Semiologia abdominal

Anamnese

Devemos começar pelos antecedentes familiares pois algumas patologias podem ser gereditárias como neoplasisas
do tubo digestivo, doenças inflamatórias intestinais, anamolias do metabolismo da bilirrubina, quadros de má
absorção (e.g. doença celíaca ou mucoviscidose), alterações do transito secundárias a problemas da inervação
autonómica… Para além disso porque a exposição a ambinetes patogénicas pode ser relevante assim como a
existências de certoas agentes patolgénicos como a tuberculose.

Nos antecedentes pessoais devemos ter em contas doenças passadas coomo quadros de disfagia, dor abdominal,
perturbações do transito ou icterícia e hemorragia. O contacto com animais deve ser considerado em particular cães
comdevido ao Echinococcus, fármacos e tóxicos devem também ser constatados como álcool. Inquirir sobre cirurgias
que ocororreram e a exposição a produtos derivados do sangue, hábitos sexuais e vacinas efetuadas também são
fundamentais. Algumas patologias de outros sistemas que devemos ter em conta são:

 Doenças neuromusculares que podem afetar a deglutição;

 Patolgia do sistema nervoso autonómo que pode dar problemas motores do do tubo distgesitivo;
 Tuberculose;
 Sarcoidose quepode levar a hepatopatia;
 IC que pode dar estase hepática culminando na cirrose hepátia;
 Anemias hemolíticas crónicas que podem originar litíase biliar;
 InfHIV que ode dar diarreia crónica;
 Alteraçõs cutâneas como mancha melanodémicas nos lábios que se associam a polipose, úlceras cutâneasou
eritema nodose que todos podem estar assocaidaos a doença inflamatórias intestinal.

Sintomas principais

 Disfagia – dificuldade em engolir

o Onde é referida – pode ser esofágicas ocorrem a quelaquer altura no esterno;
o Dor – pode dar ou não dor (odinofagia), se forem dolorasas estão associadas a inflamação ou
espasmos musculares, qualquer dor nea porção inferior do esógado projeta-se para o 6º dermatoma
que compreende o maxilar inferior até ao membro superior esquerdo (similar a uma isquémia do
miocárdio). Uma forma particular desta dor é a pirose que é similar a um ardorque ascende pelo
esófago sendo por vezes precipitada por manobras que facilitam o refluxo;
o Regurgitação – pode ocorrer pelo nariz e ocorre com sensação de engasgamento, normalmente
sintoma associado a disgagias altas de causa neurológica;
o Periocidade – pode ser esporádica quando relacionada com disgunção episódigca,ou espasmos
enquanto a permanente está relacionada a estenoses cicatriciais, acalásia ou neoplasias;
o Evolução – pode ser progressiva (começa com líquidos e passa para sólicos (estenoses cicatriciais ou
neoplasias);
o Repercursão – o que afeta no doente.
 Regurgitação – asceção do conteúdo esofágico ou gástrico até à boca sem que se verifiquem contraões
musculares típicas do vómito, pode ter v´rais constituições, se for do esófago pode estar relacionado a
divertículo ou estenoses funcionais ou orgânicas (avaliamos de onde veio pelo pH, ácido gdo estomago e
alcalino do esófago, quando vem do duodeno pode ser alcalino). O refluxo está relacionado com a qualidade
do esfíncter esofágico ingerior e é agravado pelo álcool, café ou anticolinérgicos;
 Sialorreia ou ptialimo – aumento da salivação que pode ser secundária a ingestão de cáusticos, problemas
neurológicos, problemas na boca, doenças hepáticas ou pancreatite;
 Náusea e vómito – exsit eo enceramento da glote, relaxamento gástico e da cárdia, contração do piloro e
dos músculos da parede abdomninal , é acompanhado por sudação, pele gria e pálida assim como
bradicardia. A náusea é a sensação localizada na regiaõ epig´strica assocaida à noção de vómito eminente,
devemos ter em conta:
o Horário – o tempo relativamente às refeições prévias que nos indica onde pode ser a obstrução;
o Conteúdo – alimentos, suco gástrico, bilís, muco, sangue (a cor é relevante) e fezes;
 o Força de projeção – se for projétil tende a indicar estenose do piloro.
 Ruminação e mericismo – alimentos voltam à boca sem náusea podendo ser expelidos (mericismo) ou
mastigados e engolidos (ruminação), ocorre principalmente em pessoas com problemas psiquiátricos;
 Dor
o Circustâncias de aparecimento – fatores desencadeantes ou de agravemento e alívio, orários relativo
a ingestão, evolução, relação com fisiologia;
o Localização – onde temos dor máximas e por onde irradia;
o Tipo, qualidade e sintomas associados à dor.

Dores particulares

 Dor esofágica – normalmente a dor ocorre sobre a zona afetada, pode ser indistinguível da dor da
insuficiência coronária, contudo não temos o aumento de consumo de oxigénio presente contudo como esta
diminui com nitratos. Contudo quando ocorre devido a refluxo é similar a uma queimadura que “sobre”;
 Dor gástrica e duodenal – sentida no epigastro perto do apêncide xifoideu quando ocorre na zona superior
do estôago e mais perto do umbigo nas lesãoes do corpo e do piloro podendo existir irradiação para o
shipocondrios (esquro em lesões do estômago e direito em lesões duodenais). A dor da ulcera poética é
particular
o Ocorre no Outono e Primavera desaparecendo o resto do ano, depende do pH gástrico baixo, assim
sendo quando são consumindos alimentos a dor tende a desaparecer, ocorre no epigastro e é
referida como sensação de fome e não uma dor.
 Dor pancreática – na pancreatite aguda manifeta-se após ingestão de alimentos ou álcool, no epigastro ou
ouu hipodondrios )direito se existir dano na cabeça do pâncreas ou esquerdo se existir atingimento na
caude, é dor contínua e de grande intensidade, podemos ter náuseas, vómitos ou colapso que aparece
acompanhado de icterícia de maior ou menor intensidade. Na pancreatite crónica existme surotos
recorrente de episódios e na neoplasia a dor pode originar de dois locais:
o Surtos de pancreatite – por obstrução do canal de Wirsung (dor similar a pancreatite);
o Invasão de estuturas adjacentes com dor nas áreas sensitivas correspondentes.
 Dor das vias biliares
o Por distensão/contração da musculatura lisa ddas vias biliares (cólica biliar) sendo a litíase biliar a
sua causa mais comum, no ipocóndrio direito ou hipigastro indo ate ao omoplata direito
posteriormente, similar a uma cólica e assocaidao a náusea;
o Dor por inflamação – dor sempre contínua assoaiada a febre e calagrios (colangite).
 Dor no tubo digestivo – a dor no delgado vai para a região centro-abdominal, no grosso para os quadrantes
inferiores (cego e cólon ascendente à direita, cólon transverso e descendente à esquerdo com sigmoi no
hipogastro e esqeuqrdo.
 Dor peritoneal
o Aguda – bem localizada sobre a zona que tem origem (a não ser que seja na pleura diafragmica onde
a dor central aparece no ombro e a perigérica no rebordo costal e região lombar). A dor é contínua e
piora com os movimentos acompanhando-se com contração da musculatura da parde abdominal,
de hipestesia e alodinia poendo levar a íleo (paragem da motilidade)
o Crónica – sobre flutações tendo em conta a patologia subkacecente que pode levar à formação de
pontos fibróticas entre o peritoneu e outras estruturas como o intestino que, quandos e move, pode
dar origem à dor.
 Dor anorretal - temos de ter em conta se existe relação com a dejeção, se for o caso normalmente estamos
perante um processo inflamatório. A dor é referida no ânus ou reto ssuperficial nos casos de fissura ou
trombose hemorroidária ou pode se rprofunda nos casos de abcessos isquioretais ou anorretais. Pode ainda
causar prurido no caso de parasitoses, DSTs ou cirar alterações fecais como fezes muito duras nas fissuras ou
com muco, sangue ou pis nos processo sinflamatórios e neoplásicos.

Diarreia

Quando as fezes têm volume superior a 200ml/24h, normalmente na práitca temos diarreia quando o número de
dejeções aumenta ou a consistência diminui
  Duração – cr´´onicas quando ocorrem hà mais de 3 semanas como no caso de doença inflamatória,
parasitoses ou hipertiroidismo;
 Horário – por exemplo a diarreia por ueropatia diabética é noturna,a do cólon irritável é exclusivamente
diurna e a das colites ocorre depois de ingestão alimentos;
 Fatores desencadeantes – alterações semocionais, alimentos contaminados, infeções, exessos alimentares,
tóxicos…
 Caracteristicas
o Consistência – normalmente quanto mais tempo demoram a sair mais sólidas e cilíndricas ficam;
o Cheiro – existem cheiros característicos nas melenas e na estatorreia, eta última cheir a ranço.
o Cor ;
o Esteatorreia – quando temos muita gordura, as fezes ficma pastosas, clareas e com brilho oleoso
aderinfo à porcelana e flutuando na água. As fezes acólicas (sem bílis) também são claras;
o Muco – por processo inflamatório, hipertonia parassim´pática (cólon irritável) ou um tumor vilose
que secreta muco;
o Pus – inflamação ou drenagem de um abcesso para o cólon;
o Sangue
 Hematoquesias – emissão de sangue vermelho-vivo, quase sempre devido a hemorragia
distal ao cólon transverso, quando mais separado o sangue está das fezes mais proximal é (a
não ser que o transíto intestinal seja muito rápido);
 Melenas – fezes pastosas pretas de cheiro intenso, ocorrem devido à presença de sangue
diregido por ácido clorídrivo, ocorrem por hemorragia acima do ângulo de Treitz (ou ingerir
sangue, 50-60mL);
 Alimentos não digeridos – denominado por lieteria onde temos digestão fraca por patologia
gástrica, dinsuficiência pancreática exócrina ou trânsito muito rápido.

Icterícia

Coloração amarelada das escleróticas, mucosas e pele pela deposição de bilirrubina, podemos identificar quandoo a
concetraçaõ é de 2mg/dL mas depende da cor da pele sendo masi facilmente visível nas escleróticas.

A bilittubina é formada pelo catabolismo de heme, principalmente pelo heme hemoglobínico no sistema
reticuloendotelial, as moléculas de bilirrubina passam para o palsma sendo transporatadas pela albumina até ao
fígado onde é captada pelos hepatócitos ativamente, é conjugada com ácido glucuroninico e forma bilirrubina
conjugadas que é levada para os canalículos biliares segundi pelas vias até ao intetino. Após isto é transformada por
bactérias em urobilinogénio que é em parte absorvido (10%, que depois é eliminado novamente ou filtrado pelos
rins) ou eliminado nas fezes sendo repsonsvel pela cor. Para pesquisar icterícia devemos verificr as esleróticas ou
pele, em ambos os casos é um alteração de cor generalizada e nunca apenas num local. A incterícia pode ter cores
particulares:

 Icterícia verdínica – por ovidação da bilirrubina conjugada e formação de biliverdina comum na icterícia
obstrutiva;
 Icterícia melânica – longa duração e intensidade acentuada;
 Icterícia flavínica – amarelada nso casos de hiperbillirrubinemia livre não conjugada, comum em casos onde
temos muita hemólise;
 Icterícia rubínica – laranja prória das doenças hepatocelulares.

Para além de cor temos de ver o prurido pois quando temo s colestase a retenção de bilirrubina é acompanhada de
retenção de ácido biliares que ficam na pele e dão prurido, a cor das fezes étambém relevante pois caso de síndrome
obstrutivo as fezes vão ser acólicas. A urina pode também mduar de cr pela exvreção de muita bilirrunina conjugada
(colúria) ou pela excreção de urobilinogénio que dá urina vermelha.

Tipos de icterícias

 Hemolítica – muita destruição de eritrócitas temos mais bilirrunina livre sintetizada e portanto a quantidade
excretada para o intestino é maior assim temos
o Icterícia flavínica;
 o Não existe colúria;
o Urina pode ser avermelhada pelo aumento da urobilina (não da bilirrubina);
o As fezes podem ser hipercoradas pelo aumento de estercobilina.
 Obsttrutiva – a bilirrunina livre e conjugada formadas é normal, contudo a conjugada tem de refluir par ao
sangue e os seus níveis plasmáticos estão aumentados e depois é elimunada na urina, não temos
urobilinogénio ou urobilina.
o Icterícia;
o Colúria;
o Ausência de urobilonogénio na urina;
o Fezes acólicas.
 Hepatocelular – bilirrubina livre formada é normal, mas como o fígado tem dificuldade em captasr livre e
eliminar conjugada temos níveis aumentados de bilirrubina livre e conugada no sangue
o Icterícia rubínica;
o Coloração anormal da urina;
o Aumento do urobilinogénio na urina;
o Fezes pordem ser mais claras

Exame objetivo

Sempre que possível o doente deve ter a bexiga vazia, estar deitado e as mãos não devem estar mutio frios para não
contrair o abdómen.

Inspeção

Temos de considerar a forma do abdómen verificando se alguma porção se encontra distendida para conformações
anormais, hérnias tendem a ser muito obvias assim como quistos do ovários de grande dimensões. Podemos ter uma
situação que ocorre devido a asceite denominada de ventre de batráquio onde o abdómen ficam todo maior, com
uma hérnia umbilical que aponta para os pés (ao contrário da gravidez ou quisto do ovário onde aponta para cima).
O umbigo deve ser notado, qualquer alteração da sua posição central pode ser relevante (nódulo pode ser
metástese de neoplasia intra-abdominal), a pele lisa e brilhante é indicativa de ascite, equimoses peri-umbilicais
(sinal de Cullen) ou dos flancos (sinal de Turner) são indicativos de hemorragia retroperitoneal intra-abdominal. Se
for possível observar veias na parede abdominal, devemos fazer pressão e ver de onde é que vem o sangue, se o
sangue estiver no sentido ascendente estamos perante hipertensão portal. Se a pessoa for muito magra podemos
ver a pulsação da aorta, pdoemos em pessoas muito magras verificar peristaltismo da parede abdominal que
tendem a ocorrer devido a obstrução intestinal.

Auscultação

Temos de ter cuidado para na inspeção na palpar porque poderíamos mexer contéudos intestinais que poderiam dar
origem a sons anormais que temos de auscultar. Temos de encontrar ruídos intestinains que são de altra frequência,
para garantir que o som não existe temos de estar a ouvir pelo menos 5 minutos. No caso de obstrução temos mais
ruídos intestinais que existem para tentar passar a obstrução. Podemos também ouvir sopros arteriais que são
graves , os patológicos são afastados da linha média e muito frequentes, é ainda possível ouvir sopros provenientes
de massas muito vascularizdas como neoplasias hepáticas. Em algumas situações podemos ouvir sopros venosos
graves, contínuos e de baixa intensidade normalmente por aumento de shunt porto-sistémico. Os atritos são ruídos
de alta frequência que se ouvem em relação com os movimentos respiratórios.
Percussão

Devemos começar nas zonas de maior sonoridade e ir para as de menor, ou seja para determinar a macicez hepática
devemos começar na fossa ilíaca direita para o hipocôndrio direito. Para a ascite começamos no umbigo e fazemos
percursão radial delimitando a ascite.

 Dimensão do fígado (normalmente entre o 5º intercostal e 2cm abaixo do rebordo costal)~

o Linha clavicular média
 Descendente do 4º interconstal em sentido causal;
 Ascendente a partir da fosse ilíaca em sentido craniano;
o Linha mediana (5º intercostal e 8cm abaixo do rebordo)
 Descendente a partir do 4º intrcosntal;
 Ascendente a partir do hipogastro
 Dimensões do baço – quando não é palpável fazemos o método de Clark onde percutimos a linha xilar
anterior nos últimso intercostais durante uma expiração mantida e uma inspiração profunda, como oba.o se
mexe devemos ter macicez na inspiração mas não durante a expiração.
 Pesquisa de ascite – faazemos um processo radial de procura marcando os limites com uma caneta, temso
timpanismo central e macicez na periferia (o líquido vai para os lados mas só podemos ver a partir de 2L);
Deposi colocamos o paciente de lado, esperamos e fazemos novamente, vamos ter timpanismo lateral e
macicez na parte da frente, para onde o líquido se moveu. Também podemos ver se o líquido se move
metendo a mão num dos lados e empurrando o outro, contudo não é muito sensível;
 Espaço semilunar de Traube – tem um som mais agudo e sem vibrações vocais, é o local de conteúdo gasoso
do estômago, o teste deve ser feito com o paciente sentado para o ar ficar na parte de cima do estômago
o Inferioremnte – reborda da grelha costal esquerda;
o Superiormente – linhaq eu une a ponta do coração ao limite superior da macicez esplénica;
o Internamente – macicez do bordo inferior do fígado;
o Externamente – limites da macicez esplénica.
Normalmente o tamanho é de 7-8,5cm, é útil para identificação de macicez resutlade de derramete pelural
esquerdo, caso este no qual esta zona é muito masiça.

Palpação

Devemos palpar as zonas com mais dor em último lugar, para ver quais são estas zonas pedimos ao paciente que
mexa o abdómen, depois pegamos na pele e afastamos do abdómen e outros métodos. Dividimos em palpação
superficial e profunda, a primeira permite avaliar pontos dolorosos, a contração muscular, massas na aprede
abdominal e intra abdominais volumosas. Usamos toda a extensão dos dedos da mão estendidos e unidos fazendo
pequenos e lentos movimentos de depressão na parede iniciando pelos quadrantes inferiores e vamos subindo. Para
distinguir entre massas abdominais ou intra-abdomianis pedimos que o paciente mexa a cabeça ou as pernas para
cima fazendo força no abdómen, as abdomianis ainda vamos conseguir sentir, a dor pode ser de dois tipos:
  Direta – no momento da pressão palpatóriade qualquer estuturas cujos terminais sensitivos sejam
estimulados por processo inflamatório;
 Dor à descompressão – depressão suave da aprede abdominal com os dedos, afastamento súbito dos dedos,
indica processo inflamatório peritoneal, por vezes a dor pode não ser exatamente no local onde fazemos a
manobra, de qualquer forma se tivermos dor à descompressão temos sinal de Blumberg.

Quando temos resistência à palpação ocorre contrçaaõ dos músculos da parede abdominal dificultando o processo,
pdoe ser voluntário ou involuntário, e involuntária pdoe ser por irritação peritoneal, caso seja resistência voluntária
fazemos força no esterno com a uma das mãos, obrigatoriamente os músculos abdomianis relaxam.

Podemos ter também crepitações onde sentimos pequenas bolhas a rebentar quando passamos a mão, pocorre
devido a gás que decorre da rotura de uma víscera oca, traumatismo ou infeção. Atritos quando sentimos vibração
rude que se prolonga, pdoemos usar respiração profunda para verificar. Se o paciente tiver cocegas usamos a mão
dele por baixo da nossa ou exercemos pressão noutra zona que não o local onde estamos a palpar para disfarçar..

Palpação profunda

Usamos mais força, podendo até ser necessário usar ambas as mãos. Se o paciente tiver ascite fazemos pressão,
largamos rapidamente e deixamos a mão por cima do local, se existir uma massa a flutuar ela vai voltar acima e
bater na nossa mão. Alguams estruturas que é normal sentir são:

 Fígado,
 Cólon – o cego na fossa ilíaca direita e o sigmoide na fossa ilíaca esquerda;
 Em pessoas magras a aorta é palpável e dolorosa;
 Útero.

As massas devem ser localizadas, devemos identificar a forma e dimensão, a dureza e a mobilidade assim como e
expansibilidade, aspeto da pele sobre o local, temperatura, pulsatilidade e sensibilidade à palpação.

 Fígado – metemos a mão na fossa ilíaca direita e pedimos para o paciente fazer respirações profundas,
quando inspira devemos meter a mão mais para o local do fígado onde o podemos sentir;
 Baço – igual ao fígado, mas do lado esquerdo, podemos fazer o processo com o paciente de lado onde
podemos confundir com o rim, mas a percussão do baço é apresenta macicez, o rim tem contacto lombar e
podemos verificar isto colocando a mão por baixo do rim e fazendo força na barriga rapidamente para
empurrar o rim para baixo (todas as massas retroperitoneais podem ser assim verificas);
 Bexiga – só quando é distendida estando localizada no hipogastro e um pouco dolorosa;
 Rins – só em pessoas muito magras, palpamos no lugar dele ou empurramos com a mão debaixo do rim para
cima enquanto o paciente está numa inspiração profunda e depois sentimos o rim a mexer quando ele
inspira;
 Vesícula – não se palpa, mas caso esteja inflamada temos o sinal de Murphy onde a vesícula toca nos dedos
do médico, doí muito e o paciente para de inspirar. Devemos de ter em conta que icterícia com uma vesícula
palpável garante icterícia obstrutiva por obstrução extra-hepática;
 Aorta – um pouco à esquerda da linha média entre o apêndice xifóideo e o umbigo, devemos avaliar a
amplitude da pulsação, direção da pulsação (se for muito lateralizada podemos ter um aneurisma), o
diâmetro, expansibilidade e dor (que é normal).

Exame anorretal

Facilmente podemos verificar algumas lesões

 Hemorróidas;
 Trombose hemorroidal aguda – nodulo avermelhado de dimensão de uma ervilha na margem do ânus;
 Sequelas de trombose hemorroidal – prega hiperpigmentada denominada de “marisco”;
 Fissuras – fendas na margem do anus relacionadas com ao aumendo de tonicidade do esfíncter;
 Fístulas – orifícios pequenos;
 Prolapso retal – procidência de uma prega rosada;
 Neoplasia anal – massa vegetante na margem.
Durante o toque retal temos de ter em consideração a tonicidade do esfíncter anal, que pode estar aumentada por
fibrose, o calibre do canal q eu pode estar menor em casos de estenose neoplásica ou fibrose pós-inflamatóri.
Devemos pesquisar todas as estruturas normais de sexo do paciente e ainda o fundo de saco de Douglas verificando
se existe algumas fezes presas e ver como ficou a luva (pus, sangue, muco).

Expressão das patologias hepáticas

Síndrome de hipertensão portal

 Pré-sinusoidal (pré-hepático) – obstrução vascular ou aumento do débito do território portal;

 Sinusoidal (hepático) – patologias que distorem a anomia hepática;
 Pós-sinusoidal (pós-hepático) – trombose das veias supra-hepáticas ou pericardite constritiva.~

Vamos ter varizes esofágicas e gástricas, gastropatia congestiva, hemorróidas, encefalopatia poro-sistémica, asciete
e hiperaldosteroidismo.

Síndrome de insuficiência hepática

Ocorre a destruição dos hepatócitos

 Diminuição do catabolismo dos estrogénios dando origem a ginecomastia, atrofia testicular;

 Perturbação do metabolismo da bilirrubina dando icterícia;
 Diminuição da síntese de albumina – dando origem a hipoalbuminemia e diminuição da pressão oncótica;
 Diminuição da síntese de fatores da coagulação;
 Vasodilatadores circulantes;
 Existêncai de falsos neurotransmissores, auemtnos dos níveis de amónia e GAAB e hipoxia dão origem a
alterações neurológicas relevantes:
o Flapping é um tremor de grande amplitude nos braços, pesqusiamos pedido para fazaer a
dorsiflexão do pinho;
o A encefalopatia hepática determina alterações sna conciência, personalidade e deterioração
intelectual;
 Metabolismo da metionina – aumento dos seus níveis dá origema fedor hepático.

Síndrome colestático

Incapacidade de excreção biliar e acumulação no plasma dos componentes normalmente excretados por esta via,
algumas etiologias são:

 Colestase extra-hepática – por lesões dos grande ductso secundárias a litíase, neoplasisas, colangite…
 Colestase intra-hepática – por lesão hepatocitária ou dos canais biliares que podem ser secundárias a
fármacos, alterações hormonais, cirrose biliar, alterações metabólicas…

A colestase dá sempre sintomas similares independentemente da etiologia, icterícia, prurido, colúria e

eventualmente acolia, para além disso temos hiperlipidemia e a diminuição da quantidade de sais bilidares dá má
absorção de gorduras originado estetorreia e dificuldade de absorção de vitaminas lipossuluveis ADEK