SINTOMATOLOGIA GASTROINTESTINAL

Os sintomas gastrointestinais são dos mais frequentes no consultório.

NÁUSEAS E VÔMITOS
Entre as queixas mais comuns estão náuseas e vômitos. A frequência com que os pacientes chegam
na emergências com essas queixas é altíssimas, daí a sua importância.
Náusea → sensação subjetiva da necessidade de vomitar. É uma fase que antecede o vômito,
de desconforto. Vômito → fase de expulsão rápida e forçada do conteúdo gastrointestinal alto
através da boca, causada por um contração forte e sustentada da musculatura da parede torácica e
abdominal. É a fase ejetiva.
Náusea e vômito são eventos sequenciais. A primeira fase da êmese são as náuseas. Nessa
fase de pré-ejeção, o estômago relaxa e há uma diminuição da secreção ácida e uma diminuição da
pressão na caixa torácica, com aumento da pressão intra-abdominal pela devido à contração da
musculatura. Esses eventos provocam as náuseas, aquela sensação de desconforto. Em seguida vem
a fase ejetiva propriamente dita, com a contração retrógrada do intestino. O peristaltismo ocorre no
sentido crânio-caudal. Na fase ejetiva da êmese, as contrações ocorrem em sentido retrógrado. Essa
contração ordenada dos músculos abdominais e do diafragma vai expulsar o conteúdo gástrico seria
a fase de êmese, emética ou de ejeção.
O que provoca náuseas e vômitos? Primeiro, é preciso entender a fisiopatologia. Existe uma
área localizada no SNC, a área póstrema, situada no 4o vetrículo. Ela é chamada de área gatilho
quimiorreceptora. Ela possui a propriedade de perceber substâncias anormais circulantes no sangue
e desencadear então o processo de êmese. E existe também o centro do vômito na medula espinhal
(Obs.: não seria no bulbo?). Então, sempre que existirem substâncias emetogênicas circulantes, a
área gatilho reconhece-as e dispara o mecanismo das náuseas e vômitos. Estímulos aferentes do n.
vago, por exemplo, existem receptores vagais na mucosa do TGI, e sempre que o TGI é exposto a
uma substância irritativa ou a uma distensão exagerada, são desencadeados reflexos vagais que
geram náuseas e vômitos. Alguns estímulos sobre o córtex cerebral, como a visão ou o odor de algo
desagradável, são também capazes de desencadear náuseas e vômitos.
Ativadores da êmese → pensamentos ou odores desagradáveis, a nível do córtex cerebral;
cinetose (náuseas, vômitos e outros sintomas neurovegetativos após movimento não usual, como
viagem de ônibus ou navio, que tornam conflitantes as informações provenientes dos sistemas
vestibular, visual e proprioceptivo); distúrbios da orelha interna, como labirintite, já que o labirinto
tem relação com o centro do vômito; irritantes gástricos, agentes tóxicos, obstrução do cólon ou do
intestino, que ativam as aferências vagais gastroduodenais para o centro do vômito; substâncias
emetogênicas circulantes, que ativam a área póstrema, como toxinas bacterianas, fatores
metabólicos, uremia, insuficiência renal.
Causa Intraperitoneais – causas dentro do aparelho digestivo, dentro do peritônio. Distúrbios
obstrutivos – paciente tem tumor no duodeno, tumor obstruindo cólon. Esses pacientes, por irritação
os nervos vagos que inervam o TGI, recebem estímulos no SNC, iniciando as reações eméticas.
Infecções entéricas. Aqui temos toxinas das bactérias, que originam as gastroenterites, com diarreia,
náuseas e vômitos. As infecções entéricas atuam tanto localmente, pelo efeito irritativo sobre a
mucosa intestinal, quanto soltam toxinas, que inativam a área póstrema. Doenças inflamatórias,
como Doença de Crohn, a retocolite ulcerativa.. também levam a uma inflamação da parede do TGI,
consequentemente, náuseas e vômitos, além de funções sensoriomotoras alteradas, isto é, os
pacientes podem apresentar dificuldade de relaxamento do estômago, dificulade de acomodação do
alimento no estômago. Por exemplo, as pessoas que amanhecem nausaeadas, que não conseguem
tomar o café da manhã… muitas dessas pessoas têm uma alteração sensoriomotora do TGI, isto é, o
estômago precisa relaxar para acomodar o alimento… se ele não relaxa, o paciente apresenta
náuseas e vômitos. Pacientes que possuem esse distúrbio de acomodação ou uma hipersensibilidade
visceral, quer dizer, uma percepção sensitiva visceral exacerbada, com 2 colheres de arroz ele se
sente cheio… esses pacientes apresentam náuseas e vômitos antes de distender de fato o estômago.
Causas extraperitoneais – Doença cardiopulmonar, paciente com insuficiência cardíaca,
crianças às vezes apresentam pneumonia acompanhada por diarreia. Várias patologias
extraperitoneais causam náuseas, diarreias e vômitos devido à grande produção de citocinas, por
exemplo, na doença cardíaca, e essas citocinas ativam a área póstrema. Doença labiríntica; doenças
cerebrais, como hipertensão intracraniana, que se manifesta com vômitos. Doença psiquiátrica…
muitos pacientes pacientes psiquiátricos sentem náuseas e vômitos. Muitas vezes, emoções mais
fortes, alterações no’sistema límbico geram esses quadros. No pós-operatório, por conta da
anestesia, dos tubos, os pacientes pode apresentar vômitos. Medicamentos e distúrbios metabólicos:
insuficiência renal, anemias, insuficiência hepática… pacientes oncológicos em imunoterapia têm
frequentemente náuseas e vômitos devido aos quimioterápicos, muitos antibióticos, como
clorofenicol, antiarrítmicos, como amiodarona, hipoglicemiantes, como metformina, são conhecidos
causadores de náuseas e vômitos. Alterações endocrinometabólicas, como a gravidez; a êmese
gravídica é causada pela produção excessiva de progesterona. Uremia decorrente de insuficência
renal; toxinas devido a insuficiência hepática; etanol…
Como examinar o paciente com essa queixa?
Perguntar a característica do vômito… Muitos processos obstrutivos do trânsito intestinal,
como um tumor de delgado, desencadeiam vômitos com características fecaloides, com odor e
coloração de fezes. Vômito de sabor amargo e tom esverdeado indica presença de bile. A frequência
do vômito dá uma noção sobre a terapia usada e sobre o local de tratamento, por exemplo, se ele
vomita 10 vezes por dia, há necessidade de internação pelo risco de o paciente desidratar oralmente.
Vai precisar ser reidratado. A quantidade do vômito, grande ou pequena, e a presença de sangue
indicam a gravidade do quadro. Existe uma Síndrome de Mallory-Weiss. Nessa síndrome, o
paciente tem náuseas e lacera o terço inferior do esôfago devido ao esforço repetitivo para vomitar,
gerando uma hemorragia digestiva. É importante perguntar se o paciente tem vontade de se
alimentar. Se a causa dos vômitos for intrínseca ao TGI, não existe essa vontade de se alimentar,
mas se a causa for neurológica, essa vontade está presente. Perguntar se o paciente sente fraqueza,
sede… para saber quanto os vômitos já afetaram o paciente. Sede indica desidratação, significa que
o quadro é mais grave. Em geral, o paciente apresenta repulsa pelo alimento ou pelo odor específico
que causou o quadro.
Perguntar por fatores desencadeantes, algum medicamento… Hábitos intestinais, se ele
elimina fezes flácidas… se interrompeu a eliminação de fezes e de flatos, indicando obstrução
intestinal; se há interrupção da eliminação de fezes, mas não de flatos, indicando constipação…
Hábitos urinários, pielonefrite é muito associada a náuseas e vômitos. Verificar o conteúdo ácido
úrico, se ele urina bem, se dói, se tem odor fétido… Se tem cefaleia, vertigem, investigar possíveis
afecções do labirinto, problemas de condução, problemas do SNC, como hipertensão intracraniana.
Verificar algum déficit motor localizado associado às náuseas e vômitos. Se presente, suspeitar de
acidente vascular encefálico. Ansiedade e depressão são outras causas importantes de náuseas e
vômitos.
Exame a serem realizados.
Ectoscopia, com averiguação do estado geral, nutricional. Em crianças, verificar se tem
afundamento de fontanela. Fazer exame físico em todos os sistemas, pois esse quadro pode ser
provocado por inúmeras causas extra-abdominais. Hemograma, para ver infecções… dosagem de
eletrólitos, pois distúrbios eletrolíticos também alteram a motilidade gastrointestinal. Dosar enzimas
hepáticas e pancreáticas. Dosar hormônios, verificar gravidez. Radiografia de tórax e de abdômen
procurando alguma obstrução intestinal. Endoscopia digestiva alta, para verificar alguma irritação
da mucosa, alguma luxação.
O tratamento é dirigido à causa básica. Internar em caso de desidratação, com dificuldade de
hidratação oral. Antiémeticos agem no centro do vômito aliviando os sintomas.
DIARREIA
Diarreia é outra reclamação muito comum no dia-a-dia. Para diagnosticar diarreia é preciso
entender os hábitos intestinais normais, tanto conceitualmente quanto em relação ao paciente
específico. Hábitos intestinais normais: eliminação de fezes consistentes até 3 vezes por dia ou pelo
menos uma vez a cada 3 dias. Em recém-nascidos, considera-se normal uma vez a cada 7 dias.
Claro que se um paciente tem hábito de evacuar 3 vezes ao dia e se queixa de não evacuar há 5 dias,
tem que se considerar anormal. Diarreia é uma alteração do hábito intestinal normal para aquele
paciente por diminuição da consistência das fezes ou aumento da frequência de evacuação ou do
volume eliminado.
Sobre a fisiologia e fisiopatologia da diarreia. Absorção vs. Secreção. No intestino existem
as vilosidades e as microvilosidades. Nos ápices das vilosidades ocorre a absorção de sódio e água,
e nas criptas, os vales dessas vilosidades, ocorre a secreção. Sódio e cloro são absorvidos pela
membrana basolateral dos enterócitos, nos microvilos, e puxam água para o interstício por gradiente
osmótico. Essa é a base do mecanismo de reidratação oral com soro. O que inibe essa absorção?
cAMP e cGMP, sempre que forem ativados. O transporte de sódio acoplado à glicose, no entanto, é
mantido, pois não é acoplado a cAMP ou cGMP. Essa é a base do soro de reidratação oral que
possui sódio e glicose. A secreção intestinal é de cloreto acompanhada de eliminação de sódio e
água para equilibrar cargas elétricas e osmolaridade. Existem alguns agentes que estimulam essa
secreção, como as prostaglandinas e o peptídeo intestinal vasoativo.
Com base nesses mecanismos de absorção e secreção, temos 5 mecanismos principais de
diarreia. (1) Diarreia secretora, em que há aumento da secreção de cloreto pelos enterócitos das
criptas. A hipersecreção de água e eletrólitos pode ser causada por toxinas bacterianas, hormônios,
excesso de VIP (devido a um vipoma, tumor produtor de VIP). (2) Diarreia osmótica. O conteúdo
hiperosmolar na luz intestinal puxa muita água para o lúmen, causando diarreia. É comum em
crianças após consumo excessivo de doces, que não são totalmente aborvidos. (3) Diarreia motora.
Causada por aceleramento do peristaltismo intestinal. É causado também por muitas toxinas
bacterianas e é o mecanismo da Síndrome do Intestino Irritável. (4) Diarreia exsudativa/
inflamatória. Decorre de exsudatos causados na mucosa, como na Doença de Crohn e na retocolite
ulcerativa, que inflamam a mucosa, impedem a absorção e provocam exsudação de pus e
susbtSânicas inflamatórias. A diarreias exsudativas inflamatórias são acompanhadas de muco,
sangue e pus. É muito importante sempre investigar a presença de muco, sangue e pus, pois esse
tipo de diarreia é mais grave. (5) Diarreias disabsortivas, relacionadas a deficiências digestivas,
como a intolerância à lactose. Há uma redução de alguma enzima digestiva, com seus substratos
permanecendo no lúmen intestinal e provocando diarreia osmótica.
Giardíase provoca atapetamento da mucosa do duodeno. Isso compromete a absorção de
alimentos; as fezes possuem alimentos não digeridos. A diarreia na giardíase é do tipo disabsortiva.
Paciente com pancreatite deixa de produzir enzimas pancreáticas, o que resulta em esteatorreia.
De acordo com o tempo de evolução, as diarreias são classificadas em agudas e crônicas. As
diarreias agudas têm menos de 30 dias de evolução, tiveram início súbito, são elas que lotam as
urgências em certos períodos do ano. Possuem origem geralmente infecciosas e são auto-limitadas.
As principais diarreias agudas são virais, a profilaxia é a vacinação. O tratamento das diarreias
bacterianas será fazer hidratação, oferecer o suporte necessário, mas na maioria das vezes, não será
preciso usar antibióticos, pois elas também são auto-limitadas. Em alguns casos, na presença de
sangue, muco, pus, febre, dependendo da frequência de evacuação e do impacto da diarreia sobre o
estado geral do paciente, pode ser usado antibiótico. Mas qual o urgência das diarreias agudas? A
desidratação e o desequilíbrio hidroeletrolítico. As causas virais: rotavírus e adenovírus. Causas
bacterianas: shigella, salmonella, E. coli. Protozoários: giárdia, entamoeba histolytica. As diarreias
de origem infecciosa são do tipo secretoras, como a da cólera, ou inflamatórias, como a da shigella.
Diarreias crônicas duram mais de 30 dias. Por não se tratar de urgência, o paciente não
procura atendimento. Ele não evacua 10 vezes por dia, nem se sente fraco ou abatido
repentinamente. Ele fica fraco e abatido, mas ao longo do tempo. Com o tempo, o paciente pode se
tornar desnutrido e procura não a urgência, mas o ambulatório. No ambulatório, não é preciso
hidratar o paciente, porque ele não está desidratado. O que ele requer é uma investigação
diagnóstica, para definir a causa infecciosa… Doença de Crohn, neoplasia, síndrome do intestino
irritável, doença inflamatória intestinal, síndrome da má-absorção e a infecção crônica da
salmonelose são as principais causas de diarreias crônicas.
As diarreias também podem ser divididas em diarreias altas, do intestino delgado, e diarreias
baixas, colônicas. As diarreias altas ou do intestino delgado são de grande volume, então o paciente
vai poucas vezes ao banheiro por dia, 3 vezes no máximo, normalmente elas não têm pus, os
pacientes se queixam de dor, frequente mais à direita no mesogastro, e as náuseas são mais
frequentes nesse tipo de diarreia. Giardíase causa diarreia alta.
As diarreias baixas acometem o cólon, normalmente são diarreias de pequeno volume, o
paciente vai 10, 15 vezes ao banheiro por dia, tem febre, podem ser acompanhadas muitas vezes de
sangue, muco, pus, a dor se localiza no hemiabdomen esquerdo, na fossa ilíaca esquerda no
hipogastro, e náuseas são mais raras nesses pacientes. Eles se queixam mais do muco, pus e sangue
nas fezes. Amebíase e shigelose causam diarreia baixa.
Diagnóstico. Como investigar o paciente na emergência com quadro de diarreia. Avaliar o
local e as condições em que a diarreia foi adquirida. De repente, o paciente é norte-americano de
férias no Brasil. Já imaginamos que tem a diarreia dos viajantes. É um paciente que mora no interior,
sem saneamento básico… já imaginamos que seja uma parasitose. Ingestão de água, frutas e
verduras correntes em ambiente ambiente. Verificar se o paciente não se expôs a nenhuma condição
dessa… Banho em lagoa ou em outro lugar contaminado. Se não tem saneamento, de onde recebe a
água. Se frutas e verduras são tratadas de forma devida. Se fez alguma viagem recente, se tem
pessoas próximas já acometidas. Acontece muito em creches, quando uma criança adoece, logo
depois todas são acometidas, pode ser por água ou alimento contaminado. Uso de medicamentos…
Os antibióticos causam diarreia porque alteram/destroem a flora gastrointestinal, e permitem a
proliferação do clostridium, provocando diarreia pseudomembranosa. Contato com animais…
Tem que se avaliar a característica da diarreia: tempo de evolução da diarreia, quantidade,
frequência, odor, coloração… Várias patologias têm coloração própria. Por exemplo, na melena,
paciente com hemorragia digestiva alta, as fezes saem pretas. Presença de restos de alimentos, de
muco, de pus, de sangue, avaliar a sede, a diurese, para verificar o estado de hidratação, se tem
febre, até para se questionar se dá ou não antibiótico, dor abdominal, se perdeu peso… Geralmente
nas diarreias crônicas, como na doença de Crohn, há perda de peso. Se existe alternância de
sintomas, períodos de diarreias e períodos de constipação. Ver se a diarreia é predominantemente
diurna. Pacientes com diarreia que cessa com sono… isso fala a favor de síndrome do intestino
irritável. Procurar correlação com alimentos… se a diarreia ocorre sempre que se ingere leite sugere
intolerância à lactose. Presença de comorbidades… paciente que tem DPOC ou outra patologia que
leve a processo diarreico. História de doença inflamatória intestinal na família… No exame físico,
tem que avaliar a hidratação, se existe distensão abdominal, o que sugere obstrução intestinal… se
tem dor à palpação; sinal de Blumberg, se tem compressão ou descompressão dolorosa, que indica
irritação do peritônio parietal e algum processo cirúrgico subjacente… se tem massas,
visceromegalias…
CONSTIPAÇÃO
Agora sobre constipação. A constipação consiste em sinais e sintomas relacionados a uma
menor frequência de evacuação, maior consistência das fezes, maior esforço evacuatório e sensação
de evacuação incompleta. Para o diagnóstico de constipação é necessária a presença de dois ou mais
desses critérios: maior esforço evacuatório em pelo menos 25% das evacuações, fezes comuns
ressecadas, duras, sibalosas (bolinhas), sensação de evacuação incompleta, sensação de bloqueio
anorretal das fezes, isto é, de que as fezes chegam até o orifício anal, mas não saem, necessidade de
manobras digitais para evacuar em mais de 25% das vezes, ou frequência evacuatória inferior a 3
vezes/semana.
São várias as causas de constipação, divididas em primárias e secundárias. As primárias são
aquelas referentes ao próprio intestino. Existe uma patologia subjacente. As causas secundárias de
constipação incluem uso de medicamentos, muito frequente, os principais sendo ansiolíticos e
benzodiazepínicos, que diminuem o trânsito gastrointestinal… doenças endócrinas, como
hipotiroidismo… doenças neurológicas, como doença de Parkinson…
Quadro clínico. O paciente se queixa de evacuações infrequentes, ausência de urgência
evacuatória, dificuldade evacuatória associada a maior esforço e necessidade de manobras digitais,
sensação de evacuação incompleta, distensão, dor e desconforto abdominal… Sistemicamente,
apresenta halitose, cefaleia, náuseas, cansaço, fadiga. Investigar na anamnese e exame físico: tempo
de início dos sintomas… Constipações de início recente precisam sempre ser muito bem
investigadas, porque pode se tratar, por exemplo, de neoplasias… Associação com perda de peso
sempre é sinal de alarme, presença de sangue merece colonoscopia, investigação com anuscópio…
Presença de cólica, dores abdominais após refeições, pacientes com semioclusão intestinal podem
apresentar constipação, pacientes que contém aderências, bridas que dificultam o trânsito…
Sintomas neurológicos, procurar doenças neurológicos que cursam com constipação, como
Parkinson. Sinais e sintomas endócrinos… sensação de frio, queda de cabelo, presentes no
hipotiroidismo, lentificação, rouquidão. Uso de medicamentos, como bloqueadores de canais de
Ca2+, levam a constipação. Mudanças na dieta… pacientes acostumados a ingerir muita fibra e que
passou a comer McDonalds durante uma viagem… Essas mudanças na dieta podem gerar
constipação. Fatores emocionais e psíquicos, um trauma pode causar constipação.
HALITOSE
Halitose, outra queixa frequente… Pode ser objetiva quando é sentida pelos demais ou
comprovada por exame, ou pode ser subjetiva, quando o paciente se queixa de halitose, mas essa
não é percebida por terceiros por exame. Pode ser causada por doenças da cavidade oral,
principalmente relacionadas aos dentes… gengivite, placa bacteriana, falta de higiene adequada é
responsável por 80% dos casos… língua saburrosa, pessoas que não escovam a língua. Só 20%
deles não estão relacionadas ao dentista. Então, sempre checar se o paciente já passou por consulta
odontológica primeiro. Doenças das cavidades nasais, como sinusites, infecções ou neoplasias nos
seios paranasais, amígdalas e pulmões podem provocar halitose. Causas digestivas: lesão obstrutiva
no esôfago, câncer de esôfago, de estômago, de intestino, de cólon, todos podem ser acompanhados
de halitose. Redução do fluxo salivar, que ocorre por exemplo na madrugada. Ela sempre acontece
quando se está se alimentando, por isso a halitose matinal… por isso é também fisiológico
palestrantes apresentarem halitose ao final da palestra, devido à redução do fluxo salivar.
Existem odores característicos de certos quadros, que direcionam o diagnóstico. Hálito
cetônico ocorre na cetoacidose diabético ou após jejum prolongado, que lembra frutas envelhecidas.
Hálito urêmico ocorre na insuficiência renal, com odor de amônia. Hálito hepático, na doença
hepática, que tem odor de rato… Diagnóstico da halitose é feito por anamnese cuidadosa, exame
físico da cavidade oral é muito importante… existem alguns equipamentos que medem a
concentrações de alguns gases responsáveis pela halitose. O tratamento é direcionado à causa de
base.
ERUCTAÇÃO
Eructação… o famoso arroto. Eructação é a eliminação fisiológica do conteúdo gasoso
excessivo no estômago através da cavidade oral, às vezes de maneira ruidosa. Os gases intestinais
são compostos de ar deglutido e pela produção intraluminal, também pela difusão entre lúmen e
sangue. 99% desse gás é composto por hidrogênio, oxigênio, dióxido de carbono, nitrogênio e gás
metano, uma pequena quantidade de amônio e gás sulfídrico. São esses gases os responsáveis pelos
odores. O gás da eructação contém 80% de nitrogênio, 20% de oxigênio. Pode ser eructação
supraesofágica e aerofagia. Eructação supraesofágica é aquela em se deglute o ar e ele sai
imediatamente, como durante uma refeição. Aerofagia é a deglutição de ar que ocorre
principalmente em pacientes psiquiátricos. A eructação manifesta-se de forma ocasional, durante ou
após uma refeição, resultando da eliminação de gases da bolha gástrica. O fundo do estômago é
sempre preenchido por gás, a chamada bolha gástrica. A eructação supraesofágica durante a refeição
consiste na eliminação do gás dessa bolha. A eructação se torna patológica quando ocorre com
maior frequência e provoca desconforto.
SOLUÇOS
Outra queixa bem frequente são os soluços. É um fenômeno neurorrespiratório resultante de
contração involuntária dos músculos inspiratórios, associada a fechamento da glote e condução com
ruídos. O soluço pode parecer algo tolo, mas pode ser um transtorno grave em alguns pacientes. Ele
pode ser transitório e nesse caso é benigno. Quando é prolongado, normalmente é um problema
sério e muito angustiante. Quando ele dura até 48h é agudo, mais de 48h é persistente, mais de 50
dias é um soluço intratável. O soluço agudo é causado por distensão gástrica, é comum em
pacientes psiquiátricos com aerofagia que ficam deglutindo ar. Alimentação excessiva, por distender
muito o estômago… Bebida alcoólica, por causar distensão da mucosa gástrica, por irritar a mucosa
gástrica. Mudança brusca da temperatura gastrointestinal… pessoas idosas falam que banhos frios,
bebidas quentes podem causar soluços. Distúrbios emocionais e tabagismo também causam soluços
agudos. Soluço persistente está mais relacionado a causas psicogênicas, como estresse, anorexia
nervosa; causas orgânicas: neoplasias do SNC, AVE, hérnia hiatal por ativação do SNP, esofagite,
linfadenopatia do mediastino, câncer gástrico, gastrite, úlcera ou tumor no esôfago… todos
provocam soluços persistentes. Causas metabólicas e farmacológicas ou infecciosas de soluço
persistente: anestesia, uso de barbitúrico, diazepínicos, estado gripal, herpes, distúrbios eletrolíticos
(uremia, hipocalemia, hiponatremia…).
O tratamento vai depender da causa. Existe tratamento não farmacológico, principalmente
para os soluços agudos do dia-a-dia: interromper a transmissão aferente vagal através de pressão na
língua, estimulação da faringe, tomar água gelada. Pode ser também por estimulação vagal:
manobra de valsalva, prender a respiração, massagem da carótida, toque retal, espirro, tosse, apneia
voluntária, hiperventilação, inspiração profunda… Farmacologicamente, podemos tratar o soluço
com relaxantes musculares, fármacos que promovem o esvaziamento gástrico, anestésicos,
anticovulsivantes, sedativos. Esses últimos são usados em pacientes de UTI.