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CONSTIPAO INTESTINAL

A constipao intestinal um sintoma bastante comum na prtica clnica e pode


ser descrito pelos pacientes como: dificuldade para evacuar, sensao de
evacuao incompleta, desconforto abdominal, fezes endurecidas e diminuio
da frequncia evacuatria.

Um estudo realizado pelo Colgio Americano de Gastroenterologia, definiu


constipao intestinal crnica como Defecao insatisfatria caracterizada por
reduzido nmero de evacuaes e dificuldade para evacuar, pelo menos nos
ltimos 3 meses. Essa dificuldade para evacuar pode ser caracterizada como :
fezes endurecidas ou em cbalos, necessidade de esforo para evacuar,
sensao de evacuao incompleta, sensao de obstruo anorretal,
necessidade de usar manobras manuais para facilitar a evacuao.

Caractersticas das fezes:

Tamanho: finas, volumosas, ou fragmentadas em varios tamanhos

Comprimento: 90% esvazia apenas o reto, os outros 10% esvaziam o


clon

Peso fecal: 5 a 335g em mulheres e 35 a 450g em homens. Existem


variaes entre pases, por causa do teor de fibras da dieta

Consistncia

Frequncia: parmetro mais fcil de ser avaliado. A maioria das pessoas


evacua pelo menos 1 vez por dia e raramente algum evacua menos do
que 5 vezes por semana.

Escala de Bristol para o formato das fezes: permite avaliar no s as


caractersticas das fezes, mas tambm a correlao com o tempo de trnsito
intestinal.
Escala de Bristol

1. Epidemiologia:
um dos sintomas mais comum, porm difcil realizar estudos epidemiolgicos
pela dificuldade de definir o que um hbito intestinal normal, pois pode variar
de indivduo para indivduo. Um estudo realizado nos EUA mostrou que apenas
no pas h mais de 4 milhes de constipados. Quando criana, os meninos
tendem a apresentar mais constipao do que as meninas, e nos adultos, a
mulher apresenta mais do que os homens. Observa-se que o aumento do
sedentarismo e a alterao alimentar nas ltimas dcadas pode estar
relacionado com o aumento de casos.

2. Classificao

2.a. Constipao intestinal primria:


simples, relacionada a hbitos de vida ou circunstncias, geralmente banais.
A anatomia do rgo est preservada.
Hbitos que provocam constipao: ingesta alimentar inadequada (poucas fibras
e pouca gua), sedentarismo (debilidade dos msculos abdominais, plvicos e
diafragmtico), gravidez (alterao hormonal e peso do tero), perda do reflexo
da evacuao (bloqueio voluntrio e repetido provoca alteraes sensoriais do
reflexo gastroclico), postura (com a evoluo, a postura ereta do homem
dificultou o processo evacuatrio pelos ngulos formados pelas alas
intestinais), viagens, pouca disponibilidade de sanitrios (bloqueio voluntrio
repetido).

2.b. Constipao intestinal secundria:


Ocasionada por doena sistmica, iatrogenia ou problemas psicossociais. As
mais frequentes: doenas do clon, doenas neurolgicas, distrbios
endcrinos, medicamentos e distrbios psiquitricos.

Doenas do clon: qualquer condio que provoque estreitamento


anatmico ou bloqueio mecnico do lmen intestinal pode causar
constipao. Lembrar que constipao + hemorragia pode ser o primeiro
sintoma de cncer do clon ou do reto. Leses extraluminais causam
compresso extrnseca; leses luminais reduzem a luz do rgo; leses
do reto ou do canal podem gerar constipao porque a pessoa inibe a
evacuao devido a dor que sente.
Doenas neurolgicas: diminuio e aumento da concentrao neuronal
podem causar constipao; perda da funcionalidade neuronal; neuropatia
autonmica (alteraes do sistema nervoso autnomo); doena de
Chagas destroi os plexos neuronais, especialmente o plexo de Auerbach.
Distrbios endcrinos e metablicos: quase sempre geral diminuio da
gua do organismo, alm de reduo do peristaltismo, podendo evoluir
com constipao.
Medicamentos: abuso de laxativos parece lesar estruturas nervosas do
clon.
Distrbios psiquitricos: pacientes fbicos com crena de que so
portadores de grave doena intestinal; anorexia nervosa devido a
reduzida ingesta de gua e alimentos.
2.c. Constipao intestinal idioptica ou funcional:

Critrios de ROMA IV:

1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes:

- Esforar-se em mais de 25% das evacuaes

- Fezes em grumos ou duras em mais de 25% das evacuaes

- Sensao de evacuao incompleta em mais de 25% das evacuaes

- Sensao de obstruo anorretal em mais de 25% das evacuaes

- Realizao de manobras manuais em mais de 25% das evacuaes

- Menos de 3 movimentos intestinais espontneos por semana

2. Fezes soltas so raras sem o uso de laxativos

3. Critrios insuficientes para sndrome do intestino irritvel

*Critrios preenchidos pelos ltimos 3 meses com incio de sintomas pelo


menos 6 meses antes do diagnstico

No h nenhuma alterao estrutural ou metablica, nem qualquer


alterao da rotina do paciente que justifique o sintoma. Geralmente um
problema crnico, que remonta infncia, e responde mal ao tratamento
convencional.

Com trnsito normal: o mais prevalente. O trnsito colnico e a frequncia


so normais, mas o paciente se considera constipado, pois tem dificuldade para
evacuar e/ou fezes endurecidas.

Com trnsito lento: inrcia colnica (tempo prolongado no trnsito das fezes
at o clon). Essa lentido pode ser por causa de miopatia ou neuropatia, que
causam reduo da peristalse. Outro mecanismo que tambm pode estar
incoordenao motora do clon.

Obstruo anorretal: falncia no mecanismo de coordenao da evacuao.


H contrao da musculatura plvica em vez de relaxamento na hora da
evacuao, fazendo com que o bolo fecal se acumule na regio
retossigmoidiana.

3. Outros distrbios da evacuao relacionados com a constipao


intestinal:
Incontinncia fecal e encoprese: incontinncia a perda de pequenas
quantidades de fezes, geralmente lquidas ou pastosas, enquanto que
encoprese a perda involuntria de fezes inteiras na roupa ntima. Isso
pode ser dar pela incoordenao da musculatura plvicas presente na
constipao intestinal.
Podem estar relacionadas constipao: Abuso sexual.

Diagnstico: deve ser realizado em tres planos: organico, funcional e


psicologico.

4. Avaliao orgnica

Dada a partir da histria clnica e dos exames fsico, laboratorial e


radiolgico.

4.a. Histria clnica

O primeiro e mais importante cuidado na avaliao do paciente constipado


excluir a presena de causas secundrias. Mediante anamnese, devem-se
investigar cuidadosamente sinais de alarme ou alerta, como emagrecimento,
hemorragia, febre, anorexia e anemia, que podem nos orientar para uma causa
anatmica.

O ponto-chave da historia e saber a respeito do inic io dos sintomas:

Nos pacientes que apresentam constipacao intestinal devido a doencas


congenitas (tais como Hirschsprung, meningocele etc.), o sintoma existe,
em geral, desde o nascimento.
Constipacao intestinal de inic io recente sugere doenca organica, e, nesse
caso, devem-se ter sempre em mente patologias malignas.
Historia de sintomas ha mais de 2 anos e mais tranquilizadora.
Algumas vezes, o inic io dos sintomas coincide com problemas
emocionais.
Indagar sempre sobre os habitos alimentares (qualidade e a quantidade de
alimentos consumidos no dia a dia).

Verificar, tambem, se o paciente pratica esportes, e com que frequencia.

O paciente pode referir/sintomas: sensacao de evacuacao incompleta,


necessidade de esforco para evacuar; fezes endurecidas, as vezes cib
alos;
necessidade de manobras manuais para facilitar a evacuacao. Alem disso,
referem diminuicao na frequencia das evacuacoes (em geral, menos de 3
evacuacoes por semana), desconforto abdominal ou retal, meteorismo,
flatulencia, estufamento e dor abdominal.

E importante deixar o paciente bem a vontade para que se consiga uma


boa historia, pois, frequentemente, ele sente vergonha de dizer, por exemplo,
que necessita de manobras manuais de facilitacao da evacuacao.

Solicitar ao paciente que descreva o ato da evacuacao.

Se, alem da constipacao intestinal, o paciente se queixa de dor, e preciso definir


claramente a sua natureza, intensidade e localizacao:

Esta e mais comum nos quadrantes inferiores do abdome e pode ser


consequente a distensao dos colons por gases ou por contracoes
prolongadas.
Outras vezes, a dor localiza-se nos hipocondrios, com intensidade
branda, quase constante.

Frequentemente, melhora com a evacuacao ou com a eliminacao de gases.

Em alguns casos de constipacao intestinal cronica, o paciente apresenta


queixas gerais, como cefaleia, irritabilidade, distensao abdominal, anorexia,
desanimo, entre outras.

A utilizacao da Escala de Bristol fornece importantes informacoes sobre o


formato e a consistencia das fezes e correlaciona-se muito bem com o tempo de
transito intestinal.

ico, laboratorial e radiolgico


4.b. Exames fis
Embora frequentemente normal, um minucioso exame fis ico, incluindo
exame neurologico, deve ser sempre realizado no sentido de excluir doenca
organica que possa ser responsavel pela constipacao intestinal.

A boca deve ser examinada, verificando-se o estado dos dentes e buscando-se


lesoes na cavidade oral que possam interferir com a alimentacao.

O exame do abdome pode revelar distensao, hernias, massas palpaveis ou


sinais de fecaloma (os sintomas mais comuns do fecaloma so: dificuldade ou
impossibilidade de expulsar as fezes, abdmen distendido, colicas abdominais,
sangue nas fezes e fezes eliminadas em forma de pequenas bolas ou pedras,
que imergem na agua do vaso). Este deve ser pesquisado em todo paciente
constipado, inclusive naqueles com incontinencia fecal. Mais de 20% das
criancas portadoras desse sintoma apresentam fecaloma e geralmente estao
tomando antidiarreicos.

O toque retal, portanto, nao pode ser omitido. O toque retal fornece
informacoes sobre o tonus dos esfin
cteres, o calibre do canal anal e a presenca
de lesoes como abscessos, tumores e fis tulas.

A ausencia de sensacoes cutaneas ao redor do anus pode indicar lesao


neurologica. A inspecao da regiao perianal permite identificar escoriacoes na
pele, hemorroidas, fis tulas, fissuras, doencas sexualmente transmissiv eis, e, em
criancas com incontinencia fecal, procurar sempre trauma consequente a abuso
sexual.

icos e microbiologicos: a escolha de qual ou quais


4.c. Exames bioquim
exames realizar depende da avaliacao clin
ica meticulosa de cada caso, tendo
sempre em mente a exclusao de doencas organicas.

Nesse sentido, devem ser realizados rotineiramente:

Hemograma
Glicemia em jejum
Testes para avaliar a funcao da tireoide
Sedimento urinario e urocultura, devido a frequente associacao entre
constipacao intestinal e infeccao do trato urinario (a retencao de fezes
piora a funcao da bexiga e facilita a ocorrencia de infeco urinria).
Retossigmoidoscopia: e indicada com o intuito de afastar doencas
organicas. Pode ser realizada tanto com aparelho flexiv el quanto com
rigido. Este ultimo tem a vantagem de nao necessitar de insuflacao de ar
e permitir demonstrar prolapso retal interno.
Colonoscopia: casos em que se suspeita de malignidade.

4.d. Exames radiologicos:

Enema opaco: na constipacao intestinal de aparecimento recente, o


enema opaco e obrigatorio, no sentido de afastar a possibilidade de um
carcinoma. Nos casos cronicos, permite avaliar o tamanho do intestino, a
presenca ou nao de divertic ulos, megacolon, estenoses, entre outros
o pela
achados. Ultimamente, vem sendo progressivamente substituid
colonoscopia.
Defecografia: vem sendo realizada com muita frequencia. Esse exame
permite avaliar a anatomia e a dinamica da evacuacao. Usam-se 150 ml
de uma pasta espessa de bario, imitando a consistencia das fezes. Isso
pode ser facilmente conseguido adicionando-se ao bario celulose, ou
batata cozida amassada. O exame permite diagnosticar prolapso retal,
eo
enterocele, prolapso de mucosa, peritoniocele, retocele, queda do perin
e reacao paradoxal do esfin
cter, e ainda permite estudar o esvaziamento
do reto e do canal anal.

5. Avaliao funcional
Determinacao do tempo de transito colonico: permite ao medico entender
melhor o movimento do bolo fecal atraves do colon, uma vez que as
informacoes fornecidas pelo paciente nao sao acuradas.

Varias tecnicas tem sido descritas, entretanto a mais usada consiste na


administracao, por via oral, de um marcador radiopaco (capsulas contendo bario,
pedacos de sonda nasogastrica radiopaca etc.). Seguem-se radiografias
seriadas diariamente. Em geral, considera-se patologica a retencao de 20% do
do, o paciente nao podera usar laxativos,
contraste ao final do 5 dia. Nesse perio
e sua dieta devera ser a habitual. Para maior precisao, basta conhecer o numero
de marcadores ingeridos e realizar a contagem daqueles recuperados nas fezes
durante os 5 dias.

Este estudo podera revelar um de tres padroes:

1- TRANSITO NORMAL: quando, ao final do 5 dia, restaram menos de 20%


dos marcadores no colon.

2- TRANSITO LENTO OU INERCIA COLONICA: observam-se, apos o 5 dia,


mais de 20% dos marcadores espalhados pelo colon ou concentrados no colon
ascendente.

3- PADRA O OBSTRUTIVO: retencao de mais de 20% dos marcadores na


regiao retossigmoidiana com um transito praticamente normal no restante do
colon.

Para essa determinao tambm pode-se utilizar a cintilografia colnica.

*Dois tercos dos pacientes com dissinergia anorretal podem exibir um padrao
misto, isto e, transito lento e padrao obstrutivo simultaneos.

*Quando disponiv el, a cintigrafia colonica tambem constitui um bom metodo para
avaliar o tempo de transito.

Manometria anorretal: embora qualitativamente os resultados obtidos com


as varias tecnicas sejam superponiv eis, ha necessidade de padronizacao.
Na pratica, a principal indicacao desse exame restringe-se a diferenciacao
entre constipacao intestinal idiopatica e doenca de Hirschsprung, nas
quais nem a radiologia nem a histopatologia chegaram a uma conclusao.
Eletromiografia do colon: O registro da atividade eletrica do colon fornece
elementos importantes a respeito da fisiopatologia da constipacao
intestinal. Contudo, do ponto de vista pratico, e muito trabalhoso. A
maneira mais adequada de realizar esse exame consiste na introducao
de eletrodos na forma de anel, via colonoscopia. O formato dos eletrodos
permite captar os sinais pelo simples contato com a parede intestinal.
Eletromiografia do esfincter anal: Pode ser realizada utilizando-se
eletrodo em agulhas, permitindo deteccao de dissinergia em um musculo
isoladamente. Atraves desse metodo, e possivel investigar tambem o
reflexo entre a pele perineal e a musculatura pelvica, determinando a
integridade da inervacao proveniente da cauda equina.
Avaliacao dinamica da evacuacao: Pode ser feita atraves da defecografia
(como descrito anteriormente), ou, entao, pelo teste de expulsao de balao.
Consiste na introducao de um balao de silicone, com formato de fezes,
preenchido com 50 ml de agua morna VR e na observacao da dinamica
da evacuacao enquanto o paciente evacua o balao. Permite avaliar o
comprimento e a pressao de abertura do canal anal e, ainda, estudar o
angulo anorretal.

6. Avaliao psicolgica

E necessario levar em conta os elementos imaginarios que o paciente tem


de sua configuracao corporal.

Constipacao intestinal nao e somente a evacuacao pouco frequente e/ou


com fezes duras, mas, tambem, a sensacao subjetiva que o paciente apresenta.
O constipado com frequencia passa de medico a medico, pois nem sempre
aceita realizar os exames propostos, gerando frustracao, desprazer ou mesmo
raiva no medico, e rompendo a relacao medico-paciente.

E essencial obter uma historia de vida do paciente, no sentido de detectar


traumas emocionais e conflitos nao resolvidos.

Aqueles que querem ser rigorosos podem lancar mao de testes


psicologicos, mas, na pratica, de um modo geral, os pacientes constipados nao
aceitam bem a ideia de que seus problemas possam ter origem emocional.

E necessario atencao especial para detectar ocorrencia de abuso sexual,


notadamente na infancia e adolescencia.

7. Tratamento

No existe esquema teraputico nico. Deve-se somar a histria, a clnica e os


aspectos emocionais do paciente.

7.a. Relao mdico-paciente


Comunicao no verbal to importante quanto a verbal. Anamnese e
exame fsico bem feitos.

7.b. Orientaes gerais ao paciente

Necessidade de aderncia ao TTO

Atento a variabilidade das funes intestinais

Estabelecer rotina evacuatria

Investigar causas especficas e trat-las

Esclarecer sobre o abuso/uso inadequado de laxativos

7.c. Reeducao dos hbitos evacuatrios

Horrio preferencialmente aps refeio

No deixar de atender o desejo de evacuar

Ingesto de lquidos

Posio no vaso

Tratar afeces anorretais

Exerccio fsico regular

7.d. Aumento da ingesto de fibras

Fibras naturais so de maior preferncia em relao s fibras


industrializadas

Atuam retendo gua, aumentando o volume e peso do bolo fecal;


estimulando a motilidade

Estmulos qumicos atravs da liberao de cidos graxos volteis

Comear com doses subteraputicas, aumentando o teor semanalmente


at atingir o efeito ideal em casos de pacientes que no reagem bem ao
aumento na ingesto de fibras.

7.e. Abordagem farmacolgica


Se medidas gerais + dietas no resolvem, torna-se necessrio o uso de
laxativos

Agentes formadores de massa: aumentam o bolo fecal; podem exacerbar


os sintomas se a causa for orgnica; mais indicados a longo prazo (nicos
que so indicados).

Fibras sintticas: substncias inertes resistentes ao bacteriana;


osmoticamente ativas com capacidade hidrfila.

Surfactantes ou emolientes: facilitam a mistura de gua e gordura na


massa fecal; podem causar ruptura dos epitlios gstrico e intestinal.

Lubrificantes: lubrificam a parede intestinal e diminui a absoro de gua


pelo clon; uso crnico acarreta em diminuio de vitaminas lipossolveis.

Laxantes osmticos:

Salinos no so absorvidos e produzem um fluxo osmtico de gua


para o lmem; distrbios hidroeletrolticos.

Acares de baixa absoro como a lactulose, lactose, sorbitol,


manitol e glicerina; possuem efeito osmtico e estimulam a
motilidade intestinal e secreo de gua.

Estimulantes:

Derivados dos difenilmetnicos: fenolftalena inibe a absoro ativa


do sdio; pode provocar srias leses hepticas. Bisacodil estimula
o plexo nervoso da mucosa do clon, causando contraes e
diminuindo a absoro de gua.

Derivados antraquinnicos: so desconjugados por bactrias no


lmen e estimulam o plexo nervoso; podem provocar clon
catrtico a longo prazo por lesar os plexos.

Existem drogas que podem ser usadas de forma isolada ou em


associao com laxativos como o betanecol e a cisaprida.

7.f. Agentes neuromusculares


Agonistas dos receptores 5-HT4: a ativao dos receptores 5-HT4 resulta
em ativao procintica no TGI. Agonistas so tegaserode (retirado do
mercado por efeitos adversos no sistema cardiovascular), procaloprida
(bom resultado e efeitos colaterais desprezveis, porm no ganhou o
mercado) e rezanprida (agonista 5-HT4 e antagonista 5-HT3 que
apresenta efeito estimulante da motilidade e do trnsito gastrintestinal.
Ainda em investigao).

Antagonistas opioides: metilmatroxeno e alvimopam. Substncias


opiceos endgenos diminuem a peristalse, causando constipao.

Neurotrofina 3: em investigao pois causa diarreia quando usada no


tratamento de Parkinson e Alzheimer.

Ativadores dos canais de cloro: A secreo de fluidos pelo intestino


depende da secreo de cloretos que mediada pelos canais de cloro
existentes na membrana apical dos entercitos. Ex.: lubisprostone,
linaclotide, entre outros.

7.g. Farmacobiticos

Atravs de suplementao com organismos comensais (prbiticos) ou estmulo


seletivo a certas espcies comensais (prbiticos) ou produtos/componentes
purificados, biologicamente ativos, a partir da flora comensal. Poucos estudos
sobre sua eficcia no TTO da constipao intestinal crnica.

7.h. Medicina alternativa ou complementar

Poucos trabalhos cientficos bem conduzidos. 18 trabalhos de boa qualidade e


entre ele 8 trabalhos de alta qualidade. Concluram que o mais se aproxima de
dar certo a acupuntura e uso de certas ervas.

7.i. Reeducao funcional biofeedback

Tcnicas de relaxamento. Princpio de reativar um reflexo preexistente,


reeducando o paciente. Relaxar ao invs de contrair. Atravs de eletromiografia,
com sinais auditivos e visuais, reforados verbalmente. Pode ser por introduo
de balo VR e pedir ao paciente que evacue.

7.j. Psicoterapia
Efeito benfico seria diminuio da ansiedade e consequente relaxamento
muscular plvico, correo de conceitos distorcidos a respeito dos hbitos
intestinais e da imagem corporal. Resultados a longo prazo.

Efeito positivo em especial em crianas que podem estar sofrendo abuso como
causa da constipao.

8. TTO Cirrgico

Doena de Hirschsprung: miotomia anorretal (seco de uma faixa muscular na


face posterior da juno anorretal sobre o esfncter anal interno e as duas
camadas da parede posterior e inferior do reto).

Constipao intestinal grave: colectomia total e parcial com ileorretoanastomose


ineficaz e causa incontinncia fecal, disquesia retal e diarreia. 25%
permanecem constipados.