Etiology and Evaluation of Chronic Constipation in Adults - UpToDate PDF

25/04/2023, 14:30 Etiology and evaluation of chronic constipation in adults - UpToDate
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Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos

Autor: Arnold Wald, MD
Editor de seção: Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor Adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: março de 2023. | Última atualização deste tópico: 17 de fevereiro de 2022.
INTRODUÇÃO
A constipação é a queixa digestiva mais comum na população em geral e está associada a

custos econômicos substanciais [ 1-3 ]. As causas da constipação crônica são variadas (
tabela 1 ). Raramente, a constipação é a primeira manifestação de doença metabólica
(diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipercalcemia, intoxicação por metais pesados),
neurológica ou intestinal obstrutiva; mais frequentemente, ocorre como efeito colateral de
medicamentos comumente usados ( tabela 2 ).
A definição, etiologia e avaliação da constipação crônica serão revisadas aqui. O tratamento

desse distúrbio é discutido separadamente. As recomendações neste tópico são
amplamente consistentes com as diretrizes da American Gastroenterological Association
(AGA) e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy [ 4,5 ]. (Consulte "Manejo da
constipação crônica em adultos" .)
DEFINIÇÃO DE CONSTIPAÇÃO
A constipação geralmente é tratada com base na impressão do paciente de que há um

distúrbio na função intestinal. No entanto, o termo constipação tem significados variados
para pessoas diferentes. As fezes podem ser muito duras ou muito pequenas para alguns,
enquanto para outros a defecação é muito difícil ou pouco frequente. As três primeiras
queixas são difíceis de quantificar na prática clínica; o último pode ser medido e comparado
com a população em geral.
A constipação foi definida como uma frequência de evacuação inferior a três vezes por
semana, com base em estudos epidemiológicos nos Estados Unidos e no Reino Unido. No
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults/print?search=constipação&source=search_result&s… 1/23
entanto, esta definição não é universalmente aplicável. Um fator complicador é que a

frequência das evacuações é geralmente subestimada [ 6 ]. Isso levou alguns pesquisadores
a propor que apenas o uso de diários pode definir a constipação adequadamente. Outro
problema é que até 60% dos pacientes em uma pesquisa que relataram estar constipados
evacuavam diariamente [ 6 ]. Esses indivíduos queixavam-se com mais frequência de esforço
para defecar ou sensação de defecação incompleta.
Essas observações levaram ao uso de critérios mais amplos de constipação funcional. Um

comitê de trabalho internacional recomendou critérios diagnósticos (Roma IV) para
constipação funcional [ 7,8 ]. O diagnóstico deve ser baseado na presença do seguinte por
pelo menos três meses (com início dos sintomas pelo menos seis meses antes do
diagnóstico).
(1) Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens:
● Esforço durante mais de 25 por cento das defecações.

● Fezes irregulares ou duras (Bristol Stool Scale Form 1-2) em mais de 25 por cento das
defecações [ 9 ].
● Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações.
● Sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações.
● Manobras manuais para facilitar mais de 25 por cento das defecações (por exemplo,
evacuação digital, apoio do assoalho pélvico).
● Menos de três evacuações espontâneas por semana.
(2) Fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes
(3) Não há critérios suficientes para SII. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da
síndrome do intestino irritável em adultos" .)
Embora os pacientes com constipação funcional possam apresentar dor e/ou distensão
abdominal, eles não são os sintomas predominantes.
EPIDEMIOLOGIA
As estimativas da prevalência de constipação crônica na América do Norte variaram entre 2

a 27%, dependendo em parte dos critérios usados para defini-la [ 10 ]. Uma prevalência de
12 a 19 por cento (média de 15 por cento) foi relatada na maioria dos estudos [ 10,11 ]. As
taxas de prevalência foram menores em estudos que usaram critérios de Roma II para
definir constipação em comparação com estudos baseados em auto-relato. Uma revisão
sistemática estimou que 63 milhões de pessoas na América do Norte preenchiam os
critérios de Roma II para constipação [ 11 ].
A constipação autorreferida nos Estados Unidos e no Reino Unido é mais prevalente em

mulheres e pessoas com mais de 60 anos. Após o ajuste para esses fatores, é mais comum
em indivíduos com pouca atividade física diária, baixa renda e baixa escolaridade [ 12 ] .
Pesquisas de consultas médicas para constipação também encontraram mais visitas de
mulheres, pessoas com renda mais baixa e pacientes com menos de 12 anos de
escolaridade [ 13 ].
A prevalência de constipação crônica aumenta com a idade, mais dramaticamente em

pacientes com 65 anos de idade ou mais [ 11,13,14 ]. Nesta faixa etária mais avançada,
aproximadamente 26 por cento dos homens e 34 por cento das mulheres queixam-se de
constipação [ 14,15 ]. A constipação parece estar correlacionada com a diminuição da
ingestão calórica em adultos mais velhos, mas não com a ingestão de líquidos ou fibras [
12,16,17 ]. (Consulte "Constipação no adulto idoso", seção sobre 'Epidemiologia e fatores de
risco' .)
ETIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA
A constipação pode ser conceitualmente considerada como o movimento desordenado das

fezes através do cólon ou anorretal, uma vez que, com poucas exceções, o trânsito pelo trato
gastrointestinal proximal costuma ser normal. A lentidão do trânsito colônico pode ser
idiopática ou devida a causas secundárias.
Causas secundárias de constipação crônica — As doenças associadas à constipação

incluem distúrbios neurológicos e metabólicos, lesões obstrutivas do trato gastrointestinal,
incluindo câncer colorretal, distúrbios endócrinos, como diabetes mellitus e distúrbios
psiquiátricos, como anorexia nervosa (tabela 1 ) . A constipação também pode ser devida
a um efeito colateral de medicamentos ( tabela 2 ). (Consulte "Neuropatia autonômica
diabética do trato gastrointestinal" e "Anorexia nervosa em adultos e adolescentes:
complicações médicas e seu manejo", seção sobre 'Constipação' .)
Outras anormalidades que levam ao comprometimento da defecação incluem aganglionose

(doença de Hirschsprung) e distúrbio funcional da saída de ar (conhecido como defecação
dissinérgica ou dissinergia do assoalho pélvico). Além disso, os pacientes com síndrome do
intestino irritável frequentemente se queixam de períodos de constipação, que podem
alternar com períodos de diarreia ou função intestinal normal. (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos" .)
As funções motoras colônicas e anorretais são coordenadas pelos nervos entéricos,

simpáticos e parassimpáticos. Assim, doenças do sistema nervoso central e periférico são
frequentemente associadas à constipação [ 18 ].
● O cólon distal recebe inervação parassimpática dos nervos sacrais que passam pela
pelve e entram na parede do intestino no reto. A transecção desses nervos ou lesões
na cauda equina pode produzir constipação associada a hipomotilidade, dilatação
colônica, diminuição do tônus e sensibilidade retal, estase do cólon distal e defecação
prejudicada.
● Achados semelhantes podem ocorrer com lesão da coluna lombossacral, com

meningomielocele e após raquianestesia baixa.
● A constipação também pode ser resultado de danos na medula espinhal. No entanto,

em contraste com o dano medular inferior, os reflexos colônicos estão intactos e a
defecação pode frequentemente ser desencadeada pela estimulação digital do canal
anal. (Consulte "Complicações crônicas da lesão e doença da medula espinhal", seção
sobre 'Complicações gastrointestinais' .)
A alta prevalência de constipação na esclerose múltipla e na doença de Parkinson pode ser

agravada pela inatividade física ou pelo uso de medicamentos com efeitos colaterais
constipantes [ 19 ]. Pacientes gravemente constipados com esclerose múltipla avançada
parecem ter respostas motoras colônicas ausentes após uma refeição e outras alterações
características que podem resultar da interrupção da inibição cortical normal da atividade
motora colônica [ 20 ] .
A doença de Hirschsprung é um distúrbio congênito caracterizado por obstipação desde o

nascimento e dilatação colônica proximal a um segmento espástico, não relaxante e não
propulsivo do intestino distal. A obstrução funcional do intestino distal é devida à ausência
de células ganglionares intramurais dos plexos submucoso e mioentérico, resultado da
interrupção da migração caudal das células da crista neural durante o desenvolvimento
embrionário. Um defeito genético identificado em pacientes com esse distúrbio é uma
mutação inativadora no proto-oncogene RET; outra é uma mutação no receptor da
endotelina B [ 21,22 ]. Curiosamente, as mutações ativadoras no RET levam à neoplasia
endócrina múltipla tipo 2 e ao câncer medular familiar da tireoide. (Consulte "Classificação e
genética da neoplasia endócrina múltipla tipo 2" .)
Constipação crônica idiopática grave — A constipação crônica idiopática grave em

adultos é uma doença predominantemente feminina [ 23 ]. Dor abdominal é incomum e
megacólon é raro. As queixas do paciente incluem defecação pouco frequente, esforço
excessivo ao defecar ou ambos; esses sintomas muitas vezes não melhoram com
suplementos de fibras ou laxantes suaves.
Existem vários subtipos de constipação crônica idiopática grave, que podem ser distinguidos
por estudos da função intestinal:
Trânsito colônico normal – Alguns pacientes que se queixam de defecação pouco
frequente e não respondem a laxantes e suplementos de fibra têm trânsito colônico normal
[ 24 ]. Aqueles com constipação de trânsito normal podem perceber mal a frequência
intestinal e muitas vezes exibem aumento do sofrimento psicossocial [ 24,25 ]. Alguns
desses pacientes demonstram anormalidades da função sensorial e motora anorretal que
são indistinguíveis daquelas em pacientes com constipação por trânsito lento; a relação
desses achados com as queixas do paciente não é clara.
Inércia colônica — A maioria dos pacientes com constipação grave com trânsito colônico
lento apresenta inércia colônica, definida como a passagem atrasada de marcadores
radiopacos pelo cólon proximal na ausência de uma anormalidade na defecação. Pacientes
com inércia colônica têm uma motilidade colônica em repouso semelhante a controles
normais, mas apresentam pouco ou nenhum aumento na atividade motora após as
refeições ou com a administração de bisacodil [ 26,27 ] e uma resposta atenuada a agentes
colinérgicos [ 28 ].
Esses achados sugerem disfunção no plexo nervoso entérico. Volume reduzido de células
intersticiais de Cajal no plexo mioentérico foi demonstrado em espécimes de cólon
ressecados de alguns desses pacientes que tiveram ressecções de cólon [ 29 ]. Acredita-se
que essas células desempenhem um papel importante no controle da motilidade colônica.
Existe controvérsia quanto à validade do termo "inércia colônica". Os critérios para esse
distúrbio são imprecisos, pois a estase colônica pode ocorrer como resultado da diminuição
da propulsão (hipomotilidade) ou aumento da motilidade distal com retropulsão
(hipermotilidade) dos marcadores. O termo inércia colônica deve ser reservado para casos
em que o trânsito no cólon proximal é retardado sem evidência de distúrbio defecatório por
testes apropriados. Um termo mais preciso para uso na prática clínica é constipação por
trânsito lento, que engloba vários mecanismos diferentes. (Consulte 'Defecação dissinérgica'
abaixo.)
Atraso na saída - O termo atraso na saída designa uma forma de constipação idiopática
na qual os marcadores se movem normalmente através do cólon, mas estagnam no reto [
30 ]. Esse padrão também pode ser observado na doença de Hirschsprung, em pacientes
com impactação fecal, no megarreto e em pessoas que demonstram respostas anormais
dos músculos do assoalho pélvico durante a defecação [ 31-33 ]. A última entidade, também
conhecida como defecação dissinérgica ou dissinergia do assoalho pélvico, fornece outro
mecanismo plausível pelo qual a constipação pode ocorrer.
Defecação dissinérgica — A defecação normalmente envolve o relaxamento

coordenado dos músculos puborretal e do esfíncter anal externo, juntamente com aumento
da pressão intra-abdominal e inibição da atividade de segmentação colônica. (Consulte
"Incontinência fecal em adultos: Etiologia e avaliação", seção sobre 'Fisiologia da defecação'
.) Em pacientes com defecação dissinérgica, a defecação ineficaz está associada a uma falha
no relaxamento ou contração inadequada dos músculos puborretal e do esfíncter anal
externo ( figura 1 ) [ 34]. Isso estreita o ângulo anorretal e aumenta as pressões do canal
anal, tornando a evacuação menos eficaz. O relaxamento desses músculos envolve a
inibição cortical do reflexo espinhal durante a defecação; assim, esse padrão pode
representar um ato consciente ou inconsciente.
A patogênese da defecação dissinérgica não é completamente compreendida, mas

provavelmente é multifatorial. Acredita-se que seja uma disfunção adquirida e aprendida, e
não uma doença orgânica ou neurogênica. Estudos indicam que a disfunção
retoesfincteriana geralmente ocorre em pacientes constipados com trânsito normal, bem
como naqueles com inércia colônica ou retardo na saída do cólon. Além disso, parece ser
variável de um teste para outro, e é menos provável de ocorrer com monitores
ambulatoriais em casa do que no laboratório [ 35 ]. Os critérios diagnósticos manométricos
para defecação dissinérgica incluem contração inapropriada do assoalho pélvico ou menos
de 20% de relaxamento da pressão basal do esfíncter em repouso com forças propulsivas
adequadas durante a tentativa de defecação [ 36]. A manometria por si só é insuficiente
para fazer esse diagnóstico, mas é melhor fazer em conjunto com um teste de expulsão de
balão anormal.
A frequência relativa das diferentes anormalidades que podem produzir constipação crônica
idiopática grave foi avaliada em 277 pacientes submetidos a estudos de trânsito do cólon,
medição de pressões e reflexos do canal anal, movimentos do ângulo anorretal e eficiência
da evacuação [ 23 ] . Estudos de expulsão de balão, eletromiografia (EMG) do assoalho
pélvico e proctogramas de defecação também foram realizados. As seguintes causas de
constipação foram observadas:
● Constipação por trânsito lento – 11 por cento

● Defecação dissinérgica – 13%
● Uma combinação dos dois – 5%
● Síndrome do intestino irritável – 71%
Megacólon e megarreto — Apenas uma pequena porcentagem de pacientes com

constipação tem megacólon ou megarreto. Por outro lado, a maioria dos pacientes com
cólon ou reto dilatados apresenta constipação ou dificuldade para defecar. Megacólon e
megarreto podem ocorrer juntos ou separadamente. Embora existam critérios radiográficos
para diagnosticar essas entidades [ 37 ], a avaliação radiológica nem sempre se correlaciona
com a avaliação manométrica [ 38 ].
Acredita-se que o megacólon primário esteja associado à disfunção neurogênica, embora as

alterações histológicas possam não ser evidentes sem coloração neuro-histológica
especializada. Em contraste, o megacólon e o megarreto secundários geralmente se
desenvolvem mais tarde na vida e podem ocorrer em resposta à retenção fecal crônica.
Esses pacientes têm complacência e elasticidade retais aumentadas, sensação retal
atenuada e um limiar aumentado e menor grau de relaxamento do esfíncter anal interno
em resposta à distensão retal [ 38 ] .
O megareto pode estar associado a impactação fecal e sujeira, que geralmente ocorre em
crianças e em idosos com deficiência física e mental [ 31,39 ]. O megareto também pode ser
observado na doença de Hirschsprung, meningomielocele, lesões da medula lombossacral e
em pacientes com rotinas inadequadas de higiene. As anormalidades sensoriais e motoras
associadas ao megareto podem ser reversíveis com terapia apropriada em alguns pacientes,
embora as anormalidades possam persistir por muito tempo após o tratamento bem-
sucedido em crianças. Além disso, não foi prontamente reversível em adultos mais velhos.
AVALIAÇÃO
A avaliação inicial do paciente com constipação crônica inclui uma história cuidadosa e
exame físico. Avaliação laboratorial, avaliação endoscópica e estudos radiológicos devem ser
realizados apenas em indivíduos selecionados. Uma revisão sistemática concluiu que não
havia evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de exames de sangue (incluindo
cálcio sérico e testes de função tireoidiana), radiografia ou endoscopia na avaliação de rotina
de pacientes com constipação sem características de alarme, como hematoquezia, perda de
peso ≥ 10 libras, história familiar de câncer de cólon ou doença inflamatória intestinal,
anemia, exames de sangue oculto nas fezes positivos ou início agudo de constipação em
adultos mais velhos [ 10,40]. Assim, o tratamento empírico (educação do paciente, teste de
mudanças na dieta e teste de fibra) sem teste diagnóstico pode ser considerado quando os
recursos de alarme estão ausentes. (Consulte "Manejo da constipação crônica em adultos",
seção 'Educação do paciente' e "Gerenciamento da constipação crônica em adultos", seção
'Mudanças na dieta e laxantes formadores de massa' .)
Em pacientes nos quais a causa da constipação não é encontrada com a avaliação acima e
uma tentativa de tratamento conservador falha, estudos adicionais devem ser realizados
para auxiliar na investigação diagnóstica. Esses testes são discutidos abaixo e são
amplamente consistentes com as diretrizes da American Gastroenterological Association [
41 ]. A necessidade de exames especializados (como manometria anorretal) geralmente
requer encaminhamento a um centro de diagnóstico.
História — Uma parte importante da história inclui a definição da natureza e duração da
constipação. Determinar se as preocupações do paciente surgem de equívocos em relação
aos hábitos intestinais normais pode ser auxiliado pela obtenção de um diário intestinal de
duas semanas [ 25 ]. As garantias em relação à ampla gama de frequência intestinal normal
podem ser tudo o que é necessário em alguns casos.
A história também deve se concentrar na identificação de causas secundárias de

constipação. A maioria dos pacientes com constipação idiopática é assintomática.
● Uma história medicamentosa cuidadosa é importante, particularmente a relação

temporal entre o início de um determinado medicamento e o início da constipação (
tabela 2 ).
● Muitos distúrbios sistêmicos ou neurológicos que prejudicam a motilidade colônica

afetam órgãos fora do trato gastrointestinal ( tabela 1 ); assim, os pacientes com
esses distúrbios podem apresentar outros sintomas além da constipação.
● Processos locais (por exemplo, tumores) geralmente produzem outros sintomas, como
dor abdominal ou sangramento retal.
Uma alteração recente e persistente nos hábitos intestinais, se não associada a uma causa
prontamente definível de constipação (por exemplo, medicamentos), deve levar a uma
avaliação para excluir alterações intestinais estruturais ou doenças orgânicas. Isso é
particularmente importante em idosos que se queixam de esforço excessivo ou sensação de
evacuação incompleta, ou que também apresentam anemia ou sangramento
gastrointestinal oculto. O diagnóstico de constipação funcional deve ser considerado
somente após a exclusão dessas outras doenças.
Exame físico — O exame físico geral não é útil na maioria dos pacientes que apresentam
constipação crônica. Em contraste, um exame retal pode ser bastante útil:
● Pode identificar fissuras ou hemorróidas que podem ser causadas por constipação, ou
que podem ser dolorosas e, assim, levar à retenção voluntária de fezes e constipação
secundária.
● Uma abertura anal escancarada ou assimétrica pode sugerir que um distúrbio

neurológico está prejudicando a função do esfíncter.
● As respostas dos músculos puborretal e do esfíncter anal externo podem ser avaliadas
pedindo ao paciente que faça força durante o exame retal; isso é particularmente útil
na identificação de pacientes com possível defecação dissinérgica.
Para realizar o exame, coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo com o quadril
flexionado a 90 graus.
Durante o exame digital com a mão direita, o examinador sente sensibilidade retal, massas,
estenoses e fezes. Se houver fezes, a consistência deve ser observada. O tônus do esfíncter
em repouso é categorizado como normal, fraco ou aumentado. O examinador então coloca
a mão esquerda no abdome do paciente para avaliar o esforço de empurrar enquanto o
paciente faz força para baixo, como se estivesse evacuando. Normalmente, a contração dos
músculos abdominais é acompanhada pelo relaxamento do esfíncter anal externo e dos

músculos puborretal e descida perineal. Em pacientes com dissinergia, pode haver
incapacidade de contrair os músculos abdominais, incapacidade de relaxar o esfíncter anal,
contração paradoxal do esfíncter anal ou ausência de descida perineal. Em um estudo,42 ].
O prolapso retal pode ser identificado pedindo ao paciente que faça esforço na posição de
cócoras, se nenhum for aparente quando o paciente estiver em decúbito. Uma retocele
pode ser identificada pedindo ao paciente que faça força com o dedo examinador voltado
anteriormente em uma mulher.
Dados laboratoriais — Hemograma completo, glicose sérica, creatinina, cálcio e hormônio
estimulante da tireoide devem ser realizados em pacientes com hematoquezia, perda de
peso ≥10 libras, história familiar de câncer de cólon ou doença inflamatória intestinal,
anemia ou exames de sangue oculto nas fezes, bem como uma pessoa com história recente
de constipação.
Endoscopia — A sigmoidoscopia flexível e a colonoscopia podem identificar lesões que

estreitam ou ocluem o intestino; eles também permitem a obtenção de espécimes de
biópsia e a realização de polipectomia. Sugerimos colonoscopia diagnóstica em pacientes
com constipação nas seguintes situações [ 4,5 ]:
● Pacientes com mais de 50 anos apresentando constipação que não fizeram

rastreamento prévio para câncer de cólon. Essa idade é menor em pacientes com
histórico familiar de câncer colorretal.
● Pacientes com constipação e características de alarme (sangramento retal, fezes heme-

positivas, anemia por deficiência de ferro, perda de peso ≥10 libras, sintomas
obstrutivos, início recente de constipação em pessoas sem explicação óbvia, história
familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal) .
● Antes da cirurgia para constipação.
Radiografia — Radiografias simples do abdome podem detectar retenção significativa de

fezes no cólon e sugerir o diagnóstico de megacólon. Eles também são usados para
monitorar a limpeza intestinal em pacientes com retenção fecal. No entanto, um diagnóstico
de constipação não deve ser feito com base apenas em uma única radiografia.
As radiografias com bário mostrarão o intestino distal aganglionar com dilatação proximal
do cólon na doença de Hirschsprung clássica e devem ser obtidas quando houver suspeita
desse distúrbio devido à constipação que começa logo após o nascimento e persiste,
especialmente em homens. A limpeza intestinal não deve ser solicitada antes da radiografia
naqueles com possível doença de Hirschsprung, pois as alterações características serão
acentuadas. Além disso, o cateter de inserção deve ser removido para identificar um
segmento aganglionar curto.
Estudos do trânsito colônico — Os estudos do trânsito colônico são mais úteis na
avaliação de pacientes cuja queixa principal é a defecação infrequente [ 18 ]. Um estudo do
trânsito colônico é indicado para pacientes com constipação crônica refratária a laxantes e
outras medidas conservadoras para diferenciar o trânsito colônico lento do normal. O tempo
de trânsito colônico (CTT) é definido como o tempo que leva para as fezes passarem pelo
cólon.
Estudo de marcador radiopaco — O estudo de marcador radiopaco é comumente

realizado medindo o movimento de marcadores radiopacos através do intestino. Várias
abordagens diferentes têm sido usadas, incluindo ingestão de marcador único ou múltiplo.
Um método menos utilizado é a cintilografia [ 43 ]. Ambos os métodos fornecem uma
avaliação quantitativa do trânsito colônico [ 44,45 ].
O paciente ingere uma dieta rica em fibras (20 a 30 g por dia) enquanto se abstém de
laxantes, enemas e medicamentos que podem afetar a função intestinal por dois a três dias
antes do teste. Os marcadores radiopacos são deglutidos e sua passagem pelo cólon é
monitorada por radiografias abdominais. Marcadores são contados nos cólons direito,
esquerdo e retossigmóide (definidos por certos pontos anatômicos) e são seguidos à
medida que se movem distalmente até serem expelidos [ 46 ].
Para fins clínicos de rotina, uma única cápsula com 24 marcadores é administrada no dia 1 e
seguida de radiografia única no dia 6 (após 120 horas) ( imagem 1 ). No entanto, esses
testes não são padronizados e não podem medir o tempo de trânsito regional.
Os pacientes podem ser categorizados de acordo com os padrões de movimento do

marcador:
● O trânsito no cólon direito ou esquerdo é retardado em pacientes com constipação por

trânsito lento.
● Os marcadores progridem normalmente através do cólon proximal, mas estagnam no

reto naqueles com atraso na saída.
● Muitos pacientes com constipação crônica terão trânsito colônico normal. Esses
pacientes podem, consciente ou inconscientemente, deturpar seus hábitos intestinais
e, como um grupo, exibir perfis psicológicos que diferem daqueles de pacientes com
constipação por trânsito lento [ 24 ]. Esses achados têm ramificações potencialmente
importantes em relação ao tratamento. (Consulte "Manejo da constipação crônica em
adultos" .)
https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults/print?search=constipação&source=search_result&… 10/23
A retenção de mais de cinco marcadores no dia 6 é considerada anormal e indicativa de

constipação por trânsito lento. Como os pacientes com defecação dissinérgica também
podem reter marcadores, o diagnóstico de constipação por trânsito lento só deve ser feito
após a exclusão da dissinergia.
Cápsula de motilidade sem fio — A cápsula de motilidade sem fio (WMC) é um método
de avaliação regional (esvaziamento gástrico, trânsito do intestino delgado) e CTT e tempo
de trânsito intestinal total (WGTT). É indicado para pacientes com constipação crônica
refratária a laxantes e outras medidas conservadoras para diferenciar o trânsito colônico
lento do normal. A sensibilidade, a especificidade e as características de operação do
receptor demonstraram ser semelhantes às dos testes de marcadores radiopacos e
esvaziamento gástrico cintilográfico [ 47 ]. O WMC foi validado contra o teste do marcador
radiopaco em pacientes com constipação crônica [ 48,49]. O WMC é bem tolerado, tem boa
adesão e evita os riscos de exposição à radiação. No entanto, o WMC é mais caro do que o
estudo do marcador radiopaco e não está claro se ele agrega valor clínico na maioria dos
pacientes.
Defecografia — A defecografia é um estudo de imagem que fornece informações sobre

alterações anatômicas e funcionais do reto. A defecografia é mais útil ao procurar possíveis
causas anatômicas dos sintomas (por exemplo, enterocele e intussuscepções) ou quando os
achados da manometria estão em desacordo com o teste de expulsão do balão (consulte
'Estudos de motilidade' abaixo).
Os pacientes podem achar esse teste embaraçoso e a mobilidade prejudicada pode

dificultar a realização desse teste em idosos. Além disso, a defecografia depende do
operador e tem baixa confiabilidade. Portanto, a defecografia deve ser considerada como
um complemento da avaliação clínica e manométrica da função anorretal e não como um
único teste (consulte 'Estudos de motilidade' abaixo) [ 50 ].
A defecografia é realizada colocando aproximadamente 150 mL de bário espessado no reto

do paciente e fazendo com que o paciente aperte, tosse e faça força. A evacuação do bário
pode ser monitorada por fluoroscopia ou fita de vídeo enquanto o paciente se senta em
uma cômoda especialmente construída. A avaliação das estruturas anorretais, incluindo o
ângulo anorretal, é obtida em repouso e durante a expulsão da mistura de bário. A
dissinergia do assoalho pélvico é diagnosticada pela presença de descida insuficiente do
períneo (<1 cm) e menos do que uma alteração normal no ângulo anorretal (<15 graus).
Testes como ressonância magnética (RM) e defecografia por RM dinâmica podem avaliar a
anatomia global do assoalho pélvico e a morfologia do esfíncter e avaliar o movimento
dinâmico, fornecendo assim informações mais valiosas sem radiação. Esses testes são caros,
não estão amplamente disponíveis e têm valor clínico agregado incerto em comparação
com a defecografia padrão.
estudos de motilidade
Manometria anorretal – Ao avaliar várias relações de pressão anorretal, a manometria

anorretal (ARM) fornece informações abrangentes sobre a função do esfíncter anal em
repouso e durante as manobras defecatórias, bem como a ativação reflexa do assoalho
pélvico [ 38,46,51 ]. Os parâmetros que podem ser medidos usando ARM são sensação e
complacência retal, relaxamento reflexivo do esfíncter anal interno e padrões manométricos
produzidos na tentativa de expulsão do aparelho (pseudodefecação). A MRA, portanto, ajuda
no diagnóstico de defecação dissinérgica, problemas sensoriais retais e na avaliação da
resposta à terapia de biofeedback [ 52 ]. (Consulte "Visão geral dos testes de motilidade
gastrointestinal" .)
As pressões registradas pelo balão retal fornecem alguma indicação de pressões intra-
abdominais geradas durante os esforços de expulsão, enquanto as gravações de pressão
dos transdutores do esfíncter anal indicam relaxamento ou contração inadequada do
esfíncter anal externo. A manometria pode identificar respostas anormais do esfíncter
durante a tentativa de expulsão do manômetro [ 34 ].
O padrão normal característico é um aumento da pressão intrarretal e diminuição da

pressão do esfíncter externo durante a expulsão do manômetro. Em pacientes com
defecação dissinérgica, há aumento da pressão do esfíncter externo durante a tentativa de
expulsão do manômetro ( figura 1 ). A demonstração manométrica de que o esfíncter
anal interno relaxa após a distensão retal exclui a doença de Hirschsprung da consideração
diagnóstica.
A manometria de alta resolução (HRM) utiliza 12 sensores circunferenciais espaçados em

intervalos de 1 cm ( figura 2 ) [ 53 ]. Isso fornece maior resolução fisiológica e minimiza
artefatos de movimento. Um sistema de manometria anorretal 3D de alta definição usando
256 transdutores circunferenciais pode ser usado para definir perfis de pressão anal com
maior precisão [ 54 ]. Não há evidências de que a GRH seja superior à manometria
convencional para fins clínicos. Além disso, estudos com HRM indicam que muitos indivíduos
não constipados têm padrões semelhantes aos de pacientes constipados com dissinergia;
isso põe em questão a especificidade dos padrões manométricos considerados anormais [
55 ].
Manometria colônica — A manometria colônica avalia a atividade de pressão

intraluminal do cólon e reto e fornece informações detalhadas sobre os aspectos
qualitativos, como padrão de atividade motora e aspectos quantitativos da motilidade
colônica. Pode ser combinado com um aparelho de barostato para avaliar o tônus colônico,
complacência e sensação [ 56 ]. Os pacientes podem ser identificados como tendo cólon
normal, miopático ou neuropático, bem como disfunção sensorial. Até o momento, não há
evidências de que tais informações tenham agregado valor ao manejo de adultos com
constipação crônica na prática clínica e esse teste está disponível para uso clínico apenas em
centros selecionados.
Expulsão de balão — O teste de expulsão de balão é uma avaliação fisiológica simples da
defecação que avalia a capacidade de um sujeito de expelir fezes simuladas [ 56,57 ]. A
metodologia para este teste não foi padronizada. A expulsão de um balão cheio de água de
50 mL fornece algumas informações sobre a defecação e pode ser usada como um teste
simples de triagem de disfunção defecatória no consultório. Em um estudo, os resultados do
teste de expulsão do balão foram avaliados em 286 pacientes consecutivos com constipação
crônica e 40 controles saudáveis. Neste estudo, o balão foi expelido por 37 (93 por cento)
controles saudáveis em um minuto e todos os controles em menos de dois minutos [ 58].
Entre os pacientes com constipação, 148 (52 por cento) passaram o balão em cinco minutos
(110 passaram o balão em 1 minuto, 35 passaram em 1 a 2 minutos e 3 passaram em 2 a 5
minutos). Na repetição do teste após 30 dias de tratamento conservador para constipação,
os resultados do teste foram reprodutíveis em 280 (98 por cento) pacientes com
constipação, quando um tempo maior que dois minutos foi considerado anormal. Se o balão
for expelido em menos de um minuto, é improvável que exista disfunção, embora a
sensibilidade do teste tenha sido de apenas 90% em um relato [ 57 ]. No entanto, um teste
normal não exclui essa possibilidade. Há também alguma sobreposição entre defecação
dissinérgica e constipação por trânsito lento [ 34]. Portanto, os resultados deste teste devem
ser interpretados juntamente com os resultados de outros testes de função anorretal.
Outros testes
● Teste respiratório para supercrescimento intestinal de metanogênio – Não

testamos rotineiramente para supercrescimento intestinal de metano em pacientes
com constipação. A constipação está associada a níveis elevados de metano
respiratório e fezes Methanobrevibacter smithii, o metanogênico predominante no
intestino humano. Estudos sugerem que pode haver uma associação entre organismos
produtores de metano intestinal e constipação [ 59 ]. No entanto, não está claro se é
causal. Embora o teste para supercrescimento intestinal de metano tenha sido
sugerido em algumas diretrizes, também não está claro se o tratamento pode
melhorar a constipação [ 60 ]. (Consulte "Supercrescimento bacteriano do intestino
delgado: manifestações clínicas e diagnóstico", seção 'Diagnóstico' .)
● Teste de barostato retal — O teste de barostato retal é uma avaliação da sensação,

tônus e complacência retal. Um balão altamente complacente é colocado no reto e
conectado a um dispositivo computadorizado de distensão de pressão (barostato). Este
teste pode ser útil para detectar hiposensibilidade retal e para identificar pacientes
com reto normal, comprometido ou hipercomplacente e detecção de megarreto.
Estudos com barostato retal também podem revelar hipersensibilidade retal em
pacientes com SII-C. O significado clínico de tais achados na prática clínica é incerto. O
teste de barostato retal não está disponível para uso clínico.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: constipação" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Constipação em adultos (O básico)" )
● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: constipação em adultos

(além do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● A abordagem geral para um paciente com constipação crônica é resumida no seguinte

algoritmo e tabelas ( algoritmo 1 e tabela 1 e tabela 2 ).
● A avaliação da constipação deve começar com uma história detalhada e exame físico
que inclui um exame retal. (Consulte 'Histórico' acima e 'Exame físico' acima.)
● Em pacientes com sintomas de alarme ou suspeita de doença orgânica (hematoquezia,

perda de peso ≥10 libras, história familiar de câncer de cólon ou doença inflamatória
intestinal, anemia, exames de sangue oculto nas fezes positivos ou início recente de
constipação em pessoas sem um diagnóstico óbvio explicação), exames de sangue
(incluindo cálcio sérico e testes de função da tireoide), radiografia ou endoscopia
devem ser considerados. (Consulte 'Dados laboratoriais' acima e 'Radiografia' acima e
'Endoscopia' acima.)
● Em pacientes sem sintomas de alarme ou suspeita de doença orgânica, se a história e

o exame físico e uma tentativa de tratamento conservador não revelarem a causa da
constipação crônica, sugerimos um estudo de imagem do cólon e reto para excluir
lesões em massa, estenoses, megacólon , e megareto. (Consulte 'Radiografia' acima.)
● Um estudo de imagem normal deve levar à avaliação do trânsito colônico e disfunção

do assoalho pélvico. Um diagnóstico de defecação dissinérgica não deve ser feito a
menos que pelo menos dois dos seguintes estudos sejam positivos: manometria
anorretal; eletromiografia do esfíncter anal (EMG); defecografia; e expulsão prejudicada
do balão do reto. (Consulte 'Estudos de trânsito do cólon' acima e 'Defecografia' acima
e 'Estudos de motilidade' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Topic 2637 Version 28.0
GRAPHICS
Causas da constipação crônica
Distúrbios neurogênicos Non-neurogenic disorders
Periférico Hypothyroidism
diabetes melito Hypokalemia
Anorexia nervosa
Neuropatia autonômica
Pregnancy
doença de Hirschsprung
Panhypopituitarism
Doença de Chagas
Systemic sclerosis
Pseudo-obstrução intestinal
Myotonic dystrophy
Central
Idiopathic constipation
Multiple sclerosis
Normal colonic transit
Spinal cord injury
Slow transit constipation
Parkinson disease
Dyssynergic defecation
Irritable bowel syndrome
Drugs
See separate table
Graphic 70425 Version 1.0
Drugs associated with constipation
Analgesics
Anticholinergics
Antihistamines
Antispasmodics
Antidepressants
Antipsychotics
Cation-containing agents
Iron supplements
Aluminum (antacids, sucralfate)
Barium
Neurally active agents
Opiates
Antihypertensives
Ganglionic blockers
Vinca alkaloids
Calcium channel blockers
5HT3 antagonists
Dyssynergic defecation
Defecation normally involves the coordinated relaxation of the

puborectalis and external anal sphincter muscles as pressure is building
in the rectum (control panel, left). However, in patients with dyssynergic
defecation (patient panel, right), ineffective defecation is associated with
a failure to relax, or inappropriate contraction of, the puborectalis and
external anal sphincter muscles as pressure increases in the rectum.
Adapted from: Preston DM, Lennard-Jones JE, Dig Dis Sci 1985; 30:413.
Radiopaque marker study
Radiopaque marker transit study showing >5 radiopaque markers

on x-ray taken on day 6, indicating slow transit.
Courtesy of Satish S Rao, MD, PhD, FRCP, and Narasimha M Palagummi, MD.
High resolution manometry images showing

patterns of defecation
High resolution manometry images showing (A) normal pattern of

defecation in a healthy subject and (B) an incoordinated or
dyssynergic pattern of defecation in a subject with constipation and
dyssynergic defecation. In the normal subject the anal pressure
decreases (Green color: Pressure = 20 mmHg), whereas in the
dyssynergic subject there is paradoxical increase in anal sphincter
pressure (Red color: Pressure = 100 mmHg). The rectal pressure
increases in both subjects.
Reproduced from: Rao SSC, Meduri K. What is necessary to diagnose constipation?

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25:127. Illustration used with the permission
of Elsevier Inc. All rights reserved.
Evaluation algorithm for chronic constipation
RM: ressonância magnética.
* Como a manometria anorretal e o teste de expulsão do balão retal

podem não estar disponíveis em todos os ambientes de prática, é
aceitável nessas circunstâncias proceder à avaliação do trânsito
colônico com o entendimento de que o trânsito colônico atrasado
não exclui um distúrbio defecatório.
Reproduzido de: Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Declaração de

posição médica da American Gastroenterological Association sobre constipação.
Gastroenterologia 2013; 144:211. Ilustração usada com permissão da Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados.
Gráfico 88130 Versão 1.0

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25/04/2023, 14:30 Etiology and evaluation of chronic constipation in adults - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos

A constipação é a queixa digestiva mais comum na população em geral e está associada a

A definição, etiologia e avaliação da constipação crônica serão revisadas aqui. O tratamento

A constipação geralmente é tratada com base na impressão do paciente de que há um

entanto, esta definição não é universalmente aplicável. Um fator complicador é que a

Essas observações levaram ao uso de critérios mais amplos de constipação funcional. Um

(1) Deve incluir dois ou mais dos seguintes itens:

● Esforço durante mais de 25 por cento das defecações.

(2) Fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes

As estimativas da prevalência de constipação crônica na América do Norte variaram entre 2

A constipação autorreferida nos Estados Unidos e no Reino Unido é mais prevalente em

A prevalência de constipação crônica aumenta com a idade, mais dramaticamente em

A constipação pode ser conceitualmente considerada como o movimento desordenado das

Causas secundárias de constipação crônica — As doenças associadas à constipação

Outras anormalidades que levam ao comprometimento da defecação incluem aganglionose

As funções motoras colônicas e anorretais são coordenadas pelos nervos entéricos,

● Achados semelhantes podem ocorrer com lesão da coluna lombossacral, com

● A constipação também pode ser resultado de danos na medula espinhal. No entanto,

A alta prevalência de constipação na esclerose múltipla e na doença de Parkinson pode ser

A doença de Hirschsprung é um distúrbio congênito caracterizado por obstipação desde o

Constipação crônica idiopática grave — A constipação crônica idiopática grave em

Defecação dissinérgica — A defecação normalmente envolve o relaxamento

A patogênese da defecação dissinérgica não é completamente compreendida, mas

● Constipação por trânsito lento – 11 por cento

Megacólon e megarreto — Apenas uma pequena porcentagem de pacientes com

Acredita-se que o megacólon primário esteja associado à disfunção neurogênica, embora as

A história também deve se concentrar na identificação de causas secundárias de

● Uma história medicamentosa cuidadosa é importante, particularmente a relação

● Muitos distúrbios sistêmicos ou neurológicos que prejudicam a motilidade colônica

● Uma abertura anal escancarada ou assimétrica pode sugerir que um distúrbio

músculos abdominais é acompanhada pelo relaxamento do esfíncter anal externo e dos

Endoscopia — A sigmoidoscopia flexível e a colonoscopia podem identificar lesões que

● Pacientes com mais de 50 anos apresentando constipação que não fizeram

● Pacientes com constipação e características de alarme (sangramento retal, fezes heme-

● Antes da cirurgia para constipação.

Radiografia — Radiografias simples do abdome podem detectar retenção significativa de

Estudo de marcador radiopaco — O estudo de marcador radiopaco é comumente

Os pacientes podem ser categorizados de acordo com os padrões de movimento do

● O trânsito no cólon direito ou esquerdo é retardado em pacientes com constipação por

● Os marcadores progridem normalmente através do cólon proximal, mas estagnam no

A retenção de mais de cinco marcadores no dia 6 é considerada anormal e indicativa de

Defecografia — A defecografia é um estudo de imagem que fornece informações sobre

Os pacientes podem achar esse teste embaraçoso e a mobilidade prejudicada pode

A defecografia é realizada colocando aproximadamente 150 mL de bário espessado no reto

Manometria anorretal – Ao avaliar várias relações de pressão anorretal, a manometria

O padrão normal característico é um aumento da pressão intrarretal e diminuição da

A manometria de alta resolução (HRM) utiliza 12 sensores circunferenciais espaçados em

Manometria colônica — A manometria colônica avalia a atividade de pressão

● Teste respiratório para supercrescimento intestinal de metanogênio – Não

● Teste de barostato retal — O teste de barostato retal é uma avaliação da sensação,

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Constipação em adultos (O básico)" )

● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: constipação em adultos

● A abordagem geral para um paciente com constipação crônica é resumida no seguinte

● Em pacientes com sintomas de alarme ou suspeita de doença orgânica (hematoquezia,

● Em pacientes sem sintomas de alarme ou suspeita de doença orgânica, se a história e

● Um estudo de imagem normal deve levar à avaliação do trânsito colônico e disfunção

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Topic 2637 Version 28.0

Causas da constipação crônica