Management of Chronic Constipation in Adults - UpToDate PDF

25/04/2023, 14:30 Management of chronic constipation in adults - UpToDate
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Manejo da constipação crônica em adultos

Autor: Arnold Wald, MD
Editor de seção: Nicholas J Talley, MD, PhD
Editor Adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: março de 2023. | Última atualização deste tópico: 03 de junho de 2022.
INTRODUÇÃO
A constipação é uma queixa comum que pode ser devido a uma variedade de causas. O
manejo adequado requer uma avaliação de etiologias secundárias, como distúrbios
sistêmicos e drogas ( tabela 1A-B ). Uma vez eliminadas as causas secundárias, a
constipação idiopática pode estar associada a trânsito colônico normal ou lento, disfunção
defecatória (disfunção do assoalho pélvico) ou ambos.
Esta revisão de tópicos discutirá o manejo da constipação crônica idiopática. A etiologia e

avaliação da constipação crônica, bem como o manejo da constipação relacionada aos
opiáceos crônicos, são discutidos em outro lugar. (Consulte "Etiologia e avaliação da
constipação crônica em adultos" e "Prevenção e tratamento de efeitos colaterais em
pacientes recebendo opioides para dor crônica" .)
ABORDAGEM GERAL
A abordagem de um paciente com constipação crônica dependerá se os estudos indicam

trânsito colônico normal ou retardado e se há disfunção defecatória ( algoritmo 1 ). A
escolha específica dos agentes e a ordem de sua introdução variam de acordo com a
etiologia da condição.
● O manejo da constipação crônica inclui educação do paciente, modificação do

comportamento, mudanças na dieta e terapia com laxantes. A constipação grave,
intratável e de trânsito lento é rara e pode ser tratada com cirurgia, mas com extrema
cautela; os pacientes devem ser encaminhados a centros especializados para uma
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avaliação completa antes da cirurgia. O tratamento para constipação por trânsito

normal ou lento é mostrado em um algoritmo ( algoritmo 2 ).
● O manejo da disfunção defecatória envolve supositórios ou biofeedback (

algoritmo 3 ).
Pacientes com trânsito lento e disfunção defecatória devem ser reavaliados após o
tratamento da disfunção defecatória.
GESTÃO INICIAL
O manejo inicial da constipação crônica idiopática inclui educação do paciente, mudanças na

dieta, laxantes formadores de volume e/ou uso de laxantes ou enemas não formadores de
volume. Eficácia, segurança, conveniência, custos e resposta clínica pesam na escolha do
tratamento inicial selecionado.
Educação do paciente — A educação do paciente envolve esforços para reduzir a

dependência de laxantes, enfatizando que evacuações diárias não são a norma ou
necessárias para a saúde e para aumentar a ingestão de líquidos e fibras. Pacientes que
fazem uso excessivo de laxantes devem ser aconselhados a reduzir seu uso, pois introduzem
novas medidas para melhorar a função intestinal. Os pacientes devem ser aconselhados a
tentar defecar após as refeições, aproveitando assim os aumentos pós-prandiais normais da
motilidade colônica. Isso é particularmente importante pela manhã, quando a atividade
motora colônica é mais alta. (Consulte "Educação do paciente: constipação em adultos (além
do básico)" .)
Mudanças dietéticas e laxantes formadores de volume – Fibra dietética e laxantes

formadores de volume, como psyllium ou metilcelulose , são a abordagem terapêutica mais
fisiológica e eficaz. Tomado em conjunto com fluidos adequados, isso pode melhorar os
hábitos intestinais em muitos pacientes com constipação [ 1-4 ]. As ameixas também se
mostraram eficazes em um ensaio [ 5]. O estudo cruzado incluiu 40 pacientes com
constipação crônica que foram designados para receber ameixas secas ou psyllium
diariamente por três semanas, seguido por um período de washout de uma semana antes
de mudar para o outro tratamento. Os pacientes relataram evacuações espontâneas mais
completas enquanto recebiam ameixas em comparação com psyllium (média de 3,5 versus
2,8 por semana). Além disso, os pacientes relataram melhora na consistência das fezes com
ameixas. Não houve diferenças nos sintomas de esforço e constipação global. Ambos os
tratamentos foram bem tolerados.
Fibra – A suplementação de fibra pode melhorar os sintomas em pacientes com

constipação. A fibra está disponível em uma grande variedade de suplementos e alimentos
naturais ( tabela 2 ). Como os suplementos de fibra são de baixo custo, fáceis de usar e
seguros, eles são frequentemente usados primeiro no tratamento da constipação. As fibras
de cereais geralmente possuem paredes celulares que resistem à digestão e retêm água
dentro de suas estruturas celulares. A fibra encontrada em frutas cítricas e leguminosas
estimula o crescimento da flora colônica, aumentando assim a massa fecal [ 6 ]. O farelo de
trigo é um dos laxantes de fibra mais eficazes, mas pode agravar o inchaço e a dor
abdominal na síndrome do intestino irritável.
Há uma dose-resposta entre ingestão de fibras, ingestão de água e produção fecal [ 7,8 ].
Tamanho de partícula maior da fonte de fibra, como o tamanho de partícula grande de
produtos de cereais, aumenta os efeitos de volume fecal. Além da fibra, os componentes do
açúcar ( sorbitol e frutose) de alimentos como maçãs, pêssegos, peras, cerejas, passas, uvas
e nozes também são benéficos.
A quantidade recomendada de fibra dietética é de 20 a 35 g/dia. Além de consumir

alimentos ricos em fibras, os pacientes podem adicionar farelo cru (duas a seis colheres de
sopa a cada refeição) seguido de um copo de água ou outra bebida para atingir a meta de
ingestão de fibras.
Para alguns pacientes (e especialmente quase todos aqueles com constipação por trânsito
lento), a fibra aumenta o inchaço e a distensão, levando a uma baixa adesão (estimada em
apenas 50%) [ 9 ] . Os pacientes devem ser advertidos de que o consumo de grandes
quantidades de fibras pode causar distensão abdominal ou flatulência; isso pode ser
modulado começando com pequenas quantidades e aumentando lentamente a ingestão de
fibras de acordo com a tolerância e eficácia.
Laxantes formadores de volume – Os laxantes formadores de volume incluem semente

de psyllium (por exemplo, Metamucil), metilcelulose (por exemplo, Citrucel), policarbofila de
cálcio (por exemplo, FiberCon) e dextrina de trigo (por exemplo, Benefiber) ( tabela 3 ).
São polissacarídeos naturais ou sintéticos ou derivados de celulose que exercem
principalmente seu efeito laxante pela absorção de água e aumento da massa fecal. Esses
laxantes são eficazes em aumentar a frequência e suavizar a consistência das fezes com um
mínimo de efeitos adversos. Eles podem ser usados sozinhos ou em combinação com um
aumento na fibra dietética.
Apesar da substancial experiência clínica anedótica indicando benefício para laxantes

formadores de volume, a evidência objetiva sobre sua eficácia é inconsistente. Uma revisão
sistemática encontrou evidências de que o psyllium aumenta a frequência das fezes em
pacientes com constipação crônica, mas encontrou evidências insuficientes para outras
formas de fibra, incluindo policarbofila de cálcio , metilcelulose e farelo [ 10,11 ].
Outros laxantes — Os pacientes que respondem mal às fibras, ou que não as toleram,
podem necessitar de outros laxantes além dos formadores de volume ( tabela 3 ). Existem
poucos dados comparando várias opções de laxantes não formadores de volume [ 12 ]. O
risco de efeitos colaterais desses agentes é mínimo [ 4,10,11 ]. Assim, a escolha entre eles é
baseada em custos, facilidade de uso, preferência do paciente e resultados de resposta ao
tratamento empírico.
Surfactantes — Há pouca evidência para apoiar o uso de agentes surfactantes na

constipação crônica. Amaciadores de fezes, como docusato de sódio (por exemplo, Colace)
destinam-se a diminuir a tensão superficial das fezes, permitindo assim que a água entre
mais facilmente nas fezes. Embora esses agentes tenham poucos efeitos colaterais, eles são
menos eficazes do que outros laxantes [ 10 ]. Uma revisão sistemática concluiu que os
laxantes podem ser inferiores ao psyllium para melhorar a frequência das fezes [ 10 ].
Agentes osmóticos – Polietileno glicol (PEG), açúcares mal absorvidos ou não absorvíveis
e laxantes salinos causam secreção intestinal de água e, assim, aumentam a frequência das
fezes. O uso excessivo desses agentes pode resultar em sobrecarga de eletrólitos e volume
em pacientes com disfunção renal e cardíaca [ 9 ].
● Soluções eletrolíticas de PEG – PEG (por exemplo, GoLYTELY) e preparações em pó (por

exemplo, MiraLAX) que não contêm eletrólitos estão disponíveis para o tratamento da
constipação crônica [ 13,14 ] . Uma revisão sistemática encontrou evidências de que o
polietileno glicol é eficaz em melhorar a frequência e a consistência das fezes [ 10 ].
Uma abordagem razoável é começar com 17 g de pó dissolvido em 8 onças de água
uma vez ao dia e aumentar ou diminuir (até um máximo de 34 g por dia) até o efeito.
Não há necessidade de usar PEG mais de uma vez ao dia. Se os pacientes não
responderem, pode-se diminuir o PEG para 8,5 de 17 g por dia e adicionar um laxante
estimulante a cada três dias, conforme necessário.
● Dissacarídeos sintéticos – Lactulose (por exemplo, Enulose) é um dissacarídeo sintético.

Não é metabolizado por enzimas intestinais; assim, a água e os eletrólitos
permanecem no lúmen intestinal devido ao efeito osmótico do açúcar não digerido. A
lactulose requer algum tempo (24 a 48 horas) para fazer efeito. O sorbitol é uma
alternativa igualmente eficaz e menos dispendiosa. Uma revisão sistemática encontrou
evidências de que a lactulose é eficaz na melhoria da frequência e consistência das
fezes [ 10 ]. Tanto a lactulose quanto o sorbitol podem causar distensão abdominal e
flatulência. PEG, no entanto, é superior à lactulose [ 15 ].
● Salina – Laxantes salinos, como leite de magnésia, citrato de magnésio ou água

contendo grandes quantidades de sulfato de magnésio , são mal absorvidos e agem
como soluções hiperosmolares [ 16 ]. A hipermagnesemia, observada principalmente
em pacientes com insuficiência renal, é a principal complicação.
Laxantes estimulantes — Laxantes estimulantes como bisacodil (por exemplo, algumas
formas de Dulcolax), sene (por exemplo, Senokot) e picossulfato de sódio (por exemplo,
gotas de Dulcolax) exercem seus efeitos principalmente por meio da alteração do transporte
de eletrólitos pela mucosa intestinal. Eles também aumentam a atividade motora intestinal.
Um estudo randomizado de quatro semanas de picossulfato de sódio (10 mg por dia) em 45
pacientes com constipação crônica demonstrou função intestinal melhorada para aqueles
que receberam medicação em comparação com placebo [ 17 ] .
Um segundo estudo randomizado analisou o uso de bisacodil [ 18 ]. Neste estudo, 368

pacientes foram designados para receber bisacodil (10 mg por dia) ou placebo por quatro
semanas. No início do estudo, os pacientes de ambos os grupos relataram ter uma média de
1,1 evacuações espontâneas completas por semana. No final do tratamento, os pacientes do
grupo bisacodil apresentaram evacuações espontâneas significativamente mais completas
por semana em comparação com o grupo placebo (5,2 versus 1,9). O bisacodil também foi
superior ao placebo em relação aos escores de qualidade de vida. No geral, o bisacodil foi
bem tolerado, embora diarreia e dor abdominal tenham sido mais comuns no grupo
bisacodil em comparação com o grupo placebo (53 versus 2 por cento e 25 versus 3 por
cento, respectivamente).
A ingestão diária contínua desses agentes pode estar associada a hipocalemia, enteropatia
perdedora de proteína e depleção de sal. Assim, esses medicamentos devem ser usados
com cautela se tomados cronicamente [ 19 ].
Não há evidências convincentes de que o uso crônico de laxantes estimulantes cause

comprometimento estrutural ou funcional do cólon, nem aumente o risco de câncer
colorretal ou outros tumores [ 20,21 ].
TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO GRAVE
Pacientes com constipação grave geralmente falharam nas medidas acima e requerem uma
abordagem diferente para a terapia.
Supositórios — Para o tratamento da disfunção defecatória, favorecemos uma tentativa

inicial de supositórios ( glicerina ou bisacodil ), uma vez que os supositórios podem ser
eficazes na liquefação das fezes e, assim, superar a defecação obstrutiva.
Desimpactação — Pacientes com impactação fecal (um volume sólido e imóvel de fezes no
reto) devem ser inicialmente desimpactados, iniciando com fragmentação manual, se
necessário. Depois disso, um enema com óleo mineral ajudará a amolecer as fezes e
fornecer lubrificação.
Se a desimpactação for malsucedida ou apenas parcialmente bem-sucedida, solicitamos um

enema de contraste solúvel em água (Gastrografin ou Hypaque) administrado sob
fluoroscopia para garantir a ausência de qualquer obstrução e para eliminar compactações
mais proximais. Ocasionalmente, o fracionamento das fezes impactadas além do alcance do
dedo deve ser realizado usando sigmoidoscopia flexível ou rígida com instrumentação. O
cólon deve então ser completamente evacuado. Isso pode ser feito com enemas diários de
água morna por até três dias, ou bebendo uma solução eletrolítica balanceada contendo
polietilenoglicol (PEG) até que a limpeza esteja completa. Preferimos enemas de água morna
(três a seis onças) em adultos mais velhos por causa dos perigos potenciais de enemas de
fosfato de sódio nessa faixa etária [ 22,23]. Isso foi demonstrado em uma série retrospectiva
na qual o uso de enemas de fosfato de sódio em adultos mais velhos (idade média de 80
anos, todos menos um com 70 anos ou mais) foi associado a complicações, incluindo
hipotensão e depleção de volume, hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia , acidose
metabólica, hipocalcemia grave, insuficiência renal e alterações eletrocardiográficas
(intervalo QT prolongado) [ 22 ]. Sugerimos que os enemas de fosfato de sódio sejam
evitados em adultos mais velhos.
Sorbitol , lactulose ou solução contendo PEG livre de eletrólitos podem ser administrados
após a limpeza intestinal para produzir uma evacuação pelo menos a cada dois dias. O
paciente é instruído a usar o banheiro após as refeições para aproveitar os aumentos da
motilidade colônica estimulados pelas refeições. O supositório de bisacodil ou glicerina é
administrado se não houver defecação após dois dias para evitar a recorrência da
compactação fecal. Alternativamente, podem ser administrados enemas. Essas abordagens
alcançaram taxas de sucesso de até 78 por cento dos pacientes com constipação idiopática,
embora as recaídas não sejam incomuns [ 24 ]. As falhas do tratamento foram atribuídas à
não adesão; distúrbios subjacentes da função intestinal também podem ter um papel.
Um programa modificado pode ser usado em pacientes com impactação fecal acamados ou
com demência. Após a desimpactação e limpeza intestinal com enemas ou soluções
contendo PEG, uma dieta com restrição de fibras juntamente com enemas de limpeza uma
ou duas vezes por semana ajudará o manejo de enfermagem diminuindo o acúmulo de
fezes e a recorrência da impactação fecal.
Abordagens comportamentais — O treinamento de hábitos tem sido usado com sucesso
em crianças com constipação severa. Um programa modificado também pode ser útil em
adultos com constipação neurogênica, demência ou com deficiências físicas.
Biofeedback — O biofeedback é uma abordagem comportamental que pode ser usada
para corrigir a contração inapropriada dos músculos do assoalho pélvico e do esfíncter anal
externo durante a defecação em pacientes com disfunção defecatória, como defecação
dissinérgica [25,26 ] .
Vários instrumentos, incluindo plugues anais e manômetros anorretais, têm sido usados
para monitorar as pressões do esfíncter anal externo durante a tentativa de expulsão do
aparelho. O paciente assiste aos registros da atividade eletromiográfica (EMG) ou das
respostas de pressão do esfíncter e é solicitado a modificar as respostas inadequadas por
meio de tentativa e erro.
A melhora clínica foi relatada em adultos que receberam biofeedback EMG para disfunção
defecatória [ 26-31 ]. Dois ensaios controlados em tais pacientes descobriram que o
biofeedback foi mais eficaz do que os laxantes [ 26,30 ]. Aproximadamente dois terços dos
pacientes com defecação dissinérgica apresentam constipação por trânsito lento
coexistente. Nesse grupo de pacientes, o biofeedback melhora a função intestinal, a
dissinergia e o trânsito colônico, melhorando a disfunção da saída [ 25 ]. No entanto, o
biofeedback não parece beneficiar pacientes com constipação por trânsito lento sem
defecação dissinérgica [ 29 ]. (Consulte "Visão geral dos testes de motilidade
gastrointestinal" .)
O biofeedback não está amplamente disponível, não foi bem padronizado e os resultados
podem variar em diferentes centros. No entanto, quando disponível, é uma alternativa
atraente para pacientes com disfunção do assoalho pélvico e constipação grave, pois
oferece potencial para tratamento sem laxantes.
Terapia farmacológica
Agonistas do receptor da guanilato ciclase-C
Linaclotide — Linaclotide é um peptídeo agonista minimamente absorvido do

receptor guanilato ciclase-C que estimula a secreção e o trânsito de fluidos intestinais.
Linaclotide foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da
constipação idiopática crônica em uma dose de 145 microgramas por dia [ 32 ]. Uma dose de
72 microgramas por dia também pode ser usada com base na apresentação do paciente e
na tolerabilidade da dose mais alta [ 33,34]. No entanto, o papel da linaclotida no tratamento
da constipação crônica e os riscos e benefícios a longo prazo ainda precisam ser
determinados. Em dois grandes estudos de fase 3 de pacientes com constipação crônica, os
grupos tratados com linaclotida (tanto 145 microgramas quanto 290 microgramas) tiveram
taxas significativamente mais altas de três ou mais evacuações espontâneas completas
(CSBM) por semana e um aumento em um ou mais CSBMs de linha de base durante pelo
menos 9 de 12 semanas em comparação com placebo (145 microgramas: 21 e 16 por cento;
290 microgramas: 19 e 21 por cento; versus placebo: 3 e 6 por cento). O evento adverso mais
comum e relacionado à dose foi a diarreia que levou à descontinuação do tratamento em 4%
dos pacientes em ambos os grupos tratados com linaclotida [ 35 ].
Plecanatide — Plecanatide foi aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA
para o tratamento da constipação idiopática crônica em uma dose de 3 mg por dia [ 36 ]. A
segurança e a eficácia da plecanatida foram avaliadas em dois estudos controlados por
placebo com duração de 12 semanas. Um total de 2.683 pacientes com constipação crônica
foram aleatoriamente designados para receber placebo ou plecanatida (3 mg ou 6 mg uma
vez ao dia) [ 37,38]. Os pacientes tratados com plecanatida em ambas as dosagens tiveram
maior probabilidade de apresentar melhora na frequência de evacuações espontâneas
completas em comparação com o placebo (20 por cento versus 13 por cento). O efeito
adverso mais comum foi a diarreia que levou à descontinuação do tratamento em
aproximadamente 1% dos pacientes tratados com plecanatida.
Lubiprostona — A lubiprostona é um ativador do canal de cloreto de ação local que

aumenta a secreção de fluido intestinal rico em cloreto [ 39 ]. Sua aprovação foi baseada em
dois ensaios controlados por placebo que incluíram um total de 479 pacientes com
constipação idiopática crônica que foram aleatoriamente designados para tratamento ativo
(24 ou 48 mcg por dia) ou placebo por quatro semanas [ 40 ] . Um número
significativamente maior de pacientes recebendo tratamento ativo atingiu o objetivo
primário (um aumento nas evacuações espontâneas para pelo menos três por semana)
durante cada semana de observação. Melhoria correspondente foi observada para inchaço
abdominal, desconforto, frequência de evacuações e esforço.
Três ensaios abertos subsequentes envolvendo um total de 871 pacientes mostraram

melhora persistente em comparação com a linha de base em inchaço abdominal,
desconforto e constipação por 6 a 12 meses [ 40 ] . O efeito colateral mais comum foi a
náusea, que ocorreu em aproximadamente 30% dos pacientes (em comparação com 5% no
placebo). A incidência de náusea foi dependente da dose e foi menor com a dose de 24 mcg
(17 por cento). Além disso, diarreia foi relatada em 13 por cento dos pacientes (em
comparação com 1 por cento para o placebo). A dose aprovada é de 24 mcg duas vezes ao
dia com alimentos, o que se acredita diminuir a frequência de náuseas.
O papel da lubiprostona no tratamento da constipação crônica ainda precisa ser

determinado. Não houve comparações com outras opções para o tratamento da
constipação grave, e sua segurança a longo prazo ainda não foi estabelecida. Até que mais
dados estejam disponíveis (e porque é caro em comparação com outras opções e induz
náuseas), é melhor reservá-lo para pacientes com constipação grave nos quais outras
abordagens não tiveram sucesso.
Misoprostol — Misoprostol é um análogo da prostaglandina que tem sido usado com
sucesso para tratar alguns pacientes com constipação severa [ 41,42 ]. A experiência
anedótica sugere que o misoprostol (200 mcg por dia ou em dias alternados e aumentado
em 200 mcg por dia para dias alternados em intervalos semanais conforme tolerado para
eficácia) pode ser eficaz quando usado com PEG (sem eletrólitos) em doses variando de 17 a
34 g diário. O misoprostol não deve ser usado em mulheres que possam engravidar, pois
induz o parto e pode levar à perda do feto. Também pode aumentar o sangramento
menstrual.
Colchicina — A colchicina pode ser eficaz no tratamento da constipação crônica. Um

estudo randomizado descobriu que os pacientes tratados com um miligrama por dia, em
comparação com aqueles tratados com placebo, melhoraram os escores de sintomas de
constipação no final do estudo de dois meses [ 43 ] . Outros relataram eficácia para doses de
0,6 mg três vezes ao dia [ 42 ]. A colchicina não deve ser usada em pacientes com
insuficiência renal. A droga pode induzir uma miopatia.
Prucaloprida – Este agente procinético 5HT4 em uma dose de 1 a 4 mg uma vez ao dia
demonstrou ser superior ao placebo em ensaios de 4 a 12 semanas, e seguro e bem
tolerado em pacientes com 65 anos ou mais [ 44-46 ] . Os pacientes de três dos estudos
foram acompanhados em estudos abertos por até 24 meses. A melhora nos escores de
qualidade de vida observada ao final dos ensaios de 12 semanas foi mantida por até 18
meses [ 47 ]. Um estudo de comparação de não inferioridade descobriu que a solução de
PEG 3350-electroye não era inferior à prucaloprida e pode ter algumas vantagens, incluindo
custos mais baixos [ 48 ].
Colectomia — A colectomia subtotal com anastomose ileorretal pode melhorar

drasticamente a constipação incapacitante em pacientes cuidadosamente selecionados [
49,50 ]. Pelo menos cinco critérios devem ser atendidos antes da consideração da cirurgia:
● O paciente tem sintomas crônicos, graves e incapacitantes de constipação que não

respondem à terapia médica.
● O paciente tem trânsito colônico lento do padrão de inércia. (Consulte "Etiologia e

avaliação da constipação crônica em adultos" .)
● O paciente não apresenta pseudo-obstrução intestinal, conforme demonstrado por

estudos radiológicos ou manométricos.
● O paciente não tem disfunção do assoalho pélvico com base na manometria anorretal,
teste de expulsão de balão ou defecografia.
● O paciente não apresenta dor abdominal como sintoma proeminente.
O resultado do tratamento cirúrgico foi ilustrado em um estudo que incluiu 74 pacientes

com constipação grave e refratária por trânsito lento submetidos a colectomia e
ileorectostomia [ 50 ]. As complicações pós-operatórias incluíram obstrução do intestino
delgado (9 por cento) e íleo prolongado (12 por cento). A maioria dos pacientes ficou
satisfeita com os resultados da cirurgia (97 por cento) e relatou uma qualidade de vida boa
ou melhorada (90 por cento) durante um período médio de acompanhamento de 56 meses.
Taxas de complicações semelhantes foram encontradas por outros [ 51 ]. Uma revisão de 13
estudos de 362 pacientes submetidos a colectomia e que foram acompanhados por uma
média de 106 meses relatou um alto grau de satisfação do paciente (88 por cento) [ 52 ] .
Outras abordagens
● Cirurgia — Pacientes com queixa de constipação podem apresentar retoceles e

intussuscepções retais. No entanto, o reparo cirúrgico desses problemas pode não
aliviar os sintomas de defecação difícil. Assim, deve-se ter cautela ao atribuir
dificuldades defecatórias a essas entidades. A evacuação retal melhorada quando a
pressão é colocada na parede posterior da vagina durante a defecação deve ser
demonstrada antes de considerar um reparo de retocele. Além disso, testes para
excluir disfunção do assoalho pélvico devem ser feitos antes da cirurgia. (Consulte
"Etiologia e avaliação da constipação crônica em adultos", seção sobre 'Defecografia' e
"Defeitos vaginais posteriores (por exemplo, retocele): manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento não cirúrgico" .)
A cirurgia é o tratamento de escolha para a doença de Hirschsprung. (Consulte

"Megacólon aganglionar congênito (doença de Hirschsprung)" .)
● Acupuntura - Dados de pelo menos um estudo randomizado apoiam o uso da

acupuntura [ 53 ]. No entanto, o acompanhamento a longo prazo não foi avaliado
neste estudo e os pacientes não eram cegos. Estudos adicionais são necessários antes
que a acupuntura possa ser recomendada para o tratamento da constipação idiopática
crônica.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: constipação" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-constipation-in-adults/print?search=constipação&source=search_result&selectedTi… 10/23
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Constipação em adultos (O básico)" e

"Educação do paciente: Dieta rica em fibras (O básico)" )
● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: constipação em adultos

(além do básico)" e "Educação do paciente: dieta rica em fibras (além do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Manejo inicial – A constipação idiopática pode estar associada a trânsito colônico

normal ou lento, disfunção defecatória ou ambos ( algoritmo 1 ). O manejo inicial da
constipação crônica inclui a educação do paciente, modificação do comportamento,
mudança na dieta, laxantes formadores de volume e o uso de laxantes ou enemas não
formadores de volume (algoritmo 2 ) . Como manejo inicial no tratamento da
constipação idiopática, sugerimos fibras dietéticas e laxantes formadores de volume,
como psyllium ou metilcelulose , juntamente com fluidos adequados ( Grau 2C ).
(Consulte 'Mudanças na dieta e laxantes formadores de massa' acima e 'Abordagem
geral' acima.)
● Pacientes com sintomas persistentes – Para pacientes que não toleram laxantes
formadores de volume ou respondem mal a fibras, sugerimos um laxante osmótico em
seguida, se tolerado ( Grau 2C ). Outras opções incluem laxantes estimulantes (
bisacodil , sene e picossulfato de sódio), agentes secretores ( lubiprostona , linaclotida ,
plecanatida ) e agentes procinéticos ( prucaloprida ). (Consulte 'Outros laxantes' acima.)
● Manejo da constipação grave – Em pacientes com mais de 70 anos de idade,

sugerimos o uso de enemas de água morna em vez de enemas de fosfato de sódio
para o tratamento da constipação ( Grau 2C ). O uso de enemas de fosfato de sódio em
idosos tem sido associado a complicações, incluindo hipotensão e depleção de volume,
hiperfosfatemia, hipo ou hipercalemia, acidose metabólica, hipocalcemia grave,
insuficiência renal e alterações no eletrocardiograma (intervalo QT prolongado). O
manejo da disfunção defecatória geralmente envolve supositórios ou biofeedback (

algoritmo 3 ).
A colectomia subtotal com anastomose ileorretal pode melhorar drasticamente a

constipação incapacitante em pacientes cuidadosamente selecionados. (Consulte
'Manejo da constipação grave' acima.)
● Outras terapias – Várias terapias farmacológicas ( misoprostol , colchicina ) têm sido

usadas para tratar a constipação grave com sucesso limitado. (Consulte 'Terapia
farmacológica' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
Topic 2636 Version 34.0
GRAPHICS
Causas da constipação crônica
Distúrbios neurogênicos Non-neurogenic disorders
Periférico Hypothyroidism
diabetes melito Hypokalemia
Autonomic neuropathy Anorexia nervosa
Hirschsprung disease Pregnancy
Chagas disease Panhypopituitarism
Intestinal pseudoobstruction Systemic sclerosis
Central Myotonic dystrophy
Multiple sclerosis Idiopathic constipation
Spinal cord injury Normal colonic transit
Parkinson disease Slow transit constipation
Irritable bowel syndrome Dyssynergic defecation
Drugs
See separate table
Graphic 70425 Version 1.0
Drugs associated with constipation
Analgesics
Anticholinergics
Antihistamines
Antispasmodics
Antidepressants
Antipsychotics
Cation-containing agents
Iron supplements
Aluminum (antacids, sucralfate)
Barium
Neurally active agents

Opiates
Antihypertensives
Ganglionic blockers
Vinca alkaloids
Calcium channel blockers
5HT3 antagonists
Evaluation algorithm for chronic constipation
MR: magnetic resonance.
* Because anorectal manometry, rectal balloon expulsion test may

not be available in all practice settings, it is acceptable in such
circumstances to proceed to assessing colonic transit with the
understanding that delayed colonic transit does not exclude a
defecatory disorder.
Reproduced from: Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American

Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation.
Gastroenterology 2013; 144:211. Illustration used with the permission of Elsevier Inc.
All rights reserved.
Treatment algorithm for normal or slow transit

constipation
PEG: polyethylene glycol; MOM: milk of magnesia; GI:

gastrointestinal.

Treatment algorithm for defecating disorders
MR: magnetic resonance; p.r.n.: as needed.

Dietary fiber content of frequently consumed foods
Food Fiber, g/serving
Fruits
Apple (with skin) 3.5/1 medium-sized apple
Apricot (fresh) 1.8/3 apricots
Banana 2.5/1 banana
Cantaloupe 2.7/half edible portion
Dates 13.5/1 cup (chopped)
Grapefruit 1.6/half edible portion
Grapes 2.6/10 grapes
Oranges 2.6/1 orange
Peach (with skin) 2.1/1 peach
Pear (with skin) 4.6/1 pear
Pineapple 2.2/1 cup (diced)
Prunes 11.9/11 dried prunes
Raisins 2.2/packet
Strawberries 3.0/1 cup
Juices
Apple 0.74/1 cup
Grapefruit 1.0/1 cup
Grape 1.3/1 cup
Orange 1.0/1 cup
Vegetables
Cooked
Asparagus 1.5/7 spears
Beans, string, green 3.4/1 cup
Broccoli 5.0/1 stalk
Brussels sprouts 4.6/7-8 sprouts
Cabbage 2.9/1 cup (cooked)
Carrots 4.6/1 cup
Cauliflower 2.1/1 cup
Peas 7.2/1 cup (cooked)
Potato (with skin) 2.3/1 boiled

Spinach 4.1/1 cup (raw)
Squash, summer 3.4/1 cup (cooked, diced)
Sweet potatoes 2.7/1 baked
Zucchini 4.2/1 cup (cooked, diced)
Raw
Cucumber 0.2/6-8 slices with skin
Lettuce 2.0/1 wedge iceberg
Mushrooms 0.8/half cup (sliced)
Onions 1.3/1 cup
Peppers, green 1.0/1 pod
Tomato 1.8/1 tomato
Spinach 8.0/1 cup (chopped)
Legumes
Baked beans 18.6/1 cup
Dried peas 4.7/half cup (cooked)
Kidney beans 7.4/half cup (cooked)
Lima beans 2.6/half cup (cooked)
Lentils 1.9/half cup (cooked)
Breads, pastas, and flours
Bagels 1.1/half bagel
Bran muffins 6.3/muffin
Cracked wheat 4.1/slice
Oatmeal 5.3/1 cup
Pumpernickel bread 1.0/slice
White bread 0.55/slice
Whole-wheat bread 1.66/slice
Pasta and rice cooked
Macaroni 1.0/1 cup (cooked)
Rice, brown 2.4/1 cup (cooked)
Rice, polished 0.6/1 cup (cooked)
Spaghetti (regular) 1.0/1 cup (cooked)
Flours and grains
Bran, oat 8.3/oz
Bran, wheat 12.4/oz

Rolled oats 13.7/1 cup (cooked)
Nuts
Almonds 3.6/half cup (slivered)
Peanuts 11.7/1 cup
Reproduced with permission from: the American Gastroenterological Association, Kim YI. AGA technical review: impact
of dietary fiber on colon cancer occurrence. Gastroenterology 2000; 118:1235.
Medications for treatment of constipation
Onset of
Medication Usual adult dose Side effects
action
Bulk-forming laxatives*
Psyllium Up to 1 tablespoon (≅3.5 grams 12 to 72 h Impaction above

fiber) 3 times per day strictures, fluid
overload, gas and
Methylcellulose Up to 1 tablespoon (≅2 grams 12 to 72 h
bloating
fiber) or 4 caplets (500 mg fiber
per caplet) 3 times per day
Polycarbophil 2 to 4 tabs (500 mg fiber per 24 to 48 h

tab) per day
Wheat dextrin ¶ 1 to 3 caplets (1 gram fiber per 24 to 48 h

caplet) or 2 teaspoonsful (1.5
gram fiber per teaspoon) up to 3
times per daily
Surfactants (softeners)
Docusate sodium 100 mg 2 times per day 24 to 72 Well tolerated, but

hours less effective than
other agents. Use
lower dose if
Docusate calcium 240 mg 1 time per day 24 to 72 administered with
hours another laxative.
Contact dermatitis
reported.
Osmotic agents
Polyethylene glycol 8.5 to 34 grams in 240 mL (8 1 to 4 days Nausea, bloating,

(macrogol) ounces) liquids cramping
Lactulose 10 to 20 grams (15 to 30 mL) 24 to 48 Abdominal bloating,

every other day. May increase hours flatulence
up to 2 times per day.
Sorbitol 30 grams (120 mL of 25% 24 to 48 Abdominal bloating,

solution) 1 time per day hours flatulence
Glycerin (glycerol) One suppository (2 or 3 grams) 15 to 60 Rectal irritation

per rectum for 15 minutes 1 minutes
time per day
Magnesium sulfate 2 to 4 level teaspoons 0.5 to 3 Watery stools and

(approximately 10 to 20 grams) hours urgency; caution in
of granules dissolved in 8 renal insufficiency
ounces (240 mL) of water; may (magnesium toxicity)
repeat in 4 hours. Do not exceed

2 doses per day.
Magnesium citrate 200 mL (11.6 grams) 1 time per 0.5 to 3

day hours
Stimulant laxatives
Bisacodyl 10 to 30 mg as enteric coated 6 to 10 Gastric irritation

tabs 1 time per day hours
10 mg suppository per rectum 1 15 to 60 Rectal irritation

time per day minutes
Senna 2 to 4 tabs (8.6 mg sennosides 6 to 12 Melanosis coli

per tab) or 1 to 2 tabs (15 mg hours
sennosides per tab) as a single
daily dose or divided twice daily
Other
Lubiprostone 24 micrograms 2 times per day 24 to 48 Nausea, diarrhea

hours
Linaclotide 145 micrograms 1 time per day 12 to 24 Diarrhea, bloating

hours
Plecanatide 3 mg 1 time per day 12 to 24 Diarrhea

hours
Prucalopride 2 mg per day 6 to 12 Nausea, headache,

hours diarrhea
All doses shown are for oral administration unless otherwise noted. Phosphate containing
laxatives are not recommended. Mineral oil (enema and oral liquid) laxatives are not generally
recommended except as enema following disimpaction (refer to UpToDate content).
* Initiate at one-half or less of dose shown and gradually increase as needed to minimize gas and
bloating. Administer with 180 to 360 mL (6 to 12 ounces) water or fruit juice. Do not administer
within 1 hour of other medications. Fiber content per dose may vary. Consult individual product
label.
¶ US trade name Benefiber.
Cortesia de Arnold Wald, MD. Dados adicionais de: Lexicomp Online. Copyright © 1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos os
direitos reservados.
Gráfico 59746 Versão 25.0

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25/04/2023, 14:30 Management of chronic constipation in adults - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Manejo da constipação crônica em adultos

Esta revisão de tópicos discutirá o manejo da constipação crônica idiopática. A etiologia e

A abordagem de um paciente com constipação crônica dependerá se os estudos indicam

● O manejo da constipação crônica inclui educação do paciente, modificação do

avaliação completa antes da cirurgia. O tratamento para constipação por trânsito

● O manejo da disfunção defecatória envolve supositórios ou biofeedback (

O manejo inicial da constipação crônica idiopática inclui educação do paciente, mudanças na

Educação do paciente — A educação do paciente envolve esforços para reduzir a

Mudanças dietéticas e laxantes formadores de volume – Fibra dietética e laxantes

Fibra – A suplementação de fibra pode melhorar os sintomas em pacientes com

A quantidade recomendada de fibra dietética é de 20 a 35 g/dia. Além de consumir

Laxantes formadores de volume – Os laxantes formadores de volume incluem semente

Apesar da substancial experiência clínica anedótica indicando benefício para laxantes

Surfactantes — Há pouca evidência para apoiar o uso de agentes surfactantes na

● Soluções eletrolíticas de PEG – PEG (por exemplo, GoLYTELY) e preparações em pó (por

● Dissacarídeos sintéticos – Lactulose (por exemplo, Enulose) é um dissacarídeo sintético.

● Salina – Laxantes salinos, como leite de magnésia, citrato de magnésio ou água

Um segundo estudo randomizado analisou o uso de bisacodil [ 18 ]. Neste estudo, 368

Não há evidências convincentes de que o uso crônico de laxantes estimulantes cause

TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO GRAVE

Supositórios — Para o tratamento da disfunção defecatória, favorecemos uma tentativa

Se a desimpactação for malsucedida ou apenas parcialmente bem-sucedida, solicitamos um

Agonistas do receptor da guanilato ciclase-C

Linaclotide — Linaclotide é um peptídeo agonista minimamente absorvido do

Lubiprostona — A lubiprostona é um ativador do canal de cloreto de ação local que

Três ensaios abertos subsequentes envolvendo um total de 871 pacientes mostraram

O papel da lubiprostona no tratamento da constipação crônica ainda precisa ser

Colchicina — A colchicina pode ser eficaz no tratamento da constipação crônica. Um

Colectomia — A colectomia subtotal com anastomose ileorretal pode melhorar

● O paciente tem sintomas crônicos, graves e incapacitantes de constipação que não

● O paciente tem trânsito colônico lento do padrão de inércia. (Consulte "Etiologia e

● O paciente não apresenta pseudo-obstrução intestinal, conforme demonstrado por

● O paciente não apresenta dor abdominal como sintoma proeminente.

O resultado do tratamento cirúrgico foi ilustrado em um estudo que incluiu 74 pacientes

● Cirurgia — Pacientes com queixa de constipação podem apresentar retoceles e

A cirurgia é o tratamento de escolha para a doença de Hirschsprung. (Consulte

● Acupuntura - Dados de pelo menos um estudo randomizado apoiam o uso da

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Constipação em adultos (O básico)" e

● Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: constipação em adultos

● Manejo inicial – A constipação idiopática pode estar associada a trânsito colônico

● Manejo da constipação grave – Em pacientes com mais de 70 anos de idade,

manejo da disfunção defecatória geralmente envolve supositórios ou biofeedback (

A colectomia subtotal com anastomose ileorretal pode melhorar drasticamente a

● Outras terapias – Várias terapias farmacológicas ( misoprostol , colchicina ) têm sido

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

Topic 2636 Version 34.0

Causas da constipação crônica

Distúrbios neurogênicos Non-neurogenic disorders

diabetes melito Hypokalemia

Autonomic neuropathy Anorexia nervosa

Hirschsprung disease Pregnancy

Chagas disease Panhypopituitarism

Intestinal pseudoobstruction Systemic sclerosis

Central Myotonic dystrophy

Multiple sclerosis Idiopathic constipation

Spinal cord injury Normal colonic transit

Parkinson disease Slow transit constipation

Irritable bowel syndrome Dyssynergic defecation

See separate table