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Protocolo de Manejo da Diarreia 1ª/2017 09/2018

Protocolo de Manejo da
Diarreia em Adultos

Responsável Setor Assinatura

Lilian Taraskevicius Lira Nutrição
Jaqueline Littieri Lima Nutrição
Carlos A. A. Quadros Médico SCIH
Olgair A. Jesus Enfa. SCIH
José Caliani Nutrólogo
Rodolfo Bolongh Gerente Médico

Sumário
1 - Definição de Diarreia................................................................................................3

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2 - Classificação e etiologia da diarreia......................................................................3

2.1 Classificação de acordo com a gravidade...........................................................3
3 - Consequência da diarreia........................................................................................4
4- Conduta no Paciente com Diarreia.........................................................................5
4.1 Investigar a causa e etiologia;...............................................................................5
5 Tratamento...................................................................................................................6
6- Infecção por Clostridium difficile..............................................................................7
6.1 Critérios de Gravidade............................................................................................8
6.2 Critérios para diagnóstico e cuidados:.................................................................8
6.3- Diagnóstico de infecção por Clostridium difficile nas fezes.............................9
6.4 Tratamento para infeções por C. defficile..........................................................11
7- Fluxograma para o manejo da diarreia em pacientes submetidos à TNE......13
8- Referencia Bibliográfica.........................................................................................14

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1 - Definição de Diarreia

Caracteriza-se doença diarreica a presença de três ou mais episódios de

evacuações com consistência liquida no período de 24 horas. As definições
mais comumente utilizadas em terapia intensiva são: duas a três evacuações
líquidas por dia ou mais que 250g de fezes líquidas por dia.

2 – Classificação e etiologia da diarreia

Tipo de diarreia Etiologia

Presença no intestino de solutos osmoticamente ativos,
Osmótica inadequadamente absorvidos (por exemplo: na
deficiência de lactose)
Ocorre secreção ativa de eletrólitos e água pelo epitélio
Secretória intestinal (por exemplo: por exotoxinas bacterianas, por
vírus)
Associadas a lesões da mucosa, que levam à
Exsudativa eliminação de muco, sangue e proteínas plasmáticas
(por exemplo: colite ulcerativa, enterite por radiação)
Condições em que há exposição inadequada do quimo
Motora do epitélio intestinal, transito intestinal acelerado (por
exemplo: síndrome do intestino curto)
Fonte: Adaptado de MAHAN &ARLIN

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2.1 Classificação de acordo com a gravidade

- Diarreia leve: quando não há perdas líquidas nem distúrbios hidroeletrolíticos

importantes;
- Diarreia grave: quando há perdas líquidas nem distúrbios hidroeletrolíticos
importantes, a qual demanda tratamento;
- Diarreia aguda: quando a duração é de até duas semanas;
- Diarreia Crônica: quando a duração é acima de quatro semanas

3 – Consequência da diarreia

- Desidratação;
- Desequilíbrio hidroeletrolítico;
- Lesões Cutâneas por pressão;
- Ruptura da pele perianal e sua contaminação;
- Infeções de Cateter
- Desnutrição e déficit energético e proteico.

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4- Conduta no Paciente com Diarreia

- 4.1 Investigar a causa e etiologia;

A primeira conduta a ser tomada é a investigação da causa e etiologia

da diarreia, uma vez que está causa pode ser multifatorial.
Avaliar:
 Medicamentos indutores de diarreia (laxantes, procinéticos,
antagonistas H2/bloqueadores bomba H+, medicações com
sorbitol/magnésio);
 Tempo prolongado de antibioticoterapia (alteração da microflora
intestinal, aumento da motilidade e diminuição da fermentação dos
carboidratos);
 Infecções;
 Fecaloma;
 Isquemia Intestinal;
 Fístula Intestinal;
 Sepse;
 Forma de administração de Nutrição enteral e intolerância à formula;
 Contaminação bacteriana;
 Hipoalbuminemia;
 Desnutrição prévia;
 Disbiose;
 Implicações da própria doença;
 Síndromes disabsortivas;

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5 Tratamento

5.1 Repor as perdas com líquidos e eletrólitos;

5.2 Oferta de fibras solúveis:

Importante para auxiliar no controle do trânsito intestinal pela viscosidade que
proporciona, bem como pela possibilidade de produção de ácidos graxos de
cadeia curta, importantes para a integridade e recuperação da mucosa
intestinal.
Posologia: 10 a 20g administrado em doses divididas ao longo de 24 horas
Padrão: FOS e Fiber mais (inulina e goma guar);
Avaliação e prescrição pela equipe de Nutrição Clínica e ou/médica
Obs.: Deve ser evitado em pacientes que apresentam alto risco para isquemia
intestinal e dismotilidade grave.

5.3 Oferta de probióticos: Os probióticos são microrganismos capazes de

reconstruir a flora intestinal, como o Saccharomyces boulardii (Floratil),
Bifidobactrium lactis e Lactobacillus casei. Quando ingeridos, aderem à mucosa
intestinal e tornam-se viáveis nos cólons. Não utilizar na Pancreatite aguda e
Isquemia mesentérica.

5.4 Antidiarreicos:
Recomendados em casos de Clostridium difficile negativo.
Medicamento padrão: Ioperamida (Imosec 2mg 2x ao dia)
Obs.: Não utilizar em colite pseudomembranosa, isquemia mesentérica ou
infecções bacterianas enteroinvasivas.

5.5 Avaliar composição da dieta ofertada:

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Osmolaridade, forma e velocidade de infusão, posição da sonda e a presença

de lactose na formulação;
A estratégia de interrupção ou redução da dieta enteral em pacientes com
diarreia não deve ser utilizada antes da realização de uma avaliação que
permita identificar os fatores mais comumente relacionados com o
desenvolvimento da mesma.

6- Infecção por Clostridium difficile

Pacientes críticos com diarreia é fundamental afastar a possibilidade de

colite pseudomembranosa. A investigação é realizada com a pesquisa da
toxina ou DNA do Clostridium difficile nas fezes.
O gatilho para crescimento do micro-organismo é a liberação das toxinas
e o uso de antibióticos. Os espores sobrevivem na acidez gástrica, germinam
no cólon e iniciam a produção de toxinas. A colonização e a ligação à mucosa
intestinal do Clostridium difficile é facilitada pelo uso da antibioticoterapia com
alteração do equilíbrio da microbiota intestinal. A produção da toxina A e B
estimulam a produção de fator de necrose tumoral, interleucinas e aumento da
permeabilidade vascular. A toxina A é responsável pela ativação e
recrutamento dos mediadores inflamatórios e a toxina B tem efeito citotóxico
direto. O intenso processo inflamatório resulta na destruição da lâmina própria
intestinal, impedindo a absorção de nutrientes, e levando a quadro disabsortivo
e translocação bacteriana.

Fatores de risco: uso de antibióticos, combinação de múltiplos antibióticos,

idade acima de 60 anos e permanência hospitalar prolongada.

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6.1 Critérios de Gravidade

 Febre ≥ 38,5ºC;
 Sinais ou sintomas de irritação peritoneal ou perfuração;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Leucocitose ≥ 15.000 cel/mm³.
 Creatinina ≥ 1,5x do valor basal;
 Lactato ≥ 20mg/dL;
 Albumina ≤ 3mg/dL;
 Megacólon, distensão de cólon ou afilamento de parede em tomografia
de abdômen;
 Pseudomembrana na colonoscopia;
 Admissão em unidade de terapia intensiva

6.2 Critérios para diagnóstico e cuidados:

1- Pacientes com mais de três evacuações líquidas;

2- Sem uso nas últimas 48 horas de fármacos laxativos ou procinéticos;
3- Sem uso de antibióticos nos últimos 7 dias;
4- Sem mudança da dieta enteral ou oral

Realizar pesquisa de Clostridium difficile.

Instituir precauções e contato (protocolo de precauções e Isolamento).
A precaução de contato só deve ser suspensa após avaliação do resultado de
exame negativo.

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6.3– Diagnóstico de infecção por Clostridium difficile nas fezes

Solicitar exame laboratorial de Clostridium difficile Toxina A via sistema Tasy,

preferencialmente quando o paciente atender a 03 dos quatros critérios

1- Pacientes com mais de três evacuações líquidas;

2- Sem uso nas últimas 48 horas de fármacos laxativos ou procinéticos;
3- Sem uso de antibióticos nos últimos 7 dias;
4- Sem mudança da dieta enteral ou oral

Interpretação de Resultados:

É feito pelo laboratório da Instituição um ensaio imunoenzimático para a

detecção simultânea do antígeno Glutamato Desidrogenase (GDH) e das
Toxinas A e B do Clostridium difficile.

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3)

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6.4 Tratamento para infeções por C. defficile

Recorrência estimada em 20-25%

Evitar drogas anti-peristalticas
Tratar por 10 dias ( 14 dias se houver melhora sem resolução)

Condição Tratamento

Quadro leve Vancomicina 125mg vo 4x ao dia 6/6horas por

10 dias

Quadros moderados, Vancomicina 125mg vo 4x ao dia 6/6horas por

primeiro episodio 10 dias

Vancomicina 500mg 6/6horas SNG +

Quadro graves, metronidazol 500mg ev 8/8 horas.
pequeno episodio Pacientes com íleo paralitico administrar
500mg de vancomicina em 100ml de SF via
retal a cada 06 horas.

Quadro grave com mega- Vancomicina 500mg 6/6horas SNG +

colo metronidazol 500mg ev 8/8 horas
pacientes com íleo paralitico administrar
500mg em 100ml de SF via retal a cada 06
horas.

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1. Vancomicina 125mg por 41 dias

Infecção recorrente por com o esquema abaixo
clostridium a) 10 dias de 06/06 horas
b) 07 dias de 08/ 08 horas
c) 07 dias a cada 12 horas
d) 07 dias 01 vezes ao dia
e) 07 dias a cada 48 horas
f) A cada 03 dias por 07 dias

Recorrência foi após

tratamento primário com Vancomicina 125mg 6/6 horas 10 dias
metronidazol

Recorrências múltiplas Transplante fecal

Fonte: the sanford Guide 2018

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7 – Fluxograma para o manejo da diarreia em pacientes submetidos à TNE

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8 Referencia Bibliográfica

1- Projeto diretrizes, volume IX / (coordenação do projeto Fabio Biscegli

Jatene, Wanderly Marques Bernardo). São Paulo: Associação Médica
Brasileira; Brasilia, DF: Conselho Federal de Medicina 2011.

2- Burnham CA, Carroll, KC. Diagnosis of Clostridium difficile Infection: an

ongoing conundrum for clinicians and for clinical laboratories.
ClinMicrobiol Rev 2013. 26(3): 604-630

3- Piovacari, Silvia Maria Fraga- Equipe multiprofissional de terapia

nutricional em prática / Silvia Maria Fraga Piovacar, Diogo Oliveira
Toledo , Evandro José de Almeida Figueiredo. – 1.ed. Rio de Janeiro:
Athenue, 2017

4- Store.sanfordguide.com/antimicrobial-therapy-2018-USA -pocket-edition-
4375-x-65-p144.aspx

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