Nutrição Enteral

em Pediatria

Profa. Ms. Daniele Santetti

Profa. Dra. Denise Zaffari
Curso de Nutrição

Etapas do Cuidado Nutricional

Triagem
Avaliação
Nutricional
Nutricional

StrongKids Diagnóstico
Nutricional

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 DESNUTRIÇÃO/MAGREZA

Manejo
↑ Morbimortalidade Interdisciplinar
↑ Custos Hospitalares EMTN

↓imunidade
↑ risco de infecção
↑ tempo de cicatrização

Em Pediatria, a indicação de TN deve ser considerada na

presença de um ou mais dos seguintes fatores de risco:

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 http://www.cfn.org.br/index.php/nutricao-enteral-a-prescricao-dietoterapica-e-privativa-do-nutricionista/

INFORMAÇÃO N° 007/2016 –
UT/CFN
ASSUNTO: PRESCRIÇÃO DIETÉTICA E CONVÊNIOS

“O médico é responsável pela prescrição médica da TNE, ou seja, indicação

da terapia, da via de administração a ser utilizada (oral, enteral, gastrostomia,
enterostomia ou parenteral), diagnóstico da patologia e comorbidades que
podem interferir no estado nutricional, enquanto o NUTRICIONISTA é
responsável pelo diagnóstico nutricional, prescrição dietética e também pela
supervisão direta da preparação da NE que envolve a manipulação, o
controle de qualidade, a conservação e o transporte da mesma”.

http://www.cfn.org.br/index.php/nutricao-enteral-a-prescricao-dietoterapica-e-privativa-do-nutricionista/

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Qual é a Necessidade Nutricional?

Cálculo do VET + Macronutrientes

Micronutrientes
• Idade e sexo
• Estado nutricional
• Doença (aguda, crônica, digestiva, etc...)
• Atividade (acamado, deambulando)
• Temperatura corporal (febre, hipotermia)
• Medicamentos em uso (sedativos, etc...)
• Ventilação mecânica (VM)

DETERMINAÇÃO DO VOLUME

Holliday-Segar

RH= quantidade total de líquidos nas 24 horas - prescrito

pelo médico – DEVE SER RIGOROSAMENTE SEGUIDA!

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ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO DA DIETA

SEMPRE QUE POSSÍVEL UTILIZAR TGI

• Via fisiológica - recebimento de nutrientes complexos e fibras;

• Processamento e metabolismo dos nutrientes pelo fígado;

• Reforço da barreira mucosa intestinal;

• Nutrição dos enterócitos;

• Mantém o pH e a microbiota;

• Reduz translocação bacteriana;

• Desenvolve atividade imunológica intestinal;

• Complicações menos frequentes e de mais fácil manejo.

NUTRIÇÃO ENTERAL POR SONDA

Administração de nutrientes pelo TGI, através de sondas ou

ostomias, localizadas em vários locais do tubo digestivo

Necessidade de suporte nutricional Via oral

Insuficiente ou contraindicada

TGI íntegro ou
Suporte nutricional por outra via
parcialmente íntegro

Via Enteral Benefícios em relação a NPT

(sonda)
Legislação
RDC nº 63/2000

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 • Prematuridade
INDICAÇÕES • Lesões do SNC
• Lesões de face e mandíbula.

• Distúrbio de deglutição grave: causa neurológica ou muscular

• Cirurgias de grande porte
• Estados hipermetabólicos (queimados, neoplasias, sepse)
• Síndrome do Intestino curto, doença inflamatória intestinal;
• Necessidade de uso de dietas especiais com propriedades
organolépticas que dificultam a aceitação VO
• Dificuldade de acesso ao TGI por questões anatômicas ou
funcionais;
• Complementação da via oral por ingestão insuficiente da VO (< 80%
das necessidades diárias) ou por duração da refeição (> 4h/dia)

INDICAÇÕES

Nutr Clin Pract. 2016;31:59-67

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CONTRAINDICAÇÕES

• Íleo paralítico
• Obstrução intestinal
• Enterocolite necrosante
• Fístulas digestivas de alto débito
• Sangramento TGI
• Diarreia grave
• Vômitos incoercíveis
• Instabilidade hemodinâmica

Marostica et al., 2017

Vermilyea and Goh, 2016
ESPGHAN, 2010

Terapia Nutricional Enteral

Tipos de Sistema de Administração

Sistema Aberto - requer manipulação da fórmula, local adequado
para preparo, envase e higienização de materiais, equipe
treinado para preparo;

Análise microbiológica das fórmulas - garantia de qualidade

Tempo de validade após preparadas
Equipe treinada para administração
Dificuldades operacionais para correta administração
Risco de complicações relacionadas à administração é maior

Pediatria

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 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Tipos de Sistema de Administração

Sistema Fechado - não requer manipulação da fórmula, local
adequado para preparo, envase e higienização de materiais,
pessoal treinado para preparo;

Análise microbiológica das fórmulas - laudo dos fornecedores

sobre adequação dos lotes fabricados;
Tempo de validade após abertas - 24 horas
Equipe adequadamente conscientizado para administração
Risco de complicações relacionadas à administração é menor

Sistema Fechado e Sistema Aberto

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 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO (NE)
→ Sonda nasogástrica (SNG): TGI funcionante sem contra
indicação do uso da via gástrica (estômago) → preferível

→ Sonda nasoentérica (SNE): risco alto de aspiração, retardo

do esvaziamento gástrico; refluxo gastroesofágico; vômitos
(intestino)

→ Ostomias: gastrostomia / jejunostomia - necessidade de

sonda por mais de 8 a 10 semanas, lesões nasais, dificuldade de
deglutição
Neo: sonda orogástrica
sonda oroentérica

Sonda Nasogástrica

Silicone
Poliuretano

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Gastrostomia

PEG = gastrostomia percutânea endoscópica ou manejo cirúrgico

Jejunostomia

DRGE, pneumonia recorrente, doença esofágicas, neuropatas

Complicações (obstrução, perfuração, vazamento, etc...)

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:631-636

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 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

• Intermitente

Intermitente gravitacional – gotejamento (~2 horas)

INDICAÇÃO:
Pacientes c/ esvaziamento gástrico normal
Permite deambulação
“Fisiológica”

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

• Bolo (bolus)

Através de seringas
Menores volumes administrado em período curto

INDICAÇÃO:
Pacientes c/ esvaziamento gástrico normal
Reflexo de tosse presente

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 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

• Contínua

Por meio de bomba de infusão (BI)

Contínua - administração contínua (24 horas) por BI e com

interrupção a cada 6 horas para lavagem da sonda;

Cíclica - administração geralmente noturna por 8 a 12

horas, por BI e com pausa para lavagem;

INIDICAÇÃO:
Administrar valores calóricos maiores e minimizar
complicações – distensão abdominal

Bomba de Infusão

iniciar a dieta com gotejo entre 1 e 2 mL/kg/h

Marostica et al., 2017

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CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DA FÓRMULA

→ Doença de base e comorbidades

→ Integridade do TGI
LM?
→ Via de administração
→ Osmolaridade
→ Densidade calórica
→ Composição nutricional - quanti / quali
→ Custo / disponibilidade

Nutrição vs Tratamento

OSMOLARIDADE
• Medida da pressão osmótica exercida pela fórmula
quando em contato com o trato gastrointestinal
• Carboidratos, aminoácidos e eletrólitos:
principais determinantes da carga osmótica de uma
fórmula
• Osmolaridade ideal: entre 275 e 325 mOsm/L
• Academia Americana de Pediatria: fórmulas infantis
tenham osmolaridade < 400 mOsm/L.

Marostica et al., 2017

Pediatria: consulta rápida

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 OSMOLARIDADE

Medidas de pressão osmótica

• Osmolaridade: mOsm/L
• Osmolalidade: mOsm/kg
Prática clínica = considerados termos equivalentes

CLASSIFICAÇÃO DAS FÓRMULAS

ISOTÔNICAS = < 350 mOsm / L
MODERADAMENTE HIPERTÔNICAS = 350 - 450 mOsm / L
HIPERTÔNICAS = > 550 mOsm / L

CARGA DE SOLUTO RENAL

Medida da concentração das partículas de uma solução

que o rim deve excretar

• Influenciadores: proteínas, sódio, potássio e cloreto

Marostica et al., 2017

Pediatria: consulta rápida

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 DENSIDADE CALÓRICA

Quantidade de calorias totais fornecidas por mL de dieta

Avaliar tolerância a dieta com densidade aumentada

DC = VET / VT
0,8 até 1,2 kcal/ml – boa tolerância
Diluição inicial - 0,5 kcal/ml - diarreia / desnutridos
Dietas mais concentradas ≈ 1,5 kcal/ml – ex.: cardio, nefro e hepato

FORNECIMENTO DE CALORIAS
APROVEITAMENTO DE NITROGÊNIO
Adequada relação CALORIA / NITROGÊNIO
Proteína da dieta / 6,25 = g de nitrogênio da dieta
Kcal não proteicas = kcal de HC e lipídeo
Kcal não proteicas / g N = Relação Kcal: N

proporção de calorias não proteicas para cada grama de nitrogênio

RECOMENDAÇÕES
Sem stress > 150:1
Catabolismo/stress moderado = 150:1
Catabolismo/stress grave = 80 - 100:1
(Blackburn e Bristain)

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MÓDULOS
Nutricionalmente Incompletos
Fontes de Proteínas ou Lipídios ou Carboidratos

HC - Nutri Dextrin - Carbo CH

PTN - Nutri Protein (caseinato) - Nutri Protein HWP

LIP - Nutri TCM c/ e s/ AGE

Fibras - Fiber Mais (crianças maiores)

composições de nutrientes isolados que servem

para serem adicionados às dietas

MONITORIZAÇÃO DA NE
Tolerância a dieta
• Diarreia - constipação - cólica
• Vômitos - náuseas - distensão abdominal
• Presença de resíduo gástrico??
• Hipoglicemia e hiperglicemia
• Esvaziamento gástrico retardado
• Obstrução mecânica da sonda (ex.: medicamentos)
Drogas utilizadas podem interferir nos sinais e sintomas

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 MONITORIZAÇÃO DA NE
• Acompanhamento nutricional: evolução do paciente em TN

• Balanço Nitrogenado: avaliar a retenção de N2 e a efetividade TN

CÁLCULO DO BN = N2 administrado - N2 excretado

N2 Exc = Uu x Vu x 0,4665 + 4g ou valor direto do Nu urinário
N2 A = aporte de N2 (g / dia)
Uu = ureia urinária (g / L ) 24h
Vu = volume urinário (L) 24h
0,4665 = fração de N2 ureico
4 g = perdas insensíveis

COMPLICAÇÕES
Diarreia: -osmolaridade / contaminação fórmula / intolerância à lactose
antibioticoterapia / temperatura fórmula / hipoalbuminemia
atenção a osmolaridade da fórmula e velocidade de infusão

Avaliação cuidadosa antes de suspender a dieta!!!!!!

Constipação: longo tempo de alimentação por sonda

adequar quantidade de fibras - quantidade e qualidade

Cólica / distensão / náuseas / vômitos: velocidade infusão

temperatura
diluição fórmula
Suspender dieta – avaliação! resíduo gástrico
retardo do esvaziamento gástrico/

Gastrointestinais

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Deslocamento da sonda: tosse / vômito / tração / agitação
posição da sonda - confirmação radiológica?
monitoramento

Obstrução da sonda: medicamentos / diluição / fibras

lavagem da sonda
Mecânicas

Desidratação: BH correto / osmolaridade da fórmula

Hiperglicemia: controle glicosúria / HGT / sobrecarga calórica

monitorar dosagem insulina

Hipoglicemia: controle adequado do fracionamento da dieta

monitorar dosagem insulina / HGT

Distúrbios hidroeletrolíticos: BH diário / adequação líquidos e nutrientes à

patologia de base ou às complicações / exames
Metabólicas

Aspiração: COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE (dieta → pulmão)

presença de náuseas e/ou vômitos
posição semi – sentada (30º) - administração da dieta
manter posição - mínimo 45 minutos pós administração
posição da sonda – pós-pilórica?

entrada de dieta ou secreções do TGI nos pulmões

Complicações Subjetivas:: envolvimento paciente / família - processo

estímulo à deambulação / Fisio / Fono

BARREIRAS PARA ACEITAÇÃO DA FAMÍLIA

aspectos sociais, familiares, culturais e religiosos

Registro de intercorrências
- Equipe de Enfermagem -

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 TN PARENTERAL

Administração intravenosa de solução de glicose, lipídios,

aminoácidos, eletrólitos e oligoelementos

Glicose: taxa de infusão de glicose (TIG) – manutenção glicemia

Aminoácidos: controle da oferta de aminoácidos via BN

Lipídios: emulsões com TCL (100%) ou TCL/TCM (50%/50%)

Controle diário de parâmetros metabólicos

TN ENTERAL X TN PARENTERAL

TNE: preservação da função gastrointestinal

menor custo e mais segura
menor risco de complicações infecciosas

TNP: TGI não funcionante

aporte energético aumentado
jejum prolongado
uso de cateter central ou periférico
infecções de repetição
alterações metabólicas

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 Pediatria

Imagem disponível no Google

Imagem disponível no Google

Tube teddies help sick kids understand

their illnesses

https://www.bbc.com/news/uk-scotland-glasgow-west
47123611?fbclid=IwAR3RDk69zPl_7OoeNXdGFzpat-nKqlK4xbWC5Mqml78qgnMQUAp9-NgfpUg

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 Modelo de orientação de alta

ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PARA ALTA HOSPITALAR

NOME:
IDADE:
PESO:
DATA:
DIETA POR SONDA (exemplo)

COM FÓRMULA A BASE DE PROTEINA EXTENSAMENTE HIDROLISADA

Fórmula a base de proteína do soro do leite extensamente hidrolisada: 32 medidas da lata/dia
(Pregomin®, Alfaré®)

Água fervida até completar 800 ml

Oferecer 100 ml de 3/3h (3-6-9-12-15-18-21 e 24h)

Modelo de orientação de alta

PREPARO:
1. Lavar bem as mãos com água e sabão antes de iniciar o preparo da dieta.
2. Separar todos os ingredientes e materiais que serão necessários para o preparo da dieta.
3. Verificar o prazo de validade dos ingredientes e higienizar as embalagens das fórmulas.
4. Lavar todos os utensílios que serão utilizados no preparo da dieta e após passar água
fervente.
5. Medir corretamente os ingredientes conforme orientação nutricional recebida.
6. Utilizar a quantidade de água filtrada e fervida conforme orientação nutricional recebida.
7. Adicione os ingredientes no frasco. Despeje dentro do frasco a água morna até completar
o volume prescrito.
8. Preparar apenas a quantidade que será utilizada no horário (ou no dia).
9. Conservar a dieta preparada em geladeira em recipiente tampado. Retirar da geladeira
apenas o volume a ser administrado em cada horário.
10. A sonda deve ser lavada com água fervida e fria (10 ml) após cada administração da
dieta.

- NÃO administre pela sonda chás, sucos, refrigerantes, sopas ou outras misturas que não
tenham sido prescritas.
Registro profissional e
Validade da prescrição: 15 dias. assinatura com carimbo

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Material de apoio Leitura obrigatória

MATERIAL
Brasil. Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção
Especializada e Temática.
Manual de terapia nutricional na
atenção especializada hospitalar
no âmbito do Sistema Único de
Saúde – SUS – Brasília:
Ministério da Saúde, 2016.

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