MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

COORDENAO
HUGO DA COSTA RIBEIRO JNIOR
Professor Adjunto - Doutor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador Cientfico da Unidade Metablica Fima Lifshitz. Chefe do Setor de Nutrio e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina - UFBA. Coordenador de Pesquisa - Pr-reitoria de Ps-graduao e Pesquisa - UFBA

COLABORADORES
NGELA PEIXOTO DE MATTOS
Professora Assistente do Departamento de Pediatria. Faculdade de Medicina - UFBA. Especialista em Gastroenterologia e Nutrio Infantil pela UNIFESP-EPM e especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Mestre e Doutoranda em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP-EPM. Coordenadora do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz.

DANIELA ALMEIDA NERI

Mestre em Nutrio pela Escola de Nutrio - UFBA Especialista em Nutrio Peditrica pela INTA - Chile. Nutricionista, membro do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz.

EDILENA MARIA VAZ DA SILVA

Professora Substituta do Departamento de Cincias da Nutrio da Escola de Nutrio - UFBA. Nutricionista, membro do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz.

PATRCIA SILVA DE ALMEIDA

Especialista em Gastroenterologia e Nutrio Infantil pela UFMG. Mestranda em Gastroenterologia e Nutrio Infantil pela Universidade Internacional de Andalucia - Espanha. Mdica, membro do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz.

SANDRA SANTOS VALOIS

Research Fellow in Pediatric Nutrition do Miami Childrens Hospital. Miami - USA. Mestranda em Epidemiologia pela FAMED - UFBA Nutricionista-chefe da Unidade Metablica Fima Lifshitz. Membro do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz.

TEREZA CRISTINA MEDRADO RIBEIRO

Coordenadora Mdica da Unidade Metablica Fima Lifshitz. Membro do Servio de Terapia Nutricional da Unidade Metablica Fima Lifshitz. Pediatra do Servio Mdico da Universidade Federal da Bahia.

a nutrio na prtica
Este manual consiste de uma ampla reviso da literatura
sobre Terapia Nutricional em Pediatria, procurando reunir as recomendaes atuais e seus fundamentos cientficos. Nosso objetivo democratizar as informaes sobre o tema, por entendermos que este conjunto de conhecimentos deva estar acessvel no somente Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional mas tambm a todos os mdicos e nutricionistas que assistem a criana. Num pas onde o ndice elevado dos diversos nveis de desnutrio contribui de forma substancial para a manuteno e o aumento da morbi-mortalidade de tantas e diversas doenas fundamental que continuemos a desmistificar o uso da Terapia Nutricional apenas nos pacientes crticos. A incorporao da avaliao e interveno nutricionais na assistncia rotineira e sistemtica do paciente peditrico ser um grande avano na direo da conquista de um estado de sade mais permanente das nossas crianas. Esperamos que esse Manual possa ser mais um tijolo na construo desse sonho...

S U M R I O Consideraes iniciais ...................................................................................... 10

Avaliao nutricional
Anamnese Nutricional ....................................................................... 16 Anamnese Clnica ............................................................................. 16 Avaliao Antropomtrica ................................................................. 17 Medidas Antropomtricas .......................................................... 17 Grficos de Crescimento ........................................................... 19 Indicadores Antropomtricos ..................................................... 19 Classificao do Estado Nutricional ........................................... 21 Avaliao Antropomtrica em Situaes Especiais .................... 23 Avaliao Laboratorial ....................................................................... 26 Protenas Plasmticas ................................................................ 26 Compostos Nitrogenados da Urina ............................................ 28 ndice Creatinina/Altura .............................................................. 29 Avaliao Subjetiva Global ................................................................ 30 Avaliao da Composio Corporal .................................................. 30 Bioimpedncia Eltrica ............................................................... 31

Necessidades nutricionais
Calorias ............................................................................................ 35 Protenas .......................................................................................... 38 Carboidratos .................................................................................... 40 Lipdeos ............................................................................................ 41 Vitaminas e Minerais ......................................................................... 44 Fibras ............................................................................................... 45 Necessidades Hdricas ..................................................................... 47

Terapia nutricional
Otimizao da Alimentao Infantil ................................................... 55 Frmulas Infantis para Lactentes ...................................................... 55 Caractersticas Fsicas ............................................................... 58 Terapia Nutricional Enteral ................................................................. 60 Indicaes ................................................................................. 60 Vias de Acesso .......................................................................... 61 Nutrio Enteral por Sonda ........................................................ 62 Nutrio Enteral por Estomias .................................................... 62 Frmulas Enterais ............................................................................. 63 Classificao ............................................................................. 63

 Orientaes Prticas para a Seleo da Frmula ....................... 66 Esquema Prtico para Seleo da Via de Acesso ...................... 67 Diretrizes para Monitorizao da Nutrio Enteral ...................... 69 Terapia Nutricional Parenteral ............................................................ 71 Indicaes ................................................................................. 71 Vias de acesso .......................................................................... 72 Necessidades Hdricas .............................................................. 73 Necessidades de Kcal e Protenas ............................................. 73 Composio das Solues ........................................................ 74 Nutrio Parenteral Perifrica ................................................. 75 Nutrio Parenteral Central .................................................... 75 Emulso Lipdica Intravenosa ..................................................... 77 Oferta dos nutrientes ................................................................. 77 Carboidrato ........................................................................... 77 Protena ................................................................................. 79 Lipdeo .................................................................................. 81 Vitaminas ............................................................................... 83 Oligoelementos, minerais e eletrlitos ........................................ 84 Monitorizao Laboratorial durante NPT .................................... 90 Complicaes da Nutrio Parenteral Total ................................ 92 Princpios para Terapia Nutricional em Prematuros ............................ 98

Anexos
1. Formulrio para avaliao subjetiva global ............................. 107 2. Curvas de Crescimento ......................................................... 108 3. Converso de miligramas/miliequivalentes ............................ 116 4. Taxa de infuso de glicose (TIG) ............................................ 116 5. Administrao de lquidos - gotejamento ............................... 117 6. Balano nitrogenado ............................................................. 117 7. Valores normais para excreo de creatinina de 24 horas ..... 118 8. Clculo de osmolaridade ....................................................... 119 9. Clculo de concentrao final de solues parenterais ......... 120 10. Calorias por ml de soluo de nutrio parenteral total ......... 121 11. Necessidades nutricionais para o estabelecimento/ crescimento de prematuros at 1 ano de idade .................... 122 12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficincia e toxicidade .................................. 123 13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficincia e toxicidade .................................. 128 Referncias bibliogrficas ..................................................................... 137
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Consideraes iniciais
Nos ltimos 20 anos, vrias publicaes cientficas apontaram a
desnutrio como responsvel direta por maiores ndices de morbidade em pacientes hospitalizados: cicatrizao mais lenta de feridas; taxa de infeco hospitalar aumentada; maior tempo de internao, principalmente em pacientes de UTIs; ndices de reinternao e mortalidade superiores. Em um pas com nmero insuficiente de leitos, a desnutrio dos doentes internados diminui a rotatividade dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e quanto mais desnutrido, maior o tempo que precisar ficar internado. O diagnstico precoce da desnutrio e incio da terapia nutricional pode modificar favoravelmente a evoluo clnica. Apesar de no haver informaes sobre a populao peditrica hospitalizada, um estudo realizado pela SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral) com adultos doentes de hospitais da rede pblica no Brasil mostrou que quase a metade (48,1%) destes pacientes encontravam-se desnutridos. Foi observado tambm que a desnutrio hospitalar progride medida em que aumenta o perodo de internao: 31,8% dos pacientes j esto desnutridos nas primeiras 48 horas de internao. Esse nmero aumenta para 44,5% em trs a sete dias de internao, 51,2% em oito dias e salta para 61% nos doentes internados h mais de 15 dias. O estudo revelou ainda que s 6,1% dos doentes internados receberam tratamento com nutrio enteral e 1,2% receberam terapia parenteral. Considerando-se apenas o grupo dos pacientes desnutridos, apenas 10,1% receberam nutrio enteral. Observa-se a reduzida conscincia das equipes de sade quanto importncia do estado nutricional do paciente, o que se reflete na baixa frequncia de intervenes nutricionais.
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Avaliao nutricional

1 2 3 4

Necessidades nutricionais

Terapia nutricional

Anexos

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avaliao nutricional
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A avaliao e a interveno nutricional sistemticas

so uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes hospitalizados, especialmente aqueles que esto gravemente doentes, nutricionalmente depletados ou no. Uma avaliao nutricional completa abrange a anamnese nutricional e clnica, o exame fsico e a composio corporal do paciente, alm das anlises laboratoriais. Os objetivos dessa avaliao so: Identificar lactentes e crianas com desnutrio ou em risco de desenvolver desnutrio; Determinar os requerimentos nutricionais individuais; Determinar a via de terapia nutricional.

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Anamnese nutricional
O perfil de alimentos consumidos deve ser investigado, contemplando tanto um inqurito alimentar, atravs de um recordatrio de 24 horas, como tambm a frequncia habitual de consumo. Dados a serem observados: Qualidade, quantidade e frequncia dos alimentos/frmula Introduo, progresso e variedade dos alimentos Dentio e mastigao Alergias e/ou intolerncias Averses e preferncias Outros: Mtodo de alimentao Frmula/tipo/indicao Caractersticas das fezes e ritmo intestinal Histria de vmitos/diarria

Anamnese Clnica
Informaes da histria clnica: Alteraes de peso e ingesto de dieta Sinais e sintomas gastrointestinais Capacidade funcional Relao entre doenas e necessidades nutricionais Fatores provenientes do exame fsico: distrbios na boca, dentes e gengivas; na mastigao e deglutio alteraes sseas e cutneas modificaes no tecido gorduroso subcutneo e muscular, edemas e ascite.
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Avaliao Antropomtrica
O indicador mais acessvel da composio corporal a antropometria. Peso corpreo, comprimento, altura, pregas cutneas, circunferncia do brao e permetro ceflico so as medidas mais comumente utilizadas, sendo que o peso e a estatura so as medidas imprescindveis na avaliao do crescimento. As vantagens da antropometria so o baixo custo, a facilidade de execuo e principalmente, sua utilizao universal.

Medidas Antropomtricas
a) Peso o parmetro que tem maior velocidade de mudana, variando mais em funo da idade do que do comprimento do lactente, o que o torna mais sensvel aos agravos nutricionais, sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstncias. b) Comprimento ( 24 meses) ou Altura (> 24 meses)

afetada apenas frente aos agravos mais prolongados,

crnicos, mas at os 2 anos de idade permanece possvel a recuperao se o problema nutricional for corrigido. O catch-up de estatura mais difcil de ocorrer aps esta idade (OMS, 1990).

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c) Permetro Ceflico deve ser medido at os 36 meses. A partir desta idade no considerado um bom parmetro para avaliao nutricional. De um modo geral, no uma medida rotineiramente usada na avaliao do estado nutricional por ser a ltima a ser comprometida em situaes de dficit. At os 6 meses de idade, essa medida tem relao direta com o tamanho do encfalo, e o seu aumento proporcional indica um crescimento adequado. Em situaes excepcionais, quando a altura no puder ser obtida, o permetro ceflico pode ser utilizado como parmetro.

d) Pregas cutneas e circunferncia do brao so medidas que informam as alteraes nas massas magra e gorda do organismo. Considera-se que podem ser representativas de alteraes que ocorrem globalmente no organismo. A partir da medida da circunferncia do ponto mdio do brao e dos valores da Prega Cutnea Tricipital (PCT) pode-se estimar a circunferncia muscular do brao (CMB). e) Circunferncia muscular do brao em pacientes submetidos terapia nutricional um importante indicador de ganho de massa muscular. Em situaes excepcionais, quando o peso no puder ser obtido, pode ser utilizado como um parmetro para relacionar com a evoluo nutricional. calculada atravs da equao: CMB = CB (PCT x 0,314)

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Grficos de Crescimento
Curvas pondero-estaturais so instrumentos utilizados para estabelecer referncias de crescimento (ver anexos). As curvas de crescimento utilizadas neste manual foram baseadas no padro do National Center for Health Statistics (NCHS) e adotadas pelo Ministrio da Sade do Brasil. A utilizao das curvas de crescimento permite uma avaliao seriada do peso e da estatura atravs do tempo, proporcionando uma viso mais fidedigna do estado nutricional do paciente do que as medidas isoladas.

Indicadores Antropomtricos
P/I reflete a situao global, no diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou crnicos. A/I examina o crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de carter crnico, de longa durao. P/A identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos. Indica o peso apropriado para a altura atual, mesmo em pacientes com desnutrio crnica. Velocidade de Crescimento Nos ltimos anos tem surgido um progressivo interesse pela Velocidade de Crescimento (VC), como um indicador mais sensvel do retardo do que das deficincias do peso ou da altura.

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A literatura mostra dados sobre a VC de lactentes em intervalos de 3 meses ou mais. Se desejamos detectar precocemente uma diminuio da velocidade de crescimento esperada em um ms determinado pode obter-se por extrapolao, mas o desvio-padro do ganho ponderal ou estatural de 3 meses no pode aplicar-se ao ganho de 1 ms (Tabela 1). Quanto mais curto o intervalo utilizado maior ser o desvio-padro. Tabela 1 Ganho pndero-estatural em lactentes
Idade (meses) 03 14 25 36 47 58 69 7 10 8 11 9 12 10 13 11 14 12 15 13 16 14 17 15 18 16 19 17 20 18 21 19 22 20 23 21 24 MASCULINO Comprimento (mm/dia) 1.07 1.00 0.84 0.69 0.62 0.56 0.52 0.48 0.45 0.43 0.41 0.39 0.37 0.36 0.35 0.33 0.32 0.31 0.30 0.30 0.29 0.28 Peso (g/dia) 31 27 21 28 16 14 13 12 11 11 10 10 09 09 08 08 08 08 07 07 07 07 Idade (meses) 03 14 25 36 47 58 69 7 10 8 11 9 12 10 13 11 14 12 15 13 16 14 17 15 18 16 19 17 20 18 21 19 22 20 23 21 24 FEMININO Comprimento (mm/dia) 0.99 0.95 0.80 0.67 0.60 0.56 0.52 0.48 0.46 0.44 0.42 0.40 0.38 0.37 0.36 0.34 0.33 0.32 0.32 0.31 0.30 0.29 Peso (g/dia) 26 24 20 17 15 14 13 12 11 11 10 10 09 09 09 08 08 08 08 07 07 07

Guo S, Roche AF, Fomon SJ, Nelson SE, Chumlea WC, Rogers RR, Baumgarter RN, Ziegler EE, siervogel RM. Reference data on gains in weigth and length during the first two years of life. The Journal of pediatrics. 119: 355-362, 1991.
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Existem algumas informaes, j consagradas na literatura, que devem ser levadas em considerao no momento do diagnstico nutricional: Existe uma perda de peso normal na 1 semana de vida de aproximadamente 7 10% do peso de nascimento de crianas nascidas termo. O peso geralmente dobra at o 5 6 ms, triplica at 1 ano e quadruplica at o 3 ano. O comprimento normalmente aumenta em torno de 50% no 1 ano de vida. O permetro ceflico dobra de tamanho at 12 meses e aumenta mais 5cm dos 12 aos 24 meses. O crescimento somtico mostra um padro bimodal, com picos nos 2 primeiros anos de vida e no perodo da puberdade. Levar em considerao a altura dos pais quando fizer a avaliao do crescimento.

Classificao do Estado Nutricional

As medidas antropomtricas podem ser relacionadas com os valores de referncia de 3 maneiras diferentes: adequao percentual, percentis e z-scores. Em nosso meio, as adequaes percentuais e o o z-score so os critrios mais utilizados.

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Classificao de GOMEZ Baseia-se exclusivamente na adequao percentual do peso para idade para crianas de 0 a 6 anos, classificando o estado nutricional em 5 categorias:
Porcentagem da adequao do peso normal por idade Mais de 110% Entre 110 a 91% Entre 90 a 76% Entre 75 a 61% Menos de 60% Classificao do estado nutricional Sobrepeso ou obesidade Normal ou eutrofia Desnutrio I grau - DI (leve) Desnutrio II grau - DII (moderada) Desnutrio III grau - DIII (grave)

Classificao de WATERLOW Essa classificao fundamenta-se nas adequaes percentuais de P/A e A/I em relao aos valores medianos da curva de referncia, classificando o estado nutricional em 4 categorias:
P/A 90% A/I 95% A/I < 95% Normal Desnutrio pregressa P/A < 90% Desnutrio aguda Desnutrio crnica

Segundo Waterlow, desnutrio pregressa definida como condio em que uma criana anormalmente pequena para sua idade e para sua linhagem gentica, mas que no apresenta sintomas e sinais clnicos especficos de doena carenciais, alm do retardo do crescimento (nanismo nutricional).

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Z-SCORE Os z-scores indicam o afastamento que uma determinada medida apresenta em relao mdia ou mediana, em termos de nmeros de desvios padro. Apresentam a vantagem de permitir que o mesmo ponto de corte seja utilizado para todos os ndices antropomtricos calculados. Se utilizam os seguintes pontos de corte para populaes a partir dos valores de referncia da OMS para peso/idade, altura/idade e peso/altura (em crianas at 9 10 anos de idade):

Pontos de corte para a classificao por Z0-SCORE

Peso/Idade e Altura/Idade Grau Zona Crtica Leve Moderado Grave Normal Dficit
P10 > P3

Peso/Altura Dficit > P10 1 DP > P3 P10 > 3 DP P3

3 DP

Excesso > P90 P97 > P97 3 DP > 4 DP

Excesso > 1 DP P90 > P90 P97 > P97 3DP > 3 DP

P3 > 3 DP 4 DP > P10 < P90

3DP > 4 DP > 3 DP 4 DP

P = Percentil

DP = Desvio Padro

Os percentis 10-90 e 3-97 equivalem aproximadamente a 1,3 e 1,9 Desvios Padres respectivamente na referncia da OMS. Fonte: OPS/OMS. Nutricin y Alimentacin del nios en los primeros aos de vida. Washington, D.C. EUA, 1997.

Avaliao Antropomtrica em Situaes Especiais Correo para prematuridade (at 2 anos) A idade cronolgica deve ser corrigida para prematuridade se a criana tiver menos de 2 anos e se nasceu com menos de 37 semanas de gestao.*

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Idade cronolgica (em meses) meses de prematuridade = Idade corrigida Ex.: Admitindo-se que a Idade Gestacional de 40 semanas, uma criana de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestao, ou seja, 12 semanas de prematuridade, seria registrada no grfico subtraindo-se 3 meses. Sua idade corrigida seria ento, 8 meses.
* A Organizao Mundial da Sade (OMS) define pretermo como criana nascida antes de 37 semanas de gestao.

Sndrome de Down Para pacientes com Sndrome de Down, deve- se utilizar um grfico especfico, com curvas apropriadas, de 2 a 18 anos, corrigidas para crianas com tamanhos menores e taxas de crescimento mais lentas (em anexo).

Neuropatas Crianas com desordens neurolgicas, particularmente paralisia cerebral (PC), frequentemente apresentam deformaes sseo-esquelticas, espasmos musculares involuntrios e deficincia cognitiva, impossibilitando a avaliao da estatura ou comprimento. Estimativas do comprimento de ossos longos podem prover uma base para mensurao fidedigna da estatura de crianas com PC at 12 anos de idade. O comprimento da parte

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superior do brao (do acrmio at a ponta do rdio), o comprimento da tbia (do limite superior medial da tbia at a borda inferior medial do maleolo) e a altura do joelho (com auxlio de um calibrador) so medidas seguras, frequentemente utilizadas nesta populao. Alternativamente, pregas cutneas - trceps, bceps, sub-escapular e suprailaca - podem ser usadas para estimar reservas nutricionais. Frmulas para converso das medidas obtidas so utilizadas para estimar a estatura, podendo ser utilizadas nas curvas de crescimento do NCHS.

Frmulas para Estimativa da Estatura em Crianas com Paralisia Cerebral

Medida Comprimento da parte superior do corpo (B) Comprimento da tbia (T) Altura do joelho (J) Estimativa da estatura (cm) E = (4,35 x B) + 21,8 E = (3,26 x T) + 30,8 E = (2,69 x J) + 24,2

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Avaliao laboratorial
As avaliaes laboratoriais iniciais do estado nutricional incluem basicamente o status energtico-protico, atravs de protenas sricas, que estimam de maneira indireta a reserva protica visceral. A avaliao quanto aos eletrlitos, vitaminas, oligoelementos e hemoglobina faz parte de uma monitorizao mais completa.

a) Protenas Plasmticas: ALBUMINA vida mdia 14 - 20 dias Necessria para a manuteno da presso osmtica, funciona como protena transportadora de Zinco, Magnsio, Clcio, cidos Graxos, enzimas e hormnios. a melhor medida do estado nutricional em relao protena, porque sua vida mdia biolgica menor do que a das globulinas. Seus nveis refletem o estado de depleo protica crnica. Possui baixa sensibilidade e especificidade para diagnosticar desnutrio aguda. Valores Normais: 4,0 6,0 g/dl Depleo Leve 2,8 3,5

Depleo Moderada 2,1 2,7 Depleo Grave < 2,1

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 PR-ALBUMINA vida mdia 2 dias Sua sntese depende de uma funo heptica ntegra. Funciona como carreadora da protena ligada ao retinol e transportadora da tiroxina. Apresenta maior sensibilidade para a avaliao do estado nutricional atual, contudo no est esclarecida a especificidade da resposta desta protena em relao a casos crnicos de desnutrio energtico-protica (DEP). mais sensvel s mudanas dietticas do que a Albumina e a Transferrina sricas. Est aumentada na desidratao. No afetada pela deficincia de Ferro. Valores Normais: 19 43 mg/dl Depleo Leve Depleo Moderada Depleo Grave 10 15 5 10 <5

TRANSFERRINA vida mdia 6 8 dias Protena transportadora do ferro, aps absoro pela mucosa intestinal. Indicador mais sensvel do que a Albumina do estado nutricional, principalmente nas doenas hepticas. Reflete mais as mudanas agudas. Tem limitaes semelhantes s da albumina, com o agravante de se elevar nos casos de anemia ferropriva. Apresenta equilbrio mais rpido com as fontes extravasculares. Est diminuda na presena de infeco ou infestaes parasitrias. Valores Normais: 250 300 mg/dl Depleo Leve Depleo Moderada Depleo Grave 150 200 100 150 < 100
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 PROTENA CARREADORA DO RETINOL vida mdia 12 horas uma protena ligada a pr-albumina que transporta a forma alcolica da vitamina A. De todas as protenas viscerais a mais sensvel em estado de jejum principalmente protico e/ou hipercatabolismo, pela sua vida mdia curta e suas reservas muito diminudas. Seus nveis sricos esto em torno de 3-6 mg% e qualquer taxa inferior a essa pode indicar depleo protica. Entretanto, devido a essa extrema labilidade e pelo fato de ser metabolizada no rim, encontrando-se em nveis elevados nas doenas renais em que h aumento srico de creatinina, de pouca aplicao prtica na avaliao nutricional.

b) Compostos Nitrogenados da Urina Nitrognio total e balano nitrogenado A urina contm diversos resduos de protenas tais como uria, cido rico, creatinina, amnia e outros. Parte deles provm efetivamente dos alimentos, e outra parte deriva do catabolismo dos tecidos corporais (msculos, vsceras, etc). Trata-se de um indicador til para se estabelecer se a tendncia predominante para o anabolismo ou para o catabolismo dos tecidos corporais e qual o seu valor numrico.
Ver clculo do balano nitrogenado em anexo.

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c) ndice Creatinina/Altura - ICA A concentrao de creatinina na urina guarda relao com a massa muscular do paciente, e, portanto, a estimativa de suas perdas de 24 horas, em valor absoluto ou preferencialmente relacionadas altura do indivduo, traduzem bem a maior ou menor abundncia de tecido muscular (protena) no organismo. Naturalmente este um parmetro somente aplicvel na ausncia de enfermidade renal. Interpreta-se o ICA como aceitvel quando atingindo pelo menos 80% do padro. Resultados na faixa de 60-80% so compatveis com desnutrio moderada e menos de 60% significam grave perda da massa muscular.
Ver tabela em anexo

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Avaliao Subjetiva Global (ASG)

A ASG, inicialmente descrita por Detsky em 1987, um mtodo de simples aplicao que j foi consagrado pela literatura nacional e internacional como de grande importncia na avaliao nutricional de pacientes. Compreende a aplicao de um questionrio (anexo), que contempla informaes especficas da histria clnica e do exame fsico. Essas informaes so avaliadas por um sistema de pontos que em ltima instncia determinaro o diagnstico nutricional do paciente.

Avaliao da Composio Corporal

A composio corporal de um indivduo est diretamente relacionada ao seu balano energtico. O metabolismo basal, a atividade fsica e o stress metablico associado doena so os fatores determinantes das necessidades energticas de um paciente. Dficits energticos podem levar desnutrio, enquanto aporte energtico excessivo pode resultar em obesidade. Ambas as condies necessitam ser identificadas pois esto associadas a resultados clnicos insatisfatrios. Para avaliao da composio corporal podem ser utilizados mtodos diretos e indiretos.

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Bioimpedncia Eltrica (BIA)

Tcnica baseada em princpios fsicos como a diferente capacidade de conduo e de resistncia da corrente eltrica oferecida pelas massas magra e gorda e pelos lquidos extracelulares do corpo. A massa magra do organismo contm gua e eletrlitos, sendo estes condutores de corrente eltrica. A massa gorda praticamente no contm gua e o seu contedo de eletrlitos por unidade de volume muito inferior ao da massa magra. Os lquidos extracelulares contm gua e eletrlitos. A resistncia corrente eltrica ou impedncia maior na massa gorda do que na massa magra e nos lquidos. A melhor definio de desnutrio em termos de composio corporal seria o aumento da razo da massa extracelular/massa celular corporal (MEC/MCC). A BIA seria bastante til no rastreamento de desnutrio hospitalar, pela possibilidade de deteco precoce das alteraes da composio corporal.

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necessidades nutricionais
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A criana j por si mesma hipermetablica, sobretudo

quando comparamos o seu metabolismo ao do adulto, independente da situao em que se encontre, uma vez que, alm de manter-se, ela precisa crescer.

Calorias
As necessidades calricas so estimadas a partir da Taxa Metablica Basal (TMB). A TMB a quantidade mnima de energia que o corpo necessita, em repouso, para manter os processos vitais. As necessidades anablicas especficas da faixa etria peditrica determinam uma TMB cerca de 50% mais elevada que a TMB de indivduos adultos que de 25 Kcal/Kg. As taxas de metabolismo basal estimadas para crianas so de 55 Kcal/Kg para menores de 3 anos, 45 Kcal/Kg de 4 a 6 anos e 40 Kcal/Kg de 7 a 10 anos. Na adolescncia, a TMB cai para 30 Kcal/Kg sendo que, no sexo feminino, a partir dos 15 anos, a TMB j igual a de um indivduo adulto.
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Os fatores que interferem na TMB so: estado nutricional em pacientes desnutridos o metabolismo est mais baixo cerca de 50% do normal; sono durante o sono, a taxa metablica cai cerca de 10%; febre aumenta a TMB em cerca de 13% para cada grau acima de 37; tnus muscular quanto menos relaxado o msculo, maior ser a TMB. As recomendaes disponveis na literatura acerca das necessidades calricas dirias para crianas, so baseadas na ingesto calrica de crianas saudveis de diversos pases (Tabela 1 FAO/OMS/ONU - 1985 ). Em crianas leve e moderadamente doentes recomenda-se a utilizao da seguinte frmula para a estimativa das necessidades energticas dirias:

Necessidades para o Catch-up = Kcal/Kg/dia

Necessidades calricas para idade (Kcal/Kg/dia)

Peso ideal para idade (Kg)

Peso Atual (Kg)

1. Determinar a idade corrigida para o peso atual: peso atual no percentil 50 - indicador peso/idade; 2. Determinar as calorias recomendadas para a idade corrigida; 3. Determinar peso ideal (percentil 50) para a idade atual da criana; 4. Multiplicar o valor obtido no item 2 pelo valor obtido no item 3; 5. Dividir o valor obtido no item 4 pelo peso atual. Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).

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Essa frmula pretende proporcionar uma velocidade de crescimento maior do que a esperada, para sexo e idade, como resposta a uma reabilitao nutricional. Essa resposta comumente chamada de Catch-up Growth. Para os pacientes com desnutrio grave, podemos seguir o seguinte esquema: iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia at o final da primeira semana aumentar progressivamente, quando necessrio, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia
*O peso utilizado para clculo ser o peso atual.

Tabela 1 Taxas calricas (em Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS - 1985

Lactentes Meses 03 36 69 912 Crianas Anos 12 23 34 45 56 67 78 89 9 10 Sexo Masculino (Kcal/Kg/dia) 104 104 99 95 92 88 83 77 72 Sexo Feminino (Kcal/Kg/dia) 108 102 95 92 88 83 76 69 62 Kcal/Kg/dia 116 99 95 101

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Sexo Masculino 10 a 11anos TMB x 1,76 11 a 12 anos TMB x 1,73 12 a 13 anos TMB x 1,69 13 a 14 anos TMB x 1,67 14 a 15 anos TMB x 1,65 15 a 16 anos TMB x 1,62 16 a 17 anos TMB x 1,60 17 a 18 anos TMB x 1,60

Sexo Feminino 10 a 11 anos TMB x 1,65 11 a 12 anos TMB x 1,63 12 a 13 anos TMB x 1,60 13 a 14 anos TMB x 1,67 14 a 15 anos TMB x 1,57 15 a 16 anos TMB x 1,54 16 a 17 anos TMB x1,53 17 a 18 anos TMB x1,52

Protenas
Para uma sntese protica adequada, todos os aminocidos presentes nas protenas humanas devem estar disponveis em concentraes adequadas. Vinte aminocidos foram identificados como constituintes da maioria das protenas. Existem trs tipos de aminocidos: no essenciais, essenciais e condicionalmente essenciais. Os aminocidos no-essenciais so aqueles produzidos pelo organismo humano a partir do carbono e do nitrognio. So eles: alanina, tirosina, cido asprtico, taurina, cido glutmico, cistena, glutamina, glicina, prolina e serina. Os aminocidos essenciais so aqueles que o nosso organismo no pode produzir. So eles: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, e valina.

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Alguns aminocidos (AAs) como a arginina, tirosina, cistina-cistena, taurina, serina/glicina e glutamina tm sido considerados como condicionalmente essenciais devido ao aumento dos seus requerimentos durante determinadas condies clnicas. Contudo, qualquer aminocido, essencial ou no essencial, pode limitar o processo de sntese protica se no estiver presente na concentrao mnima necessria.

As necessidades proticas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante perodos de catch-up os requerimentos de protenas esto aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia. Para crianas desnutridas podemos chegar at 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves. Para prematuros, ingesto protica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia adequada. A recomendao da ingesto de protena na dieta deve ser na proporo de 10-15% do valor energtico total. A seguinte frmula pode ser utilizada para calcular as necessidades de protenas durante perodos de catch-up:

Necessidades Proticas g/Kg/dia

Recomendao Protica para idade (g/Kg/dia)

Peso ideal para idade (Kg)

Peso Atual (Kg)

Fonte: Adaptado de Peterson K, Washington JS, Rathbun J. Team management of failure-to-thrive, in Journal of The American Dietetic Association (1984; 84:810-815).

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Carboidratos
Os carboidratos desempenham funes importantes no organismo como combustvel energtico, como fonte de carbono para sntese de componentes celulares e como depsito de energia qumica e elementos estruturais das clulas e tecidos. Atuam nas funes orgnicas primrias na forma de glicose. So classificados em trs grupos principais: monossacardeos, dissacardeos, e polissacardeos. Os monossacardeos so os carboidratos mais simples. Os principais monossacardeos so: glicose, galactose e frutose. Os dissacardeos so representados pela sacarose, maltose e lactose. A lactose encontrada somente no leite e formada por uma molcula de glicose e uma molcula de galactose.

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Os polissacardeos so polmeros complexos que contm mltiplos monossacardeos do mesmo tipo ou de tipos diferentes. O mais comum dos polissacardeos digerveis o amido, um polmero de glicose. Est presente nas clulas dos cereais, tubrculos e leguminosas. Outro polissacardeo de fundamental importncia o glicognio, forma de armazenamento primria do carboidrato no organismo. encontrado no fgado e no msculo esqueltico. As dextrinas so produtos intermedirios da hidrlise do amido em maltose e, depois da lactose, representam a fonte de carboidrato mais utilizada nas frmulas infantis. As recomendaes de carboidratos so em torno de 45-60% do valor calrico total da dieta ou 10-12 g/Kg/dia.

Lipdeos
Os lipdeos so as principais fontes de depsito energtico do organismo, participam da formao estrutural das membranas e do transporte de vitaminas lipossolveis, sendo tambm os principais substratos na formao da retina e do sistema nervoso at o 3 ano de vida. A oxidao lipdica e produo de energia so essenciais para as funes do organismo. A maioria das gorduras naturais consiste de 98% a 99% de triglicerdios, que so constitudos primariamente de cidos graxos. Os 1% a 2% restante incluem os fosfolipdeos e esterides.

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De acordo com o nmero de carbonos dos cidos graxos que compem os triglicerdios, podemos classific-los em 3 grupos: TCC cidos graxos de cadeia curta 6 carbonos ou menos TCM cidos graxos de cadeia mdia 7 a 12 cabonos TCL cidos graxos de cadeia longa 13 at 27 carbonos

Os TCC e TCM so muito solveis para constiturem as membranas celulares e muito curtos para formao de prostaglandinas, atuando basicamente como fontes de energia. Os TCL atuam na estruturao das membranas e em menor parte como fonte energtica. Os triglicerdios de cadeia mdia (TCM ) podem ser prontamente absorvidos sem necessitar da atuao dos sais biliares ou da lipase pancretica, se difundindo atravs da mucosa intestinal e passando diretamente para circulao portal. Dessa forma, a adio de TCM dieta, em algumas situaes clnicas, poder ser benfica. Contudo, a proporo desses triglicerdios como fonte lipdica no poder ultrapassar 50% do total de gordura da dieta. Os TCM podem ser inibidores da motilidade gastrointestinal e sua sobrecarga poder ocasionar flatulncia, vmitos e diarria, alm do no fornecimento de cidos graxos essenciais (AGE) apenas encontrados nos TCL. Em nutrio por sonda, deve-se levar em considerao a maior aderncia que os TCM tm ao frasco e equipo da dieta.
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O requerimento de AGE deve ser 4-5% do total de calorias, com um limite mximo de 12% e uma proporo de mega-6 ( 6) na ordem de 0,5 a 0,7 g/Kg/dia e de mega-3 ( 3) de 0,07-0,15 g/Kg/dia. A proporo ideal entre 6 : 3 de 5:1 a 15:1. Esse grupo de lipdeos pode ainda ser dividido em 2 grupos: cidos graxos saturados e insaturados. Um cido graxo saturado uma molcula onde no h locais onde o hidrognio possa se ligar. Gorduras insaturadas contm uma ou mais duplas ligaes onde se ligam tomos de hidrognio. H dois tipos principais de cidos graxos insaturados: monoinsaturados e poliinsaturados. Recomendaes de lipdeos esto entre 30-45% da oferta total de calorias, podendo ser de 40-55% em lactentes at o 6 ms de vida, percentual encontrado no leite materno. Em crianas so recomendados 4-6 g/Kg/dia. Em crianas que consomem uma dieta com teor de gordura menor que 30% do valor calrico total, pode haver diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis, levando ao comprometimento do crescimento e desmineralizao ssea. Tabela 2 Kilocalorias/grama de macronutrientes
Macronutrientes Carboidratos alimentar Glicose monoidratada Protena/aminocido Triglicerdeo de cadeia longa Triglicerdeo de cadeia mdia Triglicerdeo de cadeia curta Emulses TCL 10% (IV) Emulses TCL 20% (IV) Kilocalorias 4,0 Kcal/g 3,4 4,0 9,0 8,3 5,3 1,1 2,0 (glicerol)
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Vitaminas e minerais
As vitaminas so compostos orgnicos presentes naturalmente em diminutas e diferentes quantidades nos alimentos. Essenciais para manuteno do metabolismo normal, desempenham funes fisiolgicas especficas. A deficincia destes micronutrientes no organismo pode levar a doenas carenciais, assim como seu excesso pode produzir efeitos txicos. So divididas em dois grupos: lipossolveis - vitaminas A, D, E e K hidrossolveis - vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, piridoxina, cianocobalamina, biotina, cido flico, cido pantotnico, niacina e vitamina C. Existem outros compostos com atividade vitamnica, mas cuja funo metablica orgnica no est totalmente elucidada como a colina, o inositol, o cido pangnico, o cido ortico e as vitaminas U e F. Os minerais so elementos com funes orgnicas essenciais, atuando tanto como ons quanto como constituintes de compostos enzimticos, hormnios, secrees e protenas do tecido orgnico. Atuam regulando o metabolismo enzimtico, mantendo o equilbrio cido-bsico, a excitabilidade nervosa e muscular e a presso osmtica. Facilitam o transporte de compostos pelas membranas celulares e tm funes sinrgicas entre si, visto que o excesso ou deficincia de um interfere no metabolismo do outro.

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A oferta de micronutrientes deve seguir as recomendaes dirias j estabelecidas (RDA), buscando os minerais e as vitaminas nas fontes alimentares disponveis (em anexo).

Fibras
As fibras so polissacardeos no digerveis e so classificadas em solveis e insolveis. As fibras insolveis aumentam a velocidade do trnsito intestinal, retm gua, aumentam o volume fecal e reduzem o tempo de trnsito. As fibras solveis tm efeito no retardo do esvaziamento gstrico e diminuem a velocidade do trnsito intestinal. Estas fibras, assim como os carboidratos no absorvidos no duodeno, servem de substrato para hidrlise microbiana e fermentao, sendo convertidas em cidos graxos de cadeia curta (AGCC). Uma grama de fibra produz aproximadamente 3 calorias. A proporo dos AGCC formados de 60-65% de acetato, que metabolizado pelos tecidos perifricos especialmente os msculos, 20-25% de propionato, que utilizado pelo fgado como potencial moderador na sntese de colesterol e 15-20% de butirato, fonte de energia para os coloncitos, que atua como promotor da diferenciao celular.

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A oferta de fibras no deve exceder a recomendao diria de 25g/dia, uma vez que o excesso pode diminuir o aporte energtico total da dieta. Alm disso, quelantes como os fitatos e o cido oxlico, presentes em alguns tipos de fibras, formam compostos insolveis com o clcio, o ferro e o zinco, reduzindo a biodisponibilidade desses minerais. No clon, o excesso de fibras pode provocar flatulncia pela produo excessiva de gases. A inibio enzimtica promovida pela oferta excessiva de fibras insolveis pode comprometer a digesto dos alimentos, j tendo sido relatada a inibio de amilase no fluido duodenal e pancretico humano, na presena de farelo de trigo e celulose. Tambm j foi observada a inibio de proteases, tripsina e/ou quimiotripsina, por fibras alimentares insolveis como a celulose. Recomendao de ingesto diria:
Fibras (g) = Idade (anos) + 5 (g)

Ex: 8 anos + 5 = 13 g de fibras/dia A dose mxima deve ser de 25 g/dia.

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Necessidades Hdricas
Fluidos so normalmente perdidos atravs do Trato Gastrointestinal (TGI), rins, pulmes e pele. As perdas insensveis aumentam quando existe um aumento da taxa respiratria, febre, ambiente quente e seco, e danos na pele ou tecidos (queimaduras, etc.). Diarria, vmito, cetoacidose e desidratao hiperglicmica hiperosmolar tambm podem aumentar as perdas. Prematuros e RN a termo podem ficar desidratados facilmente, pois eles requerem mais gua por Kg de peso devido ao seu maior contedo de gua corprea, maior aumento da superfcie corporal por Kg de peso, hipermetabolismo e funo renal imatura. A diminuio da ingesto de lquidos indicada em condies como: doenas cardacas e insuficincia heptica ou renal.

Fatores que modificam as necessidades hdricas

1. Febre 12% para cada grau centgrado acima de 38,3C 2. Estados hipermetablicos queimados, hiperventilao, hipertireoidismo 3. Perdas anormais atravs de estomas, aspirao nasogstrica, diarria e vmitos, necessitam reposio de volume por volume.

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a) Classificao da desidratao Isotnica: perda de gua e eletrlitos ocorrem na mesma proporo Hipotnica: perda de sais maior do que o de gua: Na+ srico < 130 mEq/l Hipertnica: perda de gua excede a de sais: Na+ srico > 150 mEq/l

Para desidratao isotnica e hipotnica, repor 1/2 do dficit em 8 horas, e os outros 1/2 nas prximas 16 horas. Para desidratao hipertnica, repor dficit por um perodo de 48 horas ou mais, para prevenir edema cerebral, convulses e herniao cerebral. b) Avaliao da desidratao 1 - Observe 2 - Explore 3 - Decida 4 - Trate

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Como avaliar o estado de hidratao do seu paciente

1. OBSERVE Condio Olhos Sede 2. EXPLORE Sinal da prega Pulso Enchimento capilar 3. DECIDA No tem sinais de desidratao Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratao Se apresentar 2 ou mais sinais acima, tem desidratao grave Desaparece rapidamente Cheio Normal (At 3 Seg) Desaparece lentamente Rpido, dbil Prejudicado (3-5 seg) Muito lentamente Muito dbil ou ausente Muito prejudicado (Mais de 5 seg) Bem, alerta Normais Bebe normalmente Irritado, intranquilo Fundos Sedento, bebe rpido e avidamente Comatoso, hipotnico Muito fundos Bebe mal ou no capaz

4. TRATE Manter hidratao Reposio com SRO Reposio com solues parenterais

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terapia nutricional
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terapia nutricional parte essencial do tratamento de

qualquer paciente peditrico, em especial daqueles gravemente doentes ou depletados nutricionalmente. Muitas crianas j apresentam algum grau de desnutrio no momento da internao, mas a desnutrio pode tambm se instalar durante o perodo de hospitalizao, agravando o quadro clnico e retardando a recuperao do paciente. Contudo, o potencial para o desenvolvimento de desnutrio pode ser reconhecido se os profissionais que assistem a criana tiverem como rotina o rastreamento do risco nutricional, atravs da avaliao e interveno nutricional em todos os pacientes. Em todo e qualquer paciente, o estado nutricional deve ser avaliado, as necessidades nutricionais estimadas, a terapia adequadamente ministrada, e os resultados avaliados.

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Os principais objetivos de uma terapia nutricional so: Estabilizao do estado metablico; Manuteno da massa corprea; Manuteno do crescimento normal em situaes de doena. Todo paciente um potencial candidato terapia nutricional, contudo nas condies clnicas onde h aumento dos requerimentos nutricionais e/ou diminuio importante da aceitao ou absoro dos nutrientes, a terapia nutricional imperativa. Alguns exemplos dessas condies so: a. muito baixo peso ao nascer (<1500g) b. pequeno para a idade gestacional c. doena respiratria grave d. anomalias congnitas do trato gastrointestinal (TGI) e. pr e ps-operatrio f. anomalias congnitas cardacas g. enterocolite necrotizante h. sndromes disabsortivas i. insuficincia renal j. queimados (> 20% da rea corporal) k. disfuno oro-motora l. erros inatos do metabolismo m. pseudo-obstruo intestinal n. failure to thrive (crescimento insuficiente)

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Otimizao da alimentao infantil

importante considerar que o conceito moderno e mais amplo de Terapia Nutricional abrange, alm do uso de dietas especiais e das vias artificiais de alimentao, a utilizao dos alimentos habituais e de fcil aceitao de uma forma otimizada. Essa otimizao pode ser alcanada atravs do enriquecimento da dieta em uso, com nutrientes especficos ou atravs de uma administrao sistematizada e rigorosa das refeies com o objetivo de suprir integralmente as necessidades calricas dirias. Sempre que possvel, pelas inquestionveis vantagens nutricionais, o aleitamento materno deve se mantido, ainda que de forma complementar quando no puder ser feito de forma exclusiva. Por serem o grupo alimentar, isoladamente, mais consumido na faixa etria peditrica e especialmente pela imensa variedade de opes disponveis no mercado, as frmulas lcteas merecem uma discusso mais ampla e detalhada.

Frmulas infantis para lactentes

Os fatores que devem ser considerados para seleo de uma frmula incluem: requerimentos nutricionais e de fluidos, idade, condio clnica, funo gastrointestinal, via de administrao, osmolaridade, carga de soluto renal, densidade calrica, viscosidade, custo, intolerncia e alergia alimentar e estilo de vida da famlia. Por convenincia existe uma distino entre as frmulas destinadas a lactentes, denominadas frmulas infantis para lactentes, podendo ser utilizadas nos 6 primeiros meses de vida ou ainda ao longo do 1 ano de vida, e as frmulas
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infantis de seguimento ou continuao, destinadas aos lactentes a partir do 6 ms. Entre as frmulas infantis para lactentes podemos diferenciar as convencionais ou clssicas, destinadas a suprir as necessidades nutricionais do lactente nascido a termo, e outras preparaes chamadas de frmulas especiais que so manipuladas tecnologicamente para melhor adaptao a fisiologia do lactente e suas necessidades especficas. De um modo geral, as frmulas podem ser encontradas na apresentao em p para reconstituio, contendo aproximadamente 22 Kcal/5g; na apresentao lquida pronta para uso, contendo 67 a 80 Kcal/100 ml; e na apresentao lquida concentrada contendo 130 Kcal/100 ml. As frmulas infantis base de leite de vaca contm energia na forma de carboidratos e gorduras, bem como protenas, minerais, vitaminas e gua, desenvolvidas em quantidades suficientes para alcanar os requerimentos necessrios ao pleno crescimento e desenvolvimento. Para tanto, modificaes no contedo dos nutrientes so necessrias para tornarem-se semelhante ao leite humano. O leite humano contm aproximadamente 67 Kcal/ 100ml. Essa a densidade calrica padro para a preparao das frmulas. Em relao composio de gorduras, so adicionados leos vegetais em substituio a uma parte da gordura lctea. Quanto aos carboidratos, h predomnio da lactose, podendo ser utilizados outros como maltodextrina e/ou polmeros de glicose. O teor de protena situa-se entre 1,8 a 4,0g/100 Kcal e o tipo e composio (protenas do soro e casena) podem ser modificados a fim de atingir uma razo protica de 60%
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de protenas do soro e 40% de casena, para melhor perfil dos aminocidos. O contedo de vitaminas e minerais obedecem as recomendaes do Codex Alimentarius FAO/WHO. Recentemente foram desenvolvidas frmulas base de leite de vaca modificadas quanto composio de carboidratos, com a finalidade de oferecer uma dieta com maior viscosidade, sem alterar o volume, garantindo o equilbrio dos nutrientes. O refluxo gastro-esofgico a principal indicao para o uso dessas frmulas e por isso so chamadas de frmulas anti-regurgitao. Frmulas infantis base de leite de vaca e isentas de lactose esto indicadas nas situaes de intolerncia primria ou secundria lactose. Diferem das frmulaspadro basicamente na composio de carboidratos, pois tm como fonte a dextrino-maltose. As frmulas base de protena isolada de soja so acrescidas de maltodextrina e leos vegetais, e so enriquecidas de L-metionina e L-carnitina, nas quantidades encontradas no leite materno e leite de vaca. So indicadas para crianas com galactosemia, deficincia de lactase ou alergia protena do leite de vaca. Entretanto, algumas crianas com alergia s protenas do leite de vaca podem tambm apresentar alergia protena da soja. Nestes casos, os hidrolisados proticos esto indicados. Os hidrolisados proticos tambm so indicados nas sndromes de m absoro, na presena de hipoalbuminemia e na transio da nutrio parenteral total para enteral. So frmulas nutricionalmente completas em que a protena se encontra pr-digerida, na forma de hidrolisado de protenas do soro de leite/peptdeos.
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A fonte de gordura uma mistura de leos vegetais e a fonte de carboidrato a maltodextrina. A concentrao de TCM no deve exceder 50% para garantir a oferta de cidos graxos essenciais. Esto disponveis ainda frmulas nutricionalmente completas em que a protena se encontra na forma mais elementar. A fonte de gordura uma mistura de leos vegetais e a de carboidrato maltodextrina. Esto indicadas nas situaes de intolerncia s frmulas hidrolisadas.

Caractersticas Fsicas
I - Osmolaridade/Osmolalidade A osmolaridade a medida da concentrao das partculas osmoticamente ativas na soluo. Especificamente, osmolaridade refere-se ao nmero de miliosmoles por litro de soluo. Osmolalidade refere-se ao nmero de miliosmoles por quilo de gua. Ambas so medidas de presso osmtica exercidas pela soluo. Clinicamente, os dois termos podem ser considerados equivalentes. Osmolaridade a medida da presso osmtica exercida por uma frmula quando em contato com as membranas semi-permeveis do TGI. Quanto menor a partcula, maior a osmolaridade. Carboidratos, eletrlitos e aminocidos so os principais determinantes da carga osmtica gastrointestinal de uma frmula. Frmulas contendo partculas menores (aminocidos e monossacardeos) tendem a ter uma osmolaridade maior do que frmulas com protenas intactas e polmeros de glicose.

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A osmolaridade ideal de uma frmula para lactentes a mesma do leite materno (277 mOsm a 303 mOsm/L ) ou do plasma (275 mOsm 325 mOsm/L). A Academia Americana de Pediatria recomenda que frmulas infantis tenham osmolaridade menor do que 460 mOsm/L. Quanto osmolaridade as frmulas podem ser: Frmulas Isotnicas: osmolaridade < 290 mOsm/L. Podem ser iniciadas sem diluio. Frmulas Hipertnicas: osmolaridade > 500 mOsm/L. Devem ser inicialmente diludas. A frmula isotnica deve ser sempre a primeira tentativa, a menos que a frmula hipertnica seja a nica indicada. As frmulas hipertnicas podem levar a um retardo no esvaziamento gstrico, alm de nuseas, vmitos, diarria osmtica, desidratao, e um maior risco de enterocolite necrotizante em neonatos. A osmolaridade da frmula um item importante, especialmente ao se administrar alimentos em crianas com comprometimento do TGI. II - Carga de Soluto Renal A carga de soluto renal (CSR) a medida da concentrao das partculas de uma soluo que o rim deve excretar. Quanto maior a CSR, maior a exigncia sobre a funo renal. As variveis que interferem neste processo so: Sdio (Na), Potssio (K), Cloreto (Cl) e a carga de protena. Admite-se que 1 mEq de cada um desses ons equivale a 1mOsm/L e 1g de protena equivale a 4 mOsm/L em crianas e 5,7 mOsm/L em adultos.
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A CSR corresponde somatria dos valores obtidos e repercute nas necessidades hdricas. CSR (mOsm) = [ protena (g) x 4 ] + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) ] Para RN de baixo peso, utilizar: CSR (mOsm) = protena (g) + [ Na (mEq) + K (mEq) + Cl (mEq) + P (mg) ] 0.175 31

Terapia Nutricional Enteral

A terapia nutricional enteral prev a administrao de dietas por sondas enterais, como complementao da nutrio pela via oral, da nutrio parenteral ou como nica via de alimentao. o melhor mtodo para alcanar os requerimentos energticos de uma criana que tem, pelo menos, algum grau de funcionamento do TGI, porm no est sendo capaz de satisfazer suas necessidades nutricionais atravs da ingesto oral.

Indicaes
Complementao calrica da dieta via oral por ingesto insuficiente (50% das necessidades calricas dirias), por um perodo de 72h; Suplementao calrica em estados hipercatablicos; Necessidade de uso de dietas especiais com osmolaridade elevada e/ou propriedades organolpticas que dificultam sua aceitao; Dificuldade de acesso ao trato digestivo pela ocorrncia de patologias anatmicas ou funcionais.
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Vias de acesso
Indicada a terapia nutricional enteral, devemos selecionar, com base nas limitaes estruturais e funcionais do trato digestivo, diagnstico do paciente e tempo de nutrio enteral previsto, a melhor via de acesso para a sua administrao. A via gstrica, por ser mais fisiolgica, mais barata e de mais fcil acesso deve ser, preferencialmente, a escolhida. Contudo, no necessariamente a melhor via para todos os pacientes por estar associada, ainda que de forma controversa, a um maior risco de aspirao. A via jejunal, embora possa diminuir esse risco, mais cara, de acesso mais difcil e requer administrao de dieta em infuso controlada. As dietas enterais podem ser oferecidas por sondas ou estomias. O acesso s vias de administrao depender da doena de base do paciente, sua condio clnica no momento da instituio da terapia nutricional enteral e da conduta da EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). De um modo geral o acesso pode ser conseguido por via endoscpica, laparoscpica, cirrgica ou com auxlio de tcnicas de radiologia.

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Nutrio Enteral por Sonda

A alimentao enteral por sondas nasogstricas, nasoduodenais ou nasojejunais est indicada na NE de curto prazo, ou seja, com durao de at 6 semanas. A utilizao de sondas plsticas de polietileno, tem sido h muito desencorajada, uma vez que o uso destas sondas, especialmente por perodos superiores a 15 dias, pode ocasionar vrios sintomas indesejveis como leses de asa e desabamento do dorso do nariz, sinusite e otite mdia aguda, rouquido, esofagite e ulcerao estenosante de laringe e esfago, fstula traqueoesofgica, ruptura de varizes de esfago e distenso gasosa intestinal importante. Idealmente, devem ser utilizadas sondas de fino calibre, flexveis e macias, feitas de borracha de silicone ou poliuretano.

Nutrio Enteral por Estomias

As estomias esto indicadas na nutrio enteral de longo prazo, ou seja, com durao superior a 6 semanas. As gastrojejunostomias no so incuas e tm maior morbidade que a sondagem nasogstrica ou nasoenteral. Podem ser realizadas por via cirrgica aberta, laparoscpica, percutnea e endoscpica. O desenvolvimento das gastrojejunostomias endoscpicas trouxe algumas vantagens como: evitar a interveno cirrgica; reduzir o tempo de procedimento; utilizar anestesia local; dispensar o uso de sala operatria; apresentar menor custo para o paciente e para o hospital. No entanto, nas condies clnicas onde existe dificuldade de acesso ao trato intestinal pela via nasal, oral ou esofgica, o acesso cirrgico ao trato digestivo permanece como nica alternativa.
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Frmulas Enterais
Classificao
As dietas enterais podem ser classificadas de 3 formas: segundo os nutrientes utilizados, o modo de preparo e a idade de utilizao. I - Quanto aos nutrientes utilizados: a. Polimrica Caractersticas: so compostas de protenas, carboidratos e lipdeos intactos. A osmolaridade dessa frmula normalmente menor do que das frmulas elementares. Indicao: apropriadas para pacientes com o TGI funcionante. b. Oligomrica Caractersticas: compostas de macronutrientes hidrolisados. As fontes de protena so peptdeos e/ou AA livres; as fontes de carboidratos so oligossacardeos como polmeros de glicose; as fontes de lipdeos podem ser TCM ou TCL, incluindo os cidos graxos essenciais (AGE). Indicao: para pacientes que no toleram frmulas polimricas ou aqueles com sndromes disabsortivas ou alergias alimentares. c. Monomricas ou Elementares Caractersticas: Seus elementos encontram-se na forma simplificada, de fcil absoro, constituindo-se de AA cristalinos e/ou peptdeos de cadeia curta, acares simples, TCM e/ou AGE, vitaminas e minerais. Indicao: para pacientes com intolerncia s frmulas hidrolisadas; m absoro ou alergias severas.
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d. Modulares Caractersticas: fornece nutrientes individuais. So nutricionalmente incompletas. Indicao: modificao de frmulas comerciais ou em combinao com outras frmulas modulares para produzir frmulas montadas com o objetivo de alcanar as necessidades do paciente. e. Especializadas Caractersticas: variam em relao densidade calrica e composio de nutrientes. Indicao: designadas para doenas especficas.

II - Quanto ao modo de preparo: a. Industrializada Caractersticas: So quimicamente definidas, formuladas e preparadas integralmente pela indstria, exigindo pequena manipulao prvia administrao da dieta. Apresentam-se na forma de p para reconstituio, lquida pronta para uso ou em sistema fechado. Indicao: para garantir a oferta adequada de nutrientes e maior segurana microbiolgica.

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b. Artesanal Caractersticas: base de alimentos in natura, podendo variar em aparncia, composio de nutrientes, digestibilidade e tolerncia. Mdulos de nutrientes industrializados podem eventualmente ser adicionados. Indicao: uma alternativa econmica para as frmulas comerciais. Entretanto apresenta limitaes quanto oferta adequada de nutrientes e a segurana microbiolgica.

III - Quanto idade a. Frmulas Infantis para Lactentes Caractersticas: pode ser subdividida entre frmulas infantis base de leite de vaca ou soja, semielementares, elementares, para prematuros e para erros inatos do metabolismo. Sua taxa calrica habitual de 67 Kcal/100 ml. Indicao: para crianas de 0 a 12 meses, quando no h disponibilidade do leite materno.

b. Dietas enterais para Crianas Caractersticas: podem ser polimricas, oligomricas ou elementares. Indicao: so designadas para crianas de 1-10 anos de idade. As frmulas no destinadas especialmente para crianas podem ser utilizadas pelas mesmas a partir de 4 anos.

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c. Dietas enterais para Adolescentes/Adultos Caractersticas: variam na densidade calrica, distribuio dos macronutrientes, fibras, digestibilidade, osmolaridade e viscosidade. Contm vitaminas e minerais em nveis apropriados para adultos. Indicao: estabelecer o volume administrado de forma a atender s recomendaes da respectiva faixa etria.

Orientaes prticas para a Seleo da Frmula

Adequar a frmula faixa etria da criana; Definir a densidade calrica necessria (Kcal/ml); Estabelecer o carboidrato mais adequado situao; Utilizar frmulas que contenham protenas intactas se trato digestivo ntegro; Utilizar protenas parcialmente hidrolisadas ou aminocidos livres se houver comprometimento da digesto/absoro de protenas.

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ESQUEMA PRTICO PARA SELEO DA VIA DE ACESSO

O trato gastrointestinal pode ser usado com segurana?

No

Sim

Nutrio Parenteral

Previso de alimentao por sonda por mais de 6 semanas

No

Sim

Nasoentrica

Enterostomia

Risco de aspirao pulmonar

No

Sim

No

Sim

Sonda Nasogstrica

Gastrostomia

Sonda Nasoduodenal ou Nasojejunal Jejunostomia

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68

Mtodos de administrao
VANTAGENS DESVANTAGENS Demanda maior assistncia Maior probabilidade de interferir na ingesto espontnea Permite deambulao Prtico para o uso domiciliar. Mtodo mais fisiolgico Paciente observado antes e depois de cada vez que alimentado Possibilidade de oferta do leite humano sem a perda de gordura Melhor tolerado Menor risco de distenso Diminui o risco de aspirao Permite melhor absoro de nutrientes Permite maior oferta calrica No permite deambulao Requer bomba de infuso Diminui a motilidade Sedimentao/Separao de nutrientes pode ocorrer.

TIPO

INDICAES

Intermitente/Bolus

Pacientes com esvaziamento gstrico

normal

Alimentao noturna

Contnua

Pacientes com retardo no esvaziamento

gstrico

Pacientes com superfcie absortiva

diminuda

Pacientes entubados e/ou sedados

DIRETRIZES PARA MONITORIZAO DA NUTRIO ENTERAL

INTERCORRNCIAS PREVENO/INTERVENO

Diarria/Clica Intestinal

Nunca aumentar a densidade calrica e a velocidade de infuso ao mesmo tempo. Diminuir a velocidade de infuso Alterar o contedo de carboidratos e eletrlitos Reconhecer ou evitar drogas que causem diarria Considerar produtos livre de lactose Observar produtos que contenham fibras Corrigir hipoalbuminemia

Vmito, Nusea

Medidas acima e, Mudar para uma frmula com TCM ou com menor porcentagem de gordura Frmulas devem estar sempre temperatura ambiente, antes da administrao Verificar resduo gstrico Considerar mudar para sonda transpilrica

Hiperglicemia

Reduzir a quantidade e modificar o tipo de HC Reduzir a velocidade de infuso Considerar insulina

Hipoglicemia

Aumentar a taxa de infuso Evitar perodos prolongados sem dieta Modificar o tipo de carboidratos e gordura

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INTERCORRNCIAS

PREVENO/INTERVENO

Reteno Gstrica da Frmula

Assegurar uma correta localizao da sonda Se os resduos estiverem altos (volume ao infundido nas 2 ltimas horas) suspender a alimentao e checar depois de 1 hora. Considerar alimentao contnua ou transpilrica Posicionar o paciente em decbito lateral direito Considerar dietas de rpido esvaziamento gstrico

Obstruo da sonda

Infundir 10 a 20 ml de gua para lavar a sonda a cada troca de dieta Infundir 10 a 20 ml antes e aps cada pausa no uso da sonda Checar se o calibre da sonda apropriado para o tipo de frmula Infundir a frmula depois do piloro Considerar infuso contnua Considerar a troca da sonda Verificar viscosidade da frmula

Constipao

Mudar para um produto que contenha fibras Aumentar a ingesto de gua.

Obs: Lembrar que as interaes drogas x nutrientes tm poder de interferir em todos os problemas acima citados.

Deve-se avaliar a intolerncia intestinal pela presena de vmitos ou diarria. Se necessrio, medir o pH fecal, pesquisar a presena de substncias redutoras e gorduras nas fezes; pH baixo e substncias redutoras positivas, indicam fermentao de carboidratos no absorvidos.

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Terapia Nutricional Parenteral (NPT)

A nutrio parenteral vem se tornando uma prtica comum em servios peditricos, em virtude da importncia que o suporte nutricional vem assumindo como elemento fundamental do tratamento de crianas doentes. A via enteral sempre mais fisiolgica e segura, no entanto, quando bem indicada e utilizada, a nutrio parenteral um recurso fundamental, trazendo benefcios ao paciente que, no podendo utilizar seu trato digestivo, no deve permanecer sem terapia nutricional. Esta tcnica deve ser utilizada com critrios bem definidos e sob uma constante monitorizao. A deciso pela instalao de NPT (Nutrio Parenteral Total) no deve ser nunca tomada de maneira intempestiva. Ao contrrio, a NPT s deve ser iniciada sob condies controladas, seguindo um protocolo pr-estabelecido e somente quando o paciente estiver hemodinamicamente estvel.

Indicaes
Complementao da nutrio enteral, quando esta for insuficiente para suprir as necessidades nutricionais nos estados catablicos e hipermetablicos, como os grandes queimados, pacientes oncolgicos, anorexia nervosa, pr e ps-operatrios de cirurgias de grande porte.

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Oferta total de nutrientes quando existe inviabilidade de utilizao do trato digestivo, como na enterocolite necrotizante, obstruo intestinal completa, fstulas gastrointestinais de alto dbito e sndrome do intestino curto.
OBS: A NPT no se justifica se a NE completa pode ser recomendada dentro de 72 a 96 horas.

Regras Gerais para o uso da NPT

1. Identificar os objetivos principais da NPT 2. Estimar a durao da NPT a. Perodos Curtos ( 2 semanas) b. Perodos Longos (>2 semanas) 3. Decidir a via de acesso 4. Determinar as necessidades hdricas 5. Estabelecer os requerimentos de calorias e protenas 6. Determinar a taxa de infuso de NPT e lipdeo

Vias de acesso
Aps indicao da TNP, devemos selecionar a melhor via de acesso para sua administrao, com base na durao da NPT, assim como na concentrao e osmolaridade das solues. perifrica: se durao prevista para at duas semanas, solues com concentrao de glicose at 12,5% e osmolaridade < 1000 mOsml/l.

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central: se durao prevista para mais de duas semanas, solues com concentrao de glicose acima de 12,5% e osmolaridade > 1000 mOsml/l.

Necessidades Hdricas
As solues utilizadas para NPT devem atender s necessidades hdricas das crianas nas diferentes faixas etrias.
Idade Lactentes ( at 10 Kg ) Pr-escolares ( 11 a 20 Kg ) Escolares ( 21 a 30 Kg ) Volumes 100 ( ml/Kg/dia ) 80 a 90 ( ml/Kg/dia ) 50 a 80 ( ml/Kg/dia )

Fonte: Manual Bsico de Apoio Nutricional em Pediatria, pg 40, 1999.

Necessidades de Kcal e protenas

A administrao das solues deve atender s necessidades nutricionais da criana, a fim de promover um adequado ganho ponderal.
Idade (anos) 0.0 0.5 0.5 1.0 13 46 7 10 11 14 15 24 Protena (g/Kg/dia) Normal 2.2 1.6 1.2 1.1 1.0 1.0 0.9 Protena (g/Kg/dia) Estado de stress 2.2 3.2 2.0 3.0 1.8 3.0 1.5 3.0 1.2 3.0 1.2 2.5 1.2 2.5 Calorias (Kcal/Kg/d) Normal 95 100 90 100 85 95 80 90 70 80 60 70 45 55

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Clculo da Taxa de infuso de NPT e emulso lipdica

Aproximadamente 70% (0,7) do total de calorias deve ser proveniente da soluo de dextrose/AA. Aproximadamente 30% (0,3) do total de calorias deve ser proveniente da soluo de emulso lipdica. Kg x (Kcal x 0,7) Calorias/ml soluo NPT Kg x (Kcal x 0,3) Calorias/ml soluo lipdica
OBS: a prescrio deve ser feita diariamente para cada paciente podendo haver modificao dos padres sugeridos na dependncia das necessidades de cada paciente. Correes dirias podero ser feitas de acordo com as mudanas no quadro clnico e do balano metablico nas ltimas 24 horas.

NPT =

( 24 horas = NPT ml/hora )

Lipdeo =

( 24 horas = NPT ml/hora )

Composio das solues

Independente da via utilizada, as solues intravenosas devem conter nutrientes suficientes que satisfaam as necessidades da criana, segundo a faixa etria, garantindo o anabolismo protico e o ganho ponderal.

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NUTRIO PARENTERAL PERIFRICA

Por 100 ml Dextrose % Aminocido % NaCl mEq KHPO4 mmol CaGluc mmol (mEq) MgSO4 mEq KCl mEq Total K mEq Prematuro 12.5 2.4 2.6 1.5 1.5 (3.0) 0.5 0.2 2.3 Lactente 12.5 2.2 2.6 1.2 1.2 (2.4) 0.5 0.2 1.88 Criana 12.5 2.2 2.6 0.6 0.5 (1.0) 0.8 0.8 1.64 Adolescente 12.5 2.2 4.0 0.5 0.5 (1.0) 0.5 2.0 2.7

Osmolaridade < 1000 mOsml/l Concentrao de Dextrose 12.5% a. Fornecer a manuteno dos fluidos. Se necessrio, para alcanar as necessidades calricas, aumentar a taxa de infuso nas prximas 12 24 horas at alcanar as taxas e os nveis calricos desejados. Neonatos: procurar no ultrapassar 10%.

NUTRIO PARENTERAL CENTRAL

Por 100 ml Dextrose % Aminocido % NaCl mEq KHPO4 mmol CaGluc mmol (mEq) MgSO4 mEq KCl mEq Total K mEq Kcal/ml Prematuro 12.5 2.4 2.6 1.5 1.5 (3.0) 0.5 0.2 2.3 0.5 Lactente 12.5 2.2 2.6 1.2 1.2 (2.4) 0.5 0.2 1.88 0.5 Criana 20 3.0 3.8 1.0 0.85 (1.7) 0.8 1.3 2.7 0.8 Adolescente 20 3.0 6.0 0.5 0.5 (1.0) 1.0 3.0 3.7 0.8

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Osmolaridade > 1000 mOsml/l Concentrao de Dextrose > 12.5% a. Para pacientes novos ou instveis, comear com 12.5% na manuteno de fluido. Pacientes estabelecidos/ estveis podem comear com 20% em taxas reduzidas de infuso de carboidratos: 1/2 da manuteno ou 4 6 mg de dextrose/Kg/min. b. Aumentar para 20% de acordo com a tolerncia de glicose permitida at alcanar as calorias completas. Neonatos: requerimentos de nutrientes podem ser alcanados com 12.5%.

Aditivos*:
Heparina 1u/l * O uso da heparina controverso. Tem como objetivo diminuir o risco de trombose venosa e melhorar a vida til das veias perifricas. Na concentrao de 0,5 a 1,0 U/ml de soluo, no interfere com a coagulao.

Em caso de nutrio parenteral cclica, nos perodos em que o cateter no estiver sendo usado, deve-se injetar soluo de heparina 100-1000U/ml em 2,5-3,0ml (volume mdio dos cateteres centrais) e fechar com tampa estril apropriada (na prtica, usam-se 300U/3ml). A heparina tambm ativa a lipase lipoprotica, o que muito til em RN de muito baixo peso que tem reduzidos nveis de enzimas lipolticas.

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Cistena adicionada para prematuros e lactentes: 30mg/g de AA

Carnitina pode ser adicionada para prematuro: 50mg/100ml

Emulso Lipdica Intravenosa (10 ou 20%)

a. Emulso lipdica pode comear simultaneamente com soluo de dextrose/AA. Neonatos: lipdeo normalmente iniciado depois do 3 dia de NPT. b. Checar Triglicerdeo (TG) em todo paciente com sepse, pancreatite, diabetes ou problemas renais. c. Administrar infuso contnua durante 24 horas (com pausa de 2 horas). d. Infundir o lipdeo separado dos outros componentes e sem contato com o ar para evitar a formao de radicais livres oxidantes.

Oferta dos nutrientes

CARBOIDRATO Via perifrica: at 12,5% em neonatos e lactentes at 15% em crianas e adolescentes Via central: at 40% pode ser oferecido pela via central (em casos de restrio hdrica severa).

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Dextrose (D-glicose) a fonte de carboidrato mais usada nas solues de NPT. Ao ser fornecido na forma de monossacardeo para o uso intravenoso, seu valor calrico de 3,4 Kcal/g. Outros tipos de carboidratos tm sido usado, mas devido aos efeitos indesejveis no so recomendados para crianas. A dextrose deve ser administrada numa velocidade de infuso de 6 13 mg/Kg/min. Essa a taxa tima de oxidao heptica dos carboidratos. Taxas de administrao superiores a 13 mg/Kg/min podem resultar em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, esteatose heptica e excessiva produo de CO2. Hiperglicemia resultando numa diurese osmtica uma complicao comum associada com a administrao de doses altas de glicose, particularmente, em populaes associadas a extrema resistncia insulina (pacientes em uso de glicocorticide, doenas severas em prematuros em pacientes com fibrose cstica).

Insulina
A adio de insulina deve ser considerada em qualquer paciente com intolerncia a glicose, como adjuvante para melhorar o crescimento. Em geral, a administrao de insulina deve ser considerada toda vez que um paciente experimentar um efeito deletrio de uma diurese osmtica, devido a uma hiperglicemia. A maioria dos pacientes (excluindo prematuros de baixo peso ao nascer) desenvolve algum grau de glicosria, sobre a glicose srica de aproximadamente 180 mg/dl. Consideraes devem ser feitas no s pela severidade da diurese osmtica, mas tambm quanto s suas persistncias ou auto-limitaes.
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A reduo da glicose administrada tambm ir reduzir a hiperglicemia e glicosria na maioria dos pacientes. Dessa forma, o benefcio nutricional com altas doses contnuas de glicose parenteral deve ser considerado. A adio de insulina soluo deve ser feita cuidadosamente devido s respostas imprevisveis de lactentes esse hormnio. Algumas crianas desenvolvem profunda hipoglicemia com doses mnimas de insulina, e outras no tm resposta. Quando houver indicao, a insulina deve ser usada na dose inicial de 1UI/10g de glicose. Nos prematuros, quando h evidncia de intolerncia a glicose, a infuso contnua de insulina (0,01 0,1 U/Kg/hora) tem sido preconizada. Deve haver controle rigoroso da glicemia.

PROTENA: Via perifrica: at 3% de aminocidos Via central: at 6% de aminocidos Deve ser iniciado com doses de 0,5 g/Kg/dia, com aumento dirio de 0,5 g/Kg/dia at atingir a dose desejada. Uma oferta maior do que 4 g/Kg/dia pode resultar em azotemia e acidose. A uria srica deve ser monitorizada de perto.

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Tem-se utilizado na NP solues de AA cristalinos puros como fonte de nitrognio (N). Em comparao com os hidrolizados proticos, os AA cristalinos tm vrias vantagens, como a oferta de uma menor carga de hormnio pr-formada. Solues comerciais variam na composio de AA e contedo de N com energia aproximada de 4 Kcal/g e 0,16 g de nitrognio/g. A oferta protica visa minimizar os efeitos da perda de nitrognio e compensar parcialmente o catabolismo protico em crianas em hipercatabolismo. A relao N/cal no proticas de 1/150 a 1/250, proporo ideal para se obter ganho ponderal satisfatrio e manter o balano nitrogenado positivo. O balano nitrogenado utilizado sempre que se deseja ter informaes a respeito de ganhos e perdas de protenas. Se o balano for positivo, significa que a incorporao protica est sendo eficaz. Alguns aminocidos so considerados essenciais para os recm-nascidos por no poderem ser sintetizados em quantidades adequadas. As solues peditricas podem ser vantajosas para os neonatos, por conterem maiores quantidades de cistena (importante na sntese e na estrutura das protenas) e tirosina (importante precursor dos neurotransmissores e do hormnio tireoidiano), aminocidos considerados semi-essenciais nessa fase.

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LIPDEO Iniciar lipdeo em 0,5 1g/Kg/dia (2,5 5 ml/Kg/dia). Avanar lipdeo em 5ml/Kg/dia at alcanar o nvel calrico desejado. Sua velocidade mxima de infuso 4g/Kg/dia (20 ml/Kg/dia), entretanto, no deve exceder mais do que 55% das calorias. Em neonatos, a velocidade de infuso de 0,15g/Kg/ hora, no devendo ultrapassar 0,25g/Kg/hora Requerimento de AGE (cidos linolico e linolnico) podem ser alcanados com 0,5g/Kg/dia. Emulso lipdica intravenosa metabolizada na parede capilar atravs de uma enzima induzida, lipase lipoprotica (LPL). Infuses lipdicas, em pequenos volumes, constituem fonte de energia concentrada em solues isotnicas, fornecendo AGE. As emulses de lipdeos disponveis no mercado brasileiro diferem quanto sua composio: Solues com 100% de TCL Solues com 50% de TCM e 50% de TCL

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A utilizao das emulses de TCL acumula maior experincia internacional. Por outro lado, a emulso TCM/TCL tem se mostrado promissora em alguns aspectos. Recentes estudos tm demonstrado que a utilizao desta mistura resulta em melhor reteno nitrogenada, menor interferncia no sistema imunolgico e menor status de cidos Graxos (AG) de cadeia longa poliinsaturados, essenciais para o prematuro. Deve-se dar preferncia para frascos na concentrao de 20% (20g de gordura por 100ml de emulso, que fornecem 2,0 Kcal/ml), por conterem menores quantidades de fosfolipdeos e colesterol. O excesso de fosfolipdeos que existe nos frascos 10% (1,1 Kcal/ml), interfere na utilizao de TG, alm de resultar num maior acmulo de colesterol e fosfolipdeos nas lipoprotenas. RN de baixo peso ao nascer, particularmente aqueles com idade gestacional abaixo de 30 semanas, e os desnutridos marasmticos tm sua capacidade para metabolizar a emulso lipdica comprometida. Esta limitao atribuda imaturidade do sistema enzimtico da LPL. A LPL que permanece aderida ao endotlio vascular s liberada pela presena de Heparina, normalmente adicionada a soluo e sua atividade no sangue medida aps a infuso deste produto.

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A deficincia transitria de Carnitina nos RN de baixo peso e prematuros, pode atrasar a utilizao de AG liberados pela liplise dos TG. A suplementao de Carnitina pode acelerar a utilizao dos AG livres, aumentando a taxa de oxidao. Mas ainda no se determinou a traduo clnica da no suplementao da Carnitina. As contra-indicaes relativas ao uso de lipdeos so a septicemia no controlada, a plaquetopenia abaixo de 30.000/mm3 e a hiperbilirrubenemia em nveis acima da metade do indicativo. Nas doenas renais, deve-se ter cuidado com o uso de gorduras, j que algumas doenas promovem aumento dos lipdeos sricos.

VITAMINAS So co-fatores essenciais em grandes nmeros de reaes metablicas. Deve haver a suplementao principalmente nos casos de NP prolongada. Nos lactentes, RN e prematuros as necessidades so proporcionalmente maiores de acordo com a velocidade de crescimento. Geralmente so usadas solues multivitamnicas, porm quando estas no esto disponveis ou sua formulao incompleta, pode-se prescrever separadamente cada elemento, de acordo com as necessidades.

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Oferta Diria Recomendada de Vitaminas pela Via Parenteral

Vitamina A (UI) E (mg) K (g) D (UI) C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Piridoxina (mg) Niacina (mg) Pantotenato (mg) Biotina (g) Folato (g) B12 (g) Crianas e RN termo (dose total) 2300 7 200 400 80 1.2 1.4 1.0 17 5 20 140 1.0 RN pr-termo (dose por Kg/peso) 1640 2.8 80 160 25 0.35 0.15 0.18 6.8 2.0 6.0 56 0.3

Fonte: GREENE et al. J Clin Nutr 48:1324, 1988

OLIGOELEMENTOS, MINERAIS E ELETRLITOS Devem ser feitos balanos dirios, fazendo dosagens sricas peridicas destes elementos para a correo da oferta quando necessrio. Apesar de constiturem menos que 0,01% do peso corporal, so considerados essenciais para o homem. Funcionam como co-fatores para ativao enzimtica, como constituintes estruturais de metaloenzimas, como catalisadores, e como facilitadores de reaes de oxi-reduo. Deve haver suplementao destes quando se utiliza NP por perodos prolongados de tempo. Porm, quando a durao da NP for menor que 4 semanas, ou se estiver sendo usada como um suplemento para a NE, somente o Zinco precisa ser adicionado soluo.

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Atualmente existem solues padronizadas desses minerais, onde a dose determinada conforme padres para a idade ou conforme evidncias clnicas de deficincias especficas.

Oligoelementos
Mineral (g/Kg/dia) Lactentes < 2.5 Kg Lactentes > 2.5 Kg Zn 400 100 Cu 40 10 Cr 0.4 0.1 Mn 10 2.5 Se 2 1.5

Mineral total g/dia Adolescentes

Zn 4000

Cu 1600

Cr 16

Mn 400

Se 80

1. Os minerais devem ser adicionados por Kg para que em cada pacote (bolsa) contenha a dose completa. 2. Pacientes com deficincias nutricionais podem precisar de minerais dosados individualmente de acordo com suas necessidades.

SDIO on predominantemente extracelular com funo de regulao osmtica do plasma. Parte da oferta do plasma deve ser dada na forma de Acetato de Sdio, para compensar a tendncia acidificante das solues parenterais. Acetato, um precursor do bicarbonato, solvel e estvel em solues de NPT. BICARBONATO CONTRA INDICADO pois poder resultar na precipitao de Clcio/Fsforo.

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POTSSIO Ction predominantemente intracelular, sua funo principal est relacionada com atividade enzimtica e excitabilidade das membranas celulares. O potssio fornecido na forma de Cloreto de Potssio e de Fosfato de Potssio. Obs: A concentrao mxima de potssio em acessos perifricos no deve exceder 6 mEq/100ml devido ao risco aumentado de dor e tromboflebite, associados a concentraes elevadas. Alm disto, a taxa de infuso mxima de K+, em pacientes no monitorizados, no deve exceder 0,3 mEq/Kg/hora ou um total de 20 mEq/hora.

CLORO Funciona como um regulador osmtico do plasma. As solues de NP tendem a uma acidose metablica hiperclormica, que pode ser prevenida ofertando parte do Sdio e do Potssio na forma de Acetato e Fosfato, respectivamente.

MAGNSIO Elemento essencial como catalisador para vrias reaes enzimticas intracelulares; tambm importante na excitabilidade da membrana celular. fornecido na forma de Sulfato de Magnsio.

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FERRO Essencial para a sntese de hemoglobina, mioglobina e outras protenas que atuam no transporte ou na utilizao do oxignio. Ferro no rotineiramente adicionado nas solues de NPT devido a grande potencialidade de sobrecarga com ferro. Pode ser suplementado por transfuses de glbulos vermelhos ou por injees intramusculares. Antes de iniciar a terapia com ferro, avaliar o perfil laboratorial do ferro: Ferro Srico, Transferrina e Ferritina. Necessidade na criana: 1 a 1,5 mg/Kg/dia de ferro elementar.

CLCIO Est relacionado ao metabolismo sseo, com a transmisso neuronal, como co-fator na coagulao sangunea e com vrias atividades enzimticas. O Clcio deve ser ofertado na forma de Gluconato de Clcio, pois este sal tem uma maior compatibilidade srica com o fosfato nas solues de NP.

FSFORO Necessrio a todos os tecidos orgnicos. Essencial no metabolismo energtico, captao, armazenamento e transferncia de energia. O fsforo oferecido na forma de Fosfato de Potssio. Porm, o fosfato pode interagir com o Clcio e precipitar.

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INTERAO CLCIO E FSFORO A solubilidade de Clcio e Fsforo em soluo de NPT depende da proporo, da taxa de Ca/P, pH, temperatura e concentrao de AA. Pode ocorrer a precipitao de Clcio e Fosfato, que, muitas vezes, no pode ser visualizada, especialmente na presena de lipdeos. Dessa forma, quando a concentrao de Clcio for > 8,5 mEq/litro, deve-se correr o lipdeo em frasco separado, sem outros componentes. Cistena deve ser adicionada para soluo de todos os prematuros e lactentes (30mg/g AA) para aumentar a solubilidade de Clcio e Fsforo. O uso de fsforo orgnico teria a vantagem de ser compatvel com o clcio na forma de gluconato sem qualquer limite de concentrao.Cada ml da soluo de fsforo orgnico contm: Fsforo = 0,33 mMol (10,23mg) Sdio = 0,66 mMol (15,33mg) Glicose = 0,33 mMol ( 60,09mg)

Regras gerais para clcio/fsforo

Concentraes de AA devem ter no mnimo 1,8% ou mais para suportar o seguinte: Sem cistena: solues para crianas e adolescentes Se Ca = 1.25 mmol (2.5 mEq)/100 ml Ento Mx. P = 1.2 mmol/100 ml Se P = 3.0 mmol Ento Mx. Ca = 0.25 mmol (0.5 mEq)
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Com cistena: solues para lactentes e prematuros Se Ca = 1.5 mmol (3.0 mEq) Ento Mx. P = 1.5 mmol Se P = 3.0 mmol Ento Mx. Ca = 0.5 mmol (1.0 mEq)

Minerais e eletrlitos - fluidos

Neonato Sdio Potssio Cloro Fsforo Magnsio Clcio (mmol ) Clcio (mEq) 2 6 mEq/Kg/d 2 3 mEq/Kg/d 2 3 mEq/Kg/d 2 2.6 mmol/Kg/d 0.3 0.65 mEq/Kg/d 2 2.6 mmol/Kg/d 4 5.2 mEq/Kg/d Criana/adolescente 3 5 mEq/Kg/d 1 2 mEq/Kg/d 2 3 mEq/Kg/d 0.65 2 mmol/Kg/d 0.25 1 mEq/Kg/d 0.15 1 mmol/Kg/d 0.3 2 mEq/Kg/d

Converso: Ca 20 mg = 1 mEq = 0,5 mmol P 31 mg = 1 mmol Na 23 mg = 1 mEq = 1 mmol

K 39 mg = 1 mEq = 1 mmol Mg 12 mg = 1 mEq = 0,5 mmol Cl 35 mg = 1 mEq = 1 mmol

Sdio Potssio Cloro Clcio* Fsforo** Magnsio***

Prematuro mEq/Kg 23 23 23 12 0,2 0,5

Recm-nascido mEq/Kg 35 23 34 12 0,25 0,3

Pr-escolar 3mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal

Escolar 3mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal 2mEq/100Kcal 0,5 2,0mMol/Kg 0,3 0,5mEq/Kg

1 2mEq/100Kcal 1 2mEq/100Kcal 0,3 0,5mEq/Kg

0,5 2,0 mMol/Kg 0,5 2,0 mMol/Kg 0,5 2,0mMol/Kg

* 1ml de Gluconato de clcio = 0,45 mEq Ca ** 1 ml KH2PO4 = 2 mEq K + 2 mEq PO4 (1mMol P) ***1 ml MgSO4 12,32% = 1 mEq Mg/ 1ml de MgSO4 50% = 4mEq Mg

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Perdas eletrolticas adicionais em fluidos corporais (mEq/L)

Fonte Estmago Pncreas Bile Intestino Delgado Diarria Urina Suor Ileostomia Queimado* Sdio 2 80 120 140 120 140 100 140 10 90 40 10 30 45 135 140 Potssio 5 20 5 15 5 15 5 15 10 80 40 3 10 3 15 5 Cloro 100 150 90 120 80 120 90 130 10 100 20 10 35 20 115 110 Bicarbonato 90 35 25 45

*Protenas presentes nos fluidos perdidos em queimados

Os eletrlitos devem ser administrados conforme as necessidades do paciente. Em geral, deve-se colocar as necessidades basais na nutrio parenteral, e se houver desequilbrio hidroeletroltico, esta complementao deve ser feita em soluo endovenosa paralela, a fim de no modificar a prescrio uma ou mais vezes ao dia.

Monitorizao laboratorial durante NPT

NEONATOS inicial Ingesto/Excreo Glicosria Eletrlitos/Uria Ca, P, Mg Albumina/ fosfatase Alcalina Triglicrides Pr-Albumina No precisa Ver abaixo 1x/ 15 dias 1x/ semana 1x/ semana Ver abaixo 1x/ 15 dias 1x/ 15 dias 4 hs aps a infuso Em cada mudana Dirio Cada mico 2-3x/ semana 1x/ semana semanal Dirio Cada mudana Toda semana 1x/ 15 dias CRIANAS/ADOLESC. inicial Dirio Cada mico 2-3x/ semana 2x/ semana semanal Dirio Cada mudana Toda semana Toda semana

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1. PR-ALBUMINA: testar aps 24 48 horas do incio de NPT para avaliar a adequao do consumo de protena. Monitorar em cada mudana do quadro do paciente ou da ingesto protica, ou para avaliar a adequao da ingesto. Pode estar falsamente elevado na disfuno renal. 2. TRIGLICERDIOS: se maior do que 150, diminuir a taxa de infuso para metade e dosar novamente para avaliar a tolerncia. Checar TG em pacientes com sepse, pancreatite, insuficincia renal ou diabetes. 3. CLCIO IONIZADO: Checar quando o nvel de Clcio Srico estiver alterado pelo nvel baixo de albumina. 4. ZINCO: O nvel de zinco pode ser avaliado em pacientes com aumento das perdas gastrointestinais, Doena Inflamatria Intestinal, Fibrose Cstica ou Fstula. 5. BILIRRUBINA/TRANSAMINASES: Checar mensalmente nos pacientes em longo perodo de NPT (mais que duas semanas) ou paciente dependente de NPT.

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Complicaes da Nutrio Parenteral Total

a) Complicaes relacionadas ao cateter

PREVENO/TRATAMENTO Cateter de borracha de silicone e poliuretano. Acesos centrais (subclvia, jugular). Evitar atrasos na administrao das solues. Retirada da cateter, podendo haver ou no necessidade de anticoagulante. Preparao da soluo em ambiente propcio, utilizar prontamente os nutrientes e armazen-los em geladeira por no mximo 24 horas. Troca do equipo a cada 24 horas, evitar a insero de outros sistemas, deixando uma via exclusiva da NPT Escolher sempre o cateter com o material mais biocompatvel. Substituir o curativo do cateter a intervalos programados. As conexes do equipo com o frasco ou bolsa de NPT e com o cateter devem estar sempre firmes e secas e serem desinfetadas com providine ou outro anti-sptico no momento da troca Troca do cateter. Remoo do cateter para outra localizao.

COMPLICAES

CAUSAS

Trombose venosa

Contato prolongada com os vasos.

Tipo do cateter.

Interromper oferta de fluidos.

Infeco do cateter

Contaminao das solues, equipo e intermedirios.

Contaminao do cateter.

COMPLICAES

CAUSAS

PREVENO/TRATAMENTO Todos os cateteres eliminados devem ter suas extremidades cortadas e enviadas para cultura. A utilizao de filtros bacterianos na linha de infuso deve ser cogitada, caso disponvel no servio. Desaconselha-se enfaticamente administrar antibiticos para provvel infeco do cateter sem a retirada do mesmo. No efetuar puno em doente agitado, enfisematoso, ou recebendo ventilao artificial. Ter cautela com a puno em pacientes obesos e desnutridos. Raio X de trax de controle. A drenagem est indicada com ou sem pneumotrax.

Pneumotrax

Intercorrncia tcnica associada a puno de

subclvia, e mais raramente de jugular interna.

Hemotrax

Leso da artria subclvia no momento da puno,

poder estar presente um pneumotrax.

Outras intercorrncias

Perfuraes arteriais menos graves.

Preconiza-se compresso por cinco minutos , aproximadamente. Evitar sempre punes repetidas ou traumticas.

de puno

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94

COMPLICAES PREVENO/TRATAMENTO Supervisionar a infuso da soluo e funcionamento da bomba. Posicionar o paciente em proclive, deitado sobre o seu lado esquerdo, a fim de prevenir uma parada cardaca. Caso o cateter venoso ainda esteja estril, poder ser avanado at o ventrculo direito, com suavidade para no danificar trio nem vlvula tricspide e utilizado para aspirar o ar coletado nesta cmara. Somente em circunstncias especiais convm partir para puno cardaca direta, na altura do trio direito. Suspeita de derrame pleural, fazer RX de trax. Administrar analgsicos para aliviar a dor e eventual vermelhido local. Transferir a infuso para outro stio, at a regresso do acmulo.

CAUSAS

Embolia gasosa

O sistema da cava superior exibe presso negativa

durante a inspirao, capaz de favorecer a entrada

de ar atravs de eventual abertura.

Conexo entre o equipo e o cateter se solta

Abertura prolongada do cateter em pacientes que

respiram profundamente.

Uso de bomba de infuso com frascos no colabveis.

Infiltrao de soluo

Complicao rara quando a NPT administrada por

de NPT no

cateter, mas menos incomum quando se emprega

subcutneo

uma cmara totalmente implantvel de subcutneo

(portocate), do tipo usado para quimioterapia

antineoplsica. Providenciar tanto curativo local quanto um soro glicosado perifrico para evitar hipoglicemia.

Sada acidental do

Muito comum em crianas.

cateter Transferir o paciente para um servio de radiologia vascular.

Embolia de cateter

Acidente raro e totalmente evitvel, que se sucede

quando se puxa o cateter por dentro da agulha de

introduo.

b) Complicaes metablicas
TRATAMENTO Diminuir a taxa e concentrao de glicose, usar insulina com cautela, resultados so muitas vezes falhos em recm-nascidos de muito baixo peso.

COMPLICAES

CAUSAS

Hiperglicemia, glicosria,

Taxa ou dose excessiva de infuso.

diurese osmtica,

desidratao no

cettica, coma Fazer 25 a 100 ml de soluo de glicose a 50% seguida de soluo a 10% at o desaparecimento dos sintomas e normalizao da glicemia. Diminuir aminocidos e aumentar calorias no proticas.

Hipoglicemia

Interrupo brusca da infuso de glicose;

excesso de insulina.

Acidose metablica,

Infuso de aminocidos excessivos, razo

hiperamonemia,

protico/calrica inapropriada.

azotemia prerenal Prover a quantidade equimolar de sdio e cloro infundida; neutralizar cation gap com lactato ou acetato se o estado respiratrio for estvel. Se a necessidade de potssio for maior do que o fornecido pelo fosfato de potssio, ento, acetato de potssio geralmente recomendado. Diminuio da infuso de potssio.

Acidose metablica

Administrao excessiva de cloreto causando

hiperclormica

cation gap.

Hipocalemia

Infuso inadequada de potssio relativa ao aumento

do requerimento de protena para o anabolismo.

Hipercalemia

Administrao excessiva de potssio; especialmente

em acidose metablica.

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96

COMPLICAES Monitorar peso diariamente, monitorar oferta de fluidos e nutrientes para prevenir sobrecarga volmica; no fazer tentativa para o catch up pelo aumento da taxa de infuso; para tratar, diminuir taxa de infuso. Aumentar infuso de clcio, mantendo apropriada infuso de fsforo e magnsio.

CAUSAS

TRATAMENTO

Sobrecarga volmica,

Taxa excessiva de administrao de fluidos.

insuficincia cardaca

congestiva

Hipocalcemia

Administrao inadequada de clcio ou administrao

de fsforo sem infuso simultnea de clcio;

hipomagnesemia ou hipoalbuminemia. Aumentar infuso de fsforo, mantendo apropriada a relao clcio/fsforo.

Hipofosfatemia

Administrao inadequada de fsforo especialmente

relativa ao aumento das necessidades de protenas

para o anabolismo. Aumentar infuso de magnsio.

Hipomagnesemia

Infuso inadequada de magnsio relativa ao aumento

de perdas gastrointestinais em diarria crnica ou

aumento das necessidades de protenas para o

anabolismo. Administrar pelo menos 4 a 8% das calorias totais na forma de emulso de gordura intravenosa para garantir 1 a 4% do total de calorias com cidos linolicos. Diminuir ou interromper a infuso lipdica; adicionar heparina na infuso.

Deficincia de cidos

Infuso inadequada de cido linolico.

graxos essenciais

Infuso de lipdeo elevada, maior do que a capacidade

Hipertrigliceridemia,

de metabolismo

hipercolesterolemia

COMPLICAES TRATAMENTO Administrar nutrientes apropriados

CAUSAS

Anemia

Deficincia de ferro, cido flico, vitamina B12 ou

cobre. Comear a alimentao enteral assim que possvel, mantendo adequada, mas sem oferta excessiva; o fgado geralmente retorna ao funcionamento normal com 6 a 9 meses aps cessao da terapia, mas pode evoluir para hepatopatia crnica.

Ictercia colesttica

Sepses, prematuridade, inanio, deficincia de cidos

graxos essenciais, infuso de lipdeo, deficincia e

excesso de aminocidos, excesso de carboidratos,

reduo do fluxo biliar, obstruo intestinal, falta de

alimentao por via entrica.

Fonte: Adapted from Nutritional Care for High Risk Newborns (pp 66-68) by the Ohio Neonatal Nutritionists.

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Princpios para a Terapia Nutricional em Prematuros

Nutrio Inicial
Se o TGI inicialmente no est funcionando ou se a condio mdica impede o incio da alimentao enteral padro, o seguinte caminho pode ser usado: glicose intravenosa iniciada no 1 dia; Nutrio Parenteral Total (NPT) iniciado nos dias 2 3; emulso lipdica intravenosa comeada no 4 dia; alimentao trfica (10 20 ml/Kg/dia) pode ser comeada nos dias 5 7. O acrscimo na alimentao (avanando em 10 20 ml/Kg/ dia) pode comear uma vez que a alimentao trfica tolerada e/ou a condio clnica est estvel.

Nutrio Enteral
O volume da alimentao completa que permite a tima taxa de crescimento de normalmente 150 160 ml/Kg/dia de frmulas para prematuro, 160 180 ml/Kg/dia de LH fortificado, e 180 200 ml/Kg/dia de LH ou frmula padro.

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Alimentao Trfica Para prematuros, considerar pequenos volumes de LH ou frmula a 10-20 ml/Kg/dia por vrios dias, como estmulo para o TGI. Esse tipo de alimentao fornece uma introduo segura para a NE completa. Os objetivos dessa alimentao mnima so de prevenir a atrofia intestinal, induzir peptdeos intestinais, promover a motilidade do intestino e preparar a enzimas da borda em escova. Se tolerada e a condio permitir, avanar para sonda enteral. Alimentao Oral Crianas > 35 semanas de gestao ou > 2 Kg devem ser capazes de se alimentar oralmente. A 1 alimentao deve ser iniciada com LH ou frmulas para criana a termo em 20 ml/Kg/dia. Deve-se comear o 1 dia de alimentao atravs da amamentao e dentro de 1 hora aps o parto. Se a criana no pode se alimentar oralmente, deve-se seguir as diretrizes para a NE. Geralmente, prematuros moderados que esto recebendo alimentao oral completa num volume adequado (180 ml/Kg/dia) no necessitam LH fortificado ou frmula para prematuro. Mesmo assim, devem ser avaliados com relao a Ca/P/FA a nvel ambulatorial.

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Alimentao por Sonda Sondas nasogstrica e orogstrica so usadas para crianas que so < 35 semanas de gestao, tm < 2 Kg ao nascer, ou por alguma criana que no pode se alimentar via oral com volumes necessrios para o crescimento. A alimentao deve comear com 10 20 ml/Kg/dia de LH ou com frmula para prematuros diluda ao 1/2. Avanar o volume em 10 20 ml/Kg/dia usando LH ou mudar para diluio total da frmula para prematuros (se foi iniciado sua alimentao por frmula). Continuar a avanar (10 20 ml/Kg/dia) de acordo com a tolerncia at o volume final (150 ml/Kg/dia) ser alcanado. Adicionar um suplemento de LH quando o beb j tiver tolerado 100 ml/Kg/dia de LH ou, independente do volume, se o LH no fortificado tiver sido usado por mais de 1 semana. Descontar do volume total da mamada caso resduo ! 20%. Progresso da Alimentao por Sonda para Alimentao Oral Uma vez que o volume total da alimentao pela sonda foi alcanado e a criana est se desenvolvendo apropriadamente, a progresso para a alimentao oral deve ser considerada.

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Suplementos Vitamnicos Crianas recebendo LH suplementado ou frmulas para prematuro no necessitam de adio de suplemento vitamnico. Quando o prematuro muda para LH no fortificado ou frmula padro para crianas a termo, multivitaminas contendo Vitaminas A, D, E, C, B1, B2, B6, B12 e Niacina devem ser oferecidas em 1 ml/dia at a criana ser capaz de ingerir mais de 1/4 de leite por dia. Ferro Iniciar o suplemento com Fe em crianas alimentadas com LH fortificado quando eles j estiverem prximo de alcanar o volume total atravs da sonda. Todas as frmulas, uma vez iniciada a administrao, devem ser fortificadas com Ferro.

Nutrio Parenteral Total

Os mesmos componentes devem ser usados tanto pela via perifrica quanto pela via central da NPT. Comear com soluo padro para pr-termo ou termo e avanar o volume de acordo com as indicaes de 100-120-130 ml/Kg/dia. Ajustar as concentraes de eletrlitos de acordo com as necessidades.

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Se NPT exclusiva estiver sendo usada por mais de 2 semanas em prematuros ou se a NPT estiver altamente concentrada (restrio hdrica), usa-se uma soluo com teor mximo de Clcio (1.75 mmol/dl) e Fsforo (1,75 mmol/dl). Essas solues s podem ser usadas com > 2,4% de Aminocidos com adio de Cistena. Como a solubilidade de Ca e P uma preocupao, no se deve nunca reduzir os AA para < 2,4% sem reduzir o Ca e o P ou discutir com a equipe responsvel pelo suporte nutricional de neonatos. Uma usual adio de Acetato (1-2 mEq/100ml) no deve afetar a solubilidade. Nunca remover Fsforo sem remover Clcio da soluo de NPT. A soluo de oligoelementos preparada com 2 componentes. A nica modificao que deve ser feita na concentrao de Zinco. Em bebs com doenas gastrointestinais ou cirurgias, quando existem perdas secretrias significantes, o aumento da concentrao de Zn pode ser til (de um total de 400 g/Kg/dia para 600 g/Kg/dia). Em colestase severa, a soluo de oligoelementos (especialmente Cobre e Mangans) deve ser suspendida ou ofertada numa menor frequncia (ex.: semanalmente). Na Insuficincia Renal, a soluo de oligoelementos deve ser interrompida ou oferecida numa menor frequncia devido ao acmulo de Selnio e Cromo.

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Avaliao Nutricional
Ingesto Determinar a quantidade de fluido enteral e parenteral e a ingesto calrica. Crescimento Avaliao do ganho de peso dirio. Pode-se pesar prematuro extremo at 2x/dia. O ganho de peso adequado de aproximadamente 15 g/Kg/dia para crianas < 2 Kg e 20 g/Kg/dia para lactentes > 2Kg. Para avaliao a longo prazo, medir o comprimento mensalmente. O aumento adequado do comprimento e do Permetro Ceflico de aproximadamente 1cm/semana. Avaliao laboratorial na NPT Usar mtodos laboratoriais de micromtodos Nutrio Enteral Monitorizao de Ca, P, Fosfatase Alcalina, Uria, e Albumina (aproximadamente a cada 2 semanas) til para determinar a suficincia nutricional.

103

104

anexos
105

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1. Formulrio para avaliao subjetiva global do estado nutricional

1. Histria
a) Mudana de peso Perda total nos ltimos 6 meses: ____ Kg ____ sem alteraes ____ diminuio % perda ____ Mudana de peso nas ltimas 2 semanas: ____ aumento

b) Alterao da ingesto da dieta em relao ao normal Sem alteraes ____ Alteraes: durao ____ semanas ____ dias Tipo: dieta slida sub-tima ____ dieta lquida exclusiva ____ dieta lquida hipocalrica ____ jejum ____ c) Sintomas Gastrointestinais - persistindo por 2 semanas Nenhum ____ Nusea ____ Vmitos ____ Diarria ____ Anorexia ____ d) Capacidade Funcional Sem disfuno ____ Disfuno: durao ____ semanas Tipo: funcionamento de forma sub-tima ____ ambulatorial ____ no leito ____ e) A doena e a sua relao com os requerimentos nutricionais Diagnstico primrio: ___________________ Demanda metablica/Estresse no ____ baixo ____ moderado ____ alto ____

2. Exame Fsico especificar em cada item: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderado, 3+ = grave

Perda de gordura subcutnea (trceps, trax) ____ Perda de tecido muscular (quadrceps, deltides) ____ Edema de tornozelo ____ Edema sacral ____ ascite ____

3. Graduao da Avaliao Subjetiva Global

Bem nutrido Moderadamente desnutrido Gravemente desnutrido A ____ B ____ C ____

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2. Curvas de Crescimento
2.1 Crescimento fsico Meninas: do nascimento at 36 meses NCHS Percentis

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Meninos: do nascimento at 36 meses NCHS Percentis

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Meninas: de 2 a 18 anos NCHS Percentis

110

Meninos: de 2 a 18 anos NCHS Percentis

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Meninas com Sndrome de Down: de 1 a 36 meses

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Meninos com Sndrome de Down: de 1 a 36 meses

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Meninas com Sndrome de Down: de 2 a 18 anos

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Meninos com Sndrome de Down: de 2 a 18 anos

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3. Converso de miligramas/miliequivalentes
Eqg(g) = Peso atmico ou molecular Valncia MEq/l = mg% x 10 x valncia Peso atmico Mg% = mEq/l x Peso Atmico 10 x valncia

Eletrlito Clcio (Ca) Cloreto (Cl) Enxofre (S) Fosfato (PO4 ) Fsforo (P) Magnsio (Mg) Potssio (K) Sdio (Na) Sulfato (SO4 )

Peso Atmico 40 35,5 32 96 31 24,3 39 23 96,1

Valncia 2 1 2 2* 2 2 1 1 2

* 1mEq PO4= 31mq de P (PO4 pode existir em diferentes formas inicas e uma valncia exata no pode ser dada. usada uma estimativa de 2).

4. Taxa de infuso da glicose (TIG)

TIG = mg x Peso x 1,44 = Xg/dia mg = quantidade de glicose (miligramas) Peso = Peso em Kg 1,44 = nmero de minutos em 24 h ou TIG = mg X Peso X 1440 = gGlic/dia 1000 O resultado em grama de glicose a ser infundido em 24 horas
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5. Administrao de lquidos - gotejamento

Equipo macrogotas: 1 gota = 0,05ml; 1 ml = 20 gotas Equipo microgotas: 1 gota = 0,02 ml; 1 ml = 60 gotas

N gts/min =

volume (ml) 3 x n horas

N horas =

volume (ml) 3 x ngts/min

6. Balano nitrogenado
Protena ingerida (NUU* + C**) 6,25
6,25g de protena ou aminocido (oral ou enteral) = 1g nitrognio 6,06g de aminocido (IV) = 1g nitrognio 100g uria = 46,7g nitrognio (100/46,7 = 2,14) *NUU (g) = nitrognio, urico, urinrio nas 24h. **C = uma constante na equao para corrigir as perdas de nitrognio pelas fezes, cabelo, pele e unhas Em crianas at 6 meses C = 2 Em crianas > de 6 meses C = 3

BN =

BN: > 0 Anabolismo (objetivo: +2 a +4) < 0 Catabolismo

Classificao do grau de estresse metablico

(de acordo c/ a excreo diria de nitrognio urico urinrio) N Urico urinrio (g/dia) <5 5-10 10-15 >15 Grau de catabolismo Normal e na privao alimentar Discreto (ex. cirurgia eletiva) Moderado (ex. politrauma) Intenso (ex. sepse)

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7. Valores normais para excreo de creatinina de 24 horas

Valores de Creatinina (mg/24h)
Altura (cm) 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 Ambos os sexos 50.0 65.2 80.5 97.5 118.0 139.6 167.6 199.9 239.8 278.7 305.4 349.8 394.5 456.0 535.1

Valores de Creatinina (mg/24h)

Meninos 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 448.1 480.1 556.3 684.3 812.3 940.3 1,068.3 1,196.3 1,324.3 1,452.3 1,580.3 Meninas 525.2 589.2 653.1 717.2 780.9 844.8 908.8

Fonte: Adaptado de R Merritt and G Blackburn, Nutritional assessment and metabolic response to illness of the hospitalized child, in Textbook of Pediatric Nutrition by R Suskind (ed) with permission of Raven Press. 1981.

118

8. Clculo de osmolaridade
8.1 Osmolaridade na soluo Osmolaridade final desejada em via perifrica: <900 mOsm/l a) Mtodo de Estimativa 1 ____ q aminocido x 10 = ____ mOsm ____ Kcal glicose x 1,5 = ____ mOsm ____ Kcal lipdeo x 0,15 = ____ mOsm Eletrlitos TOTAL + 200 mOsm ____ mOsm no volume final mOsm no vol. final Volume final (l) b) Mtodo de Estimativa 2
Soluo de glicose (%) 5 10 20 70 Aminocido (%) s/eletrlitos 10 Osmolaridade (mOsm) 250 500 1000 3500 Eletrlitos 1000 KCl, NaCl, acetato de K e Na (1mg) Fosfato de Na e K 2mOsm/1mEq 2mOsm/1mEq Emulso lipdica (%) 10 20 Osmolaridade (mOsm) 280 330-340

MOsm/l =

Calcular a osmolaridade correspondente ao volume adicionado de cada componente. Somar os valores obtidos e transformar em mOsm/l.

119

Estimativa da Osmolaridade da Frmula

MOsml/l igual a soma dos seguintes Aminocido Dextrose Lipdio Sdio Potssio Gluconato de Clcio Sulfato de Magnsio Desenvolvido por Strausberg Componentes 100 mOsml x concentrao final 50 mOsml x concentrao final 1,7 mOsml/g 2 mOsml/mEq 2 mOsml/mEq 1,4 mOsml/mEq 1 mOsml/mEq

8.2 Osmolaridade srica 2 (Na) + Glicose (mg/dl) + uria (mg/dl) 18 2.8

9. Clculo de concentrao final de solues parenterais

Concentrao final desejada: Glicose = 25% (central); 12,5% (perifrica) Aminocidos = 5% Lipdios = 2,5% (soluo 3:1)

120

Diluio de solues (C1 x V1) = Cfinal x Vfinal

Mistura de solues com concentraes diferentes (C1 x V1) + (C2 x V2) = Cfinal x Vfinal
C1 = concentrao da soluo 1 C2 = concentrao da soluo 2 V1 = volume da soluo 1 V2 = volume da soluo 2

10. Calorias por ml de soluo de NPT

%AA %Dextrose 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 1.0 .30 .38 .47 .55 .64 .72 .89 1.04 1.23 1.40 2.2 .35 .43 .52 .60 .69 .77 .94 1.09 1.28 1.45 2.5 .36 .44 .53 .61 .70 .78 .95 1.1 1.29 1.46 2.7 .37 .45 .54 .62 .71 .79 .96 1.11 1.30 1.47 3.0 .38 .46 .55 .63 .72 .80 .97 1.12 1.31 1.48 3.5 .40 .48 .57 .65 .74 .82 .99 1.14 1.33 1.50 4.0 .42 .50 .59 .67 .76 .84 1.01 1.16 1.35 1.52 5.0 .46 .54 .63 .71 .80 .88 1.05 1.20 1.39 1.56 6.0 .50 .58 .67 .75 .84 .92 1.09 1.24 1.43 1.60

121

11. Necessidades nutricionais para prematuros at 1 ano de idade

Nutriente gua Energia Protena Carboidratos Gordura Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Ascorbato Tiamina Riboflavina Piridoxina Niacina Pantotenato Biotina Folato Vitamina B12 Sdio Potssio Cloro Clcio Fsforo Magnsio Ferro Zinco Cobre Selnio Cromo Mangans Molibidnio Iodo Taurina Carnitina * Max = 18g Max = 25 UI Unidade ml Kcal g g g UI UI UI mcg mg mcg mcg mcg mg mg mcg mcg mcg mEq mEq mEq mmol Mmol mg mg mcg mcg mcg mcg mcg mcg mcg mg mg Parenteral (Kg/dia) 120 150 80 90 3.6 3.8 6 12* 0.5 1 at 4 700 - 1500 40 160+ 3.5# 8 10 15 25 200 350 150 200 150 200 4.6 8 12 58 56 0.3 23 23 23 1.5 2.25 Enteral (KKg/dia) 150 200 110 120 3.0 3.8 700 1500 150 4001 6 12 8 10 18 24 180 240 250 360 150 210 3.6 4.8 1.2 1.7 3.6 6 25 50 0.3 23 23 23 3.0 5.6 1.9 4.5 7.9 15 2 1000 120 150 1.3 3.0 0.1 0.5 7.5 0.3 30 60 4.5 9.0 2.9

1.5 2.25 4.3 7.2 0.1 0.2 400 20 1.5 2.0 0.05 0.2 1.0 0.3 1.0 1.9 3.8

# Max = 7 UI + Max = 400UI/d 1 Objetivo = 400 UI/d = Ingesto hdrica de 120 - 150 ml/Kg/dia

Adaptado do Nutritional Needs of the Preterm Infant, ed., Tsang RC, Willians and Wilkins, Baltimore, Maryland, 1993

122

12. Principais fontes alimentares de vitaminas e sinais e sintomas de deficincia e toxicidade

SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA DE TOXICIDADE Irritabilidade, anorexia. Hepatomegalia. Cabelos speros, alopcia, edema perifrico. Dores sseas. Fraqueza, cefalia, erupo cutnea. Diplopia. Absoro de Ca intestinal. Fraqueza muscular. Ca e P plasmtico e fosfatase alcalina. Deformidades sseas: raquitismo e osteomalcia. Dores musculares. Anemia hemoltica em prematuros. Alteraes hepticas (esteatose) Anorexia, perda de peso, cefalia. Nuseas, obstipao. Hipertenso, arritmias cardacas. Poliria. Hipercalcemia Efeitos adversos: nuseas, cefalia, fadiga, hipoglicemia. Petquias, queratose folicular, pele spera e seca (braos e coxas). Cegueira noturna, xeroftalmia.

VITAMINA

FONTES PRINCIPAIS

Vitamina A

Fgado, leite, ovos.

Retinol

leo de peixe.

Carotenos

Vegetais folhosos verde-escuros.

Legumes e frutas amareladas e/ou

verde-escuros.

Vitamina D

Fgado, leite.

Ergocalciferol (D2)

leo de peixe.

Colecalciferol (D3)

Sardinha, atum, salmo.

Vitamina E

leos vegetais, margarinas, manteigas.

Tocoferol

Gema de ovo.

123

124

SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA Doena hemorrgica do recm-nascido. Tendncia a hemorragia. Hematria. Epistaxes. Administrao de doses 5 a 10 vezes o recomendado causa em recm-nascidos hiperbilirrubinemia. Doena heptica, anemia hemoltica. DE TOXICIDADE

VITAMINA

FONTES PRINCIPAIS

Vitamina K Filoquinona (K 1) Menoquinona (K 2) Menadiona (K 3) Vitamina anti-hemorrgica Distrbios neurolgicos e cardiovasculares (sndrome Wernicke Korsakoff). Beribri: sintomas cardiovasculares, rigidez e cimbras musculares, edema de face e extremidades, anorexia, confuso mental, oftalmoplegia e ataxia. Irritabilidade, depresso. Perda de apetite, obstipao intestinal. Taquicardia, dispnia, palpitao. Glossite, estomatite angular. Queilose; queratose folicular, seborria nasolabial, nariz e testa; dermatite anogenital e queimaduras nos ps. Manifestaes oculares: prurido e ardor; fotofobia e neovascularidade da crnea. No relatada.

Fgado, gema de ovo. leos vegetais. Leite de vaca. Vegetais folhosos verde-escuros.

Vitamina B1 Tiamina

Carnes vermelhas, fgado. Legumes, levedo de cerveja. Cereais integrais. Leite de vaca. Gema de ovo.

No relatada. Administrao de doses > 400mg produz efeitos colaterais: nusea, hemorragia digestiva; colapso cardiovascular; edema pulmonar; pruridos, urticria.

Vitamina B2 Riboflavina

Carnes vermelhas e brancas, fgado. Leite de vaca, queijo. Ovos.

SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA Pelagra: desordens mentais (apatia, insnia, confuso mental, perda de memria); diarria, acloridria, glossite, estomatite; dermatite eritematosa; vaginite. Irritabilidade; anorexia; dormncia e formigamento (mos, ps), insnia. Constipao; vmitos, nusea. Taquicardia aos esforos. Fraqueza dos msculos extensores dos dedos; hiper-reflexia tendnea. Hipotenso postural. Cefalia, astenia. Hipertrofia das papilas gustativas. Seborria na regio nasolabial, erupo cutnea acneiforme papular na face. No relatada. diarria. No relatada. Administrao de doses > 10g podem provocar DE TOXICIDADE

VITAMINA

FONTES PRINCIPAIS

Vitamina B3

Carnes vermelhas e brancas, fgado.

Vitamina PP

Ovos.

Niacina

Germe de trigo.

Vitamina B5

Carnes vermelhas, midos: fgado, rim.

cido pantotnico

Brcolis, couve-flor, batata, tomate.

Germe de trigo.

Vitamina B6

Carnes vermelhas, fgado.

Piridoxina

Ovos.

Leite de vaca.

Germe de trigo.

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126

SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA DE TOXICIDADE No relatada. Administrao de doses = 40 mg/dia no produz efeitos colaterais. Anorexia, depresso. Nuseas, vmitos, glossite. Anormalidades no eletrocardiograma. Mialgia, ataxia, hipotonia, hiperestesia. Hipercolesterolemia. Palidez, alopcia. Irritabilidade, anorexia, perda de peso, No relatada. Administrao de doses > 15 mg leva a depsito de cristais de cido flico nos rins. dor de cabea. Dor na lngua, glossite, diarria, m absoro. Dispnia, palpitao. Anemia megaloblstica, leucopnia. Dermatite, acne, eczema. Febre. Neuropatia perifrica.

VITAMINA

FONTES PRINCIPAIS

Vitamina B7

Carnes vermelhas, fgado.

Biotina

Gema de ovo.

Cereais.

Levedo.

Vitamina B9

Midos.

cido flico

Vegetais folhosos e legumes.

Folacina

Milho.

cido Pteroilglutmico

Amendoim.

Levedo.

SINAIS E SINTOMAS DE DEFICINCIA Alteraes neurolgicas: parestesia perifrica (mos e ps); perda da memria; hipersensibilidade; senso de posio; anorexia; cefalia. Constipao; aquilia gstrica. Acidria metilmalnica; tempo coagulao sangunea. Anemia megaloblstica (devido ao bloqueio de sntese de DNA e hiperproduo de RNA). Escorbuto: distrbios psicolgicos (hesteria, depresso, hipocondrase); funo secretora; manifestaes hemorrgicas (petquias e esquimoses); anemia; cicatrizao feridas; instabilidade vasomotora (edema ps e quadris); alteraes dermatolgicas (eritemas e queratinizao folicular). Astenia, emagrecimento, cefalia, dores sseas. Administrao intramuscular de sais de clcio do cido ascrbico causam necrose tecidual. Administrao endovenoso de 1 a 1,5g/dia de cido ascrbico pode ocasinar hiperoxalria. Efeito rebote transitrio com sintomas de escorbuto ocorre na interrupo abrupta da administrao de vitamina C. No relatada. DE TOXICIDADE

VITAMINA

FONTES PRINCIPAIS

Vitamina B12

Alimentos proticos animais.

Cianocabalamina

Vitamina C

Frutas (acerola, goiaba, laranja,

cido ascrbico

maracuj, abacaxi, tomate, limo).

Batatas, pimento.

Vegetais folhosos.

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128

13. Principais fontes alimentares de minerais e sinais e sintomas de deficincia e toxicidade

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE Letargia, sonolncia, coma, anorexia, incoordenao motora, sede Nuseas, vmitos, paladar amargo, constipao Poliria Bradicardia, hipotenso Fraqueza muscular Pruridos Funo renal Hipertenso, arritmia e parada cardaca Hiperfosfatemia pode levar hipocalcemia e subseqente tetania Descrita com infuso EV de 4,2 14,3 mEq/Kg/p em lactentes

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

CLCIO (Ca)

Leite, iogurte, queijo

Convulses, parestesias

Brcolis, couve, ovos

Diarria, perda de peso

Dores sseas, fraturas, raquitismo, osteoporose,

Osteomalcia

FSFORO (P)

Carnes vermelhas e brancas

Disfagia, anorexia, piora da funo heptica nos pacientes com

Ovos, leguminosas, nozes e

doena heptica crnica

amndoas

Taquicardia, diminuio da capacidade vital

Hipoclciria, acidose metablica

Dores sseas, osteomalcia, pseudofraturas, miopatias

Hipoparatiroidismo, hipoglicemia, resistncia insulina

Impedimento da transferncia de O2 das clulas do sangue

Oxigenao tecidual e hemlise

Fagocitose e atividade bactericida, tombocitopenia e

disfuno plaquetria

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE No relatada.

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

ENXOFRE (S)

Alimentos proticos animais

No relatada

Feijo Parestesias, paralisia, confuso mental Arritmia, elevao da onda T e parada cardaca Dores musculares Soluo de K irritante tecidual: pode ocorrer flebite e espasmo venoso

POTSSIO (K)

Frutas (banana, laranja, ma)

Vmitos, distenso peritoneal, polidipsia

Verduras de folha

Arritmia cardaca

Batatas e substitutos do sal

Respirao, dispnia

Filtrao glomerular

Dores musculares

Hipotenso Cefalia Arritmias cardacas Hiperventilao Acidose metablica

CLORO (Cl)

Carnes vermelhas e brancas

Alcalose metablica

Aspargo, espinafre, cenoura

Sal de cozinha (NaCl)

Enlatados

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130

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

SDIO (Na) Cefalia, delrio, vertigem, sede Parada respiratria Oligria Hipertenso Eritema de pele

Alimentos proticos animais

Aspargo, espinafre, cenoura Sal de cozinha (NaCl) Enlatados

Aguda: Letargia, fraqueza progredindo rapidamente para coma e morte Menos aguda: Anorexia Diarria Oligria Hipotenso Fadiga Intervalos prolongados de P-R, QRS e Onda T elevada Hipocalcemia transitria

MAGNSIO (Mg)

Vegetais folhosos verde escuros e legumes Frutas (figo, ma) Cereais integrais Nozes, amendoim

Confuso mental, convulso, ataxia, tremor, mudanas na personalidade, anorexia Nuseas, vmitos, diarria, dores abdominais Taquicardia, arritimia Alterao na presso sangnea

FERRO (Fe)

Carnes vermelhas, fgado e midos Gema de ovo Leguminosas, vegetais folhosos verde-escuros, frutas secas

Alterao da funo cognitiva, cefalia, parestesia Glossite, sensao queimao na lngua, cries Taquicardia Reduo da funo leucocitria Fadiga

Anemia hipocrmica

Administrao de doses > 1mgEV (cefalia, convulses, nusea, vmitos, febre, suor, hipotenso e mesmo choque anafiltico) Paladar metlico Hepatomegalia, esplenomegalia Hemossiderose Hemocromatose Susceptibilidade infeco

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE Dose fatal: 5-10g de fluoreto de sdio Corroso da mucosa Excesso sanguneo depositado como fluorapatia (fluorofosfato de Ca) no osso ou fluorose dental no perodo de formao dos dentes Aguda: Nuseas, vmitos, dores abdominais, gosto metlico Cefalia Crnica: Deficincia de cobre e anemia Valor plasmtico > 150g/dl indicativo de contaminao

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

FLOR (F)

gua, chs

No relatada

ZINCO (Zn)

Carnes vermelhas e brancas,

Alteraes de comportamento, apatia

fgado, frutos do mar, ovos

Paladar, falta de apetite

Cereais integrais, lentilha,

Hipogonadismo, hipospermia e retadarmento da

germe de trigo

maturao sexual

Deficincias de imunidade, intolerncia glicose

Alopecia, leses de pele, alergia cutnea

Retardo do crescimento Nusea, vmitos e hemorragias gastrointestinal, diarria, dor abdominal Anemia hemoltica, ictercia, doena de Wilson Hemlise, coma, bronquite, laringite Oral quando dose > que 400 1000mg/d

COBRE (Cu)

Fgado, midos

Anemia, leucopenia, e neutropenia

Feijo, lentilha

Deteriorao mental, hiponatremia, retardo do crescimento,

queratinizao deficiente, despigmentao dos cabelos,

leso na metfise, degenerao da elastina artica

Hipercolesterolemia e hiperuricemia

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132

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE Rara, pode ocorrer na ingesto acentuada de alimentos Enriquecidos com iodo, causa irritabilidade e agressividade Overdose cutnea pode suprimir atividade da tiride

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

IODO (I)

\Peixes e frutos do mar

Bcio endmico

Sal iodado

Cretinismo endmico

Surdo mutismo endmico

Retardo neurofsico

Esterilidade Associada exposio ao p de Cr hexavalente (Cr VI)

CROMO (Cr)

Midos: fgado e rim

Intolerncia glicose

Carnes vermelhas

Neuropatia perifrica

Queijo, germe de trigo

Encefalopatia metablica

Resistncia relativa insulina e insulina circulante

Liberao de cidos graxos livres prejudicada e hiperlipidemia

Quociente respiratrio

Perda de peso

[ Cr sanguneo ], metabolismo da glicose

Hiperglicemia no jejum

Glicosria No relatada

COBALTO (Co)

Alimentos ricos em Vit. B12:

Anemia perniciosa com perda de Vit. B12

carnes, fgado, ovos, frutos

do mar

Cereais integrais

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE No relatada

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

SILCIO (Si)

Cevada

Anormalidades sseas e de cartilagem

(experimental) Diarria, anorexia, bronquite e dermatite Crescimento Pneumoconiose benigna leve (por inalao de fumo)

VANDIO (Va)

Peixes e mariscos

No relatada

Cogumelo, pimenta

ESTANHO (Sn)

Desconhecida

SELNIO (Se)

Midos: fgado e rim

Fibrilao ventricular

Relatada com ingesto 1500g/dia Mucosa gstrica de colorao vermelho-tijolo; vmitos Edema de pulmo e congesto hemorrgica Fadiga muscular Colapso vascular perifrico e congesto vascular interna Unhas fracas, queda de cabelo, dermatite, alterao no esmalte dos dentes

Peixes, frutos do mar

Sensibilidade muscular, mialgia

Germe de trigo

Degenerao pancretica, susceptibilidade ao cncer

e fragilidade dos eritcitos

Aumenta a agregao plaquetria por ativao da via

lipo-oxigenase do metabolismo do c. Araquidnico

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134

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE Esquizofrenia e desordens psiquitricas semelhantes doena de Parkinson em pessoas expostas [ ] de p de Mn Anemia

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

MANGANS (Mn)

Cereais e pes integrais

Modificaes nas estruturas celulares; deformaes especficas

Gema de ovo

do esqueleto

Frutas e vegetais folhosos

Um nico caso: nuseas e vmitos, perda de peso,

Ervilhas, nozes

hipocolesterolemia, mudana na colorao dos cabelos e

barba e crescimento lento destes e das unhas, dermatite.

NQUEL (Ni)

Legumes

Atividade de enzimas hepticas (glicose 6-Fosfato, lactato,

glutamato, isocitrato e maltato) Consumo de dietas ricas em molibdnio, 10-15g/dia est associada com gota hiperuricmica Acmulo orgnico de molibdnio relacionado com hipercprica e genu valgum (na ndia)

MOLIBDNIO (Mo)

Midos: fgado e rins

Letargia, desorientao, coma, cefalia

Legumes

Nuseas e vmitos

Taquicardia

Metionina plasmtica e hipouricemia severa

Intolerncia a solues de aminocidos sulfurados

Taquipnia Reabsoro renal de glicose e aminocidos Capacidade de converso renal de vit. D2 a D3 Inibio de enzimas ATPases Cansao, fraqueza, letargia e insnia Pode ser provocada por inalao de gasolina

CHUMBO (Pb)

Crescimento

Ferro srico, heptico e esplnico

Glicose, triglicrides e fosfolipdios heptico

SINAIS E SINTOMAS DE TOXICIDADE No relatada Ocorre quando concentraes de boro diettico excedem 100g/dia Causa: nuseas, vmitos, diarria, letargia Induz riboflavinria Concentrao sangnea > 1,5mEq/litro

MINERAL

FONTES PRINCIPAIS

DE DEFICINCIA

MERCRIO (Hg)

No relatada

BORO (B)

Retardo do crescimento

LTIO (Li)

Desconhecida

ESTRNCIO (Sr)

Osteoporose senil

Desconhecida

CDMIO (Cd)

Peixes e frutos do mar

Desconhecida

Crescimento Reproduo Hipertenso Disfuno renal e pulmonar Dose fatal = 350mg

Gros

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Nota importante

AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O BEB, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA O LACTENTE. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O BEB. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS - CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2051 - MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUO N 222 - ANVISA - MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002.

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