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CAPA

Maternidade Escola no ano 2000.


leo sobre tela de Maira Serro (38 x 55 cm).
Pertencente ao acervo da Biblioteca Jorge de Rezende
2 Edio

Rio de Janeiro
2013
Copyright 2013, Rita Gurios Bornia, Ivo Baslio da Costa Jnior e Joffre Amim Junior

2 Edio para o Brasil. No pode circular em outros pases.


Direitos reservados

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CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

L812c
Protocolos assistenciais: Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Ja-
neiro: coletnea de artigos: anestesiologia, neonatologia, obstetrcia / organizao
Rita Gurios Bornia , Ivo Baslio da Costa Jnior , Joffre Amim Junior. - 1. ed. - Rio de
Janeiro : PoD, 2013.
332p.: il. 25cm
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8225-025-9
1. Hospitais - Servios de maternidade - Rio de Janeiro (RJ) - Aspectos sociais. 2.
Obstetrcia - Rio de Janeiro (RJ) - Aspectos sociais. 3. Livros eletrnicos. I. Bornia, Rita
Gurios. II. Costa Jnior, Ivo Baslio da. III. Amim Junior, Joffre.

13-05825 CDD: 610-8


CDU: 610-8
04.10.13 07.10.13
Professores Colaboradores
Alvio Palmiro
Evelise Pochmann da Silva
Flavia Cunha dos Santos
Giovanni Fraga Lenza.
Ivo Baslio da Costa Jnior
Jorge Fonte de Rezende Filho
Jos Leondio Pereira
Jos Paulo Pereira Junior
Lenita Zajdenverg
Marcio Augusto Pinto de vila
Marcos Nakamura Pereira
Miriam Santos Guimares
Nancy Ribeiro da Silva
Pedro Rogrio Furley dos Santos
Rita Gurios Bornia

Mdicos Colaboradores
Analzira Gomes Azevedo Loureiro Mrcia Bondarovsky
Berenice Nogueira Torres Marcus Miranda dos Santos Oliveira
Ana Carolina Nunes Cavalcante Maria Claudia Almeida Aguiar
Carolina Castro Nogueras Maria Isabel Vieira Peixoto Cardoso
Clia Regina da Silva Mariana Mitidieri
Cristos Pritsivelis Maura Rodrigues de Castilho
Danielle Rodrigues Lopes Mayra Rachel S. Fontainhas
Eduardo Bruno Giordano Nina de Siqueira Kuperman
Fernanda Moraes Pinheiro das Chagas Paulo Jorge de Almeida
Fernanda Freitas Oliveira Arajo Paulo Pereira Pires Neto
Gergia Chalfun Penlope Saldanha Marinho
Glaucio de Moraes Paula Nilson Ramires de Jesus
Giselle Passos da Costa Gribel Rebecca Sotelo Pinheiro da Silva
Guilherme Pires Gonalves da Rocha Renata Sawen Amarante de Y. de Espinola
Jair Roberto da Silva Braga Ricardo Iannarella
Juliana da Silva Ormond Braga Roberto de Azevedo Antunes
Juliana Loureiro da Silva de Medeiros Rodrigo Rocco Peres Pesce
Karina Bilda de Castro Rezende Salhua Jamile Mesquita
Lucia Maria Nolasco Fonseca Sofia de Oliveira Cerqueira
Lyvia Cristina Cardozo Kalil Tatiana Cohen Pimentel Barbosa
Marcelo Trindade de Menezes
A primeira edio dos Protocolos Assistenciais da Maternidade
Escola da UFRJ foi publicada ano de 2005, com a colaborao
do Professor Hermgenes Chaves Netto.
Passados oito anos, torna-se obrigatria a reviso e atualizao
dos textos, para orientar e, principalmente, facilitar a precepto-
ria de mdicos residentes e alunos que tm, na nossa institui-
o, um campo de treinamento em servio.
Esperamos que este trabalho possa servir a todos como orien-
tao, sem que deixemos de discutir e estudar cada caso indi-
vidualmente, como exigem as boas prticas de um hospital uni-
versitrio.
Os textos deste manual esto tambm disponveis na home-
page da Maternidade Escola (www.maternidade.ufrj.br), na aba
Ateno Sade, e sero periodicamente atualizados.
Crticas e sugestes sero bem recebidas pelo e-mail: protoco-
losassistenciaisme@gmail.com.
A Direo
Prefcio
Sinto-me honrado em prefaciar os Protocolos Assistenciais da Maternidade Es-
cola da Universidade Federal do Rio de Janeiro que vem lume em 2013. Essa
iniciativa mostra vivo nosso legado quando comeamos, nos clidos anos da
dcada de 1980, a escrever nossas Rotinas Obsttricas permeadas pela me-
lhor doutrina que emana dessa casa de parir, mais que centenria.
Bem verdade, os prefcios de nada servem poucos os leem e seu contedo
no assevera a qualidade da obra. De certo que os Protocolos Assistenciais da
Maternidade Escola de Laranjeiras no precisam de apresentao. Falam por si e
em nome da Escola Obsttrica do Rio de Janeiro, cuja origem, linhagem e teci-
tura remontam aos primrdios do Ensino Mdico no Brasil.
Muito evoluiu a Tocologia nesses mais de 200 anos da Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro. Do confinamento, da expectativa fatalista, de uma prtica de
arrancamento; recebeu suavidades em sua Arte, palmilhando searas mais ame-
nas para o binmio materno-fetal. Para alm, viu nascer a casa rosa de Laranjeiras
novel subespecialidade que desvendou os mistrios do feto antes um des-
conhecido. A medicina fetal, por ns delineada, s foi possvel merc dos
prstimos da ultrassonografia, aqui difundida e ensinada.
Para alm, os avanos da Tictologia e da Maiutica, impuseram ao parteiro mo-
derno a necessidade de permanente atualizao e adoo de prticas emba-
sadas na Medicina Baseada em Evidncias. Nesse mister essa obra eivada do
melhor da literatura especializada, no podendo ser diferente, vez que emana
do Corpo Clnico estelar que se ocupa em obstare as pejadas e paridas.
Cerro-me com o regozijo em ver as novas geraes palmilhando os caminhos
imprvios, com o mesmo prumo que fazamos nos idos de nossa mocidade.
Repousa nos jovens toclogos a responsabilidade integral da sade materna e
de seu concepto, desde a fecundao at a alta da maternidade perinatolo-
gistas por excelncia e convico.
Por fim, auguro que os Protocolos Assistenciais da Maternidade Escola da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro 2013 possam iluminar os que ainda insis-
tem nas prticas estultas, retrgradas e mofinas, que ainda envergonham nossa
especialidade e ajudam a onerar o obiturio materno-fetal. No seria essa a
magna missionem da Cadeira de Molstias das Mulheres Pejadas e Paridas e dos
Meninos Recm-Nascidos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro?

Carlos Antonio Barbosa Montenegro

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 9


Sumrio

Anestesiologia Primeira Parte ........................................................................ 13


1. Curetagem, Cirurgias no Obsttricas e AMIU .......................................................................... 15
2. Operao Cesariana ....................................................................................................................... 19
3. Parto Vaginal .................................................................................................................................... 25

Neonatologia Segunda Parte ........................................................................ 29


4. Alojamento Conjunto ..................................................................................................................... 31
5. Amamentao: promoo, proteo e apoio ........................................................................... 33
6. Cardiopatias Congnitas ................................................................................................................ 37
7. Choque ............................................................................................................................................ 41
8. Doena Displsica do Quadril ..................................................................................................... 47
9. Hipoglicemia Neonatal ................................................................................................................... 49
10. Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) ................................................................................... 53
11. Ictercia ............................................................................................................................................. 57
12. Infeco Neonatal pelo Estreptococo do Grupo B ................................................................ 61
13. Infeco pelo Citomegalovrus .................................................................................................... 63
14. Mtodo Canguru............................................................................................................................. 67
15. Persistncia do Canal Arterial ....................................................................................................... 73
16. Problemas Dermatolgicos ........................................................................................................... 77
17. Reanimao Neonatal ..................................................................................................................... 83
18. Sfilis................................................................................................................................................... 91
19. Sndrome do Desconforto Respiratrio (SDR) ........................................................................... 95
20. Toxoplasmose ................................................................................................................................. 99
21. Transfuso Neonatal ..................................................................................................................... 103

Obstetrcia Terceira Parte ........................................................................... 105


22. Abortamento ................................................................................................................................. 107
23. AMIU (Aspirao Manual Intrauterina) ....................................................................................... 111
24. Amniocentese ............................................................................................................................... 113
25. Anemias.......................................................................................................................................... 115
26. Assistncia ao Parto...................................................................................................................... 121
27. Assistncia ao Puerprio ............................................................................................................. 127
28. Assistncia Pr-Natal..................................................................................................................... 131
29. Avaliao da Vitabiliidade Fetal................................................................................................. 137
30. Acelerao da Maturidade Fetal ............................................................................................... 139
31. Biopsia de Vilo Corial ................................................................................................................... 141
32. Coagulao Intravascular Disseminada ...................................................................................... 143
33. Consulta Pr-concepcional ........................................................................................................ 147
34. Contracepo no Puerprio ...................................................................................................... 155
35. Cordocentese ............................................................................................................................... 161
36. Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR) ................................................................................... 163
37. Dengue na gravidez ..................................................................................................................... 167
38. Descolamento Prematuro da Placenta ...................................................................................... 173
39. Diabetes Mellitus ........................................................................................................................... 175
40. Distrbios da Contratilidade Uterina ......................................................................................... 181
41. Doena Hemoltica Perinatal ...................................................................................................... 185
42. Doena Trofoblstica Gestacional ............................................................................................ 189
43. Estreptococo do Grupo B (GBS) - Profilaxia ............................................................................ 193
44. Gemelidade ................................................................................................................................... 195
45. Gravidez Ectpica ........................................................................................................................ 203

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46. Gravidez Prolongada ................................................................................................................... 207
47. Gripe .............................................................................................................................................. 211
48. Hemorragia Puerperal .................................................................................................................. 215
49. Hepatites Virais ............................................................................................................................. 219
50. Hidropisia Fetal No-Imune ......................................................................................................... 223
51. Hipermese Gravdica ................................................................................................................. 225
52. Hipertenso Arterial Crnica ..................................................................................................... 229
53. Hipertireoidismo ........................................................................................................................... 233
54. Hipotireoidismo ............................................................................................................................ 237
55. HIV e Gravidez ............................................................................................................................. 239
56. Induo do Parto ......................................................................................................................... 241
57. Infeco Puerperal ....................................................................................................................... 245
58. Infeco Urinria Aguda .............................................................................................................. 251
59. Infeces do Trato Genital Inferior ........................................................................................... 255
60. Insuficincia Cervical .................................................................................................................... 261
61. Investigao Gentica Pr-Natal ................................................................................................ 265
62. Neuroproteo na Prematuridade ........................................................................................... 269
63. Operao Cesariana .................................................................................................................... 271
64. Parto Pretermo .............................................................................................................................. 275
65. Patologia da Lactao .................................................................................................................. 281
66. Pequenos Distrbios da Gravidez ............................................................................................ 285
67. Placenta Prvia .............................................................................................................................. 291
68. Pr-Eclmpsia / Eclmpsia ........................................................................................................... 295
69. Reteno Placentria .................................................................................................................... 299
70. Rotura Prematura das Membranas Ovulares ............................................................................. 301
71. Sfilis ................................................................................................................................................ 305
72. Sofrimento Fetal Agudo .............................................................................................................. 309
73. Suporte de Vida em Obstetrcia .............................................................................................. 313
74. Toxoplasmose .............................................................................................................................. 321
75. Vacinao ...................................................................................................................................... 325
76. Verminoses Intestinais .................................................................................................................. 329

12 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Anestesiologia
Primeira Parte
ANESTESIOLOGIA
CURETAGEM, CIRURGIAS
NO OBSTTRICAS E AMIU
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
1
CURETAGEM UTERINA

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS


A solicitao para o procedimento anestsico com seu respectivo horrio deve constar na
folha de evoluo mdica acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento da ficha de anestesia.

CUIDADOS PR-ANESTSICOS NECESSRIOS


Certificar-se de que a aparelhagem de anestesia e as medicaes eventualmente neces-
srias estejam acessveis e em ordem.
Verificar as condies clnicas e os exames complementares da paciente.
Observar o jejum de 2 horas para lquidos claros e 6 horas para slidos em caso de ci-
rurgia eletiva.
Administrao profiltica de antiemticos (ondansetrona, metoclopramida ou bromoprida)
e anticido venoso (ranitidina) nas pacientes sob maior risco de aspirao.
Sempre que possvel, a paciente deve realizar a higiene corporal previamente.
Monitorizao com cardioscpio e oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva.
Venclise.
Oxigenao sob mscara de Hudson.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos visando estabilidade he-
modinmica desde o incio da anestesia at a estabilizao da paciente.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.

ANESTESIA GERAL (Tcnica preferencial)


Usar nas pacientes com o jejum preconizado, utilizando agentes de curta durao:
o Midazolan 2,5mg a 5mg.
o Fentanil 25 a 50 mcg.
o Propofol em infuso.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.

ANESTESIA RAQUIDIANA
Paciente em decbito lateral ou sentada.
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Assepsia com lcool a 70% ou clorexidina alcolica.
Anestesia da pele e tecido celular subcutneo com lidocana 1%.
Puno do espao subaracnideo em L2-L3 ou em L3-L4 pelo acesso mediano ou para-
mediano, com agulha descartvel de calibre 25 ou 27.
Aps a sada do lquor, administrar 10mg de bupivacana hiperbrica 0,5% e Fentanil 10
a 25 mcg (opcional).
Corrigir as alteraes hemodinmicas.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.
Cefaleia ps-puno menngea.
o Leve.
Repouso no leito.
Hidratao venosa.
Antinflamatrios no esteroidais.
o Moderada.
Repouso no leito.
Hidratao venosa.
Antinflamatrios no esteroidais.
Succinato de sumatriptana (Sumax) 50mg 8/8h.
Paracetamol 500 mg e Cafena 65 mg (Excedrin) 1 comprimido de 6/6h.
Blood patch 10 a 20 ml no local da puno ou abaixo. Pode ser repetido na falha
do tratamento. O procedimento envolve consentimento ps-informao.
o Grave.
Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada, porm priorizando blood patch.
Considerar a necessidade de parecer neurolgico. O acompanhamento pelo Setor
de Anestesiologia deve perdurar at completa remisso dos sintomas.

ANESTESIA PERIDURAL CONTNUA


Paciente em decbito lateral ou sentada.
Assepsia com lcool a 70% ou clorexidina alcolica.
Anestesia da pele e tecido celular subcutneo com lidocana 1%.
Puno do espao peridural, pelo acesso mediano ou paramediano, com agulha de
Tuohy descartvel, em L2-L3 ou L3-L4, pela perda da resistncia injeo de ar e/ou
gua.
Introduo do cateter peridural, observando a presena de dor, parestesia, aspirao
negativa para sangue ou lquor.
Administrao de anestsico local.
o Lidocana 2% com vasoconstrictor 60 mg (como dose teste).
o Bupivacana 0,5% ou lidocana 1% com epinefrina, em volume suficiente para blo-
queio.
o Fentanil 25 a 50 mcg (opcional).

16 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


BLOQUEIO PARACERVICAL
Lidocana 1% 3 a 5 ml bilateralmente.

CIRURGIAS NO OBSTTRICAS
So exemplos: neurocirurgias, laparoscopias, laparotomias e outras intervenes.

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS


A solicitao para o procedimento anestsico, com seu respectivo horrio, deve constar
na folha de evoluo mdica, acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento da ficha de anestesia. Enfatizar os riscos envolvidos para o bem-estar
fetal e evoluo obsttrica, como a teratogenicidade e o trabalho de parto prematuro.

CUIDADOS PR-ANESTSICOS NECESSRIOS


Certificar-se de que a aparelhagem de anestesia e as medicaes eventualmente neces-
srias estejam acessveis e em ordem, incluindo agentes tocolticos.
Verificar as condies clnicas e os exames complementares da paciente.
Observar o jejum de 2 horas para lquidos claros e 6 horas para slidos em caso de ci-
rurgia eletiva.
Administrao profiltica de antiemticos (ondansetrona, metoclopramida ou bromoprida)
e anticido venoso (ranitidina) nas pacientes sob maior risco de aspirao.
Sempre que possvel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente.
Monitorizao com cardioscpio e oxmetro de pulso e presso arterial no invasiva.
Venclise.
Oxigenao sob mscara de Hudson.
Manter o deslocamento uterino para esquerda no perioperatrio, nas cirurgias realizadas
no terceiro trimestre.
Considerar as alteraes fisiolgicas decorrentes da idade gestacional, a teratogenicida-
de e efeitos dos agentes anestsicos sobre o fluxo uteroplacentrio.
Preferir o bloqueio regional quando no houver contraindicao. Planejamento da anal-
gesia ps-operatria.
Se no houver interferncia com o campo operatrio, a monitorizao fetal intermitente
ou contnua deve ser realizada para assegurar a otimizao do ambiente intrauterino no
perodo perioperatrio.
Quando necessria, sedao cautelosa.
Mobilizao precoce no ps-operatrio, se possvel, ou heparinizao profiltica.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos visando estabilidade he-
modinmica, desde o incio da anestesia at a estabilizao da paciente.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.

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ANESTESIA RAQUIDIANA
Vide descrio acima.

ANESTESIA PERIDURAL CONTNUA


Vide descrio acima.

ANESTESIA GERAL
Usar nas pacientes com o jejum preconizado, utilizando agentes de curta durao.
o Midazolan 2,5 a 5 mg.
o Fentanil 25 a 50 mcg.
o Propofol em infuso.
Manuseio adequado das vias areas na dependncia do tipo de procedimento e sua res-
pectiva durao.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at a
obteno de ndice de Aldrete compatvel com a alta.

LEMBRETE
Na AMIU com anestesia local, o anestesiologista dever estar presente, confeccionando a
ficha de anestesia e relatando o acompanhamento. Na opo por utilizao de sedao ou
anestesia, utilizar o protocolo de curetagem uterina.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1886, de 2008. Normas mnimas


para o funcionamento de consultrios mdicos e dos complexos cirrgicos para procedi-
mentos com internao de curta permanncia. D.O.U., Poder Executivo, Braslia, DF, 21
nov. 2008, Seo I, p.271.
2. FERNANDES, C.R., et al. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
para segurana em anestesia regional. Rev. Bras. Anest., v.61, n.5, p.679-694, 2011.
3. HADZIC, A. (Ed.). Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New
York: McGraw-Hill, 2006.
4. MAHARAJ, D. Eating and drinking in labor: should it be allowed? Eur. J. Obstet. Gyecol.
Reprod. Biol., v.146, n.1, p.3-7, 2009.

18 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


ANESTESIOLOGIA

OPERAO CESARIANA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
2
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS
A solicitao para o procedimento anestsico com seu respectivo horrio deve constar na
folha de evoluo mdica acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento da ficha de anestesia.

CUIDADOS PR-ANESTSICOS NECESSRIOS


Certificar-se de que a aparelhagem de anestesia e as medicaes eventualmente neces-
srias estejam acessveis e em ordem.
Verificar as condies clnicas e os exames complementares da paciente.
Observar o jejum de 2 horas para lquidos claros e 6 horas para slidos em caso de ci-
rurgia eletiva.
Sempre que possvel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente.
Venclise.
Monitorizao com cardioscpio e oxmetro de pulso, presso arterial no-invasiva e diu-
rese.
Administrao profiltica de antiemticos (ondansetrona, metoclopramida ou bromoprida)
e anticido venoso (ranitidina) nas pacientes sob maior risco de aspirao.
Assepsia da regio a ser puncionada com lcool a 70% ou clorexidina alcolica.

ANESTESIA REGIONAL
ANESTESIA RAQUIDIANA (TCNICA PREFERENCIAL)

Paciente em decbito lateral esquerdo (preferencial) ou sentada.


Puno do espao subaracnideo em L2-L3 ou em L3-L4 pelo acesso mediano ou para-
mediano, com agulha de calibre 25 ou 27 descartvel, observando sada de lquor.
Administrao de anestsico local por via raquidiana: bupivacana 0,5% hiper ou isobri-
ca 12,5 mg.
Administrao de opiceo: morfina 80 mcg.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos, visando estabilidade he-
modinmica, durante todo o procedimento.
Aps o bloqueio regional a paciente permanecer em decbito dorsal com deslocamento
manual do tero para esquerda.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais:
o Metaraminol 10 mg, diluir uma ampola para 10 ml. Desprezar 8 ml e diluir 2 mg res-
tantes novamente para 10 ml. Aplicar em bolus 1 a 2 ml (200 a 400 mcg).
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 19
o Efedrina 50 mg, diluir uma ampola para 10 ml. Aplicar em bolus 1 ml da soluo (5 mg).
o Etilefrina 10 mg, diluir uma ampola para 10 ml. Aplicar em bolus 1 ml da soluo (1 mg).

A partir da extrao do concepto, manter infuso venosa de ocitocina, com concentrao


inicial de 0,01 UI/ml. Observar o campo operatrio para ajustar a velocidade de infuso
e/ou aumento de concentrao, considerando o tempo do incio de ao a cada novo
ajuste.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA


Encaminhar a paciente para a enfermaria ou, se necessrio, para a recuperao ps-
anestsica at que atinja ndice de Aldrete compatvel com alta. Pacientes que necessi-
tam de maior vigilncia devem permanecer por mais tempo no centro obsttrico (mnimo
1 hora de observao):
o Hemorragias perioperatrias.
o Subinvoluo uterina.
o Hipertenso arterial moderada ou grave.
O emprego de morfina espinhal exige observao mais atenta pela enfermagem, pelo
perodo mnimo de 12 horas. Frequncia respiratria menor que 8 IRPM e/ou sonolncia
devero ser comunicadas ao mdico plantonista.
A paciente dever permanecer em repouso no leito, por no mnimo 6 horas. O primeiro
deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado.
Relatar as complicaes e/ou efeitos colaterais na ficha de anestesia.
Introduzir a alimentao e deambulao subsequentemente, de acordo com a ausncia de
complicaes e/ou efeitos colaterais, observando o ndice mximo da escala de Aldrete.

CEFALEIA PS-PUNO MENNGEA


Leve.
o Repouso no leito.
o Hidratao venosa.
o Antinflamatrios no esteroidais.
Moderada.
o Repouso no leito.
o Hidratao venosa.
o Antinflamatrios no esteroidais.
o Succinato de sumatriptana (Sumax) 50mg 8/8h.
o Paracetamol 500 mg e Cafena 65 mg (Excedrin) 1 comprimido de 6/6h.
o Blood patch 10 a 20 ml no local da puno ou abaixo. Pode ser repetido na falha do
tratamento. O procedimento envolve consentimento ps-informao.
Grave.
o Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada, porm priorizando blood patch.
o Considerar a necessidade de parecer neurolgico. O acompanhamento pelo Setor de
Anestesiologia deve perdurar at completa remisso dos sintomas.

RECOMENDAES PARA EVITAR A FALHA


Observao do fluxo de lquor pr e ps-injeo.
Seleo de espao adequado.
Posicionamento adequado da paciente.
20 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Pacientes obesas, com alteraes morfolgicas ou cirurgias ortopdicas prvias na colu-
na devem, de preferncia, apresentar exames anteriores com laudo, ou proceder ao
exame ultrassonogrfico da coluna.
O tempo para o diagnstico de falha completa de 20 minutos.

FALHA NA RAQUIANESTESIA
Repetir a tcnica sem aditivos, mudando o posicionamento, um espao acima.
Converso para anestesia combinada, preferencialmente em outro espao.

ANESTESIA PERIDURAL
Paciente deitada em decbito lateral esquerdo (preferencial) ou sentada.
Anestesia da pele e subcutneo com lidocana 1% sem epinefrina.
Puno do espao peridural com agulha de Touhy descartvel, em L3-L4 ou em L2-L3,
pelo acesso mediano ou paramediana, observando a perda da resistncia injeo do ar
e/ou gua.
Introduo do cateter peridural, observando a presena de dor, parestesia, aspirao
negativa para sangue ou lquor.
Administrao de anestsico local.
o Lidocana 2% com vasoconstrictor 60 mg (como dose teste).
o Bupivacana 0,5% ou lidocana 2% com epinefrina, em volume suficiente para blo-
queio peritoneal.
Administrao de opiceos: morfina 1 mg.
Aps o bloqueio regional a paciente permanecer em decbito dorsal, com deslocamento
manual do tero para a esquerda.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos, visando estabilidade he-
modinmica, durante todo o procedimento.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.
A partir da extrao do concepto, manter infuso venosa de ocitocina, com concentrao
inicial de 0,01 UI/ml. Observar o campo operatrio para ajustar a velocidade de infuso
e/ou aumento de concentrao, considerando o tempo do incio de ao a cada novo
ajuste.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA


Encaminhar a paciente para a enfermaria ou, se necessrio, para a recuperao anest-
sica at que atinja ndice de Aldrete compatvel com alta. Pacientes que necessitam de
maior vigilncia devem permanecer por mais tempo no centro obsttrico (mnimo 1 hora
de observao):
o Hemorragias perioperatrias.
o Subinvoluo uterina.
o Hipertenso arterial moderada ou grave.
O emprego de morfina espinhal exige observao mais atenta pela enfermagem pelo
perodo mnimo de 12 horas. Frequncia respiratria menor que 8 IRPM e/ou sonolncia
devero ser comunicadas ao mdico plantonista.
o A paciente dever permanecer em repouso no leito por no mnimo 6 horas. O primeiro
deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado.
o Relatar as complicaes e/ou efeitos colaterais na ficha de anestesia.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 21
o Introduzir a alimentao e deambulao subsequentemente de acordo com a ausn-
cia de complicaes e/ou efeitos colaterais, observando o ndice mximo da escala de
Aldrete.

RECOMENDAES PARA EVITAR A FALHA


Puno prxima ao segmento medular envolvido no procedimento.
Posicionamento adequado da paciente.
Preferir a tcnica contnua, com fixao adequada e comprimento do cateter adequado
no espao peridural.

FALHA NA ANESTESIA PERIDURAL


Proceder a raquianestesia ou anestesia geral.

ANESTESIA GERAL
Indicaes.
o Falha da anestesia regional.
o Recusa da paciente.
o Contraindicaes de bloqueios regionais.
Preparo e monitorizao da gestante.
Pr-oxigenao da paciente por 5 minutos.
Medicao profiltica: metoclopramida e, ocasionalmente, anticidos no particulados.
Induo rpida e intubao orotraqueal com manobra de Sellick.
Planejamento da analgesia ps-operatria.
A paciente permanecer em decbito dorsal com deslocamento manual do tero para a
esquerda.
Observar a adequao volmica, com administrao de fluidos, visando estabilidade he-
modinmica durante todo o procedimento.
Administrao de vasoconstritores para a estabilidade da presso arterial prxima aos
nveis iniciais.
A partir da extrao do concepto, manter infuso venosa de ocitocina com concentrao
inicial de 0,01 UI/ml. Observar o campo operatrio, para ajustar a velocidade de infuso
e/ou aumento de concentrao considerando o tempo do incio de ao a cada novo
ajuste.

CUIDADOS PS-ANESTSICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA


Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recuperao ps-anestsica at que
atinja o ndice de Aldrete compatvel com alta. Pacientes que necessitam de maior vigi-
lncia devem permanecer por mais tempo no centro obsttrico (mnimo 1 hora de obser-
vao).
o Hemorragias perioperatrias.
o Subinvoluo uterina.
o Hipertenso arterial moderada ou grave.
A paciente dever permanecer em repouso no leito por no mnimo 6 horas.
O primeiro deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado.
Relatar as complicaes e/ou efeitos colaterais na ficha de anestesia.

22 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Introduzir a alimentao e deambulao subsequentemente de acordo com a ausncia de
complicaes e/ou efeitos colaterais, observando o ndice mximo da escala de Aldrete.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1886, de 2008. Normas mnimas


para o funcionamento de consultrios mdicos e dos complexos cirrgicos para procedi-
mentos com internao de curta permanncia. D.O.U., Poder Executivo, Braslia, DF, 21
nov. 2008, Seo I, p.271.
2. FERNANDES, C.R., et al. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
para segurana em anestesia regional. Rev. Bras. Anest., v.61, n.5, p.679-694, 2011.
3. HADZIC, A. (Ed.). Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New
York: McGraw-Hill, 2006.
4. MAHARAJ, D. Eating and drinking in labor: should it be allowed? Eur. J. Obstet. Gyecol.
Reprod. Biol., v.146, n.1, p.3-7, 2009.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 23


ANESTESIOLOGIA

PARTO VAGINAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
3
MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATRIAS
A solicitao para o procedimento anestsico com seu respectivo horrio deve constar na
folha de evoluo mdica acompanhada da identificao adequada do obstetra.
Consentimento ps-informao preenchido e assinado pela paciente ou seu representan-
te legal e pelo anestesiologista responsvel.
Preenchimento completo da ficha de anestesia.

CUIDADOS PR-ANESTSICOS NECESSRIOS


Certificar-se de que a aparelhagem de anestesia e as medicaes eventualmente neces-
srias estejam acessveis e em ordem.
Avaliar o grau de dor prvio ao bloqueio atravs da Escala Analgica Visual (EAV) e a
cada hora de analgesia.
Sempre que possvel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente.
Monitorizao com cardioscpio, oxmetro de pulso, presso arterial.
Venclise.
Assepsia da regio a ser puncionada com lcool a 70% ou clorexidina alcolica.
No h restries quanto ao grau de dilatao cervical, uma vez indicada a analgesia
pelo obstetra.

ANESTESIA PERIDURAL CONTNUA.


Paciente em decbito lateral esquerdo (preferencial) ou sentada.
Anestesia da pele e subcutneo com lidocana 1% sem epinefrina.
Puno do espao peridural, pelo acesso mediano ou paramediano, com agulha de
Tuohy descartvel em L3-L4 ou em L2-L3. Identificao do espao peridural pela tcnica
da perda da resistncia injeo do ar e/ou gua.
Introduo do cateter peridural, observando a presena de dor, parestesia, aspirao
negativa para sangue ou lquor e fixao do mesmo.
Administrar anestsico local, como dose teste para detectar injeo vascular inadvertida:
o Lidocana a 2% com vasoconstrictor 60 mg.
Como escolha para analgesia peridural:
o Ropivacana a partir de 0,1%.
o Bupivacana a partir de 0,0625%.

Utilizar um destes dois anestsicos procurando a concentrao anestsica mnima eficaz, a


fim de obter a menor interferncia possvel com a durao do trabalho de parto e/ou instru-
mentalizao.
Inicialmente administrar em bolus um volume de 10 a 15 ml do anestsico escolhido. Confir-
mar atravs da Escala Analgica Visual a reduo do grau de dor a nveis satisfatrios em
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 25
at vinte minutos. Repetir a avaliao da dor pela Escala Analgica Visual a cada hora de
analgesia. Quando houver elevao do grau de dor para nveis moderados, ser necessria
a administrao em bolus de 5 a 10 ml do mesmo anestsico.

ADMINISTRAO DE OPICEO
realizada em associao com o anestsico local escolhido quando se optar pela tcnica de
combinao de drogas para analgesia.
Fentanil, 50 a 100 mcg em associao com o anestsico local escolhido.

Aps o bloqueio regional, a paciente pode ser mantida em decbito dorsal, com cabeceira a
30 graus ou decbito lateral, at a completa instalao do bloqueio. Aps a instalao do
bloqueio, a deambulao da paciente poder ser permitida, supervisionada continuamente
por profissional de sade, com consentimento do anestesiologista, quando for alcanado o
ndice 10 na escala de Aldrete. Observar os partos com maior chance de parto operatrio e
segundo perodo prolongado (Primparas: 56146 minutos; Multparas 1854 minutos), onde
h maior risco de cesrea*, laceraes*, hemorragia, infeco e baixo score no ndice de
Apgar:
o Posio occipto-posterior.
o Parto induzido.
o Idade materna > 35 anos.
o Parto operatrio prvio.
o Nuliparidade.
o A prpria analgesia.

*Acrescentar morfina 0,5 a 1 mg pelo cateter peridural.

No perodo expulsivo, acrescentar xilocana 1% 10 ml ou infiltrao local, caso a analge-


sia perineal esteja insuficiente.
Em caso de cesrea, durante a analgesia de parto:
o Bupivacana a 0,5% ou lidocana 2% com epinefrina em volume suficiente para blo-
queio para cirurgia. Acrescentar morfina 1 mg.

ANESTESIA COMBINADA
Utilizar na necessidade de instalao mais rpida como trabalho de parto em fase avan-
ada ou paciente com dor intensa e consequente agitao.
Maior incidncia de bradicardia fetal normalmente sem repercusses clnicas fetais.
1) INJEO RAQUIDIANA
Posio em decbito lateral (preferencial) ou sentada.
Anestesia da pele e tecido celular subcutneo com lidocana a 1%.
Puno do espao subaracnideo com agulha descartvel calibre 27 (preferencialmente)
ou 25 em L2-L3 ou L3-L4, pelo acesso mediano ou paramediano, observando a sada de
lquor.
Administrao de anestsico local: Bupivacana hiper ou isobrica: 2,5 mg.
Adminstrao de opiceo:
o Fentanil:10 a 25 mcg.

26 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


o Morfina 40 mcg nos partos com maior chance de parto opertrio e segundo perodo
prolongado.
Em caso de instalao da analgesia j no segundo perodo do trabalho de parto, a inje-
o raquidiana poder ser realizada isoladamente.

2) PUNO DO ESPAO PERIDURAL


Pelo acesso mediano ou paramediano com agulha de Tuohy descartvel em L2-L3 ou
L3-L4 pela perda da resistncia injeo de ar e/ou gua.
Introduo do cateter peridural, observando a presena de parestesia, aspirao negativa
para sangue. Administrao de anestsico local:
o Lidocana 2% com vaso 60 mg (como dose teste).
o Bupivacana 0,0625% em bolus. Iniciar aps 20 minutos do bloqueio raquidiano repe-
tindo quando necessrio de acordo com a Escala Analgica Visual 5 a 10 ml.
Aps o bloqueio regional, a paciente pode ser mantida em decbito dorsal, com cabecei-
ra a 30 graus ou decbito lateral, at a completa instalao do bloqueio. Aps a instala-
o do bloqueio, a deambulao da paciente poder ser permitida, supervisionada conti-
nuamente por profissional de sade, com consentimento do anestesiologista, quando for
alcanado o ndice 10 na escala de Aldrete. No perodo expulsivo, acrescentar xilocana
1% 10 ml ou infiltrao local caso a analgesia perineal esteja insuficiente.
Em caso de cesrea durante a analgesia de parto:
o Bupivacana 0,5% ou lidocana 2% com epinefrina em volume suficiente para bloqueio
peritoneal. Morfina 1 mg somente quando esta medicao no tiver sido utilizada du-
rante a analgesia.

CUIDADOS COM O CATETER DURANTE A ANALGESIA DE PARTO:


Observao contnua da funcionalidade do cateter peridural principalmente em pacientes
com IMC elevado e trabalho de parto com durao superior a 6 horas.
Bloqueio unilateral: Puxar o cateter 1 a 2 cm. Injetar 3 a 5 ml no decbito lateral.
Bloqueio de raiz sacra insuficiente: elevar cabeceira, aumentar a concentrao anestsi-
ca e adicionar fentanil (50 mcg).
Cirurgia indicada durante analgesia inadequada: escores altos na Escala Analgica Visu-
al at horas antes da indicao da cesrea. Substituir o cateter pela tcnica espinhal,
com doses de anestsico espinhal ou geral.
Bloqueio de curta durao com altas doses: aspirao do cateter, se positiva reposicio-
nar, se negativa, mais alta concentrao com fentanil (taquifilaxia).

CUIDADOS PS-ANESTSICOS
Retirar o cateter peridural cuidadosamente.
Monitorizao da paciente no centro obsttrico por pelo menos 60 minutos. A alta deve
observar ndices compatveis na escala de Aldrete.
Quando utilizada morfina no bloqueio regional, manter vigilncia da funo respiratria
assim como outros efeitos colaterais relacionados a mesma por pelo menos 12 horas.

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CEFALEIA PS-PUNO MENNGEA
Leve.
o Repouso no leito.
o Hidratao venosa.
o Antinflamatrios no esteroidais.
Moderada.
o Repouso no leito.
o Hidratao venosa.
o Antinflamatrios no esteroidais.
o Succinato de sumatriptana (Sumax) 50mg 8/8h.
o Paracetamol 500 mg e Cafena 65 mg (Excedrin) 1 comprimido de 6/6h.
o Blood patch 10 a 20 ml no local da puno ou abaixo. Pode ser repetido na falha do
tratamento. O procedimento envolve consentimento ps-informao.
Grave.
o Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada, porm priorizando blood patch.
o Considerar a necessidade de parecer neurolgico.
o O acompanhamento pelo Setor de Anestesiologia deve perdurar at completa remis-
so dos sintomas.

LEITURA SUGERIDA

1. ALBERS, L.L. The duration of labor in healthy women. J. Perinatol., v.19, n.2, p.114
119, 1999.
2. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1886, de 2008. Normas mnimas
para o funcionamento de consultrios mdicos e dos complexos cirrgicos para
procedimentos com internao de curta permanncia. D.O.U., Poder Executivo, Braslia,
DF, 21 nov. 2008, Seo I, p.271.
3. FERNANDES, C.R., et al. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
para segurana em anestesia regional. Rev. Bras. Anest., v.61, n.5, p.679-694, 2011.
4. HADZIC, A. (Ed.). Textbook of regional anesthesia and acute pain management.
New York: McGraw-Hill, 2006.
5. HALPERN, S.H.; ABDALLAH, F.W. Effect of labor analgesia on labor outcome. Curr.
Opin. Anaesthesiol., v.23, n.3, p.317322, 2010.
6. MAHARAJ, D. Eating and drinking in labor: should it be allowed? Eur. J. Obstet. Gyecol.
Reprod. Biol., v.146, n.1, p.3-7, 2009.
7. SALIM, R., et al. Continuous compared with intermittent epidural infusion on progress of
labor and patient satisfaction. Obstet. Gynecol., v.106, n.2, p.301-306, 2005.
8. SENECAL, J.; XIONG, X.; FRASER, W.D. Effect of fetal position on second-stage
duration and labor outcome. Obstet. Gynecol., v.105, n.4, p.763-772, 2005.

28 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Neonatologia
Segunda Parte
NEONATOLOGIA

ALOJAMENTO CONJUNTO
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
4
Sempre que as condies da me do RN permitirem, o primeiro contato pele a pele deve ser
feito na sala de parto. Aps os procedimentos de sala de parto, estando o beb em condi-
es, devero me e filho seguir para um local que permita a eles ficarem juntos 24 horas
por dia at a alta hospitalar. Este o sistema de alojamento conjunto.

VANTAGENS DO ALOJAMENTO CONJUNTO


Convivncia contnua.
Maio envolvimento dos pais.
Promoo do vnculo afetivo e do aleitamento materno.
Oportunidade para as mes aprenderem noes bsicas dos cuidados com o RN.
Tranquilidade para as mes, por estarem sempre com o filho.
Troca de experincias com outras mes.
Diminuio do risco de infeco hospitalar.
INDICAO DO ALOJAMENTO CONJUNTO
RN com boa vitalidade, capacidade de suco e controle trmico.
Em geral, com peso acima de 2000 g, mais de 35 semanas de gestao e Apgar maior
que 6 no quinto minuto.
recomendvel que o binmio me-beb permanea no alojamento conjunto por, no
mnimo, 48 horas.
O atendimento no alojamento conjunto deve ser feito na presena da me.
As boas prticas no alojamento conjunto incluem: Acolhimento, aconselhamento e orien-
taes.

VISITA NO SEGUNDO DIA DE VIDA


Avaliao do grau de ligao me-beb.
Avaliao da amamentao: posicionamento e suco do RN, avaliao do colostro.
Tirar as dvidas existentes, de preferncia acompanhando uma mamada.
Caso seja necessrio, dever ser realizado o exame das mamas.
Verificar as funes eliminatrias do RN: a primeira diurese deve ocorrer, no mximo, com 24
horas de vida; a primeira evacuao de mecnio em at 48 horas aps o nascimento.
Exame Clnico Completo, com nfase em:
o Sopros cardacos: podem surgir a partir do segundo dia de vida com a diminuio fisi-
olgica da presso na artria pulmonar.
o Fratura de clavcula: pode no ser notada no primeiro exame.
o Luxao congnita de quadril.
o Ictercia.
o Exame ocular: catarata congnita e glaucoma.

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VISITA NO TERCEIRO DIA DE VIDA
Aps 36 a 48 horas de vida, podemos dar alta ao recm-nascido se:
o Existe boa relao me-beb.
o A amamentao transcorre sem problemas.
o O RN no apresenta nenhuma morbidade que o coloque em risco.
o Peso > 2.000g, ou > 1.900g com ganho ponderal dirio > 20 g/dia, por pelo menos
trs dias.

ORIENTAES DE ALTA HOSPITALAR


Instrues de alta.
Resumo de alta, caso o recm-nascido tenha apresentado algum problema durante a
permanncia na maternidade.
Comprovante de vacinao contra a Hepatite B.
o Declarao de nascimento vivo.
Procurar o posto de sade mais prximo para a administrao da vacina da BCG, coleta
do teste do pezinho, a partir do terceiro dia de vida, e acompanhamento de puericultura.
Orientar que, aps o banho, o coto umbilical deve ser seco com gaze e limpo com lcool.
Orientar a amamentao exclusiva sob livre demanda.
Recomenda-se a posio supina para o RN dormir.

LEMBRETES
So preenchidas na sala de parto as fichas do Conselho Latino-americano de Perinato-
logia (CLAP), o relatrio do primeiro exame clnico e a primeira prescrio.
Preencher a evoluo diria no verso do primeiro exame clnico, salvo quando houver
intercorrncias.
A Declarao de Nascido Vivo (DNV) deve ser destacada do bloco (folhas carbonadas).
As trs vias: rosa, amarela e branca, devem ser preenchidas sem rasuras. A princpio, a
secretria do Servio de Neonatologia far o preenchimento.
o Via rosa fica anexada ao pronturio.
o Via branca colocada em pasta prpria e posteriormente enviada Secretaria
Municipal de Sade.
o Via amarela deve ser entregue famlia.
o Caso haja rasura, a retificao deve ser feita na margem esquerda, assinada e
carimbada.
Quando o RN apresentar algum problema que necessite ficar internado por mais de 48
horas, deve ser preenchida folha de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e ane-
xada ao pronturio.
Doenas de Notificao Compulsria no perodo neonatal: rubola congnita, sfilis con-
gnita, exposio perinatal ao vrus da AIDS, ttano neonatal e hepatite B.

LEITURA SUGERIDA
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade: cuidados gerais. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.1. (Srie
A Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/
media/arn_v1.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2013.

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NEONATOLOGIA
AMAMENTAO: PROMOO,
PROTEO E APOIO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
5
CENTRO OBSTTRICO
Manter um ambiente de apoio e conforto emocional para que, sempre que possvel, o
recm-nascido seja colocado em contato ntimo com sua me, logo aps o nascimento.
Realizar os procedimentos neonatais de rotina e reconduzir o recm-nascido ao acon-
chego da sua me, sempre que possvel.
A primeira mamada dever ocorre preferencialmente na 1 hora de vida.
Liberar me e recm-nascido, juntos, sempre que possvel, e encaminh-los ao aloja-
mento conjunto.
Incentivar as mes de recm-nascidos de risco a comparecer Unidade de Tratamento
Intensivo neonatal ou Unidade Intermediria, visando o aleitamento materno ou a es-
presso manual do leite o mais precocemente possvel, de acordo com cada caso.
Capacitar, de forma continuada, toda a equipe de sade, incluindo acadmicos e ps-
graduandos, tendo em vista o cumprimento destas rotinas.
ALOJAMENTO CONJUNTO
Levar a purpera e o recm-nascido sem fatores de risco diretamente do Centro Obst-
trico para o alojamento conjunto, ficando o recm-nascido ao lado da me. Os dois se-
ro supervisionados por pessoal treinado.
Informar me que a criana dever ser colocada para mamar, sob livre demanda, a
qualquer hora do dia ou da noite, e que nenhum outro bico, chupeta ou alimento dever
ser oferecido ao recm-nascido. Nas contraindicaes e na necessidade de complemen-
tao da dieta, o leite ser oferecido em copinho.
Orientar as purperas sobre a pega correta da mama pelo recm-nascido e o seu me-
lhor posicionamento durante a amamentao, esclarecendo, tambm, que cada me
dever amamentar exclusivamente o seu filho.
Ensinar as purperas durante a sua permanncia no hospital, o mecanismo de lactao,
tcnicas de amamentao, cuidados com a mama, extrao manual do leite e sua con-
servao.
Incentivar as mes, no momento da alta hospitalar, a manter a amamentao exclusiva
at 6 meses de vida e a participar de grupos de apoio amamentao. Em caso de difi-
culdades, orient-las a procurar ajuda no Ambulatrio da Maternidade Escola ou em
Centro de Sade prximo da residncia.
Impedir a publicidade e a distribuio de bicos artificiais, mamadeiras e amostras de
frmulas lcteas na Instituio.
UTI NEONATAL E UNIDADE INTERMEDIRIA (CONVENCIONAL E CANGURU)
Informar sobre as contraindicaes do uso de bicos, chupetas e mamadeiras, explicando
o uso do copinho como instrumento de transio para a amamentao, assim como as
tcnicas de espresso manual e de conservao do leite materno, objetivando manuten-
o da lactao.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 33


Sensibilizar a equipe de sade sobre a importncia da permanncia prolongada ou da
reinternao das mes para o sucesso do aleitamento materno e o restabelecimento do
recm-nascido, fortalecendo o vnculo me-beb.

AMBULATRIO PS-NATAL
Manter cursos de atualizao e reciclagem em manejo clnico da lactao para todos os
profissionais e estudantes envolvidos no atendimento ambulatorial.
Manter a rotina do exame mamrio e a orientao necessria s purperas no atendi-
mento ambulatorial.
Formar grupos de purperas e seus familiares nas consultas de retorno ambulatorial
atravs das Aes Educativas do planejamento familiar e do aleitamento materno, vi-
sando manter o incentivo amamentao exclusiva e esclarecer, mais uma vez, sobre
os prejuzos do uso do lcool, tabaco, bicos, chupetas e mamadeiras, bem como a intro-
duo de outros alimentos antes dos 6 meses.
Ateno especial para o atendimento da mulher no ps-parto em caso de complicaes
mamrias (ingurgitamento, mastite), evitando a interrupo da lactao.
Estimular o Mtodo de Amenorreia Lactacional (LAM) e outros mtodos que no preju-
diquem a amamentao, durante a assistncia do planejamento familiar.
Fornecer informaes sobre aleitamento materno e planejamento familiar para nutrizes e
familiares atravs de cartazes, cartilhas e outros meios.

AMBULATRIO DE PEDIATRIA
Capacitar, em manejo clnico da lactao, todo o pessoal que trabalhe nos ambulatrios
- docentes, tcnicos e estudantes.
Examinar as mamas das nutrizes e observar uma mamada, dando as orientaes ade-
quadas em caso de problemas com ingurgitamento, fissuras e erros de tcnica, entre
outros.
Personalizar o atendimento, aplicando as tcnicas de Aconselhamento e tentando que
um mesmo profissional acompanhe a nutriz a cada consulta.
Possibilitar a formao de grupos de nutrizes visando dinamizar as discusses sobre o
tema.
Manter afixados cartazes e orientaes de incentivo ao aleitamento materno.
Elaborar e distribuir cartilhas sobre amamentao e sobre cuidados ps-natais que ori-
entem as nutrizes e seus familiares.
Registrar no pronturio mdico os problemas e dvidas das pacientes, bem como as
orientaes feitas.
Orientar a nutriz sobre a importncia da introduo oportuna e correta dos alimentos
complementares com base nos alimentos da famlia, a partir dos 6 meses, continuando
a amamentao at os 2 anos ou mais, contraindicando o uso de chupetas, mamadei-
ras, bicos de silicone e frmulas infantis.
Reforar a importncia de uma dieta adequada no perodo de lactao. Quando indica-
do, a orientao dever ser fornecida por nutricionista.
Desencorajar, durante a lactao, o uso de lcool, tabaco e de outras drogas, assim
como medicamentos sem orientao mdica.
Apoiar as nutrizes na escolha de mtodos de planejamento familiar que no prejudiquem
a amamentao.

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LEITURA SUGERIDA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes Pro-


gramticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissio-
nais de sade: cuidados gerais. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.1. (Srie A Nor-
mas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/ me-
dia/arn_v1.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2013.

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NEONATOLOGIA

CARDIOPATIAS CONGNITAS
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6
Ocorrem em nove de cada mil nascidos vivos e aproximadamente 25% deles necessitaro
de interveno ainda no primeiro ano de vida. O perodo de apresentao e a evoluo dos
sintomas dependem da natureza e gravidade do defeito anatmico e das alteraes na fisio-
logia cardiovascular secundrias aos efeitos da circulao transitria (fechamento do canal
arterial e da diminuio da resistncia vascular pulmonar).
SINAIS CLNICOS IMPORTANTES
Cianose As cardiopatias congnitas que se apresentam com cianose geralmente so
aquelas em que o fluxo pulmonar dependente do canal arterial (ex.: atresia pulmonar).
Hipoxemia que no responde a oxigenioterapia.
Baixo dbito sistmico Cardiopatias com leses obstrutivas do lado esquerdo com
fluxo sistmico dependente do canal arterial (ex.: atresia de aorta) causam baixo dbito,
manifestando-se com: taquipneia, cansao s mamadas, palidez cutnea, sudorese, ta-
quicardia, diminuio da amplitude dos pulsos perifricos e hipotenso.
Taquipneia Cardiopatias com grande shunt esquerda-direita (ex.: comunicao inter-
ventricular grande) apresentam taquipneia em repouso, que piora durante a mamada
sem outros sinais de baixo dbito.
Soprologia recm-nascidos com sopro necessitam de ecocardiograma para o diagns-
tico, mas no esquecer das muitas cardiopatias graves que cursam sem ele.

A avaliao inicial do neonato com suspeita de doena cardaca congnita deve seguir os
seguintes passos:
Exame fsico completo.
Aferio da presso sangunea nos quatro membros.
RX de trax.
Eletrocardiograma.
Teste da hiperxia.
Com base nessa avaliao inicial, um neonato com suspeita de cardiopatia congnita tem
que ser estabilizado, avaliado por um cardiologista peditrico e, se necessrio, encaminhado
para um centro de tratamento especfico Figura 1.
A estabilizao realizada pelo intensivista neonatal consiste em:
Ressuscitao neonato que apresenta baixo dbito cardaco ou choque tem que ter o
suporte avanado da vida (via area estvel com ventilao adequada, acesso vascular
confivel). Administrao de volume, suporte inotrpico e correo de acidose metabli-
ca so essenciais para melhorar o dbito cardaco e a perfuso tecidual.
Prostaglandina E1 (PGE1) utiliz-la quando um neonato for reprovado no teste da hiperxia
ou quando evoluir com insuficincia cardaca aguda (choque por fluxo sanguneo dependen-
te do canal arterial). Logo a PGE1 indicada para manter a permeabilidade do canal.
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Agentes inotrpicos As aminas simpaticomimticas melhoram o desempenho miocrdi-
co assim como a perfuso tecidual.
O diagnstico definitivo se d por ecocardiograma e/ou cateterismo cardaco.
AS CARDIOPATIAS CONGNITAS PODEM SER ASSIM AGRUPADAS
Fluxo pulmonar dependente do canal arterial
o Obstruo ao fluxo pulmonar secundria atresia da valva pulmonar ou estenose
pulmonar grave.
o H shunt direito esquerdo intracardaco, associado reduo do fluxo pulmonar, de-
pendente da permeabilidade do canal arterial.
o Manifestaes clnicas:
Cianose acentuada que no responde ao oxignio.
Sem sinal de baixo dbito.
Sem desconforto respiratrio.
RX com trama vascular diminuda.

Fluxo sistmico dependente do canal arterial


o Obstruo ao fluxo sistmico secundria atresia ou estenose crtica da valva arti-
ca, ou obstruo do arco artico.
o So elas:
Sndrome da hipoplasia do corao esquerdo.
Estenose artica crtica.
Coarctao da aorta.
Interrupo do arco artico.
o Ocorre obstruo ao fluxo sistmico na via de sada do ventrculo esquerdo ou na re-
gio do arco artico, tornando-o dependente da permeabilidade do canal.
o Manifestaes clnicas:
Taquipneia por congesto pulmonar.
Baixo dbito sistmico.
Cianose discreta.
o O RX de trax mostra rea cardaca aumentada e trama vascular pulmonar aumentada.
Circulao em paralelo
o Transposio dos grandes vasos, onde o retorno venoso sistmico orientado para a
aorta e o pulmonar para a artria pulmonar, caracterizando uma circulao em paralelo.
o Manifestaes clnicas:
cianose importante e de incio precoce.
taquidispneia progressiva.
o RX com rea cardaca normal ou aumentada e trama vascular pulmonar aumentada.
Shunt misto
o So eles:
Conexo anmala das veias pulmonares.
Truncus e ventrculo nico sem estenose pulmonar.
o Ocorre shunt esquerda-direita e direita-esquerda. Manifestaes clnicas: cianose dis-
creta, taquidispneia, insuficincia cardaca.
o RX com rea cardaca aumentada e trama vascular pulmonar aumentada.

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Shunt esquerda-direita
o Comunicao interventricular.
o Defeito do septo atrioventricular total e persistncia do canal arterial.
o Manifestaes clnicas:
Taquidispneia.
Insuficincia cardaca.
Ausncia de cianose e sopro.
o RX com rea cardaca aumentada e trama vascular aumentada.

DIAGNSTICO
Sinais Clnicos
o Sopro.
o Taquipneia.
o Cianose.
RX trax - rea cardaca e trama vascular.
Teste da hiperxia oferecer oxignio a 100% para o RN e verificar a PO2 por gasome-
tria arterial pr (membro superior direito) e ps ductal (membros inferiores). Teste positi-
vo: PO2>250mmHg; PO2 < 100mmHg cardiopatia congnita grave e entre 100 e
250mmHg provvel cardiopatia congnita com shunt misto. Se houver diferena na PO2
pr e ps ductal maior que 20mmHg suspeitar de hipertenso pulmonar.
Ecocardiograma com doppler colorido.
Cateterismo cardaco.

TRATAMENTO
Oxigenioterapia requer ateno, pois algumas cardiopatias podem apresentar piora
clnica com oferta exagerada de oxignio.
Ventilao mecnica utilizar quando a hipoxemia for muito acentuada, 60%.
Prostaglandina E1 permite a estabilizao do RN e ajuda a ganhar tempo para a con-
firmao diagnstica e planejamento adequado do tratamento. Iniciar a PGE1 antes do
diagnstico em duas situaes: I) cianose acentuada que no melhora com o oxignio; e
II) choque sem resposta ao tratamento habitual. Seu principal efeito colateral a apneia.
Ento, sempre que iniciada essa medicao, devemos estar preparados para uma poss-
vel intubao.
Cateterismo cardaco procedimento diagnstico e teraputico. Muito utilizado para
realizar uma atriosseptostomia (ampliao da comunicao interatrial), muitas vezes ne-
cessria para a manuteno da vida de RNs que pouco ou no melhoram com a prosta-
glandina.

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Cianose acentuada: Choque/baixo dbito sistmico sem
Teste da hiperxia negativo resposta ao tratamento habitual

RX Trax : trama vascular RX trax: trama vascular RX torax: trama vascular


pulmonar diminuda pulmonar aumentada pulmonar aumentada

Cardiopatia com fluxo Cardiopatia com circulao em Cardiopatia com fluxo sistmico
pulmonar dependente do canal paralelo (ex: transposio dos dependente do canal arterial
arterial (ex: atresia pulmonar) grandes vasos) (ex: atresia artica)

TRATAMENTO IMEDIATO
Figura 1 Fluxograma do diagnstico do RN com suspeita de cardiopatia congnita

LEITURA SUGERIDA

1. AMARAL, F., et al. Quando suspeitar de cardiopatia congnita no recm-nascido.


Medicina (Ribeiro Preto). v.35, n.2, p.192-197, 2002.
2. KEMPER, A.R., et al. Strategies for implementing screening for critical congenital heart
disease. Pediatrics, v.128, n.5, p.1259-1267, 2011.
3. MAHLE, W.T., et al. Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart
disease: a scientific statement from the American Heart Association and American
Academy of Pediatrics. Circulation, v.120, n.5, p:447-458, 2009.
4. WECHSLER, S. B.; WERNOVSKY, G. Distrbios cardacos. In: CLOHERTY, J. P.;
EICHENWALD, E. C.; STARK, A. R. Manual de neonatologia. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005. p.349-394.
5. ZAHKA, K. G. The cardiovascular system. Part 4: principles of neonatal cardiovascular
hemodynamics. In: MARTIN, R. J.; FANAROFF, A. A.; WALSH, M. C. Neonatal-
perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 8th.ed, Philadelphia: Elsevier,
2006. p.1211-1215.

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NEONATOLOGIA

CHOQUE
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7
um estado agudo de disfuno circulatria que leva insuficincia na perfuso tecidual,
utilizao de oxignio e produo de energia celular.
A persistncia deste estado pode causar danos celulares irreversveis, falncia de mltiplos
rgos e morte.
Oxigenao tecidual resultado do equilbrio entre a oferta (DO2) e o consumo (VO2) de oxi-
gnio, sendo:

DO2 = CO (dbito cardaco) X CaO2(contedo arterial de oxignio)


CO = HR (frequncia cardaca) X SV (volume sistlico)
CaO2 = (Hgb X 1, 34 X SaO2) + (0, 003 X PaO2)

O volume sistlico influenciado por trs foras: a contratilidade, a pr-carga e a ps-


carga. A contratilidade pode ser definida como a fora de contrao do miocrdio. o
inotropismo.
A pr-carga o estiramento da parede ventricular ao final da distole determinado pelo
volume de sangue.
A ps-carga so todos os fatores que contribuem para a tenso da parede miocrdica:
resistncia vascular sistmica e pulmonar, raio e espessura da parede ventricular.
Em hemodinmica o dbito cardaco expresso como ndice cardaco (IC) relacionado
com a superfcie de rea corprea.
O contedo arterial de oxignio definido por duas fraes como na equao, a frao
ligada a hemoglobina e a solvel no plasma, de menor importncia.
O consumo de oxignio determinado pelo metabolismo celular.
O recm-nascido apresenta algumas peculiaridades capazes de interferir na
fisiopatologia e na resposta ao choque como menor massa contrtil do miocrdio,
paredes do ventrculo esquerdo (VE) ainda no espessadas e aumento da resistncia
pulmonar, fatores determinantes para baixa reserva contrtil, capacidade limitada em
aumentar o volume sistlico em resposta ao aumento da pr-carga e pouca tolerncia a
incrementos da ps-carga, associado a imaturidade do controle do tnus vasomotor.
Para manter o dbito cardaco, mais dependente da frequncia cardaca e da
estimulao simptica.

CLASSIFICAO
O choque pode ser classificado como hipovolmico, cardiognico ou distributivo, sendo
este ltimo o mais comum no perodo neonatal.
O choque hipovolmico ocorre por diminuio do volume sanguneo circulante, com
reduo da pr-carga, do volume sistlico e do dbito cardaco. Esta reduo leva ao
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aumento da frequncia cardaca, contratilidade e resistncia vascular perifrica
secundrios ao aumento do tnus simptico. A reduo do fluxo sanguneo renal ativa o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, facilitando a absoro de gua pelos rins e
alteraes na microcirculao so capazes de redistribuir lquidos do extra para o
intravascular.
Este tipo de choque pode ocorrer devido a perdas hemorrgicas (transfuso feto-materna
ou feto-fetal, prolapso de cordo umbilical, descolamento prematuro de placenta), perda
plasmtica (sepse, enterocolite necrotizante, malformaes gastrintestinais).
O choque cardiognico ocorre em detrimento da reserva cardaca, geralmente
relacionado transio da circulao fetal-neonatal. No tero, cerca de 85% da
circulao fetal atravessa o forame oval e ducto arterial, no passando pelo pulmo cuja
presso encontra-se mais elevada que a sistmica. No nascimento, com a respirao os
pulmes so aerados havendo queda da presso no territrio pulmonar e a ativao da
cascata inflamatria que culmina com o fechamento do forame oval e do ducto arterioso.
No entanto, a resistncia vascular pulmonar pode permanecer elevada, nestes casos o
choque estar acompanhado de hipertenso pulmonar persistente aumentando o
trabalho do ventrculo direito. Se, em associao, houver obstruo ao fluxo de sada do
ventrculo esquerdo, poder haver insuficincia cardaca biventricular.
O choque sptico a forma mais comum de colapso circulatrio. Apresenta-se com
comprometimento precoce da funo cardaca, seja por sobrecarga pressrica ou por
ao direta de citocinas no miocrdio, alterao da microcirculao com aumento da
resistncia vascular sistmica e da resistncia vascular pulmonar, como produto da
hipxia e acidose.

QUADRO CLNICO
A reduo da perfuso manifestada por alterao do estado mental, enchimento capilar
lento, extremidades frias e moteadas, reduo do dbito urinrio <1ml/kg/h. Choque com
baixa resistncia perifrica acompanhado de vasodilatao, pulsos amplos e difusos e
enchimento capilar rpido tambm pode estar presente.
A hipotenso surgir na fase mais tardia do choque quando os mecanismos no sero
suficientes para compensar o desequilbrio entre a oferta e a demanda pelo oxignio.

TRATAMENTO - Figura 1
Os objetivos do manejo do choque sptico na primeira hora incluem:
o manter via area, oxigenao e ventilao.
o restabelecer a circulao (perfuso e presso arterial).
o normalizar a frequncia cardaca.
o manter a circulao neonatal (revertendo a hipertenso pulmonar).
o administrar antibiticos e colher culturas; corrigir distrbios do clcio e da glicose.
o manter a temperatura.
o excluir a presena de cardiopatia canal-dependente, erro inato do metabolismo e
canal arterial patente em prematuros
A veia umbilical a via vascular preferencial, na sua ausncia podem ser obtidos dois
acessos vasculares perifricos ou intrasseo. O cateter venoso umbilical pode ser
posicionado na juno da veia cava inferior com o trio direito ou na veia cava superior
para aferio da saturao venosa mista de oxignio. A artria umbilical pode servir para
medida da presso arterial invasiva.

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A reposio de volume no choque deve respeitar alguns conceitos: no recm-nascido a
termo pode ser feito 10 ml/kg de soro fisiolgico a 0,9% em 10 minutos, podendo chegar
at 60 ml/kg na 1 hora; no prematuro, 10 ml/kg em 30 minutos at no mximo 30 ml/kg,
em prematuros extremos at 20 ml/kg se no houver evidncia de perdas. A infuso rpida
de volume pode causar hemorragia intracraniana e dificultar o fechamento fisiolgico do
canal arterial.

AMINAS VASOATIVAS
A dopamina um precursor natural da adrenalina e noradrenalina, sendo capaz de
estimular todos os receptores que aumentam a contratilidade, a pr e a ps-carga. Em
doses at 5 mcg/kg/min a ao predominante dopaminrgica, com vasodilatao renal
e mesentrica, de 5 a 10 mcg/kg/min o efeito inotrpico, acima de 10 mcg/kg/min tem
ao vasopressora. Nos prematuros, pode ocorrer vasoconstrio pulmonar proporcional
sistmica com hipertenso pulmonar, taquicardias, arritmias. Dobutamina uma
catecolamina sinttica capaz de promover vasodilatao (efeito ), aumento da
frequncia cardaca e contratilidade (efeito ). til no choque que cursa com disfuno
miocrdica e aumento da resistncia perifrica. Promove vasodilatao perifrica e
pulmonar. A dose varia de 5 20 mcg/kg/min.
Adrenalina em doses baixas de 0,03 a 0,5 mcg/kg/min tem efeito inotrpico, cronotrpico,
vasodilatao sistmica e pulmonar. Em doses mais altas o efeito predominante passa a
ser vasopressor -adrenrgico, aumentando a presso sistmica mais do que a
pulmonar. Os efeitos adversos so aumento do dbito cardaco, da resistncia vascular
perifrica, hipertenso, taquicardia. Em prematuros pode haver aumento do lactato e da
glicemia transitria. Noradrenalina tem atividade 1e 1 potente, aumentando a
resistncia vascular sistmica e presso sangunea. Entretanto, pode reduzir o dbito por
deprimir a frequncia cardaca. Seu uso indicado no choque com baixa resistncia
sistmica na dose de 0,05 a 0,5 mcg/kg/min.
Milrinona um inibidor da fosfodiesterase com ao vasodilatadora sistmica e pulmonar
e importante inotropismo. Possui metabolismo lento com meia-vida de 4-6 horas, o que
torna seus efeitos adversos (hipotenso e arritmias) de difcil controle. indicado no
choque com aumento da resistncia vascular sistmica e disfuno ventricular na dose
de 0,1 a 1mcg/kg/minuto. Vasopressina e seu anlogo Terlipressina atuam na regulao
do tnus vascular e homeostase. utilizado no choque com vasodilatao na dose de
0,0002 a 0,002 mUI/kg/minuto.
Alternativas teraputicas ao tratamento do choque podem ser associadas:
o Hidrocortisona para tratar hipotenso refratria no prematuro extremo, na dose de 1
mg/kg/dose a cada 12 horas durante 2 a 3 dias, corrigir a acidose metablica com
bicarbonato a fim de manter o pH acima de 7,25 necessrio para permitir que as
catecolaminas atuem nos seus respectivos receptores e desencadeiem as respostas
intracelulares.
o O uso do xido ntrico em concentraes iniciais de 20 ppm tratamento de eleio
para hipertenso pulmonar, associado a inotrpico e adequada sedao. Seu uso
contnuo pode aumentar a metemoglobina, piorando a oxigenao.
o Alcalose moderada e hiperventilao auxiliam no tratamento por produzirem
vasodilatao pulmonar.

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Figura 1 - Algoritmo para o manejo do suporte hemodinmico em recm-nascidos (Adaptado de
Brierleyet al., 2009).

PVC: presso venosa central; PAM: presso arterial mdia; ScvO2: saturao venosa central de oxi-
gnio; IV: via intravenosa.

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MONITORIZAO DO CHOQUE
O acompanhamento da frequncia cardaca, presso arterial, tempo de enchimento
capilar so importantes parmetros clnicos para avaliar o tratamento do choque.
O crebro e os rins so os rgos com maior fluxo de sangue por rea de superfcie,
deste modo, a avaliao do estado mental (atividade e reatividade) e do dbito urinrio
so fortes indicadores de melhora clnica.
Biomarcadores como o lactato podem ser usados.
A medida da presso venosa central (PVC) pode ser um bom indicador do estado de
volemia do paciente, orientando o intensivista na reposio de fluidos (normal de 8 a 12
mmHg). Entretanto, presso torcica aumentada (ventilao com presso positiva,
hipertenso pulmonar) e presso abdominal aumentada alteram a medida da PVC.
A avaliao da saturao venosa central (ScvO2) confivel se hemoglobina > 10 g/dl
para avaliao do dbito cardaco, devendo ser mantida > 70%. Porm todos os
parmetros para o estudo hemodinmico descritos acima sofrem algum tipo de
interferncia estando sujeitos a avaliao incorreta. Deste modo, cada vez mais encoraja-
se o uso do ecocardiograma transesofgico para monitorao do choque nas unidades
intensivas neonatais.
A medida do fluxo de veia cava superior est relacionada pr-carga, estimando a
volemia do paciente. Manter fluxo de veia cava superior > 40 ml/kg/minuto.
O ndice cardaco mais confivel do que as outras avaliaes indiretas j descritas do
dbito cardaco. O ndice deve ser mantido entre 3,3 e 6,0 L/m2/minuto; quando menor
sinaliza a necessidade de inotrpicos associados ou no a vasodilatadores, do mesmo
modo que ndices maiores esto relacionados a choque hiperdinmico, devendo ser
corrigido com vasopressores.

LEITURA SUGERIDA:

1. CENEVIVA, G, et al. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock.


Pediatrics. v.102, n.2, p. e19, 1998.
2. EVANS, N. Support of preterm circulation: keynote address to the Fifth Evidence vs
Experience Conference, Chicago, June 2008. J. Perinatol., v.29, n.suppl2, p.S50-57,
2009.
3. DE BOODE, W.P. Cardiac output monitoring in newborns. Early Hum. Dev., v.86, n.3,
p.143-148, 2010.

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NEONATOLOGIA
DOENA DISPLSICA
DO QUADRIL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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8
IMPORTNCIA DA DOENA DISPLSICA DO QUADRIL
O quadril encontra-se instvel em decorrncia da associao de displasia acetabular e frou-
xido capsular.
O quadril instvel e a verdadeira luxao congnita do quadril podem determinar sequelas
futuras da articulao e at necrose da cabea do fmur.
De fcil diagnstico e tratamento no recm-nascido. Geralmente surge isoladamente e sem
manifestaes externas. Por no haver outros sinais clnicos, a instabilidade s ser diag-
nosticada se pesquisada objetivamente. Com o passar do tempo, as manobras tornam-se
negativas, s se percebendo a assimetria quando o beb engatinha.
Quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognstico articular.

FATORES DE RISCO
Sexo feminino.
Apresentao plvica.
Histria familiar de luxao congnita de quadril.
Associao com torcicolo muscular congnito e/ou p torto congnito por aduo dos
metatarsos.

DIAGNSTICO CLNICO
Os testes de Barlow e Ortolani so medidas obrigatrias no exame fsico do RN.
O neonato h que estar tranquilo para a correta realizao dos referidos testes.

TESTE DE BARLOW - DESLOCA O QUADRIL INSTVEL


Estabiliza-se a pelve do RN com uma mo. Com a outra mo flexiona-se e aduz-se o
quadril, ao mesmo tempo em que se aplica uma fora posterior.
Se o quadril deslocvel sente-se um click.

TESTE DE ORTOLANI - REDUZ O QUADRIL RECENTEMENTE LUXADO


Mais frequentemente positivo entre 1 e 2 meses de vida.
Aps os 2 meses de idade, geralmente no mais possvel a reduo.
Estabiliza-se a pelve do RN com uma mo. Com a outra mo flexiona-se e aduz-se o
quadril, ao mesmo tempo em que se desloca a cabea femoral anteriormente, para den-
tro do acetbulo.

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CONDUTA
Solicitar exame ultrassonogrfico do quadril.
Orientar a me sobre a benignidade do quadro clnico e sua evoluo para cura, se bem
conduzido.
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, e consiste no uso de rte-
ses que mantm o quadril em posio de abduo, rotao externa e flexo, ficando o
quadril encaixado ao mximo no fundo do acetbulo. O tratamento dura 2 a 3 meses.

PROGNSTICO
Bom, ficando o quadril normal em quase a totalidade dos casos tratados no perodo neo-
natal.

LEITURA SUGERIDA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes


Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.3. (Srie A Normas e
Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v3.pdf>.
Acesso em: 14 mar. 2013.

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NEONATOLOGIA

HIPOGLICEMIA NEONATAL
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H divergncia de valor mnimo aceitvel da glicemia srica quanto ao risco de complicaes
neuropsicomotoras futuras, visto que:
No h ponto de corte especfico.
A sensibilidade hipoglicemia individual.
A tolerncia varia com:
o A idade gestacional - prematuros tm glicemias menores que recm-nascidos a termo.
o Dias de vida - glicemias costumam ser mais baixas, fisiologicamente, nas primeiras
72 horas de vida.
o Presena ou no de sintomas associados - glicemias maiores se sintomas compat-
veis que melhorem com a oferta de glicose.
A maioria dos autores define hipoglicemia com glicemia srica 40 mg/dl.
ETIOLOGIA
Baixa produo de glicognio heptico: CIUR, prematuridade.
Aumento do consumo/depleo dos estoques de glicognio heptico: CIUR, estresse
perinatal (sepse/hipotermia), ps-datismo e policitemia.
Hiperinsulinismos: GIG, filho de me diabtica, doena hemoltica perinatal; tumor produ-
tor de insulina, uso materno de Beta-adrenrgicos.
Presena de doena de base: Erros Inatos do Metabolismo (EIM), doenas endcrinas
com hipopituritarismo, deficincia de glucagon, hipocortisolismo.
Outras: ps exsanguineotransfuso total (por sangue com anticoagulante citrato-fostato-
dextrose).
CLASSIFICAO (quanto ao tempo de evoluo)
Transitrias (at 4-8 semanas de vida):
o Prematuridade, GIG e filhos de mes diabticas, policitemia, eritroblastose, uso de
drogas maternas, sepse/hipotermia, PIG e asfixia podem ter hipoglicemia mais dura-
doura.
Persistentes (aps oito semanas de vida):
o Hiperinsulinismo por insulinomas ou defeitos do canal PotssioATP, EIM, doenas
endcrinas.
QUADRO CLNICO
Inespecfico.
Choro anormal, apneia, cianose, gemncia, hipotonia, tremores, irritabilidade, vmitos,
sudorese, taquicardia e convulses.
PREVENO
Evitar tanto jejum materno prolongado quanto oferta excessiva de glicose intravenosa
durante o trabalho de parto e ato operatrio.

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Determinao seriada e glicemia capilar nos grupos de risco (esquemas variveis):
o GIG e PIG: 1h/2h/3h/4h/6h/9h/12h/24h e 48h.
o Filhos de me diabtica: 1h/2h/3h/4h/6h/9h/12h e 48h.
o Ps cirurgia/EXTF: 3h/6h/9h e 12h.
No geral: 1, 2, 4 e 6 horas de vida. Aps 6 horas de vida = 6/6 horas pelo menos 24 a 48 horas.
CONDUTA FLUXOGRAMA ABAIXO

* Preferncia mini-bolus (200 mg/Kg) evita hiperinsulinismo rebote


** Teste de infuso de glicose
*** Avaliar necessidade de doses maiores em bolus (at 500 mg/Kg)
50 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
CONDUTA NA HIPOGLICEMIA REFRATRIA (quando TIG superior a 12-15 mg/Kg/min):
Hidrocortisona 10-15 mg/Kg/ dia de 2 a 3 vezes/dia.
Prednisolona 2 mgKg/dia, dose nica diria.
Considerar: glucagon 0,1 a 0,3 mg/Kg/IM.
Diazxido (no hiperinsulinismo) 10 a 20 mg/Kg/dia de 2 a 3 vezes, IV ou VO (segundo
avaliao de especialista).
Octreotide 2 a 5 mg/Kg/dia de 3 a 4 vezes, SC (dose inicial).

LEITURA SUGERIDA
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.3. (Srie A Normas e
Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v3.pdf>.
Acesso em: 13 mar. 2013.

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NEONATOLOGIA
VRUS DA IMUNODEFICINCIA
HUMANA (HIV)
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Considerando-se cerca de trs milhes de nascimentos por ano em nosso pas, em torno de
12.000 crianas brasileiras seriam expostas anualmente infeco materna pelo HIV, com
risco de adquirir a infeco.
Programas de preveno bem sucedidos reduziram a transmisso para menos de 2%, com a
implementao das seguintes medidas principais:
Aconselhamento e triagem pr-natal.
Profilaxia antirretroviral.
Cesrea eletiva.
Suspenso do aleitamento materno.

RECOMENDAES E PROFILAXIA PARA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV


CUIDADOS NA SALA DE PARTO
Os profissionais devem adotar as precaues bsicas e universais para evitar a sua pr-
pria contaminao na manipulao de sangue e secrees. Recomenda-se o uso de lu-
vas, mscaras, culos e aventais de proteo.
O trabalho de parto e o parto so os momentos em que a maior parte das infeces pelo
HIV so transmitidas da me para o RN.
A transmisso ocorre devido exposio de mucosas do RN s partculas virais presen-
tes no sangue e secrees maternas. Dessa forma, devem ser tomados cuidados no sen-
tido de se evitar o prolongamento dessa exposio ou leses de mucosas que rompam
barreiras protetoras penetrao viral.
A aspirao de boca, narinas ou vias areas deve ser evitada e, se for necessria, deve
ser cuidadosa.
Caso tenha havido deglutio de sangue ou mecnio, pode-se promover a lavagem gs-
trica cuidadosa, evitando-se traumas de mucosas tanto durante a passagem da sonda
gstrica quanto durante a aspirao.
O RN deve ser banhado com gua e sabo logo aps o parto, assim que esteja estvel.
Somente aps a remoo de secrees maternas, pode-se administrar medicaes inje-
tveis.

IDENTIFICAO DOS RN EXPOSTOS INFECO MATERNA PELO HIV E INSTITUIO DA


PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL (ARV)
Quando o teste sorolgico anti-HIV no tiver sido realizado na gestante segundo as re-
comendaes vigentes (na primeira consulta pr-natal e, sempre que possvel, repetido
no incio do 3 trimestre, utilizando-se testes rpidos, se necessrio), o profissional que a
atende no momento da resoluo da gravidez deve garantir que a parturiente seja testa-
da, preferencialmente antes do parto. Dessa forma, ser possvel a instituio das medi-
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 53
das profilticas recomendadas: ARV intraparto, parto cesreo eletivo quando indicado e
ARV para o RN.
A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento, dentro de
12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 2 horas, mesmo que seja indicada
com base apenas em um resultado positivo de teste rpido. No necessrio aguardar
testes confirmatrios.
A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde o incio do
trabalho de parto (ver captulo especfico).
Segundo Nota Tcnica n388/2012 CQV/D-DST-AIDS-HV/SVS/MS foi introduzida nevira-
pina (NVP) ao esquema de quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV, para recm-
nascidos de me vivendo com HIV/aids que no receberam antirretrovirais na gestao,
mesmo que tenha recebido AZT injetvel no momento do parto.

ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIA NEONATAL

ARV Posologia Durao


AZT AZT: 4 mg/kg/dose, via oral, a cada 12h* 6 semanas
+ NVP: 1 dose nas primeiras 48h de
NVP Peso de nascimento 1,5 a 2 kg: 8 mg (0,8 mL)/dose, vida.
via oral. 2 dose 48h aps a 1 dose.
Peso de nascimento >2 kg: 12 mg (1,2 mL)/dose, via 3 dose 96h aps a 2 dose
oral
* Posologia para neonatos com idade gestacional >35 semanas.

A quimioprofilaxia dos recm-nascidos expostos ao HIV cujas mes receberam ARV du-
rante a gestao continua a ser o AZT em soluo oral, 4 mg/Kg/dose, via oral, a cada
12h, por 6 semanas.
Se o recm-nascido tiver idade gestacional menor que 35 semanas ou peso de nasci-
mento menor que 1,5 Kg, a quimioprofilaxia para o HIV indicada apenas o AZT por 6
semanas.
Em casos de recm-nascidos graves que no possam receber a medicao por via oral
ou por sonda orogstrica at 48 horas de vida, a quimioprofilaxia indicada apenas o
AZT intravenoso, na dose de 1,5 mg/Kg/dose a cada 6 horas, mesmo que a me no te-
nha recebido ARV na gestao.

CUIDADOS COM A ALIMENTAO


A transmisso do HIV por meio da ingesto de leite de mes infectadas bem documen-
tada.
O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de DST/AIDS, disponibi-
liza frmula infantil durante seis meses para filhos de mes infectadas pelo HIV.
Alm da garantia do fornecimento da frmula alimentar, fundamental que haja orienta-
o cuidadosa sobre as razes da contraindicao do aleitamento materno e os cuidados
com relao ao preparo do leite, procurando reduzir o risco de doena no RN.
Nas situaes em que o resultado do teste rpido no estiver disponvel at o momento
da primeira mamada, a orientao da amamentao, antes do conhecimento do resulta-
do do teste, deve ser analisada individualmente. Nessa situao, deve-se levar em con-
siderao a histria e o risco de exposio da me ao HIV, os riscos e benefcios da pri-
vao do aleitamento materno imediatamente aps o parto e os riscos e benefcios do
54 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
oferecimento de outros leites que no o materno. Essa deciso deve ser compartilhada
com a famlia e documentada no pronturio mdico.

TESTES DIAGNSTICOS PARA DETERMINAR SE A CRIANA PORTADORA DA INFECO PELO HIV


Os testes sorolgicos rotineiros para deteco de anticorpos no auxiliam no diagnstico
da criana antes dos 18 meses de idade, j que, durante a gestao, ocorre transferncia
dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto.
Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em
amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o
resultado for negativo, deve-se repetir o teste em torno de 12 semanas de idade.
Dois testes negativos (carga viral indetectvel), na ausncia de manifestaes clnicas
sugestivas de infeco pelo HIV, permitem o diagnstico presumvel de no infeco.

NOTIFICAO
obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco
materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no stio do Ministrio da
Sade do Brasil (http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm).

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de vigilncia em Sade. Programa Nacional de


DST e AIDS. Protocolo para preveno de transmisso vertical HIV e sfilis. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.2. (Srie A. Normas e
Manuais Tcniucois).
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e AIDS. Protocolo para preveno de transmisso vertical HIV e sfilis. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.2. (Srie A. Normas e
Manuais Tcniucois).

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NEONATOLOGIA

ICTERCIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
11
um dos sinais clnicos mais comuns observados nos recm-nascidos (RNs), ocorrendo em
60% dos RN a termo e 80% dos RN pr-termo. causada pelo acmulo de bilirrubina na
esclera e na pele.
DIAGNSTICO CLNICO
A digitopresso sobre a pele, sob luz natural permite a classificao da ictercia nas zonas de
Kramer (zonas drmicas).

ZONA Local Nveis Sricos de Bilirrubina


Zona 1 Cabea e pescoo 4 a 8 mg/dl, mdia 6 mg/dl
Zona 2 Tronco at umbigo 5 a 12 mg/dl, mdia 9 mg/dl
Zona 3 Hipogstrio at coxas 8 a 17 mg/dl, mdia 12 mg/dl
Zona 4 Braos, antebraos e pernas 11 a 18 mg/dl, mdia 15 mg/dl
Zona 5 Mos e ps >15 mg/dl, mdia >18 mg/dl

Em RNs maiores de 30 semanas, a avaliao de bilirrubina transcutnea (BTc) pode ser uti-
lizada apresentando resultados confiveis, independente da cor da pele, idade gestacional,
idade ps-natal e peso do RN. Ela poder ser usada como mtodo de triagem na identifica-
o do RN de risco, mas a extrapolao dos seus resultados para a bilirrubina srica deve
ser realizada com cautela, devendo sempre se realizar coleta srica quando os nveis de BTc
excederem o valor de 8.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ICTERCIA FISIOLGICA
Ocorre por alguns mecanismos:
aumento do volume eritrcitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrcitos (90x120
dias) comparado com adulto.
maior eritropoiese inefetiva.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 57
aumento da circulao enteroheptica.
menor captao da bilirrubina plasmtica.
menor conjugao da bilirrubina indireta (BI).
reduo na excreo heptica de bilirrubina.

O nvel de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo at um pico de 6-8mg/dl aos 3
dias de vida (porm nunca aparece no 1dia de vida) e cai, podendo essa elevao ser at
12mg/dl. Em RNs pr-termo o mesmo ocorre, porm o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5
dia de vida, podendo subir at >15mg/dl sem qualquer problema especfico no metabolismo
da bilirrubina.

ICTERCIA PATOLGICA
Pode ser confundida com a fisiolgica, porm algumas situaes sugerem o diagnstico de
ictercia patolgica:
ictercia precoce, antes de 24h de vida.
associao com outros sinais clnicos ou doenas do RN como anemia, plaquetopenia,
letargia, perda de peso etc.
ictercia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pr-termo).
bilirrubina direta > 1,5mg/dl ou >10% da BT.
progresso diria da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
bilirrubina total e fraes.
grupo sanguneo, Rh e triagem de anticorpos maternos - realizados durante pr-natal
esfregao de sangue perifrico, com anlise da morfologia eritrocitria e contagem de reti-
culcitos deteco de doena hemoltica com Coombs negativo (por ex. esferocitose)
hematcrito - pode detectar policitemia ou anemia.
painel de anticorpos nos eritrcitos do RN (se Coombs direto positivo).
dosagem de G6PD.
na ictercia prolongada pesquisar doenas hepticas, infeco congnita, sepse, hipoti-
reoidismo ou defeito metablico.
se colestase presente, outros sinais podero estar associados como acolia fecal e colria
nessas situaes outros exames laboratoriais e de imagem devero ser solicitados.

TRATAMENTO
A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excreo fototerapia ou
pela retirada mecnica exsanguinotransfuso.

FOTOTERAPIA
Baseia-se no fato de que quando a bilirrubina absorve a luz ocorrem 3 reaes fotoqumicas:
fotoisomerizao, isomerizao estrutural e fotoxidao, levando a um aumento da excreo.
No entanto, a fototerapia tem sua eficcia influenciada por alguns fatores:
tipo de luz: lmpadas azuis especiais so as mais eficientes.
dose de irradincia deve ultrapassar 5microW/cm2/nm a 425 a 475 nM.
RN dever permanecer despido, exceto por proteo ocular, para maior exposio cut-
nea.

58 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


distncia entre a fonte iluminadora e o paciente aparelhos convencionais devem ser
posicionados a 30 cm do paciente.

INDICAES DE FOTOTERAPIA
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para RNs a termo ou pr-termo tardios
(>35semanas) saudveis, a indicao se baseia na dosagem da BT srica e sua plotao no
normograma especfico criado por Bhutani.
Bt (mg/dl)

mcmol/l
Em RNs pr-termo.
o <1000g iniciar fototerapia se BT >5mg/dl.
o 1000 a 1500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 7 e 9 mg/dl.
o 1500 a 2000g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 10 e 12mg/dl.
o 2000 a 2500g iniciar fototerapia em nveis de BT entre 12 e 14 mg/dl.

EXSANGUNEOTRANSFUSO
Faz remoo mecnica (parcial) de anticorpos, eritrcitos e bilirrubina do plasma.
Indicaes:
falha da fototerapia em impedir aumento da bilirrubina at nveis txicos.
para interromper hemlise e remover anticorpos e eritrcitos sensibilizados.
RN prematuro <1500g, com bilirrubina nos 2 primeiros nmeros do peso (exemplo: RN
com peso ao nascimento de 1100g est indicada exsanguinotransfuso se a BT atingir
11mg/dl).
na isoimunizao Rh, se:
o BT de cordo >4,5mg/dl ou Hb < 11 g/dl.
o aumento de BI >0,5mg/dl/h apesar da fototerapia.
o o nvel de Hb entre 11 e 13g/dl aumentando mais que 0,5mg/dl/h apesar da fototerapia.
o BI > 20mg/dl.

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COMO MONITORAR OS NVEIS DE BILIRRUBINA
Clinicamente pela avaliao da colorao da mucosa oral e esclertica lembrando-se
que aps incio da fototerapia a avaliao pela digitopresso e da BTc so prejudicadas.
Laboratorialmente, pelos nveis de hematcrito e bilirrubina colhidos com a seguinte fre-
quncia:
o RN de me Rh negativo com Coombs indireto positivo: colher a cada 4 ou 6 horas,
mesmo se os resultados dos exames iniciais de sangue de cordo no indicarem foto-
terapia ou exsanguineotransfuso, para clculo de velocidade de aumento da BT em
mg/dl/h. Manter o RN em fototerapia profilaticamente.
o nvel srico inicial de bilirrubina na zona de fototerapia pelos grficos convencionais,
sem uspeita de doena hemoltica, colher exames aps 12 ou 24 horas aps incio de
fototerapia.
o nvel srico inicial de bilirrubina prximo ao nvel que indica exsanguinotransfuso ou
se houver anemia, colher exames a cada 4 ou 6 horas.
o RN submetido exsanguineotransfuso, colher exames a cada 4 a 6 horas, aps o
trmino do procedimento, para clculo da velocidade de aumento de BT em mg/dl/h.

QUANDO SUSPENDER TRATAMENTO


Quando BT sair da zona de tratamento pelos grficos.
Nesses casos, nova dosagem dever ser feita 12 a 24 horas aps a suspenso da fotote-
rapia, a chamada bilirrubina rebote, que dever permanecer fora dos nveis que indiquem
o tratamento. E idealmente, no devem ser maiores do que 1 a 2mg/dl dos nveis de
quando terminada a fototerapia.

ACOMPANHAMENTO PS-ALTA HOSPITALAR = TRATAMENTO


Os pacientes com maior risco de evolurem com anemia importante, encefalopatia crnica ou
surdez devem ser encaminhados para acompanhamento especializado. So eles:
RNs com diagnstico de doena hemoltica perinatal.
RNs submetidos exsanguineotransfuso e.
RNs que apresentaram nveis sricos de BT prximos ou superiores a 20mg/dl.

LEMBRETE
A principal causa de ictercia patolgica e de doena hemoltica neonatal a incompatibili-
dade sangunea materno-fetal, que cursar com reduo de hematcrito, aumento dos n-
veis sricos de BT e reticulcitos >5%.

LEITURA SUGERIDA
1. WATCHCO, J. F. Neonatal hiperblirrubin indirect and kernicterus. In: GLEASON, C. A.;
DEVASKAR, S. U. Averys disease of the newborn, 9th ed. Philadelphia: Saunders,
2012. p. 1123-1142.
2. GREGORY, M. L. P.; MARTIN, C. R.; CLOHERTY, J. P. Neonatal hyperbilirubinemia. In:
CLOHERTY, J. P. et al. Manual of neonatal care. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2012.
p.304-339.
3. BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Ictercia e hiperbilirrubinemia no
recm nascido. In: BERHMAN, R. E.; KELLGMAN, R.; JENSON, H. B. Nelson tratado
de pediatria. 17th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. Cap. 91. pt.3.

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NEONATOLOGIA
INFECO NEONATAL PELO
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
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12
O estreptococo do grupo B (GBS) ou estreptococo agalactiae o principal agente causador
de sepse precoce em recm-nascidos.

A infeco ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mes coloni-
zadas. O reservatrio primrio o trato gastrointestinal e geniturinrio. A colonizao po-
de ser transitria, intermitente ou persistente.
preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema-
nas de gestao para a deteco de colonizao, e identificao das gestantes que de-
vem receber profilaxia antibitica intraparto.
A infeco neonatal por GBS pode ser precoce ou tardia. A forma precoce a mais fre-
quente e ocorre nos primeiros 7 dias de vida. As manifestaes clnicas so desconforto
respiratrio, apneia, sinais de sepse que se iniciam nas primeiras 24 horas de vida e po-
dem evoluir para bito em 48 horas.
A forma tardia acomete RN de 7 a 12 semanas de idade. A transmisso pode ser hori-
zontal, nosocomial e raramente vertical. As manifestaes clnicas mais comuns so me-
ningite, bacteremia sem foco aparente, artrite sptica, onfalite e osteomielite.

ESTRATGIAS PARA A PREVENO DA DOENA PERINATAL PELO GBS


IMUNIZAO
Estratgia promissora, ainda em pesquisa, com vantagem de prevenir forma precoce e tardia
da doena.
Antibioticoprofilaxia intraparto Estratgia mais efetiva na preveno de infeco precoce
pelo GBS - Ver captulo Assistncia ao Parto.
MANEJO DO RECM-NASCIDO
Recm-nascidos com sinais de sepse - Avaliao diagnstica completa (hemograma
completo, hemocultura, PCR, RX de trax e puno lombar) e iniciar antibioticoterapia
especfica com ampicilina e aminoglicosdeo.
Recm-nascido assintomtico e me com suspeita de corioamnionite - Colher avaliao
diagnstica limitada (hemocultura, hemograma completo e PCR) e iniciar antibioticotera-
pia emprica at o resultado da cultura.
Recm-nascido assintomtico, me sem corioamnionite e sem indicao de profilaxia
intraparto Cuidados de rotina.
Recm-nascido assintomtico e me com profilaxia antibitica adequada intraparto Ob-
servao por 48 horas. Nenhuma avaliao diagnstica recomendada.
Recm-nascido assintomtico, com IG 37 semanas e tempo de amniorrexe < 18 horas,
e me com antibioticoprofilaxia inadequada Observao por 48 horas. Nenhuma avali-
ao diagnstica recomendada.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 61
Recm-nascido assintomtico, IG < 37 semanas ou tempo de amniorrexe 18 horas e
me com antibioticoprofilaxia inadequada Colher avaliao diagnstica limitada (he-
mocultura, hemograma completo e PCR) e observar por 48 horas.

LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Commit-


tee Opinion, n.485. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns.
Obstet. Gynecol., v.117, n.4, p.1019-1027, 2011.
2. COSTA, H.P.F. Preveno da doena perinatal pelo estreptococo do grupo B. 2010.
Disponvel em: < http://www.abenfomg.com.br/site/arquivos/outros/manuais/28_PREVE
NCAO_DOENCA_PERINATAL_EGB-SBP_set2010.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2013.
3. SCHRAG, S.J.; WHITNEY, C.G.; SCHUCHAT, A. Neonatal group B streptococcal dis-
ease: how infection control teams can contribute to prevention efforts. Infect. Control.
Hosp. Epidemiol., v.21, n.7, p. 473-483, 2000.
4. VERANI, J.R., et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised
guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm. Rep., v.59, n.RR-10, p.1-36, 2010.
5. VERANI, J.R.; SCHRAG, S. Group B streptococcal disease in infants: progress in pre-
vention and continued challenges. Clin. Perinatol., v.37, n.2, p.375-392, 2010.

62 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


NEONATOLOGIA
INFECO PELO
CITOMEGALOVRUS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
13
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode ocorrer antes, durante ou aps o nascimento.
Tipos de transmisso de acordo com o momento da ocorrncia:
o Congnita ou intrauterina.
o Perinatal:
intraparto.
ps-natal precoce.

chamada de infeco intraparto a que ocorre pela exposio secreo cervical no


canal de parto, e de ps-natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfu-
so de sangue de doadores soropositivos para o CMV.
A diferenciao entre infeco congnita e perinatal tem importncia do ponto de vista de
prognstico e de delineamento do seguimento das crianas em longo prazo.

TCNICAS LABORATORIAIS PARA DIAGNSTICO


Basicamente, so trs as tcnicas laboratoriais utilizadas para pesquisa de infeco pelo
CMV:
Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos.
Deteco do DNA viral pela reao em cadeia da polimerase (PCR).
Testes sorolgicos.
o IgM anti-CMV.
o IgG anti-CMV.

A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido,
com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. A PCR apresenta
algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em
menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a
serem testadas.

DIAGNSTICO MATERNO
A demonstrao de soroconverso durante a gestao (intervalo entre dois exames mai-
or que quatro semanas) confirma a infeco primria materna pelo CMV. Para tanto,
necessrio que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a deteco de
anticorpos IgM e IgG anti-CMV. Apesar da presena de IgM anti-CMV sugerir a ocorrn-
cia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo signi-
ficar infeco recente, ou que ocorreu semanas a meses antes da concepo. A identifi-
cao de elevao de ttulos de IgG e/ou a deteco de IgM tambm pode ocorrer na
presena de infeco recorrente.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 63


A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no define a ocorrncia de infeco prim-
ria gestacional ou maior risco de transmisso fetal.
.
INFECO CONGNITA
So os seguintes os sinais clnicos mais frequentemente observados na infeco congnita
por CMV:
Restrio do crescimento intrauterino.
Petquias.
Hepatoesplenomegalia.
Ictercia associada colestase.
Hiperbilirrubinemia direta.
Microcefalia.
Calcificaes periventriculares.
Trombocitopenia.
Aminotransferases sricas aumentadas.
Perda auditiva neurossensorial.
DIAGNSTICO DE INFECO CONGNITA E PERINATAL
A presena do CMV na urina (virria) e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de
vida, detectada por isolamento viral ou por identificao de DNA viral pela PCR, consi-
derada marcador definitivo de infeco congnita pelo CMV. Urina e saliva so as amos-
tras clnicas ideais para o diagnstico de infeco congnita pelo CMV por conterem
grandes quantidades do vrus ao nascimento em praticamente 100% das crianas infec-
tadas.
A ausncia do vrus na saliva e/ou na urina do nascimento at 2 a 3 semanas de vida
exclui o diagnstico de infeco congnita. A deteco do vrus a partir da quarta at 12
a semana de vida indica infeco adquirida no perodo perinatal ou ps-natal precoce.
AVALIAO CLNICA E EXAMES COMPLEMENTARES PARA CRIANAS COM INFECO CONGNITA
PELO CMV

Avaliao clnica
Peso, comprimento e permetro ceflico.
Hepatimetria e tamanho do bao.
Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses.
Avaliao auditiva
Otoemisses acsticas.
Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 me-
ses. A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de
idade.
Exames de imagem do SNC
Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo
com a necessidade clnica.
Exames complementares
Hemograma completo com contagem de plaquetas.

64 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Bilirrubina total e fraes.
Transaminases sricas.
Exame liqurico: celularidade, proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV.

O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A to-
mografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas as
crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os achados
anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou cistos
periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando hidroce-
falia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia
e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so recomenda-
dos, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.

INDICAES DO USO DOS ANTIVIRAIS PARA TRATAMENTO DA INFECO CONGNITA OU PERINATAL


At o momento, ganciclovir e sua pr-droga valganciclovir so os dois antivirais licencia-
dos para o tratamento da infeco pelo CMV. Entretanto, seu uso limitado pela poten-
cial toxicidade. A induo de neutropenia pode ser particularmente prejudicial para RN
sintomticos, porque alguns deles so prematuros e necessitam permanecer em unida-
des de terapia intensiva.
Embora o tratamento da infeco congnita sintomtica ainda seja motivo de debates,
existem evidncias de que o tratamento antiviral possa trazer benefcios em curto prazo
nos quadros de sndrome sepsis-like viral, pneumonite e trombocitopenia grave refratria.
Essas manifestaes geralmente so encontrados nos RN gravemente enfermos. A es-
tabilizao ou melhora do prognstico auditivo ao longo dos anos seria o objetivo princi-
pal do uso do antiviral, uma vez que a perda auditiva pode aparecer aps o perodo neo-
natal ou se tornar progressivamente mais grave.
A indicao atual do tratamento com ganciclovir em crianas com infeco congnita por
CMV est restrita a casos selecionados, ou seja, RN com infeco confirmada, sintomticos
e com evidncias de envolvimento do SNC (calcificaes intracranianas, microcefalia, atro-
fia cortical, LCR anormal), alterao auditiva e/ou coriorretinite. Devem-se excluir outras eti-
ologias de infeco congnita, especialmente sfilis e toxoplasmose, cujos sinais e sintomas
podem ser semelhantes. O tratamento deve ser iniciado no perodo neonatal.

ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CITOMEGALOVIROSE CONGNITA

Critrios de incluso para tratamento


RN sintomticos com evidncias de envolvimento do SNC incluindo calcificaes intra-
cranianas, microcefalia, atrofia cortical, surdez neurossensorial, lquor anormal e coriorre-
tinite.
RN com quadro de sndrome sepsis-like viral, pneumonite intersticial por CMV, excludas
outras etiologias.
Idade inferior a 1 ms na ocasio do diagnstico.

Administrao da droga
Ganciclovir, na dose de 8 a 12 mg/Kg/ dia, de 12/12 horas, rediludo em soro fisiolgico
0,9% ou soro glicosado a 5%, no ultrapassando 10 mg/ml, em infuso endovenosa lenta
por 1 hora, durante seis semanas.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 65
Contraindicaes do uso da droga ou modificaes da dose quando j estiver em uso
Neutropenia (<500 clulas/mm3) e plaquetopenia (<50.000/mm3): reduo da dose para 4
a 6 mg/kg/dia.
Creatinina srica >2,0 mg/dL.

Se essas alteraes persistirem por mais de uma semana ou piorarem, a droga dever ser
suspensa at a normalizao dos parmetros laboratoriais.

Controle laboratorial durante o tratamento


Hemograma completo com plaquetas, ureia e creatinina, TGO, bilirrubina total e fraes,
nos dias 3, 5, 7, 10, 14, 17, 21, 28, 35, 42 e 49 de tratamento.
Monitorizao da virria: coleta de urina para isolamento viral e PCR nas semanas 1, 2,
4, 6, 8, 10 e 12.
Lquor antes do incio do tratamento e, se alterado, repetir no dia 42.

LEITURA SUGERIDA

1. BOPPANA, S. B. et al. Symptomatic congenital cytomegalovrus infection: neonatal


morbidity and mortality. Pediatr. Infect. Dis., v.11, n.2, p.93-99, 1992.
2. KIMBERLIN, D. W. et al. Efect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic
congenital cytomegalovrus disease involving the central nervous system: a randomized,
controlled trial. J. Pediatr., v.143, n.1, p.16-25, 2003.
3. ROSS, S. A.; BOPPANA, S. B. Congenital cytomegalovrus infection: outcome and
diagnosis. Semin. Pediatr. Infect. Dis., v.16, n.1, p.44-49, 2005.

66 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


NEONATOLOGIA

MTODO CANGURU
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
14
A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso - Mtodo Canguru poltica de
sade instituda pelo Ministrio da Sade no contexto da humanizao da assistncia neona-
tal. regulamentada por norma tcnica lanada em dezembro de 1999, publicada em 5 de
julho de 2000 pela Portaria Ministerial n 693 e atualizada pela Portaria GM n 1683 de 12 de
julho de 2007.
O Mtodo Canguru foi inicialmente idealizado na Colmbia no ano de 1979, no Instituto Ma-
terno Infantil de Bogot, pelos Dr. Reys Sanabria e Dr. Hector Martinez, como proposta de
melhorar os cuidados prestados ao recm-nascido pretermo naquele pas, visando reduzir os
custos da assistncia perinatal e promover, atravs do contato pele a pele precoce entre a
me e o seu beb, maior vinculo afetivo, maior estabilidade trmica e melhor desenvolvimen-
to. De acordo com o preconizado na poca, haveria alta hospitalar precoce e o acompanha-
mento ambulatorial se tornaria um dos pilares fundamentais no atendimento dessas crianas,
que no domicilio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele a pele com a me na
posio canguru.
O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas
pela sua sobrevivncia e alta hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro
garantir a continuidade do aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta.
DESTACAM-SE COMO PILARES DO MTODO
Acolhimento ao beb e sua famlia.
Respeito s individualidades.
Promoo de vnculos.
Envolvimento da me nos cuidados do beb.
Estmulo e suporte para o AM.
Construo de redes de suporte.

A EQUIPE DEVE ESTAR HABILITADA A PROMOVER


A aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb, para fortalecer o
vnculo afetivo, seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento conjunto desde
que possvel.
O estmulo, logo que possvel, ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleita-
mento materno e para estimular a contratilidade uterina.
A garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao re-
cm-nascido em risco.

A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher


diante do nascimento.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 67


A atuao comea em fase prvia ao nascimento de um beb pr-termo e/ou de baixo peso,
com a identificao das gestantes com risco desse acontecimento. Nesta situao, a futura
me e sua famlia recebem orientaes e cuidados especficos. Com o nascimento do beb
e havendo necessidade de permanncia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
e/ou Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal (UCIN), especial ateno dada no sen-
tido de estimular a entrada dos pais nesses locais e de estabelecer contato pele a pele com
o beb, de forma gradual e crescente, de maneira segura e agradvel para ambos. Trabalha-
se o estimulo lactao e a participao dos pais nos cuidados com o beb. A posio can-
guru proposta sempre que possvel e desejada.
A segunda etapa do mtodo exige estabilidade clinica da criana, ganho de peso regular,
segurana materna, interesse e disponibilidade da me em permanecer com a criana o
maior tempo desejado e possvel. A posio canguru realizada pelo perodo que ambos
considerarem seguro e agradvel.
A terceira etapa se inicia com a alta hospitalar, e exige acompanhamento ambulatorial, crite-
rioso do bebe e de sua famlia. O Mtodo Canguru, desde a primeira fase, realizado por
equipe multidisciplinar, capacitada na metodologia de ateno humanizada ao recm-
nascido de baixo peso.
VANTAGENS
So muitas as vantagens que, ao longo dos anos, vm sendo atribudas ao Mtodo Canguru.
Segundo o manual tcnico do Ministrio da Sade destacam-se:
Reduo do tempo de separao pai-me-filho.
Aumento do vnculo pai-me-filho.
Estmulo ao AM, permitindo maior frequncia, precocidade e durao.
Aumento da competncia e confiana dos pais no cuidado do filho, inclusive aps a alta
hospitalar.
Adequado controle trmico.
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
Estmulo sensorial adequado.
Reduo de infeco hospitalar.
Reduo do estresse e da dor dos RN.
Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo dos RN de
baixo peso.
PRIMEIRA ETAPA
A primeira etapa pode comear no acompanhamento pr-natal de uma gestante de risco e
segue todo o perodo da internao do RN na UTI neonatal. So passos fundamentais para a
aplicao do mtodo:
Acolher os pais e a famlia na unidade neonatal.
No sobrecarregar os pais com muitas informaes.
Esclarecer sobre as condies de sade do RN, os cuidados a ele dispensados, a equi-
pe, as rotinas e o funcionamento da unidade neonatal, de acordo com as demandas e ne-
cessidades.
Estimular o acesso livre e precoce dos pais UTI, sem restries de horrio e tempo de
permanncia.
Garantir que a primeira visita seja acompanhada por algum da equipe de sade.
Propiciar aproximao progressiva, facilitando o toque, os cuidados e o contato pele a pele.
68 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Oferecer suporte e orientao para a amamentao ou para a ordenha de leite.
Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas.
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para o bem-
estar do beb.
Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas compe-
tncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco
dias aps o parto, oferecendo suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como odo-
res, luzes e rudos, garantindo ao beb medidas de proteo contra estresse.
Proporcionar posicionamento adequado do beb e medidas contra dor, propiciando maior
conforto, organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Executar procedimentos como pesagem, higiene, aspirao de tubo orotraqueal e pun-
es, buscando a organizao e o bem-estar do beb. Os pais, se desejarem, podem dar
uma importante ajuda.
Garantir cadeira adequada para a me e espao que permita seu descanso.
Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam para melhor
ambientao, desenvolvidas pela equipe e/ou voluntrios.

A primeira etapa termina quando o RN encontra-se estvel e pode contar com o acom-
panhamento contnuo da me na segunda etapa, que acontece na unidade canguru. Os cri-
trios para ingresso nessa unidade devem ser relativos ao beb e me.

RELATIVOS AO BEB
Estabilidade clnica.
Nutrio enteral plena seio materno, sonda gstrica ou copo.
Peso mnimo de 1.250g.

RELATIVOS ME
Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio.
Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situaes de risco do RN.
Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru.

SEGUNDA ETAPA
Para a segunda etapa, na unidade canguru, algumas recomendaes so muito importantes:
No estipular tempo em posio canguru.
Oferecer ajuda para que a me sinta-se segura tanto no posicionamento do beb quanto
na possvel identificao de sinais de alerta.
Certificar-se que a posio canguru traz prazer e satisfao para a criana e para a
me.
Disponibilizar bero, com possibilidade de elevao da cabeceira, para os momentos em
que a me e a equipe de sade entenderem necessrio.
Estimular a participao do pai.
No obrigar a permanncia da me na unidade durante toda a internao do beb, per-
mitindo que ela saia do hospital, com direito a retornar quando possvel.
Permitir acesso dos irmos e avs.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 69
Oferecer todo suporte necessrio para o sucesso do AM.
Desenvolver aes educativas que preparem a me para os cuidados com o beb no
domiclio.
o A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas no do Mtodo Canguru, o
qual dever ter continuidade em casa, com acompanhamento ambulatorial.
o A deciso da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a me, o pai e a rede
familiar e/ou social, e atender aos seguintes critrios:
Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada, e familiares conscientes
quanto ao cuidado domiciliar do beb.
Compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo maior
tempo possvel.
Peso mnimo de 1.600g.
Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta.
Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia capacitadas
para realizar a complementao.

TERCEIRA ETAPA
Tem incio com a alta hospitalar. Implica na utilizao da posio canguru e no acompa-
nhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a internao at que alcance o
peso de 2.500g.
No deve estar restrita existncia de um ambulatrio de seguimento (follow up). Deve
ser realizada em todas as unidades que utilizam o Mtodo Canguru.
Aps alta desta etapa, o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento
na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia.
Alm do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de origem, muito im-
portante o acompanhamento nas unidades bsicas de sade e no domiclio, pelas equi-
pes da Estratgia de Sade da Famlia, que devem receber, para essa atuao, apoio
matricial. A equipe hospitalar, muitas vezes, no consegue garantir que o Mtodo seja
realizado no mbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitrios e
com mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia pode significar um gran-
de passo nessa direo.
importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada pelo maior tempo poss-
vel. Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especial-
mente os irmos mais velhos e os avs. Ressalta-se que muitas das atividades cotidia-
nas podem ser realizadas com o beb em posio canguru.
Algumas recomendaes importantes:
o Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a criana atinja o peso de
2.500g, na unidade na qual esteve internada.
o Orientar o primeiro retorno at 72 horas aps a alta e os demais no mnimo uma vez
por semana. Essa frequncia pode ser adaptada s condies clnicas do beb e ao
grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes de Sade da Famlia.
o Garantir a reinternao na unidade hospitalar de origem a qualquer momento, se
necessrio, at a alta da terceira etapa.

A PARTICIPAO DOS IRMOS E DOS AVS


A descoberta das necessidades da me e do pai, assim como as do prprio beb, de usufruir
da presena dos demais representantes da famlia durante a hospitalizao tem sido um dos

70 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


grandes ganhos do Mtodo Canguru. Sua presena traz, para todos, vivncias de uma estru-
tura familiar que, mesmo em situao de crise, pode ser mantida pelas funes relacionais
de cuidado e afetividade. Se para o beb internado esses parceiros trazem a narrativa da
histria familiar, para os irmos e os avs sua participao refora o valor dos vnculos fami-
liares que, neste momento, so reconhecidos pela equipe do hospital como capazes e ne-
cessrios nas medidas de interveno no RN.
Para os irmos mais velhos que participam dos programas das relaes fraternas em UTI
neonatal, os benefcios so muitos. Eles percebem que existe um espao no ambiente hos-
pitalar para que seus medos, ansiedade e temores face hospitalizao do beb possam ser
acolhidos.
Em relao aos avs, ao visitarem seus filhos, pais dos bebs, e seus netos, constatando as
necessidades dos RN e partilhando destas experincias, encontram maior estmulo e sen-
tem-se mais aptos a constituir a rede de suporte para seus descendentes. importante lem-
brar ainda que so eles, junto com seus filhos, que permitiro a este beb experimentar um
sentimento de pertencimento familiar. Em algumas situaes, esta rede de suporte pode
tambm surgir por meio de pessoas amigas, vizinhos, compadres, grupos de associao de
moradores. O fato de no existirem laos consanguneos traz uma nova forma de se darem
as relaes afetivas e de suporte, e suas aes podem trazer como resultado os mesmos
benefcios.
IMPLANTAO
A implantao do Mtodo Canguru em uma maternidade depende mais de mudanas de
atitudes do que estruturais. fundamental que esta questo seja compreendida para
que bebs que necessitam de internao neonatal no continuem sendo privados da
presena contnua de sua me, de seu calor por meio do contato pele a pele e da garan-
tia de aleitamento materno durante a internao e aps a alta. A implantao pode acon-
tecer de maneira gradual; as trs etapas no precisam ser, obrigatoriamente, implanta-
das ao mesmo tempo.
Para a implantao da primeira etapa as mudanas envolvem quase que exclusivamen-
te as relaes e as normas e rotinas da unidade. No h necessidade de mudana es-
trutural do ambiente. Qualquer unidade, desde aquelas pequenas, com pouca tecnologia
disponvel, at as mais complexas, podem comear o Mtodo Canguru com os recursos
dos quais dispem. No h necessidade de esperar por mudanas estruturais, embora
elas devam ser sempre buscadas visando melhoria do ambiente. necessrio agir de
forma a possibilitar a livre permanncia dos pais, com acolhimento e ateno para as
suas necessidades individuais.
Para a segunda etapa, alm de todas as questes j referidas anteriormente, acrescen-
ta-se a necessidade de adequao do espao fsico. Recomenda-se que sejam criados
espaos acolhedores para a permanncia da me, de acordo com as possibilidades de
cada unidade e o espao do qual dispem.
importante destacar, no entanto, que uma vez iniciada a segunda etapa, a terceira
etapa torna-se obrigatria.
A terceira etapa implica em garantir trs questes bsicas: retorno agendado, agenda
aberta para as intercorrncias e leito para reinternao, se necessria. O local de acom-
panhamento do beb pode ser o ambulatrio de seguimento ou, quando a maternidade
no conta com esse servio, uma sala de apoio que possa ser utilizada para este fim.
Mesmo RN a termo podem beneficiar-se do contato pele a pele como facilitador de vn-
culo e do aleitamento materno.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 71
Criar condies para a permanncia da me e do pai ao lado do seu beb aumentar
as chances de recuperao da sade e de manuteno da vida aps a alta. A inteno
de abandono muitas vezes fruto do medo e do desamparo e pode ser modificada pela
oportunidade do contato pele a pele prolongado e suporte de redes de apoio.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.683. Aprova, na forma do anexo, a


Normas de Orientao para a Implantao do Mtodo Canguru. Dirio Oficial da Unio,
Poder Executivo, Braslia, DF, 12 jul. 2007.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao
como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do
SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da
Criana. Avaliao dos cuidados neonatais sob a perspectiva da ateno
humanizada ao recm-nascido de baixo peso. Relatrio Tcnico. Mtodo Canguru
(Stio do Ministrio da Sade Sade da Criana), 2005.
4. BRASIL. Ministrio da Sade. - Secretaria de Ateno a Sade Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso -
Manual Tcnico. 2a Edio Serie A. Normas e Manuais Tcnicos, Braslia DF, 2011
5. Ateno Sade do Recm-Nascido Guia para os Profissionais de Sade cuidados
com o recm-nascido pr-termo volume 4, Braslia DF, 2011.

72 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


NEONATOLOGIA
PERSISTNCIA DO
CANAL ARTERIAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
15
O canal arterial um grande vaso que comunica o tronco da artria pulmonar com a art-
ria aorta descendente no feto. uma estrutura de grande importncia nesse perodo de
vida porque desvia cerca de 60% do dbito cardaco direito da artria pulmonar para a
aorta descendente.
Sua patncia no feto se deve ao fluxo sanguneo intenso e presena de prostaglandina
E2 (PGE2).
O fechamento ps-natal funcional do canal arterial no recm-nascido a termo ocorre com
12 a 15 horas de vida e o permanente, com 5 a 7 dias, alcanando em alguns casos, at
o 21 dia.
No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um perodo mais prolongado, e a
frequncia da persistncia do canal arterial proporcionalmente maior quanto mais ima-
turo for o recm-nascido.
Em 50 a 70% dos prematuros com idade gestacional menor do que 30 semanas, o canal
persiste aberto.
Os fatores que promovem o fechamento funcional so:
o diminuio do fluxo dentro do canal (aumento do fluxo pulmonar).
o diminuio da produo de PGE2 (apresenta efeito vasodilatador).
o reduo da sensibilidade PGE2.
o aumento da presso parcial de oxignio (efeito vasoconstritor).
o Ao nascimento, com o aumento da concentrao de oxignio e a reduo dos nveis de
PGE2 circulantes, ocorre reduo do fluxo sanguneo na parede do canal, com
consequente reduo da nutrio das clulas da musculatura lisa que, diante da hipxia e
da isquemia local, apresentam um desarranjo celular, culminando com a ocluso do canal.
Nos prematuros, a patncia est relacionada a: mecanismos de fechamento imaturos;
diminuio da sensibilidade aos constritores; aumento da sensibilidade PGE2 e outros
fatores como acidose, doena da membrana hialina, uso do surfactante, fototerapia, uso
de furosemida e administrao excessiva de lquidos.

QUADRO CLNICO
A persistncia do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alteraes hemodinmicas signifi-
cativas nas circulaes sistmica e pulmonar do prematuro desde os primeiros dias de vida.
Quanto maior o dimetro do canal, menor o fluxo sanguneo sistmico e maior o pulmonar.
Os principais sintomas so:
Sopro cardaco (mais intenso em foco pulmonar, irradiando para o dorso).
Taquicardia.
Precrdio hiperdinmico.
Aumento da amplitude do pulso.
Deteriorao do quadro respiratrio.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 73


Nos primeiros dias de vida, mesmo na presena de grande canal, com fluxo esquerda-direita,
a presso pulmonar geralmente est muito elevada, no havendo gradiente de presso entre
as artrias aorta e pulmonar suficiente para ocasionar turbulncia ou sopro cardaco. Por
isso, pode haver retardo do aparecimento do sopro na PCA.

DIAGNSTICO
feito pelo ecocardiograma, que idealmente deve ser realizado entre o 1 e o 3 dia de
vida nos RNs com idade gestacional menor do que 30 semanas.
Considera-se uma PCA de grande calibre quando o dimetro (medido na extremidade
pulmonar do canal) maior do que 2 mm ou maior do que 1,5 mm/kg de peso.
Exames complementares so a radiografia de trax e o eletrocardiograma (ECG).
A radiografia pode ser til para avaliar o grau de hipervolemia e edema pulmonar. J o
ECG no importante para o diagnstico.

TRATAMENTO
Deve ser institudo o mais precocemente possvel, objetivando aumentar as chances de
sucesso e diminuir os efeitos deletrios da instabilidade hemodinmica no prematuro.
Medidas gerais devem ser institudas em casos da PCA com repercusso hemodinmica,
tais como:
o suporte ventilatrio adequado.
o restrio da oferta hdrica (mant-la em torno de 80% da necessidade basal).
o drogas vasoativas (dopamina, dobutamina), se houver insuficincia cardaca.
Diurticos, como furosemida, devem ser usados com moderao para no acentuar a
hipovolemia e consequentemente, piorar a funo renal.

ESTRATGIAS DE TRATAMENTO
Tratamento profiltico (muito precoce): realizado nas primeiras 24 horas de vida. Indicado
em prematuros menores de 28 semanas (alto risco para desenvolver hemorragia pulmo-
nar ou intracraniana) com canal de grande calibre.
Tratamento precoce: em torno do 3 dia de vida, indicado em prematuros entre 28-32
semanas de vida, com PCAs com repercusso hemodinmica.
Tratamento sintomtico: realizado mais tardiamente (entre 3 e 15 dia de vida) nos pre-
maturos com PCA com repercusso hemodinmica e sintomas de insuficincia cardaca.
O tratamento farmacolgico especfico realizado com inibidores da ciclo-oxigenase -
ibuprofeno ou indometacina. A via preferencial de administrao a intravenosa. No en-
tanto, a via enteral pode ser utilizada, desde que haja condies clinicas adequadas.
o A indometacina costuma ser mais efetiva em RNs com menos de duas semanas. A
dose de 0,2 mg/kg em infuso lenta, de 30 minutos, com intervalo de 12 horas.
Total de 3 doses. A maioria dos prematuros apresenta uma diminuio transitria na
taxa de filtrao glomerular e do volume urinrio. O uso de diurticos deve ser evi-
tado por um perodo de 12 horas antes do uso dessa droga para no aumentar o
risco de oligria e insuficincia renal.
o J sobre o ibuprofeno, autores relatam menos efeitos colaterais. Mas, h relatos de
hipertenso arterial pulmonar aps seu uso. Estudos recentes preconizam doses di-
ferentes de acordo com o tempo de vida, independente da idade gestacional. As-
sim, para recm-nascidos com menos de 70 horas de vida, as doses so 10, 5 e 5
mg/kg; entre 70-108 horas de vida, doses de 14, 7 e 7 mg/kg e entre 108 e 180 ho-
74 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
ras de vida, doses de 18,9 e 9 mg/kg. As doses so administradas com intervalos
de 24 horas.

Ambos os tratamentos farmacolgicos apresentam as seguintes contraindicaes:


Hemorragia nas ltimas 24 horas.
Contagem de plaquetas menor do que 50000/mm.
Insuficincia renal (creatinina srica maior do que 1,8 mg/dl).
Bilirrubina srica maior do que 12 mg/dl.
Enterocolite necrosante.
Cardiopatia congnita dependente do canal arterial.

Em geral, pode-se realizar at dois ciclos de tratamento, sendo as chances de sucesso me-
nores no segundo ciclo.
Em cerca de 10 a 30% dos casos, em prematuros menores de 28 semanas, ocorre a reaber-
tura do canal arterial aps o fechamento inicial.
Se houver insucesso no tratamento farmacolgico ou impossibilidade de realiz-lo, deve-se
indicar o tratamento cirrgico, com a ligadura do canal arterial.

COMPLICAES
Devido instabilidade hemodinmica causada pela diminuio do fluxo sanguneo sistmico
e aumento do fluxo pulmonar, pode haver:
Hemorragia pulmonar.
Insuficincia cardaca.
Displasia broncopulmonar.
Enterocolite necrosante.

LEITURA SUGERIDA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes Pro-


gramticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os profissi-
onais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.3. (Srie A Normas e Manuais
Tcnicos). Disponvel em: < http://www.fiocruz.br/redeblh/media/arn_v3.pdf>. Acesso
em: 14 mar. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 75


NEONATOLOGIA

PROBLEMAS DERMATOLGICOS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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16
Devido a peculiaridades do perodo neonatal, h maior risco de absoro percutnea de
substncias, infeces e leses. No RN pr-termo, o problema ainda maior, pois o estrato
crneo tambm se apresenta imaturo, acarretando maior perda de gua atravs da epiderme
tornando-o mais suscetvel a apresentar desidratao, desequilbrio hidroeletroltico e instabi-
lidade trmica.
Existem fenmenos fisiolgicos caractersticos desde perodo, tais como:
VRNIX CASEOSO
Material gorduroso branco-acinzentado, atua como proteo natural da pele enquanto sub-
mersa no lquido amnitico e geralmente desaparece durante as primeiras semanas de vida,
espontaneamente, com as trocas de vesturio e banhos.
CUTIS MARMORATA
Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmreo-azulado.
Esse fenmeno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstri-
o e vasodilatao de capilares e vnulas. Manifesta-se com maior frequncia no tronco e
extremidades, tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido. Pode ser recorrente
durante as primeiras semanas ou meses de vida, no havendo necessidade de tratamento.
ANORMALIDADES DO TECIDO SUBCUTNEO
ESCLEREDEMA
Manifesta-se como endurecimento difuso lenhoso, a pele apresenta-se reticulada, de colora-
o branco-amarelada. Ocorre principalmente durante as primeiras semanas de vida em RN
pr-termo, desnutridos ou debilitados, letrgicos, em mau estado geral. Costuma associar-se
com quadros graves (sepse, doena cardaca, pulmonar, desidratao, diarreia).

DOENAS CUTNEAS DIVERSAS


MILIRIA
Maior incidncia nas primeiras semanas de vida. So fatores predisponentes a prematu-
ridade, o uso de roupas em excesso, e o uso de sabes, cremes, produtos oclusivos e
oleosos.
As leses clnicas so classificadas em:
o Miliria cristalina (sudamina): O nvel da obstruo superficial, extracrneo. Mani-
festa-se por vesculas superficiais, transparentes, de 1 a 2mm de dimetro, sem ativi-
dade inflamatria ao redor, contendo exclusivamente suor. Localizam-se em reas in-
tertriginosas, regio cervical, axilas e tronco.
o Miliria rubra (brotoeja): O nvel da obstruo intraepidrmico. As leses caracte-
rizam-se por pequenas ppulas, vesculas ou vesicoppulas, eritematosas e prurigi-
nosas. Pode haver infeco secundria e da o nome miliria pustulosa.Localizam-se

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geralmente em reas cobertas da pele do tronco, do dorso, da face interna dos bra-
os e das dobras do corpo, at a da face. As leses no so foliculares. a miliria
mais frequente.
A preveno feita evitando-se calor e umidade excessivos, uso de roupas justas e de
tecidos sintticos e uso de pastas ou cremes oleosos. Deve-se preferir o uso de roupas
de algodo, banhos mais frios e at mesmo o uso de ar-condicionado, quando possvel.
No caso de leses muito pruriginosas, pode ser utilizado corticide tpico, com potncia
baixa e por perodo curto, para alvio dos sintomas.

ERITEMA TXICO
Erupo cutnea benigna, autolimitada e idioptica. Geralmente ocorre em RN a termo.
As leses caracterizam-se por mculas, ppulas e pstulas eritematosas transitrias, que
se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam-se em fronte, face, tronco
e membros, tendendo a poupar palmas das mos e plantas dos ps. Habitualmente tm
evoluo rpida, desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas.
O diagnstico na maioria das vezes clnico. No diagnstico diferencial devem ser con-
siderados melanose pustular transitria, milium, miliria e impetigo.
O tratamento desnecessrio, pois se trata de condio autolimitada.

MELANOSE PUSTULAR TRANSITRIA


Dermatose benigna e autolimitada, de etiologia indefinida, mais frequente em negros e
caracterizada por leses vesicopustulosas superficiais que evoluem para mculas hiper-
pigmentadas. Localizam-se na poro inferior da face, mento, fronte e regies cervical,
pr-tibial e lombar.
O diagnstico clnico, podendo-se recorrer bipsia cutnea se houver dvida.
O tratamento tambm desnecessrio. As vesicopstulas duram de 24 a 48 horas, e as
mculas podem levar semanas a meses para regredir.

IMPETIGO
Inicia-se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida, sob a forma de leses superficiais
vesiculares, pustulosas ou bolhosas, sobre base eritematosa, as quais se rompem facil-
mente, formando crostas.
Localizam-se habitualmente em reas midas da pele, como rea das fraldas, virilha,
axilas e dobras do pescoo.
O tratamento do impetigo ser tpico ou sistmico dependendo do estado clnico do RN.
Se no houver manifestaes sistmicas de infeco, o tratamento poder ser tpico.
Considerando-se que os agentes etiolgicos mais frequentes so o Staphylococcus au-
reus coagulase-positivo e, eventualmente, o Streptococcus beta-hemoltico, recomenda-
se o uso de unguento ou creme de mupirocina a 2% nas leses. Deve-se evitar o contato
do medicamento com os olhos.
Quando ocorrerem manifestaes sistmicas de infeco, utiliza-se a via parenteral, com
uso de antibiticos especficos de acordo com a sensibilidade dos micro-organismos iso-
lados ou ainda de acordo com a experincia de sensibilidade nas unidades de atendi-
mento, at que se tenha o resultado dos exames bacteriolgicos. Recomenda-se, sem-
pre, que a hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia.

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DERMATITE SEBORREICA
Erupo escamosa, eritematosa e autolimitada, inicia-se com crostas escamosas no couro
cabeludo (crosta lctea). A seguir surgem escamas finas e gordurosas nas regies das fral-
das, intertriginosas, retroauriculares, facial, umbilical, perineal, inguinal e no tronco (Figura
31). O prurido leve ou ausente.
Tratamento da dermatite seborreica.

Couro cabeludo
Uso de xampus com maior frequncia (embora o cetoconazol possa ser utilizado,
dar preferncia ao uso de xampus mais leves, para evitar irritaes nos olhos).
leo mineral, vegetal ou de beb para remoo das crostas, massageando suave-
mente com escova macia antes de lavar com xampu.
Corticide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou irritadas pode
ser usado eventualmente.
Corpo
Corticide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%), com ou sem enxofre
precipitado, 1 a 2 x/ dia por perodos curtos (2 a 3 dias, para crises agudas).
Antifngicos locais (nistatina ou miconazol) em caso de suspeita clnica de infeco
fngica.
Antimicrobianos locais em leses com exsudao purulenta.

EXANTEMA NA REA DAS FRALDAS


A dermatite da rea das fraldas a doena cutnea mais comum do comeo da vida. O
termo descreve reao cutnea inflamatria aguda nas reas cobertas pela fralda. A der-
matite da rea das fraldas no um diagnstico especfico, mas sim um conjunto de si-
nais e sintomas desencadeados por uma combinao de fatores, sendo os mais significa-
tivos o contato prolongado com urina e fezes, macerao da pele e infeces secund-
rias (bactrias e fungos).

Tratamento dos exantemas na rea das fraldas

Medidas gerais
Identificar e tratar as causas subjacentes.
Trocar as fraldas com frequncia.
Manter a pele seca, protegida e livre de infeco.
Dermatite irritativa ou por atrito
Manter o local seco e limpo.
Trocar as fraldas com frequncia.
Limpar a rea com produtos suaves, sem perfumes.
Expor a regio acometida ao ar livre sempre que possvel.
Usar cremes a base de xido de zinco ou vaselina.
Usar corticoides de baixa potncia e no fluorados (hidrocortisona a 1%) 1 a 2
vezes ao dia.
Dermatite por Candida
Medidas gerais associadas ao uso de antifngico tpico (nistatina, clotrimazol,
miconazol) ou at mesmo orais, em caso mais extensos.

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ACRODERMATITE ENTEROPTICA
um distrbio causado pela deficincia de zinco. Os achados mais frequentes so der-
matite periorificial, estomatite, glossite, alopecia, irritabilidade, diarreia, atraso no desen-
volvimento, infeco por Candida e fotofobia. A presena da trade leses nas extremi-
dades e periorificiais (vesicobolhosas, pustulosas e eczematosas), diarreia e alopecia
muito caracterstica da doena.
Ao exame, detecta-se na pele a presena de leses em placas eczematosas ou vesiculo-
sas, ou eroses sobre base eritematosa, simtricas e com fissuras variadas. De incio,
apresentam-se com eritema e aps desenvolvem-se as leses vesiculosas e eczemato-
erodidas.
A acrodermatite pode ser hereditria ou adquirida:
o A hereditria autossmica recessiva, por mutao em SCL39A, que codifica um car-
reador de zinco intestinal. Manifesta-se nos primeiros dias a poucas semanas aps o
nascimento em RN que ingerem leite de vaca desde o nascimento. Em RN em alei-
tamento materno, as leses s se manifestam semanas aps o desmame.
o A adquirida ocorre em crianas (ou adultos) em situaes em que ocorre baixa inges-
to ou aumento da perda intestinal de zinco (nutrio parenteral sem zinco, bypass in-
testinal, doena de Crohn, fibrose cstica, etc.).
A suspeita laboratorial se d pela dosagem do zinco srico abaixo de 50g/dL e aumento
da fosfatase alcalina. Para elucidar a causa, pode-se dosar o zinco no leite materno em
crianas amamentadas.

Tratamento da acrodermatite enteroptica

Suplementao de zinco com sulfato de zinco, 5 mg / kg/ dia, fracionada em


duas a trs tomadas por dia.
Em casos graves, aplicao intravenosa de ZnCl2.
Monitorizao do zinco srico a cada 6 a 12 meses.

Aps o incio do tratamento, espera-se melhora no temperamento e na irritabilidade em


um ou dois dias. A melhora do apetite, diarreia e leses cutneas costumam aparecer em
trs dias.

ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO DA PELE DO RN


APLASIA CUTNEA CONGNITA
Caracteriza-se por ausncia localizada de epiderme e derme ou at mesmo de subcut-
neo. Detecta-se ao exame ulcerao assintomtica, estrelada, com tamanho de 1 a 3 cm
de dimetro, presente desde o nascimento. A localizao mais comum o couro cabelu-
do (80% no vrtice ou linha mdia), mas tambm pode ocorrer na face, tronco e extremi-
dades. Na maioria das vezes (70% dos casos) isolada, podendo haver 2 (20%) ou mais
de 3 leses (10%).
Associadas aplasia cutnea congnita, podem ser encontradas, embora raramente,
outras anormalidades do desenvolvimento, tais como alteraes gastrointestinais, oftal-
molgicas, cardacas, neurolgicas, vasculares e esquelticas, alm de lbio leporino,
fenda palatina, entre outras. Recomenda-se realizar sempre avaliao cromossmica
quando houver aplasia cutnea congnita associada a anomalias congnitas.

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A etiologia desconhecida. O fechamento incompleto do tubo neural ou interrupo em-
brionria do desenvolvimento cutneo so sugestes para as leses que ocorrem na li-
nha mdia (couro cabeludo). Porm, essa teoria falha em explicar a ocorrncia nas de-
mais reas. Foram descritos fatores associados aplasia cutnea congnita como uso
de medicamentos teratognicos pela me (antitireoidianos metimazol), malformaes
embrionrias, infeces e epidermlise bolhosa.
O diagnstico diferencial deve ser feito com leses provocadas pelo trauma no momento
do parto por frceps ou iatrognicas.
Tratamento da aplasia cutnea congnita

Cuidados locais na rea de leso aberta


Limpeza local.
Antimicrobiano tpico para preveno de infeces (p.ex. neomicina e bacitra-
cina, mupirocina a 2%).
Proteo local com curativos at cicatrizao completa.
Aps a cicatrizao
Exames anuais para assegurar a integridade da leso, j que h potencial
neoplsico em todas as cicatrizes.
Correes estticas da cicatriz com implantes.
Leses grandes (>4cm2) podem requerer cirurgia com enxertia para prevenir
complicaes hemorrgicas, trombose venosa (seio sagital) e meningite.

Apesar de deixar cicatriz, o prognstico benigno.

LESES DE PELE NAS INFECES CONGNITAS


Na rubola congnita, pode-se detectar, alm de ictercia e petquias, ppulas e ndulos
infiltrativos e vermelho-azulados e mculas purpricas de 2 a 3mm
Na varicela congnita podem-se encontrar vesculas e/ou cicatrizes distribudas em um
dermtomo.
O herpes neonatal manifesta-se na pele (e mucosas) por vesculas e/ou eroses cut-
neas, que podem tornar-se pstulas em 24 a 48 horas. Ocorrem tambm leses purpri-
cas, petquias e grandes bolhas. As leses aparecem mais frequentemente nos locais de
contato com as leses maternas, como couro cabeludo e face no parto ceflico, e nos
glteos no parto plvico.
As leses de pele na sfilis congnita podem apresentar-se como ppulo-escamosas ou
vesiculosas, difusas, inclusive nas palmas das mos e planta dos ps, semelhantes s da
sfilis secundria do adulto. As palmas das mos e plantas dos ps podem apresentar
fissuras eritematosas e brilhantes. Podem ser encontradas leses planas na regio ano-
genital, narinas e ngulos da boca. As placas mucosas ocorrem em 1/3 dos lactentes,
podendo deixar fissuras ao redor da boca e do nus.

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LEITURA SUGERIDA

1. Ateno Sade do Recm-Nascido Guia para os Profissionais de Sade volume 3


2. BYKOWSKY, M. J. Generalized seborrheic dermatitis in an immunodeficient newborn.
Cutis, New York, v. 70, n. 6, p. 324, 2002.
3. BURDEN, A. D.; KRAFCHIK, B. R. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a review
of 11 cases. Pedriatr. Dermatol., [S. l.], v. 16, n. 5, p. 384-387, 1999.
4. DI GIANTONIO, E.; SCHAEFER, C.; MASTROIACOVO, P. P. Adverse effects of
prenatal methimazole exposure. Teratology, [S. l.], v. 64, p. 262-266, 2001.
5. FOLEY, P.; ZUO, Y.; PLUNKETT, A. The frequency of common skin conditions in
preschool-aged children in Australia: Seborrheic dermatitis and pityriasis capitis. Arch.
Dermatol., New York, v. 139, n. 3, p. 318-322, 2003.
6. HICKS, M. J.; LEVY, M. L., ALEXANDER, J. Subcutaneous fat necrosis of the newborn
and hypercalcemia: case report and review of the literature. Pediatr. Dermatol., [S. l.], v.
10, n. 3, p. 271-276, 1993.
7. JORDAN, W. E; LAWSON, K. D.; BERG, R. W. Diaper dermatitis: frequency and severity
among a general infant population. Pediatr. Dermatol., v. 3, n. 3, p. 198-207, 1986.
8. MEMPEL, M.; ABECK, D.; LANGE, J. The wide spectrum of clinical expression in Adam
Oliver Syndrome: a report of two cases. Br. J. Dermatol., [S. l.], v. 140, p. 1157-1160,
1999.

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NEONATOLOGIA

REANIMAO NEONATAL
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
17
1 PREPARO PARA A ASSISTNCIA EM SALA DE PARTO
Anamnese materna.
Disponibilidade do material.
Disponibilidade da equipe.
Condies perinatais relacionadas necessidade de reanimao:
Fatores antenatais: Idade <16 ou > 35 anos, diabetes, hipertenso, doenas maternas,
infeco materna, alo-imunizao ou anemia fetal, uso de medicaes, bito fetal ou ne-
onatal anterior, ausncia de pr-natal, gestao mltipla, polidrmnio ou oligodrmnio,
sangramento de 2 ou 3 trimestres, hidropsia fetal, malformao ou anomalia fetal, dimi-
nuio da atividade fetal.
Fatores relacionados ao parto: parto cesreo, uso de frcipe ou extrao vcuo, apre-
sentao no ceflica, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, rotura de membrans
> 18 horas, trabalho de parto > 24 horas, anestesia geral, hipertonia uterina, prolapso de
cordo, lquido amnitico meconial, uso de opiides nas 4 horas anteriores ao parto, des-
colamento prematuro de placenta, sangramento intraparto significante.
A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26C.
fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a
reanimao neonatal esteja presente em todo parto.
As precaues-padro compreendem: lavagem/higienizao das mos, uso de luvas,
aventais e mscaras.
2 AVALIAO DA VITALIDADE AO NASCER
Perguntas:
o gestao a termo?
o ausncia de mecnio?
o respirando ou chorando?
o tnus muscular bom?
Se a resposta sim para todas as perguntas considera-se o RN com boa vitalidade, no
necessitando de manobras de reanimao.
Avalia-se simultaneamente a respirao e a frequncia cardaca (FC), sendo esta ltima
o principal determinante da deciso de indicar manobras de reanimao, devendo estar
acima de 100 bpm. A avaliao deve ser feita atravs da ausculta do precrdio com este-
toscpio ou da palpao do pulso na base do cordo umbilical.
No utiliza-se mais a colorao da pele e mucosas do RN para decidir procedimentos na
sala de parto. Em recm-nascidos saudveis a saturao de oxignio com 1 minuto situa-
se ao redor de 60-65%, atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto.
O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao, mas sim
para avaliar a resposta do paciente s manobras realizadas. Caso o escore seja menor que

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7 no 5 minuto, recomenda-se realiz-lo a cada 5 minutos at 20 minutos de vida. Sempre
documentar as manobras concomitantemente aos procedimentos realizados.

3 - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO TERMO COM BOA VITALIDADE


O clampeamento tardio do cordo benfico com relao aos ndices hematolgicos na
idade de 3 a 6 meses, podendo elevar os nveis de bilirrubina na primeira semana de vi-
da. Recomenda-se que o recm-nascido saudvel seja posicionado sobre o abdome ma-
terno ou no nvel da placenta por um a trs minutos, antes de clampear o cordo.
O contato pele a pele com a me imediatamente aps o nascimento reduz o risco de hipo-
termia, desde que cobertos por campos pr-aquecidos, iniciando-se a amamentao.

4 - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO COM LQUIDO AMNITICO MECONIAL


Na presena de lquido amnitico meconial fluido ou espesso, o obstetra no deve reali-
zar a aspirao das vias areas, pois isto no diminui a incidncia de sndrome de aspi-
rao meconial.
O pediatra deve avaliar a vitalidade ao nascer, na presena de lquido tinto de mecnio.
Caso o neonato apresente movimentos respiratrios rtmicos, tnus muscular adequado
e FC > 100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao, coloca-lo sob fonte de calor ra-
diante, posicionar a cabea com leve extenso do pescoo, aspirar o excesso de secre-
es da boca e nariz com sonda n 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos midos.
Verificar novamente a posio da cabea e avaliar a respirao e FC. Se a avaliao for
normal proceder aos cuidados de rotina.
Caso o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso no apresente ritmo
respiratrio regular, tnus alterado e/ou FC < 100 bpm, o pediatra dever retirar o mec-
nio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualizao direta, sob fonte de calor radi-
ante. A aspirao traqueal deve ser feita atravs de cnula traqueal conectada a um dis-
positivo de aspirao de mecnio e ao aspirador vcuo (presso mxima de 100
mmHg). Aspirar o excesso uma nica vez e, caso o RN permanea com FC < 100 bpm,
respirao irregular ou apneia, iniciar ventilao com presso positiva.

5 - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMAO


Se o RN prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordo em 30 a
60 segundos, porm se o RN prematuro estiver hipotnico ou no apresentar respirao
preciso clampear o cordo imediatamente e encaminha-lo mesa de reanimao.
Prover calor, posicionar a cabea em leve extenso, aspirar vias areas (se necessrio)
e secar o paciente.
Manter temperatura corporal entre 36,5 e 37C.
Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1.500g, recomenda-se o uso do saco plsti-
co transparente de polietileno de 30 x 50 cm (antes de secar o paciente). Utilizar tambm
uma touca para diminuir a perda de calor na regio da fontanela.
Nos recm-nascidos com peso > 1.500g, aps colocao sob fonte de calor radiante e
realizao de medidas para manter vias areas permeveis, secar o corpo e regio cef-
lica e desprezar os campos midos.
Evitar a hipertermia (agrava a leso cerebral em pacientes asfixiados).
Manter a permeabilidade das vias areas (posicionamento da cabea com leve extenso
do pescoo). Se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e depois as nari-
nas so aspiradas com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo.

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A aspirao de vias areas est reservada aos pacientes que apresentam obstruo
respirao espontnea por secrees ou que iro necessitar de ventilao com presso
positiva.
Avalia-se a respirao e a FC. Se a respirao regular e a FC > 100bpm, o RN deve
receber os cuidados de rotina. Se, aps os cuidados iniciais apresentar bradicardia ou
respirao irregular indica-se a ventilao com presso positiva (VPP). Figura 1.

6 - VENTILAO COM PRESSO POSITIVA


Aps os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias areas do RN,
a presena de apneia, respirao irregular e/ou FC < 100 bpm indica VPP. A ventilao
pulmonar deve ser iniciada no primeiro minuto de vida, sendo o procedimento mais sim-
ples, importante e efetivo na reanimao na sala de parto.

6.1 - Oxignio suplementar:


Se o RN 34 semanas apresentar apneia, respirao irregular e/ou FC < 100 bpm, deve-
se iniciar a ventilao com ar ambiente. Acompanhar com oximetria de pulso para moni-
torar a oferta do oxignio suplementar. Se o RN no apresentar melhora e/ou no atingir
os valores desejveis de saturao de oxignio (SatO2), recomenda-se o uso do oxignio
suplementar, atravs de um blender. Oferecer inicialmente 40% e ajustar a oferta de
acordo com a SatO2 desejvel Quadro 1.

Quadro 1 - Valores de SatO2 pr-ductais desejveis, segundo a idade


Minutos de vida SatO2 pr-ductal
At 5 70-80%
5-10 80-90%
>10 85-90%

No RN < 34 semanas utilizar na VPP a concentrao inicial de 40%, ajustando por meio
de um blender, de modo a manter a FC superior a 100 bpm e a SatO2 nos limites de-
monstrados acima. Se no houver normalizao da FC, oferecer O2 suplementar guiado
pela oximetria. Caso o blender ou o oxmetro no estiverem disponveis, iniciar a VPP
com ar ambiente e se no houver melhora em 90 segundos continuar a VPP com oxig-
nio a 100%.
6.2 - Equipamentos para a ventilao
O balo auto inflvel um equipamento de fcil manuseio e no necessita de fonte de
gs para funcionar. O escape de ar entre a face e mscara e complacncia pulmonar so
pontos crticos na efetividade da ventilao. A presso inspiratria mxima limitada pela
vlvula de escape, mantida em 30 a 40 cm H20. Oferece a concentrao de oxignio de
21% (quando no conectado ao oxignio e o reservatrio) ou de 90-100% (conectado
fonte de oxignio a 5L /minuto e ao reservatrio).
O balo anestsico tem o manuseio mais difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte
de gs para inflar.
O ventilador mecnico manual em T permite administrar presso inspiratria e presso
expiratria final positiva (PEEP), sendo utilizado principalmente em prematuros. Deve ser
conectado a uma fonte de gs, e caso haja disponibilidade de fonte de ar comprimido,
oxignio e blender, pode-se titular a oferta de oxignio. Pode ser utilizado com mscara
facial ou cnula traqueal.
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7 - TCNICA DA VENTILAO
7.1 - Balo e mscara
Utiliza-se a frequncia de 40 a 60 movimentos/minuto, atravs da regra aper-
ta/solta/solta/aperta.... Utilizar inicialmente presso de 20 cm H2O, podendo alcanar 30
a 40 cm H2O, nos pacientes com pulmes muito imaturos ou doentes.
Observar a expanso pulmonar e a adaptao da mscara face do RN. Se, aps 30
segundos houver melhora da FC, suspende-se o procedimento.
Se a reanimao estiver sendo feita com oxignio, quando interromper a ventilao, colocar
um cateter de O2 prximo a face do RN e retirar gradativamente de acordo com a SatO2.
Caso, aps 30 segundos, no haja melhora da FC, deve-se verificar o ajuste da mscara,
a permeabilidade das vias areas e a presso do balo.
Se ainda assim no melhorar deve-se aumentar a oferta de oxignio.
Se mesmo assim no houver melhora indica-se o uso da cnula traqueal.
Recomenda-se em perodos prolongados de ventilao a insero de uma sonda orogstrica.
7.2 - Balo e cnula traqueal
As indicaes para ventilao atravs de cnula traqueal so: ventilao com mscara
no efetiva, ventilao com mscara facial prolongada, necessidade de massagem car-
daca e/ou adrenalina, diagnstico de hrnia diafragmtica, prematuridade extrema e ne-
cessidade de surfactante de acordo com a rotina do servio.
Os riscos do procedimento incluem: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotrax, lace-
rao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago e risco de infeco.
Cada tentativa deve durar no mximo 20 segundos. Durante o procedimento um auxiliar
deve oferecer oxignio inalatrio. Confirmar a posio da cnula, na prtica, atravs da
inspeo do trax, ausculta, visualizao de condensao na cnula traqueal e observa-
o da FC e cor.
Aps a intubao inicia-se a ventilao com balo auto inflvel.
Se o RN apresenta FC > 100 bpm e movimentos respiratrios espontneos e regulares
avalia-se a extubao. Se o paciente estiver recebendo oxignio suplementar, deve-se
fornecer oxignio inalatrio e retirar gradativamente.
Caso aps 30 segundos no houver melhora, verificar a posio da cnula, permeabili-
dade das vias areas e presso do balo.
Caso esteja tudo correto e o RN mantiver FC < 60 bpm est indicada a massagem cardaca.
7.3 - Ventilador manual em T com mscara facial ou cnula traqueal
Deve-se fixar o fluxo em 10L/min, a presso mxima em 40 cm H2O, a presso inspirat-
ria em 20 cmH2O e a PEEP em 5 cm H2O.
Ajustar a presso inspiratria durante o procedimento. Iniciar com a frao inspirada de
oxignio (FiO2) de 40% nos prematuros < 34 semanas e 21% nos 34 semanas, ajus-
tando de acordo com a SatO2.
A frequncia deve estar entre 40 e 60 bpm, seguindo a regra ocluir a pea em
T/soltar/soltar/ocluir....
7.4 - Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP)
O uso precoce do PEEP pode minimizar o edema pulmonar e a liberao de citocinas,
melhorando a complacncia e a resposta ao surfactante.

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benfico nos prematuros com IG < 32 semanas com FC > 100bpm, com respirao
espontnea, porm, com desconforto respiratrio logo aps o nascimento.
8 - MASSAGEM CARDACA
Se aps 30 segundos de VPP com oxignio suplementar, o RN mantiver FC<60 bpm,
indica-se a massagem cardaca.
A compresso realizada no tero inferior do esterno, preferencialmente atravs da tc-
nica dos dois polegares, posicionando-os abaixo da linha intermaxilar, evitando o apndi-
ce xifoide.
As complicaes da massagem cardaca incluem: fratura de costelas, pneumotrax, he-
motrax e lacerao de fgado.
A ventilao (atravs de cnula traqueal) e a massagem cardaca so realizadas sincro-
nicamente, com uma relao de 3:1.
Continuar a massagem at a FC estar > 60 bpm.
A ventilao poder ser suspensa quando a FC estiver > 100 bpm, sendo administrado
oxignio e depois retirado gradualmente de acordo com a SatO2.
Caso, aps 30 segundos de massagem cardaca e VPP com cnula traqueal e oxignio a
FC se mantiver <60 bpm, deve-se verificar todos os procedimentos e corrigi-los se ne-
cessrio.
Se aps a correo no houver melhora, est indicado o uso de medicaes.
9 - MEDICAES - Quadro 2
Adrenalina, expansor de volume ou ambos esto indicados na bradicardia que permane-
ce aps a massagem e ventilao feitas adequadamente, mas sem sucesso.
A via preferencial a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido.
A adrenalina pode ser administrada por via endovenosa e endotraqueal, sendo esta ltima
utilizada enquanto no foi obtido o acesso venoso, podendo ser utilizada apenas uma vez.
A adrenalina endovenosa poder ser repetida a cada 3-5 minutos, devendo-se considerar o
uso de expansores de volume caso o paciente esteja plido, ou existam sinais de choque.
Utiliza-se preferencialmente soluo cristaloide isotnica, administrada lentamente.

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Quadro 2 - Medicaes necessrias para reanimao do recm-nascido na sala de parto

Adrenalina Adrenalina Expansores de


Endovenosa Endotraqueal Volume
1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
1 mL adrenalina 1 mL adrenalina Ringer lactato
Diluio
1:1000 em 9mL 1:1.000 em 9mL Sangue Total
de SF 0,9% de SF 0,9%
Preparo 1 mL 5 mL 2 seringas de 20 mL
Dose 0,1 0,3 mL/kg 0,5 1 mL/kg 10 mL/kg mL
Peso ao nascer
1kg 0,1 0, mL 0,5 1,0 mL 10 mL
2kg 0,2 0,6 mL 1,0 2,0 mL 20 mL
3kg 0,3 0,9 mL 1,5 3,0 mL 30 mL
4kg 0,4 1,2 mL 2,0 4,0mL 40mL
Infundir rpido na veia Infundir diretamente Infundir o expansor de
Velocidade e umbilical e, a seguir. na cnula traqueal e volume na veia umbilical
Precaues Infundir 0,5-1,0 mL de ventilar a seguir lentamente.
SF 0,9% USO NICO em 5 a 10 minutos

10- ASPECTOS TICOS


As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal ou para in-
terromper a manobras so controversas.
As recomendaes atuais concordam que neonatos abaixo de 22-23 semanas de idade
gestacional no apresentam viabilidade para a vida extrauterina, porm, na prtica nem
sempre a idade gestacional conhecida. O peso deve ser considerado com cautela.
No que se refere s malformaes congnitas, necessrio ter comprovao diagnstica
antenatal e considerar a vontade dos pais.
No se deve esperar para decidir o inicio da reanimao, pois o frio, a hipoglicemia, a
hipotenso e a hipoxemia podem resultar em leses que aumentam ainda mais a morbi-
dade e mortalidade.
Dados de literatura sugerem que reanimaes por um perodo maior que 10 minutos de
assistolia no se justificam, pela elevada frequncia de morte e de sequelas graves.
O uso da hipotermia teraputica (33-34C, iniciada nas primeiras 6 horas de vida e man-
tida por 72 horas) vem mostrando que possvel utilizar estratgias de neuroproteo
para melhorar o prognstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas,
que necessitaram reanimao na sala de parto.

88 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Figura 1 - Fluxograma da reanimao neonatal em sala de parto

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 89


LEITURA SUGERIDA

1. BRANCO, M. F.; GUINSBURG, R. Programa de reanimao neonatal da Sociedade


Brasileira de Pediatria: condutas 2011. Rio de Janeiro: SBP, 2011. Disponvel em: <
http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBP-ReanimaoNeonatalFinal-2011-25mar11.pdf>.
Acesso em: 14 mar. 2013.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade: cuidados gerais. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.1. (Srie A
Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://www.fiocruz.br/ redeblh/
media/arn_v1.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2013.

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NEONATOLOGIA

SFILIS
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A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me
portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e se-
cundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria.
H dois tipos principais de testes sorolgicos para sfilis: no treponmicos e treponmicos.

Testes no treponmicos (reagnicos)


So eles o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin).
No Brasil, o VDRL o teste mais comumente utilizado. um teste quantitativo, cujo re-
sultado se d em diluies (1:8, 1:16, 1:32, etc.). de fcil realizao e baixo custo, mas
deve ser cuidadosamente interpretado. So altamente sensveis (78 a 100%). A quantifi-
cao permite estimar o estgio da infeco e a resposta teraputica, quando dois ou
mais testes so feito em diferentes momentos.

Testes treponmicos
So eles TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs (Fluorescent Trepone-
mal Antibody Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes
mais complexos e de maior custo. Detectam anticorpos especficos contra o treponema.
So teis para confirmao diagnstica quando um teste reagnico for positivo.
O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira consulta pr-natal,
idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio do terceiro trimestre (28 sema-
na), sendo repetido na admisso para parto ou aborto. Na ausncia de teste confirmat-
rio (treponmico), deve-se considerar para o diagnstico de sfilis as gestantes com
VDRL reagente, em qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma
adequada.
A maioria das crianas (mais de 60%) assintomtica ou apresenta poucos sinais ao
nascer, os profissionais devem basear-se na histria materna para determinar se o RN
possui risco de ser portador de sfilis congnita.

QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO NO RN


Quando sintomticos ao nascer, os RN podem apresentar as seguintes manifestaes, em
ordem decrescente de frequncia:
Hepatoesplenomegalia.
Prematuridade.
Restrio do crescimento intrauterino.
Leses cutneomucosas (pnfigo palmoplantar, exantema maculopapular, rinite seros-
sanguinolenta).
Leses sseas (periostite, ostete ou osteocondrite, que podem causar dor e pseudopara-
lisia dos membros).
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Adenomegalia generalizada.
Leses pulmonares (pneumonia alba).
Leses renais (sndrome nefrtica).
Edema, hidropsia.
Meningoencefalite assintomtica.
Anemia.

Os achados laboratoriais mais frequentes na sfilis congnita incluem alteraes radiolgicas


de ossos longos e alteraes no lquor cefalorraqudeo (LCR), hematolgicas (anemia, leu-
copenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas hepticas. O diagnstico de menin-
goencefalite baseado nas alteraes sorolgicas, citolgicas e/ou bioqumicas do LCR,
sendo utilizadas para diagnstico de neurosfilis. Essas alteraes geralmente esto presen-
tes nas crianas sintomticas, mas tambm podem ocorrer nas assintomticas.
TRATAMENTO PARA SFILIS PRECONIZADO DURANTE A GESTAO E RESPOSTA
SOROLGICA
Toda vez que ocorrerem as seguintes situaes, o tratamento materno deve ser considerado
inadequado:
Uso de terapia no penicilnica, ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose).
Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino da terapia
preconizada menos de 30 dias antes do parto.
Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado.
Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos.
Evidncia de reinfeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos quatro vezes).

TRATAMENTO DO RN
Todo RN com sfilis congnita confirmada ou provvel deve ser tratado e acompanhado at a
confirmao da cura.
O regime teraputico preferencial em casos de infeco provvel o uso de penicilina cris-
talina, podendo-se utilizar a penicilina procana, preferencialmente nos casos com exame
de LCR normal. A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infeco pouco
provvel.
TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA
RN at 4 semanas de idade:

Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1a semana
3 doses por dia (8/8 horas) entre a 2a e a 4a semanas
Durao do tratamento: 10 dias
Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, dose nica diria, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica

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Crianas com idade maior que 4 semanas

Penicilina G Cristalina (EV) 50.000UI/Kg/dose, 4/4 horas, 10 dias


Penicilina G Procana (IM) 50.000UI/Kg/dose, 12/12 horas, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM) 50.000UI/Kg/dia, dose nica

ACOMPANHAMENTO DO RN
importante que todos os RN tratados para sfilis congnita confirmada ou suspeita se-
jam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo.
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 23 meses aps o trata-
mento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a
40 dias entre eles.

A avaliao complementar do RN com suspeita de sfilis congnita deve incluir:


VDRL (realizado em sangue perifrico do RN e no no sangue do cordo umbilical).
Radiografia de ossos longos (metfises e difises de tbia, fmur e mero).
Lquor cefaloraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia).
Hemograma.
Dependendo das manifestaes clnicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas hepticas, Rx
de trax, funo renal, etc.

Os ttulos de VDRL podem ajudar na interpretao. Geralmente so elevados nas infeces


recentes, (>1:16, >1:32), apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infeces
maternas muito recentes. Quando estiver disponvel mais de um teste no perodo pr-natal,
pode-se identificar a converso de negativo para positivo ou incremento dos ttulos.
Nas infeces latentes ou anteriormente tratadas, os ttulos so usualmente menores (< 1:8)
e estveis com o passar do tempo.

POSSVEIS INTERPRETAES DE RESULTADOS DE TESTES SOROLGICOS PARA SFILIS EM MES E RN


Me e RN VDRL negativos e TPHA ou FTA-ABS na me negativo sem sfilis ou com
sfilis em incubao na me e no RN.
Me e RN com VDRL positivos e TPHA ou FTA-ABS na me negativo - Me sem sfi-
lis, teste reagnico falso positivo na me com transferncia passiva para o RN.
Me e RN com VDRL positivos e TPHA ou FTA-ABS na me positivo - Sfilis materna
recente ou latente com possvel infeco do RN ou me tratada para sfilis durante a ges-
tao.
Me VDRL positivo, RN VDRL negativo e TPHA ou FTA-ABS na me positivo - Sfilis
materna recente com possvel infeco do RN ou me tratada durante a gestao.
Me e RN VDRL negativos e TPHA ou FTA-ABS na me positivo - Me tratada com
sucesso para sfilis na gestao. Teste treponmico falso-positivo. Infeco materna re-
cente com VRDL falso-negativo.

O teste VDRL negativo no RN no exclui a possibilidade de sfilis congnita. Se no h ou-


tros elementos sugerindo sfilis congnita, deve-se repetir o teste com intervalo de 30 dias
para confirmar a ausncia de infeco.

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Situaes em que o tratamento materno deve ser considerado inadequado:
Uso de terapia no penicilnica, ou penicilnica incompleta (tempo e/ou dose).
Instituio de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou trmino da terapia
preconizada menos de 30 dias antes do parto.
Manuteno de contato sexual com parceiro no tratado.
Ausncia de confirmao de decrscimo dos ttulos reagnicos.
Evidncia de reinfeco (incremento dos ttulos reagnicos em pelo menos quatro vezes).

Interpretao da radiografia de ossos longos e exame de lquor (LCR)


A importncia da avaliao dos ossos longos deve-se ao fato de que so encontradas
leses em 75% a 100% das crianas que se apresentam com evidncias clnicas de sfi-
lis congnita. Podem tambm representar a nica alterao em RN sem outros sinais de
infeco (em 4 a 20% dos casos). Sinais radiolgicos de periostite, ostete ou osteocon-
drite podem ser facilmente identificados.
Alteraes liquricas tambm so mais comuns em crianas portadoras de outras mani-
festaes. O exame pode identificar alteraes em pequena proporo de crianas assin-
tomticas e auxiliar na orientao do tratamento e seguimento.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de vigilncia em Sade. Programa Nacional de


DST e AIDS. Protocolo para preveno de transmisso vertical HIV e sfilis. Braslia:
Ministrio da Sade, 2007.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. v.2. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos).

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NEONATOLOGIA
SNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATRIO (SDR)
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Tambm conhecida como doena da membrana hialina (DMH), tem como principal causa a
quantidade inadequada de surfactante pulmonar em decorrncia de: nascimento pr-termo,
mecanismos imaturos de remoo do lquido pulmonar e baixa rea de troca gasosa (tpica
do pulmo imaturo).
MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da DMH caracterizam-se por:
Dispneia, taquipneia ou bradipneia em casos graves.
Gemido expiratrio.
Cianose.
Batimentos de asas nasais.
Retrao esternal.
Dificuldade em iniciar a respirao normal.
Tiragem intercostal e subcostal.
Crises de apneia.

FATORES DE RISCO
Prematuridade.
Diabetes materna.
Fatores genticos.
o Raa branca.
o Histria de SDR em irmos.
o Sexo masculino.
o Distrbios da metabolizao e da produo do surfactante.
o Malformaes torcicas que causam hipoplasia pulmonar (hrnia diafragmtica).

Existem tambm fatores que prejudicam agudamente a produo de surfactante, como asfi-
xia perinatal em prematuros e parto cesreo no precedido de trabalho de parto.
DIAGNSTICO
No perodo ps-natal o recm-nascido apresenta as manifestaes clnicas supracitadas.
O aspecto radiogrfico clssico o de pulmes de baixo volume com padro reticulogra-
nular difuso (vidro modo) e broncogramas areos. Esse quadro radiolgico pode se
apresentar em quatro graus:
o Grau I leve (granulaes finas).
o Grau II moderada (granulao bem evidente em vidro modo).
o Grau III grave (broncograma areo alcanando a periferias dos campos pulmona-
res, discreto borramento cardaco).
o Grau IV (opacidade total dos campos pulmonares, rea cardaca imperceptvel).

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TERAPIA ANTENATAL
Deve ser fornecida mulheres grvidas entre 24 e 34 semanas de gestao, com mem-
branas intactas ou com amniorrexe prematura, sem corioamnionite, que estejam sob ris-
co de trabalho de parto prematuro, nos prximos 7 dias.
Essa estratgia induz a produo de surfactante e acelera a maturao dos pulmes e
outros tecidos fetais, diminuindo substancialmente a SDR, a enterocolite necrotizante e a
mortalidade perinatal.
Um ciclo completo consiste em duas doses de betametasona (12 mg IM) separadas por
intervalo de 24 horas ou quatro doses de dexametasona (6 mg IM), a intervalos de 12 ho-
ras.
Mesmo o ciclo incompleto pode melhorar o prognstico.

MANUSEIO
As principais atitudes da equipe contra a sndrome do desconforto respiratrio so:
Prevenir a hipoxemia e a acidose.
Otimizar o manejo hdrico.
Reduzir demandas metablicas. Prevenir atelectasias.
Ventilar gentilmente os pulmes da criana.

SURFACTANTE EXGENO
No Brasil encontramos o de origem natural (porcino e o bovino) e o sinttico.
Inmeros trabalhos demonstram que o melhor momento da administrao na primeira
hora de vida, chamado de resgate precoce (de preferncia nos primeiros quinze minu-
tos).
A resposta ao tratamento varia de um neonato para outro assim como com a idade ges-
tacional, se foi feito corticide antenatal, se a estratgia de ventilao foi correta e se a
taxa hdrica foi adequada.
A administrao feita por meio de sonda orogstrica, que cortada ligeiramente maior
que o tubo endotraqueal; desconecta-se a criana do respirador por um perodo breve e
se instila o volume do surfactante numa velocidade que no pode ser excessivamente
lenta. A observao cuidadosa essencial durante o procedimento. Queda de saturao,
bradicardia e apneia so efeitos adversos frequentes, porm o mais grave a hemorra-
gia pulmonar, que felizmente menos frequente, sendo mais comum em neonatos de ex-
tremo baixo peso. A administrao ajustada de acordo com a tolerncia do recm nas-
cido. Alguns neonatos respondem rapidamente e necessitam de ajuste cuidadoso dos
parmetros do respirador para prevenir hipotenso ou pneumotrax secundrio melho-
ra sbita da complacncia.

OXIGNIO
Sua administrao deve manter a saturao entre 88 e 93%, a qual geralmente sufici-
ente para satisfazer as demandas metablicas.
Nveis de FiO2 mais altos que os necessrios podem potencializar o desenvolvimento de
leso pulmonar e retinopatia da prematuridade. Sua saturao deve ser monitorizada
continuamente.

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GASOMETRIAS
No estgio agudo da doena podem ser coletadas alquotas mais frequentes de sangue
arterial por cateter arterial permanente para essa finalidade.
O PH > 7,20 alm de PaCO2 < 55 a 60 mm Hg e PaO2 > 50 mm Hg so os ideais.

PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS RESPIRATRIAS (CPAP)


Instituir essa terapia to logo possvel aps o nascimento, em neonatos que tenham difi-
culdade respiratria leve.
O tratamento precoce na sala de parto com CPAP pode reduzir a necessidade de venti-
lao mecnica e a incidncia de morbidade pulmonar a longo prazo.
Essa modalidade de terapia ventilatria ajuda a prevenir atelectasias, melhorando a fun-
o pulmonar, preservando as propriedades do surfactante e permitindo a reduo da
concentrao de oxignio medida que a PaO2 sobe.
Costuma-se instituir presso de 5 a 7 cm de H2O, com fluxo alto bastante para evitar a
reinalao, at no mximo 8 cm de H2O, observando-se esforo, frequncia respiratria e
saturao de oxignio.

VENTILAO MECNICA
influenciada pela deciso de administrar surfactante. As indicaes para inici-la so:
o Acidose respiratria com PaCO2 > 55 mm Hg ou rapidamente crescente.
o PaO2< 50 mm Hg ou saturao de oxignio <90% com FiO2 acima de 0,50 ou apneia
grave.
As gasometrias arteriais iro nortear os parmetros no respirador.
A ventilao ser feira no respirador ciclado por tempo, limitado por presso e de fluxo
contnuo, sendo prefervel a ventilao mecnica intermitente sincronizada (SIMV), que
sincroniza o esforo respiratrio do recm nato com o do respirador.
Importante observar os cuidados de suporte:
o Controle da temperatura.
o Hidratao.
o Circulao.
o Sinais de infeco.

COMPLICAES AGUDAS
Pneumotrax.
Pneumomediastino.
Pneumopericrdio.
Enfisema intersticial.
Infeco secundria devido manipulao e invaso de cateteres.
Hemorragia intracraniana (acompanhar com ultrassonografia transfontanela).

A longo prazo podemos incluir a displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade,


sendo que o risco dessas complicaes aumenta inversamente com o peso ao nascer e ida-
de gestacional, devido ao uso de oxignio suplementar.

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LEITURA SUGERIDA

1. CLOHERTY, J. P.; STARK, A. R.; EICHENWALD, E. C. Manual de neonatologia. 6.ed.


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
2. MAC DONALD, M. G.; SESHIA, M. M. K.; MULLETT, M. D. Avery's neonatology: path-
ophysiology and management of the newborn. 6th.ed. Philadelphia: Lippincott, 2005
3. SWEET, D. G., et al. European consensus guidelines on the management of neonatal
respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update. Neonatology, v.97, n.4,
p.402-417, 2010.
4. VAZ, F. A. C., et al. Neonatologia. So Paulo: Manole, 2010. (Coleo Pediatria do Ins-
tituto da Criana HC-FMUSP).

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NEONATOLOGIA

TOXOPLASMOSE
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A toxoplasmose congnita (TC) resulta da infeco aguda, usualmente assintomtica, da
gestante, que se infecta com Toxoplasma gondii pela ingesto de oocistos encontrados em
gua, verduras, frutas; ou cistos em carne crua ou mal cozida. A infeco fetal ocorre pela
passagem transplacentria dos taquizotos. Gestantes imunodeficientes cronicamente infec-
tadas podem transmitir o T. gondii para seus fetos.
H maior risco de infeco congnita aparente, se a infeco materna ocorreu no 1 e 2
trimestres da gestao, porm, a infeco fetal mais frequente se ocorrer no 3 trimestre. O
uso de drogas anti-toxoplasma na gestante pode diminuir as leses no feto.
QUADRO CLNICO
A maioria das crianas assintomtica ao nascer. Hidrocefalia, retinocoroidite e calcificaes
intracranianas compe a trade clssica da TC. Podem ocorrer adenomegalia, hepatoesple-
nomegalia, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, pneumonia, microftalmia, amaurose, micro-
cefalia, retardo mental e anormalidades no LCR.
DIAGNSTICO LABORATORIAL - Figura 1
Hemograma com plaquetas: anemia, plaquetopenia, eosinofilia, neutropenia.
RX de crnio: pode-se visualizar calcificaes intracranianas.
Ultrassonografia transfontanela (USGTF) e tomografia computadorizada do crnio (TCC):
calcificaes intracranianas, dilatao ventricular, atrofia cortical.
Exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR): pleocitose e/ou aumento de protenas e/ou
deteco do parasita.
Exame oftalmolgico: retinocoroidite, cicatrizes na retina, uvete, vitrite, catarata, microf-
talmia, nistagmo, estrabismo, etc.
Exame audiolgico: perda auditiva.
Sorologias: os mtodos sorolgicos mais utilizados so ELISA e ELISA captura de IgM,
que tm alta sensibilidade para diagnstico de TC. So critrios diagnsticos: IgM (ou
IgA, ou IgE) especfica positiva aps o 5 dia de vida, IgG especfica persistentemente
positiva aps o 12 ms de vida, e alteraes sugestivas de infeco congnita associa-
das presena de IgM e/ou IgG especfica em ttulos ascendentes.
o Valores de IgG no RN so frequentemente superiores aos valores maternos e pro-
gressivamente decrescem, com queda pela metade a cada 30 dias. Assim, observam-
se valores mnimos por volta do 4 ms. Se aps este perodo, ainda permanecem
nveis aumentados de IgG, cuidado, pois pode ser indicativo de infeco con-
gnita.
o A sntese de IgG pela criana pode ser inibida por IgG materna ou tratamento espec-
fico iniciado precocemente, e a demonstrao da produo pode se dar tardiamente.
Crianas nascidas de mes que adquiriram a infeco muito perto do parto, podem
apresentar ttulos baixos de IgG, especialmente durante as primeiras semanas de vi-
da; nestes casos, o diagnstico poder no ser suspeitado. IgM positivo diagnstico
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de infeco congnita (exceto nos primeiros 5 dias escape placentrio). A IgM ne-
gativa no exclui o diagnstico de infeco congnita.
o Considerar criana no infectada, se apresentar duas sorologias negativas com inter-
valo de, pelo menos, quatro semanas.

TRATAMENTO Figura 1
Iniciar precocemente e estender at um ano de idade (mesmo nos casos de infeco subcl-
nica). O tempo ideal para terapia nas crianas no conhecido. A terapia no tem mostrado
efetividade em erradicar a forma cstica, especialmente no SNC e olhos.
DOSES / ESQUEMAS DE TRATAMENTO:
Sulfadiazina 100 mg/kg/dia em duas doses dirias, VO (1 comp=500mg).
Pirimetamina 1mg/kg/dia em dose nica diria (por 2 a 6 meses), e posteriormente esta
dose 3 vezes por semana (s segundas, quartas e sextas-feiras), VO. A pirimetamina
utilizada diariamente nas formas graves (1comp=25mg).
cido folnico 5 a 10 mg uma vez ao dia, trs vezes por semana (1 comp=15mg).
Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia, VO, a cada 12 horas, se retinocoroidite em atividade, ou
protena no LCR acima de 1g/dl.
Controle: hemograma e plaquetas a cada 15 dias (durante o uso de sulfadiazina e pirime-
tamina).

INDICAES DE PUNO DE LCR:


Crianas com sintomas de infeco congnita.
Filhos de mes com infeco aguda ou recente durante a gestao, independente do
tratamento materno.
Reativao de toxoplasmose durante a gestao em mulher imunocomprometida.
Presena de IgM (mesmo quando assintomticos).
4 ms de vida com ttulos de IgG ainda altos, sem queda (mesmo quando assintomti-
cos).

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Figura 1 - Abordagem diagnstica e teraputica na suspeita de toxoplasmose congnita

1. Avaliao clnica cuidadosa (inclui PC) / hemograma, plaquetas, TGO / Fundoscopia / IgM e IgG para T.
gondii da me e beb / Rx de crnio, USTF, TCC, se manifestaes clnicas presentes ou se exames
anteriores alterados.
2. Encaminhamento do beb para avaliao devido a me ter apresentado IgM positivo para T. gondii
durante a gestao.
3. Realizar coleta de LCR / Iniciar tratamento e seguir passo 4.
4. Avaliao clnica mensal (observar curva de PC e DNPM) / Fundo de olho a cada 3 meses / IgM e IgG
para T.gondii aos 3, 4, 6, 9 e 12 meses de vida (observar quedas de ttulos de IgG). Se ttulos ainda altos
de IgG por volta do 4 ms (ou queda lenta), realizar coleta de LCR e TCC e iniciar TT (mes com infeco
no definida) ou manter tratamento (mes com infeco aguda ou recente). Manter medicamentos at a
excluso TC.
5. Ausncia de sinais e sintomas (SS) de infeco congnita pelo T. gondii durante o acompanhamento
clnico e laboratorial / IgM e IgG negativas (se a criana recebeu TT especfico anti-toxoplasma, confirmar
com um 2 exame, 3 meses mais tarde, sem TT durante este intervalo).
FO = fundo de olho PC= permetro ceflico DNPM = desenvolvimento neuropsicomotor TT= tratamento.
SS= coriorretinite, anormalidade do SNC, esplenomegalia, hepatomegalia, ictercia associada a outro SS de TC.

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LEITURA SUGERIDA

REMINGTON, J. S., et al. Toxoplasmisis. In: REMINGTON, J. S. et al.(Ed.). Infectious dis-


eases of the fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.
p.947-1091.

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NEONATOLOGIA

TRANSFUSO NEONATAL
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CONCENTRADO DE HEMCIAS

OBJETIVO:
Aumentar a capacidade de carrear oxignio em pacientes com anemia ou hemoglobinopatias.

CRITRIOS DE TRANSFUSO

Ht < 45% ou Hb < 15 g/dl


o Cardiopatia congnita ciantica.
o Oxigenao atravs de membrana extracorprea.

Ht < 40%
o Doena cardaca ou pulmonar grave.
o Dependncia crnica de oxignio (displasia broncopulmonar).

Ht < 35% ou Hb < 12 g/dl


o Hood ou CPAP com FiO2 > 35%.
o Ventilao mecnica com FiO2 > 40% ou MAP > 6 a 8 cm H2O.
o Anemia nas primeiras horas de vida, independente da etiologia.

Ht < 30% ou Hb< 10 g/dl


o Hood ou CPAP com FiO2 <35% ou uso de cnula nasal de O2.
o Ventilao mecnica com FiO2 < 40% ou MAP < 6 cm H2O.
o Apneia: >6 episdios em 12 horas sem necessidade de interveno ou 2 episdios
em 24 horas com uso de bolsa-mscara, em doses teraputicas de metilxantinas.
o Frequncia cardaca >180 bpm por mais de 48 horas.
o Ganho ponderal <10 g/dia por quatro dias, recebendo mais de 100 kcal/kg/dia.
o Necessidade de cirurgia.
o Perda sangunea com avaliao peridica do hematcrito.
o Sepse com reduo sbita do hematcrito e descompensao clnica.
o Prematuros com PCA com repercusso clnica ou doena pulmonar crnica com
necessidades de suporte de oxignio aumentadas.
Ht < 20% ou Hb < 7 g/dl
o Com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia
o Dose: 10 a 15 ml/Kg de concentrado de hemcias aumentam a concentrao de
hemoglobina em 2 a 3 g/dl. A administrao se faz em 1 a 2 horas e no mais que 4
horas. Usar equipos com filtro para remover plaquetas degeneradas, leuccitos e fi-
brina.

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CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CRITRIOS DE TRANSFUSO
Pacientes estveis e < 30.000 plaquetas/mm 3.
Pacientes instveis e < 50.000 plaquetas/mm 3.
Uma unidade contm aproximadamente 5.5 x 103 plaquetas em 20 a 50 ml de volume.
As plaquetas devem ser ABO ou Rh compatveis com o sangue do receptor.
Dose: 10 ml/kg em 20-30 minutos.

LEMBRETES
Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hemoglobina (Hb) e o hematcrito (Ht)
podem no refletir a magnitude da perda. Nesses casos os sinais e sintomas de hipovo-
lemia/hipoperfuso devem orientar a necessidade transfusional. A clnica soberana!
Coletas repetidas de amostras para exames laboratoriais so causa frequente de ane-
mia iatrognica em recm-nascidos.

LEITURA SUGERIDA

1. ANVISA (Brasil). Resoluo RDC no 129, de 24 de maio de 2004. Aprova as diretrizes


para a transfuso de plaquetas, que constituem recomendaes para indicao do uso
do hemocomponente. D. O. U., Poder Executivo, Braslia, DF, 25 maio 2005. Disponvel
em: http://redsang.ial.sp.gov.br/site/docs_leis/rs/rs11.pdf. Acesso em: 12 mar. 2013.
2. COOK, L.; WISE, S.; LARISON, P. Adverse effects of blood transfusion. In:
HARMENING, D. (Ed.). Modern blood banking and transfusion practices.
Philadelphia: F.A.Davis Company, 2005. p.336-358.
3. GIBSON, B.E., et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br. J.
Haematol., v.124, n.4, p.433-453, 2004.
4. HAMERSCHLAK, N.; BRITTO, J..L..B..C. Uso racional de sangue e componentes em
pediatria. In: JUNQUEIRA, P.C.; HAMERSCHLAK, N.; ROSENBLIT, J. Hemoterapia
clnica. So Paulo: Rocca, 2009.
5. HEDDLE, N. M. Universal leukoreduction and acute transfusion reactions: putting the
puzzle together. Transfusion., v.44, n.1, p.1-4, 2004.
6. KING, K.E., et al. Universal leukoreduction decreases the incidence of febrile
nonhemolytic transfusion reactions to RBCs. Transfusion., v.44, n.1, p.25-29, 2004.
7. PETRIDES, M., et al. Practical guide to transfusion medicine. 2nd ed. Maryland:
AABB Press, 2007.
8. ROSEFF, S. D. Pediatric transfusion: a physician's handbook. 3rd. ed. Bethesda:
AABB Press, 2009.
9. ROSEFF, S. D.; LUBAN, N. L.; MANNO, C. S. Guidelines for assessing appropriateness
of pediatric transfusion. Transfusion., v.42, n.11, p.1398-1413, 2002.
10. WENDEL, S. Guia de condutas hemoterpicas. 2. ed. So Paulo: Sociedade
Beneficente de Senhoras: Hospital Srio e Libans, 2010. Disponvel em: <
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/banco-de-sangue/PublishingImages/guia-
de-conduta.pdf>. Acesso em: 13 mar 2013.

104 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Obstetrcia
Terceira Parte
OBSTETRCIA

ABORTAMENTO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
22
O aborto a interrupo da gestao antes do incio do perodo perinatal, definido pela OMS
(CIE 10) a partir de 22 semanas completas (154 dias) de gestao, quando o peso ao nascer
normalmente de 500 g. Costuma-se classificar o aborto como precoce quando ocorre antes
de 13 semanas da gravidez, e como tardio quando se d entre as 13 e 22 semanas.
O diagnstico das diferentes formas clnicas pode ser realizado atravs de sinais e sintomas
e dos exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.
Sinais & ABORTAMENTO (formas clnicas)
Sintomas Ameaa Inevitvel Completo Incompleto Infectado Retido
Presente e Presente e
Discreto ou
Sangramento Discreto por vezes por vezes Varivel Ausente
ausente
abundante abundante
Clicas Clicas Sinais de
Discreta ou
Dor sempre Ausente sempre peritonite Ausente
ausente
presentes presentes ocasionais
Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente. Ausente
Hemorragia Sada de
Sem Sem Secreo Sem
Exame especular pelo orifcio tecido pelo
alteraes alteraes purulenta alteraes
externo colo
Orifcio interno
Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado
do colo uterino
Ovo BCF ou
Sugere Pode
deformado. embrio
presena de visualizar
Sem Hematoma ausentes em
Ultra-som tero vazio restos restos
alteraes retro-ovular. dois exames
ovulares ovulares
Ovo muito intercalados
intrauterinos intrauterinos
baixo. de 15 dias

Tabela 1- Formas clnicas de abortamento

CONDUTA
AMEAA DE ABORTAMENTO
Acompanhamento ambulatorial.
Repouso relativo.
Abstinncia sexual.
Ultra-sonografia seriada em intervalos dependentes da evoluo do quadro.
Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de clicas.
Progesterona natural micronizada: 200 a 400 mg via vaginal por dia, divididos em duas
doses at a 12 semana de gestao.

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ABORTAMENTO INEVITVEL E ABORTAMENTO INCOMPLETO
Medidas gerais.
o Internao da paciente.
o Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e presso arterial.
o Hemograma completo para monitorar a espoliao e rastrear a infeco.
o Tipagem sangunea. Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser
medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para preveno de possvel aloimunizao,
no momento da administrao do misoprostol.
o Acesso venoso, com correo da volemia, se necessrio (sangue e solutos adminis-
trados em veia distinta daquela utilizada para perfuso de ocitcito).
Gestao de 1o trimestre.
o Misoprostol*.
o AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina.
Gestao de 2o trimestre.
o Misoprostol*.
o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
o Esvaziamento da cavidade uterina. AMIU ou curetagem, por tcnica convencional,
aps a expulso do feto.
o Inibio da lactao - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose nica.

ABORTAMENTO INFECTADO
Medidas gerais (vide abortamento inevitvel e incompleto).
Antibioticoterapia.
o Sem peritonite:
Cefazolina: 2 g EV de 8/8 horas e metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas.
o Com peritonite:
Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas e Gentamicina 3-5 mg/kg IV
(mx 240 mg), uma vez ao dia.
Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico
(SAT), se a paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste
de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utili-
zada na dose de 3.000 a 6.000 UI.
Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da vacina se a ltima dose tiver sido
administrada h mais de 5 (cinco) anos.
Solicitar parecer da CCIH sempre que desejvel e em casos de no haver melhora em 48
a 72 horas.
Gestao de 1o trimestre.
o AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina uma hora aps o incio da teraputica
com ocitcito e antibitico.
Gestao de 2o trimestre.
o S deve ser feito o esvaziamento uterino aps a expulso do feto.
Misoprostol*.
o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).

108 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


o Esvaziamento da cavidade uterina uma hora aps o incio da teraputica com ocitci-
to e antibitico.
AMIU ou curetagem por tcnica convencional, aps a expulso do feto.
o Inibio da lactao - Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose nica.

ABORTAMENTO RETIDO
A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias define o diagnstico dos dois tipos
de abortamento retido:
o Reteno do ovo morto ou missed abortion presena de embrio sem vida no SG
ntegro.
o Ovo anembrionado ou ovo cego ausncia de embrio no SG ntegro.
A conduta expectante pode ser uma opo nessas pecientes.
Ao optar pelo esvaziamento uterino:
o Internao da paciente.
o Medidas gerais.
o Ovo cego e missed abortion com idade gestacional sonogrfica < 12 semanas.
Misoprostol*.
AMIU ou dilatao do colo e curetagem uterina.
o Missed abortion com idade gestacional sonogrfica 12 semanas.
Misoprostol* . Contra-indicado em caso de histerotomia prvia.
o Perfuso venosa de ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40 mUI/min
(20 UI do frmaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
Esvaziamento da cavidade uterina - AMIU ou curetagem, por tcnica convencio-
nal, aps a expulso do feto.
Inibio da lactao- Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose nica.
* Tratamento medicamentoso com misoprostol
Embora se reconhea a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral, sub-
lingual ou retal, as evidncias cientficas apontam a via vaginal como forma preferencial,
aplicando-se os comprimidos nos fundos de saco laterais.
As doses a serem utilizadas na induo do abortamento dependem da idade gestacional:
o At 12 semanas e 6 dias:
1 opo: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginal a cada 12 horas
(3 doses-0,12 e 24 horas).
2 opo: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas
(3 doses-0,8 e 16 horas).
Observao: a 1 opo apresenta maior eficcia, com expulso do produto da concepo
nas 24 horas, podendo, alguns casos, demorar 48 ou 72 horas, sem aumento dos efeitos
colaterais.
o De 13 a 16 semanas e 6 dias: 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas
(4 doses).
o De 17 semanas e 26 semanas: 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas
(4 doses).

Observao: Se necessrio, repetir aps 24 horas da ltima dose em ambos os esquemas.


Aps os dois dias de uso do misoprostol deve-se aguardar 72 horas pelo abortamento. Caso
ele no ocorra, pode-se repetir o mesmo esquema de misoprostol, considerando-se as con-
dies clnicas e a concordncia da mulher para manter o tratamento.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 109
Para o amolecimento de colo uterino prvio a AMIU ou curetagem utiliza-se a dose de 2
comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento.
Contraindicaes:
o cesrea anterior.
o cirurgia uterina prvia.
o paciente asmtica.
o uso concomitante com ocitocina no usar ocitocina dentro de seis horas aps a l-
tima dose de misoprostol.
o placenta prvia.

LEMBRETES
70% dos abortamentos at 8 semanas resolvem-se espontaneamente.
Na alta hospitalar, o mdico dever fornecer paciente licena mdica para repouso
domiciliar pelo perodo de 14 (quatorze dias) a contar da data do abortamento, em for-
mulrio prprio ou no receiturio da instituio.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Bsica Sade. Departamento de


Aes Programticas Estratgicas. Protocolo misoprostol. Braslia: Ministrio da
Sade, 2012. Disponvel em: <www.saude.gov.br/saudedamulher>. Acesso em 08 jan.
2013.
2. IPAS. Aes Afirmativas em Direitos e Sade. Melhoria da qualidade da assistncia
mulher em situao de abortamento. Rio de Janeiro: Ipas Brasil, 2013. Disponvel em:
<http://www.aads.org.br/wp/?page_id=97>. Acesso em: 05 nov. 2012.

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OBSTETRCIA
AMIU
(ASPIRAO MANUAL INTRAUTERINA)
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23
A tcnica da aspirao manual intrauterina (AMIU) indicada para teros de tamanho equi-
valente a, no mximo, 12 semanas de gestao.
Tal procedimento deve ser feito sob analgesia ou anestesia, pois a dilatao cervical, princi-
palmente do orifcio interno, e os espasmos do esvaziamento da cavidade so causas de dor
abdominal e clicas.
A anestesia comumente empregada o bloqueio paracervical.

INDICAES

Bipsia de endomtrio.
Abortamento inevitvel.
Abortamento incompleto.
Abortamento infectado.
Reteno de restos placentrios.
Abortamento teraputico.
Esvaziamento de mola hidatiforme.

TCNICA

Exame ginecolgico bimanual para avaliao da forma, posio e tamanho do tero.


Esvaziamento vesical.
Inserir o espculo e, aps a verificao do estado da crvice, aprender o lbio anterior do
colo do uterino com pina Pozzi, exercendo suave trao para posicionar o canal
cervical.
Proceder ao bloqueio paracervical ou sedao/anestesia.
Dilatar a crvice pelo emprego de dilatadores mecnicos de Denniston ou das prprias
cnulas da AMIU.
Inserir, atravs da crvice imobilizada, cnula compatvel com o tamanho do tero,
imprimindo-lhe movimento giratrio, at ultrapassar ligeiramente o orifcio interno.
Aprofundar lentamente a penetrao da cnula at tocar o fundo da cavidade uterina. A
histerometria pode ser realizada gradativamente, observando-se as marcaes
existentes na prpria cnula.
Aps efetuar a histerometria, retrair a cnula para evitar rotura da parede uterina e
encaixar a seringa na sua extremidade livre, aps ter feito o vcuo.
Soltar as vlvulas de ajuste da seringa permitindo a passagem do contedo uterino,
atravs da cnula, para a seringa. O processo facilitado ao se imprimir cnula

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movimento de vaivm lento, ao mesmo tempo em que a seringa rodada em torno de
seu eixo.
O procedimento pode ser considerado terminado quando se observa, na seringa, espuma
vermelha ou rosa e no se constata a existncia de tecido, percebe-se e ouve-se
aspereza ao raspar a parede do tero com a cnula e nota-se que o tero encarcera a
cnula.

DIFICULDADES
A principal dificuldade tcnica que pode ocorrer durante o procedimento da AMIU a perda
do vcuo, ocasionada por:
Enchimento da seringa
Retrao da cnula aqum do orifcio externo da crvice
Obstruo do orifcio da cnula pela presena de tecido.

LEMBRETES
Sempre que possvel, antes da realizao do procedimento, confirmar a idade gestacio-
nal pela ultrassonografia.
O ideal que o procedimento.
seja realizado sob viso ultrassonogrfica.

LEITURA SUGERIDA

IPAS. Aes Afirmativas em Direitos e Sade. Melhoria da qualidade da assistncia mulher


em situao de abortamento. Rio de Janeiro: Ipas Brasil, 2013. Disponvel em:
<http://www.aads.org.br/wp/?page_id=97>. Acesso em: 05 nov. 2012.

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OBSTETRCIA

AMNIOCENTESE
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24
INDICAES

DIAGNSTICAS
Estudo citogentico.
Estudo bioqumico.
Estudo molecular.

TERAPUTICA
Amniorreduo (Descompresso em casos de polidramnia). No geral, a amniorreduo
ou amniodrenagem um procedimento fcil. Fundamenta-se no princpio de que a nor-
malizao dos nveis de fluido reduz o desconforto materno, melhora a perfuso utero-
placentria (especialmente no contexto da sndrome de transfuso gmelo-gemelar) e
prolonga a gravidez.
Pode ser realizada com aspirao manual ou com dispositivos de vcuo. Agulhas de ca-
libres diferentes podem ser utilizadas (tipicamente calibre 18 ou 20 Gauge), e quantidade
varivel de lquido pode ser removida, dependendo da situao clnica.

CUIDADOS & CONDUTAS


Deve ser praticada a partir da 16 semana.
O risco de perda fetal associada ao procedimento, segundo a literatura varia de 0,5% a 1%.
indispensvel exame ultrassonogrfico prvio para avaliar a vitalidade fetal e a idade
da gestao, alm de localizar o stio de implantao da placenta e a posio do feto.
Pode ser praticado em regime ambulatorial.
indispensvel que a paciente apresente tipagem sangunea, VDRL e teste de HIV (Eli-
sa) antes do procedimento.
A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preferencial-
mente com antecedncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento, entregue por
mdico habilitado, dirimindo dvidas e informando sobre as complicaes mais frequen-
temente associadas: perda lquida transvaginal, contraes, febre e dor no baixo ventre.
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermi-
nados, devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para preveno de possvel
aloimunizao.
Aps o procedimento e inexistindo complicaes, a gestante deve guardar repouso relati-
vo por 48 horas e abstinncia sexual por 7 dias.
Nas primeiras 24 horas, a paciente poder, se necessrio, fazer uso de antiespasmdico
oral.

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TCNICA
Inicialmente, realizar varredura ultrassonogrfica do abdome materno, com transdutor
convexo, buscando rea com bolso de lquido amnitico prximo parede anterior, se
possvel, livre da placenta e partes nobres do feto.
dispensvel anestesia local.
No utilizar qualquer tipo de antibitico profiltico ou teraputico.
Cuidados de antissepsia e assepsia da pele interessando a rea da puno devem ser
realizados com lcool a 70% e campos estreis.
A introduo da agulha de raquianestesia com mandril, calibre 20 ou 22 Gauge e compri-
mento de 3 a 7 polegadas, dever ser monitorada durante todo o trajeto.
Atingida a cavidade amnitica, retira-se o mandril e adapta-se seringa de 20 ml com per-
fusor.
Aspirar de 15 a 30 ml de lquido amnitico (mdia de 1 ml para cada semana de gravi-
dez) que ser processado para estudos genticos, citolgicos, bioqumicos e biofsicos.
A retirada da agulha tambm dever ser monitorada pelo ultrassom.
Havendo sangramento no stio da puno para o interior da cavidade uterina, o tempo de
sangramento dever ser observado e anotado, at que cesse.
Os batimentos cardacos do feto devero ser registrados antes e aps o trmino da am-
niocentese.
A seringa com o lquido amnitico dever ser identificada com nome da paciente, registro
e data da coleta.
Todas as informaes acima descritas sero registradas em ficha especfica, em 2 vias,
ficando a primeira via no pronturio da gestante e a segunda acompanhando a seringa
at seu destino.

LEITURA SUGERIDA

1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.

114 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

ANEMIAS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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25
A anemia definida como sndrome caracterizada por diminuio de massa eritrocitria total.
Laboratorialmente, definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g/dl em mulheres ou
13 g/dl em homens. Na gravidez existe anemia relativa, por hemodiluio, alm daquela por
carncia nutricional, principalmente, por deficincia de ferro e cido flico.
Na gestao os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 10g%
e os do hematcrito para 30%.
DIAGNSTICO
A avaliao inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame fsico minuciosos, alm
de exames laboratoriais.
Os sintomas relacionados anemia dependem da idade, da capacidade fsica, do grau de
anemia e do tempo de evoluo. Pacientes com evoluo aguda apresentam sintomas com
valores mais altos de hemoglobina, enquanto que os de evoluo crnica exibem valores
mais baixos. Os sintomas usuais incluem astenia, cansao, fraqueza, falta de ar e palpita-
es. No exame fsico o achado mais caracterstico a palidez mucocutnea.

A investigao laboratorial inicial consiste na realizao dos seguintes exames:


Hematcrito, hemoglobina e contagem de eritrcitos para avaliar o grau de anemia.
ndices hematimtricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar se os eritrcitos so, em
mdia, normocticos, macrocticos (VCM > 100) ou microcticos (VCM < 80) e se so hi-
pocrmicos. O aumento da amplitude de distribuio do volume dos eritrcitos (RDW)
uma medida de anisocitose.
Contagem de reticulcitos para estimar se aresposta medular sugere incapacidade da
produo- ou hemlise-ou perda sangunea recente.
Exame microscpico da distenso sangunea (lmina de sangue perifrico) para avaliar o
aspecto dos eritrcitos e as alteraes concomitantes dos leuccitos e das plaquetas.

CLASSIFICAO
As sndromes anmicas podem ser classificadas quanto proliferao (pelo ndice de reti-
culcitos) e quanto morfologia (pela ectoscopia da hemcia ou valores de VCM e HCM).

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ANEMIA
Hb < 10g%
Ht < 30%

Reticulcitos < 2 Reticulcitos > 2

Microctica Normoctica Macroctica Hemorragia aguda


VCM < 70 VCM = 70 a 90 VCM > 90 Anemia hemoltica

Deficincia de Anemia de Deficincia de


ferro doena crnica Vitamina B12
Talassemia Doena renal Deficincia de
minor Leso medular folato
Anemia Mielodisplasia
sideroblstica

Figura 1 Causas de anemia e sua classificao de acordo com a contagem de reticulcitos e com a
morfologia das hemcias.

ANEMIA FERROPRIVA
A deficincia de ferro representa a causa mais comum de anemia.

DIAGNSTICO
Hemograma com anemia microctica e hipocrmica.
Ferritina < 10 ng%.
Ferro srico < 30mcg%, o que denota baixo estoque.
Capacidade de ligao ao ferro (TBIC) alta.

PROFILAXIA
Dever ser feita com ferro oral, durante a gestao e a lactao, e mantida por 3 a 6 meses
aps a recuperao dos nveis hematimtricos, com a finalidade de manter reserva mnima
de ferro: 300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar).

TRATAMENTO
Suporte nutricional.
Reposio de ferro, preferencialmente por via oral: 900mg/dia (180mg de ferro elemen-
tar), divididos em 3 tomadas.
Nos casos de intolerncia gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral, pode ser
utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 200mg de hidrxido de ferro, diludos em 200ml
de soro fisiolgico, durante uma hora. Administrao semanal, em ambiente hospitalar.

A transfuso de hemcias dever ser reservada para pacientes com sintomas que
denotam grave hipxia tecidual.

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ANEMIA MEGALOBLSTICA
Pode ser causada por deficincia de vitamina B12 ou cido flico, que ocorre por baixa in-
gesta (deficincia de folato) ou por impacto na absoro, como o caso da anemia pernicio-
sa (deficincia de vitamina B12).
DIAGNSTICO
Neutrfilos plurissegmentados no sangue perifrico.
A deficincia de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia.
A investigao inicia-se pela dosagem de cido flico e vitamina B12. As dosagens sri-
cas de cido metilmalnico e homocisteina so usadas para confirmao diagnstica.

PROFILAXIA
Reposio rotineira de cido flico, 5 mg/ dia, via oral.

CONDUTA
Investigar as principais causas da deficincia de cido flico: nutricional, m absoro
intestinal e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, trimetropim e lcool.
Tratar com cido flico via oral, 5 mg/dia via oral e/ou vitamina B12 intramuscular.

A transfuso de hemcias, como na anemia ferropriva, encontra-se reservada para


pacientes com sintomas que denotam grave hipxia tecidual.

TALASSEMIA
doena hereditria resultante de um defeito gentico na sntese de uma ou mais cadei-
as globnicas da hemoglobina.
H dois principais tipos de talassemia - alfa e beta que podem se manifestar como mi-
nor (ou trao talassmico), intermdia ou major.

DIAGNSTICO
Hemograma com microcitose, hipocromia e reticulcitos aumentados.
A eletroforese de hemoglobina apresenta elevao da hemoglobina A2 nas beta-
talassemias.

CONDUTA
O tratamento varia de simples observao e acompanhamento, nas formas mais brandas
(alfa talassemia ou beta talassemia minor), at transfuses sanguneas frequentes e es-
plenectomia, nas formas mais severas (beta talassemia major).
Condutas gerais:
o Controlar a infeco urinria.
o Prescrever cido flico: 5mg/dia, VO.
o No administrar suplementos ferruginosos.
o No prescrever drogas oxidativas como as sulfas.
As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento gentico.

ANEMIA FALCIFORME
Ocorre por mutao que substitui o cido glutmico por valina na posio 6 da cadeia
da globina. A hemcia com a globina mutante quando desoxigenada torna a clssica

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forma de foice, perdendo a flexibilidade necessria para atravessar os pequenos capila-
res. Os heterozigotos para a mutao apresentam uma entidade benigna (trao falcifor-
me), sem ocorrncia de anemia ou obstruo vascular.

DIAGNSTICO
Anemia crnica, crises de dor osteoarticular, ictercia e histria familiar frequentemente
positiva.
O diagnstico feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presena da hemo-
globina mutante (Hemoglobina S).

CONDUTA
Investigar infeco urinria.
Suplementar cido flico: 5mg/dia, VO.
Ferro contraindicado.
Transfuses com concentrado de hemcias lavadas nos casos de hemoglobina < 7g%.
Evitar a ocorrncia de fatores que precipitam a crise falcmica, como desidratao, aci-
dose, hipotenso arterial, hipoxemia e infeco.
A indicao de operao cesariana est condicionada a fatores obsttricos.
As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento ge-
ntico.

CRISE FALCMICA
Internao.
Hidratao.
Transfuso de concentrado de hemcias lavadas (o objetivo reduzir o porcentual de
HbS para < 40% e elevar a Hb para cerca de 10g/dl.
Sedao e analgesia com 50mg IM de Meperidina, se necessrio.
Investigar possveis focos de infeco, ocorrncia que precipita a crise falcmica.

ANEMIAS HEMOLTICAS
ESFEROCITOSE HEREDITRIA
Representa a mais comum desordem congnita da membrana eritride.
caracterizada por disfuno de uma ou mais protenas de membrana, gerando altera-
o na flexibilidade da hemcia com destruio perifrica precoce. Clinicamente varia
desde anemia discreta compensada at grave anemia hemoltica.
O tratamento inclui reposio de cido flico e esplenectomia para os pacientes com
anemia mais grave.
A transfuso de concentrados de hemcias dever ser reservada para pacientes em crise
aplsica ou hemlise grave.

DEFICINCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)


Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hemcia.
uma desordem gentica ligada ao cromossomo X.
A deficincia desta enzima diminui a capacidade da hemcia de manter-se ntegra frente
aos agentes oxidantes.
Infeces, alteraes metablicas e exposio a alguns frmacos provocam episdio
hemoltico agudo com hemlise intravascular.
118 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
O diagnstico pode ser confirmado pela presena do Corpsculo de Heinz no esfregao
de sangue perifrico e pela pesquisa de G6PD.
A maioria dos indivduos assintomtica, realizando-se o diagnstico por estudo familiar.
O tratamento de suporte com transfuso de hemcias, quando necessrio.
A profilaxia das crises extremamente importante, evitando o uso de substncias oxidantes.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE


Ocorre quando h destruio precoce das hemcias mediada por auto-anticorpos fixados
a antgenos da membrana eritrocitria que determina uma srie de reaes em cascata
terminando na lise dessas clulas (hemlise intravascular), alm de fagocitose pelo sis-
tema macrofagoctico (hemlise extravascular).
Pode ocorrer de forma idioptica, induzido por drogas ou de forma secundria a proces-
sos autoimunes, infecciosos ou neoplsicos.
O quadro clnico tpico demonstra sinais e sintomas de anemia associada ictercia, dor
abdominal e febre. Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada.
O esfregao de sangue perifrico revela microesfercitos, hemcias mordidas e eri-
troblastos. O teste da antiglobulina direta (Coombs direto) caracteristicamente positivo.
O tratamento consiste em administrao de glicocorticides. Nos casos refratrios pode
ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores. A transfuso dever ser
reservada para pacientes com sinais de falncia circulatria.

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA


Caracterizada por hemlise microvascular causada por fragmentao de eritrcitos nor-
mais passando por vasos anormais.
A sndrome hemoltico-urmica e a prpura trombocitopnica trombtica so causas pri-
mrias, enquanto que, entre as secundrias, encontramos as complicaes da gravidez
como: o DPP, pr-eclmpsia, eclmpsia e a sndrome HELLP.
Clinicamente constata-se a trade clssica: anemia microangioptica, plaquetopenia e
insuficincia renal aguda.
O tratamento consiste em plasmafrese, observando-se que a transfuso de plaquetas
contraindicada por resultar em agravamento da trombose microvascular.

ANEMIA DE DOENAS CRNICAS


Cursa com anemia normoctica e normocrmica, geralmente leve a moderada. Sua causa
multifatorial e as doenas infecciosas, autoimunes, neoplasias e insuficincia renal cr-
nica so condies associadas.
Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta, com ferro srico baixo, em
decorrncia de desordem no metabolismo do ferro.
O tratamento da doena de base deve ser realizado sempre que possvel. O tratamento
de suporte pode ser realizado com reposio de eritropoetina para os casos onde h de-
ficincia e administrao de ferro por via parenteral, enquanto que a transfuso de con-
centrados de hemcias dever ser reservada para os pacientes sintomticos.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 119


PERDA AGUDA DE SANGUE
causa comum de anemia hiperproliferativa. Perdas de at 15% do volume sanguneo
so normalmente toleradas por mecanismos compensatrios. Perdas maiores levam a
hipotenso e choque.
No choque hipovolmico ocorre perda sangunea global de tal forma que os valores he-
matimtricos podem permanecer normais e no refletem imediatamente a extenso da
perda sangunea.
O tratamento inicial deve ser feito com reposio de cristalides para manuteno do volu-
me plasmtico. Para a perda moderada e de curta durao, a infuso de soluo cristaloide
costuma ser suficiente. A indicao de transfuso de hemocomponentes deve ser avaliada
individualmente. Se a perda sangunea for maior que 1500 ml ou maior que 30% do volume
plasmtico haver necessidade de reposio de concentrados de hemcias.

Quadro 1 Classificao e tratamento do choque hipovolmico

Choque hipovolmico Classe I Classe II Classe III Classe IV


Perda sangunea (ml) At 750 750-1500 1500-2000 >2000
Volume de sangue (%) At 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Frequncia cardaca <100 >100 >120 >140
Presso arterial Normal Normal Diminuda Diminuda
Dbito urinrio (ml/h) >30 20-30 5-20 <5
Cristalide + Cristalide +
Reposio volmica Cristalide Cristalide
hemocomponente hemocomponente

LEITURA SUGERIDA

1. CANADO, R.D. Anemia: winning elbow room in the field of hematology and
hemotherapy. Rev. Bras. Hematol. Hemoter., v.34, n.4, p.251-253, 2012.
2. HEMORIO (Rio de Janeiro). Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do
Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti. 2.ed. Rio de
Janeiro: Expresso Grfica e Editoria; 2008.

120 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

ASSISTNCIA AO PARTO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
26
A OMS define parto normal como aquele cujo incio espontneo e sem risco identificado
no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce espontaneamente,
em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao. Aps o parto, me e
filho esto em boas condies.

PERODO PREMONITRIO
Caracteriza-se por adaptaes fisiolgicas, com durao extremamente varivel, que
antecedem o trabalho de parto.
Observa-se aumento gradual da atividade uterina contraes com rtmo irregular, inco-
ordenadas, por vezes dolorosas.
Amadurecimento do colo uterino amolecimento, alterao da sua orientao no eixo
vaginal e princpio do seu encurtamento (apagamento).
Acomodao do plo fetal ao estreito superior da pelve.
Aumento das secrees cervicais perda do tampo mucoso eliminao de muco, por
vezes acompanhado de sangue.
Descida do fundo uterino, caracterizado por seu abaixamento em cerca de 2 a 4 cm.
FASE LATENTE
Corresponde ao final do perodo premonitrio e incio do trabalho de parto, quando as con-
traes, embora rtmicas, so incapazes de promover a dilatao do colo uterino.

TRABALHO DE PARTO
Tipicamente o diagnstico feito por contraes uterinas que resultam em dilatao e/ou
apagamento cervical:
Contraes uterinas regulares (rtmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo
o tero.
Frequncia mnima de 02 contraes a cada 10 minutos, durao maior que 15 a 20 se-
gundos, mantidas aps repouso no leito, por perodo mnimo de 30 minutos.
Colo uterino dilatado para, no mnimo 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou
total, com modificao progressiva.

CONDUTA
PERODO PREMONITRIO
Exame clnico e obsttrico.
Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto.
Prescrio de medicao antiespasmdica se indicado.
Orientao para retorno.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 121


FASE LATENTE
Aps exame clnico e obsttrico detalhado, manter a paciente em observao por algumas
horas para avaliar a evoluo para trabalho de parto.

INCIO DO TRABALHO DE PARTO


Internao.
Tricotomia no h evidncia de que traga benefcios para o parto ou puerprio. Prefe-
rencialmente, realizar a tonsura dos plos pubianos.
Acesso venoso por ocasio da coleta dos exames laboratoriais na internao, acon-
selhvel manter o acesso por meio de jelco, no 18 ou 16, salinizado.
Enema desnecessrio na conduta rotineira.
Sinais vitais: presso arterial, pulso, temperatura.
Exame obsttrico detalhado.
o Palpao abdominal.
o Ausculta fetal.
o Exame especular.
o Toque vaginal.
Caractersticas do colo uterino (orientao, dilatao, apagamento).
Diagnstico da apresentao fetal: tipo, altura, atitude (flexo e sinclitismo), varie-
dade de posio.
Arquitetura da pelve.
Avaliao laboratorial: VDRL, se necessrio, teste rpido para HIV (se desconhecido e se
autorizado pela parturiente), grupo sanguneo e fator Rh.
Admission test: no h evidncia cientfica que justifique a realizao de rotina de cardio-
tocografia admissional para gestantes sem risco identificado. Tambm no necessria
para a comprovao de que a paciente est em trabalho de parto.

PERODO DE DILATAO
CUIDADOS COM A ME
Alimentao optar por lquidos claros durante o trabalho de parto. Evitar alimentos slidos.
Atividade e posio materna caminhar durante o primeiro estgio do trabalho de parto
frequentemente recomendado e pode reduzir o desconforto materno. No interfere na du-
rao do trabalho de parto, na dose de ocitocina, no uso da analgesia e no ndice de ce-
sariana. Banhos de chuveiro tambm aumentam o conforto da paciente. Essas atividades
dependem do status materno-fetal, da preferncia pessoal e da necessidade de monito-
rao.
Controle do pulso e da presso arterial.
Corrigir prontamente a hipotenso, a hipovolemia, a hipoglicemia e os distrbios da con-
tratilidade uterina.
Hidratao se necessria:
o Perfuso venosa de soluo glicosada alternada com Ringer lactato.
o Prescrever glicose hipertnica parenteral caso o trabalho de parto se prolongue.
Analgesia peridural contnua, sempre que possvel, aps certificar-se da adequada evo-
luo do trabalho de parto (atividade uterina coordenada e evoluo da dilatao cervi-
cal). Instalado o bloqueio, avaliar amide a atividade uterina e prescrever infuso venosa
de ocitocina, se necessrio.

122 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


PROFILAXIA DA INFECO NEONATAL POR ESTREPTOCOCUS BETA-HEMOLTICO (GBS)
Indicaes.
o Recm-nascido prvio com infeco por GBS.
o Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual.
o Bacteriria ou infeco urinria por GBS durante a gravidez atual.
o Cultura para GBS no realizada, incompleta ou com resultado desconhecido. Indicada
a profilaxia nas seguintes situaes:
Idade gestacional inferior a 37 semanas.
Amniorrexe prematura com durao igual ou superior a 18 horas.
Temperatura axilar superior a 38oC.

No indicada.
o Gestao prvia com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na
gestao atual).
o Parto por cesariana eletiva, na ausncia de trabalho de parto e de amniorrexe prema-
tura (independente do resultado das culturas).
o Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestao, independente dos fatores de
risco intraparto.
o Bacteriria ou infeco urinria por GBS na gestao anterior (a menos que haja ou-
tra indicao para utilizao na gestao atual).
Conduta.
o Penicilina G cristalina: 5.000.000 UI EV, seguidas de 2.500.000 UI EV, a cada 4 horas.
o Ampicilina (conduta alternativa): 2,0 g EV, seguidas de 1 g EV, a cada 4 horas.
o Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV, a cada 8 horas.
o O esquema escolhido dever ser mantido at o parto.
o Recomenda-se um mnimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, nveis
bactericidas no sangue do cordo umbilical so atingidos aps 30 minutos da admi-
nistrao. Portanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto parea iminente.

PROGRESSO DO TRABALHO DE PARTO


A frequncia dos toques vaginais depende da evoluo do trabalho de parto.
o Avaliar o grau de dilatao e apagamento, altura da apresentao, variedade de posi-
o, estado da bolsa amnitica e perdas vaginais (sangue, lquido amnitico e sua co-
lorao).
o As informaes devem ser anotadas em um grfico horrio Partograma.
Quando indicada a amniotomia, pratic-la durante a contrao uterina e aguardar o es-
coamento do lquido antes de terminar o toque vaginal.
Monitorao do parto: sempre que possvel, os partos devem ser acompanhados com
monitorao eletrnica. Na sua impossibilidade sugere-se:
o Palpao abdominal minuciosa a cada 60 minutos, por no mnimo 10 minutos, ano-
tando-se a frequncia e a durao das contraes e o tono uterino.
o Ausculta cardaca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no mnimo, um minuto
aps a contrao uterina.
o Corrigir distrbios da contratilidade uterina (ver captulo especfico).
Acompanhamento da Vitabilidade Fetal
Valorizar a presena de mecnio, em especial o recente (pasta de ervilha dispersa no
lquido amnitico), como sinal de alerta para o sofrimento fetal.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 123
Ausculta cardaca fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no mnimo, um minuto
aps a contrao uterina, na impossibilidade de monitorao eletrnica do parto.
As principais alteraes da frequncia cardaca do concepto que denunciam o sofrimento
fetal so listadas abaixo e comentadas em rotina especfica.
o Taquicardia.
o Perda da oscilao.
o Desacelerao varivel.
o Desacelerao tardia.
o Bradicardia.

PERODO EXPULSIVO
Posio da parturiente: classicamente a posio de decbito dorsal com flexo mxima
das coxas sobre o abdome e abduo dos joelhos, ou semi-sentada (permitida nos casos
de leito PPP).
Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, preferencialmente, monitorizao eletrnica contnua.
Sonda vesical de alvio, se necessrio (obrigatria na utilizao do frcipe).
Assepsia perineal.
Anestesia locorregional caso a paciente no tenha sido submetida analgesia peridural
ou se ainda sentir dor perineal, apesar desta.
o Bloqueio troncular bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da es-
pinha citica (10ml de lidocana a 1%).
o Infiltrao dos msculos elevadores do nus e da rafe mediana (10 a 20ml de lidoca-
na a 1%).
o Infiltrao em leque da pele e tecido celular subcutneo a ser incisado (10ml de lido-
cana a 1%).
Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de lacerao perineal,
com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o parto de feto pos-
sivelmente comprometido. Quando indicada:
o Pratic-la antes que a apresentao fetal distenda o perneo.
o Servir-se de bisturi para inciso da pele e tesoura para os planos profundos e mucosa
vaginal.
Frcipe de alvio.
o Para abreviar o perodo expulsivo, quando indicado, preferir o frcipe de alvio. Evitar
a manobra de Kristeler.
No desprendimento da cabea fetal nas apresentaes de vrtice:
o Proteger o perneo posterior com compressa para prevenir o prolongamento da episi-
otomia.
o Evitar a deflexo brusca da cabea para impedir traumatismos do perneo anterior.
o Correo da circular cervical de cordo, caso presente.
Aps o desprendimento do plo ceflico, nas apresentaes de vrtice, aguardar que se
complete espontaneamente a rotao fetal e auxiliar no desprendimento do ombro
abaixamento da cabea para o ombro anterior e elevao do plo ceflico para o ombro
posterior.
Clampeamento do cordo umbilical 8 a 10 cm de sua insero abdominal. Em parto sem
intercorrncias, o momento ideal entre 1 e 3 minutos aps o desprendimento fetal.

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SECUNDAMENTO
Proceder ao manejo ativo:
o Imediatamente aps a expulso fetal, administrar agente terotnico: ocitocina 10 a
20 UI em 500 ml de soluo salina endovenosa, ou 5 a 10 UI IM. No havendo res-
posta ou em caso de sangramento persistente, usar metilergonovina 0,2 mg IM ou
misoprostol 1000 mcg via retal.
Procedimentos indicados na conduo do secundamento:
o Trao controlada do cordo associada sustentao do tero atravs da parede ab-
dominal.
o Procedimento de Harvey quando houver demora na dequitao.
o Artifcio de Jacob-Dublin: facilita o desprendimento das membranas, aps a expulso
placentria.
Reviso sistemtica do colo uterino e da cavidade vaginal com sutura de laceraes por-
ventura existentes, utilizando-se fios absorvveis naturais ou sintticos, 0 ou 00.
Episiorrafia por planos com fios absorvveis naturais ou sintticos, 0 ou 00. Pontos sepa-
rados para aproximao do plano muscular e para a sntese da pele, chuleio na mucosa
vaginal. medida til o reparo inicial da frcula vaginal para que se mantenha a simetria
perineal.
Certificar-se de que o tero se encontra firmemente contrado. Desnecessria a adminis-
trao rotineira de metilergonovina.
No realizar expresso manual do tero para expulso de cogulo que se forma j
que essa etapa (trombotamponagem) faz parte do processo de hemostasia uterina puer-
peral.
A purpera dever ser mantida em observao por no mnimo uma hora aps o parto (4
perodo do parto).
O secundamento que no se completa aps 30 minutos do parto caracteriza a reteno
placentria (ver captulo especfico).

LEMBRETES
A placenta e seus anexos devem ser sistematicamente examinados para se afastar a
reteno de restos.
O momento exato em que termina o perodo premonitrio e tem incio o perodo de dila-
tao, primeira etapa do trabalho de parto, frequentemente impossvel de ser determi-
nado.

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LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG


Committee Opinion n. 441. Oral intake during labor. Obstet. Gynecol., v.114, n.3, p.714,
2009.
2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice
Bulletin. n.70. (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart
rate monitoring. Obstet. Gynecol., v.106, n.6, p.1453-1460, 2005.
3. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON OBSTETRIC
ANESTHESIA. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.
Anesthesiology, v.106, n.4, p.843-863, 2007.
4. BASEVI, V.; LAVENDER, T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane
Database Syst. Rev. n.1, CD001236, 2001.
5. BEGLEY, C.M., et al. Active versus expectant management for women in the third stage
of labour. Cochrane Database Syst. Rev., n.11, CD007412, 2011.
6. BLOOM, S.L, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N. Engl. J. Med.,
v.339, n.2, p.76-79, 1998.
7. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Group B Strep (GBS). Table
3 - Indications and nonindications for intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent
early-onset group B streptococcal(GBS) disease. Disponvel em:
<http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/downloads/indications.pdf>. Acesso em: 07
jan. 2013.
8. CUERVO, L.G.; RODRGUEZ, M.N.; DELGADO, M.B. Enemas during labor. Cochrane
Database Syst. Rev. n.2, CD000330, 2000.
9. LAWRENCE, A., et al. Maternal positions and mobility during first stage labour.
Cochrane Database Syst. Rev., n.2, CD003934, 2009.
10. PACIFICI, G.M. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int.
J. Clin. Pharmacol. Ther., v.44, n.2, p.57-63, 2006.
11. ROBERTS, C.L.; ALGERT, C.S.; OLIVE, E. Impact of first-stage ambulation on mode of
delivery among women with epidural analgesia. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., v.44,
n.6, p.489-494, 2004.
12. WHO. Report of a Technical Working Group. Care in normal birth: a practical guide,
1996. (Maternal and Newborn Health / Safe Motherhood Unit). Disponvel em:
<http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/>.
Acesso em 07 jan. 2013.

126 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

ASSISTNCIA AO PUERPRIO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
27
O perodo ps-parto, tambm conhecido como puerprio, inicia-se aps o nascimento do
concepto e a sada da placenta.
O final do puerprio no to bem definido, sendo muitas vezes descrito como seis a oito
semanas aps o parto, perodo em que as modificaes anatmicas e fisiolgicas do orga-
nismo materno, em especial do seu aparelho reprodutor, so marcadamente notadas:
Dextrodesvio.
Consistncia firme e gradual involuo uterina.
Regenerao endometrial.
Alongamento do colo uterino com retomada gradativa de imperviedade.
Crise vaginal ps-parto (descamao atrfica de seu epitlio) acompanhada por processo
de ressurgimento de pregueamento e tnus de suas paredes.

Didaticamente, o puerprio se divide em trs etapas:


Do 1 ao 10 dia puerprio imediato.
Do 10 ao 45 dia puerprio tardio.
Alm do 45 dia puerprio remoto.

MANIFESTAES CLNICAS
Temperatura: fenmenos fisiolgicos como ingurgitamento mamrio (relacionado apo-
jadura) e proliferao com ascenso de bactrias vaginais cavidade uterina justificam
discreta elevao de temperatura por volta do 3 dia, cuja durao no excede 48 h.
Dor abdominal: tipo clica, exacerbada durante as mamadas, de maior intensidade du-
rante a 1 semana. Decorre de contraes uterinas por ao local da ocitocina, liberada
na hipfise posterior pelo reflexo de suco mamilar.
Lquios: secreo vaginal ps-parto composta por sangue, fragmentos deciduais, bact-
rias, exsudatos e transudatos vaginais. Apresenta odor forte e caracterstico, com volume
e aspecto influenciados por gradual reduo do contedo hemtico.
Aparelho urinrio: edema e leses traumticas do trgono vesical e uretra podem acar-
retar reteno urinria. A esta, soma-se a maior capacidade vesical e eventual cateteris-
mo para justificar predisposio ocorrncia de ITU.
Aparelho digestivo: comum o retardo na primeira evacuao, pelo relaxamento da mus-
culatura abdominal e perineal, assim como pelo desconforto em caso de episiorrafia e
hemorridas.
Alteraes psquicas: breves crises de choro por instabilidade emocional, com marcan-
tes mudanas de humor (disforia ps-parto ou blues puerperal) incidem em mais de 50%
das pacientes nas duas primeiras semanas do puerprio.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 127


Mamas: o colostro j pode estar presente desde a 2 metade da gravidez, ou no mais
tardar, surge nos primeiros dias ps-parto. Apojadura com ingurgitamento mamrio por
volta do 3 dia ps-parto.

ALTERAES LABORATORIAIS
Ascenso dos nveis de hemoglobina e hematcrito em relao gestao.
Manuteno, por at uma semana, da leucocitose do trabalho de parto, em especial
custa de granulcitos. No h desvio para esquerda. Linfopenia relativa e eosinopenia
absoluta so comuns.
Maior prevalncia de complicaes tromboemblicas atribuda associao de fatores
clnicos (em especial limitao de mobilizao) e alteraes na coagulao sangunea
(elevao de fibrinognio e plaquetas com manuteno do nvel elevado de fator VIII em
relao ao final da gravidez).

CONDUTAS NO PUERPRIO FISIOLGICO

EXAME FSICO
verificao de sinais vitas (PA, frequncia cardaca, temperatura), avaliao de colorao
da pele e mucosas.
exame das mamas.
palpao abdominal (importante que no ocorra manipulao voluntariosa do tero vi-
sando manuteno intra-cavitria dos cogulos imprescindveis a trombotamponagem) e
avaliao de peristalse.
perdas vaginais: de relevncia clnica destacam-se as variaes na durao dos lquios
(no deve exceder o final da 2 semana), constatao de reduo diria de seu volume e
eventual evoluo patolgica para padro ftido de odor.
inspeo perineal (se ps-parto vaginal).
membros inferiores: descartar empastamento de panturrilhas.

ORIENTAES
Deambulao: deve ser estimulada desde as primeiras horas do ps-parto e permitida,
com superviso (devido a ocorrncia de lipotmias), desde que cessados os efeitos da
anestesia. O desconforto causado pela flacidez abdominal nos primeiros dias de puerp-
rio pode ser minimizado com o uso de faixas ou cintas apropriadas.
Alimentao: pode ser liberada logo aps o parto transplvico. No h restries alimen-
tares. A dieta deve conter elevado teor de protenas e calorias. Importante incentivar a
ingesta hdrica. Aps cesariana, ver captulo especfico.
Higiene: a vulva e o perneo devem ser lavados com gua e sabo aps cada mico e
evacuao; orientar a higiene sempre na direo do nus e evitar o uso de papel higinico.
Episiorrafia: desnecessria a prescrio rotineira de antisspticos e pomadas cicatrizan-
tes; compressas de gelo na regio perineal podem reduzir o edema e o desconforto da
episiorrafia nas primeiras horas.
Aleitamento: manuteno das mamas limpas e elevadas, atravs de suti apropriado;
ingurgitamento mamrio por ocasio da apojadura deve ser abordado com esvaziamento
manual, compressa gelada aps amamentao e, eventualmente, uso de ocitcico, spray
nasal antes da mamada. Em caso de ingurgitamento mamrio na ocasio da apojadura:
o Retirar o excesso de leite, aps amamentao, por esvaziamento manual.
128 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
o Bombas de suco devem ser evitadas.
o Compressa de gelo aps amamentao por, no mximo, 10 minutos.
Alta obsttrica: salvo intercorrncias, pode ser autorizada aps 48 horas. Em se tratando
de parto vaginal, admite-se antecip-la quando, alm de evoluo puerperal fisiolgica
em parto eutcico, constata-se ausncia de comorbidade materna.
Atividade sexual: liberada aps 4 semanas do parto, respeitado o conforto e desejo da
paciente.
Reviso: consulta obsttrica dever ser rotineiramente agendada para 30 a 40 dias aps
o parto, ocasio em que, demais do exame ginecolgico, reassegura-se manuteno da
amamentao e procede-se orientao individualizada quanto contracepo.

EXAMES LABORATORIAIS
Checagem sistemtica da tipagem sangunea materna, titulaes de sfilis e HIV.
Em caso de purpera Rh negativo no sensibilizada (PAI negativa) torna-se obrigatria a
verificao da tipagem sangunea do recm-nato, alm do Coombs direto.
Em caso de paciente HIV positivo, suspenso da amamentao com comunicao ime-
diata pediatria.
VDRL sugestivo de sfilis (sempre aps anlise comparativa com titulao pr-natal), con-
tactar a pediatria.

MEDICAMENTOS
No faz parte da rotina a prescrio de ocitocina no ps-parto transvaginal, aps a sada
do CO.
Sua utilizao profiltica no ps-operatrio de cesariana se justifica por reduzir a incidn-
cia de hemorragia puerperal, por atonia uterina (20 a 40 UI EV, fracionadas e diludas nas
etapas de cristalides).
Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve ser mantido pelo menos at o 3 ms de puerprio.

CONDUTAS EM DISTRBIOS DO PUERPRIO


Hematomas de episiorrafia ou de ferida operatria de pequena monta podem ser acom-
panhados com vigilncia clnica, aplicao local de compressa gelada e analgsico sis-
tmico. Deve-se proceder explorao digital da vagina em busca de hematoma no espa-
o pararretal (que impe drenagem cirrgica) em caso de dor mais intensa e sustentada,
que pode estar acompanhada de instabilidade hemodinmica.
Em caso de palpao da bexiga por via abdominal (bexigoma), deve-se realizar catete-
rismo vesical, caso a paciente seja incapaz de esvazi-la.
Aparecimento ou agravamento de hemorridas, comum nos primeiros dias que se se-
guem ao parto, so conduzidos com aplicao local de pomadas analgsicas e banhos
de assento com gua morna.
Suporte psicolgico purpera que evolui com blues puerperal.
Para distrbios da amamentao vide captulo especfico.
Distenso abdominal com timpanismo e leo paraltico comum, principalmente no ps-
operatrio de cesariana. Deve ser conduzido com antifisticos, dieta laxativa e deambu-
lao estimulada.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 129


LEITURA SUGERIDA

1. AMBROSE, A.; REPKE, J.T. Puerperal problems. In: JAMES, D.J.(Ed.). High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. St. Louis: Elsevier, 2011. p.1313-1329.
2. CUNNINGHAM, F.G. et al. The puerperium. In: CUNNINGHAM, F.G. et al. Williams
obstetrics.22nd ed. New York: Mcgraw-Hill, 2005. p.693-710.
3. GABBE, S.G. et al.(Ed.). Obstetrics: normal and problems pregnancies. 6th ed.
Philadelphia:Saunders, 2012. Section IV Postpartum Care.
4. FRANCISCO, R.P.V.; FONSECA, E.S.V.B. da; SAPIENZA, A.D. Parto e puerprio:
puerprio normal. In: ZUGAIB, M.(Ed.). Zugaib obstetrcia. Barueri: Manole, 2008.
p.429-440.
5. SAAB NETO, J.A. Puerprio e suas complicaes: fisiologia e assistncia. In:
BENZECRY, R.(Ed.). Tratado de obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Revinter,
2000. p.355-357.
6. SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em
Sade. Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no
SUS SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

130 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

ASSISTNCIA PR-NATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
28
o conjunto de medidas preventivas e curativas, com o fim de proporcionar condies de
bem-estar fsico, mental e social durante a gestao e assegurar o nascimento de uma cri-
ana saudvel, com risco mnimo para a me.
OBJETIVOS
Estratificao do risco gestacional
Avaliao contnua do bem estar materno e fetal
Identificao de problemas e interveno, se possvel, para prevenir ou minimizar morbi-
dades.
Educao da paciente, aprimorando o cuidado e a qualidade de vida das pessoas envol-
vidas: me, filho e familiares.
Neste captulo, abordaremos a rotina de avaliao obsttrica, assim como de exames com-
plementares, que devem ser realizados em todas as gestantes sem risco identificado. Os
ambulatrios especializados, que acompanham gestantes de alto risco, apresentaro suas
rotinas em captulos especficos.
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE
Histria da gestao atual: determinar da forma mais precisa possvel a idade da gravi-
dez; caracterizar se a gravidez foi planejada; perguntar sobre as queixas atuais.
Histria obsttrica: registrar a paridade, o peso dos filhos ao nascer, os tipos de parto, o
intervalo interpartal, e avaliar o aleitamento nas gestaes anteriores. Explorar ainda a
histria dos pr-natais prvios, com nfase nas complicaes clnicas e obsttricas. Re-
gistrar abortamentos / perdas fetais, determinando frequncia e poca da gestao em
que ocorreram.
Histria ginecolgica:
o Histria menstrual: caracterizar com preciso, se possvel, o primeiro dia do ltimo
ciclo, a menarca e o tipo de ciclo menstrual.
o Histria contraceptiva: mtodo de contracepo e poca da interrupo. Questionar
sobre tratamentos para infertilidade.
o Sexualidade
o Avaliar doenas sexualmente transmissveis
Histria clnico-cirrgica: intervenes prvias, especialmente ginecolgicas; patologias
clnicas associadas; transfuses; uso regular de medicaes; histria vacinal.
Alergias a fatores ambientais e medicamentosos.
Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de drogas ilcitas, prtica de atividades fsicas.
Histria familiar: avaliar doenas hereditrias ou comportando fatores de hereditariedade.
Ateno para diabetes, hipertenso, gemelidade, anomalias congnitas, e doenas do
parceiro.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 131
EXAME FSICO
Registrar peso habitual e atual / altura / IMC - avaliao do estado nutricional.
Aferio da presso arterial, preferencialmente com a paciente sentada.
Exame clnico geral.
Exame ginecolgico e obsttrico:
o exame das mamas.
o exame obsttrico: palpao abdominal com delimitao do fundo uterino e auscul-
ta dos batimentos cardacos fetais com Sonar Doppler.
o exame especular e toque vaginal.

EXAMES COMPLEMENTARES vide Quadro 1


Grupo sanguneo e fator Rh. Quando Rh for negativo, solicitar tipagem sangunea do
parceiro e pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) da paciente (Coombs indireto).
Hemograma completo.
Glicemia de jejum.
VDRL.
Teste rpido (treponmico)*
Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG) repetir no 2 e 3 trimestres, apenas se IgG
negativo.
HBsAg.
Sorologia para HIV, com consentimento da gestante.
Rotina de urina - EAS e urinocultura com antibiograma.
Citologia crvico-vaginal (colheita trplice).
Coleta de cultura para GBS (35-37 semanas).
Ultrassonografia e Dopplervelocimetria - de acordo com Figura 1.

Quadro 1 - Rotina de solicitao de exames complementares durante o pr-natal sem risco identificado
1 trimestre ou
Exames 2 trimestre 3 trimestre
primeira consulta
Tipagem sangunea X
Hemograma completo X X X
Glicemia de jejum X X
TOTG 75g (24 a 28 semanas) X
Teste rpido (treponmico)* X
VDRL X X
Toxoplasmose X X X
HbsAg X X
HIV X X
EAS X X X
Cultura de urina X X X
Citologia crvico-vaginal X
GBS (35 a 37 semanas) X

* Vide captulo 71

132 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Ultrassonografia
Datao da gestao

IG > 13 semanas e 6 dias IG < 13 semanas e 6 dias

Entre 22 e 24 semanas: Marcar rastreio de primeiro tri-


USG morfolgica mestre entre 11 e 13 sem e 6 d
Doppler obsttrico
US TV para medida do colo

Se morfolgico normal / e
independente da incisura

32 semanas:
USG obsttrica
Perfil hemodinmico fetal (PHF)

Entre 38 e 40 semanas:
USG obsttrica
Avaliar indicao para CTG / PHF

Figura 1 - Rotina de exames ultrassonogrficos durante o pr-natal sem risco identificado

DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL


Data da ltima menstruao bem definida.
Ultrassonografia.

Caso haja diferena menor ou igual a 5 dias entre estas aferies da idade gestacional, no
primeiro trimestre, considerar a calculada pela data da ltima menstruao.

ENCAMINHAR A GESTANTE A SERVIO SOCIAL, PSICOLOGIA E NUTRIO.

PROFILAXIA DA PR-ECLMPSIA
Gestantes portadoras de quaisquer das condies a seguir apresentam alto risco de desen-
volver pr-eclmpsia:
Hipertenso arterial crnica.
Histria de doena hipertensiva durante gestao anterior.
Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
Doena renal crnica.

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Doenas autoimunes, tais como Lupus Eritematoso Sistmico ou Sndrome do Anticorpo
Antifosfolipdeo.

Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg/dia, noite, a partir de 12 semanas, mantendo-o
at 37 semanas.
Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de de-
senvolver pr-eclmpsia:
Primeira gestao.
Idade materna maior ou igual a 40 anos.
Intervalo entre as gestaes superior a 10 anos.
IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta.
Histria familiar de pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Nestes casos, recomenda-se tambm o uso de AAS 100mg/ dia, desde 12 at 37 semanas.
Atualmente, o rastreio da pr-eclmpsia* realizado no 1o trimestre (entre 11 semanas e 13
semanas e 6 dias) e a avaliao das artrias uterinas no momento do estudo morfolgico do
feto no so parmetros considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servio.

* Considera os seguintes parmetros: histria materna, avaliao da PA mdia, PI das artrias uterinas e marca-
dores bioqumicos (PAPP-A e PlGF).

CONSULTAS SUBSEQUENTES
APRAZAMENTO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Mensais at 32 semanas.
Quinzenais de 32 a 36 semanas.
Semanais a partir de 37 semanas.
Reviso puerperal 30 dias aps o parto.
ROTINA DE ATENDIMENTO NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Anamnese direcionada aos pequenos distrbios da gestao.
Palpao abdominal.
Ausculta fetal.
Toques vaginais de acordo com a indicao clnica.
Orientao sobre hbitos de vida, sobre o parto e aleitamento.
Conduzir os pequenos distrbios da gravidez (ver rotina especfica).
Ateno especial para:
o Registro do peso.
o Clculo do ganho ponderal semanal.
o Mensurao do fundo do tero Quadro 2.
o Registro da presso arterial.
o Medicaes em uso.
o Registro vacinal (ver rotina especfica)
o Exames complementares ver Quadro 1.
o O correto preenchimento do pronturio e do carto da gestante com todas as
informaes relevantes, com assinatura e carimbo do(s) responsvel(is) pelo
atendimento.
134 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Caso seja identificado algum fator de risco, a grvida deve ser encaminhada para atendimen-
to em ambulatrio especializado.

Quadro 2 Medida do fundo uterino

Idade da Gestao Medida do Fundo-do-tero (cm)


(Semanas) Percentil 10 Percentil 50 Percentil 90
20 16 18,5 23
21 17 19,5 23,5
22 18 20,5 24
23 19 21,5 24,5
24 20 22,5 25
25 20,5 23,5 26
26 21,5 24,5 27
27 22,5 25,5 28
28 23,5 26,5 29
29 24,5 27,5 30
30 25 28,5 31
31 26 29,5 32
32 27 30,5 33
33 28 31 34
34 29 32 35
35 30 33 36
36 30,5 33,5 36,5
37 31 34 37
38 31,5 34 37,5
39 32 34,5 38
40 32 34,5 38,5
41 32 34,5 38,5

MEDICAES DE ROTINA
Suplementao de ferro: 60 mg de ferro elementar VO, preferencialmente na forma de
ferro quelato, aps 20 semanas.
cido flico: 5mg/dia VO, at 12 semanas.

RECOMENDAES DURANTE O PR-NATAL SEM RISCO IDENTIFICADO


Realizar atividade fsica regularmente sob superviso.
No h contraindicao para atividade sexual, em qualquer fase da gestao.
Fornecer orientaes sobre amamentao e cuidados com as mamas (ver captulo espe-
cfico).
Fumo e lcool esto proibidos.

NUTRIO
A dieta da grvida deve ser hiperprotica, hipoglicdica e hipolipdica. Incentivar a ingesta de
carne de qualquer espcie, gelatina em folha, leite e derivados (1000 ml/dia), legumes, ver-
duras, frutas.

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LEMBRETES
As gestantes adolescentes so acompanhadas em ambulatrio especializado, mas se-
guem a mesma rotina de exames proposta para o pr-natal sem risco identificado. O di-
ferencial deste ambulatrio est na atividade de Ao Educativa Multidisciplinar, realiza-
da em grupo e voltada especificamente para a faixa etria em questo.
As pacientes com exame colpocitolgico alterado (leses de baixo e alto grau) devero
ser encaminhadas Patologia Cervical para colposcopia.
Oferecemos ainda em nosso pr-natal ambulatrios especializados no acompanhamen-
to de gestantes portadoras de Hipertenso Arterial, Diabetes, Gestao Mltipla e Pato-
logias Fetais.

LEITURA SUGERIDA

1. BORNIA, R.G.; SILVA, N.R. da; AMIM JUNIOR, J. Assistncia pr-natal. In:
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.186-197.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia: Ministrio
da Sade, 2012. (Cadernos de Ateno Bsica, n.18). Disponvel em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad18.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2013.
3. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Antenatal care.
Nice Clinical Guideline, n.62, jun. 2010. Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/
nicemedia/live/11947/40115/40115.pdf >. Acesso em: 19 fev. 2013.
4. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension in
pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy Nice Clinical
Guideline, n.107, jan. 2011. Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/
13098/50418/50418.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2013.
5. SO PAULO (Estado). Secretaria da Sade. Coordenadoria de Planejamento em Sade.
Assessoria Tcnica em Sade da Mulher. Ateno gestante e purpera no SUS
SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010.

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OBSTETRCIA
AVALIAO DA
VITABILIIDADE FETAL
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29
O doppler da artria umbilical o nico parmetro consagrado como rastreador do risco fetal.
Cada caso dever ser personalizado, considerando-se patologias maternas de base e as
possibilidades de patologias fetais associadas ou isoladas, como o crescimento intrauterino
restrito e as aneuploidias. O fluxograma abaixo sugerido para o seguimento de gesta-
es de alto-risco.

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LEMBRETES
A artria cerebral mdia (ACM) quando apresenta resistncia diminuda aps a 35 se-
mana, isoladamente, pode estar associado ao sofrimento fetal crnico.
Nas grvidas com idade gestacional inferior a 32 semanas, a interrupo da gestao,
baseado na experincia com crescimento intrauterino restrito, deve levar em considerao:
o Fetos com idade gestacional inferior a 26 semanas ou peso menor que 600 gramas,
tm mortalidade estimada de 50 %.
o Entre a 26e 28 semanas, cada dia que o feto permanece intratero, melhora em
2% a chance de sobrevivncia.
o Fetos com distole zero ou reversa no tem nenhum benefcio na postergao do
parto aps 34 semanas de idade gestacional.
A idade gestacional e a experincia individual de cada unidade de tratamento intensivo
neonatal devero ser consideradas para a discusso das possibilidades teraputicas
junto aos pais no periparto.
Quando indicada a interrupo da gravidez, cuidados adicionais para a proteo do con-
cepto como a neuroproteo e a corticoterapia devero ser praticados conforme a rotina
estabelecida.

LEITURA SUGERIDA
1. BASCHAT, A. A. Neurodevelopment following fetal growth restriction and its relationships
with antepartum parameters of placental dysfunction. Ultrasound Obstet. Gynecol.,
v.37, n.5, p.501-514, 2011.
2. TURAN, S.; MILLER, J.; BASCHAT, A. A. Interpreted tests and management in fetal
growth restriction. Semin. Perinatol, v.32, n.3, p.194-200, 2008.
3. TURAN, S., et al. Computerized fetal rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth restricted fetus. Ultrasound
Obstet. Gynecol., v.30, n.5, p.750-756, 2007.

138 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA
ACELERAO DA
MATURIDADE FETAL
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
30
O corticide estimula a sntese e a liberao do surfactante no alvolo pulmonar.
Sua utilizao no perodo antenatal est associada reduo no apenas na incidncia da
sndrome de angstia respiratria, como tambm de outras complicaes, como hemorragia
intraventricular, leucomalcia periventricular, retinopatia da prematuridade, enterocolite ne-
crotizante, persistncia do canal arterial e, principalmente, da mortalidade neonatal.

INDICAO
Um nico curso de corticide deve ser administrado gestantes entre 24 e 34 semanas,
sempre que houver risco de parto pr-termo.
ACELERAO
Entre 24 e 34 semanas de gestao, prescrever um dos seguintes corticosterides:
o Betametasona: 12mg IM (6mg de fosfato e 6 de acetato). Repetir a mesma dose em
24 horas.
o Dexametasona: 6mg IM de 12/12 horas em um total de quatro doses.
Efeito mximo da medicao ocorre 24 horas aps a administrao da ltima dose.
Ateno quanto ao uso concomitante de tocollticos beta-agonistas pelo risco de edema
pulmonar.
Intil a tentativa de acelerar a maturidade pulmonar fetal antes de 24 semanas j que o
pulmo do concepto no responde, como desejado, ao frmaco prescrito.
A mortalidade neonatal menor, mesmo quando o parto ocorre em menos de 24 horas
do uso do corticide.

LEMBRETE
A correta determinao da idade gestacional fundamental para o diagnstico da pre-
maturidade.
Avaliar o melhor momento para administrar o corticide nos casos em que o risco do
parto prematuro existe, mas no iminente.

LEITURA SUGERIDA
1. NEILSON, J. P. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women
at risk of preterm birth. Obstet. Gynecol., v.109, n.1, p.189-190, 2007. Cochrane Update.
2. MONTENEGRO, C. A. B., et al. Parto pr-termo. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE
FILHO, J. Rezende: obstetrcia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p. 482-
505.
3. MURPHY, K. E., et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth
(MACS): a randomised controlled trial. Lancet. v.372, n.9656, p.2143-2151, 2008.

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OBSTETRCIA

BIOPSIA DE VILO CORIAL


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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
31
INDICAES
Estudo citogentico.
Estudo bioqumico.
Estudo molecular.

CUIDADOS & CONDUTAS


Deve ser praticada entre 11 e 13 semanas de gestao, pela via transabdominal.
O risco de perda fetal associada ao procedimento, segundo a literatura varia de 0,5% a 1%.
indispensvel exame ultrassonogrfico prvio para avaliar a vitalidade fetal e a idade
da gestao, alm de localizar o stio de implantao da placenta.
Quando da insero posterior da placenta solicita-se paciente que esvazie a bexiga,
medida que anterioriza o tero e expe a sua parede posterior.
No h necessidade de ambiente cirrgico para sua execuo, podendo ser praticada em
regime ambulatorial.
indispensvel que a paciente apresente tipagem sangunea, VDRL e teste de HIV (Eli-
sa) antes do procedimento.
A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preferencial-
mente com antecedncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento, entregue por
mdico habilitado, dirimindo dvidas e informando sobre as complicaes mais frequente-
mente associadas: perda sanguinea transvaginal, contraes, febre e dor no baixo ventre.
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermi-
nados, devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para preveno de possvel
aloimunizao.
Aps o procedimento e inexistindo complicaes, a gestante deve guardar repouso relati-
vo por 48 horas e abstinncia sexual por 7 dias. Nas primeiras 24 horas, se necessrio,
poder fazer uso de antiespasmdico oral.

TCNICA
Inicialmente, realizar varredura ultrassonogrfica do abdome materno, com transdutor
convexo, buscando o stio de implantao placentrio.
Cuidados de antissepsia e assepsia abdominal interessando a rea da puno devero
ser realizados com lcool a 70% e campos estreis.
Anestesia local, sem vasoconstrictor, limitada pele e tecido celular subcutneo.
Introduo da agulha de raquianestesia com mandril, calibre 18 a 20 G e comprimento de
3 a 7 polegadas, sob guia ultrassnica, inserida paralelamente ao maior eixo da placenta.
Atingida a rea desejada retira-se o mandril e adapta-se seringa de 10 a 20 ml, contendo
3 ml de meio de transporte.

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Sob presso negativa movimenta-se a agulha no sentido longitudinal da placenta de for-
ma a obter material de mais de uma regio.
Ainda sob presso negativa retira-se a agulha e a seringa e analisa-se o material obtido
(mnimo de 10 mg). Caso a amostra seja declarada insuficiente, repete-se o procedimen-
to para nova coleta.
Os batimentos cardacos do feto devero ser registrados antes e aps o trmino da coleta.
A seringa com o vilo e o meio de transporte dever ser identificada com nome da pacien-
te, registro e data da coleta.
Todas as informaes acima descritas sero registradas em ficha especfica em 2 vias,
ficando a primeira via no pronturio da gestante e a segunda acompanhando a seringa
at seu destino.

LEITURA SUGERIDA

1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.

142 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA
COAGULAO INTRAVASCULAR
DISSEMINADA
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32
sndrome adquirida, caracterizada pela ativao da coagulao intravascular at a forma-
o de fibrina intravascular.
ETIOLOGIA
Descolamento prematuro da placenta.
Ovo morto retido.
Embolia por lquido amnitico.
Pr-eclampsia.
Septicemia.
Infeco intrauterina.
Fgado gorduroso agudo da gravidez.

DIAGNSTICO
CLNICO
Hemorragia vaginal contnua, intensa, durante ou aps o parto.
Sangramento prolongado na gengiva e nos locais de pequenos traumatismos, como na
puno venosa praticada para propedutica ou para teraputica.
Epistaxe.
Petquias.
Equimoses.
Hematria.
Sangramento gastrintestinal.
Manifestaes neurolgicas (sangramento intracraniano).

O sangramento ocorre de forma peculiar, porque no se formam os habituais cogulos, man-


tendo-se o sangue liquefeito.
A incoagulabilidade pode se manifestar apenas no ato cirrgico, pelo sangramento abundan-
te, em lenol, dos pequenos vasos e dos pontos de penetrao das agulhas de sutura.
Em pouco tempo pode evoluir para o choque hemorrgico.

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LABORATORIAL
Teste Valores normais Observao
< 100mg% - Sugere CID.
Fibrinognio 300 a 600mg%
< 60mg% Comprometimento grave da
coagulao.
< 100.000 Sugere CID se TTPA estiver
150.000 a aumentado.
Plaquetas
320.000 mm3
< 20.000 Limiar de sangramento.
Avalia funo plaquetria, doena de Von
Tempo de sangramento 1 a 3 minutos
Willebrand e integridade vascular.
Aumentado na CID.
Tempo de tromboplastina parcial
20 a 45 segundos Avalia via intrnseca: fatores I, II, V, VIII, IX,
ativada (TTPa)
X, XI e XII.
Aumentado na CID.
Tempo de protrombina (TAP) 12 a 15 segundos
Avalia via extrnseca: fatores I, II, V, VII e X.
Produto de degradao da fibrina Aumentado na CID.
< 20mg/ml
(PDF) Avalia o grau de fibrinlise.
Figura 1 Exames laboratoriais avaliao da coagulao

Teste de Wiener (teste de observao do cogulo)


Aspira-se 5 a 10ml de sangue com seringa seca e agulha de grosso calibre.
No aspirar o sangue sob presso.
O sangue aspirado depositado, cuidadosamente, em tubo seco e mantido a 370C.
Observa-se por perodo mnimo de uma hora, sem agitar o tubo.
Durante o perodo de observao, recurso aceitvel abraar o tubo de ensaio com a
mo para se manter a temperatura necessria.

Correlao com dosagem de


Coagulao e lise
fibrinognio
Cogulo em 5 a 10 minutos, que permanece firme nos 15 minutos
Normal
subsequentes.

Cogulo normal em 10 minutos com lise parcial em uma hora. 100 a 150mg%

Cogulo mole e frouxo, dissolvido totalmente no prazo de uma hora. 60 a 100mg%

No se forma cogulo em 10 minutos. < de 60mg%.

Figura 2 Teste de Wiener - interpretao

TRATAMENTO
Medidas Gerais (Suporte clnico)
Eliminao da sua causa, quando possvel Interrupo da gestao na pr-eclmpsia e
no DPP, esvaziamento do tero no ovo morto retido, tratamento da septicemia.

144 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Controle rigoroso e correo dos distrbios hemodinmicos: medida prioritria a ma-
nuteno do estado circulatrio da paciente, que mais importante que as alteraes
da coagulao na maioria dos casos de CID leve ou moderada.
Controle rigoroso e correo dos distrbios da coagulao sangunea.
Manter a oxigenao adequada da paciente.
No aquecer o sangue ou derivados acima de 37C.
A transfuso de cada unidade de sangue ou derivados no deve ultrapassar 4 horas.
No usar agentes antifibrinoliticos.
Anticoagulante
Para bloquear o consumo de fibrinognio na primeira fase da CID quando o compartimento
vascular estiver intacto e a gestante fora do trabalho de parto, como no ovo morto retido.
Heparina.
o Dose de ataque: 5.000U EV.
o Dose de manuteno: 1.000U/h em perfuso EV contnua por 24 a 48 horas.
o O parto pode ser induzido seis horas aps a interrupo da heparina.
o Antdoto: 1 a 1,5mg de sulfato de protamina EV para cada 100U de heparina utilizada.
o Teraputica alternativa Enoxaparina: 20 a 40mg/dia por via subcutnea.

Hemoderivados
Hemoderivados Indicao Observao
Reposio de volume Cada unidade aumenta o hematcrito
Sangue total
Anemia aguda em 3%
Concentrado de Anemia aguda ou crnica Cada unidade aumenta o hematcrito
hemcias Menor sobrecarga circulatria em 5%
Concentrado de Cada unidade aumenta de 5.000 a
Trombocitopenia no imune
plaquetas 10.000 plaquetas/mm3
Cada unidade aumenta o fibrinognio
Plasma fresco Reposio de fatores de coagulao
em 10mg%
Reposio de fibrinognio e Fator VIII Cada unidade aumenta o fibrinognio
Crioprecipitado
Menor sobrecarga circulatria. em 10mg%
Figura 3 Hemoderivados

LEMBRETES
A administrao de hemoderivados dever ser monitorizada por: dosagem de hemoglo-
bina, PTTa, TAP e contagem de plaquetas.
A maioria das pacientes com CID deve receber profilaxia para preveno de tromboem-
bolismo venoso, com o uso de baixas doses de heparina.
As medidas de suporte clnico devem ser aplicadas e monitoradas, nos casos graves,
em unidade de terapia intensiva.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 145


LEITURA SUGERIDA

1. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Coagulao intravascular


disseminada. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia.
11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.416-422.
2. ROHLOFF, R.; MARINS, S. Coagulao intravascular disseminada.. In: NETTO, H.C.;
S, R.A.M. Obstetrcia Bsica. 2.ed, Rio de Janeiro: Atheneu, 2008. p.277-286.

146 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA
CONSULTA
PR-CONCEPCIONAL
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
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O planejamento pr-concepcional deve preceder a gravidez, como um investimento. Um sig-
nificante percentual das gestaes no so planejadas e danos ao desenvolvimento fetal
podem ocorrer antes mesmo da percepo da gravidez. A primeira consulta pr-natal geral-
mente ocorre em torno de 6-8 semanas de idade gestacional, e alteraes teratognicas ir-
reversveis j podem ter ocorrido. A procura pelo aconselhamento pr-concepcional pode
coincidir com a consulta anual de rotina ou consulta especfica por infertilidade, abortamento
espontneo, patologia crnica materna ou anormalidade fetal prvia.
OBJETIVOS
Para otimizar esta avaliao, necessrio que a mulher comparea no somente a uma
consulta, mas que haja um seguimento peridico por toda a sua vida reprodutiva, visando:
adeso a hbitos saudveis e educao alimentar.
atividade fsica adequada e adaptao psicossocial.
adequao de medicaes (risco teratognico).
identificao e preveno de potenciais complicaes obsttricas.

TPICOS DA CONSULTA PR-CONCEPCIONAL

INDICAES DE ACONSELHAMENTO GENTICO


Esclarecimentos sobre os mecanismos genticos de doena especfica, sua gravidade,
prognstico, possibilidades de tratamento e os riscos de recorrncia familiar.
Mulheres com idade > 35 anos.
Histrico obsttrico desfavorvel.
Histria familiar e gentica desfavorvel.

HISTRIA PESSOAL E CONDIES PSICOSSOCIAIS


Histria Ginecolgica
Histria de cirurgias prvias ginecolgicas (miomectomias, correo de malformaes,
microcesreas, curetagens).
Hemorragias puerperais.
Complicao anestsica.
Hemotransfuses.
Conizao - a remoo de mais de 10 mm de profundidade do colo uterino um fator
independente para o trabalho de parto pr-termo e baixo peso ao nascer.
Violncia Domstica
problema de sade pblica que acomete todas as classes sociais.
O risco das agresses aumenta com a gravidez e em mdia 4 a 8% das gestantes so
agredidas por seus companheiros o que implica em um alto risco materno-fetal.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 147
A mulher precisa ser esclarecida sobre recursos legais e sociais cabveis e orientada co-
mo lidar com o agressor.
A violncia domstica aumenta o risco de descolamento prematuro de placenta, fraturas
fetais, roturas de rgos internos e trabalho de parto prematuro.
Vida Profissional
Importante pelas alteraes neuroendcrinas mediadas pelo estresse e risco de exposi-
o ambiental a radiaes ou outros elementos com potencial risco teratognico.
Atividades profissionais que envolvam esforo fsico extenuante, levantamento de peso,
permanncia em p por longos perodos e trabalho com mquinas industriais, devem ser
evitadas.
Vida conjugal
Na sociedade atual a formao das famlias nem sempre se comporta de forma tradicional.
cada vez mais comum a opo pela gravidez de mulheres homossexuais ou sem com-
panheiros, por mtodos de fertilizao com doao de gametas. Nestes casos o preparo
psicolgico e o apoio do parceiro(a) so fundamentais.

DOENAS CLNICAS PR-EXISTENTES


Pacientes portadoras de doenas crnicas devem programar a gravidez para um perodo de
estabilidade clnica, aps rigorosa avaliao clnico-laboratorial, para que sejam estimadas
as complicaes que a doena possa trazer para a gestao, bem como, os riscos que a
gravidez imponha patologia. O ajuste precoce das medicaes, a eficcia da terapia e rigo-
roso acompanhamento clnico so fundamentais. As mais frequentes so:
Anemias Crnicas
No h consenso sobre a necessidade de suplementao de ferro de rotina no perodo
pr-concepcional.
No caso de hemoglobina abaixo de 11g/dL, a maioria dos autores recomenda que sejam
adotadas medidas dietticas e correo das causas de perdas crnicas de sangue ou
avaliao com hematologista (risco de hemoglobinopatias, p.ex.).
Hipertireoidismo
O equilbrio hormonal antes da concepo essencial.
O propiltiouracil deve ser prescrito como primeira escolha durante o perodo da organo-
gnese por ter uma menor passagem pela barreira placentria e pela associao do uso
do metimazol com alteraes congnitas.
Aps o primeiro trimestre o metimazol tambm pode ser prescrito.
Epilepsias
A terapia anticonvulsivante deve ser otimizada antes da concepo, idealmente com mo-
noterapia, na menor dose possvel associada suplementao de cido Flico.
Nenhum anticonvulsivante deve ser considerado totalmente seguro durante a gestao
devido ao potencial risco de teratogenicidade.
Doenas Autoimunes
A associao da Sndrome Antifosfolipdeo (SAF) com trombose e perda gestacional est
bem estabelecida.
No caso do Lupus Eritematoso Sistmico (LES), o desfecho mais favorvel se a doena
estiver em remisso h 6 meses ou mais, antes da concepo.

148 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Diabetes
Diabticas prvias devem programar a gravidez, pois o mau controle glicmico no pero-
do da embriognese est associado aumento da incidncia de malformaes congni-
tas maiores (defeitos cardacos e do tubo neural).
Nefropatias
No caso de Doena Renal prvia, a gestao pode ser um fator de progresso de insufi-
cincia renal e prejudicar o prognstico materno-fetal, principalmente nos casos de com-
prometimento moderado a grave, com nveis de creatinina srica superiores a 2mg/dL e
associao a hipertenso arterial de difcil controle.
Diabticas de longa durao, hipertensas crnicas e pacientes com histria prvia de
valvulopatias cardacas devem se submeter anlise da funo renal atual, avaliao
cardiolgica especializada e da retina.
Psicopatias e Depresso
Identificar mulheres com tendncia a distrbios psiquitricos, particularmente as que tm
histria pessoal ou familiar de transtorno bipolar, mania e depresso ou que j esto em
tratamento no momento da concepo.
Apesar do risco de exposio aos psicofrmacos, o risco benefcio deve ser avaliado pela
chance de recidiva de distrbio psiquitrico grave pela suspenso da medicao.
Contraindicaes absolutas para engravidar
Existem condies clnicas associadas alta mortalidade materna, dentre elas:
o Sndrome de Eisenmenger.
o Hipertenso Pulmonar Primria.
o Sndrome de Marfan com dilatao acentuada da raiz artica.
o Coarctao da Aorta complicada.
o Tetralogia de Fallot no corrigida.
o Cardiomiopatia dilatada.
Os riscos destas gestaes devem ser informados ao casal, pois esto associadas a ele-
vada mortalidade materna (50% ou mais).

RASTREIO DE DOENAS INFECCIOSAS


Na preveno de infeces congnitas e perinatais, de conhecido potencial teratognico, h
medidas simples que devem ser incorporadas ao dia-a-dia de mulheres que planejam engra-
vidar, devido a sua elevada morbimortalidade perinatal.
HIV
Na programao da gravidez deve estar includo o manejo dos antirretrovirais, pois al-
guns so potencialmente teratognicos, como o efavirenz e o ajuste da medicao para
manter a carga viral < 1000c/mL.
A gestao em si no agrava a infeco pelo HIV, mas importante o rastreamento de
infeces que podem ter seu curso alterado pelo HIV.
Rubola
O objetivo a preveno da Sndrome da Rubola Congnita, com a vacinao seletiva
dos grupos no imunes no perodo pr ou ps-gestacional.
A infeco durante a embriognese altera a mensagem genmica e aumenta o risco fetal
de sequelas.
Deve-se respeitar o perodo de 3 meses aps a vacinao para a programao da gravidez.

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Toxoplasmose
Avaliar a imunidade no perodo pr-concepcional.
Mulheres no imunes devem aderir s medidas preventivas para evitar a soro converso
na gestao e se submeter anlise laboratorial bimensal ou no mnimo trimestral.
As principais medidas preventivas so:
o Filtragem da gua.
o Lavar bem vegetais, verduras e frutas cruas antes do consumo.
o No comer carnes cruas ou malpassadas.
o Evitar carne defumada, curada ou salgada, que possam estar contaminadas.
o Lavar as mos aps manusear carnes cruas, evitando o contato com mucosas.
o Usar luvas ao lidar com a terra, plantas ou fezes de gatos.
Tuberculose
O tratamento deve continuar mesmo se a paciente, j em tratamento, engravidar ou se
for feito o diagnstico durante a gestao.
Alguns antituberculosos esto contraindicados na gravidez como a estreptomicina pelo
risco de surdez congnita por leso do VIII par craniano.
Infeces Urogenitais
Devem ser rastreadas e tratadas, principalmente nas pacientes com histria de parto
prematuro, incluindo infeces por Gram negativos, vaginose bacteriana, tricomonase, e
outras DSTs.
Hepatite B
Mulheres portadoras crnicas do vrus da Hepatite B devem estar cientes da importncia
da administrao da imunoglobulina da Hepatite B, bem como da vacina dentro das pri-
meiras 12 horas de vida dos recm-nascidos.
Citomegalovrus (CMV)
Higiene e lavagem das mos nas profissionais que cuidam de lactentes e crianas meno-
res diminuem a exposio a secrees de crianas excretando o CMV e uso de condom
nos contatos sexuais.

NUTRIO E SUPLEMENTOS
H distrbios alimentares que podem representar riscos potenciais para a gestao e devem
ser abordados. Vegetarianismo estrito, pica, bulimia e/ou anorexia, hipovitaminoses (cido
flico) ou hipervitaminoses (vitamina A) e carncia de alguns minerais (ferro), so alguns
exemplos.
Suplementos adicionais
Suplementao de cido flico 400 mcg ao dia para a preveno de defeitos do tubo neu-
ral (DTN) deve ser instituda 28 dias antes at 8 semanas depois da ltima menstruao.
Em caso de mulheres com antecedentes de feto com DTN, a dose deve ser de 4 mg de
folato ao dia, a partir de um ms antes da concepo at o final do 1 trimestre.
Adolescentes que tiveram a menarca dentro dos ltimos 2 anos, tabagistas, usurias de
drogas ou lcool e vegetarianas estritas, podem requerer suplementos adicionais.

150 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Peso Materno
O peso pr-concepcional deve se aproximar do ideal para o IMC (ndice de Massa Corpo-
ral), 15% acima ou abaixo.
Mulheres com diagnstico de anorexia ou bulimia devem aguardar a remisso da desor-
dem alimentar para engravidar.
IMC menor que 19,8 pr-concepcional e o baixo ganho de peso na gestao se associam
a anovulao, recm-natos de baixo peso e parto pr-termo.
Por outro lado o sobrepeso pr-gestacional (IMC superior a 25) e o alto ganho de peso
na gravidez se associam a macrossomia fetal, hipertenso arterial, diabetes na gestao,
infeco na ferida operatria e tocotraumatismo.
A melhor conduta para reduzir riscos gestacionais em mulheres obesas a perda de pe-
so antes da concepo.
Mulheres submetidas a qualquer procedimento de cirurgia baritrica devem ser suple-
mentadas com folato, clcio e vitamina B12, para reduzir o risco de deficincia nutricional
subclnica.
O ideal seria o adiamento da gravidez por 12-18 meses no ps-operatrio, para evitar o
perodo de catabolismo com rpida perda de peso.
Fenilcetonria
Uma dieta restrita em fenilalanina instituda 3 meses antes da concepo, pode reduzir
os riscos de malformaes fetais e o risco de baixo peso ao nascer se os nveis de fenila-
lanina estiverem normais na 8 semana de gestao.
Cafena
Nenhuma recomendao padronizada existe com relao ao consumo de cafena na
gravidez.
A associao do consumo de caf com tabagismo pode elevar o risco de baixo peso ao
nascer.

USO DE DROGAS E SUBSTNCIAS ILCITAS


Tabaco
a principal causa, evitvel, de baixo peso ao nascer.
Est associado a demora na concepo, aumento da incidncia de abortamento espon-
tneo e de gravidez ectpica, descolamento prematuro de placenta, trabalho de parto
prematuro, diminuio de movimentos fetais, crescimento intrauterino restrito e placenta-
o baixa.
A cessao do fumo no final do primeiro trimestre pode reduzir a maioria dos riscos as-
sociados.
Cocana
provavelmente a droga mais deletria na gestao, tanto do ponto de vista fetal quanto
materno.
Por ser um agente vasoconstritor, causa aumento da resistncia vascular e diminuio do
fluxo sanguneo.
Seu uso no 1 trimestre resulta em risco maior de abortamento espontneo, anomalias
congnitas, particularmente urogenitais, hemorragia intraventricular, atraso no desenvol-
vimento fsico, psquico e cognitivo.

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Maconha
Seu princpio ativo atravessa a barreira placentria e pode ser encontrado no leite materno.
H suspeita de que possa elevar a ocorrncia de Leucemia Aguda em filhos de usurias.
Suas aes psicofarmacolgicas podem cursar com alterao da atividade motora, com-
prometimento da memria, aprendizado e aumento do risco de transtornos psiquitricos.
lcool
Nenhum nvel de consumo considerado seguro.
O risco de abortamento ou de Sndrome Alcolica Fetal vai depender da frequncia,
quantidade do consumo, e tambm do perodo gestacional, ou seja, na fase inicial de or-
ganognese.
Atualmente, o Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia recomenda a abstinncia
de lcool tambm no perodo pr-concepcional.
Antibiticos
Podem ser usados com segurana:
o Penicilinas.
o Cefalosporinas.
o Macroldeos.
Devem ser evitados:
o Estolato de eritromicina.
o Aminoglicosdeos.
o Tetraciclinas.
o Quinolonas.
o Sulfonamidas.
o Cloranfenicol (3 trimestre).
o Trimetoprim (1 trimestre).

ATIVIDADE FSICA
A prtica de exerccios fsicos na gestao, melhora a capacidade respiratria, reduz a
ansiedade, ajuda no controle do peso e beneficia a esttica corporal.
A maioria das mulheres pode continuar a se exercitar regularmente durante a gravidez,
procurando manter a pulsao abaixo da mdia para sua idade.
As sedentrias devem ser encorajadas a praticar alongamentos, caminhadas e hidrogi-
nstica.
Modificaes apropriadas devem ser adotadas em funo da resistncia diminuda e da
menor reserva de oxignio disponvel, diminuindo a durao e intensidade dos exerccios.
Certos esportes devem ser evitados como aqueles com potencial trauma abdominal,
risco de quedas (esqui e equitao), aerbicos de alto impacto e mergulho.

EXAME FSICO
Aferio do Peso (IMC= Peso em gramas/altura em centmetros ao quadrado) e altura. O
IMC pode ser mais fidedigno na avaliao da distribuio da gordura corporal do que
somente a medida do peso corporal pr-concepcional. Mulheres com baixa estatura (<1,
52m) apresentam risco aumentado para desproporo cefaloplvica.
Presso Arterial.
Exame clnico geral.
Exame ginecolgico completo com citologia crvico-vaginal.

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EXAMES COMPLEMENTARES DO CASAL
Mulher
o Hemograma completo.
o Tipagem sangunea.
o Pesquisa de anticorpos irregulares.
o Glicemia de jejum.
o Ureia, creatinina e cido rico.
o AST e ALT.
o VDRL.
o Anti-HIV.
o Sorologias para Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovirus, Hepatites B e C.
o TSH, T4 Livre.
o Urina I e Urinocultura.
o Citologia crvico-vaginal.
o Mamografia (se indicado).
o USG transvaginal, das mamas e tireide.
Homem:
o Hemograma completo.
o Tipagem sangunea.
o Glicemia de jejum.
o VDRL.
o Anti-HIV.
o Sorologias para Hepatites B e C.
o Urina I e Urinocultura.
o Espermograma

VACINAO
Deve ser oferecida a imunizao pr-concepcional s mulheres consideradas de risco
para Hepatite B (pelo estilo de vida ou exposio profissional), Rubola, Difteria, Influen-
za, Ttano e Varicela.
O status vacinal se torna relevante pela possibilidade da preveno pela vacinao pr-
via destas patologias.
prudente adiar a concepo por 3 meses aps receber vacinao com vrus atenuado,
como no caso de Rubola e Varicela.

LEITURA SUGERIDA

PEIXOTO, S. Preconcepo: gravidez de 12 meses. So Paulo: Roca, 2009.

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OBSTETRCIA
CONTRACEPO
NO PUERPRIO
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A relao entre lactao e fertilidade um importante aspecto em sade pblica. Um interva-
lo entre nascimentos de dois ou mais anos, melhora a sobrevivncia infantil e a morbidade
materna.
So aspectos importantes da consulta de planejamento familiar:
Informao correta e clara.
Acesso fcil aos insumos.
Anamnese dirigida para afastar patologias que podero interferir na escolha do mtodo.
Orientao quanto reversibilidade do mtodo.
Adequao do mtodo a ser adotado pelo casal (considerar prole, idade, nvel cultural,
dentre outros fatores).
Incentivo ao aleitamento exclusivo, at o sexto ms ps-parto.

MTODO LAM (LACTAO-AMENORREIA)


O aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de ps-parto garante o espaa-
mento das gravidezes (Consenso de Bellagio, 1988).
O principal hormnio envolvido na biossntese do leite a prolactina, cuja concentrao
aumenta em resposta ao estmulo da amamentao. Este estado de hiperprolactinemia
faz com que o hormnio folculo-estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH) man-
tenham-se em nveis inferiores normalidade.
Para garantir a eficcia do mtodo fundamental obedecer a 3 regras bsicas:
o O beb deve ter at 6 meses.
o O aleitamento deve ser exclusivo ou quase exclusivo.
o A nutriz deve estar em amenorreia.
Nas nutrizes amenorreicas, a eficcia cerca de 98% e nas nutrizes com menstruaes
presentes, o ndice de falha de 27,2 gravidezes em 100 mulheres/ano.

MTODOS DE BARREIRA
No exercem impacto sobre o aleitamento, sendo uma excelente escolha para o casal
motivado.
So as formas mais antigas de controle de concepo. Dentre os mtodos de barreira,
os mais conhecidos at hoje so o condom masculino, condom feminino, diafragma e
espermicida.

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CONDOM MASCULINO
Previne a gravidez e doenas sexualmente transmissveis, inclusive HIV/AIDS.
Pode ser de latex ou plstico, com lubrificante espermicida ou no.
ndice de falha em torno de 3 a 7 gestaes em 100 mulheres/ano.

CONDOM FEMININO
Atua como uma barreira fsica entre o pnis e a vagina, servindo de reservatrio ao s-
mem e impedindo o risco de DST/AIDS.
de poliuretano, com 2 anis flexveis, sendo 1 em cada extremidade, assegurando o
ancoramento na cervix uterina, como o diafragma, e externamente se adaptando ao in-
trito vaginal.
O ndice de falha de 3 a 12 gestaes em 100 mulheres/ano.

MTODOS HORMONAIS
ORAIS
Miniplula.
o A eficcia anticonceptiva das plulas constitudas apenas por progestgenos baseia-
se em:
Alteraes no muco do colo uterino que prejudicam o movimento e viabilidade do
espermatozide (o muco torna-se mais espesso).
Alterao do movimento da trompa uterina e funo do corpo lteo. (elemento
ovariano que existe a partir da ovulao).
Alterao do endomtrio de maneira que seja evitada a implantao (o endomtrio
torna-se hipotrfico, ou seja, a camada interna do tero torna-se fina).
o O uso da miniplula conveniente em nutrizes, se possivel, iniciando aps 6 sema-
nas do parto.
o No Brasil temos 3 tipos de miniplulas sendo comercializadas:
Noretisterona - 350 mcg/dia.
Levonorgestrel - 30 mcg/dia.
Linestrenol - 500 mcg/ dia.
o O ndice de falha varia entre 1 e 4 gestaes em 100 mulheres/ano.
o Orientaes fornecidas nutriz:
O horrio de tomada no deve sofrer variaes alm de 3 horas.
O uso deste mtodo pode provocar amenorreia, ciclos irregulares ou sangramen-
tos vaginais imprevisveis (ex. spotting).
A tomada diria do progestgeno no deve ser interrompida, caso isto ocorra.

Progesterona de ltima gerao.


o A utilizao de progestgeno oral, base de desogestrel (75 g/dia), alm das aes
que os outros progestgenos apresentam (j descritos), tambm atua inibindo a ovu-
lao em 97%, quando a nutriz j apresenta perodos ovulatrios eventuais.
o Eficcia maior ndice de falha ou Pearl (IP) - 0,14.
o Independe de Amamentao exclusiva.
o Independe do Nmero de mamadas.
o Independe da Amenorreia.
o Perodo de esquecimento: at 12 horas.

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INJETVEL BASE DE PROGESTGENO
Acetato de medroxiprogesterona na dose de 150 mg a cada 90 dias.
Mecanismo de ao:
o inibio da ovulao (suprime o pico de LH).
o alterao do muco cervical tornando-o espesso.
o ao local sobre o endomtrio que se torna fino e atrfico. A continuidade do uso leva
a amenorreia, principalmente aps 12 meses de uso.
Embora seja reversvel, a recuperao da fertilidade, mais lenta do que com os outros
mtodos, principalmente aps 12 meses de uso.
Indice de falha de 0,2 a 0,5 gestao em 100 mulheres/ano.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

DIU DE COBRE
DIU um mtodo seguro e efetivo apresentando taxa de continuao mais elevada que os
contraceptivos hormonais orais, condons, diafragmas, espermaticidas e mtodos naturais.
Atualmente, o Ministrio da Sade preconiza o uso do DIU T Cu 380-A, na sade pblica,
mas tambm encontramos o Multiload 375. O arcabouo de plstico cuja haste central
apresenta cobre na rea de 380 mm2 em relao ao 1 tipo e 375 mm2 ao 2 tipo.
Mecanismo de ao do DIU de cobre.
o O conceito mais aceito em relao a sua ao de corpo estranho na cavidade uteri-
na, que afeta a capacidade de migrao do espermatozide e/ou implantao ovular.
o O perodo para a insero do DIU no ps-parto dever ser 4 semanas aps o parto
normal e aps 8 a 12 semanas aps o parto cesreo.
o Segundo a Organizao Mundial de Sade, a validade destes 2 tipos de DIU de 10
anos, podendo estender o uso at 12 anos.
Contraindicaes absolutas.
o Infeco ps-parto.
o Doena Inflamatria Plvica atual.
o Cervicite purulenta.
o Sangramento vaginal sem diagnstico etiolgico.
o Tuberculose plvica.
o Cncer genital.
o Alteraes anatmicas do tero.
o Suspeita de gravidez.
Contraindicaes relativas.
o Risco aumentado de DST.
o AIDS.
o Doena trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme).
Complicaes mais frequentes.
o Perfurao uterina: frequncia de 1,22 a cada 100 inseres.
o Clicas menstruais, que tendem a melhorar aps o 3 ms.
o Expulso:- varia de 1 a 7%.
o Gravidez ectpica:- incidncia de 1,5 por 1000 mulheres/ano.
ndice de falha do mtodo.
o Varia entre 0,3 a 0,8 gestao em 100 mulheres/ano.

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o A remoo do DIU poder ser realizada a qualquer momento que a mulher desejar, mas
dever do mdico remover o DIU nos casos de gravidez (mediante consentimento in-
formado), infeco plvica, expulso parcial, sangramento excessivo comprometendo o
estado geral, perfurao uterina ou ainda no fim do trmino de validade.

Insero no puerprio.
o Imediatamente aps a dequitao ou aps 35 dias.
o No puerprio imediato (ps-parto, ps-cesariana ou ps-aborto), a insero imediata
dever ser evitada em caso de:
Atonia uterina.
Hemorragia genital.
Amniorrexe h mais de 12 horas e nos casos de suspeita de infeco.

DIU DE PROGESTERONA (ENDOCEPTIVO)


O dispositivo intrauterino, liberador de progesterona na dose de 20 mcg de levonorges-
trel/dia ao longo de 5 anos, consiste em um dispositivo plstico em forma de T que apre-
senta um reservatrio do hormnio ao redor da haste vertical.
Os ciclos ovulatrios ocorrem em 45 a 85 % das usurias.
Sua eficcia ocorre devida sua ao no muco cervical, tornando-o viscoso e tambm de-
vido a sua ao direta no endomtrio, o qual no se sensibiliza diante do estrognio cir-
culante. notado o efeito anti-proliferativo, pois inibe a ao mittica do estrognio no
endomtrio.
O ndice de gravidez em vrios estudos com mais de 3 anos de uso, varia de 0 a 0,3 ges-
tao em 100 mulheres/ano.
O padro de sangramento menstrual de amenorreia, podendo ocorrer 15 % de taxas de
oligomenorreia.
Os estudos comprovam que no h efeitos deletrios deste endoceptivo em relao
amamentao.
Em relao ao retorno fertilidade, sabe-se que aps a remoo do Mirena, prontamente
ser restabelecido.

IMPLANTES HORMONAIS
Consiste em basto flexvel de vinilacetato de etileno com 40 mm de comprimento por
2 mm de largura contendo 68 mg de etonogestrel (metablito ativo do desogestrel).
O basto inserido com um trocater na regio subdrmica da face interna do brao e
ter ao por 3 anos.
Os estudos demonstram alta eficcia, com ndice de falha igual a zero.
Sua principal ao a inibio da ovulao.
A ovulao comea a ocorrer 2 anos e meio aps insero em 5 % das usurias, mas
temos assegurada a eficcia contraceptiva pela ao no muco cervical e no endomtrio.
Pode ser inserido 6 semanas aps o parto, sem qualquer interferncia na qualidade e
quantidade de leite materno.

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LEMBRETES
O uso da chupeta, mamadeira, introduo de lquidos ou slidos e longos intervalos entre
as mamadas (ex. intervalo noturno maior que 6 horas), podem interferir diretamente na
produo de leite, permitindo oscilao da liberao de prolactina, facilitando a possibili-
dade de ovulao.
Os estudos demonstram que os anticonceptivos hormonais combinados, devido a ao
dos estrgenos, tem efeito deletrio no leite materno, tanto na quantidade, quanto na
qualidade do mesmo, com baixa do teor proteico, nveis de clcio, fsforo e teor lipdico,
influenciando diretamente no ganho de peso do beb.
fundamental a orientao da usuria de progestgeno injetvel de ao prolongada,
que aps 12 meses dever receber suplementao de clcio, uma vez que existe uma
discreta perda de massa ssea, com o uso contnuo prolongado.

LEITURA SUGERIDA

1. FEBRASGO. Manual de critrios mdicos de elegibilidade da OMS para uso de


mtodos anticoncepcionais. Rio de Janeiro: Febrasgo, 2010. 330p.
2. KORVER, T., et al. Maintenance of ovulation inhibition with the 75-microg desogestrel-
only contraceptive pill (Cerazette) after scheduled 12-h delays in tablet intake.
Contraception, v.71, n.1, p. 8-13, 2005.
3. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN'S AND CHILDREN'S HEALTH.
Long-acting reversible contraception: the effective and appropriate use of long-
acting reversible contraception. Nice Clinical Guidelines n. 30, oct. 2005. Disponvel
em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10974/29912/29912.pdf>. Acesso em: 20 fev.
2013.
4. POWER, J.; FRENCH, R.; COWAN, F. Subdermal implantable contraceptives versus
other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of
preventing pregnancy. Cocharne Database Syst. Rev., v.3, n.CD001326, 2007.
5. RODRIGUES da CUNHA, A. C.; DOREA, J. G.; CANTUARIA, A. A. . Intrauterine device
and maternal cooper metabolism during lactation. Contraception, v.63, n.1, p.37- 39,
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6. SILVA, C. R. Anticoncepo na nutriz. In: REGO, J. D. (Ed.) Aleitamento materno: um
guia para pais e familiares. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p.189-200.
7. SITRUK-WARE, R.; INKI, P. The levonorgestrel intrauterine system: long-term
contraception and therapeutic effects. Womens health (Lond, Engl.), v.1, n.2, p.171-
182, 2005.
8. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO, 2009.
Disponvel em: < http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf>.
Acesso em: 30 jan. 2013.

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OBSTETRCIA

CORDOCENTESE
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35
INDICAES
Diagnsticas.
o Estudo citogentico.
o Estudo bioqumico.
o Estudo molecular.

Teraputicas.
o Transfuso intravascular.

CUIDADOS & CONDUTAS


Deve ser indicada a partir de 20 semanas de gestao.
O risco de perda fetal associada ao procedimento: 1 a 2 %.
indispensvel exame ultrassonogrfico prvio para estudo da idade e vitalidade da ges-
tao, identificao da localizao da placenta e da insero do cordo umbilical.
Pode ser praticada em ambiente ambulatorial.
indispensvel que a paciente apresente tipagem sangunea, VDRL e teste de HIV (Eli-
sa) antes do procedimento.
A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, preferencial-
mente com antecedncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento, entregue por
mdico habilitado, dirimindo dvidas e informando sobre as complicaes mais frequen-
temente associadas: perda lquida e sangramento transvaginal, contraes, febre e dor
no baixo ventre.
Pacientes Rh negativo Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermina-
dos devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para preveno de possvel aloi-
munizao.
Aps o procedimento e inexistindo complicaes, a gestante deve guardar repouso relati-
vo por 48 horas e abstinncia sexual por 7 dias.
Nas primeiras 24 horas, a paciente poder, se necessrio, fazer uso de antiespasmdico oral.

TCNICA
Inicialmente, realizar varredura ultrassonogrfica do abdome materno, com transdutor
convexo.
Anestesia local, sem vasoconstritor, limitada pele e tecido celular subcutneo.
No utilizar qualquer tipo de antibitico profiltico ou teraputico.
Cuidados de antissepsia e assepsia da pele interessando a rea da puno, devem ser
realizados com lcool a 70% e campos estreis.
A esttica fetal e a insero placentria do cordo umbilical indicam a melhor via de
acesso.

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O local da puno dever ser, de preferncia, na insero placentria do cordo umbili-
cal, por acesso transamnitico ou transplacentrio.
Quando da prtica da cordocentese, a puno em ala livre deve ser conduta excepcio-
nal, por ser mais difcil e apresentar maior prevalncia de complicaes.
A introduo da agulha de raquianestesia com mandril, calibre 20 ou 22 G e comprimento
de 3 a 7 polegadas, dever ser monitorada durante todo o trajeto.
Atingida a veia umbilical, retira-se o mandril e adapta-se seringa de 5 a 10 ml, com ex-
tensor, e heparinizada (0,2 a 0,5 ml de heparina).
Aspira-se de 2 a 5 ml de sangue fetal, que servir propedutica desejada, e injeta-se
1 ml de soluo salina fisiolgica, acompanhando-se, pela ultrassonografia, o seu turbi-
lhonamento no cordo (flush), o que confirma a correta puno da veia umbilical.
Terminado o procedimento a agulha retirada e o sangramento residual do cordo e a fre-
quncia cardaca fetal devem ser monitorados e anotados at a estabilizao do quadro.
A seringa com o sangue fetal dever ser identificada com nome da paciente, registro e
data da coleta.
Todas as informaes acima descritas sero registradas em ficha especfica em 2 vias,
ficando a primeira via no pronturio da gestante e a segunda acompanhando a seringa
at seu destino.

LEITURA SUGERIDA

1. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after materno-fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
2. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
3. S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A.; PEDREIRA, D.A.L. Procedimentos invasivos em medicina
fetal. In: MELO, V.R.; FONSECA, E.B. Medicina fetal. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.
335-342.

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OBSTETRCIA
CRESCIMENTO INTRAUTERINO
RESTRITO (CIUR)
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36
Define o feto que no consegue atingir o seu potencial gentico de crescimento. O CIUR repre-
senta um grupo heterogneo, onde a maior parte corresponde a fetos constitucionalmente pe-
quenos, mas saudveis. Pode estar associado ou no a vrias etiologias. Demanda diagnstico
correto, visando estabelecer rotina para o acompanhamento pr-natal e durante o parto.
O ganho ponderal depende de fatores que provocam reduo no seu potencial de cresci-
mento intratero.
O crescimento fetal se processa em trs fases Figura 1.

Primeira Fase Segunda Fase Terceira Fase

At 16 semanas De 16 a 32 semanas Aps 32 semanas

Hiperplasia celular Hiperplasia e Hipertrofia celular


hipertrofia celular
Figura 1 Caractersticas das fases do crescimento fetal
CLASSIFICAO & ETIOLOGIA
estabelecida conforme Figura 2.

Infeces
Cromossomopatias Insuficincia
Malformaes placentria

Primeira Fase Segunda Fase Terceira Fase

CIUR simtrico CIUR assimtrico


ou ou
precoce tardio

CIUR misto

Figura 2 - Classificao do CIUR em funo da sua etiologia e da poca em que acomete o crescimento fetal

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DIAGNSTICO Figura 3
Identificar fatores de risco.
Atentar para o correto diagnstico da idade gestacional.
Rastrear doenas prprias e intercorrentes na gestao.
Avaliar o ganho ponderal materno.
Avaliar a medida do fundo uterino e acompanhar seu crescimento.

Ultrassonografia.
o Predio do peso fetal.
o Medida da circunferncia abdominal fetal (CA) 2 aferies com intervalo de 14 dias.
o Estimativa do volume de lquido amnitico (vLA).
o Estudo da maturidade placentria.
o A combinao da circunferncia abdominal fetal e do Doppler da artria umbilical (AU)
constitui o melhor procedimento para diagnosticar o CIUR de causa placentria.

Procedimentos complementares dependem da histria clnica e dos achados sonogrficos.


o Ultrassonografia morfolgica (para excluir anomalia fetal).
o Caritipo fetal.
o Sorologia Materna e PCR no LA para pesquisa de infeco.
o Diagnstico preditivo e precoce de pr-eclmpsia (Doppler de artrias uterinas).
o Diagnstico das trombofilias.
o Diagnstico da insuficincia placentria (Doppler de artria umbilical).

CONDUTA NA GESTAO
Repouso relativo e controle diettico.
Desestimular fumo, lcool e drogas ilcitas.
Tratar as doenas de base, se existentes.
Ultrassonografia nvel II para estudo morfolgico do concepto.
Dopplerfluxometria avaliao da circulao feto-placentria.
Acelerar a maturidade pulmonar fetal, se indicado (ver rotina especfica).

CIUR Simtrico ou Precoce


Estudo gentico do concepto (ver rotina especfica).
Pesquisar infeco fetal (Lquido amnitico: PCR; sangue de cordo: IgM, IgG).
Solicitar Ecocardiografia fetal.
Avaliar a vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia.

CIUR Assimtrico ou Tardio


Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia.
Avaliar a vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Interromper a gestao caso haja indicao materna ou sofrimento fetal.

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CONDUTA NO PERIPARTO
A periodicidade das avaliaes fetais aqui propostas devero SEMPRE levar em considera-
o a evoluo/deteriorao da doena materna de base, caso ela exista.
O manejo das gestaes complicadas por CIUR de dever ser baseado na realizao do
Doppler e Perfil Biofsico Fetal - Figura 4.

Resultado do teste diagnstico Tipo de CIUR

CA < 10 percentil

Ultrassonografia morfolgica Fetal


vLA Malformao fetal ou Aneuploidias
Caritipo polidramnia Sndromes genticas
PCR-LA Malformaes estruturais
Ecocardiografia fetal Infeco

Normal ou
oligodramnia
AU anormal.
Distole zero / reversa
Doppler: Centralizao Placentrio
Artria umbilical (AU) Insuficincia
Artria cerebral mdia (ACM) Placentria

normal

normal
Repetir exames em 14 dias Constitucional

Figura 3 - Diagnstico do CIUR (modificado de Baschat et al., 2007)

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CIUR POUCO PROVVEL

CA, CC/CA, AU, ACM, DV, PBF e Axfixia extremamente rara Parto por indicao obsttrica ou
vLA normais Baixo risco para SFA materna

CIUR CONFIRMADO

CA < 10 p, CC/CA aumentado, Asfixia extremamente rara Parto por indicao obsttrica ou
AU anormal, ACM e DV normais, Aumenta risco de SFA materna
PBF 8/10 e vLA normal Doppler semanal
PBF semanal
Redistribuio de fluxo
CIR critrios acima. Asfixia rara Parto por indicao obsttrica ou
ACM anormal. Hipoxemia possvel materna
DV normal Aumenta risco de SFA Doppler semanal
PBF 8/10 e vLA normal PBF 2x / semana
Redistribuio de fluxo significativo
AU DZ / DR Hipoxemia comum > 34 semanas: parto
DV normal Acidemia ou axfixia possvel < 32 semanas: internao,
PBF 6/10 e oligodramnia Incio comprometimento fetal corticosterides, Doppler e PBF
dirios
Comprometimento fetal
DV PI anormal Hipoxemia comum > 34 semanas: parto
PBF 6/10 e oligodramnia Acidemia ou axfixia provvel < 32 semanas: internao,
corticosterides e individualizao
Doppler e PBF dirios/ at 3 x/dia
Descompensao fetal
Critrios acima Instabilidade cardiovascular, distrbio Parto imediato em centro de
DV onda A ausente ou reversa metablico, natimortalidade possvel, cuidados tercirio com UTI-Neonatal
Pulsatilidade veia umbilical mortalidade perinatal elevada especializada
PBF <6/10 e oligodramnia independente dos cuidados imediatos

Figura 4 - Algoritmo do manejo periparto no CIUR (Modificado de Baschat & Hecher, 2004)

LEITURA SUGERIDA

1. BASCHAT, A. A.; HECHER, K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin.
Perinatol., v.28, n.1, p.67-80, 2004.
2. BASCHAT, A. A.; COSMI, E.; BILARDO, C.M. et al. Predictors of neonatal outcome in
early-onset placental dysfunction. Obstet. Gynecol., v.109, p.253, 2007.
3. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Crescimento Intrauterino Restrito. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.514-518.

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OBSTETRCIA

DENGUE NA GRAVIDEZ
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37
doena febril aguda, de etiologia viral, de disseminao urbana, transmitida pela picada da
fmea do mosquito Aedes aegypti.
A gestao considerada condio clnica especial e, portanto, classificada como grupo B pelo
Ministrio da Sade (acompanhamento em leito de Maternidade ou Unidade de Sade).
PERODO DE INCUBAO
No homem: 3 a 15 dias.
No mosquito: 8 a 12 dias.

PERODO DE TRANSMISSO
No homem, 1 dia antes da febre e at 6 dias aps.

TIPOS DE VRUS
Arbovirus com quatro 4 subtipos de vrus conhecidos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 E DEN-4.
Todos os sorotipos podem causar doenas graves e fatais. Cada sorotipo confere imuni-
dade permanente e especfica contra o mesmo sorotipo, como tambm imunidade cruza-
da a curto prazo contra os outros 3, que pode durar vrios meses.
CASO SUSPEITO
Febre com durao mxima de 7 dias, associada, a pelo menos, dois dos seguintes sin-
tomas: cefaleia, dor retrorbitria, exantema, prostrao, mialgia, artralgia, nuseas e v-
mitos.
Deve-se pesquisar data de incio dos sintomas e histria epidemiolgica compatvel.
A gestante deve aguardar o resultado dos exames laboratoriais obrigatrios na materni-
dade ou unidade de sade.
Exames obrigatrios:
o Hemograma com plaquetas
o RX de trax (PA e perfil) ou USG de Trax para avaliar derrame pleural.
Confirmado o diagnstico, a gestante classificada inicialmente no grupo B, sendo indi-
cados exames especficos:
o PCR at o 5 dia do incio dos sintomas.
o Sorologia a partir do 7 dia da doena ou a partir do 1 dia sem febre.
o NS1 e PCR enquanto houver febre.

FASES DA DENGUE
1 fase fase febril.
2 fase vai do 3 ao 6 dia de evoluo. H reduo da temperatura.
3 fase convalescncia paciente sem febre, prostrado podendo ocorrer aumento das transami-
nases. Esta fase pode durar at 3 semanas.

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SINAIS DE ALERTA
Dor abdominal intensa e contnua, ou dor palpao abdominal.
Vmito persistente.
Hipotenso postural e/ou lipotimia.
Sonolncia, agitao ou irritabilidade.
Hepatomegalia (> 2 cm) ou fgado doloroso palpao.
Sangramento de mucosa.
Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena e/ou sangramento vaginal).
Oligria (anria nas ltimas 6 h).
Aumento repentino do hematcrito.
Queda abrupta das plaquetas.

SINAIS DE DENGUE GRAVE:


Sndrome de vazamento capilar com choque ou desconforto respiratrio.
Sangramento grave.
Disfuno orgnica grave.

SINAIS DE CHOQUE:
Hipotenso postural ou hipotenso arterial.
PA convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
Extrremidades frias, pulso rpido e fino, enchimento capilar lento > 2 s.
DIAGNSTICO E CONDUTA
Ver fluxogramas B, C e D.

168 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Figura 1 Conduta da gestante Fluxograma Grupo B

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Figura 2 - Conduta da gestante - Fluxograma Grupo C

170 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Figura 3 Conduta da gestante Fluxograma Grupo D

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 171


LEMBRETES
A notificao de casos suspeitos de dengue obrigatria.
Teste rpido (NS1) negativo no exclui a dengue.
Em caso de parada cardiorrespiratria em gestao > 20 semanas, lateralizar o tero
para a esquerda durante manobras de ressuscitao e proceder a retirada do feto em
cesariana de urgncia.
O diagnstico diferencial deve contemplar pr-eclmpsia - eclmpsia / sndrome HELLP
e sepse, que tambm podem ser concomitantes. Na suspeita de sepse bacteriana, reali-
zar coleta de culturas e iniciar antibioticoterapia precoce.
A transfuso de plaquetas no necessria na maioria das vezes, mesmo quando
< 50.000 mm3. Pode estar indicada quando < 50.000 mm3, no tratamento da CID, com
sangramento ativo ou no pr-operatrio de parto cesreo.
Em caso de choque ou sangramento ativo, considerar concentrado de hemcias, se
Ht < 30%.
Soluo salina se refere tanto a SF a 0.9% como a ringer lactato ou soluo de ringer.
Em gestantes obesas, a reposio volmica dever ser calculada tomando como base o
peso ideal, e no o peso corpreo. Durante e aps a hidratao venosa em gestantes,
ficar atento aos sinais de congesto pulmonar.
Em caso de choque ou instabilidade hemodinmica, a avaliao obsttrica dever ser
repetida em intervalos menores.
Aps o nascimento, encaminhar a placenta para a patologia, que dever ser guardada
at a concluso do caso.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministerio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de


Vigilncia Epidemiolgica. Dengue: diagnstico e manejo clnico: criana. Braslia:
Ministrio da Sade, 2011. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
web_dengue_crian_25_01.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2013.
2. RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria de Sade e Defesa Civil. Subsecretaria de
Ateno Sade. Superintendncia de Ateno Bsica e Gesto do Cuidado. Dengue
na gravidez. Disponvel em:<http://www.combateadengue.com.br/arquivos/folder-
dengue-gestante.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2013.
3. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf>.
Acesso em: 16 jan. 2013.

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OBSTETRCIA
DESCOLAMENTO PREMATURO
DA PLACENTA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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38
Trata-se da separao prematura da placenta normalmente inserida. Complica cerca de 1%
dos nascimentos, e cerca de 80% dos casos ocorrem antes do incio do trabalho de parto.

FATORES DE RISCO
DPP em gestao anterior: o maior determinante de risco, elevando-o em 15 a 20 ve-
zes na gestao atual.
Multiparidade.
Idade materna avanada.
Tabagismo.
Uso de cocana.
Trauma.
Hipertenso materna.
Rotura prematura das membranas ovulares.
Gestao mltipla.
Polidramnia com rpida descompresso da cavidade uterina.
Trambofilias (hereditrias ou adquiridas).
Miomatose e malformaes uterinas.
Anomalias placentrias.
Sangramento no incio da gravidez.

DIAGNSTICO
A hipertenso arterial frequentemente diagnosticada ou referida pela paciente.
Dor abdominal espontnea (subitnea e de intensidade varivel) ou palpao.
Hipertonia uterina (identificao difcil na presena de obesidade).
Sangramento vaginal (80% dos casos) podendo ser mnimo, eventual, ou no observado
(sangramento oculto, hematoma retroplacentrio) em 10 a 20% dos casos.
Bolsa das guas tensa.
Lquido amnitico ocasionalmente hemorrgico (hemomnio).
Sinais de hipovolemia materna podem estar presentes.
Bradicardia fetal importante ou BCF inaudvel.
Cardiotocografia geralmente anormal, com padro no reativo ou bradicardia fetal acen-
tuada.
A ultrassonografia importante para o diagnstico de bito fetal. Quando normal, no
afasta o DPP.

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Classificao clnica do DPP (orienta a conduta)
Grau III
Grau I Grau II Interme-
Parmetros Grave
Leve dirio
III A III B
Hipertonia No Sim Sim Sim
Concepto Vivo Vivo Morto Morto
Retrospectivo,
Diagnstico pelo exame da Clnico Clnico Clnico
placenta
Coagulopatia No No No Sim

CONDUTA
MEDIDAS GERAIS
Internao imediata.
Cateterismo vesical.
Administrao de oxignio mido sob mscara.
Avaliao laboratorial da srie vermelha, da funo renal e da coagulao sangunea.
Reposio da volemia, se necessrio.
Correo dos distrbios de coagulao, se presentes (Grau IIIB).

Conduta Obsttrica
Estando o concepto vivo (Grau II), realizar o parto o mais rpido possvel, por operao
cesariana (conduta preferencial), ou por via baixa, com o emprego do frcipe, se em pe-
rodo expulsivo.
Estando o concepto morto (Grau III), utilizar a via mais segura para a me, preferencial-
mente o parto vaginal.

Complicaes Imediatas
tero de Couvelaire. S realizar histerectomia (subtotal) se no houver resposta contrtil
do tero aps a sua sutura e a administrao de ocitcicos.
Distrbios da hemocoagulao e coagulao intravascular disseminada (ver rotina espe-
cfica).

LEMBRETES
Providenciar reserva de sangue e derivados.
Frente ao diagnstico de tero de Couvelaire, sem resposta contrtil, no adiar a deci-
so de histerectomia subtotal, mesmo em paciente jovem.

LEITURA SUGERIDA

1. CARVALHO, C. M. de. Sangramento no terceiro trimestre. Manual de


perinatologia/perinatal. Rio de Janeiro: Grupo Perinatal, 2012, p.177-180.
2. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Descolamento prematuro da placenta. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.408-415.

174 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

DIABETES MELLITUS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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39
definido como a intolerncia a carboidratos, de gravidade varivel, com incio ou primeiro
reconhecimento durante a gravidez. No entanto, pelos novos critrios preconizados pelo In-
ternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010), o diabetes
diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como prvio ou gestacional. A forma
gestacional da doena responsvel por 90% dos casos de diabetes, e sua prevalncia va-
ria de acordo com o critrio diagnstico utilizado, podendo chegar a 18%.
A gestao um perodo caracterizado por resistncia a insulina em consequncia da pro-
duo placentria de determinados hormnios que se contrapem a sua ao. Exemplos
destes hormnios diabetognicos so o hormnio de crescimento, o hormnio liberador de
corticotropina, o lactognio placentrio e a progesterona. Associa-se ainda o aumento do
aporte calrico e da deposio de gordura materna, assim como a diminuio da prtica de
exerccios fsicos. Todos estes fatores predispem algumas mulheres a desenvolverem dia-
betes.

FATORES DE RISCO
Histria familiar de diabetes, principalmente em parentes de 10 grau.
ndice de massa corporal (IMC) pr-gestacional > 30, ou ganho ponderal excessivo du-
rante a gravidez.
Idade superior a 25 anos.
Histria de feto com peso superior a 4000g.
Histria de intolerncia glicose.
Histria de perda fetal inexplicada ou malformao fetal.
Peso de nascimento da me superior a 4000g ou inferior a 2700g.
Glicosria na primeira visita pr-natal.
Sndrome dos ovrios policsticos.
Uso regular de glicocorticides.
Hipertenso essencial ou relacionada gravidez.

RASTREAMENTO
Objetiva identificar as gestantes assintomticas que tenham alta probabilidade de desenvol-
verem diabetes. Como 90% das mulheres grvidas apresentam algum fator de risco para
intolerncia glicose, atualmente o rastreio universal parece ser a melhor abordagem.
O mtodo ideal de rastreio ainda controverso, sendo a abordagem proposta pelo American
College of Obstetricians and Gynecologists diferente daquela defendida pelo IADPSG e pela
American Diabetes Association. Em nosso Servio, adaptamos a metodologia proposta pelo
IADPSG (2010) - ver Figura 1.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 175


Figura 1 Rastreio do diabetes gestacional

INTERPRETAO DOS RESULTADOS


O diagnstico de diabetes prvio pode ser feito em mulheres que preencham um dos seguin-
tes critrios na primeira consulta pr-natal:
Glicemia plasmtica de jejum 126 mg/dl, ou.
Hemoglobina glicosilada 6,5%, ou.
Glicemia plasmtica aleatria 200 mg/dl, confirmada subsequentemente por elevao
da glicemia de jejum ou da hemoglobina glicosilada.
O diagnstico de diabetes gestacional pode ser feito em mulheres que preencham um dos
seguintes critrios:
Glicemia plasmtica de jejum 92 mg/dl, mas <126 mg/dl, em qualquer idade gestacio-
nal, ou.
Entre 24-28 semanas de gestao: teste oral de tolerncia a glicose de 2 horas com 75g
de glicose anidra, apresentando pelo menos 1 dos valores alterados glicemia de jejum
92 mg/dl, mas <126 mg/dl; ou glicemia com 1 hora 180 mg/dl; ou glicemia com 2 horas
153 mg/dl.

DIABETES MELLITUS PR-GESTACIONAL


Trata-se de doena sistmica crnica e progressiva, caracterizada por alterao do me-
tabolismo de carboidratos, gorduras e protenas. Pode evoluir com alteraes morfolgi-
cas e funcionais dos vasos sanguneos (microangiopatia), acometendo a retina e os glo-
mrulos renais.
A classificao do diabetes mellitus (DM) e as complicaes maternas associadas no
so objetivo especfico deste captulo. No entanto, cabe ressaltar que a associao desta
patologia gravidez implica fundamentalmente em acompanhamento pr-natal multidis-
176 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
ciplinar, com estreita integrao entre as equipes obsttrica, endocrinolgica, de nutricio-
nistas e de enfermagem.
importante destacar ainda que a gestao pode levar a piora de retinopatia, nefropatia,
neuropatia, hipertenso arterial crnica, e dificuldade no controle glicmico.

COMPLICAES MAIS FREQUENTES DO DMG


Macrossomia - esta condio aumenta o risco de parto operatrio e desfechos neonatais
adversos, tais como distcia de ombro, leso de plexo braquial e fratura de clavcula.
Pr-eclmpsia - gestantes portadoras de DMG apresentam maior risco de desenvolver
pr-eclmpsia, possivelmente devido resistncia insulnica.
Polidramnia - embora seja mais comum em pacientes portadoras de DMG, no parece
estar associada maior morbidade e mortalidade perinatal.
bito fetal intrauterino - fetos de mulheres com DMG parecem apresentar maior risco
para este evento, sendo este risco relacionado ao pior controle glicmico.
Morbidade neonatal - risco aumentado para hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, e
sndrome de angstia respiratria.
Ao contrrio do que se observa nas pacientes com DM pr-gestacional, gestantes porta-
doras de DMG geralmente no apresentam vasculopatia ou risco aumentado de malfor-
maes congnitas.
Por outro lado, existem riscos associados ao DMG que vo alm do perodo gestacional
e neonatal.
As mulheres que apresentaram DMG tm maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2,
incluindo doena vascular associada.
Os filhos de mulheres que apresentaram DMG tm maior risco de se tornarem obesos ou
de desenvolverem resistncia insulina ou sndrome metablica.

ACOMPANHAMENTO PR-NATAL
O acompanhamento da gestante portadora de DM, gestacional ou prvio, inclui o conhe-
cimento dos riscos maternos e fetais associados a esta patologia, o uso da ultrassono-
grafia para avaliao do crescimento e bem-estar do feto, a monitorizao materna e fetal
intraparto, a tomada de deciso sobre o momento e a via de parto, e a abordagem ps-
parto.
importante destacar que nestas gestantes, alm de seguir toda a rotina pr-natal habi-
tual, deve-se ter sempre como objetivo a identificao precoce das principais complica-
es.
A manuteno adequada do controle glicmico o aspecto fundamental nesse processo,
pois reduz a frequncia e a gravidade das complicaes.
A abordagem multidisciplinar durante o pr-natal mandatria, sendo a equipe constitu-
da por obstetras, nutrlogos, nutricionistas, enfermeiros, psiclogos. Os objetivos so:
o instituir dieta adequada.
o implementar modificaes de estilo de vida, com a prtica regular de atividade fsica.
o iniciar tratamento com insulina, quando necessrio.
Quanto monitorizao fetal anteparto, no h consenso a respeito do melhor mtodo a
ser utilizado. Do ponto de vista prtico, deve-se levar em considerao a gravidade do
DM, ou seja, avaliar como o controle glicmico foi obtido (s custas de dieta/exerccios ou
pelo uso de insulina) e tambm a presena ou no de outros fatores de risco para um

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 177


desfecho desfavorvel (idade materna avanada, histria de perda fetal, associao de
outras comorbidades como hipertenso).
De forma geral, recomenda-se que pacientes portadoras de DMG que necessitem de
insulina devam ser monitoradas da mesma forma que aquelas que so diabticas pr-
gestacionais.
O momento de iniciar a avaliao no 3o trimestre, a frequncia de exames, e os testes
mais adequados e utilizados variam entre as diversas instituies. Em nosso servio,
prope-se a rotina de avaliao fetal descrita a seguir.
o Na 1a consulta pr-natal, deve-se:
ter avaliao conjunta com a equipe de Nutrologia.
iniciar monitorizao da glicemia em jejum e 1h ps-prandial.
suspender hipoglicemiantes orais e iniciar insulina, se necessrio.
solicitar avaliao retiniana (fundoscopia) e avaliao da funo renal, nos casos
de diabticas pr-gestacionais. A fundoscopia ser repetida com 16 semanas se a
primeira for alterada ou com 28 semanas se a primeira for normal.
solicitar ultrassonografia para avaliao da viabilidade e idade da gestao.
o Aps esta consulta, alm dos exames de rotina do pr-natal, sero realizadas as ava-
liaes descritas na tabela 1.

1o trimestre 2o trimestre 3o trimestre


Entre 11 sem e 13 sem 6 Entre 22 e 24 semanas US para avaliar crescimento fetal
dias US morfolgica e volume de lquido amnitico com
US para estimativa da Doppler obsttrico 28 / 32 / 36 / 38 / 39 semanas.
idade gestacional e USTV (medida do colo). CTG semanal a partir de 32
rastreio de 1o trimestre. semanas - para pacientes em uso
Entre 24 e 26 semanas de insulina.
Ecocardiografia fetal CTG no termo - para pacientes em
somente para pacientes dieta.
portadoras de DM prvio. Doppler fetal com 32 semanas.
Individualizar seguimento na
presena de vasculopatia ou outro
fator de risco para CIUR.
Tabela 1 Propedutica fetal para acompanhamento do DMG

APRAZAMENTO DE CONSULTAS SUBSEQUENTES


Consultas com Nutrologista a cada 1-2 semanas ao longo de toda a gestao nos casos
de DM prvio, e de acordo com a necessidade nos casos de DMG.
Consultas de pr-natal nos casos de DM prvio e DMG em uso de insulina:
o mensal at 20 semanas.
o quinzenal at 32 semanas.
o semanal aps 32 semanas.
Consultas de pr-natal nos casos de DMG em controle com dieta:
o mensal at 28 semanas.
o quinzenal at 34 semanas.
o semanal aps 34 semanas.

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ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Quanto composio
o 40 a 50% de carboidratos.
o 30 a 40% de gorduras.
o 15 a 25% de protenas.
Quanto ao teor calrico
o IMC at 25: 30 a 32 Kcal/Kg/dia.
o IMC maior que 25: 25 Kcal/Kg/dia.

INSULINOTERAPIA
Indicada para todas as gestantes com DM tipo 1 e para outras cujas glicemias no esto
compensadas com dieta.
Insulina NPH na dose diria total de 0,3 a 0,4 U/Kg/dia, fracionada conforme avaliao
das glicemias capilares.
Pode ser necessrio usar insulina regular para controle da glicemia. A dose ideal de insu-
lina NPH / insulina regular individual e ser alcanada pela observao da glicemia
medida em diversos perodos do dia.
Controle adequado: glicemia de jejum at 95mg% e glicemia ps-prandial at 140mg%
(1h) ou 120mg% (2h). A monitorizao com glicemia capilar feita 6 vezes por dia, antes
e aps as refeies.

USO DE CORTICIDE
Utilizado com base em indicao obsttrica. Deve ser feito com a paciente internada e sob
rigoroso controle da glicemia.

INTERRUPO DA GESTAO
Preferencialmente no termo da gestao.
o Pacientes em dieta - 40 semanas.
o Pacientes em uso de insulina - 38/39 semanas.
Nas pacientes bem controladas, a indicao da via de parto obsttrica.
Cuidados durante a cirurgia:
o Prescrever na vspera 1/3 a 1/2 da dose de insulina NPH em uso.
o Manter perfuso venosa de soluo glicosada isotnica durante todo o ato cirrgico e
no ps-operatrio, enquanto em dieta zero.
o Manter glicemia durante o parto entre 70 e 110mg%, verificando de 1/1 hora.

ACOMPANHAMENTO PS-PARTO
DM pr-gestacional:
o retornar a 1/3 da dose de insulina de antes da gestao.
o retornar 1 semana aps a alta hospitalar ao ambulatrio de Nutrologia.
DMG
o prescrever dieta livre aps o parto.
o no usar, de rotina, insulina no ps-parto.
o retornar ao ambulatrio de Nutrologia 6 semanas aps o parto para TOTG-75g.
Anticoncepo: DIU, miniplula (AC base de progesterona) ou mtodos de barreira.

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LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice


Bulletin, n.30. Gestational diabetes. Obstet. Gynecol., v.98, n.3, p.525-538, 2001.
2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice
Bulletin, n.60. Pregestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol., v.105, n.3, p.675-685,
2005.
3. HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP., et al. Hyperglycemia and adverse
pregnancy outcomes. N. Engl. J. Med., v.358, n.19, p.1991-2002, 2008.
4. INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND REGNANCY STUDY GROUPS
CONSENSUS PANEL. et al. International association of diabetes and pregnancy study
groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in
pregnancy. Diabetes Care., v.33, n.3, p.676-682, 2010.
5. MONTENEGRO, C. A. B.; BRAGA, A.; REZENDE FILHO, J. Diabetes melito. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.563-579.
6. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMENS AND CHILDRENS HEALTH.
Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-
conception to the postnatal period. Nice Clinical Guideline, n.63, jul. 2008. Disponvel
em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11946/41320/41320.pdf>. Acesso em: 20 fev.
2013.

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OBSTETRCIA
DISTRBIOS DA
CONTRATILIDADE UTERINA
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
40
Os parmetros da contratilidade uterina que devem ser observados so: frequncia, in-
tensidade, durao, sentido da progresso e tnus uterino.
As contraes iniciam-se com frequncia de 2 a 3 em 10 minutos, e durao de 40 se-
gundos, chegando, ao final do perodo de dilatao, frequncia de 4 a 5 em 10 minutos,
e durao de at 60 a 70 segundos.
O acompanhamento da contratilidade pode ser feito pelo simples palpar abdominal ou
atravs da monitorao eletrnica externa.
As principais anormalidades so:

HIPOATIVIDADE
Intensidade - < 25 mm Hg.
Frequncia - < 2/10 minutos.
Tnus - < 8 mmHg.
o Causas: no esclarecidas.
o Conduta: ocitocina endovenosa, preferencialmente em bomba.
o 5 UI de ocitocina em 500 ml de SG a 5% - 2 mUI/minuto = 4 gt/minuto.
o Aumentar 2 mUI/minuto a cada 15 minutos, at obter padro contrtil adequado, ou
at a dose mxima de 40 mUI/minuto = 80 gt/minuto (ver tabela 1).

HIPERATIVIDADE
Intensidade > 50 mm Hg.
Frequncia > 5 / 10 minutos.
Tnus > 12 mmHg.
o Causas:
Idioptica.
Administrao intempestiva de ocitocina.
Pr-eclmpsia.
Parto obstrudo.
Sndrome de compresso da veia cava.
o Conduta:
Decbito lateral esquerdo.
Oxignio sob cateter nasal.
Reduo da dose de ocitocina administrada.
Avaliar proporcionalidade cefaloplvica e outros obstculos progresso do parto.

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HIPOTONIA
Tnus < 5 mmHg, tero amolecido palpao.
o Causas: no esclarecidas; geralmente associada hipoatividade.
o Conduta: ocitocina endovenosa: 2 a 8 mU/minuto (ver tabela 1).

HIPERTONIA
Tnus uterino > 20 mmHg, tero endurecido palpao, com dificuldade para se identifi-
car as contraes ou para palpar partes fetais.
o Causas:
Sobredistenso: polidramnia, prenhez mltipla.
Metrossstoles incoordenadas.
Taquissistolia.
Autntica: geralmente associada ao descolamento prematuro da placenta.
o Conduta:
Esvaziamento da polidramnia.
Decbito lateral esquerdo.
Oxignio sob cateter nasal.
Correo das discinesias.
Analgesia peridural.
Em casos extremos, prescrever tocolticos.
Quando do descolamento prematuro da placenta ou do insucesso na correo da
hipertonia com repercusses na sade fetal, indicar operao cesariana.

INCOORDENAO
Classifica-se em:
o INCOORDENAO DE PRIMEIRO GRAU a atividade dos 2 marcapassos uterinos se so-
brepe: nova contrao se inicia antes do trmino da anterior (bigeminismo).
o INCOORDENAO DE SEGUNDO GRAU vrias regies do tero se contraem de forma
independente, assincrnica e desordenada. As contraes so de pequena intensida-
de e alta frequncia, o que leva elevao do tnus uterino.
o INVERSO DO TRIPLO GRADIENTE DESCENDENTE inverso na propagao da onda con-
trtil, com o segmento uterino contraindo-se antes do corpo e do fundo uterino.

Causas: parecem se relacionar dor, ao medo, emoo e ansiedade.


Conduta:
o Decbito lateral esquerdo.
o Oxignio sob cateter nasal.
o Ocitocina endovenosa: 2 a 8mU/minuto (ver tabela 1).
o Amniotomia.
o Analgesia peridural.

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Dose gotas / Dose gotas / Dose gotas / Dose gotas /
(mUI) min (mUI) min (mUI) min (mUI) min
2 4 12 24 22 44 32 64
4 8 14 28 24 48 34 68
6 12 16 32 26 52 36 72
8 16 18 36 28 56 38 76
10 20 20 40 30 60 40 80
Tabela 1 - Doses de ocitocina em bomba de infuso

LEITURA SUGERIDA

1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Assistncia ao parto. In: CHAVES
NETTO, H.; S, R.A.M. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. So Paulo: Atheneu,
2012. p.421-442.
2. MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Discinesias. In: MONTENEGRO, C.A.B;
REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. p. 505-515.

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OBSTETRCIA
DOENA HEMOLTICA
PERINATAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
41
doena fetal que cursa com anemia, podendo comprometer a sade fetal e o resultado
neonatal. passvel de tratamento durante a gravidez. Na ltima dcada houve reduo sig-
nificativa na sua frequncia, em virtude da administrao preventiva de imunoglobulina anti-
Rh durante a gestao e no puerprio imediato.

DIAGNSTICO
CLNICO
Investigar a existncia de incompatibilidade sangunea entre os pais.
Arguir sobre a ocorrncia de situaes passveis de sensibilizao materna.
Pesquisar histria prvia de natimortos, hidrpicos ou recm-natos que necessitaram de
exanguineotransfuses ou de transfuses intrauterinas.

LABORATORIAL
Sangue materno:
o Rh negativo e Du negativo; pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) positiva.
o Aumento sbito dos ttulos de anticorpos.
Sangue paterno:
o Rh positivo ou Du positivo.

ULTRASSONOGRFICO
Placentomegalia.
So sinais sugestivos de agravamento do processo hemoltico:
o Polidramnia.
o Crescimento anormal da circunferncia abdominal.
o Ascite.
o Derrame pleural.
o Derrame pericrdico.
o Anasarca.

RECM-NASCIDO
Rh positivo ou Du positivo; Coombs direto positivo.
Anemia grave.
Ictercia e, por vezes, Kernicterus.
Hidropisia neonatal.

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CONDUTA Figura 1.
GESTANTE RH NEGATIVO NO SENSIBILIZADA
Tipagem do sangue do parceiro, se possvel.
PAI na primeira consulta, repetido com 28, 32 e 36 semanas de gestao.
Profilaxia da isoimunizao pela administrao de 300mcg, IM, de imunoglobulina anti-
Rh, nas seguintes situaes:
o nas primeiras 72 horas de ps-parto, o mais precoce possvel, caso o recm-nato seja
Rh positivo ou Du positivo.
o em caso de abortamento, prenhez ectpica ou neoplasia trofoblstica gestacional.
o aps procedimento invasivo.
o nas sndromes hemorrgicas.
o aps transfuso de sangue incompatvel.

GESTANTE RH NEGATIVO SENSIBILIZADA


PAI < 1:16.
o Repetir o exame mensalmente, at 28 semanas e, a partir da, a cada 15 dias.
PAI 1:16.
o A histria de gestaes prvias com mau resultado perinatal deve ser considerada
como fator agravante em caso de dvidas em relao conduta a ser praticada.
o Dopplerfluxometria da artria cerebral mdia (ACM) do concepto para avaliar o pico
de velocidade do fluxo, que dever ser < que 1.5 mltiplos da mediana, Mari et al.
(www.perinatology.com calculators).
o Ultrassonografia para estudo da placenta, volume amnitico, edema e hidropisia fetal.
o Transfuso Intravascular Intrauterina (TIV), se indicado.
o Interrupo da gestao por operao cesariana nos casos de comprometimento da
vitabilidade fetal ou, em qualquer situao, aps 34 semanas.
o Acelerar a maturidade pulmonar fetal (ver rotina especfica).
o Avaliao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).

TRANSFUSO INTRAVASCULAR INTRAUTERINA (TIV)


A TIV o tratamento de escolha para fetos anemiados, at 34 semanas de gravidez.
Indicaes.
o Pico de velocidade de fluxo da artria cerebral mdia situado no Grupo A da curva de
Mari at al. (www.perinatology.com calculators).
o Sinais sonogrficos de pr-hidropisia: placentomegalia, polidramnia.
o Sinais sonogrficos de hidropisia: ascite, derrames viscerais, anasarca.
O intervalo entre as transfuses deve ser individualizado, lembrando que o hematcrito
nos fetos transfundidos cai um ponto percentual ao dia.
Sinais sonogrficos de agravamento fetal so tambm relevantes para o planejamento de
nova TIV.

186 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. GEAGHAN, S. M. Diagnostic laboratory technologies for the fetus and neonate with
isoimmunization. Semin. Perinatol., v.35, n.3, p.1481-54, 2011.
2. KIM, Y. A.; MAKAR, R.S. Detection of fetomaternal hemorrhage. Am. J. Hematol., v.87,
n.4, p.417-423, 2012.
3. RATH, M.E., et al. Hematological morbidity and management in neonates with hemolytic
disease due to red cell alloimmunization. Early Hum. Dev., v.87, n.9, p.583-588, 2011.

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OBSTETRCIA
DOENA TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
42
o termo usado para nomear os tumores do trofoblasto viloso placentrio, englobando as
diferentes formas da mola hidatiforme, a mola invasora, o coriocarcinoma e o tumor trofo-
blstico do stio placentrio (PSTT). As trs ltimas so denominadas neoplasia trofoblstica
gestacional.

CLASSIFICAO (mola hidatiforme)


Mola completa: feto, cordo e membranas esto ausentes e o caritipo invariavelmente
feminino 46 XX.
Mola parcial: feto, cordo e membrana amnitica frequentemente presentes. O caritipo
triplide, com par adicional de cromossomos de origem paterna.

QUADRO CLNICO
Sangramento vaginal.
Aumento do volume uterino em desacordo com a idade gestacional.
Cistos tecalutenicos dos ovrios.
Hipermese.
Toxemia gravdica precoce.

ULTRASSONOGRAFIA
o melhor mtodo no invasivo para o diagnstico de mola. Na mola completa, evidencia
tero contendo material ecognico, com mltiplas vesculas anecicas de tamanhos diferen-
tes, sem fluxo intrauterino, ausncia de feto e BCF. Na mola parcial, placenta grande de as-
pecto normal com leses intraplacentrias anecicas difusas.

CONDUTA (FIGURA 1)
Solicitar para todas as pacientes em que h suspeita de gestao molar antes do esvazi-
amento:
o Hemograma completo.
o Grupo sanguineo e fator Rh.
o Determinao do nvel de beta- hCG.
o Raio X de trax.
Encaminhar para Servios de Referncia: 33 Enfermaria da Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro ou Hospital Universitrio Antonio Pedro da Universidade Federal Flu-
minense.

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SEGUIMENTO PS MOLAR
Dosagem de beta-hCG: deve ser realizada 48 h aps o esvaziamento molar, e depois
semanais. Quando for negativo por 3 semanas consecutivas, dos-lo mensalmente por 6
meses. Aps 6 meses consecutivos de negativao do beta-hCG, a gravidez pode ser
permitida.
Ultrassonografia: til para sugerir malignizao aps o esvaziamento e para acompanhar
os cistos tecalutenicos.
Histeroscopia: pode ser utilizada para inspecionar a cavidade uterina aps esvaziamento.
Anticoncepo: importante evitar nova gravidez durante o perodo de seguimento, pois
prejudica a anlise do beta-hCG que o marcador tumoral.
Critrios da FIGO para diagnstico de neoplasia trofoblstica gestacional atravs da do-
sagem de beta-hCG:
o Estabilizao de 4 valores dosados no perodo de 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21).
o Aumento do nvel de hCG > 10% a partir de 3 valores obtidos no perodo de 2 sema-
nas (dias 1, 7 e 14).
o Persistncia de hCG detectvel por mais de 6 meses aps esvaziamento molar (Figura 2).
O acompanhamento das formas malignas ser feito em Servio de referncia com poste-
rior estadiamento e tratamento que seguir protocolos de utilizao dos agentes quimio-
terpicos. (Figura 3).

Figura 1 Sumrio de tratamento da Doena Trofoblstica Gestacional


Fonte: Rezende. Obstetrcia, 2010
* Metotrexate / cido folnico
** Etoposide + Metotrexate + Actinomicina D / Ciclofosfamida + Oncovin

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SISTEMA DE CONTAGEM REVISADO DA FIGO 2000*

Fatores de risco 0 1 2 4
Idade < 39 >39 - -
Gestao antecedente Mola Aborto Gestao a termo -
Intervalo da gravidez
<4 4-6 7-12 >12
antecedente (meses)
Nvel de hCG pr
<1000 1000-10000 >10000-100000 >100000
tratamento (mUI/ml)
Tamanho do maior tumor
- 3-4 5 -
incluindo o tero (cm)
Pulmo,
Local das metstases Bao, rim Gastrointestinal Crebro, fgado
vagina
Nmero de metstases 0 1-4 4-8 >8
> ou igual a 2
Falha na quimioterapia - - Agente nico
agentes

Figura 2 Escore de risco da DTG maligna.


*Indice total: 0-6: baixo risco; > 7: alto risco. Figura 2

ESTADIAMENTO ANATMICO DA DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (FIGO, 2000)


I Tumor confinado ao tero
II Tumor estende-se a outras estruturas genitais: vagina, ovrio, ligamento largo e trompa
(por metstase ou extenso direta)
III Metstase para pulmo, com ou sem envolvimento do trato genital
IV Outras metstases a distncia (crebro, fgado), com ou sem envolvimento pulmonar
Figura 3 Estadiamento anatmico da DTG.

LEITURA SUGERIDA

1. BAGSHAWE, K.D. Introduction. In: HANCOCK, B.W., et al.(Ed.). Gestational


trophoblastic disease. 2nd ed., London: Chapman & Hall Medical, 2004. p.1.
2. BELFORT, P.; BRAGA, A. Mudanas nos parmetros clnicos da gravidez molar. Rev.
Bras. Ginecol. Obstet., v.26, n.6, p.483-488, 2004.
3. FELTMATE, C.M., et al. Placental site trophoblastic tumor: a 17-year experience at the
New England Trophoblastic Disease Center. Gynecol. Oncol., v.82, n.3, p.415-419,
2001.
4. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
5. SOPER, J.T.; MUTH, D.G.; SCHINK, J.C. Diagnosis and treatment of gestational
trophoblastic disease. ACOG Practice Bulletin n. 53. Gynecol. Oncol., v.93, n.3, p.575-
585, 2004.
6. WHO. Gestational trophoblastic diseases, 1983. (Technical Report Series. n. 692).
Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_692.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 191


OBSTETRCIA
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
(GBS) - PROFILAXIA
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
43
O estreptococo do grupo B (GBS) ou estreptococo agalactiae o principal agente causador
de sepse precoce em recm-nascidos.
A infeco ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mes colonizadas.
O reservatrio primrio o trato gastrointestinal e geniturinrio. A colonizao pode ser tran-
sitria, intermitente ou persistente.

NA ASSISTNCIA PR-NATAL
preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema-
nas de gestao para a deteco de colonizao, e identificao das gestantes que de-
vem receber profilaxia antibitica intraparto.
Fazer inicialmente um swab no intrito vaginal sem utilizao de espculo. A amostra
dever ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo
movimentos giratrios por toda a circunferncia da parede vaginal. Fazer posteriormente
um outro swab (anal) introduzindo levemente, ultrapassando o esfncter anal. Identificar
os swabs com o nome completo e registro da paciente.

NA ASSISTNCIA AO PARTO

INDICAES
Recm-nascido prvio com infeco por GBS.
Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual.
Bacteriria ou infeco urinria por GBS durante a gravidez atual.
Cultura para GBS no realizada, incompleta ou com resultado desconhecido. Indicada a
profilaxia nas seguintes situaes:
o Idade gestacional inferior a 37 semanas.
o Amniorrexe prematura com durao igual ou superior a 18 horas.
o Temperatura axilar superior a 38oC.

NO INDICADA
Gestao prvia com cultura positiva para GBS (a menos que haja cultura positiva na
gestao atual).
Parto por cesariana eletiva, na ausncia de trabalho de parto e de amniorrexe prematura
(independente do resultado das culturas).
Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestao, independente dos fatores de
risco intraparto.
Bacteriria ou infeco urinria por GBS na gestao anterior (a menos que haja outra
indicao para utilizao na gestao atual).

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CONDUTA
Penicilina G cristalina: 5.000.000 UI EV, seguidas de 2.500.000 UI EV, a cada 4 horas.
Ampicilina (conduta alternativa): 2,0 g EV, seguidas de 1 g EV, a cada 4 horas.
Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV, a cada 8 horas.
O esquema escolhido dever ser mantido at o parto.

LEMBRETE
Recomenda-se um mnimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, nveis bacteri-
cidas no sangue do cordo umbilical so atingidos aps 30 minutos da administrao. Por-
tanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto parea iminente.

LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG


Committee Opinion, n.485. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in
newborns. Obstet. Gynecol., v.117, n.4, p.1019-1027, 2011.
2. COSTA, H.P.F. Preveno da doena perinatal pelo estreptococo do grupo B. 2010.
Disponvel em: <http://www.abenfomg.com.br/site/arquivos/outros/manuais/28_
PREVENCAO_DOENCA_PERINATAL_EGB-SBP_set2010.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2013.
3. SCHRAG, S.J.; WHITNEY, C.G.; SCHUCHAT, A. Neonatal group B streptococcal
disease: how infection control teams can contribute to prevention efforts. Infect. Control.
Hosp. Epidemiol., v.21, n.7, p. 473-483, 2000.
4. VERANI, J.R., et al. Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised
guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm. Rep., v.59, n.RR-10, p.1-36, 2010.
5. VERANI, J.R.; SCHRAG, S. Group B streptococcal disease in infants: progress in
prevention and continued challenges. Clin. Perinatol., v.37, n.2, p.375-392, 2010.

194 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

GEMELIDADE
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
44
A presena simultnea de dois ou mais conceptos, no tero ou fora dele, constitui a prenhez
mltipla, classificada em dupla ou gemelar, tripla, qudrupla, etc. Cada produto da prenhez
mltipla um gmeo, e o uso consagrou a nomenclatura: gmeos para a prenhez dupla,
trigmeos, quadrigmeos, etc. Mulher que concebe pela primeira vez uma gestao gemelar
Gesta I, e quando do trabalho de parto Para I. O sufixos gesta e para se referem s gra-
videzes e partos havidos, e no ao nmero de conceptos.
uma das condies de alto risco mais comumente encontradas na prtica obsttrica.

FATORES DE RISCO
histria familiar a histria materna mais importante que a paterna.
idade materna avanada.
alta paridade.
histria pessoal de gemelidade.
induo da ovulao e tcnicas de reproduo assistida (vem aumentando a incidncia
da gestao mltipla, no mundo inteiro).

CLASSIFICAO
A gestao gemelar pode resultar da fertilizao de dois vulos (produz gmeos dizigticos
ou fraternos, com cdigos genticos diferentes, sexos iguais ou no), ou da fertilizao de
um vulo, que se divide posteriormente (origina gmeos monozigticos ou idnticos, com o
mesmo cdigo gentico e sexos iguais).

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COMPLICAES

1 - MATERNAS
Hipermese gravdica.
Risco aumentado de abortamento incidncia duas vezes maior de perda nica
(vanishing) ou da gravidez inteira.
Anomalias congnitas.
Queixas exacerbadas dor lombar, dispneia, dificuldade para andar, edema, varicosida-
des, etc.
Anemia.
Parto prematuro.
Baixo peso ao nascer.
Amniorrexe prematura.
Pr-eclmpsia \ eclmpsia.
Diabetes gestacional.
Placenta prvia e DPP.
Polidramnia.
Maior necessidade de internao.
Risco de parto vaginal operatrio para um ou ambos os fetos.
Maior incidncia de cesrea eletiva ou de emergncia, antes ou aps o nascimento do 1
gemelar.
Hemorragia ps-parto.
Maior incidncia de depresso ps-parto e dificuldades com o aleitamento.
Mortalidade materna risco duas vezes maior que nas gestaes nicas.

2 FETAIS
Alm das complicaes comuns a todas as gestaes, a gestao gemelar apresenta
aquelas prprias da gemelidade, e algumas exclusivas da monocorionicidade.
Devem ser conduzidas por equipe especializada em medicina fetal.

2.1 COMPLICAES PRPRIAS DA GEMELIDADE


Podem ocorrer em ambos os fetos ou em apenas um (discordante).
Anomalia fetal.
o O risco de prematuridade, quando um dos fetos apresenta anomalia, de 78%.
o O feto anmalo apresenta alto risco de bito intrauterino, e em especial, nos casos de
monocorionia, pode acarretar alta morbidade e mortalidade para o sobrevivente.
Crescimento fetal.
o Considera-se crescimento discordante quando os pesos estimados apresentam 20%
ou mais de diferena, ou quando a diferena entre as circunferncias abdominais
> 20 mm aps a 24 semana.
o Nos gmeos MC, a diviso dos blastmeros pode alterar o potencial de crescimento e
responder pela discordncia muito precocemente. Trs fatores parecem influenciar
nessa discordncia:
A diviso de uma placenta nica entre dois fetos.
As anastomoses vasculares.
A eficcia de cada poro placentria na invaso das artrias espiraladas.
196 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Morte intratero.
o O diagnstico da morte de um dos gmeos feito com facilidade pela USG.
o Monitorar a vitalidade e o crescimento do feto remanescente.
o usual a conduta expectante at a 34 semana de gestao.
o O parto deve se dar em centro tercirio de ateno mdica, pelos riscos de complica-
o, em especial, de prematuridade.
o A prevalncia de leso intracraniana, decorrente do sangramento macio do feto so-
brevivente para o morto, por anastomoses vasculares, de aproximadamente de 50%
para MC, a partir do segundo trimestre, e praticamente inexistente na DC.

Amniorrexe prematura pretermo.


o mais frequente na bolsa que se apresenta.
o Na gestao < 23 semanas, conduta expectante ou o trmino da gestao inteira.
o Entre 23 e 31 semanas, conduta conservadora (internao/ antibioticoterapia / cortico-
terapia / parto com 32 semanas).
o Na gestao > 32 semanas, conduta ativa (corticoterapia e parto).

Parto prematuro.
o Alguns estudos mostram que retardar o parto do segundo gemelar melhora o resulta-
do perinatal.
o O risco materno aumentado para corioamnionite (36%) e sepse (5%).
o condio cuja conduta deve ser discutida caso a caso.

2.2 COMPLICAES EXCLUSIVAS DA MONOCORIONICIDADE


Sndrome de Transfuso Gmelo/Gemelar (STGG).
o Ocorre em 10 a 20% das gestaes MC/DA, consequente s anastomoses arterio-
venosas presentes na placenta.
o Incio entre 15 e 26 semanas.
o O diagnstico da STGG feito quando o maior bolso vertical (MBV) de um dos fetos
> 8 cm (feto receptor) e o MBV do outro (doador) < 2 cm, independente do tama-
nho dos fetos.
o O tratamento mais eficaz a fetoscopia seletiva por fotocoagulao a laser.
o A STGG, quando no diagnosticada e tratada em tempo hbil, apresenta taxa de mor-
talidade que se aproxima de 100% para ambos os fetos.

Sequncia TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion).


o Resulta de uma anastomose artrio-arterial entre os gmeos.
o O feto perfundido denominado feto acrdico, e o perfusor, feto bomba.
o A malformao no acrdico secundria ao fluxo reverso de sangue da artria do fe-
to bomba (sangue pobre em O2) nos vasos ilacos do acrdico, o que promove um
desenvolvimento parcial das pores inferiores do corpo, no permitindo o desenvol-
vimento da cabea, corao e membros superiores.
o O tratamento tem por objetivo obliterar o fluxo sanguneo para o feto acrdico, atravs
de ligadura do cordo umbilical por via endoscpica, ou coagulao a laser do cordo
umbilical do feto acrdico, visando evitar a deteriorao cardaca do feto bomba.
Sequncia TAPS (Twin Anemia polycythemia sequence).

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 197


o forma atpica crnica da STGG, que se apresenta como uma grande diferena na
concentrao de hemoglobina entre os gmeos, sem a sequncia oligo-polidrmnio.
o A TAPS espontnea, na ausncia de outros sinais clnicos de STGG, tem sido relata-
da em 3 a 6% das gestaes MC/DA, no complicadas anteriormente.
o A maioria dos casos so identificados no final do segundo ou terceiro trimestre pelo
Doppler da artria cerebral mdia (ACM): pico da velocidade sistlica (ACM-PSV)
> 1.5 MoM no gmeo doador e < 0.8 MoM no gmeo receptor.

2.2.1 COMPLICAES DA MONOAMNIONICIDADE


Entrelaamento dos cordes.
Gmeos acolados (gemelidade imperfeita).

ASSISTNCIA PR-NATAL
O pr-natal especializado para gestao gemelar tem como pr-requisito fundamental o di-
agnstico precoce.

1 ANTES DE 14 SEMANAS
A ultrassonografia tem como objetivo datar a gravidez, diagnosticar a gestao gemelar,
determinar a corionicidade e fazer o rastreio para aneuploidias e pr-eclmpsia.
Um dos parmetros ultrassonogrficos mais importantes no 1 trimestre a determinao
da corionicidade e amnionicidade.
o Na gestao dicorinica/diamnitica (DI/DI), a ultrassonografia mostra a presena de
duas vesculas vitelinas, um feto em cada saco amnitico, separados por duas mas-
sas placentrias em localizaes distintas, ou uma massa placentria nica, quando
as placentas so adjacentes. Neste caso vista uma projeo triangular do tecido
placentrio entre as duas membranas corinicas que apresentam espessura >2 mm
o sinal de lambda ou Twin Peak, caracterstico da dicorionia. Nas gestaes dicori-
nicas, o acompanhamento igual ao da gestao nica. A dicorionia exclui o diag-
nstico de STGG.
o A gestao monocorinica/diamnitica (MO/DI), que apresenta uma nica placenta,
mostra uma fina membrana divisria (espessura <2 mm) emergindo da massa placen-
tria, s vezes de difcil identificao no 1 trimestre sinal do T, de mais fcil visuali-
zao no nicio do 2 trimestre.

A partir da determinao da corionicidade, o acompanhamento pr-natal ser diferenciado.


Nas monocorinicas a frequncia das consultas quinzenal at 32 semanas, visando o di-
agnstico precoce da STGG. Nas dicorinicas, a frequncia das consultas , em geral, a
mesma da gestao nica, baseada no exame ultrassonogrfico mensal.

2 ENTRE 22 E 26 SEMANAS
recomendada avaliao ultrassonogrfica detalhada da anatomia dos fetos, se possvel
associada a ecocardiografia de cada um. A identificao de anomalia fetal precoce, per-
mite a vigilncia frequente, a avaliao da poca e tipo de parto e a consulta com especi-
alistas para o melhor atendimento a estes bebs.

198 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Neste exame tambm feita a avaliao do colo uterino a medida do comprimento cer-
vical atualmente considerada til para predio do risco de parto pretermo espontneo:
crvice igual ou < 25 mm na 23semana = parto pretermo < 28 sem (sensibilidade de
100%).

3 ENTRE 26 E 32 SEMANAS
Junto com a prematuridade extrema, a anormalidade do crescimento fetal contribui subs-
tancialmente para a morbimortalidade na gestao gemelar.

4 APS 32 SEMANAS
O retorno semanal.
A vigilncia fetal realizada atravs de exames seriados, a cada duas semanas, avalian-
do o peso estimado fetal, volume de lquido amnitico, PHF e CTG.
As anormalidades do crescimento, alteraes no volume do lquido amnitico ou altera-
o no fluxo fetoplacentrio, quando identificadas, ditam a frequncia da repetio dos
exames.

5 DETERMINAO DO MOMENTO DO PARTO


A poca ideal para o momento do parto da gestao gemelar no complicada incerta,
mas questo importante para atingir resultados perinatais timos.
Via de parto figura 2.
O nadir da mortalidade fetal para gestaes gemelares ocorre entre 36-37 semanas com
pesos aproximados entre 2500-2800g.
Alm de 38 semanas as taxas de mortalidade neonatal comeam a se elevar.
Estima-se que apenas 50% das gestaes gemelares, diagnosticadas no 1 trimestre
terminem em parto gemelar.
Avaliar risco de morte intrauterina com risco de prematuridade iatrognica.
A poca de qualquer interveno depende da clareza do diagnstico do gemelar com-
prometido e das chances de sobrevivncia e prognstico para cada feto.
Nos casos de crescimento discordante severo de incio precoce, pode ser prefervel re-
tardar o parto, at que o risco de morte e mau prognstico para o desenvolvimento, pro-
vocado pela prematuridade iatrognica para o gemelar normal (AIG) sejam mnimos, in-
dependente da condio do PIG.
Administrar corticoterapia somente na eventualidade de parto prematuro.

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Figura 2 Fluxograma da escolha da via de parto na gestao gemelar.
(Fonte: Chaves Netto, H; S, RAM; Oliveira, CA, 2011.)

GRAVIDEZ TRIGEMELAR E DE ORDEM MAIOR


Cursa com agravamento de risco materno e perinatal proporcional ao nmero de fetos, im-
pondo rigor ainda maior na vigilncia pr-natal das j referidas complicaes.
A trigemelaridade incide em mais de 90% dos casos de gestaes com mais de dois fetos.
Passou a prevalecer a modalidade tricorinica na medida em que se ampliou a taxa de
gestaes mltiplas iatrognicas (tanto por induo de ovulao, como por tcnicas de
reproduo assistidas).
Gestaes triplas com placentao monocorinica ou dicorinica apresentam potencial
significativamente aumentado de desfecho perinatal adverso, comparadas s tricorini-
cas: morte fetal intrautero, CIUR, prematuridade < 32 semanas, paralisia cerebral.
Preconiza-se conduta expectante at 34 semanas mediante ausncia de complicaes
maternas e vitalidade fetal preservada.
Indicao de via alta independente do critrio obsttrico da antecipao, com exceo
dos casos de prematuridade extrema (gestao < 24 semanas) ou bito intrauterino de
todos os fetos.

200 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. CLARK, S.L., et al. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am. J. Obstet. Gynecol.,
v.200, n.1, p.35.e1-e6, 2009.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011. p. 221-232.
3. CUNNINGHAM, F.G., et al. Williams Obstetrics. 22nd.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
4. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Prenhez gemelar. In: MONTENEGRO,
C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010. p.432-453.
5. SEMINARS IN PERINATOLOGY. New York: W.B. Saunders, v.29, n. 5, oct. 2005.
6. SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE. Amsterdam: Elsevier, v.15, 2010.
7. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Management of
monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline n.51, 2008. Disponvel em:
<http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-monochorionic-
twin-pregnancy>. Acesso em: 08 jan 2013.
8. SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE (SMFM); SIMPSON, L. L. Twin-twin
transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., v.208, n.1, p.3-18, 2013.
9. SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA. SOGC clinical
practice guideline. n.260. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can.,
v.33, n.6, p.643656, 2011. Disponvel em: <http://www.sogc.org/guidelines/
documents/gui260CPG1106E.pdf>. Acesso em: 08 jan. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 201


OBSTETRCIA

GRAVIDEZ ECTPICA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, e incide em 1,5 a 2% de todas
45
as gestaes.
A gravidez tubria responde por 95% dos casos.
Fora do tero, pode se desenvolver nas trompas (istmica, ampular, infundibular ou fimbri-
ria), no peritnio (abdominal), no ligamento largo (intraligamentar) e no ovrio (ovariana).
No tero, fora do seu corpo, pode se implantar no colo (cervical) e no interstcio tubrio
(intersticial ou cornual).

FATORES DE RISCO
Idade entre 25 e 34 anos.
Infertilidade risco 4 vezes maior.
Doenas sexualmente transmissveis, especialmente Chlamydia.
Antecedente de laqueadura ou reconstruo tubria.
Paciente usuria de DIU.
Endometriose.

QUADRO CLNICO
As manifestaes clnicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas aps o ltimo perodo
menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da
trompa.
Os sintomas da gravidez inicial normal tambm esto presentes: aumento da sensibilida-
de mamria, nuseas e polaciria.
Na maioria das vezes a prenhez tubria ntegra assintomtica e s se manifesta na
ocasio da rotura. J a prenhez abdominal pode evoluir at alcanar o termo.
Os sintomas clssicos da prenhez ectpica so:
o Dor abdominal.
o Atraso menstrual.
o Sangramento vaginal irregular.

DIAGNSTICO E CONDUTA
O diagnstico da gravidez tubria interrompida mostrado na tabela que se segue.(Tabela 1).

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Formas clnicas Forma subaguda Forma aguda
Etiologia Abortamento tubrio Rotura tubria
Quadro clnico Inespecfico Exuberante
Evoluo Insidiosa Rpida e tumultuada
Dor Dor abdominal moderada Dor abdominal intensa
Sangramento Sangramento vaginal aps perodo de amenorreia
Sensao de peso vaginal.
Sintomas gerais Inexistentes
Sinais de hipovolemia.
Forte dor mobilizao uterina.
Exame plvico
Dor compresso do fundo-de-saco.
Irritao peritoneal localizada Sinais claros de irritao peritoneal.
Palpao abdominal
ou ausente Abdome agudo.
Dosagem de hCG Frequentemente positiva Frequentemente negativa
Hemoperitneo.
Puno do fundo-de-saco
Sangue incoagulvel.
Ausncia de saco gestacional intrauterino.
Ultrassonografia
Coleo lquida na pelve. Por vezes tumorao anexial.
Tabela 1 - Diagnstico da gravidez tubria interrompida.

Idealmente o diagnstico deve suspeitado antes que o quadro clnico se apresente, pois
permite diferentes abordagens. (Fluxograma 1).

PRENHEZ TUBRIA NTEGRA


Conduta cirrgica: laparoscopia ou operao a cu aberto.
Tratamento conservador: Methotrexate (MTX), 50mg IM em dose nica quando:
o paciente hemodinamicamente estvel.
o saco gestacional 3,5 cm.
o dosagem de -hCG 5.000 mUI/ml.
o ausncia de atividade cardaca fetal.

o Solicitar hemograma e provas de funo heptica e renal antes de iniciar o


tratamento.
o Cerca de 15 a 20% das pacientes iro necessitar de segunda dose, e menos de 1%
de mais de duas doses.
o Dosar o -hCG no dia 1 (dia da administrao) e no dia 7. Administrar segunda dose
se no houver queda de 15% do valor obtido no dia 1. Recomenda-se no mximo 3
doses.
o Repetir dosagem semanal do -hCG at que seja indetectvel.
o Durante o tratamento com MTX evitar:
Toques vaginais (risco de rotura).
Relaes sexuais.
Exposio ao sol (risco de dermatite pelo MTX).
Antiinflamatrios no esteroidais (AINEs), pelo risco de anemia aplstica e toxici-
dade gastrointestinal quando associados ao MTX.

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Conduta expectante:
o Pacientes com GE inicial e nveis baixos (< 1.000mUI/ml) de -hCG so as candidatas.
o Aproximadamente 20 a 30% das GE esto associadas a nveis decrescentes
de -hCG. Mais de 80% dos casos evoluem para resoluo espontnea quando os
nveis so inferiores a 200 mUI/ml.
o O seguimento deve ser feito a cada 48 horas, com dosagem de -hCG e ultrassono-
grafia transvaginal.

PRENHEZ TUBRIA INTERROMPIDA


Avaliao da volemia materna: sinais vitais, hemograma.
Reposio volmica e tratamento do choque hipovolmico.
Salpingectomia.
Em casos eventuais admite-se a salpingostomia com microcuretagem tubria e recons-
tituio da trompa atingida. conduta alternativa reservada a paciente em boas condi-
es, que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida.

LEMBRETES
Administrar imunoglobulina anti-Rh para as pacientes Rh negativo e PAI negativa.
Em 85% das gestaes intrauterinas viveis, a concentrao de -hCG aumenta, no
mnimo 66% a cada 48 h durante os primeiros 40 dias da gravidez; apenas 15% das
gestaes viveis apresentam elevao inferior.
A menor taxa de elevao registrada, no perodo de 48 h e associada a gravidez vivel,
foi de 53%.
Todos os casos selecionados para tratamento clnico com MTX devem ser discutidos
com a chefia da obstetrcia.

LEITURA SUGERIDA

1. CAHILL, D. J.; SWINGLER, R.; WARDLE, P. G. Bleeding and pain in early pregnancy. In:
JAMES, D. (Ed.). High risk pregnancy: management options. 4 th ed. St. Louis: Elsevier:
Sunders, 2011. p.57-74.
2. MONTENEGRO, C. A. B.; DESMARAIS, C. C. F.; REZENDE FILHO, J. Gravidez
ectpica. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.
ed. Rio de Janeiro: Guanabrara Koogan, 2013. p. 390-401.
3. UPTODATE. Tests for suspected ectopic.pregnancy, 2013. Organograma. Disponvel
em: <http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=OBGYN%2F80606& topic
Key=OBGYN%2F5487&rank=1~150&source=see_link&utdPopup=true>. Acesso em: 19
ago. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 205


Fluxograma 1 - Diagnstico e tratamento da gravidez tubria

206 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

GRAVIDEZ PROLONGADA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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46
Levando-se em considerao que a gravidez normal deva terminar entre 38 e 42 semanas,
torna-se relevante conceituar alguns termos, que no sendo sinnimos, devem ser conheci-
dos pelo especialista:
Gestao prolongada (ps-termo): aquela que alcana ou ultrapassa 42 semanas (294
dias) de gestao), sem comprometimento do bem estar fetal (Organizao Mundial de
sade OMS 2006).
Ps-maturidade: a gravidez que ultrapassa o termo (42 semanas) e que cursa com so-
frimento fetal, consequente insuficincia placentria. Pode levar oligodramnia e hipo-
xia fetal.
Ps-datismo: a gestao que ultrapassa 40 semanas.

DIAGNSTICO

ANAMNESE
Caracterizao dos ciclos menstruais anteriores concepo.
Pesquisar histria de ps-maturidade habitual.
Investigao quanto ao uso de antiinflamatrios no esterides e uso crnico de aspirina.
Utilizao de substncias de ao tocoltica.
Caracterizao do ltimo catamnio (data, durao e caractersticas da menstruao).
Arguir sobre o incio da percepo dos movimentos fetais e da ausculta dos batimentos
cardacos fetais.
Presena de obesidade, infertilidade, puberdade tardia, primiparidade e feto do sexo
masculino esto relacionados gestao prolongada.

EXAME FSICO
Sinais de oligodramnia palpao abdominal.
Curva de medida do fundo uterino.

ULTRASSONOGRAFIA
Utilizar sempre o exame que contenha o CCN para clculo confivel da idade gestacional.
No 2 trimestre, utilizar o DBP e o comprimento do fmur para clculo de idade gestacio-
nal, podendo o erro de clculo chegar a 10 a 20%.
A existncia de exames ultrassonogrficos realizados durante a gravidez torna mais pre-
cisa a estimativa da idade gestacional. Lembrar que quanto mais precoce, mais segura
a ultrassonografia para o diagnstico da idade da gravidez.

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CONDUTA
ULTRASSONOGRAFIA
Na gestao prolongada a ultrassonografia pode mostrar oligodramnia.

CARDIOTOCOGRAFIA
Em fetos sofridos pelo envelhecimento placentrio a CTG pode mostrar:
o Desaceleraes umbilicais consequentes compresso funicular pela oligodramnia.
o Sinais de sofrimento fetal, como ausncia de aceleraes movimentao fetal, osci-
lao comprimida ou lisa.

INTERRUPO DA GESTAO
Esta indicada a induo do parto nas pacientes com gestaes de 41 semanas por haver
decrscimo da mortalidade perinatal sem elevao do risco de cesariana, menor taxa de
mortalidade e morbidade perinatal e por haver maior satisfao da gestante em relao a
induo do parto se comparado conduta expectante.
Quando houver comprometimento do bem estar fetal, macrossomia fetal, ou cicatriz ute-
rina anterior, a interrupo da gestao dever ser feita por operao cesariana.
Com propedutica fetal normal e ndice de Bishop < 6, utilizar Misoprostol e descolamen-
to das membranas ovulares. Ocitocina pode ser utilizada com ndice de Bishop > 6.

Figura 1 Conduta no ps-datismo

208 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. ALEXANDER, J.M.; MCINTIRE, D.D.; LEVENO, K.J. Prolonged pregnancy: induction of


labor and cesarean births. Obstet. Gynecol., v.97, n.6, p.911-915, 2001.
2. BRUCKNER, T.A.; CHENG, Y.W.; CAUGHEY, A.B. Incresed neonatal mortality among
normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.199, n.4, p.421e.1-7, 2008.
3. CLINICAL PRACTICE OBSTETRICS COMMITTEE, et al. Guidelines for the management
of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J. Obstet. Gynecol. Can., v.30, n.9, p.800-823,
2008.
4. CAUGHEY, A.B., et al. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? Am. J.
Obstet. Gynecol., v.200, n.6, p.683.e.1-5, 2009.
5. CAUGHEY, A.B., et al. Systematic review: eletive induction of labor versus expectant
management of pregnancy. Ann. Intern. Med., v.151, n.4, p.252-263, 2009.
6. DE MIRANDA, E., et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in
low risk pregnancies: a randomized controlled trial. BJOG, v.113, n.4, p.402-408, 2006.
7. DIVON, M.Y. et al. A functional definition of prolonged pregnancy based on daily fetal and
neonatal mortality rates. Ultrasound. Obstet. Gynecol., v.23, n.5, p.423-426, 2004.
8. GULMEZOGLU, A.M., et al. Induction of labor for improving birth outcomes for women at
or beyond term. Cochrane. Database. Syst. Rev., v.6, n.CD004945, 2012.
9. HANNAH, M.E., et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in
post-term pregnancy. A randomized controlled trial. N. Engl. J. Med., v.326, n.24, p.1587-
1592, 1992.
10. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 209


OBSTETRCIA

GRIPE
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
47
A infeco pelo vrus influenza durante a gestao costuma determinar quadro clnico de
maior gravidade e apresenta maior taxa de mortalidade em relao populao geral. Desta
forma, as grvidas, em qualquer idade gestacional e as purperas, at 2 semanas aps o
parto (mesmo as que tiveram um aborto), formam um grupo considerado de risco para com-
plicaes da gripe.

DEFINIO DE SNDROME GRIPAL (SG)


Indivduo apresentando febre de incio sbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse
ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia.

DEFINIO DE CASO DE SNDROME RESPIRATRIA AGUDA GRAVE (SRAG)


Quadro de SG associado dispneia ou saturao de O2 menor que 95% em ar ambiente
e/ou:
Taquipneia ou piora nas condies clnicas de base em cardiopatias e pneumopatias
crnicas.
Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente.

O quadro clnico pode ou no ser acompanhado de alteraes laboratoriais e radiolgicas:


Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia.
Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado, ou difuso, ou presena de rea de
condensao.

EFEITOS SOBRE O EMBRIO OU FETO


Existem poucas evidncias sobre o tema. A passagem transplacentria do vrus parece
ser rara.
Alguns estudos sugerem associao com lbio leporino, defeitos do tubo neural e defei-
tos cardacos congnitos.

PREVENO
Todas as mulheres gestantes, ou que pretendem engravidar, devem receber a vacina
trivalente inativada para a gripe, independente do trimestre de gestao.
Existe benefcio adicional: proteo ao lactente at 6 meses aps o nascimento.

EVOLUO CLNICA
A evoluo usual a resoluo espontnea em 7 dias, embora tosse, mal-estar e fadiga
possam persistir por algumas semanas.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 211
Sinais de agravamento:
o Dispneia, taquipneia ou hipoxemia.
o Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias (pode indicar pneumonite pri-
mria pelo vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana).
o Desidratao.
o Descompensao de doena pulmonar ou cardaca pr-existente.
o Miosite comprovada laboratorialmente.
o Alterao do sensrio.

CONDUTA

SNDROME GRIPAL
Medicamentos sintomticos (preferencialmente o paracetamol), hidratao venosa e re-
pouso domiciliar; orientaes sobre sinais de agravamento.
Oseltamivir 75 mg, VO, de 12/12 h, por 5 dias (no se deve aguardar confirmao labora-
torial), independentemente da situao vacinal. O tratamento deve ser iniciado mesmo
aps 48 h do incio dos sintomas.

SNDROME RESPIRATRIA AGUDA GRAVE (SRAG)


Internao com monitoramento frequente.
Avaliao clnica minuciosa (avaliar hidratao venosa e oxigenioterapia).
Coletar amostras de material biolgico para identificao viral at 7 dias aps o incio dos
sintomas (secreo nasofaringeana para deteco de vrus influenza; sangue para he-
mocultura para realizao de pesquisa de agentes microbianos e avaliao da resis-
tncia antimicrobiana).
Oseltamivir 75 mg, VO, de 12/12 h, por 5 dias (no se deve aguardar confirmao labora-
torial), independentemente da situao vacinal. O tratamento deve ser iniciado mesmo
aps 48 h do incio dos sintomas.
Considerar o uso de antibiticos em caso de suspeita de infeco bacteriana secundria.
Internao em terapia intensiva em caso de instabilidade hemodinmica persistente, in-
suficincia respiratria ou evoluo para outras disfunes orgnicas (comprometimento
neurolgico, insuficincia renal, insuficincia heptica).

LEMBRETES
Casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave SRAG com internao hospitalar e bi-
tos por SRAG devem ser notificados individual e imediatamente no Sinan on-line usando
a Ficha de Investigao Individual.
Surto de Sndrome Gripal SG deve ser notificado de forma agregada, no mdulo de
Surto no SinanNET, assinalando-se no campo Cdigo do Agravo/Doena o CID J06.
O exame laboratorial para diagnstico especfico de influenza pandmica (H1N1) 2009
somente est indicado para: acompanhar casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave
com internao hospitalar; e em casos de surtos de Sndrome Gripal em comunidades
fechadas; segundo orientao da Vigilncia Epidemiolgica, trs amostras so necess-
rias.

212 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de


Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo de manejo clnico de Sndrome Respiratria
Aguda Grave SRAG. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Emergncia de Sade
Pblica de Importncia Internacional ESPII). Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/protocolo_manejo_influenza_22_04.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 213


OBSTETRCIA

HEMORRAGIA PUERPERAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
48
Tradicionalmente definida como a perda de sangue > 500 ml aps o parto vaginal ou > 1.000
ml aps o parto cesreo.
Para fins de definio clnica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodin-
mica tambm pode ser considerada como hemorragia ps-parto.
Principal causa de morte materna em todo mundo, acontecendo em sua maioria nas primei-
ras 4 horas ps-parto.
Alm do bito, grave morbidade pode estar associada hemorragia ps-parto; incluem a
sndrome de angstia respiratria do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisria
(Sndrome de Sheehan).

CLASSIFICAO
Primria (precoce).
o ocorre dentro de 24 horas do puerprio.
o causada pela deficincia da contratilidade uterina (atonia uterina).
Secundria (tardia).
o quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas ps-parto.
o geralmente associada :
subinvoluo do leito placentrio.
reteno de restos ovulares, infeco (endometrite).
defeitos hereditrios da coagulao (doena de Von Willebrand, prpura tromboci-
topnica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica e hemofilia A).

FATORES DE RISCO
multiparidade.
distenso uterina exagerada pela prenhez gemelar, polidrmnio e macrossomia.
parto rpido ou prolongado.
anestesia geral.
sulfato de magnsio .
infeco amnitica.

ETIOLOGIA
Segue a regra dos 4 Ts: tono, trauma, tecido, trombina.
A atonia uterina a causa mais comum de hemorragia ps-parto.
Trauma deve sempre ser excludo. Laceraes e hematomas resultam do traumatismo
do parto e causam significante perda sangunea. A episiotomia, especialmente a mediola-
teral, aumenta o sangramento e deve ser evitada de rotina. Outra causa de trauma puer-
peral hemorrgico a rotura uterina, hoje em dia mais comum nos pases desenvolvidos,

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 215


a ps-cesrea que ocorre no parto vaginal de mulheres anteriormente operadas. Nos
pases em desenvolvimento ainda comum a rotura uterina por parto obstrudo.
Reteno de tecido placentrio ocorre quando a placenta no se descola de seu situo
habitual, total (caso de acretismo) ou parcialmente (restos placentrios).
As desordens da coagulao so causas raras de hemorragia ps-parto. Coagulopatias
hereditrias esto representadas pela Doena de Von Willebrand, prpura trombocitop-
nica idioptica, prpura trombocitopnica trombtica e hemofilia A. A coagulao intra-
vascular disseminada (CID) pode ser vista em pacientes com a sndrome HELLP, desco-
lamento prematuro da placenta (DPP), embolia por lquido amnitico (ELA), sepse, reten-
o prolongada de ovo morto.

DIAGNSTICO
Inspeo cuidadosa do sistema genital inferior, buscando a presena de laceraes e
hematomas - Reviso sistemtica do canal de parto.
Sinais de rotura uterina no parto:
o Alteraes hemodinmicas maternas.
o Sangramento vaginal.
o Dor abdominal.
Reteno placentria ver captulo especfico.
Defeitos da coagulao.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
Acesso venoso adequado.
Sonda vesical de demora para controle do dbito urinrio.
Exames laboratoriais:
o Hematcrito e hemoglobina.
o Coagulograma.
o Amostra sangunea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de
transfuso de sangue.
Expanso de volume com cristalides (Ringer lactato ou soro fisiolgico) e/ou expansores
plasmticos sintticos.
Transfuso de sangue fresco, caso hemoglobina < 7g%.
NOS CASOS DE ATONIA UTERINA
Massagear o fundo uterino.
Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfuso venosa.
Ergometrina: 0,2 mg IM.
Misoprostol: 200 mcg por via retal (para a administrao, dividir o comprimido ao meio).

NOS CASOS DE LACERAES DO CANAL DE PARTO


Hemostasia e sntese cuidadosa da leses.
Compressa de gelo na regio perineal.

NAS PACIENTES COM RETENO PLACENTRIA


Ver captulo especfico.

216 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


NOS CASOS DE INVERSO UTERINA AGUDA
Correo manual via vaginal (manobra de Taxe).
Cirurgia de Huntington (via abdominal).

NAS SUSPEITAS DE FRAGMENTOS OU RESTOS PLACENTRIOS


Ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico de restos placentrios.
Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfuso venosa.
Ergometrina: 0,2 mg IM.
Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferncia sob guia ultrassonogrfica.

NA PRESENA DE HEMATOMAS
Hematoma da ferida operatria:
o No geral, os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se
espontaneamente. Nesses casos a conduta expectante, estando indicados:
compressa morna no local e Paracetamol, 500 a 750 mg VO de 6/6 horas.
Nos grandes hematomas, nos subaponeurticos ou naqueles que cursam com quadro
lgico importante:
o Abertura e explorao da ferida operatria, sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
o Ligadura dos vasos sangrantes.
o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).

NOS CASOS DE COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA


Ver captulo especfico.

PROFILAXIA
Exame sistemtico da placenta aps o delivramento.
Reviso sistemtica do canal do parto
Ocitocina IV 20 a 40 UI em 500 ml de SF 0,9% aps o nascimento do concepto.

LEMBRETE
Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hemcias e corrigir adequadamente os
distrbios de coagulao, caso presentes.

LEITURA SUGERIDA

SILVA, L. G. P.; PAULA, G. M. Hemorragia Ps-parto. In: MONTENEGRO, C. A. B.;


REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010. p.881-886.

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OBSTETRCIA

HEPATITES VIRAIS
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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49
GENERALIDADES
A doena no altera o curso da gestao.
Nenhuma forma das hepatites virais parece ser teratognica.
A operao cesariana no recomendada para a reduo da transmisso vertical da
hepatite viral.
Nenhuma forma das hepatites contraindica o aleitamento materno.
O acompanhamento das gestantes com hepatite dever ser feito em conjunto com infec-
tologista.
QUADRO CLNICO E LABORATORIAL
A ictercia rara na gestao. Quando ocorre, 40 a 50% devem-se s hepatites virais.
Quando presentes, os sintomas so inespecficos, com durao de 3 a 7 dias: prurido
cutneo, febre baixa, nuseas, vmitos, cefaleia, dores musculares generalizadas, aste-
nia, artralgia, com ou sem ictercia. Evoluo e prognstico semelhantes no-grvidas.
As aminotransferases TGO e TGP esto aumentadas (400 a 4.000 mUI/ml). Seus
valores no se associam a gravidade da doena.
Bilirrubinas aumentadas (5 a 20mg%), podendo continuar aumentadas aps queda das
aminotransferases.

HEPATITE B
A Hepatite B, de transmisso sexual e parenteral, responsvel pela maior agresso
gestante e ao feto, sendo a nica a justificar rastreamento rotineiro no pr-natal.
Aps a infeco aguda, cerca de 90% dos infectados apresentam completa resoluo
dos sintomas e adquirem imunidade para o resto da vida, 10% tornam-se cronicamente
infectados e 1% apresenta hepatite fulminante.
A transmisso transplacentria rara.
A transmisso vertical ocorre quando h infeco aguda prxima ao termo ou se a me
portadora crnica do vrus, principalmente no trabalho de parto e no parto.
A transmisso vertical especialmente frequente, caso haja replicao viral (HBeAg posi-
tivo), situao na qual mais de 90% dos infantes infectam-se pelo vrus.

DIAGNSTICO LABORATORIAL E ACOMPANHAMENTO


O HBsAg (antgeno de superfcie) o principal sinal sorolgico da Hepatite B, sendo
usado para rastreio da infeco no pr-natal. Diagnostica a doena e atesta o poder in-
fectante do paciente.
A identificao na me dos demais antgenos (antgeno e HbeAg- e antgenos core -
HBcAg) e seus respectivos anticorpos permite diferenciar casos agudos de crnicos, as-
sim como a presena de replicao viral ativa ou no.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 219


RASTREAMENTO
HBsAg na 1 consulta e no 3 trimestre.

CONDUTA
Casos agudos sintomticos.
Casos crnicos no h tratamento para as gestantes.
No so recomendadas restries dietticas.
Abstinncia alcolica por pelo menos 6 meses.
Repouso relativo durante a fase sintomtica da doena com retorno gradual s atividades
fsicas.

PROFILAXIA
Gestantes no vacinadas ou com vacinao incompleta e exposio recente ao HBV.
o Vacina (iniciar ou completar srie) e imunoglobulina (HBIG).
Recm-nascidos de gestante com hepatite aguda ou crnica:
o Vacina: 0,5 ml, IM. Primeira dose nas primeiras 12 horas aps o nascimento; segunda
dose com 1 ms de vida; terceira dose no 6 ms de vida.
o Imunoglobulina (HBIG): 0,5 ml, IM, em regio anatmica diferente da vacina, tambm
nas primeiras 12 horas ps-parto.

HEPATITE A
Principal via de transmisso: oro-fecal.
Evoluo benigna.
Diagnstico laboratorial: anti-HAV (IgM e IgG).
Transmisso vertical rara. No parece haver transmisso intratero.
Profilaxia ps-exposio: Imunoglobulina padro at 2 semanas aps a exposio e va-
cina.
Conduta semelhante descrita para hepatite B.
Recm-nascidos de gestantes Anti-HAV IgM + Imunoglobulina: 0,2 ml/Kg, IM, aps o
parto.

HEPATITE C
Principal via de transmisso: parenteral (pouco frequente pela relao sexual).
A presena de anticorpos anti-HCV no diferencia a infeco aguda da crnica. Pode
tornar-se crnica em 50 a 80% dos casos.
No recomendado rastreio de rotina.
Recomenda-se a realizao do exame apenas em situaes de risco, como uso de dro-
gas injetveis ou parceiro usurio, transfuses de sangue e mltiplos parceiros, alm de
portadoras do HIV.
Transmisso vertical de cerca de 5% e parece ser maior na co-infeco com HIV.
A carga viral elevada prxima ao parto parece ser o principal contribuinte para a trans-
misso vertical, mas no h, at o momento, nenhuma recomendao frente a este resul-
tado.
No h tratamento e profilaxia. Conduta semelhante descrita para hepatite B.

220 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


A amamentao no est contraindicada, recomendando-se restrio apenas aos casos
em que h sangramento e feridas no(s) mamilo(s).

HEPATITE E
Principal via de transmisso: oro-fecal.
Durante a gestao tem grande importncia 20% de mortalidade.
Infeco rara, ocorrendo principalmente nos dois ltimos trimestres.
Testes sorolgicos: Anti-HEV IgM e IgG onerosos e pouco disponveis.
desconhecida a frequncia da transmisso vertical, estando associada a comprometi-
mento perinatal significativo.
No existe vacina.

HEPATITE D
Sua manifestao dependente da presena do vrus da hepatite B.
Principal via de transmisso: parenteral.
Testes sorolgicos: Anti-HDV IgM e IgG.
Transmisso vertical: raramente ocorre.
Preveno: estratgias para preveno da transmisso do HBV previnem a transmisso
do HDV.

LEITURA SUGERIDA

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ateno ao Pr-natal de


baixo risco. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos -
Cadernos de Ateno Bsica, n. 32). Disponvel em: <http://pt.scribd.com/
doc/111630972/100833982-Manual-Pre-natal-2012>. Acesso em: 14 jan. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 221


OBSTETRCIA

HIDROPISIA FETAL NO-IMUNE


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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
50
Corresponde ao acmulo excessivo de fluidos fetais em ao menos duas cavidades serosas
ou no tecido corporal subcutneo ocasionado por causa no imune. Responsvel por 90%
dos casos de hidropsia fetal atualmente.
FISIOPATOLOGIA
Desequilbrio da regulao do fluxo de lquido entre o compartimento vascular e intersticial,
tendo como possveis mecanismos:
Aumento da produo de lquido intersticial.
Obstruo do retorno linftico.
Aumento da permeabilidade capilar.
Diminuio da presso osmtica plasmtica.
Obstruo do retorno venoso.

ETIOLOGIA
Distrbios cardiovasculares (21,7%).
Sndromes Cromossmicas (13,7%).
Desordens hematolgicas (10,4%).
Infeces congnitas (6,7%).
Massas intratorcicas (6,0%).
Distrbios placentrios (5,6%).
Desordens renais (2,3%).
Erros inatos do metabolismo (1,1%).
Desordens gastrointestinais (0,5%).
Idioptica (17,5%).
Outros (14,5%).

DIAGNSTICO
Ultrassonogrfico (normalmente possvel j a partir do final do primeiro trimestre da ges-
tao).
o Edema placentrio (espessura > 5 mm) e/ou aspecto de vidro modo.
o Presena de ascite, derrame pericrdico ou derrame pleural fetal.
o Diminuio da movimentao fetal.
o Polidramnia.
Crescimento do fundo uterino incompatvel com a idade gestacional.

CONDUTA
Pesquisar infeces maternas:
o Sfilis.
o Rubola.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 223
o Toxoplasmose.
o Citomegalovirus.
o Hepatite.
o Parvovirose B19.
Investigar diabete: teste oral de tolerncia glicose (TOTG).
Diagnstico diferencial com hidropisia imune (ver rotina especfica):
o Grupo sanguneo e fator Rh.
o Painel de hemcias para pesquisa de anticorpos irregulares.
Ultrassonografia morfolgica (nvel II).
Ecocardiografia fetal.
Pesquisa de infeco fetal (ver rotina especfica).
Estudo gentico (ver rotina especfica).
Monitorao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Acompanhar semanalmente a evoluo do quadro de hidropisia pela ultrassonografia.
Acelerar a maturidade pulmonar fetal entre 26 e 34 semanas (ver rotina especfica).
TERAPUTICA FETAL INTRAUTERINA
Reservada para casos especiais com diagnstico etiolgico preciso.
Transfuso sangunea intravascular nos casos de anemia fetal severa e de infeco do
concepto por parvovirus.
Fetoscopia para ablao de anastomoses placentrias em caso de transfuso gmelo-
gemelar.
Cirurgia fetal intrauterina em determinadas alteraes cardacas ou pulmonares fetais.
PARTO
Deve ocorrer em centro tercirio de ateno mdica.
Parmetros obsttricos devero orientar quanto via do parto.
Observam-se altos ndices de operao cesariana pela elevada incidncia de sofrimento
fetal agudo.
COMPLICAES
Polidramnia em 75% dos casos.
Anemia materna em 45% dos casos.
Pr-eclampsia em 29% dos casos.
Dificuldade no secundamento e hemorragia puerperal em 64% dos casos.

LEITURA SUGERIDA

1. BELLINI, C.; HENNEKAM, R. C. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology


and pathophysiology. Am .J. Med. Genet. A., v.158A, n.3, p.597605, 2012.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R. A. M. Obstetrcia bsica. 2. ed. rev. atual. So Paulo:
Atheneu, 2009.
3. CUNNINGHAM, F. G., et al. Williams obstetrics. 23rd. ed. New York: McGraw-Hill,
2010.
4. GABBE, S. A., et al. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 6th ed. Philadelphia:
Saunders, 2012.

224 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

HIPERMESE GRAVDICA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
51
A ocorrncia de nuseas e vmitos ocasionais at cerca de 14 semanas de gestao cha-
mada emese gravdica, e pode ser considerada normal. Sua forma grave, a hipermese,
ocorre em 0,3 a 2% das gestaes, com vmitos persistentes que obrigam ao jejum forado
e levam perda de peso. A maior parte das pacientes apresenta melhora a partir da segun-
da metade da gestao, mas em alguns casos o quadro clnico pode persistir at o parto.

DIAGNSTICO
Vmitos incoercveis antes de 20 semanas de gravidez.
Perda de peso corporal (4% a 10%).
Sinais de desidratao grave.
Distrbios hidroeletrolticos.
Cetose.
Cetonria.
Alteraes laboratoriais:

EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma.
Perfil eletroltico.
Hepatograma.
Ureia.
Creatinina.
Rotina de urina.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Geralmente diagnstico de excluso, e sintomas associados como febre, dor abdominal,
cefaleia, bcio, sintomas neurolgicos, diarreia, constipao ou hipertenso arterial sugerem
outros diagnsticos como:
Neoplasia trofoblstica gestacional.
Colecistite.
Apendicite.
Hepatite.
Pancreatite.
Gastroenterite e lcera gstrica.
Obstruo intestinal.
Hrnia de hiato.
Litase biliar ou urinria.
Infeco urinria.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 225


Neuropatias.
Intoxicaes exgenas.
Hipertenso intracraniana.
Sndromes paraneoplsicas.

CONDUTA
CUIDADOS GERAIS
Internao.
Suspender alimentao nas primeiras 24 horas (ou por mais tempo, a depender da evo-
luo do quadro clnico).
Controle dirio de peso e diurese.
Aps estabilizao do quadro, introduzir dieta lquida, com evoluo progressiva para
slida/ branda, pobre em lipdios e rica em carboidratos, conforme aceitao da paciente.
Avaliar a necessidade de nutrio parenteral nos casos prolongados, rebeldes terapu-
tica instituda.
Evitar medicamentos base de ferro.
Esclarecer a paciente e familiares sobre o carter transitrio dos sintomas, e da necessi-
dade da gestante de ateno e apoio.
Psicoterapia pode ser indicada.
MEDICAES
Esquema de reposio hidroeletroltica.
o Primeiras 24 horas 1000 ml de soro fisiolgico (SF) 0,9% em 2 h, com 20 mmol de
KCl, seguidos de:
1000 ml de SF 0,9% em 4 h com 20 mmol de KCl.
1000 ml de SF 0,9% em 6 h.
1000 ml de SF 0,9% em 8 h.
1000 ml de SF 0,9% em 8 h (manuteno).
Reposio de potssio de acordo com os nveis sricos.
Evitar solues com alta concentrao de glicose.
Evitar reposio vigorosa de sdio.
No exceder 6000 ml de fluidos por dia.
Piridoxina (Vitamina B6) a droga mais segura, utilizada na dose de 10 a 25 mg a
cada 8 horas.
Antiemticos 1 escolha.
o Metoclopramida: 10 a 20mg, IV, de 6/6 h.
o Dimenidrinato: 50 mg IV, de 6/6 h.
o Prometazina: 25 mg IM de 8/8 h.
o Ondansetron (em casos graves): 4 a 8 mg IV at de 6/6 h - evitar o uso no primeiro
trimestre.
Sedativos 2 escolha.
o Levometromazina (soluo a 4%) - 3 gotas (6mg)VO de 8/8 h.
o Diazepam 5 mg VO ou 10 mg IV at de 8/8 h.
Corticosterides 3a escolha.
o Metilprednisolona 16 mg IV de 8/8 h (evitar o uso antes de 10 semanas).

226 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


TERAPUTICA ADJUVANTE
Ranitidina: 150 mg VO 12/12h ou 50 mg IV 8/8h.
Omeprazol: 20 mg VO / dia.

RECOMENDAES DIETTICAS
Ao preparar as refeies:
o Evitar cozinhar, se possvel. Pedir a ajuda de amigos ou familiares e preparar prefe-
rencialmente alimentos frios, como sanduches.
o Evitar o cheiro de comida quente.
o Tentar ingerir alimentos frios e lquidos gelados (limonada, suco diludo de frutas, sopa).
o Evitar comer em lugar abafado ou com odores de comida.

Ao comer:
o Preferir pequenas refeies frequentes e lanches leves entre as refeies.
o Diminuir a ingesta lquida durante as refeies, beber lquidos 30 min a 1 hora aps.
o Evitar alimentos gordurosos, frituras, apimentados e muito doces.
o Preferir alimentos leves e secos, amidos de fcil digesto (arroz, batata, macarro,
cereais e po) e com baixo teor de gorduras e protenas.

COMPLICAES
Sndrome de Mallory-Weiss.
Tromboembolismo venoso.
Depresso.
Encefalopatia de Wernicke.
LEMBRETES:
Comer quando estiver se sentindo bem ou com fome
Descansar aps as refeies.
Evitar movimentos bruscos.
Usar roupas soltas.
O uso de polivitamnico na poca da concepo pode diminuir a gravidade de nuseas e
vmitos dutante a gravidez.
Evitar o estresse.
A reposio de tiamina, piridoxina e cido flico (5 mg/dia) recomendada.

LEITURA SUGERIDA

1. ZUGAIB, M.; NOMURA, R.M.Y. Hipermese gravdica. In: MONTENEGRO, C.A.B.;


REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2013, p.326-338.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011, p. 75-78.
3. NIEBYL, J.R. Nausea and Vomiting in Pregnancy. N Engl J Med. V.363, 2010, p.1544-
1550.

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OBSTETRCIA
HIPERTENSO ARTERIAL
CRNICA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
52
considerada a comorbidade mais comum durante a gestao. Est associada ao aumento
da morbi-mortalidade materna e perinatal:
Complicaes maternas:
o AVC.
o DPP.
o PE superposta.
Complicaes fetais:
o Prematuridade.
o Natimortalidade.
o Baixo peso ao nascer.
o Morte neonatal.

DEFINIO
a presena de PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg, em duas ocasies, com pelo
menos 4 horas de intevalo, antes da 20 semana de gestao, e que permanece aps 12
semanas de puerprio.
O ideal fazer o diagnstico antes de 12 semanas de gestao.

DIAGNSTICO
Realizado pela correta aferio da PA:
o Equipamento permanentemente calibrado, segundo normas prprias do aparelho.
o Manguito de tamanho adequado ao brao da paciente.
o Aparelho colocado a 3 cm da prega do cotovelo, livre do contato com o estetoscpio.
o Paciente sentada, ou em decbito lateral esquerdo, com o brao direito semi-fletido,
apoiado em superfcie lisa, ao nvel do corao, pernas descruzadas.
o Respeitar o repouso mnimo de 10 minutos e a estabilidade fsica e psquica da paci-
ente, no momento da aferio da PA.
o Observar a lenta desinsuflao do manguito, para melhor percepo visual dos valo-
res corretos, evitando arredondamentos na medio.
o A PAD deve ser considerada no 5 rudo de Korotkoff.
o Na primeira consulta, a PA deve ser medida em ambos os braos, considerando
aquela que estiver mais alta.

FATORES DE RISCO
Idade.
Obesidade.
Hipertenso em gestao anterior.
Histria familiar de hipertenso crnica.
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CLASSIFICAO E CONDUTA ver Figura 1.

METAS DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

FORA DA GESTAO
A terapia anti-hipertensiva diminui a morbi-mortalidade cardiovascular e a incidncia de
AVC.
Os benefcios da terapia s so atingidos aps 5 anos de terapia regular.

NA GESTAO
Baixo risco: no h evidncias de benefcios devido curta durao do tratamento (9
meses), alm de expor o feto medicao, que pode ser prejudicial ao mesmo.
Alto risco: reduz o risco materno de AVC, insuficincia renal aguda, permitindo prolongar
a gestao, sempre atento ao risco/benefcio perinatal.

MEDICAO HIPOTENSORA
Metildopa: 1 a 3 g /dia, em 2 a 4 tomadas.
Segunda escolha / associaes:
o Hidralazina 50 a 300 mg/dia VO, em 2 a 4 tomadas.
o Manter a prescrio de diurtico caso a paciente j faa uso do frmaco:
o hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / dia VO.
Os inibidores da Enzima de Converso da Angiotensina (ECA) so contra-indicados.
Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina: 5 mg EV, lentamente, repetida a cada 15 minu-
tos diluir uma ampola de 20 mg em 19 ml de gua destilada e aplicar 5 ml de 15/15 mi-
nutos.

HOSPITALIZAO CASO A GESTANTE APRESENTE


Difcil controle da presso arterial e/ou crise hipertensiva.
Pr-Eclampsia sobreposta.
Comprometimento da vitalidade fetal.

PUERPRIO
Captopril: 50 a 150 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
Na crise hipertensiva, utilizar Hidralazina EV, como descrito acima.

230 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


1 Consulta
A PA inicial pode no refletir o grau de hipertenso.
Histria aprofundada da hipertenso arterial: durao e uso de medicao
comorbidade cardaca, renal, diabetes, tireoide e AVC.
Histria obsttrica: DPP, PE/eclmpsia, prematuridade, PIG, morte intrauterina, morbimortalidade neonatal.
Avaliao laboratorial: rotina laboratorial semelhante realizada em gestaes de baixo risco (ver captulo
de assistncia pr-natal), devendo ser includas tambm:
o Avaliao da funo renal (Ureia, Creatinina, cido rico, Proteinria 24h e Clearence de creatinina).
o Pesquisa de diabetes.
o Avaliao da funo tireoidiana (T4 livre e TSH).
Avaliao de rgo alvo (realizada por especialista): ECG + Ecocardiograma (se necessrio)
Fundoscopia.
Aconselhar exerccios fsicos de natureza leve.
Combater situaes que possam agravar a hipertenso: tabagismo, ganho ponderal excessivo e estresse
fsico e emocional.

BAIXO RISCO ALTO RISCO
PA < 160 x 110 mmHg (leve) PA > 160 x 110 mmHg (grave)
Ausncia de rgo alvo atingido. Presena ou no de rgo alvo atingido.
Resultados semelhantes da populao em geral. PE superposta.
Presena de comorbidades.

Consultas de 2/2 sem at 30 semanas, semanais aps Consultas semanais at o controle
(com rigoroso acompanhamento da PA, sinais de PE e pressrico.
CIUR). Avaliar a necessidade de internao
Descontinuar a terapia anti-hipertensiva prvia no incio hospitalar para controle da PA,
do pr-natal (no h evidncias de benefcios de uso de avaliao de bem estar fetal e
medicao anti-hipertensiva na melhora dos desfechos realizao de exames laboratoriais.
materno-fetais). Orientar necessidades nutricionais,
Terapia anti-hipertensiva s deve iniciada quando ganho de peso, ingesto de sal
PAS 150 mmHg ou PAD 100 mmHg. (2g / dia).
PAD 80 mmHg no deve receber tratamento. Acompanhamento multidisciplinar
Orientar necessidades nutricionais, ganho de peso, Exames laboratoriais de 2 e 3
ingesto de sal (2 g / dia). trimestres so os mesmos da 1
Acompanhamento multidisciplinar consulta.
Exames laboratoriais de 2 e 3 trimestres so os Propedutica fetal individualizada caso a
mesmos da 1 consulta. caso (ver captulo Avaliao da
Propedutica fetal mensal (ver captulo Avaliao da Vitalidade Fetal)
Vitabilidade Fetal. Parto com 37 semanas ou em idade
A indicao da via de parto obsttrica, no devendo gestacional mais precoce, quando do
ultrapassar 40 semanas. comprometimento fetal grave e /ou
complicao materna grave.
Figura 1 Classificao e conduta na Hipertenso arterial crnica na gestao

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 231


LEMBRETES
A diminuio fisiolgica da PA observada na gestante normotensa durante o primeiro e
segundo trimestres (nadir entre 16 e 18 semanas), tambm ocorre na hipertensa crni-
ca, dificultando o diagnstico na gravidez.
Nas hipertensas crnicas que desenvolvem crise hipertensiva grave, fazer diagnstico
de PE superposta, devendo ser conduzidas como PE grave (ver captulo de pr-
eclmpsia).

LEITURA SUGERIDA

1. AMES, M. M.; RUEDA, J.J.; CAUGHEY, A.B. Ambulatory manegement of chronic


hipertension in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol., v.55, n.3, p.744-755, 2012.
2. AUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-
pregnant-and-postpartum-women?source=see_link&anchor=H3#H8 >. Acesso em: 07
jan. 2013.
3. MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Toxemia gravdica: pr-
eclampsia/eclampsia. In: MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia
fundamental. 12. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p.447-451.
4. SASS, N; CAMANO, L.; MORON, A. F. Hipertenso arterial e nefropatias na gravidez.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
5. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011. p. 351-357.
6. ACOG AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS,
Committee on Practice Bulletins, n.125. Chronic hypertension in pregnancy.. Obstet.
Gynecol., v. 119, n. 2, pt 1, p. 396-407, 2012.
7. NATIONAL INSTITUTE for HEALTH and CLINICAL EXCELLENCE. Hypertension in
pregnancy: the management of hypertensive discords during pregnancy. NICE Clinical
Guideline, n.107, 2011. Disponvel em: < http://www.nice.org.uk/nicemedia
/live/13098/50418/50418.pdf>. Acesso em: 07 jan. 2013.
8. MAGEE, L. A. et al. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive discords
in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can., v.30, n.suppl.3, p.s1-48, 2008.

232 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

HIPERTIREOIDISMO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
53
DIAGNSTICO

SINAIS E SINTOMAS
Astenia.
Sudorese.
Intolerncia ao calor.
Pele quente, fina, macia, mida.
Diarreia ou aumento na frequncia de evacuaes.
Perda de peso sem hiporexia.
Taquicardia.
Tremores de extremidade.
Nervosismo / Irritabilidade.
Insnia.
Exoftalmia (pode estar presente na Doena de Graves).
Bcio pode estar presente.
Anemia frequente.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Lembrar que na gestao ocorre aumento fisiolgico de T3 e de T4 total devido aumento
srico da TBG (proteina carreadora dos hormnios tireoidianos). Os nveis de T4 livre,
entretanto, permanecem normais. O TSH pode estar reduzido, principalmente ao longo
do 1 trimestre, devido a ao inibitria do beta HCG. Nveis baixos de TSH so frequen-
temente observados na hipermese gravdica e retornam a valores normais com a reso-
luo da hipermese, quadro que caracteriza o hipertireoidismo transitrio da gestao.
No hipertireoidismo: os nveis de T4 livre esto aumentados e os nveis de TSH diminudos.
O anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb), quando solicitado, confirma o diagnstico de
Doena de Graves e ajuda a diferenciar do hipertireoidismo transitrio da gestao.
Quando este anticorpo est presente, aponta para um risco maior de hipertireoidimo ne-
onatal.

CONDUTA
A cirurgia da tireide est indicada somente quando no h resposta satisfatria ao tra-
tamento clnico (doses persistentemente elevadas de drogas antitireoidianas) ou em de-
corrncia de efeitos adversos das drogas antitireoidianas. O momento ideal para a cirur-
gia o segundo trimestre.
Iodo131 est formalmente contraindicado na gestao.
Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 233


Observar presena de bcio fetal (primeiro sinal de disfuno tireoidiana) e taquicardia
fetal persistente (sinal de hipertireoidismo fetal).
Avaliao quinzenal da vitabilidade fetal.
A poca e a via do parto obedecem a critrios obsttricos.
Lembrar que o neonato, filho de mulher que fez uso de droga antitireoidiana, pode apre-
sentar hipotireoidismo transitrio e deve ser acompanhado nos primeiros meses aps o
nascimento.

MEDICAO
Drogas antitireoidianas: como atravessam a placenta e podem bloquear a tireide fetal,
devemos prescrever a dose mnima necessria para controlar os sintomas e manter o T4
livre no limite superior da normalidade. No indicar droga antitireoidiana nos casos de hi-
pertireoidismo transitrio da gestao.
Propiltiouracil (PTU) a droga de escolha para o primeiro trimestre:
o Dose inicial de pende da severidade dos sintomas: 50 a 300 mg VO, fracionados a
cada 8h.
o Tem risco de hepatotoxicidade (que pode ocorrer em qualquer momento).
Metimazol no deve ser utilizado no primeiro trimestre devido risco de aplasia cutis e
embriopatias:
o Dose inicial: 5-15 mg, VO, a cada 12 horas.
o a melhor opo a partir do segundo trimestre.
Monitorar T4 livre a cada 2-6 semanas para titulao da dose dos medicamentos.
Na amamentao: Metimazol em dose at 20 a 30 mg/dia e PTU em dose at 300 mg/dia
podem ser utilizados neste perodo (porm sempre em doses fracionadas e aps a ama-
mentao).

CRISE TIREOTXICA
SINAIS E SINTOMAS
Febre elevada.
Taquicardia sinusal e outras taquiarritmias.
Irritabilidade extrema.
Delrio ou outros sinais e sintomas neurolgicos.
Ictercia pode estar presente.

CONDUTA EMERGENCIAL
A crise tireotxica deve ser conduzida, de preferncia, em unidades de tratamento inten-
sivo.
Manter a paciente aquecida, de preferncia com cobertor trmico.
Reverter a hipotenso com expansor de volume plasmtico.
Ateno para o estado nutricional pelo catabolismo acentuado apresentado pela paciente.
Investigar possveis focos de infeco.

234 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


MEDICAO
No prescrever cido acetilsaliclico.
Drogas antitireoidianas:
o Propiltiouracil: 600 a 1.000 mg/dia, VO. (melhor opo).
o Metimazol: 60 a 100 mg/dia, VO.
Iodeto: 500 a 1.000 mg, VO, quatro vezes ao dia, aps a inibio da sntese hormonal.
Propranolol: 40 mg, VO, a cada seis horas, para controle dos sinais adrenrgicos.
Hidrocortisona: 100 mg, EV, a cada oito horas.
Sedao da paciente com benzodiazepnico: 10 mg, VO ou IM, at de 8/8 horas.

LEITURA SUGERIDA

1. DE GROOT, L., et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and


postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
v.97, n.8, p.2543-2565, 2012.
2. STAGNARO-GREEN, A., et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the
diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid, v. 21, n.10, p.1081-1125, 2011.

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OBSTETRCIA

HIPOTIREOIDISMO
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54
RASTREAMENTO
O rastreamento universal no est indicado.
As mulheres consideradas de alto risco para desenvolver disfuno tireoidiana devem ser
rastreadas:
o Acima de 30 anos.
o Histria familiar de doena auto-imune da tireoide ou hipotireoidismo.
o Presena de bcio.
o Anticorpos antitireoperoxidase presentes (Anti-TPO).
o Sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidismo.
o Diabetes Mellitus tipo 1 ou outras doenas auto-imunes.
o Histrico de infertilidade.
o Histria prvia de abortamento ou parto prematuro.
o Submetidas tireoidectomia ou irradiao da cabea/pescoo.
o Mulheres que j tomam levotiroxina.

DIAGNSTICO
CLNICO
Astenia.
Fadiga.
Intolerncia ao frio.
Queda de cabelo.
Macroglossia.
Dores osteomusculares.
Pele seca, fria, amarelada, edemaciada.
Constipao intestinal.
Ganho ponderal excessivo.
Bradicardia.
Parestesias.
Anemia frequente.

O hipotireoidismo subclnico no cursa com sintomas clnicos evidentes, porm tem sido as-
sociado a desfechos adversos maternos e fetais e, portanto, requer tratamento (particular-
mente naquelas mulheres com Anti-TPO +).

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 237


LABORATORIAL
Na gestao, o hipotireoidismo definido no primeiro trimestre como um valor de TSH
> 2,5 associado reduo nos nveis de T4 livre ou TSH 10 independente dos nveis
de T4 livre.
O hipotireoidismo subclnico na gestao definido com TSH entre 2,5 e 10,0 associado
a T4 livre normal.
No hipotireoidismo secundrio (hipofisrio ou hipotalmico), o T4 livre est baixo e o TSH
pode estar normal ou baixo.
A dosagem de T3 no necessria para o diagnstico da doena.

CONDUTA OBSTTRICA
Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada.
Avaliao quinzenal da vitabilidade fetal.
A poca e a via do parto obedecem a critrios obsttricos.

MEDICAO
A levotiroxina sinttica (T4) a droga de escolha. Deve ser administrada em dose nica
matinal (em jejum no mnimo 40 minutos antes da refeio).
O objetivo do tratamento a normalizao dos nveis maternos de TSH de acordo com o
trimestre (1o trimestre: 0,1 a 2,5 mUI/L; 2o trimestre: 0,2 a 3,0 mUI/L; 3o trimestre: 0,3 a
3,0mUI/L).
Mulheres com anticorpo anti TPO + e TSH < 2,5 mUI/L devem repetir a dosagem do TSH
a cada 4 a 6 semanas.
Iniciar com 25 a 50 mcg/dia, VO, aumentando, se necessrio, 25 mcg a cada 1 a 2 se-
manas.
Monitorar T4 livre e TSH a cada 4 semanas at 16-20 semanas. Depois monitorar o TSH
ao menos mais uma vez entre 26-32 semanas.
Mulheres com hipotireoidismo prvio, assim que engravidam devem ter sua dose de levo-
tiroxina aumentada em torno de 25 a 30% com o objetivo de normalizar o TSH. Mulheres
com histrico de tireoidectomia total ou de radioablao tireoidea podem necessitar au-
mentar 50% da dose de levotiroxina prgestacional.
No ps-parto, as pacientes com hipotireoidismo prvio devem retornar dose pr-
gestacional e ter o T4 livre/TSH dosados 6 semanas aps o parto.

LEITURA SUGERIDA

1. DE GROOT, L., et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and


postpartum: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
v.97, n.8, p.2543-2565, 2012.
2. STAGNARO-GREEN, A., et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the
diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid, v. 21, n.10, p.1081-1125, 2011.

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OBSTETRCIA

HIV E GRAVIDEZ
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
55
A gestao acelera a evoluo da doena nas mes portadoras do vrus e cerca de 20%
dos recm-natos de mes aidticas no medicadas tambm carregam o HIV.
A importncia do seu estudo na gestao reside no esforo de reduzir as taxas de trans-
misso vertical, que pode ocorrer por via transplacentria, intraparto por inoculao direta
ou atravs da amamentao.
A carga viral elevada o principal fator de risco associado transmisso vertical.

DIAGNSTICO E CONDUTA
Deve-se solicitar, de rotina, o teste ELISA para HIV na primeira consulta pr-natal e na
rotina de 3 trimestre, na dependncia da autorizao da grvida lembrar que no nosso
meio o rastreamento do HIV necessita da autorizao expressa da paciente (assinatura
no pronturio).
Em caso de positividade do ELISA, durante o pr-natal, confirmar com novo ELISA e
Western-blot, em uma 2a amostra. Se positivos, encaminhar a gestante para atendimento
em Centro Especializado no Controle e Tratamento da AIDS (IPPMG), e acompanhamen-
to pr-natal.
Na internao, deve ser solicitado o teste rpido para HIV, quando no houver sorologia
prvia ou se esta tiver mais de trs meses.

CONDUTA NO PARTO
A proteo da equipe de sade durante a conduo e manejo do parto deve obedecer as
normas universais de proteo.
Deve-se postergar, ao mximo, a prtica da amniotomia na conduo do parto transpl-
vico de pacientes soropositivas.
Tentar evitar, se possvel, toques vaginais repetidos, episiotomia ou parto operatrio (fr-
cipe).
As indicaes da via de parto so obsttricas.
Quando a carga vira for superior ou igual a 1000 cpias/ml ou desconhecida (no investi-
gada ou anterior a 34 semanas de gestao) indicada a operao cesariana.
Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesariana programada, manter os medicamen-
tos antirretrovirais orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, indepen-
dentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o
perodo de infuso venosa do AZT. A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas
antes do incio do AZT venoso a d4T (estavudina).
Durante o trabalho de parto deve ser feita a aplicao de AZT por via venosa at o clam-
peamento do cordo umbilical.
Em caso de cesariana eletiva, o AZT deve ser utilizado por pelo menos quatro horas an-
tes do procedimento cirrgico.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 239
Utilizar antibiotico profiltico materno, dose nica de cefazolina ou cefalotina 2g IV, logo
aps a expulso do feto no parto vaginal.

ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA INJETVEL


AZT: 2mg/kg EV, perfundidos em uma hora, seguido de 1mg/kg/hora at o nascimento.

Ataque Manuteno
Peso (Kg) SG 5% Velocidade Velocidade
AZT (ml) AZT(ml) SG 5% (ml)
(ml) (gotas/min) (gotas/min)
50 10 100 37 5 100 35
60 12 100 37 6 100 35
70 14 100 38 7 100 36
80 16 100 39 8 100 36
90 18 100 39 9 100 36
Figura 1 Esquema posolgico do AZT intraparto

Caso o AZT parenteral no esteja disponvel, 400mg VO no incio do trabalho de parto


seguido de 200mg VO de 4/4 horas.
No caso de cesariana eletiva, iniciar a medicao quatro horas antes da interveno
cirrgica.
No prescrever outras drogas antirretrovirais.

CONDUTA NO PUERPRIO
Proibir a me de amamentar e orient-la, com nfase, sobre os cuidados necessrios
para evitar a exposio do recm-nato ao seu sangue e fluidos corporais.
Compresso (enfaixamento) das mamas, se possvel ainda na sala de parto.
Compressa gelada por 10 minutos, a cada 6 horas, durante 24 horas.
A lactao deve ser inibida com o uso de cabergolina 1,0 mg via oral, em dose nica
(dois comprimidos de 0,5mg).

LEMBRETE
A propedutica fetal invasiva contraindicada pelo significante risco de contgio do feto.

LEITURA SUGERIDA

1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST,


Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para profilaxia da transmiso vertical do
HIV e terapia antirretroviral em gestantes: guia de tratamento. Braslia: Ministrio da
Sade, 2010. (Srie Manuais, n.46).
2. DUARTE G. HIV/AIDS. In: MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende
obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.707-720.

240 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

INDUO DO PARTO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
56
INDUO DO PARTO
a estimulao artificial das contraes uterinas para realizar o parto antes do seu incio
espontneo. A resoluo da gestao antes do incio do trabalho de parto espontneo indi-
cada quando h riscos materno/fetais associados a continuidade da gravidez. Quando no
h contraindicaes para o trabalho de parto e parto vaginal a induo geralmente preferi-
da, dado o aumento dos riscos maternos associados cesariana.

INDICAES
Gestao ps-termo.
Rotura prematura de membranas ovulares.
Sndromes hipertensivas.
bito fetal.
Condies mdicas maternas: Diabetes mellitus, doena renal, doena pulmonar crnica,
sndrome antifosfolipdio.
Restrio do crescimento fetal.
Corioamnionite.
Malformaes fetais incompatveis com a vida.
Oligodramnia.
Doena Hemoltica Perinatal.
Interrupo legal da gravidez.

CONTRAINDICAES
Cicatrizes uterinas corporais.
Rotura uterina prvia.
Herpes genital ativo.
Placenta prvia ou vasa prvia.
Prolapso de cordo umbilical ou apresentao funicular persistente.
Apresentaes anmalas.
Cncer cervical invasivo.
Desproporo cefaloplvica.
Traado de frequncia cardaca fetal categoria III, (padro sinuside ou ausncia de
variabilidade da fcf basal, e qualquer das seguintes alteraes: desaceleraes tardias
recorrentes, desaceleraes variveis recorrentes ou bradicardia).

O status do colo um dos mais importantes fatores preditivos da probabilidade de sucesso


da induo do parto. O ndice de Bishop parece ser a melhor forma de avaliar o colo uterino
e predizer a probabilidade de a induo resultar em um parto vaginal.

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INDICE DE BISHOP

Pontos Atribudos
Parmetros avaliados
0 1 2 3
Altura da apresentao fetal 0 ou
-3 -2 -1
(De Lee) abaixo
Dilatao (cm) 0 1-2 3-4 >5
Colo uterino

Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 >80


Consistncia Firme Mdio Amolecido
Posio Posterior Intermedirio Central

ndice 6: necessrio amadurecimento cervical prvio a induo.


ndice > 6: induo (ocitocina).
ndice >8: a probabilidade de parto vaginal aps a induo semelhante quela aps
trabalho de parto espontneo.
Avaliao detalhada das condies maternas e fetais deve ser realizada antes do incio
da induo, para assegurar que a indicao seja apropriada, confirmar a ausncia de
contraindicaes e para avaliar a probabilidade de xito na induo.
Minimamente, essa avaliao deve incluir a reavaliao da idade gestacional, a estimati-
va do peso fetal e do potencial de distocia, determinao da apresentao fetal, avalia-
o do colo uterino, verificao do padro da frequncia cardaca fetal e reviso do hist-
rico mdico e pr-natal da paciente.

AMADURECIMENTO DO COLO (Bishop 6)


O amadurecimento do colo uterino um processo complexo que resulta no amolecimento e
no aumento da distensibilidade do colo, levando ao seu apagamento e dilatao.
As duas principais formas de amadurecimento do colo so:

Mtodo de Krause (induo mecnica).


o Colocao de sonda de Foley n 14 ou 16 atravs do colo, atingindo a cavidade uterina.
o Enchimento do balo com 30ml de gua destilada ou soro fisiolgico.

Misoprostol.
o 25 a 50 mcg 6/6h VV, iniciado preferencialmente durante o dia.
o Este esquema deve ser mantido at o colo atingir um ndice de Bishop 6 em 24h.
o Caso no seja atingido um ndice de Bishop 6 em at 24h, o caso deve ser revisto e
avaliada a possibilidade de novo ciclo por mais 24h.
o Aps 48h sem evoluo satisfatria, considerar como falha do procedimento.

INDUAO COM OCITOCINA (Bishop > 6)


Perfuso venosa de ocitocina em bomba de infuso.
Diluir 5UI de ocitocina em 500ml SG5% (10 mUI/ml).
Velocidade de infuso: 2 mUI/min (12 ml/h).

242 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Aumentar a velocidade em 2 mUI/min a cada 15 min at atingir padro contrtil adequado
para a fase do trabalho de parto, at a dose mxima de 40 mUI/min (240 ml/h).
Caso a atividade uterina no tenha atingido o padro desejado em 2 horas de adminis-
trao de dose mxima de ocitocina, considerar como falha de induo.

MONITORIZAO DA INDUO
Quando ocorrer taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal, diminuir ou suspen-
der a perfuso de ocitocina, administrar oxignio sob cateter nasal, hidratao venosa e
mudana de decbito da paciente.
Monitorizao eletrnica fetal intraparto.

LEMBRETES
A resposta uterina ocitocina depende da idade gestacional. H aumento gradual na
resposta entre 20 e 30 semanas, seguido por plateau entre 34 semanas e o termo.
A proporo gotejamento/infuso contnua em bomba de 1:3.
Exemplo: para infundir 2 mUI/ml de ocitocina/ minuto, usar 5 U de ocitocina em 500 ml
de soro glicosado 5%, gotejar em equipo 4 gotas/minuto, ou 12 microgotas/min ou
12 ml/hora em bomba de infuso.

LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice


Bulletin, n.107. Induction of labor. Obstet. Gynecol., v.114, n.2pt.1, p.386-397, 2009.
2. FIGUEIRA, V.S.; FIGUEIRA JUNIOR, O.; PEREIRA, M.N. Induo do parto. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.263-272.
3. SHANCHES-RAMOS, l.; DELKE, I. Induction of labor and termination of the previable
pregnancy. In: JAMES, D., et al. High risk pregnancy: management options. 4th.ed.
Philadelphia: Saunders, 2011. p.1145-1168.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 243


OBSTETRCIA

INFECO PUERPERAL
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
57
a que se origina no aparelho genital aps parto recente. No Brasil a 3 causa de mortali-
dade materna.

DIAGNSTICO
Temperatura 38oC com durao superior a 48 horas, que surge nos 10 primeiros dias
de ps-parto, excludas as primeiras 24 horas.
Fogem regra as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episio-
tomia ou cesariana) que raramente apresentam quadro febril.

EXAMES LABORATORIAIS
Podem auxiliar na identificao do provvel agente etiolgico, na localizao da infeco
e na avaliao da gravidade do caso:
o Hemograma e hemocultura.
o Rotina e cultura de urina.
o Cultura de secrees aparentes.
o Raios X de trax e de abdome.
o Ultrassonografia: til na suspeita de colees e abscessos.

INFECO DA FERIDA OPERATRIA


MANIFESTAES CLNICAS
Sinais e sintomas flogsticos locais: dor, rubor e calor.
Febre moderada ocasional.
Secreo, por vezes purulenta.
Em casos raros, quando existe contaminao por Clostridium perfringens, a infeco
pode evoluir com necrose dos tecidos afetados.

CONDUTA
Higiene local com solues antisspticas.
Quando o abscesso localizado sem indcios de infeco sistmica e a paciente est
em bom estado geral, apenas drenagem e cuidados locais so suficientes.
No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica, indicar:
o Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia.
o Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
o Desbridamento do tecido necrtico.
o Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).

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MEDICAO
Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos so indicados em casos de comprometimento extenso e/ou com sinais
e sintomas de acometimento sistmico:
o Cefazolina 1g IV de 8/8 horas (1escolha em pacientes internados).
o Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas (2 escolha).
o Oxacilina 1 a 2 g IV de 4/4 horas (esquema recomendado nos casos mais graves).
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.

INFECO NA INCISO DA EPISIOTOMIA


CONDUTA
Higiene local com solues antisspticas.
Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.
Antimicrobianos:
o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas.
o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas.
o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas.
o A via de administrao depende das condies clnicas do paciente.
o Tempo recomendado de tratamento: 7 a 10 dias.
A incidncia de infeco na episiotomia geralmente baixa. Em geral no um caso
grave.
Quando h infeco grave com reas extensas e necrose de estruturas perineais
necessrio desbridamento e antimicrobiano sistmico.
Aproximao grosseira dos planos subdrmicos, evitando-se ocluso da ferida.

ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
MANIFESTAES CLNICAS
Febre.
Lquios purulentos e com odor ftido.
tero amolecido e doloroso.
Secreo purulenta quando da manipulao do colo uterino.

CONDUTA
A curetagem s est indicada quando da existncia de restos ovulares, devendo ser pratica-
da aps iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.
Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico indicar histerectomia.
A profilaxia antitetnica deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetnico
(SAT), se a paciente no for adequadamente vacinada. No caso de paciente com teste
de sensibilidade positivo ao SAT, a imunoglobulina humana antitetnica dever ser utili-
zada na dose de 3.000 a 6.000 UI. Se a paciente for imunizada, fazer dose de reforo da
vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 (cinco) anos.

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ANTIBIOTICOTERAPIA
Se possvel, orientada pelo antibiograma. Como conduta geral sugere-se:
o Clindamicina 900 mg IV 8/8 horas + Gentamicina 1,7 mg /kg peso IV (mx 240 mg)
uma vez ao dia OU.
o Ampicilina 1,5 a 2 g IV de 6 em 6 horas+ Gentamicina 3-5 mg/kg (mx 240 mg) uma
vez ao dia IV ou IM + Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU.
o Amoxacilina/ cido Clavulmico 1 g IV 8/8h.
O antibitico dever ser interrompido, decorridos trs dias do desaparecimento dos
sintomas.
Em casos mais graves a antibioticoterapia poder ser mantida por at 21 dias.
Em 7 a 10 dias, no geral, a paciente j se encontra assintomtica.
Depois de iniciada a medicao, a presena de febre por mais de 48 horas indica insu-
cesso teraputico. Reexamina e considerar:
o Infeco por Enterococcus spp (quando utilizado esquema que no oferece cobertura).
o Infeco de parede necessitando de drenagem.
o Abscesso plvico.
o Tromboflebite sptica plvica.
o Febre por droga.

ANTIINFLAMATRIOS, ANALGSICOS E ANTITRMICOS


Diclofenaco sdico: 50 mg VO ou retal de 12/12 horas.
Paracetamol: 500 a 750 mg VO de 6/6 horas; ou Dipirona: 500 mg VO de 6/6 horas.

PARAMETRITE
Decorre, no geral, de lacerao de colo e da vagina.
Os seguintes achados caracterizam a parametrite:
Temperatura elevada, 390C, com remisso matutina.
Paramtrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal.
Presena de tumorao parametrial de consistncia cstica sugere abscesso, melhor
estudado pela ultrassonografia.

CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscessos porventura diagnosticados.

ANEXITE
Some-se febre, sempre presente, os seguintes sinais e sintomas:
Dor abdominal aguda nas fossas ilacas.
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes discreta.
Sensibilidade anexial ao toque vaginal.
Tumoraes porventura suspeitadas pelo exame fsico devem ser melhor esclarecidas
pela ultrassonografia.

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CONDUTA
Na maioria das vezes o quadro regride com medidas clnicas.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
A salpingectomia est indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura.

PERITONITE
Febre alta, 400C.
Taquicardia.
Distenso abdominal.
leo paraltico.
Sinal de Blumberg positivo: dor intensa descompresso abdominal sbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o fundo-de-saco de Douglas, que po-
de estar abaulado (coleo purulenta).

CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por colpotomia.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de
peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda.
Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro
febril.

TROMBOFLEBITE PLVICA SPTICA


Febre puerperal persistente, a despeito da antibioticoterapia, associada dor abdominal
mal localizada, sugere tromboflebite plvica sptica.
Nesses casos aconselhada prova teraputica com heparina que, se eficaz, leva r-
pida regresso do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas.

CONDUTA
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).

ANTICOAGULANTE
Heparina: 1.000 UI por hora, EV, preferencialmente com bomba de infuso.
Controlar a dose de heparina, diariamente, com o tempo de tromboplastina parcial ativa-
da (TTPA), que dever se manter entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle.
Aps estabilizao do quadro, o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada
quatro ou cinco dias.
Manter o tratamento por 10 a 14 dias.
Antdoto da heparina: sulfato de protamina (1 mg antagoniza 100U de heparina).
Nos casos de embolia, a teraputica anticoagulante deve ser mantida por trs a seis
meses: Warfarin, 1 comprimido ao dia, controlando com o tempo de protrombina.

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A Heparina pode ser substituda por Enoxaparina: 20 a 40 mg/dia, SC. Refere-se como
vantagens da enoxaparina a menor prevalncia de complicaes e efeitos colaterais e a
no necessidade de controle laboratorial. Como desvantagem cita-se o seu custo.

CHOQUE SPTICO
Quadro grave, habitualmente causada por Escherichia coli. Dentre suas manifestaes
destacam-se:
o Febre constante.
o Calafrios.
o Taquicardia.
o Estado geral comprometido.
o Hipotenso arterial.
o Paradoxalmente o tero pode ser indolor palpao e os lquios podem se apre-
sentar discretos.

CONDUTA
Mandatrio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
Antibioticoterapia (ver em Endometrite).
Antiinflamatrios, analgsicos e antitrmicos (ver em Endometrite).
Investigao e drenagem de abscesso porventura existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais, nos casos de
peritonite generalizada resistente teraputica clnica instituda.

LEITURA SUGERIDA

1. JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em


obstetrcia. Rio de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
2. MAHARAJ, D. Puerperal pyrexia: a review.part II. Obstet. Gynecol. Surv., v.62, n.6,
p.400-406, 2007.
3. Van DILLEN, J., et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr. Opin.
Infect. Dis., v.23, n.3, p.249254, 2010.

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OBSTETRCIA

INFECO URINRIA AGUDA


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a complicao clnica mais comum da gestao. A morbidade e a mortalidade materna e
perinatal variam segundo cada forma clnica da infeco.
FATORES DE RISCO
Hemoglobinopatias.
Diabetes mellitus.
Anormalidades anatmicas do trato urinrio.
Litase urinria.
Antecedentes de infeco geniturinria de repetio.
Baixo nvel scio-econmico.
Uretra curta.

FATORES PREDISPONENTES
Modificaes anatmicas e funcionais do sistema urinrio, j presentes desde a stima
semana de gestao:
o Aumento do fluxo plasmtico renal em 50%.
o Taxa de filtrao glomerular aumentada, resultando em glicosria e aminoacidria,
que propiciam excelente meio de proliferao para bactrias.
o Aumento do dimetro e hipotonia ureteral, com reteno de 50 a 200 ml de urina.
o Hipotonia vesical.

BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Incidncia: 2 a 7% das gestaes.

DIAGNSTICO
Assintomtica.
Diagnosticada pela cultura de urina (> 100.000 colnias/ml), solicitada em cada trimestre
da gestao ou quando da ameaa de parto prematuro.

CONDUTA
Incentivar a ingesta hdrica.
Antibioticoterapia:
o Orientada preferencialmente pelo antibiograma.
o Os principais esquemas recomendados, se a bactria for susceptvel, esto descritos
na tabela 1.
o Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento.

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o Terapia de supresso (quimioprofilaxia): indicada nos casos de bacteriria recorrente
(2 ou mais episdios). Nitrofurantona (100mg, VO, noite), at o trmino da gesta-
o o esquema de escolha, caso o microorganismo seja susceptvel.

CISTITE
a infeco sintomtica da bexiga.

INCIDNCIA: A cistite aguda ocorre em 1 a 2% das mulheres grvidas.

DIAGNSTICO
Clnico.
o Polaciria.
o Disria.
o Urgncia urinria.
o Desconforto suprapbico.

Laboratorial.
o Cultura de urina: > 100.000 colnias/ml.

CONDUTA
Incentivar a ingesta hdrica.
Antibioticoterapia:
o A escolha inicial do antibitico , geralmente, emprica e deve ser baseada nos dados
microbiolgicos e de suscetibilidade disponveis. Os esquemas de menor durao de-
vem ser preferidos. A cultura de urina deve ser colhida antes do incio do tratamento,
podendo, posteriormente, indicar a troca do antibitico de acordo com o antibiograma.
o Os esquemas empricos preconizados so os seguintes:

Antibitico Posologia
Nitrofurantona* 100mg, VO, de 6/6h, por 5 dias
Cefalexina** 500mg, VO, de 6/6h, por 3 a 7 dias
Cefuroxima 500mg, VO, de 12/12h, por 3 a 7 dias
Tabela 1 Antibioticoterapia na infeco urinria baixa

* Evitar o seu uso no ltimo trimestre pelo risco de hemlise


no recm-nascido (considerar seu uso at o parto nos ca-
sos de quimioprofilaxia.
** S deve ser utilizada quando h sensibilidade no antibio-
grama j que a resistncia da E.coli chega a 50%.

o Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento.
o Terapia de supresso (quimioprofilaxia): indicada nos casos de recorrncia (2 ou mais
episdios) ou, aps o 1 episdio, quando a gestante apresenta outras condies que
potencializam o risco de complicaes durante o episdio de cistite (ex., diabetes,
anemia falciforme). Nitrofurantona (100mg, VO, noite), at o trmino da gestao
o esquema de escolha, caso o microorganismo seja susceptvel.

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o Considerar a profilaxia ps-coito quando os episdios forem associados relao se-
xual (Nitrofurantona 100mg ou cefalexina 250mg, VO, ps-coital).
PIELONEFRITE AGUDA
Ocorre quando h o comprometimento infeccioso agudo renal.
a maior causa no obsttrica de internao materna durante o ciclo grvido-puerperal,
e est intimamente relacionada persistncia de bacteriria assintomtica e de cistite
no tratadas.
Deve ser considerada emergncia obsttrica, que requer internao e antibioticoterapia
venosa.

INCIDNCIA: COMPLICA 0,7 A 1,0% DAS GESTAES


DIAGNSTICO
Clnico
o Dor lombar.
o Febre (>38C), taquicardia.
o Nuseas e vmitos.
o Queda do estado geral.
o Sintomas de cistite podem ou no estar presentes.
Laboratorial - Piria significativa e hematria frequente.
o Cultura de urina: 100.000 UFC/ml.
o Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda.
o Anemia.
o Hemocultura pode ser positiva.
CONDUTA
Internao da paciente.
Sinais vitais, incluindo dbito urinrio
Hidratao parenteral.
Cultura de urina com antibiograma.
Bacterioscopia (Gram de urina) pode orientar quanto classe de antibitico a ser prescrita.
Hemograma completo e avaliao da funo renal: ureia, creatinina.
Hemoculturas em caso de sinais de sepse.
Antibioticoterapia parenteral emprica (smente aps a coleta de urina para cultura).
o Antibiticos beta-lactmicos so a 1 opo de tratamento: Tabela 2.

Antibitico Posologia
Cefuroxima 750mg, EV, de 8/8h
Cefepime 2g, EV, a cada 8 ou 12h
Tabela 2 Antibioticoterapia na pielonefrite aguda

Quando afebril por 48h, trocar para terapia oral (preferencialmente com base no antibio-
grama), completando 10 a 14 dias de tratamento.
Considerar falncia teraputica quando, mesmo aps 3 dias completos de cefuroxima, a
paciente ainda apresentar febre e/ou sintomatologia urinria; nestes casos, investigar
obrigatoriamente:
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o obstruo do trato urinrio.
o Infeco por bactria do gnero pseudmonas.
o Imunossupresso.
o Infeco por bactrias multirresistentes.
Controle de tratamento com nova cultura de urina, 7 dias aps o trmino do tratamento, e
depois mensalmente at o parto.
Avaliar presena de trabalho de parto prematuro e necessidade de toclise venosa.
USG de vias urinrias (litase urinria).
Terapia de supresso (quimioprofilaxia): recorrncia da pielonefrite ocorre em 6 a 8% dos
casos. Assim, indica-se a profilaxia antibitica aps o 1 episdio.
o Nitrofurantona 100mg ou cefalexina 250mg, noite, at o trmino da gestao, so
as opes preferenciais.

Complicaes
Referidas em 25% das pacientes com pielonefrite:
Trabalho de parto prematuro.
Anemia.
Insuficincia respiratria.
Insuficincia renal.
Celulite e/ou abcesso perirrenal.
Choque sptico.

LEMBRETES
A urina para cultura deve ser colhida do jato mdio, sem interrupo da mico, aps
rigorosa assepsia da vulva e do intrito vaginal, sendo a amostra imediatamente conser-
vada a 4C.
Quando os sintomas de ITU baixo se associam com urinocultura negativa, pensar em
Chlamydia trachomatis e gonococo como possveis agentes etiolgicos de uretrite.
O diagnstico diferencial da pielonefrite aguda deve ser feito com: litase urinria isola-
da, apendicite, colecistite e colite.

LEITURA SUGERIDA

1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011. p. 301-310.
2. JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em obstetrcia.
Rio de Janeiro:Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.

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OBSTETRCIA
INFECES DO TRATO
GENITAL INFERIOR
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CONDILOMATOSE
Manifestao clnica benigna associada principalmente aos subtipos 6 e 11 de HPV, conside-
rados de baixo potencial oncognico.
DIAGNSTICO
Exclusivamene clnico mediante apresentao clssica de leso genital verrucosa, vari-
vel em nmero, localizao (vulva, regio perianal, mucosa vaginal, perianal e ectocrvi-
ce) e tamanho (de poucos milmetros a vrios centmetros, quando h coalescncia das
leses).
Frequente a piora da manifestao clnica durante a gestao.
Bipsia indicada em casos cujo aspecto e comportamento ps-terapia das leses sejam
atpicos.

TRATAMENTO
Leses pequenas e/ou pouco numerosas:
o cido tricloroactico a 50% (para mucosa) e 80 a 90% (para pele), aplicao local
semanal at o desaparecimento das leses, com durao mdia de 6 semanas.
Leses grandes e/ou numerosas e/ou resistentes ao tratamento clnico:
o criocauterizao, eletrocauterizao ou exciso cirrgica.
Evitar o tratamento cirrgico aps 36 semanas de gestao.
Podofilina, 5-fluoracil e interferon so contraindicados na gestao.
As taxas de recidivas so elevadas aps qualquer modalidade de tratamento.
No dispensar exame colpocitolgico da gestante e pesquisa da doena no parceiro.

CONDUTA NO PARTO
Baixo risco de transmisso vertical do HPV durante o parto transplvico. Sua consequn-
cia a papilomatose respiratria recorrente do neonato.
A amniotomia deve ser postergada na assistncia ao trabalho de parto.
Indicao de cesariana na presena de leses extensas e/ou numerosas, com algum
grau de obstruo do canal do parto.

HERPES GENITAL
Ocorre contnua asceno da soroprevalncia do HSV-1 e 2 em mulheres em idade re-
produtiva.
A transmisso sexual acontece, em sua maioria, durante episdios de reativao subcl-
nica em pessoas com infeces no reconhecidas.
Gestantes soropositivas para HSV-2 (tipo viral mais frequente e mais associado a recidi-
vas genitais) podem evoluir desde ausncia de manifestao clnica (muito comum) at

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quadros sistmicos de hepatite, endometrite ps-parto, meningite e encefalite (raros e
associados a dficit imunolgico e primo-infeco).
A preveno do herpes neonatal fundamental por sua elevada morbidade e letalidade.
So fatores de risco reconhecidos:
o leses genitais maternas ativas na ocasio do parto: seu contato direto com o con-
cepto (olhos, nasofaringe e trauma no escalpo) determinante na contaminao in-
traparto.
o estgio da doena materna relacionado ao tempo da gravidez: infeco primria no 3
trimestre.
o tipo de HSV isolado do trato genital: neonatos expostos ao HSV-1 no parto apresen-
tam maior predisposio para tornarem-se infectados comparados aos expostos ao
HSV-2 (embora estes ltimos com maior potencial de gravidade, com envolvimento
do SNC).
o procedimentos obsttricos invasivos intraparto: podem acarretar leses de continui-
dade na pele, facilitando transmisso direta do HSV.

DIAGNSTICO
Geralmente clnico mediante manifestao genital caracterstica: mltiplas pequenas ve-
sculas cutneas e/ou mucosas que evoluem para lceras rasas e dolorosas autolimita-
das em 10 a 20 dias.
Teste imunolgico com sorologia HSV tipo-especfica (immunoblot, ELISA e Western blot)
uma ferramenta diagnstica importante principalmente para gestantes com histria su-
gestiva que no apresentam leses no momento da consulta.

TRATAMENTO - Tabela 1
Medicao antiviral sistmica acelera a cura da leso e reduz a excreo viral, alm de
aliviar sintomatologia materna.
O aciclovir a droga melhor estudada, considerada categoria B na gravidez.

Tabela 1 - Doses recomendadas da aciclovir para o herpes durante a gravidez

Indicao Aciclovir
Infeco primria ou primeiro episdio de HSV 400 mg VO, 3x ao dia por 7-14 dias
HSV recorrente sintomtico 400 mg VO, 3x ao dia por 5 dias
400 mg VO, 3x ao dia, a partir de 36 semanas at o
Tratamento supressivo dirio
parto

CONDUTA NO PARTO
Indicada a operao cesariana em caso de leses genitais visveis ao exame fsico.
Devem ser evitados amniotomia e parto operatrio transplvico durante assistncia ao
trabalho de parto em pacientes com herpes genital mesmo sem manifestao clnica.
O aleitamento no contraindicado.

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CERVICITES
Etiologia infecciosa e na maior parte das vezes causadas por Neisseria gonorrhoeae ou
Chlamydia trachomatis.
Ausncia de sintomatologia ou manifestaes clnicas brandas e inespecficas na maioria
dos casos (leucorreia, dor em baixo ventre, disria e dispaurenia) explica retardo no di-
agnstico e potencial de complicaes obsttricas. Por isso, a pesquisa destas patologias
deve ser sistemtica em gestantes que evoluem para amniorrexe prematura e/ou traba-
lho de parto prematuro.
Os parceiros de pacientes infectadas por gonococo ou clamdia devem ser sempre trata-
dos.
Operao cesariana indicada apenas em casos de infeco ativa no tratada at o mo-
mento do parto.

GONORREIA
DIAGNSTICO CLNICO
Sintomatologia ausente ou manifestada inicialmente por cervicite evidente: colo hipere-
miado e frivel associado leucorreia purulenta.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Citologia da secreo crvico-vaginal corada pelo Gram diplococos Gram negativo
(baixa sensibilidade).
Cultura da secreo crvico-vaginal em meio especfico mtodo mais eficaz.

TRATAMENTO MATERNO
Cefalosporinas como 1 opo durante gestao
o Cefixima 400 mg VO dose nica ou
o Ceftriaxone: 250 mg IM, em dose nica.
Quando diagnstico concomitante de clamdia:
o Azitromicina, 1g VO, em dose nica ou amoxacilina 500 mg VO de 8/8hs por 7 dias

TRATAMENTO NEONATAL
Profilaxia universal da oftalmite gonoccica neonatal: soluo oftlmica de nitrato de pra-
ta a 1% (mtodo de Cred).

CLAMDIA
DIAGNSTICO CLNICO
Quando presente, quadro de cervicite costuma ser menos exuberante se comparado ao
causado por gonococo.
Formas raras de manifestao clnica: sndrome de Reiter (trade composta por artrite,
cervicite e conjuntivite) ou linfogranuloma venreo (lceras genitais).

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Citologia crvico-vaginal corada pelo Giemsa sensibilidade baixa.
Swab endocervical e uretral:
o cultura em meio especfico (pouco utilizado).
o imunofluorescncia direta ou ELISA.
o captura hbrida alta sensibilidade e especificidade.
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TRATAMENTO
Estearato de Eritromicina: 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias ou.
Amoxacilina: 500 mg VO de 8/8 horas por 7 a 10 dias ou.
Azitromicina: 1g VO em dose nica.

MONILASE (CANDIDASE)
Candida albicans o agente etiolgico mais prevalente (85 a 90%).
Outras espcies como C.tropicalis e C.glabrata, embora pouco frequentes, apresentam
maior grau de resistncia ao tratamento.
Maior incidncia na gestao (quando ocorre acidificao fisiolgica do pH da vagina).
No apresenta relao com complicaes obsttricas.

DIAGNSTICO CLNICO
Leucorreia branco-leitosa em grumos ou em placas, sem odor, associada a prurido e hi-
peremia locais.
Disria e dispaurenia tambm podem ocorrer.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Microscopia a fresco da secreo vaginal tratada com KOH a 10% com identificao de
hifas ou esporos do fungo.
Teste do pH: fita de acidez mostra nvel de pH vaginal <4.
Cultura da secreo em meio especfico em casos de recorrncia, com suspeita de esp-
cie diferente da C. albicans.

TRATAMENTO
Cremes ou vulos de aplicao vaginal so seguros em qualquer poca da gestao:
o Nistatina, creme vaginal, 1 x ao dia ao deitar, durante 14 dias.
o Derivados imidazlicos como miconazol, clotrimazol, isoconazol, fenticonazol ou tio-
conazol em apresentao de cremes, aplicados 1x ao dia, ao deitar, durante 7 dias ou
em vulos vaginais aplicados em dose nica.
Tratamento medicamentoso associado a recomendaes relativas higiene e vesturio
adequados, assim como correo de distrbios metablicos como o diabetes.

TRICOMONASE
Doena de transmisso essencialmente sexual causada pelo protozorio anaerbico
Trichomonas vaginalis.
Est associada a complicaes na gestao: trabalho de parto prematuro, amniorrexe
prematura e baixo peso ao nascer.

DIAGNSTICO CLNICO
So descritas 3 formas clnicas: vaginite assintomtica (at 50% dos casos), vulvovagini-
te (sintomas clssicos de corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, de odor ftido, reco-
brindo paredes vaginais e colo uterino que se apresenta hiperemiado e com pontos de
sangramento, em aspecto de framboesa; prurido local e dispaurenia podem estar presen-
tes) e uretrite (com disria).

258 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


DIAGNSTICO LABORATORIAL
Microscopia a fresco da secreo vaginal tratada com soro fisiolgico 0,9%: visualizao
direta dos parasitas.
Teste do pH: fita de acidez mostra pH vaginal >4,5.
Exame de Papanicolaou: identificao do protozorio no esfregao cervicovaginal, com
desvantagem na demora do resultado.

TRATAMENTO
Metronidazol (classificado como categoria B na gravidez): 2g VO dose nica ou 250mg
VO de 8/8 horas, por 7 dias.
O parceiro deve ser tratado com Tinidazol: 2g VO em dose nica.

VAGINOSE BACTERIANA
Sndrome clnica polimicrobiana caracterizada por desequilbrio na composio da flora
microbiana vaginal, com exagerada proliferao de germes anaerbios associado dimi-
nuio de lactobacillus sp.
Comprovada associao com complicaes obsttricas como trabalho de parto prematu-
ro e amniorrexe prematura, o que justifica sua investigao sistemtica em gestantes as-
sintomticas com elevado risco para prematuridade.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Teste das aminas positivo (Whiff test): odor semelhante a peixe podre mediante adio
de 2 gotas de KOH 10% em lmina de contedo vaginal.
Teste do pH: fita de acidez mostra pH vaginal >4,5.
Microscopia ptica pela colorao de Gram em esfregao do contedo vaginal: presena
de clulas indicadoras ou clue cells (clulas epiteliais superficiais recobertas por cocoba-
cilos).
Secreo vaginal tratada com KOH a 10% libera odor ftido.

TRATAMENTO
Metronidazol (classificado como de categoria B na gravidez): 500 mg VO de 12/12 horas,
por 7 dias ou 250 mg VO de 8/8 horas, por 7 dias ou 2 g VO dose nica ou.
Metronidazol creme vaginal: aplicao vaginal diria, por 7 dias ou.
Clindamicina (classificado como categoria B na gravidez): 300 mg VO de 12/12 horas,
por 7 dias.
O tratamento do parceiro no conduta rotineira.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 259


LEITURA SUGERIDA

1. FREITAG, B. C.; GRAVETT, M. G. Infection: other infectious conditions. In: JAMES, D. K.,
et al. High risk pregnancy: management options. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2006.
p. 671-696.
2. HOLMES, K. et al. Sexually transmitted disease. 4th. ed. Toronto: McGraw Hill Medical,
2008.
3. PASSOS, M. R. L., et al. Doenas sexualmente transmissveis(DST). In: MONTENEGRO,
C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, p. 746-776.
4. QUEENAN, J. T. Gravidez complicada por herpes genital. In: QUEENAN, J. T. Gestao
de alto risco: diagnstico e tratamento baseados em evidncias. Porto Alegre: Artmed,
2010. p.307-316.
5. RUANO, R., et al. Intercorrncias clnico-cirrgicas: doenas sexualmente transmissveis.
In: ZUGAIB, M.(Ed.). Zugaib: obstetrcia. So Paulo: Manole, 2008. p. 967-991.
6. SOBEL, J. D. Bacterial vaginosis, 2013. Disponvel em: < http://www.uptodate.
com/contents/bacterial-vaginosis?source=search_result&search=Bacterial+vaginosis+
and+Jack+D.+Sobel&selectedTitle=1~85>. Acesso em: 21 mar 2013.
7. SOBEL, J. D. Candida vulvovaginitis, 2013. Disponvel em: < http://www.uptodate.
com/contents/candida-vulvovaginitis?source=search_result&search=Candida+
vulvovaginitis&selectedTitle=1~49>. Acesso em: 21 mar 2013.
8. ZENILMAN, J. M. Genital chlamydia trachomatis infections in women, 2013.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/genital-chlamydia-trachomatis-
infections-in-women>. Acesso em: 21 mar 2013.

260 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

INSUFICINCIA CERVICAL
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da Universidade Federal do Rio de Janeiro
60
entidade clnica que determina a falncia do sistema oclusivo da matriz, de tal modo que a
crvice no se mantm cerrada, tornando-se incapaz de reter o produto da concepo at o
final da gravidez.
Sua incidncia de 4,5:1.000 partos.

QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO

Exibindo quadro clnico caracterstico, a insuficincia cervical uma das principais cau-
sas de abortamento tardio ou de parto pretermo habituais. A dilatao cervical sem
dor e o concepto nasce vivo e morfologicamente normal.
usualmente precedida pela histria de trauma cervical causado por conizao, lacera-
o cervical no parto, dilatao cervical exagerada em casos de terminao da gravidez.
Secreo mucide vaginal e dilatao de 4-5 cm sem desconforto aprecivel ou percep-
o de contraes uterinas dolorosas reforam o diagnstico.
A insuficincia cervical aguda definida como a dilatao cervical de no mnimo 2 cm
com herniao das membranas visualizadas ao exame especular.
As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no segundo ou no incio do terceiro trimes-
tre, com cada interrupo ocorrendo mais cedo que a anterior. Usualmente h histria de
duas ou mais perdas gestacionais.
O diagnstico feito pela histria de rotura espontnea das membranas e dilatao cer-
vical sem dor.
No h nenhum teste diagnstico pr-concepcional que merea ser recomendado para
confirmar a presena de insuficincia cervical.

TRATAMENTO
Podemos considerar trs categorias de pacientes com insuficincia cervical que preenchem
a rubrica de abortamento habitual.

Primeiro aquelas com a histria clssica de insuficincia cervical com trs ou mais perdas
de 2. trimestre, sem sangramento ou sinais claros de parto precedendo a interrupo,
candidatas circlagem eletiva.
A segunda categoria de mulheres com dilatao cervical > 2 cm ou prolapso das mem-
branas, mas sem contraes dolorosas e regulares, possveis candidatas circlagem de
emergncia.
H ainda a considerar categoria nova, surgida do exame do colo com o ultrassom vagi-
nal, candidata circlagem teraputica ou indicada.

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CIRCLAGEM ELETIVA
A histria de duas ou mais perdas gestacionais, associadas com dilatao cervical indolor no
2 ou no 3 trimestre, compe o grupo de mulheres que se beneficiariam da circlagem eletiva
ou profiltica. A cirurgia deve ser realizada entre 12 e 14 semanas da gravidez, aps o ul-
trassom mostrar feto vivo e sem anomalias.

TCNICA DA CIRCLAGEM.
No curso da prenhez, os diversos procedimentos tm, em comum, procurar o fechamento
do colo deiscente.
Mais utilizado, atualmente, o procedimento de McDonald sutura em bolsa ao nvel da
juno cervicovaginal com fio Ethibond 5.

Fundo de saco anterior

Colo uterino

Fundo de saco posterior

Vista frontal Vista lateral

Esquema da circlagem do colo uterino pela tcnica de MacDonald

No pr-operatrio e aps a interveno, prudente o tratamento ou a profilaxia de infec-


es locais, utilizando-se Clindamicina vaginal.
Iniciar toclise duas horas antes do procedimento cirrgico e manter por 12 horas aps o
ato operatrio.
Repouso relativo por 30 dias com proibio do coito.
Mesmo com a simplicidade da tcnica de McDonald, a circlagem eletiva no est isenta de
complicaes: aumento da atividade ou irritabilidade uterina, rotura das membranas, corio-
amnionite, deslocamento da sutura, cicatrizao cervical levando distocia cervical.

CIRCLAGEM TERAPUTICA
O exame seriado sonogrfico, para acompanhamento do comprimento do colo, ser oportu-
no na paciente com fator de risco para parto pretermo e iniciado no segundo trimestre ver
Captulo de Parto Pretermo.

CIRCLAGEM DE EMERGNCIA
Em pacientes com dilatao cervical avanada < 4cm e herniao das membranas no incio
da gravidez, entre 14 e 24 semanas.

262 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


CONTRAINDICAES
Hemorragia ativa.
Amniorrexe.
Corioamniotite.
Anomalia fetal incompatvel com a vida.

REMOO DA CIRCLAGEM.
Deve ser removida com 36 semanas.
Em mulheres com circlagem e rotura prematura das membranas, a sutura deve ser reti-
rada imediatamente; apenas entre 24 e 32 semanas da gestao deve-se esperar 48 h
para o corticide amadurecer o pulmo fetal.

LEMBRETE
O exame especular deve sempre ser realizado na primeira consulta pr-natal com o intuito
de identificar dilatao cervical ou herniao de bolsa assintomticas.

LEITURA SUGERIDA

MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Abortamento. In: MONTENEGRO, C. A. B.;


REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrcia. 11.ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010. p.361-368.

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OBSTETRCIA
INVESTIGAO GENTICA
PR-NATAL
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61
CARACTERIZAO DO RISCO
considerada de alto-risco para doenas cromossomiais a gestante que apresenta:
o Idade avanada ( 35 anos).
o Histria pregressa positiva para cromossomopatias.
o Histria familiar positiva para cromossomopatias.
o Gestante ou marido portadores de translocao balanceada.
o Malformaes fetais rastreadas pelo ultrassom.
o Feto mostrando crescimento intrauterino reduzido grave e precoce sem patologia ma-
terna associada.
o Feto apresentando hidropisia no imune.
o Marcadores no invasivos de cromossomopatia fetal positivos.

CONDUTA
Grupo de Baixo-Risco
Solicitar exame ultrassonogrfico para:
o Entre 11 e 13 semanas e 6 dias: translucncia nucal, osso nasal e ducto venoso.
o Entre 20 e 24 semanas: ultrassom morfolgico.
o Aps 20 a 22 semanas: doppler materno-fetal.
GRUPO DE ALTO-RISCO
Biopsia de vilo corial (ver rotina especfica).
Exame em clulas trofoblsticas obtidas por puno aspirativa transabdominal.
Idade gestacional para realizao: 11 a 13 semanas.
Risco mdio de abortamento: 0,5 a 1 %.
Tempo mdio para o resultado: duas semanas.
Achado de pseudomosaicismo indica repetio do exame citogentico em material obtido
por amniocentese.
Amniocentese (ver rotina especfica).
Exame em fibroblastos em amostra de lquido amnitico, obtida por amniocentese.
Idade gestacional para realizao: 16 a 22 semanas.
Risco mdio de complicao: 0,5 a 1 %.
Tempo mdio para o resultado: quatro semanas.
Mtodo preciso para diagnstico de cromossomopatias.

Cordocentese (ver rotina especfica).


Exame em linfcitos do sangue do cordo umbilical fetal obtidos por puno transabdo-
minal.

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Idade gestacional para realizao: > 24 a 26 semanas.
Risco mdio de complicao: 1 a 2 %.
Tempo mdio para o resultado: trs semanas.
Mtodo preciso para o diagnstico de cromossomopatias.
Ecocardiografia fetal
Exame que utiliza o ultrassom e o doppler para avaliao da morfologia e da funo do
corao fetal.
Idade gestacional para realizao: > 24 semanas.
Tempo mdio para o resultado: imediato.
Mtodo mais preciso para o diagnstico de cardiopatias congnitas, com acurcia de 80%.
Pode ser necessria a repetio do exame durante a gestao e aps o parto.

RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA


Permite melhor individualizao dos diferentes tecidos fetais.
Importante na definio de malformaes do Sistema Nervoso Central e tumores fetais
volumosos.
til para elucidar malformaes em gestaes com idade gestacional > 32 a 34 semanas
e na gemelidade imperfeita.
Idade gestacional para realizao: > 24 a 26 semanas.
Risco mdio de complicao: nenhum.
Tempo mdio para o resultado: imediato.

Caracterizao
clnica do risco

Alto Baixo

Translucncia
Nucal

Propedutica
2, 5mm < 2, 5mm
Invasiva

Biopsia de vilo corial


Alto Baixo
Amniocentese
Cordocentese

Cariotipagem

Figura 1 - Esquema para Investigao gentica pr-natal

266 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. CRISPI, F.; GRATACS, E. Fetal cardiac function: technical considerations and potential
research and clinical applications. Fetal Diagn. Ther., v.32, n.1-2, p.47-64, 2012.
2. GOLOMBECK, K., et al. Maternal morbidity after maternal fetal surgery. Am. J. Obstet.
Gynecol., v.194, n.3, p.834-839, 2006.
3. HOWE, E.G. Ethical issues in fetal surgery. Semin. Perinatol., v.27, n.6, p.446-457,
2003.
4. LEE, T. C.; OLUTOYE, O. O. Evaluation of the prenatally diagnosed mass. Semin. Fetal
Neonatal Med., v.17, n.4, p.185-191, 2012.
5. MIRSKY, D. M.; SHEKDAR, K. V.; BILANIUK, L. T. Fetal MRI: head and neck. Magn.
Reson. Imaging Clin. N. Am., v.20, n.3, p.605-618, 2012.
6. S, R. A. M.; OLIVEIRA, C. A.; PEDREIRA, D. A. L. Procedimentos invasivos em
medicina fetal. In: MELO, V. R.; FONSECA, E. B. Medicina fetal. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2012. p. 335-342.
7. SAIRAM, S.; CARVALHO, J. S. Early fetal echocardiography and anomaly scan in fetuses
with increased nuchal translucency. Early Hum. Dev., v.88, n.5, p.269-272, 2012.

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OBSTETRCIA
NEUROPROTEO
NA PREMATURIDADE
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62
O uso do sulfato de magnsio na neuroproteo de prematuros j vem sendo estudado h
algum tempo. Na dcada de 80 alguns trabalhos j descreviam a menor incidncia de leses
do sistema nervoso central (SNC) em recm natos filhos de pacientes com pr-eclmpsia
que receberam sulfato de magnsio. A prematuridade importante fator de risco para parali-
sia cerebral (PC).
Os quatro principais tipos de paralisia cerebral so a espstica (com tnus muscular eleva-
do), a discintica (com movimentos sem controle ou lentos), a atxica e a mista.
O risco de ocorrer PC maior quanto mais prematura for a gestao. Comparando-se com o
termo, a chance de ocorrer entre 34 e 36 semanas 3 vezes maior, entre 30 e 33semanas
sobe para 8 a 14 vezes, entre 28 e 30 semanas 46 vezes maior e quando menor de 28
semanas pode ser at 80 vezes maior.
Importante ressaltar que mesmo os fetos saudveis, porm prematuros, pertencem ao grupo
de risco para leso cerebral.
O uso do sulfato de magnsio tem sido referendado como importante droga na preveno
PC em prematuros.

RECOMENDAES PRTICAS PARA O USO DO SULFATO DE MAGNSIO PARA


NEUROPROTEO FETAL NAS MULHERES COM PARTO PREMATURO IMINENTE.
Mulheres com IG < 31 + 6 sem e parto prematuro iminente
Trabalho de parto com dilatao > 4 cm (falha ou contraindicao
para toclise)
Dilatao > 4 cm, com modificaes progressivas do colo
RPPMO com trabalho de parto ativo
Parto eletivo por indicao materna ou fetal

SIM NO
Administrar dose de ataque - 4g IV MgSO4 por 30 min Pacientes no elegveis para MgSO4
Seguir com dose de manuteno 1g/h IV at o nasci- para neuroproteo
mento ou, no mximo, por 24h
Administrar corticide para maturao fetal
Monitorizar sinais vitais maternos de acordo com os
protocolos de administrao de MgSO4
Monitorizao contnua da FCF

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LEMBRETES
Se o MgSO4 foi iniciado, a toclise deve ser descontinuada.
O MgSO4 pode ser administrado antes que as drogas tocolticas sejam eliminadas da
circulao materna. O uso prvio de nifedipina no contraindica o uso do MgSO4 para
neuroproteo.
O parto no deve ser postergado para a administrao de MgSO4 para neuroproteo
nos casos em que houver indicao para interrupo de urgncia por indicao materna
e/ou fetal.
No necessria a monitorizao dos nveis de magnsio srico.
Quando o parto pretermo for eletivo por indicao materna e/ou fetal, o MgSO4 deve ser
iniciado idealmente 4 h antes do nascimento dose de ataque de 4g IV por 30 min se-
guida por infuso de 1g/h at o parto.

LEITURA SUGERIDA

1. COSTANTINE, M. M.; WEINER, S.J. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate


on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet. Gynecol.,
v.114, n.2pt1, p.354-364, 2009.
2. CONDE-AGUDELO, A.; ROMERO, R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of
cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and
metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol., v.200, n.6, p.595-609, 2009.
3. DOYLE, L.W., et al. Antenatal magnesium sulfate and neurologic outcome in preterm
infants: a systematic review. Obstet. Gynecol., v.113, n.6, p.1327-1333, 2009.
4. MAGEE, L., et al. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium sulphate for fetal
neuroprotection. J. Obstet. Gynaecol. Can., v.33, n.5, p.516-529, 2011.

270 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

OPERAO CESARIANA
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63
CUIDADOS PR-OPERATRIOS
Jejum de no mnimo oito horas nas cirurgias eletivas.
Tricotomia suprapbica.
Banho de chuveiro, sempre que possvel.
Desinfeco do abdome e coxas com clorexidina degermante a 2%.
Cateterismo vesical com sonda de Foley n0 12 ou 14.
Antissepsia com clorexidina alcolica e colocao dos campos cirrgicos
Administrao de cefazolina 2 g IV, na induo anestsica. (Como esquema 2, pode-se
utilizar cefalotina, na mesma dosagem. Em pacientes alrgicas, clindamicina, 900 mg IV).

TCNICA E CONDUTA PER-OPERATRIA


ABERTURA
Abertura da pele e do tecido celular subcutneo a bisturi, transversal, arciforme de cavo
superior, 2 a 3 cm acima do pube, com 10 a 12 cm de extenso (inciso de Pfannenstiel).
Pinamento e ligadura dos vasos atingidos.
Inciso da aponeurose a bisturi, transversal, arciforme de concavidade superior, prolon-
gando-se lateralmente, com tesoura de Metzembaum, por 1 a 2 cm alm da inciso da
pele.
Pinamento da aponeurose com pinas de Kocher.
Descolamento dos retalhos superior e inferior da aponeurose por divulso digital, no sen-
tido cranial, criando espao suficiente para a extrao fetal.
Descolamento caudal at a snfise pubiana. Hemostasia dos vasos perfurantes da apo-
neurose.
Descolar a linha mdia com tesoura de Metzembaum ou bisturi eltrico.
Pinamento e ligadura dos vasos atingidos.
Pinamento dos retos abdominais com pinas de Allis.
Divulso digital longitudinal dos retos abdominais..
Liberao do peritnio parietal por divulso digital.
Pinamento do peritnio parietal com pinas de Kelly.
Celiotomia parietal longitudinal com tesoura de Metzembaum, protegendo-se os intesti-
nos com os dedos indicador e mdio da mo oposta colocados sob o peritnio, para cima
at a altura da abertura dos msculos reto-abdominais, e para baixo at a proximidade
do fundo vesical..
Colocao da vlvula de Doyen, suprapbica.
Inciso do peritnio visceral com bisturi ou tesoura de Metzembaum, transversal, arcifor-
me de cncavo superior, na altura da prega vsico-uterina.

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Inciso do segmento uterino a bisturi, arciforme de cncavo superior, superficialmente
nas laterais e aprofundando-se na regio central.
Botoeira na regio central com pina de Kelly.
Divulso digital das fibras uterinas, orientada pela inciso superficial.
Amniotomia, se necessrio.

PARTO
Extrao do concepto na apresentao ceflica:
o Orientar o occipital do concepto para a inciso.
o Retirar a vlvula de Doyen.
o Manter a mo espalmada entre o pube e a apresentao fetal conduzindo-a de en-
contro histerotomia, enquanto o auxiliar faz ligeira presso no fundo uterino.
o Desprendimento do plo ceflico.
o Desprendimento delicado das demais partes fetais.
Clampeamento do cordo umbilical, 8 a 10 cm da sua insero abdominal, e se possvel,
1 a 3 minutos aps o desprendimento fetal. Coleta de sangue do cordo.
Aguardar o desprendimento da placenta, auxiliando sua sada com a manobra de Cred.
Nos casos em que houver demora da resposta uterina, realizar a extrao manual da
placenta.
Aps a sada da placenta administrar:
o Ocitocina: 10 U EV, seguido de 20 U diluda em 500 ml de soluo glicosada a 40
gotas/minuto.
Pinamento das bordas da histerotomia com pina de Allis.
Reviso e limpeza da cavidade uterina com compressas cirrgicas ou com chumao de
gaze montado em pina.

FECHAMENTO
Manter reparadas as bordas da histerotomia.
Histerorrafia em plano nico, chuleio cruzado, fio absorvvel, poliglactina 910 (Vicryl ou
similar) n 0. Neste tempo, fazer a reviso da hemostasia da sutura uterina, com pontos
em X caso haja rea sangrante.
Reviso da cavidade plvica, com retirada do sangue coletado e inspeo dos anexos.
Reparo do peritnio visceral com pinas de Kelly que, levemente tracionadas, facilitam a
reviso da histerorrafia.
Reparo do peritnio parietal com pinas de Kelly. O fechamento dos peritnios visceral e
parietal no recomendado rotineiramente, a no ser para hemostasia dos bordos.
Reviso da hemostasia da borda inferior dos retos abdominais.
Aproximao das bordas dos retos abdominais com pontos em U ou simples, com poli-
glactina 910 (Vicryl 2-0).
Reviso da hemostasia do espao subaponeurtico.
Reparo da aponeurose com pinas de Kocher.
Sutura em plano nico da aponeurose, chuleio cruzado interrompido a cada trs pontos,
ou pontos separados em X, com poliglactina 910 (Vicryl 0).
Reviso da hemostasia do tecido celular subcutneo.
Aproximao da fscia superficial e do tecido celular subcutneo com poliglactina 910
(Vicryl 2-0), pontos separados.

272 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Sutura da pele com fio inabsorvvel de nilon 4-0, pontos simples.
Curativo oclusivo.

CONDUTA PS-OPERATRIA
Manter hidratao venosa e ocitocina por 12 horas.
o Ocitocina: 5 U diluda em 500 ml de soluo glicosada a 40 gotas/minuto.
Dieta zero, nas primeiras 6 horas.
Dieta branda a partir de 6-8 horas, conforme aceitao.
Deambulao e banho, com ajuda, depois de retirada a sonda vesical (12 horas).
Abrir o curativo entre 12 e 24 horas (a depender da hora da cirurgia).
Analgesia:
o Diclofenaco-sdico: 75 mg IM, aps concludo o curativo da ferida operatria.
o Dipirona: 2 ml IV, depois a cada 6 horas.
Perodo de internao de 48 a 72 horas.
Retirada dos pontos com 7 a 10 dias de ps-parto.
Reviso aps 30 a 40 dias.

LEITURA SUGERIDA

1. JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em


obstetrcia. Rio de Janeiro: Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
2. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Operao cesariana. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.1066-1114.

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OBSTETRCIA

PARTO PRETERMO
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64
parto pretermo (PPT) o ocorrido antes de 37 semanas de gestao (259 dias). Concomi-
tantemente, recm-nascido de baixo-peso aquele com peso inferior a 2.500 g. Os limites
inferiores para o parto pretermo e para o baixo-peso, embora omissos pelas definies inter-
nacionais, parecem estar situados, respectivamente, em 22 semanas e em 500 g.
O parto pretermo a causa principal de morbidade e de mortalidade perinatal e um dos prin-
cipais responsveis pela mortalidade infantil.

CLASSIFICAO
O parto pretermo pode ser dividido de acordo com a idade gestacional em:
Prematuridade extrema, < 28 semanas (5%).
Prematuridade grave, 28-30 semanas (15%).
Prematuridade moderada, 31-33 semanas (20%).
Prematuridade quase-termo, 34-36 semanas (60%).

FATORES DE RISCO
Histria reprodutiva de PPT anterior e de reproduo assistida.
Hemorragia anteparto, rotura prematura das membranas, anomalias uterinas, mioma,
conizao do colo (notadamente aquelas feitas com lmina de bisturi frio).
Fatores fetais/intrauterinos: prenhez gemelar, anomalias fetais, polidrmnio.
Infeco: corioamnionite, bacteriria, vaginose bacteriana com histria de PPT.
Fatores demogrficos: baixo-nvel socioeconmico e educacional, etnicidade (em pases
desenvolvidos), idade materna <18 e >35 anos.
Hbitos de vida: tabagismo, uso de drogas ilcitas, estresse, abuso fsico.
Assistncia pr-natal deficiente, baixo peso pr-gravdico e ganho de peso inadequado
na gravidez.

Os diagnsticos mais frequentemente associados ao parto pretermo indicado so as desor-


dens hipertensivas, hemorragia e sofrimento fetal agudo e crnico (CIUR).

ETIOLOGIA
O parto pretermo pode ser dividido em trs grupos:
Parto pretermo espontneo, com membranas ntegras.
Parto pretermo por rotura prematura das membranas pretermo (RPMP).
Parto pretermo indicado por razes maternas ou fetais.

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Cerca de 45% dos partos pretermo so espontneos, 25% seguem a RPMP e 30% so indi-
cados. Este ltimo relacionado ao aumento da incidncia de parto pretermo. Outro fator de
grande contribuio a gestao mltipla resultante das tcnicas de reproduo assistida.
A RPMP definida como a amniorrexe espontnea ocorrida antes de 37 semanas de gesta-
o no mnimo 1 hora precedendo o incio das contraes. A causa na maioria dos casos
desconhecida, mas a infeco intra uterina assintomtica parece ser bem frequente.

PREDIO
Aps um parto pretermo, as oportunidades de repeti-lo chegam a 20%; aps dois partos pre-
termo anteriores o risco ascende para 35-40%. Atualmente existem trs grandes marcadores
de parto pretermo:

Vaginose Bacteriana existem evidncias de aumento significativo do risco de parto


pretermo nas portadoras de vaginose bacteriana assintomtica.

Medida do comprimento do colo uterino


o O comprimento do colo na populao obsttrica geral relativamente estvel nos 2
primeiros trimestres da gravidez.
o Em mulheres assintomticas, com 24 semanas de gestao, o comprimento cervical
< 25 mm (avaliado sempre pela ultrassonografia transvaginal) define o risco
aumentado de parto pretermo; quanto mais curto o colo, maior o risco.
o O comprimento do colo pode discriminar entre as mulheres que no esto em
verdadeiro trabalho de parto e aquelas com risco pronunciado de parto pretermo.
o Quando o comprimento do colo for > 30 mm a probabilidade de parto na semana
subsequente de apenas 1%.

Fibronectina fetal
o marcador bioqumico de parto pretermo glicoprotena presente na secreo
cervicovaginal, marcadora de disrupo coriodecidual.
o Tipicamente a fibronectina est ausente da secreo vaginal de 24 semanas at o
termo; todavia, 3-4% das mulheres com fibronectina positiva (> ou = 50 ng/ml), no
rastreamento de 24-26 semanas, apresentam risco elevado de parto pretermo.
o Em virtude de seu alto custo, no utilizado na prtica clnica.

DIAGNSTICO
Devem estar presentes:
Contratilidade uterina (precocemente aumentada), 1 a 2 contraes/10 minutos.
Considera-se elevado o padro contrtil quando dolorosas as contraes, com frequncia
igual ou superior s acima apontadas, que modificam o colo progressivamente, persistin-
do no mnimo por uma hora, estando a grvida em repouso no leito pelo perodo mnimo
de 30 minutos.
Alteraes do colo uterino: apagamento > 80%, dilatao > 2 cm, centralizao.

CONDUTA
Internao da paciente.
Confirmao da idade gestacional.
276 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Avaliao da vitalidade fetal.
Afastar a corioamnionite (histria, exame fsico e leucograma).
Investigar amniorrexe prematura.
Toclise.
Acelerao da maturidade pulmonar entre 24 e 34 semanas - ver captulo especfico.
Profilaxia para GBS exceto para pacientes com cultura negativa recente
(< 5 semanas) ver captulo de Assistncia ao Parto.
Neuroproteo (na falha ou contraindicao da toclise) ver captulo especfico.

TOCLISE
As drogas tocolticas atualmente utilizadas na Instituio so:
Bloqueadores de canal de clcio
o A nifedipina o bloqueador de clcio mais utilizado e estudado, tendo sido
demonstrado in vitro potente efeito relaxante no miomtrio.
o Efeitos colaterais leves: rubor, cefaleia e nusea.
o Efeitos adversos graves (0,9% dos casos) tm sido relatados: infarto do miocrdio,
dispneia intensa, hipxia materna, hipotenso com morte fetal e fibrilao atrial.
o A taxa de efeitos adversos graves mais elevada quando a dose total de nifedipina
> 60 mg.
o A dose tima inicial de 10 mg VO. Se as contraes persistirem, essa dose pode
ser repetida a cada 15 a 20 minutos at a dose mxima de 40 mg durante a 1a hora
do tratamento, e ento 10 a 20 mg VO a cada 4 a 6 horas.
o Contraindicaes: hipotenso e doenas cardacas.

Agonistas-2
o Dos agonistas-2, o salbutamol o mais empregado no Brasil, principalmente em
decorrncia de seu baixo custo. A via de escolha IV, na dose inicial de 5 mcg/min,
podendo-se dobrar a dose a cada 20 minutos at o mximo de 40 mcg/min. O
salbutamol encontrado em ampolas de 1 ml contendo 0,5 mg de sulfato de
salbutamol. A soluo pode ser preparada colocando-se 5 ou 10 ampolas em 500 ml
de soro glicosado a 5%.
o Efeitos colaterais maternos: pulso > 120 bpm e/ou queda da PA > 15%.
o Manter a toclise por 24 h aps a cessao das contraes uterinas.
o No caso de retorno das contraes, reiniciar o esquema endovenoso.
o Contraindicaes: cardiopatia, principalmente se associada a arritmia. Deve ser
usada com cautela em diabticas no controladas, e nos casos de hipertireoidismo.

PREVENO
Comprimento do colo uterino.
o A identificao de um colo uterino curto pela ultrassonografia transvaginal mostrou-se
um poderoso preditor do parto pretermo.
o O colo uterino curto tem etiologia multifatorial, o que justifica o seu rastreio universal,
por ocasio da ultrassonografia morfolgica (entre 22 e 24 semanas).
o A preveno do parto pretermo tem por base a medida do comprimento do colo (CC)
e o antecedente de parto pretermo (PPT) Figura 1.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 277


Progesterona.
o Mulheres com histria de parto pretermo anterior e/ou o colo curto, entre 18 e 24
semanas, ao ultrassom transvaginal, tm indicao para a terapia profiltica com a
progesterona, a ser iniciada a partir de 16 semanas e mantida at ser pequeno o risco
de prematuridade (36 semanas).
o A preveno em mulheres com histria de parto pretermo deve ser feita com
progesterona vaginal, 200 mg via vaginal, ao deitar.
o Observou-se resultados significativos para a reduo na taxa de parto pretermo (< 37
semanas), recm-nascido de baixo-peso (< 2.500 g) e morbimortalidade neonatal,
quando a progesterona foi utilizada Figura 1.
Tratamento da vaginose bacteriana.
o Mulheres com histria de parto pretermo ou de abortamento de 2o trimestre, portado-
ras de vaginose bacteriana assintomtica, foram beneficiadas com o diagnstico e
tratamento da vaginose. O tratamento deve ser precoce, de preferncia antes de 16
semanas, e por isso essas mulheres de risco, geralmente assintomticas, devem ser
rastreadas rotineiramente no pr-natal.
o Clindamicina 300 mg 2/dia, via oral, durante 7 dias (preferencialmente) ou Metronidazol
500 mg VO 8/8h por 7 dias, o que capaz de reduzir em 40% o parto prematuro espon-
tneo antes de 37 semanas e em 80% o abortamento tardio aps 16 semanas.
Suplementos nutricionais.
o A suplementao nutricional com o mega-3, cido polinsaturado, est associada
reduo na produo de mediadores inflamatrios. Assim, pacientes com histria de
parto pretermo devem consumir peixe (rico em mega 3), 3 vezes por semanas antes
de 22 semanas, o que reduz em 40% na incidncia de parto pretermo. A ingesto
acima desta quantidade no oferece nenhum benefcio adicional.

ASSISTNCIA AO PARTO PRETERMO


Na falha da toclise, iniciar assistncia ao parto prematuro:
monitorizao fetal contnua.
analgesia peridural.
amniotomia tardia (acima de 8 cm de dilatao).
episiotomia ampla.
frcipe de alvio se peso fetal estimado pela USG for > 1500 g.
na apresentao plvica, indicar operao cesariana. A via vaginal restrita aos fetos
inviveis.

278 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Colo uterino curto identificado ao USG TV em gestao nica

Sem antecedente de parto pretermo Com antecedente de parto pretermo

USG TV entre 22 e 24 semanas Progesterona vaginal a partir de


(durante USG morfolgica) 16 semanas

USG TV seriado entre 16 e 24 semanas*

CC entre 25 e
CC < 20 mm CC > 20 mm CC < 25 mm
29 mm

Manter
Progesterona progesterona
Rotina com ou sem
vaginal at 36 Manter
Obsttrica circlagem**
semanas progesterona

Figura 1 Fluxograma do rastreio universal do comprimento do colo uterino para predio e preven-
o do parto pretermo.
* Repetir a medida do comprimento do colo a cada 2 semanas se CC entre 25 e 29 mm, e semanal-
mente se CC < 25 mm.
** Considerar custo/efetividade, efeitos adversos e as preferncias da paciente e do obstetra para a
indicao da circlagem, visto que os mtodos apresentam eficcia semelhante na preveno do parto
pretermo.

LEMBRETE
Na gestao mltipla nenhuma destas intervenes mostrou-se eficaz na preveno do par-
to pretermo

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 279


LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG Practice


Bulletin n. 130. Prediction and prevention of preterm birth. Obstet. Gynecol., v.120, n.4,
p.964-973, 2012.
2. BERGHELLA V. Universal cervical length screening for prediction and prevention of
preterm birth. Obstet Gynecol Surv. v.67, n.10, p.653-658, 2012.
3. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. So Paulo:
Atheneu, 2011. p.125-136.
4. CONDE-AGUDELO, A. et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention
of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and
singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am. J.
Obstet. Gynecol. v. 208, n. 1, p.42.e1- 42e18, 2013.
5. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Descolamento prematuro da placenta. In:
MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 11.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p.409-415.
6. NORWITZ, E. R. Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous
preterm birth. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/progesterone-
supplementation-to-reduce-the-risk-of-spontaneous-preterm-birth/contributors>. Acesso
em: 07 jan. 2013.
7. ROBINSON, J. N.; NORWITZ, E. R. Risk factors for preterm labor and delivery.
Disponvel em: < http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-preterm-labor-and-
delivery/contributors>. Acesso em: 07 jan. 2013.
8. SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE PUBLICATIONS COMMITTEE;
BERGHELLA, V. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data
into clinical practice. Am. J. Obstet. Gynecol. v. 206, n.5, p. 376-386, 2012.

280 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

PATOLOGIA DA LACTAO
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
65
Frente a quaisquer intercorrncias clnicas no perodo da lactao, deve-se observar as ma-
madas e corrigir possveis desvios, oferecendo apoio e suporte emocional purpera. De
modo geral, as patologias deste perodo decorrem do mau posicionamento e/ou da tcnica
inadequada de aleitamento.

FISSURAS MAMILARES
Observao da mamada: corrigir pega e posio, principais causas de fissuras mamilares.
No prescrever cremes cicatrizantes: usar o prprio leite sobre o mamilo.
Esvaziar as mamas por ordenha manual, se a mamada no for tolervel.
Caso seja necessrio, administrar o leite ao recm-nascido atravs de copinho, at a ci-
catrizao das fissuras.

INGURGITAMENTO MAMRIO
Estimular amamentao por livre demanda.
Massagem e ordenha das mamas.
Compressas geladas por 10 minutos, a cada duas horas.
Manter as mamas erguidas com suti adequado.

DUCTO OBSTRUDO
Estimular amamentao por livre demanda.
Orientar mudana de posio do recm-nascido, dirigindo a suco para a rea do ducto
obstrudo.
Massagem e ordenha, procurando esvaziar a regio obstruda.

MASTITE
Orientao geral e repouso.
Tratamento da causa.
No interromper a lactao.
Massagem e ordenha da mama afetada.

MEDICAES
Antibitico Cefalexina: 500mg VO de 6/6 horas.
Antiinflamatrio Diclofenaco sdico: 50mg VO de 8/8 horas.
Analgsico / antitrmico (optar por um dos seguintes frmacos):
o Paracetamol: 500mg VO ou Via Retal de 6/6 horas.
o Dipirona: 500mg VO de 6/6 horas. Ver protocolo de antimicrobianos.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 281


ABSCESSO MAMRIO
Internao.
Repouso.
Preservar amamentao na mama no afetada.
Proceder ao completo esvaziamento da mama afetada.
A amamentao na mama afetada deve ser mantida, exceto quando o local da inciso for
muito prximo ao mamilo ou quando houver drenagem purulenta espontnea para o inte-
rior do ducto.
Ultra-sonografia para localizao e dimensionamento preciso do(s) abscesso(s).
Drenagem cirrgica sob anestesia geral, com inciso radiada o mais distante possvel da
arola, para que se possa preservar a amamentao e evitar seco dos ductos princi-
pais.
MEDICAES
Analgsico Dipirona: 100mg EV de 4/4 horas.
Antibitico Cefazolina: 1,0g EV de 8/8 horas, durante 48 horas, seguida de Cefalexina:
500mg VO de 6/6 horas, por mais 5 dias.
Antiinflamatrio Diclofenaco sdico: 50mg VO ou via retal de 8/8 horas.
MONILASE AROLOMAMILAR
Geralmente transmitida pela criana.
Facilitada por umidade local, traumatismo mamilar, antibiticos, contraceptivos hormonais
e uso de chupeta contaminada.
Sintomas: prurido local, ardor e dor em pontada, durante e aps as mamadas.
Inspeo: mostra hiperemia e descamao da pele da regio arolomamilar. Por vezes
podem-se identificar placas brancas de difcil remoo na cavidade oral da criana.
Tratamento: Fungicida local para a me e para o recm-nato (mesmo que assintomtico)
nistatina, cetoconazol, miconazol, clotrimazol. No raro a me tambm apresenta moni-
lase vaginal, que dever tambm ser tratada com fluconazol 150 mg via oral em dose
nica.

ABLACTAO
INDICAES
Morte fetal ou neonatal.
Doenas sistmicas maternas.
Uso de drogas que contraindiquem a amamentao.

CONDUTA
Suspender as mamadas, ordenha ou qualquer excitao dos mamilos.
Faixas compressivas nas mamas.
Compressas geladas por 10 min, de 2/2 horas.
Para ablactao, prescrever:
o Cabergolina: 0,5mg (2 comprimidos) VO, em dose nica, no primeiro dia ps-parto.
Para supresso da lactao j estabelecida:
o Cabergolina: 0,125mg ( comprimido) VO, de 12/12 horas, por 48 horas.

282 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Quadro 1 - Esquemas recomendados de antimicrobianos para mastite puerperal
Esquema Antibiticos Observaes
Oxacilina 1-2g IV a cada a cada 4 horas
1 Utilizar a via parenteral nos casos mais graves
(dose mx 12g dia)
2 Cefalexina 500mg -1g VO a cada 6 horas Tempo de tratamento de 7 dias
Utilizar em pacientes alrgicas Penicilina
Usar preferencialmente o estearato de
3 Eritromicina 500mg VO a cada 6 horas eritromicina, uma vez que o estolato de
eritromicina est relacionado a um risco
aumentado de colestase
4 Clindamicina 600mg VO a cada 6 horas Alternativa para pacientes alrgicas Penicilina
5 Clindamicina 900mg IV a cada 8 horas Utilizar a via parenteral nos casos mais graves

LEMBRETE
A massagem da mama deve ser suave, com movimentos circulares, especialmente nas reas
enrijecidas e dolorosas, para tornar o leite mais fluido. Deve ser repetida antes de cada ma-
mada visando promover maior flexibilidade da arola e, assim, facilitar a pega correta.

LEITURA SUGERIDA

1. JESUS, N.R. et al.(Col.). Recomendaes para uso de antimicrobianos em obstetrcia.


Rio de Janeiro:Maternidade Escola/CCIH, 2011. 10p.
2. MARIANI NETO, C.; AQUINO, M.M.A. Patologia da Lactao. In: MONTENEGRO, C. A.
B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2013. p.1012-1017.

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OBSTETRCIA
PEQUENOS DISTRBIOS
DA GRAVIDEZ
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
66
Decorrem das modificaes fisiolgicas do organismo materno, e no necessariamente ne-
cessitam de tratamento.

ARTRALGIAS
Resultam da diminuio da estabilidade articular por relaxamento dos ligamentos decor-
rentes da embebio gravdica pela ao da progesterona, e da sobrecarga da bacia e
dos membros inferiores por aumento de peso e adaptao postural da gestante.
Podem ser induzidos ou agravados por movimentos bruscos, vcios posturais ou perma-
nncia em posies que foram as articulaes.
Conduta:
o Correo da postura.
o Evitar movimentos bruscos.
o Praticar exerccios fsicos e de relaxamento (ex.: hidroginstica, ioga).

CIMBRAS
Espasmos musculares involuntrios e dolorosos que acometem principalmente os ms-
culos da panturrilha. Mais comuns noite (incio do perodo de repouso) ou pela manh
(incio do perodo de viglia, despertar). Induzidas geralmente por estiramento voluntrio,
intenso e/ou sbito, dos msculos comprometidos (ato de espreguiar).
Acredita-se resultar de uma acidose locorregional, decorrente da diminuio de clcio e
acrscimo de fsforo na circulao materna associados estase venosa nos membros
inferiores por compresso das veias ilacas e cava inferior pelo tero.
Conduta:
o Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial dos ps.
o Evitar ortostatismo e a posio sentada por longos perodos na gestao avanada.
o Nas crises: calor local + massagens na perna + movimentao passiva de extenso e
flexo do p.
o Diminuir a ingesto de fsforo pela reduo no uso leite e suplementos dietticos (fos-
fato de clcio).
o Tratamento medicamentoso (resultados duvidosos).
Hidrxido de alumnio aps as refeies para reduzir a absoro de fsforo. (Pode
causar ou agravar constipao intestinal).
Carbonato de clcio para aumentar a ingesto de clcio.

CEFALEIA
Decorrente da vasodilatao e edema cerebral por ao da progesterona, e da diminui-
o da fora coloidosmtica intravascular pela hemodiluio fisiolgica da gravidez. Mais

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intensa em pacientes com histria prvia de enxaqueca. Agravada por hipoglicemia, ca-
lor e fadiga. Intensificada pela ansiedade com a aproximao do parto.
Conduta:
o Aumentar a ingesta hdrica.
o Alimentar-se em perodos regulares e curtos (a cada 3 horas).
o Evitar ambientes fechados, abafados e exposio intensa ao sol/calor.
o Tratamento medicamentoso (analgsicos comuns):
Paracetamol: 500 a 750 mg, VO, at de 4/4 horas.
Medicamentos utilizados para tratamento da enxaqueca esto contraindicados.

CONGESTO NASAL E EPISTAXE


Resultam da embebio gravdica da mucosa nasal provocada pelos hormnios esteroi-
des (vasodilatao, aumento da vascularizao e edema do tecido conjuntivo).
Conduta:
o Congesto: instilao nasal de soro fisiolgico. Casos extremos: vasoconstrictores
tpicos (sistmicos esto contraindicados).
o Epistaxe: leve compresso na base do nariz. Casos mais graves: encaminhar ao es-
pecialista.

CONSTIPAO INTESTINAL
Distrbio funcional caracterizado pela dificuldade rotineira na exonerao dos intestinos
pelo prolongado intervalo entre as evacuaes (>72h) ou pela consistncia aumentada
das fezes.
ocasionada pela hipotonia gastrintestinal devido ao inibidora da progesterona so-
bre a contratilidade da fibra muscular lisa, dificultando a peristalse. O retardo na progres-
so do bolo alimentar pelos intestinos possibilita a maior reabsoro de lquidos, e con-
sequente aumento da consistncia das fezes. Pode agravar doena hemorroidria previ-
amente existente.
Conduta:
o Tratamento diettico.
Prescrever alimentos que formam resduos (legumes, verduras, frutas ctricas,
mamo, ameixa).
Ingesto liberal de gua.
o Insucesso do tratamento diettico.
Reguladores da funo intestinal (concentrados de fibras vegetais pela manh).
Caso no melhore: laxativo base de leo mineral ao deitar.

EDEMA
Em geral surge no 3 trimestre da gravidez, limitando-se aos membros inferiores e, oca-
sionalmente, s mos. Desaparece pela manh e acentua-se ao longo do dia; e piora
com ortostatismo prolongado e deambulao. Deve-se atentar para a possibilidade do
edema patolgico, associado hipertenso, sinal importante de pr-eclmpsia.
O extravasamento de fluidos para o espao extravascular ocasionado por: aumento da
permeabilidade capilar (ao dos esteroides sobre a parede dos vasos), aumento do vo-
lume plasmtico (com diminuio intravascular da fora coloidosmtica) e aumento da
presso intravascular e da estase sangunea nos membros inferiores (compresso das
veias ilacas e cava inferior pelo tero gravdico).

286 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Conduta:
o Evitar a posio sentada por longo perodo e o ortostatismo prolongado.
o Repouso peridico em decbito lateral e/ou com os membros inferiores elevados.
o Uso de meia elstica. (Coloc-las sempre com os membros inferiores elevados por
um mnimo de 10 minutos para evitar agravamento dos sintomas).
o No prescrever diurticos nem dieta hipossdica.

ESTRIAS
Leses dermatolgicas que aparecem na 2 metade da gestao, localizadas no
abdome inferior, regio gltea, coxas e mamas. Surgem como leses lineares,
levemente pruriginosas, avermelhadas e hipertrficas, e evoluem com aspecto
hipocrmico e atrfico.
Resultam de predisposio gentica, alm de alteraes do colgeno (por aumento da
atividade suprarrenal e elevao do cortisol livre) e efeito fsico da distenso e rotura do
tecido conjuntivo (formao de rea cicatricial).
So agravadas por situaes que provocam hiperdistenso da pele, como macrossomia
fetal, gestao mltipla, polidramnia e ganho ponderal excessivo.
Conduta:
o Evitar ganho ponderal sbito e/ou excessivo.
o Massagens locais e cremes hidratantes no mostram resultados satisfatrios.
o cido retinico (tratamento de escolha de estrias recentes) formalmente
contraindicado na gravidez e na amamentao.

GENGIVORRAGIA
Hemorragia espontnea produzida na gengiva, causada pela congesto da mucosa
oral. Pode complicar com hipertrofia gengival e doena periodontal.
Conduta:
o Higienizao delicada com escova de cerdas macias.
o Bochechos com soluo antissptica.
o Encaminhamento ao odontologista.

HEMORRIDAS
Dilatao varicosa das veias anorretais submucosas. Ocorrem devido presso venosa
persistentemente elevada no plexo hemorroidrio, causada pelo aumento do volume
uterino e/ou pela presena de constipao intestinal. Causa dor, edema e sangramento.
Pode complicar com trombose hemorroidria aguda, fissura anal e abscesso perianal.
Diagnstico baseado na histria clnica e no exame fsico.
Conduta:
o Prevenir e tratar a constipao intestinal.
o Evitar a permanncia na posio sentada por longos perodos.
o Orientar uso de anestsicos tpicos e compressas midas aquecidas.
o Tratamento cirrgico no est indicado na gestao. Exceo feita nos casos de
trombose da veia retal, nos quais pode ser realizada a remoo do cogulo sob
anestesia local.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 287


NUSEAS E VMITOS
Sintoma mais comum da 1 metade da gravidez. Incide na gestao inicial, podendo per-
sistir at o incio do segundo trimestre. Em 20% das gestantes permanece durante toda a
gestao. 1 a 3% complicam com a forma grave, denominada hipermese gravdica.
Quando isso ocorrer deve-se referenciar a gestante para um servio de alto risco.
Sua etiologia multifatorial; no entanto, os nveis elevados de beta-hCG e estrognio so
tidos como os grandes responsveis pelos sintomas.
Condutas gerais:
o Oferecer suporte emocional.
o Orientar dieta fracionada.
o Evitar frituras, alimentos gordurosos, com odores fortes ou muito temperados.
o Preferir alimentos slidos e ricos em carboidratos (biscoitos, geleia de frutas).
o Aumentar ingesto de lquidos, preferencialmente gelados, nos intervalos das refei-
es.
o Evitar deitar-se aps as grandes refeies.
Tratamento medicamentoso:
o Diferenciar os sintomas quanto sua apresentao clnica.
o Sintomas vestibulares respondem melhor a anti-histamnicos e anticolinrgicos.
Doxilamina + Piridoxina (10 mg): terapia de primeira linha. Iniciar com a dose de 2
comprimidos ao deitar, um pela manh e um tarde. Orientar a reduo gradual
da dose para evitar a recorrncia dos sintomas aps a interrupo.
Dimenidrinato + Piridoxina (50 a 100 mg) a cada 4h, numa dose mxima de 400
mg/dia, tambm apresenta boa eficcia.
o Sintomas viscerais apresentam melhor resposta terapia com antagonistas dopami-
nrgicos e serotoninrgicos.
Metoclopramida 5 a 10 mg, via oral, 3x/dia.
Ondansetrona 4 a 8 mg, via oral ou sublingual.
As duas medicaes acima citadas tambm esto disponveis para uso endove-
noso, caso necessrio.
Terapia no farmacolgica:
o Gengibre em cpsulas, 250 mg via oral, 4x/dia.
o Acupuntura: utilizada em casos de nuseas persistentes.
PIROSE
Sintoma muito comum na gestao, frequentemente no terceiro trimestre. O aumento do
volume uterino, que desloca e comprime o estmago, associado ao relaxamento do es-
fncter esofagiano, levam ao refluxo do contedo gstrico para o esfago, causando a pi-
rose. A sintomatologia geralmente leve e aliviada pelas medidas comportamentais.
Conduta:
o Refeies ligeiras e frequentes.
o Evitar alimentos gordurosos.
o Ingerir lquido gelado durante a crise.
o Evitar deitar logo aps as refeies.
o Manter a cabeceira da cama elevada.
o Terapia medicamentosa (caso necessrio):
Hidrxido de alumnio ou magnsio, aps as refeies e ao deitar.
Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prtons.
No utilizar bicarbonato de sdio.
288 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
SNDROME DOLOROSA
Pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A primeira descrita como sensao de
peso no baixo ventre e na prega inguinal, em virtude da presso do tero grvido nas
estruturas plvicas de sustentao e do relaxamento das articulaes da bacia.
A dor lombar, em diferentes graus, acomete a maioria das gestantes. Cerca de 1/3 des-
tas, apresenta dor grave, interferindo na vida social e profissional. Tem origem na em-
bebio das articulaes sacroilacas e no espasmo muscular decorrente de alteraes
posturais (lordose exagerada)
Conduta:
o Correo da postura e uso de cintas apropriadas.
o Evitar ortostatismo e posio sentada por perodos prolongados
o Orientar perodos de descanso durante o dia para relaxar a musculatura.
o Massagens especializadas, acupuntura e exerccios de relaxamento (ex.: ioga e hi-
droginstica) so benficos.
o Casos mais resistentes: analgsicos e antiinflamatrios.

TONTEIRAS E LIPOTMIAS
Ocorrem devido vasodilatao (efeito da progesterona) e estase sangunea nos
membros inferiores e territrios esplncnico e plvico. Essas alteraes reduzem o dbi-
to cardaco, a presso arterial e o fluxo cerebral, causando os sintomas. A hipoglicemia
tambm pode contribuir para o distrbio.
Conduta:
o Orientar refeies frequentes, evitando jejum por mais de 2 horas.
o Desaconselhar ambientes fechados, quentes e mal ventilados.
o Evitar o ortostatismo prolongado.
o Em casos reincidentes recomendar o uso de meias elsticas (favorecem o retorno
venoso).
o Evitar decbito dorsal (relacionado sndrome de hipotenso supina no 3 trimestre
por compresso da veia cava inferior pelo tero gravdico)

VARICOSIDADES
Ocorrem devido predisposio gentica, agravada pelo ortostatismo prolongado e pela
prpria gestao. Tendem a piorar com a evoluo da gravidez e como aumento de pe-
so. Causam desconforto vespertino, dor, edema, ulceraes; podem complicar com
tromboflebite e flebotrombose.
Conduta:
o Evitar ortostatismo ou permanecer sentada por perodos prolongados.
o Recomendar repouso peridico com membros inferiores elevados e uso de meias
elsticas.
o Tratamento cirrgico no est indicado na gestao. Em casos graves, pode ser
necessria interveno com injeo ou ligadura.
o Atentar para a presena de varizes vulvares extensas que podem sangrar durante o
parto.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 289


LEITURA SUGERIDA

1. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de condutas em obstetrcia. 3.ed. So Paulo:
Atheneu, 2011. p.17-20.
2. MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Discinesias. In: MONTENEGRO, C.A.B;
REZENDE FILHO, J. Rezende: obstetrcia fundamental. 12.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. p. 163-167.

290 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

PLACENTA PRVIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
67
a implantao da placenta, parcial ou inteiramente, no segmento inferior do tero.
Incide em 0,3% a 0,5% das gestaes.

CLASSIFICAO
Prvia total - cobrindo todo o orifcio interno (OI) cervical.
Prvia parcial - cobrindo parcialmente o OI cervical.
Prvia marginal - borda placentria situada a 2-3 cm do OI cervical.

FATORES DE RISCO
Cesariana anterior (fator mais importante).
Multiparidade.
Idade materna avanada.
Gestao mltipla.
Antecedente de placenta prvia.
Curetagens prvias.

DIAGNSTICO
Sangramento genital de final do segundo trimestre ou incio de terceiro.
o Indolor, de colorao vermelho-viva.
o Cclico e de agravamento progressivo.
Exame especular pode orientar sobre o diagnstico diferencial e o grau de ocluso do
colo.
O exame ultrassonogrfico mtodo de escolha para a confirmao do diagnstico, que
s definitivo no terceiro trimestre.

CONDUTA
Depende da presena e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional (IG).

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 291


GESTAO PR-TERMO

SANGRAMENTO SANGRAMENTO
DISCRETO/MODERADO PROFUSO

Internao Internao
Repouso no leito Disponibilidade de
LAB* hemoderivados
Avaliao da vitalidade fetal
Considerar corticoterapia

Resoluo do sangramento NO

Conduta Avaliao
SIM individualizada hemodinmica com
Corticoterapia reposio se
indicado
Controle ambulatorial
Repouso domiciliar
Abstinncia de coito
Orientao quanto novo
sangramento

Se PP total ou parcial:
Se PP total ou parcial: Cesrea
cesariana eletiva.
eletiva com 37/38s
Se PP marginal, o parto
Se PP marginal, o parto vaginal Cesariana de
vaginal pode ser
pode ser considerado. urgncia
considerado
*LAB:
o Avaliao hemodinmica.
o Hemograma.
o Classificao sangunea.
o Pesquisa de anticorpos irregulares, se indicado.
o Em gestantes Rh negativo no sensibilizadas Imunoglobulina anti-Rh.
Figura 1 - Conduta na gestao pr-termo.

292 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


GESTAO A-TERMO

Sem sangramento Com sangramento

PP total ou parcial PP marginal PP total ou parcial

Internao
Internao com 38 Avaliao hemodinmica
semanas Considerar parto materna, com reposio,
Avaliao materno-fetal vaginal desde que se necessrio
Disponibilidade de presentes condies Disponibilidade de
hemoderivados que permitam hemoderivados
Cesariana eletiva cesariana de urgncia Cesariana de urgncia
Figura 2 - Conduta na gestao a termo.

VASA PREVIA:
anormalidade rara do desenvolvimento corinico, em que os vasos sanguneos da su-
perfcie fetal da placenta, atravessam o segmento inferior do tero sobre a membrana
amnitica que recobre o OI cervical.
Tem risco de 60 a 70% de morte fetal quando h ruptura das membranas.
Est associado placenta baixa, placenta com lobos acessrios e gravidez mltipla.

CONDUTA
Depende da presena e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional (IG).

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 293


CONDUTA

Na Emergncia No Pr-natal

Vasa Previa Diagnstico


+ Trabalho de parto e ultrassonogrfico e
ruptura das Doppler colorido dos
membranas vasos que cobrem OI
cervical

Cesariana imediata

Cesariana eletiva com


Preparo de transfuso 36 semanas
sangunea neonatal

Figura 3 - Conduta na vasa previa.

LEMBRETES
Toques vaginais devem ser evitados
O uso de tocoltico contraindicado, pois alm de dificultar a avaliao dos sinais mater-
nos de hipovolemia, pode agravar a hemorragia.
Nos casos de PP marginal, cuja distncia entre a borda placentria e o OI for de 2-3 cm,
o parto vaginal pode ser considerado.
Suspeitar de acretismo placentrio nos casos de placenta prvia com histria de cesari-
ana ou outras cirurgias uterinas, particularmente quando a placenta anterior ou reco-
bre a cicatriz da cesariana.

LEITURA SUGERIDA

1. NAVTI, O.B.; KONJE, J.C. Bleeding in late pregnancy.In: JAMES, D., et al. High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. Philadelphia: Saunders, 2011. p.1037-1051.
2. OPPENHEIMER, L. W.; FARINE, D. A new classification of placenta previa: measuring
progress in obstetrics. Am. J. Obstet. Gynecol., v.201, n.3, p.227-229, 2009.
3. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Placenta praevia,
placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. Green-top
Guideline n.27, 2011. Disponvel em: <http://www.rcog.org.uk/files/rcog-
corp/GTG27PlacentaPraeviaJanuary2011.pdf>. Acesso em: 08 jan 2013.

294 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
68
Pr-eclmpsia (PE) doena exclusiva da gestao humana e se caracteriza pelo apareci-
mento de hipertenso e proteinria aps a 20a semana de gestao. Na sua vigncia, a mor-
talidade perinatal est aumentada de cinco vezes.

FORMAS CLNICAS
Hipertenso gestacional Hipertenso sem proteinria, aps 20 semanas de gravidez,
cujos nveis tensionais retornam ao normal 6 a 12 semanas ps-parto.
Pr-eclmpsia leve quadro 1.
Pr-eclmpsia grave quadro 1.
Pr-eclmpsia superajuntada aparecimento da PE em gestante hipertensa crnica
quadro 1.
Sndrome HELLP Forma grave de PE caracterizada por: Hemlise, Elevao da enzi-
mas hepticas e Plaquetopenia.

Quadro 1 Diagnstico diferencial entre PE leve, grave e superanjuntada

Pr-eclmpsia leve Pr-eclmpsia grave Pr-eclmpsia superajuntada


PA > 140/90 (2 ocasies PA > 160/110 (2 ocasies Aumento sbito da PA
espaadas de 4h) espaadas de 4h)
Proteinria > 300 mg/24h Proteinria > 5 g/24h Aparecimento ou aumento sbito
da proteinria
Oligria (< 500 ml/24h) Hiperuricemia
Dor epigstrica ou no quadrante Sndrome HELLP
superior direito
Distrbios visuais ou cerebrais
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Edema de pulmo ou cianose

PREDIO
Atualmente, o rastreio da pr-eclmpsia* realizado no 1o trimestre (entre 11 semanas e 13
semanas e 6 dias) e a avaliao das artrias uterinas no momento do estudo morfolgico do
feto no so parmetros considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servio.
* Considera os seguintes parmetros: histria materna, avaliao da PA mdia, PI das artrias uterinas e
marcadores bioqumicos (PAPP-A e PlGF).

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 295


PROFILAXIA
Gestantes portadoras de quaisquer das condies a seguir apresentam alto risco de desen-
volver pr-eclmpsia:
Hipertenso arterial crnica.
Histria de doena hipertensiva durante gestao anterior.
Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
Doena renal crnica.
Doenas autoimunes, tais como Lupus Eritematoso Sistmico ou Sndrome do Anticorpo
Antifosfolipdeo.
Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg/dia, noite, a partir de 12 semanas, mantendo-o
at 37 semanas.
Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de de-
senvolver pr-eclmpsia:
Primeira gestao.
Idade materna maior ou igual a 40 anos.
Intervalo entre as gestaes superior a 10 anos.
IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta.
Histria familiar de pr-eclmpsia.
Gestao mltipla.
Nestes casos, recomenda-se tambm o uso de AAS 100mg/ dia, desde 12 at 37 semanas.

CONDUTA
PR-ECLAMPSIA LEVE
Tratamento ambulatorial com consultas semanais.
Perodos de repouso dirios em decbito lateral.
Dieta normossdica e hiperproteica.
No prescrever diurticos.
Evitar dieta hipossdica.
Avaliao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Avaliao laboratorial: proteinuria de 24 horas, clearence da creatinina, hematcrito, he-
matoscopia, contagem de plaquetas, ureia, creatinina, cido rico, protenas totais e fra-
es, enzimas hepticas e bilirrubinas.
Interromper a gestao apenas se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal.

PR-ECLAMPSIA GRAVE
Internao da paciente e estabilizao do quadro clnico.
Controle rgido da presso arterial (PA) e dos sintomas.
Cateterismo venoso e vesical.
Dieta normossdica e hiperproteica.
Avaliao da vitabilidade fetal (ver rotina especfica).
Acelerao da maturidade fetal (ver rotina especfica).
Avaliao laboratorial conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve, a cada 3 dias.
Hipotensor.
o Ataque (manter PA diastlica entre 90 e 100mmHg):

296 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Hidralazina: 5 mg EV, em bolus, lentamente, durante um a dois minutos, repetida
a cada 15 minutos (diluir 1 ampola de 20 mg em gua destilada qsp 20 ml e
aplicar 5 ml). A dose de bolus mximo de 20 mg. A queda na presso sangunea
comea dentro de 10 a 30 minutos e dura de duas a quatro horas.
o Manuteno (caso a PA diastlica se estabilize em valores < 100mmHg):
Hidralazina: 25 a 50 mg VO de 6/6 horas (dose mxima de 200 mg/dia) e/ou.
Metildopa: 250 a 750 mg VO de 6/6 horas (dose mxima de 3g/dia).

Profilaxia da convulso.
o Ataque:
Sulfato de Magnsio: 4 g EV, em dose nica (diluir 8 ml da soluo a 50% em 42
ml de soro glicosado a 5% e ministrar, com bomba de infuso, em 10 minutos).
o Manuteno:
Sulfato de Magnsio: 1 a 2 g por hora, EV (diluir 20 ml da soluo a 50% em 480
ml de soro glicosado a 5% e ministrar com bomba de infuso 50 a 100 ml por
hora).
o S continuar a medicao se.
Diurese > 30 ml por hora.
Frequncia respiratria > 10 IRPM.
Reflexo patelar presente.
o Manter a medicao por 24 horas apos o parto.
o Antdoto do Sulfato de Magnsio:
Gluconato de Clcio: 1g EV, perfundidos em 10 minutos.

Interromper a gestao:
o Quatro horas aps estabilizado o quadro clnico, se gravidez 34 semanas.
o Quarenta e oito horas depois de iniciada a acelerao da maturidade pulmonar fetal,
se gravidez < 34 semanas e se a resposta clnica e laboratorial ao tratamento for
adequada.
o Se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal.

ECLMPSIA
Internao da paciente com assistncia intensiva.
Garantir permeabilidade das vias areas; aspirao de secrees; Oxignio sob cateter
nasal.
Cateterismo venoso e vesical com controle horrio da diurese.
Conteno da paciente no leito e proteo da lngua durante a convulso.
Avaliao laboratorial:
o De urgncia coagulao sangunea (TAP, PTT, fibrinognio), srie vermelha e
plaquetas.
o Complementar conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve.
Hidralazina parenteral e Sulfato de Magnsio conforme rotina da Pr-Eclampsia Grave.
Tratamento das complicaes clnicas, como o Edema Agudo de Pulmo, se presente.
Interromper a gestao 4 horas depois de estabilizado o quadro clnico, em qualquer
idade gestacional.
Manter o tratamento at 48 a 72 horas aps o parto.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 297
SNDROME HELLP
Avaliar coagulao pelo teste de Wiener (ver Coagulao Intravascular Disseminada).
Avaliao laboratorial:
o De urgncia coagulao sangunea (TAP, PTT, fibrinognio), srie vermelha e
plaquetas.
o Complementar conforme rotina da Pr-Eclampsia Leve.
Correo dos distrbios da coagulao, se presentes.
o Corrigir o TAP e o PTT prolongados.
o Manter o fibrinognio plasmtico > 100 mg%.
Uma unidade de crioprecipitado contm 250 mg de fibrinognio(01 unidade de cri-
oprecipitado aumenta o fibrinognio em 10 mg).
Uma unidade de plasma fresco contm 500 mg de fibrinognio.
o Transfundir concentrado de plaquetas quando sua contagem for < 50.000 mm3.
Uma unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5.000/mm3.
A quantidade usualmente transfundida est em torno de 6 a 8 unidades.
Ultra-sonografia para investigar hematoma subcapsular heptico.
Estabilizao do quadro clnico.
Interrupo da gravidez.

HIPERTENSO GESTACIONAL
Conduzir como a Pr-Eclmpsia Leve.

PR-ECLMPSIA SUPERAJUNTADA
Conduzir como se fosse Pr-Eclmpsia pura.

LEITURA SUGERIDA

1. AMES, M. M.; RUEDA, J.J.; CAUGHEY, A.B. Ambulatory manegement of chronic


hipertension in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol., v.55, n.3, p.744-755, 2012.
2. AUGUST, P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women.
Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-
pregnant-and-postpartum-women?source=see_link&anchor=H3#H8 >. Acesso em: 07
jan. 2013.
3. MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Toxemia gravdica: pr-
eclampsia/eclampsia. In: MONTENEGRO, C.A.B; REZENDE FILHO, J. Obstetrcia
Fundamental. 12.ed., 2011, p.243-256.

298 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

RETENO PLACENTRIA
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69
Considera-se a placenta retida quando sua expulso no ocorre at 30 minutos aps o nas-
cimento, apesar do manejo ativo do 3 perodo (trao controlada do cordo, massagem ute-
rina, administrao de drogas uterotnicas).

PREVALNCIA
Varia de 1,5% a 2,7%, sendo mais frequente em populaes de alto risco.
FATORES DE RISCO
Parto pr-termo.
Histria de placenta retida em outra gestao.
Curetagem prvia.
Parto acelerado ou induzido.
Uso de metilergonovina.
Pr-eclmpsia.
Mal-formaes uterinas.
ETIOLOGIA E TRATAMENTO
Encarceramento placentrio: placenta descolada, porm retida por um anel de cons-
trico segmentar ou pelo fechamento parcial do colo.
o Manobra de Cred.
o Anestesia geral.
o Extrao manual da placenta, sob anestesia.
Falha da contratilidade miometrial no stio placentrio: procura-se estimular a con-
tratilidade do miomtrio retroplacentrio.
o Ocitocina por via endovenosa.
o Misoprostol: 200 a 400mcg por via retal.
o Extrao manual da placenta, quando no se obtm sucesso com os agentes utero-
tnicos.
Acretismo placentrio: geralmente diagnosticado durante a extrao manual da pla-
centa, quando percebe-se uma rea onde a placenta est firmemente aderida ao tero
ou a ausncia completa de um plano de clivagem.
o Curagem, seguida ou no de curetagem uterina, em centro cirrgico, sob anestesia
e ocitocina venosa e com hemocomponentes disponveis.
o Histerectomia, em caso de acretismo placentrio completo ou hipotonia e hemorra-
gia persistente aps a curagem uterina.
o Em pacientes jovens, de baixa paridade, considerar manejo conservador, deixando-
se a placenta in situ aps a ligadura alta do cordo, aguardando-se sua absoro
espontnea. Monitorizao rigorosa e antibioticoprofilaxia de amplo espectro so
necessrias. No h evidncias de benefcios com o uso de Metotrexate.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 299
LEITURA RECOMENDADA

1. CHEUNG, W, M. et al. The retained placenta: historical and geographical rate variations.
J. Obstet. Gynaecol., v.31, n.1, p.37-42, 2011.
2. COMBS, C.A.; LAROS JUNIOR, R.K. Prolonged third stage of labor: morbidity and risk
factors. Obstet. Gynecol., v.77, n.6, p.863-867, 1991.
3. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. National
Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: care of healthy
women and their babies during childbirth. Clinical Guideline, set. 2007. Disponvel em: <
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG55FullGuideline.pdf>. Acesso em: 02 mar. 2013.
4. WHO. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and
retained placenta, 2009. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241598514_eng.pdf>. Acesso em: 02 mar 2013.

300 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA
ROTURA PREMATURA DAS
MEMBRANAS OVULARES
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
70
Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) a rotura das membranas antes do
incio do trabalho de parto. A rotura de membrana que ocorre antes de 37 semanas de
gestao referida como RPMO pr-termo.
Complica cerca 8 a 10% das gestaes a termo e apenas 2% das pr-termo, entretanto
est associada a 40% dos nascimentos prematuros e a 18% das mortes perinatais.

FATORES DE RISCO
Infeco intra-amnitica.
Baixo nvel socioeconmico.
Sangramentos no segundo e terceiro trimestre.
IMC menor que 19,8 deficincias nutricionais de cobre e cido ascrbico.
Doenas do tecido conjuntivo.
Tabagismo.
Conizao.
Circlagem.
Trauma abdominal.
Hiperdistenso uterina.
Amniocentese.

DIAGNSTICO
CLNICO
A histria clnica, a inspeo vulvar e o exame especular estril so suficientes para con-
firmar o diagnstico em 90% dos casos.
Exames digitais devem ser evitados, uma vez que poucas informaes adicionam ao
exame especular.

LABORATORIAL
Cristalizao do contedo vaginal: o esfregao do contedo vaginal aplicado sobre l-
mina e, aps secagem, examinado ao microscpio. A presena de padro arboriforme
sugere RPMO.
Ultrassonografia: a presena de oligodramnia associada histria clnica pode auxiliar no
diagnstico. Afastar oligodramnia por anomalias renais e insuficincia placentria. Nor-
modramnia no descarta RPMO.
Deteco da 1 microglobulina placentria: presente no lquido amnitico em concentra-
es 10.000 vezes maiores que nas secrees cervicovaginais. O AmniSure apresenta
sensibilidade de 98,9% e especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando dis-
ponvel no servio.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 301


CONDUTA
Internao da paciente Figura 1.
Diagnstico da idade gestacional: os critrios de datao da gestao devem ser revistos
uma vez que as condutas sero direcionadas por esta informao.
Avaliao da vitalidade fetal: os testes de avaliao biofsica fetal tm valor limitado na
predio de infeco fetal. A CTG pode auxiliar na identificao compresso do cordo
umbilical, atividade uterina assintomtica e taquicardia fetal (sugestiva de infeco).
Rastrear infeco pelo estreptococo do grupo B (GBS):
o Colher swab vaginal/retal.
o A profilaxia antibitica recomendada para pacientes em trabalho de parto pr-termo
e/ou a termo e amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultu-
ra recente negativa (< 5 semanas). (Ver cap. Assistncia ao Parto).
Rastreamento de processo infeccioso:
o Monitorar temperatura materna e frequncia cardaca materno-fetal (a cada 4 horas).
o Indicadores de infeco.
Febre acima de 38C.
Palpao uterina dolorosa.
Secreo vaginal purulenta.
Taquicardia materna ou fetal.
o Contagem de leuccitos e dosagem da protena C-reativa so inespecficos quando
no h nenhuma evidncia clnica de infeco, especialmente se corticosterides fo-
ram administrados.
Antibiticos: indicados entre 24 e 33 semanas completas.
o Para prolongar a latncia:
Ampicilina 2 g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose nica.
Aps 48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por
5 dias.
No usar amoxicilina+clavulanato devido ao risco de maior incidncia de enteroco-
lite necrosante.
o Na infeco intra-amnitica:
Iniciar tratamento para corioamnionite (clindamicina 900 mg IV 6/6 horas e genta-
micina 240 mg IV 1x/dia).
Antecipao do parto em qualquer idade gestacional.
Corticosterides: Administrar entre 24 e 33 semanas completas. No prescrever na pre-
sena de infeco intra-amnitica (ver captulo especfico).
Tocolticos:
o No momento no h consenso a favor ou contra a administrao da toclise para
permitir a ao dos antibiticos e corticosterides na paciente com RPMO pr-termo.
o Na presena de metrossstoles, a toclise s deve ser iniciada para possibilitar a corti-
coterapia, entre 24 e 32 semanas, por no mximo, 48 horas. (Ver captulo especfico).
Sulfato de Magnsio: Utilizado para neuroproteo do feto entre 24 e 30 semanas (Ver
captulo especfico).
Infeco pelo Herpes simples:
o O perodo de latncia no aumenta o risco de infeco neonatal. Se, no momento do
parto, leses ativas esto presentes a cesariana deve ser indicada.
o O tratamento profiltico com antivirais (acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no perodo
periparto) pode ser considerado.

302 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Infeco pelo HIV:
o Conduta (expectante ou intervencionista) no difere daquela proposta para as pacien-
tes no portadoras do vrus.
o Na deciso da via do parto utilizar protocolo proposto para as pacientes portadoras do
vrus (Ver captulo especfico).
Circlagem do colo uterino: manter os pontos at completar curso do corticide.

Rotura Prematura das Membranas Ovulares

Infeco ausente Infeco presente

IG < 24 semanas IG 24 a 33 semanas IG > 34 semanas


completas

Individualizada Expectante Ativa* Ativa

Aconselhamento do Antibiticos para Iniciar tratamento para


casal prolongar latncia corioamnionite
Avaliar riscos fetais
x riscos maternos

Corticosterides

Profilaxia GBS se Profilaxia GBS se Preferncia induo


indicada indicada do parto

MgSO4 para * Pode-se aguardar de 18 a 24 horas para o


neuroproteo at 31 incio espontneo do trabalho de parto.
semanas + 6 dias

Figura 1 - Conduta na rotura prematura das membranas ovulares.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 303


LEITURA SUGERIDA

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS . ACOG Practice


Bulletin n. 80. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for
obstetrician-gynecologists. Obstet. Gynecol., v.109, n.4, p.1007-1019, 2007.
2. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. . Committee
Opinion n. 455. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.
Obstet. Gynecol., v.115, n.3, p.669671, 2010.
3. AUSTRALIAN RESEARCH CENTRE FOR HEALTH OF WOMEN AND BABIES.
Antenatal magnesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus,
infant and child National Clinical Practice Guidelines. v.16, mar. 2010. Disponvel em:
< http://www.adelaide.edu.au/arch/antenatalMagnesiumSulphateGuidlines.pdf>. Acesso
em: 26 fev. 2013.
4. BUCHANAN, S.L., et al. Planned early birth versus expectant management for women
with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving
pregnancy outcome. Cochrane Database Syst .Rev., n.3, CD004735, 2010.
5. KAYEM, G., et al. Active versus expectant management for preterm prelabor rupture of
membranes at 34-36 weeks of completed gestation: comparison of maternal and neonatal
outcomes. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 89, n.6, p.776-781, 2010.
6. MACKEEN, A.D. et al, . Tocolytics for preterm premature rupture of membranes.
Cochrane Database Syst. Rev.. n.10, CD007062, 2011.
7. MIYAZAKI, K., et al. Aggressive intervention of previable preterm premature rupture of
membranes. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v.91, n.8, p.923-929, 2012.
8. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Magnesium
sulphate to prevent cerebral palsy following preterm birth. Scientific Impact Paper, n. 29,
aug. 2011. Disponvel em: < http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-
files/SIP_No_29.pdf>. Acesso em: 26 fev. 2013.
9. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm prelabour
rupture of membranes. Green-top Guideline, n.44, oct. 2010. Disponvel em: <
http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/AMPICILLIN-
RCOG_guideline_on_PPROM.pdf >. Acesso em: 26 fev. 2013.
10. YUDIN, M.H., et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. J.
Obstet. Gynaecol. Can., v.31, n.9, p.863-874, 2009.

304 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


OBSTETRCIA

SFILIS
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71
A prevalncia da sfilis em gestantes e na populao adulta em geral ainda muito elevada.
A sfilis congnita resulta da infeco intratero do feto pela sfilis, decorrente da transmisso
vertical da infeco, da mulher para o concepto, durante a gestao. Pode resultar em abor-
tamentos, perdas fetais tardias, bitos neonatais, recm-natos enfermos ou assintomticos,
que podem evoluir com complicaes graves, caso no sejam tratados. Persiste como rele-
vante problema de sade pblica em nosso meio, com nmero elevado de casos e formas
graves da doena. Requer interveno imediata para que se reduza ao mximo a possi-
bilidade de transmisso vertical. A meta brasileira de incidncia de sfilis congnita de
menos de 1/1.000 nascidos vivos, sendo atualmente de 9,4/1.000 no Municpio do Rio de
Janeiro.

DIAGNSTICO
CLNICO
Sfilis primria
Cancro duro - A leso ocorre com maior freqncia na vulva, pequenos lbios, e com visuali-
zao mais difcil nas paredes vaginais e colo uterino. Normalmente aparece cerca de 21
dias aps o contato sexual e pode estar acompanhada da presena de gnglios. Outras re-
gies em que podem ocorrer a leso primaria no nus, mucosa retal, cavidade oral ou e
em qualquer regio da pele em que houver soluo de continuidade . O cancro usualmente
desaparece em 3 a 4 semanas, sem deixar cicatrizes. Entre a segunda e quarta semanas do
aparecimento do cancro, as reaes sorolgicas tornam-se positivas.
Sfilis secundria
o Suas manifestaes clnicas e dermatolgicas ocorrem de 6 a 8 semanas aps o
trmino da fase primria.
o As manifestaes clnicas mais comuns so:
Poliadenopatia generalizada por grande disseminao linfo-hematognica do tre-
ponema.
Adinamia, artralgias, febrcula e cefaleia.
Alopcia (couro cabeludo e poro distal das sobrancelhas)
o As leses dermatolgicas tambm so ricas em treponemas:
Rosolas, podendo formar exantema morbiliforme.
Ppulas cutneas eritemato-acastanhadas. Sua localizao nas superfcies pal-
moplantares so sugestivas de sfilis secundaria.
Condiloma plano, principalmente na regio vulvar e em regies de dobra cutnea.

Sfilis latente
o Ausncia de leses clinicas.
o Teste sorolgico positivo.
o Transmisso nos primeiros 4 anos, e aps, somente por transmisso vertical.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 305
Sfilis terciria ou tardia
Tem sinais e sintomas que normalmente aparecem 3 a 12 anos aps a infeco, com leses
cutneas mais especficas na forma de tubrculos (leses elevadas) ou gomas (ulceraes),
e pode estar acompanhada de alteraes neurolgicas, cardiovasculares e articulares. Nesta
fase no se observam treponemas nas leses.

DIAGNSTICO LABORATORIAL E CONDUTA

Realizar o teste rpido (treponmico) para sfilis na consulta de acolhimento, exceto nas
gestantes com histria documentada de sfilis em qualquer fase da vida.
Se teste rpido negativo, o acompanhamento pr-natal ser com o VDRL trimestral e no
parto. Caso VDRL positivo (<1/8) no decorrer do pr-natal, realizar o teste rpido imedia-
tamente. Se neste caso o teste treponmico for negativo, considerar a possibilidade de
reao cruzada com falso positivo.
Se teste rpido positivo:
o Instituir tratamento imediato
o Solicitar VDRL para titulao
o Testar e tratar o parceiro

Em caso de teste rpido positivo com posterior VDRL negativo, pesquisar antecedente
de tratamento prvio, que, se for comprovado, autoriza a descontinuao do tratamento.
Repetir VDRL aps 30 dias para confirmar persistncia de negatividade.
Quando o teste rpido for positivo ou indisponvel, qualquer titulao do VDRL deve ser
considerada infeco. Instituir tratamento, a no ser que haja comprovao de tratamento
prvio adequado.

ESQUEMAS TERAPUTICOS
Todas as gestantes elegveis para tratamento da sfilis devem ser tratadas concomitan-
temente com seu(s) parceiro(s) sexual(ais) com um dos seguintes esquemas:
o Sfilis primria penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.00 UI aplicado em
cada glteo), em dose nica;
o Sfilis latente ou com durao ignorada trs sries de penicilina benzatina 2.400.000
UI/IM (1.200.00 UI aplicado em cada glteo), com intervalo de uma semana entre elas
(dose total 7.200.000UI).
No caso de no se realizar o exame de VDRL do parceiro, ele dever ser aconselhado a
receber o mesmo tratamento da gestante.
No caso de parceiro com VDRL negativo (contactante sexual), realizar a profilaxia da sfi-
lis com uma dose de penicilina G benzatina 2.400.000 UI/IM (1.200.00 UI aplicado em
cada glteo), em dose nica.

SEGUIMENTO
Repetir mensalmente o VDRL quantitativo. Os ttulos devem cair duas vezes em 3-4 me-
ses na sfilis primria e em 6-8 meses na sfilis secundria.
Considerar a possibilidade de reinfeco quando os ttulos de VDRL aumentarem de du-
as vezes aps o tratamento ou mesmo quando no carem no prazo e na proporo es-
peradas.

306 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


A SFILIS CONSIDERADA INADEQUADAMENTE TRATADA SE:
o tratamento for incompleto.
o tratamento for feito com droga que no a penicilina benzatina.
o parceiro no for tratado ou fizer tratamento incompleto.
o tratamento for institudo menos de 30 dias da ocorrncia do parto.
o tratamento da gestante e do parceiro no forem adequadamente registrados no carto
e no pronturio.

LEMBRETES
Se houver alergia materna penicilina, o uso de drogas alternativas, como a eritromici-
na, no tratar a infeco fetal, existindo poucos estudos a respeito de drogas alternati-
vas, como o ceftriaxone e a azitromicina, em gestantes luticas.
Vale lembrar a recomendao de Ingraham em 1951 e vlida at hoje: o valor da penicili-
na para prevenir a passagem da sfilis da me para a criana aproxima-se perfeio.
Nos casos de alergia penicilina, recomenda-se a dessensibilizao da gestante e a
posterior aplicao de penicilina benzatina.
As gestantes na fase secundria da sfilis devem receber a primeira dose do tratamento,
de preferncia, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da
Reao de Jarish-Herxheimer e risco de abortamento. Fazem parte da reao febre,
calafrios, mialgias, hipotenso e exacerbao das leses cutneas, devido ao aumento
de antigenos antitreponmicos na circulao, com incio ocorrendo de 2 a 4 horas aps
a administrao da 1 dose de penicilina benzatina. Existem relatos de que pode desen-
cadear contraes uterinas, e consequentemente partos prematuros e sofrimento fetal.
A sfilis doena de notificao compulsria para a gestante e seu parceiro (caso este
seja diagnosticado na instituio). Encaminhar a notificao para a CCIH, anotar no car-
to e na ficha.

LEITURA SUGERIDA

1. GUINSBURG, R.; SANTOS, A. M. N. Critrios diagnsticos e tratamento da sfilis


congnita. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2010. Disponvel em:
<http://www.sbp.com.br/pdfs/tratamento_sifilis.pdf>. Acesso em: 04 jan. 2013.
2. SARACENI, V., et al. Vigilncia da sfilis na gravidez. Epidemiol. Serv. Sade., v.16, n.2,
p.103-111, 2007.
3. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE (Rio de Janeiro, RJ). Superintendncia de
Ateno Primria. Guia de referncia rpida. Ateno ao pr-natal: rotinas para
gestantes de baixo risco: verso profissional. Rio de Janeiro: SMSDC-RJ, 2013.
Disponvel em: http://www.subpav.org/_baixar_forcar.php?file=download/prot/destaque/
APS_prenatal_final_completo.pdf. Acesso em: 11 out. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 307


OBSTETRCIA

SOFRIMENTO FETAL AGUDO


Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
72
Define-se sofrimento fetal agudo como a presena de hipoxemia e hipercapnia, (acidose me-
tablica) decorrentes do comprometimento da troca de gases. Na maioria das vezes ocorre
durante o trabalho de parto. Porm, em algumas situaes pode ser observado no perodo
anteparto.

ETIOLOGIA
Insuficincia teroplacentria aguda.
o Hiperatividade uterina (hipersistolia, taquissistolia, hipertonia), sem causa evidente ou:
Aps administrao intempestiva e imprudente de ocitcicos.
Associada pr-eclmpsia.
Associada ao parto obstrudo.
o Hipotenso arterial materna:
Hemorragias.
Mau posicionamento da paciente.
Anestesia de conduo.

Insuficincia fetoplacentria aguda.


o Associada a patologia funicular:
Circulares (cervical, em membros, no abdome).
Ns falsos e verdadeiros.
Procidncia e prolapso.
o Por autocompresso.
Oligodramnia.

PROFILAXIA
Reduzir a ansiedade materna proporcionando ambiente tranquilo e incentivando o
apoio familiar.
No efetuar amniotomia precoce.
No acelerar o parto que progride normalmente.
S utilizar ocitocina quando a evoluo do parto se detm ou se retarda por
deficincia na contratilidade uterina.
Se houver indicao mdica para induo do parto, observar rigorosamente as
rotinas referidas no captulo correspondente.
Monitorar todos os partos induzidos e/ou de alto-risco.
Diagnosticar tempestivamente e corrigir os distrbios da contratilidade uterina.
Corrigir prontamente a hipovolemia, a hipotenso, a hipoglicemia e os distrbios
eletrolticos maternos.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 309


DIAGNSTICO
ALTERAES DA FREQUNCIA CARDACA FETAL (FCF) E DO TRAADO CARDIOTOCOGRFICO
Taquicardia: frequncia cardaca fetal com valores acima de 160 bpm, por perodo supe-
rior a 10 minutos, sinalizar hipoxemia fetal (exceto nos casos de febre materna, uso de
drogas simpaticomimticas).No traado cardiotocogrfico, poder estar acompanhada de
alteraes como a perda das aceleraes, a mudana do traado (perda das oscilaes
da linha de base) e a presena de desaceleraes.
Bradicardia: frequncia cardaca abaixo de 110 bpm, por perodo superior a 10 minutos;
poder converter-se em bradicardia severa evoluindo para bito fetal. Na cardiotocografia
pode representar sofrimento fetal agudo quando acompanhada de perda das aceleraes
e/ou das oscilaes da linha de base, e na presena de desaceleraes.
Desaceleraes (dips) tardias: so as desaceleraes retardadas em relao contrao
uterina (o tempo entre o pico da contrao e o fundo do dip igual ou maior que 18 - 30
segundos). Esto associadas estase de sangue interviloso e so sempre ominosas pa-
ra o feto, acompanhadas de qualquer valor da frequncia cardaca fetal basal. Na ausn-
cia de aceleraes e movimentos fetais, com oscilao lisa, evoluem para bradicardia
terminal e morte intraparto.
As desaceleraes variveis: iro adquirir significado patolgico quando apresentarem
elevada frequncia de aparecimento forem profundas (60 bpm), apresentarem retorno
lento (ausncia de acelerao compensatria), houver perda das aceleraes, ocorrer
modificao das oscilaes da linha de base (linha de base com padro liso) e a frequn-
cia cardaca fetal basal de modo geral apresentar taquicardia.
MECNIO
O achado de mecnio, por si s, no sinal de sofrimento fetal agudo.
Exige maior cuidado do obstetra no acompanhamento da vitabilidade fetal, quando do
tipo recente, espesso tipo pasta de ervilha.
Sugere sofrimento fetal quando acompanhado de alteraes da frequncia cardaca fetal.
A ausncia de aceleraes e de movimentos fetais, durante o trabalho de parto represen-
tam marcadores importantes de baixa oxigenao fetal.
CONDUTA
A ansiedade da parturiente amenizada com a presena constante do mdico assistente.
Administrar oxignio sob mscara, 8 a 10 l/min.
Alterar a posio da paciente para decbito lateral.
Suspender a infuso de ocitocina venosa, mantendo-se a via de acesso com soro
glicosado.
Se presente hipotenso arterial materna pelo uso de anestesia de bloqueio, corrigir com
infuso de lquidos e vasiconstritores.
Abreviar o perodo expulsivo com o uso do frcipe, desde que presentes condies de
praticabilidade.
No insucesso das medidas assumidas, indicar operao cesariana de urgncia. Enquan-
to se aguarda o incio do procedimento, pode-se prescrever uterolticos: (Salbutamol,
5mg em 500 ml de SG, 20 gotas por minutos (10microg/min). Nestes casos, logo aps a
sada da massa placentria infundir ocitocina venosa para evitar graves hipotonias: (20
UI em 500 ml de soro glicosado a 5%, perfundidas na velocidade de 20 gotas/min 40
mUI/min).

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LEMBRETES
A mudana do padro oscilatrio para o liso ter reflexo sobre o bem estar fetal. O tra-
ado liso sempre ser sinal de sofrimento fetal agudo.
As desaceleraes precoces, quando de incio precoce no trabalho de parto, tendero pa-
ra o sofrimento fetal agudo, quando estiverem acompanhadas de perdas de acelerao e
de oscilao da linha de base, independentemente do valor da frequncia basal. Elas se-
ro consideradas como achado normal somente na fase final do perodo expulsivo.
A ausncia de aceleraes e de movimentos fetais, durante o trabalho de parto, repre-
sentam marcadores importantes de baixa oxigenao fetal.

LEITURA SUGERIDA

1. CARBONNE, B., et al. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation
measured by pulse oximetry. Obstet. Gynecol., v.88, n.5, p.797-800, 1996.
2. CLARK, S.L., et al. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am. J. Obstet. Gynecol.,
v.200, n.1, p.35.e 1-6, 2009.
3. CUNNINGHAM, F.G., et al. Williams obstetrics. 22nd.ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
4. DANIELIAN, P.; STEER, P.J. Fetal distress in labor.In: JAMES, D., et al. High risk
pregnancy: management options. 4th.ed. Philadelphia: Saunders, 2011. p.1191-1210.
5. DANTI, L., et al. Cardiotocografia: guida practica. Padova: Piccin Nuova, 2010.
6. FURLEY, P.R. Cardiotocografia prtica: anteparto e intraparto. 2.ed. Rio de Janeiro:
Rubio, 2012.
7. MILLER, D. A. Intrapartum fetal monitoring: maximizing the benefits and minimizing the
risks. Contemp.
8. Ob/Gyn., v.55, n.2, p.26-36. 2010.
9. MONTENEGRO, C. A. B.; REZENDE FILHO, J.. Obstetrcia fundamental, 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

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OBSTETRCIA
SUPORTE DE VIDA
EM OBSTETRCIA
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola
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73
INTRODUO
Para o mdico, o exerccio da obstetrcia cotidianamente recheado por uma srie de condi-
es clnicas, que representam risco de vida imediato ao binmio materno-fetal. Tais situa-
es podem surgir durante a gestao, parto ou puerprio, e a capacidade da equipe de
sade para manej-las corretamente, um dos fatores prognsticos mais importantes.
O restabelecimento cardiopulmonar tem por objetivo maior a preservao da integridade dos
rgos nobres: sistema nervoso central, corao e suprarrenais. O suporte mdico a estes
dois sistemas, durante o ciclo gravdico puerperal chamado de Suporte de Vida em Obste-
trcia.
Sendo assim, podemos elencar diversas entidades clnicas muito frequentes na vivncia do
obstetra e que podem representar risco iminente de morte, tais como: Placenta prvia, des-
colamento prematuro de placenta, atonia uterina, laceraes do trajeto, inverso uterina,
abortamento incompleto, abortamento sptico, doenas hematolgicas, cardiopatias, pneu-
mopatias e etc.

PROCEDIMENTOS INICIAIS
Frente constatao de insuficincia cardiorrespiratria, uma srie lgica de procedi-
mentos de suporte deve ser iniciada imediatamente.
Esta sequncia advm do trabalho de sistematizao da American Heart Association, por
meio do Guideline 2010.

SUPORTE BSICO DE VIDA


A cadeia de sobrevivncia de atendimento cardiovascular de emergncia (ACE) do adulto
baseia-se nos seguintes elos (Quadro 1):
1. Reconhecimento imediato da parada cardiorrespiratria (PCR) e acionamento da equipe
multidisciplinar de sade.
2. Reanimao cardiopulmonar precoce (RCP), com nfase nas compresses torcicas
(sequncia C-A-B: compresses torcicas, via area, respirao).
3. Rpida desfibrilao.
4. Suporte avanado vida avanado eficaz.
5. Cuidados ps-PCR integrados.

SO SINAIS CLNICOS DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA:


Inconscincia.
Respirao ausente, agnica ou gasping.
Ausncia de pulsos vasculares centrais.

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O profissional de sade deve chamar a vtima, permitindo avaliao inicial de seu nvel
de conscincia.
Iniciar a RCP se a paciente no estiver respirando ou apresentar respirao anormal.
Portanto a respirao deve ser verificada rapidamente, seguindo se a checagem do pulso
(carotdeo ou femoral).
S aps essas primeiras aes devem chamar por ajuda dos demais membros da equipe.
recomendado o uso de proteo biolgica, permitindo a execuo das manobras, sem
risco de contaminao dos profissionais.
Posicionar a paciente em decbito dorsal, para acesso rpido cabea, pescoo e trax.
As gestantes devem ter o tero, quando palpvel no abdome, desviado para a esquerda
de forma a evitar compresso do tero sobre a veia Cava otimizando o retorno venoso.
SUPORTE CIRCULATRIO
A compresso torcica, massagem cardaca externa, deve ser feita antes das ventila-
es. Identificado a PCR, o profissional deve aplicar 30 compresses, e s ento abrir a
via area e aplicar duas ventilaes (30:2).
A frequncia de compresses deve ser de no mnimo de 100 por minuto. As compres-
ses devem ser realizadas no hemitrax esquerdo, com as mos do socorrista entrelaa-
das e a regio hipotenar posicionada cerca de 3 cm acima do apndice xifoide.
O socorrista deve manter o tronco perpendicular vtima, com os braos esticados, sen-
do a compresso realizada apenas pela fora do tronco do socorrista. Quanto profundi-
dade das compresses recomenda se que o esterno adulto deva ser comprimido, no m-
nimo 5 cm. Devemos tentar minimizar ao mximo as interrupes nas compresses tor-
cicas (limita-las a menos de 10 segundos).
SUPORTE VENTILATRIO
Para abrir as via areas, posicionar a cabea fazendo sua extenso para trs e deslo-
cando se a mandbula para frente. Esta manobra abre e retifica as vias areas, impedin-
do a obstruo do hipofaringe pela base da lngua. Neste momento, deve se verificar e
retirar qualquer corpo estranho presente na cavidade oral. Em caso de suspeita de trau-
ma anteriorizar a mandbula.
A frequncia de ventilaes de uma a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes por mi-
nuto), assncronas com as compresses torcicas. A eficcia da ventilao avaliada pe-
la elevao visvel do trax.

DESFIBRILAO PRECOCE
To logo haja disponibilidade do desfibrilador e identificado ritmo cardaco que reverta
com o estmulo eltrico (ritmo chocvel), recomenda se a desfibrilao precoce, que,
quando integrada com RCP de alta qualidade, a chave para melhorar a sobrevivncia
PCR sbita. H pouca evidncia para sustentar, ou refutar, a RCP antes da desfibrilao.
A fibrilao ventricular s revertida com o choque e, a cada minuto de demora, a possi-
bilidade de reverso do ritmo anmalo se reduz em 10%.
Os desfibriladores atuais podem produzir dois tipos de correntes eltricas, sendo assim
diferenciados em monofsicos ou bifsicos. Nos primeiros, a corrente percorre apenas uma
vez o percurso entre os eletrodos. Nos bifsicos a corrente sofre inverso de polaridade,
percorrendo novamente o percurso entre os eletrodos. Isto permite o uso de menores in-
tensidades de corrente, com menor risco de queimaduras e a mesma eficincia.

314 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


SEQUNCIA DE USO DOS DESFIBRILADORES:
Despir o trax e sec-lo.
Nos aparelhos automticos, aplicar os eletrodos nas pores do trax correspondentes
base e ao pice cardaco.
Afastar a equipe.
Ligar o aparelho e aguardar que ele identifique o ritmo cardaco, ou, em caso de aparelho
manual, identifique o ritmo no monitor.
Em caso de ritmo chocvel, aguardar que o aparelho carregue.
Apertar o boto de descarga, ou, em caso de aparelho manual, aplique as ps e realize a
descarga.
Aplicar cargas de 200 J (bifsico), ou 360 J (monofsico), a cada 60 segundos. Retomar a
RCP mais brevemente possvel, caso mantenha se as PCR entre os choques.

Quadro 1 - Cadeia de sobrevivncia do atendimento cardiovascular de emergncia

Componente Recomendaes
No responsivo
Sem respirao ou com respirao anormal (isto , apenas com
Reconhecimento gasping)
Sem pulso palpado em 10 segundos (apenas para profissionais de
sade)
Sequencia da RCP C-A-B
Frequncia de Compresso No mnimo, 100/min
Profundidade da compresso No mnimo, 2 polegadas (5cm)
Permitir retorno total entre as compresses
Retorno na parede torcica Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as
compresses a cada 2 minutos
Minimizar interrupes nas compresses torcicas
Interrupes nas compresses
Tentar limitar as compresses a menos de 10 segundos
Inclinao da cabea-elevao do queixo (profissionais de sade
Vias areas
que suspeitarem de trauma: anteriorizao da mandbula)
Relao compresso-
30:2
ventilao(at a colocao de via
1 ou 2 socorristas
rea avanada)
Ventilao: quando socorrista no
treinado ou treinado e no Apenas compresses
proficiente
1 ventilao a cada 6 ou 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min)
Ventilaes com via area Assncronas com compresses torcicas
avanada (profissionais de sade) Cerca de 1 segundo por ventilao
Elevao visvel do trax
Colocar e usar o desfibrilador assim que ele estiver disponvel.
Minimizar a as interrupes nas compresses torcicas antes e
Desfibrilao
aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses
imediatamente aps cada choque.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 315


AVALIAO NEUROLGICA E EXPOSIO CORPORAL
Depois de restabelecidas a respirao e a circulao, o momento de realizar nova ava-
liao do nvel de conscincia.
Posteriormente deve-se expor o corpo da vtima, retirando suas roupas. Isto permite ava-
liar a existncia de outras leses, como contuses, perfuraes, escoriaes e outras le-
ses que possam comprometer o estado da paciente.

SUPORTE AVANADO DE VIDA


Esta etapa caracterizada por garantir acesso definitivo s vias areas, monitorizao
adequada e possibilidade do uso de drogas por via endovenosa (Figura 1).
Para a obteno de via area definitiva, dentre os mtodos utilizados, o de escolha a
intubao orotraqueal. Outras opes so normalmente utilizadas so a intubao naso-
traqueal, a mscara larngea e a cricotireoidotomia. Em qualquer dos casos, o objetivo
selar as vias areas superiores, impedindo a broncoaspirao e permitir a ventilao com
altas concentraes de oxignio. Na situao de emergncia a traqueostomia proscrita.
Na gestante, considerao importante a ao dos hormnios da gestao, promovendo
maior vascularizao e edema nas vias areas. Este fato pode significar maior dificulda-
de para visualizar as cordas vocais, alm de sangramentos a manipulao do tubo endo-
traqueal.
Antes de iniciar a ventilao propriamente dita, deve se certificar o sucesso da intubao.
Isto feito pela ausculta do epigstrio e de ambos os hemitrax. Rudos no epigstrio
significam que o tubo deve ser reposicionado por encontrar-se no esfago. Rudos au-
sentes o epigstrio e presentes em um dos hemitrax significa que o tubo se alojou de
forma seletiva, igualmente requerendo seu reposicionamento. Conferido o sucesso da in-
tubao, o tubo deve ser fixado, para evitar sua mobilizao com a ventilao. Enfim,
iniciada a ventilao com ambu, enriquecendo-se o ar ventilado com oxignio em con-
centraes entre 10 e 15 litros por minuto.
A massagem cardaca externa mantida na mesma frequncia da abordagem primria
(no mnimo de 100/min). O retorno do pulso carotdeo checado a cada 2 minutos. Na
sequncia, o ritmo cardaco deve ser monitorado, utilizando-se o prprio desfibrilador ou
monitores de trao convencionais eletrocardiogrficos.
A seguir, providenciar dois acessos venosos calibrosos. Os vasos preferenciais so as
veias antecubitais, sendo opes as femorais e as jugulares externas. No utilizar acesso
venoso profundo por ser tecnicamente mais difcil e por ensejar risco de pneumotrax. A
expanso do volume plasmtico o prximo passo e deve ser feita pela infuso intrave-
nosa de solues cristalides.
Por fim, inicia-se a infuso de drogas vasoativas, na tentativa de restabelecer a funo
cardaca e a consequente estabilidade hemodinmica. Na impossibilidade inicial do
acesso venoso, a infuso de drogas pode ser feita pelo tubo endotraqueal, utilizando-se
doses 100% a 150% maiores que pela via endovenosa, seguidas da infuso de 10 ml de
soluo salina.

316 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Figura 1 Algoritmo de SAVC (Suporte Avanado de Vida Cardiovascular) circular

PRINCIPAIS CAUSAS REVERSVEIS DE PCR


So sumarizadas no mnemnico dos 5Hs e 5Ts, a saber:

Hipovolemia.
Hipxia.
Hipotermia.
Hidrognio (acidose).
Hipo/Hipercalemia.

Tablets (drogas).
Tamponamento cardaco.
Tenso no trax (pneumotrax).
Tromboembolismo pulmonar.
Tromboembolismo coronariano.

O tratamento baseia-se nas manobras de ressuscitao e na remoo precoce da causa de


base, ou seja:
Hipotermia/aquecimento.
Hipxia/ventilao com O2.
Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 317
Hipovolemia/reposio volmica.
Acidose/bicarbonato + O2.
Calemia/clcio ou glico-insulino terapia.
Drogas/antdoto especfico.
Tamponamento/pericardiocentese.
Pneumotrax/puno e drenagem de trax.
Tromboembolismo/tromblise e cirurgia.

CUIDADOS PS-PCR
Os principais objetivos so:
Otimizar a funo cardiopulmonar e a perfuso de rgos vitais aps a RCE.
Transportar/transferir a paciente para UTI com completo sistema de tratamento ps-PCR.
Identificar e tratar sndromes coronarianas agudas e outras causas reversveis de PCR.
Controlar a temperatura para otimizar a recuperao neurolgica.
Prever, tratar e prevenir a disfuno mltipla de rgos. Isto inclui evitar ventilao ex-
cessiva e hiperxia.

CESARIANA NA PARADA CARDIORRESPIRATRIA


A realizao de operao cesariana na vigncia de uma para cardiorrespiratria uma
deciso difcil, objetivando o aumento das sobrevidas materno e fetal.
Fatores a serem considerados so a causa da parada cardaca, disponibilidade de mate-
rial para reverso, tempo de durao da parada, idade gestacional e disponibilidade de
acesso estrutura de UTI neonatal.
Na vigncia das manobras de ressuscitao, considerar tempo de avaliao de 4 minutos.
Caso no ocorra melhora significativa da gestante, ou se verifique comprometimento
fetal progressivo, est indicada a cesariana.
Observa-se uma grande maioria de recm-nascidos sadios, se o parto se d at 5 minu-
tos aps a parada, ao passo que a sobrevida e o ndice de leses aumentam progressi-
vamente aps esse perodo.
De forma geral, no tocante a idade gestacional, considera-se que:
o Abaixo de 24 semanas a gestao invivel, sendo todos os esforos no sentido da
salvao da vida gestante.
o Entre 24 e 32 semanas j h possibilidade de sobrevida fetal, devendo ser conside-
rada a possibilidade de cesariana. Levar em considerao a disponibilidade de UTI
neonatal e as causas da parada cardaca.
o Aps 32 semanas a cesariana deve ser sria e precocemente considerada. Alm da
aproximao da maturidade pulmonar do feto, neste momento ele apresenta maior
chance de ressuscitao nas mos da equipe de neonatologia.
importante salientar que o parto cesreo perimortem tambm aumenta a chance de
sobrevivncia materna, pois o esvaziamento uterino pode aumentar o dbito cardaco
em torno de 20 a 25% pelo alvio da compresso aorto-cava.
Este procedimento no deve ser retardado tentando ouvir a frequncia cardaca fetal ou
realizar uma ultrassonografia. A omisso ou atraso na realizao desse procedimento
pode levar a perda desnecessria de duas vidas.

318 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Os principais passos para execuo da cesariana perimortem so:
1. Preparar equipes/equipamentos para realizao do procedimento e a reanimao
neonatal.
2. Vestir equipamentos adequados de proteo para preveno de acidentes
biolgicos.
3. A cesariana deve ser feita pelo mtodo Joel-Cohen ou inciso cutnea mediana
infraumbilical. A histerotomia deve ser preferencialmente corporal.
4. Encher o tero de compressas midas. Desfazer a inclinao lateral do tero. As
manobras de RCP no devem ser interrompidas ao longo do procedimento.
5. Quando a paciente estiver hemodinamicamente estvel, remova a placenta e
execute a histerorrafia, assim como fechamento anatmico dos demais planos.

LEITURA SUGERIDA

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart


Association 2010 para RCP e ACE. Dallas: American Heart Association,
2010. Disponvel em: <http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/
documents/downloadable/ucm_317343.pdf>. Acesso em: 28 fev. 2013.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 319


OBSTETRCIA

TOXOPLASMOSE
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Trata-se de parasitose causada pelo Toxoplasma gondii, podendo acometer o feto de mulhe-
res infectadas durante a gestao. A transmisso vertical ocorre em cerca de 1/3 dos fetos
das gestantes afetadas. A grande maioria permanecer assintomtica aps o nascimento, e
at 4% evoluiro com bito ou sequelas, como deficincia neurolgica ou visual graves.
Estima-se que o risco de infeco intrauterina seria de 15% no primeiro trimestre, 30% no
segundo e quase 60% no terceiro trimestre. Enquanto o risco de infeco intrauterina au-
menta com a durao da gravidez, a sua gravidade maior no incio da prenhez, especial-
mente at 20 semanas.
Cerca de 10% da infeco pr-natal resulta em abortamento e apenas 10 a 20% dos recm-
nascidos infectados in tero mostram sinais de toxoplasmose ao nascimento (ver captulo
especfico).

DIAGNSTICO LABORATORIAL Figura 1

CONDUTA
Solicitar teste imunoenzimtico (IgG e IgM) de rotina, na primeira consulta pr-natal.
Nos casos de paciente susceptvel, repetir o teste a cada trimestre da gestao e instituir
profilaxia:
o evitar ingesto de carnes mal passadas e vegetais mal lavados.
o evitar contato com gatos.
Tratar pacientes com infeco aguda e investigar infeco fetal.
Solicitar exame histopatolgico da placenta no ps-parto.

TRATAMENTO
Espiramicina: 3g/dia, VO, at o final da gestao.
Se infeco fetal confirmada, alternar a espiramicina, em ciclos de 3 semanas, a partir do
segundo trimestre, com a associao de:
o Sulfadiazina: 4 g VO por dia (2 cp 500 mg VO, 6/6h).
o Pirimetamina: 25 a 50 mg VO por dia.
o cido folnico: 15 mg VO por dia.
Suspender o esquema trplice com 34 semanas, mantendo-se exclusivamente a espira-
micina.
Monitorar mensalmente a grvida que estiver se submetendo ao esquema trplice com
hemograma (srie vermelha) e contagem de plaquetas.

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Sorologia antes
da gestao

IgG positiva IgG e IgM negativas


IgM negativa ou no realizadas

Imune: Solorogia nas primeiras 8


No necessita de semanas de gestao
novos exames

IgG positiva IgG e IgM IgG e IgM


IgM negativa positivas negativas

Imune: Avidez de No Imune:


No necessita de anticorpos da Acompanhamento
novos exames classe IgG sorolgico na
gestao e
medidas de
preveno

< 30% Entre 30 e 60% > 60%


Infeco recente resultado inconclusivo Infeco
(< 3 meses) quanto ao provvel pregressa
perodo de infeco (> 3 meses)

Positivo:
Indica infeco fetal
PCR para toxoplasmose
em lquido amnitico
Negativo:
Indica ausncia de
infeco fetal

Figura 1 - Fluxograma de diagnstico laboratorial da toxoplasmose.

322 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. ANDRADE, J.Q.; AMORIM FILHO, A.G.; ZUGAIB, M. Toxoplasmose. In:


MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrcia. 12.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.834-840.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Gemelidade. In: CHAVES NETTO, H.;
S, R.A.M.; OLIVEIRA, C.A. Manual de Condutas em Obstetrcia. 3.ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2011, p. 284-287.

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OBSTETRCIA

VACINAO
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75
Idealmente a mulher deveria completar o calendrio vacinal durante o perodo precon-
cepcional.
So contraindicadas as vacinas de vrus vivo atenuado: trplice viral, varicela, HPV, febre
amarela (esta ltima pode ser considerada de acordo com o risco, entretanto contraindi-
cada na lactante).
As vacinas inativas podem ser usadas durante a gestao, evitando-se o primeiro trimestre.

Quadro 1 Roteiro para vacinao da gestante Consenso SBIM & FEBRASGO 2010-2011.
Vacinas do Calendrio Esquema Situao antes de Conduta na Conduta aps a
da Mulher completo engravidar gravidez gravidez
Iniciar esquema de
No vacinada No vacinar
doses
HPV(1) Trs Continuar sem
Vacinada Interromper recomear esquema
de doses
Nenhuma dose Iniciar esquema de
Trplice viral No vacinar
anterior doses
(sarampo, caxumba e Duas
Aplicar a segunda
rubola) Uma dose anterior No vacinar
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema de
No vacinar
anterior doses
Varicela Duas
Aplicar a segunda
Uma dose anterior No vacinar
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Continuar
Hepatite B Trs Uma dose anterior esquema de Dar continuidade
doses
Aplicar a terceira
Duas doses anteriores -
dose
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Hepatite A(2) Duas Continuar
Uma dose anterior esquema de -
doses

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Vacinas do Calendrio Esquema Situao antes de Conduta na Conduta aps a
da Mulher completo engravidar gravidez gravidez
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Continuar
Hepatite A e B
Trs Uma dose anterior esquema de Dar continuidade
combinadas
doses
Aplicar a terceira
Duas doses anteriores -
dose
Meningite C Nenhuma dose
nica Avaliar risco -
conjugada(3) anterior
Nenhuma dose Iniciar esquema
Dar continuidade
anterior de doses
Aplicar dT ou
ltima dose de dT h dTpa*, se houver Se aplicou a dT, fazer
mais de cinco anos justificativa para dTpa no puerprio
a segunda
Trplice bacteriana ltima dose de dTpa
Aplicar dT -
acelular (difteria, ttano h mais de cinco anos
e coqueluche)(4) Aplicar dT ou
ltima dose de dT h dTpa, se houver Se aplicou a dT, fazer
menos de cinco anos justificativa para dTpa no puerprio
a segunda
ltima dose de dTpa
h menos de cinco Aplicar dT -
anos
Uma dose Ainda no vacinada na
Influenza (gripe) Vacinar -
anual sazonalidade
Uma dose Em princpio, no Se lactante, vacinar
Febre amarela a cada dez No vacinada vacinar, mas aps o sexto ms do
anos avaliar risco lactente

LEMBRETES
A vacinao antiHPV em mulheres com mais de 26 anos considerada segura e eficaz
por rgos regulatrios de alguns pases do mundo.
A vacina contra hepatite A inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a
gestante e o feto. Em situaes de risco de exposio ao vrus, no est contraindicada
em gestantes. No Estado do Par, dada as condies sanitrias, toda a populao, inclu-
sive gestantes, vivem em situao de risco.
A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A, C, W135 e Y) deve ser consi-
derada opo para imunizao das adolescentes e mulheres adultas.
A vacina dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) inativada, portanto, sem evi-
dncias de riscos tericos para gestante e o feto. Em gestantes, recomendada aps a
20 semana de gestao. Est recomendada no puerprio imediato, para gestantes que
optaram em fazer dT (dupla adulto) na gestao, como estratgia de proteo dos bebs
contra a coqueluche - Estratgia Cocoon.

326 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


LEITURA SUGERIDA

1. BALLALAI, I. Protocolo de imunizao da gestante e da purpera. In: CLINICA


PERINATAL. Manual de perinatologia/perinatal. Rio de Janeiro: Grupo Perinatal, 2012.
p.29-39.
2. CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M.; LINS, C.P. Imunizaes e administrao de frmacos
gestante. In: CHAVES NETTO, H.; S, R.A.M. Obstetrcia bsica. 2.ed. rev. atual. So
Paulo: Atheneu, 2009. p.161-174.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAES; FEDERAO BRASILEIRA DE
GINECOLOGIA E OBSTETRCIA. Vacinao da mulher. So Paulo: SBIM; Rio de
Janeiro: FEBRASGO, 2012. Consenso 2010-2011. Disponvel em: http://www.itarget.com
.br/clients/febrasgo.org.br/docs/consenso-sbim-febrasgo.pdf. Acesso em: 21 jan. 2013.

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OBSTETRCIA

VERMINOSES INTESTINAIS
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76
So doenas provocadas por parasitas que acometem qualquer indivduo, incluindo as mu-
lheres no ciclo gravdico-puerperal. So mais frequentes em regies com deficincia no sis-
tema sanitrio e a preveno a melhor forma de evitar a contaminao. Portanto, o sanea-
mento bsico, a limpeza e a armazenagem adequadas dos alimentos, os filtros dgua e o
simples hbito da lavagem das mos podem evit-las.

Diagnstico
Podem ser assintomticas ou cursar com variados sinais e sintomas. O diagnstico , no
geral, laboratorial, pelo exame parasitolgico das fezes.

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS


Dor abdominal.
Nuseas e vmitos.
Diarreia com ou sem sangue.
Anemia.
Desidratao.
Anorexia.
Perda ponderal.
Obstruo intestinal.
Prurido anal.
Sintomas respiratrios.
Mialgia.
AMEBASE
Agente etiolgico: Entamaoeba hystolytica.
Habitat: intestino grosso. Forma extra-intestinal disseminada por diversos rgos.
Tratamento: Metronidazol/ Secnidazol/ Tinidazol.
ANCILOSTOMASE
Agente etiolgico: Ancylostoma duodenalis e Necator americanus.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Albendazol/Mebendazol/Pamoato de Pirantel.
ASCARIDASE
Agente etiolgico: Ascaris lumbricoides.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Albendazol/Mebendazol/Levamisol/Pamoato de Pirantel. Citrato de Piperazi-
na para casos de obstruo intestinal.

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ESQUISTOSSOMOSE
Agente etiolgico: Schistosoma mansoni.
Habitat: sistema venoso mesentrico.
Tratamento: Praziquantel e Oxamniquina CONTRAINDICADO NA GRAVIDEZ.

ESTRONGILOIDASE
Agente etiolgico: Strongiloides stercoralis.
Habitat: intestino delgado e nas formas graves a poro pilrica do estmago e o intestino
grosso.
Tratamento: Cambendazol/ Tiabendazol/ Ivermectina/ Albendazol.

GIARDASE
Agente etiolgico: Giardia lamblia.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Metronidazol/ Secnidazol/ Tinidazol.

OXIURASE
Agente etiolgico: Enterobis vermicularis.
Habitat: intestino grosso e regio perianal.
Tratamento: Pamoato de Pirantel/ Mebendazol/ Albendazol.

TENASE
Agente etiolgico: Taenia solium e Taenia saginata.
Habitat: intestino delgado.
Tratamento: Praziquantel/ Niclosamida/ Mebendazol/ Albendazol.

TRICURASE
Agente etiolgico: Trichuris trichiura.
Habitat: intestino grosso.
Tratamento: Mebendazol/ Albendazol.

330 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro


Quadro 1: Drogas Antiparasitrias, Posologia e Classificao de Risco na Gestao.
CLASSIFICAO
DROGA POSOLOGIA
DE RISCO
Albendazol 400 mg/dia VO por 1 a 5 dias C
Cambendazol 360 mg VO em dose nica C
Ivermectina 150 mcg/Kg de peso VO em dose nica C
Levamisol 150 mg VO em dose nica C
Mebendazol 100 mg VO de 12/12 horas por 3 dias C
250 mg VO de 8/8 horas por 5 dias (Giardase) X (1 tri) /
Metronidazol
500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias (Amebase) B (Aps 1 tri)
Niclosamida 2 g VO em dose nica C
Oxamniquina 15 mg/Kg de peso VO em dose nica C
Piperazina 65 mg/Kg VO de peso em dose nica B
Pirantel 11 mg/Kg VO de peso em dose nica C
Praziquantel 5 a 10 mg/Kg de peso vo em dose nica D
D (1 tri) /
Secnidazol 2 g VO em dose nica
C (Aps 1 tri)
C (1 e 2 tri) /
Tiabendazol 50 mg/Kg de peso VO de 12/12 horas por 2 a 5 dias
B (3 tri)
Tinidazol 2 g VO em dose nica D

LEMBRETE
A dose do mebendazol para o tratamento da tenase de 02 comprimidos 2x/dia, por 03
dias. Nas demais indicaes, a dose de 01 comprimido 2x/dia, por 03 dias.

LEITURA SUGERIDA

1. DRUGS for parasitic infections. Med. Lett. Drugs. Ther., v.40, n.1017, p.1-12, 1998.
2. KULAY JUNIOR, L.; KULAY, M.N.C.; LAPA, A.J. Medicamentos na gravidez e na
lactao: guia prtico. 2.ed, So Paulo: Manole, 2009.
3. LEDER, K., et al. Intestinal tapeworms, 2012. Disponvel em: <http://www.uptodate.
com>. Acesso em: 07 jan. 2013.
4. NEVES, D. P., et al. Parasitologia humana. 10.ed, So Paulo: Atheneu, 2002.
5. REY, L. Bases da parasitologia mdica. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.

Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 331