AULA 1- ADAPTAÇÃO À VIDA EXTRAUTERINA .

→ Pulmões colabados: adaptações para suprir a demanda de oxigênio. A placenta é

responsável pelas trocas gasosas e metabólicas.
→ Placenta:
→ Sangue oxigenado (veia umbilical):
- Ducto venoso: Permite que 30-40% do sangue oxigenado bypass o fígado e vá
direto ao coração.
- Sinusóides hepáticos.
- > VCI.

→ ADAPTAÇÃO CARDIOVASCULAR

→ Forame oval:
→ Permite que parte do sangue oxigenado (90%) vá direto do AD para o AE.
→ Sangue proveniente da VCI:
- 90%: AE.
- 10%: Mistura-se no AD ao sangue proveniente da VCS. Isso evita que vá uma
quantidade grande de sangue para a circulação pulmonar.
→ Canal arterial:
→ Conecta o tronco da artéria pulmonar (em especial a E) a aorta descendente. O fluxo
sanguíneo se faz da direita (artéria pulmonar) para a esquerda (aorta) devido a baixa
resistência placentária.
→ Menos de 10% do output do VD alcança a circulação pulmonar (devido a alta resistência
vascular pulmonar). No feto existe uma baixa resistência vascular sistêmica. Dessa forma,
quase não há uma circulação de sangue dirigida ao pulmão.
→ O sangue que chega diretamente ao AD mistura-se com sangue não oxigenado
(proveniente dos MMII, abdome e pelve). A mistura de sangue é o suficiente para que o feto
tenha as necessidades metabólicas reduzidas.
→ Parte do sangue é levado aos pulmões pelas artérias pulmonares e volta sem ser
oxigenado ao AE.
→ Parte é desviada para a aorta antes de chegar ao pulmão através do ducto arterioso.
→ O sangue proveniente do pulmão e do AE misturam-se e passam para o VE, dirigindo-se
para a aorta ascendente, o que garante que os vasos arteriais do coração, pescoço e
MMSS recebam sangue bem oxigenado (já que a maioria vem diretamente da aorta pelo
ducto arterioso e pelo forame oval).
→ 40 a 50% do sangue da aorta descendente passa pelas artérias umbilicais e retorna a
placenta para reoxigenação, e o resto irá suprir as vísceras e a parte inferior do corpo.
→ Canal arterial:
→ O cérebro e as coronárias, cujos vasos são de origem pré-ductal, recebem o sangue com
maior teor de oxigênio, e o restante do corpo é perfundido com sangue misturado dos VD e
E.
→ Dois eventos desencadeiam ajustes circulatórios no RN:
1) Remoção da circulação placentária: quase imediato da pressão sanguínea das VCI
e AD.
2) Início da respiração + produção endógena de óxido nítrico: queda da resistência=
aumento do fluxo pulmonar + progressivo adelgaçamento das artérias pulmonares
que estavam mecanicamente comprimidas.
→ Ajustes: Mudança substancial da circulação criada pelo ducto venoso, forame oval e
canal arterial.
- Esfíncter do ducto venoso se contrai e todo o sangue é obrigado a passar pelo
fígado.
- Fechamento funcional do forame oval: a queda da resistência pulmonar, o aumento
do fluxo sanguíneo pulmonar e o aumento da resistência vascular sistêmica elevam
a pressão no interior do AE que se torna maior que a do AD, levando ao fechamento
do forame oval ao pressionar a valva desse orifício contra o septum secundum.
- O canal arterial geralmente contrai-se no nascimento, embora persista uma tênue
corrente entre as artérias pulmonar e aorta durante alguns dias. Deixa de ser
funcional nas primeiras 96 horas e via de regra permanece patente por 2 ou 3
meses.
→ RESUMINDO:

- Sangue não consegue mais passar do AD para o VD.

→ Concomitantemente:
→ O sangue não vai mais passar para a aorta, mas sim para o pulmão.
→ Atividade de prostaglandinas. O útero tem uma quantidade muito grande de
prostaglandinas que mantém esse canal aberto. Têm ação da bradicinina também.

→ Persistência do canal arterial:

→ Incidência:
- 20 a 25% dos recém nascidos de baixo peso (1500 a 2500g).
- 70% dos recém nascidos de muito baixo peso (<1500g).
- Em crianças com IG<37 semanas, o risco é inversamente proporcional ao peso de
nascimento e a IG.
→ O não fechamento do canal arterial tem implicações hemodinâmicas clinicamente
significativas, uma vez que leva a mistura do sangue oxigenado com o não oxigenado,
conduzindo frequentemente a síndrome da insuficiência respiratória.
→ Fatores que determinam o fechamento do canal arterial:
- Tensão de oxigênio: Durante a vida fetal o canal se mantém aberto pela produção de
prostaglandinas devido ao baixo nível de oxigênio. Quando a PO2 atinge 50 mmHg
no canal arterial, o pulmão libera bradicinina que influencia o seu fechamento.
- As características específicas da massa muscular disponível do canal arterial.
(Prematuro tem massa menor e, portanto, maior dificuldade).
- Concentração de prostaglandinas vasodilatadoras circulantes, principalmente de
PGE2, prostaciclina PGI2 e tromboxano A2: sua alta concentração é a principal
causa de manutenção do canal arterial no recém nascido.
- Angiotensina II: vasoconstrictor.
→ Questões resultantes:
- HPPRN.
- Fechamento (ou não) do CA.
→ Hipertensão pulmonar persistente do recém nascido:
→ É uma desordem caracterizada por hipoxemia sistêmica secundária a elevada resistência
vascular pulmonar, com resultante "shunting" do fluxo sanguíneo pulmonar para a
circulação sistêmica. (A quantidade de sangue que deveria ir para o pulmão é desviada, em
parte, pelo canal arterial que continua aberto).
→ Tratamento:
- Óxido nítrico inalatório (tratamento de escolha); Fator relaxante do endotélio; Caro!
- Inibidor de: fosfodiesterase 3 (milrinona) - ↓ da Ppulmonar sem ↓ a sistêmica.
fosfodiesterase 5 (sidenafil)
 Induzem vasodilatação pulmonar (venosas).
→ O que faz o CA fechar?
- Níveis elevados de prostaglandinas vasodilatadoras no CA, principalmente da PGE2
e da prostaciclina PGI2, são os principais responsáveis pela manutenção da
abertura do CA no recém nascido, justificando-se, assim, o tratamento com
fármacos inibidores da síntese das PGs.
→ Fechar ou manter aberto?

→ Tratamento para fechamento do CA:

- Indometacina: agente inflamatório não esteróide que inibe a enzima cicloxigenase
necessária para a formação de prostaglandinas e outros autacóides.
- Ibuprofeno.
- Cateterismo cardíaco (crianças maiores).
- Cirurgia (cirurgia extra-cardíaca).

→ Cardiopatias canal dependente

→ Cianóticas:
- Estenose pulmonar. O sangue não chega ao pulmão em quantidade insuficiente. O
CA não deve ser fechado até que seja possível a correção do problema.
- Atresia pulmonar.
- Atresia tricúspide.
- Transposição dos grandes vasos.
- Tetralogia de Fallot.
→ Acianóticas:
- Coarctação da aorta.
- Interrupção do arco aórtico.
→ Tratamento para manutenção do canal arterial.
- Prostaglandinas - PGE1 (Alprostadil).

→ ADAPTAÇÃO RESPIRATÓRIA
→ O desenvolvimento pulmonar inicia-se precocemente na embriogênese, logo nas
primeiras semanas de gestação.
→ Na 24a semana, ocorre a diferenciação do pneumócito tipo I em tipo II.
- Quanto mais prematuro, menor a quantidade de surfactante.
- Produção de surfactante, que mantém o alvéolo aberto.
→ A transição para a respiracao gasosa começa ainda dentro do útero, através da transição
do epitélio pulmonar que, próximo ao termo, passa a reabsorver sódio, promovendo um
drive de líquido de dentro dos alvéolos em direção ao interstício pulmonar, de onde será
absorvida pelos vasos sanguíneos.
→ A aeração do pulmão com as primeiras respirações dirige o fluido respiratório do pulmão
para o interstício.
→ Aumento da produção de surfactante.
→ O parto induz a hipercapnia moderada, hipóxia e acidose que estimula o centro
respiratório.
→ Resfriamento, luz, barulho, excitação tátil.
→ OBS: Surfactante:
- Líquido que reduz de forma significativa a tensão superficial dentro do alvéolo
pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração.
 - Consiste em 80% de fosfolipídeos, 8% de lipídeos e 12% de proteínas.
- A tensão superficial é a força que atua através de uma linha imaginária na superfície
do líquido. Ela se origina porque as forças de atração entre as moléculas adjacentes
do líquido são muito mais fortes do que aquelas entre o líquido e o gás, resultando
em diminuição da superfície líquida, gerando uma pressão dentro do alvéolo.

→ Síndrome da Membrana Hialina

→ Ocasionada pela diminuição da disponibilidade de surfactina → Colabamento.
→ Tratamento:
- Surfactante exógeno → Intra-traqueal.
- Curosurf (Alfa poractante: surfactante de origem porcina); Instrasurf; Alveofactante;
Exsurf; Sulfaxin.

→ ADAPTAÇÃO TÉRMICA
→ Fontes produtoras de calor:
- Metabolismo basal.
- Atividade muscular (recém nascido não tem!): Tremores de frio (↑ 200 a 300% a
produção de calor).
- Termogênese química: Importante para ↑ a produção de calor no neonato.
→ Ao nascer com o corpo úmido e frente ao frio, a temperatura do recém nascido cai
drasticamente por evaporação, radiação e convecção já que apresenta menor quantidade
de tecido subcutâneo e maior relação superfície/massa corporal quando comparado com o
adulto.
→ Uma baixa de 2 graus, de 33 para 31 na temperatura ambiente, por exemplo, constitui
um estímulo suficiente para duplicar o consumo de oxigênio em um recém nascido a termo.
Logo, a temperatura da sala de parto é importante, pois caso o bebe precise usar energia
para produzir calor, pode fazer uma hipoglicemia, acidose, hipóxia e morte. (Envolver em
campo aquecido; A glicose é utilizada no metabolismo basal para produzir calor. A fonte de
energia utilizada pelo cérebro é a glicose. Logo, o recém nascido pode fazer uma lesão
cerebral).

→ Termogênese química:
→ Gordura marrom (2-6% do peso corporal total): Tecido altamente especializado na função
de regulação da temperatura corporal, mais inervado e irrigado, rico em mitocôndrias e
vacúolos localizados nas regiões da nuca, pericárdica e perirrenal.
→ Liberação de noradrenalina e a proteína termogenina induzem lipólise nos depósitos de
gordura marrom, além de estimular a vasoconstrição periférica (adrenalina).
→ O ácido graxo resultante da lipólise entra na via metabólica termogênica e termina em
um pool de ácidos metabólicos.

AULA 2 - CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA DO PERÍODO NEONATAL .

→ CLASSIFICAÇÃO QUANTO A IDADE GESTACIONAL

→ Recém-nascido:
- Prematuro ou pré-termo: < 37 semanas.
Pré-termo tardio: entre 34 e 36,6 semanas.
Pré-termo extremo: abaixo de 30 semanas.
- A termo: entre 37 e 41 semanas e 6 dias.
- Pós-termo: > ou igual a 42 semanas.

→ Métodos de avaliação da idade gestacional:

→ DUM (Nagele).
→ USG 1o trimestre.
→ Exame físico do recém nascido:
A determinação da idade do recém-nascido (RN) pode ser verificada através de
características somáticas e neurológicas. Algumas combinações dessas características
podem estimar a idade gestacional do RN com erro de uma ou duas semanas.
- Capurro.
- Ballard (prematuros).
OBS: Certo grau de subjetividade.
- CAPURRO:
- Textura da pele, glândula mamária, formação do mamilo, forma da orelha e pregas
plantares.
- BALLARD:
→ CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO PESO DE NASCIMENTO:
→ Recém nascido com peso:
- Normal.
- Baixo ao nascer (<2500g).
- Muito baixo ao nascer (< 1500g).
- Extremo baixo ao nascer (<1000g).
- De tamanho excessivamente grande (macrossômico).

→ CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ADEQUAÇÃO A IDADE GESTACIONAL:

→ AIG.
- Livre demanda para mamar
→ PIG: Abaixo do percentil 10.
- Demanda muito na amamentação. Criança que mesmo a termo nasce "pequena".
→ GIG: Acima do percentil 90.
- Risco de hipoglicemia. Tem que mamar de 3 em 3 horas. (OBS: demora para
mobilizar o fígado, fazer gliconeogênese).
- A mãe passa o hiperinsulinismo para o bebe.
→ Características físicas e morbidades: RN PIG e GIG

→ Principais doenças maternas que causam alteração de peso no recém nascido:

→ GIG: Diabetes mellitus. Se não alimentar o bebe adequadamente, esse pode ter
hipoglicemia.
→ PIG: TORCHESZ: Toxoplasmose, rubéola, CMV, Hepatites, Sífilis, Zika.

→ Hipótese de Barker
→ Barker et. al. relatam prevalência de resistência insulínica aos 50 anos, 10 vezes maior
em indivíduos que nasceram com menos de 2,5 kg.
→ "A adaptação fetal a exposição a poucos nutrientes leva a uma inadaptação a exposição
de nutrientes de forma abundante no período pós-natal."

→ SCORE DE APGAR

→ Avaliação da vitalidade do recém nascido.

→ A nota do APGAr no 1o minuto prediz quais intervenções devem ser aplicadas naquele
momento. A nota no 5o minuto prediz as possíveis afecções neurológicas futuras.
→ Significado das notas:
- 0 a 3: asfixia grave.
- 4 a 6: asfixia moderada.
- 7 a 10: boa vitalidade, boa adaptação.
→ Frequência cardíaca, frequência respiratória, tônus muscular, cor e irritabilidade reflexa.

→ Tabela com classificação quanto a IG e quanto a adequação a IG:

→ OUTRAS TERMINOLOGIAS DO PERÍODO NEONATAL

→ Aborto: fetos nascidos mortos com menos de 500 gramas e/ou menos de 22 semanas de
idade gestacional;
→ Natimorto: óbito intra-útero de fetos com mais de 500g e/ ou com 22 semanas ou mais de
idade gestacional;
→ Mortalidade neonatal: óbito de recém-nascido antes de completar 28 dias de vida:
- Precoce: óbito antes de completar 7 dias de vida.
 - Tardia: óbito no período de 7 dias a 27 dias de vida.
→ Mortalidade perinatal: compreende os natimortos somados aos óbitos neonatais
precoces.
→ Nascido vivo: RN com qualquer evidência vital como respiração, batimentos cardíacos,
pulsação do cordão umbilical independente da idade gestacional e do peso de nascimento.

AULA 3 - ATENDIMENTO DE ROTINA NA SALA DE PARTO

→ ASSISTÊNCIA AO RN DE TERMO AO NASCIMENTO:

→ Preparo para a assistência:
→ O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente:
- Realização de anamnese materna.
- Disponibilidade do material para atendimento.
- Presença de equipe treinada em reanimação neonatal.

→ ANAMNESE MATERNA:
→ Antecedentes familiares, clínicos, gestacionais pregressos e atuais.
→ O material que se usa para um recém nascido de 30 semanas é completamente diferente
de um de 39 semanas, por exemplo.
→ As condições perinatais descritas abaixo estão associadas ao maior risco de
necessidade de reanimação:
- FATORES ANTENATAIS:

- FATORES RELACIONADOS AO PARTO:

→ MATERIAL PREVIAMENTE TESTADO:

- A esquerda, uma unidade de calor radiante. A direita, material básico de reanimação
neonatal: máscara e ambu; laringoscópio; tubo orotraqueal; 1 clamp de cordão umbilical e
uma sonda de aspiração.
→ Todo material necessário para reanimação deve ser preparado, testado e estar
disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à
manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de
medicações.
→ Drogas: adrenalina - já diluída 1:10 - 0,1 a 0,3 ml/kg.
→ Luvas, avental impermeável, óculos, gorro e propés. - proteção do profissional de saúde.
→ A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mínimo, de 260 C para que se
mantenha com maior facilidade a temperatura corpórea normal do RN.

→ EQUIPE PREPARADA PARA REANIMAÇÃO NEONATAL:

→ 1 pediatra - obrigatório desde 1991 (MS e CRFM)
→ Se risco - 2 profissionais. (1 pediatra treinado para reanimação neonatal e outro
profissional também treinado).
→ O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a
idade gestacional e/ou o peso ao nascer.

→ Avaliação da vitalidade ao nascer: Necessidade de reanimação? 3 perguntas:

→ Gestação a termo?
→ Respirando ou chorando?
→ Tônus muscular bom?
- Bom tônus: flexão dos membros superiores e inferiores. Baixo tônus: braços
˜largados˜ e pernas esticadas.
→ Se a resposta for SIM para todas as perguntas: NÃO precisa de reanimação.
→ A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem
da avaliação simultânea de dois sinais:
- Respiração e Frequência cardíaca (FC).
→ Boletim de apgar: Não existe correlação.
 - OBS: Não se baseia no índice de apgar para verificar se o recém nascido precisa
ser reanimado ou não. A REANIMAÇÃO NEONATAL É INDICADA NOS
PRIMEIROS 30 SEGUNDOS DE VIDA DO RN. O boletim é feito após o 1o, 5o e 10o
minutos de vida.

→ Clampeamento pelo cordão pelo obstetra - clampeamento oportuno.

→ Permite de 45 a 3 minutos, onde os vasos placentários ainda estão pulsando. Deixa que
essa oxigenação e esse volume de sangue que está sendo impulsionado para o bebe,
chegue para ele. Isso aumenta em cerca de 1 ⁄ 3 a volemia do bebe. No bebe a termo, pode
esperar o cordão parar de pulsar. No prematuro espera de 30 a 45 segundos ou quando ele
começa a ter os primeiros ensaios respiratórios.
- Para que o bebe receba o maior aporte possível de sangue final da placenta.
Quando o bebe começa a chorar e a respirar, abre toda a vasculatura pulmonar. A
última exige uma grande quantidade de sangue. Quase 1 ⁄ 3 de toda volemia é
desviada para essa árvore arterial e venosa. Então, o bebe (principalmente quando
prematuro) sofre muito com essa transição do ambiente intra útero e extra útero se
ele não possui um aporte adequado de sangue.
- Prematuros morrem 20% a menos se o clampeamento oportuno é realizado.

→ Após o clampeamento do cordão: "GOLDEN HOUR" (CONTATO MÃE E RN):

→ O RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe
como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criança permita movimentos
respiratórios efetivos. O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em
temperatura ambiente de 260 C, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo que nascem
com respiração espontânea e que não necessitam de ventilação, desde que cobertos com
campos pré- aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação.

→ OBS: SITUAÇÕES ESPECIAIS:

→ Defeitos no tubo neural.
- Se não proteger corretamente o tubo neural, pode romper. Ou se já nascer rota,
pode lesar mais ainda os tecidos. A indicação é o RN ir para a UTI fazer
antibioticoterapia e esperar a conduta do cirurgião.
→ Hérnia diafragmática.
- Quando o diafragma não está todo fechado, o conteúdo do abdômen sobe para
dentro do pulmão. Geralmente isso acontece intrautero e o RN já nasce com a
equipe preparada para a situação. Geralmente nasce com hipoplasia pulmonar ou
com o pulmão totalmente colabado. Não pode ser ambuzado: o ar que vai para
dentro do estômago e alças intestinais vai distender cada vez mais essas alças
dentro do tórax. Esse RN tem que ser intubado imediatamente após o nascimento.
→ Defeitos de parede abdominal.
- Gastrosquise (paraumbilical) e onfalocele.
→ Hidropsia fetal.
- Geralmente relacionada à anemia intrauterina importante. Diminui a pressão
oncótica e tem extravasamento de líquido para todo o interstício.
→ Atresia de esôfago.
- RN que nasce bem, vai para o alojamento conjunto. Mas quando mama,
broncoaspira. Precisam ir para a UTI neonatal para serem avaliados.
→ Limite de viabilidade.
→ ASSISTÊNCIA AO RN A TERMO COM BOA VITALIDADE AO NASCER:
→ OBS: Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, o RN em boas
condições clínicas deve ser encaminhado com a mãe ao alojamento conjunto.

→ Cuidados de rotina:
→ Receber o recém nascido em campos estéreis e aquecidos. (Cuidado também com a
temperatura da sala de parto). Risco de hipotermia.
→ Prover calor.
- Secar a superfície corpórea (a água é um bom condutor de calor - RN perde calor
mais fácil se estiver úmido) e remover os campos úmidos.
→ Manter permeabilidade das vias aéreas:
- Posicionamento do recém nascido em cefalodeclive discreto.

- A cabeça mais para baixo do que o corpo. As secreções que vão estar em vias
aéreas tem que sair dessa parte mais baixa da retrofaringe. Se põe a cabeça mais
para baixo, vai para a parte alta da retrofaringe e isso deixa tanto a traquéia como o
esôfago mais livres. Isso auxilia o bebe a respirar melhor.
- OBS: SBP desaconselha aspiração da hipofaringe, pois pode causar atelectasia,
trauma e prejudicar o estabelecimento de respiração efetiva.
- Só fazer aspiração da cavidade oral e da narina se for necessário. Há risco de
lesões de retro/nasofaringe durante a aspiração (lesões de mucosa). Gera edema e
sangramento. Em alguns casos, o recém nascido pode precisar até ser entubado.
Por isso, é importante que a aspiração da cavidade oral e da narina sejam com
pressão máxima de 100 mm Hg e SOG adequada.

→ Fixar o clamp à distância de 2 a 3cm do anel umbilical, envolvendo o coto com

gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%.
- Anel umbilical é a parte de pele que tem ao redor do coto umbilical na parede
abdominal.
- Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de
artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas (principalmente no
trato genito urinário).
- Importância, depois, de ter antissepsia (limpar com álcool 70%). Em meninos, caso
urine e fique úmido, vai deixar o ambiente propício para o desenvolvimento de
bactérias e fungos.
-
→ Prevenção da oftalmia e vaginite gonocócica (método de Credé) - Retirar o vérnix da
região ocular com gaze seca ou umedecida com água. Afastar as pálpebras e instilar uma
gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir,
massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com
que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva.

→ Prevenção da Doença hemorrágica do RN - Vitamina K 1 mg/kg IM.

 - O feto não produz vitamina K pela falta de microbiota. Demora de 72 a 96 horas para
colonizar o intestino, daí sim ele vai começar a produzir sua vitamina K (microbiota
de seu intestino).

→ Passagem de SOG no esôfago e anus (não mais recomendado).

- Importância de se avaliar o esôfago com a sonda (atresia). Lóbulo da orelha até a
boca e da boca até o apêndice xifóide. Se passar direto, é porque chegou no
estômago.

→ Exame físico simplificado (antropometria): peso, comprimento, perímetro cefálico,

torácico e abdominal.
- Momento em que se classifica o bebe em relação ao peso do nascimento e idade
gestacional. GIG e PIG: risco de hipoglicemia. Vários riscos específicos.

→ Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue da mãe e do

cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO (tipagem sanguínea) e
Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de mãe Rh
negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na
mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.

→ Realização da sorologia para sífilis e HIV.

- Coletar sangue materno para determinar a sorologia para sífilis. Caso a gestante
não tenha realizado sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o
resultado não estiver disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para
anti-HIV o mais breve possível, e administrar a zidovudina profilática antes do parto,
caso o teste seja positivo.
- Teste rápido de HIV - antes do parto para protocolo AZT.

→ Identificação do RN.

→ Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao alojamento
conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele
sempre deve ser mostrado à mãe novamente, antes do transporte.

AULA 4 - SÍFILIS CONGÊNITA E TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV .

→ SÍFILIS CONGÊNITA
→ DEFINIÇÃO:
→ É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum a partir da infecção
materna em qualquer estágio clínico da doença ou em qualquer idade gestacional.

→ TRANSMISSÃO:
→ Via transplacentária ou através da contaminação do bebê durante sua saída pelo canal
de parto.
→ Maior risco de transmissão vertical: Mães nas fases primária e secundária da doença (70
a 100% dos casos). Essa taxa se reduz para 30% nas fases tardias (latente tardia e
terciária).
→ A transmissão fetal pode ocorrer ao longo de toda a gravidez, mas as chances são
menores até o quarto mês e aumentam em direção ao termo, já que o fluxo placentário
aumenta progressivamente até o terceiro trimestre.
→ Caso a mulher seja infectada ao final da gravidez, há grande risco de transmissão
(placenta muito vascularizada). Porém, como o feto não ficou em contato com a bactéria por
muito tempo, há menos ou nenhum sintoma (70% assintomáticos).

→ CLÍNICA
→ A sífilis congênita é dividida em:
- Precoce, quando as manifestações clínicas ocorrem após o nascimento até os dois
primeiros anos de vida.
- Tardia, quando os sinais e sintomas ocorrem a partir dos dois anos de vida em
diante.
→ Apesar destes altos índices de transmissão neonatal, cerca de 50% das crianças
infectadas não apresentam qualquer sintoma clínico logo após o nascimento, e as
manifestações podem aparecer somente aos três meses. Por estas razões, se faz
importante a triagem sorológica das gestantes em todas as maternidades.
→ No feto, ele acomete inicialmente o fígado, para depois se disseminar para pele e
mucosas, esqueleto, pulmões e sistema nervoso central. A pneumonia alba, uma lesão
pulmonar que surge ainda no período fetal, é incompatível com a vida. Cerca de 40% dos
casos de sífilis não tratada na gestação terminam em óbito fetal (abortamento espontâneo,
natimorto) ou morte neonatal precoce.
→ Estima-se que no Brasil a incidência de sífilis congênita seja de um caso para 1.000
nascidos vivos.

→ SÍFILIS CONGÊNITA PRECOCE (< 2 anos):

→ Na sífilis congênita precoce, a hepatoesplenomegalia estão presentes na maioria dos
casos, podendo ser acompanhadas por anemia (hemolítica com coombs negativo),
púrpura e icterícia com grande aumento de transaminases.
→ Quanto mais precoces forem os sinais clínicos, maior a gravidade da doença, ocorrendo
mortalidade de 25% nos filhos de mães não tratadas.
→ Os outros principais achados clínicos são:
- Prematuridade.
- Restrição ao crescimento uterino.
- Lesões cutâneo mucosas (pênfigo palmoplantar, exantema e rinite
serossanguinolenta).
- Lesões ósseas (periostite, osteíte, etc).
O acometimento é simétrico, localizado em ossos longos: rádio, ulna, úmero, tíbia,
fêmur e fíbula. As lesões ósseas são autolimitadas, curando-se com ou sem
 tratamento. Podem ser a única manifestação clínica. O bebe fica irritado, sente dor a
manipulação. Lesões evidenciadas na radiografia.
- Adenomegalia generalizada.
- Lesões pulmonares (pneumonia alba).
- Lesões renais (síndrome nefrótica).
- Edema, hidropsia.
- Meningoencefalite assintomática, etc.
- Lesões Oculares: Predomina a coriorretinite na fase aguda, glaucoma, catarata,
uveíte, cancro nas pálpebras e atrofia ótica.
- Outras Lesões: Miocardite, síndrome de má-absorção, desnutrição e falta de ganho
ponderal no RN são outras manifestações clínicas da doença.

→ SÍFILIS CONGÊNITA TARDIA (>2 ANOS):

→ Acima dos dois anos de idade os estigmas da doença são os principais fatores que
auxiliam no diagnóstico.
→ Principais alterações encontradas:
- Neurológicas: Surdez, retardo mental, hidrocefalia.
- Sequelas da periostite na fase aguda: bossa frontal (fronte olímpica),
espessamento da junção esternoclavicular (Sinal de Higoumenáki), arqueamento da
porção média da tíbia (Tíbia em Sabre).
- Anormalidades dentárias: Dentes de Hutchinson e molares em formato de amora.
- Face: Maxilar curto; Nariz em sela, com ou sem perfuração do septo nasal; Rágades
(por fissuras peribucais).
- Articulação de Clutton (derrame articular estéril nos joelhos).
- Ceratite intersticial, coroidite, retinite, atrofia óptica com possível evolução
para cegueira.
- Lesão de 8º par craniano, levando à surdez e à vertigem. A SC poderá afetar a
audição por lesão do VIII par, bi ou unilateral. É o componente mais raro da tríade
de Hutchinson (ceratite, alterações dentárias e surdez - lesão VIII par).

→ DIAGNÓSTICO
→ TESTES NÃO TREPONÊMICOS:
→ Indicados para DIAGNÓSTICO e SEGUIMENTO TERAPÊUTICO - controle de cura, pois
podem negativar.
→ Sensíveis (78 a 100%), quantitativos, fácil realização, baixo custo, pode dar falso +/-.
→ Detectam anticorpos não-treponêmicos, que não são específicos para T. pallidum, mas
estão presentes na sífilis.
→ Os dois tipos principais são:
- Fixação de Complemento: Wassermann e Kolmer.
- Teste de Floculação: VDRL (Venereal Diseases Reseach Laboratory) e RPR (Rapid
Plasma Reagin).
→ VDRL
- Possui reatividade observada para IgG e IgM. Dessa forma, um teste não
treponêmico positivo no RN não indica necessariamente infecção congênita, uma
vez que a IgG materna ultrapassa a placenta (IgM não atravessa). O VDRL tem alta
sensibilidade, mas baixa especificidade (pode haver falsos-positivos).
Por outro lado, os testes não treponêmicos podem ser negativos se a mãe contraiu
sífilis no final da gestação, assim, mãe e concepto podem estar doentes com
sorologias negativas.
- Devemos suspeitar dessa condição sempre que o título de anticorpo encontrado no
RN for igual ou inferior ao da mãe.
- RN com títulos sorológicos superiores aos maternos provavelmente têm infecção
congênita.
- Este deve ser repetido em 15 dias, caso haja títulos ascendentes a infecção ativa é
provável.
- Devido a um grande número de condições que podem estar associadas a resultados
falso-positivos (mononucleose, LES, hepatite viral e febre reumática), é interessante
realizarmos a confirmação com teste treponêmico.
- É QUANTITATIVO, ou seja, mede atividade da doença.
- O teste pode resultar reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção,
porém apresenta queda progressiva nas titulações até que se torna não reagente.
- O Ministério da Saúde preconiza o VDRL no 1º trimestre de gravidez, no início do 3º
trimestre (28ª semana) e repetido na admissão para trabalho de parto ou aborto. Na
presença de VDRL reagente, recomenda-se a realização de teste treponêmico
confirmatório, e na sua ausência, considera-se um caso de risco para sífilis
congênita qualquer titulação de VDRL materno para gestantes não tratadas ou
tratadas inadequadamente.
→ OBS: Efeito prozona: relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e
anticorpos presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos.
Ocorre nas amostras de pessoas com sífilis, em virtude da elevada quantidade de
anticorpos presentes.
→ As duas possibilidades de VDRL não reator da mãe com infecção sifilítica (falso
negativo):
- Efeito prozona: há tanto anticorpo na amostra de sangue, que acaba que o reagente
não consegue aglutinar o sangue que voce esta examinando. Precisa diluir muitas
vezes o sangue para que o reagente consiga aglutinar esse sangue.
- Infecção muito recente: Uma infecção muito próxima do parto pode fazer com que o
VDRL ainda não seja positivo. O VDRL costuma ser positivo em torno de 3 semanas
após a infecção primária.
 - Nesses casos, para tirar a dúvida, realizar o teste treponêmico. Ele positiva antes do
VDRL.

→ TESTES TREPONÊMICOS:
→ Tem como base o emprego do treponema ou de seus fragmentos como antígeno.
→ Detectam anticorpos específicos contra treponema (podem permanecer positivos por
toda a vida).
→ São úteis para confirmação diagnóstica quando um teste não treponêmico for positivo.
→ Qualitativos, não avaliam resposta ao tratamento.
→ Maior custo e complexidade.
→ São eles:
- FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-Absortion). - Somente em crianças
acima de 18 meses.
- TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination).
- ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).
- Teste Rápido.
→ Teste treponêmico, ao nascimento, só vai ser feito na mãe, ou durante a gestação. O
bebe so pode fazer o teste treponêmico depois de 12 a 18 meses de vida porque aí já teve
clearance de todo anticorpo que a mãe já passou para o bebe.

→ AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES:

→ Mãe e RN VDRL (-) Mãe FTA-abs (-): Ambos negativos para sífilis ou está em incubação
nos dois.
→ Mãe e RN VDRL (+) Mãe FTA-abs (-): Mãe sem sífilis com VDRL falso positivo e
transferência passiva para o RN.
→ Mãe e RN VDRL (+) Mãe FTA-abs (+): Sífilis materna recente/latente com possível
infecção do RN (não pode afirmar que o RN está infectado com somente uma dosagem de
VDRL); mãe tratada para sífilis na gestação. → CAUTELA COM O RN!
→ Mãe VDRL (+) RN VDRL (-) Mãe FTA-abs (+): Sífilis materna recente/latente com
possível infecção do RN. Mãe tratada para sífilis durante a gestação.
→ Mãe e RN VDRL (-) Mãe FTA-abs (+): Mãe tratada com sucesso durante a gestação OU
teste treponêmico falso positivo OU infecção materna recente com efeito prozona no VDRL.

→ SOROLOGIA MATERNA:
→ Para o rastreamento da sífilis nas gestantes é preconizada a realização de sorologia para
sífilis (VDRL) na primeira consulta de pré-natal e no início do terceiro trimestre, além da sua
realização em todas as parturientes no momento da internação para parto ou aborto.
→ O VDRL deve também ser colhido do sangue periférico de todos os recém-nascidos (RN)
caso o VDRL da mãe seja positivo em qualquer diluição. Nenhum RN deve receber alta
do berçário antes do resultado do VDRL da mãe.

→ TRATAMENTO MATERNO ADEQUADO:

→ A profilaxia consiste no tratamento adequado das mães sifilíticas. A penicilina benzatina
é empregada de acordo com o estágio clínico da sífilis.

→ Início do tratamento até 30 dias antes do parto.

→ O risco de sífilis congênita é extremamente baixo se o tratamento da mãe for realizado
de forma adequada durante a gestação. É preciso lembrar que a penicilina atravessa a
placenta e pode levar à cura da infecção fetal. Se a sífilis não for tratada durante a gravidez,
o risco de transmissão é próximo de 100% com 40% de óbitos fetais e neonatais.
→ Respeito ao intervalo recomendado de doses.
→ Avaliação quanto ao risco de reinfecção (tratou parceiro sexual, por exemplo?).
→ Resposta imunológica adequada: Documentação de queda do titulo do teste não
treponêmico em pelo menos 2 diluições em 3 meses ou de 4 diluições em 6 meses após a
condução do tratamento.

→ Seguimento da sífilis na gestação

→ Gestantes infectadas após tratamento deverão realizar testes não treponêmicos
MENSALMENTE:
- CURA: queda de dois ou mais títulos (1:32 para 1:8) ou negativação após seis
meses.
- NOVO TRATAMENTO: elevação dos testes em duas diluições (ex.: 1:16 para 1:64).

→ Tratamento Inadequado para Sífilis Materna

→ Aplicação de qualquer terapia não penicilínica, ou penicilínica incompleta (tempo e/ou
dose), ou penicilínico inadequado para a fase clínica da doença;
→ Instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto;
→ Ausência de documentação do tratamento;
→Ausência de queda da titulação do VDRL após o tratamento;
→ Parceiro com sífilis sintomática, ou com testes imunológicos positivos não tratados ou
tratados inadequadamente.

→ MANEJO DO RECÉM NASCIDO:

→ OBS: Recém-nascido com titulação ATÉ 2 vezes maior que a materna, assintomático,
mãe adequadamente tratada, o RN foi exposto, mas provavelmente não tem sífilis
congênita; aumento de título significa que o RN está produzindo anticorpos e tem sífilis
congênita.

→ Avaliação complementar do neonato com suspeita de sífilis congênita:

→ VDRL de sangue periférico (e NÃO de cordão umbilical). Realizar no 1,3,6,12 e 18
meses. Suspender se 2 títulos – consecutivos e queda de 2 titulações.
→ Radiografia de ossos longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur e úmero).
→ Hemograma completo - Transaminases - Bilirrubina e albumina - Eletrólitos séricos.
- Alterações laboratoriais possíveis: Anemia, leucopenia ou leucocitose,
plaquetopenia, alterações de bilirrubinas e enzimas hepáticas.
→ Punção lombar.
→ Dependendo das manifestações clínicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas hepáticas,
radiografia de tórax, função renal, etc.
→ OBS: teste treponêmico a partir dos 18 meses.
→ Líquido cefalorraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia):
- VDRL positivo no liquor OU
- Leucócitos >25 leucócitos/mm³ OU
- Hiperproteinorraquia: >150 mg/dl

→ Diagnóstico recém-nascido:
- Suspeita clínica.
- Exames complementares: Hemograma completo; Função hepática; Radiografia de
ossos longos; VDRL em sangue periférico; LCR: celularidade, bioquímica e VDRL.
- Avaliação oftalmológica e audiológica
→ Sífilis congênita: avaliação clínica, avaliação laboratorial, classificação do caso,
tratamento, seguimento.
 - A única possibilidade de não fazer penicilina pro bebe é se a mãe foi
adequadamente tratada, se o bebe tem um VDRL menor do que o dela, se o exame
físico dele é normal e se ele está clinicamente bem.

→ Tratamento:

A) Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada:

→ Independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar:
- Hemograma.
- Radiografia de ossos longos.
- Punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como
neurossífilis).
- Outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliação clínica e
de exames complementares:
→ A1: Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas,
o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose,
por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas
(após sete dias de vida), durante dez dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose
única diária, IM, durante dez dias;
→ A2: Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G
cristalina 6, na dose de 50.000 UI/kg/ dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos
primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete dias de vida), durante dez dias;
→ A3: Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a
sorologia for negativa, deve-se proceder ao tratamento com penicilina G benzatina 7 por
via intramuscular na dose única de 50.000 UI/kg. O acompanhamento é obrigatório,
incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento (ver seguimento,
adiante). Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser
tratado com o esquema A1.

B) Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas:

→ Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:
 - Se este for reagente com titulação maior do que a materna, e/ou na presença de
alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do
LCR:
→ B1: Se houver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou hematológica sem alterações
liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;
→ B2: Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito como em A2;

C) Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas:

→ Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:
→ C1. Se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento
clínico laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento 8 deve-se proceder o
tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/kg.
→ C2. Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título igual ou menor que o
materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento
clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no
LCR).

→ OBSERVAÇÃO: O Ministério da Saúde recomenda que, na indisponibilidade de

penicilina cristalina, penicilina G benzatina e penicilina G procaína, constitui-se uma opção
terapêutica: Ceftriaxona 25-50 mg/kg peso/dia IV ou IM, por 10 a 14 dias. Ressalta-se,
contudo, que os dados são insuficientes com relação à eficácia de tratamentos não
penicilínicos para sífilis congênita. Assim, o RN ou a criança com sífilis congênita deverão
ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 30 dias) e avaliados quanto à necessidade
de retratamento devido à possibilidade de falha terapêutica.
→ Isolamento de contato: primeiras 24 horas.
→ Notificação compulsória: gestante com sífilis e sífilis congênita.

→ SEGUIMENTO:
→ Avaliações mensais até o sexto mês e bimensais do sexto ao 12° mês.
→ Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar
negativação em dois exames consecutivos.
→ Diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não negativação até os 18 meses,
reinvestigar o paciente e tratar.
→ Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral
por dois anos.
→ Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder à reavaliação liquórica a cada
seis meses, até a normalização do LCR.
→ Nos casos de crianças tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados,
deve-se convocar a criança para reavaliação clinicolaboratorial. Havendo alterações,
recomenda-se reiniciar o tratamento da criança conforme o caso, obedecendo aos planos já
descritos. Se os resultados forem normais, o seguimento é ambulatorial.

→ TRATAMENTO:
→ Penicilina Cristalina: 50.000 U/kg/dose, IV por dez dias, de 12/12 horas na primeira
semana e de 8/8 horas após a primeira semana.
→ Penicilina Procaína: 50.000 U/kg/dia, IM em dose única diária, por dez dias.
→ Sífilis Congênita Tardia: Penicilina Cristalina: 50.000U/kg/dose, IV, de 4/4 horas ou
penicilina procaína: 50.000 UI/kg/ dose, IM de 12/12h.
→ OBS: Em RN com história familiar de alergia à penicilina podemos empregar a
eritromicina ou cefalosporinas.

→ Critérios de Cura
→ A melhora clínica, radiológica e laboratorial constituem critérios de cura. Os exames
sorológicos negativam-se em torno de seis meses. Caso o VDRL continue reagente com 18
meses ou os títulos forem ascendentes, a criança deverá ser retratada.

→ HIV:
→ TRANSMISSÃO:
→ Via transplacentária (20-30%).
→ Intraparto: contato com sangue e secreções (50-70%).
→Pós-parto: amamentação (9-15%)
→Numa gestação planejada, com intervenções adequadas (pré-natal, parto e
não-amamentação), o risco é de 2%. Do contrário, sem adequado planejamento, o risco é
de 15 a 45%

→ Fatores que aumentam a transmissão vertical:

→ Estágio clínico avançado da doença materna.
→ Carga viral elevada.
→ Contagem de CD4 diminuída.
→ Coexistência de DST (possível alteração placentária).
→ Uso de drogas ilícitas (dano vascular placentário).
- Tudo que pode danificar a integridade dos vasos placentários aumentam o risco do
vírus ser transmitido da mãe para o bebe.
→ Bolsa rota > 4 horas.
- Quando a bolsa rompe muito tempo antes do parto se aumenta o risco do meio
intrauterino ser desfavorável para a proteção dele, que vai perder o líquido amniótico
que o protegia das secreções maternas. Esse RN, durante o trabalho de parto/parto
pode aspirar secreções contaminadas da mãe. A ruptura maior do que 4 horas é um
marcador de alto risco. Indicação de cesariana.
→ Tipo de parto (cesárea eletiva x parto vaginal).
→ Procedimentos invasivos
→ O ideal é que a gestante chegue ao parto com carga viral indetectável. Se esse for o
caso, pode-se optar por qualquer via de parto.
→ Prevenção da transmissão vertical:
→ Aconselhamento e triagem pré natal.
→ Profilaxia antirretroviral
- Gestantes em uso de TARV com carga viral <1000 cópias/mL: transmissão vertical <
1%.
→ Cesariana eletiva.
→ Suspensão do aleitamento materno

TRIAGEM PRÉ-NATAL:
→ Teste rápido HIV:
- 1ª consulta do pré-natal
- 1º trimestre de gestação
- Momento do parto
→ História de exposição de risco ou violência sexual (solicitação imediata da carga viral).

→ ESQUEMA DE TARV PARA INÍCIO DE TRATAMENTO EM GESTANTES COM HIV/AIDS

 - Tenofovir/Lamivudina/Raltegravir/Zidovudina/Abacavir/Efavirenz/Atazanavir
→ Indicada para toda gestante com HIV.
→ Esquema preferencial início gestação para reduzir carga viral do HIV.
→ TARV (Raltegravir ou dolotegravir- não pode usar no primeiro trimestre).

→ TESTE RÁPIDO POSITIVO NA GESTAÇÃO:

→ Pedir dosagem de carga viral, anti HIV (ELISA) e genotipagem do vírus.
- Mostra a magnitude da infecção. Quanto maior a carga viral, maior a chance de essa
mulher estar em uma infecção em plena fase de replicação e maior o risco de o
bebe se infectar. A genotipagem é um estudo da sensibilidade do vírus que infectou
a pessoa a um grupo de anti-retrovirais.

→ VIAS DE PARTO E AZT PROFILÁTICO NA GESTANTE COM HIV/AIDS:

→ A via de parto depende da carga viral da mulher e da sua adesão ao tratamento.
→ Gestante com CV desconhecida ou detectável na 34a semana:
- Parto cesáreo, eletivo, empelicado, a partir da 38a semana.
- AZT injetável IV no periparto (3h antes). Vai administrar na mãe até clampear o
cordão umbilical. Isso vai gerar um nível sérico de zidovudina na criança durante o
trabalho de parto, parto e as primeiras horas de vida. Isso objetiva a diminuição da
replicação do vírus que pode ser transmitido para o RN no periparto.
→ Gestante com CV detectável, porém menor que 1000 cópias/ml na 34a semana:
- Parto segundo indicação obstétrica; pode ser vaginal.
- AZT injetável IV no periparto.
→ Gestante com CV indetectável na 34a semana:
- Parto seguro, indicação obstétrica, preferencialmente vaginal.
- Manter TARV habitual via oral.

→ CUIDADOS NA SALA DE PARTO E NO PÓS PARTO:

→ Sempre que possível, realizar o parto empelicado, com a retirada do neonato mantendo
as membranas corioamnióticas íntegras.
→ Clampeamento imediato do cordão umbilical após o nascimento, sem qualquer ordenha.
→ Imediatamente após o nascimento (ainda na sala de parto), realizar o banho,
preferencialmente com chuveirinho, torneira ou outra fonte de água corrente. Limpar com
compressas macias de forma delicada todo o sangue e secreções visíveis no RN.
→ Se necessário, aspirar delicadamente as vias aéreas do RN, evitando traumatismos em
mucosas.
→ Aspirar delicadamente o conteúdo gástrico de líquido amniótico (se necessário) com
sonda oral, evitando traumatismos. Se houver presença de sangue realizar lavagem
gástrica com soro fisiológico.
→ Colocar o RN junto a mãe o mais breve possível.
→ Evitar aplicação de medicações injetáveis antes da retirada das secreções.
→ Iniciar a primeira dose do AZT solução oral (preferencialmente ainda na sala de parto),
logo após os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas após o nascimento.
→ Orientar a não amamentação e inibir a lactação com medicamento (cabergolina).
- Orientar a mãe para substituir o leite materno por fórmula láctea até 6 meses de
idade,
- O aleitamento misto também é contraindicado.
- Pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente do banco de leite credenciado
pelo MS (p ex. RN pré-termo ou de baixo peso).
- Se, em algum momento do seguimento, a prática do aleitamento for identificada,
suspender o aleitamento e solicitar exame de CV para o RN.

→ ESQUEMA PROFILÁTICO DO RN:

→ Para a definição do esquema profilático, a criança deverá ser classificada em ALTO ou
BAIXO risco de exposição, conforme os critérios presentes:

→ CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE EXPOSIÇÃO AO HIV:

→ Alto risco:
- Mães sem pré natal OU
- Mães sem TARV durante a gestação OU
- Mães com indicação para profilaxia no momento do parto e que não a receberam
OU
- Mães com início da TARV após 2a metade da gestação OU
- Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento OU
- Mães com CV-HIV detectável no 3o trimestre, recebendo ou não TARV OU
- Mães sem CV-HIV conhecida OU
- Mães com teste rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem
diagnóstico e/ou seguimento prévio)

→ Baixo risco:
- Uso de TARV desde a primeira metade da gestação E com carga viral (CV) do HIV
indetectável a partir da 28a semana (3o trimestre) E sem falha na adesão à TARV.

→ O início da profilaxia antirretroviral, indicada para todas as crianças expostas ao HIV,

deve ocorrer ainda na sala de parto após os cuidados imediatos, de preferência nas
primeiras quatro horas após o nascimento:
→ O esquema é composto de três antirretrovirais: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) e
Raltegravir (RAL). Este esquema de profilaxia deverá ser administrado por 28 dias.
→ O RAL não pode ser administrado em crianças com idade gestacional abaixo de 37
semanas. Para esta situação, o esquema será com AZT e 3TC por 28 dias concomitante
com nevirapina (NVP) por 14 dias.
→ Aquelas crianças com idade gestacional abaixo de 34 semanas, deverão realizar a
profilaxia apenas com AZT durante 28 dias, independentemente do risco de exposição ao
HIV.
→ Crianças do grupo de baixo risco permanecem com a profilaxia contendo apenas AZT
por 28 dias.

→ As doses recomendadas dos ARV são:

→ Zidovudina (AZT) Solução Oral 10mg/mL:
- a) Recém-nascido (RN) com 35 semanas de idade gestacional ou mais:
4mg/kg/dose, 12/12 h;
- b) RN entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 2mg/kg/dose de 12/12h por 14
dias e 3mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15o dia;
- c) RN com menos de 30 semanas de idade gestacional: 2mg/kg/dose, de 12/12h;
- d) A dose do AZT intravenoso, quando necessária, é 75% da dose para uso oral,
com o mesmo intervalo entre as doses.

→ Lamivudina (3TC) Solução Oral 10mg/mL:

- a) RN com 34 semanas de idade gestacional ou mais: do nascimento até 4a semana
de vida: 2mg/kg/dose, de 12/12h.
-
→ Raltegravir (RAL) 100 mg granulado para suspensão oral:
- a) RN com 37 semanas de idade gestacional ou mais:
- 1a semana: 1,5 mg/kg 1x por dia;
- A partir da 2a semana até 4a semana: 3 mg/kg 2 x por dia.

→ Nevirapina (NVP):
- a) RN idade gestacional igual ou maior que 34 e menor que 37 semanas:
- 1a semana: NVP 4 mg/Kg por dose 2 x por dia;
- 2a semana: NVP 6 mg/Kg por dose 2 x por dia.
→ SEGUIMENTO LABORATORIAL DA CRIANÇA EXPOSTA:

→ A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG anti–HIV ocorre,

principalmente, no terceiro trimestre da gestação e podem permanecer até os 18 meses, e
em raros casos até 24 meses. Em crianças menores de 18 meses, o diagnóstico da
infecção pelo HIV não deve ser realizado por meio de imunoensaio laboratorial ou teste
rápido para detecção de anticorpos anti–HIV 2.
→ Para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses são disponibilizados os seguintes
exames: teste molecular para quantificação do HIV-RNA/carga viral do HIV (CV-HIV) e para
a detecção do DNA pró-viral do HIV.
→ A primeira coleta de CV-HIV deve ser realizada imediatamente após o nascimento. O
exame deverá ser coletado através de punção periférica (não deve ser feita a coleta de
material de cordão umbilical), preferencialmente antes do início da profilaxia com
antirretrovirais. No entanto, a coleta não deve atrasar a administração dos medicamentos.
→ Todo exame cujo resultado apresentar CV-HIV detectável, independentemente do valor
de viremia, exigirá nova coleta imediata de CV-HIV. O segundo exame, caso a primeira
CV-HIV seja indetectável, será coletado aos 14 dias de vida. Os casos não confirmados
deverão continuar em investigação, com coletas de CV-HIV em duas e oito semanas após o
término da profilaxia antirretroviral.
→ Considerar na interpretação dos resultados que o uso de antirretrovirais pode diminuir a
sensibilidade e retardar a detectabilidade dos métodos laboratoriais, principalmente nas
crianças em profilaxia com mais de um ARV. Por esse motivo recomenda-se coletar o
exame de CV-HIV antes de iniciá-la, como também duas e oito semanas após a suspensão
da profilaxia.

→ ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO EM CRIANÇA EXPOSTA MENOR DE 18 MESES

→ Resultados inferiores a 5.000 cópias/mL NÃO devem ser usados isoladamente para
conclusão do diagnóstico de infecção pelo HIV. Para esses casos, o DNA pró-viral
apresenta alta especificidade desde o nascimento da criança e está indicado nas seguintes
situações:
- Crianças com CV-HIV abaixo de 5.000 cópias/mL;
- Resultados discordantes: primeira amostra detectável e segunda com resultado
indetectável.
→ Crianças expostas ao HIV e com contraindicação de coleta de CV-HIV pelo peso –
menores de 2500g (alto volume relativo de sangue necessário para a execução do exame),
poderão iniciar a investigação com o exame de DNA pró-viral. Se negativo, a criança deverá
permanecer em investigação diagnóstica. Enquanto, a criança exposta apresentar
contraindicação a coleta de carga viral pelo volume de sangue necessário à execução do
exame, a investigação deve ser feita com DNA pró-viral.
→ Nos casos em que o diagnóstico for confirmado, deverá ser realizada a genotipagem
para o início de tratamento. A TARV deve ser iniciada imediatamente após confirmação do
diagnóstico. A espera pelo resultado da genotipagem não deve atrasar o início da TARV.
→ A criança será considerada infectada pelo HIV caso haja dois (02) resultados de
CV-HIV detectáveis, acima de 5.000 cópias/mL, ou um exame de DNA pró-viral
positivo.
→ Crianças com dificuldade de elucidação diagnóstica, como situações com diversos
resultados com baixa viremia, deve-se avaliar o início da terapia antirretroviral enquanto se
aguardam novos resultados de CV-HIV ou DNA pró-viral.
→ A exclusão definitiva do diagnóstico na criança é baseada na presença de todos os
critérios abaixo:
- pelo menos duas CV-HIV indetectáveis obtidas após a suspensão da profilaxia
antirretroviral (sendo uma coletada com pelo menos 2 semanas e outra com pelo
menos 8 semanas após a suspensão);
- boas condições clínicas, bom desenvolvimento neuropsicomotor e sem evidência de
déficit imunológico;
- uma sorologia anti-HIV não reagente realizada depois de 12 meses de idade. Na
presença de não ocorrência de sororreversão nesta idade, deve se aguardar até os
18 meses para nova coleta de anti-HIV.

→ TERAPIA ANTIRRETROVIRAL PARA CRIANÇAS COM IDADE INFERIOR A 2 ANOS:

→ A dose do raltegravir granulado usado no tratamento para crianças vivendo com HIV
acima de 4 semanas é: 6mg/kg/dose a cada 12 horas.
→ TROCA DE ESQUEMA PARA CRIANÇAS VIVENDO COM HIV ABAIXO DE DOIS ANOS
JÁ EM USO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
→ Crianças vivendo com HIV e que já estejam em TARV, contendo nevirapina ou
lopinavir/ritonavir, poderão realizar as substituições de ARV por Raltegravir 100 mg
granulado, desde que apresentem as seguintes condições:
- Boa adesão a TARV E,
- Carga viral indetectável nos últimos seis meses.
→ Importante ressaltar que crianças em uso de Nevirapina façam a substituição de terapia
conforme os critérios acima. As crianças em uso de nevirapina e com carga viral detectável,
deve-se considerar a solicitação de genotipagem, avaliação com médico referência em
genotipagem (MRG) e a troca para lopinavir/ritonavir. Para as crianças com boa adesão ao
esquema contendo lopinavir/ritonavir não há necessidade de substituição.
AULA 5 - ATENDIMENTO DO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO (ALCON)
→ Antecedentes obstétricos.
→ História obstétrica (pré-natal).
→ Risco fetal e neonatal.
→ História do parto e nascimento.
→ Vitalidade ao nascimento.
- APGAR.

→ O QUE DEVE SER FEITO AINDA EM SALA DE PARTO?

→ Manter o contato pele a pele, com temperatura ambiente de 26 graus, reduz risco de
hipotermia (cobertos com campos pré aquecidos).
→ Iniciar a amamentação.
→ Após estabilização, ficar clamp no cordão umbilical.
→ Credé.
→ Antropometria (peso, comprimento, perímetro cefálico, torácico e abdominal).
- Essas e outras medidas são necessárias, mas não tem necessidade de fazer na
primeira hora de vida (golden hour).
→ Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina k.
→ Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
→ Realização de sorologia para sífilis e HIV na mãe.
→ Identificação do RN.
→ Transporte do RN.
→ Verificar a adequação do crescimento intra uterino (peso X IG)
- OBS: Cálculo da IG: Ballard; Capurro.
→ Entender os riscos!!!

→ ORGANIZACAO DE LEITOS EM UNIDADES NEONATAL

→ Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
→ Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal (UCIN), com duas tipologias:
- 1) Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo);
- 2) Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UNINCa).
→ Alojamento Conjunto.

→ UCINCo (unidade semi-intensiva):

→ É uma transição do RN que foi para a UTI e está estável, vai transicionar na UCINCo e
vai para casa. Ou é uma criança que não tem fatores de risco tão importantes (população
intermediária).
→ Após alta da UTIN, caso ainda necessite de cuidados complementares.
→ Desconforto respiratório leve que não necessite de assistência ventilatória mecânica ou
CPAP ou Capuz de Fração de Oxigênio (FiO2) elevada (FiO2>30%).
→ Peso superior a 1000g e inferior a 1500g, quando estáveis, sem acesso venoso central,
em nutrição enteral plena, para acompanhamento clínico e ganho de peso.
→ Maior que 1500g, que necessite de venóclise para hidratação venosa, alimentação por
sonda e/ou em uso de antibióticos com quadro infeccioso estável.
→ Fototerapia com níveis de bilirrubinas próximos aos níveis de exsanguineotransfusao.
→ Após exsanguineotransfusão, após tempo mínimo de observação em UTIN, com níveis
de bilirrubina descendentes e quilíbrio hemodinâmico.
→ Cirurgia de médio porte, estável, após pós-operatório imediato em UTIN.
→ UCINCa
→ Serviços com infra-estrutura física e material que permita acolher mãe e filho para prática
do método canguru, para repouso e permanência no mesmo ambiente nas 24 horas do dia,
até a alta hospitalar.
→ Fases do método canguru:
- Primeira: quando o recém nascido está impossibilitado de ficar junto a mãe e
necessita de internação na unidade neonatal, inicia-se o contato direto pele a pele
entre a mãe e o bebe, progredindo até a colocação do bebe sobre o tórax da mãe ou
do pai.
- Segunda: a saúde do recém nascido está estabilizada e ele pode contar com o
acompanhamento contínuo da mãe. A posição canguru é mantida pelo maior tempo
possível, como se fosse um estágio para a alta hospitalar.
- Terceira: o bebe já recebeu alta hospitalar, mas ainda necessita de
acompanhamento ambulatorial para avaliação de seu desenvolvimento físico e
psicológico pela equipe multidisciplinar.
→ OBS: Pode indicar o canguru também para bebês mais crônicos. Se tem estabilidade
hemodinâmica e se há segurança, pode garantir o contato mais próximo com a mãe.
→ Depende da estrutura do hospital.

→ O que é alojamento conjunto (Alcon)?

→ O Estatuto da Criança e do Adolescente no Capítulo I, art 10o, inciso V, estabelece que:
- "Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos
e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao
neonato a permanência junto à mãe."
→ Local dentro da maternidade que permita a mãe e o RN permanecerem juntos 24 horas
por dia até a alta hospitalar.
- Humanização do atendimento.
- Fortalecimento do vínculo. Convivência contínua entre mãe e bebe.
- Maior envolvimento do pai.
- Visita dos familiares.
- Promoção do aleitamento materno. (Ajuda a criança a sair com o AME).
- Oportunidade de aprender noções básicas de cuidado ao RN.
- Troca de experiências com outras mães.
- Diminuição do risco de infecção hospitalar.
→ Quem pode permanecer em alojamento conjunto?
- Mães livres de condições que impossibilitem ou contraindiquem o contato com os
RNs.
- RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Em geral, esses
RNs tem mais de 2000g, mais de 35 semanas de gestação e índice de Apgar maior
que seis no quinto minuto.

→ TRIAGENS NEONATAIS UNIVERSAIS (TNU)

→ Prevenção das transmissões vertical do HIV, STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola,

citomegalovirose, herpes simples) e do vírus zika:
→ Para as gestantes que não realizaram o pré-natal ou não possuam informações sobre
sua condição sorológica, estes testes devem ser realizados para intervenção em tempo
oportuno, após aconselhamento e consentimento.
→ OBS: A realização da sorologia na mãe é feita no momento de admissão dessa na
maternidade.

→ Triagem Neonatal Biológica - TNB (teste do pézinho):

→ Realizada por meio da coleta e análise de amostras biológicas. Consiste na detecção em
recém nascidos, em tempo oportuno (do 3o ao 5o dia de vida) dos seguintes distúrbios
congênitos e hereditários: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e
outras hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de
biotinidase.
→ RECOMENDAÇÃO CONITEC: Ampliação do uso do teste do pezinho para a detecção
da toxoplasmose congênita - fevereiro 2020.
→ Informações gerais:
- Entre 3o e 5o dia de vida.
- Universal.
- Orientação no pré natal e na alta da maternidade.
- Não ultrapassar 30 dias.
- Situações especiais: prematuridade, transfusão sanguínea, doença grave neonatal,
entre outras.

→ Triagem Neonatal Auditiva - TNA (Teste da orelhinha):

→ Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA) e Potencial Evocado Auditivo do Tronco
Encefálico (Peate) em recém nascidos e lactentes, visando identificar deficiências auditivas.
Deve ser realizada na maternidade, antes da alta hospitalar (entre 24 e 48 horas de vida),
se necessário, complementada ainda no primeiro mês de vida.

→ Triagem Neonatal de Cardiopatias Congênitas Críticas, por oximetria de pulso (Teste do

Coraçãozinho):
→ Realizada de forma universal, nos recém nascidos, entre 24 e 48 horas de vida, antes da
alta hospitalar, visando a detecção oportuna de malformações cardíacas graves.
→ Objetivo: Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica através da Oximetria de
Pulso.
- Não é um teste com sensibilidade próxima a 100%. Antes de 24 horas o canal
arterial que liga a aorta e pulmonar ainda é patente. Se tiver uma cardiopatia de
fluxo (crítica), em que o sangue não vai pro pulmão ou depois que vai pro pulmão
não chega na circulação sanguínea, precisa esperar o canal arterial parar de ter
fluxo ("fetal") para que se possa detectar uma diferença de saturação pré e pós
ductal.
→ Obrigatório desde 2014 no SUS.
→ Incidência: 1 a 2/1000 nascidos vivos (30% tem alta sem diagnóstico e evoluem para
choque, hipóxia ou óbito precoce).
→ Triagem universal de RN AT com alta sensibilidade e especificidade para detecção
precoce.
 - Membro superior direito (pré ductal). Quando essa diferença de saturação de O2 é
muito alta, quer dizer que entre o pré e o pós ductal, esse sangue deixou de ser
adequadamente oxigenado. Isso é o teste de oximetria de pulso faz. Vê que bebe
que satura em ar ambiente em menos de 95%.
- Repete depois de 30 min.
- Se persistir, realizar um ecocardiograma de urgência e começar prostaglandina
(evita que o canal arterial feche).

→ Triagem Neonatal Ocular - TNO (Teste do Olhinho):

→ Realizada por meio de exame de inspeção e teste do reflexo vermelho da retina,
devendo fazer parte do primeiro exame físico do RN, na maternidade e depois repetido na
Atenção Básica. Consiste na identificação, em tempo oportuno, de agravos que levam a
opacificação do cristalino, com diagnóstico presuntivo de retinoblastoma, a catarata
congênita e outros transtornos oculares congênitos e hereditários.

- Leucocorias; glóbulos opacificados. glaucoma, catarata

→ As ações, iniciativas e estratégias do eixo de aleitamento materno e alimentação
complementar saudável são:
→ A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).
→ Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação
Complementar Saudável no SUS - Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB).
→ Ação de apoio à Mulher Trabalhadora que Amamenta (MTA).
→ A Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (rBLH).
→ A implementação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes,
para Crianças de Primeira Infância, Bicos Chupetas e Mamadeiras (NBCAL).
→ A mobilização social em aleitamento materno.

→ Recomenda-se a permanência mínima de 24 horas em Alojamento Conjunto, momento a

partir do qual a alta pode ser considerada, desde que preenchidos os critérios abaixo
listados para recém nascidos:
→ A termo e com peso adequado para a idade gestacional, sem comorbidades e com
exame físico normal.
→ Anictérico nas primeiras 24 horas de vida.
→ Com avaliação de icterícia, preferencialmente transcutânea, e utilização do normograma
de Chutani para avaliar a necessidade de acompanhamento dos níveis de bilirrubina
quando necessário.
→ Apresentando diurese e eliminação de mecônio espontâneo e controle térmico
adequado.
- Saber se o trânsito intestinal é pervio.
→ Com sucção ao seio com pega e posicionamento adequados, com boa coordenação
sucção/deglutição, salvo em situações em que há restrições ao aleitamento materno.
→ Em uso de substituto do leite humano/fórmula láctea para situações em que a
amamentação é contraindicada.
- Se for o caso, garantir que a mulher consiga o substituto ao leite materno.
→ Revisão das sorologias da mulher realizadas durante a gestação ou no momento da
internação para o parto, assim como investigação de infecções congênitas no RN, conforme
necessidade. Entre essas sorologias, merecem destaque: Sífilis, HIV, toxoplasmose e
hepatite B. Outras doenças infectocontagiosas, como citomegalovírus, herpes simples e
infecções por arbovírus deverão ser investigadas se houver história sugestiva durante a
gestação e/ou sinais clínicos sugestivos no RN.
→ Realização de tipagem sanguínea (obrigatório); Coombs da mãe e do recém nascido
(quando indicado).
→ Testes da triagem.
→ Avaliação e vigilância adequadas dos RN para sepse neonatal.
→ A mae, o pai e outros cuidadores devem ter conhecimento e habilidade para dispensar
cuidados adequados ao recém nascido, e reconhecer situacoes de risco como a ingestao
inadequada de alimento, o agravamento da icterícia e eventual desidratação nos primeiros
sete dias de vida.
→ VIII - Avaliação do serviço social para os fatores de risco psíquicos, sociais e ambientais,
como uso de drogas ilícitas, alcoolismo, tabagismo. antecedentes de negligência, violência
doméstica, doença mental, doenças transmissíveis e situações de vulnerabilidade social.
→ Agenda com Atenção Básica, o retorno da mulher e do RN entre o terceiro e o quinto dia
de vida (5o dia de Saúde Integral); e
→ Preenchimento de todos os dados na Caderneta da Gestante e na Caderneta de Saúde
da Crianca.
→ O esquema de consultas recomendado é:
- Primeira consulta: 7 a 10 dias após a alta.
- Revisões mensais: Até 6 meses de idade corrigida.
- Revisões bimestrais ou trimestrais: 6 meses aos 12 meses de idade corrigida.
- Revisões trimestrais: 13-24 meses.
- Revisões semestrais: 2 a 4 anos de idade cronológica.
- Revisões anuais: dos 4 anos até a puberdade.

AULA 6 - AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS MATERNAS

→ Mãe com doenças:

- O profissional de saúde precisa de:
- Habilidade para lidar com a situação;
- Conhecimento técnico;
- Atitude acolhedora.

→ INGURGITAMENTO MAMÁRIO

-
→ Aumento do volume da mama, endurecimento.
→ Dor, hiperemia, febre e mal estar geral.
- Estase do leite parado nos alvéolos - processo inflamatório e febre.
→ Tratamento:
- Correção da pega e posição. (Ou também pode ser a produção da mãe que é muito
grande).
- ESVAZIAR MAMAS.
- Analgésicos.
- Compressa fria entre as mamadas. (Vasoconstrição - diminuição da produção.)
- Repouso físico e psíquico.
- MANTER AMAMENTACAO.

OBSERVAÇÕES:
- A mastite e o ingurgitamento raramente são bilaterais.
 - Dreno de pen rose. Drena a mastite (abscesso) e coloca o dreno para continuar
tirando o pus.
Tem que isolar um peito e colocar o RN para amamentar no outro. Mas isso não é
fácil.
- Usar analgesico, anti inflamatorio e antibiotico.

→ MASTITE
→ Tratamento:
- Esvaziar mamas com a amamentação e ordenha de alívio.
- Antibiótico.
- Analgésico/antiinflamatório.
- PODE AMAMENTAR,

→ ABSCESSO MAMÁRIO
→ Os abscessos podem romper para o sistema ductal.
→ Drenagem, antibiótico, analgésico.
→ Amamentação contra-indicada temporariamente no lado afetado.

→ MÃES COM INFECÇÕES BACTERIANAS PODEM AMAMENTAR?

→ A princípio sim.
→ Se infecções causadas por:
- Brucella.
- Streptococos do grupo B.
- Staphycocos aureus.
- Haemophylus influenza tipo B.
- Streptococos pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.
- AGUARDAR 24/96 HORAS APÓS O INÍCIO DO TRATAMENTO OU MELHORA
CLÍNICA.

→ MÃES COM TUBERCULOSE PODEM AMAMENTAR?

→ Mãe abacilífera ou com TTO há mais de 2 semanas:
- O leite materno não contém BK.
- Rastrear possíveis comunicantes.
- BCG precoce no RN.
- MANTER AMAMENTAÇÃO NORMALMENTE.
- Distanciamento social.

→ Mãe bacilífera ou tratamento materno < 3 semanas.

- Diminuir contato respiratório ou separar mae do RN.
- Ordenhar o leite materno e oferecer leite cru para o RN.
- MANTER AMAMENTAÇÃO: garantir aderência da mae a restrição do contato.

→ Alguma conduta especial para o RN?

→ Mãe bacilífera: Quimioprofilaxia para o RN:
- Não fazer BCG após o nascimento.
- RN: Usar INH por 3 meses e realizar PPD.
 - Não reator: suspender o INH, fazer BCG. (Significa que a isoniazida funcionou ou
que não teve contato com o bacilo).
- Reator: manter INH + 3 meses, depois de 6 meses BCG. Rastrear a doença, TTO?
- MANTER AMAMENTAÇÃO.

→ Mae tuberculose multidroga resistente:

→ Qual a melhor conduta?
- Pode demorar mais de 3 semanas para se tornar abacilífera.
- SEPARAR A MÃE DO RN, PODE ORDENHAR O LEITE MATERNO. Preferência em
dar leite cru, até a mãe se tornar abacilífera.

→ MÃES COM COQUELUCHE PODEM AMAMENTAR?

→ Mães com doença em gestação tardia (menos de 7 semanas do parto) ou no período
neonatal: pode infectar o RN.
→ Mãe e RN devem receber AZITROMICINA.
- RC (< 6 meses): 1m mg/kg dose única dia por 5 dias.
- Adulto: 500 mg/1x dia/1 dia, depois 250mg/dia por 4 dias.\
- MANTÉM A AMAMENTAÇÃO desde que haja isolamento respiratório entre a mãe e
o bebe. A mãe deve usar máscara (contaminação por gotículas).
- Restringir contato e suspender amamentação temporariamente nos 5 primeiros dias
de antibiótico.

→ PUÉRPERAS COM TOXOPLASMOSE PODEM AMAMENTAR?

→ A transmissão do protozoário pelo leite materno é questionável.
→ Sem restrição ao aleitamento, mesmo na doença aguda.
→ MANTER A AMAMENTAÇÃO.

→ MÃES COM CITOMEGALOVÍRUS PODEM AMAMENTAR?

→ O vírus e anticorpos são excretados no leite materno. RN termo recebe Ag e AC: podem
ser amamentados.
→ RN não amamentados não adquirem AC e podem se infectar por outras vias e
desenvolver doença grave.
→ BRASIL/MS: PMT (</igual 30 sem/1000g). Usar leite materno ordenhado e pasteurizado
ou leite artificial.
→ AAP e SEurPED: Não contraindicam formalmente a amamentação.

→ MÃES COM RUBÉOLA PODEM AMAMENTAR?

→ Tanto o vírus selvagem quanto o vacinal podem ser excretados pelo leite materno.
→ Sem repercussão clínica nessa via de transmissão.
→ Infecção materna ou vacinação não contraindicam aleitamento.
→ MANTER AMAMENTACAO.

→ MÃES COM VARICELA PODEM AMAMENTAR?

→ Pode estar presente no leite materno (fase aguda).
→ Indicada IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI VARICELA (125UI) se doença materna
iniciou/adquirida 5 dias antes até 2 dias após o parto.
→ Isolar a mãe e restabelecer a amamentação após o período de transmissão (72 horas
sem novas lesões e crostas nas lesões antigas), tentar ordenha.
→ MANTER AMAMENTAÇÃO. (RN observação por 21 dias: Aciclovir?).

→ MÃES COM HEPATITE PODEM AMAMENTAR?

→ Hepatite A
→ Vírus da hepatite A pode ser excretado no leite materno ou fezes durante parto vaginal
se a mãe na fase aguda da infeccao.
→ Se parto vaginal na fase aguda da doença materna.
- Imunoglobulina anti HVA: 0,02 ml/kg para todos RN, independente da amamentação.
→ MANTER AMAMENTACAO.

→ Hepatite B:
→ Mãe HBsAg e HBeAg NEGATIVA:
- MANTER AMAMENTAÇÃO e a vacinação universal contra hepatite B para o RN.
- OBS: Precisa verificar se a mãe é portadora crônica da hepatite B (HBsAg). Se
HBeAg negativo: não transmite mais.
→ Mãe HBsAg positiva:
- Vacinar RN e + IGHB (até 12h de vida) (0,5 ml IM).
- MANTER AMAMENTAÇÃO.

→ Hepatite C:
→ Estudos prospectivos 1854 pares mães e RN, não demonstraram maior risco de
transmissão do VHC em RN amamentados quando comparados com aqueles que
receberam leite artificial.
→ Mães infectadas pelo VHC: vírus e AC no LM.
→ Vírus em pouca quantidade e sao destruídos pelo TGI.
→ Mães devem ser informadas que a transmissão é teoricamente possível, porém nunca
documentada.
→ Importante: prevenção de fissuras.
→ MANTER A AMAMENTAÇÃO (obter a ciência dos pais).

→ MÃES SOROPOSITIVAS PARA O HIV:

→ O vírus foi isolado no leite materno e pode ser transmitido pela amamentação.
→ Portaria 97 de 28/8/95 do MS.
→ NÃO AMAMENTAR (se teste positivo).

→ HTLV - TIPO I e II
→ Vírus linfotrópico de Célula T Humano.
→ Retrovírus associado a linfomas/leucemia de célula T, d dermatológicas, d neurológicas
em adultos.
→ Transmissão: transplacentária/LH, sexual e sangue/seringas e agulhas.
→ Endêmica no Japão e Caribe.
→ Não tem tratamento específico.
→ NÃO AMAMENTAR.

→ EM CASO DE HERPES MATERNA PODE AMAMENTAR?

→ Transmissão pelo leite materno é rara.
→ Mama com lesões na pele.
 - A amamentação está contra indicada temporariamente.
- Ordenhar a mama e desprezar o leite, mantendo a lactacao.
→ Mamas sem lesões:
- PODE AMAMENTAR.

→ DOENÇA PSIQUIÁTRICA:
→ Avaliação individualizada dos casos:
- Conduta materna X Risco para o bebe.
→ Atenção com fármacos de uso materno.
→ AMAMENTAR SOB SUPERVISÃO.

→ DOENÇAS NEOPLÁSICAS: PODE AMAMENTAR?

→ O aleitamento dependerá:
- Tipo do tumor.
- Tratamento proposto.
- Tempo de tratamento.
- Uso de quimioterápicos.
- Uso de radioterapia.
- Estado geral do paciente.
- Casos devem ser individualizados.

→ OBS: "Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias (MS,2014)".

- É só obedecer às bolinhas coloridas.

→ DROGAS CONTRAINDICADAS NA AMAMENTAÇÃO:

→ Antineoplásicos.
→ Substâncias radioativas: iodo, contrastes.
→ Imunossupressores.
→ Drogas de uso ilícito: cocaína, crack, maconha, anfetaminas, etc.
→ Sais de ouro.
→ Drogas de uso lícito: álcool, nicotina, e moderar cafeína.
→ Amiodarona e etc.

→ PROBLEMAS NEONATAIS QUE CONTRAINDICAM AMAMENTAÇÃO:

→ Doenças do RN:
- Galactosemia.
- Doença da urina de xarope de bordo (leucinose).
- Fenilcetonúria (não totalmente).
- Indicado o uso de fórmulas especiais.

→ CONCLUSÃO:
→ A maioria das doenças maternas não contraindicam o aleitamento materno.
→ Maioria das medicações usadas pela mãe não contraindicam o aleitamento materno.
→ Procure informações antes de suspender, mesmo que temporariamente, o aleitamento
materno.

→ RESUMO:
- Infecções virais: