DIARREIAS AGUDAS E DESIDRATAÇÃO

Tony Tannous Tahan

Tatiane Emi Hirose
Andrea Maciel de Oliveira Rossoni

▪ PROEMPED Tahan TT, Hirose TE, Rossoni AMO. Diarreias agudas e desidratação. In: Sociedade Brasileira de
Pediatria; Simon Junior H, Pascolat G, organizadores. PROEMPED Programa de Atualização em Emergência
Pediátrica: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2018. p. 147–72. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 2)

▪ INTRODUÇÃO
Apesar dos grandes avanços da Medicina, a diarreia aguda e suas complicações ainda são uma importante causa de morbidade e de
mortalidade na faixa etária pediátrica. Por conta disso, este artigo foi elaborado para ilustrar a atual epidemiologia da doença e reafirmar
a relevância de se reconhecer clinicamente seu diagnóstico e suas complicações. Ainda, de modo prático e simplificado, este artigo
pretende demonstrar como tratar de forma eficaz a diarreia aguda e suas complicações, objetivando reduzir suas consequências no
cenário atual.

▪ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

▪ reconhecer um quadro de diarreia aguda na infância, seus principais agentes e suas complicações;
▪ identificar o tratamento adequado de um quadro de diarreia aguda e sua principal complicação, a desidratação;
▪ discorrer sobre formas de prevenção da diarreia aguda na infância.

▪ ESQUEMA CONCEITUAL
 ▪ DIARREIA

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), diarreia é a ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas durante
24 horas. A redução da consistência das fezes tem relevância na definição do quadro.1
A diarreia pode ser classificada em três categorias principais (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA

Diarreia Descrição
Aguda aquosa Apresenta duração de até 14 dias e pode levar à perda osmótica importante, com risco de desidrata
perda de peso se a alimentação for inadequada.
Aguda com sangue (disenteria) É caracterizada pela presença de sangue nas fezes, decorrente da lesão de mucosa intestinal.
Normalmente, está associada a agentes bacterianos, com risco de infecções sistêmicas e de
desidratação.
Persistente Refere-se a episódios de diarreia de início agudo e com duração igual ou superior a 14 dias, com ris
desnutrição.
EPIDEMIOLOGIA

Nos países em desenvolvimento, a diarreia é fator relevante de desnutrição e uma das principais causas de morbidade e de mortalidade
em crianças. Nesses locais, as crianças com idade inferior a 3 anos apresentam, pelo menos, três episódios de diarreia ao ano.1
Dados da OMS apontam que, no mundo, cerca de 2,5 bilhões de casos de diarreia ocorrem em crianças com idade inferior a 5 anos. A
mortalidade decorrente dessas situações tem reduzido ao longo das últimas duas décadas;2 no entanto, mesmo com as medidas de
prevenção e de tratamento instituídas, a diarreia ainda é causa importante de morte nessa população, sobretudo em países em
desenvolvimento, em razão da falta de acesso à água potável e de medidas sanitárias e higiênicas, assim como está relacionada à saúde
precária e a pior status nutricional.2

LEMBRAR
Estima-se que 2,5 bilhões de pessoas não tenham acesso a condições sanitárias adequadas e que 1 bilhão não possua acesso à agua
potável.2
Nos países em desenvolvimento, apenas 39% das crianças com diarreia recebem o tratamento recomendado. No Brasil, em 2016, a
diarreia foi responsável por 2,5% dos óbitos de crianças com idade inferior a 5 anos.3 Nos países industrializados, embora as taxas de
mortalidade sejam menores, a diarreia ainda é causa relevante de morbidade e consumo de recursos de saúde.4
Por conta desse panorama, a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) estabeleceram o programa Integrated
Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhoea (GAPPD), a fim de estruturar intervenções para proteção
de crianças com idade inferior a 5 anos, assim como para prevenção e tratamento adequado da diarreia, no intuito de reduzir os óbitos
por tal doença até 2025.5

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS

Os principais agentes infecciosos da diarreia aguda são:6

▪ bactérias — E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigênica, E. coli entero-hemorrágica, E.

coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni e Vibrio cholerae;
▪ vírus — rotavírus, adenovírus e calicivírus;
▪ protozoários — Entamoeba histolytica e Giardia lamblia.
Em pacientes imunossuprimidos ou em antibioticoterapia prolongada, podem ser isolados outros agentes infecciosos da diarreia aguda,
como Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Clostridium difficile (colite pseudomembranosa), Cryptosporidium sp., Cystoisospora
belli e Strongyloides stercoralis.
Em países em desenvolvimento, a diarreia causada por bactérias e os protozoários é mais predominante do que a doença ocasionada
pelos vírus e, geralmente, alcança seu ponto máximo durante o verão, enquanto as infecções provocadas por vírus ocorrem
independentemente das condições socioeconômicas do indivíduo e são mais predominantes no inverno.
Conhecendo algumas características dos agentes e os quadros clínicos de forma mais detalhada, o diagnóstico etiológico presuntivo da
diarreia aguda é facilitado, muitas vezes, possibilitando a indicação ou a contraindicação de terapêuticas. O Quadro 2 descreve os agentes
da diarreia aguda e suas principais características.
Quadro 2
HIV: vírus da imunodeficiência humana; SHU: síndrome hemolítico-urêmica.
Fonte: Adaptado de Comitte on Infectious Diseases (2016);6 Guarino e colaboradores (2014);7 Harris e Petroni (2017).8

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Na avaliação clínica da criança com diarreia, deve-se avaliar a gravidade da doença, o grau de hidratação e outras complicações, além
de identificar as causas prováveis que necessitam de tratamento específico.1, 7
Na anamnese da criança com diarreia, deve-se questionar os pais e os cuidadores sobre1
 ▪ o número de evacuações;
▪ a duração da diarreia;
▪ a presença de sangue nas fezes;
▪ a quantidade de episódios de vômito ao dia;
▪ a presença de febre ou de outros sintomas associados;
▪ os hábitos e o consumo alimentar durante o quadro agudo;
▪ o uso de medicamentos;
▪ o histórico de imunizações.
A história de contato com casos similares pode ajudar no diagnóstico da diarreia da criança. É essencial, também, avaliar fatores de risco,
como a idade do paciente e a presença de doenças de base.1

O exame físico é fundamental para avaliar as complicações da diarreia na criança, por isso é necessário pesquisar o estado geral do
paciente (se alerta, irritado, agitado, letárgico, inconsciente), o estado de hidratação e o estado nutricional. Devem ser observadas a
diurese durante o quadro agudo de diarreia e a capacidade de reidratação do paciente por via oral ( VO).1
Na avaliação da diarreia da criança, deve-se comparar o peso atual com o recente, pois essa informação pode ser um dos padrões-ouro
para analisar o grau de desidratação. É importante também observar as alterações ao exame segmentar.1

DIAGNÓSTICO E EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico da diarreia é basicamente clínico, mas se pode contar com alguns exames para a definição da etiologia e de complicações.
Normalmente, os exames microbiológicos só são necessários nos casos persistentes ou mais graves.7
Alguns exames podem ser úteis, principalmente nas complicações da diarreia:

▪ hemograma;
▪ hemocultura;
▪ eletrólitos;
▪ glicemia;
▪ gasometria venosa;
▪ ureia.

LEMBRAR
Em indicações específicas, verificam-se a função renal e hepática, realizam-se a coprocultura, a pesquisa de vírus nas fezes, o
parasitológico de fezes, o pH fecal, a pesquisa de substâncias redutoras e a gordura fecal.
As provas de atividades inflamatórias, como proteína C-reativa (em inglês, C-reactive protein [CRP]) e procalcitonina, geralmente
aumentam nos quadros bacterianos de diarreia, porém não são específicas.7

COMPLICAÇÕES
As principais complicações associadas aos quadros de diarreia aguda são desidratação com distúrbios hidreletrolíticos, desnutrição,
dermatite da área de fraldas, que pode apresentar monilíase associada, SHU e choque séptico. Neste artigo, serão abordados,
especificamente, apenas os quadros de desidratação em pacientes pediátricos.

Desidratação
Os episódios de diarreia estão associados à perda, nas fezes, de água e de eletrólitos, como sódio, cloro, potássio e bicarbonato. Além
disso, a água e os eletrólitos podem ser eliminados por vômitos em excesso, suor, urina e respiração. A desidratação ocorre quando
essas perdas não são repostas, e o organismo entra em déficit de tais componentes.1

LEMBRAR
Na diarreia, estimam-se perdas de 5 a 200mL/kg de volume de fluidos nas fezes durante 24 horas. Os agentes etiológicos normalmente
associados à desidratação são o rotavírus e a Escherichia coli enterotoxigênica, e, durante as epidemias, o Vibrio cholerae O1 e
O139.1
O grau de desidratação pode ser classificado em sem sinais de desidratação (perda de peso inferior a 5%), algum grau ou alguma
desidratação (perda de peso entre 5 e 10%) e desidratação grave (perda de peso superior a 10%).9 Em decorrência da dificuldade de
se obter informações sobre o peso anterior (para estimar a perda), a classificação tem utilidade prática limitada, e outros critérios clínicos
devem ser empregados.10
O Ministério da Saúde (MS)11 apresenta uma sugestão para avaliar os sinais de desidratação e uma classificação conforme o grau,
descritas no Quadro 3. Essas informações deverão embasar o tratamento do paciente pediátrico.
Quadro 3
AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO

Etapa Características
Observar Estado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico*
Olhos/ Normais/presentes Fundos/ausentes Muito fundos e secos/ausentes
lágrimas
Sede Bebe normal, sem Sedento, bebe rápida e Bebe mal ou não é capaz de beber*
sede avidamente
Explorar Sinal da Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (em mais de
prega rapidamente segundos)
Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou ausente*
Decidir e classificar Sem sinais de Se apresentar dois ou mais sinais, Se apresentar dois ou mais sinais, incluind
desidratação o paciente é classificado com pelo menos um com o alerta (*), o paciente
desidratação. classificado com desidratação grave.
Fonte: Brasil (2014).11
Os três melhores sinais clínicos para avaliação de desidratação são7

▪ tempo de enchimento capilar prolongado;

▪ turgor cutâneo alterado;
▪ padrão respiratório anormal.
O grau de desidratação pode ser avaliado de acordo com os sinais e os sintomas que refletem a perda de fluidos. Nos estágios iniciais,
normalmente, esses sinais e sintomas podem não estar aparentes. Porém, à medida que a desidratação aumenta, podem surgir sede,
agitação ou irritabilidade e aspectos como redução do turgor da pele, olhos encovados e fontanela deprimida. Nos casos graves, há sinais
de choque hipovolêmico, com risco iminente se medidas de reidratação não forem instituídas rapidamente.1,11

Distúrbios eletrolíticos
Os pacientes com desidratação podem apresentar distúrbios eletrolíticos relacionados às concentrações de sódio e potássio,
principalmente as apresentadas no Quadro 4.1
Quadro 4
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS OBSERVADOS EM PACIENTES COM DESIDRATAÇÃO

Distúrbio Descrição
Hipernatremia Algumas crianças podem desenvolver desidratação hipernatrêmica (sódio sérico superior a 150mmo
sobretudo quando reidratadas com fórmulas hipertônicas associadas à quantidade excessiva de açú
ou sal, ou, ainda, quando perdem, pela diarreia, mais água do que sódio. Esses pacientes apresent
sede excessiva desproporcional aos sinais de desidratação e clinicamente não aparentam tanta
desidratação. Cursam com maior risco de convulsões (quando o sódio sérico é superior a 165mmol
especialmente com terapia IV e com correções rápidas. As convulsões parecem ser menos frequen
quando a desidratação é tratada com soluções orais, adequação das concentrações séricas de sód
24 horas.
Hiponatremia Essa condição ocorre quando a perda de sódio é superior à de água ou quando há reidratação com
líquidos de pouca concentração de sal, com sódio sérico inferior a 130mmol/L. É comum em criança
com infecção por Shigella e malnutridas. Os casos graves podem estar associados com letargia e
convulsões. A SRO é segura e efetiva para a maioria das crianças com hiponatremia, com exceção
daquelas com edema, para as quais a solução oferece muito sódio.
Hipocaliemia A reposição inadequada das perdas de potássio pode levar à sua depleção (potássio sérico inferior
3mmol/L), especialmente em crianças malnutridas. A clínica inclui fadiga muscular, íleo paralítico,
redução da função renal e arritmia cardíaca. Pode-se prevenir esse problema usando SRO e ofere
alimentos ricos em potássio durante o quadro de diarreia.
IV: intravenosa; SRO: solução de reidratação oral.
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2005).1

ATIVIDADES
1. Sobre a diarreia aguda e sua epidemiologia, assinale a alternativa correta.

A) No Brasil, em 2016, a diarreia foi responsável por 2,5% dos óbitos de crianças com idade inferior a 5
anos.
B) Os avanços da Medicina proporcionaram evoluções no tratamento da diarreia, doença que deixou de
figurar entre as principais causas de mortalidade de crianças por doenças infectocontagiosas.
C) Os principais agentes etiológicos dos quadros de diarreia, independentemente das condições
socioeconômicas, são os bacterianos.
D) A sazonalidade pouco interfere no agente causal da diarreia, pois os vírus infectam crianças em
qualquer época do ano.
A alternativa correta é a "A".
Apesar dos avanços na Medicina, a diarreia aguda e suas complicações ainda são uma das principais causas de mortalidade na infância.
Nos países em desenvolvimento, o principal agente é o bacteriano; porém, nos países desenvolvidos, são os agentes virais (infectam,
predominantemente, no inverno, enquanto os bacterianos, no verão).

2. Considerando as características dos agentes causadores da diarreia aguda, correlacione as colunas.

(1) E. coli entero-hemorrágica ( ) Causa diarreia volumosa, com pico de incidência em crianças entre
(2) Rotavírus 4 e 23 meses de idade.
(3) Campylobacter sp. ( ) Acomete, na forma sintomática, os imunossuprimidos.
(4) Cryptosporidium ( ) Infecção assintomática ou com diarreia aquosa, às vezes,
sanguinolenta; associada a síndrome de Guillain-Barré.
( ) Provoca diarreia sanguinolenta; associada à SHU.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 3 — 2 — 4
B) 2 — 4 — 3 — 1
C) 4 — 2 — 1 — 3
D) 3 — 1 — 4 — 2
A alternativa correta é a "B".

É importante a presunção diagnóstica da diarreia aguda pela clínica, pois se pode direcionar a terapêutica de forma mais apropriada.

3. Os quadros de diarreia aguda são uma queixa frequente nos consultórios pediátricos. Sobre a história e o exame físico nessas
situações, assinale a alternativa correta.

A) O cardápio alimentar da criança e o preparo dos alimentos assumem pouca relevância na anamnese de
um quadro de diarreia aguda, visto que se sobressaem aspectos relacionados à hidratação.
B) A característica das fezes ajuda na suspeição do agente etiológico, havendo sinais patognomônicos.
C) O tratamento dos quadros diarreicos depende, fundamentalmente, da história clínica e do exame físico,
prescindindo, muitas vezes, dos exames laboratoriais.
D) O sinal da prega é uma característica associada ao estado nutricional da criança, não devendo ser
utilizado como base para definir o grau de hidratação.
A alternativa correta é a "C".

Com a história e o exame clínico, consegue-se supor o agente causal da diarreia aguda e as necessidades terapêuticas. Por exemplo,
as fezes com sangue em uma criança com estado geral comprometido e desidratação sugerem infecção por agente bacteriano (não há
sinais patognomônicos nos quadros de diarreia aguda), com necessidade de introdução de antibioticoterapia e de hidratação VO ou
venosa, a depender da gravidade. No caso de uma criança bem-nutrida, com alimentação adequada, que apresenta fezes líquidas
volumosas, sem sangue ou muco, ainda hidratada, sugere-se um quadro inicial de infecção por rotavírus, orientando-se apenas cuidados
com a hidratação e os sinais de alarme. O sinal da prega pode ser influenciado pelo estado nutricional da criança, mas, em conjunto com
outros sinais, deve ser utilizado para avaliar o grau de hidratação do paciente.

4. A desidratação e os distúrbios hidreletrolíticos são as principais complicações nos quadros de diarreia. Com base nos
conhecimentos sobre esses temas, assinale a alternativa correta.

A) A hipernatremia, em razão do risco de convulsões, deve ser corrigida rapidamente.

B) Quando a criança está muito sedenta e com poucos sinais clínicos de desidratação, deve-se pensar em
um quadro de hipernatremia.
C) A desidratação hiponatrêmica exige reposição IV.
D) A hipocaliemia é um distúrbio pouco comum em crianças desnutridas.
A alternativa correta é a "B".

Nos quadros de diarreia, quando a hipernatremia é corrigida rapidamente, podem ocorrer quadros convulsivos. A hiponatremia não é
indicação de reidratação venosa, que será definida pela gravidade da desidratação e pelo estado da criança. A hipocaliemia é um distúrbio
comum em pacientes desnutridos com quadro diarreico.

TRATAMENTO
O manejo da diarreia é baseado nos sinais de hidratação. O MS orienta o tratamento e o esquema de hidratação conforme a classificação
clínica do paciente.11 A hidratação, sempre que possível, deve ser estimulada por VO.

Crianças sem sinais de desidratação

Para as crianças sem sinais de desidratação, é recomendado o plano A de tratamento, que consiste em prevenir a desidratação no
domicílio:

▪ oferecer ou ingerir mais líquido do que o habitual — líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chás, sucos e sopas)
ou SRO após cada evacuação diarreica (se houver vômitos, oferecer gradativamente); não utilizar refrigerantes e não adoçar
chás ou sucos;
▪ manter alimentação adequada para a idade, a fim de prevenir a desnutrição — não há indicação para dietas restritivas
ou obstipantes; o aleitamento materno deve ser mantido (mesmo que a criança esteja desidratada, não é necessário
interromper a amamentação ao seio).
A Tabela 1 mostra o esquema de hidratação das crianças com diarreia.
Tabela 1
QUANTIDADE DE LÍQUIDOS A SER OFERECIDA À CRIANÇA APÓS EVACUAÇÃO DIARREICA

Idade Quantidade
<1 ano 50–100mL
1 a 10 anos 100–200mL
 >10 anos A quantidade que o paciente aceitar
Fonte: Brasil (2014).11
Os pais devem ser orientados a levar imediatamente ao serviço de saúde a criança que apresentar qualquer sinal de alerta:

▪ vômitos repetidos;
▪ muita sede;
▪ recusa alimentar;
▪ sangue nas fezes;
▪ diminuição da diurese.
Para que isso seja possível, os pais devem ser orientados a

▪ reconhecer os sinais de desidratação e de alerta;

▪ preparar e administrar a SRO;
▪ conhecer a quantidade de líquidos a ser administrada;
▪ praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos
alimentos).

LEMBRAR
Deve-se informar os pais que os quadros diarreicos podem melhorar de forma gradativa em até 14 dias.

Crianças com sinais de desidratação

Para as crianças com sinais de desidratação, é recomendado o plano B de tratamento, que diz respeito a tratar, no serviço de saúde, a
desidratação por VO. O paciente só deve ser liberado para o domicílio após a reidratação completa. A terapêutica consiste em:

▪ administrar SRO continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação — a quantidade ingerida dependerá
da sede do paciente; como orientação inicial, deve-se ofertar 50 a 100mL/kg, no período de 4 a 6 horas;
▪ reavaliar o paciente durante a reidratação — desaparecendo os sinais de desidratação, utilizar o plano A; se ele continuar
desidratado, indicar sonda nasogástrica (gastróclise), com 40 a 50mL/kg, em 3 a 6 horas;7 se evoluir para a desidratação
grave, seguir o plano C.

Crianças com sinais de desidratação grave

Para as crianças com sinais de desidratação grave, é recomendado o plano C, que se refere a tratar a desidratação grave por via IV, no
serviço hospitalar, a ser realizado em duas fases — a fase rápida, de expansão, e a de manutenção. Nesta etapa, deve-se:

▪ avaliar o paciente continuamente — se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de infusão; quando
a criança estiver em condições de beber, geralmente em 2 a 3 horas após o início da reidratação IV, iniciar a reidratação
por VO com SRO e manter a reidratação venosa;
▪ interromper a reidratação IV somente quando o paciente estiver em condições de ingerir a SRO em quantidade
suficiente para se manter hidratado;
▪ observar o paciente por, pelo menos, seis horas.
O Quadro 5 mostra o esquema de hidratação IV para as crianças com diarreia.
Quadro 5
ORIENTAÇÕES PARA HIDRATAÇÃO
 Fase rápida (expansão) — crianças com idade inferior a 5 anos

Solução Volume Tempo de

administração

SF 0,9% Iniciar com 20mL/kg de peso. Repetir esse volume até que a criança 30 minutos
esteja hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada fase de
expansão administrada.

Para RNs e cardiopatas graves, iniciar com 10mL/kg de peso.

Fase rápida (expansão) — crianças com idade superior a 5 anos

Solução Volume Tempo de

administração
1º: SF 0,9% 30mL/kg 30 minutos
2º: RL ou solução polieletrolítica 70mL/kg 2 horas e 30 minuto

Fase de manutenção e reposição — todas as faixas etárias

Solução Volume em 24 horas

Manutenção: soro glicosado 5% Peso: até 10kg 100mL/kg
+ SF 0,9% (proporção 4:1)
Peso: 10–20kg 1.000mL + 50mL/kg de
que exceder 10kg
Peso: >20kg 1.500mL + 20mL/kg de
que exceder 20kg
Reposição: soro glicosado 5% Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar a quantidade de acordo com as perdas do paciente.
+ SF 0,9% (proporção 1:1)

KCl 10% 2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção.

SF: soro fisiológico; RNs: recém-nascidos; RL: lactato de Ringer; KCl: cloreto de potássio.
Fonte: Brasil (2014).11

Soluções e medicamentos: indicações e contraindicações

Nesta seção, serão apresentados os principais fármacos e soluções a serem empregados em caso de pacientes pediátricos com diarreia
e desidratação.

Sais de reidratação oral

Por mais de 25 anos, a OMS e o Unicef recomendaram uma solução simples de glicose para prevenir e tratar a desidratação causada
pela diarreia que também seria eficaz para reduzir a mortalidade associada à doença. Com a evolução, uma nova solução foi instituída
para reduzir sua osmolaridade, evitando possíveis efeitos adversos de hipertonicidade.12
A composição atual do soro é de 75mmol/L de sódio, 65mmol/L de cloro, 75mmol/L de glicose, 20mmol/L de potássio e 10mmol/L de
citrato, totalizando 245mml/L de osmolaridade da solução final.12 A nova solução reduziu1

▪ 33% a necessidade de fluidoterapia IV após a reidratação oral;

 ▪ 30% a incidência de vômitos;
▪ 20% o volume das fezes.
Atualmente, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria (em inglês, European Society for Paediatric
Gastroenterology Hepatology and Nutrition [ESPGHAN]) preconiza o emprego de soluções hiponatrêmicas (60mmol/L) para manejo da
desidratação.13

O incentivo e o uso mais frequente e correto dos SROs devem ser promovidos, estimulados e sempre realizados como terapia inicial em
crianças que apresentam quadro clínico de desidratação não grave.

Soro caseiro
O soro caseiro, solução orientada para uso em domicílio para o manejo da desidratação (a fórmula é composta por açúcar, sal e água),
é contemplado na Caderneta de Saúde da Criança do MS.10

LEMBRAR
Conforme a OMS, embora potencialmente eficaz, o soro caseiro deve ser desencorajado ou então muito bem orientado, em razão do
risco de preparo e consumo inadequados.10

Antibióticos
Como a grande maioria das diarreias agudas é autolimitada e de etiologia viral, os antibióticos têm uso mais específico e selecionado
caso a caso. São indicados em situações de:13

▪ cólera;
▪ infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica;
▪ diarreia com sangue nas fezes (disenteria) associado a algum outro sinal de gravidade;
▪ imunossupressão (de acordo com o agente encontrado);
▪ anemia falciforme (alto índice de Salmonella);
▪ sinais de disseminação bacteriana extraintestinal.

A prescrição do antibiótico deve ser muito bem avaliada, já que o uso indiscriminado desses fármacos, além de selecionar a flora intestinal,
aumenta a resistência antimicrobiana.
Nos casos de diarreia causada por Salmonella não tifoide, o uso do antibiótico pode levar o paciente ao estado de portador, e a indicação
da antibioticoterapia deve ocorrer apenas em situações de doença invasiva ou para grupos de risco, como pacientes com idade
inferior a 3 meses ou imunossuprimidos.14 Os agentes mais implicados, para os quais há necessidade de antibioticoterapia,
são Shigella, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter, Yersinia, V. cholerae, C. difficile e Salmonela sp.
Os principais antibióticos recomendados pelo MS e pela OMS para tratamento da diarreia aguda estão descritos na Tabela 2.
Tabela 2
PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS PARA TRATAMENTO DA DIARREIA AGUDA

Antibiótico Posologia
Ciprofloxacina (primeira escolha) ▪ 30mg/kg/dia (3 dias)
 Ceftriaxona* ▪ 50 a 100mg/kg/dia, IV ou IM (3 a 5 dias)

Cefalexina** ▪ 50mg/kg/dia
Azitromicina*** ▪ 10 a 12mg/kg no primeiro dia
▪ 5 a 6mg/kg por mais quatro dias
*Indica-se para casos graves que necessitam de hospitalização. **Indica-se para casos não graves. ***A ESPGHAN recomenda para
casos suspeitos ou comprovados de Shigella.
IV: intravenosa; IM: intramuscular.
Fonte: Adaptada de Guarino e colaboradores (2014);7 Brasil (2014);11 Sociedade Brasileira de Pediatria (2017);13 Bruzzese e
colaboradores (2018).15
É essencial que o médico atente para as seguintes situações especiais:

▪ sulfametoxazol-trimetoprima— evitar o uso empírico em razão do alto índice de resistência;

▪ amicacina e gentamicina IV ou IM — são opções à ceftriaxona;
▪ metronidazol ou análogos — são opções nas diarreias agudas por giardíase ou por amebíase;
▪ nitazoxanida — é opção na diarreia causada por protozoários e para redução da diarreia por rotavírus, quando
administrada precocemente.

Probióticos

Os probióticos são microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefício à saúde do
hospedeiro. Os prebióticos são os ingredientes seletivamente fermentados que permitem modificações específicas na composição e/ou
na atividade da microbiota intestinal, proporcionando, assim, benefícios à saúde do hospedeiro. Por sua vez, os simbióticos são produtos
que contêm tanto probióticos quanto prebióticos.16,17
Evidências científicas recentes comprovam a efetividade do uso de probióticos nas diarreias após uso de antibióticos (diminuição da
incidência) e nos quadros de diarreia aguda infecciosa (redução da frequência das evacuações e do tempo de duração). Isso fez com
que as sociedades de pediatria, gastrenterologia e infectologia de vários países recomendassem a terapia adjuvante com probióticos
para tais fins.

LEMBRAR
Embora sejam componentes seguros para uso — inclusive na gestação e na primeira infância —, os probióticos não são recomendados
para pacientes imunocomprometidos. Além disso, não há evidências para utilizá-los na prevenção de diarreia.
No Brasil, os probióticos são produtos onerosos, por isso é necessário avaliar seu custo-benefício para o paciente. Ainda, a enorme
diversidade de cepas e doses utilizadas em estudos dificulta a padronização posológica, o que impossibilitou, até o momento, a criação
de guidelines para uso dos probióticos. Apesar disso, todas as posologias disponíveis podem ser utilizadas com eficácia e segurança.
Os mais relevantes são Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii, e, com evidência média, Lactobacillus
reuteri e Lactobacillus acidophilus.18–24

A Sociedade Canadense de Pediatria (em inglês, Canadian Paediatric Society [ CPS]) indica o uso de probióticos para reduzir o tempo
de diarreia em, aproximadamente, 24 horas e ainda afirma que as diarreias causadas por rotavírus são mais responsivas aos probióticos.
O Grupo de Trabajo Ibero-Latino-Americano (GT ILA) refere que o uso de uma cepa única de probiótico se mostra superior ao de várias
cepas associadas.18–24
Há evidências científicas a favor do tratamento com uso de probióticos para a diarreia aguda infecciosa; assim, eles são recomendados
como coadjuvantes no tratamento da diarreia aguda. Já o uso rotineiro na prevenção da doença ainda não é indicado.

Suplementação com zinco

O zinco tem ação no crescimento celular e na função no sistema imunológico. Há deficiência generalizada desse micronutriente em países
em desenvolvimento, cuja maior parte está na América Latina, na África, no Oriente Médio e no sul da Ásia.1
Estudos (na grande maioria, em regiões menos favorecidas e com crianças com maior risco de desenvolver episódio diarreico grave)
mostram o benefício da suplementação de zinco (doses de 20mg/dia) para reduzir a duração dos episódios de diarreia, o tempo e a
gravidade da doença; além disso, também apresenta ação preventiva (dose de 10 a 20mg/dia, por 10 a 14 dias) na recorrência de diarreia
em 2 a 3 meses após a suplementação. Já em países desenvolvidos, estudos posteriores, realizados com crianças de baixo risco, não
mostraram benefícios com o uso de zinco.1,7,10

Antieméticos
De acordo com orientações da OMS e do MS, os antieméticos não seriam necessários nos quadros agudos de diarreia, já que os
vômitos tendem a desaparecer com a reidratação. No entanto, algumas diretrizes mostram benefícios do uso de ondansetrona em
casos de vômitos muito frequentes.13

Antidiarreicos
Os antidiarreicos, medicamentos classificados como adsorventes e com ação antimotilidade, não apresentam benefícios e, por isso, não
devem ser indicados no tratamento da diarreia aguda de pacientes em pediatria.1,13

Antissecretórios
Inclui-se no grupo dos antissecretórios a racecadotrila, um inibidor da encefalinase (enzima que degrada as encefalinas produzidas no
sistema nervoso entérico), que reduz a secreção intestinal de água e de eletrólitos, levando à menor perda fecal e à diminuição do tempo
de doença, sem interferir na motilidade intestinal.10,13
A ESPGHAN7 e a diretriz do GT ILA consideram a utilização da racecadotrila coadjuvante no tratamento da diarreia aguda, uma
vez que foi demonstrado, em ensaios clínicos e em metanálise, seu papel na diminuição das perdas diarreicas e na duração da diarreia
aguda.10,13

A dose de racecadotrila recomendada é de 1,5mg/kg de peso corporal, três vezes ao dia, apenas durante o quadro diarreico (dose máxima
de 400mg/dia). A racecadotrila é encontrada em sachês (pó) com 10 e 30mg ou em comprimidos com 100mg.10,13

A racecadotrila é contraindicada para crianças com idade inferior a 3 meses.10,13

PREVENÇÃO
O tratamento apropriado da diarreia é eficaz para a prevenção da mortalidade associada a esses quadros, mas não tem impacto na
incidência da doença; por isso, a equipe de assistência deve estar atenta para orientar os familiares e os cuidadores sobre as medidas
preventivas (Quadro 6).1,7,9
Quadro 6
MEDIDAS GERAIS PARA PREVENÇÃO DA DIARREIA

Ação Justificativa
Orientar o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida.* Atua na redução da probabilidade de diarreia e de m
na proteção contra o risco de alergia precoce e outra
infecções. O leite materno é um alimento completo, q
oferece todos os nutrientes e água necessários para
primeiros 6 meses de vida da criança, e continua
proporcionando cerca de metade dos nutrientes no
segundo ano de vida. O leite materno apresenta
propriedades imunológicas que protegem os lactente
contra infecções, sem a necessidade de utilização de
objetos passíveis de contaminação, como no caso de
fórmulas infantis e do leite de vaca oferecidos em
mamadeiras. O aleitamento materno logo após o par
estimula o vínculo com a mãe.
Orientar a melhora de práticas alimentares. Orientações devem ser fornecidas sobre a alimentaç
complementar a partir de 6 meses de vida da criança
selecionando alimentos variados e com nutrientes (fr
verduras, legumes, cereais, ovos, carne e peixe) e
aplicando práticas higiênicas para seu preparo.
Orientar o uso de água potável. O risco de diarreia pode ser reduzido com uso de ág
limpa e protegida de contaminação. Não se deve per
banhos, lavagens ou defecação próximos à fonte de
as latrinas devem estar localizadas a mais de 10 met
os animais devem ser mantidos longe das fontes; de
coletar e armazenar a água em recipientes limpos, co
higiene diária e cobertos; e utilizar água fervida para
crianças pequenas.
Orientar a lavagem adequada das mãos. Os agentes causadores de diarreia podem ser
disseminados pelas mãos contaminadas com materi
fecal. O risco de contaminação diminui com a prática
regular de lavagem de mãos (após as evacuações, a
higiene de crianças que evacuaram e o manuseio de
fraldas, antes do preparo de alimentos e das refeiçõe
Instruir sobre a segurança dos alimentos. A prática de manter os alimentos seguros evita a
contaminação de agentes durante a produção e a
preparação.
 Orientar cuidados na eliminação de dejetos. Instituir medidas de controle sanitário e de saneamen
básico para evitar a contaminação de água de uso
pessoal.
Orientar a imunização. Essa prática reduz as mortes por diarreia, prevenindo
infecção por agentes como o rotavírus e complicaçõe
outras doenças, como o sarampo. Estima-se que o
rotavírus causa cerca de 40% das admissões hospita
associadas à diarreia em crianças com idade inferior
anos.2
Orientar a suplementação de vitamina A. Estudos mostram redução de mortalidade de 19 a 54
crianças com suplementação de vitamina A. Seu ben
está associado à diminuição da duração da diarreia,
gravidade e das complicações decorrentes do quadr
Orientar a ingestão adequada de zinco. Entre as crianças, é importante a ingestão para o
crescimento adequado e para o desenvolvimento, e o
zinco também fortalece a defesa de mucosas,
consequentemente, auxiliando na prevenção da
diarreia.2,8
*Deve ser mantido até os 2 anos de idade.

LEMBRAR
O sarampo é uma doença viral autolimitada, mas algumas crianças desnutridas ou imunocomprometidas podem apresentar complicações,
e a diarreia é uma das maiores causas de morte associadas a essa condição.2

ATIVIDADES
5. Sobre o tratamento da diarreia em pacientes pediátricos, assinale a alternativa correta.

A) Para as crianças sem sinais de desidratação, é recomendado ingerir mais líquido do que o habitual, sem
restrições, ou seja, podem ser incluídos chá e sucos adoçados.
B) Para as crianças com sinais de desidratação, deve-se administrar SRO continuamente.
C) Para as crianças sem sinais de desidratação, há indicação para dietas restritivas ou obstipantes, e o
aleitamento materno deve ser suspenso em quadros graves.
D) Para as crianças com sinais de desidratação grave, deve-se ofertar 50 a 100mL/kg de SRO em 4 a 6
horas.
A alternativa correta é a "B".

Para as crianças sem sinais de desidratação, é recomendado ingerir mais líquido do que o habitual, mas não devem ser oferecidos chá
e sucos adoçados; além disso, não há indicação para dietas restritivas ou obstipantes, e o aleitamento materno deve ser mantido. Para
as crianças com sinais de desidratação, deve-se ofertar 50 a 100mL/kg de SRO em 4 a 6 horas.
 6. Sobre o uso de probióticos nos quadros de diarreia aguda, observe as afirmativas.
I — Evidências científicas recentes comprovam a efetividade do uso de probióticos nos quadros de diarreia aguda infecciosa.
II — Existem poucas cepas disponíveis no mercado e todas têm sua apresentação padronizada, o que facilita o uso.
III — Seus componentes são considerados seguros, inclusive para o uso em gestantes e imunossuprimidos.
Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
A alternativa correta é a "A".

Existem vários probióticos disponíveis, com distintas apresentações no mercado, o que dificulta a elaboração de guidelines. Os
probióticos são considerados seguros, mesmo para gestantes, porém não devem ser utilizados por imunossuprimidos.

7. Quais são os possíveis benefícios do emprego da racecadotrila para crianças com quadros diarreicos?
A racecadotrila reduz a secreção intestinal de água e de eletrólitos, levando à menor perda fecal e à diminuição do tempo da diarreia,
sem interferir na motilidade intestinal.

8. Sobre as medidas preventivas de quadros diarreicos, assinale a alternativa correta.

A) O aleitamento materno, exclusivo durante os 6 primeiros meses de vida, reduz a probabilidade de

diarreia e de morte nas crianças pequenas.
B) Os cuidados básicos com a alimentação não interferem nos quadros diarreicos, uma vez que a maior
incidência da doença ocorre por quadros virais.
C) A lavagem das mãos só impacta nos quadros de surtos diarreicos, principalmente em instituições de
saúde.
D) Manter o calendário vacinal atualizado, no caso de crianças com idade inferior a 2 anos, diminui a
mortalidade das doenças na primeira infância, porém não evita a incidência dos quadros diarreicos.
A alternativa correta é a "A".

A orientação de alimentação complementar, de uso de água potável e de práticas higiênicas, incluindo a lavagem das mãos, diminui o
risco de diarreia. A imunização contra o rotavírus, além de reduzir as mortes, previne as internações e diminui a incidência da doença,
assim como a imunização contra outras doenças reduz a incidência de complicações como os quadros diarreicos pós-sarampo.