I.

Introdução

Saneamento básico é o termo que denomina um conjunto de serviços essenciais para o

bem-estar e a saúde da população. O principal objectivo do saneamento é a promoção da
saúde do homem, visto que muitas doenças podem proliferar devido a ausências desse
serviço. — Organização Mundial da Saúde (OMS). Das doenças causadas pela falta de
saneamento, destacamos a Cólera.
Segundo a Direcção Nacional de Saúde Pública (2016), a Cólera tem um comportamento
epidémico e constitui um enorme problema de Saúde Pública, pois pode levar
rapidamente à morte se não for tratada atempadamente. A sua transmissão na comunidade
é rápida, provocando o aparecimento de epidemias que necessitam de medidas de
controlo urgente, eficazes e coordenadas, para evitar a disseminação da doença nas
comunidades. A sua transmissão tem uma relação directa com o deficiente saneamento
do meio na comunidade.
A Cólera desperta interesse em muitas áreas de estudo, além da Medicina, como a
Sociologia, por se tratar de uma doença cuja disseminação está, também, ligada ao
comportamento humano em relação à saúde do meio ambiente.

O presente trabalho intanta fazer um estudo sobre a Cólera, seu conceito, suas causas,
sintomas e tratamento e para sua compilação conta-se com consultas bibliográficas de
autores que versaram, nas suas abordagens, sobre esta doença e desta feita procuraremos
fazer disseminar informações de utilidade pública para mais gente necessitada.
Está dividido em 4 capítulos, que comprendem: Introdução, Desenvolvimento (Quadro
Teórico), Conclusão e Bibliografia.
 II. Desenvolvimento

II.01. Conceito

A cólera é uma doença diarreica aguda causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae,
através da ingestão de alimentos ou água contaminados pela bactéria Vibrio cholerae.
Tem um período de incubação curto, que varia de duas horas a cinco dias, e manifesta-se
com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras, que quando
não tratada prontamente, pode evoluir para a desidratação grave, acidose e colapso
circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal e, consequentemente a morte
em poucas horas. (DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2016)

Clinicamente, a cólera é “uma infeção específica aguda do trato digestivo causada pelo
vibrião colérico. Pode começar por uma diarreia moderada, que vai aumentando de
intensidade, embora apresente muito mais vezes um início súbito, com vómitos e dejeções
violentas. As dejeções são aquosas e muito abundantes e as fezes tomam o aspeto típico
de «água de arroz»; sendo formadas por um líquido pouco fétido, esbranquiçado, com
flocos de muco e por vezes com laivos de sangue. A diarreia é em breve seguida de
vómitos aquosos. Nos casos mais graves, desenvolvem-se sintomas atribuíveis à de
líquidos e absorção de tóxicos, em especial cãibras musculares, anúria e colapso. A não
ser que a desidratação rápida seja evitada pela administração de líquidos parentéricos, a
evolução pode ser rapidamente mortal. O doente ou se cura ou morre dentro de poucos
dias. (PHILIP SARTWELL ET AL., 1979)

II.02. Causas

A cólera enquanto doença deve, supostamente, o seu nascimento e nacionalidade à India,

contudo, isto não a delimita enquanto uma doença exclusivamente do continente indiano,
algo que a sua fácil transmissão entre territórios demonstra. Aliás, as condições
necessárias para o surgimento e propagação do vibrião podem estar presentes em qualquer
região de clima quente com águas estagnadas, más condições de salubridade e/ou maus
cuidados hídricos. De outro modo, o vibrião colérico pode estar presente desde que as
condições para tal surjam. Logo, parecenos que a atribuição da cólera enquanto “doença
das índias” deve-se sobretudo à prevalência desta nesse continente, aos olhos europeus,
e não a qualquer tipo de exclusividade.
A cólera é causada pela ação da toxina liberada por dois sorogrupos específicos da
bactéria Vibrio cholerae (sorogrupos O1 e O139). A toxina se liga às paredes intestinais,
alterando o uxo normal de sódio e cloreto do organismo. Essa alteração faz com que o
corpo secrete grandes quantidades de água, o que provoca diarreia aquosa, desitradação
e perda de uidos e sais minerais importantes para o corpo.

OBSERVAÇÃO: Vibrio cholerae de outros sorogrupos (não O1 e não O139) e dos

sorogrupos O1 e O139 que não produzem toxina não causam cólera. Podem causar
diarreia, porém menos severa que a cólera e sem potencial epidêmico.

Além do clássico Vibrio cholerae, é também agente causador da cólera, o El Tor, que está
associado aos casos assintomáticos da doença ou com sintomas leves.

II.03. Fromas de transmissão

A transmissão de cólera é fecal-oral e ocorre basicamente pelo contato com água e

alimentos contaminados com fezes ou pela manipulação de alimentos por pessoas
infectadas.

O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas

ou não, pode transmitir-se a outras pessoas de dois modos:

 TRANSMISSÃO INDIRETA (mais freqüente e responsável por epidemias): ocorre

contaminação da água ou alimentos (contaminados pela água, mãos sujas ou moscas)
que ingeridos, determinarão a ocorrência de novos casos.

 TRANSMISSÃO DIRETA (pouco freqüente; potencialmente pode ocorrer em

ambiente intradomiciliar ou intra-institucional): através das mãos contaminadas do
próprio infectado ou de alguém responsável por sua higiene pessoal ou de sanitários
levadas à boca.

II.04. Sintomas

A maior parte das pessoas infectadas pela cólera não apresenta sintomas e, em muitos
casos, nem percebe que contraiu a doença. No entanto, mesmo nesses casos, a pessoa
pode transmitir a bactéria e infectar outras pessoas, que podem ter reações distintas.

Os sintomas mais frequentes e comuns da cólera são diarreia e vômitos, com diferentes
graus de intensidade, o que acaba sendo confundido com sinais de outras doenças.
Também pode ocorrer dor abdominal e, nas formas severas, cãibras, desidratação e
choque. Febre não é uma manifestação comum.

A cólera manifesta-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarreia profusa
e grave. Além da diarreia, podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas severas,
cãibras, desidratação e choque. A febre não é uma manifestação comum. Portanto, a
doença pode manifestar-se de 2 formas:

Na forma grave, os casos graves mais típicos (menos de 10% do total), o início é súbito,
com diarreia aquosa, profusa, com inúmeras dejeções diárias, por vezes do tipo “água de
arroz” e cheiro a peixe, com ou sem vómitos, dor abdominal e cãibra. A diarreia e os
vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da
ordem de 1 a 2 litros por hora. Este quadro, quando não tratado de imediato, pode evoluir
para desidratação rápida, acidose, colapso circulatório, com choque hipovolémico,
insuficiência renal e morte, em 6 horas.

A forma leve ou oligossintomática, apresenta-se com diarreia leve, como acontece na

maioria dos casos.

II.05. Diagnóstico

 Diagnóstico diferencial:

Com todas as diarreias agudas.

 Diagnóstico laboratorial:

O Vibrio cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de amostras de fezes de doentes
ou portadores assintomáticos. Uma vez confirmada a cólera por diagnóstico laboratorial,
a definição de caso clínico da OMS (critério clínico epidemiológico) é suficiente para
diagnosticar casos. Pode-se usar os testes laboratoriais para testar a sensibilidade aos
antibióticos e confirmar o fim da epidemia.

Os testes de diagnóstico rápido podem ser usados no início da epidemia, pois facilitam o
alerta e detecção precoce dos primeiros casos. Também podem ser usados em áreas onde
não existam casos ou, com sintomas diferentes para se estabelecer um diagnóstico
presuntivo rápido e de acordo com o resultado, realizar-se então o cultivo.
 II.06. Tratamento dos casos suspeitos

O tratamento é simples e barato e deve se dar preferencialmente no local do primeiro

atendimento. Em situações epidêmicas, deve-se adequar os serviços de saúde para que
atendam e tratem os doentes de sua área geográfica, evitando transferi-los.

A prevenção dos óbitos está na dependência da qualidade e agilidade da assistência

médica prestada e a descentralização pode ser fundamental para a consecução desse
objetivo.

Os medicamentos antidiarréicos, antiespasmódicos e corticosteróides não devem ser

usados.

II.06.1. Hidratação

 Abordagem do paciente com 5 ou mais anos de idade

O tratamento da cólera tem como objetivo a rápida reposição das perdas hidroeletrolíticas
decorrentes de diarréia e vômitos. O grau de desidratação do paciente e a aceitação de
líquidos por via oral deverão sempre orientar o tratamento. A principal via de reposição
hídrica é a oral e pode ser usada para reidratar a grande maioria dos pacientes; a via
endovenosa fica reservada para os casos mais graves.

A observação do paciente é obrigatória, pois o paciente com cólera pode perder

rapidamente grande quantidade de líquido (até 2 litros por episódio de diarréia); devese
utilizar o estado de hidratação e o cálculo das perdas hídricas como parâmetros para
orientação do tratamento.

 Esquemas de tratamento conforme a classificação clínica da desidratação.

a) Sem desidratação:

Oferecer solução de reidratação oral (SRO) à vontade e após cada evacuação ou vômito,
conforme as perdas. No domicílio, outros líquidos como chá, suco, sopa, também podem
ser utilizados.

b) Com algum grau de desidratação:

Deve-se ofertar grande quantidade de SRO, mesmo que o paciente apresente vômitos.
Nestes casos a freqüência da administração do soro oral deverá ser aumentada.

O controle do grau de desidratação irá indicar a seqüência do tratamento. Seguir as

condições descritas no quadro para indicar a observação clínica por 6 horas, aqueles em
que, apesar da reidratação oral, houver piora do quadro clínico ou balanço hídrico
negativo (perdas maiores que a ingestão oral), estará indicada hidratação endovenosa.

Para os casos em que não for possível reidratação oral e não se conseguir reidratação EV
suficiente, lembrar que a sonda naso-gástrica é um recurso que permite reidratar.

c) Com desidratação grave (casos graves, cólera seca, casos moderados com balanço
negativo):

FASE RÁPIDA INICIAL

 Reidratar por via endovenosa;

 Puncionar duas veias periféricas com agulhas de maior calibre possível (5 a 12

anos: 19 a 21; maiores de 12 anos: 16 a 18), com o objetivo de reposição hídrica
rápida;

 A fase inicial de reidratação serve para reposição das perdas já ocorridas. Nesta
fase o paciente deverá receber um volume de 100 ml/kg, por via endovenosa, em
cerca de 3 horas. Esta fase divide-se em 2 momentos:

1º momento - O objetivo é tirar o doente do choque. A solução indicada é o Soro

Fisiológico (0,9%). Calcula-se 30 ml/kg de peso; correr aberto em até 30 minutos.

Exemplo: paciente com 70 kg.

S.F. 0,9% ....................................................................... 2.000 ml

Caso permaneçam os sinais de choque, repetir tantas vezes quantas necessárias.

2º momento - Uso de solução polieletrolítica, padronizada com a composição descrita

abaixo, na dose de 70 ml por kg, para ser administrada em um período de 2 horas e meia.

SÓDIO ........................................................................... 90 mEq/l

POTÁSIO ...................................................................... 20 mEq/l

CLORETO ...................................................................... 80 mEq/l

BICARBONATO (ACETATO) ......................................... 30 mEq/l

GLICOSE ....................................................................... 2%
Assim, na ausência da solução padronizada para cólera, são alternativas de solução
polieletrolítica:

A) SORO GLICOSADO 5% .............................. 500 ml

SORO FISIOLÓGICO 0,9% ................................ 500 ml
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ................................ 30 ml
CLORETO DE POTÁSIO 19,1% .............................. 10 ml

Na falta de Soro Fisiológico (0,9%) + Soro Glicosado (5%): ½ a ½, assim comercializado,

a infusão de 500 ml de Soro Fisiológico (0,9%) e de 500 ml de Soro Glicosado (5%),
pode ser feita através de:

B) RINGER LACTATO ....................................................... 1000 ml

CLORETO DE POTÁSSIO 19,1% ................................. 10 ml

GLICOSE 50%................................................. 40 ml

Caso não disponha de solução padrão, específica para cólera, de solução SG:SF - ½ : ½,
de soro GLICOSADO 5%, nem de RINGER LACTATO, admite-se a alternativa C,
abaixo.

C) SORO FISIOLÓGICO 0,9% ................................... 1000 ml

CLORETO DE POTÁSSIO 19,1% ................................. 10 ml

GLICOSE 50% ........................................ 40 ml

Se o paciente continuar desidratado, repetir quantas vezes forem necessárias.

Quando não se puder medir corretamente as perdas, a hidratação endovenosa deverá ser
administrada de forma a manter um pulso radial normal, conforme especificado no quadro
6, ou se atingir um fluxo urinário de 50 ml/hora.

Pensar em insuficiência renal quando após obter-se reidratação, não houver

restabelecimento de fluxo urinário satisfatório.

A introdução de SRO deverá ocorrer o mais precocemente possível, devendo ser feita
concomitantemente com a hidratação endovenosa, assim que o paciente estiver alerta.

FASE DE MANUTENÇÃO:

O paciente saindo da desidratação grave, deverá ser avaliado em relação as suas perdas e
capacidade de ingestão oral. Sendo necessário manter infusão endovenosa se o mesmo
não compensar suas perdas pela ingestão oral, devendo ser mantida a solução
polieletrolítica escolhida, na dose de 30ml/kg/hora, durante o tempo necessário.

É necessário um controle rigoroso do balanço hídrico para avaliação constante do

processo de reidratação.

Critérios para interrupção da hidratação endovenosa com manutenção apenas de

SRO:

a) volume de diarréia menor que 500 ml por hora

b) diurese adequada (fluxo urinário de 50ml/hora)

c) ausência de sinais clínicos de desidratação

Esses pacientes deverão ser mantidos sob observação clínica cuidadosa.

Alimentação:

A alimentação do paciente deverá ser iniciada, se possível, junto com a reidratação oral,
com dieta habitual.

Critérios de alta:

a) tolerância oral plena

b) diurese normal

c) ausência clínica de distúrbio hidroeletrolítico

d) diarréia menor do que 500 ml por hora por pelo menos 4 horas

Alta com SRO até o término da diarréia, antibioticoterapia conforme preconizado e

controle ambulatorial.
 II.06.3. Fluxograma para orientação terapêutica dos casos suspeitos,
com desidratação

Algum grau de desidratação Desidratação grave

Hidrata ção oral Hidrataçã o endovenosa

Antibioticoterapia**

↓ ↓

Avaliação Balan ç o Hidrataçã o endovenosa

Hídrico Negativo Hidrataçã o oral
Antibioticoterapia
↓ Sim
↓

Perdas maiores que Hidrataçã o oral

Ingest ã o oral Antibioticoterapia
Não

Alta: com Hidratação oral (SRO) Antibioticoterapia

II.06.3. Métodos de prevenção

A ocorrência da cólera é diretamente relacionada às condições inadequadas de

saneamento e sua prevenção se baseia na adoção de medidas de higiene pessoal e no
consumo seguro de água e alimentos:

 Lavar sempre as mãos com sabão e água limpa principalmente antes de preparar ou
ingerir alimentos, após ir ao banheiro, após utilizar conduções públicas ou tocar
superfícies que possam estar sujas, após tocar em animais, sempre que voltar da rua,
antes e depois de amamentar e trocar fraldas;
 Lavar e desinfete as superfícies, utensílios e equipamentos usados na preparação de
alimentos;
 Proteger os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de estimação e
outros animais (guarde os alimentos em recipientes fechados);
 Tratar a água para consumo (após ltrar, ferver ou colocar duas gotas de solução de
hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro de água, aguardar por 30 minutos antes de
usar);
 Guardar a água tratada em vasilhas limpas e com tampa, sendo a “boca” estreita para
evitar a recontaminação;
 Não utilizar água de riachos, rios, cacimbas ou poços contaminados para banhar ou
beber;
 Evitar o consumo de alimentos crus ou mal-cozidos (principalmente os frutos do mar)
e alimentos cujas condições higiênicas, de preparo e acondicionamento, sejam
precárias.
 Ensacar e manter a tampa do lixo sempre fechada; quando não houver coleta de lixo,
este deve ser enterrado em local apropriado;
 Usar sempre o vaso sanitário, mas se não for possível, enterre as fezes sempre longe
dos cursos de água.