e especifica do curso de Nutrição

Vasco Matias Adui

Tema: Cólera

De uma forma resumida e suncita a cólera é uma doença diarreica aguda causada pela enterotoxina do
Vibrio cholerae, através da ingestão de alimentos ou água contaminados pela bactéria Vibrio cholerae. É
notório de que esta doença endémica para a província de Nampula, constitui importante problema de
Saúde Pública. Isto porque, por um lado, as suas formas clínicas graves conduzem rapidamente à morte
quando não são prontamente tratadas e por outro porque a transmissão na comunidade é
suficientemente rápida, para provocar o aparecimento de epidemias que necessitem de medidas de
controlo urgentes e eficazes para impedir a sua progressão.1

Agente etiológico

A cólera é causada por infecção pelo vibrião colérico, Vibrio cholerae, um bacilo Gram-negativo,
classificado em mais de 200 serogrupos baseados no antigénio O do seu lipopolissacárido (LPS); destes,
só o O1 e o O139 causam cólera epidémica.1

Embora os primeiros isolados de V. cholerae O1 fossem susceptíveis à maioria dos antibióticos, V.

cholerae O139 e alguns isolados de V. cholerae O1 El Tor adquiriram um elemento STX, um elemento
genético auto-transmissível, que inclui genes associados à resistência ao cotrimoxazol e à
estreptomicina este elemento é encontrado em quase todas as estirpes isoladas na última década.5

Nos últimos anos, na Ásia, foram encontradas estirpes de V. cholerae O1 resistentes a tetraciclina,
eritromicina ou ciprofloxacina e suas combinações; algumas destas estirpes adquiriram genes adicionais
de resistência no elemento STX. Estas estirpes multirresistentes não foram ainda encontradas noutros
locais. A dose infectante de V. cholerae O1 foi estimada entre 105 e 108 , mas pode baixar para 103 na
presença de acloridria. O período de incubação situa-se entre 12 horas e 5 dias.1

Patogenia

Entre 1849 e 1854, John Snow, médico britânico, propôs que a cólera seria uma doença transmissível e
que as fezes conteriam material infeccioso, sugerindo, ainda, que este material poderia contaminar
locais de abastecimento de águas de consumo, com consequente transmissão da doença.6

Também no século XIX, Joseph Bazalgette identificou meios eficazes para a prevenção da cólera,
nomeadamente o fornecimento de água potável e o tratamento dos dejectos humanos. A cólera é, por
isso, uma das primeiras infecções cujo modo de transmissão foi compreendido e para o qual medidas
efectivas de prevenção foram desenvolvidas e implementadas.7

A transmissão do V. cholerae ocorre, como já referido, por via fecal-oral, estando implicadas duas
formas principais de transmissão, pessoa-a-pessoa e ambiente pessoa. No que diz respeito à segunda
forma, os reservatórios aquáticos ambientais são críticos para a manutenção a longo termo de V.
cholerae.8

Os surtos de cólera ocorrem, pois, frequentemente relacionados com colapsos em termos de

saneamento e com o desmantelamento de infra-estruturas de saúde, nomeadamente aquando da
ocorrência de desastres naturais complexos.3 A incidência de cólera aumenta nas cheias. As alterações
na temperatura das águas e o seu grau de salinidade têm importantes implicações na epidemiologia da
doença.1,3

A excreção do V. cholerae nas fezes ocorre durante dias (nos doentes assintomáticos) a semanas (nos
sintomáticos), podendo verificar-se de duas formas: como células planctónicas ou como agregados de
biofilmes. Após excreção, o vibrião encontra-se no denominado “estado hiperinfeccioso”, cuja dose
infectante é 10 a 100 vezes inferior à dos microrganismos não excretados por humanos. Esta forma
persiste na água entre 5 e 24 horas, mas o efeito dilucional no ambiente condiciona uma queda na sua
infecciosidade.6

Esta situação sugere que os microrganismos transmitidos pessoa- -a-pessoa podem ser mais infecciosos
do que aqueles provenientes do ambiente e adaptados a ele, realçando a relevância de uma prevenção
com enfoque sobre os contactos a nível doméstico e na janela de tempo referente ao estado
hiperinfeccioso, nomeadamente através da educação das populações para cuidados higiénico-
sanitários.1,4

Esta hiperinfecciosidade explica que o potencial de infecção a partir de fontes ambientais aumente
claramente no contexto de condições de saneamento deficitário durante epidemias e, quando inserida
em modelos matemáticos, explica melhor a natureza explosiva de um surto do que nos casos em que
esta variável não é tida em consideração.3

Reservatório

Os principais reservatórios de V. cholerae são o homem e as fontes de água. O homem é o reservatório

usual de V. cholerae toxigênico dos sorogrupos O1 e O139. Contudo, vários estudos têm demonstrado
que V. cholerae O1 pode ser isolado de ambientes aquáticos, principalmente associados a estuários,
indicando que animais marinhos (como, por exemplo, moluscos e crustáceos) podem ser reservatórios
naturais do V. cholerae. São fontes de infecção, os doentes no período de incubação, na fase das
manifestações clínicas e na convalescença, bem como os portadores assintomáticos. Os bacilos são
eliminados pelas fezes e pelo vômito.9

Modo de transmissão

Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de doente ou portador. A

contaminação pessoa a pessoa é menos importante na cadeia epidemiológica. A variedade El Tor
persiste na água por muito tempo, o que aumenta a probabilidade de manter a sua transmissão e
circulação.10

Período de incubação
De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.

Período de transmissibilidade

Dura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, que ocorre geralmente até poucos dias após a
cura. Para fins de vigilância, o padrão aceito é de 20 dias. Alguns indivíduos podem permanecer
portadores sadios por meses ou até anos. São de particular importância porque podem ser responsáveis
pela introdução da doença em área indene.8,10

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade é variável e aumenta na presença de factores que diminuem a acidez gástrica

(acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizastes e outros). A infeção produz elevação de anticorpos e
confere imunidade por tempo limitado, em torno de 6 meses. Repetidas infeções tendem a incrementar
produção de IgA secretora nos indivíduos, gerando constantes estímulos à resposta imunológica, o que
leva à imunidade de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos
adultos em áreas endêmicas.9

Manifestações clínicas

A cólera manifesta-se de forma variada, desde infeções inaparentes até diarreia profusa e grave. Além
da diarreia, podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas severas, cãibras, desidratação e choque.
A febre não é uma manifestação comum.4

Portanto, a doença pode manifestar-se de 2 formas:

Na forma grave, os casos graves mais típicos (menos de 10% do total), o início é súbito, com diarreia
aquosa, profusa, com inúmeras dejeções diárias, por vezes do tipo “água de arroz” e cheiro a peixe, com
ou sem vómitos, dor abdominal e cãibra.

A forma leve ou oligossintomática, apresenta-se com diarreia leve, como acontece na maioria dos casos.
Cerca de 80% das pessoas infectadas com o vibrião colérico são assintomáticas, embora a bactéria esteja
presente nas suas fezes e sejam eliminadas de volta para o meio ambiente, podendo potencialmente
infectar outras pessoas, ou a água e os alimentos.4

Complicações

São decorrentes da desidratação o choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico,
hipocalemia, hipoglicemia. Pode ocorrer abortamento. As complicações podem ser evitadas com a
hidratação adequada.2

Diagnóstico

O diagnostico deste pode ser feito via laboratorial - O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura
de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por
swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de filtro.
Clínico-epidemiológico - Casos de diarréia nos quais são correlacionadas variáveis clínicas e
epidemiológicas capazes de definir o diagnóstico, sem investigação laboratorial.

Diagnóstico diferencial Com todas as diarréias agudas.

Tratamento

Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, hidratação venosa e
antibiótico: menores de 8 anos, sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de
12/12 horas, por 3 dias; maiores de oito anos, tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias;
gestantes e nutrizes, ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias.2

Vigilância epidemiológica

O bjetivos de diminuir a incidência e a letalidade pode impedir ou dificultar a propagação do Vibrio

cholerae O1.

Notificação

Doença de notificação compulsória internacional, com desencadeamento de investigação

epidemiológica imediatamente após o estabelecimento da suspeita.1

Definição de caso

Suspeito - Em áreas sem circulação do vibrião - qualquer indivíduo com diarréia independente de faixa
etária, que tenha história de passagem por área com circulação do V. cholerae; que cohabite com caso
suspeito ou confirmado (retorno da área endêmica) ou todo indivíduo com mais de 10 anos de idade
que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. Em áreas com circulação - qualquer indivíduo com
diarréia aguda;

Confirmado - Por laboratório (isolamento do agente nas fezes ou vômitos) por critério clínico-
epidemiológico (correlaciona variáveis clínicas e epidemiológicas).

Importado - Caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela em que foi diagnosticado

Medidas de prevenção

A destacar o aumento do acesso de água potável, melhoria da limpeza e recolha célere de resíduos
sólidos bem como o aperfeiçoamento do sistema de escoamento das águas na Cidade de Nampula. Os
esforços que as autoridades municipais, os governos da Cidade e da Província de Nampula têm vindo a
desenvolver para garantir as condições de saneamento, consumo de água segura e gestão sustentável
do ambiente, salientar que estas actividades devem acontecer de forma contínua. Salientar que, a
Cidade de Nampula no ano 2016 contava com cerca de 618 mil habitantes e destes, apenas cerca de 247
(40%) mil munícipes tinham acesso a água potável. O risco de contrair a doença para os viajantes é
baixo, mesmo em outros países onde ocorrem epidemias de cólera, desde que sejam observadas
medidas de higiene pessoal e alimentar, ou seja evitar ingerir alimentos potencialmente contaminados.
Medidas de controle

Oferta de água de boa qualidade e em quantidade suficiente; disponibilização de hipoclorito de sódio à

população sem acesso à água potável; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado
do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higiene dos alimentos;
disposição e manejo adequado dos cadáveres.

A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e manejo adequado de
casos.

Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no domicílio.

É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de
higiene.

A quimioprofilaxia de contatos não é mais indicada por não ser eficaz para conter a propagação dos
casos.

Além disso, o uso de antibiótico altera a flora intestinal, modificando a suscetibilidade à infecção,
podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes.

A vacinação apresenta baixa eficácia (50%) e curta duração de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a
infecção assintomática.

Justificativa da investigação

A cólera é uma Infeção intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, podendo se
apresentar de forma grave, com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e
cãibras. E é transmitida através da Ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vômitos de
doente ou portador, originaria por condições precárias de saneamento do meio e higiene,
principalmente em comunidades de baixa renda. Sendo que a província de Nampula em períodos
chuvosos tem eclodido a ocorrência de doenças de origem hídricas, não só associando a componente de
abastecimento de agua precária em que em algumas zonas tem tido acesso a agua potável e outras não
tem acesso, e dos poucos que tem acesso a agua acaba a não ser potável nem ideal para o consumo
devido as ligações precárias e locais onde os tubos passam de modo fazer chegar a água as famílias.
Todavia ainda temos famílias sem recursos a água potável recorrendo a rios e poços caseiros sem devido
tratamento para o consumo, assim como a preparação de alimentos, dai surge a necessidade e o
interesse de se levar a cabo o estudo de modo a verificarmos realmente quais são os fatores que estão
em frente na ocorrência da cólera na cidade de Nampula para melhor realizar a educação nutricional de
modo a prevenir as famílias de mais casos relacionados.

Factores De Riscos E Protetores Da Cólera

Factores de Risco

Ausência, deficiência ou intermitência do abastecimento de água;

Destino e tratamento inadequado das fezes; ausência ou deficiência no tratamento do lixo;

Solos baixos e alagadiços que permitem a contaminação da água por materiais fecais (principalmente
em áreas com ciclos de cheias e secas);

Alta densidade populacional;

Baixo rendimento socioeconómico das populações;

Populações confinadas (cadeias, lares, orfanatos, hospitais psiquiátricos, quartéis, etc.);

Hábitos higiênicos pessoais inadequados que propiciam a contaminação oral por meio das fezes;

Difícil acesso à informação (pode criar rumores e má conceção da doença)

Factores Protetores

O combate à cólera assenta primariamente no desenvolvimento das condições de saneamento, com o

tratamento adequado dos dejetos humanos, e de fornecimento de água com qualidade às populações.
O ideal, a longo prazo, será a criação de infra-estruturas para este efeito; dada a frequente escassez de
recursos, algumas medidas, de mais fácil aplicação, poderão ser implementadas para prevenir e
controlar surtos e doença endémica, tais como a sensibilização da população para questões de higiene
(lavagem das mãos com sabão) e sistemas de armazenamento, filtração e desinfeção da água. As vacinas
poderão também ajudar no controlo da doença