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DOENAS DE VEICULAO HDRICA

Profa. Dra. Iracy Lea Pecora I. INTRODUO
Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, cerca de 85% das doenas conhecidas so de veiculao hdrica, ou seja, esto relacionadas gua. A problemtica em sade mais comum associada gua poluda por esgotos a gastroenterite, que pode apresentar vrios sintomas como enjo, vmitos, dores de estmago, diarria e febre, que podem levar as pessoas, principalmente as crianas, desidratao. No vero, esse quadro pode ser mais perigoso. Por isso, importante, que a pessoa nesse estado tome muito lquido, mesmo que no esteja conseguindo se alimentar. Como esse quadro pode ser associado a vrios agentes etiolgicos, a terminologia mais adequada a de sndrome, e no doena. Sndrome o conjunto de sinais ou sintomas provocados por agentes biolgicos diferentes e dependentes de causas diversas. Doena a perda da homeostasia corporal (estado em que se tem sade, ou seja, a normalidade) total ou parcial, que pode resultar de infeces, inflamaes, modificaes genticas, neoplasias, disfunes orgnicas, etc. Os organismos biolgicos podem ser classificados didaticamente para facilitar o estudo e a apresentao aos iniciantes. Alm disso, essa abordagem importante para o estudo das caractersticas, sensibilidade e metabolismo, que acabam favorecendo aos profissionais da sade, no controle dos mesmos. Os critrios para classificao incluem nmero de unidades que se agrupam para formar o organismo (unicelulares e pluricelulares), presena ou no de membrana nuclear (eucariontes e procariontes), dimenses (microrganismos), etc. Neste texto, abordaremos resumidamente, as doenas e sndromes veiculadas pelo contato com a gua, envolvendo organismos biolgicos. A grande maioria desses agentes um microrganismo, mas, h outros seres que tambm desencadeiam doenas (parasitos). Os parasitos designam elementos associados a outros dos quais extraem alimento e acabam prejudicando o hospedeiro, causando doenas. So todos eucariontes e incluem seres unicelulares (protozorios), pluricelulares (helmintos) e aqueles que se localizam externamente aos hospedeiros (ectoparasitos) e que so artrpodes (insetos e carrapatos). Os microrganismos podem ser subdivididos em ACELULARES e CELULARES. Os vrus, juntamente com os prons e virides, constituem o primeiro grupo, caracterizado por possuir material gentico (DNA ou RNA) envolvido por membrana, sem as organelas tpicas das clulas, como aparelho de Golgi, ribossomos e mitocndrias, entre outras (Figura 1).

Figura 1 Desenhos esquemticos de exemplos de vrus. Observar a ausncia de membrana nuclear e organelas celulares,

Os microrganismos celulares podem ser procariontes (arqueanas, bactrias e cianobactrias) (Figura 2) e eucariontes (algas, protozorios e fungos).

Figura 2 Desenho esquemtico de cianobactria.

Se levarmos em considerao que o parasito um ser metabolicamente dependente do hospedeiro, todos os microrganismos, protozorios, helmintos e ectoparasitos envolvidos com o desencadeamento de doenas so parasitos. Didaticamente, entretanto, o estudo desses agentes se subdivide em Virologia, Microbiologia e Parasitologia, disciplinas normalmente participantes dos cursos de graduao das reas mdico-biolgicas. Como as doenas e sndromes so estudadas na Patologia, para simplificar, esses diferentes seres vivos capazes de induzi-las, foram denominados de agentes patognicos. Os seres vivos, ao longo da evoluo, adaptaram-se a diversas situaes adversas e atingiram a atualidade, desenvolvendo mecanismos interativos entre seus semelhantes e entre indivduos de outras espcies. Essas adaptaes incluem vrios nveis de interdependncia, desde a simbiose at o parasitismo, e todos, sem exceo, dependem da gua para sobreviver. Essa a principal razo de se procurar gua em outros planetas, para indicar a presena de seres vivos baseados em sistemas semelhantes aos da Terra. Dessa forma, alguns agentes patognicos tiveram condies de se desenvolver utilizando a gua como mecanismo de veiculao. Assim, alcanam a prxima vtima quando esta ingere gua sem tratamento ou entra em contato com colees de guas contaminadas (lagoas, charcos, piscinas sem tratamento, etc.), penetrando mucosas (olhos, nariz e boca), pele danificada ou no (cortes, machucados ou mesmo a pele ntegra), comprometendo a sade e podendo causar a morte, principalmente de crianas. Neste material, focalizaremos os patgenos que podem ser veiculados pela gua e que, alm da gastroenterite, podem causar outras doenas menos graves incluindo infeces de olhos, ouvidos, nariz e garganta. As doenas mais graves so a disenteria, a hepatite A, a clera e a febre tifide.

II. DOENAS DE VEICULAO HDRICA GASTROENTERITE

A gastroenterite um termo geral que se refere a um grupo de distrbios cujas causas so as infeces e cujos sintomas incluem a perda de apetite, a nusea, o vmito, a diarria de leve a intensa, a dor tipo clica e o desconforto abdominal. Juntamente com a gua, ocorre a perda de eletrlitos (sobretudo de sdio e potssio) do organismo. Para o adulto saudvel, o desequilbrio eletroltico apenas inconveniente. No entanto, ele pode causar uma desidratao potencialmente letal em indivduos muito doentes, muito jovens ou idosos. A diarria est presente em vrias doenas e seu envolvimento pode ser visto na Figura 3 (nvel mundial, crianas menores que 5 anos).

Figura 3 Mortalidade em crianas menores que 5 anos, em registros mundiais (http://www.nand.org/html/reh.htm)

Geralmente, as gastroenterites so causadas por microrganismos presentes na gua ou em alimentos contaminados por fezes infectadas. Podem ser transmitidas de pessoa para pessoa, sobretudo quando um indivduo com diarria no realiza higiene adequada aps evacuar. Alm das bactrias, vrios vrus causam gastroenterite. Os rotavrus (Figura 4) causam a maioria dos casos de diarria grave, exigindo a internao de lactentes e crianas maiores, sendo o maior causador de mortes em crianas menores de 5 anos com diarria, no mundo. Essa uma afirmao preocupante, tendo em vista que os registros no so completos, inclusive no Brasil.

Figura 4 Rotavrus: esquerda, fotomicrografia eletrnica (http://www.niaid.nih.gov/final/infds/rotvir.htm) e direita, desenho esquemtico (http://ncmi.bioch.bcm.tmc.edu/~chin/Branches/rotavirus.html). Nos Estados Unidos, a principal causa de diarria grave. Estima-se que essa doena seja responsvel por 5 a 10% de todos os episdios diarricos em crianas menores de 5 anos, demandando mais de 500 mil consultas mdicas e cerca de 50 mil hospitalizaes por ano, e responsvel por considerveis custos mdicos e no mdicos. A doena por rotavrus de distribuio mundial, mas com caractersticas epidemiolgicas distintas em reas de clima temperado e nas reas tropicais. Nas primeiras, manifesta-se com uma distribuio tipicamente sazonal, atravs de extensas epidemias nos meses frios. J nas regies tropicais, a sazonalidade no tem sido to marcante, manifestando-se mais por um carter endmico, por casos espordicos ou surtos, em qualquer estao do ano. Dados sobre surtos de diarria notificados Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, mostram que os surtos por rotavrus j representam cerca de 20% do total de surtos de diarria notificados, ocorrendo principalmente em creches ou em hospitais. As prticas higinicas tradicionais como lavagem de mos, controle da qualidade da gua e dos alimentos, destino adequado dos dejetos e do esgoto,

imprescindveis para a preveno de quaisquer surtos de diarria, no tm sido suficientes para reduo da incidncia da infeco pelo rotavrus. Evidncias nesse sentido so as extensas epidemias cclicas mesmo em pases desenvolvidos. Isso indica que o controle dessa doena pode estar dependendo da descoberta de uma vacina; contudo, no existe ainda no mundo, nenhuma vacina disponvel para isso. Nesse sentido, alm de ser necessria a observao de normas rgidas de higiene no cuidado com as crianas, e principalmente nos espaos como creches, escolas, hospitais e outros ambientes de estreito convvio entre as mesmas, vrias medidas so preconizadas para a sua preveno: 1) Estmulo ao aleitamento materno parece ter fundamental importncia pelos altos nveis de anticorpos contra o rotavrus; 2) Encaminhamento imediato ao servio mdico de crianas com diarria, e principalmente, das que convivem em creches, para o diagnstico da doena e tratamento, bem como seu afastamento da creche para prevenir novos casos e surtos; 3) O mdico deve levantar dados histricos da doena, antecedentes epidemiolgicos, que ao lado do exame clnico, podem sugerir a infeco pelo rotavrus; contudo, como as manifestaes clnicas no so especficas, deve solicitar o exame de fezes, para poder confirmar a sua etiologia e subsidiar a investigao a ser realizada pela vigilncia epidemiolgica. A poca ideal para deteco do vrus nas fezes vai do 1 ao 4 dia de doena (maior excreo viral). O melhor mtodo a deteco de antgenos, por ELISA nas fezes (Figura 5). Amostras positivas para rotavrus provenientes de surtos devem ser encaminhadas para o Instituto Adolfo Lutz - Central para a realizao de outros mtodos que permitiro a identificao ou confirmao do resultado e sorotipagem.

Figura 5 esquerda, esquema de realizao do teste ELISA (http://www.fbr.org/swksweb/elisa.jpg) e, direita, uma microplaca com resultados positivos (coloridos) e negativos (transparentes) (http://www.managingdesire.org/ELISA.jpg). 4) Surtos de diarria devem ser notificados imediatamente Vigilncia Epidemiolgica (Municpio) ou Regional de Sade (DIR) ou Central de Vigilncia Epidemiolgica do CVE (0800 55 54 66). A Central CVE funciona 24 horas, inclusive fins de semana e feriados e alm de fornecer orientaes sobre a doena, redireciona as notificaes para os municpios, desencadeando as investigaes. Os surtos de diarria por rotavrus necessitam ser investigados minuciosamen-

te quanto sua origem, se em domiclio, creches, escolas, hospitais, problemas ambientais na comunidade, etc., para se conhecer as possveis causas/fatores de transmisso e para que as medidas mais eficazes de controle e preveno possam ser adotadas o mais precocemente possvel. 5) As orientaes para a populao em geral em relao aos cuidados com a criana com diarria por rotavrus so os mesmos para as diarrias em geral, lembrando que os quadros podem ser mais graves em crianas menores de 2 anos. Mes de crianas com incio desses sintomas devem oferecer imediatamente o soro caseiro produzido com gua tratada para prevenir a desidratao, no suspendendo a alimentao e procurando imediatamente o servio mdico. A maioria das crianas se infecta com os rotavrus nos primeiros anos de vida e morre antes dos dois anos de idade. Em adultos mais rara e se relaciona com ambientes fechados, de trabalho ou hospitais. Apresenta curto perodo de incubao. Alm do estmago e do intestino, as infeces por enterovrus e adenovrus tambm podem afetar os pulmes. Determinados parasitas intestinais, particularmente a Giardia lamblia, invadem ou aderem ao revestimento intestinal e causam nusea, vmito, diarria e uma sensao de mal-estar geral. A gastroenterite pode ter tambm outras causas, como: a ingesto de substncias txicas, na intolerncia lactose, na ingesto acidental de metais pesados (arsnico, chumbo, mercrio ou cdmio), no uso de alguns medicamentos (antibiticos, principalmente) e no contato com rpteis (tartaruga ou iguana). Os sintomas dependem do tipo e da quantidade do microrganismo ou da toxina ingerida e de acordo com a resistncia do indivduo doena. Freqentemente, os sintomas iniciam-se de forma sbita e, algumas vezes, dramtica, com perda do apetite, nusea ou vmito. O indivduo pode apresentar borgorimos (rudos intestinais audveis), clicas abdominais e diarria com ou sem sangue e muco visveis. A distenso de alas intestinais pelo acmulo de gs pode provocar dor. O indivduo pode apresentar febre, mal-estar generalizado, dores musculares e uma fadiga extrema. O vmito e a diarria intensos podem acarretar uma desidratao importante e uma queda grave da presso arterial (choque). O vmito ou a diarria excessiva causa uma perda grave de potssio, com conseqente reduo da concentrao do mesmo no sangue (hipocalemia). A concentrao baixa de sdio no sangue (hiponatremia) tambm pode ocorrer, especialmente quando a reposio lquida realizada com a ingesto de lquidos contendo pouco ou nenhum sal (como gua e ch). Todos esses desequilbrios so potencialmente graves. medida que os sintomas melhoram, o indivduo pode adicionar gradualmente alimentos leves (cereais cozidos, bananas, arroz, compota de ma e torradas) sua dieta. Se a dieta modificada no eliminar a diarria em 12 a 24 horas e se o indivduo apresentar sangue nas fezes (indicando uma infeco bacteriana mais grave), drogas como o difenoxilato, a loperamida ou o subsalicilato de bismuto podem ser administradas. Como os antibiticos podem causar diarria e estimular o crescimento de microrganismos resistentes a eles, raramente eles so adequados, mesmo quando uma bactria conhecida a causadora da gastroenterite. No entanto, os antibiticos podem ser usados quando a causa do distrbio envolve determinadas bactrias, como Campylobacter, Shigella e Vibrio cholerae.

CLERA
Doena infecciosa intestinal aguda, de transmisso predominantemente hdrica, que se caracteriza, em sua forma mais evidente, por diarria aquosa sbita, profusa e sem dor, vmitos ocasionais, desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio, causada pelo bastonete Vibrio cholerae (Figura 6).

Figura 6 Fotomicrografia eletrnica do bastonete Vibrio cholerae.

A infeco assintomtica muito mais freqente do que a apario do quadro clnico, especialmente no caso do biotipo El Tor, onde so comuns os casos leves, somente com diarria, particularmente em crianas. Em casos graves no tratados, a pessoa pode morrer em horas e a taxa de mortalidade exceder 50%. Com tratamento adequado a taxa menor que 1%. O vibrio colrico produz enterotoxina que parece ser totalmente responsvel pela perda macia de lquidos. O V. cholerae, ao penetrar no intestino delgado, em quantidade suficiente para produzir infeco, inicia processo de multiplicao bacteriana, elaborando a enterotoxina que induz a secreo intestinal, associada secreo de AMP-cclico intestinal. O Vibrio cholerae uma bactria Gram negativa e se apresenta na forma de bastonete encurvado. um bacilo mvel e pode ser classificado em 2 biotipos: o clssico e El Tor. A enterotoxina colrica a causa principal da diarria macia causada pelo V. cholerae. A patognese da clera est intimamente associada produo e ao desta toxina sobre as clulas epiteliais do intestino delgado. Os bacilos penetram no organismo humano por via oral e, aps ultrapassarem a barreira gstrica, colonizam o intestino delgado produzindo ento a toxina colrica que possui ao enzimtica, destruindo a parede celular, resultando na secreo abundante de lquido isotnico. O Vibrio cholerae eliminado pelas fezes e vmitos de pessoas infectadas, sintomticas ou no, pode transmitir-se a outras pessoas de 2 modos: 1) ingesto de gua ou de alimentos contaminados - via mais freqente e responsvel pelas epidemias (transmisso indireta) e 2) atravs das mos contaminadas (do prprio infectado ou de algum responsvel por sua higiene pessoal ou de sanitrios), levadas boca (transmisso direta) - menos freqente. O perodo de incubao varia entre 2 a 3 dias, com extremos de apenas algumas horas at 5 dias. A infeco pode variar desde a ausncia de sintomas (mais freqente) at sintomatologia clssica que so os quadros mais graves. O quadro clssico de clera corresponde aos casos com diarria sbita e intensa, lquida (com aspecto de gua de arroz), sem sangue e febre, acompanhada ou no de vmitos e cibras musculares. Na ausncia de tratamento adequado, a perda de gua e eletrlitos pode que conduzir a estado de desidratao profunda. O diagnstico inclui avaliar a procedncia e o contato com pessoas recmchegadas de reas, alimentos ingeridos no perodo, existncia ou no de saneamento bsico no local de moradia e condies de vida. Os exames laboratoriais consistem habitualmente do cultivo de fezes e/ou vmito, com o objetivo de isolar e identificar bioquimicamente o Vibrio cholerae, bem como, realizar sua caracterizao sorolgica. Deve ser feito o diagnstico diferencial com:

a. As demais diarrias agudas de outras etiologias que podem evoluir com

sndrome coleriforme, enterotoxignica. como por exemplo, as causadas por E.

coli

b. Sndromes disenteriformes causadas por amebas e bactrias, enterite por vibries no aglutinveis e febre tifide.

c. Diarria por bactrias: E. coli, Shigella, Salmonella no Typhi, Campylobacter,

Yersnia, etc. d. Diarria por vrus: Rotavrus, Adenovrus entricos.

e. Diarria

por protozorios: Giardia lamblia, Entamoeba Criptosporidium, isoladas ou em associao ao Vibrio cholerae. forma toxmica.

histolytica,

f. Diarria por helmintos: Strongylides stercoralis e Schistossoma mansoni, na

g. Diarria na AIDS.

h. Outras doenas de veiculao hdrica-alimentar: principalmente por S. aureus,

C. botulinum e B. cereus. (Staphylococcus, Clostridium e Bacillus). O tratamento simples e barato e deve ser administrado preferencialmente no local do primeiro atendimento. Em situaes epidmicas devem-se adequar os servios de sade para que atendam e tratem os doentes de sua rea geogrfica, evitando transferi-los. A preveno dos bitos est na dependncia da qualidade e rapidez da assistncia mdica prestada, da a importncia da descentralizao. Os anti-diarricos, anti-espasmdicos e corticosterides no devem ser usados. A base do tratamento para clera, entretanto, a reposio imediata de lquidos com volume suficiente de solues hidroeletrolticas para compensar a desidratao, acidose e hipocalemia. Nas formas leves e moderadas pode-se proceder hidratao por via oral. A antibioticoterapia ser reservada s formas mais graves. A doena pode provocar insuficincia renal aguda, aborto e parto prematuro, hipoglicemia (mais grave em crianas) e outras complicaes mais raras como, colecistite (inflamao da vescula biliar) e lcera de crnea. A distribuio e freqncia da doena no Brasil e no Estado de So Paulo podem ser vistas nos Quadros I e II. Quadro I - DADOS EPIDEMIA DE CLERA NO PAS 1991- 1999 Ano 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999* Casos confirmados 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 1.017 2.927 27.35 3.177 bitos 33 462 670 542 96 26 50 29 39

*dados at 16/06/99 - Fonte: CENEPI/FUNASA/M.S.

Quadro II - Casos suspeitos, confirmados e bitos, segundo autoctonia, Estado de So Paulo, 1991 a 1999* Anos 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Suspeitos 168 674 4690 5034 1407 115 26 20 47 Autctone Confirmados 11 77 bitos 2 6 Importado Confirmados 2 5 15 16 1 bitos 1 -

Fonte: D.D.T.Hdrica/C.V.E./S.E.S.S.P. *1999 dados provisrios

A conduta epidemiolgica depende do nvel de comprometimento, se suspeito ou caso confirmado. A confirmao s pode ser feita aps exames laboratoriais. A notificao deve ser feita pelo servio que realizou o atendimento do caso suspeito e deve faz-lo o mais rpido possvel, ao rgo de Vigilncia Epidemiolgica responsvel por sua regio ou Central de Vigilncia Epidemiolgica, atravs do telefone 0800-555466 para que sejam desencadeadas as medidas de preveno e interrupo da cadeia de transmisso da doena. As unidades de Vigilncia Epidemiolgica devero comunicar imediatamente Central do CVE, sem prejuzo da comunicao s demais instncias do sistema. A investigao epidemiolgica parte da notificao e deve responder a perguntas bsicas como quem foi afetado, quando, onde e como foi contaminado, desencadeando as medidas de sade pblica necessrias. Preencher a Ficha Epidemiolgica de Clera e informar estes dados no sistema SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao). Acionar a Vigilncia Sanitria e os rgos de Saneamento e Meio Ambiente para o desencadeamento de medidas de preveno do alastramento da doena no meio ambiente. Existe ainda, em So Paulo, a Comisso Estadual de Controle e Preveno da Clera que acompanha o programa de controle e preveno da clera. O acompanhamento do caso e vigilncia de comunicantes (familiares) deve ser realizada e so importantes para impedir o alastramento da clera. Aos casos internados devem-se dispensar as precaues entricas. A vigilncia dos contatos deve ser feita durante 5 dias a partir da ltima exposio. No se indica mais a quimioprofilaxia para os comunicantes domiciliares por esta ter se mostrado ineficaz. O monitoramento ambiental do Vibrio cholera em esgotos vem sendo realizado pela CETESB, em pontos crticos, previamente definidos por critrios epidemiolgicos (em terminais rodovirios, portos, aeroportos, pontos de descanso de caminhoneiros, favelas, etc.) visando detectar sua presena e introduzir medidas precoces contra seu

alastramento. Pode-se tambm implementar programas de monitoramento de alimentos, para rastreamento do V. cholerae com base em critrios epidemiolgicos, especialmente em regies onde h comrcio de frutos do mar e pescados, pontos centralizados de distribuio de alimentos, etc.. As medidas educativas de higiene e preparo de alimentos tem efeito mais preponderante na preveno (ver o Manual Integrado de Preveno e Controle da Clera- FNS/MS/Comisso Nacional de Preveno de Clera ou o Guia de Vigilncia Epidemiolgica - Captulo 5 - FNS/MS http://www.fns.gov.br/cenepi/GVE/GVE0502a.htm). A Vigilncia Sanitria dever inspecionar a rea onde ocorreram os casos ou o caso, em conjunto com os rgos de saneamento e meio ambiente, para verificao dos sistemas de gua para consumo humano, esgotamento sanitrio, drenagem, coleta e disposio de lixo, visando garantir a proteo dos mananciais, qualidade das guas de abastecimento pblico, orientao s populaes desprovidas dos sistemas de abastecimento pblico, orientaes de higiene, limpeza e desinfeco de reservatrios domiciliares, outras orientaes educativas relativas ao preparo e coco de alimentos, desinfeco de verduras e frutas, cuidados pessoais de higiene, etc.. Os cuidados com os alimentos e a gua so fundamentais. Medidas devem ser tomadas para garantir a pureza e tratamento da gua para beber, lavar pratos, recipientes, etc. Em regies onde o abastecimento da gua pblico verificar se est sendo devidamente clorada. As medidas de higiene, preparo, manipulao e coco dos alimentos, de proteo contra as moscas e contaminao devem ser divulgadas para a famlia e para toda a comunidade, para evitar o alastramento da clera. A atuao do laboratrio na vigilncia da clera essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada rea; monitorar sua presena contnua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presena no meio ambiente. Considerando a existncia de cepas de V.cholerae O1 no toxignicas, cabe tambm ao laboratrio demonstrar se a cepa isolada toxignica, especialmente na monitorizao do meio ambiente. O diagnstico laboratorial da Clera dado pelo isolamento do Vibrio cholerae O1 de fezes recm emitidas. Como o sucesso da investigao laboratorial depende da coleta e transporte adequados das amostras fecais, so importantes as seguintes observaes: material deve ser permanecer no mximo 2 h temperatura ambiente ou 5 h sob refrigerao e colhido antes de tratamento com antibiticos. Nos locais distantes, onde o prazo entre a coleta e o processamento do material ultrapassa as 5 horas, dever ser realizado um swab fecal (Figura 7). Para isso, mergulhar a parte inferior do swab nas fezes recm emitidas e coletadas em frasco estril ou passado pela gua fervente, introduzindo, a seguir, o swab no meio de Cary Blair (Figura 7), impedindo assim a dessecao do material. Pode ser feita tambm a coleta de fezes diretamente do reto (swab retal) introduzindo o swab na ampola retal (2-4 cm). Considerando que o swab absorve apenas cerca de 0,1 ml de material fecal e que convalescentes e pacientes assintomticos eliminam um nmero pequeno de vibries, o swab retal menos satisfatrio do que o swab fecal ou do que as fezes in natura. Na gua o V. cholerae O1 sobrevive bastante tempo.

Figura 7 Swab (semelhante a um cotonete grande) e o transporte em meio de Cary Blair (http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/cholera/ ch2.pdf)

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Experimentalmente, o vibrio colrico pode sobreviver de 10 a 13 dias, em temperatura ambiente e at 60 dias em gua do mar sob refrigerao. Em gua mineral engarrafada, sua sobrevivncia atinge at 19 dias. As observaes em ambiente marinho assinalam a maior sobrevivncia em guas costeiras e estuarinas, em contraposio s de alto mar. Esse fenmeno importante, embora ainda no de todo explicado. Em guas doces superficiais, constata-se a existncia de relao entre a presena de esgoto humano e o V. cholerae. Entretanto, o isolamento do vibrio, nas guas superficiais e de esturios, somente possvel quando a contaminao fecal constante. O isolamento do V. cholerae, a partir da cultura direta das fezes e aps enriquecimento em gua peptonada alcalina feito em meio seletivo TCBS (tiossulfato, citrato, bile e sacarose). O diagnstico ser confirmado pela anlise das caractersticas bioqumicas e sorolgicas da cepa isolada. Todos os laboratrios treinados para a realizao do diagnstico da clera faro o isolamento utilizando os meios de cultura adequados e anti-soro polivalente O1. As cepas suspeitas de V. cholerae O1 devero ser enviadas para o Instituto Adolfo Lutz que o laboratrio de referncia, para confirmao do diagnstico, determinao do sorotipo, da sensibilidade aos agentes antimicrobianos e da toxigenicidade, para os seguintes estados: MS, SP, PR, SC e RS. Considerando que na maioria dos casos de clera, causada pelo biotipo El Tor do V. cholerae O1, as manifestaes clnicas se assemelham s das diarrias de outras etiologias, recomenda-se que todas as amostras provenientes de casos suspeitos de clera sejam submetidas tambm pesquisa de outros enteropatgenos, tais como, Escherichia coli (patgenas estritas), Campylobacter e Yersinia enterocolitica. muito importante que se realizem campanhas de esclarecimentos e orientao da populao em geral para a melhor conduta educativa: educao sanitria da populao em geral, de produtores e manipuladores de alimentos, donas de casa, merendeiras, ambulantes, etc., quanto higiene, preparo e conservao dos alimentos e informaes sobre a doena. Em relao aos cuidados com a gua, devemos sempre beber gua filtrada, em locais onde h o tratamento da mesma. Caso contrrio, alguns cuidados so necessrios: ferver a gua durante 5 minutos e, depois de fria, agitar bem; ou adicionar, para cada litro de gua, 2 gotas de Hipoclorito de Sdio a 2,5 % (Cloro), que distribudo nos centros de sade, ou que pode ser comprado no comrcio. H tentativas mundiais de se obter uma vacina contra o vibrio colrico, sendo que as mais adiantadas so do Vietnam e da Sucia. O grupo testado, de 144 adultos e 103 crianas demonstrou maior eficincia entre as crianas sendo avaliadas contra o placebo (http://www.who.int/bulletin/pdf/2002/bul-1-E-2002/80(1)2-8.pdf).

FEBRE TIFIDE
A febre tifide uma doena bacteriana aguda, de gravidade varivel que se caracteriza por febre, mal-estar, cefalia, nusea, vmito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupo cutnea. uma doena endmica em muitos pases em desenvolvimento, particularmente no Subcontinente Indiano, na Amrica do Sul e Central e frica, com uma incidncia (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na Amrica do Sul e 900 na sia. A doena pode ser fatal se no tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas. causada pela Salmonella typhi que um patgeno especificamente humano. um bacilo Gram negativo, mvel, que possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulncia, o que explica a existncia de portadores (fontes de infeco no doentes) que desempenham importante papel na manuteno e disseminao da

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doena na populao. Como todas as bactrias Gram-negativas, elas tm LPS (lipopolissacarideo) que um poderoso indutor de resposta imune, vasodilatao sistmica e possvel morte por choque sptico. Alm disso, a sua disseminao e multiplicao nos rgos podem causar danos graves.

Figura 8 Salmonella typhi (http://wwwinstruct.nmu.edu/cls/lriipi/micro/salmonella.jpg)

A S. typhi bastante resistente ao frio e ao congelamento, resistindo tambm ao calor de 60 C por 1 h, mas pouco resistente luz solar. Sobrevive em meio mido, sombrio e na gua. bastante sensvel ao hipoclorito, motivo pelo qual a clorao da gua suficiente para sua eliminao. A transmisso fecal-oral, na maioria das vezes, atravs de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparo e manipulao dos alimentos. A gua tambm um veculo de transmisso, podendo ser contaminada no prprio manancial (rio, lago ou poo) ou ainda por contaminao na rede de distribuio (quebra de encanamento, presso negativa na rede, conexo cruzada). As bactrias so ingeridas e a partir do lmen intestinal invadem um tipo especializado de clula do epitlio, a clula M, por mecanismos de endocitose ou invaso direta, passando depois subserosa. A so fagocitadas por macrfagos, mas so resistentes a eles. Como estas clulas so altamente mveis, so transportadas por todo o corpo, como gnglios linfticos, bao, fgado, pele e medula ssea, pela linfa, e depois pelo sangue. A possibilidade de transmisso dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a 1 semana de doena at a convalescena. Cerca de 10 % dos doentes eliminam bacilos at 3 meses aps o incio do quadro clnico e 1 a 5 % at 1 ano e provavelmente por toda a vida (portadores crnicos). O perodo de incubao de 1 a 3 semanas, podendo ser curto como 3 dias e longo at 56 dias em funo da dose infectante e da sensibilidade do paciente. Aps o perodo de incubao surge de forma gradual a febre, dor de cabea, mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite. Durante 1 a 2 semanas a febre se mantm alta (39 a 40 C) e cerca de 10 % dos casos apresentam manchas avermelhadas no tronco (rosola tfica) (Figura 9). Nesta fase da doena a obstipao intestinal mais freqente que a diarria, porm medida que aumenta o comprometimento intestinal pode surgir diarria com sangue.

Figura 9 - Rosola tfica (http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs/materia%2011-39.html)

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Os exames laboratoriais se baseiam fundamentalmente no isolamento do agente etiolgico no sangue, na primeira semana de doena ou nas fezes, a partir da segunda semana. Tambm, as provas sorolgicas, como a reao de Widal, podem se teis no diagnstico, havendo, no entanto, necessidade de se colher duas amostras, uma na fase inicial da doena e outra aps duas semanas. O uso indiscriminado de antibiticos pode interferir tanto no resultado das culturas como tambm nas provas sorolgicas. O diagnstico diferencial no fcil, devido aos sintomas inespecficos, especialmente na fase inicial. As hipteses diagnsticas para esses casos so inmeras, devendo o mdico pensar em febre tifide, quando diante de quadros de febre de incio insidioso e persistente e sem sinais de localizao. As principais patologias que entram no diagnstico diferencial so: febre paratifide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicmica; esquistossomose aguda ou toxmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malria, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiolgicos do paciente podem auxiliar no diagnstico. Para tratamento, a droga de primeira escolha cloranfenicol. Colicistectomia freqentemente soluciona o problema de portador permanente. As manifestaes gerais devem ser avaliadas e tratadas, se necessrio. Medicamentos obstipantes ou laxantes no devem ser usados. fundamental o acompanhamento da curva trmica do paciente para orientar a durao da antibioticoterapia. Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitao do paciente, devendo-se evitar alimento hipercalricos ou hiperlipdicos. Vrias complicaes podem surgir, particularmente na doena no tratada. Trs a 20% dos casos podem apresentar recada que parece estar associada antibioticoterapia inadequada. Outras complicaes relativamente freqentes so a enterorragia e a perfurao intestinal (Figura 10). Como em qualquer doena que evolui com septicemia, na febre tifide podem surgir complicaes em qualquer rgo. A letalidade atual da doena em pases desenvolvidos menor que 1%, no entanto, algumas regies continuam apresentando ndices to altos quanto 10%, relacionada demora no diagnstico e instituio do tratamento adequado.

Figura 10- Imagem de colonoscopia de leo terminal ( esquerda) e clon ascendente ( direita) mostrando inmeras leses na febre tifide, que podem evoluir para a perfurao intestinal (http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2039/pgs/materia%2011-39.html) A febre tifide foi praticamente eliminada em pases que alcanaram altos ndices de saneamento ambiental. No Brasil, persiste de forma endmica em algumas regies, refletindo as condies de vida desses lugares. No estado de So Paulo, o coeficiente de incidncia caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da dcada de 70, quando atingia nveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na ltima dcada, este ndice tem se mantido sempre abaixo de 0,1. de grande

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importncia em nosso estado a ocorrncia de casos "importados" de outras regies do pas relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminho se mostrado grupo de risco especial para a doena. Todo caso suspeito ou surto deve ser imediatamente notificado ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas de controle bem como as necessrias identificao do agente etiolgico (acesso Central pelo fone 0800-55-54-66). Trinta dias aps o incio dos sintomas e pelo menos 7 dias aps a suspenso do uso do antibitico, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos. A vacinao de rotina contra a febre tifide indicada apenas a grupos populacionais de risco elevado para a doena em funo de suas atividades profissionais ou a indivduos que por motivo de viagem ingressem em reas de alta endemicidade. No estado de So Paulo, a vacina contra a febre tifide vem sendo usada sistematicamente em trabalhadores de companhias de saneamento que entram em contato com esgoto. No existe indicao de vacinao na ocorrncia de catstrofes ou calamidades pblicas como enchentes ou terremotos. Os comunicantes devem ser mantidos sob vigilncia avaliando-se o surgimento de manifestaes clnicas durante o perodo de incubao da doena (at 3 semanas da possvel contaminao). A conduta sanitria e educativa deve ocorrer com: 1) inspeo sanitria em estabelecimentos fechados (escolas, presdios, asilos, etc.) e restaurantes ou cozinhas, bares, hotis, etc., quando os surtos tiverem essa fonte comum. A coleta de alimentos importante para identificao da fonte de infeco; 2) medidas de educao sobre higiene pessoal, controle de portadores, eliminao de portadores da manipulao de alimentos, resfriamento rpido de alimentos em pores pequenas. Intenso cozimento de alimentos, leite pasteurizado; 3) medidas de saneamento bsico como gua tratada e protegida, destino adequado dos esgotos e resduos slidos, controle de moscas. A conduta laboratorial para o diagnstico da doena deve incluir a coleta de mais de uma amostra de fezes, entre a 2a e 4a semanas da doena, com intervalo semanal, aumentando a possibilidade de positividade do exame. O isolamento e diagnstico do agente patognico so realizados por hemocultura, principal exame para o diagnstico da febre tifide. A taxa de positividade varia conforme o perodo de coleta: 90% durante a 1a semana, 75% durante a 2 a semana, 40% durante a 3 a semana e 10% durante a 4 a semana. A coleta do sangue (Figura 11) e encaminhamento do material devem ser feitos em total assepsia, de preferncia, no momento em que a curva trmica apresenta ascenso e a primeira amostra, se possvel, antes da administrao de antibiticos. Trs amostras devem ser coletadas com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para crianas.

Figura 11 Coleta de sangue para hemocultura (http://health.allrefer.com/health/febrilecold-agglutinins-blood-test-2.html)

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O soro dever ser encaminhado ao laboratrio, o mais breve possvel, temperatura de 4oC, no perodo mximo de 48 horas. As coletas de sangue devero ser realizadas no mnimo 2 vezes, na fase inicial e outra 4a semana da doena, para que se possa avaliar ascenso de anticorpos. A coprocultura deve ser realizada tambm, obtendo-se a amostra utilizando o swab fecal e como meio de transporte, o meio Cary-Blair. O transporte ser realizado temperatura ambiente e recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratrio dentro de 24 a 72 horas aps a coleta. Pode ser realizada tambm a coleta das amostras de fezes "in natura". Nesse caso, utiliza-se de 3 a 5 g em frascos de boca larga e limpos, que devero ser avaliadas em no mximo 2 h aps, se temperatura ambiente, ou at 5 horas, se mantidas sob refrigerao. H ainda o Mtodo Indireto, o Sorodiagnstico ou Reao de Widal. Consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos especficos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, atravs de testes de aglutinao de suspenses antignicas preparadas com S. typhi. Os resultados so expressos pela diluio mxima do soro capaz de promover aglutinao. importante ressaltar que, para a deteco de portador de S. typhi, a coprocultura o nico mtodo diagnstico. O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundao Osvaldo Cruz (RJ) so os dois laboratrios no Brasil, que realizam a caracterizao sorolgica de cepas de Salmonella sp. A disseminao da Salmonella favorecida nas seguintes situaes: gua contaminada usada para irrigao; utilizao de fezes humanas como fertilizante; manipulao de alimentos por doentes ou portadores com hbitos higinicos inadequados; presena de insetos em reas de processamento de alimentos que possam atuar como vetores mecnicos.

HEPATITE A
Incio usualmente abrupto com febre, mal estar, anorexia, nusea e desconforto abdominal, e aparecimento de ictercia dentro de poucos dias. O quadro pode ser leve, com durao de 1 a 2 semanas, ou mais grave, podendo durar meses, ainda que seja uma situao rara. A convalescena muitas vezes prolongada. A severidade, em geral est relacionada com a idade, mas geralmente o curso benigno, sem seqelas ou recorrncias. Muitas infeces so assintomticas, anictricas ou leves, especialmente em crianas, e diagnosticadas apenas atravs de testes laboratoriais. A letalidade relaciona-se com a idade; estima-se em 0,1 % para crianas menores de 14 anos, chegando a 1,1 % para pessoas maiores de 40 anos. Indivduos com hepatopatias crnicas apresentam maior risco para desenvolvimento de hepatite fulminante. O agente etiolgico um vrus RNA, de 27 nm de dimetro, possuindo um nico sorotipo, classificado como Hepatovrus e membro da famlia Picornaviridae (Figura 12). Distribudo largamente em todo o mundo, a ocorrncia pode ser espordica ou epidmica, com a tendncia a ciclos recorrentes. Em pases em desenvolvimento, os adultos so usualmente imunes, pois so acometidos na infncia, devido s precrias condies de saneamento e, sendo geralmente assintomticos, as epidemias no so comuns. Entretanto, com a melhoria de medidas sanitrias em muitas partes do mundo, observa-se que os adultos jovens tornam-se suscetveis e o nmero de surtos

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vem aumentando. Em creches comum a transmisso da doena em crianas e, a partir delas, para seus contatos domiciliares. As epidemias evoluem, em geral, lentamente, nos pases desenvolvidos, envolvendo grandes reas geogrficas e persistindo por muitos meses. A hepatite A pode ser transmitida tambm por via sexual, no contato com casos na fase aguda. Viajantes de reas de baixa circulao do vrus podem se infectar quando vo para pases onde a doena endmica. Epidemias por fonte comum podem evoluir explosivamente. Mais recentemente, observam-se surtos freqentes em comunidades abertas, sendo a gua, ou alimentos contaminados por manipuladores, as principais fontes de transmisso.

Figura 12 Vrus da hepatite A isolado de fezes humanas (http://www.mackenzie.com.br/unive rsidade/exatas/boletim/saiba_mais/h epatite.htm)

Os seres humanos so o reservatrio comum da doena e em raras ocasies, o chimpanz em cativeiro e outros primatas. No h evidncias de que haja transmisso desses animais para os humanos. O perodo de incubao varia de 15 a 50 dias, dependendo da dose infectante, sendo a mdia 28 a 30 dias. O modo de transmisso pessoa-a-pessoa pela via fecal-oral. O agente da infeco encontrado nas fezes, alcanando nveis de pico 1 ou 2 semanas antes do aparecimento dos sintomas ou da disfuno heptica, diminuindo rapidamente em seguida, concomitante com o aparecimento na circulao dos anticorpos para o VHA. Foram relatadas fontes comuns devido contaminao da gua e tambm por contaminao dos alimentos pelos preparadores/manipuladores de alimentos. Vrios tipos de alimentos podem estar implicados, inclusive, os cozidos, se contaminados por contato manual aps o cozimento. Alimentos crus, como frutas (especialmente morangos), verduras (alface e outras verduras de folha) e mariscos podem transmitir a doena, quando cultivados com gua contaminada. Embora raros, foram reportados casos de transmisso por transfuso de sangue e hemoderivados obtidos de doadores em perodo de viremia. Em quase 80 % dos surtos notificados ao CVE, entre os anos de 1999 a 2005, no foi possvel identificar a fonte primria de infeco. Estudos de transmisso em humanos e evidncias epidemiolgicas apontam para uma infectividade mxima na metade final do perodo de incubao, continuando por uns poucos dias aps o aparecimento da ictercia (ou durante o pico de atividade da aminotransferase em casos anictricos). A maioria dos casos torna-se no transmissvel aps a primeira semana de ictercia, embora excrees virais prolongadas (mais de 6 meses) tenham sido relatadas em recm-nascidos prematuros. A susceptibilidade geral. A baixa incidncia da doena com sinais manifestos em crianas e escolares sugere que as infeces leves e anictricas so comuns. Imunidade homloga depois da infeco provavelmente dura para toda a vida.

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O diagnstico estabelecido pela demonstrao de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite A (IgM anti-VHA) no soro do paciente na fase aguda ou doena recente. O IgM anti-VHA pode permanecer detectvel por 4 a 6 meses depois do incio. Se testes de laboratrio no estiverem disponveis, as evidncias epidemiolgicas podem fornecer o suporte para o diagnstico. O diagnstico diferencial da hepatite aguda deve ser feito com colestase reacional (bacteremias por germes capsulados, como pneumococo enterobactrias), leptospirose ictrica leve, hepatites por drogas (paracetamol, isoniazida + rifampicina, cetoconazol, etc.) ou substncias txicas (lcool, tetracloreto de carbono, etc.), alteraes hemodinmicas (hipxias), colecistopatias, sndrome de Gilbert, processos expansivos neoplsicos ou granulomatosos, colangites, cirroses, etc. Como norma geral, recomenda-se o repouso at a normalizao das enzimas hepticas. A base cientfica para a recomendao do repouso se faz no sentido de se obter a reduo do processo inflamatrio e manter um fluxo sangneo adequado aos hepatcitos. No h recomendaes para dieta, a no ser restringir os alimentos gordurosos no perodo em que os sintomas digestivos so preponderantes e impedir a ingesto de bebidas alcolicas e drogas de metabolizao heptica. As medidas de controle incluem: a) notificao compulsria de casos s autoridades de vigilncia epidemiolgica, para que se desencadeie a investigao de fontes e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas (educativas e imunizao passiva dos contatos) (notificao ao SINAN). No caso de creches e prescolas, ou instituies fechadas como orfanatos, presdios, asilos e similares, recomenda-se urgncia na notificao do primeiro caso vigilncia local para investigao epidemiolgica visando impedir a disseminao da infeco, com aplicao de medidas higinico-sanitrias precoces; b) obrigatria a notificao de surtos (2 ou mais casos) s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central. A investigao de surtos de hepatite A requer levantamento cuidadoso do nmero de casos, identificao dos fatores de risco comuns aos casos (identificao de fontes primrias e secundrias de transmisso) e estudo analtico com entrevista de casos e controles (Disque CVE, no telefone 08000-55-5466). c) cuidados com o paciente: isolamento (se criana, isolamento e afastamento da creche, pr-escola ou escola) durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que 1 (um) ms depois do incio da ictercia; excees devem ser avaliadas no caso de surtos em creches com crianas muito jovens, sem controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a exposio entrica est facilitada e pode ser prolongada; desinfeco concorrente (disposio sanitria adequada de fezes, urina e sangue; cuidados de desinfeco em geral e mxima higiene). A utilizao de cloro, ou gua sanitria, eficaz para a desinfeco de objetos, limpeza de bancadas, banheiros, cho, etc.; imunizao de contatos. Nos surtos em creches, pr-escolas, ou instituies fechadas todos os contatos devem receber imunizao, principalmente se as crianas usam fraldas. As imunoglobulinas tm 85 % de eficcia e seu efeito comea dentro de poucas horas aps a aplicao. Dependendo da dose aplicada pode fornecer de 3 a 6 meses de proteo. As medidas preventivas incluem: a) educao da populao quanto s boas prticas de higiene pessoal com especial nfase na lavagem rigorosa das mos aps contato com lixo, uso do banheiro, aps manipular e trocar fraldas de crianas, antes da preparao de alimentos, antes de se alimentar, ou de alimentar crianas, aps contato manual com frutas e verduras no lavados ou carnes e outros alimentos crus; b) medidas de saneamento bsico com a rede pblica de esgoto ou construo de instalaes sanitrias adequadas, evitando o despejo de esgoto em crregos ou a cu aberto, so essenciais para a reduo da circulao do vrus; c) vigilncia da qualidade da gua com monitoramento do sistema de abastecimento pblico feito pelos rgos competentes (cloro residual deve ser de 0,2 a 0,5 mg/l). Nos locais sem gua tratada esta deve ser fervida por pelo menos 1 minuto aps o levantamento das bolhas de fervura, ou ser tratada com adio de hipoclorito de sdio 2,5%, 1 a 2 gotas por litro.

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necessrio proceder limpeza das caixas dgua e higienizar utenslios e filtros caseiros; d) cuidados com os alimentos - devem ser bem cozidos, especialmente, mariscos e frutos do mar e protegidos contra moscas. O leite deve ser fervido por pelo menos 2 minutos aps o levantamento das bolhas de fervura, e as verduras e frutas necessitam ser bem lavadas e mergulhadas durante 30 minutos em soluo de hipoclorito de sdio 2,5%, 15 gotas por litro de gua ou conforme a orientao na embalagem do produto utilizado; e) orientao das creches e pr-escolas e instituies fechadas quanto necessidade de medidas rgidas de higiene e preveno, com especial nfase lavagem das mos para minimizar a transmisso fecal-oral, desinfeco de objetos, bancadas, cho, beros, utenslios e na disposio sanitria de fraldas, fezes, etc.. Alm da recomendao de profilaxia dos contatos com IG, nestes centros, recomenda-se a proteo dos funcionrios com vacina, quando se estabelece que estas creches so local de risco, situao que deve ser avaliada na investigao epidemiolgica; f) proteo de viajantes para reas endmicas - recomenda-se uma dose profiltica de IG ou vacina para a hepatite A. Para exposies de at 3 meses aplica-se uma dose simples de IG, 0,02 ml/Kg de peso, ou 2 ml para adultos; para exposies mais prolongadas, 0,06 ml/Kg peso at 5 ml, repetindo-se essa dose a cada 4 ou 6 meses se a exposio continuar. Nesses casos a vacina est indicada; g) imunizao com a vacina anti-hepatite A - estudos vm sendo realizados indicando a importncia da vacinao em massa em reas onde a circulao do vrus alta e a infeco ocorre em crianas jovens, com quadro clnico sem muita importncia. Alguns autores apontam para a necessidade de se traar uma estratgia para o uso desta vacina, propondo sua indicao primeiramente, para os grupos que apresentarem maior risco em adquirir a infeco. Dessa perspectiva, seu uso deveria ser considerado para viajantes de regies bem desenvolvidas para menos desenvolvidas; para crianas em creches, pr-escolas e instituies fechadas (internatos, orfanatos e similares) e para os funcionrios desses centros, quando os mesmos tm papel importante na sustentao da epidemia na comunidade; para homossexuais masculinos; para usurios de drogas ilcitas e para todos aqueles para os quais o risco de transmisso seja comprovadamente importante. Em situaes mais amplas, o papel desta vacina est sendo ainda investigado. As medidas em epidemias incluem: a) investigao epidemiolgica deve ser realizada imediatamente aps a notificao do caso, pela equipe da VE local, buscando identificar a forma de transmisso (se pessoa-a-pessoa ou por um veculo transmissor comum), bem como identificar a populao de risco; b) investigao sanitria a equipe da vigilncia sanitria deve ser acionada e com base na investigao epidemiolgica deve tomar as medidas de controle; c) eliminar a fonte comum de transmisso se, por exemplo, for um manipulador de alimentos, administrar IG a todos os demais manipuladores e orientar quanto aos procedimentos rigorosos de higiene que devem ser tomados no local e quanto aos cuidados no preparo dos alimentos; d) controle da transmisso - atravs de esforos especiais para melhorar as condies sanitrias e prticas de higiene; e) profilaxia em massa com IG - surtos focais de hepatite A em instituies podem exigir esse tipo de profilaxia. Nos EEUU, quando se verifica a necessidade de proteo de longa durao, recomenda-se o uso simultneo da IG e da vacina nos contatos de casos de hepatite A. O uso apenas da vacina como medida de profilaxia ps-exposio no est bem determinado, necessitando de maiores estudos.

HEPATITE E
A doena causada pelo vrus da hepatite (HEV) denominada hepatite E, ou hepatite no-A no-B transmitida por via entrica. Outros nomes incluem hepatite no-A no-B fecal-oral, e hepatite no-A no-B epidmica. Essa doena no deve ser confundida com outras hepatites tambm denominadas hepatites no-A no-B

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transmitidas por via parenteral, como a hepatite C ou outras. A hepatite causada por HEV clinicamente similar ao quadro produzido pela hepatite A. Os sintomas incluem indisposio, anorexia, dor abdominal, artralgia e febre. A dose infectante no conhecida. A taxa de letalidade similar da hepatite A , de 0,1 a 1%, exceto em grvidas, onde a taxa pode alcanar 20 % entre aquelas infectadas durante o terceiro trimestre de gravidez. So conhecidos casos espordicos e surtos pelo HEV. O agente etiolgico o vrus da hepatite E que uma partcula com um dimetro de 32 a 34 nm, que pode ser encontrado nas fezes durante a fase aguda precoce da infeco com um coeficiente de sedimentao de 183 S (comparado com o da HAV de 157 S). O HEV estruturalmente similar ao calicivrus (Figura 13).

Figura 13 Vrus da hepatite E isolado de fezes humanas (http://www.mackenzie.com.br/universidade/ exatas/boletim/saiba_mais/hepatite.htm)

A hepatite E ocorre em ambas as formas epidmica e espordica, principalmente em pases ou reas com saneamento bsico inadequado. So freqentes os surtos devido ao consumo de gua contaminada, ainda que haja casos registrados espordicos ou mesmo epidemias sem evidncias claras da fonte de transmisso. O reservatrio desconhecido. A ocorrncia de casos espordicos pode ser a causa da manuteno da transmisso durante os perodos inter-epidmicos, contudo no se pode descartar a possibilidade de transmisso atravs de animais. Sabe-se que o HEV se transmite para chimpanzs, macacos, porcos e outros animais. O perodo de incubao pode variar de 15 a 64 dias, com uma mdia de 26 a 42 dias em epidemias. A doena geralmente leve e se cura em 2 semanas, no deixando seqelas. O modo de transmisso principalmente por gua contaminada e pessoa-apessoa, por via fecal-oral, existindo tambm a possibilidade de ser transmitida por outros alimentos. O HEV no tem sido isolado de alimentos. No h ainda nenhum mtodo disponvel para anlise rotineira dos alimentos. O perodo de transmissibilidade - no conhecido. O HEV tem sido detectado em fezes at 14 dias aps o aparecimento da ictercia. A susceptibilidade desconhecida. Mais que 50 % das infeces por HEV so anictricas e o aparecimento da ictercia parece aumentar com a idade. Mulheres, especialmente no terceiro trimestre de gravidez so suscetveis hepatite fulminante. No h uma explicao para a ocorrncia de epidemias em adultos jovens em reas geogrficas onde outras viroses entricas so altamente endmicas e onde essas infeces ocorrem, em sua maioria, na infncia. O diagnstico baseado em caractersticas epidemiolgicas de surtos e por excluso de viroses de outras hepatites por testes sorolgicos. A confirmao requer a identificao de partculas do tipo do vrus (de 27-34 nm) por microscopia eletroimune em fezes de pacientes com a doena em fase aguda. Os mesmos cuidados gerais e isolamento exigidos na hepatite A so aplicveis para os doentes e contatos da hepatite E. No h tratamento especfico. Tambm no est bem estabelecida a

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eficcia da imunizao de contatos com IG, apesar de se conhecer a formao de anticorpos em indivduos expostos ao vrus (Figura 14).

Figura 14 Cintica dos anticorpos formados na hepatite E, alm da alterao nos nveis de transaminases (http://biomserv.univlyon1.fr/wiki/dpbdes/moin.cgi/Fiches Virus/HepatitisE)

As principais epidemias veiculadas por gua tm ocorrido na ndia (1955 e 1975-76), antiga URSS (1955-1956), Nepal (1973), Burma (1976-77), Arglia (198081), Costa do Marfim (1983-84), em campos de refugiados no leste do Sudo e Somlia (1985-6), e mais recentemente em Borno (1987). O primeiro surto relatado no continente americano ocorreu no Mxico em 1986. At agora, no ocorreram surtos nos EUA, mas foram identificados casos importados em Los Angeles em 1987. No existem evidncias para imunidade contra esse agente na populao americana. Saneamento bsico e higiene pessoal parecem ser as melhores medidas de preveno. No Brasil no se faz o diagnstico porque no se investigam ainda adequadamente as hepatites, especialmente os surtos. As medidas de controle incluem: 1) notificao de surtos - a ocorrncia de surtos (2 ou mais casos) requer a notificao imediata s autoridades de vigilncia epidemiolgica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigao das fontes comuns e o controle da transmisso atravs de medidas preventivas, principalmente, medidas educativas. No caso de creches e pr-escolas, ou instituies fechadas recomenda-se a notificao vigilncia epidemiolgica logo no primeiro caso, para que medidas precoces de carter higinico-sanitrias sejam tomadas visando a impedir a disseminao da infeco. Orientaes podero ser obtidas junto Central de Vigilncia Epidemiolgica - Disque CVE, no telefone 0800-55-5466; 2) cuidados com o paciente- a) isolamento - necessrio o isolamento e afastamento do paciente das atividades normais (se criana, isolamento e afastamento da creche, prescola ou escola) durante as primeiras duas semanas da doena, e no mais que 1 ms depois do incio da ictercia; excees devem ser feitas e avaliadas no caso de surtos em creches com crianas muito jovens, sem controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a exposio entrica est facilitada e pode ser prolongada. b) desinfeco concorrente - disposio sanitria adequada de fezes, urina e sangue e cuidados de desinfeco e mxima higiene. A utilizao de cloro ou gua sanitria eficaz para a desinfeco de objetos, limpeza de bancadas, cho, etc.). c) imunizao de contatos - no se conhece a eficcia da IG (imunoglobulina); 3) medidas preventivas - a) educao da populao quanto s boas prticas de higiene pessoal com especial nfase na lavagem rigorosa das mos aps o uso do banheiro, na preparao de alimentos, antes de se alimentar; na disposio sanitria de fezes, etc.; b) medidas de saneamento bsico - sistema de gua tratada e esgoto so essenciais para a reduo da circulao do vrus; cuidados so necessrios para impedir a contaminao da gua de consumo humano; c) orientao das creches e pr-escolas e instituies fechadas para o estabelecimento de medidas rigorosas de higiene, para minimizar a transmisso fecal-oral. Lavagem rigorosa das mos toda vez que efetuar trocas de fraldas, lavagem rigorosa das mos no preparo dos alimentos e antes de comer, desinfeces de objetos, bancadas, cho, etc.; 4) medidas em epidemias - a) a investigao epidemiolgica parte da notificao do caso e deve ser imediatamente

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realizada pela equipe de vigilncia epidemiolgica local buscando identificar a forma de transmisso se pessoa-a-pessoa ou por um veculo transmissor comum, bem como, identificar a populao de risco infeco; a equipe de vigilncia sanitria deve ser acionada para que medidas sejam tomadas no mbito do controle da gua, dos alimentos, das condies sanitrias dos estabelecimentos, meio ambiente e outras; b) deteco da fonte comum de transmisso, a investigao deve buscar encontrar se a fonte a gua, um manipulador de alimentos, ou outras; a melhor medida o saneamento bsico para impedir a contaminao de gua e alimentos.

POLIOMIELITE
A Poliomielite uma doena em erradicao pela vacinao (Figura 15) dirigida pela OMS, causada por um vrus, que causa paralisia por vezes mortal.

Figura 15 Vacinao contra a poliomielite

O poliovrus um enterovrus, com genoma de RNA simples (unicatenar) de sentido positivo (serve diretamente como mRNA para a sntese protica). Existem 3 sorotipos 1, 2 e 3 idnticos nas manifestaes clnicas, exceto que 85 % dos casos de poliomielite paraltica (o mais grave tipo) so causados pelo sorotipo 1.

Figura 16 Vrus da poliomielite (http://www.enciclopediagratuita.com/p/po/poliomielitis.html)

O vrus no tem envelope bilipdico mas extremamente resistente s condies externas. mais comum em crianas ("paralisia infantil"), mas tambm ocorre em adultos. A transmisso do poliovrus "selvagem" pode se dar de pessoa a pessoa atravs de contato fecal-oral, o que crtico em situaes onde as condies sanitrias e de higiene so inadequadas. Crianas de baixa idade, ainda sem hbitos de higiene desenvolvidos, esto particularmente sob risco. O poliovrus tambm pode ser disseminado por contaminao fecal de gua e alimentos.

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Todos os doentes expulsam grande quantidade de vrus infecciosos nas fezes, at cerca de trs semanas depois da infeco do individuo. Os seres humanos so os nicos atingidos e os nicos reservatrios, da a vacinao universal poder erradicar essa doena completamente. O perodo entre a infeco com o poliovrus e o incio dos sintomas (incubao) varia de 3 a 35 dias. A descrio seguinte refere-se poliomielite maior, paraltica, mas esta corresponde a uma minoria dos casos. Na maioria o sistema imune destri o vrus em alguma fase antes da paralisia. A infeco oral e h invaso e multiplicao do tecido linftico da faringe. Ele da ingerido e sobrevive ao suco gstrico, invadindo os entercitos do intestino a partir do lmen e a multiplicando-se. As manifestaes iniciais so parecidas com as de outras doenas virais. Podem ser semelhantes s infeces respiratrias (febre e dor de garganta, gripe) ou gastrointestinais (nuseas, vmitos, dor abdominal). Em seguida dissemina-se pela corrente sangunea. Os mais atingidos so o sistema nervoso incluindo o crebro, o corao e o fgado. A multiplicao nas clulas do sistema nervoso (encefalite) pode ocasionar a destruio de neurnios motores, o que resulta em paralisia flcida dos msculos por eles inervados. As manifestaes clnicas da infeco so variadas e podem ser descritas em quatro grupos: Doena assintomtica: mais de 90 % dos casos, com limitao efetiva pelo sistema imune, da infeco faringe e intestino. No h sintomas e a resoluo rpida sem quaisquer complicaes. Poliomielite abortiva ou Doena menor: ocorre em 5 % dos casos, com febre, dores de cabea, dores de garganta, mal estar e vmitos, mas sem complicaes srias. Poliomielite no-paraltica com meningite assptica: ocorre em 1 ou 2 % dos casos. alm dos sintomas iniciais da doena menor, ocorre inflamao das meninges do crebro com dores de cabea fortes e espasmos musculares mas sem danos significativos neuronais. Poliomielite paraltica ou doena maior: de 0,1 a 2 % dos casos. Aps os trs ou quatro dias depois dos sintomas iniciais da doena menor desaparecerem (ou cerca de 10 dias depois de se iniciarem), surge a paralisia devido a danos nos neurnios da medula espinhal e crtex motor do crebro. A paralisia flcida (porque os membros afetados so maleveis, ao contrrio da rigidez que ocorre noutras doenas) afeta um ou mais membros, e msculos faciais. O nmero de msculos afetados varia de doente para doente e tanto pode afetar apenas um grupo discreto como produzir paralisia de todos os msculos do corpo. Se afetar os msculos associados ao sistema respiratrio ou o centro neuronal medular que controla a respirao subconsciente diretamente, a morte provvel por asfixia. A paralisia respiratria devida poliomielite bulbar, que afeta esses nervos: a taxa de mortalidade da variedade bulbar 75 %. As regies corporais paralisadas conservam a sensibilidade. Se o doente sobreviver, alguns podero recuperar alguma mobilidade nos msculos afetados, mas freqentemente, a paralisia irreversvel. A mortalidade total de vtimas da poliomielite paraltica de 15 a 30 % para os adultos e 2 a 5% para crianas.

A sndrome ps-poliomielite atinge cerca de metade das vtimas de poliomielite muitos anos depois da recuperao (por vezes mais de 40 anos depois). Caracterizase pela atrofia de msculos, presumivelmente pela destruio no tempo da doena de muitos neurnios que os inervavam. Com a perda de atividade muscular da velhice, a atrofia normal para a idade processa-se a taxas muito mais aceleradas devido a esse fato. O diagnstico por deteco do seu DNA com PCR ou isolamento e observao com microscpio eletrnico do vrus de fludos corporais.

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A poliomielite no tem tratamento especfico. No passado preservava-se a vida dos doentes com poliomielite bulbar e paralisia do diafragma e outros msculos respiratrios com o auxlio de mquinas que criavam as presses positivas e negativas necessrias respirao por eles (respirao artificial ou pulmo de ferro). Antes dos programas de vacinao, os hospitais peditricos de todo o mundo estavam cheios de crianas perfeitamente lcidas condenadas priso do seu "pulmo de ferro". A nica medida eficaz a vacinao. H dois tipos de vacina a Salk e a Sabin. A Salk consiste nos 3 sorotipos do vrus inativados com formalina ("mortos"), e foi introduzida em 1954 por Salk. Tem a vantagem de ser estvel, mas cara e tem de ser injetada 3 vezes, sendo a proteo menor. A Sabin foi inventada em 1959 e consiste nos trs sorotipos vivos mas pouco virulentos. de administrao oral, baixo preo e alta eficcia, mas em 1 caso em cada milho, os vrus vivos tornam-se virulentos e causam paralisia. Nos pases onde a poliomielite ainda existe deve ser usada a Sabin porque o risco baixo mais que contrabalanado pelo risco real da verdadeira poliomielite. Nos pases onde ela j foi erradicada, a vacina Salk mais que suficiente e os riscos de paralisia menos aceitveis.

LEPTOSPIROSE
A leptospirose, tambm chamada de doena de Weill em seu quadro mais severo, uma doena bacteriana que afeta seres humanos e animais e que pode ser fatal. Foi classificada em 1917. uma zoonose causada por uma bactria do tipo leptospira (Figura 17).

Figura 17 Do lado esquerdo, leptospira da leptospirose e direita, complicao renal (http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k03/k03_012/k03_012.html e http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/leptospira/Leptospira.htm) Nos seres humanos causa ampla gama de sintomas, mas algumas pessoas infectadas podem ser assintomticas, isto , no apresentam sintoma algum. Sintomas da doena podem incluir febre alta, fortes cefalias, calafrios, dores musculares, vmitos, bem como ictercia, olhos congestionados, dor abdominal, diarria ou coceira. Complicaes incluem falncia renal (Figura 17), meningite, falncia heptica e deficincia respiratria, no que caracteriza a forma mais grave da doena conhecida como Doena de Weill. Em casos raros ocorre a morte. O diagnstico da doena no fcil, dada a variedade de sintomas, comuns em outros quadros clnicos. O diagnstico final confirmado por meio de testes sorolgicos como o Ensaio Detector de Anticorpos de Enzimas (ELISA, no acrnimo em ingls) e o PCR (acrnimo em ingls para Reao em Cadeia da Polimerase = Polymerase Chain Reaction).

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A infeco nos seres humanos freqentemente causada por gua, alimentos ou solo contaminados pela urina de animais infectados (bovinos, sunos, eqinos, ces, roedores e animais selvagens) que so ingeridos ou entram em contato com membranas mucosas ou com fissuras ou rachaduras da pele. A infeco mais comum em reas rurais, mas pode ocorrer em reas urbanas, quando alguns dos animais mencionados entram em contato com alimentos armazenados em depsitos no devidamente isolados. No sabido que a doena seja transmitida de uma pessoa para outra. A leptospirose tratada com antibiticos, como a doxiciclina ou a penicilina.

AMEBAS
As amebas de VIDA LIVRE podem ser PATOGNICAS FACULTATIVAS. Ex.: Acanthamoeba sp, Naegleria sp, Balamuthia sp, causando CERATITE AMEBIANA, MENINGOENCEFALITE AMEBIANA, QUADROS PULMONARES E CUTNEOS, dependendo da espcie e da via de penetrao (Figura 18).

Figura 18 - Acanthamoeba castellanii ( esquerda) e direita formas de comprometimentos oculares de ceratite amebiana (http://www3.utsouthwestern.edu/mi crobiology/pages/faculty/niederkornf1.html) Encontradas em ambientes midos, de todos os continentes, altitudes, temperaturas e pH, em audes, rios, pntanos, piscinas, fontes de gua potvel, garrafas de gua mineral, gua de rede urbana, esgoto urbano, sedimento de mar, aparelhos de ar condicionado, lentes de contato, vegetais, peixes, rpteis, aves e mamferos. Os trofozotos so resistentes ao cloro, mas, termossensveis,enquanto que os cistos apresentam resistncia e disseminao ambiental. A forma de trofozoto que se multiplica, coloniza e invade os tecidos. O Ciclo Biolgico de Naegleria fowleri, Acanthamoeba ssp e Balamuthia mandrillaris est esquematizado na Figura 19. Nesse caso, a via de penetrao a mucosa olfativa. No caso de Acanthamoeba castellanii, avia de penetrao a mucosa ocular.

Figura 19 Ciclo biolgico de Naegleria fowleri ( esquerda) e Acanthamoeba ssp e Balamuthia mandrillaris ( direita) (http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Imag eLibrary/FreeLivingAmebic_il.asp?body=AF/FreeLivingAmebic/body_FreeLivingAmebic _il7.htm)

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GIARDASE
A doena resultante, denominada giardase (por Giardia lamblia) (Figura 11), mais comum nos climas frios, como nas Montanhas Rochosas, norte dos Estados Unidos e norte da Europa. Se a doena tornar-se crnica, ela pode impedir que o organismo absorva nutrientes, uma condio denominada sndrome de m absoro. Outro parasita intestinal, denominado Cryptosporidium, causa uma diarria aquosa, a qual algumas vezes acompanhada por clicas abdominais, nusea e vmito. Nos indivduos sadios, a doena quase sempre leve, mas, naqueles com depresso do sistema imune, ela pode ser grave ou mesmo fatal. Tanto a Giardia quanto o Cryptosporidium so comumente adquiridos pela ingesto de gua contaminada.

Figura 11 Trofozotos de Giardia lambia (http://www.yosemite.org/naturenotes/ima ges/Giardia.jpg)

A G. lamblia, G. intestinalis ou G. duodenale so os nomes sinnimos dados mesma espcie de parasitas protozorios flagelados. As girdias existem em duas formas: os trofozotos tem 15 m, forma de pra e so mveis, possuindo oito flagelos e dois ncleos cada um, enquanto os cistos so arredondados, com oito ncleos e com parede celular grossa, imveis, mas resistentes e infecciosos. A reproduo dos trofozotos assexuada, e tm a capacidade de variar as suas protenas de superfcie, evadindo o sistema imune. Este flagelado pode viver no estado livre, em lagos ou ribeiras, durante bastante tempo. O ciclo de vida simples: os trofozotos so as formas ativas no hospedeiro, multiplicando-se no intestino. Os trofozotos tm protenas de adeso s clulas da mucosa e geralmente no so arrastados com as fezes. Alguns trofozoitos transformam-se em cistos, que so formas resistentes, mas inativas, que so arrastadas e excretadas com as fezes. No exterior, os cistos resistem por semanas a meses. Se forem ingeridos por algum animal, so ativados durante a passagem pelo seu estmago e transformam-se em trofozotos. Existe em todo o mundo. Na Europa as taxas de infeco so de menos de 5%, mas nos pases em desenvolvimento, particularmente tropicais, podem chegar aos 50% da populao. Os grupos de risco, como todas as infeces de transmisso oralanal incluem pessoas pobres que vivem em ms condies de higiene e crianas pequenas, alm homens e mulheres que no tomam precaues higinicas durante as relaes sexuais (principalmente no sexo anal). As girdias infectam indistintamente seres humanos, ces, gatos e gado. A transmisso pode ser de um animal para outro da mesma espcie ou de espcies diferentes. So geralmente necessrios cerca de 20 cistos ingeridos para se estabelecer a infeco. Os cistos ingeridos com comida ou gua contaminadas so ativados pela passagem do meio cido do estmago, transformando-se em trofozoitos ativos no intestino. A incubao em mdia de 10 dias. Os trofozoitos habitam e multiplicamse junto mucosa intestinal, principalmente no duodeno, alimentando-se do bolo alimentar ingerido pelo hospedeiro. Contudo, no so invasivas, permanecendo no

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lmen do intestino apenas. Eles produzem algumas toxinas, e a sua multiplicao provoca inflamao do intestino, com reduo das vilosidades intestinais e conseqentemente mau absoro. na maioria dos casos assintomtica, porm pode haver esteatorria (espcie de diarria gordurosa de mau odor em que as fezes ficam coladas loua sanitria), diarria aquosa sem sangue, m absoro de algumas vitaminas lipossolveis, dor abdominal, nuseas, vmitos. Em pessoas j subnutridas ou com nutrio deficiente, uma carga elevada destes parasitos pode levar exacerbao da subnutrio com perda de peso e sndromes pela deficincia de alguns nutrientes. Na maioria dos casos, a infeco dura apenas algumas semanas at que o sistema imune resolva o problema, mas por vezes pode haver sintomas durante anos. O diagnstico pela observao ao microscpio ptico de parasitos em amostras fecais. O tratamento pela administrao de metronidazole e compostos relacionados,

CONJUNTIVITE
A conjuntivite , como o prprio nome indica, uma inflamao da conjuntiva ocular, membrana transparente e fina que reveste a parte da frente do globo ocular (o branco dos olhos) e o interior das plpebras. Em geral, ataca os dois olhos, pode durar de uma semana a 15 dias e no costuma deixar seqelas. normalmente bastante contagiosa. A conjuntivite pode ser causada por reaes alrgicas a poluentes ou substncias irritantes como poluio e o cloro de piscinas, por exemplo, e por vrus e bactrias. Neste ltimo caso ela contagiosa. Caracteriza-se por uma hiperemia dos vasos sanguneos da conjuntiva, prurido, sensao de desconforto e por vezes dor. Os principais sintomas da conjuntivite so: olhos vermelhos e lacrimejantes; plpebras inchadas; sensao de areia ou de ciscos nos olhos; secreo; coceira. Para prevenir o contgio tome as seguintes precaues: Evite aglomeraes ou freqentar piscinas de academias ou clubes; Lave com freqncia o rosto e as mos uma vez que estas so veculos importantes para a transmisso de microorganismos patognicos; No coce os olhos; Aumente a freqncia com que troca as toalhas do banheiro ou use toalhas de papel para enxugar o rosto e as mos; Troque as fronhas dos travesseiros diariamente enquanto perdurar a crise; No compartilhe o uso de esponjas, rmel, delineadores ou de qualquer outro produto de beleza. Para tratamento, lave os olhos e faa compressas com gua gelada, que deve ser filtrada e fervida, ou com soro fisiolgico. Para a conjuntivite viral no existem medicamentos especficos. Cuidados especiais com a higiene ajudam a controlar o contgio e a evoluo da doena. Acima de tudo, no se automedique. A indicao de qualquer remdio s pode ser feita por um mdico. Alguns colrios so altamente contra-indicados porque podem provocar srias complicaes e agravar o quadro.

OTITE
Infeco no ouvido mdio, uma infeco causada por bactria, vrus ou fungo, alm de leses traumticas no local onde se localizam os ossos responsveis pela audio. O ouvido mdio liga-se faringe por um canal trompa de Eustquio cuja funo recolher ar fresco para regular a presso.

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Os principais sinais e sintomas incluem febre, choro (crianas) constante, irritabilidade e desconforto, nuseas, diarria em crianas pequenas. Pode apresentar pus na regio externa do ouvido. No caso do beb, este mexe constantemente no ouvido, j que no pode explicar que sente dor. O tratamento sintomtico para a febre (temperatura superior a 37 C) e antibiticos sob orientao mdica. Se no for tratada a tempo pode levar perfurao do tmpano e conseqente surdez. Para prevenir: Quando a criana est constipada deve ser assoada freqentemente, no deixar acumular secrees nasais; Evitar estar em piscinas ou banheiras ou proteger devidamente os ouvidos; No alimentar as crianas deitadas O tratamento vai depender do agente causal. Deve-se usar medicao por via oral tais como; antibiticos, analgsicos, antiinflamatrios e corticides de uma maneira em geral, mas se no ocorrer melhora com 48 horas devemos procurar um especialista. Dicas 1. evitar o uso de cotonetes pois empurram a cera para o interior do ouvido. 2. evitar uso de gotas analgsicas diretamente no conduto pelo risco de mascarar o quadro ou piorar a doena 3. Aps banhos de piscina ou mar quando entra gua no ouvido podemos fazer compressas suaves de calor local para evaporar a gua e evitar umidade no conduto externo.

MATERIAL CONSULTADO http://pt.wikipedia.org/wiki/Gastroenterite http://www.ambiente.sp.gov.br ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/if_rota06.pdf http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/DTA_ROTVAG03.htm http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21682 http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pdfs/guia_vig_epi_vol_l.pdf http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/cartazes/grandes/ca0193g.jpg http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/cartazes/grandes/ca0192g.jpg