Beatriz Machado de Almeida

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Internato – 9º semestre

Diarreia
INTRODUÇÃO diarreia crônica. O agente/fator etiológico será
indicativo da maior ou menor probabilidade de
A diarreia é uma forma de apresentação evolução crônica.
(sintoma/sinal) de inúmeras doenças diferentes,
extremamente polimorfa, podendo ser grave o QUANTO A ETIOLOGIA
suficiente para colocar em risco a vida do paciente. A etiologia das diarreias infecciosas e não infecciosas
É uma das manifestações patológicas mais prevalente é extremamente variável, tendo, cada uma,
em todo o mundo, constituindo a segunda causa de características fisiopatogênicas e clínicas
morte em crianças menores que 5 anos. específicas.

CONCEITO QUANTO AO MECANISMO

A diarreia é um sintoma/sinal caracterizado por dois Outra forma de classificação das diarreias, baseada
componentes principais: aumento no número de no mecanismo fisiopatológico mais importante,
evacuações (mais de três vezes a dia) e diminuição da separa-as em quatro tipos: osmóticas, secretoras,
consistência. Um terceiro componente, o peso (mais de exsudativas e motoras.
200g/dia), pode ser considerado, porém, é de difícil
DIARREIA INFECCIOSA VIRAL
avaliação na clínica diária.

As diarreias podem ser classificadas, basicamente, de Inúmeros agentes virais podem desencadear quadros

duas maneiras: quanto ao tempo de evolução, em diarreicos. Há, o entanto, um grupo que tem predileção

agudas e crônicas, e quanto a etiologia, em infeciosas pelo tubo digestivo. São transmitidos por água

e não infecciosas. contaminada ou de uma pessoa para outra, estando

associados a surtos epidêmicos.

Os mais prevalentes são o rotavírus e o norovírus.

A fisiopatológico das alterações intestinais ainda é

mal compreendida, porém, sugere-se um possível
CLASSIFICAÇÃO efeito de proteína viral como enterotoxina.

QUANTO AO TEMPO Outro agente viral, o citomegalovírus, consiste

também em uma infecção prevalente em todo o mundo,
A classificação quanto ao tempo é definida pela
a qual é usualmente sintomática apenas em indivíduos
duração do sintoma, sendo consideradas diarreias
imunocomprometidos.
agudas aquelas com duração de até 15 dias, e diarreias
As diarreias virais manifestam-se em um contexto de
crônicas quando os sintomas duram mais de 30 dias. O
gastroenterite aguda, com fezes aquosas, tendo como
intervalo entre 15 e 30 dias é considerado, por alguns,
característica importante a presença de vômitos, com
diarreia persistente, enquanto outros preferem
duração habitualmente curta (máxima de 72 horas).
classificar a diarreia que dura mais de 15 dias como
crônica. A infecção pelo citomegalovírus ode se apresentar, no
entanto, como forma persistente (entre 15 e 30 dias)
Uma vez que o tempo é fator determinante das
e disentérica.
diarreias agudas e crônicas, toda diarreia crônica
começa como um quadro de diarreia aguda, insidiosa
ou exuberante, e, dependendo da regressão
espontânea ou da resposta a medidas terapêuticas
utilizadas, poderá se prolongar até caracterizar uma
Beatriz Machado de Almeida
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DIARREIA INFECCIOSA BACTERIANA
São a segunda causa mais frequente das diarreias
agudas, após os vírus. As características individuais
das mais prevalentes são:
Campylobacter: gram -, associada a gastroenterites.
Os fatores de risco mais importantes são a ingestão
de água e alimentos (aves domésticas) contaminados.
Nos países em desenvolvimento, o contato com animais
é outro fator de risco importante. A enterite
secundária a infecção pelo Campylobacter tem período
de incubação de 2 a 5 dias e é, quase sempre,
autolimitando, raramente exigindo abordagem
terapêutica específica. Manifesta-se por febre, dores
abdominais em cólica e diarreia, com duração habitual
do quadro diarreico de 2 a 3 dias. A dor abdominal
pode se prolongar por mais alguns dias. O aspecto das
fezes varia de aquoso a sanguinolento, dependendo da
intensidade da infecção e do tempo de enfermidade.
Uma característica importante é a possibilidade de
desencadear e a síndrome de Guillain-Barré, o que
acontece em 1 de cada 1.000 indivíduos infectados.
Clostridium difficile: gram +, responsável por 15 a 20%
dos casos de diarreia secundaária ao uso de
antibióticos e de praticamente todos os casos de
colite pseudomembranosa. É ingerida na forma de
esporos e, se encontra microbiota alterada pelo uso
de antibióticos e outros fatores, converte-se na
forma vegetativa. Produz toxinas (A e B) que
provocam aumento da permeabilidade intestinal e
destruição das células epiteliais colônicas. Manifesta-
se sob a forma de diarreia aquosa em indivíduos com
história de uso recente de antibióticos (3 ou mais
dias). Pode ser grave o suficiente para por em risco a
vida do paciente.
Clostridium perfringens: gram +. É abundante no meio
ambiente ocorrendo com frequência no intestino
humano. Transmitida, geralmente, por alimentos
contaminados, como carnes e maioneses. Bloqueia a
absorção de água através de enterotoxinas,
provocando diarreia aquosa.
Escherichia coli: gram -. A E.coli diarreiogenica inclui
cinco diferentes sorotipos com características
patogênicas individuais: enteroinvasiva (EIEC),
enterotoxigenica (ETEC), enteroagregante (EAEC),
enteropatogenica (EPEC) e entero-hemorrágica
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(EHEC). É transmitida por alimentos e água
contaminados com fezes humanas ou de animais,
raramente podendo ocorrer transmissão pessoa a
pessoa. Atuam por meio da produção de enterotoxinas,
que estimulam a secreção de cloro e reduzem a
absorção de sódio, e de citotóxica, que agridem o
epitélio intestinal, alterando sua estrutura. As
características da diarreia dependem do sorotipo. A
diarreia aquosa está associada a infecção pelos
sorotipos EPEC, ETEC. EAEC, ao passo que os
sorotipos EIEC e EHEC causam disenteria. A EHEC
produz a toxina Shiga, que pode causar complicações
sistêmicas graves, incluindo síndrome hemolítico
urêmica.
Salmonella: gram -, transmitido por ovos, aves
domésticas, leite e outros alimentos contaminados. A
S.typhimurim está intimamente relacionada com
gastroenterites, enquanto a S.typhi está mais
relacionada a efeitos sistêmicos tóxicos (febre
tifoide). Produz enterotoxinas que estimula a
secreção de cloro, e invadem a mucosa ativando
eventos inflamatórios. Manifesta-se inicialmente por
diarreia aquosa, seguida de diarreia sanguinolenta. Na
infecção pela S.typhi, a diarreia é o evento menos
importante, uma vez que os eventos sistêmicos são
proeminentes e podem ser graves.
Shigella: gram-, transmitido por via fecal-oral por
meio de alimentos e água contaminados. Os sintomas
surgem após um período de incubação de um a dois
dias. A fase inicial, de enterite manifesta-se por
diarreia aquosa, seguida por colite, com diarreia
mucossanguinolenta.
Staphylococcus: gram +. A diarreia causada por esse
MO está relacionada a contaminação de alimentos e
produção de toxina termoestável, cuja ingestão causa
diarreia e vômitos. Os sintomas surgem 2 a 8 horas
após a ingestão e tendem a regredir espontaneamente
em até 48 horas. As fezes apresentam aspecto
aquoso.
Víbrio cholerae: gram -, transmitido principalmente
por água contaminada. A diarreia secundária a essa
infecção é aquosa, extremamente volumosa e coloca a
vida do paciente em risco por desidratação.
Yersinia enterocolítica: gram -. Responsável por
quadros de diarreia aguda, linfadenite mesentérica,
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ileíte terminal e pseudoapendicite. Transmitido por DIARREIA INFECCIOSA POR NEOMATOIDE
leite cru, água e alimentos contaminados, vegetais
crus e de animais para pessoas. A diarreia é Strongyloides stercoralis: a infestação por esse

usualmente aquosa, porém, pode ser sanguinolenta nos helminto acontece por meio da penetração de larvas

casos severos. Os vômitos podem estar presentes em filariformes através da pele. Em situações especiais,

10 a 40% dos casos. como constipação intestinal, alterações da motilidade

intestinal e moléstia diverticular dos colóns, a
DIARREIA INFECCIOSA FÚNGICA permanência da larva radiciforme por tempo

Candida albicans: fungo comensal, presente prolongado no intestino pode favorecer sua evolução
para larvas filariformes, iniciando um ciclo de
habitualmente no trato gastrointestinal. Torna-se
infestação interna, a autoinfeccao. Essa condição
patogênico em situações especificas que envolvem
pode estar exacerbada em indivíduos
imunodepressão, uso de corticosteroide e uso de
antibióticos. Possivelmente causa diarreia por inibição imunocomprometidos, o que pode ocasionar
hiperinfeccao, quadro clínico grave, frequentemente
da lactase. Produz enzima proteolítico que degrada a
mucina. A diarreia secundária a essa infecção é aquosa fatal.

e, às vezes, explosiva. DIARREIA NÃO INFECCIOSA

DIARREIA INFECCIOSA POR PROTOZOÁRIOS
DE ORIGEM INTESTINAL
Cryptosporidium: transmitido por meio da ingestão de
É evidente que essa classificação está vinculada a
oocistos presentes em água e alimentos contaminados,
momentânea incapacidade dos meios diagnósticos de
podendo ser transmitido também de uma pessoa para
identificar as alterações orgânicas responsáveis por
outra e de um animal para uma pessoa. Desencadeia
suas manifestações fisiopatológicas, seja em nível
diarreia aquosa, que pode ser prolongada.
bioquímico ou estrutural. Com certeza, dentro de
Giárdia lamblia: é um dos parasitas intestinais mais alguns anos essas doenças terão sua fisiopatológico
comuns em todo o mundo. Sua transmissão ocorre a decifrada, de forma que poderão ser inseridas em
partir da ingestão de cistos em água contaminada, outros grupos de doenças orgânicas.
podendo ser transmitido de uma pessoa para outra em
Síndrome do intestino irritável, diarreia funcional,
lugares com más condições de higiene. Infestações
retocolite ulcerativa inespecífica, doença de Crohn,
maciças podem resultar em má absorção, tanto pelas
doença celíaca, gastroenterite eosinofílica, colite
lesões da mucosa como, em algumas situações, peplo
isquêmica, medicamentos, colite microscópica,
impedimento mecânico da absorção de nutrientes
síndrome de Behcet, fístulas gastro e enterocólicas,
provocada pelo revestimento da mucosa em
anastomose gastro e enteroentéricas, enterite
decorrência da enorme quantidade do protozoário. A
actínica, doenca de Whipple.
apresentação clinica varia de ausência de sintomas a
diarreia aquosa. Pode se tornar crônica, causando má
absorção e perda de peso.

Entamoeba histolytica: é transmitida por meio da

ingestão de cistos maduros a partir de água, alimentos
ou mãos contaminadas. Produz enzimas proteolíticas
que provocam ulcerações, hemorragia e, até mesmo,
perfuração. A infestação pode não ter qualquer
manifestação clínica aparente, mas pode se
manifestar como quadro de amebíase invasiva
intestinal, com colite disentérica, apendicite,
megacólon tóxico e ameboma, e extraintestinal
(peritonite abscesso hepático e outras).
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CARACTERÍSTICAS DAS EVACUAÇÕES (FEZES)

Consistência, presença de sangue ou muco, volume,

número, presença de gordura - diarreias secundárias
a doenças do delgado costumam ser aquosas e
volumosas, apresentando risco maior de desidratação.
Ao contrário, nas diarreias secundárias a colites, as
fezes são de pequeno volume e podem apresentar
muco ou sangue, o que será sugestivo de infecção por
microorganismo com potencial invasivo. Presença de
gordura nas fezes sugere doença disabsortiva.

PRESENÇA DE OUTROS SINTOMAS

Febre, náusea, vômitos, dor abdominal. A febre é

sugestiva de doença infecciosa, mais frequentemente
viral. Já a presença de vômitos deve servir de alerta
para a maior probabilidade de desidratação, uma vez
que aumenta a perda de líquidos, ao mesmo tempo que
prejudica a reposição oral. Além disso, vômitos sem
diarreia ou com diarreia mínima são sugestivos de
etiologia viral. A presença de dor abdominal torna
pouco provável o diagnóstico de diarreia funcional.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Contatos, viagens, uso de medicamentos, refeições em

ambientes que não o domicílio, ingestão de alimentos
crus, principalmente frutos do mar (ostras).

História de contato com indivíduo portador de

sintomas semelhantes há mais de 48 horas sugere
doença infecciosa. Relatos de epidemias na região do
paciente podem direcionar o diagnóstico.

DE ORIGEM EXTRA-INTESTINAL O consumo de água e alimentos contaminados com

bactérias, vírus e parasitas podem ocorrer durante
Diabetes mellitus, violam, gastrônoma, viagens. O consumo aumentado de bebidas alcoólicas
somatostatinoma, insuficiência pancreática, durante o passeio pode adicionar mais fatores de
hipertireoidismo, risco, principalmente nos indivíduos do sexo masculino,
uma vez que pode causar “desinibição” dos hábitos
alimentares ou a alteração da mucosa intestinal. Os
agentes mais frequentes da diarreia do viajante, como
grupo, são as E.coli diarreiogenicas.

Viagens a países tropicais tornam os indivíduos mais

suscetíveis de adquirir patologias específicas dessas
regiões, como esquistossomose, amebíase, giadíase e
outras helmintíases intestinais. A diarreia do viajante
não exige, no entanto, o contato com agentes
infecciosos ou toxinas para ser desenhada. A ingestão
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de alimentos exóticos, totalmente fora dos padrões EXAME FÍSICO GERAL
de alimentação do indivíduo, pode ter como
consequência um quadro diarreico que tem como O exame físico do paciente com diarreia é útil,

característica a curta duração (24 a 48 horas), com principalmente para avaliar a severidade dos sintomas.

resolução espontânea. A avaliação do nível de desidratação através do turvo

da pele, da frequência cardíaca e da mensuração da
O hábito dos indivíduos de ambientes urbanos de
pressão arterial em decúbito e sentado é o mais
frequentas restaurantes é ator importante no
importante dado a ser colhido, uma vez que ditará a
aumento dos casos de diarreia, sejam pela
necessidade, ou não, da hidratação venosa.
“libação”alimentar, seja pela má conservação, pelo
aproveitamento de restos de alimentos, pelas más EXAME FÍSICO DO ABDÔMEN
condições de higiene do ambiente ou, ainda, pelo
O exame físico do abdômen avaliará a distensão e
excesso de temperos.
sensibilidade abdominais. Vale lembrar, ainda, que
Inúmeros medicamentos são associados a quadros patologias inflamatórias do tudo digestivo apresentam
diarreicos, com fisiopatológico que varia desde manifestações extraintestinais que poderão ser
inibição da absorção de gorduras até o identificadas durante o exame físico. Fazem parte
desencadeamento de colites microscópica e dessas manifestações as lesões oculares como irrites,
pseudomembranosa (QUADRO 25.2) iridocicliites e ceratocojuntiites, eritema nodoso,
Antecedentes patológicos pessoais: alergias poderia gangrenoso, artrites e ulcerações aftoides,
(gastroenterites eosinofílicas), diabetes mellitus associadas a síndrome de Behcet e as doenças
(neuropatia diabética), doenças pancreáticas (má intestinais inflamatórias (retocolite ulcerativa
absorção), intolerância a lactose (diarreia osmótico), inespecífica e doença de Crohn). Achado inflamatórios
infecção pelo HIV (imunodepressão), cirurgias articulares são também associados a infecções por
digestivas mutilantes, como coletorias, gastrostomias Y.enterocolítica e C.jejuno como parte a síndrome de
e resseccoes do intestino delgado (diminuição da Reiter.
superfície absortiva).
EXAMES COMPLEMENTARES
Antecedentes patológicos familiares: história de
O paciente com diarreia aguda deve, portanto ser
doenças neoplásicas, doença intestinal infamatória ou
abordado inicialmente como tratamento sintomático e
doença celíaca na família devem servir de alerta para
seguimento cuidadoso da evolução dos sintomas.
a possibilidade desses diagnósticos, dependendo dos
demais dados clínicos apresentados. Poderão ser solicitado alguns exames complementares
no caso de manifestações mais severas, do
Pôde-se utilizar os dados epidemiológicos e clínicos
agravamento progressivo, apesar das medidas
para sugerir que a etiologia de um quadro de diarreia
adotadas, ou naqueles com mais de 48 horas de
é secundário a infecção viral. Assim, se os sintomas
duração dos sintomas, sem sinais de arrefecimento,
são de uma gastroenterite aguda, em que as
para avaliar quadro hematológico: hemograma, níveis
manifestações digestivas altas, como náuseas e
de sódio e potássio séricos, ureia e creatinina. Podem-
vômitos, estão presentes e são proeminentes, quando
se considerar exceção os casos de diarreia
há um período de incubação de mais de 14 horas
sanguinolenta, que poderão merecer investigação
quando o quadro clinico dura apenas até 72 horas,
etiológico precoce.
quando não há sinais sugestivos de infecção
bacteriana, como fezes sanguinolentas, dor abdominal Quando for necessária a definição do agente
severa, e quando estão ausentes evidencias etiológico da diarreia aguda, os exames recomendados
epidemiológicos como viagens e uso de antibióticos serão direcionados para as hipóteses levantadas com
pôde-se sugerir infecção viral como agente etiológico. os dados clínicos. TABELA 25.3.

Nos indivíduos com imunodepressão, deve-se procurar

o agente etiológico já na primeira abordagem, uma vez
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que há riscos de evolução atípica dos quadros DIAGNÓSTICO
infecciosos neste grupo específico.
A grande maioria das diarreias agudas é
Diarreia crônica:
autolimitando, com tendencia a regressão espontânea,
Os exames complementares utilizados na investigação exigindo apenas tratamento sintomático. Como
da diarreia podem ser separado em dois grupos, os enfatizado anteriormente uma evolução maior que 15
inespecífico e os específicos. Os primeiros tem como ou 30 dias, caracterizando quadros persistentes ou
finalidade avaliar as alterações gerais decorrentes da crônicos, mudará a abordagem diagnóstica, uma vez
diarreia, sugerir a possibilidade de doença infecciosa que esses casos necessitam de uma investigação
ou direcionar o diagnóstico para doença orgânica ou complementar mais ampla, diferentemente dos
funcional. quadros de diarreia aguda.
Hemograma: poderá sugerir infecção bacteriana, TRATAMENTO
quando há desvios a esquerda. Infecções crônicas
podem cursar, no entanto, apenas com neutrófilo, sem • HIDRATAÇÃO! De preferência via oral; se essa
desvio a esquerda. Algumas infecções podem se via não for possível, venosa.
apresentar com neutropenia, como a salmoneloses • Nutrição adequada.
(febre tifoide), assim como as infecções por E.coli, • Antidiarreicos: se for inflamatória, nunca!!! Se for
Yersínia e Campylobacter. A eosinofilia pode estar uma diarreia aquosa, o paciente está bem, até
associada a enterites eosinofílicas e as parasitose pode.
como a estrongiloidiase. Anemia poderá sugerir • Antibióticos empírico em pacientes selecionados.
processo crônico ou sangramento oculto. • Doença grave: p. ex. febre alta, mal estado geral,
Trombocitose em portadores de DII serve de alerta sinal de sepse, sangue nas fezes.
para doença ativa e risco de complicações • Diarreia Inflamatória: 10-15 dejeções ao dia,
tromboembólicas. fazer ATB.
• Fatores individuais do paciente: idoso, com
Ureia e creatinina: a avaliação da função renal no
comorbidades, institucionalizados.
paciente com quadros de diarreia intensos é
• Azitromicina, ciprofloxacino, por 3-5 dias.
imprescindível, uma vez que a desidratação poderá
causar insuficiência renal de intensidade variável e, se
não tratada a tempo, irreverssível.

Sódio e potássio séricos: a secreção ativa ou passiva

de líquidos para a luz intestinal determinada pela
diarreia provoca desequilíbrios hidroeletrolíticos que
exigem correção por via oral ou infusão venosa.

Albumina sérica: diarreia crônica associada a má

absorção pode provocar a queda dos níveis séricos
dessa proteína calprotectina fecal (seus níveis
plasmáticos aumentam 5 a 40 vezes na presença de
processos infecciosos ou inflamatórios, com níveis
ainda mais elevados nas fezes).

Os exames específicos são direcionados pelas

hipóteses diagnósticas alentadas durante a coleta dos
dados da história e do exame físico, e encontram-se
relacionados na tabela 25.4