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EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

Cristina Teixeira

PARADIGMA
PARADIGMA DA
DA CAIXA
CAIXA NEGRA
NEGRA

EXPOSIÇÃO
EXPOSIÇÃO DOENÇA
DOENÇA
AA UM
UMFACTOR
FACTOR

•• Causas
Causas ee determinantes
determinantes
•• Factores
Factores de
de risco
risco
•• Factores
Factores protectores
protectores
•• Estilos
Estilos de
de vida
vida

CONCEITO DE EXPOSIÇÃO
Em epidemiologia, exposição ou fator de exposição é a característica, condição ou evento que são potenciais
causas de um efeito/doença/problema/resultado em saúde que se pretende estudar. Sendo assim, exposição
pode ser uma característica genética, um comportamento, um tratamento, uma característica geográfica ou
sociodemográfica, um perfil clínico, um fator químico, ou qualquer outro fator, característica ou evento que de
alguma forma participa na ocorrência da doença. Em termos de investigação epidemiológica, exposição é o
fator, característica, evento ou condição que o investigador acredita estar associado com um determinado
resultado em saúde que se pretende estudar.1
 2

É importante distinguir exposição microambiental de macroambiental. A primeira refere-se a fatores que afetam
um indivíduo específico tal como hábitos alimentares, perfil genético, ou uma característica clínica. A segunda
refere-se a fatores que afectam toda uma população ou comunidade e como exemplos refira-se a poluição
atmosférica, a qualidade da água de consumo, ou a qualidade dos serviços de saúde.
A exposição pode ser medida de várias formas, utilizando variáveis quantitativas (discretas ou contínuas) ou
utilizando variáveis qualitativas (categóricas). A forma mais simples é a categorização em dois grupos: aquele
em que está presente a exposição (fator) ou grupo exposto e aquele em que não está presente a exposição ou
grupo não exposto. No entanto, a exposição pode ser avaliada em mais do que duas categorias ou grupos. As
categorias podem ser nominais se não há uma ordem implícita para as categorias (por exemplo área geográfica
de residência, género, estado civil) ou ordinais, se há uma ordem implícita para as categorias (por exemplo:
muito, pouco, nada)1,2.

PENSAMENTO EPIDEMIOLÓGICO – DA ASSOCIAÇÃO À

CAUSALIDADE

Mortalidade por carcinoma dos brônquios em cinco categorias

de hábitos tabágicos. JAMA 1958; 166:1294 1308

Se encontramos maior ocorrência de doença (resultado) no grupo exposto em comparação com o grupo não
exposto podemos levantar a hipótese que o fator de exposição determina, aumenta o risco, é causa de doença.
Conclusões de causalidade entre um fator de exposição e um resultado em saúde ou doença podem ser
reforçadas se for encontrado um grau de resposta crescente de acordo com o grau crescente de exposição, um
fenómeno designado por dose-efeito ou dose-resposta2.
 3

Consistente com a transição epidemiológica, a atenção da saúde pública voltou-se para a prevenção das doenças
crónicas com a procura e a modificação de fatores de risco de índole diversa, nomeadamente fatores
comportamentais e estilos de vida. A incessante procura de determinantes da doença levou ao desenvolvimento
de modelos para a abordagem preventiva da doença. O modelo mais recente assume a doença como o resultado
de uma panóplia de fatores que atuam a diferentes níveis: molecular, celular, tecidular, órgão, sistema, indivíduo
e todo o contexto envolvente que inclui fatores físicos, sociais, económicos, culturais. A abordagem preventiva
faz-se em diferentes níveis particularmente nos níveis em que se espera melhor nível de prevenção com o menor
gasto de recursos.3,4

EXPOSIÇÃO

DOENÇA

Conhecer a etiologia (causas) e os fatores de risco da doença tem essencialmente duas vantagens: a
possibilidade de prevenir a doença e a possibilidade de avaliar o risco de determinadas pessoas contraírem
 4

aquela doença. Os fatores etiológicos ou os fatores de risco a que um indivíduo pode ou não estar exposto são
também designados fatores de exposição, ou simplesmente exposições. A exposição pode ser um atributo
genético, geográfico, sociodemográfico, clínico, ou um fator ambiental, comportamental ou uma terapêutica
que, de alguma forma está associada à ocorrência e/ou tratamento da doença. A pergunta básica da investigação
epidemiológica é: a exposição causa a doença?
Para responder a esta questão o epidemiologista pode recorrer a diversos tipos de estudos epidemiológicos,
desenhados com o objetivo de avaliar associações entre um determinado fator de exposição e uma doença. O
que é comum aos diversos estudos é a distribuição dos participantes em grupos de exposição que deverão ser
no mínimo dois: expostos e não expostos e em grupos de resultado positivo (doentes) e negativo (não doentes).
A resposta à pergunta básica da investigação é dada comparando a ocorrência de resultados positivos entre
grupos de exposição ou comparando graus de exposição entre doentes e não doentes1,2.

Variável Variável
independente Dependente

Exposição Resultado
Intervenção Doença
Causa Comportamento
Fator de risco Efeito
Determinante
?
Há relação
Há associação
Há diferenças

Basicamente há dois tipos de estudos analíticos: os experimentais e os observacionais. Nos estudos

experimentais o investigador tem a possibilidade de colocar aleatoriamente os indivíduos que vão fazer parte
dos grupos de expostos e não expostos. Esta possibilidade aumenta a validade do estudo. Por questões éticas,
nem sempre é possível escolher quem vai ficar ou não exposto a um determinado fator de risco, não é correto
expor participantes a determinados fatores potencialmente perigosos para a saúde do indivíduo. No entanto, a
exposição a esses fatores existe ou por acidente ou por opção do indivíduo. Nestes casos o investigador recorre
a estudos observacionais observando, simplesmente, a ocorrência de resultado positivo em indivíduos expostos
a determinados fatores, por acidente ou por opção, e comparando-a com a observada em indivíduos que não
estão expostos. O que distingue um estudo observacional de um estudo experimental é a impossibilidade do
investigador selecionar aleatoriamente quem vai ou não vai ficar exposto, as exposições num estudo
observacional são determinadas por opção do participante ou por acidente.
 5

EXPERIMENTAL OBSERVACIONAL

POPULAÇÃO POPULAÇÃO

ESCOLHA ALEATÓRIA ESCOLHA ALEATÓRIA

AMOSTRA AMOSTRA

ESCOLHA ALEATÓRIA ESCOLHA NÃO ALEATÓRIA

expostos não expostos expostos não expostos

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

ESTUDO DE COORTE: DOS EXPOSTOS QUEM ADOECE?

http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=4&titulo=Desenhos%20de%20estudo

1 – ESTUDO DE COORTE
Num estudo de coorte os indivíduos expostos e não expostos são selecionados e seguidos ao longo do tempo
com o objetivo de quantificar a ocorrência de doença em cada grupo, de forma a perceber se entre os expostos
a probabilidade ou risco de doença é maior em relação aos não expostos. Neste tipo de estudo parte-se da
seguinte questão: dos expostos e não expostos, quem adoece?
 6

A característica chave de um estudo de coorte é que, no início do estudo, os participantes são identificados e a
sua exposição a um fator de risco é avaliada. Posteriormente, a frequência do resultado, geralmente a incidência
de doença ou morte durante um certo período de tempo, é quantificada nos diferentes grupos de exposição. O
fator de risco pode ser binário, ou seja, pode apresentar duas categorias (fator de risco presente versus fator de
risco não presente também designado grupo de referência) ou pode apresentar mais do que duas categorias.
Por exemplo, para o fator de risco hábitos tabágicos posso considerar uma variável binária (fuma versus não
fuma) ou posso considerar uma variável com mais do que duas categorias (nunca fumou, ex-fumador e fumador,
ou então não fuma, fuma entre 1 a 5 cigarros/dia e fuma mais do que 5 cigarros por dia, ou posso considerar o
fator de risco como uma variável contínua (por exemplo o peso, a glicemia, a tensão arterial).
Num estudo de coorte, normalmente os participantes são seguidos ao longo do tempo e observados e avaliados
em diferentes momentos de forma a contabilizar quantos indivíduos expostos e não expostos adoeceram. Este
processo designa-se seguimento (follow-up) da coorte.
Os estudos de coorte têm a vantagem de seguirem a ordem natural dos acontecimentos, partem da exposição
para o resultado, por conseguinte, é possível calcular taxas de incidência e riscos a partir de estudos de coorte.
No caso de se pretender estudar exposições raras, os estudos de coorte são os mais eficientes. No entanto têm
algumas desvantagens, são dispendiosos, se forem prospetivos consomem muito tempo, se forem retrospetivos
nem sempre há registos fidedignos sobre exposição e doença. O estudo de coorte não é um desenho de estudo
efetivo para doenças raras. Além disso, se o período de follow-up é muito longo pode haver perda de
participantes1,2,5.

COORTE

Dos expostos
quantos
adoeceram?
Comparar
Expostos Risco
versus ou
Não Expostos Incidência
de doença
Dos não expostos entre grupos de
quantos exposição
adoeceram?
 7

ESTUDOS OBSERVACIONAIS
ESTUDO CASO-CONTROLO: DOS DOENTES QUEM ESTEVE EXPOSTO?

http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=5&titulo=

2 – ESTUDO CASO-CONTROLO
Num estudo caso-controlo são selecionados doentes (casos) e não doentes (controlos) com o intuito de avaliar
a proporção de expostos num e no outro grupo. Se houver uma associação entre o factor de exposição e a
doença haverá maior proporção de expostos no grupo de doentes em relação ao grupo de não doentes. Neste
tipo de estudo parte-se da seguinte questão: dos casos (doentes) e dos controlos (não doentes), quem está
exposto?
Os estudos caso-controlo têm vantagens, são pouco dispendiosos, são os estudos mais efetivos para investigar
fatores de exposição associados a doenças raras ou situações em que o tempo que medeia a exposição e o
resultado é muito longo. No entanto, este tipo de estudos tem desvantagens, nomeadamente a dificuldade na
avaliação de exposição por haver com frequência contaminação pelo viés de memória1,2.

CASO-CONTROLO

Dos doentes
quantos estiveram
expostos?
Comparar
Doente proporção de
versus expostos
Não Doente entre doentes e
não doentes
Dos não doentes
quantos estiveram
expostos?
 8

ESTUDO PROSPECTIVO

Avaliação da Exposição Diagnóstico da Doença

“exposure measurements are made before cases of illness occur”

“identification of participants before cases of illness occur”

Rothman KJ. Modern Epidemiology. 3rd Edition. 2008

Há dois tipos de desenhos de estudo: os prospetivos e os retrospetivos. Num estudo prospetivo, a exposição é
avaliada antes de ocorrer doença ou morte6.

ESTUDO RETROSPECTIVO

Avaliação da Exposição Diagnóstico da Doença

“exposure measurements are made after cases of illness occur”

“identification of participants after cases of illness occur”

Rothman KJ. Modern Epidemiology. 3rd Edition. 2008

Num desenho retrospetivo, o pesquisador inicia o estudo num momento em que já ocorreu a doença. No mesmo
momento em que inicia o estudo os indivíduos elegíveis são identificados, as exposições são avaliadas
retrospetivamente e quantifica-se ocorrência de doença ou morte subsequente6.
 9

ESTUDOS TRANSVERSAIS

http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=6&titulo=Desenhos%20de%20estudo

3 – ESTUDO TRANSVERSAL
Num estudo transversal seleciona-se uma amostra. Para cada indivíduo dessa amostra obtém-se informação
acerca do fator exposição e do resultado que se pretende estudar. Cada indivíduo é colocado num de quatro
grupos mutuamente exclusivos: exposto com doença, exposto sem doença, não exposto com doença e não
exposto sem doença. Neste tipo de estudo a exposição e resultado são avaliados em simultâneo para o mesmo
indivíduo. Pode comparar-se um estudo transversal com uma fotografia. Obtém-se a imagem correspondente a
um determinado momento. Desde que a amostra para o estudo seja representativa da população a prevalência
de doença obtida num estudo transversal é basicamente a mesma da população. Por esta razão este tipo de
estudo é também designado estudo de prevalência1,2.
A associação entre exposição e resultado pode ser avaliada de duas formas: ou se compara a proporção de
doentes entre expostos e não expostos, ou se compara a proporção de expostos entre doentes e não doentes.
Porque exposição e resultado são avaliados em simultâneo não é possível avaliar a relação temporal entre
ambos. Não se sabe se determinada exposição precedeu a doença, aspeto fundamental para estabelecer uma
relação causal. São estudos pouco dispendiosos permitindo que facilmente se determine a prevalência de
fatores de risco ou de doença numa população. No entanto, se utilizados para avaliar causalidade podem ser
contaminados pelo viés de causalidade reversa2.
 10

ESTUDOS ECOLÓGICOS

Gráfico: Correlação entre quantidade de gorduras ingeridas per capita

e a incidência de cancro da mama.

4 – ESTUDOS ECOLÓGICOS
Neste tipo de estudo a unidade de observação não é o indivíduo, mas sim um grupo. Cada um destes grupos
pode ser uma comunidade, uma cidade, um distrito, um país, os trabalhadores de uma fábrica, os alunos de
uma escola. Para cada população estudada deve haver informação para medir a exposição e a distribuição de
doença no grupo. A associação entre exposição e resultado é avaliada pelo grau de correlação entre valores de
exposição e quantidade de doença obtidos para cada grupo. São utilizados numa primeira abordagem à
causalidade, permitem observar associações entre fatores de risco e doença. O grande problema é a falácia
ecológica, um viés difícil de controlar2.

ESTUDOS ECOLÓGICOS

Teixeira C. Caesarean: A Role for Culture, Society and Health Care. PhD Thesis; UP 2013
 11

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

HOW MUCH RISK?

Como ficou dito anteriormente, os estudos epidemiológicos permitem saber se há associação entre um fator de
exposição e uma doença ou resultado de interesse e quantificar a grandeza (magnitude) dessa associação. Para
isso usamos medidas de associação.
Vamos agora aprender a calcular e a interpretar as medidas de associação.

ESTUDO DE COORTE

33000
fumadores 84 com enfarte de miocárdio

5000 87 com enfarte de miocárdio

não fumadores

5 anos
 12

Imagine um estudo de coorte para avaliar a associação entre hábitos tabágicos e a ocorrência de enfarte de
miocárdio, pretende-se saber se fumar causa enfarte de miocárdio. Participaram no estudo 8000 indivíduos dos
quais 3000 são fumadores. Ao longo de cinco anos em que houve seguimento (follow-up) desta coorte
ocorreram 171 casos de enfarte de miocárdio dos quais 84 em fumadores.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 3000
não fumador 5000
total 8000

A primeira coisa a fazer é resumir os resultados numa tabela. A forma mais simples é construir uma tabela
idêntica a esta em que nas colunas aparecem identificados os participantes com e sem doença e nas linhas
aparecem identificados os expostos e não expostos.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

- Calcule o risco de enfarte em fumadores

- Calcule o risco de enfarte em não fumadores
- Calcule a razão de riscos fumadores/não fumadores
- Interprete o resultado.
 13

Na verdade, se o fator de exposição está associado à doença, causa doença, então os expostos têm maior
probabilidade, maior risco de desenvolver a doença. Então o que vou fazer é comparar o risco de doença em
expostos com o risco de doença em não expostos.
Em aulas anteriores aprenderam a calcular o risco de doença como sendo:
novos casos durante o período de observação / indivíduos em risco no início do período de observação.

Vou calcular o risco de enfarte de miocárdio em fumadores e em não fumadores para poder comparar.

Fumadores
84 novos casos durante os 5 anos de observação/3000 fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,028
Em cada 1000 fumadores 28 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Não Fumadores
87 novos casos durante os 5 anos de observação/5000 não fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,017
Em cada 1000 não fumadores 17 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

De facto, observo que nos fumadores o risco de enfarte de miocárdio é superior, parece haver associação entre
fumar e ocorrência de enfarte de miocárdio. Vou quantificar a força ou magnitude da associação, quanto mais
risco existe em fumadores em relação a não fumadores?
 14

ZECA JOCA

Vou dar-vos um exemplo. Tenho 9 rebuçados, dei 6 ao Zeca e 3 ao Joca. O Zeca tem mais, mas quanto mais?
Posso avaliar de duas maneiras.

Uma das formas é dividindo o número de rebuçados do Zeca pelo número de rebuçados do Joca =6/3=2. De
acordo com este resultado eu digo que o Zeca tem duas vezes mais rebuçados que o Joca.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

RISCO RELATIVO (RR)

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

RR = risco de doença nos expostos / risco de doença nos não expostos

RR = (84 / 3000) / (87 / 5000) = 0,028 / 0,017 = 1,7

Vou fazer o mesmo com os valores de risco de enfarte de miocárdio em fumadores e não fumadores. Dessa
forma obtenho uma medida designada razão de risco ou risco relativo (RR) em que

RR=risco de doença em expostos/risco de doença em não expostos,

 15

Neste caso

RR=0,028/0,017=1,7

E concluo dizendo que os fumadores têm 1,7 vezes mais risco de enfarte de miocárdio que os não fumadores.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ODDS RATIO (OR) – ESTUDO CASO-CONTROLO

Casos (com enfarte Controlos (sem

total
de miocárdio) enfarte de miocárdio)
fumador 112 176 288

não fumador 88 224 312

total 200 400 600

Imagine agora um estudo de caso controlo para avaliar a associação entre hábitos tabágicos e a ocorrência de
enfarte de miocárdio, pretende-se saber se fumar causa enfarte de miocárdio.
Vamos calcular a força, a magnitude da associação entre fumar e ocorrência de enfarte de miocárdio.
 16

Porque um estudo de coorte segue a ordem natural dos acontecimentos (parte da exposição para a doença), é
possível calcular o risco de doença. Num estudo caso controlo parte-se da doença para a exposição, não é
possível calcular o risco de doença em estudos caso controlo. Por conseguinte, não é possível avaliar a força de
associação através do risco relativo ou razão de riscos.
Possível avaliar a força de associação entre exposição e doença através do risco relativo ou razão de riscos.
Vamos, pois, aprender a calcular a medida de associação que permite avaliar a força ou magnitude de associação
entre exposição e doença a partir de um estudo caso controlo. A medida de associação designa-se odds ratio,
ou razão de chances e baseia-se no cálculo do odds.
Odds = probabilidade de um evento acontecer/probabilidade de um evento não acontecer

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ESTUDO CASO-CONTROLO

Imagine agora um estudo de caso controlo para avaliar a associação entre hábitos tabágicos e a ocorrência de
enfarte de miocárdio, pretende-se saber se fumar causa enfarte de miocárdio

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ESTUDO CASO-CONTROLO
 17

Num estudo caso controlo partimos de casos (doentes) e controlos (não doentes) em direção à exposição. Por
conseguinte, calculamos o odds de um caso estar exposto e o odds de um controlo estar exposto.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ESTUDO CASO-CONTROLO

De seguida calculamos o odds Rratio (RR), razão de odds ou razão de chances dividindo o odds de um caso
estar exposto pelo odds de um controlo estar exposto.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ODDS RATIO (OR) – ESTUDO CASO-CONTROLO

Casos (com enfarte Controlos (sem

total
de miocárdio) enfarte de miocárdio)
fumador 112 176 288

não fumador 88 224 312

total 200 400 600

Odds dos casos serem fumadores = (112 / 200) / (88 / 200) = 112 / 88 =1,27
Odds dos controlos serem fumadores = (176 / 400) / (224 / 400) = 176 / 224 = 0,78

Odds Ratio = 1,27 / 0,78 = 1,63

Exemplificando
Odds de um caso estar exposto
=probabilidade de um caso estar exposto/probabilidade de um caso não estar exposto
 18

Neste exemplo
Probabilidade um caso de enfarte de miocárdio ser fumador=112/200
Probabilidade um caso de enfarte de miocárdio não ser fumador=88/200
Odds de um caso de enfarte de miocárdio ser fumador=(112/200)/(88/200)=1,27

Odds de um controlo estar exposto

=probabilidade de um controlo estar exposto/probabilidade de um controlo não estar exposto

Neste exemplo
Probabilidade um controlo ser fumador=176/400
Probabilidade um controlo não ser fumador=224/400
Odds de um controlo ser fumador=(176/400)/(224/400)=0,78

OR= odds de um caso estar exposto/odds de um controlo estar exposto

Neste caso
OR=Odds de um caso de enfarte de miocárdio ser fumador/ Odds de um controlo ser fumador
OR=1,27/0,78 =1,63

Apesar do cálculo do OR ser diferente do cálculo do RR, a interpretação desdás medidas de associação é
semelhante.
Então concluo dizendo que os fumadores têm 1,6 vezes mais risco de enfarte de miocárdio que os não
fumadores.
 19

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ODDS RATIO (OR) – ESTUDO DE COORTE

com enfarte de sem enfarte de

total
miocárdio miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

Num estudo caso controlo só é possível calcular o odds ratio como medida de associação. No entanto, num
estudo de coorte podemos calcular ambas as medidas de associação, o risco relativo e o odds ratio.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

OR - ESTUDO DE COORTE

odds de um exposto adoecer =

probabilidade do exposto adoecer
=
probabilidade do exposto não adoecer

odds de um não exposto adoecer =

probabilidade do não exposto adoecer
=
probabilidade do não exposto não adoecer

Para calcular o odds ratio num estudo de coorte devemos pensar que um estudo desta natureza parte da
exposição em direção à doença.
Por conseguinte calculamos:

odds do exposto adoecer= probabilidade do exposto adoecer/probabilidade do exposto não adoecer

E
odds do não exposto adoecer= probabilidade do não exposto adoecer/probabilidade do não exposto não adoecer
 20

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ODDS RATIO (OR) NUM ESTUDO DE COORTE

odds de um exposto adoecer

OR =
odds de um não exposto adoecer

Calcula-se o odds ratio como sendo

Odds ratio num estudo de coorte= odds de um exposto adoecer/odds de um não exposto adoecer

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

ODDS RATIO (OR) – ESTUDO DE COORTE

Casos (com enfarte Controlos (sem
total
de miocárdio) enfarte de miocárdio)
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000
Odds de um fumador desenvolver doença =
= (84 / 3000) / (2916 / 3000) = 0,028 / 0,97 = 0,029

Odds de um não fumador desenvolver doença =

= (87 / 5000) / (4913 / 5000) = 0,017 / 0,98 = 0,017

Odds Ratio = 0,029 / 0,017 = 1,7

Exemplificando com o estudo de coorte apresentado anteriormente

Odds do exposto adoecer =probabilidade do exposto adoecer/probabilidade do exposto não adoecer

 21

Neste exemplo
Probabilidade de um fumador ter enfarte de miocárdio=84/3000
Probabilidade de um fumador não ter enfarte de miocárdio =2916/3000
Odds de um fumador ter enfarte de miocárdio=(84/3000)/(2916/3000)=0,029

Odds de um não exposto adoecer =probabilidade de um não exposto adoecer/probabilidade de um não

exposto não adoecer

Neste exemplo
Probabilidade de um não fumador ter enfarte de miocárdio=87/5000
Probabilidade de um não fumador não ter enfarte de miocárdio =4913/5000
Odds de um não fumador ter enfarte de miocárdio=(87/5000)/(4913/5000)=0,017

OR= odds de um exposto adoecer/odds de um não exposto adoecer

Neste caso
OR=Odds de um fumador ter enfarte de miocárdio / Odds de um não fumador ter enfarte de miocárdio
OR=0,029/0,0178 =1,7

O cálculo do OR é diferente do cálculo do RR, mas a interpretação destas medidas de associação é semelhante.
Então concluo dizendo que os fumadores têm 1,7 vezes mais risco de enfarte de miocárdio que os não
fumadores.
 22

MEDIDAS DE IMPACTO

HOW MUCH RISK OF DISEASE CAN BE ATTRIBUETED TO A

CERTAIN EXPOSURE?

ZECA JOCA

Voltamos a este exemplo. Tenho 9 rebuçados, dei 6 ao Zeca e 3 ao Joca. O Zeca tem mais, mas quanto mais?
Posso avaliar de duas maneiras.

Uma das formas é dividindo o número de rebuçados do Zeca pelo número de rebuçados do Joca =6/3=2. De
acordo com este resultado eu digo que o Zeca tem duas vezes mais rebuçados que o Joca.

Outra forma é subtraindo o número de rebuçados do Joca ao número de rebuçados do Zeca =6-3=3. De acordo
com este resultado eu digo que o Zeca tem mais 3 rebuçados que o Joca.
 23

MEDIDAS DE IMPACTO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

- Calcule agora a diferença de riscos considerando

fumadores-não fumadores
- Interprete o resultado.

Vou calcular o risco de enfarte de miocárdio em fumadores e em não fumadores para poder comparar.

Fumadores
84 novos casos durante os 5 anos de observação/3000 fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,028
Em cada 1000 fumadores 28 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Não Fumadores
87 novos casos durante os 5 anos de observação/5000 não fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,017
Em cada 1000 não fumadores 17 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

De facto, observo que nos fumadores o risco de enfarte de miocárdio é superior, parece haver associação
entre fumar e ocorrência de enfarte de miocárdio. Quantos mais novos casos de enfarte de miocárdio houve
entre os fumadores?

Vou calcular a diferença de riscos

Risco entre fumadores – Risco nos não fumadores = (28/1000) - (17/1000) =11/1000
 24

MEDIDAS DE IMPACTO

RISCO ATRIBUÍVEL NOS EXPOSTOS

risco nos expostos – risco nos não expostos

Vou calcular o Risco Atribuível nos expostos (RAexp) como diferença de riscos
RAexp=Risco entre fumadores – Risco nos não fumadores = (28/1000) - (17/1000) =11/1000.

Como interpreto o risco atribuível em expostos?

Digo que ao longo de cinco anos, em cada 1000 expostos (fumadores) há mais 11 novos casos de enfarte que se
devem à exposição (fumar). Ou dito doutra forma, ao longo de cinco anos, por cada 1000 fumadores previnem-
se 11 novos casos de enfarte de miocárdio se os fumadores deixarem de ser fumadores.

O risco atribuível em expostos é considerada uma medida de impacto pois dá-nos o impacto que uma medida
preventiva terá na redução da doença. Neste exemplo, o risco atribuível em fumadores quantifica o impacto
que a prevenção do tabagismo terá na redução de enfarte de miocárdio em fumadores.

MEDIDAS DE IMPACTO

RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO

risco na população – risco nos não expostos

Posso calcular o Risco Atribuível na população (RAP) como diferença de riscos

RAP=Risco na população – Risco nos não fumadores.

 25

MEDIDAS DE IMPACTO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

- Calcule agora a diferença de riscos considerando

população-não fumadores
- Interprete o resultado.

Vou calcular o risco de enfarte de miocárdio na população e em não fumadores para poder comparar.

População
A população é representada pelo total da amostra, em que o risco é:
171 novos casos durante os 5 anos de observação/8000 indivíduos em risco no início do período de tempo
= 0,021
Em cada 1000 indivíduos 21 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Não Fumadores
87 novos casos durante os 5 anos de observação/5000 não fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,017
Em cada 1000 não fumadores 17 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

De facto, observo que na população o risco de enfarte de miocárdio é superior, parece haver associação entre
fumar e ocorrência de enfarte de miocárdio. Quantos mais novos casos de enfarte de miocárdio houve entre
os fumadores?

Vou calcular a diferença de riscos

Risco na população – Risco nos não fumadores = (21/1000) - (17/1000) =4/1000

 26

Como interpreto o risco atribuível na população?

Digo que ao longo de cinco anos, em cada 1000 indivíduos da população há mais 4 novos casos de enfarte que
se devem à exposição (fumar). Ou dito doutra forma, ao longo de cinco anos, por cada 1000 indivíduos da
população previnem-se 4 novos casos de enfarte de miocárdio se na população se eliminar o hábito tabágico.

O risco atribuível na população é também considerado uma medida de impacto pois dá-nos o impacto que uma
medida preventiva terá na redução da doença na população. Neste exemplo, o risco atribuível quantifica o
impacto que a prevenção do tabagismo terá na redução de enfarte de miocárdio na população.

MEDIDAS DE IMPACTO

RISCO ATRIBUÍVEL
 27

MEDIDAS DE IMPACTO

A fração atribuível ou fração etiológica ou percentagem de risco atribuível em expostos é outra forma de
expressar o impacto que a prevenção da exposição terá na redução de doença nos expostos. Calcula-se
expressando a diferença de risco como percentagem do risco observado nos expostos. Informa sobre a
proporção de casos de doença evitados em expostos ao eliminar a exposição.

Da mesma forma que o risco atribuível, a fração etiológica pode ser calculada nos expostos (determina a
proporção de casos evitados se os expostos deixarem de estar expostos) ou na população (determina a
proporção de casos evitados na população se a exposição for retirada da população).

MEDIDAS DE IMPACTO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

- Calcule agora a diferença de riscos considerando

fumadores-não fumadores
- Interprete o resultado.
 28

Vou calcular a Fração Etiológica nos expostos.

Fumadores
84 novos casos durante os 5 anos de observação/3000 fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,028
Em cada 1000 fumadores 28 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Não Fumadores
87 novos casos durante os 5 anos de observação/5000 não fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,017
Em cada 1000 não fumadores 17 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Vou calcular Fração Etiológica nos expostos

FEexp= (Risco em fumadores – Risco nos não fumadores) /Risco em fumadores = [(28/1000) -
(17/1000)]/(28/1000) =11/28=0,39=39%

Interpreto dizendo que 39% dos casos de enfarte de miocárdio em fumadores poderiam ser prevenidos se os
fumadores deixassem de ser fumadores.

MEDIDAS DE IMPACTO
 29

Da mesma forma que o risco atribuível, a fração etiológica pode ser calculada nos expostos (determina a
proporção de casos evitados se os expostos deixarem de estar expostos) ou na população (determina a
proporção de casos evitados na população se a exposição for retirada da população).
Fração atribuível ou fração etiológica ou percentagem de risco atribuível na população, calcula-se expressando
a diferença de risco como percentagem do risco observado na população. Informa sobre a proporção de casos
de doença evitados na população ao eliminar a exposição na população.

MEDIDAS DE IMPACTO

com enfarte sem enfarte

total
de miocárdio de miocárdio
fumador 84 2916 3000
não fumador 87 4913 5000
total 171 7829 8000

- Calcule agora a diferença de riscos considerando

população-não fumadores
- Interprete o resultado.

Vou calcular o risco de enfarte de miocárdio na população e em não fumadores para poder comparar.

População
A população é representada pelo total da amostra, em que o risco é:
171 novos casos durante os 5 anos de observação/8000 indivíduos em risco no início do período de tempo
= 0,021
Em cada 1000 indivíduos 21 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos

Não Fumadores
87 novos casos durante os 5 anos de observação/5000 não fumadores em risco no início do período de tempo
= 0,017
Em cada 1000 não fumadores 17 terão enfarte de miocárdio ao longo de 5 anos
 30

Vou calcular a Fração Etiológica na população (FEP)

FEP = (Risco na população – Risco nos não fumadores)/Risco na população = [(21/1000) - (17/1000)]/(21/1000)
=4/21=19%

Como interpreto fração etiológica na população?

Interpreto dizendo que 19% dos casos de enfarte de miocárdio na população poderiam ser prevenidos se os
hábitos tabágicos fossem eliminados na população.

Num estudo para avaliar a importância do álcool na

ocorrência de AVC , selecionaram-se 7300 homens com
mais de 19 para o estudo que foram seguidos durante
20 anos. Ao longo destes anos, dos 800 abstémios 100
tiveram AVC e dos restantes indivíduos 3227 tiveram
igual diagnóstico.
1 – Qual a dimensão da amostra?
2 – Construa uma tabela que resuma os resultados
deste estudo.
3 - Calcule o risco relativo para avaliar a associação
entre ingestão de álcool e ocorrência de AVC. Interprete
o resultado.
4 – Qual o impacto da ingestão de álcool na
ocorrência de AVC.
 31

1. Gordis L. Epidemiologia.: Lusodidacta 2010.

2. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern Epidemiology, 3rd Edition. third edition ed:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
3. Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: II. From black box to Chinese
boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996;86:674-7.
4. March D, Susser E. The eco- in eco-epidemiology. International journal of epidemiology
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5. Geier DA, Kern JK, Geier MR. Increased risk for an atypical autism diagnosis following
Thimerosal-containing vaccine exposure in the United States: A prospective longitudinal case-
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6. Euser AM, Zoccali C, Jager KJ, Dekker FW. Cohort studies: prospective versus
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