PREVENTIVA

23
 EPIDEMIOLOGIA

Sumário
Prevalência/importância
1. Estudos epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Medicina baseada em evidências e bioestatística . . . . .
3. Testes diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. História natural das doenças e os níveis de prevenção . .
5. Endemia e epidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. História do SUS e leis orgânicas da saúde . . . . . . . . . . . . .
7. Financiamento e funcionamento do SUS . . . . . . . . . . . . .
8. Programas e políticas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Atenção primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Ferramentas da atenção primária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Declaração de óbito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Vigilância em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Notificação compulsória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Indicadores de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Ética médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Saúde do trabalhador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24
 Capítulo
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
1

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Variável independente é aquela que independe de um fator anterior, sendo considerada o fator de risco,
ou a causa, da variável dependente.
u Variável dependente é aquela que depende de um fator anterior, sendo considerada o desfecho, ou a con-
sequência, da variável independente.
u As características dos Estudos Epidemiológicos podem ser divididas em Distinção de Indivíduos, Objetivo
do Estudo, Análise Temporal, Direcionamento de Variáveis e Papel do Pesquisador.
u Os principais desenhos de estudo são os seguintes: Séries de Casos, Ecológico, Coorte, Caso-Controle e
Ensaio Clínico.
u As principais Medidas de Associação são as seguintes: Risco Relativo, Odds-Ratio e Número Necessário
ao Tratamento.

1. INTRODUÇÃO
u Na medicina, quando dizemos que há evidência
a favor ou contra alguma conduta específica, ou
que determinado fator aumenta o risco para al-
gum desfecho, adquirimos esses conhecimentos
a partir de estudos epidemiológicos. Nos estu-
dos epidemiológicos pesquisadores avaliam uma
amostra da população e orientam a conduta para
a população geral a partir dos resultados obti-
dos com essa amostra estudada. Os estudos
não são todos iguais, e precisamos conhecer
suas características para podermos compreen-
der que tipo de evidência cada estudo está nos
proporcionando. Para além da análise de estu-
dos no nosso dia a dia, precisamos conhecer de
forma mais detalhada os principais desenhos de
estudo que caem nas provas. Esse é um assunto
muito prevalente, sendo um dos 3 assuntos mais
cobrados na maioria das provas. Neste capítulo,
vamos lhe ensinar um passo a passo que deve ser
seguido para que você seja capaz de responder
à maioria das questões.
DICA
 Siga esse passo a passo e você vai aumentar
bastante a sua proporção de acertos. Mesmo nas
questões aparentemente mais simples, não deixe
de aplicar esse método.
2. 1º PASSO: IDENTIFICAR
AS VARIÁVEIS
u Variável independente: representa o fator de
risco, ou a causa, no estudo. É aquilo que existe
independentemente da outra variável que está
sendo analisada.
u Variável dependente: representa o desfecho,
ou a consequência. É aquela que depende da
presença da outra variável estudada para existir.
W Exemplo 1: Em um estudo que está querendo
avaliar o surgimento de câncer de pulmão em
pacientes tabagistas, estamos olhando para
duas variáveis: câncer de pulmão e tabagismo.
Segundo a hipótese do estudo, a presença de
tabagismo aumenta a chance de surgir o cân-

25
 Estudos epidemiológicos
cer de pulmão. O câncer de pulmão, portan-
to, depende da presença do tabagismo para
existir, enquanto o tabagismo existe por si só,
independentemente do câncer. O câncer de
pulmão virá depois por conta da exposição ao
tabagismo. Nesse caso, tabagismo será nos-
sa variável independente, enquanto o câncer
será a variável dependente.
W Exemplo 2: Em um estudo que está querendo
avaliar o impacto dos transtornos de ansieda-
de sobre o início do hábito de fumar, agora o
tabagismo torna-se desfecho, sendo o trans-
torno de ansiedade o fator de risco. Dessa
forma podemos avaliar como uma mesma
variável, nesse caso o tabagismo, pode ser
tanto independente quanto dependente a de-
pender do estudo.
W Exemplo 3: Parece ser bem fácil, correto?
Vamos dar um exemplo um pouco mais difí-
cil. Um estudo avalia gestantes que tiveram
doença pelo Zika vírus durante a gestação,
cujos bebês nasceram com microcefalia. Os
pesquisadores querem avaliar a gravidade da
microcefalia e a sobrevida do bebê. Se você
avalia esse estudo rapidamente, pode pensar
que a variável independente é a infecção pelo
Zika vírus e que a dependente é a microcefalia.
Errado. O estudo quer avaliar a relação entre a
gravidade da microcefalia e a sobrevida. A mi-
crocefalia, portanto, é a variável independente,
e a análise de sobrevida é que é a dependente.
Isso muda completamente a sua análise do
estudo. Não pule esse primeiro passo.
DICA
 Se você tiver muita dificuldade para distinguir
a variável independente de uma variável depen-
dente, é possível que você esteja diante de um
estudo transversal, em que tudo é avaliado em um
único momento, ou descritivo, em que talvez não
haja variáveis apresentadas como fator de risco e
desfecho.
26
Epidemiologia
3. 2º PASSO: IDENTIFICAR
AS CARACTERÍSTICAS
u São 5 “blocos” de características. Vamos apre-
sentar cada bloco separadamente, com as suas
duas respectivas características.
3.1. OBJETIVO DO ESTUDO:
DESCRITIVO X ANALÍTICO
u Descritivo: Os estudos descritivos são aqueles
que simplesmente descrevem uma realidade, a
prevalência ou a evolução de determinada situa-
ção (doença, agravo etc.), de modo individual ou
coletivo. Os estudos descritivos apenas geram
hipóteses.
u Analítico: O estudo analítico não se limita a des-
crever o ocorrido. Há algum tipo de análise do
processo saúde-doença em que são feitas as-
sociações entre variáveis dependentes e inde-
pendentes, por exemplo.
DICA
 Se há comparação entre grupos ou alguma
medida de associação descrita (Risco relativo,
Odds-ratio, Número necessário ao tratamento), pro-
vavelmente você está diante de um estudo analítico.
3.2. DISTINÇÃO DE INDIVÍDUOS:
AGREGADO X INDIVIDUAL
u Para diferenciar os estudos agregados dos indivi-
duais (ou individuados), pense em uma prova na
faculdade. Podemos fazer a prova individualmen-
te ou em grupo. Se você fizer a prova individual-
mente, sua nota vai refletir o seu estudo e o seu
desempenho. Se a prova for em grupo, isso não
é necessariamente verdade. Você pode não ter
estudado nada, mas se um colega do seu grupo
tiver estudado bem, seu professor nunca saberá
o seu real desempenho.
 Estudos epidemiológicos
u Agregado: No estudo agregado, avaliamos gru-
pos ou populações. É impossível distinguir os
indivíduos.
W Exemplo: Se dizemos que a cidade A tem mais
fumante e mais câncer de pulmão que a cida-
de B, podemos garantir que as pessoas com
câncer de pulmão eram fumantes? Não! Como
só estamos vendo a população sem distinção
individual, é possível que os pacientes com
câncer de pulmão sejam distintos dos fuman-
tes. Não há como saber.
u Individual: No estudo individual, ou individuado,
conseguimos fazer essa distinção. Cada indi-
víduo é importante como objeto de estudo. Se
algum paciente desenvolve câncer de pulmão,
temos como saber se esse era fumante ou não.
DICA
 Vamos aprender que o estudo ecológico é
um tipo de estudo agregado, mas cuidado porque
muitas provas trazem ecológico e agregado como
sinônimos.
3.3. PAPEL DO PESQUISADOR:
OBSERVACIONAL X INTERVENÇÃO
u Observacional: Quando o pesquisador não rea-
liza nenhum tipo de intervenção nos pacientes,
como a administração de um medicamento, um
procedimento cirúrgico ou alguma orientação, o
estudo é observacional.
u Intervenção: Essa é a distinção mais fácil de ser
feita. Se o pesquisador está dando algum medi-
camento ou realizando algum tipo de interven-
ção nos indivíduos (ou populações), esse é um
estudo de intervenção.
DICA
 Há outros estudos de intervenção, mas, na sua
prova, praticamente o único estudo de intervenção
que cai é o ensaio clínico.
Cap. 1
3.4. ANÁLISE TEMPORAL: TRANSVERSAL
X LONGITUDINAL
u Transversal: Nos estudos transversais temos
informações sobre apenas um momento espe-
cífico. São fotografias de uma realidade em um
determinado momento.
W Exemplo: Um grupo de pesquisadores realiza
um questionário perguntando para 200 pessoas
sobre alguns hábitos de vida e a presença de
determinadas doenças. Ao final, a proporção
de hipertensos era três vezes maior entre os
pacientes sedentários. Perceba que o estudo
não está dizendo que os pacientes sedentários
desenvolveram hipertensão. O sedentarismo e a
hipertensão estão sendo avaliados em um mesmo
momento. É impossível saber quem veio antes.
Esse mesmo estudo seria longitudinal caso per-
guntássemos às pessoas hipertensas e às não
hipertensas se elas eram sedentárias na infância,
por exemplo. Nesse caso, teríamos informações
sobre mais de um momento específico.
DICA
 Como não sabemos qual variável é independen-
te e qual é dependente, ou seja, não sabemos qual veio
antes e qual veio depois, não há como determinarmos
causalidade a partir de um estudo transversal, já que a
causa necessariamente vem antes da consequência.
u Longitudinal: Nos estudos longitudinais, há infor-
mações sobre mais de um momento específico.
W Exemplo: Um estudo acompanha 300 pacien-
tes, sendo 150 deles sedentários e 150 prati-
cantes de atividades físicas regulares. Após 20
anos, observa-se que o grupo de sedentários
desenvolveu hipertensão numa proporção 3
vezes maior do que o grupo de pacientes ati-
vos. Nesse exemplo fica claro que o sedenta-
rismo antecedeu a hipertensão, sendo possível
estabelecer a relação de causalidade.
DICA
 Para um estudo ser longitudinal não é obri-
gatório que haja acompanhamento do grupo de
pacientes ao longo do tempo. Se analisarmos re-
gistros de prontuários de mais de um momento já
teremos um estudo longitudinal.
27
 Estudos epidemiológicos
3.5. DIRECIONAMENTO DE
VARIÁVEIS: PROSPECTIVO X
RETROSPECTIVO (APLICÁVEL A
ESTUDOS LONGITUDINAIS)
u Prospectivo: RISCO DESFECHO. Esse é o estudo
prospectivo. Não confunda isso com olhar para
o futuro. O que define um estudo prospectivo é
o fato de ele começar com a exposição e avaliar
o surgimento do desfecho, ou da consequência.
W Exemplo: Um estudo acompanhou 400 pa-
cientes, sendo 200 deles tabagistas e 200 não
tabagistas. Após 20 anos, observou-se que
entre os 200 não tabagistas 2 desenvolveram
câncer de pulmão, enquanto que entre os 200
tabagistas foram 35 pacientes.
DICA
 Se o estudo está dividindo os grupos que
serão analisados conforme exposição ou ausên-
cia de exposição ao fator de risco, provavelmente
trata-se de um estudo prospectivo.
u Retrospectivo: DESFECHO RISCO. No estudo
retrospectivo, avaliamos pacientes que já têm a
doença, ou o desfecho, e observamos se havia,
previamente, a exposição ao fator de risco.
W Exemplo: Um estudou avaliou 400 pacien-
tes, 200 com câncer de pulmão e 200 sem a
doença. Observou-se que, entre os pacientes
doentes, 95% tinham fumado por pelo menos
5 dos últimos 20 anos. Entre os não doentes
essa proporção era de 15%.
DICA
 Se o estudo está dividindo os grupos que se-
rão analisados conforme a presença ou a ausência
do desfecho, provavelmente trata-se de um estudo
retrospectivo.
DICA
 Não misture os “blocos” de características.
Muita gente pergunta a diferença entre transversal
e analítico, por exemplo. Transversal se contrapõe
ao longitudinal, enquanto analítico se contrapõe ao
descritivo. Podemos ter estudos analíticos transver-
sais e longitudinais, então analítico não é “diferente”
de transversal, já que faz parte de outro “bloco” de
características. Lembre dos 5 blocos e de seus
respectivos componentes.
28
Epidemiologia
4. 3º PASSO: DETERMINAR OS
DESENHOS DE ESTUDO
4.1. ESTUDOS ECOLÓGICOS
u Os estudos ecológicos são agregados, obser-
vacionais e transversais. Dentre essas caracte-
rísticas, o fato de ser um estudo agregado é o
mais importante.
W Exemplo: Um estudo observacional e agregado,
realizado com base em dados populacionais,
observou que em Salvador há, proporcional-
mente, menos pessoas fumantes e menos
pessoas com câncer de pulmão do que na
cidade de São Paulo.
DICA
 Por ser agregado e transversal, não podemos
realizar inferências acerca de causalidade, nem
inferências na esfera individual.
u Falácia ecológica: realizar inferências individuais
a partir de um estudo agregado.
W Exemplo: em cidades com mais casas com
piscinas há mais afogamentos. Se inferirmos
que piscina é fator de risco para afogamento,
cometeremos a falácia ecológica, já que não
podemos garantir que os afogamentos acon-
teceram dentro das piscinas. As pessoas po-
dem estar se afogando nas praias ou nos rios,
por exemplo.
W a) Vantagens:
V Baixo custo;
V Realizado em pouco tempo.
W b) Desvantagens:
V Apenas gera hipóteses;
V Não determina causalidade.
W Observação: há outros estudos agregados que
raramente caem nas provas. São eles:
V Série temporal: estudo agregado, observa-
cional e longitudinal. Parece com o estudo
ecológico, mas há análises em diferentes
momentos.
 Estudos epidemiológicos
V Ensaio comunitário: estudo agregado, lon-
gitudinal e de intervenção. Existe alguma
intervenção na esfera populacional, como
colocar flúor na água de uma cidade e ob-
servar a queda no número de pessoas com
cárie.
DICA
 Vamos repetir a dica para que você não
esqueça: muitas provas consideram ecológico
como sinônimo de agregado. Via de regra, se você
perceber que a questão está apresentando um
estudo agregado, você deve entender como sendo
um estudo ecológico, mesmo que não preencha os
outros critérios (a menos, é claro, que haja algum
outro estudo agregado em outras alternativas, o
que é bastante raro).
4.2. ESTUDOS DE COORTE
u Os estudos de coorte são analíticos, individuais,
longitudinais, prospectivos e observacionais.
O mais importante é lembrar que são estudos
prospectivos.
W Exemplo: Um estudo acompanhou 5000 pa-
cientes, 2500 fumantes e 2500 não fumantes,
durante 20 anos. Ao término do estudo, obser-
vou-se que 125 pacientes fumantes desenvol-
veram câncer de pulmão, enquanto apenas 5
não fumantes adoeceram.
DICA
 Os estudos de coorte, como são prospectivos,
dividem os indivíduos a partir da exposição (fuman-
tes e não fumantes) e observam o surgimento do
desfecho (câncer de pulmão).
W Coorte Histórica: A coorte histórica procura a
exposição ao fator de risco no passado, dividin-
do os grupos a partir dessa exposição prévia.
O desfecho pode estar em um passado mais
próximo ou até no presente. Esse estudo tam-
bém é chamado de coorte retrospectiva, mas
continua sendo um estudo prospectivo, já que
partimos do fator de risco para o desfecho.
Cap. 1
W Exemplo: A partir de registros em prontuários
de 10 instituições do ano de 1990, avaliamos
5000 pacientes entre 30 e 40 anos, sendo que
2500 eram fumantes e 2500 não fumantes.
Em 2010, observamos que 500 pacientes do
grupo dos fumantes e 200 pacientes do grupo
dos não fumantes haviam falecido.
W Observe que a partir do estudo de coorte po-
demos aprender sobre a história natural das
doenças, já que observamos a doença surgir
e evoluir em pessoas que eram saudáveis an-
teriormente. Além disso, podemos estimar
incidência, prognóstico, identificar fatores de
risco e até de proteção, inclusive estudando
múltiplos desfechos de forma secundária.
Acaba não sendo um estudo tão bom para
eventos raros, já que há o risco de estudarmos
pessoas por anos e ninguém adoecer, deixando
o estudo inconclusivo. É bom, entretanto, para
doenças potencialmente fatais, porque, caso a
doença tenha alta letalidade, não temos como
selecionar as pessoas já doentes para estudar,
visto que muitas já teriam evoluído para óbito.
u a) Vantagens:
W História natural das doenças;
W Estabelece bem os fatores de risco;
W Doenças potencialmente fatais.
u b) Desvantagens:
W Custo;
W Duração;
Doenças raras.
W
DICA
 Se você vir “análise de sobrevida” na sua prova,
muito provavelmente irá se tratar de um estudo de
coorte.
4.2.1. Risco relativo
u Risco relativo é a principal medida de associação
dos estudos de coorte.
u O risco relativo responde à seguinte pergunta:
quantas vezes maior é a probabilidade de os in-
29
 Estudos epidemiológicos
divíduos expostos apresentarem o desfecho em
relação aos indivíduos não expostos?
u Para calcularmos o risco relativo, precisamos
identificar duas coisas:
W 1. Qual o risco de um paciente exposto desen-
volver o desfecho? Ou seja, qual a incidência
do desfecho nos expostos? Chamaremos esse
risco de IE (Incidência nos Expostos).
W 2. Qual o risco de um paciente não exposto de-
senvolver o desfecho? Ou seja, qual a incidência
do desfecho nos não expostos? Chamaremos
esse risco de INE (Incidência nos não expostos).
u Fórmula do Risco Relativo RR = IE /INE
W Exemplo: Um estudo de coorte avalia 2000 mil
pacientes, 1000 fumantes e 1000 não fuman-
tes. Dos 1000 fumantes, 200 desenvolveram
câncer de pulmão. Dos 1000 não fumantes,
10 desenvolveram câncer de pulmão. Qual o
risco relativo?
W Risco ou incidência nos expostos (IE) = 200/1000
= 20%.
W Risco ou incidência nos não expostos (INE) =
10/1000 = 1%.
W Risco relativo = 20%/1% = 20.
W O que isso significa? Significa que o risco de
desenvolver câncer de pulmão na população
estudada é 20 vezes maior naqueles expostos
ao tabagismo quando comparados aos não
expostos. Podemos concluir que o tabagismo
aumenta em 20 vezes a chance de se adquirir
câncer de pulmão.
W E se o risco relativo for menor do que 1? Isso
significa que a exposição reduziu o risco, e não
que aumentou. Se for igual a 1, significa que a
exposição não exerceu nenhuma influência no
desfecho. Devemos sempre analisar o inter-
valo de confiança, mas aprenderemos sobre
essa análise no capítulo “Medicina Baseada
em Evidências”.
30
Epidemiologia
W Interpretamos, então, o risco relativo da se-
guinte forma:
W Se RR = 1: ser exposto não interfere no desen-
volvimento do desfecho.
W Se RR > 1: o fator é de risco, visto que a ex-
posição aumentou a incidência do desfecho.
W Se RR < 1: o fator é de proteção, já que a expo-
sição reduziu a incidência do desfecho.
4.3. ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
u Os estudos de caso-controle são analíticos,
individuais, longitudinais, retrospectivos e ob-
servacionais. O mais importante é lembrar que
são estudos retrospectivos. No estudo de ca-
so-controle, observamos pacientes que já de-
senvolveram o desfecho e pacientes que não o
desenvolveram, e vasculhamos o passado do
paciente para avaliar se havia exposição a de-
terminado fator de risco. Percebeu a diferença
para o estudo de coorte? Na coorte, separamos
os pacientes em dois grupos: um exposto ao fa-
tor de risco e outro não exposto. A partir desses
grupos, observamos o surgimento da doença,
ou do desfecho. No caso-controle, separamos
os pacientes em dois grupos distintos: um com
o desfecho, ou a doença, e um sem. Olhamos en-
tão para o passado desses pacientes à procura
do fator de risco.
DICA
 Os estudos de caso-controle, como são retros-
pectivos, dividem os indivíduos a partir do desfecho
(Pessoas com câncer de pulmão e sem câncer de
pulmão) e observam se havia a presença do fator
de risco (tabagismo).
DICA
 Para nunca mais confundir Coorte e Caso-
-controle:
 Estudos epidemiológicos Cap. 1

Coorte Caso-controle

Doentes Expostos

Expostos Casos

Não doentes Não expostos

Doentes Expostos

Não expostos Controles

Não doentes Não expostos

Passado Presente Futuro

Seleção de grupos a partir

Avaliação de desfecho
da exposição ao fator

Coorte

Seleção de grupos a partir

Avaliação de desfecho
da exposição ao fator

Coorte histórica

Seleção de casos e
Avaliação do fator
controles a partir da
de risco
existência do desfecho

Caso controle
Fonte: O autor.

31
 Estudos epidemiológicos
W Esses estudos mostram resultados mais rápi-
dos, já que não precisamos esperar anos para
vermos o surgimento da doença. Além disso,
é muito bom para estudar doenças raras, já
que já estamos avaliando os pacientes divi-
didos em grupos de doentes e não doentes.
Há 2 problemas: no estudo de caso-controle,
podemos apenas estimar o risco, e não deter-
minar, como na coorte; além disso, a memória
dos pacientes e a clareza e completude dos
registros médicos são essenciais para ava-
liarmos o passado médico e a presença dos
fatores de risco.
u a) Vantagens:
W Fácil execução;
W Custo;
W Doenças raras.
u b) Desvantagens:
W Documentação;
W Vieses de memória e de seleção.
W Esse tipo de estudo também é analítico, visto
que analisa se há correlação com um fator de
risco provável. Diferentemente da coorte, que
determina o risco, o caso-controle é capaz
apenas de estimar o risco, por meio da sua
medida de associação, o Odds-Ratio.
4.3.1. Odds-ratio
u A medida de associação do estudo de caso-con-
trole é o odds-ratio, razão de chances ou razão de
possibilidades. O conceito por trás do odds-ratio
é semelhante ao do risco relativo: ele informa
quantas vezes a mais – ou a menos – um evento
ocorre em um grupo em relação a outro. Serve,
entretanto, apenas para estimar o risco, não o
determinando.
u Como calculamos o Odds-ratio? Precisamos
montar uma tabelinha com os pacientes expos-
tos, não expostos, doentes e não doentes. Veja
a Tabela 1.
32
Epidemiologia
Tabela 1. Calculando o Odds Ratio.
Ocorrência Sem
do desfecho desfecho
Com exposição A B
Sem exposição C D
Fonte: Gordis.1
W Qual a sua hipótese inicial? Acreditamos que
a exposição está ligada ao desfecho. Então,
quais desses pacientes vão a favor da sua hi-
pótese? Os pacientes A e D. Por quê? Porque
o paciente A tem exposição e tem desfecho,
mostrando que há associação entre os dois.
O paciente D, como não tem exposição, tam-
bém não tem desfecho, mais uma vez com-
provando a sua hipótese. Os pacientes B e C,
por outro lado, são aqueles que vão contra a
hipótese. O paciente B tem a exposição, mas
não tem o desfecho, e o paciente C tem o
desfecho sem nunca ter tido exposição. Ou
seja, os pacientes A e D corroboram a favor
da relação entre exposição e desfecho e os
pacientes B e C, contra.
u O odds-ratio é exatamente a relação entre os pa-
cientes A e D sobre os pacientes B e C.
ODDS-RATIO = AxD/BxC = AD/BC
W Como podemos lembrar? Tem a dica do “peixi-
nho”. Basta desenhar um peixe sobre a tabela
que a fórmula vai “aparecer” AD/BC
Ocorrência Sem
do desfecho desfecho
Com exposição A B
Sem exposição C D
DICA
 O odds-ratio apenas estima o risco e não
é exclusivo dos estudos de caso-controle. Não é
porque a questão lhe mostrou um odds-ratio que
necessariamente tem que ser um estudo de caso-
-controle. Procure sempre as características do
estudo.
 Estudos epidemiológicos
4.4. ENSAIO CLÍNICO
u O ensaio clínico é um estudo individual, analíti-
co, longitudinal e de intervenção. O mais impor-
tante é o fato de ser um estudo de intervenção.
O ensaio clínico é praticamente o único estudo
de intervenção que cai na sua prova. Que tipo de
intervenção? Pode ser a introdução de um medi-
camento, a orientação acerca de um hábito de
vida ou até um procedimento cirúrgico.
DICA
 O pesquisador deve estar realizando a in-
tervenção. Há estudos de coorte que comparam
pacientes que fizeram uso do medicamento A e do
medicamento B, porém não são os pesquisadores
do estudo que realizam a introdução ou o teste do
medicamento. Certifique-se de que é o estudo que
está realizando a intervenção.
W Exemplo: 2000 pacientes idosos são selecio-
nados para avaliar o uso da aspirina como pre-
venção primária de eventos cardiovasculares.
1000 recebem aspirina e 1000 não recebem.
Após 10 anos, observa-se que não houve di-
ferença relevante entre os grupos no que diz
respeito à mortalidade, IAM ou AVC, mas que
houve maior proporção no desenvolvimento
de câncer nos pacientes que fizeram uso crô-
nico de aspirina.
W Perceba que o estudo deu aspirina para um
grupo de pacientes. Não houve simplesmente
uma observação de pacientes que já faziam uso.
4.4.1. Fases dos ensaios clínicos
u Fase I: Envolve um pequeno número de pacientes
apenas para verificar a segurança da substância
para uso em seres vivos. Observa-se a tolerância
da droga, assim como seus efeitos colaterais e
reações adversas. Geralmente, os indivíduos são
pacientes saudáveis.
u Fase II: Envolve um pequeno número de pacien-
tes, porém geralmente portadores da doença
estudada. Tem como objetivo analisar a relação
dose-efeito da droga.
Cap. 1
u Fase III: Avaliação em larga escala do tratamento,
confirmando a eficácia do tratamento e compa-
rando a grupos-controle. Nessa fase, o objetivo
é fornecer evidências definitivas que corroborem
a favor da comercialização do fármaco.
u Fase IV: Medicamento já está à venda. É a hora
de ver se ele realmente funciona no “mundo real”,
fora das condições controladas de um estudo.
Em médio e em longo prazo podem surgir com-
plicações ou efeitos colaterais tardios não rela-
tados inicialmente.
W Usamos medicamentos para a maioria dos
nossos exemplos, mas se lembre que pode-
mos estar avaliando intervenções não far-
macológicas, cirúrgicas, utilização de testes
diagnósticos etc.
u Efeito Hawthorne: Imagine que você sabe que
terá seu exame de sangue colhido toda segun-
da-feira. Você iria tomar aquela cerveja no chur-
rasco do domingo? Provavelmente não. Pois
bem, esse é o efeito Hawthorne. Esse efeito diz
respeito à tendência dos indivíduos de mudarem
seu comportamento simplesmente por serem
alvo de interesse e atenção. Acontece que tanto
o grupo-controle quanto o grupo de intervenção
apresentam esse efeito, geralmente não sendo
relevante ao final do estudo.
4.4.2. Medidas de associação
dos ensaios clínicos
4.4.2.1. Redução do risco relativo (RRR)
u Risco é a probabilidade de ocorrência de certo
desfecho. Risco relativo indica quantas vezes
maior é a chance de indivíduos expostos a um
determinado fator desenvolverem um desfecho
se comparados com indivíduos não expostos. Em
um ensaio clínico, o fator avaliado é a intervenção.
W Exemplo: Estudo avalia a eficácia de uma va-
cina para covid-19. 1000 pacientes recebem
a vacina e 1000 pacientes recebem placebo.
Após 4 meses de acompanhamento, 20 pa-
cientes do grupo intervenção (vacinados de
fato) receberam o diagnóstico de covid-19 (2%),
enquanto 50 pacientes do grupo controle (pla-
33
 Estudos epidemiológicos
cebo) foram diagnosticados (5%). Qual o risco
relativo? A incidência nos expostos foi de 2%,
enquanto a incidência nos não expostos foi
de 5%. Risco relativo = 2%/5% = 0.4. A vacina,
portanto, agiu como fator protetor.
u Redução do Risco Relativo = 1 – Risco Relativo
W Voltando ao exemplo: RRR = 1 – 0,4 = 0.6.
A redução do risco relativo, nesse caso, foi de
60%. Isso quer dizer que, ao tomar a vacina,
um indivíduo reduz em 60% sua chance de
adoecer. Isso não quer dizer que há 40% de
chance de adoecer. Isso quer dizer que houve
uma queda de 5% para 2% de chance de adoe-
cimento após a vacinação, correspondendo a
uma redução de 60% nesse risco.
DICA
 A eficácia de um tratamento ou de uma me-
dida de prevenção corresponde à sua redução do
risco relativo.
4.4.2.2. Redução absoluta do
risco (RAR ou RRA)
u RAR = Risco no grupo-controle – risco no grupo
de intervenção
W Exemplo: Voltando ao exemplo da vacinação,
tínhamos um risco de adoecimento de 5% no
grupo-controle e de 2% no grupo de interven-
ção. A Redução Absoluta do Risco, nesse caso,
seria simplesmente 5% – 2% = 3%.
4.4.2.3. Número necessário ao
tratamento (NNT)
u Exemplo: Vamos começar com um exemplo bem
simples. Avaliamos 200 pacientes portadores
de uma doença crônica. 100 recebem placebo
e 100 recebem um medicamento novo. Dos 100
que receberam placebo, 5 evoluíram a óbito. Dos
100 que receberam o medicamento, 2 evoluíram
a óbito. Quantos pacientes você precisou tratar
para salvar uma vida? Ora, a cada 100 pacientes,
95 sobrevivem sem necessidade de tratamento.
34
Epidemiologia
Com o tratamento, foram 98. Nesse caso, mes-
mo 98 pacientes tendo sobrevivido, apenas 3 so-
breviveram “por causa” do medicamento novo.
Assim, a cada 100 pacientes que você tratou, o
tratamento foi responsável pela sobrevivência
de 3. Ou seja, 1 vida é salva a cada 33 pacientes
tratados. O número de pessoas que você precisa
tratar para salvar uma vida é 33.
u O número necessário ao tratamento nos diz o nú-
mero médio de pacientes que precisam sofrer a
intervenção estudada para que tenhamos o des-
fecho esperado em um. Acontece que temos que
levar em consideração o número de pacientes que
já evoluem para o desfecho esperado indepen-
dentemente da intervenção, como no exemplo
apresentado, em que o desfecho foi a sobrevida.
u Número necessário ao tratamento = 1/RAR
NNT = 1/RAR
W Exemplo: Vamos voltar ao exemplo apresen-
tado. RAR = 98-95 = 3%. NNT = 1/RAR = 1/3%
= 1/0,03 = 33,3. Ou seja, devemos tratar 33,3
pacientes para que uma vida seja salva pelo
tratamento.
DICA
 Quanto menor o NNT, melhor.
DICA
 Quando a intervenção aumentar o desfecho
negativo, a RAR será negativa. Nesse caso, você
deve inverter os valores, calcular qual foi o acrés-
cimo absoluto de risco por conta da intervenção,
e por fim calcular o NNH, ou Número Necessário
ao Dano (Harm).
5. ERROS E VIESES
u Vieses são erros sistemáticos, ou seja, erros que
decorrem de algum problema na metodologia
do estudo, que podem envolver coleta, registro,
 Estudos epidemiológicos Cap. 1

análise, interpretação, publicação ou utilização

de dados, assim como seleção de participantes.
W Viés de seleção: viés decorrente dos proce-
dimentos utilizados para selecionar os pa-
cientes do estudo. O resultado é uma relação
entre exposição e desfecho diferente entre os
grupos analisados.
W Fator de confusão: fatores que não são obje-
tos dos estudos, mas que podem exercer in-
fluência sobre o fator ou o desfecho avaliado.
W Viés de informação: erros na coleta de infor-
mações dos participantes. Problemas envol-
vendo memória dos pacientes, registros em
prontuário, métodos diagnósticos utilizados,
avaliação do entrevistador etc.
W Viés de publicação: preferência pela publica-
ção de estudos que detectam associações em
oposição aos que não detectam.
6. ESTRATÉGIAS PARA
REDUZIR VIESES
u Cegamento: Aplicado a ensaios clínicos.
W Simples-cego: nesses estudos, o paciente não
sabe a que grupo pertence.
W Duplo-cego: além do paciente, o avaliador tam-
bém não sabe, evitando que seu julgamento
interfira no estudo.
W Triplo-cego: os outros profissionais envolvidos,
como aqueles que analisam exames de ima-
gem, também não sabem a que grupo cada
paciente pertence.
DICA
 Há estudos em que o cegamento é impossível,
como aqueles que comparam a eficácia de uma
intervenção cirúrgica com o tratamento clínico.

u Aleatorização: os pacientes são alocados em

diferentes grupos de forma aleatória. Isso evita
que o pesquisador “crie” grupos-controle e de
intervenção distintos.

7. RESUMÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Tabela 2. Principais desenhos de estudo.

Desenho de
Características Medida de Associação Observações
Estudo

Agregado, Observacional, • Não estabelecem causalidade

Ecológico • Avaliação de Frequências
Transversal • Falácia ecológica

Individual, Observacional, • Determina risco

Coorte • Risco Relativo
Longitudinal, Prospectivo, Analítico • Coorte histórica

Individual, Observacional, • Apenas estima risco

Caso-controle Longitudinal, Retrospectivo, • Odds-ratio • Odds-ratio pode estar presen-
Analítico te em outros estudos

• Redução do Risco Relativo

Individual, Intervenção, (Eficácia) • Cuidado com o Número Ne-
Ensaio Clínico
Longitudinal, Analítico • Número Necessário ao Tra- cessário ao Dano
tamento
Fonte: O autor.

35
 Estudos epidemiológicos Epidemiologia

Tabela 3. Diferenças entre caso-controle e coorte.

Estudo Caso-Controle Estudo de Coorte

Baixo custo Custo alto

Demanda pouco tempo Demanda muito tempo

Um desfecho: múltiplos fatores de risco Um fator de risco: vários desfechos

Divide os grupos segundo o desfecho Divide os grupos segundo a exposição

Fonte: O autor.

REFERÊNCIAS

1. Gordis L. Epidemiology. 5th ed. Baltimore: Elsevier; 2014.

2. Bedaque HP, Bezerra ELM. Descomplicando MBE: uma
abordagem prática da medicina Baseada em evidências.
Natal: Editora Caule de Papiro; 2018.
3. ESF Coutinho, GM Cunha. Conceitos básicos de epide-
miologia e estatística para a leitura de ensaios clínicos
controlados. Rev Bras Psiquiatr. 2005; 27(2): 146-51.
4. Aragão J. Introdução aos estudos quantitativos utilizados
em pesquisas científicas. Rev práxis. 2013; 3(6): 59-62.
5. Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e saúde.
6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
6. Szumilas M. Explicando razões de chances. J Acad Can
psiq infan adol. 2010; 19(3): 227.
7. Botelho F, Silva C, Cruz F. Viéses. Acta Urologica. Setembro
de 2010; 3: 47–52.

36
 MEDICINA BASEADA EM Capítulo

EVIDÊNCIAS E BIOESTATÍSTICA 2

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Medicina Baseada em Evidências significa o uso consciente da melhor evidência disponível para a tomada
de decisão no âmbito da medicina.
u As revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados apresentam nível 1A de evidência.
u As revisões sistemáticas são investigações científicas, com metodologia definida por protocolo, que avaliam
estudos originais como seu objeto de estudo, sintetizando resultados de estudos primários.
u Para decidirmos se devemos confiar na conclusão apresentada por determinado estudo precisamos,
sempre, avaliar o intervalo de confiança.
u A média é muito afetada por valores extremos. A mediana não é afetada por valores extremos. Uma amostra
pode ter nenhuma, uma ou mais de uma moda.

1. INTRODUÇÃO W Efetividade: Medicamento manteve resulta-

u De forma abrangente, compreendemos a medi-
cina baseada em evidências (MBE) como o uso
consciente da melhor evidência disponível para a
tomada de decisão no âmbito da medicina. A MBE
representa um novo paradigma da medicina, visto
que põe, de forma objetiva, as evidências adquiri-
das por estudos científicos em um patamar dife-
rente da experiência do médico em nível individual.
DICA
 A MBE não menospreza ou nega o valor da
experiência do médico. Seu objetivo é coibir práticas
que não estejam embasadas em dados e estimular
aquelas que estão.
u Vamos iniciar apresentando 3 conceitos a partir
do exemplo de um medicamento novo que está
sendo testado:
W Eficácia: Medicamento demonstrou resultados
melhores que o placebo no estudo, ou seja,
dentro das condições ideais e controladas do
ensaio clínico.
dos positivos na população mesmo fora dos
“muros” de um ensaio clínico, provando que,
no mundo real, longe do controle dos pesqui-
sadores, ele também traz benefícios.
W Eficiência: Vale a pena, pelo custo do medica-
mento, utilizar ele em vez de outros disponíveis.
DICA
 A intervenção analisada não precisa ser um
medicamento. Podemos estar falando de uma vaci-
na e seu poder em reduzir o risco de adoecimento,
por exemplo.
u A partir desses três conceitos, podemos com-
preender outros dois que, às vezes, aparecem
em alguns enunciados:
W Validade interna: extensão em que os resul-
tados observados representam uma verdade
para a população sendo estudada e, portanto,
não se devem a erros metodológicos.
W Validade externa: refere-se à extensão em que
os resultados de um estudo são aplicáveis aos
pacientes em nossa prática diária.

45
 Medicina baseada em evidências e bioestatística
2. HIPÓTESE NULA X
HIPÓTESE ALTERNATIVA
u Outros conceitos que, às vezes, são apresenta-
dos nas questões são os seguintes:
W Hipótese nula: Hipótese de que não existe dife-
rença entre os grupos estudados. No exemplo
do medicamento, isso iria significar que o me-
dicamento não melhorou em nada o desfecho.
W Hipótese alternativa: Hipótese de que existe
diferença no desfecho entre os dois grupos.
Ou seja, o uso do medicamento interferiu no
desfecho.
2.1. ERRO ALFA X ERRO BETA
u A partir da hipótese nula, surgem dois tipos de
erros possíveis. Já falamos sobre erros e vieses
no capítulo “Estudos Epidemiológicos”, mas apre-
sentaremos outra abordagem agora.
W Erro alfa (tipo I): Probabilidade de rejeitar a hi-
pótese nula quando ela é verdadeira. Ou seja,
é a probabilidade de enxergar no estudo uma
diferença entre os grupos avaliados que não
existe na vida real.
V Essa probabilidade é considerada aceitável
quando inferior a 5%. Por isso, em muitos
estudos, falamos de um nível de confiança
= 95%.
V Nível de confiança = 1 – erro alfa.
DICA
 O valor de “p”, nos estudos, reflete o erro alfa.
p < 0,05 significa que a probabilidade de o estudo
estar errado quando considera desfechos diferentes
entre os grupos é menor que 5%. Consideramos,
a partir disso, que há relevância estatística e que
podemos confiar com certo grau de segurança
naquilo que o estudo está concluindo.
W Erro beta (tipo II): Probabilidade de aceitar a
hipótese nula quando essa é falsa. Ou seja, é
a probabilidade de não encontrar no estudo
uma diferença entre dois grupos quando na
verdade essa diferença existe.
46
Estatística
V Essa probabilidade é considerada “aceitável”
quando inferior a 10-20%. O poder do teste
reflete sua capacidade de encontrar dife-
rença de desfecho entre os grupos quando
essa diferença realmente existe.
V Poder do teste = 1 – erro beta.
3. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
u Considerando todos os possíveis erros, hipóte-
ses e, principalmente, desenhos de estudos, há
uma hierarquia das evidências.
3.1. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
u Trata-se de uma hierarquia das evidências apre-
sentadas por cada tipo de estudo.
Tabela 1. Níveis de evidência.
Qualidade Tipo de evidência
A: revisão sistemática de ECRs
1 B: ECR individual com IC estreito
C: série de casos “tudo ou nada”
A: revisão sistemática de estudos de coorte
2
B: estudo de coorte individual. ECR com
dropouts > 20%
C: estudos ecológicos
A: revisão sistemática de caso-controle
3
B: caso-controle individual
4 Séries de casos
5 Opinião do especialista
ECR: ensaio clínico randomizado. Adaptado de Levels os
evidence of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Fonte: Oxford Centre for Evidence-Based Medicina.1
3.2. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
u A partir desses níveis de evidência, surgem os
graus de recomendação:
W A = Conduta apresenta benefício comprovado.
V Nível de evidência 1.
 Medicina baseada em evidências e bioestatística
W B = Conduta provavelmente apresenta bene-
fício, devendo ser estimulada.
V Níveis de evidência 2 e 3.
W C = Benefício incerto.
V Nível de evidência 4.
W D = Conduta não deve ser realizada porque
não há evidência confiável.
V Nível de evidência 5.
u Há variações para os níveis de evidência e graus
de recomendação. Estamos demonstrando a divi-
são utilizada pelo Oxford Centre for Evidence-Ba-
sed Medicine, que é a mais cobrada nas provas.
4. REVISÃO SISTEMÁTICA
E METANÁLISE
4.1. REVISÃO SISTEMÁTICA
u Definição: investigações científicas, com metodo-
logia definida por protocolo, que avaliam estudos
originais como seu objeto de estudo, sintetizando
resultados de estudos primários.
Tabela 2. Exemplo de Forest plot.
Fonte: Castro.2
Cap. 2
DICA
 Em um estudo epidemiológico primário, como
coorte ou ensaio clínico, nós estudamos pessoas
e populações. Em uma revisão sistemática, nós
estudamos esses estudos. Compilamos vários
estudos que analisam o mesmo tema, avaliando a
“soma” dos seus resultados.
4.2. METANÁLISE
u Definição: síntese estatística de dados colhidos
no maior número possível de estudos, com o
objetivo de sumarizar a informação. Métodos
estatísticos são utilizados para compilar os
resultados de diversos estudos em uma única
medida. Os resultados da metanálise podem ser
vistos em uma representação gráfica chamada
forest plot.
DICA
 Basicamente, uma metanálise realiza uma
análise estatística complexa para tirar de vários
estudos uma conclusão uniforme. O  que mais
importa para a sua prova é conseguir identificar
essa conclusão a partir do forest plot.
47
 Medicina baseada em evidências e bioestatística
u Nesse exemplo, estamos avaliando estudos que
compararam a mortalidade neonatal por deter-
minada complicação em pacientes que fizeram
uso de corticosteroides versus pacientes que fi-
zeram uso de placebo ou de nenhum tratamento.
A primeira coluna corresponde à identificação dos
estudos que foram avaliados. A segunda coluna
demonstra a mortalidade nos grupos expostos à
intervenção avaliada (Expt); no caso, o corticoi-
de. A terceira coluna mostra a mortalidade nos
grupos-controle (Ctrl), ou seja, nos grupos que
fizeram uso de placebo ou de nenhum tratamen-
to. O gráfico acima representa o Hazard-ratio de
cada estudo (análise estatística utilizada), de-
monstrando intervalos de confiança.
u A linha vertical traçada à direita representa o Ha-
zard-ratio = 1. Lembra-se que, quando apresenta-
mos o risco relativo, falamos que um risco relativo
= 1 significava não haver associação entre o fator
e o desfecho? Pois bem, os pequenos quadrados
que vemos são os resultados dos estudos indi-
vidualmente. Quando o quadrado está em cima
da linha vertical, isso quer dizer que não houve
associação entre o fator estudado e o desfecho
avaliado naquele estudo.
u A linha horizontal que passa pelo quadrado de
cada estudo é o intervalo de confiança. Para a
gente considerar que um estudo realmente teve
êxito em demonstrar uma associação estatisti-
camente relevante entre fator e desfecho, o in-
tervalo de confiança não pode conter o número
1 nele, ou seja, a linha horizontal não pode cruzar
a linha vertical.
u Resultados dessa análise: observe que nos es-
tudos “Auckland 1972”, “Amsterdam 1980”, “Pa-
pageorgiou 1979” e “Doran 1980” o intervalo de
confiança não cruza a linha vertical. Esses estu-
dos, portanto, demonstraram associação entre o
uso do corticoide e a mortalidade. Como todos
eles contêm valores abaixo de 1, eles concluíram
que o corticoide é fator protetor de mortalidade
na situação estudada.
48
Estatística
u A conclusão da metanálise se resume àquele
losango embaixo de todos os quadrados, deno-
minado “subtotal (95%CI)”. Esse losango corres-
ponde ao compilado gráfico de todos os estudos
avaliados. Se o losango estiver à esquerda da
linha vertical, a metanálise concluiu que o fator
avaliado é um fator de proteção. Se estiver à di-
reita, trata-se de um fator de risco. Se o losango
tocar a linha vertical, isso significa que a meta-
nálise concluiu que o fator não interfere de forma
relevante no desfecho.
u A metanálise apresentada, portanto, concluiu
que o corticoide reduz mortalidade no agravo
avaliado, devendo ser utilizado.
4.3. INTERVALO DE CONFIANÇA
u Quando realizamos um estudo científico, chega-
mos a uma determinada conclusão. É possível
que essa conclusão represente o que acontece
no mundo real, mas é possível, também, que es-
teja equivocada.
u Quando jogamos uma moeda para cima apenas
10 vezes, é possível que a discrepância entre cara
e coroa seja bastante grande. Se jogamos 1000
vezes, entretanto, começaremos a ver um equilí-
brio maior. Esse conceito de repetição da análise
se aplica aos estudos epidemiológicos. Quando
fazemos um estudo epidemiológico apenas uma
vez, ele nos dá um determinado resultado. Se re-
petirmos esse estudo 100 vezes, ele dará vários
resultados distintos. A principal informação que
queremos ter é a seguinte: ao repetirmos o es-
tudo 100 vezes, continuamos tendo conclusões
semelhantes? Se em um momento observarmos
que o fator aumenta o risco do desfecho em 5
vezes, e em outro momento vemos que aumen-
ta apenas 3 vezes, ao menos percebemos que
nas duas oportunidades o fator é considerado
de risco. O grande problema está quando um
mesmo fator é considerado como risco em uma
repetição, e como proteção em outra.
 Medicina baseada em evidências e bioestatística Cap. 2

u O intervalo de confiança representa todos os re-

sultados do estudo após essa “repetição esta- 5. BIOESTATÍSICA
tística” ser efetuada, geralmente admitindo um
“erro” de até 5%.
5.1. MEDIDAS DE AÇÃO CENTRAL
u Um exemplo: estudamos 1000 pacientes fuman-
tes e 1000 pacientes não fumantes, avaliando o
u Média = média aritmética dos valores encontrados.
risco de desenvolverem câncer de pulmão após
20 anos. Concluímos que fumar aumenta o risco
de câncer em 20 vezes. Replicamos esse estudo DICA
 A média é muito afetada por valores extremos.
estatisticamente e chegamos à conclusão que,
em algumas dessas replicações, esse risco foi
u Mediana = medida que está no centro da amostra.
de apenas 8 vezes, enquanto em outras chegou
a 50 vezes. Segundo o intervalo de confiança,
portanto, fumar aumenta a chance de adquirir DICA
 A mediana não é afetada por valores extremos.
câncer de pulmão entre 8 e 50 vezes.
u Algumas observações sobre o intervalo de con- u Moda = valor que mais aparece na amostra.
fiança são importantes:
W O intervalo de confiança não pode passar DICA
 Pode haver mais do que uma moda. Se ne-
pelo número 1. 1 significa ausência de rela-
nhum valor se repetir, não há moda.
ção. Ou seja: os grupos avaliados tiveram os
mesmos desfechos. Dentro de um intervalo
de confiança, não posso ter replicações do
5.2. MEDIDAS DE DISPERSÃO
meu estudo dizendo, ao mesmo tempo, que
ele é fator de risco e fator de proteção, ou que
é fator de proteção em alguns momentos e
u Variância = mostra o quão distante cada valor
em outros não exerce influência. Assim, um está do valor central.
intervalo de confiança só demonstra relevân- u Desvio-Padrão = raiz quadrada da variância.
cia estatística se ele for todo abaixo de 1 ou W Indica o quanto o conjunto é uniforme.
todo acima.
W Quanto mais estreito o intervalo de confian- DICA
 Um desvio-padrão baixo indica que os dados
ça, mais confiável é o estudo. Você confiaria são mais próximos da média.
mais em um estudo que conclui que o risco
de adquirir câncer de pulmão é entre 8-50 ve-
zes maior no fumante ou um que conclui que 5.3. DISTRIBUIÇÃO NORMAL
é 18-22 vezes maior?
u Por distribuição entendemos o espalhamento
DICA
 Sabemos que essa parte de metanálise,
das variáveis por um gráfico cartesiano (eixo ×
interpretação de gráfico e intervalo de confiança e eixo y).
é um pouco confusa. Não deixe de ver a aula. Fica u Para considerarmos que os valores em uma po-
muito mais fácil de entender depois da aula. pulação estudada representam uma distribuição
normal, alguns critérios devem ser preenchidos:
W a) A distribuição deve ser simétrica em torno
da média.

49
 Medicina baseada em evidências e bioestatística
W b) Média = Mediana = Moda.
W c) σ = engloba 68% da amostra; 2σ = 95%; 3σ
= 99,7% (σ = um desvio-padrão).
u A Curva de Gauss é a representação gráfica de
uma distribuição normal. Observe, na figura a
seguir (Figura 1), como os desvios-padrão repre-
sentam determinada porcentagem da amostra.
Figura 1. Curva de Gauss.
Fonte: UFSC.3
u Qual a aplicação da curva de Gauss e da distribui-
ção normal? Há um teorema, o teorema do limite
central, que afirma que quando o tamanho de uma
amostra aumenta a sua distribuição amostral se
aproxima cada vez mais de uma distribuição nor-
mal. Assim, temos como saber se a amostra que
estamos avaliando é representativa o suficiente
da população geral.
50
Estatística
5.4. VARIÁVEIS QUANTITATIVAS
E QUALITATIVAS
5.4.1. Variáveis quantitativas
u São quantidades. Simples assim. Números que
representam alguma quantidade.
W Contínuas: Incluem valores fracionários.
V Ex.: peso, temperatura.
W Descontínuas (Discretas): Não incluem valo-
res fracionários.
V Ex.: frequência cardíaca.
5.4.2. Variáveis qualitativas
u Não são quantidades. São características.
W Ordinais: Há ordem entre as categorias.
V Ex.: escolaridade.
W Nominais: Não há ordem entre as categorias.
V Ex.: sexo.
REFERÊNCIAS
1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of
Evidence disponível em http://www.cebm.net/oxford-cen-
tre-evidence-basedmedicine-levels-evidence-march-2009
2. Castro AA. Revisão Sistemática com ou sem metaná-
lise. Curso online. [Internet]. [acesso em 13 abr. 2021].
Disponível em: https://aprender.ead.unb.br/pluginfile.
php/116366/mod_resource/content/5/Destaques_Apos-
tila_Revisao_Sistematica.pdf.
3. UFSC. Distribuição Normal (Gaussiana). [S.d.]. [acesso
em: 13 abr. 2021]. Disponível em: https://www.inf.ufsc.
br/~andre.zibetti/probabilidade/normal.html.
4. Bedaque HP, Bezerra ELM. Descomplicando MBE: uma
abordagem prática da medicina Baseada em evidências.
Natal: Editora Caule de Papiro; 2018.
5. Patino CM, Ferreira JC. Internal and external validity: can
you apply research study results to your patients? J bras
pneumol. 2018; 44(3): 183.
6. Guia Prático de Medicina Baseada em Evidências [recurso
eletrônico]/ organização Regina El Dib. – 1. ed. – São Paulo:
Cultura Acadêmica, 2014. recurso digital: il.
 Capítulo
TESTES DIAGNÓSTICOS
3

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Sensibilidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-positivos.

u Especificidade é a capacidade de detectar os verdadeiro-negativos.
u Sensibilidade e especificidade são características inerentes aos testes, não variando conforme a preva-
lência da doença.
u Os valores preditivos variam conforme a prevalência da doença.
u Em uma curva ROC, a área abaixo da curva corresponde à acurácia do teste diagnóstico.

1. INTRODUÇÃO u Todo paciente pode se encaixar em 2 situações:

doente ou não doente.
u Assim, um paciente doente pode ter o teste po-
u O conceito de Testes Diagnósticos não se limita
sitivo (verdadeiro-positivo) ou negativo (falso-
a exames complementares. Achados no exame
-negativo). Um paciente não doente pode ter o
físico e sintomas descritos na anamnese, por
teste positivo (falso-positivo) ou negativo (ver-
exemplo, também são testes diagnósticos.
dadeiro-negativo).
u Todo teste diagnóstico pode ter 2 resultados:
positivo e negativo.

Tabela 1. Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico.

Doença
Teste Total
Presente Ausente

Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de positivos

Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos

Total Total de Doentes Total de Não Doentes Total de Pacientes

Fonte: O autor.

u Você precisa entender que, na vida real, não sa-
bemos quem é doente e quem não é. Na prova,
esses valores terão que ser “pescados” do enun-
ciado. Por vezes, a questão só diz que a preva-
lência da doença na população é de 40%. Com
isso, você já é capaz de concluir que a cada 100
pacientes, 40 serão doentes. É importante que
você adquira a capacidade de entender, a partir
do enunciado, quantos pacientes são verdadeiro-
-positivos, verdadeiro-negativos, falso-positivos
e falso-negativos. Esses valores raramente serão
todos entregues pela questão. Será preciso ir

59
 Testes diagnósticos
preenchendo as lacunas a partir do conhecimento
sobre conceitos de sensibilidade, especificidade
e valores preditivos.
2. SENSIBILIDADE E
ESPECIFICIDADE
u Sensibilidade e especificidade são característi-
cas do teste. Se aplicarmos um teste com 80%
de sensibilidade a uma população em que to-
dos são doentes, a sensibilidade será de 80%.
Se aplicarmos a uma população em que não há
Tabela 2. Sensibilidade.
Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico
Doença
Teste
Presente
Positivo Verdadeiro-Positivo (a)
Negativo Falso-Negativo (c)
Total Total de Doentes
Fonte: O autor.
u Quando falamos em sensibilidade, olhamos ape-
nas para os pacientes doentes. Quando o teste
acerta nesse grupo, temos os verdadeiro-positivos.
Quando o teste erra, temos os falso-negativos.
u Um teste muito sensível vai ter uma proporção
alta de verdadeiro-positivos e baixa de falso-ne-
gativos. Só isso. Os outros valores (falso-posi-
tivo e verdadeiro-negativo) não fazem parte da
análise dos doentes.
u Exemplo: Um teste com 90% de sensibilidade
aplicado em 100 pacientes doentes vai resultar
em 90 verdadeiro-positivos e 10 falso-negativos.
60
Estatística
nenhum doente, a sensibilidade continuará sen-
do de 80%. Ou seja, a variação na prevalência da
doença não afeta os valores de sensibilidade e
especificidade, visto que esses são inerentes ao
teste diagnóstico.
2.1. SENSIBILIDADE
u Definição: capacidade de detectar os verdadei-
ro-positivos entre os doentes.
u Em outras palavras, sensibilidade é a proporção
de acertos entre os doentes. Ou seja, sensibili-
dade significa a probabilidade de um indivíduo
doente ter o teste positivo. Vamos olhar a tabela?
Total
Ausente
Falso-Positivo (b) Total de positivos
Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos
Total de Não Doentes Total de Pacientes
DICA
 Sempre que falamos de sensibilidade, esta-
mos avaliando apenas a população doente.
2.2. ESPECIFICIDADE
u Definição: capacidade de detectar os verdadei-
ro-negativos entre os não doentes.
W Em outras palavras, especificidade é a propor-
ção de acertos entre os não doentes. Ou seja,
especificidade significa a probabilidade de um
indivíduo não doente ter o teste negativo. Va-
mos olhar a tabela?
 Testes diagnósticos
Tabela 3. Especificidade.
Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico
Doença
Teste
Presente
Positivo Verdadeiro-Positivo (a)
Negativo Falso-Negativo (c)
Total Total de Doentes
Fonte: O autor.
u Quando falamos em especificidade, olhamos
apenas para os pacientes não doentes. Quan-
do o teste acerta nesse grupo, temos os verda-
deiro-negativos. Quando o teste erra, temos os
falso-positivos.
u Um teste muito específico vai ter uma proporção
alta de verdadeiro-negativos e baixa de falso-po-
sitivos. Só isso. Os outros valores (verdadeiro-
-positivo e falso-negativo) não fazem parte da
análise dos não doentes.
u Exemplo: Um teste com 90% de especificidade
aplicado em 100 pacientes não doentes vai resultar
em 90 verdadeiro-negativos e 10 falso-positivos.
DICA
 Sempre que falamos de especificidade, es-
tamos avaliando apenas a população não doente.
2.3. SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE
u Para a prova, é muito comum pensarmos que
quando elevamos a sensibilidade de um teste
diagnóstico, reduzimos sua especificidade, e vi-
ce-versa. Como falamos, um teste muito sensível
vai ter uma proporção alta de verdadeiro-positi-
vos e baixa de falso-negativos. Nada além disso.
Acontece que, como a elevação da sensibilidade
leva a uma redução da especificidade, muitas
questões consideram que um teste muito sen-
sível é, automaticamente, pouco específico. Um
teste pouco específico tem uma proporção baixa
de verdadeiro-negativos e alta de falso-positivos.
Por isso há questões que consideram que um
teste muito sensível gera muitos falso-positi-
Cap. 3
Total
Ausente
Falso-Positivo (b) Total de positivos
Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos
Total de Não Doentes Total de Pacientes
vos, já que indiretamente conclui-se que o teste
é pouco específico.
u Essa noção não está completamente correta.
O doppler, por exemplo, tem sensibilidade de vir-
tualmente 100% e especificidade de 98% para o
diagnóstico de TVP proximal. Essa alta sensibi-
lidade resultará em muitos falso-positivos? Não.
A especificidade de 98% garante que apenas 2%
dos pacientes não doentes tenham resultados
falso-positivos. Como visto nas tabelas acima,
a sensibilidade só interfere nas proporções de
verdadeiro-positivos e falso-negativos, enquan-
to a especificidade só interfere nas proporções
de verdadeiro-negativos e falso-positivos. Tes-
tes diagnósticos podem ser ruins, com valores
baixos tanto de sensibilidade quanto de espe-
cificidade, ou muito bons, com sensibilidade e
especificidade elevadas.
DICA
 Como nos livramos dessa armadilha? Se
a questão está lhe perguntando o que acontece
a partir de um teste com alta sensibilidade, por
exemplo, primeiro avalie as alternativas que falam
sobre verdadeiro-positivos e falso-negativos, que
são valores diretamente influenciados pela sensibi-
lidade. Se nenhuma alternativa correta sobre essas
características estiver presente, é possível que a
questão esteja considerando que um teste muito
sensível é, automaticamente, pouco específico, e
a resposta será alguma característica de um teste
pouco específico. Quando falamos que um teste
muito sensível apresenta muitos falso-positivos,
tem prova que considera essa afirmação falsa, e
prova que considera verdadeira. Tudo depende da
presença, ou não, de uma alternativa mais correta.
61
 Testes diagnósticos Estatística

u Vamos apresentar algumas afirmações sobre W B+D = Não Doentes

testes sensíveis e específicos.
u Sobre testes com alta sensibilidade
W Apresentam alta proporção de verdadeiro-
-positivos.
W Apresentam baixa proporção de falso-negativos.
W Geralmente são indicados para triagem/ras-
treamento de doenças.
W Podem apresentar alta proporção de falso-po-
sitivos (caso haja baixa especificidade).
u Sobre testes com alta especificidade:
W Apresentam alta proporção de verdadeiro-
-negativos.
W Apresentam baixa proporção de falso-positivos.
W Geralmente são indicados para confirmação
diagnóstica.
W Podem apresentar alta proporção de falso-ne-
gativos (caso haja baixa sensibilidade).
3. TABELA DE CONTINGÊNCIA 2X2
u Para praticamente toda questão sobre testes
diagnósticos será necessário montar a tabela
de contingência 2x2. Veja a Tabela 4.
Tabela 4. Tabela de Contingência 2x2.
Teste
Doente Não Doente Total
Diagnóstico
W A+B = Positivos
W C+D = Negativos
u A partir dessa tabela, podemos calcular os valo-
res de sensibilidade e especificidade.
W Sensibilidade = A / A+C
W Especificidade = D / B+D
u Além disso, há outros valores que podemos
avaliar, como os valores preditivos e a acurácia.
W Valor preditivo positivo (VPP) = A / A+B
W Valor preditivo negativo (VPN) = D / C+D
W Acurácia = A+D / A+B+C+D
u Observações importantes:
W Para calcular sensibilidade Proporção de
acertos entre os doentes.
W Para calcular especificidade Proporção de
acertos entre os não doentes.
W Para calcular VPP Proporção de acertos en-
tre os positivos.
W Para calcular VPN Proporção de acertos en-
tre os negativos.
W Para calcular Acurácia Acerto geral do teste.
DICA
 Não adianta só saber montar a tabela de
contingência 2x2 sem conhecer os conceitos apre-
sentados até o momento. Mesmo assim, sugerimos
que você tente montar uma tabela sempre que se de-
parar com uma questão sobre testes diagnósticos.

Positivo A B A+B

Negativo C D C+D
4. VALORES PREDITIVOS
Total A+C B+D A+B+C+D
Fonte: O autor.
4.1. VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP)
u Relembrando:
W A = Verdadeiro-positivo u Definição: Proporção de verdadeiro-positivos
entre os positivos.
W B = Falso-positivo
W Em outras palavras, Valor Preditivo Positivo é a
W C = Falso-negativo
proporção de acertos entre todos os resultados
W D = Verdadeiro-negativo
positivos. Ou seja, VPP significa a probabilida-
W A+C = Doentes de de um teste positivo realmente pertencer
a um indivíduo doente. Vamos olhar a tabela?

62
 Testes diagnósticos Cap. 3

Tabela 5. Valor preditivo positivo.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente

Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de positivos

Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos

Total Total de Doentes Total de Não Doentes Total de Pacientes

Fonte: O autor.

u Quando falamos em valor preditivo positivo, olha-
mos apenas para os nossos resultados positivos.
Quando o teste acerta nesse grupo, temos os
verdadeiro-positivos. Quando o teste erra, temos
os falso-positivos.
u Um teste com alto VPP vai ter uma proporção alta
de verdadeiro-positivos e baixa de falso-positivos.
DICA
 Sempre que falamos de valor preditivo po-
sitivo, estamos avaliando apenas os resultados
positivos.
4.2. VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN)
u Definição: Proporção de verdadeiro-negativos
entre os negativos.
W Em outras palavras, Valor Preditivo Negativo
é a proporção de acertos entre todos os re-
sultados negativos. Ou seja, VPN significa a
probabilidade de um teste negativo realmente
pertencer a um indivíduo não doente. Vamos
olhar a tabela?

u VPP = A / A+B

Tabela 6. Valor preditivo negativo.

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença
Teste Total
Presente Ausente

Positivo Verdadeiro-Positivo (a) Falso-Positivo (b) Total de positivos

Negativo Falso-Negativo (c) Verdadeiro-Negativo (d) Total de negativos

Total Total de Doentes Total de Não Doentes Total de Pacientes

Fonte: O autor.

DICA
u Quando falamos em valor preditivo negativo,  Sempre que falamos de valor preditivo ne-
olhamos apenas para os nossos resultados gativo, estamos avaliando apenas os resultados
negativos. Quando o teste acerta nesse grupo, negativos.
temos os verdadeiro-negativos. Quando o teste
erra, temos os falso-negativos. u VPN = D / C+D
u Um teste com alto VPN vai ter uma proporção
alta de verdadeiro-negativos e baixa de falso-
-negativos.

63
 Testes diagnósticos Estatística

4.3. SOBRE OS VALORES PREDITIVOS u Sensibilidade: eixo vertical.

u Os valores preditivos variam conforme a pre-
valência.
u Quanto maior a prevalência da doença, maior seu
VPP e menor seu VPN.
u Quanto menor a prevalência da doença, maior
seu VPN e menor seu VPP.
u O aumento da especificidade geralmente leva a
um acréscimo mais acentuado do VPP.
u O aumento da sensibilidade geralmente leva a
um acréscimo mais acentuado do VPN.
u Especificidade: eixo horizontal.
u Acurácia: área sob a curva.
DICA
 Na curva ROC, fica evidente que o aumento da
sensibilidade vem com redução da especificidade,
e vice-versa. A melhor relação entre essas duas
características se encontra no ponto mais próximo
ao canto superior esquerdo do gráfico.
Gráfico 1. Curva ROC.

DICA
 Monte uma tabela 2x2 em um papel ofício e
invente os valores de Sensibilidade, Especificida-
de e Prevalência com que vai preencher a tabela.
Depois da tabela preenchida, altere a sensibilidade
e veja o que acontece com os valores preditivos.
Faça o mesmo com a especificidade. Por fim, au-
mente e reduza a prevalência. Esse exercício é
importante para que você visualize os conceitos
que apresentamos.

5. ACURÁCIA E CURVA ROC

Fonte: Moraes.1

5.1. ACURÁCIA u Sobre a Curva ROC:

u No eixo vertical, quanto mais alto, maior a sen-
u Definição: Proporção de acertos do teste diag-
sibilidade.
nóstico.
u No eixo horizontal, quanto mais à esquerda, maior
u Acurácia = A+D / A+B+C+D.
a especificidade.
u Melhor relação entre Sensibilidade e Especifici-
u Com a Curva ROC estabelecemos o ponto que
dade Maior acurácia.
nos trará melhor relação sensibilidade × especi-
u Maior VPP Maior acurácia. ficidade do teste e, consequentemente, melhor
u Maior VPN Maior acurácia. acurácia.
u Esse ponto deverá ser o ponto de corte do teste
5.2. CURVA ROC diagnóstico (Glicemia de 126, por exemplo).

u Definição: Representação gráfica da sensibi- DICA

 Quando aumentamos o ponto de corte, per-
lidade, especificidade e acurácia de um teste demos sensibilidade. Quando reduzimos, perde-
diagnóstico. mos especificidade. A Curva ROC demonstra isso
graficamente.

64
 HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS Capítulo

E OS NÍVEIS DE PREVENÇÃO 4

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u No período pré-patogênico ainda não há doença.

u A prevenção primária ocorre no período pré-patogênico.
u Diagnóstico precoce é exemplo de prevenção secundária.
u Reabilitação do paciente é exemplo de prevenção terciária.
u A prevenção quaternária visa reduzir prejuízos causados pela atuação médica.

1. PERÍODOS PRÉ-PATOGÊNICO to. A exposição a fatores de risco, a predisposição

E PATOGÊNICO
u A história natural da doença refere-se à evolução
de uma doença no indivíduo através do tempo,
na ausência de intervenção. Ou seja, como se
comporta uma determinada doença, uma pneu-
monia, por exemplo, se nós não fizermos nada
a respeito e simplesmente observarmos? Qual
seria o curso natural do adoecimento?
u Temos que entender que, antes mesmo de a pessoa
adoecer, já há fatores interferindo no adoecimen-
genética, os determinantes sociais: tudo isso pode
estar protegendo ou expondo o indivíduo. Apro-
veitando o exemplo da pneumonia, há um período
em que o agente etiológico infecta a pessoa sem
que essa manifeste sintomas. Após algum tempo,
espera-se que os sintomas surjam. Depois disso,
a pessoa pode adquirir imunidade e se curar, pode
ficar com algum tipo de comprometimento por
um longo período (até pelo resto da vida) ou pode
falecer. Essas são as possibilidades expostas no
modelo que apresentaremos a seguir:

Figura 1. Período Pré-Patogênico e Patogênico.

Indivíduo suscetível Fase pré-clínica Fase clínica

Período pré-patogênico Período patogênico

Fonte: O autor.
73
 História natural das doenças e os níveis de prevenção
DICA
 Todo o modelo que apresentaremos de perío-
dos pré-patogênico e patogênico e de prevenções
primária, secundária e terciária foi proposto por
Leavell e Clark. Quando as questões trouxerem os
nomes desses dois pesquisadores não se assuste,
é exatamente o modelo que você está prestes a
conhecer.
1.1. PERÍODO PRÉ-PATOGÊNICO
u Ainda não há doença. Há, entretanto, determinan-
tes que potencializam o surgimento da doença.
Fatores de risco, de diversas naturezas, que tor-
nam o indivíduo mais suscetível ao adoecimento,
e de proteção, que o tornam menos suscetível.
W Fatores relativos ao agente.
W Fatores relativos ao hospedeiro.
W Fatores relativos ao meio.
u O agente mórbido existe e está em interação
com o meio ambiente e com o indivíduo. O meio
permite ao indivíduo que ele adoeça. O indivíduo
apresenta fatores próprios que permitem seu
adoecimento. Há um contrabalanço com fato-
res de proteção. A chance de a doença ocorrer
é definida pela existência de fatores de risco e
proteção em processo dinâmico. A observância
desses fatores de risco e de proteção configura
o período pré-patogênico. Para prevenir o sur-
gimento da doença, deve-se atuar promovendo
saúde, através de hábitos de vida mais saudáveis,
por exemplo, e realizando algum tipo de proteção
específica, como vacinação.
DICA
 Ações de prevenção no período pré-patogêni-
co são consideradas ações de prevenção primária.
Promoção de saúde e proteção específica são as
principais formas de prevenção possíveis nesse
período.
74
Epidemiologia
1.2. PERÍODO PATOGÊNICO
u No período patogênico a doença já existe. Po-
demos dividir esse período em 2 grandes fases:
W 1. Adoecimento:
V Doença subclínica: já há doença, mas sinais
e sintomas ainda não são perceptíveis. Por
exemplo: o agente etiológico já infectou o
paciente, mas ainda não produziu sintomas.
V Doença manifesta: há sintomatologia.
W 2. Desfecho:
V Recuperação: o paciente se recupera dos
sintomas e da doença sem sequelas.
V Imunidade: no que diz respeito às doenças
infecciosas, o paciente pode adquirir imu-
nidade ao agente etiológico.
V Incapacidade: a doença não leva o pacien-
te a óbito, mas deixa algum tipo de sequela
importante.
V Morte: paciente não se recupera e evolui
a óbito.
W Podemos considerar a doença subclínica como
um período pré-clínico, a doença manifesta
como um período clínico (patologia precoce
ou doença avançada) e as outras como pos-
sibilidades de desfecho.
DICA
 Podemos associar esses marcos do período
patogênico a níveis de prevenção. Quando atuamos
na doença subclínica, buscando o diagnóstico pre-
coce antes que a doença se manifeste em estágios
avançados, estamos falando de prevenção secun-
dária. Quando atuamos no desfecho, buscando,
principalmente, a prevenção de incapacidade ou a
reabilitação do paciente, estamos exercendo ações
de prevenção terciária.
 História natural das doenças e os níveis de prevenção Cap. 4

Figura 2. Esquema com o modelo teórico de História Natural da Doença e Níveis de Prevenção.

Fonte: Adaptado de Demarzo.1

2. NÍVEIS DE PREVENÇÃO W Proteção específica Combate a problema es-

pecífico: Vacinação, uso de EPI, flúor na água.

2.1. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DICA

u A doença ainda não existe!
u Objetivo: evitar que a doença apareça.
u Atua no fator de risco.
u Exemplos: Hábitos de vida mais saudáveis, me-
didas educativas, uso de EPI (capacete, cinto de
segurança, equipamentos em ambiente hospita-
lar), colocar flúor na água, vacinação, ácido fólico
para gestantes, saneamento básico.
u Podemos dividir a prevenção primária em dois
tipos:
W Promoção de Saúde Manter bem-estar ge-
ral: Hábitos de vida mais saudáveis, medidas
educativas, campanhas contra o uso de álcool
e tabaco.
 O exemplo mais comum de prevenção pri-
mária na prova é a vacinação.
2.2. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
u Doença já existe, mas ainda não avançou.
u Objetivo: impedir evolução desfavorável.
u Atua no diagnóstico precoce ou limitação de
incapacidade (tratamento imediato visando à
evolução favorável).
u Exemplos: Qualquer diagnóstico precoce, princi-
palmente rastreamentos (sangue oculto nas fezes,
citopatológico de colo de útero, mamografia, do-
sagem de colesterol), aferição de pressão arterial,
aplicação de questionários visando ao diagnóstico.

75
 História natural das doenças e os níveis de prevenção
DICA
 O exemplo mais comum de prevenção se-
cundária na prova é o rastreamento.
2.3. PREVENÇÃO TERCIÁRIA
u Doença e prejuízos já estabelecidos.
u Objetivo: fazer com que limitações impostas pela
doença prejudiquem minimamente a qualidade
de vida do paciente.
u Atua na reabilitação e/ou reintegração do paciente.
u Exemplos: fisioterapia pós-AVC, betabloqueador
pós-IAM, controle glicêmico no paciente com
Diabetes mellitus, colocação de prótese após
amputação, apoio de caráter psicoemocional
após traumas, apoio de caráter social, readap-
tação ao trabalho.
DICA
 A grande “palavra” da prevenção terciária na
sua prova é a REABILITAÇÃO. Fisioterapia após AVC
ou acidente é o exemplo mais cobrado.
2.4. PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
u Prejuízos causados pela atuação médica.
u Objetivo: reduzir iatrogenia.
u Problemas que fizeram com que a discussão
sobre prevenção quaternária fosse necessária:
W Medicalização: considerar e abordar proble-
mas não médicos como se fossem médicos.
W Condutas diagnósticas e terapêuticas desne-
cessárias: exames diagnósticos, rastreamentos,
“check-ups”, medicamentos e até orientações
podem ser desnecessários.
76
Epidemiologia
W Obstinação terapêutica: praticar distanásia,
encaminhar pacientes em cuidados paliativos
para UTI, insistir em tratamentos de doenças
intratáveis.
u Exemplos: cuidados paliativos, ortotanásia, revi-
sar medicamentos em uso pelo paciente, evitar
intervenções desnecessárias, evitar supermedi-
calização, evitar polifarmácia, coordenação do
cuidado, abordagem centrada na pessoa.
DICA
 O exemplo mais comum de prevenção qua-
ternária na prova é cuidado paliativo.
REFERÊNCIAS
1. Demarzo MMP. Reorganização dos sistemas de saúde:
promoção da saúde e atenção primária à saúde. São
Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2011.
2. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Promoção
da Saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
3. Puttini RF, Pereira Junior A, Oliveira LR. Modelos expli-
cativos em saúde coletiva: abordagem biopsicossocial
e auto-organização. Physis Rev Saúde Coletiva. 2010;
20(3):753–67.
4. Cruz MM. Concepção de saúde-doença e o cuidado em
saúde. Qualif dos Gestores do SUS [Internet]. 2012;21–33.
5. Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de medicina de
família e comunidade: princípios, formação e prática. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.
6. Organização Pan-Americana de Saúde. Módulo de prin-
cípios de epidemiologia para o controle de enfermidades
(MOPECE). Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde;
Ministério da Saúde; 2010.
 Capítulo
ENDEMIA E EPIDEMIA
5

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A transmissão direta de agentes etiológicos dispensa a necessidade de veículos, enquanto a transmissão

indireta ocorre mediante veículos ou vetores.
u Endemia é a presença regular e constante de uma doença em determinado território.
u Epidemia é a elevação progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de
incidência de determinado agravo.
u Surto epidêmico é uma ocorrência epidêmica em local muito restrito.

1. CONCEITOS INICIAIS 1.3. PODER INVASIVO

u É a capacidade que tem um agente de se di-

1.1. INFECTIVIDADE fundir através de tecidos, órgãos e sistemas do
hospedeiro.
u É a capacidade de o agente etiológico alojar-se
e multiplicar-se no organismo do hospedeiro e
1.4. VIRULÊNCIA
transmitir-se deste para um novo hospedeiro.
u É a capacidade de um agente infeccioso de
DICA
 Infectividade só tem a ver com a infecção, ou causar quadros graves, especialmente no que
seja, a presença do agente etiológico. Um agente diz respeito à letalidade e à proporção de casos
com alta infectividade é aquele que tem grande com sequelas.
capacidade de infectar, não necessariamente de
causar doença.
DICA
 É a virulência que está associada à gravidade
da doença causada pelo agente infeccioso.
1.2. PATOGENICIDADE

1.5. IMUNOGENICIDADE OU
u É a capacidade de um agente biológico causar
PODER IMUNOGÊNICO
doença em um hospedeiro suscetível.

u É a capacidade do agente biológico de estimular

DICA
 Agora estamos falando em doença. Pato- a resposta imune no hospedeiro. Conforme as
genicidade tem a ver com a capacidade de gerar características desse agente, a imunidade obti-
sinais e sintomas. da pode ser de curta ou longa duração e de grau
elevado ou baixo.

85
 Endemia e epidemia
1.6. IMUNIDADE
u É a resistência usualmente associada à presen-
ça de anticorpos (imunidade humoral), que têm
o efeito de inibir microrganismos específicos ou
suas toxinas responsáveis por doenças infeccio-
sas particulares.
1.7. RESISTÊNCIA
u É o conjunto de mecanismos específicos e ines-
pecíficos do organismo que servem de defesa
contra a invasão ou multiplicação de agentes
infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus
produtos tóxicos.
1.8. SUSCETIBILIDADE
u Situação de uma pessoa ou animal que se ca-
racteriza pela ausência de resistência suficiente
contra um determinado agente patogênico que
a proteja da enfermidade, na eventualidade de
entrar em contato com esse agente.
DICA
 Suscetibilidade e Resistência têm a ver com o
hospedeiro (no caso, o ser humano), diferentemente
das outras características descritas, que dizem
respeito ao agente etiológico.
86
Epidemiologia
1.9. PERÍODO DE LATÊNCIA
u Intervalo de tempo que transcorre desde que
se produz a infecção até que a pessoa se torne
infecciosa.
1.10. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
u Intervalo de tempo que transcorre entre a expo-
sição a um agente infeccioso e o surgimento do
primeiro sinal ou sintoma da doença.
1.11. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
u Intervalo de tempo durante o qual o agente in-
feccioso pode ser transferido direta ou indireta-
mente de uma pessoa infectada a outra pessoa,
de um animal infectado ao ser humano ou de
um ser humano infectado a um animal, inclusi-
ve artrópodes.
1.12. PERÍODO PRODRÔMICO
u Intervalo de tempo entre surgimento de sinais e
sintomas inespecíficos até o início de um quadro
clínico mais específico, com o qual o diagnóstico
clínico possa ser estabelecido.
u A imagem a seguir apresenta uma associação
entre alguns dos conceitos apresentados e a
História Natural da Doença. Esse modelo exato
não se aplica a todas as doenças, mas permite
a visualização do comportamento de algumas
das características discutidas.
 Endemia e epidemia Cap. 5

Figura 1. História Natural da Doença.

Fonte: Bortman.1

2. CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS 2.4. CASO CONFIRMADO

u Há confirmação da presença do agente etiológico.

2.1. CASO AUTÓCTONE

u Caso é oriundo da própria localidade. 3. MODOS DE TRANSMISSÃO

2.2. CASO ALÓCTONE

3.1. TRANSMISSÃO DIRETA
u Caso é “importado”.
u Definição: transferência direta do agente etioló-
gico de uma pessoa para a outra, sem necessi-
DICA
 Com relação à covid-19, inicialmente tínha- dade ou interferência de veículos.
mos apenas casos alóctones. Pacientes adoeciam W Imediata: sem contato com o meio ambiente.
porque tiveram contato com o vírus fora do Brasil
e apresentaram o quadro clínico posteriormente. V Ex.: Infecções sexualmente transmissíveis,
Depois, passamos a ter pacientes se infectando doenças transmitidas pelo toque.
em território nacional, ou casos autóctones. W Mediata: há contato prévio com o meio am-
biente.
V Ex.: Dispersão de gotículas ou aerossóis
2.3. CASO SUSPEITO (tossir, falar, espirrar).

u Obviamente, um caso é suspeito quando não há

3.2. TRANSMISSÃO INDIRETA
confirmação, laboratorial por exemplo, da doen-
ça, mas há sintomatologia e/ou características
epidemiológicas sugestivas.
u Definição: mediante veículos ou vetores.
W Ex.: transmissão por vetores animais, fômites.

87
 Endemia e epidemia Epidemiologia

DICA
u Eliminação: redução da incidência a zero em de-
 A principal via de transmissão da covid-19
terminada localidade, geralmente país ou conti-
é respiratória, o que caracteriza uma transmissão
nente. A doença continua existindo em outro lo-
direta mediata.
cal. Por isso, medidas de controle são mantidas.
u Erradicação: redução da incidência a zero em
todos os continentes. A manutenção dessa inci-
4. VETORES dência zero independe, portanto, da continuidade
da aplicação das medidas de prevenção.

u Definição: inseto ou qualquer portador vivo que

transporta um agente infeccioso. O agente pode 6. ENDEMIA, EPIDEMIA
ou não se desenvolver, propagar ou multiplicar E PANDEMIA
dentro do vetor. Os vetores podem ser classifi-
cados como mecânicos ou biológicos.
W Mecânicos: simples traslado do agente infec- 6.1. ENDEMIA
cioso por um inseto, por contaminação de suas
patas ou pela passagem por seu trato intesti- u Definição: Presença regular e constante de uma
nal, por exemplo, sem haver multiplicação ou doença em determinado território.
desenvolvimento cíclico do microrganismo.
W Biológicos: o agente deve propagar-se e/ou desen- DICA
 Se a incidência da doença naquele ano está
volver-se ciclicamente no vetor antes que possa
seguindo seu padrão habitual, então há um com-
transmitir a forma infectante ao ser humano. portamento endêmico.

5. CONTROLE DAS DOENÇAS 6.1.1. O nível endêmico

u Podemos explicar o que é uma endemia de forma

u Controle: reduzir ou regular a incidência/preva- gráfica. Observe o gráfico a seguir:
lência de uma doença.

Gráfico 1. Comportamento Endêmico.

Fonte: Adaptado de Bortman.1

88
 Endemia e epidemia
u A faixa vermelha mais clara (segunda de baixo para
cima) mostra a variação normal de uma doença
ao longo das semanas do ano. Essa zona está
descrita como zona de segurança. Claramente,
há menos casos da doença entre as semanas
19 e 49. A doença apresenta sazonalidade, mas
essa sazonalidade já é esperada, visto que re-
flete seu comportamento habitual. Se a doença
apresentar valores abaixo do esperado, ela entra
na zona de controle. Se apresentar acima, entra
Figura 2. Diagrama de Controle.
Fonte: Waldman.2
u Os gráficos utilizados para definir o nível endê-
mico e o limiar epidêmico são chamados de Dia-
gramas de Controle.
6.2. EPIDEMIA
u Definição: Elevação progressivamente crescente,
inesperada e descontrolada dos coeficientes de
incidência de determinado agravo.
u Como visto, existe uma forma gráfica e mate-
mática de entender o que é uma epidemia. Se o
número de casos da doença cruzar aquele valor
limítrofe de 1,96 desvios-padrão acima do seu
Cap. 5
na zona de alerta. Ou seja, se a doença, naquele
ano, cursar com um comportamento dentro da
faixa de variação esperada, ela está apresentan-
do um comportamento endêmico.
u Por outro lado, para termos comportamento epi-
dêmico, a doença precisa apresentar um número
de casos maior do que 1,96 desvios-padrão do
seu comportamento endêmico (geralmente ar-
redondamos para 2 desvios-padrão), como de-
monstrado na figura a seguir:
comportamento endêmico, temos uma epide-
mia. Esse valor é chamado de limiar epidêmico.
u Como calculamos o nível endêmico esperado
para a doença naquele ano? Simplesmente faze-
mos uma média da incidência daquela doença
nos últimos 10 anos (podemos dividir por sema-
na epidemiológica, mês, trimestre etc.). Excluí-
mos dessa conta, entretanto, os anos em que a
doença apresentou comportamento epidêmico.
Após essa média, consideramos como compor-
tamento endêmico se o número de casos estiver
dentro da faixa de 1,96 desvios-padrão para cima
ou para baixo, e comportamento epidêmico se
tiver cruzado o limiar epidêmico.
89
 Endemia e epidemia Epidemiologia

6.2.1. Características de uma epidemia
u Progressão: período que corresponde à fase ini-
cial do processo de elevação do número de casos
até a incidência máxima.
u Regressão: última fase na evolução de uma epi-
demia, representando redução do número de
casos após a incidência máxima.
u Incidência máxima: o famoso “pico” da epidemia.
Corresponde ao momento com maior número de
casos novos da doença por intervalo de tempo.
u Egressão: todo o intervalo que envolve a elevação
(progressão), a incidência máxima e a redução
de casos (regressão). Ou seja, a egressão se ca-
racteriza a partir do momento em que o número
de casos cruzou o limiar epidêmico até o retorno
ao comportamento endêmico.
u Esses conceitos podem ser visualizados na Cur-
va Epidêmica, demonstrada a seguir:

Figura 3. Curva Epidêmica.

Fonte: Gonçalves.3

6.2.2. Tipos de epidemia u Epidemia de fonte comum: fator extrínseco vei-

culado por alimento ou água contaminados, por
u Epidemia explosiva: apresenta uma progressão exemplo, conferindo um crescimento abrupto.
muito acelerada, refletindo alta velocidade de
propagação. 6.2.3. Surto epidêmico
u Epidemia lenta: muito tempo é decorrido para
que se alcance a incidência máxima, refletindo u Definição: “epidemia de proporções reduzidas”.
baixa velocidade de propagação. Podemos caracterizar como uma ocorrência
epidêmica em local muito restrito, como escola,
u Epidemia progressiva ou propagada: transmissão
rua ou bairro.
pessoa a pessoa, ou seja, transmissão direta, o
que confere uma transmissão sustentada e com
crescimento mais linear.

90
 Endemia e epidemia Cap. 5

6.3. PANDEMIA

u Definição: Epidemia de grandes proporções,

que se espalha a vários países, em mais de dois
continentes.

DICA
 Epidemia não significa mais casos do que
endemia. Podemos ter a dengue com milhares de
casos apresentando comportamento endêmico
e a raiva humana com centenas apresentando
comportamento epidêmico. Lembre-se sempre
dos conceitos. Em nenhum momento falamos em
quantidade absoluta de casos sendo determinante.

REFERÊNCIAS

1. Bortman M. Módulo de Princípios de Epidemiologia para

o Controle de Enfermidades (MOPECE). 1999.
2. Waldman EA, Saro APS. Departamento de Epidemiologia
[Internet]; 2020. [acesso em 6 set. 2020]. Disponível em:
www.edisciplinas.usp.br.
3. Gonçalves MW. Processo Endêmico e Epidêmico. Pontifí-
cia Universidade Católica de Goiás. Slides de PowerPoint.
[Internet]; 2020. [acesso em 5 set. 2020]. Disponível em:
http://professor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/
arquivosUpload/18497/material/Aula%2008.%20Epide-
mia%20e%20Endemia.pdf.
4. Organização Pan-Americana da Saúde Módulos de Prin-
cípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades.
Módulo 2: Saúde e doença na população / Organização
Pan-Americana da Saúde. Brasília: Organização Pan-A-
mericana da Saúde; Ministério da Saúde, 2010.
5. Ministério da Saúde (BR). Guia de Vigilância em Saúde:
volume único [recurso eletrônico]. 3. ed. Brasília: Ministério
da Saúde; 2019.
6. Rouquayrol MZ, Silva MGC. Rouquayrol epidemiologia &
saúde. 7. ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2013.

91
 HISTÓRIA DO SUS E LEIS Capítulo

ORGÂNICAS DA SAÚDE 6

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A saúde no Brasil, antes do SUS, era centralizada, privatista, curativista, hospitalocêntrica e excludente.
u A Reforma Sanitária e a VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986 nortearam os princípios que incor-
porariam o SUS.
u Os princípios doutrinários do SUS são Universalidade, Integralidade e Equidade.
u A Lei n. 8080 dispõe sobre o funcionamento do SUS e as competências das diferentes esferas (federal,
estaduais e municipais).
u A Lei n. 8142 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e a transferência de recursos.

1. A HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA 1.2. REPÚBLICA VELHA

u As provas cobram pouco, de forma direta, pontos
do apanhado histórico que faremos neste capítulo,
mas o conhecimento sobre a história da saúde
no Brasil ajuda no entendimento da legislação
do SUS, seus princípios, seu funcionamento etc.
Esses pontos, por sua vez, são cobrados com
certa frequência nas provas.
1.1. DESCOBRIMENTO AO IMPÉRIO
u Como eram as condições de saúde da época?
W Falta de saneamento básico.
W Mortes por doenças infecciosas.
u Como era a assistência à saúde?
W Curandeirismo.
W Medicina liberal.
W Medicamentos importados.
DICA
 O que é medicina liberal?
Quem tem dinheiro paga um atendimento médico.
u Condições de saúde:
W Mortes por doenças infecciosas.
V Febre amarela, Tuberculose, Varíola, Peste,
Cólera, Malária.
W Pouco saneamento básico.
W Aglomerações urbanas.
W Crescimento da indústria.
u A indústria ganhava força e começamos a ter
aglomerações em centros urbanos. As demandas
da população, portanto, passaram a ser outras.
Surgiram as primeiras greves e reivindicações
acerca de legislações trabalhistas e previden-
ciárias. Assim surgiram as Caixas de Aposen-
tadorias e Pensões.
1.2.1. Caixas de Aposentadorias
e Pensões (CAPS)
u O trabalhador recebia seu salário, separava uma
parte e “depositava” nessas caixas. Esse valor
seria utilizado para cuidados médicos, funerários
e para pagamento de aposentadorias dos traba-
lhadores contribuintes daquela empresa. Ou seja,

99
 História do SUS e leis orgânicas da saúde
a assistência ainda era liberal e excludente, visto
que só alguns tinham acesso às caixas. Pode-
mos dizer que as CAPS representam o início da
Previdência Social no Brasil.
W Implementadas pela Lei Eloy Chaves.
W Custeavam serviços funerários, urgências e
medicamentos.
W Forneciam assistência para acidentes de tra-
balho.
u Além das CAPS e da medicina liberal, as Santas
Casas forneciam alguma assistência aos mais
necessitados, porém em uma abrangência muito
menor do que o SUS oferece hoje.
u E o Estado? Basicamente se preocupava com
algumas medidas de saneamento e vacinação.
1.3. ERA VARGAS
u Marcada por maior centralização política. As
CAPS viraram os Institutos de Aposentadorias
e Pensões (IAPS).
1.3.1. Institutos de Aposentadorias
e Pensões (IAPS)
u Agora tínhamos grandes caixas de categorias in-
teiras de trabalhadores. Tornaram-se autarquias
federais controladas pelo Estado, mas se tratava,
ainda, do mesmo tipo de assistência.
u CAPS se “aglomeraram” em IAPS.
u Representavam categorias de trabalhadores (ban-
cários e comerciários, por exemplo).
u Autarquias federais.
u E a Saúde Pública?
W Combate a doenças transmissíveis.
W Medicina excludente.
W Criação do Ministério da Saúde em 1953
1.4. DITADURA MILITAR
u Os IAPS se “unificaram”, tornando-se o Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS).
100
Saúde coletiva
1.4.1. Instituto Nacional de Previdência Social
u Criado a partir da reforma previdenciária. Apenas
os trabalhadores formais contemplados pelos
antigos IAPS tinham acesso à assistência forne-
cida pelo INPS. Outros trabalhadores precisariam
contribuir por fora com um valor superior àquele
cobrado comumente.
u Sobre o INPS:
W Ainda excludente.
W Rede de assistência insuficiente.
W Financiava o setor privado.
W Fornecia verba pública para expansão do se-
tor privado.
W Comprava serviços do mesmo setor privado.
W Recursos eram usados para outros fins, como
a ponte Rio-Niterói.
W Descobertas fraudes no uso do dinheiro.
u O dinheiro estava sendo mal investido, o que fez
com o que INPS ficasse sem verba. Surgiu en-
tão o Instituto Nacional da Assistência Médica
e Previdência Social (INAMPS).
1.4.2. Instituto Nacional da Assistência
Médica e Previdência Social (INAMPS)
u Pouca coisa mudou. “Pacotes” de serviços eram
contratados do setor privado, que continuava
sendo financiado pelo poder público. Fraudes
continuaram e o modelo não se sustentou.
u Por fim, como era o modelo assistencial nesse
momento?
W Excludente.
W Privatista.
W Hospitalocêntrico.
W Curativista.
W Centralizado.
1.5. REFORMA SANITÁRIA
u Movimento ocorrido na década de 1970 que en-
volveu, além de profissionais da área de saúde,
ampla participação popular. Inicialmente, a mu-
dança no modelo assistencial era o foco. Algumas
das principais mudanças foram as seguintes:
 História do SUS e leis orgânicas da saúde Cap. 6

W Excludente Universal.
2. AS LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE
W Privatista Participação social.
W Curativista Preventiva.
W Centralizado Descentralização. 2.1. LEI N. 8080/1990

1.6. VIII CONFERÊNCIA u Podemos afirmar que o SUS foi efetivamente

NACIONAL DE SAÚDE
u O principal marco desse movimento foi a VIII
Conferência Nacional de Saúde de 1986. Sobre
essa conferência:
W Houve participação de usuários, não só de
profissionais.
W Formulou-se um novo modelo de sistema de
saúde.
W Saúde como dever do Estado e direito do ci-
dadão.
W Financiamento setorial.
W O sistema a ser formulado deve ser nacional
Sistema Nacional de Saúde.
W Discutiu-se a necessidade de reformar a legis-
lação vigente e o próprio conceito de saúde.
1.7. CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988
u Estabeleceu a saúde como direito social.
W Direito de todos e dever do Estado.
u Implementou um sistema de saúde nacional,
único e organizado.
u Formulou os princípios, o modelo de financia-
mento e de gestão.
DICA
 A Constituição estabeleceu que teríamos um
sistema unificado e nacional de saúde. O Sistema
Único de Saúde, entretanto, só foi efetivamente
fundado e operacionalizado pelas Leis Orgânicas
da Saúde em 1990 (Lei n. 8080 e Lei n. 8142).
criado a partir da Lei n. 8080, em 1990. Essa lei
inicia reforçando o que já tinha sido apresentado
na Constituição de 1988:
W “A saúde é um direito fundamental do ser hu-
mano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício”.
u Do que trata essa lei?
W “Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organiza-
ção dos serviços correspondentes e dá outras
providências”.
u Estabelece os seguintes deveres do Estado:
W Reduzir riscos de agravos.
W Estabelecer condições para acesso universal,
promoção, proteção e recuperação.
u Determina, também, alguns objetivos do SUS:
W Identificar fatores determinantes e condicio-
nantes.
W Assistência (promoção, proteção e recupe-
ração).
u Estabelece algumas atribuições do sistema:
W Vigilância sanitária.
W Vigilância epidemiológica.
W Saúde do trabalhador.
W Assistência terapêutica.
W Proteção do meio ambiente.
u Institui os Princípios do SUS.
2.1.1. Princípios do SUS
u 1. Universalidade: todos têm acesso aos serviços
em qualquer nível de assistência.
u 2. Integralidade: conjunto articulado de ações
e serviços curativos e preventivos, individuais e
coletivos. Basicamente, deve considerar todos
os aspectos que podem influenciar a saúde de
um indivíduo.

101
 História do SUS e leis orgânicas da saúde
u 3. Autonomia: as pessoas têm autonomia na de-
fesa de sua integridade física e moral.
u 4. Igualdade: assistência sem preconceitos ou
privilégios.
u 5. Direito à informação: as pessoas têm direito
à informação sobre sua saúde.
u 6. Divulgação de informações: sociedade tem
direito de saber sobre políticas e serviços.
u 7. Utilização da epidemiologia para estabelecer
prioridades: são os dados da própria população
que devem guiar as ações.
u 8. Participação da comunidade: usuários devem
participar das decisões (melhor explorado na
Lei n. 8142).
u 9. Descentralização: esferas estaduais e muni-
cipais atuam ativamente.
u 10. Integração saúde-ambiente-saneamento.
u 11. Conjugação de recursos: conjugação entre
esferas do poder de recursos tecnológicos, fi-
nanceiros, humanos etc.
u 12. Resolubilidade.
u 13. Evitar duplicidade de meios: evitar meios di-
ferentes para alcançar a mesma finalidade.
u 14. Atendimento específico para mulheres e ví-
timas de violência.
u O princípio da equidade foi discutido posterior-
mente. Por equidade, entende-se a necessidade de
tratar os diferentes de forma diferente. O objetivo
desse princípio é a redução das desigualdades,
reconhecendo as diferenças nas condições de
vida e de saúde das pessoas, devendo o sistema
ser capaz de atender à diversidade.
u Como são organizados os princípios do SUS?
2.1.1.1. Princípios doutrinários
u Universalidade.
u Integralidade.
u Equidade.
2.1.1.2. Princípios organizativos
u Participação social.
u Resolubilidade.
102
Saúde coletiva
u Complementariedade do setor privado.
u Descentralização.
u Regionalização: busca da melhor disposição e
distribuição técnica e espacial dos serviços de
saúde. Foco na epidemiologia e nas prioridades
da região.
u Hierarquização: divisão da assistência em níveis de
atenção: atenção primária, secundária e terciária.
2.1.2. Da Organização, Direção e Gestão
u Outras atribuições da Lei n. 8080 dizem respeito
à organização do SUS, tais como:
W Determinou os responsáveis em cada esfera.
V União Ministério da Saúde.
V Estados Secretarias Estaduais de Saúde.
V Municípios Secretarias Municipais de
Saúde.
W Iniciou a discussão sobre os consórcios en-
tre municípios (municípios trocando serviços
ou utilizando de uma rede de assistência in-
terligada).
W Iniciou discussão sobre Comissões e Conse-
lhos de Saúde (haverá mais detalhamento na
Lei n. 8142).
2.1.3. Da Competência e Das Atribuições
2.1.3.1. Comuns (União, Estados e Municípios)
u Controle e avaliação da qualidade da assistência.
u Gestão de recursos.
u Saúde do trabalhador.
u Proteção ao meio ambiente.
2.1.3.2. União
u Formular políticas sobre meio ambiente, sanea-
mento, alimentação, trabalho.
u Definir e coordenar os sistemas de saúde.
u Definir normas sobre meio ambiente, trabalho,
vigilância epidemiológica e sanitária, qualidade
de serviços, produtos e profissionais.
u Promover descentralização.
u Elaborar planejamentos futuros.
 História do SUS e leis orgânicas da saúde
u Executar vigilância em portos, aeroportos e
fronteiras.
u Pode executar ações de vigilância em circuns-
tância especiais (covid-19, por exemplo).
DICA
 A União basicamente ELABORA e DEFINE.
Lembre-se, entretanto, de que a vigilância de por-
tos, aeroportos e fronteiras é realizada pela União
através da ANVISA.
2.1.3.3. Estados
u Descentralização para municípios.
u Apoio técnico e financeiro aos municípios.
u Coordenar ações de vigilância epidemiológica
e sanitária, alimentação e saúde do trabalhador.
DICA
 Os estados, basicamente, AUXILIAM E COOR-
DENAM.
2.1.3.4. Municípios
u Gerir e executar os serviços públicos de saúde.
u Controlar e fiscalizar o serviço privado.
DICA
 Os municípios PARTICIPAM E EXECUTAM.
2.2. LEI N. 8142/1990
u A Lei n. 8142 de 1990 “Dispõe sobre a participa-
ção da comunidade na gestão do SUS e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras provi-
dências”.
u Ou seja, os dois principais pontos dessa lei são:
W Participação da comunidade.
W Transferência de recursos.
u Sobre participação na comunidade:
u Art. 1º: O SUS contará com:
W O Conselho de Saúde.
W As Conferências de Saúde.
Cap. 6
2.2.1. As Conferências de Saúde
u Reunião a cada 4 anos.
u Representação de vários segmentos.
u 50% de usuários do sistema de saúde.
u Avaliar situação de saúde.
u Propor e formular políticas de saúde.
u Convocada pelo poder Executivo.
u Extraordinariamente convocada pelos Conse-
lhos de Saúde.
u Temos conferências em âmbito municipal, esta-
dual e nacional.
DICA
 Essa participação de 50% dos usuários é
o que chamamos de representação paritária de
usuários, ou da comunidade.
2.2.2. Os Conselhos de Saúde
u Representação de vários segmentos.
u 50% de usuários do sistema de saúde.
u Reuniões mensais.
u Formulação de estratégias.
u Controle da execução das políticas de saúde.
u Temos conselhos em âmbito local, municipal,
estadual e nacional.
2.2.3. O Conselho Nacional de Saúde
u Representação:
W CONASS = Conselho Nacional de Secretários
de Saúde.
W CONASEMS = Conselho Nacional de Secretá-
rios Municipais de Saúde.
W 50% de usuários.
2.3. FUNDO NACIONAL DE SAÚDE
u Além da participação popular, a Lei n. 8142 dis-
põe sobre algumas regulamentações dos recur-
sos destinados ao SUS. O Fundo Nacional de
Saúde, por exemplo, foi implementado a partir
dessa lei. É nesse fundo que fica o dinheiro que
deve ser usado para:
103
 História do SUS e leis orgânicas da saúde
W Despesas de custeio e capital do Ministério
da Saúde.
W Cobertura de ações e serviços de saúde a serem
implementados por Municípios, Estados e DF.
W Repasse regular e automático.
W 70% devem ser destinados aos municípios.
u Critérios para repasse desse valor:
W Perfil demográfico e epidemiológico da po-
pulação.
W Características da rede de saúde na área.
W Desempenho técnico, econômico e financeiro
no período anterior.
3. SISTEMA DE SAÚDE
SUPLEMENTAR
u O setor de saúde suplementar é composto por
operadoras de planos privados de assistência à
saúde, por uma rede de prestadores de serviços
(hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios) e
pelos beneficiários de planos de saúde.
DICA
 O setor de saúde suplementar não é desvin-
culado do Sistema Único de Saúde, visto que atua
de forma complementar.
3.1. LEI N. 8080 – EM RELAÇÃO
AOS SERVIÇOS PRIVADOS DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
3.1.1. Do funcionamento
u Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa
privada.
u Art. 22. Na prestação de serviços privados de
assistência à saúde, serão observados os prin-
cípios éticos e as normas expedidas pelo órgão
de direção do Sistema Único de Saúde (SUS)
quanto às condições para seu funcionamento.
104
Saúde coletiva
3.1.2. Da participação complementar
u Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem
insuficientes para garantir a cobertura assisten-
cial à população de uma determinada área, o
Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer
aos serviços ofertados pela iniciativa privada.
W Parágrafo único. A participação complemen-
tar dos serviços privados será formalizada
mediante contrato ou convênio, observadas,
a respeito, as normas de direito público.
u Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entida-
des filantrópicas e as sem fins lucrativos terão
preferência para participar do Sistema Único de
Saúde.
DICA
 Contratos e convênios com entidades com
fins lucrativos não são proibidos, mas devem ser
feitos após a realização desses com entidades
filantrópicas e sem fins lucrativos.
3.2. MARCOS REGULATÓRIOS
u Lei n. 9.656/1998
W Na década de 1990, o setor suplementar cres-
ceu desordenadamente. Isso levou à aprova-
ção da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre a
regulamentação dos planos e seguros privados
de assistência à saúde.
u Lei n. 9.961/2000
W Criação da Agência Nacional de Saúde Suple-
mentar (ANS), autarquia vinculada ao Ministé-
rio da Saúde que defende o interesse público
na assistência à saúde suplementar.
W Algumas das competências da ANS são:
V Definição e regulamentação da conceitua-
ção de doenças e lesões preexistentes, para
fins de planos e seguros de saúde.
V Definição de rol de procedimentos de co-
bertura mínima obrigatória.
 História do SUS e leis orgânicas da saúde Cap. 6

V Definição de regras para ressarcimento ao

SUS, dos eventos cobertos pelos produtos
comercializados que foram financiados
pelo SUS.
V Definição de faixas etárias para fins de rea-
juste, regulamentando preços em função
da idade.
V Regulamentação dos reajustes nos preços
dos planos de saúde.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe

sobre as condições para promoção, proteção e recupe-
ração da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário
Oficial da União. 20 set 1990a.
2. Brasil. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispões
sobre a participação da comunidade na gestão do Sis-
tema Único de Saúde – SUS e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União.
31 dez 1990b. Seção 1; p. 25694.
3. Chagas J, Torres R. Oitava Conferência Nacional de Saúde:
o SUS ganha forma. EPSJV/FIOCRUZ. [Internet]; 2018.
[acesso em 11 abr. 2021]. Disponível em: http://www.
epsjv.fiocruz.br/noticias/reportagem/oitava-conferen-
cia-nacional-de-saude-o-sus-ganha-forma.
4. Menicucci TMG. História da reforma sanitária brasileira e
do Sistema Único de Saúde: mudanças, continuidades e
a agenda atual. História, Ciências, Saúde – Manguinhos.
2014; 21(1): 77-92.
5. Souza RR. O Sistema Público de Saúde Brasileiro. Brasília:
Ministério da Saúde; 2002.
6. Santos NR. SUS 30 anos: o início, a caminhada e o rumo.
Ciênc saúde coletiva [online]. 2018; 23(6): 1729-36.
7. Cohn A. A reforma sanitária brasileira após 20 anos do
SUS: reflexões. Cad Saúde Públ. 2009; 25: 1614-9.
8. Viana A, Dal Poz MR. A reforma do sistema de saúde no
Brasil e o Programa de Saúde da Família. Physis. 2005;
15 Suppl: 225-64.
9. Rolim LB, Cruz RSBLC, Sampaio KJAJ. Participação
popular e o controle social como diretriz do SUS: uma
revisão narrativa. Saúde em debate. 2013; 37: 139-47.

105
 FINANCIAMENTO E Capítulo

FUNCIONAMENTO DO SUS 7

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Bloco de custeio tem como finalidade manutenção dos serviços e ações já vigentes.
u Bloco de investimentos tem como finalidade aquisição de equipamentos e realização de obras.
u A lei complementar 141 (Antes chamada Emenda Constitucional 29) estabeleceu que os gastos da União
com saúde seriam iguais aos do ano anterior acrescidos da variação do PIB.
u A NOB 91 forneceu instruções para o retorno temporário a uma gestão centralizada na esfera federal.
u A NOB 93 regulou o processo de descentralização e regulamentou as comissões intergestores.
u A NOB 96 instituiu o piso da atenção básica e os modelos de gestão municipal da atenção básica.

1. FINANCIAMENTO DO SUS 1.3. APLICAÇÃO DOS RECURSOS

u Várias emendas e leis diferentes foram criadas

1.1. CONSTITUIÇÃO DE 1988
u Art. 198, § 1º: “O sistema único de saúde será fi-
nanciado, nos termos do art. 195, com recursos
do orçamento da seguridade social, da União,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municí-
pios, além de outras fontes”.
1.2. FONTES DE RECURSOS
u CPMF: Imposto sobre transações econômicas
que era destinado à saúde. Esse imposto não
existe mais.
u COFINS: Contribuição sobre o faturamento das
empresas.
u CSLL: Contribuição sobre o lucro líquido das
empresas.
u Seguridade Social: Contribuição para aposenta-
dorias e pensões.
ao longo do tempo. Vamos focar nas mais im-
portantes e naquelas que se mantêm em vigor.
1.3.1. Portaria n. 3.992/2017
u Estabeleceu os seguintes blocos de recursos:
W Bloco de custeio.
W Bloco de investimento.
W Antes, o município recebia a verba já destinada
para determinado serviço, como saneamento,
assistência na atenção básica, farmácias etc.
Não havia, portanto, autonomia dos municípios
para a aplicação dos recursos.
DICA
 A divisão da alocação dos recursos em apenas
dois blocos conferiu aos municípios maior liberdade.
u Para que servia cada um desses blocos?
u Bloco de custeio.
W Manutenção das ações e serviços já vigentes.

113
 Financiamento e funcionamento do SUS
W Funcionamento dos órgãos e estabelecimen-
tos onde tais serviços ocorrem.
W É vedado usar recursos desse bloco para:
V Servidores.
V Gratificações.
V Assessorias ou consultorias.
V Obras.
u Bloco de investimentos.
W Aquisição de equipamentos.
W Obras.
W É vedado usar os recursos desse bloco para:
V Órgãos e unidades voltados para atividades
administrativas.
1.4. EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29/2000
u A Emenda Constitucional n. 29 estabeleceu o
seguinte:
W Percentuais mínimos para cada esfera de go-
verno no que diz respeito à alocação de recur-
sos para a saúde.
W O valor de responsabilidade da União iria au-
mentar junto com a variação do PIB.
W O valor de responsabilidade dos Estados e
Municípios iria variar conforme uma tabela
preestabelecida.
1.5. LEI COMPLEMENTAR N. 141/2012
u Os percentuais estabelecidos pela Emenda 29
nunca foram efetivamente postos em prática. A Lei
n. 141 veio para, finalmente, iniciar esse modelo.
u O que a lei estabelecia:
W União teria de investir em saúde o mesmo do
ano anterior + variação do PIB.
W Estados aumentam sua proporção de gastos
com saúde por 5 anos até atingirem 12%.
W Municípios aumentam sua proporção de gas-
tos com saúde por 5 anos até 15%.
u Essa lei também estabeleceu que deixam de ser
considerados despesas com a saúde os seguintes:
W Pagamento de aposentadorias e pensões.
114
Saúde coletiva
W Assistência à saúde que não seja universal.
W Saneamento básico.
W Limpeza urbana.
W Obras de infraestrutura.
W Ações de assistência social.
W Preservação do meio ambiente.
DICA
 No caso da Emenda Constitucional 29 e da Lei
141, é importante lembrar seus números. Algumas
provas cobram diretamente “Segundo a EC 29” ou
“Segundo a Lei Complementar 141”.
1.6. EMENDA CONSTITUCIONAL N. 95/2016
u Estabeleceu que o repasse da União siga a se-
guinte fórmula:
W Valor investido no ano anterior + valor do IPCA
(inflação).
DICA
 No momento, é a EC n. 95 que está em vigor,
não a lei complementar 141. Mesmo assim, a lei
complementar 141 continua sendo cobrada em
provas.
1.7. O FINANCIAMENTO NA
ATENÇÃO BÁSICA
1.7.1. Piso da Atenção Básica Fixo (PAB fixo)
u Valor baseado per capita (valor fixo para cada
pessoa do município).
u Outras variáveis sociais (esse valor vai depender
de condicionantes sociais do município).
1.7.2. Piso da Atenção Básica
Variável (PAB variável)
u Valor destinado para estratégias específicas.
1.7.3. Piso da Atenção Básica
ampliado (PAB ampliado)
u Procedimentos mais específicos.
u Não existe mais.
 Financiamento e funcionamento do SUS
DICA
 Importante lembrar que o PAB fixo depende
da quantidade de pessoas no município e que o PAB
variável é destinado para estratégias específicas
(combate à violência contra a mulher, saúde bucal,
saúde do idoso etc.).
1.7.4. Previne Brasil
u Em 12 de novembro de 2019, a portaria n. 2.979
do Ministério da Saúde instituiu o programa Pre-
vine Brasil, que estabelece um novo modelo de
financiamento de custeio da Atenção Primária à
Saúde. Essas informações serão apresentadas
no capítulo “Atenção Primária”.
2. FUNCIONAMENTO DO SUS
u Nessa sessão iremos focar em alguns marcos
legais que fizeram com que o SUS funcionasse
da forma que ele funciona hoje. Começaremos
pelas Normas Operacionais, que são leis criadas
após as Leis Orgânicas da Saúde para ajudar a
acertar e adequar o funcionamento do SUS frente
às dificuldades e incertezas desse sistema que
era recém-criado.
2.1. NORMA OPERACIONAL
BÁSICA N. 91 (NOB 91)
u A NOB 91 fornece instruções para implantação
do SUS:
W Gestão centralizada na esfera federal.
W Municípios apenas como prestadores de ser-
viços.
u Houve um planejamento, a partir da NOB 91, para
que a Municipalização se efetivasse sem maio-
res dificuldades.
DICA
 Um ano após as Leis Orgânicas da Saúde,
os municípios ainda não estavam preparados para
gerir a saúde de forma descentralizada. A NOB 91
foi um passo atrás, de volta ao modelo centralizado,
para que os municípios pudessem se preparar para
uma gestão descentralizada.
Cap. 7
2.2. NORMA OPERACIONAL
BÁSICA N. 93 (NOB 93)
u A municipalização é efetivada a partir da NOB
93, que:
W Regula o processo de descentralização.
W Regulamenta a criação da Comissão Inter-
gestores Tripartite.
V A Comissão Intergestores Tripartite é com-
posta pelo Ministério da Saúde, CONASS
(Conselho Nacional de Secretários de Saú-
de) e CONASEMS (Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde).
W Regulamenta a criação da Comissão Inter-
gestores Bipartite.
V As Comissões Intergestores Bipartite são
compostas pela Secretaria Estadual de
Saúde e Secretarias Municipais de Saúde.
DICA
 As Comissões Intergestores são espaços
intergovernamentais, políticos e técnicos em que
ocorrem o planejamento, a negociação e a im-
plementação de políticas de saúde pública. As
decisões se dão por consenso. Visam assegurar a
gestão compartilhada entre as esferas de governo
para evitar duplicidade ou omissão na execução de
ações. A comissão tripartite é do âmbito federal,
incluindo estados e municípios. A comissão bipartite
é do âmbito estadual, incluindo municípios.
2.3. NORMA OPERACIONAL
BÁSICA N. 96 (NOB 96)
u A NOB 96 tem como objetivo consolidar o pleno
exercício da função de gestor do município. Es-
tabelece que o município pode decidir que tipo
de gestão pretende fazer:
W Gestão plena da Atenção Básica; ou
W Gestão plena do Sistema Municipal (incluindo
outros níveis de atenção).
W Se não aderir a nenhum modelo, mantém-se
como prestador de serviço.
u Outras atribuições dessa norma são:
W Institui o Piso de Atenção Básica.
115
 Financiamento e funcionamento do SUS
W Incentivo ao Programa de Saúde da Família e
de Agentes Comunitários de Saúde.
2.4. NORMA OPERACIONAL
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
2001 (NOAS 2001)
u Conclui descentralização com 100% dos muni-
cípios habilitados.
2.5. NORMA OPERACIONAL
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
2002 (NOAS 2002)
u Cria estratégias para ampliação da Atenção Básica.
W Criação do PAB ampliado.
DICA
 O PAB ampliado já foi extinto, mas algumas
questões ainda querem que você saiba que sua
instituição ocorreu a partir da NOAS 2002.
2.6. PACTO DA SAÚDE 2006
u O Pacto da Saúde de 2006 trouxe novas priori-
dades aos agentes do SUS. São elas:
W Pacto em Defesa do SUS.
V Implementar projeto permanente de mobi-
lização social.
V Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos
usuários do SUS.
W Pacto pela Vida.
V Saúde do idoso.
V Controle do câncer de colo de útero e de
mama.
V Redução da mortalidade infantil e materna.
V Fortalecimento da capacidade de respostas
às doenças emergentes e endemias.
V Promoção da saúde e fortalecimento da
atenção primária.
W Pacto de Gestão do SUS.
V Desburocratização dos processos norma-
tivos.
116
Saúde coletiva
V Estruturação das regiões sanitárias.
V Fortalecimento das Comissões Intergesto-
res Bipartites.
2.7. PACTO PELA VIDA (2008)
u Em 2008, novas prioridades foram discutidas,
tais como:
W Promoção da Saúde.
W Fortalecimento da Atenção Básica.
W Saúde do Trabalhador.
W Saúde mental.
W Fortalecimento da capacidade de resposta do
sistema de saúde às pessoas com deficiência.
W Atenção integral às pessoas em situação ou
risco de violência.
W Saúde do homem.
DICA
 De toda essa parte de funcionamento do
SUS, é importante que você tente memorizar os
principais pontos das Normas de Atenção Básica
(NOBs).
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 545, de 20 de maio
de 1993. Estabelece normas e procedimento reguladores
do processo de descentralização da gestão das ações e
serviços de saúde, através da Norma Operacional Básica
– SUS 01/93. Diário Oficial da União. 24 maio 1993. Seção
1; p. 6.961.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução n. 258, de 7 de
janeiro de 1991. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS
nº 01/91. Diário Oficial da União. 10 jan. 1991.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.203, de 5 de
novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica
do Sistema Único de Saúde – NOB-SUS 01/96. Diário
Oficial da União. 6 nov. 1996. Seção 1; p. 22932-22940.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 95, de 26 de janeiro
de 2001. Diário Oficial da União. 29 jan. 2001.
 Financiamento e funcionamento do SUS Cap. 7

5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 373, de 27 de feve-

reiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência
à Saúde/SUS – NOAS-SUS 01/02. Diário Oficial da União.
28 fev. 2002. Seção 1; p. 79-82.
6. Confederação Nacional de Municípios; Conselho Nacional
de Secretarias Municipais de Saúde. Mudanças no Finan-
ciamento da Saúde. In: CONFEDERAÇÃO NACIONAL DE
MUNICÍPIOS. Mudanças no Financiamento da Saúde. [S.
l.], 2018. [Acesso em: 5 maio 2020]. Disponível em: https://
www.conasems.org.br/wp-content/uploads/2018/08/
Mudan%C3%A7as-no-Financiamento-da-Sa%C3%BAde.
pdf.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 3.992, de 28 de
dezembro de 2017. Altera a Portaria de Consolidação nº
6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre
o financiamento e a transferência dos recursos federais
para as ações e os serviços públicos de saúde do Sistema
Único de Saúde. Diário Oficial da União. 2017.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução n. 1, de 29 de
setembro de 2011. Estabelece diretrizes gerais para a
instituição de Regiões de Saúde no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS), nos termos do Decreto nº 7.508,
de 28 de junho de 2011. Diário Oficial da União. 2011.
9. Brasil. Emenda Constitucional n. 95, de 15 de dezembro
de 2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais
Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá
outras providências. Diário Oficial da União. 2016.
10. Brasil. Lei complementar n. 141, de 13 de janeiro de 2012.
Regulamenta o parágrafo 3º do art. 198 da Constituição
Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem
aplicados anualmente pela União, Estados e Distrito
Federal e Municípios em ações e serviços públicos de
saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de
transferências para a saúde e as normas de fiscalização,
avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três)
esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nº 8.080,
de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de
1993; e dá outras providências. Diário Oficial da União.
16 jan. 2012. Seção 1; p. 1.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 399, de 22 de
fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 –
Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais
do Referido Pacto. Diário Oficial da União. 2006.

117
 PROGRAMAS E POLÍTICAS Capítulo

DE SAÚDE 8

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A Política Nacional de Humanização (PNH) estimula a participação de usuários e trabalhadores da saúde

no processo decisório da gestão de programas e unidades de saúde.
u A clínica ampliada se opõe à fragmentação do conhecimento e das ações de saúde.
u A intersetorialidade, conceito importante da Política Nacional de Promoção da Saúde, se refere ao processo
de articulação de saberes, potencialidades e experiências de sujeitos, grupos e setores na construção de
intervenções compartilhadas, estabelecendo vínculos, corresponsabilidade e cogestão para objetivos
comuns.
u A Política Nacional de Saúde Mental, quando instituída em 2001, incentivava o cuidado extra-hospitalar
em detrimento da internação em hospitais psiquiátricos e tinha como prioridade a reinserção do paciente
no seu contexto social e familiar.
u Alguns dos principais objetivos do Programa Mais Médicos foram: diminuir a carência de médicos em regiões
prioritárias para o SUS, fortalecer os serviços de atenção básica e a política de educação permanente.

1. POLÍTICA NACIONAL DE u Humanização é considerada, portanto, como a

HUMANIZAÇÃO (PNH) inclusão das diferenças nos processos de ges-
tão e de cuidado.

1.1. INTRODUÇÃO
1.2. PRINCÍPIOS

u A Política Nacional de Humanização (PNH) foi 1.2.1. Transversalidade

lançada em 2003 com o objetivo de incluir os
princípios do SUS no cotidiano dos serviços de
saúde, principalmente no que diz respeito aos
modos de gerir e cuidar.
u A PNH estimula:
W Comunicação entre gestores, trabalhadores
e usuários.
W Construção de processos coletivos de en-
frentamento de relações de poder, trabalho e
afeto que produzam atitudes e práticas desu-
manizadoras.
W Autonomia e corresponsabilidade dos profis-
sionais de saúde em seu trabalho e dos usuá-
rios no cuidado de si.
u A PNH deve se fazer presente e estar incluída em
todas as políticas e programas do SUS.
u Transversalidade passa pelo reconhecimento de
que todas as ações em saúde devem conversar
com a experiência do usuário e das diferentes
especialidades envolvidas na assistência.
1.2.2. Indissociabilidade entre
atenção e gestão
u A gestão interfere diretamente na atenção à saúde.
u Usuários e trabalhadores devem conhecer como
funciona a gestão dos serviços de saúde.

123
 Programas e políticas de saúde
u Usuários e trabalhadores devem participar dos
processos decisórios da gestão.
1.2.3. Protagonismo, corresponsabilidade
e autonomia dos sujeitos e coletivos
u Usuários não são só pacientes. O usuário e sua
rede social e familiar devem se corresponsabili-
zar pelo cuidado, assumindo protagonismo com
relação à sua saúde.
u Trabalhadores não devem só cumprir ordens.
u Mudanças acontecem com o reconhecimento
do papel de cada um.
u Cada pessoa é detentora de direitos e deve ter
sua atuação na produção de saúde incentivada.
1.3. DIRETRIZES
1.3.1. Acolhimento
u Primeiro passo para o acolhimento é reconhe-
cer que o que o outro traz é uma necessidade
de saúde singular e legítima.
u Pode-se acolher por meio de escuta qualificada
às necessidades do usuário. O acolhimento tam-
bém é praticado a partir da garantia de acesso
oportuno, considerando as prioridades a partir da
avaliação de vulnerabilidade, gravidade e risco.
1.3.2. Gestão participativa e cogestão
u Cogestão inclui a participação de novos sujeitos
nos processos de análise e decisão e a amplia-
ção das tarefas da gestão.
u Estimula um espaço coletivo de gestão, em que
interesses de usuários, trabalhadores e gestores
são levados em consideração.
1.3.3. Ambiência
u Fornecer espaços saudáveis, acolhedores, con-
fortáveis e que respeitem a privacidade.
1.3.4. Clínica ampliada e compartilhada
u Abordagem do adoecimento e do sofrimento que
considere singularidade do sujeito e complexida-
de do processo saúde/doença.
124
Saúde coletiva
u A clínica ampliada se opõe à fragmentação do
conhecimento e das ações de saúde.
u Necessário considerar múltiplas variáveis além
do enfoque orgânico e qualificar o diálogo.
1.3.5. Valorização do trabalhador
u Dar visibilidade aos trabalhadores da saúde e
incluí-los na tomada de decisão.
u Importante assegurar a participação dos traba-
lhadores nos espaços coletivos de gestão.
1.3.6. Defesa dos direitos dos usuários
u Incentivar o conhecimento dos direitos dos usuá-
rios e assegurar que esses sejam cumpridos.
DICA
 Lembre-se que a Política Nacional de Humani-
zação cita, em diferentes momentos, a importância
de os trabalhadores e usuários serem inseridos
como participantes na gestão dos serviços de
saúde.
1.4. OBJETIVOS
u Redução de filas e de tempo de espera, com am-
pliação de acesso.
u Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em
prioridades.
u Modelo de atenção com responsabilização e
vínculo.
u Garantia dos direitos dos usuários.
u Valorização do trabalho na saúde.
u Gestão participativa nos serviços.
2. POLÍTICA NACIONAL DE
PROMOÇÃO DE SAÚDE (PNPS)
2.1. INTRODUÇÃO
u Promoção de saúde consiste em um conjunto de
estratégias e formas de produzir saúde.
 Programas e políticas de saúde
u A Política Nacional de Promoção de Saúde foi
implementada em 2006 através da Portaria n.
687, de 30 de Março de 2006, influenciada pelo
Pacto pela Saúde firmado no mesmo ano.
u A PNPS foi redefinida em 2014, pela Portaria n.
2.446, de 11 de Novembro de 2014.
2.2. PORTARIA N. 687, DE 30
DE MARÇO DE 2006
u Antes do texto específico acerca dos objetivos,
diretrizes e atribuições de cada esfera do gover-
no na implementação da política, há uma apre-
sentação do tema que traz pontos importantes,
tais como:
W Reafirmação das prioridades do Pacto em
Defesa da Vida: fortalecimento e qualificação
estratégica da Saúde da Família; A Promoção,
Informação e Educação em Saúde com ênfase
na Promoção de atividade física, na Promoção
de hábitos saudáveis de alimentação e vida,
controle do tabagismo; controle do uso abu-
sivo de bebida alcoólica; cuidados especiais
voltados ao processo de envelhecimento.
W Enfoque nos aspectos que determinam pro-
cesso saúde-adoecimento, como: violência,
desemprego, subemprego, falta de saneamen-
to básico, habitação inadequada e/ou ausen-
te, dificuldade de acesso à educação, fome,
urbanização desordenada, qualidade do ar e
da água ameaçada, deteriorada; e potenciali-
zar formas mais amplas de intervir em saúde.
DICA
 Um conceito citado algumas vezes ao lon-
go desse documento é o da intersetorialidade.
Compreende-se a intersetorialidade como uma
articulação das possibilidades dos distintos se-
tores de pensar a questão complexa da saúde, de
corresponsabilizar-se pela garantia da saúde como
direito humano e de cidadania e de mobilizar-se na
formulação de intervenções que a propiciem.
u Objetivo
W Geral: Promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados
Cap. 8
aos seus determinantes e condicionantes – mo-
dos de viver, condições de trabalho, habitação,
ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a
bens e serviços essenciais.
u Diretrizes
W Estimular as ações intersetoriais, buscando
parcerias que propiciem o desenvolvimento
integral das ações de Promoção da Saúde.
W Promover mudanças na cultura organizacio-
nal, com vistas à adoção de práticas horizon-
tais de gestão e estabelecimento de redes de
cooperação intersetoriais.
2.3. PORTARIA N. 2.366, DE 11 DE
NOVEMBRO DE 2014
u Essa portaria redefiniu a Política Nacional de Pro-
moção da Saúde. Traremos alguns dos artigos
mais importantes dessa portaria para as provas.
u Art. 4º A PNPS adota como princípios:
W Equidade.
W Participação Social.
W Autonomia.
W Empoderamento.
W Intersetorialidade, que se refere ao processo
de articulação de saberes, potencialidades e
experiências de sujeitos, grupos e setores na
construção de intervenções compartilhadas,
estabelecendo vínculos, corresponsabilidade
e cogestão para objetivos comuns;
W Intrassetorialidade, que diz respeito ao exercício
permanente da desfragmentação das ações
e serviços ofertados por um setor, visando à
construção e articulação de redes cooperati-
vas e resolutivas;
W Sustentabilidade.
W Integralidade.
W Territorialidade.
u Art. 6º A PNPS tem por objetivo geral promover
a equidade e a melhoria das condições e modos
de viver, ampliando a potencialidade da saúde
individual e da saúde coletiva, reduzindo vulne-
rabilidades e riscos à saúde decorrentes dos
125
 Programas e políticas de saúde
determinantes sociais, econômicos, políticos,
culturais e ambientais.
u Art. 7º São objetivos específicos da PNPS:
W Estimular a promoção da saúde como parte da
integralidade do cuidado na Rede de Atenção
à Saúde (RAS), articulada às demais redes de
proteção social;
W Promover a cultura da paz em comunidades,
territórios e municípios;
W Valorizar os saberes populares e tradicionais
e as práticas integrativas e complementares;
W Promover processos de educação, formação
profissional e capacitação específicas em pro-
moção da saúde, de acordo com os princípios
e valores expressos nesta Portaria, para tra-
balhadores, gestores e cidadãos;
u Art. 8º São temas transversais da PNPS, en-
tendidos como referências para a formação de
agendas de promoção da saúde, para adoção
de estratégias e temas prioritários, operando
em consonância com os princípios e valores do
SUS e da PNPS:
W Determinantes Sociais da Saúde (DSS), equi-
dade e respeito à diversidade.
W Desenvolvimento sustentável.
W Produção de saúde e cuidado.
W Ambientes e territórios saudáveis.
W Vida no trabalho.
W Cultura da paz e direitos humanos.
u Art. 10. São temas prioritários da PNPS:
W Formação e educação permanente.
W Alimentação adequada e saudável.
W Práticas corporais e atividades físicas.
W Enfrentamento do uso do tabaco e seus de-
rivados.
W Enfrentamento do uso abusivo de álcool e
outras drogas.
W Promoção da mobilidade segura.
W Promoção da cultura da paz e de direitos hu-
manos.
W Promoção do desenvolvimento sustentável.
126
Saúde coletiva
3. POLÍTICA NACIONAL
DE SAÚDE MENTAL
u A Política Nacional de Saúde Mental foi propos-
ta pela Lei n. 10.216, de 6 de Abril de 2001. Os
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) foram
estabelecidos pela Portaria n. 336, de 19 de Fe-
vereiro de 2002. A Nota Técnica n. 11/2019 do
Ministério da Saúde trouxe algumas mudanças
à Política que precisam ser debatidas. Apresen-
taremos esses 3 marcos legais.
3.1. LEI N. 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001
u Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona
o modelo assistencial em saúde mental.
u Parágrafo único – São direitos da pessoa porta-
dora de transtorno mental:
W Ser tratada com humanidade e respeito e no
interesse exclusivo de beneficiar sua saúde,
visando alcançar sua recuperação pela inser-
ção na família, no trabalho e na comunidade;
W Ter livre acesso aos meios de comunicação
disponíveis;
W Receber o maior número de informações a
respeito de sua doença e de seu tratamento;
W Ser tratada em ambiente terapêutico pelos
meios menos invasivos possíveis;
W Ser tratada, preferencialmente, em serviços
comunitários de saúde mental.
DICA
 A Política Nacional de Saúde Mental, quando
instituída em 2001, apresentava dois pontos muito
importantes: o cuidado extra-hospitalar era clara-
mente incentivado e a reinserção do paciente nos
contextos familiar e social era uma prioridade.
u A internação, em qualquer de suas modalidades,
só será indicada quando os recursos extra-hos-
pitalares se mostrarem insuficientes.
W O tratamento visará, como finalidade perma-
nente, a reinserção social do paciente em seu
meio.
 Programas e políticas de saúde
W O tratamento em regime de internação será
estruturado de forma a oferecer assistência
integral à pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo serviços médicos, de as-
sistência social, psicológicos, ocupacionais,
de lazer, e outros.
DICA
 Basicamente se estabeleceu que pacientes
psiquiátricos têm direitos como quaisquer outros
pacientes e que o tratamento intra-hospitalar é
exceção, não regra.
Quadro 1. Centros de Atenção Psicossocial.
Abrangência Características
• Atendimento
• Supervisionar e capacitar
20.000 –
equipes da atenção básica
CAPS I 70.000
habitantes • Funcionar de 08:00 às 18:00,
durante 5 dias
• Supervisionar e capacitar
equipes da atenção básica • Igual ao CAPS I
70.000 –
CAPS II 200.000 • Funcionar de 08:00 às 18:00, • Atendimento de 30 pacien-
habitantes durante 5 dias, podendo
comportar um 3º turno até
21:00
• Supervisionar e capacitar
equipes da atenção básica
• Constituir-se em serviço am-
Acima de bulatorial de atenção contí-
CAPS III 200.000 nua, durante 24 horas, todos
habitantes os dias.
• Estar referenciado a um ser-
viço de atendimento de ur-
gência/emergência
Cap. 8
3.2. PORTARIA N. 336, DE 19 DE
FEVEREIRO DE 2002
u Art.1º Estabelecer que os Centros de Atenção
Psicossocial poderão constituir-se nas seguin-
tes modalidades de serviços: CAPS I, CAPS II e
CAPS III, definidos por ordem crescente de por-
te/complexidade e abrangência populacional,
conforme disposto nesta Portaria;
W Os CAPS deverão constituir-se em serviço
ambulatorial de atenção diária que funcione
segundo a lógica do território;
W Os 5 tipos diferentes de CAPS que foram apre-
sentados nessa portaria, assim como suas es-
pecificações, estão listados no quadro a seguir:
Atividades Recursos Humanos
• 01 médico com formação
individual, em em saúde mental
grupo, em oficinas terapêu- • 01 enfermeiro
ticas, visitas domiciliares, • 03 profissionais de nível
atendimento em família e superior*
atividades comunitárias • 04 profissionais de nível
médio**
• 01 médico psiquiatra
• 01 enfermeiro com forma-
ção em saúde mental
• 04 profissionais de nível
tes por turno (máximo de
superior*
45 pacientes/dia)
• 06 profissionais de nível
médio
• Todas as atribuições do
CAPS I
• Acolhimento noturno, nos • 02 médicos psiquiatras
feriados e finais de sema- • 01 enfermeiro com forma-
na, com no máximo 5 leitos ção em saúde mental
para eventual repouso e/ou
observação. • 05 profissionais de nível
superior*
• A permanência de um mes-
mo paciente no acolhimen- • 08 profissionais de nível
to noturno fica limitado a 7 médio**
dias corridos ou 10 dias in- • Há composições distintas
tercalados em um período de equipe para acolhimen-
de 30 dias. to noturno.
• 40 pacientes por turno. Má-
ximo de 60 pacientes/dia
127
 Programas e políticas de saúde
Abrangência Características
• Constituir-se em serviço am-
bulatorial de atenção diária
200.000 destinado a crianças e ado-
lescentes com transtornos
habitantes
mentais
CAPS i II ou outro
parâmetro • Funcionar de 08:00 às 18:00,
populacional durante 5 dias, podendo
comportar um 3º turno até
21:00
• Constituir-se em serviço am-
bulatorial de atenção diária,
de referência para área de
abrangência populacional
Acima de definida pelo gestor local. • Todas as atribuições do
CAPS ad II 70.000 • Manter de 2 a 4 leitos para
habitantes desintoxicação e repouso
• Funcionar de 08:00 às 18:00,
durante 5 dias, podendo
comportar um 3º turno até
21:00
* Psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.
** Técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.
Fonte: Adaptado da Portaria n. 336/2002.
3.3. NOTA TÉCNICA N. 11/2019 –
CGMAD/DAPES/SAS/MS
u Algumas lógicas apresentadas durante a reforma
psiquiátrica e consolidadas na Política Nacio-
nal de Saúde Mental sofrem alterações a partir
dessa nota técnica do Ministério da Saúde, que
mistura justificativas, recomendações e opiniões.
Focaremos naquilo que realmente difere do que
já foi apresentado.
u A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) foi am-
pliada, e passa a contar com hospitais psiquiá-
tricos especializados, hospitais-dia, unidades
ambulatoriais e o CAPS IV AD, além dos serviços
já existentes.
u O CAPS IV AD, criado a partir dessa nota técni-
ca, tem como objetivo atuar nas regiões de cra-
colândias.
u Atendimento ambulatorial com especialistas de
psiquiatria passa a ser incentivado.
u Estímulo à expansão de leitos qualificados em
Hospitais Gerais, dentro de Unidades Psiquiátri-
cas Especializadas.
128
Saúde coletiva
Atividades Recursos Humanos
• 01 médico psiquiatra, ou
neurologista ou pediatra
com formação em saúde
• Todas as atribuições do
mental.
CAPS I, porém voltados ao
cuidado de crianças e ado- • 04 profissionais de nível
lescentes. superior*
• 05 profissionais de nível
médio**
• 01 médico psiquiatra
• 01 enfermeiro com forma-
ção em saúde mental
CAPS I. • 01 médico clínico
• Atendimento de desinto- • 04 profissionais de nível
xicação superior*
• 06 profissionais de nível
médio**
u Ministério da Saúde passa a financiar a compra
de equipamentos para Eletroconvulsoterapia
(ECT) para pacientes com determinados trans-
tornos mentais graves e refratários.
DICA
 A grande mudança proposta por essa norma
técnica diz respeito à reintrodução do Hospital Psi-
quiátrico na RAPS, havendo estímulo à expansão
de leitos nessa modalidade de atenção, diferente
da Política anterior, que visava sua redução e subs-
tituição por outros serviços.
3.4. RESOLUÇÃO N. 32, DE 14 DE
DEZEMBRO DE 2017
u Alguns dos pontos presentes nessa resolução já
foram apresentados na discussão sobre a Nota
Técnica N. 11/2019. Há mais uma informação,
presente nessa resolução, que é importante que
você saiba:
 Programas e políticas de saúde
u Art. 1º Estabelecer as diretrizes para o fortale-
cimento da RAPS. Considera-se como compo-
nentes da RAPS os seguintes pontos de atenção:
W 1.Atenção Básica;
W 2.Consultório na Rua;
W 3.Centros de Convivência;
W 4.Unidades de Acolhimento (Adulto e Infan-
to-Juvenil);
W 5.Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) I e II;
W 6.Hospital Dia;
W 7.Unidades de Referência Especializadas em
Hospitais Gerais;
W 8.Centros de Atenção Psicossocial nas suas
diversas modalidades;
W 9.Equipe Multiprofissional de Atenção Espe-
cializada em Saúde Mental;
W 10.Hospitais Psiquiátricos Especializados.
4. PROGRAMA MAIS MÉDICOS
u O Programa Mais Médicos, instituído em 2013,
sofreu algumas mudanças, mas continua sen-
do cobrado nas provas. A maioria das provas
pergunta diretamente sobre os objetivos desse
Programa, enquanto algumas questões ainda são
feitas sobre seus impactos e sobre as mudan-
ças na formação médica que foram propostas.
u Traremos alguns dos artigos mais importantes
e mais cobrados da lei que instituiu o programa.
4.1. LEI Nº 12.871, DE 22 DE
OUTUBRO DE 2013
4.1.1. Disposições gerais
u Art. 1º É instituído o Programa Mais Médicos,
com a finalidade de formar recursos humanos
na área médica para o Sistema Único de Saúde
(SUS) e com os seguintes objetivos:
W I – diminuir a carência de médicos nas regiões
prioritárias para o SUS, a fim de reduzir as de-
sigualdades regionais na área da saúde;
Cap. 8
W II – fortalecer a prestação de serviços de aten-
ção básica em saúde no País;
W III – aprimorar a formação médica no País e
proporcionar maior experiência no campo de
prática médica durante o processo de formação;
W IV – ampliar a inserção do médico em formação
nas unidades de atendimento do SUS, desen-
volvendo seu conhecimento sobre a realidade
da saúde da população brasileira;
W V – fortalecer a política de educação perma-
nente com a integração ensino-serviço, por
meio da atuação das instituições de educação
superior na supervisão acadêmica das ativida-
des desempenhadas pelos médicos;
W VI – promover a troca de conhecimentos e
experiências entre profissionais da saúde bra-
sileiros e médicos formados em instituições
estrangeiras;
W VII – aperfeiçoar médicos para atuação nas
políticas públicas de saúde do País e na orga-
nização e no funcionamento do SUS; e
W VIII – estimular a realização de pesquisas apli-
cadas ao SUS.
DICA
 Desses objetivos, é essencial que você lembre
que o Programa Mais Médicos tinha como obje-
tivos diminuir a carência de médicos em regiões
prioritárias para o SUS, fortalecer os serviços de
atenção básica e fortalecer a política de educação
permanente.
u Art. 2º Para a consecução dos objetivos do Pro-
grama Mais Médicos, serão adotadas, entre ou-
tras, as seguintes ações:
W I – reordenação da oferta de cursos de Medi-
cina e de vagas para residência médica, prio-
rizando regiões de saúde com menor relação
de vagas e médicos por habitante e com es-
trutura de serviços de saúde em condições
de ofertar campo de prática suficiente e de
qualidade para os alunos;
W II – estabelecimento de novos parâmetros para
a formação médica no País; e
W III – promoção, nas regiões prioritárias do
SUS, de aperfeiçoamento de médicos na área
129
 Programas e políticas de saúde
de atenção básica em saúde, mediante inte-
gração ensino-serviço, inclusive por meio de
intercâmbio internacional.
DICA
 Um dos impactos do Programa Mais Médicos
foi a abertura de novos cursos de medicina, tanto
em grandes cidades quanto em cidades com menor
oferta de médicos, essas últimas consideradas,
pelo programa, como prioridade.
4.1.2. Do Projeto Mais Médicos pelo Brasil
u Art. 13. É instituído, no âmbito do Programa Mais
Médicos, o Projeto Mais Médicos para o Brasil,
que será oferecido:
W I – aos médicos formados em instituições de
educação superior brasileiras ou com diploma
revalidado no País; e
W II – aos médicos formados em instituições de
educação superior estrangeiras, por meio de
intercâmbio médico internacional.
W III – médicos estrangeiros com habilitação
para exercício da Medicina no exterior.
W § 2º Para fins do Projeto Mais Médicos para
o Brasil, considera-se:
V I – médico participante: médico intercam-
bista ou médico formado em instituição de
educação superior brasileira ou com diplo-
ma revalidado; e
V II – médico intercambista: médico forma-
do em instituição de educação superior
estrangeira com habilitação para exercício
da Medicina no exterior.
u Art. 16. O médico intercambista exercerá a Me-
dicina exclusivamente no âmbito das atividades
de ensino, pesquisa e extensão do Projeto Mais
Médicos para o Brasil, dispensada, para tal fim,
nos 3 (três) primeiros anos de participação, a
revalidação de seu diploma
u As questões envolvendo a participação de mé-
dicos estrangeiros no programa são mais raras.
Por isso não ofereceremos maior detalhamento.
130
Saúde coletiva
4.1.3. Eixos fundamentais
u O Programa Mais Médicos apresenta três eixos
fundamentais, ou pilares:
W Eixo Educacional:
V Expansão do número de vagas para os cur-
sos de medicina e residência médica.
V Implantação de um novo currículo com for-
mação voltada para o atendimento humani-
zado, com foco na valorização da Atenção
Básica.
W Eixo de Estruturação da Rede de Serviços Bá-
sicos de Saúde:
V Ações voltadas para a infraestrutura da
Atenção Básica.
W Eixo de Provimento Emergencial:
V Contratação emergencial de médicos.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde, Política Nacional de Humanização –
HumanizaSUS, publicado em 22/10/2015 [Acesso em 8
mar. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/
acesso-a-informacao/acoes-e-programas/humanizasus.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Política Nacional de Humanização. Formação e interven-
ção / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da
Saúde, 2010. 242 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
(Cadernos HumanizaSUS; v. 1).
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo
Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza-
SUS: Política Nacional de Humanização: a humanização
como eixo norteador das práticas de atenção e gestão
em todas as instâncias do SUS / Ministério da Saúde,
Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional
de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
4. Brasil, Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Porta-
ria n. 2.446, de 11 de Novembro de 2014. Arthur Chioro.
Ministério da Saúde.
5. Malta DC, Reis AAC d., Jaime PC, Neto OL d. M; Silva
MMA d.; Akerman M. O SUS e a Política Nacional de
Promoção da Saúde: perspectivas, resultados avanços
e desafios em tempos de crise. Ciência & Saúde Coletiva,
23(6):1799-1809, 2018.
 Capítulo
ATENÇÃO PRIMÁRIA
9

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A Atenção Primária à Saúde tem alta complexidade e baixa densidade tecnológica.

u Os atributos essenciais da Atenção Primária são: acesso, coordenação do cuidado, integralidade e
longitudinalidade.
u A equipe de Saúde da Família é composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfer-
magem e agente comunitário de saúde.
u A primeira ação a ser realizada segundo a Estratégia de Saúde da Família é a territorialização.
u O Núcleo Ampliado de Saúde da Família oferece apoio matricial, não constituindo porta de entrada ao
serviço de saúde.

1. INTRODUÇÃO 1.1. NÍVEIS DE ATENÇÃO

u Atenção Primária ou Básica: primeiro ponto de

u “A atenção básica caracteriza-se por um con-
junto de ações de saúde, no âmbito individual e
coletivo, que abrange a promoção e a proteção
da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico,
o tratamento, a reabilitação, a redução de danos
e a manutenção da saúde com o objetivo de de-
senvolver uma atenção integral que impacte na
situação de saúde e autonomia das pessoas e
nos determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades.” – Princípios e Diretrizes Gerais da
Política Nacional de Atenção Básica.
DICA
 A Atenção Primária não se limita à prevenção
e promoção de saúde. Há resolubilidade, diagnóstico
e tratamento entre as suas atribuições. Nas ques-
tões de provas, alternativas que trazem atribuições
muito limitadas da Atenção Primária geralmente
estão erradas.
atenção à saúde. Tem como objetivo o alcance de
certo grau de resolução dos problemas, algo em
torno de 80% a 90% dos problemas de saúde da
população. Atua com maior ênfase na prevenção
de aparecimento e evolução de agravos. Apresenta
baixa densidade tecnológica (discutido adiante).
u Atenção Secundária: formada pelos serviços es-
pecializados em nível ambulatorial e hospitalar.
Apresenta densidade tecnológica intermediária.
Compreende serviços médicos especializados,
de apoio diagnóstico e terapêutico e atendimento
de urgência e emergência.
u Atenção Terciária: designa o conjunto de tera-
pias e procedimentos de elevada especialização.
Contém serviços que envolvem alta tecnologia e/
ou nível de especialização, como oncologia, car-
diologia, oftalmologia, transplantes, parto de alto
risco, trauma, cirurgias de grande porte, hemo-
diálise etc. Há serviços ambulatoriais compondo
a atenção terciária, como ressonâncias magné-
ticas, medicina nuclear e serviços excepcionais,
como próteses ósseas.

139
 Atenção primária
DICA
 Não confundir níveis de atenção com níveis
de prevenção. A prevenção primária não é exclusiva
da atenção primária. Podemos ter prevenção pri-
mária (ex: vacinas), secundária (ex: rastreamentos),
terciária (ex: reabilitação social) e quaternária (ex:
revisão de medicamentos em uso) sendo pratica-
das na atenção primária. Não ache que existe uma
associação entre o nível de atenção e o nível de
prevenção.
1.2. DENSIDADE X COMPLEXIDADE
u Densidade tecnológica se refere ao nível de
tecnologia dos equipamentos utilizados. Obvia-
mente, usamos ferramentas de tecnologia mais
avançada dentro de um hospital (máquinas de
tomografia ou ressonância magnética) do que
na atenção básica.
u Complexidade significa conhecimento necessá-
rio. O profissional que atua na atenção primária
precisa de um conhecimento muito abrangente.
Não podemos afirmar, portanto, que é um nível
de atenção de baixa complexidade.
DICA
 A atenção básica tem alta complexidade e
baixa densidade tecnológica.
2. ATRIBUTOS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA
2.1. ESSENCIAIS
u Acesso
W A Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de
entrada preferencial para o sistema, devendo
ser nesse nível de atenção o primeiro contato
do paciente com o SUS.
DICA
 A APS não é a porta de entrada exclusiva, já
que um paciente pode ter seu primeiro atendimen-
to numa unidade de urgência e emergência, por
exemplo.
140
Saúde coletiva
u Coordenação do cuidado
W Os profissionais da APS são responsáveis pela
coordenação do cuidado do paciente em toda
Rede de Atenção à Saúde. Diz respeito à con-
tinuidade de informações dentro do sistema,
muitas vezes evidenciada pelos relatórios de
Referência e Contrarreferência.
u Integralidade
W Assim como o princípio do SUS, a integralida-
de diz respeito ao cuidado mais abrangente
do indivíduo, a partir da ampla oferta de ser-
viços multiprofissionais e da observância de
determinantes e condicionantes de saúde em
todos os aspectos biopsicossociais.
u Longitudinalidade
W A APS deve fornecer aos pacientes fontes re-
gulares de atenção, que não necessariamente
precisam ser ofertadas pelo mesmo profissional.
2.2. DERIVADOS
u Foco na família
W Compreensão de que o foco da atenção não
se dá, exclusivamente, no indivíduo, mas em
toda a família, tanto para processos de adoe-
cimento quanto de cuidado.
u Orientação Comunitária
W Conhecimento de características da comunida-
de que tenham influência no processo saúde-
-doença, dos recursos disponíveis na comuni-
dade e de suas necessidades, a fim, inclusive,
de proceder com intervenções coletivas.
u Competência cultural
W Reconhecimento das características culturais
de determinados grupos sociais ou comuni-
dades e compreensão da influência dessas
características no processo saúde-doença.
3. POLÍTICA NACIONAL DE
ATENÇÃO BÁSICA (PNAB)
u A Política Nacional de Atenção Básica revisou,
através de sua última portaria em 2017, as dire-
 Atenção primária
trizes para organização da Atenção Básica no
âmbito do SUS.
3.1. PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
3.1.1. Princípios
u Universalidade: possibilitar acesso universal e
contínuo a serviços de saúde, caracterizados
como a porta de entrada aberta e preferencial
da Rede de Atenção à Saúde – RAS (primeiro
contato).
DICA
 A Atenção Básica é a PORTA DE ENTRADA
preferencial do SUS. O primeiro contato do paciente
com os serviços de saúde deve ser feito na aten-
ção básica. Não esqueça disso. Muitas questões
cobram esse conceito simples.
u Equidade: oferta o cuidado, reconhecendo as dife-
renças nas condições de vida e saúde de acordo
com as necessidades das pessoas, considerando
que o direito à saúde deve atender à diversidade.
DICA
 Lembre-se do princípio da equidade com a se-
guinte frase: tratar os diferentes de forma diferente.
u Integralidade: conjunto de serviços visando pro-
moção e manutenção de saúde, prevenção de
doenças e agravos, cura, reabilitação, redução
de danos e cuidados paliativos. Além disso, há
a responsabilização da Atenção Primária pela
oferta de serviços de saúde em outros pontos
da RAS. Reconhecer as necessidades biológicas,
psicológicas, ambientais e sociais é um ponto
crucial do princípio da integralidade.
3.1.2. Diretrizes
u Regionalização e Hierarquização: regiões dizem
respeito a recortes espaciais da rede de atenção,
enquanto hierarquização lida com os diferentes
níveis de atenção (primária, secundária e terciária).
u Territorialização e Adscrição: considera-se territó-
rio a unidade geográfica de ação descentralizada
Cap. 9
do SUS. Territorialização significa o processo de
delimitação e reconhecimento desse território,
assim como de seus condicionantes e determi-
nantes de saúde. As pessoas e coletividades que
constituem aquele espaço estão adscritos a ele.
u População Adscrita: população presente no ter-
ritório determinado como sendo de responsabi-
lidade da Unidade de Saúde.
u Cuidado Centrado na Pessoa: ações de cuidado
de forma singularizada. O Método Clínico Centra-
do na Pessoa será discutido de forma detalhada
no capítulo “Ferramentas da Atenção Primária”.
u Resolutividade: sim, a Atenção Básica tem que
ser resolutiva. Na verdade, deve ser o nível de
atenção mais resolutivo de todos, sendo capaz,
idealmente, de fornecer a devida assistência a
mais de 80% dos problemas de saúde.
u Longitudinalidade: pressupõe a continuidade da
relação de cuidado. Envolve construção de vín-
culo do usuário com os profissionais de saúde
e a unidade.
DICA
 Tempo e vínculo são os principais pontos da
longitudinalidade. Acompanhar por longo período e
observar os resultados das intervenções aplicadas
são exemplos da relação temporal. Saber o nome
e conhecer a família são exemplos de vínculo.
u Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e
organizar o fluxo dos usuários entre os pontos
de atenção da RAS.
DICA
 A Atenção básica é a responsável pela expe-
riência do usuário em toda a rede. Por isso, deve
produzir a gestão compartilhada da atenção integral
ao paciente.
u Ordenar as redes: reconhecer as necessidades
da população e atuar de forma que o planejamen-
to das ações de saúde em toda a rede atente a
essas necessidades.
u Participação da comunidade: estimular a parti-
cipação dos usuários na organização da rede e
no planejamento das ações.
141
 Atenção primária
DICA
 A PNAB reconhece a Estratégia de Saúde da
Família como prioritária para expansão e consoli-
dação da Atenção Básica, mas reconhece outras
estratégias, desde que sigam os princípios e dire-
trizes acima descritos.
3.2. INFRAESTRUTURA, AMBIÊNCIA
E FUNCIONAMENTO DA
ATENÇÃO BÁSICA
u Carga horária: Recomenda-se que as Unidades
Básicas de Saúde (UBS) tenham seu funciona-
mento com carga horária mínima de 40 horas/
semana, 5 dias/semana e 12 meses/ano.
u População adscrita: 2.000 a 3.500 pessoas, tan-
to para equipes de Atenção Básica quanto para
equipes de Saúde da Família.
u Número de equipes: 4 (quatro) equipes por unida-
de (de Atenção Básica ou de Saúde da Família).
W Em um município com menos de 2000 habi-
tantes, só poderá haver uma equipe.
3.3. TIPOS DE EQUIPES
u Equipe de Saúde da Família:
W Composta no mínimo por médico, enfermeiro,
técnico de enfermagem e agente comunitário
de saúde (ACS). Outros profissionais podem
fazer parte das equipes.
W Número máximo de 750 pessoas por ACS.
W Para Equipe de Saúde da Família há obrigato-
riedade de carga horária de 40 horas/semana
para todos os profissionais de saúde. Assim,
cada profissional só pode estar vinculado a
uma unidade.
DICA
 Pergunta manjada das provas: dentista e
auxiliar de saúde bucal não fazem parte da equipe
mínima. Lembre-se: médico, enfermeiro, técnico
de enfermagem e agente comunitário de saúde.
142
Saúde coletiva
u Equipe de Atenção Básica:
W Composta no mínimo por médico, enfermeiro e
técnico de enfermagem. Outros profissionais,
inclusive ACS, podem fazer parte das equipes.
W Carga horária mínima por categoria profissio-
nal é de 10 horas/semana, com no máximo de
3 (três) profissionais por categoria, devendo
somar no mínimo 40 horas/semana.
DICA
 As provas perguntam mais sobre as equipes
de Saúde da Família do que sobre as Equipes de
Atenção Básica.
3.4. NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE
DA FAMÍLIA E ATENÇÃO
BÁSICA (NASF-AB)
u Equipe multiprofissional complementar às equi-
pes que atuam na Atenção Básica. Não se consti-
tuem como serviços com unidades físicas e não
são de livre acesso para atendimento individual
ou coletivo.
u Compete à Equipe do Nasf-AB:
W Participar do planejamento conjunto com as
equipes que atuam na Atenção Básica.
W Contribuir ao cuidado dos usuários por inter-
médio da ampliação da clínica, aumentando
a capacidade de análise e intervenção.
W Realizar discussão de casos, atendimento
individual, compartilhado, interconsulta, edu-
cação, construção de projetos, intervenções
no território, ações de prevenção e promoção
de saúde etc.
DICA
 O Nasf-AB não é porta de entrada da rede de
atenção à saúde, já que não oferece porta aberta
para o usuário. Os profissionais desse núcleo au-
xiliam as equipes que atuam na Atenção Básica
oferecendo um modelo de assistência denominado
apoio matricial, ou matriciamento.
 Atenção primária
3.5. ESTRATÉGIA DE AGENTES
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE
u Essa estratégia prevê a implantação dos Agen-
tes Comunitários de Saúde (ACS) nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS) como uma possibilida-
de de reorganizar a Atenção Básica, visando à
implantação gradual da Estratégia de Saúde da
Família.
3.6. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS
DE ATENÇÃO BÁSICA
u Vamos selecionar algumas atribuições que podem
cair na sua prova. Na PNAB há outras atribuições
para cada uma das categorias profissionais quem
compõem a equipe.
3.6.1. Atribuições comuns a todos
os membros das equipes que
atuam na atenção básica
u Participar do processo de territorialização e ma-
peamento da área de atuação da equipe.
u Cadastrar e manter atualizados o cadastramen-
to e outros dados de saúde das famílias e dos
indivíduos no sistema de informação da Aten-
ção Básica.
u Realizar o cuidado integral da população adscrita.
u Participar do acolhimento dos usuários.
u Articular e participar das atividades de educação
permanente.
u Promover a mobilização e a participação da co-
munidade.
3.6.2. Enfermeiro
u Realizar consulta de enfermagem, procedimen-
tos, solicitar exames complementares, prescrever
medicações conforme protocolos, observadas
as disposições legais da profissão.
Cap. 9
3.6.3. Médico
u Realizar consultas clínicas, pequenos procedi-
mentos cirúrgicos, na unidade e/ou em domicílio.
u Encaminhar, quando necessário, usuários a ou-
tros pontos de atenção.
u Indicar a necessidade de internação hospitalar
ou domiciliar.
3.6.4. Agente comunitário de saúde
u Realizar diagnóstico demográfico, social, cultural,
ambiental, epidemiológico e sanitário do territó-
rio em que atuam.
u Trabalhar com adscrição de indivíduos e famílias
em base geográfica definida e cadastrar todas
as pessoas de sua área.
4. A ESTRATÉGIA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA
u Trata-se da principal estratégia de expansão da
atenção básica. Os seus princípios são os mes-
mos dos já expostos nesse capítulo. Vamos apre-
sentar alguns detalhes específicos da estratégia.
u Territorialização:
W Primeira ação a ser realizada.
u Adscrição de clientela:
W Segunda ação a ser realizada.
u As duas grandes diferenças entre uma unidade
básica de saúde (UBS) e uma unidade de saúde
da família (USF) são as seguintes:
W Em uma USF, há uma população adscrita. Essa
população tem acesso a todos os serviços da
unidade. Quem não está oficialmente vincula-
do a um posto tem direito a muitos serviços
(vacinação, farmácia, pré-natal), mas não a
todos (consultas clínicas, visitas domiciliares).
W O Agente Comunitário é presença obrigatória
na equipe de Saúde da Família. A equipe da
UBS pode contar com um ACS, mas não existe
equipe de USF sem um ACS.
143
 Atenção primária
5. NOVIDADES NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
5.1. EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA (EAP)
u Já apresentamos as equipes de Saúde da Famí-
lia (ESF) e de Atenção Básica (EAB). Em 2019 foi
instituído um novo modelo de equipe, denomina-
do equipe de Atenção Primária (EAP).
W Composição mínima: médico e enfermeiro.
W Profissionais não podem integrar mais de
uma equipe.
W Há duas modalidades:
V Modalidade 1: carga horária mínima indi-
vidual de 20 horas semanais e população
adscrita correspondente a 50% daquela
designada a uma ESF.
V Modalidade 2: carga horária mínima indi-
vidual de 30 horas semanais e população
adscrita correspondente a 75% daquela de-
signada a uma ESF.
5.2. NASF
u Extinção do credenciamento de novas equipes
e financiamento federal do NASF.
u Credenciamento de equipes multidisciplinares
passa a ocorrer diretamente na equipe pelo ges-
tor local.
DICA
 Cuidado: o NASF não “acabou”. O cadastra-
mento de novas equipes foi suspenso e, nesse novo
modelo, há um enfraquecimento do componente
multidisciplinar na atenção primária, mas o NASF
não está completamente extinto.
5.3. PROGRAMA SAÚDE NA HORA
u Incentivo à expansão dos horários de funciona-
mento das unidades.
W 60 horas semanais, com 12 horas diárias inin-
terruptas de segunda a sexta ou 11 horas de
144
Saúde coletiva
segunda a sexta e mais 5 horas no final de
semana.
W 75 horas semanais, com 15 horas diárias inin-
terruptas de segunda a sexta ou 14 horas de
segunda a sexta e mais 5 horas no final de
semana.
DICA
 Por um lado, amplia-se o tempo de funcio-
namento da APS, ampliando, assim, seu alcance.
Por outro, há priorização de demanda espontânea
e flexibilização de carga horária dos profissionais
e de formação da equipe atuante, podendo levar
a atenção primária a atuar como um “desafogo” a
serviços de urgência.
5.4. NOVO FINANCIAMENTO
DA APS – PREVINE BRASIL
(PORTARIA N. 2.979 DE 2019)
u Estabelece novo modelo de financiamento de
custeio da Atenção Primária, constituído por:
W Capitação Ponderada:
V Passa a ser considerada a população ca-
dastrada nas equipes de Saúde da Família
(eSF) e de Atenção Primária (eAP).
V Perfil demográfico e vulnerabilidade so-
cioeconômica da população são levados
em consideração.
V Classificação geográfica estabelecida pelo
IBGE também é considerada.
DICA
 Antes, o financiamento da Atenção Primária
se baseava na população do município. Agora, a
base do cálculo é a população já adscrita e suas
características.
W Pagamentos por Desempenho:
V Ministério da Saúde realizará cálculo de
indicadores de desempenho que estarão
atrelados ao repasse de recursos à Aten-
ção Primária.
W Incentivo para Ações Estratégicas:
V Programa Saúde na Hora.
V Equipe de Consultório de Rua.
 Atenção primária Cap. 9

V Programa Saúde na Escola.

V Incentivo aos municípios com residência
médica e multiprofissional.
V Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde.

DICA
 Trouxemos apenas algumas das ações es-
tratégicas que podem receber financiamento.

W Suspensão da Transferência dos Incentivos

Financeiros
V No caso de irregularidades, o incentivo finan-
ceiro da capitação ponderada será suspenso.

REFERÊNCIAS

1. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e

comunidade princípios, formação e prática. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed; 2019.
2. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. (org.). Medicina
Ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em
evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
3. Demarzo MMP. Reorganização dos Sistemas de Saúde:
Promoção da Saúde e Atenção Primária à Saúde. UNA-
SUS. [Internet]; 2013. [acesso em 5 set. 2020]. Disponível
em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/167.
4. Oliveira NRC. Redes de Atenção à Saúde: a atenção à saúde
organizada em redes. UNASUS. [Internet]; 2016. [acesso
em 4 set. 2020]. Disponível em: https://ares.unasus.gov.
br/acervo/handle/ARES/7563.
5. Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção
Básica (Série E. Legislação em Saúde) / Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
6. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Pri-
mária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. Nota
Técnica Nº 3/2020-DESF/SAPS/MS, de 20 de janeiro de
2020. Define o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e
Atenção Básica (NASF-AB) e Programa Previne. Diário
Oficial da União. 2020.
7. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessida-
des de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO,
Ministério da Saúde; 2002.

145
 FERRAMENTAS DA Capítulo

ATENÇÃO PRIMÁRIA 10

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O principal componente do Método Clínico Centrado na Pessoa diz respeito à experiência da pessoa frente
à sua doença.
u O genograma expressa graficamente a dinâmica familiar, enquanto o ecomapa inclui as relações com a
comunidade e com outros componentes externos à família.
u O método SOAP é composto por dados Subjetivos, Objetivos, Avaliação e Planos.
u Os pacientes devem participar ativamente da construção do Projeto Terapêutico Singular.

1. MÉTODO CLÍNICO V b) Contexto: família, emprego, comunidade,

CENTRADO NA PESSOA
u O método clínico centrado na pessoa (MCCP)
se contrapõe ao método centrado na doença,
propondo uma abordagem que valorize mais as
percepções e experiências do paciente.
u O MCCP propõe uma abordagem mais focada
no paciente, englobando, além de suas queixas
e experiências para com sua saúde, o seu con-
texto familiar, condições de trabalho, condição
social, saúde mental etc.
suporte social.
W 3. Elaborando um projeto comum de manejo.
V a) Avaliar, junto com paciente, quais são as
prioridades.
V b) Estabelecer responsabilidades do paciente
e do profissional nos tratamentos.
W 4. Incorporando a prevenção e a promoção
de saúde.
W 5. Fortalecendo a relação médico-paciente.
W 6. Sendo realista.

1.1. OS 6* COMPONENTES DO MÉTODO
CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA
u Como garantir uma abordagem mais centrada
na pessoa? Há 6 recomendações (fontes mais
recentes consideram apenas 4 – ver DICA)
W 1. Explorando a doença e a experiência da
pessoa com a doença.
V a) Avaliar dimensão da doença: sentimen-
tos, ideias, medos, expectativas.
W 2. Entendendo a pessoa como um todo.
V a) História de vida, aspectos pessoais.
DICA
 A nova versão do MCCP inclui apenas 4 com-
ponentes, não estando mais presentes os núme-
ros 4 (Incorporando a prevenção e a promoção de
saúde) e 6 (Sendo realista).
u Há evidências que demonstram benefícios na
aplicação desse método, tais como:
W Maior adesão ao tratamento.
W Melhora da saúde mental.
W Diminuição na utilização de outros serviços
de saúde, como UPAs e hospitais.
W Maior satisfação do paciente.
W Redução da ansiedade para com a doença.

153
 Ferramentas da atenção primária Saúde coletiva

Figura 1. Método Clínico Centrado no Paciente.

Fonte: Gusso et al.4

2. INSTRUMENTOS DE um genograma, é necessário incluir pelo menos

ABORDAGEM FAMILIAR
u O paciente e seu núcleo familiar devem ser des-
2.1. GENOGRAMA
u O genograma demonstra a dinâmica familiar.
Serve como uma árvore genealógica que iden-
tifica, além dos vínculos sanguíneos ou de ma-
trimônio entre as pessoas, alguns detalhes dos
relacionamentos entre as mesmas. Para termos
3 gerações na representação gráfica (nas provas,
nem sempre temos 3 gerações representadas).
tacados no genograma. Além dos símbolos
apresentados, há símbolos capazes de identi-
ficar abuso físico e/ou sexual, relacionamento
de cuidador etc. O detalhamento desses símbo-
los não é o principal ponto cobrado nas provas.
A compreensão e intepretação do genograma e,
principalmente, do ecomapa, é o que mais cai.

154
 Ferramentas da atenção primária Cap. 10

Figura 2. Símbolos usados no genograma.

Fonte: Freitas et al.2

2.2. ECOMAPA

u O Ecomapa engloba todos os símbolos do geno-
grama. O genograma como um todo pode estar
incluído no ecomapa. O seu foco, entretanto, é
demonstrar as relações e possíveis redes de apoio
do paciente, tanto dentro da família quanto fora.
u Há, portanto, representação gráfica de suas rela-
ções com escola dos filhos, profissão, vizinhança,
religião, além da própria unidade de saúde. Qual-
quer relação significativa da vida do paciente deve
estar representada graficamente no ecomapa.

155
 Ferramentas da atenção primária
u Há alguns outros símbolos utilizados no ecoma-
pa, tais como:
W ______ linhas contínuas = ligações forte, rela-
ções sólidas.
W --------- – linhas tracejadas = ligações frágeis.
W __//__ linhas com barras (ou em ziguezague)
= relações conflituosas.
W , ou = setas = indicam o fluxo de energia
e/ou de recursos.
W Ausência de linhas = ausência de qualquer
tipo de relação.
DICA
 Sempre que você for responder uma questão
de genograma e/ou ecomapa, tente interpretar
todo o instrumento antes de responder à questão.
Durante a prova isso pode ser importante para não
errar nenhuma besteira, mas isso é ainda mais
importante quando você estiver estudando para a
prova. Você corre o risco de não ver tantos desses
instrumentos na sua prática antes de realizar a
prova, então tire o máximo proveito de todos que
você encontrar para estar se sentindo confiante.
3. REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO
POR PROBLEMAS
u Basicamente o que é cobrado em prova é o
preenchimento correto do método SOAP, que é
a estrutura das notas de evolução do paciente,
formada por 4 partes:
W S = Subjetivo: Informações recolhidas na anam-
nese. Sentimentos, impressões, funcionali-
dades e expectativas que estão diretamente
relacionadas à experiência da pessoa com a
doença. Pode se ater simplesmente à queixa
trazida pelo paciente, como “dor de cabeça”,
ou envolver aspectos mais profundos, como
“medo de morrer”.
156
Saúde coletiva
W O = Objetivo: Dados objetivos adquiridos pelo
examinador, como achados no exame físico
ou resultados de exames complementares.
W A = Avaliação: Avaliação realizada pelo profis-
sional sobre os problemas apresentados pelo
paciente, que pode ser compilada na forma de
uma lista de problemas.
W P = Planos: Condutas propostas.
V Plano diagnóstico: investigação diagnósti-
ca necessária.
V Plano terapêutico: intervenções terapêuti-
cas propostas (medicamentos, orientações
específicas etc.).
V Plano de seguimento: estratégias de segui-
mento longitudinal.
V Plano educacional: informações e orien-
tações.
4. PROJETO TERAPÊUTICO
SINGULAR (PTS)
u O projeto terapêutico singular (PTS) é um con-
junto de terapêuticas articuladas, seja para um
paciente ou sua família, com resultado da dis-
cussão em equipe multidisciplinar. É realizado
geralmente para casos complexos e contém as
seguintes partes:
W O diagnóstico: Avaliação orgânica, psicológica
e social que possibilite uma conclusão a res-
peito dos riscos e vulnerabilidades do usuário.
W Definição de metas: Propostas de curto, mé-
dio e longo prazos que serão negociadas com
o paciente pelo membro da equipe de maior
vínculo.
W Divisão de responsabilidades: Como é um tra-
balho em equipe, cada membro deve se res-
ponsabilizar pelas etapas que cabem às suas
responsabilidades e capacidades técnicas.
W Reavaliação: Momento em que se discutirá a
evolução e, se necessário, correções de rumo.
 Ferramentas da atenção primária Cap. 10

REFERÊNCIAS

1. Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e

comunidade – princípios, formação e prática. 2. Ed. Porto
Alegre: Artmed; 2019.
2. Freitas BC, Teixeira PEU. Manual Prático da Atenção
Primária. Salvador: Sanar; 2020.
3. Chapadeiro CA, Andrade HYSOA, Araújo MRN de. A família
como foco da Atenção Primária à Saúde. Belo Horizonte:
Nescon/ UFMG; 2011.
4. Ministério da Saúde (BR). Clínica ampliada, equipe de
referência e projeto terapêutico singular (Série B. Textos
Básicos de Saúde) / Ministério da Saúde, Secretaria de
Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
5. Granja M, Outeirinho C. Registo médico orientado por
problemas em medicina geral e familiar: atualização
necessária. Rev Port Clínica Geral. 2018; 34(1): 40-4.
6. Demarzo MMP, Kolchraiber FC, Otaviano J, Oliveira GC de,
Vasconcelos E. Gestão da prática clínica dos profissionais
na Atenção Primária à Saúde. Módulo Político Gestor.
UNA-SUS, Unifesp;

157
 Capítulo
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
11

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A emissão da Declaração de Óbito é um ato médico.

u Devemos emitir a D.O. sempre que houver um óbito.
u Óbitos fetais > 20 semanas, 500g ou 20cm devem ter D.O.
u Nos óbitos decorrentes de causas externas, quem deve emitir a D.O. é o médico perito legista no IML ou
o perito eventual designado pela justiça.

1. A DECLARAÇÃO DE ÓBITO W A via amarela fica com a família. Com essa

via a família consegue a certidão de óbito no
cartório.
u A Declaração de Óbito é o documento base do
W A via rosa fica no estabelecimento de saúde
Sistema de Informação sobre Mortalidade. Tra-
onde o óbito ocorreu.
ta-se de um modelo único utilizado em todo
território nacional. Todo óbito ocorrido no país W A via branca é enviada para a secretaria de
deve gerar uma declaração de óbito. Tem por saúde.
objetivo coletar informações sobre mortalidade,
documentando as causas do óbito, assim como Quadro 1. Destinos das vias da declaração de óbito.
informações sobre o indivíduo. Além disso, a Rosa Estabelecimento de saúde → prontuário
partir de uma das vias da declaração de óbito é
Amarela Família → cartório de registro civil
que a família, em cartório, recebe a certidão, ou
certificado de óbito, documento necessário para Branca Secretaria de Saúde
o sepultamento. É, portanto, um documento de Fonte: O autor.
caráter epidemiológico e jurídico.

DICA
 A causa básica do óbito é a utilizada nas 2. O PAPEL DO MÉDICO
estatísticas de mortalidade.

u A emissão da D.O. é um ato médico. Apenas

u Três vias: A declaração de óbito é emitida em 3 médicos podem preencher e assinar uma D.O.
vias – Rosa, Amarela e Branca. A depender das
u Vamos além: o médico tem a obrigação de emi-
condições e local do óbito, o destino das vias
tir a D.O.
rosa e branca pode se alterar, mas geralmente
temos o seguinte:

165
 Declaração de óbito
u O que o médico deve fazer?
W Preencher os dados do indivíduo a partir de
um documento de identificação.
W Revisar todos os campos antes de assinar.
W Constatar o óbito examinando o corpo.
DICA
 Nunca devemos assinar uma Declaração de
Óbito sem exame direto do corpo. Nunca. Podemos,
até, não ter presenciado o óbito no exato momento
em que ocorreu, mas temos que examinar o corpo.
u O que o médico não deve fazer?
W Assinar D.O. em branco.
W Preencher D.O. sem exame direto do corpo.
W Cobrar pela emissão da D.O.
DICA
 Se você não for o médico que tem a obrigação
de emitir a D.O. de determinado paciente, você pode
cobrar pela “consulta” realizada para o exame do
corpo, porém nunca cobrar pela emissão da D.O.
3. QUANDO EMITIR A
DECLARAÇÃO DE ÓBITO
u Se houve óbito, deve ter declaração de óbito.
W Parece óbvio, mas algumas questões trazem
histórias mirabolantes, cheias de detalhes que
podem lhe confundir. No final das contas, se
teve óbito, precisa ter declaração de óbito.
166
Saúde coletiva
u Criança que nasce viva e morre após o nascimento.
W Se a criança teve algum batimento cardíaco
ou incursão respiratória fora do útero da mãe,
então ela esteve viva. Se esteve viva e morreu,
é óbito, e todo óbito merece uma D.O. Não im-
porta quanto tempo a criança viveu. Se nasceu
viva e morreu depois, a D.O. deve ser emitida.
u Óbito fetal, se:
W > 20 semanas de gestação OU
W > 500 g OU
W > 25 cm
W Basta uma dessas características.
Quadro 2. Quando emitir a declaração de óbito.
Quando emitir a declaração de óbito
TODOS os óbitos
Quando a criança nascer viva e morrer
logo após o nascimento.
Óbito fetal > 20 semanas OU feto > 500 g OU > 25 cm.
Fonte: Ministério da Saúde.1
u No caso de óbitos fetais que não preencham
nenhuma dessas características, a declaração
de óbito não é obrigatória. Se a família quiser
realizar o sepultamento do feto, o médico pode
emitir a D.O.
DICA
 Não devemos emitir D.O. para peças anatô-
micas amputadas. Caso o paciente queira realizar
o sepultamento do membro, você pode emitir um
relatório médico com papel timbrado.
 Declaração de óbito Cap. 11

4. QUEM DEVE EMITIR A D.O.

Quadro 3. Quem deve emitir a declaração de óbito.

MORTE NATURAL (DOENÇA)

Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido prévio

Com assistência médica Sem assistência médica

• Sempre que possível, em todas as situações: o médico

que vinha prestando assistência ao paciente.
• Óbitos de pacientes internados sob regime hospitalar: o
médico assistente e, na sua falta, o médico substituto ou
plantonista. • Localidades com SVO: o médico do SVO.
• Óbitos de pacientes sob regime ambulatorial: o médico • Localidades sem SVO: o médico do serviço público de
designado pela instituição que prestava assistência. saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento e, na
• Pacientes em tratamento sob regime domiciliar: o médi- sua ausência, por qualquer médico.
co do Programa de Saúde da Família, Programa de Inter- • Localidades sem médico: um responsável do cartório de
nação Domiciliar. registro, junto com duas testemunhas, emite a DO.
• Atenção: O SVO pode ser acionado para emissão da DO,
em qualquer das situações acima, caso o médico não con-
siga correlacionar o óbito com o quadro clínico registrado
nos prontuários ou fichas médicas dessas instituições.

MORTE NÃO NATURAL (CAUSAS EXTERNAS)

Óbito por causa externa (ou não natural) é aquele que decorre de lesão provocada
por violência (homicídio, suicídio, acidente ou morte suspeita), qualquer que
tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte propriamente.

Em localidade com IML Em localidade sem IML

Qualquer médico (ou mesmo outros profissionais) da lo-

O médico legista, qualquer que tenha sido o tempo entre o
calidade, investido pela autoridade judicial ou policial, na
evento violento e a morte propriamente.
função de perito legista eventual (ad hoc).
Fonte: Ministério da Saúde.1

5. COMO PREENCHER A D.O.

u A parte mais importante no preenchimento cor-
reto da D.O. é a causa da morte. Para determi-
narmos corretamente a causa do óbito, é impor-
tante observar as doenças, estados mórbidos ou
lesões que produziram a morte ou contribuíram
para tal, além das circunstâncias do acidente ou
da violência que produziram essas lesões. Pre-
cisamos determinar desde a causa básica da
morte até a causa imediata, conforme a imagem
abaixo (Figura 1):

167
 Declaração de óbito
Figura 1. Parte VI da declaração de óbito.
Fonte: Ministério da Saúde.1
u Em teoria, devemos começar a preencher pela
causa básica da morte, mas vamos começar ex-
plicando a partir da causa imediata. É o final da
linha da cascata de eventos que produziu o óbito.
O choque séptico, a insuficiência respiratória, o
edema agudo de pulmão, ou seja, aquela última
complicação que levou efetivamente ao óbito.
DICA
 Parada cardiorrespiratória e falência múltipla
de órgãos não devem constar como causas ime-
diatas de óbito. O manual oficial de preenchimento
da D.O. traz esses dois exemplos como erros no
preenchimento, e as provas seguem a mesma linha.
u A causa básica é aquela que iniciou a sequência
de eventos que levou ao óbito.
W Exemplo: paciente hipertenso cursa com infar-
to agudo do miocárdio. Permanece internado
por conta de insuficiência cardíaca, evoluindo
com edema agudo de pulmão refratário e óbi-
to. Qual a causa básica? Tudo começou por
causa da hipertensão arterial. A causa básica,
portanto, é essa.
DICA
 Na parte I do campo 49 da Declaração de
Óbito, há 4 linhas a serem preenchidas, mas não é
obrigatório usar todas elas.
u IMPORTANTE: Um paciente sofreu uma queda
de própria altura, sendo internado para correção
de fratura em colo de fêmur. Adquiriu pneumo-
168
Saúde coletiva
nia nosocomial, evoluindo com sepse e choque
séptico, vindo a óbito. A causa imediata é bem
simples: choque séptico. Qual a causa básica?
Nesse caso, queda de própria altura, ou seja, o
paciente deve ser encaminhado para o IML. Se
a pneumonia é nosocomial, o paciente precisa
estar internado para adquiri-la, então a causa
básica é aquela que o levou ao internamento, no
caso o próprio mecanismo da lesão ou do trauma.
DICA
 Gestação e intervenções cirúrgicas não são
causas de óbito, então não devem entrar na linha de
“produção” do óbito. A gestação, entretanto, deve
entrar na Parte II.
u Na Parte II, devemos incluir outras condições
patológicas que possam ter contribuído para o
óbito, sem necessariamente fazer parte da se-
quência de eventos que levou ao óbito.
W Exemplo: um paciente diabético pode não se
recuperar tão bem de um quadro infeccioso
quanto um não diabético. Uma gestante que
vem a óbito por conta de uma complicação da
gestação deve ter a própria gestação como
condição clínica que contribuiu ao óbito.
u Observe que há duas colunas a serem preenchi-
das: “Tempo aproximado entre o início da doença
e a morte” e “CID”. Devemos preencher a primei-
ra. Caso você não saiba o tempo exato, pode es-
crever “Ignorado” no local. O CID, entretanto, não
deve ser preenchido pelo médico.
 Declaração de óbito Cap. 11

6. ESCLARECENDO AS REFERÊNCIAS
DÚVIDAS MAIS COMUNS
1. Ministério da Saúde (BR). A declaração de óbito: docu-
Quadro 4. Dicas para situações mento necessário e importante. Ministério da Saúde,
especiais e dúvidas comuns! Conselho Federal de Medicina, Centro Brasileiro de Clas-
sificação de Doenças. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde;
Condições Especiais da Declaração de Óbito 2009.

1. Quem emite a D.O.? – Ambulância COM Médico

Médico!!! Tá na chuva… é para se molhar!

2. Quem emite a D.O.? – Ambulância SEM Médico SVO

(sem violência) ou IML (morte violenta).

3. Recém-nascido de 450 g que nasceu vivo e morreu

Recebe D.O.

4. Morte sem assistência médica D.O. + Causa: “óbito

sem assistência médica” ou “causa desconhecida”

5. Chegou “parado” no PS Violência (IML); Dúvida (SVO);

Sem dúvida = D.O.!

6. Idoso caiu, fraturou o fêmur e morreu de pneumonia

Causa Externa = IML!

7. Não tem IML na cidade, juiz escolhe você para perito

examinar corpo e fornecer D.O.!

8. Só tem você de médico na cidade: Não sabe do que

morreu D.O. “Causa da morte desconhecida”. Mencionar
ausência de sinais de violência.

9. Morreu na ambulância SEM MÉDICO com relatório

D.O. preenchida por médico que recebeu ou que enviou.
Não sabe causa (SVO). Causa Violenta (IML);
*Morte sem relatório médico o responsável é quem
enviou o paciente.

10. Morte de paciente do PSF Examinar o cadáver e

fornecer a D.O.

11. Peça anatômica (“Perna Amputada”). Não faz D.O. – Se

paciente quiser, pode fornecer relatório médico.

12. Errou preenchimento de D.O. Anular (Nunca rasgue!)

e preencher nova.

13. Não pode cobrar para preencher D.O. Pode cobrar

para constatar o óbito se não for sua obrigação.

14. Médico charlatão deu atestado falso 1 mês a 1 ano

de cadeia! Se lucrou em cima, paga multa adicional!
Fonte: Autor.

169
 Capítulo
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
12

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u A Vigilância em Saúde tem alguns componentes, tais como: Vigilância Sanitária, Vigilância em Saúde
Ambiental, Vigilância Epidemiológica, Vigilância de Zoonoses e Saúde do Trabalhador.
u A Vigilância Sanitária é responsável pela produção e circulação de bens e pela prestação de serviços de
interesse da saúde.
u A principal fonte de informações da Vigilância Epidemiológica é a Ficha de Notificação Compulsória.
u As provas cobram, em sua maioria, as recomendações de rastreamentos oncológicos do Ministério da Saúde.
u O Ministério da Saúde não orienta o rastreamento para câncer de próstata.

1. VIGILÂNCIA EM SAÚDE u Atuação: Meio ambiente; produção e circulação

de bens e serviços de interesse à saúde.

u Entende-se Vigilância em Saúde como o proces-

so sistemático e contínuo que envolve coleta,
consolidação, análise e disseminação de dados
sobre eventos relacionados à saúde, visando ao
planejamento e à implementação de medidas de
saúde pública. A melhor forma de compreender
a Vigilância em Saúde é descrevendo seus com-
ponentes, visto que se trata de uma área muito
abrangente.
u Apresentaremos os seguintes componentes: Vigi-
lância Sanitária, Vigilância em Zoonoses, Vigilân-
cia em Saúde Ambiental, Saúde do Trabalhador
e, claro, Vigilância Epidemiológica.
1.1. VIGILÂNCIA SANITÁRIA
u Definição: “Entende-se por vigilância sanitária um
conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou
prevenir riscos à saúde e de intervir nos proble-
mas sanitários decorrentes do meio ambiente,
da produção e circulação de bens e da prestação
de serviços de interesse da saúde” (Lei n. 8080).
u Objetivo: Eliminar, diminuir ou prevenir riscos.
DICA
 A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) compõe a esfera federal na Vigilância
Sanitária. É da ANVISA a responsabilidade do con-
trole sanitário de portos, aeroportos e fronteiras.
1.2. VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL
u Definição: “A Vigilância em Saúde Ambiental
(VSA) consiste em um conjunto de ações que
proporcionam o conhecimento e a detecção de
mudanças nos fatores determinantes e condi-
cionantes do meio ambiente que interferem na
saúde humana, com a finalidade de identificar as
medidas de prevenção e controle dos fatores de
risco ambientais relacionados às doenças ou a
outros agravos à saúde” (Ministério da Saúde).
u Objetivo:
W Vigilância da qualidade da água para consumo
humano (VIGIÁGUA).
W Vigilância em saúde de populações expostas
a poluentes atmosféricos (VIGIAR).

177
 Vigilância em saúde
W Vigilância em saúde de populações expostas a
contaminantes químicos (VIGIPEQ ou VIGIQUIM).
W Vigilância em saúde relacionada aos riscos
decorrentes de desastres (VIGIDESASTRES).
W Vigilância em saúde ambiental relacionada
aos fatores físicos (VIGIFIS).
DICA
 Controle de agrotóxicos abrange a Vigilância
em Saúde Ambiental, mas envolve Vigilância Sanitá-
ria e Saúde do Trabalhador. Caso haja contaminação,
a Vigilância Epidemiológica também é envolvida.
Esse exemplo demonstra como essas diferentes
áreas de atuação da Vigilância em Saúde podem
atuar em conjunto.
1.3. VIGILÂNCIA DE ZOONOSES
u Definição: desenvolve ações, atividades e estra-
tégias para a vigilância e o controle das zoono-
ses, das doenças transmitidas por vetores e dos
agravos causados por animais peçonhentos.
u Os agentes do CCZ (Centro de Controle de Zoo-
noses) que vão à casa das pessoas para com-
bater reservatórios do Aedes aegypti atuam na
vigilância de zoonoses.
1.4. SAÚDE DO TRABALHADOR
u Definição: “conjunto de atividades que se destina
à promoção e proteção da saúde dos trabalha-
dores, assim como visa à recuperação e reabili-
tação da saúde dos trabalhadores submetidos
aos riscos e agravos advindos das condições de
trabalho” (Lei n. 8080).
u A saúde do trabalhador será discutida em capí-
tulo à parte.
1.5. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
u Definição: “conjunto de ações que proporcionam
o conhecimento, a detecção ou prevenção de
qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva,
com a finalidade de recomendar e adotar as me-
didas de prevenção e controle das doenças ou
agravos” (Lei n. 8080).
178
Epidemiologia
u Objetivo: vigilância e controle das doenças trans-
missíveis, não transmissíveis e agravos, princi-
palmente daqueles de notificação compulsória, e
organização da rede de saúde para melhor atuar
sobre tais agravos.
DICA
 A Vigilância Epidemiológica é a mais abran-
gente das “divisões” da vigilância em saúde. Sua
principal fonte de informação é a Ficha de No-
tificação Compulsória, discutida no capítulo de
Notificação Compulsória.
2. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
u Definição: instrumentos de coleta e monitora-
mento de dados.
u Objetivo: fornecer informações sobre os proble-
mas de saúde da população.
DICA
 Para a prova, você precisa saber 2 coisas
sobre os Sistema de Informação: o nome e qual
documento o “alimenta”.
u 1. SIM = Sistema de Informações sobre Morta-
lidade.
W a) Declaração de Óbito.
u 2. SINASC = Sistema de Informações de Nas-
cidos Vivos.
W a) Declaração de Nascido Vivo.
W b) Observação: Monitora a saúde da criança
e da mulher.
u 3. SIH = Sistema de Informações Hospitalares.
W a) Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
u 4. SIA = Sistema de Informações Ambulatoriais.
W a) Boletim de Procedimento Ambulatorial (BPA).
W b) Autorização de Procedimento de Alta Com-
plexidade (APAC).
u 5. SINAN = Sistema de Informações de Agravos
de Notificação.
W a) Ficha de Notificação Compulsória.
 Vigilância em saúde
u 6. SIAB = Sistema de Informações da Atenção
Básica.
W a) Ficha A = Cadastro Familiar.
W b) Ficha B = Diabetes, Hipertensão, Tubercu-
lose, Hanseníase e Gestantes.
W c) Ficha C = Controle de Vacinação da Criança.
W d) Ficha D = Registro de Atividades, Procedi-
mentos e Notificações.
u 7. SI-PNI = Sistema de Informações do Programa
Nacional de Imunizações.
u Pronto, agora você é capaz de responder prati-
camente todas as perguntas sobre Sistemas de
Informações. As relações entre SIM e Declaração
de Óbito, e SINAN e Ficha de Notificação Com-
pulsória são as mais cobradas.
3. RASTREAMENTOS
u O que cai na sua prova, via de regra, é o que o Minis-
tério orienta. Algumas provas estão começando a
incluir recomendações da US Preventive Task Force,
mas ainda é algo muito menos cobrado do que as
recomendações clássicas do Ministério da Saúde.
3.1. CRITÉRIOS PARA RASTREAMENTO
u Para implantação de um programa de rastreamen-
to, os seguintes critérios devem ser preenchidos:
W Magnitude: dimensão coletiva e epidemiológica
do problema. Altas prevalência e incidência.
W Transcendência: impacto produzido na co-
munidade.
W Vulnerabilidade: capacidade de se evitar o
problema.
W Deve haver benefício do tratamento precoce.
3.2. COLO DO ÚTERO
u Exame: Citopatológico do colo do útero (Papa-
nicolau).
u Início: 25 anos e vida sexual ativa.
W Isso mesmo, a paciente precisa ter iniciado a
vida sexual e ter mais de 25 anos. Uma mulher
Cap. 12
de 25 anos sem vida sexual iniciada não deve
iniciar o rastreamento. Uma mulher com vida
sexual iniciada e menos de 25 anos também não.
u Periodicidade: A cada 3 anos, após 2 anuais
negativos.
W Fazemos o primeiro exame aos 25 anos. Re-
petimos aos 26. Se os dois forem negativos,
só realizamos o rastreamento a cada 3 anos.
Essa periodicidade só irá mudar em caso de
alguma lesão que precise ser investigada.
u Término: em condições normais, finalizamos o
rastreamento aos 64 anos.
3.3. MAMA
u Exame: Mamografia.
u Início: 50 anos.
W Há critérios para início mais precoce.
u Periodicidade: A cada 2 anos.
W A depender do BIRADS, pode haver necessi-
dade de reduzir esse intervalo.
u Final: em condições normais, finalizamos o ras-
treamento aos 69 anos.
3.4. COLORRETAL
u Exame: Sangue oculto nas fezes.
W Há recomendações divergentes que orientam,
também, a colonoscopia. A maioria das provas
orienta realizar colonoscopia apenas para con-
firmação em caso de sangue oculto positivo.
u Início: 50 anos.
u Periodicidade: a cada 1-2 anos.
u Final: em condições normais, finalizamos o ras-
treamento aos 75 anos.
3.5. PRÓSTATA
u Exame: PSA e toque retal.
u Esse é o rastreamento que está mais sendo cobra-
do. O Ministério da Saúde e o INCA não orientam
mais o rastreamento para o câncer de próstata.
Ou seja, segundo essas recomendações, PSA e
toque retal não devem mais ser realizados em
179
 Vigilância em saúde
pacientes assintomáticos. O paciente que apre-
sente queixas ainda deve ser investigado, mas
isso foge ao escopo do rastreamento.
u A conduta correta é conversar com o paciente
sobre riscos e benefícios, orientar que o Ministé-
rio da Saúde não recomenda mais esse rastrea-
mento, mas respeitar a decisão do paciente caso
ele mantenha interesse em realizar os exames.
DICA
 Pode ter coragem no que diz respeito ao
câncer de próstata. As questões estão querendo
que você responda que não há mais recomendação
para esse rastreamento.
REFERÊNCIAS
1. Abath M de B et al. Avaliação da completitude, da consis-
tência e da duplicidade de registros de violências do Sinan
em Recife, Pernambuco, 2009-2012*. (*Este artigo é um
dos produtos da tese de Doutorado em Saúde Pública, a
ser defendida no primeiro semestre de 2014 pela autora
principal do artigo junto ao Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães da Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Recife-
-PE. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. 2014,
v. 23, n. 1.)
2. Albuquerque MIN de, Carvalho EMF de, Lima LP. Vigilân-
cia epidemiológica: conceitos e institucionalização. Rev.
Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 2, n. 1, p. 7-14, abr.
2002. [Acesso em 12 abr. 2021]. Disponível em: http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-
38292002000100002&lng=en&nrm=iso.
3. Guimarães RM et al. Os desafios para a formulação,
implantação e implementação da Política Nacional de Vigi-
lância em Saúde. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2017, v.
22, n. 5, pp. 1407-1416. [Acesso em 12 abr. 2021]. Disponível
em: https://doi.org/10.1590/1413-81232017225.33202016.
4. Barcellos C, Quiterio LAD. Vigilância ambiental em saúde e
sua implantação no Sistema Único de Saúde. Rev. Saúde
Pública, São Paulo, v. 40, n. 1, p. 170-177, Feb. 2006. [Acesso
em 12 abr. 2021]. Disponível em: https://www.scielo.br/
scielo.php?pid=S0034=89102006000100025-&script-
sci_abstract&tlng=pt.
5. Brasil. Decreto 78.231 de 12 de agosto 1976. Regulamenta
a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre
a organização das ações de Vigilância Epidemiológica,
sobre o Programa Nacional de Imunizações. Brasília,
ago. 1976.
180
Epidemiologia
6. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgâ-
nica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promo-
ção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Brasília, set. 1990.
7. Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica / Fundação Nacional de Saúde. 5. ed.
Brasília (DF), 2002.
8. Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Guia de vigilância
epidemiológica / Fundação Nacional de Saúde. 6. ed.
Brasília (DF), 2005.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 204, de 17 de
fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em
todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras
providências. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, Brasília (DF), 2016.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância
de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018. Secre-
taria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise
em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis.
– Brasília (DF), 2018.
11. Costa ZGA et al. Evolução histórica da vigilância epide-
miológica e do controle da febre amarela no Brasil. Rev
Pan-Amaz Saude, Ananindeua, v. 2, n. 1, p. 11-26, mar.
2011. [Acesso em 12 abr. 2021]. Disponível em http://
scielo.iec.gov.br/pdf/rpas/v2n1/v2n1a02.pdf.
12. Malta DC et al. A implantação do Sistema de Vigilância de
Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil, 2003 a
2015: alcances e desafios. Revista Brasileira de Epidemio-
logia [online]. 2017, v. 20, n. 04, pp. 661-675. [Acesso em 12
abr. 2021]. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-
5497201700040009.
13. Pinto LF, Freitas MPS de; Figueiredo AWS de. Sistemas
Nacionais de Informação e levantamentos populacionais:
algumas contribuições do Ministério da Saúde e do IBGE
para a análise das capitais brasileiras nos últimos 30
anos. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2018, v. 23, n. 6.
14. Senna M de CM. Vigilância sanitária: desvendando o
enigma. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl.
3, p. 3625-3626, nov. 2010. [Acesso em 12 abr. 2021].
Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?scrip-
t=sci_arttext&pid=S1413-81232010000900037.
15. Silva Junior JB da. 40 anos do Programa Nacional de
Imunizações: uma conquista da Saúde Pública brasileira.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 22, n. 1, p. 7-8, mar.
2013. [Acesso em 12 abr. 2021]. Disponível em http://
scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-
49742013000100001.
16. Freitas BC, Teixeira PEU. Rastreamentos. In: Freitas BC,
Teixeira PEU. Manual Prático da Atenção Primária. Sal-
vador: Sanar; 2020.
 Capítulo
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
13

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Conhecer os 48 agravos de notificação compulsória da Lista Nacional.

u Estados e municípios podem adicionar agravos à Lista Nacional, mas não podem subtrair.
u Segundo a Portaria 204 de 2016, todos os agravos devem ser notificados a partir da suspeita.
u Além de médicos, outros profissionais de saúde e responsáveis pelos serviços de saúde que prestam
assistência ao paciente têm obrigação de notificar esses agravos.
u Há agravos de notificação semanal e imediata, e as provas estão cobrando esses detalhes.

1. INTRODUÇÃO interpessoais, como agressões e maus tratos,

e lesão autoprovocada.
W Evento de Saúde Pública: situação que pode
u Quando falamos de notificação compulsória,
constituir potencial ameaça à saúde pública,
estamos, basicamente, falando sobre a Porta-
como a ocorrência de surto ou epidemia, doen-
ria n. 204, de 17 de fevereiro de 2016. Ela define
ça ou agravo de causa desconhecida, alteração
a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
no padrão clínico-epidemiológico das doenças
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos
conhecidas, considerando o potencial de dis-
serviços de saúde públicos e privados em todo
seminação, a magnitude, a gravidade, a seve-
o território nacional. Durante essa introdução,
ridade, a transcendência e a vulnerabilidade,
traremos alguns conceitos importantes a serem
bem como epizootias ou agravos decorrentes
discutidos, e o primeiro já apareceu: o que deve-
de desastres ou acidentes.
mos notificar?

1.1. O QUE NOTIFICAR?
u Doenças, agravos e eventos de saúde pública.
W Doença: enfermidade ou estado clínico, inde-
pendente de origem ou fonte, que represente
ou possa representar um dano significo para
os seres humanos.
W Agravo: qualquer dano à integridade física ou
mental do indivíduo, provocado por circuns-
tâncias nocivas, tais como acidentes, intoxi-
cações por substâncias químicas, abuso de
drogas ou lesões decorrentes de violências
DICA
 Estados e municípios podem criar suas pró-
prias listas! Em todo o território nacional a Lista
Nacional tem que ser seguida, mas estados e muni-
cípios podem incorporar outros agravos de interesse
local, tornando-os de notificação compulsória para
aquela região.
1.2. QUEM NOTIFICA?
u A notificação compulsória é obrigatória para os
médicos, outros profissionais de saúde ou res-
ponsáveis pelos serviços públicos e privados
de saúde, que prestam assistência ao paciente.

187
 Notificação compulsória
u Qualquer cidadão pode notificar.
W O profissional de saúde tem a obrigação de
notificar, mas qualquer cidadão pode fazê-lo.
No caso do profissional, a ficha de Notificação
Compulsória deve ser preenchida. No caso do
cidadão comum, a notificação pode ser por
telefone ou até à mídia.
DICA
 Lembre-se que a notificação não é ato médico.
Qualquer profissional de saúde tem a obrigação de
notificar.
1.3. POR QUE NOTIFICAR?
u Potencial de disseminação, magnitude, gravi-
dade, severidade, transcendência e vulnerabi-
lidade são algumas características que fazem
com que determinado agravo seja de notificação
compulsória.
W Potencial de disseminação: expresso pela
transmissibilidade da doença, através de ve-
tores e demais fontes de infecção.
W Magnitude: elevado impacto nas populações,
por alta incidência, prevalência, mortalidade
ou anos potenciais de vida perdidos.
W Severidade: taxas de letalidade, hospitaliza-
ções e sequelas.
W Transcendência: relevância do agravo para a
população, o que envolve severidade, impac-
tos sociais e econômicos.
W Vulnerabilidade: disponibilidade de instrumen-
tos de prevenção e controle.
u Além dessas características, há doenças de im-
portância sanitária internacional que são incluídas
na lista por conta de compromissos adotados
com outros países.
DICA
 O sistema de informação alimentado pelas
fichas de notificação é o SINAN (Sistema de Infor-
mação de Agravos de Notificação).
188
Epidemiologia
1.4. QUANDO NOTIFICAR?
u Devemos notificar diante da suspeita ou confir-
mação. Ou seja, basta suspeitar da doença para
notificá-la.
DICA
 Há documentos que orientam a notificação de
algumas doenças após sua confirmação. Esqueça
esses documentos. A maioria das questões de prova
quer que você saiba o que está escrito na Portaria
204, e lá está explícito que, independente da doença,
a notificação deve ser feita desde a suspeita.
u A notificação pode ser classificada como sema-
nal ou imediata:
W Imediata: deve ser feita em até 24 horas pe-
los responsáveis pelo primeiro atendimento.
W Semanal: feita em até uma semana do aten-
dimento do paciente.
u Infelizmente temos que saber quais agravos são
de notificação semanal e quais são de notifica-
ção imediata. Como lembrar?
W Faça essas perguntas sobre o agravo:
V 1. É uma doença “vacinável”?: praticamente
todas as doenças presentes na caderneta
de vacinação que são de notificação com-
pulsória são de notificação imediata. Tuber-
culose e Hepatites virais são as exceções.
V 2. Oferece risco iminente de morte?: Aci-
dentes e doenças graves, que precisam de
tratamento rapidamente, geralmente são de
notificação imediata. Doenças de evolução
mais crônica, como HIV e Hanseníase, ge-
ralmente são semanais.
u É uma doença muito estranha?: Febre do Nilo
Ocidental, Ebola, Lassa, Tularemia, Síndrome da
Paralisia Flácida Aguda. Muitas dessas doenças
são de importância internacional, o que as torna
de notificação imediata. Cuidado: Creutzfeldt-Ja-
kob é o nome mais estranho que temos na lista,
mas é de notificação semanal.
W Se você respondeu “sim” para alguma dessas
perguntas sobre o agravo apresentado na sua
questão, provavelmente a notificação deve ser
 Notificação compulsória
imediata. Isso é apenas um macete. A melhor
forma é respondendo dezenas de questões
sobre o assunto até se acostumar com as
doenças que mais caem.
2. LISTA NACIONAL DE
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
u Vamos dividir todos os 48 agravos em alguns
grupos. Não deixe de assistir à aula. A divisão
fica muito mais fácil de acompanhar pela aula.
Depois dessa divisão, você vai ver que esse as-
sunto vai ficar fácil, fácil. Vai ser mel na chupeta.
Opa! Cuidado! Mel é perigoso para recém-nasci-
dos por causa do risco de Botulismo. (Algumas
dicas serão toscas assim mesmo. Não tem para
onde correr.) Você acaba de ser apresentado(a)
à nossa primeira doença.
W Botulismo – imediata
2.1. CALENDÁRIO VACINAL
u O primeiro grupo é aquele das doenças presentes
no nosso calendário vacinal. Vamos apresentar
as vacinas que são dadas por faixa etária e, logo
em seguida as doenças, que são de notificação
compulsória:
u Vacinas Eventos Adversos ou óbito pós-vaci-
nal – Imediata.
u Ao nascer: BCG e Hepatite B Tuberculose e
Hepatites Virais – Semanais.
u 02 meses: Pentavalente, VIP, Pneumo-10 e Ro-
tavírus: Difteria, Tétano, Coqueluche, Doença
Invasiva causada por H. influenzae, Poliomielite
por poliovírus selvagem e cólera – Imediatas
W Rotavírus causa diarreia, porém é muito comum
e geralmente autolimitada. Cólera causa uma
diarreia mais grave. Por isso, forçamos a barra
nessa “substituição” aqui no grupo das vacinas.
W Pneumonia também é muito comum para que
notifiquemos todas.
u 03 meses: Meningocócica Meningites, Doença
Meningocócica – Imediatas
Cap. 13
u 09 meses: Febre Amarela Febre Amarela –
Imediata
u 15 meses: Tetraviral Sarampo, Rubéola, Vari-
cela (caso grave internado ou óbito) – Imediatas
W Caxumba não é de notificação compulsória.
u Outras idades: Influenza Influenza humana pro-
duzida por novo subtipo viral – Imediata
u Apenas Tuberculose e Hepatites Virais são de
notificação semanal. Todas as outras são de
notificação imediata.
u Falamos em Febre Amarela, o que nos dá a “dei-
xa” para nosso próximo grupo.
2.2. MOSQUITOS
u Febre Amarela: já apresentado
u Aedes aegypti Dengue, Zika e Chikungunya.
W Casos são de notificação semanal.
W Óbitos são de notificação imediata.
W Zika: em gestantes, são de notificação imediata.
W Chikungunya: em locais sem transmissão, são
de notificação imediata.
u Malária Malária.
W De notificação semanal na região amazônica
e imediata fora dela.
u Leishmaniose Leishmaniose Tegumentar Ame-
ricana e Leishmaniose visceral – semanais.
u A Leishmaniose é transmitida por mosquito, mas
pode infectar animais, nos levando ao próximo
grupo.
2.3. ANIMAIS
u Barbeiro Doença de Chagas Aguda – Imediata
(A partir de 2020, Doença de Chagas crônica tor-
nou-se de notificação compulsória. Discutiremos
ao final do capítulo).
u Cobra/Escorpião/etc. Acidente por Animal Pe-
çonhento – Imediata.
u Cachorro (e alguns outros) Raiva humana e
Acidente por animal potencialmente transmis-
sor da raiva – Imediata.
189
 Notificação compulsória
u Caramujo Esquistossomose – Semanal.
u Carne infectada Toxoplasmose gestacional
ou congênita, Febre tifoide e Creutzfeldt-Jakob.
W Toxoplasmose gestacional ou congênita e
Creutzfeldt-Jakob são semanais.
W Febre tifoide é imediata.
u Na nossa lista de animais, temos 2 exemplos de
acidentes (com animal peçonhento e potencial-
mente transmissor da raiva). Com isso, vamos
apresentar o próximo grupo.
2.4. ACIDENTES E VIOLÊNCIA
u Acidentes de trabalho Acidente de Trabalho
com Material Biológico, Acidente de Trabalho
grave ou fatal, Acidente de trabalho envolvendo
criança ou adolescente.
W Com material biológico, é de notificação se-
manal. Os outros 2 exemplos são de notifica-
ção imediata.
u IST HIV/AIDS, Sífilis.
W Teve HIV, é para notificar. Gestante, criança,
com AIDS ou sem = notificação semanal.
W Teve sífilis, é para notificar. Adquirida, congê-
nita ou em gestante = notificação semanal.
DICA
 Muita prova lhe apresenta situações específi-
cas envolvendo sífilis e HIV para que você considere
como sendo de notificação imediata. Não são. Sífilis
e HIV sempre são de notificação semanal.
u Intoxicação exógena Intoxicação Exógena (por
substâncias químicas, incluindo agrotóxicos,
gases tóxicos e metais pesados) – semanal.
u Violência:
W Violência doméstica e/ou outras violências
– Semanal.
W Violência sexual e tentativa de suicídio –
Imediata.
u Doenças com suspeita de disseminação inten-
cional Antraz pneumônico, Tularemia e Varío-
la – imediata.
190
Epidemiologia
2.5. OUTRAS DOENÇAS
u Agora temos muitas daquelas doenças que nem
conhecemos direito e que, ainda bem, caem me-
nos na prova. A partir daqui, quase todas serão
memorização pura e simples. Só faltam 10 agra-
vos. Temos um macete no final para 3 delas. As
outras 7, caso você encontre na sua prova, você
lembrará de tê-las visto aqui. Vamos lá!
u Doenças febris hemorrágicas emergentes e ree-
mergentes (Arenavírus, Ebola, Marburg, Lassa e
Febre purpúrica brasileira) – Imediata.
u Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de
importância em saúde pública – Imediata.
u Febre Maculosa e outras Ricketisioses – Imediata.
u Peste – Imediata.
u Síndrome da Paralisia Flácida Aguda – Imediata.
u Agora faltam só 5. Uma delas, com certeza, es-
tará na sua prova.
u Coronavírus Síndrome Respiratória Aguda
Grave associada a Coronavírus: SARS-COV e
MERS-COV – Imediata.
W Esses foram os coronavírus anteriores. O SAR-
S-COV2 ainda não apareceu na Lista Nacional
formalmente, mas a recomendação, no mo-
mento, é de notificação de todo caso suspei-
to de forma imediata, evoluindo ou não para
SRAG. É importante se manter atualizado so-
bre o que será considerado caso suspeito na
data da prova.
u Óbitos Óbitos Infantil e Materno – Semanal.
W Sim, além da Declaração de Óbito, temos que
fazer a notificação desses óbitos.
u A pior de todas. O macete que vamos apresentar
agora é o mais tosco de todos, mas vai te ajudar.
Estão faltando 3 doenças, e esperamos que você
nunca mais esqueça.
W Hanseníase______ Leptospirose
W Han(xxxxxxx) ___ (xxxxxxx)irose
W Han _________________________irose
W Han __ irose
W Hantavirose
 Notificação compulsória Cap. 13

u Isso mesmo, você não entendeu errado. Pega- u Hanseníase – Semanal.

mos Hanseníase e “fundimos” com leptospiro- u Leptospirose – Imediata.
se. O resultado foi Hantavirose. Essas são as 3 u Hantavirose – Imediata.
doenças que estavam faltando.
u Abaixo está a Lista Nacional de Agravos de No-
tificação (Tabela 1).

Tabela 1. Lista de notificação compulsória.

Periodicidade de notificação

Imediata
Nº Doença ou agravo (ordem alfabética) Outros
(até 24 horas) para* Semanal*
documentos
MS SES SMS

a. Acidente de trabalho com exposição a material biológico X

1 b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adoles-
X
centes

2 Acidente por animal peçonhento X

3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X

4 Botulismo X X X

5 Cólera X X X

6 Coqueluche X X

a. Dengue – Casos X
7
b. Dengue – Óbitos X X X

8 Difteria X X

a. Doença de Chagas Aguda X X

9
b. Doença de Chagas Crônica X

10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X

a. Doença Invasiva por Haemophilus Influenza X X

11
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X

Doenças com suspeita de disseminação intencional: a. Antraz

12 X X X
pneumônico b. Tularemia c. Varíola

Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: a.

13 Arenavírus b. Ebola c. Marburg d. Lassa e. Febre purpúrica X X X
brasileira

a. Doença aguda pelo vírus Zika X

14 b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X

c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X

15 Esquistossomose X

16 Evento de Saúde Pública (ESP) X X X

17 Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação X X X

191
 Notificação compulsória Epidemiologia

Periodicidade de notificação

Imediata
Nº Doença ou agravo (ordem alfabética) Outros
(até 24 horas) para* Semanal*
documentos
MS SES SMS

18 Febre Amarela X X X

a. Febre de Chikungunya X

19 b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X

c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X

Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância

20 X X X
em saúde pública

21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X

22 Febre Tifoide X X

23 Hanseníase X

24 Hantavirose X X X

25 Hepatites virais X

HIV/AIDS – Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

26 X
ou Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e

27 X
criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV

28 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X

29 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X

Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo

30 X
agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados)

31 Leishmaniose Tegumentar Americana X

32 Leishmaniose Visceral X

33 Leptospirose X

a. Malária na região amazônica X

34
b. Malária na região extra-amazônica X X X

35 Óbito: a. Infantil b. Materno X

36 Poliomielite por poliovírus selvagem X X X

37 Peste X X X

38 Raiva humana X X X

39 Síndrome da Rubéola Congênita X X X

40 Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b. Rubéola X X X

41 Sífilis: a. Adquirida b. Congênita c. Em gestante X

42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X

Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a Coronavírus

43 X X X
a. SARS-CoV b. MERS – CoV

192
 Notificação compulsória Cap. 13

Periodicidade de notificação

Imediata
Nº Doença ou agravo (ordem alfabética) Outros
(até 24 horas) para* Semanal*
documentos
MS SES SMS

44 Tétano: a. Acidental b. Neonatal X

45 Toxoplasmose gestacional e congênita X

46 Tuberculose X

47 Varicela – caso grave, internado ou óbito X X

a. Violência doméstica e/ou outras violências X

48
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X
Fonte: Brasil.3

2.6. ATUALIZAÇÕES 2020 Tabela 2. Lista Nacional de Doenças e Agravos a serem

monitorados pela Estratégia de Vigilância Sentinela.
u Em 2020, o Ministério da Saúde incluiu a Doença
de Chagas crônica à lista nacional:
u Doenças de Chagas crônica – Semanal.
u Outros três agravos haviam sido adicionados,
mas foram retirados logo em seguida. Foram
eles: criptococose, paracoccidioidomicose e
esporotricose humana.
2.7. UNIDADES SENTINELA
u O que são unidades sentinela? A Vigilância Sen-
tinela é um modelo de vigilância que utiliza es-
II. Vigilância de doenças de transmissão respiratória
tabelecimentos de saúde estratégicos. Ou seja,
em determinadas unidades (ou municípios), al-
guns outros agravos, além daqueles presentes na
lista discutida acima, podem ser de notificação
compulsória. Observe a lista abaixo (Tabela 2).
Nº Doença ou agravo
I. Vigilância em Saúde do Trabalhador
1 Câncer relacionado ao trabalho
2 Dermatoses ocupacionais
Lesões por Esforços Repetitivos/
3 Distúrbios Osteomusculares Relacionados
ao Trabalho (LER/DORT)
Perda Auditiva Induzida por Ruído
4
– PAIR relacionada ao trabalho
5 Pneumoconioses relacionadas ao trabalho
6 Transtornos mentais relacionados ao trabalho
1 Doença pneumocócica invasiva
2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
3 Síndrome Gripal (SG)
III. Vigilância de doenças de transmissão
hídrica e/ou alimentar

1 Rotavírus
2 Doença Diarreica Aguda
3 Síndrome Hemolítica Urêmica
IV. Vigilância de doenças
sexualmente transmissíveis

1 Síndrome do Corrimento Uretral Masculino

V. Síndrome neurológica pósinfecção
febril exantemática

Fonte: Brasil.1

193
 Notificação compulsória Epidemiologia

REFERÊNCIAS

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fevereiro de 2016. Define a lista nacional de doenças e
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epidemiológica / Fundação Nacional de Saúde. 5. ed.
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fevereiro de 2020. Altera a Portaria de Consolidação n. 4/
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de Chagas crônica, na Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em
todo o território nacional. Diário Oficial da União. 2020.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 204, de 17 de
fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em
todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 18
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5. Brasil. Lei n. 13.685, de 25 de junho de 2018. Altera a Lei
n. 12.732, de 22 de novembro de 2012, para estabelecer
a notificação compulsória de agravos e eventos em
saúde relacionados às neoplasias, e a Lei n. 12.662, de
5 de junho de 2012, para estabelecer a notificação com-
pulsória de malformações congênitas. Diário Oficial da
União – Seção 1. 2018.
6. Ministério da Saúde (BR). Sistema de Informação de Agra-
vos de Notificação – Sinan: normas e rotinas / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Vigilância Epidemiológica. 2. ed. Brasília: Ministério
da Saúde; 2007

194
 Notificação compulsória Epidemiologia

a Doença de Chagas Crônica foi adicionada efeti-

vamente à lista. Malária, violência sexual e violên-
cia doméstica já faziam parte da lista. covid-19 foi
notificada de forma compulsória, mas não houve
portaria efetivando sua adição à Lista Nacional.
✔ RESPOSTA: 

200
 Capítulo
INDICADORES DE SAÚDE
14

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Prevalência diz respeito ao número total de casos.

u Incidência diz respeito ao número de casos novos em determinado intervalo de tempo.
u O denominador do coeficiente de mortalidade materna é o número total de nascidos vivos.
u Os dados atualizados de 2020 (os mais recentes disponíveis no DATASUS) indicam que a principal causa
de óbitos no Brasil são as doenças do aparelho circulatório.

1. INDICADORES DE MORBIDADE W Maior capacidade diagnóstica Aumenta o

número de diagnósticos da doença.
W Controle da doença Pessoas com a doença
1.1. PREVALÊNCIA vivem mais tempo e continuam na estatística
de prevalência.
u Definição: Número total de casos. Retrato / u O que diminui a prevalência de uma doença?
Somatório.
W Obviamente, redução na incidência, imigração,
u Exemplo: 38 milhões de pessoas viviam com HIV capacidade diagnóstica e controle.
no mundo em 2019.
W Alta letalidade Pessoas morrem pela doen-
W Sabemos o número total de casos. Não esta- ça e deixam de fazer parte da estatística de
mos informando quantas pessoas adquiriram prevalência.
a doença naquele ano.
W Aumento na emigração de doentes Reduz o
u O que aumenta a prevalência de uma doença? número total de casos.
W Aumento na incidência Aumenta o número W Descoberta da cura Pessoas deixam de ter
de casos novos. a doença.
W Aumento na imigração de doentes Aumenta W Melhor prevenção Menos pessoas adoecem.
o número de casos novos.

201
 Indicadores de saúde
Figura 1. Eventos que influenciam
a prevalência de doenças.
Fonte: Acervo Sanar.
1.2. INCIDÊNCIA
u Definição: Número de casos novos da doença
na população avaliada em determinado interva-
lo de tempo.
u Exemplo: Em 2019, 1,7 milhão de pessoas foram
diagnosticadas com HIV no mundo.
W Ou seja, a prevalência de HIV em 2019 era de
38 milhões de casos, enquanto sua incidência
foi de 1,7 milhão de casos novos para o perío-
do de janeiro a dezembro de 2019.
u O que aumenta a incidência de uma doença?
W Aumento na imigração de doentes.
W Maior capacidade diagnóstica.
u O que reduz a incidência de uma doença?
W Melhor prevenção.
1.3. PREVALÊNCIA X INCIDÊNCIA
u Prevalência é sempre maior que incidência?
NÃO!!! Pense no coronavírus em 2021. Qual nú-
mero é maior – pessoas vivendo com a doença
no dia 31 de dezembro de 2021 ou pessoas que
202
Preventiva
adquiriram a doença entre janeiro e dezembro de
2021? Doenças mais agudas, de rápida resolu-
ção, como dengue, gripe e resfriado, geralmente
apresentam incidência maior que prevalência.
O mesmo ocorre para doenças com alta letali-
dade, como a raiva humana.
2. OUTROS CONCEITOS
2.1. LETALIDADE
u Definição: Proporção de mortes por determina-
da doença.
u Exemplo: De 1.000 pessoas que adoecem, 100
evoluem a óbito. Letalidade = 10%.
2.2. MORTALIDADE
2.2.1. Geral
u Definição: Número total de mortes em determi-
nada população.
u Exemplo: No ano de 2018, a mortalidade geral no
Brasil foi de 6,7 mortes/1.000 habitantes.
DICA
 Mortalidade geral não é um bom indicador
das condições de saúde de uma determinada po-
pulação, visto que não sabemos nada sobre os
óbitos, como causa ou faixa etária.
2.2.2. Proporcional
u Definição: Realizamos algum tipo de distinção
(geralmente a causa).
u Exemplo: No ano de 2021, a cidade X, cuja po-
pulação é de 100 mil pessoas, apresentou 1.000
óbitos, sendo 500 de doenças respiratórias. Ti-
vemos, portanto, 5 mortes por doenças respira-
tórias para cada 1.000 habitantes.
2.2.3. Materna
u Definição: “Morte de uma mulher durante a ges-
tação ou até 42 dias após o término da gestação,
 Indicadores de saúde
independente da duração ou da localização da
gravidez, devida a qualquer causa relacionada
com ou agravada pela gravidez ou por medidas
em relação a ela, porém não devida a causas
acidentais ou incidentais” (CID-10).
u Simplificando a definição para ser morte ma-
terna, precisa preencher os seguintes critérios:
W Morte durante a gestação ou até 42 dias após
o parto.
W Causada pela gravidez ou por comorbidade
agravada pela gravidez.
V Causa direta: Problema que ocasionou o
óbito foi gerado pela gestação.
t Ex.: descolamento de placenta, eclâmpsia.
V Causa indireta: Problema já existia e foi
agravado pela gestação.
t Ex.: Complicações do Lúpus Eritemato-
so Sistêmico.
W Não pode ter sido morte acidental ou incidental.
2.2.4. Infantil
u Definição: Morte de crianças no primeiro ano
de vida.
W Neonatal Até 27 dias.
W Neonatal precoce Até 6 dias.
W Neonatal tardia 7-27 dias.
W Pós-neonatal > 27 dias.
DICA
 Mortalidades materna e infantil são indica-
tivos da situação de saúde de uma determinada
localidade.
3. COEFICIENTES E ÍNDICES
3.1. COEFICIENTES
u Coeficiente: Numerador ≠ Denominador.
u Ex.: Numerador trata de óbitos e denominador
de população mortes por causa materna/nas-
cidos vivos.
Cap. 14
u a) COEFICIENTE DE LETALIDADE
W Letalidade = Nº total de óbitos por determina-
da doença/Nº total de doentes.
u b) COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL
W Mortalidade geral = Nº total de óbitos/Popu-
lação avaliada.
u c) COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR CAUSA
W Mortalidade por AVC = Nº total de óbitos por
AVC/População avaliada.
u d) COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA
W Mortalidade materna = Nº total de óbitos por
causas maternas/Nascidos vivos.
DICA
 Não esqueça que o denominador do coe-
ficiente de mortalidade materna é o número de
nascidos vivos.
u e) COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL
W Mortalidade infantil = Nº total de óbitos em
menores de 1 ano/Nascidos vivos.
DICA
 Mortalidade na infância não é a mesma coi-
sa que mortalidade infantil. Para mortalidade na
infância, consideramos crianças até os 5 anos de
idade.
3.2. ÍNDICES
u Índice: Numerador = Denominador.
W Ex.: Numerador trata de óbitos e denomina-
dor também óbitos em menor de 1 ano/
total de óbitos.
u O índice mais cobrado na sua prova é o seguinte:
u SWAROOP-UEMURA OU RAZÃO DE MORTALI-
DADE PROPORCIONAL
W Mortalidade ≥ 50 anos/Mortalidade Geral.
DICA
 O índice de Swaroop-Uemura traduz a si-
tuação de saúde de uma população, visto que, em
uma sociedade com bons indicadores de saúde,
esperamos que a maior parte dos óbitos se dê em
pessoas mais idosas.
203
 Indicadores de saúde Preventiva

4. CURVAS DE NELSON MORAES

u As curvas de Nelson Moraes, ou curvas de mor-
talidade proporcional, são representações gráfi-
cas da distribuição proporcional dos óbitos por
faixas etárias. Nelson Moraes, sanitarista brasi-
leiro que idealizou essas curvas nos anos 1950,
associou cada um dos 4 formatos de curva a um
“nível de saúde”.

Figura 2. Evolução esquematizada do nível de saúde avaliado pelas curvas de mortalidade proporcional.

Fonte: Laurenti et al.1

W Tipo IV: Nível de saúde elevado Número bai-
xo de mortes em crianças e adultos jovens,
aumentando exponencialmente com a idade.
W Tipo III: Nível de saúde regular A mortalidade
na infância (até 5 anos de idade) já se mostra
maior do que no nível IV, mas no geral conti-
nuamos tendo um aumento mais expressivo
da mortalidade nos pacientes mais velhos.
W Tipo II: Nível de saúde baixo A mortalidade
em crianças é a mais expressiva de todas, ha-
vendo um leve aumento na população de mais
idade. Reflete sociedades com saneamento
básico muito precário e pobreza extrema.
W Tipo I: Nível de saúde muito baixo Temos uma
alta mortalidade infantil, mas o pico ocorre nos
adultos jovens, havendo queda da mortalida-
de entre aqueles de mais idade. Por que essa
curva é pior que a tipo II? Essa curva reflete,
por exemplo, sociedades com conflitos arma-
dos, em que os adultos jovens são incapazes
de sobreviver. Por isso, não há aumento da
mortalidade nas idades mais avançadas, vis-
to que a população não “consegue” alcançar
idades mais avançadas.
5. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
E EPIDEMIOLÓGICA
5.1. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
u Descreve a dinâmica do crescimento populacio-
nal. Basicamente, falamos sobre as alterações na
expectativa de vida, que culminam nas mudanças
da pirâmide etária de determinada localidade.

204
 Indicadores de saúde
Figura 3. Pirâmides populacionais do Brasil em 1900, 1950, 1980, 2000 e 2050.
Fonte: ONU.2
u Em 1900, uma parcela muito significativa da
população era composta por crianças e ado-
lescentes, enquanto poucas pessoas tinham 70
anos ou mais. Nos anos 2000, passamos a ter
uma parcela maior de pessoas entre 15-59 anos.
Para 2050, a previsão é de uma “pirâmide” mais
distribuída, com redução do número de crianças
e aumento significativo do número de idosos.
5.2. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
u Entende-se por transição epidemiológica as alte-
rações nos indicadores de saúde, como mortali-
dade e natalidade. É a transição epidemiológica
que causa a transição demográfica. O que vem
ocorrendo no Brasil nas últimas décadas que
culminou na alteração da pirâmide etária?
W Redução da natalidade.
W Redução da mortalidade infantil.
W Redução da mortalidade materna.
W Aumento da esperança de vida ao nascer.
Cap. 14
W Melhora do saneamento básico Menos mor-
tes por doenças infecciosas.
u Por conta de todas essas mudanças, passamos
a ter uma população mais idosa e proporcional-
mente menos assolada por doenças infecciosas,
o que resultou em:
W Aumento de Doenças Crônicas não transmis-
síveis e mortes provocadas por elas;
W Aumento de mortalidade por causas externas
(principal causa em adultos jovens).
6. PERFIL DE MORBIMORTALIDADE
u Outro aspecto muito cobrado nas provas é o per-
fil de morbimortalidade da sociedade brasileira.
O que isso quer dizer? Basicamente quais são
as principais causas de óbito e de adoecimento
na população, divididos por sexo e faixa etária.
u Apresentaremos os indicadores referentes a dois
momentos distintos: 2019 (antes da pandemia
da Covid-19) e os dados do DATASUS de 2020.
205
 Indicadores de saúde Preventiva

Observe como tivemos um aumento expressivo V 1. Doenças do aparelho circulatório.

nos óbitos por “Algumas Doenças Infecciosas e V 2. Algumas doenças infecciosas e parasi-
Parasitárias”, grupo ao qual pertence a Covid-19. tárias.
V 3. Neoplasias.
DICA
 Os dados referentes a 2021 só ficam dispo- u INFANTIL (ATÉ 1 ANO)
níveis no segundo semestre de 2022, mas prova- W 2019
velmente as doenças infecciosas representarão a
principal causa de óbito no Brasil, superando as
V 1. Afecções do período perinatal.
doenças do aparelho circulatório. Em 2021, essas V 2. Malformações e cromossomopatias.
atualizações “em cima da hora” praticamente não V 3. Doenças do aparelho respiratório.
foram cobradas, mas é importante que você esteja
W 2020
vigilante, e nós ajudaremos com qualquer atualiza-
ção ao longo do ano." V 1. Afecções do período perinatal.
V 2. Malformações e cromossomopatias.
V 3. Algumas doenças infecciosas e parasi-
6.1. MORTALIDADE POR CAUSA
tárias.
u GERAL
u NEONATAL (ATÉ 27 DIAS)
W 2019
W 2019
V 1. Doenças do aparelho circulatório.
V 1. Afecções do período perinatal.
V 2. Neoplasias.
V 2. Malformações e cromossomopatias.
V 3. Doenças do Aparelho Respiratório.
V 3. Algumas doenças infecciosas e parasi-
tárias.
W 2020
W 2020
V 1. Doenças do aparelho circulatório.
V O mesmo padrão se manteve.
V 2. Algumas doenças infecciosas e parasi-
tárias.
u PÓS-NEONATAL (28 DIAS-1 ANO)
V 3. Neoplasias.
W 2019
u SEXO MASCULINO
V 1. Malformações e cromossomopatias.
W 2019
V 2. Afecções do período perinatal.
V 1. Doenças do aparelho circulatório.
V 3. Doenças do aparelho respiratório.
V 2. Neoplasias.
W 2020
V 3. Causas externas.
V 1. Malformações e cromossomopatias.
W 2020
V 2. Afecções do período perinatal.
V 1. Doenças do aparelho circulatório.
V 3. Algumas doenças infecciosas e parasi-
tárias.
V 2. Algumas doenças infecciosas e parasi-
tárias.
u MATERNA
V 3. Neoplasias.
V 1. Hipertensão.
u SEXO FEMININO
V 2. Hemorragia.
W 2019
V 3. Infecção.
V 1. Doenças do aparelho circulatório.
DICA
V 2. Neoplasias.  Em 2019, a principal causa de óbito na po-
pulação entre 1-49 anos era o grupo das causas
V 3. Doenças do aparelho respiratório.
externas, como acidente, violência e suicídio. Em
W 2020

206
 Indicadores de saúde Cap. 14

2020, causas externas permaneceram como prin- W 2. Próstata.

cipal causa de óbito entre 1-39 anos. u SEXO FEMININO
W 1. Mama.
6.2. PRINCIPAIS NEOPLASIAS W 2. Pulmão.

u SEXO MASCULINO DICA

 Parece muita coisa para memorizar, mas
W 1. Próstata. não é tão difícil, desde que você não se contente
W 2. Colorretal. em simplesmente ler essas listas. Realmente se
W 3. Pulmão. esforce para memorizar e se teste para ter a certeza
de que o conteúdo foi memorizado.
u SEXO FEMININO
W 1. Mama.
W 2. Colorretal.
W 3. Colo do útero.
REFERÊNCIAS

DICA
 Sempre que falamos das principais neopla-
sias, estamos excluindo as neoplasias de pele não 1. Laurenti R, Buchalla CM. Estudo da morbidade e mortali-
dade perinatal em maternidades: II - Mortalidade perinatal
melanoma.
segundo o peso ao nascer, idade materna, assistência
pré-natal e hábito de fumar da mãe. Rev Saúde Púb.
1985; 19: 225-32.
6.3. NEOPLASIAS COM MAIOR
2. ONU (dados da revisão 2004). [Internet]. [acesso em 10
MORTALIDADE out. 2019]. Disponível em: http://esa.un.org/unpp.
3. Almeida Filho N, Barreto ML. Epidemiologia & Saúde: fun-
u SEXO MASCULINO damentos, métodos e aplicações. São Paulo: Guanabara
W 1. Pulmão. Koogan; 2012.

207
 Capítulo
ÉTICA MÉDICA
15

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Os princípios basilares da bioética são a não-maleficência, a beneficência, o respeito à autonomia e a justiça

u A Eutanásia é proibida, a distanásia deve ser evitada e a ortotanásia é encorajada pelo Código de Ética Médica
u É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente
u É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão,
salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

1. O NOVO CÓDIGO DE ou moral, para o extermínio do ser humano ou

ÉTICA MÉDICA para permitir e acobertar tentativas contra sua
dignidade e integridade.

u Destacaremos pontos importantes de cada ca-

pítulo do Código de Ética Médica. Quando ne-
cessário, realizaremos comentários ou traremos
exemplos para garantir melhor preparação para
as questões de prova.
1.1. PREÂMBULO
u III – Para o exercício da medicina, impõe-se a
inscrição no Conselho Regional do respectivo
estado, território ou distrito federal.
u V – A fiscalização do cumprimento das normas
estabelecidas neste Código é atribuição dos
Conselhos de Medicina, das comissões de ética
e dos médicos em geral.
1.2. CAPÍTULO 1 – PRINCÍPIOS
FUNDAMENTAIS
u VI – O médico guardará absoluto respeito pelo
ser humano e atuará sempre em seu benefício,
mesmo depois da morte. Jamais utilizará seus
conhecimentos para causar sofrimento físico
DICA
 O princípio da não maleficência está presente
nesse artigo.
u VII – O médico exercerá sua profissão com au-
tonomia, não sendo obrigado a prestar serviços
que contrariem os ditames de sua consciência
ou a quem não deseje, excetuadas as situações
de ausência de outro médico, em caso de urgên-
cia ou emergência, ou quando sua recusa possa
trazer danos à saúde do paciente.
u XI – O médico guardará sigilo a respeito das
informações de que detenha conhecimento no
desempenho de suas funções, com exceção dos
casos previstos em lei.
u XVIII – O médico terá, para com os colegas,
respeito, consideração e solidariedade, sem se
eximir de denunciar atos que contrariem os pos-
tulados éticos.
u XXI – No processo de tomada de decisões pro-
fissionais, de acordo com seus ditames de cons-
ciência e as previsões legais, o médico aceitará
as escolhas de seus pacientes, relativas aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos por

215
 Ética médica
eles expressos, desde que adequadas ao caso
e cientificamente reconhecidas.
u XXII – Nas situações clínicas irreversíveis e ter-
minais, o médico evitará a realização de procedi-
mentos diagnósticos e terapêuticos desnecessá-
rios e propiciará aos pacientes sob sua atenção
todos os cuidados paliativos apropriados.
u A partir desse artigo XXII, podemos discutir três
conceitos que caem com certa frequência nas
provas de residência:
W Eutanásia: prática para abreviar a vida, a fim
de aliviar ou evitar sofrimento do paciente.
V A Eutanásia é proibida.
DICA
 Forma fácil de lembrar: eutanásia é ajudar
um paciente que está sofrendo a morrer. Realizar
uma ação para facilitar ou promover a morte.
W Ortotanásia: não promover o adiamento do
óbito, permitindo uma morte sem sofrimen-
to. Dispensa utilização de métodos despro-
porcionais de prolongamento da vida, como
procedimentos invasivos.
V A Ortotanásia é o que queremos realizar (res-
peitando a decisão do paciente e da família).
V Ex.: Fornecer analgesia e sedação a um pa-
ciente oncológico em fim de vida em vez de
proceder com intubação, transferência para
UTI e manutenção de drogas vasoativas é
um exemplo de ortotanásia.
DICA
 Forma fácil de lembrar: ortotanásia é permitir
que a morte natural aconteça, fornecendo confor-
to. Trata-se de evitar o adiamento da morte, sem,
entretanto, provocá-la.
W Distanásia: conceituada como morte difícil ou
penosa. Indica o prolongamento do processo
da morte, por meio de tratamento que apenas
prolonga a vida biológica do paciente, sem
qualidade de vida e sem dignidade.
V A Distanásia deve ser evitada.
216
Ética médica
DICA
 Pacientes com prognósticos muito reserva-
dos, sem possibilidade de reversão do quadro ou
reabilitação para uma vida com qualidade, muitas
vezes são deixados dias em ventilação mecânica,
numa UTI, com drogas vasoativas. Podemos consi-
derar a distanásia como um exemplo de obstinação
terapêutica.
u Voltando ao Código de Ética.
1.3. CAPÍTULO 2 – DIREITOS DOS MÉDICOS
u É direito do médico:
u IV – Recusar-se a exercer sua profissão em insti-
tuição pública ou privada onde as condições de
trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar
a própria saúde ou a do paciente, bem como a
dos demais profissionais. Nesse caso, comuni-
cará imediatamente sua decisão à comissão de
ética e ao Conselho Regional de Medicina.
DICA
 Por conta da covid-19 e dos EPIs necessários
para atendimento dos pacientes suspeitos e/ou
confirmados, esse artigo pode ser cobrado na sua
prova.
u IX – Recusar-se a realizar atos médicos que,
embora permitidos por lei, sejam contrários aos
ditames de sua consciência.
1.4. CAPÍTULO 3 – RESPONSABILIDADE
PROFISSIONAL
u É vedado ao médico:
u Art. 1º: Causar dano ao paciente, por ação ou
omissão, caracterizável como imperícia, impru-
dência ou negligência.
u Sabe as diferenças entre esses três termos?
W Imperícia: falta de habilidade para executar.
W Imprudência: agir sem precaução, atenção
ou cuidado.
W Negligência: falta de cuidado através da omis-
são.
 Ética médica
u Art. 8º: Afastar-se de suas atividades profissio-
nais, mesmo temporariamente, sem deixar outro
médico encarregado do atendimento de seus pa-
cientes internados ou em estado grave.
1.5. CAPÍTULO 4 – DIREITOS HUMANOS
u É vedado ao médico:
u Art. 22: Deixar de obter consentimento do paciente
ou de seu representante legal após esclarecê-lo
sobre o procedimento a ser realizado, salvo em
caso de risco iminente de morte.
DICA
 Em praticamente todas as situações que não
envolvem risco iminente de morte, a autonomia do
paciente deve ser preservada.
u Art. 24: Deixar de garantir ao paciente o exercício
do direito de decidir livremente sobre sua pessoa
ou seu bem-estar, bem como exercer sua autori-
dade para limitá-lo.
u Art. 26: Deixar de respeitar a vontade de qualquer
pessoa, considerada capaz física e mentalmente,
em greve de fome, ou alimentá-la compulsoria-
mente, devendo cientificá-la das prováveis com-
plicações do jejum prolongado e, na hipótese de
risco iminente de morte, tratá-la.
1.6. CAPÍTULO 5 – RELAÇÃO COM
PACIENTES E FAMILIARES
u É vedado ao médico:
u Art. 31: Desrespeitar o direito do paciente ou de
seu representante legal de decidir livremente sobre
a execução de práticas diagnósticas ou terapêu-
ticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
u Art. 32: Deixar de usar todos os meios disponíveis
de diagnóstico e tratamento, cientificamente reco-
nhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
u Art. 37: Prescrever tratamento ou outros proce-
dimentos sem exame direto do paciente, salvo
em casos de urgência ou emergência e impos-
sibilidade comprovada de realizá-lo, devendo,
nessas circunstâncias, fazê-lo imediatamente
após cessar o impedimento.
Cap. 15
u Parágrafo único. O atendimento médico a dis-
tância, nos moldes da telemedicina ou de outro
método, dar-se-á sob regulamentação do Con-
selho Federal de Medicina.
DICA
 Lembre: você não pode prescrever nada
sem exame direto do paciente. Aquela “ajudinha”
prescrevendo o medicamento de pressão para a
mãe da funcionária do hospital, sem examiná-la,
caracteriza conduta antiética. Isso só está autori-
zado em caso de risco iminente de morte ou nos
moldes da Telemedicina.
1.7. CAPÍTULO 6 – DOAÇÃO E
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS E TECIDOS
u É vedado ao médico:
u Art. 43: Participar do processo de diagnóstico da
morte ou da decisão de suspender meios artifi-
ciais para prolongar a vida do possível doador,
quando pertencente à equipe de transplante.
1.8. CAPÍTULO 7 – RELAÇÃO
ENTRE MÉDICOS
u É vedado ao médico:
u Art. 57: Deixar de denunciar atos que contrariem
os postulados éticos à comissão de ética da insti-
tuição em que exerce seu trabalho profissional e,
se necessário, ao Conselho Regional de Medicina.
DICA
 Pois é, você tem a obrigação de reportar à
Comissão de Ética ou ao Conselho as violações
éticas dos seus colegas de trabalho. Se não reportar,
quem está violando o Código é você.
1.9. CAPÍTULO 8 – REMUNERAÇÃO
PROFISSIONAL
u É vedado ao médico:
u Art. 58: O exercício mercantilista da Medicina.
217
 Ética médica
1.10. CAPÍTULO 9 – SIGILO PROFISSIONAL
u É vedado ao médico:
u Art. 73: Revelar fato de que tenha conhecimento
em virtude do exercício de sua profissão, salvo
por motivo justo, dever legal ou consentimento,
por escrito, do paciente.
u Parágrafo único. Permanece essa proibição:
W a) mesmo que o fato seja de conhecimento
público ou o paciente tenha falecido;
W b) quando de seu depoimento como testemu-
nha. Nessa hipótese, o médico comparecerá
perante a autoridade e declarará seu impedi-
mento;
W c) na investigação de suspeita de crime o mé-
dico estará impedido de revelar segredo que
possa expor o paciente a processo penal.
DICA
 Um exemplo de dever legal é a notificação
de agravos de notificação compulsória.
u Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou
representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a
não revelação possa acarretar dano ao paciente.
DICA
 Esse é o exemplo mais cobrado em prova.
Não é porque o paciente é menor de idade que
você tem que contar o teor da consulta para os
pais. Adolescente com DST, por exemplo, deve ser
devidamente orientado e, caso haja capacidade
de discernimento e de se cuidar, o sigilo deve ser
preservado.
DICA
 Nos casos em que o sigilo for relacionado a
paciente menor de idade e a não revelação possa
acarretar dano ao paciente, o médico pode quebrar
o sigilo médico.
218
Ética médica
u Art. 75: Fazer referência a casos clínicos identifi-
cáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anún-
cios profissionais ou na divulgação de assuntos
médicos, em meios de comunicação em geral,
mesmo com autorização do paciente.
DICA
 Mesmo que o paciente autorize que você o
identifique numa postagem em rede social, você não
pode identificá-lo. Sabe aquela foto no Instagram
com a criança que seu colega atendeu? Também
não pode.
u Art. 76: Revelar informações confidenciais ob-
tidas quando do exame médico de trabalhado-
res, inclusive por exigência dos dirigentes de
empresas ou de instituições, salvo se o silêncio
puser em risco a saúde dos empregados ou da
comunidade.
u Art. 78: Deixar de orientar seus auxiliares e alu-
nos a respeitar o sigilo profissional e zelar para
que seja por eles mantido.
1.11. CAPÍTULO 10 – DOCUMENTOS
MÉDICOS
u É vedado ao médico:
u Art. 80: Expedir documento médico sem ter pra-
ticado ato profissional que o justifique, que seja
tendencioso ou que não corresponda à verdade.
DICA
 Ou seja, nada de fornecer aquele atestado
para o seu amigo que quer enforcar o feriado. Essa
nem precisávamos dizer, não é?
u Art. 82: Usar formulários institucionais para
atestar, prescrever e solicitar exames ou proce-
dimentos fora da instituição a que pertençam
tais formulários.
DICA
 Se você atende em um hospital, você não
pode pegar o papel de solicitação de exame que
tem o nome da unidade e utilizar para solicitar exa-
me de um paciente que você atendeu fora daquela
unidade.
 Ética médica
u Art. 83: Atestar óbito quando não o tenha ve-
rificado pessoalmente, ou quando não tenha
prestado assistência ao paciente, salvo, no úl-
timo caso, se o fizer como plantonista, médico
substituto ou em caso de necropsia e verifica-
ção médico-legal.
DICA
 Essa questão do atestado de óbito foi discu-
tida no capítulo que trata do assunto.
u Art. 85: Permitir o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo
profissional quando sob sua responsabilidade.
u Art. 88: Negar, ao paciente, acesso a seu pron-
tuário, deixar de lhe fornecer cópia quando soli-
citada, bem como deixar de lhe dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a
terceiros.
u Art. 91: Deixar de atestar atos executados no
exercício profissional, quando solicitado pelo
paciente ou por seu representante legal.
DICA
 Não há obrigatoriedade de incluir o CID no
atestado médico, a menos que seja solicitado pelo
paciente. O empregador não pode cobrar do fun-
cionário que apresente atestado com CID.
1.12. CAPÍTULO 12 – ENSINO E
PESQUISA MÉDICA
u É vedado ao médico:
u Art. 102: Deixar de utilizar a terapêutica correta,
quando seu uso estiver liberado no País.
W Parágrafo único. A utilização de terapêutica
experimental é permitida quando aceita pelos
órgãos competentes e com o consentimento
do paciente ou de seu representante legal,
adequadamente esclarecidos da situação e
das possíveis consequências.
Cap. 15
1.13. CAPÍTULO 13 – PUBLICIDADE MÉDICA
u É vedado ao médico:
u Art. 112: Divulgar informação sobre assunto mé-
dico de forma sensacionalista, promocional ou
de conteúdo inverídico.
u Art. 113: Divulgar, fora do meio científico, proces-
so de tratamento ou descoberta cujo valor ainda
não esteja expressamente reconhecido cientifi-
camente por órgão competente.
DICA
 Mais um artigo que pode ser cobrado associa-
do ao coronavírus. Vimos muitos tratamentos sendo
noticiados como úteis no combate ao SARS-COV2.
O médico não pode veicular informações que não
sejam reconhecidas cientificamente por órgãos
competentes acerca de possíveis tratamentos.
u Art. 115: Participar de anúncios de empresas
comerciais, qualquer que seja sua natureza, va-
lendo-se de sua profissão.
1.14. CAPÍTULO 14 – DISPOSIÇÕES GERAIS
u IV – As omissões deste Código serão sanadas
pelo Conselho Federal de Medicina.
DICA
 O Código de Ética Médica não está descrito
em sua totalidade neste capítulo. Demos destaque
para os artigos que consideramos mais importan-
tes para sua prática profissional e para as provas.
Sugerimos que você leia o texto integralmente.
1.15. RESOLUÇÃO CFM N. 1.851/2008
– ATESTADO MÉDICO
u Art. 1º: O atestado médico é parte integrante do
ato médico, sendo seu fornecimento direito ina-
lienável do paciente, não podendo importar em
qualquer majoração de honorários.
219
 Ética médica
u Art. 2º: Ao fornecer o atestado, deverá o médico
registrar em ficha própria e/ou prontuário médico
os dados dos exames e tratamentos realizados,
de maneira que possa atender às pesquisas de
informações dos médicos peritos das empresas
ou dos órgãos públicos da Previdência Social e
da Justiça.
u Art. 3º: Na elaboração do atestado médico, o
médico assistente observará os seguintes pro-
cedimentos:
W I – especificar o tempo concedido de dispen-
sa à atividade, necessário para a recuperação
do paciente;
W II – estabelecer o diagnóstico, quando expres-
samente autorizado pelo paciente;
W III – registrar os dados de maneira legível;
W IV – identificar-se como emissor, mediante
assinatura e carimbo ou número de registro
no Conselho Regional de Medicina.
u Art. 5º: Os médicos somente podem fornecer
atestados com o diagnóstico codificado ou não
quando por justa causa, exercício de dever legal,
solicitação do próprio paciente ou de seu repre-
sentante legal.
u Art. 6º: Somente aos médicos e aos odontólogos,
estes no estrito âmbito de sua profissão, é facul-
tada a prerrogativa do fornecimento de atestado
de afastamento do trabalho.
DICA
 O carimbo não é obrigatório. Para qualquer
ato médico que necessite de identificação, basta a
assinatura e número do conselho regional em que
está inscrito.
1.16. PORTARIA Nº 467/2020 DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE –
TELEMEDICINA E TELECONSULTA
u Dispõe, em caráter excepcional e temporário,
sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo
de regulamentar e operacionalizar as medidas de
enfrentamento da emergência de saúde pública
de importância internacional previstas no art. 3º
da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, de-
corrente da epidemia de covid-19.
220
Ética médica
u Perceba que essa portaria regulamenta a Tele-
medicina somente enquanto durar a pandemia
da covid-19.
u Art. 2º: As ações de Telemedicina de interação
à distância podem contemplar o atendimento
pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta,
monitoramento e diagnóstico, por meio de tecno-
logia da informação e comunicação, no âmbito do
SUS, bem como na saúde suplementar e privada.
W Parágrafo único. O atendimento de que trata o
caput deverá ser efetuado diretamente entre
médicos e pacientes, por meio de tecnologia da
informação e comunicação que garanta a inte-
gridade, segurança e o sigilo das informações.
u Art. 4º: O atendimento realizado por médico ao
paciente por meio de tecnologia da informação
e comunicação deverá ser registrado em pron-
tuário clínico, que deverá conter:
W I – dados clínicos necessários para a boa con-
dução do caso, sendo preenchido em cada
contato com o paciente;
W II – data, hora, tecnologia da informação e
comunicação utilizada para o atendimento; e
W III – número do Conselho Regional Profissional
e sua unidade da federação.
u Art. 5º: Os médicos poderão, no âmbito do aten-
dimento por Telemedicina, emitir atestados ou
receitas médicas em meio eletrônico.
u Art. 6º: A emissão de receitas e atestados médi-
cos à distância será válida em meio eletrônico,
mediante:
W I – uso de assinatura eletrônica, por meio de
certificados e chaves emitidos pela Infraestru-
tura de Chaves Públicas Brasileira – ICP-Brasil;
W II – o uso de dados associados à assinatura
do médico de tal modo que qualquer modifi-
cação posterior possa ser detectável;
REFERÊNCIAS
1. Conselho Federal de Medicina (BR). Código de Ética
Médica: Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de
2018. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2019.
 Capítulo
SAÚDE DO TRABALHADOR
16

IMPORTÂNCIA/PREVALÊNCIA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Os riscos físicos são aqueles relacionados a formas de energia, como ruídos, temperaturas extremas,
vibração, radiação etc.
u Uma doença relacionada ao trabalho pode ser considerada um acidente de trabalho
u A empresa (ou os empregadores) é que tem a obrigação de emitir a Comunicação do Acidente de Trabalho
(CAT)
u É obrigação do médico contribuir para a identificação e erradicação do trabalho infantil e das situações
análogas ao trabalho escravo

1. INTRODUÇÃO u QUÍMICO: exposição a compostos químicos

nocivos, gases prejudiciais à saúde, alérgenos
como poeira.
u Por saúde do trabalhador entende-se todo o
u ERGONÔMICO: posições inadequadas, levanta-
conjunto de ações que visam à prevenção, pro-
mento de peso, jornadas de trabalho muito longas.
moção, proteção, assistência e reabilitação da
saúde do trabalhador.

2. A SEGURIDADE SOCIAL
1.1. OS RISCOS OCUPACIONAIS

u ACIDENTES (MECÂNICOS): um trabalhador pode u Definição: consiste em um conjunto de políticas

se acidentar por indisponibilidade de equipamen-
tos de proteção individual (EPI), pelo trabalho en-
volvendo máquinas em precário estado de con-
servação, por estados inadequados de higiene
ou, até, pelo contato com animais peçonhentos.
u FÍSICO: exposição a ruídos, temperaturas extre-
mas, radiação, variações de pressão.
u BIOLÓGICO: contato com material biológico
como vírus, bactérias, fungos ou algum micror-
ganismo nocivo.
sociais que tem o objetivo de prestar assistên-
cia aos cidadãos. No Brasil, a seguridade tem
três pilares:
W Previdência Social: mecanismo público de
proteção social mediante contribuição. Ou
seja, quem contribui tem direito aos benefícios.
W Assistência Social: mecanismo de proteção
social gratuito direcionado aos que mais pre-
cisam. Nesse caso, não há nenhuma relação
com contribuição prévia.
W Saúde Pública: assistência universal e gratui-
ta à saúde.

227
 Saúde do trabalhador
DICA
 Neste capítulo, falaremos dos benefícios
previdenciários, devidos a contribuintes da Previ-
dência Social. Algumas categorias profissionais
são contribuintes da previdência, como os traba-
lhadores formais (carteira assinada), trabalhadores
domésticos e segurados especiais (trabalhadores
rurais em regime de economia familiar, pescadores
artesanais e indígenas). O trabalhador autônomo
pode contribuir de forma individual.
3. LEGISLAÇÃO
u Diferentemente do capítulo de legislação do SUS,
na saúde do trabalhador o conhecimento sobre
o conceito é mais importante do que o conheci-
mento sobre a lei. Aqui não precisamos saber,
necessariamente, quais são os “marcos legais” ou
em que lei está escrito cada um dos pontos abor-
dados. Por isso, não espere ver tantos números
e anos de leis quanto nos capítulos sobre o SUS.
3.1. CATEGORIAS DE TRABALHADORES
u Os trabalhadores são divididos em diferentes ca-
tegorias a depender do seu vínculo empregatício
e da sua situação perante a Previdência Social.
u Segurado obrigatório: empregado rural ou urba-
no, empregado doméstico, trabalhador avulso,
segurado especial e contribuinte individual. Ou
seja, se o indivíduo tem uma atividade remune-
rada e contribui para a previdência social, de
forma compulsória (carteira assinada) ou não
(contribuinte), ele é um segurado obrigatório.
São segurados obrigatórios:
W Trabalhador formal (urbano ou rural): traba-
lhador com carteira assinada.
W Trabalhador doméstico: direitos equivalentes
ao trabalhador formal.
W Trabalhador avulso: não tem carteira assina-
da, mas presta serviço a algum “empregador”
de forma pontual e recebe por esse serviço.
Há discordâncias com relação aos direitos
dessa classe de trabalhadores, que engloba
228
Saúde coletiva
motoristas e entregadores de aplicativos, por
exemplo. Algumas
u decisões judiciais estão comparando seus direi-
tos aos do trabalhador formal.
u Segurado especial: trabalhadores rurais que
produzem em regime de economia familiar, sem
mão de obra assalariada, pescadores artesanais
e índios que exercem atividade rural.
u Contribuinte individual: trabalhador autônomo,
sem carteira assinada e sem vínculo empregatício,
que contribui individualmente para a previdência
social. Tem menos direitos a benefícios se com-
parados às categorias acima. Não recebem, por
exemplo, auxílio-acidente.
u Segurado facultativo: pessoas físicas que não
possuem remuneração, como bolsistas, donos
de casa, estudantes, etc., maiores de 16 anos,
que querem ingressar no Regime Geral da Pre-
vidência Social.
u Servidores públicos: os servidores públicos estão
sujeitos a regimes diferentes de previdência social.
3.2. ACIDENTES DE TRABALHO
u Definição: qualquer acidente, decorrendo em
doença, lesão ou morte, que ocorre por conta
do exercício do trabalho. Um acidente pode de-
correr de agentes físicos, químicos, biológicos
ou até por dinâmicas da própria organização do
trabalho (ergonômicos, por exemplo).
W Doenças profissionais e do trabalho devem ser
consideradas acidentes de trabalho. Mesmo
não se tratando de acidente típico (lesão agu-
da durante exercício profissional), os trâmites
e as consequências legais são os mesmos.
u Doença profissional: decorrente da atividade
realizada no trabalho.
u Doença do trabalho: decorrente das condições
em que o trabalho é realizado.
3.2.1. A Comunicação do Acidente
de Trabalho (CAT)
u O que é a CAT?
W A CAT é um documento que deve ser emitido
sempre que identificamos algum acidente de
 Saúde do trabalhador Cap. 16

trabalho. Lembre-se que doenças profissio-
nais ou do trabalho devem ser consideradas
acidentes de trabalho.
u Quem tem direito à CAT?
W Todo trabalhador formal deve ter a CAT emitida.
W Trabalhadores avulsos podem ter a CAT emiti-
da, mas ainda há discordâncias jurídicas sobre
essa categoria.
u Quem deve emitir a CAT?
W Quem tem obrigação de emitir a CAT é a em-
presa (ou os empregadores) para a qual o fun-
cionário trabalha.
W Médicos, sindicatos, familiares e até o próprio
paciente PODEM emitir a CAT, mas quem DEVE
emitir é a empresa.
W A CAT deve ser emitida até 24 horas após a
identificação do acidente ou doença.
u Qual o papel do médico?
W Identificar o acidente de trabalho, emitir rela-
tório orientando a emissão da CAT, orientar
o trabalhador sobre sua situação de saúde e
sobre a emissão da CAT e, se necessário, for-
necer atestado para afastamento.
DICA
 A CAT é obrigatória para qualquer acidente
de trabalho, não apenas para aqueles que causem
incapacidade. Não é obrigatório comprovar o nexo
causal para emitir a CAT. Ela pode ser emitida e,
posteriormente, haver a avaliação se houve mesmo
ou não relação com o trabalho.

3.3. OS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS

Quadro 1. Benefícios Previdenciários.

Benefícios Condições Público-alvo

• Segurados obrigatórios e facultativos.

• Empregadores arcam com os primeiros 15 dias no
caso de trabalhadores formais, que tornam-se ap-
Incapacidade temporária tos a receberem o auxílio-doença pelo INSS após
Auxílio-Doença
para o trabalho perícia a partir do 16º dia.
• No caso de trabalhador avulso, contribuinte indivi-
dual ou empregado doméstico, o auxílio é devido a
partir da data da incapacidade.

Acidente que resulte em sequela • Empregado urbano, rural, doméstico, trabalhador

Auxílio-acidente
redutora da capacidade de trabalho avulso e segurado especial

• Segurados obrigatórios e facultativos.

Aposentadoria Incapacidade permanente
por invalidez para o trabalho • Trabalhador pode estar em gozo ou não do auxí-
lio-doença.

Pensão por morte Morte do segurado • Dependentes do segurado

Fonte: Brasil.1; Gusso et al.2

3.4. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE DO para o desenvolvimento da atenção integral à

TRABALHADOR E DA TRABALHADORA
u Objetivo: “definir os princípios, as diretrizes e as
estratégias a serem observados pelas três esfe-
ras de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS),
saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância,
visando à promoção e à proteção da saúde dos
trabalhadores e à redução da morbimortalidade
decorrente dos modelos de desenvolvimento e
dos processos produtivos.”

229
 Saúde do trabalhador Saúde coletiva

u Art. 3º Todos os trabalhadores, homens e mulheres,

independentemente de sua localização, urbana
ou rural, de sua forma de inserção no mercado
de trabalho, formal ou informal, de seu vínculo
empregatício, público ou privado, assalariado,
autônomo, avulso, temporário, cooperativado,
aprendiz, estagiário, doméstico, aposentado ou
desempregado são sujeitos desta Política.
u Os princípios e diretrizes dessa política são pra-
ticamente os mesmos do SUS. Entre seus obje-
tivos, podemos destacar alguns:
u Art. 8º São objetivos da Política Nacional de Saú-
de do Trabalhador e da Trabalhadora:
W II – promover a saúde e ambientes e proces-
sos de trabalhos saudáveis, o que pressupõe:
V f) contribuição na identificação e erradicação
de situações análogas ao trabalho escravo;
V g) contribuição na identificação e erradi-
cação de trabalho infantil e na proteção do
trabalho do adolescente;
4. DOENÇAS E AGRAVOS
RELACIONADOS AO TRABALHO
u Para determinar a relação entre a condição de
saúde do indivíduo e seu trabalho, é necessário
questionar sobre o surgimento dos sintomas e
o ambiente e as atividades no trabalho. Algumas
vezes, a inspeção do ambiente de trabalho se faz
necessária para estabelecer esse nexo causal.
4.1. CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS
SEGUNDO SUA RELAÇÃO
COM O TRABALHO
4.1.1. Critérios de Schilling
Quadro 2. Classificação das doenças
relacionadas ao trabalho.
Grupo Exemplo

Intoxicação por chumbo

DICA I – Trabalho como
 É dever, portanto, da saúde do trabalhador, Silicose
causa necessária
combater o trabalho análogo à escravidão e o tra-
Acidentes de trabalho
balho infantil, o que, consequentemente, torna-se
dever de todo médico, visto que a saúde do traba- Doenças osteomusculares
lhador não é responsabilidade apenas dos médicos II – Trabalho como
Varizes de membros
do trabalho. fator contributivo, mas
inferiores
não necessário
Câncer

3.5. RENAST E CEREST Asma

III – Trabalho como
provocador ou agravador Dermatite de contato
u RENAST: Rede Nacional de Atenção Integral à de doenças já existentes
Doenças mentais
Saúde dos Trabalhadores.
Fonte: Ministério da Saúde/OPAS.3
W A RENAST integra a rede de serviços do SUS
e inclui as ações de saúde do trabalhador na
atenção básica. 4.2. DISTÚRBIOS OSTEOMUSCULARES
RELACIONADOS AO TRABALHO
u CEREST: Centros de Referência em Saúde do
(DORT) OU LESÕES POR
Trabalhador.
ESFORÇOS REPETITIVOS (LER)
W Responsáveis pela retaguarda técnica para as-
suntos de prevenção, promoção, diagnóstico, u Quadro Clínico: dor crônica, parestesias e fadiga,
tratamento, reabilitação e vigilância em saúde
principalmente em membros superiores, região
dos trabalhadores.
cervical e escapular. Sintomas apresentam, ge-
ralmente, piora progressiva e podem causar in-
capacidades.

230
 Saúde do trabalhador
u Fatores de Risco: Relacionados aos ritmos de
trabalho, à ausência de EPIs, às ferramentas
inadequadas, ao uso repetitivo dos membros
superiores, sendo, às vezes, oriundo da própria
atividade realizada.
u Diagnóstico: eminentemente clínico, resultando
da associação entre o quadro clínico e a história
ocupacional.
u São as mais notificadas. Entre as mais comuns,
estão aquelas de compressão nervosa, como
síndrome do túnel do carpo, e as musculotendi-
nosas, como tendinite do ombro.
u Tratamento: Afastamento do trabalho, sintomá-
ticos, fisioterapia, mudanças comportamentais,
como pausas de pelo menos 10 minutos a cada
hora trabalhada, e possíveis alterações no am-
biente de trabalho.
4.3. PERDA DE AUDIÇÃO INDUZIDA
PELO RUÍDO (PAIR)
u Quadro clínico: diminuição gradual da audição,
geralmente bilateral, que se manifesta inicial-
mente nas frequências mais altas, ou seja, aos
sons mais agudos.
u Diagnóstico: além da anamnese e do exame clínico,
recomenda-se a realização de audiometria tonal.
u A lesão é permanente e irreversível. Na ausência
do ruído, entretanto, a lesão não progride.
u Tratamento: afastamento do ruído, através de
alterações no ambiente de trabalho (EPIs, isola-
mento acústico) ou da própria transferência do
trabalhador.
4.4. PNEUMOCONIOSES
u As pneumoconioses são pneumopatias decor-
rentes de fibroses intersticiais causadas pela
reação do organismo à presença de poeiras. São
as doenças respiratórias ocupacionais mais no-
tificadas no Brasil.
Cap. 16
DICA
 Outras doenças respiratórias que podem
estar associadas ao trabalho, como neoplasias,
enfisema, asma e DPOC, não são consideradas
pneumoconioses.
4.4.1. Silicose
u Definição: pneumoconiose que decorre da ina-
lação de partículas de sílica.
u Quadro clínico: A dispneia aos esforços é o prin-
cipal sintoma, mas pode haver tosse associada.
u Fatores de risco: mineração, indústria de cerâ-
mica, jateamento de areia (proibido atualmente),
indústria de vidro, algumas atividades na cons-
trução civil.
u Diagnóstico: história ocupacional, quadro clínico
e radiografia e/ou tomografia computadorizada
do tórax. A espirometria pode ser utilizada para
avaliar a magnitude da incapacidade provocada
pela doença, mas não é necessária para o diag-
nóstico.
u Tratamento: afastamento de forma definitiva da
exposição à poeira de sílica. Não há tratamen-
to específico. A doença pode progredir mesmo
após a cessação da exposição.
4.4.2. Asbestose
u Definição: pneumoconiose que decorre da ina-
lação de asbesto ou amianto.
u Quadro clínico: semelhante à silicose.
u Fatores de risco: mineração, indústria de cimen-
to, tecelagem de fibras, pastilhas de freios, cons-
trução marítima.
DICA
 O amianto também pode provocar derrame,
espessamento e placas pleurais, além de câncer
de pulmão e mesotelioma de pleura.
DICA
 A extração, assim como a manipulação e a
comercialização do amianto, foi proibida no Brasil
em 2017 pelo STF.
231
 Saúde do trabalhador
u Diagnóstico: quadro clínico, história ocupacional
e radiografia e/ou tomografia de tórax.
u Tratamento: assim como a silicose, não há tra-
tamento para a asbestose.
DICA
 A realização de espirometria não é obrigató-
ria. Para o diagnóstico das pneumoconioses, basta
quadro clínico, história ocupacional e exame de
imagem.
4.5. DERMATOSES OCUPACIONAIS
u Definição: alterações tanto da pele quanto das
mucosas e anexos que sejam influenciadas pela
atividade de trabalho.
u Fatores de risco: a maioria das dermatoses ocorre
por conta de contato com agentes químicos que
podem irritar ou sensibilizar a pele. Em alguns
casos, pode haver dermatites por sensibilização,
nas quais o paciente desenvolve alergia ao agen-
te a que se expôs no trabalho.
4.6. INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
4.6.1. Agrotóxicos
u Organofosforados e carbamatos: inibidores das
colinesterases são responsáveis pelo maior nú-
mero de intoxicações por agrotóxicos no Brasil.
W Quadro clínico: síndrome colinérgica (sudo-
rese, sialorreia, miose, tosse, hipersecreção
brônquica, diarreia e bradicardia).
W Diagnóstico: essencialmente clínico, mas se
pode realizar a dosagem de atividade da ace-
tilcolinesterase.
W Tratamento: o tratamento inespecífico é feito
com atropina. Como tratamento específico,
temos a pralidoxina.
232
Saúde coletiva
4.6.2. Chumbo – saturnismo
u Fatores de risco: principais atividades são aquelas
que envolvem fabricação e reforma de baterias.
Outras são: indústria de plástico, fabricação de
tintas, tiro esportivo, fundição de sucatas e utili-
zação de soldas à base de chumbo.
u Quadro clínico: cefaleia, irritabilidade, cansaço,
sintomas gastrointestinais, além da clássica li-
nha de Burton (linha azul na gengiva).
4.6.3. Mercúrio – hidrargirismo
u Fatores de risco: garimpo, fabricação de termô-
metros (hoje os termômetros são digitais), barô-
metros, lâmpadas fluorescentes.
u Quadro clínico: neuropatias, síndrome nefrítica,
diarreia e gengivite.
4.7. SÍNDROME DE BURNOUT
u Definição: reação de tensão emocional crônica
gerada a partir do contato direto, excessivo e es-
tressante no ambiente de trabalho.
u Fatores de risco: pouca autonomia no desempe-
nho profissional, problemas de relacionamento
com as chefias, sentimentos de desqualificação,
pressões por produtividade, ter que lidar direta-
mente com o público.
u Quadro clínico:
W Manifestações físicas: Fadiga constante, dis-
túrbios do sono, falta de apetite e dores mus-
culares generalizadas ou inespecíficas.
W Manifestações psíquicas: Falta de atenção, al-
terações de memória, ansiedade e frustração.
W Alterações comportamentais: Negligência no
trabalho, irritabilidade ocasional e instantânea,
diminuição da capacidade de concentração,
aumento de incidentes conflitivos com os
colegas de trabalho, necessidade de longas
pausas para o descanso e o cumprimento ir-
regular da carga horária de trabalho.
W Comportamento defensivo: Tendência ao iso-
lamento, sentimento de impotência e empo-
brecimento da qualidade do trabalho prestado.