MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDO
CASO-CONTROLE
Tipos de Estudos Epidemiológicos
DESENHO FINALIDADE
Em animais Experimento Comparar
Experimental em animais terapêuticas
Em humanos Ensaio clínico Testar uma nova
droga
Coorte Identificar
etiologia, fatores
Analítico de risco e
Caso-controle prognóstico

Observacional
Medir
Transversal prevalências,
Descritivo gerar hipóteses
Série de casos Doenças raras
Relato de caso Doenças novas
Estudos Analíticos
Os estudos analíticos diferem dos descritivos pela presença de
um grupo controle, que serve para comparação dos resultados.

O modo como os grupos são formados gera os diversos tipos de

estudo.

Estudo de Coorte
Causa Doença
Exposição Efeito
Estudo de Caso-Controle

Estudo Transversal
Estudo Caso-controle
 Estudo epidemiológico de investigação no qual os indivíduos são
selecionados em função da doença (casos) e são comparados em
relação à(s) característica(s) de interesse, com o grupo sem a
doença (controles).

Objetivo: quantificar fatores que ocorram com

maior (ou menor) freqüência nos casos e nos
controles.
Estudo Caso-controle x Coorte

Coorte Caso-controle

Grupos (exposto e não Grupos são definidos pela

exposto) são definidos presença do desfecho
pela exposição. (caso) ou sua ausência
(controle).
Desenho de um Estudo Caso-controle

Exposto

Casos
Não
Exposto
População

Exposto
Controles

Não
Exposto

Estudo Retrospectivo
Desenho de um Estudo Caso-controle

a = número de casos expostos ao fator

c = número de casos não expostos ao fator
b = número de controles expostos ao fator
d = número de controles não expostos ao fator
Desenho de um Estudo Caso-controle
Ex.:
Em um estudo de caso-controle que estuda a associação entre
tabagismo e câncer de pulmão.

Casos definidos pela presença do câncer.

Controles definidos pela ausência do câncer.

Os pesquisadores vão pesquisar no passado de

casos e controles a exposição ao tabagismo
(retrospectivo).
Finalidades do Estudo
Estudos de caso-controle também são muito indicados na
investigação de doenças com longo período de latência (câncer).

Mas não devem ser utilizados quando a exposição é rara.

Pontos críticos: escolha do grupo controle e a obtenção da

história de exposição.
Vantagens

Possível estudar vários fatores de risco;

Possível estudar doenças raras;

Em geral não requer grande número de indivíduos;

Relativamente rápido;

Relativamente barato.
Desvantagens

Seleção de controles: difícil;

Não adequado para exposições raras;

Informação sobre exposição: mais sujeita a viés;

Cálculo de incidência: não possível;

Pode haver dificuldade para determinar seqüência exposição 

doença
Etapas de um Estudo Caso-Controle
1) Seleção dos casos

 Podem ser incluídos todos os casos da população mas geralmente

se trabalha com uma amostra.

 Definição clara do desfecho baseada na clínica e nos testes

laboratoriais (câncer = anatomopatológico).

Seleção: população geral, hospitais ou

clínicas de especialidades.
Etapas de um Estudo Caso-Controle
Etapas de um Estudo Caso-Controle
2) Seleção dos controles

Os controles devem ter todas as características dos casos a

exceção da presença da doença, ou seja, eles são representativos
da população sob risco de se transformar em casos.

Seleção dos controles é independente da exposição que será

investigada.

Podem ser incluídos vários controles.

Etapas de um Estudo Caso-Controle
Tipos de Controles

Controles hospitalares Controle populacional

Vantagens: fácil acesso, Vantagens: melhor nível de

menor custo, maior comparação.
cooperação, menor chance de
viés de memória. Desvantagens: maior custo,
maior consumo de tempo,
Desvantagens: não indisponibilidade do indivíduo,
representação da população maior viés de memória e
geral, reflete a seleção menor cooperação.
hospitalar.
Etapas de um Estudo Caso-Controle
3) Mensuração da exposição

A informação sobre exposição ocorreu no passado.

Os casos lembram muito mais de exposições passadas que os

controles.

O caso geralmente já ficou remoendo em detalhes as causas de

uma possível doença.

Ex.: Mãe que dá a luz ao bebê com uma alteração congênita 

viés de memória.
Etapas de um Estudo Caso-Controle
3) Mensuração da exposição

Viés do entrevistador (mensuração da exposição).

O entrevistador não pode saber quem são os casos e quem são os

controles ao fazer a entrevista para que não ocorra indução da
resposta.
Etapas de um Estudo Caso-Controle
4) Pareamento

CASO  CONTROLE

Mascaramento:
duplo-cego;
triplo cego.
Fatores de confusão
Controle dos fatores de confusão.

É controlado na fase de análise (ajuste na regressão

logística ou a análise estratificada no Mantel-Haenszel).

O problema é que não se pode ajustar para as variáveis

cujos dados não estão disponíveis.
Exemplos de Estudo Caso-Controle
Exemplo 1: Os pesquisadores selecionaram os casos de infarto da
enfermaria de cardiologia e os controles na emergência.

Isso pode levar a um viés.

Os casos da enfermaria de cardio podem ser referenciados de

todo o estado ou país enquanto a emergência reflete somente a
população da cidade.

A exposição da cidade pode ser diferente do estado ou do país.

Exemplos de Estudo Caso-Controle
Exemplo 2:

Doll e Hill  1o estudo de caso controle no pós II Guerra 

associação entre tabagismo e câncer de pulmão.

Casos pacientes internados com o diagnóstico de câncer.

Controles enfermaria de cardiologia.

Mostraram associação mas correram o risco de um resultado

negativo porque na enfermaria de cardio a prevalência de
tabagismo é superior a da população geral.
Medidas de Associação
Medidas de Associação
Medidas de Associação
Coortes  permitem cálculo da incidência, longos, caros,
complexos.

Caso-controle  calculam a odds ratio (OR) que é uma

estimativa do RR, mais baratos, curtos e mais simples.

 Quando a incidência de um desfecho em particular nos grupos

exposto e não exposto for menor ou igual a 10%,

OR será uma boa estimativa do RR (doenças raras).

Odds Ratio
Odds ratio (OR) ou “estimativa do risco relativo” ou “razão de
chances” ou ainda “razão de produtos cruzados”

Específica para a análise dos estudos caso-controle.

Associa-se os fatores de riscos prováveis pesquisados ao desfecho

de interesse.

Monta-se a tabela 2X2 e calcula-se a razão dos produtos cruzados.

Razão de Chance ou Odds Ratio
Objetivo de responder se a chance de desenvolver a
doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no
grupo de não expostos.

Chance é uma razão = probabilidade de adoecer

1 – probabilidade de adoecer
Razão de Chance ou Odds Ratio

Odss de exposição entre os casos: a/c

(qual a chance dos casos terem sido expostos?)
(a/c): (b/d) = ad/bc
Odds de exposição entre os controles: b/d
(Qual a chance dos controles terem sido expostos?)

Odds de doença entre expostos: a/b

(qual a chance do exposto ficar doente?)
(a/b): (c/d) = ad/bc
odds de doença entre não expostos: c/d
(qual a chance do não exposto ficar doente?)
Odds Ratio
Ex.: Trombose venosa de acordo com o uso de contraceptivos orais.

Chance dos casos terem sido expostos: 25/5 = 5 (a/c)

Chance dos controles terem sido expostos: 350/570 = 0,614 (b/d)

OR = (25X570)/(350X5) = 8,14

Entre os casos, a chance de ter sido exposto a contraceptivo

oral é 5 e a chance dos controles terem sido expostos é de
0,614. A chance de trombose venosa com o uso do CTO é 8,14
Odds Ratio
Ex.: Trombose venosa de acordo com o uso de contraceptivos orais.

Chance dos exposto ficarem doentes: 25/350 =0,071 a/b

Chance dos não expostos ficarem doentes: 5/570 =0,0087 c/d

OR = 0,071/0,0087= 8,16

Entre os expostos a contraceptivo oral a chance de doença foi

0,071 e entre os não expostos a chance de doença foi 0,0087.
A chance de trombose venosa com o uso de CTO foi de 8,16 .
RESUMINDO
Razão de Chance ou Odds Ratio

Odds ratio  a razão entre a chance do caso ter sido exposto e a

chance do controle ter sido exposto.

(a/c): (b/d) = ad/bc

ou
Odds ratio  a razão entre a chance do exposto ficar doente
em relação a chance dos não expostos (controles) ficarem
doentes

(a/b): (c/d) = ad/bc

Odds Ratio
Interpretação da OR

OR SIGNIFICADO
=1 Ausência de associação
>1 Associação positiva
Fator de risco
<1 Associação negativa
Fator de proteção
OR x RR
Condições nas quais o odds ratio é uma boa estimativa do RR:

a) A frequência da doença é baixa (próximo a 10%), ou seja, a

doença é rara;

b) Os casos estudados são representativos de todos os casos da

doença ocorridos na população de onde eles foram retirados;

c) Os controles selecionados são representativos do grupo de

pessoas que não teve aquela doença na população de onde os casos
foram retirados.
OR x RR
Demonstração do odds ratio como uma boa estimativa do RR:

Incidência global da doença: 300/20.000 = 1,5%

RR = (a/a+b)/(c/c+d) = (200/10000)/(100/10000) = 2

OR = (axd)/(cxd) = (200x9900)/(100x9800) = 2,02

OR x RR
Demonstração do odds ratio como uma estimativa ruim do RR:

Incidência global da doença: 75/200 = 37,5%

RR = (a/a+b)/(c/c+d) = (50/100)/(25/100) = 2

OR = (axd)/(cxd) = (50x75)/(25x50) = 3
Risco atribuível ou fração
atribuível
RA%= OR-1/ OR*100

RA%= 8,14-1/8,14= 87,71%

Interpretação:

87,71% dos casos de trombose venosa poderia ser

atribuído ao uso de contraceptivo oral
Risco atribuível populacional percentual
RAP%
RAP% = Pe(OR-1) x100/Pe(OR-1)+1

Onde:
Pe= prevalencia do desfecho na população total

Ex: 37,5(18,1-1)x100/37,5(18,1-1)+1 = 96,77%

Interpretação: Os casos de trombose venosa diminuem em

96,77% na população total se abolíssemos o fumo
 Ex.: Estudo caso-controle: Caso  diagnóstico de DM 2 e submetido à
amputação.

Fonte: Gamba et al. Amputações de extremidades inferi ores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. Rev.
Saúde Pública 2004; 38(3):399-404.
Exercícios
Exercícios
1) Qual é a vantagem de um estudo caso-controle?

2) No estudo caso-controle é possível estudar doenças raras,

porque?

3) No estudo caso-controle o entrevistador pode saber quem

é o caso e quem é o controle? Por que?
Exercícios
A tabela 1 mostra a relação entre tabagismo e câncer de pulmão
entre casos e controles masculinos.

a) A partir da tabela acima, calcule a proporção de casos e de

controles que fumavam. O que você infere destas proporções.

b) Calcule a odds ratio. Interprete os resultados obtidos.

Exercícios
A tabela 2 apresenta a distribuição de frequências de casos e de
controles, segundo o nº médio de cigarros fumados por dia.

Calcule a odds ratio segundo a categoria de consumo diário de

cigarros, comparando cada categoria de fumantes com a de não
fumantes. Interprete estes resultados.