Métodos de estudos

epidemiológicos
ESTUDOS ANALÍTICOS:

✓ COORTE
✓ CASO CONTROLE
 ESTUDOS ANALÍTICOS
• Alternativas do método epidemiológico para testar
hipóteses elaboradas durante estudos descritivos.

• Dois tipos:
 coorte;
 caso-controle.
• Objetivo:
• verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à
saúde é maior entre os expostos do que entre os não-
expostos ao fator supostamente associado ao
desenvolvimento do agravo em estudo.
 ESTUDOS ANALÍTICOS

• Visam deduzir um resultado a respeito de associações

entre duas ou mais variáveis, especialmente associações
de exposição e efeito, portanto associações causais.

• São também denominados estudos observacionais, uma

vez que o pesquisador não intervém – apenas analisa
com fundamento no método epidemiológico um
experimento natural.
 ESTUDOS ANALÍTICOS

• Características básicas dos estudos observacionais:

• Estudos de coorte: analisam-se as associações de exposição e

efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças
entre expostos e não- expostos ao fator de risco.

• Estudos tipo caso-controle: exposições passadas são

comparadas entre pessoas atingidas e não atingidas pela
doença objeto do estudo.
 ESTUDOS DE COORTE
Estudos longitudinais.

• Iniciam-se com um grupo de pessoas sadias (coorte).

• Indivíduos são classificadas em subgrupos segundo a

exposição ou não a um fator de risco, causa potencial de
uma doença ou de um evento adverso à saúde.

• “Coorte”: do latim cohorte = parte de uma legião de

soldados do antigo Império Romano.
 ESTUDOS DE COORTE
Diversas finalidades:
• avaliação da etiologia de doenças: associação entre fumo e CA de
pulmão;
• avaliação da história natural de doenças: evolução de pacientes
HIV positivos;
• estudo do impacto de fatores prognósticos: marcadores tumorais e
evolução de câncer;
• intervenções diagnósticas: impacto da realização de colpocitologia
sobre a mortalidade por CA de colo uterino;
• intervenções terapêuticas: impacto sobre a mortalidade do tipo de
tratamento cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos.
 ESTUDOS DE COORTE
• Variáveis de interesse são especificadas e medidas,
enquanto a evolução da totalidade da coorte é seguida.
• Finalidade: averiguar se a incidência da doença ou evento
adverso à saúde difere entre o subgrupo de expostos a
um determinado fator de risco se comparado com o
subgrupo de não-expostos.
As associações obtidas por estudos de coorte geralmente
são mais consistentes do que aquelas que resultam de
estudos tipo caso-controle.
 ESTUDOS DE COORTE
Características mais importantes dos estudos de coorte:

• São os únicos estudos que testam hipóteses etiológicas, produzindo

medidas de incidência e, portanto, medidas diretas do risco relativo
(RR).

• Permitem aferir a contribuição individual ou combinada de mais de

um fator de risco associado com determinada doença.
 ESTUDOS DE COORTE
Características mais importantes dos estudos de coorte:
• Os estudos de coorte partem de grupos de pessoas sadias, que
naturalmente se distribuem em subgrupos de expostos e não-
expostos ao fator de risco em estudo.

• Tais grupos, após certo período, irão se dividir em outros

subgrupos de atingidos e não-atingidos pelo efeito (doença) que
se supõe estar associado ao fator de risco objeto do estudo.

• O grupo estudado deverá ser o mais homogêneo possível em

relação ao maior número de variáveis que não estejam sob
estudo, denominadas variáveis independentes.
ESTUDOS DE COORTE
 ESTUDOS DE COORTE

Vantagens dos estudos de coorte:

1. Permite o cálculo direto das taxas de

incidência e o do risco relativo (RR).
2. O estudo pode ser bem planejado.
3. Pode evidenciar associações de um fator de
risco com uma ou mais doenças.
4. Menor probabilidade de conclusões falsas ou
inexatas.
 ESTUDOS DE COORTE
Desvantagens dos estudos de coorte:

1. Custo elevado.
2. Longa duração.
3. Modificações na composição do grupo
selecionado em decorrência de perdas por
diferentes motivos.
4. Dificuldade de manter a uniformidade do
trabalho.
 ESTUDOS DE COORTE

✓Pelo alto custo, longa duração e complexidade:

raramente são desenvolvidos em serviços de saúde.
✓Para surtos em populações pequenas e bem-
definidas: constituem o melhor delineamento para
investigações.
✓É o método de escolha para um surto de
gastroenterite entre pessoas que participaram de
uma festa de casamento e a lista completa de
convidados é disponível.
https://www.scielo.br/j/rsp/a/fxrMNk9Gts4ZhHN7sPKQZ9D/?format=pdf&lang=pt
;
 ESTUDOS DE COORTE
• ANÁLISE
ICO (+) ICO (-)
Total Incid/1000/ano

Tabagismo (+)
84 2916 3000 28.0
Tabagismo (-)
87 4913 5000 17.4

RR = IE  INE RR = 28.0/17.4 = 1,60

Estudo hipotético de coorte de Tabagismo e Doença Coronariana.

 ESTUDOS DE CASO CONTROLE

• Na maioria das epidemias a população exposta não é

conhecida, fato que impede a aplicação de estudos de
coorte.
• Em situações como essa, especialmente quando os casos
são identificados já nos primeiros passos da investigação,
os estudos tipo caso-controle são o delineamento de
escolha para o estudo da associação entre determinada
exposição e a doença de interesse.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE

• Oferecem resultados mais frágeis a respeito de

associações entre exposição e doença, se comparados
com os estudos de coorte.
• Pela rapidez com que podem ser desenvolvidos e seu
menor custo, são de grande utilidade para
epidemiologistas nos serviços de saúde:
• na identificação de fontes de infecção e de veículos de
transmissão de doenças,
• facilitam o estabelecimento de medidas apropriadas de
controle.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• Parte-se de um grupo de indivíduos acometidos pela
doença em estudo = casos.
• Os casos são comparados com outro grupo de indivíduos
que devem ser em tudo semelhantes aos casos, diferindo
somente por não apresentarem a referida doença =
controles.
• Estudo retrospectivo da história pregressa dos casos e
controles.
• Objetivo: identificar a presença ou ausência de
exposição a determinado fator que pode ser importante
para o desenvolvimento da doença em estudo.
ESTUDOS DE CASO CONTROLE
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• Estudos observacionais: não há intervenção por parte do
investigador.
• Particularmente indicados em:
Surtos epidêmicos ou agravos desconhecidos, em que é
indispensável a identificação urgente da etiologia da doença
com o objetivo de uma imediata ação de controle.
Permite de forma rápida e pouco dispendiosa a investigação de
fatores de risco associados a doenças raras e de longo período
de latência.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Principais dificuldades:
• A análise restrospectiva dos dados obtidos depende
muito da memória dos casos e dos controles:
• Viés de memória:
• a exposição é antiga ou rara,
• ser doente pode influenciar as respostas dadas a certas
questões,
• é um viés do respondente, onde a informação sobre exposição
fornecida pelos participantes do estudo difere em função de
ser ele um caso ou um controle.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Principais dificuldades:
• Viés de seleção* de casos e controles:
• distorções nos resultados devido a procedimentos utilizados
para a seleção dos participantes ou fatores que influenciam a
participação no estudo.
• em geral está relacionado à seleção de indivíduos nos quais a
associação entre o fator em estudo e a variável de efeito é
diferente da associação que existe na população.
• pode ser atenuado se os casos forem selecionados em uma
única área com a observação de critérios bem padronizados
para sua inclusão no grupo.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• A classificação de um doente como caso pressupõe uma
perfeita definição das características desse grupo, que
deve levar em consideração vários aspectos, entre eles:
• critério diagnóstico;
• aspectos e variedades clínicas;
• estadiamento da doença;
• emprego de casos ocorridos num intervalo definido de tempo
(incidência) ou de casos prevalentes em determinado momento;
• fonte dos casos: todos os atendidos por um ou mais serviços
médicos ou todos os doentes da população.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• Deve-se garantir a comparabilidade interna entre casos e
controles e, portanto, uma estimativa mais consistente do
risco.
• Escolha do grupo controle: um dos pontos mais
importantes do delineamento dos estudos tipo caso-
controle.
• deve buscar a máxima semelhança entre casos e controles,
exceto o fato de os controles não apresentarem a doença objeto
do estudo.
• isso é difícil de ser obtido, pois até irmãos gêmeos são
submetidos a diferentes exposições ambientais.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• Para evitar distorções determinadas pela escolha dos
controles entre pacientes hospitalizados:
• recomenda-se que os controles sejam escolhidos entre
indivíduos que vivam na vizinhança dos casos, ou sejam
parentes, ou colegas de trabalho ou de escola, ou que
mantenham alguma relação de proximidade com os casos.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Estudos caso controle não permitem cálculo de RR:
• devido à forma de seleção dos participantes - casos (doentes) e
controles (não doentes),
• não utiliza denominadores que expressem a verdadeira
dimensão dos grupos de expostos e de não-expostos numa
população.
• Estimam-se as associações por uma medida tipo
proporcionalidade: Odds Ratio, um estimador indireto do
RR, satisfazendo dois pressupostos:
Os controles devem ser representativos da população que deu
origem aos casos,
A doença objeto do estudo deve ser rara.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Vantagens:
• fácil execução;
• baixo custo e curta duração.
Desvantagens:
• dificuldade de seleção dos controles;
• informações obtidas frequentemente incompletas;
• vieses de memória, seleção e confusão;
• impossibilidade de cálculo direto da incidência entre expostos
e não-expostos e, portanto, do risco relativo.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• Na investigação de um surto:
• deve se identificar o maior número possível de casos que
se enquadrem na definição de caso estabelecida,
• quanto maior o número de indivíduos envolvidos no
estudo (casos e controles), mais fácil será identificar a
associação entre exposição e doença.
• o número de casos pode ser reduzido devido às dimensões
do surto, que, muitas vezes, atinge um grupo reduzido de
pessoas.
• Ex: num hospital um surto pode ser constituído de quatro a
cinco doentes.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
Na investigação de um surto:
• A determinação do número de controles a ser adotado
nesse tipo de estudo deve levar em consideração o
tamanho do surto.
• Caso exista cinqüenta indivíduos ou mais, pode-se adotar
um controle para cada caso.
• Em epidemias menores, utilizam-se de dois a quatro
controles para cada caso.
 ESTUDOS DE CASO CONTROLE
• ANÁLISE
Caso Controle
Total

Exposto 15 67 82
Não Exposto
102 804 906

OR = Chance DE /Chance DNE

OR = 15x804/67x102 = 1,76

Estudo hipotético de caso-controle de Tabagismo materno e baixo peso

ao nascer
 TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
OBSERVACIONAIS: CARACTERÍSTICAS
TIPOS DE RETROSPECTIVO PROSPECTIVO
ESTUDO

NOME TIPO CASO- COORTE

ALTERNATIVO CONTROLE (EXPOSTOS E
NÃO-EXPOSTOS)
CARACTERÍS-  estudo no tempo  estudo no tempo
TICAS para trás; para a frente;
 investiga-se para  o ponto de partida
trás a presença ou para o futuro é a
ausência do fator exposição ao fator
suspeito; em estudo.
 freqüentemente
utilizados.
 TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
OBSERVACIONAIS: VANTAGENS
TIPOS DE TIPO CASO- COORTES (EXPOSTOS E
ESTUDO CONTROLE NÃO EXPOSTOS)
VANTAGENS  simples;  informam a incidência;
 relativamente  permitem calcular RR;
fáceis;  indivíduos são
 mais baratos; observados com critérios
 geram novas diagnósticos uniformes;
hipóteses de  permitem calcular o RA;
trabalho;  conhecem-se com
 utilizado com precisão as populações
freqüência. expostas e não-expostas;
 mais fáceis de evitar
vieses;
 permitem descobrir
outras associações.
 TIPOS DE DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
OBSERVACIONAIS: VANTAGENS E DESVANTAGENS
TIPOS DE TIPO CASO-CONTROLE
ESTUDO
DESVAN-  a determinação do RR é aproximada;
 não se pode determinar a incidência;
TAGENS  não se pode calcular RA;
 pouco úteis quando a freqüência de
exposição ao agente causal estudado
é muito baixa ou este é pouco
identificável;
 a representatividade é relativa,
segundo a enfermidade, limitando a
inferência dos resultados;
 dificuldades para identificar os
grupos controles;
 risco de vieses ou distorções por
parte do investigador ao questionar
retrospectivamente: erro do
observador;
 baseiam-se na memória do caso e do
controle, sendo maior a desvantagem
nos processos crônicos (erro de
recordação).
COORTE (EXPOSTOS
E NÃO-XPOSTOS)
 resultado a longo prazo;
 desenvolvimento complexo;
 alto custo;
 só servem para
enfermidades relativamente
freqüentes,
 não servem para investigar
doenças de baixa
freqüência;
 risco de viés ou distorção
premeditada do observador;
 eventuais mudanças na
equipe de investigadores;
 perda ou deserção dos
membros das coortes.