Monitoria Abrangências das Ações de Saúde

Estudo Epidemiológico
⮚ Conceito
● São estudos que abordam os fenômenos da saúde-doença por meio da quantificação com cálculos matemáticos
e técnicas estatísticas de amostragem e análise, visando o estudo científico da saúde coletiva.
o Estudo dos determinantes de saúde-enfermidade: avanços no conhecimento etiológico-clínico.
o Análise das situações de saúde: subsídios para planejamento e organização das ações de saúde
-vigilância.
o Avaliação de tecnologias e processos no campo da saúde: impacto das medidas de saúde na população.

● A investigação epidemiológica utiliza como matéria-prima, grupos de indivíduos, geralmente referidos a uma
base geográfica e temporal.
● Principal eixo da pesquisa epidemiológica: estudo agregado X estudo individualizado
● Outro eixo: posicionamento do investigador X dimensão temporal do estudo
o Posicionamento/papel do investigador:
▪ Posição passiva: observação – metódica e acurada, com o mínimo de interferências.

▪ Posição ativa: experimentação – interferência nos estudos, de maneira sistemática e controlada.

● Isola efeitos, controla interferências externas para testar suas hipóteses.

o Temporalidade do estudo:
▪ Instantânea: produção de dado ocorre em um único momento, corte transversal do processo de
observação.
▪ Serial: corte longitudinal, ocorre seguimento na escala temporal.
● Estudos experimentais/de intervenção são sempre longitudinais.

● Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em:

o Observacionais: a natureza determina o seu curso e o investigador mede,
mas não intervém.
▪ Podem ser:
● Estudo descritivo: limita-se a descrever a ocorrência de
uma doença, geralmente é o primeiro passo de uma
investigação epidemiológica;
● Estudo analítico: aborda, com mais profundidade, as
relações entre o estado de saúde e as outras variáveis.
 Representa quase a totalidade dos estudos epidemiológicos.

o Experimentais ou de intervenção: tentativa de mudar os determinantes de uma doença, tais como uma
exposição ou comportamento, ou cessar o progresso de uma doença através de tratamento.
▪ Os efeitos de uma intervenção são medidos através da comparação do desfecho nos grupos
experimental e controle.
▪ Considerações éticas são de extrema importância nesse tipo de estudo: o consentimento
informado por parte dos participantes é sempre necessário, confidencialidade; respeito pelos
direitos humanos e integridade científica.
▪ Restrições: envolvem intervenções a saúde das pessoas.

▪ Principais delineamentos experimentais:

● Ensaios clínicos randomizados, com pacientes;
● Ensaios de campo, com pessoas saudáveis;
● Ensaios comunitários, com os próprios membros da comunidade.

Tipos de Estudos Epidemiológicos

❖ Estudos Observacionais

⮚ Estudos Ecológicos (de correlação)

● Desenhos agregados-observacionais-transversais.
● Abordam áreas geográficas ou grupos populacionais bem definidos,
assim, calcula-se o nível geral da exposição média em seus ambientes.
● Comparam variáveis globais entre indicadores de vida e da situação de
saúde, avaliam os serviços de saúde.
● Vantagens:
o Facilidade de execução, baixo custo relativo;
o Simplicidade analítica;
o Capacidade de geração de hipóteses;
o Podem ser utilizados dados de diferentes populações.
● Desvantagens:
o Baixo poder analítico, difícil de interpretar os resultados
obtidos;
o Pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados;
o Vulneráveis à “falácia ecológica”.

● Podem ser classificados em:

o Investigação de base territorial: referência geográfica ->
Bairro, distrito, município, estados, nações e continentes.
o Estudos de agregados institucionais: definem-se organizações
coletivas de qualquer natureza -> Fábricas, escolas, prisões,
etc.

● Estudo de Franco (1988) investigou as correlações de ocorrência de neoplasia com indicadores socioeconômicos.
o Estudo ecológico com macroáreas de análise: variáveis anatômicas e 12 demográficas e
socioeconômicas.
 o Alta correlação positiva de renda per capita com câncer de pulmão, laringe e cólon e negativa de alta
renda com câncer de pênis e colo uterino.

⮚ Estudos de Tendências/ Séries Temporais

● Desenhos agregados-observacionais-longitudinais.
● Uma mesma população é investigada em momentos distintos no tempo, analisa se o efeito varia ou não
conforme o esperado.
● Pode ser classificado como subtipo de estudo ecológico, no qual cada unidade de tempo é uma unidade
ecológica.
● Podem ser chamados de “experimentos naturais” por considerar estudos
observacionais de um processo em massa potencialmente patogênico ou de melhoria
das condições de vida, afetando apenas parte de um grupo.
o Grupo controle: não afetado.
o Grupo experimental: afetado.
● Ex: grupos em áreas geográficas muito similares, divergente apenas na concentração
de fluoreto na água potável, resultando em manchas e baixo índice de cáries em
quem consumiu mais F-.

● Vantagens:
o Facilidade de execução, baixo custo relativo;
o Simplicidade analítica;
o Capacidade de testes de hipóteses.
● Desvantagens:
o Pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados;
o Vulneráveis à “falácia ecológica”.

⮚ Estudos Seccionais (de prevalência)

● Os estudos transversais medem a prevalência da doença.
● As medidas de exposição e efeito (doença) são realizadas ao mesmo tempo e o objetivo do estudo é saber se a
exposição precede ou é consequência do efeito.
● São úteis na investigação das exposições que são características individuais fixas (ex: grupo étnico e sanguíneo).
● “Fotografia do momento”.
● Para surtos epidêmicos, ao medir diversas exposições torna-se, em geral, o primeiro passo para a determinação
da sua causa.
● A InfoBase Global da OMS coleta, armazena e disponibiliza informações sobre doenças crônicas e seus fatores de
risco (sobrepeso/obesidade, pressão sanguínea, colesterol, álcool, tabagismo, ingestão de frutas e vegetais,
sedentarismo, diabetes) para 186 países fazendo pesquisas transversais.

● Vantagens:
o Baixo custo relativo;
o Simplicidade analítica e alto potencial descritivo.
● Desvantagens:
o Baixo poder analítico: inadequado para testar hipóteses causais;
o Vulneráveis à biases/viés.

⮚ Estudos de Casos e Controles

● Desenhos individuado-observacional-longitudinal-retrospectivo.
● Parte do desfecho; ex: bebês que dormem de bruço ou não, têm relação com morte súbita?
● Retrospectivos: o investigador busca, no passado, uma determinada causa (exposição) para a doença ocorrida.
● Forma relativamente simples de investigar a causa
das doenças, particularmente, as raras.
● Inclui pessoas com a doença (ou outra
variável de desfecho) e um grupo controle
(grupo de comparação ou referência)
composto de pessoas não afetadas pela
doença.
● A ocorrência de uma possível causa é
comparada entre casos e controles.

● Seleção de casos e controles: início do estudo ->

seleção de casos, que deveriam representar todos os casos de uma determinada população.
o Selecionados com base na doença, mas não na exposição, que deve ser determinada da mesma maneira
para ambos.
● Podem estimar os riscos relativos a uma doença, mas eles não podem determinar a incidência absoluta dela.
● Exposição: determinação do início e da duração da exposição tanto para casos quanto para controles.
o Em geral, é feito o questionamento direto às pessoas.
o Pode ser determinada por medidas bioquímicas também (concentração no sangue).
● Ex: relação entre a talidomida e defeitos dos membros do corpo em bebês nascidos na República Federal da
Alemanha entre 1959 e 1960.

● Razão de odds: associação entre uma exposição e uma doença (risco relativo) em um estudo de caso e controle
é uma medida calculada pela razão de odds (RO ou de produtos cruzados).
o Razão do odds de exposição entre os casos / odds de exposição entre os controles.

● Significa que os casos tiveram uma probabilidade 11,6

vezes maior de terem ingerido carne recentemente do que
os controles.

● Vantagens:
o Baixo custo relativo;
o Alto poder analítico;
o Adequado para doenças raras;
● Desvantagens:
o Incapacidade de estimar riscos e reduzido poder descritivo;
o Vulneráveis a biases;
o Complexidade analítica.

⮚ Estudos de Coortes (de incidência)

● Desenhos individuado-observacional-longitudinal-prospectivo.
● Iniciam com um grupo de pessoas livres da doença, que são classificados em subgrupos, de acordo com a
exposição a uma causa potencial ou desfecho sob investigação.
o Por recrutarem pessoas saudáveis no seu início, é possível avaliar uma ampla variação de desfechos.
● Fornecem a melhor informação sobre a etiologia das doenças e a medida mais direta do risco de desenvolvê-la.
● São bastante caros porque podem requerer longos períodos de acompanhamento, pois o período de indução
(tempo necessário para uma causa específica produzir um desfecho) pode ser longo.
● Os gastos de um estudo de coorte podem ser reduzidos utilizando-se dados coletados de rotina sobre
morbidade e mortalidade, tais como registros de doenças ou de óbito.
o Estudo de Saúde das Enfermeiras: em 1976, 121.700 enfermeiras casadas com idade entre 30 e 55 anos
fizeram questionários autoaplicáveis a cada dois anos.
▪ A proposta inicial desse estudo de coorte foi avaliar os efeitos do uso de anticoncepcional oral
sobre sua saúde.
▪ Além de estudar a relação entre o uso de contraceptivos orais e o risco de câncer de mama e
ovário, eles também puderam avaliar a ocorrência de outras doenças, como doença cardíaca e
acidente vascular cerebral (AVC) e a relação entre fumo e o risco de AVC.

● Estudos de coorte histórica: pessoas são identificadas a partir de registros de exposição no passado, coletados
antes do início do estudo. Retrospectivo.
o Estudos sobre câncer ocupacional.
o Também reduz os custos.

● Estudos de casos e controles aninhados a uma coorte: casos e controles são ambos escolhidos a partir de uma
coorte previamente definida, para os quais algumas informações sobre exposição e fatores de risco já estão
disponíveis.

● Vantagens:
o Produzem medidas diretas de risco: mede a
incidência.
o Alto poder analítico;
o Facilidade de análise e simplicidade de desenho;
o Sem o viés que poderia ocorrer se o desfecho
fosse conhecido.
● Desvantagens:
o Inadequado para doenças de baixa frequência;
o Vulneráveis a perdas;
o Alto custo relativo: muitas pessoas ao longo do tempo.
⮚ Resumidamente:

❖ Estudos Experimentais

⮚ Ensaio clínico randomizado

● Tem por objetivo estudar os efeitos de uma
intervenção em particular.
● Os indivíduos selecionados são aleatoriamente
alocados para os grupos intervenção e controle, e os
resultados são avaliados comparando-se os desfechos
entre esses grupos, para assegurar que os grupos
comparados sejam equivalentes.

⮚ Ensaios de campo
● Envolvem pessoas que estão livres de doença, mas sob risco de desenvolvê-la.
● O propósito é prevenir a ocorrência de doenças mesmo entre aquelas de baixa frequência.
● Por envolver grande número de pessoas, são caros e logisticamente complicados.
● Utilizados para avaliar intervenções que objetivam reduzir a exposição sem necessariamente medir a ocorrência
dos efeitos sobre a saúde.

⮚ Ensaios comunitários
● Nesse tipo de experimento, os grupos de tratamento são comunidades ao invés de indivíduos.
● Esse delineamento é particularmente apropriado para doenças que tenham suas origens nas condições sociais e
que possam ser facilmente influenciadas por intervenções dirigidas ao comportamento do grupo ou do
indivíduo. Ex: doenças cardiovasculares.
● Limitações: somente um pequeno número de comunidades pode ser incluído e a alocação aleatória das
comunidades não é muito prática. É difícil isolar as comunidades onde a intervenção está sendo conduzida
devido a mudanças sociais em curso.

Níveis de Evidência Científica

⮚ Quanto mais abaixo da pirâmide, mais distante da

realidade clínica.
⮚ Quanto mais acima, mais evidente cientificamente.

❖ Erros potenciais em estudos epidemiológicos

● Erro aleatório: o valor medido na amostra do estudo diverge, devido ao acaso, do verdadeiro valor da
população.
o As três principais causas de erro aleatório são:
▪ Variação biológica individual;

▪ Erro de amostragem: falta de representatividade da amostra, que não contempla toda a

variabilidade. Evita-o aumentando o tamanho amostral.
▪ Erros de medida: reduzidos pelo uso de protocolos rigorosos e da realização de medidas
individuais.

● Erro sistemático: os resultados diferem de uma maneira sistemática dos verdadeiros valores. Qualquer
tendência na coleta, análise, interpretação, publicação ou revisão que leve a um resultado errado.
o Um estudo com um pequeno erro sistemático é dito ter uma alta precisão (acurácia).
o Os principais são:
▪ Viés de seleção: há uma diferença sistemática entre as características das pessoas selecionadas
para o estudo em relação àquelas que não foram selecionadas.
● Comum na autosseleção: os tabagistas que aceitam participar de um estudo sobre seu
hábito de fumar diferem dos não respondentes, pois geralmente os não respondentes
são tabagistas pesados.
● Quando a doença ou o fator em estudo por si só excluem a pessoa do estudo: em uma
indústria onde os trabalhadores estão expostos ao formaldeído, aqueles que mais
sofrem por irritação ocular são, provavelmente, os mais propensos a deixarem o trabalho
por solicitação própria ou atendendo conselho médico.
▪ Viés de mensuração/aferição: a medida individual ou a classificação da doença ou exposição
são imprecisas, isto é, não medem corretamente o que se propõem a medir.
● Medidas bioquímicas ou fisiológicas nunca são completamente precisas e, diferentes
laboratórios produzem, frequentemente, resultados diferentes para um mesmo
indivíduo.
▪ Viés de memória: diferencial de memória na informação para casos e controles.
● Fator confusão: quando o efeito de duas exposições (fatores de risco) não for diferenciado, levando à conclusão
incorreta de que os efeitos são devido a uma variável e não a outra.

● A variável de confusão deve estar associada com a exposição, mas não ser consequência dela.
o A classe social e a idade são frequentemente fatores de confusão em estudos epidemiológicos.
o O controle pode ser feito por:
▪ Randomização: assegurar que potenciais variáveis de confusão sejam igualmente distribuídas.

▪ Restrição: limitar o estudo a pessoas que apresentam uma característica em particular.

▪ Emparelhamento: os participantes do estudo são selecionados de acordo com idade, sexo, etc.

▪ Estratificação: divide-se os grupos em características semelhantes como riscos pré-operatórios.

● Validade: expressa a capacidade de um teste de medir aquilo que se propõe a medir.

o Um estudo é válido se os seus resultados correspondem à verdade.
o Validade interna: os resultados de uma observação estão corretos em relação a um grupo particular de
pessoas que estão sendo estudadas.
o Validade externa ou generalização: extensão na qual os resultados de um estudo são aplicados para
pessoas que não participam dele.

⮚ Tabela de Contingência 2X2

● Apresentar o número de indivíduos classificados de acordo com duas categorias de exposição e duas de estado
de doença.
o Calcula observações por múltiplas variáveis categóricas, na qual, as linhas e colunas das tabelas
correspondem a essas.
● Quando se faz referência a uma tabela 2x2, devemos entender que esta tabela terá 2 colunas e 2 linhas.
● Também inclui totais marginais para cada nível das variáveis.
● O exame minucioso da tabela leva à questão inevitável se existe ou não evidência de uma associação entre
exposição e doença, ou seja, leva a um teste de hipótese:
o H0: Não existe associação entre exposição e doença versus
o H1: Existe associação entre exposição e doença.

● Para tabelas 2x2, essa hipótese também pode ser usada para comparar duas proporções. Neste caso, as
proporções de interesse são:
o PE = Proporção de expostos que desenvolveram a doença,
o PNE = Proporção de não expostos que desenvolveram a doença,

o A hipótese pode ser expressa da seguinte maneira:

o H0: PE = PNE, vs
o H1: PE ≠ PNE

● Para testar essa hipótese, nós comparamos a Frequência Observada (O) em cada célula com a Frequência
Esperada (E) no caso de a hipótese nula ser verdadeira.

⮚ Medidas de associação
● Para mensurar quantitativamente a relação causal entre uma exposição (fator de risco) e o desfecho de
interesse e expressar a magnitude dessa associação, utilizam-se as medidas de associação.

⮚ Variáveis:
o Independentes/de grupamento: fatores de risco, divide as variáveis em grupos (gênero, idade) ->
exposição
o Dependentes/de resposta: o que foi medido, depende da variável independente -> desfecho/doença

⮚ Medidas Relativas ou Absolutas

● As medidas de associação podem ser de dois tipos: relativas (razão) e absolutas (diferença).
❖ Medidas de Razão/ Relativas
● Quando medimos a magnitude de um fator de exposição e a ocorrência da doenças, ou seja, quantas vezes uma
doença é maior no grupo de exposição em relação ao de não-expostos.
● Podem variar de 0 à infinito.
o Valores > 1: associação positiva; fator de risco para doença. Expostos ficam mais doentes.
o Valores entre 0 e 1: associação negativa; fator de proteção. Expostos ficam menos doentes.

⮚ Risco Relativo ou Razão de Riscos (RR)

o Calcula quantas vezes é maior o risco de desenvolver a doença
entre os expostos em relação aos não-expostos.
o Estudo de coorte, avalia incidência.
o IAE: risco/ exposição de incidência no grupo índice, EXPOSTOS.
Representa a probabilidade de adoecer.
o IAĒ: risco/ exposição de incidência no grupo de referência, NÃO
EXPOSTOS.
▪ RR > 1: exposição é fator de risco.

▪ Para facilitar a interpretação quando RR < 1 (fator de proteção), utiliza-se:

⮚ Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

● Determina se a chance de desenvolver uma doença é maior ou menor no grupo exposto em relação aos
não-expostos.
● Utilizados para calcular o risco em estudo de caso-controle.

- Chance de adoecer no grupo exposto: - Chance de adoecer no grupo não-exposto:

● Odds Ratio: OR= Chance de doença no grupo de expostos/ chance de doença no grupo não exposto

● Interessante nos estudos para identificação e controle de possíveis variáveis de confusão e para determinar se a
exposição a um fator modifica o efeito de outro.
● Quando a doença é rara, a OR de um estudo de coorte ou caso-controle é interpretável como o RR.
 ● A associação entre uma exposição e uma doença (risco relativo) em um estudo de caso e controle é uma
medida calculada pela razão de odds (RO ou de produtos cruzados), que é a razão do odds de exposição
entre os casos dividido pelo odds de exposição entre os controles.

⮚ Razão de Taxas, Razão de Densidades de Incidência, Taxa Relativa ou Risco Relativo (RT)
● Calcula quantas vezes a taxa de incidência é maior no grupo de expostos em relação aos não-expostos.
● Suponhamos que o tempo de status de suscetibilidade à doença de cada indivíduo da coorte é conhecido, isto é,
o tempo que cada indivíduo “contribuiu” no estudo sem doença, durante todo o período de observação. Isso
permitirá estimar a taxa de incidência da doença (densidade de incidência).
o PTe= pessoa-tempo exposto e PTanti-e= pessoa-tempo não exposto

⮚ Razões de Incidências ou de Mortalidades Padronizadas (SMR):

● Calculadas quando se deseja comparar o excesso de casos ou mortes entre pessoas com diferentes padrões de
exposição.
● Pode ser estimada pelo método indireto de padronização de taxas.

⮚ Razão de Prevalências (RP):

● Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre
os expostos (PE) e entre os não expostos (PNE).
o Razão da prevalência entre expostos e não expostos.
● A prevalência estimada/resultado nos estudos seccionais (transversais) é a prevalência pontual.
o Quando a prevalência pontual é menor ou igual a 0,05, seu complemento é aproximadamente 1.
⮚ Razão de Chances de Prevalência (OR/RP):
● Representa quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.
● É uma medida relativa de efeito, que permite a comparação entre o grupo intervenção e o grupo placebo.
● Então, quando os pesquisadores calculam a razão de chances eles fazem o seguinte:
o O numerador é a chance no grupo de intervenção;
o O denominador é a chance no grupo controle ou placebo = OD
o Então, se o desfecho for o mesmo em ambos os grupos, a razão será 1, o que implica que não existe
diferença entre os dois grupos de estudo.
o Entretanto:
▪ Se o OR é > 1, então o controle é melhor que a intervenção.

▪ Se o OR é < 1, então a intervenção é melhor que o controle.

❖ Medidas do Tipo Diferença

● Quanto a frequência de uma doença nos expostos excede aos não-expostos.
● Valores variam de -1 à +1.
o Se o valor é zero, não há diferença entre expostos e não expostos, ou seja, a associação é nula.

⮚ Risco atribuível (RA)/ Diferença de risco (DR):

● Qual a incidência da doença atribuível à exposição?
● Representa qual a frequência de adoecimento pode ser evitada, se existem meios efetivos de eliminação da
exposição em questão, ou seja, a incidência ADICIONAL de doença entre os expostos.
● É a diferença entre as incidências acumuladas entre expostos e não expostos. Ou seja, representa quanto risco
a mais aquele indivíduo vai ter por estar exposto ao fator.

o RA = Incidência de expostos – Incidência de não expostos

● Também pode medir o excesso de taxa atribuível à exposição e num estudo de coorte seu cálculo é:
o TI: taxa dos grupos de indivíduos.

● Somente nos estudos que permitem estimar a incidência (acumulada ou taxa) torna-se possível seu cálculo.
● Nos estudos de intervenção, a diferença entre a incidência no grupo controle e grupo de intervenção é
denominada REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAR) e expressa qual a redução, em termos absolutos, do risco no
grupo que sofreu a intervenção de interesse.

⮚ Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou Fração Etiológica nos Expostos (FEE) e Redução Relativa do Risco (RRR)
ou Fração de Prevenção nos Expostos (FPE) ou Eficácia:
● Representa o excesso de risco (RA) expresso em relação à incidência no grupo de expostos e apresentado
percentual.

● O RAP informa qual a proporção de doença entre os expostos que poderia ter sido prevenida se a exposição
fosse eliminada.

● Pode ser representada em relação ao Risco Relativo (em doenças raras, é aproximado do valor da OR).

● RAP é calculado para valores de RR maiores de 1. E para RR < 1, calcula-se RRR.

⮚ Diferença Entre Prevalências (DP):

● O excesso de casos prevalentes entre os expostos e não expostos pode também ser calculado nos estudos
seccionais através da diferença entre as prevalências.

⮚ Medidas de Impacto
● Usadas quando se deseja estimar o impacto de medidas efetivas de prevenção na população geral e não restrito
a um grupo de pessoas.
● São medidos na população.

❖ Risco Atribuível Populacional (RApop)

o O RAP estima a proporção do risco na população total associada com a exposição.
o O quanto do risco total na população pode ser atribuível ao fator de risco.
o Qual a contribuição de um fator de risco para as taxas globais de doença em grupos de pessoas, ao invés
de indivíduos?
o Esses dados são importantes para o planejamento de ações e prioridades em Saúde Pública.

❖ Risco Atribuível Proporcional Populacional (RAPpop) – Fração Etiológica

o Proporção da incidência na população total que pode ser atribuída a exposição em questão.
o Descreve a fração de ocorrência de uma doença em uma população associada a um fator de risco.
o O RAPpop é expresso como:

Referências Bibliográficas:

● Epidemiologia Básica, 2a edição, R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström.

● Introdução à Epidemiologia, Almeida Filho, 4ª edição
● Epidemiologia, 2ª edição, Medronho.
● Epidemiologia Clínica – elementos essenciais, 4ª edição, Robert Fletcher, Suzanne Fletcher