■ A 

autora deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as
informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os
dados foram atualizados pela autora até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências
da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e
reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se
certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou
na legislação regulamentadora.

■ A autora e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos
apresentados  neste  compêndio  estivessem  em  conformidade  com  as  recomendações  atuais  e  com  a  prática  em  vigor  na  época  da
publicação.  Entretanto,  em  vista  da  pesquisa  constante,  das  modificações  nas  normas  governamentais  e  do  fluxo  contínuo  de
informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer
alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o
agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.

■ A autora e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de
qualquer  material  utilizado  neste  livro,  dispondo­se  a  possíveis  acertos  posteriores  caso,  inadvertida  e  involuntariamente,  a
identificação de algum deles tenha sido omitida.

■ Traduzido de:
ESSENTIALS OF MATERNITY, NEWBORN, AND WOMEŃ S HEALTH NURSING, FOURTH EDITION
Copyright © 2017 Wolters Kluwer.
Copyright © 2013, 2009, 2007 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 9781451193992

■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2019 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
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■ Imagem da capa: iStock / NataliaDeriabina
Produção digital: Geethik

■ Ficha catalográfica
R379e
4. ed.

Ricci, Susan Scott
Enfermagem materno­neonatal e saúde da mulher / Susan Scott Ricci. ­ 4. ed. ­ Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
    : il. ; 28 cm.
Inclui índice
ISBN 9788527735711

1. Enfermagem obstétrica. 2. Enfermagem ginecológica. 3. Mulheres ­ Saúde e higiene. I. Título.

19­56978 CDD: 618.20231
CDU: 618.2­083

Vanessa Mafra Xavier Salgado ­ Bibliotecária ­ CRB­7/6644
 
 

Dedico este livro, com muito amor, ao meu marido, Glenn, por sua paciência inesgotável e pelo incentivo. Seu
apoio e senso de humor tornam tudo possível. E, ainda, aos meus filhos, Brian e Jennifer, e aos meus netos,
Alyssa, Leyton, Peyton, Wyatt, Michael, Rylan e Brody, que continuam a me inspirar ao longo de minha vida.
Vocês fazem todo esforço valer a pena.
Susan Scott Ricci
Sobre a autora

Susan Scott Ricci é  graduada  em  Enfermagem  pela  Washington  Hospital  Center  School  of  Nursing,  com  BSN  e  MSN
pela  Catholic  University  of  America  (localizada  em  Washington,  D.C.)  e  M.Ed.  in  Counseling  pela  University  of
Southern  Mississippi.  Licenciada  em  Women’s  Health  Nurse  Practitioner  (ARNP)  pela  University  of  Florida,
recentemente obteve a certificação nacional de Certified Nurse Educator (CNE). Já trabalhou em inúmeras instituições de
saúde da mulher, incluindo clínicas de trabalho de parto e parto, pós­parto, pré­natal e planejamento familiar. Susan tem
mais de 30 anos de experiência na prática de enfermagem e na formação de profissionais de enfermagem nos programas
LPN, ADN e BSN. Está envolvida em várias organizações profissionais de enfermagem e é membro da Sigma Theta Tau
International  Honor  Society  of  Nursing,  da  National  Association  of  OB/GYN  Nurses,  da  Who’s  Who  in  Professional
Nursing, da American Nurses Association e da Florida Council of Maternal­Child Nurses.
Graças a sua vasta experiência prática e educacional, Susan Scott Ricci se concentra na prática da enfermagem baseada
em evidências e reduz a quantidade de informações “complementares” que são apresentadas aos estudantes, uma vez que
reconhece a tendência dos educadores de enfermagem de querer “abraçar o mundo” ao ensinar, em vez de ter como foco o
conteúdo que os estudantes realmente precisam saber para a prática segura da enfermagem. Com essa missão em mente,
ela direcionou sua energia para a elaboração deste livro.
Susan reconhece também que o tempo para o ensino está sendo reduzido à medida que o mundo da saúde se expande
exponencialmente.  Por  isso,  identificou  a  necessidade  urgente  de  apresentar  fatos  pertinentes  do  modo  mais  conciso
possível, a fim de promover a aplicação do conhecimento na prática de enfermagem.
Revisores

Vicki Aaberg, PhD, RN
Nursing Instructor
Seattle Pacific University
Seattle, Washington

Robin Adams­Weber, DNP, RN, WHNPBC
Associate Professor of Nursing
Women’s Health Nurse Practitioner
Malone University
Canton, Ohio

Nancy Ahern, PhD, RN
Associate Professor of Nursing
California State University
Fullerton, California

Louise Aurilio, PhD, RN­BC, NE­BC
Associate Professor
Youngstown State University
Youngstown, Ohio

Kathleen Beebe, PhD, RN
Associate Professor
Dominican University of California
San Francisco, California

Tammy Bryant, MSN, RN
Program Director/Nursing Instructor
Southern Regional Technical College
Thomasville, Georgia

Stephanie Butkus
Associate Professor
Kettering College of Medical Arts
Dayton, Ohio

Amanda Campbell, PhD, RN
Associate Professor
Tyler Junior College
Tyler, Texas

Yasmin Cavenagh, MSN, MPH, RN
Instructor
Resurrection University
Chicago, Illinois
Tracy Colburn, MSN, BSN, RN, CEFM
Assistant Professor
Lewis and Clark Community College
Godfrey, Illinois

Denise Condra, MSN, RN, FNP­C
Associate Professor
Mount San Antonio College
Walnut, California

Patricia Davidson, MSN, RN
Clinical Associate Professor
University of Texas Health Science Center
San Antonio, Texas

Tamara Dennis, PhD, RNC
Associate Professor of Nursing
Abraham Baldwin Agricultural College
Tifton, Georgia

Barbara Derwinski­Robinson, MSN­RNC­WH­BC
Associate Professor
Montana State University
Billings, Montana

Susan Dougherty, DNO, MS, RNC, WHNP
Assistant Professor
Augusta University
Augusta, Georgia

Judith Drumm, RN, DNSc
Associate Professor
Palm Beach Atlantic University
West Palm Beach, Florida

Brooke Flinders, MSN, RN, CNM
Assistant Professor
Miami University Hamilton
Miami, Florida

Helen Gordon, MS, RN, CNM
Assistant Professor
Duke University
Durham, North Carolina

Susan Hall, MSN, RNC
Nursing Instructor
Winston­Salem State University
Winston­Salem, North Carolina

Elva Hammarstrand, RN, BScN, MN
Nursing Instructor
Red Deer College
Winnipeg, Manitoba, Canada

Marie Hanna, RN, MS, WHNP­C
Professor of Nursing
Suffolk County Community College
Selden, New York

Christina Harkins, MSN, RN
Assistant Professor
Lasalle University
Philadelphia, Pennsylvania

Sally Hartman, RNC, MSN, IBCLC, FACCE
Clinical Assistant Professor
Indiana Purdue University
Fort Wayne, Indiana

Mary Jane Hopkins, ARNP, BSN, MSN
Nursing Instructor
Indian River Community College
Fort Pierce, Florida

Carmen Kiraly, RN, MS, C­WHNP
Assistant Professor
Suffolk County Community College
Brentwood, New York

Joan Kuhnly, MS, RN, IBCLC
Nursing Instructor
University of Connecticut
Storrs, Connecticut

Christine Kuoni, MSN
Assistant Professor
San Antonio College
San Antonio, Texas

Diwana Lowe, MSN, RNC­OB
Associate Professor ­ Retired
Georgia Perimeter College
Georgia State University
Atlanta, Georgia

Maria Marconi, RN, MS
Assistant Professor
University of Rochester
Rochester, New York

Lucy Martinez­Schallmoser, PhD, RNC
Assistant Professor
Loyola University
Chicago, Illinois
Tammy McInerney, DNP, RN, NNPBC, CPNP
Assistant Professor
Delta College
University Center, Michigan

Anne Mitchell, PhD, RN, CNM
Assistant Professor
Oakland University
Rochester, Michigan

Anna Morris, MSN, RN
Assistant Professor
Northwestern State University
Natchitoches, Louisiana

Gretchen A. Nelson, BSN, MN, RNFA, FNP­c
Nursing Faculty
Fresno City College
Fresno, California

Valerie O’Dell, DNP, RN, CNE
Associate Professor/MSN Program Director
Youngstown State University
Youngstown, Ohio

Ann Marie Paraszczuk, EdD, MS, RNC
Professor
Molloy College
Rockville Center, New York

Cynthia Payne, BSN, MS, NP­BC, CNM
Assistant Professor
Georgia State at Perimeter College
Atlanta, Georgia

Audrey Perry, DNP, CNM, RN
Faculty Nurse Midwife
Reading Health School of Health Sciences
West Reading, Pennsylvania

Deborah A. Raines, PhD, EdS, RN, ANEF
Associate Professor
University at Buffalo: The State University of New York
Buffalo, New York

Anne Marie Rameika, MSN, FNP
Associate Professor
Community College of Rhode Island
Newport, Rhode Island

Frances Reynolds, MSN, RN
Assistant Professor of Nursing
Howard Community College
Columbia, Maryland

Margaret Riden, RN, MSN
Program Director
Blue Ridge Community and Technical College
Martinsburg, West Virginia

Aissa Yolanda Scott, MS, ARNP, CNM
Nurse Educator
Saint Petersburg College
Pinellas Park, Florida

Carol Siegmund, MSN, RN
Assistant Professor of Nursing
Leigh Carbon Community College
Schnecksville, Pennsylvania

Joyce Sizemore, MSN, RN
Professor of Nursing
Collin College
McKinney, Texas

Lauren Stehling, MSN/Ed, APRN, FNP­BC
Family Nurse Practitioner/Professional Nursing Faculty
Baptist Health System School of Health Professions
San Antonio, Texas

Barbara Stoner, RN, MSN
Nursing Faculty
Arapahoe Community College
Littleton, Colorado

Diane Thulier, PhD, RN
Assistant Professor
University of Rhode Island
Kingston, Rhode Island

Lois Tschetter, EdD, RN, IBCLC, CNE
Associate Professor
South Dakota State University
Brookings, South Dakota

Becky Weatherly, MSN, RN
Assistant Professor
Touro University
Henderson, Nevada

Deborah Whittaker, EdD, RN, RNC­MNN
Assistant Professor of Clinical Nursing
DeSales University
Center Valley, Pennsylvania
Angela Watkins, MSN, RN
Program Director
Calhoun Community College
Decatur, Alabama

Carol Wiggs, PhD, RN, CNM
Associate Professor
University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas

Barbara Wilford, MSN, MBA, RN
Assistant Professor
Lorain County Community College
Elyria, Ohio

Barbara Wilson, PhD, RNC
Associate Professor
Arizona State University
Tempe, Arizona

Beth Youngblood, MSN, BSN
Associate Professor
Belmont University
Nashville, Tennessee
Prefácio

As mulheres estão cada vez mais aptas a fazer escolhas responsáveis em relação à sua saúde e à de seus filhos, mas, para
isso,  precisam  de  incentivo  e  apoio  dos  profissionais  de  enfermagem  que  as  atendem.  Com  o  objetivo  de  oferecer  uma
abordagem  prática  para  a  compreensão  da  saúde  da  mulher  no  contexto  da  maternidade  e  do  cuidado  ao  recém­nascido,
este  livro  enfatiza  as  questões  reprodutivas  da  mulher  e  oferece  informações  essenciais  para  o  atendimento  dessas
pacientes e de seus familiares, bem como para ajudá­los a tomar decisões de modo seguro e inteligente.
Cuidadosamente  revisada,  esta  quarta  edição  foi  atualizada  com  pesquisas  baseadas  em  evidências  e  com  o
aprofundamento de diversos assuntos, em especial os relacionados com os aspectos culturais e globais da maternidade.

ORGANIZAÇÃO
Cada  capítulo  deste  livro  revisa  dimensões  importantes  da  saúde  da  mulher  ao  longo  da  vida  e  aborda  fatores  de  risco,
escolhas  de  estilo  de  vida  que  influenciam  seu  bem­estar,  intervenções  apropriadas  e  tópicos  de  orientações  de
enfermagem para preservar sua saúde e a de seu recém­nascido. O texto está dividido em oito partes, como resumidas a
seguir.

Parte Um | Introdução à Enfermagem Materno­Neonatal e Saúde da Mulher
Funciona como base para iniciar o estudo da enfermagem em saúde materno­neonatal e da mulher, explorando questões e
tendências contemporâneas e a enfermagem baseada na comunidade.

Parte Dois | Saúde da Mulher ao Longo da Vida
Apresenta ao estudante aos tópicos específicos de saúde da mulher, incluindo estrutura e função do sistema reprodutivo,
preocupações  reprodutivas  comuns,  infecções/doenças  sexualmente  transmissíveis,  distúrbios  das  mamas  e  doenças
benignas, e cânceres do sistema genital feminino. Essa parte visa à manutenção da qualidade de vida, à redução do risco de
doenças e à parceria que deve haver entre a mulher e o profissional de saúde em atividades voltadas a sua saúde.

Parte Três | Gestação
Aborda temas relacionados com a gestação, como desenvolvimento fetal, genética e adaptação materna a esse período. A
conduta  de  enfermagem  durante  a  gestação  normal  é  apresentada  em  um  capítulo  separado,  encorajando  a  aplicação  de
conhecimentos básicos à prática de enfermagem. Esse capítulo sobre cuidados de enfermagem trata da avaliação materna e
fetal  durante  a  gestação,  das  intervenções  para  promover  o  autocuidado  e  minimizar  desconfortos  comuns  e  das
orientações à paciente.

Parte Quatro | Trabalho de Parto e Parto
Inicia­se com um capítulo sobre o trabalho de parto e o parto, incluindo as adaptações maternas e fetais. Em seguida, um
capítulo discute a participação da enfermeira nesse processo, o que inclui avaliação materna e fetal, medidas de conforto
farmacológicas  e  não  farmacológicas  e  controle  da  dor,  bem  como  as  intervenções  de  enfermagem  específicas  em  cada
estágio do trabalho de parto e do parto.

Parte Cinco | Período Pós­Parto
Concentra­se  na  adaptação  materna  durante  o  período  pós­parto,  explorando  tanto  aspectos  fisiológicos  quanto
psicológicos.  A  adaptação  paterna  também  é  considerada.  Essa  parte  também  abrange  a  conduta  de  enfermagem
relacionada,  incluindo  avaliação  do  estado  físico  e  emocional,  promoção  do  conforto,  assistência  à  eliminação,
aconselhamento  sobre  sexualidade  e  contracepção,  promoção  da  nutrição,  promoção  da  adaptação  da  família  e
planejamento para a alta.
Parte Seis | Recém­Nascido
Abrange  as  adaptações  fisiológicas  e  comportamentais  do  recém­nascido  saudável.  Também  investiga  a  conduta  de
enfermagem para o lactente, incluindo avaliação imediata e intervenções específicas, bem como avaliação contínua, exame
físico e intervenções específicas durante o início do período neonatal.

Parte Sete | Gravidez de Risco
O foco passa a ser os cuidados durante a gestação, o parto e o pós­parto de risco. Abordam­se doenças preexistentes da
mulher, complicações relacionadas com a gestação, trabalho de parto de risco, emergências associadas ao trabalho de parto
e ao parto, assim como condições clínicas e complicações que afetam a mulher no pós­parto. Apresentam­se o tratamento
e a conduta de enfermagem para cada condição. Esta organização possibilita ao estudante construir uma base sólida sobre
o conteúdo normal ao estudar situações de risco.

Parte Oito | Recém­Nascido de Risco
O  conteúdo  continua  a  se  concentrar  em  assuntos  relativos  a  situações  de  risco.  Exploram­se  temas  relacionados  com  o
recém­nascido que têm variações no peso ao nascer e na idade gestacional, condições congênitas e distúrbios adquiridos.
Apresentam­se o tratamento e a conduta de enfermagem para cada condição clínica. Essa organização ajuda a consolidar a
compreensão do estudante sobre o material.

RECURSOS
Para fornecer um texto estimulante e didático, foram utilizados recursos, que se repetem ao longo do livro, como descritos
a seguir.

Palavras­chave
São  apresentadas  no  início  de  cada  capítulo  como  uma  lista  de  termos  considerados  essenciais  para  a  compreensão  do
capítulo. Cada uma aparece no texto em negrito, seguida de sua definição.

Objetivos de aprendizagem
São  apresentados  no  início  de  cada  capítulo  para  orientar  o  estudante  a  compreender  o  que  é  importante  e  por  quê,
possibilitando a ele priorizar as informações para a aprendizagem. Também auxiliam o estudante a testar a si mesmo ou o
instrutor a avaliar os conhecimentos e as habilidades do estudante.

Reflexões
Constam no início de cada capítulo como frases inspiradoras e pensamentos oportunos e interessantes. Essas declarações
definem o cenário de cada capítulo e dão ao estudante informações valiosas sobre os cuidados de enfermagem de mulheres
e de recém­nascidos.

Estudos de caso
Constam no início de cada capítulo, ao lado das Reflexões, apresentando situações reais com relevantes informações sobre
saúde  materna,  do  recém­nascido  e  da  mulher  com  o  objetivo  de  aperfeiçoar  as  habilidades  de  cuidado  do  estudante.
Perguntas  sobre  a  situação  proporcionam  ao  estudante  uma  oportunidade  de  avaliar  criticamente  o  curso  de  ação
apropriado.

Boxe Prática baseada em evidências
A  promoção  consistente  da  prática  baseada  em  evidências  é  uma  característica  fundamental  do  texto.  Ao  longo  dos
capítulos,  questões  fundamentais  abordadas  por  pesquisas  atuais  foram  incorporadas  nesse  boxe,  que  cita  estudos
relevantes para o conteúdo do capítulo.

Boxe Healthy People 2020
Ao longo do livro, os objetivos relevantes do Healthy People 2020 estão descritos nesse boxe. As orientações fornecidas
no boxe servem como guia para aprimoramento da saúde de mulheres, mães e recém­nascidos.
Boxe Diretrizes de ensino
Importante  ferramenta  para  alcançar  a  promoção  da  saúde  e  a  prevenção  da  doença.  Ao  longo  do  livro,  essas  diretrizes
ampliam  o  conhecimento,  fornecem  informações  oportunas  e  precisas,  e  têm  como  objetivo  garantir  a  preparação  do
estudante para orientar as mulheres sobre diversos assuntos.

Boxe Orientação sobre medicamentos
Resume as informações sobre os medicamentos comumente usados. As ações, indicações e implicações significativas para
a enfermagem apresentadas auxiliam o estudante a prestar os melhores cuidados às mulheres e a seus recém­nascidos.

Boxe Exames laboratoriais e complementares comuns
Proporciona  ao  estudante  a  compreensão  geral  de  como  uma  gama  de  distúrbios  é  diagnosticada.  Em  vez  de  ler  as
informações várias vezes ao longo da narrativa, o leitor pode consultar o boxe quando necessário.

Boxe Plano de cuidados de enfermagem
Fornece exemplos concretos de cada etapa do processo de enfermagem,1 resume os conteúdos relacionados com o assunto
ou sistema, além de delinear um guia para a prestação de cuidados.

Quadro comparativo
Compara dois ou mais distúrbios ou outros conceitos que podem ser facilmente confundidos, fornecendo uma explicação
para esclarecê­los para o estudante.

Boxe Procedimento de enfermagem
Apresenta, em formato claro e conciso, o passo a passo dos principais procedimentos de enfermagem, bem como esclarece
quaisquer variações nesses procedimentos, quando for o caso.

Boxe Considere isto
Contém narrativas em primeira pessoa que envolvem o estudante em situações cotidianas vivenciadas pelos pacientes. O
tom pessoal evoca a empatia e ajuda o estudante a aperfeiçoar suas habilidades de cuidado. Cada boxe termina com uma
oportunidade de reflexão, estimulando o estudante a pensar criticamente sobre a situação.

Boxe Domínio de conceito
Novo nesta edição, auxilia o estudante na compreensão de tópicos potencialmente confusos.

Ícone Anote!
Chama  a  atenção  do  estudante  para  pontos  que  devem  ser  enfatizados  ao  longo  do  capítulo.  Este  recurso  geralmente  é
usado para frisar as informações referentes ao risco para a vida ou, de outro modo, extremamente importantes.

Tabelas, boxes, ilustrações e fotografias
Diversas tabelas e boxes resumem o conteúdo­chave ao longo do livro. Além disso, belas ilustrações e fotografias ajudam
o  estudante  a  visualizar  melhor  o  conteúdo  estudado.  Esses  recursos  possibilitam  ao  leitor  acessar  as  informações  de
modo rápido e fácil.

Boxe Conceitos fundamentais
Consta no fim de cada capítulo, fornecendo uma revisão rápida dos elementos essenciais estudados. Os tópicos apontados
ajudam o estudante a focar os aspectos fundamentais sobre o tema em questão.

Referências bibliográficas
Todas  as  referências  utilizadas  no  desenvolvimento  do  texto  são  fornecidas  ao  fim  de  cada  capítulo,  capacitando  o
estudante a explorar temas de interesse.
Seção Exercícios sobre o capítulo
Consta no fim de cada capítulo para auxiliar o estudante a revisar os conceitos essenciais, sendo composta por:
• Questões de múltipla escolha: elaboradas para testar a capacidade do estudante de aplicar o conteúdo do capítulo
• Exercícios  de  raciocínio  crítico:  desafiam  o  estudante  a  incorporar  novos  conhecimentos  aos  conceitos  aprendidos
anteriormente e a chegar a uma conclusão satisfatória. Além disso, incentivam o leitor a pensar criticamente, resolver
problemas e considerar sua própria perspectiva sobre determinados tópicos
• Atividades  de  estudo:  promovem  a  participação  do  estudante  no  processo  de  aprendizagem  e  maior
interação/aprendizagem por meio de atividades clínicas, online e comunitárias
• Estudos  de  caso  e  Avaliação:  novos  nesta  edição,  oferecem  a  oportunidade  de  o  estudante  conectar  o  aprendizado
teórico à pratica.
____________
1
O boxe Plano de cuidados de enfermagem contém diagnósticos de enfermagem aprovados pela NANDA­I. O material referente
aos diagnósticos de enfermagem foi retirado de Nursing Diagnoses – Definitions and Classification 2012­2014 © 2009, 2007,
2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International, e usado de acordo com a Wiley­Blackwell Publishing, uma empresa
da John Wiley & Sons, Inc., a fim de fazer julgamentos seguros e eficazes.
Material suplementar

Este livro conta com o seguinte material suplementar:
■ Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo
■ Questões de revisão.

O  acesso  ao  material  suplementar  é  gratuito.  Basta  que  o  leitor  se  cadastre  e  faça  seu  login  em
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É  rápido  e  fácil.  Caso  haja  alguma  mudança  no  sistema  ou  dificuldade  de  acesso,  entre  em  contato  conosco
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Sumário

Parte Um Introdução à Enfermagem Materno­Neonatal e Saúde da Mulher
1 Perspectivas sobre os Cuidados de Saúde Materno­Neonatal e da Mulher
2 Cuidados Comunitários Centrados na Família

Parte Dois Saúde da Mulher ao Longo da Vida
3 Anatomia e Fisiologia do Sistema Genital
4 Questões Comuns Relacionadas com a Reprodução
5 Doenças/Infecções Sexualmente Transmissíveis
6 Distúrbios das Mamas
7 Doenças Benignas do Sistema Genital Feminino
8 Cânceres do Sistema Genital Feminino
9 Violência e Maus­Tratos

Parte Três Gestação
10 Desenvolvimento Fetal e Genética
11 Adaptação Materna durante a Gestação
12 Conduta de Enfermagem durante a Gestação

Parte QuatroTrabalho de Parto e Parto
13 Processo de Trabalho de Parto e Parto
14 Conduta de Enfermagem durante o Trabalho de Parto e o Parto

Parte CincoPeríodo Pós­Parto
15 Adaptações Pós­Parto
16 Conduta de Enfermagem durante o Período Pós­Parto

Parte Seis Recém­Nascido
17 Transição do Recém­Nascido
18 Conduta de Enfermagem para o Recém­Nascido

Parte Sete Gravidez de Risco
19 Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Complicações Relacionadas com a Gestação
20 Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Condições de Saúde Específicas e Populações Vulneráveis
21 Conduta de Enfermagem no Trabalho de Parto e no Parto de Risco
22 Conduta de Enfermagem para a Puérpera de Risco

Parte Oito Recém­Nascido de Risco
23 Cuidados de Enfermagem para o Recém­Nascido com Necessidades Especiais
24 Conduta de Enfermagem para o Recém­Nascido de Risco | Condições Neonatais Congênitas e Adquiridas

Apêndice A Valores de Referência de Exames Laboratoriais

Apêndice B Evolução Clínica

Apêndice C Medidas de Dilatação do Colo do Útero
Apêndice D Tabelas de Conversão de Peso

Apêndice E Aleitamento Materno e Uso de Medicamentos
 Perspectivas sobre os Cuidados de Saúde Materno­Neonatal e da
1 Mulher

PALAVRAS­CHAVE
Affordable Care Act (ACA)
Competência cultural
Cuidado centrado na família
Cultura
Doula
Enfermeiro obstetra Família
Gerenciamento de caso Mortalidade
Prática de enfermagem baseada em evidências
Taxa de mortalidade fetal
Taxa de mortalidade infantil
Taxa de mortalidade materna
Taxa de mortalidade neonatal
Termo de consentimento livre e informado

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Caracterizar os principais marcos na evolução do parto nos EUA.
2. Delinear  os  principais  componentes,  conceitos  e  influências  associados  à  conduta  de  enfermagem  de  mulheres  e  de
suas famílias.
3. Comparar as definições anteriores de saúde e doença com as definições atuais.
4. Examinar os fatores que afetam a saúde materno­neonatal e da mulher.
5. Avaliar como a sociedade e a cultura influenciam a saúde das mulheres e de suas famílias.
6. Diferenciar as barreiras à obtenção de cuidados de saúde que afetam as mulheres e suas famílias.
7. Analisar as questões éticas e legais que possam surgir ao cuidar de mulheres e de suas famílias.

Sophia Nappo, de 38 anos de idade, grávida de seu terceiro filho, chega ao ambulatório de pré­natal para
uma consulta de acompanhamento de rotina. Sua mãe, Betty, acompanha­a, porque o marido de Sophia
está fora da cidade. Sophia vive com o marido e dois filhos, de 4 e 9 anos de idade. Ela trabalha meio
período auxiliando no almoço das crianças da escola primária local. Quais fatores podem influenciar a saúde
de Sophia e de sua família?

Reflexões

A gravidez e o parto são como atravessar uma ponte estreita: as pessoas podem acompanhá­la até a ponte e podem
cumprimentá­la do outro lado, mas você percorre a ponte sozinha.

INTRODUÇÃO
A capacidade de uma pessoa de levar uma vida plena e participar integralmente da sociedade depende, em grande parte, de
sua  condição  de  saúde.  Isso  é  verdade,  sobretudo  para  as  mulheres,  que  geralmente  são  responsáveis  não  só  por  sua
própria  saúde,  mas  também  pela  saúde  de  outros:  seus  filhos  e  seus  familiares.  Assim,  é  importante  focar  na  saúde  das
mulheres e de seus familiares. Os hábitos e as práticas estabelecidos durante a gravidez e na primeira infância podem ter
efeitos  profundos  sobre  a  saúde  e  as  doenças  de  uma  pessoa  ao  longo  da  vida.  É  essencial  que  a  sociedade  crie  uma
população que se preocupe com suas mulheres e seus familiares e promova sólidos cuidados de saúde e escolhas de estilo
de vida.
Os cuidados com a gestante e com o recém­nascido englobam uma gama de práticas tipicamente associadas ao parto.
Incluem  os  cuidados  prestados  às  mulheres  antes  da  gravidez,  às  gestantes  e  seus  fetos  e  às  puérperas,  a  promoção  de
maternidade segura e os cuidados com o recém­nascido, geralmente durante as primeiras 6 semanas após o parto. A meta
global dos cuidados materno­neonatais é promover e manter a saúde ótima das mulheres e de suas famílias.
Hoje, os profissionais de enfermagem têm uma oportunidade sem precedentes para melhorar a saúde e o bem­estar das
mulheres  e  das  famílias.  Esses  profissionais  provavelmente  atuarão  em  eventos  desde  o  nascimento  até  a  morte,  bem
como  nas  emergências  de  saúde  intercorrentes.  A  atuação  de  um  profissional  de  enfermagem  experiente,  solidário  e
tranquilizador  muitas  vezes  torna  positiva  uma  experiência  de  assistência  de  saúde.  A  prática  de  enfermagem  habilidosa
depende  de  uma  sólida  base  de  conhecimento  e  de  experiência  clínica  prestada  de  maneira  holística  e  compassiva.  Os
profissionais  de  enfermagem,  ao  aplicar  seu  conhecimento  e  sua  sensibilidade,  ajudam  a  atender  às  demandas  de
assistência de saúde de seus pacientes durante todo o ciclo de vida, seja o paciente uma gestante, um feto, um parceiro ou
uma mulher com problemas de saúde. Os profissionais de enfermagem desempenham vários papéis ao ajudar os pacientes
a viverem vidas mais saudáveis, proporcionando cuidado direto, apoio emocional, conforto, informações, aconselhamento
e  defesa.  Os  profissionais  de  enfermagem  frequentemente  estão  “nas  trincheiras”,  defendendo  questões  polêmicas,
chamando  a  atenção  da  paciente  para  a  importância  dos  cuidados  de  saúde  e  lidando  com  a  falta  de  recursos,  a  falta  de
acesso aos cuidados de saúde e o foco nos cuidados agudos, em vez de na orientação e na prevenção.
Este capítulo apresenta uma visão geral do atendimento de saúde às mulheres e às suas famílias, além de descrever os
principais  fatores  que  afetam  a  saúde  materno­neonatal  e  da  mulher.  Também  aborda  informações  de  saúde  disponíveis
para  as  mulheres  e  suas  famílias  e  melhorias  nos  diagnósticos  e  nos  tratamentos.  Os  profissionais  de  enfermagem
precisam estar bem informados sobre esses conceitos e fatores para prestarem cuidados profissionais atualizados.

EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM MATERNO­NEONATAL
O cuidado de saúde prestado às mulheres mudou ao longo dos anos, em parte em decorrência da evolução dos métodos de
parto,  das  tendências  sociais,  das  mudanças  no  sistema  de  saúde  e  nas  leis  federais  e  estaduais.  Ao  analisar  os  eventos
históricos,  os  profissionais  de  enfermagem  conseguem  compreender  melhor  a  situação  atual  e  o  futuro  da  enfermagem
materno­neonatal e saúde da mulher (Boxe 1.1).

Perspectiva histórica
O  parto  na  América  colonial  era  uma  experiência  difícil  e  perigosa.  Durante  os  séculos  XVII  e  XVIII,  as  parturientes
muitas  vezes  morriam  como  resultado  de  exaustão,  desidratação,  infecção,  hemorragia  ou  convulsões  (Mintz,  2013).
Como  a  maioria  das  mulheres  dava  à  luz  entre  cinco  e  oito  filhos,  suas  chances  ao  longo  da  vida  de  morrer  no  parto
chegavam a uma em cada oito. A morte no parto era tão comum que muitas mulheres dos tempos coloniais tinham pavor
da gravidez. Além de suas ansiedades em relação à gravidez, a gestante ficava apreensiva também com a possibilidade de
morte do recém­nascido. Aproximadamente 50% de todas as crianças morriam antes dos 5 anos (King et al.,  2015),  em
comparação com a taxa de mortalidade atual de 6,17 mortes/1.000 nascidos vivos (World Factbook, 2015).
Há alguns séculos, as “vovós parteiras” eram responsáveis pelo parto da maioria das mulheres. As habilidades como
parteira eram tradicionalmente passadas de uma mulher para outra nas famílias (de avós para as mães, de mães para filhas)
e  também  através  do  aprendizado  com  uma  parteira  mais  experiente.  Os  médicos  geralmente  eram  chamados  apenas  em
casos extremamente difíceis, e todos os partos ocorriam em casa (Simmons, Rothman, & Norman, 2013).
 Nos primórdios do século XX, os médicos participavam de cerca de metade dos nascimentos nos EUA. As parteiras
muitas vezes atendiam às mulheres que não podiam pagar um médico. Muitas mulheres foram atraídas para os hospitais
porque  isso  ostentava  riqueza,  além  de  os  hospitais  fornecerem  analgesia,  o  que  não  ocorria  em  partos  domiciliares.  Na
década  de  1950,  foram  introduzidas  práticas  de  “parto  natural”,  que  defendiam  o  parto  sem  medicação  e  com  foco  em
técnicas  de  relaxamento  (Rabor,  Taghipour,  &  Najmabadi,  2015).  Essas  técnicas  foram  precursoras  das  aulas  de
preparação para o parto e ajudaram a resgatar a participação do pai no trabalho de parto e no parto. O pai e a mãe podiam
participar tendo um papel ativo durante a gestação, o parto e a maternidade/paternidade (Figura 1.1).

Tendências atuais
Em  muitos  aspectos,  as  práticas  de  parto  nos  EUA  formam  um  círculo,  conforme  se  observa  o  retorno  da  parteira  e
da doula (acompanhantes  de  parto  sem  formação  na  área  da  saúde).  O  conceito  de  mulheres  ajudando  outras  mulheres
durante o parto não é novo: as mulheres que entravam em trabalho de parto e davam à luz em casa eram tradicionalmente
atendidas por parentes e por parteiras (Prática baseada em evidências 1.1). Nos EUA, o enfermeiro obstetra faz uma pós­
graduação  em  cuidados  na  gravidez  normal  e  no  parto  e  é  certificado  pelo  American  College  of  Nurse  Midwives
(ACNM).2 A doula é uma assistente de parto que dá suporte emocional, físico e educacional à parturiente e à sua família
durante o período de parto e pós­parto. Muitos enfermeiros que trabalham em áreas de trabalho de parto e parto hoje são
certificados  em  sua  especialidade,  para  que  possam  fornecer  os  melhores  cuidados  à  parturiente  e  ao  seu  recém­nascido.
As escolhas de parto muitas vezes baseiam­se no que funciona melhor para a mãe, para a criança e para a família.

BOXE 1.1
CRONOLOGIA DO PARTO NOS EUA

1700 Os homens não faziam parto, porque isso era considerado
indecente.

As mulheres enfrentavam o parto não com alegria e êxtase,
mas com medo da morte.

As parteiras realizavam a maioria dos partos na casa da
gestante.

1800 As mulheres de classe média passam a trocar as parteiras
pelos médicos.

Do latim origina­se a palavra obstetra, que significa “estar ao
lado”.

A febre puerperal ocorria em proporções epidêmicas.

Pasteur demonstrou que os estreptococos eram a principal
causa da febre puerperal que matava as parturientes. A
primeira cesariana foi realizada em Boston em 1894.

A radiografia foi desenvolvida em 1895 e foi usada para avaliar
o tamanho da pelve para fins de parto.

1900 O “sono crepuscular” (uma forte dose de narcóticos e
amnésicos) era usado durante o parto nos EUA.

Os EUA ocupavam a 17ª posição, de 20 nações, na taxa de
mortalidade infantil.
 Cerca de 50 a 75% de todas as mulheres deram à luz em
hospitais em 1940.

Começaram a ser utilizados berçários, porque as mães não
eram capazes de cuidar de seus filhos por vários dias após o
recebimento de gás clorofórmio.

Em 1933, o Dr. Grantley Dick­Reed escreveu um livro
intitulado Childbirth without Fear (Parto sem Medo), que
reduziu o ciclo “medo­tensão­dor” que as mulheres
apresentavam durante o trabalho de parto e o parto.

Em 1984, o Dr. Fernand Lamaze escreveu um livro
intitulado Painless Childbirth: The Lamaze Method (Parto
sem Dor: o Método Lamaze), que defendia técnicas de
distração e relaxamento para minimizar a percepção da dor.

Em 1966, a amniocentese foi realizada pela primeira vez para
avaliar o crescimento fetal.

Na década de 1970, a taxa de cesariana foi de cerca de 5%.
Até 2000, subiu para 34%, patamar em que se encontra
atualmente.

Durante as décadas de 1970 e 1980 houve uma tendência
crescente de retorno às origens – partos sem medicação e
sem intervenção.

No fim do século XX, foram projetados centros de parto
independente (LDRP), e o número de partos domiciliares
começou a aumentar.

Século Uma em cada três mulheres se submetem a parto cirúrgico
XXI (cesariana).

Os enfermeiros obstetras auxiliam casais em casa, nos
hospitais ou em instituições autônomas com partos naturais.
A pesquisa mostra que as parteiras são as auxiliares de
parto mais seguras para a maioria das mulheres, com
menores taxas de mortalidade infantil e materna e menos
intervenções invasivas, como episiotomia e cesarianas.

Aulas de preparação para o parto de todos os tipos multiplicam­
se na maioria das comunidades.

De acordo com os últimos dados disponíveis, os EUA ocupam o
50º lugar do mundo em mortes maternas. A taxa de
mortalidade materna é de aproximadamente 11 em cada
100.000 nascidos vivos.1

De acordo com os últimos dados disponíveis, os EUA ocupam o
41º lugar do mundo em taxas de mortalidade infantil. A taxa
 de mortalidade infantil é de aproximadamente 6 em cada
1.000 nascidos vivos.

FIGURA  1.1  Atualmente,  os  pais  e  os  companheiros  das  gestantes  são  convidados  a  ter  participação  ativa  na
gravidez e no trabalho de parto. A. Um casal pode participar junto das aulas de preparação para o parto. (Foto de
Gus Freedman.) B. Pais e companheiros podem ajudar as mulheres durante o trabalho de parto e o parto. (Foto de
Joe Mitchell.)

Prática baseada em evidências 1.1

Resposta das mulheres ao suporte contínuo ao trabalho de parto.

Ao  longo  da  história,  as  mulheres  ajudaram  outras  mulheres  no  trabalho  de  parto,  oferecendo  suporte
emocional, medidas de conforto, informações e defesa. No entanto, nos últimos anos, essa prática diminuiu,
e  as  instituições  frequentemente  aderem  a  rotinas  específicas  estritas,  que  podem  fazer  as  mulheres  se
sentirem “desumanizadas”.

ESTUDO
Foi  realizado  um  estudo  para  avaliar  os  efeitos  do  cuidado  intraparto  contínuo,  na  relação  de  1:1,  nas
parturientes e em seus recém­nascidos, em comparação com os cuidados habituais. Esse estudo também
avaliou  as  práticas  e  políticas  de  rotina  no  ambiente  do  parto  que  poderiam  influenciar  a  autonomia,  a
liberdade de movimento e a capacidade de lidar com o trabalho de parto da mulher; quem era o cuidador
(um funcionário da instituição ou não); e quando o suporte começou (no início ou ao término do trabalho de
parto). Foram examinados todos os ensaios clínicos randomizados publicados e inéditos que compararam o
apoio  contínuo  durante  o  trabalho  de  parto  com  os  cuidados  habituais.  Um  autor  e  um  assistente  de
pesquisa utilizaram métodos padronizados para a coleta e análise dos dados e extraíram os dados de modo
independente. Os autores de ensaios clínicos forneceram informações adicionais. Os pesquisadores usaram
o  risco  relativo  para  dados  categóricos  e  a  diferença  da  média  ponderada  para  dados  contínuos.  Foram
examinados 21 trabalhos de 15 países, envolvendo 15.061 mulheres.

Achados
As  mulheres  que  receberam  apoio  contínuo  intraparto  tiveram  maior  chance  ter  um  parto  vaginal
espontâneo (que inclui o parto sem utilização de fórceps nem vacuoextrator e sem realização de cesariana).
Também tiveram leve diminuição na duração do trabalho de parto e precisaram de menos analgesia durante
esse período. Essas mulheres também relataram maior satisfação com seu trabalho de parto e experiência
de  parto.  Em  geral,  o  suporte  fornecido  por  alguém  que  não  um  funcionário  da  instituição  iniciado  no
começo do trabalho de parto mostrou­se mais efetivo.

Implicações para a enfermagem
 Baseado  nessa  pesquisa,  fica  claro  que  as  mulheres  em  trabalho  de  parto  se  beneficiam  do  suporte
individualizado durante o parto. Os enfermeiros podem usar as informações obtidas com esse estudo para
orientar as mulheres em relação à importância de ter o suporte de uma pessoa durante o trabalho de parto
e  o  parto.  Os  enfermeiros  também  podem  atuar  como  defensores  da  paciente  nas  instituições  em  que
trabalham,  a  fim  de  promover  um  ambiente  que  encoraje  a  permanência  das  pessoas  que  dão  suporte  à
gestante durante o parto. O foco da enfermagem precisa ser individualizado, solidário e colaborativo com a
família durante o parto. Em suma, os enfermeiros devem colocar as necessidades da mãe e de sua família
em primeiro lugar na prestação do continuum de cuidados.
Embora o estudo tenha constatado que o suporte é mais efetivo quando prestado por alguém que não
seja um membro da equipe de saúde, ter o suporte de alguém é essencial. Atribuir ao mesmo enfermeiro a
prestação  de  cuidados  ao  casal  durante  todo  o  parto  também  promove  uma  relação  1:1,  que  ajuda  a
atender  às  necessidades  do  casal  e  promove  a  sensação  de  segurança.  Ao  atender  às  necessidades  do
casal, o enfermeiro está melhorando a experiência do parto da gestante e de seu companheiro.

Hodnett, E. D., Gates, S., Hofmeyr, G. J., Sakala, C., & Weston, J. (2013). Continuous support for women
during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7(2), CD003766.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE ENFERMAGEM MATERNO­NEONATAL E
DA SAÚDE DA MULHER
O atendimento de enfermagem materno­neonatal e saúde da mulher presta cuidados baseados em evidências para a paciente
no  contexto  da  unidade  familiar.  Esse  cuidado  envolve  a  implementação  de  um  plano  interdisciplinar  colaborativo  para
assegurar  a  continuidade  de  cuidados  custo­efetivos,  de  boa  qualidade  e  focados  no  resultado.  Envolve,  ainda,  cuidados
gerenciados, centrados na família e baseados em evidências.

Cuidado centrado na família
O cuidado  centrado  na  família consiste  na  prestação  de  cuidados  de  saúde  seguros,  satisfatórios  e  de  alta  qualidade,
focalizados e adaptados às necessidades físicas e psicossociais da família. Baseia­se na confiança mútua e na colaboração
entre a mulher, a família e o médico. É uma abordagem de parceria entre as famílias e seus cuidadores, que reconhece a
força e a integridade da família. Estes são os princípios básicos do cuidado centrado na família:

• O parto é considerado um evento normal e saudável na vida de uma família
• O parto afeta toda a família, e os relacionamentos mudarão
• As famílias são capazes de tomar decisões sobre seu próprio cuidado se receberem informações adequadas e suporte
profissional (Young, 2014).

A  filosofia  do  cuidado  centrado  na  família  reconhece  a  família  como  a  constante.  A  saúde  e  o  funcionamento  da
família  influenciam  a  saúde  da  paciente  e  de  outros  membros  da  família.  Os  familiares  se  apoiam  entre  si  bem  além  do
breve  período  de  tempo  que  o  profissional  de  saúde  passa  com  eles,  como  durante  o  processo  de  gestação  ou  durante  a
doença de uma criança. O parto é considerado um evento normal da vida, em vez de um procedimento clínico.
O  cuidado  centrado  na  família  exige  que  a  o  enfermeiro  leve  em  conta  as  crenças  da  paciente  e  de  seus  familiares  e
daqueles  que  apoiam  sua  cultura.  Isso  envolve  ouvir  as  necessidades  da  família  e  passar  o  papel  de  autoridade  do
profissional  de  enfermagem  para  a  família,  a  fim  de  empoderá­los  a  tomar  suas  próprias  decisões  no  contexto  de  um
ambiente acolhedor. Deve­se aplicar uma perspectiva familiar verdadeira no cuidado à maternidade, e os novos pais devem
ser vistos como uma unidade familiar, não como um caso clínico. Enfermeiros que prestam cuidados centrados na família
identificam,  respeitam  e  se  preocupam  com  as  diferenças,  os  valores,  as  preferências  e  as  necessidades  expressas  dos
pacientes;  aliviam  a  dor  e  o  sofrimento;  coordenam  o  cuidado  contínuo;  escutam,  informam  com  clareza,  comunicam  e
educam os pacientes; compartilham a tomada de decisão e o manejo; e atuam como defensores contínuos de seus pacientes
(Denham et al., 2016).
 No  cuidado  centrado  na  família,  o  suporte  e  o  respeito  pela  singularidade  e  pela  diversidade  das  famílias  são
essenciais,  juntamente  com  o  incentivo  e  com  a  valorização  dos  pontos  fortes  e  das  competências  dos  familiares.  É
importante criar oportunidades para que os familiares demonstrem suas habilidades e capacidades. Os familiares podem,
também,  adquirir  novas  habilidades  e  capacidades  para  manter  uma  sensação  de  controle.  O  cuidado  centrado  na  família
promove autodeterminação, capacidade de tomada de decisão, controle e autoeficácia maiores dos familiares, aumentando
assim  a  sensação  de  empoderamento  da  paciente  e  de  seus  familiares.  Ao  implementar  o  cuidado  centrado  na  família,  o
profissional  de  enfermagem  busca  informações  do  cuidador.  Essas  sugestões  e  conselhos  são  incorporados  ao  plano  de
cuidado  da  paciente,  enquanto  o  enfermeiro  orienta  e  ensina  aos  familiares  as  intervenções  apropriadas.  Atualmente,  os
enfermeiros fazem parceria com vários especialistas para prestar um atendimento de alta qualidade e custoefetivo, e uma
parceria  a  ser  apreciada  com  a  família  da  paciente.  O  profissional  de  enfermagem  empodera  a  mãe  com  a  liberdade  de
escolha,  baseada  no  conhecimento  das  alternativas.  Isso  significa  que  o  plano  de  parto  da  mãe  será  honrado  em  um
ambiente  em  que  suas  escolhas  sejam  respeitadas.  Os  enfermeiros  precisam  estabelecer  uma  parceria  com  as  mulheres  e
suas famílias para obter melhores cuidados e resultados de qualidade (Beal, Dalton & Maloney, 2015).
O impacto do cuidado centrado na família pode ser visto nos modelos de prestação de cuidados para as mulheres. Os
familiares ficam juntos após o parto, não separados como outrora. Desde a década de 1980 até o presente, o maior acesso
aos  cuidados  a  todas  as  mulheres  (independentemente  de  sua  condição  financeira)  e  o  remodelamento  dos  hospitais
tiveram como foco a manutenção das famílias unidas durante o parto (Clark, Beatty, & Reibel, 2015). O remodelamento
dos hospitais inclui salas de trabalho de parto, parto e recuperação que incorporam as três atividades em um só ambiente, e
espaços de trabalho de parto, parto, recuperação e pós­parto (LDRP) que incorporam todas as quatro atividades em um só
ambiente, para que as famílias não precisem deslocar­se de um lugar para outro durante o parto (Figura 1.2).

Cuidados baseados em evidências
A  prática  baseada  em  evidências  (PBE)  é  uma  abordagem  para  resolução  de  problemas  durante  a  tomada  de  decisões
clínicas de enfermagem (Hanrahan et al., 2015). Envolve a coleta, a interpretação e a integração de evidências derivadas de
pesquisa  validadas  a  partir  de  vários  recursos,  como  achados  de  pesquisas,  evidências  internas  de  gerenciamento  de
resultados ou de processos de aprimoramento de processos e preferências do paciente. Os enfermeiros precisam encontrar
uma  maneira  de  integrar  as  melhores  evidências  disponíveis  e  “traduzi­las”  para  a  prática  clínica  de  modo  a  alcançar  os
melhores resultados compatíveis com o objetivo dos cuidados de saúde – melhorar a experiência do atendimento, melhorar
a  saúde  das  mães  e  dos  recém­nascidos/lactentes  e  reduzir  os  custos  dos  cuidados  de  saúde  (Hain  &  Kear,  2015).
A prática de enfermagem baseada em evidências envolve o uso de pesquisas para estabelecer um plano de cuidados e
implementá­lo.  Esse  modelo  de  prática  de  enfermagem  inclui  a  utilização  das  melhores  evidências  atuais  na  tomada  de
decisões sobre o cuidado. O uso generalizado de PBE pode resultar em diminuição na variação dos cuidados e, ao mesmo
tempo, em aumento da qualidade.
 FIGURA  1.2  Proporcionar  oportunidades  para  que  o  irmão  mais  velho  interaja  com  seu  novo  irmão  é  um
componente importante do cuidado de enfermagem centrado na família.

Os  achados  das  pesquisas  científicas  ajudam  os  enfermeiros  a  ficarem  atualizados  em  suas  especialidades  clínicas,
além  de  ajudar  na  escolha  das  intervenções  mais  efetivas.  Muitas  das  organizações  profissionais,  como,  por  exemplo,  a
Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), a American Nurses Association (ANA) e a
National League for Nursing (NLN), elaboraram diretrizes clínicas baseadas em evidências para a prestação mais segura e
mais efetiva de cuidados de enfermagem centrados na família. Os enfermeiros devem procurar ativamente essas diretrizes
baseadas  em  evidências  para  assegurar  a  excelência  de  sua  prática  diária.  Quando  a  PBE  é  realizada  em  um  contexto  de
cuidado  e  em  uma  cultura  organizacional  de  suporte,  pode  ser  alcançada  a  mais  alta  qualidade  de  atendimento,  com  os
melhores resultados para a paciente. O relatório emblemático da Health and Medicine Division (HMD) (2011), The Future
of  Nursing:  Leading  Change,  Advancing  Health,  listou  a  PBE  como  uma  competência  necessária  para  melhorar  a
qualidade  e  a  segurança  do  atendimento  ao  paciente.  Assim,  não  é  mais  uma  opção  incorporar  a  PBE  em  nossa  prática,
mas uma necessidade!

Cuidados gerenciados
Os  cuidados  de  saúde  modernos  se  concentram  em  um  plano  interdisciplinar  de  atendimento  projetado  para  atender  às
necessidades  físicas,  desenvolvimentais,  educacionais,  espirituais  e  psicossociais  de  um  paciente.  Esse  tipo  de  cuidado
colaborativo interdisciplinar é chamado de gerenciamento de caso, um processo de investigação, planejamento, aplicação,
coordenação, acompanhamento e avaliação das opções e serviços necessários para atender às necessidades de saúde de um
indivíduo  utilizando  os  recursos  disponíveis  e  a  comunicação  para  promover  resultados  custo­efetivos.  A  excelência
operacional, a qualidade do atendimento e o desempenho financeiro sólido estão cada vez mais fundamentalmente ligados
ao desempenho dos cuidados de saúde. O gerenciamento de caso de qualidade para todas as famílias contribui para menos
complicações,  além  de  reduções  no  tempo  de  internação  e  nos  custos.  O  gerenciamento  de  caso  é  um  processo  contínuo
que exige pensamento crítico em relação ao modo como a assistência é prestada e seus efeitos sobre toda a progressão dos
cuidados de um paciente. Ele tem em sua essência os valores de coordenação dos cuidados, gerenciamento do uso e defesa
da paciente em todo o continuum da assistência (Summers, 2016) e envolve os seguintes componentes:

• Defesa, comunicação e gerenciamento de recursos
• Cuidado abrangente focado na paciente ao longo do processo
• Cuidado coordenado com uma abordagem interdisciplinar (Treadwell et al., 2015).
 Quando o profissional de enfermagem exerce efetivamente sua função de gestor de caso, a satisfação da paciente e da
família  aumenta,  a  fragmentação  da  assistência  diminui  e  é  possível  medir  os  resultados  para  um  grupo  homogêneo  de
pacientes.

Lembre­se de Sophia e de sua mãe, Betty, que foram descritas no início do capítulo. Sophia e seu marido
estão  planejando  realizar  um  parto  natural  e  deixar  os  outros  filhos  assistirem  ao  parto.  Enquanto  Sophia
espera  para  ser  chamada  para  sua  consulta,  Betty  diz:  “As  coisas  mudaram  muito  desde  quando  eu
engravidei.  É  incrível  como  as  coisas  são  feitas  hoje  em  dia.”  Explique  como  as  coisas  mudaram  nos
cuidados de saúde materno­neonatal, com foco no conceito de cuidado centrado na família.

METAS DE ESTADO DE SAÚDE
Outrora a saúde era definida simplesmente como a ausência de doença; a saúde era medida pelo monitoramento das taxas
de  mortalidade  e  morbidade  de  um  grupo.  Contudo,  no  século  XX,  o  foco  da  saúde  deslocou­se  para  prevenção  de
doenças,  promoção  da  saúde  e  bem­estar.  A  Organização  Mundial  da  Saúde  (WHO,  2015a)  define  a  saúde  como  “um
estado de completo bem­estar físico, mental e social, não meramente a ausência de doença ou debilidade”. A definição de
saúde é complexa; não envolve apenas a ausência de doença ou uma análise de estatísticas de morbidade e mortalidade.

Healthy People 2020
Em  1979,  um  relatório  do  órgão  equivalente  ao  Ministério  da  Saúde  nos  EUA  intitulado Healthy People apresentou  um
programa  de  prevenção  para  a  nação,  que  identificava  as  ameaças  evitáveis  à  saúde  mais  significativas  dos  EUA.
O Healthy People é um conjunto de metas e objetivos para 10 anos, destinados a orientar a promoção nacional da saúde e
os esforços de prevenção de doenças para melhorar a saúde de todos os norte­americanos. A iniciativa atual é o Healthy
People 2020, que é uma programação norte­americana para a promoção da saúde e para a prevenção de doenças em todo o
país, de modo a melhorar a saúde e o bem­estar de mulheres, lactentes, crianças e famílias (U.S. Department of Health &
Human  Services  [USDHHS],  2015a).  Dez  indicadores  específicos  de  saúde  são  usados  para  avaliar  o  progresso  feito  na
área  da  saúde  pública  e  coordenar  os  esforços  nacionais  de  melhoria  da  saúde.  O  Healthy  People  2020  destaca  os
principais  indicadores  de  saúde  do  século  XXI  que  precisam  ser  abordados.  Também  descreve  as  principais  metas  para
aumentar a qualidade e os anos de vida saudável e eliminar as disparidades de saúde entre os grupos étnicos, orientando
sobre  as  escolhas  de  estilo  de  vida  e  condições  ambientais  que  contribuem  para  mais  da  metade  de  todas  as  mortes
prematuras nos EUA. O Healthy People 2020 identifica as metas nacionais de saúde específicas relacionadas com a saúde
materna, do lactente e da criança.
Melhorar o bem­estar de mães, lactentes e crianças é uma importante meta de saúde pública para os EUA. Seu bem­
estar determina a saúde da próxima geração e pode ajudar a prever futuros desafios de saúde pública para as famílias, as
comunidades e o sistema de saúde. Os objetivos da área de saúde materna, do lactente e da criança abordam uma gama de
condições, comportamentos de saúde e indicadores de sistema de saúde que afetam a saúde, o bem­estar e a qualidade de
vida das mulheres, crianças e famílias (USDHHS, 2015a).
A determinação do estado de saúde não é um processo simples ou conveniente. Por exemplo, alguns indivíduos com
doenças crônicas não se consideram doentes se conseguem controlar a sua condição por meio do autocuidado. Um método
tradicional  usado  nos  EUA  para  medir  a  saúde  é  examinar  dados  de  mortalidade  e  morbidade.  Coletam­se  e  analisam­se
informações para fornecer uma descrição objetiva da saúde norte­americana.

Healthy People 2020 • 1.1

Principais preocupações com a saúde no século XXI
• Atividade física
• Sobrepeso e obesidade
• Tabagismo
• Uso abusivo de substâncias psicoativas
• Comportamento sexual responsável
• Saúde mental
• Lesões e violência
• Qualidade ambiental
• Imunizações
• Acesso aos cuidados de saúde

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Healthy People 2020 • 1.2

Metas norte­americanas de saúde materno­infantil e da criança
• Reduzir as taxas de mortalidade fetal e infantil
• Reduzir a taxa de mortalidade materna
• Reduzir a taxa de mortalidade no primeiro ano de vida dos portadores da síndrome de Down
• Reduzir a incidência de doenças maternas e de complicações da gravidez
• Reduzir o número de cesarianas em mulheres de baixo risco (a termo, feto único, apresentação cefálica)
• Reduzir o número de recém­nascidos com baixo peso (BPN) e com muito baixo peso ao nascer (MBP)
• Reduzir o número de nascimentos pré­termo
• Aumentar a proporção de gestantes que recebem atendimento pré­natal adequado e precoce
• Aumentar a abstinência de bebidas alcoólicas, cigarro e drogas ilícitas nas gestantes
• Aumentar a proporção de gestantes que comparecem a ciclos de aulas de preparação para o parto
• Aumentar a proporção de mulheres que alcançam o ganho ponderal recomendado durante a gravidez
• Aumentar  a  proporção  de  mulheres  em  idade  fértil  que  ingerem  pelo  menos  400  μg  de  ácido  fólico  a
partir de alimentos fortificados ou suplementos dietéticos
• Reduzir  a  proporção  de  mulheres  em  idade  fértil  que  apresentam  baixa  concentração  eritrocitária  de
folato
• Aumentar  a  proporção  de  mulheres  que  dão  à  luz  um  feto  vivo  que  receberam  assistência  pré­
concepcional  e  apresentaram  os  comportamentos  fundamentais  de  saúde  pré­concepcional
recomendados
• Reduzir a proporção de mulheres entre 18 e 44 anos que apresentam comprometimento da fertilidade
(ou seja, uma barreira física impedindo a gravidez ou a condução da gestação até seu termo)
• Reduzir a recidiva pós­parto de tabagismo nas mulheres que param de fumar durante a gestação
• Aumentar  a  proporção  de  parturientes  que  comparecem  a  consultas  de  cuidados  pós­parto  com  um
profissional de saúde
• Aumentar a proporção de recém­nascidos/lactentes que são colocados para dormir em decúbito dorsal
• Aumentar a proporção de recém­nascidos/lactentes que recebem aleitamento materno
• Aumentar a proporção de empregadores que têm programas de apoio à lactação no local de trabalho
• Reduzir  a  proporção  de  recém­nascidos  amamentados  pela  mãe  que  recebem  suplementação  com
fórmula nos dois primeiros dias de vida
• Aumentar  a  proporção  de  nascimentos  vivos  que  ocorrem  em  instituições  que  prestam  os  cuidados
recomendados às lactantes e aos seus filhos
• Reduzir a ocorrência de síndrome alcoólica fetal
• Reduzir a proporção de crianças com diagnóstico feito pelo “teste do pezinho” que apresentem retardo
do desenvolvimento que exija serviços de educação especial
• Reduzir a proporção de recém­nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) com paralisia cerebral
• Reduzir a ocorrência de defeitos do tubo neural
• Aumentar a proporção de crianças com necessidades especiais de saúde que recebem seus cuidados
em sistemas centrados na família, abrangentes e coordenados
• Aumentar a realização do “teste do pezinho” adequado no recém­nascido e o seu acompanhamento
• Aumentar  a  proporção  de  recém­nascidos  de  muito  baixo  peso  em  hospitais  terciários  ou  centros
perinatais especializados

Objetivos do Healthy People 2020 com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Mortalidade
A  mortalidade  é  a  incidência  ou  o  número  de  pessoas  que  morreram  em  um  período  específico.  Essa  estatística  é
apresentada como taxas por 100.000 e é calculada a partir de uma amostragem de atestados de óbito. O National Center for
Health Statistics, filiado ao USDHHS, coleta, analisa e divulga os dados sobre as taxas de mortalidade dos EUA.

Mortalidade materna
A taxa  de  mortalidade  materna é  o  número  anual  de  mortes  de  mulheres  por  qualquer  causa  relacionada  ou  agravada
pela gravidez ou pelo seu tratamento (excluindo causas acidentais ou incidentais) durante a gestação e no parto ou até 42
dias  após  o  término  da  gestação,  independentemente  da  duração  e  do  local  da  gravidez.  Foi  descrita  como  uma  razão  de
mortes por 100.000 nascidos vivos, em um dado ano.
Nos  EUA,  a  taxa  de  mortalidade  materna  é  mista,  dependendo  da  origem  étnica.  As  mulheres  afro­americanas  têm
taxas  de  mortalidade  materna  três  a  quatro  vezes  maiores  do  que  as  de  qualquer  outro  grupo  étnico:  cerca  de  36  a  cada
100.000  afro­americanas  morrem  em  decorrência  do  parto,  em  comparação  com  taxas  muito  mais  baixas  em  mulheres
brancas (11,7) e mulheres de outras raças (17,6) (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a). O governo
federal  se  comprometeu  a  melhorar  os  resultados  de  cuidados  materno­infantis  e,  assim,  reduzir  as  taxas  de  mortalidade
para  as  mulheres  e  crianças  ao  endossar  o  programa Healthy People 2020.  Contudo,  os  dados  da  OMS  (WHO,  2015d)
mostram que os EUA ocupam o 50o lugar de aproximadamente 240 nações no mundo em termos de mortalidade materna,
com taxas mais elevadas do que quase todos os países europeus, assim como vários países da Ásia e do Oriente Médio.
Essa  estatística  coloca  os  EUA  perto  da  parte  inferior  do  quartil  superior  dos  países  desenvolvidos.  Para  um  país  que
gasta mais do que qualquer outro em cuidados com a saúde e muito mais com a assistência ao parto do que qualquer outra
área de internação – US$ 86 bilhões ao ano –, isso é um retorno muito ruim para os investimentos (International Center
for Research on Women, 2015).
Durante as últimas décadas, a mortalidade e a morbidade diminuíram drasticamente, como resultado da maior ênfase
dada à higiene, à boa alimentação, à prática de exercícios físicos e ao acompanhamento pré­natal para todas as mulheres.
No  entanto,  as  mulheres  ainda  apresentam  taxas  significativas  de  complicações.  Os  EUA  são  um  dos  países  mais
avançados na área da saúde e tecnologia, além de terem o maior gasto per capita com saúde do mundo, embora as taxas de
mortalidade  tenham  aumentado  constantemente  ao  longo  dos  anos.  Os  EUA  são  um  dos  oito  países  do  planeta  com
aumento  progressivo  da  mortalidade  materna.  Os  outros  países  incluem  o  Afeganistão,  a  Grécia,  a  África  e  a  América
Central (Kassebaum et al., 2014). Essas taxas de mortalidade atuais indicam a necessidade de melhoria. Por exemplo:

• Duas ou três mulheres morrem nos EUA todos os dias por complicações na gravidez; mais de 30% das gestantes (1,8
milhão de mulheres por ano) apresentam algum tipo de doença ou lesão durante o parto (Abel, 2015)
• Os  EUA  ocupam  a  50a posição  (em  outras  palavras,  abaixo  de  49  outros  países)  nas  taxas  de  mortalidade  materna
(mortes por 100.000 nascidos vivos) (WHO, 2015d)
• A  maioria  das  complicações  relacionadas  com  a  gravidez  é  passível  de  prevenção.  As  cinco  principais  causas  de
mortalidade  relacionada  com  a  gravidez  são  embolia  pulmonar  (20%),  hemorragia  (17%),  pré­eclâmpsia  e  eclâmpsia
(16%), infecção (13%) e miocardiopatia (8%) (Chescheir, 2015).

As  taxas  de  mortalidade  e  morbidade  materna  de  afro­americanas  têm  sido  3  a  4  vezes  superiores  às  das  brancas
(Creanga et al., 2015). Essa grande disparidade racial persiste há mais de 60 anos, e as mulheres afro­americanas correm
risco  pelo  menos  dobrado  de  morte  relacionada  com  a  gravidez  quando  comparado  ao  das  mulheres  brancas.  Essa
diferença  marcante  na  taxa  de  mortalidade  relacionada  com  a  gravidez  é  a  maior  disparidade  na  área  da  saúde  materna  e
infantil.  Os  pesquisadores  não  entendem  completamente  o  que  leva  a  essa  disparidade,  mas  algumas  causas  suspeitas  de
aumentarem  as  taxas  de  mortalidade  materna  nas  mulheres  das  minorias  étnicas  incluem  baixo  nível  socioeconômico,
assistência de saúde limitada ou inexistente, viés dos profissionais de saúde (que fomenta desconfiança) e qualidade dos
cuidados  disponíveis  na  comunidade.  As  barreiras  de  idioma  e  legais  também  explicam  por  que  algumas  imigrantes  não
recebem  bons  cuidados  pré­natais.  A  falta  de  cuidados  durante  a  gravidez  é  um  importante  fator  contribuinte  para  um
resultado  ruim.  O  cuidado  pré­natal  comprovadamente  evita  as  complicações  da  gravidez  e  promove  o  nascimento  de
crianças saudáveis; mas nem todas as mulheres recebem a mesma qualidade e quantidade de cuidados de saúde durante sua
gravidez. A mortalidade relacionada com a gravidez está aumentando nos EUA. A meta do Healthy People 2020 para as
mortes  maternas  é  de  11,4  por  100.000  nascidos  vivos  (USDHHS,  2015a).  As  gestantes  afro­americanas  apresentaram
graus  mais  elevados  de  hipertensão  arterial  e  níveis  de  hemoglobina  mais  baixos  na  admissão,  além  de  procurem
assistência pré­natal muito mais tarde, em média, do que as mulheres brancas, quando o fazem (Creanga et al., 2015).
O  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC)  observou  que  a  disparidade  nas  taxas  de  mortalidade  materna
entre  mulheres  negras  e  brancas  é  uma  das  maiores  disparidades  raciais  entre  os  indicadores  de  saúde  pública.  A
eliminação das disparidades raciais e étnicas na área da saúde materno­infantil exige mais esforços na área de prevenção de
doenças,  promoção  da  saúde  e  prestação  de  cuidados  adequados  e  oportunos  (CDC,  2015a).  O  CDC  solicitou  mais
pesquisas  e  monitoramento  para  entender  e  lidar  com  as  disparidades  raciais,  juntamente  com  o  aumento  dos  recursos
financeiros destinados ao atendimento pré­natal e pós­parto. São necessárias pesquisas para identificar as causas e projetar
iniciativas  para  reduzir  essas  disparidades;  o  CDC  está  solicitando  ao  Congresso  norte­americano  que  expanda  os
programas que prestam cuidados pré­natal e pós­concepção para mulheres carentes.

Mortalidade fetal
A taxa de mortalidade fetal, ou taxa de morte fetal, refere­se ao número de mortes intrauterinas espontâneas de fetos em
qualquer  momento  da  gestação  por  1.000  nascidos  vivos.  Os  fetos  que  morrem  em  fases  tardias  da  gravidez  (>  20
semanas de gestação) muitas vezes são chamados de natimortos. A taxa de mortalidade fetal pode ser atribuída a fatores
maternos (p. ex., desnutrição, doença ou dilatação cervical prematura) ou fatores fetais (p. ex., alterações cromossômicas
ou má fixação da placenta).
A  mortalidade  fetal  é  um  problema  importante,  embora  muitas  vezes  negligenciado,  de  saúde  pública.  Refere­se  à
morte intrauterina espontânea a qualquer momento durante a gravidez. A taxa de mortalidade fetal nos EUA é de 6,2 por
1.000 nascidos vivos (CDC, 2015b). A meta do Healthy People 2020 é reduzi­la para 5,6 óbitos fetais (USDHHS, 2015a).
Grande parte da preocupação pública em relação à perda reprodutiva concentrou­se na taxa de mortalidade infantil, porque
pouco  se  sabe  sobre  a  taxa  de  mortalidade  fetal.  No  entanto,  o  impacto  da  mortalidade  fetal  nas  famílias  nos  EUA  é
considerável, porque fornece uma visão global da qualidade da saúde materna e pré­natal.

Mortalidade neonatal e infantil
A taxa de mortalidade neonatal é o número de mortes de crianças que ocorrem nos primeiros 28 dias de vida por 1.000
nascidos  vivos.  Os  EUA  ocupam  agora  o  41o  lugar  no  mundo  em  termos  de  mortalidade  neonatal,  a  taxa  de  crianças
mortas  com  menos  de  1  mês  de  idade.  A  taxa  de  mortalidade  neonatal  é  de  4,5  por  1.000  nascidos  vivos  (USDHHS,
2015b; World Bank, 2015). A meta do Healthy People 2020 é reduzi­la para 4,1 (USDHHS, 2015a). A cada ano, a morte
de 2 milhões de recém­nascidos é ligada a complicações durante o parto ou durante o primeiro mês de vida, e o ônus recai
injustamente  sobre  os  pobres.  Estratégias  baseadas  em  evidências  são  urgentemente  necessárias  para  reduzir  o  ônus  de
mortes  relacionadas  com  o  processo  do  parto  (CDC,  2015c).  A  confiabilidade  das  estimativas  de  mortalidade  neonatal
depende  da  exatidão  e  da  integridade  das  informações  e  do  registro  de  nascimentos  e  mortes.  A  subnotificação  e  a
classificação incorreta são comuns, especialmente para as mortes que ocorrem no início da vida.
A  taxa  de  mortalidade  perinatal  engloba  as  taxas  de  mortalidades  neonatais  tardias  ou  precoces  e  é  definida  como  o
número  de  natimortos  e  mortes  na  primeira  semana  de  vida  por  1.000  nascidos  vivos,  também  é  um  útil  indicador  do
estado  de  saúde.  Atualmente,  tenta­se  melhorar  as  estimativas  de  natimortalidade,  um  importante  componente  da
mortalidade perinatal (WHO, 2015b). A taxa de mortalidade perinatal é uma soma total da:

• Taxa de mortalidade fetal: a morte de um feto antes da expulsão ou extração da mãe. A morte fetal é determinada pela
ausência de sinais de vida após o parto
• Taxa de mortalidade neonatal: o número de neonatos que morrem antes de atingir os 28 dias de vida, para cada 1.000
nascidos vivos em um determinado ano.

A  taxa  de  mortalidade  infantil  é  o  número  de  mortes  ocorridas  nos  primeiros  12  meses  de  vida.  Também  é
documentada  como  o  número  de  óbitos  de  crianças  menores  de  1  ano  de  idade  por  1.000  nascidos  vivos.  As  taxas  de
mortalidade  neonatal  e  de  mortalidade  pós­neonatal  (que  abrange  os  11  meses  restantes  do  primeiro  ano  de  vida)  estão
refletidas na taxa de mortalidade infantil. A taxa de mortalidade infantil é utilizada como um índice da saúde geral de um
país.  Atualmente,  cerca  de  dois  terços  das  mortes  de  recém­nascidos/lactentes  nos  EUA  ocorrem  antes  dos  28  dias.  Um
terço ocorre no período entre 28 dias e menos de 1 ano de vida (USDHHS, 2015a). Em geral, essa estatística é uma das
medidas  mais  significativas  da  saúde  materna  e  infantil.  Nos  EUA,  a  taxa  de  mortalidade  infantil  é  de  6,17  (World  Fact
Book, 2015). A meta do Healthy People 2020 é reduzi­la para 6,0 (USDHHS, 2015a).
Apesar  do  rápido  declínio  da  mortalidade  infantil  nos  países  industrializados  durante  o  século  XXI,  a  taxa  de
mortalidade  infantil  nos  EUA  diminuiu  apenas  marginalmente.  Disparidades  raciais  e  étnicas  nas  taxas  de  mortalidade
infantil  têm  persistido  e  aumentado,  assim  como  os  percentuais  de  partos  pré­termo  e  com  baixo  peso  ao  nascer.  A
mortalidade  infantil  é  um  problema  complexo  e  multifatorial,  que  se  mostrou  resistente  aos  esforços  de  intervenção
(McGill, 2015).
Nos EUA a taxa de mortalidade infantil varia muito de um estado para outro, bem como entre os grupos étnicos. Os
EUA  têm  um  dos  maiores  PIB  (produto  interno  bruto)  do  mundo  e  são  conhecidos  por  suas  capacidades  tecnológicas,
embora  continuem  ficando  para  trás  em  preservar  a  vida  da  criança  quando  comparados  a  outros  países  industrializados
(CDC, 2015d). As principais causas de morte infantil precoce nos EUA incluem problemas que ocorrem ao nascimento ou
imediatamente  depois.  Prematuridade,  baixo  peso  ao  nascer,  anomalias  congênitas,  síndrome  de  morte  súbita  infantil
(SMSI) e síndrome de angústia respiratória (Oza et al., 2015) são alguns deles.

Anote!
Os  lactentes  afro­americanos,  nativos  americanos  e  inuítes  têm  consistentemente  apresentado  maiores  taxas  de
mortalidade infantil do que outros grupos étnicos (Kail & Cavanaugh, 2016).

As  anomalias  congênitas  ainda  são  a  principal  causa  de  mortalidade  infantil  nos  EUA.  O  baixo  peso  ao  nascer  e  a
prematuridade  são  indicadores  importantes  de  saúde  infantil  e  preditores  significativos  de  mortalidade  infantil  (Wang  et
al.,  2015).  A  elevada  incidência  de  baixo  peso  ao nascer  (<  2.500  g)  nos  EUA  é  um  motivo  importante  para  a  taxa  de
mortalidade infantil norte­americana ser mais elevada do que a de outros países (Redding et al., 2015).
Após  o  nascimento,  outras  estratégias  de  promoção  da  saúde  conseguem  melhorar  significativamente  a  saúde  e  as
chances  de  sobrevida  de  uma  criança.  O  aleitamento  materno  comprovadamente  reduz  as  taxas  de  infecção  em  recém­
nascidos  e  melhora  sua  saúde  a  longo  prazo  (King  et  al.,  2015).  Enfatizar  a  importância  de  colocar  uma  criança  em
decúbito dorsal ao dormir reduzirá a incidência de SMSI. Encorajar as mães a participar de grupos de apoio para evitar a
depressão pós­parto e aprender boas práticas de cuidados com a criança melhorará a saúde das mães e de seus filhos.

Morbidade
A  morbidade  indica  um  estado  de  doença  ou  condição.  Muitas  mulheres  engravidam  com  uma  doença  crônica,  uma
infecção  ou  anemia  ou  hábitos  de  vida  (tabagismo  e  etilismo)  prejudiciais  ao  bem­estar  do  feto.  Qualquer  um  ou  todos
esses fatores podem levar a um resultado sombrio.
Morbidade e mulheres
As  mulheres  de  hoje  enfrentam  não  só  as  doenças  de  origem  genética,  mas  também  as  doenças  que  surgem  de  maus
hábitos pessoais. Embora as mulheres representem 51% da população, só recentemente os pesquisadores e a comunidade
médica se voltaram para suas necessidades especiais de saúde. Um importante estudo identificou uma necessidade urgente
de melhorar o acesso das mulheres a planos e serviços de saúde, enfatizar a prevenção e investir em mais pesquisas sobre
a saúde da mulher (National Women’s Law Center [NWLC], 2010). Esse estudo identificou 26 indicadores de acesso das
mulheres  aos  serviços  de  saúde,  aferindo  o  quanto  as  mulheres  recebem  cuidados  preventivos  de  saúde  e  participam  de
atividades  de  promoção  da  saúde  (Boxe 1.2).  O  boletim  deu  aos  EUA  como  um  todo  a  classificação  “insatisfatória”  e
nenhuma  unidade  federativa  recebeu  uma  classificação  “satisfatória”.  Conforme  descrito  no  2010  National  Report
Card do  NWLC,  os  EUA  alcançaram  diversos  parâmetros  desde  2010:  o  rastreamento  de  câncer  colorretal  aumentou;  o
número  de  consultas  anuais  ao  odontologista  aumentou;  as  taxas  de  mortalidade  por  doença  da  artéria  coronária
diminuíram  consideravelmente;  e  há  também  um  declínio  constante  no  número  de  mulheres  que  fumam  e  que  fazem
mamografias.  Os  outros  parâmetros  não  foram  alcançados  pelos  EUA.  Outros  achados  abaixo  do  padrão  incluíram  os
seguintes:

• Nenhum  estado  concentrou  suficiente  atenção  nas  medidas  preventivas,  como  o  abandono  do  tabagismo,  a  prática  de
exercícios físicos, a nutrição e o rastreamento de doenças
• Muitas mulheres não têm plano de saúde: em nível nacional, cerca de uma em cada cinco mulheres não tem plano de
saúde
• Nenhum estado abordou adequadamente as necessidades de saúde das mulheres nas áreas de saúde reprodutiva, saúde
mental e violência contra as mulheres
• Foram  feitas  poucas  pesquisas  em  relação  às  condições  de  saúde  que  influenciam  basicamente  as  mulheres  e  que
afetam as mulheres de modo diferente dos homens (NWLC, 2010).

A aprovação do Affordable Care Act (ACA), bem como do Healthy People 2020, é bastante promissora para a saúde
das mulheres. Espera­se que a ênfase no acesso a cuidados preventivos de saúde tenha um impacto positivo na abordagem
das áreas de deficiência identificadas no 2010 Report Card. É essencial que as mulheres aproveitem os novos benefícios,
as  expansões  e  as  melhorias  incluídas  na  nova  lei.  Os  enfermeiros  têm  um  papel  fundamental  no  monitoramento  da
implementação do ACA para garantir que todas as mulheres recebam os cuidados de saúde que precisam e merecem.
A situação de saúde das mulheres em todos os EUA precisa ser melhorada. Muitos estados não cumpriram as metas
do  Healthy  People  2020  para  o  estado  de  saúde  satisfatório;  os  estados  estão  se  adequando  lentamente  às  mudanças
políticas  que  podem  melhorar  a  saúde  das  mulheres.  Desde  2010,  mais  estados  têm  feito  mudanças  positivas  em  suas
políticas,  mas  ainda  há  uma  grande  distância  a  percorrer.  Muito  mais  precisa  ser  feito  para  melhorar  o  acesso  a  planos,
profissionais  e  serviços  de  saúde  e  para  aumentar  o  acesso  aos  serviços  de  saúde  reprodutiva.  Além  disso,  as  mulheres
precisam de ajuda para alcançar a segurança econômica que, se obtida, melhorará muito a sua saúde e a de suas famílias. O
boletim do NWLC revelou problemas e suas possíveis soluções para a criação de uma nação de mulheres saudáveis, para
o  benefício  delas  mesmas,  de  suas  famílias  e  de  suas  comunidades.  Cabe  a  todas  as  mulheres  defender  a  melhora  da
própria saúde, escrevendo uma carta aos seus representantes do Congresso exigindo que implementem políticas de saúde
que  promovam  a  saúde  de  todas  as  mulheres.  Essa  ação  política  é  vital,  visto  que  a  saúde  de  todas  as  mulheres  no  país
está em jogo.

BOXE 1.2

INDICADORES DA SAÚDE DA MULHER NOS EUA
• Taxa de mortalidade por câncer de pulmão
• Diabetes melito
• Taxa de mortalidade por doença cardíaca
• Consumo excessivo episódico de álcool etílico
• Conclusão do ensino médio
• Pobreza
 • Diferença salarial
• Taxa de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
• Taxa de mortalidade materna
• Incidência de infecção por clamídia
• Taxa de mortalidade por câncer de mama
• Taxa de mortalidade por doença cardíaca
• Tabagismo
• Sobrepeso
• Atividades de lazer que não incluem atividade física
• Comer cinco porções diárias de frutas e verduras
• Rastreamento colorretal
• Mamografias
• Esfregaços de Papanicolaou
• Pré­natal no primeiro trimestre de gestação
• Acesso a plano de saúde

Adaptado de National Women’s Law Center. (2010). Making the grade on women’s health: A national state­
by­state report card. Retirado de http://hrc.nwlc.org/states/national­report­card.

Principais problemas de saúde das mulheres
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte de mulheres, independentemente da raça ou do grupo étnico.
Mais  de  500.000  mulheres  morrem  anualmente  nos  EUA  por  DCV  –  cerca  de  uma  morte  por  minuto  (Alexander et  al.,
2014).  É  mais  provável  que  as  mulheres  que  sofrem  um  infarto  do  miocárdio  morram  do  que  os  homens.  O  infarto  do
miocárdio  nas  mulheres  frequentemente  é  mais  difícil  de  diagnosticar  do  que  nos  homens,  em  decorrência  de  seus
sintomas  vagos  e  variados.  Ainda  existe  a  crença  de  que  a  doença  cardíaca  seja  uma  “doença  de  homem”  e,  portanto,  o
infarto do miocárdio pode não ser considerado no diagnóstico diferencial quando a mulher chega ao pronto­socorro.
Os profissionais de enfermagem precisam olhar além da óbvia “dor torácica em caráter de opressão”, sintoma clássico
que  denuncia  um  infarto  do  miocárdio  no  homem.  Os  sintomas  podem  ser  atípicos:  dispneia  em  vez  de  dor  torácica.  As
causas  de  doenças  cardíacas  diferem  entre  homens  e  mulheres  de  várias  outras  maneiras  –  por  exemplo,  menopausa
(associada  a  aumento  significativo  de  eventos  coronários);  história  de  pré­eclâmpsia;  diabetes  melito,  níveis  sanguíneos
elevados de colesterol e hipertrofia ventricular esquerda; tabagismo, inclusive tabagismo passivo; hipertensão gestacional;
síndrome do ovário policístico; inflamação dos vasos sanguíneos e episódios repetidos de perda e ganho de peso (aumento
das  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  por  coronariopatia)  (Manson  &  Bassuk,  2015).  Enfermeiros  têm  um  papel
importante no empoderamento das mulheres a adotarem um estilo de vida saudável e evitar que se tornem estatísticas de
mortalidade.

CÂNCER
O  câncer  é  a  segunda  principal  causa  de  morte  de  mulheres  (American  Cancer  Society  [ACS],  2015a).  As  mulheres
correm  risco  de  1  em  cada  3  de  desenvolver  câncer  ao  longo  da  vida,  e  1  de  cada  4  mortes  é  causada  por  câncer
(Alexander et al., 2014). Embora grande parte da atenção esteja focada no câncer do sistema genital, o câncer de pulmão é
a  principal  causa  de  morte  em  mulheres  (ACS,  2015b).  Em  grande  parte,  isso  é  decorrente  do  hábito  de  fumar  e  do
tabagismo  passivo.  O  câncer  de  pulmão  não  apresenta  sinais  e  sintomas  iniciais,  o  que  torna  a  detecção  precoce  quase
impossível.  Assim,  o  câncer  de  pulmão  tem  a  menor  taxa  de  sobrevida  de  qualquer  tipo  de  câncer:  mais  de  90%  das
pessoas com câncer de pulmão morrem em decorrência dele (Islami et al., 2015).
O câncer de mama ocorre em 1 a cada 8 (12%) mulheres ao longo da vida. Estimou­se que, em 2015, cerca de 231.840
novos casos de câncer de mama invasivos seriam diagnosticados nas mulheres nos EUA. Estimou­se que 40.290 mulheres
morreriam da doença em 2015 (ACS, 2015c). A taxa de câncer de mama nas mulheres brancas é mais elevada do que nas
afro­americanas, mas estas são mais propensas a ter câncer de mama antes dos 40 anos de idade e a morrer em decorrência
dele em qualquer idade. As causas dessa desigualdade são complexas e refletem mais as disparidades sociais e econômicas
do que as diferenças biológicas associadas à raça. As disparidades socioeconômicas incluem desigualdades no trabalho, na
riqueza,  na  renda,  na  escolaridade,  na  moradia  e  no  padrão  geral  de  vida,  bem  como  nas  barreiras  à  prevenção  de  alta
qualidade, na detecção precoce e nos serviços de tratamento de câncer (ACS, 2015d).
As  mulheres  que  vivem  na  América  do  Norte  têm  a  maior  taxa  de  câncer  de  mama  do  mundo.  A  partir  de  2015
existirão mais de 3 milhões de sobreviventes de câncer de mama nos EUA. É o tumor maligno mais comum em mulheres,
perdendo apenas para o câncer de pulmão como causa de morte por câncer em mulheres (ACS, 2015c). Embora história
familiar  positiva  de  câncer  de  mama,  envelhecimento  e  irregularidades  no  ciclo  menstrual  em  idade  precoce  sejam
importantes fatores de risco, outros fatores de risco incluem sobrepeso e obesidade, não ter filhos, uso de contraceptivos
orais, consumo excessivo de etanol, dieta rica em gordura e terapia de reposição hormonal prolongada (ACS, 2015c). As
taxas  de  câncer  de  mama  caíram  recentemente,  possivelmente  devido  à  diminuição  do  uso  de  terapia  de  reposição
hormonal  prolongada,  que  ocorreu  depois  que  o  relatório Women’s Health Initiative foi  publicado,  em  2002,  e  o  Million
Women  Study  em  2003  (Mirkin  et  al.,  2015).  No  entanto,  a  detecção  precoce  e  o  tratamento  ainda  oferecem  a  melhor
chance  de  cura;  do  mesmo  modo,  reduzir  o  risco  de  câncer  diminuindo  os  riscos  evitáveis  ainda  é  o  melhor  plano  de
prevenção.

QUESTÕES DE GRAVIDEZ E SAÚDE
As gestantes não são, de modo algum, imunes a qualquer um dos problemas de saúde mencionados anteriormente. Muitas
mulheres  engravidam  com  condições  de  saúde  que  podem  incluir  hipertensão  arterial,  obesidade,  doença  cardiovascular
(DCV), diabetes melito, doenças autoimunes, anemia, asma brônquica, IST/DST, depressão ou câncer. Embora a maioria
das  gestantes  seja  jovem  e  razoavelmente  saudável,  a  incidência  de  muitos  problemas  de  saúde  crônicos  em  mulheres
jovens e a obesidade infantil estão aumentando secundariamente à epidemia de obesidade nos EUA. A obesidade por si só
aumenta o risco da ocorrência de coágulos sanguíneos, partos cirúrgicos, parto pré­termo, macrossomia, diabetes melito,
hipertensão gestacional e infecções pós­parto (DeJoy & Bittner, 2015).
A saúde da mulher é uma questão complexa. Nenhuma política de saúde isolada será capaz de mudar as desanimadoras
condições estaduais. Embora o progresso da ciência e da tecnologia tenha ajudado a reduzir a incidência de várias doenças
e  a  melhorar  as  taxas  de  sobrevida,  os  problemas  de  saúde  das  mulheres  continuam  tendo  impacto  em  nossa  sociedade.
Por  meio  de  eliminação  ou  redução  de  alguns  dos  fatores  de  risco  e  causas  de  doenças  e  enfermidades  prevalentes,  a
sociedade e a ciência poderiam minimizar alguns problemas crônicos de saúde. Focar nas causas e nos efeitos de doenças
específicas poderia ajudar a resolver os problemas de saúde da atualidade de muitas mulheres.

FATORES QUE AFETAM A SAÚDE MATERNO­NEONATAL E DA MULHER
Desde a concepção, as crianças são moldadas por uma miríade de fatores, como a genética e o meio. Como membros de
uma família, elas também são membros de uma população, uma comunidade, uma cultura e uma sociedade específicas. À
medida que aprendem e crescem, são afetadas por influências múltiplas, complexas e em constante mudança ao seu redor.
Por  exemplo,  mudanças  demográficas  drásticas  nos  EUA  levaram  a  mudanças  em  grupos  populacionais  majoritários  e
minoritários. A globalização levou a um foco internacional na saúde. O acesso e os tipos de cuidados de saúde disponíveis
mudaram  em  decorrência  da  modificação  na  prestação  e  no  financiamento  de  cuidados  de  saúde.  Além  disso,  os  EUA
ainda  estão  às  voltas  com  questões  como  imigração,  pobreza,  falta  de  moradia  e  violência.  O  atendimento  pré­natal  é
importante  para  monitorar  a  gravidez,  detectar  e  tratar  precocemente  as  complicações,  prevenir  doenças  por  meio  de
imunização e boa nutrição, além de promover estilos de vida saudáveis após o parto. Todos esses serviços são necessários
para um resultado saudável da gravidez (McFarlane, 2015).
Esses  fatores  podem  afetar  a  pessoa  positivamente,  promovendo  o  crescimento  e  o  desenvolvimento  saudáveis,  ou
negativamente,  aumentando  os  riscos  à  saúde  da  pessoa.  Os  profissionais  de  enfermagem,  especialmente  aqueles  que
trabalham  com  mulheres  e  suas  famílias,  precisam  entender  como  essas  influências  afetam  a  qualidade  dos  cuidados  de
enfermagem  e  os  resultados  de  saúde.  É  essencial  que  os  profissionais  de  enfermagem  analisem  o  impacto  dessas
variáveis  para  obter  o  conhecimento  e  as  habilidades  necessários  para  planejar  cuidados  efetivos,  conseguindo  assim  os
melhores resultados possíveis.

Família
A família é  considerada  a  unidade  social  básica  da  nossa  sociedade.  A  maneira  como  as  famílias  são  definidas  mudou
(Tabela  1.1).  O  United  States  Bureau  of  the  Census  (2015)  define  a  família  como  um  grupo  de  duas  ou  mais  pessoas
relacionadas por nascimento, casamento ou adoção e convivência. As definições anteriores da família enfatizavam os laços
jurídicos ou as relações genéticas de pessoas que vivem na mesma casa com funções específicas.
A família influencia fortemente o desenvolvimento e a saúde de seus membros. Por exemplo, as crianças aprendem as
atividades, as crenças e os valores de saúde de sua família. A estrutura da família, os papéis adotados pelos familiares e as
mudanças  sociais  que  afetam  a  vida  da  família  podem  influenciar  a  mulher  e  o  estado  de  saúde  do  recém­nascido.  As
famílias são únicas: cada uma tem diferentes visões e precisa de métodos distintos de apoio (Figura 1.3).

Mudanças nos papéis dos pais ao longo do tempo
Os  papéis  dos  pais  têm  evoluído  ao  longo  do  tempo  devido  a  mudanças  sociais  e  econômicas,  bem  como  a  mudanças
familiares. Tradicionalmente, o papel de provedor era atribuído ao pai, e a mãe desempenhava o papel de educadora. No
entanto, com mais mulheres no mercado de trabalho e mais famílias com dois genitores que trabalham, hoje ambos os pais
muitas  vezes  são  provedores  e  educadores.  A  expansão  tecnológica  também  tem  afetado  os  papéis  tradicionais,  tornando
possível que alguns pais trabalhem em casa e, portanto, mantenham o papel de provedor, cumprindo ao mesmo tempo as
funções  de  educador  e  gestor  de  saúde.  Além  de  os  homens  assumirem  maiores  responsabilidades  relacionadas  com  os
cuidados com a casa e com o lactente ou a criança, o número de famílias monoparentais e de famílias de crianças cuidadas
por  avós  está  aumentando.  Uma  em  cada  três  crianças  nascidas  nos  EUA  é  de  uma  família  monoparental  (Federal
Interagency Forum on Child and Family Statistics [FIFCFS], 2015).
Enquanto as mães têm serviços que facilitam a transição do trabalho para a experiência de maternidade e então de volta
para o trabalho, os pais raramente recebem a mesma assistência. Conforme os pais começam a preencher um papel mais
holístico, a sociedade já percebeu que eles têm um tremendo impacto na vida de seus filhos a partir de uma idade precoce.
Portanto,  é  importante  que  os  homens  recebam  a  mesma  assistência  que  as  mulheres  durante  os  períodos  de  transição,
como licença­paternidade e horários de trabalho mais flexíveis (FIFCFS, 2015). Fornecer serviços de assistência ajuda e
empodera os homens a serem melhores pais na vida de seus filhos.
Ser  pai/mãe  é  um  dos  trabalhos  mais  desafiadores  que  uma  pessoa  pode  desempenhar.  No  entanto,  não  existe  um
manual  que  ensine  como  ser  bem­sucedido  nessa  tarefa.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  incentivar  a
participação de ambos os genitores, convidando a mãe e o pai a entrar na sala de parto, aprender seus nomes, direcionar as
perguntas  a  eles  e  ouvir  suas  respostas.  Ao  garantir  que  os  dois  genitores  se  sintam  envolvidos  e  importantes  desde  os
primeiros  sinais  da  gravidez,  durante  o  parto  e  depois,  os  profissionais  de  enfermagem  melhoram  o  desenvolvimento
cognitivo  e  socioemocional  do  filho.  O  bem­estar  da  família  ajuda  a  formar  uma  base  para  a  maternidade/paternidade
positiva e para o bem­estar da criança (Newland, 2015).

Tabela 1.1 Exemplos das estruturas familiares da sociedade
atual.

Família nuclear Marido, esposa e Pode incluir filhos naturais ou

filhos que vivem adotados
na mesma casa
Uma vez considerada a
estrutura familiar
tradicional; atualmente
menos comum, em
 decorrência do aumento
de divórcios e da criação
de crianças por pessoas
solteiras

Família Criança que é Sempre funciona melhor

binuclear membro de duas quando os interesses da
famílias, devido à criança são colocados em
guarda primeiro lugar e acima das
compartilhada; a necessidades e dos
parentalidade é desejos dos pais
considerada um
“empreendimento
conjunto”

Família O pai ou a mãe é Pode resultar de morte,

monoparental responsável pelo divórcio, abandono, filho
cuidado dos filhos fora do casamento ou
adoção

Essas famílias tendem a
enfrentar desafios por
causa de restrições
econômicas, sociais e
pessoais; uma pessoa
atua como dona de casa,
cuidadora e provedora
financeira

Família do tipo Os adultos da família Semelhante à família

associativo vivem e trabalham monoparental
em outra cidade
por motivos
profissionais ou
financeiros,
muitas vezes
deixando o
cuidado diário das
crianças a um dos
genitores

Família mosaico Adultos com filhos de Pode levar a conflitos

ou casamentos familiares em decorrência
reconstituída anteriores ou de das diferentes expectativas
novo casamento por parte da criança e dos
adultos, pois eles podem
ter visões e práticas
 distintas em relação aos
cuidados com a criança e
de saúde

Família Família nuclear e É necessário identificar quem

estendida avós, primos, tias toma as decisões e o
e tios cuidador primário das
crianças

Popular em algumas culturas,
como a latino­americana e
a asiática

Família Adultos do mesmo Podem enfrentar atitudes

homoparental sexo vivendo negativas em relação ao
juntos, com ou seu estilo de vida
sem filhos “diferente”. Dois milhões
de crianças estão sendo
criadas por pessoas do
mesmo sexo. A política
pública não acompanhou a
realidade variável da
família norte­americana3

Família Grupo de pessoas Pode enfrentar atitudes

comunitária que vivem juntas negativas em relação ao
para criar os filhos seu estilo de vida
e administrar a “diferente”
casa, não
É necessário identificar quem
relacionadas por
toma as decisões e quem
sangue ou
é o cuidador das crianças
casamento

Pais de criação Família temporária Pode incluir as crianças dos

para crianças que pais de criação e outros
são afastadas dos filhos de criação na
pais biológicos mesma casa
para garantir o
É mais provável que os filhos
seu bem­estar
de criação tenham
emocional e físico
necessidades de saúde
não atendidas e problemas
crônicos de saúde, porque
podem ter passado por
vários tipos de sistema de
saúde
Avós que atuam Avós cuidam de seus Aumenta o risco de estresse
como netos devido a físico, financeiro e
genitores incapacidade ou emocional nos idosos
ausência dos pais
Pode causar confusão e
estresse emocional à
criança se a participação
dos pais biológicos for
inconstante

Famílias Pais jovens que Correm maior risco de

adolescentes ainda estão problemas de saúde na
dominando as gravidez e no parto; mais
tarefas provavelmente têm
desenvolvimentais prematuros, resultando em
de sua infância risco de subsequentes
problemas de saúde e
desenvolvimento

Provavelmente ainda
precisam de apoio de suas
famílias em relação a
questões financeiras,
emocionais e escolares
 FIGURA 1.3 Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  levar  em  conta  a  dinâmica  das  famílias  na  prestação  de
cuidados de saúde. Há muitas estruturas familiares diferentes, que influenciam as necessidades da paciente. A. A
família nuclear tradicional é composta por pai e mãe e seus filhos biológicos ou adotivos. B. A  família  estendida
inclui a família nuclear, além de outros familiares, como avós, tias, tios e primos. C. As famílias homoparentais são
formadas por duas pessoas do mesmo sexo em um relacionamento sério, com ou sem filhos.

Lembre­se de Sophia, a gestante descrita no início do capítulo. Identifique os papéis parentais assumidos
por ela. Como esses papéis são diferentes dos exercidos pela mãe dela quando tinha a idade de Sophia?

Genética
A genética (o estudo da hereditariedade e de suas variações) tem implicações em todas as fases da vida e em todos os tipos
de  doenças.  Os  traços  biológicos  do  recém­nascido  ou  do  lactente,  incluindo  sexo,  raça,  algumas  características
comportamentais, bem como a ocorrência de determinadas doenças ou enfermidades, estão diretamente ligados à herança
genética.  Novas  tecnologias  em  biologia  molecular  e  bioquímica  conduziram  a  melhor  compreensão  dos  mecanismos
envolvidos  na  transmissão  hereditária,  incluindo  os  associados  a  doenças  genéticas.  Esses  avanços  estão  levando  a
melhores exames diagnósticos e opções de tratamento.

Sexo
O  sexo  é  determinado  quando  os  cromossomos  sexuais  se  juntam.  O  sexo  de  uma  pessoa  pode  influenciar  muitos
aspectos,  como  as  características  físicas  e  os  atributos  pessoais,  as  atitudes  e  os  comportamentos.  Algumas  doenças  ou
enfermidades  são  mais  comuns  em  um  determinado  sexo;  por  exemplo,  a  escoliose  é  mais  comum  em  mulheres  e  o
daltonismo em homens (Snustad, 2015).

Raça
O termo raça refere­se às características físicas que distinguem os membros de determinado grupo, como a cor da pele, a
estrutura  óssea  ou  o  tipo  de  sangue.  Algumas  características  físicas  que  são  normais  em  uma  raça  específica  podem  ser
consideradas  um  sinal  de  distúrbio  em  outras  raças.  Por  exemplo,  as  pregas  epicânticas  (pregas  verticais  de  pele  que
cobrem parcial ou totalmente o canto interno do olho) são normais em crianças asiáticas, mas podem ocorrer na síndrome
de Down ou na agenesia renal em outras raças. Além disso, determinadas malformações e doenças são encontradas mais
comumente em raças específicas. Por exemplo, a anemia falciforme ocorre mais frequentemente em grupos populacionais
da  África  e  do  Mediterrâneo;  a  fibrose  cística  é  mais  comum  em  indivíduos  de  grupos  populacionais  do  noroeste  da
Europa (Donaldson et al., 2015).
A conscientização é importante na orientação dos casais em risco genético em relação aos benefícios de programas de
rastreamento e na busca proativa de aconselhamento genético pré­concepção para considerar as opções que podem incluir o
diagnóstico  genético  préimplantação  (o  uso  da  tecnologia  de  fertilização  in  vitro  para  rastreamento  de  embriões  não
afetados).  O  diagnóstico  genético  pré­implantação  foi  desenvolvido  como  uma  alternativa  ao  diagnóstico  pré­natal  para
casais com histórico familiar de doença genética (Cunningham, Goldsmith & Skirton, 2015). A falta de engajamento por
minorias étnicas pode simplesmente refletir falta de conscientização genética. Os enfermeiros podem assumir a liderança
em  ajudar  os  casais  a  adquirir  a  conscientização  necessária  que  irá  empoderá­los  na  tomada  de  decisões  inteligentes
relacionadas com a reprodução.

Sociedade
A  sociedade  tem  um  grande  impacto  sobre  a  saúde  das  mulheres  e  de  suas  famílias.  Influências  importantes  incluem
papéis  sociais,  condição  socioeconômica,  a  mídia  e  a  natureza  global  da  sociedade  em  expansão.  Cada  uma  delas  pode
influenciar o autoconceito de uma pessoa, o local em que ela vive, o estilo de vida que leva e, portanto, a sua saúde.

Papéis sociais
A  sociedade  muitas  vezes  prescreve  padrões  específicos  de  comportamentos:  determinados  comportamentos  são
permitidos  e  outros  são  proibidos.  Esses  papéis  sociais  muitas  vezes  são  um  fator  importante  no  desenvolvimento  do
autoconceito. Os papéis sociais influenciam a ideia que uma pessoa tem sobre si mesma. Geralmente são desempenhados
em grupos com os quais o indivíduo tem contato próximo diário, como a família, a escola, o local de trabalho ou grupos
de amigos.

Condição socioeconômica
Outra influência dominante sobre a saúde é a condição socioeconômica da pessoa, a sua posição relativa na sociedade. Isso
inclui  os  níveis  econômico,  ocupacional  e  educacional  da  família.  O  baixo  nível  socioeconômico  exerce,  tipicamente,
influência negativa sobre a saúde do indivíduo. As despesas de saúde continuam aumentando, assim como as mensalidades
dos planos de saúde. A família pode não ser capaz de pagar por alimentação, saúde e habitação, e as refeições podem ser
desequilibradas,  irregulares  ou  insuficientes.  A  moradia  pode  estar  superlotada  ou  sofrer  falta  de  saneamento.  Algumas
famílias  podem  não  ter  condições  financeiras  ou  não  estão  cientes  da  importância  dos  cuidados  preventivos.  Como
resultado,  podem  estar  expostas  a  riscos  à  saúde,  como  o  envenenamento  por  chumbo,  ou  podem  não  ser  imunizadas
contra doenças transmissíveis.

Meios de comunicação
As  redes  sociais  e  os  meios  de  comunicação  de  massa  há  tempos  têm  influenciado  o  comportamento  humano.  Até
recentemente,  a  troca  de  informações  utilizando  os  diversos  meios  de  comunicação  era  lenta  e  limitada.  Hoje,  como  as
notícias  são  transmitidas  24  horas  por  dia,  as  informações  se  propagam  rapidamente.  Embora  todos  façam  parte  de  uma
rede social, cada pessoa conhece apenas vagamente os amigos dos seus amigos e a rede mundial subsequente à qual todos
estão eletronicamente conectados (Oeldorf­Hirsch & Sundar, 2015).
Os meios de comunicação de massa (os veículos por meio dos quais as informações chegam a um grande número de
pessoas, por exemplo, televisão, internet, rádio, filmes e jornais) costumam abordar tópicos relacionados à saúde, e para
algumas  mulheres  podem  ser  fontes  importantes  de  informações  sobre  sua  saúde.  Os  meios  de  comunicação  podem
influenciar  o  comportamento  das  mulheres,  dependendo  das  mensagens  enviadas.  Uma  das  maiores  influências  é  a
propaganda de medicamentos na televisão. Uma frase frequente no fim da propaganda como: “Pergunte ao seu médico se
este medicamento é adequado para você” cria uma poderosa sugestão para a mulher solicitar esse medicamento específico
quando ela se consulta com seu médico, se os sintomas parecerem coincidir com os descritos na propaganda.
Questões  relacionadas  com  promoção  da  saúde,  contágio,  difusão  da  doença  e  bem­estar  geral  são  preocupações
epidemiológicas  clássicas  abordadas  pelas  redes  sociais  e  pelos  meios  de  comunicação  de  massa.  Frequentemente,  os
meios  de  comunicação  retratam  um  mundo  em  que  os  comportamentos  não  saudáveis,  como  agressão  física,  sexo  sem
proteção  adequada,  tabagismo  e  etilismo,  são  glamorosos  e  isentos  de  riscos.  Essas  mensagens  não  realistas  podem  ser
prejudiciais  para  as  escolhas  de  saúde  das  mulheres  jovens.  É  essencial  que  os  profissionais  de  enfermagem  enfrentem
esses mitos para dissipá­los.

POBREZA
A pobreza é uma medida baseada nos proventos de uma família. O limiar de pobreza é a quantia em dólares que o United
States Census Bureau usa para determinar se uma família está vivendo na pobreza. Se a renda da família ou do indivíduo
estiver abaixo do limite, então se diz que essa pessoa ou família está vivendo na pobreza.
Apesar  dos  muitos  ganhos  econômicos  globais  que  foram  feitos  durante  o  século  passado,  a  pobreza  continua
crescendo  e  o  fosso  entre  ricos  e  pobres  está  aumentando.  Grandes  lacunas  continuam  surgindo  entre  as  oportunidades
econômicas e as condições oferecidas às mulheres e aos homens. A distribuição desproporcional do ônus da pobreza recai
sobre as mulheres, o que prejudica a sua saúde. No entanto, a pobreza, particularmente a das mulheres, é maior do que a
deficiência  monetária.  As  mulheres  continuam  atrás  dos  homens  no  controle  do  dinheiro,  crédito  e  garantia.  Outras
modalidades  de  empobrecimento  podem  incluir  deficiências  na  alfabetização,  escolaridade,  habilidades,  oportunidades  de
emprego,  mobilidade  e  representação  política,  bem  como  as  pressões  de  tempo  e  de  energia  ligadas  às  suas
responsabilidades. Esses fatores de pobreza podem afetar a saúde da mulher (WHO, 2015c).

SAÚDE GLOBAL DAS MULHERES
A  luta  para  garantir  a  saúde  das  mulheres  em  todo  o  mundo  está  em  curso,  uma  vez  que  a  saúde  de  uma  nação  está
diretamente relacionada à saúde materna e infantil. O estado de saúde materno ruim nos países em desenvolvimento ainda
é praticamente negligenciado. As mulheres de todo o mundo, particularmente da Ásia e da África, continuam enfrentando
enormes  obstáculos  em  suas  tentativas  de  receber  os  serviços  de  saúde  reprodutiva,  incluindo  contracepção,  cuidados
obstétricos de emergência e serviços de aborto seguro (McFarlane, 2015).
Globalmente,  estima­se  que  600.000  mulheres  morram  a  cada  ano  de  causas  relacionadas  com  a  gravidez  (United
Nations  International  Children’s  Emergency  Fund  [UNICEF],  2015),  mas  o  foco  apenas  nas  questões  de  saúde
relacionadas  com  a  gravidez  proporciona  compreensão  incompleta  da  saúde  das  mulheres  na  comunidade  global.
Aproximadamente 800 mulheres morrem todos os dias de causas evitáveis relacionadas à gravidez e ao parto; 99% dessas
mulheres  morrem  em  países  em  desenvolvimento.  Hoje,  mais  de  50%  das  mortes  maternas  ocorrem  em  apenas  seis
países: Índia, Nigéria, Paquistão, Afeganistão, Etiópia e República Democrática do Congo (WHO, 2015d). Nos países em
desenvolvimento,  as  cinco  principais  causas  diretas  de  morte  materna  são  hemorragia,  sepse,  hipertensão  gestacional,
aborto  inseguro  e  trabalho  de  parto  obstruído.  As  quatro  principais  causas  diretas  de  morte  materna  nos  EUA  são
hipertensão arterial (pré­eclâmpsia e eclâmpsia), hemorragia, placenta prévia e abortos (WHO, 2015d). A saúde e o bem­
estar  da  mulher  dependem  de  muitas  questões  mais  amplas,  de  natureza  econômica,  política  e  social.  Esses  fatores
importantes muitas vezes são ignorados, mas os efeitos adversos na saúde da mulher permeiam as camadas econômicas de
todas as sociedades, ricas e pobres.
Distorções  nas  percepções,  atitudes  e  práticas  relacionadas  com  as  mulheres  persistem  em  todo  o  mundo.  Essas
distorções  não  são  limitadas  aos  países  subdesenvolvidos  e  em  desenvolvimento.  Infelizmente,  mulheres  de  países
desenvolvidos também sofrem com o preconceito de gênero. A grande variância nos salários das mulheres em relação aos
dos  homens  e  a  relutância  em  empoderar  politicamente  as  mulheres  são  alguns  dos  exemplos.  Em  todo  o  mundo,
persistem  as  grandes  disparidades  entre  o  acesso  feminino  e  masculino  à  educação,  ao  emprego  e  a  salários.  Embora  as
mulheres sejam as principais produtoras de alimentos do mundo e trabalhem mais horas do que os homens, as mulheres
ganham  apenas  10%  da  renda  mundial  e  possuem  menos  de  1%  das  propriedades  do  mundo.  As  mulheres  representam
quase dois terços dos 800 milhões de adultos analfabetos do mundo. Mesmo em regiões com altas taxas de alfabetização
feminina,  os  salários  das  mulheres  ainda  são  mais  baixos  do  que  os  dos  homens,  mesmo  para  trabalhos  de  valor  igual.
Essas discrepâncias não são baseadas na competência, mas em preconceito (United Nations, 2016).
Os líderes mundiais que participaram da Global Summit of Women, em 2015, concordaram em continuar a promover a
igualdade  e  eliminar  a  discriminação  de  sexo/gênero  que  ainda  prevalece.  Eles  concordaram  em  explorar  maneiras  por
meio das quais as mulheres consigam (1) remodelar o mundo dos negócios, (2) reconstruir as comunidades, (3) redefinir a
liderança  global,  (4)  garantir  o  direito  livre  e  igualitário  de  possuir  e  herdar  bens,  (5)  recriar  futuros  sustentáveis,  (6)
expandir as oportunidades econômicas das mulheres globalmente e (7) restaurar a paz mundial (GlobeWomen, 2015).
Melhorias drásticas na saúde foram alcançadas em todo o mundo desde o início dos anos 1990. O avanço exigirá uma
ação coletiva global – uma tarefa intimidadora, dado o atual clima da política de saúde reprodutiva mundial e a insegurança
econômica internacional. Ainda assim, as mulheres nunca se esquivaram de um desafio. Colaboração global, ação política,
recursos,  liderança,  pesquisa  e  evidências  são  elementos  necessários  para  melhorar  a  saúde  de  todas  as  mulheres  e  suas
famílias.
Os  sucessos  atuais  poderiam  ser  explicados  pelos  avanços  científicos  fornecidos  pelos  sistemas  de  saúde,  pelo
crescimento  econômico  e  pelo  acesso  ampliado  à  educação  e  aos  serviços  de  saúde.  No  entanto,  a  pobreza  contínua,  as
baixas oportunidades de educação para meninas e as más decisões de saúde pública ainda impedem que cerca de um bilhão
de pessoas em países de baixa e média rendas compartilhem plenamente desses ganhos em saúde.
O  progresso  para  mulheres  em  relação  aos  homens  tem  sido  lento.  Um  exemplo  é  o  estado  precário  da  saúde  das
meninas na Índia e na China, os dois únicos países do mundo em que é mais provável que as meninas morram antes dos 5
anos de idade. O progresso insatisfatório nesses países pode ser explicado pelo infanticídio feminino e pela discriminação
contra as meninas quando se trata de receber vacinas, assistência médica para doenças agudas e nutrição adequada (WHO,
2015e).
A meta do Healthy People 2020 é “melhorar a saúde pública e fortalecer a segurança nacional dos EUA por meio de
estratégias globais de detecção, resposta, prevenção e controle de doenças (USDHHS, 2015a)”. A saúde da população dos
EUA  pode  ser  afetada  por  ameaças  à  saúde  pública  ou  por  eventos  em  todo  o  mundo.  À  medida  que  o  mundo  e  suas
economias  se  tornam  cada  vez  mais  globalizados,  incluindo  substanciais  viagens  internacionais  e  comércio,  é  essencial
pensar  em  saúde  em  um  contexto  global.  Raramente  uma  semana  se  passa  sem  uma  notícia  sobre  o  surgimento  de  uma
doença infecciosa ou outra ameaça à saúde em algum lugar do mundo. Globalmente, as taxas de mortalidade por condições
relacionadas  ao  “estilo  de  vida”,  como  diabetes  melito,  obesidade,  doenças  cardíacas,  doenças  mentais,  abuso  de
substâncias  psicoativas  e  lesões,  estão  aumentando.  A  comunidade  mundial  precisa  trabalhar  em  conjunto  para  elaborar
estratégias para enfrentar as principais ameaças à saúde.
A melhora na saúde das mulheres em nível mundial tem de ser fundamentada nos princípios dos direitos humanos e da
igualdade  dos  sexos.  Aplicada  de  modo  culturalmente  sensível,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  promover  o
empoderamento das mulheres na tomada de suas próprias decisões de saúde, a fim de melhorar a sua saúde geral. A chave
para  mudar  o  estilo  de  vida  das  mulheres,  possibilitando­lhes  fazer  escolhas  informadas,  é  que  os  profissionais  de
enfermagem  facilitem  e  trabalhem  em  parceria  com  todas  as  mulheres  para  acessar  informações  sobre  saúde  e  melhorar
seus  conhecimentos.  O  reconhecimento  de  que  todas  as  mulheres  são  membros  vitais  e  iguais  da  sociedade  acabará
levando  a  redução  das  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  maternas  em  todo  o  mundo,  redução  na  taxa  de  transmissão  do
vírus  da  imunodeficiência  adquirida  (HIV/AIDS)  e  extinção  da  violência  contra  as  mulheres  em  uma  escala
verdadeiramente global.

FALTA DE MORADIA
As famílias com crianças são o segmento que mais cresce da população sem­teto. Essas famílias comumente são vítimas
de violência e têm problemas de saúde mental. A população sem­teto é encontrada em grandes centros urbanos e cidades
de médio porte, bem como no subúrbio e em áreas rurais.
A falta de abrigo pode ter um impacto negativo sobre a saúde e o bem­estar de várias maneiras, incluindo:

• Problemas de saúde mental, como ansiedade, depressão ou comportamento agressivo
• Problemas de saúde e lesões crônicas
• Morte prematura e incapacidade
• Deficiências nutricionais, que afetam o crescimento e o desenvolvimento fetais
• Comportamentos  como  o  uso  de  substâncias  psicoativas  ilegais  ou  relações  sexuais  desprotegidas  com  múltiplos
parceiros
• Acesso limitado aos serviços de saúde, como cuidados preventivos, pré­natais ou odontológicos.

Violência
A violência pode ocorrer em qualquer ambiente e pode envolver qualquer indivíduo. A violência contra as mulheres é uma
grande  preocupação  de  saúde  com  consequências  a  longo  prazo  para  a  saúde  e  sociais.  Afeta  milhares  de  vidas  e  custa
milhares  de  dólares  ao  sistema  de  saúde.  Globalmente,  603  milhões  de  mulheres  vivem  em  países  onde  a  violência
praticada  por  parceiros  íntimos  ainda  não  é  considerada  crime.  Até  70%  das  mulheres  no  mundo  relatam  ter  sofrido
violência  física  e/ou  sexual  em  algum  momento  de  suas  vidas  (United  Nations,  2016a).  A  violência  afeta  famílias,
mulheres e crianças de todas as idades, etnias, raças, níveis de escolaridade e níveis socioeconômicos. A gravidez é, com
frequência,  o  momento  em  que  a  violência  física  começa  ou  se  agrava,  resultando  em  desfechos  sombrios  para  a  mãe  e
para a criança. O enfermeiro é responsável pela avaliação e pelo acompanhamento de qualquer abuso.
A  violência  no  ambiente  doméstico,  conhecida  como  violência  por  parceiro  íntimo,  afeta  muitas  vidas  nos  EUA.  O
U.S. Bureau of Justice Office on Violence against Women (2015) estima que mais de 1 milhão de crimes violentos sejam
cometidos por ex­cônjuges, namorados ou namoradas a cada ano; cerca de 85% das vítimas são mulheres. Essa violência é
conhecida  como  abuso  por  parceiro  íntimo,  violência  familiar,  espancamento  de  mulheres,  abuso  conjugal  ou  abuso  por
parceiros,  mas,  independentemente  do  termo  usado,  seus  efeitos  são  generalizados.  A  violência  de  qualquer  tipo  contra
mulheres  pode  ter  múltiplas  consequências  para  a  saúde,  incluindo  físicas,  reprodutivas  e  psicológicas  (Davies  et  al.,
2015).
Os enfermeiros são mais úteis a suas pacientes se não tentarem resgatá­las, mas ajudá­las a desenvolver seus pontos
fortes  e  de  apoio,  empoderando­as  a  ajudar  a  si  mesmas.  Todos  os  enfermeiros  precisam  incluir  uma  ferramenta  de
triagem como a “RADAR” em cada consulta da paciente (Bartlett Regional Hospital, n.d.; U.S. Prevention Services Task
Force [USPSTF], 2015; Boxe 1.3).

Comunidade
Comunidade engloba uma gama de conceitos, desde o país onde reside uma pessoa até a vizinhança ou grupo específico. A
comunidade circundante influencia muitos aspectos da saúde e do bem­estar geral de uma pessoa. A qualidade de vida na
comunidade  tem  grande  influência  sobre  a  capacidade  de  um  indivíduo  de  desenvolver­se  e  tornar­se  um  membro
funcional da sociedade. As influências da comunidade incluem a escola, que é uma comunidade por si só, e os grupos de
amigos. O apoio e a assistência oferecidos às mulheres e suas famílias de outras áreas da comunidade, como programas
escolares e centros comunitários, conseguem melhorar a saúde geral e o bem­estar do indivíduo.

Cultura
Cultura é a visão do mundo e um conjunto de tradições seguido por um grupo social específico transmitido para a geração
seguinte.  É  essencial  para  as  mulheres  e  suas  famílias.  A  cultura  de  uma  pessoa  influencia  não  só  a  socialização,  mas
também  suas  experiências  relacionadas  com  a  saúde  e  as  práticas  de  saúde  específicas  (Aggleton,  Parker,  &  Thomas,
2015).  A  cultura  é  um  fenômeno  complexo  que  envolve  muitos  componentes,  como  crenças,  valores,  linguagem,  tempo,
espaço  pessoal  e  visão  de  mundo,  todos  fatores  que  moldam  as  ações  e  o  comportamento  de  uma  pessoa.  As  pessoas
aprendem  esses  padrões  de  comportamentos  culturais  de  suas  famílias  e  comunidades  por  meio  de  um  processo
chamado  aculturação,  que  envolve  a  aquisição  de  conhecimentos  e  internalização  de  valores.  A  cultura  é  aprendida
primeiro  na  família,  depois  na  escola  e,  depois,  na  comunidade  e  em  outras  organizações  sociais.  A  cultura  influencia
todos  os  aspectos  do  desenvolvimento  e  se  reflete  na  gravidez  e  nas  crenças  e  práticas  de  educação  infantil  destinadas  a
promover a adaptação saudável (Galanti, 2015).

BOXE 1.3
RADAR
R – Rastrear rotineiramente todas as pacientes à procura de sinais de maus­tratos
A – Analisar sentimentos e avaliar os maus­tratos
D – Documentar seus achados
A – Avaliar a segurança de sua paciente
R – Revisar as opções e fazer encaminhamentos

Adaptado de Bartlett Regional Hospital. (n.d.). Domestic violence assessment tool. Retirado
de http://www.hospitalsoup.com/public/brhdvprotocol.pdf; U.S. Prevention Services Task Force [USPSTF].
(2015). Screening for intimate partner violence and abuse of elderly and vulnerable adults: U.S. Prevention
Services Task Force recommendation statement. Disponível
em: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/ipvelder/ipvelderfinalrs.htm; e Caring Unlimited.
(2015). Domestic abuse: Utilizing RADAR. Disponível em: http://www.caring­unlimited.org/what­is­domestic­
violence/for­service­providers/for­mental­health­and­substance­abuse­practitioners­social­workers/utilizing­
radar.

Com  a  mudança  dos  padrões  demográficos  de  hoje,  os  enfermeiros  têm  de  ser  capazes  de  assimilar  o  conhecimento
cultural  em  suas  intervenções  para  que  possam  cuidar  de  mulheres,  crianças  e  famílias  com  diferenças  culturais.  Os
enfermeiros precisam estar cientes da gama de tradições culturais, valores e ética. Competência cultural é a capacidade
de aplicar o conhecimento sobre a cultura da paciente para que os cuidados de saúde prestados possam ser adaptados para
atender  às  suas  necessidades.  A  competência  cultural  é  o  processo  pelo  qual  os  indivíduos  e  os  sistemas  respondem  de
modo respeitoso e efetivo às pessoas de todas as culturas, idiomas, classes, raças, etnias, religiões, incapacidades, sexo,
orientação sexual e outros fatores de diversidade de modo a reconhecer, afirmar e valorizar o patrimônio dos indivíduos,
famílias  e  comunidades  e  proteger  e  preservar  a  dignidade  de  cada  um.  Profissionais  de  enfermagem  precisam  adquirir
conhecimento, habilidades e atitudes para fornecer cuidados efetivos às diversas populações (Blanchet Garneau & Pepin,
2015). Eles precisam aprender sobre grupos culturais gerais, etnias e práticas de saúde; como afetam as mulheres e a sua
saúde; e as mudanças demográficas da população. Isso irá ajudá­las a ver a cultura como um ponto de congruência e não
como uma potencial fonte de conflito com as pacientes.

Grupos culturais
Uma sociedade inclui tipicamente grupos dominantes e minoritários. O grupo dominante, muitas vezes o maior grupo, é o
que tem a maior autoridade para controlar os valores e as sanções da sociedade (Phillips et al., 2015). Como resultado, a
cultura  dominante  ou  majoritária  exerce  o  maior  impacto  na  saúde.  Nos  EUA,  os  grupos  culturais  minoritários
permanecem  em  suas  próprias  comunidades  e  mantêm  algumas  de  suas  tradições  e  valores  enquanto  se  integram  à
sociedade. Uma cultura pode conter muitas subculturas e também podem ocorrer diferenças geográficas; por exemplo, os
hispânicos que vivem em Nova York podem ser bastante diferentes dos hispânicos que vivem na Flórida. Estar consciente
dessas  diferenças  é  essencial  na  prestação  de  cuidados  culturalmente  competentes.  Quanto  mais  conhecimento  o
enfermeiro  tiver  sobre  uma  cultura  específica,  mais  acurada  e  completa  será  a  avaliação  cultural.  Por  exemplo,  se  os
enfermeiros  não  souberem  que  muitos  hispânicos  procuram  curandeiros  tradicionais,
como  curandros,  masjistas,  sobodoes,  y(j)erberos  e  esperititas,  eles  não  saberão  como  fazer  perguntas  específicas  e
adequadas  para  detectar  se  a  paciente  usa  os  serviços  desses  terapeutas  alternativos  e  suas  práticas  (Taber,  Leyva,  &
Persoskie, 2015).
Os  enfermeiros  precisam  estar  cientes  dos  valores  e  práticas  de  saúde  que  são  passados  de  uma  geração  para  a
seguinte.  Por  exemplo,  a  crença  em  curandeiros  relaciona­se  com  o  modo  como  a  cultura  interpreta  a  doença  e  a  saúde.
Algumas dessas partes da cultura podem ter maiores influências sobre a saúde de um indivíduo.

Anote!
Os  profissionais  de  enfermagem  podem  ter  influência  permanente  sobre  a  percepção  e  o  uso  de  serviços  de  saúde  do
indivíduo. Ao compreender como a cultura da família e da mulher influencia as suas práticas de saúde, os profissionais de
enfermagem podem melhorar as práticas tradicionais da família, e as diferentes práticas culturais podem tornar­se fontes
de força em vez de áreas de conflito.

Anote!
O estado de saúde de um recém­nascido pode afetar sua saúde e seu desenvolvimento a longo prazo.

Nutrição
A nutrição fornece ao corpo as calorias e os nutrientes necessários para sustentar a vida e promover o crescimento, assim
como os elementos essenciais necessários para manter a saúde e evitar doenças. As deficiências ou excessos nutricionais
são  problemas  comuns  nos  EUA,  como  evidenciado  pelo  persistente  problema  da  anemia  por  deficiência  de  ferro  e  pela
incidência crescente de obesidade (DeBruyne, Pinna, & Whitney, 2015). A ingestão inadequada de alimentos, as práticas
ou  hábitos  alimentares  sociais  e  culturais  nutricionalmente  insalubres,  a  disponibilidade  de  alimentos  processados  e
nutricionalmente inadequados, a falta de orientação nutricional em casa e na escola, bem como a existência de doenças que
interferem na ingestão, na digestão e na absorção dos alimentos são fatores que podem afetar a nutrição do indivíduo.
Em nenhum outro momento da vida a nutrição é mais importante do que durante o desenvolvimento fetal e o primeiro
ano  de  vida.  A  nutrição  adequada  é  essencial  para  a  formação  de  tecidos,  o  desenvolvimento  neurológico,  o  crescimento
ósseo  e  o  estado  geral  de  saúde  a  longo  prazo.  Durante  a  gravidez,  a  mulher  precisa  de  mais  calorias  para  sustentar  o
crescimento  e  o  desenvolvimento  fetais,  bem  como  para  atender  as  próprias  necessidades;  o  aporte  adequado  de  ácido
fólico é importante para evitar defeitos do tubo neural (Figura 1.4). A nutrição e seus efeitos sobre o estado de saúde são
integrados ao longo desta obra (ver Capítulo 11).
 FIGURA 1.4 Gestante ingerindo refeição saudável para garantir nutrição adequada.

Escolhas de estilo de vida
As  escolhas  de  estilo  de  vida  que  afetam  a  saúde  de  um  indivíduo  incluem  alimentação,  prática  de  exercícios  físicos,
tabagismo, uso de substâncias psicoativas ou etilismo e métodos para lidar com o estresse. A maioria dos problemas de
saúde  que  surgem  hoje  é  decorrente  do  estilo  de  vida  do  indivíduo.  As  más  escolhas  no  início  da  vida  podem  afetar  a
qualidade de vida conforme um indivíduo envelhece. Além disso, essas más escolhas influenciam o aumento da incidência
de  doenças  crônicas.  O  mesmo  conceito  de  fazer  más  escolhas  pode  ser  aplicado  à  gestante  e  à  saúde  e  ao  bem­estar  do
recém­nascido/lactente.  Manter  um  nível  saudável  de  atividade  por  meio  de  exercícios  e  passatempos  é  importante  para
adultos e crianças.

Exposição ambiental
As  gestantes  são  expostas  a  muitos  e  variados  produtos  químicos  ambientais.  Evidências  científicas  documentam  que  a
exposição generalizada a produtos químicos ambientais em níveis que são encontrados na vida diária pode ter um impacto
adverso sobre a saúde reprodutiva desenvolvimental ao longo da vida (Yin­Hsiu et al., 2015).
No  útero,  o  feto  pode  ser  afetado  pela  falta  de  nutrição  materna,  por  exposição  a  produtos  químicos  ambientais,  por
infecções maternas ou pelo consumo de álcool etílico, tabaco e substâncias psicoativas pela gestante. Os enfermeiros que
atendem  gestantes  devem  estar  cientes  dos  riscos  para  o  feto  apresentados  por  determinados  medicamentos,  produtos
químicos e agentes dietéticos, bem como doenças maternas. Esses agentes, denominados teratógenos, podem estar ligados
a partos pré­termo e defeitos congênitos em crianças. No entanto, nem todos os fármacos ou agentes têm efeitos no feto;
são necessárias pesquisas para identificar as correlações entre os teratógenos e outras variáveis.

Estresse e enfrentamento
Desastres como os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, os assassinatos na Columbine High School, o furacão
Sandy  em  New  Jersey  ou  o  furacão  Katrina  em  Nova  Orleans  podem  ter  um  impacto  significativo  sobre  o  bem­estar  de
mulheres, crianças e famílias. Estressores como a guerra, o terrorismo, a violência e os desastres naturais podem diminuir
a  capacidade  de  enfrentamento  de  uma  pessoa.  A  exposição  a  eventos  traumáticos  e  à  violência  pode  ter  efeitos
prolongados sobre o desenvolvimento e a condição psicossocial do indivíduo.
Contudo, a exposição ao estresse não se limita a catástrofes ou acontecimentos traumáticos. O estresse também pode
incluir áreas como finanças inadequadas, crises familiares, sistemas de apoio inadequados ou violência doméstica. Como
em desastres e eventos traumáticos, os efeitos desses estressores podem influenciar drasticamente a condição de saúde de
uma mulher ou de uma família.

Lembre­se de Sophia, a gestante de 38 anos que chegou à clínica para uma consulta de pré­natal. Ao falar
com  o  enfermeiro,  Sophia  menciona  que  seus  filhos  estão  muito  envolvidos  em  atividades.  Ela  diz:  “Meu
marido  está  ocupado  no  trabalho,  então  eu  faço  a  maior  parte  das  coisas.  Às  vezes  parece  que  os
funcionários do drive­through me conhecem pelo nome! Meu marido ajuda nos fins de semana, mas durante
a semana sobra tudo para mim.” Quais fatores podem estar influenciando a saúde de Sophia? Como esses
fatores poderiam influenciar a saúde de sua família?

Contenção de gastos com cuidados de saúde
O  sistema  de  saúde  funciona  dentro  de  uma  economia  de  mercado,  oferecendo  bens  e  serviços  que  demandam  um  custo
aos  consumidores  e  pacientes  de  cuidados  de  saúde.  Não  há  discordância  de  que  os  custos  dos  cuidados  de  saúde
aumentaram  além  da  capacidade  financeira  da  maioria  dos  norte­americanos.  O  aumento  dos  custos  tem  sido  atribuído  a
fatores  como  os  avanços  tecnológicos,  a  inflação,  o  aumento  das  necessidades  de  uma  população  cada  vez  mais  idosa,  a
maior expectativa de vida e os custos de responsabilidade médica. O advento do cuidado gerenciado (managed care) levou
à  tendência  de  tentar  reduzir  os  custos  dos  cuidados  de  saúde,  mas  não  tem  sido  muito  efetivo  (Hall  et  al.,  2015).  O
propósito do cuidado gerenciado é controlar os custos atribuindo taxas fixas para os serviços, monitorando a necessidade
de procedimentos, como exames e operações cirúrgicas, e ressaltando os cuidados preventivos. Um desses mecanismos é a
revisão  de  utilização,  que  é  empregada  para  limitar  o  reembolso  de  cuidados  médicos  determinados  como  clinicamente
necessários.  Esses  esforços  levaram  a  internações  hospitalares  mais  curtas  e  a  maior  sensibilização  por  parte  dos
enfermeiros sobre os custos de suprimentos e serviços. O desafio geral é manter a qualidade do atendimento e reduzir seu
custo. Por exemplo, se uma gestante diabética precisa ir a um endocrinologista, ela não tem escolha a não ser pagar pelos
serviços  necessários  ou  ficar  sem  o  atendimento.  No  ambiente  de  cuidado  gerenciado  da  atualidade,  a  mulher  precisa
passar  por  seu  “médico  do  atendimento  primário”  para  receber  o  encaminhamento  para  um  especialista.  Muitas  vezes,  o
profissional do atendimento primário é quem faz essa escolha por ela, em vez de ela tomar a decisão por conta própria.
Embora a contenção de custos seja importante para reduzir os gastos com saúde, esses esforços não devem reduzir a
qualidade ou a segurança dos cuidados prestados. Os cuidados preventivos (lembre­se do velho ditado: “é melhor prevenir
do  que  remediar”)  comprovadamente  reduzem  bastante  os  custos.  As  mamografias,  o  rastreamento  de  câncer  do  colo  do
útero,  o  atendimento  pré­natal,  os  programas  de  abandono  do  tabagismo  e  as  imunizações  são  alguns  exemplos  de
cuidados  preventivos  que  produzem  resultados  positivos  e  reduzem  os  custos  globais  com  saúde.  Usar  os  avanços
tecnológicos  para  diagnosticar  e  tratar  doenças  precocemente  salva  vidas,  além  de  economizar  dinheiro.  Embora  o  ACA
amplie a cobertura de seguro para cobrir exames preventivos, ainda existem diferenças na disponibilidade dessa cobertura
em muitos estados (Sabik, Tarazi, & Bradley, 2015).
Os enfermeiros podem ser líderes na prestação de cuidados de qualidade em um ambiente com limitação de recursos,
enfatizando  para  suas  pacientes  a  importância  de  um  estilo  de  vida  e  escolhas  alimentares  saudáveis,  buscando
intervenções precoces para pequenos problemas antes que se tornem importantes e aprendendo sobre questões relacionadas
com a saúde que afetam suas pacientes. Assim, elas podem selecionar a melhor opção para si e suas famílias. Serviços de
prevenção  e  orientação  em  saúde  são  os  pilares  para  a  prestação  de  cuidados  de  saúde  materna,  neonatal  e  da  mulher  de
qualidade.
Acesso aos cuidados de saúde
O sistema de saúde continua mudando. Nos EUA, as alterações no sistema de saúde resultam de pressão proveniente de
vários  pontos.  Essas  mudanças  refletem  mudanças  nas  realidades  social  e  econômica  e  os  resultados  do  progresso
biomédico  e  tecnológico  ao  longo  das  últimas  décadas.  Os  efeitos  são  sentidos  por  todos  os  indivíduos  que  procuram
cuidados de saúde de qualquer modalidade. Observa­se mudança no sistema de prestação de cuidados de saúde, que passou
de um contexto de alta tecnologia para um com limitação nos recursos e no acesso aos serviços. A maneira de alocar os
limitados recursos de saúde continua sendo o foco.
Um importante fator que influencia o acesso aos cuidados de saúde é o plano de saúde. As pessoas sem plano de saúde
não conseguem, tipicamente, procurar cuidados de saúde para intervenções de manutenção e prevenção. Os “assalariados”
podem não ganhar o suficiente para pagar um plano de saúde ou de assistência médica; os trabalhadores em tempo parcial
nem sempre são beneficiados com um plano de saúde. Na maioria dos estados norte­americanos, um homem e uma mulher
da mesma idade e condições de saúde pagam taxas diferentes pelo mesmo plano de saúde individual, uma prática chamada
de classificação  por  gênero.  As  mulheres  pagam  uma  taxa  muito  maior  pela  mesma  cobertura  do  que  os  homens  nos
EUA, desigualdade que diminuiu com a plena promulgação do ACA em 2014 (Starrs, 2015).
O  ACA,  que  teve  início  totalmente  em  2014,  visa  tornar  o  seguro  de  saúde  acessível  a  muitos  americanos  que  antes
não  tinham  seguro  de  saúde.  Obriga  as  agências  de  seguro  de  saúde  a  cobrir  uma  ampla  gama  de  serviços  de  saúde
preventivos sem custo para a pessoa. Idealmente, no futuro, as pessoas começarão a olhar para seus profissionais de saúde
como parceiros no bem­estar, em vez de profissionais que tratam de doenças.

Foco em cuidados preventivos
A ênfase na redução de custos também levou à ênfase nos cuidados e serviços preventivos. O ACA de 2014 acrescentou
serviços preventivos para mulheres. Pesquisas sugerem que um melhor acesso a serviços preventivos pode ser mantido a
um custo razoável para o sistema de saúde, e que alguns serviços podem reduzir os custos com saúde. Para que o ACA
seja realmente transformador para a saúde das mulheres, sua promessa de remover barreiras de custo para as consultas de
mulheres  saudáveis  tem  de  ser  plenamente  cumprida  (Fitzgerald et al.,  2015).  A  orientação  antecipatória  é  vital  durante
cada  contato  de  saúde  com  as  mulheres  e  suas  famílias.  A  orientação  dos  familiares  inclui  tudo,  desde  manter  a  casa
segura até maneiras de evitar doenças.

Continuum da estratégia de atendimento
O  continuum  da  estratégia  de  atendimento  é  custo­efetivo  e  fornece  serviços  eficientes  e  eficazes.  Esse  continuum  se
estende desde as instituições de cuidados agudos – como hospitais – a unidades ambulatoriais – como unidades de saúde
básicas, policlínicas, unidades de reabilitação, instituições de cuidados comunitários, instituições de longa permanência e
domicílios. Por exemplo, a internação hospitalar está agora integrada a um continuum que possibilita à paciente terminar o
tratamento em casa ou em outros ambientes comunitários, sendo re­hospitalizada por curtos períodos por causa de doenças
ou  tratamentos  específicos  (Stanhope  &  Lancaster,  2014).  O  ACA  oferece  meios  para  que  o  sistema  de  prestação  de
cuidados de saúde seja centrado no paciente com acompanhamento individual; melhora a qualidade e integra o cuidado em
todos os ambientes e com todos os profissionais de saúde. Ele enfatiza a expansão dos serviços baseados na comunidade e
na  coordenação  dos  cuidados,  enquanto  a  pessoa  passa  de  um  ambiente  para  outro,  para  atender  às  mudanças  nas
necessidades de cuidados de saúde (Mansur & Thompson, 2015).

Aprimoramentos no diagnóstico e no tratamento
Devido  aos  enormes  melhoramentos  feitos  na  tecnologia  e  na  biomedicina,  os  distúrbios  e  as  doenças  estão  sendo
diagnosticados e tratados mais cedo. A década de 1990 testemunhou o estabelecimento de uma conexão notável e produtiva
entre  a  genética  e  vários  processos  fisiopatológicos.  Por  exemplo,  os  fetos  de  mulheres  com  hiperplasia  suprarrenal
congênita, doença genética que resulta na deficiência de enzima do metabolismo de esteroide e pode levar a anormalidades
anatômicas  desfigurantes,  estão  começando  a  receber  tratamento  antes  do  nascimento.  Além  disso,  muitos  defeitos
genéticos  são  identificados,  de  modo  que  o  aconselhamento  e  o  tratamento  podem  ocorrer  mais  cedo.  Graças  a  esses
diagnósticos  e  tratamentos  melhores,  os  enfermeiros  podem  agora  cuidar  de  pessoas  que  sobreviveram  a  situações  que
anteriormente eram fatais, que estão vivendo bem além da expectativa de vida para uma doença específica ou convivendo
com  deficiências  crônicas  (Dumas  &  Turner,  2015).  Por  exemplo,  antigamente,  as  mulheres  com  uma  cardiopatia
congênita não viviam o suficiente para engravidar. No entanto, com as novas técnicas cirúrgicas para corrigir os defeitos,
muitas delas sobrevivem e engravidam, progredindo ao longo da gravidez sem problemas significativos.
Embora sejam positivos e emocionantes, esses avanços e tendências também representam novos desafios para a saúde
da comunidade. Por exemplo, conforme melhoram os cuidados de saúde para recém­nascidos prematuros e aumentam as
taxas de sobrevida, a incidência de doenças crônicas a longo prazo, como a disfunção das vias respiratórias ou o atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, também aumenta. Como resultado, os enfermeiros são desafiados a atender pacientes
em todas as etapas ao longo do continuum saúde­doença.

Empoderamento dos consumidores de cuidados de saúde
Como  resultado  da  influência  do  cuidado  gerenciado,  do  foco  na  prevenção,  de  uma  população  mais  orientada  e  dos
avanços  tecnológicos,  os  indivíduos  e  as  famílias  têm  assumido  maior  responsabilidade  pela  sua  própria  saúde.  O
consumismo  dos  serviços  de  saúde  acrescenta  uma  voz  importante  à  atual  reforma  do  sistema  de  saúde  dos  EUA,  à
medida  que  as  pessoas  se  tornam  informadas,  proativas  e  exigem  escolhas  na  prestação  de  seus  cuidados  de  saúde.  Os
consumidores  de  cuidados  de  saúde  querem  ter  uma  participação  maior  na  gestão  da  saúde  e  da  doença.  As  famílias
querem  informações  sobre  doenças  e  querem  participar  da  tomada  de  decisões  sobre  as  opções  de  tratamento.  Como
defensores  dos  pacientes  que  valorizam  o  cuidado  centrado  na  família,  os  enfermeiros  são  fundamentais  para  promover
esse empoderamento. Para isso, eles devem respeitar as opiniões e preocupações da família, abordar todos os problemas e
preocupações, considerar os familiares como participantes importantes e sempre incluir a mulher e sua família no processo
de tomada de decisão.

BARREIRAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
As  mulheres  são  grandes  consumidoras  de  serviços  de  saúde;  em  muitos  casos,  organizam  não  só  os  seus  próprios
cuidados, mas também os de seus familiares. Em comparação com os homens, as mulheres têm mais problemas de saúde,
maior  expectativa  de  vida  e  necessidades  de  saúde  reprodutiva  mais  significativas  (McFarlane,  2015).  O  acesso  aos
cuidados pode ser prejudicado por rendimentos mais baixos e maiores responsabilidades (“malabarismos” para conciliar o
trabalho  e  a  família).  A  falta  de  recursos  financeiros  ou  de  transporte,  a  má  distribuição  geográfica  dos  profissionais  de
saúde, a ausência de creches, as barreiras linguísticas ou culturais, o horário de funcionamento das clínicas e as atitudes
inapropriadas  dos  profissionais  de  saúde  muitas  vezes  desencorajam  as  pacientes  a  procurar  cuidados  de  saúde  (Tucker
Edmonds, Mogul, & Shea, 2015).

Barreiras financeiras
As barreiras financeiras são um dos fatores mais importantes que limitam o atendimento. O parto é a principal razão para
internação nos EUA. Tanto para as seguradoras privadas quanto para o Medicaid,4 os encargos com a maternidade e com o
recém­nascido  são  superiores  a  qualquer  outra  condição.  Nos  hospitais  dos  EUA,  o  parto  vaginal  e  a  cesariana  são
dispendiosos.  Muitas  mulheres  têm  planos  de  saúde  limitados  ou  não  os  têm,  e  não  se  podem  dar  ao  luxo  de  pagar  por
cuidados de maternidade. Em comparação com outros grupos raciais e étnicos, as mulheres afro­americanas tendem a ser
mais jovens, mais propensas a ter um parto cirúrgico, a ter partos pré­termo, a ficar mais tempo no hospital e a ter gastos
mais  altos  com  o  Medicaid.  As  mulheres  afro­americanas  apresentam  uma  taxa  mais  alta  de  resultados  adversos  da
gravidez  do  que  as  mulheres  brancas  ou  hispânicas.  As  disparidades  raciais  nos  resultados  adversos  da  gravidez  não
representam  apenas  um  potencial  sofrimento  humano  evitável,  mas  também  custos  econômicos  evitáveis  (Catov  et  al.,
2015). Embora o Medicaid cubra o pré­natal na maioria dos estados, o processo de documentação e inscrição pode ser tão
burocrático  que  muitas  mulheres  não  se  registram.  Muitas  famílias  não  têm  plano  de  saúde,  não  têm  cobertura  dos
serviços que precisam ou não podem pagar pelos serviços.

Transporte
A ida às consultas e o retorno para casa podem ser um desafio para as pacientes que não dirigem ou que não têm carro, ou
que  não  conseguem  usar  o  transporte  público  (se  houver  transporte  público  na  área).  O  atendimento  pré­natal  tem  o
potencial  de  melhorar  os  resultados  perinatais  e  diminuir  as  disparidades  de  saúde,  contudo,  muitas  mulheres  não
conseguem  ter  acesso  a  esse  atendimento.  Pode  ser  difícil  para  essas  pacientes  realizar  todas  as  consultas  pré­natais
recomendadas,  especialmente  se  tiverem  outros  filhos  pequenos  que  precisem  ser  cuidados  para  que  elas  compareçam  à
consulta. Esses desafios reduzem o comparecimento às consultas e aos acompanhamentos agendados.

Idioma e cultura
O idioma é como as pessoas se comunicam umas com as outras para melhorar a sua compreensão ou o seu conhecimento.
Se  o  profissional  de  saúde  não  for  capaz  de  falar  o  mesmo  idioma  que  a  paciente  ou  não  houver  um  intérprete  treinado
disponível, forma­se uma barreira. As queixas da paciente podem ser mal interpretadas ou ignoradas, ou sua importância
pode ser mal interpretada. A barreira do idioma pode impedir que a paciente tenha acesso aos cuidados necessários, como
cuidados pré­natais ou preventivos.
As barreiras de conhecimento (p. ex., a falta de compreensão da importância do pré­natal ou da promoção da saúde da
criança),  o  conhecimento  insatisfatório  em  saúde,  as  atitudes  relacionadas  ao  gênero,  as  crenças  de  saúde,  a  retenção  de
informações  e  as  barreiras  espirituais  (p.  ex.,  algumas  modalidades  de  tratamento  são  proibidas  pelas  religiões)  também
representam barreiras para receber cuidados de saúde.

Conhecimento insatisfatório em saúde
O conhecimento em saúde é definido como a capacidade dos indivíduos de obter, processar e compreender as informações
e serviços básicos de saúde necessários para tomar decisões de saúde adequadas (Health and Medicine Division (HMD),
2016).  Também  inclui  a  capacidade  de  compreender  instruções  nas  bulas  de  medicamentos  de  venda  controlada,  nos
cartões  de  marcação  de  consulta,  folhetos  educativos,  instruções  do  profissional  de  saúde,  formulários  de  consentimento
livre e informado e a capacidade de lidar com sistemas complexos de saúde.
As  populações  vulneráveis  a  terem  conhecimento  insatisfatório  em  saúde  incluem  adultos  mais  velhos,  imigrantes,
minorias  e  populações  de  baixa  renda.  O  conhecimento  insatisfatório  em  saúde  é  uma  importante  fonte  de  ineficiência
econômica no sistema de saúde dos EUA. Estima­se que o custo para a economia dos EUA seja de aproximadamente US$
106 a 238 bilhões por ano (CDC, 2015f).
O  conhecimento  insatisfatório  em  saúde  está  associado  a  resultados  de  saúde  precários,  maior  número  de  idas  ao
pronto­socorro, taxas mais altas de morbidade e mortalidade e menor uso de serviços preventivos de saúde. Enfermeiros
têm  o  potencial  de  impactar  e  modificar  esses  resultados.  Eles  podem  usar  ferramentas  de  rastreamento  para  avaliar  o
conhecimento  em  saúde  de  um  paciente,  além  de  identificar  características  que  indicam  conhecimento  insatisfatório  em
saúde.  Fazer  com  que  os  pacientes  repitam  verbalmente  as  instruções  e  demonstrem  que  o  procedimento  de  tratamento
específico  necessário  para  o  cuidado  contínuo  é  essencial.  Apenas  entregar  a  um  paciente  uma  folha  de  papel  com
instruções escritas para uma medicação vital ou um procedimento de tratamento não significa atuar como defensor desse
paciente (French, 2015).

Sistema de prestação de cuidados de saúde
O  próprio  sistema  de  prestação  de  cuidados  de  saúde  pode  criar  barreiras.  Nos  EUA,  58%  das  famílias  com  empregos
formais  têm  algum  tipo  de  plano  de  saúde,  mas  milhões  de  americanos  permanecem  sem  seguro  (Holden,  Chen,  &
Dagher, 2015). Esse sistema de pagamento prospectivo baseado em grupos de diagnóstico limita os cuidados de saúde que
a  família  pode  receber.  Isso  também  inclui  reembolsos  via  Medicaid.  Devido  aos  esforços  de  contenção  de  gastos,  a
tendência é dar alta à puérpera o mais rapidamente possível do hospital e prestar cuidados em casa ou por meio de serviços
da  comunidade.  Em  geral,  as  pacientes  ficam  no  hospital  ou  na  maternidade  menos  de  48  horas  após  o  parto  vaginal;
assim,  a  maioria  dos  cuidados  pós­parto  ocorre  em  casa  e  na  comunidade.  As  visitas  domiciliares  por  enfermeiros  para
fornecer apoio em casa às mães e aos recém­nascidos são necessárias para que famílias de alto risco evitem que problemas
de saúde se tornem crônicos com efeitos a longo prazo (Aston et al., 2015). Embora os planos de seguros globais possam
melhorar  o  acesso  aos  serviços  de  prevenção,  eles  podem  limitar  o  acesso  a  cuidados  especiais  –  que  afetam  muito  os
pacientes com doenças crônicas ou de longa duração.
O horário de funcionamento da clínica precisa atender às necessidades dos pacientes, não às dos profissionais de saúde
que  lá  trabalham.  Pode  ser  necessário  atendimento  à  noite  ou  no  fim  de  semana  para  conciliar  o  horário  de  trabalho  dos
pacientes. Os funcionários da clínica devem avaliar a disponibilidade e a acessibilidade dos serviços que oferecem.
Infelizmente, alguns profissionais de saúde apresentam atitudes negativas para com as famílias pobres ou de culturas
diferentes,  o  que  pode  impedir  que  esses  pacientes  procurem  cuidados  de  saúde.  Longos  atrasos,  exames  apressados  e
comentários rudes pelos funcionários desencorajam o retorno dos pacientes.

Considere isto
Eu era uma trabalhadora imigrante de 17 anos, grávida, que necessitava de cuidados pré­natais. Embora o
meu inglês não fosse bom, eu era capaz de mostrar à recepcionista meu “barrigão” e pedir serviços. Tudo
em que a recepcionista parecia estar interessada era um número de seguro social e plano de saúde – eu
não tinha nenhum dos dois. Ela começou a me fazer perguntas pessoais sobre quem era o pai da criança e
comentou sobre quão jovem eu parecia ser. Em seguida, a recepcionista “mandou” em voz alta que eu me
sentasse  e  esperasse  uma  resposta  de  alguém  que  estava  lá  atrás,  mas,  pelo  que  eu  vi,  ela  nunca  falou
com ninguém. Pareceu­me que todos estavam olhando para mim enquanto eu procurava uma cadeira vazia
na  sala  de  espera.  Depois  de  ficar  sentada  em  silêncio  por  mais  de  1  hora  sem  qualquer  atenção  ou
resposta, eu saí.
Reflexões: Por que ela saiu antes de receber qualquer serviço de saúde? Como ela deve ter se sentido
durante a espera? Você voltaria a essa clínica? Por que sim ou por que não?

QUESTÕES LEGAIS E ÉTICAS EM SAÚDE MATERNO­NEONATAL E DA
MULHER
O direito e a ética são inter­relacionados e afetam todos os cuidados de saúde. Os profissionais de enfermagem precisam
entender o seu âmbito de atuação, os padrões de atendimento, as políticas da instituição ou da agência e as leis estaduais.
Todos os enfermeiros são responsáveis por conhecer as informações atuais sobre a ética e as leis relacionadas com a sua
prática.
A  Association  of  Women’s  Health,  Obstetric  and  Neonatal  Nurses  (AWHONN)  (2009)  publica  seus  Standards  for
Professional Nursing Practice in the Care of Women and Newborns (Padrões para a Prática Profissional de Enfermagem
no Atendimento de Mulheres e Recém­nascidos), os quais estão resumidos a seguir:

• Padrão  I:  avaliação  inicial –  o  enfermeiro  coleta  dados  sobre  a  saúde  da  mulher  e  do  recém­nascido  no  âmbito  de
cuidados centrados na mulher e na família
• Padrão II: diagnóstico – o enfermeiro formula diagnósticos de enfermagem por meio da análise de dados de avaliação
para identificar e diferenciar as transições fisiológicas e de desenvolvimento normais das variações fisiopatológicas e
outras questões clínicas
• Padrão III: identificação de resultados –  o  enfermeiro  individualiza  os  resultados  esperados  para  a  mulher  e  para  o
recém­nascido
• Padrão IV: planejamento – o enfermeiro desenvolve um plano de cuidados que inclui intervenções e alternativas para
atingir os resultados esperados para a mulher e para o recém­nascido
• Padrão V: implementação – o enfermeiro implementa as intervenções identificadas no plano de cuidado da mulher ou
do recém­nascido
• Padrão VI: avaliação subsequente –  o  enfermeiro  avalia  o  progresso  da  mulher  e  do  recém­nascido  em  direção  aos
resultados esperados
• Padrão  VII:  qualidade  da  atuação  –  o  enfermeiro  avalia  e  implementa  sistematicamente  medidas  para  melhorar  a
qualidade, a segurança e a efetividade da prática de enfermagem
• Padrão VIII: educação – o enfermeiro adquire e mantém o conhecimento e as competências que refletem uma prática
baseada em evidências
• Padrão  IX:  avaliação  da  prática  profissional –  o  enfermeiro  avalia  a  sua  própria  atuação  profissional  em  relação  a
informações de cuidados baseados em evidências, padrões e diretrizes profissionais, estatutos, regras e regulamentos
atuais
• Padrão  X:  ética –  as  decisões  e  as  ações  do  enfermeiro  a  favor  das  mulheres,  dos  fetos  e  dos  recém­nascidos  são
determinadas de modo ético e guiadas por um processo de tomada de decisão ética
• Padrão XI: coleguismo – o enfermeiro interage e contribui para o desenvolvimento profissional de seus pares, colegas
e outros profissionais de saúde
• Padrão XII: colaboração e comunicação – o enfermeiro colabora e comunica­se com as mulheres, seus familiares, a
comunidade e os outros profissionais de saúde na prestação de cuidados seguros
• Padrão XIII: pesquisa – o enfermeiro produz e/ou integra evidências para validar o conhecimento interprofissional na
prestação de cuidados às mulheres e recém­nascidos
• Padrão  XIV:  recursos  e  tecnologia –  o  enfermeiro  considera  fatores  relacionados  com  a  segurança,  a  efetividade,  a
tecnologia e os gastos na prestação de cuidados às mulheres e aos recém­nascidos
• Padrão XV: liderança – o profissional de enfermagem deve agir como modelo, agente de mudança, consultor e mentor
para todas as mulheres, suas famílias e outros profissionais de saúde.

Várias áreas são especialmente importantes para o atendimento de saúde de mulheres e suas famílias. Elas incluem o
aborto,  o  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas,  o  tratamento  intrauterino,  o  conflito  materno­fetal,  a  pesquisa  com
células­tronco, o banco de sangue de cordão umbilical, o consentimento informado e a confidencialidade.

Aborto
O  aborto  tem  sido  um  procedimento  clínico  legal  nos  EUA  há  mais  de  três  décadas,  mas  ainda  é  uma  questão  jurídica,
social  e  política  muito  debatida  e  volátil.5 Já  era  uma  questão  antes  mesmo  de Roe  versus  Wade,  a  decisão da  Suprema
Corte norte­americana de 1973 que legalizou o aborto. A Suprema Corte determinou que uma mulher, em consulta com o
seu  médico,  tem  o  direito  constitucionalmente  protegido  de  realizar  um  aborto  nos  estágios  iniciais  da  gravidez  –  isto  é,
antes da viabilidade – sem que haja interferência do governo. Quase 50% das gestações das mulheres norte­americanas não
são intencionais; cerca de 4 em cada 10 delas são interrompidas por aborto. Vinte e dois por cento de todas as gestações
(excluindo os abortos espontâneos) terminam em aborto (Guttmacher Institute, 2015).
Toda  vez  que  o  aborto  é  debatido  em  nível  nacional,  a  Hyde  Amendment  é  citada.  A  Hyde  Amendment,  que  leva  o
nome  de  seu  autor,  o  republicano  Henry  Hyde  (R­Illinois),  estabelece  limites  aos  abortos  financiados  pelo  governo
federal. Ao negar cobertura de aborto para mulheres de baixa renda no Medicaid, a Hyde Amendment limitou as escolhas
de mulheres de baixa renda em relação aos seus direitos reprodutivos.
Existem  modalidades  clínicas  e  cirúrgicas  para  interromper  uma  gravidez,  dependendo  de  quão  avançada  ela  esteja.
Um aborto fármaco­induzido por ingestão de mifepristona e prostaglandinas é bem estabelecido e seguro quando realizado
de  acordo  com  as  diretrizes,  com  uma  taxa  de  sucesso  de  até  97%.  Uma  intervenção  cirúrgica  pode  ser  realizada  até  a
14a semana  de  gestação;  a  intervenção  farmacológica  pode  ser  realizada  até  a  9a semana  de  gestação  (Hickey  &  Moore,
2015).
Em  setembro  de  2000,  a  United  States  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  aprovou  a  comercialização  de
mifepristona nos EUA, como uma alternativa ao aborto cirúrgico. O aborto farmacológico com mifepristona ou com um
medicamento semelhante representa 38% de todos os abortos realizados fora do hospital e cerca de 25% dos abortos antes
de 9 semanas de gestação (Guttmacher Institute, 2015). Todas as mulheres que passam por um aborto precisam de apoio
emocional, um ambiente estável para se recuperar e assistência imparcial durante o processo.
 A questão do aborto separa as pessoas em dois campos: pró­escolha e pró­vida. O grupo pró­escolha apoia o direito de
qualquer  mulher  de  tomar  decisões  sobre  suas  funções  reprodutivas  com  base  em  suas  próprias  convicções  morais  e
éticas. O grupo pró­vida argumenta com veemência que o aborto é um assassinato e priva o feto do direito fundamental à
vida. Ambos os lados continuarão debatendo esse assunto muito sensível pelos próximos anos.
O  aborto  é  uma  questão  complexa.  As  controvérsias  não  estão  só  na  arena  pública:  muitos  profissionais  de
enfermagem  vivem  o  conflito  entre  suas  convicções  pessoais  e  seu  dever  profissional.  Os  profissionais  de  enfermagem
são ensinados a dar suporte às suas pacientes e a interagir com uma atitude imparcial em todas as circunstâncias, mesmo
quando  suas  convicções  pessoais  e  políticas  diferem  das  de  suas  pacientes.  Com  todos  os  avanços  na  assistência  ao
aborto, isso aponta para maior envolvimento da equipe de enfermagem. Embora esse seja um bom augúrio para o cuidado
centrado  na  mulher,  a  carga  sobre  os  profissionais  de  enfermagem  tende  a  aumentar  cada  vez  mais.  Isso  pode  ter  efeito
adverso sobre os atributos afetivos ou emoções desses profissionais (McLemore, Levi, & James, 2015).
Os profissionais de enfermagem precisam esclarecer seus valores e crenças pessoais sobre essa questão e precisam ser
capazes de prestar cuidados imparciais antes de assumir a responsabilidade por pacientes que possam estar em posição de
considerar o aborto. Sua decisão de cuidar, ou de se recusar a cuidar, de determinada paciente afeta a unidade da equipe,
influencia as decisões pessoais e desafia o conceito ético do direito (King et al., 2015).
O Código de Ética para Enfermeiros da ANA defende o direito de um profissional de enfermagem recusar­se a cuidar
de  uma  paciente  que  tenha  realizado  um  aborto  caso  se  oponha  eticamente  ao  procedimento  (Fowler  &  Lachman,
2015).6 Os  enfermeiros  precisam  informar  seus  valores  e  crenças  a  seus  chefes  antes  que  a  situação  ocorra,  para  que  se
possa  procurar  outros  profissionais.  A  comunicação  aberta  e  a  aceitação  das  crenças  de  outras  pessoas  podem  promover
um ambiente de trabalho confortável.

Uso abusivo de substâncias psicoativas
O uso abusivo de substâncias psicoativas por qualquer pessoa é um problema, mas no caso das gestantes, o uso abusivo
de  substâncias  psicoativas  pode  causar  parto  prematuro,  descolamento  da  placenta,  ganho  de  peso  insatisfatório,  baixo
peso ao nascer, natimortalidade, aborto espontâneo, vários problemas comportamentais e cognitivos em crianças expostas
e  lesão  fetal,  e,  portanto,  tem  implicações  legais  e  éticas.  Nos  EUA,  muitas  leis  estaduais  exigem  que  as  evidências  de
exposição  pré­natal  a  substâncias  psicoativas  sejam  notificadas,  o  que  pode  levar  a  acusações  de  negligência  e  abuso
infantil contra a gestante. Já foi constatado que o encarceramento ou a ameaça de encarceramento não reduz o número de
casos  de  uso  abusivo  de  álcool  ou  substâncias  psicoativas.  As  leis  que  criminalizam  o  uso  abusivo  de  drogas  ilícitas
durante  a  gravidez  geralmente  impedem  as  mulheres  de  procurar  cuidado  pré­natal  que  possa  fornecer­lhes  acesso  a
aconselhamento,  encaminhamento  e  monitoramento  apropriados  (AWHONN,  2015).  Essa  abordagem  punitiva  ao  agravo
fetal levanta questões éticas e legais sobre o grau de controle do governo que é apropriado para o interesse da segurança da
criança.  Todas  as  gestantes  e  mulheres  em  idade  fértil  devem  ser  examinadas  periodicamente  à  procura  de  sinais  de  uso
abusivo  de  álcool,  tabaco  e  substâncias  psicoativas  (legais  e  ilegais).  Os  enfermeiros  devem  empregar  uma  abordagem
flexível  para  o  atendimento  de  mulheres  com  problemas  de drogadição,  e  devem  encorajá­las  a  usar  todos  os  recursos
disponíveis na comunidade. As mulheres devem ser orientadas pelos profissionais de enfermagem sobre os riscos do uso
de substâncias psicoativas antes da concepção, antes do parto e após o parto, de modo tranquilo e imparcial (AWHONN,
2015). Às gestantes que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas deve ser garantido o acesso a serviços preventivos,
de apoio e de recuperação que atendam às suas necessidades especiais. O enfermeiro pode ser fundamental na viabilização
do  encaminhamento  de  gestantes  e  puérperas  para  programas  comunitários  que  podem  ajudar  a  garantir  sua  recuperação
completa e uma vida melhor para elas e seus filhos.

Tratamento intrauterino
A evolução no diagnóstico pré­natal pode fazer com que sejam diagnosticadas anomalias fetais graves, que anteriormente
resultariam em um resultado fatal ou no desenvolvimento de incapacidade grave, apesar dos cuidados pós­natais ideais. O
tratamento  intrauterino  agora  pode  ser  oferecido  nesses  casos  específicos  e  também  no  tratamento  de  uropatia  obstrutiva
fetal, transfusões intrauterinas devido à anemia fetal, reparo da espinha bífida e transplante de células­tronco. Trata­se de
um procedimento que envolve a abertura do útero durante a gravidez, a realização de uma cirurgia e a devolução do feto ao
útero.  Embora  os  riscos  para  o  feto  e  para  a  mãe  sejam  grandes,  a  terapia  fetal  pode  ser  usada  para  corrigir  lesões
anatômicas (Mathis, Raio, & Baud, 2015). Alguns argumentam que a tecnologia médica não deve interferir na natureza e,
portanto, essa intervenção não deve ocorrer. Outros argumentam que a intervenção cirúrgica melhora a qualidade de vida
da  criança.  Para  muitas  pessoas,  esses  são  temas  de  debate  e  de  discussão  intelectual;  contudo,  para  os  profissionais  de
enfermagem, tais procedimentos podem ser parte de sua rotina diária.
Os  enfermeiros  desempenham  um  importante  papel  de  apoio  no  cuidado  e  na  defesa  de  pacientes  e  suas  famílias.
Conforme  cresce  o  uso  de  tecnologias,  surgirão  com  mais  frequência  situações  que  testam  o  sistema  de  crenças  de  um
profissional de enfermagem. Incentivar discussões abertas para tratar de questões emocionais e diferenças de opinião entre
os membros da equipe é saudável e aumenta a tolerância a diferentes pontos de vista.

Conflito materno­fetal
No  atendimento  de  enfermagem  à  gestante,  os  princípios  éticos  da  beneficência  e  da  autonomia  fornecem  o  arcabouço
fundamental que orienta o manejo de todas as gestantes. Como o feto também precisa ser considerado, a autonomia pode
se tornar uma questão complexa, dando origem ao que às vezes é chamado de conflito materno­fetal.
O cuidado fetal torna­se problemático quando o que é necessário para beneficiar um membro da díade causará danos
inaceitáveis  ao  outro.  Mesmo  quando  uma  condição  fetal  não  representa  uma  ameaça  à  saúde  da  mãe,  o  cuidado  do  feto
sempre  implicará  algum  grau  de  risco  para  a  mãe,  sem  benefício  terapêutico  direto  para  ela.  Os  princípios  éticos  da
beneficência (ser benéfico) e da não maleficência (não fazer mal) podem entrar em conflito.
Como  a  mãe  e  o  feto  estão  biologicamente  ligados,  ambos,  ou  nenhum,  têm  de  ser  tratados  do  mesmo  modo.  Seria
antiético  recomendar  a  terapia  fetal  como  clinicamente  indicada  para  ambos  os  pacientes.  Ainda  assim,  quando  recebem
uma  recomendação  para  terapia  fetal,  as  gestantes,  na  maioria  dos  casos,  consentirão  com  o  tratamento  que  promove  a
saúde  fetal.  Quando  as  gestantes  recusam  o  tratamento,  os  profissionais  de  saúde  precisam  lembrar  que  a  determinação
ética contra prejudicar um paciente a fim de beneficiar o outro é praticamente absoluta.
O  uso  de  ordens  judiciais  para  forçar  o  tratamento  de  gestantes  levanta  muitas  questões  éticas.  As  ordens  judiciais
forçam as gestantes a perder sua autonomia, de modo diferente do que ocorre com homens competentes ou mulheres não
grávidas. Existe uma inconsistência em permitir que adultos competentes recusem tratamento em todos os casos, exceto na
gravidez.  O  American  Congress  of  Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG)  defende  o  aconselhamento  e  a  orientação
para convencer a mãe a seguir o conselho de seu médico e condena o uso da coerção de uma gestante, porque isso viola a
intenção do processo de consentimento livre e informado. Diante de um desacordo contínuo com uma gestante, o médico
deve recorrer ao comitê de ética da instituição. A judicialização quase nunca é justificada (Campbell, 2015).

Pesquisa com células­tronco
A  meta  da  pesquisa  com  células­tronco  é  o  alívio  do  sofrimento  humano,  o  que  eticamente  é  bom.  Os  benefícios  da
pesquisa com células­tronco incluem o fornecimento de terapias para a doença de Parkinson, para a regeneração de tecidos
doentes do corpo, para o reparo de lesões da medula espinal e para a cultura de órgãos necessários para transplante.
As  necessidades  terapêuticas  dos  pacientes,  juntamente  com  os  benefícios  potenciais  dessa  terapia,  precisam  ser
equilibradas no sentido de garantir padrões científicos rigorosos e procedimentos de consentimento efetivos relacionados à
pesquisa com células­tronco. As preocupações éticas que envolvem a pesquisa com células­tronco variam de acordo com a
origem  das  células­tronco.  As  células­tronco  (ou  estaminais)  adultas  são  encontradas  em  adultos  e  podem  substituir
células  velhas  pela  reprodução  de  células  novas,  como  células  sanguíneas  e  hepáticas.  Os  transplantes  de  medula  óssea
(TMO) são exemplos da utilização de células estaminais adultas no tratamento médico. As células­tronco embrionárias são
derivadas  da  massa  celular  interna  do  embrião  jovem.  As  células­tronco,  que  podem  se  transformar  em  qualquer  tipo  de
célula do corpo, têm sido apontadas como uma potencial cura para tudo, desde o diabetes melito do tipo 1 até o acidente
vascular  encefálico.  Isso  é  bastante  controverso;  no  entanto,  as  células­tronco  embrionárias  vêm  de  embriões  humanos
descartados, mas também são bastante promissoras. A controvérsia não está na questão de se as células­tronco devem ser
usadas, mas sim qual fonte de células­tronco deve ser usada, e como elas são obtidas (Devolder, 2015).
A  controvérsia  gira  em  torno  da  utilização  de  células­tronco  embrionárias,  porque  o  processo  de  obtenção  dessas
células  resulta  na  destruição  do  embrião.  Algumas  pessoas  acham  que  a  destruição  do  embrião  humano  constitui
assassinato e rejeitam essa prática por motivos religiosos. Os pontos de vista sobre quando começa a vida e se o embrião é
considerado uma pessoa com status moral estão no cerne das deliberações éticas relacionadas com o uso de células­tronco
embrionárias. A decisão tem de ser tomada com base em valores pessoais e aspectos éticos.

Banco de sangue de cordão umbilical
O sangue do cordão umbilical, o sangue remanescente no cordão umbilical por ocasião do nascimento, pode ser coletado
no momento do nascimento e ser uma fonte de células­tronco para um indivíduo que precisa de um transplante de medula
óssea mais tarde. Os extraordinários avanços científicos e tecnológicos da medicina contemporânea constantemente levam
à implementação de novos tratamentos. O sangue do cordão umbilical é uma potencial fonte abundante de células­tronco
hematopoéticas  primitivas  e  progenitoras  disponíveis  para  aplicações  clínicas.  O  sangue  do  cordão  umbilical  pode  ser
usado como uma fonte alternativa para o transplante de medula óssea e a sua utilização está evoluindo para uma nova área
de tratamento para pacientes pediátricos e adultos que apresentam doenças hematológicas, defeitos imunológicos e doenças
genéticas específicas (Meierrhenry et al., 2015).
Inicialmente,  foram  desenvolvidos  bancos  privados  para  armazenar  as  células­tronco  do  cordão  umbilical  de  recém­
nascidos,  cobrando  uma  taxa,  para  o  potencial  uso  futuro  pela  mesma  criança  ou  por  um  membro  da  família,  caso  ele
desenvolva uma doença posteriormente. Hoje, os bancos de sangue de cordão umbilical públicos armazenam, sem custos,
células­tronco que podem ser usadas por qualquer pessoa que necessite deles, de modo semelhante aos bancos de sangue
públicos.  Os  bancos  de  cordão  umbilical  são  essenciais  como  fornecedores  de  tecido  do  cordão  umbilical,  tanto  para
tratamento médico quanto para pesquisas científicas com células­tronco. Embora a criação de bancos de cordão umbilical
seja considerada por alguns como uma prática bem­sucedida, é percebida como eticamente arriscada por outros.
As  gestantes  devem  estar  cientes  de  que  as  células­tronco  do  sangue  do  cordão  umbilical  atualmente  não  podem  ser
utilizadas  para  tratar  erros  inatos  de  metabolismo  ou  outras  doenças  genéticas  no  mesmo  indivíduo  do  qual  o  cordão  foi
coletado, porque o sangue do cordão tem a mesma mutação genética. O sangue do cordão umbilical coletado de um recém­
nascido que mais tarde desenvolve leucemia infantil não pode ser usado para tratar a leucemia pelo mesmo motivo.
O fato de os bancos de cordão umbilical privados oferecerem seus serviços como “seguro biológico” a fim de obter o
consentimento  informado  dos  pais  (assegurando  que  o  tecido  será  disponibilizado  se  o  filho  precisar  dele  no  futuro)
levanta a questão de saber se o consentimento é dado livremente ou sob coação. Outra consideração que tem de ser feita
em  relação  aos  bancos  de  cordão  umbilical  privados  está  relacionada  com  a  propriedade  do  material  armazenado.  Os
conflitos  entre  os  princípios  morais  e  os  interesses  econômicos  (muitos  médicos  têm  seus  próprios  bancos  de  sangue
privados)  causam  dilemas  na  prática  clínica  de  armazenamento  e  uso  do  sangue  do  cordão  umbilical,  especialmente  em
bancos privados (Guilcher, Fernandez, & Joffe, 2015).
Tanto a ACOG (2012) quanto a American Academy of Pediatrics (AAP, 2010) emitiram declarações contrárias ao uso
de bancos com fins lucrativos e criticaram suas táticas de publicidade. Em vez disso, recomendaram que os pais doem o
sangue  do  cordão  para  bancos  públicos,  o  que  o  torna  disponível  gratuitamente  para  quem  precisa.  Globalmente,  outras
organizações têm feito o mesmo. Bancos de sangue de cordão umbilical privados suscitam uma questão de regulação legal
especial.  Essa  prática  promete  o  armazenamento  seguro  de  material  biológico,  pressupondo  que  poderá  ser  útil  em
determinado  momento  no  futuro  para  o  próprio  doador  (ou  por  um  parente  próximo  do  doador),  para  a  cura  de  doenças
sanguíneas graves (Elmoazzen & Holovati, 2015). Atualmente, recomenda­se que o pinçamento e o corte tardios do cordão
umbilical  constituam  a  melhor  prática  baseada  em  evidências.  Assim,  a  coleta  de  células­tronco  do  sangue  do  cordão
umbilical não deve alterar o momento de pinçamento do cordão umbilical. Enfermeiros que prestam cuidados pré­natais a
gestantes precisam ter maior conscientização e conhecimento sobre as opções de armazenamento em banco de sangue do
sangue e do tecido do cordão umbilical, a fim de apresentar informações a pais expectantes que sejam precisas, baseadas
em evidências e sem tendenciosidade (viés).

Termo de consentimento livre e informado
O propósito do termo de consentimento livre e informado nos cuidados de saúde é garantir que a autonomia do paciente
seja respeitada nas decisões sobre seus cuidados de saúde. Representa o acordo feito por um paciente que será submetido a
uma cirurgia ou tratamento médico ou que participará de um ensaio clínico depois de ser informado e de ter compreendido
os riscos envolvidos. É um documento válido em todos os 50 estados norte­americanos e decorre do direito legal e ético
que  um  indivíduo  tem  de  decidir  o  que  é  feito  com  seu  corpo  e  do  dever  ético  do  médico  de  se  certificar  de  que  os
indivíduos estejam envolvidos nas decisões sobre sua própria saúde (Boyd, 2015).
A  doutrina  do  consentimento  informado  protege  os  direitos  da  paciente  de  consentir  ou  recusar  voluntariamente
qualquer  tratamento,  procedimento  ou  intervenção  médica  com  base  em  informações  sobre  os  riscos,  benefícios  e
alternativas  de  cuidado.  Isso  inclui  o  fornecimento  de  informações  baseadas  em  evidências  suficientes  para  tomar  uma
decisão que reflita a autodeterminação, a autonomia e o controle. O consentimento ou a recusa da paciente é mais do que
uma  doutrina  jurídica  a  ser  obedecida  para  obter  a  assinatura  da  paciente,  é  um  processo  de  troca  de  informações  e
envolvimento dos pacientes na tomada de decisão (Grady, 2015).
Fazer  escolhas  informadas  durante  o  parto  pode  ser  complexo  e  multifacetado.  O  processo  envolve  a  integração  de
informações  baseadas  em  evidências  com  as  necessidades  de  saúde,  os  valores,  as  crenças  e  as  preferências  pessoais.
Assim, os profissionais de saúde são obrigados a informar adequadamente as pacientes sobre os procedimentos planejados
e  ter  a  certeza  de  sua  permissão  antes  de  realizá­los.  Os  direitos  e  a  autonomia  da  paciente  precisam  ser  considerados,
porque pacientes desinformadas não são capazes de tomar decisões ponderadas.

Quatro componentes principais do consentimento informado
O  consentimento  informado  tem  quatro  componentes  principais:  divulgação,  compreensão,  competência  e  voluntariedade
(Cornock, 2015).7 Ocorre  antes  do  início  do  procedimento  ou  cuidado  específico  e  aborda  as  exigências  legal  e  ética  de
informar  a  paciente  sobre  o  procedimento.  O  médico  ou  o  enfermeiro  obstetra  são  responsáveis  por  informar  a  paciente
sobre  o  procedimento  e  obter  o  consentimento,  fornecendo  uma  descrição  detalhada  do  procedimento  ou  do  tratamento,
seus  potenciais  riscos  e  benefícios  e  métodos  alternativos  disponíveis.  As  responsabilidades  do  enfermeiro  relacionadas
com o termo de consentimento informado incluem:

• Garantir que o termo de consentimento informado tenha sido assinado pela paciente
• Atuar como testemunha do processo de assinatura
• Determinar se a paciente compreendeu o que está assinando fazendo­lhe perguntas pertinentes
• Nos EUA, em algumas unidades federativas, os menores maduros e emancipados podem consentir com seus próprios
cuidados  de  saúde;  determinados  cuidados  podem  ser  prestados  aos  adolescentes  sem  a  devida  notificação  dos  pais,
incluindo  contracepção,  aconselhamento  gestacional,  cuidados  pré­natais,  exames  e  tratamento  de  infecções
sexualmente transmissíveis (incluindo a infecção pelo HIV), tratamento de drogadição e aconselhamento e tratamento
de  transtornos  mentais  e  os  cuidados  de  saúde  necessários  em  decorrência  de  lesão  relacionada  com  um  crime
(Dickens & Cook, 2015).

Embora  nos  EUA  as  leis  variem  de  estado  para  estado,  certos  elementos­chave  estão  associados  ao  termo  de
consentimento  informado  (Boxe  1.4).  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  estar  familiarizados  com  as  leis
específicas do estado onde atuam, bem como com as políticas e procedimentos da instituição de saúde em que trabalham.
Tratar  pacientes  sem  que  o  termo  de  consentimento  informado  tenha  sido  assinado  pode  resultar  em  acusações  de
agressão, e o profissional e/ou a instituição de saúde podem ser responsabilizados por quaisquer danos. Em geral, apenas
as  pessoas  maiores  de  idade  (com  mais  de  18  anos)  podem  assinar  legalmente  o  termo  de  consentimento  informado,
exceto  em  caso  de  um  menor  emancipado  (a  pessoa  que  não  está  mais  sujeita  ao  controle  dos  pais,  como,  por  exemplo,
aqueles que já são casados) (Arnold & Boggs, 2016).
A maioria dos cuidados prestados em uma instituição de saúde é coberta pela autorização inicial para tratamento que é
assinada quando o indivíduo se torna um paciente ou pelo consentimento para tratamento que é assinado na admissão a um
hospital  ou  outra  unidade  de  saúde.  Alguns  procedimentos,  no  entanto,  podem  exigir  um  processo  específico  de
consentimento  informado:  cirurgia  de  grande  ou  pequeno  porte;  procedimentos  invasivos,  como  amniocentese  ou
monitoramento  fetal  interno;  tratamentos  que  coloquem  a  paciente  em  maior  risco,  como  quimioterapia  ou  radioterapia;
procedimentos ou tratamentos que envolvam pesquisa e fotografias da paciente.
O  termo  de  consentimento  informado  também  se  baseia  no  pressuposto  de  competência  (todos  os  adultos  são
competentes,  a  menos  que  o  tribunal  decida  em  contrário)  e  capacidade  (capacidade  de  compreender  as  alternativas  e
consequências  do  tratamento  e  escolher  a  melhor  opção).  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  ter  cuidado  ao
determinar  a  capacidade  de  uma  paciente  que  tenha  recebido  medicamentos  que  alterem  sua  capacidade  cognitiva  para
tomar decisões sobre os cuidados. Pode ser necessário adiar ou suspender os fármacos temporariamente para restaurar a
capacidade da paciente de tomar decisões de saúde.

BOXE 1.4
ELEMENTOS ESSENCIAIS DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E INFORMADO (NOS EUA)
• A pessoa que toma a decisão tem de ser maior de idade na unidade federativa em questão, com plenos
direitos civis e competente (ter a capacidade de tomar a decisão)
• A  informação  é  apresentada  de  modo  simples,  conciso  e  adequado  ao  nível  de  escolaridade  e
linguagem do indivíduo responsável pela tomada de decisão
• A decisão tem de ser voluntária, sem coerção nem constrangimento
• É necessário ter uma testemunha do processo de consentimento informado
• A testemunha precisa assinar o termo de consentimento

Adaptado de US Department of Health and Human Services [USDHHS]. (2015). Informed consent.
Disponível em: http://www.hhs.gov/ohrp/policy/consent/index.html; Nursing Midwifery Council. (2015). The
code: Professional standards of practice and behavior for nurses and midwives. Retirado
de http://www.nmc­uk.org/Documents/NMC­Publications/revised­new­NMC­Code.pdf.

Se a paciente não for capaz de dar o seu consentimento, a pessoa mais próxima dela poderá dá­lo para o tratamento de
emergência.  Em  caso  de  emergência,  pode  ser  obtido  um  consentimento  verbal,  por  telefone.  Duas  testemunhas  também
precisam  estar  ouvindo  simultaneamente  e  assinar  o  termo  de  consentimento  informado,  indicando  que  o  consentimento
foi recebido via telefone. O processo de consentimento informado ideal seria alcançado se um profissional de saúde e um
profissional de enfermagem experiente colaborassem para o bem do paciente (Cornock, 2015).

Recusa de tratamento médico
No  Brasil,  todos  os  pacientes  têm  o  direito  de  recusar  tratamento  de  saúde  com  base  no  artigo  15  do  Código  Civil.  De
modo ideal, a assistência médica sem o consentimento informado deve ser usada somente quando a vida da paciente está
em perigo. Os pacientes podem recusar um tratamento se ele entrar em conflito com suas crenças religiosas ou culturais
(Khoury, 2015). Um exemplo seria uma pessoa que seja testemunha de Jeová. Os indivíduos dessa fé têm fortes crenças
baseadas  em  passagens  da  Bíblia  que  são  interpretadas  como  proibitivas  do  “consumo”  de  sangue.  Suas  crenças  os
impedem de aceitar transfusões de sangue total ou de seus componentes primários. Graças aos recentes avanços e ao uso
de  hemostatos  biológicos  que  ajudam  a  coagular  e  a  reduzir  a  perda  de  sangue,  cirurgias  de  grande  porte  podem  ser
realizadas com segurança em uma pessoa que seja testemunha de Jeová e se recuse a receber transfusão de sangue. Esses
hemostatos  diminuem  a  perda  de  sangue  na  cirurgia  (Carr,  2015).  Nesses  casos,  é  importante  orientar  a  paciente  e  a
família sobre a importância do tratamento recomendado, sem coagir nem forçá­la a concordar. Às vezes, é alcançado um
meio­termo entre as crenças religiosas ou culturais da família e as recomendações da equipe de saúde. A comunicação e a
orientação são cruciais nessa situação.

Confidencialidade
Os  enfermeiros  enfrentam  um  grande  desafio  para  respeitar  a  confidencialidade  dos  pacientes  em  um  mundo  onde  a
informação é rapidamente compartilhada e onde as informações sobre a doença podem gerar constrangimento.8 Eles têm o
dever  de  cuidar  dos  pacientes.  Esse  dever  inclui  manter  a  privacidade  e  a  confidencialidade.  Com  a  criação  do  Health
Insurance  Portability  and  Accountability  Act  (HIPAA),  de  1996,  a  confidencialidade  das  informações  de  saúde  agora  é
obrigatória  por  lei.  A  principal  intenção  da  lei  é  proteger  a  cobertura  do  plano  de  saúde  para  os  trabalhadores  e  suas
famílias  quando  eles  mudam  ou  perdem  seus  empregos.  Outro  aspecto  da  lei  exige  que  o  USDHHS  estabeleça  padrões
nacionais  para  a  transmissão  eletrônica  de  informações  de  saúde.  As  regulamentações  do  HIPAA  foram  instituídas  para
proteger  a  privacidade  dos  indivíduos,  salvaguardando  os  registros  de  saúde  individualmente  identificáveis,  incluindo  os
alojados  em  mídias  eletrônicas.  A  proteção  dos  prontuários  se  estende  não  apenas  a  clínicas  de  saúde,  mas  também  a
outras  instituições  correlatas,  como  farmácias,  laboratórios  e  seguradoras  de  saúde.  Cada  profissional  de  saúde  que  lida
com  as  informações  de  saúde  da  paciente  precisa  garantir  o  acesso  seguro  e  limitado  às  informações  (Price,  2015).  Por
exemplo,  nenhuma  informação  que  identifique  claramente  uma  paciente  pode  estar  em  exibição  pública,  incluindo
informações  do  prontuário  da  paciente.  Na  área  da  saúde  materna  e  neonatal,  as  informações  são  compartilhadas  apenas
com a paciente, o parceiro legal, os pais, os responsáveis legais ou indivíduos determinados por escrito pela paciente ou
pelos  pais  da  criança.  Essa  lei  promove  a  segurança  e  a  privacidade  das  informações  de  saúde  e  de  cuidados  de  saúde  a
todos  os  pacientes.  As  informações  da  paciente  devem  ser  sempre  mantidas  em  sigilo  no  contexto  da  lei  estadual,  bem
como das políticas da instituição.
Hoje,  as  mídias  sociais  fornecem  uma  rica  fonte  de  erros  para  expor  informações  confidenciais  de  pacientes.  Ações
como  solicitar  a  amizade  de  pacientes  no  Facebook™,  comunicar  sobre  cuidados  com  o  paciente  com  identificadores  e
postar fotos inapropriadas representam violações das políticas do HIPAA e/ou do empregador, resultando em advertência
ou demissão (Scruth et al., 2015).
Existem  exceções  à  confidencialidade.  Por  exemplo,  a  suspeita  de  maus­tratos  físicos  ou  abuso  sexual  e  ferimentos
causados por uma arma de fogo ou arma branca ou ato criminoso têm de ser notificados às autoridades competentes. Os
casos  de  abuso  são  relatados  às  autoridades  de  bem­estar  apropriadas,  ao  passo  que  atos  criminosos  são  relatados  à
polícia.9  O  médico  também  tem  de  seguir  as  leis  de  saúde  pública  relacionadas  com  a  notificação  compulsória  de
determinadas  doenças  infecciosas  ao  departamento  de  saúde  local  (p.  ex.,  tuberculose,  hepatite,  HIV  e  outras  infecções
sexualmente  transmissíveis).  Por  fim,  há  o  dever  de  alertar  terceiros  quando  houver  ameaça  específica  a  uma  pessoa
identificável.  É  obrigatório  o  equilíbrio  entre  a  confidencialidade  e  a  divulgação  exigida  pela  lei.  Se  as  informações  de
cuidados de saúde precisarem ser divulgadas por lei, a paciente tem de ser informada de que isso será feito (Price, 2015).

IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM
O  sistema  de  saúde  está  integrado  na  estrutura  política  e  social  da  nossa  sociedade.  Os  profissionais  de  enfermagem
devem compreender as questões sociais, jurídicas e éticas do cuidado de saúde para que possam ter participação ativa no
atendimento  das  necessidades  de  saúde  das  mulheres  e  suas  famílias.  Os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  uma
posição única, porque muitas vezes são os primeiros a terem contato com a paciente no sistema de saúde. Os profissionais
de enfermagem precisam ter uma participação proativa na defesa e no empoderamento de suas pacientes. Por exemplo, os
profissionais de enfermagem podem ajudar as mulheres a aumentar o controle sobre os fatores que influenciam a saúde,
melhorando  assim  seu  estado  de  saúde.  Uma  mulher  pode  ser  empoderada  por  meio  do  desenvolvimento  de  habilidades
não  apenas  para  lidar  com  seu  ambiente,  mas  também  para  mudá­lo.  Os  profissionais  de  enfermagem  também  podem
assumir esse papel de orientação às famílias ajudando­as a melhorar o seu estado geral de saúde e os resultados de saúde.
Os profissionais de enfermagem precisam ter uma sólida base de conhecimentos sobre os fatores que afetam a saúde
materna,  neonatal  e  da  mulher  e  as  barreiras  à  saúde  da  mulher.  Podem  usar  essas  informações  para  fornecer  instruções
antecipatórias,  orientação  de  saúde  e  orientações  mais  específicas  às  mulheres  e  suas  famílias.  Também  é  útil  na
identificação de grupos de alto risco, para que as intervenções possam ser iniciadas precocemente, antes da ocorrência de
problemas.
Ao  cuidarem  de  mulheres  e  de  suas  famílias,  os  profissionais  de  enfermagem  atuam  no  âmbito  do  processo  de
enfermagem, que é aplicável a todas as instituições de saúde. A enfermagem na saúde materna, neonatal e da mulher está
sempre  mudando,  conforme  a  globalização  e  o  intercâmbio  de  informações  associado  se  expandem.  Os  profissionais  de
enfermagem  precisam  manter­se  atualizados  sobre  as  novas  tecnologias  e  tratamentos  e  integrar  intervenções  de  alta
qualidade baseadas em evidências ao cuidado que prestam.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
No tocante à saúde materno­neonatal e da mulher, os profissionais de enfermagem prestam cuidados
usando  uma  filosofia  focalizada  na  família  e  no  uso  de  práticas  baseadas  em  evidências  em  um
 ambiente de gerenciamento de casos para proporcionar cuidados de qualidade e custo­efetivos
O Healthy  People  2020 apresenta  um  conjunto  norte­americano  de  metas  e  objetivos  de  saúde  para
adultos e crianças, focalizado na promoção da saúde e na prevenção de doenças
Um  método  para  determinar  o  estado  de  saúde  global  de  mulheres  e  crianças  é  por  meio  de  dados
estatísticos, como as taxas de mortalidade e de morbidade
A  taxa  de  mortalidade  infantil  é  a  mais  baixa  da  história  dos  EUA,  mas  ainda  é  maior  do  que  a  de
outros  países  industrializados.  Essa  alta  taxa  pode  ser  decorrente  do  elevado  número  de  recém­
nascidos de baixo peso (CDC, 2015d)
A  família  é  considerada  a  unidade  social  básica  da  sociedade  norte­americana.  A  família  influencia  o
desenvolvimento e a saúde de seus membros, porque estes aprendem atividades, crenças e valores de
saúde com ela
A  cultura  influencia  todos  os  aspectos  do  desenvolvimento  e  se  reflete  na  gravidez  e  nas  crenças  e
práticas de educação infantil destinadas a promover a adaptação saudável
Outros  fatores  que  afetam  a  saúde  das  mulheres  e  de  suas  famílias  incluem  o  estado  de  saúde  e  o
estilo  de  vida,  a  contenção  de  custos  da  assistência  de  saúde,  a  melhora  do  diagnóstico  e  do
tratamento  e  o  empoderamento  do  consumidor  de  cuidados  de  saúde.  As  finanças,  o  transporte,  o
idioma, a cultura e o sistema de saúde podem atuar como barreiras aos cuidados de saúde
Os avanços da ciência e da tecnologia têm levado ao aumento dos dilemas éticos na área da saúde
No Brasil, todos os pacientes têm o direito de recusar tratamento de saúde com base no artigo 15 do
Código Civil
Os  enfermeiros  precisam  conhecer  bem  as  leis  relacionadas  com  o  atendimento  de  mulheres  e  suas
famílias, bem como das políticas específicas de sua instituição de saúde

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao  preparar  uma  apresentação  para  um  grupo  de  mulheres  locais  sobre  os  problemas  de  saúde  da
mulher, o que o enfermeiro inclui como a principal causa de morte de mulheres nos EUA?
a. Câncer de mama
b. Complicações no parto
c. Lesão resultante de violência
d. Doença cardíaca

2. Qual  fator  provavelmente  será  responsável  pela  falha  da  gestante  em  receber  os  cuidados  pré­natais
adequados nos EUA?
a. Crença de que esses cuidados não são necessários na gravidez normal
b. Negação da gravidez
c. Falta de plano de saúde para cobrir as despesas
d. Incapacidade de confiar nas práticas de medicina convencionais

3. Ao cuidar de um adolescente, em qual situação o enfermeiro compartilha as informações com os pais,
independentemente da unidade federativa dos EUA em que o cuidado seja prestado?
a. Aconselhamento de gravidez
b. Depressão
c. Contracepção
d. Tuberculose

4. A  defesa  da  paciente,  o  gerenciamento  do  uso  e  a  coordenação  do  cuidado  descrevem  qual  dos
seguintes?
a. Cuidados de enfermagem primários
b. Gerenciamento de caso
c. Assistência centrada na família
d. Assistência centrada na paciente

5. Os enfermeiros nos EUA que trabalham em serviços de maternidade precisam conhecer várias culturas
e serem culturalmente competentes no cuidado com mulheres e suas famílias, porque:
a. Todos os membros de uma cultura específica são homogêneos
b. Existem diferenças fisiológicas entre culturas distintas
c. O cuidado pode ser individualizado para diferentes preferências culturais
d. Grupos culturais não dominantes são formados por novos imigrantes

6. O enfermeiro está preparando uma palestra sobre a população sem­teto. Quais fatores contribuem para
o aumento dessa população? Selecione todos que se apliquem.
a. Diminuição do número de pessoas que vivem em situação de pobreza
b. Desemprego
c. Exposição a maus­tratos ou negligência
d. Cortes em programas públicos de bem­estar social
e. Estabelecimento de centros de crise comunitários

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Como  enfermeiro  de  uma  unidade  de  saúde  para  pessoas  de  baixa  renda,  financiada  pelo  governo
federal  e  que  atende  mulheres,  você  se  sente  cada  vez  mais  frustrado  com  o  número  de  faltas  nas
 consultas do ambulatório de pré­natal. Algumas pacientes comparecem à primeira consulta de pré­natal
e não retornam para o acompanhamento. O enfermeiro percebe que algumas simplesmente esquecem
as  consultas  agendadas,  mas  a  maioria  sequer  telefona  para  notificar  o  consultório.  Muitas  pacientes
são de alto risco, portanto estão colocando em risco a própria saúde e a saúde do feto.
a. Que mudanças poderiam ser úteis para resolver essa situação?
b. Delineie  o  que  o  enfermeiro  pode  dizer  em  sua  próxima  reunião  de  equipe  para  resolver  o
problema de pacientes que comparecem a uma consulta e depois não retornam.
c. Quais estratégias o enfermeiro poderia usar para melhorar o atendimento e a notificação?
d. Descreva quais técnicas culturais e de atendimento à paciente podem ser necessárias.

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Pesquise  uma  política  de  saúde,  um  projeto  de  lei  ou  questão  atual  que  esteja  sendo  debatida  na
comunidade,  no  estado  ou  nacionalmente  que  diga  respeito  à  saúde  e  ao  bem­estar  das  mulheres  e
suas  famílias.  Resuma  os  principais  fatos  e  argumentos  contra  e  a  favor  e  elabore  um  relatório  oral
sobre seus achados.

2. No seu grupo clínico, debata o seguinte questionamento: o acesso aos cuidados de saúde deve ser um
direito ou um privilégio? Esteja preparado para defender sua resposta.

3. Visite um centro de saúde da comunidade local que ofereça serviços a mulheres de várias culturas e
suas famílias. Entreviste a equipe em relação a todas as barreiras aos cuidados de saúde que tenham
sido identificadas. Verifique o que os funcionários têm feito para minimizar essas barreiras.

ESTUDO DE CASO
Maize,  uma  mulher  hispânica  de  64  anos,  procurou  a  Clínica  da  Mulher  reclamando  de  um  corrimento
vaginal pruriginoso e desconfortável. Maize não aparecia na clínica há anos, desde que ela teve seu último
filho décadas atrás. Ela nunca terminou o ensino médio e estava trabalhando como empregada de um motel
na região. Por não ter plano de saúde, Maize tinha o hábito de tomar remédios caseiros para tratar qualquer
problema de saúde. Antes de sua consulta hoje, ela estava tentando tratar esse problema.
O  profissional  de  saúde  examinou  Maize  e  receitou  supositórios  vaginais  para  tratar  uma  micose.  Ela
recebeu  instruções  verbais  e  por  escrito  antes  de  sair.  Maize  balançou  a  cabeça  concordando  que  estava
entendendo  como  deveria  ser  o  tratamento.  Poucos  dias  depois,  o  enfermeiro  da  clínica  recebeu  um
telefonema  de  Maize  afirmando  que  ela  “teria  que  viver  com  essa  condição,  porque  o  remédio  que  ela
estava tomando tinha “um gosto ruim”, estava fazendo­a engasgar ao tentar engolir, e ela não achava que
estava funcionando!”

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 1 | Perspectivas sobre os Cuidados de Saúde Materno­Neonatal e da
Mulher

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é D. A principal causa de morte em mulheres é a doença cardíaca, responsável por mais de meio
milhão  de  mortes  a  cada  ano.  A  maioria  das  mulheres,  no  entanto,  acredita  que  o  câncer  de  mama  deve  ser  sua
principal  preocupação.  A  taxa  de  mortalidade  por  câncer  de  mama  é  pequena  em  comparação  à  de  mortalidade  por
doença cardiovascular. Cerca de 350 mortes por ano ocorrem em virtude de complicações no parto. As taxas de lesão
resultante  de  violência  são  muito  menores  do  que  a  quantidade  de  mulheres  que  morrem  anualmente  por  causa  de
doenças cardíacas.
2. A  resposta  correta  é  C.  A  falta  de  um  plano  de  saúde  adequado  é  uma  barreira  importante  ao  acesso  a  atendimento
pré­natal  apropriado.  Dos  milhões  de  norte­americanos  que  não  têm  plano  de  saúde,  a  maioria  é  do  sexo  feminino.
Sem  plano  de  saúde,  muitas  mulheres  têm  limitação  nas  opções  para  receber  assistência  pré­natal.  As  estatísticas
demonstrarão desfechos melhores caso seja realizado atendimento pré­natal, e a maioria das gestantes gostaria de ter
acompanhamento médico para um melhor desfecho. Muitas mulheres procuram atendimento já no início da gestação,
exceto as adolescentes que escondem a gravidez ou que não sabem que estão grávidas. Uma boa parte das mulheres
recebe  assistência  pré­natal  de  qualidade,  e  assim  o  desfecho  é  positivo.  A  desconfiança  em  relação  às  práticas
médicas convencionais pode influenciar algumas mulheres de culturas diferentes, uma vez que suas práticas culturais
de saúde são distintas.
3. A  resposta  correta  é  D.  Nos  EUA,  em  vários  estados  são  prestados  cuidados  à  gestação,  aconselhamento
contraceptivo  e  tratamento  de  doenças  mentais  para  adolescentes  sem  o  envolvimento  dos  pais.  Essas  leis  não
incluem  a  prestação  de  cuidados  para  doenças  transmissíveis,  como  a  tuberculose,  que  exigem  o  consentimento  e  a
notificação dos pais.
4. A  resposta  correta  é  B.  Esses  três  itens  compõem  os  valores  fundamentais  do  gerenciamento  de  caso.  O
gerenciamento  de  caso  é  um  processo  colaborativo  de  avaliação  inicial,  planejamento,  aplicação,  coordenação,
acompanhamento  e  avaliação  posterior  das  opções  e  serviços  necessários  para  atender  às  demandas  de  saúde  de  um
indivíduo  por  meio  de  comunicação  e  recursos  disponíveis,  a  fim  de  promover  resultados  de  qualidade  e  custo­
efetivos.  O  atendimento  primário  realmente  é  focalizado  na  paciente,  mas  não  no  gerenciamento  do  uso.  O  cuidado
centrado  na  família  volta­se  para  os  familiares  para  atender  às  necessidades  deles,  não  apenas  as  da  paciente.  O
cuidado  centrado  na  paciente  não  considera  o  gerenciamento  do  uso,  apenas  a  coordenação  do  cuidado  para  essa
paciente específica.
5. A  resposta  correta  é  C  porque  cada  cultura  apresenta  numerosos  valores,  crenças,  tradições  e  modos  diferentes  de
receber  cuidados  de  saúde.  Os  profissionais  de  enfermagem  que  atendem  populações  diferentes  precisam  conhecer
essas variações para mais bem atender às demandas de cada paciente. A alternativa A é incorreta porque os pacientes
são  indivíduos  inseridos  em  suas  culturas,  mas  não  são  iguais  nessa  cultura.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  a
fisiologia humana não é fundamentada em cultura, mas em genética e ambiente. A alternativa D é incorreta porque as
minorias étnicas nos EUA não são constituídas apenas por novos imigrantes e muitos indivíduos nasceram nos EUA
e viveram toda a sua vida neste país.
6. As respostas corretas são B, C e D. Os fatores que contribuem para a falta de moradia incluem aspectos econômicos,
como o aumento da pobreza, a falta de habitação acessível, a diminuição da disponibilidade de subsídios para aluguel,
o  desemprego  e  os  cortes  nos  programas  de  bem­estar  público.  As  crises  pessoais,  como  divórcio,  violência
doméstica e uso abusivo de substâncias psicoativas, também influenciam. A desinstitucionalização das pessoas com
 doenças mentais tem desempenhado papel importante, especialmente porque não foram criados centros comunitários
e casas para ajudar essas pessoas em momentos de crise.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Que mudanças poderiam ser úteis para resolver essa situação?
Muitas  pacientes  têm  empregos  que  pagam  por  hora  trabalhada.  Se  não  trabalham,  não  recebem,  portanto  não
podem  comparecer  à  clínica  durante  seu  horário  de  trabalho.  Disponibilizar  horários  à  noite  e  aos  sábados
melhora a adesão às consultas médicas.
b. Delineie  o  que  o  enfermeiro  poderia  dizer  na  próxima  reunião  de  equipe  para  resolver  o  problema  de
pacientes que comparecem a uma consulta e depois não retornam.
A  aceitação  e  um  tom  de  apoio  são  frequentemente  estabelecidos  no  primeiro  encontro  e  pode  ser  necessário
examinar como isso é comunicado às pacientes em seu primeiro contato com os funcionários da clínica. Ofereça
sugestões de como a equipe pode estabelecer um tom positivo e acolhedor para que as pacientes retornem para a
continuidade dos cuidados.
c. Quais estratégias o enfermeiro poderia usar para melhorar o atendimento e a notificação?
Disponibilize  um  membro  da  equipe  para  ligar  para  cada  paciente  a  fim  de  lembrá­la  de  sua  consulta  no  dia
seguinte  e  oferecer  toda  a  assistência  necessária  para  levá­la  até  o  local  da  consulta.  Designe  um  membro  da
equipe  para  ser  a  pessoa  que  faz  um  trabalho  além  do  usual,  que  fará  visitas  domiciliares  para  acompanhar  as
pacientes que habitualmente faltam às consultas.
d. Descreva quais técnicas culturais e de atendimento à paciente podem ser necessárias.
Oriente  os  funcionários  em  relação  aos  padrões  culturais  das  pacientes  atendidas.  Com  base  na  cultura  em
questão, elabore políticas e procedimentos culturalmente apropriados.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. As respostas variarão dependendo da sua localidade e do período de tempo pesquisado.
2. Dependendo  da  estrutura  de  referência  dos  estudantes,  alguns  pensarão  que  se  trata  de  um  direito  e  que  o  governo
deve fornecê­lo a todos os cidadãos. Outros acharão que deveria ser um privilégio e ser pago pela pessoa, não pelo
governo.  Não  há  resposta  certa  ou  errada,  mas  esse  assunto  pode  desencadear  uma  animada  discussão  em  sala  de
aula. (No Brasil, o acesso aos cuidados de saúde é um dever do Estado e um direito de todos.)
3. As  mulheres  não  têm  plano  de  saúde  para  pagar  pelos  serviços,  não  têm  transporte  para  chegar  aos  serviços,  têm
barreiras de idioma e culturais, o horário de atendimento das instituições conflita com seus horários de trabalho e as
atitudes dos profissionais de saúde são negativas.

ESTUDOS DE CASO
1. Qual é o verdadeiro problema nesse caso?
Resposta: Baixo letramento em saúde e falta de conhecimentos quanto à via certa de administração dos fármacos em
decorrência do nível baixo de escolaridade e de ser imigrante.
2. Houve alguma consideração quanto ao nível de letramento em saúde dessa paciente?
Resposta: Embora tenham sido fornecidas instruções verbais e por escrito, não foram formuladas perguntas quanto
ao seu entendimento real das instruções. A falta de letramento em saúde implica ônus significativo para o sistema de
saúde.
3. Essa  é  uma  reação  típica  quando  as  instruções  de  saúde  não  são  compreendidas?  Esse  problema  é
comum? Resposta: Sim, quando há dificuldade de compreensão, os pacientes usam doses ou vias de administração
inadequadas  dos  fármacos,  ou  as  receitas  não  são  seguidas  por  causa  da  falta  de  entendimento  e  dos  custos.  Com
frequência, os pacientes, especialmente os com baixo nível de escolaridade e imigrantes, têm pouco entendimento da
complexidade do sistema de atenção à saúde.
4. Como  o  profissional  de  enfermagem  poderia  resolver  o  problema,  de  maneira  que  Maria  seja  beneficiada  com  o
tratamento?
Resposta: O enfermeiro precisa pedir a Maria para retornar, de forma a passar tempo com ela para demonstrar como
administrar o fármaco; usar um intérprete que fale espanhol para repetir as instruções fornecidas; fornecer à paciente
uma  segunda  prescrição  ou  amostras;  e  marcar  um  encontro  de  acompanhamento  depois  de  alguns  dias,  de  modo  a
assegurar que os fármacos tenham sido administrados corretamente. Também é importante pedir a Maize para repetir
as instruções fornecidas e demonstrar como os fármacos devem ser introduzidos.
____________
1
N.R.T.: Segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade materna no Brasil caiu 58% entre 1990 e 2015 – de 143 para 62 óbitos
maternos por 100 mil nascidos vivos. Todavia, os números variam de uma região do país para outra (portalms.saude.gov.br).
Adaptado  de  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  [CDC].  (2015e).  Pregnancy­related  deaths.  Retirado
de  http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/Pregnancy­relatedMortality.htm;  King,  T.  L.,  Brucker,  M.  C.,
Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th  ed.).  Burlington,  MA:  Jones  &  Bartlett
Learning;  e  MacLean,  M.  (2015).  Midwives  in  19th  century  America.  Retirado
de http://www.womenhistoryblog.com/2014/06/19th­century­midwives.html.
2
N.R.T.:  No  Brasil,  o  enfermeiro  obstetra  tem  seu  exercício  profissional  regulamentado  pela  Lei  Federal  nº  7.498/86  e  pelo
Decreto­Lei  nº  94.406/87.  O  Conselho  Federal  de  Enfermagem  (Cofen)  criou  o  Cadastro  Nacional  de  Especialistas  em
Enfermagem  Obstétrica,  tornando  obrigatório  o  registro  do  título  de  especialista  em  enfermagem  obstétrica  para  aqueles  que
atuem em serviços de atenção obstétrica e neonatal, ou em domicílio, na realização de parto normal sem distocia, e determinou
que  os  Conselhos  Regionais  isentem  de  pagamento  de  taxa  o  registro  do  título.  Para  efetivarem  o  registro  do  título,  os
profissionais devem procurar o Conselho Regional de Enfermagem (Coren) de sua região no prazo máximo de 1 ano, contado a
partir da data da publicação da Resolução Cofen nº 439/2012, que regulamentou o tema.
3
N.R.T.: No Brasil existe jurisprudência favorável às famílias homoparentais, inclusive o direito à adoção de crianças.
Adaptada de Krueger, P. M., Jutte, D. P., Franzini, L., Elo, I., & Hayward, M. D. (2015). Family structure and multiple domains of
child well­being in the United States: a cross­sectional study. Population Health Metrics, 13(1), 6; Edelman, C. L., & Mandle, C.
L. (2014). Health promotion throughout the lifespan (8th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier; Brown, S. L., Manning, W. D., &
Stykes,  J.  B.  (2015).  Family  structure  and  child  well­being:  Integrating  family  complexity.  Journal  of  Marriage  and
Family, 77(1), 177–190; e Dempsey, D. (2015). Familiarly queer? Same­sex relationships and family formation. In: G, Heard & D,
Arunachalam (Eds.). Family Formation in 21st Century Australia (pp. 225–240). Netherlands: Springer.
4
N.R.T.:  O  Medicaid  é  um  programa  norte­americano  de  assistência  de  saúde  financiado  por  impostos  federais,  estaduais  e
municipais para a população de baixa renda.
5
N.R.T.: No Brasil o aborto é permitido em caso de gravidez decorrente de estupro, gravidez que coloque a vida da mulher em
risco  e  no  caso  de  feto  anencéfalo.  O  aborto  legal  exige  consentimento  da  mulher.  A  única  exceção  é  se  a  continuidade  da
gravidez  oferecer  risco  à  vida  e  a  gestante  estiver  impossibilitada  de  manifestar  seu  consentimento.  Ver
também www.cofen.gov.br.
6
N.R.T: No Brasil, o Código de Ética do Professional diz no Capítulo III, artigo 73 que é proibido provocar aborto, ou cooperar
em prática destinada a interromper a gestação, exceto nos casos permitidos pela legislação vigente. “Parágrafo único. Nos casos
permitidos pela legislação, o profissional deverá decidir de acordo com a sua consciência sobre sua participação, desde que seja
garantida a continuidade da assistência.”
7
N.R.T.:  ver  no  site  https://portal.cfm.org.br  a  recomendação  CFM  nº  1/2016  que  dispõe  sobre  o  processo  de  obtenção  de
consentimento livre e esclarecido na assistência médica no Brasil (https://portal.cfm.org.br).
8
N.R.T.: A Resolução do Cofen 564/2017 aprovou a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. O artigo
12 diz que o profissional de enfermagem deve abster­se de revelar informações confidenciais de que tenha conhecimento em razão
de seu exercício profissional, mas o artigo 52 diz que o profissional de enfermagem deve manter sigilo sobre fato de que tenha
conhecimento em razão da atividade profissional, exceto nos casos previstos na legislação ou por determinação judicial ou com o
consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante ou responsável legal.
9
N.R.T.:  No  Brasil,  desde  2014  as  portarias  que  tratam  da  notificação  de  violências  estabelecem  que  os  casos  de  tentativa  de
suicídio e violência sexual são de notificação imediata no âmbito municipal, e devem seguir o fluxo de compartilhamento entre
as esferas de gestão do SUS estabelecido pela Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. A notificação compulsória imediata deve
ser  realizada  pelo(a)  profissional  de  saúde  ou  responsável  pelo  serviço  assistencial  que  prestar  o  primeiro  atendimento  ao
paciente, em até 24 horas após o atendimento, pelo meio mais rápido disponível.
Questões múltipla escolha

1. Ao programar uma palestra sobre a história do parto e cuidados maternos, qual das seguintes
opções a enfermeira deveria incluir na descrição dos cuidados que eram prestados durante o
século 18?
A. A maioria dos partos ocorria em casa, com a ajuda de parteiras
B. Os estreptococos foram identificados como a principal causa de febre puerperal
C. Eram usadas doses maciças de narcóticos durante o trabalho de parto
D. Livros de preparação para o parto tornaram­se prontamente disponíveis

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2. Uma enfermeira precisa assegurar que foi assinado o formulário de consentimento informado
para prestar assistência a uma criança. Que aspecto seria mais importante que a enfermeira
considerasse a respeito desse formulário?
A. Determinar se os pais são competentes
B. Determinar se a criança foi emancipada
C. Nos EUA seria conhecer as leis do estado em que o atendimento está sendo prestado. O
mesmo não ocorre no Brasil.
D. Entrar em contato com os pais antes de prestar um atendimento de emergência

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3. Uma enfermeira está trabalhando em um ambulatório de um bairro pobre. Que intervenção de
enfermagem provavelmente seria mais benéfica às mulheres e seus filhos atendidos nesse
ambulatório?
A. Orientar os pais em relação aos cuidados preventivos
B. Fornecer­lhes exemplares dos medicamentos para o tratamento
C. Adverti­los sobre questões de segurança em casa
D. Promover hábitos saudáveis de sono e descanso

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4. Como enfermeira que trabalha em uma clínica de saúde da família, você está ciente de que a
taxa de mortalidade infantil é maior entre os recém­nascidos que:
A. Têm peso elevado ao nascer
B. Têm baixo peso ao nascer
C. Recebem alimentação com fórmula à base de soja
D. São primogênitos

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 A enfermeira está cuidando de um menino latino­americano de 5 anos e de sua família. Qual
5.
ação mais bem demonstra competência cultural?
A. Coordenação dos cuidados pela mãe
B. Promover um bom atendimento desconsiderando o poder da oração
C. Pedir ao pai que aprove os cuidados
D. Perguntar sobre modalidades complementares utilizadas

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6. Ao se comunicar com uma cliente que fala um idioma diferente, a melhor prática para a
enfermeira é:
A. Ficar perto da cliente e falar em voz alta
B. Falar alto e devagar
C. Providenciar um intérprete para se comunicar com a cliente
D. Falar com um familiar a respeito da condição da cliente

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7. A enfermeira de um posto de saúde municipal está atendendo uma menina de 1 ano e sua mãe
solteira. Qual ação seria mais importante inicialmente?
A. Observar a interação mãe/filha
B. A prioridade é a avaliação
C. Discutir crenças familiares
D. Avaliar o nível cognitivo da criança

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8. Uma enfermeira informa a uma cliente de 19 anos que esta está grávida. A cliente declara
imediatamente que pretende fazer um aborto. Qual seria a resposta mais adequada da
enfermeira a ela?
A. “Não conheço médicos que façam o procedimento.”
B. “Você tem certeza de que quer fazer isso?”
C. “Você já avisou ao pai da criança?”
D. “Vou reunir as informações que você vai precisar.”

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9. Qual é a principal causa de mortalidade infantil nos EUA?
A. Prematuridade
B. Baixo peso ao nascer
C. Anomalias congênitas
D. Síndrome de angústia respiratória do recém­nascido
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10. Uma nova mãe está nervosa em relação à síndrome de morte súbita infantil (SMSI) e pede à
enfermeira instruções sobre como colocar o recém­nascido para dormir. A enfermeira diz que
a mãe deve:
A. Colocar o recém­nascido em decúbito dorsal, em vez de ventral
B. Colocar o recém­nascido em decúbito lateral
C. Colocar o recém­nascido em decúbito ventral, com o rosto virado para o lado
D. Deixar o recém­nascido na mesma cama que os pais

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11. Como membro da equipe que atende clientes no centro comunitário local, a enfermeira pode
atuar de modo mais efetivo como:
A. Gerente de caso
B. Gerente de orientação
C. Gerente de controle de qualidade
D. Avaliadora de caso

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12. As orientações pré­natais em uma clínica incluem ênfase nas consultas pré­natais de rotina,
pois a maioria das complicações relacionadas com a gestação:
A. Pode ser mais bem controlada
B. É previsível
C. Pode ser tratada mais precocemente
D. É evitável

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13. Como enfermeira do pronto­socorro, você tem testemunhado mulheres que chegam em
trabalho de parto com complicações. Sendo assim, você reconhece que um fator importante
que contribui para um desfecho ruim para muitas dessas clientes é:
A. Falta de escolaridade
B. Desemprego
C. Falta de alimentação adequada
D. Falta de cuidados

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14. Como enfermeira da clínica de saúde pública local, você reconhece que ______ é um
problema importante, mas que muitas vezes é negligenciado.
 A. A mortalidade infantil
B. A mortalidade fetal
C. A mortalidade neonatal
D. A mortalidade materna

Concluir questão

15. Uma cliente do Oriente Médio não tomará uma decisão sem a aprovação do marido. A
enfermeira deve reconhecer que este é um exemplo de:
A. Diferença cultural
B. Submissão religiosa
C. Preferência familiar
D. Valores antiquados

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16. Uma cliente chega para a consulta pré­natal de rotina. Contudo, ao exame, a enfermeira
percebe vários hematomas em diferentes estágios de cicatrização. Sua ação mais apropriada
seria:
A. Enviar a cliente para um abrigo de mulheres
B. Ligar para as autoridades
C. Documentar os achados
D. Relatar seus achados ao médico

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17. Uma enfermeira começou a trabalhar em uma nova clínica, que atende refugiados locais. É
importante que ela reconheça:
A. Sua falta de compreensão dos costumes norte­americanos
B. Sua origem étnica
C. Seu idioma
D. Suas diferenças culturais

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18. Sabe­se que as deficiências nutricionais são um problema comum nos EUA. Uma condição
adversa persistente que a enfermeira deve rastrear em todas as clientes em atendimento pré­
natal é:
A. Anemia por deficiência de ferro
B. Hipocolesterolemia
C. Hipoglicemia
D. Anemia perniciosa
 Concluir questão

19. Em uma consulta pré­natal de rotina, a enfermeira está preocupada que a cliente seja usuária
de substâncias psicoativas. Para garantir o bom atendimento a ela, a enfermeira deve:
A. Denunciar a cliente aos serviços de proteção à criança
B. Encaminhar a cliente para os serviços comunitários disponíveis
C. Documentar as suspeitas no prontuário da cliente
D. Encaminhar a cliente a um programa de internação

Concluir questão

20. Depois de uma aula de preparação para o parto, a enfermeira reconhece que são necessárias
orientações adicionais quando uma participante declara:
A. “Vamos doar o sangue do cordão umbilical para o banco de sangue para ajudar outras
pessoas.”
B. “Vamos guardar o sangue do cordão umbilical, caso nosso bebê precise dele mais tarde.”
C. “Vamos armazenar o sangue do cordão umbilical na instituição local.”
D. “Decidimos não assinar o consentimento informado para guardar o sangue do cordão
umbilical.”

Concluir questão
 Cuidados Comunitários Centrados na Família
2

PALAVRAS­CHAVE
Competência cultural
Comunidade
Enfermagem comunitária
Enfermagem em saúde comunitária
Enfermagem em saúde pública
Epidemiologia
População
Prevenção primária
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Promoção da saúde

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Definir as principais palavras utilizadas neste capítulo.
2. Examinar os principais componentes e elementos dos cuidados de saúde comunitários centrados na família.
3. Explicar os motivos para o aumento da ênfase em cuidados comunitários.
4. Diferenciar a enfermagem comunitária da enfermagem nas unidades de atendimento agudo.
5. Integrar os diferentes níveis de prevenção em enfermagem comunitária, fornecendo exemplos de cada um.
6. Citar exemplos de questões culturais que possam ser enfrentadas na prestação de cuidados comunitários.
7. Descrever as forças dinâmicas que contribuem para a diversidade cultural, a fim de adaptar a prestação de cuidados
culturalmente competentes às mulheres e aos seus familiares.
8. Elaborar  estratégias  para  a  integração  de  elementos  de  terapias  alternativas/complementares  e  práticas  científicas  de
cuidados de saúde.
9. Identificar  os  vários  cenários  nos  quais  os  cuidados  comunitários  podem  ser  prestados  às  mulheres  e  às  suas
famílias.
10. Delinear os diversos papéis e funções assumidos pelo enfermeiro de saúde comunitária.
11. Demonstrar  a  capacidade  de  usar  habilidades  de  comunicação  terapêutica  ao  interagir  com  as  mulheres  e  suas
famílias.
12. Avaliar o processo de orientações de saúde no que se refere às mulheres e aos seus familiares.
13. Determinar  a  importância  do  planejamento  de  alta  e  do  manejo  de  casos  clínicos  na  prestação  de  cuidados
comunitários.

Maria estava em casa com seu primeiro filho, nascido há alguns dias. Ela havia acabado de trocar a fralda
dele e o colocou de bruços para dormir quando o enfermeiro de saúde comunitária chegou para uma visita
pós­parto. Como o enfermeiro não falava espanhol e Maria não falava inglês, a comunicação foi quase toda
feita por gestos. Depois de examinar Maria, o enfermeiro pegou o recém­nascido e o colocou em decúbito
dorsal no berço. Como o enfermeiro poderia ter se preparado para essa visita domiciliar? Que mensagem o
enfermeiro transmitiu ao mudar a posição do recém­nascido? Que ações o enfermeiro tomou que poderiam
diminuir a confiança da mãe? Quais ações o enfermeiro deveria tomar para melhorar a confiança da mãe?

Reflexões

Para reconhecer a diversidade dos outros e respeitá­la, os enfermeiros primeiro precisam ter consciência de quem são.

INTRODUÇÃO
As mulheres e seus familiares recebem a maior parte de seus cuidados de saúde na comunidade, tanto na saúde quanto na
doença.  Durante  os  últimos  anos,  o  sistema  de  prestação  de  cuidados  de  saúde  mudou  dramaticamente.  O  sistema  de
pagamento prospectivo do Medicare1 para hospitais, introduzido nos EUA em 1983, substituiu o reembolso dos gastos por
um  sistema  de  valores  fixos,  que  incentivou  os  hospitais  a  controlarem  os  custos.  Esse  foco  na  contenção  de  custos  fez
com  que  as  pessoas  passassem  menos  tempo  hospitalizadas.  As  pacientes  recebem  alta  “mais  doentes  e  mais
precocemente”  de  seus  leitos  hospitalares  (Hansen,  2015).  O  sistema  de  saúde  respondeu  passando  de  estratégias  de
tratamento  reativas  em  hospitais  para  uma  abordagem  proativa  na  comunidade.  Isso  resultou  em  ênfase  crescente  na
promoção da saúde e prevenção de doenças na comunidade.
Os enfermeiros desempenham um papel importante na saúde e no bem­estar de uma comunidade. Eles não só atendem
às necessidades de saúde do indivíduo, mas também implementam intervenções que influenciam a comunidade como um
todo.  Os  enfermeiros  atuam  em  vários  cenários  em  uma  comunidade,  como  clínicas  da  saúde  da  família  e  consultórios
médicos, abrigos, igrejas, secretarias de saúde, centros comunitários de saúde e domicílios. Eles promovem a saúde dos
indivíduos, das famílias, de grupos, de comunidades e de populações e também um ambiente que apoia a saúde.
Este capítulo descreve os conceitos de comunidade e de enfermagem comunitária, abordando os vários ambientes nos
quais esses cuidados são prestados às mulheres e aos seus familiares. Também destaca os principais papéis e funções dos
enfermeiros comunitários, enfatizando sua função como educadores na promoção e manutenção da saúde.

CUIDADO CENTRADO NA FAMÍLIA
O cuidado centrado na família refere­se à parceria de colaboração entre o indivíduo, a família e as cuidadoras, que existe
para  determinar  objetivos,  compartilhar  informações,  oferecer  apoio  e  formular  planos  de  saúde.  De  modo  geral,  é
entendido  como  uma  abordagem  em  que  as  pacientes  e  suas  famílias  são  consideradas  parte  integrante  da  tomada  de
decisão  e  dos  processos  de  prestação  de  cuidados  de  saúde  (McGurk,  2015;  Pate  &  Andrews,  2015).  O  suporte  de
enfermagem  à  família  pode  ser  implementado  de  muitas  maneiras.  Por  exemplo,  o  suporte  informativo  visa  fornecer
comunicação  de  apoio,  disponibilizando  à  família  informações  compreensíveis  sobre  a  condição,  o  tratamento,  o
desenvolvimento e os cuidados de seu ente querido; sobre as respostas e necessidades comportamentais e emocionais; e o
que  esperar  em  relação  à  sua  condição.  O  suporte  emocional  inclui  ouvir,  exibir  comportamentos  compassivos  e
preocupar­se com maneiras de ajudar a família a lidar com a doença de seus membros e com outros aspectos de suas vidas
que são afetados pela doença. O suporte de apreciação, também chamado de suporte de estima, objetiva melhorar, reforçar
e  apoiar  o  papel  da  família.  Por  fim,  o  suporte  instrumental  inclui  a  prestação  de  assistência  de  qualquer  tipo,  como
modificações  financeiras,  temporais,  ocupacionais  ou  ambientais.  Em  suma,  o  suporte  de  enfermagem  às  famílias  inclui
fornecer  uma  relação  de  apoio  e  informações  contínuas;  ajudar  a  manter  o  papel  da  família,  oferecendo  encorajamento,
comentários  positivos  e  estima;  dar  apoio  emocional;  e  prestar  cuidados  de  enfermagem  competentes.  Para  proporcionar
cuidados de qualidade centrados na família, os enfermeiros precisam de recursos adequados, formação apropriada e apoio
dos gestores e de outras áreas da saúde (Roberts, 2015).
A filosofia do cuidado centrado na família reconhece a família como a constante: a saúde de todos os familiares e suas
capacidades  funcionais  influenciam  a  saúde  da  paciente  e  de  outros  membros  da  família.  Os  conceitos  essenciais  do
cuidado centrado na família incluem:

• Fornecer dignidade e respeito às escolhas da paciente e da família
• Compartilhar informações de saúde importantes e acuradas
• Incentivar as pacientes e suas famílias a participar da tomada de decisão sobre os cuidados a serem prestados
• Colaborar com as pacientes, os familiares e outros profissionais de saúde na prestação de cuidados (Nichols, Crow, &
Balakas, 2015).

O  cuidado  centrado  na  família  funciona  bem  em  todas  as  áreas  da  saúde,  dos  cuidados  preventivos  aos  cuidados  de
longa  duração.  Além  disso,  aumenta  a  confiança  de  todos  os  envolvidos  em  suas  capacidades  e  ajuda  a  preparar  o
indivíduo para assumir a responsabilidade por suas próprias necessidades de cuidados de saúde. É vital que o enfermeiro
mensure o conhecimento que a família já tem sobre a saúde ou a doença da paciente. A essência dos cuidados centrados na
família é o compromisso de trabalhar com pacientes como parceiros e não apenas como pacientes, como era anteriormente.
O uso da abordagem centrada na família está associado a desfechos positivos, como diminuição da ansiedade, melhora
do  controle  da  dor,  recuperação  mais  rápida  e  melhora  da  confiança  e  das  habilidades  de  resolução  de  problemas.  A
comunicação  entre  a  equipe  de  saúde  e  a  família  também  é  melhorada,  resultando  em  maior  satisfação  tanto  dos
profissionais  de  saúde  quanto  dos  consumidores  de  cuidados  de  saúde  (famílias).  Os  pais  devem  estar  envolvidos  no
cuidado e na tomada de decisões em relação ao recém­nascido, e as separações devem ser minimizadas. As necessidades
do  recém­nascido  devem  ser  antecipadas,  respeitadas  e  abordadas  na  unidade  obstétrica.  Informações  e  comunicação
francas,  claras  e  consistentes  devem  ser  mantidas  (Flagg,  2015).  É  importante  que  os  profissionais  de  enfermagem
mantenham uma atitude de neutralidade em relação a tudo o que for ouvido ou presenciado, a fim de melhorar a confiança
e  manter  uma  comunicação  aberta  com  todos  os  familiares.  O  profissional  de  enfermagem  precisa  lembrar­se  de  que  a
paciente  é  uma  especialista  em  sua  própria  saúde;  portanto,  deve  trabalhar  dentro  da  estrutura  da  paciente  ao  planejar
intervenções de promoção da saúde. Praticar o cuidado verdadeiramente centrado na família empodera a família, fortalece
seus recursos e ajuda a mulher ou a criança a sentirem­se mais seguras em todo o processo.

CUIDADOS COMUNITÁRIOS
A  comunidade  é  definida  como  um  grupo  específico  de  pessoas,  muitas  vezes  vivendo  em  uma  região  geográfica
definida,  que  compartilham  interesses  comuns,  interagem  entre  si  e  funcionam  coletivamente  dentro  de  uma  estrutura
social  definida  para  abordar  preocupações  comuns  (Stanhope  &  Lancaster,  2014).  As  características  comuns  de  uma
comunidade  podem  ser  direitos  e  privilégios  comuns  como  cidadãos  de  uma  determinada  cidade  ou  laços  comuns  de
identidade,  valores,  normas,  cultura,  língua  ou  apoio  social.  As  mulheres  são  cuidadoras  de  crianças,  pais,  cônjuges  e
vizinhos e prestam um importante apoio social nesses papéis.
Uma  pessoa  pode  fazer  parte  de  muitas  comunidades  durante  o  curso  da  vida  diária.  Os  exemplos  podem  incluir  a
comunidade da área em que mora (casa, apartamento, abrigo), gênero, local de trabalho (organização ou domicílio), idioma
falado  (espanhol,  chinês,  inglês),  escolaridade,  cultura  (italiana,  afro­americana,  indígena),  carreira  (enfermeiro,
empresária,  dona  de  casa),  lugar  de  culto  (igreja  ou  sinagoga)  e  vínculo  com  organizações  (clube  de  jardinagem,
Associação  Cristã  de  Moços,  grupo  de  apoio,  associação  de  pais  e  professores,  organizações  juvenis,  equipes  de
atletismo).
A  população  é  um  grupo  de  indivíduos  que  compartilham  características  pessoais  ou  ambientais.  Tipicamente,  a
característica mais comum é a localização geográfica. Populações são compostas por seres humanos em ambientes sociais
e  físicos  complexos.  O  aprimoramento  das  populações  humanas  continua  sendo  o  objetivo  dos  cuidados  de  enfermagem
comunitária. Exemplos de populações incluem enfermeiros que trabalham no turno da noite, mulheres mais velhas tendo
sua primeira gestação, recém­nascidos de alto risco ou nativos norte­americanos.
Nos cuidados comunitários, a comunidade é a unidade de serviço. Os profissionais da saúde estão preocupados não só
com  os  pacientes  que  chegam  para  ser  atendidos,  mas  também  com  a  população  maior  de  pacientes  potenciais  ou  em
situação de risco.

Enfermagem em saúde comunitária
A  enfermagem  em  saúde  comunitária  centra­se  na  prevenção  de  doenças  e  melhora  da  saúde  das  populações  e
comunidades.  Os  enfermeiros  comunitários  trabalham  em  ambientes  geográfica  e  culturalmente  distintos.  Atendem  às
necessidades de saúde atuais e potenciais de uma população ou comunidade. Esses enfermeiros promovem e preservam a
saúde de uma população e não estão limitados a determinados grupos etários ou diagnósticos. A enfermagem em saúde
pública é uma área especializada da enfermagem em saúde comunitária.
A  epidemiologia  (o  estudo  das  causas,  da  distribuição  e  do  controle  de  doenças  em  populações)  pode  ajudar  a
determinar como estão a saúde e as necessidades de saúde de uma população, além de auxiliar no planejamento de serviços
de  saúde.  Os  enfermeiros  de  saúde  comunitária  realizam  investigações  epidemiológicas  para  ajudar  a  analisar  e  a
desenvolver políticas de saúde e iniciativas comunitárias de saúde. Estas últimas podem ser voltadas à comunidade como
um  todo  ou  a  uma  população­alvo  específica,  com  necessidades  particulares.  O  Healthy  People  2020:  Improving  the
Health of Americans é um exemplo norte­americano de iniciativa nacional de saúde que foi elaborada a partir do processo
epidemiológico. O Healthy People fornece os objetivos com base científica para 10 anos, destinados a melhorar a saúde de
todos  os  americanos.  O Healthy  People  2020  garante  que  os  profissionais  de  saúde  avaliem  o  indivíduo,  bem  como  a
comunidade.  Enfatiza  o  vínculo  existente  entre  a  saúde  do  indivíduo  e  a  saúde  da  comunidade  (Lundy  &  Janes,  2016).
Esse programa identifica  duas  metas  principais:  melhorar  a  qualidade  e  a  expectativa  de  vida  de  indivíduos  de  todas  as
idades  e  diminuir  as  disparidades  de  saúde  entre  as  diferentes  populações.  Os  objetivos  relevantes  do  Healthy  People
2020  estão  destacados  ao  longo  desta  obra;  o  Healthy  People  2020  está
disponível online em http://www.healthypeople.gov. Esses objetivos fornecem uma ferramenta para todos os profissionais
de  saúde  mudarem  o  foco  na  doença  e  na  cura  para  o  foco  na  promoção  da  saúde  e  na  prevenção  de  doenças  para
populações inteiras.
O foco das iniciativas de saúde da atualidade está nas pessoas e em suas necessidades por meio do fortalecimento de
suas  capacidades  de  moldar  suas  próprias  vidas.  A  ênfase  passou  da  dependência  dos  profissionais  de  saúde  para  o
envolvimento e a responsabilidade pessoais, o que dá aos profissionais de enfermagem a oportunidade de interagir com os
indivíduos em inúmeras funções de autoajuda. O enfermeiro da comunidade pode ser a força primária na identificação dos
desafios e na implementação de mudanças na saúde futura da mulher e do recém­nascido.

Enfermagem comunitária
No  passado,  as  únicas  especialidades  na  comunidade  para  o  enfermeiro  eram  o  enfermeiro  de  saúde  comunitária  e  o
enfermeiro de saúde pública. Essas duas áreas agora são subconjuntos da que é considerada enfermagem comunitária. As
necessidades  de  saúde  da  sociedade  e  a  demanda  dos  consumidores  exigem  serviços  comunitários  e  focados  na
comunidade.  A  mudança  da  perspectiva  de  “cura”  orientada  para  a  doença  em  hospitais  para  um  foco  na  promoção  da
saúde  e  em  cuidados  primários  de  saúde  em  ambientes  comunitários  mudou  drasticamente  as  oportunidades  de  emprego
para  os  enfermeiros  na  atualidade.  Essa  mudança  na  ênfase  aos  cuidados  e  tratamento  primário  e  manejo  ambulatorial
provavelmente  vai  continuar.  Como  resultado,  pode­se  esperar  o  crescimento  do  número  de  empregos  em  inúmeros
ambientes comunitários para os profissionais de enfermagem com boa formação. Com a mudança estratégica mundial de
prestação  de  cuidados  de  saúde  de  instituições  de  atendimento  secundário  para  ambientes  de  atendimento  primário,  mais
profissionais  de  enfermagem  recém­qualificados  estão  trabalhando  no  atendimento  primário,  o  que  torna  essencial  a
exposição a inúmeras funções disponíveis para os profissionais de enfermagem para o desenvolvimento da futura força de
trabalho (Clark & Paraska, 2015).
O Bureau of Labor Statistics, do U.S. Department of Labor, Occupational Employment Statistics (2015), encontrou as
seguintes tendências nos cenários de emprego para o enfermeiro:

• 57% dos enfermeiros trabalham em hospitais
• 34% trabalham fora do ambiente hospitalar, em ambientes comunitários
• O número de enfermeiros empregados em instituições comunitárias continua crescendo, sobretudo em decorrência do
aumento do número de enfermeiros que trabalham em organizações de atendimento domiciliar (home care) e cuidado
gerenciado (managed care).

Os ambientes de enfermagem comunitária incluem atendimento ambulatorial, atendimento domiciliar de saúde, saúde
ocupacional,  saúde  escolar  e  instituições  de hospice (unidades  de  cuidados  paliativos)  (Tabela  2.1).  A  prática  clínica  na
comunidade também inclui gerenciamento de caso, pesquisa, melhoria da qualidade e planejamento de alta. Os enfermeiros
experientes e com boa formação podem ser empregados nas áreas de desenvolvimento pessoal, elaboração de programas e
educação comunitária.

Intervenções de enfermagem comunitária
As  intervenções  de  enfermagem  envolvem  qualquer  tipo  de  tratamento  que  o  enfermeiro  realize  para  melhorar  os
desfechos da paciente. A prática da enfermagem na comunidade utiliza o processo de enfermagem e é semelhante à prática
no hospital, pois a avaliação, a realização de procedimentos, a administração de medicamentos, a coordenação de serviços
e  equipamentos,  as  orientações  específicas  de  pacientes  e  familiares  e  as  orientações  sobre  os  cuidados  são  parte  do
cuidado  prestado  por enfermeiros  comunitários.  O Boxe  2.1  destaca  as  intervenções  de  enfermagem  mais  utilizadas  na
prática de enfermagem comunitária.

Tabela 2.1 Ambientes comunitários de
atendimento.

Ambiente Descrição

Cuidados ambulatoriais Consultórios médicos

Organizações de manutenção da saúde
(HMO)2

Hospital­dia/centro cirúrgico

Centros autônomos de cuidados de
urgência

Clínicas de planejamento familiar

Centros de mamografia móvel

Serviço de saúde pública Clínicas de saúde materno­infantil

Clínicas de planejamento familiar

Programas de infecções sexualmente
transmissíveis

Clínicas de imunização

Programas para drogadição

Penitenciárias e prisões

Serviços de atendimento Atendimento da gestante/neonato de alto
domiciliar (home care) risco

Atendimento da mãe/recém­nascido

Cuidados de enfermagem especializados

Hospice (cuidados paliativos)

Unidades de longa Cuidados de enfermagem especializados
permanência
Lares para idosos
 Hospices (unidades de cuidados paliativos)

Instituições de vida assistida para pessoas
com necessidades especiais

Outros ambientes Enfermeiro de instituições religiosas
comunitários
Acampamentos de verão

Programas de educação patrocinados pela
comunidade

Programas de saúde escolar

Programas de saúde ocupacional

Desafios da enfermagem comunitária
Apesar dos benefícios alcançados ao cuidar das famílias em suas próprias casas e comunidades, também existem desafios.
As  pacientes  recebem  alta  das  unidades  de  atendimento  agudo  muito  precocemente  em  seu  curso  de  recuperação  e  têm
mais necessidades de cuidados de saúde do que no passado. Como resultado, os cuidados de enfermagem e procedimentos
em casa e na comunidade estão se tornando mais complexos e demorados. Considere o exemplo de uma mulher que tenha
desenvolvido infecção sistêmica, abscesso pélvico e trombose venosa profunda em uma perna depois de uma cesariana e
que esteja recebendo alta do hospital. O foco principal do cuidado do enfermeiro nessa situação seria administrar heparina
e antibióticos por via intravenosa em vez de orientá­la sobre os cuidados com a criança e as consultas de acompanhamento.
No passado, essa mulher teria permanecido hospitalizada para tratamento, mas a terapia de infusão intravenosa domiciliar
atualmente é mais barata e possibilita à paciente receber alta mais cedo.
Essa exigência no horário do enfermeiro pode limitar o tempo gasto em medidas de prevenção, orientações e questões
psicossociais  da  família.  Pode  ser  necessário  mais  tempo  para  ajudar  as  famílias  a  lidarem  com  essas  questões  e
preocupações.  Como  existem  muitos  pacientes  para  serem  atendidos,  os  enfermeiros  podem  ter  dificuldades  em
permanecer durante o tempo necessário e conseguir atender às restrições de tempo ditadas pelas instituições de saúde. Os
enfermeiros precisam planejar as tarefas a serem realizadas (Boxe 2.2).
Os  profissionais  de  enfermagem  que  trabalham  na  comunidade  têm  menos  recursos  disponíveis  do  que  os  que
trabalham em unidades de atendimento agudo. Muitas vezes precisam tomar as decisões sozinhos. Para ser bem­sucedido
na  realização  do  plano  adequado  de  cuidados,  o  enfermeiro  tem  de  apresentar  excelentes  habilidades  de  avaliação  e  a
capacidade  de  se  comunicar  de  modo  efetivo  com  a  família.  O  enfermeiro  interessado  em  trabalhar  em  instituições
comunitárias precisa ser capaz de aplicar o processo de enfermagem em um ambiente menos estruturado ou controlado do
que em unidades de atendimento agudo. É essencial que consiga assimilar informações bem além das necessidades físicas
e  psicossociais  imediatas  da  paciente  no  ambiente  controlado  das  unidades  de  atendimento  agudo,  ou  seja,  precisa
enfrentar  ameaças  do  ambiente,  escolhas  de  estilo  de  vida,  questões  familiares,  diferentes  padrões  culturais,  encargos
financeiros,  problemas  de  transporte,  perigos  ocupacionais,  barreiras  de  comunicação,  recursos  limitados  e  aceitação  e
adesão aos regimes de cuidados.
Embora as oportunidades de emprego em ambientes comunitários sejam abundantes, muitas posições exigem um grau
de  bacharelado.  Tipicamente,  as  agências  de  atendimento  domiciliar  exigem  experiência  médico­cirúrgica  prévia  em
unidades  de  atendimento  agudo,  porque  esses  profissionais  de  enfermagem  precisam  atuar  de  modo  razoavelmente
independente no ambiente doméstico.
O enfermeiro também precisa estar familiarizado e respeitar as diferentes culturas e níveis socioeconômicos, mantendo
a  objetividade  ao  lidar  com  essas  diversidades  e  demonstrando  compreensão  e  valorização  das  diferenças  culturais.  As
intervenções devem ser individualizadas, a fim de abordar a diversidade cultural, social e econômica entre as pacientes em
seu próprio ambiente (Lundy & Janes, 2016).
BOXE 2.1
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM COMUNITÁRIA

• Rastreamento  de  saúde  –  detectar  doenças  não  reconhecidas  ou  na  fase  pré­clínica  nos  indivíduos,
para  que  possam  ser  encaminhados  para  diagnóstico  e  tratamento  definitivo  (p.  ex.,  mamografia  ou
esfregaço de Papanicolaou, avaliação da visão e da audição)
• Programas de educação em saúde – auxiliar as pacientes na tomada de decisões de saúde em relação
ao autocuidado, ao uso de recursos de saúde e a questões sociais de saúde, como as leis de proibição
do tabagismo e do uso de capacete em motocicletas (p. ex., orientação para o parto ou autoexame das
mamas, programas de conscientização em relação às substâncias psicoativas)
• Administração de medicamentos – preparo, administração e avaliação da efetividade de medicamentos
prescritos e de venda livre (p. ex., terapia de reposição hormonal em mulheres na menopausa)
• Teleconsulta  –  identificação  do  problema  a  ser  abordado;  ouvir  e  oferecer  apoio,  informação  ou
orientação; documentar conselhos/instruções dadas às preocupações levantadas pelo solicitante (p. ex.,
consulta à mãe com um recém­nascido com cólica, interação com um pai cujo filho apresenta febre ou
vômitos)
• Encaminhamento ao sistema de saúde – passar informações sobre a localização, os serviços oferecidos
e  a  forma  de  contatar  as  instituições  (p.  ex.,  encaminhar  uma  mulher  para  receber  uma  prótese  de
mama após mastectomia)
• Orientação –  orientar  um  indivíduo  ou  um  grupo  em  relação  à  medicação,  ao  processo  de  doença,  às
mudanças de estilo de vida, aos recursos da comunidade ou aos achados de pesquisas em relação ao
seu ambiente (p. ex., aula de preparação para o parto, aulas de suporte básico de vida para os pais)
• Aconselhamento  nutricional  –  demonstrar  a  correlação  direta  entre  nutrição  e  doença  enquanto  se
concentra na necessidade de modificar a dieta para promover o bem­estar
• Identificação  de  risco  –  reconhecer  as  características  pessoais  ou  do  grupo  que  predisponham  o
indivíduo  a  desenvolver  um  problema  de  saúde  específico  e  modificá­los  ou  eliminá­los  (p.  ex.,
aconselhamento  genético  de  uma  gestante  em  idade  avançada  com  risco  de  ter  uma  criança  com
síndrome  de  Down;  rastreamento  genético  de  familiares  à  procura  de  fibrose  cística  ou  doença  de
Huntington)

Adaptado de Murphy, J. W. (2015). Community­based interventions. New York, NY: Springer; e Lundy, K.
S., & Janes, S. (2016). Community health nursing: Caring for the public’s health (3rd ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning.

BOXE 2.2
PLANEJAMENTO DAS VISITAS DE ATENDIMENTO DOMICILIAR

• Revisar intervenções anteriores para eliminar as malsucedidas
• Verificar o relatório da visita domiciliar anterior para validar intervenções
• Comunicar­se com o enfermeiro da visita anterior para fazer perguntas e esclarecer dúvidas
• Elaborar  um  plano  de  intervenção  com  base  nos  dados  recebidos  (p.  ex.,  preferência  da  paciente  de
colocação de cateter IV ou ordem dos líquidos)
• Priorizar as necessidades da paciente de acordo com seu potencial de riscos ao estado de saúde dela
• Usar a hierarquia de necessidades de Maslow para expor um plano de cuidados
• Abordar  primeiro  as  questões  fisiológicas  potencialmente  fatais  (p.  ex.,  um  processo  infeccioso  teria
precedência sobre a anorexia)
• Elaborar metas que reflitam os níveis de prevenção primária, secundária e terciária
 • Prevenção  primária  –  garantir  que  a  paciente  tenha  ingestão  adequada  de  líquidos  para  evitar
desidratação
• Prevenção  secundária  –  administrar  a  terapia  medicamentosa  prescrita  para  conter  e  tratar  um
processo infeccioso existente
• Prevenção  terciária  –  instruir  a(o)  paciente  com  acidente  vascular  encefálico  sobre  como  realizar
exercícios de modo a minimizar a incapacidade física
• Ter em mente a disposição da(o) paciente de aceitar as intervenções e orientações
• Verificar o foco da(o) paciente e como ela(e) encara as próprias necessidades
• Abordar  os  problemas  da(o)  paciente  que  poderiam  interferir  na  intervenção  (p.  ex.,  se  a(o)  paciente
sente dor, a tentativa de orientar sobre seus cuidados será em vão; a dor tem de ser aliviada antes que a
pessoa se sinta disposta a aprender algo)
• Programar o horário da visita para evitar interferências em outras atividades da(o) paciente
• Agendar  todas  as  visitas  em  horários  convenientes  para  a(o)  paciente,  se  possível  (p.  ex.,  se  a(o)
paciente tem uma novela favorita para assistir, tentar agendar em um horário diferente desse evento, se
possível)
• Reagendar a visita domiciliar se a(o) paciente precisar cancelar a visita atual repentinamente
• Estar ciente quanto à segurança do enfermeiro nos bairros e tomar precauções para protegê­lo
• Descrever as atividades de enfermagem a serem concluídas durante a visita agendada
• Conhecer a política e os procedimentos da agência de saúde para as visitas domiciliares
• Considerar a agenda e as outras visitas agendadas naquele dia
• Pesquisar  as  melhores  práticas  baseadas  em  evidências  a  serem  utilizadas  no  atendimento  domiciliar
para validar suas decisões de intervenção
• Obter os materiais/suprimentos necessários antes de fazer a visita
• Reunir todo o equipamento necessário para qualquer procedimento com antecedência
• Providenciar  os  equipamentos  que  podem  ser  necessários  caso  ocorra  algum  problema  (p.  ex.,  trazer
um equipo e um cateter IV adicionais para garantir que o procedimento possa ser realizado sem atraso)
• Determinar os critérios a serem utilizados para avaliar a efetividade da visita domiciliar
• Rever as metas de desfecho para determinar a efetividade da intervenção
• Avaliar o estado de saúde da paciente para validar a melhora
• Monitorar  as  mudanças  no  comportamento  da(o)  paciente  em  relação  às  atividades  de  promoção  da
saúde e prevenção de doenças (p. ex., verificar/observar se a(o) paciente demonstra a técnica correta
de lavagem das mãos após instrução e reforço durante a visita domiciliar)

Adaptado de de Chesnay, M., & Anderson, B. (2015). Caring for the vulnerable (4th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; Lundy, K. S., & Janes, S. (2016). Community health nursing: Caring for the
public’s health (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; e Denham, S. A., Eggenberger, S.,
Young, P., & Krumwiede, N. (2015). Family­focused nursing care. Philadelphia, PA: F. A. Davis Company.

A  missão  dos  enfermeiros  é  importante,  mas  simples:  tratar  com  dignidade  e  compaixão  todas  as  pessoas  que  estão
sob seus cuidados. Imagine por um momento como seria estar doente e não conseguir se comunicar com seus cuidadores –
não entender o que eles estão dizendo ou ficar muito alarmado quando ouvir informações em termos que são ofensivos ou
inadequados  em  sua  cultura.  Um  atendimento  de  qualidade  depende  de  uma  comunicação  de  qualidade,  por  isso,  a
utilização de intérpretes de idiomas pode fazer uma grande diferença em todas as situações (Purnell, 2015).

Alteração nas responsabilidades da enfermagem hospitalar para a enfermagem
comunitária
Os  cuidados  comunitários,  especialmente  o  atendimento  domiciliar,  constituem  um  serviço  que  cresce  rapidamente  nos
EUA (Adams, 2015). Têm se mostrado um rentável método de prestação de cuidados. O aumento da renda disponível e a
elevação da longevidade das pessoas com condições crônicas e debilitantes de saúde também contribuíram para a contínua
mudança  dos  cuidados  de  saúde  para  a  configuração  comunitária  e  domiciliar.  A  tecnologia  tem  avançado,  tornando
possível  o  melhor  acompanhamento  de  pacientes  em  ambientes  comunitários  e  em  casa  e  também  a  realização  de
procedimentos  complicados  em  casa,  como  a  administração  intravenosa  de  antibióticos  e  a  diálise  renal.  Há  uma
necessidade  de  facilitar  o  cuidado  comunitário  efetivo,  estendendo  os  serviços  de  hospitais  e  de  profissionais  de  saúde
para  a  comunidade,  fornecendo  acesso  móvel  à  informação  através  de  uma  internet  segura.  O  projeto  de  tecnologias
futuras  para  dar  suporte  a  cuidados  de  saúde  complexos  no  ambiente  doméstico  continua  em  rápido  progresso  (Vizard,
2015).

Níveis de prevenção na enfermagem comunitária
O conceito de prevenção é parte fundamental da prática de enfermagem comunitária. A ênfase na prestação de cuidados de
saúde  em  ambientes  comunitários  moveu­se  para  além  dos  cuidados  preventivos  de  saúde  primária  (p.  ex.,  exame
preventivo  da  criança  saudável,  exames  físicos  de  rotina,  cuidados  pré­natais  e  tratamento  de  doenças  agudas  comuns)  e
agora abrange os cuidados secundário e terciário.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA
O  conceito  de  prevenção  primária  envolve  a  prevenção  da  doença  ou  condição  antes  que  ela  ocorra,  por  meio  de
atividades de promoção da saúde, proteção ambiental e proteção específica contra doença ou lesão. Seu foco é a promoção
da saúde para  reduzir  a  vulnerabilidade  da  pessoa  a  qualquer  doença,  por  meio  do  reforço  da  capacidade  individual  de
resistir a estressores físicos, ambientais e emocionais (Lundy & Janes, 2016).
A  prevenção  primária  engloba  uma  vasta  gama  de  áreas,  incluindo  nutrição,  boa  higiene,  saneamento,  imunizações,
proteção  contra  os  raios  ultravioleta,  aconselhamento  genético,  uso  de  capacetes  em  bicicletas,  corrimãos  em  banheiras,
orientações  sobre  substâncias  psicoativas  para  crianças  em  idade  escolar,  moradia  adequada,  interrupção  do  tabagismo,
planejamento familiar e uso de cintos de segurança (Stanhope & Lancaster, 2014). A prevenção de doenças é muitas vezes
difícil de pôr em prática. Entre os desafios, cabe destacar o sucesso da prevenção que é invisível em muitos casos, porque,
muitas  vezes  requer  mudança  persistente  de  comportamento  e  não  produz  resultados  imediatos.  O  papel  do  enfermeiro  é
ajudar  as  pessoas  a  mudarem  seu  estilo  de  vida  para  alcançar  um  estado  de  saúde  ideal  e  evitar  doenças.  Enfermeiros
podem  abordar  isso  usando  a  promoção  da  saúde  baseada  em  evidências;  identificando  intervenções  eficazes  construídas
com  base  nos  resultados  da  pesquisa  e  aplicá­las  para  melhorar  a  saúde  e  o  bem­estar  de  indivíduos,  agregados  e
comunidades (Figura 2.1).
FIGURA 2.1 Níveis  de  prevenção  em  enfermagem  comunitária.  A.  Na  prevenção  primária,  o  enfermeiro  fornece
orientações  a  uma  mulher  a  respeito  do  autoexame  das  mamas,  se  ela  for  considerada  de  alto  risco.  B.  Na
prevenção  secundária,  a  mulher  realiza  mamografia  para  detecção  precoce  de  problemas  de  mama.  C.  Na
prevenção  terciária,  pós­mastectomia,  o  enfermeiro  auxilia  a  paciente  em  seus  exercícios  de  fortalecimento
muscular.
 A  cada  ano,  cerca  de  1/1.000  crianças  norte­americanas  nascem  com  defeitos  do  tubo  neural,  a  parte  do  feto  em
crescimento que se tornará o encéfalo e a medula espinal, que pode causar déficit mental e físico importante ou morte. É a
segunda  anomalia  congênita  grave  mais  comum  no  mundo  (atrás  apenas  das  malformações  cardíacas).  Defeitos  do  tubo
neural  (DTN)  são  mais  comuns  em  brancos  e  hispânicos  do  que  em  afro­americanos  (National  Coalition  for  Health
Professional  Education  in  Genetics  [NCHPEG],  2015).  A  prevenção  de  DTN  é  um  exemplo  de  prevenção  primária.  A
suplementação com ácido fólico diariamente 3 meses antes e 3 meses após a concepção reduz o risco de DTN. O American
College of Obstetricians & Gynecologists [ACOG] (2013) recomenda que todas as mulheres tomem uma dose inicial de
400  μg  de  ácido  fólico  diariamente  para  prevenir  DTN.  O  enriquecimento  obrigatório  com  ácido  fólico  para  todas  as
gestantes continua a ser uma intervenção eficaz de saúde pública (Williams et al., 2015). A orientação antecipatória para
os pais com crianças em relação à prevenção do envenenamento e à segurança durante as brincadeiras é outro exemplo de
prevenção primária.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
A prevenção secundária  consiste  na  detecção  precoce  e  no  tratamento  de  condições  adversas  de  saúde.  Esse  nível  de
prevenção visa interromper a doença, diminuindo assim sua duração e gravidade para devolver à pessoa o estado normal
de  funcionamento.  Os  rastreamentos  de  saúde  são  o  esteio  da  prevenção  secundária.  Testes  de  gravidez,  aferições  da
pressão  arterial,  monitoramento  dos  níveis  sanguíneos  de  colesterol,  pesquisa  de  sangue  oculto  nas  fezes,  exames  das
mamas,  rastreamento  por  meio  de  mamografia,  exames  de  audição  e  visão  e  esfregaço  de  Papanicolaou  (Pap)  são
exemplos  desse  nível  de  prevenção.  Essas  intervenções  não  evitam  o  problema  de  saúde,  mas  são  destinadas  à  detecção
precoce e ao tratamento imediato para evitar complicações (Clark & Paraska, 2015).
Um bom exemplo é a osteoporose, uma doença comum dos ossos na qual pode ocorrer redução da produção óssea e/ou
aumento da perda óssea. A osteoporose causa morbidade e mortalidade significativas em mulheres. Sua prevalência e os
custos  para  a  sociedade  são  enormes  e  sua  incidência  está  aumentando  à  medida  que  a  população  envelhece.  Embora  a
osteoporose seja passível de prevenção, é uma doença silenciosa que não se torna aparente até que ocorra uma fratura. O
rastreamento para identificar as mulheres em risco e a instituição da farmacoterapia como prevenção secundária ajudará a
reduzir  a  incidência  de  fraturas  e  a  reduzir  a  mortalidade  e  a  morbidade.  Se  a  condição  não  puder  ser  curada  e  surgirem
outras complicações e incapacidade, então será necessária a prevenção terciária.

PREVENÇÃO TERCIÁRIA
A  prevenção  terciária  é  projetada  para  reduzir  ou  limitar  a  progressão  de  uma  doença  irreversível  ou  invalidez
permanente. O objetivo da prevenção terciária é devolver os indivíduos ao seu potencial máximo (Prince et al., 2015). A
intervenção  terciária  ocorrerá  somente  se  a  condição  resultar  em  incapacidade  permanente.  As  medidas  de  prevenção
terciária são favoráveis e restauradoras. Por exemplo, os esforços de prevenção terciária se concentrariam em minimização
e  manejo  dos  efeitos  de  uma  doença  crônica,  como  a  doença  vascular  cerebral  ou  os  efeitos  crônicos  de  infecções
sexualmente  transmissíveis  (p.  ex.,  infecção  por  herpes­vírus,  infecção  pelo  vírus  da  imunodeficiência  humana  [HIV]  e
sífilis  não  tratada).  Outro  exemplo  seria  a  interação  com  mulheres  que  apresentam  consequências  a  longo  prazo  da
violência. A orientação da(o) paciente é a base de todos os programas de manejo de doenças. O foco do enfermeiro seria
maximizar  os  pontos  fortes  da  mulher  por  meio  de  orientação,  a  fim  de  ajudá­la  a  se  recuperar  do  trauma  e  da  perda,  e
criar sistemas de apoio.

Atuação do enfermeiro nos cuidados preventivos comunitários
Todos os profissionais de saúde são importantes na promoção da saúde, na proteção da saúde e na prevenção de doenças.
Grande  parte  da  enfermagem  comunitária  envolve  a  prevenção,  a  identificação  precoce  e  o  tratamento  imediato  dos
problemas de saúde e o monitoramento de ameaças que poderiam causar problemas de saúde. Os enfermeiros comunitários
prestam cuidados de saúde às mulheres e aos seus familiares nos três níveis de prevenção. Esse cuidado frequentemente
envolve lutar por serviços para atender às necessidades dos pacientes.
Questões culturais na enfermagem comunitária
Os  EUA  contêm  um  misto  populacional  em  constante  mutação  de  inúmeros  e  diferentes  grupos  culturais  que  chegam
diariamente de todos os cantos do mundo. Há mais imigrantes nos EUA do que em outra nação. O U.S. Census Bureau
(2015a)  relata  que  a  população  estrangeira  nos  EUA  atingirá  78  milhões  de  pessoas  até  2060,  compondo  19%  da
população total.

Anote!
Mais  de  um  milhão  de  imigrantes  chegam  aos  EUA  a  cada  ano.  Mais  da  metade  deles  está  em  idade  fértil.  A  América
Latina  é  responsável  por  mais  de  50%  dos  imigrantes  para  os  EUA.  Até  o  ano  de  2050,  pessoas  de  origem  africana,
asiática e latina comporão metade da população dos EUA (U.S. Census Bureau, 2015b).

Essa  crescente  diversidade  tem  implicações  significativas  no  sistema  de  saúde.  Há  muitos  anos,  os  profissionais  de
enfermagem lutam com os problemas associados à prestação de cuidados de saúde ideais, que atendam às necessidades das
mulheres  e  de  suas  famílias  de  diferentes  culturas  e  etnias.  Além  de  mostrar  competência  em  habilidades  técnicas,  os
enfermeiros  também  precisam  tornar­se  competentes  em  cuidar  de  pacientes  de  diferentes  origens  étnicas  e  raciais.  A
adaptação  às  diferentes  crenças  e  práticas  culturais  demanda  flexibilidade  e  aceitação  dos  pontos  de  vista  dos  outros.  Os
enfermeiros  precisam  escutar  atentamente  seus  pacientes  e  conhecer  suas  crenças  sobre  saúde  e  bem­estar.  Para  prestar
cuidados  culturalmente  apropriados  a  diversas  populações,  os  enfermeiros  precisam  conhecer,  entender  e  respeitar  os
comportamentos de saúde influenciados pela cultura. O Capítulo 1 apresenta uma discussão mais detalhada do impacto da
cultura sobre a saúde das mulheres, das crianças e das famílias.
Os enfermeiros precisam pesquisar e entender as características, os valores e as crenças culturais dos vários povos a
quem atendem, para que preconceitos e estereótipos não levem a uma assistência desprovida de sensibilidade. A orientação
temporal, o espaço pessoal, a orientação familiar (patriarcal, matriarcal ou igualitária) e o idioma são conceitos culturais
importantes.  Embora  a  localização  possa  ser  diferente  nos  cuidados  comunitários, esses  princípios  se  aplicam  tanto  aos
pacientes  internados  quanto  aos  ambulatoriais.  A  competência  cultural  e  a  adaptação  cultural  são  consideradas
componentes  importantes  da  prestação  de  cuidados  de  saúde  de  qualidade  em  sociedades  multiculturais.  Incluem  não
apenas  o  tratamento  da  doença,  mas  também  medidas  de  prevenção  primária,  secundária  e  terciária  aplicadas  pelos
profissionais de saúde, bem como a promoção da saúde para todas as diversas culturas.

Assistência de enfermagem culturalmente competente
A competência cultural é definida como o conhecimento, a vontade e a capacidade de adaptar os cuidados de saúde para
melhorar  sua  aceitabilidade  e  sua  efetividade  em  pacientes  de  diferentes  culturas.  Os  enfermeiros  precisam  compreender
perspectivas,  tradições,  valores,  práticas  e  sistemas  familiares  de  indivíduos,  famílias,  comunidades  e  populações
culturalmente diversas por eles atendidos, bem como conhecer as complexas variáveis que afetam a conquista da saúde e
do bem­estar (Martin et al., 2016). A competência cultural é um processo dinâmico durante o qual os enfermeiros obtêm e
aplicam as informações culturais. Os enfermeiros precisam demonstrar empatia pelos pacientes e por seus familiares. Eles
devem  desenvolver  aceitação  imparcial  das  diferenças  culturais  nos  pacientes,  usando  a  diversidade  como  uma  força  que
os  empodera  a  atingir  metas  mutuamente  aceitáveis  de  saúde.  Os  enfermeiros  precisam  integrar  as  crenças  e  práticas
culturais  de  suas  pacientes  às  prescrições  de  saúde  para  eliminar  ou  atenuar  as  disparidades  de  saúde  e  proporcionar  a
satisfação à paciente. A competência cultural é um processo de aprendizagem dinâmico ao longo da vida. É fundamental
compreender o processo para avaliar os padrões culturais e os fatores que influenciam as diferenças individuais e de grupo
na prevenção de generalizações e estereótipos (Purnell, 2015). Essa conscientização cultural faz com que o enfermeiro veja
o quadro todo e melhora a qualidade e o desfecho dos cuidados de saúde. A competência cultural não surge de repente; tem
de ser desenvolvida ao longo de uma série de passos (Boxe 2.3).
É necessário que todos os enfermeiros tenham um nível de competência cultural para ampliarem seus conhecimentos
sobre diversas culturas e mudarem suas atitudes e valores ao trabalhar com pacientes de diferentes culturas.
 A  competência  cultural  não  significa  substituir  a  identidade  cultural  de  uma  pessoa  pela  de  outra,  ignorando  a
variabilidade nos grupos culturais, ou mesmo apreciando as culturas atendidas. Em vez disso, enfermeiros qualificados em
competência  cultural  mostram  respeito  pelas  diferenças,  vontade  de  aprender  e  vontade  de  aceitar  múltiplas  visões  do
mundo. Boa parte do processo de desenvolvimento de competência cultural envolve a reavaliação dos valores pessoais e da
influência  desses  valores  sobre  suas  crenças,  que  afetam  atitudes  e  ações.  No  núcleo  da  abordagem  direcionada  para  o
paciente  e  da  competência  cultural  está  a  importância  de  ver  o  paciente  como  uma  pessoa  única  (Beard et al.,  2015).  É
importante  que  todos  os  enfermeiros  incorporem  as  práticas  de  saúde  e  de  cura  tradicionais  do  paciente  à  medicina
convencional, fazendo perguntas como “Você tem preferências de tratamento que gostaria que eu incluísse em seu plano de
cuidados?”.  Alguns  pacientes  preferem  determinados  alimentos  ou  bebidas  quando  estão  doentes.  Além  disso,  durante
períodos de jejum e celebrações religiosas, as dietas podem ser diferentes e precisam ser consideradas durante o processo
de  determinação  do  curso  adequado  de  tratamento.  Alguns  pacientes  podem  ter  uma  ideia  diferente  sobre  o  que  está
causando a doença. A espiritualidade, a cultura e a experiência são questões importantes na compreensão e no tratamento
da doença do paciente.

BOXE 2.3
ETAPAS NO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIA CULTURAL
Conscientização cultural
• Conscientizar­se,  apreciar  e  sensibilizar­se  com  os  valores,  as  crenças,  os  costumes  e  os
comportamentos que moldaram a cultura das pessoas
• Examinar a herança sociocultural pessoal para obter insights valiosos
• Reconhecer a influência da cultura dos pacientes no estado de saúde deles
• Examinar tendenciosidades e preconceitos pessoais em relação a outras culturas
• Conscientizar­se das diferenças entre suas experiências pessoais e as da paciente
Conhecimento cultural
• Aplicar o conhecimento de fatores sociais e culturais nas múltiplas experiências
• Buscar recursos que melhorem a compreensão dos diferentes grupos socioculturais
• Familiarizar­se com os diferentes grupos culturais/étnicos, visões de mundo, crenças, práticas, estilos de
vida e estratégias de resolução de problemas
Habilidades culturais
• Aplicar  as  melhores  práticas  baseadas  em  evidências  relevantes  na  prestação  de  cuidados
culturalmente competentes
• Aprender como realizar uma avaliação cultural competente
• Avaliar os valores, crenças e práticas culturais únicas de cada paciente, sem se basear apenas nos fatos
escritos sobre grupos culturais específicos
• Defender a justiça social para eliminar as disparidades de saúde em populações diversas
Encontro cultural
• Promover desfechos de saúde seguros e de qualidade para indivíduos de culturas distintas
• Adaptar as práticas e terapias de cuidado de modo que sejam compatíveis com os valores e crenças dos
pacientes
• Respeitar a identidade sociocultural dos pacientes de modo imparcial durante as interações
• Aprender palavras­chave ou frases do idioma dos pacientes para melhorar a comunicação
• Envolver­se  em  interações  interculturais  com  pessoas  de  diversas  origens  culturais,  como  assistir  a
serviços religiosos ou cerimônias e participar de eventos importantes da família
• Participar do maior número possível de encontros culturais para evitar estereótipos culturais

Adaptado de Waugh, E., Szafran, O., Triscott, J. C., & Parent, R. (2015). Cultural competency skills for
health professionals. Alberta, Canada: Brush Education, Inc.; Purnell, L. D. (2015). Culturally competent
health care (3rd ed.). Philadelphia, PA: F. A. Davis Company; e Martin, M. L., Heron, S., Moreno­Walton,
 L., & Jones, A. W. (2016). Diversity and Inclusion in Quality Patient Care. Switzerland: Springer
International Publishers.

Barreiras à competência cultural
As barreiras à competência cultural podem ser agrupadas em duas categorias: as relacionadas com o profissional de saúde
e as relacionadas com os sistemas. A doença é moldada culturalmente, pois o modo como percebemos, experimentamos e
lidamos com a doença baseia­se em nossas explicações individuais sobre a enfermidade. A conscientização e a apreciação
de como isso poderia influenciar – em vez do mero conhecimento sobre as práticas culturais ou crenças de grupos étnicos
específicos – ajudam os enfermeiros a lidar efetivamente com as questões culturais (Lundy & Janes, 2016). Quando um
profissional  de  saúde  não  conhece  as  práticas  e  crenças  culturais  de  um  paciente  ou  quando  as  crenças  do  profissional
diferem  das  do  paciente,  o  profissional  pode  não  estar  preparado  para  responder  quando  o  paciente  toma  decisões  de
cuidados de saúde inesperadas. Podem ocorrer barreiras relacionadas com o sistema se agências que não foram projetadas
para  a  diversidade  cultural  quiserem  que  todos  os  pacientes  se  encaixem  nas  normas  e  nos  regulamentos  estabelecidos  e
tentarem encaixar todos no mesmo molde.

Considere isto
Nossa missão levou uma equipe de profissionais de enfermagem às montanhas rurais da Guatemala para
oferecer serviços de saúde a pessoas que nunca os haviam recebido. Um dia, uma mãe preocupada trouxe
sua filha de 10 anos à clínica da missão e me perguntou se havia alguma coisa que eu pudesse fazer pelo
punho direito da filha. Ela havia sofrido uma fratura há 1 ano, que não havia consolidado adequadamente.
Enquanto olhava para o punho deformado da menina, perguntei se ele havia sido imobilizado para ajudar
no alinhamento, sabendo a resposta que ia receber. O intérprete me disse que essa jovem nunca iria casar
nem ter filhos por causa dessa lesão. Fiquei perplexa com a previsão do futuro daquela menina feita pelo
intérprete. Ele, mais tarde, me explicou que se a menina não pudesse fazer tortas de farinha de milho para
o  marido  por  causa  de  sua  incapacidade  física,  ela  não  seria  digna  de  tornar­se  a  esposa  de  alguém  e,
portanto, provavelmente viveria com seus pais o resto da vida.
Durante  a  semana  da  missão,  lembrei­me  de  não  impor  meus  valores  culturais  às  mulheres  de  quem
estava  cuidando  e  de  aceitar  os  seus  costumes  culturais  de  modo  imparcial.  Esses  autolembretes
silenciosos  me  serviram  bem  durante  a  semana,  porque  eu  desejava  aprender  sobre  seu  estilo  de  vida  e
seus costumes.
Reflexões: Como  a  jovem  de  10  anos  deve  estar  se  sentindo  ao  ser  rejeitada  por  uma  incapacidade
física da qual não teve culpa? O que poderia ter acontecido se eu tivesse imposto meu sistema de valores a
essa paciente? Quão efetiva eu teria sido em ajudá­la se ela não se sentisse aceita? Esse incidente partiu
meu coração, uma jovem seria privada de uma vida familiar satisfatória por causa da sequela da fratura no
punho. Esse é apenas mais um exemplo de depreciação do sexo feminino que acontece em todo o planeta
– uma tragédia – e ainda parte da cultura da paciente, em que os enfermeiros não devem interferir.

Uso da medicina complementar e alternativa
Nos  EUA,  o  governo  federal  formou  o  National  Center  for  Complementary  and  Alternative  Medicine  (NCCAM)  para
conduzir  e  apoiar  a  pesquisa  e  fornecer  orientação  e  informação  sobre  medicina  complementar  e  alternativa  (MCA)  aos
profissionais de saúde e ao público.
O uso da MCA não é exclusivo de um grupo étnico ou cultural específico: o interesse em terapias de MCA continua
crescendo em todo o território norte­americano e influenciará o cuidado de muitos pacientes. Pessoas de todas as esferas
da  vida  e  de  todas  as  áreas  da  comunidade  usam  a  MCA.  Em  geral,  as  mulheres  fazem  mais  uso  da  MCA  do  que  os
homens, assim como as pessoas com maior escolaridade. Nos EUA, cerca de 40% dos adultos (cerca de 4 em cada 10) e
aproximadamente 12% das crianças (cerca de 1 em 9) são usuários de alguma modalidade de MCA. Orar especificamente
por  motivos  de  saúde  é  a  terapia  de  MCA  mais  utilizada  (National  Center  for  Complementary  and  Alternative  Medicine
[NCCAM], 2015). Sabe­se que a MCA, incluindo homeopatia, acupuntura, fitoterapia e hidroterapia, também está sendo
cada vez mais usada por parteiras no momento do parto (Hall, Griffiths, & McKenna, 2015).

Tipos de MCA
A MCA inclui diversas práticas, produtos e sistemas de cuidados de saúde que não são atualmente considerados parte da
medicina  convencional  (NCCAM,  2015).  A  medicina complementar é  usada  em  conjunto  com  a  medicina  convencional,
como o uso de aromaterapia para reduzir o desconforto após uma cirurgia ou para reduzir a dor durante um procedimento
ou durante o início do trabalho de parto. A medicina alternativa é usada no lugar da medicina convencional, como ao se
ingerir  uma  dieta  natural  especial  para  controlar  náuseas  e  vômitos  ou  para  tratar  o  câncer  em  vez  de  submeter­se  a
cirurgia,  quimioterapia  ou  radioterapia  recomendada  por  um  médico  convencional.  A  medicina  integrativa  combina
terapias  médicas  convencionais  e  terapias  de  MCA  para  as  quais  haja  evidências  científicas  de  segurança  e  efetividade
(NCCAM, 2015).

MEDICINA INTEGRATIVA
A  medicina  integrativa  inclui  acupuntura,  reflexologia,  toque  terapêutico,  meditação,  ioga,  massagem,  fitoterapia,
suplementos nutricionais, homeopatia, medicina natural (naturopatia) e muitas mais utilizadas para a promoção da saúde e
do bem­estar (Treister­Goltzman & Peleg, 2015).
A filosofia da medicina integrativa se concentra em tratar a pessoa como um todo, não apenas a doença, e combina a
medicina ocidental convencional com tratamentos complementares. O objetivo é tratar o corpo, a mente e o espírito, tudo
ao  mesmo  tempo.  A  história  nos  ensinou  que,  na  ciência,  a  aplicação  dos  resultados  nunca  é  determinada  por  um  único
estudo, mas sim pelo peso das evidências. A medicina é apoiada em uma base que começa com boas observações clínicas,
relatos de casos e interpretações cuidadosas. A replicação desses resultados por cientistas, que é a verdadeira característica
da  ciência  válida,  determina  se  essas  observações  clínicas  são  importantes  e  aplicáveis.  Embora  algumas  das  terapias
utilizadas não sejam convencionais, um princípio orientador na medicina integrativa é a utilização de terapias com algumas
evidências  de  alta  qualidade  que  as  apoiem  (King  et  al.,  2015).  O  enfermeiro  deve  evitar  o  julgamento  e  incentivar  a
família  a  pesquisar  todas  as  abordagens  baseadas  em  evidências  que  apoiem  desfechos  favoráveis  à  saúde.  A  Tabela
2.2 descreve as terapias e tratamentos de MCA selecionados.

Teorias de MCA
As  bases  teóricas  de  práticas  de  saúde  alternativas  e  complementares  propõem  que  a  saúde  e  a  doença  são  complexas
interações  de  mente,  corpo  e  espírito.  Supõe­se,  então,  que  muitos  aspectos  das  experiências  de  saúde  da  paciente  não
estejam  sujeitos  a  métodos  científicos  tradicionais.  Esse  campo  não  se  presta  facilmente  a  um  estudo  científico  ou  de
pesquisa  e,  portanto,  não  é  facilmente  abraçado  por  muitos  cientistas  respeitados  (Jaiswal et al.,  2015).  Muito  do  que  é
considerado como medicina alternativa vem do mundo oriental, da medicina popular e de práticas religiosas e espirituais.
Não  há  teoria  unificadora  básica  para  os  inúmeros  tratamentos  ou  modalidades,  exceto  (como  observado  anteriormente)
que a saúde e a doença são consideradas complexas interações de corpo, mente e espírito.

Implicações da MCA para a enfermagem
Por causa do maior interesse em MCA e de sua larga utilização, eficácia controversa e cada vez mais pesquisas apoiando
as evidências, os enfermeiros precisam ser sensíveis e conhecer o suficiente para responder a muitas das perguntas que as
pacientes fazem e para orientá­las de modo seguro e objetivo (Ernst, 2015). Os enfermeiros têm a oportunidade única de
fornecer  serviços  que  propiciem  essa  abordagem  holística.  Precisam  conhecer  todos  os  aspectos  da  MCA,  incluindo  os
custos, o conhecimento da paciente e as interações medicamentosas, se quiserem promover estratégias holísticas para suas
pacientes e os familiares delas.

Tabela 2.2 Terapias complementares e alternativas
específicas.

Abordagem Descrição
terapêutica

Aromaterapia Uso de óleos essenciais para estimular o sentido do
olfato a fim de equilibrar o corpo, a mente e o
espírito

Homeopatia Baseada na teoria de que “o semelhante cura o
semelhante”; ajuda a restaurar o equilíbrio natural
do corpo

Acupressão Restauração do equilíbrio por meio da compressão de
pontos apropriados, de modo que as capacidades
de autocura possam ocorrer

Feng shui Arte chinesa de organização; os objetos são
posicionados no ambiente de modo a induzir
harmonia com o chi (energia)

Imaginação Uso de imagens positivas e conscientemente
orientada escolhidas, juntamente com relaxamento profundo,
para reduzir o estresse e ajudar a pessoa no
enfrentamento

Reflexologia Uso de massagem profunda em determinados pontos
do pé ou da mão para sondar e reequilibrar as
partes do corpo que correspondem a cada ponto

Toque Equilíbrio da energia por meio de centralização,
terapêutico invocação da intenção de curar e movimentação
das mãos desde a cabeça até os pés, a alguns
centímetros da pele

Fitoterapia Uso terapêutico de plantas para cura e tratamento de
doenças e condições

Cura espiritual Orações, cânticos, assistência, imposição das mãos,
rituais e meditação para auxiliar na cura

Quiropraxia Abordagem terapêutica que visa eliminar estímulos
irritantes do sistema nervoso para restaurar a
 função adequada (p. ex., manipulação da coluna
vertebral em caso de queixas musculoesqueléticas)

Massagem Massagem ou fricção do corpo para diminuir a dor,
terapêutica produzir relaxamento e/ou melhorar a circulação a
essa parte do corpo

Adaptada de Treister­Goltzman, Y., & Peleg, R. (2015). Trends in
publications on complementary and alternative medicine in the medical
literature. Journal of Complementary & Integrative Medicine. doi:
10.1515/jcim­2014­0055; Ernst, E. (2015). How nurses can be misled
about complementary and alternative medicine. Journal of Advanced
Nursing, 71(2), 235–236; Hall, H. G., Griffiths, D., & McKenna, L. G.
(2015). Complementary and alternative medicine: Interaction and
communication between midwives and women. Women and Birth.
doi:10.1016/j.wombi.2014.12.003; e King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J.
M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s
midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

O  crescente  uso  da  MCA  durante  a  gravidez  e  o  parto  pode  ser  interpretado  como  uma  resposta  das  mulheres  à
necessidade  de  autonomia  e  participação  ativa  em  sua  saúde.  Estudos  já  mostraram  que  a  massagem,  a  acupuntura,  as
vitaminas  e  a  fitoterapia  são  os  métodos  de  MCA  mais  frequentemente  utilizados  durante  a  gravidez  (Nursing  &
Midwifery Council, 2015).
Muitas  pacientes  que  usam  MCA  não  revelam  esse  fato  aos  profissionais  de  saúde.  Portanto,  um  dos  papéis  mais
importantes do enfermeiro durante a fase de avaliação do processo de enfermagem é incentivar suas pacientes a comunicar
o uso dessas terapias para eliminar a possibilidade de interações prejudiciais e contraindicações com tratamentos médicos
em  curso.  Durante  a  avaliação  das  pacientes,  devem  ser  feitas  perguntas  específicas  sobre  quaisquer  medicamentos  de
venda livre que elas estejam tomando, incluindo vitaminas, sais minerais e fitoterápicos. As pacientes também devem ser
questionadas a respeito de tratamentos que estejam realizando sem prescrição do médico do atendimento primário.
Ao cuidar de pacientes e suas famílias que pratiquem MCA, os profissionais de enfermagem precisam:

• Ser culturalmente sensíveis aos tratamentos não convencionais
• Reconhecer e respeitar os diferentes estilos de vida, crenças e atitudes
• Manter a mente aberta, lembrando que os tratamentos convencionais não funcionam para todos os pacientes
• Aceitar a MCA e integrá­la se ela trouxer conforto sem danos
• Fornecer informações acuradas, não opiniões infundadas
• Aconselhar os pacientes sobre como eles podem monitorar melhor sua condição usando a MCA
• Desencorajar práticas somente se forem prejudiciais à saúde dos pacientes
• Instruir os pacientes a pesar os riscos e os benefícios do uso da MCA
• Evitar confronto ao questionar o paciente sobre a MCA
• Ser reflexivos, imparciais e ter a mente aberta em relação à MCA.

O uso de MCA é generalizado, especialmente por mulheres que desejem aliviar as náuseas e os vômitos do início da
gravidez.  Pirulitos  ou  chá  de  gengibre,  pulseiras  magnéticas  (Sea­band®)  e  vitamina  B6 são  frequentemente  usados  para
tratar o enjoo matinal (Brucker & King, 2016). Embora possam não causar efeitos nocivos durante a gravidez, a maioria
das substâncias ingeridas atravessa a placenta e tem o potencial de atingir o feto; por isso, os enfermeiros devem enfatizar
a todas as gestantes que devem ser cautelosas ao usarem a MCA.
As mulheres que correm risco de osteoporose estão buscando alternativas para a terapia de reposição hormonal desde
que  o  estudo  Women’s  Health  Initiative  levantou  dúvidas  sobre  o  benefício  do  estrogênio.  Algumas  das  alternativas
terapêuticas  para  a  osteoporose  incluem  isoflavonas  de  soja,  creme  de  progesterona  com  flavonóis  de  Epimedium
koreanum Nakai (fitoterápico), magnetoterapia, tai chi e protetores de quadril (Mukhtar & Jackson, 2015). Além disso, as
mulheres na menopausa podem procurar terapias de MCA para o fogacho. Mais uma vez, apesar de muitas declarações, a
maioria dessas terapias não foi submetida a testes científicos e, assim, poderia ser prejudicial para as mulheres.
Se a paciente estiver considerando o uso ou estiver usando terapias de MCA, sugira que ela consulte seu médico antes
de ingerir qualquer substância “natural”. Ofereça à paciente as seguintes instruções:

• Ter em mente que “natural” não necessariamente significa “seguro”
• Procurar atendimento médico quando estiver doente
• Sempre informar ao profissional de saúde se estiver tomando fitoterápicos ou usando outros tratamentos
• Certificar­se de que a embalagem de qualquer produto contenha uma lista de todos os ingredientes e as quantidades de
cada um
• Estar ciente de que o uso frequente ou contínuo de grandes doses de uma preparação de MCA não é aconselhável e que
podem  ocorrer  danos  se  as  terapias  forem  misturadas  (p.  ex.,  a  vitamina  E,  o  alho  e  o  ácido  acetilsalicílico  têm
propriedades anticoagulantes)
• Pesquisar a MCA utilizando recursos como livros, sites e artigos (NCCAM, 2015).

Todos os profissionais de enfermagem, especialmente os que trabalham na comunidade, precisam pesquisar os prós e
os  contras  da  MCA  e  estar  preparados  para  discutir  e  ajudar  suas  pacientes  a  dar  sentido  a  tudo  isso.  Expandir  a
consciência por meio da compreensão e respeitar as diversas culturas e a MCA farão com que os enfermeiros prestem o
melhor tratamento às pacientes e a seus familiares que recebam cuidados comunitários.

AMBIENTES DA ENFERMAGEM COMUNITÁRIA
A  enfermagem  comunitária  ocorre  em  vários  ambientes,  incluindo  consultórios  médicos,  clínicas,  secretarias  de  saúde,
unidades  de  pronto­atendimento,  centros  ambulatoriais,  igrejas,  abrigos  e  na  casa  dos  pacientes.  Os  profissionais  de
enfermagem  prestam  cuidados  preventivos,  cuidados  em  caso  de  doença  e  cuidados  crônicos.  Trabalham  para  promover,
preservar e melhorar a saúde das mulheres e de sua família nesses ambientes.
Devido aos avanços tecnológicos, contenção de custos e períodos de internação hospitalar mais curtos, atualmente o lar
é um ambiente de cuidados comum para as mulheres e sua família. A assistência domiciliar é voltada às necessidades da
paciente e da família. Utilizam­se os cuidados de enfermagem domiciliares prolongados quando é necessário um cuidado
por  períodos  maiores,  que  pode  ser  prestado  por  hora  (várias  horas  por  dia)  ou  em  regime  de  tempo  integral,  com  a
presença  do  cuidador  no  local.  Podem  ser  utilizadas  visitas  periódicas  de  enfermagem  para  intervenções  intermitentes,
como  a  administração  intravenosa  de  antibióticos,  o  acompanhamento  de  orientações  à  paciente  e  o  monitoramento.  Os
objetivos  dos  cuidados  de  enfermagem  domiciliares  incluem  a  promoção,  a  restauração  e  a  manutenção  da  saúde  da
paciente.
O atendimento domiciliar se concentra em minimizar os efeitos da doença ou incapacidade, além de fornecer à paciente
os meios para cuidar desses problemas em casa. Os enfermeiros que realizam atendimento domiciliar são prestadores de
cuidados diretos, orientadores, defensores e gestores de caso.

Cuidado pré­natal
O cuidado pré­natal precoce e adequado está associado a melhores desfechos na gravidez (March of Dimes, 2015). O pré­
natal adequado é um processo abrangente no qual todos os problemas associados à gravidez são identificados e tratados.
Os  componentes  básicos  do  pré­natal  incluem  avaliação  de  risco  precoce  e  continuada,  promoção  da  saúde,  intervenções
clínicas  e  psicossociais  e  acompanhamento.  No  contexto  comunitário,  existem  vários  serviços  para  prestar  cuidados  de
saúde à gestante (Boxe 2.4).
Nem  todas  as  mulheres  conhecem  os  recursos  comunitários  disponíveis  para  elas.  A  maioria  dos  serviços  de  saúde
pública está disponível para consulta, os hospitais locais têm “linhas diretas” para perguntas e as bibliotecas públicas têm
recursos relacionados com a gravidez, bem como acesso à internet. O enfermeiro pode ser muito útil em indicar recursos a
todas as mulheres, independentemente de sua condição econômica.
Já foi constatado que cuidados tecnologicamente avançados melhoram os desfechos maternos e infantis. O atendimento
de  alto  risco  regionalizado,  recomendado  pela  American  Academy  of  Pediatrics  no  fim  da  década  de  1970,  objetivava
promover a uniformidade em todo o país, cobrindo o atendimento pré­natal de gestantes de alto risco e recém­nascidos de
alto risco. A tecnologia avançada encontrada nos centros regionais perinatais de nível III e os programas comunitários de
vigilância  pré­natal  resultaram  em  melhores  taxas  de  mortalidade  ajustada  ao  risco.  Recomendam­se  sistemas
regionalizados  de  cuidados  perinatais,  em  associação  a  telemedicina,  para  garantir  que  cada  mãe  e  cada  recém­nascido
alcancem resultados ótimos. A telemedicina é quando um profissional de saúde utiliza telecomunicações de áudio e vídeo
interativas em tempo real para prestar serviços de saúde a um paciente em um local distante de onde está o profissional de
saúde  para  fins  de  avaliação,  diagnóstico  e  tratamento  (Ivey  et  al.,  2015).  Por  exemplo,  o  monitoramento  fetal  e  a
ultrassonografia têm sido tradicionalmente utilizados em hospitais para monitorar o progresso de muitas gestações de alto
risco.  No  entanto,  com  o  aumento  do  custo  da  internação,  muitos  serviços  foram  transferidos  para  ambulatórios  e
domicílios. A intenção era reduzir os custos dos cuidados de saúde e monitorar as mulheres com complicações da gravidez
em casa, e não no hospital. Os exemplos de serviços oferecidos no ambiente doméstico podem incluir:

BOXE 2.4
SERVIÇOS COMUNITÁRIOS DE CUIDADOS DE SAÚDE MATERNA NOS EUA

• Clínicas pré­natais públicas estaduais fornecem o acesso aos cuidados de acordo com um cronograma
de pagamento em escala flutuante ou os serviços podem ser pagos pelo Medicaid
• Clínicas  comunitárias  financiadas  pelo  governo  federal  tipicamente  oferecem  inúmeros  serviços,  que
podem incluir pré­natal, atendimento pediátrico, atendimento do adulto e serviços odontológicos. Utiliza­
se um cronograma de pagamento em escala flutuante ou os serviços podem ser pagos pelo Medicaid
• Os  serviços  de  saúde  no  ambulatório  de  hospitais  oferecem  serviços  de  saúde  materno­infantil.
Frequentemente  estão  associados  a  um  hospital­escola  em  que  alunos  da  faculdade  de  medicina,
estagiários e residentes de obstetrícia/ginecologia se revezam passando pelos serviços da clínica para
cuidar de pacientes durante o seu processo de formação
• Consultórios  particulares  de  obstetrícia/ginecologia  estão  disponíveis  para  as  mulheres  com  plano  de
saúde  à  procura  de  cuidados  durante  a  gravidez.  Alguns  médicos  particulares  atendem  pacientes  do
Medicaid, bem como pacientes particulares
• Clínicas  comunitárias  gratuitas  oferecem  serviços  materno­infantis  em  algumas  comunidades  para
mulheres com recursos econômicos limitados (desabrigadas, desempregadas)
• Casas de parto autônomas oferecem acompanhamento pré­natal para as gestantes de baixo risco, bem
como aulas de preparação para orientar os casais sobre o processo do parto. A maioria dessas casas
de parto aceita planos de saúde privados e os serviços de reembolso do Medicaid
• Os serviços de obstetrícia estão disponíveis em muitas comunidades, em que parteiras prestam serviços
de saúde às mulheres. Elas costumam aceitar uma infinidade de planos de pagamento, que variam de
pagamento via plano de saúde privado a reembolso do Medicaid
• O  WIC  fornece  comida,  aconselhamento  nutricional  e  acesso  a  serviços  de  saúde  para  as  mulheres,
lactentes  e  crianças  de  baixa  renda.  O  WIC  é  um  programa  financiado  pelo  governo  federal  norte­
americano  e  é  administrado  por  cada  estado.  Todas  as  pessoas  que  recebem  o  Aid  to  Families  with
Dependent  Children  (AFDC),  vale­refeição  ou  Medicaid  são  automaticamente  elegíveis  para  o  WIC.
Estima­se que 10 milhões de pessoas recebam benefícios do WIC mensalmente. O WIC atende 53% de
todas as crianças nascidos nos EUA (USDA Food and Nutrition Service, 2015)
• Os cursos de preparação para o parto oferecem às gestantes e seus parceiros uma série de aulas com
orientações  em  preparação  para  o  parto.  As  mulheres  o  fazem  durante  o  seu  último  trimestre  de
gravidez. Algumas aulas são gratuitas e outras são cobradas
 • Os grupos locais da La Leche League fornecem suporte de mãe para mãe com estratégias de resolução
de  problemas  de  amamentação,  nutrição  e  cuidados  com  o  recém­nascido.3  Todas  as  mulheres  que
tenham  interesse  em  amamentar  são  convidadas  a  participar  das  reuniões,  que  normalmente  são
realizadas na casa de um membro da La Leche League

• Hidratação venosa para o tratamento de infecções ou combate da desidratação
• Monitoramento dos níveis tensionais de mulheres com hipertensão arterial gestacional
• Monitoramento uterino de gestantes em alto risco de parto prematuro
• Monitoramento fetal para avaliar o bem­estar fetal
• Ultrassonografia portátil para determinar o perfil biofísico e avaliar o bem­estar do feto.

Como resultado, os cuidados domiciliares têm o potencial de reduzir os custos em relação ao atendimento hospitalar.

Cuidados no trabalho de parto e no parto
A gestação envolve inúmeras opções: fraldas de pano ou descartáveis, amamentar ou usar mamadeira, médico ou parteira,
onde dar à luz (em uma casa de parto, em casa ou em um hospital). Decidir onde dar à luz depende da situação de risco da
gravidez. Para a gestante de alto risco em decorrência de fatores clínicos e sociais, o hospital é considerado o local mais
seguro  para  o  parto.  Potenciais  complicações  podem  ser  resolvidas  porque  estão  disponíveis  tecnologia  médica,
profissionais  qualificados  e  serviços  neonatais.  Para  as  mulheres  de  baixo  risco,  uma  casa  de  parto  independente  ou  o
parto em casa são opções válidas.
A escolha entre casa de parto, parto domiciliar ou em maternidade depende das preferências da mulher, sua condição
de  risco,  sua  situação  financeira  e  da  distância  até  um  hospital.  Algumas  mulheres  escolhem  um  parto  completamente
natural, sem medicamentos e sem intervenção médica, enquanto outras se sentem mais confortáveis em um ambiente em
que haja medicamentos e pessoal treinado caso seja necessário. Apresentar os fatos à mulher possibilitando­lhe escolher,
em colaboração com seu médico, é papel do enfermeiro. A segurança da paciente é primordial; contudo, ao mesmo tempo,
o  enfermeiro  precisa  proteger  o  direito  da  mulher  de  selecionar  dentre  as  opções  de  parto.  Os  enfermeiros  devem
promover o cuidado centrado na família em todos os ambientes de maternidade (Prática baseada em evidências 2.1).

Casa de parto
A  casa/sala  de  parto  é  um  meio­termo  entre  o  parto  domiciliar  e  o  hospitalar.  As  casas  de  parto  oferecem  um  ambiente
caseiro,  mas  com  a  proximidade  de  um  hospital  em  caso  de  complicações.  As  parteiras  muitas  vezes  são  as  únicas
prestadoras de cuidado em casas de parto autônomas, com médicos obstetras como retaguarda em caso de emergência. As
casas de parto geralmente têm menos restrições e diretrizes a serem seguidas pelas famílias e possibilitam maior liberdade
na tomada de decisões sobre o trabalho de parto. As taxas de cesariana e os custos são muito mais baixos do que os de um
hospital. Um estudo mostra que o cuidado abrangente da parteira em uma casa de parto utilizando as mesmas orientações
médicas  que  no  tratamento  padrão  dos  hospitais  reduz  as  intervenções  médicas  sem  comprometer  a  saúde  materna  e
infantil  (Arcia,  2015).  O  tempo  de  alta  normal  após  o  parto  nas  casas  de  parto  geralmente  é  medido  em  horas  (4  a  24
horas), e não de 24 a 48 horas, como é o caso nos hospitais.
As  casas  de  parto  têm  como  objetivo  proporcionar  um  ambiente  caseiro  relaxante  e  promover  uma  “cultura  de
normalidade”. Gravidez e parto são eventos de vida normais e saudáveis para a maioria das mulheres. Nas casas de parto,
as  parteiras  e  os  funcionários  seguem  o  modelo  de  bem­estar  no  parto,  o  que  significa  que  eles  fornecem  cuidados
contínuos  de  suporte,  e  intervenções  são  realizadas  apenas  quando  clinicamente  necessárias.  Atualmente,  o  número  de
casas  de  parto  estabelecidas  está  em  ascensão.  É  nessas  casas  de  parto  que  as  parteiras  aprendem  sobre  normalidade,
adquirindo as habilidades necessárias para apoiar as mulheres ao longo do trabalho de parto em vez de tentar controlá­lo.
O  clima  de  economia  da  atualidade  pode  resultar  no  uso  mais  eficiente  dos  recursos,  possivelmente  “normalizando”  o
nascimento  (ACOG,  2015).  A  gama  de  serviços  para  a  família  expectante  muitas  vezes  inclui  atendimento  pré­natal,
orientações  para  o  parto,  cuidados  durante  o  parto  e  o  pós­parto,  incluindo  acompanhamento  domiciliar  e  planejamento
familiar (Figura 2.2). Uma das características da casa de parto autônoma é que possibilita fornecer cuidado efetivamente
centrado  na  família,  abordando  a  gravidez  e  o  nascimento  como  um  evento  familiar  natural  e  incentivando  todos  os
membros  da  família  a  participar.  Muitas  vezes  essas  casas  de  parto  fornecem  orientações,  incentivando  as  famílias  a  se
informarem e a serem autossuficientes no cuidado de si e de suas famílias (Sporek, 2015).
As casas de parto são uma alternativa para as mulheres que se sentem desconfortáveis com um parto em casa, mas que
não  querem  dar  à  luz  em  um  hospital.  As  vantagens  das  casas  de  parto  incluem  uma  abordagem  obstétrica  não
intervencionista,  a  liberdade  para  comer  e  movimentar­se  durante  o  trabalho  de  parto,  a  capacidade  de  dar  à  luz  em
qualquer posição e o direito de ter qualquer número de familiares e amigos assistindo ao parto. As desvantagens são que
algumas dessas casas de parto têm rígidos critérios de seleção, que podem impedir que mães saudáveis usem as casas de
parto;  muitas  têm  regras  rígidas  em  relação  ao  transporte  da  mãe  para  o  hospital  (p.  ex.,  trabalho  de  parto  prolongado,
ruptura  de  membranas)  e  muitas  não  têm  pediatra  na  equipe  para  atender  o  recém­nascido  se  ele  tiver  necessidades
especiais após o nascimento (Gardner, 2015).

Prática baseada em evidências 2.1

Parto domiciliar após parto hospitalar | Escolhas e reflexões das mulheres.

As mulheres deram à luz no ambiente doméstico desde o início dos tempos; ter o parto realizado em uma
instituição de saúde tornou­se o padrão somente a partir do início do século XX. O número de mulheres nos
EUA  que  optam  pelo  parto  domiciliar  vem  crescendo.  Pouco  se  sabe  sobre  as  mulheres  que  escolhem  o
parto domiciliar após terem vivenciado o parto hospitalar; por isso, o objetivo desta pesquisa foi explorar as
razões  pelas  quais  essas  mulheres  escolheram  um  parto  domiciliar  e  suas  percepções  sobre  ambas  as
experiências de parto.

ESTUDO
O projeto da pesquisa teve como base uma descrição qualitativa, em que grupos de foco foram conduzidos
com  mulheres  que  tiveram  partos  hospitalares  e,  posteriormente,  optaram  pelo  parto  domiciliar,  e  suas
percepções  sobre  ambas  as  experiências  de  parto.  Cinco  grupos  de  foco  foram  conduzidos  (N  =  20),
gravados  e  transcritos  na  íntegra.  Análises  qualitativas  de  conteúdo  foram  aplicadas  às  narrativas  das
mulheres.

Achados
Surgiram  cinco  tópicos  das  narrativas  do  grupo  de  foco.  (1)  Escolhas  e  empoderamento:  com  o  parto
domiciliar,  as  mulheres  sentiram  que  tinham  opções  reais  em  vez  de  opções  percebidas,  proporcionando­
lhes  sentimentos  de  poder  e  controle  sobre  seus  corpos.  (2)  Intervenções  e  interrupções:  as  mulheres
acreditavam que algumas intervenções feitas no ambiente hospitalar não eram benéficas para o processo
de  parto,  e  havia  numerosas  interrupções  em  seus  partos  hospitalares.  (3)  Desrespeito  e  rejeição:  as
mulheres acreditavam que no parto hospitalar os profissionais de saúde estavam mais focados no útero em
trabalho de parto do que nelas mesmas; algumas mulheres foram rejeitadas por seus médicos ao optarem
pelo  parto  domiciliar.  (4)  Espaço  para  o  parto:  o  parto  domiciliar  proporcionou  um  ambiente  calmo  e
tranquilo cercado de amigos e familiares. (5) Conexão: as mulheres se sentiram conectadas a seus médicos
e familiares em casa. A maioria das mulheres sentia­se insatisfeita com o parto hospitalar, o que influenciou
a decisão de escolher um parto domiciliar para a próxima gestação.

Implicações para a enfermagem
Este estudo aborda vários tópicos que influenciaram as mulheres a escolherem um parto domiciliar em vez
de um parto hospitalar. Muitos dos tópicos se concentram no controle que as mulheres têm de sua própria
experiência  de  parto  no  ambiente  domiciliar,  em  contraste  com  o  ambiente  hospitalar,  o  que  inclui
intervenções desnecessárias e várias interrupções que afetaram negativamente a experiência de parto das
mulheres.  Enfermeiros  que  trabalham  em  unidades  de  trabalho  de  parto  e  parto  dentro  de  hospitais
precisam estar cientes desses cinco tópicos e trabalhar para mudar seus ambientes de parto para que seja
uma experiência mais positiva para a mulher. Os achados deste estudo podem servir como um catalisador
 para a mudança com comentários adicionais do grupo de foco feitos após a alta. O feedback da paciente é
necessário para atender continuamente às suas necessidades.

Adaptado de Bernhard, C., Zielinski, R., Ackerson, K., & English, J. (2014). Home birth after hospital birth:
Women’s choices and reflections. Journal of Midwifery & Women’s Health, 59(2), 160–166.

FIGURA  2.2  As  casas  de  parto  visam  proporcionar  um  ambiente  caseiro  relaxante  e  promover  uma  cultura  de
normalidade, oferecendo ao mesmo tempo uma gama de serviços de saúde para a família expectante. (Fotos de
Gus Freedman.)

Parto domiciliar
Os  partos  domiciliares  continuam  a  constituir  apenas  uma  pequena  porcentagem  de  todos  os  partos  nos  EUA,  em  parte
devido  às  preocupações  com  a  segurança.  A  literatura  é  mista  em  relação  à  segurança  dos  partos  domiciliares,  mas  os
profissionais  de  saúde  devem  respeitar  a  escolha  da  mulher  quanto  ao  ambiente  de  parto,  seu  direito  de  escolha  e  sua
autonomia. Muitas mulheres optam por ter um parto em casa para que possa ser um evento familiar. Sentir­se segura e no
controle  pode  ajudar  no  processo  de  parto,  uma  vez  que  a  mulher  se  sente  mais  confortável  em  seu  próprio  ambiente  e
confiante em sua capacidade de enfrentamento (Jokinen & Johnson, 2015).
Durante séculos, as mulheres deram à luz em casa. Muitas mulheres se sentem mais confortáveis e relaxadas quando o
parto é realizado em seu próprio ambiente. As mulheres que não querem intervenção médica e desejam um parto centrado
na família muitas vezes optam pelo parto domiciliar. Os partos domiciliares são recomendados para gestantes consideradas
de baixo risco de complicações durante o trabalho de parto e o parto (ACOG, 2015). O parto em casa é vantajoso porque:

• É mais barato
• Possibilita à mulher vivenciar o trabalho de parto e o parto na privacidade, no conforto e na familiaridade do seu lar,
cercada por seus entes queridos
• Possibilita à mulher manter o controle sobre todos os aspectos que influenciam o trabalho de parto (p. ex., posições,
vestuário e pessoal de apoio)
• Minimiza a interferência e as intervenções desnecessárias, fazendo com que o trabalho de parto evolua normalmente
• Fornece cuidado contínuo e individualizado pela parteira durante todo o processo do parto
• Promove o desenvolvimento de uma relação de confiança com o enfermeiro obstetra (American Pregnancy Association
[APA], 2015).

O parto domiciliar tem algumas desvantagens, incluindo a limitada disponibilidade de medicação para dor e o perigo
para  a  mãe  e  o  feto  se  surgir  uma  emergência  (p.  ex.,  descolamento  prematuro  da  placenta,  ruptura  uterina,  prolapso  de
cordão ou feto em sofrimento). O atraso em chegar ao hospital poderia pôr em risco a vida da criança ou da mãe. Deve­se
estabelecer  um  plano  reserva  que  envolva  um  obstetra  e  um  hospital  próximo  em  prontidão  em  caso  de  emergência.  As
evidências disponíveis sugerem que o parto domiciliar planejado é seguro para mulheres com baixo risco de complicações
e  que  são  atendidas  por  parteiras  devidamente  qualificadas  e  certificadas  pelo  American  Midwifery  Certification  Board
(AMCB), com acesso a transferência atempada para o hospital, se necessário (Grunebaum et al., 2015).
Cuidados pós­parto e com o recém­nascido
As recentes reformas no financiamento dos cuidados de saúde têm reduzido significativamente o tempo de internação das
parturientes. Como resultado, os enfermeiros comunitários desempenham um papel importante na ampliação dos cuidados
para  além  do  ambiente  hospitalar.  Quando  as  novas  mães  recebem  alta  do  hospital,  a  maioria  ainda  sente  desconforto
perineal  e  cólicas  uterinas.  Podem  ainda  sentir  dor  por  causa  da  episiotomia.  Estão  cansadas  e  podem  apresentar
constipação  intestinal.  Podem  sentir­se  incertas  em  relação  à  alimentação  e  aos  cuidados  com  o  recém­nascido.  A
prevalência  de  condições  precoces  de  saúde  mental  no  pós­parto  também  é  alta.  Os  enfermeiros  estão  em  posição
privilegiada para identificar as mães em risco. Um estudo recente descobriu que problemas de choro excessivo em recém­
nascidos/lactentes, idade avançada, níveis mais baixos de escolaridade, problemas com amamentação e mães solteiras “de
primeira  viagem”  sem  apoio  de  parceiros  eram  preditores  de  sofrimento  materno  no  período  pós­parto  (Aston  et  al.,
2015). Essas novas mães precisam estar cientes dos recursos da comunidade, como a consulta por telefone a enfermeiros,
clínicas ambulatoriais, visitas domiciliares, grupos de apoio no bairro onde moram e fóruns online para novos pais.

Teleconsulta
Muitos  hospitais  oferecem  serviços  de  teleconsulta  aos  enfermeiros  da  maternidade.  A  mãe  que  recebe  alta  recebe  o
número de telefone da unidade de enfermagem no dia da alta e é instruída a ligar se tiver alguma dúvida ou preocupação.
Como os enfermeiros da unidade estão familiarizados com a sua história de parto e com o recém­nascido, eles estão em
boa  posição  para  ajudá­la  na  adaptação  ao  seu  novo  papel.  Embora  esse  serviço  geralmente  seja  gratuito,  nem  todas  as
famílias reconhecem o problema precocemente ou usam esse valioso recurso de informação.

Ambulatório
O ambulatório é outro local da comunidade em que a família que teve um filho pode obter serviços. Geralmente, a mãe fez
o  pré­natal  antes  do  parto  e,  portanto,  estabeleceu  uma  relação  com  a  equipe  de  enfermagem  desse  local.  A  equipe  do
ambulatório geralmente está disposta a responder a quaisquer perguntas que a mãe possa fazer sobre a sua saúde ou a do
seu recém­nascido. As consultas geralmente incluem um exame da mãe e do recém­nascido e instruções sobre os cuidados
com o cordão umbilical, cuidados pós­parto e com o recém­nascido e nutrição da mãe e do recém­nascido.

Visitas domiciliares pós­parto
As  visitas  domiciliares  oferecem  serviços  semelhantes  aos  oferecidos  em  uma  visita  programada  ao  ambulatório,  mas
também  dão  ao  enfermeiro  a  oportunidade  de  avaliar  a  adaptação  e  a  dinâmica  da  família  e  do  ambiente  doméstico.  Nos
EUA, durante a última década, as internações hospitalares duram em média 24 a 48 h ou menos para partos vaginais e 72 a
96  h  para  cesarianas  (CDC,  2015a).  A  legislação  federal  norte­americana  que  entrou  em  vigor  em  1998  proíbe  as
seguradoras  de  saúde  de  restringir  internações  hospitalares  para  as  mães  e  recém­nascidos  para  menos  de  2  dias  para
partos  vaginais  ou  4  dias  para  cesarianas  (CDC,  2015a).  Esses  períodos  de  internação  encurtados  têm  reduzido  o  tempo
disponível  para  orientar  as  mães  sobre  como  cuidar  de  si  mesmas  e  de  seus  recém­nascidos.  Os  programas  de  visita
domiciliar,  em  geral,  buscam  promover  a  saúde/desenvolvimento  da  criança,  evitar  maus­tratos/negligência  infantis,
melhorar o bem­estar materno e a capacidade da mãe de prestar cuidados ao recém­nascido/lactente.
O cuidado pós­parto no ambiente doméstico geralmente inclui:

• Monitoramento do bem­estar físico e emocional dos familiares (Figura 2.3)
• Identificação de complicações potenciais ou em desenvolvimento para a mãe e o recém­nascido
• Avaliação dos comportamentos característicos da depressão pós­parto
• Apresentação  à  família,  quando  necessário,  de  serviços  sociais  da  comunidade  e  programas  de  habitação  e
governamentais
• Revisão de ajustes de função e suporte à comunidade disponível
• Orientação relacionada a contracepção e onde obtê­la na comunidade
• Preenchimento da lacuna entre a alta e o acompanhamento ambulatorial das mães e de seus recém­nascidos (Lundy &
Janes, 2016).
 O  uso  de  tecnologia  para  complementar  o  cuidado  de  enfermagem  domiciliar  pode  melhorar  o  cuidado.  A  tecnologia
em  suas  muitas  formas  pode  ajudar  a  empoderar  os  pacientes  enquanto  eles  permanecem  no  conforto  de  suas  próprias
casas.  Exemplos  de  tecnologia  incluem  conversas  telefônicas  entre  pacientes  e  enfermeiros  para  realizar  rastreamento  de
sinais/sintomas,  dar  orientação,  monitorar  sinais  vitais  e  orientar  quanto  ao  uso  de  fármacos;  mensagens  de  texto  via
celular sobre promoção da saúde; videoconferência; ou grupos de apoio online locais para compartilhar informações com
outras novas mães (Vo et al., 2015).

FIGURA 2.3 A enfermeira faz uma visita domiciliar pós­parto para avaliar a mulher e seu recém­nascido. Durante a
visita, a enfermeira ajuda a mãe com a amamentação.

Grupos de apoio para novas mães
Os grupos de apoio para novas mães são tipicamente grupos locais liderados por uma facilitadora com experiência prévia
em  maternidade,  aleitamento  materno  e  cuidados  com  os  recém­nascidos/lactentes.  Habitualmente  esses  grupos  são
compostos  por  6  a  12  mães  que  compartilham  informações  sobre  técnicas  de  amamentação,  padrões  de  sono  infantil,
questões de cuidados infantis, problemas de imagem corporal e como integrar o recém­nascido/lactente à unidade familiar.
Grupos  de  apoio  geralmente  se  reúnem  semanalmente  e  oferecem  uma  via  de  apoio  que  incentiva  a  divulgação  e  fornece
contato com outras novas mães que estejam passando pela mesma jornada e enfrentando os mesmos desafios.

Fóruns e blogs online relacionados com a maternidade
Os  grupos  de  apoio  de  comunidades online oferecem  um  lugar  anônimo  para  trocar  informações  e  conselhos.  Pesquisas
anteriores  sugeriram  que  esses  grupos  fornecem  um  fórum  seguro  e  imparcial  para  as  novas  mães  compartilharem
experiências  e  interagirem  de  modo  anônimo.  São  vistos  como  um  espaço  seguro  e  favorável  no  qual  as  novas  mães
conseguem  entender  melhor  o  seu  novo  papel.  Eles  oferecem  uma  forma  viável  de  orientação  para  novos  pais  e
proporcionam momentos de risos, memórias, pensamentos profundos e lembranças dos dias pré­maternidade. Os motivos
para as novas mães buscarem blogs e fóruns online incluem sentimentos de comunidade ou aceitação, desejo de ser uma
boa mãe, apoio emocional e necessidade de obter conselhos práticos sobre a criação dos filhos (Johnson, 2015).

Atendimento domiciliar do recém­nascido de alto risco
Por  causa  da  redução  na  duração  da  internação  hospitalar,  os  recém­nascidos  de  alto  risco  também  estão  sendo  cuidados
em ambientes comunitários. Os cuidados de alta tecnologia antigamente eram prestados apenas no hospital. Agora, porém,
o aumento do custo de cuidados complexos e as influências do cuidado gerenciado (managed care) trouxeram cuidados de
alta  tecnologia  para  o  ambiente  domiciliar.  As  famílias  tornaram­se  “sistemas  de  saúde”,  fornecendo  cuidados
domiciliares  físicos,  emocionais,  sociais  e  de  desenvolvimento  quando  os  filhos  são  dependentes  de  tecnologia.  Os
candidatos adequados para cuidados em casa incluem prematuros que continuam precisando de oxigênio, recém­nascidos
de  baixo  peso  que  precisem  de  fórmulas  nutricionais  ou  hipercalóricas  ou  métodos  de  alimentação  auxiliares  (p.  ex.,
nutrição enteral) ou crianças com hidrocefalia ou paralisia cerebral. O atendimento domiciliar com cuidadores preparados
poderia  contribuir  para  a  detecção  precoce  de  problemas  residuais/recorrentes  importantes  passíveis  de  tratamento.
Estudos sugerem que melhorar o atendimento domiciliar ao recém­nascido/lactente de alto risco nos primeiros meses após
a  alta,  um  período  crítico  para  o  crescimento,  tem  o  potencial  de  reduzir  as  incidências  e  as  sobrecargas  de  suas
necessidades  de  saúde  ao  longo  da  vida  (Cheng  et  al.,  2015).  Pode  ser  usada  uma  gama  de  equipamentos,  incluindo
ventilação  mecânica,  monitores  eletrônicos  de  apneia,  equipamentos  domiciliares  de  oxigênio,  equipamento  de  infusão
intravenosa, nebulizadores respiratórios, fototerapia e equipamentos de aspiração.
Todos  os  familiares  precisam  trabalhar  em  conjunto  para  prestar  cuidados  durante  as  24  h  do  dia.  Os  pais  precisam
negociar com as seguradoras o reembolso de equipamentos como tendas de oxigênio, CPAP, cateteres e camas especiais;
têm  de  ser  capazes  de  solucionar  problemas  com  o  equipamento  e  de  gerenciar  os  estoques  de  suprimentos  e
equipamentos. Além disso, têm de ser capazes de avaliar a criança à procura de problemas, determinar qual é o problema,
decidir quando chamar o enfermeiro, o farmacêutico ou o fisioterapeuta, e interpretar e implementar as prescrições. O uso
domiciliar  de  tecnologias  exige  que  os  enfermeiros  se  concentrem  no  sistema  de  atendimento  domiciliar  da  família  para
prestar o cuidado completo ao recém­nascido.
Os enfermeiros podem desempenhar um papel fundamental na assistência às famílias, preparando­as e aumentando a
sua  confiança  em  cuidar  de  seus  filhos  em  casa.  Essa  adaptação  começa  antes  da  alta  hospitalar.  Os  familiares  são
participantes ativos do plano de transição para as residências. Reconhecer as necessidades dos pais e abordar cada tópico
no plano de alta irá facilitar a transição para casa.
A avaliação da preparação da família é essencial. As seguintes áreas devem ser exploradas:

• Conhecimento dos pais: avaliar o conhecimento da família a respeito do posicionamento e manuseio do recém­nascido,
nutrição,  higiene,  padrões  de  eliminação,  crescimento  e  desenvolvimento,  imunizações  necessárias  e  reconhecimento
de doenças. Fazer perguntas de modo sensível ajudará o enfermeiro na identificação de déficits de conhecimento, para
que eles possam ser reforçados no plano de orientações do enfermeiro
• Cuidados pós­parto:  determinar  as  preocupações  da  mãe  nas  áreas  de  imagem  corporal,  perda  de  peso,  necessidades
de  sono/descanso,  desconforto,  fadiga  e  adaptação  à  sua  nova  função.  Fazer  perguntas  abertas  sobre  essas  áreas
ajudará  o  enfermeiro  a  extrair  mais  informações  a  serem  incluídas  no  plano  de  orientações.  Segmentar  as  áreas  de
preocupação da paciente ajudará o enfermeiro a focar nas orientações necessárias para facilitar a transição para o seu
novo papel como mãe
• Sistemas de apoio:  avaliar  o  apoio  físico  e  emocional  à  nova  mãe,  fazendo  perguntas  sobre  a  disponibilidade  de  sua
família  imediata,  outros  parentes  e  outros  entes  queridos  que  prestam  ajuda.  Em  caso  de  falta  de  apoio,  podem  ser
feitos  encaminhamentos  para  programas  comunitários  para  os  pais,  creches  ou  outros  recursos  da  comunidade
necessários para ajudar essa família. A exploração dessas áreas vitais por meio de questionamento sensível tem como
objetivo  transmitir  a  preocupação  do  enfermeiro  para  com  a  criança  e  a  família  enquanto  obtém  uma  avaliação
completa das necessidades de aprendizagem da família.

Uma  vez  avaliado  o  estado  de  preparação,  o  enfermeiro  pode  intervir  quando  necessário.  Por  exemplo,  se  os
responsáveis não se acharem preparados para operar aparelhos, tecnologias, medicamentos ou terapia desenvolvimental, o
enfermeiro  pode  então  demonstrar  o  cuidado  à  família.  O  enfermeiro  fornece  instruções  e  experiência  prática  em  um
ambiente  de  apoio  até  que  a  confiança  da  família  aumente.  O  enfermeiro  também  pode  ajudar  a  família  a  antecipar  os
problemas mais comuns que poderiam ocorrer (p. ex., aconselhando­os a evitar a falta de abastecimento, a ter medicação
ou fórmula especial suficiente para durar todo o fim de semana e a manter carregadas as baterias reservas dos aparelhos ou
da  bomba  de  oxigênio  portátil).  O  desfecho  da  avaliação  e  intervenção  do  estado  de  preparação  é  que  a  segurança  da
criança seja estabelecida e mantida.
A  assistência  às  famílias  que  usam  equipamentos  de  atendimento  domiciliar  complexos  exige  cuidados  com  o  bem­
estar  físico  e  emocional  da  criança  e  dos  familiares,  bem  como  o  fornecimento  de  soluções  aos  problemas  que  possam
ocorrer. Os profissionais de enfermagem que atuam no atendimento domiciliar precisam identificar, mobilizar e adaptar os
inúmeros recursos da comunidade para apoiar a família na obtenção da melhor assistência possível no ambiente doméstico.
A preparação das famílias antes da alta hospitalar, com os enfermeiros do atendimento domiciliar mantendo e reforçando
esse foco, aliviará o ônus de gerenciar equipamentos de alta tecnologia em casa.

Cuidados de saúde da mulher
O  período  fértil  das  mulheres  equivale  a  cerca  de  metade  de  sua  vida  útil.  Esse  não  é  um  período  estático,  mas  engloba
várias fases significativas. À medida que se modificam suas metas, mudam também as necessidades de cuidados de saúde
da mulher. Por causa dessas demandas variáveis, o cuidado comunitário abrangente é essencial.
Os serviços de saúde comunitários para mulheres têm recebido maior ênfase durante as últimas décadas simplesmente
por  motivos  econômicos.  As  mulheres  usam  mais  os  serviços  de  saúde  do  que  os  homens,  tomam  até  90%  de  todas  as
decisões de cuidados de saúde e representam a maioria da população (CDC, 2015b). As mulheres são responsáveis por 66
centavos de cada dólar gasto com cuidados de saúde; sete das dez cirurgias mais realizadas nos EUA são específicas para
mulheres  (Alexander  et  al.,  2014).  Exemplos  de  serviços  de  saúde  comunitários  das  mulheres  que  podem  ser
ambulatoriais ou hospitalares incluem:

• Centros de rastreamento que oferecem mamografia, esfregaços de Papanicolaou, densitometria óssea, aconselhamento
genético,  ultrassonografia,  exames  de  mama,  avaliações  completas  de  risco  para  a  saúde,  exames  laboratoriais
(hemograma completo, níveis sanguíneos de colesterol, provas de atividade tireóidea, glicemia de jejum para pesquisa
de diabetes melito, níveis de hormônio foliculoestimulante [FSH]) e eletrocardiograma (ECG)
• Centros educacionais que oferecem palestras de saúde da mulher, instrução sobre o autoexame das mamas e esfregaço
de Papanicolaou e computadores para pesquisa
• Centros  de  aconselhamento  que  oferecem  vários  grupos  de  apoio:  genético,  psicoterapia,  drogadição,  abuso  sexual  e
violência doméstica
• Centros  de  bem­estar  que  oferecem  técnicas  de  redução  do  estresse,  massagem  terapêutica,  imaginação  guiada,
hipnose, interrupção do tabagismo, redução de peso, tai chi, ioga e aulas de ginástica/exercícios para mulheres
• Centros  de  cura  alternativa/integral  que  oferecem  acupuntura,  aromaterapia,  biofeedback,  toque  terapêutico,
tratamentos faciais, reflexologia e fitoterápicos
• Centros de varejo que oferecem equipamentos especiais para locação e compra, como próteses de mama.

As mulheres têm muitas opções de serviços, instituições e profissionais de saúde. No passado, a maioria das mulheres
recebia  serviços  de  cuidados  de  saúde  de  médicos,  como  obstetras,  ginecologistas  e  médicos  da  família;  contudo,
atualmente as parteiras e os profissionais de enfermagem estão prevalecendo na prestação de cuidados à mulher saudável.
Os enfermeiros que trabalham em ambientes comunitários precisam estar familiarizados com os muitos problemas de
saúde comumente encontrados nas mulheres de suas comunidades. Todos os enfermeiros que trabalham com mulheres de
qualquer idade em ambientes comunitários, incluindo local de trabalho, escolas, consultórios e clínicas médicas, devem ter
compreensão  completa  do  âmbito  dos  cuidados  com  a  saúde  da  mulher  e  devem  estar  preparados  para  intervir  de  modo
adequado a fim de evitar problemas e promover a saúde.

PAPÉIS E FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
Muitos enfermeiros constatam que a mudança do ambiente hospitalar para o comunitário é um desafio. Com a troca das
responsabilidades de cuidados hospitalares para cuidados comunitários, ocorrem mudanças na assistência de enfermagem.
Os enfermeiros que trabalham em ambientes comunitários compartilham muitas das mesmas funções e responsabilidades
que seus colegas de ambientes hospitalares, mas existem algumas diferenças. Por exemplo, no atendimento domiciliar ou
comunitário, o enfermeiro presta cuidados diretos à paciente, mas gasta mais tempo no papel de educador, comunicador e
gestor do que o enfermeiro que trabalha em unidades de cuidados agudos. No atendimento domiciliar, o enfermeiro passa
muito tempo na função de supervisão ou gestão. Independentemente de onde atue (hospital ou ambulatório) o enfermeiro,
os princípios de cuidado holístico ainda são universalmente aplicados.
Comunicador
A  comunicação  terapêutica  efetiva  com  mulheres,  crianças  e  famílias  é  fundamental  para  a  prestação  de  cuidados  de
enfermagem  de  qualidade.  A  comunicação  centrada  na  família  e  na  paciente  aumenta  a  satisfação  com  os  cuidados  de
enfermagem  e  auxilia  na  melhora  dos  conhecimentos  e  habilidades  de  cuidados  de  saúde  (Arnold  &  Boggs,  2015).  A
importância  da  comunicação  gira  em  torno  de  sua  efetividade  e  do  clima  no  qual  ocorre  a  comunicação.  Confiança,
respeito e empatia são três fatores necessários para criar e promover a comunicação terapêutica efetiva entre as pessoas.

Comunicação verbal e não verbal
Ao interagir com seus pacientes, os profissionais de enfermagem usam continuamente a comunicação verbal ao longo do
dia. São necessárias boas habilidades de comunicação verbal para a avaliação de enfermagem e orientações de excelência.
A  comunicação  não  verbal,  também  conhecida  como  linguagem  corporal,  é  composta  por  comportamento  afetivo  ou
expressivo, e pode ser demonstrada por atender aos outros e pela escuta ativa. Quando a paciente e seus familiares sentem
que estão sendo ouvidos, estabelecem­se confiança e um bom relacionamento.

Lembre­se  de  Maria,  que  recentemente  recebeu  alta  do  hospital  com  seu  filho  recém­nascido.  Como  o
enfermeiro  se  comunicou  com  ela?  Será  que  as  ações  do  enfermeiro  durante  a  visita  promoveram  o
desenvolvimento de uma relação de confiança entre Maria e o enfermeiro? O que poderia ter sido feito para
promover a confiança?

Anote!
Pessoas de todas as idades desejam ser ouvidas sem interrupções (Bloomfield, 2015).

A  escuta  ativa  é  fundamental  para  o  processo  de  comunicação.  Ouvir  com  atenção  (escutar)  pode  revelar  medos  ou
preocupações  que  o  enfermeiro  pode  não  descobrir  por  meio  do  questionamento.  Se  a  pessoa  não  ouvir,  informações
essenciais  podem  não  ser  obtidas.  A  escuta  ativa  é  importante  na  prestação  de  cuidados  de  enfermagem  abrangentes.
Pesquisas  mostram  que  o  contato  com  um  enfermeiro  que  demonstra  escuta  empática  e  ativa  exerce  efeito  calmante  e
curativo nos pacientes (Arnold & Boggs, 2015). Se a paciente ou a família sentir que o enfermeiro não está ouvindo, ela
pode  relutar  em  compartilhar  mais  informações.  Durante  a  interação,  determine  se  a  comunicação  verbal  da  paciente  é
congruente com a sua comunicação não verbal.

Comunicação com as famílias
Ao se comunicar com os familiares, seja honesto. Os familiares desejam ser valorizados e também devem ser parceiros da
equipe  de  saúde.  Possibilite  aos  familiares  verbalizar  preocupações  e  perguntas.  Explique  o  uso  de  equipamentos  e  a
sequência correta dos procedimentos. Ajude os familiares a entender os efeitos a longo prazo, bem como a curto prazo, de
um tratamento de saúde.

Como trabalhar com um intérprete
Tentar se comunicar com a família cujos membros não falam o idioma do país pode ser uma situação muito frustrante para
os profissionais de saúde. A identificação oportuna das necessidades relacionadas ao idioma de um paciente no primeiro
ponto  de  contato  pode  viabilizar  a  prestação  de  serviços  apropriados  à  linguagem  e  contribuir  para  a  qualidade  do
atendimento, para obter melhores resultados e a satisfação do paciente (Kamimura et al., 2015). A ajuda de um intérprete é
valiosa  e  um  componente  essencial  para  as  orientações  à  paciente  e  aos  seus  familiares.  Trabalhar  com  um  intérprete,
pessoalmente ou por telefone, demanda a coordenação de esforços de ambas as partes. Essa coordenação é importante para
que  tanto  a  família  como  o  intérprete  entendam  a  informação  a  ser  comunicada.  Trabalhando  em  equipe,  o  enfermeiro
questiona  ou  informa  e  o  intérprete  transmite  a  informação  de  modo  completo  e  exato.  O Healthy  People  2020  também
aborda o tópico das diferenças de linguagem (ver Healthy People 2020). Nos EUA, muitos serviços de saúde aderem ao
Language  Line  Services,  que  é  uma  empresa  de  interpretação  sob  demanda  que  oferece  interpretação  de  170  idiomas  via
telefone. Muitos outros intérpretes, tradutores e ferramentas de tradução online estão disponíveis.

Lembre­se de Maria, a mulher com o recém­nascido que está recebendo cuidados domiciliares (home care).
Na segunda visita à casa de Maria, o enfermeiro levou um intérprete de língua espanhola, que explicou o
motivo  de  colocar  o  recém­nascido  para  dormir  em  decúbito  dorsal  e  demonstrou  a  Maria  várias  outras
posições úteis para alimentar e segurar o recém­nascido. Maria estava sorrindo quando o enfermeiro saiu e
perguntando quando ele voltaria. O que fez a diferença em seu relacionamento durante a segunda visita?
Que intervenções demonstram um cuidado culturalmente competente?

Healthy People 2020 • 2.1

Objetivo de ECBP­11 (Programas Educacionais e Baseados na Comunidade)
Aumentar  a  proporção  de  departamentos  de  saúde  locais  que  tenham  programas  comunitários  de
promoção da saúde e prevenção de doenças cultural e linguisticamente apropriados estabelecidos.
Importância para a enfermagem
Trabalhar  com  profissionais  e  indivíduos  de  várias  culturas  para  elaborar  materiais  e  programas  de
promoção da saúde culturalmente apropriados. Garantir que sejam fornecidos materiais didáticos no idioma
apropriado.

Objetivo de ECBP­10 (Programas Educacionais e Baseados na Comunidade)
Aumentar  o  número  de  organizações  comunitárias  (incluindo  as  secretarias  de  saúde  locais,  serviços  de
saúde  indígenas,  organizações  não  governamentais  e  agências  estatais)  que  prestam  serviços  de
prevenção  primária  baseados  na  população  nas  seguintes  áreas:  lesão,  doença  mental,  tabagismo,  uso
abusivo de substâncias psicoativas, gravidez indesejada, nutrição e atividade física.
Importância para a enfermagem
Os programas educativos e comunitários são fundamentais na prevenção de doenças e lesões, melhorando
e aumentando a qualidade de vida. Os programas e estratégias de orientação e comunitários são projetados
para  alcançar  as  pessoas  fora  dos  ambientes  tradicionais  de  saúde.  Esses  ambientes  incluem  escolas,
locais de trabalho e agências de saúde. As atividades comunitárias de promoção da saúde são iniciadas por
um  departamento  ou  organização  de  saúde;  os  organizadores  têm  a  responsabilidade  de  envolver  a
comunidade. A compreensão da visão das pessoas saudáveis em comunidades saudáveis só é possível se
a  comunidade,  em  toda  a  sua  diversidade  cultural,  social  e  econômica,  for  uma  parceira  autêntica  na
mudança das condições de saúde.

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Comunicação com pacientes surdas e seus familiares
Quase 1 em cada 6 norte­americanos tem perda auditiva. Naqueles com idade superior a 65 anos, a razão sobe para 1 em
cada 3.4 Até  o  fim  deste  século,  haverá  aproximadamente  360  milhões  de  pessoas  em  todo  o  mundo  com  algum  déficit
auditivo. Estudos mostram que os surdos têm um estado de saúde pior do que aqueles que ouvem normalmente, o que é
atribuído  a  problemas  de  acesso  à  saúde  e  de  comunicação  com  os  profissionais  de  saúde  (Emond  et  al.,  2015).  Os
profissionais  de  saúde  são obrigados  a  oferecer  auxílios  e  serviços  auxiliares  para  estabelecer  uma  comunicação  eficaz
com  seus  pacientes.  A  prestação  de  assistência  a  pessoas  com  déficit  auditivo  em  ambientes  de  cuidados  de  saúde  é
extremamente importante porque, sem a assistência de auxílios e serviços auxiliares, os profissionais de saúde correm o
risco de não entender os sintomas do paciente, diagnosticar incorretamente seu problema de saúde e prescrever tratamentos
inadequados ou até mesmo prejudiciais (Alselai & Alrashed, 2015).
 Healthy People 2020 • 2.2

Objetivo de HC/HIT­1 (Comunicação  em  Saúde/Tecnologia  de  Informação  em  Saúde)  (Desenvolvimental)

Melhorar os conhecimentos em saúde da população.
Importância para a enfermagem
As  ideias  sobre  saúde  e  comportamentos  são  moldadas  pela  comunicação,  pelas  informações  e  pela
tecnologia. O conhecimento em saúde é fundamental para o atendimento de saúde, para a saúde pública e
para o modo como a nossa sociedade encara a saúde. Esses processos compõem o contexto e os modos
como  os  profissionais  de  saúde  e  o  público  procuram,  entendem  e  usam  as  informações  de  saúde,
impactando  significativamente  suas  decisões  e  ações  de  saúde.  Disparidades  no  acesso  a  informações,
serviços e tecnologia de saúde podem resultar em taxas mais baixas de uso de serviços preventivos, menos
conhecimento  do  manejo  de  doenças  crônicas,  maiores  taxas  de  hospitalização  e  relato  de  um  estado  de
saúde pior. Portanto, é essencial fornecer informações de saúde acuradas, acessíveis e práticas que sejam
direcionadas para a paciente ou adaptadas a ela.

Objetivo de HC/HIT­2 (Comunicação em Saúde/Tecnologia de Informação em Saúde)
Aumentar  a  proporção  de  pessoas  que  relatam  que  seus  profissionais  de  saúde  têm  habilidades  de
comunicação satisfatórias.
Importância para a enfermagem
Apoie a decisão compartilhada tomada entre pacientes e profissionais da saúde, para que todos adiram ao
plano  de  tratamento.  Forneça  princípios  sólidos  na  concepção  de  programas  e  intervenções  que  resultem
em  comportamentos  mais  saudáveis  para  a  paciente  e  a  família.  Vincule  a  continuidade  dos  cuidados  na
comunidade e em casa para promover os melhores desfechos de saúde.

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

As gestantes com déficit auditivo muitas vezes são negligenciadas, principalmente devido à falta de compreensão sobre
como cuidar melhor de mulheres com diferentes necessidades de comunicação. Os enfermeiros têm função fundamental na
troca  de  informações  e  precisam  reservar  um  tempo  para  entender  as  necessidades  das  mulheres  com  déficit  auditivo,  a
fim de atuar como defensores e ajudar a superar as barreiras que podem ser criadas pela surdez. Para cumprir esse papel,
os enfermeiros precisam compreender os problemas enfrentados pelas mulheres com déficit auditivo e seus parceiros no
acesso aos serviços de maternidade (Velonaki et al., 2015).
Para  pacientes  com  déficits  auditivos,  os  enfermeiros  devem  determinar  o  método  desejado  de  comunicação:  leitura
labial,  língua  brasileira  dos  sinais  (Libras),  outro  método  como  o  CART  (Communication Access Realtime Translation;
tradução  em  tempo  real  para  acesso  à  comunicação)  que  pode  ser  visualizado  em  um  tablet,  laptop  ou  smartphone  ou
alguma combinação desses. Se o enfermeiro não for proficiente em Libras e a paciente ou a família usarem esse método,
então  é  essencial  conseguir  um  intérprete  de  Libras  se  não  houver  outro  adulto  da  família  presente  para  a  tradução.  Nos
EUA,  de  acordo  com  a  lei  federal,  é  obrigatório  proporcionar  às  pacientes  surdas  e  aos  familiares  surdos  comunicação
efetiva com os profissionais de saúde (Oliveira et al., 2015).

Prestador de cuidados diretos
O  enfermeiro  comunitário  presta,  tipicamente,  cuidados  físicos  menos  diretos  do  que  o  enfermeiro  nas  unidades  de
atendimento agudo. Muitas vezes, o enfermeiro observa a paciente ou a cuidadora executando tarefas de cuidados físicos.
Habilidades  de  avaliação  impecáveis  são  especialmente  importantes  no  contexto  de  cuidados  comunitários.  O  enfermeiro
comunitário  muitas  vezes  está  atuando  autonomamente  e,  após  a  coleta  de  dados,  muitas  vezes  decide  iniciar,  continuar,
alterar ou encerrar cuidados físicos de enfermagem. A avaliação vai além da avaliação física da paciente e deve incluir o
meio ambiente e a comunidade.
O  enfermeiro  presta  cuidados  diretos  à  paciente  no  período  perinatal,  começando  com  a  primeira  consulta  com  um
profissional  de  saúde,  passando  pela  gravidez  e  pelo  parto.  Além  disso,  o  enfermeiro  presta  cuidados  diretos  que
envolvem as seguintes áreas:

• Contracepção
• Aborto
• Infertilidade
• Rastreamento de infecções sexualmente transmissíveis
• Avaliação do risco e cuidados pré­concepção.

Orientador
Devido  à  redução  na  duração  e  no  número  de  hospitalizações,  fornecer  orientações  à  paciente  e  à  família  é  um  papel
fundamental  dos  enfermeiros  comunitários.  Muitas  vezes,  as  orientações  começam  no  ambiente  comunitário,
especialmente no domicílio. Na configuração comunitária, muitas vezes as orientações à paciente são focadas em ajudar a
paciente e sua família a alcançar a independência.
Independentemente  do  tipo  de  ambiente,  os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  posição  única  para  ajudar  as
pacientes  e  seus  familiares  a  gerenciar  a  própria  saúde.  Eles  precisam  estar  bem  informados  sobre  tópicos como  a  sua
condição, o plano de tratamento de saúde e quando e como entrar em contato com os profissionais de saúde. Com o pouco
tempo disponível em todas as áreas da saúde, os enfermeiros precisam se concentrar nos objetivos de aprendizagem e em
começar a orientar na primeira oportunidade (Peter et al., 2015).

Anote!
Não há prescrição mais valiosa do que o conhecimento. (C. Everett Koop, MD, Ex­Surgeon General5 dos EUA.)

A orientação da paciente ocorre quando os enfermeiros compartilham informações, conhecimentos e habilidades com
as pacientes e seus familiares, empoderando­os a assumir a responsabilidade pela própria saúde. Por meio da orientação à
paciente,  ela  e  seus  familiares  conseguem  superar  os  sentimentos  de  impotência  e  desamparo  e  ganhar  a  confiança  e  a
capacidade de serem membros ativos em seu plano de cuidados.
No  geral,  as  orientações  à  paciente  e  aos  familiares  possibilitam  a  tomada  de  decisões  informadas,  garantem  a
existência de habilidades básicas de saúde, promovem o reconhecimento de situações problemáticas, promovem respostas
adequadas aos problemas e fazem com que as perguntas sejam respondidas. Quando são iniciadas orientações completas e
estruturadas  no  ambiente  hospitalar,  elas  podem  ser  continuadas  no  ambiente  doméstico,  o  que  pode  diminuir  as
reinternações  hospitalares.  Uma  lista  de  verificação  (checklist)  para  a  alta  baseada  em  evidências  descreve  os  processos
necessários  para  uma  alta  segura  e  ideal  e  um  cronograma  recomendado  de  quando  completar  cada  etapa,  começando  no
primeiro dia de internação. Uma lista de verificação inclui (1) indicação para admissão no hospital; (2) cuidados primários
em casa; (3) segurança da medicação; (4) planos de acompanhamento; (5) encaminhamentos para atendimento domiciliar;
(6)  comunicação  com  profissionais  de  saúde  da  comunidade  e  (7)  orientação  à  paciente  (Coleman  et  al.,  2015).  Pode
desempenhar  um  papel  importante  em  ajudar  os  enfermeiros  a  fornecer  orientações  formais  precocemente  às  pacientes  e
aos  familiares  que  estejam  recebendo  alta  para  casa  com  um  novo  dispositivo,  para  que  possam  ser  prestados  cuidados
seguros no ambiente doméstico (Ulin et al.,  2015).  As  orientações  à  paciente  e  aos  familiares  são  uma  prioridade  e  são
abordadas no Healthy People 2020.

Anote!
Para lidar efetivamente com a doença, para compreender e participar nas decisões sobre os planos de tratamento e para
manter  e  melhorar  a  saúde  após  o  tratamento,  as  pacientes  e  seus  familiares  precisam  ter  conhecimentos  e  habilidades
relevantes para suas condições (Joint Commission, 2015).

Etapas da orientação da paciente e dos familiares
A  orientação  à  paciente  é  um  componente  crucial  do  cuidado  de  enfermagem.  As  etapas  da  orientação  da  paciente  e  dos
familiares são semelhantes às do processo de enfermagem: o enfermeiro precisa investigar, planejar, implementar, avaliar
e, por fim, documentar as orientações. Uma vez que o enfermeiro alcança um nível de conforto e experiência em cada uma
dessas  etapas,  elas  se  fundem  e  se  tornam  parte  do  cotidiano  da  prática  de  enfermagem.  As  orientações  à  paciente
começam  com  o  primeiro  encontro  da  paciente  e  prosseguem  ao  longo  da  alta  e  além.  Para  assegurar  o  sucesso,  a
reavaliação após cada passo ou qualquer alteração no processo é essencial.

COMO MELHORAR A APRENDIZAGEM
Os  enfermeiros  estão  em  uma  excelente  posição  para  promover  um  ambiente  propício  ao  aprendizado.  Por  exemplo,  é
inteiramente apropriado dizer à paciente: “Muitas pessoas têm problema para ler e lembrar das informações deste folheto
(encarte, manual). Isso acontece com você?” Após o reconhecimento do problema, o enfermeiro fica livre para ajustar as
técnicas de comunicação verbal e os materiais escritos para ajudar na aprendizagem e para comunicar essa necessidade a
toda a equipe interdisciplinar de saúde.
Os  enfermeiros  implementam  técnicas  de  orientação  individualizadas,  baseadas  em  informações  de  avaliação  e  metas
identificadas. Em geral, as seguintes técnicas podem facilitar a aprendizagem:

• Falar lentamente e repetir as informações muitas vezes
• Falar em estilo coloquial, usando um linguajar simples e não técnico
• Apresentar as informações de maneira fragmentada, usando etapas lógicas
• Priorizar as informações e ensinar “habilidades de sobrevivência” em primeiro lugar
• Usar recursos visuais, como imagens, vídeos e modelos
• Ensinar usando uma abordagem prática interativa.

Se  a  paciente  ou  a  família  tiverem  poucas  habilidades  em  conhecimentos  de  saúde,  a  aprendizagem  poderá  ser
estimulada  com  o  uso  de  imagens  ou  ilustrações,  fitas  de  vídeos  e  áudio  ou  códigos  de  cores  (como  em  frascos  de
medicamentos ou ilustrando etapas de um procedimento). Além disso, as orientações podem incluir um membro da família
de “reserva”.

DOCUMENTAÇÃO DAS ORIENTAÇÕES E APRENDIZAGEM
A documentação dos cuidados com o paciente e de sua orientação é uma parte essencial da prática profissional de todos os
enfermeiros e é o único meio disponível para garantir que o plano de orientações e os objetivos tenham sido concluídos. A
documentação tem quatro propósitos principais:

1. Em  primeiro  lugar,  o  prontuário  da  paciente  serve  como  uma  ferramenta  de  comunicação  que  toda  a  equipe
interdisciplinar  pode  usar  para  acompanhar  o  que  a  paciente  e  sua  família  já  aprenderam  e  o  que  ainda  precisam
aprender.
2. Em seguida, fornece testemunho das orientações que a família recebeu caso surjam questões jurídicas.
3. Em terceiro lugar, verifica as normas estabelecidas pela Joint Commission, pelos Centers for Medicare and Medicaid
Services  e  por  outros  órgãos  de  acreditação  que  regem  os  profissionais  de  saúde  responsáveis  por  atividades  de
orientação à paciente.
4. Por fim, informa às seguradoras de saúde quais bens e serviços foram fornecidos para fins de reembolso.
 As  orientações  desempenham  um  papel  essencial  na  promoção  da  prática  segura  de  automanejo.  Para  garantir  que  as
pacientes e seus familiares alcancem as capacidades necessárias, as orientações a eles têm de ser baseadas na competência.
Ao elaborar e aplicar um programa/palestra de orientação com base em competências, cada enfermeiro precisa identificar
as competências essenciais a serem ensinadas, os métodos ideais de ensino, o melhor método para avaliar o desempenho e
a documentação das evidências de aprendizado (Embo et al., 2015).

Planejador de alta e gestor de caso
Devido à curta duração das internações hospitalares e à mudança das pacientes com necessidades complexas de saúde para
ambientes  comunitários,  o  planejamento  de  alta  e  o  gerenciamento  de  casos  têm  se  tornado  importantes  funções  da
enfermagem  na  comunidade  (Stanhope  &  Lancaster,  2014).  O  planejamento  da  alta  envolve  a  elaboração  e  a
implementação  de  um  plano  abrangente  para  a  alta  segura  da  paciente  de  uma  unidade  de  saúde  e  para  a  continuidade  de
cuidados seguros e efetivos na comunidade e em casa. A gestão de caso centra­se na coordenação dos serviços de saúde,
equilibrando a qualidade e os custos. Muitas vezes, as pacientes que necessitam de cuidados comunitários, especialmente
de atendimento domiciliar, têm necessidades clínicas complexas que demandam uma equipe interdisciplinar para atender às
suas  necessidades  físicas,  psicológicas,  clínicas,  nutricionais,  de  enfermagem,  de  desenvolvimento  e  educativas.  O
enfermeiro tem participação importante na iniciação e na manutenção do vínculo entre os membros da equipe e a paciente,
a fim de garantir que a paciente e sua família recebam cuidados abrangentes e coordenados.

Defensor da paciente e gestor de recursos
A  defesa  da  paciente  é  outro  importante  papel  do  enfermeiro  comunitário,  que  visa  garantir  que  as  necessidades  da
paciente  e  da  família  sejam  atendidas.  A  defesa  também  ajuda  a  garantir  que  a  paciente  e  sua  família  tenham  à  sua
disposição recursos e serviços de saúde adequados. Por exemplo, a gestante em repouso domiciliar pode precisar de ajuda
para  cuidar  de  seus  outros  filhos,  realizar  as  tarefas  domésticas  ou  comparecer  a  suas  consultas.  As  mulheres  com
necessidades  clínicas  complexas  podem  necessitar  de  assistência  financeira  via  Medicaid  ou  de  programas  do  Medicaid
(programas  estatais  que  usam  recursos  dos  governos  federal  e  estadual  para  pagar  o  tratamento  de  indivíduos  com
determinadas  condições  clínicas).  Também  podem  precisar  de  ajuda  na  obtenção  de  equipamentos  necessários,  serviços
adicionais  e  transporte.  Os  enfermeiros  comunitários  precisam  de  conhecimento  básico  dos  recursos  comunitários,
estaduais e federais para garantir que as pacientes e seus familiares tenham acesso aos recursos necessários.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O  cuidado  centrado  na  família  reconhece  o  conceito  da  família  como  a  constante.  As  capacidades
funcionais e de saúde afetam a saúde da paciente e de outros membros da família. O cuidado centrado
na  família  reconhece  e  respeita  as  forças  familiares  e  a  individualidade,  incentiva  as  referências  de
apoio à família e facilita a colaboração. Garante a prestação de cuidados de saúde flexíveis, acessíveis
e  ágeis,  incorporando  as  necessidades  de  desenvolvimento  e  a  implementação  de  políticas  para  dar
apoio emocional e financeiro às mulheres e a seus familiares
A  prestação  de  cuidados  de  saúde  passou  das  unidades  de  atendimento  agudo  para  a  comunidade,
com ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças (Lundy & Janes, 2016). A enfermagem
em  saúde  comunitária  centra­se  na  prevenção  de  problemas  de  saúde  e  na  melhoria  da  saúde  das
populações e comunidades, atendendo às necessidades de saúde atuais e potenciais da população ou
comunidade, e promovendo e preservando a saúde de uma população, independentemente da idade
ou do diagnóstico. Os enfermeiros de saúde comunitária realizam investigações epidemiológicas para
ajudar a analisar e a desenvolver políticas de saúde e iniciativas comunitárias de saúde
Os enfermeiros comunitários se concentram na prestação de cuidados pessoais a indivíduos e famílias
na comunidade. Concentram­se na promoção e na preservação da saúde, bem como na prevenção de
doenças  ou  lesões.  Ajudam  as  mulheres  e  suas  famílias  a  lidar  com  agravos  e  enfermidades.
Concentram­se em minimizar barreiras, possibilitando que a paciente desenvolva seu pleno potencial
 A  enfermagem  comunitária  utiliza  o  processo  de  enfermagem  no  atendimento  de  pacientes  em
ambientes comunitários e envolve níveis de prevenção primária, secundária e terciária. As intervenções
de  enfermagem  em  ambientes  comunitários  incluem  rastreamento  de  saúde,  orientações,
administração  de  medicamentos,  teleconsulta,  encaminhamentos  ao  sistema  de  saúde,  instruções,
aconselhamento nutricional e identificação de riscos
Os enfermeiros que trabalham na comunidade precisam desenvolver competência cultural. As etapas
para  alcançar  competência  cultural  incluem  autoconscientização  cultural,  conhecimento  cultural,
habilidades culturais e encontros culturais
Os ambientes de atuação da enfermagem comunitária incluem consultórios, ambulatórios, secretarias
de  saúde,  unidades  de  pronto­atendimento,  o  domicílio  da  paciente,  igrejas  e  abrigos  (p.  ex.,  abrigos
para  vítimas  de  violência  doméstica,  abrigos  para  população  de  rua  e  abrigos  para  vítimas  de
desastres). Os enfermeiros prestam cuidados de bem­estar, cuidados a doenças episódicas e cuidados
crônicos às mulheres e seus familiares
As  situações  de  cuidados  de  saúde  domiciliar  (home  care)  aumentaram  em  decorrência  do  menor
tempo de internação e de medidas de contenção de custos, juntamente com o aumento da renda e da
longevidade dos indivíduos com condições de saúde crônicas e debilitantes. A tecnologia também tem
melhorado,  tornando  possível  que  as  pacientes  sejam  monitoradas  e  submetidas  a  procedimentos
complicados em casa (Vizard, 2015)
Os papéis e as funções do enfermeiro comunitário incluem comunicador, prestador de cuidados diretos,
educador, planejador de alta e gestor de caso, e defensor e gestor de recursos
A  comunicação  aberta  e  honesta  é  essencial  para  os  enfermeiros  comunitários.  Pode  ser  necessário
assegurar  comunicação  efetiva  por  meio  de  um  intérprete.  Manter  a  confidencialidade  e  proporcionar
privacidade são fundamentais
O  conhecimento  da  família  sobre  a  saúde  ou  a  doença  da  paciente  é  vital.  Os  enfermeiros  que
trabalham na comunidade desempenham um papel importante na orientação das mulheres e de seus
familiares
O planejamento de alta fornece um plano abrangente para a alta segura da paciente de uma unidade
de saúde e para a continuidade de cuidados seguros e efetivos na comunidade. O gerenciamento de
caso centra­se na coordenação de serviços de saúde, equilibrando qualidade e custos. O planejamento
de  alta  e  o  gerenciamento  de  casos  contribuem  para  a  melhoria  da  transição  do  hospital  para  a
comunidade de mulheres, seus familiares e da equipe de saúde
Os enfermeiros comunitários atuam como gestores de recursos para ajudar a garantir que a paciente e
sua família tenham à sua disposição os recursos necessários e os serviços de saúde adequados

Referências bibliográficas e leitura sugerida
Adams, J. H. (2015). The role of the clinical nurse specialist in home healthcare. Home Healthcare Now, 33(1), 44–48.
Alexander, L. L., LaRosa, J. H., Bader, H., & Garfield, S. (2014). New dimensions in women’s health (6th ed.). Sudbury, MA: Jones &
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Alselai, S. A., & Alrashed, A. M. (2015). Patient­nurses­relationship with in deaf and hard of hearing (D&HH) population. Journal of
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5.
Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Um  enfermeiro  comunitário  está  envolvido  em  atividades  de  prevenção  secundária.  Quais  atividades
poderiam ser incluídas? Selecione todos que se apliquem.
a. Pesquisa de sangue oculto nas fezes
b. Triagem auditiva
c. Programa de interrupção do tabagismo
d. Determinação do nível sanguíneo de colesterol
e. Programa de higiene
f. Teste de gravidez

2. Uma mulher é submetida a uma colonoscopia em um centro de cirurgia ambulatorial independente. O
que o enfermeiro identificaria como uma grande desvantagem associada a essa instituição comunitária?
a. Aumento do risco de infecção em contraste com o ambiente hospitalar
b. Aumento dos custos do cuidado de saúde em contraste com o ambiente hospitalar
c. Necessidade de transferência em caso de complicações
d. Maior interrupção do funcionamento familiar

3. Ao desenvolver o plano de orientações para uma paciente grávida em trabalho de parto prematuro que
está recebendo alta, o que o enfermeiro faz primeiro?
a. Decide quais procedimentos e medicamentos a paciente precisará em casa
b. Determina as necessidades de orientação da paciente e o estilo dessas orientações
c. Pergunta à paciente se ela já teve parto prematuro
d. Informa à paciente quais são os objetivos da sessão de orientações

4. Qual ação do enfermeiro demonstraria melhor sua competência cultural?
a. Estar bem versado nos costumes e crenças de sua própria cultura
b. Demonstrar abertura em relação aos valores e crenças de outras culturas
c. Aplicar, na prática, conhecimento sobre diferentes culturas
d. Atuar no estabelecimento de políticas para lidar com culturas diversas

5. Os enfermeiros que trabalham com um intérprete devem enfatizar a necessidade de o intérprete:
a. Elaborar o conteúdo que está sendo interpretado
b. Esclarecer a desinformação com suas próprias palavras
c. Parafrasear o que está sendo dito para reduzir o tempo
d. Manter a confidencialidade do conteúdo interpretado

6. Qual fator o enfermeiro identificaria como o que menos provavelmente contribuirá para o aumento na
utilização de cuidados comunitários?
a. Concentrar­se em cuidados curativos voltados para a doença
b. Aumentar a renda disponível do consumidor
c. Avanços tecnológicos para atendimento domiciliar
d. Enfatizar o atendimento primário e o tratamento

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma  mulher  de  63  anos  de  idade,  da  Arábia  Saudita,  adoeceu  gravemente  durante  uma  visita  aos
EUA. A previsão é de que ela precisará ficar hospitalizada por muito tempo. Descreva os passos que o
 enfermeiro  deverá  seguir  para  se  comunicar  e  para  fornecer  extensivas  orientações  de  saúde  a  essa
mulher e à sua família.

2. Uma gestante recebe alta do hospital após uma internação por causa de trabalho de parto prematuro. A
parturiente deve permanecer em repouso absoluto e receberá atendimento domiciliar de uma instituição
local que ajudará a ela e à sua família e monitorará seu estado de saúde. Como enfermeiro domiciliar
designado para atender essa gestante, o que sua avaliação de enfermagem deve incluir?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Acompanhe um enfermeiro que trabalha em uma instituição comunitária, como uma clínica de saúde da
mulher,  casa  de  parto,  atendimento  domiciliar  ou  departamento  de  saúde.  Identifique  o  papel  que  o
enfermeiro desempenha na saúde das mulheres e das famílias nesses ambientes e na comunidade.

2. Organize uma visita a um centro de saúde da comunidade que ofereça serviços para grupos culturais
variados.  Entreviste  a  equipe  em  relação  às  estratégias  utilizadas  para  superar  as  barreiras  de
comunicação e as diferentes práticas de cuidados de saúde para as mulheres e suas famílias nesses
grupos.

3. Identifique  pelo  menos  três  cenários  de  prática  comunitária  em  que  o  enfermeiro  possa  praticar  o
cuidado centrado na família.

ESTUDO DE CASO
A  enfermeira  de  uma  escola  está  bastante  angustiada  por  causa  do  grande  número  de  estudantes  sendo
atendidos  recentemente  na  clínica  de  saúde  do  ensino  médio  com  doenças/infecções  sexualmente
transmissíveis (DST/IST). Hoje mesmo ela atendeu uma estudante de 14 anos com dor pélvica secundária a
uma  infecção  por  gonorreia  não  tratada.  A  enfermeira  quer  iniciar  intervenções  de  atenção  primária,
secundária e terciária para resolver este problema.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 2 | Cuidados Comunitários Centrados na Família

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. As  respostas  corretas  são  A,  B,  D  e  F.  A  prevenção  secundária  inclui  a  detecção  e  o  tratamento  precoces.  As
atividades incluiriam pesquisa de sangue oculto nas fezes, audiometria, determinação do nível sanguíneo de colesterol
e  testes  de  gravidez.  Programas  de  abandono  do  tabagismo  e  de  higiene  são  exemplos  de  atividades  de  prevenção
primária.
2. A resposta correta é C. As vantagens dos centros cirúrgicos ambulatoriais incluem a diminuição do risco de infecção,
dos  custos,  da  separação  da  família  e  da  perturbação  da  rotina  familiar.  A  principal  desvantagem  associada  a  esses
locais é a incapacidade de acomodar pernoites, se necessário em decorrência de complicações. A mulher precisaria ser
transferida para um hospital para cuidados continuados.
3. A  resposta  correta  é  B.  Sempre  avalie  antes  as  necessidades  de  aprendizagem  da  paciente  e  o  estilo  preferido  de
ensino.
4. A  resposta  correta  é  C.  Conhecer  as  diversas  variações  culturais  nas  práticas  de  cuidados  de  saúde  ajuda  o
profissional de enfermagem a aplicá­las em sua prática clínica cotidiana. Essa sensibilidade cultural e sua aplicação
tornam o profissional de enfermagem culturalmente competente. Conhecer a própria cultura não promove a tolerância
e  a  aceitação  de  pessoas  de  culturas  diferentes.  Somente  quando  o  enfermeiro  adquire  conhecimento  sobre  outras
culturas se torna culturalmente competente. Estar aberto a diferentes costumes e crenças culturais é apenas o começo
para  se  tornar  culturalmente  competente;  a  aplicação  do  conhecimento  é  essencial.  Atuar  no  estabelecimento  de
políticas  sem  vê­las  aplicadas  na  instituição  de  saúde  não  quebrará  as  barreiras  ao  cuidado.  O  que  está  escrito  nas
políticas de saúde pode não estar sendo usado na prática clínica. Assim, qualquer um pode consultar as políticas, mas
sem mudar suas atitudes e ações.
5. A  resposta  correta  é  D  porque  todas  as  informações  do  atendimento  de  saúde  estão  protegidas  pelo  sigilo
profissional.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  o  intérprete  não  deve  acrescentar  sua  interpretação  às  informações
fornecidas  pelo  paciente  ao  médico.  A  alternativa  B  é  incorreta  pelo  mesmo  motivo  de  a  alternativa  A  ser  errada  –
interpretações individuais podem ser equivocadas e erros podem ser cometidos que colocam em risco o paciente. A
alternativa C é incorreta porque o significado de uma fala pode ser adulterado por uma terceira pessoa.
6. A resposta correta é A. A ênfase atual está na promoção da saúde e na prevenção de doenças. Assim sendo, ocorreu
uma ascensão dos cuidados baseados na comunidade em virtude do afastamento de uma perspectiva de cura orientada
à doença em direção a atitudes de promoção da saúde, com ênfase no atendimento primário e no tratamento e manejo
ambulatoriais.  Os  avanços  na  tecnologia  têm  possibilitado  melhor  monitoramento  de  pacientes  em  instituições  da
comunidade e a capacidade de realizar procedimentos complicados fora do ambiente de cuidados intensivos.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1. Em primeiro lugar, o enfermeiro precisa determinar quem é a figura de autoridade e o(s) responsável(is) primário(s)
pela paciente, bem como o sistema de apoio da família. Determine os valores culturais, religiosos ou espirituais que a
família  gostaria  que  fossem  incorporados  aos  cuidados  da  paciente  e  o  idioma  falado  em  casa  e  pela  paciente.
Verifique as necessidades alimentares especiais ou o que a família deseja que seja incorporado às práticas de saúde ou
profissionais específicas. Além disso, o enfermeiro precisa avaliar as necessidades de aprendizagem da paciente e da
família dela, tendo em mente o impacto da cultura sobre essas necessidades.
2. Áreas importantes a serem avaliadas incluem o estado gestacional da paciente e a condição fetal, a condição física e
as  necessidades  clínicas,  o  ambiente  familiar,  outros  familiares,  como  os  demais  filhos,  e  a  avaliação  das
necessidades de orientação e aprendizagem da família. O enfermeiro precisa garantir que a paciente possa ser cuidada
 em  casa.  Outras  áreas  de  avaliação  incluem  o  modo  como  a  família  está  lidando  com  a  necessidade  de  cuidado  da
paciente e de repouso no leito prescrito. Por exemplo, eles parecem sobrecarregados? Há outras crianças na casa que
precisam de assistência e cuidados? Como é a interação familiar e que tipo de apoio e recursos estão disponíveis? É
fundamental  avaliar  se  o  ambiente  é  seguro  e  afetuoso,  e  quais  recursos  necessários  estão  disponíveis,  assim  como
quaisquer equipamentos e medicamentos que possam ser necessários. Identifique os cuidadores principais e inclua­os
na avaliação e no desenvolvimento do plano de cuidados.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Essa  atividade  de  acompanhamento  proporcionará  ao  estudante  a  exposição  a  inúmeros  papéis  e  situações  que  os
profissionais de enfermagem enfrentam em instituições de saúde específicas.
2. Essa visita seria muito educativa para que o estudante de enfermagem visse o que está acontecendo no mundo real,
quando confrontado com as barreiras culturais no contexto dos cuidados de saúde. A esperança é que os funcionários
de  instituições  de  saúde  da  comunidade  aceitem  esses  estudantes  e  compartilhem  suas  estratégias.  Os  estudantes
podem utilizar essas estratégias posteriormente em sua prática clínica.
3. Dependendo do site selecionado, as respostas variarão, mas a maioria deles oferece inúmeros recursos para aprender
sobre diferentes culturas e ferramentas comunitárias disponíveis que poderiam ser úteis para enfermeiros que buscam
informações para entender melhor as famílias sob seus cuidados.

ESTUDO DE CASO
1. Qual intervenção primária seria apropriada para evitar a incidência alta de DSTs?
Resposta: A orientação para todos os estudantes dos níveis fundamental e médio, antes que se tornem sexualmente
ativos,  é  a  melhor  abordagem  de  prevenção  primária  das  DSTs.  Debates  sobre  abstinência  sexual,  gravidez,  DSTs
(com  fotografias),  complicações,  dicas  para  desenvolver  autoestima  elevada  e  limitações  a  longo  prazo  devem  ser
incluídos  nos  encontros  educativos.  Se  o  profissional  de  enfermagem  conseguir  fazer  com  que  os  estudantes  mais
jovens entendam precocemente as consequências negativas, talvez seja possível evitar DSTs.
2. Qual população de estudantes seria abordada para prevenção secundária?
Resposta: A  população­alvo  de  estudantes  visados  seria  os  que  correm  risco  alto  de  desenvolver  DST  porque  são
sexualmente ativos ou vivem em comunidades com problemas estruturais e sociais. A triagem desses estudantes de
alto risco seria apropriada como abordagem de prevenção secundária.
3. Quais  recursos  externos  o  enfermeiro  escolar  precisa  contemplar  como  abordagem  de  prevenção
terciária? Resposta: As medidas de prevenção terciária consistem em assegurar ajuda médica para tratar doenças já
existentes nos estudantes. O enfermeiro precisaria firmar uma parceria com médicos ginecologistas/obstetras da rede
pública para poder encaminhá­los para tratamento.
4. Qual dos três níveis de prevenção é o mais efetivo e menos dispendioso?
Resposta: A prevenção primária tem como objetivo evitar DST por meio de educação, antes que ocorram quaisquer
doenças.  A  prevenção  tem  o  objetivo  de  evitar  o  primeiro  episódio  de  DST;  isto  é  muito  melhor  que  arcar  com  os
custos de tratar um estudante com sequelas crônicas.
____________
1
N.R.T.: Medicare é um programa de seguridade social dos EUA administrado pelo governo federal desde 1966. Garante acesso à
assistência  de  saúde  a  pessoas  com  65  anos  de  idade  ou  mais,  pessoas  com  doença  renal  em  estágio  terminal,  pessoas  com
esclerose lateral amiotrófica e pessoas com necessidades especiais.
2
N.R.T: HMO são organizações norte­americanas que oferecem cobertura de saúde com prestadores contratados. São diferentes
dos planos de saúde porque a remuneração é menor, mas existe a garantia de um número fixo de encaminhamentos.
3
N.R.T.: No Brasil, existe o grupo Amigas do Peito, que é uma ONG formada em 1980. Ver mais em www.amigasdopeito.org.br.
Adaptado de Community Health Network. (2015). Maternity services. Retirado de  http://www.ecommunity.com/ob;  La  Leche
League. (2015). Breastfeeding resources. Retirado de  http://www.llli.org/resources.html;  e  USDA  Food  and  Nutrition  Service.
(2015). WIC fact sheet. Retirado de http://www.fns.usda.gov/wic/factsheets.htm.
4
N.R.T.: Segundo dados do IBGE, em 2010, no Brasil, 9,8 milhões de brasileiros tinham déficit auditivo (5,2% da população
brasileira). Quase 1 milhão são crianças e jovens até 19 anos de idade.
5
N.R.T.: Surgeon General seria o equivalente a ministro da Saúde no Brasil.
Questões múltipla escolha

1. Uma cliente com hipertensão arterial diz à enfermeira que gostaria de usar um agente
fitoterápico para diminuir a pressão arterial, em vez de tomar a medicação anti­hipertensiva
prescrita. A enfermeira deve:
A. Aconselhar a cliente a conversar com seu médico em relação à substituição de sua
medicação por agentes fitoterápicos
B. Dizer à cliente que se ela usar um agente fitoterápico terá de verificar a pressão arterial
diariamente
C. Dizer à cliente que ela nunca deve usar fitoterápicos, porque eles são perigosos
D. Mostrar à cliente como mensurar a pressão arterial, para que ela possa monitorá­la
atentamente

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2. A enfermeira está atualizando o prontuário de uma mulher que recentemente deu à luz um
recém­nascido saudável pesando 3.200 g. Qual das ações a seguir poderia pôr em risco a
privacidade do prontuário dessa mulher?
A. Fechar os arquivos antes de se afastar do computador
B. Trocar o nome do usuário e a senha mensalmente
C. Deixar que outra enfermeira use o mesmo nome do usuário e senha da enfermeira
D. Imprimir informações confidenciais para a transmissão

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3. A enfermeira está atendendo uma gestante cuja família é composta por imigrantes. Que
intervenção seria prioritária para ajudá­la a alcançar um desfecho bem­sucedido?
A. Perguntar como esses familiares chegaram à consulta
B. Indagar sobre a capacidade da família de comprar medicamentos
D. Comunicar­se usando termos compreensíveis
D. Encaminhá­los a programas de ajuda estadual e municipal

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4. Uma gestante com enjoos matinais perguntou à enfermeira como poderia reduzi­los ou aliviá­
los. Depois de receber orientações e informações, qual das seguintes afirmativas indica que a
cliente compreendeu o que lhe foi transmitido?
A. “Só tenho que beber menos chá de gengibre do que eu costumava beber.”
B. “Vou discutir com meu médico se é uma boa ideia que eu use Sea­Bands® (braceletes de
acupressão).”
C. “Minha mãe me disse que tomou vitaminas para reduzir os enjoos e que elas não fizeram
mal.”
D. “Eu realmente não acho que tem algo de errado em tomar algumas vitaminas.”
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5. Uma gestante de 40 anos diz à enfermeira que gostaria de dar à luz em uma casa de parto,
porque quer que vários amigos e familiares estejam lá e porque terá mais liberdade nesse
local. Qual seria o fator mais importante mencionado pela enfermeira ao discutir essa opção
com a cliente?
A. As casas de parto nem sempre têm pediatras na equipe, caso o recém­nascido tenha
necessidades especiais
B. As casas de parto permitem que a cliente coma e se movimente durante o trabalho de
parto
C. As casas de parto permitem que a cliente dê à luz em qualquer posição
D. As casas de parto limitam a quantidade de amigos e familiares que podem assistir ao
nascimento

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6. A enfermeira de um abrigo para mulheres está aconselhando uma cliente vítima de maus­
tratos. Que tipo de prevenção o tratamento envolve?
A. Terciária
B. Primária
C. Secundária
D. Baseada na comunidade

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7. Um recém­nascido pré­termo está para receber alta para casa em oxigenoterapia e
alimentação enteral. Qual declaração dos pais indica que eles precisam de orientações e
preparação adicional para essa transição?
A. “Nossos pais se revezarão à noite para que possamos dormir um pouco.”
B. “Vamos nos certificar de que temos fórmula de alimentação em volume suficiente para
passar o fim de semana.”
C. “Sabemos como verificar se o tubo de alimentação está entupido.”
D. “Nosso plano de saúde pagará por todos os equipamentos que precisaremos para o
tratamento.”

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8. A enfermeira está participando de um programa de prevenção de envenenamento. Essa
atividade é um exemplo de que tipo de intervenção de enfermagem baseada na comunidade?
A. Encaminhamento ao sistema de saúde
B. Rastreamento em saúde
C. Programa de educação em saúde
D. Aconselhamento nutricional
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9. Como parte de um programa de orientação para gestantes e seus parceiros, a enfermeira
descreve as várias modalidades disponíveis para o parto. A enfermeira determina que o
programa foi bem­sucedido quando o grupo relaciona qual das seguintes alternativas como
relacionada com o parto domiciliar?
A. “Há procedimentos de rastreamento muito rígidos que têm de ser seguidos.”
B. “O parto domiciliar provavelmente é a modalidade mais cara de parto.”
C. “As mulheres que dão à luz em casa têm controle sobre todos os aspectos do trabalho de
parto.”
D. “Diversos tipos de analgésicos estão prontamente disponíveis para a gestante.”

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10. A enfermeira está atendendo um jovem casal que espera seu primeiro filho, mas cujos
familiares não moram nas redondezas. O apoio de enfermagem pode envolver todos os
seguintes, exceto:
A. Apoio instrumental
B. Apoio familiar
C. Apoio emocional
D. Apoio de apreciação

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11. O foco da enfermeira participante da estratégia de saúde da família está voltado
majoritariamente para:
A. Prevenção de doenças
B. Coleta de informações epidemiológicas
C. Prestação de cuidados de enfermagem nas escolas locais
D. Fornecimento de apoio aos funcionários das clínicas locais

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12. O cuidado de saúde baseado na comunidade impõe desafios únicos à enfermeira. É
importante que ela tenha excelentes habilidades de _____ para lidar com esses desafios.
A. Memória
B. Discernimento cultural
C. Documentação
D. Avaliação

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 Ao discutir um problema de saúde com uma cliente, a enfermeira reconhece que a pedra
13.
angular de todos os programas de gerenciamento de doenças é:
A. O tratamento rápido
B. A cooperação da cliente
C. A detecção precoce
D. A orientação da cliente

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14. Um jovem casal se prepara para deixar o hospital e ir para casa após o nascimento de seu
filho. Como enfermeira que prepara seu plano de cuidados, você pode demonstrar que
reconhece as diferenças culturais do casal ao perguntar:
A. “Vocês têm algum tratamento de sua preferência que gostariam de incluir no plano de
cuidados?”
B. “Vocês entendem por que o plano de tratamento deve ser seguido com cuidado?”
C. “Vocês concordam em fazer exatamente o que o médico está pedindo?”
D. “Se vocês tiverem alguma dificuldade, se lembram para quem deverão ligar?”

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15. Um jovem casal deseja usar a aromaterapia durante o trabalho de parto e o parto de seu filho.
A enfermeira percebe que é necessário mais orientação depois que eles declaram o seguinte:
A. “Entendemos que alguns óleos não devem ser usados durante a gestação.”
B. “Pediremos sugestões ao nosso médico.”
C. “Usaremos apenas as substâncias com os melhores odores no momento do parto.”
D. “Faremos nossa própria mistura personalizada.”

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16. Durante uma consulta pré­natal, a enfermeira suspeita que a cliente esteja usando medicina
complementar e alternativa sem informar ao médico. A enfermeira deve:
A. Perguntar quais são suas fontes de informação, para garantir que são acuradas
B. Repreender a cliente por prejudicar a si mesma e ao feto
C. Documentar suas suspeitas no prontuário da cliente
D. Incentivar a cliente a informar ao médico

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17. Em um esforço para diminuir os crescentes custos com a saúde, mais cuidados de
enfermagem estão se direcionando para o ambiente domiciliar. A enfermeira de cuidados
domiciliares é responsável por todos os seguintes, exceto:
A. Prestação de cuidados diretos
B. Prescrição dos medicamentos necessários
 C. Orientação
D. Defesa da cliente

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18. Um casal está tentando decidir onde quer ter seu bebê: em casa, em uma maternidade ou no
hospital. Qual das afirmações a seguir indica à enfermeira que o casal precisa de mais
informações para decidir?
A. “Ok, nós entendemos que este é um parto de baixo risco.”
B. “Minha mãe me teve em casa, então também consigo ter esse bebê em casa.”
C. “Moramos a apenas 5 km do hospital, de modo que teremos tempo suficiente para chegar
lá se for necessário.”
D. “Entendemos que a situação pode mudar e que precisamos ter um plano B elaborado.”

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19. A família se decidiu pelo parto domiciliar com uma parteira. Qual das afirmações a seguir
indica para a enfermeira de saúde domiciliar que eles consideraram todas as opções?
A. “Nossa parteira trabalha em conjunto com um médico e com o hospital local, no caso de
surgirem quaisquer complicações ou preocupações.”
B. “Moramos tão longe do hospital que não podemos pagar o combustível para chegar até
lá.”
C. “Minhas gestações anteriores foram de baixo risco.”
D. “Não gostamos das regras da maternidade local. Eles são muito rígidos.”

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20. Você é membro de um grupo que faz visitas domiciliares após o parto. Qual das seguintes não
seria necessariamente uma responsabilidade de sua visita?
A. Avaliar o bem­estar emocional da família
B. Identificar potenciais complicações
C. Visitar um recém­nascido saudável para iniciar a imunização dele
D. Vincular a família aos serviços da comunidade, quando necessário

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21. Há muitas habilidades que uma enfermeira bem­sucedida precisa desenvolver para estar
preparada para ajudar sua cliente. Uma habilidade muito importante que envolve a
comunicação é:
A. Estar preparada para responder a todas as perguntas e preocupações
B. A escuta reflexiva
C. Parafrasear comentários
D. A escuta ativa
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22. A enfermeira está avaliando os conhecimentos em saúde da gestante durante uma consulta
pré­natal. Qual(is) dos seguintes a enfermeira identificaria como fator(es) que impacta(m) os
conhecimentos em saúde da mulher? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Falta de familiaridade com as informações
B. O fato de a cliente estar ou não empregada
C. Nível de angústia emocional da mulher
D. Complexidade das informações

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23. Existem múltiplas opções de instituições da comunidade em que suas clientes podem
procurar atendimento. Como enfermeira delas, você está ciente de que essas opções podem
incluir: (Selecione todas que se aplicam.)
A. Hospice
B. Hospital
C. Saúde domiciliar
D. Saúde escolar

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24. Você é uma enfermeira que trabalha em uma instituição de saúde domiciliar e seu supervisor
lhe pediu para desenvolver alguns programas de ensino que enfatizem os cuidados de
prevenção secundária. Qual(is) dos seguintes tópicos pode(m) ser incluído(s)? (Selecione
todos que se aplicam.)
A. Exames físicos de rotina
B. Avaliações da pressão arterial
C. Autoexames de mama
D. Esfregaços de Papanicolaou

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 Anatomia e Fisiologia do Sistema Genital
3

PALAVRAS­CHAVE
Colo do útero
Endométrio
Estrogênio
Hormônio foliculoestimulante (FSH)
Hormônio luteinizante (LH)
Mamas
Menarca
Menstruação
Ovários
Ovulação
Pênis
Progesterona
Pudendo feminino (vulva)
Testículos
Tubas uterinas
Útero
Vagina

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Comparar a estrutura e a função dos principais órgãos genitais femininos externos e internos.
2. Descrever as fases do ciclo menstrual, os principais hormônios envolvidos e as mudanças que ocorrem em cada fase.
3. Classificar as estruturas genitais masculinas externas e internas e a função de cada uma na regulação hormonal.

Linda, de 49 anos de idade, começou a menstruar quando tinha 12 anos. Seus ciclos menstruais sempre
foram regulares, mas agora ela está apresentando ciclos irregulares, mais intensos e mais longos. Ela se
pergunta se há algo errado ou se isso é normal.

Reflexões

Todos os profissionais de enfermagem devem cuidar do corpo humano e respeitá­lo, visto que é uma máquina de precisão
admirável.

INTRODUÇÃO
O sistema genital é um conjunto de órgãos responsáveis pela reprodução. Os cientistas argumentam que o sistema genital
está  entre  os  sistemas  mais  importantes  em  todo  o  corpo.  Sem  a  capacidade  de  se  reproduzir,  uma  espécie  entra  em
extinção. O sistema genital feminino produz as células reprodutivas femininas (os oócitos) e contém um órgão (útero) no
qual  ocorre  o  desenvolvimento  do  feto.  O  sistema  genital  masculino  produz  as  células  reprodutivas  masculinas
(espermatozoides)  e  contém  um  órgão  (pênis)  que  deposita  os  espermatozoides  dentro  da  mulher.  Os  profissionais  de
enfermagem  precisam  ter  um  conhecimento  profundo  da  anatomia  e  da  fisiologia  dos  sistemas  genitais  masculino  e
feminino para serem capazes de avaliar a saúde desses sistemas, promover a saúde do sistema genital, cuidar de condições
que  possam  afetar  os  órgãos  genitais  e  fornecer  orientações  à  paciente  sobre  o  sistema  genital.  Este  capítulo  analisa  os
sistemas genitais feminino e masculino e o ciclo menstrual no que se refere à reprodução.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO
O  sistema  genital  feminino  é  composto  por  órgãos  genitais  internos  e  externos.  É  constituído  pelos  ovários  e  ovidutos
pareados, pelo útero, pela vagina, pela genitália externa e pelas glândulas mamárias. Todas essas estruturas evoluíram para
as  importantes  funções  da  ovulação,  fertilização  de  um  oócito  por  um  espermatozoide,  suporte  do  embrião  e  do  feto  em
desenvolvimento e nascimento e cuidado de um recém­nascido.

Órgãos genitais femininos externos
Os  órgãos  genitais  femininos  externos  são  coletivamente  chamados  de  vulva  ou  pudendo  feminino  (segundo  a
Terminologia Anatômica). A vulva protege os óstios uretral e vaginal e é muito sensível ao toque, para aumentar o prazer
da  mulher  durante  a  excitação  sexual  (Patton  &  Thibodeau,  2016).  As  estruturas  que  compõem  o  pudendo  feminino
(vulva)  incluem  o  púbis,  os  lábios  maior  e  menor  do  pudendo,  o  clitóris  e  o  prepúcio,  as  estruturas  no  vestíbulo  e  o
períneo (Figura 3.1).

Monte do púbis
O  monte  do  púbis  é  a  proeminência  carnuda  arredondada  e  elevada,  formada  por  tecido  adiposo,  que  se  situa  sobre  a
sínfise púbica. A pele desse tecido adiposo é coberta por pelos púbicos grossos e crespos após a puberdade. O monte do
púbis protege a sínfise púbica durante a relação sexual.

Lábios do pudendo
Os grandes lábios (ou lábios maiores do pudendo, segundo a Terminologia Anatômica), que são relativamente grandes e
carnudos,  são  comparáveis  ao  escroto  no  sexo  masculino.  Contêm  glândulas  sudoríparas  (denominadas  glândulas
sudoríferas  na  Terminologia  Anatômica)  e  sebáceas  (secretoras  de  óleo);  após  a  puberdade,  são  cobertos  de  pelos.  Sua
função  é  proteger  a  abertura  vaginal  e  fornecer  amortecimento  durante  a  atividade  sexual.  Os  pequenos  lábios  (ou  lábios
menores  do  pudendo,  segundo  a  Terminologia  Anatômica)  consistem  em  uma  delicada  prega  interna  de  pele,  sem  pelos;
podem  ser  muito  pequenos  ou  ter  até  5  cm  de  largura.  Encontram­se  imediatamente  no  interior  dos  lábios  maiores  do
pudendo  e  circundam  as  aberturas  da  vagina  e  da  uretra.  Os  lábios  menores  do  pudendo  crescem  para  baixo  a  partir  da
parte  anterointerna  do  lábio  maior  de  cada  lado.  Esses  lábios  envolvem  a  abertura  vaginal  e  se  estendem  para  cima  para
formar proteção em torno do clitóris e da uretra. São muito vascularizados e inervados. Lubrificam o pudendo feminino,
ficam tumefeitos em resposta à estimulação e são muito sensíveis.
 FIGURA 3.1 A. Órgãos genitais femininos externos. B. Aspecto normal das estruturas externas. (Foto de B. Proud.)

Clitóris e prepúcio do clitóris
O  clitóris  é  uma  pequena  massa  cilíndrica  de  tecido  erétil  e  nervos.  É  extremamente  sensível  e  é  análogo  à  cabeça  do
pênis.  Entretanto,  diferentemente  do  pênis,  a  função  do  clitóris  é  puramente  erógena.  A  maioria  dos  componentes  do
clitóris situa­se sob a pele e o tecido conjuntivo da vulva. Está localizado na junção anterior dos pequenos lábios ou lábios
menores  do  pudendo.  Acima  e  abaixo  dele  existem  pregas.  A  união  das  pregas  acima  do  clitóris  forma  o  prepúcio  do
clitóris, uma estrutura semelhante a um capuz que recobre todo o clitóris; a junção abaixo do clitóris forma o frênulo do
clitóris.
Anote!
O  prepúcio  do  clitóris  é  o  local  da  mutilação  genital  ou  circuncisão  feminina,  um  ritual  cultural  ainda  praticado  em  alguns
países, incluindo os EUA. É reconhecido internacionalmente como uma violação dos direitos humanos contra as mulheres.

Irrigação sanguínea abundante confere ao clitóris uma cor rosada. Como o pênis, o clitóris é muito sensível ao toque, à
estimulação e à temperatura e pode tornar­se ereto. Em relação ao seu pequeno tamanho, de 9 a 11 cm, apresenta irrigação
sanguínea e inervação significativas. Há mais terminações nervosas livres sensitivas no clitóris do que em qualquer outra
parte  do  corpo,  que  é,  obviamente,  a  parte  mais  eroticamente  sensível  da  genitália  para  a  maior  parte  das  mulheres.  Sua
função é proporcionar a estimulação sexual (Pauls, 2015).

Anote!
O  termo  clitóris  vem  da  palavra  grega  “chave”.  Em  tempos  antigos,  acreditava­se  que  o  clitóris  fosse  a  chave  para  a
sexualidade da mulher.

Vestíbulo da vagina
O  vestíbulo  da  vagina  é  uma  área  oval  cercada  pelos  pequenos  lábios  ou  lábios  menores  do  pudendo  lateralmente.  Está
localizado  internamente  aos  pequenos  lábios  e  externamente  ao  hímen  e  é  perfurado  por  seis  aberturas.  Abrem­se  no
vestíbulo a uretra a partir da bexiga, a vagina e dois conjuntos de glândulas. A abertura para a vagina é chamada de introito
e a área em forma de meia­lua atrás da abertura é chamada de fúrcula. Por meio de pequenos canais ao lado do introito, a
glândula  vestibular  maior,  quando  estimulada,  secreta  muco,  que  fornece  lubrificação  para  o  ato  sexual.  As  glândulas
vestibulares maiores estão localizadas em cada lado da abertura da uretra. Elas secretam um pouco de muco para manter a
abertura úmida e lubrificada para a eliminação da urina (Velkey et al., 2015).
O  óstio  da  vagina  é  cercado  pelo  hímen.  O  hímen  é  um  tecido  elástico  resistente  e  perfurado,  recoberto  pela  mucosa
que reveste todo o introito vaginal. Em uma mulher virgem, o hímen pode cobrir totalmente a abertura, mas habitualmente
envolve  o  óstio  como  um  anel  resistente.  Como  o  grau  de  tensão  varia  entre  as  mulheres,  o  hímen  pode  romper­se  na
primeira tentativa de relação sexual, ou pode ser tão macio e maleável que não ocorre laceração. Em uma mulher que não
seja  virgem,  o  hímen  geralmente  aparece  como  pequenos  fragmentos  de  tecido  ao  redor  da  abertura  vaginal,  mas  a
existência ou não do hímen não descarta nem confirma experiência sexual (Acien & Acien, 2015).

Anote!
Esforços  físicos  intensos,  uso  de  absorventes  internos  ou  lesões  nessa  área  podem  modificar  o  aspecto  do  hímen  em
meninas e mulheres que nunca tiveram uma relação sexual.

Períneo
O  períneo  é  a  parte  mais  posterior  dos  órgãos  genitais  femininos  externos.  Essa  região  externa  está  localizada  entre  a
vulva e o ânus. O períneo é composto por pele, músculo e fáscia. O períneo pode ser lacerado ou incisado durante o parto
e  pode  precisar  ser  reparado  com  suturas.  A  incisão  da  área  perineal  para  fornecer  mais  espaço  para  a  parte  que  se
apresenta  é  chamada  de  episiotomia.  Embora  ainda  seja  um  procedimento  obstétrico  comum,  o  uso  da  episiotomia  tem
diminuído nos últimos 25 anos. O procedimento deve ser utilizado seletivamente, em vez de rotineiramente. A episiotomia
pode causar desconforto, traumatismo perineal pós­parto e incontinência fecal (King et al., 2015).

Órgãos genitais femininos internos
Os órgãos genitais femininos internos são a vagina, o útero, as tubas uterinas (trompas de Falópio) e os ovários (Figura
3.2).  Essas  estruturas  se  desenvolvem  e  atuam  de  acordo  com  as  influências  hormonais  específicas  que  afetam  a
fertilidade e a gravidez.

Vagina
A vagina é  um  canal  muito  distensível  e  está  situada  em  frente  ao  reto  e  por  trás  da  bexiga.  É  um  órgão  fibromuscular
tubular,  revestido  por  mucosa  que  se  encontra  em  uma  série  de  pregas  transversais  chamadas  rugas  vaginais.  As  rugas
vaginais  possibilitam  a  extrema  dilatação  do  canal  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto.  A  vagina  é  o  canal  que  liga  os
órgãos genitais externos (vulva) ao colo do útero. Recebe o pênis e os espermatozoides ejaculados durante a relação sexual
e  serve  como  passagem  de  saída  para  o  sangue  menstrual  e  para  o  feto  durante  o  parto.  As  paredes  anterior  e  posterior
normalmente se tocam, de modo que não há espaço na vagina, exceto quando aberta (p. ex., durante um exame pélvico ou
na relação sexual). Na mulher adulta, a cavidade vaginal tem 7 a 10 cm de comprimento. Os músculos que controlam o seu
diâmetro circundam o terço inferior da vagina. Os dois terços superiores da vagina encontram­se acima desses músculos e
podem  ser  facilmente  esticados.  Durante  os  anos  férteis  da  mulher,  o  revestimento  da  mucosa  da  vagina  tem  aspecto
corrugado  e  é  resistente  à  colonização  bacteriana.  Antes  da  puberdade  e  após  a  menopausa  (quando  a  mulher  não  está
tomando  estrogênio),  a  mucosa  é  lisa  em  decorrência  dos  níveis  mais  baixos  de  estrogênio  (Farage,  Miller,  &  Maibach,
2015).
 FIGURA  3.2  Órgãos  genitais  femininos  internos.  A.  Vista  lateral.  B.  Vista  anterior.  (Fonte:  Anatomical  Chart
Company. [2001]. Atlas of human anatomy. Springhouse, PA: Springhouse.)

A vagina tem um ambiente ácido, que constitui uma proteção contra infecções ascendentes. A antibioticoterapia, o uso
de  duchas,  os  sprays  de  higiene  do  períneo  e  os  desodorantes  vaginais  comprometem  o  equilíbrio  ácido  no  ambiente
vaginal e podem predispor a infecções.

Útero
O útero é um órgão muscular piriforme invertido localizado na parte superior da vagina. Encontra­se atrás da bexiga e na
frente  do  reto.  Está  ancorado  em  sua  posição  por  oito  ligamentos,  embora  não  esteja  firmemente  preso  ou  aderido  a
qualquer parte do esqueleto. A bexiga cheia inclina o útero para trás; o reto dilatado o inclina para a frente. A posição do
útero  é  modificada  pela  ação  da  gravidade  ou  por  mudança  de  postura.  O  útero  tem  o  tamanho  e  o  formato  de  uma  pera
invertida. É o local onde ocorre a menstruação, o recebimento de um oócito fertilizado, o desenvolvimento do feto durante
a gestação e a contração para ajudar na expulsão do feto e da placenta. Antes da primeira gravidez, tem aproximadamente 3
cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura. Depois de uma gestação, o útero permanece maior do que antes
da gravidez. Após a menopausa, torna­se menor e atrofia.
A  parede  do  útero  é  relativamente  espessa  e  composta  por  três  camadas:  endométrio  (camada  mais  interna),
miométrio (camada muscular do meio) e perimétrio (camada serosa exterior que recobre o corpo do útero). O endométrio é
a  camada  mucosa  que  reveste  a cavidade  uterina  em  mulheres  não  grávidas.  Sua  espessura  varia  de  0,5  a  5  mm  e  conta
com  um  suprimento  abundante  de  glândulas  e  vasos  sanguíneos  (Tambouret  &  Wilbur,  2015).  O  miométrio  compõe  a
maior  porção  do  útero  e  é  composto  de  músculo  liso  ligado  por  tecido  conjuntivo  a  diversas  fibras  elásticas.  Durante  a
gestação,  o  miométrio  superior  sofre  hipertrofia  acentuada,  mas  há  poucas  mudanças  no  conteúdo  muscular  do  colo  do
útero.
As subdivisões anatômicas do útero incluem a porção convexa acima das tubas uterinas (o fundo do útero); a porção
central (o corpo do útero) entre o fundo e o colo do útero; e o colo do útero, o qual se abre para a vagina.

COLO DO ÚTERO
O  colo  do  útero,  a  parte  inferior  do  útero,  abre­se  para  a  vagina  e  tem  um  canal  que  possibilita  a  penetração  dos
espermatozoides  no  útero  e  a  saída  da  secreção  menstrual.  É  composto  por  tecido  conjuntivo  fibroso.  Durante  o  exame
pélvico,  a  parte  do  colo  do  útero  que  se  projeta  para  a  extremidade  superior  da  vagina  pode  ser  visualizada.  Tal  como  a
vagina, essa parte do colo do útero é recoberta por mucosa, que é lisa, firme e em forma de anel, com uma abertura central
visível chamada de óstio do útero (Figura 3.3). Antes do parto, o óstio do útero é uma pequena abertura regular oval. Após
o  parto,  a  abertura  é  convertida  em  uma  fenda  transversal  que  se  assemelha  a  lábios  (Figura  3.4).  Exceto  durante  a
menstruação ou a ovulação, o colo do útero geralmente funciona como uma boa barreira contra bactérias. O colo do útero
tem um meio alcalino que protege o espermatozoide do ambiente ácido da vagina.
 FIGURA 3.3 Aspecto do colo do útero normal. Observação: este é o colo do útero de uma mulher multípara. (Foto de
B. Proud.)

FIGURA 3.4 A. Óstio do colo do útero de uma mulher nulípara. B. Óstio do colo do útero de uma mulher multípara.

O canal do colo do útero é revestido por glândulas secretoras de muco. Esse muco é espesso e impenetrável para os
espermatozoides  até  imediatamente  antes  de  os  ovários  liberarem  um  oócito  (ovulação  ou  oocitação).  Na  ovulação,  a
consistência  do  muco  muda  para  que  os  espermatozoides  consigam  nadar  através  dele,  possibilitando  a  fertilização.  Ao
mesmo  tempo,  as  glândulas  secretoras  de  muco  do  colo  do  útero  se  tornam  capazes  de  armazenar  os  espermatozoides
vivos  durante  2  ou  3  dias.  Esses  espermatozoides  podem  posteriormente  se  movimentar  ao  longo  do  corpo  até  as  tubas
uterinas  para  fertilizar  o  oócito;  assim,  a  relação  sexual  1  ou  2  dias  antes  da  ovulação  pode  levar  à  gravidez.  Como
algumas mulheres não ovulam de modo consistente, a gravidez pode ocorrer em momentos diferentes após o último ciclo
menstrual. Durante a gravidez, o colo do útero é a barreira mecânica vital que resiste às cargas compressivas e de tração
geradas  pelo  crescimento  fetal.  O  canal  do  colo  do  útero  é  muito  estreito  para  o  feto  passar  durante  a  gravidez,  mas
durante o parto ele se dilata para possibilitar a passagem do neonato.

CORPO DO ÚTERO
O  corpo  do  útero  é  uma  estrutura  com  muitos  músculos,  que  se  alarga  para  sustentar  o  feto  durante  a  gravidez.  O
revestimento  interno  do  corpo  do  útero  (endométrio)  sofre  alterações  cíclicas  em  decorrência  da  alteração  dos  níveis  de
hormônios secretados pelos ovários: é mais espesso durante a parte do ciclo menstrual em que se esperaria que um oócito
fertilizado  entrasse  no  útero  e  é  mais  estreito  logo  após  a  menstruação.  Se  não  ocorrer  fertilização  durante  esse  ciclo,  a
maior  parte  do  endométrio  descama  e  ocorre  hemorragia,  resultando  no  período  menstrual.  Se  houver  fertilização,  o
embrião se prende à parede do útero, embutindo­se no endométrio (cerca de 1 semana após a fertilização). Esse processo é
chamado  de  implantação  (Patton  &  Thibodeau,  2015).  A  menstruação,  então,  cessa  durante  as  40  semanas  (280  dias)  de
gestação. Durante o trabalho de parto, as paredes musculares do corpo do útero se contraem para empurrar o feto ao longo
do colo do útero e da vagina.

Tubas uterinas
As tubas uterinas,  também  conhecidas  como  ovidutos,  são  estruturas  cilíndricas  ocas  que  se  estendem  por  5  a  7  cm  a
partir das bordas superiores do útero em direção aos ovários. Cada tuba uterina tem cerca de 7 a 10 cm e aproximadamente
0,7  cm  de  diâmetro.  A  extremidade  de  cada  um  dos  alargamentos  das  tubas  tem  a  forma  de  funil,  proporcionando  uma
grande  abertura  para  o  ovo  cair  quando  é  liberado  do  ovário.  Fímbrias  (extensões  oscilantes  semelhantes  aos  cílios  de
células)  revestem  a  tuba  uterina  e  os  músculos  da  parede  da  tuba.  As  tubas  uterinas  conduzem  o  oócito  do  ovário  até  o
útero e os espermatozoides do útero ao ovário. Esse movimento é realizado por meio da ação das fímbrias e da contração
peristáltica.  Se  houver  espermatozoides  na  tuba  uterina  em  decorrência  de  relações  sexuais  ou  inseminação  artificial,  a
fertilização  do  oócito  poderá  ocorrer  na  porção  distal  da  tuba.  Se  o  oócito  for  fertilizado,  vai  se  dividir  ao  longo  de  um
período de 4 dias, enquanto se move lentamente pela tuba uterina até o útero, onde implanta­se no revestimento do útero.

Ovários
Os  ovários  são  um  par  de  glândulas  semelhantes  a  amêndoas  com  casca  e  são  os  órgãos  da  produção  de  gametas  na
mulher. Ficam localizados na cavidade pélvica abaixo e de cada lado do umbigo. Geralmente são oblongos, de cor pérola e
têm  uma  superfície  irregular.  São  homólogos  aos  testículos.  Cada  ovário  pesa  2  a  5  g  e  mede  cerca  de  4  cm  de
comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura (Jones & Lopez, 2014). Os ovários não estão ligados às tubas uterinas,
mas estão suspensos nas proximidades por vários ligamentos, que ajudam a mantê­los na posição. O desenvolvimento e a
liberação do oócito e a secreção dos hormônios estrogênio e progesterona são as duas funções primárias do ovário. Os
ovários conectam o sistema genital ao sistema de glândulas endócrinas do corpo, já que produzem os oócitos e secretam,
de  modo  cíclico,  os  hormônios  sexuais  femininos  estrogênio  e  progesterona.  Depois  que  um  oócito  se  matura,  ele  passa
para as tubas uterinas.

Mamas
As duas glândulas mamárias, ou mamas,  são  órgãos  acessórios  do  sistema  genital  feminino,  especializadas  em  secretar
leite  após  a  gestação.  Elas  estão  localizadas  sobre  os  músculos  peitorais  maiores  e  estendem­se  da  2a à 6a  costela  e  do
esterno à axila. Cada mama tem um mamilo localizado perto de sua extremidade, o qual é rodeado por uma área circular de
pele pigmentada denominada aréola. Cada mama é composta por aproximadamente nove lobos (o número pode variar de 4
a 18), que contêm glândulas (alveolares) e um ducto (lactífero) que leva ao mamilo e se abre para o exterior (Figura 3.5).
Os  lóbulos  são  separados  por  tecidos  conjuntivos  denso  e  adiposo,  o  que  também  ajuda  a  suportar  o  peso  das  mamas
(Kandeel, 2014).
 Durante a gestação, o estrogênio e a progesterona placentários estimulam o desenvolvimento das glândulas mamárias.
Graças a essa atividade hormonal, as mamas podem duplicar de tamanho durante a gravidez. Ao mesmo tempo, o tecido
glandular substitui o tecido adiposo das mamas.
Após  o  parto  e  a  expulsão  da  placenta,  os  níveis  de  hormônios  placentários  (progesterona  e  lactogênio  placentário)
caem  rapidamente,  e  a  ação  da  prolactina  (hormônio  produtor  de  leite)  não  é  mais  inibida.  A  prolactina  estimula  a
produção  de  leite  alguns  dias  após  o  parto;  nesse  ínterim,  é  secretado  um  líquido  amarelo­escuro  chamado  colostro.  O
colostro  contém  mais  minerais  e  proteínas,  mas  menos  açúcar  e  gordura,  do  que  o  leite  materno  maduro.  A  secreção  de
colostro pode continuar por cerca de 1 semana após o parto, com conversão gradual ao leite maduro. O colostro é rico em
anticorpos  maternos,  especialmente  a  imunoglobulina  A  (IgA),  que  oferece  proteção  ao  recém­nascido  contra  patógenos
entéricos.

Resposta sexual feminina
A resposta sexual em homens e mulheres é governada principalmente pelo sistema nervoso em vez de pelos hormônios. A
resposta sexual começa em um estado de neutralidade sexual e o desejo sexual da pessoa é mais uma resposta recíproca do
que  uma  resposta  espontânea  (Housman  &  Odum  2016).  O  ciclo  sexual  geralmente  tem  cinco  fases:  desejo,  excitação,
platô, orgasmo e resolução:

FIGURA 3.5 Anatomia das mamas. (Foto de B. Proud.)

1. Desejo: começa com um desejo de intimidade sexual, também conhecido como libido.
2. Excitação:  tanto  homens  como  mulheres  têm  uma  consciência  sexual  intensificada.  Quando  uma  mulher  é
sexualmente  excitada,  seu  encéfalo  coordena  um  ciclo  de  resposta  sexual  padronizada  que  consiste  no  aumento  da
frequência  cardíaca,  da  frequência  respiratória,  da  pressão  arterial  e  do  nível  geral  de  excitação  (Sherwood,  2016).
Com a estimulação sexual, os tecidos do clitóris e das mamas e em torno do óstio da vagina se enchem de sangue e
os  tecidos  eréteis  incham.  Ao  mesmo  tempo,  a  vagina  começa  a  se  expandir  e  se  alongar  para  acomodar  o  pênis.
Como  parte  de  toda  a  reação  vasocongestiva,  os  lábios  maior  e  menor  do  pudendo  ficam  tumefeitos  e  escurecem.
Conforme a estimulação sexual se intensifica, as glândulas vestibulares secretam muco para umedecer e lubrificar os
tecidos para facilitar a introdução do pênis. Os hormônios também desempenham um papel fundamental na resposta
sexual feminina. Níveis adequados de estrogênio e testosterona têm de existir para que o encéfalo detecte o aporte de
estímulos excitatórios. Pesquisas indicam que o estrogênio preserva a função vascular dos órgãos genitais femininos
e influencia a sensibilidade genital. Acredita­se também que promovam o fluxo sanguíneo para essas áreas durante a
estimulação. A testosterona é necessária para estimular o desejo sexual nas mulheres. Achados de pesquisas recentes
também  sugerem  que  a  terapia  com  testosterona  melhora  o  desejo  sexual,  a  excitação,  a  frequência  do  orgasmo  e  a
satisfação nas mulheres (Davis, 2013).
3. Platô:  ocorre  aumento  da  frequência  cardíaca,  da  pressão  arterial,  do  nível  de  tensão  muscular  e  da  frequência
respiratória. Durante essa fase, a ereção peniana se intensifica e a vagina se contrai ao redor do pênis. A estimulação
contínua do clitóris e do pênis com o movimento leva à próxima fase da resposta sexual – o orgasmo.
4. Orgasmo: as  mulheres  sentem  contrações  rítmicas  dos  músculos  pélvicos  e  das  paredes  vaginais.  Nos  homens,  a
ejaculação  ocorre  durante  o orgasmo.  Tanto  o  homem  quanto  a  mulher  experimentam  um  pico  de  prazer  sexual  no
orgasmo. Tipicamente, a mulher se sente quente e relaxada após um orgasmo. Pouco tempo após o orgasmo, os dois
mecanismos fisiológicos que provocaram a resposta sexual – a vasocongestão e a contração muscular – se dissipam
rapidamente.  O  orgasmo  varia  de  pessoa  para  pessoa  e  de  tempos  em  tempos  na  mesma  pessoa.  O  orgasmo  é  uma
intensa sensação de prazer alcançada pela estimulação de zonas erógenas. As mulheres não têm um período refratário
após cada orgasmo e podem, portanto, experimentar orgasmos múltiplos. A resposta sexual do clitóris e o orgasmo
feminino não são afetados pelo envelhecimento (Minkin, 2016). Alguns orgasmos são intensos, alguns são tranquilos
e outros são suaves (Wheatley & Puts, 2015). Após a conclusão da relação sexual, o encéfalo e o corpo retornam a
um  estado  não  estimulado,  denominado  resolução  sexual.  Durante  esta  fase,  ocorre  a  diminuição  da  frequência
cardíaca, da pressão arterial e da respiração; os músculos relaxam. Com frequência, tanto o homem quanto a mulher
ficam fadigados.

CICLO REPRODUTIVO FEMININO
O ciclo reprodutivo feminino é um processo complexo que envolve uma série intrincada de secreções e reações químicas
para  produzir  o  potencial  de  fertilidade  e  nascimento.  O  ciclo  reprodutivo  feminino  é  um  termo  geral  que  inclui  o  ciclo
ovariano,  o  ciclo  endometrial  (uterino),  as  alterações  hormonais  que  os  regulam  e  as  alterações  cíclicas  nas  mamas.  O
endométrio, os ovários, a hipófise e o hipotálamo estão envolvidos nas alterações cíclicas que ajudam a preparar o corpo
para  a  fertilização.  A  ausência  de  fertilização  resulta  em  menstruação,  a  descamação  mensal  do  revestimento  uterino.
A menstruação (descamação do endométrio) marca o início e o fim do ciclo menstrual. A menopausa é a cessação natural
dos ciclos menstruais.
O  ciclo  menstrual  resulta  de  um  eixo  hipotalâmico­hipofisário­ovariano  funcional  e  de  uma  sequência  precisa  de
hormônios que levam à ovulação. O ciclo ovariano, durante o qual ocorre a ovulação, e o ciclo endometrial, durante o qual
ocorre a menstruação, são divididos pela ovulação. A ovulação ocorre quando o oócito é liberado do seu folículo; depois
de sair do ovário, o oócito entra na tuba uterina e vai em direção ao útero. Se um espermatozoide fertilizar o oócito durante
a sua jornada, a gravidez ocorrerá (Figura 3.6).

Ciclo ovariano
O ciclo ovariano é uma série de eventos associados ao desenvolvimento de um oócito nos ovários. Enquanto os homens
fabricam  espermatozoides  diariamente,  muitas  vezes  até  uma  idade  avançada,  as  mulheres  nascem  com  um  número
predeterminado  de  oócitos  que  são  liberados  dos  ovários  gradualmente  ao  longo  dos  anos  férteis.  No  ovário  feminino
existem  1  milhão  de  oócitos  ao  nascimento,  e  cerca  de  200  a  400  mil  folículos  ainda  existem  por  ocasião  da  puberdade.
Tipicamente,  uma  mulher  libera  um  oócito  por  mês  ao  longo  de  uma  vida  fértil  de  aproximadamente  40  anos.  Isso
representa a perda de 400 a 500 folículos. Aos 35 anos, ela terá menos de 100.000 folículos e, na menopausa, sua reserva
de folículos estará quase esgotada (Jones & Lopez, 2014). O ciclo ovariano começa quando as células foliculares (o oócito
e as células circundantes) dilatam e inicia­se o processo de maturação. O folículo em maturação dessa fase é chamado de
folículo ovárico vesicular. O ovário seleciona muitos folículos a cada mês, mas habitualmente apenas um deles amadurece
para alcançar a ovulação. O ciclo ovariano consiste em três fases: a fase folicular, a ovulação e a fase lútea.
 FIGURA 3.6 Resumo do ciclo menstrual tendo como base um ciclo menstrual de 28 dias (médio).

Fase folicular
Esta fase é assim chamada porque é quando os folículos do ovário crescem e formam um oócito maduro. O objetivo desta
fase  é  produzir  um  oócito  para  fertilização.  Começa  no  primeiro  dia  do  ciclo  menstrual  e  continua  até  a  ovulação,
aproximadamente 10 a 14 dias mais tarde. A fase folicular não tem duração consistente por causa das variações no tempo
de desenvolvimento folicular. Essas variações são responsáveis pelas diferenças na duração do ciclo menstrual (Sherwood,
2016). O hipotálamo é o iniciador dessa fase. O aumento dos níveis de estrogênio secretado pelas células foliculares em
maturação  e  o  crescimento  contínuo  das  células  do  folículo  dominante  induzem  à  proliferação  do  endométrio  e  do
miométrio. Esse espessamento da mucosa uterina suporta o oócito implantado em caso de gravidez.
Incitada pelo hipotálamo, a hipófise libera hormônio foliculoestimulante (FSH), que estimula o ovário a produzir 5 a
20 folículos imaturos. Cada folículo abriga um oócito imaturo. O folículo que é direcionado para amadurecer totalmente se
romperá  em  breve  e  expulsará  um  oócito  maduro  no  processo  de  ovulação.  Uma  salva  nos  níveis  de  hormônio
luteinizante  (LH)  liberado  pela  adeno­hipófise  é,  na  verdade,  responsável  por  afetar  o  desenvolvimento  final  e  a
subsequente ruptura do folículo maduro.
Ovulação
Na  ovulação,  um  folículo  maduro  se  rompe  em  resposta  à  salva  de  LH,  liberando  um  oócito  maduro.  Nenhum
evento isolado causa ovulação. Habitualmente, isso ocorre no 14o dia de um ciclo de 28 dias. Quando ocorre a ovulação,
há queda nos níveis de estrogênio. Tipicamente, a ovulação ocorre cerca de 10 a 12 h após a salva de LH e 24 a 36 h após
os níveis de estrogênio atingirem seu máximo (King et al.,  2015).  As  extremidades  distais  das  tubas  uterinas  se  tornam
ativas próximo do período da ovulação e criam correntes que ajudam a transportar o oócito para o útero. O tempo de vida
do oócito maduro é de cerca de apenas 24 h; a menos que encontre um espermatozoide em sua jornada nesse período, ele
vai morrer.
Durante a ovulação, o colo do útero produz um muco claro, elástico e escorregadio, que é projetado para capturar os
espermatozoides,  nutri­los  e  ajudá­los  a  atravessar  o  colo  do  útero  e  chegar  até  o  oócito  para  a  fertilização.  As
manifestações  da  ovulação  também  incluem  sangramento  vaginal  intermenstrual,  aumento  da  secreção  vaginal,  que  dá  à
mulher  uma  “sensação  de  umidade”,  aumento  da  libido  e  da  vontade  de  ter  relações  sexuais,  discreto  aumento  da
temperatura corporal basal e cólicas no baixo ventre.
A única constante, independentemente de o ciclo da mulher ter 28 ou 120 dias, é que a ovulação ocorre 14 dias antes
da menstruação (Housman & Odum, 2016).

Anote!
Cerca de uma em cada cinco mulheres pode sentir dor em um dos lados do abdome na época da liberação do oócito. Esta
dor no meio do ciclo menstrual é denominada mittelschmerz.

Fase lútea
A  fase  lútea  começa  com  a  ovulação  e  dura  até  a  fase  menstrual  do  ciclo  seguinte.  Tipicamente,  ocorre  entre  o  15o e  o
28o dias de um ciclo de 28 dias. Depois que o folículo se rompe e o oócito é liberado, ele se fecha e forma um corpo lúteo.
O  corpo  lúteo  secreta  concentrações  crescentes  do  hormônio  progesterona,  que  interage  com  o  endométrio  para  preparar
para a implantação. No início da fase lútea, a progesterona induz as glândulas endometriais a secretar glicogênio, muco e
outras  substâncias.  Essas  glândulas  se  tornam  tortuosas  e  têm  grandes  lumens,  em  decorrência  do  aumento  da  atividade
secretora. A progesterona secretada pelo corpo lúteo faz com que a temperatura do corpo suba discretamente até o início
do  período  seguinte.  Aumento  discreto  na  temperatura  costuma  ocorrer  1  a  2  dias  após  a  ovulação;  a  temperatura
permanece  elevada  até  3  dias  antes  do  início  da  menstruação  seguinte  (Housman  &  Odum,  2016).  Esse  aumento  na
temperatura pode ser plotado em um gráfico e dá uma indicação de quando ocorreu a ovulação. Se não houver fertilização,
o  corpo  lúteo  começará  a  degenerar  e,  consequentemente,  os  níveis  de  hormônios  ovarianos  diminuirão.  Conforme  os
níveis  de  estrogênio  e  progesterona  diminuem,  o  endométrio  involui.  Em  um  ciclo  de  28  dias,  a  menstruação  começa
aproximadamente 14 dias após a ovulação se não ocorrer gravidez. O FSH e o LH geralmente estão em seus níveis mais
baixos durante a fase lútea e mais altos durante a fase folicular.

Ciclo endometrial (uterino)
O  ciclo  endometrial  ocorre  em  resposta  às  mudanças  hormonais  cíclicas.  As  quatro  fases  do  ciclo  endometrial  são
proliferativa, secretora, isquêmica e menstrual.

Fase proliferativa
A  fase  proliferativa  do  ciclo  endometrial  corresponde  à  fase  folicular  do  ciclo  ovariano.  Começa  com  o  aumento  das
glândulas  endometriais  em  resposta  aos  níveis  crescentes  de  estrogênio.  Os  vasos  sanguíneos  dilatam  e  a  espessura  do
endométrio aumenta drasticamente de 0,5 para 5 mm de altura, aumentando em oito vezes a espessura em preparação para
a implantação do oócito fertilizado (Oyelowo & Johnson, 2016). O muco cervical se torna fino, transparente e elástico e
mais alcalino, apresentando­se mais favorável para o espermatozoide a fim de aumentar a oportunidade de fertilização. A
fase  proliferativa  começa  em  torno  do  quinto  dia  do  ciclo  menstrual  e  dura  o  tempo  da  ovulação.  Essa  fase  depende  da
estimulação do estrogênio resultante dos folículos ovarianos e coincide com a fase folicular do ciclo ovariano.

Fase secretora
A  fase  secretora  começa  na  ovulação,  cerca  de  3  dias  antes  da  menstruação  seguinte.  Sob  a  influência  da  progesterona
liberada  pelo  corpo  lúteo  após  a  ovulação,  o  endométrio  torna­se  mais  espesso  e  mais  vascularizado  (crescimento  das
artérias  espirais)  e  glandular  (secreção  de  mais  glicogênio  e  lipídios).  Essas  drásticas  mudanças  ocorrem  em  preparação
para a implantação, se ela vier a ocorrer. Essa fase dura tipicamente do 15o dia (após a ovulação) até o 28o dia e coincide
com a fase lútea do ciclo ovariano. Se não ocorrer fertilização até o 23o dia do ciclo menstrual, o corpo lúteo começará a
degenerar  e,  consequentemente,  os  níveis  de  hormônios  ovarianos  diminuirão.  Conforme  os  níveis  de  estrogênio  e
progesterona diminuem, o endométrio involui.

 Domínio de conceito

Fase proliferativa versus fase secretora do ciclo uterino

Durante a fase proliferativa, os folículos ovarianos produzem mais estrogênio, e o endométrio se
prepara para uma possível fertilização com crescimento acentuado. A fase secretora começa no
momento da ovulação. Se não ocorrer fertilização do oócito, o corpo lúteo começará a degenerar
e,  consequentemente,  os  níveis  de  hormônios  ovarianos  diminuirão,  resultando,  por  fim,  em
menstruação.

Fase isquêmica
Se não ocorrer fertilização, começará a fase isquêmica. Os níveis de estrogênio e progesterona caem bruscamente durante
essa fase, conforme o corpo lúteo começa a degenerar. Ocorrem alterações no endométrio, com espasmos das arteríolas,
resultando  em  isquemia  da  camada  basal.  A  isquemia  leva  à  descamação  do  endométrio  até  a  camada  basal,  e  começa  o
fluxo menstrual.

Fase menstrual
A  fase  menstrual  começa  com  a  ruptura  das  artérias  espiraladas  secundariamente  a  isquemia,  liberando  sangue  para  o
útero, e começa a descamação do revestimento endometrial. Se a fecundação não ocorrer, o corpo lúteo degenerará. Como
resultado,  os  níveis  de  estrogênio  e  de  progesterona  caem  e  o  revestimento  endometrial  espessado  descama  da  parede
uterina  e  desce  pela  vagina.  O  início  do  fluxo  menstrual  marca  o  fim  de  um  ciclo  menstrual  e  o  início  de  um  novo.  A
maioria  das  mulheres  relata  que  o  sangramento  menstrual  ocorre  por  média  de  3  a  7  dias.  O  volume  de  fluxo  menstrual
varia, mas o volume médio é de 30 mℓ, variando de 20 a 75 mℓ por ciclo (Thornhill & Gangestad, 2015).

Menstruação
Menstruação é um termo derivado da palavra latina mensis, que significa “mês”. Trata­se de processo fisiológico normal e
previsível  mediante  o  qual  o  revestimento  interno  do  útero  (endométrio)  é  expelido  do  corpo.  Tipicamente,  isso  ocorre
uma  vez  ao  mês.  A  menstruação  tem  muitos  efeitos  sobre  as  meninas  e  mulheres,  incluindo  questões  emocionais  e  de
autoimagem.  Nos  EUA,  a  idade  média  da menarca (primeira  menstruação)  é  de  12,8  anos,  com  variação  entre  8  e  18
anos.  A  genética  é  o  fator  mais  importante  na  determinação  da  idade  em  que  a  menstruação  começa,  mas  a  localização
geográfica,  a  alimentação,  o  peso,  o  estado  geral  de  saúde,  a  nutrição,  as  práticas  culturais  e  sociais,  a  escolaridade  da
menina, a atitude, o ambiente familiar e as crenças são igualmente importantes (Krieger et al., 2015).
Os  eventos  puberais  que  antecedem  a  primeira  menstruação  têm  uma  progressão  ordenada:  telarca,  o
desenvolvimento  de  brotos  mamários;  adrenarca,  o  aparecimento  dos  pelos  pubianos  e  axilares,  seguido  por  estirão  de
crescimento; e menarca (que ocorre cerca de 2 anos após o início do desenvolvimento das mamas). Nas meninas púberes
saudáveis, o período menstrual varia em intensidade do fluxo e pode ser de ocorrência irregular até 2 anos após a menarca.
Após  esse  período,  deve­se  estabelecer  um  ciclo  menstrual  regular.  A  maioria  das  mulheres  terá  300  a  400  ciclos
menstruais ao longo de sua vida (King et al., 2015). Os ciclos menstruais regulares normais variam em frequência e perda
de sangue (Kandeel, 2014). Menstruações irregulares podem estar associadas a ovulação irregular, síndrome dos ovários
policísticos, condições climáticas, estresse, doenças e desequilíbrios hormonais (Senie, 2014).

Lembre­se de Linda, apresentada no início do capítulo. Que perguntas precisam ser feitas para avaliar sua
condição? Que exames laboratoriais podem ser antecipados para confirmar seu fluxo mais intenso?

Embora  a  menstruação  seja  um  processo  normal,  várias  culturas  ao  redor  do  mundo  a  encaram  de  maneiras  muito
diferentes,  considerando­a  desde  um  momento  sagrado  a  um  período  “impuro”.  A  cultura  popular  em  torno  de  assuntos
relacionados  com  a  menstruação  tem  implicações  consideráveis  para  a  expressão  dos  sintomas  e  da  atitude  de  procurar
tratamento. Descobertas recentes implicam a necessidade de orientação para ajudar as adolescentes a controlarem os sinais
e sintomas menstruais e aumentarem a conscientização dos benefícios de tratá­los. Como as informações relacionadas com
a  menstruação  vêm  das  mães,  da  família  e  da  cultura  social,  mulheres  jovens  impressionáveis  podem  formar  atitudes
negativas  em  relação  a  seus  ciclos  mensais.  O  enfermeiro,  por  meio  da  orientação  formal,  pode  ajudar  na  elaboração  de
boas  atitudes  menstruais  em  jovens  e  na  construção  de  uma  imagem  mais  positiva  desse  processo  fisiológico  natural
(Clark & Paraska, 2014).

Anote!
Os  conhecimentos  acerca  da  menstruação  aumentaram  significativamente  e  as  atitudes  mudaram.  O  que  antes  era
discutido apenas de portas fechadas hoje é discutido abertamente.

Considere isto
Estávamos  casados  há  2  anos  quando  meu  marido  e  eu  decidimos  começar  uma  família.  Comecei  a
lembrar das minhas aulas de biologia do ensino médio e tentei me lembrar da ovulação e de seus sinais.
Também  usei  a  internet  para  encontrar  as  respostas  que  estava  procurando.  Conforme  eu  estava  lendo,
tudo começou a acontecer. Durante a ovulação, o muco cervical da mulher aumenta e ela tem a sensação
de  estar  molhada  por  vários  dias  no  meio  do  ciclo.  O  muco  também  se  torna  distensível  durante  esse
período.  Além  disso,  a  temperatura  do  corpo  aumenta  discretamente  e  depois  cai  se  não  ocorrer
concepção. Munida desses conhecimentos, comecei a verificar a minha temperatura diariamente antes de
me  levantar  e  comecei  a  monitorar  a  consistência  do  meu  muco  cervical.  Percebi  que  o  monitoramento
desses dois sinais da ovulação poderia me ajudar a descobrir o melhor momento para engravidar. Após 6
meses  de  tentativas  sem  resultados,  eu  me  perguntava  o  que  estava  fazendo  de  errado.  Será  que  eu
realmente compreendi a atividade reprodutiva do meu corpo?
Reflexões: Que sugestões adicionais o enfermeiro poderia oferecer a essa mulher em sua jornada para
a  concepção?  Que  recursos  da  comunidade  podem  estar  disponíveis  para  ajudar  esse  casal?  Como  o
conhecimento  do  sistema  genital  pode  ajudar  o  enfermeiro  a  cuidar  de  casais  que  estão  tentando
engravidar?
Hormônios do ciclo menstrual
O  ciclo  menstrual  envolve  uma  complexa  interação  de  hormônios.  Os  hormônios  predominantes  incluem  hormônio
liberador de gonadotrofinas, FSH, LH, estrogênio, progesterona e prostaglandinas. O Boxe 3.1 resume os hormônios do
ciclo menstrual.

Hormônio liberador de gonadotrofina
O  hormônio  liberador  de  gonadotrofina  (GnRH)  é  secretado  pelo  hipotálamo  de  maneira  pulsátil  ao  longo  do  ciclo
reprodutivo. Pulsa lentamente durante a fase folicular e aumenta durante a fase lútea. O GnRH induz à liberação de FSH e
LH para ajudar na ovulação.

Hormônio foliculoestimulante
O  FSH  é  secretado  pela  adeno­hipófise  e  é  o  principal  responsável  pela  maturação  do  folículo  ovariano.  A  secreção  de
FSH é maior e mais importante durante a primeira semana da fase folicular do ciclo reprodutivo.

Hormônio luteinizante
O LH é secretado pela adeno­hipófise e é necessário tanto para a maturação final dos folículos pré­ovulatórios quanto para
a  luteinização  do  folículo  rompido.  Como  resultado,  a  secreção  de  estrogênio  diminui  e  a  de  progesterona  continua.
Assim, os níveis de estrogênio caem 1 dia antes da ovulação e os níveis de progesterona começam a subir.

Estrogênio
O  estrogênio  é  secretado  pelos  ovários  e  é  crucial  para  o  desenvolvimento  e  a  maturação  do  folículo.  O  estrogênio  é
predominante  no  fim  da  fase  proliferativa,  precedendo  diretamente  a  ovulação.  Após  a  ovulação,  os  níveis  de  estrógeno
caem  bruscamente  conforme  a  progesterona  sobrepuja.  No  ciclo  endometrial,  o  estrogênio  induz  à  proliferação  das
glândulas  do  endométrio.  O  estrogênio  também  faz  com  que  o  útero  aumente  de  tamanho  e  de  peso  em  decorrência  do
aumento de glicogênio, aminoácidos, eletrólitos e água. A irrigação sanguínea também é expandida.

BOXE 3.1
RESUMO DOS HORMÔNIOS DO CICLO MENSTRUAL

• O LH aumenta e estimula o folículo a produzir estrogênio
• Conforme o estrogênio é produzido pelo folículo, os níveis de estrogênio aumentam, inibindo a produção
de LH
• A ovulação ocorre depois que uma salva de LH danifica as células produtoras de estrogênio, resultando
em declínio nos níveis de estrogênio
• A salva de LH resulta no estabelecimento do corpo lúteo, que produz estrogênio e progesterona
• Os níveis de estrogênio e progesterona aumentam, suprimindo a produção de LH
• A falta de LH promove a degeneração do corpo lúteo
• A cessação do corpo lúteo indica que houve declínio dos níveis de estrogênio e progesterona
• A diminuição dos hormônios ovarianos termina seu efeito negativo sobre a secreção de LH
• O LH é secretado e começa um novo ciclo menstrual

Progesterona
A  progesterona  é  secretada  pelo  corpo  lúteo.  Os  níveis  de  progesterona  aumentam  imediatamente  antes  da  ovulação  e
atingem  seu  nível  máximo  5  a  7  dias  após  a  ovulação.  Durante  a  fase  lútea,  a  progesterona  induz  tumefação  e  secreção
aumentada  do  endométrio.  Esse  hormônio  muitas  vezes  é  chamado  de  hormônio  da  gravidez,  por  causa  de  seu  efeito
calmante (reduz as contrações uterinas) sobre o útero, possibilitando que a gravidez seja mantida.
Prostaglandinas
As  prostaglandinas  são  mediadoras  primárias  dos  processos  inflamatórios  do  corpo  e  são  essenciais  para  a  função
fisiológica  normal  do  sistema  genital  feminino.  Constituem  um  grupo  estreitamente  relacionado  de  ácidos  graxos
oxigenados produzidos pelo endométrio, com inúmeros efeitos por todo o corpo. Embora tenham efeitos reguladores e, às
vezes,  sejam  chamadas  de  hormônios,  as  prostaglandinas  tecnicamente  não  são  hormônios  porque  são  produzidas  por
todos  os  tecidos,  em  vez  de  por  glândulas  especiais  (Jones  &  Lopez,  2014).  As  prostaglandinas  aumentam  durante  a
maturação folicular e desempenham um papel fundamental na ovulação, liberando o oócito do folículo ovárico vesicular.
Níveis  elevados  de  prostaglandinas  são  encontrados  no  sangue  menstrual.  Pesquisas  atuais  sugerem  que  a  patogênese  da
cólica/dor  menstrual  é  causada  pela  prostaglandina  F2a  (PGF2a),  um  potente  estimulante  do  miométrio  e  vasoconstritor,
no  endométrio  secretor.  Níveis  elevados  de  prostaglandinas  são  encontrados  no  líquido  endometrial  de  mulheres  com
dismenorreia (dor durante a menstruação) e correlacionam­se bem com o grau de dor. Os anti­inflamatórios não esteroides
(AINEs) foram introduzidos como a escolha primária de tratamento para cólicas menstruais (Nguyen et al., 2015).

Perimenopausa
A  transição  para  a  menopausa  ou  perimenopausa  e  a  menopausa  são  marcadores  biológicos  da  transição  da  idade  adulta
para a meia­idade. Nada disso é um sintoma ou doença, mas a maturação natural do sistema genital.
Durante  a  perimenopausa  (2  a  8  anos  antes  da  menopausa),  as  mulheres  apresentam  mudanças  físicas  associadas  à
diminuição  dos  níveis  de  estrogênio,  que  podem  incluir  manifestações  vasomotoras  de  fogacho,  ciclos  menstruais
irregulares,  transtornos  do  sono,  esquecimento,  irritabilidade,  transtornos  do  humor,  ganho  ponderal  e  distensão
abdominal,  menstruações  irregulares,  cefaleias,  diminuição  da  lubrificação  vaginal,  sudorese  noturna,  fadiga,  atrofia
vaginal  e  depressão  (McNamara,  Batur,  &  DeSapri,  2015).  As  manifestações  vasomotoras  (fogacho  e  sudorese  noturna)
são  as  queixas  que  mais  comumente  levam  as  mulheres  a  procurar  tratamento.  Várias  terapias  podem  ser  consideradas
para  ajudar  a  controlar  essas  queixas.  A  escolha  de  um  método  de  tratamento  adequado  para  o  manejo  desses  sintomas
exige avaliação cuidadosa da razão risco/benefício de cada alternativa, bem como a preferência de cada paciente (Schuiling
& Likis, 2016).

Menopausa
A menopausa é uma parte universal e irreversível do processo de envelhecimento geral que envolve o sistema genital de
uma  mulher,  depois  da  qual  ela  já  não  menstrua.  Essa  fase  natural  da  vida  da  mulher  marca  o  fim  de  sua  capacidade
reprodutiva.  A  idade  média  da  menopausa  natural  –  definida  como  1  ano  sem  um  ciclo  menstrual  –  é  de  50  a  51  anos
(Alexander  et  al.,  2014).  Esse  período  é  frequentemente  chamado  de  climatério  ou  perimenopausa,  embora  mais
recentemente tenha sido usado o termo transição para a menopausa (Hoyt & Falconi, 2015). À medida que a expectativa
média de vida das mulheres aumenta, o número de mulheres que alcança e convive com a menopausa aumenta. A maioria
das  mulheres  tem  a  expectativa  de  passar  mais  de  um  terço  de  suas  vidas  após  a  menopausa.  O  período  geralmente  é
marcado por atrofia das mamas, do útero, das tubas uterinas e dos ovários (Crawford, 2015).
Muitas mulheres passam pela menopausa sem manifestações clínicas indesejáveis. Essas mulheres permanecem ativas
e com boa saúde, com pouca interrupção em suas rotinas diárias. Outras apresentam manifestações vasomotoras, que dão
origem  a  sensações  de  calor,  frio,  transpiração,  cefaleia,  insônia  e  irritabilidade.  Um  estudo  recente  descobriu  que  as
mulheres  que  apresentavam  sintomas  da  menopausa  relataram  uma  qualidade  de  vida  relacionada  à  saúde
significativamente menor e um comprometimento do trabalho significativamente alto quando comparadas às mulheres sem
sintomas da menopausa (Coney, 2015).
Até  recentemente,  a  terapia  hormonal  era  o  esteio  da  farmacoterapia  na  menopausa,  mas  os  resultados  recentes  dos
estudos  Women’s  Health  Initiative  Trial  e  Heart  and  Estrogen  Replacement  Study  (HERS)  tornaram  controversa  a
prescrição  da  terapia  hormonal.  Muitas  mulheres  se  voltaram  para  soluções  não  tradicionais  para  controlar  as
manifestações  da  menopausa.  Remédios  de  medicina  complementar  e  alternativa  (MCA)  comumente  utilizados  para  o
tratamento  dos  sintomas  da  menopausa  incluem  Cimicifuga  racemosa,  Angelica  sinensis,  Hypericum
perforatum  (hipérico),  Humulus  lupulus,  Dioscorea  villosa  (inhame­silvagem),  ginseng,  óleo  de  prímula,  prática  de
exercícios  físicos  e  acupuntura.  As  evidências  de  eficácia  e  segurança  da  maioria  das  opções  de  MCA  para  alívio  das
manifestações da menopausa são limitadas, e a maioria dos relatos de eficácia não tem suporte para o uso delas (Wicks &
Mahady, 2015). O enfermeiro pode desempenhar um papel importante em ajudar as mulheres na menopausa, orientando­as
e  aconselhando­as  sobre  a  multiplicidade  de  opções  disponíveis  para  a  prevenção  de  doenças  e  tratamentos  para  as
manifestações  da  menopausa  durante  esse  período  de  mudança  em  suas  vidas.  A  menopausa  deve  ser  uma  oportunidade
para  as  mulheres  lutarem  por  uma  vida  longa  e  saudável,  e  o  enfermeiro  pode  ajudar  a  tornar  essa  oportunidade  uma
realidade. (Consulte o Capítulo 4 para obter mais informações sobre a menopausa.)

Lembre­se  de  Linda,  que  estava  passando  por  mudanças  em  seus  ciclos  menstruais.  Quais  hormônios
poderiam  estar  mudando  e  quais  sistemas  eles  poderiam  influenciar?  Que  abordagem  o  enfermeiro  deve
usar para esclarecer a Linda o que está acontecendo com ela?

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL MASCULINO
O  sistema  genital  masculino,  como  o  feminino,  é  constituído  pelos  órgãos  que  possibilitam  a  reprodução.  Os  órgãos
masculinos são especializados em produzir e manter as células sexuais masculinas, ou espermatozoides; em transportá­las,
juntamente com os líquidos de apoio, até o sistema genital feminino; e em secretar o hormônio masculino testosterona. Os
órgãos do sistema genital masculino incluem o pênis, o escroto, dois testículos (onde são produzidos os espermatozoides
e a testosterona) e órgãos acessórios (epidídimo, ducto deferente, glândulas seminais, ducto ejaculatório, uretra, glândulas
bulbouretrais e próstata).

Órgãos genitais masculinos externos
O pênis e o escroto formam a genitália externa do homem (Figura 3.7).

FIGURA 3.7 Órgãos genitais masculinos externos. (Foto de B. Proud.)

Pênis
O pênis é o órgão que realiza a cópula e possibilita a saída dos espermatozoides e da urina. Durante a excitação sexual, o
pênis fica ingurgitado de sangue e é inserido na vagina da mulher durante a relação sexual. A pele do pênis é fina e sem
pelos. O prepúcio é uma prega circular de pele que se estende por sobre a glande, a menos que tenha sido removida por
circuncisão logo após o nascimento. O meato urinário, localizado na extremidade do pênis, atua como a abertura da uretra
para o meio externo (Figura 3.8). O pênis é composto principalmente por tecido erétil. A maior parte do corpo do pênis é
constituída por três espaços cilíndricos (seios) de tecido erétil. Os dois maiores, os corpos cavernosos, estão lado a lado.
O  terceiro  seio,  o  corpo  esponjoso,  envolve  a  uretra.  A  ereção  ocorre  quando  impulsos  nervosos  do  sistema  nervoso
autônomo dilatam as artérias do pênis, possibilitando que o sangue arterial flua para os tecidos eréteis do órgão.

Escroto
O  escroto  é  uma  estrutura  sacular  de  pele  fina  que  envolve  e  protege  os  testículos.  Também  atua  como  um  sistema  de
controle climático para os testículos, porque eles precisam permanecer um pouco mais frios do que a temperatura do corpo
para possibilitar o desenvolvimento normal dos espermatozoides. O escroto é coberto de pelos no início da puberdade. O
músculo  cremaster  da  parede  escrotal  se  relaxa  ou  se  contrai  para  possibilitar  que  os  testículos  fiquem  mais  longe  do
corpo para reduzir a temperatura ou que sejam puxados para mais perto do corpo para aquecimento ou proteção (Patton &
Thibodeau, 2015). Um septo medial divide o escroto em duas câmaras, cada uma delas envolvendo um testículo.

FIGURA 3.8 Meato urinário. (Foto de B. Proud.)

Órgãos genitais masculinos internos
As estruturas internas incluem os testículos, o sistema ductal e as glândulas acessórias (Figura 3.9).
 FIGURA 3.9 Vista lateral dos órgãos genitais masculinos internos. (Fonte: Anatomical Chart Company. [2001]. Atlas
of human anatomy. Springhouse, PA: Springhouse.)

Testículos
Os  testículos  são  estruturas  ovais  do  tamanho  de  azeitonas  grandes  que  se  encontram  no  escroto;  o  testículo  esquerdo
geralmente  pende  um  pouco  mais  baixo  do  que  o  direito.  Essas  duas  estruturas  semelhantes  a  uma  noz  no  homem  são
análogas  aos  ovários  na  mulher.  Os  testículos  têm  duas  funções:  produzir  espermatozoides  e  sintetizar  testosterona  (o
principal hormônio sexual masculino). Os espermatozoides são produzidos nos túbulos seminíferos dos testículos. Como
ocorre no sistema genital feminino, a adeno­hipófise libera as gonadotrofinas, FSH e LH. Esses hormônios estimulam os
testículos  a  produzir  testosterona,  o  que  auxilia  na  manutenção  da  espermatogênese,  aumenta  a  produção  de
espermatozoide pelos túbulos seminíferos e estimula a produção de líquido seminal (Jones & Lopez, 2014). O epidídimo,
que se assenta contra os testículos, é um tubo espiral de cerca de 6 m de comprimento. Ele coleta os espermatozoides dos
testículos e fornece espaço e ambiente para que os espermatozoides amadureçam (Figura 3.10).

Sistema ductal
O  ducto  deferente  é  uma  estrutura  filamentar  que  transporta  os  espermatozoides  do  epidídimo.  Um  desses  ductos  vai  de
cada testículo até a parte de trás da próstata e entra na uretra para formar os ductos ejaculatórios. Outras estruturas, como
vasos sanguíneos e nervos, também se deslocam junto com cada ducto deferente e, juntos, formam o funículo espermático.
A  uretra  é  o  tubo  terminal  dos  sistemas  genital  e  urinário,  que  serve  como  passagem  para  o  sêmen  (líquido  que  contém
espermatozoides) e a urina. Ela passa através da próstata e do pênis e se abre para o meio externo.

Glândulas acessórias
As  glândulas  seminais,  que  produzem  o  líquido  seminal  nutritivo,  e  a  próstata,  que  produz  o  líquido  prostático  alcalino,
estão ligadas ao ducto ejaculatório, que leva à uretra. O par de glândulas seminais, estruturas retorcidas semelhantes a um
saco, se encontra posterior e na base da bexiga urinária, em frente ao reto. Elas secretam um líquido alcalino que contém
frutose  e  prostaglandinas.  A  frutose  fornece  energia  para  os  espermatozoides  em  sua  jornada  para  encontrar  o  oócito;  as
prostaglandinas ajudam na mobilidade do espermatozoide.
 A próstata encontra­se na pelve, logo abaixo da bexiga, e circunda a parte média da uretra. Habitualmente do tamanho
de  uma  noz,  essa  glândula  aumenta  com  a  idade.  A  próstata  e  as  glândulas  seminais  acima  dela  produzem  o  líquido  que
nutre  os  espermatozoides.  Esse  líquido  é  responsável  pela  maior  parte  do  volume  do  sêmen,  a  secreção  na  qual  os
espermatozoides  são  expelidos  durante  a  ejaculação.  Outro  líquido  que  compõe  o  sêmen  provém  dos  ductos  deferentes  e
das glândulas mucosas da cabeça do pênis.
As glândulas bulbouretrais são duas pequenas estruturas do tamanho de ervilhas, localizadas inferiormente à próstata.
Elas  são  constituídas  por  vários  tubos  cujos  revestimentos  epiteliais  secretam  um  líquido  semelhante  ao  muco.  Esse
líquido é liberado em resposta à estimulação sexual e lubrifica a cabeça do pênis, preparando­a para a relação sexual. Além
disso,  neutraliza  a  acidez  da  uretra  para  proteger  os  espermatozoides  durante  sua  jornada  para  fora  do  corpo  durante  a
ejaculação. Diz­se que sua existência é constante, mas as glândulas bulbouretrais diminuem gradualmente de tamanho com
o avanço da idade.

FIGURA 3.10 Estruturas internas de um testículo.

Resposta sexual masculina
Independentemente  do  tipo  de  estimulação  sexual,  a  resposta  fisiológica  em  homens  e  mulheres  é  semelhante  e,
geralmente, segue um padrão de cinco fases, conforme descrito anteriormente:

1. Desejo: começa com um desejo de intimidade sexual. Também conhecido como libido.
2. Excitação:  o  homem  sente  excitação  sexual  através  de  pensamentos  ou  estímulos  sexuais  físicos  que  causam
mudanças específicas, como aceleração da frequência cardíaca, elevação da pressão arterial, aumento do tamanho dos
testículos e do fluxo de sangue para o pênis, criando uma ereção.
 Platô:  é  a  fase  entre  a  excitação  e  o  orgasmo,  na  qual  a  cabeça  do  pênis  aumenta  de  tamanho  e  fica  com  uma
3. coloração mais arroxeada; as glândulas secretam sêmen na uretra; há dificuldade para evitar a ejaculação (orgasmo).
4. Orgasmo:  é  uma  resposta  total  do  corpo.  A  tensão  acumulada  durante  as  duas  fases  anteriores  é  liberada  Ela
desencadeia  uma  série  de  espasmos  musculares  nos  membros  inferiores,  no  estômago,  nos  braços,  no  dorso  e  no
pênis. As sensações são intensas e prazerosas. A ejaculação do sêmen ocorre neste momento.
5. Resolução: o corpo retorna ao estado fisiológico não estimulado. O fluxo sanguíneo flui para fora do pênis e a ereção
desaparece;  ocorre  uma  sensação  geral  de  relaxamento  e  os  testículos  e  o  escroto  retornam  ao  seu  tamanho  normal
(Housman & Odum, 2016).

O comportamento sexual envolve a participação de nervos autônomos e somáticos e a integração de numerosos locais
do sistema nervoso central (SNC) na medula espinal. A porção peniana do processo que leva à ereção representa apenas
um  dos  componentes.  A  ereção  peniana  é  uma  integração  de  processos  fisiológicos  complexos  que  envolvem  SNC,
sistema  nervoso  periférico  (SNP)  e  sistemas  hormonais  e  vasculares  (Sherwood,  2016).  Com  a  estimulação  sexual,  as
artérias que irrigam o pênis se dilatam e aumentam o fluxo sanguíneo para os tecidos eréteis. Ao mesmo tempo, o tecido
erétil  comprime  as  veias  do  pênis,  reduzindo  a  drenagem  do  fluxo  sanguíneo  desse  local.  O  sangue  se  acumula,  fazendo
com que o pênis dilate e se alongue, produzindo ereção. Como nas mulheres, o ápice da estimulação sexual é o orgasmo,
uma prazerosa sensação de liberação fisiológica e psicológica.
O  orgasmo  é  acompanhado  pela  emissão  (movimentação  dos  espermatozoides  dos  testículos  e  dos  líquidos  das
glândulas acessórias) para a uretra, onde os espermatozoides e os líquidos são misturados para formar o sêmen. À medida
que a uretra se enche de sêmen, a base do pênis ereto se contrai, o que aumenta a pressão. Essa pressão força o sêmen,
pela uretra, para o exterior (ejaculação). Durante a ejaculação, os ductos dos testículos, o epidídimo e o ducto deferente se
contraem  e  causam  a  expulsão  dos  espermatozoides  para  a  uretra,  onde  eles  se  misturam  aos  líquidos  seminais  e
prostáticos.  Essas  substâncias,  juntamente  com  o  muco  secretado  pelas  glândulas  acessórias,  formam  o  sêmen,  que  é
liberado pela uretra.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O  sistema  genital  feminino  produz  as  células  reprodutivas  femininas  (oócitos)  e  contém  um  órgão
(útero)  no  qual  o  feto  se  desenvolve.  O  sistema  genital  masculino  produz  as  células  reprodutivas
masculinas (espermatozoides) e contém um órgão (pênis) que deposita os espermatozoides na mulher
Os órgãos genitais femininos internos consistem em vagina, útero, tubas uterinas e ovários. Os órgãos
genitais femininos externos constituem o pudendo feminino (vulva). Estes incluem o monte do púbis, os
lábios maior e menor do pudendo, o clitóris e o prepúcio, estruturas no vestíbulo e o períneo
As mamas são órgãos acessórios do sistema genital feminino, especializados em secretar leite após a
gestação
A principal função do ciclo menstrual é estimular o crescimento de um folículo para liberar um oócito e
preparar um local para a implantação, caso ocorra a fertilização
A  menstruação,  a  descamação  mensal  da  mucosa  uterina,  marca  o  início  e  o  fim  do  ciclo,  se  não
ocorrer fertilização
O ciclo ovariano é uma série de eventos associados ao desenvolvimento de um oócito nos ovários
Na ovulação, um folículo maduro se rompe em resposta à salva de LH, liberando um oócito maduro
O ciclo endometrial é dividido em quatro fases: a fase folicular ou proliferativa, a fase lútea ou secretora,
a fase isquêmica e a fase menstrual
O  ciclo  menstrual  envolve  uma  complexa  interação  de  hormônios.  Os  hormônios  predominantes
incluem  hormônio  liberador  de  gonadotrofinas  (GnRH),  FSH,  LH,  estrogênio,  progesterona  e
prostaglandinas
Os  órgãos  do  sistema  genital  masculino  incluem  o  pênis,  o  escroto,  os  dois  testículos  (onde  são
produzidos os espermatozoides e a testosterona) e os órgãos acessórios (epidídimo, ducto deferente,
 glândulas seminais, ductos ejaculatórios, uretra, glândulas bulbouretrais e próstata)

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Os hormônios predominantes da adeno­hipófise que controlam o ciclo menstrual incluem:
a. Hormônio tireoestimulante (TSH)
b. Hormônio foliculoestimulante (FSH)
c. Hormônio liberador de corticotropina (CRH)
d. Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)

2. Qual glândula está localizada em cada lado da uretra feminina e secreta muco para manter a abertura
úmida e lubrificada para urinar?
a. Glândula bulbouretral
b. Glândula vestibular maior
c. Glândula vestibular menor
d. Glândula seminal

3. Que evento ocorre durante a fase proliferativa do ciclo menstrual?
a. Começa o fluxo menstrual
b. O endométrio fica mais espesso
c. Ocorre a ovulação
d. A secreção de progesterona atinge seu máximo

4. Que  hormônio  é  produzido  em  níveis  elevados  para  preparar  o  endométrio  para  a  implantação  logo
após a ovulação pelo corpo lúteo?
a. Estrogênio
b. Prostaglandinas
c. Prolactina
d. Progesterona

5. A maturação e o armazenamento dos espermatozoides no sistema genital masculino ocorrem no(as):
a. Testículos
b. Ducto deferente
c. Epidídimo
d. Glândulas seminais

6. O enfermeiro está se preparando para dar uma palestra para um grupo de mulheres de meia­idade em
relação  às  manifestações  vasomotoras  mais  comumente  apresentadas  durante  a  menopausa  e
possíveis  modalidades  de  tratamento  disponíveis.  As  manifestações  vasomotoras  comuns  incluem
quais das seguintes opções?
a. Fadiga crônica e confusão mental
b. Esquecimento e irritabilidade
c. Sudorese noturna e fogacho
d. Diminuição da resposta e do apetite sexuais

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. A enfermeira de uma escola foi convidada a dar uma aula de biologia para o segundo ano do ensino
médio  sobre  menstruação.  A  professora  notou  que  os  alunos  não  entendem  esse  evento  mensal  e
queria desfazer alguns mitos sobre o assunto. Após a enfermeira explicar os fatores que influenciam a
 menstruação,  uma  menina  perguntou:  “Alguma  mulher  pode  engravidar  se  tiver  relações  sexuais
enquanto está menstruada?”
a. Como a enfermeira deve responder a essa pergunta?
b. Qual fator relacionado com o ciclo menstrual não foi esclarecido?
c. Que outros assuntos levantados por essa questão poderiam ser discutidos?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Educação sexual deve ser ensinada nas escolas públicas? Em caso afirmativo, quais tópicos devem ser
abordados?  Debata  os  prós  e  os  contras  da  educação  sexual  e,  em  seguida,  delineie  quais  tópicos
devem ser abordados.

2. Responda as perguntas a seguir como uma frase: “Quando eu era mais novo(a), falar sobre assuntos
sexuais com meus pais era… porque… Agora a situação é..?

3. Arrole os principais hormônios e sua função no ciclo menstrual.

4. O  ciclo  ovariano  descreve  a  série  de  eventos  associados  ao  desenvolvimento  do  _________  nos
ovários.

5. Os  espermatozoides  e  o  hormônio  masculino  testosterona  são  produzidos  em  quais  das  seguintes
estruturas? Selecione todos os que se apliquem.
a. Ducto deferente
b. Pênis
c. Escroto
d. Ductos ejaculatórios
e. Próstata
f. Testículos
g. Túbulos seminíferos
h. Glândulas bulbouretrais

ESTUDO DE CASO
Uma mulher de 53 anos procurou o profissional de enfermagem para realização de seu exame anual. Ela
teve  uma  histerectomia  há  20  anos  devido  a  prolapso  do  útero  e  tem  se  mantido  saudável  até  agora.  Ela
relatou uma longa lista de sintomas que a incomodavam, mas até recentemente os associava ao processo
de  envelhecimento.  Ela  disse  ao  profissional  de  enfermagem  que  estava  tendo  insônia,  havia  ganhado
gordura  no  abdome,  apesar  de  não  consumir  calorias  adicionais,  estava  sentindo  dor  à  relação  sexual  e
fogacho  que  estavam  aumentando  em  frequência  durante  o  dia  e  a  noite.  Ela  vem  fazendo  uso
de Cimicifuga racemosa (fitoterápico)  para  esses  sintomas  angustiantes  nos  últimos  meses,  mas  não  tem
tido nenhum alívio. Ela está preocupada que algo terrível esteja errado com ela, uma vez que o fitoterápico
não está amenizando seus sintomas e eles parecem estar piorando.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 3 | Anatomia e Fisiologia do Sistema Genital

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A  resposta  correta  é  B.  O  FSH  é  secretado  pela  adeno­hipófise  para  iniciar  o  desenvolvimento  dos  folículos
ovarianos, que secretam estrogênio no ciclo ovariano. A alternativa A está incorreta: o TSH estimula a tireoide e tem
participação limitada no ciclo menstrual. A alternativa C está incorreta: o CRH é liberado pelo hipotálamo, não pela
adeno­hipófise. A alternativa D está incorreta: o GnRH é liberado pelo hipotálamo para estimular a liberação de FSH
e LH pela adeno­hipófise.
2. A  resposta  correta  é  C.  As  glândulas  vestibulares  menores  (glândulas  parauretrais,  ou  glândulas  de  Skene)  estão
localizadas  próximo  do  meato  uretral,  secretando  muco  e  lubrificando­o  durante  a  micção  e  as  relações  sexuais.  A
alternativa A está incorreta: as glândulas bulbouretrais (glândulas de Cowper) estão localizadas nas laterais da uretra
masculina,  não  na  uretra  feminina.  A  alternativa  B  está  incorreta:  as  glândulas  vestibulares  maiores  (glândulas  de
Bartholin) estão localizadas nas laterais do óstio da vagina e secretam muco alcalino, que aumenta a viabilidade dos
espermatozoides  masculinos.  A  alternativa  D  está  incorreta:  as  glândulas  seminais  são  estruturas  saculares
localizadas  na  base  da  bexiga  urinária  masculina  que  secretam  um  líquido  alcalino  que  aumenta  a  viabilidade  dos
espermatozoides.
3. A  resposta  correta  é  B.  Sob  a  influência  do  estrogênio,  o  revestimento  uterino  (endométrio)  se  espessa  e  cresce  na
antecipação para a implantação do concepto se ocorreu fertilização ou descama durante a menstruação.
4. A  resposta  correta  é  D.  A  progesterona  é  o  hormônio  dominante  após  a  ovulação,  atuando  na  preparação  do
endométrio para a implantação. A alternativa A está incorreta: os níveis de estrogênio declinam após a ovulação, uma
vez que auxiliam na maturação dos folículos ovarianos antes da ovulação. Os níveis de estrogênio são mais elevados
durante a fase proliferativa do ciclo menstrual. A alternativa B está incorreta: a produção de prostaglandinas aumenta
durante  a  maturação  folicular  e  é  essencial  durante,  mas  não  após,  a  ovulação.  A  alternativa  C  está  incorreta:  a
prolactina  é  inibida  pelos  altos  níveis  de  estrogênio  e  progesterona  durante  a  gestação;  quando  os  níveis  desses
hormônios diminuem ao nascimento, ocorre aumento da prolactina para promover a lactação.
5. A resposta correta é C. A função do epidídimo é armazenar e maturar os espermatozoides maduros até que ocorra a
ejaculação.  A  alternativa  A  está  incorreta:  os  testículos  produzem  espermatozoides  e  enviam­nos  para  o  epidídimo
para  armazenamento  e  continuidade  na  maturação.  A  alternativa  B  está  incorreta:  a  principal  função  dos  ductos
deferentes é “comprimir” rapidamente os espermatozoides de seu local de armazenamento (epidídimo) para a uretra.
A  alternativa  D  está  incorreta:  a  função  das  glândulas  seminais  é  secretar  um  líquido  alcalino  rico  em  frutose  e
prostaglandinas para ajudar a fornecer um ambiente favorável à mobilidade e ao metabolismo dos espermatozoides.
6. A resposta correta é C porque as manifestações vasomotoras da menopausa são, em geral, descritas como sudorese
noturna  e  fogachos.  As  alterações  vasomotoras  são  as  manifestações  de  menopausa  mais  frequentemente  relatadas
pelas  pacientes.  Esses  sinais/  sintomas  estão  associados  a  deficiência  de  estrogênio.  Com  frequência,  esses
sinais/sintomas  podem  ser  controlados  por  mudanças  do  estilo  de  vida.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  esses
sinais/sintomas  não  estão  diretamente  relacionados  a  menopausa  e  podem  ter  muitas  outras  etiologias  como  anemia
ou  demência.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  podem  ser  manifestações  de  várias  outras  patologias,  tais  como
acidente vascular encefálico, deficiência de sono ou fase inicial da doença de Alzheimer. A alternativa D é incorreta,
dado  o  fato  de  que  o  hormônio  testosterona  exerce  mais  influência  na  resposta  e  no  impulso  sexuais,  mas  níveis
decrescentes  de  estrogênio  podem  exercer  efeitos  indiretos.  A  redução  do  apetite  não  está  diretamente  relacionada
com a menopausa e pode ter várias outras causas.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Como a enfermeira deve responder a essa pergunta?
A  enfermeira  deve  explicar  à  estudante  que  a  concepção  só  ocorre  durante  a  época  da  ovulação,  que  se  dá  no
meio  do  ciclo  menstrual,  e  não  durante  a  menstruação.  Explicações  adicionais  poderiam  delinear  as  fases  do
ciclo  menstrual  e  como  cada  fase  contribui  para  a  preparação  do  revestimento  endometrial  se  ocorrer  a
concepção.  Se  não  ocorrer  a  concepção,  há  descamação  da  mucosa  endometrial  “preparada”,  que  é  eliminada
durante a menstruação.
b. Qual fator relacionado com o ciclo menstrual não foi esclarecido?
Aparentemente  a  estudante  não  entendeu  o  conceito  de  ovulação  e  a  potencial  união  do  espermatozoide  com  o
óvulo. Na ovulação, ocorrem alterações corporais que ajudam os espermatozoides a fecundar o óvulo liberado do
ovário. É somente durante esse período no meio do ciclo que os espermatozoides conseguem encontrar o óvulo e
iniciar uma gravidez.
c. Que outros assuntos levantados por essa questão poderiam ser discutidos?
Infecções/doenças  sexualmente  transmissíveis  e  proteção  de  barreira;  abstinência  até  o  casamento  e
responsabilidade individual; responsabilidades e desfechos de se tornar um pai ou uma mãe jovem; autoestima e
orgulho de seu corpo; objetivos educacionais e de carreira futuros.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Esta resposta vai variar dependendo do site que o estudante selecionar e do assunto que ele pesquisar. Com um pouco
de sorte, vários assuntos diferentes serão apresentados e a discussão em sala será animada.
2. As respostas serão individualizadas, não generalizadas.
3. Os  principais  hormônios  envolvidos  com  o  ciclo  menstrual  são  o  hormônio  liberador  de  gonadotrofina  (GnRH),
responsável  pelo  controle  dos  hormônios  reprodutivos  e  pela  duração  do  ciclo;  o  hormônio  foliculoestimulante
(FSH),  que  estimula  o  ovário  a  produzir  estrogênio  e  os  folículos  no  ovário  que  amadurecerão;  o  hormônio
luteinizante  (LH),  que  induz  o  óvulo  maduro  a  irromper  do  ovário  e  estimular  a  produção  do  corpo  lúteo;  o
estrogênio,  que  induz  o  crescimento  e  o  espessamento  do  revestimento  endometrial;  a  progesterona,  que  prepara  o
revestimento  do  endométrio  para  a  implantação;  e  as  prostaglandinas,  que  ajudam  a  liberar  o  óvulo  maduro  no
folículo de Graaf.
4. óvulo
5. As respostas corretas são F (testículos) e G (túbulos seminíferos). Os espermatozoides são produzidos nos túbulos
seminíferos dos testículos. A alternativa A está incorreta: o ducto deferente é um canal semelhante a um cordão que
transporta  os  espermatozoides  do  epidídimo  e  não  participa  na  produção  de  espermatozoides.  A  alternativa  B  está
incorreta:  o  pênis  é  um  órgão  de  cópula  e  serve  como  ponto  de  saída  dos  espermatozoides,  mas  não  atua  na  sua
produção ou na produção de testosterona. A alternativa C está incorreta: o escroto serve como o sistema de controle
de  temperatura  para  os  testículos  para  possibilitar  o  desenvolvimento  normal  dos  espermatozoides,  mas  não  tem
participação direta na sua produção. A alternativa D está incorreta: os ductos ejaculatórios secretam fluido para ajudar
a  nutrir  os  espermatozoides,  mas  não  atuam  em  seu  desenvolvimento.  A  alternativa  E  está  incorreta:  a  próstata
produz o líquido que nutre os espermatozoides, mas não participa na produção deles. A alternativa H está incorreta:
as glândulas bulbouretrais (glândulas de Cowper) secretam um líquido mucoso que fornece lubrificação durante o ato
sexual.

ESTUDO DE CASO
1. Qual explicação deveria ser oferecida a essa mulher quanto à causa do seu sofrimento?
Resposta:  À  medida  que  os  níveis  de  estrogênio  diminuem  no  período  conhecido  como  climatério,  esses
sinais/sintomas são muito comuns, e a maioria das mulheres apresenta fogacho e atrofia vaginal.
2. Qual é o entendimento atual sobre o uso de fitoterápicos para os sintomas da menopausa?
Resposta: Estudos científicos recentes não validaram a eficácia da maioria dos produtos fitoterápicos. Alguns desses
produtos  naturais  têm  alegações  não  confirmadas  quanto  ao  seu  valor  terapêutico,  mas  estas  não  estão  baseadas  em
evidências científicas.
3. Qual  tratamento  poderia  ser  sugerido  para  essa  mulher?  Resposta:  Reposição  de  estrogênio  é  o  tratamento  mais
efetivo para atrofia vaginal e fogacho. Como a paciente não faz parte do grupo de alto risco (ou seja, não tem história
de câncer), esse tratamento pode ser apropriado ao caso.
4. Qual é o princípio adotado atualmente quanto ao tratamento hormonal da menopausa?
Resposta:  A  reposição  de  estrogênio  deve  ser  administrada  com  a  menor  dose  efetiva  e  durante  o  menor  tempo
possível para evitar quaisquer riscos.
Questões múltipla escolha

1. Depois de ministrar uma aula de educação em saúde relacionada com o ciclo reprodutivo
feminino, a enfermeira determina que o ensino foi efetivo quando o grupo identifica qual fase
como pertencente ao ciclo ovariano?
A. Fase folicular
B. Fase proliferativa
C. Fase secretora
D. Fase isquêmica

Concluir questão

2. Qual hormônio a enfermeira citaria como sendo responsável primariamente pela maturação
do folículo ovariano?
A. Hormônio foliculoestimulante (FSH)
B. Hormônio luteinizante (LH)
C. Hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH)
D. Estrogênio

Concluir questão

3. Ao descrever o papel do escroto como o “sistema de controle de temperatura” dos testículos,
a enfermeira incluiria uma descrição de qual dos seguintes?
A. Prepúcio
B. Músculos cremaster
C. Testículos
D. Ducto deferente

Concluir questão

4. A enfermeira descreve uma área em forma de meia­lua atrás da abertura vaginal, identificando
esta estrutura como o(a):
A. Prepúcio
B. Introito
C. Hímen
D. Fúrcula

Concluir questão

5. Depois de ministrar uma aula sobre o sistema genital feminino, a enfermeira determina que o
ensino foi bem­sucedido quando a turma identifica qual das seguintes como uma função
primária dos ovários?
 A. Secreção de muco que fornece lubrificação para a relação sexual
B. Transporte do óvulo até o endométrio
C. Secreção de estrogênio e progesterona
D. Localização para implantação do óvulo fertilizado

Concluir questão

6. Ao orientar um grupo de gestantes em relação à produção de leite materno, a enfermeira
descreve o colostro e compara­o ao leite materno maduro. Qual dos seguintes a enfermeira
incluiria na descrição comparativa?
A. Seu baixo conteúdo mineral
B. Seu alto teor de açúcar
C. Seu alto teor de anticorpos maternos
D. Seu teor limitado de proteína

Concluir questão

7. A enfermeira descreve os componentes do sêmen, indicando que a maior parte de seu volume
é fornecida pelas vesículas seminais e pelo(a):
A. Ducto deferente
B. Próstata
C. Glândulas mucosas penianas
D. Glândulas bulbouretrais

Concluir questão

8. Uma mulher que apresenta sinais e sintomas da menopausa pergunta à enfermeira sobre
remédios fitoterápicos para o gerenciamento dessas manifestações. Qual resposta da
enfermeira seria mais adequada?
A. “Os remédios fitoterápicos têm se mostrado bastante confiáveis no alívio dos sintomas da
menopausa.”
B. “Você deve evitar os remédios fitoterápicos e solicitar ao seu médico uma terapia de
reposição hormonal.”
C. “A maioria das informações sobre fitoterapia é baseada em relatos de pessoas que a
utilizaram, não em estudos científicos.”
D. “Seus sinais e sintomas não são graves o suficiente para justificar qualquer tipo de
tratamento ou terapia.”

Concluir questão

9. A enfermeira pede que a turma identifique o local de produção dos espermatozoides. Os
alunos estão corretos quando identificam o(s)/a(s):
A. Cordão espermático
B. Ducto deferente
 C. Vesículas seminais
D. Túbulos seminíferos

Concluir questão

10. É importante que a enfermeira reconheça que existem diferenças culturais que influenciarão o
cuidado da cliente. Algumas culturas praticam a mutilação genital feminina, que envolve a
remoção do(a)(s):
A. Clitóris
B. Pequenos lábios (lábios menores do pudendo)
C. Hímen
D. Fúrcula

Concluir questão

11. Depois de discutir a prevenção de infecções com uma cliente, a enfermeira reconhece que a
cliente entendeu ao reconhecer que o(a)(s) ______ ajuda a proteger contra infecções vaginais.
A. Fluxo menstrual
B. Ambiente alcalino
C. Rugas
D. Ambiente ácido

Concluir questão

12. Depois de ministrar uma aula de reprodução na escola local, a enfermeira de saúde pública
percebe que são necessárias aulas adicionais quando a turma identifica que as camadas do
útero incluem o:
A. Endométrio
B. Epimétrio
C. Miométrio
D. Perimétrio

Concluir questão

13. Ao descrever as estruturas internas, a enfermeira identificar a cérvice como:
A. Vagina
B. Colo do útero
C. Clitóris
D. Fúrcula

Concluir questão
14. É importante que os casais que desejam praticar formas naturais de controle da natalidade
entendam que as glândulas secretoras de muco do colo do útero podem armazenar
espermatozoides vivos por até:
A. 48 h
B. 36 h
C. 24 h
D. 12 h

Concluir questão

15. A enfermeira explicou à sua cliente que o ________ do corpo do útero pode variar com as
mudanças nos níveis hormonais na ausência de gravidez.
A. Endométrio
B. Miométrio
C. Perimétrio
D. Epimétrio

Concluir questão

16. Uma enfermeira está reunindo material educativo para as clientes que desejam aprender
sobre como engravidar. Parte dessa informação explicará que a fertilização ocorre:
A. No útero
B. Nas tubas uterinas (trompas de Falópio)
C. Nos ovários
D. Na vagina

Concluir questão

17. Uma jovem mãe está expressando frustração de não ser capaz de amamentar seu bebê. Uma
possível causa seria a falta do hormônio:
A. Estrogênio
B. Luteinizante
C. Ocitocina
D. Prolactina

Concluir questão

18. A enfermeira está trabalhando com um jovem casal que está tentando conceber. Ela
reconhece que a cliente e seu marido compreendem os conceitos básicos do ciclo
reprodutivo quando eles identificam que a ovulação normalmente ocorre no ____ dia de um
ciclo de 28 dias.

A. 14o
B. 20o
C. 16o
 C. 16o
D. 10o

Concluir questão

19. A enfermeira entende que o endométrio está preparado para a implantação do óvulo pelo
corpo lúteo, que secreta:
A. Testosterona
B. Estrogênio
C. Progesterona
D. Hormônio luteinizante

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20. Durante o exame da cliente, a enfermeira questiona a mulher quanto à DUM. Isso indica:
A. O último dia do seu último período menstrual
B. O primeiro dia do seu último período menstrual
C. A duração de seus períodos menstruais
D. O nível de dor menstrual

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21. Uma cliente está apresentando possíveis manifestações de menopausa. A enfermeira
reconhece que os sinais e sintomas da menopausa estão relacionados com:
A. Atividades autonômicas
B. Hipersecreção de hormônios
C. Atividades psiquiátricas
D. Atividades vasomotoras

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22. Ao descrever os órgãos genitais femininos externos, qual(is) das seguintes opções a
enfermeira incluiria? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Vestíbulo
B. Lábios maiores do pudendo
C. Períneo
D. Vagina

Concluir questão

23. Uma cliente está retornando com uma terceira infecção vaginal no período de 6 meses.
Durante a avaliação de saúde, a enfermeira deve perguntar se a cliente utiliza: (Selecione
todas que se aplicam.)
 A. Desodorantes
B. Ervas
C. Iogurte
D. Duchas vaginais

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24. A cliente é surpreendida quando a enfermeira explica como o ciclo reprodutivo envolve os
hormônios liberados pelas seguintes estruturas: (Selecione todas que se aplicam.)
A. Ovários
B. Hipotálamo
C. Placenta
D. Hipófise

Concluir questão

25. A enfermeira reconhece que os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual são o(a):
(Selecione todos que se aplicam.)
A. GnRH
B. FSH
C. Prolactina
D. LH

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 Questões Comuns Relacionadas com a Reprodução
4

PALAVRAS­CHAVE
Aborto
Abstinência sexual
Acetato de medroxiprogesterona
Amenorreia
Anel vaginal
Capuz cervical
Coito interrompido
Conscientização da fertilidade
Contracepção
Contracepção de emergência (CE)
Contraceptivos orais (CO)
Diafragma
Dismenorreia
Dispareunia
Dispositivo intrauterino (DIU)
Endometriose
Esponja contraceptiva
Esterilização
Implante
Infertilidade
Laqueadura tubária
Método sintotérmico
Método de amenorreia lactacional (MAL)
Método do muco cervical
Osteoporose
Preservativos
Sangramento uterino anormal (SUA)
Síndrome pré­menstrual (SPM)
Sistema transdérmico
Tabela dos dias férteis (TDF)
Temperatura corporal basal (TCB)
Transição para a menopausa
Vasectomia

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar questões comuns relacionadas com a reprodução em termos de sinais/sintomas, exames complementares e intervenções apropriadas.
2. Identificar fatores de risco e delinear orientações apropriadas à paciente necessárias em distúrbios reprodutivos comuns.
3. Comparar e estabelecer diferenças entre os métodos contraceptivos distintos disponíveis e sua efetividade geral.
4. Analisar os aspectos fisiológicos e psicológicos da transição para a menopausa.
5. Delinear a conduta de enfermagem necessária para mulheres que apresentam distúrbios reprodutivos comuns.

Izzy, de 27 anos de idade, procurou seu médico com queixa de dor pélvica intensa de caráter progressivo associada aos ciclos mensais. Ela precisou afastar­se do
trabalho e “dopar­se” com analgésicos para suportar a dor. Além disso, tenta engravidar há mais de 1 ano sem conseguir.

Reflexões

Quando as mulheres expõem suas vulnerabilidades, é essencial responder de modo imparcial.

INTRODUÇÃO
A boa saúde ao longo vida começa com a pessoa. As mulheres de hoje têm expectativa de vida de até 80 anos e precisam ser proativas na manutenção da sua própria qualidade de vida.
Elas precisam tomar medidas para reduzir o risco de doenças e necessitam tornar­se parceiras ativas de seu médico para identificar problemas precocemente, quando o tratamento é mais
bem­sucedido (Diretrizes de ensino 4.1). Os profissionais de enfermagem podem ajudar as mulheres a manter sua qualidade de vida, auxiliando­as a estabelecer maior sintonia com seu
corpo e seus sinais, e podem usar o momento da avaliação como uma oportunidade para prestar orientações e aconselhamento. Os profissionais de enfermagem estão em uma excelente
posição para oferecer informações às mulheres para manter um estilo de vida saudável e ajudar a modificar comportamentos deletérios.

Diretrizes de ensino 4.1
Dicas para tornar­se parceira ativa no manejo da própria saúde

• Tornar­se uma consumidora bem informada. Ler, questionar e pesquisar
• Conhecer a história familiar e os fatores de risco importantes
 • Manter um estilo de vida saudável e adotar a moderação como meta
• Agendar consultas médicas e exames complementares regulares para detectar precocemente quaisquer condições/doenças
• Solicitar ao profissional de saúde uma explicação completa de qualquer tratamento a ser realizado
• Procurar uma segunda opinião médica se achar que precisa de mais informações
• Saber quando procurar atendimento médico por estar conscientizada dos sinais/sintomas da doença.

Este  capítulo  aborda  questões  relacionadas  com  a  reprodução  que  podem  surgir  na  prática  cotidiana  do  enfermeiro  ao  atender  mulheres,  incluindo  os  distúrbios  menstruais,  a
infertilidade, a contracepção, o aborto e a transição para a menopausa.

DISTÚRBIOS MENSTRUAIS
Para muitas mulheres, os ciclos menstruais mensais causam pouca ou nenhuma alteração na vida cotidiana. Com poucos sintomas com os quais se preocupar, os ciclos menstruais são
regulares, iniciando e terminando quase na mesma época todos os meses. Para outras mulheres, no entanto, o ciclo menstrual provoca sinais/sintomas físicos e emocionais que as levam
a  consultar  o  médico.  As  seguintes  condições  relacionadas  com  a  menstruação  serão  discutidas  nesta  seção:  amenorreia,  dismenorreia,  sangramento  uterino  anormal  (SUA),  síndrome
pré­menstrual  (SPM),  transtorno  disfórico  pré­menstrual  (TDPM)  e  endometriose.  Para  compreender  os  distúrbios  menstruais,  o  enfermeiro  deve  conhecer  os  termos  usados  para
descrevê­los (Boxe 4.1).

BOXE 4.1
PREFIXOS E SUFIXOS USADOS PARA DESCREVER OS DISTÚRBIOS MENSTRUAIS

• meno = relacionado com a menstruação
• metro = tempo
• oligo = pouco
• a = sem, nenhum ou ausência de
• ragia = excesso ou anormal
• dis = não ou dor
• reia = fluxo

Amenorreia
Amenorreia quer dizer ausência de menstruação. É normal antes da puberdade, durante a gravidez, após o parto e após a menopausa. O útero, o revestimento endometrial, os ovários, a
hipófise e o hipotálamo precisam funcionar corretamente e em harmonia para que o ciclo menstrual ocorra. As duas categorias de amenorreia são a primária e a secundária. A amenorreia
primária é definida como:

1. Ausência de menstruação até os 14 anos de idade, sem crescimento e desenvolvimento das características sexuais secundárias ou
2. Ausência de menstruação até os 16 anos de idade, com desenvolvimento normal de características sexuais secundárias (Schuiling & Likis, 2016).

Das  mulheres  que  vivem  nos  EUA  98%  menstruam  pela  primeira  vez  até  os  15  anos  de  idade  (Krieger et al.,  2015).  Os  achados  em  estudos  recentes  indicam  que  a  idade  da
menstruação  tem  diminuído  desde  o  século  XX  (King  et  al.,  2015).  Após  a  menarca  os  ciclos  menstruais  demoram  até  2  anos  para  se  tornarem  ciclos  ovulatórios  regulares.  A
amenorreia secundária é a ausência de menstruação regular por três ciclos ou menstruações irregulares durante 6 meses em mulheres que antes menstruavam regularmente.
Os  enfermeiros  devem  considerar  as  causas  de  amenorreia  como  pertencentes  a  uma  de  quatro  áreas  anatômicas:  área  de  saída  do  útero  e  da  vagina,  ovários,  hipófise  e  sistema
nervoso  central.  As  condições  relacionadas  com  a  área  de  saída  são  obstrutivas  e  podem  ser  descobertas  durante  o  exame  físico,  enquanto  as  condições  ovarianas,  hipofisárias  e  do
sistema nervoso central envolvem disfunção do eixo hipotálamo­hipófise­ovário que controla os processos neuroendócrinos necessários para o ciclo menstrual normal e, em geral, são
descobertos por exames laboratoriais (King et al. 2015).

Etiologia
A amenorreia primária tem múltiplas causas:

• Ganho ou perda ponderal extremos
• Anomalias congênitas do sistema genital
• Estresse por um evento importante na vida
• Excesso de exercícios físicos
• Transtornos alimentares (anorexia nervosa ou bulimia)
• Doença de Cushing
• Síndrome do ovário policístico (SOP)
• Hipotireoidismo
• Síndrome de Turner: desenvolvimento defeituoso das gônadas (ovários ou testículos)
• Hímen imperfurado
• Doença crônica: diabetes melito, doenças da tireoide, depressão
• Gestação
• Fibrose cística
• Cardiopatia congênita (cianótica)
• Tumores nos ovários ou nas glândulas suprarrenais.

As causas da amenorreia secundária podem incluir:

• Gestação
• Amamentação
• Estresse emocional
• Tumores na hipófise, nos ovários ou nas glândulas suprarrenais
• Depressão
• Hipertireoidismo ou hipotireoidismo
• Desnutrição
• Hiperprolactinemia
• Rápido ganho ou perda ponderal
• Quimioterapia ou radioterapia na região pélvica
• Prática de exercícios vigorosos, como corrida de longa distância
• Insuficiência renal
• Colite
• Quimioterapia, irradiação
• Uso de ansiolíticos ou antidepressivos
• Necrose hipofisária pós­parto (síndrome de Sheehan)
• Menopausa precoce (Kovanci & Schutt, 2015).

Conduta terapêutica
A  intervenção  terapêutica  depende  da  causa  da  amenorreia.  O  tratamento  da  amenorreia  primária  envolve  a  correção  de  quaisquer  distúrbios  subjacentes  e  reposição  hormonal  para
estimular o desenvolvimento das características sexuais secundárias. Se a causa for um tumor hipofisário, as opções serão farmacoterapia, ressecção cirúrgica ou radioterapia. Poderá ser
necessário cirurgia para corrigir quaisquer anomalias estruturais do sistema genital. Os agonistas da dopamina são efetivos no tratamento da hiperprolactinemia. Na maioria dos casos,
esse tratamento restaura a função endócrina ovariana e a ovulação normais (Goswani, 2015). As intervenções terapêuticas para a amenorreia secundária podem incluir:

• Progesterona cíclica, quando a causa for a anovulação, ou contraceptivos orais (CO)
• Bromocriptina para tratar hiperprolactinemia
• Aconselhamento nutricional para tratar anorexia, bulimia ou obesidade
• Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), quando a causa for insuficiência hipotalâmica
• Reposição dos hormônios da tireoide, quando a causa for hipotireoidismo (Creatsas & Creatsa, 2015).

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  para  a  menina  ou  a  mulher  que  apresentam  amenorreia  inclui  anamnese  e  exame  físico  completos  e  vários  exames  laboratoriais  (determinação  dos  níveis
sanguíneos de alguns hormônios) e complementares para ajudar a identificar a causa subjacente.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A anamnese (que também é chamada de histórico de saúde) meticulosa e o exame físico são necessários para determinar a etiologia. A anamnese deve incluir perguntas sobre a história
menstrual da mulher, doenças, internações e cirurgias prévias, história obstétrica, uso de medicamentos prescritos e de venda livre, mudanças de estilo de vida recentes ou pregressas e
história da doença atual, com avaliação de quaisquer mudanças no corpo.
O exame físico deve começar com uma avaliação global do estado nutricional e da saúde geral da mulher. Uma abordagem sensível e delicada no exame ginecológico é fundamental
para  mulheres  jovens.  Devem  ser  verificados  índice  de  massa  corporal  (IMC),  altura  e  peso,  além  dos  sinais  vitais.  Hipotermia,  bradicardia,  hipotensão  e  teor  reduzido  de  gordura
subcutânea são achados em mulheres com anorexia nervosa. Os pelos faciais e a acne podem ser evidências do excesso de andrógenos secundários a um tumor. A existência ou não de
pelos pubianos e axilares pode indicar hipossecreção suprarrenal e ovariana ou retardo da puberdade. Um exame físico geral poderá revelar alterações inesperadas que estão indiretamente
relacionados com a amenorreia. Por exemplo, hepatoesplenomegalia que sugere doença sistêmica crônica ou aumento da glândula tireoide pode apontar para um distúrbio da tireoide, e
uma  possível  causa  de  amenorreia  (Tharpe,  Farley,  &  Jordan,  2016).  O  exame  das  mamas  também  merece  atenção  especial  visto  que  o  desenvolvimento  das  mamas  é  um  indicador
confiável da produção de estrogênio. Os estágios de Tanner do desenvolvimento mamário também devem ser verificados. Os estágios de Tanner incluem:

• Estágio I: elevação apenas da papila
• Estágio II: brotos mamários palpáveis e aumento das aréolas aproximadamente aos 11 anos de idade
• Estágio III: elevação do contorno mamário, aumento das aréolas aproximadamente aos 12 anos de idade
• Estágio IV: aréolas formam elevação secundária na mama aproximadamente aos 13 anos de idade
• Estágio V: contorno da mama igual ao da mulher adulta, aréola acompanha o contorno da mama (Moses, 2015b).

As informações obtidas na anamnese e no exame físico conseguem descartar determinadas hipóteses diagnósticas, contudo, primeiras impressões podem ser enganadoras e resultar
em erros de julgamento. O melhor é seguir uma abordagem sistemática e metódica para identificar a etiologia da amenorreia.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais comuns que poderiam ser solicitados para determinar a causa da amenorreia incluem:

• Cariótipo (poderia ser positivo para síndrome de Turner)
• Ultrassonografia para detectar cistos ovarianos
• Teste quantitativo de gonadotrofina coriônica humana (hCG) para descartar gravidez
• Provas de função tireóidea para determinar se existem distúrbios da tireoide
• Nível sanguíneo de prolactina (nível elevado poderia indicar tumor hipofisário)
• Nível sanguíneo de hormônio foliculestimulante (FSH) (nível elevado poderia indicar insuficiência ovariana)
• Nível sanguíneo de hormônio luteinizante (LH) (nível elevado poderia indicar disfunção gonadal)
• 17­cetosteroides (nível elevado poderia indicar tumor suprarrenal) (Pagana, Pagana & Pagana, 2015).

Conduta de enfermagem
O aconselhamento e a orientação são intervenções primárias e papéis adequados à enfermagem. Aborde as diversas causas de amenorreia, a relação com a identidade sexual, a possível
infertilidade  e  a  possibilidade  de  um  tumor  ou  uma  doença  potencialmente  fatal.  Há  cada  vez  mais  evidências  de  que  a  perda  da  regularidade  menstrual  é  um  fator  de  risco  para  o
desenvolvimento  posterior  de  osteoporose  e  de  fraturas  de  quadril,  a  restauração  da  regularidade  dos  ciclos  menstruais  é  essencial  (Carlson,  2015).  Além  disso,  informe  a  paciente  o
propósito de cada exame complementar, como ele é realizado e quando os resultados estarão disponíveis para serem discutidos com ela. Ouvir com sensibilidade, entrevistar e apresentar
opções de tratamento são atitudes fundamentais para ganhar a cooperação e a compreensão da paciente.
O  aconselhamento  nutricional  também  é  vital  para  o  manejo  dessa  doença,  especialmente  se  a  mulher  apresentar  alterações  sugestivas  de  transtorno  alimentar.  A  relação  dos
transtornos alimentares com a disfunção menstrual foi identificada em estudos de pesquisa. Para todas as mulheres com transtornos alimentares é preconizada avaliação meticulosa da
história menstrual. A intervenção oportuna é importante porque a duração mais curta da doença está associada a desfechos melhores (Golden et al., 2015). Embora nem todas as causas
possam ser tratadas por meio de mudanças de estilo de vida, enfatize a manutenção de um estilo de vida saudável (Diretrizes de ensino 4.2).

Diretrizes de ensino 4.2
Dicas para manter uma vida saudável

• Equilibrar gasto energético com aporte de energia para manter peso corporal na faixa ideal
• Modificar a dieta para manter peso ideal e evitar sobrepeso
• Evitar a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e substâncias que modifiquem o humor ou sedativos
• Evitar tabagismo (cigarros) para prevenir doença cardiovascular e câncer de pulmão
• Identificar áreas de estresse emocional e procurar ajuda para resolvê­las
• Equilibrar trabalho, atividades recreativas e repouso para reduzir ansiedade e estresse na vida
• Manter uma atitude positiva em relação ao diagnóstico e prognóstico
• Submeter­se a cuidados contínuos para monitorar quaisquer condições clínicas
• Manter a densidade óssea por meio de:
• Ingestão de cálcio (1.200 a 1.600 mg/dia)
• Vitamina D (600 a 1.000 UI/dia)
• Prática de exercícios físicos com sustentação de peso (30 minutos ou mais/dia)
• Hormonoterapia para mulheres de baixo risco.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. (2015a). Healthy eating for a healthy weight. Retirado
de http://www.cdc.gov/healthyweight/healthy_eating/; e Housman, J., & Odum, M. (2016). Alters & Schiff’s essential concepts for healthy living (7th ed.).
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Dismenorreia
Dismenorreia nada  mais  é  que  ciclos  menstruais  dolorosos.  É  comum  na  adolescência.  Essa  condição  também  é  chamada  de dor  perimenstrual  cíclica.  Em  geral,  a  dor  começa  no
primeiro dia de sangramento e dura 48 a 72 horas (Creatsas & Creatsa, 2015). O termo dismenorreia é derivado dos elementos mórficos gregos dis (que significa “difícil, doloroso ou
anormal”)  e  reia  (que  significa  “fluxo”).  Com  base  nos  resultados  de  grandes  estudos  epidemiológicos,  estima­se  que  ocorra  em  mais  de  50%  das  mulheres  que  menstruam.  É  a
principal  causa  de  absenteísmo  no  trabalho  e  na  escola,  exercendo  efeitos  adversos  na  qualidade  de  vida  das  mulheres  jovens  (Joshi et al.,  2015).  Outra  pesquisa  recente  relacionou
tabagismo precoce (antes dos 13 anos de idade) com aumento do risco de apresentar dismenorreia crônica (Weinberger, Smith, Allen et al., 2015). Contrações uterinas ocorrem durante o
ciclo menstrual de todas as mulheres, mas em algumas essas cólicas são frequentes e muito intensas. Têm um impacto importante na qualidade de vida, na produtividade laboral e na
utilização dos serviços de saúde pelas mulheres. A dismenorreia é classificada como primária (espasmódica) ou secundária (congestiva) (Calis et al., 2015).

Etiologia
Dismenorreia  primária  consiste  em  sangramento  menstrual  acompanhado  de  dor  sem  patologia  subjacente  detectável.  É  causada  por  aumento  da  produção  de  prostaglandina  pelo
endométrio em um ciclo ovulatório. Esse hormônio provoca a contração do útero, e os níveis tendem a ser maiores em mulheres com dor menstrual intensa do que nas mulheres que
sentem dor menstrual leve ou não sentem dor. A dismenorreia é provocada pela produção excessiva de prostaglandina. Esses níveis são mais elevados durante os primeiros 2 dias de
menstruação, quando os sintomas alcançam seu máximo (Maurice & Rosenzweig, 2015). Isso resulta em aumento das contrações uterinas rítmicas pela constrição dos pequenos vasos
da parede uterina. Essa condição geralmente começa alguns anos após o início dos ciclos ovulatórios na menarca.
A  dismenorreia  secundária  é  consequente  a  uma  doença  pélvica  ou  uterina.  Pode  ser  causada  por  endometriose,  adenomiose,  mioma,  infecção  pélvica,  sistema  intrauterino  (DIU),
estenose  do  colo  do  útero  ou  anomalias  congênitas  do  útero  ou  da  vagina.  A  adenomiose  envolve  o  crescimento  do  endométrio  para  dentro  da  musculatura  uterina.  A  endometriose
envolve  a  implantação  ectópica  de  tecido  endometrial  em  outras  partes  da  pelve.  Ocorre  mais  comumente  na  terceira  ou  na  quarta  década  de  vida  e  afeta  10%  das  mulheres  em  idade
fértil. A dor tende a piorar, em vez de melhorar, com o passar do tempo (American College of Obstetricians & Gynecologists [ACOG], 2015a). A endometriose é a causa mais comum
de dismenorreia secundária e está associada a dor não só durante a menstruação, dispareunia, dor lombar, sangramento irregular ou profuso, distensão abdominal, náuseas e vômitos e
infertilidade (ACOG, 2015a). O tratamento visa remover a doença subjacente.

Lembre­se de Izzy, do início do capítulo. Sua queixa de dor pélvica é comum em mulheres?

Conduta terapêutica
A  meta  do  tratamento  é  proporcionar  alívio  adequado  da  dor  do  modo  que  a  mulher  consiga  desempenhar  suas  atividades  habituais.  O  tratamento  atual  se  baseia  principalmente  em
cirurgia e agentes supressores ovarianos (contraceptivos orais, progestinas, antagonistas de GnRh, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e agentes androgênicos). O tratamento
hormonal  está,  com  frequência,  associado  a  efeitos  colaterais  indesejáveis  e  recorrência  dos  sinais/sintomas  quando  é  interrompido.  A  dismenorreia  intensa  pode  ser  angustiante,
afetando adversamente as atividades sociais e ocupacionais. Os tratamentos variam de remédios de venda livre a controle hormonal. No entanto, é difícil alcançar o alívio satisfatório da
dor  em  alguns  casos  e  as  pacientes  estão  procurando  cada  vez  mais  opções  alternativas.  Terapias  complementares  como  acupuntura  (agulhas  são  usadas  para  estimular  determinados
pontos  do  corpo  com  o  propósito  de  equilibrar  o  fluxo  de  energia)  e  acupressão  (o  uso  dos  dedos  das  mãos  e  das  mãos  para  estimular  pontos  específicos  e  manter  o  equilíbrio
energético) estão se tornando cada vez mais populares e a base de evidências de seu uso está aumentando (Wicks & Mahady, 2015).
As intervenções terapêuticas visam aliviar a dor e elaborar estratégias de enfrentamento que promovam um estilo de vida produtivo. As medidas gerais de manejo incluem orientação
e  tranquilização  da  paciente.  O  tratamento  é  de  suporte  e  deve  ser  guiado  pelas  necessidades  individuais.  As  medidas  geralmente  incluem  tratamento  de  infecções,  se  existentes;
supressão do endométrio em caso de suspeita de endometriose, pela administração de contraceptivos orais de doses baixas; administração de inibidores de prostaglandinas para reduzir a
dor; administração de acetato de medroxiprogesterona para suprimir a ovulação, o que adelgaça o revestimento endometrial do útero com subsequente redução do conteúdo de líquido do
útero durante a menstruação e instituição de mudanças de estilo de vida (Schuiling & Likis, 2016). A Tabela 4.1 lista as opções de tratamento para a dismenorreia.

Avaliação de enfermagem
Como  acontece  quando  há  qualquer  queixa  ginecológica,  anamnese  meticulosa  direcionada  e  exame  físico  são  necessários  para  fazer  o  diagnóstico  de  dismenorreia  primária  ou
secundária. Na dismenorreia primária, a anamnese tipicamente revela dor do tipo cólica própria da menstruação e o exame físico é completamente normal. Na dismenorreia secundária, a
anamnese  revela  cólicas  que  começam  depois  dos  25  anos  de  idade  associadas  a  anormalidade  pélvica,  relato  de  infertilidade,  fluxo  menstrual  intenso,  ciclos  menstruais  irregulares  e
pequena resposta aos anti­inflamatórios não esteroides (AINEs) e/ou contraceptivos orais (Elnashar, 2015).

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É importante dar atenção à história patológica pregressa (HPP), incluindo todas as doenças crônicas e a história familiar de problemas ginecológicos. Determine o uso de medicamentos
e  substâncias  psicoativas,  como  medicamentos  prescritos,  contraceptivos,  esteroides  anabolizantes,  tabaco,  maconha,  cocaína  ou  outras  drogas  ilícitas.  O  histórico  sexual  detalhado  é
essencial  para  investigar  inflamação  e  cicatrizes  (aderências)  secundárias  à  doença  inflamatória  pélvica  (DIP).  As  mulheres  com  história  pregressa  de  DIP,  doenças/infecções
sexualmente transmissíveis (DST/IST), baixo consumo de frutas e legumes, depressão, nível de estresse elevado, múltiplos parceiros sexuais ou prática de sexo desprotegido estão em
maior risco (Tharpe et al., 2016).
Durante a entrevista inicial, o enfermeiro pode fazer algumas das seguintes perguntas para avaliar o relato de dismenorreia da mulher:

• Com que idade seus ciclos menstruais começaram?
• Seus ciclos sempre foram dolorosos ou a dor começou recentemente?
• Em que período de seu ciclo você sente dor?
• Como você descreveria a dor que sente?
• Você tem vida sexual ativa?
• Que impacto seu ciclo tem em suas atividades físicas e sociais?
• Quando foi o primeiro dia do seu último ciclo menstrual?
• O fluxo do seu último ciclo menstrual foi de volume normal?
• Seus ciclos tendem a ser intensos ou durar mais do que 5 dias?
• Seus ciclos geralmente são regulares e previsíveis?
• O que você tem feito para aliviar o desconforto? É efetivo?
• Houve progressão na intensidade dos sintomas?
• Você tem outros sintomas?

Tabela 4.1 Opções de tratamento para a dismenorreia.

Opções terapêuticas Dosagem Comentários

Agentes anti­   Os AINEs impedem a
inflamatórios não síntese de
esteroides (AINEs) prostaglandinas por
meio da inibição da
conversão da COX­1
e COX­2, reduzindo
as cólicas

Ibuprofeno 400 a 800 mg, 3 Ingerir às refeições

vezes/dia
Não associar o ácido
acetilsalicílico (AAS)

Naproxeno 250 a 500 mg, 3 Evitar o consumo de

vezes/dia bebidas alcoólicas

Atenção aos sinais de
hemorragia
gastrintestinal

O mesmo que acima

Contraceptivos   Diminuem a síntese de
hormonais prostaglandinas;
tratamento de
segunda linha

Contraceptivos orais de Ingeridos A ingestão desses

baixa dose diariamente – comprimidos por
fórmulas de ciclo tempo prolongado
estendido (uso reduz o número de
por 84 dias, com ciclos mensais
7 dias de
intervalo)

Acetato de 150 mg IM a cada Após 9 a 12 meses de

medroxiprogesterona 12 semanas tratamento com
de depósito (DMPA) DMPA, 75% das
mulheres
apresentam
amenorreia

Sistema intrauterino Inserido na Inibe a ovulação e

liberador de cavidade diminui a espessura
levonorgestrel uterina, onde do endométrio
pode
Inibe as contrações
permanecer por
uterinas e reduz a
até 5 anos
 dor das cólicas
menstruais

Moduladores Usados por Os efeitos adversos

seletivos dos mulheres que incluem fogacho,
receptores de não respondem náuseas, vômitos e
estrogênio (MSRE) aos AINEs e risco de
contraceptivos tromboembolismo
orais; a
dosagem é
individualizada

Cloridrato de raloxifeno;   São necessárias
citrato de tamoxifeno pesquisas para
validar a efetividade,
as doses, os efeitos
colaterais e as
contraindicações

Terapias   Dá sensação de
complementares controle sobre a vida

Tiamina (vitamina B)

Vitamina E (tocoferóis)

Magnésio

Ácidos graxos ômega­3
(óleo de peixe)

Mudanças de estilo de    
vida

Prática diária de
exercícios

Ingestão limitada de
alimentos salgados

Perda ponderal

Abandono do tabagismo

Técnicas de
relaxamento

Adaptada de Calis, K. A., Popat, V., Dang, D. K., & Kalantaridou, S. N.
(2015). Dysmenorrhea. eMedicine. Reproduzida
de http://emedicine.medscape.com/article/253812­overview; King, T. L.,
Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H.
(2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones and Bartlett
Learning; Schuiling, K. D., & Likis, F. E. (2016). Women’s gynecologic
health (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Avalie as manifestações clínicas da dismenorreia. As mulheres afetadas relatam espasmos agudos e intermitentes de dor, em geral na região suprapúbica. A dor pode irradiar­se para
a parte de trás das pernas ou para a região lombar. A dor geralmente surge horas após o início da menstruação e atinge seu máximo conforme o fluxo se torna mais intenso durante o
primeiro  ou  o  segundo  dia  do  ciclo  (King et al.,  2015).  Manifestações  sistêmicas  de  náuseas,  vômitos,  diarreia,  fadiga,  febre,  cefaleia  ou  tontura  são  bastante  comuns.  É  importante
pesquisar  se  a  paciente  também  apresenta  distensão  abdominal,  retenção  de  água,  ganho  de  peso,  cefaleia,  dor  muscular,  dor  abdominal,  compulsão  alimentar  ou  dor  à  palpação  das
mamas.

EXAME FÍSICO
O exame físico realizado pelo médico gira em torno do exame pélvico bimanual. Esse exame é feito durante a fase não menstrual do ciclo. Explique à mulher o que ela deve esperar,
sobretudo  se  esse  for  seu  primeiro  exame  pélvico.  Prepare  a  mulher  na  sala  de  exames,  oferecendo­lhe  um  roupão  para  colocar  e  cobrindo  o  abdome  com  um  lençol  para  manter  a
privacidade na mesa de exame. Permaneça na sala durante o exame para auxiliar o médico com os procedimentos ou amostras e para tranquilizar a mulher.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Os exames complementares comuns que podem ser solicitados para determinar a causa da dismenorreia podem incluir:

• Hemograma completo para descartar anemia
• Exame de urina para descartar infecção urinária
• Teste de gravidez (nível de hCG) para descartar gravidez
• Cultura do colo do útero para descartar a possibilidade de DST/IST
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) para detectar processo inflamatório
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes para excluir hemorragia ou distúrbios gastrintestinais
• Ultrassonografia pélvica e/ou endovaginal para detectar massas ou cistos pélvicos
• Laparoscopia e/ou laparotomia diagnóstica para visualizar patologias que possam contribuir para os sintomas (Tharpe et al., 2016).

Que exames complementares podem ser solicitados para diagnosticar a causa da dor pélvica de Izzy?

Conduta de enfermagem
Orientar  a  paciente  sobre  os  eventos  normais  do  ciclo  menstrual  e  da  etiologia  de  sua  dor  é  fundamental  para  alcançar  um  bom  resultado.  Explicar  como  funciona  o  ciclo  menstrual
normal  vai  ensinar  à  mulher  os  termos  corretos  a  serem  usados  para  que  ela  consiga  comunicar  seus  sintomas  de  modo  mais  acurado  e  ajudar  a  acabar  com  os  mitos.  Forneça  a  ela
gráficos  ou  tabelas  mensais  para  registrar  a  menstruação,  o  início  da  dor,  o  momento  do  uso  de  medicação,  o  alívio  proporcionado  e  as  estratégias  de  enfrentamento  utilizadas.  Isso
envolve a mulher em seu cuidado e fornece informações objetivas para que o tratamento possa ser modificado, se necessário.
O  enfermeiro  deve  explicar  em  pormenores  o  esquema  posológico  e  os  efeitos  colaterais  da  terapia  medicamentosa  selecionada.  Os  medicamentos  comumente  prescritos  incluem
AINEs, como ibuprofeno ou naproxeno. Esses medicamentos aliviam a dismenorreia, diminuindo a pressão intrauterina e inibindo a síntese de prostaglandinas, reduzindo, assim, a dor
(Skidmore­Roth, 2015). A meta primária do tratamento da dismenorreia com AINE é antecipar­se à produção de prostaglandinas; assim, é essencial iniciar a medicação profilaticamente
e utilizar doses suficientes para suprimir ao máximo a produção de prostaglandinas. Se o alívio da dor não for conseguido em dois a quatro ciclos, poderá ser iniciada a administração de
um contraceptivo combinado oral de baixa dose. As orientações e os aconselhamentos à paciente devem incluir informações sobre como tomar os comprimidos, os efeitos colaterais e os
sinais de perigo a serem vigiados.
Incentive a mulher a utilizar uma bolsa de água quente ou compressa quente para aliviar as cólicas menstruais. As mudanças de estilo de vida adicionais que a mulher pode fazer para
restaurar o senso de controle e a participação ativa em seus cuidados estão listadas no boxe Diretrizes de ensino 4.3.

Diretrizes de ensino 4.3
Dicas para manejo da dismenorreia

• Fazer exercícios físicos para aumentar os níveis de endorfinas e suprimir a liberação de prostaglandinas
• Limitar a ingestão de alimentos salgados para evitar a retenção de líquidos
• Aumentar o consumo de água para que ela atue como diurético natural
• Aumentar a ingestão de fibras (frutas e vegetais) para evitar a constipação intestinal
• Usar bolsas de água quente ou banhos quentes para aumentar o conforto
• Tomar banhos quentes de chuveiro para promover o relaxamento
• Ingerir bebidas quentes, como chá­verde descafeinado
• Manter as pernas elevadas enquanto deitada ou deitar de lado com os joelhos flexionados
• Utilizar técnicas de manejo do estresse para reduzir o estresse emocional
• Praticar técnicas de relaxamento para melhorar a capacidade de lidar com a dor
• Parar de fumar e diminuir o consumo de álcool, o que causa vasoconstrição.

Adaptado de Calis, K. A., Popat, V., Dang, D. K., & Kalantaridou, S. N. (2015). Dysmenorrhea. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/253812­overview; Smith, R. P., & Kaunitz, A. M. (2015). Painful menstrual periods: Beyond the basics. UpToDate.
Retirado de http://www.uptodate.com/contents/painful­menstrual­periods­dysmenorrhea­beyond­the­basics; e ACOG. (2015d). Dysmenorrhea: Painful periods.
FAQ046. Retirado de www.acog.org/~/media/For Patients/faq046.ashx.

Sangramento uterino anormal
Os  distúrbios  da  menstruação  se  manifestam  em  uma  gama  de  apresentações. Sangramento  uterino  anormal  (SUA) um  termo  genérico  que  descreve  qualquer  desvio  da  menstruação
normal ou de um ciclo menstrual normal padrão. Pode ocorrer em mulheres de qualquer idade. As principais características são a regularidade, a frequência, o volume ou a intensidade
do fluxo e a duração do fluxo, mas cada uma delas pode apresentar grande variabilidade.
O SUA é  um  distúrbio  que  ocorre  com  mais  frequência  no  início  e  no  final  dos  anos  férteis.  SUA  é  definido  como  sangramento  endometrial  indolor,  prolongado,  excessivo  e
irregular  que  não  pode  ser  atribuído  a  doença  estrutural  ou  sistêmica  subjacente  (Creatsas  &  Creatsa,  2015).  Está  frequentemente  associado  a  ciclos  anovulatórios,  comuns  durante  o
primeiro ano após a menarca, e está associado a imaturidade do eixo hipotálamo­hipófise­ovariano. Também ocorre à medida que as mulheres se aproximam da menopausa e passam a
apresentar ciclos menstruais irregulares.
A fisiopatologia do SUA está relacionada com distúrbio hormonal. Com a anovulação, os níveis de estrogênio aumentam como de costume na fase inicial do ciclo menstrual. Como
não  há  ovulação,  o  corpo  lúteo  nunca  se  forma  e  não  é  produzida  progesterona.  O  endométrio  passa  para  um  estado  de  hiperproliferação,  por  fim  superando  seu  suprimento  de
estrogênio.  Isso  causa  descamação  irregular  do  endométrio  e  sangramento  excessivo  (King et  al.,  2015).  Se  o  sangramento  for  forte  e  suficientemente  frequente,  pode  resultar  em
anemia. O SUA é semelhante a vários outros tipos de distúrbios hemorrágicos uterinos e, às vezes, está superposto a essas condições. Eles incluem:

• Menorragia (ciclos menstruais anormalmente longos, intensos e prolongados)
• Oligomenorreia (ciclos menstruais com intervalos de mais de 35 dias)
• Metrorragia (sangramento entre os ciclos menstruais, sangramento irregular)
• Menometrorragia (sangramento uterino excessivo entre os ciclos menstruais e durante a menstruação)
• Polimenorreia (ciclos menstruais demasiadamente frequentes).

Etiologia
As possíveis causas de SUA são:

• Adenomiose
• Gestação
• Desequilíbrio hormonal
• Mioma (ver Capítulo 7)
• Pólipos ou câncer endometrial
• Endometriose
• Sistemas intrauterinos (SIU)
• Síndrome do ovário policístico (SOP)
• Obesidade mórbida
• Adenomiose
• Corticoterapia
• Hipotireoidismo
• Discrasias sanguíneas/distúrbio da coagulação
• Processos malignos e hiperplasia
• Pólipos uterinos.

Conduta terapêutica
O tratamento do SUA depende da causa da hemorragia, da idade da paciente e de a paciente desejar ou não engravidar posteriormente. Quando conhecida, a causa subjacente da doença é
tratada. Caso contrário, a meta do tratamento é normalizar o sangramento, corrigir a anemia, prevenir ou diagnosticar câncer precocemente e restaurar a qualidade de vida (Schuiling &
Likis, 2016).
As  opções  de  tratamento  para  SUA  incluem  contraceptivos  combinados,  progestógenos,  AINEs,  ácido  tranexâmico  (antifibrinolítico),  análogos  de  GnRH,  danazol  e  sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel (SIULNG) (Bitzer et al., 2015).
O  manejo  do  SUA  pode  incluir  farmacoterapia  ou  inserção  de  um  sistema  intrauterino  secretor  de  hormônio.  Os  contraceptivos  orais  são  utilizados  para  a  regulação  do  ciclo
menstrual, bem como para a contracepção. Eles ajudam a evitar os riscos associados à estimulação estrogênica prolongada e sem oposição do endométrio. O tratamento com AINEs e
progestina  (sistema  intrauterino  liberador  de  progesterona  ou  acetato  de  medroxiprogesterona)  diminui  significativamente  a  perda  de  sangue  menstrual  (Skidmore­Roth,  2015).  As
categorias de fármacos utilizados no tratamento do SUA são:

• Estrógenos: causam espasmo das artérias uterinas para diminuir o sangramento
• Progestinas: prescritas para estabilizar o endométrio estimulado pelo estrogênio
• Contraceptivos orais: regulam o ciclo e suprimem o endométrio
• AINEs: inibem as prostaglandinas nos ciclos menstruais ovulatórios
• Sistema intrauterino liberador de progesterona: suprime o crescimento endometrial
• Androgênios: criam um ambiente rico em androgênios/pobre em estrogênios que inibe o crescimento do endométrio
• Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico): evitam degradação da fibrina para reduzir o sangramento
• Terapia de reposição de ferro: repõe as reservas de ferro perdidas durante o sangramento intenso.

Se a paciente não responder ao tratamento farmacológico, as intervenções cirúrgicas poderiam incluir dilatação e curetagem, ablação do endométrio ou histerectomia. Cirurgia deve
ser considerada quando o tratamento farmacológico não foi bem­sucedido, não pôde ser tolerado ou foi contraindicado (Kho & Mathur, 2015). A ablação endometrial pode ser realizada
em  vez  de  histerectomia,  mas  os  dois  procedimentos  podem  causar  infertilidade  e  não  seriam  opções  para  a  mulher  que  deseja  engravidar.  As  técnicas  utilizadas  para  ablação
incluem laser,  excisão  eletrocirúrgica,  congelamento,  infusão  de  líquido  aquecido  ou  ablação  por  balão  térmico.  A  maioria  das  mulheres  apresenta  redução  do  fluxo  menstrual  após  a
ablação  endometrial;  e  até  metade  delas  deixa  de  menstruar.  As  mulheres  mais  jovens  são  menos  propensas  do  que  as  mais  velhas  a  responder  à  ablação  endometrial.  Evidências
científicas recentes confirmam que até 25% das pacientes tratadas com ablação endometrial precisam de outra ablação ou de histerectomia para interromper o SUA. A histerectomia deve
ser considerada um último recurso para o SUA (ACOG, 2015b).

Avaliação de enfermagem
Deve­se  realizar  anamnese  meticulosa  para  diferenciar  o  SUA  de  outras  condições  que  possam  causar  sangramento  vaginal,  como  a  gravidez  e  as  condições  com  ela  relacionadas
(descolamento prematuro de placenta, gravidez ectópica, aborto ou placenta prévia), condições sistêmicas – como doença de Cushing, discrasias, doença hepática, doença renal ou doença
da tireoide – e doenças do sistema genital, como infecções, tumores ou traumatismo (Schuiling & Likis, 2016).
Avalie as manifestações clínicas do SUA, que geralmente incluem sangramento vaginal entre as menstruações, ciclos menstruais irregulares (em geral com intervalos inferiores a 28
dias),  infertilidade,  alterações  do  humor,  fogachos,  aumento  da  sensibilidade  vaginal,  fluxo  menstrual  variável  (que  vai  desde  fluxo  escasso  a  profuso),  obesidade,  acne,  estresse,
anorexia, doença tireoidiana e diabetes melito. Podem existir sinais de síndrome dos ovários policísticos, porque essa síndrome está associada à estimulação de estrogênio sem oposição,
níveis elevados de andrógenos e resistência à insulina, sendo uma causa comum de anovulação (Tharpe et al., 2016).
Verifique a pressão arterial e a frequência cardíaca em posição ortostática; na anemia, pode ocorrer queda da pressão arterial ou da frequência cardíaca. O médico, com o auxílio do
enfermeiro, realiza um exame pélvico para identificar quaisquer anormalidades estruturais.
Os exames complementares/laboratoriais comuns que podem ser solicitados para determinar a causa do SUA incluem:

• Hemograma completo para detectar anemia
• Tempo de protrombina para detectar discrasias sanguíneas
• Teste de gravidez para descartar aborto espontâneo ou gravidez ectópica
• Nível sanguíneo de hormônio tireoestimulante (TSH) para rastrear hipotireoidismo
• Ultrassonografia transvaginal para medir o endométrio
• Ultrassonografia pélvica para detectar quaisquer anormalidades estruturais
• Biopsia do endométrio para verificar se há doença intrauterina
• Dilatação e curetagem para avaliação diagnóstica.

Conduta de enfermagem
Oriente a paciente sobre os ciclos menstruais normais e as possíveis razões para o seu padrão anormal. Informe a mulher sobre as opções de tratamento. Não basta incentivar a mulher a
“conviver  com  isso”.  Instrua  a  paciente  sobre  todas  as  medicações  prescritas  e  os  possíveis  efeitos  colaterais.  Por  exemplo,  se  forem  prescritos  estrogênios  em  altas  doses,  a  mulher
poderá sentir náuseas. Oriente­a a tomar antieméticos conforme prescrito e incentive­a a fazer refeições pequenas e frequentes para aliviar as náuseas. O acompanhamento e a avaliação
adequados  são  essenciais  para  as  mulheres  que  não  respondem  ao  tratamento  farmacológico.  Veja  o  boxe  Plano  de  cuidados  de  enfermagem  4.1  |  Visão  geral  de  uma  mulher  com
sangramento uterino disfuncional.

 Domínio de conceito

Tratamentos da síndrome pré­menstrual

As  opções  terapêuticas  possíveis  para  a  SPM  incluem  redução  do  aporte  de  cafeína,  suplementos  de  vitaminas  e  minerais,  diuréticos  e  AINEs.
Agentes  comprovadamente  úteis  para  as  mulheres  com  SPM  são  antidepressivos  e  ansiolíticos.  Outros  medicamentos  usados  são  diuréticos  e
AINEs.
Anote!
Complicações como infertilidade podem resultar de falta de ovulação, anemia grave em decorrência da menstruação prolongada ou intensa, depressão e constrangimento secundários ao
sangramento irregular e abundante e câncer do endométrio em associação ao acúmulo prolongado de mucosa endometrial sem sangramento menstrual (Hoyt & Falconi, 2015).

Plano de cuidados de enfermagem 4.1

Visão geral de uma mulher com sangramento uterino disfuncional

Stacy,  uma  mulher  obesa  de  52  anos,  foi  ao  ginecologista  com  queixa  de  sangramento  menstrual  irregular  intenso.  Seus  ciclos  menstruais  eram
razoavelmente regulares até cerca de 4 meses. Desde então, tornaram­se imprevisíveis, excessivos e prolongados. Stacy relata que se sente cansada o
tempo todo, não consegue dormir e sente­se infeliz e ansiosa. Ela tem medo de estar com câncer.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: medo relacionado com os sinais e sintomas atuais, possivelmente indicando condição potencialmente fatal

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente reconhecerá seus medos, como evidenciado por declarações de que o medo e a ansiedade diminuíram após a explicação do diagnóstico.

Identificação reduzir o medo e a ansiedade
• Diferenciar ansiedade de medo para determinar as intervenções apropriadas
• Verificar o hemograma completo e avaliar possível anemia secundária ao sangramento excessivo, a fim de determinar se a fadiga está contribuindo para a
ansiedade e o medo. A fadiga ocorre porque a capacidade de transporte de oxigênio do sangue é reduzida
• Tranquilizar a paciente informando que os sintomas podem ser gerenciados para ajudar a resolver suas preocupações atuais
• Fornecer informações factuais à paciente e explicar o que ela pode esperar, para ajudá­la a identificar seus medos e a lidar com sua condição
• Proporcionar controle dos sintomas, para reduzir as preocupações associadas à causa do sangramento
• Orientar  a  paciente  sobre  as  manifestações  precoces  do  medo  e  da  ansiedade,  a  fim  de  auxiliar  no  reconhecimento  imediato  e  minimizar  a  escalada  da
ansiedade
• Avaliar as estratégias de enfrentamento utilizadas no passado pela paciente e reforçar o uso de estratégias efetivas para ajudar a controlar a ansiedade e o
medo
• Instruir a paciente sobre métodos de relaxamento, como exercícios de respiração profunda e imagens, para fornecer a ela métodos adicionais para controlar a
ansiedade e o medo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: conhecimento deficiente em relação à transição para a menopausa e seu manejo

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente demonstrará compreensão de seus sintomas, evidenciada por fazer escolhas de estilo de vida que promovam a saúde, verbalizar práticas de cuidados
de saúde adequados e aderir a medidas e cumprir com o tratamento.

Intervenções: fornecer orientações à paciente
• Avaliar a compreensão da paciente em relação à transição para a menopausa e seu tratamento, a fim de fornecer uma base para as orientações e para o
desenvolvimento de um plano de cuidados à paciente
• Rever  as  instruções  sobre  os  procedimentos  prescritos  e  recomendações  para  o  autocuidado,  obtendo  feedback  frequente  da  paciente  para  validar  a
compreensão adequada da informação
• Fazer a ligação entre os ciclos anovulatórios e o acúmulo excessivo de revestimento do útero em mulheres na transição para a menopausa, a fim de ajudar a
paciente a compreender a etiologia da hemorragia
• Fornecer  material  escrito  com  ilustrações  para  promover  a  aprendizagem  e  ajudar  a  paciente  a  visualizar  o  que  está  ocorrendo  em  seu  corpo  durante  a
transição para a menopausa
• Informar  a  paciente  sobre  a  disponibilidade  de  recursos  da  comunidade  e  fazer  os  encaminhamentos  adequados  e  necessários  para  fornecer  orientação  e
apoio adicional
• Documentar detalhes das orientações e aprendizagem para possibilitar a continuidade dos cuidados e orientação, se necessário

Síndrome pré­menstrual
A síndrome pré­menstrual (SPM) é um conjunto de sinais/sintomas recorrentes que se dão durante a fase lútea ou a última metade do ciclo menstrual e que desaparecem com o início
da  menstruação.  A  maioria  das  mulheres  apresenta,  durante  seus  anos  férteis,  várias  manifestações  pré­menstruais  que  podem  modificar  seu  comportamento  e  comprometer  seu  bem­
estar.  As  mulheres  têm  400  a  500  ciclos  menstruais  durante  seus  anos  férteis  e  como  os  sintomas  de  desconforto  pré­menstrual  atingem  seu  ápice  4  a  7  dias  antes  da  menstruação,
mulheres com sintomas constantes podem passar até 10 anos de suas vidas em um estado de comprometimento funcional físico e/ou psicológico. Assim, isso constitui um problema de
saúde importante para as mulheres (Tacani et al., 2015). O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) define a síndrome pré­menstrual (SPM) como “a ocorrência
cíclica  de  sinais  e  sintomas  suficientemente  intensos  para  interferir  em  alguns  aspectos  da  vida  e  consistente  e  previsivelmente  relacionados  com  a  menstruação”  (ACOG,  2015c).  A
mulher com SPM pode ter uma ampla gama de sinais/sintomas aparentemente não relacionados; por essa razão, é difícil definir, e mais difícil ainda diagnosticar a SPM. A SPM afeta
milhões de mulheres durante seus anos férteis. Aproximadamente 80% das mulheres apresentam flutuações cíclicas do humor, do sono e da sensação de bem­estar relacionadas com seus
ciclos  menstruais  (King  et  al.,  2015).  A  causa  exata  da  SPM  não  é  conhecida.  Acredita­se  que  esteja  relacionada  com  a  interação  dos  eventos  hormonais  com  a  função  de  um
neurotransmissor,  especificamente  a  serotonina.  No  entanto,  nem  todas  as  mulheres  respondem  aos  inibidores  seletivos  da  recaptação  da  serotonina  (ISRS,  fluoxetina,  paroxetina,
sertralina), o que implica possível envolvimento de outros mecanismos (Skidmore­Roth, 2015).
Segundo a definição da American Psychiatric Association, o transtorno disfórico pré­menstrual (TDPM) é uma variante mais grave da SPM que afeta 5 a 8% das mulheres na pré­
menopausa.  Especialistas  costumam  explicar  a  diferença  entre  a  SPM  e  o  TDPM  fazendo  uma  analogia  com  a  diferença  entre  cefaleia  tensional  leve  e  enxaqueca.  Os  fatores  de  risco
identificados que predispõem a SPM/TDPM são idade entre 25 e 35 anos, história pessoal de transtorno psiquiátrico, história familiar de TDPM, hábitos de vida não saudáveis e eventos
de vida estressantes (Santamaria & Lago, 2015). O TDPM interfere de modo significativo nas atividades ocupacionais, escolares e sociais e nas relações com outras pessoas.

Conduta terapêutica
O  tratamento  da  SPM  é,  com  frequência,  frustrante,  tanto  para  as  pacientes  quanto  para  os  profissionais  de  saúde.  Espera­se  que  os  desfechos  clínicos  melhorem  em  decorrência  do
recente consenso sobre os critérios de diagnóstico da SPM e do TDPM, dados de ensaios clínicos e disponibilidade de diretrizes clínicas baseadas em evidências.
 O manejo da SPM ou do TDPM exige uma abordagem multidimensional, porque não é provável que essas condições tenham uma causa única, e parecem afetar vários sistemas no
corpo  da  mulher;  por  isso,  não  é  provável  que  respondam  a  uma  única  modalidade  terapêutica  (Naeimi,  2015).  Para  reduzir  o  impacto  negativo  dos  transtornos  pré­menstruais,  é
necessário orientação, juntamente com tranquilização e instrução antecipatória, para que as mulheres sintam que têm algum controle sobre sua condição.

Anote!
Como não existem exames complementares que consigam determinar de modo fidedigno a existência de SPM ou TDPM, a própria mulher precisa decidir se necessita de ajuda durante
esse período do mês. Ela precisa seguir várias terapias e tornar­se uma participante ativa em seu plano de tratamento para encontrar o melhor nível de alívio dos sintomas.

As intervenções terapêuticas para a SPM e o TDPM abordam os sintomas, porque a causa exata dessa condição ainda não é conhecida. Os tratamentos podem incluir suplementos
vitamínicos,  alterações  na  dieta,  exercícios,  mudanças  de  estilo  de  vida  e  medicamentos  (Boxe 4.2).  Os  medicamentos  utilizados  no  tratamento  do  TDPM  incluem  antidepressivos  e
ansiolíticos,  diuréticos,  anti­inflamatórios,  analgésicos,  andrógenos  sintéticos,  contraceptivos  orais  ou  agonistas  da  GnRH  para  regular  a  menstruação  (King  &  Brucker,  2011).  Ao
contrário da abordagem terapêutica de depressão, os antidepressivos não precisam ser administrados diariamente, podendo ser efetivos quando usados de modo cíclico, apenas na fase
lútea ou mesmo limitados à duração dos sintomas mensais.

BOXE 4.2

OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA SPM E TDPM

• Mudanças de estilo de vida
• Reduzir o estresse
• Exercitar­se 3 a 5 vezes/semana
• Ingerir dieta balanceada e aumentar a ingestão de água
• Diminuir a ingestão de cafeína
• Parar de fumar e limitar a ingestão de álcool
• Participar de um grupo de apoio de SPM
• Suplementos vitamínicos e minerais
• Multivitamínico diariamente
• Vitamina E, 400 unidades/dia
• Cálcio, 1.200 a 1.600 mg/dia
• Magnésio, 200 a 400 mg/dia
• Medicamentos
• AINEs tomados 1 semana antes da menstruação
• Contraceptivos orais (baixa dose)
• Antidepressivos (ISRS)
• Ansiolíticos (durante a fase lútea)
• Diuréticos para remover o excesso de líquido
• Progestinas
• Agonistas de GnRH
• Danazol (hormônio andrógeno que inibe a produção de estrógeno)

Adaptado de Walsh, S., Ismaili, E., Naheed, B., & O’Brien, S. (2015). Diagnosis, pathophysiology and management of premenstrual syndrome. The Obstetrician &
Gynaecologist DOI:10.1111/tog.12180; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015) Varney’s midwifery. Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; e Htay, T. T., & Aung, K. (2015). Premenstrual dysphoric disorder. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/293257­overview.

TERAPIAS COMPLEMENTARES E ALTERNATIVAS
Nenhum  tratamento  é  universalmente  reconhecido  como  efetivo,  e  muitas  pacientes  frequentemente  recorrem  a  abordagens  terapêuticas  não  convencionais.  Muitas  mulheres  usam
suplementos alimentares e fitoterápicos para melhorar sua saúde menstrual e para tratar seus distúrbios hemorrágicos, embora existam poucas pesquisas que demonstrem sua eficácia.
Tratamentos  alternativos  para  TDPM  incluem  suplementos  de  cálcio,  Vitex  agnus  castus  (fitoterápico),  Hypericum  perforatum  (fitoterápico)  e  terapia
cognitiva/comportamental/relaxamento (Wicks & Mahady, 2015). Algumas outras terapias alternativas incluem ioga, magnésio, vitamina B6, óleo de prímula, Vitex agnus castus, gingko
biloba, Viburnum, Taraxacum officinale, Urtica dioica, Arctium lappa (bardana), Rubus idaeus (framboesa) e Scutellaria (Tremellen & Pearce, 2015). Embora a eficácia dessas terapias
alternativas não tenha sido validada por pesquisas, é importante que o enfermeiro esteja ciente dos produtos alternativos que muitas mulheres optam por usar.

Avaliação de enfermagem
Embora haja pouco consenso na literatura médica e entre os pesquisadores sobre o que constitui a SPM e o TDPM, os sintomas físicos e psicológicos são muito reais. A amplitude de
sintomas que comprometem ou incapacitam uma mulher é muito variável.
Mais  de  150  sinais/sintomas  são  atribuídos  à  síndrome  pré­menstrual,  mas  os  mais  proeminentes  e  mais  constantemente  descritos  são  irritabilidade,  desejo  por  determinados
alimentos, oscilações de humor, crises de choro, depressão, transtornos do sono, cefaleia, dorsalgia, fadiga, distensão abdominal, edema facial, edema abdominal, edema dos membros
inferiores, tensão e disforia (estado de inquietação e ansiedade intensas) (Tacani et al., 2015). Para determinar o diagnóstico de SPM, obtenha uma descrição dos sintomas cíclicos que
ocorrem antes do período menstrual da mulher. A mulher deve anotar em gráficos seus sintomas diariamente durante dois ciclos. Esses dados ajudarão a demonstrar o agrupamento dos
sintomas em torno da fase lútea da ovulação, com resolução após o início do sangramento. Peça à mulher que leve a lista de sintomas para a próxima consulta. Os sintomas podem ser
categorizados usando­se o seguinte acrônimo:

• A – ansiedade: dificuldade para dormir, tensão, alterações de humor e inabilidade para tarefas básicas
• A – Ânsias: desejo por doces, alimentos com bastante sal, chocolate
• D – depressão: sentimentos de baixa autoestima, raiva, nervosismo súbito
• H – hidratação: ganho de peso, distensão abdominal, mastalgia
• O – outros: fogacho ou sudorese fria, náuseas, alteração do ritmo intestinal, dor, dismenorreia, erupção de acnes (Naeimi, 2015).
 Os critérios diagnósticos do ACOG para a SPM consistem em apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas somáticos e afetivos durante os 5 dias antes da menstruação nos
últimos três ciclos:

• Sintomas afetivos: depressão, explosões de raiva, irritabilidade, ansiedade
• Sintomas somáticos: mastalgia, distensão abdominal, edema, cefaleia
• Sintomas aliviados do 4o ao 13o dia do ciclo menstrual (ACOG, 2015c).

No  TDPM,  os  principais  sinais/sintomas  são  transtornos  de  humor,  como  depressão,  ansiedade,  tensão  e  raiva  ou  irritabilidade  persistente.  Manifestações  físicas,  como  cefaleia,
dores  articulares  e  musculares,  falta  de  energia,  edema  e  sensibilidade  nas  mamas,  também  ocorrem  (Htay,  2015).  Estima­se  que  até  75%  das  mulheres  em  idade  fértil  apresentem
sinais/sintomas pré­menstruais que atendam aos critérios do ACOG para a SPM e que até 5% preencham os critérios diagnósticos para TDPM (Pearlstein, 2015).
De  acordo  com  a  American  Psychiatric  Association,  a  mulher  precisa  ter  pelo  menos  cinco  dos  sintomas  típicos  para  ser  diagnosticada  com  TDPM  (Pearlstein,  2015).  Esses
sintomas precisam ocorrer durante a semana antes e alguns dias após o início da menstruação e têm de incluir um ou mais dos quatro primeiros sintomas:

• Labilidade emocional: tristeza, choro, irritabilidade
• Ansiedade e tensão
• Raiva ou irritabilidade persistente ou significativa
• Humor deprimido, sentimentos de desesperança
• Dificuldade de concentração
• Dificuldades para dormir
• Aumento ou diminuição do apetite
• Aumento ou diminuição do desejo sexual
• Fadiga crônica
• Cefaleia
• Constipação intestinal ou diarreia
• Edema e dor à palpação das mamas (Htay, 2015).

Conduta de enfermagem
Oriente a paciente sobre o manejo da SPM ou do TDPM. Aconselhe­a mostrando que as mudanças no estilo de vida muitas vezes resultam em melhora significativa dos sintomas, sem
farmacoterapia.  Encoraje  as  mulheres  a  ingerir  uma  dieta  equilibrada  que  inclua  alimentos  ricos  em  nutrientes  para  evitar  a  hipoglicemia  e  alterações  de  humor  associadas.  Incentive
todas  as  mulheres  a  realizar  exercícios  aeróbicos  3  vezes/semana  para  promover  sensação  de  bem­estar,  diminuir  a  fadiga  e  reduzir  o  estresse.  Administre  cálcio  (1.200  a  1.600
mg/dia), magnésio (400 a 800 mg/dia) e vitamina B6 (50 a 100 mg/dia), conforme prescrito. Em alguns estudos, esses nutrientes diminuíram a intensidade dos sintomas de SPM. Os
AINEs podem ser úteis para os sintomas físicos dolorosos e a espironolactona (Aldactone®) pode reduzir o edema e a retenção de água. Fitoterápicos como Vitex agnus castus, óleo de
prímula  e  S­adenosil­metionina  (SAM­e,  um  suplemento  dietético  usado  para  melhorar  o  humor)  podem  ser  recomendados;  embora  não  prejudiciais,  nem  todos  os  fitoterápicos  têm
evidências clínicas ou de pesquisa suficientes para comprovar sua segurança ou eficácia. Os tratamentos nutricionais incluem uma dieta com baixo teor de sal, álcool, cafeína e açúcar
(Schuiling & Likis, 2016).
Um estudo recente propõe a suplementação com cálcio (1.600 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia) em adolescentes e mulheres em um esforço para evitar a SPM, mas precisam ser
realizadas novas pesquisas, que utilizem uma população maior, para confirmar os achados (Santamaria & Lago, 2015).
Explique à paciente a relação entre a variação cíclica do estrogênio e as alterações nos níveis de serotonina e como as diferentes estratégias de tratamento ajudam a manter os níveis
de serotonina, melhorando, assim, os sintomas. É importante excluir outras condições que possam causar comportamento errático ou disfórico. Se o esquema inicial de tratamento não
funcionar, explique à mulher que ela deverá voltar para ser submetida a mais exames. O aconselhamento comportamental e o manejo do estresse podem ajudar as mulheres a recuperar o
controle  durante  esses  períodos  de  estresse.  Tranquilizar  a  mulher  informando  que  existem  vários  recursos  da  comunidade/grupos  de  apoio  que  fornecem  suporte  e  ajuda  pode  ser
fundamental para que ela aceite esse distúrbio mensal. O enfermeiro pode ser uma influência muito tranquilizadora para muitas mulheres com SPM ou TDPM. Uma abordagem holística,
incluindo  modificações  do  estilo  de  vida,  farmacoterapia,  fitoterapia  e  terapia  comportamental  cognitiva,  é  mais  benéfica  para  a  redução  dos  sinais/sintomas,  para  a  melhora  da
funcionalidade diária e para a qualidade de vida. Consulte o boxe Prática baseada em evidências 4.1.

Anote!
Adolescentes  e  mulheres  com  SPM  que  apresentam  manifestações  emocionais  mais  significativas  devem  ser  avaliadas  para  TDPM,  porque  podem  precisar  de  tratamento  com
antidepressivos.

Endometriose
Endometriose  é  uma  das  doenças  ginecológicas  mais  comuns,  afetando  mais  de  6  milhões  de  mulheres  nos  EUA,  cerca  de  10%  da  população  feminina  adulta  (Kapoor et al.,  2015).
Nessa  doença,  por  razões  desconhecidas,  pedaços  de  tecido  endometrial  ativos  encontram­se  fora  de  seu  local  normal,  a  cavidade  uterina.  Esse  tecido  endometrial  é  comumente
encontrado nos ovários, nas tubas uterinas, na superfície externa do útero, nos intestinos, na área entre a vagina e o reto (septo retovaginal) e na lateral da parede pélvica (Figura 4.1). Os
locais em que o tecido se insere são chamados implantes ou lesões. O tecido endometrial encontrado fora do útero responde aos hormônios liberados durante o ciclo menstrual da mesma
maneira que o revestimento endometrial do útero.

Prática baseada em evidências 4.1

O efeito do extrato de germe de trigo nos sintomas da síndrome pré­menstrual.

ESTUDO
A SPM é um dos distúrbios mais comuns nas mulheres e compromete o trabalho e os relacionamentos sociais. Várias modalidades terapêuticas já foram propostas,
inclusive fitoterápicos. Os fitoterápicos estão entre as opções mais empregadas por causa de seu baixo preço, segurança, não invasividade e indução de menos
efeitos  colaterais  em  comparação  com  os  medicamentos  convencionais.  O  germe  de  trigo  contém  magnésio,  zinco,  cálcio,  selênio,  potássio,  fósforo,  cromo  e
vitaminas A, E, C, B12 e B6, niacina e ácido fólico. Tendo em vista as propriedades do germe de trigo, esse estudo visava determinar os efeitos do extrato de germe
de trigo nos sintomas da SPM.

Achados
Esse estudo clínico triplo­cego foi realizado com 84 mulheres que fizeram registros diários sobre seus sintomas durante 2 meses consecutivos enquanto faziam uso
de cápsulas de 400 mg de extrato de germe de trigo ou placebo 3 vezes/dia, desde o dia 16 até o dia 5 do ciclo menstrual seguinte. O estudo descobriu que o
 germe de trigo reduziu significativamente a intensidade dos sintomas físicos (64%), psicológicos (64%) e gerais (65%) em comparação com o placebo no primeiro
mês de tratamento. Não foram observadas complicações em nenhum dos grupos.

Implicações para a enfermagem
Com base nos resultados do estudo, parece que o uso do extrato de germe de trigo reduz a intensidade dos sintomas gerais, psicológicos e físicos da SPM nas
mulheres que o ingeriam no meio do ciclo. Tendo em vista os efeitos positivos do consumo das vitaminas B6 e E, de cálcio e de magnésio nos estudos anteriores
para redução das manifestações clínicas da SPM, faz sentido que o germe de trigo, que contém todos esses compostos, ajude a aliviar os sintomas da SPM. Os
enfermeiros  podem  sugerir  o  uso  de  modalidades  não  tradicionais  para  mulheres  que  os  solicitarem  e  citar  os  resultados  desse  estudo  para  validar  a
recomendação.

Adaptado de Ataollahi, M., Akbari, S. A. A., Mojab, F., & Alavi Majd, H. (2015). The effect of wheat germ extract on premenstrual syndrome symptoms. Iranian
Journal of Pharmaceutical Research: IJPR, 14(1), 159–166.

FIGURA 4.1 Lugares mais comuns de formação de endometriose. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)

No início do ciclo menstrual, em que o revestimento do útero é descamado e o sangramento menstrual começa, esses implantes anormalmente localizados aumentam de tamanho e
também sangram. Em suma, a mulher com endometriose apresenta várias “minimenstruações” em todo o seu abdome, onde quer que esse tecido endometrial esteja localizado. Além do
sangramento  extrauterino  cíclico,  ocorrem  fibrose  e  formação  de  aderências  em  toda  a  pelve.  Os  sinais/sintomas  começam  precocemente  na  adolescência  e,  tipicamente,  desaparecem
após a menopausa.

Lembre­se  de  Izzy,  com  sua  dor  pélvica  progressiva  e  suas  preocupações  sobre  infertilidade.  Depois  de  um  exame  pélvico,  o  médico  suspeita  que  ela  tenha
endometriose.

Etiologia e fatores de risco
Atualmente não se sabe por que o tecido endometrial é transplantado e cresce em outras partes do corpo. Existem várias teorias, mas até o momento nada foi provado cientificamente. No
entanto, foram identificados vários fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de endometriose em uma mulher:

• Processo de envelhecimento
• História familiar de endometriose em uma parente de primeiro grau
• Ciclo menstrual curto (menos de 28 dias)
• Fluxo menstrual longo (mais de 1 semana)
• Alto consumo de gordura na dieta
• Menarca antes dos 12 anos de idade
• Poucas (uma ou duas) ou nenhuma gestação (Johnson, Reid, & Hunter, 2015).

Conduta terapêutica
A  conduta  terapêutica  da  paciente  com  endometriose  precisa  levar  em  consideração  os  seguintes  fatores:  gravidade  dos  sinais/sintomas,  desejo  de  fertilidade,  grau  de  doença  e  metas
terapêuticas da paciente. O objetivo da terapia é suprimir os níveis de estrogênio e progesterona, que fazem com que o endométrio cresça. O tratamento atual da endometriose se baseia
principalmente em cirurgia e agentes supressores ovarianos (contraceptivos orais, progestinas, antagonistas de GnRh e agentes androgênicos). Aproximadamente 50% das mulheres com
endometriose sentem alívio da dor com os tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos atuais (NICHD, 2015). O tratamento pode incluir retirada cirúrgica do tecido endometrial ectópico
ou  medicamentos  como  AINEs,  contraceptivos  orais,  medroxiprogesterona,  testosterona  sintética,  agonistas  de  GnRH  etc.  Terapias  alternativas  também  podem  ser  usadas,  inclusive
acupuntura e suplementos de vitaminas, minerais e óleo de peixe (Elnashar, 2015). Inicialmente essas intervenções ajudam a controlar os sintomas, contudo, muitas têm efeitos adversos
significativos e isso limita a duração da terapia (Tabela 4.2).

Avaliação de enfermagem
O enfermeiro encontra mulheres com endometriose em vários locais: unidades básicas de saúde, escolas, clínicas, hospital­dia e hospitais. É essencial que os profissionais de saúde não
banalizem nem descartem as preocupações dessas mulheres, pois o reconhecimento precoce é crucial para preservar a fertilidade. A diversidade dos sinais/sintomas iniciais e um baixo
índice de suspeita contribuem para as mulheres com endometriose não serem diagnosticadas precocemente.

Tabela 4.2 Opções de tratamento para a endometriose.

Opções Comentário
terapêuticas

Intervenção  
cirúrgica
 Cirurgia Remoção de implantes/lesões usando laser,
conservadora cauterização ou pequenos instrumentos cirúrgicos
Essa intervenção reduzirá a dor e possibilitará
que a gravidez ocorra no futuro

Cirurgia definitiva Histerectomia abdominal, com ou sem salpingo­
ooforectomia bilateral. Eliminará a dor, mas
deixará a mulher incapaz de engravidar no futuro

Tratamento  
farmacológico

AINEs Tratamento de primeira linha para reduzir a dor;
tomados no início, logo que os sintomas pré­
menstruais são sentidos

Contraceptivos Suprimem a resposta hormonal cíclica do tecido
orais endometrial

Progestógenos Utilizados para eliminar as células endometriais e,
assim, destruí­las

Antiestrógenos Suprimem a produção de estrogênio da mulher,
interrompendo, assim, o ciclo menstrual e
evitando o crescimento de endométrio

Análogos do Suprimem a endometriose, produzindo
hormônio pseudomenopausa temporária
liberador de
gonadotrofina
(GnRH­a)

Adaptada de Kapoor, D. W., Alderman, E., Hiraoka, M. K., & Davila, G.
W. (2015). Endometriosis. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/271899­overview; Elnashar, A.
(2015). Emerging treatment of endometriosis. Middle East Fertility Society
Journal. doi:10.1016/j.mefs.2014.12.002. Retirada
de http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1110569014200562;
King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., &
Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones
and Bartlett Learning.

ANAMNESE
Obtenha um histórico de saúde (anamnese) e a descrição dos sinais e sintomas para determinar os fatores de risco. A endometriose é frequentemente assintomática, mas pode ser uma
condição grave e debilitante. Em geral, é crônica e progressiva. Pergunte especificamente sobre menarca, história de problemas menstruais, detalhes das gestações e dificuldades para
engravidar. Avalie a paciente à procura das seguintes manifestações clínicas:

• Infertilidade
• Dorsalgia
• Dor antes e durante o período menstrual
• Dor durante ou após a relação sexual
• Dor à micção
• Depressão
• Fadiga
• Defecação dolorosa
• Dor pélvica crônica
• Hipermenorreia (aumento do fluxo menstrual)
• Aderências pélvicas
• Menstruações irregulares e mais frequentes
• Sangramento vaginal pré­menstrual (Schuiling & Likis, 2016).

Os dois sinais/sintomas mais comuns são infertilidade e dor pélvica. A endometriose ocorre em 38% das mulheres inférteis e em 71 a 87% das mulheres com dor pélvica crônica
(Kapoor et al., 2015). Cerca de 30 a 40% das mulheres com essa doença são inférteis, o que a torna uma das três principais causas de infertilidade feminina (Brown & Farquhar, 2015).

Quais são os dois sintomas mais comuns nas mulheres com endometriose? Izzy apresenta sintomas típicos? Como enfermeiro, qual seria seu papel na investigação
diagnóstica de Izzy?

EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES
O  exame  pélvico  tipicamente  se  correlaciona  com  a  extensão  da  endometriose.  O  achado  mais  comum  é  a  dor  inespecífica  à  palpação  da  pelve.  O  achado  característico  consiste  em
massas  nodulares  dolorosas  à  palpação  nos  ligamentos  uterossacrais,  na  região  posterior  do  útero  ou  no  fundo  de  saco  posterior  (escavação  retouterina,  segundo  a  Terminologia
Anatômica). O diagnóstico definitivo só é feito durante uma cirurgia (Signorile & Baldi, 2015).
Depois de coletar uma história abrangente e realizar um exame pélvico completo, o profissional de saúde pode suspeitar de endometriose, mas o único método diagnóstico possível é
por  imagem.  A  ultrassonografia  pélvica  ou  transvaginal  é  utilizada  para  avaliar  a  estrutura  dos  órgãos  pélvicos.  No  entanto,  é  necessária  uma  laparoscopia  para  diagnosticar  a
endometriose. A laparoscopia é a visualização direta dos órgãos internos com um instrumento com fonte de luz inserido por meio de incisão abdominal. A biopsia do tecido implantado,
realizada nesse momento, e o exame microscópico confirmam o diagnóstico.
O enfermeiro pode oferecer uma explicação completa da condição, mostrando por que os exames são necessários para diagnosticar a endometriose. Ele pode agendar os exames de
imagem e a laparoscopia.

Conduta de enfermagem
Além  das  intervenções  descritas  anteriormente,  o  enfermeiro  deve  incentivar  a  paciente  a  adotar  hábitos  de  vida  saudáveis  no  que  diz  respeito  a  dieta,  exercício,  sono  e  manejo  do
estresse.  Encaminhamentos  para  grupos  de  apoio  e  recursos  da  internet  podem  ajudar  a  mulher  a  entender  essa  condição  e  a  lidar  com  a  dor  crônica.  Várias  organizações  fornecem
informações  sobre  diagnóstico  e  tratamento  da  endometriose  e  oferecem  apoio  às  mulheres  e  seus  familiares.  Os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  uma  posição  excelente  para
melhorar os desfechos das pacientes ao auxiliá­las a tomar decisões informadas a respeito do tratamento. Um diagnóstico imediato assegura cuidados apropriados (Boxe 4.3).

INFERTILIDADE
A infertilidade é  definida  como  a  incapacidade  de  conceber  um  filho  após  1  ano  de  relações  sexuais  regulares  não  protegidas  por  recursos  de  contracepção  (RESOLVE,  2015).  A
infertilidade secundária é a incapacidade de conceber após uma gravidez anterior. Muitas pessoas tomam a capacidade de conceber e gerar uma criança como certa, mas a infertilidade
afeta  mais  de  6  milhões  de  norte­americanos,  ou  até  20%  da  população  em  idade  fértil,  e  mais  de  186  milhões  de  pessoas  em  todo  o  mundo,  segundo  a  American  Society  for
Reproductive Medicine (ASRM, 2015). A infertilidade é um problema generalizado, que tem impacto emocional, social e econômico nos casais. Embora a infertilidade masculina seja a
causa de mais de 50% dos casos, a infertilidade do casal ainda é um ônus social da mulher. Ela influencia os relacionamentos, causa tensão e raiva entre os parceiros e pode resultar em
disfunção  sexual  grave  e  fim  do  relacionamento.  O  enfermeiro  precisa  reconhecê­la  e  compreender  suas  causas  e  opções  de  tratamento  para  que  possa  ajudar  os  casais  a  discernir  as
possibilidades, bem como as limitações dos tratamentos atuais. O enfermeiro tem um papel essencial em apoiar o casal ao longo desses estressantes tratamentos. Os casais muitas vezes
confiam em seu enfermeiro e podem ser muito beneficiados com uma discussão simpática e sensata. Estudos recentes descobriram que as mulheres desejam ser tratadas com respeito e
dignidade e receber informações e apoio adequados. A infertilidade já foi considerada uma inadequação, mas agora é classificada como doença no United States Regulatory Americans
with Disabilities Act (Turchi, 2015). As mulheres querem que seu sofrimento seja reconhecido e querem sentir­se cuidadas e ter confiança nos profissionais de saúde em situações nas
quais os resultados são incertos. O aspecto compassivo do profissional de enfermagem é um componente essencial ao atender às necessidades especiais desses casais (Whitman, 2015).
A prevenção da infertilidade por meio da orientação também deve ser incorporada em qualquer interação da paciente com o enfermeiro.

BOXE 4.3

ORGANIZAÇÕES E RECURSOS DA WEB PARA AUXILIAR PACIENTES COM ENDOMETRIOSE NO BRASIL

• Hospital Pedro Ernesto (UERJ): tratamento gratuito (http://www.hupe.uerj.br/especial/clinica/gineco.htm ou ginecologia@lampada.uerj.br)
• Centro de Endometriose de São Paulo: tratamento gratuito (www.endometriosesp.com.br)
• Ministério da Saúde (http://portal.saude.gov.br)
• Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose (http://www.sobenge.com.br)
• Associação Brasileira de Endometriose (http://www.endometriose.org.br)
• Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (http://www.sbendometriose.com.br)

Depois de realizar vários exames complementares, Izzy é diagnosticada com endometriose. Ela pergunta a você sobre as chances de engravidar e de livrar­se da
dor. Quais opções de tratamento você lhe apresentaria? Que informações poderia fornecer sobre a futura fertilidade de Izzy?

Considerações culturais
A  infertilidade  não  é  apenas  uma  condição  fisiológica,  mas  uma  circunstância  que  pode  desencadear  uma  crise  de  vida  com  repercussões  psicológicas,  familiares,  sociais  e  culturais.
Entre as culturas, o fato de um casal ter filhos é uma norma aceita; a incapacidade de conceber pode ser considerada uma violação dessa norma cultural. Nesse contexto, a infertilidade
representa  uma  crise  para  o  casal.  A  maneira  pela  qual  as  diferentes  culturas,  etnias  e  grupos  religiosos  percebem  e  gerenciam  a  infertilidade  pode  ser  muito  diferente.  Por  exemplo,
muitos afro­americanos acreditam que as técnicas de reprodução assistida não são naturais e que retiram a natureza espiritual ou divina da criação a partir da concepção. Por essa razão,
podem  procurar  ajuda  espiritual  ao  tentar  engravidar,  em  vez  de  ir  ao  médico.  A  cultura  latino­americana  acredita  que  as  crianças  validam  o  casamento,  de  modo  que  as  famílias  são
tipicamente  grandes.  Como  na  cultura  afroamericana,  os  hispânicos  são  muito  espiritualizados  e  podem  considerar  a  infertilidade  como  um  teste  de  fé  e  procurar  aconselhamento
espiritual.  Decepcionar  o  cônjuge  é  uma  grande  inquietação  para  as  mulheres  afro­americanas,  enquanto  evitar  o  estigma  da  infertilidade  é  a  principal  preocupação  de  mulheres
americanas de origem asiática (Inhorn & Patrizio, 2015).
A religião muitas vezes influencia os fatores culturais. Por isso, também pode ser considerada ao se buscar tratamento para a infertilidade. Na religião judaica ortodoxa a procriação é
considerada um “mitzvá”,  um  mandamento  para  ter  filhos.  Todavia,  até  mesmo  judeus  ortodoxos  aceitam  o  uso  de  contraceptivos  para  evitar concepção  quando  esta  não  é  desejada.
Judeus conservadores e reformistas não impõem restrições à contracepção. Os católicos romanos têm uma visão muito restritiva sobre o uso de tecnologias de reprodução assistida, na
sua ideia de que a procriação não pode ser separada do relacionamento entre os pais. Assim, Deus quer que a vida humana comece com o “ato conjugal”, não artificialmente. A maioria
dos ensinos religiosos fala da importância da procriação, portanto, a infertilidade pode impactar a identidade da pessoa e das relações do casal que deseja ter filhos. Consequentemente,
existe risco de crise de identidade bem como de fé (Dombo & Flood, 2015). O enfermeiro precisa conhecer a formação cultural e religiosa da paciente e saber como elencar as opções, se
houver alguma, de tratamento de reprodução a serem escolhidas. O enfermeiro precisa incluir essa noção em seu aconselhamento aos casais inférteis.

Etiologia e fatores de risco
A  reprodução  demanda  a  interação  dos  sistemas  genitais  feminino  e  masculino,  que  envolve  (1)  liberação  de  um  oócito  pré­ovulatório  normal,  (2)  produção  de  espermatozoides
adequados, (3) transporte normal dos gametas para a porção ampular da tuba uterina (onde ocorre a fecundação), e (4) subsequente transporte do embrião em clivagem para a cavidade
endometrial para implantação e desenvolvimento (Puscheck & Woodward, 2015).
 Considere isto
Estávamos casados há 3 anos e queríamos começar uma família, mas, para nossa grande consternação, nada aconteceu após 1 ano de tentativas. Eu tive alguns
ciclos menstruais irregulares e, por fim, fui diagnosticada com endometriose e comecei a usar Clomid® por três ciclos. Após esse tempo sem conseguir engravidar,
procurei um especialista em fertilidade. O médico removeu com laser o tecido endometrial ectópico, injetou dióxido de carbono nas minhas tubas uterinas para se
certificar  de  que  elas  estavam  desobstruídas  e  me  pediu  que  usasse  clomifeno  novamente,  mas  até  agora  não  engravidei.  Por  fim,  2  anos  mais  tarde,  fomos
colocados  em  uma  lista  de  espera  para  fertilização in vitro,  e  oramos  para  que  tivéssemos  o  dinheiro  para  o  procedimento  quando  fôssemos  escolhidos.  Nesse
momento,  eu  me  sentia  um  fracasso  como  mulher.  Decidimos  então  que  era  mais  importante  para  nós  sermos  pais  do  que  era,  para  mim,  engravidar,  por  isso
consideramos a adoção. Tentamos por mais 1 ano, sem nenhum resultado.
Fomos à agência de adoção para preenchermos a papelada a fim de iniciar o processo. Nosso sangue foi retirado e esperamos por uma hora, perguntando o
tempo todo por que estava demorando tanto para que os resultados saíssem. Por fim, o enfermeiro apareceu e entregou­me um pedaço de papel com a palavra
“positivo”. Comecei a chorar de alegria, porque estava grávida e nossa longa jornada de infertilidade finalmente chegara ao fim.
Reflexões: Para muitas mulheres, o sonho de ter um filho não é facilmente realizado. A infertilidade pode afetar a autoestima, romper relacionamentos e resultar
em  depressão.  Esse  casal  passou  por  muitos  anos  de  frustração  na  tentativa  de  ter  uma  família.  Que  tipo  de  ajuda  pode  ser  oferecido  aos  casais  durante  esse
período? O que pode ser dito para consolar uma mulher que se sente um fracasso?

Vários  fatores  conhecidos  e  desconhecidos  influenciam  a  fertilidade.  A  infertilidade  feminina  é  detectada  em  cerca  de  40%  dos  casos,  e  a  masculina  em  outros  40%.  Os  20%
restantes estão em uma categoria de infertilidade combinada (tanto fatores masculinos quanto femininos) ou inexplicada. Nas mulheres, disfunção ovariana (40%) e patologias das tubas
uterinas/pelve (40%) são os fatores contribuintes primários para a infertilidade (ASRM, 2015).
Os fatores de risco para a infertilidade em mulheres incluem:

• Baixo peso ou sobrepeso (pode alterar a função hormonal)
• Desequilíbrios hormonais que levam à ovulação irregular
• Miomas uterinos
• Obstruções tubárias
• Estenose do colo do útero
• Redução da qualidade do oócito
• Anormalidades cromossômicas
• Anomalias congênitas do útero
• Doenças do sistema imune
• Doenças crônicas, como diabetes melito, doenças da tireoide, asma brônquica
• DST/IST
• Gravidez ectópica
• Idade superior a 27 anos
• Endometriose
• Síndrome de Turner
• Transtornos alimentares
• História pregressa de DIP
• Tabagismo e etilismo
• Múltiplos abortos
• Anormalidades menstruais
• Exposição a agentes quimioterapêuticos
• Estresse psicológico (Senie, 2014).

Os fatores de risco para a infertilidade em homens incluem:

• Exposição a substâncias tóxicas (chumbo, mercúrio, raios X, quimioterapia)
• Tabagismo ou uso de maconha
• Etilismo inveterado
• Uso de medicamentos para úlceras ou psoríase
• Exposição dos órgãos genitais a altas temperaturas (banheiras quentes ou saunas)
• Reparo de hérnia
• Obesidade (associada à diminuição da qualidade dos espermatozoides)
• Síndrome de Cushing
• Prática frequente de ciclismo ou corrida de longa distância
• DST/IST
• Criptorquidia
• Caxumba após a puberdade (Puscheck & Woodward, 2015).

Conduta terapêutica
Como  já  foi  mencionado,  as  principais  causas  de  infertilidade  são  femininas  (anovulação,  lesão  tubária,  endometriose  e  insuficiência  ovariana),  masculinas  (contagem  baixa  de
espermatozoides  ou  ausência  de  espermatozoides  no  sêmen  ejaculado  e  disfunção  erétil)  ou  idiopáticas  (Jin,  2015).  Apresentam­se  os  resultados  dos  exames  ao  casal  e  sugerem­se
diferentes  opções  de  tratamento.  A  maioria  dos  casos  de  infertilidade  é  tratada  com  medicamentos  ou  cirurgia.  As  opções  terapêuticas  incluem  modificações  do  estilo  de  vida,  como
perda de peso corporal e abandono do tabagismo; uso de clomifeno para promover ovulação; injeções de hormônios para promover ovulação; inseminação intrauterina e fertilização in
vitro. Podem ser usados vários fármacos que melhoram a ovulação e relações sexuais programadas para a mulher com problemas de ovulação. A mulher deve entender os benefícios do
fármaco  e  seus  efeitos  colaterais  antes  de  consentir  em  tomá­lo.  Dependendo  do  tipo  e  da  dosagem  do  fármaco  utilizado,  algumas  mulheres  podem  ter  fetos  múltiplos.  Se  os  órgãos
genitais  da  mulher  estiverem  danificados,  pode­se  realizar  uma  cirurgia  para  reparálos.  Outros  casais  podem  optar,  ainda,  por  abordagens  de  alta  tecnologia  de  inseminação  artificial
(Figura 4.2), fertilização in vitro (FIV; Figura 4.3) e doação de óvulos, ou podem conseguir uma doação temporária de útero (“barriga de aluguel”)1(Jin, 2015). A Tabela 4.3 apresenta
opções de tratamento específicas para a infertilidade.

Avaliação de enfermagem
Os  casais  inférteis  sofrem  enorme  pressão  e  muitas  vezes  mantêm  o  problema  em  segredo,  considerando­o  muito  íntimo.  Casais  são  frequentemente  assolados  por  sentimentos  de
inadequação e culpa, e muitos estão sujeitos a pressões de familiares e amigos. Conforme o problema se torna mais crônico, eles podem começar a culpar um ao outro, o que instala
consequente  discórdia  conjugal.  Procurar  ajuda  muitas  vezes  é  um  passo  muito  difícil  para  eles,  e  pode  ser  necessário  muita  coragem  para  discutir  algo  sobre  o  qual  eles  se  sentem
profundamente envergonhados ou chateados. O enfermeiro que trabalha em uma instituição que atende a essa especialidade precisa estar ciente dos conflitos e dos problemas que o casal
apresenta e tem de ser muito sensível às suas necessidades.

FIGURA 4.2 Inseminação artificial. Os espermatozoides são depositados junto ao colo do útero (A) ou injetados diretamente na cavidade uterina (B).

FIGURA  4.3  Etapas  da  fertilização  in  vitro.  A.  Ovulação  B.  Coleta  dos  óvulos  (neste  caso,  por  via  intra­abdominal).  C.  Fertilização  dos  óvulos  e  crescimento  no  meio  de
cultura. D. Inserção dos óvulos fertilizados no útero.

Tabela 4.3 Opções de tratamento para infertilidade.

Procedimento Comentários Considerações

de
enfermagem

Fármacos para a fertilidade

Citrato de clomifeno Antiestrógeno não O enfermeiro pode

esteroide sintético aconselhar o
usado para induzir a casal a ter
ovulação. O uso de relações
clomifeno é, sexuais em dias
tipicamente, alternados
interrompido após três durante 1
ciclos de uso semana a partir
do quinto dia de
medicação

Gonadotrofina Induz ovulação por O mesmo que

menopáusica estimulação direta do acima
humana (HMG) folículo ovariano

Inseminação artificial A implantação de amostra O enfermeiro

de sêmen preparado no precisa informar
óstio do colo do útero ao casal que
ou na cavidade pode ser
intrauterina possibilita o necessário
depósito mais próximo repetir o
dos espermatozoides e procedimento
aumenta as chances de se não for bem­
concepção. Podem ser sucedido da
utilizados primeira vez
espermatozoides do
cônjuge ou de doador

Tecnologias de reprodução assistida*

Fertilização in Os óvulos são fertilizados O enfermeiro

vitro (FIV) em laboratório e aconselha a
 transferidos para o mulher a tomar
útero medicamentos
para estimular a
Geralmente indicada em
ovulação, a fim
caso de obstrução
de que o óvulo
tubária, endometriose,
maduro possa
aderências pélvicas e
ser retirado por
baixa contagem de
punção
espermatozoides
aspirativa

Transferência Os óvulos e O enfermeiro

intratubária de espermatozoides são precisa orientar
gametas (GIFT) unidos e colocados o casal em
imediatamente na tuba relação aos
uterina, de modo que a riscos e pedir a
fertilização possa assinatura do
ocorrer naturalmente casal no
formulário de
Exige laparoscopia e
consentimento
anestesia geral, o que
informado
aumenta o risco

Injeção Um espermatozoide é O enfermeiro deve

intracitoplasmática injetado no citoplasma informar o
de do oócito para fertilizá­ homem de que
espermatozoides lo. Indicada para a o
(ICSI) infertilidade decorrente espermatozoide
de fator masculino será aspirado
do epidídimo
por uma agulha
através da pele

Óvulos ou Os óvulos ou O enfermeiro

espermatozoides espermatozoides são precisa apoiar o
de doador retirados de um doador casal em suas
e os óvulos são discussões
inseminados; os éticas/religiosas
embriões resultantes antes da
são transferidos por decisão por este
meio de FIV método

Recomendado para
mulheres com mais de
40 anos e para aquelas
com óvulos de má
qualidade

Diagnóstico genético Usado para identificar O enfermeiro deve

pré­implantação defeitos genéticos em informar o casal
(PGD) embriões criados por sobre essa
fertilização in vitro antes opção e apoiá­
da gravidez. Isso é feito lo até que saiam
especificamente quando os resultados
um ou ambos os pais dos testes
genéticos têm uma
anormalidade genética
conhecida São
realizados testes no
embrião para
determinar se ele
também carrega uma
anomalia genética

Doação temporária É feita a fertilização em O enfermeiro deve

de útero laboratório e os incentivar uma
(gestação de embriões são discussão
substituição ou transferidos para o aberta com o
“barriga de útero de outra mulher, casal sobre as
aluguel”) que levará a gravidez a implicações
termo. Pode ser feita deste método
 inseminação intrauterina
com os
espermatozoides

Têm surgido questões
médico­legais sobre
quem são os
“verdadeiros pais” da
criança

*Consideradas quando as outras opções tiverem sido esgotadas.
 
Adaptada de American Society for Reproductive Medicine. (2015).
Frequently asked questions about infertility. Retirada
de http://www.asrm.org/detail.aspx?id=2322; Jin, J. (2015). Treatments for
infertility. JAMA, 313(3), 320­321; Puscheck, E. E., & Woodward, T. L.
(2015). Infertility. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/274143­overview.

Deve­se coletar a história patológica pregressa do casal, juntamente com um exame físico. Os dados necessários para a avaliação da infertilidade são muito delicados e de natureza
pessoal, de modo que o enfermeiro precisa realizar uma abordagem muito profissional durante a entrevista.
A  infertilidade  tem  inúmeras  causas  e  fatores  contribuintes.  Por  isso,  é  importante  usar  o  processo  de  eliminação,  determinando  quais  problemas  não  existem  para  compreender
melhor  os  que  existem.  Na  primeira  consulta,  descreve­se  um  plano  de  investigação  e  coletam­se  antecedentes  de  saúde  completos.  Essa  primeira  consulta  obriga  muitos  casais  a
enfrentar a realidade de que sua gravidez desejada pode não ocorrer naturalmente. Alivie um pouco da ansiedade associada aos exames diagnósticos explicando a cronologia e as razões
de cada exame.

Avaliação dos fatores masculinos de infertilidade
A avaliação inicial do homem deve incluir antecedentes reprodutivos e um espermograma. Do ponto de vista masculino, três coisas precisam acontecer para que a concepção ocorra: o
número  de  espermatozoides  tem  de  ser  adequado;  esses  espermatozoides  têm  de  ser  saudáveis  e  maduros;  e  os  espermatozoides  têm  de  ser  capazes  de  penetrar  e  fertilizar  o  óvulo.
Homens  normais  têm  mais  de  20  milhões  de  espermatozoides  por  mililitro,  com  mais  de  50%  de  motilidade  (World  Health  Organization  [WHO],  2015).  O  espermograma  é  o  mais
importante  indicador  da  fertilidade  masculina.  O  homem  deve  abster­se  de  atividade  sexual  durante  24  a  48  horas  antes  de  fornecer  a  amostra.  Para  o  exame  do  sêmen,  solicita­se  ao
homem que produza uma amostra ejaculando em um recipiente de coleta, que deve ser entregue ao laboratório para análise no prazo de 1 a 2 horas. Quando a amostra é levada para o
laboratório, analisam­se volume, viscosidade, além de número, viabilidade, motilidade e forma dos espermatozoides. Se os parâmetros do sêmen forem normais, não serão necessários
outros exames no homem (Puscheck & Woodward, 2015).
Um estudo recente mostra que a tensão social e o estresse são maiores para os casais sem uma etiologia clara para a infertilidade. Esses resultados potencializam as tensões sexuais,
pessoais e sociais negativas clinicamente significativas pela percepção de um diagnóstico de infertilidade pelos homens (Cavallini, 2015). O enfermeiro precisa estar muito consciente
desse impacto sobre os homens e abordá­lo.
O exame físico rotineiramente inclui:

• Avaliação da adequação das características sexuais masculinas, como distribuição dos pelos do corpo, existência de pomo de Adão (proeminência laríngea, segundo a Terminologia
Anatômica) e desenvolvimento muscular
• Exame do pênis, da bolsa escrotal, dos testículos, dos epidídimos e dos ductos deferentes à procura de anomalias (p. ex., nódulos, irregularidades, varicocele)
• Avaliação da normalidade do desenvolvimento da genitália externa (testículos pequenos)
• Realização de toque retal para verificar se há sensibilidade ou edema da próstata (Dohle, 2015).

Avaliação dos fatores femininos de infertilidade
A  avaliação  inicial  da  mulher  deve  incluir  uma  história  completa  dos  fatores  associados  à  ovulação  e  aos  órgãos  pélvicos.  Os  exames  complementares  para  determinar  a  infertilidade
feminina incluiriam:

• Avaliação da função ovariana
• Kits de previsão da ovulação utilizados na metade do ciclo
• Nível urinário de LH
• Teste de estimulação com citrato de clomifeno
• Avaliação dos órgãos pélvicos
• Esfregaço de Papanicolaou (PAP) para descartar câncer ou inflamação do colo do útero
• Cultura do colo do útero para descartar a possibilidade de DST/IST
• Ultrassonografia para avaliar as estruturas pélvicas
• Histerossalpingografia para visualizar defeitos estruturais
• Laparoscopia para visualizar estruturas pélvicas e diagnosticar endometriose (Dadhich, Ramasamy, & Lipshultz, 2015).

Exames laboratoriais e complementares
Os procedimentos diagnósticos necessários durante a investigação da infertilidade devem ser guiados pelos antecedentes do casal. Geralmente se procede dos testes menos invasivos para
os mais invasivos.

KITS DE PREVISÃO DA OVULAÇÃO DE USO CASEIRO
Os kits de previsão da ovulação contêm anticorpos monoclonais específicos para o LH e utilizam o teste ELISA para determinar a concentração de LH na urina. A mudança significativa
na cor da linha de base indica o pulso de LH e, presumivelmente, o dia mais fértil do mês para a mulher.

TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM CITRATO DE CLOMIFENO
O teste de estimulação com citrato de clomifeno é usado para avaliar a reserva ovariana da mulher (capacidade de seus óvulos de serem fertilizados). Os níveis de FSH são mensurados
nos dias 3 e 10 do ciclo depois de a mulher tomar 100 mg de citrato de clomifeno nos dias 5 a 9 do ciclo. Se o nível de FSH estiver acima de 15, o resultado será considerado anormal, e
a probabilidade de concepção com os próprios óvulos é muito baixa (Schuiling & Likis, 2016).

HISTEROSSALPINGOGRAFIA
A  histerossalpingografia  é  o  padrão­ouro  na  avaliação  da  perviedade  (desobstrução)  das  tubas  uterinas  (trompas  de  Falópio).  A  obstrução  das  tubas  uterinas  é  uma  das  causas  mais
comuns de infertilidade (fator feminino). A ultrassonografia e a ressonância magnética (RM) são exames usados nessa avaliação. Na histerossalpingografia, injetam­se lentamente 3 a 10
mℓ de contraste radiopaco por meio de um cateter introduzido no canal endocervical, de modo que o útero e as tubas possam ser visualizados durante a uoroscopia e a radiografia. Se as
tubas estiverem desobstruídas, o contraste ascenderá e distenderá o útero e as tubas e extravasará para a cavidade peritoneal (Figura 4.4) (Hemingway & Trew, 2015).

LAPAROSCOPIA
Habitualmente  a  laparoscopia  é  realizada  no  início  do  ciclo  menstrual.  Não  faz  parte  da  avaliação  de  rotina  da  infertilidade.  É  realizada  quando  são  encontradas  anomalias  na
ultrassonografia  ou  na  histerossalpingografia.  Por  causa  dos  riscos  adicionais  da  cirurgia,  da  necessidade  de  anestesia  e  dos  custos  operacionais,  é  realizada  somente  quando  há
indicações bem definidas. Durante o procedimento, insere­se um endoscópio por meio de uma pequena incisão na parede abdominal anterior. A visualização da cavidade peritoneal de
uma mulher infértil pode revelar endometriose, aderências pélvicas, oclusão tubária, miomas ou ovários policísticos (Kodaman, 2015).

Conduta de enfermagem
O  enfermeiro  desempenha  um  papel  importante  no  tratamento  de  casais  inférteis.  É  um  instrutor  crucial  a  respeito  dos  cuidados  preventivos  de  saúde.  Inúmeros  fatores  de  risco
potencialmente  modificáveis  estão  associados  ao  comprometimento  da  fertilidade  em  mulheres,  que  precisam  estar  cientes  desses  riscos  para  instituir  mudanças.  O  enfermeiro  é  mais
efetivo  quando  oferece  atendimento  e  tratamento  de  modo  profissional  e  considera  o  casal  como  indivíduos  que  merecem  ser  valorizados  e  respeitados.  O  enfermeiro  tem  de  ser
respeitoso e consciente de que muitas mulheres procuram ajuda espiritual para seus problemas de infertilidade, além das modalidades médicas tradicionais (King et al., 2015). O foco do
enfermeiro  tem  de  ser  a  pessoa  como  um  todo,  não  apenas  os  resultados  dos  vários  exames  de  infertilidade.  Durante  todo  o  processo,  o  papel  do  enfermeiro  é  fornecer  informação,
orientação antecipatória, manejo do estresse e aconselhamento. O sofrimento do casal geralmente é muito intenso, e o enfermeiro precisa ser capaz de reconhecer a ansiedade e prestar
apoio emocional. Pode ser necessário o encaminhamento do casal para um endocrinologista ou cirurgião especialista em reprodução, dependendo do problema identificado.

FIGURA 4.4 Inserção de contraste para histerossalpingografia. O meio de contraste delineia o útero e as tubas uterinas em uma radiografia para demonstrar sua perviedade.

Não há uma maneira de evitar a infertilidade por si só, porque muitos fatores estão envolvidos na concepção. O enfermeiro pode colaborar para a orientação de homens e mulheres a
respeito dos fatores que contribuem para a infertilidade. O enfermeiro também pode delinear os riscos e benefícios dos tratamentos, para que o casal possa tomar uma decisão informada.
Enquanto os casais lidam com a infertilidade, frequentemente buscam empatia, orientação e suporte dos profissionais de enfermagem. Quando compreende os conflitos e as experiências
vividas pelas mulheres e pelos casais com infertilidade, o enfermeiro consegue ajustar sua abordagem para melhor atender às demandas deles de modo que a gravidez e a experiência do
parto dessas mulheres sejam curativas, transformadoras e positivas.
Com os avanços da genética e da medicina reprodutiva, vem também uma miríade de questões éticas, sociais e culturais que influenciam as decisões do casal. Com isso em mente,
proporcione uma oportunidade para o casal tomar decisões informadas em um ambiente não tendencioso e imparcial. É importante encorajar os casais a permanecerem otimistas em todo
o  processo  de  investigação  e  tratamento.  Utilizando  a  orientação  e  a  defesa  antecipatória,  ajude  e  apoie  os  casais  ao  longo  do  diagnóstico  e  tratamento  da  infertilidade  (Ying  &  Loke,
2015).
As finanças e a cobertura do plano de saúde muitas vezes ditam a escolha do tratamento. Ajude os casais a descobrir a cobertura do plano de saúde e ajude­os a avaliar os custos dos
vários  procedimentos,  explicando  o  que  cada  um  vai  oferecer  em  relação  a  seus  problemas  de  infertilidade.  Fazer  com  o  casal  uma  lista  de  prioridades  de  exames  complementares  e
potenciais opções de tratamento o ajudará a planejar sua estratégia financeira.
Muitos casais inférteis não estão preparados para a verdadeira montanha­russa emocional de dor e perda que acompanha os tratamentos de infertilidade. As preocupações financeiras
e o enfrentamento como casal são duas importantes áreas de estresse quando o tratamento é realizado. Durante o tratamento da infertilidade, que pode levar meses ou mesmo anos, é
essencial  desenvolver  uma  abordagem  holística  para  o  cuidado  de  enfermagem.  O  manejo  do  estresse  e  a  redução  da  ansiedade  precisam  ser  abordados.  O Boxe 4.4 apresenta  alguns
locais no Brasil que oferecem tratamento de infertilidade (gratuito e semigratuito).

BOXE 4.4
ORGANIZAÇÕES E RECURSOS DA WEB PARA AUXILIAR O CASAL COM INFERTILIDADE NO BRASIL (CLÍNICAS, HOSPITAIS E PROGRAMAS
GRATUITOS E SEMIGRATUITOS)

• Hospital Pérola Byington, mantido pelo governo estadual de SP (http://www.hospitalperola.com.br). É possível congelar óvulos, mas este serviço só é oferecido
para mulheres com câncer que precisam passar por quimioterapia. Também oferece tratamento gratuito para mulheres que precisam de óvulos doados. Entre os
critérios, a mulher não pode ter completado 40 anos, não pode ter passado por três ou mais cesárias e não deve ser portadora de doença crônica grave, como
cardiopatia e diabetes descompensado, além de doença infecciosa que impossibilite a utilização do laboratório, como hepatites B e C ou HIV
• Hospital Materno Infantil de Brasília (http://www.saude.df.gov.br/hmib)
• Hospital Fêmina (https://www.ghc.com.br)
 • Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (https://sbra.com.br)
• Setor de reprodução humana da USP. São atendidos pacientes do SUS via encaminhamento (reproduc@fmrp.usp.br)
• Maternidade Escola Januário Cicco da UFRN, Natal (http://www.ebserh.gov.br/web/mejc­ufrn)
• Hospital das Clínicas da UFMG, Minas Gerais (http://www.ebserh.gov.br/web/hc­ufmg)

CONTRACEPÇÃO
A contracepção engloba qualquer método que impeça a concepção ou o parto, incluindo contraceptivos orais, esterilização da mulher e preservativos masculinos, que são os métodos
mais populares nos EUA (Alan Guttmacher Institute, 2015a). Outros tipos de contraceptivos são discutidos mais adiante neste capítulo.
Nos  EUA,  existem  aproximadamente  68  milhões  de  mulheres  em  idade  fértil,  entre  15  e  44  anos.  Ao  longo  desses  anos,  podem  ser  usados  vários  métodos  contraceptivos.  Os
estudos  já  demonstraram  que  98%  das  mulheres  sexualmente  ativas  nos  EUA  admitem  ter  usado  pelo  menos  um  método  contraceptivo.  No  entanto,  apesar  do  uso  generalizado  de
contraceptivos,  quase  50%  de  todas  as  gestações  nos  EUA  não  ocorrem  intencionalmente,  o  que  representa  uma  taxa  de  gravidez  não  planejada  maior  do  que  em  qualquer  outro  país
ocidental (Centers for Disease Control [CDC], 2015b). Conforme descrito no relatório State of the World Population 2014, do United Nations Population Fund (UNFPA), mais de 7
bilhões de pessoas habitam o planeta Terra atualmente, e mais de 80 milhões de pessoas serão adicionadas ao mundo a cada ano; destas, mais de metade será concebida de modo não
planejado.
Além de gestações indesejadas, que podem resultar em aborto, alguns contraceptivos também ajudam a evitar a transmissão de doenças/infecções sexualmente transmissíveis e do
vírus  da  imunodeficiência  humana  (HIV).  O  relatório  do  UNFPA  também  mostra  que  cerca  de  50.000  pessoas  são  infectadas  pelo  HIV  nos  EUA  a  cada  ano.  Grande  parte  desse
sofrimento  poderia  ser  evitada  pelo  acesso  e  uso  consistente  de  métodos  contraceptivos  seguros,  eficientes,  adequados  e  modernos  para  todos  que  os  quisessem,  bem  como  por
orientações adequadas sobre os benefícios e as instruções de uso (UNFPA, 2015). Além disso, as alterações climáticas (variações extremas de temperatura e elevação do nível do mar)
interagirão com o crescimento populacional de modo a exercer pressão adicional sobre sistemas de saúde já fragilizados, e agravarão a vulnerabilidade aos efeitos adversos à saúde das
mudanças climáticas. Os danos causados ao meio ambiente pela sociedade moderna talvez sejam um dos riscos de saúde mais injustos do nosso tempo (UNFPA, 2015).
Atualmente,  o  controle  voluntário  da  fertilidade  é  de  vital  importância  para  a  sociedade  moderna.  De  uma  perspectiva  global,  os  países  atualmente  enfrentam  uma  crise  de
crescimento rápido da população, que começou a ameaçar a sobrevivência humana. No ritmo atual, a população do mundo dobrará em 40 anos. Em vários dos países mais desfavorecidos
socioeconomicamente, a população dobrará em menos de 20 anos (UNFPA, 2015).

Healthy People 2020 • 4.1

Objetivos Importância para a enfermagem
FP­1  Aumentar  a  proporção  deReduziria o número de gestações não
gestações intencionais planejadas  e  de  meninas  que
abandonam  os  estudos.  Isso,  por  sua
vez,  reduziria  o  número  de  mães
solteiras  que  precisam  de  suporte
financeiro governamental
FP­2  Reduzir  a  proporção  deO  conhecimento  de  métodos
mulheres  que  engravidam  enquantocontraceptivos  e  a  acessibilidade
em  uso  de  um  método  deresultam  em  melhor  adesão  e
contracepção reversível prevenção de gestações indesejadas
FP­3  Aumentar  a  proporção  deIsso  aumentaria  a  acessibilidade  à
ambulatórios  públicos  decontracepção  e  evitaria  gestações
planejamento  familiar  que  ofereçamindesejadas
toda  a  gama  de  métodos  de
contracepção  aprovados  pela  FDA,
incluindo  a  contracepção  de
emergência
FP­7  Aumentar  a  proporção  deA  acessibilidade  a  recursos  de
pessoas  sexualmente  ativas  quereprodução  pode  fornecer  prevenção
receberam  serviços  de  saúdeda gravidez e orientação preventiva
reprodutiva

Objetivos do Healthy People com base em dados
de http://www.healthypeople.gov.

Tipos de métodos contraceptivos
Os métodos contraceptivos podem ser divididos em quatro tipos: comportamentais, de barreira, hormonais e permanentes. As mulheres precisam decidir qual método é mais apropriado
para  atender  às  suas  necessidades  contraceptivas,  que  mudam  ao  longo  dos  seus  ciclos  de  vida.  O  enfermeiro  pode  orientá­las  e  ajudá­las  durante  o  processo  de  seleção.  Esta  seção
descreverá os métodos anticoncepcionais mais comuns disponíveis.
Em uma época em que muitas mulheres desejam adiar a gravidez e evitar as DST/IST, as escolhas são difíceis. Diversos métodos de contracepção estão disponíveis na atualidade, e
muitos mais serão oferecidos em um futuro próximo. O método contraceptivo ideal para muitas mulheres teria de apresentar as seguintes características: facilidade de uso, segurança,
efetividade,  efeitos  colaterais  mínimos,  “naturalidade”,  método  não  hormonal  e  de  reversibilidade  imediata  (Samra­Latif  &  Wood,  2015).  Atualmente,  nenhum  método  contraceptivo
oferece isso tudo. O Boxe 4.5 descreve  os  métodos  contraceptivos  disponíveis.  A Tabela 4.4 fornece  um  resumo  detalhado  de  cada  tipo,  incluindo  informações  sobre  taxas  de  falha,
vantagens, desvantagens, proteção contra DST/IST e sinais de perigo.

Abstinência sexual
A abstinência sexual (não ter relação sexual vaginal ou anal) é uma das formas menos dispendiosas de contracepção e é usada há milhares de anos. Basicamente, a gravidez não ocorre
se o espermatozoide for mantido fora da vagina. Também reduz o risco de contrair HIV/
AIDS e outras DST/IST, a menos que líquidos corporais sejam trocados por meio do sexo oral; contudo, algumas infecções, como herpes e papilomavírus humano (HPV), podem ser
transmitidas  pelo  contato  pele  a  pele.  No  entanto,  isoladores  dentais  podem  ser  usados  para  evitar  a  transmissão.  Há  muitas  opções  agradáveis  para  a  estimulação  sexual  sem  o  coito
propriamente dito (“preliminares”), como beijos, masturbação, massagem erótica, fantasia sexual, brinquedos sexuais (p. ex., vibradores) e sexo oral.
 Muitas pessoas têm fortes convicções em relação a manter a abstinência sexual, com base em crenças religiosas e morais. Existem razões, muitas boas e pessoais, para se optar pela
abstinência. Para alguns, é um modo de vida, enquanto para outros é uma escolha temporária. Algumas pessoas escolhem a abstinência sexual porque querem:

• Esperar até que sejam mais velhas
• Aguardar um relacionamento duradouro
• Evitar a gravidez ou DST/IST
• Aliviar sentimentos de depressão e ansiedade
• Atender a expectativas religiosas ou culturais.

BOXE 4.5
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Métodos reversíveis
• Comportamentais
• Abstinência sexual
• Métodos de conscientização da fertilidade (MCF)
• Coito interrompido
• Método de amenorreia lactacional (MAL)
• De barreira
• Preservativo (masculino e feminino)
• Diafragma
• Capuz cervical
• Esponja contraceptiva
• Hormonais
• Contraceptivo oral
• Anticoncepcional injetável
• Sistema transdérmico (adesivo)
• Anel vaginal
• Anticoncepcional implantável
• Dispositivo intrauterino (DIU)
• Contraceptivo de emergência
Permanentes
• Laqueadura tubária ou Essure® para mulheres
• Vasectomia para homens

Métodos de conscientização da fertilidade
A conscientização da fertilidade engloba qualquer método contraceptivo natural que não exija hormônios, compostos farmacêuticos, barreiras físicas ou cirurgia para evitar a gravidez.
Os métodos de conscientização da fertilidade (MCF) usam sinais e sintomas físicos que mudam com as flutuações hormonais durante o ciclo menstrual de uma mulher para predizer sua
fertilidade.  A  ovulação  ocorre  em  1  dia  durante  cada  ciclo  menstrual,  portanto,  é  mais  provável  que  relações  sexuais  nos  dias  que  antecedem  a  ovulação  resultem  em  gravidez.
Coletivamente,  os  dias  potencialmente  férteis  (incluindo  o  dia  da  ovulação)  são  denominados  “janela  fértil”.  A  conscientização  da  fertilidade  é  um  método  de  produção  de  fertilidade
melhor que os contraceptivos. Menos de 1% das mulheres nos EUA que usam contracepção usam esses métodos (King et al., 2015). O tema unificador dos MCF é que uma mulher
consegue reduzir a chance de gravidez abstendo­se de relações sexuais ou usar métodos de barreira durante os períodos de fertilidade. Esses métodos exigem que os casais tenham um
papel  ativo  na  prevenção  da  gravidez  por  meio  de  seus  comportamentos  sexuais  e  as  mulheres  precisam  ter  ciclos  menstruais  regulares  para  serem  efetivos.  Os  casais  concordam  em
praticar determinadas técnicas, fazem cálculos e estão atentos aos períodos “férteis” e “seguros” de um ciclo menstrual mensal. A utilização desses métodos de controle da natalidade
demanda compromisso forte dos dois parceiros. As mudanças fisiológicas normais causadas pelas flutuações hormonais durante o ciclo menstrual podem ser observadas e colocadas em
um gráfico. Essas informações podem, então, ser utilizadas para evitar ou promover a gravidez.

Tabela 4.4 Resumo dos métodos contraceptivos.

Tipo Descrição Taxa de Prós Contras Proteção Sinais de perigo Comentários

falha contra
DST/IST

Abstinência Abster­se de Nenhum Não custa nada Difícil manter 100% Nenhum Tem de ser uma

atividade sexual decisão conjunta
do casal

Métodos de Abster­se de 25% Não tem efeitos Elevada taxa de Nenhum Nenhum Exige alto nível de

conscientização da relações sexuais colaterais; insucesso com o comprometimento
fertilidade durante o perío aceitável pela uso incorreto do casal
do fértil maioria dos
grupos
religiosos

Coito interrompido O homem retira o 27% Não envolve Demanda Nenhum Nenhum Coloca a mulher em

pênis antes de dispositivos e considerável uma situação de
ejacular está sempre autocontrole por dependência
disponível parte do homem

Método de amenorreia Usa a infertilidade 1 a 2% de Sem custo; não Método temporário; Nenhum Nenhum A mãe precisa

lactacional (MAL) lactacional para chance ligado ao coito efetivo apenas amamentar o
de nos primeiros 6 recém­
 proteção contra gravidez meses após o nascido/lactente
a gravidez nos parto em esquema de
primeiros livre demanda
6 meses sem
suplementação
por 6 meses

Preservativo masculi no Bainha fina 15% Amplamente Diminui a Oferece Alergia ao látex O casal tem de ser

colocada sobre o disponível, de sensibilidade proteção instruí do em
pênis ereto, baixo custo; para o homem; contra as relação ao uso
bloqueando os fisiologicamente interfere na DST/IST adequado do
espermatozoides seguro espontaneidade preservativo
sexual, risco de
ruptura

Preservativo feminino Bainha de 21% Uso controlado Caro para uso Oferece Alergia a O casal tem de ser

poliuretano pela mulher; frequente; proteção poliuretano instruí do em
inserida na elimina a incômodo; faz contra as relação ao uso
vagina para drenagem de barulho durante DST/IST adequado do
bloquear os sêmen pós­ o ato sexual; preservativo
espermatozoides coito descartável

Diafragma com Cúpula de látex 16% Não usa hormônio; Exige ajuste Nenhum Alergia a látex, A mulher tem de ser

espermicida rasa com considerado acurado pelo borracha, ensinada a inserir
mecanismo de clinicamente médico; poliuretano ou e remover o
mola em sua seguro; fornece aumento da espermicida diafragma
borda para alguma incidência de corretamente
Relato de
mantêla no lugar proteção contra infecção urinária
sinais/sintomas
na vagina o câncer do
de síndrome
colo do útero
de choque
tóxico

Pode desalojar­se
quando a
mulher está
por cima do
homem
durante o ato
sexual

Capuz cervical com Dispositivo macio 24% Não há uso de Exige ajuste Nenhum Irritação, reação As instruções de

espermicida de látex em hormônios; acurado pelo alérgica; inserção e
forma de cúpula fornece médico; pode esfregaço de remoção têm de
que se encaixa proteção contí ocorrer odor se Papanicolaou ser entendidas
sobre a base do nua enquanto deixado no local anormal; risco pela paciente
colo do útero estiver sendo por muito tempo de síndrome
usado do choque
tóxico

Esponja contraceptiva Dispositivo de 25% Oferece proteção Pode cair da Nenhum Irritação, reações Alertar a mulher a

com espermicida poliuretano em imediata e contí vagina com a alérgicas; não deixar a
forma de disco nua por 24 h; micção; não tem poderá ocorrer esponja
que contém um não é formato síndrome do contraceptiva por
espermicida que necessário ajustado à choque tóxico mais de 24 h
é ativado ao prescrição vagina se a esponja
molhar com contraceptiva
água for deixada no
local por muito
tempo

Contraceptivos orais Comprimido que 8% Fácil de usar, alta A usuá ria precisa Nenhum Tontura, náu Todas as mulheres

(combinados) suprime a taxa de ingerir o seas, têm de ser
ovulação pela efetividade, comprimido alterações de cuidadosamente
ação combinada proteção contra diariamente; humor, avaliadas para
do estrogênio e câncer ovariano Possíveis hipertensão assegurar­se de
da progesterona e endometrial efeitos arterial, coá que não sejam
colaterais gulos tabagistas e não
indesejáveis; sanguíneos, tenham
alto custo para infarto do antecedentes de
 algumas miocárdio, doen ça
mulheres; acidente tromboembólica
necessário vascular
prescrição encefálico
médica

Contraceptivos orais Comprimido 8% Não há efeitos Têm de ser Nenhum Sangramento Antes da prescrição,

(contendo apenas contendo apenas colaterais ingeridos com irregular, as mulheres
progestina) progestina, que relacionados acurácia ganho de devem ser
espessa o muco com o meticulosa; peso, aumento rastreadas quanto
cervical, estrógeno; podem causar da incidência a antecedentes
impedindo a podem ser sangramento de gravidez de cistos
penetração dos usados por irregular; menos ectópica funcionais
espermatozoides lactantes; efetivos do que ovarianos,
podem ser os gestação ectópica
usados por contraceptivos prévia e
mulheres com combinados hiperlipidemia
antecedentes
de tromboflebite

Sistema transdérmico Adesivo 8% Sistema fácil de Pode causar Nenhum Menos efetivo em Instruir a mulher a

transdérmico lembrar, muito irritação da pele mulheres com aplicar o adesivo
que libera efetivo onde o adesivo peso superior a cada semana
estrogênio e é colocado; a 90 kg durante 3
progesterona na pode cair sem semanas e,
circulação que seja notado então, não usá­lo
e, portanto, não durante a
oferecer 4asemana
proteção

Anel (NuvaRing®) Anel vaginal 8% Sistema fácil de Pode causar Nenhum Semelhante aos Instruir a mulher a

contraceptivo de lembrar, muito secreção contraceptivos usar um método
cerca de 5 cm de efetivo vaginal; pode orais de reserva se o
diâme tro que é ser expulso sem anel for expulso e
inserido na que se perceba ficar fora do lugar
vagina; libera e não oferecer por mais de 3 h
estrogênio e proteção
progestina

Injeção de Progestina injetável 3% Longa duração de Irregularidades Nenhum Se a depressão Informar à mulher

medroxiprogesterona que inibe a ação (3 meses); menstruais; é for um que a fertilidade
ovulação muito efetiva; necessário problema, esse demora a retornar
sem estrogênio; marcar consulta método poderá após a
pode ser de retorno a piorá­la interrupção das
utilizada por cada 12 injeções
mulheres semanas; ganho
tabagistas; de peso,
pode ser usada cefaleia,
por lactantes depressão; o
retorno da
fertilidade
demora até 12
meses

Implante hormonal Implante de 0,05% Longa duração de Menstruação Nenhum Se o Antes da inserção,

liberação ação; baixa irregular; ganho sangramento avaliar a mulher
programada de dose de de peso; for intenso, para ter certeza
levonorgestrel hormônios; sensibilidade pode ocorrer de que ela está
durante 3 anos reversível; sem nas mamas; anemia ciente de que
estrogênio cefaleia; esse método
dificuldade de produzirá cerca
remoção de 3 anos de
infertilidade

Dispositivo intrauterino Dispositivo em 1% Efetividade A inserção exige Nenhum Cólicas, Instruir a mulher a

(DIU) forma de T elevada e um profissional sangramento, localizar o cordão
inserido no imediata; qualificado; doen ça uma vez por mês
útero, que libera possibilita a irregularidades inflamatória
cobre ou espontaneidade menstruais; pélvica,
 progesterona ou sexual; pode amenorreia infertilidade,
levonorgestrel ser utilizado prolongada; perfuração do
durante a pode ser útero
lactação; expulso sem
retorno à que se perceba;
fertilidade não pode aumentar
prejudicado; o risco de
não exige ação infecção pélvica;
da utilizadora a usuá ria tem
após a inserção de verificar
regularmente o
cordão;
nenhuma
proteção contra
IST; atraso da
fertilidade após
a interrupção do
uso por
possivelmente 6
a 12 meses

Contracepção de Comprimidos 80% Fornece uma Risco de gravidez Nenhum Náu seas, Informar à mulher

emergência (CE) contendo apenas última chance ectópica se a vômitos, dor que a CE não
pós­coito levonorgestrel; de evitar CE falhar abdominal, interrompe uma
comprimidos que gravidez fadiga, cefaleia gravidez já
combinam estabelecida, e
estrogênio e que, quanto mais
progestina; ou cedo for instituí
sistema da, mais efetiva
intrauterino com será
cobre inserido
nas primeiras 72
h após a relação
sexual
desprotegida

Esterilização  
permanente

Sexo masculi no Laqueadura ou < 1% Essa decisão Os procedimentos Nenhuma Complicações Explicar o caráter

secção dos resulta em são de difícil para pós­ definitivo do
ductos esterilidade reversão; o ambos os operatórias: procedimento e
deferentes permanente; custo inicial métodos dor, recomendar que
tempo de pode ser alto; sangramento, ambos pensem
recupe ração chance de infecção nisso antes de
curto; baixos arrependimento; assinar o
riscos a longo pouca formulário de
prazo dor/desconforto consentimento
após o informado
procedimento

Sexo feminino As tubas uterinas < 1%  

são bloqueadas
para evitar a
concepção

Adaptada  de  Raymond,  E.  G.,  &  Cleland,  K.  (2015).  Emergency  contraception.  New  England  Journal  of  Medicine,  372(14),  1342–1348;  King,  T.  L.,  Brucker,  M.  C.,
Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; Ilic, K. (2015). Emergency contraception. In
Medicines  for  women  (pp.  203–225).  Springer  International  Publishing;  Samra­Latif,  O.  M.,  &  Wood,  E.  (2015).  Contraception.  eMedicine.  Retirada
de  http://emedicine.medscape.com/article/258507­overview;  Schuiling,  K.  D.,  &  Likis,  F.  E.  (2016).  Women’s  gynecologic  health  (3rd  ed.).  Burlington,  MA:  Jones  &
Bartlett Learning.

Os métodos de conscientização da fertilidade dependem das seguintes premissas:

• Um único óvulo é liberado do ovário 14 dias antes do ciclo menstrual seguinte. Ele vive por aproximadamente 24 horas
• As mulheres que usam esse método precisam ter ciclos menstruais regulares para que ele seja efetivo
• Os espermatozoides conseguem sobreviver por até 5 dias após a relação sexual. Assim, o período “inseguro” do ciclo menstrual é de aproximadamente 6 dias: 3 dias antes e 3 dias
após a ovulação. Como as alterações do corpo começam a ocorrer antes da ovulação, a mulher pode conscientizar­se delas e não ter relações sexuais nesses dias ou usar outro método
para evitar a gravidez
• O momento exato da ovulação não pode ser determinado, então são adicionados 2 a 3 dias ao seu início e ao seu final para evitar a gravidez.
 As técnicas utilizadas para determinar a fertilidade incluem o método do muco cervical, o método da temperatura basal do corpo (TBC), o método sintotérmico, o método da tabela
dos  dias  férteis  e  o  método  dos  2  dias  (Everett,  2014).  Os  métodos  baseados  na  conscientização  da  fertilidade  são  moderadamente  efetivos,  mas  são  “implacáveis”  se  não  forem
realizados conforme prescritos. A conscientização da fertilidade pode ser usada em combinação com métodos de barreira ou de abstinência do coito durante os dias férteis se a gravidez
não for desejada.

MÉTODO DO MUCO CERVICAL
O muco cervical é uma secreção vaginal gelatinosa proveniente do colo do útero. O método do muco cervical é utilizado para avaliar as características do muco cervical. A consistência
do muco cervical muda durante o ciclo menstrual e desempenha um papel vital na fertilização do óvulo. Estudos realizados pela OMS indicam que 93% das mulheres, independentemente
de  seu  nível  de  escolaridade,  são  capazes  de  identificar  e  distinguir  as  secreções  cervicais  consideradas  férteis  e  inférteis  (Planned  Parenthood,  2015a).  Nos  dias  que  antecedem  a
ovulação, o muco cervical fértil ajuda a atrair os espermatozoides para cima e para dentro das tubas uterinas, onde a fertilização geralmente ocorre. Também ajuda a manter a sobrevida
dos  espermatozoides.  Conforme  a  ovulação  se  aproxima,  o  muco  se  torna  mais  abundante,  claro,  escorregadio  e  liso,  podendo  ser  esticado  entre  dois  dedos  sem  se  romper.  Sob  a
influência do estrogênio, esse muco parece a clara de ovo. Essa propriedade é chamada de filância (spinnbarkeit) (Figura 4.5). Após a ovulação, o muco cervical se torna espesso e seco
sob a influência da progesterona.
Também se pode avaliar a posição do colo do útero para confirmar mudanças no muco cervical na ovulação. Perto da ovulação, o colo do útero é macio e está alto/fundo na vagina, o
óstio  do  colo  do  útero  está  discretamente  aberto  e  o  muco  cervical  é  abundante  e  escorregadio  (Bieber et al.,  2015).  Esse  método  funciona  porque  a  mulher  se  torna  consciente  das
alterações de seu corpo que acompanham a ovulação. Quando ela as percebe, abstém­se de relações sexuais ou usa outro método para evitar a gravidez. Cada mulher é única, de modo
que o período fértil do mês de cada uma é exclusivo, portanto tem de ser avaliado e determinado individualmente.

FIGURA 4.5 Elasticidade (fenômeno de spinnbarkeit) é o muco cervical que pode ser esticado entre as lâminas sem se romper.

MÉTODO DA TEMPERATURA CORPORAL BASAL
A  temperatura  corporal  basal  (TCB)  é  a  menor  temperatura  alcançada  ao  despertar.  A  mulher  avalia  a  temperatura  oral  antes  de  levantar­se  e  a  registra  em  um  gráfico.  As
temperaturas  pré­ovulação  são  suprimidas  pelo  estrogênio,  enquanto  as  temperaturas  pós­ovulação  são  aumentadas  sob  a  influência  da  ação  termoindutora  da  progesterona.  As
temperaturas tipicamente sobem 1 ou 2 dias depois da ovulação e permanecem elevadas durante cerca de 2 semanas (quando geralmente começa o sangramento pontual). Se utilizar esse
método isoladamente, a mulher deverá evitar relações sexuais desprotegidas até que a temperatura corporal basal mantenha­se elevada por 3 dias. Os profissionais de enfermagem devem
instruir as mulheres que usam o método da temperatura corporal basal que é importante lembrar que doenças e o uso de substâncias, inclusive álcool etílico, podem elevar a temperatura
corporal  e  resultar  em leitura falsamente alta.  Para  obter  melhores  resultados,  outros  métodos de conscientização da fertilidade devem ser usados em conjunto com a determinação  da
TCB (Figura 4.6).

MÉTODO SINTOTÉRMICO
O método sintotérmico baseia­se em uma combinação de técnicas para reconhecer a ovulação, incluindo temperatura corporal basal, mudanças no muco cervical, alterações na posição e
na  consistência  do  colo  do  útero e  outros  sintomas  da  ovulação,  como  aumento  da  libido,  dor  abdominal  baixa  por  causa  da  ovulação  de  meio  de  ciclo  (mittelschmerz);  sensação  de
plenitude ou dor à palpação na pelve e maior sensibilidade das mamas (Planned Parenthood, 2015a). Combinar todos esses preditores aumenta a consciência de quando ocorre a ovulação
e aumenta a efetividade desse método. Um teste caseiro preditor para a ovulação também é encontrado na maioria das farmácias. Ele mede os níveis de LH para identificar 1 dia antes ou
o dia da ovulação. Esses testes são amplamente utilizados para regimes de fertilidade e infertilidade.
 FIGURA 4.6 Gráfico da temperatura corporal basal. A. A temperatura da mulher cai um pouco no ponto médio do ciclo menstrual e então sobe acentuadamente, uma indicação de
ovulação. Perto do fim do ciclo (dia 24), a temperatura começa a diminuir, o que indica que os níveis de progesterona estão caindo e que ela não engravidou. B. A temperatura da
mulher sobe no meio do ciclo e permanece nesse nível elevado após o tempo normal do seu fluxo menstrual, sugerindo que ocorreu a gravidez. C. Não há queda pré­ovulatória nem
aumento da temperatura em qualquer momento do ciclo. Este é o padrão típico de uma mulher que não ovula.

MÉTODO DA TABELA DOS DIAS FÉRTEIS E MÉTODO DOS 2 DIAS
A tabela dos dias férteis (TDF) e o método dos 2 dias são os métodos naturais de contracepção desenvolvidos pelo Georgetown University Medical Center’s Institute for Reproductive
Health. Ambos os métodos fornecem às mulheres instruções simples e claras para identificar os dias férteis. As mulheres com ciclos menstruais entre 26 e 32 dias podem usar a TDF
para não engravidar, evitando relações sexuais desprotegidas entre o 8o e o 19o dia de seus ciclos. A maioria das usuárias do método rítmico (“tabelinha”) utiliza o CycleBeads® como
recurso auxiliar. Um ensaio clínico internacional da TDF mostrou que o método tem mais de 95% de efetividade quando utilizado corretamente (Wright, Iqteit, & Hardee, 2015). A TDF
identifica  a  “janela  fértil”  de  12  dias  do  ciclo  menstrual  de  uma  mulher.  Esses  12  dias  levam  em  conta  o  tempo  de  vida  do  óvulo  da  mulher  (cerca  de  24  horas)  e  a  viabilidade  dos
espermatozoides  (cerca  de  5  dias),  além  da  variação  na  cronologia  real  da  ovulação  de  um  ciclo  para  outro.  No  método  de  2  dias,  a  mulher  observa  se  há  ou  não  secreção  cervical,
examinando o papel higiênico ou a calcinha ou monitorando suas sensações físicas. Todos os dias, a mulher faz duas perguntas simples: “Eu observei secreção vaginal ontem?” e “Eu
observei  secreção  vaginal  hoje?”.  Se  a  resposta  a  alguma  dessas  perguntas  for  positiva,  ela  deve  considerar­se  fértil  e  evitar  relações  sexuais  desprotegidas.  Se  as  respostas  forem
negativas, é improvável que ela engravide a partir de relações sexuais desprotegidas naquele dia (King et al., 2015).
 Para ajudar a mulher a manter o controle dos dias em que deve evitar relações sexuais desprotegidas, utiliza­se um cordão com 32 contas com códigos de cores (Cycle­Beads®), com
cada conta representando 1 dia do ciclo menstrual. Começando na conta vermelha, que representa o primeiro dia do seu ciclo menstrual, a mulher move um pequeno anel de borracha
uma conta por dia. As contas marrons são os dias em que a gravidez é improvável; as contas brancas representam seus dias férteis (Stanford, 2015). Esse método tem sido utilizado em
países subdesenvolvidos para mulheres com baixa escolaridade (Figura 4.7).

Coito interrompido
No coito interrompido,  o  homem  controla  sua  ejaculação  durante  a  relação  sexual  e  ejacula  fora  da  vagina.  É  um  dos  métodos  mais  antigos  e  mais  utilizados  no  mundo  de  evitar
gravidez  e  também  é  um  dos métodos  menos  efetivos  (Creatsas,  2015).  O  problema  desse  método  é  que  as  primeiras  gotas  do  ejaculado  verdadeiro  contêm  a  maior  concentração  de
espermatozoides e, se algum líquido pré­ejaculatório escapar da uretra antes do orgasmo, isso poderá resultar em concepção. Esse método exige que a mulher confie muito na cooperação
e no julgamento do homem. Os profissionais de enfermagem poderiam discutir os métodos de contracepção de emergência disponíveis com esse casal ou usar um método mais efetivo
de contracepção.

FIGURA 4.7 O CycleBeads® ajuda as mulheres a usar a tabela dos dias férteis.

Método de amenorreia lactacional
O método de amenorreia lactacional (MAL) é um método temporário efetivo de contracepção usado por lactantes. Fundamenta­se nas alterações fisiológicas associadas ao aleitamento
para contracepção. A amamentação contínua geralmente pode adiar a ovulação e, assim, evitar a gravidez. A amamentação estimula o hormônio prolactina, necessário para a produção do
leite, e também inibe a liberação de outro hormônio, a gonadotrofina, necessário para a ovulação.
A amamentação pode ser bastante efetiva como método contraceptivo durante os primeiros 6 meses após o parto somente se:

• A mulher não menstruar desde que deu à luz
• O lactente tiver menos de 6 meses de idade
• A mulher amamentar o lactente pelo menos 6 vezes/dia, nas duas mamas
• A mulher amamentar o lactente “em livre demanda” pelo menos a cada 4 horas
• A mulher não substituir uma refeição de leite materno por outros alimentos
• A mulher amamentar durante a noite pelo menos a cada 6 horas.

O bombeamento ou a expressão manual do leite podem reduzir a efetividade do método. Não confiar nesse método depois de 6 meses (Planned Parenthood, 2015a).
Os profissionais de enfermagem podem ajudar os casais a tomar uma decisão sobre as opções de planejamento familiar disponíveis no período pós­parto por meio de apresentação
das  vantagens  e  desvantagens  de  cada  um,  levando  em  consideração  as  demandas  do  período  pós­parto.  As  opções  a  serem  consideradas  incluem  amenorreia  lactacional,  o  uso  de
contraceptivo oral combinado, implantes, sistemas intrauterinos, métodos injetáveis, métodos de barreira, contracepção de emergência e esterilização (Hughes, 2015).

Métodos de barreira
Os  contraceptivos  de  barreira  são  formas  de  controle  de  natalidade  que  evitam  a  gravidez  impedindo  que  o  espermatozoide  chegue  ao  óvulo.  As  barreiras  mecânicas  incluem
preservativos,  diafragma,  capuz  cervical  e  esponja  contraceptiva.  Esses  dispositivos  são  colocados  sobre  o  pênis  ou  o  colo  do  útero  para  obstruir  fisicamente  a  passagem  dos
espermatozoides pelo colo do útero. As barreiras químicas chamadas espermicidas podem ser usadas juntamente com dispositivos de barreira mecânica. Estão disponíveis na forma de
cremes, géis, espuma, supositórios e películas vaginais. Eles destroem quimicamente o espermatozoide na vagina. Esses contraceptivos são chamados métodos de barreira porque não só
proporcionam uma barreira física para o espermatozoide, mas também protegem contra as DST/IST. Desde que a epidemia de HIV/AIDS começou, no início da década de 1980, esses
métodos  tornaram­se  extremamente  populares.  Registraram­se  progressos  na  reação  da  sociedade  ao  uso  do  preservativo  como  um  dispositivo  de  prevenção  de  doenças,  não  apenas
como contraceptivo (Haddad, Philpott­Jones, & Schonfeld, 2015).
Muitos desses métodos de barreira contêm látex. A alergia ao látex foi reconhecida pela primeira vez no final da década de 1970; desde então, tornou­se um importante problema de
saúde, com o aumento crescente de pessoas afetadas. De acordo com a American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) (2015), 6% da população em geral, 10% dos
trabalhadores  da  área  da  saúde  e  50%  dos  pacientes  com  espinha  bífida  são  sensíveis  ao  látex  de  borracha  natural.  Os  profissionais  de  saúde  que  trabalham  em  ambientes  médicos  e
odontológicos,  bem  como  grupos  específicos  de  pessoas,  incluindo  aqueles  com  espinha  bífida,  mielodisplasia  e  alergias  alimentares  (p.  ex.,  banana,  kiwi,  abacate,  entre  outros
alimentos), correm maior risco de sensibilização (Kim, 2015). O boxe Diretrizes de ensino 4.4 fornece dicas para pessoas com alergia ao látex.
 Diretrizes de ensino 4.4
Dicas para pessoas alérgicas ao látex

• Os sinais/sintomas da alergia ao látex incluem:
• Erupção cutânea, prurido, urticária
• Prurido ou ardor nos olhos
• Mucosas dos órgãos genitais edemaciadas
• Dispneia, dificuldade de respirar, sibilos
• Choque anafilático
• O uso ou contato com preservativos de látex, capuz cervical e diafragmas é contraindicado para homens e mulheres com alergia ao látex
• Se a mulher for alérgica ao látex, o parceiro masculino pode colocar um preservativo natural sobre o de látex
• Se  o  homem  sentir  irritação  no  pênis  após  o  uso  do  preservativo,  poderá  experimentar  diferentes  marcas  ou  colocar  o  preservativo  de  látex  sobre  um
preservativo natural
• Usar preservativos de poliuretano em vez dos de látex
• Usar preservativos femininos, pois são feitos de poliuretano
• Mudar  para  outro  método  anticoncepcional  que  não  seja  feito  com  látex,  como  contraceptivos  orais,  sistemas  intrauterinos,  medroxiprogesterona,
conscientização da fertilidade e outros métodos que não sejam de barreira. No entanto, esses métodos não protegem contra DST/IST.

Adaptado de American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. (2015). Latex allergy: Tips to remember. Retirado de http://www.aaaai.org/conditions­and­
treatments/library/allergy­library/latex­allergy.aspx; Kim, J. S. (2015). Latex allergy. In Allergy and clinical immunology (pp. 288–293). Chichester: John Wiley &
Sons. doi: 10.1002/9781118609125.ch32; e Occupational Health and Safety Administration. (2015). Latex allergy. Retirado
de http://www.osha.gov/SLTC/latexallergy.

PRESERVATIVOS
Os preservativos são métodos contraceptivos de barreira feitos tanto para homens quanto para mulheres. O preservativo masculino é feito de látex, poliuretano ou de uma membrana
natural, e pode ser revestido com um espermicida. Os preservativos masculinos estão disponíveis em várias cores, texturas, tamanhos, formas e espessuras. Quando usado corretamente,
o preservativo masculino é colocado sobre o pênis ereto antes de entrar na vagina e é usado durante toda a relação sexual (Figura 4.8). Serve como uma barreira à gravidez, retendo o
líquido seminal e os espermatozoides e oferecendo proteção contra as DST/IST. No entanto, os preservativos não são barreiras perfeitas, porque podem ocorrer ruptura e deslizamento.
A contracepção de emergência pós­coito pode precisar ser utilizada para evitar gravidez. Além disso, os preservativos sem látex envolvem maior risco de gravidez e doenças sexualmente
transmissíveis do que os de látex (Everett, 2014).
O preservativo feminino é uma bolsa de poliuretano utilizada dentro da vagina. É constituída por um anel exterior e outro interior que é inserido na vagina e mantido no lugar pelo
osso púbico. Algumas mulheres se queixam de que o preservativo feminino é complicado de usar e faz barulho durante a relação sexual. Os preservativos femininos são prontamente
disponíveis,  baratos,  e podem ser levados discretamente  pela  mulher.  O  preservativo  feminino foi o primeiro método controlado pela mulher que oferece proteção contra a gravidez  e
algumas doenças sexualmente transmissíveis. O enfermeiro pode desempenhar um papel fundamental em orientar as pacientes a iniciarem e manterem o uso do preservativo feminino,
um método pouco utilizado para prevenção de HIV/IST e da gravidez nos EUA. Programar uma breve sessão de educação juntamente com amostras grátis ajudaria muito a promover o
uso desse dispositivo para evitar a transmissão das IST bem como a gravidez (Boyd et al., 2015).

DIAFRAGMA
O diafragma é uma cúpula macia de látex rodeada por uma mola de metal. Usado em conjunto com um gel ou creme espermicida, é inserido na vagina para revestir o colo do útero
(Figura 4.9). O diafragma pode ser inserido até 4 horas antes da relação sexual, mas tem de ser deixado no local por pelo menos 6 horas depois. Os diafragmas estão disponíveis em
vários tamanhos e estilos. O diafragma está disponível apenas por prescrição médica e tem de ser colocado pelo profissional de saúde. As mulheres podem precisar de um diafragma de
tamanho diferente após gravidez, cirurgia abdominal ou pélvica, ou perda ou ganho de peso de 10 quilos ou mais. Como regra geral, os diafragmas devem ser trocados a cada 1 a 2 anos.
Recentemente, um diafragma de tamanho único usado com geleia contraceptiva foi lançado e sua efetividade foi estudada. O diafragma de tamanho único foi considerado seguro e tão
efetivo quanto o diafragma de dimensões individualizadas com bases em uma amostra populacional de > 400 mulheres que participaram no estudo de pesquisa (Schwartz et al., 2015). O
diafragma constitui uma barreira física e química aos espermatozoides (Tharpe et al., 2016).
Os diafragmas são métodos não hormonais controlados pela usuária necessários apenas no momento da relação sexual, mas não são efetivos a menos que usados corretamente. As
mulheres precisam receber instruções completas sobre o uso do diafragma e devem praticar colocando­o e retirando­o antes de deixar o consultório médico (Figura 4.10).
Os resultados de um estudo em múltiplas unidades de saúde durante 2 anos indicam que as taxas de efetividade do diafragma contornado de tamanho único são semelhantes às taxas
dos diafragmas tradicionais, mas também propiciam a liberação prolongada e controlada do microbicida anti­HIV dapivirina. Isso o tornaria um dispositivo de prevenção com múltiplos
propósitos (Schwartz et al.,  2015).  A  maior  diferença  desse  novo  dispositivo  é  que  é  comercializado  em  tamanho  único  e  não  exige  exame  ginecológico  prévio  para  determinar  as
dimensões  do  colo  do  útero.  Além  disso,  libera  um  microbicida  anti­HIV  que  potencialmente  consegue  prevenir  a  transmissão  do HIV.  A  maioria  das  mulheres  do  estudo  conseguiu
inseri­lo e removê­lo corretamente e verificar a posição correta do dispositivo simplesmente seguindo as instruções (Schwartz et al., 2015).
 FIGURA  4.8  A.  Preservativo  masculino.  B.  Colocação  de  um  preservativo  masculino.  Deixar  um  espaço  na  ponta  ajuda  a  garantir  que  o  preservativo  não  se  rompa  com  a
ejaculação. C. Preservativo feminino. D. Técnica de inserção.

FIGURA 4.9 Amostras de diafragma usadas para medição.

CAPUZ CERVICAL
O capuz cervical é menor do que o diafragma e recobre apenas o colo do útero; é mantido no lugar por sucção. O capuz é feito de silicone ou látex e é utilizado com um espermicida
(Figura 4.11). FemCap® é a única apresentação comercial de capuz cervical disponível atualmente nos EUA e tem três tamanhos (Planned Parenthood, 2016). O capuz pode ser inserido
até 36 horas antes da relação sexual e oferece proteção por 48 horas. Deve ser mantido na vagina durante 6 horas após o final da relação sexual e deve ser trocado a cada ano de uso.
Também pode ser necessário reajustá­lo quando a mulher passa por experiências de gravidez, aborto ou alterações de peso corporal. Cerca de um terço da cúpula do capuz é preenchido
com espermicida. O espermicida não deve ser aplicado ao aro, porque isso pode interferir na vedação que precisa ser formada em torno do colo do útero. O capuz está disponível apenas
por  prescrição  médica  e  tem  de  ser  colocado  por  um  profissional  de  saúde.  As  contraindicações  ao  uso  de  capuz  cervical  incluem  câncer  de  colo  de  útero,  infecção  urinária  recente,
alergia ao látex, prolapso de órgão pélvico e história pregressa de síndrome de choque tóxico. O uso do capuz cervical durante a menstruação aumenta o risco de síndrome de choque
tóxico e, portanto, deve ser evitado (Schuiling & Likis, 2016).
FIGURA  4.10  Colocação  de  um  diafragma.  A.  Para  inseri­lo,  dobre­o  ao  meio,  separe  os  lábios  do  pudendo  com  uma  das  mãos,  e  então  insira­o  para  cima  e  para  trás  na
vagina. B. Para posicioná­lo, certifique­se de que o diafragma recubra o colo do útero de modo seguro. C. Para removê­lo, enganche um dedo sobre a parte superior do aro do
diafragma e traga­o para baixo e para fora.
 FIGURA 4.11 O capuz cervical é colocado sobre o colo do útero e usado com um gel espermicida, o mesmo usado com o diafragma.

ESPONJA CONTRACEPTIVA
A esponja contraceptiva é um dispositivo não hormonal que não necessita de prescrição médica. É um método de barreira que inclui um agente espermicida. Quando foi retirada do
mercado, em 1995, a esponja era o contraceptivo feminino de venda livre mais popular na América (Everett, 2014). O fabricante, Wyeth, parou de produzi­la em vez de atualizar seu
parque  fabril  depois  que a Food and Drug Administration  (FDA)  encontrou  deficiências, mas a efetividade e a segurança do dispositivo nunca foram questionadas. Depois de receber
nova aprovação da FDA em 2009, a esponja contraceptiva passou a ser novamente comercializada para as mulheres.
É um dispositivo côncavo suave que impede a gravidez, cobrindo o colo do útero e liberando espermicida. A esponja contraceptiva de poliuretano saturada com nonoxinol­9 (1.000
mg) libera 125 mg de espermicida ao longo de 24 horas de utilização. Ao contrário do diafragma, pode ser utilizada durante mais de uma relação sexual em um período de 24 horas sem
a inserção de espermicida adicional. A esponja contraceptiva não exige colocação nem prescrição médica (Zieman, 2015). Embora seja menos efetiva do que vários outros métodos e não
ofereça proteção contra doenças/infecções sexualmente transmissíveis, tem conseguido muitas usuárias entre as mulheres que apreciam a espontaneidade com a qual ela pode ser utilizada
e sua grande disponibilidade. Quando comparada com o diafragma em um estudo recente, constatou­se que a esponja é menos efetiva que o diafragma na prevenção de gravidez. As taxas
de abandono também foram mais altas em 12 meses (Sharma & Walmsley, 2015).
Para utilizar a esponja contraceptiva, primeiro a mulher a molha com água e, então, insere­a na vagina com o dedo, utilizando um cordão circular de fixação. Pode ser inserida até 24
horas antes da relação sexual e deve ser deixada no local durante pelo menos 6 horas após o coito. A esponja contraceptiva oferece proteção por até 12 horas, mas não deve ser deixada
por mais de 30 horas após a inserção para evitar o risco de síndrome do choque tóxico (Moses, 2015c).

Métodos hormonais
Várias  opções  estão  disponíveis  para  as  mulheres  que  querem  proteção  a  longo  prazo,  mas  não  permanente,  contra  a  gravidez.  Esses  métodos  de  contracepção  atuam  alterando  os
hormônios no corpo das mulheres. Eles contam com estrogênio e progestina ou somente com progestina para impedir a ovulação. Quando usados de modo consistente, são confiáveis e
evitam gestação. Os métodos hormonais incluem contraceptivos orais, injetáveis, implantes, anéis vaginais e sistemas transdérmicos (adesivos).

CONTRACEPTIVOS ORAIS
Já em 1937, os cientistas reconheciam que a injeção de progesterona inibia a ovulação em coelhos e fornecia contracepção. O primeiro contraceptivo hormonal, denominado Enovid, foi
aprovado pela FDA em maio de 1960. Continha altos níveis de estrogênio para impedir a ovulação. Desde essa época, os contraceptivos orais evoluíram com redução gradativa do teor
de estrogênio e, atualmente, este é combinado com muitas progestinas diferentes. Sangramentos de escape foram descritos nos primeiros ensaios clínicos em mulheres e foi introduzido
o estrógeno no controle do ciclo. Isso estabeleceu os fundamentos para os contraceptivos orais combinados modernos, que contêm estrógeno e progesterona (Stewart & Black, 2015).
O  desenvolvimento  da  contracepção  hormonal  marcou  um  passo  revolucionário  na  mudança  social  que  melhora  a  vida  de  mulheres  e  famílias  em  todo  o  mundo.  Desde  que  o
primeiro contraceptivo oral foi introduzido, a contracepção hormonal passou por várias fases de avanço. Hoje, os regimes de anticoncepcionais orais são mais seguros e mais toleráveis,
com  eficácia  igual  ou  melhor  do  que  as  formulações  mais  antigas.  Reduções  progressivas  da  dose  de  estrogênio  ajudaram  a  aliviar  alguns  dos  efeitos  colaterais  indesejados  do
contraceptivo oral (Craik & Melvin, 2015). Hoje em dia, mais de 30 combinações de contraceptivos orais estão disponíveis nos EUA. A alteração mais notável em mais de 50 anos de
melhora dos contraceptivos orais foi a redução da dose de estrogênio para valores tão baixos quanto 10 mcg e o advento de novas progestinas.
Os contraceptivos orais são o método mais popular de contracepção não cirúrgica, usados por cerca de 25 milhões de mulheres nos EUA (Figura 4.12) (Samra­Latif & Wood, 2015).
Ao contrário dos contraceptivos orais que as mulheres ingeriam décadas atrás, as novas fórmulas com doses baixas implicam menores riscos à saúde.
Os contraceptivos orais, embora mais comumente prescritos para a contracepção, têm sido muito utilizados no tratamento de uma gama de condições e trazem muitos benefícios para
a saúde, como:

• Redução da incidência de câncer ovariano e endometrial
• Prevenção e tratamento da endometriose
• Diminuição da incidência de acne e hirsutismo
• Diminuição da incidência de gravidez ectópica
• Diminuição da incidência de DIP aguda e possível proteção contra DIP
• Redução da incidência de doença fibrocística da mama
• Diminuição dos sinais/sintomas da perimenopausa
• Redução do risco de desenvolvimento de miomas uterinos
• Manutenção da densidade mineral óssea
• Melhora dos sintomas da asma
• Aparecimento tardio de esclerose múltipla e artrite
• Aumento da regularidade do ciclo menstrual
• Menor incidência de câncer colorretal
• Diminuição do número de mortes relacionadas com a gestação, ao impedir a gravidez
• Redução da anemia por deficiência de ferro, por tratar a menorragia
• Redução da incidência de dismenorreia ((Evans & Sutton, 2015).

FIGURA 4.12 Contraceptivo oral.

A ação primária dos contraceptivos orais é a supressão da ovulação, acrescentando estrogênio e progesterona ao corpo de uma mulher, mimetizando, assim, uma gravidez. Esse nível
hormonal  “sobrepuja”  o  GnRH,  que,  por  sua  vez,  inibe  o  FSH  e  o  LH  e,  assim,  inibe  a  ovulação.  O  muco  cervical  se  torna  mais  espessado,  e  isso  dificulta  o  movimento  dos
espermatozoides para o útero. A implantação é inibida pela supressão da maturação do endométrio e por alterações das secreções uterinas (Everett, 2014).
Os contraceptivos orais combinados são prescritos como comprimidos monofásicos, que fornecem dosagens fixas de estrogênio e progesterona, ou como comprimidos multifásicos.
Os  comprimidos  multifásicos  (p.  ex.,  contraceptivos  orais  bifásicos  e  trifásicos)  alteram  a  quantidade  de  estrogênio  e  de  progestina  em  cada  parte  do  ciclo.  Para  manter  os  níveis
hormonais adequados para a contracepção e reforçar a adesão ao esquema, os anticoncepcionais orais devem ser ingeridos na mesma hora todos os dias.
Os contraceptivos orais que contêm progestina são, às vezes, denominados minipílulas. Os contraceptivos que só contêm progestina têm vantagens e desvantagens em comparação
com os contraceptivos combinados orais. O esquema posológico é simples e fixo, não existindo comprimidos de cores diferentes nem intervalos sem comprimidos. Esses produtos são
apropriados para as mulheres que não toleram o estrogênio encontrado nos contraceptivos combinados orais, por exemplo, uma mulher com mais de 35 anos de idade que fuma cigarros.
São prescritos para mulheres que não podem tomar estrogênio. Funcionam principalmente pelo espessamento do muco cervical, que impede a penetração dos espermatozoides e torna o
endométrio desfavorável para a implantação. Os comprimidos de progestina têm de ser ingeridos no mesmo horário a cada 24 horas. Sangramento de escape e maior risco de gravidez
tornaram esses anticoncepcionais orais menos populares do que os contraceptivos orais combinados (Craik & Melvin, 2015).
Os  esquemas  prolongados  de  contraceptivos  orais  têm  sido  utilizados  para  o  tratamento  de  distúrbios  menstruais  e  endometriose  há  alguns  anos,  mas  agora  estão  atraindo  maior
atenção. Pesquisas sobre o desejo das mulheres de reduzir seus ciclos menstruais de 12 para 4 por ano foram respondidas com um sonoro “sim!” (Zorbas, Economopoulos, & Vlahos,
2015).  Pesquisas  confirmam  que  o  uso  prolongado  de  contraceptivos  orais  ativos  tem  o  mesmo  perfil  de  segurança  que  os  regimes  convencionais  de  28  dias.  O  uso  contínuo  ou  em
longos  ciclos  de  contraceptivos  orais  oferece  benefícios  em  termos  de  sinais/sintomas  menstruais  e  recorrência  dos  sinais/sintomas  da  endometriose  (Zieman,  2015).  O  esquema
prolongado  consiste  em  84  dias  consecutivos  de  uso  da  associação  hormonal,  seguidos  por  7  dias  de  placebo.  A  mulher  tem  quatro  episódios  de  interrupção­menstruação  por  ano.  O
Seasonale® e o Seasonique®, contraceptivos orais combinados, estão no mercado norte­americano para as mulheres que optam por reduzir o número de ciclos menstruais. Em 2009, os
fabricantes  do  Seasonique®  lançaram  o  LoSeasonique®.  Este  consiste  em  84  comprimidos  de  cor  de  laranja,  contendo  0,1  mg  de  levonorgestrel  e  0,02  mg  de  etinilestradiol,  e  7
comprimidos  de  cor  amarela,  contendo  0,01  mg  de  etinilestradiol.  O  perfil  de  risco  é  semelhante  ao  dos  produtos  correlatos;  no  entanto,  o  risco  de  sangramento  de  escape  é  maior
(Samra­Latif & Wood, 2015).
Lybrel®  é  o  primeiro  contraceptivo  oral  aprovado  pela  FDA  com  365  dias  de  dosagem  combinada.  Ele  contém  uma  dose  diária  combinada  dos  hormônios  levonorgestrel  e
etinilestradiol (90 e 20 mcg, respectivamente). Fornece às mulheres maior exposição hormonal anual (13 semanas adicionais de ingestão de hormônio por ano) do que os contraceptivos
orais  cíclicos  convencionais,  que  contêm  a  mesma  dose  de  estrogênios  sintéticos  e  força  semelhante  de  progestinas  (Samra­Latif  &  Wood,  2015).  Não  há  exigências  fisiológicas  de
sangramento vaginal cíclico por interrupção dos hormônios enquanto a mulher está usando anticoncepcionais orais (Skidmore­Roth, 2015).
Cada  vez  mais  evidências  se  acumulam  e  indicam  que  o  acesso  livre  aos  contraceptivos  orais  é  seguro  e  efetivo  e  que  as  mulheres  estão  interessadas  em  obtê­los  dessa  maneira.
Visto que metade de todas as gestações não é planejada – um percentual que permanece inalterado há décadas – é necessário inovação para reduzir essa estatística. Embora a ideia da
venda livre de contraceptivos orais possa parecer revolucionária nos EUA, o acesso livre já é uma realidade em mais de 100 países do mundo e isso já ocorre há décadas. O ACOG apoia
o acesso sem receita médica a contraceptivos orais, contudo, numerosos grupos sociais e profissionais se opõem a essa medida (Foster et al., 2015). Mesmo após o apoio do ACOG,
não é provável que as mulheres norte­americanas encontrem um contraceptivo oral de venda livre na farmácia em futuro próximo apesar de sua custo­efetividade e impacto na redução
das gestações não planejadas.
O equilíbrio entre os benefícios e os riscos dos contraceptivos orais tem de ser determinado para cada mulher quando ela está sendo avaliada para esse tipo de contraceptivo. É um
contraceptivo bastante efetivo quando tomado corretamente, mas pode agravar muitas condições clínicas, especialmente em mulheres tabagistas. O Quadro comparativo 4.1 enumera as
vantagens  e  as  desvantagens  dos  contraceptivos  orais.  Não  são  necessários  anamnese  completa  e  exame  pélvico,  incluindo  esfregaço  de  Papanicolaou,  antes  que  o  medicamento  seja
prescrito,  mas  aconselha­se  acompanhamento  médico  regular.  As  mulheres  também  devem  ser  informadas  de  que  a  efetividade  dos  contraceptivos  orais  é  diminuída  quando  a  mulher
está tomando antibióticos; assim, ela precisará usar um método alternativo ou secundário durante esse período para evitar a gravidez.
O enfermeiro deve fornecer muitas informações às usuárias de contraceptivos orais antes que elas deixem a unidade de saúde. Elas precisam ser capazes de identificar os primeiros
sinais e sintomas que possam indicar um problema.

Anote!
Ver os sinais de alerta que exigem retorno ao médico no Boxe 4.6.

 Quadro comparativo 4.1

Vantagens e desvantagens dos contraceptivos orais.

Vantagens Desvantagens

Regulam e encurtam o ciclo Não oferecem proteção contra DST/IST
menstrual

Diminuem as cólicas e o Impõem um risco discretamente aumentado
sangramento de câncer de mama

Reduzem a anemia  

Reduzem o risco de câncer Risco pequeno de trombose venosa e
de ovário e de câncer embolia pulmonar
colorretal

Diminuem a doença benigna Aumentam o risco de enxaqueca
da mama

Reduzem o risco de  
cânceres de endométrio,
colorretal e ovariano

Melhoram acne e reduzem a Aumentam o risco de infarto do miocárdio,
incidência de cefaleia acidente vascular encefálico e
menstrual hipertensão arterial em mulheres
tabagistas

Minimizam os sintomas da Podem aumentar o risco de depressão
perimenopausa

Reduzem a incidência de A usuária tem de ingerir o contraceptivo oral
artrite reumatoide diariamente

Melhoram os sintomas de Alto custo para algumas mulheres
SPM

Protegem contra perda da  
densidade óssea e
reduzem o risco de
osteoporose

Adaptado de Jick, S. (2015). Oral contraceptives and the risk of venous
thromboembolism. In Medicines for Women (pp. 181–201). Springer
International Publishing; Zieman, M. (2015). Managing contraception on
the go (13th ed.). New York: Ardnet Media; e Everett, S. (2014). Handbook
of contraception and sexual health (3rd ed.). New York: Routledge.

ANTICONCEPCIONAL INJETÁVEL
A  contracepção  injetável  inclui  apresentações  comerciais  com  progestina  e  combinações  de  estrógeno  e  progestina  que  proporcionam  controle  da  natalidade  seguro  e  altamente  efetivo
durante até 3 meses. Os agentes injetáveis estão amplamente disponíveis e têm uma participação importante no planejamento familiar em todo o planeta. Esses agentes constituem um
método bem­definido, conveniente, reversível e não relacionado com o coito de controle da natalidade.
Depo­Provera® é o nome comercial norte­americano de uma modalidade injetável de contraceptivo que contém somente progesterona (150 mg/1 mℓ) administrado a cada 12 semanas.
Existe uma apresentação subcutânea (104 mg/0,65 mℓ) que é administrada a cada 12 horas. Estes são os únicos agentes injetáveis comercializados nos EUA. Depo­Provera® suprime a
ovulação  e  a  produção  dos  hormônios  FSH  e  LH  pela  hipófise,  aumentando  a  viscosidade  do  muco  cervical  e  causando  a  atrofia  do  endométrio.  Uma  única  injeção  de  150  mg  nas
nádegas  atua  como  os  outros  produtos  que  contêm  apenas  progestina  para  evitar  a  gravidez  durante  3  meses  por  vez  (Figura 4.13).  O  principal  efeito  colateral  do  Depo­Provera® é  a
alteração do ciclo menstrual.
 BOXE 4.6
SINAIS/SINTOMAS PRECOCES DE COMPLICAÇÕES EM USUÁRIAS DE CONTRACEPTIVOS ORAIS

• Dor abdominal pode indicar problemas de fígado ou vesícula biliar
• Dor torácica ou dispneia pode indicar embolia pulmonar
• Cefaleia pode indicar hipertensão arterial ou acidente vascular encefálico iminente
• Problemas oculares podem indicar hipertensão arterial ou infarto do miocárdio
• Dor intensa nas pernas pode indicar evento tromboembólico

Adaptado de Everett, S. (2014). Handbook of contraception and sexual health (3rd ed.). New York: Routledge.

FIGURA 4.13 Contraceptivo injetável.

Ensaios  clínicos  recentes  têm  levantado  preocupações  quanto  à  possibilidade  de  que  o acetato de medroxiprogesterona (Depo­Provera®)  reduza  a  densidade  mineral  óssea.  Essa
evidência  levou  o  fabricante  e  a  FDA  a  emitirem  um  alerta  sobre  o  uso  prolongado  (>  2  anos)  de  Depo­Provera®  e  a  perda  de  massa  óssea  (Wolfe  &  Cansino,  2015).  Não  está
inteiramente claro se essa perda da densidade mineral óssea é reversível, porque não há estudos prospectivos a longo prazo em usuárias atuais e do passado. É altamente recomendado
que densitometrias ósseas sejam realizadas durante a administração de medroxiprogesterona (Curtis, 2014).

SISTEMAS TRANSDÉRMICOS
A  administração  transdérmica  de  hormônios  contraceptivos  evita  o  metabolismo  hepático  de  primeira  passagem,  possibilitando  o  uso  de  uma  dose  total  menor  de  hormônio  quando
comparada à dos produtos orais que são metabolizados no fígado. Um sistema transdérmico está disponível nos EUA e no Brasil. Consiste em um adesivo do tamanho de uma caixa de
fósforos contendo hormônios, que são absorvidos através da pele quando o adesivo é colocado na parte inferior do abdome, na parte externa do braço, nas nádegas ou na parte superior
do tronco (evitando as mamas). O adesivo é aplicado semanalmente durante o período de 3 semanas, seguido por 1 semana sem adesivo, durante a qual ocorre a menstruação. O adesivo
fornece  níveis  contínuos  de  progesterona  e  estrogênio.  A  absorção  transdérmica  possibilita  que  o  fármaco  entre  diretamente  na  corrente  sanguínea,  evitando  a  rápida  inativação  pelo
fígado conhecida como metabolismo de primeira passagem. Como o estrogênio e a progesterona são metabolizados pelas enzimas do fígado, acreditava­se que evitar o metabolismo de
primeira  passagem  reduziria  os  efeitos  adversos.  No  entanto,  evidências  recentes  sugerem  que  o  risco  de  trombose  venosa  e  embolia  é  maior  com  o  adesivo  e  que  há  risco  de
queimaduras na pele caso a paciente seja submetida a ressonância magnética, mas é ainda menor do que o risco de tromboembolismo venoso durante a gestação (Nelson, 2015). Estudos
adicionais estão em andamento para se entender a importância clínica destes últimos achados, mas nesse ínterim os enfermeiros precisam concentrar­se continuamente na avaliação do
risco e devem estar preparados para discutir os achados das pesquisas atuais com as pacientes.
Já foi constatado que a adesão ao regime de adesivo transdérmico de contracepção é significativamente maior que a adesão aos contraceptivos orais. Além disso, a pesquisa sugere
que  mulheres  com  sobrepeso  e  obesidade  com  peso  superior  a  90  kg  devem  ser  orientadas  sobre  a  efetividade  potencialmente  diminuída  do  adesivo  e  aumento  da  incidência  de
tromboembolismo venoso e ganho ponderal (Pocius & Dutton, 2015). O sistema transdérmico fornece a terapia hormonal combinada com um perfil de efeito colateral semelhante ao dos
contraceptivos orais (Figura 4.14).

ANÉI S VAGINAIS
Aprovado pela FDA em 2001, o anel vaginal contém estrógeno e progesterona. O anel vaginal contraceptivo NuvaRing® é  um  anel  flexível,  macio  e  transparente  que  é  inserido  pela
usuária por um período de 3 semanas de uso contínuo, seguido por 1 semana sem anel para possibilitar a menstruação (Figura 4.15). O etinilestradiol e o etonogestrel são rapidamente
absorvidos  através  do  epitélio  vaginal  e  resultam  em  concentração  sérica  constante.  Como  os  hormônios  são  liberados  diretamente  na  vagina,  é  necessária  uma  dose  diária  menor  de
hormônios  do  que  a  dos  contraceptivos  orais.  Estudos  já  mostraram  que  a  eficácia  e  a  segurança  do  anel  são  equivalentes  às  dos  contraceptivos  orais.  As  pacientes  relatam  grande
satisfação  com  o  anel  vaginal  e  citam  menos  efeitos  colaterais  sistêmicos  do  que  as  usuárias  de  anticoncepcionais  orais.  O  anel  proporciona  controle  efetivo  do  ciclo  e  alívio  dos
sintomas em mulheres com menorragia, dismenorreia e síndrome dos ovários policísticos. As complicações do uso de anéis vaginais incluem erosão da parede vaginal, expulsão do anel,
interferência  no  coito,  odor  desagradável  do  anel  e  interrupção  prematura  devido  a  desconforto  vaginal  (Khan  &  Krupanidhi,  2015).  Pode  ser  inserido  pela  mulher  e  não  precisa  ser
ajustado. A mulher o comprime e insere­o na vagina, atrás do osso púbico, até onde possível, mas a colocação precisa não é essencial. Os hormônios são absorvidos através da mucosa
vaginal. O anel é deixado no lugar durante 3 semanas e, depois, removido e descartado. A efetividade e os eventos adversos são semelhantes aos observados com os contraceptivos orais
combinados.  As  pacientes  precisam  ser  aconselhadas  sobre  a  inserção  oportuna  do  anel  e  o  que  fazer  em  caso  de  expulsão  acidental.  Estudos  recentes  sugerem  que  um  anel  vaginal
contendo etonogestrel e etinilestradiol usado em um regime de liberação prolongada é um método anticoncepcional seguro, que oferece bom controle do ciclo e pode ser uma opção para
as mulheres que tenham intolerância gástrica ou outros efeitos colaterais pelo uso de contraceptivos hormonais orais (King et al., 2015).
 FIGURA 4.14 Adesivo transdérmico.

FIGURA 4.15 Anel vaginal.

ANTICONCEPCIONAIS IMPLANTÁVEIS
O implante é  um  método  de  liberação  subdérmica  a  intervalos  regulares  que  fornece  progestina  sintética,  que inibe  a  ovulação.  Uma  vez  no  local,  oferece  3  anos  de  contracepção
contínua e bastante efetiva. Como os comprimidos contêm somente progestina, os implantes inibem a ovulação e tornam mais espesso o muco cervical para que os espermatozoides não
consigam penetrar. Nos EUA e no Brasil já é comercializado um implante subcutâneo de etonogestrel (progestina). O implante tem 4 cm de comprimento, 2 mm de diâmetro e contém
68 mg de etonogestrel. O implante é radiopaco e sua efetividade é superior a 99% (King et al., 2015). Os efeitos colaterais também são semelhantes aos de comprimidos que contêm
somente  progestina:  sangramento  irregular,  cefaleia,  ganho  de  peso,  sensibilidade  nas  mamas  e  depressão.  A  fertilidade  é  restaurada  rapidamente  após  sua  remoção.  Os  implantes
demandam um pequeno procedimento cirúrgico tanto para a inserção quanto para a remoção. Os implantes não oferecem proteção contra as DST/IST.
Os  efeitos  colaterais  hormonais  não  são  exclusivos  dos  implantes,  mas  tendem  a  ser  um  problema  com  todos  os  contraceptivos  hormonais.  O  aconselhamento  pré­inserção  é
essencial  para  preparar  a  mulher  para  quaisquer  efeitos  secundários.  O  aconselhamento  especializado  deve  abordar  o  principal  efeito  responsável  pela  descontinuação  de  seu  uso:  o
sangramento irregular inicial e a possibilidade de amenorreia com o uso prolongado (Craik & Rowlands, 2015).

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Os  dispositivos  intrauterinos  são  classificados  como  hormonais  ou  não  hormonais.  Os  dois  tipos  evitam  a  gravidez  por  meio  de  inibição  da  motilidade  e  da  viabilidade  dos
espermatozoides e modificação da velocidade de transporte do oócito maduro na tuba uterina. O dispositivo intrauterino (DIU) é um pequeno objeto plástico em forma de T colocado no
interior do útero para proporcionar contracepção (Figura 4.16). Ele evita a gravidez, tornando o endométrio do útero hostil à implantação de um óvulo fertilizado, causando uma reação
inflamatória inespecífica e inibindo a união do espermatozoide com o óvulo (Wildemeersch & Jandi, 2015). O DIU hormonal faz com que a menstruação fique menos intensa, mais curta
e menos dolorosa, o que o torna um método útil para mulheres com fluxos intensos e dolorosos. Os implantes contêm cobre ou progesterona para aumentar sua efetividade. Um ou dois
fios (monofilamento) se projetam para a vagina de maneira que a usuária possa verificar o posicionamento do DIU.
Atualmente, três contraceptivos intrauterinos estão disponíveis nos EUA: o sistema intrauterino com cobre ParaGard­TCu­380A®, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
(LNG­IUS), comercializado como Mirena® e o DIU­LNG comercializado como Skyla®. O ParaGard­TCu­380A® está aprovado pela FDA para 10 anos de uso e é não hormonal. Seu
mecanismo de ação é baseado na liberação de íons cobre, que por si sós são espermicidas. Além disso, o dispositivo exerce ação inflamatória que leva a um ambiente uterino hostil. O
TCu­380A® também é aprovado pela FDA para uso como contraceptivo de emergência. O Mirena® fornece concepção intrauterina durante 5 anos, mas é comprovadamente efetivo por
até 7 anos. Skyla®(sistema  intrauterino  liberador  de  levonorgestrel)  foi  aprovado  pela  FDA  há  3  anos  para  prevenção  de  gravidez.  Ambos  os  dispositivos  liberam  uma  dose  baixa  de
progesterona,  causando  o  adelgaçamento  do  endométrio  e  o  espessamento  do  muco  cervical,  que  inibe  a  entrada  dos  espermatozoides  no  sistema  genital  superior.  Seu  uso  resulta  em
substancial redução do fluxo menstrual e da dismenorreia, sugerindo que seja uma alternativa viável à histerectomia e à ablação endometrial em mulheres com menorragia (Atkin et al.,
2015). Uma vantagem desses sistemas intrauterinos impregnados com hormônios é que eles são relativamente isentos de manutenção: as usuárias precisam conscientemente interromper
seu uso para engravidar, em vez de tomar uma decisão diária para evitar a concepção (Alan Guttmacher Institute, 2015a).
 FIGURA 4.16 A. Contraceptivo intrauterino. B. DIU posicionado no útero.

Os  contraceptivos  intrauterinos  são  um  método  seguro,  bastante  efetivo  e  de  uso  prolongado,  embora  reversível.  Expandir  o  acesso  à  contracepção  intrauterina  é  uma  medida
importante para reduzir a taxa de gravidez indesejada nos EUA. O enfermeiro deve considerar incluí­la em sua conversa com as candidatas adequadas, entre estas nulíparas, adolescentes,
imediatamente  após  o  parto  ou  pós­aborto  e  aquelas  que  desejam  a  contracepção  de  emergência,  e  como  uma  alternativa  à  esterilização  permanente.  As  barreiras  à  obtenção  de
dispositivos de contracepção intrauterina, tais como a exigência de rastreamento do câncer do colo do útero antes da inserção, teste de rotina para gonorreia e infecção por Chlamydia em
mulheres de baixo risco, ou o agendamento da inserção somente durante a menstruação são desnecessárias. A inserção de contraceptivo intrauterino pode ser feita em qualquer dia do
ciclo menstrual, desde que seja confirmado que a paciente não está grávida (Cheng & Van Leuven, 2015). O Boxe 4.7 destaca os sinais de alerta das potenciais complicações do DIU.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
A  gravidez  não  planejada  é  uma  grande  questão  de  saúde,  econômica  e  social  para  as  mulheres.  Aproximadamente  um  terço  de  todas  as  gestações  não  planejadas  termina  em  aborto
(CDC, 2015b). Usar um contraceptivo de emergência fornece uma segunda chance à mulher de evitar uma gravidez indesejada. A contracepção de emergência (CE) reduz o risco de
gravidez após a relação sexual desprotegida ou falha do método contraceptivo, como o rompimento do preservativo (Raymond & Cleland, 2015). É usada nas primeiras 72 horas após a
relação desprotegida para evitar a gravidez. Quanto mais cedo o contraceptivo de emergência for tomado, mais efetivo ele será. Reduz o risco de gravidez em uma única relação sexual
desprotegida em quase 80% (Samra­Latif & Wood, 2015). Os métodos disponíveis nos EUA são comprimidos contendo somente levonorgestrel (Figura 4.17); associações de estrogênio
e  progesterona  para  uso  oral  ou  a  inserção  de  um  sistema  intrauterino  liberador  de  cobre  até  7  dias  após  a  relação  sexual  desprotegida.  O  acetato  de  ulipristal  (comercializado  como
Ella®) é um modulador seletivo do receptor de progesterona que, quando ingerido como dose única de 30 mg, é um contraceptivo de emergência novo, seguro e efetivo, que pode ser
utilizado a partir do primeiro dia até 5 dias após a relação sexual desprotegida. O contraceptivo de emergência mais antigo contendo somente progesterona, o levonorgestrel, é tomado
como dois comprimidos de 0,75 mg com intervalo de 12 horas um do outro (Next Choice®; Watson Pharmaceuticals Inc., Morristown, NJ, EUA) ou como um comprimido único de 1,5
mg (Plan B One­Step™; Watson Pharmaceuticals Inc.). É aprovado por apenas 72 horas após a relação sexual desprotegida (Mulligan, 2015).

BOXE 4.7
ALERTAS DE POTENCIAIS COMPLICAÇÕES ÀS USUÁRIAS DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

• Atraso na menstruação, gravidez, sangramento profuso ou em borra de café
• Dor abdominal, dor durante a relação sexual
• Exposição a infecção, corrimento vaginal anormal
• Indisposição, febre, calafrios
• Comprimento do fio do DIU mais curto ou mais longo ou ausente

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. Burlington, MA: Jones & Bartlett
Learning.

FIGURA 4.17 Kit contraceptivo de emergência.

O acesso de menores de idade a contracepção de emergência é motivo de controvérsia. Nos EUA, até 2013 os anovulatórios orais só podiam ser comprados com receita médica e,
mesmo quando liberada a venda sem receita médica, o acesso foi limitado com base na idade da pessoa. Em 2013, nos EUA, vários tribunais de justiça e a FDA foram favoráveis ao
acesso  sem  prescrição  médica  à  contracepção  de  emergência  para  todas  as  mulheres,  independentemente  da  idade.  Até  o  momento  da  publicação  desta  obra,  o  governo  federal  norte­
americano  ainda  não  tinha  recorrido  dessa  decisão,  contudo,  muitos  estados  impuseram  restrições  ao  acesso  à  contracepção  de  emergência  (Casey  &  Isaacs,  2015).  A  única
contraindicação ao uso de um dos métodos de contracepção de emergência é a gestação confirmada (provas de implantação).
Embora o acesso a contracepção de emergência tenha aumentado graças ao fato de não ser mais necessário ter receita médica, ainda existem muitas barreiras à conscientização do
público e o número de gestações involuntárias continua aumentando. Por causa da falta de conscientização da contracepção de emergência e da política de uso, esta não é tão amplamente
usada como seria justificado pela incidência de coito sem proteção. Os profissionais de enfermagem precisam orientar suas pacientes para promover maior conscientização desse segundo
método. A Tabela 4.5 apresenta as medicações orais e os regimes intrauterinos recomendados.
Os principais pontos a abordar em relação à contracepção de emergência são:
• A contracepção de emergência não oferece proteção contra doenças sexualmente transmissíveis ou futuras gestações
• A contracepção de emergência não deve ser utilizada no lugar dos métodos habituais de controle de natalidade, porque é menos efetiva
• A contracepção de emergência pode retardar a menstruação seguinte, portanto, deve ser pesquisada gravidez se não ocorrer menstruação 3 semanas após o uso de contracepção de
emergência
• Relatar qualquer dor abdominal intensa ao profissional de saúde imediatamente
• A contracepção de emergência consiste em anticoncepcionais regulares administrados por via oral em doses elevadas
• A contracepção de emergência é contraindicada durante a gravidez (Ilic, 2015).

Tabela 4.5 Opções de contracepção de emergência
pós­coito.

Produto Dosagem (nas Comentários

primeiras 72 h
após a relação
sexual sem
proteção)

Comprimidos de Os contraceptivos Interferem na

estrogênio e orais são usados cascata de
progestina em várias eventos que
combinados (método formulações para resultam na
de Yuzpe) evitar a concepção ovulação e na
fertilização

Plan B One­ Comprimido de 1,5 Pode causar

Step®(levonorgestrel) mg náuseas e
vômitos

Sistema intrauterino Inserido no prazo de 5 Pode ser deixado no

com cobre dias após o ato local para
sexual contracepção por
desprotegido período
prolongado (10
anos)

Adaptada de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O.,
Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; Ilic, K. (2015). Emergency contraception.
In Medicines for women (pp. 203–225). Springer International Publishing.

Anote!
Ao contrário do que diz a crença popular, a contracepção de emergência não induz aborto e não está relacionada com mifepristona (RU­486), a chamada pílula abortiva aprovada pela
FDA em 2000.

A  mifepristona  induz  quimicamente  o  aborto  por  meio  de  bloqueio  dos  receptores  de  progesterona  do  corpo  necessários  para  a  manutenção  da  gravidez.  A  contracepção  de
emergência simplesmente impede que ocorra a criação de embriões e a implantação no útero. Não há evidências de que tenha qualquer efeito sobre um óvulo já implantado. Os efeitos
colaterais são náuseas e vômitos.

Esterilização
Esterilização é  um  método  de  contracepção  permanente,  seguro  e  altamente  eficaz  para  aqueles  que  estão  certos  de  que  não  querem  ter  filhos  ou  já  os  têm  em  número  suficiente.
Vasectomia é o único tipo de contracepção masculina que é altamente confiável. Nos EUA, aproximadamente 600.000 oclusões tubárias e 200.000 vasectomias são realizadas por ano e
mais de 220 milhões são realizadas em todo o planeta (ACOG, 2013). É o método de planejamento familiar mais amplamente utilizado no planeta, tanto em países desenvolvidos como
em  países  em  desenvolvimento.  A  esterilização  se  refere  a  procedimentos  cirúrgicos  destinados  a  tornar  a  pessoa  infértil.  Nos  EUA  existem  métodos  laparoscópicos,  abdominais  e
histeroscópicos de esterilização feminina e a maioria desses procedimentos é realizada fora dos hospitais. Trata­se de um modo seguro e efetivo de controle permanente da natalidade.
Nos EUA, ainda é o segundo modo mais comumente utilizado de contracepção em geral e é o método mais utilizado entre as mulheres casadas e entre aquelas com mais de 30 anos de
idade (McKay & Schunmann, 2015). Mais mulheres do que homens são submetidas à esterilização cirúrgica. De acordo com o CDC (2015b), cerca de 18% das mulheres são submetidas
à esterilização, em comparação com 7% dos homens nos EUA. A esterilização deve ser considerada um fim permanente da fertilidade, porque a cirurgia de reversão é difícil, cara e nem
sempre bem­sucedida. Como esses métodos são considerados irreversíveis, todos os casais devem ser orientados apropriadamente sobre o caráter irreversível da esterilização e sobre a
disponibilidade de métodos reversíveis, de longa duração e extremamente efetivos de contracepção antes de tomarem uma decisão.

LAQUEADURA TUBÁRIA
A laqueadura tubária pode ser realizada após o parto, depois de um aborto ou como um procedimento independente, não relacionado com a gravidez. Minilaparotomias e laparoscopias
são  as  duas  técnicas  mais  comuns.  Na  laparoscopia  o  abdome  é  preenchido  com  gás  dióxido  de  carbono  de  modo  que  a  parede  do  abdome  se  afasta  das  tubas  uterinas  e  possibilita  a
visualização das mesmas. Elas são pinçadas e seladas com um instrumento de cauterização ou com anéis, bandas ou clipes ou cortadas e amarradas (Figura 4.18).

CONTRACEPTIVO PERMANENTE
Essure® é um método de controle da natalidade permanente e não hormonal com 99% de efetividade.2 Esse método é indicado para mulheres que não desejam mais engravidar. Oferece
diversas  vantagens  em  relação  à  ligadura  de  tubas  uterinas  convencional:  não  são  necessárias anestesia  geral  nem  incisões,  aumentando,  assim,  a  segurança,  reduzindo  os  custos  e
melhorando o acesso à esterilização. Uma mola minúscula (Essure®) é introduzida e liberada nas tubas uterinas via colo do útero. A mola promove o crescimento do tecido nas tubas
uterinas  e,  ao  longo  de  um  período  de  3  meses,  bloqueia  o  crescimento  das  tubas.  O  acúmulo  de  tecido  cria  uma  barreira  que  impede  que  os  espermatozoides  alcancem  o  oócito
secundário  maduro,  evitando,  assim,  a  concepção  (Thurkow,  2015).  Esse  produto  é  implantado  via  histeroscopia  sob  anestesia  local  em  consultório.  A  esterilização  não  ocorre
imediatamente  após  o  procedimento,  portanto,  as  mulheres  precisam  ser  orientadas  a  usar  contracepção  adicional  durante  3  meses  até  ser  comprovada  a  oclusão  permanente  das  tubas
uterinas.

FIGURA 4.18 Laparoscopia para esterilização tubária.

VASECTOMIA
A esterilização masculina é realizada por meio de um procedimento cirúrgico conhecido como vasectomia. Nos EUA, mais de 500.000 homens são vasectomizados por ano (Mcfarlane,
2015). Geralmente se dá sob anestesia local, no consultório de um urologista, e a maioria dos homens pode retornar ao trabalho e às atividades normais em 1 ou 2 dias. O procedimento
envolve a realização de uma pequena incisão no escroto e secção dos ductos deferentes, que transportam os espermatozoides dos testículos ao pênis (Figura 4.19). As complicações da
vasectomia são raras e leves. Os riscos imediatos incluem infecção, hematoma e dor. Após a vasectomia, o sêmen não contém espermatozoides. Porém, isso não é imediato; o homem
precisa  fazer  espermogramas  seriados  8  a  16  semanas  após  uma  vasectomia  até  que  duas  amostras  comprovem  a  ausência  de  espermatozoides.  Quando  a  amostra  comprovar
azoospermia, a esterilidade do homem é confirmada (Whitaker, 2015).

Conduta de enfermagem na escolha do método contraceptivo
A escolha de um método contraceptivo é muito pessoal e envolve vários fatores. O que faz uma mulher escolher um método contraceptivo em detrimento de outro? Ao fazer escolhas
contraceptivas, os casais precisam equilibrar sua vida sexual, seus objetivos reprodutivos e a saúde e segurança de cada parceiro. A busca por uma escolha que satisfaça os três objetivos
é  um  desafio.  Um  método  que  funciona  para  uma  adolescente  sexualmente  ativa  pode  não  satisfazer  suas  necessidades  mais  tarde  na  vida.  Várias  considerações  influenciam  o
contraceptivo escolhido por uma pessoa:

FIGURA  4.19  Vasectomia.  A.  Local  das  incisões  de  vasectomia.  B.  O  ducto  deferente  é  seccionado  com  uma  tesoura  cirúrgica.  C.  As  extremidades  seccionadas  dos  ductos
deferentes são cauterizadas para assegurar o bloqueio da passagem dos espermatozoides. D. Sutura final da pele.

• Motivação
• Custo
• Crenças culturais e religiosas (Boxe 4.8)
• Conveniência
• Efetividade
• Efeitos colaterais
• Desejo de ter filhos no futuro
• Segurança do método
• Nível de conforto com a sexualidade
• Proteção contra DST/IST
• Interferência na espontaneidade.

Para que um contraceptivo seja efetivo, a mulher precisa entender como ele funciona, tem de ser capaz de usá­lo corretamente e de modo consistente, além de sentir­se confortável e
confiar  nele.  Se  a  paciente  não  for  capaz  de  tomar  um  comprimido  diariamente,  considere  um  método  usado  1  vez/semana  (adesivos  transdérmicos),  uma  vez  a  cada  3  semanas  (anel
transvaginal) ou uma vez a cada 3 meses (injeção de acetato de medroxiprogesterona [Depo­Provera®]). Outra opção seria um dispositivo intrauterino de progesterona, que dura de 3 a 5
anos e reduz de modo significativo o fluxo menstrual.
Independentemente  do  método  escolhido,  as  necessidades  da  paciente  devem  ser  primordiais  na  discussão.  O  enfermeiro  pode  orientar  a  paciente  sobre  quais  métodos  estão
disponíveis  e  suas  vantagens  e  desvantagens,  eficácia,  custo  e  segurança.  O  conhecimento  da  efetividade  do  contraceptivo  é  crucial  para  a  tomada  de  uma  decisão  informada.  O  casal
precisa compreender os prós e contras dos métodos contraceptivos considerados. A escolha pode ser influenciada pela compreensão da probabilidade de gravidez de cada método e os
fatores que influenciam a efetividade. O aconselhamento pode ajudar a mulher a escolher um método contraceptivo que seja eficaz e se encaixe em suas preferências e estilo de vida.

BOXE 4.8
OPÇÕES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR E ABORTO SEGUNDO A RELIGIÃO

• Catolicismo romano: abstinência e planejamento familiar natural; condenação do aborto
 • Judaísmo (ortodoxo): aceita o planejamento familiar e o aborto no primeiro trimestre. Judaísmo conservador e reformista aceita planejamento familiar e aborto
• Islamismo: aceita o planejamento familiar; aborto só por motivos sérios
• Protestantismo: firmemente a favor do planejamento familiar; misto em relação ao aborto
• Budismo: longa experiência com planejamento familiar e aborto
• Hinduísmo: aceita o planejamento familiar e o aborto
• Religiões dos nativos americanos: aceitam o planejamento familiar e o aborto
• Religiões chinesas: o taoísmo e o confucionismo aceitam ambos

Adaptado de McFarland, M. R., & Wehbe­Alamah, H. B. (2015) Leininger’s cultural care diversity and universality: A worldwide nursing theory (3rd ed.). Burlington,
MA: Jones & Bartlett Learning; e McFarlane, D. R. (2015). Global population and reproductive health. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Avaliação de enfermagem
Ao avaliar qual método contraceptivo pode atender às necessidades da paciente, o enfermeiro poderia perguntar:

• Algum dos métodos interfere em suas crenças religiosas?
• Esse método interferirá em seu prazer sexual?
• Você está ciente dos vários métodos disponíveis atualmente?
• O custo é uma consideração importante ou o seu seguro de saúde cobre isso?
• Seu parceiro está influenciando sua escolha por esse método?
• Você está em um relacionamento estável e monogâmico?
• Você já ouviu falar algo preocupante sobre algum desses métodos?
• Você se sente confortável em tocar seu próprio corpo?
• Quais são seus planos futuros no tocante a ter filhos?

Embora a decisão em relação a um contraceptivo seja muito pessoal (entre a mulher e seu parceiro), o enfermeiro pode ajudar nesse processo coletando a história de saúde e o exame
físico completo e orientando a mulher e seu parceiro com relação aos exames laboratoriais e complementares necessários. As áreas de foco durante a avaliação de enfermagem são as
seguintes:

• Antecedentes  de  saúde:  tabagismo,  câncer  do  sistema  genital,  diabetes  melito,  enxaqueca,  hipertensão  arterial,  doença  tromboembólica,  alergias,  fatores  de  risco  para  doença
cardiovascular
• Antecedentes familiares: câncer, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, acidente vascular encefálico, diabetes melito
• Antecedentes obstétricos/ginecológicos: distúrbios menstruais, uso atual de contraceptivo, DST/IST prévia, DIP, vaginite, atividade sexual
• Antecedentes pessoais: uso de tampões e produtos de higiene feminina, planos de ter filhos, conforto em tocar a si mesma, número de parceiros sexuais e o envolvimento deles na
decisão
• Exame físico: altura, peso corporal, pressão arterial, exame das mamas, palpação da tireoide, exame pélvico
• Exames  complementares:  exame  de  urina,  hemograma  completo,  esfregaço  de  Papanicolaou,  esfregaço  vaginal  para  verificar  se  há  doenças  sexualmente  transmissíveis,  sorologia
para HIV/AIDS, perfil lipídico, glicemia.

A  Figura  4.20  apresenta  um  exemplo  de  registro  de  planejamento  familiar  que  pode  ser  utilizado  durante  a  avaliação.  Após  a  coleta  dos  dados  de  avaliação  mencionados
anteriormente, considere os fatores clínicos para ajudar a decidir se a mulher é uma candidata a todos os métodos ou se algum deles deve ser eliminado. Por exemplo, se ela relata que
tem  múltiplos  parceiros  sexuais  e  antecedentes  de  infecções  pélvicas,  não  seria  uma  boa  candidata  a  um  dispositivo  intrauterino.  Os  métodos  de  barreira  (preservativo  masculino  ou
feminino) de contracepção podem ser recomendados para essa paciente, para oferecer proteção contra doenças/infecções sexualmente transmissíveis.

FIGURA 4.20 Registro de consulta de planejamento familiar.
Diagnósticos de enfermagem
Alguns diagnósticos de enfermagem que poderiam ser apropriados de acordo com a avaliação do enfermeiro durante o processo de tomada de decisão são:

• Conhecimento deficiente em relação a:
• Métodos disponíveis
• Efeitos colaterais/segurança
• Uso correto do método escolhido
• Mitos anteriores nos quais acreditava
• Risco de infecção relacionado com:
• Relação sexual desprotegida
• Antecedentes de DST/IST
• Métodos que oferecem proteção.

Os diagnósticos de enfermagem aplicáveis ao contraceptivo seriam:

• Comportamentos de procura por cuidados de saúde relacionados com:
• Percepção da necessidade de limitar o número de filhos
• Saúde geral em relação aos contraceptivos
• Risco de manutenção não efetiva da saúde relacionado com:
• Desconhecimento dos diversos métodos contraceptivos
• Desconhecimento do comportamento sexual de alto risco que resultou na DST/IST
• Medo, relacionado com:
• Falta de compreensão do procedimento correto a ser utilizado
• Gravidez indesejada se não for usado corretamente
• Saúde geral, em termos dos efeitos colaterais a longo prazo.

Intervenções de enfermagem
A contracepção é uma questão importante para todos os casais. O método usado deve ser decidido em conjunto pela mulher e seu parceiro. Facilite esse processo, estabelecendo uma
relação  de  confiança  com  a  paciente  e  fornecendo  informações  precisas  e  imparciais  sobre  todos  os  métodos  disponíveis.  Como  profissional  de  enfermagem,  é  preciso  refletir
honestamente  sobre  seus  sentimentos  em  relação  aos  contraceptivos,  possibilitando  que  os  sentimentos  da  paciente  sejam  o  mais  importante.  Esteja  ciente  das  questões  práticas
envolvidas  no  uso  dos  contraceptivos  e  evite  fazer  suposições,  tomar  decisões  pela  mulher  e  fazer  julgamentos  sobre  ela  e  sua  situação.  Para  isso,  é  importante  manter­se  atualizada
sobre  os  mais  recentes  métodos  disponíveis  e  transmitir  essa  informação  às  pacientes.  Encoraje­as  a  assumir  o  controle  da  própria  vida,  partilhando  informações  que  lhes  possibilite
planejar seu futuro.
As diretrizes a seguir são úteis no aconselhamento e na orientação da paciente ou do casal em relação aos contraceptivos:

• Incentivar a paciente/o casal a participar da escolha de um método
• Fornecer orientações à paciente. A paciente (o casal) deve tornar­se uma usuária informada antes que o método seja escolhido. A orientação deve ser direcionada ao nível da paciente,
para  que  seja  compreendida.  Forneça  orientações  passo  a  passo  e  uma  oportunidade  para  a  prática  de  determinados  métodos  (capuz  cervical,  diafragmas,  anéis  vaginais  e
preservativos). Veja o boxe Diretrizes de ensino 4.5 e a Figura 4.21
• A paciente precisa assinar os formulários de consentimento informado necessários para colocação de contraceptivos intrauterinos, colocação de implantes, realização de aborto ou de
esterilização.  O  consentimento  informado  implica  que  a  paciente  está  fazendo  uma  escolha  voluntária  e  informada;  recebeu  informações  completas  sobre  o  método,  incluindo  seus
riscos; e está livre para mudar de ideia antes de usar o método ou de ser submetida ao procedimento (Schuiling & Likis, 2016)
• Discutir as contraindicações de cada contraceptivo específico
• Considerar as crenças culturais e religiosas da paciente ao prestar o atendimento
• Abordar mitos e equívocos sobre os métodos em consideração em sua discussão inicial dos métodos contraceptivos.

Diretrizes de ensino 4.5
Dicas para o uso de capuzes cervicais, diafragmas, anéis vaginais e preservativos

Técnica de inserção/remoção do capuz cervical
• É importante participar do processo de adaptação
• Para inserir o capuz, apertar os dois lados, comprimir a cúpula do capuz, inseri­lo na vagina e colocar sobre o colo do útero
• Usar um dedo para palpar toda a circunferência para se certificar de que não haja lacunas entre a borda do capuz e o colo do útero
• Depois de um minuto ou dois, apertar a cúpula e puxar delicadamente para verificar se há indícios de sucção. O capuz deve resistir à tração e não deslizar
facilmente
• Para remover o capuz, pressionar o dedo indicador contra a borda e pinçar o capuz ligeiramente para romper a sucção. Retirar cuidadosamente o capuz
• A mulher deve praticar a inserção e a remoção do capuz cervical três vezes para validar sua proficiência com este dispositivo

Orientação e aconselhamento à paciente em relação ao capuz cervical
• Preencher cerca de um terço da cúpula do capuz com creme ou gel espermicida. Não colocar espermicida no aro, porque isso pode interferir na vedação
• Esperar cerca de 30 minutos após a inserção antes de ter relações sexuais, para assegurar que se formou uma vedação entre a borda do capuz e o colo do
útero
• Deixar o capuz cervical no local por um período mínimo de 6 horas após a relação sexual. Ele pode ser deixado no local por até 48 horas sem adição de mais
espermicida
• Não utilizar durante a menstruação, por causa do potencial de síndrome do choque tóxico. Usar um método alternativo, como preservativos, nesse período
• Substituir o capuz cervical após 1 ano de uso
• Antes da inserção, verificar se o capuz cervical não tem fissuras, orifícios ou rasgos
• Depois de usar o capuz cervical, lavá­lo com água e sabão, secar bem e guardar em seu recipiente

Técnica de inserção/remoção do diafragma
• Sempre urinar antes de inserir o diafragma
• Inspecionar o diafragma à procura de furos ou lacerações, segurando­o contra uma fonte de luz, ou enchendo­o com água e verificando se há vazamentos
 • Colocar aproximadamente uma colher de sopa de gel ou creme espermicida na cúpula e em torno da borda do diafragma
• O diafragma pode ser inserido até 6 horas antes da relação sexual
• Selecionar a posição mais confortável para a inserção:
• Agachada
• Com a perna para cima, apoiando a perna não dominante em um banquinho
• Em decúbito dorsal na cama
• Sentada na beira de uma cadeira
• Segurar o diafragma entre o polegar e os dedos e comprimi­lo de modo a formar um “oito”
• Inserir o diafragma na vagina, dirigindo­o para baixo, tanto quanto for possível
• Colocar a borda dianteira do diafragma atrás do púbis, de modo que a borracha se ajuste bem à parede frontal da vagina
• Palpar o colo do útero através do diafragma para se certificar de que esteja devidamente colocado
• Para retirar o diafragma, introduzir o dedo para cima e na lateral e movê­lo ligeiramente para o lado para soltá­lo
• Puxar o diafragma para baixo e para fora da vagina

Orientação e aconselhamento à paciente em relação ao diafragma
• Evitar o uso de produtos à base de óleo, como óleo de bebê, porque eles amolecem a borracha
• Lavar o diafragma com água e sabão após o uso e secar bem
• Colocar o diafragma de volta na caixa de armazenamento
• O diafragma pode exigir ajuste após perda ou ganho de peso ou parto
• O diafragma não deve ser usado por mulheres com alergia ao látex

Técnica de inserção/remoção do anel vaginal e aconselhamento
• Cada  anel  é  utilizado  durante  um  ciclo  menstrual,  que  consiste  em  3  semanas  de  uso  contínuo  seguidas  por  1  semana  sem  anel  para  possibilitar  a
menstruação
• Não é necessário ajuste – o tamanho único se ajusta para todas
• O anel é comprimido e inserido na vagina, atrás do púbis, o mais para trás possível
• A colocação precisa não é essencial
• É necessário utilizar um método contraceptivo de reserva durante 7 dias se o anel for expelido por mais de 3 horas durante o período de 3 semanas de uso
contínuo
• O anel vaginal é deixado no lugar durante 3 semanas, sendo então removido e descartado
• O anel vaginal não é recomendado para mulheres com prolapso uterino ou falta de tônus muscular vaginal (Schuiling & Likis, 2016)

Técnica de inserção/remoção do preservativo masculino e aconselhamento
• Manter o preservativo sempre em sua embalagem original até a hora de usar
• Armazenar em local fresco e seco
• Devem ser utilizados preservativos com espermicida, sempre que estiverem disponíveis
• Verificar a data de validade antes de usar
• Usar um novo preservativo a cada ato sexual
• O preservativo é colocado sobre o pênis ereto antes da inserção na vagina
• Colocar o preservativo na cabeça do pênis e desenrolá­lo ao longo do corpo do pênis
• Deixar um espaço vazio de 1 cm na extremidade para coletar o sêmen
• Evitar o uso de produtos à base de óleo, pois podem causar ruptura do preservativo
• Após a relação sexual, retirar o preservativo com o pênis ainda ereto
• Jogar fora o preservativo após o uso

Técnica de inserção/remoção do preservativo feminino e aconselhamento
• Praticar o uso e a inserção antes da primeira utilização durante uma relação sexual
• O preservativo pode ser colocado até 8 horas antes da relação sexual
• O preservativo deve ser utilizado uma única vez
• Pode ser comprado sem prescrição médica – o tamanho único se ajusta a todas
• Não usar anéis durante a colocação para evitar lacerações; unhas longas também podem rasgar o preservativo
• Pode ser usado um espermicida lubrificante, se desejado
• Inserir o anel interno no alto na vagina, contra o colo do útero
• Colocar o anel externo do lado de fora da vagina
• Certificar­se de que o pênis ereto está no interior do preservativo feminino
• Retirar o preservativo após o coito. Não derramar o sêmen ejaculado

Educação e aconselhamento de mulheres em uso de contraceptivos injetáveis
• Consumir uma dieta rica em cálcio e vitamina D para evitar perda da densidade mineral óssea
• Conhecer as condições que precisam ser relatadas ao médico:
• Cefaleia importante
• Menorragia
• Depressão
• Dor abdominal intensa
• Verificar se existe infecção no local da injeção

Também  é  importante  esclarecer  equívocos  comuns  sobre  a  contracepção  e  a  gravidez.  Esclarecer  equívocos  possibilitará  que  ocorra  um  novo  aprendizado  e  melhor  resposta  da
paciente, e que todos os métodos sejam explorados e, por fim, selecionados. Alguns equívocos comuns incluem:

• O aleitamento materno protege contra a gravidez
• A gravidez pode ser evitada se o parceiro masculino “retirar” o pênis antes de ejacular (coito interrompido)
• A gravidez não ocorre durante a menstruação
• A ducha vaginal após o sexo evita a gravidez
• A gravidez não acontece durante a primeira experiência sexual
• O contraceptivo oral protege contra DST/IST
• Algumas mulheres já estão “velhas” para engravidar
• Se o orgasmo feminino não for alcançado, a concepção é improvável
• A menstruação irregular impede a gravidez.

Ao  discutir  em  detalhes  cada  um  dos  métodos  de  controle  de  natalidade,  enfatize  informações  específicas  de  cada  método  descrito.  Inclua  informações  sobre  como  determinado
método atua para evitar a gravidez em circunstâncias normais de utilização; os benefícios para a saúde global não relacionados com a contracepção; as vantagens e desvantagens de cada
método; o custo de cada método específico; os sinais de perigo que precisam ser comunicados ao médico; e a frequência necessária de consultas para cada método.

FIGURA 4.21 A enfermeira demonstra a inserção de um anel vaginal durante as orientações à paciente.

Além disso, delineie os fatores que colocam a paciente em risco de falha do método. Os contraceptivos podem falhar por alguma das muitas razões. Use a Tabela 4.6 para fornecer
orientações  à  paciente  sobre  algumas  das  razões  para  a  falha  do  método  contraceptivo.  Auxilie  as  pacientes  que  optaram  pela  abstinência  ou  por  métodos  baseados  na  percepção  da
fertilidade na definição dos dias em que podem ou não ter relações sexuais. Isso as ajuda a estabelecer limites ou fronteiras sexuais. Ajude­as a desenvolver habilidades de comunicação
e negociação que lhes possibilitem ser bem­sucedidas. Apoiar, incentivar e respeitar a escolha da abstinência por um casal é vital para o enfermeiro.
Depois que a paciente escolher um método de contracepção, é importante abordar os seguintes tópicos:

• Enfatizar que é sempre necessário usar um segundo método como reserva
• Fornecer instruções orais e escritas sobre o método escolhido
• Discutir a necessidade de proteção contra IST se não estiver usando um método de barreira
• Informar a paciente sobre a disponibilidade de contracepção de emergência.

Nos últimos anos, foi obtido avanço constante nas pesquisas de contracepção. Os contraceptivos hormonais e não hormonais melhoraram a vida das mulheres ao reduzir as diferentes
condições  de  saúde  que  contribuíam  para  morbidade.  Todavia,  os  contraceptivos  disponíveis  atualmente  não  são  adequados  para  todas  as  usuárias  e  ainda  existe  a  necessidade  de
expandir as opções de contraceptivos. Espera­se que o advento de novos métodos no futuro próximo que gerem benefícios adicionais para a saúde continue a ajudar as mulheres e os
casais a atender suas necessidades de planejamento familiar.

ABORTO
Aborto é definido como a expulsão de um embrião ou feto antes que ele seja viável (Alexander et al., 2014). O aborto pode ser um procedimento clínico ou cirúrgico. O propósito do
aborto é interromper uma gravidez. Mais de 40% de todas as mulheres interromperão uma gestação por meio de aborto em algum momento de suas vidas reprodutivas. Nos EUA, e em
todo o planeta, mais de 1/5 de todas as gestações conhecidas terminam em aborto (McFarlane, 2015). O aborto cirúrgico é o procedimento mais realizado nos EUA (cerca de 1,3 milhão
por  ano)  e  talvez  seja  o  mais  comum  do  mundo  (Alan  Guttmacher  Institute,  2015b).  Ambos  os  tipos  de  aborto, fármaco­induzido  e  cirúrgico,  são  seguros  e  legalizados  nos  EUA;  o
aborto é considerado um direito constitucional da mulher, com base no direito fundamental à privacidade. Oitenta e nove por cento dos abortos ocorrem nas primeiras 12 semanas de
gravidez (Alan Guttmacher Institute, 2015b).

Tabela 4.6 Problemas contraceptivos e
necessidades de orientação.

Problema de falha do Orientação que a paciente necessita
contraceptivo

Não seguiu corretamente
as orientações de uso
do anticoncepcional
Ingerir o comprimido na mesma hora todos
os dias
Usar preservativos corretamente e verificar
sua condição antes de usar

Certificar­se de que o diafragma ou capuz
cervical cubra o colo do útero
completamente

Verificar mensalmente o posicionamento do
DIU
 Uso inconsistente do Os contraceptivos precisam ser usados
anticoncepcional regularmente para obter efetividade
máxima

Só é necessária uma relação sexual
desprotegida para engravidar

Cerca de 2 a 5% dos preservativos se
rompem ou rasgam durante o uso

Preservativo se rompeu
durante a relação
sexual
Verificar a data de validade
Armazenar os preservativos de modo
apropriado

Usar apenas lubrificantes à base de água

Verificar se há lacerações causadas por
unhas compridas

Usar espermicidas para diminuir a
possibilidade de gravidez

Procurar contraceptivos de emergência pós­
coito

Uso de antibióticos ou Usar métodos contraceptivos alternativos
outros fitoterápicos em durante a antibioticoterapia e durante 7
conjunto com o dias após seu término. Começar a usá­
contraceptivo oral los no primeiro dia de uso de antibióticos

Crença de que é É possível engravidar em quase todos os
impossível engravidar dias do ciclo menstrual
durante a menstruação
ou de que está segura
“só dessa vez”

Desde que o famoso caso da Suprema Corte dos EUA Roe vs. Wade legalizou o aborto em 1973, o debate continua sobre como e quando os abortos são realizados. Cada estado tem
leis que regulam alguns aspectos da realização do aborto; muitos impõem restrições – como o consentimento dos pais ou demandas de notificação, aconselhamento obrigatório e períodos
de espera – e limites de financiamento para o aborto. Cada estado aborda essas questões de modo independente, e as leis que são aplicadas ou executadas são uma decisão legislativa e
uma função do sistema político. Embora os opositores do aborto continuem sendo parte muito importante dos debates atuais, recentemente passaram a reorientar sua atenção em relação
à “legislação regulatória” entre os estados para reduzir a quantidade de abortos não clinicamente necessários (Kreitzer, 2015).

Aborto cirúrgico
Existem  dois  tipos  de  aborto  cirúrgico  disponíveis:  aspiração  a  vácuo  ou  dilatação  e  esvaziamento  do  útero.  O  método  escolhido  é  baseado  na  idade  gestacional.  Trata­se  de  um
procedimento ambulatorial feito sob anestesia local. O colo do útero é dilatado antes da cirurgia e, em seguida, os produtos da concepção são removidos por evacuação por sucção. O
útero pode ser delicadamente raspado por curetagem para se certificar de que esteja vazio. Todo o procedimento dura aproximadamente 10 minutos. O risco global de complicações é
inferior a 1% no caso de interrupção cirúrgica (Upadhyay et al., 2015). Os principais riscos e complicações no primeiro trimestre de gravidez são infecção, hemorragia ou retenção de
tecido,  perfuração  uterina,  retenção  de  produtos  da  concepção  ou  laceração  do  colo  do  útero  (Udoh  et  al.,  2015).  Para  as  mulheres  Rh­negativas,  é  indicada  a  administração
de imunoglobulina anti­D antes de iniciar a interrupção farmacológica ou cirúrgica da gravidez.

Aborto fármaco­induzido
Nos EUA, os abortos fármaco­induzidos são realizados por via vaginal ou oral. Nos EUA, três fármacos são usados atualmente para interromper gestações durante o primeiro trimestre.
O  primeiro  é  o  metotrexato  (agente  antineoplásico),  seguido  por  misoprostol  (prostaglandina  sintética)  administrado  via  supositório  vaginal  ou  por  via  oral  3  a  7  dias  depois.  O
metotrexato induz o aborto devido à sua toxicidade para o tecido trofoblástico, o embrião em desenvolvimento. O misoprostol atua provocando contrações uterinas, o que ajuda a expelir
os produtos da concepção. Esse método tem uma taxa de sucesso de 90 a 98% na realização de um aborto (Patil & Edelman, 2015).
A  segunda  opção  usada  para  induzir  o  aborto  no  primeiro  trimestre  da  gravidez  envolve  a  utilização  de  mifepristona  (antagonista  da  progesterona)  seguida  48  horas  depois  por
misoprostol (prostaglandina sintética), que causa contrações do útero e a expulsão do conteúdo uterino. Atualmente, o método mais utilizado para aborto nos EUA é a administração de
mifepristona associada ao misoprostol. Outro método frequentemente usado inclui uma combinação de metotrexato com misoprostol (Schuiling & Likis, 2016). A mifepristona, nome
genérico  para  RU­486,  é  vendida  nos  EUA  sob  os  nomes  comerciais  Mifeprex®  e  Early  Option®.  A  mifepristona  é  uma  antiprogestina,  ou  seja,  bloqueia  a  ação  da  progesterona,
necessária para a manutenção da gravidez. Esse método tem 95% de efetividade quando utilizado nos 49 dias após o último ciclo menstrual (Patil & Edelman, 2015).
Outro  fármaco  utilizado  é  o  misoprostol  (Cytotec®),  análogo  da  prostaglandina  que  amolece  o  colo  do  útero  e  provoca  contrações  uterinas,  resultando  na  expulsão  do  conteúdo
uterino.  Não  existe  um  protocolo  padrão  para  o  uso  do  misoprostol  isoladamente  para  a  interrupção  da  gravidez  em  estágio  inicial.  Esse  fármaco  não  é  aprovado  pela  FDA  para  essa
finalidade (King et al., 2015). As complicações de abortos incluem expulsão incompleta do conteúdo uterino, infecção uterina e sangramento profuso (Ganatra, Guest, & Berer, 2015).
A  avaliação  de  uma  mulher  com  gravidez  indesejada  deve  ser  realizada  com  sensibilidade  cautelosa.  É  essencial  explorar  os  sentimentos  da  mulher  sobre  a  gravidez  antes  de
parabenizá­la ou consolá­la. O encontro deve ser guiado pelos sentimentos da paciente, não pelas pressuposições e valores do enfermeiro.
O  aborto  é  uma  questão  muito  emocional  e  profundamente  pessoal.  Dê  apoio  e  informações  acuradas.  Se,  por  motivos  pessoais,  religiosos  ou  éticos  você  se  sentir  incapaz  de
participar ativamente do cuidado de uma mulher que fez um aborto, você ainda tem a responsabilidade profissional de assegurar que ela receba os cuidados de enfermagem e de ajudar no
que  ela  precisar.  Isso  pode  exigir  uma  transferência  para  outro  setor  ou  troca  de  funcionários.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  ter  em  mente  que  todas  as  mulheres  têm  o
direito de ter acesso a informações imparciais e factuais sobre as escolhas disponíveis em relação à saúde reprodutiva a partir das quais elas possam tomar decisões informadas sobre sua
saúde reprodutiva.

TRANSIÇÃO PARA A MENOPAUSA
A menopausa é um processo natural que ocorre na vida de todas as mulheres como parte do envelhecimento normal. O elemento mórfico meno é derivado da palavra grega para “mês”,
e pausa é derivado da palavra grega para “pausar” ou “parada”. Menopausa é o termo técnico para o momento em que a menstruação e a fertilidade cessam (King et al., 2015). Mudança
de vida. Fim da fertilidade. Início da liberdade. Não importa como as pessoas a definam, a menopausa é uma experiência única e pessoal para cada mulher. A expressão transição para
a menopausa se refere à transição da mulher da fase reprodutiva de sua vida ao seu último período menstrual. Esse período é também chamado de perimenopausa. É o final dos ciclos
menstruais  e  da  capacidade  de  engravidar.  A  idade  média  da  menopausa  natural  –  definida  como  o  período  de  1  ano  sem  menstruar  –  é  de  51,4  anos  de  idade.  A  idade  média  da
menopausa natural manteve­se constante nas últimas centenas de anos, apesar das melhorias na nutrição e na saúde (Alexander et al., 2014). Com a expectativa de vida feminina atual de
84  anos,  esse  evento  ocorre  no  meio  da  vida  adulta  da  mulher.  Muitas  mulheres  passam  pela  transição  para  menopausa  com  poucos  sintomas  ou  sem  sintomas,  enquanto  outras
apresentam sintomas significativos ou até mesmo incapacitantes.

Anote!
O ser humano é praticamente a única espécie que vive por mais tempo do que dura sua capacidade reprodutiva.

A menopausa marca o fim de uma era para muitas mulheres, encerrando sua capacidade de reproduzir­se. Algumas mulheres acham que o avançar da idade, a alteração nos papéis e
essas mudanças fisiológicas são eventos esmagadores que provocam depressão e ansiedade (Woods & Mitchell, 2015). A menopausa não se dá isoladamente. A meia­idade muitas vezes
é vivida como uma época de mudança e reflexão. A mudança ocorre em muitas arenas: os filhos estão saindo ou voltando para casa, as pressões de emprego se intensificam conforme a
carreira profissional avança ou são necessárias decisões, os pais idosos demandam mais cuidados ou a morte de um dos pais pode ter grande impacto, e os parceiros estão enfrentando
ou  passando  por  suas  próprias  crises  de  meia­idade.  As  mulheres  precisam  enfrentar  todas  essas  mudanças,  além  de  enfrentar  a  menopausa.  O  manejo  dessas  mudanças  estressantes
pode ser muito desafiador para muitas mulheres à medida que elas fazem a transição para a meia­idade.
A mulher nasce com cerca de 2 milhões de óvulos, mas só cerca de 400 amadurecem totalmente para serem liberados durante o ciclo menstrual. A quantidade absoluta de óvulos no
ovário é um dos principais determinantes da fertilidade. Ao longo da vida antes da menopausa, há um declínio na quantidade de óvulos imaturos (Wood, 2015). Ninguém entende esse
esgotamento, mas isso não ocorre de modo isolado. Os óvulos em processo de maturação são rodeados por folículos que produzem dois hormônios principais: estrogênio, na forma de
estradiol, e progesterona. A maturação cíclica do óvulo é dirigida pelo hipotálamo. O hipotálamo de agra uma cascata de neuro­hormônios que atuam na hipófise e nos ovários, como um
gerador de impulsos para a reprodução. Esse eixo hipotálamo­hipófise­ovário começa a romper­se muito antes que haja qualquer sinal de que a menopausa é iminente. Alguns cientistas
acreditam  que  o  gerador  de  impulsos  no  hipotálamo  simplesmente  degenera;  outros  especulam  que  o  ovário  se  torna  mais  resistente  ao  hormônio  hipofisário  FSH  e  simplesmente  “é
desligado” (Schuiling & Likis, 2016). O ato final nesse processo bem orquestrado é a amenorreia.
Com a aproximação da menopausa, mais e mais ciclos menstruais se tornam anovulatórios. Esse período de tempo, geralmente de 2 a 8 anos antes da cessação da menstruação, é
denominado perimenopausa (McNamara, Batur, & DeSapri, 2015). Na perimenopausa os ovários começam a falhar, produzindo períodos irregulares e episódios ocasionais de fogacho.
Quando a menopausa finalmente ocorre, não há mais óvulos viáveis. Os níveis de estrogênio caem em 90% e a estrona, produzida nos adipócitos, substitui o estradiol como principal
forma de estrogênio no corpo. O principal hormônio produzido pelos ovários durante os anos férteis é o estradiol; o estrogênio encontrado em mulheres após a menopausa é a estrona. O
estradiol é biologicamente muito mais ativo do que a estrona (Hoyt & Falconi, 2015). Além disso, os níveis de testosterona diminuem com a menopausa.
A transição para a menopausa, com seu declínio dramático nos níveis de estrogênio, afeta não só os órgãos genitais, mas também outros sistemas do corpo:

• Cerebral: fogacho, transtornos do sono, problemas de humor e memória
• Cardiovascular: baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) e aumento do risco de doença cardiovascular
• Esquelético: rápida perda da densidade óssea, que aumenta o risco de osteoporose
• Mamário: substituição dos tecidos ductais e glandulares por gordura
• Geniturinário: ressecamento vaginal, incontinência urinária de esforço, cistite
• Gastrintestinal: menor absorção de cálcio dos alimentos, aumentando o risco de fraturas
• Tegumentar: pele seca e fina e diminuição dos níveis de colágeno
• Forma do corpo: mais gordura abdominal; circunferência da cintura maior do que a circunferência do quadril.

Conduta terapêutica
A transição para a menopausa deve ser tratada individualmente. No passado, apesar da grande diversidade de sintomas e riscos, a reação tradicional era prescrever um tratamento único
para  todas:  a  terapia  de  reposição  hormonal.  Hoje,  a  comunidade  médica  está  mudando  seu  pensamento  por  causa  do  Women’s  Health  Initiative  (WHI)  e  do  Heart  and
Estrogen/Progestin  Replacement  Study  Follow­Up  (HERS  II),  que  relataram  que  a  terapia  de  reposição  hormonal  (TRH)  a  longo  prazo  aumentou  os  riscos  de  infarto  do  miocárdio,
acidente  vascular  encefálico  e  câncer  de  mama;  em  suma,  os  riscos  globais  de  saúde  da  terapia  de  reposição  hormonal  ultrapassam  seus  benefícios  (Kyvernitakis et al.,  2015).  Além
disso, a hormonoterapia não protegeu contra o desenvolvimento de doença da artéria coronária (DAC) nem preveniu a evolução da DAC, como era divulgado anteriormente.
Uma pesquisa recente examinou a cronologia da hormonoterapia em relação a DAC em mulheres e constatou que a instituição mais precoce de hormonoterapia foi associada a menos
DAC em mulheres com menopausa natural, mas não com menopausa cirúrgica. Um estudo Cochrane Review constatou que a hormonoterapia para as mulheres após a menopausa tem
pouco efeito benéfico na prevenção da DAC, mas aumenta o risco de acidente vascular cerebral e de eventos tromboembólicos venosos (Boardman et al., 2015). Como esperado, esse
estudo e outros forçaram os médicos a reavaliar suas terapias habituais e adequar o tratamento à história, às necessidades e aos fatores de risco de cada paciente. No entanto, um estudo
atual mostrou que a incidência de fratura em mulheres na transição para a menopausa e na pós­menopausa aumentou significativamente nos 3 anos após a publicação dos resultados do
WHI  e  do  HERS  II.  Essa  tendência  ocorreu  após  o  declínio  na  utilização  da  terapia  hormonal,  concomitantemente  ao  aumento  na  utilização  de  outros  agentes  osteomodificadores
(Bakour & Williamson, 2015). Há evidências consideráveis de que a terapia com estrogênio ou hormônio reduza o risco de fraturas osteoporóticas após a menopausa, tanto da coluna
vertebral quanto do quadril (Mirkin et al., 2015).
Existem várias opções de tratamento, mas os fatores na história da paciente são essenciais para determinar o tratamento. As mulheres precisam buscar os resultados mais atuais das
pesquisas e colaborar com seu médico no tratamento correto da menopausa. Os seguintes fatores devem ser considerados no manejo:

• A razão risco/benefício é maior em mulheres mais jovens que começam a terapia de reposição hormonal não muito tempo depois da menopausa
• A terapia de reposição hormonal é aprovada pela FDA para duas indicações: alívio dos sinais/sintomas vasomotores e prevenção da osteoporose
• Pesquisas sugerem que a terapia de reposição hormonal possa ser benéfica para evitar o diabetes melito, melhorar o humor ou evitar problemas do sistema urinário
• O  uso  de  terapia  de  reposição  hormonal  muito  além  da  menopausa  traz  riscos  mais  elevados,  o  que,  para  algumas  mulheres,  pode  ser  compensado  pelos  benefícios  (Bakour  &
Williamson, 2015).

Muitas  mulheres  consideram  terapias  não  hormonais,  como  bisfosfonatos  e  moduladores  seletivos  dos  receptores  de  estrogênio  (MSRE).  Considere  exercícios  físicos  com
sustentação de peso, cálcio, vitamina D, controle do tabagismo, e evite o consumo de bebidas alcoólicas para tratar ou evitar a osteoporose. Os exames de mama e as mamografias anuais
são essenciais. Cremes de estrogênio de uso local podem ser utilizados para a atrofia vaginal. Considere fitoterápicos para os sinais/sintomas, embora nenhum deles tenha sido validado
por estudos rigorosos (Bakour & Williamson, 2015).
Recentemente,  o  ACOG  revisou  as  diretrizes  sobre  tratamento  das  manifestações  clínicas  da  menopausa.  As  recomendações  do  ACOG  incluem  hormonoterapia  sistêmica  (com
estrógeno  ou  estrógeno  mais  progestina)  e  é  a  abordagem  mais  efetiva  para  os  sintomas  vasomotores;  a  menor  dose  efetiva  pela  menor  duração  é  o  melhor  regime;  doença
tromboembólica e câncer de mama são riscos da hormonoterapia sistêmica combinada e a terapia local com estrógeno é preconizada quando só há sintomas vaginais atróficos (2014).
 Embora numerosos sintomas já tenham sido atribuídos à menopausa (Boxe 4.9), alguns deles são mais relacionados com o processo de envelhecimento do que com a deficiência de
estrogênio. Algumas das condições mais comuns da menopausa e seu manejo são discutidos a seguir.

Manejo do fogacho e da sudorese noturna
O  surgimento  do  fogacho  e  da  sudorese  noturna  (também  conhecidos  como  sinais/sintomas  vasomotores)  coincide  com  um  período  da  vida  que  também  é  marcado  por  mudanças
dinâmicas  na  função  hormonal e reprodutiva  que  se  interconectam  com  o  processo  de  envelhecimento, alterações no metabolismo, comportamentos de estilo de vida e saúde em  geral
(Wood,  2015).  O  fogacho  e  a  sudorese  noturna  são  manifestações  clássicas  de  deficiência  de  estrogênio  e  a  queixa  predominante  de  mulheres  na  perimenopausa.  O  fogacho  é  uma
sensação transitória e repentina de calor que se espalha por todo o corpo, principalmente no pescoço, no rosto e no tórax. É causado pela instabilidade vasomotora. Essa instabilidade
provoca dilatação periférica inapropriada de vasos sanguíneos superficiais, resultando na sensação de calor. Quase 85% das mulheres na menopausa apresentam fogacho (Alexander et
al., 2014). O fogacho é um sinal precoce e agudo de deficiência de estrogênio. O fogacho pode ser leve ou muito intenso, e cada episódio pode durar 2 a 30 minutos, podendo ocorrer tão
frequentemente como a cada hora a até várias vezes por semana. Em média, as mulheres apresentam fogacho por um período de 6 meses a 2 anos, mas os sinais/sintomas podem durar
até 10 anos ou mais. Os sintomas vasomotores intensos podem ter efeitos deletérios significativos na qualidade de vida. Os fatores que de agram manifestações vasomotoras incluem
consumo de cafeína e álcool etílico, consumo de bebidas quentes e alimentos condimentados, ambiente quente, depressão, estresse e ansiedade (Avis et al., 2015).

BOXE 4.9
SINAIS/SINTOMAS COMUNS DA MENOPAUSA

• Fogacho na cabeça e no pescoço
• Ressecamento dos olhos e da vagina
• Mudanças de personalidade
• Ansiedade e/ou depressão
• Perda da libido
• Diminuição da lubrificação
• Ganho ponderal e retenção de água
• Sudorese noturna
• Alterações atróficas – perda da elasticidade dos tecidos vaginais
• Fadiga
• Irritabilidade
• Baixa autoestima
• Insônia
• Incontinência de esforço
• Palpitações cardíacas

Adaptado de Coney, P. (2015). Menopause. Emedicine. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/264088­overview; Kessenich, C. R. (2015). Inevitable
menopause. Nursing Spectrum. Retirado de http://ce.nurse.com/ce232­60/Inevitable­Menopause; e Schuiling, K. D. & Likis, F. E. (2016). Women’s gynecologic
health (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Existem muitas opções disponíveis para o tratamento do fogacho. O tratamento tem de ser baseado na intensidade dos sinais/sintomas, na história patológica pregressa e nos valores
e preocupações da paciente. Embora o padrão­ouro no tratamento do fogacho seja o estrogênio, isso não é recomendado para todas as mulheres que têm fatores de alto risco.

TERAPIAS TRADICIONAIS PARA O CONTROLE DO FOGACHO
A seguir estão terapias tradicionais para o controle do fogacho:

• Opções farmacológicas
• Terapia de reposição hormonal, a menos que contraindicada
• Terapia com androgênio (potencializa o estrogênio)
• Combinações de estrogênio e androgênio
• Terapia com progestina (injeção de acetato de medroxiprogesterona a cada 3 meses)
• Adesivo de clonidina (agonista alfa­adrenérgico central) colocado 1 vez/semana
• Gabapentina (anticonvulsivante) diminui o fogacho
• Propranolol (bloqueador beta­adrenérgico)
• Paroxetina: medicamento não hormonal aprovado pela FDA
• Auxiliares do sono a curto prazo: zolpidem, urazepam
• Gabapentina: anticonvulsivante
• ISRS: venlafaxina e paroxetina têm se mostrado promissoras (King & Brucker, 2016).

TERAPIAS COMPLEMENTARES E ALTERNATIVAS PARA CONTROLE DO FOGACHO
Muitas  mulheres  estão  escolhendo  tratamentos  alternativos  para  o  manejo  dos  sinais/sintomas  da  menopausa.  Hormônios  bioidênticos  têm  a  capacidade  de  ligar­se  aos  receptores  no
corpo  humano  e  funcionam  da  mesma  maneira  que  os  hormônios  naturais  da  mulher.  Eles  mimetizam  os  três  estrogênios  (estradiol,  estriol  e  estrona),  assim  como  progesterona,
testosterona,  desidroepiandrosterona  (DHEA),  tiroxina  e  cortisol.  Os  hormônios  bioidênticos  não  são,  no  entanto,  hormônios  naturais.  Os  estrogênios  são  obtidos  por  meio  de  um
processo químico a partir da soja (Glycine max) e a progesterona é obtida do inhame­selvagem (Dioscorea villosa). No entanto, tal como acontece com os hormônios convencionais, os
hormônios  bioidênticos  estão  disponíveis  apenas  mediante  a  prescrição  de  um  médico.  Por  causa de  sua  origem  natural,  as  mulheres  acreditam  que  os  tratamentos  alternativos  sejam
mais  seguros.  O  interesse  em  fitoestrógenos  surgiu  por  causa  da  baixa  prevalência  de  fogacho  em  mulheres  asiáticas,  o  que  foi  atribuído  à  sua  dieta  rica  em  fitoestrógenos.  Estudos
recentes descobriram que Cimicifuga racemosa,  as  combinações  de  fitoterápicos  e  a  maior  ingestão  de  soja  não  reduziram  a  frequência  nem  a  intensidade  do  fogacho  ou  da  sudorese
noturna da menopausa.
Outros remédios para aliviar os sinais/sintomas da menopausa poderiam incluir trevo­vermelho (Trifolium pratense), agripalma (Leonurus cardiaca), ginseng, raiz de salsaparrilha
(Smilax regelii), raiz de valeriana (Valeriana officinalis), L­triptofano, cálcio, magnésio e comprimidos de algas (Ismail et al.,  2015).  Mais  uma  vez,  as  pesquisas  até  agora  têm  sido
céticas  sobre  a  sua  eficácia,  mas  muitas  mulheres  relatam  alívio  dos  sinais/sintomas,  e  seu  uso  disparou.  Embora  alguns  benefícios  possam  advir  da  sua  utilização,  as  evidências  da
eficácia  de  produtos  alternativos  na  menopausa  não  têm  respaldo  científico.  Pequenos  ensaios  clínicos  preliminares  demonstraram  a  segurança  de  alguns  dos  produtos  não
farmacológicos. O enfermeiro deve estar ciente da suposta ação desses agentes, bem como de quaisquer efeitos adversos ou interações medicamentosas.
 A seguir são descritas mudanças de estilo de vida e terapia de medicina complementar e alternativa para controle dos fogachos:

• Mudanças de estilo de vida
• Reduzir a temperatura ambiente; usar ventiladores
• Usar roupas em camadas, para fácil remoção
• Limitar o consumo de cafeína e etanol
• Beber de 8 a 10 copos de água diariamente
• Parar de fumar ou reduzir a quantidade
• Evitar o consumo de bebidas quentes e comidas picantes
• Ingerir cálcio (1.200 a 1.600 mg) e vitamina D (400 a 600 UI)
• Exercitar­se diariamente, mas não antes de dormir
• Manter peso corporal saudável
• Identificar os fatores de estresse e aprender a gerenciá­los
• Manter um diário para identificar deflagradores de fogacho
• Fitoestrógenos: isoflavonas, ligantes, coumestróis
• Cimicifuga racemosa
• Camomila: leve sedativo para aliviar a insônia
• Progesterona transdérmica (sem estrogênio)
• Hormônios bioidênticos compostos
• Tentar técnicas de relaxamento, respiração profunda e meditação
• Acupuntura reduz a frequência de fogacho
• Vitamina E: 100 mg/dia
• Desidroepiandrosterona (DHEA)
• Vitex agnus­castus (agnocasto): equilibra a progesterona e o estrogênio
• Angelica sinensis: atua como forma de fitoestrógeno
• Ginseng: teoricamente, melhora a memória
• Hipérico: reduz a depressão e a fadiga
• Inhame­selvagem (Dioscorea villosa): alivia os sinais/sintomas da menopausa
• Raiz de valeriana: induz sono e relaxamento (Wood, 2015).

Manejo das alterações urogenitais
A transição para a menopausa pode ser uma época física e emocionalmente desafiadora para as mulheres. Além da carga psicológica de deixar para trás a fase fértil da vida e o estigma
de  um  corpo  em  “envelhecimento”,  as  dificuldades  sexuais  decorrentes  das  alterações  urogenitais  afligem  a  maior  parte  das  mulheres,  mas  muitas  vezes  não  são  abordadas.  O  desejo
sexual é afetado por fatores endócrinos e psicossociais. As alterações hormonais da menopausa são relevantes às causas de disfunção sexual durante o envelhecimento reprodutivo. A
frequência das relações sexuais cai conforme as mulheres entram na meia­idade. Embora a disponibilidade e a atuação dos parceiros provavelmente influenciem, os sinais/sintomas da
menopausa, como o ressecamento vaginal, também são importantes (Comhaire & Depypere, 2015).
A atrofia vaginal durante a menopausa se deve ao declínio dos níveis de estrogênio. Essas alterações incluem adelgaçamento das paredes vaginais, elevação do pH, irritação, aumento
da suscetibilidade à infecção, dispareunia (relações sexuais dolorosas ou difíceis), perda da lubrificação com o coito, ressecamento vaginal e diminuição do desejo sexual relacionado
com  essas  alterações.  A  diminuição  dos  níveis  de  estrogênio  também  pode  influenciar  a  função  sexual  da  mulher.  A  reação  tardia  do  clitóris,  a  diminuição  da  lubrificação  vaginal,  a
resposta circulatória diminuída durante a estimulação sexual e as contrações reduzidas durante o orgasmo estão ligadas aos baixos níveis de estrogênio (Coney, 2015).
O manejo dessas alterações poderia incluir o uso de comprimidos vaginais de estrogênio (Vagifem®) ou Premarin® em creme; Estring®, um anel vaginal liberador de estrogênio que
dura meses; adesivos de testosterona; e cremes hidratantes e lubrificantes de venda livre (Astroglide®) (King et al., 2015). A perspectiva positiva sobre a sexualidade e um parceiro que a
apoie também são necessários para tornar a experiência sexual agradável e gratificante. Os profissionais de saúde podem melhorar a saúde sexual e a qualidade de vida de mulheres na
menopausa por meio de orientação sobre seus sintomas e oferecimento de escolhas de controle dos mesmos.

Anote!
A saúde sexual é um aspecto importante da vida humana. Ao manter a mente aberta, ouvir as mulheres e fornecer opções de tratamento baseadas em evidências, o enfermeiro pode
ajudar a melhorar a qualidade de vida das mulheres após a menopausa.

Prevenção e manejo da osteoporose
A  osteoporose  tem  sido  reconhecida  como  um  importante  problema  de  saúde  pública  mundial.  Com  o envelhecimento  da  população  mundial,  tanto  nos  EUA  quanto  no  restante  do
planeta,  a  prevalência  de  osteoporose  deve  aumentar  de  modo  significativo.  A osteoporose  é  o  estado  de  diminuição  da  densidade  óssea.  Essa  é  uma  doença  esquelética  sistêmica
caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade a fraturas (National Osteoporosis
Foundation [NOF], 2015a).
De acordo com informações recentes da NOF (2015a), a osteoporose é um importante problema de saúde, que afeta 10 milhões de mulheres e 2 milhões de homens nos EUA. Outros
34 milhões de norte­americanos têm baixa massa óssea. A cada ano, cerca de 1,5 milhão de indivíduos nos EUA sofrem uma fratura por fragilidade óssea secundária à osteoporose, o
que resulta em um custo anual de US$ 18 bilhões. Em 2025, os especialistas preveem que a osteoporose será responsável por cerca de 3 milhões de fraturas e US$ 26 bilhões em custos
a cada ano (NOF, 2015a). Com o rápido envelhecimento da população dos EUA, o problema da osteoporose está alcançando proporções epidêmicas. Setenta e cinco milhões das pessoas
nascidas  no  período  entre  1945  e  1964  estão  entrando  na  fase  de  sua  vida  em  que  correm  maior  risco  de  osteoporose.  Metade  de  todas  as  mulheres  e  um  terço  de  todos  os  homens
sofrerá uma fratura por fragilidade óssea durante sua vida. A osteoporose continua sendo subdiagnosticada e subtratada, porque muitas vezes não é reconhecida até que a primeira fratura
ocorra.
As  mulheres  são  muito  afetadas  pela  osteoporose  após  a  menopausa.  A  osteoporose  é  uma  condição  na  qual  a  massa  óssea  diminui  a  tal  ponto  que  as  fraturas  ocorrem  com
traumatismo mínimo. A perda óssea começa na terceira ou na quarta década de vida da mulher e acelera rapidamente após a menopausa (Alexander et al., 2014). Essa condição coloca
muitas mulheres sob cuidados de longa duração, com consequente perda da independência. A Figura 4.22 apresenta as alterações ósseas associadas à osteoporose.
 FIGURA 4.22 Alterações esqueléticas associadas à osteoporose. (John Radcliffe Hospital/Photo Researcher Inc.)

A maioria das mulheres com osteoporose não sabe que tem a doença até sofrer uma fratura, geralmente do punho ou do quadril. Os fatores de risco incluem:

• Aumento da idade
• Estado pós­menopausa sem reposição hormonal
• Estrutura óssea pequena e fina
• Baixa densidade mineral óssea
• Origem branca ou asiática com estrutura óssea pequena
• Comprometimento da acuidade visual, que aumenta o risco de queda
• Artrite reumatoide
• História familiar de osteoporose
• Sedentarismo
• Relato de tratamento com:
• Antiácidos com alumínio
• Heparina
• Uso prolongado de esteroides (> 3 meses)
• Fármacos para reposição tireóidea
• Tabagismo e etilismo
• Baixa ingestão de cálcio e vitamina D
• Consumo excessivo de cafeína
• História pessoal de fratura não traumática
• Anorexia nervosa ou bulimia (NOF, 2015a).

Atualmente,  não  existe  um  método  para  medir  diretamente  a  massa  óssea.  Utiliza­se,  então,  a  mensuração  da  densidade  mineral  óssea  (DMO).  A  DMO  é  uma  determinação
bidimensional do teor médio de mineral em um corte de osso. As avaliações da DMO são feitas no quadril, no colo do fêmur e na coluna vertebral. Existe correlação significativa entre a
DMO e a fratura: conforme diminui a densidade mineral óssea, aumenta o risco de fratura (Sullivan et al., 2015). Os testes de rastreamento para determinar a densidade óssea não são
bons  preditores  para  mulheres  jovens  que  poderiam  correr  risco  de  desenvolver  essa  condição.  A  densitometria  óssea  por  DEXA  (absorciometria  de  duplo  feixe  de  raios  X,  DXA  ou
DEXA)  é  o  exame  que  calcula  o  conteúdo  mineral  ósseo  na  coluna  e  no  quadril.  É  muito  acurada,  de  realização  rápida  e  relativamente  barata.  A  DEXA  é  o  padrão­ouro  para  a
identificação de osteoporose por meio da medição da densidade mineral óssea (U.S. Preventive Services Task Force, 2015).
A fratura de quadril é a mais devastadora das fraturas por fragilidade secundárias à osteoporose. É seguida por diversas consequências clínicas, sociais e econômicas. Das mulheres
com mais de 50 anos, em média 24% morrem no primeiro ano após a fratura de quadril (Wang et al., 2015). A preocupação em torno da osteoporose não existe somente por causa da
incidência da fratura, mas também por causa do potencial de incapacidade por toda a vida secundária à fratura de quadril. Estima­se que a incidência de fratura de quadril dobre até 2025
e quase dobre novamente até 2050. Para as mulheres, esse é um aumento projetado de 240% (NOF, 2015a).
O melhor manejo para essa doença dolorosa, debilitante e potencialmente fatal é a prevenção.
As mulheres podem modificar muitos fatores de risco ao:

• Realizar exercícios físicos diariamente envolvendo sustentação de peso, como caminhadas, para aumentar a atividade dos osteoblastos
• Aumentar a ingestão de cálcio e vitamina D
• Evitar fumar e consumir bebidas alcoólicas em excesso (mais de duas doses por dia)
• Discutir a saúde óssea com um médico
• Quando for apropriado, solicitar densitometria óssea e tomar medicação, se necessário (NOF, 2015b).

Os medicamentos que podem ajudar na prevenção e no manejo da osteoporose incluem:

• Terapia de reposição hormonal (Premarin®)
• Moduladores seletivos de receptores de estrogênio (MSRE) (raloxifeno [Evista®])
• Suplementos de vitamina D (antiácido) e cálcio
• Agonista/antagonista de estrogênio [modulador seletivo de receptor de estrogênio [MSRE])
• Bisfosfonatos (Actonel®, Fosamax®, Boniva® ou Reclast®)
• Paratormônio (Forteo®)
• Calcitonina (Miacalcin®) (King & Brucker, 2016).

Prevenção e manejo das doenças cardiovasculares
Apesar  da  redução  drástica  da  taxa  de  mortalidade  anual  por  DCV  e  da  taxa  de  mortalidade  cardiovascular  total  anual  de  mulheres  norte­americanas  a  partir  de  2000,  a  doença
cardiovascular ainda é a principal causa de morte de mulheres, sendo responsável por uma em cada três mortes nos EUA. Provavelmente, isso se deve a taxas aumentadas de obesidade,
sedentarismo, diabetes melito e hipercolesterolemia (Chomistek et al., 2015). Mais mulheres morrem de doença cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC) ou encefálico (AVE) do que
das  cinco  causas  de  morte  seguintes  combinadas,  incluindo  o  câncer  de  mama.  Meio  milhão  de  mulheres  morre  anualmente  nos  EUA  por  causa  de  doença  cardiovascular  (DCV).  O
acidente  vascular  encefálico  é  responsável  por  cerca  de  20%  dos  óbitos  (Alexander et al.,  2014).  Isso  se  traduz  em  aproximadamente  uma  morte  a  cada  minuto.  Enquanto  a  taxa  de
mortalidade  por  DCV  dos  homens  diminuiu  desde  os  anos  1980,  a  taxa  de  mortalidade  por  DCV  das  mulheres  subiu.  Isso  resultou  em  uma  diferença  de  mortalidade  por  DCV
relacionada com o sexo, com as mulheres tendo maior taxa de mortalidade do que os homens desde 1984. A falta de conscientização do risco de doenças cardiovasculares pelas mulheres
e  por  seus  médicos  contribui  para  essa  diferença  na  mortalidade  feminina  por  DCV.  Campanhas  de  conscientização,  como  a  Heart  Truth®  e  seu  símbolo  Red  Dress®,  parecem  ter
melhorado o reconhecimento do risco de doenças cardiovasculares nas mulheres. Além disso, foram elaboradas orientações específicas para as mulheres para evitar e reduzir as doenças
cardiovasculares.  Embora  o  atual  entendimento  do  papel  da  menopausa  na  DCV  seja  controverso,  estudos  sugerem  que  a  menopausa  não  agrava  as  doenças  cardiovasculares
independentemente da idade, e a terapia de reposição hormonal (TRH) não é efetiva para a prevenção secundária da DCV (Hale & Shufelt, 2015).
Durante  a  primeira  metade  da  vida  de  uma  mulher,  o  estrogênio  parece  ser  uma  substância  protetora  para  o  sistema  cardiovascular,  ao  regularizar,  relaxar  e  dilatar  os  vasos
sanguíneos. O estrogênio também ajuda a aumentar os níveis sanguíneos de HDL e reduzir os níveis sanguíneos de lipoproteína de baixa densidade (LDL), contribuindo para manter as
artérias sem acúmulo de placas. Mas, à medida que os níveis de estrogênio caem conforme as mulheres envelhecem e passam pela menopausa, a incidência de doenças cardiovasculares
aumenta  dramaticamente.  É  mais  provável  que  as  mulheres  apresentem  manifestações  cardiovasculares  atípicas  em  comparação  com  os  homens.  Isso  pode  resultar  em  retardo  do
diagnóstico ou diagnóstico incorreto e tratamento subótimo. Esses sintomas podem incluir:

• Angina (dor torácica)
• Dispneia
• Fadiga crônica
• Tontura
• Edema de mãos e pés
• Arritmia cardíaca
• Desconforto gástrico
• Dor intensa no dorso e nos ombros.

A menopausa não é o único fator que aumenta o risco de DCV da mulher. Fatores de estilo de vida e da história patológica pregressa, como os seguintes, são importantes:

• Tabagismo
• Obesidade
• Dieta hiperlipídica
• Sedentarismo
• Níveis sanguíneos elevados de colesterol
• História familiar de DCV
• Hipertensão arterial
• Corpo em forma de maçã
• Diabetes melito.

Dois dos principais fatores de risco para doença da artéria coronária (DAC) são a hipertensão arterial e a dislipidemia. Ambas são modificáveis e podem ser evitadas por mudanças
no estilo de vida e, se necessário, controladas por medicação. Por isso, a prevenção é essencial. Além disso, as mulheres que apresentam menopausa precoce perdem a proteção conferida
ao  sistema  cardíaco  pelo  estrógeno  endógeno  e  correm  maior  risco  de  aterosclerose  mais  extensa.  As  principais  estratégias  preventivas  incluem  dieta  saudável,  aumento  da  atividade
física, prática de exercícios físicos, abandono do tabagismo, redução do consumo de bebidas alcoólicas e perda de peso corporal.
Os enfermeiros, sobretudo aqueles que cuidam de mulheres durante seus anos férteis, estão em posição única para fornecer orientações e apoio à saúde cardiovascular a longo prazo
das mulheres. O aumento da conscientização das DCV nas mulheres é uma função essencial dos enfermeiros. A boa notícia é que a DCV é, em grande parte, evitável. Como a DCV é
um  quadro  crônico  que  evolui  ao  longo  do  tempo,  as  intervenções  de  modificação  do  estilo  de  vida  da  prevenção  primária  são  mais  efetivas  se  iniciadas  antes  do  aparecimento  das
manifestações da doença. A abordagem da importância das modificações de estilo de vida tem de ser iniciada precocemente e deve ser reforçada desde o início da vida fértil da mulher
jovem até a menopausa. Os enfermeiros estão em uma posição ideal para orientar em relação à importância de uma boa nutrição, peso saudável e exercício diário antes que a DCV se
torne clinicamente evidente.

Avaliação de enfermagem
A  transição  para  a  menopausa  é  parte  universal  e  irreversível  do  processo  de  envelhecimento  geral  que  envolve  o  sistema  genital  de  uma  mulher.  Apesar  de  não  ser  uma  doença,  a
transição  para  a  menopausa  realmente  coloca  as  mulheres  em  maior  risco  de  desenvolvimento  de  muitas  condições  do  envelhecimento.  Os  enfermeiros  podem  ajudar  a  mulher  a
conscientizar­se  de  seu  risco  de  doenças  após  a  menopausa,  assim  como  das  estratégias  para  evitá­las.  O  enfermeiro  pode  contribuir  para  avaliar  os  fatores  de  risco  e  planejar
intervenções em colaboração com a paciente. Isso poderia incluir:

• Rastreamento de osteoporose, DCV e risco de câncer
• Aferição da pressão arterial para identificar hipertensão arterial
• Determinação dos níveis sanguíneos de colesterol para identificar o risco de hiperlipidemia
• Mamografia para detectar lesões cancerosas
• Esfregaço de Papanicolaou para identificar câncer do colo do útero
• Exame pélvico para identificar cânceres ou massas endometriais
• Toque retal para avaliar se há câncer de cólon
• Densitometria óssea como exame inicial na menopausa para identificar osteopenia (diminuição da massa óssea), que pode levar à osteoporose
• Avaliação do estilo de vida para planejar estratégias para evitar doenças crônicas:
• Ingestão de gordura, colesterol e sódio
• Controle do peso corporal
• Ingestão de cálcio
• Tabagismo, etilismo e consumo excessivo de cafeína
• Quantidade e tipo de rotinas de exercícios diários.

Conduta de enfermagem
Não existe uma “pílula mágica” para o manejo da menopausa. O enfermeiro pode aconselhar as mulheres sobre os riscos que correm e ajudá­las a evitar doenças e condições debilitantes
com orientações específicas de manutenção da saúde. As mulheres devem tomar suas próprias decisões, mas o enfermeiro deve certificar­se de que estejam munidas com os fatos para
fazê­lo  de  modo  inteligente.  O  enfermeiro  pode  oferecer  uma  explicação  completa  sobre  o  processo  da  menopausa,  incluindo  os  resultados  de  pesquisas  mais  recentes,  para  ajudar  as
mulheres a entender e tomar decisões sobre esse evento inevitável.
Se a mulher decidir usar terapia hormonal para controlar os sinais/sintomas da menopausa, depois de ter sido completamente orientada, ela precisará de reavaliação frequente. Não há
regras  rápidas  e  seguras  para  atender  às  necessidades  específicas  de  uma  mulher.  O  enfermeiro  pode  fornecer  expectativas  realistas  sobre  o  tratamento  para  reduzir  a  ansiedade  e  a
preocupação da mulher.
Também é útil enfatizar o valor dos amigos em prestar apoio e compartilhar informações e recursos. Muitas vezes, apenas falar sobre as dificuldades emocionais, como a morte de
um dos pais ou relacionamentos problemáticos, ajuda a resolver problemas. Isso também mostra à mulher que suas respostas emocionais são válidas.
O estilo de vida saudável e as técnicas de manejo do estresse são vitais para a saúde e para a longevidade, e é importante mantê­los na programação da paciente quando se discute a
menopausa  (North  American  Menopause  Society,  2015).  As  intervenções  baseadas  em  evidências  incluem  modificações  de  estilo  de  vida,  terapias  de  manejo  do  risco  e  intervenções
farmacológicas preventivas, como as seguintes:

• Participar ativamente da manutenção da saúde
• Exercitar­se regularmente para evitar doenças cardiovasculares e osteoporose
• Ingerir suplementos de cálcio e comer adequadamente para evitar a osteoporose
• Parar de fumar para evitar doenças cardíacas e pulmonares
• Reduzir a ingestão de cafeína e bebidas alcoólicas para evitar a osteoporose
• Monitorar a pressão arterial, os níveis sanguíneos de lipídios e o diabetes melito (tratamento farmacológico)
• Ingerir ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses para evitar coágulos sanguíneos
• Reduzir a ingestão de gordura, colesterol e sódio para evitar doenças cardiovasculares
• Manter peso corporal saudável em relação ao biotipo
• Realizar o autoexame das mamas para estar ciente de sua condição
• Controlar o estresse para evitar depressão (Worel & Hayman, 2015).

Essas abordagens de vida podem parecer antiquadas, mas podem evitar complicações relacionadas com a menopausa, como DCV, osteoporose e depressão. As dicas para uma vida
saudável funcionam bem, mas a paciente precisa estar motivada para aderir a estas.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Estabelecer bons hábitos de saúde e evitar comportamentos de risco no início da vida evitará doenças crônicas na vida adulta
A SPM tem mais de 150 sintomas e pelo menos duas síndromes diferentes já foram reconhecidas: síndrome pré­menstrual (SPM) e transtorno disfórico pré­
menstrual (TDPM)
A endometriose é uma condição na qual fragmentos de tecido endometrial ativo estão localizados fora do seu local normal, a cavidade uterina
A infertilidade é um problema generalizado, que tem impacto emocional, social e econômico nos casais
Mais de 50% de todas as gestações indesejadas ocorrem em mulheres que relatam o uso de algum método de controle de natalidade durante o mês em que
ocorreu a concepção
Os métodos hormonais incluem contraceptivos orais, injetáveis, implantes, anéis vaginais e sistemas transdérmicos (adesivos)
Estudos  recentes  mostraram  que  os  contraceptivos  orais  de  liberação  prolongada  e  de  ciclo  estendido  têm  o  mesmo  perfil  de  segurança  que  os  esquemas
convencionais de 28 dias (Zieman, 2015)
Atualmente,  três  contraceptivos  intrauterinos  estão  disponíveis  nos  EUA:  o  sistema  intrauterino  com  cobre,  o  sistema  intrauterino  liberador  de  levonorgestrel
(LNG­SIU), e outro DIU­LNG (King et al., 2015)
Os contraceptivos orais, a esterilização e os preservativos masculinos são os métodos de contracepção mais populares nos EUA e no mundo (Alan Guttmacher
Institute, 2015a)
A menopausa, com seu declínio significativo dos níveis de estrogênio, afeta não só os órgãos genitais, mas também outros sistemas do corpo
A maioria das mulheres com osteoporose não sabe que tem a doença até sofrer uma fratura, geralmente do punho ou do quadril (NOF, 2015a)
Meio  milhão  de  mulheres  morre  anualmente  nos  EUA  por  causa  de  DCV.  O  acidente  vascular  encefálico  é  responsável  por  cerca  de  20%  dos  óbitos
(Alexander et al., 2014)
Os enfermeiros devem ter como objetivo adotar uma abordagem holística à saúde sexual de mulheres desde a menarca até a menopausa

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Um casal é considerado infértil depois de quantos meses tentando engravidar?
a. 6 meses
b. 12 meses
c. 18 meses
d. 24 meses

2. Um casal relata que o preservativo se rompeu enquanto eles mantinham uma relação sexual na noite passada. O que você aconselharia para evitar a gravidez?
a. Injetar um agente espermicida na vagina da mulher imediatamente
b. Obter contraceptivos de emergência e tomá­los imediatamente
c. Realizar uma ducha vaginal com uma solução de vinagre e água quente à noite
d. Tomar um laxante forte agora e novamente na hora de dormir

3. Qual dos seguintes contraceptivos combinados foi aprovado pela FDA para uso contínuo prolongado?
a. Seasonale® (etinilestradiol + levonorgestrel)
b. Triphasil® (etinilestradiol + levonorgestrel)
c. Ortho Evra® (etinilestradiol + norelgestromina)
d. Mirena® (levonorgestrel)

4. Qual das seguintes medidas ajuda a evitar a osteoporose?
a. Suplementação com ferro
b. Dormir 8 horas por noite
c. Comer somente carnes magras
d. Caminhar diaraimente

5. Qual das seguintes atividades aumenta o risco de doença cardiovascular na usuária de contraceptivos orais?
a. Ingerir uma dieta rica em fibras
b. Tabagismo
c. Ingerir multivitamínicos diariamente
d. Consumo de bebidas alcoólicas

6. O enfermeiro está preparando­se para dar uma palestra a um grupo de mulheres de meia­idade em relação aos sinais/sintomas vasomotores mais frequentes
durante a menopausa e as possíveis modalidades de tratamento disponíveis. Qual das seguintes seria uma manifestação vasomotora da menopausa?
a. Ganho de peso
b. Densidade óssea
c. Fogacho
d. Doença cardíaca

7. Ao longo da vida, a atividade mais proativa da mulher para promover a sua saúde seria:
a. Prática consistente de exercícios físicos
b. Socialização com os amigos
c. Tempo de relaxamento sozinha
d. Consumo de água

8. Qual comentário feito por uma mulher indicaria que o diafragma não é o melhor dispositivo anticoncepcional para ela?
a. “Meu marido diz que evitar a gravidez é minha função”
b. “Eu tenho dificuldade de lembrar de tomar minhas vitaminas diariamente”
c. “Os hormônios causam câncer, e eu não quero tomá­los”
d. “Eu não me sinto confortável em me tocar lá embaixo”

9. A causa mais comum de anormalidade menstrual em uma mulher em idade fértil é:
a. Gravidez ectópica
b. Coagulopatia
c. Carcinoma
d. Anovulação

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. A  Srta.  London,  de  25  anos,  chega  à  clínica  de  planejamento  familiar  solicitando  a  inserção  de  um  dispositivo  intrauterino  (DIU),  porque  os  “comprimidos
anticoncepcionais dão câncer”. Ao rever seus antecedentes, você nota que ela esteve no ambulatório de infecções sexualmente transmissíveis três vezes no
ano anterior por causa de infecções vaginais e foi hospitalizada por doença inflamatória pélvica (DIP) no mês passado. Quando você pergunta a ela sobre seus
antecedentes sexuais, ela relata ter relações sexuais com múltiplos parceiros e nem sempre usar proteção.
a. O DIU é o método mais apropriado para ela? Por que sim ou por que não?
b. Que mitos/equívocos você abordará em sua sessão de aconselhamento?
c. Delineie a discussão sobre sexo seguro que você pretende ter com ela.

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Elabore um plano de orientação para uma adolescente com síndrome pré­menstrual e dismenorreia.

2. Acompanhe  um  enfermeiro  que  trabalha  no  planejamento  familiar  pela  manhã.  Que  perguntas  o  enfermeiro  faz  para  determinar  qual  tipo  de  método  de
planejamento  familiar  é  melhor  para  cada  mulher?  Quais  orientações  devem  ser  dadas  com  cada  método?  Quais  são  os  cuidados  de  acompanhamento
necessários? Compartilhe seus achados com seus colegas durante uma reunião clínica.

3. Navegue na internet e localize três opções a serem consultadas por casais inférteis que forneçam suporte e recursos.
4. A esterilização é o método mais prevalente de contracepção utilizado por casais nos EUA. Contate um urologista e um ginecologista local para saber mais sobre
o processo envolvido e os custos da esterilização masculina e da feminina. Qual procedimento representa um risco menor para a pessoa e custa menos?

5. Faça uma visita a uma farmácia local para conferir a variedade e o custo dos preservativos masculinos e femininos. Quantas marcas diferentes você encontrou?
Qual foi a variação de preço?

6. Quais são os benefícios não anticoncepcionais dos contraceptivos orais combinados? Selecione todas as opções que se apliquem.
a. Proteção contra o câncer de ovário
b. Proteção contra o câncer de endométrio
c. Proteção contra o câncer de mama
d. Redução da incidência de gravidez ectópica
e. Prevenção de cistos ovarianos funcionais
f. Redução da trombose venosa profunda
g. Redução do risco de câncer colorretal

ESTUDO DE CASO
L. H. é uma mulher branca, de 66 anos de idade, que procura o ambulatório para seu exame ginecológico anual. Ela informa estar razoavelmente saudável exceto
por  hipertensão  arterial  controlada  por  medicação.  Ela  já  passou  pela  menopausa  e  acredita  estar  bem,  mas  tem  alguns  questionamentos  e  preocupações.  Sua
preocupação  primária  é  o  ressecamento  vaginal  e  a  dor  durante  as  relações  sexuais.  Lubrificantes  e  hidratantes  de  venda  livre  não  melhoraram  a  condição.  Ela
nunca fez uso de hormonoterapia porque seus episódios de fogacho não eram significativos, mas agora pergunta se deve começar a usar hormônio para aliviar o
ressecamento vaginal.

AVALIAÇÃO
A história familiar da paciente L. H. inclui uma tia que teve câncer de mama aos 60 anos de idade e sua mãe que morreu de infarto do miocárdio com 71 anos. L. H.
não fuma e bebe uma taça de vinho diariamente ao jantar. A última densitometria óssea revelou osteopenia, e no exame ginecológico foram encontradas alterações
atróficas extensivas dos tecidos vulvovaginais. Os sinais vitais estavam dentro dos limites normais, seu peso era 64 kg e sua altura 1,57 m. A paciente disse que já
foi mais alta, porque suas calças antes pareciam mais compridas e agora precisou fazer a bainha.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 4 | Questões Comuns Relacionadas com a Reprodução

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é B. A infertilidade é definida como a incapacidade do casal de conceber após 12 meses de relações sexuais sem proteção. A alternativa A está incorreta: 6 meses
não é tempo suficiente para diagnosticar a infertilidade em um casal que não esteja fazendo controle de natalidade. A alternativa C está incorreta: 18 meses está 6 meses além do
tempo  necessário  para  diagnosticar  a  infertilidade,  de  acordo  com  a  definição.  A  alternativa  D  está  incorreta:  24  meses  é  o  dobro  do  tempo  necessário  para  diagnosticar  a
infertilidade.
2. A  resposta  correta  é  B.  Se  os  contraceptivos  de  emergência  forem  tomados  nas  72  horas  seguintes  à  relação  sexual  desprotegida,  a  gravidez  será  impedida  pela  inibição  da
implantação. Na manhã seguinte, ainda há tempo para tomar o contraceptivo de emergência e não engravidar. A alternativa A está incorreta: seria tarde demais para usar um agente
espermicida para evitar a gravidez, visto que os espermatozoides já teriam se deslocado para o sistema genital feminino. A alternativa C está incorreta: a ducha com vinagre e água
quente  24  horas  após  a  relação  sexual  desprotegida  não  modificará  a  evolução  dos  acontecimentos;  nesse  momento  já  é  tarde  demais  para  evitar  uma  gravidez,  embora  essa
combinação  não  seja  efetiva  em  momento  algum.  A  alternativa  D  está  incorreta:  um  laxante  estimulará  a  defecação,  mas  não  influenciará  o  sistema  genital,  onde  ocorre  a
fecundação.
3. A resposta correta é A. O Seasonale® (associação de etinilestradiol e levonorgestrel) é um dos vários contraceptivos orais a longo prazo aprovados pela FDA, sendo projetado para
fornecer  84  dias  de  proteção  contínua.  Embora  qualquer  contraceptivo  oral  possa  ser  tomado  continuamente,  isso  não  é  aprovado  pela  FDA.  A  alternativa  B  está  incorreta:  o
Triphasil® (etinilestradiol + levonorgestrel) não foi aprovado pela FDA para uso contínuo; deve ser deixado por 3 semanas e então removido por 1 semana para possibilitar ciclos
mensais.  A  alternativa  C  está  incorreta:  a  FDA  não  aprovou  o  uso  contínuo  desse  sistema  transdérmico  (Ortho  Evra®);  o  dispositivo  é  colocado  na  pele  durante  3  semanas  e
removido durante 1 semana. A alternativa D está incorreta: esse dispositivo implantável (Mirena®) protege por 5 anos, mas não é um contraceptivo combinado; ele libera apenas
progesterona sintética, não estrogênio.
4. A resposta correta é D. Os exercícios físicos com sustentação de peso são uma excelente medida preventiva para preservar a integridade óssea, principalmente da coluna vertebral e
dos quadris. Deambular fortalece o sistema esquelético e evita a degradação, que resulta em osteoporose. A alternativa A está incorreta: o ferro não impede a degradação dos ossos;
embora o ferro suplementado se acumule no sangue e evite a anemia, tem efeito limitado nos ossos. A alternativa B está incorreta: ficar na posição horizontal durante o sono não é
útil para formar ossos. A sustentação de peso pelos ossos longos ajuda a manter sua densidade, o que impede a perda de matriz óssea. A alternativa C está incorreta: o ganho de
proteínas pela ingestão de carnes magras ajuda o corpo a formar tecidos e músculos, mas tem efeito limitado sobre a manutenção da integridade óssea ou sobre a prevenção da perda
de densidade óssea.
5. A resposta correta é B porque fumar causa constrição dos vasos sanguíneos, aumentando a resistência vascular periférica e elevando a pressão arterial. Essas alterações vasculares
aumentam  as  chances  de  doenças  cardiovasculares,  pois  impõem  pressão  adicional  sobre  o  coração,  que  precisa  bombear  o  sangue  contra  uma  resistência  vascular  aumentada.  A
alternativa  A  está  incorreta,  uma  vez  que  as  fibras  seriam  um  acréscimo  positivo  à  alimentação  e  ajudariam  nos  padrões  de  eliminação  e  a  evitar  esforços  para  defecar,  que
estressam o coração. A alternativa C está incorreta, porque as vitaminas não causam estreitamento do lúmen dos vasos, o que impõe carga adicional sobre o coração. A alternativa
D está incorreta, visto que o álcool etílico provoca vasodilatação e reduz a pressão arterial. Diz­se que o consumo de bebidas alcoólicas com moderação é bom para o coração.
6. A  resposta  correta  é  C.  As  duas  únicas  manifestações  vasomotoras  arroladas  no  texto  são  sudorese  noturna  e  ondas  de  calor  (fogacho).  As  outras  (fadiga,  confusão  mental,
esquecimento, irritabilidade, perda da libido e do apetite) podem ser consequentes à menopausa, mas não são classificadas como manifestações vasomotoras.
7. A resposta correta é A. A prática de exercícios físicos é saudável para o coração, para o peso corporal e para o aspecto emocional. O lema “Mantenha­se em movimento” é a base
para  uma  vida  saudável,  uma  vez  que  ajudará  a  manter  o  peso  ideal,  a  aprimorar  a  circulação  e  a  melhorar  o  humor.  A  alternativa  B  está  incorreta:  a  socialização  não  envolve
necessariamente atividade física e não seria proativa na preservação da saúde. A alternativa C está incorreta: passar um tempo tranquilo sozinho, embora necessário para reduzir o
estresse, reduz o movimento físico e pode resultar em depressão e ganho de peso. A alternativa D está incorreta: a água, embora necessária para hidratar o corpo, não manterá a
circulação, não evitará o ganho de peso nem melhorará o aspecto emocional do indivíduo. O exercício físico alcançará esses três objetivos.
8. A resposta correta é D. Esse dispositivo contraceptivo vaginal de barreira consiste em uma taça de borracha em forma de cúpula com um aro flexível que precisa ser inserido na
vagina antes da relação sexual. A cúpula do diafragma recobre o colo do útero e o creme ou gel espermicida aplicado ao aro impede que os espermatozoides penetrem no colo do
útero. As mulheres que usam esse método de contracepção precisam ser capazes de inserir o dispositivo na vagina antes de cada relação sexual para que seja efetivo. Se a mulher se
sentir desconfortável em “tocar” a si mesma, esse não será um método bem­sucedido, e outro sistema deverá ser utilizado.
9. A resposta correta é D porque tipicamente há sangramento uterino anormal quando não ocorre ovulação durante o ciclo menstrual mensal. Anovulação crônica causa vários padrões
de sangramento anormal. A alternativa A está incorreta porque ocorreria amenorreia secundariamente à gestação. A alternativa B está incorreta porque haveria outras manifestações
clínicas  em  caso  de  distúrbio  sistêmico  da  coagulação.  A  alternativa  C  é  incorreta  porque  a  maioria  dos  cânceres  uterinos  ocorre  após  a  menopausa,  não  em  mulheres  em  idade
fértil.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. O DIU é o método mais apropriado para ela? Por que sim ou por que não?
Neste caso, com base na história pregressa de DST/ IST, DIP e vários parceiros, ela não é uma candidata para o DIU. Esse método aumentará seu risco de novas infecções
ascendentes,  o  que  pode  dificultar  sua  fertilidade  futura.  A  menos  que  suas  escolhas  de  estilo  de  vida  mudem  radicalmente,  ela  está  se  colocando  em  risco.  Ela  deve  ser
incentivada a utilizar métodos anticoncepcionais de barreira.
b. Que mitos/equívocos você abordará em sua sessão de aconselhamento?
Essa paciente afirma que não está interessada em usar anticoncepcionais orais porque eles causam câncer. Isso não é verdade, e é necessário fornecer uma explicação sobre os
fatores de risco para o câncer, juntamente com uma discussão sobre os comprimidos com doses mais baixas de estrogênio prescritos na atualidade. Os impactos positivos não
relacionados com a contracepção, como a redução nos cânceres de ovário e colorretal e a regulação do ciclo menstrual, também devem ser abordados.
c. Delineie a discussão sobre sexo seguro que você pretende ter com ela:
• Relacionamento monogâmico reduz a incidência de DST/IST
• Métodos de barreira (preservativos, capuz cervical, diafragma) protegem contra a gravidez e DST/IST
• Sexo oral usando barreira dental (dental dam) reduz o risco de DST/IST
• “Selinho” sem feridas nos lábios ou lesões de pele reduz o risco de DST/IST
• Informações à paciente sobre a relação entre a DIP e a infertilidade são importantes
• Tratamento imediato de qualquer corrimento vaginal deve ser incentivado.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Plano de orientações para uma adolescente com síndrome pré­menstrual:
1. Defina a condição em termos simples para melhorar a compreensão da adolescente
 2. Cite dados estatísticos sobre sua incidência para que ela saiba que se trata de uma condição comum
3. Atribua a ela a tarefa de rastrear os sinais e sintomas que mais a incomodam
4. Estude cuidadosamente os padrões/tendências dos sinais e sintomas para explicar o que está ocorrendo
5. Discuta uma abordagem abrangente global para o manejo de seus sinais e sintomas:
a. Mudanças na dieta
i. Resista à compulsão pré­menstrual por carboidratos
ii. Reduza a ingestão de cafeína, pois essa substância tende a aumentar a tensão nervosa
iii. As vitaminas B6, A e E têm se mostrado promissoras em pesquisas
b. Exercícios aeróbicos ao longo do mês ajudam na redução da dor
c. Tratamento farmacológico, se as mudanças de estilo de vida não aliviarem os sinais e sintomas
i. Antidepressivos
ii. Ansiolíticos
iii. Contraceptivos orais
2. Tipicamente,  o  enfermeiro  do  planejamento  familiar  perguntará  à  paciente  sobre  quaisquer  crenças  socioculturais,  espirituais  e  religiosas  que  influenciarão  a  decisão.  O  estilo  de
vida  e  os  rendimentos  também  desempenham  papel  importante  na  escolha  do  método  de  planejamento  familiar.  De  modo  ideal,  essa  deve  ser  uma  decisão  tomada  por  ambos  os
parceiros,  mas  raramente  o  parceiro  se  envolve  no  assunto.  As  orientações  importantes  incluem  os  riscos,  os  benefícios,  os  efeitos  colaterais  e  a  eficácia  de  cada  método,
juntamente com instruções sobre como usá­lo corretamente. Devem­se salientar informações sobre os cuidados de acompanhamento.
3. Existem numerosos sites, muitos deles patrocinados por instituições de saúde que lidam com a infertilidade.
4. Os preços serão mais elevados na região metropolitana do que nas regiões rurais do município. Os estudantes descobrirão que a mulher submetida a laqueadura tubária corre maior
risco do que o homem submetido a vasectomia. Os custos podem variar, mas a esterilização masculina geralmente é bem menos arriscada e menos dispendiosa.
5. Os estudantes encontrarão várias marcas comerciais de preservativos masculinos e apenas uma marca de preservativo feminino. Os preços do preservativo masculino (3 unidades)
podem variar de R$ 3,00 a mais de R$ 8,00, dependendo do fabricante. O preservativo feminino (1 unidade) custa aproximadamente R$ 11,00. É preciso lembrar que no Brasil os
preservativos femininos e masculinos são fornecidos gratuitamente nos postos de saúde públicos.
6. As  respostas  A,  B,  D,  E  e  G  são  corretas:  pesquisas  têm  confirmado  menor  incidência  desses  cânceres  e  condições.  As  alternativas  C  e  F  estão  incorretas:  as  pesquisas  não
mostraram redução, e alguns estudos têm, na verdade, encontrado aumento da incidência de câncer de mama e trombose venosa profunda.

ESTUDO DE CASO
1. Qual é a queixa atual principal dessa paciente? Qual é a causa do problema?
2. Na história pessoal ou na história familiar dessa paciente, existe algum dado preocupante?
3. Com base em seu peso e sua altura, há algum problema relacionado com a saúde?
Resposta: L. H. tem atrofia vulvovaginal significativa, que não melhorou com lubrificantes de venda livre e, provavelmente, só melhorará com reposição de estrogênio. Esse é um
achado comum na menopausa. A paciente tinha história familiar desfavorável de câncer e doença cardiovascular. Os resultados de sua densitometria óssea mostraram osteopenia e a
paciente corre risco de desenvolver osteoporose.

Plano de cuidados
1. Quais problemas de saúde o enfermeiro deve abordar com essa paciente depois do seu exame?
2. Quais medidas de promoção da saúde são necessárias para reduzir seu risco de osteoporose?
a. Aumentar a ingestão de cálcio
b. Praticar exercícios físicos com pesos
c. Assegurar mecânica corporal apropriada
3. Quais fármacos poderiam ser prescritos para essa paciente?
4. Quando essa paciente retornaria para uma consulta de seguimento?
Resposta: O enfermeiro deve conversar sobre produtos vaginais à base de estrogênio, inclusive creme, comprimidos e anel vaginal para tratar a atrofia vaginal da paciente. Caberia
à paciente decidir que tipo de estrogênio ela gostaria de usar. Esses tratamentos produzem efeitos vaginais locais (não sistêmicos), que podem aumentar seu risco com base em sua
história familiar. Também é importante conversar sobre o impacto na intimidade sexual e sobre o acompanhamento para detectar hipertensão arterial e uso de fármacos. Por fim,
deve ser incluída uma conversa sobre exercícios e considerações nutricionais.
Para melhorar ou manter a saúde, o enfermeiro deve recomendar o consumo de 1.200 a 1.600 mg de cálcio e de 600 a 1.000 UI de vitamina D por meio da dieta e/ ou suplementos. A
paciente  também  deve  ser  instruída  a  caminhar  diariamente,  aumentando  gradativamente  a  distância  percorrida.  Os  exercícios  físicos  com  pesos  e  a  melhora  da  mecânica  corporal
também devem ser incluídos nessa discussão. O enfermeiro deve sugerir um cardápio com alimentos ricos em cálcio e vitamina D, em vez de usar suplementos.
A  paciente  L.  H.  também  é  candidata  ao  tratamento  farmacológico  para  osteoporose.  Os  riscos  e  benefícios  devem  ser  conversados.  O  fármaco  inicial  prescrito  poderia  ser  um
bifosfonato. A paciente deve retornar em 1 ano e repetir a densitometria óssea em 2 anos para avaliar sua resposta ao tratamento.
____________
1
N.R.T.: No Brasil, só uma parente (até o quarto grau) pode fazer a doação temporária de útero, e é proibido remunerar essa doação.
2
N.R.T.: No Brasil, a Anvisa proibiu o uso de Essure®  em 2017, por ser considerado de risco máximo. Com isso, o produto não pode mais ser importado, vendido, distribuído, usado ou divulgado
no país.
Questões múltipla escolha

1. Qual dos seguintes sintomas a enfermeira esperaria que uma mulher com dismenorreia relatasse?
A. Dor pélvica crônica
B. Sangramento menstrual volumoso e por períodos anormalmente longos
C. Disforia
D. Dor suprapúbica intensa intermitente

Concluir questão

2. A enfermeira está avaliando um casal que procurou a unidade básica de saúde porque não consegue ter filhos. Ao avaliar a mulher, qual fator a
enfermeira identificaria como uma condição que aumenta o risco de infertilidade?
A. Endometriose
B. 25 anos de idade
C. Dismenorreia
D. Tubas uterinas desobstruídas

Concluir questão

3. Um casal escolheu a conscientização da fertilidade como método de contracepção. A enfermeira explica que o período não seguro do ciclo
menstrual seria qual dos seguintes?
A. Cinco dias após o primeiro dia do ciclo menstrual
B. Na metade do ciclo menstrual normal
C. Seis dias antes do início da menstruação
D. Três dias antes e 3 dias depois da ovulação

Concluir questão

4. Uma mulher opta por usar um diafragma para a contracepção. Que instrução seria mais importante que a enfermeira fornecesse?
A. “Troque o diafragma a cada 6 meses.”
B. “Ajuste seu diafragma se você perder 4,5 kg ou mais.”
C. “Mantenha o diafragma no lugar por até 4 h após a relação sexual.”
D. “Molhe o diafragma na água antes de inseri­lo.”

Concluir questão

5. Depois de orientar uma mulher que escolheu o anel vaginal como o método de contracepção, a enfermeira determina que a cliente necessita de
mais orientações quando esta afirma qual das seguintes alternativas?
A. “Vou comprimir o anel, inserindo­o o mais para trás possível.”
B. “Não tenho que me preocupar tanto com a colocação exata.”
C. “Vou inserir um novo anel na mesma hora e dia de cada semana.”
D. “Quando eu remover o anel, vou descartá­lo.”

Concluir questão

6. Uma mulher está em uso de metotrexato e misoprostol para interromper uma gravidez no primeiro trimestre. Ao elaborar o plano de orientações
a esta cliente, a enfermeira entende que o misoprostol:
A. Provoca contrações uterinas para expulsar o conteúdo uterino
B. Dilata o colo do útero
C. Atua como uma toxina para o tecido trofoblástico
D. Bloqueia a ação da progesterona sobre o endométrio

Concluir questão

7. Uma enfermeira está planejando dar uma palestra em um centro comunitário local para um grupo de mulheres de meia­idade sobre a
osteoporose. Qual das seguintes ela não pode se esquecer de incluir como medida efetiva na redução do risco de osteoporose?
A. Diminuir a ingestão de vitamina D
B. Aderir a um programa diário de exercícios com sustentação de peso
C. Beber pelo menos um copo de vinho por dia
D. Limitar a ingestão de colesterol e gorduras saturadas

Concluir questão
8. Uma enfermeira está avaliando a cliente para determinar a possível causa de sua dismenorreia. A enfermeira está ciente de que a etiologia mais
comum para a dismenorreia secundária é o(a):
A. Endometriose
B. Multiparidade
C. Desequilíbrio hormonal
D. Perimenopausa

Concluir questão

9. Sua cliente se queixa de ciclos menstruais irregulares, sangramento entre as menstruações, alterações de humor, ondas de calor (fogacho) e dor
ao contato vaginal. Após um exame, você suspeita de sangramento uterino disfuncional. Qual das seguintes seria uma abordagem inadequada
para ajudá­la?
A. Solicitar uma ultrassonografia para verificar as estruturas pélvicas internas
B. Solicitar hemograma completo e tempo de protrombina (TP)
C. Dizer à cliente que ela deve aprender a conviver com os sintomas
D. Solicitar um teste de gravidez para descartar gravidez ectópica

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10. A síndrome pré­menstrual (SPM) afeta milhões de mulheres durante seus anos férteis. Como enfermeira, você percebe que aproximadamente
______ das mulheres nos EUA relatam sintomas incapacitantes.
A. 55%
B. 25%
C. 40%
D. 10%

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11. Os sintomas da síndrome pré­menstrual (SPM) e do transtorno disfórico pré­menstrual (TDPM) podem ser categorizados usando a ferramenta
ACDHO. A enfermeira reconhece que o C representa:
A. Choro
B. Constipação intestinal
C. Compulsão alimentar
D. Cólicas

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12. A enfermeira está ajudando a cliente a entender o possível diagnóstico de endometriose. A enfermeira cita que esse diagnóstico é confirmado de
modo definitivo por um(a):
A. Esfregaço de Papanicolaou
B. Exame bimanual
C. Ultrassonografia pélvica
D. Laparoscopia pélvica

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13. Ao atender um casal que lida com a infertilidade, é importante que a enfermeira leve em consideração:
A. Questões culturais
B. Restrições do plano de saúde
C. Orçamento familiar
D. Limites emocionais

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14. A enfermeira de saúde pública está dando uma palestra para a comunidade sobre os métodos baseados na conscientização da fertilidade. Ela
percebe que os casais não estão entendendo quando um deles decide usar:
A. O método da temperatura corporal basal
B. O método de observação do muco cervical para detectar a ovulação
C. O método do coito interrompido
D. O método sintotérmico

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15. Ao orientar uma cliente em relação ao uso da esponja contraceptiva, é importante que ela entenda que deixar a esponja no local por mais de 30 h
pode levar:
A. À doença inflamatória pélvica
B. À síndrome do choque tóxico
C. A infecções sexualmente transmissíveis
D. À inflamação do colo do útero

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16. A cliente já ouviu falar de esquemas contraceptivos orais prolongados e deseja obter mais informações. A enfermeira explica que esses
esquemas consistem no uso de ____ dias consecutivos de associação de hormônios, seguidos por ____ dias de placebo.
A. 70; 6
B. 84; 7
C. 56; 5
D. 42; 4

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17. A enfermeira considera que a aula sobre anticoncepcionais no dormitório da faculdade foi efetiva quando as alunas compreendem que a
efetividade dos contraceptivos orais (CO) pode ser diminuída em caso de uso de:
A. Suplementos vitamínicos
B. Remédios para resfriado
C. Antibióticos
D. Anti­histamínicos

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18. A cliente está interessada em usar um contraceptivo injetável que suprima as secreções da hipófise. A enfermeira lhe fornece literatura e discute
qual dos seguintes com ela?
A. Medroxiprogesterona
B. Estrogênio + progestina
C. Etinilestradiol + norelgestromina
D. Etinilestradiol + levonorgestrel

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19. Um jovem casal está explorando suas opções contraceptivas e está curioso sobre o uso de um dispositivo intrauterino (DIU). Como sua
enfermeira, você explica que existem dois tipos, um que usa hormônios e outro que usa:
A. Cobre
B. Magnésio
C. Potássio
D. Silicone

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20. Uma cliente chega à clínica e está interessada em utilizar contracepção de emergência. A enfermeira explica que, para ser efetivo, o método tem
de ser usado nas primeiras 72 h após a relação sexual desprotegida. Isso ocorre porque:
A. A contracepção de emergência é mais efetiva do que o controle de natalidade regular
B. A contracepção de emergência pode induzir aborto de um embrião recém­implantado
C. A contracepção de emergência pode ajudar a prevenir as IST/DST
D. A contracepção de emergência simplesmente impede, a princípio, a formação de um embrião e a implantação no útero

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21. Uma moça de 16 anos é levada à clínica por sua mãe porque não menstrua há 8 meses. Qual dos seguintes achados pode alertar a enfermeira da
possibilidade de que a anorexia nervosa esteja contribuindo para a amenorreia da cliente? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Redução da gordura subcutânea
B. Evidências de características sexuais secundárias
C. Bradicardia
D. Hipotensão

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22. A enfermeira está elaborando uma palestra para um grupo de mulheres adultas jovens sobre a síndrome pré­menstrual (SPM). Qual(is) das
seguintes ela incluiria como possível(is) opção(ões) de tratamento? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Redução do consumo de cafeína
D. Fármacos antipsicóticos
C. Suplementos vitamínicos e minerais
D. Diminuição do consumo de água

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23. Qual(is) das alterações nos sistemas corporais a enfermeira associaria à menopausa? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Ondas de calor (fogacho)
B. Pele úmida e macia
C. Diminuição da densidade óssea
D. Aumento da gordura abdominal

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24. Uma mulher chega à clínica com sua filha de 15 anos, que se queixa de amenorreia. Qual(is) dos seguintes é(são) indício(s) da causa dessa
amenorreia? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Falta de exercício
B. Gravidez
C. Hipotireoidismo
D. Ganho de peso rápido e extremo

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25. A cliente manifesta queixas de possível TDPM. De acordo com a American Psychiatric Association, quais são os sinais e sintomas típicos dessa
doença? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Labilidade emocional
B. Diarreia
C. Transtornos do sono
D. Disúria

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 Doenças/Infecções Sexualmente Transmissíveis
5

PALAVRAS­CHAVE
Candidíase genital/vulvovaginal (CVV)
Doença inflamatória pélvica (DIP)
Doença/infecção sexualmente transmissível (DST/IST)
Gonorreia
Sífilis
Tricomoníase
Vaginose bacteriana

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Avaliar a disseminação e o controle das doenças/infecções sexualmente transmissíveis.
2. Identificar os fatores de risco e delinear as orientações apropriadas à paciente necessárias nas doenças/infecções sexualmente transmissíveis mais comuns.
3. Descrever como os contraceptivos podem atuar na prevenção de doenças/infecções sexualmente transmissíveis.
4. Analisar os aspectos fisiológicos e psicológicos das doenças/infecções sexualmente transmissíveis.
5. Delinear a conduta de enfermagem necessária para mulheres com infecções sexualmente transmissíveis.

Sandy, de 19 anos de idade, não conseguia imaginar como essas “coisas” apareceram “lá embaixo”, em sua área genital, na semana passada. A adolescente
estava com vergonha de contar a alguém, então foi ao serviço de saúde da faculdade para descobrir do que se tratava.

Reflexões

A autoaceitação incondicional das pacientes é vital para reduzir comportamentos de risco e promover a paz de espírito.
 INTRODUÇÃO
As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST) são doenças do sistema genital causadas por microrganismos transmitidos pela relação sexual por via vaginal, anal ou oral
(Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a). As DST/IST representam um desafio significativo para a saúde em todo o mundo e são uma séria ameaça não só à saúde
sexual das mulheres, mas também à saúde geral e ao bem­estar de milhões de pessoas em todo o mundo (ver a classificação das DST/IST no Boxe 5.1). As DST/IST constituem uma
epidemia  de  grande  magnitude.  Estima­se  que  65  milhões  de  pessoas  vivam  com  uma  DST/IST  incurável,  18.000  morram  de  síndrome  da  imunodeficiência  adquirida  (AIDS)
anualmente  e  outras  20  milhões  sejam  infectadas  a  cada  ano  (CDC,  2015a).  A  incidência  de  DST/IST  continua  subindo  e  custa  aos  EUA  18  bilhões  de  dólares  anualmente  (CDC,
2015a).
Biologicamente, as DST/IST têm preferência de sexo, apresentando maior risco e causando mais complicações nas mulheres que nos homens. Nos EUA, as mulheres correspondem
a dois terços dos cerca de 20 milhões de novos casos de DST/IST por ano. Depois de apenas uma única exposição, as mulheres têm propensão duas vezes maior do que os homens de
contrair infecções pelos patógenos que causam gonorreia, infecção por clamídia, hepatite B e sífilis. Todos os dias, mais de um milhão de pessoas são infectadas com DST/IST que
podem levar a morbidade, mortalidade e aumento do risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) (Fernández­Romero et al.,  2015).  As  DST/IST  contribuem  para
câncer  do  colo  do  útero,  infertilidade,  gravidez  ectópica,  dor  pélvica  crônica  e  morte.  Determinadas  infecções  podem  ser  transmitidas in utero para  o  feto  ou  para  o  recém­nascido
durante o parto (Tabela 5.1).
Informações adicionais sobre a conduta terapêutica das DST/IST podem ser encontradas no Capítulo 20.

BOXE 5.1
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DO CDC
• Infecções caracterizadas por corrimento vaginal
• Candidíase vulvovaginal
• Tricomoníase
• Vaginose bacteriana
• Infecções caracterizadas por cervicite
• Clamídia
• Gonorreia
• Infecções caracterizadas por úlceras genitais
• Herpes genital simples
• Sífilis
• DST/IST imunopreveníveis
• Hepatite A
• Hepatite B
• Papilomavírus humano (HPV)
• Ectoparasitoses
• Pediculose púbica
• Escabiose

Adaptado de Centers for Disease Control and prevention [CDC]. (2015 k). STD treatment guidelines. Retirado
de http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm.

Tabela 5.1 Doenças/infecções sexualmente transmissíveis e
efeitos no feto ou no recém­nascido.

DST/IST Efeitos sobre feto ou recém­nascido

Clamídia Pode ser infectado durante o trabalho de parto

Infecções oculares (conjuntivite neonatal), pneumonia,
baixo peso ao nascer (BPN), parto prematuro, morte
fetal

Gonorreia Pode ser infectado durante o trabalho de parto

Rinite, vaginite, uretrite, inflamação dos locais de
monitoramento fetal, corioamnionite, prematuridade,
retardo do crescimento intrauterino (RCIU)

A oftalmia neonatal pode levar a cegueira e septicemia
(incluindo artrite e meningite)

Herpes Pode ocorrer contaminação durante o parto
genital
Déficit mental, cegueira, crises convulsivas, parto
prematuro, baixo peso ao nascer (BPN), morte

HIV/AIDS Nascimento pré­termo, baixo peso ao nascimento,
estado de positividade para HIV, morte fetal
intrauterina, aborto espontâneo

Sífilis Pode ser transmitida in utero

Pode resultar em morte fetal ou infantil
 Os sintomas da sífilis congênita incluem úlceras de pele,
erupções cutâneas, febre, choro enfraquecido ou
rouco, hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia,
várias deformações

Tricomoníase Ruptura prematura das membranas, parto prematuro,
BPN

Verrugas Pode desenvolver verrugas na garganta (papilomatose
genitais laríngea); condição incomum, mas potencialmente
fatal

Adaptada de Burnett, E., Loucks, T. L., & Lindsay, M. (2015). Perinatal
outcomes in HIV positive women with concomitant sexually transmitted
infections. Infectious Diseases in Obstetrics & Gynecology. doi:
10.1155/2015/5084822015(508482; Centers for Disease Control and
Prevention [CDC]. (2015s). HIV among pregnant women, infants, and
children. Retirado
de http://www.cdc.gov/hiv/risk/gender/pregnantwomen/facts/; e Anderson,
B., & Cu­Uvin, S. (2015). HIV and pregnancy. UpToDate. Retirado
de http://www.uptodate.com/contents/hiv­and­pregnancy­beyond­the­
basics.

COMPONENTES CULTURAIS E PSICOLÓGICOS DAS DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Os enfermeiros devem sempre abordar o bem­estar psicossocial da mulher em caso de diagnóstico de alguma DST/IST. A mulher pode ter medo ou vergonha de contar a seu parceiro e
pedir­lhe que procure tratamento. Em alguns casos, a mulher teme dizer ao parceiro porque isso pode resultar em mais violência. O enfermeiro pode mostrar empatia pelos sentimentos
da  mulher  e  sugerir  formas  específicas  de  falar  com  o  parceiro  que  ajudarão  a  diminuir  a  ansiedade  e  os  esforços  para  controlar  a  infecção  (Reidy et al.,  2016).  O  enfermeiro  que
implementa estratégias de prevenção das DST/IST também precisa reconhecer o possível papel da violência no aumento do risco das mulheres como uma barreira para a prática do sexo
seguro. A pesquisa sugere a existência de uma associação forte entre violência doméstica e DST/IST. Ambas precisam ser abordadas para reduzir a propagação das DST/IST. Mesmo
breves intervenções nas instituições de saúde são exequíveis e podem salvar vidas de mulheres vítimas de violência em suas vidas (Durevall & Lindskog, 2015).
As DST/IST não respeitam sexo, classe, raça, etnia ou barreiras sociais – todos os indivíduos são vulneráveis se expostos ao microrganismo infeccioso. O problema das DST/IST
ainda não foi abordado adequadamente em uma escala global. Até que isso seja feito, os números em todo o mundo continuarão aumentando. O enfermeiro que trabalha com mulheres
de culturas diversas precisa estar ciente dos métodos efetivos de prevenção das DST/IST (Boxe 5.2).
Dado o elevado valor que algumas culturas dão à virgindade e à fidelidade, o diagnóstico de uma DST/IST pode ser devastador para a mulher e sua família. Até mesmo sugerir um
teste para DST/IST pode aparecer inadequado ou ofensivo. Quando uma paciente precisar ser testada para DST/IST, é essencial explicar a necessidade do cuidado e não revelar a outros
membros  da  família  que  eles  foram  realizados.  Ao  adotarem  uma  abordagem  multicultural  para  o  controle  de  IST,  os  profissionais  de  enfermagem  conseguem  lidar  com  atitudes  e
comportamentos  culturais  e  religiosos  específicos  que  influenciam  a  exposição  às  IST  (Thomas  et  al.,  2015).  Para  maximizar  o  impacto  das  intervenções  comportamentais  e  dos
programas de redução de riscos, o enfermeiro precisa ajustá­los às diferenças sociais e culturais das diversas populações. Os enfermeiros têm um papel crucial no suporte às mulheres
de diversas culturas nos serviços de saúde sexual e como profissionais de saúde confiáveis em vários tipos de unidades de saúde.

DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E ADOLESCENTES
As IST ocorrem de modo desproporcional nos adolescentes. Estima­se que dois terços de todas as DST/IST ocorram em pessoas com menos de 25 anos de idade. Nos EUA, 47% dos
alunos  do  ensino  médio  relatam  ser  sexualmente  ativos.  Esses  dados  reforçam  as  recomendações  existentes  sobre  educação  sexual  e  prevenção  de  DST/IST  direcionadas  para
adolescentes antes da primeira relação sexual (Liu et al., 2015).

BOXE 5.2
DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NAS DIVERSAS CULTURAS
A  adaptação  cultural  é  uma  etapa  importante  no  processo  de  implementação  de  intervenções  de  promoção  de  saúde  que,  comprovadamente  efetivas  em  uma
cultura,  estão  sendo  aplicadas  em  outra  cultura.  Os  profissionais  de  enfermagem  que  trabalham  com  mulheres  de  diversas  culturas  precisam  estar  cientes  dos
métodos efetivos de prevenção das DST/IST.
Em um estudo recente do CDC, maior eficácia da intervenção preventiva foi observada em estudos direcionados especificamente para mulheres de diferentes
culturas que usavam materiais específicos para o sexo ou para a cultura, forneciam treinamento prático do uso de preservativos e da negociação do sexo seguro e
usavam  encenação  para  ensinar  habilidades  de  negociação.  A  incidência  de  DST/IST  foi  reduzida  significativamente  (Thomas  et  al.,  2015).  Para  realmente
maximizar  o  impacto  das  intervenções  comportamentais  e  programas  de  redução  de  riscos,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  adaptar­se  às  diferenças
sociais e culturais de qualquer grupo populacional que atendam.
Nos  EUA  as  minorias  raciais  ainda  apresentam  disparidades  significativas  em  todas  as  DST/IST  de  notificação  compulsória,  mas  os  afro­americanos  são  o
grupo mais afetado. As taxas de gonorreia dos afro­americanos são superiores às de qualquer outro grupo racial ou étnico e são 15 vezes maiores do que as dos
brancos (Kraft et al., 2015). Os profissionais de enfermagem não podem ignorar as disparidades raciais gritantes nas taxas de DST/IST. Uma pesquisa mostrou
que  as  barreiras  socioeconômicas  aos  cuidados  de  saúde  de  qualidade  e  a  maior  prevalência  de  DST/IST  nas  minorias  étnicas  contribuem  para  essa  ameaça
generalizada. É imperativo que a equipe de saúde trabalhe em conjunto para melhorar o acesso à prevenção efetiva das DST/IST e aos serviços de tratamento
nas comunidades locais para quem mais precisa. Ao adotarem uma abordagem multicultural para o controle de IST, os profissionais de enfermagem conseguem
lidar com atitudes e comportamentos culturais específicos que podem impactar a exposição às IST e intervir para reduzi­las.

Fatores de risco
Por  causa  de  fatores  biológicos  e  comportamentais,  os  adolescentes  correm  risco  especialmente  elevado  de  contrair  DST/IST  e  ter  sequelas  graves  e  a  longo  prazo.  Essas  sequelas
podem mudar suas vidas, podendo se desenvolver a partir de infecções não diagnosticadas e não tratadas. A cada ano, 5 milhões de casos de DST/IST ocorrem em adolescentes (CDC,
2015a).  Nos  EUA,  os  adolescentes  sexualmente  ativos  apresentam  altas  taxas  de  DST/IST.  Alguns  grupos  correm  maior  risco,  incluindo  jovens  afro­americanos,  vítimas  de  abuso
sexual,  jovens  desabrigadas,  homens  jovens  que  fazem  sexo  com  homens,  além  de  jovens  lésbicas,  homossexuais,  bissexuais  e  transexuais  (LGBT).  Os  fatores  de  alto  risco  em
adolescentes incluem ter novos ou múltiplos parceiros sexuais e não usar preservativo por vários motivos. A inexperiência com preservativos também pode levar a mais acidentes com
preservativos, como a ruptura causada pelo armazenamento em local quente, a abertura da embalagem com os dentes, unhas compridas para colocar preservativos, uso de preservativo
de  tamanho  errado  ou  a  incapacidade  de  segurar  o  preservativo  ao  retirá­lo.  Além  disso,  alguns  adolescentes  não  desejam  revelar  que  mantêm  atividade  sexual.  Se  surgirem
sinais/sintomas de uma DST/IST, eles podem erroneamente percebê­los como sendo normais, consequentemente atrasando o tratamento médico. DST/IST não tratadas podem causar
doença  inflamatória  pélvica  (DIP,  que  pode  provocar  infertilidade),  desfechos  adversos  da  gravidez  e  cânceres  anogenitais  e  do  colo  de  útero.  Além  disso,  a  existência  de  outras
DST/IST aumenta a probabilidade de transmitir e contrair HIV (Smith, 2015).

Anote!
Estima­se que nos EUA 25% dos adolescentes irão contrair uma DST/IST antes de acabar o ensino médio (CDC, 2015a).

Fatores  biológicos  e  comportamentais  colocam  os  adolescentes  em  alto  risco.  Devido  à  anatomia  feminina,  as  adolescentes  são  mais  suscetíveis  a  DST/IST  do  que  os  homens.
Durante  a  adolescência  e  o  início  da  vida  adulta,  as  células  epiteliais  colunares  das  mulheres  são  especialmente  sensíveis  à  invasão  por  microrganismos  sexualmente  transmissíveis,
como Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae. Isso ocorre porque essas células se estendem sobre a superfície vaginal do colo do útero, onde não têm a proteção do muco cervical. Essas
células recuam para um local mais protegido conforme as mulheres envelhecem. Do ponto de vista comportamental, adolescentes e jovens adultos tendem a pensar que são invencíveis e
negam  os  riscos  de  seu  comportamento.  Esse  comportamento  de  risco  os  expõe  a  DST/IST  e  infecção  por  HIV/AIDS.  Os  adolescentes  frequentemente  têm  relações  sexuais
desprotegidas, mantêm relacionamentos por períodos curtos e enfrentam muitos obstáculos que os impedem de usar o sistema de saúde. Ver as preferências dos pacientes adolescentes
em relação à notificação de parceiros sexuais sobre DST/IST no boxe Prática baseada em evidências 5.1.

Objetivo do Healthy People 2020
O Healthy People 2020 (U.S.  Department  of  Health  &  Human  Services  [USDHHS],  2010)  fornece  os  objetivos  com  base  científica  para  10  anos,  destinados  a  melhorar  a  saúde  de
todos os norte­americanos. Por três décadas, o Healthy People estabeleceu modelos e monitorou o progresso ao longo do tempo. Um objetivo específico do Healthy People 2020 que se
aplica a este capítulo é promover comportamentos sexuais saudáveis, fortalecer a capacidade da comunidade e aumentar o acesso a serviços de qualidade para evitar as DST/IST e suas
complicações.
Uma  característica  importante  do Healthy  People  2020 é  sua  ênfase  na  responsabilidade.  As  pessoas  precisam  aceitar  a  responsabilidade  por  suas  escolhas  de  estilo  de  vida  e
comportamentos. Essa responsabilidade pessoal é especialmente importante para os adolescentes sexualmente ativos, já que eles têm a maior taxa de DST/IST em decorrência de más
escolhas. As infecções por Chlamydia e Neisseria gonorhoeae são as IST bacterianas mais frequentemente notificadas nos EUA e sua prevalência é mais alta em mulheres com 15 a 24
anos de idade. Infecção por papilomavírus humano (HPV), tricomoníase e infecção por herpes­vírus (HSV) também são comuns nos adolescentes (Jones, 2015). O objetivo do Healthy
People 2020 de “aumentar a proporção de pessoas sexualmente ativas com idades entre 15 e 19 anos que usam preservativos, tanto para evitar a gravidez quanto para proporcionar uma
barreira de proteção contra doenças” aborda esse foco da responsabilidade pessoal (USDHHS, 2010).

Prática baseada em evidências 5.1

Preferências dos pacientes adolescentes em relação à notificação de parceiros sexuais sobre doenças/infecções sexualmente transmissíveis.

ESTUDO
Existe uma epidemia de DST/IST entre os adolescentes. Barreiras importantes à abordagem dessa epidemia são a notificação inadequada dos parceiros sexuais
sobre  os  resultados  positivos  para  DST/IST  e  as  taxas  insuficientes  de  testes  e  tratamento  dos  parceiros.  Todavia,  as  atitudes  dos  adolescentes  em  relação  à
notificação  e  ao  tratamento  dos  parceiros  sexuais  não  são  bem  compreendidas.  O  objetivo  desse  estudo  era  explorar  qualitativamente  as  barreiras  e  as
preferências de notificação e tratamento do parceiro em adolescentes (de ambos os sexos) testados para DST/IST em um ambiente de pronto­socorro e explorar a
aceitabilidade de a equipe do pronto­socorro notificar seus parceiros sexuais. Este é um estudo qualitativo e descritivo cujos participantes eram 40 adolescentes (18
do  sexo  masculino,  22  do  sexo  feminino)  com  14  a  21  anos  de  idade  que  procuraram  o  pronto­socorro  com  queixas  relacionadas  a  DST/IST.  Os  dados  foram
apreciados por meio de análise de arcabouço.

Achados
Entre as barreiras à notificação do parceiro estão medo de represália ou perda do relacionamento, falta de compreensão ou preocupação das consequências de
uma infecção sexualmente transmitida, estigmas sociais e constrangimento. Os participantes relataram duas barreiras primárias à realização de testes de DST/IST
e  tratamento  por  seus  parceiros:  falta  de  transporte  até  a  unidade  de  saúde  e  medo  do  parceiro  de  os  resultados  dos  testes  serem  positivos.  A  maioria  dos
participantes concordou com a proposta de um profissional de saúde notificar por telefone seus parceiros sexuais da exposição à DST/IST.

Implicações para a enfermagem
Visto que existem várias barreiras à abordagem da epidemia de DST/IST nos adolescentes, uma possível intervenção de enfermagem seria auxiliar na notificação
dos parceiros sexuais e no tratamento para reduzir a propagação dessas doenças. Os adolescentes nem sempre têm habilidades de comunicação e maturidade de
desenvolvimento para abordar um assunto difícil como DST/IST com seus parceiros sexuais. A notificação do parceiro sobre a exposição à DST/IST é crucial para
a redução das taxas de DST/IST em adolescentes. Os profissionais de enfermagem podem ajudar por meio do processo de notificação de DST/IST para prevenir a
disseminação e reduzir futuras complicações.

Adaptado de Reed, J. L., Huppert, J. S., Gillespie, G. L., Taylor, R. G., Holland, C. K., Alessandrini, E. A. et al. (2015). Adolescent patient preferences surrounding
partner notification and treatment for sexually transmitted infections. Academic Emergency Medicine, 22(1), 61–66.

Healthy People 2020 • 5.1

Objetivos do Healthy People 2020 em Importância para a
relação às DST/IST enfermagem

STD­1 Reduzir a proporção de adultos
jovens com infecções por Chlamydia
trachomatis
STD­3 Aumentar a proporção de
mulheres sexualmente ativas com
idades entre 21 e 24 anos inscritas nos
Prestar cuidados a todas as
jovens respeitando o sigilo
Avaliar os comportamentos
sexuais e os riscos de DST/IST
durante consultas de rotina,
aproveitando todas as
 planos Medicaid que são rastreadas oportunidades para orientar em
para infecções genitais por clamídia relação aos riscos de DST/IST e
durante o ano de avaliação sua redução

STD­4 Aumentar a proporção de
mulheres sexualmente ativas com
idades entre 21 e 24 anos ou menos
inscritas em planos de saúde comerciais
que são rastreadas para infecções por
clamídia genital durante o ano de
avaliação
STD­6 Reduzir as taxas de gonorreia
Ser direto e imparcial e adequar
a abordagem à paciente
Encorajar as mulheres a
minimizar o número de parceiros
sexuais ao longo da vida Orientar
em relação à importância do uso
correto e consistente do
preservativo

STD­7 Reduzir a transmissão domiciliar
persistente de sífilis primária e
secundária

STD­9 (Desenvolvimental) Reduzir a
proporção de mulheres com
papilomavírus humano (HPV)

STD­10 Reduzir a proporção de jovens
adultas com herpes genital, causado
pelo herpes­vírus simples do tipo 2

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

A ênfase na responsabilidade pessoal do Healthy People 2020 confere aos adolescentes uma função na qualidade de suas vidas e na duração da vida saudável que podem ter ao fazer
as escolhas certas e engajar­se em comportamentos não arriscados.

Avaliação de enfermagem
Muitos profissionais de saúde não avaliam o comportamento sexual do adolescente e os riscos de DST/IST, não fazem rastreamento de infecções assintomáticas durante as consultas de
rotina  nem  aconselham  os  adolescentes  sobre  a  redução  do  risco  de  DST/IST.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  se  lembrar  de  que  desempenham  um  papel  fundamental  na
detecção,  na  prevenção  e  no  tratamento  das  DST/IST  em  adolescentes.  Nos  EUA  os  adolescentes  podem  consentir  com  a  realização  de  testes  e  tratamento  confidencial  de  DST/IST.
A Tabela 5.2 discute as manifestações clínicas das DST/IST comuns em adolescentes.

Healthy People 2020 • 5.2

Objetivos do Healthy People Importância para a enfermagem
2020 em relação a DST/IST e
adolescentes

STD­1 Reduzir a proporção de Orientar as adolescentes de que a
adolescentes com infecções abstinência é a única maneira de
por Chlamydia trachomatis realmente evitar DST/IST

STD­3 Aumentar a proporção de Encorajar os adolescentes a postergar
adolescentes sexualmente ativas a idade de início das relações sexuais
inscritas em planos do Medicaid o máximo possível. Para as
que são rastreadas para infecções adolescentes que já tiveram relações
por clamídia genital durante o ano sexuais, deve­se incentivar a
de avaliação abstinência neste momento

STD­4 Aumentar a proporção de Incentivar as adolescentes a minimizar
adolescentes inscritas em planos o número de parceiros sexuais ao
de saúde comerciais que são longo da vida
rastreadas por infecções por
Incentivar as adolescentes a sempre
clamídia genital durante o ano de
usar preservativos se realizarem
avaliação
qualquer ato sexual
STD­5 Reduzir a proporção de
Proporcionar um ambiente aberto e
adolescentes que já necessitaram
confidencial para que as adolescentes
de tratamento para doença
relatem os sinais/sintomas e procurem
inflamatória pélvica (DIP)
tratamento mais cedo

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Tabela 5.2 Doenças/infecções sexualmente transmissíveis comuns.

Doença Organismos causadores Modo de Exames Sinais/Sintomas Sinais/Sintomas Tratamento

transmissão complementares no sexo feminino no sexo
masculino
Clamídia Chlamydia Sexo vaginal, Cultura do líquido Pode ser Pode ser Azitromicina
trachomatis (bactéria) anal e oral e de swabs uretrais assintomática assintomática
DST/IST curável Doxiciclina
no parto em homens ou
Disúria Disúria
Encontrada com esfregaços do colo Eritromicina
frequência em do útero em Corrimento vaginal Secreção peniana
Ofloxacino
adolescentes e mulheres e de (muco ou pus) (muco ou pus)
adultas jovens Os parceiros
secreções da Endocervicite Formigamento
sexualmente ativas sexuais também
conjuntiva em uretral
Pode levar a necessitam de
Adolescentes recém­nascidos
doença Pode levar a avaliação,
sexualmente ativas
inflamatória epididimite exames e
devem ser
pélvica, (inflamação do tratamento
rastreadas pelo
gravidez epidídimo, a
menos anualmente
ectópica e estrutura
infertilidade tubular que liga
o testículo aos
Pode causar
ductos
inflamação do
deferentes) e
reto e das
esterilidade
conjuntivas
(conjuntivite) Pode causar
inflamação do
Pode infectar a
reto e das
orofaringe pelo
conjuntivas
contato sexual
(conjuntivite)
oral com um
parceiro Pode infectar a
infectado orofaringe pelo
contato sexual
oral com um
parceiro
infectado

Gonorreia Neisseria Sexo vaginal, Coloração de Podem ser A maioria tem Geralmente dose

gonorrhoeae (bactéria) anal e oral e amostras assintomáticas sinais/sintomas, única de um dos
DST/IST curável
no parto diretamente para a ou não ter mas pode ser seguintes:
A paciente muitas bactéria, detecção sinais/sintomas assintomática
Cefixima
vezes é coinfectada de genes ou de reconhecíveis
Disúria
com Chlamydia DNA da bactéria até que Ciprofloxacino
trachomatis na urina e o ocorram Secreção peniana
Ceftriaxona
crescimento de complicações (pus)
Ofloxacino
bactérias em graves, como a Artrite
culturas de doença Levofloxacino
Pode levar a
laboratório inflamatória Não utilizar
epididimite e
pélvica ofloxacino nem
Pode ser usado mais esterilidade
de um teste Disúria ciprofloxacino
Os sinais/sintomas
se for < 18 anos
Polaciúria de infecção
ou estiver
Corrimento vaginal retal incluem
grávida!
(amarelo, secreção,
prurido anal e Azitromicina
fétido)
defecação Doxiciclina
Dispareunia
dolorosa
A coinfecção por
Endocervicite ocasional com
clamídia
sangue fresco
Artrite geralmente será

Pode levar a tratada, então é

doença administrada

inflamatória uma combinação

pélvica, (p. ex.,

gravidez ceftriaxona e

ectópica e doxiciclina)

infertilidade Os parceiros

Os sinais/sintomas sexuais também

de infecção necessitam de

retal incluem avaliação,

secreção, exames e

prurido anal e tratamento

defecação
 dolorosa
ocasional com
sangue fresco

Herpes genital Herpes­vírus simples II Ter contato Inspeção visual e Lesões genitais Lesões genitais Aciclovir

(HSV II) sexual sinais/sintomas ou semelhantes a semelhantes a
Doença viral recorrente Outros fármacos
(vaginal, oral cultura bolhas bolhas
por toda a vida antivirais
ou anal) com
Provas sorológicas e Disúria Disúria
A maioria das pessoas alguém que NÃO HÁ CURA,
virológicas
não é diagnosticada esteja Febre, cefaleia, Febre, cefaleia, apenas controle
específicas para
liberando o dores dores dos sintomas
Não há cura cada tipo podem
herpes­vírus musculares musculares
dizer se o herpes­ Os parceiros
ou durante sexuais se
vírus simples II
um episódio beneficiam de
está presente, mas
ou durante avaliação e
não confirmam o
um período aconselhamento.
herpes genital,
assintomático Se sintomáticos,
embora a maioria
Pode ser dos médicos precisam de

transmitida pressuponha que tratamento. Se

pelo contato um HSV II positivo assintomáticos,

próximo pele implique herpes oferecer testes e

com pele genital orientações

A pesquisa de
anticorpos
IGG/IGM também
é realizada

Sífilis Treponema Contato sexual Exames de sangue A doença é A doença é Penicilina G

pallidum (bactéria com uma dividida em dividida em injetável (se a
Venereal Disease
espiroqueta) pessoa quatro estágios: quatro estágios: pessoa for
Research
infectada alérgica à
Laboratory Infecção primária Infecção primária
penicilina,
(VDRL), teste
• Cancro no local • Cancro no local doxiciclina ou
rápido para
de entrada das de entrada das eritromicina)
reagina plasmática
bactérias bactérias
(RPR) e testes Azitromicina;
(geralmente (geralmente no
treponêmicos (p. ceftriaxona,
vulva ou pênis, mas
ex., anticorpo ciprofloxacino
vagina, mas pode ocorrer
antitreponêmico
pode ocorrer em outras Os parceiros
fluorescente
em outras partes do sexuais
absorvido [FTA­
partes do corpo) necessitam de
ABS]) podem levar
corpo) avaliação e
a um diagnóstico Infecções
testes
presuntivo Infecção secundária,
secundária latente e
Exame de campo
terciária
escuro e • Erupção
imunofluorescência cutânea Sinais/sintomas
direta do exsudato maculopapular semelhantes
ou de tecido da (mãos e pés) aos das
lesão fornecem um mulheres
• Dor de
diagnóstico garganta
definitivo da sífilis
• Linfadenopatia
em estágio inicial
• Sinais/sintomas
gripais

Infecção latente

• Ausência de
sintomas

• Não é mais
contagiosa

• Muitas
pessoas, se
não forem
tratadas, não
apresentarão
 outros sinais e
sintomas

Algumas pessoas
evoluem para
sífilis terciária
ou tardia

Infecções terciárias

• Tumores de
pele, ossos e
fígado

• Sinais/sintomas
de
acometimento
do SNC

• Sinais/sintomas
CV

• Geralmente
não é
reversível
nessa fase

Tricomoníase Trichomonas Coito vaginal Avaliação Muitas mulheres A maioria dos Metronidazol

vaginalis (protozoário) com um microscópica ou têm homens
Os parceiros
parceiro cultura da sinais/sintomas, infectados é
sexuais também
infectado secreção vaginal mas algumas assintomática
necessitam de
podem ser
Pode ser Disúria avaliação,
assintomáticas
transmitida exames e
Secreção peniana
pelo contato Disúria tratamento
(aquosa,
genital direto
Polaciúria branca)
com objetos
molhados ou Corrimento vaginal

úmidos, (amarelo, verde

como ou cinza, fétido)

toalhas, Dispareunia
roupas
Irritação ou prurido
molhadas ou
na área genital
assento de
vaso sanitário

Verrugas Papilomavírus humano Sexo vaginal, Inspeção visual Lesões Lesões Podem

genitais(condilomas (HPV) anal ou oral semelhantes a semelhantes a desaparecer
O esfregaço de
acuminados) com um verrugas verrugas sem tratamento
Papanicolaou
parceiro macias, úmidas macias, úmidas
Uma das DST/IST mais anormal pode O tratamento visa à
infectado ou cor de carne, ou cor de
comuns nos EUA indicar infecção do remoção das
que aparecem carne, que
colo do útero por lesões em vez
Pode levar a câncer de na vulva e no aparecem no
HPV de ao HPV
colo do útero, de colo do útero e escroto ou no
propriamente
vulva, de vagina, de dentro e em pênis
dito
ânus ou de pênis torno da vagina
Às vezes
e do ânus Nenhum tratamento
Não há cura; as aparecem em
ideal foi
verrugas podem ser Às vezes grupos que se
identificado, mas
removidas, mas o aparecem em assemelham a
existem várias
vírus permanece no grupos que se couve­flor e são
maneiras de
corpo assemelham a elevadas ou
tratá­las,
couve­flor e são planas,
dependendo do
elevadas ou pequenas ou
tamanho e da
planas, grandes
localização. A
pequenas ou
maioria dos
grandes
métodos
depende da
destruição física
ou química da
lesão:
 Imiquimode (creme
a 20%)

Solução antimitótica
de podofilina a
0,5%

Solução de
podofilox a 5%

5­fluoruracila
(creme)

Ácido tricloroacético
(TCA)

Pequenas verrugas
podem ser
removidas por:

• Congelamento
(criocirurgia)

• Eletrocautério

• Excisão com
laser

Grandes verrugas
que não
respondem ao
tratamento
podem ser
removidas
cirurgicamente

Adaptada de Centers for Disease Control and prevention [CDC]. (2015k). STD treatment guidelines. Retirado de http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm; e
King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Conduta de enfermagem
A  prevenção  das  DST/IST  na  adolescência  é  essencial.  Os  profissionais  de  saúde  têm  uma  oportunidade  única  para  fornecer  aconselhamento  e  orientação  a  seus  pacientes.  Os
adolescentes são menos dispostos a ser francos com os enfermeiros e seu retorno é menos provável se não tiverem certeza a respeito da confidencialidade. O enfermeiro que trabalha
com adolescentes precisa transmitir a sua vontade de discutir hábitos sexuais. Quaisquer interações com a paciente precisam ser diretas e imparciais.
O  enfermeiro  pode  fornecer  orientação  efetiva  e  promover  a  saúde  sexual,  de  modo  que  as  infecções  primárias  ou  de  repetição  possam  ser  evitadas.  Os  adolescentes  suportam
encargos desproporcionais quando se trata de DST/IST, de modo que são necessárias orientações para ajudá­los a proteger seu futuro reprodutivo. Ações específicas a serem tomadas
incluem:

• Incentivar a paciente a concluir os antibióticos prescritos (o tratamento específico para cada tipo de DST/IST é discutido adiante)
• Adaptar o estilo e o conteúdo de qualquer mensagem ao nível de desenvolvimento da paciente
• Identificar os fatores de risco e comportamentos de risco e orientar a paciente a desenvolver ações individualizadas específicas de prevenção
• Ensinar aos adolescentes sobre seu desenvolvimento sexual para reforçar a compreensão das modificações que ocorrem em seus corpos – o papel dos hormônios e das emoções que
sentem
• Incentivar a adolescente a adiar o início das relações sexuais pelo maior tempo possível; contudo, se ela optar por ter relações sexuais, explique a necessidade do uso de métodos de
barreira, como o preservativo masculino ou feminino (Diretrizes de ensino 5.1). Para as adolescentes que já tiveram relações sexuais, o médico pode incentivar a abstinência neste
momento. Se as adolescentes forem sexualmente ativas, devem ser encaminhadas para clínicas de adolescentes e as opções de contracepção devem ser explicadas. Nas unidades sem
ambulatório específico para adolescentes, o enfermeiro deve sentir­se confortável discutindo sexualidade, segurança e contracepção com as adolescentes. Incentive­as a minimizar o
número de parceiros sexuais ao longo da vida, a usar métodos de barreira de modo consistente e correto e a se conscientizar da conexão entre o uso de substâncias psicoativas e
bebidas alcoólicas e o uso incorreto dos métodos de barreira. A Tabela 5.3 discute as barreiras ao uso do preservativo e os meios para superá­las.

Diretrizes de ensino 5.1
Uso adequado do preservativo

• Usar preservativos de látex para criar uma barreira mecânica às DST/IST e à gravidez
• Usar um novo preservativo a cada relação sexual. Nunca reutilizar um preservativo
• Manusear o preservativo com cuidado para evitar danos causados por objetos pontiagudos, como unhas e dentes
• Certificar­se de que o preservativo tenha sido armazenado em local fresco e seco, longe da luz solar direta. Não guardar os preservativos na carteira ou no
automóvel ou em qualquer lugar em que eles seriam expostos a temperaturas extremas
• Não usar um preservativo se ele parecer frágil, pegajoso ou com descoloração. Estes são sinais de que está velho
• Colocar o preservativo antes de qualquer contato genital porque espermatozoides são encontrados no líquido pré­ejaculatório
• Colocar o preservativo quando o pênis estiver ereto. Assegurar­se de que ele seja colocado de modo que se desenrole prontamente
• Segurar a ponta do preservativo ao desenrolar. Certificar­se de que haja um espaço na ponta para o acúmulo do sêmen, mas certificar­se de não aprisionar
ar em sua ponta
• Certificar­se  de  manter  lubrificação  adequada  durante  o  coito.  Se  forem  utilizados  lubrificantes  externos,  use  apenas  lubrificantes  à  base  de  água  com
preservativos de látex, como o gel K­Y®. Lubrificantes à base de óleo ou vaselina, como cremes para o corpo, óleo de massagem ou óleo de cozinha, podem
 enfraquecer os preservativos de látex
• Retirar o pênis enquanto ele ainda estiver ereto e segurar firmemente o preservativo contra a base do pênis

Adaptado de Kimberlin, D. W. (Ed.). (2015). Red Book Online: Report of the committee on infectious diseases (30th ed.). Retirado
de http://redbook.solutions.aap.org/; e Public Health Agency of Canada. (2015). Canadian guidelines on sexually transmitted infections. Retirado
de http://www.phac­aspc.gc.ca/std­mts/sti­its/pdf/401mts­prisencharge­eng.pdf.

Lembre­se de Sandy, apresentada no início do capítulo. Como a ansiedade dela deve ser tratada pelo enfermeiro? Quais perguntas específicas o enfermeiro deve
fazer a Sandy para determinar a possível origem da infecção em sua área genital?

INFECÇÕES CARACTERIZADAS POR CORRIMENTO VAGINAL
Vaginite é  um  termo  genérico  que  indica  inflamação  e  infecção  da  vagina.  A  vaginite  tem  centenas  de  causas,  mas  na  maioria  dos  casos  a  causa  é  uma  infecção  por  um  destes  três
microrganismos:

• Candida, um fungo
• Trichomonas, um protozoário
• Gardnerella, uma bactéria.

O  complexo  equilíbrio  de  microrganismos  na  vagina  é  essencial  para  a  manutenção  da  saúde.  Mudanças  sutis  no  ambiente  vaginal  podem  possibilitar  que  microrganismos com
potencial patológico proliferem, causando sinais e sintomas infecciosos.

Tabela 5.3 Parâmetros canadenses: barreiras à utilização
de preservativos e meios de contorná­las.

Barreira percebida Estratégia de intervenção

Diminuição do • Incentivar a paciente a tentar
prazer sexual
• Colocar uma gota de lubrificante à base de água
(sensibilidade)
ou uma gota de saliva no interior da ponta do
Observação: preservativo ou na glande do pênis antes de
barreira muitas colocar o preservativo
vezes citada
• Experimentar um preservativo de látex fino ou
por pessoas
de uma marca diferente ou com mais
que nunca
lubrificação
usaram um
preservativo

Diminuição da • Incorporar o uso do preservativo nas
espontaneidade preliminares da relação sexual
do ato sexual
• Lembrar à paciente que a paz de espírito pode
aumentar o prazer para si e para o parceiro

Embaraçoso, • Lembrar ao paciente que ele é “viril” o suficiente
juvenil, para proteger a si mesmo e aos outros
“afeminado”

Ajuste ruim (muito • Preservativos menores e maiores estão
pequeno ou disponíveis
muito grande,
escorrega,
desconfortável)

Necessidade de • Reforçar a natureza protetora da retirada rápida
retirada e sugerir substituição por outras atividades
imediata após a sexuais pós­coito
ejaculação

Medo de • Com a relação sexual prolongada, o lubrificante
rompimento do desaparece e o preservativo começa a atritar.
preservativo Ter um lubrificante solúvel em água disponível
pode levar a para reaplicar
uma atividade
sexual menos
vigorosa

Atividade sexual • O uso de preservativos durante a felação tem
não envolvendo sido defendido; os preservativos não lubrificados
penetração podem ser melhores para essa finalidade, em
decorrência do gosto do lubrificante
 Outros métodos de barreira, como isoladores
•
dentais ou um preservativo não lubrificado,
podem ser cortados ao meio para formar uma
barreira; estes têm sido defendidos para uso
durante certas formas de atividade sexual não
envolvendo penetração (p. ex., sexo oral e
anolingual)

Alergia ao látex • Existem preservativos masculinos e femininos
de poliuretano

• Um preservativo de pele natural pode ser usado
em conjunto com o preservativo de látex para
proteger o homem ou a mulher do contato com
o látex

Adaptada de Public Health Agency of Canada. (2015). Canadian guidelines
on sexually transmitted infections. Retirado de http://www.phac­
aspc.gc.ca/std­mts/sti­its/pdf/401mts­prisencharge­eng.pdf.

O papel do enfermeiro no manejo da vaginite é na prevenção primária e na orientação da paciente, a fim de limitar a recorrência dessas infecções. A prevenção primária começa com
a  mudança  de  comportamentos  sexuais  que  colocam  as  mulheres  em  risco  de  infecção.  Além  de  avaliar  as  mulheres  à  procura  de  sinais  e  sintomas  comuns  e  fatores  de  risco,  o
enfermeiro pode ajudar as mulheres a evitar a vaginite ou sua repetição ensinandoas a tomar as precauções destacadas no boxe Diretrizes de ensino 5.2.

Diretrizes de ensino 5.2
Prevenção da vaginite

• Não usar duchas higiênicas para não modificar o ambiente vaginal
• Usar preservativos para evitar a propagação do microrganismo
• Evitar roupas íntimas apertadas e de náilon e roupas apertadas em geral
• Após defecar, limpar a genitália de frente para trás
• Lavar apenas com barras de sabão hipoalergênico; evitar o uso de sabões líquidos ou gel de banho
• Evitar o uso de talcos, banhos de espuma e sprays vaginais perfumados
• Usar calcinhas de algodão limpas
• Trocar roupas de banho molhadas o mais rápido possível
• Familiarizar­se com os sinais e sintomas de vaginite
• Optar por um estilo de vida saudável

Candidíase genital ou vulvovaginal
A  candidíase  genital  ou  vulvovaginal  (CVV)  é  uma  das  causas  mais  comuns  de  corrimento  vaginal.  É  também  conhecida  como  monilíase  ou  micose.  Não  é  considerada  uma
DST/IST, já que a Candida é um constituinte normal da vagina e torna­se patológica apenas quando o ambiente vaginal torna­se alterado. Estima­se que 75% das mulheres terão pelo
menos um episódio de CVV e 40 a 50% terão dois ou mais episódios ao longo da vida (CDC, 2015b).

Conduta terapêutica
O tratamento da candidíase inclui um dos seguintes medicamentos:

• Miconazol, creme ou supositório
• Clotrimazol, pastilha ou creme
• Terconazol, creme ou supositório intravaginal
• Fluconazol, comprimido oral (Prabhu & Gardella, 2015).

A maioria desses fármacos é administrada por via intravaginal, sob a forma de creme, comprimido ou óvulos utilizados durante 3 a 7 dias. Se for prescrito fluconazol, ingere­se um
comprimido de 150 mg em dose única.
As  preparações  tópicas  de  compostos  azólicos  são  efetivas  no  tratamento  da  CVV,  promovendo  alívio  dos  sinais  e  sintomas  e  culturas  negativas  em  80  a  90%  das  mulheres  que
terminam  o  tratamento  (CDC,  2015b).  Se  a  CVV  não  for  tratada  de  modo  efetivo  durante  a  gestação,  o  recém­nascido  pode  apresentar  monilíase  oral  (também  conhecida  como
“sapinho”) se o parto for por via vaginal; essa infecção tem de ser tratada com uma preparação azólica local após o nascimento.

Avaliação de enfermagem
Avalie a anamnese da paciente à procura de fatores predisponentes de CVV, que incluem:

• Gestação
• Uso de contraceptivos orais com alto teor de estrogênio
• Uso de antibióticos de amplo espectro
• Diabetes melito
• Obesidade
• Uso de esteroides e imunossupressores
• Infecção pelo HIV
• Uso de roupas apertadas e restritivas e roupas íntimas de náilon
• Traumatismo da mucosa vaginal por agentes químicos irritantes ou ducha.
 Avalie se a paciente apresenta as manifestações clínicas da candidíase genital/vulvovaginal. Os sinais e sintomas típicos, que podem piorar um pouco antes da menstruação, incluem:

• Prurido
• Corrimento vaginal (espesso, branco, semelhante a coalhada)
• Dor vaginal
• Sensação de queimação vulvar
• Eritema na área vulvovaginal
• Dispareunia
• Disúria externa.

A Figura 5.1 mostra a aparência típica da CVV.
O exame com espéculo revela placas brancas nas paredes vaginais. O pH vaginal permanece dentro da faixa normal. O diagnóstico definitivo é feito por meio de um esfregaço a
fresco, que revela hifas filamentosas e esporos característicos de fungo quando à microscopia óptica.

Conduta de enfermagem
Oriente as seguintes medidas preventivas para a mulher com CVV frequente:

• Reduzir a ingestão de açúcares simples e refrigerantes
• Usar calcinhas brancas, 100% algodão

FIGURA 5.1 Candidíase vulvovaginal. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)

• Evitar usar calças apertadas ou roupas de exercícios com Spandex®
• Tomar duchas no chuveiro, em vez de banhos de banheira
• Lavar­se com sabão neutro, sem perfume, e secar delicadamente a região genital
• Evitar o uso de banhos de espuma ou produtos de banho perfumados
• Lavar as roupas íntimas em detergente sem cheiro e água quente
• Secar as roupas íntimas com um secador (regulado para calor baixo) para matar o fungo que adere ao tecido
• Remover roupas de banho molhadas prontamente
• Manter boa higiene corporal
• Evitar sprays/desodorantes vaginais
• Evitar usar meia­calça (ou abrir o gancho da meia­calça para possibilitar a circulação de ar)
• Usar papel higiênico branco e sem cheiro e limpar­se de frente para trás
• Evitar o uso de duchas (que removem o muco vaginal protetor)
• Evitar o uso de tampões superabsorventes (usar absorventes íntimos comuns em seu lugar).

Tricomoníase
Tricomoníase  é  outra  infecção  vaginal  comum  que  provoca  corrimento,  mas  nem  sempre  é  sexualmente  transmitida.  O  microrganismo  consegue  sobreviver  em  superfícies
úmidas/molhadas  e  em  ralos  e  banheiras  que  não  são  limpos/mantidos  de  modo  satisfatório.  A  mulher  pode  ser  muito  sintomática  ou  assintomática.  Os  homens  são  portadores
assintomáticos. Embora essa infecção seja localizada, há cada vez mais evidências de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, fetos com baixo peso ao nascer, endometrite
pós­parto  e  infertilidade  em  mulheres  com  essa  vaginite.  A  elevada  prevalência  global  dessa  infecção  e  a  frequência  de  outras  IST  concomitantes  tornam  a  tricomoníase  uma  grande
preocupação de saúde pública. Vale mencionar que a pesquisa já mostrou que a tricomoníase aumenta o risco de transmissão de HIV em homens e mulheres (Smith & Ramos, 2015).
O Trichomonas vaginalis é um protozoário ovoide parasita unicelular, que pode ser observado à microscopia óptica fazendo um movimento oscilante espasmódico. Nos EUA, estima­se
que 3,7 milhões de pessoas tenham a infecção, mas apenas cerca de 30% desenvolvem os sinais e sintomas da tricomoníase. A infecção é mais comum em mulheres do que em homens,
e as mulheres de mais idade são mais propensas do que as mais jovens de serem infectadas (CDC, 2015c).

Conduta terapêutica
Uma dose única de 2 g de metronidazol oral ou tinidazol para ambos os parceiros é um tratamento comum para essa infecção. Parceiros sexuais de mulheres com tricomoníase devem
ser tratados para evitar a recorrência da infecção.

Avaliação de enfermagem
Avalie se a paciente apresenta as manifestações clínicas da tricomoníase, que incluem:

• Corrimento amarelo/verde ou cinza abundante, espumoso ou com bolhas
• Prurido vaginal e dor vulvar
• Dispareunia
• Colo do útero que sangra ao contato
• Disúria
• Odor vaginal descrito como fétido
• Eritema vaginal ou vulvar
• Petéquias no colo do útero.

A Figura 5.2 mostra a aparência típica da tricomoníase. O diagnóstico é confirmado quando um Trichomonas móvel flagelado é visualizado à microscopia óptica. Além disso, um
valor  de  pH  vaginal  maior  do  que  4,5  é  um  achado  comum.  Os  testes  para  tricomoníase  aprovados  pela  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  em  mulheres  incluem  o  teste  rápido
para Trichomonas OSOM (Genzyme Diagnostics, Cambridge, MA), a tecnologia de fluxo capilar imunocromatográfico e o Affirm VPIII (Becton Dickinson, San Jose, CA), uma sonda
de ácido nucleico que pesquisa se existe T. vaginalis, Gardnerella vaginalis e Candida albicans. Cada um destes testes, realizados em secreções vaginais, tem sensibilidade maior que
83% e especificidade maior que 97%. Todos são considerados exames à beira do leito (point­of­care, POC) (CDC, 2015c).

Conduta de enfermagem
Instrua a paciente a evitar a atividade sexual até que ela e seu parceiro estejam curados (ou seja, quando o tratamento tiver sido concluído e ambos estiverem sem sinais e sintomas) e
também a evitar o consumo de bebidas alcoólicas durante o tratamento, uma vez que a mistura dos medicamentos e do etanol provoca náuseas e vômitos graves (CDC, 2015c). Além
disso, é importante fornecer informações sobre a causa e a transmissão da infecção, os efeitos sobre os órgãos reprodutivos e a fertilidade futura, além da necessidade de comunicação e
tratamento do parceiro. Testes de acompanhamento não são indicados se os sinais e sintomas desaparecerem com o tratamento.

FIGURA 5.2 Tricomoníase. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)

Vaginose bacteriana
A  terceira  infecção  mais  comum  da  vagina  é  a  vaginose  bacteriana,  causada  pelo  bacilo  gram­negativo  G.  vaginalis.  É  a  causa  mais  prevalente  de  corrimento  vaginal  ou  odor
desagradável, mas até 50% das mulheres são assintomáticas. A vaginose bacteriana é uma doença/infecção sexualmente associada, caracterizada por alterações na flora vaginal em que
os lactobacilos da vagina são substituídos por concentrações elevadas de bactérias anaeróbias. A vaginose bacteriana é assim denominada porque bactérias são os agentes etiológicos e
não  existe  resposta  inflamatória  associada.  O  desequilíbrio  bacteriano  está  associado  a  contato  sexual,  mas  geralmente  não  é  propagado  por  atividade  sexual.  A  causa  da  alteração
microbiana  não  é  totalmente  compreendida,  mas  está  associada  a  ter  múltiplos  parceiros  sexuais,  usar  duchas  higiênicas  e  à  ausência  de  lactobacilos  vaginais  (CDC,  2015d).  As
pesquisas  sugerem  que  a  vaginose  bacteriana  esteja  associada  a  trabalho  de  parto  prematuro,  ruptura  prematura  das  membranas,  corioamnionite,  endometrite  pós­parto  e  doença
inflamatória pélvica (DIP) (CDC, 2015d).

Conduta terapêutica
O  tratamento  para  a  vaginose  bacteriana  inclui  metronidazol  oral  ou  clindamicina  em  creme.  O  tratamento  do  parceiro  não  tem  sido  benéfico  na  prevenção  da  recorrência  porque  a
transmissão sexual da vaginose bacteriana ainda não foi comprovada (CDC, 2015d).

Avaliação de enfermagem
Avalie  se  a  paciente  apresenta  manifestações  clínicas  de  vaginose  bacteriana.  Os  principais  sinais  e  sintomas  são  corrimento  vaginal  ralo,  branco  e  homogêneo  e  odor  de  “peixe
estragado” característico, muitas vezes reconhecidos apenas após a relação sexual. A Figura 5.3 mostra a aparência típica da vaginose bacteriana.
Para diagnosticar a vaginose bacteriana, três dos quatro critérios seguintes têm de ser atendidos:

• Corrimento vaginal ralo e de coloração branco­acinzentada que adere à mucosa vaginal
• pH vaginal > 4,5
• “Teste de odor” positivo (a secreção é misturada com uma gota de hidróxido de potássio 10% em uma lâmina, produzindo odor característico de peixe estragado)
• Achado de células indicadoras (células epiteliais recobertas por bactérias aderidas a sua superfície) no exame a fresco (CDC, 2015d).

Conduta de enfermagem
Os  profissionais  de  enfermagem  atuam  na  prevenção  primária  e  na  orientação  a  fim  de  limitar  a  recorrência  dessas  infecções.  A  prevenção  primária  começa  com  a  mudança  de
comportamentos  de  higiene  que  colocam  as  mulheres  em  risco  de  infecção.  Além  de  avaliar  as  mulheres  à  procura  de  sinais,  sintomas  e  fatores  de  risco  comuns  (uso  recente  de
antibióticos, diminuição da produção de estrogênio, uso de duchas e atividade sexual com um novo parceiro), os profissionais de enfermagem podem ajudá­las a evitar a vaginite ou sua
repetição, ensinando­as a tomar as precauções destacadas no boxe Diretrizes de ensino 5.2.

INFECÇÕES CARACTERIZADAS POR CERVICITE
Cervicite é um termo abrangente que implica inflamação ou infecção do colo do útero. É usado para descrever tudo, desde erosões assintomáticas a um colo inflamado que sangra ao
contato  e  produz  secreção  purulenta  contendo  microrganismos  que  não  são  encontrados  habitualmente  na  vagina.  A  cervicite  geralmente  é  causada  por  Neisseria
gonorrhoeae ou Chlamydia, assim como por outras bactérias patogênicas e vários vírus. O tratamento da cervicite deve ser direcionado para o microrganismo causal específico.

FIGURA 5.3 Vaginose bacteriana. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co. Fotografia de Sweet, R. L., & Gibbs, R. S. [2005]. Atlas of infectious diseases of the female genital
tract. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Clamídia
A infecção por clamídia é  a  DST/IST  bacteriana  mais  comumente  relatada  nos  EUA.  O  CDC  (2015e)  estima  que  mais  de  3  milhões  de  novos  casos  ocorram  a  cada  ano;  o  maior
preditor da infecção é a idade. As taxas de infecção mais elevadas são de pessoas com 15 a 19 anos de idade, principalmente porque as suas relações sexuais frequentemente não são
planejadas e, às vezes, são decorrentes de estupro, e acontecem tipicamente antes que elas tenham a experiência e as habilidades necessárias para se proteger. As taxas são mais elevadas
nesse grupo, independentemente da demografia ou da localização (CDC, 2015e). Os jovens têm mais a perder ao contrair DST/IST, porque vão sofrer as consequências a longo prazo e
podem  não  alcançar  seu  potencial  reprodutivo  completo.  Os  fatores  de  risco  mais  comumente  associados  à  infecção  por Chlamydia são  idade  menor  que  25  anos,  troca  recente  do
parceiro  sexual  ou  múltiplos  parceiros  sexuais,  condições  socioeconômicas  desfavoráveis,  sexo  em  troca  de  dinheiro,  raça  não  branca,  ser  solteiro  e  não  utilização  de  métodos
contraceptivos de barreira (Struble, 2015).
A  infecção  assintomática  é  comum  em  homens  (50%)  e  mulheres  (70%).  Os  homens  apresentam  basicamente  uretrite.  Nas  mulheres,  a  infecção  por  clamídia  está  associada  a
cervicite, síndrome uretral aguda, salpingite, dor pélvica crônica, disúria, gravidez ectópica, DIP e infertilidade (Simmons, 2015). A infecção por clamídia é responsável por metade dos
1 milhão de casos reconhecidos de DIP nos EUA a cada ano. Os custos do tratamento ultrapassam 800 milhões de dólares por ano. O CDC recomenda testes para clamídia anuais em
todas as mulheres sexualmente ativas com 25 anos ou menos, mulheres de mais idade com fatores de risco para infecções por clamídia (aquelas que têm um novo parceiro sexual ou
múltiplos parceiros sexuais) e todas as gestantes (CDC, 2015e).
A Chlamydia trachomatis é a bactéria responsável pela infecção. É um parasita intracelular que não consegue produzir sua própria energia e depende do hospedeiro para sobreviver.
Muitas vezes, é difícil de detectar, e isso pode causar problemas para as mulheres devido às consequências a longo prazo da infecção não tratada. A infecção por clamídia não tratada
tem sido associada ao aumento da incidência e da gravidade das sequelas, como DIP e infertilidade nas mulheres. Após uma única infecção por Chlamydia, o risco de desenvolvimento
de  DIP  é  estimado  em  aproximadamente  20  a  50%  dos  casos,  e  o  risco  de  desenvolvimento  de  infertilidade  tubária  é  estimado  em  aproximadamente  10  a  20%  (Amoako  &  Balen,
2015). Além disso, a falta de tratamento proporciona maior oportunidade para que a infecção seja transmitida aos parceiros sexuais. Estima­se que 100.000 gestantes apresentem essa
IST. Quando a infecção por Chlamydia não é tratada, ocorrem ruptura prematura das membranas ovulares (amniorrexe prematura), trabalho de parto prematuro e endometrite pós­parto
(Collins, 2015). Os recém­nascidos de mães infectadas podem desenvolver conjuntivite, que ocorre em 1 a 12% de todos os neonatos. A oftalmia neonatal é uma conjuntivite aguda
mucopurulenta que ocorre no primeiro mês de nascimento. É essencialmente uma infecção adquirida durante o parto vaginal. Os agentes infecciosos mais frequentes envolvidos são C.
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (Moore & MacDonald, 2015).

Conduta terapêutica
Habitualmente são prescritos antibióticos para o tratamento dessas DST/IST. As opções de tratamento do CDC para a infecção por clamídia incluem doxiciclina (100 mg, por via oral
[VO], 2 vezes/dia durante 7 dias) ou azitromicina (1 g, VO, em dose única). Por causa da coinfecção comum por clamídia e Neisseria gonorrhoeae, frequentemente prescreve­se um
esquema  combinado  de  ceftriaxona  com  doxiciclina  ou  azitromicina  (CDC,  2015e).  As  orientações  adicionais  do  CDC  para  o  manejo  das  pacientes  incluem  o  rastreamento  anual  de
todas as mulheres sexualmente ativas com idades entre 20 e 25 anos, o rastreamento de todas as pessoas de alto risco e o tratamento de qualquer pessoa diagnosticada com uma infecção
gonocócica com antibióticos efetivos contra Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia (CDC, 2015e).
Exceto em gestantes, o teste para comprovação da cura (repetir o teste 3 a 4 semanas após completar o tratamento) não é recomendado para as mulheres tratadas com os esquemas
recomendados ou alternativos, a menos que a adesão ao tratamento seja questionável, os sinais e sintomas persistam ou haja suspeita de reinfecção. As gestantes devem ser testadas
novamente 3 a 6 meses após a infecção inicial, de preferência no terceiro trimestre da gravidez por causa do risco aumentado de reinfecção (King et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Avalie a história patológica pregressa à procura de fatores de risco significativos para infecção por clamídia, que podem incluir:

• Ser adolescente
• Múltiplos parceiros sexuais
• Ter um novo parceiro sexual
• Envolver­se em relações sexuais sem o uso de um contraceptivo de barreira (preservativo)
• Utilizar contraceptivos orais
• Estar grávida
• História pregressa de outra DST/IST (Schuiling & Likis, 2016).

Avalie  se  a  paciente  apresenta  manifestações  clínicas  de  infecção  por  clamídia.  A  maioria  das  mulheres  (70%)  é  assintomática  (CDC,  2015e).  Se  a  paciente  for  sintomática,  as
manifestações clínicas incluem:

• Corrimento vaginal mucopurulento
• Uretrite
• Bartolinite
• Endometrite
• Salpingite
• Sangramento uterino disfuncional.

O diagnóstico pode ser feito por meio de testes de urina ou de amostras coletadas da endocérvix ou da vagina. A cultura, a imunofluorescência direta, o ensaio imunoenzimático ou
os  métodos  de  amplificação  de  ácido  nucleico  por  reação  da  cadeia  de  polimerase  ou  reação  da  cadeia  da  ligase  (sonda  de  DNA,  como  GenProbe® ou Pace2®)  são  muito  sensíveis  e
específicos,  quando  usados  em  esfregaços  uretrais  e  cervicovaginais.  Eles  também  podem  ser  utilizados  com  sensibilidade  e  especificidade  satisfatórias  em  amostras  de  urina  de
primeiro  jato  (King et al.,  2015).  Os  testes  da  reação  da  cadeia  são  os  mais  sensíveis  e  custo­efetivos.  Visto  que  a  maioria  das  infecções  por Chlamydia é  assintomática,  o  CDC
recomenda o rastreamento de todas as mulheres com parceiro sexual novo e rastreamento anual para mulheres com 25 anos de idade ou menos (CDC, 2015e).
A clamídia é uma importante causa evitável de infertilidade e outros efeitos adversos à saúde reprodutiva. Existem intervenções preventivas efetivas para reduzir a carga de clamídia
e  suas  sequelas,  mas  elas  são  subutilizadas.  Embora  muitos  programas  de  prevenção  estejam  disponíveis,  podem  ser  feitas  melhorias  na  conscientização  em  relação  à  clamídia,  no
aumento da cobertura dos serviços de rastreamento e na melhora dos serviços aos parceiros. Além disso, os enfermeiros podem concentrar seus esforços em alcançar grupos raciais/
étnicos desproporcionalmente acometidos. Para romper o ciclo de transmissão da clamídia nos EUA, os profissionais de saúde devem incentivar o rastreamento anual de infecção por
clamídia  em  todas  as  mulheres  sexualmente  ativas  com  menos  de  25  anos  de  idade,  maximizar  a  utilização  dos  serviços  efetivos  de  tratamento  de  parceiros  e  avaliar  novamente  as
mulheres e homens infectados 3 meses após o tratamento (CDC, 2015e).

Gonorreia
Gonorreia  é  uma  infecção  bacteriana  séria  e  potencialmente  muito  grave.  É  a  segunda  infecção  mais  notificada  nos  EUA  e  é,  em  todo  o  planeta,  um  problema  urgente,  porque
atualmente consegue desenvolver rapidamente resistência a múltiplas classes de antibióticos. A gonorreia é muito contagiosa e é de notificação compulsória às autoridades de saúde. A
gonorreia aumenta o risco de DIP, infertilidade, gravidez ectópica e aquisição e transmissão do HIV (CDC, 2015f). Está rapidamente se tornando cada vez mais resistente à cura. Nos
EUA, mais de 820 mil novos casos de gonorreia ocorrem a cada ano, com 570 mil deles acometendo pessoas jovens com 15 a 24 anos de idade (CDC, 2015f). Em comum com todas
as outras IST, é uma infecção que pode acometer qualquer pessoa, independentemente de raça, credo, sexo, idade ou orientação sexual.
A causa da gonorreia é um diplococo gram­negativo intracelular aeróbio, a N. gonorrhoeae. O local de infecção é o epitélio colunar endocervical. A gonorreia é transmitida quase
exclusivamente pela atividade sexual. Em gestantes, a gonorreia está associada a corioamnionite, trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas e endometrite pós­parto
(Piszczek, Jean, & Khaliq, 2015). Também pode ser transmitida para o recém­nascido na forma de oftalmia neonatal por contato direto com Neisseria gonorrhoeae no colo do útero. A
oftalmia neonatal é muito contagiosa e, se não tratada, leva à cegueira em recém­nascidos.

Conduta terapêutica
Gonorreia  (blenorragia)  pode  ser  curada  com  tratamento  correto.  Atualmente,  o  CDC  preconiza  terapia  dupla  (ou  seja,  usando  dois  fármacos  ao  mesmo  tempo)  para  a  gonorreia.  A
terapia  farmacológica  dupla  é  recomendada  para  prevenir  o  aparecimento  de  resistência  medicamentosa  e  também  é  efetiva  contra Chlamydia.  O  tratamento  de  eleição  para  infecções
gonocócicas não complicadas consiste em uma dose de 250 mg intramuscular de ceftriaxona mais uma dose única de azitromicina (1 g VO) ou doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes/dia
durante 7 dias) (Kohlhoff & Hammerschlag, 2015; Wong, 2015). As gestantes não devem ser tratadas com quinolonas ou tetraciclinas. As gestantes com teste positivo para gonorreia
devem ser tratadas com a mesma terapia dupla recomendada acima (CDC, 2015f). Nos EUA, para evitar a oftalmia neonatal gonocócica, deve­se instilar um agente profilático nos olhos
de  todos  os  recém­nascidos;  esse  procedimento  é  exigido  por  lei  na  maioria  dos  estados.  Recomenda­se  eritromicina  ou  tetraciclina  em  pomada  oftálmica  em  aplicação  única  (CDC,
2015f).  Se  o  tratamento  prescrito  for  obedecido,  a  realização  de  um  teste  posterior  para  documentar  a  erradicação  da  gonorreia  não  é  mais  recomendada.  Em  vez  disso,  sugere­se  a
reavaliação em 3 meses para identificar se há reinfecção (CDC, 2015f).

Avaliação de enfermagem
Avalie a história patológica pregressa da paciente à procura de fatores de risco, que podem incluir baixo nível socioeconômico, viver em área urbana, ser solteira, uso inconsistente de
métodos contraceptivos de barreira, idade inferior a 25 anos e múltiplos parceiros sexuais. Avalie se a paciente apresenta as manifestações clínicas da gonorreia, lembrando que 70%
das  mulheres  infestadas  por Neisseria gonorrhoeae  são  totalmente  assintomáticas  (Wong,  2015).  Como  a  frequência  de  mulheres  assintomáticas  é  alta,  elas  são  consideradas  um
importante fator na disseminação da gonorreia. Se houver manifestações clínicas, elas podem incluir:

• Corrimento vaginal anormal
• Disúria
• Cervicite
• Sangramento vaginal anormal
• Abscesso de Bartholin
• Linfadenopatia local
• DIP
• Conjuntivite neonatal
• Dor de garganta leve (no caso de gonorreia faríngea)
• Infecção retal (prurido, dolorimento, sangramento, secreção)
• Peri­hepatite (King et al., 2015).

Às vezes, a gonorreia local é autolimitante (não há disseminação adicional), mas geralmente os microrganismos ascendem pelo canal endocervical até o endométrio do útero, mais
adiante  para  as  tubas  uterinas,  alcançando  a  cavidade  peritoneal.  Quando  o  peritônio  e  os  ovários  são  envolvidos,  a  condição  é  conhecida  como  DIP  (discutida  mais  adiante  neste
capítulo). A formação de cicatrizes nas tubas uterinas é permanente. Este dano é uma das principais causas de infertilidade e é um possível fator que contribui para a gravidez ectópica
(Heller, 2015).
Se a gonorreia não for tratada, as Neisseria gonorrhoeae podem alcançar a corrente sanguínea e provocar uma infecção gonocócica disseminada. Esse modo grave de infecção pode
invadir as articulações (artrite), o coração (endocardite), o encéfalo (meningite) e o fígado (hepatite tóxica). A Figura 5.4 mostra a aparência típica da gonorreia.
O CDC recomenda o rastreamento de todas as mulheres em risco de gonorreia. As gestantes devem ser rastreadas na primeira consulta pré­natal e, novamente, com 36 semanas de
gestação. Testes de hibridação de ácidos nucleicos (GenProbe®) são utilizados para o diagnóstico. Se houver a suspeita de gonorreia, a mulher deve ser testada para clamídia, porque a
coinfecção também é extremamente comum (45%) (CDC, 2015f).
 FIGURA 5.4 Gonorreia. (De Gorbach, S. L. et al. [2004]. Infectious Diseases. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Conduta de enfermagem para a infecção por clamídia e por gonorreia
A  prevalência  de  infecção  por  clamídia  e  por  gonorreia  está  aumentando  dramaticamente.  Essas  infecções  podem  ter  efeitos  prolongados  na  vida  das  pessoas.  A  saúde  sexual  é  uma
importante parte da saúde física e mental de uma pessoa e o enfermeiro tem a obrigação profissional de enfrentá­la. Seja particularmente sensível ao abordar as DST/IST, porque as
mulheres muitas vezes estão envergonhadas, se sentindo culpadas ou com raiva, ou podem até mesmo ter medo de contar ao parceiro sobre o diagnóstico (ver a seção anterior sobre os
impactos culturais e psicológicos do diagnóstico de DST/IST). Ainda existe um estigma social associado à ocorrência de DST/IST, de modo que as mulheres precisam ter certeza sobre
a confidencialidade (sigilo).
Os conhecimentos do enfermeiro sobre a infecção por clamídia e a gonorreia devem incluir estratégias de tratamento, fontes de referência e medidas preventivas. O enfermeiro deve
ser hábil em orientar e aconselhar a paciente, sentindo­se à vontade para conversar e aconselhar as mulheres diagnosticadas com essas infecções. É essencial fornecer orientações sobre
os fatores de risco para essas infecções. Os grupos de alto risco incluem mulheres solteiras, com menos de 25 anos de idade, afro­americanas, que já tiveram DST/IST, com novos ou
múltiplos  parceiros  sexuais,  que  fazem  uso  inconsistente  de  contracepção  de  barreira  e  que  vivem  em  comunidades  com  altas  taxas  de  infecção  (Comkornruecha,  2013).  A  avaliação
envolve  a  história  patológica  pregressa,  incluindo  a  história  sexual  abrangente.  É  essencial  determinar  o  número  de  parceiros  sexuais  e  o  uso  de  práticas  de  sexo  seguro.  Reveja  os
sinais e sintomas prévios e atuais. Enfatize a importância de buscar tratamento e informar os parceiros sexuais. O modelo de quatro níveis P­LI­SS­IT (Boxe 5.3) pode ser usado para
determinar as intervenções para várias mulheres, porque pode ser adaptado ao nível de conhecimento, à habilidade e à experiência do enfermeiro. É de extrema importância a disposição
para ouvir e demonstrar interesse e respeito de maneira imparcial.
Além  de  atender  às  necessidades  de  saúde  das  mulheres  com  infecções  por  clamídia  e  gonorreia,  o  enfermeiro  é  responsável  por  orientar  a  população  em  relação  ao  aumento  da
incidência  destas  infecções.  Essa  informação  deve  incluir  comportamentos  de  alto  risco  associados  a  essas  infecções,  sinais  e  sintomas  e  as  modalidades  de  tratamento  disponíveis.
Informe que essas DST/IST podem levar à infertilidade e a sequelas a longo prazo. Ensine práticas sexuais mais seguras para pessoas em relacionamentos não monogâmicos. Conheça
as  respostas  físicas  e psicossociais  para  essas  DST/IST  a  fim  de  evitar  a  transmissão  e  as  consequências  incapacitantes.  Os  enfermeiros  também  precisam  informar  suas  pacientes
gestantes que devem evitar quinolonas ou tetraciclinas para prevenir os riscos associados a alteração irreversível da coloração dos dentes e hipoplasia do esmalte do dente no recém­
nascido (Kohlhoff & Hammerschlag, 2015).

BOXE 5.3

MODELO P­LI­SS­IT

Permissão (Permission): dar à mulher permissão para falar sobre sua experiência

Informações limitadas (Limited Information): as informações dadas à mulher em relação à DST/IST
• Informações factuais para acabar com os mitos sobre a DST/IST
• Medidas específicas para evitar a transmissão
• Maneiras para revelar as informações a seus parceiros
• Consequências físicas se as infecções não forem tratadas
Sugestões específicas (Specific Suggestions): uma tentativa de ajudar as mulheres a mudar seu comportamento para evitar a recorrência e a transmissão
adicional da DST/IST

Tratamento intensivo (Intensive Therapy): envolve encaminhar a mulher ou o casal ao tratamento adequado em outro lugar, de acordo com suas circunstâncias de
vida
 Adaptado de Annon, J. S. (1976). The PLISSIT model: A proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. Journal of Sex Education
Therapy, 2, 1–15.

Anote!
Para que a epidemia de infecção por clamídia e gonorreia seja combatida, os profissionais de enfermagem precisam desempenhar um importante papel na linha de frente.

INFECÇÕES CARACTERIZADAS POR ÚLCERAS GENITAIS
Nos EUA, a maioria das pacientes jovens e sexualmente ativas que têm úlceras genitais também apresenta herpes genital, sífilis ou cancroide. A frequência de cada condição difere de
acordo com a região geográfica e a população de pacientes; no entanto, o herpes genital é a mais prevalente das doenças (CDC, 2015g). Mais de uma dessas doenças pode ocorrer em
uma paciente com úlceras genitais. Essas três doenças foram associadas a aumento do risco de infecção pelo HIV. Nem todas as úlceras genitais são causadas por DST/IST.

Herpes simples genital
Herpes genital é uma infecção viral recorrente e vitalícia que pode ser transmitida durante toda a vida da pessoa portadora do vírus. O CDC (2015h) estima que 1 em cada 6 pessoas nos
EUA tenha infecção genital por HSV, com 776.000 pessoas sendo infectadas a cada ano. Cerca de 22% das gestantes estão infectadas por HSV. A consequência mais devastadora do
herpes genital materno é a doença herpética neonatal, que ocorre em 1 de cada 3.200 nascimentos nos EUA e apresenta uma elevada taxa de mortalidade (James & Kimberlin, 2015).
O  herpes  genital  é  mais  comum  nas  mulheres  (1  em  cada  5)  do  que  nos  homens  (1  em  cada  9)  em  parte  por  causa  do  contato  prolongado  com  o  sêmen  durante  a  relação  sexual
vaginal. Dois sorotipos de HSV já foram identificados: HSV­1 e HSV­2. HSV­1 está associado principalmente com herpes oral e o HSV­2 está associado sobretudo a herpes genital.
Contudo, os dois tipos podem provocar episódios nos dois locais. Aproximadamente 80% dos indivíduos com herpes genital são assintomáticos e não sabem que estão infectados pelo
vírus (Leone, 2015).
O HSV é transmitido pelo contato com mucosas ou soluções de continuidade na pele com lesões visíveis ou não visíveis. A maioria das infecções por herpes genital é transmitida
por pessoas que não sabem que estão infectadas. Muitas pessoas têm infecções leves ou não reconhecidas, mas ainda eliminam o herpes­vírus intermitentemente. O HSV é transmitido
basicamente  pelo  contato  direto  com  uma  pessoa  infectada  que  está  liberando  o  vírus.  O  beijo,  o  contato  sexual  (inclusive  sexo  oral)  e  o  parto  vaginal  são  meios  de  transmissão  do
HSV.
Ter relações sexuais com um parceiro infectado implica risco de contrair o HSV. Depois do surto primário, o vírus permanece quiescente nas células nervosas pelo resto da vida,
resultando  em  surtos  periódicos.  Surtos  recorrentes  de  herpes  genital  são  desencadeados  por  fatores  como  estresse  emocional,  menstruação,  exposição  à  luz  ultravioleta,  doença,
cirurgia, fadiga, traumatismo genital, imunossupressão e relações sexuais, contudo mais de 50% das recorrências se dão sem uma causa precipitante. As mulheres imunocomprometidas
têm episódios mais frequentes e mais graves do que os hospedeiros normais. Herpes genital durante a gestação pode levar a aborto espontâneo, parto prematuro, microcefalia, baixo
peso ao nascer, microftalmia, coriorretinite e/ou infecção neonatal por HSV (Silasi et al., 2015).
Conviver  com  o  herpes  genital  pode  ser  difícil,  devido  à  natureza  errática  e  recorrente  da  infecção,  da  localização  das  lesões,  das  causas  desconhecidas  das  recorrências  e  da
ausência de cura. Após o diagnóstico, as pacientes têm preocupações ligadas não à natureza física da doença, mas às consequências sociais, incluindo a transmissão e o impacto sobre
sua  vida  sexual.  Além  disso,  o  estigma  associado  a  essa  infecção  pode  afetar  os  sentimentos  da  pessoa  em  relação  a  si  mesma  e  sua  interação  com  os  parceiros.  As  potenciais
consequências psicossociais podem incluir angústia emocional, isolamento, medo de ser rejeitada pelo parceiro, medo de transmitir a doença, perda da confiança e alteração nas relações
interpessoais (Alexander et al., 2014).
Além do aumento da incidência de herpes genital, tem havido aumento das infecções neonatais por HSV, que estão associadas a taxas elevadas de mortalidade e morbidade. O risco
de infecção neonatal com o episódio materno primário é entre 30 e 50%. O risco é inferior a 1% na infecção materna recorrente (CDC, 2015h).

Conduta terapêutica
Não  existe  cura,  mas  o  tratamento  medicamentoso  antiviral  ajuda  a  reduzir  ou  suprimir  os  sintomas,  a  eliminação  de  vírus  e  os  episódios  recorrentes.  Avanços  no  tratamento  com
aciclovir (400 mg, VO, 3 vezes/dia durante 7 a 10 dias), fanciclovir (250 mg, VO, 3 vezes/dia durante 7 a 10 dias) ou valaciclovir (1 g, VO, 2 vezes/dia durante 7 a 10 dias) resultaram
em  melhor  qualidade  de  vida  para  as  pessoas  infectadas  pelo  HSV.  No  entanto,  esses  fármacos  não  erradicam  o  vírus  latente  nem  afetam  o  risco,  a  frequência  ou  a  gravidade  das
recidivas após a suspensão do fármaco (CDC, 2015h). A terapia supressiva é recomendada para indivíduos com seis ou mais recorrências por ano. A evolução natural da doença é a
redução das recidivas com o passar do tempo. A segurança da terapia antiviral durante a gestação não foi determinada.
A conduta terapêutica envolve também a orientação em relação à história natural da doença, ao risco de transmissão sexual e perinatal, bem como à utilização de métodos para evitar
a sua propagação. As diretrizes a seguir podem ajudar o enfermeiro na prestação de informações quando ele dispõe de pouco tempo: (1) disponibilizar para a paciente todo o material
educativo  disponível;  (2)  ter  outra  pessoa  da  equipe  que  possa  passar  mais  tempo  com  as  mulheres  que  precisarem  de  mais  informações;  (3)  orientar  a  paciente  para  sites  bons  e
acurados, como o do Ministério da Saúde, para que ela obtenha informações adicionais; (4) conhecer os números de telefone dos grupos de apoio de herpes em sua região; (5) orientar a
paciente a abster­se de qualquer atividade sexual até que as lesões provocadas pelo HSV desapareçam; (6) realizar uma boa higiene das mãos para evitar a propagação; (7) explicar que
não há cura para a infecção pelo HSV e que a prática de sexo seguro (uso de preservativo e isoladores dentais) a cada ato sexual é essencial para evitar a transmissão; (8) incentivar
todas  as  pacientes  a  informarem  seus  parceiros  sexuais  atuais  que  têm  herpes  genital  e  informarem  os  futuros  parceiros  antes  de  iniciar  a  prática  de  relação  sexual.  Por  fim,  muitos
especialistas  recomendam  uma  abordagem  imparcial  e  simpática.  O  enfermeiro  pode  afirmar  em  termos  claros  que  ter  herpes  não  muda  a  essência  da  pessoa  nem  a  torna  menos
interessante (Myers et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Avalie a mulher à procura de fatores de risco, que podem incluir relações sexuais desprotegidas, múltiplos parceiros sexuais, nível socioeconômico mais baixo, história pregressa de
DST/IST e aumento da idade (Moses, 2015). Avalie se a paciente apresenta manifestações clínicas de infecção por HSV. As manifestações clínicas podem ser divididas em episódio
primário e infecções recorrentes. O primeiro episódio ou episódio primário é geralmente o mais grave, com um período prolongado de eliminação viral. A infecção primária pelo HSV
provoca  uma  doença  sistêmica  caracterizada  por  múltiplas  lesões  vesiculares  dolorosas,  secreção  mucopurulenta,  superinfecção  por  Candida,  febre,  calafrios,  mal­estar,  disúria,
cefaleia, irritação genital, dor inguinal e linfadenopatia. As lesões no episódio primário do herpes estão frequentemente localizadas na vulva, na vagina e no períneo. As vesículas se
rompem, liberam seu conteúdo, formam uma crosta, secam e, por fim, desaparecem sem formação de cicatriz (Figura 5.5). Esse processo de eliminação do vírus demora habitualmente
até 2 semanas para ser concluído.
 FIGURA 5.5 Herpes simples genital. (Ilustração fornecida pela Anatomical Chart Co. Fotografia cortesia de Stephen Ludwig, MD.)

Episódios  recorrentes  de  infecção  podem  ser  observados  5  a  8  vezes  por  ano  e  geralmente  são  muito  mais  leves,  com  menos  lesões  e  menor  duração  do  que  o  evento  primário.
Formigamento, prurido, dor, lesões genitais unilaterais e resolução mais rápida das lesões são características das infecções recorrentes. O herpes recorrente é uma doença localizada,
caracterizada  por  lesões  típicas  de  HSV  no  local  de  entrada  viral  inicial.  As  lesões  de  herpes  recorrentes  são  menos  numerosas  e  menos  dolorosas  e  desaparecem  mais  rapidamente
(King et al., 2015).
O diagnóstico de HSV muitas vezes se baseia em sinais e sintomas clínicos e é confirmado por cultura viral do líquido da vesícula. A pesquisa de anticorpos IgG/IgM é realizada
frequentemente  para  fins  de  rastreamento.  O  esfregaço  de  Papanicolaou  é  um  exame  complementar  insensível  e  inespecífico  para  HSV  e  não  deve  ser  usado  para  o  diagnóstico.  As
mulheres devem ser testadas para todas as IST comuns, sobretudo se tiverem parceiros novos. Idealmente, a mulher iniciará um diálogo aberto com o parceiro sexual sobre o risco de
transmissão e a necessidade de práticas sexuais mais seguras.

Sífilis
Sífilis é uma infecção bacteriana complexa e curável, causada pelo espiroqueta Treponema pallidum. Com frequência é considerada uma doença do passado, praticamente erradicada nos
EUA nos dias atuais, mas sua incidência está aumentando em determinadas populações (homens homossexuais, homens bissexuais, homens que fazem sexo com homens e mulheres
afro­americanas no sul dos EUA). Estima­se que 12 milhões de pessoas em todo o planeta sejam infectadas a cada ano (Ramsey, 2015). É uma doença sistêmica grave que pode levar a
incapacidade e morte se não for tratada. A sífilis tem um ciclo de vida complexo durante o qual episódios de doença clínica ativa são alternados com períodos de latência. Cerca de 2,1
milhões  de  gestantes  têm  sífilis  ativa  a  cada  ano.  Sífilis  congênita  pode  ocorrer  quando  uma  gestante  com  sífilis  transmite  diretamente  a  infecção  para  o  feto.  Sem  rastreamento  e
tratamento, 69% dessas mulheres têm um desfecho adverso de suas gestações (Angoori, 2015). As taxas de sífilis nos EUA estão aumentando, especialmente em jovens adultos e afro­
americanos  em  áreas  urbanas  e  no  sul  do  país  (CDC,  2015i).  A  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS,  2015d)  estima  que  as  taxas  de  sífilis  materna  e  subsequente  mortalidade  e
morbidade neonatais facilmente ultrapassem as taxas de outras infecções neonatais, especialmente nas classes socioeconômicas mais baixas, nas culturas indígenas e afro­americanas e
nos trabalhadores do comércio do sexo. Ainda é uma das DST/IST mais importantes, tanto por causa de seu efeito biológico na aquisição e transmissão do HIV quanto por seu impacto
na saúde infantil (Tipple & Taylor, 2015). Todas as gestantes devem ser examinadas à procura de sífilis na primeira consulta pré­natal e o exame deve ser repetido no terceiro trimestre.
No caso de mulheres de grupos de alto risco, a repetição do teste sorológico pode ser necessária no terceiro trimestre e por ocasião do nascimento (CDC, 2015j).
Os espiroquetas da sífilis penetram rapidamente nas mucosas íntegras ou em lesões microscópicas na pele. Em algumas horas, penetram no sistema linfático e na corrente sanguínea
e provocam infecção sistêmica muito antes do aparecimento da lesão primária. O local de entrada pode ser vaginal, retal ou oral (Klein, McLaud, & Rogers, 2015). Os espiroquetas da
sífilis conseguem atravessar a placenta após 9 semanas de gestação. Uma em cada 10 mil crianças nascidas nos EUA tem sífilis congênita (CDC, 2015i). As consequências da infecção
materna  para  o  recém­nascido  incluem  aborto  espontâneo,  baixo  peso  ao  nascer,  prematuridade,  natimortalidade,  restrição  do  crescimento  intrauterino  e  insuficiência  de  múltiplos
órgãos (incluindo coração, pulmões, baço, fígado e pâncreas), bem como danos estruturais ao osso, envolvimento do sistema nervoso e déficit mental (Chen et al., 2015).

Conduta terapêutica
Felizmente,  existe  tratamento  efetivo  para  a  sífilis.  A  terapia  com  dose  única  é  preferida  pela  facilidade  do  uso:  azitromicina  (1  g,  VO,  dose  única)  ou  ceftriaxona  (250  mg,  por  via
intramuscular  [IM],  dose  única)  ou  ciprofloxacino  (500  mg,  VO,  2  vezes/dia  durante  3  dias)  ou  eritromicina  base  (500  mg,  VO,  3  vezes/dia  durante  7  dias)  podem  ser  prescritos.
Ciprofloxacino é contraindicado para gestantes e lactantes. Penicilina G benzatina (2,4 milhões de unidades, IM, 1 vez/semana durante 3 semanas) também pode ser usada para fins de
tratamento,  mas  pode  ser  difícil  obter  a  adesão  da  paciente  (King  et  al.,  2015).  As  formulações  utilizadas,  a  dosagem  e  a  duração  do  tratamento  dependem  do  estágio  e  das
manifestações clínicas da doença (CDC, 2015j). Outros fármacos, como a doxiciclina, podem ser prescritos se a paciente for alérgica à penicilina.
As mulheres devem ser reavaliadas 6 e 12 meses após o tratamento para sífilis primária ou secundária com teste sorológico adicional. As mulheres com sífilis latente devem ser
acompanhadas clínica e sorologicamente aos 6, 12 e 24 meses (Lawrence et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
A sífilis provoca muitos sinais e sintomas inespecíficos que podem não ser notados pelos profissionais de saúde ou podem simplesmente ser indistinguíveis de outras doenças mais
comuns. Infelizmente, os casos não diagnosticados e não tratados de sífilis podem resultar em complicações potencialmente fatais, tais como hepatite, acidente vascular cerebral e lesão
do  sistema  nervoso  (Klein et al.,  2015).  Avalie  se  a  paciente  apresenta  manifestações  clínicas  da  sífilis.  Se  não  for  tratada,  a  sífilis  é  uma  infecção  que  perdura  por  toda  a  vida,
progredindo em estadiamento ordenado. As cinco fases de infecção da sífilis são: (1) primária, (2) secundária, (3) latente precoce, (4) latente tardia e (5) terciária. Os estágios primário,
secundário  e  latente  precoce  são  considerados  os  mais  infecciosos:  o  risco  estimado  de  transmissão  por  pessoa  é  de  60%.  Além  disso,  nesses  estágios  o  feto  corre  maior  risco  de
contrair a infecção materna (Klein et al., 2015).

 Domínio de conceito

Transmissão de sífilis na gravidez

Embora algumas DST/IST, como gonorreia e herpes­vírus, sejam passadas para o recém­nascido quando ele atravessa o canal de parto, a sífilis é
transmitida  através  da  placenta  a  qualquer  momento  da  gravidez.  Isso  significa  que  o  feto  corre  risco  durante  toda  a  gravidez,  a  menos  que  a
gestante seja diagnosticada e tratada de modo apropriado.

A  sífilis  primária  é  caracterizada  por  um  cancro  (úlcera  indolor)  no  local  de  entrada  das  bactérias,  que  desaparece  em  1  a  6  semanas,  mesmo  sem  intervenção  (Figura  5.6).
Espiroquetas móveis são encontrados no exame de campo escuro do exsudato da úlcera. Além disso, há linfadenopatia bilateral indolor durante esse período extremamente infeccioso. A
pessoa está extremamente contagiosa quando existem cancros. Se não for tratada, a infecção progride para o estágio secundário.
 A sífilis secundária aparece 2 a 6 meses após a exposição inicial com manifestações gripais e uma erupção maculopapular no tronco e nas regiões palmares e plantares. A alopecia e
a linfadenopatia são comuns durante essa fase. Além das erupções cutâneas, a sífilis secundária pode manifestar­se com febre, faringite, perda de peso e fadiga (Peterman et al., 2015).
A fase secundária da sífilis dura cerca de 2 anos. Uma vez que o estágio secundário retroceda, começam os períodos de latência (precoce e tardio). Esses estágios são caracterizados
pela ausência de manifestações clínicas da doença, embora a sorologia seja positiva. Essa fase pode durar até 20 anos. Se não for tratada, ocorre a sífilis terciária ou tardia, com doença
cardíaca e neurológica potencialmente fatal que destrói lentamente o coração, com inflamação da aorta, dos olhos, do encéfalo, do sistema nervoso central e da pele.

FIGURA 5.6 Cancro da sífilis primária. (De Sweet, R. L., & Gibbs, R. S. [2005]. Atlas of infectious diseases of the female genital tract. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

As  pacientes  com  um  diagnóstico  de  HIV  ou  outra  DST/IST  devem  ser  rastreadas  para  sífilis  e  todas  as  gestantes  devem  ser  rastreadas  em  sua  primeira  consulta  pré­natal.  A
pesquisa  sorológica  da  sífilis  pode  ser  feita  com  testes  treponêmicos  e  não  treponêmicos.  Os  testes  não  treponêmicos  mensuram  os  níveis  de  imunoglobulina  M  (IgM)  e
imunoglobulina G (IgG). Embora esses testes sejam menos específicos, são comumente utilizados no rastreamento primário, porque são rápidos de executar e baratos. Os testes não
treponêmicos  mais  comumente  utilizados  são  o  teste  rápido  de  reagina  plasmática  (RPR)  e  o  VDRL  (Venereal  Disease  Research  Laboratory).  Os  testes  treponêmicos  detectam
imunoglobulinas A (IgA), IgM e IgG, anticorpos específicos contra os treponemas, o que confere maior acurácia a esses testes. Os testes treponêmicos atuais incluem o EIA, o teste de
absorção  de  anticorpo  antitreponêmico  fluorescente  (FTA­ABS),  o  teste  de  aglutinação  de  partículas  de T. pallidum (TPPA)  e  o  ensaio  de  hemaglutinação  para T. pallidum  (TPHA)
(Schuiling & Likis, 2016).
Um diagnóstico presuntivo pode ser feito por meio de duas provas sorológicas:

• Testes não treponêmicos (VDRL e RPR)
• Testes treponêmicos (FTA­ABS e TP­PA). Exames microscópicos de campo escuro e testes de imunofluorescência direta do exsudato ou tecido da lesão são os métodos definitivos
para o diagnóstico precoce da sífilis (CDC, 2015k).

Conduta de enfermagem para herpes e sífilis
As úlceras genitais do herpes ou da sífilis podem ser devastadoras para a mulher. O enfermeiro pode ser fundamental em ajudá­la a passar por esse momento difícil. O encaminhamento
para  um  grupo  de  apoio  pode  ser  útil.  Aborde  os  aspectos  psicossociais  dessas  DST/IST  com  as  mulheres,  discutindo  as  habilidades  de  enfrentamento  apropriadas,  a  aceitação  da
natureza vitalícia da condição (herpes) e as opções de tratamento e reabilitação. O enfermeiro pode ajudar a amenizar a angústia, a morbidade e a mortalidade associadas às DST/IST
por meio de cuidados seguros, acurados, sensíveis e solidários. O boxe Diretrizes de ensino 5.3 destaca pontos de orientação apropriados à paciente com úlceras genitais.

Diretrizes de ensino 5.3
Assistência às pessoas com úlceras genitais

• Abster­se de relações sexuais durante o período prodrômico e enquanto houver lesões
• Lavar as mãos com água e sabão depois de tocar as lesões para evitar a autoinoculação
• Adotar medidas que promovam alívio, como não usar roupas apertadas, vestir roupas íntimas de algodão, urinar na água se a micção for dolorosa, tomar
banhos de assento mornos e secar as lesões ao ar livre com um secador de cabelo (regulado para morno)
• Evitar  temperaturas  extremas,  como  compressas  de  gelo  ou  almofadas  quentes  na  área  genital,  bem  como  a  aplicação  de  cremes,  sprays  ou  géis  de
esteroides
• Usar preservativos com todos os parceiros novos ou não infectados
• Informar os profissionais de saúde de sua condição

Doença inflamatória pélvica
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma condição grave comum da saúde reprodutiva cujas taxas permanecem inaceitavelmente elevadas em adolescentes e mulheres adultas jovens
nos  EUA.  Refere­se  ao  processo  inflamatório  do  sistema  genital  feminino  superior  e  das  estruturas  vizinhas.  As  tubas  uterinas,  os  ovários  ou  o  peritônio  podem  ser  envolvidos  e
também pode existir endometriose. A DIP resulta de uma infecção polimicrobiana ascendente do sistema genital feminino superior, frequentemente causada por infecção por clamídia
ou gonorreia não tratada (Figura 5.7). Anualmente, nos EUA, o CDC (2015l) estima que mais de 1 milhão de mulheres apresentem um episódio de DIP aguda. Até 10 a 15% dessas
mulheres se tornam inférteis em decorrência da DIP. Uma grande proporção das gestações ectópicas, dos abscessos pélvicos e dos casos de dor pélvica crônica que ocorrem a cada ano
se deve a consequências da doença inflamatória pélvica (CDC, 2015l). Trata­se de um grave problema de saúde nos EUA, que custa cerca de US$ 10 bilhões anualmente em internações
e procedimentos cirúrgicos (Gilbert, 2015). Todas as mulheres sexualmente ativas correm risco de DIP, mas os fatores de risco comuns incluem idade menor do que 25 anos, moradia
em áreas centrais das cidades, múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais com um parceiro novo, inserção de um dispositivo intrauterino (DIU) nas 6 semanas anteriores ao episódio
de DIP, ducha vaginal, DST/IST prévia na mulher ou em seu parceiro, não utilização de contraceptivos de barreira e episódio prévio de DIP. As mulheres de origem africana ou afro­
caribenha  também  têm  prevalência  mais  elevada  da  condição  (Simmons,  2015).  As  complicações  incluem  fibrose,  cicatrizes,  perda  da  função  das  tubas  uterinas,  gravidez  ectópica,
abscesso  pélvico,  infertilidade,  episódios  recorrentes  ou  crônicos  da  doença,  dor  abdominal  crônica,  aderências  pélvicas  e  depressão  (Simmons,  2015).  Devido  à  gravidade  das
complicações da DIP, um diagnóstico acurado é essencial.
 FIGURA 5.7 Doença inflamatória pélvica. Chlamydia ou N. gonorrhoeae propagam­se da vagina para o útero e, em seguida, para as tubas uterinas e os ovários.

Conduta terapêutica
O  tratamento  com  antibióticos  de  largo  espectro  geralmente  é  necessário  para  cobrir  infecções  por Chlamydia, N. gonorrhoeae e/ou  anaeróbios.  As  recomendações  atuais  do  CDC
(Blank,  2015)  são  as  seguintes:  ceftriaxona  (250  mg  em  injeção  IM  única)  mais  doxiciclina  (100  mg,  VO,  2  vezes/dia  durante  14  dias)  com  ou  sem  metronidazol  (500  mg,  VO,  2
vezes/dia durante 14 dias) ou cefoxitina (2 g, IM, em dose única) e probenecida (1 g, VO, administrada ao mesmo tempo em dose única) mais doxiciclina (100 mg, VO, 2 vezes/dia
durante 14 dias) com ou sem metronidazol (500 mg, VO, 2 vezes/dia durante 14 dias). A DIP na gestação é rara, mas pode ser usada uma combinação de cefotaxima, azitromicina e
metronidazol durante 14 dias. Tetraciclinas e quinolonas devem ser evitadas durante a gravidez (King et al., 2015). A paciente é tratada ambulatorialmente com um antibiótico injetável
de  dose  única  ou  é  hospitalizada  e  recebe  antibióticos  por  via  intravenosa.  A  decisão  de  internar  a  mulher  é  baseada  no  julgamento  clínico  e  na  gravidade  de  seus  sintomas  (p.  ex.,
doença grave com febre alta, suspeita de abscesso tubo­ovariano, paciente imunocomprometida ou apresentando vômito por período prolongado). O tratamento então inclui antibióticos
intravenosos,  ingestão  aumentada  de  líquido  para  melhorar  a  hidratação,  repouso  e  controle  da  dor.  A  fim  de  evitar  o  desenvolvimento  de  dor  pélvica  crônica,  é  necessário
acompanhamento para confirmar se o processo infeccioso foi encerrado.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem da mulher com DIP envolve uma história patológica pregressa meticulosa e a avaliação do quadro clínico, do exame físico e dos exames complementares.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Conheça a história patológica pregressa da paciente para determinar os fatores de risco para DIP, que podem incluir:

• Adolescente ou adulto jovem
• Mulher de outras etnias que não branca
• Múltiplos parceiros sexuais
• Início recente da atividade sexual
• História patológica pregressa de DIP ou DST/IST
• Relação sexual em idade precoce
• Alcoolismo ou drogadição
• Relação sexual com um parceiro que tenha uretrite não tratada
• Inserção recente de DIU
• Nuliparidade
• Tabagismo
• Interrupção recente da gestação
• Não utilização de preservativos de modo consistente
• Não utilização de contraceptivos
• Duchas vaginais
• Prostituição.

Avalie se a paciente apresenta manifestações clínicas de DIP, tendo em mente que, por causa da grande variedade dessas manifestações, o diagnóstico clínico pode ser difícil. Para
reduzir o risco de não ser feito o diagnóstico, o CDC estabeleceu critérios para o diagnóstico de DIP. Os critérios mínimos (todos precisam ser encontrados) são dor à palpação da parte
inferior do abdome, dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo do útero durante o exame ginecológico. Os critérios adicionais que apoiam o diagnóstico de DIP são:

• Corrimento mucopurulento anormal do colo do útero ou da vagina
• Temperatura oral acima de 38,3°C
• Dor à mobilização do colo de útero
• Velocidade de hemossedimentação elevada (processo inflamatório)
• Nível elevado de proteína C reativa (processo inflamatório)
• Infecção por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (bactéria causal) documentada
• Leucócitos no esfregaço vaginal em meio salino
• Sangramento menstrual prolongado ou aumentado
• Dismenorreia
• Disúria
• Dor aguda em baixo ventre
• Dispareunia (dor à relação sexual)
• Náuseas
• Vômitos (CDC, 2015l).

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Verificar se a paciente apresenta febre (geralmente acima de 38,3°C) ou corrimento vaginal. Palpar o abdome, observando se há dor à palpação do útero ou dos ovários. A laparoscopia
é o critério padrão atual para o diagnóstico de DIP. Nenhum exame é altamente específico ou sensível para a doença, mas alguns exames laboratoriais que podem ser solicitados para
apoiar o diagnóstico incluem a velocidade de hemossedimentação (VHS), a proteína C reativa e a sonda de DNA e a cultura para Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae (Simmons, 2015).

Conduta de enfermagem
Se a mulher com DIP for hospitalizada, deve­se manter a hidratação venosa, se necessário, e administrar analgésicos em esquema SOS. A posição de semi­Fowler facilita a drenagem
pélvica. Um elemento­chave para o tratamento da DIP é a orientação para evitar a recorrência. Dependendo da instituição de saúde (hospital ou ambulatório) em que o enfermeiro se
depare  com  a  mulher  com  diagnóstico  de  DIP,  uma  avaliação  de  risco  deve  ser  feita  para  determinar  quais  intervenções  são  adequadas  para  evitar  a  recorrência.  Para  ganhar  a
cooperação da mulher, explique os vários exames complementares necessários. Discuta as implicações da DIP e os fatores de risco para a infecção; o parceiro sexual da paciente deve
ser  incluído,  se  possível.  A  orientação  sexual  deve  incluir  a  prática  de  sexo  seguro,  a  limitação  do  número  de  parceiros  sexuais,  o  uso  consistente  de  contraceptivos  de  barreira,  a
orientação  para  evitar  duchas  vaginais,  a  consideração  de  outro  método  contraceptivo  se  a  paciente  tiver  um  DIU  e  múltiplos  parceiros  sexuais  e  completar  o  curso  de  antibióticos
prescritos (Shepherd, 2015). É importante explicar as sequelas graves que podem ocorrer se a condição não for tratada ou se a mulher não aderir ao plano de tratamento. Peça a ela que
faça com que seu parceiro realize avaliação e tratamento para evitar a repetição da infecção. Preste apoio imparcial, reforçando a importância dos métodos contraceptivos de barreira e os
cuidados de acompanhamento. O boxe Diretrizes de ensino 5.4 apresenta mais informações em relação à prevenção da DIP.

Diretrizes de ensino 5.4
Prevenção da doença inflamatória pélvica

• Aconselhar as adolescentes e as mulheres sexualmente ativas a insistir que seus parceiros usem preservativos
• Desencorajar a realização de ducha vaginal de rotina, pois isso pode levar ao crescimento excessivo de bactérias
• Incentivar o rastreamento regular de DST/IST
• Enfatizar a importância de cada parceiro sexual receber tratamento com antibióticos

INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS IMUNOPREVENÍVEIS
Algumas  DST/IST  podem  ser  efetivamente  prevenidas  por  meio  da  vacinação  pré­exposição.  As  vacinas  para  determinadas  DST/IST,  incluindo  HIV  e  HSV,  estão  em  fase  de
desenvolvimento ou de ensaios clínicos. No entanto, atualmente as vacinas estão disponíveis apenas para a prevenção da hepatite A, da hepatite B e da infecção por HPV. Os esforços
de vacinação concentram­se em grande parte na integração dessas vacinas disponíveis nas atividades de prevenção e tratamento das DST/IST (CDC, 2015g).

Papilomavírus humano
O HPV é a causa mais comum de infecção viral nos EUA. HPV é tão comum que quase todos os homens e mulheres sexualmente ativos contraem pelo menos um tipo de HPV em
algum  momento  de  suas  vidas  (CDC,  2015m).  As  verrugas  genitais  ou  condilomas  (palavra  de  origem  grega  para  “verrugas”)  são  causadas  pelo  HPV.  Estimativas  conservadoras
indicam  que,  nos  EUA,  aproximadamente  79  milhões  de  pessoas  tenham  infecções  por  HPV  produtivas,  e  que  14  milhões  de  norte­americanos  adquiram­nas  anualmente  (CDC,
2015m). Ensaios clínicos confirmaram que o HPV é a causa de praticamente todos os casos de câncer do colo do útero, que é o quarto câncer mais comum nas mulheres nos EUA,
depois do câncer de pulmão, de mama e colorretal. Nos EUA, todos os anos, mais de 12 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo do útero, e cerca de 4.000 delas morrem
por essa doença. Cerca de 1% dos homens e mulheres norte­americanos sexualmente ativos têm verrugas genitais em algum momento da vida (American Cancer Society [ACS], 2015).
A oncogênese mediada pelo HPV é responsável por até 95% dos carcinomas espinocelulares do colo do útero e por quase todas as neoplasias pré­invasivas do colo do útero (CDC,
2015m).  Mais  de  40  tipos  de  HPV  podem  infectar  o  sistema  genital.  Os  tipos  16,  18,  31,  35,  39,  45,  51,  52,  58,  59  e  68  estão  associados  à  displasia  do  colo  do  útero  e  podem
contribuir para o desenvolvimento de câncer anal, do colo do útero e peniano (ACS, 2015). O HPV é mais prevalente em mulheres jovens, com idades entre 20 e 24 anos, seguidas de
perto pela faixa etária de 15 a 19 anos (Gearhart, Randall, Buckley, & Buckley, 2016).

Anote!
O risco de infecção por HPV ao longo da vida é estimado como sendo de até 50% em indivíduos sexualmente ativos.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  da  mulher  com  HPV  inclui  uma  história  patológica  pregressa  detalhada  e  a  avaliação  das  manifestações  clínicas,  do  exame  físico  e  dos  exames
complementares. Uma mulher com lesões causadas por HPV podem ter sinais/sintomas como corrimento vaginal profuso e irritativo, prurido, dispareunia ou sangramento após relação
sexual. Ela também pode relatar “nódulos” nos lábios do pudendo. A inspeção física da genitália externa é importante quando existir a suspeita de lesões causadas por HPV ou estas
forem observadas.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É importante avaliar a história patológica pregressa da paciente à procura de fatores de risco para o HPV, que incluem ter múltiplos parceiros sexuais, idade (15 a 25 anos), sexo com
um homem que teve múltiplas parceiras sexuais e primeira relação sexual aos 16 anos ou antes (Mohanty & Ghosh, 2015). Os fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento
de câncer do colo do útero incluem tabagismo, fazer pouco ou nenhum exame de rastreamento para o câncer do colo do útero, ter múltiplos parceiros sexuais, imunossupressão, uso
prolongado de contraceptivos (mais de 2 anos), outra DST/IST concomitante, gestação, deficiências nutricionais e ter iniciado as atividades sexuais precocemente (Gearhart, Higgins,
Randall, & Buckley, 2016).
 Avalie  se  a  paciente  apresenta  manifestações  clínicas  de  HPV.  A  maioria  das  infecções  por  HPV  é  assintomática,  não  reconhecida  ou  subclínica.  As  verrugas  genitais  visíveis
geralmente são causadas por HPV dos tipos 6 ou 11. Além dos órgãos genitais externos, as verrugas genitais podem ocorrer no colo do útero e na vagina, na uretra, no ânus e na boca.
Dependendo  das  dimensões  e  da  localização,  as  verrugas  genitais  podem  ser  dolorosas,  friáveis  (facilmente  fragmentadas  ou  esfaceladas)  e  pruriginosas,  embora  a  maioria  seja
tipicamente  assintomática  (Figura 5.8).  As  cepas  de  HPV  associadas  às  verrugas  genitais  são  consideradas  de  baixo  risco  para  o  desenvolvimento  de  câncer  do  colo  do  útero,  mas
outros tipos de HPV (16, 18, 31, 33 e 35) têm sido fortemente associados ao câncer do colo do útero (CDC, 2015m).

FIGURA 5.8 Verrugas genitais. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co. Fotografia de Gorbach, S. L. et al. [2004]. Infectious Diseases. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins.)

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Clinicamente, as verrugas visíveis são diagnosticadas à inspeção. As verrugas são pápulas carnudas com uma superfície rugosa e granular. As lesões podem crescer muito durante a
gestação, afetando a micção, a defecação, a mobilidade e a descida do feto (CDC, 2015m). Grandes lesões, semelhantes a couve­flor, existem em agrupamentos coalescentes e sangram
facilmente.
Atualmente,  os  esfregaços  de  Papanicolaou  (exame  preventivo)  são  realizados  a  cada  3  a  5  anos  no  caso  de  mulheres  de  baixo  risco.  Esse  padrão  de  cuidado,  que  preconiza
rastreamento menos frequente de câncer de colo de útero do que no passado, torna crítico que as mulheres compreendam por que estão fazendo os testes e como proceder para fazê­los.
Esses  exames  regulares  detectarão  as  alterações  celulares  associadas  ao  HPV.  A  FDA  aprovou  recentemente  um  teste  de  HPV  como  acompanhamento  para  as  mulheres  que  têm  um
resultado de esfregaço de Papanicolaou ambíguo. Além disso, este teste de HPV pode ser um incremento útil ao esfregaço de Papanicolaou para o rastreamento geral de mulheres com
30 anos ou mais. Esse exame complementar consegue determinar a cepa específica do HPV, o que é útil na discriminação entre os tipos de HPV (de baixo e alto riscos). Pode­se obter
uma  amostra  para  análise  com  um  sistema  de  coleta  em  meio  líquido,  como  o  Thinprep®.  Esse  teste  consegue  identificar  13  dos  tipos  de  alto  risco  do  HPV  associados  ao
desenvolvimento do câncer de colo do útero e consegue detectar tipos de HPV de alto risco, mesmo antes de existirem quaisquer alterações visíveis conclusivas nas células cervicais. Se
o teste for positivo para tipos de alto risco de HPV, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia, que é um exame visual do colo de útero usando ampliação e soluções corantes
simples como ácido acético e solução de Lugol. Algumas vezes é acompanhado por uma biopsia para confirmar a anormalidade no colo de útero (Decker, McLachlin, & Lotocki, 2015).

Ao exame físico, determina­se que Sandy tem verrugas genitais. O enfermeiro descobre que Sandy tem comportamento de alto risco com um estranho com quem
ela tem “ficado” recentemente na faculdade. Ela não imaginava que ele poderia transmitir uma DST/IST para ela porque ele parecia “limpo”. Ela se pergunta como
poderia ter verrugas genitais. Qual informação deve ser dada a Sandy em relação às DST/IST em geral? Quais informações específicas sobre o HPV devem ser
enfatizadas?
Conduta terapêutica
Atualmente não há tratamento médico ou cura para o HPV. Em vez disso, a conduta terapêutica é direcionada com veemência para a prevenção, por meio da utilização de vacina contra o
HPV e de orientações e tratamento das lesões e verrugas causadas pelo HPV. A FDA aprovou três vacinas contra o HPV para evitar o câncer do colo do útero: Cervarix®, Gardasil® e
Gardasil 9®.
O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do CDC recomendou que a vacina seja administrada rotineiramente a meninas e meninos de 11 e 12 anos de idade. Essa
recomendação  criou  um  verdadeiro  bombardeio  de  muitos  genitores  que  pensaram  que  essa  vacina  conferiria  uma  falsa  sensação  de  segurança  e  resultaria  em  promiscuidade.  Os
profissionais  de  enfermagem  encontram  resistência  dos  genitores  e  precisam  apresentar  a  eles  os  fatos  sobre  a  efetividade  das  vacinas  e  da  prevenção  do  câncer  de  colo  de  útero.  A
ACIP também aprova o uso de uma vacina contra o HPV para meninas e meninos com 9 anos de idade e recomenda que as mulheres entre as idades de 13 e 26 anos recebam a série de
vacinação, que consiste em três injeções durante 6 meses. As três são vacinas profiláticas contra o HPV concebidas primordialmente para a prevenção do câncer do colo do útero. A
vacina Cervarix® é efetiva contra HPV dos tipos 16, 18, 31, 33 e 45, os cinco tipos que mais comumente causam câncer, incluindo a maioria das causas de adenocarcinoma que não
podem ser rastreadas adequadamente. A vacina Gardasil® é efetiva contra HPV dos tipos 16, 18 e 31, que frequentemente causam câncer espinocelular. Além disso, a vacina Gardasil® é
efetiva contra HPV dos tipos 6 e 11, causa das verrugas genitais e da papilomatose respiratória. O determinante mais importante do impacto da vacina em reduzir o câncer do colo do
útero é a duração da sua eficácia. Até o momento, a eficácia comprovada da vacina Cervarix® é de 6,4 anos e a da vacina Gardasil® é de 5 anos (CDC, 2015n). A vacina Gardasil 9® é
efetiva contra os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. De acordo com a FDA, a nova vacina Gardasil 9® consegue prevenir potencialmente cerca de 90% dos cânceres de colo de
útero, de vulva, de vagina e de ânus (Gearhart, Higgins, Randall, & Buckley, 2016). As vacinas profiláticas contra o HPV são seguras, bem toleradas e muito eficazes na prevenção de
infecções persistentes e de doenças do colo do útero associadas aos tipos de HPV em mulheres jovens. No entanto, a eficácia e a segurança a longo prazo precisam ser determinadas no
futuro (Castle & Schmeler, 2015).
A vacina é administrada por via intramuscular em três doses separadas de 0,5 mℓ. A primeira dose pode ser administrada a qualquer paciente entre 9 e 26 anos de idade antes da
infecção pelo HPV. A segunda dose é administrada 2 meses após a primeira e a terceira dose é administrada 6 meses após a dose inicial. Pode ser utilizada a região deltoide do braço ou
a área anterolateral da coxa. Os efeitos colaterais mais comuns da vacina incluem dor, desmaio, vermelhidão e tumefação no local da injeção, fadiga, cefaleia, dor muscular e articular e
desconforto gastrintestinal. Os eventos adversos graves relatados ao CDC incluem coágulos sanguíneos no coração, nos pulmões ou nas pernas, síndrome de Guillain­Barré e menos de
30 mortes (CDC, 2015n). A maioria das pacientes apresentava fatores de risco aos quais podem ser atribuídos esses eventos adversos e não à vacina isoladamente (CDC, 2015n).
Se  a  mulher  não  receber  a  prevenção  primária  com  vacina,  então  a  prevenção  secundária  focalizará  nas  orientações  sobre  a  importância  de  realizar  o  esfregaço  de  Papanicolaou
regularmente.  Para  mulheres  com  mais  de  30  anos  de  idade,  inclui  também  um  teste  de  HPV  para  determinar  se  a  mulher  tem  um  vírus  latente  de  alto  risco  que  poderia  levar  a
alterações cervicais pré­cancerosas. Por fim, as opções de tratamento para lesões cervicais pré­cancerosas ou verrugas genitais causadas pelo HPV são inúmeras e podem incluir:

• Ácido tricloroacético (TCA) tópico a 80 a 90%
• Crioterapia com nitrogênio líquido
• Imiquimode a 5% tópico em creme
• Podofilina a 10 a 25% tópica
• Vaporização com laser de dióxido de carbono
• Podofilox a 0,5%, solução ou gel aplicado pela paciente
• Excisão cirúrgica simples
• Procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP, loop electrosurgical excision procedure)
• Terapia intralesional com interferona (King et al., 2015).

O objetivo do tratamento das verrugas genitais é removê­las e induzir períodos assintomáticos. O tratamento das verrugas genitais deve ser guiado pela preferência das pacientes e
pelos recursos disponíveis. Não foi encontrado um tratamento único que seja ideal para todas as pacientes e a maioria das modalidades de tratamento parece ter eficácia comparável.
Como as verrugas genitais podem proliferar e tornar­se friáveis durante a gestação, elas devem ser removidas utilizando um agente local. A cesariana não é indicada quando o único
objetivo for evitar a transmissão da infecção por HPV ao recém­nascido, a menos que a abertura inferior da pelve esteja obstruída por verrugas (Gearhart, Higgins, Randall, & Buckley,
2016).

Conduta de enfermagem
A infecção por HPV tem muitas implicações para a saúde da mulher, mas a maioria das mulheres não tem conhecimento do HPV e de sua participação no câncer do colo do útero. A
idade média de iniciação sexual é no início da adolescência e, portanto, é importante abordar essa população para o uso da vacina contra o HPV/câncer do colo do útero.
As  principais  funções  da  enfermagem  são  orientar  em  relação  à  prevenção  da  infecção  por  HPV  e  promoção  de  vacinas  e  testes  de  rastreamento,  a  fim  de  reduzir  as  taxas  de
morbidade e mortalidade associadas ao câncer do colo do útero causado pela infecção por HPV. Oriente todas as mulheres que a única maneira de evitar o HPV é abster­se de qualquer
contato  genital  com  outro  indivíduo.  Embora  o  efeito  dos  preservativos  na  prevenção  da  infecção  por  HPV  não  seja  conhecido,  o  uso  do  preservativo  de  látex  tem  sido  associado  a
menor  incidência  de  câncer  do  colo  do  útero.  Oriente  as  mulheres  sobre  a  correlação  entre  HPV  e  câncer  do  colo  do  útero.  Explique  que,  na  maioria  dos  casos,  não  há  sinais  ou
sintomas de infecção por HPV. Encorajar com veemência todas as mulheres jovens entre 9 e 26 anos de idade (e no caso de crianças e adolescentes entre 9 e 18 anos de idade, seus
genitores) a considerar a vacinação contra HIV. Promova a importância de realizar regularmente o esfregaço de Papanicolaou a todas as mulheres. Para aquelas com mais de 30 anos,
sugira um teste de HPV para descartar a existência de uma cepa latente de HPV de alto risco.
A orientação e o aconselhamento são aspectos importantes da conduta em mulheres com verrugas genitais. Oriente a mulher que:

• Mesmo depois que as verrugas genitais forem removidas, o HPV permanece no corpo e a excreção viral continua
• A probabilidade de transmissão aos futuros parceiros e a duração da infectividade após o tratamento para verrugas genitais não são conhecidas
• O ressurgimento das verrugas genitais nos primeiros meses após o tratamento é comum e geralmente indica recorrência, em vez de reinfecção (CDC, 2015m).

A  menos  que  haja  uma  política  de  saúde  nacional,  uma  abordagem  multifacetada  e  em  múltiplos  níveis  será  necessária  para  conseguir  atingir  taxas  elevadas  de  vacinação  contra
HPV nos EUA. Os profissionais de enfermagem precisam focar na educação de seus pacientes sobre as indicações da vacina de HPV e trabalhar nas abordagens de comunicação mais
efetiva com os genitores sobre a segurança e os benefícios da vacinação e os riscos associados com a não vacinação das crianças.

Sandy está recebendo tratamento para o HPV e está ansiosa para que essas “coisas” desapareçam e nunca mais voltem. Qual orientação é necessária para evitar
que Sandy transmita DST/IST a quaisquer futuros parceiros sexuais?

Hepatites A e B
A hepatite é uma infecção viral aguda sistêmica que pode ser transmitida por via sexual. Os agentes associados a hepatite ou inflamação do fígado são os vírus das hepatites A, B, C,
D, E e G. A hepatite A é uma inflamação do fígado causada por infecção pelo vírus da hepatite A (HAV). A hepatite A é extremamente contagiosa e se propaga primariamente por via
orofecal de uma pessoa para outra ou pela ingestão de água ou alimentos contaminados. A hepatite A também pode ser transmitida pela relação sexual. A transmissão de pessoa para
pessoa  por  via  orofecal  (ou  seja,  a  ingestão  de  algo  que  tenha  sido  contaminado  pelas  fezes  de  uma  pessoa  infectada)  é  o  principal  meio  de  transmissão  do  HAV  nos  EUA  (CDC,
2015o). A maioria das infecções resulta do contato pessoal com um membro da família ou parceiro sexual infectado. A infecção por HAV provoca doença autolimitada, que não resulta
em infecção crônica ou doença hepática crônica, mas pode ser facilmente transmitida aos outros dentro da mesma família.
 O vírus da hepatite B (HBV) é transmitido por líquidos corporais infectados (saliva, sangue, sêmen, sangue menstrual, secreções vaginais) e por atividades que envolvam contato
percutâneo (ou seja, lesão perfurante através da pele) ou de mucosa com sangue ou líquidos corporais (p. ex., sêmen, saliva) infecciosos. A transmissão também ocorre por meio de
relações  sexuais  com  um  parceiro  infectado;  o  uso  de  drogas  ilícitas  injetáveis  envolvendo  o  compartilhamento  de  agulhas,  seringas  ou  equipamento  de  preparação  dessas  drogas;  o
parto  da  mãe  infectada,  contaminando  o  filho;  o  contato  com  sangue  ou  feridas  abertas  de  uma  pessoa  infectada;  a  exposição  a  agulhas  ou  instrumentos  cortantes;  ou  o
compartilhamento de itens como aparelhos de barbear ou escovas de dentes com uma pessoa infectada. O HBV não é transmitido por alimentos ou água, compartilhamento de talheres,
amamentação, contato pele com pele, tosse ou espirros (CDC, 2015p).
A  OMS  estima  que,  em  todo  o  mundo,  cerca  de  2  bilhões  de  pessoas  tenham  sido  infectadas  pelo  HBV  e  que  mais  de  240  milhões  apresentem  infecções  hepáticas  crônicas  em
decorrência disso. Em todo o mundo, a taxa de mortalidade da hepatite B (780 mil por ano) é maior do que a de outras DST/IST, com exceção do HIV (WHO, 2015a). Os fatores de
risco para a infecção incluem ter múltiplos parceiros sexuais, a prática de sexo anal receptivo desprotegido e história pregressa de outras DST/IST (CDC, 2015p). O meio mais efetivo
para evitar a transmissão da hepatite A ou B é a imunização pré­exposição. Existem vacinas para a prevenção das hepatites A e B, sendo que os dois vírus podem ser transmitidos por
via sexual. Todas as pessoas que procuram tratamento para uma DST/IST devem ser consideradas candidatas à vacinação contra o HBV. Algumas pessoas (p. ex., os homens que fazem
sexo com homens e usuários de drogas ilícitas injetáveis) devem ser consideradas para a vacinação contra hepatite A (CDC, 2015p).

Conduta terapêutica
Ao  contrário  das  outras  IST,  as  hepatites  A  e  B  podem  ser  prevenidas  por  meio  da  vacinação.  A  infecção  pelo  HAV  geralmente  é  autolimitada  e  não  resulta  em  infecção  crônica.  A
infecção pelo HBV pode resultar em graves danos permanentes ao fígado. O tratamento geralmente é de suporte. Não existe tratamento específico para a infecção aguda por HBV.

Avaliação de enfermagem
Avalie se a paciente apresenta manifestações clínicas das hepatites A e B. A hepatite A provoca manifestações gripais, como mal­estar, fadiga, anorexia, náuseas, prurido, febre e dor
no quadrante superior direito do abdome. As manifestações da hepatite B são semelhantes às da hepatite A, mas com menor envolvimento cutâneo e febre. O diagnóstico de hepatite A
não pode ser feito com base somente nas manifestações clínicas e demanda provas sorológicas. O achado de anticorpos IgM anti­HAV é diagnóstico de infecção aguda. A hepatite B é
detectada  por  um  teste  de  sangue  que  procura  por  anticorpos  e  proteínas  produzidas  pelo  vírus  e  é  diagnosticada  positivamente  pelo  achado  de  antígeno  de  superfície  da  hepatite  B
(HBsAg) (Pyrsopoulos & Reddy, 2015).

Conduta de enfermagem
Os enfermeiros devem incentivar todas as mulheres a serem rastreadas para hepatite ao realizar seu exame de Papanicolaou anual, ou antes, se for identificado comportamento de alto
risco. Os enfermeiros também devem encorajar as mulheres a passar por um rastreamento para hepatite B (HBV) em sua primeira consulta pré­natal e repetir o rastreamento no último
trimestre para mulheres com comportamentos de alto risco para cumprir as recomendações da USPSTF (2015). Os enfermeiros também podem explicar que a vacina contra a hepatite B
é dada a todas as crianças após o nascimento nos postos de saúde. A vacina é composta por uma série de três injeções dadas no prazo de 6 meses. A vacina mostrou ser segura e bem
tolerada pela maioria dos receptores (CDC, 2015p). A vacina contra a hepatite A é fortemente encorajada para crianças entre 12 e 23 meses de idade, aqueles acima de 1 ano de idade
que viajam para países com alta prevalência de hepatite A (como Américas Central e do Sul, México, Ásia, África e Europa Oriental), homens que fazem sexo com homens, pessoas
que usam drogas ilícitas e aqueles com doença hepática crônica (CDC, 2015o). Para outros, a série de vacinas contra a hepatite A (duas doses em 6 meses) pode ser iniciada quando a
pessoa correr risco de infecção.

Hepatite C
A hepatite C é causada pelo vírus da hepatite C (HCV) que agride o fígado e provoca inflamação do mesmo. Estima­se que aproximadamente 3% da população mundial esteja infectada
pelo HCV e que existam mais de 170 milhões de carreadores crônicos do HCV que correm risco de desenvolver cirrose hepática e/ou câncer hepático (WHO, 2015e). Embora o HCV
não seja transmitido sexualmente, merece uma breve menção aqui porque o uso de drogas por via injetável expõe as mulheres ao risco de contraí­lo. Gestantes infectadas pelo HCV têm
2  a  8%  de  risco  de  transmissão  do  vírus  para  o  recém­nascido,  mas  o  mecanismo  e  a  cronologia  da  transmissão  vertical  ainda  não  foram  plenamente  compreendidos.  Embora  a
transmissão  típica  do  HCV  não  seja  sexual,  também  pode  ser  transmitido  desse  modo.  Os  portadores  do  vírus  são  orientados  a  sempre  manter  relações  sexuais  com  proteção.  As
mulheres que correm alto risco incluem aquelas com histórico de uso de drogas por via injetável, profissionais de saúde e aquelas que receberam transfusão de sangue antes de 1992
(Dhawan, 2015). A prevalência da infecção por HCV em gestantes é de aproximadamente 1%. A maioria das mulheres infectadas não sabe que tem o HCV porque não está clinicamente
doente. A transmissão perinatal do HCV é relativamente rara, exceto em mulheres imunocomprometidas (p. ex., portadoras de HIV/AIDS). O diagnóstico oportuno da infecção por HIV
e por HCV é crucial para iniciar o tratamento, com a melhor opção sendo o tratamento da infecção por HCV antes da gravidez (Snijdewind et al., 2015).
As infecções pelos vírus da hepatite ainda são um importante desafio de saúde pública. Esses vírus acometem desde recém­nascidos até os adultos mais velhos. Assim, enfermeiros
de todas as disciplinas encontram pacientes infectados por vírus da hepatite. Como tal, os enfermeiros têm uma oportunidade única de prevenir novas infecções por meio de educação
dos pacientes e melhora dos desfechos dos indivíduos já infectados.

DOENÇA CAUSADA PELO VÍRUS ZIKA
O vírus Zika é transmitido aos seres humanos basicamente pela picada de um mosquito infectado do gênero Aedes. Os sinais/sintomas mais comuns da infecção pelo vírus Zika são
febre,  erupção  cutânea,  cefaleia,  dor  óssea,  dor  à  compressão  das  articulações  e  conjuntivite.  Tipicamente,  o  acometimento  é  brando  e  os  sinais/sintomas  duram  de  alguns  dias  a  1
semana após a picada do mosquito. Até 80% das pessoas infectadas pelo vírus não apresentam sinais/sintomas (CDC, 2016). O vírus é encontrado no Caribe, bem como em partes das
Américas Central e do Sul. Há relatos de que o vírus se propagou por meio de transfusões de sangue, contato sexual, além de poder ser transmitido da gestante para seu feto. Tem sido
ligado a um defeito congênito grave denominado microcefalia. O CDC, a OMS e outras organizações científicas estão trabalhando para compreender esse possível vínculo.
Em 2016, a OMS declarou a infecção pelo vírus Zika uma emergência de saúde pública de interesse internacional. O CDC preconiza a abstinência de contato sexual (oral, anal ou
vaginal) com pessoas que tenham viajado para regiões com infecções ativas. As gestantes também são desencorajadas a viajar para regiões com infecções ativas (2016). Até o momento
da  publicação  deste  livro,  não  há  vacina  para  prevenir  a  infecção  pelo  vírus  Zika  nem  medicação  para  tratar  a  infecção  por  esse  vírus.  As  medidas  de  prevenção  incluem  material  de
construção de melhor qualidade, uso de repelentes, uso de blusas com mangas compridas e calças compridas, uso regular de ar condicionado, uso de telas anti­inseto (mosquiteiro) nas
janelas, evitar viajar para locais infestados por mosquitos e esforços em níveis estadual e municipal para controle do mosquito.

ECTOPARASITOSES
Os  ectoparasitas  são  uma  causa  comum  de  erupção  cutânea  e  prurido  em  todo  o  mundo,  acometendo  pessoas  de  todas  as  idades,  etnias  e  grupos  socioeconômicos.  Habitações
aglomeradas,  viagens  internacionais,  imigração,  atraso  no  diagnóstico  e  no  tratamento  e  orientação  insatisfatória  do  público  contribuem  para  a  prevalência  de  ectoparasitas  tanto  em
nações  industrializadas  quanto  não  industrializadas.  Cerca  de  300  milhões  de  casos  de  ectoparasitas  são  notificados  em  todo  o  mundo  a  cada  ano  (CDC,  2015g).  Essas  infecções
incluem escabiose e pediculose pubiana. Como esses parasitas são facilmente transmitidos de uma pessoa para outra durante a intimidade sexual, as pacientes devem ser examinadas
cuidadosamente ao receberem cuidados para outras DST/IST.
A escabiose é uma dermatite intensamente pruriginosa causada por um ácaro. Estima­se que a prevalência global seja de aproximadamente 100 milhões de casos a cada ano (Monsel
& Chosidow, 2015). De modo geral, a transmissão ocorre por transmissão pele a pele. A fêmea do ácaro se refugia sob a pele e deposita seus ovos, que eclodem. As lesões começam
como uma pequena pápula que se torna vermelha, erodida e, às vezes, forma crostas. O diagnóstico se fundamenta na anamnese e no achado de sulcos lineares nos espaços interdigitais
das  mãos,  nas  pregas  dos  cotovelos,  nas  axilas,  nas  nádegas  e  na  genitália  (Mutasim,  2015).  Pode  ocorrer  infestação  agressiva  em  indivíduos  imunodeprimidos  debilitados  ou
desnutridos, mas as pessoas saudáveis não costumam sofrer sequelas. O tratamento da escabiose inclui agentes escabicidas tópicos como permetrina ou benzoato de benzila, um agente
escabicida oral como ivermectina e um antibiótico se houver infecção secundária.
Os  piolhos  são  insetos  parasitas  que  podem  ser  encontrados  na  cabeça,  no  corpo  ou  na  região  púbica  das  pessoas.  Os  pacientes  com  pediculose  púbica  geralmente  procuram
tratamento por causa do prurido, por causa da erupção cutânea causada pela irritação da pele consequente à coçadura ou porque percebem piolhos ou lêndeas em seus pelos pubianos,
pelos axilares, pelos do abdome e da coxa, e às vezes, nas sobrancelhas, nos cílios e na barba. A infestação geralmente é assintomática até depois de 1 semana ou perto disso, quando as
picadas causam prurido e a coçadura resulta em infecções secundárias (Figura 5.9). O diagnóstico se baseia na história e no achado de lêndeas (ovos amarelos pequenos, brilhantes e
ovais, semelhantes a gotas de orvalho) presas nos pelos ou piolhos (inseto amarelado, oval e sem asas) (Guenther & Maguiness, 2015).
O tratamento tem dois aspectos: fármacos e medidas de controle ambiental. Os fármacos usados incluem agentes pediculicidas tópicos como xampus de permetrina e agentes orais
como ivermectina. As roupas de cama e o vestuário devem ser lavados com água quente e secados com ar quente na secadora; realizar limpeza a seco ou colocar as roupas em sacos
plásticos e selá­los durante 2 semanas para descontaminá­las. Os parceiros sexuais devem ser igualmente tratados, bem como os membros da família que vivem em contato próximo
com a pessoa infectada.

FIGURA 5.9 Pediculose pubiana. Um pequeno piolho vivo marrom é visto na base dos pelos (seta). (De Goodheart, H. [2009]. Goodheart’s photoguide of common skin disorders.
Philadelphia, PA: lippincott Williams & Wilkins.)

O  cuidado  de  enfermagem  à  mulher  com  pediculose  ou  escabiose  envolve  uma  abordagem  de  três  partes:  erradicar  a  infestação  com  medicamentos,  retirar  as  lêndeas  e  evitar  a
propagação ou a recorrência por meio do manejo ambiental. O CDC recomenda regimes de piretrinas e permetrinas. Com frequência, também é adicionada ivermectina por via oral. Os
profissionais  de  enfermagem  devem  orientar  os  pacientes  a  respeito  desses  produtos  (Diretrizes  de  ensino  5.5).  Os  profissionais  de  enfermagem  podem  seguir  essas  diretrizes  para
prevenir a infestação das unidades de saúde.

Diretrizes de ensino 5.5
Tratamento e minimização da disseminação da escabiose e da pediculose pubiana

• Usar o medicamento de acordo com as instruções do médico
• Remover as lêndeas com um pente de dentes finos
• Não compartilhar objetos de uso pessoal com outras pessoas nem aceitar objetos de uso pessoal de terceiros
• Lavar objetos, roupas e roupas de cama com água quente
• Aspirar meticulosamente os tapetes para evitar a recorrência da infestação

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Muitos  avanços  já  foram  feitos  na  prevenção  da  transmissão  do  vírus  da  imunodeficiência  humana  (HIV)  e  no  manejo  de  HIV/AIDS  desde  que  o  vírus  foi  descoberto  no  início  da
década  de  1980.  Desde  essa  época,  a  AIDS  já  provocou  a  morte  de  mais  de  40  milhões  de  pessoas  (WHO,  2015b).  Uma  das  descobertas  mais  importantes  foi  o  tratamento
antirretroviral,  que  consegue  reduzir  a  replicação  do  vírus  e  os  sinais/sintomas,  tornando  a  AIDS  uma  condição  crônica  em  vez  de  uma  doença  rapidamente  terminal.  Apesar  dos
avanços, a infecção pelo HIV ainda é um desafio importante em termos de saúde pública.
Globalmente, cerca de 35 milhões de pessoas estão infectadas ou convivem com o HIV, das quais 22,5 milhões estão na África Subsaariana. Além disso, estima­se que 2,5 milhões
de crianças em todo o mundo vivam com o HIV; destas, 2,3 milhões estão na África Subsaariana (WHO, 2015b).
Nos EUA estima­se que 1,2 milhão de pessoas estejam atualmente infectadas pelo HIV e quase 1 em cada 6 não saiba disso. A cada ano estima­se que ocorram 50 mil novos casos
de infecção pelo HIV. Tipicamente, a cada 10 minutos 1 pessoa nos EUA é infectada pelo HIV (CDC, 2015q). Em termos de epidemiologia, taxa de mortalidade e aspectos sociais,
legais, éticos e políticos, o HIV/AIDS é uma crise de saúde pública e tem gerado mais preocupação do que qualquer outra doença infecciosa na história da medicina moderna. O curso
da infecção pelo HIV é caracterizado principalmente pela latência. Infelizmente, acaba ocorrendo imunossupressão profunda e a doença é letal. Mais de 650 mil pessoas já morreram de
AIDS nos EUA desde a década de 1980 (CDC, 2015q).
O HIV/AIDS continua superando o avanço científico, o investimento de recursos, a prevenção e os esforços de tratamento nos últimos 25 anos. O impacto econômico do HIV/AIDS
apresenta  enormes  desafios.  Enquanto  a  causalidade  entre  pobreza  e  HIV  não  é  clara,  é  certo  que  a  infecção  pelo  HIV  arrasta  famílias  e  indivíduos  para  a  pobreza.  Embora  muitas
doenças criem despesas significativas que podem resultar em pobreza, o HIV/AIDS está entre as piores, porque suas vítimas ficam doentes por um período prolongado de tempo antes
de  morrer  e  muitas  dessas  pessoas  são  chefes  de  família  assalariados.  De  acordo  com  a  OMS,  quanto  mais  baixa  a  condição  socioeconômica  da  pessoa,  piores  são  os  desfechos  de
saúde dela. Uma intervenção para corrigir essa constatação consiste em ajudar o desenvolvimento vocacional e o empoderamento econômico das mulheres, visto que a doença persiste
por anos (Conyers et al., 2015). Até o momento, não há cura para essa infecção viral fatal.
O HIV é transmitido pelo contato sexual íntimo, pelo compartilhamento de agulhas para uso de drogas ilícitas injetáveis, da mãe para o feto durante a gestação ou pela amamentação
e pela transfusão de sangue ou hemoderivados. Os homens que fazem sexo com homens representam a maior proporção de novas infecções, seguidos por homens e mulheres infectados
por meio de relações heterossexuais (CDC, 2015q). Entre os grupos raciais/étnicos nos EUA, os afro­americanos correm o maior risco de contrair HIV/AIDS e representam 45% dos
novos  casos  de  infecção  pelo  HIV.  A  comunidade  afro­americana  continua  sendo  assolada  pela  infecção  pelo  HIV/AIDS,  apesar  dos  grandes  investimentos  realizados  para  reduzir  a
incidência nesse grupo. Os esforços para produzir programas culturalmente apropriados e efetivos continuam frustrando as autoridades, e o HIV/AIDS tornou­se uma pandemia nesse
grupo racial/étnico. É necessária maior conscientização do HIV/AIDS por meio de campanhas usando a mídia para ocorrer redução dos comportamentos de risco (Nunn et al., 2015).
O  número  de  mulheres  infectadas  pelo  HIV  e  AIDS  tem  aumentado  progressivamente  em  todo  o  mundo.  Atualmente,  as  mulheres  representam  um  em  cada  quatro  (25%)  novos
casos de infecção por HIV nos EUA. As mulheres afro­americanas representam a maioria das mulheres com infecção por HIV e dos novos casos de infecção. A maioria das mulheres é
infectada durante relação heterossexual (Kaiser Family Foundation, 2015). A OMS estima que mais de 25 milhões de mulheres vivam com HIV/AIDS em todo o mundo, representando
aproximadamente  50%  dos  40  milhões  de  adultos  com  HIV/AIDS  (CDC,  2015r).  O  HIV  acomete  desproporcionalmente  mulheres  afro­americanas  e  hispânicas:  juntas,  elas
representam menos de 25% de todas as mulheres dos EUA, mas representam mais de 82% dos casos de AIDS em mulheres (CDC, 2015r). Nos EUA, as mulheres afro­americanas
sofrem desproporcionalmente com a epidemia pelo HIV/AIDS, uma vez que contraem novas infecções pelo HIV cerca de 15 vezes mais que as mulheres brancas (CDC, 2015r). As
mulheres  são  especialmente  vulneráveis  à  transmissão  heterossexual  do  HIV,  em  decorrência  da  substancial  exposição  da  mucosa  ao  líquido  seminal.  Este  fato  biológico  amplifica  o
risco de transmissão do HIV quando combinado à alta prevalência de sexo não consensual, sexo sem proteção (preservativo) e comportamentos desconhecidos e/ou de alto risco de seus
parceiros (CDC, 2015r). Portanto, a infecção pelo HIV/AIDS está incidindo sobretudo em mulheres jovens. Essa mudança acabará aumentando a incidência de HIV, porque as mulheres
disseminam o vírus não apenas pelo contato sexual, mas também pela amamentação e pelo parto.
A AIDS é um comprometimento da função imunológica causada pelo HIV, um retrovírus. Para que a pessoa seja infectada tem de ser transferida uma carga de vírus razoável. O
vírus  não  consegue  sobreviver  fora  do  corpo  humano  e  não  é  transmitido  por  lágrimas  ou  suor.  A  infecção  pelo  HIV  está  associada  a  ativação  continuada  do  sistema  imune  e  isso
explica  a  depleção  dos  linfócitos  CD4  e  a  evolução  para  AIDS.  A  pessoa  infectada  desenvolve  infecções  oportunistas  ou  neoplasias  malignas  que  se  tornam  fatais.  A  progressão  da
infecção pelo HIV para AIDS ocorre em média 11 anos após a infecção (Bharaj & Chahar, 2015). As modalidades de transmissão do HIV incluem:

• Relação sexual com parceiro infectado sem uso de preservativos
• Transfusões de sangue de doadores infectados ou transplante de órgãos de doadores infectados
• Picadas de agulha contendo sangue contaminado (acidente de trabalho) ou compartilhamento de agulhas com pessoas infectadas
• Transmissão vertical da mãe para o feto durante a gravidez, durante o parto ou durante o aleitamento.

Já se passaram mais de 30 anos desde que o HIV/AIDS começou a afetar nossa sociedade. Desde então, 50 milhões de pessoas foram infectadas pelo vírus, sendo que a AIDS é a
quarta principal causa de morte no mundo (CDC, 2015q). As taxas de morbidade e mortalidade do HIV continuam chamando a atenção da comunidade médica. Embora tenha havido
melhora drástica tanto na morbidade quanto na mortalidade com o uso da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), a incidência de infecção pelo HIV continua aumentando.

Anote!
Mais de 90% dos indivíduos infectados pelo HIV em todo o mundo não sabem que estão infectados e, portanto, correm o risco de transmiti­lo por via sexual a outros (CDC, 2015q).

Os efeitos fetais e neonatais de contrair o HIV por meio da transmissão perinatal são devastadores e, por fim, fatais. A mãe infectada pode transmitir o HIV ao recém­nascido antes
ou durante o parto e pela amamentação. A maioria dos casos de transmissão do HIV de mãe para filho, a causa de mais de 90% das infecções pediátricas adquiridas em todo o mundo,
ocorre no final da gestação ou durante o parto. As taxas de transmissão variam de 25% em populações não amamentadas e não tratadas de países industrializados a cerca de 40% entre
as populações amamentadas e não tratadas de países em desenvolvimento (Castel, Magnus, & Greenberg, 2015). Apesar da redução drástica na transmissão perinatal, centenas de fetos
serão infectados pelo HIV no nascimento.

HIV e adolescentes
Os  efeitos  do  HIV  e  da  AIDS  em  adolescentes  e  adultos  jovens  é  motivo  de  preocupação  crescente,  mas  é  difícil  obter  dados  acurados  devido  às  diferentes  maneiras  como  essa
população  procura  serviços  de  saúde.  Alguns  adolescentes  continuam  sendo  atendidos  por  pediatras  e  serviços  para  adultos,  mas  muitos  não  têm  acesso  aos  cuidados  de  saúde.  As
infecções pelo HIV estão aumentando em adolescentes e adultos jovens com idades entre 13 e 24 anos. Cerca de 25% dos casos de DST/IST notificados nos EUA a cada ano são em
adolescentes. Nos EUA, mais de 2 milhões de crianças e adolescentes (10 a 19 anos de idade) estão infectados pelo HIV e muitos não recebem os cuidados e o suporte que precisam
para conservar sua saúde. Isso é particularmente importante porque o risco de transmissão do HIV aumenta substancialmente se um dos parceiros tiver uma DST/IST (WHO, 2015c).
Nos EUA, pelo menos um adolescente é infectado pelo HIV a cada hora. Como leva em média 11 anos para os sinais e sintomas da AIDS aparecerem quando a infecção pelo HIV não é
tratada, é óbvio que muitos adultos com AIDS foram infectados na adolescência.
Os enfermeiros podem desempenhar um papel fundamental na prevenção e no controle da infecção pelo HIV, promovendo aconselhamento para redução de risco e oferecendo testes
de  HIV  de  rotina  para  adolescentes.  A  maioria  dos  jovens  sexualmente  ativos  não  acredita  que  corra  risco  de  contrair  o  HIV  e  nunca  foi  testada.  A  obtenção  da  história  sexual  e  a
criação de uma atmosfera que promova orientação imparcial do risco são componentes­chave do atendimento ao adolescente. Tendo em vista o número cada vez maior de pessoas com
HIV/AIDS e as oportunidades perdidas para o teste de HIV, o CDC (2015q) recomenda o teste de HIV universal e de rotina para todas as mulheres com 13 a 64 anos de idade atendidas
em unidades de saúde.

Manifestações clínicas
A  infecção  pelo  HIV  passa  por  três  fases  distintas:  a  soroconversão  aguda,  a  infecção  assintomática  e,  em  seguida,  a  progressão  para  AIDS.  Quando  uma  pessoa  é  inicialmente
infectada pelo HIV, existe um período de infecção primária aguda que dura cerca de 3 semanas. A carga viral cai rapidamente, porque o sistema imunológico do hospedeiro consegue
combater  essa  infecção  inicial.  O  aparecimento  da  infecção  primária  aguda  ocorre  2  a  6  semanas  após  a  exposição.  Os  sinais  e  sintomas  incluem  febre,  faringite,  erupção  cutânea  e
mialgia.  A  maioria  das  pessoas  não  associa  essa  condição  gripal  à  infecção  pelo  HIV.  Após  a  exposição  inicial,  há  um  período  de  3  a  12  meses  antes  da  soroconversão.  A  pessoa  é
considerada contagiosa durante esse período.
Após a fase aguda, a pessoa infectada torna­se assintomática, mas o HIV começa a reproduzir­se. Embora não haja sinais nem sintomas, o sistema imune é comprometido. Uma
pessoa  normal  tem  contagem  de  450  a  1.200  células  T  CD4  por  microlitro.  Quando  a  contagem  de  células  T  CD4  alcança  200  ou  menos,  considera­se  que  a  pessoa  tenha  AIDS.  O
sistema imunológico começa uma batalha constante contra essa invasão viral, mas com o tempo perde terreno. Os vírus se localizam nas células T, e estas conseguem armazenar várias
fases do vírus. O aparecimento e a gravidade da doença se correlacionam diretamente com a carga viral: quanto mais HIV houver, pior a pessoa se sente. Conforme se desenvolve a
imunossupressão profunda, ocorrerá infecção oportunista, qualificando a pessoa para o diagnóstico de AIDS. A partir de então, a AIDS acaba se desenvolvendo, em algum momento,
em todos os HIV­positivos.
Atualmente  a  OMS  recomenda  a  introdução  precoce  da  terapia  antirretroviral  (ART)  para  adultos  e  adolescentes,  a  administração  de  fármacos  antirretrovirais  (ARV)  mais
convenientes para os pacientes e o uso prolongado de antirretrovirais para reduzir o risco de transmissão vertical do HIV. Os ARV devem ser iniciados quando a contagem de células
CD4 estiver abaixo de 350 por microlitro. Recomendações adicionais incluem a iniciação da terapia antirretroviral (TAR) seja qual for a contagem de linfócitos CD4 ou estágio clínico
quando  a  pessoa  apresentar  coinfecção  ativa  por  tuberculose  ou  hepatite  B  com  hepatopatia  grave,  gestantes  com  cônjuge  sorodiscordante  e  crianças  com  menos  de  5  anos  de  idade
(Bennett & Gilroy, 2015).

Diagnóstico
Existem vários tipos de imunoensaios aprovados para detectar HIV. Esses imunoensaios detectam antígenos, anticorpos ou RNA. O ensaio imunossorvente ligado a enzima (ELISA) é
usado como testes de rastreamento inicial para determinar a existência do HIV. Quando o resultado do ELISA é positivo, um teste confirmatório (Western blot) é realizado. Além disso,
existem vários testes rápidos baseados no uso de anticorpos.1 Atualmente são utilizadas duas categorias de métodos de rastreamento: testes rápidos e exames confirmatórios. Os testes
rápidos  possibilitam  o  rastreamento  no  local  de  atendimento  e  resultados  na  hora.  Os  cinco  testes  rápidos  para  detectar  anticorpos  anti­HIV  aprovados  pela  FDA  são:  (1)  Ora­Quick
Advance® (usa sangue total); (2) Uni­Gold Recombigen® (usa sangue total); (3) Reveal G­3 Rapid® (usa soro ou plasma); (4) Multispot® (usa soro ou plasma); e (5) Clearview Stat­
Pak® e  Clearview  Stat­Pak  Complete® (usa  sangue  total).  Um  resultado  positivo  é  acompanhado  por  um  dos  dois  testes  confirmatórios: Western blot  (WB)  ou  imunofluorescência
(IFA) (Shafiee et al., 2015).
Os testes rápidos para HIV produzem resultados em 10 a 20 minutos e também diminuem o risco do trabalhador de saúde da exposição ocupacional, eliminando a necessidade de
coletar o sangue. A iniciativa Advancing HIV Prevention do CDC, lançada em 2003, fez com que o aumento da realização de testes fosse uma prioridade nacional. O CDC recomenda o
rastreamento de todos os habitantes com 13 a 64 anos de idade em todas as unidades de saúde (CDC, 2015r).
Menos  da  metade  dos  adultos  com  idades  entre  18  e  64  anos  já  foi  submetida  a  um  teste  de  HIV,  de  acordo  com  o  CDC.  A  agência  estima  que  25%  dos  milhões  de  indivíduos
infectados pelo HIV nos EUA não saibam que estão infectados. Isso significa que eles não estão recebendo o tratamento que pode prolongar suas vidas e podem estar inadvertidamente
infectando outras pessoas. Além disso, mesmo quando a pessoa faz o teste, 1 em cada 3 não volta para buscar seus resultados depois de um período de espera de 2 semanas. O CDC
espera que a nova abordagem de “consulta única” para a realização de testes de HIV mude esse padrão.
As pessoas que estão infectadas pelo HIV mas não o sabem não podem tirar proveito do tratamento que consegue mantê­las saudáveis e prolongar sua vida, nem podem proteger
seu parceiro sexual ou colegas que usam drogas ilícitas de serem infectados. O indivíduo saber se é positivo ou negativo para HIV confere grandes benefícios na tomada de decisões
saudáveis.
Testes rápidos de HIV nos pontos de atendimento estão se tornando poderosas ferramentas de rastreamento em vários ambientes de cuidados de saúde, já que oferecem não apenas a
oportunidade de rastrear o HIV, mas também de orientar a pessoa em relação a fatores de risco e discutir os resultados de seus exames, tudo em uma consulta. A maioria usa uma gota
de sangue obtida por punção digital ou um cotonete com saliva coletada da boca. Os resultados estão tipicamente prontos em 10 a 20 minutos. Se o teste de confirmação (WB ou IFA)
for positivo, a pessoa está infectada pelo HIV e é capaz de transmitir o vírus a outras pessoas. Anticorpos anti­HIV são detectáveis em pelo menos 95% das pessoas nos primeiros 3
meses após a infecção (CDC, 2015q).

Conduta terapêutica
Os objetivos do tratamento farmacológico da infecção pelo HIV/AIDS são os seguintes:

• Diminuir a carga viral abaixo do nível de detecção
• Restaurar a capacidade do organismo de combater patógenos
• Melhorar a qualidade de vida da paciente
• Reduzir as taxas de morbidade e mortalidade pelo HIV (Bennett & Gilroy, 2015).

A  terapia  antirretroviral  altamente  ativa  (HAART),  que  reúne  pelo  menos  três  fármacos  antirretrovirais,  melhorou  dramaticamente  o  prognóstico  do  HIV/AIDS.  Muitas  vezes,
inicia­se  a  HAART  logo  após  a  infecção,  quando  o  sistema  imunológico  da  pessoa  ainda  está  intacto.  O  padrão  atual  da  HAART  é  uma  combinação  de  três  agentes,  mas  alguns
pacientes podem receber um quarto ou quinto agente.
A terapia atual para evitar a transmissão do HIV para o recém­nascido inclui um esquema de três partes:

1. A mãe utiliza um agente antirretroviral oral da 14a à 34a semana de gestação, que é continuado durante toda a gestação
2. Durante o trabalho de parto, administra­se um agente antirretroviral por via intravenosa até ocorrer o parto
3. Administra­se um xarope antirretroviral ao recém­nascido nas primeiras 12 horas após o parto.

Os  drásticos  avanços  recentes  do  tratamento  antirretroviral  transformaram  uma  doença  que  costumava  ser  uma  sentença  de  morte  em  uma  condição  crônica  e  administrável  para
indivíduos  que  vivem  em  países  nos  quais  a  terapia  antirretroviral  está  disponível.  No  entanto,  apesar  dos  avanços  no  tratamento,  apenas  uma  minoria  dos  norte­americanos  HIV­
positivos  que  tomam  medicamentos  antirretrovirais  estão  sendo  beneficiados  porque  eles  não  aderem  ao  regime  prescrito.  A  terapia  antirretroviral  bem­sucedida  exige  adesão  quase
perfeita a um complexo esquema de medicação; a adesão não perfeita leva à resistência aos fármacos (King et al., 2015).
A  adesão  é  difícil,  por  causa  da  complexidade  do  esquema  e  da  duração  vitalícia  do  tratamento.  Um  esquema  antirretroviral  típico  é  constituído  por  três  ou  mais  medicamentos
ingeridos 2 vezes/dia. A adesão é ainda mais difícil por causa dos efeitos colaterais desagradáveis, como náuseas e diarreia. As mulheres no início da gestação já sentem estes efeitos e
a medicação antirretroviral só os agrava.

Conduta de enfermagem
O enfermeiro pode desempenhar um papel importante no cuidado de mulheres soropositivas ao ajudá­las a aceitar a possibilidade de uma vida útil encurtada, a lidar com as reações dos
outros  a  uma  doença  estigmatizante  e  a  desenvolver  estratégias  para  manter  sua  saúde  física  e  emocional.  São  extremamente  importantes  a  orientação  sobre  as  mudanças
comportamentais  que  a  pessoa  pode  fazer  para  evitar  a  propagação  do  HIV  aos  outros  e  o  encaminhamento  para  os  recursos  comunitários  adequados,  como  programa  HIV/AIDS,
programas de drogadição, serviços de saúde mental e serviço social. Veja os aspectos gerais da mulher HIV­positiva no boxe Plano de cuidados de enfermagem 5.1.

Orientações sobre o tratamento medicamentoso
O  objetivo  da  terapia  antirretroviral  é  suprimir  a  replicação  viral,  de  modo  que  a  carga  viral  se  torne  indetectável  por  meio  de  exames  complementares.  Isso  é  feito  para  preservar  a
função  imunológica  e  adiar  a  progressão  da  doença.  Contudo,  o  tratamento  é  um  desafio,  em  decorrência  dos  efeitos  colaterais  de  náuseas  e  vômitos,  diarreia,  alteração  do  paladar,
anorexia, flatulência, constipação intestinal, cefaleia, anemia e fadiga. Embora nem todos apresentem a totalidade dos efeitos colaterais, a maioria das pessoas tem alguns. As pesquisas
atuais não documentaram a segurança a longo prazo da exposição do feto aos agentes antirretrovirais durante a gestação, mas a coleta de dados está em andamento.
Ajude a reduzir o desenvolvimento de farmacorresistência e, portanto, falhas no tratamento por meio da identificação das barreiras à adesão; identificar essas barreiras pode ajudar a
mulher a superá­las. Algumas barreiras comuns existem porque a mulher:

• Não compreende a relação entre a resistência aos fármacos e a não adesão ao tratamento
• Tem medo de revelar que é HIV­positiva ao ser vista tomando a medicação
• Ainda não aceitou emocionalmente o diagnóstico de infecção pelo HIV
• Não compreende o esquema posológico ou horário
• Sofre efeitos colaterais desagradáveis frequentes
• Sente­se ansiosa ou deprimida (Dubin, 2015).

Oriente a mulher em relação à terapia medicamentosa prescrita e enfatize que é muito importante realizar o tratamento conforme prescrito. Ofereça sugestões sobre como lidar com a
anorexia, as náuseas e os vômitos ao:

• Não ingerir alimentos sólidos e líquidos juntos
• Comer cream­crackers ao levantar
• Fazer seis pequenas refeições por dia
Plano de cuidados de enfermagem 5.1

Visão geral de uma mulher HIV­positiva

Annie, uma mulher afro­americana de 28 anos de idade, é HIV­positiva. Ela contraiu o HIV por meio do contato sexual desprotegido. Ela não tem tomado
corretamente seus medicamentos antirretrovirais e chegou hoje relatando que está cansada e que não se sente bem.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de infecção relacionada com a condição HIV­positiva e adesão inconsistente à terapia antirretroviral

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  ficará  sem  infecções  oportunistas,  como  evidenciado  pela  temperatura  dentro  de  parâmetros  aceitáveis  e  pela  ausência  de  sinais  e  sintomas  de
infecções oportunistas.

Intervenções: minimizar o risco de infecções oportunistas

• Determinar  a  contagem  de  células  CD4  e  a  carga  viral para determinar a progressão da doença (contagem  de  células  CD4  <  500/ ℓ e  carga  viral  >  10.000
cópias/ℓ= aumento do risco de infecções oportunistas)
• Avaliar o hemograma para identificar infecções (o achado de > 10.000 leucócitos/mm3 é sugestivo de infecção)
• Examinar a cavidade oral e as mucosas à procura de placas brancas dolorosas na boca para identificar possível infecção fúngica
• Ensinar a paciente a monitorar os sinais e sintomas gerais de infecção, como febre, fraqueza e fadiga, para assegurar a identificação precoce
• Fornecer  informações  explicando  a  importância  de  evitar  contato  com  pessoas  com  infecções,  quando  possível,  para  minimizar  o  risco  de  exposição  a
infecções
• Orientar  em  relação  à  importância  de  comparecer  às  suas  consultas  para  que  a  contagem  das  células  CD4  e  a  carga  viral  possam  ser  monitoradas  para
alertar o médico sobre o estado de seu sistema imunológico
• Ensiná­la a reduzir a exposição a infecções por:
• Higienização meticulosa das mãos
• Cozinhar bem carnes, ovos e vegetais
• Usar calçados em todos os momentos, especialmente quando ao ar livre
• Incentivar um equilíbrio de descanso com as atividades ao longo do dia para evitar esforço excessivo
• Reforçar a importância de manter a terapia antirretroviral prescrita para evitar a progressão da doença e resistência
• Se necessário, encaminhar Annie a um nutricionista para ajudá­la a entender o que constitui uma dieta bem equilibrada, com suplementos para promover a
saúde e evitar infecções

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: déficit de conhecimento relacionado com a infecção pelo HIV e possíveis complicações

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente demonstrará maior compreensão da infecção pelo HIV, conforme evidenciado por verbalizar práticas de cuidados de saúde apropriadas e aderir ao
tratamento e reduzir seu risco de exposição e de progressão da doença.

Intervenções: fornecer orientações à paciente

• Avaliar a compreensão da infecção pelo HIV e seu tratamento, para fornecer uma base para as orientações
• Estabelecer  uma  relação  de  confiança  e  ser  honesta  com  Annie.  Incentivá­la  a  falar  sobre  seus  medos  e  o  impacto  da  doença,  a  fim  de  aliviar  suas
preocupações. Incentivá­la a discutir as razões para sua não adesão ao tratamento
• Adotar uma abordagem imparcial, acessível, confidencial e culturalmente sensível, para promover a autoestima de Annie e fazê­la sentir­se uma prioridade
• Explicar as medidas, incluindo práticas de sexo seguro e opções de controle de natalidade, a fim de evitar a transmissão da doença. Determinar a vontade da
paciente de praticar sexo seguro para proteger os outros, para determinar a necessidade de mais orientações
• Discutir os sinais e sintomas de progressão da doença e possíveis infecções oportunistas, a fim de promover a detecção precoce para uma intervenção rápida
• Conversar  com  a  paciente  sobre  os  recursos  da  comunidade  disponíveis  e  fazer  os  encaminhamentos  adequados,  conforme  necessário,  para  fornecer
orientação e apoio adicionais
• Incentivar Annie a comparecer às consultas agendadas, a fim de assegurar o acompanhamento e possibilitar a detecção precoce de potenciais problemas

• Utilizar suplementos hiperproteicos para fornecer proteínas e calorias de modo rápido e fácil
• Ingerir alimentos apetitosos (p. ex., sorvete) quando outros não o forem.

Promoção da adesão ao tratamento
Aderir ao tratamento medicamentoso é um enorme desafio para muitas pessoas infectadas pelo HIV. A adesão torna­se difícil quando os mesmos comprimidos que supostamente devem
impedir  a  doença  fazem  com  que  a  pessoa  fique  doente.  Náuseas  e  diarreia  são  apenas  dois  dos  possíveis  efeitos  colaterais.  Muitas  vezes,  é  difícil  melhorar  a  qualidade  de  vida  da
paciente quando tanta medicação oral é necessária. A associação de medicamentos é um desafio para muitas pessoas e manter a adesão ao tratamento ao longo dos anos é extremamente
difícil. Ressalte a importância de seguir a terapia antirretroviral prescrita, explicando que ela ajuda a evitar a replicação dos retrovírus e a posterior progressão da doença e também a
diminuir  o  risco  de  transmissão  perinatal  do  HIV.  Além  disso,  forneça  materiais  escritos  que  descrevam  dieta,  exercícios,  medicamentos  e  sinais  e  sintomas  de  complicações  e
infecções oportunistas. Reforce essas informações a cada consulta.

Prevenção da infecção pelo HIV
Apesar das informações disponíveis em relação à infecção pelo HIV e AIDS, há ainda grande ansiedade e medo do desconhecido. É vital assumir um papel de liderança em orientar a
população  sobre  os  comportamentos  de  risco  na  luta  para  controlar  essa  doença.  O  núcleo  da  prevenção  do  HIV  é  reduzir  o  número  de  contatos  sexuais  e  utilizar  preservativos.  São
bons conselhos para muitas mulheres, mas algumas simplesmente não têm poder nem escolhas econômicas e sociais ou controle sobre sua vida para colocar esses conselhos em prática.
Reconheça esse fato e aborde os fatores que dão às mulheres mais controle sobre sua vida, fornecendo orientação antecipatória, dando amplas oportunidades para a prática de técnicas
de negociação e habilidades de recusa em um ambiente seguro, e incentivando o uso de preservativos femininos para se proteger contra esse vírus mortal. A prevenção é essencial para
reverter as tendências atuais de infecção.

Prestação de cuidados durante a gestação e o parto
Deve­se  oferecer  orientação  e  pesquisa  de  infecção  pelo  HIV  a  todas  as  gestantes  o  mais  cedo  possível  na  gestação  a  fim  de  diagnosticar  aquelas  infectadas  e  para  que  o  tratamento
possa ser iniciado mais precocemente. Uma vez que a gestante é identificada como HIV­positiva, ela deve ser informada sobre o risco de infecção perinatal. Evidências atuais indicam
que se não for instituída terapia antirretroviral, 25% das crianças nascidas de mães com HIV serão infectadas por este vírus (CDC, 2015q). No entanto, se a mulher receber a terapia
antirretroviral combinada durante a gestação, o risco de transmissão de HIV ao recém­nascido cai para menos de 2% (Castel, Magnus, & Greenberg, 2015). Além disso, o HIV pode
ser  transmitido  ao  lactente  por  meio  da  amamentação.  Assim,  todas  as  gestantes  infectadas  pelo  HIV  devem  ser  aconselhadas  a  evitar  o  aleitamento  materno  e  a  usar  fórmula.  A
infecção materna recente com HIV pode aumentar o risco de transmissão pela amamentação para o dobro de uma mulher com infecção anteriormente estabelecida, provavelmente como
resultado da alta carga viral associada à infecção recente (Koletzko, 2015).
Além disso, a mulher precisa de instruções sobre maneiras de melhorar o seu sistema imunológico, seguindo estas orientações durante a gestação:

• Dormir o suficiente todas as noites (7 a 9 horas)
• Evitar infecções (p. ex., ficar longe de multidões, realizar uma boa higiene das mãos)
• Diminuir o estresse em sua vida
• Consumir a cota adequada de proteínas e vitaminas
• Aumentar a ingestão de líquidos para 2 litros por dia para manter­se hidratada
• Planejar períodos de descanso ao longo do dia para evitar a fadiga.

Conforme  dito  anteriormente,  apesar  da  redução  drástica  na  transmissão  perinatal,  centenas  de  fetos  serão  infectados  pelo  HIV  no  nascimento.  O  nascimento  de  cada  criança
infectada  é  uma  oportunidade  perdida  de  prevenção.  Para  minimizar  a  transmissão  perinatal  do  HIV,  é  essencial  identificar  a  infecção  pelo  HIV  na  mulher,  de  preferência  antes  da
gestação; fornecer informações sobre a prevenção de doenças; e incentivar as mulheres infectadas a seguirem a terapia medicamentosa prescrita.

Fornecimento de encaminhamentos adequados
A  mulher  infectada  pelo  HIV  pode  ter  dificuldades  em  lidar  com  as  atividades  normais  da  vida  diária,  já  que  ela  tem  menos  energia  e  diminuição  da  resistência  física.  Ela  pode  ser
oprimida pelos encargos financeiros dos tratamentos médicos e farmacológicos (nos EUA),2 pelas  respostas  emocionais  a  uma  condição  com  risco  à  vida  e,  se  ela  for  gestante,  pela
preocupação  com  o  futuro  de  seu  filho.  É  necessária  uma  abordagem  de  manejo  de  caso  para  lidar  com  a  complexidade  de  suas  necessidades  durante  esse  período.  Seja  um  ouvinte
compreensivo  e  faça  os  encaminhamentos  adequados  a  serviços  de  nutrição,  aconselhamento,  cuidados  com  a  casa,  cuidado  espiritual  e  grupos  de  apoio  locais.  Muitas  organizações
comunitárias já desenvolveram programas para resolver os inúmeros problemas relacionados com o HIV/AIDS. A Tabela 5.4 fornece um resumo dos efeitos perinatais das DST/IST
durante a gestação.

Tabela 5.4 Efeitos maternos e fetais das DST/IST.

DST/IST Efeitos maternos Efeitos fetais

Candidíase Resistente ao tratamento Pode contrair

durante a gestação; candidíase oral
prurido genital durante o processo
localizado e de parto se a mãe
desconfortável e estiver infectada
corrimento

Tricomoníase Tem sido responsável por Risco de

causar RPM e partos prematuridade
pré­termo

Vaginose Aumenta o risco de Risco de sepse

bacteriana aborto espontâneo, neonatal
RPM, corioamnionite,
endometrite pós­parto
e trabalho de parto
prematuro

Clamídia Endometrite pós­parto, Conjuntivite, que pode

RPM e parto levar à cegueira;
prematuro baixo peso ao
nascer; pneumonite

Gonorreia Corioamnionite, Infecção ocular

prematuridade, RPM, (oftalmia
RCIU e sepse pós­ gonocócica), que
parto pode causar
cegueira

Herpes genital Aborto espontâneo, Anomalias de

infecção intrauterina, nascimento e
parto prematuro, RPM infecção
e RCIU transplacentária

Sífilis Aborto espontâneo, parto Sífilis congênita,

prematuro e morte levando a falência
fetal de múltiplos órgãos
e danos estruturais,
e deficiência
intelectual
 Papilomavírus Pode causar distocia se Nenhum conhecido
humano (HPV) as lesões forem
grandes

Hepatite B Pode causar parto Pode tornar­se

prematuro; pode ser
transmitida para o feto
se a infecção estiver
ativa no último
trimestre
portador crônico do
vírus da hepatite B,
que pode ocasionar
câncer de fígado ou
cirrose

HIV Fadiga, náuseas e perda A transmissão pode

de peso ocorrer por via
transplacentária,
durante o parto ou
pelo leite materno

RPM = ruptura prematura das membranas amnióticas; RCIU = retardo do
crescimento intrauterino. Adaptada de Centers for Disease Control and
prevention [CDC]. (20145j). STD & pregnancy – CDC fact sheet. Retirado
de http://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact­pregnancy.htm; King, T. L.,
Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H.
(2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett
Learning; e Schuiling, K. D., & Likis, F. (2016). Women’s gynecologic
health (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

PREVENÇÃO DE DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
A orientação sobre práticas de sexo seguro e o consequente aumento no uso de preservativos podem desempenhar um papel vital na redução das taxas de DST/IST em todo o mundo.
Claramente,  o  conhecimento  e  a  prevenção  são  as  melhores  defesas  contra  as  DST/IST.  A  prevenção  e  o  controle  das  DST/IST  estão  baseados  nos  seguintes  conceitos  (American
College of Obstetricians & Gynecologists [ACOG], 2015; U.S. FDA, 2015):

1. Orientação e aconselhamento de pessoas que correm risco sobre o comportamento sexual mais seguro
2. Recomendação de imunização pré­exposição para prevenir hepatite B e HPV
3. Ensinar às pessoas que os preservativos de látex oferecem alguma proteção e reduzem o risco de infecção
4. Identificação dos indivíduos infectados assintomáticos e dos indivíduos sintomáticos que provavelmente não procurariam diagnóstico e tratamento
5. Diagnóstico e tratamento efetivos dos indivíduos infectados
6. Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais de pessoas com uma DST/IST.

Os  profissionais  de  enfermagem  desempenham  um  papel  fundamental  na  identificação  e  na  prevenção  das  DST/IST.  Trata­se  de  uma  oportunidade  única  de  orientar  a  população
sobre este grave problema de saúde pública, informando os métodos de transmissão e os sintomas associados a cada estado, seguindo as diretrizes de tratamento do CDC atualizadas e
oferecendo  às  suas  pacientes  medidas  estratégicas  de  prevenção  para  reduzir  a  propagação  de  DST/IST.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm  uma  tarefa  de  enormes  dimensões  que
consiste em assegurar que todas as mulheres tenham bons conhecimentos de DST/IST por meio de informações sobre a transmissão, os sinais/sintomas, os fatores de risco, o potencial
de efeitos adversos, o rastreamento e as recomendações terapêuticas das DST/IST. De posse desse conhecimento, as mulheres podem tomar decisões plenamente informadas sobre a
aceitação do rastreamento e adesão ao tratamento e às orientações de acompanhamento.
Não é fácil discutir a prevenção das DST/IST quando globalmente se está falhando nisso. O conhecimento sobre como evitar cada via de transmissão existe, mas a incidência de
DST/IST  continua  subindo.  Os  desafios  à  prevenção  das  DST/IST  incluem  a  falta  de  recursos  e  a  dificuldade  de  mudar  comportamentos  que  contribuem  para  a  sua  disseminação.
Independentemente  dos  fatores  desafiadores  envolvidos,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  continuar  orientando  e  atendendo  às  necessidades  de  todas  as  mulheres  para
promover a sua saúde sexual. O sucesso do tratamento e da prevenção das DST/IST é impossível sem orientação. Abordagens de orientação bem­sucedidas incluem passar mensagens
claras e acuradas que sejam adequadas à idade e culturalmente sensíveis.
As  estratégias  de  prevenção  primária  incluem  a  orientação  de  todas  as  mulheres,  especialmente  as  adolescentes,  em  relação  ao  risco  da  atividade  sexual  precoce,  ao  número  de
parceiros sexuais e às DST/IST. A abstinência sexual é o ideal, mas muitas vezes não é praticada e, portanto, deve ser incentivada a utilização de métodos contraceptivos de barreira
(preservativos) (ver Diretrizes de ensino 5.1).
A  prevenção  secundária  envolve  a  necessidade  de  exames  ginecológicos  anuais  com  esfregaço  de  Papanicolaou  para  todas  as  mulheres  sexualmente  ativas,  independentemente  da
idade.  Muitas  mulheres  com  DST/IST  são  assintomáticas,  por  isso  os  exames  de  rastreamento  regulares  são  fundamentais  para  a  detecção  precoce.  Compreender  a  relação  entre  as
condições socioeconômicas e os padrões de autocuidado sexual e reprodutivo precários é importante na prevenção de doenças e estratégias de promoção da saúde.
Todo modo de prevenção bem­sucedido demanda mudança de comportamento. O papel da enfermagem no ensino e na prestação de cuidados de saúde de qualidade é uma evidência
valiosa  de  que  a  chave  para  reduzir  a  propagação  de  DST/IST  é  a  mudança  de  comportamento.  O  enfermeiro  que  trabalha  nessas  áreas  de  especialidade  tem  a  responsabilidade  de
orientar  a  si  próprio,  às  suas  pacientes  e  familiares  e  à  comunidade  sobre  as  DST/IST  e  fornecer  cuidados  compassivos  e  solidários  às  pacientes.  Algumas  estratégias  que  os
enfermeiros podem usar para evitar a propagação de DST/IST estão detalhadas no Boxe 5.4.

Modificação do comportamento
Pesquisas confirmam que a mudança de comportamento realmente resulta em diminuição de novos casos de DST/IST, mas precisa abranger todos os níveis – governos, organizações
comunitárias,  escolas,  igrejas,  pais  e  pessoas  físicas  (WHO,  2015d).  A  educação  precisa  abordar  os  seguintes  tópicos:  modos  de  prevenção  da  infecção;  promoção  do  uso  de
preservativo; direcionamento para as populações vulneráveis como adolescentes, profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens e usuários de drogas injetáveis; modos de
prevenção  da  transmissão  das  infecções;  sinais/sintomas  das  DST/IST  e  tratamento.  Nesse  ponto  da  epidemia  de  DST/IST,  o  enfermeiro  não  tem  tempo  para  debater  os  méritos
relativos  da  prevenção  versus  tratamento:  ambos  são  subutilizados  e  subfinanciados,  e  um  leva  ao  outro.  Mas  abordar  seriamente  a  prevenção  e  focar  nas  estratégias  descritas
anteriormente trará uma mudança positiva por parte de todos.

BOXE 5.4
 ESTRATÉGIAS DE ENFERMAGEM SELECIONADAS PARA EVITAR A PROPAGAÇÃO DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

• Fornecer informações básicas sobre a transmissão das DST/IST
• Delinear comportamentos sexuais mais seguros para as pessoas em situação de risco de DST/IST
• Encaminhar as pacientes para os recursos da comunidade apropriados, a fim de reduzir o risco
• Fazer rastreamento de pessoas assintomáticas à procura de DST/IST
• Identificar barreiras ao teste de DST/IST e removê­las
• Oferecer imunização pré­exposição para DST/IST passível de prevenção por vacina
• Falar com sinceridade sobre os resultados dos testes e opções disponíveis
• Aconselhar e tratar os parceiros sexuais das pessoas com DST/IST
• Orientar os administradores escolares, pais e adolescentes em relação às DST/IST
• Apoiar atividades de desenvolvimento de jovens para reduzir seus comportamentos sexuais de risco
• Promover o uso de métodos de barreira (preservativos, diafragma) para evitar a propagação de DST/IST
• Ajudar as pacientes a adquirir habilidades para negociar o sexo seguro
• Discutir a redução do número de parceiros sexuais para reduzir o risco

Considere isto
Eu estava me lembrando de meus tempos de faculdade, em que vivia despreocupada, quando o mais importante era ter uma vida ativa com meus colegas e sair
com os rapazes. Fui criada por pais muito rígidos e nunca fui autorizada a namorar em casa. Quando fui morar sozinha para fazer faculdade em outro estado,
percebi que não precisava mais seguir os conselhos e regras desatualizados dos meus pais. De repente, meus pensamentos do passado foram interrompidos pelo
psicólogo perguntando sobre o que eu sentia em relação ao fato de ser HIV­positiva. O que havia para dizer nesse momento? Eu me diverti bastante, mas nunca
imaginei que isso me assombraria pelo resto da vida, que agora será consideravelmente menor. Eu só queria poder voltar no tempo e ouvir os conselhos dos meus
pais, que de algum modo agora não me parecem mais tão desatualizados.
Reflexões: Todo  mundo  já  lembrou  de  dias  melhores  e  se  perguntou  como  a  vida  teria  mudado  se  tivéssemos  feito  escolhas  melhores  ou  tomado  decisões
diferentes.  É  uma  pena  que  às  vezes  só  tenhamos  uma  chance  de  tomar  boas  decisões.  O  que  você  teria  mudado  em  sua  vida  se  recebesse  uma  segunda
chance? Há alguma mudança que você possa fazer para ter um presente melhor?

Contracepção
A disseminação de DST/IST pode ser evitada pelo acesso a contraceptivos de barreira seguros, eficientes e apropriados. O uso correto e consistente dos preservativos é essencial na
prevenção da disseminação de DST/IST. Os profissionais de enfermagem podem desempenhar um papel importante em ajudar as mulheres a identificar o risco de DST/IST e a adotar
medidas preventivas por meio da dupla proteção que os contraceptivos oferecem. Tradicionalmente, o planejamento familiar e os serviços de IST são entidades separadas. Os serviços
de planejamento familiar têm abordado as necessidades de contracepção da mulher, sem considerar o seu risco de DST/IST ou o de seu parceiro; enquanto isso, os serviços de DST/IST
têm sido fortemente direcionados para os homens, ignorando suas necessidades contraceptivas.
Muitas mulheres correm risco significativo de gravidez indesejada e DST/IST, mas com essa separação de serviços, há uma avaliação limitada de se elas precisam de dupla proteção
– ou seja, a proteção simultânea contra DST/IST e gravidez indesejada. Essa falta de integração dos serviços representa uma oportunidade perdida para identificar muitas mulheres em
situação de risco e oferecer­lhes aconselhamento em relação à dupla proteção. Os enfermeiros podem desempenhar um papel fundamental em influenciar as pacientes a iniciar e manter
o uso do preservativo feminino, um método pouco utilizado para prevenção das DST/IST e gravidez (Alexander et al., 2015).
Os  profissionais  de  enfermagem  podem  expandir  seus  escopos  em  qualquer  ambiente,  discutindo  a  dupla  proteção  conferida  pelo  uso  isolado  de  um  preservativo  masculino  ou
feminino ou pelo uso de um preservativo com um contraceptivo que não seja de barreira. Como os métodos de barreira não são os meios mais efetivos de controle da fertilidade, eles
não são tipicamente recomendados como método isolado para a dupla proteção. Infelizmente, os métodos de prevenção da gravidez mais efetivos – esterilização, métodos hormonais e
sistemas intrauterinos – não protegem contra as DST/IST. O uso de método duplo protege contra as DST/IST e contra a gravidez.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

Evitar comportamentos sexuais de risco preserva a fertilidade e previne doenças crônicas na vida adulta

Estima­se que 65 milhões de pessoas vivam com uma DST/IST incurável e outras 15 milhões sejam infectadas a cada ano (CDC, 2015a)
A maneira mais confiável de evitar a transmissão de DST/IST é a abstinência de relações sexuais (ou seja, oral, vaginal ou anal) ou a manutenção de um
relacionamento a longo prazo, mutuamente monogâmico, com um parceiro não infectado
Os  métodos  de  contracepção  de  barreira  são  recomendados  porque  aumentam  a  proteção  contra  o  contato  com  secreção  uretral,  secreções  mucosas  e
lesões do colo do útero ou do pênis
A  alta  taxa  de  transmissão  de  DST/IST  assintomáticas  exige  que  se  orientem  as  mulheres  de  alto  risco  em  relação  à  natureza  da  transmissão  e  como
reconhecer infecções
Os  profissionais  de  enfermagem  devem  realizar  uma  boa  higiene  das  mãos  e  seguir  as  precauções  padrão  para  proteger  a  si  e  aos  seus  pacientes  de
DST/IST

Os profissionais de enfermagem estão em uma posição importante para promover a saúde sexual das mulheres. Devem conscientizar suas pacientes e a
comunidade das implicações perinatais e das sequelas vitalícias das DST/IST

Referências bibliográficas e leitura sugerida
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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. O papel primário do profissional de enfermagem em relação às doenças/infecções sexualmente transmissíveis consiste em:
a. Notificação dos parceiros sexuais
b. Detecção e educação
c. Orientação sexual
d. Diagnóstico e tratamento

2. Uma  adolescente  de  16  anos  de  idade  procura  o  ambulatório  para  assistência  de  rotina  e  recebe  o  diagnóstico  de  gonorreia.  A  adolescente  pergunta  ao
enfermeiro  porque  o  tratamento  é  necessário  se  ela  não  apresenta  sinais  e/ou  sintomas.  O  profissional  de  enfermagem  deve  explicar  as  possíveis
complicações da doença se não for instituído tratamento:
a. Esterilidade, defeitos congênitos e abortos espontâneos
b. A necessidade de realização de cesariana em futuras gestações
c. Erupções cutâneas e perda auditiva
d. Infecções sistêmicas disseminadas

3. Qual dos seguintes métodos contraceptivos oferece proteção contra infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST)?
a. Contraceptivos orais
b. Abstinência
c. Preservativo de látex
d. Dispositivo intrauterino (DIU)

4. Ao orientar em relação à transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV), o enfermeiro explica que o vírus não é transmitido por:
a. Aperto de mãos
b. Compartilhamento de agulhas por usuários de drogas ilícitas
c. Relações sexuais
d. Amamentação

5. Uma mulher portadora do papilomavírus humano (HPV) apresentará qual achado na avaliação de enfermagem?
a. Corrimento vaginal abundante e purulento
b. Aglomerados de verrugas genitais
c. Úlcera indolor única
d. Múltiplas vesículas na genitália

6. O  plano  do  enfermeiro  de  orientações  para  a  alta  da  mulher  com  doença  inflamatória  pélvica  (DIP)  deve  reforçar  qual  das  seguintes  complicações
potencialmente fatais?
a. Infertilidade involuntária
b. Dor pélvica crônica
c. Depressão
d. Gravidez ectópica

7. Para confirmar o diagnóstico de sífilis primária, o enfermeiro observaria qual das seguintes opções na genitália externa?
a. Erupção cutânea muito variável
b. Corrimento vaginal amarelo­esverdeado
c. Úlcera endurecida e indolor
d. Formação localizada de goma

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Sally, de 17 anos de idade, chega à clínica de adolescentes dizendo que sente dor e tem uma “sujeira” entre suas pernas. O enfermeiro leva­a para a sala de
exames e faz algumas perguntas sobre seus sintomas. Sally afirma que teve inúmeras vesículas genitais cheias de líquido, que se romperam e se tornaram
úlceras com crostas. Além disso, ela sentia dor ao urinar e dor em todo o corpo. Sally informa que teve relações sexuais com vários homens quando estava
bêbada em uma festa há algumas semanas, mas pensou que eles estavam “limpos”.
a. De qual DST/IST o enfermeiro suspeitaria?
b. O enfermeiro deve dar atenção imediata a qual das queixas de Sally?
c. Qual deve ser o objetivo do enfermeiro ao orientar Sally sobre as DST/IST?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Consulte o site do  Ministério  da  Saúde  e  selecione  uma  DST/IST  específica  de  interesse.  Estude­a  minuciosamente  e  compartilhe  seus  achados  com  seu
grupo clínico.

2. Contate o departamento de saúde local e solicite as estatísticas atuais sobre três DST/IST. Peça­lhes que compare o número atual de casos notificados com o
relatório do ano passado. O número de casos de DST/IST aumentou ou diminuiu? Quais podem ser algumas das razões para essa mudança no número de
casos notificados?

3. Solicite  permissão  para  estagiar  em  uma  clínica  de  DST/IST  local  a  fim  de  acompanhar  um  enfermeiro  por  algumas  horas.  Descreva  o  papel  de
aconselhamento às pacientes e quais informações específicas são enfatizadas.

4. Duas DST/IST comuns que aparecem associadas e são comumente tratadas em conjunto, independentemente da identificação da condição secundária, são
______________ e ______________.

5. As verrugas genitais podem ser tratadas com quais das seguintes opções? Selecione todas que se apliquem.
a. Penicilina
b. Podofilina
c. Imiquimode
d. Crioterapia
 e. Terapia antirretroviral
f. Aciclovir

ESTUDO DE CASO

Grace,  uma  universitária  de  25  anos  de  idade,  saiu  aborrecida  de  sua  consulta  ginecológica  no  ambulatório  da  universidade.  Os  resultados  de  seu  exame
preventivo (esfregaço de Papanicolaou) foram “anormais” e ela precisaria fazer outros exames para descartar a possibilidade de câncer de colo de útero. Ela já
tinha ouvido falar sobre esse tipo de câncer, mas não pensava que pudesse ocorrer em uma mulher de sua idade, então procurou informações na internet. Seus
achados a surpreenderam e preocuparam. Ela descobriu que a cada ano são detectados aproximadamente 13.000 novos casos de câncer de colo de útero e que
mais de 4.000 mulheres morrem por causa dessa doença. Esse valor é o dobro das mortes por HIV/AIDS. Ela também constatou que 93% dos cânceres de colo de
útero são causados por um vírus.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 5 | Doenças/Infecções Sexualmente Transmissíveis

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A  resposta  correta  é  B  porque  a  função  do  profissional  de  enfermagem  seria  de  avaliação  por  meio  de  anamnese  e  orientação  da  paciente  sobre  como  prevenir  outras  infecções
sexualmente  transmissíveis  no  futuro.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  um  funcionário  do  departamento  de  saúde  local  desempenharia  essa  função  e  não  o  profissional  de
enfermagem. A alternativa C seria incorreta porque está além da competência do profissional de enfermagem aconselhar as pacientes em assuntos da esfera sexual. A alternativa D
é  incorreta  porque  também  estaria  fora  da  competência  do  profissional  de  enfermagem.  O  profissional  de  enfermagem  poderia  orientar  as  pacientes  em  relação  aos  exames
complementares que poderiam ser solicitados e sobre as opções terapêuticas disponíveis, mas não poderia solicitá­los nem os implementar.
2. A resposta correta é A porque as três complicações podem ser causadas por gonorreia não tratada. A alternativa B é incorreta porque o fato de contrair uma infecção sexualmente
transmissível  não  predispõe  a  paciente  a  parto  cirúrgico.  Não  existe  correlação  entre  essas  circunstâncias.  A  alternativa  C  é  incorreta  porque  a  gonorreia  não  provoca  o
aparecimento de lesões cutâneas nem compromete a acuidade auditiva. A alternativa D é incorreta porque gonorreia provoca tipicamente infecção pélvica, mas raramente provoca
infecção sistêmica.
3. A  resposta  correta  é  C.  Esse  método  cria  uma  barreira  mecânica  de  modo  que  as  bactérias  e  os  vírus  não  conseguem  ter  acesso  aos  órgãos  genitais  internos  e  proliferar.  A
alternativa A está incorreta: o uso de contraceptivos orais não fornece barreira nem proteção. Esse método oferece proteção contra a gravidez inibindo a ovulação, mas não contra
as DST/IST. A alternativa B está incorreta: um parceiro infectado ainda é capaz de transmitir a infecção por meio dos fluidos pré­ejaculatórios, que podem conter DST/IST ativa.
A alternativa D está incorreta: o DIU não oferece barreira contra a penetração de bactérias ou vírus nos órgãos genitais internos. Como se trata de um dispositivo interno, o fio que
emerge do óstio do útero pode, na verdade, facilitar a infiltração da DST/IST no útero de mulheres suscetíveis.
4. A  resposta  correta  é  A.  O  HIV  não  é  transmitido  por  meio  do  contato  casual  entre  duas  pessoas.  O  HIV  é  transmitido  por  meio  de  relações  sexuais  desprotegidas,  aleitamento
materno, contato com sangue ou compartilhamento de agulhas ou brinquedos sexuais. A alternativa B está incorreta: o HIV pode ser transmitido por meio do compartilhamento de
material de injeção, pois o usuário pode entrar em contato com sangue HIV­positivo. A alternativa C está incorreta: a relação sexual (vaginal, anal ou oral desprotegida) apresenta
o maior risco de transmissão do HIV. A alternativa D está incorreta: o recém­nascido pode ser contaminado pelo HIV por meio do leite materno infectado (transmissão vertical).
As mulheres HIV­positivas são aconselhadas a não amamentar para proteger o lactente.
5. A resposta correta é B. O papilomavírus humano (HPV) causa verrugas na região genital. O HPV é um vírus de DNA de crescimento lento, pertencente ao grupo do papiloma. Os
tipos 6 e 11 geralmente causam verrugas genitais visíveis. Outros tipos de HPV da região genital (16, 18, 31, 33 e 35) estão associados a displasias vaginal, anal e cervical. A
alternativa  A  está  incorreta:  a  secreção  purulenta  não  é  típica  de  infecção  pelo  HPV,  mas,  sim,  de  DST/IST  por  clamídia  ou  gonococos.  A  alternativa  C  está  incorreta:  úlcera
indolor única seria indicativa de sífilis primária, não de infecção por HPV. A alternativa D está incorreta: múltiplas vesículas indicariam episódio de herpes, não infecção por HPV.
A mulher também sentiria formigamento, prurido e dor na área afetada.
6. A resposta correta é D. Uma gestação tubária rota em decorrência de gravidez ectópica pode causar choque hipovolêmico potencialmente fatal. Sem intervenção cirúrgica imediata,
pode  resultar  em  morte.  A  alternativa  A  está  incorreta:  a  infertilidade  involuntária  pode  ser  traumática,  mas  não  implica  risco  para  a  vida.  A  alternativa  B  está  incorreta:  a  dor
pélvica crônica secundária a aderências é desagradável, mas tipicamente não ameaça a vida da pessoa. A alternativa C está incorreta: a depressão pode ser causada por dor crônica
ou infertilidade involuntária, mas não é potencialmente fatal.
7. A  resposta  correta  é  C.  O  cancro  clássico  na  sífilis  primária  pode  ser  descrito  como  lesão  semelhante  a  úlcera  endurecida  e  indolor  no  local  da  exposição.  A  alternativa  A  está
incorreta:  erupção  cutânea  extremamente  variável  é  característica  da  sífilis  secundária,  não  da  forma  primária.  A  alternativa  B  está  incorreta:  isso  é  mais  descritivo  de  infecção
vaginal por Trichomonas em  vez  de  sífilis  primária,  que  se  manifesta  com  um  cancro  na  genitália  externa.  A  alternativa  D  está  incorreta:  a  formação  localizada  de  goma  nas
membranas mucosas, como os lábios ou o nariz, é característica da sífilis tardia, associada à neurossífilis e à sífilis cardiovascular.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. De qual DST/IST o enfermeiro suspeitaria?
Com base na descrição das lesões genitais, o enfermeiro suspeitaria de herpes genital. Tipicamente, as lesões herpéticas começam como pápulas eritematosas que depois se
tornam vesículas. As vesículas se rompem e deixam lesões ulceradas que então formam crostas. Isso é essencialmente o que Sally descreve em sua história.
b. O enfermeiro deve dar atenção imediata a qual das queixas de Sally?
Como  acontece  com  qualquer  DST/IST,  o  tratamento  deve  visar  à  promoção  do  conforto,  à  promoção  da  cura,  à  prevenção  de  infecções  secundárias  e  à  redução  da
disseminação da doença. Deve­se obter uma amostra de lesão genital para diagnóstico definitivo. Deve­se analisar uma amostra de urina à procura de bactérias para descartar
uma  infecção  vesical.  Dar  informações  sobre  a  DST/IST  específica  é  importante  para  promover  a  compreensão.  As  informações  relativas  ao  tratamento  com  fármacos
antivirais são fundamentais para reduzir a disseminação viral. Podem ser necessários banhos de assento e analgésicos leves para o alívio da dor.
c. Qual deve ser o objetivo do enfermeiro ao orientar Sally sobre as DST/IST?
Embora  o  aciclovir  ou  outra  medicação  antiviral  consiga  reduzir  os  sinais  e  sintomas  do  herpes,  o  enfermeiro  precisa  salientar  que  esse  tratamento  não  cura  a  doença.  Os
fármacos antivirais suprimem a replicação viral, mas não erradicam esses vírus. Essa DST/IST perdura por toda a vida, e a paciente pode apresentar numerosos episódios. O
enfermeiro deve orientar Sally informando que essa condição é administrável, mas ela terá de ser capaz de identificar fatores de estresse que possam desencadear uma recidiva
e  reduzi­los.  Fatores  desencadeadores  comuns  incluem:  alterações  hormonais,  como  a  ovulação  durante  o  ciclo  menstrual;  exposição  prolongada  à  luz  solar;  sofrimento
emocional;  falta  de  sono;  e  excesso  de  trabalho.  O  objetivo  final  é  assegurar  que  Sally  saiba  como  prevenir  a  transmissão  do  herpes­vírus  e  que  mudanças  em  seu
comportamento precisam ocorrer imediatamente para proteger sua saúde.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. As discussões variarão, dependendo de qual site os estudantes escolherem e qual DST/IST decidirem pesquisar. Espera­se que cada estudante traga informações adicionais para a
discussão e compartilhe “achados” interessantes com seus colegas.
2. As estatísticas variarão dependendo de onde o estudante vive. Essa pesquisa ajudará o aluno a saber o que está acontecendo em sua localidade e quais medidas preventivas estão
sendo usadas para reduzir a incidência de DST/IST.
3. O aconselhamento do enfermeiro que atende uma paciente com DST/IST deve incluir paciência e sensibilidade. O enfermeiro deve ser imparcial e deve enxergar a paciente como
alguém  que  precisa  tanto  de  tratamento  quanto  de  orientações.  O  enfermeiro  deve  aconselhar  a  paciente  a  respeito  de  comportamentos  de  risco  e  prevenção  de  transmissão  de
doenças.
4. Infecção por Chlamydia e gonorreia.
5. As  respostas  corretas  são  B,  C  e  D.  Os  três  tratamentos  ajudam  a  reduzir  a  carga  viral  na  lesão  verrucosa.  O  tratamento  pode  reduzir,  mas  não  necessariamente  erradicar  a
infecção. A alternativa A está incorreta: a penicilina é um agente bacteriostático e não é efetiva contra os vírus. A alternativa E está incorreta: a terapia antirretroviral é prescrita
para infecções pelo HIV. A alternativa F está incorreta: o aciclovir é prescrito tipicamente para tratar infecções por herpes­vírus.

ESTUDO DE CASO
1. Qual vírus é a causa mais comum de câncer de colo uterino?
Resposta: Papilomavírus humano (HPV) é o vírus responsável pela maioria das infecções e displasias do colo uterino.
2. A  paciente  teve  relações  sexuais  com  apenas  dois  homens.  Sempre  usou  preservativos  com  seu  primeiro  namorado,  mas  nem  sempre  o  fez  com  o  segundo.  Ela  poderia  ter
contraído  esse  vírus  de  um  desses  homens? Resposta: Mais  de  50%  dos  norte­americanos  contraem  HPV  na  infância  e,  deste  modo,  as  chances  são  de  que  ela  tenha  mantido
relações sexuais com dois homens que adquiriram a infecção no passado.
3. Nenhum dos namorados tinha sinais de infecção, mas ainda assim ela contraiu o vírus. Explique como isso é possível.
Resposta: A maioria dos portadores de HPV é assintomática, como era o caso dessa paciente, de forma que não é surpreendente que seus parceiros sexuais não soubessem que
estavam infectados por HPV.
Grace recebeu os resultados dos seus exames há algumas semanas. Felizmente, foram negativos para câncer de colo uterino, embora estivesse infectada por HPV. Ela prometeu
ser mais cuidadosa no futuro. Contudo, a menos que estabeleça uma relação monogâmica estável, explique por que ela continua em risco de readquirir a infecção novamente.
4. A vacina contra esse vírus está disponível e é recomendada para moças e rapazes na faixa etária entre 11 e 26 anos. Por que você acha que essa é a faixa etária indicada para a
vacinação?
Resposta: As relações sexuais são iniciadas em idade muito precoce hoje em dia e, para que a vacina seja efetiva, ela precisa ser aplicada antes da exposição ao HPV. Como não é
possível prever quando começarão a ter relações sexuais, é melhor adotar uma abordagem proativa.1
____________
1
N.R.T.: Conforme citado nas Portarias 008/1996 e 488/1998 da Secretaria de Vigilância Sanitária, somente conjuntos diagnósticos com registro da Vigilância Sanitária e submetidos a testes de
análise prévia poderão ser comercializados no Brasil.
2
N.R.T.: No Brasil, o tratamento da AIDS é gratuito e fornecido pelo Ministério da Saúde.
1
N.R.T.: No Brasil a vacina contra HPV é fornecida gratuitamente pelo Ministério da Saúde para meninas de 9 a 14 anos de idade e meninos de 11 a 14 anos de idade.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira está ministrando uma aula sobre doenças sexualmente transmissíveis a uma turma do ensino médio. Qual dos seguintes é um
equívoco que precisa ser esclarecido em relação ao uso do preservativo?
A. Os preservativos de látex protegem melhor contra doenças
B. Colocar o preservativo pouco antes do orgasmo
C. Os preservativos não devem ser guardados na carteira
D. Usar lubrificantes à base de água em caso de uso de preservativos de látex

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2. A enfermeira está atendendo uma menina de 14 anos que teme estar com uma infecção sexualmente transmissível. Qual das avaliações a seguir
seria mais indicativa de tricomoníase?
A. Descarga vaginal esverdeada
B. Incontinência urinária
C. Sinais e sintomas de gripe
D. Lesões na vulva

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3. Uma mulher chega à clínica queixando­se de prurido intenso e corrimento vaginal com textura semelhante a requeijão. Ao exame, observam­se
placas brancas na parede vaginal. A enfermeira suspeita de qual das seguintes opções?
A. Vaginose bacteriana
B. Tricomoníase
C. Candidíase vulvovaginal
D. Infecção por Chlamydia

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4. Um recém­nascido foi diagnosticado com oftalmia neonatal. A enfermeira entende que esse neonato foi exposto a qual infecção?
A. Sífilis
B. Gonorreia
C. Candida albicans
D. Vírus da imunodeficiência humana

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5. Ao descrever os métodos de transmissão do herpes­vírus simples a um grupo de universitários, qual método teria menor probabilidade de ser
incluído?
A. Parto normal
B. Beijo
C. Contato sexual
D. Compartilhamento de agulhas contaminadas

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6. A enfermeira está se preparando para administrar tratamento farmacológico a uma mulher diagnosticada com sífilis. A medicação seria:
A. Doxiciclina
B. Miconazol
C. Metronidazol
D. Penicilina G

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7. Ao orientar uma mulher diagnosticada com úlceras genitais, qual das seguintes opções a enfermeira incluiria?
A. Abster­se de usar preservativos durante a relação sexual
B. Aplicar compressas de gelo à área para o conforto
C. Secar as lesões com um secador de cabelo em potência máxima
D. Lavar as mãos com água e sabão depois de tocar as lesões

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8. Uma enfermeira do departamento de saúde da faculdade está elaborando uma campanha para orientar os estudantes em relação ao HPV. Ela
salienta que a prevenção primária inclui qual das seguintes opções?
A. Administrar vacina contra o HPV
B. Orientar em relação à importância de realizar com regularidade o esfregaço de Papanicolaou
C. Orientar em relação ao teste de HPV em mulheres com mais de 30 anos
D. Recomendar o tratamento das verrugas genitais

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9. Uma mulher HIV­positiva em tratamento farmacológico chega à clínica e diz: “Não tenho apetite e, quando eu como, fico com dor de estômago.”
Que sugestão seria menos efetiva?
A. “Coma bolachas secas quando se sentir enjoada.”
B. “Experimente consumir algumas bebidas e alimentos ricos em proteína.”
C. “Beba líquidos ao comer qualquer coisa.”
D. “Tente fazer refeições pequenas e espaçadas ao longo do dia.”

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10. Qual das medidas a seguir utilizada pela enfermeira seria mais efetiva na prevenção das IST?
A. Fazer com que os indivíduos mudem seus comportamentos
B. Orientações para promover a saúde sexual
C. Aumentar a disponibilidade de recursos
D. Interferir no modo de transmissão

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11. Durante um exame de rotina, a enfermeira suspeita que uma adolescente esteja mantendo relações sexuais desprotegidas. Para estimular a
discussão, a enfermeira deve:
A. Conversar de modo imparcial com a adolescente, mas ser direta
B. Alertar os pais
C. Dar palestras à adolescente sobre os perigos do sexo sem proteção
D. Encaminhar a adolescente ao Conselho Tutelar

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12. A enfermeira reconhece que uma das causas mais comuns de corrimento vaginal é a:
A. Infecção por Chlamydia
B. Sífilis
C. Gonorreia
D. Candidíase

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13. A cliente foi diagnosticada com tricomoníase. A enfermeira reconhece que um dos tratamentos de escolha é o(a):
A. Nistatina
B. Penicilina G
C. Metronidazol
D. Fluconazol

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14. O CDC identificou que a IST bacteriana mais comum nos EUA é a:
A. Gonorreia
B. Sífilis
C. Infecção por Chlamydia
D. Vaginose

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15. Uma cliente apresenta queixas sugestivas de uma infecção gonocócica. Após confirmação do diagnóstico por exame laboratorial, a enfermeira
entende que a cliente também deve ser tratada para:
A. Sífilis
B. Infecção por Chlamydia
 C. HPV
D. Candidíase

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16. A enfermeira enfatiza a importância de realizar com regularidade o esfregaço de Papanicolaou e exames físicos de rotina em virtude do fato de
que _______ das mulheres são assintomáticas quando infectadas por clamídia.
A. 70%
B. 50%
C. 30%
D. 90%

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17. Uma cliente manifesta possíveis sinais e sintomas de HSV. Qual dos seguintes não seria usado pela enfermeira para confirmar o diagnóstico?
A. Exame físico
B. Sinais clínicos
C. Cultura viral
D. Esfregaço de Papanicolaou

Concluir questão

18. Como enfermeira da unidade básica de saúde local, você reconhece que as IST muitas vezes podem resultar em DIP. Quando uma cliente com
história de IST de repetição chega à clínica com queixas de cólicas abdominais intensas e sangramento vaginal, a preocupação imediata é
garantir que ela não tem:
A. Infecção urinária secundária
B. DIP
C. Endometriose
D. Gravidez ectópica

Concluir questão

19. Como enfermeira da clínica de cuidados de saúde da faculdade, você reconhece a importância de orientar os estudantes de que o papilomavírus
humano foi confirmado como a causa de praticamente todos os casos de:
A. Câncer de útero
B. Câncer de colo do útero
C. Câncer de ovário
D. Câncer vaginal

Concluir questão

20. Depois de uma discussão sobre a vacina contra o HPV, a enfermeira reconhece que obteve bom êxito quando os estudantes compreendem que:
A. Só precisarão de uma injeção para a proteção ao longo da vida toda
B. Precisarão de uma injeção a cada 5 anos
C. Precisarão de três injeções em um período de 6 meses
D. Precisarão de duas injeções em um período de 3 meses

Concluir questão

21. Ao orientar as clientes sobre os perigos das infecções/doenças sexualmente transmissíveis, é importante que elas entendam que algumas IST
podem levar a danos em outros órgãos se não tratadas. A IST que pode resultar em danos ao fígado é:
A. HBV
B. HAV
C. HCV
D. HPV

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22. A enfermeira deve incentivar todas as novas clientes que chegam para a consulta pré­natal inicial a incluir o rastreamento à procura de:
A. HBV
B. HAV
C. HCV
D. HPV
 Concluir questão

23. A cliente é solteira, admite não usar preservativos durante as relações sexuais e teve múltiplos parceiros durante o último ano. Qual(is) dos
seguintes sinais/sintomas alertaria(m) a enfermeira de uma possível infecção gonocócica? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Disúria
B. Sangramento uterino anormal
C. Leve irritação na garganta
D. Secreção vaginal anormal

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24. Ao preparar uma palestra sobre IST para estudantes do ensino médio, a enfermeira deve enfatizar qual(is) dos seguintes como grupos de alto
risco? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Mulheres com idade inferior a 25 anos
B. Mulheres em uso consistente de métodos anticoncepcionais de barreira
C. Mulheres solteiras
D. Mulheres com múltiplos ou novos parceiros sexuais

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25. Uma cliente de 24 anos manifesta várias queixas. Ela admite ter tido uma relação sexual desprotegida. Qual(is) dos achados a seguir indica(m)
uma possível DIP? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Constipação intestinal
B. Dor à palpação dos anexos
C. Dor à mobilização do colo do útero
D. Dor à palpação da parte inferior do abdome

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 Distúrbios das Mamas
6

PALAVRAS­CHAVE
Alterações fibrocísticas da mama
Aumento das mamas
Autoexame da mama (AEM)
Câncer de mama
Carcinoma
Cirurgia com preservação da mama
Doença benigna da mama
Ectasia ductal
Fibroadenomas
Hormonoterapia (terapia endócrina)
Implantes mamários
Mamografia
Mastectomia radical modificada
Mastectomia simples
Mastite
Quimioterapia

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Identificar  a  incidência,  os  fatores  de  risco,  os  métodos  de  rastreamento  e  as  modalidades  de  tratamento  para
condições benignas da mama.
2. Avaliar os motivos de realizar aumento das mamas, inclusive os benefícios e riscos potenciais.
3. Delinear  estratégias  de  prevenção  do  câncer  de  mama  por  meio  de  mudanças  de  estilo  de  vida  e  rastreamento  de
saúde.
4. Analisar  a  incidência,  os  fatores  de  risco,  as  modalidades  de  tratamento  e  as  considerações  de  enfermagem
relacionadas com o câncer de mama.
5. Desenvolver um plano de orientações para ensinar o autoexame da mama a um grupo de mulheres de alto risco.

Nancy não tem conseguido dormir bem desde que palpou um nódulo em sua mama esquerda há 1 mês,
logo após seu aniversário de 60 anos. Ela sabe que corre alto risco porque sua mãe morreu de câncer de
mama, mas não tem coragem de ir ao médico.

Reflexões

Foque em reduzir a ansiedade, o medo, a dor e a solidão sentidos por todas as mulheres diagnosticadas com um distúrbio
na mama.
 INTRODUÇÃO
As mamas são glândulas sudoríparas modificadas e estão localizadas sobre os músculos peitorais (principais músculos da
parede do tórax). Do ponto de vista fisiológico, a mama é um órgão especializado na produção de leite para nutrir a prole.
Cada  mama  se  estende  aproximadamente  da  segunda  costela  até  a  sexta  costela.  As  mamas  femininas  estão  intimamente
ligadas à feminilidade na cultura norte­americana. As mamas da mulher atuam como marcadores físicos da transição entre
uma  fase  da  vida  e  outra.  Embora  a  principal  função  das  mamas  seja  a  lactação,  elas  são  vistas  como  um  símbolo  de
beleza e sexualidade.
Este capítulo discute as avaliações, os procedimentos de rastreamento e o tratamento de doenças benignas e malignas
específicas  da  mama.  Os  enfermeiros  desempenham  um  papel  fundamental  em  ajudar  as  mulheres  a  manter  a  saúde  das
mamas  por  meio  da  orientação  e  do  rastreamento.  Um  bom  conhecimento  de  técnicas  de  detecção  precoce,  diagnóstico  e
opções de tratamento é essencial.

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA
Uma doença benigna da mama é qualquer anormalidade não cancerosa da mama. Apesar de não ser uma ameaça à vida, as
doenças  benignas  podem  causar  dor  e  desconforto,  e  são  responsáveis  por  numerosas  consultas  aos  médicos  do
atendimento primário. A compreensão plena dos distúrbios benignos da mama possibilita que o enfermeiro avalie de modo
apropriado  os  sinais/sintomas,  determine  quais  lesões  da  mama  demandam  tratamento  e  identifique  as  mulheres  que
correm risco aumentado de câncer de mama.
Dependendo do tipo de doença benigna da mama, o tratamento pode ou não ser necessário. Embora esses transtornos
sejam  benignos,  o  trauma  emocional  que  as  mulheres  sofrem  é  enorme.  Medo,  ansiedade,  descrença,  sentimentos  de
impotência e depressão são apenas algumas das reações que a mulher pode apresentar quando ela descobre um nódulo na
mama. Muitas mulheres acreditam que todos os nódulos são cancerosos. Na verdade, mais de 80% dos nódulos detectados
são benignos e não exigem tratamento (Alexander et al., 2014). Paciência, apoio e orientação são componentes essenciais
dos cuidados de enfermagem.
As  doenças  benignas  da  mama  mais  encontradas  nas  mulheres  incluem  alterações  fibrocísticas  da  mama,
fibroadenomas e mastite. Embora esses distúrbios da mama sejam considerados benignos, as alterações fibrocísticas das
mamas  representam  um  risco  de  câncer,  com  ocorrência  de  massas  prolíficas  e  alterações  hiperplásicas  no  interior  das
mamas.  De  modo  geral,  os  fibroadenomas  e  a  mastite  implicam  pouco  risco  de  câncer  (Seetharam  &  Rodrigues,  2015).
A Tabela 6.1 resume as condições benignas da mama.

Alterações fibrocísticas da mama
As alterações fibrocísticas da mama, também conhecidas como doença benigna da mama (DBM), representam inúmeras
alterações nos tecidos glandulares e estruturais da mama. Como essa condição acomete 50 a 60% de todas as mulheres em
algum  momento  da  vida,  é  mais  acuradamente  definida  como  uma  “alteração”  em  vez  de  uma  “doença”.  As  alterações
fibrocísticas  são  causadas  pelo  crescimento  excessivo  de  tecidos  fibrosos  nos  tecidos  conjuntivos  que  dão  suporte  às
mamas. Com frequência, isso é acompanhado por cistos preenchidos com líquido, que contribuem para a sensação nodular
percebida pelas mulheres. Ao contrário das lesões malignas da mama, os cistos se movem livremente quando são palpados
e  os  sinais/sintomas  diminuem  quando  os  níveis  de  estrogênio  e  progesterona  caem  (Sabel,  2015).  As  alterações
fibrocísticas  não  aumentam  o  risco  de  câncer  de  mama  para  a  maioria  das  mulheres,  exceto  quando  a  biopsia  de  mama
mostra  “atipia”  ou  células  mamárias  anormais.  O  motivo  de  preocupação  para  muitas  mulheres  com  alterações
fibrocísticas  é  que  os  exames  de  mama  e  a  mamografia  tornam­se  mais  difíceis  de  interpretar  por  causa  dos  múltiplos
cistos existentes; assim, lesões cancerosas precoces podem não ser detectadas (American Cancer Society [ACS], 2015a).

Tabela 6.1 Resumo das doenças benignas da mama.
 Condição da Secreção Local Características/Idade Dor à Diagnóstico e
mama do da paciente palpação tratamento
mamilo

Alterações + ou – Bilateral; Redondas, lisas + Aspiração e

fibrocísticas quadrante biopsia;
Várias lesões
da mama superior limitar a
externo Cíclicas, palpáveis ingestão de
da mama 30 a 50 anos de idade cafeína;
ibuprofeno;
usar sutiã
com boa
sustentação

Fibroadenomas – Unilateral; Redondos, de – Mamografia

área do consistência firme,
“Observação
mamilo ou móveis
atenta”
quadrante
Palpáveis,
superior Aspiração e
consistência
externo biopsia
elástica
da mama Excisão
Bem delineados
cirúrgica
Lesão única

15 a 30 anos de idade

Mastite – Unilateral; Em forma de cunha + Antibióticos

quadrante
Calor, vermelhidão Banho quente
externo
da mama Tumefação Sutiã com boa
sustentação
Fissuras no mamilo
Aleitamento
Mama ingurgitada
materno

Aumentar a
ingestão de
líquido

Adaptada de Alexander, L. L., LaRosa, J. H., Bader, H., & Garfield, S. (2014). New dimensions in
women’s health (6th ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett; American Cancer Society [ACS].
(2015a). Non­cancerous breast conditions. Retirada
de http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/WomensHealth/Non­
CancerousBreastConditions/non­cancerous­breast­conditions­fibrocystic­changes; e Bope, E. T., &
Kellerman, R. D. (2015). Conn’s current therapy 2015. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.

As alterações fibrocísticas da mama são mais comuns em mulheres com idades entre 20 e 50 anos. A condição é rara
nas  mulheres  em  período  após  a  menopausa  e  que  não  fazem  reposição  hormonal.  De  acordo  com  a  ACS  (2015a),  as
alterações  fibrocísticas  da  mama  afetam  pelo  menos  metade  de  todas  as  mulheres  em  algum  momento  da  vida  e  são  o
transtorno mamário mais comum hoje em dia.

Conduta terapêutica
O  manejo  dos  sinais  e  sintomas  das  alterações  fibrocísticas  da  mama  começa  com  o  autocuidado.  Dieta  e  alterações  do
estilo  de  vida  ajudam  a  reduzir  o  desconforto  de  algumas  mulheres.  Outras  medidas  incluem  o  uso  de  um  sutiã  com
suporte, o consumo de analgésicos de venda livre e a limitação do consumo de sal que pode provocar acúmulo de líquido
(Files,  Allen,  &  Pruthi,  2015).  Em  casos  graves,  fármacos  (incluindo  bromocriptina,  tamoxifeno  ou  danazol)  podem  ser
usados para reduzir a influência do estrogênio sobre o tecido mamário. No entanto, já foram documentados vários efeitos
colaterais indesejáveis, incluindo masculinização. A aspiração ou remoção cirúrgica dos nódulos da mama reduzirá a dor e
a tumefação porque extirpa a massa expansiva.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem consiste em anamnese, exame físico e exames complementares.

ANAMNESE
Pergunte à mulher sobre as manifestações clínicas comuns, que incluem mamas dolorosas à palpação e com nódulos, em
especial  durante  a  semana  antes  da  menstruação.  As  alterações  no  tecido  mamário  provocam  dor  em  decorrência  da
irritação  dos  nervos  por  edema  no  tecido  conjuntivo  e  da  fibrose  pela  compressão  do  nervo.  A  dor  é  cíclica  e,
frequentemente,  desaparece  após  o  início  da  menstruação.  A  dor  é  descrita  como  uma  sensação  de  plenitude  difusa  e
incômoda.  As  massas  ou  os  nódulos  geralmente  aparecem  nas  duas  mamas  e  são  frequentemente  encontrados  nos
quadrantes  superiores  externos.  Algumas  mulheres  também  apresentam  secreção  mamilar  espontânea  transparente  a
amarelada quando a mama é comprimida ou manipulada.

EXAME FÍSICO
É  melhor  examinar  a  mama  da  mulher  1  semana  após  a  menstruação,  quando  o  inchaço  diminuiu.  O  exame  é  realizado
usando o método de triplo toque, em que o profissional de saúde utiliza três polpas digitais (indicador, médio e anular) e
faz  círculos  sobrepostos  do  tamanho  de  uma  moeda  de  10  centavos  para  palpar  o  tecido  mamário,  com  três  níveis  de
pressão:  leve,  média  e  forte  (Jarvis,  2015).  Deve­se  observar  se  as  mamas  apresentam  fibrose  ou  espessamento  dos
tecidos  normais  da  mama,  o  que  ocorre  nas  fases  iniciais.  Os  cistos  se  formam  nas  fases  posteriores,  e  à  palpação  são
sentidos como vários cristais lisos, pequenos e bem delineados ou como aveia triturada sob a pele (Figura 6.1). Ao exame
físico  das  mamas,  algumas  características  podem  ser  úteis  na  diferenciação  com  um  cisto  de  uma  lesão  cancerosa.  As
lesões  cancerosas  geralmente  são  fixas  e  indolores  e  podem  causar  retração  da  pele.  Os  cistos  tendem  a  ser  móveis  e
dolorosos à palpação e não causam retração da pele no tecido circundante.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
A  mamografia  pode  ser  útil  na  distinção  de  alterações  fibrocísticas  do  câncer  de  mama.  A  ultrassonografia  é  um
complemento  útil  à  mamografia  para  avaliação  da  mama,  uma  vez  que  ajuda  a  diferenciar  massa  cística  de  outra  sólida
(Dixon  &  Macaskill,  2015).  A  ultrassonografia  produz  imagens  das  mamas  enviando  ondas  sonoras  através  de  um  gel
aplicado às mamas. Também se pode fazer uma punção aspirativa por agulha fina para diferenciar entre tumor sólido, cisto
ou processo maligno. A punção aspirativa por agulha fina é orientada por ultrassom até a massa. Em um método chamado
biopsia estereotáxica, um computador mapeia a localização exata da massa usando mamografias feitas em dois ângulos, e
o mapa é utilizado para guiar a agulha.
Conduta de enfermagem
O  enfermeiro  que  atende  a  mulher  com  alterações  fibrocísticas  da  mama  pode  orientá­la  em  relação  à  doença,  fornecer
dicas para o autocuidado (Diretrizes de ensino 6.1), sugerir mudanças de estilo de vida e, a fim de monitorar alterações,
demonstrar como realizar o autoexame da mama (AEM) mensalmente após a menstruação. O boxe Plano de cuidados de
enfermagem 6.1 apresenta um plano de cuidados para a mulher com alterações fibrocísticas da mama.

FIGURA 6.1 A. Alterações fibrocísticas da mama. B. Cistos mamários. C. Este estudo macroscópico mostra que a
maior  parte  do  tecido  anormal  é  fibroso.  Os  cistos  são  relativamente  discretos  neste  exemplo.  D.  O  estudo
microscópico  mostra  tecido  fibroso  denso  contendo  ductos  dilatados  revestidos  por  epitélio  hiperplásico.  (as
imagens  A  e  B  são  de  The  Anatomical  Chart  Company  [2006].  Atlas  of  Pathophysiology.  Springhouse,  PA:
Springhouse Corporation. As imagens C e D são cortesia de Mcconnell, Thomas h. [2014]. The Nature of Disease
Pathology for the Health Professions, 2nd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Diretrizes de ensino 6.1
Como aliviar os sinais e sintomas de alterações fibrocísticas da mama

• Usar um sutiã com sustentação extra para evitar a pressão indevida sobre os ligamentos das mamas,
a fim de reduzir o desconforto
• Fazer  uso  de  anticoncepcionais  orais,  conforme  prescrito  pelo  médico,  para  estabilizar  os  níveis
hormonais mensais
• Ingerir  uma  dieta  hipolipídica,  rica  em  frutas,  vegetais  e  grãos,  para  manter  um  estilo  de  vida
nutricional saudável e o peso ideal
• Aplicar calor às mamas para ajudar a reduzir a dor via vasodilatação
 • Ingerir diuréticos, conforme prescrito pelo médico, para combater a retenção de líquido e a tumefação
das mamas
• Reduzir a ingestão de sal para reduzir a retenção de líquido e a tumefação das mamas
• Ingerir  medicamentos  de  venda  livre,  como  o  ácido  acetilsalicílico  ou  o  ibuprofeno,  para  reduzir  a
inflamação e o desconforto
• Ingerir  doses  terapêuticas  de  tiamina  e  vitamina  E.  Uma  pesquisa  constatou  que  essa  terapia  é  útil
para algumas mulheres, embora não tenha conseguido demonstrar os benefícios diretos
• Ingerir os medicamentos, conforme prescrito (p. ex., bromocriptina, tamoxifeno ou danazol)
• Conversar  com  o  médico  sobre  a  possibilidade  de  aspiração  ou  remoção  cirúrgica  dos  nódulos  da
mama
• Evitar bebidas cafeinadas (café, chá, refrigerantes) que tendem a deflagrar o desconforto mamário.

Plano de cuidados de enfermagem 6.1

Aspectos gerais de uma mulher com alterações fibrocísticas da mama

Sheree Rollins é uma mulher de 37 anos que foi à clínica para sua consulta de rotina. Durante o
exame,  ela  disse:  “Às  vezes,  minhas  mamas  ficam  muito  pesadas  e  doem  muito.  Eu  notei  duas
nodulações  em  minha  mama  na  semana  passada,  pouco  antes  de  menstruar.  Isso  é  normal?
Agora  parece  que  elas  desapareceram.  Isso  é  preocupante?”  O  exame  clínico  da  mama  revelou
dois  nódulos  pequenos  (do  tamanho  de  uma  ervilha),  móveis  e  discretamente  dolorosos  à
palpação  em  cada  mama,  bilateralmente.  Não  havia  retração  da  pele.  A  mamografia  anterior
revelou alterações fibrocísticas da mama.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor relacionada com alterações no tecido mamário

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente demonstrará diminuição na dor na mama, conforme evidenciado por uma classificação de dor
de 1 ou 2 em uma escala de 0 a 10 e a declaração de que a dor diminuiu.

Intervenções: aliviar a dor

• Pedir  à  paciente  que  classifique  a  dor  usando  uma  escala  numérica  para  determinar  uma  linha  de
base
• Discutir com a paciente todas as medidas utilizadas para aliviar a dor, a fim de determinar a efetividade
delas
• Incentivar o uso de um sutiã com boa sustentação para ajudar a reduzir o desconforto
• Instruir a paciente a tomar analgésicos de venda livre para promover o alívio da dor
• Aconselhar  a  paciente  a  aplicar  compressas  quentes  ou  deixar  que  a  água  quente  do  chuveiro  caia
sobre suas mamas para promover vasodilatação e subsequente alívio da dor
• Dizer à paciente que reduza a ingestão de sal para diminuir o risco de retenção de líquido e edema,
que exacerbam a dor

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  conhecimento  deficiente  em  relação  às  alterações  fibrocísticas  da
mama e medidas apropriadas de cuidado

Identificação e avaliação dos resultados
 A paciente verbalizará compreensão da condição, conforme evidenciado por declarações sobre a causa
das alterações da mama e escolhas apropriadas para as mudanças de estilo de vida, e demonstração das
medidas de autocuidado.

Intervenções: fornecer orientações à paciente

• Avaliar o conhecimento da paciente em relação às alterações fibrocísticas da mama para estabelecer
uma linha de base para as orientações
• Explicar o papel das alterações dos níveis hormonais mensais e descreva os sinais e sintomas  para
promover a compreensão dessa condição
• Ensinar a paciente a realizar o autoexame após seu período menstrual para monitorar mudanças
• Incentivar  a  paciente  a  relatar  todas  as  mudanças  imediatamente  para  garantir  a  detecção  precoce
dos problemas
• Sugerir que a paciente fale com seu ginecologista sobre o uso de contraceptivos orais para  ajudar  a
estabilizar os níveis hormonais mensais
• Revisar  as  escolhas  de  estilo  de  vida,  como  ingerir  uma  dieta  pobre  em  gordura,  rica  em  frutas,
vegetais e grãos, e aderir às recomendações de rastreamento para promover a saúde
• Discutir medidas para alívio da dor, a fim de minimizar o desconforto associado às alterações da mama

Fibroadenomas
Fibroadenomas são tumores mamários benignos sólidos comuns que ocorrem em cerca de 25% de todas as mulheres e são
responsáveis por cerca de metade de todas as biopsias de mama. São a massa mais comum em mulheres com idades entre
15  e  25  anos  (Seetharam  &  Rodrigues,  2015).  São  considerados  lesões  hiperplásicas  associadas  a  uma  anormalidade  do
desenvolvimento  e  a  uma  involução  em  vez  de  uma  neoplasia.  Os  fibroadenomas  podem  ser  estimulados  por  estrogênio
externo,  progesterona,  lactação  e  gestação  (Schuiling  &  Likis,  2016).  São  compostos  tanto  de  tecido  fibroso  quanto
glandular,  têm  aparência  redonda  ou  oval,  consistência  de  borracha,  firme  e  lisa,  são  móveis  e  podem  ser  dolorosos  à
palpação. Geralmente são unilaterais, mas podem ocorrer em ambas as mamas (Alexander et al., 2014). Os fibroadenomas
gigantes  representam  aproximadamente  4%  dos  casos.  Essas  massas  frequentemente  têm  mais  de  5  cm  e  ocorrem  mais
comumente em gestantes ou lactantes. Essas grandes lesões regridem de tamanho quando a estimulação hormonal diminui
(Janardhan, Venkateshwar, & Rao, 2015). Os fibroadenomas raramente estão associados ao câncer.

Conduta terapêutica
O tratamento pode incluir um período de “observação atenta” porque muitos fibroadenomas param de crescer ou diminuem
de  tamanho  espontaneamente,  sem  qualquer  tratamento.  Outros  tumores  precisam  ser  removidos  cirurgicamente  se  não
regredirem  ou  se  permanecerem  inalterados.  A  crioablação,  uma  alternativa  à  cirurgia,  também  pode  ser  usada  para
remover o tumor. Nesse procedimento, um gás extremamente frio e guiado por ultrassonografia é canalizado para o tumor.
O tumor congela e morre. A tendência atual é no sentido de uma abordagem terapêutica mais conservadora após avaliação
cuidadosa e monitoramento contínuo.

Avaliação de enfermagem
Pergunte  à  mulher  sobre  as  manifestações  clínicas  dos  fibroadenomas.  À  palpação,  esses  nódulos  são  firmes,  de
consistência de borracha, bem circunscritos, livremente móveis, podendo ser ou não dolorosos à palpação.
Habitualmente,  os  fibroadenomas  de  mama  são  um  achado  incidental  durante  exames  clínicos  ou  autoexames  e  estão
localizados no quadrante superior externo da mama. Pode haver mais de um (Figura 6.2). Várias outras lesões mamárias
têm  características  semelhantes,  de  modo  que  cada  mulher  com  massa  na  mama  deve  ser  avaliada  para  descartar  a
possibilidade  de  câncer.  Um  exame  clínico  das  mamas  por  um  profissional  de  saúde  é  essencial.  Além  disso,  são
realizados exames de imagem (mamografia e/ou ultrassonografia) e alguma modalidade de biopsia, na maioria das vezes
aspiração com agulha fina, biopsia por agulha calibrosa ou biopsia estereotáxica. A biopsia com agulha calibrosa retira um
pequeno cilindro de tecido da massa mamária, maior do que na biopsia aspirativa por agulha fina. Se mais tecido precisar
ser  avaliado,  utiliza­se  o  método  ABBI  (advanced  breast  biopsy  instrument).  Usando  uma  faca  circular  rotativa,  esse
instrumento  retira  um  cilindro  maior  de  tecido  para  exame.  O  ABBI  remove  mais  tecido  do  que  qualquer  outro  método,
exceto a biopsia cirúrgica (ACS, 2015a).
 FIGURA 6.2 A. Fibroadenoma.  (Ilustração  fornecida  por  Anatomical  Chart  Co.) B. Vista  em  compressão  local  de
massa lisa marinada que se comprovou representar um fibroadenoma. A ultrassonografia mostrou massa sólida.

Conduta de enfermagem
O  enfermeiro  deve  instruir  a  paciente  a  retornar  para  reavaliação  em  6  meses,  realizar  mensalmente  o  AEM  e  retornar
anualmente  para  um  exame  clínico  da  mama.  Estudos  recentes  sugerem  que  as  mulheres  com  densidade  mamária  alta  e
doença proliferativa benigna da mama correm risco bastante elevado de futuro câncer de mama. Mulheres com densidade
mamária  baixa  correm  baixo  risco,  independentemente  de  seu  diagnóstico  histopatológico  benigno  (Slanetz,  Freer,  &
Birdwell, 2015). Isso é mais um motivo para as mulheres serem monitoradas atentamente.

Mastite
Mastite é a infecção ou inflamação do tecido conjuntivo na mama que ocorre basicamente em lactantes ou mulheres com
mamas  ingurgitadas.  A  prevalência  nas  lactantes  pode  chegar  a  33%  (Faguy,  2015).  A  mastite  é  dividida  em  dois  tipos:
lactacional  ou  não  lactacional.  Os  microrganismos  causais  habituais  da  mastite  são Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae e espécies de Haemophilus e Streptococcus, cuja fonte é a flora do lactente. Tipicamente, a mastite em lactantes
ocorre nas primeiras 2 a 3 semanas de lactação, embora possa ocorrer em qualquer estágio da lactação. Um ou mais ductos
drenam mal ou ficam bloqueados, resultando em crescimento bacteriano no leite retido (Pluchinotta, 2015). O único fator
predisponente baseado em evidências que pode levar à mastite é o desenvolvimento de estase de leite. No entanto, outros
fatores  associados  incluem  mamilos  lesionados  ou  fissurados,  especialmente  aqueles  colonizados  com  Staphylococcus
aureus;  mamadas  irregulares  ou  perdidas;  não  possibilitar  que  a  criança  esvazie  uma  mama  totalmente  antes  de  passá­lo
para a outra; má pega e transferência de leite; doença da mãe ou do seu filho; excesso de leite; sutiã apertado; bloqueio do
poro do mamilo ou ducto; estresse e fadiga maternos (Miller & Kennedy, 2015).
A  mastite  não  lactacional  pode  ser  provocada  pela  ectasia  ductal,  que  ocorre  quando  os  ductos  lactíferos  se  tornam
congestionados  com  secreções  e  fragmentos  celulares,  resultando  em  inflamação  periductal.  Pode  ser  dividida  em  lesões
de  mama  centrais  (periareolares)  e  periféricas.  As  infecções  periareolares  consistem  em  inflamação  ativa  em  torno  dos
ductos mamários subareolares não dilatados – uma condição chamada de mastite periductal. Os abscessos mamários não
lactacionais  periféricos  são  menos  comuns  do  que  os  abscessos  periareolares  e  estão  frequentemente  associados  a  uma
doença  subjacente,  como  diabetes  melito,  artrite  reumatoide,  tratamento  com  esteroides,  mastite  lobular  granulomatosa  e
traumatismo (Faguy, 2015). As mulheres com esses tipos de abscessos apresentam secreção mamilar esverdeada, retração
do mamilo e dor não associada ao ciclo menstrual.

Conduta terapêutica
A  remoção  eficaz  do  leite,  a  medicação  para  a  dor  e  a  antibioticoterapia  têm  sido  os  pilares  do  tratamento.  O  tratamento
dos dois tipos de mastite envolve o uso de antibióticos orais (geralmente uma penicilina resistente à penicilinase ou uma
cefalosporina),  compressas  mornas  sobre  a  área  inflamada  da  mama,  amamentação  continuada  e  paracetamol  para  dor  e
febre (King et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Avalie  a  anamnese  da  paciente  à  procura  de  fatores  de  risco  para  mastite,  que  incluem  má  higienização  das  mãos,
anormalidades  ductais,  rachaduras  e  fissuras  nos  mamilos,  redução  das  defesas  maternas  decorrentes  da  fadiga,  roupas
apertadas,  falta  de  apoio  para  as  mamas  pendentes,  incapacidade  de  esvaziar  as  mamas  corretamente  durante  a
amamentação ou falta de amamentação.
O diagnóstico de mastite é feito clinicamente com base no achado de uma área localizada e unilateral de eritema com
febre associada. Avalie se a paciente apresenta as manifestações clínicas da mastite, que incluem manifestações gripais de
mal­estar,  náuseas,  cefaleia,  leucocitose,  febre,  fadiga  e  calafrios.  O  exame  físico  das  mamas  revela  aumento  da
temperatura local, área tumefeita de uma mama, vermelhidão, dor e tumefação. O mamilo geralmente apresenta fissuras e
a  mama  está  distendida  pelo  leite  (Figura 6.3).  Na  lactante  a  ingurgitação  significativa  pode  ser  diferenciada  da  mastite,
porque  a  ingurgitação  é  bilateral  com  envolvimento  generalizado  de  toda  a  mama.  Pode­se  realizar  uma  ultrassonografia
para  diferenciar  os  tipos  de  mastite  ou  abscessos,  mas  tipicamente  o  diagnóstico  é  feito  com  base  na  anamnese  e  no
exame.

FIGURA  6.3  Mastite.  (De  Sweet,  R.  L.,  &  Gibbs,  R.  S.  [2009].  Infectious  diseases  of  the  female  genital  tract.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Conduta de enfermagem
Oriente  a  mulher  em  relação  à  etiologia  da  mastite  e  incentive­a  a  continuar  amamentando,  enfatizando  que  fazê­lo  é
seguro para seu filho. Instrua a todas as mães que amamentam a verificar se os medicamentos são seguros antes de ingeri­
los.  Os  fármacos  administrados  às  mães  podem  acumular­se  no  corpo  do  lactente  e  modificar  a  flora  intestinal  dele,
causando  diarreia.  As  mães  devem  ser  alertadas  sobre  isso,  a  fim  de  reduzir  sua  ansiedade.  Depois  de  determinar  que  o
fármaco é seguro, o enfermeiro deve orientá­la a tomar a medicação conforme prescrito, até o fim. O esvaziamento ou o
bombeamento  continuado  da  mama  melhoram  o  desfecho,  diminuem  a  duração  dos  sinais  e  sintomas  e  reduzem  a
incidência  de  abscesso.  Assim,  recomenda­se  manter  o  aleitamento  mesmo  que  a  lactante  apresente  mastite  (King et  al.,
2015).
 Embora 80% dos resultados da biopsia de mama sejam benignos, é necessário aumentar a vigilância por causa do risco
de desenvolvimento de câncer. O cronograma de acompanhamento recomendado é por exames de imagem (mamografia ou
ultrassonografia) e um exame clínico das mamas por um cirurgião 6, 12 e 24 meses após um achado benigno na biopsia da
mama  (Tharpe,  Farley,  &  Jordan,  2016).  As  instruções  para  a  mulher  com  mastite  são  detalhadas  no  boxe  Diretrizes  de
ensino 6.2.

Diretrizes de ensino 6.2
Cuidados com a mastite

• Ingerir a medicação conforme a prescrição para reduzir a inflamação e a infecção
• Manter o aleitamento conforme o tolerado para manter o fluxo de leite
• Começar o aleitamento na mama mais afetada, para possibilitar que ela seja esvaziada primeiro
• Massagear as mamas antes e durante a amamentação para incentivar a extração do leite
• Usar um sutiã confortável com boa sustentação 24 horas por dia
• Aumentar o consumo de líquido para manter a hidratação
• Massagear delicadamente a mama em direção ao mamilo várias vezes ao dia
• Variar  a  posição  do  recém­nascido/lactente  durante  o  aleitamento  –  embalando,  em  decúbito  lateral,
como se segurasse uma bola de futebol americano e encostando o abdome do recém­nascido/lactente
no abdome da mãe
• Certificar­se  de  que  a  boca  do  lactente  esteja  corretamente  posicionada  no  mamilo  para  não  causar
desconforto
• Praticar boas técnicas de higienização das mãos para reduzir o risco de transferência bacteriana
• Aplicar compressas quentes sobre a mama afetada ou tomar um banho quente antes de amamentar
• Mudar com frequência de posição durante o aleitamento para melhorar o fluxo de leite
• Descansar e manter nutrição adequada para sustentar ou melhorar o sistema imunológico
• Instruir  a  paciente  a  procurar  o  médico  dela  se  a  febre  retornar,  se  ocorrerem  calafrios  ou  se  os
sinais/sintomas piorarem.

Adaptado de American Cancer Society [ACS]. (2015a). Non­cancerous breast conditions. Retirado
de http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/womenshealth/non­cancerousbreastconditions/non­
cancerous­breast­conditions­intro; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., &
Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.), Berlington, MA: Jones & Bartlett Learning; e Tharpe, N.
L., Farley, C. L., & Jordan, R. G. (2016). Clinical practice guidelines for midwifery & women’s health. (4th
ed.), Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

DOENÇAS MALIGNAS DA MAMA
O  câncer  de  mama  é  uma  doença  neoplásica  na  qual  as  células  normais  do  corpo  se  tornam  malignas  (National  Cancer
Institute [NCI], 2015a). É o câncer mais comum em mulheres e a segunda causa de morte por câncer (o câncer de pulmão
é a primeira) das mulheres norte­americanas. O câncer de mama representa um em cada três cânceres diagnosticados nos
EUA  (ACS,  2015a).  Um  novo  caso  é  descoberto  a  cada  2  minutos.  Estima­se  que  uma  em  cada  oito  mulheres
desenvolverá a doença em algum momento da vida. A taxa de mortalidade das pessoas com câncer de mama é de 1 em 36
(NCI, 2015a).
Mais de 200.000 casos de câncer de mama invasivo são diagnosticados nos EUA a cada ano (ACS, 2015a). O câncer
de mama também ocorre nos homens, mas apenas 1% de todas as pessoas com diagnóstico anual de câncer de mama são
homens.  Cerca  de  2.000  homens  são  diagnosticados  com  câncer  de  mama  a  cada  ano,  com  uma  taxa  de  mortalidade  de
aproximadamente 1 em cada 4 (Khan, Allerton, & Petitt, 2015). Como os homens não são examinados rotineiramente para
a doença, o diagnóstico muitas vezes é tardio. A manifestação clínica mais comum do câncer de mama masculino é massa
mamária subareolar, de consistência firme e indolor. Qualquer massa suspeita na mama do homem deve ser submetida a
biopsia  diagnóstica.  Se  for  diagnosticado  um  processo  maligno,  o  tratamento  típico  é  a  mastectomia  com  avaliação  dos
linfonodos axilares.
Acredita­se  que  a  causa  do  câncer  de  mama,  embora  não  seja  bem  compreendida,  seja  uma  complexa  interação  de
fatores  ambientais,  genéticos  e  hormonais.  O  câncer  de  mama  é  uma  doença  progressiva,  em  vez  de  sistêmica,  o  que
significa  que  a  maioria  dos  cânceres  evolui  de  um  tamanho  pequeno  com  baixo  potencial  metastático  para  um  tamanho
maior e com alto potencial metastático. O estágio e as dimensões do tumor e o envolvimento dos linfonodos são preditores
importantes de potencial metastático (Arora et al., 2015).

Fisiopatologia
O câncer não é apenas uma doença, mas um grupo de doenças que resulta de um crescimento celular desregulado. Sem a
regulação, as células se dividem e crescem descontroladamente, até que acabam formando um tumor. Extensas pesquisas
determinaram que todo câncer resulta de alterações na estrutura de DNA ou dos cromossomos que provocam a mutação de
genes específicos. A maioria das mutações genéticas que causam câncer é adquirida esporadicamente, o que significa que
ocorrem  por  acaso  e  não  são  necessariamente  resultantes  de  mutações  hereditárias  (Shannon  &  Chittenden,  2015).
Acredita­se que o desenvolvimento do câncer seja de natureza clonal, o que significa que cada célula é derivada de outra
célula.  Se  uma  célula  desenvolver  uma  mutação,  qualquer  célula­filha  dessa  célula  apresentará  a  mesma  mutação,  e  esse
processo continua até que se forma um tumor maligno.

Considere isto
Estava chovendo muito e eu estava dirigindo sozinha por ruas escuras e molhadas, indo fazer meu exame
de ultrassonografia de mama marcado para as 8 horas. Tinha acabado de fazer minha mamografia anual e
o radiologista pensou ter visto algo suspeito na minha mama direita. Eu estava indo confirmar ou descartar
suas suspeitas, e não conseguia manter o foco na estrada à frente. Nos últimos dias, eu me senti um caso
perdido, temendo o pior. Eu ficava o tempo todo pensando no que eu faria se…? Quais mudanças eu faria
em  minha  vida  e  como  reagiria  quando  informada?  Já  passei  por  tanta  agitação  pessoal  desde  que  o
médico me disse que precisaria fazer “mais exames”…
Reflexões:  Essa  mulher  está  preocupada  e  emocionalmente  devastada  antes  mesmo  de  ter  um
diagnóstico conclusivo. Essa é uma reação típica a um distúrbio de mama? Por que as mulheres temem o
pior? Muitas mulheres usam a negação para mascarar seus sentimentos e uma forte esperança de que o
médico tenha cometido um erro ou interpretado mal sua mamografia. Como você reagiria se você ou sua
irmã, namorada ou mãe fosse confrontada com uma doença de mama?

O câncer de mama começa nas células epiteliais que revestem os ductos mamários no interior da mama. A velocidade
de  crescimento  depende  de  influências  hormonais,  principalmente  de  estrogênio  e  progesterona.  As  duas  categorias
principais do câncer de mama são o não invasivo e o invasivo. O câncer de mama não invasivo ou in situ é aquele que não
se estende além do ducto, lóbulo ou ponto de origem para o tecido mamário circundante. Por outro lado, o câncer de mama
invasivo  ou  infiltrativo  se  propaga  para  o  tecido  mamário  circundante,  com  o  potencial  de  metástase.  Muitos
pesquisadores  acreditam  que  a  maioria  dos  cânceres  invasivos  provavelmente  se  origine  como  cânceres  não  invasivos
(Cuzick & Thorat, 2015).
O  câncer  da  mama  é  considerado  uma  doença  extremamente  variável.  Embora  o  processo  de  metástase  seja  um
fenômeno  complexo  e  pouco  compreendido,  evidências  sugerem  que  a  neovascularização  do  tumor  tem  participação
importante na agressividade biológica do câncer da mama (Toi et al., 2015). O câncer da mama produz muitas metástases
para quase todos os órgãos do corpo, mas sobretudo para os ossos, os pulmões, os linfonodos, o fígado e o encéfalo. Os
primeiros  sítios  de  metástases  geralmente  são  locais  ou  regionais,  envolvendo  a  parede  torácica  ou  os  linfonodos
supraclaviculares axilares ou os ossos (ACS, 2015a).

Carcinoma ductal invasivo
O câncer de mama mais comum é, sem dúvida, o carcinoma ductal invasivo, que representa 85% de todos os casos (ACS,
2015c).  O  carcinoma  é  um  tumor  maligno  que  ocorre  no  tecido  epitelial,  que  tende  a  infiltrar­se  e  que  dá  origem  a
metástases.  A  incidência  desse  tipo  de  câncer  alcança  seu  máximo  na  sexta  década  de  vida  (>  60  anos  de  idade).  Ele  se
propaga  rapidamente  para  os  linfonodos  axilares  e  outros  linfonodos,  mesmo  quando  pequeno.  O  carcinoma  ductal
invasivo  pode  assumir  várias  formas  histológicas  –  bem  diferenciada  e  de  crescimento  lento,  pouco  diferenciada  e
infiltrativa ou altamente maligna e indiferenciada, com inúmeras metástases. Esse tipo comum de câncer de mama começa
nos ductos, rompe a parede do ducto e invade o tecido adiposo mamário. Esse tipo de câncer de mama representa 75% de
todos os cânceres de mama (Stopeck, Chalasani, & Thompson, 2015).

Carcinoma lobular invasivo
Os carcinomas lobulares invasivos, que se originam nas unidades lobulares terminais dos ductos mamários, representam
10% de todos os casos de câncer de mama. A incidência máxima é nas mulheres com 40 a 50 anos de idade. Apresenta­se
como  uma  área  de  espessamento  mal  definido  em  vez  de  massa  palpável.  O  tumor  está  frequentemente  localizado  no
quadrante superior externo da mama; no momento em que é descoberto, o prognóstico geralmente é ruim (Selvi, 2015).

Outros carcinomas invasivos
Outros  tipos  invasivos  de  câncer  incluem  o  carcinoma  tubular  (29%),  que  é  bastante  incomum  e  ocorre  tipicamente  em
mulheres  com  55  anos  ou  mais.  O  carcinoma  coloide  (2  a  4%)  ocorre  em  mulheres  com  60  a  70  anos  de  idade  e  é
caracterizado  pelo  achado  de  grandes  acúmulos  de  muco  intercalados  com  ilhotas  de  células  tumorais.  O  carcinoma
medular representa 5 a 7% dos tumores malignos da mama. Frequentemente ocorre em mulheres mais jovens (< 50 anos
de idade) e evolui para grandes massas tumorais. O câncer de mama inflamatório (< 4%) muitas vezes se manifesta com
edema,  vermelhidão  e  aumento  da  temperatura  da  pele  e  está  associado  a  mau  prognóstico.  A  doença  de  Paget  (2  a  4%)
origina­se no mamilo e tipicamente ocorre com o carcinoma ductal invasivo (Bope & Kellerman, 2015).

Estadiamento do câncer de mama
O câncer de mama é classificado em três estágios, com base:

1. No tamanho dos tumores
2. No grau de envolvimento dos linfonodos
3. Nas evidências de metástase.

Os objetivos do estadiamento de um tumor são determinar a probabilidade de o tumor ter metastatizado, decidir sobre
um  curso  adequado  de  tratamento  e  avaliar  o  prognóstico  da  paciente.  A Tabela 6.2 dá  detalhes  e  características  de  cada
estágio (ver também a Figura 6.4) A taxa de sobrevida global de 10 anos para a mulher com câncer de mama no estágio I é
de 80 a 90%; para a mulher no estágio II, é de cerca de 50%. A perspectiva não é tão boa para as mulheres com doença
nos estágios III ou IV (Alexander et al., 2014).
Não há um modo completamente acurado de saber se o câncer já micrometastatizou para órgãos distantes, mas alguns
testes podem ajudar a determinar se o câncer se disseminou. Pode­se realizar uma cintigrafia óssea para avaliar os ossos.
A ressonância magnética (RM) pode ser usada para detectar metástases no fígado, na cavidade abdominal, nos pulmões ou
no encéfalo.

Fatores de risco
Estima­se que 80% das mulheres que desenvolvem um câncer de mama não tenham fatores de risco documentados (Bope
&  Kellerman,  2015).  Acredita­se  que  o  câncer  de  mama  se  desenvolva  em  resposta  a  vários  fatores  relacionados:
envelhecimento, sexo (99% dos casos ocorrem em mulheres), maternidade tardia ou não ter filhos, influências genéticas;
mutações  genéticas  BRCA1  e  BRCA2;  história  pregressa  de  exposição  à  radiação  ionizante;  alta  densidade  da  mama;
obesidade  após  a  menopausa;  história  familiar  de  câncer;  fatores  hormonais  (menarca  precoce  antes  dos  12  anos,
menopausa  tardia  após  os  50  anos  de  idade,  primeira  gestação  a  termo  com  mais  de  30  a  35  anos  de  idade);  terapia  de
reposição  hormonal  com  estrogênio  e  progestina;  e  ingestão  de  duas  ou  mais  doses  de  bebida  alcoólica  por  dia  (ACS,
2015b). Outros fatores poderiam contribuir para o câncer de mama, mas não foram comprovados cientificamente.

Tabela Estadiamento do câncer de mama.
6.2

Estágio Características

0 In situ, tipo inicial de câncer de mama

I Tumor localizado, < 2,5 cm de diâmetro

II Tumor de 2,5 a 5 cm de diâmetro; disseminação para os
linfonodos axilares

III Tumor de 5 cm ou mais; disseminação para outros linfonodos
e tecidos

IV Câncer com metástase para outros órgãos do corpo

Adaptada de American Cancer Society [ACS]. (2015h). How is breast
cancer staged? Retirada
de http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast­
cancer­staging.

Em 1970, o risco de desenvolver câncer de mama durante a vida de uma mulher era de 1 em 10; desde então, o risco
tem  aumentado  gradualmente  (NCI,  2015b).  Este  discreto  aumento  da  incidência  pode  ser  explicado  de  vários  modos:
melhor  detecção  e  disponibilidade  de  ferramentas  de  rastreamento,  que  identificaram  mais  casos;  mulheres  vivendo  até
uma  idade  mais  avançada,  quando  seu  risco  aumenta;  e  mudanças  de  estilo  de  vida  das  mulheres  norte­americanas  (têm
sua primeira gestação em idade mais avançada, têm menos filhos e usam a terapia hormonal para os sinais e sintomas da
menopausa). A idade é um fator de risco significativo. Visto que as taxas de câncer de mama aumentam com a idade, as
estimativas  de  risco  em  idades  específicas  são  mais  significativas  do  que  as  estimativas  de  risco  ao  longo  da  vida.  As
chances estimadas de uma mulher ser diagnosticada com câncer de mama entre as idades de 30 e 70 anos estão detalhadas
na Tabela 6.3.
Os fatores de risco para o câncer da mama podem ser divididos naqueles que não podem ser alterados (fatores de risco
não modificáveis) e aqueles que podem ser alterados (fatores de risco modificáveis). Os fatores de risco não modificáveis
(ACS, 2015b) incluem:

• Sexo (feminino)
• Envelhecimento (> 50 anos de idade)
• Mutações genéticas (genes BRCA1 e BRCA2)
 FIGURA 6.4 Estágios I a IV do câncer de mama.

Tabela 6.3 Risco estimado de câncer de mama em faixas etárias
específicas.

30 a 39 1 em 233
anos

40 a 49 1 em 69
anos

50 a 59 1 em 42
anos

60 a 69 1 em 29
anos

Adaptada de American Cancer Society [ACS]. (2015i). How many women
get breast cancer? Retirada
de http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/overviewguide/breast­
cancer­overview­key­statistics.

• História pessoal de câncer de ovário ou de cólon
• Densidade mamária aumentada eleva o risco em 3 a 5 vezes
• História familiar de câncer de mama
• História pessoal de câncer de mama (aumento de 3 a 4 vezes no risco de recorrência)
• Raça/etnia  (maior  em  mulheres  brancas,  mas  as  mulheres  afro­americanas  têm  maior  probabilidade  de  morrer  de
câncer)
• Biopsia de mama anormal prévia (hiperplasia atípica)
• Exposição torácica à radiação (a radiação danifica o DNA)
• Irradiação prévia da mama (12 vezes o risco normal)
• Menarca precoce (< 12 anos) ou menopausa tardia (> 55 anos), o que representa aumento da exposição ao estrogênio
durante a vida útil.

Os fatores de risco modificáveis relacionados com o estilo de vida (ACS, 2015b) incluem:

• Não ter filhos ou não tê­los até depois dos 30 anos de idade: isso aumenta o risco de câncer de mama pela não redução
dos ciclos menstruais
• Uso de estrogênios e progesterona após a menopausa: o estudo Women’s Health Initiative (2002) relatou aumento dos
riscos da terapia de reposição hormonal a longo prazo (> 5 anos)
• Não amamentar por até 1 ano após a gravidez: aumenta o risco de câncer de mama por não reduzir o número total de
ciclos menstruais ao longo da vida
• Etilismo: aumenta o nível sanguíneo de estrogênio
• Tabagismo: exposição aos agentes cancerígenos encontrados nos cigarros
• Obesidade e ingestão de dieta com alto teor de gordura: os adipócitos produzem e armazenam estrogênio, de modo que
mais adipócitos produzem maiores níveis de estrogênio
• Sedentarismo e não praticar exercícios físicos: aumenta a gordura corporal, que abriga estrogênio.

As taxas de incidência de câncer de mama são mais elevadas em mulheres brancas não hispânicas em comparação com
mulheres afro­americanas, na maioria das faixas etárias. No entanto, as mulheres afro­americanas têm taxa de incidência
mais  elevada  antes  dos  40  anos  de  idade  e  são  mais  propensas  a  morrer  de  câncer  de  mama  em  todas  as  idades  (ACS,
2015b).  Parte  dessa  diferença  é  decorrente  de  fatores  sociais,  como  pobreza  e  acesso  limitado  aos  cuidados  de  saúde.
Alguns estudos também encontraram diferenças genéticas no tipo de câncer de mama que se desenvolve em mulheres afro­
americanas e brancas. No entanto, pouco se sabe em relação a se outros fatores de risco têm impacto distinto em mulheres
de etnias diferentes. Resultados de um novo estudo sugerem que os fatores de risco são semelhantes em ambas as etnias
(ACS, 2015b).
A existência de fatores de risco, especialmente vários deles, exige monitoramento contínuo e avaliação cuidadosa para
promover a detecção precoce. Embora os fatores de risco sejam considerações importantes, muitas mulheres com câncer
de mama recém­diagnosticado não têm fatores de risco conhecidos. Embora a mamografia de rotina e o autoexame sejam
uma  abordagem  prudente  para  mulheres  de  alto  risco,  essas  precauções  podem  salvar  vidas  por  possibilitar  a  detecção
precoce de lesões cancerosas.
O  consumo  de  uma  dieta  hipolipídica,  com  muitas  frutas,  verduras,  legumes  e  grãos  integrais,  fornece  todas  as
vitaminas e os nutrientes de que o corpo precisa e comprovadamente reduz de modo significativo o risco de desenvolver
vários tipos de câncer. Uma dieta vegetariana também pode reduzir sua recorrência: dietas ricas em fibras e ricas em frutas
e vegetais e evitar o consumo de bebidas açucaradas, de alimentos densos em calorias e de carnes processadas reduzem a
recorrência de câncer de mama (Catsburg et al., 2015). Eles estudaram a efetividade de uma dieta rica em vegetais e com
baixo teor de gordura, visando aumentar significativamente as concentrações circulantes de carotenoides a partir de fontes
alimentares,  na  redução  de  eventos  de  câncer  de  mama  adicionais  e  morte  precoce  em  mulheres  com  câncer  de  mama
invasivo  em  estágio  inicial.  Trata­se  de  uma  prescrição  para  a  prevenção  do  câncer  que  tem  apenas  efeitos  colaterais
benéficos: redução dos níveis sanguíneos de colesterol, perda de peso e menor risco de doenças cardíacas. A adesão a uma
dieta vegetariana que limite o consumo de carne vermelha está associada a risco reduzido de câncer de mama, sobretudo
após a menopausa (Catsburg et al., 2015).
O  rastreamento  de  câncer  de  mama  começa  com  a  anamnese  e  o  exame  físico  de  rotina.  Os  enfermeiros  devem
aproveitar todas as oportunidades para ensinar e enfatizar a meta do rastreamento do câncer de mama: a detecção precoce
reduz a taxa de mortalidade. O rastreamento ou a triagem inclui AEM, exame das mamas pelo médico e mamografia.

Diagnóstico
Muitos exames podem ser solicitados para fazer um diagnóstico acurado de um nódulo de mama maligno. Estes incluem:

• Mamografia para fins diagnósticos ou mamografia digital
• Mamografia por ressonância magnética (MRM)
• Aspiração por agulha fina
• Biopsia estereotáxica
• Biopsia do linfonodo sentinela
• Estado dos receptores hormonais
• Termografia
• Estado da ploidia do DNA
• Índices de proliferação celular
• Marcador genético HER­2/neu (Han et al., 2015).
Mamografia
A mamografia se tornou um exame de rastreamento aceito que é aprovado pela maioria das organizações de oncologia e é
ressarcido  pela  maioria  dos  planos  de  saúde.  A  mamografia  tem  dois  propósitos:  rastreamento  e  diagnóstico.  A
mamografia  consiste  em  radiografias  da  mama  nua  enquanto  ela  é  comprimida  entre  duas  placas  de  plástico.  Esse
procedimento  é  uma  ferramenta  de  rastreamento  utilizada  para  identificar  e  caracterizar  massa  na  mama  e  detectar  tumor
maligno mais precocemente. Ainda é o método de rastreamento padrão­ouro para as mulheres com risco médio de câncer
de  mama.  É  um  exame  relativamente  barato,  exige  apenas  pequena  dose  de  radiação  e  identifica  de  modo  confiável  os
tumores  malignos,  em  especial  aqueles  pequenos  demais  para  serem  palpados.  Também  pode  ser  usado  para  investigar
nódulos  da  mama  e  outras  manifestações.  A  mamografia  consiste  tipicamente  em  quatro  incidências,  duas  por  mama
(Figura 6.5). Consegue detectar lesões tão pequenas quanto 0,5 cm (o tamanho médio de um tumor identificado por uma
mulher por meio do AEM ocasional é de aproximadamente 2,5 cm) (Rifkin & Lazris, 2015).

FIGURA 6.5 Mamografia. A. Incidência superoinferior da mama. B. Incidência lateral da mama.
 A mamografia para fins diagnósticos é realizada quando existem achados clínicos suspeitos em um exame de mama ou
quando  foi  encontrada  anormalidade  em  uma  mamografia.  A  mamografia  para  fins  diagnósticos  utiliza  incidências
adicionais da mama afetada, bem como ampliação. A mamografia para fins diagnósticos fornece ao radiologista detalhes
adicionais para tornar o diagnóstico mais específico. Atualmente, a mamografia digital está sendo usada para diagnosticar
lesões mamárias.
A  maioria  das  mulheres  considera  a  mamografia,  que  dura  10  minutos,  desconfortável,  mas  não  dolorosa.  No  boxe
Diretrizes de ensino 6.3 constam dicas para a paciente seguir antes de ser submetida a esse exame.

Diretrizes de ensino 6.3
Preparação para a mamografia

• Programar  o  exame  para  imediatamente  após  a  menstruação,  quando  as  mamas  estão  menos
doloridas
• Não usar desodorante nem talco no dia do exame, uma vez que podem aparecer no filme de raios X
como pontos de cálcio
• O paracetamol ou o ácido acetilsalicílico conseguem aliviar qualquer desconforto após o exame
• Remover todas as joias do pescoço, porque o metal pode causar distorções na imagem (filme)
• Escolher  uma  instituição  que  seja  credenciada  pelo  American  College  of  Radiology  para  garantir  a
certificação apropriada dos funcionários.1

A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) mudou suas recomendações para o rastreamento do câncer de mama
em 2009, resultando em considerável controvérsia. A USPSTF recomenda agora a realização a cada 2 anos da mamografia
de rastreamento para as mulheres com idades entre 50 e 74 anos. Anteriormente, as mulheres com 40 anos ou mais eram
aconselhadas  a  realizar  a  mamografia  de  rastreamento.  A  entidade  afirmou  que  a  decisão  de  começar  o  rastreamento
regular  e  bienal  por  mamografia  antes  dos  50  anos  deve  ser  individual  e  levar  em  consideração  o  contexto  da  paciente,
incluindo seus valores quanto aos benefícios e malefícios específicos. Além disso, a USPSTF concluiu que as evidências
atuais são insuficientes para avaliar os benefícios e danos adicionais da mamografia em mulheres com 75 anos ou mais.
Por fim, a USPSTF não recomenda a realização do AEM, porque as evidências científicas não apoiam essa prática como
um  método  de  rastreamento  válido  para  as  mulheres,  visto  que  a  sua  sensibilidade  varia  de  12  a  41%,  menor  do  que  o
exame  clínico  das  mamas  feito  por um  profissional  de  saúde  e  pela  mamografia,  além  de  ser  dependente  da  idade.  Nos
EUA, a USPSTF está, no momento, atualizando suas diretrizes de recomendação sobre rastreamento de câncer de mama e
pode retornar à recomendação de realização de mamografia para fins diagnósticos a cada 1 a 2 anos para mulheres com 40
anos de idade ou mais (USPSTF, 2015).
A  American  Cancer  Society  (ACS)  tem  diretrizes  diferentes  das  da  USPSTF  para  mulheres  assintomáticas  e  sem
história  familiar  de  câncer  de  mama.  A  ACS  ainda  recomenda  a  mamografia  anual  e  exames  clínicos  da  mama  para  as
mulheres  a  partir  de  40  anos  de  idade  e  não  recomenda  interrompê­los  em  nenhuma  idade.  Eles  também  preconizam  o
exame das mamas por um médico a intervalos de aproximadamente 3 anos para mulheres com 20 a 30 anos e anualmente
para mulheres com mais de 40 anos de idade. O AEM é uma opção para as mamas a partir dos 20 anos de idade (ACS,
2015d).
O American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que a mamografia de rastreamento seja
oferecida anualmente a mulheres a partir dos 40 anos. As diretrizes anteriores do ACOG recomendavam a mamografia a
cada  1  ou  2  anos  a  partir  dos  40  anos  de  idade  e  anualmente  a  partir  dos  50  anos.  O  ACOG  continua  recomendando
exames  clínicos  anuais  da  mama  para  mulheres  com  40  anos  ou  mais  e  a  cada  1  a  3  anos  para  as  mulheres  com  idades
entre 20 e 39 anos. Além disso, incentiva “a autoconscientização das mamas” para mulheres com 20 anos de idade ou mais
(ACOG, 2015).
Essas  informações  conflitantes  geram  confusão  nas  mulheres  que  tentam  obter  decisões  sobre  o  rastreamento  do
câncer  da  mama.  O  enfermeiro  pode  apresentar  as  últimas  pesquisas  baseadas  em  evidências  para  ajudar  as  mulheres  a
tomar  decisões  informadas  com  base  em  sua  idade,  estado  de  saúde  geral  e  antecedentes  familiares  de  câncer.  (Ver  um
resumo útil na Tabela 6.4.) Na verdade, as agências reguladoras não fornecem uma “direção” clara a ser dada às mulheres;
em essência, elas deixam a decisão para a mulher e seu médico. O risco associado é o atraso na detecção de uma lesão de
mama precoce, quando a mulher poderia ser tratada e ter sua vida salva.

Mamografia por ressonância magnética
A  mamografia  por  ressonância  magnética  (MRM)  é  um  procedimento  relativamente  novo,  que  poderia  possibilitar  a
detecção  precoce,  porque  consegue  detectar  lesões  menores  e  fornecer  mais  detalhes.  É  uma  ferramenta  de  alta  acurácia
(com sensibilidade > 90% para o carcinoma invasivo), mas cara. A infusão de contraste é usada para avaliar a velocidade
com  que  o  mesmo  penetra  inicialmente  no  tecido  mamário.  A  base  da  alta  sensibilidade  do  MRM  é  a  angiogênese  do
tumor (crescimento dos vasos), que acompanha a maioria dos cânceres de mama, até mesmo os mais recentes. As lesões
malignas  tendem  a  apresentar  aumento  do  realce  nos  primeiros  2  minutos  (Bhatti et  al.  2015).  Atualmente,  a  MRM  é
usada  como  um  complemento  à  mamografia  e  ao  exame  clínico  da  mama  porque  é  cara,  mas  resultados  de  pesquisas
recentes relatam que é mais acurada do que a mamografia para avaliação do tamanho das lesões mamárias (Poulos, 2015).

Tabela 6.4 Recomendações de rastreamento da USPSTF, da
ACS e do ACOG.

U.S. Preventive Em 2009, a USPSTF mudou suas recomendações
Services Task para o rastreamento do câncer de mama de
Force mulheres assintomáticas ou sem história familiar
de câncer de mama. Antes era recomendada a
mamografia de rastreamento para mulheres com
40 anos de idade ou mais. As recomendações
atualizadas incluem mamografia de rastreamento
bienal para mulheres com idades entre 50 e 74
anos e a não realização do AEM, porque as
evidências científicas não apoiam essa prática
como método de rastreamento válido para as
mulheres, já que sua sensibilidade varia de 12 a
41%, o que é menor do que o exame clínico da
mama realizado por um médico e pela
mamografia, além de ser dependente da idade. As
recomendações anteriores estão sendo revisadas
atualmente (2015)

A USPSTF declara que a decisão da mulher de
começar a realizar a mamografia de rastreamento
regular e bienal antes dos 50 anos de idade deve
ser individual e levar em consideração o contexto
da paciente, incluindo seus valores quanto aos
benefícios e malefícios específicos. A USPSTF
relata também que as evidências atuais não são
suficientes para avaliar os benefícios adicionais e
aspectos nocivos da mamografia de rastreamento
em mulheres de 75 anos ou mais (USPSTF, 2015)
 American As diretrizes da ACS diferem das da USPSTF para
Cancer mulheres assintomáticas ou sem história familiar
Society de câncer de mama. A ACS ainda recomenda a
mamografia anual e exames clínicos da mama
para as mulheres a partir de 40 anos de idade e
não recomenda interrompê­los em nenhuma
idade. As diretrizes sugerem que o AEM possa ser
opcional para as mulheres com 20 anos de idade
ou mais (ACS, 2015d)

American O ACOG recomenda que a mamografia de
Congress of rastreamento seja oferecida anualmente para as
Obstetricians mulheres a partir dos 40 anos. As diretrizes
and anteriores recomendavam a mamografia a cada 1
Gynecologists ou 2 anos a partir dos 40 anos de idade e
anualmente a partir dos 50 anos. O exame clínico
das mamas ainda é preconizado uma vez ao ano,
mas o AEM é opcional e não é recomendado com
veemência (ACOG, 2015)

Biopsia aspirativa com agulha fina ou biopsia com agulha cilíndrica
A  biopsia  aspirativa  por  agulha  fina  é  feita  para  identificar  um  tumor  sólido,  um  cisto  ou  uma  neoplasia  maligna.  É  um
procedimento  simples,  que  pode  ser  realizado  com  ou  sem  anestesia.  Uma  pequena  agulha  (calibre  23  a  27)  conectada  a
uma seringa de 10 mℓ ou mais é inserida no tumor da mama e é aplicada aspiração para retirar o conteúdo. O aspirado é
então enviado ao laboratório de citologia para avaliar se há células anormais.
A biopsia com agulha cilíndrica (core biopsy) assemelha­se muito à biopsia com agulha fina, exceto pelo fato de que
uma  agulha  mais  calibrosa  é  empregada  para  retirar  pequenos  cilindros  de  tecidos  da  área  anormal  da  mama.  A  biopsia
com agulha cilíndrica é mais demorada que a biopsia com agulha fina, contudo, mais tecido é coletado para exame.

Biopsia estereotáxica
Essa ferramenta diagnóstica é usada para direcionar e identificar lesões impalpáveis detectadas na mama pela mamografia.
Esse  procedimento  é  menos  dispendioso  do  que  a  biopsia  excisional.  O  procedimento  é  realizado  em  um  local
especialmente  equipado  e  geralmente  leva  cerca  de  uma  hora.  As  mulheres  ficam  em  decúbito  ventral  e  precisam  ficar
paradas  durante  aproximadamente  20  minutos  enquanto  a  biopsia  é  realizada.  Quando  o  posicionamento  adequado  da
massa  na  mama  é  confirmado  por  mamografias  digitais,  aplica­se  anestesia  local  na  mama  e  utiliza­se  uma  pistola  de
biopsia com mola para obter duas ou três amostras de biopsia do tecido. Depois de terminado o procedimento, a área da
biopsia é limpa e é aplicada uma compressa esterilizada.

Biopsia de linfonodo sentinela
A  condição  dos  linfonodos  axilares  é  um  indicador  importante  do  prognóstico  no  câncer  de  mama  em  estágio  inicial.  A
existência  ou  não  de  células  malignas  nos  linfonodos  é  muito  significativa:  quanto  mais  nódulos  linfáticos  envolvidos  e
mais agressivo for o câncer, mais potente precisará ser a quimioterapia, tanto em termos de toxicidade do fármaco quanto
em duração do tratamento (Tsujimoto, 2015). Na biopsia de linfonodos sentinelas, o médico pode determinar se o câncer
de  mama  se  propagou  para  os  linfonodos  axilares  sem  ter  de  fazer  a  dissecção  tradicional  dos  linfonodos  axilares.  A
experiência  já  mostrou  que  os  ductos  linfáticos  da  mama  tipicamente  drenam  para  um  linfonodo  antes  de  drenar  para  o
restante dos linfonodos no braço. O primeiro linfonodo é chamado de linfonodo sentinela.
 Esse  procedimento  pode  ser  realizado  com  anestesia  local.  Injeta­se  um  contraste  azul  radioativo  2  horas  antes  da
biopsia para identificar o linfonodo sentinela aferente. O cirurgião habitualmente remove de 1 a 3 linfonodos e os envia ao
patologista  para  determinar  se  há  células  cancerosas.  A  biopsia  do  linfonodo  sentinela  é  realizada,  em  geral,  antes  da
mastectomia para garantir que o câncer não se disseminou. Remover apenas o linfonodo sentinela pode possibilitar que as
mulheres  com  câncer  de  mama  evitem  muitos  dos  efeitos  colaterais  (linfedema)  associados  à  dissecação  tradicional  dos
linfonodos axilares. Esse procedimento está associado a morbidade menor do que a dissecção de linfonodos axilares, que
resulta em estadiamento mais acurado, melhor controle do tumor axilar e melhor sobrevida. É considerado um padrão de
cuidado  para  a  avaliação  inicial  da  propagação  metastática  para  a  cadeia  axilar  de  linfonodos  (Chatterjee,  Serniak,  &
Czerniecki, 2015).

Estado dos receptores hormonais
O epitélio mamário normal tem receptores hormonais e responde especificamente aos efeitos estimulantes do estrogênio e
da  progesterona.  A  maioria  dos  cânceres  de  mama  conserva  os  receptores  de  estrogênio;  nestes,  o  estrogênio  mantém  o
controle proliferativo sobre as células malignas. Portanto, é útil conhecer a condição dos receptores hormonais do câncer
para  prever  quais  mulheres  responderão  à  manipulação  hormonal.  O  estado  dos  receptores  hormonais  revela  se  o
crescimento  do  tumor  é  estimulado  pelo  estrogênio  e  pela  progesterona.  Após  a  menopausa,  as  mulheres  tendem  a  ser
RE+,  e  antes  da  menopausa  tendem  a  ser  RE–  (Kalinsky et al.,  2015).  Para  determinar  o  estado  do  receptor  hormonal,
obtém­se  uma  amostra  de  tecido  do  câncer  da  mama  durante  uma  biopsia  ou  remoção  cirúrgica  de  um  tumor  durante  a
mastectomia ou nodulectomia, que é examinada por um citologista.

Conduta terapêutica
As  mulheres  diagnosticadas  com  câncer  de  mama  têm  muitas  opções  terapêuticas  à  sua  disposição.  Em  geral,  os
tratamentos  se  dividem  em  duas  categorias:  local  e  sistêmico.  As  opções  locais  são  cirurgia  e  radioterapia.  As  opções
sistêmicas efetivas incluem quimioterapia, terapia hormonal e imunoterapia (Prática baseada em evidências 6.1).
Os  planos  terapêuticos  baseiam­se  em  múltiplos  fatores,  com  os  primários  sendo  a  característica  invasiva  ou  não
invasiva do câncer, seu tamanho e estadiamento, o número de linfonodos axilares cancerígenos, a condição dos receptores
hormonais e a capacidade de obter margens cirúrgicas claras (ACS, 2015e). A combinação de opções cirúrgicas e terapia
adjuvante é frequentemente recomendada.
Outra  consideração  na  tomada  de  decisões  em  relação  a  um  plano  de  tratamento  é  o  teste  genético  para  as  mutações
genéticas BRCA1 e BRCA2. Esse teste tornou­se disponível em 1995 e consegue identificar as mulheres que correm risco
significativamente  aumentado  de  câncer  de  mama,  de  ovário  e  de  endométrio.  Ao  longo  da  vida,  as  mulheres  com
mutações BRCA1 e BRCA2 correm um risco de 75% de desenvolver câncer de mama e de 30% de desenvolver câncer de
ovário.  A  maioria  dos  casos  de  câncer  de  mama  e  câncer  de  ovário  é  de  natureza  esporádica,  mas  acredita­se  que
aproximadamente  10%  dos  cânceres  de  mama  e  de  ovário  resultem  de  herança  genética  (Li et  al.,  2015).  É  necessário
DNA  (obtido  de  amostra  de  sangue  ou  saliva)  para  pesquisa  de  mutação.  A  amostra  é  enviada  para  o  laboratório  para
análise.  De  modo  geral,  os  resultados  demoram  1  mês.  O  teste  positivo  para  a  mutação  BRCA1  ou  BRCA2  modifica
significativamente  as  decisões  de  saúde.  Em  alguns  casos,  antes  de  o  teste  genético  estar  disponível,  a  nodulectomia
associada  a  radioterapia  ou  a  mastectomia  eram  as  opções  mais  recomendadas.  No  entanto,  se  a  mulher  apresentar  uma
mutação  BRCA1,  é  mais  provável  que  seja  oferecida  a  ela  a  opção  de  realizar  uma  mastectomia  bilateral  profilática  e
possível  ooforectomia  bilateral.  Um  estudo  recente  constatou  que  as  evidências  atuais  não  apoiam  a  ideia  de  que  a
sobrevida das portadoras da mutação BRCA1 ou BRCA2 no cenário adjuvante seja pior; as diferenças, se ocorrerem, são
provavelmente pequenas quando comparadas a mulheres que não são portadoras da mutação BRCA1 ou BRCA2 (van den
Broek et al., 2015).

Prática baseada em evidências 6.1

Poliquimioterapia versus quimioterapia sequencial para câncer de mama metastático.

ESTUDO
 A  poliquimioterapia  (administração  de  vários  agentes  por  vez)  pode  causar  destruição  maior  de  células
tumorais se a dose do fármaco não for prejudicada, enquanto a monoquimioterapia sequencial (o mesmo
agente  administrado  de  modo  sequencial)  possibilita  maior  intensidade  de  dose  e  tempo  de  tratamento,
potencialmente  significando  maior  benefício  de  cada  agente.  Além  disso,  o  uso  sequencial  de  agentes
isolados poderia provocar menos toxicidade e comprometimento da qualidade de vida, mas não se sabe se
isso  poderia  prejudicar  o  tempo  de  sobrevida.  O  propósito  desse  estudo  era  avaliar  o  efeito  da
poliquimioterapia em comparação com os mesmos agentes administrados de modo sequencial a mulheres
com câncer de mama metastático.

Achados
Foram  selecionados  estudos  controlados  randomizados  de  poliquimioterapia  comparada  com  os  mesmos
fármacos administrados de modo sequencial em mulheres com câncer de mama metastático em situações
de  primeira,  segunda  ou  terceira  linha.  Foram  identificados  doze  estudos  relatando  nove  comparações
terapêuticas (2.317 pacientes randomizadas). Os achados concluíram que a monoquimioterapia sequencial
tem efeito positivo sobre a sobrevida sem evolução do tumor, enquanto a poliquimioterapia é acompanhada
de  uma  taxa  de  resposta  mais  elevada  e  de  risco  maior  de  neutropenia  febril  no  câncer  de  mama
metastático.  Não  houve  diferença  no  tempo  de  sobrevida  total  entre  essas  estratégias  terapêuticas,  mas
quando  os  fármacos  foram  administrados  um  por  vez,  transcorreu  mais  tempo  antes  de  os  tumores
crescerem de novo. Todavia, a poliquimioterapia provou citorredução maior do tumor. De modo geral, esse
estudo  apoia  as  recomendações  das  diretrizes  internacionais  para  usar  monoterapia  sequencial  a  menos
que ocorra progressão rápida da doença.

Implicações para a enfermagem
Embora  não  seja  totalmente  conclusivo  em  seus  achados,  os  enfermeiros  precisam  estar  cientes  dos
resultados  desse  estudo  para  conseguirem  aconselhar  as  mulheres  quando  as  duas  terapias  forem
consideradas. Esse estudo sugere que são necessárias informações acuradas sobre as duas terapias para
todas as mulheres com câncer de mama metastático a fim de que elas tomem uma decisão informada. Os
enfermeiros  precisam  lembrar  que  o  câncer  de  mama  metastático  não  é  curável  atualmente,  embora  a
quimioterapia  possa  ser  efetiva.  A  sobrevida  é  de  aproximadamente  2  anos,  contudo,  muitas  mulheres
vivem muito mais. O tipo de tratamento escolhido deve levar em consideração a otimização da sobrevida, a
minimização dos efeitos colaterais e a qualidade de vida.

Adaptado de Dear, R. F., McGeechan, K, Jenkins, M. C., Barratt, A., Tattersall, M. H. N, & Wilcken, N.
(2015). Combination versus sequential single agent chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2013 (3), Art. No.: CD008792. DOI: 10.1002/14651858.CD008792.pub2.

A descoberta de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 de suscetibilidade para o câncer de mama e de ovário pode ter
repercussões emocionais tanto para a mulher testada quanto para suas parentes.
Os testes genéticos podem provocar intenso sofrimento psicológico. A angústia está relacionada com história familiar
de câncer, relacionamentos, estratégias de enfrentamento, padrões de comunicação e condição de mutação (Wevers et al.,
2015). O enfermeiro poderia explorar essas questões, a fim de preparar a paciente antes dos testes de BRCA1/BRCA2  e
apoiá­la ao longo das mudanças na dinâmica familiar após a divulgação dos resultados. Além disso, muitas mulheres veem
suas  mamas  como  intrínsecas  à  sua  feminilidade,  autoestima  e  sexualidade,  de  modo  que  o  risco  de  perdê­las  pode
provocar extrema ansiedade (Alexander et al.,  2014).  O  enfermeiro  precisa  atender  às  necessidades  físicas,  espirituais  e
emocionais das mulheres tratadas, bem como de suas famílias, uma vez que essa mutação é herdada de modo autossômico
dominante.  Os  profissionais  de  enfermagem  devem  identificar  o  estilo  de  enfrentamento  da  paciente,  porque  este  tem
impacto  na  probabilidade  de  ela  sofrer  angústia  após  o  diagnóstico.  As  mulheres  que  são  emocionalmente  extrovertidas
e/ou têm “espírito de luta” costumam sofrer níveis mais baixos de angústia emocional. Com base na genética mendeliana,
as mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2 correm risco 5 a 20 vezes maior de desenvolver câncer de mama e de ovário
(Caple & Schub, 2015).
Opções cirúrgicas
Em  geral,  a  primeira  opção  terapêutica  para  uma  mulher  diagnosticada  com  câncer  de  mama  é  a  cirurgia.  Algumas
mulheres  com  tumores  maiores  que  5  cm  ou  câncer  de  mama  inflamatório  passam  por  quimioterapia  neoadjuvante  ou
radioterapia para reduzir o tumor antes de tentar a remoção cirúrgica (Debled et al., 2015). As opções cirúrgicas dependem
do tipo e da extensão do câncer. Tipicamente as opções são cirurgia com preservação da mama (mastectomia associada a
radioterapia) ou mastectomia associada ou não a reconstrução. A taxa de sobrevida global da mastectomia e radioterapia é
aproximadamente a mesma que da mastectomia radical modificada (ACS, 2015f). As pesquisas já mostraram que as taxas
de sobrevida das mulheres submetidas à mastectomia em comparação com aquelas submetidas à cirurgia com preservação
da  mama  seguida  por  radioterapia  são  iguais.  No  entanto,  a  nodulectomia  não  é  uma  opção  para  algumas  mulheres,
incluindo:

• Aquelas com câncer em dois ou mais locais que não possam ser removidos por uma incisão
• Aquelas cuja cirurgia não resultará em margem de tecido limpo
• Aquelas com colagenoses ativas (lúpus ou esclerodermia) que tornam os tecidos corporais especialmente sensíveis aos
efeitos colaterais da radioterapia
• Aquelas submetidas a radioterapia prévia da mama afetada
• Aquelas cujos tumores têm mais de 5 cm (National Comprehensive Cancer Network [NCCN], 2015).

Essas  decisões  são  tomadas  em  conjunto  pela  mulher  e  por  seu  cirurgião.  Se  for  escolhida  a  mastectomia,  tanto  por
causa das características do tumor quanto pela preferência da paciente, então a discussão precisa incluir a reconstrução da
mama  e  a  biopsia  dos  linfonodos  regionais  versus  a  biopsia  de  linfonodo  sentinela.  As  técnicas  incluem  mastectomia
simples associada a biopsia do linfonodo sentinela ou mastectomia radical associada a biopsia dos linfonodos regionais. A
remoção de numerosos linfonodos implica alto risco de linfedema.

CIRURGIA COM PRESERVAÇÃO DA MAMA
A  cirurgia  com  preservação  da  mama,  o  procedimento  menos  invasivo,  é  a  excisão  local  ampla  (ou  nodulectomia)  do
tumor, com uma margem de 1 cm de tecido normal. A nodulectomia é frequentemente utilizada para tumores localizados
em  estágio  inicial.  O  objetivo  da  cirurgia  com  preservação  da  mama  é  remover  a  massa  suspeita,  com  tecido  livre  de
células malignas, para evitar a recorrência. Os resultados são menos drásticos e emocionalmente menos perturbadores do
que a mastectomia para a mulher. As mulheres submetidas à cirurgia de conservação da mama recebem radioterapia após a
nodulectomia  com  o  objetivo  de  erradicar  as  células  cancerosas  microscópicas  residuais,  a  fim  de  limitar  a  recidiva
locorregional. Quando não é necessário quimioterapia adjuvante, a radioterapia tipicamente começa 2 a 4 semanas após a
cirurgia  para  possibilitar  a  cicatrização  da  incisão  da  nodulectomia.  A  radioterapia  é  administrada  em  toda  a  mama  em
doses diárias, durante um período de várias semanas (Corradini et al., 2015).
Também  pode  ser  realizada  a  biopsia  de  linfonodo  sentinela,  visto  que  os  linfonodos  que  drenam  a  mama  estão
localizados  basicamente  na  axila.  Teoricamente,  se  o  câncer  de  mama  metatastizar  para  outras  partes  do  corpo,  ele
provavelmente  o  fará  pelo  sistema  linfático.  Se  forem  encontradas  células  malignas  nos  linfonodos,  é  necessário
tratamento sistêmico mais agressivo.

MASTECTOMIA
A mastectomia simples consiste na remoção de todo o tecido da mama, do mamilo e da aréola. Os linfonodos axilares e os
músculos peitorais são poupados. Esse procedimento seria realizado para um tumor grande ou múltiplos tumores que não
metatastizaram para estruturas adjacentes nem para o sistema linfático.
A  mastectomia  radical  modificada  é  outra  opção  cirúrgica;  propicia  a  reconstrução  da  mama  e  resulta  em  maior
mobilidade  e  menos  linfedema  (Alexander et al.,  2014).  Esse  procedimento  envolve  a  remoção  de  tecido  da  mama  e  de
alguns  linfonodos  axilares  positivos.  A  cirurgia  com  preservação  da  mama  não  aumenta  o  risco  futuro  de  morte  por
doença recorrente quando comparada à mastectomia (Schuiling & Likis, 2016).
 Em conjunto com a mastectomia, pode ser necessário realizar a remoção dos linfonodos axilares para reduzir o risco
de metástases a distância e melhorar a chance de sobrevida prolongada da mulher. Quando a biopsia de linfonodo sentinela
é positiva, pode ser necessário remover 10 a 20 linfonodos axilares. As complicações associadas à extirpação cirúrgica dos
linfonodos  axilares  incluem  danos  aos  nervos  durante  a  intervenção,  causando  parestesia  temporária  na  face  superior  do
braço;  formação  de  seroma  (acúmulo  de  líquido)  seguido  por  infecção  da  ferida;  restrições  na  mobilidade  do  braço
(algumas  mulheres  precisam  de  fisioterapia)  e  linfedema  (edema  relacionado  com  linfonodos).  Em  muitas  mulheres,  o
linfedema pode ser evitado ao:

• Não  coletar  sangue,  inserir  cateteres  intravenosos  nem  aferir  a  pressão  arterial  (pode  causar  traumatismo  e  possível
infecção) no braço de onde forem retirados os linfonodos
• Procurar atendimento médico imediatamente se o braço afetado inchar
• Usar luvas ao realizar atividades que possam causar lesões, como jardinagem
• Vestir uma luva de compressão bem ajustada para promover o retorno venoso.

As mulheres mastectomizadas precisam decidir se farão uma nova cirurgia para reconstruir a mama. Se a mulher optar
pela  cirurgia  reconstrutiva,  o  ideal  é  que  seja  realizada  imediatamente  após  a  mastectomia.  A  mulher  também  precisa
determinar  se  quer  que  o  cirurgião  utilize  implantes  salinos  ou  tecidos  naturais  de  seu  abdome  (método  do  retalho
miocutâneo do músculo reto transverso do abdome – TRAM) ou de seu dorso (método com retalho do músculo latíssimo
do dorso – LAT).
Se  for  desejada  cirurgia  reconstrutiva,  a  decisão  final  sobre  o  método  será  determinada  pela  anatomia  da  mulher  (p.
ex.,  existem  gordura  e  músculo  suficientes para  possibilitar  a  reconstituição  natural?)  e  por  seu  estado  geral  de  saúde.
Ambos os procedimentos exigem um período de recuperação prolongado.
Algumas  mulheres  optam  pela  não  reconstrução  e  muitas  optam  por  usar  próteses  mamárias.  Algumas  próteses  são
usadas no sutiã e outras se encaixam contra a pele ou em bolsos especiais nas roupas.
A  cirurgia  reconstrutiva  é  uma  decisão  individual  e  muito  complexa.  É  fundamental  apresentar  todas  as  opções  à
mulher, deixando que ela tome a decisão. O enfermeiro pode desempenhar um papel importante nesse caso, apresentando
os  fatos  à  mulher  para  que  ela  possa  tomar  uma  decisão  ponderada  que  atenda  à  sua  situação  em  especial.  A  cirurgia  de
reconstrução  da  mama  pode  ajudar  a  restaurar  o  aspecto  e  o  toque  da  mama  após  uma  mastectomia.  A  reconstrução  da
mama, por um cirurgião plástico, pode ser realizada imediatamente após a mastectomia ou posteriormente. A reconstrução
da  mama  pode  ser  realizada  com  implantes  de  mama  (preenchidos  com  solução  salina  ou  silicone);  retalhos  de  tecido
natural  (usando  gordura  do  tecido  subcutânea  ou  músculo  do  próprio  corpo)  ou  uma  combinação  de  ambos.  Os  efeitos
colaterais ou complicações incluem risco de ruptura, endurecimento dos tecidos em torno do implante, infecção e dor. Os
enfermeiros precisam informar às pacientes sobre esses problemas potenciais e assegurar­se que elas compreendam antes
de  consentir  em  fazer  a  reconstrução  da  mama.  Ver  na  Figura  6.6  exemplos  antes  e  depois  da  mastectomia  e  da
reconstrução da mama.

AUMENTO DA MAMA
A  mamoplastia  de  aumento  é  um  procedimento  cirúrgico  comum  nas  mulheres.  Implantes  mamários  são  colocados  por
vários motivos, desde estética até cirurgia reconstrutora após uma mastectomia. Implantes preenchidos com solução salina
ou  silicone  são  usados  para  fins  estéticos  e  nas  cirurgias  reconstrutoras.  A  colocação  anatômica  exata  dos  implantes
mamários pode variar, contudo, a localização é tipicamente subglandular (sobre o músculo peitoral) ou subpeitoral (sob o
músculo peitoral). Os implantes mamários não são dispositivos perenes, mas a maioria é garantida por aproximadamente
10  anos  em  caso  de  ruptura.  A  mamoplastia  de  aumento  não  é  isenta  de  riscos.  As  complicações  potenciais  incluem
contratura  capsular,  ondulações  (rippling),  ruptura  do  implante,  infecção  ou  hematoma.  A  contração  da  cápsula  ocorre
quando  tecido  fibrótico  se  forma,  contrai­se  e  endurece  em  torno  do  implante.  As  ondulações  ocorrem  mais
frequentemente quando rugas se formam no implante ou são uma complicação de contratura (Mugea, 2015).
O  exame  das  mamas  de  mulheres  submetidas  a  cirurgia  reconstrutora  é  realizado  da  mesma  forma  que  nas  mamas
naturais. De modo geral, as mamas com implantes têm, à palpação, consistência mais firme que o tecido mamário normal
em  decorrência  da  formação  de  uma  faixa  ou  cápsula  fibrótica  em  torno  do  implante.  Se  a  paciente  tiver  implantes
mamários,  deve­se  pressionar  firmemente  para  dentro  nas  bordas  dos  implantes  para  sentir  as  costelas  abaixo  dos
mesmos.

Terapia adjuvante
A terapia adjuvante consiste nas medidas de suporte ou adicionais após a cirurgia. A terapia adjuvante inclui terapia local
(p. ex., irradiação) e terapia sistêmica (quimioterapia, hormonoterapia e imunoterapia).

FIGURA 6.6 Fotografias que mostram antes e depois de mastectomia e reconstrução da mama.

RADIOTERAPIA
A  radioterapia  utiliza  raios  de  alta  energia  para  destruir  as  células  cancerosas  que  podem  ter  ficado  na  mama,  na  parede
torácica ou nas axilas depois da extirpação cirúrgica. Habitualmente, administram­se doses seriadas de radiação durante 5
dias por semana, no local do tumor, durante 6 a 8 semanas após a cirurgia. Cada sessão leva apenas alguns minutos, mas a
dose é cumulativa. As mulheres submetidas à cirurgia de preservação da mama receberão radiação em toda a mama após a
mastectomia,  com  o  objetivo  de  erradicar  as  células  cancerosas  microscópicas  residuais,  a  fim  de  reduzir  a  chance  de
recorrência (Chu et al., 2015).

Efeitos  colaterais.  Os  efeitos  colaterais  da  radioterapia  convencional  incluem  inflamação,  edema  local,  anorexia,
tumefação e sensação de peso na mama; alterações na pele parecidas com uma queimadura solar na área tratada e fadiga.
As  alterações  no  tecido  mamário  e  na  pele  geralmente  desaparecem  em  cerca  de  1  ano  na  maioria  das  mulheres  (Lara  et
al.,  2015).  Esse  tipo  de  tratamento  pode  ser  administrado  de  várias  maneiras:  radiação  de  feixe  externo,  que  administra
uma  dose  cuidadosamente  focada  de  radiação  a  partir  de  uma  máquina  externa  ao  corpo,  ou  por  radiação  interna,  na
qual pellets diminutos que contêm materiais radioativos são colocados no tumor.
Vários  avanços  ocorreram  na  área  de  radioterapia  para  mulheres  com  câncer  de  mama  em  estágio  inicial  e  eles
resultaram  em  redução  dos  efeitos  colaterais.  A  posição  de  tratamento  para  a  radiação  externa  mudou  de  decúbito  dorsal
para ventral, com o braço do lado afetado elevado acima da cabeça, de modo que a mama tratada pende por uma abertura
da  maca  de  tratamento.  O  decúbito  ventral  melhora  a  distribuição  da  dose  na  mama  e  possibilita  diminuição  da  dose
administrada ao coração, ao pulmão, à parede torácica e à outra mama (NCCN, 2015).
 A braquiterapia de alta dose é outro avanço que representa uma alternativa ao tratamento de radioterapia convencional.
Utiliza­se  um  cateter­balão  para  introduzir  sementes  radioativas  na  mama  após  a  extirpação  desta.  As  sementes
administram uma dose concentrada diretamente no local da cirurgia, algo importante, já que a maioria das recorrências de
câncer na mama ocorre no local da nodulectomia ou perto dele (Chang et al., 2015). Isso possibilita que uma elevada dose
de radiação seja administrada em um pequeno volume­alvo, com uma dose mínima chegando ao tecido normal circundante.
Esse  procedimento  leva  de  4  a  5  dias,  em  oposição  às  4  a  6  semanas  exigidas  pela  radioterapia  convencional;  também
elimina  a  necessidade  de  adiar  a  radioterapia  para  possibilitar  a  cicatrização  da  ferida.  Atualmente  a  braquiterapia  é
utilizada  como  radioterapia  primária  após  a  cirurgia  com  preservação  da  mama  em  mulheres  selecionadas,  como  uma
alternativa  para  a  irradiação  de  toda  a  mama  (Guinot  et  al.,  2015).  Os  efeitos  colaterais  da  braquiterapia  incluem
vermelhidão ou secreção em torno de cateteres, febre e infecção. A limpeza diária do local de inserção do cateter com um
sabonete neutro e a aplicação de uma pomada antibiótica minimizam o risco de infecção.
A  radioterapia  de  intensidade  modulada  (IMRT)  é  outra  abordagem  terapêutica  nova  que  reduz  a  dose  na  área­alvo,
poupando  as  estruturas  normais  circundantes.  Utiliza­se  a  tomografia  computadorizada  para  criar  um  modelo
tridimensional  da  mama.  Com  base  nesse  modelo,  produz­se  uma  série  de  feixes  de  intensidade  modulada  para  a
distribuição  desejada  da  dose  a  fim  de  reduzir  a  exposição  à  radiação  das  estruturas  subjacentes.  Assim,  minimiza­se  a
toxicidade aguda (Muralidhar, Soubhagya, & Ahmed, 2015). As pesquisas para avaliar o impacto de todos esses avanços
na radioterapia ainda estão em andamento.

QUIMIOTERAPIA
A  quimioterapia  refere­se  à  utilização  de  medicamentos  tóxicos  para  todas  as  células  que  interferem  na  capacidade  da
célula  de  reproduzir­se.  É  particularmente  efetiva  contra  as  células  malignas,  mas  afeta  todas  as  células  que  se  dividem
rapidamente,  especialmente  aquelas  da  pele,  dos  folículos  pilosos,  da  boca,  do  sistema  digestório  e  da  medula  óssea.  O
câncer de mama é uma doença sistêmica na qual já existem micrometástases em outros órgãos por ocasião do diagnóstico.
Os  agentes  quimioterápicos  realizam  uma  “varredura”  sistêmica  do  organismo  para  reduzir  as  chances  de  tumores
distantes começarem a crescer.
A quimioterapia é indicada para mulheres com tumores maiores que 1 cm, linfonodos positivos ou um tipo agressivo
de  câncer.  A  quimioterapia  é  prescrita  em  ciclos,  sendo  que  cada  período  de  tratamento  é  seguido  por  um  período  de
repouso. O tratamento geralmente dura de 3 a 6 meses, dependendo da dose utilizada e do estado de saúde da mulher.
Diferentes  classes  de  fármacos  afetam  diferentes  aspectos  da  divisão  celular  e  são  usados  em  combinações  ou
“coquetéis”.  Os  agentes  quimioterapêuticos  ativos  e  mais  prescritos  para  o  câncer  da  mama  incluem  agentes  alquilantes,
antraciclinas,  antimetabólitos  e  alcaloides  da  vinca.  Cinquenta  ou  mais  agentes  quimioterapêuticos  podem  ser  prescritos
para  o  câncer  de  mama;  no  entanto,  a  combinação  de  fármacos  parece  ser  mais  efetiva  do  que  a  monoterapia  (ACS,
2015g). Ver o boxe Prática baseada em evidências 6.1.

Efeitos colaterais. Os  efeitos  colaterais  da  quimioterapia  dependem  dos  agentes  utilizados,  da  intensidade  da  dose,  da
posologia, do tipo e da extensão do câncer e do estado físico e emocional da paciente. Os enfermeiros precisam se manter
atualizados  de  modo  a  conhecer  novos  tratamentos  e  seus  efeitos  colaterais.  Esse  conhecimento  é  crucial  para  prestar
cuidados  baseados  em  evidências  a  mulheres  com  câncer  de  mama  que  recebem  esses  tratamentos  (Bourdeanu  &  Lui,
2015).  No  entanto,  os  efeitos  colaterais  típicos  incluem  náuseas  e  vômitos,  diarreia  ou  constipação  intestinal,  queda  de
cabelo,  perda  de  peso,  estomatite,  fadiga  e  imunossupressão.  O  mais  grave  é  a  supressão  da  medula  óssea
(mielossupressão). Isso provoca aumento do risco de infecção, hemorragia e contagem de hemácias reduzida, o que pode
levar à anemia. Habitualmente os efeitos colaterais podem ser controlados por meio de medicações de suporte adequadas,
como  antieméticos.  Além  disso,  fatores  estimulantes  do  crescimento,  como  a  epoetina  alfa  e  o  filgrastim,  ajudam  a
impedir que as contagens de células sanguíneas caiam muito. As contagens muito baixas interromperiam ou retardariam o
uso da quimioterapia.
Uma  opção  sistêmica  agressiva  quando  outras  opções  falharam  ou  quando  existe  uma  forte  possibilidade  de  uma
recidiva  ou  doença  metastática  é  a  quimioterapia  de  altas  doses  com  transplante  de  medula  óssea  e/ou  de  células­tronco.
Esse  tratamento  envolve  a  supressão  da  medula  óssea  antes  da  administração  de  níveis  tóxicos  de  agentes
quimioterapêuticos. A medula óssea é congelada e depois devolvida à paciente após a conclusão da quimioterapia em altas
doses. Os ensaios clínicos ainda estão pesquisando essa terapia experimental (King et al., 2015).

HORMONOTERAPIA
Uma  das  funções  normais  do  estrogênio  é  estimular  o  crescimento  e  a  divisão  das  células  saudáveis  nas  mamas.  No
entanto,  em  algumas  mulheres  com  câncer  da  mama,  essa  função  normal  contribui  para  o  crescimento  e  a  divisão  das
células cancerosas.
O  objetivo  da  hormonoterapia  é  bloquear  ou  contrapor  o  efeito  do  estrogênio.  O  estrogênio  desempenha  um  papel
central na patogênese do câncer e o tratamento com privação de estrogênio é comprovadamente efetivo. Aproximadamente
dois terços das mulheres com diagnóstico de câncer de mama em estágio inicial têm doença sensível a hormônios (receptor
de estrogênio positivo e/ou receptor de progesterona positivo) e a hormonoterapia adjuvante é crucial na redução do risco
de  recorrência  e  melhora  da  sobrevida  (Gradishar,  2015).  Várias  classes  de  fármacos  são  usadas  para  interferir  ou
bloquear  os  receptores  de  estrogênio.  Essas  classes  incluem  os  moduladores  seletivos  dos  receptores  de  estrogênio
(MSRE),  os  infrarreguladores  dos  receptores  de  estrogênio,  os  inibidores  da  aromatase,  o  hormônio  liberador  do
hormônio luteinizante, a progestina e os modificadores da resposta biológica (King et al., 2015). As recomendações atuais
para a maioria das mulheres com câncer de mama RE+ consistem na ingestão de um medicamento semelhante a hormônio
–  conhecido  como  agente  antiestrogênico  MSRE  –  diariamente  por  até  5  anos  após  o  tratamento  inicial.  Certas  áreas  do
corpo  feminino  (mamas,  útero,  ovários,  pele,  vagina  e  encéfalo)  contêm  células  especializadas  chamadas  receptores  de
hormônio, que possibilitam que o estrogênio entre na célula e estimule­a a dividir­se. Os MSRE ligam­se a esses mesmos
receptores  e  agem  como  chaves,  “desligando”  o  sinal  para  o  crescimento  dentro  da  célula  (King et al.,  2015).  O  MSRE
mais  conhecido  é  o  tamoxifeno  (20  mg/dia  durante  5  anos).  Embora  o  tamoxifeno  funcione  bem  na  prevenção  da
propagação do câncer, também está associado a aumento da incidência de câncer endometrial, embolia pulmonar, trombose
venosa  profunda,  fogacho,  corrimento  vaginal,  sangramento  vaginal,  acidente  vascular  cerebral  (AVC)  ou  encefálico
(AVE) e formação de catarata (Jager et al., 2015).
Outro  MSRE  é  o  fármaco  antiosteoporose  raloxifeno,  que  tem  mostrado  resultados  promissores.  Apresenta  efeitos
antiestrogênicos  na  mama  e  no  útero.  Em  estudos  recentes  com  mulheres  após  a  menopausa  que  corriam  alto  risco  para
câncer de mama, o raloxifeno funcionou tão bem quanto o tamoxifeno na prevenção do câncer de mama, mas com menos
efeitos  adversos  graves.  Ambos  os  fármacos  reduzem  o  risco  de  câncer  pela  metade  (Bevers,  2015).  Foi  originalmente
comercializado apenas para prevenção e tratamento da osteoporose, mas agora é usado como terapia adjuvante do câncer da
mama.
Outra classe de agentes usados na hormonoterapia, os inibidores da aromatase, inibe a conversão de androgênios em
estrogênios.  Os  inibidores  de  aromatase  incluem  o  letrozol  (2,5  mg/dia),  o  exemestano  (25  mg/dia)  e  o  anastrozol  (1
mg/dia, durante 5 anos), todos administrados por via oral. Habitualmente esses agentes são prescritos para mulheres com
câncer  de  mama  avançado.  Em  estudos  clínicos  recentes  em  mulheres  pós­menopáusicas  com  câncer  da  mama,  os
inibidores  da  aromatase  de  terceira  geração  foram  superiores  ao  tamoxifeno  para  o  tratamento  da  doença  metastática
(Bevers, 2015).

Efeitos  colaterais.  Os  efeitos  colaterais  associados  a  essas  hormonoterapias  incluem  fogachos,  dor  óssea,  redução  da
densidade  óssea,  insônia,  ganho  ponderal,  depressão,  fadiga,  náuseas,  tosse,  dispneia  e  cefaleia  (Breast  Cancer
Organization,  2015).  As  mulheres  com  câncer  hormônio­sensível  conseguem  viver  por  longos  períodos  sem  outra
intervenção  além  da  manipulação  hormonal,  mas  as  questões  de  qualidade  de  vida  precisam  ser  abordadas  no  equilíbrio
entre o tratamento e os efeitos colaterais.

IMUNOTERAPIA
A  imunoterapia,  utilizada  como  suplemento  à  cirurgia,  representa  uma  tentativa  de  estimular  as  defesas  naturais  do
organismo  para  reconhecer  e  atacar  as  células  cancerosas.  O  trastuzumabe  (2  a  4  mg/kg  de  peso  corporal  por  infusão
intravenosa)  é  o  primeiro  anticorpo  monoclonal  aprovado  pela  FDA  para  o  tratamento  do  câncer  de  mama  (National
Comprehensive Cancer Network, 2015). Alguns tumores produzem quantidades excessivas de proteína HER­2/neu, a qual
regula  o  crescimento  das  células  cancerígenas.  Os  cânceres  da  mama  que  superexpressam  a  proteína  HER­2/neu  estão
associados  a  uma  forma  mais  agressiva  da  doença  e  a  um  prognóstico  pior.  O  trastuzumabe  bloqueia  o  efeito  dessa
proteína  para  inibir  o  crescimento  das  células  cancerosas.  Pode  ser  usado  sozinho  ou  em  combinação  a  outros  tipos  de
quimioterápicos  para  pacientes  com  doença  de  mama  metastática.  Embora  a  imunoterapia  pareça  promissora  contra  o
câncer,  dados  recentes  sugerem  que  o  sucesso  será  maior  se  for  combinada  com  outras  abordagens  terapêuticas,  como  a
radioterapia (Leavy, 2015).

Efeitos  colaterais.  Os  efeitos  adversos  do  trastuzumabe  incluem  toxicidade  cardíaca,  trombose  vascular,  insuficiência
hepática, febre, calafrios, náuseas, vômito e dor com a primeira infusão (Skidmore­Roth, 2015).

 Domínio de conceito

Tamoxifeno versus trastuzumabe no tratamento do câncer de mama

Tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (RE) que é prescrito para evitar
propagação  adicional  do  câncer  de  mama  em  mulheres  com  câncer  de  mama  RE+.  O
trastuzumabe  é  um  anticorpo  monoclonal  usado  no  tratamento  do  câncer  de  mama  e  é
considerado imunoterapia.

Conduta de enfermagem para a paciente com câncer de mama

Quando  uma  mulher  é  diagnosticada  com  câncer  de  mama,  ela  enfrenta  um  tratamento  que  modifica  a
forma  do  corpo,  tem  efeitos  colaterais  e  não  implica  certeza  de  cura.  Os  enfermeiros  podem  apoiar  as
mulheres  a  partir  do  momento  do  diagnóstico,  durante  os  tratamentos  e  durante  o  período  de
acompanhamento  após  a  conclusão  dos  tratamentos  cirúrgico  e  adjuvante.  É  essencial  disponibilizar  um
tempo para que a paciente faça perguntas e discutir todos os preparativos necessários para o tratamento.
Visto  que  os  conhecimentos  em  relação  às  doenças  da  mama  continuam  melhorando,  os  tratamentos
continuam mudando.
Embora  o  objetivo  do  tratamento  continue  sendo  a  melhora  da  sobrevida,  o  foco  na  prevenção  está
aumentando. As medidas de prevenção do câncer de mama se concentram em avaliar e reduzir os fatores
de  risco.  As  abordagens  para  reduzir  o  risco  de  câncer  de  mama  incluem  modificações  do  estilo  de  vida
(dieta  e  exercícios  físicos),  quimioprevenção  (moduladores  seletivos  do  receptor  de  estrogênio  [MSRE]  e
inibidores da aromatase [IAs]) e cirurgia profilática (salpingo­ooforectomia bilateral e mastectomia profilática
bilateral) (Euhus & Diaz, 2015). Os enfermeiros podem ter um impacto na detecção precoce das doenças
da mama, no tratamento e no manejo dos sinais e sintomas. As mulheres com um diagnóstico de câncer
muitas vezes experimentam emoções negativas, de modo que uma resposta empática do enfermeiro pode
ajudar  a  aliviar  sua  angústia  (Alexander et al.,  2014).  O  enfermeiro  que  está  envolvido  desde  o  início  no
plano de tratamento da mulher consegue efetivamente oferecer apoio ao longo de toda a experiência.
O  trabalho  em  equipe  é  importante  no  rastreamento  da  mama  e  no  atendimento  da  mulher  com
distúrbios da mama. O tratamento muitas vezes é fragmentado entre o hospital e os centros de tratamento
da  comunidade,  o  que  pode  ser  emocionalmente  traumático  para  a  mulher  e  sua  família.  Os  avanços  no
diagnóstico  e  no  tratamento  das  doenças  da  mama  fazem  com  que  as  diretrizes  de  tratamento  estejam
constantemente  mudando,  exigindo  que  todos  os  profissionais  de  saúde  mantenham­se  atualizados.
Enfermeiros  bem­informados  conseguem  fornecer  apoio  e  informação  e,  mais  importante,  a  continuidade
dos cuidados para a mulher em tratamento por um problema na mama.
O enfermeiro desempenha um papel particularmente importante na prestação de apoio psicológico e de
orientações de autocuidado a mulheres com câncer de mama. Os enfermeiros podem influenciar tanto física
quanto  emocionalmente  na  recuperação,  que  são  dois  aspectos  importantes  do  cuidado  que  ajudam  na
melhora  da  qualidade  de  vida  e  da  capacidade  de  sobrevida  da  mulher.  O  papel  do  enfermeiro  deve
estender­se além de ajudar as pacientes. Disseminar conhecimentos de prevenção e rastreamento é uma
parte importante na contínua luta contra o câncer. A comunidade deve ver o enfermeiro como orientador e
importante  fonte  de  informações  confiáveis.  Isso  ajuda  a  melhorar  os  desfechos  clínicos  e  alcançar  altos
níveis de satisfação da paciente.
Apesar das novas diretrizes emitidas por várias agências governamentais a respeito do AEM, o exame
clínico das mamas realizado por um profissional de saúde é essencial para a boa saúde da mama em todas
as mulheres. Ver o Boxe 6.1 para mais informações.

Lembra­se de Nancy, do início do capítulo? Sua resposta foi típica de muitas mulheres ao descobrir um
nódulo em sua mama? Nancy confessa a descoberta do nódulo e suas preocupações a você. Quais
conselhos você daria a ela?

Avaliação
O  câncer  de  mama  em  estágio  inicial  não  apresenta  sinais  nem  sintomas.  O  primeiro  sinal  de  câncer  de
mama muitas vezes é uma anormalidade vista em uma mamografia de rastreamento antes que a mulher ou
o  profissional  de  saúde  a  consigam  palpar.  É  comum  que  a  paciente  esteja  assintomática  e  saudável.  No
entanto, a paciente pode apresentar um nódulo na mama, que geralmente é indolor, fixo e endurecido, com
bordas  irregulares.  Se  existir  um  distúrbio  na  mama,  deve­se  fazer  a  anamnese  completa  direcionada  e
explorar  os  fatores  de  risco  da  mulher  para  o  câncer  de  mama.  Deve­se  também  verificar  se  existem
manifestações clínicas de câncer de mama, como mudanças no aspecto e no contorno da mama, que se
tornam evidentes com o avanço do câncer (ACS, 2015d). Essas alterações incluem:

• Mudanças continuadas e persistentes na mama
• Nódulo ou espessamento em uma mama
• Irritação persistente nos mamilos
• Tumefação ou assimetria incomum na mama
• Nódulo ou inchaço na axila
• Alterações na cor ou na textura da pele
• Retração, dor à palpação ou secreção do mamilo.

Realize um exame da mama para confirmar as manifestações clínicas e os achados da anamnese e a
avaliação de fatores de risco. O exame clínico da mama envolve tanto a inspeção quanto a palpação (Boxe
6.1). As características úteis ao avaliar massas palpáveis na mama estão descritas na Tabela 6.5.  Se  um
nódulo pode ser palpado, o câncer já existe há algum tempo.

BOXE 6.1

EXAME CLÍNICO DA MAMA FEITO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Se a mulher for considerada de alto risco, o enfermeiro então a orientará a realizar o AEM para melhorar
sua conscientização em relação às mamas.

Objetivo: avaliar as mamas procurando achados anormais
• Inspecionar tamanho, simetria e textura e cor da pele das mamas. É comum que a mama esquerda
seja um pouco maior do que a direita. Inspecionar os mamilos e as aréolas. Pedir à paciente que se
sente na borda da mesa de exame, com os braços apoiados nas laterais
• Inspecionar as mamas à procura de massas, retração, depressões ou equimoses
• A paciente coloca as mãos nos quadris

• Em seguida, levanta os braços acima da cabeça, de modo que a axila também possa ser inspecionada

• Depois, a paciente fica de pé, coloca as mãos nos quadris e inclina­se para a frente
• Palpar as mamas usando as pontas dos três primeiros dedos e fazer um movimento em rotação sobre
a mama. Auxiliar a paciente a ficar em decúbito dorsal, com os braços acima da cabeça. Colocar um
travesseiro ou uma toalha sob a cabeça da paciente, para ajudar a espalhar as mamas. Três padrões
podem ser utilizados para a palpação das mamas:

1. Espiral
2. Fatias em forma de torta

3. Faixas verticais

• Comprimir  o  mamilo  delicadamente  entre  o  polegar  e  o  dedo  indicador  para  avaliar  se  há  massas  e
espremer para verificar se há secreção

• Palpar a região axilar à procura de dor ou linfadenopatia. Pedir à paciente que se sente e se mova até
a  borda  da  mesa  de  exame.  Enquanto  segura  o  braço  dela,  palpar  para  baixo  a  partir  da  axila,
palpando em direção às costelas, logo abaixo da mama.
Adaptado de Ball, J. W., Dains, J. E., Flynn, J. A., Soloman, B. S., & Stewart, R. W. (2015). Seidel’s
guide to physical examination (8th ed.). St. Louis, MO: Elsevier Saunders.

Tabela 6.5 Características das massas de mama
benignas versus malignas.

Massas de mama Massas de mama malignas
benignas

• Frequentemente • Difíceis de palpar
dolorosas

• Firmes, com • Indolores
consistência de
borracha

• Bilaterais • Irregulares (mal delineadas)

• Com secreção • Imóveis, fixas à parede torácica
mamilar induzida

• Com margens • Com depressões na pele
regulares (bem
delineadas)

• Sem depressões na • Com retração do mamilo
pele

• Sem retração do • Unilaterais
mamilo

• Móveis, não fixadas à • Com secreção sanguinolenta,
parede torácica serossanguinolenta ou serosa pelo
mamilo

• Com secreção mamilar espontânea
 • Sem secreção
sanguinolenta

Esteja  ciente  do  impacto  que  o  câncer  de  mama  tem  sobre  o  estado  emocional  da  mulher,  sua
capacidade  de  enfrentamento  e  qualidade  de  vida.  O  câncer  de  mama  pode  fazer  com  que  as  mulheres
apresentem tristeza, vulnerabilidade, sensação de perda de controle, alteração da integridade e da imagem
corporais,  raiva,  comprometimento  dos  relacionamentos,  medo  da  mortalidade,  necessidade  de  recolocar
suas prioridades na vida e culpa. No entanto, apesar dos potenciais desfechos negativos, muitas mulheres
têm uma perspectiva positiva para o seu futuro e adaptam­se às modalidades de tratamento com uma boa
qualidade de vida (Kleban & Glaser, 2015). Acompanhe atentamente a adaptação psicossocial da paciente
ao diagnóstico e ao tratamento e seja capaz de identificar aquelas que precisam de intervenção psicológica
maior. Ao dar conselhos práticos, o enfermeiro pode ajudar a mulher a ajustar sua imagem corporal alterada
e aceitar as mudanças em sua vida.
Como  os  familiares  têm  uma  participação  importante  no  apoio  à  mulher  ao  longo  do  diagnóstico  e  do
tratamento do câncer de mama, avalie o sofrimento emocional de ambos os parceiros durante o curso do
tratamento e, se necessário, faça um encaminhamento para suporte psicológico. Por meio da identificação
de tensões interpessoais, os efeitos colaterais psicossociais negativos do tratamento do câncer podem ser
minimizados.

Diagnóstico de enfermagem
Os  diagnósticos  de  enfermagem  apropriados  para  a  mulher  com  diagnóstico  de  câncer  de  mama  podem
incluir:

• Distúrbios na imagem corporal relacionados com:
• Perda de parte do corpo (mama)
• Perda da feminilidade
• Perda de cabelo devido à quimioterapia
• Medo, relacionado com:
• Diagnóstico de câncer
• Prognóstico da doença
• Conhecimento deficiente em relação a:
• Opções de tratamento do câncer
• Decisões relacionadas com a cirurgia reconstrutiva
• AEM.

Intervenções de enfermagem
Oferecer informações, apoio e cuidados peroperatórios às mulheres diagnosticadas com câncer de mama
que estejam em tratamento. Implementar estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças para
minimizar o risco de desenvolver câncer de mama e promover resultados ideais.

Lembra­se de Nancy, que descobriu um nódulo na mama? Você se oferece para ir com ela ao médico.
Depois de um exame físico completo e vários exames complementares, os resultados são positivos para
câncer de mama. Quais opções de tratamento Nancy tem e quais fatores precisam ser considerados na
seleção dessas opções?

Orientações à paciente
Ajudar a mulher e seu parceiro a priorizarem as numerosas informações fornecidas para que possam tomar
decisões  informadas.  Explicar  em  detalhes  todas  as  opções  de  tratamento,  para  que  a  paciente  e  sua
família  possam  compreendê­las.  Ao  preparar  um  pacote  individualizado  de  informações  e  revisá­lo  com  a
mulher e seu parceiro (se aplicável), o enfermeiro pode ajudar a mulher a compreender seu tipo específico
de câncer, os exames complementares e as opções de tratamento que ela pode escolher e os objetivos do
tratamento. Por exemplo, os enfermeiros desempenham um papel importante na orientação das mulheres
em relação à hormonoterapia, observando as experiências da mulher no tratamento e comunicando essas
observações aos profissionais de saúde para que sejam feitos ajustes na dosagem, além de contribuir para
o conhecimento de base da terapia endócrina para o câncer de mama.
Prestar informações é um papel fundamental do enfermeiro no cuidado da mulher com diagnóstico de
câncer  de  mama.  Essas  informações  podem  ser  passadas  por  meio  do  aconselhamento  por  telefone,
contato individualizado e pan etos. O aconselhamento por telefone às mulheres e aos seus parceiros pode
ser  um  método  eficaz  para  melhorar  o  manejo  dos  sintomas  e  a  qualidade  de  vida.  Oriente  as  mulheres
como  conviver  com  o  risco,  mantendo  a  qualidade  de  vida  e  participando  de  grupos  de  apoio  (Strayer  &
Schub, 2014).

Apoio emocional
O  diagnóstico  de  câncer  afeta  todos  os  aspectos  da  vida  de  uma  mulher  e  de  sua  família.  A  natureza
ameaçadora  da  doença  e  os  sentimentos  de  incerteza  em  relação  ao  futuro  podem  levar  a  ansiedade  e
estresse. Fale sobre as necessidades da mulher quanto a:

• Informação em relação ao diagnóstico e ao tratamento
• Cuidados físicos enquanto se submete aos tratamentos
• Contato com pessoas que a apoiem
• Orientação em relação à doença, opções e medidas de prevenção
• Discussão e apoio de um enfermeiro compassivo e competente.

Tranquilize  a  paciente  e  sua  família,  informando  que  o  diagnóstico  de  câncer  de  mama  não  significa
necessariamente  morte  iminente,  diminuição  na  atratividade  da  pessoa  ou  na  sexualidade.  Incentive  a
mulher a expressar seus medos e preocupações. Esteja disponível para ouvir e responder às preocupações
da mulher de modo aberto, para ajudá­la em direção à recuperação. Todos os aspectos do cuidado devem
incluir a sensibilidade aos esforços pessoais da paciente em enfrentar e curar­se. Algumas mulheres podem
envolver­se em organizações ou instituições de caridade que apoiam pesquisas sobre o câncer, participar
de  caminhadas  contra  o  câncer  de  mama  para  sensibilização  das  pessoas  ou  tornar­se  voluntárias
da Reach to Recovery para ajudar os outros. Cada mulher enfrenta o câncer de sua própria maneira e todos
estes esforços podem ser motivadores positivos para a cura.
Para  ajudar  as  mulheres  a  lidar  com  o  diagnóstico  de  câncer  de  mama,  a  ACS  lançou  o
programa  Reach  to  Recovery,  há  mais  de  30  anos.  Sobreviventes  do  câncer  de  mama  especialmente
treinadas dão às mulheres e a suas famílias a oportunidade de expressar seus sentimentos, verbalizar seus
medos  e  obter  respostas.  Voluntárias  em  fase  de  recuperação  podem,  quando  apropriado,  fornecer
informações sobre próteses temporárias e permanentes, bem como listas dos locais na comunidade onde
esses  artigos  podem  ser  obtidos.  Mais  importante  ainda,  os  voluntários  do  programa  Reach  to
Recovery oferecem compreensão, apoio e esperança por meio de visitas domiciliares ou por telefone, pois
são a prova de que as pessoas podem sobreviver ao câncer de mama e ter uma vida produtiva.2

Cuidados pós­operatórios
Para  a  mulher  que  passou  por  uma  cirurgia  para  remover  um  nódulo  maligno  na  mama  ou  para  a
extirpação de toda a mama, o cuidado de enfermagem de excelência no período pós­operatório é essencial.
Informe à mulher o que esperar em termos de sinais e sintomas e quando eles costumam ocorrer durante o
tratamento  e  após  a  cirurgia.  Isso  possibilita  que  as  mulheres  antecipem  essas  manifestações  de  modo
proativo e empreguem estratégias de manejo para melhorar sua experiência com o câncer. No período pós­
operatório são preconizados os cuidados imediatos, o controle da dor, os cuidados com o braço afetado, o
tratamento das feridas, os cuidados com a mobilidade, os cuidados respiratórios, os cuidados emocionais,
os encaminhamentos e as necessidades educacionais.

Cuidados no pós­operatório imediato
Avalie o estado respiratório da paciente, auscultando os pulmões e observando o padrão respiratório. Avalie
a  circulação;  determine  os  sinais  vitais,  a  cor  e  a  temperatura  da  pele.  Observe  o  estado  neurológico  da
paciente, avaliando se está lúcida e orientada. Monitore o volume e a cor da secreção da ferida. Monitore a
perviedade, o líquido correto e a velocidade de infusão dos cateteres intravenosos. Avalie o volume, a cor e
a consistência da drenagem do dreno torácico.

Manejo da dor
Administre analgésicos, conforme necessário. Tranquilize a mulher de que a dor será controlada. Ensine­a
a comunicar a intensidade da sua dor em uma escala de 0 a 10, sendo 10 a pior dor imaginável. Avalie o
nível de dor da paciente com frequência e antecipe a dor antes de ajudá­la a deambular.

Cuidados com o braço operado
Eleve o braço operado sobre um travesseiro para promover a drenagem linfática. Certifique­se de que não
sejam  realizadas  intervenções  nesse  braço,  incluindo  a  coleta  de  amostras  de  sangue  para  exames
laboratoriais,  colocação  de  cateteres  intravenosos,  mensuração  da  pressão  arterial  e  assim  por  diante.
Coloque um sinal em cima do leito para alertar outras pessoas para não tocar no braço afetado.

Tratamento da ferida
Observe  a  ferida  frequentemente  e  esvazie  os  reservatórios  de  drenagem,  conforme  necessário.  Peça  à
paciente  que  relate  qualquer  evidência  de  infecção  precoce,  como  febre,  calafrios  ou  qualquer  área  de
vermelhidão ou inflamação ao longo da linha de incisão. Informe também a ela que relate qualquer aumento
na quantidade de drenagem, odor fétido ou deiscência no local da incisão.

Cuidados com a mobilidade
Realize exercícios ativos de amplitude de movimento do braço, conforme prescrito. Incentive a realização de
atividades  de  autocuidado  para  o  sucesso  da  reabilitação.  Realize  curativos  e  cuidados  com  a  drenagem;
explique os cuidados durante o procedimento.

Cuidados respiratórios
Ajude a paciente a mudar de decúbito, tossir e respirar profundamente a cada 2 horas. Explique que isso
ajudará  a  expandir  o  colapso  alveolar  nos  pulmões,  promover  eliminação  mais  rápida  dos  agentes
inalatórios do corpo e prevenir a ocorrência de pneumonia e atelectasia pós­operatórias.
Cuidado emocional e encaminhamentos
Incentive  a  paciente  a  participar  dos  próprios  cuidados.  Avalie  suas  estratégias  de  enfrentamento  no  pré­
operatório. Explique as possíveis preocupações com a imagem corporal após a alta. No Brasil, as unidades
do INCA têm equipes para dar apoio psicológico e material às pacientes, além do INCAvoluntário.3

Necessidades de conhecimento
Forneça  informações  de  acompanhamento  a  respeito  da  terapia  adjuvante.  Explique  que  a  radioterapia  é
iniciada algumas semanas após a cirurgia. Converse sobre a quimioterapia, seus efeitos colaterais e ciclos,
o  atendimento  domiciliar  durante  o  tratamento  e  as  estratégias  futuras  de  monitoramento.  Explique  a
hormonoterapia, incluindo antiestrogênicos ou inibidores da aromatase. Ensine exercícios progressivos para
os  braços  para  minimizar  o  linfedema.  Explique  que  é  necessário  vigilância  contínua  para  detectar  a
recorrência do câncer ou um novo foco primário e que a paciente habitualmente consulta o médico a cada 6
meses.

Nancy foi submetida a uma mastectomia seguida por radioterapia e quimioterapia. Quais são os cuidados
de acompanhamento necessários? Como o enfermeiro pode ajudar Nancy a lidar com seu futuro incerto?
Quais recursos da comunidade podem ajudá­la?

Implementação de estratégias de promoção da saúde e de prevenção da doença
No  passado,  as  mulheres  pressupunham  que  pouco  se  podia  fazer  para  reduzir  o  risco  de  desenvolver
câncer  de  mama,  mas  desde  a  década  de  1970  avanços  significativos  foram  feitos  no  diagnóstico  e  no
tratamento do câncer de mama. As taxas de mortalidade diminuíram desde 1990, sobretudo em mulheres <
50 anos de idade. A incidência decrescente do câncer de mama e as taxas de mortalidade mais baixas têm
sido atribuídas à detecção precoce, ao aprimoramento do tratamento e à pesquisa (Sestak & Cuzick, 2015).
No entanto, as pesquisas constataram que as escolhas que as mulheres fazem em relação a rastreamento
do câncer da mama, dieta, exercícios físicos e outras práticas de saúde têm impacto profundo sobre o risco
de câncer. Na luta contra o câncer, os enfermeiros muitas vezes assumem vários papéis como orientadores,
conselheiros, defensores e modelos. Os enfermeiros podem oferecer orientações sobre:

• Prevenção
• Detecção precoce
• Rastreamento
• Eliminação de mitos e medos
• Técnicas de AEM, se necessário
• Situação de risco individual e estratégias para a redução do risco.

É importante conhecer as práticas baseadas em evidências mais atuais e estar ciente de como a mídia
apresenta  as  informações.  Ofereça  estratégias  de  prevenção  no  contexto  da  vida  de  uma  mulher.  Ao
aconselhar as mulheres, é necessário considerar fatores como estilo de vida, condição financeira e vários
papéis.  Defenda  estilos  de  vida  saudáveis  e  escolhas  acertadas  para  prevenir  o  câncer.  Os  enfermeiros,
como todos os profissionais de saúde, devem oferecer orientações a partir de uma perspectiva abrangente,
que  reconhece  as  necessidades  específicas  de  cada  indivíduo.  Os  enfermeiros  precisam  não  só  ser
proficientes  nos  cuidados  físicos  pós­operatórios  da  paciente  mastectomizada,  mas  também  demonstrar
habilidades  avançadas  relacionadas  com  as  necessidades  de  orientação  dela  e  de  sua  família  e  garantir
que o cuidado seja prestado de modo individualizado e centrado na paciente. Os enfermeiros precisam de
habilidades  avançadas  para  atender  às  necessidades  de  assistência  social  e  psicológica  da  mulher  e  sua
família durante esse grande evento da vida (Fallowfield & Jenkins, 2015).
 O câncer de mama é uma experiência assustadora para todas as mulheres, mas é particularmente difícil
para  as  afro­americanas,  visto  que  é  a  segunda  causa  de  morte  por  câncer  nesse  grupo.  Embora  a
incidência  do  câncer  de  mama  seja  maior  em  mulheres  brancas,  as  afro­americanas  têm  maior  taxa  de
mortalidade por câncer de mama em todas as idades e menor taxa de sobrevida do que em qualquer outro
grupo racial ou étnico. As estatísticas indicam que a diferença está aumentando (ACS, 2015e).
Como uma nuvem negra que paira sobre suas cabeças, com pouca consideração para com a vítima, o
câncer de mama persegue as mulheres em todos os lugares aonde elas vão. Muitas mulheres têm como
sequelas  do  tratamento  novos  riscos  de  saúde  e  efeitos  prolongados  da  terapia  (p.  ex.,  limitação  da
mobilidade,  comprometimento  da  memória,  atividade  social  diminuída  e  necessidade  de  suporte).  Muitas
têm  uma  amiga  ou  parente  que  está  lutando  contra  a  doença,  enquanto  outras  viram  suas  mães  e  irmãs
morrerem dessa temível doença. Aquelas com fatores de risco vivem com ainda mais ansiedade e medo.
Nenhuma  mulher  quer  ouvir  essas  palavras  arrepiantes:  “A  biopsia  deu  positivo.  Você  tem  câncer  de
mama.”  Forneça  às  mulheres  informações  sobre  detecção  e  fatores  de  risco,  informe­as  sobre  as  novas
diretrizes  de  rastreamento,  instrua­as  sobre  o  AEM  e  delineie  mudanças  na  dieta  que  possam  reduzir  o
risco de câncer de mama.
A conscientização é o primeiro passo para a mudança de hábitos. Elevar o nível de conscientização em
relação  ao  câncer  de  mama  é  de  suma  importância,  e  os  enfermeiros  podem  ter  uma  participação
importante na promoção da saúde, prevenção de doenças e orientação.

Rastreamento do câncer de mama
Os três componentes da detecção precoce são AEM, exame das mamas por profissional de saúde e mamografia. A ACS
(2015d)  emitiu  diretrizes  para  o  rastreamento  do  câncer  de  mama  que,  pela  primeira  vez,  ofereceram  orientações
específicas  para  as  mulheres  e  maior  esclarecimento  do  papel  dos  exames  de  mama  (ver  Tabela  6.4).  As  diretrizes  de
rastreamento da ACS são revisadas a cada 5 anos, para incluir novos achados e avanços científicos.
As  mulheres  estão  expostas  a  múltiplas  fontes  de  informação  sobre  a  prevenção  do  câncer,  e  muitas  delas  não  são
confiáveis.  Discuta  os  benefícios,  os  riscos  e  as  potenciais  limitações  do  AEM,  do  exame  clínico  da  mama  e  da
mamografia  com  cada  mulher  e  ajuste  as  informações  a  seus  fatores  de  risco  específicos  (ACS,  2015b).  Com  base  nas
novas diretrizes, faça julgamentos clínicos quanto à adequação de recomendar o AEM e reavalie a necessidade de ensinar o
procedimento  a  todas  as  mulheres.  Por  outro  lado,  o  foco  pode  estar  em  incentivá­las  a  fazer  mamografias  regularmente
(dependendo, é claro, dos fatores de risco específicos da mulher).

Autoexame da mama
O  AEM  é  uma  técnica  que  possibilita  que  a  mulher  detecte  quaisquer  alterações  em  suas  mamas.  O  AEM,  que  já  foi
considerado essencial para a detecção precoce do câncer de mama, agora é considerado opcional. Em vez disso, enfatiza­se
a conscientização das mamas. A conscientização das mamas consiste em familiarizar a mulher com a consistência normal
das  mamas  e  do  tecido  subjacente.  A  ênfase  agora  é  a  conscientização  pelas  mulheres  das  alterações  da  mama,  e  não
apenas a detecção do câncer. As pesquisas já mostraram que o AEM é pouco importante na detecção do câncer de mama
em comparação com a autoconscientização. No entanto, fazer o autoexame é um modo de a mulher conhecer a consistência
normal de suas mamas, para que ela possa notar quaisquer alterações que ocorram (ACS, 2015d).
Se for o caso, há duas etapas para a realização do AEM: inspeção visual e palpação. A parte visual deve ser feita em
três posições diferentes: com os braços atrás da cabeça, com os braços para baixo nas laterais e em inclinação para frente.
Oriente a mulher a procurar:

• Alterações na forma, no tamanho, no contorno ou na simetria
• Descoloração ou ondulações, proeminências/nódulos na pele
• Feridas ou descamação da pele
• Secreção ou depressões no mamilo.
 Na segunda parte, o médico palpa as mamas da mulher em um dos três padrões específicos: espiral, “fatias” em forma
de  torta  ou  faixas  verticais  (para  cima  e  para  baixo).  Ao  usar  qualquer  um  dos  três  padrões,  a  mulher  deve  usar  um
movimento  de  fricção  circular  (em  círculos  do  tamanho  de  uma  moeda  de  10  centavos),  sem  levantar  os  dedos.  O
examinador  avalia  não  só  as  mamas,  mas  também  o  espaço  entre  a  mama  e  a  axila,  a  própria  axila  e  na  área  acima  da
mama  até  a  clavícula  e  sobre  o  ombro.  As  polpas  dos  dedos  indicador,  médio  e  anular  da  mão  direita  são  usadas  para
avaliar a mama esquerda; as polpas dos dedos indicador, médio e anular da mão esquerda são usadas para avaliar a mama
direita. Instrua a mulher a usar três diferentes graus de pressão:

• Leve (mover a pele sem mover o tecido subjacente)
• Média (palpar até o tecido subjacente)
• Forte (palpar até as costelas).

Nutrição
A nutrição é fundamental na promoção da saúde e na prevenção de doenças. O câncer é considerado uma doença crônica
que  pode  ser  influenciada  em  muitos  estágios  pela  nutrição.  Esses  fatores  influenciam  a  prevenção,  a  progressão  e  o
tratamento da doença (Shrivastava, Shrivastava, & Ramasamy, 2015). Sobrepeso e obesidade são um fator de risco para o
câncer  de  mama  após  a  menopausa.  O  sobrepeso  tem  sido  associado  a  risco  aumentado  de  câncer  de  mama  na  pós­
menopausa; crescentes evidências sugerem também que a obesidade esteja associada a prognóstico reservado em mulheres
diagnosticadas com câncer de mama em estágio inicial. Dezenas de estudos demonstram que mulheres com sobrepeso ou
obesidade  por  ocasião  do  diagnóstico  do  câncer  de  mama  estão  em  maior  risco  de  recorrência  do  câncer  e  morte  em
comparação  com  mulheres  mais  magras.  Algumas  evidências  sugerem  que  as  mulheres  que  ganham  peso  após  o
diagnóstico de câncer de mama também correm maior risco de desfechos insatisfatórios (Wright et al., 2015). O Healthy
People  2020  identificou  o  sobrepeso  ou  a  obesidade  como  sendo  um  dos  10  principais  indicadores  de  saúde  e  uma
preocupação  para  a  saúde  (U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  2010).  Quase  65%  das  mulheres  com  idade
superior a 20 anos apresentam sobrepeso, das quais 33,4% são obesas (Carlson, 2015). Uma dieta mediterrânea rica em
frutas,  verduras  e  carboidratos  ricos  em  fibras  e  pobre  em  gorduras  animais  parece  oferecer  proteção  contra  o  câncer  de
mama,  bem  como  o  controle  de  peso.  As  mulheres  que  seguiram  essas  diretrizes  alimentares  diminuíram  seu  risco  de
câncer  de  mama.  Além  disso,  evidências  substanciais  já  mostraram  que  a  obesidade  (índice  de  massa  corporal  [IMC]  >
30) está ligada aos desfechos do câncer de mama e riscos mais altos de morte (Chan & Norat, 2015).
O  Women’s  Health  Initiative  Dietary  Modification  Trial  (Brasky et al.,  2015)  foi  projetado  para  estudar  uma  dieta
com pouca gordura, uma abordagem nutricional para a prevenção de doenças crônicas. Foi constatada a redução marginal
estatisticamente significativa na incidência de câncer de mama nas mulheres do grupo com dieta de baixo teor de gordura e
também foi refutado que “a ingestão de alimentos saudáveis para o coração” evita eventos cardíacos futuros nas mulheres.
O  American  Institute  for  Cancer  Research,  que  realiza  uma  extensa  pesquisa,  fez  as  seguintes  recomendações  para
reduzir o risco de uma mulher desenvolver câncer de mama:

• Realizar exercícios físicos de intensidade moderada diariamente e atividades físicas vigorosas semanalmente
• Ingerir pelo menos cinco porções de frutas e vegetais diariamente
• Não fumar nem usar produtos de tabaco
• Manter um IMC máximo de 25 e limitar o ganho de peso a não mais do que 5,5 kg a partir dos 18 anos de idade
• Consumir sete ou mais porções diárias de carboidratos complexos, como grãos integrais e cereais
• Limitar a ingestão de alimentos processados e açúcar refinado
• Limitar o consumo de bebidas açucaradas e alimentos calóricos
• Evitar o uso de suplementos dietéticos que provavelmente não melhorarão o prognóstico
• Restringir a ingestão de carne vermelha para cerca de 90 g por dia
• Limitar a ingestão de alimentos gordurosos, especialmente os de origem animal
• Restringir a ingestão de alimentos salgados e o uso de sal no cozimento (Swisher et al., 2015).
 A comunidade médica também está começando a estudar o papel dos fitoquímicos na saúde. A variabilidade geográfica
única do câncer de mama em todo o mundo e a baixa taxa de câncer de mama em países da Ásia em comparação com os
países  ocidentais  impeliram  esse  interesse.  Essa  área  de  pesquisa  parece  esperançosa  para  as  mulheres  que  procuram
prevenir  o  câncer  de  mama,  bem  como  para  aquelas  que  se  recuperam  dele.  Embora  o  mecanismo  não  seja  claro,
determinados  alimentos  apresentam  propriedades  anticancerígenas  e  estimulam  o  sistema  imunológico.  Alimentos  ricos
em fitoquímicos incluem:

• Chá­verde e chá de ervas
• Alho
• Grãos integrais e legumes
• Cebola e alho­poró
• Soja e derivados da soja
• Produtos com tomate (tomates cozidos)
• Frutas (cítricas, damasco, abóbora, frutas silvestres)
• Vegetais de folhas verdes (espinafre, couve, alface)
• Vegetais coloridos (cenoura, abóbora­amarela, tomate)
• Vegetais crucíferos (brócolis, repolho, couve­flor)
• Sementes de linhaça (Bahadoran, Karimi, & Abedini, 2015).

Adote uma abordagem holística ao abordar as necessidades nutricionais de mulheres com câncer de mama. Incorpore a
avaliação  nutricional  na  apreciação  global  de  todas  as  mulheres.  Precisam  ser  desenvolvidas  e  utilizadas  ferramentas  de
avaliação  nutricional  culturalmente  sensíveis  para  aprimorar  esse  processo.  Fornecer  exemplos  de  alimentos  adequados
associados  aos  hábitos  alimentares  atuais  da  mulher,  relacionar  o  estado  de  saúde  atual  com  a  ingestão  nutricional  e
colocar  as  modificações  propostas  dentro  de  um  quadro  pessoal  realista  são  abordagens  que  aumentam  a  vontade  da
mulher de incorporar as mudanças necessárias ao seu comportamento nutricional. Seja capaz de interpretar os resultados
das pesquisas e mantenha­se atualizado em relação às influências nutricionais, para que possa transmitir essas informações
fundamentais para o público.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

Muitas  mulheres  acreditam  que  todos  os  nódulos  são  cancerosos.  Na  verdade,  mais  de  80%  dos
nódulos detectados são benignos e não exigem tratamento (Alexander et al., 2014)
As  doenças  benignas  da  mama  mais  encontradas  nas  mulheres  incluem  mamas  fibrocísticas,
fibroadenomas e mastite (Bope & Kellerman, 2015)
As pesquisas atuais sugerem que as mulheres com doença fibrocística da mama ou outras condições
benignas  da  mama  são  mais  propensas  a  desenvolver  câncer  de  mama  mais  tarde  apenas  se  a
biopsia de mama revelar “atipia” ou células mamárias anormais (ACS, 2015a)
Os fibroadenomas são tumores benignos sólidos comuns da mama, que podem ser estimulados por
estrogênio externo, progesterona, lactação e gestação
A mastite é uma infecção do tecido conjuntivo da mama, que ocorre principalmente em lactantes ou
mulheres com mamas ingurgitadas; é dividida nos tipos lactacional ou não lactacional
O tratamento dos dois tipos de mastite envolve o uso de antibióticos orais (geralmente uma penicilina
resistente  à  penicilinase  ou  uma  cefalosporina)  e  paracetamol  para  dor  e  febre  (Miller  &  Kennedy,
2015)

O  câncer  de  mama  é  o  mais  comum  em  mulheres  e  a  segunda  causa  de  mortes  por  câncer  (o  de
pulmão é o primeiro) nas mulheres norte­americanas (ACS, 2015a)
 O câncer da mama produz muitas metástases para quase todos os órgãos do corpo, mas sobretudo
para os ossos, os pulmões, os linfonodos, o fígado e o encéfalo
A etiologia do câncer de mama não é conhecida, mas acredita­se que se desenvolva em resposta a
vários fatores relacionados: envelhecimento, maternidade tardia ou não ter filhos, alta densidade da
mama, história familiar de câncer, menopausa tardia, obesidade e fatores hormonais
Os tratamentos para o câncer de mama são de duas categorias: locais e sistêmicos. As opções locais
são a cirurgia e a radioterapia. As opções sistêmicas efetivas incluem quimioterapia, terapia hormonal
e imunoterapia

As  mulheres  geralmente  percebem  suas  mamas  como  intrínsecas  a  sua  feminilidade,  autoestima  e
sexualidade, de modo que o risco de perder a mama pode provocar extrema ansiedade
Os enfermeiros podem influenciar tanto física quanto emocionalmente na recuperação, que são dois
aspectos importantes do cuidado que ajudam na melhora da qualidade de vida e da capacidade de
sobrevida da mulher
Fornecer  informações  atualizadas  e  prestar  apoio  emocional  são  papéis  centrais  do  enfermeiro  no
cuidado à mulher com diagnóstico de câncer de mama

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Wright, C. E., Harvie, M., Howell, A., Evans, D. G., Hulbert­Williams, N., & Donnelly, L. S. (2015). Beliefs about weight and breast
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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. O autoexame envolve tanto a palpação do tecido mamário quanto:
a. A palpação dos linfonodos cervicais
b. A compressão firme dos mamilos da mama
c. A visualização de ambas as mamas à procura de alterações
d. A mamografia para avaliar o tecido mamário

2. Qual dos seguintes é o fator de risco mais forte para câncer de mama?
a. Idade avançada e ser do sexo feminino
b. Multiparidade
c. Mutações genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2
d. História familiar de câncer de cólon

3. O procedimento de biopsia que rastreia os radioisótopos e colore de azul o local do tumor do sistema
linfático aos linfonodos axilares é a:
a. Biopsia estereotáxica
b. Biopsia do linfonodo sentinela
c. Dissecção axilar com biopsia
d. Biopsia avançada de mama

4. A reação adversa potencial mais grave da quimioterapia é a:
a. Trombocitopenia
b. Trombose venosa profunda
c. Alopecia
d. Mielossupressão

5. Qual sugestão seria útil para a paciente que apresenta alterações fibrocísticas dolorosas da mama?
a. Aumentar a ingestão de cafeína
b. Ingerir um analgésico leve quando necessário
c. Reduzir o consumo de vegetais folhosos
d. Usar um sutiã maior do que seu tamanho

6. O câncer de mama localizado é denominado:
a. Primário
b. In situ
c. Metastatizado
d. Localizado

7. Uma mulher de 25 anos de idade apresenta massa assintomática na mama. Qual das seguintes opções
é verdadeira em relação ao diagnóstico e ao tratamento dela?
a. Todas as massas mamárias devem ser consideradas pré­malignas
b. A massa na mama deve ser extirpada cirurgicamente de imediato
c. A ultrassonografia é geralmente solicitada para determinar o diagnóstico
d. Visto que é assintomática, basta tranquilizar a paciente nesse momento

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1. A Sra. Gordon, 48 anos, chega à clínica comunitária de mulheres onde você trabalha como enfermeiro.
Ela está muito triste e chorando. Ela lhe diz que encontrou nódulos na mama: “Eu sei que é câncer e
que  eu  vou  morrer.”  Quando  você  pergunta  a  ela  sobre  seu  problema,  ela  diz  que  não  examina  as
mamas mensalmente e que não realizou mamografias nos últimos anos porque “elas são muito caras”.
Ela também descreve a dor intermitente que sente.
a. Quais  perguntas  específicas  você  faria  a  essa  paciente  para  obter  uma  ideia  mais  clara  do
problema?
b. Qual orientação é necessária para essa paciente em relação à saúde da mama?
c. Quais  instituições  da  comunidade  são  necessárias  para  atender  às  necessidades  futuras  dessa
paciente?

2. Ruth Davis, 51 anos, chegou ao pronto­socorro com um olhar ansioso no rosto. Ela disse ao enfermeiro
que sua mama direita está eliminando secreção verde, e que sente nela um desconforto intermitente.
Ela  não  consegue  entender  como  isso  pode  estar  acontecendo,  já  que  nunca  teve  secreção  mamilar
nem dor.
a. De qual condição benigna da mama o enfermeiro poderia suspeitar com base em sua descrição? b.
Quais informações específicas o enfermeiro deve fornecer à Sra. Davis sobre a ectasia ductal?
c. O que poderia ser incluído no tratamento típico dessa condição benigna da mama?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Discuta com um grupo de mulheres o que suas mamas simbolizam para elas e para a sociedade. Será
que elas simbolizam algo diferente para cada uma?

2. Quando  uma  mulher  apresenta  um  distúrbio  de  mama,  quais  sentimentos  ela  poderia  ter  e  como  o
enfermeiro pode ajudá­la a resolvê­los?

3. Entreviste a mulher que apresenta alterações fibrocísticas da mama e descubra como ela lida com essa
condição.

4. Uma  infecção  do  tecido  conjuntivo  da  mama  que  frequentemente  ocorre  na  lactante  é
________________.

ESTUDO DE CASO
Uma mulher obesa de 67 anos de idade procura seu médico após alguns anos de ausência por causa de
massa na mama direita que ela palpou 4 semanas antes e que parece estar aumentando de tamanho. Ela
também percebeu a perda involuntária de 4,5 kg nos últimos 6 meses e ocasional desconforto no quadrante
superior direito do abdome. Ela também informa que se sente cansada nos últimos meses, mas racionalizou
que “estava ficando velha”.

AVALIAÇÃO

Ela tem uma história familiar de câncer de mama e de câncer de cólon na família imediata, e os genitores
morreram  de  câncer  (a  mãe  morreu  de  câncer  de  mama  e  o  pai  morreu  de  câncer  de  cólon).  Sua  tia
também  teve  câncer  de  mama,  mas  está  em  remissão  após  o  tratamento.  Ela  não  consegue  lembrar
quando  fez  um  esfregaço  de  Papanicolaou  ou  uma  mamografia  pela  última  vez.  Ela  admite  que  não
comparece às suas consultas médicas de acompanhamento porque toma conta dos netos e que sua dieta
não é boa porque os netos preferem fast food e refrigerantes em vez de comida caseira. Assim, ela acaba
comendo o que eles desejam.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 6 | Distúrbios das Mamas

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é C. Ocorrem mudanças visíveis na pele da mama (ondulações, alterações no contorno, secreção
mamilar), que podem ser vistas na inspeção em frente a um espelho. A alternativa A está incorreta: o câncer de mama
se  dissemina  primeiro  para  os  linfonodos  axilares,  não  para  os  linfonodos  cervicais.  A  palpação  dos  linfonodos
axilares é justificada, não a dos linfonodos cervicais. A alternativa B está incorreta: a secreção mamilar espontânea é
mais  indicativa  de  câncer  de  mama  do  que  a  secreção  produzida  pela  compressão  do  mamilo.  A  alternativa  D  está
incorreta: a mamografia não é parte do autoexame da mama, que a mulher faz na privacidade do seu lar.
2. A  resposta  correta  é  A.  A  incidência  de  câncer  de  mama  aumenta  com  a  idade,  especialmente  depois  dos  50  anos.
Apenas  1%  dos  cânceres  de  mama  ocorre  em  homens.  A  alternativa  B  está  incorreta:  ter  filhos  interrompe  o  ciclo
menstrual  e  diminui  o  risco  de  câncer  de  mama  da  mulher.  A  alternativa  C  está  incorreta:  apenas  7%  das  mulheres
têm  uma  mutação  genética  que  resulta  em  câncer  de  mama,  ao  passo  que  nos  93%  restantes  é  uma  ocorrência
esporádica. A alternativa D está incorreta: o câncer de cólon não é um fator de risco para câncer de mama.
3. A  resposta  correta  é  B.  Essa  alternativa  descreve  o  procedimento  para  a  realização  de  uma  biopsia  de  linfonodos
sentinela. A alternativa A está incorreta: não há utilização de contraste e a biopsia é realizada retirando­se tecido da
massa  da  mama,  não  o  linfonodo.  A  alternativa  C  está  incorreta:  esse  procedimento  consiste  na  remoção  cirúrgica
efetiva  dos  linfonodos  axilares,  não  apenas  em  uma  biopsia,  e  não  é  utilizado  contraste  nesse  procedimento.  A
alternativa D está incorreta: a biopsia avançada de mama não usa contraste e envolve coletar uma amostra de tecido da
massa de mama, não os linfonodos da região axilar.
4. A  resposta  correta  é  D.  Quando  a  medula  óssea  é  suprimida  em  decorrência  da  quimioterapia,  a  mulher  apresenta
tendência  a  sangramento  (contagem  baixa  de  plaquetas),  limitação  na  imunidade  (contagem  baixa  de  leucócitos)  e
anemia (contagem baixa de eritrócitos). Essa mielossupressão pode se tornar fatal. A alternativa A está incorreta: um
decréscimo  na  contagem  de  plaquetas  circulantes  pode  causar  tendências  hemorrágicas  se  o  corpo  sofrer  um
traumatismo,  mas  não  é  tão  ameaçador  como  ter  todas  as  células  da  medula  óssea  deprimidas.  A  alternativa  B  está
incorreta:  ter  coágulos  sanguíneos  nas  veias  profundas  não  é  tipicamente  uma  resposta  frequente  à  quimioterapia,
enquanto  a  mielossupressão  é  muito  comum.  A  alternativa  C  está  incorreta:  perder  o  cabelo,  embora  emocional  e
esteticamente traumatizante, não é um evento potencialmente fatal, e o cabelo vai crescer novamente após o término
do tratamento.
5. A  resposta  correta  é  B.  O  desconforto  geralmente  é  leve  e  os  analgésicos  irão  aliviá­lo  na  maioria  dos  casos.  A
alternativa A está incorreta: as mulheres são aconselhadas a reduzir o consumo de cafeína para diminuir a estimulação
do  tecido  mamário,  não  a  aumentar.  A  alternativa  C  está  incorreta:  as  mulheres  são  aconselhadas  a  aumentar  a
ingestão  de  vegetais  folhosos,  não  reduzi­la,  uma  vez  que  isso  seria  parte  de  uma  dieta  saudável  e  equilibrada.  A
alternativa D está incorreta: as mulheres são aconselhadas a usar um sutiã com apoio firme para reduzir o estiramento
sobre o tecido mamário, e não um sutiã que não ofereça apoio algum.
6. A  resposta  correta  é  B  porque  define  uma  lesão  pequena  que  não  se  propagou  além  do  seu  local  de  origem.  As
alternativas A, C e D não são termos usados para descrever uma lesão cancerosa localizada.
7. A resposta correta é C porque a ultrassonografia pode diferenciar massa sólida de cisto. Além disso, o aparecimento
na  ultrassonografia  de  massa  homogênea  e  bem  delimitada  pode  ser  suficiente  para  fazer  o  diagnóstico  de
fibroadenoma.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  até  80%  das  massas  nas  mamas  são  benignas,  sobretudo  em
mulheres  jovens.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  não  é  necessário  extirpar  cirurgicamente  massa  mamária  em
mulheres  com  menos  de  30  anos  de  idade  –  basta  observação.  A  alternativa  D  é  incorreta  porque  é  importante
identificar o tipo de massa e se há risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama.
EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Quais perguntas específicas você faria a essa paciente para obter uma ideia mais clara do problema?
O enfermeiro precisa avaliar os fatores de risco dessa paciente para câncer de mama perguntando sobre:
• Sua história familiar de câncer de mama ou de ovário
• Sua história patológica pregressa
• Sua história ginecológica (menarca, paridade, planejamento familiar)
• Seu histórico de problemas mamários (doenças benignas anteriores)
• Seus  hábitos  de  vida,  que  podem  estar  associados  ao  câncer  (p.  ex.,  tabagismo,  ingestão  elevada  de
gordura, etilismo).
b. Qual orientação é necessária para essa paciente em relação à saúde da mama?
O  enfermeiro  precisa  tranquilizar  a  paciente  de  que  a  maioria  das  lesões  mamárias  é  de  natureza  benigna,  mas
que esse problema precisará ser investigado.
O fato de a dor ser cíclica sugere que o problema consista em alterações fibrocísticas das mamas, não em câncer,
mas ela precisará realizar mais exames. Enfatize a importância de realizar o autoexame de mama mensalmente,
realizar  mamografias  anualmente  e  agendar  consultas  ginecológicas  com  exame  das  mamas  anualmente  para
ajudar a controlar sua saúde.
c. Quais instituições da comunidade são necessárias para atender às necessidades futuras dessa paciente?
No  mês  de  outubro  de  cada  ano,  muitas  instituições  de  saúde  homenageiam  o  mês  do  National  Breast  Cancer
oferecendo  mamografias  grátis  ou  com  custos  reduzidos.  O  enfermeiro  precisa  informar  a  paciente  disso  e
incitá­la  a  fazer  uma  mamografia  para  manter  sua  saúde.  No  Brasil  as  mulheres  podem  procurar  os  postos  de
saúde para realizar gratuitamente esses exames.
2.  
a. De qual condição benigna da mama o enfermeiro poderia suspeitar com base em sua descrição?
Com  base  no  relato  e  na  descrição  dos  sinais  e  sintomas,  o  enfermeiro  provavelmente  suspeitaria  da  condição
mamária benigna denominada ectasia ductal.
b. Quais informações específicas o enfermeiro deve fornecer à Sra. Davis sobre a ectasia ductal?
As  informações  fornecidas  devem  incluir:  a  ectasia  ductal  é  uma  doença  dos  ductos  na  zona  subareolar  que
ocorre nas mamas em processo de envelhecimento; as manifestações incluem ducto dilatado palpável, secreção
pegajosa verde espessa do mamilo, dor, prurido e inflamação; não há associação ao câncer.
c. O que poderia ser incluído no tratamento típico dessa condição benigna da mama?
O  tratamento  para  a  ectasia  ductal  consiste  em  tranquilização  e  apoio.  Embora  não  haja  cura  para  a  ectasia
ductal, prescrevem­se antibióticos para os episódios inflamatórios agudos. A mulher deve ser orientada a lavar a
mama  para  minimizar  o  risco  de  infecção.  Oriente­a  a  lavar  bem  as  mãos  e  a  realizar  medidas  de  higiene
pessoal. Instruí­la a usar um sutiã firme, embora não apertado, ajudará a reduzir o desconforto.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. As  mamas  têm  inúmeros  significados  e  simbolizam  várias  coisas  para  as  mulheres.  Para  algumas  delas,  as  mamas
simbolizam sua feminilidade e a capacidade de amamentar seu filho, e separam­nas biologicamente do homem. Para a
sociedade,  as  mamas  femininas  podem  ser  encaradas  como  um  símbolo  sexual  e  denotam  sensualidade.  Diferentes
culturas enxergam as mamas da mulher de modo distinto, o que dita se é conveniente ou não que a mulher as exponha
para a amamentação.
2. Os sentimentos podem incluir medo de câncer, ansiedade, desamparo, vergonha, negação ou depressão. O enfermeiro
pode  ajudá­la  a  lidar  com  esses  sentimentos,  fornecendo­lhe  fatos  e  assegurando­lhe  que  a  maioria  das  doenças  da
mama é benigna. Oriente a mulher durante os exames complementares necessários para confirmar sua condição.
3. As modificações de estilo de vida que conseguem reduzir o desconforto de alterações fibrocísticas da mama poderiam
incluir consumir contraceptivos orais; ingerir uma dieta pobre em gordura, rica em frutas e verduras; evitar a ingestão
 de  cafeína;  reduzir  a  ingestão  de  sal;  usar  um  sutiã  bem  ajustado  e  com  bom  apoio  a  maior  parte  do  tempo;  e
consumir analgésicos de venda livre para reduzir o desconforto leve.
4. mastite

ESTUDO DE CASO
1. Com base na queixa principal dessa paciente, qual seria o motivo de sua dor lombar atual?
2. Quanto à sua história de saúde familiar, o que poderia influenciar seus sintomas atuais?
3. De  que  forma  seus  hábitos  nutricionais  ruins  e  seu  peso  inadequado  poderiam  impactar  suas  condições  gerais  de
saúde?
Resposta: O câncer de mama realmente metastatiza para os ossos e esse poderia ser o motivo de a dorsalgia dessa
paciente  não  ter  melhorado  com  o  uso  de  anti­inflamatórios.  Como  a  paciente  tinha  parentes  de  primeiro  grau  com
câncer,  seu  risco  de  ter  câncer  também  era  alto.  Estudos  sobre  nutrição  e  obesidade  e  suas  relações  com  o  câncer
sugerem que a ingestão alta de alimentos processados (fast food) e o consumo reduzido de frutas e vegetais, além da
obesidade, aumentem o risco de desenvolver câncer.

Plano de cuidados
1. Quais exames complementares poderiam ser solicitados para esclarecer o diagnóstico?
2. Quais modalidades de tratamento estão disponíveis, caso seja confirmado câncer metastático?
3. Quais instruções de promoção da saúde são necessárias para essa paciente?
4. Como  o  enfermeiro  pode  assegurar  um  clima  favorável  a  que  a  paciente  converse  sobre  seus
sentimentos? Resposta: Mamografia  (exame  da  mama  na  qual  a  paciente  percebeu  um  nódulo),  RM  e  cintilografia
óssea poderiam ser solicitados para detectar quaisquer “focos hipercaptantes” ou lesões metastáticas em seus ossos,
assim  como  no  fígado,  que  são  os  órgãos  comumente  afetados  pelas  metástases.  Dependendo  da  extensão  das
metástases, poderiam ser prescritas quimioterapia e radioterapia. Aconselhamento nutricional e alterações do estilo de
vida  para  perder  peso  e  melhorar  as  condições  de  saúde  são  duas  áreas  de  promoção  da  saúde,  que  precisam  ser
abordadas com essa paciente. Explicações detalhadas sobre tratamentos, seus efeitos colaterais e prognóstico também
devem  ser  fornecidas,  de  forma  a  garantir  que  a  paciente  compreenda  o  que  foi  dito.  Medo  e  ansiedade  são
sentimentos comuns em todas as pessoas com diagnóstico de câncer, de forma que o enfermeiro precisa ser sincero e
apoiar a paciente, oferecendo­lhe tempo para expressar seus medos.
____________
1
N.R.T.:  No  Brasil,  a  unidade  que  faz  a  mamografia  tem  de  seguir  o  Programa  de  Certificação  de  Qualidade  em  Mamografia
(Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem).
2
N.R.T.: No Brasil, a Área de Ações Voluntárias do Instituto Nacional de Câncer (INCAvoluntário) é responsável por planejar e
coordenar  as  atividades  de  pessoas  que  atuam  voluntariamente  em  prol  dos  pacientes  e  seus  parentes.  Para  mais  informações,
consultar o site www.inca.gov.br/incavoluntario. Para mais informações sobre próteses de mama após mastectomia por causa de
câncer de mama, ver o site do INCA (www.inca.gov.br).
3
N.R.T.:  Para  mais  informações  sobre  o  cuidado  emocional  e  os  encaminhamentos  no  Brasil,  ver  o  site  do  INCA
(www.inca.gov.br). Encoraje a paciente a procurar grupos locais de apoio para sobreviventes de câncer de mama, por exemplo
no site da Femama (https://www.femama.org.br).
Questões múltipla escolha

1. Depois de orientar uma mulher em relação ao autoexame das mamas, que declaração indica
que a orientação foi bem­sucedida?
A. “Vou fazer o exame cerca de 1 semana depois de ter menstruado.”
B. “Vou examinar minhas mamas a cada 2 semanas.”
C. “Não preciso verificar debaixo do braço se não encontrar nódulos nas mamas.”
D. “Vou palpar minhas mamas usando o polegar e o dedo indicador.”

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2. Na mulher com qual das idades a seguir a enfermeira esperaria ter maior probabilidade de
encontrar alterações fibrocísticas da mama?
A. 25 anos
B. 15 anos
C. 35 anos
D. 55 anos

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3. Ao preparar um plano de orientações para uma mulher com mastite, qual das seguintes
opções a enfermeira incluiria?
B. Interromper o aleitamento materno para evitar a transmissão para o lactente
C. Limitar a ingestão de líquido para minimizar a tumefação
A. Evitar o uso de um sutiã com apoio firme para não comprimir a mama inflamada
D. Aplicar compressas quentes na mama afetada

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4. Ao rever a história de uma mulher, a enfermeira identifica qual destes como um fator que
aumenta o risco da cliente de câncer de mama?
A. História de câncer de cólon
B. Idade de 39 anos
C. Raça asiática
D. Menarca aos 14 anos

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5. Qual das seguintes a enfermeira incluiria no plano de orientações à mulher que fará
mamografia preventiva?
A. “Agende o procedimento para pouco antes de menstruar.”
 B. “Não use desodorante no dia, pois ele pode interferir na obtenção de imagens.”
C. “Você pode usar colar, mas precisa tirar relógio e brincos.”
D. “Você precisa tomar um analgésico narcótico para quaisquer desconfortos posteriores.”

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6. Uma cliente com câncer de mama está prestes a receber imunoterapia. A enfermeira esperaria
que a cliente recebesse qual das seguintes opções?
A. Tamoxifeno
B. Trastuzumabe
C. Raloxifeno
D. Anastrozol

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7. Uma mulher será submetida a mastectomia radical modificada. Qual das seguintes
alternativas a enfermeira incluiria ao descrever essa cirurgia para a cliente?
A. A cirurgia preservará os músculos peitorais e linfonodos axilares
B. A cirurgia resultará em uma parede anterior do tórax com aparência côncava
C. A cirurgia removerá o tecido mamário, os linfonodos axilares e alguns músculos do tórax
D. A cirurgia incluirá uma excisão ampla do tumor, juntamente com uma margem de 1 cm de
tecido normal

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8. Como parte de uma palestra sobre o câncer de mama a um grupo de mulheres locais, a
enfermeira descreve a necessidade de detecção precoce por meio do rastreamento. Que
recomendação ela enfatizaria?
A. Mamografias a cada 3 anos para mulheres com idades entre 20 e 39 anos
B. Exame clínico da mama a cada 2 anos para mulheres com mais de 30 anos de idade
C. Autoexame da mama pelo menos anualmente para mulheres com mais de 20 anos de
idade
D. Mamografias anuais para mulheres com mais de 40 anos de idade

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9. A cliente chega ao consultório preocupada depois de encontrar um pequeno nódulo na
mama. A enfermeira tenta tranquilizá­la de que o nódulo não indica automaticamente um
câncer. A enfermeira explica que _____ dos nódulos descobertos são doenças benignas da
mama.
A. 60%
B. 70%
C. 80%
 D. 90%

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10. Uma cliente lactante de 27 anos queixa­se de um nódulo sólido e indolor na mama esquerda.
Ao exame, você nota que o nódulo é móvel e discretamente doloroso à compressão. Você
suspeita que se trata de:
A. Um fibroadenoma
B. Um ducto de leite inflamado
C. Uma mastite
D. Um cisto benigno

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11. Em uma palestra para novas mães, você observa que as participantes precisam de mais
orientações quando uma delas faz o seguinte comentário:
A. “Tenho que parar de amamentar por causa da mastite.”
B. “Posso usar compressas mornas para aliviar o desconforto.”
C. “Amamentar a cada 4 h parece ajudar.”
D. “Tenho utilizado uma bomba de mama após amamentar meu bebê.”

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12. Sua cliente foi diagnosticada com carcinoma de mama in situ. Você explica o que isso
significa:
A. O câncer alastrou­se para os tecidos circundantes
B. O câncer não é invasivo e não se estendeu além do ponto de origem
C. O câncer está localizado estritamente no sistema ductal
D. O câncer se espalhou para o sistema linfático

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13. Ao explicar as diversas classificações do carcinoma, você explica que qual das seguintes
alternativas não é uma consideração?
A. Evidências de metástase
B. Tamanho dos tumores
C. Extensão do envolvimento dos linfonodos
D. Idade da cliente

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14. A enfermeira reconhece que os estudantes compreendem como diminuir os fatores de risco
para o desenvolvimento de câncer quando eles:
 A. Voltam a fumar
B. Optam por uma dieta com baixo teor de gordura, rica em vegetais
C. Consomem pelo menos uma dose de bebida alcoólica por dia
D. Esperam até depois dos 30 anos para ter seu primeiro filho

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15. Uma jovem cliente deseja saber seu risco de desenvolver câncer de mama. Ela tem
antecedentes familiares positivos para esse câncer. Como sua enfermeira, você sugere que
ela se submeta a qual exame diagnóstico?
A. Mamografia digital
B. Estado de ploidia de DNA
C. Marcador genético BRCA­1
D. Biopsia por agulha fina

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16. Novas tecnologias estão melhorando o rastreamento de clientes e o diagnóstico de anomalias
que muitas vezes passavam despercebidas usando as técnicas anteriores. Como enfermeira
preocupada com suas clientes, você reconhece que a mamografia digital tem se mostrado
mais efetiva no acompanhamento de todas as clientes, exceto:
A. Daquelas com mais de 50 anos de idade
B. Daquelas com menos de 50 anos de idade
C. Daquelas que estão na pré ou perimenopausa
D. Daquelas com mamas densas

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17. Ao preparar a cliente para a braquiterapia, a enfermeira explica que os possíveis efeitos
colaterais incluem todos, exceto:
A. Infecção
B. Vermelhidão ao redor do cateter
C. Febre
D. Inflamação

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18. Para neutralizar os efeitos mielossupressores da quimioterapia, a enfermeira reconhece que a
cliente também pode receber:
A. Filgrastim
B. Letrozol
C. Anastrozol
D. Trastuzumabe
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19. O médico acaba de informar à cliente que sua biopsia de mama deu positiva para carcinoma.
Uma de suas primeiras responsabilidades como enfermeira é ajudar:
A. Nos problemas psiquiátricos
B. No tratamento
C. Nas orientações
D. A informar a cliente de suas opções

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20. Como enfermeira de um centro de oncologia, você reconhece que o grupo étnico com maior
taxa de mortalidade por câncer de mama nos EUA é o de indivíduos de origem:
A. Hispânica
B. Caucasiana
C. Indígena
D. Afro­americana

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21. Para ajudar a detectar potenciais processos de doença nas mamas, a enfermeira deve ensinar
o(a):
A. Autoexame das mamas
B. Necessidade de mamografia
C. Autoconscientização das mamas
D. Necessidade de exame clínico

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22. Durante a realização de um exame clínico da mama em uma cliente, a enfermeira inspeciona
as mamas com a cliente em várias posições. Coloque as posições a seguir em sua sequência
correta.
A. Braços ao longo do corpo
B. Mãos colocadas sobre os quadris
C. Braços elevados sobre a cabeça
D. Mãos nos quadris, enquanto em pé

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23. O exame da mama de uma mulher revela uma pequena massa. Qual(is) das seguintes
características levaria(m) a enfermeira a suspeitar que a massa é maligna? (Selecione todas
que se aplicam.)
 A. Ondulações na pele
B. Rigidez à palpação
C. Indolor
D. Móvel

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24. Ao se preparar para uma aula sobre o câncer de mama, a enfermeira deve explicar que
qual(is) dos seguintes é(são) considerado(s) fator(es) de risco não modificável(is)? (Selecione
todos que se aplicam.)
A. Gene BRCA­1
B. Menarca aos 11 anos
C. Deixar de amamentar seus filhos
D. Ser uma mulher de 52 anos

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25. O American Institute for Cancer Research (AICR) recomenda que qual(is) dos seguintes
reduz(em) o risco da mulher de desenvolver carcinoma de mama? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. Consumir pelo menos cinco porções de frutas e verduras diariamente
B. Restringir a ingestão de carne vermelha a cerca de 120 g por dia
C. Limitar a ingestão de alimentos processados
D. Limitar o uso de sal

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 Doenças Benignas do Sistema Genital Feminino
7

PALAVRAS­CHAVE
Cisto ovariano Cistocele
Enterocele
Exercícios dos músculos do assoalho pélvico (exercícios de Kegel)
Incontinência urinária
Miomas uterinos
Pessários
Pólipos
Prolapso de órgãos pélvicos (POP)
Prolapso uterino
Retocele
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Caracterizar  os  principais  distúrbios  do  relaxamento  pélvico  em  termos  de  etiologia,  tratamento  e  intervenções  de
enfermagem.
2. Delinear a conduta de enfermagem necessária para os distúrbios genitais benignos mais comuns em mulheres.
3. Avaliar  a  incontinência  urinária  em  termos  de  patologia,  manifestações  clínicas,  opções  de  tratamento  e  efeitos  na
qualidade de vida.
4. Comparar os vários tumores benignos quanto a seus sinais e sintomas e manejo.
5. Analisar  o  impacto  emocional  da  síndrome  do  ovário  policístico  e  o  papel  do  enfermeiro  como  conselheiro,
orientador e defensor.

Liz, uma mulher de 26 anos de idade, com sobrepeso, chegou à clínica com hirsutismo e acne facial e disse
ao enfermeiro que estava preocupada com seus ciclos menstruais irregulares. Ela também disse que
recentemente o cabelo do topo de sua cabeça parece estar caindo. Quais exames complementares o
enfermeiro pode antecipar a essa paciente? Como o enfermeiro pode preparar Liz para esses?

Reflexões

As mulheres podem influenciar seu processo de envelhecimento fazendo escolhas de estilo de vida sábias desde o início.
 INTRODUÇÃO
A  incidência  de  várias  doenças  pélvicas  benignas  aumenta  à  medida  que  as  mulheres  envelhecem.  Por  exemplo,  as
mulheres  podem  apresentar  distúrbios  do  assoalho  pélvico  relacionados  com  o  relaxamento  das  estruturas  pélvicas  ou  a
incontinência  urinária.  Esses  transtornos  geralmente  se  desenvolvem  depois  de  anos  de  desgaste  dos  músculos  e  tecidos
que  suportam  o  assoalho  pélvico,  como  o  que  ocorre  com  a  gravidez,  a  tosse  crônica,  os  esforços,  a  cirurgia  ou,
simplesmente,  o  envelhecimento.  Além  de  distúrbios  do  assoalho  pélvico,  a  mulher  também  pode  ter  várias  neoplasias
benignas  do  aparelho  genital,  como  pólipos  cervicais,  miomas  uterinos  (liomiomas),  cistos  ovarianos,  fístulas  genitais  e
cistos  de  Bartholin.  Este  capítulo  fornece  uma  visão  geral  das  várias  condições  que  comprometem  o  assoalho  pélvico  e
neoplasias  benignas,  discutindo  a  avaliação,  o  tratamento  e  as  estratégias  de  prevenção  de  cada  uma.  Também  aborda  a
mutilação genital feminina no contexto de ser uma prática nociva que afeta a saúde de meninas e mulheres.

DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO
Os distúrbios do assoalho pélvico, como o prolapso de órgãos pélvicos ou o prolapso genital e a incontinência urinária e
fecal,  são  comuns  em  mulheres  idosas.  Pesquisadores  financiados  pelos  National  Institutes  of  Health  (NIH,  2015a)
relataram  que  mais  de  um  terço  das  mulheres  nos  EUA  apresentam  um  distúrbio  do  assoalho  pélvico  e  quase  25%  das
mulheres  nos  EUA  têm  um  ou  mais  distúrbios  sintomáticos  do  assoalho  pélvico.  O  estudo  relatou  que  a  frequência  dos
distúrbios do assoalho pélvico aumenta com a idade, acometendo mais de 40% das mulheres entre 60 e 79 anos de idade, e
cerca de 50% das mulheres com 80 anos ou mais. A análise do NIH é a primeira a documentar a extensão dos distúrbios
do  assoalho  pélvico  em  uma  amostra  nacionalmente  representativa,  um  conjunto  de  problemas  de  saúde  que  causa
desconforto físico e limita as atividades.
Os  distúrbios  do  assoalho  pélvico  causam  morbidade  física  e  psicológica  significativa,  podendo  comprometer  as
interações  sociais,  o  bem­estar  emocional  e  a  qualidade  de  vida  geral  das  mulheres.  Como  os  distúrbios  do  assoalho
pélvico pioram com a idade, o problema cresce conforme a população envelhece. O termo “assoalho pélvico” descreve o
grupo  de  músculos  que  formam  uma  alça  ou  rede  através  da  pelve.  Esses  músculos,  juntamente  com  os  tecidos
circundantes,  mantêm  os  órgãos  pélvicos  (útero,  bexiga  urinária  e  alças  intestinais)  no  lugar  de  modo  que  consigam
funcionar  corretamente.  Esses  distúrbios  resultam  de  enfraquecimento  do  tecido  conjuntivo  e  do  suporte  muscular  de
órgãos  pélvicos  decorrentes  de  vários  fatores:  gravidez,  parto  vaginal,  obesidade,  levantamento  de  pesos,  tosse  crônica
consequente a tabagismo, esforço aumentado durante defecação secundário a constipação intestinal, irradiação da pelve por
causa  de  câncer  e  deficiência  de  estrogênio  (American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG,  2015a).  A
anatomia  feminina  é  suscetível  ao  comprometimento  do  assoalho  pélvico  em  decorrência  da  disposição  vertical  de  suas
estruturas.  A  pelve  óssea  tem  uma  curva  lombar  exagerada  e  inclinada  para  baixo  em  relação  a  ela.  A  bexiga  apoia­se
sobre  a  sínfise  e  os  órgãos  posteriores  repousam  sobre  o  sacro  e  o  cóccix.  A  pelve  envolve  os  órgãos,  mas  a  postura
ortostática da mulher causa efeito de afunilamento e pressão constante para baixo.

Prolapso de órgãos pélvicos
O prolapso de órgãos pélvicos (POP) (do latim prolapsus, “deslizar para fora”) refere­se à descida anormal ou herniação
dos  órgãos  pélvicos  de  seus  locais  de  inserção  originais  ou  de  sua  posição  normal  na  pelve.  O  POP  ocorre  quando  as
estruturas da pelve se deslocam ou se projetam para o canal vaginal ou o exterior. Esse distúrbio compromete a micção, a
defecação e a atividade sexual das mulheres. Os egípcios foram os primeiros a descrever o prolapso dos órgãos genitais.
Hipócrates, em 400 a.C., fez referência à colocação de metade de uma romã na vagina para tratar o prolapso. Um distúrbio
exclusivo  das  mulheres,  o  POP  raramente  resulta  em  morbidade  grave  ou  mortalidade,  mas  pode  afetar  as  atividades
diárias e a qualidade de vida da mulher (Brown, 2015). É difícil determinar a incidência do POP, porque a doença muitas
vezes  é  assintomática  e  muitas  mulheres  não  procuram  tratamento.  No  entanto,  estima­se  que  até  75%  de  todas  as
mulheres  que  tiveram  um  parto  vaginal  apresentem  POP  (ACOG,  2015a).  A  cada  ano,  mais  de  250.000  mulheres  são
submetidas  a  cirurgias  para  reparar  o  prolapso,  a  um  custo  de  mais  de  US$  1  bilhão  somente  com  hospitalização  e
honorários  médicos  (Maher  &  Haya,  2015).  Visto  que  existe  a  expectativa  de  que  a  população  de  adultos  mais  velhos
duplique  até  2030,  distúrbios  do  assoalho  pélvico  e  suas  manifestações  clínicas  vão  se  tornar  mais  prevalentes
(Mukwege et al., 2015).
A obesidade está associada a prevalência elevada de distúrbios do assoalho pélvico. A obesidade também pode agravar
os  sinais  e  sintomas  do  prolapso  genital,  a  incontinência  fecal,  a  disfunção  sexual,  a  incontinência  urinária  de  esforço  e
aumentar  o  risco  de  pólipos  endometriais  e  miomas  sintomáticos.  A  redução  de  peso  corporal  melhora  os  desfechos
reprodutivos, diminui as manifestações da incontinência urinária, melhora a disfunção sexual, e reduz a taxa de morbidade
após a cirurgia ginecológica. No entanto, com as escolhas alimentares e de estilo de vida atuais das mulheres, a perda de
peso sustentada e substancial é difícil de ser alcançada por muitas delas (Ramalingam & Monga, 2015).
O tratamento e o diagnóstico do POP são desafiadores e problemáticos.

Tipos de prolapso de órgãos pélvicos
Os quatro tipos mais comuns de prolapso pélvico ou genital são cistoceles, retocele, enterocele e prolapso uterino (Figura
7.1):

• Cistocele: ocorre quando a parede posterior da bexiga se projeta para baixo através da parede vaginal anterior
• Retocele: ocorre quando o reto se “afunda” e empurra a parede vaginal posterior
• Enterocele:  ocorre  quando  o  intestino  delgado  se  projeta  contra  a  parede  vaginal  posterior  (especialmente  comum
durante o esforço para defecar)
• Prolapso uterino: ocorre quando o útero desce através do assoalho pélvico até dentro do canal vaginal. As multíparas
correm  maior  risco  de  apresentar  prolapso  uterino.  A  extensão  do  prolapso  uterino  é  classificada  em  termos  de
estágios:
• Estágio 0: não há descida de estrutura pélvica durante o esforço para defecar
• Estágio I: o órgão prolapsado descendente está mais do que 1 cm acima do anel himenal
• Estágio II: o órgão prolapsado se estende aproximadamente 1 cm abaixo do anel himenal
• Estágio III: o órgão prolapsado se estende 2 a 3 cm abaixo do anel himenal
• Estágio IV: a vagina está completamente evertida ou o órgão prolapsado está mais de 3 cm abaixo do anel himenal
(Riss & Koch, 2015).

Etiologia
O suporte anatômico dos órgãos pélvicos é fornecido principalmente pelo complexo do músculo levantador do ânus e as
inserções de tecido conjuntivo da fáscia dos órgãos pélvicos. A disfunção de um ou ambos os componentes pode levar à
perda  de  suporte  e,  por  fim,  ao  prolapso  de  órgãos  pélvicos.  Os  músculos  do  assoalho  pélvico  enfraquecidos  também
impedem o fechamento completo da uretra, resultando em perda de urina durante o esforço físico. Esse problema não se
restringe a mulheres idosas: a incontinência urinária foi documentada em mulheres de idades variadas, incluindo mulheres
jovens (menos de 25 anos de idade) (Walters, 2015).
Muitos fatores de risco para o prolapso de órgãos pélvicos já foram aventados, mas a verdadeira causa provavelmente
é multifatorial. As causas poderiam incluir:

• Efeito constante da gravidade por causa da postura humana ortostática
• Atrofia dos tecidos de suporte com o envelhecimento e com o declínio dos níveis de estrogênio
• Enfraquecimento do assoalho pélvico relacionado com o traumatismo durante o parto
• Intervenções cirúrgicas no sistema genital, incluindo histerectomia
• Parto instrumentalizado (com fórceps, vacuoextrator)
• Multiparidade
• Parto rápido e sem controle
• História familiar de POP
 FIGURA 7.1 Tipos de prolapsos pélvicos. A. Normal. B. Retocele e cistocele. C. Enterocele. D. Prolapso uterino.

• Primiparidade precoce
• Doenças do tecido conjuntivo
• Recém­nascido pesando mais de 4.500 g
• Irradiação pélvica
• Aumento da pressão abdominal secundário a:
• Levantamento de crianças ou objetos pesados
• Esforço devido a constipação intestinal crônica
• Problemas respiratórios ou tosse crônica
• Obesidade (Rodriguez­Mias et al., 2015).

Conduta terapêutica
As opções de tratamento para o prolapso de órgãos pélvicos dependem dos sinais e sintomas e de seu efeito na qualidade
de  vida  da  mulher.  Considerações  importantes  ao  decidir  sobre  as  opções  não  cirúrgicas  ou  cirúrgicas  incluem  a
intensidade  dos  sinais  e  sintomas,  as  preferências  da  mulher,  o  estado  de  saúde  da  mulher,  a  idade  e  a  adequação  para  a
cirurgia,  bem  como  a  existência  de  outras  condições  pélvicas  (incontinência  urinária  ou  fecal).  Medidas  conservadoras
como exercícios para a musculatura do assoalho pélvico ou exercícios de Kegel suplementados por intervenções no estilo
de vida como perda de peso corporal, evitar esforços (redução do levantamento de pesos, tratamento de tosse e constipação
intestinal)  são  preconizadas  como  opções  terapêuticas  de  primeira  linha.  Os  exercícios  para  a  musculatura  do  assoalho
pélvico  têm  como  meta  o  aumento  da  força  e  da  resistência  dos  suportes  do  assoalho  pélvico,  evitar  ou  retardar  o
agravamento  do  prolapso  de  órgãos  pélvicos  e  aliviar  os  sinais/sintomas  do  prolapso  de  órgãos  pélvicos.  Os  exercícios
para  a  musculatura  do  assoalho  pélvico,  antes  e  depois  da  cirurgia,  podem  ajudar  as  mulheres  a  retardar  ou  evitar  a
necessidade de cirurgia e já foi constatado que melhoram os desfechos da cirurgia.
Quando  a  cirurgia  está  sendo  considerada,  a  natureza  do  procedimento  e  o  provável  desfecho  precisam  ser
minuciosamente explicados e discutidos com a mulher e seu parceiro. As opções de tratamento para o prolapso de órgãos
pélvicos incluem exercícios dos músculos do assoalho pélvico, terapia de reposição de estrogênio, modificações dietéticas
e  de  estilo  de  vida,  uso  de  um  pessário  (dispositivo  intravaginal  removível  que  dá  sustentação  aos  órgãos  pélvicos)  e
cirurgia (Prática baseada em evidências 7.1).

Prática baseada em evidências 7.1

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico versus nenhum tratamento ou tratamentos de
controle inativos para a incontinência urinária em mulheres.

ESTUDO
O  extravasamento  involuntário  de  urina  (incontinência  urinária)  ocorre  em  mulheres  de  todas  as  idades,
sobretudo mulheres mais velhas que vivem em asilos ou casas de repouso. Algumas mulheres apresentam
extravasamento  de  urina  durante  a  prática  de  exercícios  físicos  ou  quando  tossem  ou  espirram
(incontinência  urinária  de  esforço)  e  isso  pode  resultar  de  enfraquecimento  dos  músculos  do  assoalho
pélvico  como  sequela  de  parto  vaginal.  Outras  mulheres  apresentam  extravasamento  de  urina  antes  de
chegar ao banheiro quando surge uma necessidade urgente e irresistível de urinar (incontinência urinária de
urgência).  Isso  pode  ser  causado  por  contração  involuntária  da  musculatura  da  bexiga  urinária.  A
incontinência urinária mista é uma combinação de incontinência urinária de esforço e incontinência urinária
de  urgência.  O  treinamento  da  musculatura  do  assoalho  pélvico  é  uma  abordagem  fisioterapêutica
supervisionada e inclui exercícios de contração muscular para fortalecer o assoalho pélvico. Trata­se de um
tratamento frequentemente prescrito para interromper o extravasamento de urina. Também existem outros
tratamentos  disponíveis  que  podem  ser  usados  isoladamente  ou  em  combinação  com  os  exercícios  para
fortalecer o assoalho pélvico.
Os exercícios para fortalecer o assoalho pélvico são uma abordagem terapêutica conservadora para as
mulheres  com  incontinência  urinária.  Essa  revisão  sistemática  avaliou  os  efeitos  dos  exercícios  para
fortalecer  o  assoalho  pélvico  quando  comparados  aos  efeitos  de  nenhum  tratamento,  placebo  ou  outros
tratamentos de controle inativos para incontinência urinária nas mulheres.
Esse estudo foi realizado para comparar os efeitos dos exercícios para fortalecer o assoalho pélvico com
nenhum  tratamento,  placebo  ou  outros  tratamentos  de  controle  inativos  no  manejo  das  mulheres  com
incontinência urinária.

Achados
Foram  utilizados  estudos  randomizados  ou  quase  randomizados.  Vinte  e  um  estudos  (1.281  mulheres)
atenderam  aos  critérios  de  elegibilidade  para  inclusão,  ou  seja,  mulheres  com  incontinência  urinária  de
esforço, incontinência urinária de urgência ou incontinência urinária mista e compararam os exercícios para
fortalecer  o  assoalho  pélvico  combinados  a  nenhum  tratamento,  a  placebo  ou  a  outros  tratamentos  de
controle inativos.
Essa revisão sistemática encontrou apoio para a recomendação generalizada de que o TMAP deve ser
incluído  em  programas  de  tratamento  conservador  de  primeira  linha  para  mulheres  com  incontinência
urinária  de  esforço  ou  de  qualquer  tipo.  Existem  evidências  de  alta  qualidade  de  que,  nas  mulheres  com
incontinência  de  esforço,  o  treinamento  da  musculatura  do  assoalho  pélvico  está  associado  a  melhora  ou
cura.

Implicações para a enfermagem
No geral, de acordo com esse estudo, há evidências suficientes para apoiar a recomendação generalizada
de  que  o  TMAP  deve  ser  incluído  em  um  programa  de  tratamento  conservador  de  primeira  linha  para
 mulheres  com  incontinência  urinária  de  esforço,  de  urgência  ou  mista.  Estudos  prévios  validaram  que  os
exercícios  para  fortalecer  o  assoalho  pélvico  realmente  ajudam  a  aumentar  o  tônus  dos  músculos  que
controlam a micção. Os enfermeiros podem continuar a instruir as mulheres com incontinência a realizar o
treinamento  dos  músculos  do  assoalho  pélvico  diariamente  para  melhorar  seu  controle  urinário  e  sua
qualidade de vida.

Adaptado de Dumoulin, C., Hay­Smith, E. J., Mac Habee­Sequin, G. M., & Mercier, J. (2015). Pelvic floor
muscle training verses no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in
women. Neurourology & Urodynamics, 34(4), 300–308.

EXERCÍCIOS DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO OU
EXERCÍCIOS DE KEGEL
Os exercícios  dos  músculos  do  assoalho  pélvico fortalecem  os  músculos  do  assoalho  pélvico  que  dão  sustentação  aos
órgãos internos e evitam prolapsos adicionais. Os exercícios para os músculos do assoalho pélvico geralmente são aceitos
como tratamento de primeira linha para a incontinência urinária de esforço e urgência e também são amplamente utilizados
para  a  incontinência  anal.  Nos  últimos  30  anos,  muitas  pesquisas  comprovaram  os  benefícios  dos  exercícios  para  a
musculatura  do  assoalho  pélvico  no  tratamento  de  incontinência  urinária  e  do  prolapso  de  órgãos  pélvicos  (McClurg,
Gerrard,  &  Hove,  2015).  O  objetivo  dos  exercícios  pélvicos  é  melhorar  o  volume  muscular,  que  resultará  em  uma
contração muscular mais forte. Os exercícios dos músculos do assoalho pélvico podem limitar a progressão do prolapso
leve  e  aliviar  os  sinais  e  sintomas  do  prolapso  leve,  incluindo  a  lombalgia  e  a  sensação  de  pressão  pélvica.  No  entanto,
eles não são úteis no prolapso uterino grave.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
A terapia de reposição hormonal (TRH) (por via oral, por via transdérmica, por anel vaginal ou creme vaginal em baixas
doses) pode melhorar o tônus, a espessura natural e a vascularização dos tecidos de suporte antes e durante a menopausa,
aumentando  a  perfusão  sanguínea  e  a  elasticidade  da  parede  vaginal.  A  TRH  tem  muitos  efeitos  benéficos,  assim  como
riscos. É essencial que os efeitos benéficos sejam avaliados em relação aos riscos antes de essa abordagem terapêutica ser
iniciada.

Anote!
Antes  de  considerar  a  terapia  hormonal,  é  preciso  fazer  uma  anamnese  meticulosa  para  avaliar  o  risco  de  complicações
para a mulher (p. ex., câncer endometrial, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou encefálico, câncer de mama,
embolia pulmonar e trombose venosa profunda). Por causa desses riscos, devem­se administrar estrogênios, com ou sem
progesterona, na menor dose efetiva e pelo menor período de tempo consistente com os objetivos de tratamento e riscos
de cada mulher (ACOG, 2015a).

MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS E DE ESTILO DE VIDA
Modificações dietéticas e de estilo de vida ajudam a evitar o relaxamento pélvico e os problemas crônicos na idade mais
avançada. Mudanças específicas do estilo de vida incluiriam evitar constipação intestinal, irritantes vesicais, levantamento
de peso e exercícios de alto impacto, além de estimular perda ponderal e abandono do tabagismo. Os hábitos alimentares
podem agravar o prolapso porque provocam constipação intestinal e, consequentemente, esforço crônico para defecar. As
fezes  da  mulher  com  constipação  intestinal  são  duras  e  ressecadas,  e,  tipicamente,  ela  precisa  fazer  força  para  defecar.
Esse esforço para eliminar fezes de consistência dura aumenta a pressão intra­abdominal, o que, com o passar do tempo,
leva  a  prolapso  dos  órgãos  pélvicos.  Modificações  na  dieta  podem  ajudar  a  estabelecer  um  ritmo  intestinal  regular,  sem
desconforto,  e  a  eliminar  a  flatulência  e  a  distensão  abdominal.  A  reeducação  alimentar  para  promover  perda  de  peso
também pode precisar ser instituída em caso de sobrepeso.

PESSÁRIOS
Pessários vaginais  são  dispositivos  sintéticos  inseridos  na  vagina  para  dar  suporte  à  bexiga  e  a  outros  órgãos  pélvicos,
como uma medida corretiva para incontinência urinária e/ou prolapso de órgãos pélvicos (Figura 7.2). Hoje em dia quase
todos  os  pessários  são  feitos  de  silicone  atóxico,  que  oferece  muitas  vantagens.  Os  pessários  de  silicone  são  flexíveis  e
têm  vida  útil  longa;  não  têm  odor  e  não  absorvem  secreção;  são  biologicamente  inertes,  não  são  alergênicos  nem
carcinogênicos; podem ser fervidos ou autoclavados para esterilização. Como a maioria dos pessários é feita de silicone, o
estilo e o tamanho do pessário são as principais considerações ao selecionar um (Colyar, 2015). Embora existam muitos
tipos  e  formatos,  o  pessário  mais  usado  é  um  anel  firme  que  exerce  pressão  contra  a  parede  da  vagina  e  a  uretra  para
ajudar  a  reduzir  a  perda  de  urina  e  dar  suporte  ao  prolapso  de  vagina  ou  útero.  Pessários  são  uma  opção  terapêutica  de
baixo risco com a vantagem de serem custo­efetivos e minimamente efetivos, além de proporcionarem alívio imediato dos
sinais/sintomas.
FIGURA 7.2 Exemplos de pessários. A. Várias formas e tamanhos de pessários estão disponíveis. B. Inserção de
um tipo de pessário.
 As indicações de utilização do pessário incluem o prolapso uterino ou a cistocele, especialmente em mulheres idosas,
para  as  quais  a  cirurgia  é  contraindicada,  em  mulheres  mais  jovens  com  prolapso  que  planejam  ter  mais  filhos  e  nas
mulheres  com  prolapso  acentuado  que  preferem  usar  um  pessário  em  vez  de  fazer  uma  cirurgia  (Ralph  &  Tamussino,
2015). Muitas mulheres usam pessários por um curto período de tempo e ficam assintomáticas. O uso a longo prazo pode
levar  à  pressão  por  necrose  e  ao  desenvolvimento  de  fístulas  em  algumas  mulheres;  nessa  situação,  outros  métodos  de
apoio devem ser explorados. Os pessários são ajustados por tentativa e erro; a mulher muitas vezes precisa tentar vários
tamanhos  ou  estilos.  O  pessário  maior,  que  a  mulher  consegue  usar  confortavelmente,  geralmente  é  o  mais  efetivo.  A
mulher deve ser orientada a relatar qualquer desconforto ou dificuldade de urinar ou defecar enquanto estiver usando um
pessário e deve também comparecer a consultas de acompanhamento dos cuidados para verificar a posição.
Os enfermeiros precisam estar cientes do isolamento pessoal, do constrangimento e das implicações sociais e culturais
que  a  incontinência  urinária  pode  causar,  bem  como  das  experiências  subjetivas  de  usar  um  pessário.  Com  o  apoio
adequado, os pessários vaginais podem proporcionar às mulheres a liberdade de levar uma vida social ativa e engajada.

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
As intervenções cirúrgicas para prolapso de órgãos pélvicos ou genitais são projetadas para corrigir defeitos específicos,
sendo  que  as  metas  são  a  restauração  da  anatomia  normal  e  a  preservação  funcional.  Aproximadamente  260.000
procedimentos  cirúrgicos  para  incontinência  de  esforço  são  realizados  nos  EUA  a  cada  ano  (Kirby,  Tan­Kim,  &  Nager,
2015).  A  cirurgia  não  é  uma  opção  para  todas  as  mulheres.  As  mulheres  que  correm  alto  risco  de  sofrer  prolapso
recorrente  após  o  reparo  cirúrgico  ou  que  têm  obesidade  mórbida,  doença  pulmonar  obstrutiva  crônica  (DPOC)  ou
condições clínicas para as quais a anestesia geral seria arriscada não são boas candidatas à correção cirúrgica (Alexander et
al., 2015), devendo­se discutir com elas estratégias de tratamento não invasivas.
As  intervenções  cirúrgicas  podem  incluir  colporrafia  anterior  ou  posterior  (reparo  de  cistocele  ou  retocele)  e
histerectomia  vaginal  (para  prolapso  uterino).  Isso  pode  ser  realizado  por  via  laparoscópica,  com  o  útero  sendo  retirado
através da vagina. A colporrafia anterior e posterior pode ser efetiva para o prolapso de primeiro grau. Esse procedimento
cirúrgico “aperta” a parede vaginal anterior e posterior, reparando assim uma cistocele ou retocele. A fáscia pubocervical
(tecido  de  apoio  entre  a  vagina  e  a  bexiga)  é  dobrada  e  suturada  para  trazer  a  bexiga  e  a  uretra  à  posição  apropriada
(Nilsson, 2015).
A histerectomia vaginal é o tratamento de escolha para o prolapso uterino porque remove o útero que está “trazendo” a
bexiga para baixo e o reto com ela. Pode ser combinada com um reparo anterior e posterior se houver cistocele ou retocele.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  para  mulheres  com  prolapso  de  órgãos  pélvicos  inclui  anamnese  completa,  exame  físico  e
vários exames laboratoriais e complementares.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A  anamnese  e  a  avaliação  geral  da  paciente  são  importantes  para  descartar  patologias  e  investigar  outros  fatores  que
poderiam  influenciar  a  escolha  e  o  sucesso  das  medidas  de  controle.  A  avaliação  dos  sistemas  de  órgãos  como
funcionalidade  intestinal,  urinária  e  sexual,  história  patológica  pregressa  (clínica  e  cirúrgica),  existência  ou  não  de
comprometimento  físico  ou  mental  e  estilo  de  vida  é  especialmente  importante,  sobretudo  em  mulheres  mais  velhas.  As
circunstâncias sociais e os sistemas de suporte, o desejo de tratamento e as expectativas da paciente terão implicações nas
opções de controle.
A causa do prolapso é multifatorial. O parto vaginal, o avanço da idade, o trabalho pesado, a desnutrição e o aumento
do  índice  de  massa  corporal  são  os  fatores  de  risco  mais  consistentes  (Rodriguez­Mias et  al.,  2015).  A  avaliação  dos
fatores  de  risco  (esforço  crônico  para  defecar,  histerectomia,  envelhecimento  normal  e  anormalidades  do  tecido
conjuntivo) na anamnese da mulher auxiliará o médico no diagnóstico e no tratamento do prolapso de órgãos pélvicos. A
anamnese deve incluir perguntas sobre:
• História obstétrica da mulher (número de gestações, peso dos recém­nascidos, intervalo entre as gestações)
• Doença respiratória crônica (tosse crônica)
• Menopausa
• Antecedentes de peso (perda ou ganho)
• Constipação intestinal (frequência e cronicidade)
• Idade
• História ocupacional (p. ex., trabalho braçal pesado ou trabalho de escritório leve)
• Avaliação nutricional
• História familiar (parente com POP)
• Incontinência urinária
• Cirurgias pélvicas anteriores.

Avalie se existem manifestações clínicas de prolapso de órgãos pélvicos. O POP é frequentemente assintomático, mas
quando os sinais e sintomas ocorrem, eles muitas vezes estão relacionados com o local e o tipo de prolapso. Os sinais e
sintomas comuns a todos os tipos de prolapsos são sensação de peso, nódulo na vagina ou algo “descendo”. As mulheres
com POP podem apresentar apenas um único sinal ou sintoma, como abaulamento vaginal ou sensação de pressão pélvica,
ou várias queixas,  inclusive  muitos  sinais  e  sintomas  relacionados  com  bexiga,  intestino  e  pelve.  Os  sinais  e  sintomas
associados ao POP estão resumidos no Boxe 7.1.
As  mulheres  manifestam  diferentes  graus  de  descenso  uterino.  O  prolapso  uterino  é  o  tipo  mais  preocupante  de
relaxamento pélvico, porque muitas vezes está associado a defeitos concomitantes nos compartimentos anterior, posterior
e lateral da vagina (Lazarou & Grigorescu, 2015).

EXAME FÍSICO
O  exame  ginecológico  realizado  pelo  médico  inclui  inspeção  genital  externa  para  visualizar  qualquer  protrusão  óbvia  do
útero,  da  bexiga,  da  uretra  ou  da  parede  vaginal  que  ocorre  na  abertura  vaginal.  Habitualmente,  a  mulher  é  solicitada  a
realizar a manobra de Valsalva (fazer força para baixo), enquanto o examinador observa que órgão prolapsa primeiro e o
grau em que isso ocorre. É importante observar qualquer perda de urina durante o exame. A mulher é solicitada a contrair
os  músculos  pubococcígeos  (exercícios  dos  músculos  do  assoalho  pélvico);  o  médico  insere  dois  dedos  na  vagina  para
avaliar  a  força  e  a  simetria  da  contração.  Uma  vez  que  o  prolapso  de  órgãos  pélvicos  ou  genitais  pode  causar  sinais  e
sintomas urinários, como incontinência, a função da bexiga deve ser avaliada pela determinação do volume residual pós­
micção com um cateter. Se houver mais de 100 mℓ de urina retida, a mulher deverá ser encaminhada para avaliação e teste
urodinâmicos.

BOXE 7.1
SINTOMAS ASSOCIADOS AO PROLAPSO DE ÓRGÃOS PÉLVICOS

• Sinais e sintomas urinários
• Incontinência de esforço
• Polaciúria (diurna e noturna)
• Incontinência de urgência e esforço
• Hesitação
• Fluxo fraco ou prolongado
• Sensação de esvaziamento incompleto
• Sinais e sintomas intestinais
• Dificuldade para defecar
• Incontinência de flatos ou fezes líquidas ou sólidas
• Urgência de defecação
 • Sensação de defecação incompleta
• Protrusão ou prolapso retal após a defecação
• Sinais e sintomas sexuais
• Incapacidade de ter relações sexuais frequentes
• Dispareunia
• Ausência de satisfação sexual ou orgasmo
• Incontinência durante a atividade sexual
• Outros sinais e sintomas locais
• Sensação de pressão ou peso na vagina
• Dor na vagina ou períneo
• Lombalgia após longos períodos em posição ortostática
• Protuberância palpável na cúpula vaginal
• Dificuldade de andar em decorrência de protrusão na vagina
• Dificuldade de inserir ou manter um absorvente íntimo posicionado
• Hipertrofia, escoriação, ulceração e sangramento da mucosa cervicovaginal
• Sensação de pressão ou dor abdominal

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2015a) Pelvic support
problems. ACOG Educational Pamphlet. Retirado
de http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq012.pdf?dmc=1&ts=20140128T1159591406; e
Lazarou, G., & Grigorescu, B. A. (2015). Pelvic organ prolapse. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/276259­overview.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais comuns que podem ser solicitados para determinar a causa do prolapso de órgãos pélvicos incluem
exame  de  urina  para  descartar  infecção  bacteriana,  cultura  de  urina  para  identificar  o  microrganismo  específico,  se
existente, visualização da perda de urina durante o exame pélvico e medição do volume de urina pós­micção.

Conduta de enfermagem
Ajude a mulher a entender a natureza da condição, as opções de tratamento e os prováveis desfechos. As considerações de
enfermagem podem incluir:

• Descrever a anatomia normal e as causas do prolapso pélvico
• Avaliar como essa condição afetou a vida da mulher
• Descrever as opções, incluindo as vantagens e as desvantagens de cada uma
• Permitir que a paciente tome a decisão que seja a correta para ela
• Fornecer orientações
• Agendar atividades pré­operatórias necessárias
• Tranquilizar a paciente quanto à solução para seus sinais e sintomas
• Orientações à comunidade em relação ao prolapso genital.

O boxe Plano de cuidados de enfermagem 7.1 fornece uma visão geral dos cuidados para a mulher com POP.

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
Existem poucos dados disponíveis sobre as maneiras de prevenir os distúrbios do assoalho pélvico, mas o profissional de
enfermagem  precisa,  primeiro,  compreender  sua  incidência,  seus  fatores  de  risco,  sua  prevalência,  suas  implicações
clínicas e suas opções terapêuticas para poder se tornar um cuidador efetivo da mulher. A compreensão do enfermeiro não
apenas  melhora  sua  capacidade  de  tratar  essa  população  crescente  de  pacientes,  mas  também  ajuda  na  elaboração  de
estratégias preventivas para as mulheres que apresentam essa condição.
As abordagens incluem mudanças de estilo de vida que reduzem os fatores de risco modificáveis, como perder peso,
evitar trabalhos pesados e aliviar a constipação intestinal. Explore com a mulher que fatores em seu estilo de vida podem
ser modificados para reduzir seu risco de desenvolver prolapso de órgãos pélvicos (prevenção primária) ou melhorar sua
qualidade de vida depois de receber tratamento (prevenção secundária).

Plano de cuidados de enfermagem 7.1

Aspectos gerais de uma mulher com prolapso de órgãos pélvicos (POP)

Katherine,  uma  multípara  de  62  anos,  foi  ao  ginecologista  com  queixas  de  sensação  de  peso
crônica e dor intensa na pelve, além de dor lombar, constipação intestinal e perda de urina. Seus
sinais e sintomas pioram quando ela fica em pé por períodos prolongados. Ela não menstrua há
pelo  menos  uma  década.  Ela  lhe  diz:  “Eu  não  estou  tomando  nenhum  desses  hormônios  da
menopausa.”  Ela  também  informa  que  se  sente  muito  insegura  e  constrangida  por  causa  do
extravasamento de urina e restringiu suas atividades fora de casa.

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  mudanças  da  imagem  corporal  relacionadas  com  o  relaxamento  do
assoalho pélvico e dificuldades de eliminação.

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente informará melhora da imagem corporal após manejo do prolapso de órgão pélvico e melhora
do controle miccional.

Intervenções: fornecer manejo da dor

• Fazer uma anamnese meticulosa, incluindo experiências embaraçosas contínuas, métodos de controle
da  urina  utilizados,  o  que  funcionou,  o  que  não  funcionou,  quaisquer  alterações  na  prática  sexual
relacionadas a isso e os efeitos dessas condições nas suas atividades de vida diária, a fim de fornecer
uma linha de base e possibilitar uma abordagem sistemática para lidar com elas
• Avaliar  a  frequência,  a  intensidade,  os  fatores  precipitantes  e  os  fatores  agravantes/de  alívio  para
identificar  as  características  dos  padrões  de  eliminação  urinária  da  paciente,  a  fim  de  planejar  as
intervenções apropriadas
• Orientar  a  paciente  em  relação  a  todas  as  medicações  prescritas  (dosagem  correta,  via,  efeitos
colaterais e precauções) para melhorar a compreensão do tratamento pela paciente e promover sua
adesão
• Avaliar  os  padrões  de  eliminação  problemáticos  para  identificar  os  fatores  subjacentes  a  partir  dos
quais planejar estratégias de prevenção adequadas
• Incentivar a paciente a aumentar a ingestão de líquido e fibras e aumentar a atividade física diária para
promover o peristaltismo
• Auxiliar a paciente a estabelecer padrões intestinais regulares, separando um período de tempo diário
para a defecação, a fim de promover a função intestinal regular e a defecação
• Orientar  a  paciente  a  evitar  o  uso  rotineiro  de  laxantes  para  reduzir  o  risco  de  agravamento  da
constipação intestinal
 DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  déficit  de  conhecimento  em  relação  às  causas  dos  distúrbios
estruturais e opções de tratamento.

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  demonstrará  compreensão  da  condição  atual  e  dos  tratamentos,  conforme  evidenciado  pela
identificação das opções de tratamento atual, fazendo escolhas de estilo de vida que promovam a saúde,
verbalizando práticas de cuidados de saúde adequadas e aderindo ao plano de tratamento.

Intervenções: fornecer orientações à paciente

• Avaliar  o  que  a  paciente  sabe  a  respeito  do  prolapso  dos  órgãos  pélvicos  e  suas  opções  de
tratamento para fornecer uma linha de base para suas orientações
• Revisar  as  informações  fornecidas  em  relação  aos  procedimentos  cirúrgicos  e  recomendações  para
um  estilo  de  vida  saudável,  obtendo  feedback  com  frequência  para  confirmar  que  a  paciente
compreendeu as orientações
• Discutir  a  associação  entre  o  prolapso  do  útero,  bexiga  e  reto  e  os  sinais  e  sintomas  para  ajudar  a
paciente a compreender a etiologia de seus sinais e sintomas e a dor
• Pedir  à  paciente  que  verbalize  e  discuta  informações  relacionadas  com  diagnóstico,  procedimento
cirúrgico, rotina pré­operatória e regime pós­operatório para garantir a compreensão adequada e dar
tempo para corrigir ou esclarecer quaisquer informações errôneas ou equívocos
• Fornecer  material  escrito  com  ilustrações  para  promover  a  aprendizagem  e  ajudar  a  paciente  a
visualizar o que aconteceu ao seu corpo em decorrência de envelhecimento, ganho de peso, parto e
gravidade
• Discutir  os  prós  e  contras  da  terapia  de  reposição  hormonal,  prevenção  da  osteoporose  e  eventos
cardiovasculares  comuns  após  a  menopausa  para  possibilitar  que  a  paciente  tome  uma  decisão
informada em relação às terapias para a menopausa
• Informar  a  paciente  sobre  os  recursos  disponíveis  na  comunidade  e  fazer  os  encaminhamentos
adequados, conforme necessário, para fornecer orientações e apoio adicionais
• Registrar  os  detalhes  das  orientações  e  aprendizado para  possibilitar  a  continuidade  dos  cuidados  e
orientações adicionais, se necessário

INCENTIVO AO TREINAMENTO DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO
PÉLVICO
Incentive  a  mulher  a  realizar  exercícios  dos  músculos  do  assoalho  pélvico  diariamente  (Diretrizes  de  ensino  7.1).
Converse  sobre  os  resultados  de  pesquisas  atuais  e  oriente  a  mulher  em  relação  à  terapia  com  estrogênio,  possibilitando
que  ela  tome  sua  própria  decisão  sobre  a  possibilidade  de  usar  hormônios.  Ainda  existem  controvérsias  sobre  os
benefícios  versus  os  riscos  de  tomar  hormônios,  de  modo  que  a  mulher  precisa  considerar  essa  opção  com  cuidado
(ACOG, 2015a).

Diretrizes de ensino 7.1
Exercícios para fortalecer o assoalho pélvico

• Contrair os músculos do reto como se estivesse tentando evitar a emissão de flatos
• Interromper e reiniciar o fluxo urinário para ajudar a identificar o músculo pubococcígeo
• Contrair o músculo pubococcígeo até uma contagem de três e, em seguida, o relaxar
 • Contrair e relaxar o músculo pubococcígeo rapidamente 10 vezes
• Tentar contrair todo o assoalho pélvico e fazer força para baixo 10 vezes
• Repetir os exercícios dos músculos do assoalho pélvico pelo menos 5 vezes/dia

INCENTIVO ÀS MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS E DE ESTILO DE VIDA
Instrua as pacientes a aumentar a ingestão de fibras e líquido para evitar a constipação intestinal. Uma dieta rica em fibras,
associada  ao  aumento  na  ingestão  de  líquidos,  alivia  a  constipação  intestinal,  aumentando  o  volume  das  fezes  e
estimulando  o  peristaltismo.  Essa  dieta  é  realizada  por  meio  da  substituição  de  alimentos  refinados,  com  baixo  teor  de
fibras, por alimentos ricos em fibras. A ingestão diária recomendada de fibras para as mulheres é de 25 g (Meyer, 2015).
Além de aumentar a quantidade de fibras da dieta, incentive também a mulher a beber oito copos de 240 mℓ de líquido por
dia  e  realizar  exercícios  aeróbicos  de  baixo  impacto  regulares,  os  quais  promovem  o  tônus  muscular  e  estimulam  o
peristaltismo.
Oriente a paciente em relação a outras mudanças de estilo de vida que ajudarão com o prolapso, como:

• Alcançar o peso ideal para reduzir a pressão intra­abdominal e a pressão sobre os órgãos pélvicos, incluindo a pressão
na bexiga
• Usar um cinto ou suporte abdominal para apoiar os músculos que circundam os órgãos pélvicos
• Evitar levantar objetos pesados para reduzir o risco de aumento da pressão intra­abdominal, o que pode empurrar os
órgãos pélvicos para baixo
• Evitar  exercícios  aeróbicos  de  alto  impacto,  correr  ou  saltar  repetidamente,  para  minimizar  o  risco  de  aumento  da
pressão intra­abdominal, o que coloca pressão sobre os órgãos
• Deixar  de  fumar  para  minimizar  o  risco  de  “tosse  crônica  do  fumante”,  que  aumenta  a  pressão  intra­abdominal  e
empurra os órgãos pélvicos para baixo.

ORIENTAÇÕES PARA O USO DO PESSÁRIO
Oriente a mulher em relação ao uso do pessário. Discuta as complicações, como parte das instruções. Embora o pessário
seja um dispositivo seguro, ele não deixa de ser um corpo estranho na vagina. Por isso, os efeitos colaterais mais comuns
do pessário são aumento da secreção vaginal, infecções urinárias, vaginite e odor desagradável. O odor pode ser reduzido
por  duchas  com  vinagre  diluído  ou  peróxido  de  hidrogênio.  Após  a  menopausa,  as  mulheres  apresentam  mucosa  vaginal
fina  e  são  suscetíveis  à  ulceração  vaginal  pelo  uso  do  pessário.  Aconselhe  a  mulher  a  usar  um  creme  de  estrogênio  para
tornar a mucosa vaginal mais resistente à erosão e para reforçar suas paredes.
A  mulher  precisa  ser  capaz  de  gerir  a  utilização  do  pessário,  sozinha  ou  com  o  auxílio  de  um  ajudante.  As
recomendações  mais  comuns  para  os  cuidados  com  o  pessário  incluem  a  sua  remoção  2  vezes/semana  e  a  limpeza  com
água e sabão, o uso de um lubrificante para a inserção e a realização de exames de acompanhamento regular a cada 6 a 12
meses após um período inicial de adaptação.
Além  da  limpeza,  a  paciente  precisa  recolocar  corretamente  o  dispositivo  em  sua  cavidade  vaginal  e  também  precisa
estar disposta a participar de todos os aspectos dos cuidados com o pessário, para que essa opção de tratamento seja bem­
sucedida.  Todas  as  mulheres  que  escolhem  essa  opção  têm  de  ser  orientadas  em  relação  aos  cuidados  com  seu  pessário,
para que se sintam confortáveis com todos os aspectos antes de deixar a unidade de saúde. As consultas devem possibilitar
um  tempo  adequado  para  as  mulheres  compartilharem  preocupações,  ansiedades  e  medos  que  cercam  a  transição  para  a
vida com um pessário.

CUIDADOS PEROPERATÓRIOS
Prepare  a  mulher  para  a  cirurgia,  reforçando  os  riscos  e  benefícios  da  cirurgia  e  descrevendo  a  evolução  pós­operatória.
Explique que ela utilizará um cateter de demora por até 1 semana e que ela pode não ser capaz de urinar em decorrência da
tumefação local depois da retirada do cateter. Forneça instruções para os cuidados domiciliares com o cateter de demora. A
mulher  deve  limpar  a  área  perineal  diariamente  com  sabão  neutro  e  água,  especialmente  onde  o  cateter  penetra  no  meato
urinário.  Se  a  mulher  utilizar  uma  bolsa  de  perna  durante  as  horas  de  vigília,  instrua­a  a  esvaziá­la  e  mantê­la
frequentemente  abaixo  do  nível  da  bexiga  para  evitar  o  refluxo.  Os  mesmos  princípios  se  aplicam  à  bolsa  do  cateter  de
demora quando do seu esvaziamento.
Durante o período de recuperação, instrua a paciente a evitar, por várias semanas, atividades que causem aumento da
pressão abdominal, tais como fazer esforço para defecar, espirrar e tossir. Além disso, aconselhe­a a não levantar objetos
pesados  nem  esforçar­se  para  empurrar  objetos.  Explique  à  mulher  que  emolientes  fecais  e  laxantes  suaves  podem  ser
prescritos  para  evitar  a  constipação  intestinal  e  o  esforço  durante  a  defecação.  Será  recomendado  evitar  relações  sexuais
vaginais até que a área cirúrgica esteja cicatrizada, em 6 semanas.

Incontinência urinária
A incontinência urinária é definida pela International Continence Society (2015) como a perda involuntária de urina que
representa um problema de higiene ou um problema social para o indivíduo. Essa condição acomete mais de 15 milhões de
mulheres  nos  EUA  (Walters,  2015),  mas  é  subnotificada.  Estima­se  que  50%  de  todas  as  mulheres  sofram  de
incontinência urinária em algum momento de sua vida, com a intensidade variando de leve a significativa (Files, Mayer, &
Chutka,  2015).  Os  custos  psicossociais  e  a  morbidade  são  ainda  mais  difíceis  de  quantificar.  O  constrangimento  e  a
depressão são comuns. A mulher afetada pode reduzir suas interações sociais, evitar saídas de casa e abster­se de atividade
sexual (Su, Sun, & Jiann, 2015). É uma condição mais comum do que o diabetes melito e a doença de Alzheimer, doenças
que  recebem  muita  atenção  da  mídia.  Apesar  do  considerável  impacto  da  incontinência  urinária  na  qualidade  de  vida,  é
improvável  que  as  mulheres  verbalizem  a  falta  de  controle  vesical,  e  pouquíssimas  procuram  ajuda  ou  tratamento  para
problemas  de  incontinência.  A  seguir  estão  várias  explicações  possíveis  que  tentam  justificar  por  que  as  pacientes  não
falam sobre seus problemas de controle vesical: A paciente pode:

• Sentir que a incontinência urinária é inevitável e não há tratamento
• Sentir que a incontinência urinária é uma parte “normal” do envelhecimento
• Acreditar  que  a  incontinência  urinária  é  parte  de  “ser  mulher”.  As  mulheres  tendem  a  “aceitar”  sinais  e  sintomas
urinários, como a incontinência urinária, mais do que os homens
• Sentir­se constrangida e tentar negar que se trata de um problema real
• Pensar que a única opção terapêutica é cirúrgica
• Considerar a incontinência urinária um problema de higiene, não uma condição clínica.

Anote!
A  incontinência  pode  ser  prevenida,  tratada  e,  frequentemente,  curada.  No  entanto,  muitas  mulheres  acreditam  que  a
perda da função vesical é uma parte normal e esperada do envelhecimento.

A  incontinência  pode  ter  efeitos  de  longo  alcance.  Algumas  mulheres  apresentam  ansiedade,  depressão,  isolamento
social,  constrangimento,  insônia,  medo,  sensação  de  estar  suja,  preocupação,  vulnerabilidade  e  vergonha,  assim  como
limitação  da  capacidade  de  viajar  para  locais  longe  de  casa  ou  ter  vida  social  e  comprometimento  da  autoestima  e  da
dignidade. A incontinência urinária pode fazer com que a mulher pare de trabalhar, de viajar, de socializar­se e de desfrutar
de  relações  sexuais.  Além  disso,  a  incontinência  pode  criar  um  tremendo  fardo  para  os  cuidadores,  sendo  um  motivo
comum para a admissão a uma unidade de longa permanência. Depressão e níveis elevados de estresse são achados típicos
nessas mulheres (Kwak, Kwon, & Kim, 2015).
 As mulheres muitas vezes tentam lidar com a incontinência urinária por meio de modificações no estilo de vida, como
usar  absorventes  de  proteção,  evitar  determinadas  atividades,  urinar  com  frequência  e  modificar  a  dieta/ingestão  de
líquido.  As  mulheres  com  incontinência  urinária  geralmente  estão  mais  angustiadas  por  causa  das  implicações  sociais,  e
muitas  fazem  grandes  esforços  para  esconder  seus  sintomas.  Em  algumas  culturas,  a  incontinência  urinária  é  abominada
até  o  ponto  de  as  mulheres  serem  rejeitadas  por  suas  comunidades.  Sensação  de  controle,  normalidade  e  autoestima  são
questões centrais na convivência com a incontinência urinária. Em geral, com o tempo e com o agravamento dos sinais e
sintomas, as mulheres buscam avaliação e tratamento médico (Waetjen et al., 2015).
Os tipos de incontinência urinária são definidos com base nos seus sinais/sintomas iniciais. Os três tipos mais comuns
de incontinência urinária são a incontinência de urgência (bexiga hiperativa causada por contrações do músculo detrusor),
incontinência  urinária  de  esforço  (função  inadequada  do  esfíncter  urinário)  e  incontinência  mista  (envolve  tanto  a
incontinência  de  esforço  quanto  a  de  urgência)  (King  et  al.,  2015).  O  Quadro  comparativo  7.1  detalha  esses  tipos  de
incontinência urinária.

Fisiopatologia e etiologia
A  continência  urinária  envolve  vários  fatores,  incluindo  funcionamento  efetivo  da  bexiga,  músculos  do  assoalho  pélvico
adequados, controle neural pelo encéfalo e integridade das conexões neurais que promovem o controle voluntário. O colo
da bexiga e a parte proximal da uretra atuam como um esfíncter. Durante a micção, o esfíncter relaxa e a bexiga esvazia. A
capacidade de controlar a micção demanda a atuação integrada de diversos componentes do sistema urinário inferior, que
precisa estar estruturalmente íntegro e funcionando normalmente.
A  incontinência  pode  desenvolver­se  caso  os  músculos  da  bexiga  se  tornem  hiperativos  em  decorrência  de  músculos
esfincterianos enfraquecidos, se os músculos da bexiga se tornarem demasiadamente fracos para se contrair corretamente
ou  se  os  sinais  do  sistema  nervoso  para  as  estruturas  urinárias  forem  interrompidos.  Um  importante  fator  feminino  que
contribui  para  a  continência  urinária  é  o  nível  de  estrogênio,  pois  esse  hormônio  ajuda  a  manter  o  tônus  do  esfíncter  da
bexiga.  Em  mulheres  na  perimenopausa  ou  na  menopausa,  a  incontinência  pode  ser  um  problema,  pois  os  níveis  de
estrogênio  começam  a  diminuir  e  ocorrem  alterações  geniturinárias.  Em  termos  simples,  a  bexiga  é  o  “reservatório”,  a
uretra é a “vedação” e o músculo elevador do ânus é a “porteira” que evita o e fluxo de urina ao dar suporte à uretra e à
bexiga  para  que  elas  não  desçam.  Quando  qualquer  uma  dessas  três  estruturas  não  estiver  funcionando  normalmente,  a
incontinência ocorrerá.

 Quadro comparativo 7.1

Incontinência urinária de urgência versus de esforço.

  Incontinência urinária Incontinência urinária de
de urgência esforço

Descrição Perda abrupta de urina, Perda acidental de urina, que

precedida por forte
desejo de urinar, com
aumento da pressão
da bexiga e contração
do músculo detrusor
ocorre com o aumento da
pressão sobre a bexiga ao
tossir, espirrar, rir ou fazer
esforço físico

Etiologia As causas podem ser Desenvolve­se comumente em

neurológicas, mulheres na faixa etária de 40
idiopáticas ou a 50 anos, geralmente como
infecciosas resultado do enfraquecimento
de músculos e ligamentos
pélvicos após o parto
 Sinais e Urgência, polaciúria, Perda involuntária de pequeno
sintomas noctúria e grande volume de urina em resposta à
perda de urina atividade física, que aumenta a
pressão intra­abdominal

Os fatores que contribuem para a incontinência urinária incluem:

• Ingestão de líquido, especialmente bebidas alcoólicas, refrigerantes e bebidas com cafeína
• Constipação intestinal: altera a posição dos órgãos pélvicos e impõe pressão sobre a bexiga
• Esvaziamento habitual “preventivo”: pode condicionar a bexiga a aguentar apenas pequenos volumes de urina
• Menopausa e depleção de estrogênio
• Doença crônica, como acidente vascular cerebral ou encefálico, esclerose múltipla ou diabetes melito
• Tabagismo: a nicotina aumenta as contrações do músculo detrusor
• Avanço da idade: alterações anatômicas relacionadas com o envelhecimento oferecem menos assoalho pélvico
• Gravidez e parto: danos às estruturas pélvicas durante o parto
• Obesidade: aumenta a pressão abdominal (Schuiling & Likis, 2016).

Conduta terapêutica
As  opções  de  tratamento  dependem  do  tipo  de  incontinência  urinária.  Em  geral,  o  procedimento  menos  invasivo  e  com
menos riscos representa a primeira escolha para o tratamento. A cirurgia é realizada apenas se outros métodos falharem.
Há uma crença generalizada de que a incontinência urinária é um problema inevitável do envelhecimento e que pouco ou
nada pode ser feito para aliviar os sinais e sintomas ou revertê­los. Nada poderia estar mais longe da verdade. As atitudes
devem mudar para que as mulheres se sintam confortáveis em buscar ajuda para essa situação embaraçosa.
Para muitas mulheres com incontinência urinária de urgência, o simples encorajamento e as intervenções de estilo de
vida  podem  ajudar.  A  promoção  de  peso  corporal  saudável  pode  ajudar  a  reduzir  a  incontinência  relacionada  com
obesidade.  No  entanto,  se  forem  necessárias  mais  do  que  simples  medidas  de  estilo  de  vida,  os  tratamentos  eficazes
podem incluir:

• Treinamento vesical para estabelecer intervalos de micção normal (a cada 3 a 5 horas)
• Exercícios dos músculos do assoalho pélvico para fortalecer a musculatura do assoalho pélvico
• Pessário para dar suporte às estruturas pélvicas que enfraqueceram
• Farmacoterapia para reduzir a vontade de urinar. Agentes anticolinérgicos, como oxibutinina ou tolterodina, podem ser
prescritos.  Os  efeitos  colaterais  mais  comuns  dos  agentes  anticolinérgicos  são  boca  seca,  borramento  visual,
constipação intestinal, náuseas, tontura e cefaleia (King et al., 2015).

Para as mulheres com incontinência urinária de esforço, o tratamento nem sempre é curativo, mas consegue minimizar
o impacto dessa condição na sua qualidade de vida. Algumas opções de tratamento para a incontinência urinária de esforço
podem incluir:

• Perder peso, se necessário
• Evitar a constipação intestinal
• Abandonar o tabagismo
• Realizar exercícios dos músculos do assoalho pélvico para fortalecer o assoalho pélvico
• Utilizar pessários
• Utilizar cones vaginais com peso para melhorar o tônus dos músculos do assoalho pélvico
• Aplicar injeção periuretral (injeção de colágeno para formar uma protuberância que aproxime as paredes uretrais para
alcançar vedação melhor)
• Fazer  uso  de  medicamentos,  como  duloxetina,  para  aumentar  as  contrações  do  esfíncter  uretral  durante  a  fase  de
retenção do ciclo de micção
• Recorrer à terapia de reposição hormonal para melhorar o tônus do esfíncter da bexiga
• Submeter­se a cirurgia para corrigir o prolapso genital e melhorar o tônus da uretra e da bexiga.

Considere isto
A  vida  pode  ser  complicada  e  embaraçosa,  às  vezes  quando  menos  esperamos.  Conheci  um  homem  na
igreja que parecia interessado em mim. Ele me chamou para tomarmos um café após os cultos de domingo.
Passei os últimos 10 anos sozinha e essa perspectiva parecia excitante para mim. Conversamos por horas
durante o café e parecíamos ter muito em comum, especialmente porque ambos tínhamos perdido nossos
cônjuges  por  causa  de  câncer.  Ele  me  convidou  para  fazer  dança  de  salão,  que  era  uma  atividade  que
ambos havíamos desfrutado no passado com nossos cônjuges. Não saí de casa e permaneci fisicamente
inativa por muito tempo, então não percebi como meu corpo havia mudado com a idade.
Foi  durante  a  primeira  dança  que  notei  uma  sensação  de  molhado  entre  minhas  pernas,  que  eu  era
incapaz  de  controlar.  Consegui  continuar  e  fingir  que  estava  tudo  bem,  mas  então  me  dei  conta  de  que
podia  ser  algo  sobre  o  que  meus  amigos  tinham  falado  –  a  incontinência  de  esforço.  Não  ser  capaz  de
controlar  a  urina  é  muito  constrangedor  e  complica  sua  vida,  mas  eu  me  convenci  de  que  ela  não  ia  me
controlar!
Reflexões: A gravidade e o parto exercem seu efeito sobre os órgãos genitais da mulher, empurrando­
os  para  baixo.  Essa  mulher  não  vai  deixar  a  incontinência  de  esforço  reduzir  suas  atividades,  o  que
demonstra  uma  boa  atitude.  O  que  pode  ser  feito  em  relação  aos  embaraçosos  acidentes?  Há  alguma
estratégia preventiva que ela poderia ter usado anteriormente?

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  da  mulher  que  apresenta  incontinência  urinária  inclui  anamnese,  exame  físico,  exames  laboratoriais  e,
possivelmente,  testes  urodinâmicos.  O  início,  a  frequência,  a  intensidade  e  o  padrão  de  incontinência  devem  ser
determinados, bem como sinais e sintomas associados, como polaciúria, disúria, urgência e noctúria. A incontinência pode
ser  quantificada  perguntando  à  mulher  se  ela  usa  um  absorvente  e  quantas  vezes  ele  é  trocado.  Uma  revisão  dos
medicamentos atuais da mulher, incluindo medicamentos de venda livre, deve ser incluída na anamnese.
O médico deve realizar um exame físico completo, que deve incluir avaliação neurológica e exames pélvicos e retais.
Deve­se observar se existe prolapso de órgãos pélvicos associado, porque isso pode contribuir para problemas miccionais
da mulher e pode ter um impacto no diagnóstico e no tratamento. Faz­se um exame retal para avaliar o tônus do esfíncter e
a sensibilidade perineal. Um “teste de esforço com tosse” pode ser realizado pedindo à paciente para tossir com a bexiga
urinária  cheia  e,  subsequentemente,  observando  se  ocorre  extravasamento  de  urina.  Esse  teste  também  ajuda  a  avaliar  a
capacidade da paciente de controlar a micção.
Realiza­se um exame de urina para procurar hematúria, piúria, glicosúria ou proteinúria. Faz­se uma cultura de urina
se houver piúria ou bacteriúria. O resíduo pós­micção deve ser medido com ultrassonografia pélvica ou diretamente com
cateter. Se o resíduo exceder o limite estabelecido, utilizam­se então testes urodinâmicos para diagnosticar a incontinência.

Conduta de enfermagem
A  incontinência  pode  ser  devastadora  e  pode  causar  problemas  psicossociais  e  de  isolamento.  O  enfermeiro  pode
incentivar  as  mulheres  com  sinais  e  sintomas  incômodos  a  procurar  ajuda.  Discuta  as  opções  de  tratamento  com  a
paciente,  incluindo  os  benefícios  e  os  potenciais  resultados  e  incentive­a  a  escolher  o  tratamento  para  a  continência  que
mais  bem  se  adapte  ao  seu  estilo  de  vida.  Forneça  orientações  sobre  bons  hábitos  vesicais  e  estratégias  para  reduzir  a
incidência  ou  a  gravidade  da  incontinência  (Diretrizes  de  ensino  7.2).  Forneça  também  apoio  e  incentivo  para  garantir  a
adesão às diretrizes. Lembre­se de que o envelhecimento aumenta o risco de incontinência, mas a incontinência não é uma
parte inevitável do envelhecimento. Revise a anatomia e a fisiologia do sistema urinário e ofereça explicações simples para
ajudar  a  mulher  a  lidar  com  as  alterações  urinárias.  A  escuta  terapêutica  é  importante.  Esteja  ciente  de  que  é  preciso
coragem para a mulher revelar uma condição constrangedora.

Diretrizes de ensino 7.2
Manejo da incontinência urinária

• Não beber líquidos em excesso (ou seja, limite o total diário a 1,5 ℓ), mas não diminuir a ingestão de
líquido
• Reduzir  a  ingestão  de  líquidos  e  alimentos  irritantes  vesicais  e  que  precipitem  a  urgência,  como
chocolate,  cafeína,  refrigerantes,  bebidas  alcoólicas,  adoçantes  artificiais,  alimentos  condimentados,
suco de laranja, tomate e melancia
• Aumentar a quantidade de fibras e líquidos em sua dieta para reduzir a constipação intestinal
• Controlar os níveis sanguíneos de glicose para evitar a poliúria
• Tratar a tosse crônica
• Remover todas as barreiras que atrasem a chegada ao banheiro
• Praticar  boa  higiene  perineal,  utilizando  água  e  sabão  neutro.  Limpar  o  períneo  da  frente  para  trás
para evitar infecções urinárias
• Conscientizar­se dos efeitos adversos dos fármacos
• Ingerir os medicamentos prescritos
• Continuar fazendo exercícios para os músculos do assoalho pélvico

Adaptado de Files, J. A., Mayer, A. P., & Chutka, D. S. (2015). Urinary incontinence: Not just a mid­laugh
crisis. Journal of Women’s Health, 24(1), 107– 108; McClurg, D., Gerrard, J., & Hove, R. T. (2015).
Reducing the incidence of incontinence. British Journal of Midwifery, 23(1), 17–20; e Vasavada, S. P.,
Carmel, M. E., & Rackley, R. (2015). Urinary incontinence. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/452289­overview.

Anote!
Mudanças  simples  na  dieta  e  no  estilo  de  vida,  combinadas  a  um  programa  adequado  de  fortalecimento  muscular  do
assoalho pélvico, muitas vezes promovem melhoras significativas para mulheres de todas as idades.

TUMORES BENIGNOS
Os  tumores  benignos  mais  comuns  do  sistema  genital  incluem  os  pólipos  cervicais,  endocervicais  e  endometriais;  os
miomas uterinos (liomiomas); as fístulas genitais; os cistos de Bartholin e os cistos ovarianos.

Pólipos
Pólipos são tumores pequenos, geralmente benignos. A incidência de malignidade em pólipos cervicais é de 1 em 1.000.
A  malignidade  é  mais  comum  em  mulheres  na  perimenopausa  ou  pós­menopausa  (Nelson,  Papa,  &  Ritchie,  2015).  A
causa  do  crescimento  dos  pólipos  não  é  bem  compreendida,  mas  frequentemente  é  decorrente  de  infecção.  Os  pólipos
podem  estar  associados  a  inflamação  crônica,  resposta  local  anormal  ao  aumento  dos  níveis  de  estrogênio  ou  congestão
local dos vasos do colo do útero (Stewart, 2016). Podem ocorrer pólipos únicos ou múltiplos. Eles são mais comuns em
mulheres  multíparas.  Os  pólipos  podem  aparecer  em  qualquer  parte,  mas  são  mais  comuns  no  colo  e  no  corpo  do  útero
(Figura 7.3).
Os pólipos cervicais muitas vezes aparecem após a menarca. Ocorrem em 2 a 5% das mulheres, e cerca de 2% desses
pólipos  apresentam  alterações  cancerosas  (Schuiling  &  Likis,  2016).  Os  pólipos  endocervicais  são  comumente
encontrados em mulheres multíparas com idades entre 40 e 60 anos. São mais comuns do que os pólipos cervicais, com
pedúnculo  de  largura  e  comprimento  variados.  Os  pólipos  endometriais  são  tumores  benignos  ou  crescimento  excessivo
localizado do endométrio. A maioria dos pólipos endometriais é solitária e raramente ocorre em mulheres com menos de
20  anos  de  idade.  A  incidência  desses  pólipos  aumenta  progressivamente  com  a  idade,  alcança  seu  máximo  na  quinta
década  de  vida  e  diminui  gradualmente  após  a  menopausa.  São  encontrados  em  até  25%  das  mulheres  com  sangramento
anormal (Lieng, 2015).

FIGURA 7.3 Pólipos cervicais, endocervicais e endometriais.

Conduta terapêutica
O tratamento dos pólipos geralmente consiste em remoção ambulatorial simples com pequenas pinças, remoção durante a
histeroscopia ou dilatação e curetagem. A base do pólipo pode ser removida por vaporização a laser. Como muitos pólipos
estão infectados, podem­se prescrever antibióticos após a remoção como medida preventiva ou para tratar sinais precoces
de infecção.
Embora  os  pólipos  raramente  sejam  cancerosos,  depois  da  cirurgia  deve­se  enviar  uma  amostra  a  um  laboratório  de
patologia  para  descartar  a  possibilidade  de  processo  maligno.  A  biopsia  do  colo  do  útero  revela  tipicamente  células
levemente  atípicas  e  sinais  de  infecção.  Os  pólipos  raramente  reaparecem  depois  de  serem  removidos.  Sugere­se  a
realização  a  intervalos  regulares  do  esfregaço  de  Papanicolaou  para  mulheres  com  pólipos  cervicais,  a  fim  de  detectar
quaisquer futuros crescimentos anormais malignos.
Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem para a mulher com pólipos inclui ajudar no exame físico e preparar a amostra coletada para ser
enviada ao patologista.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Avalie se existem manifestações clínicas dos pólipos. A maioria dos pólipos endocervicais é vermelho­cereja, enquanto a
maioria  dos  pólipos  cervicais  é  brancoacinzentada  (Heller,  2015).  Os  pólipos  cervicais  e  endocervicais  muitas  vezes  são
assintomáticos, mas podem provocar sinais e sintomas leves, como sangramento (após relação sexual ou ducha, entre as
menstruações) ou secreção vaginal anormal. A manifestação clínica mais comum dos pólipos endometriais é a metrorragia
(sangramento uterino irregular, acíclico).

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Tipicamente,  os  pólipos  do  colo  do  útero  são  diagnosticados  quando  o  colo  do  útero  é  visualizado  por  meio  de  um
espéculo durante o exame ginecológico anual da mulher (Nelson, Papa, & Ritchie, 2015). Os pólipos endometriais não são
detectados no exame físico, mas sim com ultrassonografia ou histeroscopia (introdução de pequena câmera através do colo
uterino para visualizar a cavidade uterina).

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem para os pólipos envolve explicar a condição e os motivos para sua remoção, além de fornecer
instruções de cuidados de acompanhamento. O enfermeiro também auxilia o médico com o procedimento de remoção.

Miomas uterinos
Miomas  uterinos,  também  conhecidos  como  liomiomas,  são  tumores  benignos  compostos  por  músculo  liso  e  tecido
conjuntivo  fibroso  no  útero.  Ao  contrário  do  câncer,  os  miomas  costumam  crescer  mais  lentamente,  respondendo  aos
níveis atuais de estrogênio, e suas células não rompem nem invadem outras partes do corpo. Os miomas (liomiomas) são
classificados de acordo com sua posição no útero e na camada uterina mais envolvida (Figura 7.4):

• Subserosos: encontram­se sob a camada mais externa “peritoneal” do útero e crescem fora do útero. Os miomas estão
conectados ao útero por uma haste ou pedúnculo
• Intramurais: crescem na parede do útero e são o tipo mais comum
• Submucosos:  crescem  a  partir  de  imediatamente  abaixo  da  superfície  interna  do  útero  (endométrio)  para  a  cavidade
uterina (King et al., 2015).

Os miomas são dependentes de estrogênio e, assim, crescem rapidamente durante os anos férteis, quando os níveis de
estrogênio  são  elevados,  mas  diminuem  durante  a  menopausa,  quando  os  níveis  de  estrogênio  declinam.  Acredita­se  que
esses  tumores  benignos  se  desenvolvam  em  até  70%  de  todas  as  mulheres  com  mais  de  30  anos  de  idade,  mas  até  50%
delas  são  assintomáticas  (Stewart,  2015).  É  difícil  precisar,  porque  os  miomas  podem  não  causar  sintomas,  e,  assim,
muitas mulheres não sabem que os têm.
 FIGURA 7.4 Miomas subserosos, intramurais e submucoso.

Os miomas são a indicação mais comum para histerectomia nos EUA. A incidência máxima ocorre por volta dos 45
anos, e eles são três vezes mais prevalentes em mulheres afro­americanas do que em brancas (Stewart, 2015).

Etiologia
Embora a causa dos miomas não seja conhecida, já foram identificados vários fatores predisponentes, incluindo:

• Idade (últimos anos férteis)
• Predisposição genética
• Etnia afro­americana
• Hipertensão arterial
• Nuliparidade
• Obesidade (Alexander et al., 2014).

Conduta terapêutica
O  tratamento  depende  das  dimensões  dos  miomas  e  dos  sinais/sintomas  da  mulher,  que  podem  incluir  sangramento
menstrual  doloroso  ou  volumoso,  sensação  de  plenitude  na  parte  inferior  da  pelve,  poliuria,  dispareunia  (dor  durante  as
relações  sexuais),  lombalgia  e  infertilidade  (NIH,  2015b).  Existem  várias  opções  de  tratamento,  que  vão  desde  o
acompanhamento até a cirurgia.

TRATAMENTO CONSERVADOR
Os  objetivos  do  tratamento  conservador  são  reduzir  os  sinais,  os  sintomas  e/ou  o  tamanho  do  tumor.  Isso  pode  ser
conseguido  com  medicamentos  para  a  dor  para  tratar  dores  leves  ou  ocasionais  de  miomas;  anticoncepcionais  para
controlar  menstruações  intensas;  ou  com  agonistas  do  hormônio  liberador  da  gonadotrofina  (GnRH),  como  leuprolida,
nafarrelina ou gosserrelina, que interrompem a ovulação e a produção de estrogênio, ou com baixas doses de mifepristona,
um  antagonista  da  progesterona.  Ambos  provocam  regressão  e  reduzem  o  tamanho  dos  tumores,  sem  cirurgia,  mas  o
tratamento  prolongado  é  caro  e  não  é  tolerado  pela  maioria  das  mulheres.  Os  efeitos  colaterais  dos  agonistas  do  GnRH
incluem  fogacho,  cefaleia,  alterações  de  humor,  ressecamento  vaginal,  malestar  musculoesquelético,  perda  óssea  e
depressão (King et al., 2015). O tratamento prolongado com mifepristona pode resultar em hiperplasia endometrial, o que
aumenta o risco de malignidade do endométrio. Quando a terapia é interrompida, os miomas tipicamente reaparecem.
A  embolização  da  artéria  uterina  (EAU)  é  uma  opção  na  qual  esferas  de  álcool  polivinílico  são  injetadas  em  vasos
sanguíneos específicos por meio de um cateter para bloquear a circulação para o mioma, fazendo­o encolher e promovendo
resolução  dos  sinais  e  sintomas. O  procedimento  é  realizado  por  um  radiologista  intervencionista,  que  faz  uma  pequena
incisão  na  virilha,  introduz  um  cateter  fino  na  artéria  principal  que  conduz  até  o  útero  e  injeta  pequenas  partículas  de
plástico ou esponja de gelatina até a artéria que irriga o mioma. Essas partículas interrompem o fluxo sanguíneo, fazendo
com que o mioma diminua de tamanho ou desapareça por completo ao longo do tempo. A embolização da artéria uterina
tem vantagens a curto prazo em relação à cirurgia. A médio e longo prazos, os benefícios foram semelhantes, com exceção
de maior taxa de reintervenção após a embolização da artéria uterina (Hehenkamp, Huirne, & Brolmann, 2015). Continua
sendo necessário um tratamento que seja não invasivo e que preserve a fertilidade.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para as mulheres com miomas grandes ou menorragia grave, prefere­se a cirurgia em relação ao tratamento conservador. O
tratamento cirúrgico pode envolver miomectomia, cirurgia a laser ou histerectomia.

Miomectomia. A miomectomia envolve a remoção apenas do mioma. É realizada por via laparoscópica, por meio de uma
incisão abdominal ou por via vaginal. A vantagem é que apenas o mioma é removido. A fertilidade não é comprometida,
porque esse procedimento deixa as paredes musculares do útero intactas. A miomectomia alivia os sinais e sintomas, mas
não  afeta  o  processo  subjacente;  portanto,  os  miomas  voltam  a  crescer,  sendo  necessários  tratamentos  adicionais  no
futuro.

Cirurgia a laser. A cirurgia a laser (ou eletrocauterização) envolve a destruição de pequenos miomas com laser. A terapia
com  laser  pode  ser  feita  usando  abordagem  vaginal  ou  laparoscópica.  O  tratamento  a  laser  preserva  o  útero,  mas  o
processo  pode  causar  cicatrizes  e  aderências,  prejudicando  a  fertilidade  (Shigetomi  et  al.,  2015).  Os  miomas  podem
retornar após esse procedimento. Ainda há controvérsias em relação a se o tratamento a laser enfraquece a parede uterina
e, portanto, poderia contribuir para a ruptura uterina no futuro.

Histerectomia.  A  histerectomia  é  a  remoção  cirúrgica  do  útero.  É  o  tratamento  mais  efetivo  para  miomas  sintomáticos
sem  recorrência.  Após  a  cesariana,  é  o  segundo  procedimento  cirúrgico  mais  realizado  em  mulheres  nos  EUA.
Aproximadamente  600.000  histerectomias  são  realizadas  anualmente  nos  EUA  (Centers  for  Disease  Control  and
Prevention  [CDC],  2015).  As  três  principais  condições  associadas  às  histerectomias  são  os  miomas,  a  endometriose  e  o
prolapso uterino (CDC, 2015). A histerectomia para remover miomas elimina tanto os sinais e sintomas quanto o risco de
recorrência,  mas  elimina  também  a  capacidade  da  mulher  de  ter  filhos.  Três  tipos  de  cirurgias  de  histerectomia  estão
disponíveis: histerectomia vaginal, histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e histerectomia abdominal.
Na  histerectomia  vaginal,  o  útero  é  removido  por  meio  de  uma  incisão  na  região  posterior  da  vagina.  As  vantagens
incluem  menor  tempo  de  internação  hospitalar  e  de  recuperação  e  ausência  de  cicatrizes  abdominais.  As  desvantagens
incluem espaço cirúrgico limitado e má visualização dos outros órgãos pélvicos.
Na histerectomia vaginal assistida por laparoscopia, o útero é removido com o auxílio de um laparoscópio, por meio
do  qual  as  estruturas  no  abdome  e  na  pelve  são  visualizadas.  Fazem­se  pequenas  incisões  na  parede  abdominal  para
possibilitar  que  o  laparoscópio  adentre  o  local  cirúrgico.  As  vantagens  incluem  melhor  campo  operatório,  menos  dor,
menor custo e tempo de recuperação mais curto. As desvantagens incluem possibilidade de lesão à bexiga e incapacidade
de remover úteros dilatados e tecido cicatricial.
Na  histerectomia  abdominal,  o  útero  e  outros  órgãos  pélvicos  são  removidos  por  meio  de  uma  incisão  no  abdome.
Esse  procedimento  possibilita  que  o  cirurgião  visualize  todos  os  órgãos  pélvicos,  sendo  tipicamente  utilizado  quando  se
suspeita  de  doença  maligna  ou  quando  o  útero  é  muito  grande.  As  desvantagens  incluem  necessidade  de  anestesia  geral,
período de internação e de recuperação mais longo, mais dor, custo mais elevado e cicatriz visível no abdome.
As  complicações  da  histerectomia  variam  conforme  a  técnica  e  a  via  cirúrgicas.  As  complicações  mais  frequentes
incluem infecção, lesões tromboembólicas venosas, geniturinárias e gastrintestinais e hemorragia (Goldman et al., 2015).
Essas  complicações  podem  ser  reduzidas  ou  minimizadas  por  avaliações  e  observações  perspicazes.  Um  resumo  das
opções de tratamento para os miomas uterinos é apresentado na Tabela 7.1.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  para  a  mulher  com  miomas  uterinos  inclui  antecedentes  de  saúde  completos,  exame  físico  e
exames laboratoriais e complementares.

ANAMNESE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A  anamnese  deve  incluir  perguntas  sobre  o  ciclo  menstrual  da  mulher,  incluindo  alterações  do  padrão  menstrual  (p.  ex.,
dor  ou  sensação  de  pressão,  fatores  agravantes  e  de  alívio),  antecedentes  de  infertilidade  e  quaisquer  antecedentes  de
aborto  espontâneo,  o  que  pode  indicar  lesão  uterina  expansiva.  Pergunte  se  alguma  parente  teve  miomas,  pois  existe
predisposição familiar. Avalie as manifestações clínicas dos miomas uterinos. Os sinais e sintomas dos miomas dependem
do tamanho e da localização, podendo incluir:

• Dor pélvica crônica
• Lombalgia
• Anemia ferropriva secundária a sangramento
• Distensão abdominal
• Constipação intestinal
• Infertilidade (em caso de tumores grandes)
• Dismenorreia
• Aborto
• Ciatalgia

Tabela 7.1 Resumo das opções de tratamento para os miomas
uterinos.

Método Vantagens Desvantagens

Hormônios Não invasivo Efeitos colaterais graves

com o uso prolongado
Reduz o tamanho dos
miomas Os miomas crescem
novamente quando os
Melhora os sinais e
medicamentos são
sintomas
interrompidos
 Embolização da Minimamente invasiva
artéria
Diminuição drástica dos
uterina
sinais e sintomas
Possível fertilidade
futura
Procedimento
frequentemente doloroso
Demanda radiação e
contraste
Material implantado
permanentemente

Possível impacto negativo
na fertilidade

Miomectomia Realizada como Demanda anestesia geral

pequena cirurgia
Ocorre novo crescimento
O útero é preservado dos miomas

Histerectomia Remoção completa dos Demanda anestesia geral

miomas
Grande cirurgia com riscos
Alívio imediato dos associados
sintomas
Fertilidade não é
preservada

Cirurgia a laser Pode ser feita como Processo de vaporização

procedimento pode causar cicatrizes e
ambulatorial para aderências, afetando a
destruir pequenos fertilidade futura
miomas

• Dispareunia
• Polaciúria, urgência urinária, incontinência urinária
• Sangramento vaginal irregular (menorragia)
• Sensação de peso na região pélvica.

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
O exame bimanual realizado pelo médico detecta tipicamente um útero grande e de contornos irregulares. O útero pode ser
palpável se o mioma for muito grande. A ultrassonografia é solicitada para confirmar o diagnóstico.

Conduta de enfermagem
O nível de apoio que o enfermeiro pode fornecer às mulheres com miomas depende do tipo de tratamento oferecido e da
escolha feita por elas. Os enfermeiros devem ser capazes de explicar todas as opções atuais de tratamento e as implicações
de  um  diagnóstico  de  mioma.  Muitas  mulheres  nunca  ouviram  falar  de  miomas  antes,  então  precisam  ser  informadas  de
que eles são comuns e benignos. Se for prescrita medicação, é essencial explicar os possíveis efeitos colaterais e por que a
medicação  só  pode  ser  tomada  por  um  período  limitado.  Se  a  paciente  optar  por  cirurgia,  devem  ser  fornecidas
informações verbais e escritas sobre o procedimento e os cuidados subsequentes (Boxe 7.2).
 Uma  mulher  submetida  a  histerectomia  para  tratamento  de  mioma  precisa,  com  frequência,  de  cuidados  especiais  e
pode  se  beneficiar  de  apoio  pré­operatório  e  pósoperatório  prestado  pelos  profissionais  de  enfermagem.  Cuidados  de
enfermagem personalizados, adaptados às demandas individuais da paciente, melhoram as estratégias de enfrentamento da
paciente  e  aliviam  as  diferentes  sequelas  psicológicas  adversas  após  cirurgia  ginecológica.  As  mulheres  precisam  lidar
com  várias  dificuldades  de  ajuste  psicológico  relacionadas  com  mudanças  da  autoimagem,  da  autoestima,  da  perda  da
feminilidade  ou  da  identidade  e  com  disfunção  sexual.  A  incidência  das  complicações  pós­cirúrgicas  pode  ser  bastante
reduzida pela prestação de cuidados de enfermagem peroperatórios centrados na paciente.

Fístulas genitais
As fístulas genitais são uma condição subestimada em todo o planeta e têm consequências devastadoras para as mulheres.
As fístulas genitais são aberturas anormais entre um órgão genital e outro órgão, como o sistema urinário ou o digestório.
A  fístula  pode  resultar  de  anomalia  congênita,  complicações  cirúrgicas,  abscessos  das  glândulas  de  Bartholin  (glândulas
vestibulares maiores, segundo a Terminologia Anatômica), irradiação ou processo maligno, mas a maioria das fístulas que
ocorre  em  todo  o  mundo  está  relacionada  com  traumatismo  obstétrico  e  mutilação  genital  feminina  (Spurlock,  2015).
Durante o trabalho de parto vaginal, a bexiga é deslocada para cima em direção ao abdome, e a parede anterior da vagina, a
base da bexiga e a uretra são comprimidas entre a cabeça do feto e o púbis posteriormente. Quando o trabalho de parto é
obstruído  ou  prolongado,  essa  compressão  sem  alívio  causa  isquemia,  o  que  provoca  a  necrose  por  pressão  e  a
subsequente formação de uma fístula.
Os tipos mais comuns de fístulas são:

• Vesicovaginais: comunicação entre a bexiga e o sistema genital
• Uretrovaginais: comunicação entre a uretra e a vagina
• Retovaginais: comunicação entre o reto ou colo sigmoide e a vagina.

As  consequências  diretas  desses  danos  incluem  a  incontinência  urinária  e  a  incontinência  fecal  se  o  reto  estiver
envolvido. Essa condição trágica tem atormentado as mulheres desde o início dos tempos (Taylor & Rakinic, 2015). Outra
causa importante de traumatismo genital que leva ao desenvolvimento de fístulas genitais é a mutilação genital feminina.
Essa prática cultural, principalmente realizada na África e na Ásia, está recebendo atenção em todo o mundo como parte da
agenda de saúde pública internacional, no sentido de reduzir sua incidência. Os motivos para a persistência dessa prática
incluem rito de passagem, preservação da castidade, assegurar o valor no mercado matrimonial, religião, higiene, aumento
da fertilidade e aumento do prazer sexual dos homens (Nour, 2015). Por causa da migração, os profissionais de saúde cada
vez  mais  se  confrontam  com  a  gama  de  efeitos  uroginecológicos  negativos  que  resultam  dessa  prática.  Os  enfermeiros
precisam ter uma compreensão mais profunda da história, das crenças culturais, das complicações clínicas e dos métodos
de  reconstrução  cirúrgica  para  prestar  cuidados  culturalmente  competentes  para  esse  grupo  especial  de  mulheres.  Essas
práticas culturais serão abordadas em detalhes no Capítulo 9.

BOXE 7.2

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A MULHER SUBMETIDA À HISTERECTOMIA

Cuidados pré­operatórios
• Instruir a paciente e sua família sobre o procedimento e cuidados posteriores
• Fornecer intervenções para reduzir a ansiedade (decorrente das ameaças percebidas ao autoconceito e
aspecto funcional da mulher) e o medo da alteração na imagem corporal, complicações e dor. Preparar
a  mulher  de  modo  que  ela  saiba  o  que  esperar  durante  toda  a  experiência  peroperatória.  Explicar  os
procedimentos de controle da dor pós­operatória que serão utilizados. Identificar precocemente a mulher
em alto risco para reduzir o seu estresse
• Ensinar  como  mudar  de  decúbito,  respirar  profundamente  e  tossir  antes  da  cirurgia  para  evitar  a
atelectasia no período pós­operatório e as complicações respiratórias, como pneumonia
 • Incentivar  a  mulher  a  verbalizar  seus  sentimentos.  Algumas  mulheres  igualam  sua  feminilidade  à  sua
capacidade reprodutiva, e a perda do útero poderia evocar um luto
• Completar todas as prescrições pré­operatórias em tempo hábil para possibilitar o descanso

Cuidados pós­operatórios
• Fornecer medidas de conforto
• Administrar analgésicos imediatamente ou usar uma bomba com analgesia controlada pela paciente
• Administrar antieméticos para controlar náuseas e vômitos, de acordo com a prescrição
• Trocar a roupa de cama e as vestes da paciente com frequência para promover a higiene
• Mudar a paciente de decúbito com frequência e usar travesseiros de apoio para promover o conforto e o
manejo da dor
• Avaliar  a  incisão,  os  curativos  e  o  sangramento  vaginal  e  relatar  se  o  sangramento  for  excessivo
(encharcar um absorvente íntimo em 1 hora)
• Monitorar a eliminação e proporcionar aumento na ingestão de líquidos e fibras para evitar a constipação
intestinal e o esforço para defecar
• Incentivar a deambulação ativa e os exercícios de amplitude de movimento enquanto no leito para evitar
tromboflebite e estase venosa
• Monitorar os sinais vitais para detectar complicações precoces
• Ficar à vontade para discutir com a paciente questões relacionadas com a sexualidade

Planejamento da alta
• Aconselhar  a  paciente  a  reduzir  seu  nível  de  atividades  para  evitar  a  fadiga,  o  que  pode  inibir  a
cicatrização
• Aconselhar  a  paciente  a  descansar  quando  ela  estiver  cansada  e  a  aumentar  seu  nível  de  atividades
lentamente
• Orientar  a  paciente  em  relação  à  necessidade  de  repouso  pélvico  (não  fazer  sexo  vaginal)  durante  6
semanas
• Instruir  a  paciente  a  evitar  trabalhos  pesados  ou  esforço  físico  por  cerca  de  6  semanas,  para  evitar
aumento da pressão intra­abdominal, o que pode enfraquecer as suturas
• Orientar a paciente em relação aos sinais e sintomas de infecção
• Aconselhar a mulher a tomar banho de chuveiro em vez de banhos de banheira, para reduzir o risco de
infecção
• Encorajar a paciente a ingerir uma dieta saudável, com aumento da ingestão de líquidos para evitar a
desidratação e o desequilíbrio hidreletrolítico
• Instruir a paciente a trocar o absorvente íntimo com frequência para evitar infecções
• Explicar e agendar consultas de acompanhamento dos cuidados, conforme necessário
• Fornecer informações em relação aos recursos comunitários de apoio/ajuda

Conduta terapêutica
Muitas  fístulas  pequenas  cicatrizam  sem  tratamento,  mas  grandes  fístulas  muitas  vezes  exigem  reparo  cirúrgico.  A
cirurgia pode ser adiada até que o edema ou a inflamação nos tecidos circundantes tenha se dissipado. A correção cirúrgica
das fístulas está associada a elevada taxa de sucesso se for realizada no momento adequado; contudo, fístulas maiores e de
longa duração têm prognóstico pior (Jellison & Raz, 2015).

Avaliação de enfermagem
A  anamnese  deve  incluir  perguntas  sobre  quaisquer  alterações  nos  padrões  vesicais  e  intestinais  da  mulher.  Avalie  se
existem sinais e sintomas comuns de fístulas, que estão relacionados com o tipo de fístula. Se a abertura envolver o reto,
fezes  e  flatos  sairão  pela  vagina.  Se  envolver  a  bexiga,  pode  verter  urina  da  vagina.  Dependendo  da  localização  e  do
tamanho da fístula, a mulher pode ou não sentir desconforto. O médico pode detectar essas aberturas anormais por meio
da inspeção e palpação durante o exame pélvico. Exames laboratoriais ou complementares geralmente não são solicitados
quando essa condição é encontrada.

Conduta de enfermagem
Forneça  orientação  e  apoio.  Ofereça  informações  que  ajudem  a  mulher  a  conhecer  sua  condição  e,  com  a
intervenção apropriada, melhorem sua qualidade de vida. Comece assegurando­se de que a mulher entenda sua anatomia e
por  que  ela  está  tendo  esses  sintomas.  Forneça  uma  explicação  completa  das  opções  de  tratamento,  para  que  ela  possa
tomar uma decisão informada. Seja sensível ao sentimento de vergonha e medo da mulher em relação à sua incontinência;
esses  sentimentos  podem  ser  o  motivo  pelo  qual  ela  demorou  a  procurar  tratamento.  Aborde  todas  as  necessidades  da
mulher, tanto físicas quanto emocionais.

Cistos de Bartholin
O  cisto  de  Bartholin  é  uma  estrutura  sacular,  tumefeita  e  preenchida  por  líquido.  Ocorre  quando  um  dos  canais  das
glândulas  de  Bartholin  é  obstruído.  O  cisto  pode  ser  infectado  e  um  abscesso  pode  desenvolver­se  na  glândula.  As
glândulas  de  Bartholin  são  duas  estruturas  glandulares  secretoras  de  muco,  com  ductos  de  abertura  localizados
bilateralmente  na  base  dos  pequenos  lábios  (lábios  menores  do  pudendo,  segundo  a  Terminologia  Anatômica),  perto  da
abertura da vagina, que fornecem a lubrificação durante a excitação sexual. Normalmente, essas glândulas não podem ser
palpadas nem visualizadas a menos que estejam infectadas. Os cistos de Bartholin são os tumores císticos mais comuns na
vulva, ocorrendo em aproximadamente 2% das mulheres em algum momento de suas vidas (Reif et al., 2015).

Conduta terapêutica
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo dos sinais e sintomas, do tamanho do cisto e se ele está ou
não infectado. Pequenos cistos assintomáticos não demandam tratamento. Banhos de assento, juntamente com analgésicos,
são utilizados para reduzir o desconforto. Prescrevem­se antibióticos se as glândulas estiverem infectadas. O objetivo do
tratamento  de  um  cisto  ou  abscesso  é  criar  um  trajeto  fistuloso  do  ducto  dilatado  até  o  exterior  da  vulva  por  meio  de
incisão e drenagem. No entanto, os cistos ou abscessos tendem a recidivar se essa opção for usada.
Outras opções de tratamento além da incisão e drenagem são a colocação de um cateter Word® ou um tubo de plástico
com pequenos laços fixado no local para evitar o fechamento e possibilitar a drenagem. Também é possível a utilização de
um  laser  de  dióxido  de  carbono  para  remover  o  cisto.  Depois  de  o  cateter  Word®  ser  inserido,  a  ponta  do  balão  é
insuflada, sendo deixada no local durante 4 a 6 semanas. O tubo de plástico é removido em cerca de 3 semanas. Ambos os
procedimentos  são  alternativas  seguras  e  efetivas  à  cirurgia  (Prabhu  &  Gardella,  2015).  O  tratamento  da  gestante  com
cisto de Bartholin depende da intensidade dos sinais e sintomas e de existir ou não infecção. A cirurgia pode ser adiada até
depois de a mulher dar à luz, se não houver sinais e sintomas.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  para  a  mulher  com  cisto  de  Bartholin  inclui  anamnese  detalhada,  exame  físico  e  exames
laboratoriais e complementares.

ANAMNESE
A  anamnese  deve  incluir  perguntas  sobre  as  práticas  sexuais  da  mulher  e  as  medidas  de  proteção  utilizadas.  Avalie  se
existem sinais e sintomas comuns dos cistos de Bartholin. A mulher pode ser assintomática se o cisto for pequeno (menos
de 5 cm) e não infectado. Se houver infecção, os sinais e sintomas incluem vários graus de dor, principalmente ao andar
ou sentar; edema unilateral; vermelhidão ao redor da glândula; e dispareunia. A inflamação significativa pode causar sinais
e  sintomas  sistêmicos.  Ocorre  a  formação  de  abscessos  quando  o  líquido  cístico  torna­se  infectado.  De  modo  geral,  o
abscesso  se  desenvolve  rapidamente  (em  um  período  de  2  a  3  dias)  e  pode  romper  espontaneamente.  O  relato  de  alívio
súbito da dor após secreção profusa é muito sugestivo de ruptura espontânea (Schuiling & Likis, 2016).

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
O  diagnóstico  de  cistos  ou  abscessos  de  Bartholin  é  feito  principalmente  durante  o  exame  físico  no  qual  é  encontrada
massa protrusa dolorosa à palpação nos lábios do pudendo. Em mulheres com mais de 40 anos, existe risco aumentado de
malignidade,  tipicamente  sarcomas,  o  que  representa  2%  de  todas  as  neoplasias  malignas  vulvares  invasivas.
Caracterizam­se  por  crescimento  rápido,  alto  potencial  metastático,  recorrências  frequentes,  comportamento  agressivo  e
taxa  de  mortalidade  alta  (Chokoeva et al.,  2015).  Devem  ser  coletadas  amostras  do  líquido  purulento  do  abscesso  e  do
colo  do  útero  para  pesquisa  de  Neisseria  gonorrhoeae  e  Chlamydia  trachomatis,  para  descartar  doença/infecção
sexualmente transmissível.

Conduta de enfermagem
Os  enfermeiros  precisam  conhecer  e  estar  bem  informadas  em  relação  aos  cistos  vulvares  e  às  opções  de  tratamento.  A
mulher pode estar ciente de um cisto vulvar em decorrência da dor ou pode não ter se dado conta de sua ocorrência se ele
for assintomático. O cisto de Bartholin pode ser um achado incidental durante um exame ginecológico de rotina. Explique
a causa do cisto e auxilie na coleta de material para as culturas, se necessário. Forneça encorajamento e apoio.

Cistos ovarianos
O cisto ovariano é uma bolsa cheia de líquido que se forma no ovário (Figura 7.5). Esses crescimentos muito comuns são
benignos em 90% das vezes e são assintomáticos em muitas mulheres. Os cistos são descobertos incidentalmente durante
uma  ultrassonografia  ou  exame  ginecológico  de  rotina.  Os  cistos  ovarianos  ocorrem  em  30%  das  mulheres  com
menstruações  regulares,  50%  das  mulheres  com  menstruações  irregulares  e  em  7%  das  mulheres  após  a  menopausa
(Templeman,  2015).  Quando  os  cistos  crescem  muito  e  comprimem  as  estruturas  vizinhas,  as  mulheres  geralmente
procuram ajuda médica.

FIGURA 7.5 Cisto ovariano. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)

Tipos de cistos ovarianos
Os  cistos  ovarianos  benignos  mais  comuns  são  os  cistos  foliculares,  os  cistos  de  corpo  lúteo  (luteínicos),  os  cistos
tecaluteínicos e a síndrome dos ovários policísticos (SOP).
CISTOS FOLICULARES
Pequenos  cistos  foliculares  são  encontrados  com  frequência  nos  ovários  de  meninas  pré­puberais  e  mulheres  em  idade
fértil  e,  na  maioria  dos  casos,  não  têm  importância  clínica.  De  modo  geral,  são  autolimitados  e  desaparecem
espontaneamente. Os cistos foliculares são causados pela incapacidade do folículo ovariano de romper­se no momento da
ovulação. Os cistos foliculares raramente crescem mais do que 5 cm de diâmetro; a maioria regride e não exige tratamento.
Eles podem ocorrer em qualquer idade e são raros após a menopausa. São detectados por ultrassonografia endovaginal.

CISTOS DE CORPO LÚTEO
Os cistos de corpo lúteo (luteínicos) se formam quando o corpo lúteo torna­se cístico ou hemorrágico e não degenera após
14  dias.  Esses  cistos  podem  causar  dor  e  atrasar  o  ciclo  menstrual  seguinte.  A  ultrassonografia  pélvica  ajuda  a  fazer  o
diagnóstico. Tipicamente, esses cistos aparecem após a ovulação e desaparecem sem intervenção.

CISTOS TECALUTEÍ NICOS
Níveis  anormalmente  elevados  de  gonadotrofina  coriônica  humana  (hCG)  por  tempo  prolongado  estimulam  o
desenvolvimento  de  cistos  tecaluteínicos.  Embora  raros,  esses  cistos  estão  associados  à  mola  hidatiforme,  ao
coriocarcinoma, à síndrome dos ovários policísticos e ao tratamento com clomifeno.

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
A síndrome  dos  ovários  policísticos (SOP)  é  a  condição  endócrina  mais  comum  nas  mulheres  em  idade  fértil.  É  uma
condição heterogênea que envolve a presença de múltiplos cistos foliculares inativos no ovário, que interferem na função
ovariana. É uma doença multifacetada. O ponto central de sua patogênese é a hiperandrogenemia e a hiperinsulinemia, que
são  os  alvos  de  tratamento  (King  et  al.,  2015).  Está  associada  à  obesidade,  à  hiperinsulinemia,  a  níveis  elevados  de
hormônio  luteinizante  (ligado  à  ovulação),  a  níveis  elevados  de  andrógenos  (virilização),  ao  hirsutismo  (crescimento  de
pelos  com  padrão  masculino),  à  apneia  obstrutiva  do  sono,  à  atresia  folicular  (falha  do  crescimento  ovariano),  ao
crescimento ovariano e à formação de cistos, à anovulação (a incapacidade de ovular), à infertilidade, ao diabetes melito do
tipo 2, à apneia do sono, à amenorreia (períodos menstruais ausentes ou irregulares), à síndrome metabólica (caracterizada
por obesidade abdominal, circunferência da cintura > 89 cm), à dislipidemia (nível de triglicerídios > 150 mg/dℓ, nível de
colesterol  de  lipoproteína  de  alta  densidade  <  50  mg/dℓ ),  à  elevação  da  pressão  arterial,  a  um  estado  pró­inflamatório
caracterizado  por  nível  elevado  de  proteína  C  reativa  e  a  um  estado  pró­trombótico  caracterizado  por  níveis  elevados  de
PAI­1 e fibrinogênio. Estudos recentes também indicam que a SOP está associada a aumento do risco de miomas uterinos,
depressão, desfechos adversos da gravidez e complicações neonatais. Metanálise recente constatou que as mulheres com a
síndrome  do  ovário  policístico  correm  um  risco  significativamente  mais  elevado  de  desenvolver  diabetes  gestacional,
hipertensão  arterial  gestacional,  pré­eclâmpsia  e  parto  pré­termo,  além  de  apresentarem  taxa  mais  elevada  de  cesariana,
quando comparadas com os controles (Kyrou, Weickert, & Randeva, 2015). Com uma prevalência estimada de 5 a 10% de
todas as mulheres, a SOP é a causa mais comum de infertilidade passível de tratamento e é responsável por 70% dos casos
de infertilidade anovulatória e por até 20% dos casos de infertilidade dos casais (NIH, 2015c).

Anote!
Deve ser dada atenção especial a essa condição, porque as mulheres afetadas correm risco aumentado de problemas de
saúde a longo prazo, como doença cardiovascular, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes melito do tipo 2 (metade de
todas as mulheres), infertilidade e câncer (endométrio, mama e ovário) (Moran, Norman, & Teede, 2015).
 Inicialmente, a SOP era chamada de síndrome de Stein­Leventhal em homenagem a seus pesquisadores, mas agora é
reconhecida  como  uma  síndrome  anabólica.  Infelizmente,  menos  de  dois  terços  das  mulheres  estão  conscientes  do  seu
diagnóstico ou do alto risco concomitante para o desenvolvimento de diabetes melito do tipo 2 e de doença cardiovascular
relacionados  com  a  síndrome  metabólica.  Sua  etiologia  não  está  claramente  compreendida,  mas  estudos  sugerem  um
componente  genético  (autossômico  dominante).  As  mulheres  com  a  síndrome  do  ovário  policístico  apresentam
anormalidades  do  metabolismo  de  androgênios  e  estrógeno  e  no  controle  da  produção  de  androgênios.  Além  disso,  elas
apresentam  resistência  periférica  à  insulina  e  hiperinsulinemia  e  obesidade  (Trikudanathan,  2015).  Todas  essas
manifestações têm de ser abordadas durante toda a vida com ênfase na prevenção dos riscos cardiometabólicos no plano de
tratamento.

Conduta terapêutica
O tratamento é centrado nas manifestações clínicas e deve ser iniciado precocemente para prevenir/limitar as complicações
a  longo  prazo,  tais  como  síndrome  metabólica,  diabetes  melito,  carcinoma  de  endométrio  e  infertilidade  (Ganie,
Chakraborty, & Rehman, 2015). Contraceptivos orais, agentes hipoglicemiantes orais e estatinas são algumas das terapias
comumente  prescritas  para  os  sinais/sintomas  dessa  complexa  condição  hormonal.  Perda  de  peso  corporal  e  cirurgia
também são medidas não farmacológicas benéficas.
O tratamento dos cistos ovarianos é voltado para a diferenciação de um cisto benigno de um tumor ovariano maligno
sólido.  A  ultrassonografia  transvaginal  é  útil  para  distinguir  cistos  preenchidos  por  líquido  de  massas  sólidas.  Pode  ser
necessário  laparoscopia  para  remover  o  cisto  se  ele  for  grande  e  estiver  pressionando  as  estruturas  circundantes.  Para
cistos  pequenos,  é  adequado  monitorar  com  ultrassonografias  repetidas  a  cada  3  a  6  meses  (Lucidi,  2015).  Os
contraceptivos orais são frequentemente prescritos para suprimir os níveis de gonadotrofinas, o que pode ajudar a resolver
os cistos. Medicação para a dor também é prescrita, se necessário.
O  tratamento  clínico  da  SOP  tem  como  objetivo  corrigir  os  distúrbios  metabólicos,  a  anovulação,  o  hirsutismo  e  as
irregularidades  menstruais.  Isso  inclui  tanto  tratamento  farmacológico  quanto  não  farmacológico,  aliados  a  modificações
no estilo de vida. Os objetivos do tratamento visam reduzir a produção e os níveis de andrógenos circulantes, proteger o
endométrio  contra  os  efeitos  dos  estrogênios  sem  oposição,  apoiar  alterações  do  estilo  de  vida  para  alcançar  o  peso
corporal ideal, reduzir o risco de doenças cardiovasculares, evitar os efeitos da hiperinsulinemia sobre o risco de doenças
cardiovasculares e diabetes melito e induzir a ovulação para conseguir a gravidez, se desejada (ver o boxe Prática baseada
em evidências 7.2). As modalidades de tratamento para a SOP estão destacadas no Boxe 7.3.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  para  a  mulher  com  SOP  inclui  anamnese  completa,  exame  físico  e  exames  laboratoriais  e
complementares.

ANAMNESE
A  anamnese  deve  incluir  perguntas  sobre  os  sintomas  da  mulher,  como  o  início,  a  localização,  a  frequência,  as
características,  a  intensidade  e  os  fatores  que  agravam  e  aliviam  o  desconforto.  Verifique  quando  foi  o  último  ciclo
menstrual e se os ciclos são regulares. Pergunte sobre a saúde em geral e todas as alterações recentemente notadas, como
mudança  na  circunferência  abdominal  sem  ganho  de  peso  concomitante.  Avalie  se  existem  sinais  e  sintomas  comuns  de
cistos ovarianos. Os achados podem incluir:

• Hirsutismo (face e queixo, lábio superior, aréola, abdome inferior e períneo)
• Alopecia (região frontal e coroa da cabeça)
• Virilização  (hipertrofia  do  clitóris,  engrossamento  da  voz,  aumento  da  massa  muscular,  atrofia  da  mama,  calvície  de
padrão masculino)
• Irregularidade menstrual e infertilidade (menorragia, anovulação)
• Ovários policísticos (12 ou mais folículos nos ovários)
 Obesidade  (ocorre  em  mais  de  50%  das  mulheres  com  SOP;  ocorre  na  região  abdominal,  com  aumento  da  razão
• cintura­quadril)
• Resistência à insulina (a hiperinsulinemia crônica leva ao diabetes melito do tipo 2)
• Síndrome  metabólica  (elevação  dos  níveis  sanguíneos  de  colesterol,  de  triglicerídios  e  da  lipoproteína  de  baixa
densidade (LDL); risco de doença cardiovascular)
• Aumento do risco de câncer de endométrio, ovário e mama
• Impacto psicológico (depressão, frustração, ansiedade, transtornos alimentares)
• Acne (face e ombros) (Lucidi, 2015).

EXAME FÍSICO E EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
O  exame  físico  inclui  inspeção,  ausculta  e  palpação  do  abdome,  pois  grandes  massas  de  ovário  podem  causar  mudanças
visíveis  no  abdome.  Realiza­se  um  exame  pélvico  completo  para  avaliar  a  localização,  o  tamanho,  a  forma,  a  textura,  a
mobilidade e a sensibilidade de qualquer massa palpável.

Prática baseada em evidências 7.2

Não é apenas físico: os efeitos psicossociais adversos da SOP nas adolescentes.

ESTUDO
A prevalência de depressão e de outros transtornos psicológicos nas mulheres com a SOP é alta e variável
em numerosos estudos. As mulheres com a SOP, em especial, correm risco aumentado de fobia social e
tentativas  de  suicídio.  Os  motivos  de  uma  prevalência  mais  elevada  de  transtornos  psicológicos  nas
mulheres  com  a  SOP  são,  provavelmente,  complexos.  Alguns  pesquisadores  sugerem  que  as
manifestações  físicas  apresentadas  pelas  mulheres  com  a  SOP  sejam  a  provável  causa  da  angústia
psicológica. Todavia, as evidências não são consistentes. Embora acne, hirsutismo e obesidade tenham sido
correlacionados com a maior angústia psicológica em alguns estudos, nenhum vínculo foi demonstrado em
outros  estudos.  É  provável  que  múltiplos  fatos  contribuam  para  a  elevada  prevalência  de  transtornos
psicológicos nas mulheres com a SOP.
Esse estudo ajuda a explicar o fato de que esse distúrbio ginecológico de origem endócrina pode estar
associado  a  numerosas  manifestações  psicológicas  (p.  ex.,  depressão,  ansiedade,  insatisfação  com  a
imagem  corporal,  transtornos  alimentares  e  sexuais  e  baixa  qualidade  de  vida).  A  meta  do  estudo  foi
abordar a prevalência de transtornos psicológicos e determinantes de bem­estar.

Achados
A  maioria  esmagadora  da  literatura  científica  sobre  a  SOP  focou  na  abordagem  clínica  para  analisar  a
patologia  e  apenas  alguns  estudos  investigaram  os  fatores  psicológicos  predisponentes.  A  revisão  da
literatura  revelou  vários  transtornos  psicológicos  que  acompanham  essa  síndrome  com  atenção  limitada
sendo  dada  a  eles  para  auxiliar  as  mulheres  a  lidarem  com  a  SOP.  Tipicamente,  os  sinais/sintomas
associados  à  síndrome  do  ovário  policístico,  inclusive  amenorreia,  oligomenorreia,  hirsutismo,  obesidade,
infertilidade,  anovulação  e  acne,  podem  provocar  manifestações  de  depressão,  afastamento  do  contato
social,  constrangimento,  redução  da  autoestima,  ansiedade,  transtornos  da  imagem  corporal,  transtornos
alimentares, desajustes conjugais e sociais e comprometimento da função sexual.

Implicações para a enfermagem
A  SOP  está  associada  intimamente  a  transtornos  psicológicos  com  implicações  importantes  que  exigem
identificação  e  tratamento  dos  mesmos.  A  prevalência  elevada  desses  transtornos  psicológicos  nessa
população sugere que a avaliação inicial de todas as mulheres com a síndrome do ovário policístico também
deve  incluir  a  avaliação  de  sua  saúde  mental.  O  suporte  psicológico  propiciado  pelos  profissionais  de
enfermagem  deve  ser  uma  parte  importante  do  manejo  das  mulheres  com  a  SOP.  Isso  não  deve  sugerir
 que  não  é  necessário  tratamento  clínico  para  a  SOP,  mas  uma  cooperação  próxima  entre  suporte
psicológico e tratamento clínico para melhorar a situação das mulheres acometidas por essa síndrome. Os
aspectos físicos e psicossociais do manejo da SOP são indissolúveis. Atingir as metas de controle físico (p.
ex.,  perda  de  peso  corporal,  redução  das  manifestações  de  hiperandrogenismo)  pode  aliviar  alguns  dos
efeitos psicossociais angustiantes e aumentar a autoestima.

Adaptado de Lee, J. S. (2015). It’s not just physical: The adverse psychosocial effects of polycystic ovary
syndrome in adolescents. Women’s Healthcare, 3(1), 20–28.

Os  exames  complementares  incluem  teste  de  gravidez  para  descartar  a  possibilidade  de  gravidez  ectópica.  Os  testes
para  gonorreia  e  infecção  por  clamídia  são  justificados  se  houver  suspeita  de  abscesso  ovariano.  Pode­se  solicitar
ultrassonografia  para  diferenciar  cistos  ovarianos  funcionais  ou  simples  de  um  tumor  sólido.  Exames  adicionais  podem
ser realizados de acordo com os achados.

BOXE 7.3

MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA A SOP

• Anovulatórios orais para tratar a irregularidade menstrual e a acne
• Depilação mecânica (depilar com lâmina, cera, pinça ou eletrólise) para o hirsutismo
• Metformina,  que  melhora  a  absorção  de  gordura  e  de  insulina  pelas  células  musculares  para  tratar  a
hiperinsulinemia; tiazolinedionas para diminuir a resistência à insulina
• Agentes de indução da ovulação (clomifeno) para tratar a infertilidade
• Alterações  do  estilo  de  vida  (p.  ex.,  perda  de  peso,  exercício,  dieta  balanceada  com  baixo  teor  de
gordura)
• Encaminhamento  para  grupos  de  apoio  para  ajudar  a  melhorar  o  estado  emocional  e  reforçar  a
autoestima

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H.
(2015). Varney’s Midwifery (5th ed.), Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; Kyrou, I., Weickert, M. O.,
& Randeva, H. S. (2015). Diagnosis and management of polycystic ovary syndrome (PCOS).
In Endocrinology and Diabetes (pp. 99–113). London, England: Springer Publishers; e Lucidi, R. S. (2015).
Polycystic ovarian syndrome. EMedicine. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/256806­
overview.

Lembra­se de Liz, a paciente com irregularidades menstruais, pelos faciais e acne? Seu nível sanguíneo de
glicose está elevado, foram palpados múltiplos cistos em seus ovários durante o exame ginecológico e
exames laboratoriais encontraram níveis sanguíneos elevados de lipídios e de lipoproteínas. Quais
orientações o enfermeiro deve fornecer a Liz em relação ao seu diagnóstico de SOP? Que medicamentos
podem ser prescritos para corrigir seus valores laboratoriais anormais?

Conduta de enfermagem
Os cuidados de enfermagem devem incluir orientações em relação à doença, opções de tratamento, preparação para exames
complementares  e  encaminhamento  para  a  cirurgia,  se  necessário.  Preste  apoio  e  encorajamento  durante  o  período  de
diagnóstico  para  aliviar  a  ansiedade  da  paciente  e  de  sua  família.  Tranquilize  a  mulher  de  que  a  maioria  dos  cistos
ovarianos  é  benigna,  mas  também  aborde  a  importância  dos  cuidados  de  acompanhamento.  Ouça  as  preocupações  da
mulher sobre sua aparência, infertilidade e crescimento de pelos faciais. Ofereça sugestões para ajudar a mulher a sentir­se
melhor em relação a si mesma e a sua saúde.
 Os enfermeiros podem exercer um impacto positivo em mulheres com SOP por meio de aconselhamento e orientação.
Forneça apoio às mulheres que lidam com a autoimagem negativa em decorrência das manifestações físicas da SOP. Por
meio da orientação, ajude a mulher a entender a síndrome e seus fatores de risco associados, a fim de evitar problemas de
saúde a longo prazo. Incentive a mulher a fazer mudanças positivas em seu estilo de vida. Faça os encaminhamentos para
grupos de apoio locais da comunidade para ajudar a mulher a promover suas habilidades de enfrentamento.

Liz retorna à clínica 1 mês depois para a reavaliação de sua SOP. Ela utilizou metformina para reduzir a
resistência à insulina, seguiu um programa de exercícios físicos e reduziu o consumo de calorias para
perder peso, mas ainda se queixa dos pelos faciais e da acne. Que intervenções podem ser úteis para
resolver esse problema? Há medicamentos que podem ser prescritos para regular a menstruação e aliviar o
hirsutismo?

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

Os  distúrbios  do  assoalho  pélvico,  como  o  prolapso  genital  e  a  incontinência  urinária  e  fecal,  são
condições prevalentes em mulheres idosas. Eles causam morbidade física e psicológica significativa,
com prejuízo evidente para as interações sociais, o bem­estar emocional e a qualidade de vida geral
da mulher
Os quatro tipos mais comuns de prolapso genital são a cistocele, a retocele, a enterocele e o prolapso
uterino
O propósito dos exercícios dos músculos do assoalho pélvico é aumentar o volume muscular, o que
resultará  em  contração  mais  forte.  Esses  exercícios  podem  limitar  a  progressão  do  prolapso  leve  e
aliviar os sinais e sintomas do prolapso leve, incluindo a lombalgia e a sensação de pressão pélvica
A incontinência urinária consiste na perda involuntária de urina suficiente para ser um problema social
ou de higiene. Ocorre em cerca de 15 milhões de mulheres nos EUA

Os três tipos mais comuns de incontinência urinária são a incontinência de urgência (bexiga hiperativa
causada por contrações do músculo detrusor), incontinência urinária de esforço (função inadequada
do  esfíncter  urinário)  e  incontinência  mista  (envolve  tanto  a  incontinência  de  esforço  quanto  a  de
urgência)
Os  tumores  benignos  mais  comuns  do  sistema  genital  incluem  os  pólipos  cervicais,  endocervicais  e
endometriais; os miomas uterinos (liomiomas); as fístulas genitais; os cistos de Bartholin e os cistos
ovarianos
A SOP consiste em múltiplos cistos foliculares inativos no ovário, que interferem na função ovariana.
O hiperandrogenismo, a resistência à insulina e a anovulação crônica caracterizam a SOP. Deve ser
dada  atenção  especial  a  essa  condição,  porque  as  mulheres  afetadas  correm  maior  risco  de
problemas  de  saúde  a  longo  prazo,  como  doença  cardiovascular,  hipertensão  arterial,  dislipidemia,
infertilidade, diabetes melito do tipo 2 e câncer (endométrio, mama e ovário)

Referências bibliográficas e leitura sugerida
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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao  avaliar  uma  paciente  com  miomas  uterinos,  que  dados  subjetivos  você  esperaria  encontrar  na
anamnese?
a. Enxaquecas cíclicas
b. Infecções urinárias
c. Dor pélvica crônica
d. Constipação intestinal crônica

2. As opções de tratamento disponíveis para as mulheres com prolapso genital são:
a. Pessários e exercícios dos músculos do assoalho pélvico
b. Dispositivos externos de fixação pélvica
c. Ganho de peso e ioga
d. Roupa íntima reforçada

3. Qual das seguintes modificações dietéticas e de estilo de vida o enfermeiro poderia recomendar para
ajudar a prevenir o relaxamento pélvico conforme as mulheres envelhecem?
a. Ingerir uma dieta rica em fibras para evitar a constipação intestinal e o esforço à defecação
b. Evitar ficar sentada por períodos prolongados; levantar e caminhar com frequência
c. Limitar os exercícios físicos para evitar o desenvolvimento excessivo dos músculos
d. Distanciar em 1 ano os partos, para poupar o útero

4. As mulheres com SOP correm risco aumentado de desenvolvimento de qual dos seguintes problemas
de saúde a longo prazo?
a. Osteoporose
b. Lúpus
c. Diabetes melito do tipo 2
d. Enxaqueca

5. Os  efeitos  colaterais  apresentados  por  mulheres  que  fazem  uso  de  agonistas  do  GnRH  para  o
tratamento de miomas se assemelham aos da:
a. Anorexia nervosa
b. Osteoartrite
c. Depressão
d. Menopausa

6. Ao  fazer  a  anamnese  de  uma  mulher  de  65  anos  de  idade,  qual  manifestação  clínica  descrita  pela
paciente levaria o enfermeiro a suspeitar de prolapso de órgão pélvico?
c. Dor abdominal crônica
b. Sensação de peso ou tração na vagina
c. Cólica uterina e dorsalgia
d. Ganho de peso corporal e edema maleolar

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Faith, uma multípara de 42 anos de idade, chega à clínica de atendimento da mulher com queixa de dor
pélvica, menorragia e corrimento vaginal. Ela diz que está com esses problemas há vários meses. No
exame, o útero está aumentado de tamanho e tem formato irregular. Seus exames de sangue revelam
anemia.
 a. Qual condição pode estar afetando Faith, com base em seus sinais e sintomas?
b. Quais opções de tratamento estão disponíveis para lidar com essa condição?
c. Que intervenções de orientação o enfermeiro deve discutir com Faith?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Prepare  uma  sessão  de  orientações  para  ensinar  as  mulheres  a  fazer  exercícios  dos  músculos  do
assoalho pélvico para prevenir a incontinência de esforço e o relaxamento do assoalho pélvico.

2. Em  um  pequeno  grupo,  discuta  as  questões  pessoais,  sociais  e  sexuais  que  podem  afetar  a  mulher
com  prolapso  genital.  Como  essas  questões  afetam  a  socialização?  Como  um  grupo  de  apoio  pode
ajudar?

3. Liste  os  sinais  e  sintomas  que  a  mulher  com  miomas  uterinos  pode  apresentar.  Discuta  como  esses
sinais e sintomas podem simular uma condição mais assustadora e por que a mulher pode tardar em
procurar tratamento.

4. Uma bexiga que se projeta para a vagina é um(a) _____________.

5. Um reto que se projeta para a vagina é um(a) _____________.

ESTUDO DE CASO
Elizabeth, uma mulher de 52 anos de idade, procura o ambulatório de ginecologia para conversar sobre um
“problema  pessoal  horrível  que  está  arruinando  sua  vida”.  Ela  está  muito  angustiada  e  deseja  conversar
com  o  enfermeiro  em  particular.  Há  alguns  meses  ela  estava  passeando  com  seu  cão  quando  sentiu
urgência retal súbita e pensou que iria expelir flatos, mas, em vez disso, expeliu fezes. Nos últimos meses, a
incontinência  fecal  se  agravou,  em  intensidade  e  frequência,  provocando  extrema  tensão.  Para  evitar
constrangimento,  ela  tem  faltado  ao  trabalho  e  declinado  convites  sociais.  Atualmente,  ela  usa  fraldas
descartáveis.

AVALIAÇÃO

Exceto  isso,  Elizabeth  é  saudável  e  atualmente  não  faz  uso  de  medicação  prescrita  por  médico.  Ela  teve
cinco  partos  vaginais  com  três  episiotomias.  O  índice  de  massa  corporal  dela  é  27,  apresenta  discreta
incontinência urinária de esforço e retocele de baixo grau com redução discreta do tônus do esfíncter anal.
O  exame  ginecológico  revelou  prolapso  de  órgão  pélvico.  O  toque  retal  descartou  a  possibilidade  de
impactação  fecal  e  massa  no  reto.  Também  foi  obtido  um  relato  detalhado  dos  episódios  de  incontinência
urinária.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 7 | Doenças Benignas do Sistema Genital Feminino

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A  resposta  correta  é  C.  A  pressão  exercida  contra  estruturas  adjacentes  e  a  distensão  do  músculo  uterino  com  o
crescimento  progressivo  do  mioma  provocam  dor.  A  alternativa  A  está  incorreta:  a  enxaqueca  não  é  causada  por
miomas em crescimento, mas por uma alteração na vasculatura do crânio. A alternativa B está incorreta: a pressão da
bexiga  que  causa  incontinência  urinária  de  urgência  seria  secundária  ao  relaxamento  da  estrutura  pélvica,  não  a
miomas uterinos. A alternativa D está incorreta: a constipação intestinal seria mais comum na mulher que apresenta
prolapso de órgãos pélvicos do que naquela com miomas, visto que os miomas geralmente envolvem o útero, não o
reto.
2. A resposta correta é A. Tanto os pessários quanto os exercícios de Kegel ajudam a sustentar e fortalecer o assoalho
pélvico  para  devolver  os  órgãos  pélvicos  à  sua  posição  anatômica  correta.  A  alternativa  B  está  incorreta:  um
dispositivo  de  fixação  externa  não  seria  uma  solução  aceitável  a  longo  prazo;  também  seria  invasivo  e  colocaria  a
mulher  em  risco  de  infecção.  A  alternativa  C  está  incorreta:  o  ganho  de  peso  corporal  geralmente  não  é  uma
intervenção  saudável  para  as  mulheres  conforme  elas  envelhecem.  O  peso  adicional  aumentaria  a  pressão  sobre  os
órgãos  pélvicos  e  agravaria  o  problema.  A  ioga  é  relaxante  e  pode  reduzir  o  nível  de  estresse  da  mulher,  mas  não
corrige o prolapso genital. A alternativa D está incorreta: o uso de roupa íntima reforçada poderia aumentar a pressão
intra­abdominal e forçar ainda mais a descida dos órgãos pélvicos.
3. A resposta correta é A. A prevenção de constipação intestinal e dos esforços para defecar diminuiria a pressão sobre
os órgãos pélvicos. A alternativa B está incorreta: ficar sentada por longos períodos não influencia o movimento de
órgãos pélvicos. A gravidade cria uma força para baixo em todos os órgãos, independentemente da posição, sentada
ou em pé. A alternativa C está incorreta: o exercício físico ajudará a tonificar os músculos do corpo e a fortalecer o
assoalho pélvico. A alternativa D está incorreta: a multiparidade contribui para o prolapso de órgãos pélvicos, em vez
de  evitá­lo.  O  intervalo  de  tempo  entre  os  partos  de  somente  1  ano  influenciaria  negativamente  a  musculatura  do
assoalho pélvico e seria um fator contribuinte para o prolapso.
4. A resposta correta é C. A resistência à insulina é caracterizada por incapacidade da insulina em penetrar nas células
de modo adequado, resultando em hiperinsulinemia, uma característica da síndrome dos ovários policísticos (SOP).
Os  fatores  que  contribuem  para  isso  incluem  a  obesidade,  a  inatividade  física  e  os  maus  hábitos  alimentares.  Essa
pessoa corre risco de desenvolver diabetes melito do tipo 2 secundário à resistência à insulina. A alternativa A está
incorreta:  a  osteoporose  se  desenvolve  em  mulheres  idosas  por  causa  da  queda  dos  níveis  de  estrogênio  e  cálcio,  e
não em virtude da SOP. A alternativa B está incorreta: o lúpus é uma doença autoimune e não está relacionado com a
SOP. A alternativa D está incorreta: a enxaqueca não está associada à SOP, mas a alterações nos vasos cranianos.
5. A resposta correta é D. Os efeitos colaterais dos agonistas de GnRH são os mesmos sinais/sintomas da menopausa
em um estado de hipoestrogenismo que incluem fogachos, cefaleia, depressão, osteopenia, perda da libido e insônia.
GnRH  faz  a  paciente  “entrar  na  menopausa”  durante  seu  uso,  mas  não  por  períodos  prolongados.  Os  efeitos  são
revertidos  assim  que  a  medicação  é  interrompida.  Durante  a  administração  do  medicamento  não  há  estimulação
estrogênica e os tumores diminuem de tamanho.
6. A  resposta  correta  é  B  porque  quando  ocorre  prolapso  dos  órgãos  pélvicos  para  a  área  vaginal,  a  maioria  das
pacientes se queixa de sensação de peso, nódulo na vagina ou sensação de “algo caindo”. As manifestações clínicas
dependem  do  tipo  e  do  local  do  prolapso.  As  alternativas  A,  C  e  D  são  incorretas  porque  nenhuma  delas  está
diretamente relacionada com prolapso de órgãos pélvicos.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Qual condição pode estar afetando Faith, com base em seus sinais e sintomas?
Os sinais e sintomas são sugestivos de miomas uterinos. Ela apresenta um perfil típico.
b. Quais opções de tratamento estão disponíveis para lidar com essa condição?
Se Faith deseja preservar sua fertilidade, ela pode ser tratada clinicamente com contraceptivos orais, hormônios
liberadores de gonadotrofinas, mifepristona ou uma miomectomia. Se ela não deseja mais ter filhos, aconselha­
se a realização de histerectomia vaginal.
c. Que intervenções de orientação o enfermeiro deve discutir com Faith?
O  enfermeiro  precisa  ter  certeza  de  que  Faith  entenda  no  que  consiste  a  doença  e  como  ela  pode  ser  tratada  e
deve fornecer informações para ajudá­la a tomar uma decisão em relação ao tratamento. Além das modalidades
de  tratamento  para  os  miomas,  sua  anemia  por  deficiência  de  ferro  precisa  ser  corrigida  com  formulações  de
ferro e mudanças na dieta para aumentar a ingestão de ferro e vitamina C.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Dê  uma  explicação  de  como  esse  discreto  exercício  pode  ajudar  a  aumentar  o  volume  muscular.  Mostre  uma
fotografia  do  local  onde  estão  localizados  esses  músculos  do  assoalho  pélvico.  O  relaxamento  do  assoalho  pélvico
vem  com  o  processo  de  envelhecimento  na  mulher,  em  decorrência  do  parto,  do  ganho  de  peso  e  da  força  da
gravidade.  A  maneira  mais  fácil  para  instruir  a  mulher  a  como  realizar  os  exercícios  de  Kegel  é  fazê­la  exercitar  o
músculo  pubococcígeo  iniciando  e  interrompendo  o  fluxo  de  urina.  Solicite  a  ela  que  contraia  o  músculo
pubococcígeo  até  uma  contagem  de  3  e  então  o  relaxe.  Essa  manobra  deve  ser  feita  pelo  menos  10  vezes  todos  os
dias.
2. Os  sinais  e  sintomas  que  acompanham  o  prolapso  de  órgãos  pélvicos  podem  incluir  incontinência  de  esforço,
polaciúria  e  urgência  urinária,  sensação  de  plenitude  vesical  após  a  micção,  constipação  intestinal,  sensação  de
plenitude retal, relações sexuais dolorosas e pressão pélvica. Esses sinais e sintomas combinados tendem a fazer com
que a mulher se isole da sociedade e de seu parceiro por causa do embaraço decorrente do odor, do desconforto e do
extravasamento  de  urina.  A  mulher  não  se  sentiria  no  controle  de  suas  funções  corporais  e,  portanto,  se  sentiria
vulnerável  na  maioria  das  circunstâncias  sociais  ou  íntimas.  Participar  de  um  grupo  de  apoio  de  mulheres  que
apresentam  problemas  semelhantes  lhe  possibilitaria  expressar  seus  sentimentos  e  encontrar  suporte  nos  outros.
Sugestões sobre o que funciona ou não e como lidar com essa situação seriam muito úteis.
3. Os  sinais  e  sintomas  mais  comuns  em  mulheres  com  miomas  uterinos  incluem  dor  lombar,  menorragia,  anemia,
dispareunia,  dismenorreia,  distensão  abdominal  e  sensação  de  peso  na  região  pélvica.  A  mulher  pode  demorar  a
procurar tratamento porque teme que tenha câncer e, portanto, pode estar em negação como mecanismo de proteção.
Muitas mulheres associam o sangramento vaginal irregular e a dor ao diagnóstico de câncer.
4. cistocele
5. retocele

ESTUDO DE CASO
1. Quais são os riscos associados à incontinência fecal? O que Elizabeth tem?
2. A condição dessa paciente é comum nas mulheres de sua idade? Em caso afirmativo, por quê?
3. Quais seriam as opções terapêuticas úteis para a condição de Elizabeth?
Resposta:  Os  fatores  de  risco  para  incontinência  fecal  são  idade  avançada,  procedimentos  anorretais,  obesidade,
incontinência urinária, partos vaginais e episiotomias ou lacerações vaginais associadas, prolapso dos órgãos pélvicos
e sexo feminino. Incontinência fecal não é uma doença, mas uma manifestação de algum distúrbio pélvico subjacente,
inclusive prolapso dos órgãos pélvicos (POP). Essa condição não é fatal, mas pode comprometer bastante a qualidade
de vida do indivíduo. As opções de tratamento incluem intervenções cirúrgicas e conservadoras, inclusive agentes que
aumentam o bolo fecal para melhorar a consistência das fezes, exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho
pélvico e antidiarreicos.

Plano de cuidados
1. Qual estratégia de promoção da saúde específica o enfermeiro pode adotar para atenuar os sintomas da paciente?
2. De que forma o enfermeiro pode fortalecer as estratégias de enfrentamento de Elizabeth?
3. Quais alterações da dieta poderiam ser úteis para essa paciente?
4. De que forma o enfermeiro pode prestar cuidados de saúde centrados na paciente?
Resposta: Como  Elizabeth  tem  IMC  alto,  redução  do  peso  seria  uma  intervenção  útil  para  reduzir  a  pressão  intra­
abdominal  sobre  seus  órgãos  pélvicos.  Obesidade  é  um  fator  de  risco  para  incontinência  fecal.  O  enfermeiro  pode
conversar  sobre  formas  de  reduzir  o  peso  por  meio  de  dieta  e  exercícios.  As  estratégias  de  enfrentamento  devem
incluir  uma  conversa  sobre  produtos  disponíveis  para  controlar  incontinência,  apoio  emocional  e  psicológico  à
paciente, uso de tampões anais, cuidados com a pele, controle do odor, treinamento intestinal, recomendações sobre
como lavar as roupas e instruções para preservar sua dignidade. As alterações da dieta poderiam incluir a elaboração
de  um  diário  de  ingestão  de  alimentos  e  líquidos  para  determinar  se  algum  item  está  aumentando  a  frequência  das
evacuações,  instruções  para  que  a  paciente  altere  a  ingestão  de  um  item  de  cada  vez  e  o  consumo  de  alimentos  que
aumentem o volume fecal para melhorar a consistência das fezes formadas. O tratamento deve ser individualizado. As
informações  fornecidas  a  Elizabeth  devem  ser  em  um  formato  que  ela  possa  compreender,  de  modo  que  possa
participar das decisões referidas ao seu tratamento.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira deve saber que, ao avaliar uma mulher com retocele, qual das seguintes opções
seria encontrada?
A. “Afundamento” do reto, que se apoia ou “empurra” a parede posterior da vagina
B. Protrusão da parede da bexiga contra a parede anterior da vagina
C. Abaulamento do intestino delgado contra a parede posterior da vagina
D. Movimento descendente do útero através do assoalho pélvico e da vagina

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2. Ao avaliar uma cliente com prolapso de órgãos pélvicos, a enfermeira observa que o útero
está cerca de 1 cm abaixo do anel himenal. Ela explica à cliente que este é considerado o:
A. Estágio 0
B. Estágio I
C. Estágio II
D. Estágio III

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3. Ao orientar uma cliente em relação a mudanças na dieta e no estilo de vida para ajudar no
prolapso de órgãos pélvicos, qual das seguintes opções a enfermeira incluiria?
A. Limitar a ingestão de fibras para menos de 25 g por dia
B. Comer mais alimentos processados e refinados
C. Realizar exercícios isométricos
D. Beber pelo menos 2.000 mℓ de líquido por dia

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4. O prolapso de órgãos pélvicos de uma mulher na pós­menopausa está sendo tratado com um
pessário. Qual dos seguintes seria mais importante que a enfermeira fizesse?
A. Certificar­se de que ela tem prescrição médica para uma preparação com estrogênio em
creme
B. Ensinar a mulher a retirar o pessário 2 vezes/semana para limpeza
C. Aconselhar a mulher a usar um lubrificante ao inseri­lo
D. Pedir à mulher que compareça a uma consulta para acompanhamento em cerca de 6 a 12
meses

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5. A enfermeira está desenvolvendo uma palestra sobre incontinência urinária para um grupo de
mulheres da comunidade. Qual dos seguintes itens ela tem menos propensão a incluir na
 discussão?
A. A incontinência urinária pode ser prevenida
B. A incontinência urinária é um aspecto normal do envelhecimento
C. A incontinência urinária pode ser tratada
D. A incontinência urinária muitas vezes pode ser curada

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6. Qual dos seguintes a enfermeira tem maior probabilidade de encontrar em uma mulher com
pólipos endometriais?
A. Sangramento vaginal anormal
B. Corrimento vaginal
C. Metrorragia
D. Massa branco­acinzentada

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7. Sua cliente será submetida a uma histerectomia por via vaginal para reparar um prolapso
uterino de estágio IV. Você percebe que ela precisa de mais orientações quando ela afirma:
A. A bolsa de perna será coberta por minhas roupas quando eu estiver em casa
B. “Não vou para casa com um cateter de Foley.”
C. Meu marido aceita que ficarei 6 semanas de repouso pélvico
D. Já peguei os emolientes fecais

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8. A enfermeira está reunindo informações para uma cliente a fim de ajudá­la a compreender que
a incontinência urinária é uma condição tratável. A enfermeira percebe que um equívoco em
que comumente se acredita é que a incontinência urinária:
A. É uma condição clínica
B. É tratável
C. É um problema de higiene
D. Sempre acontece depois de múltiplos partos

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9. Você está trabalhando com uma cliente que foi diagnosticada com incontinência urinária de
urgência relacionada com contrações do músculo detrusor. Parte do material educativo
sugerindo mudanças de estilo de vida deve incluir que as contrações musculares podem ser
aumentadas pelo(a):
A. Diarreia
B. Perda súbita de peso
C. Ingestão de água diminuída
 D. Tabagismo

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10. Uma cliente de 36 anos decidiu usar tratamento conservador para seus miomas. Como
enfermeira, você sabe que qual das seguintes opções não seria um tratamento possível?
A. Tolterodina
B. Leuprolida
C. Nafarelina
D. Goserelina

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11. O cirurgião está recomendando a remoção cirúrgica dos miomas de útero de sua cliente; no
entanto, ela e seu marido ainda desejam ter filhos. Você forneceria informações sobre qual
procedimento para ajudá­la a preservar sua fertilidade?
A. Miomectomia
B. Eletrocauterização
C. Dilatação e curetagem
D. Laparoscopia

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12. Sua cliente está em trabalho de parto por mais de 36 h e agora manifesta queixas de perda de
urina pela vagina. Ao exame, como sua enfermeira, você procura por uma:
A. Fístula vesicovaginal
B. Fístula por incontinência urinária de urgência
C. Fístula uterovaginal
D. Fístula retovaginal

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13. Durante um exame físico de rotina, observa­se que a cliente tem um cisto de Bartholin. A
enfermeira reconhece a necessidade de solicitar exames laboratoriais para descartar:
A. Câncer
B. Infecção fúngica
C. Infecção urinária
D. IST/DST

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14. Um jovem casal chegou ao consultório com preocupações relacionadas com uma possível
infertilidade. O exame físico e a anamnese completa da mulher revelaram diabetes melito do
 tipo 2, obesidade, apneia do sono e hipertensão arterial. Como sua enfermeira, você suspeita
de:
A. Menstruação irregular
B. Síndrome dos ovários policísticos
C. Liomiomas
D. Desequilíbrio hormonal

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15. A cliente chega à clínica para exames diagnósticos a fim de avaliar sua síndrome do ovário
policístico. Um desses exames deve incluir qual das seguintes opções?
A. Hemograma completo com TP, TTP
B. Lipidograma
C. Níveis hormonais
D. Teste de gravidez

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16. Uma cliente chega ao consultório com queixas de dor intensa no abdome inferior. A
ultrassonografia revela um cisto no ovário. Como sua enfermeira, você explica que os cistos
ovarianos são benignos em ______ dos casos.
A. 90%
B. 70%
C. 50%
D. 30%

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17. Os pessários têm sido utilizados ao longo dos tempos como um meio não cirúrgico para o
tratamento do prolapso genital. Na história antiga, as mulheres costumavam utilizar frutas. Os
pessários da atualidade são constituídos principalmente por:
A. Borracha
B. Silicone
C. Porcelana
D. Metal

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18. Como enfermeira que trabalha com clientes geriátricos, você reconhece um achado comum
que pode contribuir para várias queixas relacionadas com os órgãos pélvicos. Este achado
comum é a:
A. Diarreia
B. Constipação intestinal
 C. Incontinência urinária
D. Dor pélvica

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19. A cliente chegou à clínica queixando­se de que “as coisas parecem não estar bem lá
embaixo”. Depois de discutir a situação com ela, a enfermeira identificou qual(is) dos
seguintes fatores que sugere(m) que a mulher tem alto risco de prolapso genital? (Selecione
todos que se aplicam.)
A. Tocotraumatismo
B. Idade avançada por ocasião do primeiro parto
C. Esforço excessivo para defecar por causa de constipação intestinal crônica
D Obesidade
E. Recém­nascido com peso inferior a 4.500 g

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20. Depois de orientar uma cliente a como realizar os exercícios de Kegel, ela descreve as etapas
dos mesmos. Qual(is) dos seguintes é(são) componente(s) correto(s) dos exercícios de
Kegel? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Contrair os músculos do reto, como se tentasse impedir a eliminação de flatos
B. Parar e reiniciar o fluxo de urina para identificar o músculo pubococcígeo
C. Contrair o músculo pubococcígeo, contar até três e, então, relaxar
D. Contrair e relaxar rapidamente o músculo pubococcígeo 10 vezes
E. Tentar contrair todo o assoalho pélvico e manter a contração, repetindo 10 vezes

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21. Uma mulher está recebendo tolterodina como parte de seu plano de tratamento para a
incontinência urinária de urgência. A enfermeira a instrui a estar alerta para a possibilidade de
qual(is) efeito(s) colateral(is)? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Xerostomia
B. Náuseas
C. Tonteira
D. Diarreia
E. Borramento visual

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22. Ao descrever a síndrome dos ovários policísticos (SOP) para uma cliente, qual(is) das
seguintes áreas a enfermeira precisaria abordar? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Hiperinsulinemia
B. Níveis elevados de andrógenos
 C. Hiperplasia folicular
D. Anovulação
E. Níveis diminuídos de hormônio luteinizante

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23. Sua cliente chegou ao ambulatório com várias queixas indicando que ela pode ter miomas no
útero. Qual(is) das seguintes queixas pode(m) ser incluída(s)? (Selecione todas que se
aplicam.)
A. Dor lombar
B. Diarreia
C. Dispareunia
D. Menorragia
E. Distensão abdominal

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24. Uma enfermeira está se preparando para uma pequena discussão em grupo sobre o prolapso
genital. Qual(is) das seguintes seria(m) sugestão(ões) de mudança de estilo de vida que a
enfermeira poderia incluir na discussão? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Manutenção do peso corporal atual
B. Aumento da ingestão de fibra
C. Aumento do consumo de líquidos
D. Incentivo para correr 3 vezes/semana
E. Micção frequente

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25. Como enfermeira, um de seus objetivos deve ser encorajar mudanças de estilo de vida para
ajudar suas clientes a evitar várias doenças benignas e passíveis de tratamento. Algumas
sugestões incluem: (Selecione todas que se aplicam.)
A. Dieta pobre em gordura
B. Exercício físico regular
C. Sono adequado
D. Ingestão de dieta rica em frutas e vegetais
E. Ingestão adequada de líquido

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 Cânceres do Sistema Genital Feminino
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PALAVRAS­CHAVE
Câncer de endométrio
Câncer de ovário
Câncer de vagina
Câncer de vulva
Câncer do colo do útero
Colposcopia
Conização do colo do útero (biopsia em cone)
Crioterapia
Displasia do colo do útero
Papilomavírus humano
Teste de Papanicolaou

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Avaliar os principais fatores de risco modificáveis para os cânceres do sistema genital.
2. Analisar os métodos de rastreamento e as modalidades de tratamento para os cânceres do sistema genital feminino.
3. Delinear  a  conduta  de  enfermagem  necessária  para  as  neoplasias  malignas  do  sistema  genital  mais  comuns  em
mulheres.
4. Examinar as mudanças de estilo de vida e os rastreamentos em saúde que podem reduzir o risco ou prevenir o câncer
do sistema genital.
5. Avaliar pelo menos três recursos de sites disponíveis para a mulher com diagnóstico de câncer do sistema genital.
6. Avaliar  o  sofrimento  psicológico  sentido  pelas  mulheres  que  recebem  o  diagnóstico  de  câncer  e  esquematizar  as
informações que podem ajudar em seu enfrentamento.

Carmella é uma mulher obesa, de 55 anos de idade, que procurou o médico por causa de sangramento
vaginal. Ela está na menopausa e se pergunta por que está menstruando novamente. Sua história
patológica pregressa inclui infertilidade e hipertensão arterial. Há 3 anos, ela foi submetida a mastectomia
por causa de câncer de mama e utiliza tamoxifeno para prevenir a recorrência do câncer de mama desde
sua cirurgia. Quais fatores de risco na história de Carmella a predispõem ao câncer do sistema genital?
Quais informações adicionais são necessárias para fazer um diagnóstico?

Reflexões

A palavra câncer pode evocar medo em quem a ouve. Mas, quando se trata de um órgão genital, esse medo muitas vezes
é amplificado.
 INTRODUÇÃO
O  câncer  é  a  segunda  principal  causa  de  morte  de  mulheres  nos  EUA,  superado  apenas  pelas  doenças  cardiovasculares
(Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a). A doença cardiovascular é, e deve continuar sendo, um foco
importante dos esforços em saúde da mulher. No entanto, isso não deve ofuscar o fato de que muitas mulheres entre os 35
e 74 anos de idade estão desenvolvendo câncer e morrendo em decorrência dele (National Cancer Institute [NCI], 2015a).
As  mulheres  correm  risco  de  1  em  cada  3  de  desenvolver  câncer  ao  longo  da  vida,  e  1  de  cada  4  mortes  é  causada  por
câncer (Alexander et al., 2014). As afro­americanas apresentam as maiores taxas de mortalidade por doenças cardíacas e
câncer  (CDC,  2015a).  A  American  Cancer  Society  (ACS)  estima  que  em  2018  ocorrerão  1.735.350  novos  casos
diagnosticados  de  câncer  e  609.640  mortes  por  causa  de  câncer  nos  EUA.  Evidências  científicas  sugerem  que
aproximadamente  um  terço  das  mortes  por  câncer  que  ocorreram  em  2015  estavam  relacionadas  com  obesidade,
inatividade  física  e  alimentação  inadequada;  portanto,  poderiam  ter  sido  evitadas.  Determinados  cânceres  estão
relacionados  com  agentes  infecciosos,  como  o  vírus  da  hepatite  B  (HBV),  o  papilomavírus  humano  (HPV),  o  vírus  da
imunodeficiência  humana  (HIV)  e  o  Helicobacter  pylori  (H.  pylori),  que  podem  ser  evitados  por  meio  de  alterações
comportamentais,  vacinas  ou  antibióticos  (Herrington,  Coates,  &  Duprex,  2015).  Além  disso,  muitos  dos  mais  de  2
milhões de cânceres de pele diagnosticados anualmente poderiam ser evitados pela proteção da pele contra os raios solares
e  por  não  fazer  bronzeamento  artificial.  Queimaduras  solares,  sobretudo  se  ocorrerem  repetidamente  na  infância,  podem
resultar em melanoma. A maioria dos melanomas é tratada com sucesso se forem diagnosticados precocemente, mas não
há tratamento efetivo para o melanoma metastático (Balk, 2015).
Estima­se  que,  nos  EUA,  metade  de  todas  as  mortes  prematuras,  um  terço  das  incapacidades  agudas  e  metade  das
incapacidades  crônicas  sejam  evitáveis,  incluindo  alguns  tipos  de  câncer  (NCI,  2015b).  Os  profissionais  de  enfermagem
precisam concentrar suas energias no rastreamento, na orientação e na detecção precoce para reduzir esses números. Como
o  risco  de  câncer  está  fortemente  associado  ao  estilo  de  vida  e  ao  comportamento,  programas  de  rastreamento  são  de
particular importância para a detecção precoce. Há evidências de que a prevenção e a detecção precoce reduziram as taxas
de mortalidade por câncer e impediram cânceres do sistema genital (CDC, 2015b).
Este  capítulo  começa  com  uma  visão  geral  do  processo  de  enfermagem  no  cuidado  das  mulheres  com  câncer  do
sistema genital. Em seguida, descrevem­se os cânceres específicos do sistema genital: de ovário, de endométrio, de colo
do  útero,  da  vagina  e  da  vulva.  O  capítulo  discute  o  papel  dos  profissionais  de  enfermagem  ao  longo  do  diagnóstico,  da
intervenção e dos cuidados de acompanhamento. O manejo do câncer demanda uma abordagem multidisciplinar, incluindo
especialistas em oncologia cirúrgica e clínica e radioterapia. Os profissionais de enfermagem podem fornecer orientações e
apoio à paciente enquanto ela encontra seu caminho no labirinto dos cuidados de saúde.

Conduta de enfermagem para a mulher com câncer do sistema genital

A palavra câncer causa medo e pavor. Esses sentimentos podem ser agravados quando o câncer envolve o
sistema genital da mulher. O diagnóstico de câncer do sistema genital pode ter um impacto profundo sobre
a sexualidade da mulher, pois influencia a essência de sua identidade como mulher. A perda da parte genital
do  corpo,  assim  como  a  possível  perda  da  fertilidade,  pode  ter  efeito  significativo  sobre  a  mulher  e  seu
parceiro. Os profissionais de enfermagem precisam se lembrar disso ao aconselhar a mulher e seu parceiro
em  relação  ao  tratamento  do  câncer  e  efeitos  colaterais  e  às  mudanças  nos  papéis  de  gênero  e
sexualidade.
Logo  que  a  mulher  é  diagnosticada  com  um  câncer  do  sistema  genital,  surgem  duas  necessidades
primárias:  informação  e  apoio  emocional.  Quando  o  diagnóstico  é  feito,  a  mulher  tipicamente  tem  muitas
perguntas,  como  “O  que  vai  acontecer  comigo?”  “Como  isso  vai  mudar  a  minha  vida?”  e  “Será  que  vou
sobreviver?”. Os enfermeiros podem desempenhar um papel importante em ajudar as mulheres a encontrar
respostas  para  suas  perguntas  e  direcioná­las  aos  recursos  de  que  necessitam.  No  Brasil,  uma  fonte
confiável  é  o  Instituto  Nacional  de  Câncer  (INCA),  e  seu  site  (www.inca.gov.br)  é  muito  informativo.  Eles
podem ser acessados pela internet ou pelo telefone.
O  enfermeiro  também  desempenha  um  papel  fundamental  em  oferecer  apoio  emocional,  determinar
fontes apropriadas de apoio e ajudar a mulher a usar estratégias efetivas de enfrentamento. Uma pesquisa
recente  descobriu  que  o  apoio  social  de  familiares,  amigos  e  colegas  de  trabalho  da  mulher  é  um  dos
preditores  mais  fortes  de  como  ela  vai  enfrentar  a  doença  (Garner  et  al.,  2015).  As  implicações  para  os
profissionais de enfermagem que trabalham com mulheres após um diagnóstico de câncer incluem avaliar
os  conceitos  da  mulher  e  sua  disponibilidade  de  apoio;  respeitar  as  necessidades  variadas  de  apoio
informacional; fornecer um ambiente clínico de apoio; orientar médicos, familiares e amigos em relação às
respostas não apoiadoras dentro do contexto cultural; e confirmar o controle e equilíbrio das necessidades
de  apoio  da  mulher.  Os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  ótima  posição  para  oferecer  orientação
antecipatória às mulheres, desde o diagnóstico até o final do tratamento (Shirvani & Alhani, 2015). Mulheres
sem uma rede de apoio social podem precisar de encaminhamento para o serviço social ou podem precisar
ser encaminhadas para grupos de apoio para receber o apoio emocional de que necessitam.
Além disso, as pacientes com câncer têm uma forte necessidade de ter esperança. As estratégias que
inspiram  a  esperança  podem  incluir  a  escuta  ativa,  o  toque,  a  presença  e  a  ajuda  às  pacientes  para  que
elas superem as barreiras de comunicação. Muitas vezes, não é o que os enfermeiros dizem ou fazem, mas
apenas a sua presença que conta.

Avaliação
A avaliação da mulher com câncer do sistema genital envolve anamnese meticulosa e exame físico. Além
disso,  vários  exames  laboratoriais  e  complementares  são  realizados  na  investigação  de  uma  neoplasia
maligna.

Anamnese e exame físico
Entreviste  a  mulher  cuidadosamente  para  determinar  todos  os  fatores  atuais  ou  pregressos  que  possam
aumentar  o  risco  de  câncer,  como  menarca  precoce,  menopausa  tardia,  doenças/infecções  sexualmente
transmissíveis  (DST/IST),  uso  de  agentes  hormonais  ou  infertilidade.  Descubra  se  a  mulher  tem  história
familiar de câncer. É muito importante a história patológica pregressa da mulher, especialmente sua história
ginecológico­obstétrica.  Devem  ser  feitas  perguntas  sobre  seu  estilo  de  vida  e  comportamentos,  incluindo
comportamentos de risco, como se envolver em relações sexuais desprotegidas ou com múltiplos parceiros.
Descubra se ela realizou os procedimentos de rastreamento de rotina ou recomendados.
Pergunte se a mulher apresentou quaisquer sinais e/ou sintomas, como sangramento vaginal anormal,
corrimento ou desconforto vaginal. Muitas vezes os sinais e sintomas do câncer são vagos e inespecíficos, e
a mulher pode atribuí­los a outro problema, como envelhecimento, estresse ou má alimentação.
Realize  um  exame  físico  completo,  incluindo  uma  revisão  dos  sistemas  do  corpo  e  um  exame
ginecológico.  Observe  se  há  lesões  ou  massas  na  área  perineal.  Observe  se  há  massas  à  palpação  do
abdome ou ao realizar o exame ginecológico.

Exames laboratoriais e complementares
Alguns dos exames laboratoriais e complementares usados para ajudar a diagnosticar o câncer do sistema
genital são discutidos no boxe Exames laboratoriais e complementares comuns 8.1.

Diagnósticos de enfermagem e intervenções relacionadas
Após  a  conclusão  de  uma  avaliação  minuciosa,  o  enfermeiro  pode  identificar  vários  diagnósticos  de
enfermagem, incluindo:
• Conhecimento deficiente
• Distúrbio na imagem corporal
• Ansiedade
• Medo
• Dor.

Os  objetivos,  as  intervenções  e  a  avaliação  de  enfermagem  para  as  mulheres  com  câncer  do  sistema
genital  são  baseados  nos  diagnósticos  de  enfermagem.  O  conteúdo  do  boxe  Plano  de  cuidados  de
enfermagem  8.1  pode  ser  usado  como  um  guia  para  o  planejamento  dos  cuidados  de  enfermagem  às
mulheres com câncer do sistema genital. Ele deve ser individualizado com base nos sinais e sintomas e nas
necessidades da mulher.
Os enfermeiros tradicionalmente têm atuado como defensores na área de cuidados de saúde e devem
continuar  na  vanguarda  das  orientações  em  saúde  e  diagnóstico,  atuando  como  líderes  na  luta  contra  o
câncer. Mais de meio milhão de mulheres nos EUA serão diagnosticadas com câncer só neste ano, e mais
da metade morrerá por causa disso (Siegel, Miller, & Jemal, 2015). A população precisa saber não só que
essas mortes são evitáveis, mas que muitos dos cânceres em si também o são. Os profissionais de saúde
precisam trabalhar para melhorar a disponibilidade e a qualidade dos serviços de rastreamento do câncer,
tornando­os  acessíveis  às  pacientes  carentes  e  socioeconomicamente  desfavorecidas.  Por  meio  de  um
esforço  unificado  dos  profissionais  de  saúde,  especialistas  em  políticas  públicas  de  saúde,  agências
governamentais, companhias de seguros de saúde, meios de comunicação, instituições educacionais e das
próprias  mulheres,  com  consistência  e  continuidade,  os  enfermeiros  podem  oferecer  atendimento  de
qualidade a todas as mulheres com câncer.

Orientações para prevenir o câncer
Globalmente,  ocorrem  quase  13  milhões  de  novos  casos  de  câncer  e  8  milhões  de  mortes  por  câncer  a
cada ano. A causa mais importante de câncer é o tabaco, que provoca 30% das mortes por câncer. Estima­
se  que  os  fatores  dietéticos,  inclusive  obesidade,  sejam  responsáveis  por  cerca  de  25%  das  mortes  por
câncer  e  o  álcool  etílico  seja  responsável  por  aproximadamente  6%  das  mortes  por  câncer.  Todos  esses
fatores  associados  com  câncer  são  passíveis  de  prevenção  (Key,  2015).  O  enfermeiro  precisa  fornecer  à
paciente informações para ajudar a evitar doenças e melhorar a qualidade de vida. Oriente as mulheres em
relação  à  importância  de  realizar  rastreamento  consistente  e  oportuno  para  identificar  o  câncer
precocemente.  Enfatize  a  importância  de  realizar  o  exame  ginecológico  anualmente.  Ressalte  também  a
necessidade  de  exames  de  acompanhamento,  conforme  prescrito.  Forneça  informações  às  pacientes  se
forem  necessários  novos  exames  complementares.  O  enfermeiro  também  desempenha  um  papel
fundamental  na  promoção  da  conscientização,  prevenção  e  controle  do  câncer.  Defenda  a  melhora  na
disponibilidade  de  serviços  de  rastreamento  do  câncer  e  trabalhe  para  fornecer  orientações  ao  público
sobre os fatores de risco para o câncer.

Exames laboratoriais e complementares comuns 8.1

Exame Justificativa Indicações Implicações para a

enfermagem

Exame clínico das Avaliação da Identifica massa • Oriente a paciente a

mamas mama à palpável, realizar o autoexame
procura de alteração da de mama e a relatar
anormalidades; pele, mamilo quaisquer anomalias
a paciente invertido ou em caso de alto risco
 pode descobrir erupção • Reforce a importância
sozinha o cutânea que de realizar um exame
nódulo; não melhora clínico da mama
antecedentes frequentemente
de alto risco quando existirem
para câncer de fatores de risco
mama

Mamografia Modalidade de Detecta • Reforce a importância

rastreamento calcificações, da mamografia anual
para o câncer densidades e para todas as
de mama ou lesões de mulheres após os 40
qualquer câncer ou 50 anos de idade,
distorção na impalpáveis dependendo do seu
arquitetura do histórico de risco
tecido mamário

Esfregaço de Rastreamento da Auxilia na detecção • Incentive todas as

Papanicolaou citologia do de células mulheres sexualmente
colo do útero anormais do ativas a fazer um
para colo do útero (a exame ginecológico,
diagnosticar partir da junção incluindo um exame de
cânceres do escamocolunar Papanicolaou, se
colo do útero do colo do tiverem um perfil de
útero; a maioria alto risco, para
dos cânceres de promover a detecção
colo do útero precoce do câncer de
surge nesse colo do útero
local)

Ultrassonografia Rastreamento de Possibilita a • Revise os fatores de

transvaginal doenças mensuração da risco para o
pélvicas, a fim espessura desenvolvimento de
de auxiliar no endometrial câncer de endométrio
diagnóstico de para determinar e as justificativas para
câncer de se é necessário esse teste de
endométrio biopsia do rastreamento
endométrio para
• Auxilie na preparação
sangramentos
da paciente para esse
após a
exame
menopausa

CA­125 Exame de sangue A elevação do • Revise os fatores de

inespecífico marcador risco para o câncer de
utilizado como sugere ovário e explique que
malignidade, pode ser realizada
 marcador mas não é uma série de exames
tumoral específico para complementares
câncer de ovário (ultrassonografia
transvaginal, TC, CA­
125) para auxiliar no
diagnóstico e plano de
tratamento

• Níveis elevados de
marcadores não são
específicos para o
câncer de ovário, pois
eles podem estar
elevados em outros
tipos de câncer

Adaptado de American Cancer Society [ACS]. (2015b). American Cancer Society guidelines
for the early detection of cancer. Retirado
de http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american­
cancer­society­guidelines­for­the­early­detection­of­cancer; Centers for Disease Control and
Prevention [CDC]. (2015b). Cancer prevention and control. Retirado
de http://www.cdc.gov/cancer/dcpc/prevention/other.htm; e National Cancer Institute [NCI].
(2015c). General cancer prevention. Retirado
de http://www.cancer.gov/cancertopics/prevention#General+Cancer+Prevention+Information.

Plano de cuidados de enfermagem 8.1

Aspectos gerais de uma mulher com câncer do sistema genital

Molly, uma mulher magra de 28 anos de idade, chega à unidade pública de saúde queixando­se
de corrimento vaginal aquoso fino e sangramento em borra de café após a relação sexual. Molly
diz  que  teve  múltiplos  parceiros  sexuais  desde  os  15  anos  de  idade.  Ela  teve  resultados
anormais  no  esfregaço  de  Papanicolaou  “há  um  tempo”,  mas  não  retornou  à  clínica  para
acompanhamento. Suspeita­se de câncer do colo do útero.

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  ansiedade  relacionada  com  incerteza  do  diagnóstico,  possível
diagnóstico de câncer e desfecho final, como evidenciado pelo relato da paciente de sinais e sintomas e as
declarações de estar preocupada e sem saber o que ela faria

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  demonstrará  medidas  para  lidar  com  a  ansiedade,  conforme  evidenciado  por  declarações
reconhecendo a ansiedade, o uso de estratégias positivas de enfrentamento e a verbalização de que a
ansiedade diminuiu.

Intervenções: reduzir a ansiedade

• Incentivar  a  paciente  a  expressar  seus  sentimentos  e  preocupações  para  reduzir  sua  ansiedade
e para determinar as intervenções apropriadas
 • Avaliar  o  significado  do  diagnóstico  para  a  paciente,  esclarecendo  equívocos  e  fornecendo
informações  realistas  confiáveis  para  melhorar  a  compreensão  de  sua  condição,  reduzindo
posteriormente a sua ansiedade
• Avaliar o estado psicológico da paciente para determinar o grau de sofrimento emocional relacionado
com o diagnóstico e as opções de tratamento
• Identificar  e  abordar  as  preocupações  verbalizadas,  fornecendo  informações  sobre  o  que
esperar para diminuir a incerteza sobre o desconhecido
• Avaliar  os  mecanismos  de  enfrentamento  utilizados  pela  paciente  no  passado  e  sua  eficácia  para
promover a utilização de estratégias positivas
• Ensinar à paciente os sinais precoces de ansiedade e ajudá­la a reconhecê­los (p. ex., taquicardia,
sudorese ou sentir­se ruborizada) para minimizar a escalada da ansiedade
• Fornecer um reforço positivo para que a condição da paciente possa ser gerenciada para aliviar sua
ansiedade

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM: conhecimento  deficiente  em  relação  ao  diagnóstico,  estratégias  de

prevenção,  evolução  da  doença  e  tratamento,  conforme  evidenciado  pelas  declarações  da  paciente  de
que  está  esperando  que  nada  de  ruim  esteja  ocorrendo,  falta  de  acompanhamento  do  teste  de
Papanicolaou anormal anterior e comportamentos de alto risco

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente demonstrará compreensão do diagnóstico, conforme evidenciado por fazer escolhas de estilo
de  vida  que  promovam  a  saúde,  verbalizar  práticas  de  cuidados  de  saúde  apropriadas,  descrever  a
condição, uma vez diagnosticada, e aderir a medidas que obedeçam ao tratamento.

Intervenções: fornecer orientações à paciente

• Avaliar  o  conhecimento  atual  da  paciente  sobre  o  seu  diagnóstico  e  esquema  terapêutico
proposto para estabelecer uma base a partir da qual desenvolver um plano de orientações
• Rever os fatores associados que contribuem para o desenvolvimento de câncer do sistema genital,
incluindo comportamentos de estilo de vida, para fomentar a compreensão da etiologia do câncer do
colo do útero
• Revisar as informações sobre tratamentos e procedimentos e recomendações para um estilo de vida
saudável, obtendo feedback frequente para confirmar a compreensão adequada das orientações
• Discutir  estratégias,  incluindo  o  uso  de  preservativos  e  a  limitação  do  número  de  parceiros
sexuais,  para  reduzir  o  risco  de  transmissão  de  doenças/infecções  sexualmente  transmissíveis,
incluindo o HPV, que está associado ao câncer do colo do útero
• Incentivar  a  paciente  a  obter  tratamento  imediato  de  infecções  vaginais  ou  do  colo  do  útero  para
minimizar o risco de câncer de colo do útero
• Incentivar  a  paciente  a  fazer  um  teste  de  Papanicolaou  e/ou  teste  de  HPV  anualmente  para
possibilitar o rastreamento e a detecção precoce
• Descrever  as  medidas  de  tratamento  utilizadas  para  fornecer  à  paciente  os  conhecimentos  que
podem ser necessários
• Fornecer  material  escrito  com  figuras  para  possibilitar  que  a  paciente  rememore  o  que  está
acontecendo e a ajude a visualizar o que está ocorrendo em seu corpo
• Informar  à  paciente  sobre  os  recursos  comunitários  disponíveis  e  fazer  os  encaminhamentos
adequados, conforme necessário, para fornecer orientações e apoio adicional
• Registrar os detalhes das orientações e aprendizado para possibilitar a continuidade dos cuidados e
orientações adicionais, se necessário
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: imagem corporal perturbada relacionada com suspeita de câncer do
sistema genital e com impacto sobre a sexualidade da paciente e sensação de individualidade, conforme
evidenciado pela declaração de estar preocupada em não ser a mesma

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  verbalizará  ou  demonstrará  autoestima  positiva  em  relação  à  imagem  corporal,  conforme
evidenciado por declarações positivas em relação a si mesma, à sua sexualidade e à participação em
atividades com os outros.

Intervenções: promover uma imagem corporal saudável

• Avaliar  o  uso  da  autocrítica  pela  paciente  para  determinar  seu  estado  atual  de  enfrentamento  e
adaptação
• Determinar se a mudança na imagem corporal da paciente contribuiu para o isolamento social, a fim
de fornecer um direcionamento para os cuidados
• Fornecer  oportunidades  para  a  paciente  explorar  seus  sentimentos  em  relação  a  questões  de
sexualidade,  incluindo  comportamentos  pregressos  que  podem  tê­la  colocado  em  risco,  para
minimizar os sentimentos de culpa sobre sua condição
• Reconhecer  os  sentimentos  da  paciente  em  relação  a  possíveis  mudanças  em  seu  corpo  e
sexualidade  e  sua  doença,  para  promover  a  confiança  e  possibilitar  que  a  paciente  expresse
sentimentos e preocupações
• Facilitar  o  contato  com  outras  pacientes  com  o  mesmo  tipo  de  câncer,  para  promover  o
compartilhamento de sentimentos e diminuir a sensação de isolamento
• Fazer encaminhamentos a grupos de apoio e de aconselhamento comunitário, conforme necessário,
para auxiliar a paciente na obtenção de uma imagem positiva de si mesma

O enfermeiro pode ser fundamental para ajudar as mulheres a identificar e mudar os comportamentos
que as colocam em risco de vários tipos de câncer do aparelho reprodutivo (Diretrizes de ensino 8.1). Não
limite suas intervenções a apenas fornecer orientações preventivas: informe a mulher das consequências de
não fazer nada sobre sua condição e quais desfechos de longo alcance podem ficar sem tratamento. Por
exemplo,  saliente  a  importância  de  consultar  um  profissional  de  saúde  caso  surja  algum  dos  sinais  e
sintomas adiante:

• A eliminação de sangue à defecação é considerada anormal
• Secreção vaginal anormal ou prurido vulvar crônico
• Distensão abdominal persistente ou constipação intestinal
• Sangramento vaginal irregular
• Dor lombar persistente, não relacionada com ortostatismo
• Lesões vulvares elevadas ou com alteração da coloração
• Sangramento após a menopausa
• Dor ou sangramento após a relação sexual.

Orientações à paciente a respeito de seu diagnóstico
Forneça  informações  sobre  os  exames  que  podem  ser  necessários  para  confirmar  ou  descartar  o
diagnóstico. Analise com a mulher o que ela sabe sobre o seu diagnóstico e sua compreensão a respeito da
condição. Não é incomum que a mulher ouça o diagnóstico e, em seguida, sinta­se oprimida pela ideia de
ter câncer, bloqueando tudo o que for dito depois disso. Responda a quaisquer perguntas que ela possa ter.
Vá devagar e repita as informações conforme necessário. Use materiais escritos para explicar e reforçar as
orientações. Forneça informações sobre o seu estado e as terapias recomendadas. Por exemplo, se estiver
sendo planejada uma cirurgia, discuta questões pós­operatórias, como os cuidados com a incisão, a dor e o
nível de atividade. Instrua a paciente em relação às atividades de manutenção da saúde após o tratamento
e informe ela e sua família sobre os recursos de apoio disponíveis.

Diretrizes de ensino 8.1
Como reduzir o risco de câncer

• Não fumar; o tabagismo está ligado ao desenvolvimento de câncer de pulmão
• Consumir bebidas alcoólicas com moderação (não mais do que uma dose por dia)
• Manter­se fisicamente ativa todos os dias
• Ingerir uma dieta saudável
• Manter­se atualizada com as imunizações
• Usar um preservativo a cada relação sexual
• Alcançar e manter peso corporal saudável
• Ingerir os medicamentos preventivos, se necessário
• Fazer os testes de rastreamento recomendados:
• Índice de massa corporal (IMC) para identificar obesidade
• Mamografia a cada 1 a 2 anos a partir dos 40 anos de idade
• Esfregaço de Papanicolaou a cada 1 a 3 anos se sexualmente ativa e com idade entre 21 e 65
anos
• Verificar os níveis séricos de colesterol anualmente a partir dos 45 anos de idade
• Aferir a pressão arterial pelo menos a cada 2 anos
• Realizar testes para diabetes em caso de hipertensão arterial ou hipercolesterolemia
• Pesquisar DST/IST, se sexualmente ativa

Adaptado de Agency for Healthcare Research and Quality. (2014). Cancer screening and treatment in
women: Recent findings. Retirado
de http://www.ahrq.gov/research/findings/factsheets/women/cancerwom/; American Cancer Society
[ACS]. (2015b). American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. Retirado
de http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american­cancer­
society­guidelines­for­the­early­detection­of­cancer; Mayo Clinic. (2015). Cancer prevention: 7 steps to
reduce your risk. Retirado de http://www.mayoclinic.org/cancer­prevention/art­20044816; National
Cancer Institute [NCI]. (2015c). General cancer prevention. Retirado
de http://www.cancer.gov/cancertopics/prevention#General+Cancer+Prevention+Information; e World
Health Organization. (2015). Cancer prevention and control. Retirado
de http://www.who.int/nmh/a5816/en/.

Apoio emocional
Uma vez estabelecido o diagnóstico, forneça apoio emocional à mulher e sua família. É importante validar
os sentimentos da paciente e fornecer esperança realista, utilizando uma abordagem imparcial e habilidades
de comunicação terapêutica durante todas as interações. O enfermeiro pode ser inestimável ao ajudar as
mulheres  que  estão  lidando  com  a  incerteza  de  seu  futuro,  proporcionando  uma  comunicação  positiva  e
apoio.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  focar  as  questões  físicas,  psicossociais  e  econômicas,
desde o diagnóstico e, se aplicável, até o fim da vida (passando pelo tratamento) de todas as mulheres que
atendem.  Individualize  o  cuidado  com  base  nas  tradições  e  crenças  culturais  da  paciente,  conforme
explicado na seção seguinte.

COMO ASSEGURAR CUIDADOS PARA O CÂNCER CULTURALMENTE COMPETENTES
A diversidade cultural nos EUA está crescendo. Conforme as diversas culturas interagem, inevitavelmente
acontecem  conflitos.  Esses  conflitos  podem  afetar  o  desfecho  dos  cuidados  de  saúde.  A  prestação  de
cuidados  para  o  câncer  culturalmente  competentes  consegue  melhorar  os  resultados  e  diminuir  as
disparidades  no  atendimento.  Para  que  os  profissionais  de  enfermagem  atendam  às  necessidades  de
populações  etnicamente  diversas,  eles  precisam  ser  culturalmente  sensíveis,  capazes  de  apreciar
diferenças nas crenças e práticas de saúde e muito flexíveis no modo como abordam os cuidados de saúde.
Os profissionais de enfermagem é que precisam adaptar­se, expandir­se e aprender.
Os enfermeiros têm a oportunidade de aprender sobre diversas culturas, religiões e tradições religiosas
que apoiam as pacientes e suas famílias durante a sua jornada contra o câncer e enquanto enfrentam uma
grave  doença  que  limita  sua  vida.  As  práticas  de  cuidados  de  enfermagem  devem  englobar  todas  as
pacientes com quem os enfermeiros entram em contato. Ao ter melhor compreensão dos diversos grupos
étnicos, eles podem ganhar a confiança de pacientes que procuram assistência oncológica, que vai desde a
detecção até o diagnóstico e tratamento, possivelmente abrangendo também os cuidados paliativos e de fim
da vida.
Esteja ciente dos aspectos culturais, da religião, dos antecedentes de migração, do grau de aculturação,
das condições de vida, da escolaridade e do estado legal da paciente, porque cada um desses fatores pode
afetar  a  compreensão  do  seu  diagnóstico  e  do  desfecho  final.  A  reação  da  mulher  a  um  diagnóstico  de
câncer e suas decisões sobre o tratamento são influenciadas pelos valores culturais do indivíduo e de como
a comunidade enxerga o câncer. O diagnóstico de câncer tem profundas implicações físicas, psicossociais e
culturais.  A  comunicação  transcultural  consciente  e  a  competência  cultural  são  vitais  para  que  todos  os
profissionais de enfermagem prestem cuidados iguais para todas as pacientes com câncer. Os enfermeiros
precisam  entender  as  disparidades  e  a  influência  dessas  disparidades  nos  resultados  de  saúde.  As
mulheres com câncer refletem as mudanças demográficas que estão ocorrendo nos EUA e representam o
aumento progressivo das diferenças de cultura, religião, estado socioeconômico, raça e estilo de vida. Os
enfermeiros, ao incorporarem e aprenderem essas diferenças, tornam­se profissionais melhores (Surbone,
2015).
Em  algumas  culturas,  dar  a  notícia  de  uma  doença  grave  como  o  câncer  é  considerado  um  flato
desrespeitoso e descortês. Por exemplo, alguns europeus visualizam essa informação como desumana; a
cultura  asiática  vê  o  diagnóstico  de  câncer  como  desnecessariamente  cruel.  Os  chineses,  por  respeito  a
seus  familiares  idosos,  recusam  discussões  sobre  uma  doença  grave,  para  evitar  causar  ansiedades
desnecessárias  (Lofters,  2015).  Integre  esse  conhecimento  em  seus  cuidados  para  garantir  uma
abordagem culturalmente competente.

Anote!
Quando  for  feito  um  diagnóstico  de  câncer,  a  avaliação  dos  pontos  fortes  e  fracos  da  pessoa  do  ponto  de  vista  cultural
ajudará o enfermeiro a prestar cuidados culturalmente competentes.

Conforme  a  vida  se  torna  cada  vez  mais  multilíngue,  multicultural  e  multirreligiosa,  aprender  sobre  os
valores  e  crenças  culturais  das  pacientes  torna­se  um  desafio.  Esteja  disposto  a  aprender  sobre  as
preferências da paciente, pois isso promove o cuidado e a atenção.

APOIO À GESTANTE COM CÂNCER
A  gravidez  complicada  pelo  câncer  é  relativamente  rara,  ocorrendo  em  uma  a  cada  1.000  gestações
(CancerNet,  2015a).  A  incidência  está  aumentando,  uma  vez  que  as  mulheres  das  sociedades  ocidentais
tendem a adiar a gravidez até a terceira e a quarta décadas de vida. Esse fenômeno será encontrado com
mais frequência no futuro. As neoplasias malignas mais frequentemente diagnosticadas durante a gravidez
são o câncer de mama, o câncer de colo do útero, as doenças hematológicas (linfoma e leucemia aguda) e
o melanoma. O câncer de mama é o câncer diagnosticado mais frequentemente em gestantes, ocorrendo
em  uma  de  cada  3.000  gestantes.  Os  tumores  menos  comuns  são  os  gastrintestinais,  urológicos  e
pulmonares (Amant et al., 2015).
Teoricamente, as alterações no sistema imune da mãe durante a gravidez podem aumentar o risco de
malignidade,  porque  a  imunidade  mediada  por  células,  que  está  suprimida  nas  gestantes,  normalmente
protege contra neoplasias malignas (Kim & Chu, 2015). Algumas pesquisas sugeriram aumento da taxa de
progressão e diminuição no tempo de sobrevida em mulheres que desenvolvem câncer de mama e do colo
do  útero  e,  em  seguida,  ficam  grávidas,  mas  isso  não  foi  confirmado  por  estudos  de  pesquisa.  Com  a
colaboração  de  equipes  multiprofissionais,  o  tratamento  para  o  câncer  durante  a  gravidez  com  desfecho
fetal normal é viável (Andersson et al., 2015).
O câncer de ovário durante a gravidez é raro, porque a doença ocorre tipicamente em mulheres mais
velhas.  Como  a  maioria  das  gestantes  recebe  cuidados  médicos  frequentes,  incluindo  exames
ginecológicos, a maioria dos cânceres de ovário em gestantes é encontrada em estágios iniciais, o que traz
um  bom  prognóstico  para  a  mãe  e  o  recém­nascido.  A  existência  de  ascite  indica  doença  avançada  (de
Haan, Verheecke, & Amant, 2015).
O câncer de endométrio é a neoplasia mais comum do sistema genital feminino, com a maior incidência
entre  os  processos  malignos  uterinos.  Raramente  está  associado  à  gravidez.  Tipicamente,  o
adenocarcinoma  relacionado  com  gravidez  é  endometrioide,  focal,  bem  diferenciado  e  minimamente
invasivo. O tratamento ativo do câncer de endométrio é incompatível com a continuação da gravidez. Como
o rastreamento de rotina para câncer de endométrio atualmente não é recomendado para a população em
geral,  poucos  casos  seriam  detectados  na  população  relativamente  jovem  das  gestantes  (Cancer  in
Pregnancy,  2015a).  O  câncer  do  colo  do  útero  é  mais  comum  na  população  de  gestantes  do  que  outras
doenças malignas genitais, o que pode afetar o estado de saúde da mulher e a gravidez. Aproximadamente
30% das mulheres com diagnóstico de câncer de colo de útero estão em seus anos férteis, enquanto 3%
dos  cânceres  de  colo  de  útero  são  diagnosticados  durante  a  gravidez  (Cancer  in  Pregnancy,  2015b).  O
manejo do câncer do colo do útero durante a gravidez depende dos seguintes fatores:

• Fase da doença (e tamanho do tumor)
• Estado dos linfonodos
• Subtipo histológico do tumor
• Tempo de gestação
• Desejo da paciente de continuar a gravidez
• Desejo da paciente de engravidar futuramente.

Em  mulheres  com  doença  em  estágio  inicial  e  ausência  de  envolvimento  dos  linfonodos  que  são
diagnosticadas durante os dois primeiros trimestres de gravidez, há uma tendência crescente em preservar
a gravidez, enquanto se aguarda a maturidade fetal. O parto (quando a maturidade fetal é alcançada) deve
ser  realizado  via  cesariana  (ACS,  2015c).  As  decisões  de  tratamento  são  influenciadas  pelo  estágio  do
câncer,  pelo  tipo  histológico,  pelo  estágio  da  gravidez  e  pelos  desejos  da  paciente.  É  essencial  levar  em
consideração  a  segurança  e  o  bem­estar  materno  e  fetal.  A  interrupção  da  gravidez  não  é  indicada  para
todos  os  casos.  A  preservação  da  gravidez  em  tumores  diagnosticados  durante  o  início  da  gestação  é
factível em casos cuidadosamente selecionados. A discussão com a paciente e sua família é essencial, e o
tratamento tem de ser individualizado (ACS, 2015c).
Os  enfermeiros  que  cuidam  de  pacientes  jovens  com  câncer  do  colo  do  útero  precisam  conhecer  as
opções cirúrgicas que preservam a fertilidade, quais pacientes são candidatas a essas cirurgias e as opções
 de  tecnologia  de  reprodução  assistida  futuras.  O  enfermeiro  precisa  ser  capaz  de  coordenar  os  cuidados
para essas pacientes com oncologistas ginecológicos e endocrinologistas especializados em reprodução, a
fim de promover os desfechos ideais.
As mulheres com diagnóstico de doença maligna durante a gravidez precisam enfrentar a realidade da
doença e seu impacto sobre a sua fertilidade futura e conviver com o risco de recorrência. O prognóstico de
uma gestante com câncer é, com frequência, o mesmo de outras mulheres da mesma idade com o mesmo
tipo de câncer (Cancer.Net, 2015a). Os desejos da gestante e de sua família são de extrema importância na
tomada  de  decisões  sobre  a  continuidade  da  gravidez  e  a  realização  do  tratamento  do  câncer.  Algumas
mulheres  decidem  interromper  a  gravidez  para  o  bem  da  própria  saúde;  outras  passarão  pelo  tratamento
durante  a  gravidez  para  preservar  a  vida  do  nascituro.  Independentemente  da  decisão  da  mulher,  os
profissionais de enfermagem devem oferecer apoio, esperança e orientação durante o tratamento, o parto e
depois.

CÂNCER DE OVÁRIO
O  câncer  de  ovário  é  o  crescimento  neoplásico  maligno  do  ovário  (Figura  8.1).  Trata­se  do  nono  tipo  de  câncer  mais
comum  nas  mulheres  e  a  quinta  causa  mais  comum  de  morte  por  câncer  de  mulheres  nos  EUA.  É  responsável  por  mais
mortes  do  que  qualquer  outro  câncer  do  sistema  genital  (ACS,  2015d).  O  risco  de  a  mulher  apresentar  câncer  de  ovário
invasivo ao longo de sua vida é cerca de 1 em 75. Sua chance de morrer de câncer de ovário invasivo ao longo da vida é de
cerca de 1 em 100 (ACS, 2015d). Esse tipo de câncer se desenvolve principalmente em mulheres mais velhas. Cerca de
metade  das  mulheres  diagnosticadas  com  câncer  de  ovário  tem  63  anos  de  idade  ou  mais.  É  mais  comum  em  mulheres
brancas que em afro­americanas (ACS, 2015d).
A  variável  mais  importante  que  influencia  o  prognóstico  é  a  extensão  da  doença.  A  sobrevida  depende  do  estágio  do
tumor, do grau de diferenciação, dos achados macroscópicos na cirurgia, da quantidade de tumor residual após a cirurgia e
da  efetividade  de  qualquer  tratamento  adjuvante  pós­operatório.  Muitas  mulheres  com  câncer  de  ovário  sofrerão
recorrência, apesar dos melhores esforços para erradicar o câncer por meio de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia para
eliminar  as  células  tumorais  residuais.  A  probabilidade  de  sobrevida  a  longo  prazo  em  caso  de  recorrência  é  mínima
(Matsumoto,  Onada,  &  Yaegashi,  2015).  As  taxas  de  sobrevida  em  5  anos  (a  porcentagem  de  mulheres  que  vivem  pelo
menos 5 anos após o diagnóstico) são apresentadas na Tabela 8.1, de acordo com o estágio.

FIGURA 8.1 Câncer de ovário. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)
 Tabela Taxas de sobrevida em 5 anos do câncer de ovário.
8.1

Estágio Taxa de sobrevida relativa em 5 anos

I 80 a 94%

II 57 a 76%

III 34 a 45%

IV 18%

Adaptada de American Cancer Society [ACS]. (2015o). Survival rates for
ovarian cancer by stage. Retirada
de http://www.cancer.org/cancer/ovariancancer/detailedguide/ovarian­
cancer­survival­rates.

Fisiopatologia
O câncer de ovário, cuja causa é desconhecida, pode originar­se de diferentes tipos de células. A maioria dos cânceres de
ovário se origina do epitélio ovariano. Atualmente, novos fatos sugerem que a tuba uterina tenha uma participação crucial
na patogênese do câncer de ovário. Evidências crescentes sugerem que o câncer de ovário seroso se origine da extremidade
distal (fímbrias) da tuba uterina, enquanto o ovário só é envolvido em um estágio posterior. Estes representam 50 a 60%
de todos os cânceres de ovário epiteliais. Com base nesse achado, a salpingectomia pós­reprodutiva merece consideração
como intervenção profilática que pode conferir proteção contra uma doença frequentemente letal (Poole et al., 2015).
Os  tumores  geralmente  se  apresentam  como  massas  sólidas  que  se  espalharam  além  do  ovário  e  já  semearam  o
peritônio antes do diagnóstico. A compreensão detalhada da patogênese verdadeira da origem desse câncer poderia resultar
no desenvolvimento de novas terapia mais efetivas, bem como de novos biomarcadores na detecção precoce.

Rastreamento e diagnóstico
Tipicamente,  as  mulheres  com  câncer  de  ovário  são  diagnosticadas  em  um  estágio  avançado,  quando  o  câncer  já  se
disseminou  para  a  cavidade  peritoneal,  tornando  difícil  a  extirpação  cirúrgica  completa.  Setenta  e  cinco  por  cento  dos
cânceres do ovário não são diagnosticados até que o câncer tenha avançado para o estágio III ou IV, principalmente porque
ainda não há um exame de rastreamento adequado. A sobrevida de 5 anos para mulheres diagnosticadas nesse estágio é de
30%,  em  contraste  com  90%  de  sobrevida  de  5  anos  das  mulheres  diagnosticadas  em  um  estágio  inicial  (Wright et  al.,
2015).  A  United  States  Preventive  Services  Task  Force  (USPSTF)  (2015),  juntamente  com  o  American  College  of
Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG)  e  a  American  Medical  Association  (AMA),  revisaram  recentemente  as
evidências  referentes  ao  rastreamento  do  câncer  de  ovário  e  não  recomendaram  o  rastreamento  de  mulheres  com  risco
médio.  Todavia,  mulheres  com  risco  aumentado  relacionado  com  mutações  BRCA1  e  BRCA2  ou  história  familiar  de
câncer de ovário devem ser consideradas para aconselhamento genético e avaliação adicional do risco delas (Cliby et al.,
2015).
Dois genes, BRCA1 e BRCA2, são ligados aos cânceres hereditários de mama e ovário. Podem ser realizados exames
de sangue para avaliar o DNA nos leucócitos, a fim de detectar mutações nos genes BRCA. Esses marcadores genéticos
não  predizem  se  a  pessoa  vai  desenvolver  câncer.  Em  vez  disso,  fornecem  informações  sobre  o  risco  de  desenvolver
câncer:  uma  mulher  BRCA­positiva  tem  até  80%  de  chance  de  desenvolver  câncer  de  mama  e  40%  de  chance  de
desenvolver câncer de ovário (Liede, Sun, & Narod, 2015).
Para  auxiliar  no  rastreamento,  os  pesquisadores  desenvolveram  um  índice  de  sinais  e  sintomas  do  câncer  de  ovário,
que inclui dor pélvica e abdominal, polaciúria e urgência urinária, aumento do volume abdominal e dificuldade para comer
(sensação  de  plenitude).  Todavia,  esses  sintomas  não  são  muito  úteis  na  detecção  precoce  da  doença  porque  tendem  a
passar despercebidos, resultando em demora para fazer o diagnóstico. Quando a manifestação desses sintomas desencadeia
uma avaliação médica à procura de câncer de ovário, a doença é diagnosticada em apenas 1 em cada 100 mulheres. O NCI
relata que o atual índice de sinais e sintomas tem “baixo valor preditivo positivo”, especialmente para a doença em estágio
inicial (2015d).
Ainda não foram desenvolvidas diretrizes clínicas específicas para o rastreamento do câncer de ovário, de modo que a
doença muitas vezes não é diagnosticada até que tenha produzido metástases. A USPSTF não recomenda o rastreamento de
rotina  para  câncer  de  ovário  com  CA­125  sérico  e  ultrassonografia  transvaginal,  pois  a  detecção  precoce  teria  pequeno
efeito,  na  melhor  das  hipóteses,  sobre  a  taxa  de  mortalidade.  O  CA­125  é  um  marcador  tumoral  biológico  associado  ao
câncer  de  ovário.  Embora  seus  níveis  estejam  elevados  em  muitas  mulheres  com  câncer  de  ovário,  o  CA­125  não  é
específico para esse tipo de câncer, e seus níveis podem estar elevados em outras neoplasias malignas também (câncer de
pâncreas, fígado, colo, mama e pulmão). Apesar do achado de que o CA­125 e outros marcadores séricos aumentam antes
do  aparecimento  clínico  do  câncer  do  ovário,  o  desenvolvimento  de  um  programa  de  rastreamento  bem­sucedido  para
mulheres  assintomáticas  com  câncer  do  ovário  provou  ser  surpreendentemente  difícil.  Atualmente,  ele  não  é  sensível  o
suficiente para servir como ferramenta de rastreamento isolada (Ebell et al., 2015). A USPSTF (2015) relata que não há
evidências  de  que  qualquer  exame  de  rastreamento,  incluindo  o  CA­125,  a  ultrassonografia  ou  o  exame  ginecológico,
reduza a taxa de mortalidade por câncer do ovário. Assim, não recomenda o rastreamento de rotina para câncer de ovário.

Conduta terapêutica
As opções de tratamento para o câncer do ovário variam dependendo do estágio e da gravidade da doença. Habitualmente,
realiza­se  uma  laparoscopia  (exploração  abdominal  com  um  endoscópio)  para  fins  de  diagnóstico  e  estadiamento,  bem
como  para  a  avaliação  do  tratamento.  No  estágio  I,  o  câncer  está  limitado  aos  ovários.  No  estágio  II,  o  crescimento
envolve  um  ou  ambos  os  ovários,  com  extensão  pélvica.  O  câncer  de  estágio  III  se  espalhou  para  os  linfonodos  e  para
outros  órgãos  ou  estruturas  na  cavidade  abdominal.  No  estágio  IV,  o  câncer  produziu  metástases  para  locais  distantes
(Alexander et al., 2014). A Figura 8.2 mostra os prováveis locais metastáticos do câncer de ovário.
A  intervenção  cirúrgica  continua  sendo  o  pilar  do  tratamento  do  câncer  de  ovário.  A  cirurgia  geralmente  inclui
histerectomia abdominal total, salpingo­ooforectomia bilateral, biopsias peritoneais, omentectomia (excisão de todo ou de
parte  do  omento,  que  é  uma  lâmina  de  gordura  coberta  pelo  peritônio  que  protege  as  estruturas  abdominais)  e  coleta  de
amostras de linfonodos para­aórticos pélvicos para avaliar a extensão do câncer (Nick et al., 2015). Como a maioria das
mulheres  é  diagnosticada  com  câncer  de  ovário  em  estágio  avançado,  comumente  se  realiza  tratamento  agressivo
envolvendo  cirurgia  citorredutora  (redução  das  dimensões  do  câncer).  Essa  intervenção  cirúrgica  envolve  a  ressecção  de
todos  os  tumores  visíveis  do  peritônio,  realização  de  biopsia  peritoneal,  coleta  de  linfonodos  e  ressecção  de  todos  os
órgãos genitais e do omento. Mostrou­se que essa cirurgia agressiva melhora as taxas de sobrevida a longo prazo.
 FIGURA 8.2 Metástases comuns do câncer de ovário. (Ilustração fornecida por Anatomical Chart Co.)

Radioterapia  adjuvante  pode  ser  justificada.  A  quimioterapia  é  recomendada  para  todos  os  estágios  de  câncer  de
ovário.  A  quimioterapia  intraperitoneal,  combinada  com  cirurgia,  tem  produzido  resultados  encorajadores  em  termos  de
sobrevida global com níveis aceitáveis de morbidade e mortalidade. Apesar de todas essas terapias, o único consenso em
relação ao tratamento para a forma avançada da doença é que a cirurgia e a quimioterapia são válidas e que o tratamento
atual é efetivo em muitas mulheres (Helm, 2015a).

Avaliação de enfermagem
O  câncer  de  ovário  é  considerado  a  pior  de  todas  as  neoplasias  ginecológicas,  principalmente  porque  se  desenvolve
lentamente e permanece oculto e sem sinais e/ou sintomas até que o câncer esteja muito avançado. Já foi descrito como a
“doença  negligenciada”  ou  “assassino  silencioso”,  porque  as  mulheres  e  os  profissionais  de  saúde  costumam  ignorar  ou
racionalizar os primeiros sintomas. Por exemplo, as mulheres podem atribuir os problemas gastrintestinais ao estresse e a
mudanças  da  meia­idade.  No  entanto,  essas  queixas  vagas  podem  preceder  os  sintomas  mais  evidentes  em  meses.  Os
sinais  e  sintomas  precoces  mais  comuns  incluem  distensão  abdominal,  saciedade  precoce,  fadiga,  dor  abdominal  vaga,
polaciúria,  diarreia  ou  constipação  intestinal,  mal­estar  e  perda  ou  ganho  de  peso  inexplicado.  Os  sinais  e  sintomas
posteriores incluem anorexia, dispepsia, ascite, massa abdominal palpável, dor pélvica e dorsalgia (Goldstein et al., 2015).
Obtenha um relato completo dos sinais e sintomas da mulher, incluindo aparecimento, duração e frequência. Reveja a
anamnese da mulher à procura de fatores de risco como:

• Nuliparidade
• Menarca precoce (antes dos 12 anos)
• Menopausa tardia (após os 55 anos)
• Idade mais avançada após a menopausa
• Dieta hiperlipídica
• Obesidade
• Ovulação persistente ao longo do tempo
• Parente de primeiro grau com câncer de ovário
• Genética – mulheres de ascendência judia asquenaze
• Utilização de talco perineal ou sprays de higiene
• Mais de 30 anos na primeira gravidez
• Mutações de BRCA1 e BRCA2 positivas
• História pessoal de câncer de mama, bexiga ou cólon
• Terapia de reposição hormonal por mais de 10 anos
• Infertilidade (CDC, 2015c).

Realize  um  exame  físico  completo.  Inspecione  o  abdome,  observando  se  há  distensão.  Palpe­o.  Esteja  alerta  para
massa ou dor à palpação. Antecipe mais testes para confirmar o diagnóstico.

Conduta de enfermagem
As complexidades do câncer de ovário tornam a abordagem multidisciplinar necessária para o controle ótimo. Por causa da
natureza sutil e do alto risco de recorrência e mortalidade dessa condição, a maioria das mulheres acha que se trata de uma
experiência  emocionalmente  desgastante  e  devastadora.  Esperança  é  essencial  para  as  mulheres  no  momento  do
diagnóstico; elas querem acreditar que podem ser curadas e que serão capazes de continuar sua vida como de costume com
os  entes  queridos,  amigos  e  parentes.  Ainda  assim,  o  diagnóstico  de  câncer  recém­recebido  faz  com  que  as  mulheres
oscilem entre a esperança e o desespero, entre as expectativas positivas de ficarem curadas e os assustadores sentimentos
da doença assumindo o controle. Os enfermeiros são recursos inestimáveis em inspirar as pacientes a encontrar esperança
na vida quando diagnosticadas com câncer. A conduta de enfermagem precisa concentrar­se em medidas para promover a
detecção precoce, orientar a mulher sobre a doença e seus tratamentos e fornecer apoio emocional. Os enfermeiros devem
mostrar uma atitude positiva que comunique compreensão e confiança.

Detecção precoce
O  enfermeiro  precisa  garantir  que  as  mulheres  estejam  cientes  dos  fatores  de  risco  para  o  câncer  de  ovário.  Instigue  as
mulheres a não ignorar sinais e sintomas aparentemente inócuos como sendo apenas “parte do envelhecimento”. Encoraje­
as a descrever queixas inespecíficas nas consultas com seu médico.
Avalie a história patológica pregressa e a história familiar da mulher à procura de fatores de risco e incentive o teste
genético para as mulheres com familiares afetadas. Delineie as diretrizes de rastreamento para as mulheres com síndrome
de câncer hereditário e informe as mulheres de alto risco sobre as estratégias de rastreamento adequadas.
Instigue  as  mulheres  a  realizar  exames  ginecológicos  bimanuais  anuais  e  uma  ultrassonografia  transvaginal  para
possibilitar a identificação de tumores ovarianos em seus estágios iniciais. Após a menopausa, massa em um ovário não é
um cisto: os cistos fisiológicos só podem surgir a partir de um folículo que não se rompeu ou da degeneração cística do
corpo lúteo. O câncer de ovário nem sempre é silencioso e pode provocar vários sintomas gastrintestinais vagos. Embora
não seja preconizado o rastreamento de toda a população, os profissionais de enfermagem precisam saber quais os fatores
que fazem as mulheres correrem o alto risco, além de escutar com atenção as queixas das pacientes para detectar esse tipo
de câncer antes de ele atingir um estágio avançado.

Anote!
Um  pequeno  “cisto”  de  ovário  encontrado  na  ultrassonografia  de  uma  mulher  assintomática  após  a  menopausa  deve
levantar  suspeitas.  Qualquer  massa  ou  ovário  palpado  em  uma  mulher  após  a  menopausa  deve  ser  considerado  maligno
até que se prove o contrário (Helm, 2015b).
Orientações à paciente
A orientação é um dos principais focos dos cuidados de enfermagem. Essas orientações envolvem a redução de riscos e a
promoção  da  saúde.  Oriente  a  mulher  a  respeito  das  estratégias  de  redução  de  riscos;  por  exemplo,  a  gravidez,  o  uso  de
contraceptivos  orais  e  a  amamentação  reduzem  o  risco  de  câncer  de  ovário.  Instrua  as  mulheres  a  evitar  o  uso  de  talco
e  sprays  de  higiene  em  seus  órgãos  genitais.  Analise  os  riscos  ao  longo  da  vida  relacionados  com  os
genes BRCA1 e BRCA2 e as opções disponíveis se o teste da mulher for positivo para esses genes. Ajude a promover a
conscientização da comunidade sobre o câncer de ovário, orientando o público sobre comportamentos de redução de risco.
Ver a pesquisa sobre fator de risco de câncer ginecológico (Prática baseada em evidências 8.1).
Instrua  a  mulher  a  respeito  da  importância  de  estilos  de  vida  saudáveis.  Ressalte  a  importância  de  manter  o  peso
corporal  saudável  para  reduzir  o  risco.  Encoraje  as  mulheres  a  ingerir  dieta  hipolipídica.  Os  fatores  associados  a  risco
reduzido de câncer de ovário incluem uso de contraceptivos orais durante 3 anos ou mais, gravidez e aleitamento materno
antes dos 30 anos de idade, laqueadura tubária bilateral e ooforectomia (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 2015).
Para  a  mulher  diagnosticada  com  câncer  de  ovário,  descreva  com  termos  simples  os  exames,  as  modalidades
terapêuticas  e  o  acompanhamento  necessário.  Por  exemplo,  se  a  mulher  será  submetida  a  uma  cirurgia,  o  enfermeiro
precisa  fornecer  orientações  abrangentes  sobre  o  que  esperar  antes,  durante  e  após  a  cirurgia.  Delineie  as  opções  de
tratamento e as implicações das escolhas. Ajude a mulher e sua família a decifrar a infinidade de informações relacionadas
com  preparação,  testes  e  tratamentos.  Oriente  a  mulher  em  relação  às  medidas  adicionais,  como  a  radioterapia  ou  a
quimioterapia, incluindo como lidar com os efeitos adversos mais comuns do tratamento.

Apoio à paciente e à sua família
O diagnóstico de câncer de ovário, como de qualquer tipo de câncer, pode ser avassalador. Além disso, os tratamentos e
seus efeitos podem ser muito estressantes, tanto física quanto emocionalmente. Forneça apoio individualizado às mulheres
que enfrentam o tratamento para o câncer de ovário. O câncer de ovário envolve o sistema genital, que tem impacto direto
na visão da mulher a respeito de si mesma. Incentive uma discussão aberta da sexualidade e do impacto do câncer. Ouça e
apoie a mulher e sua família enquanto eles tentam lidar com essa doença. Estando cientes das necessidades individuais das
mulheres e suas diferentes estratégias de enfrentamento, os enfermeiros podem melhorar o apoio às mulheres em situação
vulnerável.  Incentive  o  uso  de  estratégias  de  enfrentamento  adequadas  para  possibilitar  a  melhora  na  qualidade  de  vida.
Tente restaurar a esperança da mulher com câncer de ovário e aborde a adesão ao tratamento. Os enfermeiros não devem
esquecer  dos  cuidadores  familiares  que  precisam  de  ajuda  no  manejo  das  emoções  relacionadas  com  o  prognóstico,  no
equilíbrio  de  suas  necessidades  e  as  necessidades  da  paciente,  sem  esquecer  o  trabalho  e  a  tomada  de  decisões,  quando
existe  incerteza.  Se  for  o  caso,  incentive  a  participação  em  ensaios  clínicos  para  oferecer  esperança  a  todas  as  mulheres.
Continue oferecendo apoio à mulher e a seus familiares enquanto eles experimentam tristeza e luto.

Prática baseada em evidências 8.1

A estimulação ovariana para fertilização in vitro aumenta o risco de câncer ginecológico? Uma
revisão sistemática e metanálise.

ESTUDO
Fármacos estimuladores da ovulação são usados em larga escala para vários tipos de subfertilidade desde
o início da década de 1960 e seu uso aumentou nos últimos anos. O emprego de técnicas de reprodução
assistida  está  aumentando,  mas  ainda  há  controvérsias  sobre  a  possível  ligação  entre  fármacos
estimuladores da ovulação e câncer no sistema genital. Mulheres subférteis são, com frequência, expostas
a  esses  agentes,  que  podem  ser  administrados  em  altas  doses  durante  longos  períodos  por  causa  do
tratamento de subfertilidade. Existe incerteza a respeito da segurança desses agentes e o risco potencial de
indução  de  câncer  por  causa  de  seu  uso.  O  objetivo  desse  estudo  era  avaliar  o  risco  de  cânceres  no
sistema genital em mulheres previamente tratadas com fármacos estimuladores da ovulação por causa de
infertilidade.
 Achados
Foram  realizadas  revisão  sistemática  e  metanálise.  Estudos  clínicos  que  examinaram  a  associação  entre
estimulação  ovariana  para  fertilização in  vitro  e  cânceres  ginecológicos  foram  incluídos.  Doze  estudos  de
coorte com 178.396 mulheres submetidas a fertilização in vitro foram incluídos também. A metanálise não
encontrou associações significativas entre estimulação ovariana para fins de fertilização in vitro e  aumento
do risco de câncer de ovário, endométrio, de colo do útero e da mama. A estimulação ovariana para fins de
fertilização in vitro, portanto, não aumenta o risco ginecológico, seja de câncer de mama e de endométrio
hormônio­dependente ou de câncer de colo do útero e de ovário hormônio­independente. Esse estudo não
encontrou  evidências  convincentes  de  aumento  do  risco  de  câncer  do  sistema  genital  associado  ao
tratamento farmacológico para infertilidade.

Implicações para a enfermagem
Os enfermeiros podem usar as informações desse estudo para tranquilizarem mulheres com infertilidade e
que foram submetidas a tratamentos de fertilização in vitro no passado que não terão seu risco de câncer
no sistema genital aumentado no futuro. Quando as mulheres estão tentando decidir sobre o tratamento de
fertilidade com fármacos, isso pode gerar muita ansiedade nelas e em seus parceiros. O conhecimento de
que  o  tratamento  de  fertilização  in  vitro  não  aumentará  o  risco  de  câncer  no  sistema  genital  quando
envelhecerem pode reduzir a ansiedade em relação a sua decisão.

Adaptado de Li, Y., Zhao, J., Zhang, Q., & Wang, Y. (2015). Does ovarian stimulation for IVF increase
gynecological cancer risk? A systematic review and meta­analysis. Reproductive BioMedicine Online. doi:
10.1016/j.rbmo.2015.03.008.

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
Câncer de endométrio (também conhecido como câncer de útero) é o crescimento neoplásico maligno da mucosa uterina. É
a quarta neoplasia maligna ginecológica mais comum e representa 6% de todos os cânceres em mulheres nos EUA, ou 1
em cada 37 mulheres. O NCI (2015e) estimou que seriam diagnosticados 54.870 novos casos em mulheres em 2015 e que
cerca de 10.170 delas morreriam. O câncer de endométrio é responsável por mais de 75.000 mortes de mulheres ao ano em
todo o planeta (Siegel et al., 2015). É raro antes dos 55 anos, mas, conforme as mulheres envelhecem, o risco de câncer
de  endométrio  aumenta.  Cerca  de  80%  dessas  doenças  malignas  são  carcinomas  de  endométrio.  Como  o  câncer  de
endométrio geralmente é diagnosticado nos estágios iniciais, tem prognóstico melhor do que o câncer de colo do útero ou
ovário (ACS, 2015e).
A incidência e a prevalência crescentes de câncer de endométrio podem ser explicadas pelo aumento da expectativa de
vida, pelo aumento da ingestão calórica, pelo aumento das taxas de obesidade, pela infertilidade, pela nuliparidade (nunca
ter  tido  filhos),  pela  idade  mais  avançada  da  primeira  gravidez  e  pelo  uso  prolongado  de  estrógenos  sem  progestina  na
terapia de reposição hormonal. A proteção contra câncer de endométrio inclui aumento da paridade, atividade física diária,
uso de contraceptivos orais combinados e idade aumentada da mulher na última gravidez (Schmid et al., 2015).

Considere isto
Eu sentia que era uma mulher de sorte, porque estava em remissão de câncer de mama há 12 anos e tinha
recebido  o  dom  da  vida  para  compartilhar  com  minha  amada  família.  Recentemente,  fiquei  doente,  com
problemas  de  estômago:  dor,  indigestão,  flatulência  e  náuseas.  Meu  médico  me  tratou  como  se  fosse
doença  por  refluxo  gastresofágico,  mas  os  sintomas  persistiram.  Fui  então  encaminhada  para  um
 gastroenterologista, um urologista e um ginecologista, que solicitaram uma ultrassonografia, cujo resultado
foi  negativo.  Recebi  garantias  dos  três  médicos  de  que  não  havia  nada  de  errado  comigo.  Conforme  o
tempo  passava,  sentia  mais  dor,  mais  sintomas  e  mais  frustração.  Seis  meses  depois  de  consultar  esses
três  especialistas,  uma  nova  ultrassonografia  revelou  que  eu  tinha  câncer  de  ovário  e  precisava  de  uma
cirurgia  o  mais  rápido  possível.  Realizei  uma  histerectomia  completa,  e  meu  cirurgião  descobriu  que  eu
estava em estágio III. Desde então, fui submetida a quimioterapia e participei de um estudo clínico para o
câncer que não foi bem­sucedido para mim; agora estou enfrentando o fato de que vou morrer em breve.
Reflexões:  Essa  mulher  tentou  de  tudo  para  salvar  sua  vida,  mas,  infelizmente,  o  tempo  se  esgotou
para ela e seu câncer de ovário avançado. As mulheres diagnosticadas com câncer de mama correm risco
significativo de desenvolver câncer de ovário posteriormente. Da sequência de médicos que ela consultou, é
preciso refletir sobre por que nenhum solicitou exames mais meticulosos, dados os seus antecedentes de
câncer  de  mama.  Estamos  assombrados  com  a  pergunta:  Se  eles  tivessem  solicitado,  ela  estaria  em
estágio III agora? Nunca saberemos.

Fisiopatologia
Acredita­se que dois mecanismos estejam envolvidos no desenvolvimento do câncer de endométrio. O relato de exposição
ao estrogênio (sem progesterona associada) é a causa em aproximadamente 80% das mulheres. Os cânceres de endométrio
espontâneos  e  não  relacionados  com  o  estrogênio  ou  a  hiperplasia  endometrial  representam  os  outros  20%  dos  casos.
Existe um aumento da incidência de mulheres recebendo terapia de reposição de estrogênio (sem progestina) e das taxas de
obesidade (o tecido adiposo converte androstenediona em estrona, aumentando assim os níveis circulantes de estrogênio)
que contribuem para o câncer de endométrio (Temple, 2015).
O  câncer  de  endométrio  pode  originar­se  de  um  pólipo  ou  em  um  padrão  multifocal  difuso.  O  padrão  de  propagação
depende  em  parte  do  grau  de  diferenciação  celular.  Os  tumores  bem  diferenciados  tendem  a  limitar  a  sua  difusão  para  a
superfície  do  endométrio.  A  propagação  metastática  ocorre  em  um  padrão  característico  e  mais  comumente  envolve  os
pulmões,  os  linfonodos  inguinais  e  supraclaviculares,  o  fígado,  os  ossos,  o  encéfalo  e  a  vagina  (NCI,  2015f).  O
crescimento  tumoral  inicial  é  caracterizado  por  hemorragia  friável  e  espontânea.  Mais  tarde,  o  crescimento  do  tumor  é
caracterizado por invasão do miométrio e crescimento para o colo do útero (Figura 8.3).
O adenocarcinoma do endométrio é tipicamente precedido por hiperplasia. O carcinoma in situ é encontrado apenas na
superfície  do  endométrio.  O  carcinoma  do  tipo  I,  o  mais  comum,  começa  como  hiperplasia  endometrial  e  evolui  para
carcinoma. O uso de estrogênio sem progesterona para a terapia de reposição hormonal leva a aumento do risco de câncer
de  endométrio.  O  tipo  I  é  geralmente  encontrado  em  um  estágio  mais  precoce,  e  os  resultados  do  tratamento  são  mais
favoráveis.
Ao contrário do carcinoma de endométrio do tipo I, o carcinoma do tipo II aparece espontaneamente, está associado a
um  tipo  de  célula  pouco  diferenciado  e  tem  prognóstico  ruim.  Representa  menos  de  10%  de  todos  os  cânceres  de
endométrio,  mas  é  responsável  pela  maioria  das  mortes  por  câncer  de  endométrio.  Esse  tipo  não  é  relacionado  com
estrogênio nem com hiperplasia endometrial (ACS, 2015f).
 FIGURA 8.3 Progressão do câncer de endométrio. (Imagem 1 fornecida por Anatomical Chart Co.)

Lembra­se de Carmella, a mulher com sangramento pós­menopausa? Após a menopausa, qualquer
sangramento é anormal e exige avaliação mais aprofundada. Qual exame o enfermeiro pode antecipar que
será prescrito para confirmar o diagnóstico? Qual seria o papel do enfermeiro durante esse teste?

Rastreamento e diagnóstico
Atualmente, não existe teste de rastreamento específico para detectar câncer de endométrio. O rastreamento para o câncer
de  endométrio  não  é  feito  rotineiramente,  porque  não  é  prático  nem  tem  boa  relação  custo­benefício.  A  ACS  (2015f)
recomenda que as mulheres sejam informadas sobre os riscos e os sinais e sintomas do câncer de endométrio no início da
menopausa  e  sejam  fortemente  encorajadas  a  relatar  qualquer  sangramento  (vermelho­vivo  ou  em  borra  de  café)
inesperado  ao  seu  médico.  O  exame  ginecológico  frequentemente  é  normal  nos  estágios  precoces  da  doença.  Podem
ocorrer  alterações  na  dimensão,  no  formato  ou  na  consistência  do  útero  ou  nas  suas  estruturas  de  suporte  circundantes
quando a doença está mais avançada.
Durante  as  duas  últimas  décadas,  o  papel  da  ultrassonografia  na  avaliação  da  hemorragia  pós­menopausa  mudou
significativamente, de pouca ou nenhuma função para o papel importante de hoje. Numerosos estudos demonstraram que a
ultrassonografia  é  pelo  menos  tão  sensível  quanto  a  biopsia  do  endométrio  para  o  câncer  de  endométrio  e  que  a
ultrassonografia  consegue  descartar  com  segurança  o  câncer  sem  a  necessidade  de  biopsia  em  algumas  mulheres  com
sangramento  pós­menopausa.  A  profundidade  do  miométrio  também  é  um  fator  diagnóstico  importante.  Em  particular,
numerosos  estudos  já  mostraram  que  as  mulheres  com  espessura  endometrial  de  4  mm  ou  menos  têm  probabilidade
extremamente  baixa  de  câncer  de  endométrio  e,  portanto,  não  precisam  se  submeter  à  biopsia  endometrial.  A
ultrassonografia  também  pode  ajudar  na  escolha  de  uma  técnica  de  biopsia  adequada.  Na  mulher  com  sangramento  pós­
menopausa e endométrio espesso, uma ultrassono­histerografia pode determinar se o endométrio está difusamente espesso
ou  se  existem  áreas  focais  de  espessamento.  Em  caso  de  espessamento  difuso,  uma  biopsia  endometrial  é  apropriada.
Quando existem uma ou mais áreas focais de espessamento, é provável que a biopsia histeroscópica seja a melhor escolha.
Tipicamente, a ultrassonografia não invasiva é feita antes de ser tentada uma biopsia endometrial invasiva (Dueholm et al.,
2015).
A  ultrassonografia  transvaginal  pode  ser  realizada  para  avaliar  a  cavidade  do  endométrio  e  medir  a  espessura  do
revestimento endometrial. Pode ser usada para detectar hiperplasia do endométrio. Se o endométrio medir menos de 4 mm,
então  a  paciente  é  de  baixo  risco  para  malignidade.  Grandes  estudos  prospectivos  já  demonstraram  que  a  espessura
endometrial  ≤  4  mm  na  ultrassonografia  transvaginal  em  mulheres  na  pós­menopausa  com  sangramento  implica  risco
baixo  de  malignidade.  Assim,  para  as  pacientes  pós­menopausa  com  sangramento,  a  biopsia  não  é  indicada  quando  a
espessura endometrial for ≤ 4 mm, evitando assim diagnósticos invasivos (Wong et al., 2015).
A  biopsia  de  endométrio  é  um  procedimento  ambulatorial  e  uma  das  primeiras  etapas  no  diagnóstico  de  câncer  de
endométrio  nas  mulheres  com  sangramento  pós­menopausa.  A  biopsia  é  realizada  com  um  cateter  de  aspiração
endometrial,  que  é  introduzido  através  do  colo  de  útero  até  a  cavidade  uterina,  e  são  coletadas  amostras  de  tecido.  A
sensibilidade e a especificidade da biopsia tendem a ser na faixa de 95% para detecção de câncer de endométrio ou outras
patologias (King et al., 2015).
Conforme indicado anteriormente, o estadiamento é o processo de observar todas as informações que os médicos têm
sobre o tumor para determinar a capacidade de o câncer se espalhar. O estágio de um câncer de endométrio é o fator mais
importante  na  escolha  do  plano  de  tratamento.  Ele  pode  se  espalhar  localmente  para  outras  partes  do  útero
ou regionalmente para os linfonodos regionais. Os linfonodos regionais são encontrados na pelve e mais longe, ao longo
da aorta. Finalmente, o câncer pode espalhar­se (metatastizar) para linfonodos ou órgãos distantes, como pulmão, fígado,
osso, encéfalo e outros.
No estágio I, o tumor está confinado ao corpo do útero. No estágio II, se espalhou para o colo do útero, mas não para
fora  do  útero.  No  estágio  III,  já  se  propagou  local  e  regionalmente.  No  estágio  IV,  invadiu  a  mucosa  da  bexiga  e  a  do
intestino,  com  metástases  distantes  para  os  pulmões,  fígado  e  ossos  (International  Federation  of  Gynecology  and
Obstetrics, 2015).

Conduta terapêutica
Tipicamente, o estágio da doença orienta o tratamento. Geralmente envolve cirurgia com terapia adjuvante, com base nos
achados histopatológicos. Mais frequentemente, a cirurgia envolve a remoção do útero (histerectomia) e das tubas uterinas
e  dos  ovários  (salpingo­ooforectomia).  A  remoção  das  tubas  uterinas  e  dos  ovários  é  recomendada  porque  as  células
tumorais  se  espalham  precocemente  para  os  ovários,  e  as  células  cancerosas  quiescentes  poderiam  ser  estimuladas  a
crescer  pelo  estrogênio  ovariano.  Nos  cânceres  mais  avançados,  a  radioterapia  e  a  quimioterapia  são  utilizadas  como
coadjuvantes  para  a  cirurgia.  Os  intervalos  de  vigilância  de  rotina  para  cuidados  de  acompanhamento  são  tipicamente  a
cada  3  a  4  meses  nos  dois  primeiros  anos,  visto  que  85%  das  recorrências  acontecem  nos  primeiros  3  anos  após  o
diagnóstico (Brennan et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Faça uma anamnese completa da mulher, verificando a sua queixa principal. Mais comumente, o principal sinal inicial do
câncer  de  endométrio  é  o  sangramento  vaginal  indolor  e  anormal.  Obtenha  a  história  menstrual  e  pergunte  se  a  paciente
está fazendo uso de hormônios. Verifique também se existe história pessoal ou familiar de câncer de mama, de ovário ou
de  cólon.  Essas  informações  cruciais  ajudarão  na  identificação  das  mulheres  que  correm  alto  risco  de  câncer  de
endométrio.
Anote!
Qualquer  episódio  de  sangramento  vermelho­vivo  que  ocorra  após  a  menopausa  deve  ser  investigado.  O  sangramento
uterino  anormal  raramente  é  decorrente  de  malignidade  uterina  na  mulher  jovem,  mas  após  a  menopausa  deve  ser
considerado suspeito.

Revise também a história patológica pregressa da mulher à procura de fatores de risco, incluindo:

• Nuliparidade
• Obesidade (mais de 25 kg acima do peso ideal)
• Doença hepática
• Infertilidade
• Diabetes melito
• Hipertensão arterial
• História pregressa de irradiação pélvica
• Síndrome do ovário policístico (SOP)
• Menarca precoce (antes dos 12 anos)
• Dieta hiperlipídica
• Uso prolongado de estrogênio exógeno (sem progesterona associada) com o útero intacto
• Hiperplasia endometrial
• História familiar de câncer de endométrio
• História patológica pregressa de câncer de cólon hereditário sem polipose
• História patológica pregressa de câncer de mama, do cólon ou do ovário
• História patológica pregressa de miomas uterinos
• Início tardio da menopausa (após 52 anos)
• Uso de tamoxifeno
• Anovulação crônica (Moses, 2015).

Avalie  se  a  mulher  apresenta  manifestações  adicionais,  como  dispareunia,  dor  lombar,  corrimento  genital  purulento,
disúria,  dor  pélvica,  perda  de  peso  e  alteração  dos  ritmos  vesical  e  intestinal.  Essas  manifestações  sugerem  doença
avançada.
Realize  um  exame  físico  ou,  conforme  o  caso,  auxilie  no  exame  ginecológico.  Observe  se  há  corrimento  vaginal.
Observe qualquer mudança no tamanho, no formato ou na consistência do útero ou das estruturas vizinhas ou nos relatos
de dor da paciente durante o exame. Antecipe a necessidade de ultrassonografia transvaginal para identificar a hiperplasia
endometrial (geralmente superior a 4 mm) e biopsia do endométrio para identificar células malignas.

Conduta de enfermagem
Certifique­se  de  que  a  mulher  tenha  compreendido  todas  as  opções  de  tratamento.  Solucione  quaisquer  dúvidas  que  a
mulher  expressar,  inclusive  questões  sobre  sexualidade.  Certifique­se  de  que  as  consultas  de  acompanhamento  estejam
programadas adequadamente. Encaminhe a paciente a um grupo de apoio. Ofereça à mulher e aos familiares explicações e
apoio emocional ao longo de todo o processo.
Oriente a paciente sobre as medidas preventivas ou cuidados de acompanhamento, se ela tiver sido tratada de câncer.
As  orientações  podem  ser  a  ferramenta  mais  importante  atualmente  disponível  para  a  detecção  precoce  do  câncer  de
endométrio.  Muitos  fatores  de  risco  para  o  câncer  de  endométrio  são  modificáveis  ou  tratáveis,  incluindo  obesidade,
hipertensão arterial e diabetes melito. Orientar as mulheres em relação aos fatores de risco e modos de diminuir os riscos
é essencial para que as mulheres possam conhecer seu próprio risco e possam tornar­se parceiras na luta contra o câncer
ginecológico (Diretrizes de ensino 8.2).
 Diretrizes de ensino 8.2
Medidas de prevenção e acompanhamento do câncer de endométrio

• Agendar exames ginecológicos regulares após os 21 anos de idade
• Procurar o médico para avaliação precoce de qualquer sangramento anormal após a menopausa
• Manter uma dieta hipolipídica ao longo da vida
• Exercitar­se diariamente
• Controlar o peso corporal para desencorajar estados hiperestrogênicos, que predispõem à hiperplasia
endometrial
• A gravidez serve como um fator de proteção, reduzindo o estrogênio
• Perguntar ao seu médico sobre o uso de contraceptivos que combinem estrogênio e progestina
• Quando  forem  usados  contraceptivos  orais  combinados  para  facilitar  a  eliminação  regular  do
revestimento uterino, tomar medidas de redução de riscos
• Conhecer os fatores de risco para o câncer de endométrio e fazer as modificações necessárias
• Comunicar qualquer um dos seguintes sinais e sintomas imediatamente:
• Sangramento vivo ou em borra de café após relação sexual
• Sangramento que dure mais de 1 semana
• Reaparecimento do sangramento após 6 meses ou mais sem menstruar
• Após o tratamento do câncer, agendar consultas de acompanhamento para os anos seguintes
• Após  o  tratamento  do  câncer,  comunicar­se  frequentemente  com  o  seu  médico  a  respeito  de  sua
condição
• Após a cirurgia, manter o peso saudável

A biopsia endometrial de Carmella revela adenocarcinoma do endométrio. Seu médico recomendou cirurgia
e radioterapia adjuvante. Quanto tempo Carmella vai precisar de acompanhamento após a cirurgia? Que
mudanças de estilo de vida o enfermeiro precisa abordar com Carmella?

CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
O  câncer  do  colo  do  útero  é  a  malignidade  encontrada  no  colo  uterino.  É  a  terceira  neoplasia  maligna  mais  comum  em
mulheres  nos  EUA,  sendo  os  mais  comuns  os  cânceres  de  endométrio  e  de  ovário.  A  ACS  estima  que  em  2018  serão
diagnosticados aproximadamente 13.240 casos de câncer invasivo do colo do útero nos EUA e que cerca de 4.170 dessas
mulheres  morrerão  por  conta  desse  câncer.  Alguns  pesquisadores  estimam  que  o  câncer  não  invasivo  do  colo  do  útero
(carcinoma in situ) é cerca de quatro vezes mais comum do que o câncer invasivo do colo do útero. A taxa de sobrevida
em 5 anos para todos os estágios do câncer de colo do útero é de 72% (ACS, 2015g). O câncer do colo do útero é 5 a 8
vezes  mais  comum  em  mulheres  com  infecção  pelo  HIV  ou  com  AIDS  do  que  naquelas  que  não  são  portadoras  desse
vírus.  Nos  EUA,  é  mais  provável  que  mulheres  hispânicas  tenham  câncer  de  colo  de  útero,  seguidas  pelas  afro­
americanas, asiáticas, oriundas das ilhas do Pacífico e brancas. O câncer de colo de útero ainda é uma doença associada a
disparidade socioeconômica. As elevadas taxas de mortalidade das minorias indicam a existência de barreiras ao acesso à
assistência de saúde das pessoas vivendo em condições de pobreza. As mulheres hispânicas também apresentam as taxas
mais  altas  de  pobreza,  acesso  insatisfatório  à  assistência  de  saúde  e  barreiras  de  idioma  e  culturais.  As  barreiras  ao
rastreamento e à prevenção do câncer do colo do útero incluem a procrastinação, o medo de descobrir que têm câncer e o
constrangimento  de  fazer  um  teste  de  Papanicolaou.  Além  disso,  a  maioria  tem  pouco  ou  nenhum  conhecimento  sobre  o
HPV e sua relação com o câncer (Strohl et al., 2015).
 A incidência e as taxas de mortalidade do câncer do colo do útero têm diminuído sensivelmente nas últimas décadas,
com a maior parte da redução atribuída ao esfregaço vaginal, que detecta o câncer do colo do útero e lesões pré­cancerosas.
O  esfregaço  vaginal  é  um  procedimento  utilizado  para  a  obtenção  de  células  do  colo  do  útero  para  o  rastreamento
citológico.  O  câncer  do  colo  do  útero  é  um  dos  cânceres  mais  tratáveis  quando  detectado  precocemente  (ACS,  2015g).
O Healthy People 2020 identifica vários objetivos que abordam o câncer do colo do útero (boxe Healthy People 2020 8.1)
(U.S.  Department  of  Health  &  Human  Services,  2015).  O  câncer  do  colo  do  útero  tende  a  ocorrer  na  meia­idade.  A
maioria dos casos é encontrada em mulheres com menos de 50 anos de idade. Raramente ocorre em mulheres com menos
de 20 anos. Muitas mulheres idosas não se dão conta de que o risco de desenvolver câncer do colo do útero ainda existe
conforme  envelhecem.  Nos  EUA,  a  probabilidade  de  uma  mulher  desenvolver  câncer  do  colo  do  útero  é  de
aproximadamente 1 em 120, mas essa estatística depende da idade; a maior incidência é em mulheres de 40 a 49 anos de
idade (Sawaya et al., 2015).

Fisiopatologia
O  câncer  do  colo  do  útero  começa  com  alterações  anormais  no  revestimento  celular  ou  superfície  do  colo  do  útero.
Tipicamente,  essas  alterações  ocorrem  na  junção  escamocolunar  do  colo  do  útero.  Aqui,  as  células  epiteliais  secretoras
cilíndricas (colunares) encontram as células epiteliais achatadas protetoras (escamosas) da parte exterior do colo do útero e
da vagina, no que é chamado de zona de transformação. A substituição contínua das células epiteliais colunares por células
epiteliais  escamosas  nessa  área  faz  com  que  essas  células  fiquem  vulneráveis  a  tomar  o  material  genético  estranho  ou
anormal (ACS, 2015h). A Figura 8.4 mostra a fisiopatologia do câncer do colo do útero.
A  infecção  pelo  HPV  tem  de  existir  para  que  ocorra  o  câncer  de  colo  de  útero.  As  infecções  pelo  HPV  ocorrem  em
uma elevada porcentagem de mulheres sexualmente ativas, contudo, uma resposta imune bem­sucedida resulta em controle
viral  ou  eliminação  do  HPV.  A  maioria  das  pessoas  que  têm  HPV  é  assintomática  e,  portanto, não  percebe  que  tem  o
vírus.  Mais  de  90%  dos  cânceres  do  colo  do  útero  espinocelulares  contêm  DNA  de  HPV,  e  o  vírus  agora  é  reconhecido
como  um  fator  causal  do  desenvolvimento  do  câncer  do  colo  do  útero  e  seu  precursor,  a  displasia  do  colo  do  útero
(crescimento  desordenado  de  células  anormais).  Visto  que  apenas  uma  pequena  proporção  de  infecções  pelo  HPV  evolui
para câncer, outros fatores estão necessariamente envolvidos no processo de carcinogênese.

Healthy People 2020 • 8.1

Objetivos Importância para a enfermagem

C­3 Reduzir a taxa de morte
por câncer de mama
feminino
C­4 Reduzir a taxa de
mortalidade por câncer do
colo do útero
C­10 Reduzir o câncer do
colo do útero invasivo
C­11 Reduzir o câncer de
mama feminino em estágio
terminal
C­15 Aumentar a proporção
de mulheres que recebem
rastreamento para o câncer
• Ajudará a melhorar as taxas de
mortalidade e a qualidade de vida para
as mulheres, além de reduzir os custos
de saúde relacionados com o tratamento
de doenças malignas
• Ajudará a promover o rastreamento e a
detecção precoce. O National Institutes
of Health (2015) relatou que 50% das
mulheres diagnosticadas com câncer do
colo do útero invasivo nunca fizeram um
esfregaço vaginal e 10% não o fizeram
nos últimos 5 anos
• Aumentará a conscientização em relação
à prevenção e ao rastreamento do
câncer em nível local e nacional para
 do colo do útero com base melhorar e promover a saúde de todas
nas diretrizes mais recentes as mulheres

C­17 Aumentar a proporção
de mulheres que realizam
rastreamento para o câncer
de mama com base nas
diretrizes mais recentes
C­18 Aumentar a proporção
de mulheres que foram
aconselhadas sobre o
rastreamento para o câncer
com mamografia e esfregaço
vaginal, de acordo com as
diretrizes atuais
• Reduzirá a quantidade de novos casos
de câncer, assim como a doença, a
incapacidade e a morte causada pelo
câncer
• Refletirá a importância de promover o
rastreamento baseado em evidências do
câncer do colo do útero e de mama nas
menores taxas de mortalidade

C­20 Aumentar a proporção
de pessoas que participam
de comportamentos que
reduzam sua exposição à
radiação ultravioleta (UV) e
evitam queimaduras solares

Observação: Todos os objetivos para o câncer projetam melhora de 10% a partir da linha de base em
2020. Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

FIGURA  8.4  Câncer  do  colo  do  útero.  (Ilustração  retirada  de  The  Anatomical  Chart  Company.  [2009].  Atlas  of
Pathophysiology [3rd ed.]. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Rastreamento e diagnóstico
O  rastreamento  do  câncer  do  colo  do  útero  é  muito  efetivo,  porque  o  achado  de  uma  lesão  precursora,  a  neoplasia
intraepitelial do colo do útero, ajuda a determinar se são necessários mais exames. As lesões começam como displasia e
evoluem de modo previsível durante um longo período, possibilitando uma ampla oportunidade para a intervenção em um
estágio pré­canceroso. A progressão da displasia de baixo grau para alto grau demora em média 9 anos; a progressão da
displasia  de  alto  grau  para  câncer  invasivo  demora  até  2  anos.  Postulou­se  que  três  fatores  principais  influenciam  a
progressão  da  displasia  de  baixo  grau  para  alto  grau.  Estes  incluem  o  tipo  e  a  duração  da  infecção  viral,  com  o  tipo  de
HPV  de  alto  risco  e  a  infecção  persistente  prevendo  maior  risco  de  progressão;  condições  do  hospedeiro  que
comprometem a imunidade, como multiparidade ou mau estado nutricional; e fatores ambientais, como tabagismo, uso de
contraceptivos orais ou deficiências de vitaminas. Além disso, vários fatores ginecológicos, incluindo a idade da menarca,
a idade da primeira relação sexual e o número de parceiros sexuais, aumentam significativamente o risco de câncer do colo
do útero (Broadman & Matthews, 2015).
O uso generalizado do esfregaço vaginal levou à economia de dezenas de milhares de vidas de mulheres e diminuiu as
mortes  por  câncer  do  colo  do  útero.  A  realização  do  exame  citopatológico  de  rotina  de  todas  as  mulheres  sexualmente
ativas tem sido um dos métodos de rastreamento primário para a detecção precoce de irregularidades cervicais relacionadas
com o HPV, mostrando­se crucial para a prevenção do câncer do colo do útero.
Apesar  do  seu  excelente  histórico  de  sucesso  como  ferramenta  de  rastreamento  para  o  câncer  do  colo  do  útero  (que
detecta cerca de 90% das alterações cancerígenas precocemente), o exame de esfregaço vaginal convencional tem uma taxa
de  falso­negativo  de  20%.  Anormalidades  de  alto  grau  não  detectadas  pelo  rastreamento  humano  são  frequentemente
detectadas  por  instrumentos  computadorizados  (NCI,  2015g).  Assim,  foram  desenvolvidas  muitas  tecnologias  para
melhorar a sensibilidade e a especificidade do esfregaço vaginal, incluindo:

• Thin­Prep:  nessa  técnica  em  meio  líquido,  a  amostra  do  colo  do  útero  é  colocada  em  um  frasco  de  solução
conservante, em vez de em uma lâmina de vidro
• Repetição  do  rastreamento  de  amostras  cervicais  automatizado  assistido  por  computador  (Autopap):  tecnologia  de
tomada de decisão baseada em algoritmo identifica lâminas que devem ser reavaliadas por citopatologistas pela seleção
de amostras que ultrapassam certo limiar para a probabilidade de células anormais
• Tipagem do DNA do HPV (captura híbrida): esse sistema usa a associação entre determinados tipos de HPV (16, 18,
31,  33,  35,  45,  51,  52  e  56)  e  o  desenvolvimento  do  câncer  do  colo  do  útero.  Ele  é  capaz  de  identificar  os  tipos  de
HPV de alto risco e melhora a detecção e o tratamento
• Tecnologia  assistida  por  computador  (Cytyc  CDS­1000,  AutoCyte,  AcCell):  esses  instrumentos  computadorizados
conseguem detectar células anormais que às vezes passam despercebidas pelos tecnólogos (CDC, 2015d).

A  alta  taxa  de  resultados  falso­negativos  também  pode  ser  decorrente  de  outros  fatores,  incluindo  erros  na  coleta  de
amostras  do  colo  do  útero,  na  preparação  da  lâmina  e  na  preparação  da  paciente.  Embora  em  termos  nacionais  o
rastreamento  cervical  baseado  no  exame  citológico  tenha  sido  útil  na  identificação  de  células  cervicais  anormais,  a
sensibilidade  do  exame  citológico  para  lesões  precursoras  de  alto  grau  é  limitada.  Além  disso,  o  adenocarcinoma  e  seus
precursores  com  frequência  não  são  detectados  no  exame  citológico.  A  percepção  atual  de  que  a  infecção  pelo  HPV  é  o
agente  causal  do  câncer  de  colo  de  útero  e  seus  precursores  levou  ao  desenvolvimento  de  testes  moleculares  para  a
detecção do HPV. Atualmente existem fortes evidências que apoiam a pesquisa de HPV como medida preventiva de câncer
de colo de útero. É evidente que o HPV pode ser detectado no exame de urina e isso poderia se tornar uma ferramenta útil
no rastreamento do câncer de colo de útero e nos esforços de monitoramento do HPV. Os enfermeiros precisam se manter
atualizados  com  os  avanços  mais  recentes  de  pesquisa,  assim  como  com  as  fraquezas  e  forças  de  vários  métodos  de
rastreamento (Fontenot, 2015).
Embora  as  organizações  médicas  profissionais  discordem  quanto  à  frequência  recomendada  para  o  rastreamento  do
câncer  do  colo  do  útero,  o  ACOG  (2015)  recomenda  que  este  deve  começar  a  ser  feito  aos  21  anos  de  idade
(independentemente  do  histórico  sexual),  já  que  as  mulheres  abaixo  dessa  idade  estão  em  risco  muito  baixo  de  câncer.
Além disso, a ACOG aconselha a realização de esfregaços de Papanicolaou a cada 3 anos para as mulheres com 21 a 29
anos de idade e a cada 3 anos para mulheres com 30 a 65 anos de idade. O esfregaço de Papanicolaou deve ser associado a
pesquisa de HPV a cada 5 anos no caso das mulheres entre 30 e 65 anos de idade. O rastreamento do câncer de colo de
útero  pode  ser  interrompido  após  os  65  anos  de  idade,  desde  que  as  mulheres  tenham  um  histórico  adequado  de
rastreamento. As mulheres histerectomizadas não devem ser rastreadas. As mulheres que foram vacinadas contra o HPV
devem  ser  rastreadas  segundo  as  mesmas  diretrizes  das  mulheres  que  não  foram  vacinadas.  Além  disso,  as  mulheres
devem  ter  uma  compreensão  clara  dos  resultados  dos  esfregaços  vaginais  e  das  diretrizes  de  acompanhamento.  As
mulheres de alto risco devem continuar fazendo o esfregaço vaginal anualmente durante toda a sua vida (Tabela 8.2).
Os  resultados  do  esfregaço  vaginal  são  classificados  de  acordo  com  o  Sistema  de  Bethesda  (Boxe 8.1),  que  fornece
uma terminologia de diagnóstico uniforme que possibilita a comunicação entre o laboratório e o médico. As informações
fornecidas  pelo  laboratório  são  divididas  em  três  categorias:  adequação  da  amostra,  categorização  geral  dos  achados
citológicos e interpretação/resultado (ACS, 2015h).

Tabela 8.2 Diretrizes do Papanicolaou.

Primeiro O rastreamento do câncer de colo do útero deve começar aos 21
teste anos de idade. Mulheres com menos de 21 anos de idade não
devem ser testadas

21 a 30 anos O esfregaço de Papanicolaou deve ser feito a intervalo de 3 anos. A
de idade pesquisa de HPV não deve ser realizada nesse grupo etário a
menos que seja necessária após um resultado anormal no
esfregaço de Papanicolaou

30 a 65 anos O esfregaço de Papanicolaou mais um teste de HPV deve ser
de idade realizado a intervalos de 5 anos. Essa é a abordagem preferida,
mas fazer um esfregaço de Papanicolaou a cada 3 anos também é
uma conduta aceitável

65 anos de Mulheres com resultados normais dos exames regulares do colo do
idade ou útero não devem ser testadas para câncer de colo do útero. As
mais mulheres com história pregressa de graves lesões pré­cancerosas
no colo do útero devem continuar os testes durante pelo menos 20
anos após esse diagnóstico, mesmo se ultrapassar a idade de 65
anos

Vacinação As mulheres que foram vacinadas contra HPV devem seguir as
contra recomendações de rastreamento para seu grupo etário
HPV

Adaptada de American Cancer Society [ACS]. (2015b). American Cancer Society
guidelines for the early detection of cancer. Retirada
de http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/cancerscreeningguidelines/american­
cancer­society­guidelines­for­the­early­detection­of­cancer.

Conduta terapêutica
O tratamento para o esfregaço vaginal anormal depende da gravidade dos resultados e da história patológica pregressa da
mulher. As escolhas terapêuticas envolvem destruir o máximo possível de células afetadas. Graças ao advento da terapia
com múltiplas modalidades para o câncer de colo de útero, muitas mulheres se tornarão sobreviventes a longo prazo com
necessidade  de  cuidados  abrangentes  de  monitoramento.  Obesidade  e  tabagismo  são  comorbidades  significativas  que
podem  complicar  a  prestação  de  cuidados  às  sobreviventes  do  câncer  de  colo  de  útero.  Os  profissionais  de  enfermagem
podem focar suas intervenções na modificação desses fatores de risco para aumentar a qualidade de vida das sobreviventes
do câncer de colo de útero. O Boxe 8.2 descreve as opções de tratamento.
Usando  o  Sistema  de  Bethesda,  foram  desenvolvidas  as  diretrizes  de  manejo  a  seguir  para  resultados  anormais  de
esfregaço vaginal (Papanicolaou) pela NCI para fornecer orientação aos médicos e pacientes:

• ASC­US: repetir o esfregaço vaginal em 4 a 6 meses ou encaminhar para colposcopia
• ASC­H: encaminhar para colposcopia com solicitação de teste para HPV
• Células glandulares atípicas (CGA) e adenocarcinoma in situ (AIS): colposcopia imediata; o acompanhamento baseia­
se nos resultados.

BOXE 8.1
SISTEMA DE BETHESDA PARA CLASSIFICAÇÃO DOS ESFREGAÇOS DE PAPANICOLAOU

Tipo de amostra: esfregaço vaginal convencional vs. em base líquida

Adequação da amostra: satisfatória ou insatisfatória para avaliação

Categorização geral: (opcional)
• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
• Anormalidade em células epiteliais. Veja interpretação/resultado
Análise automática: se a lâmina foi examinada por dispositivo automático ou não

Exames complementares: fornecem breve descrição dos métodos de ensaio e relatam os resultados de
modo que o médico possa entender

Interpretação/Resultado:
• Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
• Microrganismos: Trichomonas vaginalis; fungos; vaginose bacteriana; herpes­vírus simples (HSV)
• Outros  achados  não  neoplásicos:  alterações  celulares  reativas  associadas  a  inflamação,  radiação,
dispositivos intrauterinos, atrofia
• Outros: células endometriais em mulher > 40 anos de idade
• Alterações nas células epiteliais:
• Células escamosas
• Células escamosas atípicas
• De significado indeterminado (ASC­US)
• Não é possível descartar a possibilidade de HSIL (ASC­H)
• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
• Abrange HPV/displasia leve/CIN­1
• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)
• Abrange displasias moderada e grave CIS/CIN­2 e CIN­3
• Com características que levam a suspeita de invasão
• Carcinoma espinocelular
• Células glandulares: atípicas
• Células endocervicais, endometriais ou glandulares
• Células endocervicais – favorecem a existência de neoplasia
• Células glandulares – favorecem a existência de neoplasia
• Adenocarcinoma endocervical in situ
• Adenocarcinoma
• Endocervical, endometrial, extrauterino
• Outras neoplasias malignas (especificar)
Notas de instrução e sugestões: (opcional)

Adaptado de American Society of Cytopathology. (2015). The Bethesda System for reporting cervical
cytology: Definitions, criteria and explanatory notes. Retirado de http://www.cytopathology.org/the­
bethesda­systemfor­reporting­cervical­cytology­definitions­criteria­and­explanatory­notes3rd­edition/;
National Cancer Institute [NCI]. (2015 k). Cervical cancer prevention. Retirado
 de http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/cervical/Patient/page3; e Schuiling, K. D., & Likis, F.
E. (2016). Women’s gynecologic health (3rd ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett.

Colposcopia  é  um  exame  microscópico  do  sistema  genital  inferior  utilizando  um  instrumento  de  ampliação  chamado
colposcópio. Podem ser visualizados padrões específicos de células que se correlacionam bem com determinados achados
histológicos.

BOXE 8.2
OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

• Crioterapia:  destrói  o  tecido  do  colo  do  útero  anormal  por  congelamento  com  nitrogênio  líquido,
Freon®ou  óxido  nitroso.  Estudos  mostram  taxa  de  cura  de  90%  (NCI,  2015g).  A  cura  leva  até  6
semanas, e a paciente pode apresentar corrimento vaginal aquoso abundante durante 3 a 4 semanas
• Conização (biopsia em cone): remoção de uma secção em forma de cone de tecido do colo do útero.
A base do cone é formada pela ectocérvix (parte externa do colo do útero), e a ponta ou vértice do cone
localiza­se  no  canal  endocervical.  A  zona  de  transformação  está  contida  na  amostra  de  cone.  A
conização  é  também  um  tratamento  e  pode  ser  usada  para  remover  completamente  quaisquer  pré­
cânceres e o câncer em fase muito precoce. Utilizam­se dois métodos para as conizações:
• LEEP  (excisão  eletrocirúrgica  por  alça,  loop  electrosurgical  excision  procedure)  ou  LLETZ
(exérese da zona de transformação por grande alça, large loop excision of the transformation zone): o
tecido anormal do colo do útero é removido com um fio aquecido por uma corrente elétrica. Para esse
procedimento, utiliza­se um anestésico local. É realizado no consultório médico, em cerca de 10 minutos.
Cólicas leves e sangramento podem persistir por várias semanas após o procedimento
• Conização a frio: utiliza­se um bisturi cirúrgico ou um laser em vez de um fio aquecido para remover o
tecido. Esse procedimento exige anestesia geral e é feito em ambiente hospitalar. Após o procedimento,
cólicas e sangramento podem persistir por algumas semanas
• Tratamento com laser: destrói o tecido do colo do útero lesionado, usando um feixe concentrado de luz
de alta energia para vaporizá­lo. Após o procedimento, a mulher pode apresentar corrimento castanho
aquoso  durante  algumas  semanas.  Muito  efetivo  na  destruição  de  pré­cânceres  e  na  prevenção  da
evolução para câncer
• Histerectomia: remoção cirúrgica do útero e do colo do útero
• Radioterapia:  aplicações  internas  de  radiação  ao  colo  do  útero  ou  radioterapia  externa,  que  inclui  os
vasos linfáticos da pelve
• Quimioirradiação: sessão semanal com cisplatina concomitante à radioterapia. As pesquisas a respeito
dessa modalidade terapêutica estão em andamento (ACS, 2015h)

Avaliação de enfermagem
Fazer  anamnese  meticulosa  e  exame  físico  da  mulher.  Investigar  a  história  patológica  pregressa  à  procura  de  fatores  de
risco, como:

• Idade precoce na primeira relação sexual (nos primeiros 12 meses após a menarca)
• Nível socioeconômico mais baixo
• Parceiros masculinos promíscuos
• Relação sexual desprotegida
• História familiar de câncer do colo do útero (mãe ou irmãs)
• Relações sexuais com homens não circuncidados
• A mãe fez uso de dietilestilbestrol (DES)
• Infecções por herpes genital ou clamídia crônica
• Múltiplos parceiros sexuais
• Tabagismo
• Estados imunodeprimidos
• Infecção pelo HIV
• Uso de contraceptivos orais
• Displasia moderada em esfregaço vaginal nos últimos 5 anos
• Infecção por HPV (CDC, 2015e).

Questione  a  mulher  a  respeito  dos  sinais  e  sintomas.  Clinicamente,  o  primeiro  sinal  é  um  sangramento  vaginal
anormal, geralmente após uma relação sexual. Também esteja alerta para relatos de desconforto vaginal, corrimento fétido
e disúria. Em alguns casos, a mulher encontra­se assintomática, com a detecção ocorrendo no exame ginecológico anual e
no esfregaço vaginal.
Realize um exame físico. Inspecione a área perineal à procura de corrimento vaginal ou verrugas genitais. Execute ou
auxilie no exame ginecológico, incluindo a coleta de esfregaço vaginal, conforme indicado (Procedimento de enfermagem
8.1).

Anote!
Suspeite  de  câncer  do  colo  do  útero  avançado  em  mulheres  com  dor  pélvica,  nas  costas  ou  nas  pernas,  perda  de  peso,
anorexia, fraqueza, fadiga e fraturas.

Prepare  a  mulher  para  mais  exames  complementares,  se  indicado,  como  uma  colposcopia.  Nesse  exame,  a mulher  é
colocada na posição de litotomia, e o colo do útero é lavado com uma solução de ácido acético. O ácido acético faz com
que  as  células  anormais  fiquem  brancas,  que  é  referido  como acetobranco.  Essas  áreas  brancas  são  então  biopsiadas  e
enviadas  ao  patologista  para  avaliação.  Embora  esse  teste  não  seja  doloroso,  tem  efeitos  colaterais  menores  (pequenas
hemorragias, cólicas e risco de desenvolver infecção após a biopsia) e pode ser realizado com segurança no ambulatório ou
no consultório. As mulheres podem ficar apreensivas ou preocupadas com isso, porque esse exame é feito para identificar
e  confirmar  o  potencial  de  crescimento  de  células  anormais.  Alguns  médicos  solicitam  que  a  mulher  seja  pré­medicada
com um analgésico leve, como o ibuprofeno, antes de ser submetida ao procedimento.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 8.1

Como auxiliar na coleta de um esfregaço vaginal

Objetivo: obter células do colo do útero para rastreamento citológico
1. Explicar o procedimento à paciente (Figura A)
2. Orientar a paciente a urinar
3. Lavar bem as mãos
4. Reunir o material necessário, mantendo sua esterilização (Figura B)
5. Posicionar a paciente, de modo que os joelhos pendam para fora (apoiados nos estribos)
6. Cobrir a paciente com um lençol para garantir sua privacidade, recobrindo o abdome, mas deixando a
área perineal exposta
7. Abrir as embalagens, quando necessário
8. Incentivar a paciente a relaxar
9. Fornecer apoio à paciente enquanto o médico coleta a amostra abrindo os lábios do pudendo; inserindo
o espéculo; inserindo a escova citológica e esfregando a endocérvice; e inserindo a espátula plástica e
raspando o colo do útero (Figuras C a H).
10. Transferir  a  amostra  para  o  recipiente  (Figura  I)  ou  lâmina.  Se  for  utilizada  uma  lâmina,  espargir  o
fixador segurando a lâmina a aproximadamente 30,5 cm de distância

11. Colocar lubrificante estéril na ponta do dedo do médico quando indicado, para o exame bimanual
12. Lavar bem as mãos
13. Rotular a amostra de acordo com a política da instituição
14. Lavar o material reutilizável e eliminar os resíduos de modo adequado (Figura J)
15. Lavar bem as mãos
16. Ajudar a paciente a se levantar após o término do exame
 Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H.
(2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; e Schuiling, K. D., & Likis,
F. E. (2016). Women’s gynecologic health (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Conduta de enfermagem
O  papel  do  enfermeiro  envolve  a  prevenção  primária,  orientando  as  mulheres  sobre  os  fatores  de  risco  e  os  modos  de
prevenir  a  displasia  do  colo  do  útero.  As  taxas  de  câncer  do  colo  do  útero  têm  diminuído  nos  EUA  por  causa  do  uso
generalizado  do  teste  de  esfregaço  vaginal,  que  pode  detectar  lesões  pré­cancerosas  do  colo  do  útero  antes  que  se
transformem em câncer.

 Domínio de conceito
 Prevenção do câncer do colo do útero

Os pontos­chave a serem lembrados na prevenção do câncer de colo de útero são abandono do
tabagismo,  limitação  do  consumo  de  bebidas  alcoólicas  e  encorajamento  das  adolescentes  a
postergar o início da atividade sexual.

Gardasil®  e  Cervarix®  são  vacinas  aprovadas  pela  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  dos  EUA  para  proteger
meninas e mulheres do HPV e, assim, prevenir o câncer do colo do útero. As vacinas previnem a infecção por quatro tipos
de  HPV:  HPV  6,  11,  16  e  18.  Esses  tipos  são  responsáveis  por  70%  dos  cânceres  do  colo  do  útero  e  90%  das  verrugas
genitais (NCI, 2015h). Os ensaios clínicos indicam que a vacina tem alta eficácia na prevenção da infecção persistente por
HPV,  lesões  precursoras  do  câncer  do  colo  do  útero,  lesões  precursoras  de  cânceres  vaginal  e  vulvar  e  verrugas  genitais
(NCI,  2015h).  A  vacina  é  administrada  por  via  intramuscular,  e  o  cronograma  recomendado  é  uma  série  de  três  doses,
com a segunda e a terceira doses administradas 2 e 6 meses após a primeira dose. A idade recomendada para a vacinação
de mulheres é de 9 a 26 anos (Castle & Schmeler, 2015). As vacinas protegem contra a infecção por esses tipos de HPV
durante  6  a  8  anos.  Não  se  sabe  se  a  proteção  dura  mais  tempo.  As  vacinas  não  protegem  as  mulheres  que  já  estejam
infectadas pelo HPV (NCI, 2015h). No entanto, a vacina não substitui o rastreamento de rotina do câncer do colo do útero,
e as mulheres vacinadas devem fazer o esfregaço vaginal conforme recomendado.
Concentre as orientações de prevenção primária nos seguintes pontos:

• Identificar comportamentos de alto risco em pacientes e orientá­las sobre como reduzir esses comportamentos
• Tomar medidas para evitar as DST/IST
• Evitar a atividade sexual precoce
• Usar fielmente os métodos de contracepção de barreira
• Evitar fumar e beber
• Receber a vacina contra HPV
• Instruir  as  mulheres  sobre  a  importância  do  rastreamento  do  câncer  do  colo  do  útero  por  meio  do  esfregaço  vaginal
anual.  Delinear  a  preparação  adequada  antes  de  realizar  esse  exame  (Diretrizes  de  ensino  8.3).  Reforçar  as  diretrizes
específicas para o rastreamento
• Interferir na avaliação visual da amostra (Schuiling & Likis, 2016).

Diretrizes de ensino 8.3
Estratégias para otimizar o teste de esfregaço vaginal

• Agendar a consulta para a realização do esfregaço vaginal cerca de 2 semanas (10 a 18 dias) após o
primeiro dia da sua última menstruação, para aumentar a chance de obter a melhor amostra de células
do colo do útero, sem menstruação
• Abster­se de relações sexuais nas 48 horas anteriores ao exame, porque materiais adicionais, como
espermatozoides, podem obscurecer a amostra
• Não  usar  duchas  nas  48  horas  anteriores  ao  exame  para  não  eliminar  células  do  colo  do  útero  que
podem ser anormais
• Não  usar  tampões,  espumas  anticoncepcionais,  geleias,  cremes  vaginais  ou  medicamentos  vaginais
nas 72 horas anteriores ao exame, porque eles poderiam encobrir ou obscurecer a amostra de células
do colo do útero
• Cancelar  o  esfregaço  vaginal  em  caso  de  sangramento  vaginal,  porque  as  células  sanguíneas
interferem na avaliação visual da amostra
 O  enfermeiro  também  pode  defender  sua  paciente  certificando­se  de  que  o  esfregaço  vaginal  seja  enviado  a  um
laboratório credenciado para interpretação. Isso reduz o risco de resultados falso­negativos. A identificação e o tratamento
das  lesões  pré­cancerosas  iniciais  são  cruciais  para  a  prevenção  do  câncer  de  colo  de  útero.  As  medidas  de  prevenção
devem  incluir  a  orientação  das  mulheres  de  que  o  risco  de  infecção  pode  ser  reduzido  pela  postergação  do  início  da
atividade sexual, pela redução do número de parceiros sexuais, pelo uso constante de preservativos e pela abstinência de
tabagismo.
A prevenção secundária foca a redução ou a limitação da zona de displasia do colo do útero. A prevenção terciária se
concentra  em  minimizar  a  incapacidade  ou  a  propagação  do  câncer  do  colo  do  útero.  Explique  em  detalhes  todos  os
procedimentos  que  possam  ser  necessários.  Incentive  a  paciente  que  tenha  sido  submetida  a  qualquer  tratamento  do  colo
do útero a permitir que a área pélvica fique em repouso por aproximadamente 1 mês. Discuta esse período de repouso com
a  paciente  e  seu  parceiro,  para  ganhar  sua  cooperação.  Delineie  alternativas  ao  coito  vaginal,  como  fazer  carícias,  dar  as
mãos e beijar­se. Relembre a mulher sobre quaisquer procedimentos de acompanhamento importantes e ajude­a a agendá­
los, se necessário.
A prevenção terciária do câncer de colo de útero envolve o diagnóstico e o tratamento de casos confirmados de câncer.
O  tratamento  consiste,  tipicamente,  em  cirurgia,  radioterapia  e,  com  frequência,  quimioterapia.  Cuidados  paliativos  são
prestados  às  pacientes  que  já  atingiram  um  estágio  incurável  da  doença.  O  enfermeiro,  sabendo  que  a  paciente  e  seus
familiares já foram informados do prognóstico dela, está em posição para apoiá­los quando o impacto do diagnóstico for
finalmente absorvido.
Ao longo do processo, forneça apoio emocional à mulher e a sua família. Durante o processo de tomada de decisão, a
mulher  pode  sentir­se  oprimida  pelo  diagnóstico  e  por  todas  as  informações  que  estão  sendo  apresentadas.  Encaminhe  a
mulher e sua família para os recursos da comunidade apropriados e grupos de apoio, conforme indicado. É essencial que
todas  as  mulheres  recebam  as  informações  corretas  sobre  práticas  sexuais  seguras,  sejam  informadas  sobre  o  papel
preventivo  da  vacinação  contra  o  HPV  e  sejam  informadas  sobre  o  papel  do  esfregaço  vaginal  como  medida  de
rastreamento  secundária  ao  câncer  do  colo  do  útero.  As  demandas  emocionais  da  paciente  que  recebe  o  diagnóstico  de
câncer  serão  mais  bem  atendidas  por  uma  personalidade  amigável  e  uma  atitude  empática  em  vez  de  simpatia  e
comunicação  habilidosa.  Os  enfermeiros  de  todas  as  instituições  estão  em  uma  posição  poderosa  para  atuarem  como
defensores  de  práticas  de  cuidados  de  saúde  seguras  para  mulheres,  por  meio  da  orientação  individual,  comunitária  e
nacional.

CÂNCER DE VAGINA
Câncer  de  vagina  é  o  crescimento  de  tecido  maligno  raro  que  ocorre  na  vagina.  Apenas  cerca  de  1%  de  cada  1.100
mulheres  desenvolverá  câncer  de  vagina  ao  longo  de  suas  vidas.  Em  2018,  a  ACS  estima  que  aproximadamente  5.170
novos  casos  de  câncer  de  vagina  serão  diagnosticados  nos  EUA  e  cerca  de  1.330  mulheres  morrerão  por  causa  desse
câncer.  O  NCI  (2015i)  estimou  que  seriam  diagnosticados  4.000  novos  casos  em  mulheres  em  2015  e  que  cerca  de  900
delas morreriam. A incidência máxima de câncer de vagina ocorre entre 60 e 65 anos de idade. O prognóstico do câncer de
vagina  depende  muito  do  estágio  da  doença  e  do  tipo  de  tumor.  A  taxa  de  sobrevida  global  em  5  anos  para  o  carcinoma
espinocelular é de cerca de 42%; para o adenocarcinoma, essa taxa é de cerca de 78% (NCI, 2015i). O câncer de vagina
pode ser efetivamente tratado; quando detectado precocemente, é curável.

Fisiopatologia
A  etiologia  do  câncer  de  vagina  não  foi  identificada.  As  doenças  malignas  da  vagina  são  cânceres  vaginais  primários  ou
formas  metastáticas  de  órgãos  adjacentes  ou  distantes.  Cerca  de  80%  dos  cânceres  de  vagina  são  metastáticos,
principalmente  do  colo  uterino  e  do  endométrio.  Esses  cânceres  invadem  diretamente  a  vagina.  Os  cânceres  de  locais
distantes que metastatizam para a vagina através do sistema sanguíneo ou linfático são tipicamente provenientes do cólon,
dos rins, da pele (melanoma) ou da mama. Os tumores da vagina ocorrem comumente na parede posterior e espalham­se
para o colo do útero ou para a vulva (NCI, 2015i).
 O  carcinoma  espinocelular  que  começa  no  revestimento  epitelial  da  vagina  representa  cerca  de  85%  dos  cânceres  de
vagina.  Esse  tipo  de  câncer  geralmente  ocorre  em  mulheres  com  mais  de  50  anos  de  idade.  O  carcinoma  espinocelular
evolui lentamente, durante um período de anos, geralmente no terço superior da vagina. Tende a espalhar­se precocemente
por  meio  de  invasão  direta  da  bexiga  e  das  paredes  do  reto.  Também  metastatiza  por  meio  do  sistema  sanguíneo  e
linfático.  Os  15%  restantes  são  adenocarcinomas,  que  diferem  do  carcinoma  espinocelular  por  aumento  nas  metástases
pulmonares e envolvimento dos linfonodos supraclaviculares e pélvicos (ACS, 2015j).

FIGURA  8.5  Câncer  de  vulva.  (The  Anatomical  Chart  Company.  [2009].  Atlas  of  Pathophysiology  [3rd  ed.].
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Conduta terapêutica
O  tratamento  do  câncer  de  vagina  depende  do  tipo  de  células  envolvidas  e  do  estágio  da  doença.  Se  o  câncer  estiver
localizado,  podem­se  utilizar  radioterapia  e/ou  cirurgia  a  laser.  Caso  tenha  se  espalhado,  pode  ser  necessário  cirurgia
radical,  como  histerectomia,  ou  remoção  da  parte  superior  da  vagina  com  dissecção  dos  linfonodos  pélvicos,  além  de
radioterapia.

Avaliação de enfermagem
Comece  a  anamnese  e  o  exame  físico  analisando  os  fatores  de  risco.  Embora  os  fatores  de  risco  diretos  para  o
desenvolvimento inicial do câncer de vagina ainda não tenham sido identificados, os fatores de risco associados incluem
idade  avançada  (mais  de  60  anos  de  idade),  irradiação  pélvica  anterior,  exposição  intrauterina  ao  DES,  traumatismo
vaginal,  história  pregressa  de  verrugas  genitais  (infecção  por  HPV),  infecção  pelo  HIV,  câncer  do  colo  do  útero,
corrimento vaginal crônico, tabagismo e baixo nível socioeconômico (ACS, 2015k).
 Questione a mulher se ela tem algum sintoma. A maioria das mulheres com câncer de vagina é assintomática. Aquelas
com  sinais  e  sintomas  apresentam  sangramento  vaginal  indolor  (muitas  vezes  depois  da  relação  sexual),  corrimento
vaginal anormal, dispareunia, disúria, constipação intestinal e dor pélvica (NCI, 2015i). Durante o exame físico, observe
se  existe  corrimento  vaginal  óbvio  ou  verrugas  genitais  ou  alterações  na  aparência  da  mucosa  vaginal.  Antecipe  uma
colposcopia com biopsia de lesões suspeitas para confirmar o diagnóstico.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  esse  tipo  de  câncer  é  semelhante  à  de  outros  cânceres  do  sistema  genital,  com  ênfase  no
aconselhamento de sexualidade e encaminhamento para grupos de apoio locais. As mulheres submetidas a cirurgia radical
precisam de aconselhamento intensivo sobre a natureza da cirurgia, os riscos, as potenciais complicações, as alterações na
aparência  física  e  na  função  fisiológica  e  alterações  na  sexualidade.  Os  enfermeiros  devem  focar  seus  cuidados  na
orientação da paciente, no manejo da dor e dos sintomas da paciente, na comunicação com a paciente e seus familiares e na
coordenação dos cuidados em todo o espectro do atendimento.

CÂNCER DE VULVA
O  câncer  de  vulva  é  uma  neoplasia  maligna  na  genitália  feminina  externa,  inclusive  o  clitóris,  os  lábios  vaginais  e  o
introito vaginal (Figura 8.5). O câncer de vulva representa aproximadamente 5% de todas as neoplasias malignas genitais
femininas.  Nos  EUA,  as  mulheres  têm  uma  chance  em  333  de  desenvolver  câncer  de  vulva  em  algum  momento  de  suas
vidas. É o quarto câncer ginecológico mais comum, depois do câncer de endométrio, de ovário e do colo do útero (NCI,
2015j).  A  ACS  estima  que,  em  2018,  aproximadamente  6.190  cânceres  de  vulva  serão  diagnosticados  nos  EUA  e
aproximadamente 1.200 mulheres morrerão por causa desse câncer. Quando detectado precocemente, é altamente curável.
Tipicamente, o câncer de vulva pode estar avançado por ocasião do diagnóstico, embora seja um câncer que pode ser visto
pela paciente como uma lesão/tumoração na região genital.
O câncer de vulva é mais comumente encontrado em mulheres idosas, por volta de 65 a 75 anos, mas a incidência em
mulheres  com  menos  de  35  anos  aumentou  nas  últimas  décadas.  A  taxa  de  sobrevida  global  em  5  anos  quando  os
linfonodos não estão envolvidos é de 90%, mas cai para 50 a 70% quando os linfonodos foram invadidos (ACS, 2015m).

Fisiopatologia
O  câncer  de  vulva  pode  ser  classificado  em  dois  grupos  de  acordo  com  os  fatores  predisponentes:  o  primeiro  está
correlacionado com infecção por HPV e ocorre mais frequentemente em mulheres mais jovens. O segundo grupo não está
associado a infecção pelo HPV e ocorre em mulheres mais velhas sem distúrbios cancerosos. Aproximadamente 80% dos
tumores  de  vulva  são  carcinomas  espinocelulares.  Esse  tipo  de  câncer  se  forma  lentamente  ao  longo  de  vários  anos  e
geralmente  é  precedido  por  alterações  pré­cancerosas.  Essas  alterações  pré­cancerosas  são  denominadas  neoplasia
intraepitelial vulvar (NIV). Os dois principais tipos de NIV são o clássico (indiferenciado) e o simples (diferenciado). O
NIV clássico, o mais comum, está associado à infecção por HPV (verrugas genitais causadas pelos tipos 16, 18, 31, 33,
35,  45  e  54)  e  ao  tabagismo  (Alkatout et al.,  2015).  Tipicamente  ocorre  em  mulheres  entre  30  e  40  anos  de  idade.  Em
contraste  com  o  NIV  clássico,  o  NIV  simples  geralmente  ocorre  após  a  menopausa  e  não  está  associado  ao  HPV,  mas  à
irritação crônica ao longo do tempo (Cancer.Net, 2015b).

Rastreamento e diagnóstico
O exame anual da vulva é a maneira mais efetiva de prevenir o câncer de vulva. A inspeção cuidadosa da vulva durante os
exames ginecológicos anuais de rotina continua sendo a técnica de diagnóstico mais produtiva. O uso liberal de biopsias de
qualquer lesão vulvar suspeita geralmente é necessário para fazer o diagnóstico e guiar o tratamento. No entanto, muitas
mulheres não procuram avaliação de cuidados de saúde por meses ou anos depois de perceber uma protuberância anormal
ou lesão. As principais queixas iniciais das mulheres com câncer de vulva incluem dispareunia, longa história de prurido,
ulcerações  na  genitália  externa,  edema  vulvar,  sangramento  vulvar  e  queixas  urinárias  (Alkatout  et  al.,  2015).  O
diagnóstico  de  câncer  de  vulva  é  feito  por  meio  de  uma  biopsia  da  lesão  suspeita,  que  geralmente  é  encontrada  no  lábio
maior do pudendo.

Anote!
A maioria das mulheres com câncer de vulva se queixa de prurido vulvar ou apresenta um nódulo. Os nódulos devem ser
biopsiados, mesmo que a mulher esteja assintomática.

Conduta terapêutica
O  tratamento  varia  dependendo  da  extensão  da  doença.  Pode  ser  usada  cirurgia  a  laser,  criocirurgia  ou  incisão
eletrocirúrgica. As lesões maiores podem precisar de uma cirurgia mais extensa e enxerto de pele. O tratamento tradicional
do  câncer  de  vulva  era  a  vulvectomia  radical,  mas  técnicas  mais  conservadoras  estão  sendo  usadas  para  melhorar  os
resultados psicossexuais e reduzir a morbidade, sem comprometer a sobrevida (Forner, Dakhil, & Lampe, 2015).

Avaliação de enfermagem
Tipicamente, nenhum sinal ou sintoma clínico específico único prenuncia essa doença, de modo que o diagnóstico muitas
vezes  é  significativamente  tardio.  Portanto,  é  importante  rever  a  história  patológica  pregressa  da  mulher  à  procura  de
fatores de risco, como:

• Exposição ao HPV do tipo 16
• Idade acima de 50 anos
• Infecção pelo HIV
• NIV
• Líquen escleroso (dermatose inflamatória crônica)
• Melanoma ou nevos atípicos
• Exposição ao HSV do tipo 2
• Múltiplos parceiros sexuais
• Tabagismo
• Herpes simples
• História pregressa de câncer de mama
• Imunossupressão
• Hipertensão arterial
• Diabetes melito
• Obesidade (ACS, 2015n).

Na maioria dos casos, a mulher relata prurido, ardor e edema vulvares persistentes que não melhoram com o uso de
cremes  ou  pomadas.  História  pregressa  de  condiloma,  gonorreia  e  infecção  por  herpes­vírus  simples  são  alguns  dos
fatores  de  maior  risco  para  NIV.  O  diagnóstico  de  carcinoma  de  vulva  muitas  vezes  é  tardio.  As  mulheres  deixam  de
procurar tratamento por média de 6 meses a contar do início dos sintomas. Além disso, atraso no diagnóstico muitas vezes
ocorre  depois  de  a  paciente  chegar  a  seu  médico.  Em  muitos  casos,  uma  biopsia  da  lesão  não  é  realizada  até  que  o
problema não responda a diversos tratamentos tópicos. Durante o exame físico, observe qualquer massa ou espessamento
da  região  vulvar.  Na  maioria  das  vezes,  observa­se  um  nódulo  ou  massa  vulvar.  A  lesão  vulvar  geralmente  é  elevada  e
pode ser carnuda, ulcerada, leucopláquica (parecida com placas brancas) ou verrucosa. O câncer pode aparecer em qualquer
lugar da vulva, embora em cerca de 75% dos casos ele surja principalmente nos lábios (Vargo & Beriwal, 2015). Menos
comumente, a mulher pode apresentar sangramento, corrimento, disúria e dor vulvar.
Conduta de enfermagem
As  mulheres  com  câncer  vulvar  devem  compreender  claramente  a  sua  doença,  as  opções  de  tratamento  e  o  prognóstico.
Para alcançar esse objetivo, forneça informações e estabeleça uma comunicação eficaz com a paciente e sua família. Atue
como educadora e defensora.
Ensine  a  mulher  sobre  comportamentos  de  vida  saudáveis,  como  parar  de  fumar,  e  medidas  para  reduzir  fatores  de
risco.  Por  exemplo,  instrua  a  mulher  a  como  examinar  sua  área  genital,  estimulando­a  a  fazê­lo  mensalmente  entre  os
períodos menstruais. Diga a ela para procurar mudanças na aparência (p. ex., manchas esbranquiçadas ou avermelhadas na
pele), alterações na sensibilidade (p. ex., áreas da vulva que se tornam pruriginosas ou dolorosas) ou desenvolvimento de
nódulos, nevos (p. ex., mudanças no tamanho, no formato ou na coloração), sardas, cortes ou feridas na vulva. Instigue a
mulher a relatar essas mudanças ao médico (ACS, 2015m).
Oriente  a  mulher  a  respeito  de  medidas  preventivas,  como  não  usar  roupas  apertadas  nem  perfumes  e  corantes  na
região vulvar. Também a oriente a respeito do uso de métodos de barreira de controle de natalidade (p. ex., preservativos)
para reduzir o risco de contrair HIV, HSV e HPV. Outras medidas preventivas incluem postergar a primeira relação sexual,
evitar  manter  relações  sexuais  com  múltiplos  parceiros,  não  fumar  ou  abandonar  o  tabagismo  caso  seja  uma  fumante  e
vacinar­se contra HPV. No Brasil, a vacina é distribuída gratuitamente pelo SUS para meninas com 9 a 14 anos de idade,
meninos  com  11  a  14  anos  de  idade,  pessoas  transplantadas  com  9  a  26  anos  de  idade  e  pessoas  HIV­positivas
(ver portalms.saude.gov.br/saude­de­a­z/hpv).
Para  a  mulher  diagnosticada  com  câncer  de  vulva,  forneça  informações  e  apoio.  Discuta  possíveis  mudanças  na
sexualidade se for realizada uma cirurgia radical. Incentive­a a comunicar­se abertamente com seu parceiro. Encaminhe­a
aos recursos comunitários apropriados e a grupos de apoio. Ao longo de suas carreiras, todos os enfermeiros devem entrar
em contato com mulheres com o potencial de terem câncer, mulheres que já têm sinais ou sintomas suspeitos de câncer,
mulheres que já estão recebendo tratamento para câncer ou pacientes com câncer em estágio terminal. O enfermeiro deve
participar de todos os aspectos do cuidado em oncologia, desde o diagnóstico até os cuidados paliativos. Cada enfermeiro
tem como obrigação manter­se informado sobre os avanços recentes no campo da oncologia para atuar de modo efetivo e
conseguir orientar as pacientes e seus familiares.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

As mulheres têm risco de um em três de desenvolver câncer ao longo da vida, e uma em cada quatro
mortes é causada pelo câncer; assim, os enfermeiros precisam concentrar­se em rastrear e orientar
todas as mulheres, independentemente dos fatores de risco
O  enfermeiro  desempenha  um  papel  fundamental  em  oferecer  apoio  emocional,  determinar  fontes
apropriadas de apoio e ajudar a mulher a usar estratégias eficazes de enfrentamento diante de um
diagnóstico  de  câncer  do  sistema  genital.  Embora  o  câncer  do  sistema  genital  seja  raro  durante  a
gravidez,  a  vigilância  da  mulher  e  os  exames  de  rastreamento  de  rotina  devem  continuar  sendo
realizados
A  sexualidade  e  a  cultura  da  mulher  estão  inextricavelmente  interligadas.  É  essencial  que  os
enfermeiros  que  trabalham  com  mulheres  de  culturas  diferentes  reconheçam  isso  e  permaneçam
sensíveis às grandes mudanças que ocorrerão quando for anunciado o diagnóstico de câncer
O câncer de ovário é o oitavo tipo de câncer mais comum entre as mulheres e a quarta causa mais
comum  de  morte  por  câncer  entre  mulheres  nos  EUA,  sendo  responsável  por  mais  mortes  do  que
qualquer outro câncer do sistema genital
O câncer de ovário tem sido descrito como “doença negligenciada” ou “assassino silencioso”, porque
as  mulheres  e  os  médicos  costumam  ignorar  ou  racionalizar  seus  primeiros  sinais  e  sintomas.
Tipicamente é diagnosticado em estágios avançados

Estrogênios  endógenos  e  exógenos  sem  progesterona  associada,  obesidade,  nuliparidade,

menopausa após os 52 anos de idade e diabetes melito são os principais fatores de risco etiológicos
 associados ao desenvolvimento do câncer de endométrio
A American Cancer Society recomenda que as mulheres sejam informadas sobre os riscos, sinais e
sintomas do câncer de endométrio no início da menopausa e sejam fortemente encorajadas a relatar
qualquer sangramento (vermelho­vivo ou em borra de café) inesperado a seu médico
As  doenças  malignas  da  vagina  são  cânceres  vaginais  primários  ou  formas  metastáticas  de  órgãos
adjacentes  ou  distantes.  Os  cânceres  de  vagina  podem  ser  efetivamente  tratados  e,  quando
detectados de modo precoce, frequentemente são curáveis

A  incidência  de  câncer  do  colo  do  útero  e  as  taxas  de  mortalidade  diminuíram  sensivelmente  nas
últimas décadas, com a maior parte da redução sendo atribuída ao esfregaço vaginal, que detecta o
câncer do colo do útero e as lesões pré­cancerosas
O  papel  do  enfermeiro  envolve  a  prevenção  primária  do  câncer  do  colo  do  útero  por  meio  da
orientação  das  mulheres  em  relação  aos  fatores  de  risco  e  às  vacinas  preventivas  para  evitar  a
displasia do colo do útero
Cerca  de  80%  dos  cânceres  de  vagina  diagnosticados  são  metastáticos,  principalmente  do  colo
uterino e do endométrio. Esses cânceres invadem diretamente a vagina. O diagnóstico de câncer de
vulva  muitas  vezes  é  significativamente  tardio,  porque  não  existe  um  sinal  ou  sintoma  clínico  único
característico  que  o  denuncie.  A  manifestação  mais  comum  é  prurido  vulvar  persistente  que  não
melhora com a aplicação de cremes ou pomadas

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao descrever o câncer de ovário a um grupo local de mulheres, o enfermeiro afirma que o câncer de
ovário muitas vezes não é diagnosticado precocemente porque:
a. A doença evolui muito lentamente
b. Os estágios iniciais provocam sinais e sintomas muito vagos
c. A doença geralmente é diagnosticada apenas na necropsia
d. As pacientes não buscam tratamento para a dor pélvica aguda

2. Uma mulher na pós­menopausa relata que começou a menstruar novamente. O que o enfermeiro deve
fazer?
a. Instruir a paciente a manter um diário menstrual pelos meses seguintes
b. Dizer a ela que não precisa se preocupar, uma vez que esse é um evento comum, mas não é grave
c. Solicitar a ela que comece a realizar duchas de água quente para promover a cura
d. Antecipar que o médico avaliará a espessura de seu endométrio

3. Qual  das  seguintes  opções  o  enfermeiro  identificaria  como  a  necessidade  psicossocial  prioritária  para
as mulheres diagnosticadas com câncer do sistema genital?
a. Resultados de pesquisas
b. Segurar as mãos
c. Bom humor
d. Oferecer esperança

4. Ao orientar um grupo de mulheres em relação ao rastreamento e à detecção precoce do câncer do colo
do útero, o enfermeiro incluiria qual das seguintes opções como sendo a mais efetiva?
a. Pesquisa de sangue oculto nas fezes
b. Exame de sangue para dosagem de CA­125
c. Esfregaço de Papanicolaou e teste de HPV
d. Retossigmoidoscopia

5. Depois de ensinar um grupo de alunos sobre cânceres do sistema genital, o instrutor de enfermagem
determina  que  o  ensino  foi  bem­sucedido  quando  os  alunos  identificam  qual  das  seguintes  opções
como sendo o tipo mais letal de câncer do sistema genital feminino?
a. Da vulva
b. Do ovário
c. Do endométrio
d. Do colo do útero

6. O  enfermeiro  está  tentando  tranquilizar  sua  paciente  obesa  sobre  a  descoberta  de  um  cisto  ovariano
após  seu  exame  ginecológico.  Qual  das  seguintes  opções  é  verdadeira  em  relação  aos  cistos
ovarianos? Eles:
a. São encontrados com frequência na doença renal policística
b. Sempre são dolorosos e precisam ser extirpados cirurgicamente
c. São precursores de carcinoma de ovário
d. São parte de uma síndrome que inclui hipertensão arterial e diabetes melito

7. Qual dos seguintes é considerado o fator de risco mais forte para câncer de vulva?
a. Deficiência de vitamin B12
 b. Vírus Epstein­Barr
c. Papilomavírus humano (HPV)
d. Adenovírus

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma mulher branca, sexualmente ativa, de 27 anos, procura o ambulatório de planejamento familiar e
solicita informações sobre os vários métodos disponíveis de contracepção. Ao fazer sua anamnese, o
enfermeiro  descobre  que  ela  começou  a  ter  relações  sexuais  aos  15  anos  e  teve  múltiplos  parceiros
sexuais  desde  então.  Ela  fuma  dois  maços  de  cigarros  por  dia.  Como  está  desempregada  há  alguns
meses,  seu  plano  de  saúde  expirou.  Ela  nunca  realizou  qualquer  atendimento  ginecológico
anteriormente.
a. Com base em seus antecedentes, quais são os fatores de risco para o câncer do colo do útero?
b. Que recomendações você faria a ela e por quê?
c. Quais são as necessidades de orientação dessa paciente em relação à manutenção da saúde?

2. Uma  mulher  nulípara  de  60  anos  chega  ao  ambulatório  de  oncologia  ginecológica  após  seu  médico
palpar  massa  anexial  em  seu  ovário  direito.  Durante  a  anamnese,  o  enfermeiro  descobre  que  ela
apresenta distensão abdominal leve e perda de peso nos últimos meses, mas, fora isso, sentia­se bem.
Ela foi diagnosticada com câncer de mama há 15 anos e foi submetida a mastectomia e radioterapia.
Ela  ocasionalmente  tem  usado  talco  em  sua  área  perineal  nos  últimos  20  anos.  A  ultrassonografia
transvaginal revela massa complexa no anexo direito. Ela foi submetida a histerectomia abdominal total,
salpingo­ooforectomia bilateral e biopsia de linfonodo. O exame histopatológico confirma o diagnóstico
de câncer de ovário em estágio III com metástase abdominal e linfonodos positivos.
a. Essa paciente tem o perfil típico de uma mulher com esse diagnóstico?
b. O que em sua anamnese poderia ter aumentado seu risco de câncer de ovário?
c. O que o enfermeiro pode fazer para aumentar a conscientização de todas as mulheres em relação
a esse tipo de câncer?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Durante  seu  estágio  no  setor  de  cirurgia,  entreviste  uma  paciente  submetida  a  cirurgia  por  câncer
genital.  Peça­lhe  que  recorde  os  sinais  e  sintomas  que  a  levaram  ao  médico.  Pergunte  a  ela  que
pensamentos, sentimentos e emoções passaram por sua mente antes e depois de seu diagnóstico. Por
fim, pergunte­lhe como essa experiência vai mudar a vida dela no futuro.

2. Visite  um  centro  de  tratamento  de  oncologia  e  radioterapia  para  saber  mais  sobre  as  diversas
modalidades  de  tratamento  disponíveis  para  os  cânceres  do  sistema  genital.  Compare  os  vários
métodos de tratamento e relate seus achados à sua classe.

3. Acesse  na  internet  um  site  de  um  órgão  em  que  possa  pesquisar  um  assunto  de  interesse  sobre
cânceres ginecológicos (por exemplo, Agência Nacional de Vigilância Sanitária [Anvisa], Centro Latino­
Americano  e  do  Caribe  de  Informação  em  Ciências  da  Saúde  [Bireme],  Conselho  Federal  de
Enfermagem [Cofen], Conselho Federal de Medicina [CFM] e Ministério da Saúde [MS]. Quão correto e
quão atual é o conteúdo? Qual é o nível do conteúdo? Compartilhe sua avaliação com seus colegas.

4. O  uso  de  contraceptivos  orais  oferece  proteção  contra  o  câncer  de

______________________________.

5. Dois  genes,  BRCA1  e  BRCA2,  são  ligados  aos  cânceres  hereditários  ________________  e
________________.

ESTUDO DE CASO
Jill, uma mulher obesa de 38 anos de idade, com histórico de infertilidade e sangramento vaginal irregular,
retorna  ao  ginecologista  para  uma  consulta  de  acompanhamento.  Ela  se  submeteu  a  uma  curetagem  na
semana anterior por causa de sangramento vaginal profuso. O médico lhe disse que o laudo da patologia do
material  coletado  durante  a  curetagem  era  de  adenocarcinoma  de  endométrio.  Ela  ficou  chocada  com  o
diagnóstico por ser jovem.

AVALIAÇÃO

O  enfermeiro  coleta  o  histórico  de  Jill,  que  inclui  ciclos  menstruais  irregulares  desde  sua  menarca.  O  IMC
dela é 32. Ela faz uso de medicação para diabetes melito e hipertensão arterial. Quando ela era adolescente
recebeu  o  diagnóstico  de  síndrome  do  ovário  policístico.  O  exame  ginecológico  revela  aumento  das
dimensões do útero. Ela procurou assistência médica várias vezes por causa de seu sangramento vaginal
irregular, mas ela foi medicada com fármacos até ser realizada uma curetagem após meses de tratamento
farmacológico malsucedido.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 8 | Cânceres do Sistema Genital Feminino

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é B. Tipicamente o câncer de ovário não exibe características gritantes. Muitas manifestações são
inespecíficas  e  podem  facilmente  ser  explicadas  e  justificadas  como  alterações  relacionadas  com  o  processo  de
envelhecimento.  A  alternativa  A  está  incorreta:  o  câncer  de  ovário  é  agressivo  e  se  dissemina  precocemente.  A
alternativa C está incorreta: não é necessário que a mulher morra para que o câncer de ovário seja diagnosticado. A
alternativa  D  está  incorreta:  a  maioria  das  mulheres  com  dor  aguda  consulta  seu  médico,  mas  a  dor  aguda  é  um
sintoma tardio do câncer.
2. A  resposta  correta  é  D.  Qualquer  sangramento  depois  da  menopausa  levanta  a  suspeita  de  câncer  endometrial.  Esse
evento  merece  avaliação  imediata,  o  que  incluiria  biopsia  endometrial.  A  alternativa  A  está  incorreta:  depois  da
menopausa as mulheres não menstruam, a menos que estejam fazendo terapia de reposição hormonal. A alternativa B
está incorreta: qualquer sangramento após a menopausa é anormal e necessita de avaliação para determinar sua causa.
A exceção seria a mulher que faz terapia de reposição hormonal e ainda menstrua mensalmente. A alternativa C está
incorreta:  as  duchas  de  água  morna  não  seriam  recomendadas  para  a  mulher  que  apresenta  sangramento  após  a
menopausa, uma vez que não seriam terapêuticas nem justificadas. É essencial determinar a etiologia do sangramento
em borra de café ou sangramento vermelho­vivo.
3. A  resposta  correta  é  A.  As  mulheres  precisam  de  informações  claras  para  fazer  escolhas  informadas  a  respeito  do
tratamento e dos cuidados posteriores. Essas informações ajudarão a reduzir a ansiedade e a escolher o melhor curso
de  ação  para  elas.  A  alternativa  B  está  incorreta:  fornecer  ajuda  é  importante  se  de  modo  adequado,  mas  prestar
informações  claras  sobre  o  que  esperar  e  opções  de  tratamento  será  mais  eficaz  em  atender  às  suas  necessidades
psicossociais.  A  alternativa  C  está  incorreta:  a  tentativa  de  animar  a  paciente  não  é  necessariamente  terapêutica  em
face  a  um  prognóstico  grave.  A  alternativa  D  está  incorreta:  oferecer  esperança  é  importante,  mas  propiciar
informações claras seria mais importante.
4. A resposta correta é C. O esfregaço de Papanicolaou é feito especificamente para detectar células anormais do colo do
útero que poderiam ser cancerígenas. A alternativa A está incorreta: a pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser
útil na detecção de sangue no sistema digestório e poderia levar a um diagnóstico de câncer colorretal, não de câncer
do  colo  do  útero.  A  alternativa  B  está  incorreta:  essa  glicoproteína  não  é  específica  para  o  câncer  do  colo  do  útero,
mas seus níveis podem estar elevados nos cânceres de pâncreas, fígado, cólon, mama e pulmão. A alternativa D está
incorreta:  a  retossigmoidoscopia  é  usada  para  visualizar  o  cólon  sigmoide  a  fim  de  identificar  cânceres,  pólipos  ou
bloqueios. Não é diagnóstica de câncer de colo do útero.
5. A  resposta  correta  é  a  B.  O  câncer  de  ovário  geralmente  só  é  diagnosticado  em  estágios  avançados,  quando  o
prognóstico  e  as  taxas  de  sobrevida  são  ruins.  A  alternativa  A  está  incorreta:  o  câncer  vulvar  geralmente  é
reconhecido mais cedo e, quando tratado em seus estágios iniciais, é curável. A alternativa C está incorreta: o câncer
de  endométrio  geralmente  pode  ser  detectado  em  decorrência  do  sangramento  pós­menopausa;  se  for  detectado
precocemente, pode ser tratado por cirurgia para remover o útero ou a fonte do câncer. A alternativa D está incorreta:
o câncer do colo do útero, se detectado precocemente e tratado, pode ser eliminado. Quando o tratamento é instituído
precocemente, a taxa de mortalidade não é elevada.
6. A  resposta  correta  é  D  porque  cistos  de  ovário  são  encontrados  com  frequência  na  síndrome  do  ovário  policístico
(SOP),  que  se  caracteriza  por  hipertensão  arterial  e  diabetes  melito,  bem  como  amenorreia,  obesidade  e
hiperlipidemia.  Cistos  de  ovário  não  estão  associados  a  doença  do  rim  policístico,  portanto,  a  alternativa  A  é
incorreta.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  a  maioria  dos  cistos  de  ovário  é  indolor.  A  alternativa  C  é  incorreta
porque os cistos de ovário não são precursores de carcinoma de ovário.
7. A  resposta  correta  é  C  porque  HPV  não  apenas  está  associado  a  câncer  de  colo  de  útero,  mas  também  é  um
importante  fator  de  risco  de  desenvolvimento  de  câncer  de  vulva.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  deficiência  de
vitamina  B  não  é  um  fator  de  risco  para  desenvolvimento  de  câncer  de  vulva,  mas  pode  manifestar­se  como
neuropatia, diarreia e demência. A alternativa B é incorreta porque esse vírus está associado a mononucleose, hepatite
e risco aumentado de linfomas na paciente que recebe transplante. A alternativa D é incorreta porque adenovírus é a
causa de faringite e conjuntivite, não de câncer de vulva.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Com base em seus antecedentes, quais são os fatores de risco para o câncer do colo do útero?
Essa  paciente  corre  alto  risco  para  várias  condições,  incluindo  doenças/infecções  sexualmente  transmissíveis,
bem  como  câncer  do  colo  do  útero  por  causa  dos  seguintes  fatores  de  risco:  tabagismo,  início  precoce  da
atividade sexual, múltiplos parceiros e não realização de esfregaços de Papanicolaou prévios.
b. Que recomendações o enfermeiro faria a ela e por quê?
Agende uma consulta para um esfregaço de Papanicolaou e instrua­a a comparecer. Isso pode salvar a vida dela.
A  ACS  recomenda  com  veemência  o  rastreamento  do  câncer  do  colo  do  útero  para  todas  as  mulheres
sexualmente ativas nos 3 anos seguintes ao início da atividade sexual ou aos 21 anos de idade. Essa paciente não
passou por avaliação alguma e tem comportamento de alto risco.
c. Quais são as necessidades de orientação dessa paciente em relação à manutenção da saúde?
O  tabagismo  e  os  múltiplos  parceiros  sexuais  desde  muito  jovem  se  correlacionam  fortemente  a  displasia  e
câncer  do  colo  do  útero  e  aumentam  o  risco.  Essa  paciente  precisa  fazer  um  esfregaço  de  Papanicolaou
anualmente,  parar  de  fumar,  usar  métodos  de  proteção  de  barreira  e  reduzir  o  número  de  parceiros  sexuais.  O
enfermeiro  deve  encaminhá­la  aos  serviços  sociais  da  comunidade  para  que  ela  consiga  um  emprego  e,
consequentemente, um plano de saúde para dar seguimento às atividades de manutenção da saúde. O enfermeiro
deve salientar a importância de mudanças comportamentais de estilo de vida que ela precisa fazer para preservar
sua saúde.
2.  
a. Essa paciente tem o perfil típico de uma mulher com esse diagnóstico?
Sim, a paciente tem as manifestações típicas de uma mulher com câncer epitelial de ovário. Ela foi diagnosticada
com câncer de ovário avançado, que se disseminou para outros órgãos abdominais e linfonodos por ocasião do
diagnóstico. Ela essencialmente não apresentou sinais e/ou sintomas preocupantes antes de seu diagnóstico. Sua
taxa de sobrevida em 5 anos é ruim, por causa da condição avançada do câncer.
b. O que em sua anamnese poderia ter aumentado seu risco de câncer de ovário?
A  paciente  já  havia  sido  diagnosticada  com  câncer  de  mama,  o  que  a  coloca  em  risco  aumentado  de  câncer  de
ovário. Além disso, ela não engravidou para interromper seus ciclos menstruais, o que seria útil na redução de
seu risco de desenvolver câncer de ovário. Por fim, a paciente tem uma história de exposição a talco perineal, o
que aumenta o risco por causa de sua semelhança com o amianto.
c. O que o enfermeiro pode fazer para aumentar a conscientização de todas as mulheres em relação a esse
tipo de câncer?
A orientação da comunidade pode ser muito efetiva na melhora da conscientização a respeito dessa condição. As
orientações devem se concentrar nas informações pertinentes a respeito das medidas de redução de risco, opções
de  rastreamento  para  mulheres  de  alto  risco,  bem  como  a  importância  dos  exames  anuais.  Além  disso,  os
enfermeiros devem se manter atualizados em relação às pesquisas sobre o câncer de ovário e devem ser capazes
de divulgar essas informações em feiras de saúde e grupos de apoio à mulher.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Dependendo do tipo de câncer do sistema genital que o estudante escolher, as respostas podem variar.
Tipicamente,  os  sinais  e  sintomas  descritos  são  vagos,  e  a  mulher  pode  demorar  para  procurar  assistência  médica.
Suas  emoções  pré­operatórias  geralmente  são  medo,  negação  e  ansiedade  em  relação  ao  desconhecido.  Seus
 sentimentos  pós­operatórios  podem  incluir  alívio,  preocupação,  depressão  e  ansiedade  novamente.  Seu  futuro  pode
parecer brilhante se o câncer for detectado precocemente, mas pode ser desolador se for avançado.
2. Dependendo  de  onde  o  estudante  vive  e  dos  recursos  da  comunidade  que  estão  disponíveis,  as  respostas  podem
variar. O objetivo dessa visita de campo é familiarizar o estudante com os recursos da comunidade e possibilitar que
ele  visualize  os  equipamentos  utilizados  no  tratamento  do  câncer.  Os  centros  de  tratamento  de  câncer  são  muito
especializados e a maioria deles oferece inúmeras modalidades terapêuticas. É importante que os estudantes saibam o
que  está  disponível  em  suas  comunidades  e  estejam  bem  informados  para  que  possam  fazer  os  encaminhamentos
corretos.
3. A  maioria  dos sites veicula  informações  direcionadas  ao  público  leigo,  a  respeito  dos  diversos  tipos  de  câncer.  A
maioria  deles  orienta  os  leitores  a  buscarem  orientação  de  profissional  de  saúde  sobre  seus  sintomas  ou  situação
específica.
4. ovário.
5. de mama e de ovário

ESTUDO DE CASO
1. Quais fatores de risco para câncer de endométrio Jill tem?
2. Esse diagnóstico não é comum na idade de Jill? Explique sua resposta.
3. Quais opções de tratamento Jill deveria considerar depois do seu diagnóstico?
Resposta:  Os  fatores  de  risco  para  câncer  de  endométrio  são  idade  superior  a  50  anos,  história  de  síndrome  do
ovário  policístico  (SOPC),  IMC  alto,  exposição  prolongada  a  estrogênios,  nuliparidade  e  diabetes  melito.  Jill  tem
vários desses fatores de risco, exceto idade. Nas mulheres nulíparas jovens, o câncer de endométrio é um problema
diagnóstico  e  terapêutico  difícil.  O  perfil  da  paciente  típica  é  de  uma  mulher  com  mais  de  50  anos  de  idade,  mas  o
câncer de endométrio também pode ser diagnosticado antes. Relatos recentes descreveram mulheres com SOPC que
desenvolveram  câncer  de  endométrio  em  idade  mais  precoce.  Nas  faixas  etárias  mais  baixas,  o  diagnóstico
frequentemente  é  tardio,  quando  a  conservação  do  útero  não  é  possível.  As  opções  de  tratamento  poderiam  ser
cirurgia com quimioterapia adjuvante, radioterapia ou terapia hormonal. A paciente também necessita de psicoterapia
para  entrar  na  “menopausa  precoce”.  A  história  de  infertilidade  causada  por  histerectomia  total  antes  de  40  anos  de
idade pode gerar estresse e ela poderia não ter acompanhamento psicológico.

Plano de cuidados
Durante  o  procedimento  cirúrgico  de  Jill,  a  histopatologia  indicou  adenocarcinoma  grau  III  com  acometimento  dos
linfonodos pélvicos. Jill foi submetida a histerectomia total com salpingo­ooforectomia bilateral e também fez três ciclos
de quimioterapia.
1. Quais  instruções  de  promoção  da  saúde  o  enfermeiro  pode  fornecer  quando  Jill  retornar  para  sua  consulta  pós­
operatória?
2. De que forma o enfermeiro pode ajudar Jill durante esse período desafiador?
3. Qual é o fato mais importante desse estudo de caso? Resposta: As instruções de promoção da saúde devem incluir
perda de peso e aumento do nível de atividade e prática de exercícios. Acredita­se que a atividade física modifique o
risco  de  recidiva  do  câncer  porque  reduz  a  obesidade  –  um  fator  de  risco  conhecido  para  a  maioria  dos  cânceres.
Alguns estudos científicos demonstraram que o consumo de uma dieta pobre em gorduras saturadas e rica em frutas e
vegetais está associado a um risco menor de desenvolver cânceres em geral. Adotar uma atitude apoiadora escutando
as preocupações de Jill a cada consulta é importante para ajudá­la a passar por esse período difícil. Ajudar a paciente
a  coordenar  suas  consultas  de  acompanhamento  depois  da  cirurgia  também  contribui  para  atenuar  a  ansiedade  da
paciente.  O  fato  mais  importante  desse  estudo  de  caso  é  que  o  câncer  de  endométrio  deve  ser  mantido  em  mente,
quando  se  avaliam  mulheres  com  SOPC  e  queixa  de  sangramento  uterino  anormal,  mesmo  que  não  se  encaixem  no
perfil típico desse tumor. O primeiro passo para estabelecer o diagnóstico é estar ciente dessa possibilidade.
Questões múltipla escolha

1. Em uma mulher na pós­menopausa com sangramento vaginal anormal, que exame
complementar a enfermeira espera que o médico solicite a fim de determinar se é necessária
uma biopsia endometrial?
A. Ultrassonografia transvaginal
B. CA­125
C. Esfregaço de Papanicolaou
D. Mamografia

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2. Ao descrever a incidência de cânceres do sistema genital em gestantes, qual das seguintes
opções a enfermeira incluiria?
A. O câncer de ovário é detectado muito mais tarde na gestante, por causa das mudanças
hormonais que estão ocorrendo
B. O câncer do colo do útero é mais comum na população de gestantes do que os outros
cânceres do sistema genital
C. Muitos casos de câncer de endométrio são detectados em gestante por causa do aumento
na vigilância
D. Os cânceres do sistema genital em geral são mais comuns em gestantes

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3. A enfermeira analisa o prontuário de uma mulher diagnosticada com câncer de ovário no
estádio II. Esse estádio da doença:
A. É limitado ao ovário
B. Se espalhou para os linfonodos e outros órgãos do abdome
C. Envolve um ou ambos os ovários e se estende até a pelve
D. Originou metástases para locais distantes

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4. Ao rever a história de uma mulher diagnosticada com câncer endometrial, a enfermeira
identificaria qual dos seguintes como um fator que aumenta seu risco?
A. Parto vaginal de quatro crianças
B. Menarca aos 14 anos
C. Menopausa aos 47 anos
D. Uso de tamoxifeno

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 Ao preparar uma palestra sobre o rastreamento do câncer de colo do útero, a enfermeira
5.
incluiria qual das seguintes recomendações?
A. Esfregaço de Papanicolaou inicial aos 18 anos
B. Interrupção do exame de esfregaço de Papanicolaou entre 30 e 70 anos se os três últimos
resultados foram normais
C. Esfregaço de Papanicolaou anual utilizando o método da lâmina de vidro até 30 anos de
idade
D. Esfregaço de Papanicolaou a cada 2 a 3 anos nas mulheres com idade acima de 70 anos

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6. A enfermeira está ajudando uma mulher a marcar consulta para coleta de esfregaço de
Papanicolaou. A data da última menstruação da mulher foi 2 de maio. Que data seria mais
apropriada para a consulta?
A. 17 de maio
B. 7 de maio
C. 09 de maio
D. 30 de maio

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7. Qual das afirmações a seguir sobre o câncer vaginal é a correta?
A. Os adenocarcinomas são o tipo celular mais comumente associado
B. Os cânceres espinocelulares se desenvolvem rapidamente e se disseminam tardiamente
C. A metástase pulmonar é comum nos adenocarcinomas da vagina
D. Os carcinomas espinocelulares são mais comuns em mulheres na quinta década de vida

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8. Qual dos seguintes a enfermeira mais comumente encontraria em uma mulher com câncer
vulvar?
A. Massa carnuda, ulcerada nos grandes lábios
B. Prurido vulvar que responde a cremes
C. Sangramento vulvar
D. Disúria

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9. A enfermeira prepara a mulher com anormalidade no esfregaço de Papanicolaou para
avaliação diagnóstica adicional. Qual dos seguintes a enfermeira esperaria que fosse feito?
A. Tipagem do DNA do HPV
B. Ultrassonografia transvaginal
C. Biopsia do endométrio
 D. Colposcopia

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10. Uma enfermeira está tentando ajudar sua cliente a lidar com o câncer do colo do útero recém­
diagnosticado, mas a cliente não quer discutir o assunto. A enfermeira precisa entender que
isso pode ser:
A. Por causa da aceitação do diagnóstico
B. Porque ela quer que sua família esteja ao seu lado para discutir o assunto
C. Porque ela não vê a necessidade de discutir o assunto
D. Por causa dos aspectos culturais

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11. Sua cliente foi diagnosticada com câncer do colo do útero durante o segundo trimestre de
gestação. Ela decide adiar o tratamento até depois do nascimento do bebê. Você a prepara
para o parto, explicando que este provavelmente será:
A. Vaginal
B. Por cesariana
C. Pelo método de escolha da cliente
D. Induzido na 37a semana de gestação

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12. Uma cliente acaba de ser diagnosticada com câncer de ovário. Como enfermeira, você
reconhece que esse é o _____ câncer mais comum entre as mulheres.
A. Quinto
B. Sétimo
C. Nono
D. Terceiro

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13. Os métodos de rastreamento que a enfermeira pode recomendar a uma cliente para
determinar se existe a possibilidade de ela ter câncer de ovário incluem:
A. CA­125 sérico
B. Avaliação do gene BRCA
C. Atualmente não há métodos de rastreamento de rotina
D. Ultrassonografia

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14. Uma cliente na pós­menopausa será submetida a ultrassonografia pélvica para avaliar seus
sentimentos vagos de plenitude e desconforto. Qual dos seguintes deve ser considerado
suspeito pela enfermeira?
A. Mioma endometrial volumoso
B. Pólipo endometrial pequeno
C. Cisto ovariano pequeno
D. Parede uterina atrófica

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15. Ao realizar uma entrevista com uma cliente de 38 anos, a enfermeira reconhece qual fator
como colocando a cliente em maior risco de câncer de endométrio?
A. Sua idade
B. História pregressa de curetagem
C. Uso de terapia de reposição hormonal com estrogênio sem progesterona
D. Antecedentes familiares de câncer

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16. Ao preparar uma literatura para compartilhar fatos sobre o câncer de colo do útero, um fato
importante pode ser:
A. Raramente ocorre em mulheres com mais de 60 anos
B. A maior incidência de câncer de colo do útero é nas mulheres com 40 a 49 anos de idade
C. É 10 vezes mais comum em mulheres HIV­positivas ou com AIDS
D. A detecção precoce de uma colposcopia melhora as chances de sobrevida

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17. Após ministrar uma aula a estudantes universitários, você reconhece que eles entendem
quais medidas podem ser tomadas para ajudar a evitar o câncer do colo do útero pela
seguinte declaração:
A. As IST/DST não causam câncer
B. O uso adequado de anticoncepcionais orais ajuda a reduzir a chance de desenvolver
câncer
C. Mais de 90% dos cânceres espinocelulares do colo do útero contêm o DNA do HPV
D. Usar um preservativo é uma boa maneira de diminuir a chance de desenvolver câncer

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18. Uma cliente está tentando entender como poderia ter câncer do colo do útero se todos os
seus esfregaços de Papanicolaou anteriores foram negativos. Você está ciente de que o
esfregaço de Papanicolaou convencional tem uma taxa de falso­negativo de ____.
A. 10%
 B. 5%
C. 20%
D. 15%

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19. Como enfermeira de um centro de tratamento oncológico, as clientes que chegam com um
diagnóstico de câncer vaginal têm uma chance de _____ de apresentar outra forma de câncer.
A. 70%
B. 60%
C. 80%
D. 50%

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20. Embora a infecção por HPV seja mais comumente associada ao câncer do colo do útero,
como enfermeira você está ciente de que essa infecção também está associada ao:
A. Câncer vaginal
B. Câncer de vulva
C. Câncer de útero
D. Câncer de ovário

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21. Uma mulher caucasiana de 67 anos chega à clínica queixando­se de que começou a
menstruar novamente depois de 15 anos de menopausa. Depois de discutir a situação com
ela, a enfermeira reconhece que esse sangramento levanta a suspeita de:
A. Câncer vaginal
B. Câncer de ovário
C. Câncer do colo do útero
D. Câncer endometrial

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22. A enfermeira deve se concentrar em rastrear e orientar todas as mulheres que,
independentemente de seus fatores de risco, correm risco de _______ de desenvolver câncer
ao longo da vida.
A. Um em cada cinco
B. Um em cada três
C. Um em cada sete
D. Um em cada nove
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23. É importante que a enfermeira saiba que o ______ é descrito como um “assassino silencioso”
e que também esteja alerta para todos os possíveis indícios ou queixas que suas clientes
possam descrever que seriam indicativos do câncer para detectá­lo em seus estádios iniciais.
A. Câncer de ovário
B. Câncer vaginal
C. Câncer de endométrio
D. Câncer de colo do útero

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24. A enfermeira pode desempenhar o papel fundamental de ______ para ajudar suas clientes
diagnosticadas com qualquer tipo de carcinoma.
A. Oferecer informações abrangentes
B. Ser uma defensora
C. Ser a gerente de caso
D. Oferecer apoio emocional

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25. Ao avaliar uma mulher, qual(is) das seguintes opções levaria(m) a enfermeira a suspeitar de
câncer de colo do útero? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Secreção vaginal com odor fétido
B. Disúria
C. Sangramento vermelho­vivo após a menopausa
D. Sangramento vaginal após uma relação sexual

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 Violência e Maus­Tratos
9

PALAVRAS­CHAVE
Abuso de menor
Abuso sexual
Ciclo de violência
Estupro
Estupro em encontro (date rape)
Estupro por pessoa conhecida
Incesto
Mutilação genital feminina (MGF)
Síndrome da mulher espancada
Tráfico de pessoas
Transtorno de estresse pós­traumático (TEPT)
Violência por parceiro íntimo (VPI)

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Examinar a incidência de violência contra mulheres.
2. Caracterizar o ciclo de violência e as intervenções adequadas.
3. Avaliar os vários mitos e fatos relacionados com a violência.
4. Analisar a dinâmica do estupro e do abuso sexual.
5. Selecionar os recursos disponíveis para as mulheres vítimas de maus­tratos.
6. Delinear o papel do profissional de enfermagem que cuida de mulheres vítimas de maus­tratos.

Dorothy chegou à clínica de pré­natal com queixa de cefaleia recorrente. Ela já havia passado pela clínica duas vezes naquela
semana, mas insistiu que precisava ser atendida naquele dia e começou a chorar. Quando o enfermeiro a chamou para a sala de
exame, o celular de Dorothy tocou. Ela se apressou para atender e respondeu à pessoa do outro lado da linha que estava fazendo
compras. Quando o enfermeiro perguntou se ela passava situações de medo em casa, Dorothy respondeu “às vezes”. Quais dicas
levaram o enfermeiro a fazer essa pergunta? Qual é a frequência desse problema com as mulheres?

Reflexões

Depois de sofrer violência, a mulher pode decidir ficar como está ou pode encontrar apoio e libertar­se.
 INTRODUÇÃO
Imagine se você fosse vítima de agressão, estupro,1 escravidão sexual, tortura, agressão verbal, mutilação e até morte só por causa de seu gênero.
Raramente  é  reconhecida  a  magnitude  da  violência  contra  as  mulheres  e  as  crianças  do  sexo  feminino.  Muitas  dessas  mulheres  são  brutalizadas
desde  a  infância  até  a  morte  simplesmente  por  causa  de  seu  gênero.  Esses  maus­tratos  constituem  a  violação  dos  direitos  humanos  mais
disseminada no mundo atualmente, porém ainda não reconhecida em muitos locais do planeta.
A violência de gênero é um importante problema mundial de saúde pública e de direitos humanos que muitas vezes passa despercebido e não é
denunciado.  É  uma  causa  comum  de  morbidade  física,  psicológica  e  emocional.  Ocorre  em  todos  os  países,  independentemente  do  grupo  social,
econômico,  religioso  ou  cultural.  Esses  maus­tratos  são  perpetrados  independentemente  de  raça,  etnia,  idade,  nível  socioeconômico,  religião,
orientação sexual e fronteiras geográficas. Todos os segmentos da sociedade apresentam sequelas desse problema. Por causa das relações de poder
desiguais entre homens e mulheres, as mulheres são agredidas nas suas famílias, em suas comunidades ou nos países onde vivem. As causas são
multidimensionais  e  são  de  natureza  social,  econômica,  cultural,  política  e  religiosa.  A  gravidez  é  um  momento  de  vulnerabilidade  única  para  a
vitimização por violência por parceiro íntimo (VPI) por causa das mudanças nas necessidades físicas, sociais, emocionais e econômicas da mulher
durante esse período. Embora a verdadeira prevalência da violência durante a gravidez não seja clara, pesquisas sugerem que ela seja significativa
e, muitas vezes, persista no período pós­parto. A violência de gênero é um dos maiores desafios à saúde e ao bem­estar das mulheres. Trata­se de
uma preocupação de saúde angustiante em todo o planeta com graves repercussões para indivíduos, famílias e sociedades (Berthold, 2015).
A violência perpetrada por mulheres contra parceiros masculinos recebe pouca atenção. Embora as mulheres sejam vítimas de violência mais
frequentemente que os homens, a prevalência de violência contra os homens também é uma preocupação de saúde pública significativa. Um de cada
quatro  homens  já  foi  vítima  de  estupro,  violência  física  e/ou  perseguição  de  um  parceiro  íntimo  em  suas  vidas  (National  Coalition  Against
Domestic Violence, 2015).
Embora as mulheres possam ser violentas nos relacionamentos com os homens e também em parcerias do mesmo sexo, o ônus esmagador da
violência por parceiro íntimo é suportado por mulheres nas mãos de homens. Quase três em cada 10 mulheres e 1 em cada 10 homens nos EUA já
foram vítimas de estupro, violência física e/ou perseguição por um parceiro com impacto relacionado com a VPI (WHO, 2015a).
De  todos  os  avanços  que  as  mulheres  norte­americanas  fizeram  nos  últimos  100  anos,  eliminar  a  violência  contra  si  não  foi  um  deles.  A
violência  contra  a  mulher  é  um  problema  crescente  e,  em  muitos  países,  ainda  é  aceita  como  parte  do  comportamento  normal.  De  acordo  com  o
Federal Bureau of Investigation (FBI) (2015), até 50% de todas as mulheres nos EUA sofrem algum tipo de violência física ao longo da vida. Na
América  do  Norte,  40  a  60%  dos  homicídios  de  mulheres  são  cometidos  por  parceiros  íntimos  (FBI,  2015).  Recentemente,  o  FBI  ampliou  sua
definição  de  estupro.  Conforme  aparece  em  seu site,  o  estupro  consiste  em  “penetração,  não  importa  quão  pequena,  da  vagina  ou  do  ânus  com
qualquer parte do corpo ou objeto, ou a penetração oral, pelo órgão sexual de outra pessoa, sem o consentimento da vítima”. Essa definição mais
ampla afetará drasticamente a maneira como o estupro é rastreado e notificado em todo o país (FBI, 2015).
O financiamento federal para o problema está sendo direcionado para programas locais, mas não chega às vítimas suficientemente rápido. Por
exemplo, os EUA têm três vezes mais abrigos para animais do que para as vítimas de violência (Bouchet & Braswell, 2015). Em muitos casos, a
vítima  escapa  de  seu  agressor  para  ser  rejeitada  por  um  abrigo  local  porque  ele  está  lotado.  O  número  de  mulheres  nessa  condição  é
impressionante: nos EUA, uma mulher é espancada a cada 12 segundos (CDC, 2015a).
Os  profissionais  de  enfermagem  desempenham  um  papel  importante  na  avaliação  de  mulheres  que  sofreram  algum  tipo  de  violência.  Os
profissionais  de  enfermagem  têm  uma  ética  central  de  cuidado  e  propósitos  de  intervenção  precoce  e  promoção  da  saúde  de  seus  pacientes  para
melhorar sua saúde e seu bem­estar. Muitas vezes, depois que a mulher é agredida, ela se queixa de doenças físicas que lhe darão a oportunidade de
ir  para  uma  instituição  de  saúde.  Esse  é  o  momento  ideal  para  que  as  mulheres  sejam  avaliadas  à  procura  de  sinais  de  agressão.  Como  os
enfermeiros  são  considerados  confiáveis  e  sensíveis  em  relação  a  assuntos  muito  pessoais,  as  mulheres  muitas  vezes  se  sentem  à  vontade  e
abordam essas questões. Como enfermeiro, o flato de rastrear mulheres atendidas em instituições de saúde muitas vezes é o primeiro passo para
que  a  vítima  comece  a  pensar  em  um  futuro  melhor.  Lembre­se  de  que  suas  palavras  têm  um  peso  para  a  paciente  que  procura  ajuda,  apoio  e
encorajamento.

Anote!
O enfermeiro terá contato com a violência e o abuso sexual em algum momento, não importa em qual instituição de saúde esteja trabalhando. Ele
precisa estar pronto para fazer as perguntas certas e agir de acordo com as respostas, já que esse tipo de ação pode salvar a vida da paciente.

Este  capítulo  aborda  diversos  tipos  de  violência  de  gênero:  VPI,  mutilação  genital  feminina,  tráfico  de  pessoas  e  abuso  sexual.  Todos  têm
consequências devastadoras e dispendiosas para toda a sociedade.

VIOLÊNCIA POR PARCEIRO ÍNTIMO
Violência  por  parceiro  íntimo  (VPI)  é  a  ameaça  ou  a  ocorrência  real  de  violência  física  ou  sexual  ou  de  maus­tratos  psicológicos/emocionais.
Pesquisas  sugerem  que  a  violência  física  em  relacionamentos  íntimos  muitas  vezes  é  acompanhada  por  violência  psicológica,  além  de  estar
associada a abuso sexual em um terço a mais da metade dos casos (CDC, 2015b). Os parceiros íntimos incluem indivíduos que estão namorando,
coabitando  ou  em  relacionamento  conjugal,  ou  aqueles  que  estiveram  em  tais  relações  no  passado.  Alguns  dos  termos  comuns  usados  para
descrever  a  VPI  são  agressão  doméstica,  abuso  de  cônjuge,  violência  doméstica,  violência  de  gênero,  espancamento  e  estupro.  A  VPI  afeta  uma
porcentagem dolorosamente elevada da população e tem repercussões físicas, psicológicas, sociais e econômicas (Figura 9.1).
Como o enfermeiro pode ser o primeiro profissional de saúde a avaliar e identificar os sinais de VPI, ele é capaz de impactar profundamente a
decisão da mulher de procurar ajuda. Assim, é importante que o enfermeiro consiga identificar os maus­tratos e ajudar a vítima. A VPI pode deixar
cicatrizes  psicológicas  significativas.  O  profissional  de  enfermagem  bem­treinado  pode  contribuir  de  modo  positivo  para  a  saúde  mental  e
emocional da vítima.

Incidência
As estimativas de violência sexual, perseguição e VPI em geral, ao longo da vida e em 1 ano, são alarmantes para norte­americanos adultos, com a
VPI isoladamente afetando mais de 12 milhões de pessoas a cada ano. Na média, vinte pessoas por minuto são vítimas de estupro, violência física
ou  perseguição  por  um  parceiro  íntimo  nos  EUA.  As  mulheres  são  desproporcionalmente  afetadas.  O  custo  estimado  da  violência  nos  EUA
ultrapassa  70  bilhões  de  dólares  a  cada  ano.  Estima­se  que,  a  cada  ano,  a  VPI  resulte  em  2.500  mortes  e  3  milhões  de  mulheres  feridas  (CDC,
2015c).
As  mulheres  correm  risco  de  violência  em  quase  todas  as  fases  da  vida.  Idosas,  jovens,  bonitas,  atraentes,  casadas,  solteiras:  nenhuma  está
totalmente  segura  contra  o  risco  de  VPI.  Maridos  ou  amantes  atuais  ou  antigos  são  responsáveis  por  mais  da  metade  das  mortes  de  mulheres
assassinadas nos EUA. A VPI contra as mulheres causa ferimentos mais graves e mortes do que acidentes automobilísticos, estupros e assaltos em
conjunto.  A  VPI  é  dispendiosa.  O  custo  da  VPI  se  aproxima  de  4,4  trilhões  de  dólares  por  ano  para  financiar  cuidados  médicos  e  cirúrgicos,
aconselhamento,  assistência  à  criança,  ônus  sobre  o  sistema  de  justiça,  encarceramento,  honorários  advocatícios  e  perda  de  produtividade  no
trabalho (Lomborg, 2015).

FIGURA 9.1 A violência por parceiro íntimo tem importantes repercussões físicas, psicológicas, sociais e econômicas. Um importante papel do
profissional de saúde é identificar situações de maus­tratos ou potenciais maus­tratos o mais rápido possível e dar suporte à vítima.

A  VPI  é  generalizada  e  não  respeita  os  limites  de  orientação  sexual,  etnia  e  classe  social.  A  intimidação  de  outra  pessoa  por  meio  de  flatos
abusivos  e  palavras  não  é  uma  questão  de  gênero.  A  violência  nesses  relacionamentos  pode  não  ser  denunciada  por  medo  de  perseguição  ou
ridicularização.  Os  esforços  da  comunidade  médica  para  combater  a  violência  entre  parceiros  íntimos  muitas  vezes  negligenciam  lésbicas,  gays,
bissexuais e transgêneros (LGBT). As mulheres heterossexuais são o alvo primário do rastreamento de VPI e intervenção, apesar da prevalência
semelhante de VPI em LGBT e seus efeitos prejudiciais à saúde (Cannon & Buttell, 2015). Talvez por causa das múltiplas barreiras que as vítimas
LGBT  de  maus­tratos  enfrentam  e  da  invisibilidade  do  problema  no  contexto  dos  serviços  de  VPI,  o  papel  do  enfermeiro  como  seu  defensor  é
ainda mais essencial.
Nos EUA, pouco se sabe sobre a prevalência de VPI, violência íntima e perseguição por parceiro íntimo na comunidade LGBT. As pesquisas
documentam  que  as  taxas  de  VPI  na  comunidade  LGBT  é  igual  ou  maior  que  as  taxas  observadas  nos  indivíduos  heterossexuais.  Os  fatores  de
risco  também  são  semelhantes  aos  documentados  em  indivíduos  heterossexuais,  além  de  abandono  e  procura  de  ajuda  e  processo  de  recuperação
(Edwards,  Sylaska,  &  Neal,  2015).  Os  achados  atuais  também  parecem  indicar  algumas  disparidades  nas  percepções  do  que  constitui  abuso  em
casais  heterossexuais  e  homossexuais  (Russell  &  Chapleau,  2015).  O  Violence  against  Women  Act  foi  revisado  recentemente.  Agora  inclui
violência por parceiros do mesmo sexo – um sinal importante de que as atitudes estão mudando e melhorando para as pessoas homossexuais que
buscam  abrigos  e  ajuda.  Existe  esperança  visto  que  os  indivíduos  e  a  sociedade  estão  começando  a  perceber  que  a  violência  entre  parceiros  do
mesmo sexo é um problema real.
Contexto histórico
Até meados da década de 1970, nossa sociedade tendia a legitimar o poder e o controle do homem sobre a mulher. Os sistemas jurídico e judicial
dos EUA consideravam que intervir em conflitos familiares era errado e uma violação do direito da família à privacidade. A VPI frequentemente
era  tolerada  e,  até  mesmo,  socialmente  aceitável.  Felizmente,  as  atitudes  e  as  leis  mudaram  para  proteger  as  mulheres  e  punir  os  agressores.
No Healthy  People  2020,  existem  13  objetivos  mensuráveis  de  prevenção  de  violência  que  são  mostrados  no  boxe  Healthy  People  2020  9.1  a
seguir.  Além  dos  treze  objetivos  arrolados,  existem  sete  objetivos  desenvolvimentais  que  focalizam  a  prevenção  da  violência  sexual  ao  longo  da
vida e a prevenção de diferentes formas de VPI, inclusive violência física e sexual, abuso emocional e perseguição pelo parceiro atual ou anterior.

Características da violência por parceiro íntimo
Embora sejam necessárias mais pesquisas nessa área, os estudos descobriram determinados fatores de risco nos homens para a VPI. Esses fatores
podem  ser  divididos  em  quatro  categorias  diferentes:  individuais,  de  relacionamento,  de  comunidade  e  sociais.  Os  específicos  de  cada  categoria
estão listados na Tabela 9.1.

Continuidade da violência de uma geração para outra
A  violência  é  um  comportamento  aprendido  que,  sem  intervenção,  é  autoperpetuador.  É  um  problema  de  saúde  cíclico.  Os  efeitos  da  violência  a
longo prazo sobre as vítimas e as crianças podem ser profundos. É mais provável que crianças que testemunham um pai agredindo a mãe ou vice­
versa  se  tornem  delinquentes  ou  mesmo  agressores,  já  que  veem  os  maus­tratos  como  parte  integrante  de  uma  relação  íntima.  Assim,  um
relacionamento  abusivo  entre  pai  e  mãe  pode  perpetuar  relacionamentos  abusivos  futuros.  A  violência  na  infância  e  na  adolescência  está  ligada  à
percepção da criança da família como um ambiente hostil e de violência contra as mulheres como uma medida corretiva e à percepção de que são
aceitáveis  insultos,  xingamentos  e  humilhação  pelo  parceiro  (Song  et  al.,  2015).  Se  considerarmos  a  violência  contra  crianças  e  cônjuges,  as
repercussões psicológicas são enormes, provenientes do paradoxo de a vítima ser maltratada por um membro da família com quem ela esperaria ter
um  relacionamento  solidário,  amoroso  e  respeitoso.  As  pesquisas  já  constataram  que  as  crianças  que  testemunham  a  VPI  correm  risco  de
desenvolvimento  de  transtornos  psiquiátricos,  transtorno  de  estresse  pós­traumático  (TEPT),  problemas  de  desenvolvimento,  insucesso  escolar,
violência contra os outros e baixa autoestima (Cater et al., 2015).

Healthy People 2020 • 9.1

Objetivos de prevenção de violência Ano­ Meta

 
Objetivos base (2020)

IVP­29 Reduzir homicídios por 100.000 habitantes 6,1 5,5

(2007)

IIVP­30 Reduzir as mortes relacionadas a armas de fogo 10,3 9,3

por 100.000 habitantes (2007)

IVP­31 Reduzir as mortes relacionadas a ferimentos não 20,7 18,6

fatais por armas de fogo por 100.000 habitantes (2007)

IVP­32 reduzir os ferimentos não fatais por agressão 512,5 461,2

física por 100.000 habitantes (2008)

IVP­33 Reduzir agressões físicas por 1.000 habitantes 21,2 19,2

(12 anos de idade ou mais) (2008)

IVP­34 Reduzir brigas entre adolescentes nas 9a a 31,5 28,4

a
12  séries (2009)

IVP­35 Reduzir a ocorrência de bullying entre 19,9 17,9

a a
adolescentes nas 9  a 12  séries (2009)

IVP­36 Reduzir o porte de armas por adolescentes no 5,6 4,6

ambiente escolar (2009)

IVP­37 Reduzir mortes por maus­tratos infantis por 2,3 2,1

100.000 habitantes (2008)

IVP­38 Reduzir lesões não fatais por maus­tratos infantis 9,4 8,5

por 100.000 habitantes (2008)

112,4
IVP­41 Reduzir lesões autoinflingidas intencionais não 124,9
fatais por 100.000 habitantes (2008)

IVP­42 Reduzir a exposição das crianças à violência < 58,8 52,9

18 anos de idade (2008)

IVP­43 Aumentar o número de estados que 16 50
correlacionam os dados sobre mortes violentas estados estados

Importância para a enfermagem
• Aumentará a qualidade de vida e os anos de vida saudável de homens e
mulheres
• Eliminará as disparidades de saúde das vítimas de violência
• A  meta  é  ter  maior  adesão  por  meio  de  rastreamento  de  violência  por
parceiro íntimo por profissionais de saúde
• Atender a esses objetivos refletirá a importância da detecção precoce, da
intervenção e da avaliação
• É necessário eliminar as disparidades de saúde de LGBT e aumentar os
esforços  para  melhorar  sua  saúde,  para  assegurar  que  essas  pessoas
possam ter vida longa

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.
 
Adaptado de U.S. Department of Health and Human Services [(USDHHS], (2015b). Healthy People.gov.
 
Retirado de www.healthypeople.gov/2020/default.aspx.

Tabela 9.1 Mitos e fatos comuns a respeito da violência.

Mitos Fatos

O espancamento de A violência ocorre em todas as classes socioeconômicas
mulheres ocorre
apenas nas classes
socioeconômicas mais
baixas

O uso abusivo de A violência é um comportamento aprendido e pode ser mudado. O consumo de substâncias
substâncias psicoativas e álcool pode agravar algo que já é ruim
psicoativas provoca a
violência

Os homens têm o direito Antigamente o sistema legal patriarcal garantia aos homens o direito de castigar fisicamente as
de disciplinar suas esposas e os filhos. Nós não vivemos mais sob esse sistema. Esposas e filhos não são mais
companheiras. considerados propriedades dos homens e a violência contra eles é um crime em todo o território
Espancamento não é dos EUA
crime

Apenas uma pequena Uma em cada quatro mulheres será vítima de violência
porcentagem das
mulheres é vítima de
violência

A violência por parceiro O espancamento é um padrão de coerção e controle que uma pessoa exerce sobre a outra. É
íntimo (VPI) é, repetido usando várias táticas, inclusive intimidação, ameaças, lesão física, privação econômica,
tipicamente, uma isolamento e abuso sexual. As várias formas de abuso praticadas pelos agressores ajudam a
ocorrência isolada e manter o poder e o controle das vítimas
única

As mulheres permanecem no relacionamento abusivo porque sentem que não têm opções
 As mulheres podem
facilmente optar por
deixar um
relacionamento
abusivo

Apenas homens com Os agressores muitas vezes parecem normais e não parecem sofrer de transtornos de personalidade
problemas de saúde ou outras modalidades de doença mental
mental cometem
violência contra as
mulheres

As gestantes estão Uma em cada cinco mulheres é agredida fisicamente durante a gravidez. Os efeitos da violência
protegidas dos maus­ sobre os desfechos do feto incluem parto prematuro, sofrimento fetal, baixo peso ao nascimento e
tratos impostos por maus­tratos infantis
seus parceiros

As mulheres provocam As mulheres podem estar dispostas a culpar­se pelo mau comportamento de alguém, mas ninguém
seus parceiros até que merece ser espancado
eles as agridam

As tendências violentas A polícia, o sistema de justiça e a sociedade estão começando a tornar a VPI socialmente inaceitável
ocorrem há gerações e
são aceitas

A VPI é uma questão Há tanta VPI na população LGBT quanto em relações heterossexuais, com a violência psicológica
apenas heterossexual adicional de exposição (quando um dos parceiros ameaça revelar a outras pessoas a preferência
sexual do indivíduo, em um esforço para manter o poder e o controle)

Adaptada de Domestic Violence Organization.(2015a). Common myths and why they are wrong. Retirada
de http://www.domesticviolence.org/common­myths/; Tahoe Safe Alliance. (2015). Myths about intimate partner violence in the
LGBTQUA community. Retirada de http://tahoesafealliance.org/for­lgbqtia/lgbtqiamyths/; e Medicine Net. (2015b). Domestic
violence. Retirada
de http://www.medicinenet.com/domestic_violence/page4.htm#what_are_the_causes_or_risk_factors_for_intimate_partner_violence.

Os  maus­tratos  na  infância  são  um  grave  problema  de  saúde,  estão  associados  a  uma  gama  de  condições  físicas  e  levam  a  altas  taxas  de
morbidade psiquiátrica e problemas sociais na idade adulta. As consequências da violência vão além do sofrimento físico e mental das vítimas e de
suas  famílias  e  têm  um  impacto  negativo  nas  escolas,  na  vizinhança,  nos  negócios  e  nos  sistemas  de  justiça  e  de  saúde.  As  mulheres  física  ou
sexualmente abusadas quando crianças têm risco aumentado de vitimização e medo do crime, má saúde geral e, além disso, enfrentam condições
adversas de saúde mental, como depressão, ansiedade e baixa autoestima quando adultas (Barrios et al., 2015).
Em  muitos  dos  casos,  quando  o  pai/mãe  é  agredido,  as  crianças  também  são  maltratadas.  Nos  EUA,  aproximadamente  uma  em  cada  oito
crianças  sofre  maus­tratos  a  cada  ano.2 Estima­se  que  custo  econômico  ao  longo  da  vida  para  a  sociedade  dos  maus­tratos  infantis  seja  de  124
bilhões  de  dólares  (Jackson  &  Deye,  2015).  Crianças  pequenas  que  sofrem  violência  em  suas  famílias  representam  um  grupo  vulnerável  (sem
empoderamento).  Em  termos  de  desenvolvimento,  as  crianças  pequenas  têm  habilidades  verbais  e  formação  emocional  relativamente  limitadas.
Além disso, o ambiente se torna um local de clandestinidade e intimidação, bem como de disponibilidade emocional reduzida do principal cuidador
da  criança.  Em  conjunto,  esses  fatores  restringem  muito  a  capacidade  e  a  oportunidade  de  verbalização  das  crianças pequenas  (Jackson  &  Deye,
2015). A exposição à violência tem um impacto negativo sobre o bem­estar físico, emocional e cognitivo das crianças. O ciclo continua em outra
geração  por  meio  das  respostas  aprendidas  e  do  modo  de  agir  violento.  Embora  haja  sempre  exceções,  a  maioria  das  crianças  privadas  de  suas
necessidades  físicas,  psicológicas  e  espirituais  básicas  não  desenvolve  personalidades  saudáveis.  Elas  crescem  com  sentimentos  de  medo,
problemas  comportamentais,  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas,  dificuldades  de  relacionamento,  inadequação,  ansiedade,  raiva,  hostilidade  e
culpa.  Muitas  vezes  não  apresentam  habilidades  de  enfrentamento,  culpam  os  outros,  demonstram  controle  precário  de  seus  impulsos,  têm
comportamento  delinquente  precoce  e,  em  geral,  têm  problemas  com  a  autoridade  instituída  (Huang et al.,  2015).  A  não  ser  que  esse  ciclo  seja
rompido, mais da metade se tornam agressores (CDC, 2015e).

Ciclo de violência
Em um relacionamento de maus­tratos, o ciclo de violência é composto por três fases distintas: a de acúmulo de tensão, a de espancamento agudo e
a de lua de mel (Lawrence, 2015). O comportamento cíclico começa com um período de discussão de acúmulo de tensão, evolui para a violência e,
depois,  instala­se  um  período  de  reconciliação  ou  calmaria.  Esse  ciclo  de  violência  aumenta  em  frequência  e  intensidade,  repetindo­se  inúmeras
vezes.  O  ciclo  pode  envolver  um  período  de  tempo  longo  ou  curto.  A  fase  de  lua  de  mel  diminui  gradualmente  e,  por  fim,  desaparece
completamente.  Os  maus­tratos  nos  relacionamentos  tipicamente  se  aceleram  e  tornam­se  mais  perigosos  ao  longo  do  tempo.  O  agressor  já  não
sente a necessidade de desculpar­se e entrar em uma fase de lua de mel conforme a mulher se torna cada vez mais impotente no relacionamento.

FASE 1 | ACÚMULO DE TENSÃO
Durante a primeira e habitualmente mais longa fase do ciclo, a tensão entre o casal aumenta. O consumo excessivo de álcool, o ciúme ou outros
fatores podem levar a xingamentos, hostilidade e atrito. A mulher pode sentir que seu parceiro está reagindo mais negativamente, que ele está no
limite  e  que  reage  com  veemência  a  qualquer  frustração  trivial.  A  mulher,  muitas  vezes,  aceita  o  aumento  da  raiva  de  seu  parceiro  como
legitimamente  direcionado  para  ela.  Ela  internaliza  o  que  percebe  como  sendo  sua  responsabilidade  para  evitar  que  a  situação  “exploda”.  Em  sua
mente, se ela fizer bem o seu trabalho, ele permanecerá calmo. Mas se ela falhar, a violência resultante será culpa dela.

FASE 2 | ESPANCAMENTO AGUDO
A segunda fase do ciclo é a explosão da violência. O agressor perde o controle, tanto física quanto emocionalmente. Esse é o momento em que a
vítima pode ser espancada ou morta. Depois de um episódio de espancamento, a maioria das vítimas se considera com sorte de os maus­tratos não
terem  sido  piores,  não  importa  quão  graves  sejam  os  seus  ferimentos.  Costumam  negar  a  gravidade  de  seus  ferimentos  e  recusam­se  a  procurar
tratamento médico.

FASE 3 | RECONCILIAÇÃO/CALMARIA (LUA DE MEL)
A  terceira  fase  do  ciclo  é  um  período  de  comportamento  calmo,  amoroso  e  contrito  por  parte  do  agressor.  Ele  pode  sentir­se  verdadeiramente
arrependido pela dor que impôs à sua parceira. Tenta compensar o seu comportamento brutal e acredita que pode controlar­se e jamais seria capaz
de  fazer  mal  à  mulher  que  ama.  A  vítima  quer  acreditar  que  seu  parceiro  realmente  pode  mudar.  Ela  se  sente  responsável,  pelo  menos  em  parte,
pelo incidente e sente­se responsável pelo bem­estar de seu parceiro (Boxe 9.1).

Tipos de maus­tratos
Os  agressores  podem  usar  o  que  for  preciso  para  controlar  uma  situação  –  da  violência  emocional  e  humilhação  à  agressão  física.  As  vítimas
muitas  vezes  toleram  maus­tratos  emocionais,  físicos,  financeiros  e  sexuais.  Muitas  permanecem  em  relacionamentos  abusivos  porque  acreditam
que merecem os maus­tratos.

Violência emocional
A violência emocional inclui:

• Prometer, jurar ou ameaçar bater na vítima
• Forçar a vítima a praticar flatos degradantes ou humilhantes

BOXE 9.1

CICLO DE VIOLÊNCIA (VÍTIMA MULHER E AGRESSOR HOMEM)

• Fase  1  |  Acúmulo  de  tensão:  ocorre  agressão  verbal  ou  leve.  Quase  qualquer  assunto,  como  limpeza  ou  dinheiro,  pode
desencadear  o  acúmulo  de  tensão.  Existe  uma  ruptura  na  comunicação.  A  vítima  tenta  acalmar  o  agressor.  As  vítimas  se
sentem “pisando em ovos” no trato com os agressores
• Fase  2  |  Espancamento  agudo: caracterizado  por  descarga  incontrolável  de  tensão.  A  violência  raramente  é  desencadeada
por  um  comportamento  da  vítima:  ela  é  espancada,  não  importa  qual  seja  sua  resposta.  O  início  do  episódio  de  violência  é
imprevisível e está além do controle da vítima
• Fase  3  |  Reconciliação/calmaria  (lua  de  mel): primeiro,  o  agressor  está  envergonhado  por  causa  de  seu  comportamento.  O
agressor tenta minimizar o abuso e culpar o parceiro. O agressor torna­se amoroso, gentil e apologético e expressa culpa. Em
seguida, o agressor trabalha para fazer a vítima sentir­se responsável. Esse comportamento amoroso fortalece o vínculo entre
os parceiros e, provavelmente, convence a vítima, mais uma vez, de que não é necessário terminar o relacionamento

Adaptado de Domestic Violence Organization. (2015b) Cycle of violence. Retirado de http://www.domesticviolence.org/cycle­of­
violence/; Domestic Violence Roundtable. (2015). The cycle of domestic violence. Retirado
de http://www.domesticviolenceroundtable.org/domestic­violence­cycle.html; e National Stress Clinic. (2015). Domestic abuse:
Understanding and breaking the cycle of violence. Retirado de http://www.nationalstressclinic.com/domestic­abuse­understanding­
and­breaking­the­cycle­of­violence/.
• Ameaçar bater em crianças, animais de estimação ou amigos próximos
• Humilhar a mulher com xingamentos e insultos
• Ameaçar deixar a mulher e seus filhos
• Isolar­se de familiares e amigos
• Destruir bens valiosos
• Controlar cada movimento da vítima.

Violência física
A violência física inclui:

• Bater ou agarrar a vítima com força o suficiente para deixar marcas
• Jogar objetos na vítima
• Esbofetear, cuspir, morder, queimar, empurrar ou asfixiar a vítima
• Chutar ou perfurar a vítima, ou batê­la contra objetos
• Atacar a vítima com faca, arma de fogo, corda ou fio elétrico
• Controlar a ida da vítima com ferimentos à unidade de saúde.

Maus­tratos financeiros
Os maus­tratos financeiros incluem:

• Impedir que a mulher consiga um emprego
• Sabotar o trabalho atual da mulher
• Controlar o modo como todo o dinheiro é gasto
• Deixar de contribuir financeiramente.

Abuso sexual
O abuso sexual inclui:

• Forçar a mulher a ter relação sexual vaginal, oral ou anal contra a sua vontade
• Morder seios ou órgãos sexuais da vítima
• Introduzir objetos na vagina da vítima
• Forçar a mulher a praticar flato sexual que ela considere degradante ou humilhante
• Forçar a vítima a praticar flatos sexuais com outras pessoas ou animais.

Mitos e fatos relacionados com a violência por parceiro íntimo
A Tabela 9.2 lista muitos dos mitos relacionados com a VPI. Os profissionais de saúde devem tomar medidas para dissipá­los.

Perfil dos maus­tratos
Vítimas
Ironicamente,  as  vítimas  raramente  se  descrevem  como  agredidas.  Na  síndrome  da  mulher  agredida,  a  mulher  sofreu  agressão  física  ou  sexual
deliberada  e  repetida  por  um  parceiro  íntimo.  Ela  está  apavorada  e  sente­se  presa,  indefesa  e  sozinha.  Reage  a  qualquer  expressão  de  raiva  ou
ameaça com comportamento de evasão e retirada. Algumas mulheres acreditam que os maus­tratos sejam causados por uma falha de personalidade
ou  inadequação  em  si  (p.  ex.,  a  incapacidade  de  fazer  o  homem  feliz).  Esses  sentimentos  de  fracasso  são  reforçados  e  explorados  por  seus
parceiros. Depois de ouvirem repetidamente que são “ruins”, algumas mulheres começam a acreditar. Muitas vítimas sofreram maus­tratos quando
crianças e podem ter baixa autoestima, saúde precária, TEPT, depressão, insônia, baixo nível de escolaridade ou histórico de tentativas de suicídio,
lesões ou uso abusivo de substâncias psicoativas e álcool (Barrios et al., 2015).

Agressores
Os  agressores  provêm  de  todas  as  esferas  da  vida  e  muitas  vezes  se  sentem  inseguros,  impotentes  e  desamparados,  sentimentos  que  não  estão
alinhados  com  a  imagem  de  valentão  que  gostariam  de  projetar.  O  agressor  expressa  seus  sentimentos  de  inadequação  por  meio  da  violência  ou
agressão para com os outros (Lawson, 2015).
A  violência  tipicamente  ocorre  em  casa  e  geralmente  é  direcionada  para  a  parceira  íntima  do  homem  ou  para  as  crianças  que  ali  vivem.  Os
agressores se recusam a compartilhar o poder e optam pela violência para controlar suas vítimas. Eles geralmente maltratam as crianças ou exibem
comportamentos antissociais. Podem deixar de assumir responsabilidades ou culpar os outros por seus próprios problemas. Também podem ter um
histórico  de  problemas  de  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas,  problemas  com  o  sistema  de  justiça,  poucos  relacionamentos  íntimos,  ser
sensíveis  a  críticas,  ter  tendência  a  guardar  rancor,  envolver­se  em  lutas  de  poder,  ser  emocionalmente  desregulados,  não  ter  discernimento,  ter
tendência  a  sentir­se  incompreendidos,  maltratados  ou  vitimizados,  ter  histórico  de  doença  mental,  prisões,  relacionamentos  conturbados,  ciúme
obsessivo,  comportamentos  controladores,  comportamento  normalmente  violento,  história  de  emprego  errático  e  problemas  financeiros  (Lawson,
2015).

Violência contra gestantes
Muitos acreditam que a gravidez seja um momento de celebração e planejamento para o futuro da criança por nascer, mas em um relacionamento
conturbado a gestação pode ser um momento de escalada da violência. O preditor mais forte de maus­tratos durante a gravidez é a ocorrência prévia
de maus­tratos. A violência contra gestantes parece ser mais prevalente que as doenças rotineiramente investigadas durante os cuidados pré­natais,
tais como pré­eclâmpsia e diabetes melito (Lévesque & Chamberland, 2015). Para as mulheres que já foram agredidas, espancamentos e violência
durante a gravidez são “parte da rotina”.
As  mulheres  correm  maior  risco  de  violência  durante  a  gestação.  Achados  recentes  em  pesquisas  indicam  que  ter  filhos  não  protege  as
mulheres da VPI. Ao contrário, a VPI parece durar mais tempo se as mulheres têm filhos, e isso também parece ocorrer mesmo após o término do
relacionamento com o agressor (Mauri et al., 2015). As gestantes são vulneráveis durante esse período e os agressores podem tirar proveito disso.
Estima­se  que  325  mil  gestantes  sejam  agredidas  por  seus  parceiros  a  cada  ano  (CDC,  2015a).  Os  maus­tratos  durante  a  gravidez  representam
riscos especiais e dinâmicos. Vários fatores podem levar à agressão durante a gravidez, incluindo:

Tabela 9.2 Mitos e fatos comuns sobre o estupro.

Mitos Fatos

As mulheres que Pode levar vários anos para que elas se recuperem
são emocional e fisicamente do estupro
estupradas
superam isso
rapidamente

A maioria das A maioria das mulheres nunca conta isso a ninguém.
vítimas de Na verdade, quase dois terços das vítimas nunca
estupro conta relatam a agressão à polícia
a alguém
sobre isso

Depois que o A vítima se sente vulnerável, traída e insegura depois
estupro do estupro
termina, a
sobrevivente
pode voltar a
sentir­se
segura

Se a mulher não Uma mulher pode ser forçada e dominada pela
quer ser maioria dos homens
violentada, a
agressão não
acontece

As mulheres que Poucas mulheres queixam­se falsamente de um
se sentem estupro. É muito traumatizante ser uma vítima
culpadas
depois de
fazer sexo
dizem que
foram
estupradas

As vítimas devem Apenas 1% dos estupradores são presos e
denunciar a condenados. Levando em conta os estupros não
 violência ao notificados e as chances de prisão e condenação
sistema pela justiça, apenas 6% dos estupradores
policial e passarão 1 dia na cadeia. Em outras palavras, 15
judicial em cada 16 estupradores não são punidos

As mulheres se As mulheres nunca devem culpar­se por terem sido
culpam pelo vítimas de violência de outra pessoa
estupro,
acreditando
que fizeram
algo para
provocá­lo

Quando se trata Os homens são fisicamente capazes de parar em
de sexo, os qualquer momento durante a atividade sexual. O
homens estupro não é um flato de paixão impulsivo e
podem ser descontrolado – trata­se de um flato de violência
provocados premeditado
até “um ponto
de não
conseguir
parar”

Mulheres que Nenhuma vítima deseja ser agredida sexualmente, e
usam roupas o que ela veste é irrelevante
apertadas e
curtas estão
“pedindo por
isso”

As mulheres têm Realidade e fantasia são diferentes
fantasias de
Sonhos não têm nada a ver com a brutal violação do
estupro e
estupro
querem ser
estupradas

Apenas mulheres Qualquer pessoa pode ser estuprada. Crianças,
atraentes são idosos e pessoas com deficiências mentais e
estupradas físicas são alvos fáceis de estupro por causa de
sua vulnerabilidade

Medicamentos Inicialmente, a medicação pode ajudar, mas é
podem ajudar necessário psicoterapia
as mulheres a
esquecer o
estupro

Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention [CDC].
(2015f). Understanding sexual violence. Retirada
de http://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/svfactsheet2013­a.pdf; Rape
Crisis. (2015). Common myths about rape. Retirada
de http://www.rapecrisis.org.uk/commonmyths2.php; Women Against
Violence Against Women [WAVAW]. (2015). Rape myths. Retirada
de http://www.wavaw.ca/mythbusting/rape­myths/; e WELLWVU The
Student’s Center of Health. (2015). Rape myths and facts. Retirada
de: https://well.wvu.edu/articles/rape_myths_and_facts
• Incapacidade do casal de lidar com os estressores da gravidez
• Idade jovem no momento da gravidez
• Ambos os parceiros com escolaridade inferior ao ensino médio
• Desemprego de um ou ambos os parceiros
• Violência na família de origem
• Coabitação e estado civil solteiro
• Parceiro masculino que considera a mulher como sua propriedade sexual
• Uso abusivo de álcool pelo parceiro
• Ressentimento em relação à interferência do feto em crescimento e à mudança na forma física da mulher
• Dúvidas sobre a paternidade ou a fidelidade da gestante durante a gravidez
• Percepção de que a criança será um concorrente
• Atenção de fora que a gravidez traz para a mulher
• Gravidez não desejada
• Novo interesse da mulher em si mesma e em seu filho
• Insegurança e ciúmes em relação à gravidez e às responsabilidades que ela traz
• Encargos financeiros relacionados com as despesas com a gravidez e perda de rendimento
• Estresse pela transição do papel de homem adulto para pai de uma criança
• Alterações físicas e emocionais da gravidez que tornam a mulher vulnerável
• Isolamento prévio de familiares e amigos, o que limita o sistema de apoio do casal.

Os maus­tratos durante a gravidez ameaçam o bemestar da mãe e do feto. A violência física pode envolver ferimentos na cabeça, na face, no
pescoço,  no  tórax,  nas  mamas  e  no  abdome.  As  consequências  para  a  saúde  mental  também  são  significativas.  Vários  estudos  têm  confirmado  a
relação entre os maus­tratos e os problemas de saúde mental, especialmente a depressão e o TEPT; a má qualidade de vida; o aumento da angústia,
do medo, da ansiedade e do desgaste; e o aumento do uso de tabaco, álcool e/ou substâncias psicoativas (Lawson, 2015). Para a gestante, muitas
dessas condições se manifestam frequentemente durante o período pós­parto.

Anote!
Frequentemente, o medo de danos ao feto motiva a mulher a sair de um relacionamento abusivo.

As mulheres agredidas durante a gravidez correm o risco de:

• Lesões para si e para o feto
• Depressão
• Transtorno do pânico
• Morte fetal e materna
• Ansiedade crônica
• Aborto
• Natimorto
• Má nutrição
• Insônia
• Descolamento prematuro da placenta
• Ruptura uterina
• Ganho ou perda excessiva de peso
• Tabagismo e uso abusivo de substâncias psicoativas
• Não realização de cuidados pré­natais ou atraso nos cuidados
• Trabalho de parto prematuro
• Maior taxa de partos cirúrgicos
• Corioamnionite
• Vaginite
• Doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST)
• Infecções urinárias
• Recém­nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer (AWHONN, 2015).

Os sinais de maus­tratos podem surgir durante a gravidez e incluir falta de assiduidade às consultas pré­natais, medos irrealistas, flutuações de
peso,  dificuldade  com  o  exame  ginecológico  e  não  adesão  ao  tratamento.  Veja  o  boxe  Prática  baseada  em  evidências  9.1  para  uma  intervenção
utilizada para as gestantes que sofrem VPI.
Descobrir  os  maus­tratos  em  gestantes  requer  uma  abordagem  consistente  e  direta  de  cada  paciente  pelo  enfermeiro.  Avaliações  múltiplas
podem melhorar as notificações, possibilitando que o enfermeiro estabeleça uma relação de confiança com a mulher e identifique mudanças em seu
comportamento.  Após  descobrir  que  a  gestante  sofre  maus­tratos,  as  intervenções  devem  incluir  avaliação  da  segurança,  apoio  emocional,
aconselhamento, encaminhamento para serviços comunitários e cuidados pré­natais contínuos para evitar efeitos adversos à saúde (Hewitt, 2015).

Violência contra idosas
A  VPI  afeta  mulheres  de  todas  as  idades,  mas  muitas  vezes  a  literatura  focaliza  as  mulheres  em  idade  fértil,  ignorando  os  problemas  de  idosas
vítimas de maus­tratos. Os maus­tratos contra idosos (ou seja, abuso e negligência) são definidos como ações intencionais que provocam dano, ou
criam um risco sério de dano a um idoso vulnerável, in igidas por um cuidador ou por outra pessoa que mantém um relacionamento de confiança
com  os  idosos.  Todos  os  50  estados  norte­americanos  têm  leis  que  exigem  que  os  profissionais  de  saúde  relatem  maus­tratos  à  pessoa  idosa  ou
vulnerável.  As  estimativas  sugerem  que  de  500  mil  a  2  milhões  de  casos  de  maus­tratos  e  negligência  ocorram  anualmente  nos  EUA.  Estima­se
que um em cada dez adultos mais velhos sofram maus­tratos, mas apenas um em cada cinco a um em cada vinte e quatro é notificado.3 A pesquisa
sugere que as mulheres mais velhas sofrem mais maus­tratos que os homens mais velhos e que quanto mais velho for o idoso, mais provável que
sofra maus­tratos. Existe a expectativa de que os maus­tratos contra idosos aumentem à medida que a população envelhece (Wang et al., 2015). Os
tipos  de  maus­tratos  vividos  pela  idosa  podem  incluir  maus­tratos  físicos,  negligência,  violência  emocional,  abuso  sexual  e  maus­tratos
financeiros/exploração (National Center on Elder Abuse, 2015).

Prática baseada em evidências 9.1

Efetividade das visitas domiciliares na redução da VPI nas famílias que vivenciam esse abuso | Revisão sistemática.

ESTUDO
A VPI contra mulheres é um problema social importante em todo o planeta com substanciais consequências para a saúde, tanto
da mãe como da criança. As visitas domiciliares realizadas por profissionais de enfermagem a famílias que correm risco de maus­
tratos parecem ser intervenções promissoras para reduzir a VPI. Nessa revisão sistemática, a efetividade das visitas domiciliares
foi avaliada como intervenção para reduzir a VPI sofrida pelas mães.

Achados
Foi realizada uma revisão sistemática de 1.258 artigos, e dezenove deles atenderam aos critérios de inclusão e foram examinados
detalhadamente. Dezesseis relataram taxas mais baixas de agressão física associadas às visitas domiciliares por profissionais de
enfermagem  e  três  estudos  não  constataram  redução  significativa  da  VPI.  Essa  revisão  sistemática  constatou  que  as  visitas
domiciliares que oferecem suporte às mulheres vítimas de maus­tratos durante suas gestações parecem ser efetivas na redução
da incidência de VPI (além de interromper a VPI). Todavia, não se sabe se esses resultados são efetivos a longo prazo.

Implicações para a enfermagem
Ao  realizarem  visitas  domiciliares,  os  profissionais  de  enfermagem  podem  estabelecer  uma  relação  de  confiança  com  as
pacientes.  Por  meio  de  abordagem  dos  fatores  que  aumentam  o  risco  geral  de  VPI,  tais  como  estresse  e  outros  fatores
contribuintes,  a  VPI  pode  ser  reduzida  e  o  ciclo  de  violência  pode  ser  interrompido.  Um  benefício  importante  das  intervenções
domiciliares  é  que  são  bem­sucedidas  no  atendimento  a  gestantes  jovens  de  alto  risco  que  notoriamente  não  comparecem  às
consultas  de  pré­natal  tradicionais  durante  esse  estágio  vulnerável  de  suas  vidas.  Os  profissionais  de  enfermagem  podem
observar o ambiente domiciliar e, assim, detectar fatores de risco e planejar intervenções para corrigi­los.

Adaptado de Prosman, G. J., Wong, S. H., van der Wouden, J. C., & Lagro­Janssen, A. L. (2015). Effectiveness of home visiting
in reducing partner violence for families experiencing abuse: A systematic review. Family Practice, 32(3), 247–256. (Online:
5/6/15.)

Embora  uma  lesão  possa  levar  a  mulher  idosa  ao  sistema  de  saúde,  as  sequelas  físicas  e  emocionais  da  VPI  podem  ser  mais  sutis  e  incluir
depressão,  insônia,  dor  crônica,  dificuldade  em  confiar  nos  outros,  baixa  autoestima,  pensamentos  de  suicídio,  uso  abusivo  de  substâncias,
problemas de raiva, dor torácica atípica ou outros tipos de manifestações somáticas. Pesquisas sugerem que a idosa costuma sofrer maus­tratos a
longo prazo, desenvolve estratégias não saudáveis de enfrentamento (uso abusivo de substâncias psicoativas, manter a família unida a todo o custo
e consequências à saúde física/mental) e arca com a culpa de seus filhos adultos, embora desenvolva capacitação interior para lidar com os maus­
tratos (Policastro & Finn, 2015).
A  detecção  acurada  e  a  investigação  de  maus­tratos  em  mulheres  idosas  são  deveres  essenciais  de  todo  enfermeiro.  Os  profissionais  de
enfermagem mantêm contato frequente com os idosos vítimas de maus­tratos e isso propicia a oportunidade de ter uma participação significativa na
detecção, na notificação e na intervenção nesses casos. Como parte de um rastreamento minucioso, o enfermeiro deve determinar o que a paciente
tem  feito  para  tentar  resolver  os  maus­tratos  e  a  efetividade  dessas  estratégias.  As  ações  tomadas  pelo  paciente,  além  de  revelar  os  maus­tratos
sofridos aos profissionais de enfermagem, poderiam incluir aceitação passiva, chamar a polícia, buscar aconselhamento ou outras medidas. Além
disso, reservar um tempo para estabelecer um relacionamento com a mulher idosa constrói um sentimento de confiança, segurança e transparência.
O enfermeiro precisa ouvir atentamente e de modo imparcial. Julgar ou criticar a vítima por suas decisões pode levar à impressão de que ela merece
os  maus­tratos  ou  é  a  culpada.  Por  fim,  o  enfermeiro  deve  tentar  manter­se  atualizado  em  seus  conhecimentos  dos  recursos  de  encaminhamento
para  auxiliar  a  mulher  idosa  que  sofre  maus­tratos.  Alguns  desses  recursos  podem  ser  abrigos,  transporte,  serviços  médicos,  emprego,  serviços
sociais e grupos de apoio locais. Uma resposta coordenada e abrangente à VPI é essencial para reduzir suas sequelas.

Conduta de enfermagem para as vítimas de violência por parceiro íntimo
O enfermeiro se depara com milhares de vítimas de maus­tratos a cada ano nas instituições em que atua, mas muitas não são detectadas. Visto que
a  avaliação  da  violência  aumentou  nos  últimos  anos,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  saber  não  só  como  rastrear  a  ocorrência  de
violência, mas também como reagir de uma maneira que seja útil, sincera, imparcial e adequada do ponto de vista jurídico. Esse desejo exige que
os profissionais de enfermagem vão além da mera descrição da violência e tenham uma resposta orientada para a ação e baseada em evidências, que
inclui planejamento de segurança e encaminhamentos. Há várias ações que o enfermeiro pode empreender para ajudar as vítimas. O reconhecimento
precoce  e  a  intervenção  podem  reduzir  significativamente  as  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  associadas  à  VPI.  Para  interromper  o  ciclo  de
violência, o enfermeiro precisa saber como avaliar e identificar a VPI e implementar ações apropriadas.

Avaliação
O  rastreamento  de  rotina  à  procura  de  VPI  é  a  primeira  maneira  de  detectar  maus­tratos.  O  enfermeiro  deve  construir  uma  relação  de  confiança
ouvindo, mostrando interesse nas preocupações da mulher e criando uma atmosfera de abertura. Comunicar que a apoia por meio de uma atitude
imparcial  e  dizer  à  mulher  que  ninguém  merece  ser  maltratado  são  os  primeiros  passos  para  o  estabelecimento  de  confiança  e  de  um
relacionamento. Em vez de ver as mulheres vítimas de maus­tratos como “reclamonas crônicas”, enfermeiros astutos precisam estar vigilantes em
busca de pistas sutis de maus­tratos. É essencial aprender como investigar a ocorrência de maus­tratos. Algumas diretrizes básicas de avaliação são
dadas a seguir.

RASTREAR MAUS­TRATOS EM TODAS AS CONSULTAS A INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
O  rastreamento  de  indícios  de  violência  leva  apenas  alguns  minutos  e  pode  ter  um  efeito  extremamente  positivo  sobre  o  desfecho  da  mulher
agredida.  Qualquer  mulher  pode  ser  vítima;  nenhum  sinal  marca  a  mulher  como  uma  vítima  de  maus­tratos,  mas  as  seguintes  informações  são
úteis:

• Lesões: equimoses no tórax e no abdome, cicatrizes por traumatismo não penetrante, lacerações leves ou feridas por arma na face, na cabeça e
no pescoço
• Sequelas de lesão: cefaleia, perda auditiva, causada por ruptura da membrana timpânica, artralgia, sinusite, marcas de dentes, tufos de cabelo
faltando, traumatismo dentário, dor pélvica, lesões nas mamas ou nos órgãos genitais
• O relato de como ocorreu a lesão não é consistente com o problema apresentado
• Problemas  de  saúde  mental:  depressão,  ansiedade,  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas,  transtornos  alimentares,  ideação  suicida  ou
tentativas de suicídio, raiva do profissional de saúde e TEPT
• Uso frequente de ansiolíticos ou sedativos
• Demora em procurar assistência médica e padrões de lesões repetidas
• Equimoses no braço, no pescoço e na face, no abdome ou nas mamas
• Comentários sobre violência emocional ou física de “um amigo”
• DST/IST ou doença inflamatória pélvica
• Parecer nervosa, envergonhada ou evasiva quando questionada
• Consultas frequentes à instituição de saúde por doenças crônicas relacionadas com estresse, como dor torácica, cefaleia, dor nas costas ou dor
pélvica, insônia, lesões, ansiedade e distúrbios gastrintestinais
• Comportamento  do  parceiro  na  consulta  à  instituição  de  saúde:  parece  excessivamente  solícito  ou  superprotetor,  não  quer  deixar  a  mulher
sozinha com o profissional de saúde, responde às perguntas por ela e tenta controlar a situação (Ghandour, Campbell, & Lloyd, 2015).

Dorothy retorna à clínica pré­natal 1 mês depois, com anemia, ganho de peso inadequado, hematomas no rosto e no pescoço e
sangramento no segundo trimestre. Dessa vez, o companheiro a levou e ficou com ela na consulta. Quais perguntas o enfermeiro
deve fazer para avaliar a situação? Qual é o local apropriado para essas perguntas? Quais responsabilidades legais o enfermeiro
tem em relação às suas observações?

ISOLAR A PACIENTE DA FAMÍLIA IMEDIATAMENTE
Se  forem  detectados  maus­tratos,  isole  imediatamente  a  mulher  para  proporcionar  privacidade  e  evitar  potencial  retaliação  por  parte  do  agressor.
Perguntar  sobre  os  maus­tratos  na  frente  do  agressor  pode  desencadear  um  episódio  de  violência  durante  a  entrevista  ou  em  casa.  Os  modos  de
garantir a segurança da mulher seriam levar a vítima para uma área longe do agressor para fazer perguntas. A avaliação pode ocorrer em qualquer
local – sala de raios X, sala de ultrassonografia, elevador, banheiro feminino, laboratório – que seja privado e esteja longe do agressor.
Se forem detectados maus­tratos, o enfermeiro pode fazer o seguinte para melhorar a relação enfermeiro­paciente:
• Orientar a mulher sobre a conexão entre a violência e seus sintomas
• Ajudar a mulher a reconhecer o que aconteceu com ela e a começar a lidar com a situação
• Oferecer­lhe referências para que ela possa receber ajuda que lhe possibilitará começar a recuperar­se.

Dorothy, descrita no início do capítulo, tem comparecido ao ambulatório com queixas somáticas vagas nas últimas semanas e
admite que às vezes sente medo em casa. Ela diz ao enfermeiro que seu parceiro não quer que ela trabalhe, mesmo que ele
esteja desempregado e apenas consiga uns “bicos”. Quais indícios em sua avaliação podem indicar os maus­tratos? Quais sinais
físicos o enfermeiro pode observar?

FAZER PERGUNTAS DIRETAS OU INDIRETAS SOBRE OS MAUS­TRATOS
A violência contra a mulher é muitas vezes invisível, desconhecida e omitida nas famílias. Perguntas para rastrear maus­tratos devem ser rotineiras
e  tratadas  como  qualquer  outra  questão.  Muitos  profissionais  de  enfermagem  se  sentem  desconfortáveis  ao  fazer  perguntas  dessa  natureza,  mas
abordar o assunto é importante, mesmo que a resposta venha depois. Abrir a possibilidade para que as mulheres expressem os maus­tratos sofridos
envia uma mensagem clara de que a violência nunca deve ser tolerada nem escondida, mas também transmite a mensagem de que o enfermeiro se
preocupa com o que a mulher está passando e quer oferecer melhor resposta prática inicial. Simplesmente saber que alguém está informado sobre
os maus­tratos oferece à vítima algum alívio e pode ajudá­la a denunciá­los.
Faça  as  perguntas  difíceis  de  modo  empático  e  não  ameaçador.  Mantenha­se  imparcial  em  todas  as  respostas  e  interações.  Escolha  o  tipo  de
pergunta que deixa a mulher mais confortável. Perguntas diretas e indiretas produzem os mesmos resultados. “O seu companheiro bateu em você?”
ou  “Você  já  esteve  ou  está  agora  em  um  relacionamento  que  envolva  maus­tratos?”  são  perguntas  diretas.  Se  essa  abordagem  a  faz  sentir­se
desconfortável,  tente  perguntas  indiretas:  “Nós  atendemos  muitas  mulheres  com  lesões  ou  queixas  como  a  sua  e  muitas  vezes  elas  estão  sendo
maltratadas.  É  isso  o  que  está  acontecendo  com  você?”  ou  “Muitas  mulheres  em  nossa  comunidade  sofrem  maus­tratos  de  seus  parceiros.  Algo
assim  está  acontecendo  com  você?”.  Em  qualquer  uma  dessas  abordagens,  o  enfermeiro  precisa  manter  uma  atitude  de  aceitação  imparcial  de
quaisquer  respostas  que  a  mulher  der.  O  modelo  RFVA  é  um  protocolo  de  rastreamento  que  o  enfermeiro  pode  usar  para  investigar  maus­tratos
(Boxe 9.2).

AVALIAR A SEGURANÇA IMEDIATA
É essencial ajudar a mulher por meio de avaliação de sua segurança e da segurança de seus filhos. Para fazê­lo, fale com a mulher em particular e
faça as seguintes perguntas:

• Ela se sente segura para voltar para casa depois do seu atendimento?
• Ela precisa imediatamente de um lugar seguro para ela ou para seus filhos?
• Ela tem um plano de fuga se houver risco para sua segurança?
• Ela precisa conhecer uma saída alternativa do prédio onde está sendo atendida?
• Quem são as pessoas com que ela poderia entrar em contato se precisasse de ajuda ou suporte?

BOXE 9.2
MODELO RFVA

RASTREIE todas as suas pacientes à procura de sinais de violência perguntando:
• No ano passado, você foi agredida fisicamente por alguém?
• Você sente que está no controle de sua vida?
• No ano passado, alguém a obrigou a ter relações sexuais?
• Você pode me contar sobre os maus­tratos que está sofrendo?
• Em geral, como você descreveria o seu relacionamento com seu cônjuge?

FAÇA perguntas diretas de modo imparcial:
• Comece normalizando o tópico para a mulher
• Estabeleça contato visual permanente com a mulher
• Mantenha­se calmo, evite reações emocionais ao que ela lhe diz
• Nunca culpe a mulher, mesmo que ela se culpe
• Não descarte ou minimize o que ela diz, mesmo que ela o faça
• Espere pacientemente por cada resposta. Não a apresse com a próxima pergunta
• Não use linguagem formal, técnica nem jargão
• Evite perguntas capciosas, vá direto ao ponto
• Use uma abordagem de aceitação, não ameaçadora
 VALIDE os sentimentos da paciente dizendo a ela que:
• Você acredita no que ela contou
• Você não a culpa pelo que aconteceu
• É corajoso da parte dela lhe dizer isso
• Há ajuda disponível para ela
• Falar com você é um bom sinal e um primeiro grande passo

AVALIE, oriente e encaminhe essa paciente perguntando­lhe:
• Qual tipo de violência ela sofreu?
• Ela agora está em perigo?
• Como ela está se sentindo agora?
• Será que ela sabe que existem consequências da violência?
• Ela conhece os recursos comunitários disponíveis para ajudá­la?

Adaptado de USDHHS. (2015c). Screening for domestic violence in health care settings. Office of the Assistant Secretary for
Planning and Evaluation. Retirado de http://aspe.hhs.gov/hsp/13/dv/pb_screeningdomestic.cfm; Association of Women’s Health,
Obstetric and Neonatal Nurses [AWHONN]. (2015). Intimate partner violence. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal
Nursing, 44(3), 405–408.; e Canadian Domestic Homicide Prevention Initiative. (2015). Risk assessment, risk management and
safety planning. Retirado de http://www.learningtoendabuse.ca/cdhpi/risk­assessment­risk­management­and­safety­planning.

A ferramenta de avaliação do perigo (Boxe 9.3) ajuda as mulheres e os profissionais de saúde a avaliar o potencial de comportamento homicida
em um relacionamento abusivo em curso. É baseada em uma pesquisa que mostrou vários fatores de risco para homicídios relacionados com maus­
tratos:

• Aumento da frequência ou da intensidade dos maus­tratos
• Existência de armas de fogo
• Abuso sexual
• Uso abusivo de substâncias
• Precipitado por discussões e brigas
• Comportamento habitualmente violento fora de casa
• Comportamento controlador (p. ex., tarefas diárias, amigos, trabalho, dinheiro)
• Violência física durante a gravidez
• Ameaças ou tentativas de suicídio (vítima ou agressor)
• Maus­tratos infantis (Sugg, 2015).

DOCUMENTAR E RELATAR SEUS ACHADOS
Se  durante  a  entrevista  forem  relatados  maus­tratos,  a  documentação  acurada  é  fundamental,  porque  constitui  evidência  perante  a  justiça.  A
documentação  precisa  incluir  detalhes  sobre  a  frequência  e  a  intensidade  dos  maus­tratos,  a  localização,  a  extensão  e  o  desfecho  das  lesões  e
quaisquer  tratamentos  ou  intervenções.  Ao  documentar,  utilize  citações  diretas  e  seja  muito  específico:  “Ele  me  sufocou.”  Descreva  quaisquer
ferimentos visíveis e use um mapa do corpo (esboço do corpo da mulher) para mostrar onde as lesões estão localizadas. Tire fotografias (após a
vítima assinar o termo de consentimento informado) ou documente a recusa se a mulher não quiser ser fotografada. Imagens ou diagramas podem
valer mais que mil palavras. A Figura 9.2 mostra um exemplo de documentação da VPI.
Nos  EUA  a  lei,  em  muitos  estados,  exige  que  os  profissionais  de  saúde  alertem  a  polícia  de  quaisquer  lesões  que  envolvam  facas,  armas  de
fogo ou outras armas letais ou que representem emergências potencialmente fatais. Se a avaliação revelar suspeita ou indicação real de maus­tratos,
os enfermeiros podem explicar que precisam, por lei, notificar a ocorrência.

Diagnóstico de enfermagem
Quando  houver  suspeita  ou  confirmação  de  violência,  o  enfermeiro  precisará  formular  diagnósticos  de  enfermagem  com  base  na  avaliação
concluída. Os possíveis diagnósticos de enfermagem relacionados com a violência contra a mulher poderiam incluir:

• Conhecimento deficiente em relação à compreensão do ciclo de violência e da disponibilidade de recursos
• Ansiedade relacionada com a ameaça ao autoconceito, crise situacional de maus­tratos
• Baixa autoestima situacional, relacionada com interações familiares negativas
• Impotência relacionada com o estilo de vida de desamparo
• Enfrentamento pessoal e familiar comprometido relacionado com os padrões de maus­tratos.

BOXE 9.3
 FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO DO PERIGO
Vários  fatores  de  risco  têm  sido  associados  a  risco  aumentado  de  homicídios  por  homens  e  mulheres  em  relacionamentos
violentos.  Ninguém  pode  prever  o  que  vai  acontecer  no  seu  caso,  mas  gostaríamos  que  você  estivesse  ciente  do  perigo  de
homicídio em situações de maus­tratos e que você visse como muitos dos fatores de risco se aplicam à sua situação. (“Ele” se
refere ao seu marido, companheiro, ex­marido, ex­parceiro ou quem seja o agressor físico atual.)
____ 1. A violência física aumentou em intensidade ou frequência no ano passado?
____ 2. Ele tem uma arma de fogo?
____ 3. Você o deixou depois de viverem juntos durante o ano passado?
____ 4. Ele está desempregado?
____ 5. Ele já usou uma arma de fogo contra você ou ameaçou com uma arma letal?
____ 6. Ele ameaçou matá­la?
____ 7. Ele escapou de ser preso por violência doméstica?
____ 8. Você tem um filho que não é dele?
____ 9. Ele já te forçou a ter relações sexuais quando você não queria?
____ 10. Ele já tentou sufocá­la?
____ 11. Ele usa drogas ilegais? Por drogas ilegais entendem­se estimulantes, metanfetaminas, fenciclidina, cocaína, crack.
____ 12. Ele é alcoólico ou tem problemas com o consumo de bebidas alcoólicas?
____ 13. Ele controla a maioria ou todas as suas atividades diárias? Por exemplo: ele diz de quem você pode ser amiga, quando
você pode ver sua família, quanto dinheiro você pode gastar ou quando você pode pegar o carro?
____ 14. Ele tem ciúmes de você de modo violento e constante? (p. ex., ele te diz “Se eu não posso ter você, ninguém pode.”)
____ 15. Você foi agredida por ele durante a gestação?
____ 16. Ele já ameaçou ou tentou cometer suicídio?
____ 17. Ele ameaçou machucar seus filhos?
____ 18. Você acredita que ele seja capaz de matá­la?
____ 19. Ele  segue  ou  espiona  você,  deixa  recados  ou  mensagens  ameaçadoras  na  secretária  eletrônica,  destrói  sua
propriedade ou liga para você quando você não quer falar com ele?
____ 20. Alguma vez você já ameaçou ou já tentou cometer suicídio?
____ Total de respostas “sim”

Obrigada.  Por  favor,  fale  com  seu  enfermeiro,  seu  advogado  ou  psicólogo  sobre  o  que  a  ferramenta  de  avaliação  do
perigo significa em relação à sua situação.

Fonte: March of Dimes Danger Assessment questionnaire. De Campbell, J. (1986). Nursing assessment for risk of homicide with
battered women. Advances in Nursing Science, 8(4), 36–51.

Intervenções
A reação dos profissionais de enfermagem à mulher espancada pode ter um efeito profundo na disposição dela de revelar o que sente ou de pedir
ajuda. Algumas reações ajudam a comunicação bem­sucedida nessas circunstâncias e incluiriam:

• Escutar  (ouvir  com  atenção):  “Estou  ouvindo  e  compreendo  o  que  você  está  dizendo.”  Ser  ouvida  com  atenção  pode  ser  uma  experiência
empoderadora para uma mulher que sofreu maus­tratos
• Comunicar sua convicção na pessoa: “Isso foi realmente muito assustador”
• Validar a decisão de revelar o ocorrido: “É realmente muito difícil falar sobre isso hoje”
• Enfatizar que a violência é inaceitável: “Você não merece ser tratada dessa maneira”.

Se forem identificados maus­tratos, o enfermeiro poderá realizar intervenções que aumentarão a segurança da mulher e melhorarão sua saúde.
O  objetivo  da  intervenção  é  que  a  vítima  possa  ter  controle  sobre  sua  vida.  Preste  cuidados  sensíveis  e  previsíveis  em  um  ambiente  acolhedor.
Ofereça explicações passo a passo dos procedimentos. Forneça materiais educativos sobre violência. Possibilite que a vítima participe ativamente
de seu cuidado e tenha controle sobre todas as decisões de saúde. Regule o ritmo de suas intervenções de enfermagem e possibilite que a mulher
assuma  o  controle.  Comunique  apoio  por  meio  de  uma  atitude  imparcial.  Documente  cuidadosamente  todos  os  seus  achados  da  avaliação  e
intervenções de enfermagem.
A  abordagem  de  saúde  pública  para  prevenção  de  violência  demanda  aporte  e  coordenação  de  diferentes  setores,  inclusive  saúde,  educação,
serviço social, justiça e política. A meta da saúde pública é melhorar a saúde de toda a comunidade ou de toda a sociedade. Dependendo de quando
no ciclo de violência o enfermeiro encontra a mulher agredida, os objetivos podem dividir­se em três grupos:

 Domínio de conceito

Prioridades nas intervenções nos casos de violência por parceiro íntimo
 Embora  seja  importante  que  a  mulher,  em  uma  situação  de  violência,  seja  colocada  em  segurança,  é  ainda  mais
importante que ela recupere a sensação de controle sobre a própria vida. É a perda de controle que impede que uma
mulher saia de uma situação de violência.

FIGURA 9.2 Formulário da documentação de violência por parceiro íntimo. (Reproduzida de Home Healthcare Nurse, 17, Cassidy K, How to
assess and intervene in domestic violence situations, 644–72, Copyright 1999, com permissão de Lippincott Williams & Wilkins.)

• Prevenção primária: visa romper o ciclo de maus­tratos por meio de iniciativas educacionais comunitárias por enfermeiros, médicos, policiais,
professores e clérigos
• Prevenção secundária: concentra­se em rastrear indivíduos de alto risco e em lidar com as vítimas e os agressores em estágios iniciais, com o
objetivo de impedir a progressão dos maus­tratos
• Prevenção terciária: atividades direcionadas para ajudar as mulheres e crianças submetidas a maus­tratos graves a recuperarem­se e tornarem­
se  membros  produtivos  da  sociedade  e  reabilitar  os  agressores  para  interromper  o  ciclo  de  violência.  Essas  atividades  são  tipicamente
demoradas e dispendiosas.

A ferramenta modificada desenvolvida por Holtz e Furniss (1993) – o ABCDES – fornece uma estrutura para a prestação de intervenções de
enfermagem sensíveis a mulheres maltratadas (Boxe 9.4).  As  intervenções  de  enfermagem  específicas  para  a  mulher  agredida  incluem  orientá­la
sobre os serviços da comunidade, oferecendo apoio emocional e um plano de segurança.

ORIENTAR A MULHER EM RELAÇÃO AOS SERVIÇOS DA COMUNIDADE
No  Brasil,  desde  2005,  existe  a  Central  de  Atendimento  à  Mulher,  o  Ligue  180,  que  é  uma  das  políticas  de  combate  à  violência  doméstica.  Os
profissionais  de  enfermagem  devem  estar  preparados  para  ajudar  a  mulher  a  tirar  proveito  dessas  oportunidades.  A  ligação  é  gratuita  e  a  central
funciona 24 horas por dia.
O Ligue 180 fornece orientações alternativas para que a mulher se proteja do agressor. Ela é informada de seus direitos legais e dos tipos de
estabelecimento  que  pode  procurar.  A  Joint  Commission  on  the  Accreditation  of  Hospitals  and  Health  care  Organizations  (JCAHO),  a  American
Medical Association (AMA), o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) recomendam rastreamento rotineiro de VPI, psicoterapia e encaminhamentos em todas as unidades de saúde (USDHHS, 2015c).

FORNECER APOIO EMOCIONAL
Fornecer  tranquilidade  e  apoio  à  vítima  de  maus­tratos  é  fundamental  se  o  episódio  de  agressão  tiver  acabado  de  ocorrer.  Os  efeitos  físicos,
psicológicos e emocionais da VPI nas mulheres e nos seus filhos podem ser graves e duradouros. Os enfermeiros em todas as instituições de saúde
podem ajudar as vítimas a ter a sensação de poder pessoal e proporcionar­lhes um ambiente seguro e de apoio. A ação apropriada pode ajudar as
vítimas a expressar seus pensamentos e sentimentos de modo construtivo, gerenciar o estresse e seguir em frente com sua vida. As intervenções
adequadas são:

BOXE 9.4
ABCDES DOS CUIDADOS PRESTADOS ÀS VÍTIMAS DE MAUS­TRATOS

• A: é  reconfortante  para  a  mulher  saber  que  ela  não  está  sozinha  (do  inglês Alone).  O  isolamento  imposto  pelo  agressor  a
impede de saber que outras pessoas estão na mesma situação e que os profissionais de saúde podem ajudá­la
• B: expressar a crença (do inglês Belief) de que a violência contra a mulher não é aceitável em nenhuma situação e que não é
culpa dela. Demonstre, por meio de ações e palavras, que você acredita no que ela está contando
• C:  confidencialidade,  porque  a  mulher  pode  acreditar  que  se  os  maus­tratos  forem  denunciados  o  agressor  vai  retaliar.
Entreviste­a em particular, sem a presença de seu parceiro ou de familiares. Assegure à mulher que você não vai liberar as
informações sem a permissão dela
• D: documentação, que inclui o seguinte:
• Declaração clara sobre os maus­tratos, nas palavras da própria mulher
• Descrições acuradas das lesões e a história delas
• Informações sobre o primeiro, o pior e o mais recente incidente de maus­tratos
• Fotografias das lesões (com o consentimento da mulher)
• E: esclarecimentos sobre o ciclo de violência e o aumento de sua intensidade
• Oriente sobre os maus­tratos e seus efeitos na saúde
• Ajude­a a entender que ela não está sozinha
• Ofereça apoio e encaminhamento aos recursos da comunidade apropriados
• Mostre cartazes e folhetos para promover a conscientização em relação a esse problema de saúde pública
• S: segurança, o aspecto mais importante da intervenção, para assegurar que a mulher tenha os recursos e um plano de ação
a seguir quando ela decidir ir embora.

Adaptado de Centers for Disease Control & Prevention [CDC]. (2015a). Understanding intimate partner violence: Fact
sheet. Retirado de http://www.cdc.gov/violenceprevention/pub/ipv_factsheet.html; Human Rights Watch. (2015). Abused and
expelled. Retirado de http://www.hrw.org/sites/default/files/reports/morocco0214_ForUpload.pdf; e Ghandour, R. M., Campbell, J.
C., & Lloyd, J. (2015). Screening and counseling for intimate partner violence: A vision for the future. Journal of Women’s
Health, 24(1), 57–61.

• Fortalecer a sensação de controle da mulher sobre sua vida ao:
• Ensinar estratégias de enfrentamento para gerenciar o estresse
• Ajudar com as atividades da vida diária para melhorar seu estilo de vida
• Possibilitar que ela tome tantas decisões quantas for capaz
• Orientá­la sobre os sintomas do TEPT e suas causas
• Incentivar a mulher a estabelecer metas realistas para si mesma ao:
• Ensinar habilidades de resolução de problemas
• Incentivar atividades sociais para se conectar com outras pessoas
• Fornecer apoio e possibilitar que a mulher lamente suas perdas ao:
• Ouvir e esclarecer suas reações ao evento traumático
• Discutir o choque, a descrença, a raiva, a depressão e a aceitação
• Explicar à mulher que:
• Os maus­tratos nunca são aceitáveis. Ela não pediu e não os merece
• Ela não está sozinha e há ajuda disponível
• Os maus­tratos são um crime e ela é uma vítima
• Álcool, substâncias psicoativas, problemas de dinheiro, depressão ou inveja não causam violência, mas essas coisas podem dar ao agressor
uma justificativa para a perda de controle e a agressão
 • As ações do abusador não são culpa dela
• Você acredita no relato de maus­tratos
• Tomar a decisão de deixar um relacionamento abusivo pode ser muito difícil e leva tempo.

OFERECER UM PLANO DE SEGURANÇA
A escolha de sair da situação tem de ser da vítima. O enfermeiro não pode escolher uma vida para a vítima; pode somente oferecer escolhas. Sair é
um  processo,  não  um  evento.  As  vítimas  podem  tentar  deixar  seus  agressores  até  sete  ou  oito  vezes  antes  de  serem  bem­sucedidas.
Frequentemente, a tentativa final de sair pode resultar na morte da vítima. As mulheres que planejam sair de um relacionamento abusivo devem ter
um plano de segurança, se possível (Diretrizes de ensino 9.1).

Diretrizes de ensino 9.1
Plano de segurança para sair de um relacionamento abusivo

• Ao sair de um relacionamento abusivo, leve os seguintes itens:
• Carteira de motorista ou de identidade com foto
• Carteira de trabalho
• Sua certidão de nascimento e a de seus filhos
• Números de telefone do serviço social ou abrigo de mulheres
• Escritura ou contrato de arrendamento da sua casa ou apartamento
• Quaisquer documentos ou ordens judiciais
• Uma muda de roupa para você e seus filhos
• Contracheques, cheques, cartões de crédito e dinheiro
• Cartões do plano de saúde
• Se  você  precisar  sair  de  uma  situação  de  violência  doméstica  repentinamente,  ligue  para  as  autoridades  para  obter  ajuda
para pegar esses itens
• Desenvolva um “plano de atividades” para a fuga e ensaie­o
• Não use cartões telefônicos – eles deixam um “rastro” que pode ser seguido

Adaptado de Burnett, L. B., & Adler, J. (2015). Domestic violence. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/805546­overview; Murray, C. E., Horton, G. E., Johnson, C. H., Notestine, L., Garr,
B., Pow, A. M., et al. (2015). Domestic violence service providers’ perceptions of safety planning: A focus group study. Journal
of Family Violence, 30(3), 381–392; e Chang, J. C. (2015). Domestic violence: Epidemiology and risk factors. Clinical
Gynecology (2nd ed., pp. 94–101). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  lembrar  que  sua  função  é  orientar  e  salvar.  A  mulher  tomará  a  melhor  decisão  que  ela  considere
apropriada  nesse  momento.  O  enfermeiro  pode  ser  o  recurso  mais  efetivo  no  ambiente  estressante  da  vítima.  O  simples  fato  de  permitir  que  a
vítima  fale  pode  ser  a  intervenção  mais  valiosa.  O  impacto  da  presença  e  o  suporte  do  enfermeiro  permanecerão  com  a  mulher,  seja  qual  for  a
decisão que ela tomar.

VIOLÊNCIA SEXUAL
A violência sexual é tanto um problema de saúde pública quanto uma violação dos direitos humanos. A violência sexual inclui a VPI, o tráfico de
pessoas, o incesto, a mutilação genital feminina, a prostituição forçada, a escravidão, a exploração, a negligência, o infanticídio e a agressão sexual.
Ocorre em todo o mundo e afeta cerca de um terço das mulheres ao longo da vida (Bagwell­Gray, Messing, & Baldwin­White, 2015). Uma vez a
cada 2 minutos, 30 vezes por hora, 1.871 vezes/dia, meninas e mulheres são estupradas nos EUA. Uma em cada cinco mulheres e 1 em cada 71
homens  sofrerá  abuso  sexual  ao  longo  da  vida  (Rape,  Abuse,  and  Incest  National  Network  [RAINN],  2015a).  Há  notificações  de  estupro  contra
mulheres  a  partir  de  6  meses  de  idade  até  os  93  anos,  mas  este  ainda  é  um  dos  crimes  violentos  mais  subnotificados  dos  EUA.  Uma  mulher  é
violentada a cada 2 minutos em algum lugar dos EUA (RAINN, 2015a. O National Center for Prevention and Control of Sexual Assault estima que
dois terços dos abusos sexuais não serão notificados (CDC, 2015f). Ao longo da vida, as mulheres podem sofrer mais de um tipo de violência.
A violência sexual pode ter inúmeros efeitos devastadores a curto e longo prazos. As mulheres podem apresentar sinais/sintomas psicológicos,
físicos  e  cognitivos  diários.  Esses  podem  incluir  dor  pélvica  crônica,  cefaleia,  dorsalgia,  infecções  sexualmente  transmissíveis,  gravidez,
ansiedade, negação, medo, retração, transtornos do sono, culpa, nervosismo, fobias, abuso de substâncias psicoativas, depressão, disfunção sexual
e estresse pós­traumático. Muitas contemplam a possibilidade de suicídio (CDC, 2015f). A experiência traumática não só prejudica a sensação de
segurança no mundo da mulher, mas também pode diminuir sua autoestima e sua capacidade de continuar sua formação escolar, ganhar dinheiro e
ser produtiva, ter filhos e, se tiver filhos, nutri­los e protegêlos. Em geral, as mulheres sexualmente agredidas apresentam menor funcionalidade
como adultas (MacGregor et al., 2015).

Anote!
A  violência  sexual  tem  sido  chamada  de  “tragédia  da  juventude”.  Mais  da  metade  dos  estupros  (54%)  de  mulheres  ocorre  antes  dos  18  anos
(Medicine Net, 2015a).

Características dos agressores
Os agressores, bem como suas vítimas, provêm de todas as esferas sociais e de todas as etnias; não há um perfil típico. Mais da metade deles tem
menos  de  25  anos  e  a  maioria  é  casada  e  tem  vida  sexual  “normal”.  Por  que  os  homens  estupram?  Nenhuma  teoria  fornece  uma  explicação
satisfatória. Visto que poucos agressores são presos e condenados, ainda não foi definido um perfil. O que se sabe é que muitos agressores têm
dificuldades  para  lidar  com  as  tensões  da  vida  diária.  Esses  homens  ficam  irados  e  têm  sentimentos  de  impotência.  Eles  sentem  ciúmes  com
facilidade; não veem as mulheres como iguais; frequentemente têm temperamento explosivo; têm a necessidade de assegurar sua masculinidade e
não lidam bem com o estresse. Eles cometem a agressão sexual como uma expressão de poder e controle (Kilmartin, 2015).

Abuso sexual
O  abuso  sexual  ocorre  quando  a  mulher  é  forçada  a  ter  contato  sexual  de  qualquer  tipo  (vaginal,  oral  ou  anal)  sem  o  seu  consentimento.  As
estimativas atuais indicam que uma em cada cinco meninas é abusada sexualmente; a faixa etária na qual a ocorrência desses abusos é maior é de 8
a 12 anos de idade. Em todas as idades ao longo da vida, as mulheres são mais propensas a serem abusadas sexualmente por pai, irmão, familiar,
vizinho,  namorado,  marido,  parceiro  ou  ex­parceiro  do  que  por  um  estranho  ou  agressor  anônimo.  O  abuso  sexual  não  respeita  barreiras
econômicas nem culturais (de Jong et al., 2015). O casamento não constitui um acordo tácito de obediência cega às demandas do cônjuge.
O  abuso  sexual  infantil  caracteriza­se  por  qualquer  tipo  de  contato  sexual  que  envolva  uma  criança  com  menos  de  18  anos  de  idade.  Pode
incluir despir, nudez, masturbação, carícias, penetração digital, desempenho forçado de flatos sexuais com o agressor e relações sexuais (Dutton,
2015).  O  abuso  sexual  na  infância  tem  impacto  ao  longo  da  vida  em  seus  sobreviventes.  Existem  evidências  fortes  de  que  a  agressão  sexual  na
infância ou na adolescência é um fator de risco sério de doença mental (Brooker & Durmaz, 2015). As mulheres que foram abusadas sexualmente
durante  a  infância  correm  risco  aumentado  de  sofrer  novo  abuso.  Isso  ocorre  porque  o  abuso  precoce  diminui  a  autoestima  e  a  capacidade  de
proteger­se  e  de  estabelecer  limites  firmes.  O  abuso  sexual  infantil  é  um  trauma  que  influencia  o  modo  como  as  vítimas  estabelecem  relações,
lidam com as adversidades, lidam com os problemas diários, relacionam­se com seus filhos e colegas, protegem sua saúde e vivem. Veja o boxe
Prática baseada em evidências 9.2, que descreve um estudo sobre o abuso sexual na infância. Estudos já mostraram que quanto mais vitimização
uma mulher sofre, maior é a probabilidade de que ela seja novamente vitimada (Brenner & Ben­Amitay, 2015).

Prática baseada em evidências 9.2

Abuso sexual por irmãos: um estudo exploratório das consequências a longo prazo para a autoestima e considerações
de psicoterapia.

Atualmente, os profissionais de saúde reconhecem que o abuso sexual de crianças no âmbito familiar é um problema significativo
e disseminado com repercussões até a vida adulta. Apesar desse avanço, a pesquisa relacionada ao incesto interfamiliar focou
primariamente o incesto pai­filha, ignorando em grande parte a agressão sexual por irmãos, embora isso seja mais comum que o
incesto  parental.  Obviamente,  o  incesto  entre  irmãos  é  um  problema  pandêmico  que  demanda  mais  atenção  por  parte  dos
profissionais de saúde.

ESTUDO
Esse  estudo  aborda  a  experiência  de  abuso  sexual  por  irmãos  na  infância  e  como  isso  influencia  negativamente  o  nível  de
autoestima  na  vida  adulta.  Cem  universitários  constituíram  a  amostra:  67%  eram  mulheres  e  33%  eram  homens  com  uma
representação cultural diversa. A idade dos universitários variou de 20 a 59 anos. Foi usada uma enquete com duas seções. A
primeira  seção  abordou  a  prevalência  e  a  gravidade  do  abuso  sexual  por  irmãos,  enquanto  a  segunda  abordou  a  autoestima
(usando  a  escala  Rosenberg  Self­Esteem).  A  fidedignidade  e  a  validade  dessa  ferramenta  refletiram  um  coeficiente  alfa  de
Cronbach de 0,82.

Achados
Esse estudo apoiou a probabilidade de que o abuso sexual por irmãos pode ser a forma mais comum de abuso sexual infantil nos
EUA.  Apesar  da  aparente  prevalência  dessa  forma  de  abuso  sexual,  é  perturbador  quão  pouco  foi  feito  para  abordar  a
complexidade  desse  problema.  No  abuso  sexual  por  irmãos,  tanto  os  sobreviventes  como  os  agressores  sofrem  o  impacto
duradouro desses flatos nas suas interações sociais, na escola, no trabalho e na vida familiar quando se tornam adultos. Além da
baixa  autoestima,  outros  transtornos  da  saúde  mental  apresentados  incluem  manifestações  de  estresse  pós­traumático,
transtornos  alimentares,  episódios  de  raiva,  autolesão,  queixas  somáticas  e  ideação  suicida.  Muitas  pessoas  se  engajam  em
 comportamentos  de  risco  como  sexo  sem  proteção,  consumo  abusivo  de  substâncias  psicoativas  e  álcool  etílico  e  violência  em
relacionamentos.  Obviamente,  ignorar  o  problema  de  abuso  sexual  entre  irmãos  tem  um  efeito  negativo  na  sensação  de  bem­
estar quando essas crianças se tornam adultos.

Implicações para a enfermagem
Um dos aspectos mais importantes é estabelecer confiança nesses pacientes e criar um ambiente seguro. Uma função importante
dos  profissionais  de  enfermagem  é  a  prevenção  primária  de  abuso  sexual  entre  irmãos  por  meio  de  educação  dos  genitores.
Quando  os  genitores  compreendem  como  promover  relacionamentos  positivos  entre  pais  e  filhos  e  interações  positivas  dos
irmãos, o risco de abuso sexual em toda a família tende a ser reduzido. Os profissionais de enfermagem podem ter um papel de
liderança  por  meio  de  promoção  de  programas  estruturados  de  educação  dos  genitores  em  suas  comunidades  e
encaminhamentos para redes nacionais de suporte das famílias.

Adaptado de Morrill, M. (2014). Sibling sexual abuse: An exploratory study of long term consequences for self­esteem and
counseling considerations. Journal of Family Violence, 29(2), 205–213.

As  intervenções  para  crianças  ou  mulheres  vítimas  de  abuso  sexual  devem  incluir  o  encaminhamento  para  o  serviço  de  saúde  mental.  O
acompanhamento de quaisquer problemas de saúde (p. ex., queixas geniturinárias) deve ser organizado com o pediatra da criança ou com o médico
assistente  da  mulher.  Se  houver  na  comunidade  um  centro  de  referência  de  maus­tratos,  encaminhe  a  vítima  para  lá  para  cuidados  de
acompanhamento, de acordo com o protocolo local.
As consequências clínicas do abuso sexual exigem profilaxia e tratamento das DST/IST, contracepção de emergência e tratamento de eventuais
lesões  que  resultaram  dos  abusos.  As  vítimas  com  sangramento  pós­agressão  precisam  de  avaliação  emergencial  e  tratamento  de  emergência  por
um  ginecologista  para  reparo  de  lesão  genital.  Os  aspectos  psicossociais  do  abuso  sexual  também  precisam  ser  abordados,  porque  o
acompanhamento psicoterapêutico adequado é essencial para o bem­estar emocional futuro da vítima.

Incesto
Incesto é definido como atividade sexual entre pessoas cujo parentesco é tão próximo que o casamento delas seja proibido por motivos culturais ou
jurídicos  (Dorland’s  Medical  Dictionary,  2015).  A  incidência  exata  de  abuso  sexual  infantil  não  é  conhecida.  Tal  abuso  sexual  não  apenas  é
crime,4 mas  também  sintoma  de  disfunção  familiar  grave  e  irreversível.  O  incesto  na  infância  envolve  qualquer  tipo  de  contato  sexual  entre  uma
criança  e  outra  pessoa  que  viole  os  tabus  sociais  dos  papéis  familiares;  as  crianças  ainda  não  conseguem  entender  essas  atividades  e  não  são
capazes de dar seu consentimento informado. Mulheres adultas com história pregressa de incesto apresentam uma síndrome clínica que inclui baixa
autoestima,  dificuldade  em  manter  relacionamentos  íntimos,  disfunção  sexual,  flashbacks  e  pesadelos,  vitimização  repetida,  bem  como
suicidalidade, sintomatologia depressiva, transtornos alimentares e abuso de substâncias psicoativas (Harkins, 2015). Os sobreviventes do incesto
muitas vezes são enganados, coagidos ou manipulados. Todos os adultos parecem ser poderosos para as crianças. Os perpetradores podem ameaçar
as  vítimas  para  que  elas  tenham  medo  de  revelar  os  abusos  ou  podem  dizer­lhes  que  os  abusos  são  culpa  delas.  Muitas  vezes,  essas  ameaças
silenciam as vítimas.
Relações incestuosas colocam em perigo não só o desenvolvimento intelectual e moral da criança, mas também sua saúde. Muitas crianças não
pedem  ajuda  porque  não  querem  expor  o  seu  “segredo”.  Por  essa  razão,  apenas  a  ponta  do iceberg é  estatisticamente  visível:  ferimentos  graves,
danos internos, DST/IST ou gravidez. O incesto pode ter efeitos graves em suas vítimas a longo prazo, que podem incluir distúrbios alimentares,
problemas sexuais na vida adulta, dificuldades nas relações interpessoais, ansiedade, TEPT, culpa intensa e vergonha, baixa autoestima, depressão
e comportamento autodestrutivo (National Center for Victims of Crime [NCVC], 2015a).
Independentemente  de  a  vítima  de  incesto  sofrer  um  incidente  isolado  de  abuso  ou  ataques  contínuos  durante  um  período  prolongado,  a
recuperação pode ser dolorosa e difícil. O processo de recuperação começa com a admissão dos abusos e com o reconhecimento de que precisa de
ajuda  e  serviços.  Os  recursos  para  as  vítimas  de  incesto  incluem  livros,  grupos  de  autoajuda, workshops,  programas  de  terapia  e  possivelmente
remédios legais. Além de ouvir e acreditar nas vítimas de incesto, o enfermeiro precisa procurar maneiras de evitar que as futuras gerações sofram
esses  abusos  e  de  continuar  o  ciclo  de  abusos  na  própria  família  e  nos  relacionamentos.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm  a  capacidade  e  a
responsabilidade de atuar em um sistema interdisciplinar responsável para avaliação e tratamento continuado de famílias incestuosas. Eles podem
desempenhar sua função de proteção das crianças e, ao mesmo tempo, fornecer encaminhamento necessário para o serviço social e para os serviços
de proteção à criança e ao adolescente. A formação dessa parceria com o serviço social e de justiça ajuda a proteger a criança de futuros abusos e
garantir um ambiente seguro para a criança crescer e se desenvolver.

Anote!
O abuso sexual infantil é um trauma que pode afetar todos os aspectos da vida da vítima.

Estupro
O estupro é uma expressão da violência, não um flato sexual. O estupro distorce uma das formas mais íntimas de interação humana. Não é um flato
de luxúria nem uma liberação exagerada de paixão: é um ataque agressivo e violento ao corpo e à integridade da vítima. Os estupradores têm várias
motivações,  mas  basicamente  os  motivos  são  raiva,  manifestação  de  poder,  crueldade  eroticizada  e  relação  sexual  oportunista  (Keygnaert,
Vettenburg, & Temmerman, 2015). Estupro é um termo jurídico que é usado pelos profissionais de saúde. Denota a penetração peniana da vagina,
da  boca  ou  do  reto  de  um  homem  ou  de  uma  mulher  sem  o  seu  consentimento.5Pode  ou  não  incluir  o  uso  de  uma  arma.  O  abuso  de  menor  é  a
atividade sexual entre um adulto e uma pessoa menor de 18 anos de idade; considera­se que ocorreu mesmo quando houver permissão da pessoa
menor de idade (RAINN, 2015b).6 Nove em cada 10 vítimas de estupro são do sexo feminino (Alexander et al., 2014). São necessários aplicação
das leis, orientação e empoderamento da comunidade para evitar o estupro.

Considere isto
Aos  53  anos  de  idade,  levantei­me  e  olhei  para  mim  mesma  no  espelho.  A  imagem  olhando  para  mim  foi  a  de  uma  mulher
assustada de meia­idade, covardemente escondendo seu passado. Eu havia sofrido abuso sexual pelo meu pai por muitos anos
quando criança e nunca contei a ninguém. Minha mãe sabia de tudo, mas sentia­se impotente para fazê­lo parar. Eu casei assim
que saí da escola para escapar e senti que vivia uma “vida normal e feliz” com meu marido e três filhos. Meus filhos saíram de
casa e foram morar longe e meu marido morreu recentemente de um infarto do miocárdio repentino. Agora estou tendo sonhos e
pensamentos sobre o abuso sexual do passado e sinto medo novamente.
Reflexões: Essa mulher reprimiu seu passado de abuso pela maior parte de sua vida e agora sua dolorosa experiência veio à
tona. O que pode ser feito para chegar até ela neste momento? Será que nenhum profissional de saúde percebeu os “sinais de
alerta” que são comuns a mulheres que sofreram abuso sexual na infância durante todos esses anos?

Muitas  pessoas  acreditam  que  o  estupro  geralmente  ocorra  em  uma  noite  escura  quando  um  estranho  ataca  uma  mulher  promíscua  que  está
usando um vestido provocante. Acreditam que os estupradores são pessoas sedentas por sexo que buscam gratificação sexual. Os mitos do estupro
são crenças destrutivas em relação à agressão sexual (ou seja, seu âmbito, causas, contexto e consequências), que negam, minimizam ou justificam
o  comportamento  sexualmente  agressivo  dos  homens  em  relação  às  mulheres.  A  recuperação  de  uma  vítima  de  estupro  é,  com  frequência,
complicada pela falha do público de acreditar na vítima e fazer justiça (Klaus, Buczkowski, & Wiktorska, 2015). Os mitos do estupro servem para
culpar as vítimas e inocentar os criminosos. Estes mitos e fatos são apresentados na Tabela 9.3.

Estupro por pessoa conhecida
No  estupro  por  pessoa  conhecida,  a  pessoa  é  forçada  a  ter  relações  sexuais  com  alguém  conhecido.  O  estupro  por  um  colega  de  trabalho,  um
professor, um amigo do marido ou um chefe é considerado um estupro por pessoa conhecida. O estupro em encontro, a agressão que ocorre dentro
de  um  relacionamento  de  namoro  ou  casamento  sem  o  consentimento  de  um  dos  participantes,  é  uma  forma  de  estupro  por  pessoa  conhecida.  O
estupro  por  pessoa  conhecida  e  o  estupro  em  encontro  geralmente  ocorrem  nos campi universitários.  Uma  em  cada  quatro  universitárias  já  foi
estuprada, ou seja, foi forçada, física ou verbalmente, ativa ou implicitamente, a envolver­se em uma atividade sexual (Wilson & Miller, 2015).
Essas formas de estupro são física e emocionalmente devastadoras para as vítimas. Uma pesquisa indicou que as sobreviventes do estupro por
pessoa  conhecida  relatam  níveis  semelhantes  de  depressão,  ansiedade,  complicações  nos  relacionamentos  posteriores  e  dificuldade  de  alcançar  os
níveis de satisfação sexual pré­estupro aos relatados por sobreviventes de estupro por pessoa estranha. O estupro por pessoa conhecida ainda é um
tema controverso, porque há falta de acordo sobre a definição de consentimento. Apesar da violação e da realidade do trauma físico e emocional, as
vítimas do estupro por pessoa conhecida muitas vezes não identificam sua experiência como uma agressão sexual. Em vez de focar a violação da
agressão sexual, elas muitas vezes culpam­se pelo ataque (RAINN, 2015c).

Tabela 9.3 Quatro fases da recuperação do estupro.

Fase Resposta da sobrevivente

Fase aguda Choque, medo, descrença, raiva, vergonha, culpa,
(desorganização) sentimentos de impureza, insônia, pesadelos e
choro

Fase de ajuste Externamente parece recomposta e retorna ao
externo trabalho ou escola; recusa­se a discutir o
(negação) estupro e nega a necessidade de
aconselhamento
 Reorganização A negação e a supressão não funcionam e a
sobrevivente tenta fazer ajustes de vida
mudando de casa ou de emprego; usa o
distanciamento emocional para lidar com a
situação

Integração e A sobrevivente começa a sentir­se segura e
recuperação começa a confiar nos outros. Pode tornar­se
uma defensora de outras vítimas de estupro

Adaptada de National Center for Victims of Crime [NCVC]. (2015b). The
trauma of victimization. Retirada de http://victimsofcrime.org/help­for­crime­
victims/get­help­bulletins­for­crime­victims/trauma­of­victimization#ptsd;
Rape, Abuse, and Incest National Network [RAINN]. (2015d). Recovery
from sexual assault. Retirada de http://www.rainn.org/get­
information/sexual­assault­recovery; e The Advocacy Center (2015). The
path toward recovery for survivors of sexual violence. Retirada
de http://advocacycenter.syr.edu/students/path­of­recovery/.

Embora  o  estupro  por  pessoa  conhecida  e  o  estupro  em  encontro  nem  sempre  envolvam  substâncias  psicoativas,  um  estuprador  pode  usar
álcool  etílico  ou  outras  substâncias  para  sedar  a  vítima.  Em  1996,  o  governo  federal  norte­americano  aprovou  uma  lei  tornando  crime  dar  a  uma
pessoa  uma  substância  psicoativa  com  a  intenção  de  estuprá­la.  Mesmo  com  pena  de  pesadas  multas  e  até  20  anos  de  prisão,  o  uso  da  droga  de
estupro  está  aumentando  (USDHHS,  2015a).  As  substâncias  psicoativas  usadas  para  propiciar  o  estupro  também  são  conhecidas  como  “drogas
recreativas”,  porque  muitas  vezes  são  usadas  em  boates,  festas  de  fraternidade  e raves que  duram  a  noite  toda.  A  mais  comum  é  o  unitrazepam
(também  conhecido  como  “boa  noite,  Cinderela”  e  “pílula  do  esquecimento”).  É  comercializado  como  líquido  ou  comprimidos  que  se  dissolvem
rapidamente no líquido, sem deixar cheiro, gosto ou cor. Esse benzodiazepínico é 10 vezes mais forte que o diazepam (Valium®). Os efeitos podem
ser  sentidos  em  30  minutos  e  incluem  perda  de  memória  por  até  8  horas.  O  gama­hidroxibutirato  (GHB,  chamada  de  “ecstasy líquido”)  provoca
euforia, sensação de estar fora do corpo, sonolência, aumento da libido e perda de memória. Os efeitos do GHB surgem em aproximadamente 15
minutos e podem durar 3 a 4 horas. Trata­se de um pó branco ou líquido e pode causar perda de memória, depressão e coma. A terceira droga de
estupro, a cetamina ou quetamina, atua no sistema nervoso central rapidamente separando a percepção da sensação. A combinação da cetamina com
outras substâncias psicoativas pode ser fatal. As drogas usadas para propiciar estupro podem ser muito perigosas, e as mulheres podem proteger­se
contra elas de várias maneiras (Diretrizes de ensino 9.2).

Diretrizes de ensino 9.2
Como se proteger das drogas de estupro

• Evitar festas em que serão servidas bebidas alcoólicas
• Nunca deixar o copo de bebida sem supervisão
• Não aceitar bebidas de ninguém
• Aceitar apenas bebidas de um barman ou em garrafas fechadas
• Se deixar um copo com bebida sozinho, jogar fora e não beber o conteúdo
• Não beber nada com gosto ou odor estranho
• Não ingerir bebidas de uma tigela de ponche ou de um barril
• Se achar que a bebida está “batizada”, ligar para a emergência

Recuperação do estupro
As  sobreviventes  de  estupro  levam  muito  tempo  para  se  recuperar  de  sua  experiência  traumática.  Algumas  mulheres  nunca  se  recuperam  nem
procuram aconselhamento profissional, mas a maioria consegue lidar com a situação. O estupro é visto como uma crise situacional com a qual a
sobrevivente não está preparada para lidar, porque é um evento imprevisto. As sobreviventes passam tipicamente por quatro fases de recuperação
após um estupro (Tabela 9.4).
Uma  proporção  significativa  de  mulheres  estupradas  também  apresenta  manifestações  de  TEPT.  O  TEPT  se  desenvolve  quando  ocorre  um
acontecimento fora do alcance da experiência humana normal que provoca angústia importante na pessoa. Os sintomas do TEPT são divididos em
três grupos:

1. Intrusão (revivescência do trauma, incluindo pesadelos, flashbacks, pensamentos recorrentes)
2. Evitação (evita estímulos relacionados com o trauma, retraimento social, entorpecimento emocional)
3. Hiperativação (aumento da excitação emocional, resposta de sobressalto exagerada, irritabilidade).

Nem  toda  mulher  agredida  desenvolve  TEPT  pleno  ou  mesmo  uma  forma  leve  de  TEPT.  Os  sintomas  geralmente  começam  nos  3  meses
seguintes  ao  incidente,  mas,  ocasionalmente,  surgem  apenas  anos  mais  tarde.  Precisam  durar  mais  de  1  mês  para  serem  considerados  TEPT.  A
condição varia de pessoa para pessoa. Algumas mulheres se recuperam em alguns meses, enquanto outras têm sintomas por muito mais tempo. Em
algumas pessoas, a doença torna­se crônica (Darnell et al., 2015; Friedman, 2015).

Tabela 9.4 Fatores de risco para a violência por parceiro íntimo em
homens.

Fatores Individuais Fatores de Fatores Fatores

relacionamento comunitários sociais

Idade jovem Conflito conjugal Penalidade fraca Normas de

contra a VPI gênero
tradicionais

Consumo excessivo de Estresse econômico Pobreza Normas

álcool sociais que
apoiam a
violência

Transtornos de Família disfuncional Baixo nível social  

personalidade

Depressão Instabilidade conjugal    

Baixo rendimento Dominação masculina na    
escolar família

Testemunhar violência Coabitação    
quando criança

Baixa renda e/ou Ter parceiros sexuais    
desemprego extraconjugais

Sofrer violência quando      
criança

Ânsia por poder e      
controle em todos os
relacionamentos

Raiva e hostilidade Descarregar    
agressividade em
outras pessoas
enquanto cresce

Adaptada de CDC. (2015d). Intimate partner violence: Risk and protective factors. Retirada
de http://www.cdc.gov/violenceprevention/intimatepartnerviolence/riskprotectivefactors.html;
The Christian Broadcasting Network [CBN]. (2015). 12 traits of an abuser. Retirado
de http://www.cbn.com/family/marriage/petherbridge_abusertraits.aspx; e Ghandour, R. M.,
Campbell, J. C., & Lloyd, J. (2015). Screening and counseling for intimate partner violence:
A vision for the future. Journal of Women’s Health, 24(1), 57–61.

Conduta de enfermagem para vítimas de estupro
Os  médicos,  juntamente  com  os  SANE  (Sexual  Assault  Nurse  Examiners),  podem  ser  um  diferencial  nas  vidas  das  sobreviventes  ao
compreenderem  os  fatos,  os  efeitos  dessa  violência  na  saúde  física  e  mental,  ao  saberem  onde  encontrar  informações  para  si  mesmos  e  para  as
pacientes  e  como  cuidar  de  modo  apropriado  das  sobreviventes.  Nos  EUA,  os  SANE  são  enfermeiros  que  recebem  treinamento  especial  para
realizar  exames  de  vítimas  de  estupro  para  coletar  evidências  de  agressão  sexual.  Além  da  coleta  de  evidências  para  fins  forenses,  esses
enfermeiros também providenciam acesso à intervenção de crise, pesquisa de DST/IST e contracepção de emergência (International Association of
Forensic Nurses, 2015).
As pesquisas já constataram que as sobreviventes de estupro passam por um trauma profundo e complexo. A terapia pós­exposição tem sido
usada  para  ajudar  as  vítimas  a  confrontar  as  memórias  relacionadas  ao  trauma,  os  sentimentos  e  os  estímulos  que  evocam  medo  e  ansiedade
(Nacasch, Rachamim, & Foa, 2015). Deve­se fornecer um ambiente seguro e confortável à sobrevivente para um exame forense. Os cuidados de
enfermagem à sobrevivente de estupro devem concentrar­se no fornecimento de cuidados de suporte, coleta e documentação de provas, investigação
de  DST/IST,  prevenção  da  gravidez  e  investigação  de  TEPT.  Uma  vez  concluídos  o  tratamento  inicial  e  a  coleta  de  provas,  os  cuidados  de
acompanhamento  devem  englobar  aconselhamento,  tratamento  médico  e  intervenção  em  crise.  Há  evidências  crescentes  de  que  a  intervenção
precoce  e  o  aconselhamento  imediato  acelerem  a  recuperação  das  sobreviventes  de  estupro.  Intervenção  precoce  significa  intervenções
implementadas  nas  primeiras  horas,  dias  ou  semanas  após  o  evento  traumático  (Bryant,  2015).  O  boxe  Plano  de  cuidados  de  enfermagem  9.1
destaca um exemplo de plano de cuidados a uma vítima de estupro.

Anote!
Muitas  sobreviventes  de  estupro  procuram  o  serviço  de  urgência  do  hospital  se  não  houver  um  centro  específico  de  atendimento  a  vítimas  de
estupro.  Infelizmente,  muitos  médicos  e  enfermeiros  do  pronto­socorro  têm  pouco  treinamento  em  como  tratar  sobreviventes  de  estupro  ou  em
coletar  provas.  Para  piorar  a  situação,  a  vítima  precisa  esperar  horas  em  salas  de  espera  públicas,  de  modo  que  a  sobrevivente  pode  deixar  o
hospital sem receber tratamento ou fornecer as provas necessárias para prender e condenar os agressores.

PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SUPORTE
Estabelecer  uma  relação  terapêutica  e  de  confiança  ajuda  a  sobrevivente  a  descrever  sua  experiência.  Leve  a  mulher  a  uma  área  segura  isolada,
longe  da  família,  de  amigos  e  outros  pacientes  e  funcionários,  para  que  ela  possa  abrir­se  e  ser  honesta  quando  questionada  sobre  a  agressão.
Forneça uma muda de roupa, o acesso a um chuveiro e produtos de higiene pessoal e uma área de espera privada para a família e amigos.

COLETA E DOCUMENTAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS
A vítima deve ser instruída a trazer toda a roupa, especialmente as peças íntimas, usada no momento da agressão para a unidade de saúde. Ela não
deve tomar banho ou ducha antes de apresentar­se para o exame. Tipicamente, um enfermeiro especialmente treinado coletará as evidências.

PESQUISA DE DOENÇAS/INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Como parte da avaliação, é feito um exame ginecológico para coleta de secreções vaginais a fim de afastar a possibilidade de DST/IST. Este exame
é emocionalmente muito estressante para a maioria das mulheres e deve ser realizado com muito cuidado e sensibilidade.

PREVENÇÃO DE GRAVIDEZ
Um  elemento  essencial  no  atendimento  de  sobreviventes  de  estupro  consiste  em  oferecer­lhes  a  prevenção  da  gravidez.  Após  a  relação  sexual
desprotegida, incluindo o estupro, a gravidez pode ser evitada por meio de um contraceptivo de emergência, às vezes chamado de contracepção pós­
coito.  Os  anticoncepcionais  de  emergência  consistem  em  altas  doses  dos  mesmos  contraceptivos  orais  que  milhões  de  mulheres  ingerem
diariamente.  O  esquema  de  emergência  consiste  em  uma  dose  nas  72  a  120  horas  seguintes  à  relação  sexual  desprotegida.  A  contracepção  de
emergência  impede  a  ovulação,  a  fertilização  ou  a  implantação.  Não  interrompe  uma  gravidez  estabelecida  e  não  deve  ser  confundida  com  a
mifepristona (RU­486), fármaco aprovado pela Food and Drug Administration para o aborto nos primeiros 49 dias de gestação. A contracepção de
emergência é mais efetiva se for ingerida nas primeiras 12 horas após o estupro; torna­se menos efetiva a cada 12 horas depois disso.

PESQUISA DE TEPT
O enfermeiro pode começar a avaliar o quanto a sobrevivente sofre de TEPT fazendo as seguintes perguntas:

• Para avaliar se existem pensamentos intrusivos:
• Pensamentos perturbadores e pesadelos com o trauma a incomodam?
• Você se sente como se estivesse realmente revivendo o trauma?
 • Você se aborrece ao ser exposta a qualquer coisa que relembre esse evento?
• Para avaliar se existe comportamento de evitação:
• Você se pega tentando evitar pensar no trauma?
• Você se afasta de situações que a lembram do evento?
• Você tem dificuldades em lembrar exatamente o que aconteceu?
• Você se sente paralisada emocionalmente?
• Para avaliar se existem manifestações clínicas:
• Você está tendo problemas para dormir?
• Você já se sentiu irritada ou teve explosões de raiva?
• Você tem palpitações e sudorese?
• Você sente dor muscular e dor por todo o corpo? (NCVC, 2015b).

Plano de cuidados de enfermagem 9.1

Aspectos gerais de uma mulher vítima de estupro

Lucia,  uma  universitária  de  20  anos,  foi  admitida  no  pronto­socorro  depois  que  a  polícia  a  encontrou  quando  um
transeunte ligou para a emergência para relatar uma agressão. Ela disse: “Fui estuprada há algumas horas, enquanto
estava voltando para casa pelo parque.” A avaliação revela: inúmeros cortes e equimoses de vários tamanhos no rosto,
nos  braços  e  nas  pernas;  lábio  tumefeito  e  cortado;  olho  direito  tumefeito  e  ferido;  jaqueta  e  camisa  rasgada  e  com
sangue;  cabelo  emaranhado  com  grama  e  detritos;  sinais  vitais  dentro  de  parâmetros  aceitáveis;  paciente  chorosa,
segurando sua roupa e tremendo; equimoses e lacerações perineais.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: síndrome de trauma/estupro, relacionado com relato de agressão sexual recente.

Identificação e avaliação dos resultados

A paciente demonstrará habilidades de enfrentamento adequadas em relação aos efeitos do estupro, conforme evidenciado por
sua capacidade de discutir o evento, verbalizar seus sentimentos e medos e exibir as ações apropriadas para retornar ao seu
nível funcional pré­crise.

Intervenções: promover habilidades de enfrentamento adequadas

• Ficar com a paciente para promover sensação de segurança
• Explicar os procedimentos a serem seguidos de acordo com a política da instituição para ajudar a aliviar o medo da paciente
em relação ao desconhecido
• Auxiliar no exame físico direcionado à coleta de amostra para obter provas úteis a processos judiciais
• Administrar medicação profilática conforme prescrito para evitar gravidez e doenças/infecções sexualmente transmissíveis
• Prestar cuidados às feridas conforme prescrito para evitar infecções
• Auxiliar a paciente com as medidas de higiene necessárias para promover a autoestima
• Possibilitar  que  a  paciente  descreva  os  eventos,  tanto  quanto  possível,  para  incentivar  o  desabafo  dos  sentimentos  em
relação ao incidente; escutar ativamente e oferecer apoio imparcial para facilitar o enfrentamento e demonstrar compreensão
da situação e dos sentimentos da paciente
• Ajudar a paciente a identificar habilidades de enfrentamento positivas e forças pessoais usadas no passado para auxiliar na
tomada de decisão efetiva
• Auxiliar  a  paciente  no  desenvolvimento  de  estratégias  de  enfrentamento  adicionais  e  ensinar  técnicas  de  relaxamento  à
paciente para ajudá­la a lidar com a crise atual e a ansiedade
• Contatar o psicólogo que atende os casos de estupro da instituição para ajudar a paciente a lidar com a crise
• Agendar  consulta  de  acompanhamento  com  o  psicólogo  para  fornecer  cuidados  continuados  e  promover  a  continuidade
deles
• Incentivar a paciente a entrar em contato com uma amiga, parceira ou familiar, a  fim  de  acompanhá­la  até  sua  casa  para
prestar apoio
• Fornecer à paciente o número do telefone de um serviço de aconselhamento ou de grupos de apoio da comunidade  para
ajudá­la a lidar e a obter apoio contínuo
• Fornecer  orientações  por  escrito  em  relação  às  consultas  de  acompanhamento,  cuidados  e  exames  para  garantir  a
compreensão adequada

Graças aos conhecimentos acumulados sobre o TEPT relacionado com o estupro, há ajuda disponível na maioria dos centros de crise de estupro
e trauma. Criaram­se grupos de apoio em que as sobreviventes podem reunir­se regularmente para compartilhar experiências para ajudar a aliviar
os  sintomas  do  TEPT.  Para  algumas  sobreviventes,  a  medicação  prescrita  com  a  psicoterapia  é  a  melhor  combinação  para  aliviar  a  dor.  Assim
como no tratamento de qualquer outra doença, na primeira oportunidade, a mulher deve ser encorajada a falar sobre a experiência traumática. Esse
desabafo proporciona a chance de receber apoio e conforto necessários, bem como uma oportunidade para começar a se dar conta da experiência.
Para  diminuir  os  sintomas  do  TEPT,  as  sobreviventes  precisam  trabalhar  em  duas  frentes:  aceitar  o  passado  e  aliviar  o  estresse  do  presente
(Bryant, 2015).
Para  conseguir  melhor  compreensão  das  repercussões  da  vitimização  criminal  como  abuso  sexual,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam
começar  a  aceitar  a  realidade  de  que  o  crime  é  uma  ação  aleatória  e  desprovida  de  sentido  e  que  pode  acontecer  com  qualquer  pessoa
independentemente  das  precauções  tomadas.  Os  profissionais  de  enfermagem  também  precisam  compreender  que  a  vida  da  pessoa  é  totalmente
comprometida  quando  ele  ou  ela  se  torna  vítima  de  um  crime.  Para  ajudar  as  vítimas  a  confiar  de  novo  na  sociedade  e  recuperar  a  sensação  de
equilíbrio  e  valor  próprio,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  educar  todos  os  indivíduos  que  entrarão  em  contato  com  as  vítimas  e  os
sobreviventes a serem sensíveis às necessidades deles.

Mutilação genital feminina
A MGF, também conhecida como circuncisão feminina, é definida como um procedimento que envolve qualquer lesão da genitália externa feminina
por motivos culturais ou não terapêuticos. Implica graves repercussões para a saúde de meninas e mulheres. A comunidade internacional considera
essa prática uma violação dos direitos humanos (Gayle & Rymer, 2015). Consiste na remoção cirúrgica de parte ou partes da genitália de lactentes
do  sexo  feminino,  meninas  e  mulheres,  incluindo  o  clitóris  (tipo  I),  o  clitóris  e  os  pequenos  lábios  (tipo  II)  e  o  clitóris,  os  pequenos  lábios,  os
grandes lábios e depois a sutura do tecido remanescente, conhecida como infibulação ou fibulação, para deixar apenas uma pequena abertura para
urinar, menstruar, ter relações sexuais e para o parto (tipo III). Há um tipo IV, que engloba todas as outras mutilações da região genital feminina,
como perfurações, cortes e raspagem do tecido vaginal, incisões no clitóris e vagina e queimar, promover cicatrizes ou cauterizar os tecidos com o
objetivo de apertar ou estreitar a vagina (Nour, 2015).
A  MGF  é  uma  prática  mundial  que  afeta  milhões  de  mulheres  e  meninas.  Segundo  a  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS)  (2015b)  e  o
UNICEF, 140 milhões de mulheres são vítimas da MGF. Cerca de 130 milhões de meninas entre o primeiro ano de vida e os 15 anos de idade são
submetidas à MGF a cada ano. Os países que realizam essa prática incluem 30 países africanos e partes do Oriente Médio e da Ásia. Estima­se que
a  prevalência  em  países  como  Sudão  e  Egito  seja  de  até  99%  (Johnsdotter,  2015).  As  origens  exatas  da  prática  da  MGF  não  são  conhecidas.
Embora  a  MGF  possa  estar  interligada  à  cultura,  não  é  obrigatória  em  nenhuma  religião.  Essa  prática  é  anterior  ao  islamismo  e  ao  cristianismo
(Gruenbaum & Wirtz, 2015). Em algumas culturas, está associada à beleza feminina e muitas vezes significa um rito de passagem da infância para
a idade adulta. A mutilação feminina é realizada para diminuir o desejo sexual da mulher e garantir sua castidade até o casamento e a recepção do
dote do noivo em perspectiva (Farage et al., 2015). Por fim, a realidade de ser condenada à exclusão social pela comunidade e a possibilidade de
ser impedida de casar­se cria uma enorme pressão social para ser submetida à MGF, pressão que supera os conhecidos danos físicos e emocionais
dessa prática (Nour, 2015).
As  complicações  variam,  dependendo  do  tipo  de  mutilação  e  do  modo  como  foi  realizada.  É  frequentemente  realizada  sem  anestesia,  sob
condições  não  estéreis.  As  ferramentas  usadas  na  mutilação  variam  de  lâminas  de  barbear  a  facas  até  pedaços  de  vidro  ou  tampas  de  latas.  As
complicações incluem infertilidade, dismenorreia, dispareunia, disfunção sexual, infecção, hemorragia pós­procedimento, estenose vaginal, vaginite
crônica,  doença  inflamatória  pélvica,  infecções  urinárias  crônicas,  incontinência,  fístulas  genitais,  abscessos  recorrentes,  transmissão  de  HIV  e
hepatite  durante  o  procedimento,  dor  intensa  e  choque  após  o  procedimento,  dificuldade  em  andar  ou  usar  escadas  consequente  à  formação
substancial de tecido fibrótico, retenção urinária, incapacidade de ter orgasmo e dificuldades em dar à luz. As complicações a longo prazo da MGF
incluem dor crônica, dispareunia e trabalho de parto e parto difíceis. A complicação a longo prazo mais comum é a formação de cistos dermoides
de inclusão no clitóris e fusão dos lábios do pudendo. Eles aumentam de tamanho (até o tamanho de uma toranja) e podem dificultar a deambulação
e  a  posição  sentada,  além  de  provocar  angústia  psicológica  por  causa  da  deformidade  física.  A  gama  de  efeitos  psicológicos  varia  de  transtornos
alimentares, insônia, depressão, TEPT a negativos efeitos sobre a autoestima e a identidade das mulheres (Creighton, 2015).
Com  a  imigração,  para  outros  países,  de  pessoas  das  regiões  onde  a  MGF  é  culturalmente  praticada,  é  cada  vez  mais  provável  que  os
profissionais de enfermagem encontrem mulheres afetadas pela MGF e por suas complicações. A pressão psicológica e o trauma de estar dividida
entre duas culturas e sentimentos diferentes podem pesar fortemente sobre as mulheres em um novo cenário em que a prática da MGF é estranha e
proibida. Os profissionais de enfermagem precisam de orientações atualizadas sobre as mulheres com MGF, para que possam prestar os cuidados
adequados a essa população para esse problema muito sensível de saúde. Profissionais bem informados são a melhor ferramenta para a prestação
de  cuidados  culturalmente  sensíveis  a  essa  população.  Os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  uma  posição  única  para  contatar  e  educar  as
mulheres que foram mutiladas ou que correm risco de mutilação. Para proteger essas mulheres é preciso ter uma compreensão profunda da prática
de MGF, suas implicações culturais e religiosas e os efeitos psicossociais.

Anote!
A  partir  de  uma  perspectiva  ocidental,  a  MGF  é  difícil  de  compreender.  Como  não  é  discutida  abertamente  nas  comunidades  que  a  praticam,  as
mulheres que se submeteram a ela a aceitam sem questionar e pressupõem que seja feita em todas as meninas (Gruenbaum & Wirtz, 2015).

Contexto histórico
As justificativas para realizar o ritual refletem os valores ideológicos e culturais de cada comunidade que o pratica. Alguns consideram um rito de
passagem  para  a  idade  adulta,  outros  o  usam  como  um  meio  de  preservar  a  virgindade  até  o  casamento.  Nas  culturas  em  que  é  praticado,  é  uma
parte importante da identidade de gênero definida culturalmente. Em todos os casos, todos os motivos são culturais e tradicionais e não se baseiam
em textos religiosos (Research Action and Information Network for the Bodily Integrity of Women [RAINBO], 2015). Visto que a MGF não tem
efeitos  benéficos  para  a  saúde  e,  com  frequência,  provoca  traumas  emocionais  e  físicos  duradouros  nas  mulheres,  existe  justificativa  para
interromper essa prática com base nos direitos humanos. Desde 1997 aumenta a pressão internacional para acabar com a prática de MGF quando a
OMS,  a  UNICEF  e  a  UNFPA  fizeram  uma  declaração  conjunta  orientando  os  governos  a  proibir  essa  prática  (Borsand  et  al.,  2015).  O  Boxe
9.5 lista os tipos de procedimentos de MGF.

Conduta de enfermagem à paciente submetida a mutilação genital feminina
Por  causa  da  crescente  migração,  os  enfermeiros  de  todo  o  mundo  têm  cada  vez  mais  contato  com  mulheres  submetidas  a  esses  procedimentos,
portanto precisam conhecer o seu impacto sobre a saúde reprodutiva das mulheres. Ajudar mulheres submetidas a um procedimento de MGF exige
boas  habilidades  de  comunicação  e  muitas  vezes  um  intérprete,  já  que  muitas  podem  não  falar  o  idioma  do  país  em  que  se  encontram.  Os
profissionais  de  enfermagem  são  treinados  para  prestar  cuidado  integral  e  culturalmente  sensível,  independentemente  das  circunstâncias  das
pacientes.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  ter  em  mente  que  a  prática  da  MGF  é  considerada  normal  em  muitas  culturas  e  a  sua  não
realização  seria  considerada  impensável.  O  profissional  de  enfermagem  tem  a  oportunidade  de  orientar  as  pacientes,  fornecendo  informações
acuradas  e  experiências  positivas  de  saúde.  É  essencial  que  o  profissional  de  enfermagem  conheça  e  aceite  seus  sentimentos  em  relação  a  essa
prática antes de atender as pacientes. Algumas orientações são:

• Deixe a paciente saber que você está preocupada e interessada e que deseja ajudar
• Fale claramente e devagar, usando termos simples e acurados
• Use o termo ou nome para essa prática que o destinatário usa, e não “mutilação genital feminina”
• Use imagens e diagramas para ajudar a mulher a entender o que você está dizendo
• Seja paciente enquanto a paciente responde às perguntas
• Inclua homens nas sessões de orientação porque eles são determinantes nessa prática
• Repita o que você compreendeu das declarações da paciente
• Sempre olhe e fale diretamente com a paciente, não com o intérprete
• Não faça julgamentos sobre a prática cultural
• Tenha respeito pelas mulheres mais velhas que foram submetidas a MGF
• Encoraje a paciente a expressar­se livremente
• Mantenha sigilo absoluto
• Preste cuidados que sejam condizentes com a cultura de cada mulher.

BOXE 9.5
QUATRO TIPOS PRINCIPAIS DE PROCEDIMENTOS DE MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA

Tipo I: excisão do prepúcio com a excisão total ou parcial do clitóris

Tipo II: excisão do clitóris e excisão total ou parcial dos pequenos lábios

Tipo III (infibulação): excisão total ou parcial de todos os órgãos genitais externos e sutura/estreitamento da abertura vaginal

Tipo IV: punção, perfuração ou incisão do clitóris ou lábios
• Estiramento do clitóris e/ou dos lábios
• Cauterização por queimadura do clitóris e dos tecidos circundantes
• Raspagem ou secção do orifício vaginal
• Introdução de substância corrosiva na vagina
• Colocação de ervas na vagina para estreitá­la

Adaptado de World Health Organization [WHO]. (2015b). Female genital mutilation. Retirado
de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/en/print.html; Nour, N. M. (2015). Female genital cutting: Impact on women’s
health. Seminars in Reproductive Medicine, 33(1), 41–46; e Research Action and Information Network for the Bodily Integrity of
Women [RAINBO]. (2015). Caring for women with circumcision: Fact sheet for physicians. Retirado
de http://www.rainbo.org/factsheet.html.

Em suma, a MGF é uma forma de violência contra as mulheres e, somente por meio de educação e empoderamento das mulheres, é possível
modificar essa prática. Visto que essa prática muitas vezes define uma mulher e se torna parte de sua identidade, os profissionais de enfermagem
precisam compreender isso para poderem auxiliar as mulheres que foram submetidas a MGF. Apenas por meio de educação intensa será possível
salvar a próxima geração de mulheres dessa prática hedionda.
Tráfico de pessoas
As Nações Unidas definem o tráfico de pessoas como o recrutamento, o transporte, a transferência, o abrigo ou o recebimento de pessoas por meio
de  ameaças  ou  uso  de  força,  rapto,  fraude  ou  artimanhas  para  obter  o  consentimento  de  uma  pessoa  ao  controle  de  outra  para  fins  de  exploração
(United Nations Office on Drugs and Crime, 2015).
Uma menina de apenas 14 anos de idade foi mantida em cativeiro em um pequeno trailer, onde ela era forçada a ter relações sexuais com até 30
homens por dia. Em sua mesa de cabeceira estava um urso de pelúcia, que a lembrava de sua infância no México, de onde ela foi raptada e forçada
à escravidão sexual.
Esse  cenário  descreve  o  tráfico  de  pessoas,  a  escravização  de  imigrantes  por  dinheiro  na  América.  Nos  EUA,  a  cada  ano,  milhares  de
estrangeiros  e  cidadãos  norte­americanos,  muitos  deles  crianças,  são  forçados  ou  coagidos  à  prostituição  ou  a  várias  modalidades  de  trabalho
(Weitzer,  2015).  O  tráfico  humano  é  tanto  um  problema  global  quanto  um  problema  doméstico.  Os  EUA  são  um  grande  receptor  de  pessoas
traficadas.  O  tráfico  de  pessoas  é  um  modo  moderno  de  escravatura  que  afeta  cerca  de  1  milhão  de  pessoas  em  todo  o  mundo  e  cerca  de  20  mil
pessoas  nos  EUA  anualmente  (U.S.  Department  of  State,  2015).  Mulheres  e  crianças  são  as  principais  vítimas  do  tráfico  de  pessoas,  muitas  no
comércio  do  sexo,  como  descrito  anteriormente,  e  outras  pela  servidão  doméstica  por  trabalho  forçado.  A  pobreza  e  a  falta  de  oportunidades
econômicas  tornam  as  mulheres  e  as  crianças  potenciais  vítimas  de  traficantes  ligados  a  organizações  criminosas  internacionais.  Elas  são
vulneráveis  a  falsas  promessas  de  oportunidades  de  emprego  em  outros  países.  Muitas  daquelas  que  aceitam  essas  ofertas  do  que  parecem  ser
fontes  legítimas  se  encontram  em  situações  em  que  seus  documentos  são  destruídos,  elas  e  suas  famílias  são  ameaçadas  fisicamente  ou  ficam
reféns de uma dívida que não têm possibilidade de pagar.
O tráfico de pessoas é extremamente rentável: uma estimativa coloca os lucros globais em aproximadamente US$ 35 bilhões anualmente. Entre
as  empresas  ilegais,  o  tráfico  de  pessoas  só  perde  para  o  tráfico  de  drogas  ilícitas  e  está  empatado  com  a  indústria  ilegal  de  armas  em  sua
capacidade de produzir dólares (Aronowitz & Koning, 2015).
Os EUA são um país de destino lucrativo para os traficantes. Esses lucros contribuem para o desenvolvimento de empreendimentos criminosos
organizados em todo o mundo. De acordo com os resultados do Victims of Trafficking and Violence Protection Act de 2000:

• As vítimas são principalmente mulheres e crianças que não têm educação, emprego e oportunidades econômicas em seus próprios países
• Os  traficantes  prometem  às  vítimas  empregos  como  babás,  empregadas  domésticas,  dançarinas,  operárias,  funcionárias  de  vendas  ou  modelo
nos EUA
• Os traficantes transportam as vítimas de seus países para destinos desconhecidos, longe de seus sistemas de apoio
• Uma vez lá, os traficantes as coagem usando o estupro, a tortura, a fome, a prisão, ameaças ou a força física para forçar as vítimas a praticar
prostituição, pornografia, trabalho forçado ou servidão involuntária.

Essas  vítimas  estão  expostas  a  riscos  de  saúde  sérios  e  numerosos,  como  estupro,  lesões  físicas  como  queimaduras  com  cigarro,  fraturas,
contusões; tortura, infecção por HIV/AIDS, doenças/infecções sexualmente transmissíveis, câncer de colo uterino, violência, ambientes de trabalho
perigosos, desnutrição e drogadição (Greenbaum et al., 2015). A saúde é uma das necessidades mais prementes dessas vítimas, mas nos EUA não
existe assistência integral para imigrantes sem documentos. Os enfermeiros e outros profissionais de saúde que se deparam com vítimas do tráfico
muitas  vezes  não  o  percebem,  e  oportunidades  de  intervenção  são  perdidas.  Apesar  de  não  haver  um  sinal  que  possa  demonstrar  com  certeza
quando alguém está sendo traficado, os profissionais de saúde devem estar cientes de vários indicadores. É importante estar alerta para as vítimas
de tráfico em qualquer ambiente e reconhecer os sinais (Boxe 9.6).
As intervenções de enfermagem no caso de vítimas de tráfico incluem:

• Conquistar a confiança da pessoa; esta é a principal prioridade
• Tirar um tempo para escutar e criar um vínculo

BOXE 9.6
IDENTIFICAÇÃO DAS VÍTIMAS DE TRÁFICO HUMANO (EXEMPLO DE ABORDAGEM USADA NOS EUA)

Olhar além do óbvio e se perguntar se essa pessoa:
• É uma mulher ou criança com problemas de saúde?
• É uma cidadã estrangeira e que não fala inglês?
• Não tem documentos de imigração?
• Deu uma explicação inconsistente de uma lesão?
• Reluta em dar qualquer informação sobre si própria, sua lesão, casa ou trabalho?
• Tem medo da figura de autoridade ou “responsável”, se presente? (O “responsável” pode não querer deixar a vítima sozinha
com o profissional de saúde)
• Mora com o empregador?

Exemplos de perguntas a serem feitas à potencial vítima de tráfico humano:
• Você pode deixar seu trabalho ou situação se quiser?
• Você pode entrar e sair quando quiser?
• Você já foi ameaçada ao tentar sair?
 • Alguém já ameaçou ferir sua família caso você saia?
• Quais são suas condições de trabalho e de vida?
• Você tem que pedir permissão para ir ao banheiro, comer ou dormir?
• Sua porta é trancada para que você não possa sair?
• O que a trouxe aos EUA? Seus planos são os mesmos agora?
• Você pode deixar seu trabalho atual ou situação em casa?
• Quem está com seus documentos de imigração? Por que você não está com eles?
• Você é paga pelo trabalho que faz?
• Há momentos em que você sente medo?
• Como sua situação pode ser mudada?

Adaptado de United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]. (2015). Human trafficking. Retirado
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112506.

• Fazer o rastreamento em um lugar com privacidade para garantir confidencialidade e segurança
• Tranquilizar a vítima em potencial
• Buscar interações individualizadas, pois são as ideais
• Perguntar especificamente sobre a segurança da paciente
• Oferecer histórias reformuladas
• Manter­se calmo e equilibrado
• Compreender o risco que essas vítimas estão correndo ao revelar seu tormento
• No mínimo, sempre documentar sua suspeita em suas observações
• Telefonar para obter orientação.7

O tráfico de pessoas é uma violação dos direitos humanos. Poucos crimes são mais repugnantes do que o tráfico sexual de vítimas indefesas e
inocentes. Os enfermeiros são um dos poucos grupos de profissionais que provavelmente interagem com vítimas de tráfico humano enquanto elas
ainda  estão  em  cativeiro.  Eles  têm  a  oportunidade  de  rastrear,  identificar,  intervir  e  resgatar  essas  vítimas.  Se  você  suspeitar  de  uma  situação  de
tráfico, notifique a polícia local e uma organização regional de serviço social que tenha experiência em lidar com vítimas de tráfico. É imperativo
chegar a essas vítimas e interromper o ciclo de maus­tratos, seguindo suas suspeitas.8 Os profissionais de enfermagem também podem atuar nas
comunidades onde trabalham para aumentar a conscientização por meio de educação comunitária sobre tráfico de pessoas e revelar essa realidade
cruel para os habitantes dos EUA.

RESUMO
As causas da violência contra as mulheres são complexas. Antigamente, a violência contra as mulheres era invisível, natural e trivial. Muitos riam
quando  ouviam  a  noção  de  que  a  VPI  ou  violência  comunitária  devia  ser  considerada  uma  violação  dos  direitos  humanos.  O  aumento  da
conscientização e a elaboração de programas, práticas e políticas baseadas em evidências para evitar a VPI e a agressão sexual são essenciais para
interromper o comportamento violento antes que esse comece. Muitas delas sofrem algum tipo de violência ao longo da vida, e isso pode ter um
efeito  debilitante  sobre  sua  saúde  e  relacionamentos  futuros.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm  as  habilidades,  a  experiência  profissional  e  a
perspectiva  de  serem  uma  parte  importante  dos  esforços  abrangentes  de  prevenção  de  violência  nas  comunidades.  A  violência  é  um  problema  de
saúde pública que pode ser prevenido se múltiplos setores compreenderem os padrões de violência e implementarem estratégias de prevenção para
reduzir essa violência (Copelon, 2015).
A  violência  frequentemente  deixa  um  “legado  de  dor”  para  as  gerações  futuras.  Os  enfermeiros  podem  capacitar  (empoderar)  as  mulheres  e
incentivá­las a seguir em frente e assumir o controle de sua vida. Quando as mulheres vivem em paz e em segurança, livres de violência, têm um
enorme  potencial  para  contribuir  para  suas  comunidades  e  a  sociedade  nacional  e  global.  Os  profissionais  de  enfermagem  podem  ter  um  papel
importante  para  a  criação  de  uma  comunidade  sem  violência.  Contudo,  primeiro  precisam  estar  bem­informados.  Eles  precisam  insistir  que  as
agências  de  saúde  aceitem  essa  responsabilidade  e  trabalhar  em  conjunto  para  atender  as  vítimas  de  abuso.  Esse  é  o  momento  certo  para  os
profissionais de enfermagem atuarem e garantir incursões sérias para melhorar a saúde e o bem­estar de todas as mulheres do planeta.
A violência contra a mulher não é normal, legal ou aceitável e nunca deve ser tolerada ou justificada. Pode e deve ser interrompida por toda a
comunidade mundial. A educação e a prevenção precoces constituem as melhores esperanças para criar futuros saudáveis e fomentar uma sociedade
global sem violência.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
 A violência contra as mulheres é um grande problema social e de saúde pública, pois viola o próprio ser da mulher e causa
diversas sequelas à sua saúde física e mental
Toda mulher corre o risco de tornar­se uma vítima de violência
Vários objetivos do Healthy People 2020 se concentram em reduzir a taxa de agressões físicas e o número de estupros e
tentativas de estupro

Os maus­tratos podem ser de natureza mental, física ou sexual, ou uma combinação destas
O ciclo de violência inclui três fases: acúmulo de tensão, espancamento agudo e lua de mel
Muitas mulheres sofrem de TEPT após abuso sexual. O TEPT pode inibir a capacidade de adaptação ou de enfrentamento
saudável da sobrevivente
A gravidez pode precipitar ou exacerbar a violência contra a mulher
A MGF é praticada em todo o mundo e os profissionais de enfermagem precisam informar­se sobre ela, sem julgar essa
prática cultural

O  tráfico  de  pessoas  é  uma  violação  dos  direitos  humanos.  O  profissional  de  enfermagem  que  suspeitar  de  tráfico  deve
denunciá­lo, para interromper o ciclo de maus­tratos contra crianças pequenas e mulheres
O  papel  do  profissional  de  enfermagem  no  atendimento  das  vítimas  de  violência  é  estabelecer  um  relacionamento;  abrir
linhas  de  comunicação;  aplicar  o  processo  de  enfermagem  para  avaliar  e  rastrear  todas  as  pacientes  em  todos  os
contextos; e implementar e intervir quando for apropriado

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. O principal objetivo da intervenção ao atender mulheres vítimas de violência é o seguinte:
a. Marcar um encontro com um profissional da saúde mental para a vítima
b. Convencê­las a definir um plano de segurança para ser usado ao sair de casa
c. Ajudá­las a desenvolver coragem e apoio financeiro para deixar o abusador
d. Capacitá­las e melhorar sua autoestima para recuperar o controle de sua vida

2. A primeira fase do ciclo de maus­tratos é caracterizada:
a. Pela mulher provocando o agressor, o que ocasiona o espancamento
b. Pelo acúmulo de tensão e agressões verbais ou físicas leves
c. Por um período de lua de mel que tranquiliza a vítima, fazendo­a esquecer­se da agressão
d. Por um episódio agudo de agressão física

3. As mulheres que se recuperam de relacionamentos abusivos precisam aprender maneiras de melhorar:
a. Seu nível de escolaridade, obtendo um diploma universitário
b. Seu poder aquisitivo, para que possam mudar para um bairro melhor
c. Sua autoestima e habilidades de comunicação, para melhorar a assertividade
d. Suas habilidades de relacionamento, para que estejam mais bem preparadas para lidar com seus parceiros

4. Qual das seguintes afirmações empoderaria as vítimas de maus­tratos a agir?
a. “Você merece coisa melhor do que isso”
b. “Seus filhos merecem crescer em uma família com pai e mãe”
c. “Tente descobrir o que você faz para provocar os maus­tratos e fazer com que não ocorram mais”
d. “Dê ao seu parceiro mais tempo para que ele se dê conta do que está fazendo”

5. Se uma mulher acredita que está sendo perseguida quando dirige seu carro, uma boa medida de segurança é:
a. Dirigir até uma delegacia ou sede dos bombeiros
b. Seguir por ruas pouco movimentadas para despistar os perseguidores
c. Sacudir uma arma de fogo para intimidar os perseguidores
d. Abaixar a janela do carro e confrontar os perseguidores

6. Os  profissionais  de  enfermagem  têm  um  papel  importante  no  rastreamento  e  na  avaliação  de  abuso/violência  por  parceiro
íntimo. Qual das seguintes opções é correta?
a. A maioria das pacientes reluta muito em oferecer informações sobre assuntos particulares
b. Quaisquer perguntas sobre violência por parceiro íntimo devem ser respondidas na presença dos parceiros
c. Para viabilizar a revelação de informações, garantir à paciente que as declarações dela não serão registradas
d. A melhor declaração a ser feita para a vítima de violência é: “Você não merece isso”

7. O que o enfermeiro deve fazer se uma vítima de violência por parceiro íntimo optar por não oferecer informações sobre seu
relacionamento abusivo durante a consulta?
a. Confrontar a vítima com as evidências físicas e os sinais reveladores da violência
b. Entrar em contato com os familiares para conversar sobre o relacionamento abusivo
c. Chamar a delegacia de polícia local para perguntar se houve chamados por causa de distúrbios domésticos
d. Respeitar o direito da paciente de autodeterminação e disponibilizar recursos

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. A  Sra.  Boggs  tem  três  crianças  com  menos  de  5  anos  de  idade  e  está  grávida  de  6  meses  de  seu  quarto  filho.  Ela  fez
repetidas  consultas  não  agendadas  com  queixas  somáticas  vagas  em  relação  às  crianças,  bem  como  a  si  mesma,  mas
perdeu  várias  consultas  pré­natais  regulares.  Às  vezes,  ela  usava  óculos  escuros  para  encobrir  lesões  ao  redor  dos  olhos.
Como enfermeiro, você sente que há algo errado, mas ela parece não querer discutir isso com você. Ela parece triste, e as
crianças ficam o tempo todo grudadas a ela.
a. Delineie a conversa quando você aborda o assunto de maus­tratos com a Sra. Boggs
b. Qual é o seu papel como enfermeiro no cuidado de uma família quando existe a suspeita de maus­tratos?
c. Que considerações éticas/legais são importantes para o planejamento da assistência a essa família?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Acesse http://agenciabrasil.ebc.com.br. Discuta o que você descobriu neste site e suas reações a isso.
2. Pesquise as estatísticas sobre a violência contra as mulheres em seu país/estado. Descubra o número de agressões sexuais
relatadas e quais estratégias as autoridades utilizam para reduzir esse escore.

3. Participe de uma palestra de orientação para universitários em uma faculdade local para ouvir sobre medidas para proteger a
segurança  das  mulheres  no  campus.  Descubra  o  número  de  agressões  sexuais  relatadas  e  quais  estratégias  a  faculdade
utiliza para reduzir esse escore.

4. Ofereça­se  para  passar  uma  noite  de  fim  de  semana  na  central  da  linha  direta  de  emergência  da  delegacia  local  para
observar o número e a natureza das chamadas recebidas de denúncias de violência doméstica. Entreviste o operador para
saber a frequência e as tendências dessas chamadas.

5. Identifique três recursos comunitários que poderiam ser úteis para a vítima de violência. Identifique os serviços prestados e as
origens.

ESTUDO DE CASO
Uma  gestante  de  23  anos  de  idade  procura  o  ambulatório  de  pré­natal  pela  terceira  vez  no  mês  com  muitas  queixas  vagas,
inclusive insônia, dores difusas pelo corpo, falta de apetite, fadiga e constipação intestinal. Esta é sua primeira gravidez e não foi
planejada. Os achados no exame ginecológico e nos exames laboratoriais estão dentro dos limites da normalidade. Sua história
patológica pregressa inclui ansiedade e depressão. De acordo com a paciente, ela não bebe nem fuma. Ela não trabalha fora de
casa.

AVALIAÇÃO
O enfermeiro observa uma mulher jovem bem­vestida, agradável, mas ansiosa. De modo geral, o marido (estão casados há 1 ano)
vem com ela às consultas ambulatoriais, mas hoje não veio. A paciente tende a evitar o contato visual com o enfermeiro quando
ele  faz  perguntas  sobre  seus  sintomas.  Os  sinais  vitais  da  paciente  e  a  frequência  cardíaca  fetal  estão  dentro  dos  limites  da
normalidade. O enfermeiro observa várias equimoses nos braços e nas coxas da paciente. Quando questionada sobre as marcas,
a paciente olha para o outro lado.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 9 | Violência e Maus­Tratos

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é D. Dar às mulheres a capacidade de estar no controle de suas vidas lhes possibilita fazer as mudanças necessárias para
proteger a si e a seus filhos. Enquanto elas se sentirem como vítimas, agirão pouco em prol de mudanças. A alternativa A está incorreta: ser
vítima de maus­tratos/abuso sexual não é uma doença mental, mas envolve estar em circunstâncias em que a coragem e a autoestima podem
estar oprimidas. A alternativa B está incorreta: deixar o agressor é um processo, não uma ação abrupta, e é necessário muita preparação antes
de tomar essa atitude. A alternativa C está incorreta: o enfermeiro não tem os recursos para fornecer apoio financeiro às mulheres vítimas de
maus­tratos, mas pode fazer encaminhamentos a instituições da comunidade que poderiam ajudar na formação profissional.
2. A resposta correta é B. A tensão cresce no agressor, e ele demonstra aumento da raiva e comportamento violento, sem qualquer provocação da
mulher. Essa fase de tensão dá início ao ciclo de violência. A alternativa A está incorreta: tipicamente a mulher não provoca o comportamento
violento do agressor, mas ele a culpa por sua falta de controle sobre a raiva. A alternativa C está incorreta: na fase de lua de mel, a fase final
do ciclo de violência, o agressor diz que está arrependido, que a ama e que isso nunca mais acontecerá. A alternativa D está incorreta: na fase
de explosão do ciclo de violência, o agressor ataca fisicamente a mulher. Essa etapa segue a fase de acúmulo de tensão.
3. A resposta correta é C porque se sentir melhor em relação a si mesma, ser assertiva e ser capaz de negociar diminuem o risco de se tornar
uma  vítima  de  maus­tratos  novamente.  A  alternativa  A  está  incorreta:  ir  para  a  faculdade  não  assegurará  que  ela  não  será  vítima  de  maus­
tratos no futuro. A alternativa B está incorreta: ela pode morar em um bairro nobre e sofisticado na ocasião da agressão; mudar de localidade
não impedirá que ela se torne vítima de maus­tratos novamente. A alternativa D está incorreta: o problema pode não estar relacionado de modo
algum com suas habilidades de relacionamento, mas pode estar relacionado com uso abusivo de substâncias psicoativas ou história de maus­
tratos de seu parceiro.
4. A  resposta  correta  é  A.  Essa  declaração  promove  melhora  na  autoestima,  que  pode  ter  sido  destruída  por  seu  agressor  no  relacionamento.
Também  indica  para  a  mulher  que  ela  tem  muito  a  oferecer  e  que  não  deve  aceitar  esse  comportamento  abusivo.  A  vítima  pode  nunca  ter
ouvido isso antes; seu agressor pode tê­la convencido de que ela merecia a violência. A alternativa B está incorreta: muitas crianças que vivem
em  lares  violentos  também  sofrem  maus­tratos  e  são  extremamente  estressadas.  Nenhuma  criança  deve  viver  sob  tais  circunstâncias
estressantes; uma família com pai e mãe não é saudável se um deles for um agressor. A alternativa C está incorreta: na maioria dos casos, a
mulher  não  desencadeia  os  maus­tratos;  em  vez  disso,  o  agressor  tem  falta  de  controle  sobre  a  sua  raiva  e  não  precisa  ser  provocado  para
atacar. Não há necessariamente uma relação de causa e efeito entre o comportamento da mulher e a violência. A alternativa D está incorreta: ao
longo  do  tempo,  os  maus­tratos  tipicamente  pioram,  em  vez  de  diminuir;  assim,  dar  ao  parceiro  mais  tempo  não  fará  com  que  ele  se
conscientize.
5. A  resposta  correta  é  A  porque  o  órgão  da  comunidade  ajudará  a  mulher  perseguida  e  notificará  o  representante  da  lei.  A  alternativa  B  é
incorreta porque a mulher se expõe a um ambiente inseguro e se isola de potencial ajuda de outras pessoas. A alternativa C colocaria a mulher
em risco imediato se o homem que a persegue também estiver armado. Pode ocorrer lesão física em caso de tiroteio. A alternativa D exporia a
mulher  a  perigo  imediato  e  abuso  sexual  ou  estupro  potencial  se  confrontasse  o  perseguidor.  Afastar­se  do  perseguidor  seria  uma  conduta
melhor e mais segura.
6. A resposta correta é D porque informa a paciente que os maus­tratos não são aceitáveis em nenhuma circunstância e não são provocados por
suas  ações.  Na  verdade,  constituem  agressão  em  decorrência  do  desejo  do  companheiro  de  exercer  controle  sobre  ela.  A  alternativa  A  é
incorreta  porque  muitas  mulheres  vítimas  de  maus­tratos  expõem  sua  situação  para  o  profissional  de  enfermagem  se  for  questionada  de
maneira não ameaçadora. A alternativa B é incorreta porque colocaria a vítima de maus­tratos em perigo se o agressor percebesse que outras
pessoas  sabiam  de  suas  ações.  A  vítima  correria  maior  risco  de  maus­tratos  adicionais,  lesão  ou  morte.  A  alternativa  C  é  incorreta  porque
seriam necessárias provas dos maus­tratos se o caso fosse levado para a justiça. Quaisquer declarações obtidas na avaliação de enfermagem
devem ser documentadas para constituir o caso de violência por parceiro íntimo.
7. A resposta correta é D porque a paciente tem o direito de não revelar seu relacionamento abusivo para o profissional de enfermagem. Muitas
pacientes não estão preparadas para fazê­lo e não devem ser coagidas. Com frequência, é preciso estabelecer um vínculo de confiança antes de
a paciente expor sua situação. A alternativa A é incorreta porque a paciente tem o direito de não revelar essa informação para o profissional de
enfermagem  e  nunca  deve  ser  forçada  a  fazê­lo.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  seria  uma  violação  do  sigilo  da  paciente  informar  os
familiares sobre as suspeitas do profissional de enfermagem. A alternativa C é incorreta porque a paciente não deseja revelar sua situação de
maus­tratos – é uma violação do sigilo notificar a polícia sem o conhecimento da paciente.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Delineie a conversa quando você aborda o assunto de maus­tratos com a Sra. Boggs.
Visto  que  você  suspeita  de  maus­tratos,  pergunte  diretamente  se  ela  se  sente  segura  em  sua  casa;  isso  pode  iniciar  a  conversa  e
possibilitar que a Sra. Boggs fale sobre a situação. Se ela negar que há um problema, tranquilize­a dizendo que você se importa, que você
 teme pela segurança dela e que ela merece mais. Abrir espaço para a discussão é o primeiro passo para a mudança.
b. Qual é o seu papel como enfermeiro no cuidado de uma família quando existe a suspeita de maus­tratos?
Informe à Sra. Boggs que você estará lá para ouvi­la quando ela estiver pronta para falar sobre sua situação e que ela merece mais do que
isso.  Se  ela  não  estiver  disposta  a  fazê­lo  nesse  momento,  continue  fazendo  as  perguntas  de  rastreamento  de  maus­tratos  em  todas  as
consultas subsequentes. Dar a ela o número de telefone da linha direta (Ligue 180 – Central de Atendimento à Mulher, ligação gratuita,
24 horas por dia, de segunda a domingo) para casos de violência doméstica pode ser útil.
c. Que considerações éticas/legais são importantes para o planejamento da assistência a essa família?
Se  você  notar  que  a  Sra.  Boggs  sofreu  maus­tratos  recentemente,  é  obrigatório  por  lei  relatá­los.  Você  também  precisa  documentar
quaisquer ferimentos para fortalecer esse caso se ele for a julgamento. A documentação precisa também pode ser usada como justificativa
para várias outras ações, como ordens de restrição, remuneração e pagamentos de seguro e previdência. Você tem a responsabilidade ética
e legal de relatar os maus­tratos e ajudar a mulher; não a ignore e nem considere o assunto como “uma disputa familiar particular”.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Esse site inclui postagens de mulheres em relacionamentos abusivos. Ele pode ajudar os estudantes a compreender a extensão da violência em
nossa  sociedade  e  pode  levá­los  a  pressionar  os  legisladores  para  aprovar  leis  mais  rigorosas  para  proteger  as  vítimas  de  maus­tratos.  Ver
também o site Portal Brasil.
2. Esse exercício tem por objetivo ajudar os estudantes a colocar em perspectiva a violência por parceiro íntimo e determinar se vivem em um
ambiente seguro. Eles também podem descobrir quais intervenções poderiam reduzir a violência doméstica.1
3. A equipe de segurança do campus universitário muitas vezes apresenta programas de segurança para mulheres sobre como se proteger contra
estupros e agressões sexuais. Essas informações são úteis a qualquer mulher, quer ela viva no campus ou não.
4. Essa atividade deve proporcionar uma experiência reveladora sobre a frequência de chamadas relacionadas com a violência por parceiro íntimo
e quanto tempo os policiais gastam lidando com isso.
5. Entre os recursos a que uma vítima de violência pode recorrer no Brasil, incluem­se:
i. Lei Federal no 11.340, de 07 de agosto de 2006, a denominada Lei Maria da Penha, para combate à violência doméstica e familiar contra
a mulher.
ii. Política  Judiciária  Nacional  de  Enfrentamento  à  Violência  Doméstica,  publicada  pelo  Conselho  Nacional  de  Justiça  (CNJ)  por  meio  da
Portaria no15/2017, que define diretrizes e ações de prevenção e combate à violência contra as mulheres e garante a adequada solução de
conflitos  que  envolvam  mulheres  em  situação  de  violência,  nos  termos  da  legislação  nacional  vigente  e  das  normas  internacionais  de
direitos humanos sobre a matéria.
iii. Delegacias especializadas no atendimento das mulheres.

ESTUDO DE CASO
1. Com base em suas consultas frequentes e na diversidade dos sintomas sem anormalidades ao exame do abdome, o que o enfermeiro deveria
considerar?
2. O que torna essa paciente suscetível à violência por parceiro íntimo (VPI)?
3. Se a paciente estiver sofrendo abuso sexual, quais são as consequências disso para sua saúde?
Resposta: Essa gestante está tentando chamar a atenção para sua situação de insegurança em seu lar, comparecendo frequentemente à clínica
referindo sintomas vagos. Sua linguagem corporal é típica de uma vítima de maus­tratos, porque ela evita contato visual e suas respostas são
vagas.  Algumas  estimativas  sugeriram  que  a  VPI  afete  cerca  de  30%  das  mulheres  norte­americanas  de  todas  as  classes  socioeconômicas  e
níveis de escolaridade, sem consideração de idade ou etnia. Também foi estimado que a prevalência de VPI na gravidez seja de 23% e que isso
possa  começar  ou  se  agravar  na  gestação.  As  gestantes  ficam  muito  vulneráveis  durante  a  gestação,  porque  seus  companheiros  podem
considerá­las  mais  fracas  e  sentir  ciúmes  se  acreditarem  que  as  atenções  são  desviadas  deles  para  o  feto.  As  consequências  da  VPI  para  a
saúde  são  lesões  físicas,  DSTs,  doença  inflamatória  pélvica  (DIP),  gestações  indesejadas,  nascimento  prematuro,  recém­nascidos  de  baixo
peso, autoestima baixa, depressão, transtornos de ansiedade, abuso de drogas ilícitas e até mesmo morte.

Plano de cuidados
1. Qual seria a conduta do enfermeiro em relação a essa paciente?
2. Qual informação o enfermeiro precisa obter antes de questionar essa paciente?
3. Qual recurso importante é vital que a paciente vítima de abuso tenha conhecimento para buscar ajuda?
4. Qual mensagem o enfermeiro precisa transmitir a qualquer vítima de maus­tratos?
Resposta: A  melhor  conduta  para  essa  paciente  é  avaliar  a  segurança  dela  no  relacionamento  íntimo.  Uma  explicação  dos  diversos  tipos  de
maus­tratos seria importante para instruir a paciente quanto ao que seria violência sexual, violência física, perseguição, agressão psicológica e
controle da saúde reprodutiva ou sexual. O enfermeiro deve conhecer diversos recursos disponíveis na comunidade e os requisitos locais para
notificação de VPI. As autoridades policiais ou os órgãos de combate à violência doméstica da localidade podem ser recursos importantes. A
mensagem estratégica que todas os enfermeiros devem transmitir às vítimas de abuso é: elas não merecem este tipo de comportamento e não
devem tolerá­lo.
____________
1
N.R.T.:  De  acordo  com  o  Código  Penal  Brasileiro,  artigo  213  (na  redação  dada  pela  Lei  nº  12.015,  de  2009),  estupro  é  constranger  alguém,  mediante
violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com esse alguém se pratique outro flato libidinoso.
2
N.R.T.: No Brasil, o Disque 100, canal do Ministério de Direitos Humanos, recebeu 144.580 denúncias de violações de direitos de crianças e adolescentes
em 2016. São 396 ocorrências por dia ou 16 a cada hora.
3
N.R.T.: Dados do Ministério dos Direitos Humanos, colhidos por meio do Disque 100, revelam que houve mais de 33.000 denúncias de abusos contra
pessoas acima de 60 anos, em 2017, em todo o Brasil.
4
N.R.T.:  No  Brasil,  o  incesto  não  é  considerado  crime  e  não  é  contemplado  no  Código  Penal.  O  Código  Civil,  artigo  183,  descreve  o  incesto  como
impedimento ao casamento.
5
N.R.T.: No Brasil, a Lei nº 12.015/2009 do Código Penal modificou a definição de estupro, que antes só se aplicava à mulher.
6
N.R.T.: No Brasil, os artigos 217­A e 218 do Código Penal abordam o assunto, chamando­o de estupro de vulnerável e corrupção de menor.
7
N.R.T.: No Brasil, ligue para 100 ou 180.
8
N.R.T.: Uma pesquisa inédita produzida pela Secretaria Nacional de Justiça do Ministério da Justiça (SNJ/MJ), em parceria com o Escritório das Nações
Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) e o Centro Internacional de Desenvolvimento de Políticas de Migração (ICMPD, em inglês), revelou pela primeira
vez detalhes sobre tráfico de pessoas nos 11 estados de fronteira do Brasil. Essa pesquisa mostra que pelo menos 475 pessoas, no período de 2005 a 2011,
foram identificadas como vítimas do tráfico de pessoas. A maioria delas consistiu em mulheres entre 18 e 29 anos e adolescentes.
1
N.R.T.:  Vale  a  pena  acessar  o  site  da  Fiocruz  e  ler  sobre  o  estudo  Violência  por  parceiro  íntimo:  perfil  dos  atendimentos  em  serviços  de  urgência  e
emergência nas capitais dos estados brasileiros.
Questões múltipla escolha

1. Qual dos seguintes a enfermeira incluiria na preparação de uma apresentação para um grupo da comunidade local
sobre maus­tratos por parceiro íntimo?
A. Os maus­tratos em relações homossexuais podem não ser denunciados pelo medo de perseguição
B. Os maus­tratos afetam principalmente mulheres jovens e solteiras
C. Até os anos 1990, a sociedade tendeu a legitimar o controle das mulheres pelos homens
D. É pouco provável que crianças que testemunham maus­tratos de um dos pais se tornem espancadoras

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2. Ao ensinar um grupo de estudantes sobre o ciclo de violência, qual comportamento a enfermeira descreveria
como fadado a desaparecer conforme a violência aumenta ao longo do tempo?
A. Pedidos de desculpa pela dor e pelos maus­tratos
B. Hostilidade excessiva e atrito
C. Perda de controle
D. Negação da gravidade das lesões

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3. Como parte de um programa local de conscientização da universidade, uma enfermeira está entrevistando vários
participantes para saber suas opiniões em relação ao estupro. Qual afirmação a levaria a determinar que são
necessárias orientações em relação ao assunto?
A. “A mulher pode evitar ser estuprada. Se ela não quiser que isso aconteça, então não vai acontecer.”
B. “A maioria das vítimas de estupro nunca relata o episódio à polícia nem fala com ninguém sobre isso.”
C. “O que uma mulher usa não determina se ela vai ou não ser estuprada.”
D. “As mulheres estupradas precisam de vários anos para se recuperar emocional e fisicamente.”

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4. Ao prestar cuidados a uma vítima de maus­tratos, qual das seguintes medidas a enfermeira adotaria?
A. Tomar as decisões pela mulher
B. Fornecer uma visão geral dos procedimentos a serem realizados
C. Assumir a liderança em fornecer intervenções rapidamente
D. Permitir que a mulher participe de seus cuidados

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5. A enfermeira está ministrando uma aula sobre a prevenção do estupro a um grupo de mulheres adultas jovens e
descreve os vários tipos de drogas usados para propiciá­lo. Que droga a enfermeira descreveria como
responsável por uma separação entre a percepção e a sensação?
A. Flunitrazepam
B. Quetamina
C. Gama­hidroxibutirato (GHB)
D. Diazepam

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6. Em uma consulta de acompanhamento, uma mulher que foi vítima de estupro afirma que se juntou a um grupo de
defesa de sobreviventes de estupro. A enfermeira interpreta isso como uma indicação de que a mulher está em
 qual fase de recuperação?
A. Desorganização
B. Negação
C. Integração e recuperação
D. Reorganização

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7. Ao avaliar uma mulher que sofreu circuncisão por motivos culturais quando tinha 9 anos, a enfermeira observa
que o prepúcio e uma parte do clitóris foram removidos. Ela identifica isso como qual tipo de procedimento de
mutilação genital feminina?
A. Tipo II
B. Tipo I
C. Tipo III
D Tipo IV

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8. A enfermeira deve reconhecer que um traço comum entre as vítimas de síndrome da mulher espancada é a crença
de que os maus­tratos são decorrentes de qual das seguintes concepções?
A. A situação nunca melhorará
B. Ela pode sair dessa situação a qualquer momento
C. A mulher reconhece que é uma vítima
D. A mulher é, de algum modo, inadequada

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9. Ao estabelecer um relacionamento com a cliente, é importante que a enfermeira permaneça imparcial, esteja alerta
em busca de indícios sutis de maus­tratos e não classifique a cliente como sendo uma:
A. Queixosa crônica
B. Hipocondríaca
C. Propensa a acidentes
D. Pessoa que quer atenção

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10. Como enfermeira da unidade básica de saúde de uma cidade do interior, você teve sucesso utilizando o modelo
RFVA para avaliação de clientes em possíveis situações de maus­tratos. Qual dos seguintes não é incluído no
modelo RFVA?
A. Perguntar se há evidências de maus­tratos
B. Validar os sentimentos da cliente
C. Rastrear todas as clientes à procura de violência
D. Orientar a cliente em relação aos recursos comunitários disponíveis para ajudá­la

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11. Para auxiliar corretamente uma vítima de maus­tratos, é importante que a enfermeira ______.
A. Resuma os detalhes
B. Converse com a vítima sobre os detalhes
C. Documente os detalhes
D. Confronte o agressor sobre os detalhes
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12. Como enfermeira que atende mulheres vítimas de maus­tratos, você reconhece que uma das melhores
intervenções que pode oferecer é:
A. Apresentar queixa contra o agressor imediatamente
B. Enviar a vítima diretamente para um abrigo para que permaneça segura
C. Enfrentar o agressor
D. Fortalecer a sensação de controle da mulher sobre a própria vida

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13. Uma de suas clientes é uma sobrevivente de estupro e parece estar lidando muito bem com isso. No entanto, em
uma consulta de rotina vários meses depois, ela afirma que tem pesadelos e flashbacks. Como enfermeira, você
está preocupada porque ela está mostrando nesse momento sinais de:
A. Culpa esmagadora
B. Transtorno de estresse pós­traumático
C. Evitação de crise
D. Recuperação continuada

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14. Uma preocupação com qualquer vítima de estupro é a chance de engravidar. Como enfermeira, você entende que
a contracepção de emergência será mais efetiva se tomada:
A. Nas primeiras 12 h após o estupro
B. Nas primeiras 24 h após o estupro
C. Nas primeiras 36 h após o estupro
D. Nas primeiras 48 h após o estupro

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15. Uma jovem refugiada procura a clínica onde você trabalha para cuidados médicos. Ao exame, você descobre que
ela sofreu mutilação genital feminina quando mais nova. Você reconhece que essa prática é baseada
principalmente em:
A. Sua religião
B. Sua escolha
C. Sua cultura
D. Punição

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16. É importante que as clientes entendam que existem vários(as) ______ que pregam contra a confidencialidade e
que algumas lesões, queixas e/ou situações têm de ser denunciadas.
A. Leis
B. Políticas do consultório
C. Regulamentações da HIPAA
D. Considerações éticas

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17. É importante que a enfermeira reconheça que a violência é um comportamento _____ que pode ser alterado com a
intervenção.
A. Hereditário
B. Patológico
C. Aprendido
D. Psiquiátrico

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18. Você acabou de encerrar uma apresentação sobre a violência por parceiro íntimo em uma reunião de um grupo
local. Então, percebe que são necessárias mais orientações quando ouve uma das senhoras comentar:
A. “As drogas ilícitas e as bebidas alcoólicas podem efetivamente piorar muito a situação.”
B. “Não é mais apenas homens contra mulheres, mas pode ser qualquer pessoa contra qualquer um que seja
íntimo dela.”
C. “Ouvi dizer que estar grávida agrava a situação.”
D. “Isso foi interessante, mas nunca vai acontecer nesta região. Isso só acontece no lado pobre da cidade.”

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19. A enfermeira deve estar ciente de que as mulheres correm maior risco de violência:
A. Durante a gravidez
B. Durante o inverno
C. Em dias de pagamento
D. Se deixarem o abusador

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20. É importante que a enfermeira nunca pareça ______ uma vítima de maus­tratos.
A. Parcial com
B. Suspeitar de
C. Criticar
D. Frustrar­se com

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21. Uma cliente chega à clínica com queixa de dor no pescoço e nas costas. Seu parceiro parece ansioso e
superprotetor. Como a enfermeira pode lidar com esse exame?
A. Fazer perguntas à cliente a respeito de maus­tratos na frente de seu parceiro
B. Ficar a sós com a cliente para garantir a privacidade antes de questionar sobre possíveis maus­tratos
C. Ignorar as ações do parceiro
D. Questionar o parceiro em relação às suas ações

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22. Qual(is) dos seguintes a enfermeira identificaria como indicativo(s) de violência emocional? (Selecione todos que
se aplicam.)
A. Chamar a vítima por apelidos degradantes
B. Ameaçar bater na vítima
C. Controlar como o dinheiro da família é gasto
D. Jogar objetos na vítima
E. Não permitir que a vítima procure cuidados para uma lesão
 F. Forçar a vítima a realizar um ato degradante

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23. Ao atender uma mulher agredida, a enfermeira usa a estrutura ABCDES para prestar intervenções. Qual(is) dos
seguintes é(são) componente(s) dessa estrutura? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Garantir que a mulher não está sozinha nessa situação
B. Manter a confidencialidade das informações relatadas
C. Documentar claramente a percepção da enfermeira dos maus­tratos
D. Expressar a crença de que pode haver uma razão para a violência
E. Orientar em relação ao ciclo da violência e sua escalada
F. Planejar ações e recursos para a segurança para quando a mulher decidir ir embora

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24. A enfermeira está ajudando uma mulher que foi vítima de violência por parceiro íntimo a preparar um plano para
sair do relacionamento. Qual(is) das seguintes instruções a enfermeira inclui? (Selecione todas que se aplicam.)
A. “Certifique­se de ter algum tipo de identificação, como uma carteira de identidade com foto ou de motorista.”
B. “Leve a escritura da casa ou o contrato de aluguel do seu apartamento com você.”
C. “Não se preocupe com suas roupas, apenas saia.”
D. “Não se preocupe com quaisquer ordens judiciais, você pode obter outras cópias.”
E. “Tenha em mão alguns cartões telefônicos que poderão ser usados para fazer as ligações necessárias.”
F. “Elabore um plano específico para sair e depois coloque­o em prática.”

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25. Ao conversar com uma cliente sobre os ferimentos dela, a enfermeira reconhece vários fatores de risco que
poderiam indicar violência por parceiro íntimo. Qual(is) dos seguintes fatores pode(m) ser incluído(s)? (Selecione
todos que se aplicam.)
A. Idade jovem
B. Pobreza aparente
C. Discussão sobre o consumo excessivo de bebidas alcoólicas no final de semana
D. Depressão
E. Bom emprego
F. Terceira idade

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 Desenvolvimento Fetal e Genética
10

PALAVRAS­CHAVE
Aconselhamento genético
Alelo
Blastocisto
Cariótipo
Cordão umbilical
Estágio embrionário
Estágio fetal
Estágio pré­embrionário
Fenótipo
Fertilização
Genes
Genética
Genoma
Genômica
Genótipo
Heterozigoto
Homozigoto
Monossomias
Mórula
Mutação
Placenta
Poliploidia
Teratógeno
Trissomias
Trofoblasto
Zigoto
Zona pelúcida

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Caracterizar o processo de fertilização, implantação e diferenciação celular.
2. Examinar as funções da placenta, do cordão umbilical e do líquido amniótico.
3. Delinear o desenvolvimento fetal normal desde a concepção até o nascimento.
4. Comparar os diversos padrões de herança, incluindo aqueles não tradicionais.
5. Analisar exemplos de questões éticas e legais que cercam o teste genético.
6. Pesquisar o papel do enfermeiro no aconselhamento genético e nas atividades relacionadas com a genética.

Robert e Kate Shafer acabam de receber a boa notícia de que o teste de gravidez de Kate foi positivo. Foi
uma longa e ansiosa jornada de 3 anos tentando começar uma família. Embora ambos estejam extasiados
com a perspectiva de tornarem­se pais, também estão preocupados com a possibilidade de um problema
genético, visto que Kate tem 41 anos de idade. Qual poderia ser o primeiro passo do casal em relação às
questões genéticas? Como enfermeiro, quais indícios poderiam causar preocupação?

Reflexões

É impossível ser enfermeiro sem sentir admiração pela vida. Os enfermeiros precisam apenas testemunhar o milagre da
vida para recuperar seu deslumbramento.

INTRODUÇÃO
A  reprodução  humana  é  uma  das  áreas  mais  íntimas  da  vida  de  um  indivíduo.  A  concepção  ocorre  quando  um  óvulo
saudável da mulher é liberado do ovário, passa pela tuba uterina aberta e começa sua jornada em sentido descendente. Os
espermatozoides  são  depositados  na  vagina  e  nadam  cerca  de  18  cm  até  encontrar  o  óvulo  na  parte  mais  externa  da  tuba
uterina,  a  área  onde  ocorre  a  fertilização.  Esse  processo  leva  cerca  de  1  hora  (Sermon  &  Viville,  2014).  Quando  um
espermatozoide  penetra  a  membrana  externa  do  óvulo,  uma  nova  célula  viva  é  formada,  que  é  diferente  das  células  dos
genitores. Logo, os dois núcleos se fundirão, reunindo cerca de 25.000 genes para orientar o desenvolvimento humano.
Os  profissionais  de  enfermagem  que  atendem  gestantes  e  suas  famílias  precisam  ter  conhecimentos  básicos  da
concepção  e  do  desenvolvimento  pré­natal  para  que  consigam  identificar  problemas  ou  variações  e  possam  iniciar  as
intervenções  apropriadas  se  algum  problema  ocorrer.  Este  capítulo  apresenta  uma  visão  geral  do  desenvolvimento  fetal,
começando  pela  concepção.  Também  discute  as  influências  hereditárias  sobre  o  desenvolvimento  fetal  e  o  papel  do
enfermeiro no aconselhamento genético.

DESENVOLVIMENTO FETAL
O desenvolvimento do feto durante a gestação é medido em número de semanas após a fertilização. Uma gestação humana
média dura cerca de 280 dias, ou 40 semanas, a partir da data da última menstruação (DUM). Tradicionalmente, tem sido
calculada  como  10  meses  lunares  ou,  em  termos  de  calendário  moderno,  9  meses.  Contudo,  a  fertilização  do  óvulo  pelo
espermatozoide  geralmente  ocorre  (considerando  um  ciclo  menstrual  médio  de  28  dias)  14  dias  após  a  DUM.  Assim,  a
duração média real de uma gestação humana (período de gestação) é de 280 dias – 14 dias = 266 dias.
Os três estágios do desenvolvimento fetal durante a gestação são:

1. Estágio pré­embrionário: da fecundação até a segunda semana
2. Estágio embrionário: do final da segunda semana até a oitava semana
3. Estágio fetal: do final da oitava semana até o nascimento.

A circulação fetal é um aspecto importante do desenvolvimento fetal, estendendo­se ao longo dos três estágios.

Estágio pré­embrionário
O estágio pré­embrionário começa com a fertilização, também chamada de concepção. A fertilização é a união do óvulo e
do espermatozoide, sendo o ponto de partida da gestação. O desenvolvimento durante essa fase ocorre organizadamente de
modo cefalocaudal, de proximal para distal e de geral para específico. A fertilização ocorre tipicamente cerca de 2 semanas
após a última menstruação normal em um ciclo de 28 dias (Mader & Windelspecht, 2015). A fertilização exige a interação
oportuna entre a liberação do óvulo maduro na ovulação e a ejaculação de muitos espermatozoides saudáveis e móveis, que
precisam  sobreviver  ao  hostil  ambiente  vaginal  através  do  qual  devem  deslocar­se  até  encontrar  o  óvulo.  Tudo
considerado, na melhor das hipóteses, o ato da concepção é difícil. Apenas dizer que ele ocorre quando o espermatozoide
se  une  ao  óvulo  é  simplificar  demais,  pois  essa  união  exige  uma  interação  complexa  entre  a  preparação  hormonal  e  a
superação  de  um  grande  número  de  barreiras  naturais.  O  ser  humano  é  realmente  um  surpreendente  desfecho  desse
elaborado processo.
 Antes  da  fertilização,  o  óvulo  e  o  espermatozoide  passam  pelo  processo  de  meiose.  O  oócito  primário  (também
denominado ovócito primário) completa a primeira divisão da meiose antes da ovulação. O oócito secundário (ou ovócito
secundário) começa a segunda divisão da meiose pouco antes da ovulação. Espermatócitos primários e secundários sofrem
meiose enquanto ainda estão nos testículos. A gametogênese é o processo pelo qual os gametas (oócito ou espermatozoide)
são  produzidos  para  iniciar  o  desenvolvimento  de  um  novo  indivíduo.  Os  gametas  precisam  ter  um  número  haploide  de
cromossomos (um conjunto único, ou seja, 23) de modo que, quando se juntarem para formar o zigoto, seja estabelecido o
número diploide humano normal de cromossomos (combinação de dois conjuntos, ou seja, 46) (Figura 10.1). Esse menor
número de cromossomos encontrados nos oócitos e nos espermatozoides é crucial porque esses gametas se combinam para
formar um novo indivíduo com 46 cromossomos.
Embora  cada  mililitro  de  sêmen  ejaculado  contenha  mais  de  200  milhões  de  espermatozoides,  apenas  um  é  capaz  de
adentrar o óvulo e fertilizá­lo. Todos os outros são bloqueados pela camada de proteína clara chamada zona pelúcida. Ela
desaparece em cerca de 5 dias. Uma vez que o espermatozoide alcance a membrana plasmática, o óvulo retoma a meiose e
produz  um  núcleo  com  a  metade  do  número  de  cromossomos  (23).  Quando  o  núcleo  do  óvulo  e  o  núcleo  do
espermatozoide  entram  em  contato,  eles  perdem  suas  respectivas  membranas  nucleares  e  combinam  seus  cromossomos
maternos e paternos. Como cada núcleo contém um número haploide de cromossomos (23), essa união restaura o número
diploide (46). O zigoto resultante começa o processo de uma nova vida.
A informação genética do espermatozoide e do óvulo estabelece as características físicas únicas do indivíduo. O sexo
também  é  determinado  na  fecundação  e  depende  de  o  óvulo  ser  fertilizado  por  um  espermatozoide  carregando  um
cromossomo  Y  ou  X.  Aproximadamente  50%  dos  espermatozoides  carreiam  o  cromossomo  X  enquanto  os  outros  50%
carreiam o cromossomo Y. Um zigoto XX torna­se uma mulher, e um zigoto XY torna­se um homem (Figura 10.2). É por
isso que é cientificamente correto dizer que o sexo da criança é determinado pelo pai e não pela mãe.

FIGURA  10.1  A  formação  de  gametas  pelo  processo  de  meiose  é  conhecida  como
gametogênese. A. Espermatogênese. Uma espermatogônia dá origem a quatro espermatozoides. B. Oogênese. De
cada oogônia, são produzidos um oócito maduro e três células abortivas. Os cromossomos são reduzidos à metade
 do número característico das células corporais gerais da espécie em questão. Nos seres humanos, o número nas
células do corpo é 46, e no espermatozoide maduro e no oócito secundário é 23.

FIGURA 10.2 Herança de gênero. Cada óvulo contém 22 cromossomos autossômicos e um cromossomo X. Cada
espermatozoide contém 22 cromossomos autossômicos e um cromossomo X ou um cromossomo Y. O gênero do
zigoto é determinado no momento da fertilização pela combinação dos cromossomos sexuais do espermatozoide
(X ou Y) e do óvulo (X).

A  fertilização  ocorre  no  terço  externo  da  ampola  da  tuba  uterina.  Quando  o  óvulo  é  fecundado  pelo  espermatozoide
(agora  chamado  zigoto),  muitos  processos  ocorrem  imediatamente.  A  mitose,  ou  clivagem,  ocorre  enquanto  o  zigoto  é
lentamente transportado para a cavidade uterina por movimentos musculares das tubas (Figura 10.3). Após uma série de
quatro clivagens, as 16 células aparecem como uma bola sólida de células, ou mórula, que significa “pequena amora”. A
mórula continua a se dividir e se transforma em um blastocisto enquanto se desloca em direção ao útero. A mórula alcança
a cavidade uterina cerca de 72 horas após a fertilização (Mueller, Hassel, & Grealy, 2015).
Também podem ocorrer múltiplos fetos no momento da fertilização, quando mais de um óvulo é fertilizado. Gêmeos
idênticos (também chamados de gêmeos monozigóticos) se formam quando um óvulo fertilizado se divide e se desenvolve
em dois (ou eventualmente mais de dois) fetos. Os fetos geralmente compartilham uma placenta. Os gêmeos idênticos têm
os mesmos genes, então geralmente são iguais na aparência e são do mesmo sexo. Gêmeos fraternos (também chamados
de  gêmeos  dizigóticos)  se  desenvolvem  quando  dois  óvulos  separados  são  fertilizados  por  dois  espermatozoides
diferentes.  Cada  gêmeo  geralmente  tem  sua  própria  placenta.  Os  gêmeos  fraternos  (como  outros  irmãos)  compartilham
cerca de 50% de seus genes, de modo que podem ser de sexos diferentes. Geralmente não se parecem mais do que irmãos
ou  irmãs  nascidos  de  diferentes  gestações.  Os  gêmeos  fraternos  são  mais  comuns  do  que  os  gêmeos  idênticos
(ver Capítulo 19 para mais detalhes).
 FIGURA 10.3 Mitose das células do estoma.

Com  a  divisão  celular  adicional,  a  mórula  se  divide  em  células  especializadas  que  mais  tarde  formam  as  estruturas
fetais. No interior da mórula, surge um espaço não centralizado preenchido por líquido, que a transforma em uma bola oca
de  células  chamada  de  blastocisto  (Figura  10.4).  A  superfície  interna  do  blastocisto  formará  o  embrião  e  o  âmnio.  A
camada externa de células em torno da cavidade do blastocisto é chamada de trofoblasto. Eventualmente, o trofoblasto se
torna uma das membranas embrionárias, o cório, e ajuda a formar a placenta.
Nesse momento, o blastocisto em desenvolvimento precisa de mais nutrientes e oxigênio para manter o crescimento. O
trofoblasto adere à superfície do endométrio para nutrição adicional. Normalmente, a implantação ocorre na parte superior
do útero (fundo), local que apresenta irrigação sanguínea abundante. Essa área também contém fibras musculares fortes,
que  comprimem  os  vasos  sanguíneos  depois  que  a  placenta  se  desprende  da  parede  interna  do  útero.  Além  disso,  o
revestimento  é  mais  espesso  nesse  local,  de  modo  que  a  placenta  não  consegue  aderir  tão  fortemente  que  consiga
permanecer  no  lugar  após  o  nascimento.  O  processo  de  conexão  e  formação  da  placenta  é  denominado  implantação.  Do
ponto  de  vista  médico,  a  gravidez  só  ocorre  após  a  implantação  bem­sucedida  (Jones  &  Lopez,  2014).  A  Figura
10.5 mostra o processo de fertilização e de implantação.
 De  modo  concomitante  ao  desenvolvimento  do  trofoblasto  e  à  implantação,  ocorre  diferenciação  adicional  da  massa
celular interna. Algumas das células se tornam o próprio embrião, e outras dão origem às membranas que o rodeiam e o
protegem. As três camadas de células embrionárias formadas são:

1. Ectoderma: forma o sistema nervoso central, os sentidos especiais, a pele e as glândulas
2. Mesoderma: forma o esqueleto e os sistemas urinário, circulatório e genital
3. Endoderma: forma o sistema respiratório, o fígado, o pâncreas e o sistema digestório.

Essas três camadas são formadas concomitantemente às membranas embrionárias. Todos os tecidos, órgãos e sistemas
de  órgãos  se  desenvolvem  a  partir  dessas  três  camadas  de  células  germinativas  primárias  (El­Mazny,  2014).  O  Boxe
10.1 resume o desenvolvimento préembrionário.

FIGURA 10.4 A.  O  óvulo  humano  fertilizado  (zigoto)  alcança  o  estágio  de  blastocisto.  O  zigoto  contém  20  a  30
células.  Uma  blastocele  preenchida  por  líquido  está  começando  a  formar­se.  B.  Implantação.  Imagem  estilizada
mostra uma vista frontal do útero, com um blastocisto prestes a implantar­se no endométrio do útero. (Imagens de
LifeART image copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins. Todos os direitos reservados.)

FIGURA 10.5 Fertilização e transporte tubário do zigoto. Desde a fecundação até a implantação, o zigoto percorre a
tuba  uterina,  passando  por  divisão  mitótica  rápida  (clivagem).  Durante  a  jornada  em  direção  ao  útero,  o  zigoto
 passa por vários estágios, incluindo a mórula e o blastocisto.

Apesar  das  atividades  intensas  e  drásticas  que  ocorrem  internamente  para  criar  a  vida  humana,  muitas  mulheres  não
sabem  que  a  gestação  começou.  Várias  semanas  se  passarão  antes  que  ocorra  um  dos  primeiros  sinais  presuntivos  de
gravidez: a não ocorrência da menstruação.

BOXE 10.1
RESUMO DO DESENVOLVIMENTO PRÉ­EMBRIONÁRIO
• A fecundação ocorre na ampola da tuba uterina
• A união do espermatozoide com o óvulo forma um zigoto (46 cromossomos)
• A divisão celular por clivagem continua até formar uma mórula (massa de 16 células)
• A massa celular interna é chamada de blastocisto, que forma o embrião e o âmnio
• A massa celular externa é chamada de trofoblasto, que forma a placenta e o cório
• A implantação ocorre de 7 a 10 dias após a concepção no endométrio

Estágio embrionário
O estágio embrionário de desenvolvimento começa no 15o dia após a concepção e continua até a 8a semana. As estruturas
básicas de todos os principais órgãos do corpo e as principais características externas são concluídas durante esse período,
inclusive os órgãos internos. A Tabela 10.1 e a Figura 10.6 resumem o desenvolvimento embrionário.
As  membranas  embrionárias  (Figura 10.7)  começam  a  formar­se  em  torno  do  momento  da  implantação.  O  cório  é
constituído  por  células  trofoblásticas  e  um  revestimento  mesodérmico.  O  cório  tem  projeções  digitiformes  (vilosidades
coriônicas) em sua superfície. O âmnio se origina a partir da camada germinativa ectoderma durante as primeiras fases do
desenvolvimento embrionário. É uma membrana protetora fina que contém líquido amniótico. Ao lado do âmnio, um saco
gestacional  se  desenvolve  como  uma  segunda  cavidade  por  volta  do  8o ou 9o dia  após  a  concepção.  O  saco  gestacional
auxilia  na  transferência  de  oxigênio  e  nutrientes  maternos  para  o  embrião  durante  a  segunda  e  a  terceira  semana  de
gestação, quando o desenvolvimento da circulação uteroplacentária está em curso. À medida que a gestação avança, o saco
gestacional  se  atrofia,  sendo  incorporado  ao  cordão  umbilical.  À  medida  que  o  embrião  cresce,  o  âmnio  se  expande  até
tocar o cório. Essas duas membranas fetais formam uma bolsa cheia de líquido amniótico, ou bolsa de águas, que protege
o embrião flutuante (Jordan et al., 2014).

Tabela 10.1 Desenvolvimento embrionário e fetal.

Semana 3

Início do desenvolvimento do encéfalo, da medula espinal e do coração;
início do desenvolvimento do sistema digestório; forma­se o tubo neural,
que mais tarde se torna a medula espinal; brotos de pernas e braços
surgem e crescem para fora do corpo

Semana 4

O encéfalo se diferencia; os brotos dos membros crescem e
desenvolvem­se mais
Semana 5

Coração agora se contrai em ritmo regular; início das estruturas dos olhos
e orelhas; alguns nervos cranianos são visíveis; músculos são inervados

Semana 6

Início da formação dos pulmões; circulação fetal estabelecida; fígado
produz hemácias; desenvolvimento do encéfalo; formam­se o esqueleto
primitivo e o sistema nervoso central; ondas cerebrais detectáveis

Semana 7

Retificação do tronco; formam­se mamilos e folículos capilares; cotovelos
e dedos dos pés são visíveis; pernas se movem; diafragma formado;
boca com lábios e brotos dentários primitivos

Semana 8

Rotação dos intestinos. Características faciais continuam se
desenvolvendo; desenvolvimento cardíaco completo; assemelha­se a um
ser humano; a placenta já se mostra funcional; as pálpebras estão
formadas e crescendo, mas ainda não separadas

Semanas 9 a 12

A diferenciação sexual continua; brotamento de todos os 20 dentes
temporários; sistema digestório mostra atividade; cabeça representa
quase a metade do tamanho do feto. Face e pescoço estão bem
formados; sistema urogenital com desenvolvimento completo; hemácias
são produzidas no fígado; a urina começa a ser produzida e excretada;
sexo fetal pode ser determinado até a 12a semana; membros são longos
e finos; os dedos estão bem formados; o feto se move, chuta e deglute
Semanas 13 a 16

Pelos finos chamados lanugem são encontrados na cabeça; a pele do
feto é quase transparente; os ossos tornam­se mais rígidos; o feto faz
movimentos ativos; a boca faz movimentos de sucção; o líquido amniótico
é deglutido; a genitália externa é reconhecível; surgem as unhas das
mãos e dos pés; o peso quadruplica; o movimento fetal é detectado pela
mãe

Semanas 17 a 20

Ocorre crescimento rápido do encéfalo; batimentos cardíacos fetais
podem ser ouvidos com o estetoscópio; os rins continuam excretando
urina no líquido amniótico; vérnix caseoso, uma película gordurosa
branca, recobre o feto; surgem sobrancelhas e cabelo; deposita­se
gordura marrom para ajudar a manter a temperatura; os dedos das mãos
e dos pés têm unhas; os músculos estão bem desenvolvidos

Semanas 21 a 24
Cílios e sobrancelhas estão bem formados; o feto apresenta reflexos de
preensão palmar e Moro; alvéolos estão se formando nos pulmões; a
pele é translúcida e avermelhada; as pálpebras permanecem fechadas;
os pulmões começam a produzir surfactante

Semanas 25 a 28

O feto alcança o comprimento de cerca de 38 cm; desenvolvimento
rápido do encéfalo; as pálpebras se abrem e se fecham; sistema nervoso
controla algumas funções; as impressões digitais estão definidas; a
gordura subcutânea é visível sob a pele; a formação do sangue desloca­
se do baço para a medula óssea; o feto geralmente adota a posição de
cabeça para baixo; o feto responde à luz e ao som; o feto consegue abrir
e fechar os olhos e chupar o polegar

Semanas 29 a 32

Aumento rápido no teor de gordura corporal; maior controle do sistema
nervoso central sobre as funções do corpo; ocorrem movimentos
respiratórios rítmicos; os pulmões não estão totalmente maduros; já
existe o reflexo pupilar à luz; o feto armazena ferro, cálcio e fósforo
Semanas 33 a 38

Os testículos estão no escroto do feto masculino; a lanugem começa a
desaparecer; existência de reflexo de preensão palmar forte; aumento da
gordura corporal; lóbulos da orelha formados e firmes; unhas alcançam a
ponta dos dedos das mãos; pequenos brotos mamários são encontrados
em ambos os sexos; a mãe fornece ao feto anticorpos contra doenças; o
feto é considerado a termo em 38 semanas; o feto preenche o útero e se
move para a posição de cabeça para baixo

Adaptada  de  March  of  Dimes.  (2015c).  How  your  baby  grows.  Retirada
de  http://www.marchofdimes.com/pregnancy/yourbody_babygrowth.html;
Jones, R. E., & Lopez, K. H. (2014). Human reproductive biology (4th ed.).
Waltham,  MA:  Elsevier;  Jordan,  R.  G.,  Engstrom,  J.,  Marfell,  J.,  &  Farley,
C.  L.  (2014).  Prenatal  and  postnatal  care:  A  woman­centered  approach.
Ames, Iowa: Wiley Blackwell.
 FIGURA 10.6 Desenvolvimento embrionário. A. Embrião de 4 semanas. B. Embrião de 5 semanas. C. Embrião de 6
semanas.

FIGURA  10.7  A.  O  embrião  está  flutuando  no  líquido  amniótico,  cercado  pelas  membranas  fetais  de  proteção
(âmnio  e  cório).  B.  Ultrassonografia  longitudinal  de  um  útero  gravídico  na  11a  semana  mostrando  o  saco
gestacional intrauterino (pontas de seta pretas)  e  a  cavidade  amniótica  (AC)  preenchida  por  líquido  amniótico;  o
feto é visto em corte longitudinal com a cabeça (H) e cóccix (C) bem evidenciados. O miométrio (MY) do útero pode
ser identificado. (A Figura B é cortesia de L Scoutt.)

O  líquido  amniótico  envolve  o  embrião  e  aumenta  de  volume  conforme  a  gestação  avança,  alcançando  cerca  de  1 l a
termo. O líquido amniótico é derivado de duas fontes: dos líquidos transportados do sangue materno através do âmnio e da
urina  fetal.  Seu  volume  muda  constantemente,  conforme  o  feto  deglute  líquido  e  excreta  urina.  Volumes  suficientes  de
líquido  amniótico  ajudam  a  manter  uma  temperatura  corporal  constante  para  o  feto,  possibilitam  o  crescimento  e  o
desenvolvimento simétrico, amortecem impactos ao feto, possibilitam que o cordão umbilical mantenha­se relativamente
livre de compressão e promovem a movimentação do feto para melhorar o desenvolvimento musculoesquelético. O líquido
amniótico é composto por 98% de água e 2% de matéria orgânica. É discretamente alcalino e nele flutuam albumina, ureia,
ácido  úrico,  creatinina,  bilirrubina,  lecitina,  esfingomielina,  células  epiteliais,  vérnix  caseoso  e  pelos  finos  chamados
lanugem. O líquido amniótico é essencial para o crescimento e o desenvolvimento fetais, especialmente o desenvolvimento
dos  pulmões  fetais.  Ele  é  dinâmico  e  está  em  constante  mutação  conforme  o  líquido  se  move  através  da  membrana
placentária (Zhang & Ducsay, 2014).
O  volume  de  líquido  amniótico  é  importante  para  determinar  o  bem­estar  fetal.  O  feto  flutua  gradualmente  durante  a
gestação.  A  taxa  de  variação  do  volume  do  líquido  amniótico  depende  da  idade  gestacional.  Durante  o  estágio  fetal,  o
incremento é de 10 mℓ/semana; entre a 19a e a 25a semana  de  gestação,  aumenta  para  50  a  60  mℓ /semana.  O  volume  é
máximo  na  34a semana  de  gestação,  quando  começa  a  sofrer  redução  gradual  até  o  termo.  As  alterações  no  volume  de
líquido amniótico podem estar associadas a problemas com o feto. O oligoidrâmnio, redução do líquido amniótico (menos
de 500 mℓ por ocasião do termo) está associado a insuficiência uteroplacentária, anormalidades renais fetais e maior risco
de  parto  cirúrgico  e  fetos  de  baixo  peso  ao  nascimento.  Líquido  amniótico  em  excesso  (>  2.000  m ℓ   a  termo),  o
chamado  polidrâmnio,  está  associado  a  diabetes  melito  materno,  defeitos  do  tubo  neural,  desvios  cromossômicos  e
malformações  do  sistema  nervoso  central  e/ou  do  sistema  digestório  que  impeçam  a  deglutição  normal  de  líquido
amniótico pelo feto (Moore, 2015).
Enquanto a placenta está se desenvolvendo (fim da segunda semana), o cordão umbilical é também formado a partir do
âmnio. É a linha vital da mãe para o embrião em desenvolvimento. Contém uma grande veia e duas pequenas artérias. A
geleia  de  Wharton  (um  tecido  conjuntivo  especializado)  envolve  esses  três  vasos  sanguíneos  do  cordão  umbilical  para
evitar a compressão, o que cortaria o suprimento fetal de sangue e nutrientes. A termo, a média de comprimento do cordão
umbilical é de 55,9 cm, com cerca de 2,5 cm de largura (King et al., 2015).
As  células  precursoras  da  placenta  –  os  trofoblastos  –  aparecem  pela  primeira  vez  4  dias  após  a  fertilização  como a
camada externa das células do blastocisto. Esses trofoblastos primitivos do blastocisto se diferenciam em todas as células
que formam a placenta.  Quando  totalmente  desenvolvida,  a  placenta  funciona  como  a  interface  entre  a  mãe  e  o  feto  em
desenvolvimento. Mais comumente, a placenta se desenvolve no fundo do útero. Tão precocemente quanto 3 dias após a
concepção, os trofoblastos produzem gonadotrofina coriônica humana (hCG), um hormônio que garante que o endométrio
seja  receptivo  à  implantação  do  embrião.  Durante  as  semanas  seguintes,  a  placenta  começa  a  produzir  os  hormônios  que
controlam a fisiologia básica da mãe, de modo que o feto é suprido com oxigênio e com os nutrientes necessários para o
crescimento.  A  placenta  é  o  órgão  humano  menos  bem  compreendido  e,  provavelmente,  um  dos  mais  importantes.  A
placenta  também  protege  o  feto  de  ataques  do  sistema  imunológico  da  mãe,  remove  as  escórias  do  feto,  induz  a  mãe  a
trazer  mais  alimento  para  a  placenta  e,  próximo  do  momento  do  parto,  produz  hormônios  que  preparam  os  órgãos  fetais
para  a  vida  fora  útero  A  placenta  possibilita  que  a  circulação  materna  atenda  às  demandas  bioenergéticas  do  feto  em
desenvolvimento, enquanto ele cresce no ambiente protegido do útero (Fisher, 2015).
Teoricamente, em nenhum momento da gestação o sangue da mãe se mistura com o sangue fetal, pois não há contato
direto;  camadas  de  tecido  fetal  sempre  separam  o  sangue  materno  do  sangue  fetal.  Esses  tecidos  fetais  são  chamados
de  barreira  placentária.  Os  materiais  podem  ser  trocados  apenas  por  meio  de  difusão.  As  artérias  uterinas  maternas
fornecem  nutrientes  à  placenta,  que  por  sua  vez  fornece  nutrientes  para  o  feto  em  desenvolvimento;  as  veias  uterinas  da
mãe retiram as escórias fetais. A estrutura da placenta geralmente está completa até a 12a semana. Durante sua existência
transitória,  a  placenta  desempenha  funções  que,  após  o  parto,  serão  desempenhadas  por  diversos  órgãos,  inclusive  os
pulmões, o fígado, o intestino, os rins e as glândulas endócrinas.
A  placenta  não  é  apenas  um  órgão  de  transferência,  ela  também  produz  hormônios.  Os  hormônios  placentários
exercem  efeitos  substanciais  no  metabolismo  materno,  inicialmente  aumentando  as  reservas  energéticas  dela  e,  depois,
liberando­as para apoiar o crescimento fetal nos estágios mais avançados da gravidez e na lactação após o parto. Alguns
dos hormônios produzidos são necessários para a gravidez normal:

• hCG: preserva  o  corpo  lúteo  e  sua  produção  de  progesterona,  de  modo  que  o  revestimento  endometrial  do  útero  é
mantido, o que constitui a base para os testes de gravidez
• Lactogênio  placentário  (hPL)  ou  somatomamotropina  coriônica  humana  (HCS):  modula  o  metabolismo  fetal  e
materno, participa no desenvolvimento das mamas maternas para a lactação e diminui a utilização de glicose materna,
o que aumenta a disponibilidade de glicose para o feto
• Estrogênio (estriol): causa aumento das mamas, do útero e da genitália externa da mulher; estimula a contratilidade do
miométrio
• Progesterona (progestina): mantém o endométrio, diminui a contratilidade do útero, estimula o metabolismo materno
e  o  desenvolvimento  das  mamas,  fornece  nutrientes  para  o  concepto  (o  produto  da  concepção  após  a  fertilização  nas
fases iniciais de crescimento e diferenciação)
• Relaxina: age sinergicamente com a progesterona para manter a gestação, causa relaxamento dos ligamentos pélvicos e
apaga o colo do útero, em preparação para o parto (Freemark, 2015).
 A  placenta  funciona  como  uma  ligação  entre  a  mãe  e  o  feto,  não  uma  barreira.  Quase  tudo  o  que  a  mãe  ingere
(alimentos, bebidas alcoólicas e medicamentos/drogas ilícitas) passa para o concepto em desenvolvimento. Por isso é tão
importante aconselhar as gestantes a não usar fármacos não prescritos pra ela, não ingerir bebidas alcoólicas nem tabaco,
porque  eles  podem  ser  prejudiciais  ao  concepto.  Embora  seja  comum  o  uso  de  medicamentos  prescritos  durante  a
gravidez, os riscos teratogênicos para os seres humanos não foram determinados em mais de 90% dos fármacos aprovados
pela FDA para uso nos EUA nas últimas décadas (Dutta, 2015).
Durante  o  estágio  embrionário,  o  concepto  cresce  rapidamente  conforme  todos  os  órgãos  e  estruturas  estão  se
formando. Durante esse crítico período de diferenciação, o embrião em crescimento é mais suscetível a danos de origem
externa, incluindo teratógenos (substâncias que provocam defeitos congênitos, como álcool etílico e medicamentos/drogas
ilícitas), infecções (como rubéola ou citomegalovirose), radiação e deficiências nutricionais.

Teratógenos
Teratógeno é qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência presente durante a gestação capaz de
induzir estrutura ou função pós­natal anormal pela interferência no desenvolvimento embrionário e fetal normal (March of
Dimes,  2015a).  Teratógenos  são  substâncias  que  podem  provocar  defeitos  físicos  ou  funcionais  no  embrião  ou  no  feto
humano  após  a  exposição  da  gestante  às  mesmas.  As  substâncias  teratogênicas  afetam  o  feto  ou  o  embrião  de  várias
maneiras,  provocando  deformidades  físicas,  distúrbios  no  desenvolvimento  comportamental  ou  emocional  da  criança  e
redução  do  quociente  de  inteligência  (QI)  da  criança.  Os  teratógenos  também  podem  impactar  as  gestações  e  provocar
complicações  como  trabalho  de  parto  pré­termo  e  abortos  espontâneos.  A  suscetibilidade  a  agentes  teratogênicos  é
dependente  da  cronologia  de  exposição  e  do  estágio  de  desenvolvimento  do  embrião  ou  do  feto.  Os  teratógenos  são
classificados em quatro tipos: agentes físicos, condições metabólicas, infecção e fármacos/agentes químicos.
Alguns teratógenos perigosos para os recém­nascidos são:

• Radiação ionizante: resulta em desenvolvimento anormal do encéfalo, retardo mental e leucemia nas crianças
• Mercúrio orgânico: provoca lesões do sistema neural, retardo mental, comprometimento comportamental e cognitivo e
cegueira no recém­nascido
• Exposição  ao  chumbo:  pode  provocar  abortos  espontâneos,  retardo  do  desenvolvimento  fetal,  aumento  do  risco  de
morte fetal ou desenvolvimento mental ou físico anormal da criança
• Toxoplasma:  provoca  aborto  espontâneo  ou  natimortalidade,  subdesenvolvimento  do  encéfalo  fetal,  cegueira  e
convulsões
• Treponema pallidum (bactéria  causadora  da  sífilis):  provoca  morte  fetal,  aborto  espontâneo,  hepatoesplenomegalia  e
sífilis congênita
• Vírus da rubéola: provoca desenvolvimento anormal do encéfalo do feto
• Citomegalovírus: provoca  desenvolvimento  insatisfatório  do  encéfalo  fetal,  cegueira,  surdez,  icterícia  e  disfunção  do
baço e do fígado
• Vírus varicela­zóster: provoca subdesenvolvimento dos membros, malformações do encéfalo ou dos olhos
• Herpes­vírus: provoca morte fetal, microcefalia, pneumonia e meningoencefalite herpéticas
• Condições maternas: obesidade, diabetes melito, hipotireoidismo, hipertireoidismo e fenilcetonúria
• Fármacos: talidomida  (malformações  dos  membros),  álcool  etílico  (síndrome  alcoólica  fetal),  inibidores  da  enzima
conversora  da  angiotensina  (ECA)  (agentes  anti­hipertensivos)  (prematuridade,  restrição  do  crescimento  intrauterino
[RCIU]); cocaína (descolamento da placenta, prematuridade, microcefalia); e tetraciclina (coloração marrom­amarelada
dos dentes) (Dutta, 2015).

Estágio fetal
A gestação dura em média 280 dias a partir do primeiro dia da DUM. O estágio fetal é o período que compreende o final
da oitava semana até o nascimento. É o período mais longo do desenvolvimento pré­natal. Durante esse estágio, o embrião
está maduro o suficiente para ser chamado de feto. Embora todos os principais sistemas já existam em sua forma básica,
ocorre significativo crescimento e refinamento de todos os sistemas de órgãos durante o período fetal (ver Tabela 10.1).
A Figura 10.8 ilustra um feto com idade entre 12 e 15 semanas.

FIGURA 10.8 Desenvolvimento fetal: feto de 12 a 15 semanas.

Circulação fetal
A circulação fetal difere da circulação do adulto pela existência de determinados vasos e shunts (desvios). Esses shunts se
fecham  após  o  nascimento  e  a  maioria  desses  vasos  será  observada  na  forma  de  resquícios  na  circulação  do  adulto.  A
função desses shunts é  direcionar  o  sangue  venoso  rico  em  oxigênio  para  a  circulação  sistêmica  e  garantir  que  o  sangue
venoso depletado de oxigênio não passe pela circulação pulmonar subdesenvolvida. O desenvolvimento dos pulmões só se
completa  após  o  nascimento.  Antes  disso,  a  função  dos  pulmões  é  desempenhada  pela  placenta,  que  é  o  órgão  de
transferência de oxigênio durante a vida fetal (Finnemore & Groves, 2015).
A  circulação  fetal  durante  a  vida  uterina  difere  da  circulação  de  uma  criança  ou  de  um  adulto.  No  ambiente
extrauterino, a oxigenação ocorre nos pulmões, e o sangue oxigenado retorna dos pulmões pelas veias pulmonares para o
lado  esquerdo  do  coração,  para  ser  ejetado  pelo  ventrículo  esquerdo  para  a  circulação  sistêmica.  Em  contrapartida,  a
oxigenação  da  circulação  fetal  ocorre  na  placenta,  e  os  pulmões  fetais  não  são  funcionais  no  tocante  à  transferência  de
oxigênio e de dióxido de carbono. Para que o sangue oxigenado proveniente da placenta alcance a circulação sistêmica do
feto, ele precisa passar por uma série de derivações (shunts).
Assim, a circulação fetal envolve a circulação do sangue da placenta para o feto, e deste para a placenta. Um sistema
de  circulação  fetal  funcionando  corretamente  é  essencial  para  o  feto.  Antes  que  esse  sistema  se  desenvolva,  nutrientes  e
oxigênio se difundem da placenta através do celoma extraembrionário e do saco vitelino. À medida que o embrião cresce,
sua  necessidade  de  nutrientes  aumenta,  e  a  quantidade  de  tecido  facilmente  alcançada  pela  difusão  aumenta.  Assim,  a
circulação precisa desenvolver­se de modo rápido e acurado (Jones & Lopez, 2014).
 Três derivações (shunts) também são encontradas durante a vida fetal:

1. Ducto venoso: liga a veia umbilical à veia cava inferior
2. Canal arterial: conecta o tronco da artéria pulmonar à aorta
3. Forame oval: abertura anatômica entre os átrios direito e esquerdo.

Anote!
A circulação fetal leva o sangue oxigenado para áreas vitais (p. ex., coração, encéfalo) e, ao mesmo tempo, não passa por
áreas menos importantes (p. ex., pulmões, fígado). A placenta essencialmente desempenha as funções dos pulmões e do
fígado durante a vida fetal. Como resultado, não são necessários grandes volumes de sangue oxigenado.

O sangue com o maior teor de oxigênio é fornecido ao coração, à cabeça, ao pescoço e aos membros superiores fetais,
enquanto o sangue com o teor mais baixo de oxigênio é desviado para a placenta.
O  sangue  oxigenado  é  transportado  da  placenta  ao  feto  por  meio  da  veia  umbilical.  Cerca  de  metade  desse  sangue
passa  pelos  capilares  hepáticos,  e  o  restante  flui  pelo  ducto  venoso  para  a  veia  cava  inferior.  O  sangue  da  veia  cava  é
principalmente  desviado  do  forame  oval  para  o  átrio  esquerdo,  em  seguida  para  o  ventrículo  esquerdo,  para  a  aorta
ascendente  e  para  a  cabeça  e  a  parte  superior  do  corpo.  Isso  possibilita  que  a  circulação  coronariana  fetal  e  o  encéfalo
recebam o sangue mais oxigenado.
O sangue desoxigenado da veia cava superior flui para o átrio direito, o ventrículo direito e, em seguida, para a artéria
pulmonar. Por causa da resistência vascular pulmonar elevada, apenas uma pequena porcentagem (5 a 10%) do sangue da
artéria pulmonar flui para os pulmões; a maior parte é desviada pelo canal arterial pérvio e, daí, para a aorta descendente
(American  Heart  Association  [AHA],  2015).  Os  pulmões  do  feto  são  essencialmente  não  funcionais,  porque  estão
preenchidos  por  líquido,  tornando­os  resistentes  ao  influxo  sanguíneo.  Eles  recebem  apenas  sangue  suficiente  para  a
nutrição  adequada.  Por  fim,  duas  artérias  umbilicais  levam  o  sangue  não  oxigenado  da  aorta  descendente  de  volta  para  a
placenta.
No nascimento, ocorre mudança drástica no padrão de circulação fetal. O forame oval, o canal arterial, o ducto venoso
e os vasos umbilicais não são mais necessários. Com a primeira respiração do recém­nascido, os pulmões se insuflam, o
que resulta em aumento do fluxo sanguíneo para os pulmões a partir do ventrículo direito. Esse aumento eleva a pressão
no  átrio  esquerdo,  fazendo  com  que  um  retalho  unidirecional  do  lado  esquerdo  do  forame  oval  (denominado  septum
primum)  pressione  a  abertura,  criando  uma  separação  funcional  entre  os  dois  átrios.  O  fluxo  sanguíneo  para  os  pulmões
aumenta, pois o sangue que entra no átrio direito não é mais capaz de desviar­se do ventrículo direito. Como resultado, o
ventrículo  direito  bombeia  o  sangue  para  a  artéria  pulmonar  e  para  os  pulmões.  Tipicamente,  o  forame  oval  está
funcionalmente  fechado  1  a  2  horas  após  o  nascimento.  Ele  está  fisiologicamente  fechado  em  1  mês  por  depósitos  de
fibrina que vedam a abertura. O fechamento definitivo ocorre até o sexto mês de vida.
O  ducto  venoso,  que  liga  a  veia  cava  inferior  à  veia  umbilical,  geralmente  se  fecha  com  o  clampeamento  do  cordão
umbilical e a inibição do fluxo sanguíneo pela veia umbilical. Essa estrutura fetal se fecha até o final da primeira semana
de  vida.  O  canal  arterial  se  contrai  parcialmente  em  resposta  aos  níveis  mais  elevados  de  oxigênio  arterial  que  ocorrem
após  as  primeiras  respirações.  Esse  fechamento  impede  que  o  sangue  da  aorta  entre  na  artéria  pulmonar.  O  fechamento
funcional  do  canal  arterial  no  recém­nascido  a  termo  geralmente  ocorre  nas  primeiras  72  horas  após  o  nascimento.  O
fechamento  permanente  ocorre  na  terceira  a  quarta  semanas  de  vida  (Yudkowitz,  2015).  Frequentemente,  um  sopro
funcional ou inocente é auscultado pelo enfermeiro do berçário quando há atraso no fechamento das derivações fetais, mas
ele geralmente não está associado a lesão cardíaca. A transição bem­sucedida da circulação fetal para a circulação pós­natal
exige fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, fechamento do shunt intracardíaco (forame oval) e dos shunts extracardíacos
(ducto venoso e ducto arterial). Todas essas alterações por ocasião do nascimento deixam o recém­nascido com o padrão
de  circulação  típico  do  adulto  e  o  débito  do  ventrículo  direito  se  torna  igual  ao  do  ventrículo  esquerdo.  A  Figura
10.9 mostra a circulação fetal.
 GENÉTICA
Genética é o estudo de cada gene e seu papel na hereditariedade (Snustad, 2015). Genômica,  uma  ciência  relativamente
nova,  é  o  estudo  de  todos  os  genes,  incluindo  as  interações  entre  eles,  bem  como  as  interações  entre  os  genes  e  o
ambiente.  A  genômica  atua  em  condições  complexas,  como  doenças  cardíacas  e  diabetes  melito.  Outra  área  de  pesquisa
emergente é a farmacogenômica, o estudo das influências genéticas e genômicas na farmacodinâmica e na farmacoterapia.
Enquanto  a  farmacogenética  descreve  variações  genéticas  interindividuais  e  sua  influência  na  eficácia  e  nos  efeitos
colaterais dos fármacos, a farmacogenômica examina as interações dos fármacos com todo o genoma. A meta principal da
farmacogenética e da farmacogenômica é a previsão individualizada dos efeitos medicamentosos desejáveis e indesejáveis.
A genética do indivíduo influencia questões do bem­estar e da saúde durante todo o ciclo de vida dele. O desafio para os
profissionais de saúde é encontrar o vínculo entre a constituição genética do indivíduo e as doenças (Brazeau, 2015).
De  acordo  com  o  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (2015a),  defeitos  congênitos  e  distúrbios  genéticos
ocorrem em 1 em cada 33 crianças nascidas nos EUA e causam 1 em cada 5 mortes de lactentes. A cada 5 minutos nasce
alguém  com  um  defeito  congênito  nos  EUA  e  quase  120.000  recém­nascidos  apresentam  distúrbios  a  cada  ano.
Tradicionalmente,  a  genética  tem  sido  associada  à  tomada  de  decisões  relacionadas  com  a  gestação  e  ao  cuidado  de
crianças  portadoras  de  doenças  genéticas.  Atualmente,  os  avanços  genéticos  e  tecnológicos  estão  expandindo  nossa
compreensão  de  como  as  mudanças  genéticas  afetam  doenças  humanas,  como  o  diabetes  melito,  o  câncer,  a  doença  de
Alzheimer  e  outras  doenças  multifatoriais  predominantes  em  adultos.  As  tecnologias  genéticas  atuais  ainda  não
possibilitam  a  percepção  inequívoca  do  futuro  de  uma  criança,  mas  os  cientistas  estão  mais  próximos  de  determinar  as
características  genéticas  de  um  feto  meses  antes  de  o  espermatozoide  encontrar  o  oócito  secundário  maduro.  A
reconstrução  genômica  revelaria  o  risco  de  doença  futura  e  os  traços  genéticos  no  primeiro  trimestre  da  gravidez.  As
pesquisas  recentes  relatam  que  a  pré­implantação  com  conhecimento  de  todo  o  genoma  pode  viabilizar  o  diagnóstico
abrangente de doenças com uma base genética conhecida nos embriões (Kumar et al.,  2015).  O  rastreamento  neonatal  é,
talvez,  a  aplicação  mais  utilizada  da  genética  na  assistência  perinatal  e  neonatal.  A  nossa  capacidade  de  diagnosticar
doenças  genéticas  é  mais  avançada  do  que  a  de  curar  ou  tratar  as  doenças.  No  entanto,  o  diagnóstico  acurado  levou  à
melhora no tratamento e nos desfechos das pessoas acometidas por esses transtornos.
 FIGURA 10.9 Circulação fetal. As setas indicam o sentido do fluxo sanguíneo. Pela veia umbilical circula sangue
rico em oxigênio da placenta para o fígado e pelo ducto venoso. Daí, o fluxo sanguíneo segue para a veia cava
inferior  e  para  o  átrio  direito  do  coração.  Um  pouco  do  sangue  é  desviado  através  do  forame  oval  para  o  lado
esquerdo do coração, onde é encaminhado para o encéfalo e os membros superiores. O restante do sangue flui
para  o  ventrículo  direito  e  para  a  artéria  pulmonar.  Uma  pequena  porção  do  sangue  vai  para  os  pulmões  não
funcionais, enquanto o sangue remanescente é desviado pelo canal arterial para a aorta a fim de irrigar o restante
do corpo.

Anote!
A  genética  tem  o  potencial  de  revolucionar  os  cuidados  de  saúde  no  que  diz  respeito  aos  programas  nacionais  de
rastreamento, aos testes de predisposição, à detecção de doenças genéticas e à farmacogenética.

A  genética  faz  parte  da  assistência  perinatal  há  décadas.  O  desenvolvimento  rápido  e  a  implementação  de  tecnologia
genética  avançada  em  situações  pré­natais  incluem  a  capacidade  de  rastrear  e  diagnosticar  uma  gama  mais  ampla  de
doenças e condições do feto em idades gestacionais mais precoces. As ultrassonografias e o rastreamento do soro materno
tornaram­se elementos de rotina do pré­natal. O rastreamento preconcepcional de portadores de doenças como a doença de
Tay­Sachs  está  em  vigor  entre  as  populações  de  alto  risco,  como  os  judeus  Asquenaze.  A  amniocentese  e  a  coleta  de
amostras  das  vilosidades  coriônicas  são  exames  complementares  que  podem  confirmar  a  existência  de  uma  anomalia
genética em um feto em desenvolvimento, mas são técnicas invasivas. A pesquisa da translucência nucal, determinada por
meio de ultrassonografia, pode sugerir a existência da trissomia do 21 (síndrome de Down) se for encontrado aumento da
espessura da nuca (Khalil & Coates, 2015).
A  pesquisa  de  doenças  genéticas  antes  que  surjam  sinais/sintomas,  a  confirmação  de  um  diagnóstico  na  pessoa  que
apresenta sinais/sintomas e a prescrição de um tipo de medicamento ou a dose do mesmo ainda estão em seus primórdios.
Atualmente, os testes genéticos raramente são ressarcidos pelos planos de saúde porque ainda são considerados como em
estágio  de  pesquisa.  Essa  situação  mudará  nos  próximos  anos  à  medida  que  forem  descobertas  mais  associações  entre
genômica e saúde.
Atualmente,  o  enfermeiro  é  obrigado  a  ter  habilidades  e  conhecimentos  básicos  em  genética,  testes  genéticos  e
aconselhamento  genético,  para  que  possa  assumir  novos  papéis  e  fornecer  informações  e  apoio  às  mulheres  e  a  seus
familiares.  Os  papéis  para  o  enfermeiro  de  maternidade  nos  cuidados  de  saúde  genética  têm  se  expandido
significativamente,  conforme  a  educação  e  o  aconselhamento  genético  tornaram­se  um  padrão  de  cuidado.  Hoje,  o
enfermeiro pode oferecer aconselhamento preconcepcional às mulheres em situação de risco de transmissão de uma doença
genética.  Além  disso,  pode  prestar  cuidados  pré­natais  a  mulheres  com  distúrbios  ligados  à  genética  que  necessitam  de
atendimento especializado ou pode participar do rastreamento de crianças por defeitos congênitos e transtornos genéticos.
Os profissionais de enfermagem que atuam em unidades de assistência pré­natal precisam fornecer informações acuradas
às pacientes de modo que elas compreendam os benefícios e as limitações do rastreamento. A apresentação oportuna das
informações  e  a  identificação  dos  recursos  disponíveis  ajudarão  os  enfermeiros  a  minimizar  a  confusão  do  casal  e
proporcionará suporte às pacientes durante o rastreamento pré­natal. Os enfermeiros em todos os níveis devem participar
de avaliações de risco para doenças e transtornos genéticos, explicando o risco genético e os testes genéticos, e apoiando
as  decisões  informadas  de  saúde  e  as  oportunidades  para  a  intervenção  precoce  (Farrell,  Nutter,  &  Agatisa,  2015).  Os
enfermeiros têm a responsabilidade social e profissional de garantir o fornecimento de informações acuradas e atualizadas
para  as  pacientes  e  suas  famílias  sobre  a  tecnologia  em  rápida  evolução.  Isso  se  aplica,  sobretudo,  aos  profissionais  de
enfermagem  que  valorizam  e  apoiam  a  tomada  de  decisão  bem  informada  centrada  na  paciente  e  na  família.  Para  obter
mais  informações  adequadas  para  a  orientação  das  pacientes,  os  profissionais  de  enfermagem  podem  acessar  a  seguinte
página do CDC sobre genômica: http://www.cdc.gov/genomics/public/index.htm/.
Já é evidente que a genômica exercerá um efeito profundo sobre a saúde e a doença em todos os níveis. A tecnologia
moderna  possibilita  o  rastreamento  e  o  diagnóstico  pré­natais  de  condições  como  defeitos  do  tubo  neural,  aneuploidias
cromossômicas  (ou  seja,  trissomias  do  13,  do  18  e  do  21),  defeitos  congênitos  e  inúmeros  distúrbios  hereditários
monogênicos  (ou  seja,  doença  de  Tay­Sachs,  fibrose  cística,  doença  de  Huntington,  distrofia  muscular  de  Duchenne,
hemofilia).  No  futuro,  conforme  avança  a  era  de  cuidados  de  saúde  personalizados,  o  enfermeiro  será  responsável  por
garantir  que  os  princípios  científicos,  os  padrões  éticos  e  a  responsabilidade  profissional  na  prática  da  genética  e  da
genômica  sejam  integrados  à  prática  de  enfermagem.  O  enfermeiro  está  cada  vez  mais  assumindo  esse  papel,  conforme
adquire  o  conhecimento  e  as  habilidades  necessários.  A  participação  da  enfermagem  na  pesquisa  em  genética  genômica
será a conexão com a prática assistencial e o compromisso de assegurar que os novos conhecimentos sejam “traduzidos”
em cuidados competentes, seguros, eficazes e baseados em evidências (Latendresse & Deneris, 2015).

Avanços na genética e na tecnologia genética
Projeto Genoma Humano
A  publicação  da  primeira  sequência  do  genoma  humano  foi  considerada  uma  das  mais  ambiciosas  e  bem­sucedidas
colaborações  de  pesquisa  internacional  na  biologia  moderna.  O  Projeto  Genoma  Humano  (PGH)  foi  um  esforço
internacional  de  13  anos  para  produzir  o  sequenciamento  completo  do  genoma  humano.  Foi  iniciado  em  1990  pelo
Department of Energy e National Institutes of Health, tendo sido concluído em maio de 2003. Os objetivos do PGH foram
mapear, sequenciar e determinar a função de todos os genes humanos, o que levou a avanços no campo da genética e dos
testes genéticos (Kumar, Kingsley, & DiStefano, 2015). O genoma de um indivíduo representa o seu código genético, que
determina  o  genótipo  (os  pares  de  genes  herdados  dos  pais;  a  constituição  genética  específica)  e
o  fenótipo  (características  externas  observadas  em  um  indivíduo).  O  perfil  genético  de  um  indivíduo  pode  ajudar  a
orientar  a  tomada  de  decisões  sobre  prevenção,  diagnóstico  e  tratamento  de  doenças.  Trata­se  de  uma  mudança
significativa no modo de encarar a genética – em vez de abordar distúrbios raros, as informações genéticas serão usadas
em todos os aspectos da assistência à saúde (Wilson & Nicholls, 2015).
A  principal  meta  do  PGH  foi  traduzir  os  resultados  em  novas  estratégias  para  a  prevenção,  o  diagnóstico  e  o
tratamento  de  doenças  e  distúrbios  genéticos.  Duas  principais  conclusões  do  projeto  foram  que  todos  os  seres  humanos
são  99,9%  idênticos  no  nível  do  ácido  desoxirribonucleico  (DNA)  e  que  cerca  de  30.000  genes  compõem  o  genoma
humano (International Human Genome Sequencing Consortium, 2015).

Testes, diagnósticos e terapias genéticos
Os  recentes  avanços  no  conhecimento  e  na  tecnologia  genética  têm  influenciado  todas  as  áreas  da  saúde.  Esses  avanços
aumentaram  o  número  de  intervenções de  saúde  que  podem  ser  realizadas  em  relação  às  doenças  genéticas.  Atualmente,
por exemplo, pode­se fazer o diagnóstico genético muito precocemente na gestação (Prática baseada em evidências 10.1).
Os testes genéticos conseguem agora identificar condições pré­sintomáticas em crianças e adultos. A terapia genética pode
ser  usada  para  substituir  ou  reparar  genes  defeituosos  ou  inexistentes,  trocando­os  por  genes  normais.  A  terapia  gênica
tem sido usada para vários distúrbios, incluindo fibrose cística, melanoma, diabetes melito, infecção por HIV e hepatite. A
terapia gênica oferece a possibilidade de atacar, de modo acurado e específico, determinadas anormalidades genéticas por
meio de correção, acréscimo ou reposição de genes. Essa capacidade adiciona uma nova dimensão de escolhas terapêuticas
viáveis (Cicalese & Aiuti, 2015). Existe o potencial para a criação de maior inteligência e estatura por meio da intervenção
gênica.  Pesquisas  recentes  utilizando  a  terapia  gênica  são  promissoras  para  a  geração  de  células  produtoras  de  insulina
para curar o diabetes melito; já se pode imaginar o controle da doença a longo prazo. Atualmente, investiga­se a reposição
de  células  beta  das  ilhotas  pancreáticas  para  diabéticos  de  modo  a  manter  de  maneira  confiável  e  automática  os  níveis
sanguíneos de glicose em uma faixa limitada como o pâncreas normal faz (Johannesson et al., 2015). No futuro, agentes
gênicos  poderão  substituir  fármacos,  a  cirurgia  geral  poderá  ser  substituída  por  cirurgia  gênica,  e  a  intervenção  gênica
poderá  substituir  a  radioterapia.  Estudos  recentes  bem­sucedidos  em  relação  ao  tratamento  de  doenças  oculares  e
deficiências  imunológicas  hereditárias  são  particularmente  encorajadores  e  aumentaram  as  esperanças  de  que  a  terapia
gênica humana como opção de tratamento padrão finalmente se tornará uma realidade. Progressos contínuos sugerem que
uma gama de doenças será atendida pela terapia gênica no futuro (Lundstrom, 2015).
As aplicações atuais e potenciais do PGH na área da saúde incluem diagnóstico rápido e mais específico de doenças,
com  centenas  de  testes  genéticos  disponíveis  em  pesquisas  ou  na  prática  clínica;  detecção  precoce  da  predisposição
genética  para  a  doença;  menor  ênfase  no  tratamento  dos  sintomas  de  uma  doença,  com  mais  ênfase  nas  suas  causas
fundamentais;  novas  classes  de  fármacos;  prevenção  de  condições  ambientais  que  possam  provocar  a  doença;  e  aumento
ou substituição de genes defeituosos por meio da terapia gênica. Esse novo conhecimento e essa nova tecnologia genética,
juntamente  com  a  comercialização  desse  conhecimento,  mudarão  tanto  a  compreensão  profissional  quanto  familiar  das
doenças  genéticas.  As  aplicações  reprodutivas  atuais,  contudo,  permanecem  restritas  principalmente  à  prevenção  da
transmissão  de  um  ou  mais  genes  de  risco,  mas  não  incluem  tratamento  ou  cura.  Antecipa­se  que  essa  restrição  poderia
persistir  por  anos.  Como  tal,  as  questões  científicas  e  éticas  associadas  com  as  aplicações  reprodutivas  continuarão  a
influenciar a tomada de decisões dos indivíduos que correm risco.

Prática baseada em evidências 10.1

Efeito do aumento das informações, da elucidação de valores e da retirada de barreiras financeiras
para o uso de testes genéticos pré­natais: um estudo clínico randomizado.

As  diretrizes  da  solicitação  de  testes  genéticos  pré­natais  têm  focado  a  identificação  das  mulheres  que
correm risco aumentado de dar à luz a fetos com anormalidades cromossômicas. O uso de testes genéticos
pré­natais  para  a  tomada  de  decisões  clínicas  está  aumentando  de  modo  exponencial.  A  complexidade
atual desse assunto traz preocupação sobre a potencial erosão da escolha informada. É difícil assegurar se
as  pacientes  e  suas  famílias  realmente  compreendem  o  assunto  e  as  implicações  dos  resultados.
Atualmente, existem testes genéticos para mais de 2.500 doenças, com quase 2.300 disponíveis para uso
na tomada de decisões clínicas. O propósito desse estudo randomizado foi promover a tomada de decisões
 baseada  em  preferências  e  avaliar  as  opções  de  testes  pré­natais  que  as  mulheres  têm  quando  são
plenamente informadas sobre essas opções.

ESTUDO
Das 1.932 mulheres rastreadas, 1.297 foram consideradas elegíveis e 744 participaram do estudo. A seguir,
elas foram randomizadas em dois grupos: intervencionista e controle. As mulheres apresentavam diferenças
de  etnia,  idioma  e  escolaridade  e  tinham  20  semanas  de  gestação  ou  menos.  As  mulheres  no  grupo  de
intervenção  tiveram  acesso  a  um  guia  de  suporte  computadorizado  e  interativo  dos  testes  pré­natais  e
foram informadas de que o estudo pagaria por quaisquer testes que não fossem ressarcidos pelo plano de
saúde.  As  mulheres  no  grupo  de  controle  receberam  cuidados  habituais,  mas  nenhuma  intervenção
adicional nem suporte financeiro para ressarcir os testes pré­natais. A meta era determinar quais escolhas
as  mulheres  fariam  após  receberem  informações  plenas  sobre  os  benefícios  e  os  riscos  dos  testes  pré­
natais.

Achados
Após as mulheres receberem informações completas sobre os testes pré­natais e terem a oportunidade de
levar em conta seus valores e preferências, é menos provável que se submetam a exames invasivos e mais
provável que evitem pesquisas de aneuploidia (ou seja, trissomias do 13, do 18 e do 21). A implementação
plena das diretrizes de teste pré­natal pode resultar em tomadas de decisão pré­natais mais informadas e
baseadas em preferências.

Implicações para a enfermagem
Com  base  nos  achados  desse  estudo,  os  enfermeiros  podem  utilizar  aconselhamento  padrão  além  de
informações interativas computadorizadas para reforçar as informações sobre os testes genéticos antes da
tomada  de  decisões.  O  panorama  dos  testes  genéticos  está  mudando  constantemente  e  é  bom  ter
pacientes e familiares bem informados que possam tomar as decisões certas sobre sua situação. Ao utilizar
tecnologia  computadorizada  para  ajudar  na  orientação  das  pacientes  e  de  seus  familiares  sobre  uma
decisão vital que afete seu futuro, os profissionais de enfermagem estão fornecendo informações baseadas
em evidências a eles. Os profissionais de enfermagem têm como obrigação conhecer os testes genéticos
disponíveis  de  modo  que  possam  ajudar  seus  pacientes  a  se  tornarem  consumidores  informados  da
assistência de saúde baseada em genética.

Adaptado de Kuppermann, M., Pena, S., Bishop, J. T., Nakagawa, S., Gregorich, S. E., Sit, A., et al.
(2015). Effect of enhanced information, values clarification, and removal of financial barriers on use of
prenatal genetic testing: A randomized clinical trial. Obstetrical & Gynecological Survey, 70(1), 7–9.

Questões éticas, jurídicas e sociais da tecnologia genética
Os  potenciais  benefícios  desses  achados  são  vastos,  bem  como  o  potencial  para  uso  indevido.  Esses  avanços  desafiam
todos os profissionais de saúde a considerar as muitas implicações éticas, legais e sociais da genética nas vidas humanas.
Em  um  futuro  próximo,  o  perfil  de  risco  individual  com  base  no  material  genético  único  de  um  indivíduo  será  utilizado
para adaptar a prevenção, o tratamento e o gerenciamento contínuo das condições de saúde. Esse perfil levantará questões
associadas  à  privacidade  e  à  confidencialidade  relacionadas  com  a  discriminação  no  local  de  trabalho  e  com  o  acesso  ao
seguro de saúde do paciente. Questões de autonomia são igualmente problemáticas conforme a sociedade pense em como
lidar com as injustiças que inevitavelmente surgirão quando o risco de dada doença puder ser determinado anos antes que
ela efetivamente ocorra. Os enfermeiros desempenharão um papel importante no desenvolvimento de políticas e fornecerão
orientação e apoio nessa arena; para isso, precisam de uma compreensão básica da genética, incluindo a herança e os seus
padrões.

Herança
DNA e informações genéticas
O  núcleo  no  interior  de  cada  célula  é  o  fator  que  controla  todas  as  atividades  celulares,  pois  contém  cromossomos  –
filamentos longos contínuos de DNA – que transportam a informação genética. Cada cromossomo é constituído por genes.
Os genes são as unidades individuais de hereditariedade de todos os traços e estão organizados em longos segmentos de
DNA que ocupam um local específico em um cromossomo e determinam uma característica particular de um organismo.
O DNA armazena informação genética e codifica as instruções para a síntese de proteínas específicas necessárias para
manter  a  vida.  O  DNA  é  uma  dupla­fita  que  assume  a  forma  de  uma  dupla­hélice.  As  partes  laterais  da  duplahélice  são
constituídas por um açúcar, a desoxirribose, e um grupo fosfato, ocorrendo em grupos alternados. As conexões cruzadas,
ou degraus da escada, são ligadas aos lados e são feitas de quatro bases nitrogenadas: adenina, citosina, timina e guanina.
A  sequência  de  pares  de  bases  que  formam  cada  degrau  da  escada  é  chamada  de  código  genético  (Travers  &
Muskhelishvili, 2015) (Figura 10.10).
Cada  gene  tem  um  segmento  de  DNA  com  um  conjunto  específico  de  instruções  para  a  produção  de  proteínas
necessárias pelas células corporais para o funcionamento adequado. Os genes controlam os tipos de proteínas produzidas e
a  taxa  em  que  são  produzidas  (Snustad,  2015).  Qualquer  alteração  na  estrutura  ou  na  localização  do  gene  leva  a
uma  mutação,  que  pode  alterar  o  tipo  e  a  quantidade  de  proteína  produzida  (Figura  10.11).  Os  genes  nunca  atuam
isoladamente;  sempre  interagem  com  outros  genes  e  com  o  meio.  São  organizados  e  alinhados  em  uma  formação  linear
específica ao longo de um cromossomo.

Genótipos e alelos
O  genótipo,  a  composição  genética  específica  de  um  indivíduo,  geralmente  sob  a  forma  de  DNA,  é  a  informação
hereditária codificada internamente. Refere­se ao alelo específico, que é uma de duas ou mais versões alternativas de um
gene em dada posição ou locus em um cromossomo que transmite a mesma característica daquele gene. Por exemplo, cada
ser humano tem um gene que controla a altura, mas há variações desses genes, chamados alelos, que codificam para uma
altura  específica.  Outro  exemplo:  um  gene  que  controla  a  cor  do  olho  pode  ter  um  alelo  que  produz  olhos  azuis  ou  um
alelo que produz olhos castanhos. O genótipo, em conjunto com a variação do meio, que influencia o indivíduo, determina
o  fenótipo,  ou  as  características  exteriores  observadas  em  um  indivíduo.  Um  ser  humano  herda  dois  genes,  um  de  cada
progenitor.  Portanto,  um  alelo  vem  da  mãe,  e  outro,  do  pai.  Esses  alelos  para  a  característica  podem  ser  os  mesmos
(homozigotos)  ou  diferentes  (heterozigotos).  Por  exemplo,  WW  significa  homozigoto  dominante;  ww  significa
homozigoto  recessivo.  Heterozigotos  seriam  indicados  como  Ww.  Se  os  dois  alelos  diferem,  como  Ww,  o  dominante
geralmente será expresso no fenótipo do indivíduo.
FIGURA 10.10 O DNA é composto de quatro bases químicas. Fitas de DNA fortemente enroladas são embaladas
em  unidades  chamadas  cromossomos,  situadas  no  núcleo  da  célula.  As  subunidades  de  trabalho  do  DNA  são
conhecidas como genes. (National Institutes of Health and National Cancer Institute. [1995]. Understanding gene
testing [NIH Pub. No. 96­3905]. Washington, DC: U.S. Department of Human Services.)
 FIGURA 10.11 Quando um gene contém uma mutação, a proteína codificada por esse gene será anormal. Algumas
alterações  de  proteína  são  insignificantes,  enquanto  outras  são  incapacitantes.  (National  Institutes  of  Health  and
National  Cancer  Institute.  [1995].  Understanding  gene  testing  [NIH  Pub.  No.  96­3905].  Washington,  DC:  U.S.
Department of Human Services.)

Cromossomos
Os seres humanos tipicamente têm 46 cromossomos. Isso inclui 22 pares de cromossomos não sexuais ou autossômicos e
um  par  de  cromossomos  sexuais  (dois  cromossomos  X  em  mulheres  e  um  cromossomo  X  e  um  Y  em  homens).  O
descendente recebe um cromossomo de cada um dos 23 pares de cada pai.
A  análise  pictórica  do  número,  da  forma  e  do  tamanho  dos  cromossomos  de  um  indivíduo  é  chamada  de cariótipo.
Essa  análise  normalmente  utiliza  leucócitos  sanguíneos  e  as  células  fetais  do  líquido  amniótico.  Os  cromossomos  são
numerados do maior para o menor, de 1 a 22, e os cromossomos sexuais são designados pelas letras X ou Y. Um cariótipo
feminino  é  designado  como  46,  XX,  e  um  cariótipo  masculino  é  designado  como  46,  XY.  A  Figura  10.12  ilustra  um
exemplo de padrão de cariótipo.

Mutações genéticas
A regulação e a expressão dos milhares de genes humanos são processos muito complexos, sendo o resultado de muitas
interações complicadas dentro de cada célula. Alterações na estrutura genética, na função, na transcrição, na translação e na
síntese  de  proteínas  podem  influenciar  a  saúde  do  indivíduo  (Jones  &  Lopez,  2014).  As  mutações  genéticas  envolvem
mudança permanente na sequência de DNA.
As mutações genéticas podem ser herdadas, espontâneas ou adquiridas. As mutações genéticas herdadas são passadas
de  pai  para  filho  no  óvulo  e  no  espermatozoide,  e  são  transmitidas  para  todas  as  células  do  corpo  dessa  criança,  quando
elas se reproduzem. A fibrose cística é um exemplo de mutação herdada. Pode ocorrer mutação espontânea em óvulos ou
espermatozoides individuais no momento da concepção. Uma pessoa que tem uma nova mutação espontânea tem o risco de
passá­la  para  seu  filho.  Um  exemplo  de  mutação  espontânea  seria  a  síndrome  de  Marfan.  Mutações  adquiridas  ocorrem
nas células do corpo que não o óvulo ou o espermatozoide. Envolvem mudanças no DNA que ocorrem após a concepção,
durante  a  vida  da  pessoa.  As  mutações  adquiridas  são  repassadas  às  células­filhas  quando  elas  se  reproduzem.  Essas
modificações podem ser causadas por fatores ambientais tais como radiação ultravioleta do sol ou podem ser consequente
a erro nas cópias do DNA durante a divisão celular (National Institutes of Health [NIH], 2015a). Algumas mutações não
têm  nenhum  efeito  significativo,  enquanto  outras  podem  ter  um  tremendo  impacto  sobre  a  saúde  do  indivíduo.  Várias
doenças  genéticas,  como  o  câncer,  a  doença  falciforme,  a  fenilcetonúria  (FCN)  e  a  hemofilia,  podem  resultar  dessas
mutações.
Padrões de herança para doenças genéticas
Os padrões de herança demonstram como uma doença genética pode ser transmitida aos descendentes. A doença genética é
aquela  causada  por  uma  anomalia  no  material  genético  ou  no  genoma  do  indivíduo.  O  diagnóstico  de  um  transtorno
genético  geralmente  é  baseado  em  sinais  e  sintomas  clínicos  ou  laboratoriais  de  confirmação  da  existência  de  um  gene
alterado  associado  ao  transtorno.  O  diagnóstico  preciso  pode  ser  auxiliado  pelo  reconhecimento  do  padrão  de  herança
dentro de uma família. O padrão de herança também é vital para entender quando ensinar e aconselhar as famílias sobre os
riscos  em  futuras  gestações.  Algumas  condições  genéticas  são  provocadas  por  mutações  em  um  único  gene.  Essas
condições  são,  tipicamente,  herdadas  em  um  de  vários  padrões  bem  definidos,  dependendo  do  gene  envolvido.  Alguns
transtornos  genéticos  ocorrem  em  vários  membros  da  família,  enquanto  outros  podem  ocorrer  em  apenas  um  único
familiar. A doença genética é causada pelo material genético completo ou parcialmente alterado, ao passo que uma doença
familiar  é  mais  comum  em  parentes  do  indivíduo  afetado,  mas  pode  ser  causada  por  influências  ambientais,  e  não  por
alterações genéticas.

FIGURA 10.12 Padrão de cariótipo. A. Cariótipo feminino normal. B. Cariótipo masculino normal.

Transtornos monogênicos
Os princípios da doença genética hereditária de doenças de um único gene são os mesmos princípios que regem a herança
de outros traços, como a cor dos olhos e do cabelo. São conhecidos como leis da hereditariedade de Mendel, nome dado
em  homenagem  ao  trabalho  genético  de  Gregor  Mendel,  um  naturalista  austríaco.  Esses  padrões  ocorrem  devido  a  um
único  gene  defeituoso,  sendo  chamados  de  distúrbios  monogênicos  ou,  às  vezes,  mendelianos.  Se  o  defeito  ocorrer  no
cromossomo autossômico, o transtorno genético é chamado de autossômico; se o defeito for no cromossomo X, a doença
genética  é  dita ligada  ao  X.  Os  defeitos  também  podem  ser  classificados  como  dominantes  ou  recessivos.  As  doenças
monogênicas  incluem  os  padrões  autossômico  dominante,  autossômico  recessivo,  dominante  ligado  ao  X  e  recessivo
ligado ao X.

TRANSTORNOS DE HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
Os transtornos hereditários autossômicos dominantes ocorrem quando um único gene no estado heterozigótico é capaz de
produzir o fenótipo. Em outras palavras, o gene anormal ou mutante obscurece o gene normal, e o indivíduo manifestará
os sinais e sintomas do distúrbio. A pessoa afetada geralmente tem um pai afetado e tem 50% de chance de passar o gene
anormal para cada um de seus filhos (Figura 10.13). Os indivíduos afetados estão presentes em cada geração. Os homens
e familiares que são fenotipicamente normais (não apresentam sinais ou sintomas da doença) não transmitem a doença aos
seus  descendentes.  Mulheres  e  homens  são  igualmente  afetados,  e  o  homem  pode  passar  a  doença  para  o  filho.  Essa
transmissão  de  homem­homem  é  importante  para  distinguir  a  herança  autossômica  dominante  da  herança  ligada  ao  X.
Existem vários graus de manifestação entre os indivíduos de uma família. Portanto, um pai com uma versão leve pode ter
um  filho  com  uma  versão  mais  grave.  Os  tipos  comuns  de  alterações  genéticas  que  seguem  o  padrão  autossômico
dominante  de  hereditariedade  incluem  a  neurofibromatose  (distúrbios  genéticos  que  afetam  o  desenvolvimento  e  o
crescimento  das  células  e  tecidos  neurais),  a  doença  de  Huntington  (doença  genética  que  afeta  o  sistema  nervoso
caracterizada  por  movimentos  involuntários  anormais  e  demência  progressiva),  a  acondroplasia  (doença  genética  que
resulta  em  crescimento  desordenado  e  corpo  de  proporções  anormais)  e  a  doença  renal  policística  (doença  genética  que
envolve  o  crescimento  de  vários  grupos  de  cistos  em  cachos  de  uva  cheios  de  líquido  nos  rins,  bilateralmente,  que
eventualmente se compactam e substituem o tecido renal funcional).

FIGURA 10.13 Herança autossômica dominante.
 FIGURA 10.14 Herança autossômica recessiva.

TRANSTORNOS DE HERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
Os transtornos  hereditários  autossômicos  recessivos  ocorrem  quando  são  necessárias  duas  cópias  do  gene  mutante  ou
anormal no estado homozigótico para produzir o fenótipo. Em outras palavras, são necessários dois genes anormais para o
indivíduo manifestar os sinais e sintomas do distúrbio. Esses distúrbios geralmente são menos comuns do que as doenças
autossômicas  dominantes  (NIH,  2015a).  Ambos  os  pais  da  pessoa  afetada  devem  ser  portadores  heterozigóticos  do  gene
(são clinicamente normais, mas carregam o gene), e seus descendentes têm 25% de chance de serem homozigotos (50% de
chance  de  receber  o  gene  mutante  de  cada  um  dos  pais,  portanto  25%  de  chance  de  herdar  dois  genes  mutantes).  Se  a
criança for clinicamente normal, existe uma possibilidade de 50% de que ela seja portadora (Figura 10.14). Os indivíduos
afetados geralmente estão presentes em apenas uma geração da família. Mulheres e homens são igualmente afetados, e o
homem pode passar a doença para o filho. A chance de que algum dos pais seja portador do gene mutante é aumentada se
o  casal  for  consanguíneo  (tiver  um  ancestral  comum).  Os  tipos  comuns  de  alterações  genéticas  que  seguem  o  padrão  de
herança  autossômica  recessiva  incluem  a  fibrose  cística  (doença  genética  que  envolve  uma  disfunção  generalizada  das
glândulas  exócrinas),  a  fenilcetonúria  (distúrbio  que  envolve  a  deficiência  de  uma  enzima  hepática  que  leva  à
impossibilidade  de  processar  o  aminoácido  essencial  fenilalanina),  a  doença  de  Tay­Sachs  (distúrbio  decorrente  da
atividade  insuficiente  da  enzima  hexosaminidase  A,  necessária  para  a  degradação  de  certos  ácidos  graxos  nas  células
encefálicas e nervosas) e a doença das células falciformes (doença genética em que as hemácias carregam um tipo ineficaz
de hemoglobina, em vez da hemoglobina adulta normal).
TRANSTORNOS DE HERANÇA LIGADA AO X
Os  transtornos  de  herança  ligada  ao  X  são  aqueles  associados  a  genes  alterados  presentes  no  cromossomo  X.  Eles
diferem das doenças autossômicas. Se um homem herda um gene alterado ligado ao X, ele vai expressar a condição. Como
o  homem  tem  apenas  um  cromossomo  X,  todos  os  genes  do  seu  cromossomo  X  serão  expressos  (o  cromossomo  Y  não
carrega  alelo  normal  para  compensar  o  gene  alterado).  Como  as  mulheres  herdam  dois  cromossomos  X,  elas  podem  ser
homozigóticas  ou  heterozigóticas  para  qualquer  alelo.  Portanto,  as  doenças  ligadas  ao  X  nas  mulheres  são  expressas  de
modo semelhante aos transtornos autossômicos.

 Domínio de conceito

Crianças do sexo masculino no padrão de herança da distrofia muscular de Duchenne

O  gene  da  distrofia  muscular  de  Duchenne  é  ligado  ao  X  e  isso  significa  que  o  filho  do  sexo
masculino que herda esse gene será afetado pela doença e não será portador. Uma filha não será
afetada pela doença.

A maior parte das doenças ligadas ao X demonstra um padrão recessivo de herança. Os homens são mais afetados do
que  as  mulheres.  Um  homem  tem  apenas  um  cromossomo  X,  e  todos  os  genes  no  seu  cromossomo  X  serão  expressos,
enquanto  a  mulher  normalmente  precisará  de  ambos  os  cromossomos  X  para  transmitir  a  doença.  Não  há  transmissão
homem­homem  (já  que  nenhum  cromossomo  X  do  homem  é  transmitido  para  a  prole  masculina),  mas  qualquer  homem
que seja afetado terá filhas portadoras. Se a mulher for portadora, há 50% de chance de que seus filhos sejam afetados e
50%  de  chance  de  que  suas  filhas  sejam  portadoras  (Figura 10.15).  Os  tipos  comuns  de  doenças  genéticas  que  seguem
padrões  recessivos  de  herança  ligada  ao  X  incluem  a  hemofilia  (doença  genética  que  envolve  a  deficiência  de  um  dos
fatores  de  coagulação  do  sangue),  o  daltonismo  e  a  distrofia  muscular  de  Duchenne  (transtorno  envolvendo  fraqueza
muscular progressiva e emaciação).
A  herança  dominante  ligada  ao  X  estará  presente  se  mulheres  portadoras  heterozigóticas  manifestarem  sinais  e
sintomas  da  doença.  Todas  as  filhas  e  nenhum  dos  filhos  de  um  homem  afetado  têm  a  condição,  enquanto  descendentes
dos  sexos  masculino  e  feminino  de  uma  mulher  afetada  têm  50%  de  chance  de  herdar  e  manifestar  a  condição  (Figura
10.16).  Os  transtornos  dominantes  ligados  ao  X  são  raros.  O  mais  comum  é  o  raquitismo  (distúrbio  que  envolve
amolecimento ou enfraquecimento dos ossos) hipofosfatêmico (resistente à vitamina D). A síndrome do X frágil é outra
condição  dominante  ligada  ao  X  que  provoca  uma  gama  de  alterações  do  desenvolvimento,  inclusive  dificuldades  de
aprendizado  e  comprometimento  cognitivo.  Uma  característica  das  condições  dominantes  ligadas  ao  X  é  que  os  pais  não
conseguem passar os traços ligados ao X para os filhos do sexo masculino (não há transmissão de homem para homem).

Transtornos de herança multifatorial
Acredita­se  que  os  transtornos  de  herança  multifatorial  sejam  causados  por  vários  fatores  genéticos  (poligênicos)  e
ambientais. Muitas malformações congênitas comuns, como o lábio leporino, a fenda palatina, a espinha bífida, a estenose
pilórica,  o  pé  torto,  a  displasia  do  desenvolvimento  do  quadril  e  os  defeitos  cardíacos,  são  atribuídas  à  herança
multifatorial. Uma combinação de genes dos dois progenitores, juntamente com fatores ambientais desconhecidos, produz
a  característica  ou  condição.  Um  indivíduo  pode  herdar  predisposição  para  uma  anomalia  ou  doença  específica.  As
anomalias  ou  doenças  variam  em  gravidade,  e  muitas  vezes  a  tendência  sexual  está  presente.  Por  exemplo,  a  estenose
pilórica  é  vista  com  mais  frequência  em  homens,  enquanto  a  displasia  do  desenvolvimento  do  quadril  tem  probabilidade
muito  maior  de  ocorrer  em  mulheres.  Condições  multifatoriais  tendem  a  ocorrer  nas  famílias,  mas  o  padrão  de  herança
não  é  tão  previsível  quanto  o  de  distúrbios  de  um  único  gene.  A  probabilidade  de  recorrência  também  é  inferior  à  de
transtornos de um único gene, mas o grau de risco está relacionado com o número de genes em comum com o indivíduo
afetado. Quanto mais próximo o grau de parentesco, mais genes um indivíduo tem em comum com o familiar afetado, o
que  resulta  em  maior  probabilidade  de  que  a  descendência  do  indivíduo  tenha  um  defeito  semelhante.  Na  herança
multifatorial, a probabilidade de que gêmeos idênticos sejam afetados não é de 100%, indicando que existem fatores não
genéticos envolvidos.

FIGURA 10.15 Herança recessiva ligada ao X.
 FIGURA 10.16 Herança dominante ligada ao X.

Padrões de herança não tradicionais
Estudos moleculares revelaram que algumas doenças genéticas são herdadas de formas que não seguem os padrões típicos
de herança dominante, recessiva, ligada ao X ou multifatorial. Exemplos de padrões de herança não tradicionais incluem a
herança mitocondrial e o imprinting genômico. Conforme a ciência da genética molecular avança e se sabe mais sobre os
padrões  de  herança,  pode­se  descobrir  ou  detectar  que  outros  padrões  não  tradicionais  de  herança  são  relativamente
comuns.

Anormalidades cromossômicas
Em  alguns  casos  de  doenças  genéticas,  a  anormalidade  ocorre  devido  a  problemas  com  os  cromossomos.  As
anormalidades cromossômicas surgem quando há alteração do complemento normal de 46 cromossomos (modificação do
cariótipo), geralmente durante a divisão celular, seja por aumento ou diminuição no número de cromossomos.
Cerca de 1 em cada 150 fetos nascidos vivos nasce com uma anomalia cromossômica (March of Dimes, 2015a). Esta
muitas  vezes  causa  grandes  defeitos,  porque  envolve  acréscimo  ou  falta  de  genes.  As  anomalias  congênitas  e  o  déficit
intelectual frequentemente estão associados a anormalidades cromossômicas. Essas alterações ocorrem em cromossomos
autossômicos,  bem  como  sexuais,  e  podem  resultar  de  alterações  no  número  de  cromossomos  ou  mudanças  em  sua
estrutura.

Anormalidades numéricas
As anormalidades cromossômicas numéricas muitas vezes resultam da não disjunção ou da falha do par de cromossomos
em  separar­se  durante  a  divisão  celular,  a  meiose  ou  a  mitose.  Algumas  anormalidades  cromossômicas  numéricas  são
compatíveis  com  o  desenvolvimento  a  termo,  e  a  maior  parte  resulta  em  aborto  espontâneo.  Um  tipo  de  anomalia
cromossômica  numérica  é  a poliploidia.  A  poliploidia  provoca  um  aumento  no  número  de  conjuntos  de  cromossomos
haploides (23) de uma célula. A triploidia refere­se a três conjuntos completos de cromossomos de uma única célula (em
seres  humanos,  um  total  de  69  cromossomos  por  célula);  a  tetraploidia  se  refere  a  quatro  conjuntos  completos  de
cromossomos de uma única célula (em seres humanos, um total de 92 cromossomos por célula). A poliploidia geralmente
resulta em um aborto espontâneo no início da gestação, sendo incompatível com a vida.
Algumas  alterações  numéricas  apoiam  o  desenvolvimento  a  termo,  pois  o  cromossomo  no  qual  a  anormalidade  está
presente  contém  relativamente  poucos  genes  (como  os  cromossomos  13,  18,  21  ou  X).  Duas  anormalidades  comuns  de
números  de  cromossomos  são  as  monossomias  ou  as  trissomias.  Nas  monossomias,  existe  apenas  uma  cópia  de  um
cromossomo  específico,  em  vez  do  par  usual  (um  cromossomo  inteiro  específico  está  ausente).  Nesses  casos,  todos  os
fetos  abortam  espontaneamente  no  início  da  gestação.  A  sobrevivência  é  vista  apenas  em  formas  mosaicas  desses
transtornos. Nas trissomias,  há  três  cromossomos  específicos,  em  vez  dos  dois  habituais  (um  cromossomo  específico
inteiro  é  adicionado).  As  trissomias  podem  estar  presentes  em  todas  as  células  ou  podem  manifestar­se  sob  a  forma  de
mosaicismos. As trissomias mais comuns incluem a trissomia do 21 (síndrome de Down), a do 18 e a do 13.

TRISSOMIA DO 21
A  síndrome  de  Down  é  um  exemplo  de  trissomia.  A  causa  da  síndrome  de  Down  é  um  dos  três  tipos  de  divisão  celular
anormal  envolvendo  o  cromossomo  21.  As  três  anormalidades  resultam  em  material  genético  extra  do  cromossomo  21,
responsável pelas características e problemas de desenvolvimento da síndrome de Down. As três variações genéticas que
podem  causar  a  síndrome  de  Down  incluem  a  trissomia  do  cromossomo  21,  em  que  a  criança  tem  três  cópias  do
cromossomo 21 – em vez dos dois exemplares habituais – em todas as suas células; o mosaico, em que as crianças têm
algumas  células  com  uma  cópia  extra  do  cromossomo  21;  e  a  translocação,  em  que  parte  do  cromossomo  21  se  anexa
(transloca) a outro cromossomo, antes ou no momento da concepção. Mais de 90% dos casos de síndrome de Down são
causados pela trissomia do 21 (March of Dimes, 2015b) (Figura 10.17).
A  síndrome  de  Down  afeta  1  em  cada  691  fetos  nascidos  vivos.  Nos  EUA,  a  cada  ano  nascem  6.000  crianças  com
síndrome  de  Down.  O  risco  desta  e  de  outras  trissomias  aumenta  com  a  idade  materna.  O  risco  de  ter  um  filho  com
síndrome de Down é de 1 em 1.250 para uma mulher aos 25 anos, 1 em 1.000 aos 30 anos, 1 em 400 aos 35 anos, 1 em
100 aos 40 anos e 1 em 30 aos 45 anos (March of Dimes, 2015b). As crianças com síndrome de Down têm características
que geralmente são identificadas no momento do nascimento (Figura 10.18). Essas características comuns incluem:
 FIGURA 10.17 Cariótipo de uma criança com síndrome de Down.

• Orelhas pequenas de implantação baixa cujo pavilhão auditivo pode apresentar uma discreta dobra
• Hiperflexibilidade
• Hipotonia muscular
• Mãos e pés pequenos
• Pescoço curto
• Olhos bem espaçados com inclinação para cima
• Presilha do tipo ulnar no segundo dígito
• Prega palmar profunda (denominada prega simiesca)
• Perfil facial achatado
• Baixa estatura na infância e na idade adulta
• Pequenas manchas brancas, em forma de lua crescente, na íris
• Boca aberta com protrusão da língua
• Dedos das mãos largos e curtos (National Down Syndrome Society [NDSS], 2015a).

As perspectivas para as crianças com síndrome de Down são muito mais promissoras do que eram anos atrás. A maior
parte delas tem deficiência intelectual que varia de leve a moderada. Com intervenção precoce e educação especial, muitas
aprendem a ler e escrever, e participam das diversas atividades da infância (Grieco et al., 2015). A expectativa de vida dos
indivíduos com síndrome de Down aumentou muito nos últimos anos, com a duração média de vida se aproximando das
pessoas sem síndrome de Down (NDSS, 2015b).
 FIGURA 10.18 A. Características faciais típicas de uma criança com síndrome de Down. B.  Linha  simiesca,  uma
prega horizontal na palma das mãos de crianças com síndrome de Down.

TRISSOMIA DO 18 E TRISSOMIA DO 13
Duas  outras  trissomias  comuns  são  a  trissomia  do  18  e  a  trissomia  do  13.  A  trissomia  do  18  e  a  trissomia  do  13  são,
respectivamente,  a  segunda  e  a  terceira  trissomias  autossômicas  mais  diagnosticadas  em  recém­nascidos  vivos.  Essas
condições estão associadas a elevada taxa de mortalidade infantil, com mais mortes antes do término do primeiro ano de
vida (Trisomy 18 Foundation, 2015).
A  trissomia  do  18  (síndrome  de  Edward)  ocorre  em  uma  de  cada  2.500  gestações  nos  EUA,  aproximadamente  1  em
6.000  recém­nascidos  vivos  (Trisomy  18  Foundation,  2015).  No  pré­natal,  vários  achados  são  visíveis  na
ultrassonografia:  crescimento  intrauterino  retardado  (CIUR),  polidrâmnio  ou  oligoidrâmnio,  malformações  cardíacas,
artéria umbilical única e diminuição da movimentação fetal. Além disso, a trissomia do 18 foi associada a uma diminuição
nos  níveis  séricos  maternos  de  alfafetoproteína  (MSAFP)  e  hCG.  A  maior  parte  dos  recém­nascidos  afetados  é  do  sexo
feminino,  com  uma  proporção  de  4:1  para  o  sexo  masculino.  Os  recém­nascidos  afetados  têm  47  cromossomos  (três
cromossomos  18)  e  são  caracterizados  por  deficiência  intelectual  grave,  deficiência  de  crescimento  do  crânio
(microcefalia),  baixa  implantação  das  orelhas,  malformações  faciais,  tamanho  pequeno  para  a  idade  gestacional,
convulsões,  pálpebras  caídas,  membranas  interdigitais  nos  dedos,  defeitos  cardíacos  e  renais  congênitos,  pés  em  mata­
borrão  e  hipotonia  grave  (National  Organization  for  Rare  Disorders  [NORD],  2015a).  As  crianças  com  trissomia  do  18
apresentam múltiplas anomalias graves; a expectativa de vida é muito reduzida e vai pouco além de alguns meses.
A trissomia do 13, ou síndrome de Patau, afeta 1 em cada 10.000 nascidos vivos (Support Organization for Trisomies
[SOFT],  2015).  Há  47  cromossomos  (três  cromossomos  13).  Acredita­se  que  a  idade  materna  também  seja  um  fator
causal  dessa  doença  genética.  As  anormalidades  mais  comumente  associadas  à  trissomia  do  13  são  a  microcefalia,  os
defeitos  cardíacos,  a  microftalmia,  as  malformações  renais,  as  anomalias  do  sistema  nervoso  central,  os  pés  em  mata­
borrão, os defeitos do tubo neural, a onfalocele, o lábio leporino e a fenda palatina, a criptorquidia, a polidactilia (Figura
10.19),  a  deficiência  intelectual  grave,  a  hipotonia  grave  e  as  convulsões.  A  expectativa  de  vida  é  de  apenas  alguns  dias
para a maior parte das crianças com trissomia do 13 (NORD, 2015b). Os cuidados a essas crianças são de suporte.

Anomalias de estrutura
As anomalias cromossômicas de estrutura geralmente ocorrem quando uma parte de um ou mais cromossomos é quebrada
ou perdida e durante o processo de reparação as extremidades quebradas são religadas incorretamente. As anormalidades
de estrutura geralmente fazem com que haja muito ou pouco material genético. A estrutura alterada do cromossomo pode
assumir  várias  formas.  As  deleções  ocorrem  quando  uma  porção  do  cromossomo  está  ausente,  resultando  em  perda
daquele material cromossômico. As duplicações ocorrem quando uma porção do cromossomo é duplicada e um segmento
cromossômico  extra  está  presente.  Os  achados  clínicos  variam  dependendo  da  quantidade  de  material  cromossômico
envolvida.  As  inversões  ocorrem  quando  uma  porção  do  cromossomo  quebra  em  dois  pontos  e  é  virada  de  cabeça  para
baixo e recolocada; por isso, o material genético é invertido.

FIGURA 10.19 A criança com trissomia do 13 tem dígitos supranumerários (polidactilia).
 A  anormalidade  de  estrutura  mais  clinicamente  significativa  é  a  translocação.  Ela  ocorre  quando  uma  parte  de  um
cromossomo é transferida para outro cromossomo e existe um rearranjo anormal.
As anormalidades de estrutura podem ser equilibradas ou desequilibradas. As anormalidades equilibradas envolvem o
rearranjo  do  material  genético,  de  modo  que  globalmente  não  há  ganho  nem  perda.  Os  indivíduos  que  herdam  uma
anormalidade  estrutural  equilibrada  geralmente  são  fenotipicamente  normais,  mas  estão  em  maior  risco  de  abortos
espontâneos  e  de  ter  descendentes  cromossomicamente  anormais.  Exemplos  de  rearranjos  estruturais  que  podem  ser
equilibrados  incluem  as  inversões,  as  translocações  e  os  cromossomos  em  anel.  As  anormalidades  estruturais
desequilibradas  são  semelhantes  às  anormalidades  numéricas,  porque  há  ganho  ou  perda  de  material  genético.  As
anormalidades estruturais desequilibradas podem abranger vários genes e resultar em consequências clínicas graves.

SÍNDROME DO MIADO DO GATO
A  síndrome  do  miado  do  gato  (cri  du  chat)  é  um  raro  distúrbio  genético  no  qual  falta  (deleção)  uma  parte  variável  do
braço curto do cromossomo 5. Foi chamada assim por causa do som que os recém­nascidos emitem (semelhante ao miado
de  um  gato),  que  é  decorrente  de  um  defeito  na  laringe.  Acredita­se  que  a  incidência  da  doença  seja  de  cerca  de  1  em
50.000 nascidos vivos (NORD, 2015d). Além do som agudo emitido no primeiro ano de vida parecido com o de um gato,
também  são  encontrados  déficit  intelectual  e  psicomotor  significativo,  microcefalia,  atraso  na  fala,  baixo  peso  ao
nascimento e crescimento lento, hipotonia, retardo do desenvolvimento, afastamento excessivo dos olhos (hipertelorismo),
mandíbula  pequena,  implantação  baixa  das  orelhas  e  várias  malformações  de  órgãos.  As  manifestações  clínicas  variam
muito de um caso para outro dependendo das dimensões e da localização exatas do material genético deletado.
Não há tratamento específico para essa síndrome. Graças às intervenções modernas, a criança consegue sobreviver até
a  idade  adulta:  75%  das  mortes  ocorrem  durante  os  primeiros  meses  de  vida,  e  quase  90%  ocorrem  no  primeiro  ano.  A
morte  ocorre  em  6  a  8%  do  total  da  população  afetada  com  a  síndrome.  Pneumonia,  pneumonia  por  aspiração,  defeitos
cardíacos  congênitos  e  angústia  respiratória  são  as  causas  mais  comuns  de  morte  (Chen,  2015a).  Os  pais  devem  ser
encaminhados para aconselhamento genético.

SÍNDROME DO X FRÁGIL
A síndrome do X frágil, também conhecida como síndrome de Martin­Bell, é uma anormalidade estrutural envolvendo o
cromossomo  X,  o  qual  apresenta  soluções  de  continuidade  e  hiatos.  É  uma  forma  comum  de  deficiência  intelectual  e
transtorno do espectro do autismo. A síndrome geralmente é diagnosticada aos 3 anos de idade por estudos moleculares de
DNA. Estimativas conservadoras relatam que a síndrome do X frágil afeta aproximadamente 1 em cada 5.000 homens e 1
em cada 8.000 mulheres (CDC, 2015c). Tipicamente, a mulher que se torna portadora será levemente afetada. O homem
que recebe o cromossomo X que tem um local frágil apresenta os efeitos plenos da síndrome. A síndrome do X frágil se
caracteriza por déficit intelectual, hiperatividade, macrocefalia, face alongada, déficit de atenção, movimento involuntário
das  mãos,  estrabismo,  hipotonia,  atraso  na  fala,  comportamento  inflexível,  comportamento  semelhante  ao  do  autista,
dificuldade em manter contato visual, defensividade tátil, dedos hiperflexíveis e ecolalia (repetição contínua de palavras ou
frases). É a modalidade mais comum de incapacidade intelectual masculina (NORD, 2015e).
Apesar da morbidade associada a incapacidade intelectual e problemas cognitivos/comportamentais/neuropsicológicos,
a expectativa de vida do indivíduo com síndrome do X frágil não é afetada. Esta síndrome não é incluída atualmente nos
painéis  de  rastreamento  neonatal  nos  EUA  porque  não  atende  aos  padrões  de  recomendação.  Não  há  cura  para  essa
síndrome.  Habitualmente,  o  indivíduo  necessita  de  terapeuta  ocupacional,  fonoaudiólogo  e  fisioterapeuta,  bem  como
educação especial e aconselhamento.

Anormalidades nos cromossomos sexuais
As  anormalidades  cromossômicas  também  podem  envolver  cromossomos  sexuais.  Esses  casos  geralmente  são  menos
graves  em  seus  efeitos  clínicos  do  que  as  anormalidades  cromossômicas  autossômicas.  As  anormalidades  nos
cromossomos  sexuais  são  específicas  ao  gênero  e  envolvem  um  cromossomo  sexual  ausente  ou  extra.  Afetam  o
desenvolvimento  sexual  e  podem  causar  infertilidade,  anormalidades  de  crescimento  e,  possivelmente,  problemas
comportamentais e de aprendizagem. Muitos indivíduos afetados levam uma vida essencialmente normal. Exemplos são a
síndrome de Turner (nas mulheres) e a síndrome de Klinefelter (em homens).

SÍNDROME DE TURNER
A síndrome de Turner é uma anormalidade comum do cromossomo sexual na qual não existe parte ou todo o cromossomo
X.  Afeta  cerca  de  1  em  cada  2.000  recém­nascidas  vivas  em  todo  o  planeta  (March  of  Dimes,  2015a).  É  extremamente
variável e pode diferir muito de uma pessoa para outra. A maioria dos casos de síndrome de Turner não é hereditária. As
manifestações  clínicas  incluem  linha  de  implantação  posterior  do  cabelo  baixa  e  pescoço  alado,  baixa  estatura,
anormalidades esqueléticas, anormalidades renais, osteoporose, problemas cardíacos, tórax em escudo com mamilos muito
espaçados,  linfedema,  catarata,  escoliose,  edema  podálico,  características  sexuais  secundárias  subdesenvolvidas,  defeitos
cardíacos e infertilidade (NORD, 2015c). Apenas cerca de um terço dos casos são diagnosticados no período neonatal; os
dois  terços  restantes  são  diagnosticados  no  início  da  adolescência,  quando  ocorre  amenorreia  primária.  Não  existe  cura
para essa síndrome. Tipicamente administra­se hormônio do crescimento; também pode ser utilizada terapia hormonal de
reposição  para  induzir  puberdade  e  estimular  o  crescimento.  A  maioria  das  mulheres  com  síndrome  de  Turner  tem
inteligência normal e costuma ter uma vida essencialmente normal (NIH, 2015b).

SÍNDROME DE KLINEFELTER
A síndrome de Klinefelter é uma anomalia cromossômica sexual que ocorre apenas em homens. Cerca de 1 em cada 500 a
1.000  homens  nasce  com  a  síndrome  de  Klinefelter  (Chen,  2015b).  Nessa  síndrome,  existe  um  cromossomo  X  extra
(XXY).  O  material  genético  extra  provoca  o  desenvolvimento  anormal  dos  testículos,  resultando  em  diminuição  da
produção de espermatozoides e hormônios do sexo masculino. As manifestações clínicas podem incluir:

• Déficit mental leve
• Testículos pequenos não produzem concentrações adequadas de testosterona
• Infertilidade
• Dificuldades de aprendizagem
• Retardo do desenvolvimento da fala e da linguagem
• Braços e pernas longos
• Hipertrofia do tecido mamário (ginecomastia)
• Pelos faciais e corporais escassos
• Diminuição do desejo sexual (libido) (NORD, 2015f).

Nenhum  tratamento  consegue  corrigir  essa  anomalia  genética,  mas  a  terapia  de  reposição  de  testosterona  pode
melhorar  os  sinais  e  sintomas  decorrentes  da  deficiência  hormonal.  Pode­se  fazer  uma  cirurgia  para  reduzir  a
ginecomastia.  A  maioria  dos  homens  com  síndrome  de  Klinefelter  (XXY)  é  diagnosticada  no  final  da  puberdade.  A
infertilidade é comum e a expectativa de vida é normal (Chen, 2015b).

Avaliação e aconselhamento genéticos
Aconselhamento  genético  é  o  processo  pelo  qual  os  pacientes  ou  familiares  em  situação  de  risco  para  uma  doença
hereditária são avisados das consequências e da natureza da doença, da probabilidade de desenvolvê­la ou transmiti­la. São
apresentadas as opções de manejo e planejamento familiar, a fim de evitá­la, impedi­la ou amenizá­la. Há muito tempo os
enfermeiros estão na vanguarda do aconselhamento genético de seus pacientes. Os conhecimentos obtidos a partir do PGH
estão transformando o modelo de cuidados de saúde com implicações para a enfermagem no aconselhamento, na prática e
na  pesquisa  em  genética  (Lopes,  de  Omena  Bomfim,  &  Flória­Santos,  2015).  A  pessoa  deve  ser  encaminhada  para
aconselhamento  genético  por  um  de  vários  motivos.  O  Boxe  10.2  enumera  as  pessoas  que  podem  beneficiar­se  do
aconselhamento  genético.  Em  muitos  casos,  os  geneticistas  e  conselheiros  genéticos  fornecem  informações  às  famílias
sobre  as  doenças  genéticas.  No  entanto,  um  experiente  médico  da  família,  um  pediatra  ou  um  enfermeiro  que  tenha
recebido treinamento especial em genética também podem fornecer essas informações.

Considere isto
Enquanto esperava o conselheiro genético entrar na sala, minha mente estava cheia de inúmeros medos e
dúvidas.  O  que  significa  realmente  uma  “amniocentese  inconclusiva”?  E  se  eu  estiver  grávida  de  um  filho
com problemas? Como eu iria lidar com uma criança especial na minha vida? Se eu tivesse ido ao posto de
saúde  mais  cedo,  quando  achei  que  estava  grávida,  mas  ainda  estava  na  fase  de  negação...  Por  que  eu
não  parei  de  beber  e  fumar  quando  descobri  que  estava  grávida?  Se  eu  tivesse  começado  a  tomar  os
comprimidos de ácido fólico quando eles foram prescritos... Por que não investiguei minha história familiar
para  saber  de  todas  as  condições  genéticas  ocultas?  E  em  relação  à  minha  irmã  que  tem  um  filho  com
síndrome  de  Down?  Onde  eu  estava  com  a  cabeça?  Acho  que  eu  poderia  jogar  o  jogo  do  “e  se”  para
sempre e nunca chegaria a respostas. Já é tarde demais para fazer alguma coisa em relação a isso? Tenho
37 anos de idade e estou sozinha... Comecei a orar em silêncio quando o conselheiro abriu a porta...
Reflexões: Essa  mulher  está  revendo  suas  últimas  semanas,  procurando  por  respostas  para  os  seus
maiores  medos.  Exames  inconclusivos  podem  induzir  um  tormento  emocional  em  muitas  mulheres
enquanto  elas  esperam  pela  confirmação  dos  resultados.  Esses  pensamentos  e  medos  são  comuns  a
muitas  mulheres  que  enfrentam  potenciais  doenças  genéticas?  Que  intervenções  de  apoio  o  enfermeiro
poderia oferecer?

BOXE 10.2
PACIENTES QUE PODEM BENEFICIAR­SE DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO

• Gestantes ou mulheres que planejem engravidar após os 35 anos
• Idade paterna de 50 anos ou mais
• Pais, parentes próximos ou filho anterior com uma doença hereditária, anomalias congênitas, distúrbios
metabólicos, distúrbios do desenvolvimento ou anormalidades cromossômicas
• Consanguinidade ou incesto
• Anormalidade  encontrada  no  rastreamento  da  gestante,  incluindo  alfafetoproteína,  rastreamento  triplo,
amniocentese ou ultrassonografia
• Natimortos com anomalias congênitas
• Dois ou mais abortos
• Exposição a fármacos, medicamentos, radiação, substâncias químicas ou infecções
• Preocupações  com  defeitos  genéticos  que  ocorram  com  frequência  em  seu  grupo  étnico  ou  racial  (p.
ex., os afrodescendentes correm maior risco de ter uma criança com anemia falciforme)
• Rastreamento neonatal anormal
• Casais com antecedentes familiares de doenças ligadas ao X
• Portadores de doenças autossômicas recessivas ou dominantes
• Criança que nasce com uma ou mais malformações importantes em um sistema de órgãos vitais
• Criança com anomalias de crescimento
• Crianças com retardo do desenvolvimento, déficit mental, cegueira ou surdez

Adaptado de March of Dimes. (2015d). Genetic counseling. Retirado
de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/genetic­counseling.aspx; National Human Genome Research
 Institute.(2015). What is genetic counseling and evaluation? Retirado
de https://www.genome.gov/19016905; e Dayal, M. B., & Athanasiadis, I. (2015). Preimplantation genetic
diagnosis. eMedicine. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/273415­
overview&#x0023;aw2aab6b3.

A consulta genética envolve a avaliação de um indivíduo ou de uma família. Seus objetivos são confirmar, diagnosticar
ou  descartar  condições  genéticas;  identificar  questões  de  manejo  clínico;  calcular  e  comunicar  os  riscos  genéticos  à
família;  discutir  questões  éticas  e  legais;  e  fornecer  e  organizar  apoio  psicossocial.  Os  conselheiros  genéticos  servem
como educadores e fontes de consulta para outros profissionais de saúde e para o público em geral.
O  momento  ideal  para  o  aconselhamento  genético  é  antes  da  concepção.  O  aconselhamento  preconcepcional  dá  aos
casais  a  oportunidade  de  identificar  e  reduzir  os  potenciais  riscos  da  gestação,  planejar  em  caso  de  riscos  conhecidos  e
estabelecer o cuidado pré­natal mais precoce. Infelizmente, muitas mulheres demoram a procurar atendimento pré­natal até
o segundo ou o terceiro trimestre, após o momento crucial da organogênese. Portanto, é importante que o aconselhamento
preconcepcional  seja  oferecido  a  todas  as  mulheres  que  buscam  cuidados  de  saúde  ao  longo  de  seus  anos  férteis,
especialmente se estiverem pensando em ter filhos. Isso exige que os profissionais de saúde assumam um papel proativo.
O  rastreamento  e  o  aconselhamento  genéticos  podem  levantar  questões  éticas  e  morais  graves  para  um  casal.  Os
resultados dos testes genéticos pré­natais podem levar à decisão de interromper a gestação, mesmo que os resultados não
sejam  conclusivos,  mas  indiquem  forte  possibilidade  de  que  a  criança  terá  uma  anormalidade.  A  gravidade  da  anomalia
pode não ser conhecida, e algumas pessoas podem achar antiética a decisão de abortar. Outra situação difícil, que fornece
um exemplo das questões éticas e morais que cercam o rastreamento e o aconselhamento genéticos, envolve distúrbios que
afetam  apenas  um  gênero  da  prole.  A  mãe  pode  descobrir  que  é  portadora  de  um  gene  de  uma  doença  para  a  qual  não
existe  teste  de  rastreamento  pré­natal.  Nestes  casos,  o  casal  pode  optar  pela  interrupção  da  gestação  quando  o  feto  é  do
sexo afetado, embora haja uma chance de 50% de que a criança não herde a doença. Nessas situações, a escolha é do casal,
sendo necessário dar suporte e informação de modo não tendencioso, sem julgamentos.
O  aconselhamento  genético  é  particularmente  importante  se  uma  anomalia  congênita  ou  doença  genética  for
diagnosticada no período pré­natal, ou se a criança nasceu com uma anomalia congênita ou doença genética potencialmente
fatal.  Nesses  casos,  as  famílias  precisam  urgentemente  de  informações  para  que  possam  tomar  decisões  imediatas.  Se  o
diagnóstico  com  implicações  genéticas  for  feito  posteriormente  na  vida,  se  um  casal  com  uma  história  familiar  de
transtorno genético ou um filho anterior com uma doença genética estiver planejando uma família, ou se houver suspeita
de exposição a teratógenos, a urgência da informação não é tão grande. Nessas situações, a família precisa de tempo para
refletir sobre todas as suas opções. Isso pode envolver várias reuniões, durante um longo período.
O  aconselhamento  genético  envolve  a  coleta  de  informações  sobre  a  história  do  nascimento,  a  história  patológica
pregressa  e  o  estado  de  saúde  atual,  bem  como  a  história  familiar  de  anomalias  congênitas,  déficit  intelectual,  doenças
genéticas,  história  reprodutiva,  saúde  geral  e  as  causas  de  morte.  A  história  familiar  detalhada  é  essencial,  e  na  maioria
dos casos inclui a elaboração de um heredograma, que é semelhante a uma árvore genealógica (Figura 10.20). Idealmente,
as  informações  de  três  gerações  são  coletadas,  mas,  se  a  história  familiar  for  complicada,  podem  ser  necessárias
informações  de  parentes  mais  distantes.  As  famílias  que  recebem  aconselhamento  genético  podem  beneficiar­se  de  saber
com  antecedência  que  essas  informações  serão  necessárias;  elas  podem  precisar  discutir  essas  questões  privadas  e
sensíveis  com  seus  familiares  para  obter  os  dados  necessários.  Quando  necessário,  os  familiares  podem  solicitar
prontuários dos pacientes, especialmente daqueles que tenham uma doença genética, para ajudar a garantir a acurácia das
informações.  Às  vezes,  um  heredograma  revela  informações  confidenciais  não  conhecidas  por  todos  os  membros  da
família, como uma adoção, uma criança concebida por meio de fertilização in vitro ou um marido que não é o pai biológico
de  uma  criança.  Portanto,  manter  a  confidencialidade  é  extremamente  importante.  Após  a  análise  cuidadosa  dos  dados
obtidos, o encaminhamento a um conselheiro genético é apropriado quando houver indicação.
 FIGURA  10.20  O  heredograma  é  um  diagrama  elaborado  com  símbolos  que  demonstram  as  ligações  entre  os
familiares, concentrando­se em informações clínicas e de saúde de cada parente.

Os  conhecimentos  em  genética  médica  aumentaram  dramaticamente  durante  as  últimas  décadas.  Não  só  é  possível
detectar  doenças  específicas  com  mutações  genéticas,  mas  também  é  possível  pesquisar  a  predisposição  genética  para
várias doenças ou condições e determinadas características físicas. Isso leva a questões éticas, morais e sociais complexas.
Manter  a  privacidade  e  a  confidencialidade  da  paciente  e  prestar  cuidados  de  modo  não  discriminatório  são  essenciais,
mantendo a sensibilidade às diferenças culturais. É essencial respeitar a autonomia da paciente e apresentar as informações
de modo não tendencioso, sem julgamentos.

PAPÉIS E RESPONSABILIDADES DA ENFERMAGEM
Os profissionais de enfermagem estão na vanguarda do atendimento aos pacientes e participarão plenamente nas atividades
baseadas  na  genética  e  na  genômica.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm,  portanto,  um  papel  crucial  na  defesa  da
orientação, do aconselhamento e do apoio às pacientes e seus familiares que estão tomando decisões sobre a assistência à
saúde baseadas em dados gênicos (Association of Genetic Nurses and Counselors [AGNC], 2015). O enfermeiro tende a
interagir  com  pacientes  de  vários  modos  relacionados  com  a  genética:  coletar  a  história  familiar,  agendar  exames
genéticos,  explicar  os  propósitos  dos  exames  de  rastreamento  e  complementares,  responder  a  perguntas,  fornecer
informações e apoio psicossocial a indivíduos e famílias e abordar preocupações levantadas pelos familiares. O enfermeiro
muitas  vezes  é  o  primeiro  profissional  de  saúde  a  atender  a  paciente  com  problemas  preconcepcionais  e  pré­natais.  Os
profissionais de enfermagem desempenham um papel importante no início do processo de aconselhamento preconcepcional
e no encaminhamento da mulher e de seu parceiro para exames genéticos, quando indicado.
Os  enfermeiros  que  trabalham  com  famílias  envolvidas  com  o  aconselhamento  genético  têm  tipicamente  certas
responsabilidades. Estes incluem:

• Usar habilidades de entrevista e de escuta ativa para identificar preocupações genéticas
• Conhecer a terminologia genética básica e os padrões de herança
• Explicar os conceitos básicos de probabilidade e suscetibilidade ao transtorno
• Proteger a privacidade e a confidencialidade da informação genética dos pacientes
• Fornecer o formulário de consentimento informado para facilitar as decisões sobre os testes genéticos
• Discutir  os  custos  dos  serviços  de  genética  e  os  benefícios  e  riscos  da  utilização  do  seguro  de  saúde  para  pagar  por
serviços de genética, incluindo os potenciais riscos de discriminação
• Reconhecer e definir questões éticas, legais e sociais
• Fornecer informações acuradas sobre os riscos e benefícios dos testes genéticos
• Usar métodos culturalmente apropriados para transmitir a informação genética
• Monitorar as reações emocionais dos pacientes depois de receber a análise genética
• Fornecer informações sobre grupos de apoio locais apropriados
• Conhecer as suas próprias limitações e fazer encaminhamentos adequados (Sermon & Viville, 2014).

Uma  história  familiar  acurada  e  meticulosa  é  uma  parte  essencial  do  aconselhamento  antes  da  concepção.  Os
enfermeiros podem coletar a anamnese de uma paciente durante o atendimento inicial em qualquer local de atendimento. O
objetivo é reunir informações da paciente e de sua família para saber se ela tem um traço genético, uma doença hereditária
ou  uma  predisposição  hereditária  (International  Society  of  Nurses  in  Genetics,  2015).  Em  um  nível  básico,  todos  os
enfermeiros  devem  ser  capazes  de  coletar  a  história  familiar  para  ajudar  a  identificar  as  pessoas  que  correm  risco  de
doenças  genéticas  e,  em  seguida,  solicitar  encaminhamento,  quando  apropriado.  O  Boxe  10.3  apresenta  exemplos  de
questões  de  avaliação  focadas  que  podem  ser  usadas.  Com  base  nas  informações  coletadas  durante  a  anamnese,  o
enfermeiro precisa decidir se é necessário um encaminhamento a um geneticista ou se precisa ser realizada uma avaliação
mais  aprofundada.  Famílias  com  questões  genéticas  identificadas  precisam  de  cuidados  clínicos  únicos,  incluindo  o
manejo  de  doenças  agudas,  o  rastreamento  de  complicações  a  longo  prazo,  discussões  sobre  a  etiologia  da  doença,
conexões  com  redes  de  suporte  social  e  esclarecimento  sobre  os  riscos  de  recorrência,  testes  de  pré­natal  e  opções  de
tratamento.  Podem  ser  solicitados  testes  pré­natais  para  avaliar  os  riscos  e  defeitos  genéticos,  a  fim  de  identificar
distúrbios genéticos. Esses exames são descritos no boxe Exames laboratoriais e complementares comuns 10.1.

Lembra­se  de  Robert  e  Kate  Shafer?  Com  base  nas  informações  de  sua  história  genética,  eles  foram
encaminhados a um especialista em genética. Que exames pré­natais poderiam ser prescritos para avaliar o
risco de doenças genéticas? Qual seria o papel do enfermeiro em relação ao aconselhamento genético?

Conversar  com  os  membros  da  família  que  foram  recentemente  diagnosticados  com  uma  doença  genética  ou  que
tiveram uma criança que nasceu com anomalias congênitas é muito difícil. Muitas vezes, o profissional de enfermagem é o
primeiro  da  equipe  de  saúde  a  ter  contato  com  esses  pais,  e  será  quem  prestará  os  cuidados  de  acompanhamento.  Os
transtornos genéticos são situações importantes que mudam a vida e, possivelmente, envolvem risco à vida. A informação
genética é muito técnica, e o campo está passando por avanços tecnológicos significativos. O enfermeiro precisa conhecer
quem vai beneficiar­se do aconselhamento genético e tem de ser capaz de discutir o papel do conselheiro genético com as
famílias. O objetivo é garantir que as famílias em situação de risco estejam cientes de que o aconselhamento genético está
disponível antes de tentar ter outro filho.

BOXE 10.3
AVALIAÇÃO DE SAÚDE FOCADA | HISTÓRIA GENÉTICA
• Qual foi a causa e a idade da morte dos membros falecidos da família?
• Há alguma consanguinidade entre os parentes?
• Existem quaisquer doenças graves ou condições crônicas? Se a resposta for positiva, qual foi a idade de
início?
• Algum familiar do sexo feminino tem histórico de abortos, natimortos ou diabetes melito?
• Algum familiar do sexo feminino tem história de etilismo ou uso de substâncias psicoativas/drogas ilícitas
durante a gestação?
• Quais eram as idades das familiares durante a gestação, especialmente se mais de 35 anos?
 • Algum familiar apresenta déficit intelectual ou retardo do desenvolvimento?
• Algum familiar apresenta distúrbio metabólico conhecido ou suspeito, como fenilcetonúria?
• Qual é a idade materna de ambos os pais nesta gravidez?
• Algum familiar tem um transtorno da afetividade, como o transtorno bipolar?
• Algum parente próximo foi diagnosticado com algum tipo de câncer?
• Qual é a sua origem étnica (explore a relação com doenças específicas)?
• Algum familiar tem distúrbio cromossômico conhecido ou suspeito?
• Algum familiar apresenta transtorno neurológico progressivo?

Adaptado de Edelman, C. L., Kudzma, E. C., & Mandle, C. L. (2014). Health promotion throughout the
lifespan (8th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier; Snustad, D.P. (2015). Principles of genetics (7th ed.).
New York, NY: Wiley Publishers; Latendresse, G. & Deneris, A. (2015). An update on current prenatal
testing options: First trimester and noninvasive prenatal testing. Journal of Midwifery & Women’s
Health, 60(1), 24–36; e Genetic Alliance. (2015). Family health history. Retirado
de http://geneticalliance.org/programs/genesinlife/fhh.

Com base nos resultados de seus testes genéticos, constata­se que Robert e Kate correm risco moderado
de ter uma criança com uma doença genética autossômica recessiva. O casal pergunta ao enfermeiro o que
tudo isso significa. Que informações o enfermeiro deve fornecer em relação aos conceitos de probabilidade
e  suscetibilidade  a  doenças  a  esse  casal?  Como  o  enfermeiro  pode  ajudar  o  casal  a  tomar  decisões
conscientes em relação ao seu futuro reprodutivo?

O  enfermeiro  desempenha  um  papel  fundamental  na  prestação  de  apoio  emocional  à  família  que  passa  por  esse
momento difícil. A genética permeia todos os aspectos dos cuidados de saúde. Hoje, todos são favoráveis a cuidados de
qualidade  e  baseados  em  evidências.  Os  enfermeiros  que  têm  uma  compreensão  da  genética  e  genômica  apresentam  a
fundamentação  para  prestar  cuidados  de  qualidade  baseados  em  evidências,  especialmente  com  aconselhamento  de
acompanhamento depois que o casal ou a família foi encaminhado ao especialista em genética.

Anote!
O  enfermeiro  precisa  estar  ativamente  engajado  com  a  paciente  e  seus  familiares  e  ajudá­los  a  considerar  os  fatos,  os
valores e o contexto em que estão tomando decisões. O enfermeiro precisa manter uma postura aberta e honesta com as
famílias enquanto discute essas escolhas sensíveis e emocionais.

O enfermeiro deve fornecer apoio e orientações continuamente às pacientes e a seus familiares. Isso inclui lidar com o
ônus da doença, ajudar as pacientes e os familiares a adaptarem­se a uma condição na família, e assegurar a compreensão
adequada dos riscos genéticos e as escolhas diagnósticas pré­natais e reprodutivas disponíveis. O enfermeiro está em uma
posição ideal para ajudar as famílias a rever o que foi discutido durante as sessões de aconselhamento genético e responder
a quaisquer perguntas adicionais que possam ter. O encaminhamento para órgãos competentes, grupos de apoio e recursos,
como uma assistente social, um capelão ou um especialista em bioética, é outro papel fundamental ao atender famílias com
suspeita ou diagnóstico de doenças genéticas.

Exames laboratoriais e complementares comuns 10.1

Exames pré­natais para avaliar o risco de transtornos genéticos

Exame Descrição Indicação Cronologia

Alfafetoproteína Coleta­se uma Níveis elevados Tipicamente
amostra de podem indicar realizada entre a
sangue da um defeito do 15a e a
mulher para tubo neural, 18asemana de
avaliar a proteína síndrome de gestação
plasmática que é Turner, tetralogia
produzida pelo de Fallot,
fígado, saco gestação
vitelino e sistema múltipla,
digestório do feto onfalocele,
e passa do gastrósquise ou
líquido amniótico hidrocefalia. A
para o sangue diminuição dos
materno níveis pode
indicar síndrome
de Down ou
trissomia do
cromossomo 18

Amniocentese Aspiração de líquido Para realizar Geralmente

amniótico da análise realizada entre a
bolsa amniótica; cromossômica, 15a e a
as preocupações alfafetoproteína, 20asemana de
de segurança marcadores de gestação, para
incluem infecção, DNA, estudos possibilitar que o
aborto e lesões virais, cariótipo, volume de líquido
do feto pela fazem­se testes amniótico
agulha para identificar a adequado se
fibrose cística, acumule; os
traço falciforme resultados
ou doença demoram 2 a 4
falciforme semanas

Biopsia de Remoção de uma Para detectar o Tipicamente

vilosidades pequena amostra cariótipo fetal, realizada entre a
coriônicas de tecido da anemia 10a e a
parte fetal da falciforme, 12asemana de
placenta, que fenilcetonúria, gestação, com
reflete a síndrome de resultados
composição Down, doença disponíveis em
genética do feto; falciforme ou menos de 1
as principais heterozigosidade semana
complicações para doença
incluem defeitos falciforme,
transversais distrofia
graves nos muscular de
 membros e Duchenne,
aborto fibrose cística e
espontâneo muitas outras
doenças
genéticas

Coleta percutânea Inserção de uma Utilizada para o Geralmente

de sangue agulha diagnóstico pré­ realizada após a
umbilical diretamente em natal de doenças 16asemana de
um vaso do sanguíneas gestação
cordão umbilical hereditárias,
fetal sob como a hemofilia
orientação A, cariotipagem;
ultrassonográfica; detecção de
duas potenciais infecção fetal;
complicações: determinação do
hemorragia fetal estado
e risco de acidobásico; e
infecção avaliação e
tratamento da
isoimunização

Translucência Ultrassonografia Identificar Realizada entre a

nucal (TNF) intravaginal que anomalias fetais; 10a e a
mede o líquido o acúmulo 14a semana de
acumulado no anormal de gestação
espaço líquido pode
subcutâneo entre estar associado
a pele e a coluna a transtornos
cervical do feto genéticos
(trissomias do
13, do 18 e do
21), síndrome de
Turner,
deformidades
cardíacas e/ou
anomalias
físicas. Quando
a TNF é maior
do que 3 mm, a
medida é
considerada
anormal

Ultrassonografia Utilização de ondas Possibilitar a Tipicamente

fetal nível III de som de alta avaliação realizada após a
precoce de
 frequência para alterações 18asemana de
visualizar o feto estruturais gestação

Rastreamento O rastreamento Identificar o risco de Realizados entre a

triplo e triplo inclui síndrome de 15ae a
quádruplo alfafetoproteína, Down, defeitos 18a semana de
estriol e beta­ do tubo neural e gestação
hCG; o outros
rastreamento transtornos
quádruplo inclui cromossômicos.
alfafetoproteína, Níveis elevados
estriol, beta­hCG de hCG
e inibina a combinados com
níveis de estriol
e MSAFP
menores do que
o normal indicam
risco aumentado
de síndrome de
Down ou outras
trissomias

Diagnóstico Teste genético dos Identificar embriões Geralmente, no

genético embriões portadores de 3o dia após a
préimplantação produzidos por alterações coleta do óvulo e
fertilização in genéticas 2 dias depois da
vitro (FIV) específicas que fertilização, um
possam causar único blastômero
doenças. é removido do
Somente embrião para ser
aqueles sem avaliado
alterações
genéticas são
posteriormente
transferidos para
o útero da
mulher para
iniciar uma
gestação.
Previne doenças
genéticas
hereditárias
antes da
implantação
DNA fetal ace­lular Um exame pré­natal Determina o sexo É coletada uma
(cffDNA) não invasivo fetal nas amostra de
usando plasma gestações que sangue materno
materno com correm risco de e o
uma mistura de condições sequenciamento
DNA materno e ligadas ao sexo; de nova geração
DNA fetal após 4 genotipagem é usado para
semanas de RhD quando analisar o cffDNA
gestação existe risco de em uma gravidez
doença de
hemolítica do aproximadamente
recém­nascido e 10 semanas
anormalidades
cromossômicas
como a
síndrome de
Down

Adaptado de Latendresse, G. & Deneris, A. (2015). An update on current prenatal
testing options: First trimester and noninvasive prenatal testing. Journal of Midwifery
& Women’s Health, 60(1), 24–36; Dayal, M. B. & Athanasiadis, I. (2015).
Preimplantation genetic diagnosis. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/273415­overview&#x0023;aw2aab6b3; e
Khalil, A. & Coates, A. (2015). Prenatal diagnosis of chromosomal
abnormalities. Arias’ Practical Guide to High­Risk Pregnancy and Delivery: A South
Asian Perspective, (pp. 1–13, 4th ed.). Haryana, India: Elsevier.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
A fertilização, que ocorre no terço externo da ampola da tuba uterina, leva à formação de um zigoto. O
zigoto sofre clivagem e acaba se implantando no endométrio cerca de 7 a 10 dias após a concepção
Três camadas de células embrionárias são formadas: ectoderma, que forma o sistema nervoso central,
os sentidos especiais, a pele e as glândulas; mesoderma, que forma os sistemas esquelético, urinário,
circulatório  e  genital;  e  o  endoderma,  que  forma  o  sistema  respiratório,  o  fígado,  o  pâncreas  e  o
sistema digestório
O líquido amniótico envolve o embrião e aumenta de volume conforme a gestação avança, alcançando
cerca de 1 l a termo
Em  nenhum  momento  durante  a  gestação  há  qualquer  conexão  direta  entre  o  sangue  do  feto  e  o
sangue da mãe, para que não haja mistura de sangue
A  placenta  protege  o  feto  de  ataques  do  sistema  imunológico  da  mãe,  remove  as  escórias  do  feto,
induz a mãe a trazer mais alimento para a placenta e, próximo do momento do parto, produz hormônios
que maturam os órgãos fetais em preparação para a vida fora útero
O objetivo da circulação fetal é levar sangue oxigenado às áreas vitais (coração e encéfalo), enquanto o
desvia de áreas menos vitais (pulmões e fígado)
Os  seres  humanos  têm  46  pares  de  cromossomos,  encontrados  em  todas  as  células  do  corpo,  com
exceção  do  espermatozoide  e  do  óvulo,  que  têm  apenas  23  cromossomos.  Cada  pessoa  tem  uma
 constituição genética única, ou genótipo
A  pesquisa  do  Projeto  Genoma  Humano  proporcionou  melhor  compreensão  da  contribuição  genética
para as doenças
As  doenças  genéticas  podem  resultar  de  anomalias  nos  padrões  de  herança  ou  de  anormalidades
cromossômicas envolvendo o número ou a estrutura cromossômica
A  herança  autossômica  dominante  ocorre  quando  um  único  gene  no  estado  heterozigoto  é  capaz  de
produzir o fenótipo. A herança autossômica recessiva ocorre quando são necessárias duas cópias do
gene  mutante  ou  anormal  no  estado  homozigótico  para  produzir  o  fenótipo.  As  doenças  de  herança
ligadas  ao  X  são  aquelas  associadas  a  genes  alterados  existentes  no  cromossomo  X.  Podem  ser
dominantes ou recessivas
Em  alguns  casos  de  doença  genética,  ocorre  uma  anomalia  cromossômica.  As  anomalias
cromossômicas  não  seguem  os  padrões  simples  de  herança.  Essas  alterações  ocorrem  em
cromossomos  autossômicos,  bem  como  sexuais,  e  podem  resultar  de  alterações  no  número  de
cromossomos ou mudanças em sua estrutura
O aconselhamento genético envolve a avaliação de um indivíduo ou de uma família. Sua finalidade é
confirmar,  diagnosticar  ou  descartar  a  possibilidade  de  condições  genéticas,  identificar  questões  de
manejo  clínico,  calcular  e  comunicar  os  riscos  genéticos  à  família,  discutir  questões  éticas  e  legais,  e
auxiliar no fornecimento e na organização do apoio psicossocial
Questões  éticas,  jurídicas  e  sociais  que  podem  surgir  em  relação  ao  teste  genético  incluem  a
privacidade  e  a  confidencialidade  da  informação  genética,  quem  deve  ter  acesso  às  informações
genéticas pessoais, o impacto psicológico e a estigmatização devido a diferenças genéticas individuais,
o  uso  das  informações  genéticas  na  tomada  de  decisões  relacionadas  com  reprodução  e  direitos
reprodutivos, e se o teste deve ser realizado se não houver cura disponível
O  rastreamento  e  o  aconselhamento  antes  da  concepção  podem  levantar  questões  éticas  e  morais
graves a um casal. Os resultados dos testes genéticos pré­natais podem levar à decisão de interromper
a gestação
Os  profissionais  de  enfermagem  desempenham  um  papel  importante  no  início  do  processo  de
aconselhamento  antes  da  concepção  e  no  encaminhamento  das  mulheres  e  de  seus  parceiros  para
obter mais informações genéticas, quando indicado. Muitas vezes, o enfermeiro é quem tem o primeiro
contato com essas mulheres e será o único a prestar cuidados de acompanhamento
Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  ter  uma  sólida  compreensão  de  quem  se  beneficiará  do
aconselhamento genético e precisam ser capazes de discutir o papel do conselheiro genético com as
famílias,  garantindo  que  as  famílias  em  situação  de  risco  estejam  cientes  de  que  o  aconselhamento
genético está disponível antes de tentar ter outro filho
Os  profissionais  de  enfermagem  desempenham  um  papel  essencial  no  apoio  emocional  e
encaminhamento  para  órgãos  competentes,  grupos  de  apoio  e  recursos  ao  cuidar  de  famílias  com
suspeita  ou  diagnóstico  de  doenças  genéticas.  Podem  auxiliar  as  pacientes  nas  suas  decisões,
encaminhando­as para um assistente social, um capelão ou um especialista em ética

Referências bibliográficas e leitura sugerida
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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Depois de ensinar um grupo de alunos como ocorre a fecundação, o professor determina que o ensino
foi bem­sucedido quando o grupo identifica o local habitual da fertilização como sendo:
a. O fundo do útero
b. O endométrio do útero
c. A parte superior da tuba uterina
d. O tecido folicular do ovário

2. Trabalhando  em  uma  clínica  de  saúde  reprodutiva,  o  enfermeiro  está  ciente  de  que  o  objetivo  do
Projeto Genoma Humano era:
a. Ligar genes anormais específicos a doenças específicas para um melhor tratamento
b. Mapear, sequenciar e determinar a função de todos os genes humanos
c. Entender as causas de doenças para revolucionar os cuidados de saúde
d. Determinar o impacto de certos cromossomos na prevenção de doenças

3. O  enfermeiro  está  aconselhando  um  casal,  e  um  dos  cônjuges  tem  uma  doença  autossômica
dominante.  Eles  expressam  preocupações  sobre  o  risco  de  transmissão  da  doença.  Qual  é  a  melhor
resposta do enfermeiro em relação ao risco de a criança ter a doença?
a. “A chance de ter a doença é de 1 em 4 (25%)”
b. “O risco é de 12,5%, ou 1 chance em 8”
c. “A chance é de 100%”
d. “O risco é de 50%, ou 1 chance em 2”

4. Qual é o primeiro passo para determinar o risco de um casal para uma doença genética?
a. Observar o paciente e sua família ao longo do tempo
b. Realizar testes psicológicos meticulosos
c. Obter uma história familiar detalhada
d. Completar uma extensa lista de exclusão

5. O enfermeiro está trabalhando em uma clínica de saúde da mulher. O aconselhamento genético seria
mais adequado para a mulher que:
a. Teve seu primeiro aborto espontâneo com 10 semanas de gestação
b. Tem 30 anos e está planejando engravidar
c. Tem um parente próximo com síndrome de Down
d. Está com 18 semanas de gestação, com resultados normais no rastreamento triplo

6. A síndrome de Klinefelter é causada por não disjunção que resulta em um genótipo:
a. YYY
b. XYY
c. XXX
d. XXY

7. A síndrome de Down resulta:
a. Da ausência de um cromossomo na posição 21
b. Da existência de um cromossomo extra na posição 21
c. Da ausência dos dois cromossomos na posição 21
d. De crossing over dos cromossomos na posição 21
EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. O Sr. e a Sra. Martin desejam ter filhos, mas não conseguem chegar a um acordo em relação a algo
importante: o Sr. Martin deseja que a esposa faça um teste para determinar se ela é portadora do traço
de  fibrose  cística  (FC).  Ele  tinha  um  irmão  com  FC  e  viu  seus  pais  lutarem  com  as  dificuldades  e  as
despesas para cuidar dele durante muitos anos, e não quer passar por isso em sua própria família. O
Sr. Martin descobriu que é portador do gene da FC. A Sra. Martin não quer fazer o teste porque, uma
vez que a criança esteja em seus braços, ela será bem­vinda, e o restante não importa.
a. Que informação/orientação esse casal deve considerar antes de decidir se quer fazer o teste?
b. Como você pode ajudar esse casal em seu processo de tomada de decisão?
c. Qual é o seu papel nessa situação se você não concordar com a decisão deles?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Veja o vídeo Miracle of Life (Milagre da Vida) na internet, que mostra a concepção e o desenvolvimento
fetal. Quais são as suas impressões? O título desse vídeo é realista?

2. Desenhe seu heredograma, identificando padrões de herança. Compartilhe com sua família para validar
se está tudo correto. O que você descobriu sobre sua história familiar?

3. Escolha  um  dos  vários  testes  de  rastreamento  pré­natal  (alfafetoproteína,  amniocentese,  biopsia  de
vilosidade  coriônica  ou  translucência  nucal)  e  pesquise­o  em  profundidade.  Encene  com  outro
estudante  de  enfermagem  como  você  explicaria  a  sua  finalidade,  o  procedimento  e  os  potenciais
achados a um casal que corre risco de uma anormalidade fetal.

ESTUDO DE CASO
Uma  mulher  afro­americana  de  27  anos  de  idade  procura  o  ambulatório  de  assistência  pré­natal  com  o
marido.  Eles  estão  casados  há  2  anos  e  estão  planejando  engravidar.  Eles  desejam  informações  sobre
anemia  falciforme  e  outras  anormalidades  da  hemoglobina.  Eles  questionam  se  existem  testes  pré­natais
para  essa  condição  e  se  podem  ser  testados  para  determinar  se  são  portadores  da  doença.  Além  disso,
eles querem compreender os riscos para seus futuros filhos caso sejam portadores do traço falciforme. Eles
conheciam  algumas  pessoas  com  anemia  falciforme  no  templo  religioso  que  frequentavam  e  se
perguntavam se todas as pessoas com esse distúrbio eram afetadas da mesma maneira.

AVALIAÇÃO
O enfermeiro coleta, então, dados da história familiar para determinar se algum parente do casal tem essa
doença ou manifestações clínicas dela. Eles podem não estar cientes das várias manifestações da doença,
mas  podem  descrever  comportamentos  e  observações  de  vários  membros  da  família.  É,  então,  oferecida
uma  explicação  do  procedimento  de  rastreamento  para  determinar  se  são  portadores  do  traço  da  doença
falciforme.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 10 | Desenvolvimento Fetal e Genética

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é C, porque os cientistas já determinaram que a concepção/fecundação ocorre na parte superior da
tuba uterina (trompa de Falópio). A alternativa A está incorreta, porque este é o lugar em que ocorre a implantação
após a fertilização ter acontecido. A alternativa B está incorreta, porque este se trata do revestimento interno do útero,
onde  ocorre  a  implantação,  não  onde  ocorre  a  fertilização  do  óvulo  pelo  espermatozoide.  A  alternativa  D  está
incorreta, porque os espermatozoides não saem da tuba uterina até o ovário, mas se encontram com o óvulo para fins
de fertilização na tuba uterina.
2. A  resposta  correta  dessa  questão  é  B  porque  a  meta  do  Projeto  Genoma  Humano,  que  foi  iniciado  em  1990,  era
mapear,  sequenciar  e  identificar  as  funções  de  todos  os  genes  humanos  de  modo  a  aprimorar  os  testes  genéticos  e
obter  melhor  compreensão  das  doenças  humanas.  A  ligação  dos  genes  a  doenças,  a  compreensão  das  causas
subjacentes  das  doenças  e  a  determinação  do  impacto  de  determinados  cromossomos  na  prevenção  são  desfechos
potenciais do Projeto Genoma Humano, mas não são as metas originais deste.
3. A  resposta  correta  é  D.  A  herança  autossômica  dominante  ocorre  quando  um  único  gene  no  estado  heterozigoto
consegue produzir o fenótipo. A pessoa afetada geralmente tem um dos pais afetado e 50% de chance de transmitir o
gene anormal para cada um de seus filhos.
4. A  resposta  correta  é  C,  porque  desvendar  a  história  familiar  de  um  indivíduo  possibilita  a  identificação  de  doenças
genéticas  anteriores  que  apresentam  alto  risco  de  recorrência  nas  gerações  subsequentes.  A  alternativa  A  está
incorreta, porque observar a paciente e sua família seria caro e improdutivo no diagnóstico de uma doença genética; a
observação  precisa  ser  feita  nas  diversas  gerações  subsequentes  para  produzir  resultados.  A  alternativa  B  está
incorreta, porque o teste psicológico não é capaz de descobrir predisposições genéticas para doenças. A alternativa D
está incorreta, porque excluir as numerosas condições genéticas seria uma tarefa demorada e tediosa.
5. A resposta correta é C. A história familiar é essencial na identificação de distúrbios genéticos. O relato de um filho
anterior,  pais  ou  parente  próximo  com  uma  doença  hereditária,  anomalias  congênitas,  distúrbios  metabólicos,
distúrbios do desenvolvimento ou anormalidades cromossômicas pode indicar risco aumentado de doenças genéticas;
portanto, o encaminhamento para aconselhamento genético é apropriado.
6. A resposta correta é D: XXY.
7. A  resposta  correta  é  B  porque  um  cromossomo  extra  é  encontrado  na  posição  21,  tornando­a  uma  trissomia  do  21.
Nesta trissomia, o recém­nascido tem três cópias do cromossomo 21, em vez das duas cópias habituais em todas as
suas  células.  As  outras  três  respostas  são  incorretas  porque  não  há  ausência  de  cromossomos  na  posição  21  e  essa
síndrome não resulta de crossover dos cromossomos.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Que informação/orientação esse casal deve considerar antes de decidir se quer fazer o teste?
O enfermeiro precisa abordar os fatos sobre a herança genética:
• Fibrose cística é uma doença recessiva que afeta 1 em cada 2.500 recém­nascidos
• É predominantemente encontrada em recém­nascidos brancos e é menos comum em outras raças
• Como  se  trata  de  uma  doença  recessiva,  a  Sra.  Martin  é  obrigatoriamente  portadora  do  gene,  visto  que  o
passou para seus filhos
• Se  a  Sra.  Martin  é  uma  portadora,  sua  chance  de  ter  um  filho  com  fibrose  cística  é  de  uma  em  quatro
(25%)
 • O risco é o mesmo a cada novo filho
• Informações sobre as características da fibrose cística.
b. Como você pode ajudar esse casal em seu processo de tomada de decisão?
Comece  fornecendo  todos  os  fatos  em  relação  à  natureza  do  risco  hereditário.  Além  disso,  descreva  todas  as
opções para que o casal possa tomar uma decisão informada. As opções incluem:
• O casal não faz os testes genéticos e assume o risco
• Se a Sra. Martin for portadora do gene para fibrose cística, então o casal poderia optar por não ter filhos ou
adotar uma criança
• O feto pode ser submetido ao teste pré­natal para determinar se ambos os seus genes carregam a mutação
para fibrose cística. Se assim for, o casal poderia optar por interromper a gravidez1
• Usar um óvulo ou espermatozoide de um doador que não carrega o gene para fibrose cística
• Fazer um encaminhamento para uma instituição de reprodução assistida para que o casal receba orientações
a respeito das alternativas para maximizar seus desfechos
• Ser  realista  com  esse  casal  a  respeito  de  não  poder  dar  garantia  alguma  de  que  outra  doença  genética  não
ocorrerá
• Discutir os custos envolvidos nos exames genéticos e de fertilização in vitro, que provavelmente não serão
cobertos pelo plano de saúde.
c. Qual é o seu papel nessa situação se você não concordar com a decisão deles?
Como enfermeiro, sua função é apresentar os fatos e deixar que o casal tome suas próprias decisões sobre o que
deseja fazer. Ele, não o enfermeiro, precisará conviver com a decisão que tomar. O seu papel é respeitar e apoiar
o que quer que esse casal decida fazer.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. O vídeo intitulado Miracle of life (“Milagre da vida”) é uma exibição maravilhosa da concepção ao desenvolvimento
fetal e nascimento. Um fotógrafo foi capaz de fotografar os espermatozoides “nadando” e o óvulo sendo liberado do
ovário.  Em  seguida,  fotografou  o  desenvolvimento  embrionário  e  o  feto  em  desenvolvimento  até  o  nascimento.  É
realista e apresenta a verdadeira maravilha da vida. O título representa bem as imagens.
2. Os  estudantes  devem  desenhar  sua  própria  árvore  genealógica  para  identificar  seu  histórico  de  saúde.  Essa
informação  é  importante  para  determinar  as  condições  genéticas  e  doenças  hereditárias.  Ao  identificar  sua
ascendência de saúde, talvez a motivação para escolhas de estilo de vida mais sábias possa vir à tona.
3. Os resultados variam de acordo com o teste de rastreamento fetal escolhido. Um exemplo poderia ser a determinação
da translucência nucal do feto. O objetivo do teste consiste em identificar doenças genéticas e/ou anomalias físicas. O
procedimento  envolve  a  medição  ultrassonográfica  do  líquido  na  nuca  entre  a  10a e a 14a semana  de  gestação.  Uma
medida de translucência nucal de 3 mm ou mais é extremamente sugestiva de anormalidades fetais, e recomenda­se a
realização  de  um  teste  genético  diagnóstico.  O  estudante  que  simula  um  enfermeiro  discutindo  esse  exame  deve
apoiar os futuros pais, mas expondo dados a eles. Os estudantes podem inverter os papéis, simulando outro teste de
rastreamento fetal para discussão.

ESTUDO DE CASO
1. Qual resposta o enfermeiro deveria dar a esse casal quanto a esse problema genético?
2. Qual é a probabilidade de os filhos desse casal apresentarem o traço ou a doença?
3. Quem deve fazer exames para detectar essa doença hereditária?
Resposta: Uma explicação do que é essa doença genética deveria incluir o seguinte: a doença falciforme caracteriza­
se  por  manifestações  fisiopatológicas  de  anemia  hemolítica  crônica  com  obstruções  venosas,  que  acarretam  lesões
isquêmicas dos tecidos e episódios de dor. Os órgãos que correm risco mais alto são baço, rins e medula óssea, na
qual  a  pressão  de  oxigênio  é  baixa  e  o  fluxo  sanguíneo  é  reduzido.  A  doença  falciforme  tem  padrão
hereditário autossômico recessivo. Se uma mulher tem traço falciforme e seu marido não, há uma chance de 50% em
cada  gestação  de  que  o  feto  herde  o  traço.  Se  a  esposa  e  seu  marido  têm  traço  falciforme,  os  riscos  de  que  o  feto
tenha  doença  falciforme  é  de  25%,  mas  a  chance  de  que  tenha  traço  falciforme  é  de  50%.  Todos  os  indivíduos  de
 ascendência africana devem fazer teste para doença ou traço falciforme, porque esta condição é mais prevalente nesta
população.

Plano de cuidados
1. Qual teste de triagem deve ser solicitado para esse casal de forma a avaliar sua condição?
2. Quais riscos poderiam ser exacerbados durante a gestação de uma paciente com traço falciforme?
3. Quais decisões esse casal deveria tomar depois de receber os resultados dos exames?
4. Qual é o papel que o enfermeiro deve desempenhar no aconselhamento genético desse casal?
Resposta:  A  eletroforese  da  hemoglobina  é  solicitada  para  determinar  o  padrão  genético.  Mulheres  com  traço
falciforme  correm  risco  aumentado  de  infecções  urinárias  durante  a  gravidez  e  também  podem  desenvolver  anemia
ferropriva  com  necessidade  de  suplemento  de  ferro.  As  decisões  que  esse  casal  precisa  tomar  dependem  dos
resultados  dos  seus  exames.  Se  ambos  forem  portadores  do  traço  falciforme,  o  risco  de  transmitir  esse  distúrbio
hereditário  é  muito  maior,  que  se  apenas  um  dos  genitores  tivesse  o  traço.  Eles  precisam  considerar  seu  risco  e
determinar  como  ele  poderia  afetar  seus  filhos  que  venham  a  ter.  O  papel  do  enfermeiro  é  instruir  o  casal  quanto  a
esse  distúrbio  hereditário  e  como  ele  se  manifesta  e  afeta  sua  família.  Obter  uma  história  bem  detalhada  ajuda  a
reconhecer  os  problemas  médicos,  conceitos,  entendimento  e  expectativas  do  casal.  O  enfermeiro  deve  ter
conhecimentos  detalhados  de  genética  para  oferecer  a  essa  família  os  melhores  cuidados  de  saúde  padronizados
durante toda sua experiência ao longo do ciclo familiar.
__________
1
N.R.T.: No Brasil, esta não seria uma justificativa para aborto.
Questões múltipla escolha

1. Uma mulher na 15a semana de gestação pergunta à enfermeira qual é a aparência do feto
nesse momento. Qual resposta da enfermeira seria mais acurada?
A. O feto está recoberto com uma película branca e gordurosa chamada verniz caseoso
B. O feto tem 15 cm de comprimento
C. As unhas dos dedos dos pés e das mãos já podem ser vistas
D. Estão ocorrendo movimentos respiratórios rítmicos

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2. Após dar uma aula sobre as várias estruturas formadas pelas membranas embrionárias, a
enfermeira determina que o ensino foi bem­sucedido quando a classe identifica qual estrutura
como sendo formada pelo mesoderma?
A. Pulmões
B. Orelhas
C. Ossos
D. Estômago

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3. Ao descrever as características do líquido amniótico para uma gestante, o que a enfermeira
incluiria?
A. Geralmente é um líquido ácido
B. É composto principalmente por substâncias orgânicas
C. Limita o movimento fetal no útero
D. O volume varia gradualmente durante a gestação

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4. Qual hormônio da placenta a enfermeira identifica como tendo um papel fundamental na
estimulação da contratilidade do miométrio?
A. Progesterona
B. Estrogênio
C. Relaxina
D. Gonadotrofina coriônica humana

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5. Ao preparar uma palestra para um grupo de estudantes sobre a circulação fetal, que estrutura
a enfermeira explicaria como sendo a principal responsável por assegurar que o sangue
 oxigenado chegue ao encéfalo do feto?
A. Ducto venoso
B. Canal arterial
C. Forame oval
D. Veia umbilical

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6. Uma mulher será submetida à cariotipagem. Qual das seguintes alternativas a enfermeira
utilizaria para explicar a ela esse exame?
A. Uma imagem do código genético de uma pessoa
B. A análise por imagem do número, do formato e do tamanho dos cromossomos da mulher
C. A composição dos pares de genes herdados dos genitores
D. A representação das características observáveis de um indivíduo

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7. Qual das seguintes designações a enfermeira identificaria como homozigoto dominante?
A. Bb
B. XX
C. BB
D. XY

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8. Depois de dar uma aula sobre os padrões de herança autossômica dominante e recessiva, a
enfermeira determina que a turma precisa de orientações adicionais quando os alunos
identificam qual condição como um exemplo de doença autossômica dominante?
A. Neurofibromatose
B. Doença de Tay­Sachs
C. Acondroplasia
D. Doença de Huntington

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9. Uma gestante é submetida à biopsia das vilosidades coriônicas como parte de uma avaliação
do risco de doenças genéticas. Qual dos seguintes a enfermeira incluiria ao descrever esse
exame para a mulher?
A. “Insere­se uma agulha diretamente no vaso umbilical do feto para coleta de sangue para a
realização de vários exames.”
B. “Um pequeno volume de líquido amniótico será retirado e coletado para análise.”
C. “A ultrassonografia transvaginal mede o líquido no espaço entre a pele e a coluna
vertebral.”
 D. “Um pequeno pedaço de tecido da placenta fetal será removido e analisado.”

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10. O hormônio que assegura a implantação do embrião no início da concepção é o(a):
A. Estrogênio
B. Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
C. Progesterona
D. Hormônio luteinizante

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11. Uma enfermeira que trabalha em um berçário de recém­nascidos detecta um sopro ao
auscultar o tórax de um bebê de 24 h de idade. Reconhece­se que esse sopro geralmente é
decorrente do(a):
A. Forame oval disfuncional
B. Defeito congênito
C. Coto do cordão umbilical anexado
D. Atraso no fechamento do shunt fetal

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12. No decorrer do atendimento pré­natal adequado, a enfermeira deve incluir a avaliação do
risco:
A. De necessidades nutricionais infantis
B. Da dinâmica familiar
C. De condições e distúrbios genéticos
D. Das diferenças culturais

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13. Depois de uma aula sobre genética, a enfermeira percebe que os estudantes entenderam o
básico quando eles dizem:
A. “Meu genoma é meu código genético.”
B. “Meus pais me deram bons fenótipos.”
C. “Suas características externas mostram alguns genótipos interessantes.”
D. “Um objetivo secundário de determinar meu genoma é encontrar novos tratamentos.”

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14. Depois de uma aula sobre genes, você observa que o aprendizado da turma foi bem­sucedido
quando ela reconhece o seguinte como não sendo um tipo de mutação genética?
A. Química
 B. Hereditária
C. Espontânea
D. Adquirida

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15. Um casal deseja se submeter a testes genéticos para a doença de Huntington. Como sua
enfermeira, você reconhece que essa doença é um:
A. Distúrbio hereditário autossômico recessivo
B. Distúrbio hereditário autossômico dominante
C. Distúrbio hereditário ligado ao X
D. Distúrbio hereditário dominante ligado ao X

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16. Existem algumas malformações congênitas comuns que podem ocorrer e que se sabe que
são causadas por múltiplos fatores genéticos e ambientais. Uma dessas é o(a):
A. Fibrose cística
B. Daltonismo
C. Espinha bífida
D. Hemofilia

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17. Um teste genético revelou que o feto de um casal mostra a possibilidade de mosaicismo. Ao
aconselhar esse casal, você explica que isso significa que:
A. Essa anomalia genética é um traço recessivo de origem familiar
B. Esse traço genético geralmente é transmitido da mãe para a criança
C. Esse traço genético geralmente ocorre quando ambos os pais têm o traço recessivo em
seu DNA e o passam para seus descendentes
D. Ocorreu uma anomalia genética após a fertilização e durante a divisão celular mitótica

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18. Algumas anomalias cromossômicas de número muitas vezes ocorrem por causa de uma falha
no par de cromossomos em se separar corretamente durante a divisão celular. Um tipo é
chamado de poliploidia. Como enfermeira, você reconhece que esse tipo geralmente resulta
em:
A. Síndrome de Down
B. Aborto espontâneo precoce
C. Síndrome de Edward
D. Síndrome de Patau
 Concluir questão

19. Existe a possibilidade de que ocorra uma anormalidade numérica nos pares de
cromossomos, resultando em diversas anomalias. Um tipo comum de trissomia em geral
envolve os pares de cromossomos a seguir, exceto o:
A. 10
B. 13
C. 18
D. 21

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20. Uma mulher de 41 anos de idade que acabou de descobrir que está grávida solicita o teste
genético de seu feto. Ela está preocupada porque, por causa de sua idade, seu feto corre um
risco aumentado de:
A. Síndrome de Patau
B. Fibrose cística
C. Distrofia muscular
D. Síndrome de Down

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21. Uma cliente deu à luz um bebê com síndrome de Patau, ou trissomia do 13. Como enfermeira,
você aconselha o casal afirmando que o cuidado dessa criança é:
A. De apoio
B. Terapêutico
C. A longo prazo
D. Complicado

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22. Ao preparar uma palestra sobre doenças genéticas, os participantes devem entender após
seu término que o tipo mais comum de atraso no sexo masculino deve­se à:
A. Síndrome de Down
B. Síndrome de cri du chat (síndrome do miado do gato)
C. Síndrome do X frágil
D. Síndrome de Patau

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23. Uma mãe chegou à clínica com sua filha de 13 anos para descobrir por que ela ainda não
menstrua. Após exame detalhado e anamnese, faz­se um teste genético para descartar qual
 anormalidade?
A. Síndrome de Klinefelter
B. Síndrome de Turner
C. Síndrome do X Frágil
D. Síndrome de cri du chat (síndrome do miado do gato)

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24. É importante que a enfermeira inclua uma discussão sobre teratógenos em suas orientações
pré­natais para ajudar a evitar deformidades ou anormalidades. Os teratógenos podem incluir
qual(is) das seguintes opções? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Determinados medicamentos
B. Produtos químicos cáusticos
C. Álcool etílico
D. Suplementos multivitamínicos

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25. A enfermeira descreve a fase pré­embrionária do desenvolvimento fetal para um grupo de
estudantes. Coloque os acontecimentos em sua sequência adequada para essa fase.
A. Formação do zigoto
B. Clivagem
C. Formação do blastocisto
D. Implantação
E. Formação da mórula

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 Adaptação Materna durante a Gestação
11

PALAVRAS­CHAVE
Anemia fisiológica da gravidez
Balotamento
Contrações de Braxton Hicks
Ingestão dietética de referência (IDR)
Linha nigra
Percepção dos primeiros movimentos fetais
Pica
Sinal de Chadwick
Sinal de Goodell
Sinal de Hegar
Trimestre

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Diferenciar entre os sinais subjetivos (presuntivos), objetivos (prováveis) e diagnósticos (positivos) de gravidez.
2. Descrever as alterações fisiológicas maternas que ocorrem durante a gestação.
3. Resumir as necessidades nutricionais da gestante e do feto.
4. Caracterizar as alterações emocionais e psicológicas que ocorrem durante a gestação.

Marva, de 17 anos de idade, procurou o ambulatório queixandose de intoxicação alimentar e dizendo que
precisava de uma consulta médica de urgência. Quando o enfermeiro lhe fez perguntas adicionais sobre sua
condição, Marva informou que estava enjoada e que se sentia “muito cansada” há vários dias. Ela parou de
comer para evitar mais náuseas e vômitos.

Reflexões

Quando uma mulher descobre que está grávida, ela precisa lembrar­se de proteger e nutrir o feto fazendo escolhas sábias.

INTRODUÇÃO
A  gestação  é  um  evento  normal  da  vida,  que  envolve  adaptações  físicas  e  psicológicas  consideráveis  para  a  mãe.  A
gestação  é  dividida  em  três  trimestres  de  13  semanas  cada  (Edelman,  Kudzma,  &  Mandle,  2014).  Em  cada  trimestre,
ocorrem diversas adaptações que facilitam o crescimento do feto. As mais óbvias são as mudanças físicas para acomodar o
feto  em  crescimento,  mas  as  gestantes  passam  também  por  alterações  psicológicas  conforme  se  preparam  para  a
maternidade.  Todos  os  profissionais  de  enfermagem  que  atendem  gestantes  precisam  ter  conhecimentos  meticulosos
dessas numerosas alterações e adaptações.

SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDEZ
Tradicionalmente,  os  sinais  e  sintomas  de  gravidez  foram  agrupados  nas  seguintes  categorias:  presuntivos,  prováveis  e
positivos (Boxe 11.1). Os únicos sinais que determinam uma gravidez com 100% de acurácia são os positivos.

Quais  informações  adicionais  são  necessárias  para  completar  a  avaliação  de  Marva,  a  jovem  de  17  anos
com  náuseas  e  vômitos?  Quais  exames  complementares  podem  ser  feitos  para  confirmar  a  suspeita  do
enfermeiro de que Marva está grávida?

Sinais subjetivos
Os sinais subjetivos ou presuntivos são aqueles que a mãe consegue perceber. O sinal presumível mais óbvio de gravidez
é  a  ausência  de  menstruação.  Por  si  só,  a  ausência  de  um  ciclo  menstrual  não  é  sinal  confiável  de  gravidez,  mas,  se  for
acompanhada de náuseas consistentes, fadiga, aumento da sensibilidade mamária e polaciúria, a gravidez é muito provável.
Mudanças  presumíveis  são  os  indicadores  menos  confiáveis  de  gravidez,  pois  todas  podem  ser  causadas  por  outras
condições  que  não  uma  gestação  (Shields,  2015).  Por  exemplo,  a  amenorreia  pode  ser  causada  por  menopausa  precoce,
disfunção  endócrina,  desnutrição,  anemia,  diabetes  melito,  corrida  de  longa  distância,  câncer  ou  estresse.  Náuseas  e
vômitos  podem  ser  causados  por  distúrbios  gastrintestinais,  intoxicação  alimentar,  infecções  agudas  ou  transtornos
alimentares. A fadiga pode ser causada por anemia, estresse ou infecções virais. O aumento da sensibilidade mamária pode
resultar de mastite cística crônica, alterações pré­menstruais ou uso de contraceptivos orais. A polaciúria pode ter várias
outras  causas  além  da  gravidez,  como  infecção,  cistocele,  distúrbios  estruturais,  tumores  pélvicos  ou  tensão  emocional
(Tharpe et al., 2016).

Considere isto
Jim e eu decidimos começar nossa família, por isso parei de tomar o anticoncepcional há 3 meses. Certa
manhã, quando saí da cama para levar o cachorro para fora, senti­me enjoada e tonta. Eu esperava não
estar com gripe. No final da semana, estava me sentindo muito cansada e comecei a tirar sonecas à tarde.
Além  disso,  parecia  estar  indo  ao  banheiro  com  mais  frequência,  apesar  de  não  beber  muito  líquido.
Quando minhas mamas começaram a formigar e doer, decidi fazer uma consulta com meu médico para ver
qual “doença” eu tinha contraído.
Depois de ouvir a minha lista de queixas físicas, o enfermeiro do consultório me perguntou se eu poderia
estar  grávida.  Meus  olhos  se  arregalaram:  de  algum  modo  eu  não  tinha  feito  a  conexão  entre  os  meus
sintomas  e  uma  possível  gravidez.  Comecei  a  tentar  lembrar  quando  foi  minha  última  menstruação,  que
tinha sido há 2 meses. Foi feito um teste de gravidez que, para minha surpresa, deu positivo!
Reflexões: Muitas mulheres param de tomar o contraceptivo em uma tentativa de engravidar, mas não
se dão conta dos primeiros sinais de gravidez. Essa mulher estava apresentando vários sinais precoces de
gravidez, como polaciúria, fadiga, náuseas matinais e aumento da sensibilidade mamária. Qual conselho o
enfermeiro pode dar a essa mulher para aliviar seus sintomas? Quais orientações adicionais relacionadas
com a gestação seriam apropriadas nesse momento?

BOXE 11.1
SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDEZ

Presuntivos (época Prováveis Positivos (época de

de ocorrência) (época de ocorrência)
ocorrência)
 Fadiga (12 semanas) Contrações de Verificação ultrassonográfica do
Braxton Hicks embrião ou do feto (4 a 6
Aumento da
(16 a 28 semanas)
sensibilidade
semanas)
mamária (3 a 4 Movimento fetal sentido por um
semanas) Teste de gravidez médico experiente (20
positivo (4 a 12 semanas)
Náuseas e vômitos
semanas)
(4 a 14 semanas) Ausculta dos batimentos
Aumento do cardíacos fetais por meio do
Amenorreia (4
abdome (14 Doppler (10 a 12 semanas)
semanas)
semanas)
Polaciúria (6 a 12
Sinal de
semanas)
balotamento
Hiperpigmentação da (16 a 28
pele (16 semanas)
semanas)
Sinal de Goodell
Percepção de (5 semanas)
movimentos
Sinal de Chadwick
fetais (16 a 20
(6 a 8
semanas)
semanas)
Aumento do útero (7
Sinal de Hegar (6
a 12 semanas)
a 12 semanas)
Hipertrofia das
mamas (6
semanas)

Adaptado de Bope, E. T., & Kellerman, R. D. (2015). Conn’s current
therapy 2015. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Shields, A. D. (2015).
Pregnancy diagnosis. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/262591­overview; e Jordan, R.
G., Engstrom, J., Matrfell, J., & Farley, C. L. (2014). Prenatal and postnatal
care: A woman­centered approach. Ames, Iowa: Wiley­Blackwell.

Sinais objetivos
Sinais físicos
Os sinais objetivos ou prováveis de gravidez são aqueles que podem ser detectados no exame físico por um profissional de
saúde. Os sinais prováveis comuns de gravidez incluem o amolecimento do segmento inferior do útero ou istmo (sinal de
Hegar), o amolecimento do colo do útero (sinal de Goodell) e coloração roxo­azulada da mucosa vaginal e do colo do útero
(sinal de Chadwick). Outros sinais prováveis incluem alterações do formato e do tamanho do útero, aumento do abdome,
contrações  de  Braxton  Hicks  e  balotamento  (o  examinador  empurra  o  colo  do  útero  com  o  dedo  indicador  durante  o
exame pélvico e sente um rebote do feto flutuante).

Testes de gravidez
Aliados  a  estes  sinais  físicos,  os  resultados  dos  testes  de  gravidez  também  são  considerados  um  sinal  provável  de
gravidez.  O  teste  de  gravidez  caseiro  tornou­se  disponível  nos  EUA  no  final  de  1977.  O  teste  caseiro  é  bem  aceito  pelo
público  em  geral  por  causa  de  sua  conveniência,  custo  e  confidencialidade.  Vários  testes  de  gravidez  estão  disponíveis
(Tabela 11.1).  Os  testes  variam  em  sensibilidade,  especificidade  e  acurácia.  São  influenciados  pela  duração  da  gestação,
pela  concentração  da  amostra  e  pela  existência  de  sangue,  bem  como  de  alguns  fármacos.  A  gonadotrofina  coriônica
humana (hCG) é detectável no soro em aproximadamente 5% das pacientes 8 dias após a concepção e em mais de 98% das
pacientes  após  11  dias  (Shields,  2015).  Pelo  menos  25  testes  de  gravidez  caseiros  diferentes  são  atualmente
comercializados nos EUA. A maioria deles informa uma “acurácia de 99%” e declara estar de acordo com as diretrizes da
U.S. Food and Drug Administration (FDA), ou fazem outras declarações semelhantes na embalagem ou bula do produto.
A  declaração  de  acurácia  de  99%  em  referência  à  diretriz  da  FDA  é  enganosa,  na  medida  em  que  não  tem  qualquer
influência sobre a capacidade do teste de gravidez caseiro de detectar o início da gestação (Shields, 2015). As limitações
destes  testes  precisam  ser  compreendidas  para  que  a  detecção  da  gravidez  não  seja  significativamente  retardada.  A
detecção  precoce  possibilita  o  início  do  pré­natal,  possíveis  mudanças  de  medicação  e  mudanças  de  estilo  de  vida  para
promover uma gestação saudável.
A  hCG,  uma  glicoproteína,  é  o  marcador  bioquímico  mais  precoce  para  a  gravidez.  Muitos  testes  de  gravidez  são
baseados  no  reconhecimento  da  hCG  ou  de  sua  subunidade  beta.  Os  níveis  normais  de  hCG  na  gestação  geralmente
dobram  a  cada  48  a  72  horas  até  alcançar  seu  nível  máximo,  aproximadamente  60  a  70  dias  após  a  fertilização.  Nesse
momento, diminuem até um platô em 100 a 130 dias de gestação. O tempo de duplicação da hCG tem sido utilizado pelos
médicos como um marcador para diferenciar gestações normais de anormais. Os baixos níveis estão associados a gravidez
ectópica  e  níveis  mais  elevados  do  que  o  normal  são  sugestivos  de  gravidez  molar  ou  gestações  múltiplas  (Zinaman,
Johnson, & Marriott, 2015).

Tabela 11.1 Testes de gravidez específicos.

Tipo Amostra Exemplos Observações

Testes de inibição da Urina Pregnosticon®, Se houver hCG

®
aglutinação Gravindex  (nos na urina, não
EUA) ocorrerá
aglutinação,
o que é
considerado
um resultado
positivo para
gravidez;
confiável 14 a
21 dias após
a concepção;
acurácia de
95% em
diagnosticar
a gravidez

Ensaio Soro Neocept®, Mede a

®
imunorradiométrico sanguíneo Pregnosis (nos capacidade
EUA) da amostra
de sangue de
inibir a
ligação da
 hCG
radiomarcada
aos
receptores;
confiável 6 a
8 dias após a
concepção;
acurácia de
99% em
diagnosticar
a gravidez

Ensaio Soro Testes de gravidez Usa uma enzima

imunossorvente sanguíneo caseiros ou no que se liga à
ligado a enzima ou urina consultório; hCG da
(ELISA) preciso urina, se
existente;
confiável 4
dias após a
implantação;
acurácia de
99% se
específico
para a hCG

Adaptada de Jordan, R. G., Engstrom, J., Matrfell, J., & Farley, C. L.
(2014). Prenatal and postnatal care: A woman­centered approach. Ames,
Iowa: Wiley­Blackwell; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J.
O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. (5th ed.),
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; e Shields, A. D. (2015).
Pregnancy diagnosis. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/262591­overview.

Anote!
Essa  elevação  da  hCG  corresponde  ao  período  de  enjoos  matinais  que  dura  aproximadamente  6  a  12  semanas  no  início
da gestação.

Embora os sinais prováveis sugiram uma gravidez e sejam mais confiáveis do que os sinais presuntivos, ainda não são
100% confiáveis para confirmar a gestação. Por exemplo, tumores uterinos, pólipos, infecção e congestão pélvica podem
causar  alterações  no  formato,  no  tamanho  e  na  consistência  do  útero.  Embora  os  testes  de  gravidez  sejam  usados  para
confirmar  o  diagnóstico  de  gravidez,  quando  os  sinais  físicos  ainda  não  são  conclusivos,  eles  não  são  totalmente
confiáveis,  pois  além  da  gestação  outras  condições  (p.  ex.,  câncer  de  ovário,  coriocarcinoma,  mola  hidatiforme)  também
podem elevar os níveis de hCG.
Sinais positivos
Em geral, nas 2 semanas seguintes à ausência de menstruação, surgem sintomas subjetivos suficientes para que a mulher
possa estar razoavelmente certa de que está grávida. No entanto, um profissional de saúde experiente pode confirmar suas
suspeitas identificando sinais positivos de gravidez que podem ser diretamente atribuídos ao feto. Os sinais positivos de
gravidez  confirmam  que  um  feto  está  crescendo  no  útero.  A  visualização  do  feto  na  ultrassonografia,  a  palpação  dos
movimentos fetais e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais são os sinais de certeza de uma gravidez.
Se o teste de gravidez for positivo, a consulta deve incluir uma estimativa da idade gestacional de modo que possa ser
fornecido  aconselhamento  apropriado.  Além  disso,  as  pacientes  devem  receber  informações  sobre  os  sinais  e  sintomas
normais  da  gravidez  em  seus  estágios  iniciais  e  devem  ser  orientadas  a  relatar  quaisquer  preocupações  ao  obstetra  para
avaliação adicional. Quando a gravidez tiver sido confirmada, o profissional de saúde fará um agendamento de consultas
pré­natais  para  avaliar  a  mulher  e  seu  feto  durante  toda  a  gestação.  A  avaliação  e  as  orientações  começam  nas  primeiras
consultas e continuam durante toda a gestação (ver Capítulo 12).

Lembra­se  de  Marva,  que  achava  que  estava  com  intoxicação  alimentar?  Seu  teste  de  gravidez  deu
positivo. Ao ser questionada pelo enfermeiro, ela reconheceu que estava há 2 meses sem menstruar e que
teve  relações  sexuais  sem  proteção  com  seu  namorado.  Qual  é  o  papel  do  enfermeiro  com  Marva  neste
momento? Quais orientações podem ser dadas a Marva enquanto ela aguarda sua primeira consulta pré­
natal?

ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO
Todos os sistemas do corpo da mulher mudam durante a gestação para atender as demandas do feto em crescimento. Essas
mudanças ocorrem com uma rapidez surpreendente. As mudanças físicas da gestação podem ser desconfortáveis, embora
cada mulher reaja de modo único.

Adaptações do sistema genital
A  fim  de  acomodar  o  ser  humano  que  cresce  dentro  da  mulher,  ocorrem  alterações  significativas  em  todo  o  corpo  dela
durante  a  gestação.  Muitas  dessas  alterações  têm  um  papel  protetor  para  a  homeostase  materna  e  são  essenciais  para
atender às demandas tanto da mãe quanto do feto. Muitas dessas adaptações são reversíveis após a mulher dar à luz, mas
algumas persistem por toda a vida.

Útero
As  dimensões  do  útero  aumentam  de  modo  constante  e  previsível  durante  a  gravidez.  Durante  os  primeiros  meses  de
gestação,  o  estrogênio  estimula  o  crescimento  do  útero,  de  modo  que  este  sofre  um  aumento  significativo  de  tamanho,
peso, comprimento, largura, profundidade, volume e capacidade total durante a gestação. O peso do útero aumenta de 70 g
para  cerca  de  1.100  a  1.200  g  ao  termo  da  gravidez;  sua  capacidade  aumenta  de  10  para  5.000  m ℓ   ou  mais  ao  termo
(King et al.,  2015).  A  espessura  das  paredes  uterinas  chega  a  1,5  cm  ou  menos.  O  formato  do  útero  passa  de  piriforme
para um globo sólido no primeiro trimestre da gravidez e, depois, expande­se até se tornar um receptáculo oco.
O crescimento uterino ocorre em virtude tanto da hiperplasia quanto da hipertrofia das células do miométrio, que não
aumentam  em  número,  mas  aumentam  em  tamanho.  No  início  da  gestação,  o  crescimento  uterino  é  decorrente  da
hiperplasia  de  células  de  músculo  liso  uterinas  no  interior  do  miométrio;  no  entanto,  o  principal  componente  do
crescimento do miométrio ocorre após a metade da gestação, devido à hipertrofia das células de músculo liso causada pelo
estiramento  mecânico  do  tecido  uterino  pelo  feto  em  crescimento  (Osol  &  Moore,  2014).  Os  vasos  sanguíneos  se
alongam, aumentam, dilatam e emitem novos ramos para apoiar e nutrir o crescimento do tecido muscular. O aumento do
peso  uterino  é  acompanhado  por  aumento  substancial  do  fluxo  sanguíneo  uterino,  necessário  para  perfundir  o  músculo
uterino e acomodar o feto em crescimento. Conforme a gestação avança, 80 a 90% do fluxo sanguíneo uterino vão para a
placenta, sendo o restante distribuído entre o endométrio e o miométrio. Durante a gestação, o diâmetro da principal artéria
uterina aproximadamente dobra de tamanho. Esse alargamento de um vaso de pequeno calibre para grande calibre aumenta
a  capacidade  dos  vasos  uteroplacentários  de  acomodar  o  aumento  do  volume  sanguíneo  necessário  para  o  suprimento  da
placenta (Osol & Moore, 2014).
A  contratilidade  uterina  também  aumenta.  Contrações  espontâneas,  irregulares  e  indolores,  chamadas contrações  de
Braxton Hicks, começam durante o primeiro trimestre da gestação. Essas contrações continuam durante toda a gestação,
tornando­se especialmente notáveis durante o último mês, quando adelgaçam (afinam) o colo do útero antes do nascimento
(ver o Capítulo 12 para mais informações).
A  parte  inferior  do  útero  (istmo)  não  sofre  hipertrofia  e  torna­se  cada  vez  mais  fina  conforme  a  gestação  avança,
formando assim o segmento inferior do útero. As alterações na parte inferior do útero ocorrem durante as primeiras 6 a 8
semanas  de  gestação,  provocando  alguns  dos  resultados  típicos,  incluindo  um  sinal  de  Hegar  positivo.  Esse
amolecimento e essa compressibilidade do segmento inferior do útero resultam em anteflexão uterina exagerada durante os
primeiros meses de gestação, o que aumenta a frequência miccional (Heffner & Schust, 2014).
O útero permanece na cavidade pélvica durante os primeiros 3 meses de gestação e depois ascende progressivamente
para  o  abdome  (Figura 11.1).  À  medida  que  o  útero  cresce,  pressiona  a  bexiga  e  provoca  o  aumento  da  frequência  de
micção, apresentado durante o início da gestação. Além disso, no terceiro trimestre de gestação, o útero pode inclinar­se
para trás, comprimindo a veia cava inferior quando a gestante está em decúbito dorsal. Isso resulta em compressão dessa
veia, o que reduz o retorno venoso e diminui o débito cardíaco e a pressão arterial, com o aumento do estresse ortostático.
Isso ocorre quando a mulher passa de uma posição reclinada para sentada ou em pé. Essa alteração hemodinâmica aguda,
chamada  de  síndrome  de  hipotensão  em  decúbito  dorsal,  faz  com  que  a  gestante  apresente  fraqueza,  tontura,  náuseas,
vertigens ou síncope (Figura 11.2). Essas alterações são revertidas quando a gestante está em decúbito lateral, porque há
deslocamento do útero para a esquerda e para longe da veia cava.
FIGURA 11.1 O útero em crescimento no abdome.

FIGURA 11.2 Síndrome de hipotensão em decúbito dorsal.
 O útero, que começa a gestação como um órgão piriforme, torna­se ovoide porque seu comprimento aumenta mais do
que a largura. Na 20a semana de gestação, o fundo do útero (a parte superior do útero) encontra­se na altura do umbigo e
mede  20  cm.  A  medição  mensal  da  altura  da  parte  superior  do  útero  em  centímetros,  que  corresponde  ao  número  de
semanas de gestação, costuma ser feita para estimar a data da gestação.

Anote!
A altura do fundo do útero geralmente pode ser correlacionada com as semanas de gestação, com maior acurácia entre a
18a e a 32a semana. Obesidade, polidrâmnio e miomas uterinos interferem na acurácia dessa correlação.

O fundo do útero alcança seu nível mais alto, no processo xifoide, por volta da 36asemana de gestação. Entre a 38a e a
40a semana, a altura do fundo do útero diminui à medida que o feto começa a descer e encaixarse na pelve. Conforme ele
empurra  o  diafragma,  muitas  mulheres  experimentam  falta  de  ar.  Na  40a  semana,  a  cabeça  do  feto  começa  a  descer  e
encaixar­se na pelve, o que é denominado descida. Para a mulher que está grávida pela primeira vez, a descida geralmente
ocorre cerca de 2 semanas antes do início do trabalho de parto; para a mulher que está passando por sua segunda ou outra
gestação subsequente, geralmente ocorre no início do trabalho de parto. Embora a respiração torne­se mais fácil por causa
dessa  descida,  a  compressão  da  bexiga  urinária  aumenta,  fazendo  com  que  as  gestantes  voltem  a  apresentar  polaciúria,
como no primeiro trimestre da gestação.

Colo do útero
Entre a 6a e a 8a semana de gestação, o colo do útero começa a amolecer (sinal de Goodell) devido à vasocongestão e à
influência  do  estrogênio.  Com  o  amolecimento  do  colo  do  útero,  as  glândulas  endocervicais  aumentam  em  tamanho  e
número  e  produzem  mais  muco  cervical. Sob  a  influência  da  progesterona,  forma­se  um  tampão  de  muco  espesso,  que
bloqueia  o  canal  cervical  e  protege  o  óstio  de  invasão  bacteriana.  Mais  ou  menos  ao  mesmo  tempo,  o  aumento  da
vascularização  do  colo  do  útero  provoca  o  aparecimento  do sinal de Chadwick,  cianose  ou  coloração  azul­arroxeada.  O
amadurecimento do colo do útero (amolecimento, apagamento e aumento da distensibilidade) começa cerca de 4 semanas
antes do parto. Os tecidos conjuntivos do colo do útero sofrem modificações bioquímicas em preparação para o trabalho
de parto, que resultam em alterações em sua elasticidade e resistência. Essas alterações são mediadas por vários fatores,
incluindo  inflamação,  estiramento  do  colo  do  útero,  compressão  pela  apresentação  fetal  e  liberação  de  hormônios,  como
ocitocina, relaxina, óxido nítrico e prostaglandinas (Myers et al., 2015).

Vagina
Durante  a  gestação,  a  vascularidade  aumenta  devido  à  influência  do  estrogênio,  resultando  em  congestão  pélvica  e
hipertrofia  da  vagina  em  preparação  para  a  distensão  necessária  para  o  parto.  A  mucosa  vaginal  fica  mais  espessada,  o
tecido conjuntivo começa a soltar­se, o músculo liso começa a hipertrofiar e a cúpula vaginal começa a aumentar (Bope &
Kellerman,  2015).  As  secreções  vaginais  se  tornam  mais  ácidas,  brancas  e  espessas.  A  maioria  das  gestantes  apresenta
aumento de uma secreção vaginal esbranquiçada, chamada leucorreia, durante a gestação. Isso é normal, exceto quando é
acompanhada por prurido e irritação, possivelmente sugerindo vaginite por Candida albicans, que é uma ocorrência muito
comum  nesse  ambiente  rico  em  glicogênio  (King  et  al.,  2015).  Candidíase  vulvovaginal  sintomática  acomete  15%  das
gestantes  (Krapf,  2015).  É  uma  condição  fúngica  benigna,  embora  desconfortável  para  a  gestante,  e  que  pode  ser
transmitida  para  o  recém­nascido  por  ocasião  do  parto.  Os  recém­nascidos  desenvolvem  candidíase  oral  (comumente
conhecida  como  sapinho),  que  se  manifesta  como  placas  brancas  nas  mucosas  da  boca.  Trata­se  de  uma  condição
autolimitada e é tratada com agentes antifúngicos locais.

Ovários
O  aumento  da  irrigação  sanguínea  para  os  ovários  faz  com  que  eles  se  hipertrofiem,  aproximadamente,  da  12a  à
14a semana  de  gestação.  Os  ovários  não  são  palpáveis  após  esse  período  porque  o  útero  preenche  a  cavidade  pélvica.  A
ovulação cessa durante a gestação, por causa dos níveis elevados de estrogênio e progesterona, que bloqueiam a secreção
de  hormônio  foliculoestimulante  (FSH)  e  de  hormônio  luteinizante  (LH)  pela  adeno­hipófise.  Os  ovários  estão  muito
ativos  na  produção  dos  hormônios  para  sustentar  a  gestação  até  aproximadamente  a  7a  semana,  quando  o  corpo  lúteo
regride e a placenta assume o papel principal na produção de progesterona.

Mamas
As mamas aumentam de tamanho, tornam­se mais sensíveis e crescem ao longo da gestação sob a influência do estrogênio
e da progesterona. As mamas se tornam muito vascularizadas e as veias tornam­se visíveis sob a pele. Os mamilos ficam
maiores e mais eretos. Eles e a aréola se tornam profundamente pigmentados, e os tubérculos de Montgomery (glândulas
sebáceas  areolares)  tornamse  proeminentes.  Essas  glândulas  sebáceas  mantêm  os  mamilos  lubrificados  para  a
amamentação.
As  mudanças  que  ocorrem  no  tecido  conjuntivo  das  mamas,  juntamente  com  o  enorme  crescimento,  resultam  em
estrias em cerca de metade de todas as gestantes (Jordan et al., 2014). Inicialmente, elas são linhas que variam do rosa ao
roxo  na  pele,  mas  que  eventualmente  se  tornam  prateadas.  Embora  se  tornem  menos  visíveis  com  o  tempo,  nunca
desaparecem completamente.
Um  líquido  cremoso  e  amarelado  chamado  colostro  pode  ser  liberado  da  mama,  quando  comprimida,  no  terceiro
trimestre. Esse líquido nutre o recém­nascido durante os primeiros dias de vida (consulte os Capítulos 15 e 16 para mais
informações). A Tabela 11.2 resume as adaptações do sistema genital.

Adaptações dos sistemas corporais gerais
Além das alterações no sistema genital, a gestante apresenta também alterações em virtualmente todos os outros sistemas
do corpo, em resposta ao feto em desenvolvimento.

Sistema digestório
O sistema digestório inicia­se na cavidade oral e termina no reto. Durante a gestação, as gengivas tornam­se hiperemiadas,
tumefeitas  e  friáveis,  além  de  tenderem  a  sangrar  facilmente.  Essa  mudança  é  influenciada  pelo  estrogênio  e  pela
proliferação aumentada de vasos sanguíneos e circulação para a boca. Além disso, a saliva produzida na boca se torna mais
ácida. Algumas mulheres se queixam de salivação excessiva (ptialismo), que pode ser causada pela redução na deglutição
inconsciente pela mulher quando ela está com náuseas. Tipicamente o ptialismo desaparece de modo espontâneo, embora
em algumas mulheres perdure por toda a gravidez. Algumas mulheres obtêm alívio temporário quando mascam chicletes
ou  chupam  balas  duras  (King et al.,  2015).  A  placa  dental,  o  tártaro  (cálculo  dental)  e  os  depósitos  de  restos  celulares
aumentam  durante  a  gestação  e  estão  associados  à  gengivite.  O  aumento  da  produção  de  hormônios  femininos  durante  a
gestação  contribui  para  o  desenvolvimento  de  gengivite  e  periodontite,  porque  a  permeabilidade  vascular  e  o  edema  nos
tecidos estão aumentados. Já foi descrito que até 50 a 70% das gestantes têm algum grau de gengivite durante a gestação
em  decorrência  de  alterações  hormonais  que  promovem  a  inflamação  (Anil  et  al.,  2015).  Estudos  mais  antigos
correlacionavam  a  doença  periodontal  com  o  parto  pré­termo;  a  pré­eclâmpsia  e  o  risco  de  baixo  peso  ao  nascimento;  a
natimortalidade  e  a  sepse  neonatal  de  início  precoce,  mas  resultados  de  pesquisas  mais  recentes  indicam  que  não  há
redução  no  número  de  partos  pré­termo  com  o  tratamento  da  doença  periodontal  durante  a  gestação  (Trivedi,  Lal,  &
Singhal, 2015).

Tabela Resumo das adaptações do sistema genital.
11.2

Órgão Adaptações
genital

Útero Aumento de até 20 vezes o tamanho em não gestantes
 Capacidade aumenta 2.000 vezes para acomodar o feto em
desenvolvimento

O peso aumenta de 60 g para aproximadamente 900 g a termo

O crescimento uterino ocorre em virtude tanto da hiperplasia
quanto da hipertrofia das células do miométrio

O aumento da força e da elasticidade possibilita que o útero se
contraia e expulse o feto durante o parto

Colo do Aumento de massa, teor de água e vascularização
útero
Passa de uma estrutura relativamente rígida a uma estrutura
macia e elástica que possibilita que o feto seja expelido

Sob a influência da progesterona, é formado um tampão de
muco espesso, que bloqueia a abertura cervical e protege o
feto em desenvolvimento de invasão bacteriana

Vagina Aumento da vascularidade em decorrência da influência do
estrogênio, resultando em congestão e hipertrofia pélvicas

Aumento da espessura da mucosa, em conjunto com aumento
da secreção vaginal para evitar infecções bacterianas

Ovários O aumento da irrigação sanguínea para os ovários faz com que
eles se hipertrofiem, aproximadamente, da 12a à 14a semana
de gestação. Eles produzem hormônios ativamente para
suportar a gestação até a 7a semana, quando a placenta
assume a produção de progesterona

Mamas As alterações da mama começam logo após a concepção; elas
aumentam de tamanho e pigmentação areolar

Os tubérculos areolares ampliam­se e tornam­se mais
proeminentes, e os mamilos ficam mais eretos

Os vasos sanguíneos tornam­se mais proeminentes e o fluxo
sanguíneo para as mamas dobra

 Domínio de conceito

Friabilidade gengival na gravidez

O  sangramento  gengival  durante  a  gravidez  resulta  dos  níveis  elevados  de  estrogênio  que
provocam proliferação dos vasos sanguíneos. Isso levaria a aumento dos vasos sanguíneos nas
gengivas e aumento da chance de sangramento.

O  relaxamento  da  musculatura  lisa  e  a  diminuição  do  peristaltismo  estão  relacionados  com  a  influência  da
progesterona.  Níveis  elevados  de  progesterona  causam  relaxamento  da  musculatura  lisa,  o  que  resulta  em  retardo  do
esvaziamento  gástrico  e  diminuição  do  peristaltismo.  O  tempo  de  trânsito  do  alimento  pelo  sistema  digestório  pode  ser
muito  maior,  de  modo  que  mais  água  do  que  o  normal  é  reabsorvida,  levando  a  distensão  abdominal  e  constipação
intestinal.  A  constipação  intestinal  também  pode  ser  decorrente  do  consumo  de  alimentos  com  baixo  teor  de  fibras,
redução  da  ingestão  de  líquido,  uso  de  suplementos  de  ferro,  diminuição  do  nível  de  atividade  física  e  deslocamento
intestinal secundário ao útero em crescimento. A constipação intestinal, o aumento da pressão venosa e a pressão do útero
grávido contribuem para a formação de hemorroidas.
O esvaziamento gástrico mais lento, combinado ao relaxamento da cárdia, possibilita o refluxo, que provoca pirose. A
pirose parece ser um problema universal das gestantes. É causada pela regurgitação do conteúdo do estômago para a parte
superior do esôfago e pode estar associada ao relaxamento generalizado de todo o sistema digestório. De modo geral, os
antiácidos  de  venda  livre  aliviam  os  sintomas,  mas  devem  ser  tomados  com  o  conhecimento  do  médico  e  somente
conforme orientado.
O tempo de esvaziamento da vesícula biliar é prolongado em decorrência do relaxamento da musculatura lisa induzido
pela progesterona. Pode ocorrer hipercolesterolemia, aumentando o risco de formação de cálculos biliares. Outros fatores
de  risco  para  doença  da  vesícula  biliar  incluem  obesidade,  etnia  hispânica  e  maior  idade  materna  (Heuman,  Mihas,  &
Allen, 2015).
Aproximadamente 80% das gestantes apresentam náuseas e vômitos, mais conhecidos como enjoos matinais. De modo
geral, essa condição é autolimitada, contudo, pode provocar muita angústia na gestante e interferir nas atividades laborais e
nas  atividades  sociais,  bem  como  interromper  o  sono.  Recentemente,  a  FDA  aprovou  a  associação  de  succinato  de
doxilamina  (10  mg)  e  cloridrato  de  piridoxina  (10  mg)  como  primeiro  medicamento  para  tratar  especificamente  o  enjoo
matinal  da  gravidez  (Pope,  Maltepe,  &  Koren,  2015).  Embora  ocorra  com  mais  frequência  na  parte  da  manhã,  o  enjoo
persiste o dia todo em algumas mulheres. A incidência mais elevada dos enjoos matinais ocorre entre a 6a e a 12a semana
de  gestação.  A  base  fisiológica  dos  enjoos  matinais  ainda  é  motivo  de  debate.  Têm  sido  associados  aos  altos  níveis  de
hCG,  altos  níveis  de  estrogênios  circulantes,  prostaglandinas,  redução  da  acidez  gástrica,  avanço  da  idade  materna,
desaceleração  do  peristaltismo,  fatores  genéticos  e  redução  do  tônus  e  da  motilidade  do  sistema  digestório  (King et  al.,
2015).

Sistema cardiovascular
As  alterações  cardiovasculares  ocorrem  logo  no  início  da  gestação  para  atender  à  demanda  por  mais  sangue  e  mais
oxigênio do útero e da placenta em crescimento. As alterações incluem aumento da frequência cardíaca (25%); aumento do
débito cardíaco em 30% a 50% que atinge seu máximo na 25a à 30a semana de gravidez; redução da resistência periférica
total; aumento do volume sanguíneo; aumento do volume plasmático que resulta em anemia fisiológica. Talvez a alteração
cardíaca mais impressionante que ocorra durante a gestação seja o aumento do volume sanguíneo.

VOLUME DE SANGUE
O volume sanguíneo aumenta em cerca de 1.500 mℓ, ou até 50% acima dos níveis em não gestantes, até a 32a semana de
gestação,  e  posteriormente  permanece  mais  ou  menos  constante  (Foo et al.,  2015).  O  aumento  é  constituído  por  1.000
mℓ de plasma mais 450 mℓ de hemácias. Começa na 10a à 12a semana, com picos da 32a à 34asemana, e diminui um pouco
na 40a semana.

Anote!
O  aumento  do  volume  sanguíneo  correlaciona­se  diretamente  com  o  peso  fetal,  apoiando  o  conceito  da  placenta
como shunt arteriovenoso no compartimento vascular materno.

Esse  aumento  do  volume  sanguíneo  é  necessário  para  fornecer  a  hidratação  adequada  aos  tecidos  fetais  e  maternos,
suprir  o  fluxo  sanguíneo  para  perfundir  o  útero  hipertrofiado  e  obter  uma  reserva  para  compensar  a  perda  de  sangue
durante o parto e o pós­parto. A expansão do volume sanguíneo materno ocorre em maior proporção do que o aumento da
massa  eritrocitária,  resultando  em  anemia  fisiológica  e  hemodiluição.  Os  critérios  de  anemia  fisiológica  incluem
hemoglobina igual ou inferior a 10 g, contagem de eritrócitos de 3,5 milhões/mm3 e morfologia eritrocitária normal com
palidez  central  (Sabina  et  al.,  2015).  Esse  aumento  também  é  necessário  para  atender  às  demandas  metabólicas
automáticas da mãe e à necessidade de aumentar a perfusão de outros órgãos, especialmente os rins da gestante, já que ela
está excretando suas escórias metabólicas e as do feto.

DÉBITO CARDÍACO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
O  débito  cardíaco,  o  produto  do  volume  sistólico  pela  frequência  cardíaca,  é  uma  medida  da  capacidade  funcional  do
coração. Aumenta de 30 a 50% em relação à frequência em não gestantes por volta da 32a semana de gestação e cai para
um  aumento  de  cerca  de  20%  na  40a semana  de  gestação.  O  aumento  do  débito  cardíaco  está  associado  a  aumento  do
retorno  venoso  e  a  maior  débito  do  ventrículo  direito,  em  especial  na  posição  de  decúbito  lateral  esquerdo  (Bope  &
Kellerman, 2015). A frequência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm entre a 14a e a 20a semana de gestação, o que persiste
até o termo. Há discreta hipertrofia ou dilatação do coração durante a gestação. Isso provavelmente ocorre para acomodar o
aumento  do  volume  sanguíneo  e  do  débito  cardíaco.  O  coração  trabalha  mais  e  bombeia  mais  sangue  para  suprir  as
necessidades  de  oxigênio  do  feto,  bem  como  as  da  mãe.  Tanto  a  frequência  cardíaca  quanto  o  retorno  venoso  são
aumentados  durante  a  gestação,  contribuindo  para  o  aumento  do  débito  cardíaco  encontrado  ao  longo  da  gestação.  Uma
gestante  com  cardiopatia  preexistente  pode  tornar­se  sintomática  e  começar  a  descompensar  quando  o  volume  sanguíneo
alcançar seu máximo. É necessário monitoramento atento da 28a à 35a semana de gestação.

PRESSÃO ARTERIAL
A  pressão  arterial,  especialmente  a  pressão  diastólica,  diminui  discretamente  durante  a  gestação,  em  decorrência  da
vasodilatação  periférica  provocada  pela  progesterona.  Geralmente  alcança  seu  nível  mais  baixo  no  meio  da  gestação  e,
posteriormente,  eleva­se  até  os  níveis  prégestacionais  por  ocasião  do  termo.  Durante  o  primeiro  trimestre,  a  pressão
arterial  geralmente  permanece  ao  nível  pré­gestacional.  Durante  o  segundo  trimestre,  a  pressão  arterial  cai  para  5  a  10
mmHg  e  depois  retorna  aos  níveis  do  primeiro  trimestre  (Gaillard  &  Jaddoe,  2015).  Qualquer  aumento  significativo  da
pressão arterial durante a gestação deve ser investigado, para descartar a possibilidade de hipertensão arterial gestacional.
Hipertensão  gestacional  é  um  diagnóstico  clínico  definido  pelo  aparecimento  recente  de  hipertensão  arterial  (PA  sistólica
igual ou superior a 140 mmHg e/ou PA diastólica igual ou superior a 90 mmHg) após a 20asemana de gestação.

COMPONENTES DO SANGUE
O  número  de  hemácias  também  aumenta  durante  a  gestação  até  um  nível  de  25  a  33%  maior  do  que  os  valores  em  não
gestantes,  dependendo  do  ferro  disponível.  Esse  aumento  é  fundamental  para  transportar  o  oxigênio  adicional  necessário
durante  a  gestação.  Embora  exista  aumento  do  número  de  hemácias,  há  maior  aumento  no  volume  plasmático  em
decorrência  de  fatores  hormonais  e  da  retenção  de  sódio  e  água.  Como  o  aumento  de  plasma  é  superior  ao  aumento  da
produção  de  hemácias,  os  valores  normais  de  hemoglobina  e  de  hematócrito  diminuem.  Esse  estado  de  hemodiluição  é
chamado  de  anemia  fisiológica  da  gravidez.  As  variações  no  volume  eritrocitário  são  decorrentes  do  aumento  da
eritropoetina  circulante  e  da  produção  acelerada  de  hemácias.  O  aumento  da  eritropoetina  nos  dois  últimos  trimestres  é
estimulado pela progesterona, pela prolactina e pelo lactogênio placentário (Jones & Lopez, 2014).
Por causa das exigências do feto em crescimento e do aumento do volume sanguíneo materno, as necessidades de ferro
aumentam  durante  a  gestação.  Os  tecidos  fetais  prevalecem  sobre  os  tecidos  da  mãe  em  relação  ao  uso  das  reservas  de
ferro.  Com  a  produção  acelerada  de  hemácias,  é  necessário  ferro  para  a  formação  da  hemoglobina,  o  componente  das
hemácias que transporta o oxigênio.
Anote!
Muitas  mulheres  engravidam  com  reservas  de  ferro  insuficientes,  portanto  necessitam  de  suplementação  para  atender  às
demandas extras da gestação.

Tanto os níveis de fibrina quanto de fibrinogênio plasmático aumentam, juntamente com vários fatores de coagulação
do sangue. Esses fatores tornam a gestação um estado de hipercoagulabilidade. Essas alterações, juntamente com a estase
venosa secundária ao acúmulo venoso que ocorre no final da gestação após longos períodos na posição ortostática com a
pressão exercida pelo útero sobre as grandes veias pélvicas, contribuem para retorno venoso diminuído, acúmulo venoso e
edema postural. Esses fatores também aumentam o risco de trombose venosa da gestante (DeLoughery, 2015).

Sistema respiratório
O  útero  em  crescimento  e  o  aumento  da  produção  do  hormônio  progesterona  fazem  com  que  os  pulmões  funcionem  de
modo diferente durante a gestação. O consumo de oxigênio reflete o aumento do metabolismo materno, aumentando entre
20 e 30% por ocasião do termo da gravidez. Nesse período, o espaço disponível para alojar os pulmões diminui à medida
que  o  útero  exerce  pressão  sobre  o  diafragma  e  faz  com  que  ele  se  mova  4  cm  acima  de  sua  posição  normal.  O  útero
crescente muda o tamanho e o formato da cavidade torácica, mas o movimento diafragmático aumenta, a circunferência do
tórax aumenta em 5 a 7,5 cm, e o diâmetro transverso aumenta em 2,5 cm, o que possibilita um maior volume corrente,
como evidenciado pela respiração mais profunda (o volume corrente ou o volume de ar inalado aumenta em 30 a 40% (de
500  a  700  mℓ )  à  medida  que  a  gravidez  progride).  Esse  aumento  resulta  em  hiperventilação  materna  e  hipocapnia.  Em
decorrência dessas alterações, a respiração da gestante se torna mais diafragmática do que abdominal. Concomitantemente
ao  aumento  do  volume  corrente,  há  um  aumento  de  30  a  40%  no  consumo  de  oxigênio  materno  devido  às  crescentes
exigências de oxigênio do feto, da placenta e dos órgãos maternos.
Alterações  anatômicas  e  fisiológicas  da  gravidez  predispõem  ao  aumento  das  taxas  de  morbidade  e  mortalidade
maternas  e  aumentam  os  riscos  de  um  desfecho  abaixo  do  ideal  para  o  feto.  A  frequência  e  a  importância  das  condições
respiratórias  agudas  e  crônicas  em  gestantes  têm  aumentado  nos  últimos  anos.  Por  causa  dessas  alterações,  as  gestantes
com  asma,  pneumonia  ou  outras  doenças  respiratórias  são  mais  suscetíveis  à  descompensação  precoce  (Mehta  et  al.,
2015).
A  gestante  respira  mais  rápida  e  profundamente  porque  ela  e  o  feto  precisam  de  mais  oxigênio.  O  consumo  de
oxigênio  aumenta  durante  a  gestação,  mesmo  quando  a  resistência  das  vias  respiratórias  e  a  complacência  pulmonar
permanecem inalteradas. As alterações nas estruturas do sistema respiratório ocorrem para preparar o corpo para o útero
hipertrofiado  e  para  o  volume  pulmonar  aumentado  (Alexander et al.,  2014).  Conforme  os  músculos  e  as  cartilagens  da
região  torácica  relaxam,  o  tórax  se  alarga,  com  a  conversão  da  respiração  de  abdominal  para  torácica.  Isso  resulta  em
aumento de 50% no volume de ar por minuto. Todas essas alterações estruturais são temporárias e retornam ao seu estado
pré­gestacional no final da gestação.
O  aumento  da  vascularidade  do  sistema  respiratório  é  influenciado  pelo  aumento  dos  níveis  de  estrogênio,  levando  à
congestão.  Os  crescentes  níveis  de  hormônios  sexuais  e  a  sensibilidade  aumentada  aos  alergênios  influenciam  a  mucosa
nasal, precipitando epistaxe (sangramento nasal) e rinite. Esse acúmulo de sangue resulta em congestão nasal e nos seios
paranasais e muda o tom e as características da voz da mulher (Jordan et al., 2014).

Sistema urinário
As  alterações  hormonais  durante  a  gravidez  possibilitam  o  aumento  do  fluxo  sanguíneo  para  os  rins.  O  sistema  urinário
precisa lidar com os efeitos do volume intravascular e extracelular materno aumentado e com as escórias metabólicas, bem
como  com  a  excreção  das  escórias  fetais.  A  mudança  estrutural  predominante  no  sistema  urinário  durante  a  gestação  é  a
dilatação  da  pelve  renal  e  do  útero.  Alterações  da  estrutura  renal  ocorrem  em  decorrência  das  influências  hormonais  do
estrogênio e da progesterona, da compressão pelo útero hipertrofiado e do aumento no volume sanguíneo materno. Como
o coração, os rins trabalham mais durante a gestação. As alterações na função renal ocorrem para acomodar a sobrecarga
de trabalho, enquanto mantêm estáveis o equilíbrio eletrolítico e a pressão arterial. À medida que mais sangue flui para os
rins, a taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta, resultando em aumento do fluxo e do volume de urina, em aumento do
aporte de substâncias aos rins e na filtração e na excreção de ureia, ácido úrico, creatinina, água e solutos (Cox & Reid,
2015).
Anatomicamente, os rins se hipertrofiam durante a gestação. Cada rim aumenta de tamanho (aproximadamente de 1 a
1,5 cm) e de peso em decorrência dos efeitos hormonais que provocam aumento da tonicidade e diminuição da motilidade
da musculatura lisa. A pelve renal torna­se dilatada. Os ureteres (especialmente o ureter direito) se alongam, se alargam e
se tornam mais curvos acima da borda pélvica já na 10a semana de gestação (Thadhani & Maynard, 2015). Acredita­se que
a progesterona seja responsável por causar essas duas alterações por causa de sua influência relaxante na musculatura lisa.
Em decorrência da elevação do débito cardíaco e dos níveis de relaxina, o fluxo sanguíneo para os rins aumenta em 50
a  80%,  o  que  provoca  diminuição  da  resistência  eferente  e  aferente.  Isso,  por  sua  vez,  resulta  em  aumento  da  taxa  de
filtração glomerular em até 40 a 60% a partir do segundo trimestre, resultando em hiperfiltração. Essa elevação continua
até o parto. Essa alteração tem implicações clínicas importantes para o uso de medicação porque fármacos excretados por
via renal podem precisar de doses mais altas e administração mais frequente para que sejam alcançados níveis sanguíneos
terapêuticos durante a gravidez (Larson, 2015).
A atividade dos rins normalmente aumenta quando a pessoa se deita, e diminui quando em repouso. Essa diferença é
amplificada  durante  a  gestação,  que  é  um  dos  motivos  de  a  gestante  sentir  a  necessidade  de  urinar  com  frequência
enquanto tenta dormir. Na fase mais avançada da gestação, o aumento da atividade renal é ainda maior no decúbito lateral
do  que  no  decúbito  dorsal.  O  decúbito  lateral  alivia  a  compressão  da  veia  cava  que  transporta  o  sangue  proveniente  das
pernas  pelo  útero  aumentado  de  tamanho.  Subsequentemente,  o  retorno  venoso  para  o  coração  aumenta,  provocando
aumento do débito cardíaco. O aumento do débito cardíaco resulta em elevação da perfusão renal e da filtração glomerular.
Como regra geral, as alterações fisiológicas se maximizam até o final do segundo trimestre e depois começam a retornar
ao nível pré­gestacional. No entanto, as alterações anatômicas demoram até 3 meses após o parto para desaparecer (King et
al., 2015).

Sistema musculoesquelético
As  mudanças  no  sistema  musculoesquelético  são  progressivas,  resultantes  da  influência  dos  hormônios,  do  crescimento
fetal  e  do  ganho  ponderal  materno.  A  gestação  é  caracterizada  por  alterações  na  postura  e  na  marcha.  Até  a  10a  à
12a semana de gestação, os ligamentos que estabilizam as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica começam a amolecer­
se  e  distender.  As  junções  entre  as  articulações  ampliam­se  e  tornam­se  mais  móveis  (Bope  &  Kellerman,  2015).  O
relaxamento  das  articulações  alcança  seu  máximo  até  o  início  do  terceiro  trimestre.  O  objetivo  dessas  alterações  é
aumentar o tamanho da cavidade pélvica e facilitar o parto.
As  alterações  posturais  da  gravidez  –  hiperlordose  lombar  e  extensão  da  parte  superior  da  coluna  vertebral  para
compensar  o  abdome  em  expansão  –  associadas  ao  afrouxamento  das  articulações  sacroilíacas  podem  resultar  em
lombalgia.  O  centro  de  gravidade  da  gestante  se  desloca  para  frente,  exigindo  realinhamento  das  curvaturas  da  coluna
vertebral.  Acredita­se  que  os  fatores  que  contribuem  para  essas  mudanças  posturais  incluam  a  alteração  do  centro  de
gravidade  associada  à  gravidez,  a  influência  do  hormônio  gestacional  relaxina  nas  articulações  pélvicas  e  o  aumento
progressivo do peso corporal e a posição do feto em crescimento.
Ocorre acentuação da curva lombossacral normal (hiperlordose) e o desenvolvimento de uma curvatura compensatória
na área cervicotorácica para ajudar a gestante a manter o equilíbrio (Figura 11.3). Além disso, o relaxamento e o aumento
da  mobilidade  das  articulações  ocorrem  por  causa  dos  hormônios  progesterona  e  relaxina,  que  levam  à  característica
“marcha anserina” que as gestantes apresentam a termo. O ganho ponderal pode agravar esse desconforto, acentuando as
curvaturas lombar e torácica (Kouhkan et al., 2015).

Tegumento
Existem  várias  alterações  cutâneas  associadas  a  gravidez.  O  aumento  da  atividade  das  glândulas  hipófise  e  suprarrenais
maternas,  juntamente  com  a  contribuição  das  glândulas  endócrinas  fetais  em  desenvolvimento,  o  aumento  crescente  dos
níveis de cortisona, o metabolismo acelerado e a produção aumentada de progesterona e estrógenos são responsáveis pela
maioria das alterações cutâneas na gravidez (Tyler, 2015). Até 90% das mulheres apresentarão sinais de hiperpigmentação
durante a gravidez e, tipicamente, são generalizados e leves. A pele das gestantes sofre hiperpigmentação, principalmente
em  decorrência  dos  níveis  aumentados  dos  hormônios  estrogênio,  progesterona  e  estimulador  de  melanócitos.  Essas
alterações  ocorrem  principalmente  nos  mamilos,  nas  aréolas,  no  umbigo,  no  períneo  e  nas  axilas.  Embora  muitas
alterações  tegumentares  desapareçam  após  o  parto,  algumas  apenas  se  tornam  menos  acentuadas.  Muitas  gestantes
expressam preocupação com estrias, alterações na coloração da pele e queda de cabelo. Infelizmente, pouco se sabe sobre
como evitar essas mudanças.

FIGURA 11.3 Alterações posturais. A. Durante o primeiro trimestre. B. Durante o terceiro trimestre.

As alterações na coloração da pele não são incomuns. O aumento da pigmentação, que ocorre nas mamas e nos órgãos
genitais,  também  é  observado  na  face,  formando  a  “máscara  gravídica”,  também  chamada  de  melasma  facial.  Ocorre  em
até 70% das gestantes. Existe uma predisposição genética para o melasma, que é agravado pelo sol e tende a repetir­se em
gestações subsequentes. Essa pigmentação marrom e irregular é observada na testa e nas regiões malares das gestantes de
cabelos  escuros.  A  maior  parte  da  pigmentação  facial  esmaece  conforme  os  hormônios  diminuem  no  final  da  gestação,
mas parte pode permanecer. A pele no meio do abdome pode apresentar uma linha pigmentada chamada linha nigra, que
se estende do umbigo à região púbica (Figura 11.4).
As estrias gravídicas são faixas avermelhadas irregulares que aparecem no abdome, nas mamas e nas nádegas em até
90%  das  gestantes.  As  estrias  são  mais  proeminentes  no  6o  ao  7o  mês  de  gestação.  São  decorrentes  da  genética  e  da
redução  da  resistência  do  tecido  conjuntivo,  que  ocorre  por  causa  dos  níveis  elevados  de  esteroides  suprarrenais  e  do
estiramento  das  estruturas  ocasionado  pelo  crescimento  (Tyler,  2015).  São  mais  comuns  em  mulheres  jovens,  gestantes
com fetos macrossômicos e naquelas com índice de massa corporal mais elevado. As mulheres não brancas e aquelas com
história pregressa de estrias nas mamas ou nas coxas ou com história familiar de estrias gravídicas também correm maior
risco. Alguns cremes e loções, como manteiga de cacau e azeite de oliva, são apregoados como sendo capazes de evitar as
estrias  na  gravidez,  contudo,  a  pesquisa  atualmente  não  valida  essas  afirmações.  Um  estudo  realizado  por  Trenti
Clementoni e Lavagno (2015) constatou que os tratamentos com laser realmente melhoraram a pigmentação, o volume e o
aspecto (textura) das estrias gravídicas em mais de 50% das mulheres que participaram do estudo.
 FIGURA 11.4 Linha nigra.

ALTERAÇÕES CUTÂNEAS DE ORIGEM VASCULAR
As  alterações  vasculares  durante  a  gravidez  que  se  manifestam  no  tegumento  incluem  varicosidades  nos  membros
inferiores,  na  vulva  e  no  períneo.  As  veias  varicosas  são,  com  frequência,  decorrentes  de  distensão,  instabilidade  e  má
circulação  secundárias  a  permanecer  em  pé  ou  sentada  por  tempo  prolongado  e  da  compressão  das  veias  pélvicas  pelo
útero gravídico, impedindo o retorno venoso completo. As intervenções para reduzir o risco de desenvolver varicosidades
incluem:

• Elevar as pernas quando sentar ou deitar
• Não ficar em pé ou sentada por tempo prolongado, mudando de posição com frequência
• Deitar em decúbito lateral esquerdo
• Deambular diariamente para exercitar­se
• Não usar roupas apertadas ou meias na altura do joelho
• Usar meias elásticas se as varicosidades forem uma condição preexistente à gravidez.

Outra manifestação cutânea que se acredita ser secundária às alterações vasculares e aos altos níveis de estrogênio é o
aparecimento  de  pequenos  vasos  sanguíneos  chamados  de  aranhas  vasculares.  As  aranhas  vasculares  podem  aparecer  no
pescoço,  no  tórax,  no  rosto  e  nos  braços.  São  especialmente  evidentes  em  mulheres  brancas  e  tipicamente  desaparecem
após o parto. O eritema palmar consiste em uma área rosada bem delineada na superfície palmar das mãos. Essa alteração
tegumentar também está relacionada com os níveis de estrogênio elevados (Trupin, 2015).

CABELO E UNHAS
Algumas  mulheres  também  percebem  diminuição  do  crescimento  do  cabelo  durante  a  gestação.  Os  folículos  pilosos
normalmente passam por uma fase de crescimento e por uma fase de repouso. A fase de repouso é seguida por queda de
cabelo;  os  fios  de  cabelo  são  posteriormente  substituídos  por  fios  novos.  Durante  a  gestação,  menos  folículos  pilosos
entram na fase de repouso. Após o parto, o corpo compensa com uma subsequente queda de cabelo por vários meses. As
unhas  tipicamente  crescem  mais  rápido  durante  a  gestação.  As  gestantes  apresentam  aumento  da  fragilidade,  separação
distal  do  leito  ungueal,  coloração  esbranquiçada  e  sulcos  transversais  nas  unhas,  mas  a  maioria  dessas  condições
desaparece no período pós­parto (King et al., 2015).

Sistema endócrino
O sistema endócrino sofre muitas mudanças durante a gestação porque as alterações hormonais são essenciais para atender
às necessidades do feto em crescimento. As alterações hormonais são importantes no controle da transferência de glicose,
aminoácidos  e  lipídios  maternos  para  o  feto.  Embora  o  estrogênio  e  a  progesterona  sejam  os  principais  hormônios
envolvidos nas alterações da gestação, outras glândulas endócrinas e hormônios também são alterados durante a gestação.

TIREOIDE
A  glândula  tireoide  aumenta  discretamente  e  tornase  mais  ativa  durante  a  gestação,  em  decorrência  de  aumento  da
vascularidade e de hiperplasia. Esse incremento da atividade resulta em elevação na secreção de hormônios pela tireoide,
começando  durante  o  primeiro  trimestre  da  gestação;  os  níveis  reduzem  gradualmente  algumas  semanas  após  o  parto  e
retornam aos limites normais. O hormônio tireóideo materno é transferido para o feto logo após a concepção e é essencial
para o desenvolvimento do encéfalo, para a neurogênese e para os processos organizacionais do feto antes da 20a semana,
quando a produção da tireoide fetal é baixa. No entanto, mesmo depois que a tireoide fetal está produzindo mais hormônio,
grande  parte  da  tiroxina  (T4)  necessária  para  o  desenvolvimento  continua  sendo  fornecida  pela  mãe.  Níveis  baixos  de
hormônios  tireóideos  maternos,  como  no  caso  de  insuficiência  da  tireoide,  hipotireoidismo  ou  ingestão  baixa  ou
inadequada  de  iodo,  podem  comprometer  o  desenvolvimento  neurológico  fetal  (Pearce,  2015).  À  medida  que  aumenta  a
secreção  de  hormônios  tireóideos,  a  taxa  metabólica  basal  (o  oxigênio  consumido  pelo  corpo  durante  uma  unidade  de
tempo,  em  mililitros  por  minuto)  aumenta  progressivamente  até  25%,  juntamente  com  a  frequência  cardíaca  e  o  débito
cardíaco (Medici et al., 2015).

HIPÓFISE
Durante  a  gravidez  ocorrem  importantes  alterações  endócrinas  e  metabólicas  por  causa  da  secreção  hormonal  fisiológica
pela  placenta.  A  glândula  hipófise  se  adapta  a  essas  alterações  e  todos  os  eixos  secretórios  são  influenciados.  Durante  a
gestação, a hipófise aumenta de tamanho; há retorno ao tamanho normal após o parto.
O lobo anterior da hipófise (adeno­hipófise) é constituído por tecido glandular e produz vários hormônios. A liberação
desses  hormônios  é  regulada  pela  liberação  e  pela  inibição  dos  hormônios  produzidos  pelo  hipotálamo.  Alguns  desses
hormônios  da  adeno­hipófise  induzem  outras  glândulas  a  secretar  seus  hormônios.  O  aumento  dos  níveis  sanguíneos  de
hormônios produzidos pelas glândulas­alvo finais (p. ex., o ovário ou a tireoide) inibe a liberação de hormônios da adeno­
hipófise. As alterações nos níveis dos hormônios hipofisários são discutidas nos parágrafos seguintes.
A secreção de LH e a de FSH são inibidas durante a gestação, provavelmente em decorrência da hCG produzida pelo
corpo lúteo e pela placenta e do aumento da secreção de prolactina pela adeno­hipófise. Os níveis permanecem diminuídos
até depois do parto.
Os  níveis  de  hormônio  tireoestimulante  (TSH)  caem  durante  o  primeiro  trimestre  da  gestação,  mas  habitualmente  se
normalizam  durante  o  restante  da  gravidez.  Acredita­se  que  o  TSH  diminuído  seja  um  dos  fatores,  em  conjunto  com  os
níveis elevados de hCG, associados aos enjoos matinais, náuseas e vômitos do primeiro trimestre de gestação.
O  hormônio  do  crescimento  (GH)  é  anabólico  e  promove  a  síntese  de  proteína.  Estimula  a  maioria  das  células  do
corpo a crescer em tamanho e dividir­se, facilitando o uso de gorduras como fonte de energia e a conservação da glicose.
Durante  a  gestação,  há  diminuição  no  número  de  células  produtoras  de  GH  e  uma  redução  correspondente  dos  níveis
sanguíneos de GH. Acredita­se que a ação do lactogênio placentário humano (HPL) diminua a necessidade e o uso do GH.
Durante  a  gestação,  a  prolactina  é  secretada  em  pulsos  e  aumenta  em  10  vezes  para  promover  o  desenvolvimento  das
mamas  e  o  processo  de  lactação.  Os  altos  níveis  de  progesterona  secretados  pela  placenta  inibem  a  influência  direta  da
prolactina nas mamas durante a gestação, suprimindo assim a lactação. No parto, logo que a placenta é expelida e há queda
dos níveis de progesterona, a lactogênese pode começar. A prolactina, liberada pela adeno­hipófise em resposta a sucção
do recém­nascido, é o principal sinal hormonal responsável pela estimulação das mamas (Crowley, 2015).
Os  níveis  de  hormônio  estimulador  de  melanócitos  (MSH),  que  também  é  produzido  pela  adeno­hipófise,  aumentam
durante a gestação. Durante muitos anos, acreditou­se que esse aumento era responsável por muitas alterações cutâneas da
gestação,  sobretudo  as  da  pigmentação  da  pele  (p.  ex.,  escurecimento  das  aréolas,  melasma  e  linha  nigra).  No  entanto,
atualmente  acreditase  que  as  alterações  na  pele  são  decorrentes  do  estrogênio  (e,  possivelmente,  da  progesterona),  assim
como da elevação dos níveis de MSH.
Os  hormônios  ocitocina  e  antidiurético  (HAD),  secretados  pela  neuro­hipófise,  são,  na  verdade,  sintetizados  no
hipotálamo. Eles migram ao longo das fibras nervosas para a neuro­hipófise e são armazenados até que sejam estimulados
a serem liberados para a circulação geral. A ocitocina é liberada pela neuro­hipófise e sua produção aumenta gradualmente
à  medida  que  o  feto  amadurece  (Kim,  Bennett,  &  Terzidou,  2015).  A  ocitocina  é  responsável  pelas  contrações  uterinas,
antes  e  após  o  parto.  As  camadas  musculares  do  útero  (miométrio)  tornam­se  mais  sensíveis  à  ocitocina  próximo  do
termo.  Próximo  do  fim  de  uma  gestação  a  termo,  os  níveis  de  progesterona  declinam  e  as  contrações  que  antes  eram
reprimidas  pela  progesterona  começam  a  ocorrer  com  mais  frequência  e  com  maior  intensidade.  Acredita­se  que  essa
alteração dos níveis hormonais seja um dos desencadeadores do trabalho de parto.
A ocitocina é responsável pelo estímulo das contrações uterinas que desencadeiam o trabalho de parto. As contrações
resultam em adelgaçamento e dilatação do colo do útero. Também exercem pressão, ajudando o feto a descer para a pelve
para  o  parto.  Após  o  parto,  a  secreção  de  ocitocina  persiste,  promovendo  a  contração  do  miométrio  e  ajudando  os  vasos
sanguíneos uterinos a se contraírem, diminuindo o sangramento vaginal após o parto. A ocitocina também é responsável
pela ejeção do leite durante a amamentação. A estimulação das mamas pela sucção ou pelo contato físico induz a secreção
de  ocitocina  pela  neuro­hipófise.  A  ocitocina  provoca  a  contração  das  células  mioepiteliais  da  glândula  mamária  da
lactante.
As mulheres sentem dor em caráter de cólica e desconforto abdominal após o parto porque o útero contrai e retorna às
suas dimensões pré­gestacionais. Essa dor é causada por contrações involuntárias e, em geral, durante alguns dias após o
parto.  A  cólica  e  o  desconforto  são  mais  notáveis  em  mulheres  que  já  tiveram  outros  filhos.  O  aleitamento  materno
sinaliza a liberação de ocitocina, que estimula o útero a se contrair e exacerba a intensidade da cólica e do desconforto pós­
parto.
A vasopressina, também conhecida como HAD, inibe ou impede a formação de urina por meio de vasoconstrição, que
resulta  em  aumento  da  pressão  arterial.  A  vasopressina  também  apresenta  efeito  antidiurético  e  tem  participação
importante na regulação do equilíbrio hídrico (Cheng, 2015).

PÂNCREAS
O pâncreas é um órgão exócrino, que fornece enzimas digestivas e tampões, e um órgão endócrino. O pâncreas endócrino
é  composto  pelas  ilhotas  de  Langerhans,  grupos  de  células  espalhados  pelo  órgão,  cada  um  contendo  quatro  tipos  de
células.  Um  dos  tipos  de  células  é  a  beta,  que  produz  insulina.  A  insulina  diminui  os  níveis  sanguíneos  de  glicose,
aumentando a taxa de captação e a utilização de glicose pela maioria das células do corpo. O feto em crescimento precisa
de  quantidades  significativas  de  glicose,  aminoácidos  e  lipídios.  Mesmo  durante  o  início  da  gestação  o  feto  precisa  das
reservas  de  glicose  materna.  Idealmente,  as  alterações  hormonais  da  gestação  ajudam  a  atender  as  necessidades  do  feto
sem desequilibrar o metabolismo da mãe.
A  secreção  de  insulina  da  gestante  atua  de  modo  “oferta  versus  demanda”.  Conforme  aumenta  a  demanda  para
satisfazer  as  necessidades  da  gestação,  mais  insulina  é  secretada.  A  insulina  materna  não  atravessa  a  placenta,  de  modo
que o feto precisa produzir insulina para manter o controle da glicose. (O Boxe 11.2 fornece informações sobre gravidez,
glicose e insulina.)

BOXE 11.2
GRAVIDEZ, INSULINA E GLICOSE

• Durante o início da gestação, os níveis sanguíneos de glicose materna diminuem por causa da intensa
demanda  fetal  por  glicose.  O  feto  também  está  captando  aminoácidos  e  lipídios  da  mãe,  diminuindo  a
capacidade dela de sintetizar glicose. A glicose materna é desviada através da placenta para ajudar no
crescimento  do  embrião/feto  no  início  da  gestação,  portanto,  os  níveis  maternos  declinam.
Consequentemente,  as  concentrações  de  glicose  materna  diminuem  para  um  nível  que  poderia  ser
considerado “hipoglicêmico” em uma mulher que não estivesse grávida
• Durante o início da gestação, há também decréscimo da produção de insulina e dos níveis de insulina da
mãe. O pâncreas é responsável pela produção de insulina, que facilita a entrada de glicose nas células.
Embora  a  glicose  e  outros  nutrientes  atravessem  facilmente  a  placenta,  a  insulina  não  o  faz.  Por
conseguinte, o feto precisa produzir insulina para facilitar a entrada de glicose nas suas células
• Após  o  primeiro  trimestre,  o  hPL  oriundo  da  placenta  e  os  esteroides  (cortisol)  oriundos  do  córtex
suprarrenal  antagonizam  a  insulina.  O  hPL  atua  como  antagonista  da  insulina  materna,  portanto  mais
insulina  tem  de  ser  secretada  para  neutralizar  os  níveis  crescentes  de  hPL  e  cortisol  durante  a  última
metade da gravidez
• Acredita­se  também  que  a  prolactina,  o  estrogênio  e  a  progesterona  se  oponham  à  insulina.  Como
resultado,  é  menos  provável  que  a  glicose  penetre  nas  células  maternas  e  é  mais  provável  que
atravesse a placenta chegando até o feto

Adaptado de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et
al. (2014). William’s Obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw Hill Education.

O  metabolismo  materno  da  glicose  durante  a  gravidez  é  diferente  do  metabolismo  pré­gestacional  para  possibilitar  o
atendimento das demandas energéticas da gestante e do feto em crescimento. Durante a primeira metade da gravidez, um
percentual  significativo  da  glicose  materna  é  desviado  para  o  feto  em  crescimento  e,  consequentemente,  os  níveis
sanguíneos  de  glicose  maternos  são  baixos.  Os  níveis  de  hPL  e  de  outros  antagonistas  hormonais  se  elevam  durante  a
segunda  metade  da  gravidez.  Portanto,  a  gestante  precisa  produzir  mais  insulina  para  superar  a  resistência  conferida  por
esses  hormônios.  A  resistência  à  insulina  (a  incapacidade  da  insulina  de  aumentar  a  captação  e  utilização  de  glicose)
durante a gestação é consequente à adaptação fisiológica necessária para fornecer glicose ao feto em desenvolvimento. O
transtorno do metabolismo materno pode induzir adaptações estruturais e funcionais durante o desenvolvimento fetal (Nas,
Breyer, & Tuu, 2015).
Se a mãe tiver células beta normais nas ilhotas pancreáticas, habitualmente ela conseguirá atender às demandas extras
de  insulina.  No  entanto,  se  a  gestante  não  tiver  um  número  suficiente  de  células  beta,  não  conseguirá  produzir  insulina
suficiente e desenvolverá intolerância à glicose. Se a mulher apresentar intolerância à glicose, não será capaz de atender às
crescentes demandas, e seu nível sanguíneo de glicose aumentará.
GLÂNDULAS SUPRARRENAIS
A  gestação  não  provoca  grandes  alterações  no  tamanho  das  glândulas  suprarrenais  propriamente  ditas,  mas  existem
algumas  mudanças  em  sua  secreção  e  atividade.  Uma  das  principais  alterações  é  o  aumento  significativo  na  secreção  de
cortisol, que regula o metabolismo de carboidratos e proteínas e é útil em momentos de estresse. Embora a gravidez seja
considerada uma condição normal, é um período de estresse para o corpo feminino. A taxa de secreção de cortisol pelas
glândulas  suprarrenais  da  gestante  não  aumenta,  mas  a  taxa  de  depuração  diminui.  Os  níveis  de  cortisol  se  elevam  em
resposta à elevação dos níveis de estrogênio durante a gestação, e retornam aos níveis normais nas 6 semanas seguintes ao
parto (Banerjee & Williamson, 2015). Durante o estresse da gestação, o cortisol:

• Ajuda a manter o nível plasmático de glicose por meio de clivagem de outras fontes de energia que não carboidratos,
como  aminoácidos  e  ácidos  graxos,  para  produzir  glicogênio.  O  glicogênio,  armazenado  no  fígado,  é  facilmente
clivado em glicose quando necessário, para que esta esteja disponível em épocas de estresse
• Degrada proteínas para reparar tecidos e produzir enzimas
• Tem ações anti­insulina, anti­inflamatória e antialérgica
• É necessário para produzir os precursores da epinefrina, que a medula suprarrenal produz e secreta (Jones & Lopez,
2014).

Os níveis de aldosterona, também secretada pelas glândulas suprarrenais, aumentam durante a gestação. Normalmente
a aldosterona regula a absorção de sódio pelos túbulos renais distais. Durante a gestação, a progesterona possibilita que o
sal  seja  “eliminado”  pela  urina.  A  aldosterona  é  um  regulador  essencial  da  homeostase  hidreletrolítica  e  desempenha  um
papel  central  na  regulação  da  pressão  arterial.  As  alterações  hormonais  durante  a  gestação,  entre  elas  o  aumento  da
produção  de  progesterona  e  aldosterona,  promovem  a  necessária  expansão  do  volume  plasmático  da  gestante  como  um
mecanismo  de  acomodação  para  o  crescimento  do  feto.  A  produção  de  aldosterona  pelas  glândulas  suprarrenais  já  se
mostra aumentada na 15a semana de gestação (Rossier, Baker, & Studer, 2015).

SECREÇÃO DE PROSTAGLANDINAS DURANTE A GESTAÇÃO
As  prostaglandinas  não  são  proteínas  nem  hormônios  esteroides;  são  mediadores  químicos,  ou  hormônios  “locais”.
Embora os hormônios circulem no sangue e influenciem tecidos distantes, as prostaglandinas atuam localmente nas células
adjacentes.  Acredita­se  que  as  membranas  fetais  do  saco  amniótico  –  âmnio  e  cório  –  participem  na  produção  de
prostaglandinas.  Vários  tecidos  maternos  e  fetais,  bem  como  o  próprio  líquido  amniótico,  são  considerados  fontes  de
prostaglandinas,  mas  os  detalhes  sobre  sua  composição  e  suas  fontes  são  limitados.  Existe  a  crença  geral  de  que  as
prostaglandinas  atuem  no  amolecimento  do  colo  do  útero  e  na  iniciação  e/ou  manutenção  do  trabalho  de  parto,  mas  o
mecanismo exato ainda não foi definido. Existe a teoria que quando os níveis de progesterona caem no termo da gravidez
ocorre  aumento  da  produção  de  prostaglandinas,  propiciando  as  contrações  uterinas  e  aumentando  a  sensibilidade
miometrial  à  ocitocina  que  é  necessária  para  o  processo  de  trabalho  de  parto  (King  et  al.,  2015).  A  influência  das
prostaglandinas,  juntamente  com  a  ocitocina,  no  miométrio  uterino  predomina  para  promover  a  atividade  contrátil  do
útero.

SECREÇÃO PLACENTÁRIA
A placenta é um órgão que evita a troca direta entre o sangue do feto e o sangue da mãe. A placenta não é apenas um órgão
de  transmissão.  Consegue  sintetizar  enzimas  e  proteínas  e  produz  gorduras  e  carboidratos  que  servem  como  fonte  de
energia  armazenada.  A  placenta  também  funciona  como  glândula  endócrina,  produzindo  e  secretando  hormônios.  A
placenta  tem  uma  característica  apresentada  por  nenhum  outro  órgão  endócrino:  a  capacidade  de  sintetizar  proteínas  e
hormônios esteroides. Bem no início da gestação, a placenta começa a produzir os seguintes hormônios:

• hCG
• hPL
• Relaxina
• Progesterona
• Estrogênio.

A Tabela 11.3 resume a função desses hormônios.

Sistema imunológico
O sistema imunológico é composto por órgãos e células especializadas cuja principal finalidade é defender o corpo contra
substâncias  estranhas  (antígenos)  que  possam  causar  lesão  tecidual  ou  doenças.  Os  mecanismos  de  imunidade  inata  e  de
imunidade adaptativa interagem para evitar, controlar e erradicar os antígenos estranhos no corpo.
Acentuação  geral  da  imunidade  inata  (resposta  inflamatória  e  fagocitose)  e  supressão  da  imunidade  adaptativa
(resposta protetora contra um antígeno estranho específico) ocorrem durante a gestação. Essas alterações ajudam a evitar
que  o  sistema  imunológico  da  mãe  rejeite  o  feto  (corpo  estranho),  aumentam  o  risco  da  gestante  de  desenvolver
determinadas infecções (como as urinárias) e influenciam a evolução de condições crônicas, como as doenças autoimunes.
Algumas condições crônicas pioram (diabetes melito), enquanto outras parecem estabilizar­se (asma) durante a gestação,
mas isso é individualizado e imprevisível. Em geral, a função imunológica em gestantes é semelhante à das mulheres não
gestantes. A Tabela 11.4 resume as adaptações dos sistemas gerais do corpo à gestação.

Marva retorna para sua primeira consulta pré­natal e diz ao enfermeiro que todo o seu corpo está “fora dos
eixos”.  Ela  está  se  sentindo  mal  e  sobrecarregada.  Descreva  as  mudanças  corporais  que  Marva  pode
esperar a cada trimestre para ajudá­la a entender as adaptações que estão ocorrendo. Quais orientações o
enfermeiro pode dar a Marva para ajudá­la a compreender as alterações da gestação?

Tabela 11.3 Hormônios placentários.

Hormônio Descrição

Gonadotrofina • Responsável pela manutenção do corpo lúteo
coriônica humana materno, o qual secreta progesterona e
(hCG) estrogênio, com a síntese ocorrendo antes da
implantação

• Produção de células trofoblásticas fetais até
que a placenta esteja suficientemente
desenvolvida para assumir essa função

• Base para os testes precoces de gravidez,
porque aparece na corrente sanguínea
materna logo após a implantação

• A produção de hCG atinge seu máximo em 8
semanas e, depois, diminui gradualmente

hPL (também • Preparação das glândulas mamárias para a
conhecido como lactação e participação no processo de
somatomamotropina disponibilização da glicose para o crescimento
coriônica humana fetal por meio de alteração do metabolismo
[hCS]) materno de carboidratos, gordura e proteínas

• Antagonista da insulina, porque diminui a
sensibilidade dos tecidos ou modifica a
 capacidade de utilização da insulina

• Aumento das concentrações de ácidos graxos
livres circulantes para atender às
necessidades metabólicas maternas e
diminuição do metabolismo de glicose
materno, a fim de facilitar o crescimento fetal

Relaxina • Secreção pela placenta, bem como pelo corpo
lúteo durante a gestação

• Acredita­se que atue sinergicamente com a
progesterona para manter a gestação

• Aumento da flexibilidade da sínfise púbica,
possibilitando que a pelve se expanda durante
o parto

• Dilatação do colo do útero, facilitando a
entrada do feto no canal vaginal; acredita­se
que suprima a liberação de ocitocina pelo
hipotálamo, retardando assim o aparecimento
das contrações do trabalho de parto

Progesterona • Muitas vezes chamada de “hormônio da
gestação”, devido ao papel fundamental que
desempenha na manutenção do endométrio
do útero

• Apoia o endométrio para proporcionar um
ambiente propício para a sobrevida fetal

• Produzida pelo corpo lúteo durante as
primeiras semanas de gestação e, depois,
pela placenta até o termo

• Inicialmente provoca espessamento do
revestimento uterino na antecipação da
implantação do oócito fertilizado. A partir daí,
mantém o endométrio, inibe a contratilidade
uterina e auxilia no desenvolvimento das
mamas para a lactação

Estrogênio • Promove o aumento das dimensões dos
órgãos genitais, do útero e das mamas, e
aumenta a vascularidade, causando
vasodilatação

• Relaxamento dos ligamentos pélvicos e
articulações
 • Associado a hiperpigmentação, alterações
vasculares na pele, aumento da atividade das
glândulas salivares e hiperemia das gengivas
e mucosas nasais

• Auxilia no desenvolvimento do sistema ductal
das mamas, em preparação para a lactação

Adaptada de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y.,
Dashe, J. S., Hoffman, B. L. et al. (2014). William’s Obstetrics (24th ed.).
New York, NY: McGraw Hill Education; Edelman, C. L., Kudzma, E.C., &
Mandle, C. L. (2014). Health promotion throughout the lifespan (8th ed.).
St. Louis, MO: Mosby Elsevier; e Shields, A. D. (2015). Pregnancy
diagnosis. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/262591­overview

EVOLUÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS DA GESTAÇÃO
O  peso  corporal  e  a  qualidade  da  dieta  da  mãe,  mesmo  antes  da  gravidez,  influenciam  o  ambiente  uterino,  o  peso  ao
nascimento  e  a  saúde  subsequente  do  recém­nascido  até  a  vida  adulta.  A  alimentação  saudável  durante  a  gestação
possibilita  o  ganho  ponderal  gestacional  ideal  e  a  redução  das  complicações,  que  estão  associados  a  desfechos  de
nascimento  positivos.  Durante  a  gestação,  as  necessidades  nutricionais  maternas  mudam  para  atender  às  demandas  da
gestação. A alimentação saudável ajuda a garantir que nutrientes adequados estejam disponíveis para a mãe e para o feto.
A ingestão de alimentos durante a gestação exerce efeitos diretos sobre o bem­estar fetal e o desfecho do nascimento.
A ingestão inadequada está associada, por exemplo, a parto pré­termo, baixo peso ao nascimento e anomalias congênitas.
O aporte nutricional excessivo está ligado à macrossomia fetal (mais de 4.000 g), resultando em parto difícil, hipoglicemia
neonatal, obesidade continuada na mãe, potencial de obesidade infantil e os componentes de síndrome metabólica (Ojha et
al., 2015).
Visto que as demandas de diversos nutrientes aumentam durante a gestação, as gestantes devem ingerir um suplemento
vitamínico e mineral diariamente. Rotineiramente, prescrevem­se polivitamínicos pré­natais como salvaguarda contra uma
dieta inferior à ideal. Em particular, ferro e ácido fólico têm de ser suplementados, porque a demanda durante a gestação
geralmente é grande demais para ser suprida pela dieta. Com exceção do ácido fólico, há poucas evidências científicas que
apoiam a prescrição de suplementos vitamínicos para gestantes saudáveis, mas esse parece ser o padrão de cuidado atual.
Suplementos vitamínicos são prescritos quase universalmente nos EUA (Jordan et al., 2014). O ferro e o ácido fólico são
necessários para formar novas células sanguíneas para o volume aumentado de sangue materno e para evitar a anemia. O
ferro  é  essencial  para  o  crescimento  e  o  desenvolvimento  do  encéfalo  do  feto  e  para  a  prevenção  da  anemia  materna.  O
aumento do aporte de ácido fólico é essencial antes da gravidez e nas primeiras semanas de gestação para evitar defeitos
no tubo neural fetal. Para a maioria das gestantes, a ingestão dietética de referência (IDR) é de 27 mg de sulfato ferroso
e  400  a  800  mg  de  ácido  fólico  por  dia  (American  College  of  OB/GYN  [ACOG],  2015a);  (Hankey,  2015);  and  (U.S.
Preventive  Services  Task  Force  [USPSTF],  2015).  Para  mulheres  com  antecedentes  de  um  feto  com  defeito  do  tubo
neural, muitas vezes prescreve­se uma dose mais elevada de ácido fólico.

Tabela 11.4 Resumo das adaptações gerais dos sistemas do
corpo.

Sistema Adaptação

Digestório Boca e faringe: as gengivas tornam­se hiperemiadas,
tumefeitas e friáveis, além de tenderem a sangrar
 facilmente. Aumenta a produção de saliva

Esôfago: diminuição da pressão e do tônus do
esfíncter esofágico inferior, o que aumenta o risco
de pirose

Estômago: redução do tônus e da mobilidade com
retardo do tempo de esvaziamento gástrico que
aumenta o risco de refluxo gastresofágico e
vômitos. Redução da acidez gástrica e da
produção de histamina, que melhora os
sinais/sintomas da úlcera péptica

Intestinos: diminuição da motilidade e do tônus
intestinais, com aumento do tempo de trânsito, o
que eleva o risco de constipação intestinal e
flatulência

Vesícula biliar: diminuição do tônus e da motilidade, o
que aumenta o risco de formação de cálculos
biliares

Cardiovascular Volume de sangue: aumento significativo do plasma
(50%) e do número de hemácias (25 a 33%) em
relação aos valores em não gestantes; causa
hemodiluição, que se reflete em baixo hematócrito
e nível de hemoglobina baixo

Débito cardíaco e frequência cardíaca: o débito
cardíaco aumenta em 30 a 50% em relação ao
valor em não gestantes até a 32a semana de
gestação. O aumento do débito cardíaco está
associado a aumento do retorno venoso e a maior
débito do ventrículo direito, em especial na posição
de decúbito lateral esquerdo. A frequência
cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm entre a 14a e a
20a semana de gestação, e esse aumento
persistirá até o termo

Pressão arterial: a pressão diastólica tipicamente
diminui 10 a 15 mmHg até atingir seu nível mais
baixo na metade da gestação, mas depois retorna
gradualmente aos valores basais prégestacionais
até o termo

Componentes do sangue: o número de hemácias
aumenta durante a gestação até um nível 25 a
33% maior do que os valores em não gestantes

Tanto os níveis de fibrina quanto de fibrinogênio
plasmático aumentam, juntamente com vários
 fatores de coagulação do sangue. Esses fatores
tornam a gestação um estado de
hipercoagulabilidade

Respiratório O aumento das dimensões do útero desloca o
diafragma 4 cm acima da sua posição habitual.
Conforme os músculos e as cartilagens da região
torácica relaxam, o tórax se alarga, com a
conversão da respiração de abdominal para
torácica. Isso resulta em aumento de 50% no
volume de ar por minuto. O volume corrente
(volume de ar inspirado) aumenta gradualmente
até 30 a 40% (de 500 para 700 mℓ) conforme a
gestação avança

Renal/urinário A pelve renal torna­se dilatada. Os ureteres
(especialmente o ureter direito) se alongam,
alargam­se e tornam­se mais curvos acima da
borda pélvica

O tônus vesical diminui e a capacidade vesical duplica
até o termo

A TFG aumenta 40 a 60% durante a gestação

O fluxo sanguíneo para os rins aumenta até 50 a
80%, em decorrência do aumento do débito
cardíaco

Musculoesquelético A distensão do abdome com o crescimento do feto
inclina a pelve para a frente, deslocando o centro
de gravidade. A gestante compensa isso com a
acentuação da coluna vertebral (hiperlordose)

O relaxamento e o aumento da mobilidade das
articulações ocorrem por causa dos hormônios
progesterona e relaxina, que levam à
característica “marcha anserina” que as gestantes
apresentam até o termo

Tegumentar A hiperpigmentação da pele é a alteração mais
comum durante a gestação. As áreas mais
comuns incluem as aréolas, a pele genital, as
axilas, a face interna das coxas e a linha nigra

As estrias gravídicas são faixas avermelhadas
irregulares que aparecem no abdome, nas mamas
e nas nádegas em cerca de metade das gestantes
 A pele do meio do abdome pode apresentar uma
linha pigmentada chamada linha nigra, que se
estende do umbigo até a região púbica

O melasma (“máscara gravídica”) ocorre em até 70%
das gestantes. É caracterizado por áreas
irregulares de pigmentação na face, mais
comumente nas regiões malares, no queixo e no
nariz

Endócrino Controla a integridade e a duração da gestação,
mantendo o corpo lúteo graças à secreção de
hCG; à produção de estrogênio, progesterona,
hPL e outros hormônios e fatores de crescimento
pela placenta; à liberação de ocitocina (pela neuro­
hipófise), prolactina (pela adeno­hipófise) e
relaxina (pelos ovários, pelo útero e pela placenta)

Imunológico Acentuação geral da imunidade inata (resposta
inflamatória e fagocitose) e supressão da
imunidade adaptativa (resposta protetora contra
um antígeno estranho específico) ocorrem durante
a gestação. Essas alterações ajudam a evitar que
o sistema imunológico da mãe rejeite o feto (corpo
estranho), aumentam o risco da gestante de
desenvolver determinadas infecções e influenciam
a evolução de condições crônicas, como as
doenças autoimunes

Existem  numerosas  recomendações  nutricionais  conflitantes  para  a  gestante  e  sobre  o  que  é  bom  ou  ruim  comer.  No
geral, as seguintes diretrizes são úteis:

• Aumentar o consumo de frutas e legumes
• Substituir as gorduras saturadas por insaturadas
• Metade do prato deve ser de frutas e legumes
• Escolher grãos integrais em vez de grãos refinados
• Escolher alimentos ricos em fibras para prevenir constipação intestinal
• Evitar o consumo de gorduras hidrogenadas ou parcialmente hidrogenadas
• Não ingerir bebidas alcoólicas
• Consumir pastas e laticínios com teor reduzido de gordura, em vez de integrais
• Ingerir pelo menos duas porções de peixe por semana, sendo uma delas um peixe oleoso
• Beber pelo menos 2 l de água diariamente (USDA, 2015).

Nos  meses  antes  da  concepção,  as  escolhas  alimentares  são  fundamentais.  Os  alimentos  e  as  vitaminas  consumidos
podem garantir que a mulher e seu feto tenham os nutrientes essenciais para o início da gestação.
Embora a maioria das mulheres reconheça a importância de uma alimentação saudável durante a gestação, algumas têm
dificuldade  em  segui­la.  Muitas  mulheres  dizem  que  têm  pouco  tempo  e  energia  para  se  dedicarem  ao  planejamento  e  à
preparação  da  refeição.  Outra  barreira  a  uma  alimentação  saudável  são  as  mensagens  conflitantes  de  várias  fontes,
resultando  em  falta  de  informações  claras,  confiáveis  e  relevantes.  Além  disso,  muitas  mulheres  estão  comendo  menos,
em um esforço para controlar seu peso, colocando­se em maior risco de ingestão inadequada de nutrientes.

Exigências nutricionais durante a gestação
Do ponto de vista nutricional, a gestação é um dos períodos mais exigentes da vida de uma mulher. Esse período envolve
rápida  divisão  celular  e  desenvolvimento  dos  órgãos.  A  oferta  adequada  de  nutrientes  é  essencial  para  possibilitar  esse
substancial  crescimento  fetal.  A  saúde  materna  ótima  por  meio  de  boas  práticas  nutricionais  durante  a  gravidez  reduz  o
risco de desenvolvimento fetal subótimo.
A maioria das mulheres geralmente se sente motivada a comer adequadamente durante a gestação por causa do feto. O
Food and Nutrition Board of the National Research Council fez recomendações para a ingestão de nutrientes pelas pessoas
que vivem nos EUA. As IDR são mais abrangentes do que as recomendações nutricionais anteriores emitidas pelo Food
and  Nutrition  Board  of  the  National  Research  Council.  Elas  substituíram  as  recomendações  anteriores  porque  não  estão
limitadas a evitar doenças de deficiência. Na verdade, as IDR incorporam conceitos atuais sobre o papel dos nutrientes e
componentes  alimentares  na  redução  do  risco  de  doenças  crônicas,  distúrbios  do  desenvolvimento  e  outros  problemas
correlatos. As IDR podem ser usadas para planejar e avaliar dietas para pessoas saudáveis (Kruger & Butte, 2015).
Essas  recomendações  dietéticas  também  incluem  informações  para  as  gestantes  e  lactantes,  pois  o  crescimento  dos
tecidos fetais e maternos exige o aumento das quantidades de componentes alimentares essenciais. Por exemplo, as IDR
atuais sugerem o aumento materno na ingestão de proteínas de 60 a 80 g/dia, de ferro de 18 a 27 g/dia e de ácido fólico de
400  a  800  mg/dia,  associado  ao  aumento  de  300  calorias/dia  em  relação  à  ingestão  recomendada  de  1.800  a  2.200
calorias/dia para mulheres não gestantes (Storck, 2015; Walsh & McAuliffe, 2015) (Tabela 11.5).

Dieta sem glúten durante a gravidez
Recentemente,  os  alimentos  sem  glúten  se  tornaram  populares,  fomentando  um  mercado  crescente  da  indústria  de
alimentos.  As  gestantes  podem  perder  nutrientes  importantes  se  adotarem  dietas  sem  glúten  como  muitas  estão  fazendo
atualmente. Muitas pessoas acreditam que esses produtos são mais saudáveis do que os similares convencionais. Mas essa
dieta  sem  glúten  realmente  promove  a  saúde  da  gestante  ou  é  apenas  mais  uma  tendência?  O  glúten  se  tornou  um  vilão
porque  frequentemente  é  encontrado  em  muitos  alimentos  processados  e  não  saudáveis.  Alguns  alimentos  sem  glúten
contêm mais gordura, inclusive gordura saturada, e sódio, mas têm menos minerais e vitaminas que seus equivalentes com
glúten  (Pellegrini  &  Agostoni,  2015).  Evitar  por  completo  alimentos  processados  e  dar  ênfase  ao  consumo  de  frutas,
vegetais, proteína magra e grãos integrais constituem uma dieta saudável bem equilibrada.
O  consumo  de  uma  dieta  sem  glúten  dificulta  a  obtenção  da  cota  recomendada  de  folato,  vitamina  B,  ferro,  cálcio,
fibras e grãos que todas as gestantes precisam. É por isso que, a menos que haja motivos clínicos (p. ex., doença celíaca,
alergia ao glúten) para a eliminação do glúten da dieta, não há motivos científicos para retirar grãos integrais e ricos em
nutrientes da dieta (Neifeld, 2015).

Tabela 11.5 Recomendações dietéticas para a gestante e a
lactante.

Nutriente Não gestante Gestante Lactante

Calorias 2.200 2.500 2.700

Proteínas 60 g 80 g 80 g

Água/líquidos 6 a 8 copos/dia 8 copos/dia 8 copos/dia

Vitamina A 700 μg 770 μg 1.300 μg

Vitamina C 75 mg 85 mg 120 mg

Vitamina D 5 μg 5 μg 5 μg

 Folato 400 μg 600 μg 500 μg

Cálcio 1.000 mg 1.000 mg 1.000 mg

Iodo 150 μg 200­250 μg 250 a 290 μg

Ferro 18 mg 27 mg 9 mg

Adaptada de American Pregnancy Association (2015). Pregnancy
nutrition. Retirada
de http://americanpregnancy.org/pregnancyhealth/pregnancynutrition.html;
Ural, S. H. (2015). Prenatal nutrition. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/259059­overview; e Lutz, C. A.,
Mazur, E., & Litch, N. (2014). Nutrition and diet therapy (6th ed.).
Philadelphia, PA: F.A. Davis.

USDA e MyPlate
Para  que  a  gestante  atenda  às  IDR  recomendadas,  ela  deve  comer  de  acordo  com  o  guia  alimentar  MyPlate  do  U.S.
Department  of  Agriculture  (USDA)  (Figura 11.5).  O  guia  alimentar  MyPlate  do  USDA  substituiu  o  Pyramid  em  2011
como principal programa símbolo da alimentação saudável do governo norte­americano. O MyPlate tem um apelo visual
de  fácil  compreensão  que  ajuda  os  consumidores  a  adotar  hábitos  alimentares  saudáveis,  incentivando­os  a  elaborar  um
prato saudável, de acordo com a Dietary Guidelines for Americans, de 2015 (USDA & USDHHS, 2015), que é a base para
a política federal de nutrição (USDA and U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2015). Essa nova
ferramenta  servirá  como  base  para  as  orientações  dietéticas  e  pode  ser  adaptada  para  atender  às  necessidades  individuais
das mulheres.

FIGURA 11.5 Guia alimentar MyPlate para a gestação.
 MyPlate fornece orientações para ajudar a implementar essas diretrizes alimentares. O USDA projetou uma ferramenta
digital interativa para planejamento da dieta chamada Daily Food Plan for Moms, que ajuda as gestantes a personalizarem
sua ingestão de nutrientes. Um resumo das novas diretrizes é o seguinte:

• Ingerir alimentos de todos os grupos, utilizando o controle das porções
• Aumentar a ingestão de vitaminas, minerais e fibras alimentares
• Reduzir o consumo de gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol
• Consumir níveis adequados de ácido fólico sintético por meio de suplementos ou alimentos enriquecidos
• Aumentar a ingestão de frutas, verduras e grãos integrais
• Equilibrar a ingestão de calorias com a prática de exercícios físicos para manter o peso saudável ideal (USDA, 2015).

Um  plano  alimentar  que  segue  o MyPlate deve  fornecer  nutrientes  suficientes  para  uma  gravidez  saudável.  Exceto  o
ferro,  o  ácido  fólico  e  o  cálcio,  a  maioria  dos  nutrientes  que  a  gestante  precisa  pode  ser  obtida  ao  fazer  escolhas
alimentares saudáveis. No entanto, geralmente é prescrito um suplemento de vitaminas e minerais.

Anote!
Boas  fontes  de  ácido  fólico  incluem  vegetais  verdeescuros,  como  brócolis,  alface­romana  e  espinafre;  feijão;  feijão­
fradinho; frutas cítricas; amendoim e fígado.

Preocupações com os alimentos durante a gravidez

ADOÇANTES ARTIFICIAIS
Os adoçantes artificiais são substitutos do açúcar de mesa. Eles são muitas vezes mais doces que o açúcar natural e não
contêm calorias. A pesquisa científica já demonstrou a segurança dos seis adoçantes de baixa caloria atualmente aprovados
para uso em alimentos nos EUA e na Europa (estévia, acessulfame potássico, aspartame, neotame, sacarina e sucralose),
se ingeridos em quantidades aceitáveis diariamente. Todavia, existe debate contínuo sobre a possibilidade de os adoçantes
artificiais representarem uma ameaça para a saúde (Qurrat­ul­Ain & Khan, 2015).
A segurança dos adoçantes artificiais consumidos durante a gestação ainda é motivo de controvérsia. Alguns médicos
aconselham  que  as  gestantes  evitem  o  consumo  de  todos  os  adoçantes  não  nutritivos,  enquanto  outros  sugerem  que  eles
podem ser usados com moderação (Hankley, 2015). O debate sobre o assunto continua até que mais pesquisas possam ser
concluídas.

PEIXES, FRUTOS DO MAR E NÍVEIS DE MERCÚRIO
Peixes e mariscos são uma parte importante de uma dieta saudável, pois contêm proteínas de alta qualidade, são pobres em
gordura  saturada  e  contêm  ácidos  graxos  ômega­3.  No  entanto,  quase  todos  os  peixes  e  frutos  do  mar  contêm  traços  de
mercúrio  e  alguns  contêm  altos  níveis  de  mercúrio,  que  podem  prejudicar  o  desenvolvimento  do  feto  se  ingeridos  em
grandes  quantidades  por  gestantes.  A  exposição  humana  ao  mercúrio  ocorre  basicamente  pelo  consumo  de  peixe
contaminado  pelo  mercúrio  liberado  na  atmosfera.  A  U.S.  Environmental  Protection  Agency  (EPA)  e  o  United  Nations
Environment Program identificaram as usinas de energia movidas a carvão como sendo a fonte de 50 a 75% da poluição
atmosférica de mercúrio nos EUA e no mundo. Uma vez no ar, a chuva transfere as partículas de mercúrio para os cursos
de água, onde ele é convertido para a forma neurotóxica metilmercúrio por meio de um processo microbiano. Os plânctons
absorvem  o  metilmercúrio;  como  os  peixes  menores  comem  o  plâncton  e  os  peixes  predadores  maiores  consomem  os
peixes  menores,  o  metilmercúrio  se  bioacumula  na  cadeia  alimentar  até  chegar  aos  seres  humanos.  A  exposição  ao
mercúrio na gravidez tem sido associada a complicações na gestante e problemas de desenvolvimento nos lactentes. Com
exceção da exposição ambiental, o mercúrio provavelmente é decorrente do consumo de peixes predatórios. Seria prudente
aconselhar todas as gestantes a evitar esses problemas potenciais e minimizar os riscos.
Todos  os  peixes  contêm  metilmercúrio,  independentemente  do  tamanho  ou  da  localização  geográfica  das  águas  nas
quais  foram  pescados,  embora  o  tamanho  e  o  tipo  de  peixe,  bem  como  a  localização  geográfica  das  águas,  possam
influenciar os valores inferiores ou superiores de metilmercúrio. Além disso, como o metilmercúrio persiste nos tecidos
dos  peixes,  nenhum  método  de  limpeza  ou  cozimento  reduz  os  teores  de  mercúrio  em  uma  refeição  com  peixes
contaminados (Nelson, 2015).
Com isso em mente, a FDA e a EPA estão aconselhando as mulheres que podem engravidar, as gestantes e as lactantes
a fazer o seguinte:

• Evitar  o  consumo  de  peixes  com  níveis  moderados  a  elevados  de  mercúrio  (p.  ex.,  durante  6  a  12  meses  antes  da
concepção e durante a gestação)
• Evitar comer tubarão, peixe­espada, cavala, peixe­relógio, atum ahi e peixe­batata, porque são ricos em mercúrio
• Ingerir até 360 g (duas refeições médias) semanais de peixe com baixos níveis de mercúrio, como camarão, atum em
lata, salmão, bacalhau e bagre
• Verificar  os  alertas  locais  sobre  a  segurança  dos  peixes  apanhados  por  familiares  e  amigos  em  lagos,  rios  e  zonas
costeiras da região (FDA, 2015).

LISTERIOSE E GRAVIDEZ
Outra preocupação relacionada com a alimentação da gestante é o consumo de alimentos contaminados pelo bacilo gram­
positivo Listeria. Listeria é  um  gênero  de  bactéria  encontrado  no  solo,  na  água  e,  às  vezes,  nas  plantas.  Este  bacilo  é
comumente  encontrado  em  alimentos  processados  e  preparados  e  em  leite  cru  ou  não  pasteurizado.  A  listeriose  está
associada  a  altas  taxas  de  morbidade  e  mortalidade.  Embora  ele  exista  em  todo  o  nosso  meio,  a  maioria  das  infecções
por Listeria nos seres humanos resulta da ingestão de alimentos contaminados. A listeriose durante a gestação geralmente
se manifesta como doença febril comum na mãe, mas pode ser fatal para o feto e o recém­nascido. Não existem exames
laboratoriais  fidedignos  para  diagnóstico  precoce.  A  listeriose  pode  ser  transmitida  para  o  feto  por  meio  da  placenta,
mesmo  que  a  mãe  não  apresente  sinais  da  doença.  Pode  levar  a  parto  pré­termo,  aborto,  natimorto  e  altas  taxas  de
mortalidade  neonatal  (Allerberger  &  Huhulescu,  2015).  O  Food  Safety  and  Inspection  Service  e  a  FDA  (2015)  dão  os
seguintes conselhos às gestantes:

• Não comer cachorros­quentes, carne enlatada ou frios, a menos que sejam aquecidos até estarem bem quentes
• Não utilizar o líquido das embalagens de cachorroquente em outros alimentos, utensílios e superfícies de preparação de
alimentos e lavar as mãos após o manuseio de cachorros­quentes, carnes enlatadas e frios
• Não comer queijos frescos, como feta, brie, camembert e gorgonzola
• É  seguro  comer  queijos  duros,  queijos  semifrescos,  como  muçarela,  queijo  pasteurizado  processado  fatiado  e
patês, cream cheese e queijo cottage
• Não ingerir alimentos com carnes e patês refrigerados
• É seguro ingerir alimentos com carnes e patês enlatados ou de embalagens longa vida
• Não  comer  frutos  do  mar  defumados  refrigerados,  a  menos  que  sejam  ingredientes  de  um  prato  cozido,  como  uma
caçarola.  Exemplos  de  frutos  do  mar defumados  refrigerados  incluem  salmão,  truta,  peixe  branco,  bacalhau,  atum  e
cavala.  Esses  peixes  defumados  refrigerados  são  encontrados  na  seção  de  refrigerados  ou  vendidos  em  seções  que
fatiam frios de supermercados e mercearias
• É seguro comer conservas de peixe, como salmão e atum, ou marisco defumado em embalagens longa vida
• Não beber leite cru (não pasteurizado) nem ingerir alimentos que contenham leite não pasteurizado
• Utilizar artigos perecíveis refrigerados que sejam précozidos ou prontos para comer o quanto antes
• Utilizar  um  termômetro  para  frigorífico  de  modo  a  garantir  que  o  refrigerador  permaneça  sempre  a  cerca  de  5°C  ou
abaixo disso
• Não comer saladas pré­prontas, como salada de presunto, de frango, de ovos, de atum ou de frutos do mar
• Limpar a geladeira regularmente.

Ganho ponderal materno
O  ganho  ponderal  durante  a  gestação  não  é  tão  importante  quanto  o  que  a  gestante  come.  Uma  mulher  pode  perder  peso
extra  após  a  gravidez,  mas  nunca  será  capaz  de  compensar  um  estado  nutricional  insatisfatório  durante  a  gestação.  As
diretrizes  anteriores  recomendavam  o  ganho  ponderal  que  seria  ideal  para  a  criança,  mas  as  novas  diretrizes  levam  em
conta também o bem­estar materno (Tabela 11.6).

Tabela 11.6 Distribuição normal do ganho ponderal durante a
gestação.

Componente Peso (g ou mℓ)

Peso do recém­ 3.400
nascido

Aumento do 1.800
volume
sanguíneo

Útero 900

Tecido mamário 900
hipertrofiado

Placenta 680

Volume de 1.800
líquido materno

Tecido adiposo 3.200
materno

Líquido 900
amniótico

Ganho ponderal 13.600
total aproximado

Adaptada de American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG].
(2015b). Weight gain guidelines by ACOG for pregnancy. Retirada
de http://www.womenshealthcaretopics.com/weight_gain_during_pregnancy.htm;
e Lutz, C. A., Mazur, E., & Litch, N. (2014). Nutrition and diet therapy (6th ed.).
Philadelphia, PA: F. A. Davis.

Em  2009,  a  Health  and  Medicine  Division  revisou  as  recomendações  sobre  o  ganho  ponderal  materno  durante  a
gestação.  As  revisões  levaram  em  conta  que  atualmente  as  mulheres  americanas  (1)  têm  mais  gestações  múltiplas,  (2)
estão  engravidando  mais  tarde,  (3)  estão  excedendo  o  ganho  ponderal  ideal  durante  a  gravidez  e  (4)  tendem  a  apresentar
mais  sobrepeso  e  obesidade  quando  engravidam.  As  novas  recomendações  são  baseadas  no  índice  de  massa  corporal
(IMC) da gestante da seguinte maneira (Boxe 11.3):

• Baixo peso (IMC < 18,5): variação do ganho ponderal = 12,7 a 18 kg
• Peso normal (IMC = 18,5 a 24,9): variação do ganho ponderal = 11,3 a 15,8 kg
• Sobrepeso (IMC = 25 a 29,9): variação do ganho ponderal = 6,8 a 11,3 kg
• Obesidade (IMC = 30 ou mais): variação do ganho ponderal = 4,9 a 9 kg.

A mulher que está abaixo do peso ideal antes da gestação ou que apresenta baixo padrão de ganho ponderal deve ser
cuidadosamente  monitorada,  porque  corre  risco  de  dar  à  luz  um  recém­nascido  com  baixo  peso  (<  2.500  g).
Frequentemente,  essas  mulheres  simplesmente  precisam  de  conselhos  sobre  o  que  comer  para  ganhar  peso.  Incentive  a
mulher  a  comer  lanches  hipercalóricos,  como  nozes,  manteiga  de  amendoim,  milkshakes,  queijos,  frutas,  iogurte  e
sorvetes.  Qualquer  mulher  que  tenha  IMC  pré­gestacional  inferior  a  18,5  é  considerada  de  alto  risco  e  deve  ser
encaminhada para o nutricionista (Sharma et al., 2015).
Por  outro  lado,  as  mulheres  que  engravidam  com  sobrepeso  (IMC  >  25  a  29)  correm  risco  de  ter  um  feto  com
sobrepeso  ao  nascer,  resultando  em  desproporção  cefalopélvica  e,  potencialmente,  em  parto  cirúrgico.  Dois  terços  das
mulheres  em  idade  fértil  nos  EUA  têm  sobrepeso  ou  obesidade  e  correm  risco  de  numerosos  desfechos  adversos  da
gravidez,  além  de  parto  cirúrgico.  Alguns  pesquisadores  já  sugeriram  que  o  ambiente  uterino  pode  influenciar  o
desenvolvimento potencial de obesidade subsequente na prole. Em um estudo recente, até mesmo a perda de 10% do peso
corporal  antes  da  concepção  se  acompanhou  de  um  risco  pelo  menos  10%  menor  de  pré­eclâmpsia,  diabetes  gestacional,
parto pré­termo, macrossomia e natimortalidade (Schummers et al., 2015). A restrição alimentar durante a gestação não é
recomendada,  mesmo  para  mulheres  obesas.  A  restrição  rígida  da  ingestão  calórica  está  associada  à  redução  do  peso  do
recém­nascido.  Por  causa  da  expansão  do  volume  sanguíneo  materno  e  do  desenvolvimento  dos  tecidos  fetais  e
placentários, um pouco de ganho ponderal é essencial para uma gestação saudável. As mulheres que ganham mais que o
peso  recomendado  durante  a  gestação  e  que  não  conseguem  perder  esse  peso  6  meses  após  o  parto  correm  risco  muito
maior  de  serem  obesas  quase  uma  década  mais  tarde  (American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  [ACOG],
2015a). As mulheres com sobrepeso quando engravidam não devem ganhar mais do que 6,8 a 11,3 kg durante a gestação,
dependendo  de  seu  estado  nutricional  e  do  grau  de  obesidade  (American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists
[ACOG], 2015a).

BOXE 11.3
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
O IMC é uma estimativa acurada da gordura corporal total. É considerado um bom método para avaliar o
sobrepeso  e  a  obesidade  nas  pessoas.  O  IMC  é  o  cálculo  da  razão  entre  o  peso  e  a  altura;  pode  ser
determinado dividindo­se o peso de uma mulher em quilogramas pela sua altura em metros ao quadrado.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) classifica o IMC da seguinte maneira:
• Baixo peso: < 18,5
• Peso saudável: 18,5 a 24,9
• Sobrepeso: 25 a 29,9
• Obesidade: 30 ou mais.

Use este exemplo para calcular o IMC:
Mary mede 1,65 m de altura e pesa 68,18 kg.
1. Calcular o quadrado da altura em metros: 1,65 × 1,65 = 2,72
2. Calcular o IMC: 68,18 kg ÷ 2,72 = 25.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention [CDC]. (2015). BMI for adults: Body mass index
calculator. Retirado de http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/calc­bmi.htm.

A  melhor  maneira  de  avaliar  se  a  gestante  está  consumindo  calorias  suficientes  é  acompanhar  seu  padrão  de  ganho
ponderal. Todas as gestantes devem visar ao ganho ponderal constante durante a gestação. Se estiverem ganhando peso de
modo gradual e constante, então estarão consumindo calorias suficientes. No entanto, consumir uma quantidade adequada
de calorias não garante que seus nutrientes sejam suficientes. É essencial avaliar tanto a quantidade quanto a qualidade dos
alimentos ingeridos.
 Para  as  mulheres  com  peso  pré­gestacional  dentro  da  faixa  da  normalidade,  o  ganho  ponderal  deve  ser  de
aproximadamente  1,6  a  2,3  kg  durante  o  primeiro  trimestre  da  gravidez.  Para  as  mulheres  com  peso  abaixo  do  ideal,  o
ganho  ponderal  deve  ser  de  pelo  menos  2,3  kg.  Para  as  mulheres  com  sobrepeso,  o  ganho  ponderal  deve  ser  de
aproximadamente  900  g.  Grande  parte  do  peso  corporal  ganho  durante  o  primeiro  trimestre  de  gravidez  é  causado  pelo
crescimento do útero e pela expansão do volume sanguíneo.
Durante o segundo e o terceiro trimestres da gravidez, o seguinte padrão é preconizado: no caso de mulheres cujo peso
pré­gestacional estava dentro da faixa de peso normal, o ganho ponderal deve ser de 450 g por semana. Para as mulheres
com baixo peso, o ganho ponderal deve ser de pouco mais de 450 g por semana. Para as mulheres com sobrepeso, o ganho
ponderal deve ser de cerca de 300 g por semana (Hankley, 2015).

Promoção da nutrição
Por  meio  de  orientações,  o  enfermeiro  pode  desempenhar  um  papel  importante  em  garantir  uma  nutrição  adequada  às
gestantes. Durante a consulta pré­natal inicial, o médico realiza uma avaliação completa das práticas alimentares típicas da
mulher  e  aborda  quaisquer  condições  que  possam  causar  alimentação  inadequada,  como  náuseas  e  vômitos  ou  falta  de
acesso  a  alimentação  adequada.  A  fim  de  promover  uma  boa  nutrição,  o  profissional  de  enfermagem  deve  avaliar  e
reforçar as informações relacionadas com a dieta em todas as consultas pré­natais. Uma gestação normal e uma dieta bem­
equilibrada geralmente fornecem a maioria dos nutrientes recomendados, com exceção do ferro e do ácido fólico, os quais
precisam ser suplementados por meio de polivitamínicos prescritos no período pré­natal. (Ver Diretrizes de ensino 11.1.)

Diretrizes de ensino 11.1
Orientações para promover a nutrição ideal durante a gestação

• Seguir o guia alimentar MyPlate do USDA e selecionar vários alimentos de cada grupo
• Ganhar entre 6,8 e 18 kg de modo gradual e constante, dependendo do peso pré­gestacional, como
se segue:
• Baixo peso (IMC > 18,5): variação do ganho ponderal = 12,7 a 18 kg
• Peso normal (IMC = 18,5 a 24,0): variação do ganho ponderal = 11,3 a 15,8 kg
• Sobrepeso (IMC = 25 a 29): variação do ganho ponderal = 6,8 a 11,3 kg
• Obesidade (IMC = 30 ou mais): variação do ganho ponderal = 4,9 a 9 kg (HDM, 2009)
• Ingerir polivitamínicos/suplementação mineral prénatal diariamente
• Evitar dietas de redução de peso durante a gestação
• Não “pular” refeições, fazer três refeições com um ou dois lanches por dia
• Limitar o consumo de refrigerantes e bebidas ricas em cafeína
• Evitar o uso de diuréticos durante a gestação
• Não restringir o consumo de sal, a menos que instruída a fazê­lo pelo seu médico
• Praticar atividade física razoável diariamente

Considerações nutricionais especiais
Muitos  fatores  têm  uma  participação  importante  na  formação  dos  hábitos  alimentares  de  uma  pessoa.  Esses  fatores
precisam  ser  levados  em  conta  para  que  o  aconselhamento  nutricional  seja  realista  e  adequado.  O  enfermeiro  precisa
conhecer esses fatores para garantir orientações e atendimento individualizados.

Variações e restrições culturais
O  alimento  é  importante  para  todos  os  grupos  culturais.  Muitas  vezes,  é  parte  de  celebrações  e  rituais.  Ao  atender
mulheres de culturas diversas, o enfermeiro precisa adaptar as orientações nutricionais norte­americanas para satisfazer as
necessidades  nutricionais  de  suas  pacientes  dentro  da  estrutura  cultural  delas.  As  escolhas  e  variações  alimentares  nas
diferentes culturas podem incluir o seguinte:

• Grupo dos pães, cereais, arroz e massas:
• Pão francês (bolillo para os mexicanos)
• Cuscuz
• Linhaça
• Hau juan
• Grupo dos legumes:
• Agave
• Repolho­chinês (bok choy)
• Jicama
• Quiabo
• Castanhas­de­água (Eleocharis dulcis)
• Grupo das proteínas:
• Pasta de feijão
• Morcela
• Legumes
• Mariscos
• Grupo das frutas:
• Catalpa
• Laranja kinkan
• Banana­da­terra
• Mandioca
• Sapoti
• Leite e laticínios:
• Leite de búfala
• Soro de leite
• Leite de soja (Academy of Nutrition and Dietetics [AND], 2015a).

Intolerância à lactose
A  melhor  fonte  de  cálcio  é  o  leite  e  os  laticínios,  mas,  para  as  mulheres  com  intolerância  à  lactose,  são  necessárias
adaptações. As mulheres com intolerância à lactose não têm a enzima (lactase) necessária para a degradação da lactose em
seus componentes de açúcares simples, a glicose e a galactose. Sem lactase suficiente, a lactose não é digerida no intestino
delgado e provoca desconforto abdominal, gases e diarreia. A intolerância à lactose é especialmente comum nas mulheres
de ascendência africana, asiática e do Oriente Médio (Szilagyi, 2015).
Podem  ser  necessárias  outras  fontes  de  cálcio  ou  a  substituição  desses  alimentos.  Estes  podem  incluir  amendoins,
amêndoas,  sementes  de  girassol,  salmão,  brócolis,  couve  e  melaço  (McIndoo,  2015).  Além  disso,  incentive  a  mulher  a
ingerir produtos sem lactose, suco de laranja enriquecido com cálcio ou leite de soja (Prática baseada em evidências 11.1).

Prática baseada em evidências 11.1

Intervenções para náuseas e vômitos no início da gestação.

Náuseas,  ânsia  de  vômito  e  vômitos  nos  primeiros  meses  de  gestação  são  muito  comuns  e  podem  gerar
muito  desconforto  para  as  mulheres.  Existem  muitas  opções  terapêuticas  para  as  mulheres  com  enjoo
matinal,  inclusive  fármacos  convencionais  e  terapias  complementares  e  alternativas.  Devido  ao  fato  de  a
preocupação com o uso de fármacos influenciar adversamente o desenvolvimento do feto, essa revisão teve
por objetivo examinar se esses tratamentos são efetivos e seguros.
 ESTUDO
O propósito desse estudo foi avaliar a efetividade e a segurança de todas as intervenções para as náuseas
e  os  vômitos  nos  primeiros  estágios  da  gravidez  (até  a  20a  semana  de  gravidez).  Trinta  e  sete  estudos
envolvendo  5.049  mulheres  atenderam  aos  critérios  de  inclusão.  Esses  estudos  cobriram  muitas
intervenções,  inclusive  acupressão,  estimulação  auricular,  acupuntura,  gengibre,  camomila,  óleo  de  limão,
óleo de hortelã, vitamina B6e vários fármacos antieméticos.
As evidências relacionadas à efetividade sobre a acupressão do ponto P6, a acupressão auricular e a
estimulação auricular do ponto P6 foram limitadas. A acupuntura (ponto P6 ou tradicional) não exerceram
efeitos  benéficos  nas  gestantes.  O  consumo  de  gengibre  pode  ser  benéfico  para  as  mulheres,  mas  as
evidências  da  efetividade  são  limitadas  e  inconstantes,  embora  dois  estudos  recentes  apoiem  o  uso  de
gengibre em vez de placebo. Existem apenas evidências limitadas provenientes de estudos para apoiar o
uso  de  agentes  farmacológicos,  inclusive  vitamina  B6  e  anti­histamínicos  para  aliviar  náuseas  e  vômitos
leves  ou  moderados.  Há  poucas  informações  sobre  os  desfechos  adversos  maternos  e  fetais  e  sobre  os
desfechos psicológicos, socais ou econômicos. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi mista.

Achados
Essa  revisão  não  encontrou  evidências  de  alta  qualidade  para  referendar  quaisquer  conselhos  sobre  as
intervenções a serem usadas. Alguns dos estudos mostraram efeitos benéficos no alívio das náuseas e dos
vômitos  das  gestantes,  mas  os  efeitos  foram,  de  modo  geral,  inconstantes  e  limitados.  Os  estudos  foram
realizados de um modo que reflete alto risco de viés e, portanto, foi difícil tirar conclusões firmes. A maioria
dos estudos apresentou maneiras diferentes de mensurar náuseas e vômitos, portanto, não seria possível
observar  esses  achados  juntos.  Poucos  estudos  relataram  desfechos  adversos  maternos  e  fetais  e  havia
pouquíssimas informações sobre a efetividade dos tratamentos em termos de melhorar a qualidade de vida
das gestantes.

Implicações para a enfermagem
Tendo  em  vista  a  elevada  prevalência  de  náuseas  e  vômitos  durante  os  estágios  iniciais  da  gravidez,  as
mulheres e os profissionais de enfermagem que cuidam delas precisam de orientação clara e baseada em
evidências revisadas sistematicamente sobre as intervenções efetivas e seguras. Atualmente, nos EUA, o
único medicamento para o enjoo matinal aprovado pela FDA é uma combinação de doxilamina e piridoxina,
mas  provoca  sonolência.  As  mulheres,  portanto,  devem  evitar  atividades  que  exijam  lucidez  plena  como
dirigir  um  veículo  automotivo.  Até  o  momento,  não  há  evidências  de  alta  qualidade  que  apoiem  uma
intervenção  específica  em  detrimento  de  outras.  Isso  não  é  o  mesmo  que  dizer  que  as  intervenções
estudadas  não  são  efetivas,  mas  não  há  evidências  fortes  suficientes  para  uma  determinada  intervenção.
As  recomendações  feitas  pelos  profissionais  de  enfermagem  às  gestantes  em  relação  ao  enjoo  matinal
devem permanecer gerais e individualizadas com base nos achados desse estudo.

Adaptado de Matthews, A., Haas, D. M., O’Mathúna, D. P., Dowswell, T., & Doyle, M. (2014). Interventions
for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD007575.

Vegetarianismo
As dietas vegetarianas estão se tornando cada vez mais prevalentes nos EUA. As pessoas escolhem uma dieta vegetariana
por  diversos  motivos,  incluindo  questões  ambientais,  direitos  dos  animais,  crenças  filosóficas,  religiosas  e  de  saúde
(Dunlevy,  2015).  Os  vegetarianos  optam  por  não  comer  carne,  aves  e  peixe.  Suas  dietas  consistem  principalmente  de
alimentos  de  origem  vegetal,  como  legumes,  verduras,  grãos  integrais,  nozes  e  sementes.  Os  vegetarianos  são
classificados  em  grupos  definidos  pelos  tipos  de  alimentos  que  ingerem.  Os  ovolactovegetarianos  não  ingerem  carne
vermelha, peixe e frango, mas comem ovos, leite e laticínios, além de alimentos de origem vegetal. Os lactovegetarianos
consomem  leite  e  laticínios,  juntamente  com  alimentos  à  base  de  plantas;  não  ingerem  ovos,  carne,  peixe  nem  aves.  Os
veganos eliminam todos os alimentos derivados de animais, incluindo leite, ovos e queijo, e comem apenas alimentos de
origem vegetal (Foster & Samman, 2015).
A  preocupação  com  qualquer  tipo  de  vegetarianismo,  especialmente  durante  a  gestação,  é  que  a  dieta  pode  ser
inadequada no tocante aos nutrientes. Outros riscos de padrões alimentares vegetarianos durante a gestação podem incluir
o baixo ganho ponderal gestacional, a anemia ferropriva, o comprometimento na utilização de proteína e a diminuição na
absorção  de  minerais  (Piccoli et al.,  2015).  A  dieta  pode  ser  tão  restritiva  que  a  gestante  não  ganha  peso  nem  ingere  o
suficiente de um ou mais dos grupos alimentares. Em geral, quanto mais restrita for uma dieta, maior é a probabilidade de
deficiência de nutrientes.
Dietas  vegetarianas  bem  equilibradas  que  incluem  laticínios  fornecem  ingestão  calórica  e  nutricional  adequada  e  não
exigem suplementação especial; no entanto, as dietas veganas não incluem qualquer tipo de carne, ovos ou laticínios. As
gestantes vegetarianas precisam dar atenção especial à sua ingestão de proteínas, ferro, cálcio e vitamina B12. As sugestões
incluem:

• Proteínas: soja, feijões, lentilhas, nozes, grãos e sementes
• Ferro: várias alternativas para a carne, juntamente com alimentos ricos em vitamina C
• Cálcio: soja, suco de laranja enriquecido com cálcio e tofu
• Vitamina B12: alimentos enriquecidos com soja e um suplemento de vitamina B12.

A  Academy  of  Nutrition  and  Dietetics  (2015b)  usou  uma  revisão  baseada  em  evidências  para  mostrar  que  dietas
vegetarianas bem planejadas são apropriadas para pessoas em todas as fases do ciclo de vida, incluindo gestação, lactação,
início da infância, infância e adolescência, e para atletas.

Pica
Pica (alotriofagia)  é  um  termo  usado  para  descrever  o  transtorno  alimentar  no  qual  a  pessoa  deseja  intensamente  comer
substâncias  não  alimentares.  Muitas  mulheres  sentem  ânsias  incomuns  por  determinados  alimentos  durante  a  gestação.
Isso  é  perfeitamente  normal.  Às  vezes,  porém,  as  mulheres  anseiam  por  substâncias  que  não  têm  valor  nutricional  e
podem até ser perigosas para si e para seu feto. Pica é a ingestão compulsiva de substâncias não alimentares. É derivada
do  termo  latino  para  pega,  um  pássaro  conhecido  por  consumir  grande  variedade  de  substâncias  não  alimentares.  Ao
contrário  do  pássaro,  no  entanto,  as  gestantes  que  desenvolvem  pica  apresentam  tipicamente  um  ou  dois  desejos
específicos.
A  causa  exata  desse  transtorno  alimentar  não  é  conhecida.  Muitas  teorias  têm  sido  propostas  para  explicá­lo,  mas
nenhuma foi comprovada cientificamente. A incidência de pica é difícil de determinar, uma vez que é subnotificada. Nos
EUA, é mais comum nas mulheres afro­americanas, em comparação com outras etnias, mas esse transtorno alimentar não
se limita a área geográfica, raça, credo ou cultura. Nos EUA, também é comum em mulheres de áreas rurais e com história
familiar dessa condição. As substâncias comumente ingeridas incluem terra, barro e goma de roupas. As pessoas também
ingerem palitos de fósforo queimados, pedras, carvão, naftalina, gelo, amido de milho, pasta de dente, sabão, areia, gesso,
borra de café, fragmentos de tinta, bicarbonato de sódio e cinza de cigarro (Jyothi, 2015).
As três principais substâncias consumidas por mulheres com esse transtorno alimentar são terra ou argila (geofagia),
gelo (pagofagia) e amido de milho ou mandioca (amilofagia). As implicações nutricionais incluem:

• Terra: substitui fontes nutritivas e provoca anemia ferropriva
• Argila: provoca constipação intestinal, pode conter substâncias tóxicas e causar parasitose
• Gelo: pode causar anemia ferropriva, fraturas de dentes, queimaduras por resfriamento
• Amido: substitui alimentos ricos em ferro, leva à deficiência de ferro e substitui o metabolismo de proteínas, privando
o feto dos aminoácidos necessários para o bom desenvolvimento (American Pregnancy Association, 2015).

As  manifestações  clínicas  da  anemia  frequentemente  precedem  a  identificação  da  pica,  porque  o  médico  raramente
aborda  esse  transtorno  do  comportamento,  e  a  mulher  não  costuma  citar  tais  informações  (King  et  al.,  2015).  Como
algumas mulheres não consideram seu comportamento algo incomum, prejudicial ou que mereça ser relatado, o secretismo
que envolve esse hábito dificulta a pesquisa e o diagnóstico. Devido às implicações clínicas, a pica deve ser discutida com
todas as mulheres gestantes, como medida preventiva. O tema pode ser parte de uma discussão geral sobre os desejos, e o
enfermeiro deve enfatizar os efeitos nocivos descritos anteriormente.
Suspeita­se de pica quando a gestante apresenta anemia, embora sua ingestão seja apropriada. Questione sua ingestão
alimentar  habitual  e  inclua  questões  sobre  a  ingestão  de  substâncias  não  alimentares.  Considere  as  potenciais
consequências negativas para a gestante e seu feto, e tome as medidas adequadas.

ADAPTAÇÕES PSICOSSOCIAIS DURANTE A GESTAÇÃO
A gravidez é um momento único na vida da mulher. É um momento de alterações drásticas em seu corpo e sua aparência,
bem como de mudança em sua condição social. Todas essas alterações ocorrem simultaneamente. Concomitantemente às
alterações fisiológicas nos sistemas do corpo ocorrem alterações psicossociais entre a gestante e os membros da família,
enquanto enfrentam importantes mudanças em seus papéis e estilo de vida.

Respostas emocionais maternas
A maternidade, talvez mais do que qualquer papel na sociedade, adquiriu uma importância especial para as mulheres. As
mulheres  são  ensinadas  que  devem  encontrar  realização  e  satisfação  no  papel  da  “sempre  generosa,  sempre  doadora  e
abnegada  mãe”.  A  gravidez  e  a  transição  para  a  maternidade  são  experiências  críticas  na  vida  das  mulheres,  provocando
uma ampla gama de emoções intensas (Einstein, 2015). Com expectativas tão altas, muitas gestantes experimentam várias
emoções ao longo de sua gestação. A abordagem dessas emoções pela mulher é influenciada por sua estrutura emocional,
sua base sociológica e cultural, pela aceitação ou rejeição da gravidez, se foi planejada, se o pai é conhecido e por sua rede
de suporte (Alexander et al., 2014).
Apesar  das  abrangentes  emoções  relacionadas  com  a  gravidez,  muitas  mulheres  apresentam  respostas  semelhantes.
Essas  respostas  geralmente  incluem  ambivalência,  introversão,  aceitação,  mudanças  de  humor  e  mudanças  na  imagem
corporal.

Ambivalência
A percepção da gravidez pode resultar em respostas flutuantes, possivelmente nas extremidades opostas do espectro. Por
exemplo, independentemente de a gravidez ter sido planejada, a mulher pode sentir­se orgulhosa e animada com a notícia
e,  ao  mesmo  tempo,  temerosa  e  ansiosa  das  implicações.  As  reações  são  influenciadas  por  vários  fatores,  incluindo  a
maneira como a mulher foi criada, sua situação familiar atual, as características do relacionamento com o pai biológico da
criança e suas esperanças para o futuro. Algumas mulheres expressam preocupação em relação à cronologia da gestação,
desejando  que  as  metas  e  os  objetivos  de  vida  tivessem  sido  alcançados  antes  de  engravidar.  Outras  podem  questionar
como  o  recém­nascido  ou  lactente  influenciará  sua  carreira  ou  seus  relacionamentos  com  amigos  e  familiares.  Esses
sentimentos podem causar conflitos e confusão em relação à gravidez.
A ambivalência (ter sentimentos conflitantes ao mesmo tempo) é um sentimento universal e é considerado normal ao
se  preparar  para  uma  mudança  de  vida  e  novas  funções.  As  gestantes  geralmente  sentem  essa  ambivalência  durante  o
primeiro trimestre. Habitualmente, a ambivalência evolui para aceitação até o segundo trimestre, quando a movimentação
fetal é sentida. A personalidade da mulher, sua capacidade de adaptar­se à evolução das circunstâncias e as reações de seu
companheiro afetarão sua adaptação à gravidez e sua aceitação da maternidade iminente.

Introversão
A  introversão  (concentrar­se  em  si  mesma)  é  comum  durante  o  início  da  gestação.  A  mulher  pode  retirar­se  e  tornar­se
cada  vez  mais  preocupada  com  ela  mesma  e  seu  feto.  Como  resultado,  pode  participar  menos  do  mundo  exterior  e  pode
parecer para sua família e seus amigos uma pessoa com atitude passiva.
Esse comportamento introspectivo é uma adaptação psicológica normal à maternidade para a maioria das mulheres. A
introversão  parece  aumentar  durante  o  primeiro  e  o  terceiro  trimestres  de  gestação,  quando  o  foco  da  mulher  está  nos
comportamentos que garantirão um desfecho seguro e saudável para a gravidez. O companheiro precisa estar ciente desse
comportamento e deve ser informado em relação às medidas para manter o foco na família e apoiá­la.

Aceitação
Durante  o  segundo  trimestre,  as  alterações  físicas  do  feto  em  crescimento,  incluindo  o  aumento  da  circunferência
abdominal  e  a  movimentação  fetal,  conferem  realidade  e  veracidade  à  gestação.  Há  muitos  sinais  tangíveis  de  que  existe
alguém  distinto  da  gestante.  A  gestante  sente  os  movimentos  fetais  e  ouve  os  batimentos  cardíacos  fetais.  Pode  ver  a
imagem do feto em uma tela de ultrassonografia e sentir partes distintas, reconhecendo os padrões independentes de sono
e vigília. Ela se torna capaz de identificar o feto como um indivíduo separado e aceita isso.
Muitas mulheres verbalizarão sentimentos positivos em relação à gravidez e conceituarão o feto. A mulher aceita sua
nova  imagem  corporal  e  fala  sobre  a  nova  vida  dentro  de  si.  Durante  as  consultas  pré­natais,  é  importante  incentivar
conversas sobre os sentimentos da mulher e oferecer apoio e encorajamento.

Mudanças de humor
A labilidade emocional é característica na maioria das gestantes. Em um momento a mulher pode sentir grande alegria, e
em  curto  espaço  de  tempo  ela  pode  sentir  choque  e  descrença.  Frequentemente,  as  gestantes  começam  a  chorar  sem
qualquer motivo aparente. Algumas sentem como se estivessem em uma “montanha­russa emocional”. Esses extremos de
emoção podem dificultar que companheiros e familiares se comuniquem com a gestante sem colocar a culpa em si mesmos
pelas mudanças de humor dela. Explicações claras sobre como ocorrem as mudanças de humor comuns durante a gestação
são essenciais.

Mudança na imagem corporal
A maneira como a gestação afeta a imagem corporal de uma mulher varia muito de pessoa para pessoa. Algumas mulheres
se  sentem  como  se  nunca  tivessem  sido  tão  bonitas,  enquanto  outras  passam  a  gestação  com  sobrepeso  e  sentindo­se
desconfortáveis.  Para  algumas  mulheres,  a  gestação  é  um  alívio  por  não  terem  que  se  preocupar  com  o  peso,  enquanto,
para  outras,  só  agrava  seus  temores  de  engordar.  As  mudanças  na  imagem  corporal  são  normais,  mas  podem  ser  muito
estressantes  para  a  gestante.  Oferecer  explicações  completas  e  iniciar  conversas  sobre  as  mudanças  corporais  esperadas
pode ajudar a família a lidar com elas.

Processo de tornar­se mãe
Reva Rubin (1984) identificou as tarefas maternas que uma mulher precisa realizar para incorporar o papel de mãe em sua
personalidade.  Realizá­las  ajuda  a  gestante  a  desenvolver  seu  autoconceito  como  mãe  e  a  formar  um  relacionamento
mutuamente gratificante com seu filho. Essas tarefas estão listadas no Boxe 11.4.

BOXE 11.4
PROCESSO DE TORNAR­SE MÃE
• Garantir uma gestação e um parto seguros
• Foco primário da atenção da mulher
• Primeiro trimestre: a mulher se concentra em si mesma, não no feto
• Segundo trimestre: a mulher desenvolve grande apego ao feto
• Terceiro trimestre: a mulher tem preocupação consigo e com o feto como uma unidade
• Participação  em  atividades  de  autocuidado  positivas  relacionadas  com  dieta,  exercício  e  bem­estar
geral
• Assegurar que a criança seja aceita pelos outros
• Primeiro trimestre: aceitação da gravidez por si mesma e pelos outros
• Segundo trimestre: necessidade da família de relacionar­se com o feto como membro da família
 • Terceiro trimestre: aceitação incondicional, sem rejeição
• Buscar a aceitação de si mesma no papel de mãe para o filho (“formação de um vínculo”)
• Primeiro trimestre: a mãe aceita a ideia da gravidez, mas não o feto
• Segundo  trimestre:  ao  sentir  a  movimentação  fetal,  a  mãe  reconhece  o  feto  como  uma  entidade
separada dentro dela
• Terceiro trimestre: a mãe anseia por segurar a criança e fica cansada de estar grávida
• Aprender a doar­se
• Primeiro trimestre: a gestante identifica o que precisa abandonar para assumir o novo papel
• Segundo trimestre: a gestante se identifica com a criança, aprende a adiar seus próprios desejos
• Terceiro trimestre: a gestante questiona sua capacidade de tornar­se uma boa mãe para seu filho

Adaptado de Rubin, R. (1984). Maternal identity and the maternal experience. New York, NY: Springer.

Gravidez e sexualidade
A sexualidade é uma parte importante da saúde e do bem­estar. O comportamento sexual se modifica conforme a gestação
avança,  influenciado  por  fatores  biológicos,  psicológicos  e  sociais.  A  maneira  como  a  gestante  sente  e  experimenta  seu
corpo  durante  a  gestação  pode  afetar  sua  sexualidade.  Mudanças  na  forma  da  mulher,  estado  emocional,  atividade  fetal,
alterações  no  tamanho  da  mama,  compressão  da  bexiga  e  outros  desconfortos  da  gestação  resultam  em  aumento  das
demandas físicas e emocionais. Isso pode provocar estresse no relacionamento sexual entre a gestante e seu companheiro.
Conforme  ocorrem  as  mudanças  da  gravidez,  muitos  companheiros  se  tornam  confusos,  ansiosos  e  com  medo  de  o
relacionamento ser afetado.
O  desejo  sexual  das  gestantes  muda  durante  a  gestação.  Durante  o  primeiro  trimestre,  a  mulher  pode  estar  menos
interessada em sexo por causa da fadiga, das náuseas e do medo de perturbar o desenvolvimento embrionário precoce. No
segundo  trimestre,  pode  aumentar  seu  interesse  por  causa  da  estabilidade  da  gravidez.  Durante  o  terceiro  trimestre,  o
tamanho aumentado da mulher pode provocar desconforto durante a atividade sexual (Bope & Kellerman, 2015).
As  potenciais  complicações  do  sexo  durante  a  gestação  incluem  trabalho  de  parto  prematuro,  doença  inflamatória
pélvica,  hemorragia  pré­parto  na  placenta  prévia  e  embolia  gasosa  venosa.  Geralmente,  as  relações  sexuais  são
consideradas seguras durante a gestação. Habitualmente, a abstinência só é recomendada para mulheres que correm risco
de trabalho de parto prematuro ou de hemorragia pré­parto por causa da placenta prévia (Boynton, 2015).
A  saúde  sexual  da  mulher  está  intimamente  ligada  à  autoimagem.  Devem  ser  discutidas  as  posições  sexuais  que
aumentam  o  conforto  conforme  a  gestação  avança,  bem  como  modos  alternativos  de  expressão  sexual  sem  coito,  como
abraçar, acariciar e manusear. Dar permissão para falar e, em seguida, tratar a sexualidade como um assunto normal pode
ajudar a melhorar a experiência sexual durante a gestação e, por fim, o relacionamento do casal. Se as vias de comunicação
estiverem  abertas  em  relação  à  sexualidade  durante  a  gestação,  todos  os  medos  e  mitos  que  o  casal  tenha  poderão  ser
dissipados.

Gravidez e o companheiro
Os cuidados de enfermagem relacionados com o parto têm­se expandido de uma ênfase estritamente nas necessidades de
saúde  física  da  mãe  e  da  criança  para  um  foco  mais  amplo  nas  necessidades  sociais  e  emocionais  da  família.  Uma
característica importante dessa abordagem centrada na família é o recente movimento no sentido de promover a formação
do  vínculo  mãe­filho.  Para  alcançar  uma  prática  verdadeiramente  centrada  na  família,  a  enfermagem  precisa  assumir  um
compromisso comparável a compreender e atender às necessidades do companheiro na família que surge. Estudos recentes
sugerem  que  a  potencial  contribuição  do  companheiro  para  o  desenvolvimento  global  da  criança  foi  mal­entendida  ou
desvalorizada,  e  que  a  capacidade  do  companheiro  e  sua  vontade  de  assumir  um  papel  mais  ativo  no  cuidado  da  criança
podem ter sido subestimadas.
As reações à gravidez e as mudanças físicas e psicológicas do companheiro da gestante variam muito. Alguns gostam
do  papel  de  educador,  enquanto  outros  se  sentem  alienados  e  buscam  conforto  ou  companhia  em  outro  lugar.  Alguns
futuros  pais  podem  ver  a  gestação  como  prova  de  sua  masculinidade  e  assumir  o  papel  dominante,  ao  passo  que  outros
podem ver seu papel como mínimo, deixando a gravidez completamente a cargo da mulher. Cada companheiro expectante
reage de modo único.
Emocional  e  psicologicamente,  os  companheiros  das  gestantes  podem  sofrer  menos  alterações  visíveis  do  que  as
mulheres, mas a maioria dessas alterações permanece não expressada e desvalorizada (Davies, 2015). Esses companheiros
também têm uma infinidade de ajustes e preocupações. Fisicamente, podem ganhar gordura no abdome e sentir náuseas e
outros distúrbios gastrintestinais – reação denominada síndrome de couvade, que é uma resposta simpática à gravidez de
sua parceira. Também sentem ambivalência durante o início da gestação, com extremos de emoções (p. ex., o orgulho e a
alegria contra uma enorme sensação de responsabilidade iminente).
Durante  o  segundo  trimestre  de  gestação,  os  companheiros  passam  pela  etapa  de  aceitação  de  seu  papel  de  chefes  de
família, cuidadores e ajudadores. Eles aceitam a realidade do feto quando seu movimento é sentido e sentem­se confusos
ao  tratar  das  mudanças  de  humor  e  introspecção  da  mulher.  Durante  o  terceiro  trimestre,  o  companheiro  expectante  se
prepara para a realidade desse novo papel e negocia qual será sua função durante o processo de trabalho de parto e o parto.
Muitos  expressam  preocupação  sobre  ser  a  principal  pessoa  de  apoio  durante  o  trabalho  de  parto  e  preocupam­se  com  o
modo como vão reagir quando confrontados com sua parceira em dor. Os companheiros de gestantes compartilham muitas
das  ansiedades  de  suas  parceiras.  No  entanto,  é  incomum  revelarem  essas  ansiedades  à  companheira  gestante  ou  ao
médico. Muitas vezes, a maneira como o companheiro expectante responde durante o terceiro trimestre depende do estado
do casamento ou relacionamento. Quando o casamento ou a parceria está em crise, o aumento iminente na responsabilidade
até o fim da gestação leva a um afastamento do companheiro expectante. Muitas vezes, isso se manifesta com as seguintes
atitudes:  trabalhar  até  tarde,  ficar  fora  até  tarde  com  os  amigos  ou  iniciar  relacionamentos  novos  ou  superficiais.  No
casamento  estável  ou  sólido,  o  companheiro  expectante  que  pode  ter  lutado  para  encontrar  seu  lugar  na  gravidez  agora
encontra  tarefas  concretas  para  fazer,  como,  por  exemplo,  pintar  o  berço,  montar  o  assento  do  carro  ou  fazer  aulas  de
Lamaze.

Gravidez e os irmãos
A  reação  de  um  irmão  à  gestação  depende  da  idade.  Algumas  crianças  podem  expressar  emoção  e  expectativa,  enquanto
outras podem ter reações negativas. Uma criança pequena pode regredir no treinamento do uso do vaso sanitário ou pedir
para usar a mamadeira novamente. A criança mais velha em idade escolar pode ignorar a nova adição à família e envolver­
se  em  atividades  fora  para  evitar  o  novo  membro.  A  introdução  de  uma  criança  na  família  muitas  vezes  é  o  início  da
rivalidade entre irmãos, o que resulta do medo de mudanças na segurança da relação da criança com seus pais (Jordan et
al., 2014). A preparação dos irmãos para o nascimento previsto é imperativa e tem de ser projetada de acordo com a idade
e com as experiências de vida do irmão em casa. O reforço constante do amor e do carinho ajudará a reduzir o medo do
filho mais velho das mudanças e suas preocupações em ser substituído pelo novo membro da família.
Se  possível,  os  pais  devem  incluir  os  irmãos  na  preparação  para  o  nascimento  da  nova  criança,  a  fim  de  ajudá­los  a
sentir­se  como  se  tivessem  um  papel  importante  a  desempenhar  (Figura 11.6).  Os  pais  devem  também  continuar  a  dar
atenção ao irmão mais velho após o nascimento, para reduzir o comportamento regressivo ou agressivo para com o recém­
nascido.
A gravidez é uma época tumultuada, não só em termos das mudanças corporais mas também das tarefas que precisam
ser  feitas,  como  a  escolha  do  obstetra,  a  preparação  para  o  novo  membro  da  família  em  questão  de  meses  e  fazer
modificações de estilo de vida para promover a melhor evolução possível da gestação. Vamos explorar mais este assunto
no Capítulo 12.
 FIGURA 11.6 Pais preparando a irmã para o nascimento de uma nova criança.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
A  gravidez  é  um  evento  de  vida  normal,  que  envolve  consideráveis  adaptações  físicas,  psicossociais,
emocionais e de relacionamento
Os  sinais  e  sintomas  da  gravidez  foram  agrupados  em  subjetivos  (presuntivos)  e
experimentados  individualmente  pela  mulher;  objetivos  (prováveis)  e  observados  pelo  médico;  e
positivos, que não deixam dúvidas
Fisiologicamente, quase todos os sistemas do corpo da mulher mudam durante a gestação com uma
rapidez surpreendente, a fim de acomodar as necessidades do feto em crescimento. A maioria dessas
alterações é influenciada por alterações hormonais
A  placenta  é  um  tipo  único  de  glândula  endócrina;  tem  uma  característica  apresentada  por  nenhum
outro órgão endócrino: a de sintetizar proteínas e hormônios esteroides
Em  conjunto  com  as  alterações  fisiológicas  nos  sistemas  do  corpo  da  mulher,  ocorrem  alterações
psicossociais  entre  a  mãe  e  os  membros  da  família  conforme  eles  enfrentam  mudanças  significativas
em seus papéis e estilo de vida
As  respostas  emocionais  à  gestação  comumente  experimentadas  pela  mulher  incluem  ambivalência,
introversão, aceitação, mudanças de humor e mudanças na imagem corporal
As  reações  do  companheiro  expectante  à  gestação  e  às  mudanças  físicas  e  psicológicas  na  mulher
variam muito
A  reação  de  um  irmão  à  gestação  depende  da  idade.  A  introdução  de  uma  nova  criança  na  família
muitas vezes é o início da rivalidade entre irmãos, o que resulta do medo estabelecido da criança de
mudanças  na  segurança  de  sua  relação  com  os  pais.  Por  isso,  a  preparação  dos  irmãos  para  o
nascimento previsto é imperativa

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Quais  fatores  se  modificariam  durante  a  gestação  se  o  hormônio  progesterona  fosse  reduzido  ou
suspenso?
a. A gengiva da mulher se tornaria vermelha e inchada e sangraria com facilidade
b. O útero se contrairia mais e o peristaltismo aumentaria
c. Os enjoos matinais aumentariam e seriam prolongados
d. A secreção de prolactina pela hipófise seria inibida

2. Qual dos seguintes é um sinal ou sintoma presuntivo de gravidez?
a. Inquietação
b. Humor alterado
c. Polaciúria
d. Lombalgia

3. Ao  solicitar  um  exame  de  sangue  para  gravidez,  qual  hormônio  o  enfermeiro  esperaria  que  o  teste
mensurasse?
a. Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
b. Lactogênio placentário humano (HPL)
c. Hormônio foliculoestimulante (FSH)
d. Hormônio luteinizante (LH)

4. Durante a gestação, qual dos seguintes alimentos a gestante deve reduzir ou evitar o consumo?
a. Carne crua ou mariscos crus
b. Frutas e legumes frescos lavados
c. Grãos integrais e cereais
d. Proteínas e ferro de fontes de carne

5. Um sentimento expresso pela maioria das mulheres ao saber que está grávida é:
a. Aceitação
b. Depressão
c. Ciúme
d. Ambivalência

6. Reva  Rubin  identificou  quatro  grandes  tarefas  que  a  gestante  se  compromete  ao  formar  um
relacionamento mutuamente gratificante com seu filho. O que é “a formação de vínculo”?
a. Garantir gestação, trabalho de parto e parto seguros
b. Buscar aceitação dessa criança pelos outros
c. Buscar aceitação de si mesma como mãe para a criança
d. Aprender a doar­se à criança

7. Uma gestante próxima do termo comparece ao ambulatório para ser examinada. A gestante se queixa
de episódios de dispneia. O enfermeiro sabe que essa queixa pode ser explicada da seguinte maneira:
a. O feto precisa de mais oxigênio agora que suas dimensões são maiores
b. O fundo de útero está alto e está empurrando o diafragma para cima
c. A gestante está apresentando uma reação alérgica por causa de níveis elevados de histamina
d. A concentração da pressão parcial do oxigênio é mais baixa no terceiro trimestre da gravidez
8. Qual das seguintes opções de peixe/frutos do mar deve ser limitada na dieta das gestantes por causa
dos elevados teores de mercúrio?
a. Salmão
b. Bacalhau
c. Camarão
d. Peixe­espada

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Ao  entrevistar  uma  mulher  em  sua  primeira  consulta  pré­natal,  o  enfermeiro  pergunta  sobre  seus
sentimentos. A mulher responde: “Estou assustada e confusa. Não sei se quero estar grávida ou não.
Estar grávida significa mudar toda a nossa vida e, agora, ter alguém para cuidar por todo o tempo. Eu
não tenho certeza se seria uma boa mãe. Além disso, tenho um pouco de medo de todas as mudanças
que acontecem com meu corpo. Isso é normal? Estou certa?”.
a. Como o enfermeiro deve responder a essa pergunta?
b. Quais informações específicas são necessárias para apoiar a paciente durante a gestação?

2. Sally,  de  23  anos  de  idade,  está  na  9a  semana  gestacional.  Em  sua  consulta,  ela  diz:  “Estou  tão
cansada  que  mal  consigo  ir  para  casa  depois  do  trabalho.  Então,  quando  chego  em  casa,  não  tenho
energia nem para fazer o jantar.” Ela diz que sente enjoos matinais, frequentemente se atrasa para o
trabalho  e  passa  a  maior  parte  do  dia  no  banheiro.  Os  exames  laboratoriais  atuais  de  Sally  estão
normais.
a. Que explicação o enfermeiro pode dar a Sally sobre seus desconfortos?
b. Que intervenções o enfermeiro pode oferecer a Sally?

3. A  chegada  de  uma  nova  criança  na  família  afeta  seus  irmãos.  Quais  estratégias  o  enfermeiro  pode
discutir quando a mãe pergunta como lidar com isso?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Vá  à  maternidade  do  seu  departamento  de  saúde  local  e  entreviste  várias  mulheres  em  relação  aos
seus sentimentos e às mudanças corporais que ocorreram desde que elas engravidaram. Com base em
seus achados, classifique­os apropriadamente de acordo com os trimestres de gestação.

2. Pesquise  na  internet  informações  sobre  as  mudanças  psicológicas  que  ocorrem  durante  a  gestação.
Compartilhe as informações dos sites que você encontrou com seu grupo de discussão clínica.

3. Durante a gestação, o volume plasmático aumenta em 50%, mas o aumento de volume eritrocitário é
de apenas 25 a 33%. Essa desproporção manifesta­se como _____________________.

4. Quando  a  gestante,  no  terceiro  trimestre,  deita  em  decúbito  dorsal  e  sente  tontura  e  sensação  de
desmaio, a causa é o(a) _____________________.

ESTUDO DE CASO
Uma  gestante  de  22  anos  de  idade  procura  o  ambulatório  de  obstetrícia  com  relato  de  inapetência,
constipação  intestinal  e  dor  abdominal  há  4  dias.  Ela  se  encontra  no  primeiro  trimestre  de  sua  primeira
gravidez  e  chegou  aos  EUA  recentemente  proveniente  da  Índia.  A  mãe  da  gestante  a  acompanha  e
responde  por  ela  na  maioria  das  vezes.  Após  muito  questionamento,  a  mãe  revela  que  a  gestante  come
terra frequentemente e que isso é uma prática comum na Índia.

AVALIAÇÃO
O exame físico revela uma mulher jovem, de aspecto cansado, com sinais vitais normais, mucosas pálidas e
úmidas  e  abdome  moderadamente  distendido.  Os  ruídos  intestinais  são  lentos  e  fracos.  A  frequência
cardíaca fetal está dentro da normalidade.
Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 11 | Adaptação Materna durante a Gestação

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é B. A progesterona é um hormônio essencial para manter a gravidez e evitar o trabalho de parto
prematuro. A progesterona diminui a resistência vascular sistêmica no início da gestação, levando à queda dos níveis
de pressão arterial. Provoca o relaxamento do útero e da musculatura lisa gastrintestinal, resultando em esvaziamento
gástrico  retardado  e  relaxamento  do  útero.  Esse  mecanismo  de  relaxamento  é  essencial  para  reduzir  as  contrações
uterinas.
2. A  resposta  correta  é  C.  A  polaciúria  ocorre  no  início  da  gestação  em  virtude  da  pressão  exercida  pelo  útero  em
expansão sobre a bexiga. Este é um dos sinais presumíveis de gravidez. A inquietação ou humor alterado não é um
sinal de gravidez. À medida que os níveis dos hormônios aumentam durante a gestação, o humor pode mudar, mas
isso  não  é  indicativo  de  gravidez.  A  dor  lombar  é  frequentemente  sentida  por  muitas  mulheres  durante  o  terceiro
trimestre de gestação pela mudança em seu centro de gravidade, mas esse não é um sinal presuntivo de gravidez.
3. A  resposta  correta  é  A.  A  hCG  é  produzida  pelo  trofoblasto  (camada  mais  externa  do  blastocisto  em
desenvolvimento)  e  mantém  o  corpo  lúteo  ovariano  (remanescente  do  folículo  ovariano  após  a  ovulação),
conservando os níveis de progesterona e estrogênio elevados até que a placenta possa assumir essa função. A hCG é
secretada  logo  após  a  concepção  para  sinalizar  que  a  fertilização  ocorreu.  Se  não  houver  fertilização,  a  hCG  não  é
detectada. Assim, é a base para os testes de gravidez. O hPL é o hormônio secretado pela placenta para preparar as
mamas  para  a  lactação.  É  também  um  antagonista  à  insulina,  competindo  por  locais  receptores  que  forçam  uma
elevação  na  secreção  de  insulina  para  atender  às  demandas  do  corpo.  O  FSH  é  secretado  pela  adeno­hipófise  para
estimular  o  ovário  a  amadurecer  um  óvulo  para  a  ovulação.  Não  é  detectado  durante  os  testes  de  gravidez.  O  LH  é
secretado pela hipófise. Um aumento dos níveis de LH ocorre imediatamente antes da ovulação e é responsável pela
liberação do óvulo. Não é a base para os testes de gravidez.
4. A resposta correta é A. O consumo de carne crua pode aumentar o risco de a gestante contrair toxoplasmose, infecção
parasitária que pode ser transmitida para o feto. Embora a toxoplasmose possa passar despercebida na gestante, pode
causar aborto ou resultar no nascimento de uma criança com a doença. Mariscos crus podem conter níveis elevados
de  mercúrio,  que  podem  danificar  o  sistema  nervoso  central  do  feto.  Alguns  alimentos  crus  ou  malcozidos  também
podem estar contaminados por Listeria,  que  pode  resultar  em  aborto,  natimorto  ou  doença  grave  no  recém­nascido.
Alimentos crus ou malcozidos devem ser evitados durante a gestação.
5. A resposta correta é D. O sentimento de ambivalência é vivido pela maioria das mulheres quando elas questionam sua
capacidade de ser mãe. Os sentimentos oscilam entre a felicidade em relação à gravidez e a ansiedade e o medo com a
perspectiva de novas responsabilidades e um novo membro na família. A aceitação geralmente se desenvolve durante
o segundo trimestre da gestação, depois que a mãe sente os movimentos do feto e a criança se torna real para ela. A
depressão  não  é  um  sentimento  universal  vivido  pela  maioria  das  mulheres,  a  menos  que  ela  tenha  um  histórico
subjacente  de  depressão.  O  ciúme  não  é  um  sentimento  experimentado  por  todas  as  gestantes.  Pode  ocorrer  nos
parceiros, porque a atenção está sendo desviada deles para a gestação e para o recém­nascido.
6. A resposta correta é C. Buscar aceitação de si mesma como mãe para o filho é a base para o estabelecimento de uma
relação  mutuamente  gratificante  entre  a  mãe  e  a  criança.  A  “ligação”  é  um  processo  que  muda  durante  a  gestação,
começando com a aceitação da gravidez pela mãe e, em seguida, da criança como uma entidade separada. Garantir a
passagem  segura  pela  gestação,  pelo  trabalho  de  parto  e  pelo  parto  centra­se  inicialmente  na  mãe  e  em  sua
preocupação  consigo  mesma.  À  medida  que  a  gestação  avança,  o  feto  é  reconhecido  e  a  preocupação  com  a  sua
segurança se torna uma prioridade. A relação materno­infantil ainda não é a preocupação da mãe. Buscar a aceitação
dessa criança pelos outros inclui o mundo em torno da mãe e como eles integrarão essa nova criança em seu mundo.
 A relação materno­infantil não é o foco nessa tarefa. Aprender a dar de si mesma para o próprio filho se concentra
em adiar a gratificação materna, focando nas necessidades da criança antes das necessidades da mãe.
7. A  resposta  correta  é  B  por  causa  das  alterações  anatômicas  que  influenciam  a  respiração.  O  útero  gravídico  em
crescimento desloca o diafragma para cima e força toda a cavidade torácica a compensar por meio de aumento de suas
dimensões (para possibilitar a inspiração de mais ar). A maioria das mulheres apresenta dispneia no último mês de
gravidez. A alternativa A é incorreta porque a placenta funciona como um “pulmão” para o feto em crescimento e a
troca de oxigênio e dióxido de carbono ocorre nela e não via sistema respiratório materno. A alternativa C é incorreta
porque não existe resposta histamínica na gravidez normal provocando alergia. A alternativa D é incorreta porque a
pressão parcial de oxigênio aumenta ao longo da gravidez, em vez de diminuir.
8. A resposta correta é D porque o peixe­espada contém, tipicamente, níveis elevados de mercúrio em comparação com
outras espécies de peixe, e seu consumo deve ser evitado durante a gravidez. As alternativas A, B e C são peixes e
frutos do mar que já foram avaliados e são considerados de baixo teor de mercúrio.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Como o enfermeiro deve responder a essa pergunta?
Os sentimentos que a paciente está descrevendo são de ambivalência, que é muito comum quando uma mulher
descobre que está grávida. O enfermeiro precisa explicar isso para a paciente, enfatizando que é comum que as
mulheres se questionem em relação à gravidez, porque a gestação parece “irreal” para elas durante esse período
inicial. A movimentação fetal ajuda a tornar a gravidez uma realidade.
b. Quais informações específicas são necessárias para apoiar a paciente durante a gestação?
O enfermeiro pode apoiar essa mulher durante esse momento prestando apoio emocional e validando os vários
sentimentos ambivalentes que ela está experimentando. O marido (companheiro) e/ou familiares também podem
fornecer suporte para ela.
2.  
a. Que explicação o enfermeiro pode dar a Sally sobre seus desconfortos?
O  enfermeiro  pode  explicar  em  termos  simples  que  o  novo  embrião  precisa  de  uma  grande  quantidade  de  sua
glicose e seus nutrientes para crescer e, assim, seu nível de energia será afetado durante o início da gestação; por
isso  ela  está  se  sentindo  cansada  com  frequência.  O  enfermeiro  também  pode  informá­la  de  que  seu  nível  de
energia aumentará no segundo trimestre e que ela provavelmente não se sentirá como se tivesse sido “sugada”.
b. Que intervenções o enfermeiro pode oferecer a Sally?
As intervenções para ajudar Sally a lidar com a fadiga durante o início da gestação incluiriam que ela planejasse
períodos de descanso ao longo do dia e se certificasse de dormir bem todas as noites. Tirar cochilos nos fins de
semana  para  revigorá­la  também  pode  ajudar.  Além  disso,  conseguir  ajuda  na  preparação  das  refeições  seria
benéfico.
3.  
a. Quais estratégias o enfermeiro pode discutir quando a mãe pergunta como lidar com isso?
As  estratégias  para  integrar  uma  nova  criança  na  unidade  familiar  incluiriam  envolver  o  irmão  mais  velho  no
planejamento do quarto para o novo irmão, responder às perguntas dele ou dela sobre o novo membro da família
durante  a  gestação,  usar  livros  específicos  para  a  idade  para  informar  o  irmão  a  respeito  do  crescimento  e
desenvolvimento  do  feto  e  organizar  um  tempo  reservado  especialmente  para  estar  com  esse  irmão  antes  e
depois de o novo filho chegar em casa.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Dependendo das informações obtidas da anamnese, cada sintoma e/ou sentimento pode ser colocado em uma lista e
associado  ao  trimestre  apropriado.  Por  exemplo,  fadiga,  sensibilidade  mamária,  aumento  da  frequência  urinária,
ambivalência = primeiro trimestre. Aumento do nível de energia, redução da frequência urinária, movimento fetal =
segundo trimestre. Dor nas costas, polaciúria, introspecção = terceiro trimestre.
2. O estudante deve selecionar cerca de três sites e apresentar seus endereços durante uma reunião de discussão de casos
clínicos ou em um grupo, com descrição completa do que cada site tem a oferecer.
3. anemia fisiológica da gravidez
4. compressão da veia cava pelo útero grávido

ESTUDO DE CASO
1. Quais problemas de saúde os comportamentos de pica geralmente causam?
2. Com base na avaliação física, quais seriam os problemas que essa paciente poderia ter?
3. Quais exames complementares poderiam ser esperados?
Resposta: Os problemas de saúde em relação a transtorno alimentar (pica, alotriofagia) incluem nutrição inadequada
em  consequência  da  substituição  dos  alimentos  nutritivos  por  itens  não  alimentícios  (p.  ex.,  barro);  anemia
ferropriva;  constipação  intestinal  e  intoxicação  por  chumbo.  Com  base  na  avaliação,  essa  paciente  pode  ter  anemia
ferropriva  (fadiga  e  palidez  das  mucosas)  e  constipação  intestinal  (ritmo  intestinal  alentecido  e  pequeno  volume  de
fezes  de  consistência  endurecida).  Os  exames  complementares  apropriados  poderiam  incluir  hemograma  completo
para  detectar  anemia  e  dosagens  do  ferro  sérico  e  da  capacidade  total  de  ligação  do  ferro  (CTLF)  para  confirmar
deficiência de ferro. O nível de chumbo pode ser dosado quando há suspeita de intoxicação por este metal pesado.

Plano de cuidados
1. Como o enfermeiro deveria abordar esse comportamento de risco com essa paciente?
2. Qual efeito a anemia ferropriva poderia ter na gravidez?
3. Qual encaminhamento seria necessário para corrigir sua nutrição inadequada?
4. De que forma sua constipação intestinal poderia ser tratada?
Resposta: O  enfermeiro  deve  ter  uma  atitude  acolhedora  e  imparcial  ao  lidar  com  esse  comportamento  de  risco  à
saúde.  Possivelmente,  esse  clima  neutro  e  não  ameaçador  encoraja  a  paciente  a  revelar  mais  informações  sobre  seu
transtorno  alimentar.  A  anemia  da  gravidez  está  associada  a  recém­nascido  de  baixo  peso,  prematuridade,  reservas
baixas de ferro nos recém­nascidos e aumento da suscetibilidade às infecções. O encaminhamento para o nutricionista
poderia ajudar a instruir a paciente quanto à ingestão nutricional adequada de forma a melhorar as condições de saúde
do  recém­nascido.  As  instruções  para  atenuar  o  problema  de  constipação  intestinal  poderiam  incluir  ingestão
adequada de líquido, prática regular de exercícios físicos e ingestão de alimentos ricos em fibras.
Questões múltipla escolha

1. Depois de ensinar a um grupo de estudantes os sinais de gravidez, qual das seguintes
declarações do grupo como sendo um sinal positivo de gravidez indicaria a necessidade de
instruções adicionais?
A. Será possível determinar a frequência cardíaca fetal à ausculta
B. A mulher terá amenorreia
C. Haverá um sinal de Hegar positivo
D. A cliente perceberá os primeiros movimentos fetais

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2. Qual das seguintes afirmativas a enfermeira incluiria no plano de orientações a uma gestante
em relação às mudanças no útero?
A. O crescimento uterino ocorre em virtude do aumento do número de células no útero
B. O útero passa de um órgão piriforme para um formato ovalado
C. O útero se torna um órgão abdominal até o segundo mês de gestação
D. O útero atinge sua altura máxima no abdome na 39a semana de gestação

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3. Durante uma consulta pré­natal de rotina, a gestante relata corrimento vaginal branco e
espesso. Qual das seguintes atitudes a enfermeira deve tomar?
A. Dizer à mulher que isso é totalmente normal
B. Perguntar à mulher se ela está sentindo prurido ou irritação
C. Aconselhar a gestante em relação à necessidade de cultura de material do corrimento
D. Examinar o corrimento à procura de evidências de ruptura de membranas

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4. Durante uma consulta pré­natal de rotina, a gestante diz: “Tenho notado um pequeno
sangramento nas gengivas desde que engravidei. Isso é normal?”. A enfermeira fundamenta a
resposta na compreensão de qual das seguintes opções?
A. Os elevados níveis de progesterona, que causam relaxamento da musculatura lisa
B. A pressão venosa aumentada, que leva a aumento da friabilidade gengival
C. A influência do estrogênio e a proliferação dos vasos sanguíneos
D. Os efeitos do refluxo em razão do relaxamento da cárdia

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5. Antes de engravidar, a frequência cardíaca média de uma mulher é 72 bpm. A cliente está na
15a semana de gestação. A enfermeira espera que a frequência cardíaca dessa mulher seja de
aproximadamente:
A. 90 bpm
B. 95 bpm
C. 100 bpm
D. 85 bpm

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6. A enfermeira orienta uma gestante em relação ao aleitamento materno afirmando que a
estimulação da mama por meio da sucção ou do toque promove a secreção de qual
hormônio?
A. Hormônio foliculoestimulante
B. Ocitocina
C. Hormônio antidiurético
D. Cortisol

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7. O peso pré­gestacional de uma mulher está dentro da faixa normal. Durante o segundo
trimestre de gestação, a enfermeira poderia determinar que a mulher está ganhando peso
adequadamente quando este aumenta em quanto a cada semana?
A. 300 g
B. 680 g
C. 450 g
D. 900 g

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8. O marido de uma gestante diz à enfermeira que a esposa está cada vez mais preocupada com
ela e com o feto. A mulher está no primeiro trimestre de gestação. A enfermeira interpreta isso
como qual das seguintes opções?
A. Introversão
B. Ambivalência
C. Aceitação
D. Labilidade emocional

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9. Ao descrever o estado de hipercoagulabilidade da gestante, qual das opções a seguir a
enfermeira identificaria como tendo menor probabilidade de estar relacionada?
A. Aumento da contagem de hemácias
 B. Aumento dos níveis de fibrina
C. Aumento dos fatores de coagulação
D. Aumento do fibrinogênio plasmático

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10. Qual das seguintes a enfermeira identificaria como mudança fisiológica normal no sistema
renal decorrente da gestação?
A. Diminuição da taxa de filtração glomerular
B. Redução no tamanho dos rins
C. Encurtamento dos ureteres
D. Dilatação da pelve renal

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11. Uma cliente vai ao ambulatório porque acha que está grávida. Ao exame, a enfermeira observa
que o colo do útero e a mucosa vaginal parecem ter coloração roxo­azulada. Isso é
comumente chamado de:
A. Sinal de Hegar
B. Sinal de Chadwick
C. Sinal de Goodell
D. Sinal de Braxton

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12. Uma mãe chega com a filha de 17 anos à clínica para descobrir por que ela não menstrua há
alguns meses. O exame confirma que a jovem está grávida, com uma altura do fundo do útero
de aproximadamente 24 cm. Isso pode indicar que ela está com aproximadamente quantas
semanas de gestação?
A. 22
B. 20
C. 24
D. 18

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13. Ao organizar uma aula de preparação para o parto que discutirá as alterações hormonais
durante a gestação, é importante incluir qual das seguintes informações?
A. A maioria das alterações hormonais é permanente após o término da gestação
B. Antiácidos de venda livre podem ser usados para tratar o refluxo de ácido, com a
autorização do obstetra
C. Utilizar a terapia de reposição hormonal pode melhorar o desconforto das mudanças
D. Utilizar fitoterápicos ajudará a aliviar o desconforto
 Concluir questão

14. Ao discutir as muitas mudanças que o corpo da mulher experimenta durante a gestação, a
enfermeira pode incluir que o volume total de sangue aumentará em aproximadamente quanto
na 30a semana?
A. 1.000 mℓ
B. 500 mℓ
C. 1.500 mℓ
D. 2.000 mℓ

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15. Uma cliente se queixa de falta de ar. Para garantir que não estão se desenvolvendo
complicações, mensura­se o volume corrente. Em razão da gestação, o médico esperaria
encontrar quais alterações no volume?
A. Aumento de 40%
B. Aumento de 20%
C. Redução de 20%
D. Redução de 40%

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16. Como enfermeira, você sabe que ocorrem alterações hormonais durante a gestação. Quais
hormônios são inibidos nesse período?
A. FSH e T4
B. T4 e GH
C. LH e MSH
D. FSH e LH

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17. Ao explicar como os hormônios afetam a gestação, qual deles você descreveria como o
responsável por estimular as contrações uterinas durante o parto?
A. Progesterona
B. Ocitocina
C. Estrogênio
D. Prolactina

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18. Durante a gestação, uma das ações da progesterona é possibilitar que o sódio seja eliminado
na urina. Como enfermeira, que hormônio você esperaria que aumentasse para ajudar a
 combater essa perda?
A. Hormônio antidiurético
B. Glicogênio
C. Aldosterona
D. Cortisol

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19. Uma mulher de 23 anos chega à clínica para sua primeira consulta pré­natal. Após o exame
revelar ausência de problemas e uma gestação de potencial baixo risco, você discute as
necessidades nutricionais para ela e para o feto em crescimento. Com base nas
recomendações do Institute of Medicine, você sugere à cliente que adote a ingestão de qual
das seguintes alternativas diariamente?
A. 30 mg de ferro ferroso
B. 20 mg de ferro ferroso
C. 10 mg de ferro ferroso
D. 40 mg de ferro ferroso

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20. Em um exame de hematócrito de rotina durante uma consulta pré­natal, você percebe que a
cliente está ligeiramente anêmica. Ao discutir isso com o casal, o marido sugere que ela pode
estar comendo coisas incomuns. Como enfermeira, você reconhece que a cliente deve ser
avaliada por qual dos distúrbios a seguir?
A. Plano alimentar vegano
B. Pica
C. Desejos alimentares
D. Alergia alimentar

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21. A enfermeira determinou que, com base no exame físico da cliente, ela tem alto risco de
desenvolver varizes. Qual(is) das orientações a seguir a enfermeira pode fornecer à cliente
para ajudar a evitar isso? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Elevar os pés e pernas
B. Fazer uma caminhada diária
C. Usar meias elásticas na altura do joelho
D. Usar meias­calças elásticas
E. Sentar­se em uma banheira com água quente, pelo menos 3 vezes/semana

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22. Depois de uma aula conversando sobre as muitas mudanças que o corpo feminino apresenta
durante a gestação, você nota que a turma é capaz de identificar com sucesso qual(is) dos
seguintes hormônios como sendo secretado(s) pela placenta? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. hCG
B. Testosterona
C. Cortisol
D. Relaxina
E. Estrogênio

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23. Você está reunindo informações para uma palestra de nutrição para nulíparas. Algumas das
diretrizes a serem incluídas nessas informações são: (Selecione todas que se aplicam.)
A. Aumentar o consumo de frutas, legumes e grãos integrais
B. Consumir pelo menos 1 ℓ de água por dia
C. Não ingerir bebidas alcoólicas
D. Diminuir a ingestão de gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol
E. Aumentar a ingestão calórica

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24. Sua cliente, que é intolerante à lactose, está preocupada em relação à ingestão de cálcio
suficiente em sua dieta. Qual(is) dos alimentos a seguir você poderia sugerir que ela inclua
em sua dieta para aumentar a ingestão de cálcio? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Amendoins
B. Cenouras
C. Amêndoas
D. Brócolis
E. Melaço

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25. Uma mulher de 27 anos acabou de receber a confirmação de que está grávida. Ela diz que, a
partir da confirmação, passou a seguir um plano alimentar vegano. Você explica que ela deve
prestar atenção especial à ingestão de qual(is) dos seguintes para garantir uma nutrição
adequada para si e para o feto? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Folato
B. Proteína
C. Ferro
D. Vitamina B12
E. Cálcio
Concluir questão
 Conduta de Enfermagem durante a Gestação
12

PALAVRAS­CHAVE
Alfafetoproteína
Amniocentese
Biopsia de vilosidades coriônicas (BVC)
Cuidados preconcepcionais
Gesta
Gestações de alto risco
Linha nigra
Orientação perinatal
Para
Parto natural
Perfil biofísico (PBF)

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Relacionar as informações comumente coletadas na consulta pré­natal inicial.
2. Determinar um plano de vida reprodutivo adequado de acordo com o perfil de risco do casal.
3. Selecionar as avaliações realizadas em consultas de acompanhamento pré­natal.
4. Avaliar  os  exames  solicitados  para  determinar  o  bem­estar  materno­fetal,  incluindo  a  conduta  de  enfermagem  para
cada um.
5. Delinear  a  conduta  de  enfermagem  adequada  para  promover  o  autocuidado  materno  e  minimizar  os  desconfortos
comuns da gestação.
6. Examinar os principais componentes das orientações perinatais.

Linda e seu marido, Rob, estão ansiosos para começar uma família no próximo ano. Eles estão
profissionalmente estáveis e seguros financeiramente. Decidiram consultar um enfermeiro obstetra que
trabalha em um hospital local e foram à consulta preconcepcional. Eles saíram da consulta apreensivos com
todas as informações que receberam sobre como ter uma gestação saudável.

Reflexões

O segredo para lidar com pessoas é simples: mostrar simpatia e interesse sinceros por elas. Os enfermeiros precisam usar
essa habilidade com frequência.

INTRODUÇÃO
A gravidez é uma época de muitas mudanças fisiológicas e psicológicas, que podem influenciar positiva ou negativamente
a mulher, o feto e sua família. Equívocos, informações inadequadas e perguntas não respondidas sobre a gestação, o parto
e  a  paternidade  são  comuns.  O  objetivo  final  de  qualquer  gestação  é  o  nascimento  de  um  recém­nascido  saudável.  O
enfermeiro desempenha um papel importante em ajudar a gestante e seu companheiro a alcançar esse objetivo. Avaliação e
orientações contínuas são essenciais.
 Este  capítulo  descreve  a  conduta  de  enfermagem  necessária  durante  a  gestação.  Começa  com  uma  breve  discussão
sobre  os  cuidados  preconcepcionais  e,  em  seguida,  descreve  a  avaliação  na  primeira  consulta  prénatal  e  nas  consultas
seguintes. O capítulo discute os exames comumente solicitados para avaliar o bem­estar materno­fetal, inclusive a conduta
de  enfermagem  específica  relacionada  com  cada  exame.  O  capítulo  também  identifica  estratégias  importantes  para
minimizar  os  desconfortos  comuns  da  gravidez  e  promover  o  autocuidado.  Por  fim,  o  capítulo  discute  orientações
perinatais, incluindo as orientações para o parto, as opções de parto, as opções de cuidados médicos, a preparação para o
aleitamento materno ou por mamadeira e a preparação final para o parto.

CUIDADOS PRECONCEPCIONAIS
A fim de assegurar que estão no melhor estado de saúde possível antes da gravidez, o ideal é que os casais que estejam
pensando  em  ter  um  filho  agendem  uma  consulta  com  seu  médico  para  receber  aconselhamento  preconcepcional.
Os cuidados preconcepcionais envolvem  a  promoção  da  saúde  e  do  bem­estar  da  mulher  e  seu  companheiro  antes  da
gestação. Os objetivos dos cuidados preconcepcionais são identificar e modificar os riscos biomédicos, comportamentais e
sociais  à  saúde  da  mulher  ou  ao  desfecho  da  gravidez  por  meio  de  intervenções  de  prevenção  e  manejo  (Centers  for
Disease Control and Prevention [CDC], 2015a).
Os  cuidados  preconcepcionais  são  preconizados  em  todo  o  mundo  como  uma  ferramenta  para  melhorar  os  desfechos
perinatais.  Os  cuidados  preconcepcionais  devem  ocorrer  sempre  que  um  profissional  de  saúde  atende  uma  mulher  em
idade fértil. Os cuidados primários de todas as mulheres em idade fértil pelos profissionais de enfermagem devem incluir
uma avaliação rotineira das metas reprodutivas e do planejamento delas. As mulheres com potencial de engravidar devem
ser  avaliadas  quantos  aos  riscos  preconcepcionais  e  orientadas  sobre  a  importância  da  saúde  materna  para  garantir
gestações  sem  intercorrências.  As  mulheres  podem  ser  motivadas  a  abordar  os  riscos  de  saúde  modificáveis  ao
aprenderem como sua saúde atual afetará uma futura gravidez. Quando a mulher não planeja engravidar a curto prazo, os
cuidados preconcepcionais devem focar no aconselhamento anticoncepcional (Callegari, Ma, & Schwartz, 2015). Em todas
as  mulheres,  devem  ser  revisados  a  história  patológica  pregressa,  a  história  familiar,  o  exame  físico,  os  exames
laboratoriais,  o  plano  de  reprodução,  a  nutrição,  os  suplementos,  o  peso  corporal,  a  prática  de  exercícios  físicos,  a
vacinação e a prevenção de lesões. É essencial incentivar o consumo de 400 a 800 mg de ácido fólico por dia, dependendo
do  perfil  de  risco,  bem  como  uma  dieta  adequada  e  a  prática  de  exercícios  físicos.  As  mulheres  devem  receber  vacina
antigripal  se  estiverem  planejando  engravidar  durante  a  temporada  de  gripe;  assim  como  vacinas  contra  a  rubéola  e  a
varicela,  se  não  houver  evidências  de  imunidade  para  esses  vírus;  e  vacinas  contra  o  tétano/difteria/coqueluche,  se  não
foram vacinadas quando adultas. Ofereça intervenções específicas para reduzir as taxas de morbidade e mortalidade tanto
para a mulher que foi identificada com doenças crônicas ou exposta a teratógenos ou substâncias ilícitas quanto para seu
filho.  Algumas  intervenções  melhoram  efetivamente  o  desfecho  da  gravidez  quando  fornecidas  como  cuidados
preconcepcionais. Pesquisas recentes sugerem que os eventos que ocorrem na decídua uterina, mesmo antes de a mulher
saber  que  está  grávida,  podem  ter  um  impacto  significativo  sobre  o  crescimento  fetal  e  o  desfecho  da  gestação.  Além
disso,  um  sistema  imune  íntegro  otimiza  o  desenvolvimento  e  a  função  da  placenta  e  é  essencial  para  a  sobrevida  fetal
(Regal,  Gilbert,  &  Burwick,  2015).  Novas  descobertas  mostram  que  o  embrião  é  muito  sensível  aos  sinais  provenientes
dos  gametas,  do  tecido  trofoblástico  e  do  estilo  de  vida  materno  periconcepcional.  Além  disso,  fatores  ambientais
anteriores e posteriores à concepção têm enorme impacto no embrião em desenvolvimento e provocam problemas de saúde
a  longo  prazo.  Existem  cada  vez  mais  evidências  de  que  os  fatores  ambientais  durante  o  desenvolvimento  embrionário
podem  provocar  alteração  irreversível  nos  marcadores  epigenéticos  e  induzem  várias  doenças  na  vida  adulta,  tais  como
distúrbios cardiovasculares, neurológicos e metabólicos Com isso em mente, mudar o foco para o período periconcepção e
para os primeiros estágios da gestação deve fornecer benefícios significativos para a saúde da mãe e da criança. O objetivo
geral  deve  ser  usar  efetivamente  cada  gestação  como  uma  oportunidade  para  prestar  cuidados  de  saúde  às  duas  vidas
(Steeggers­Theunissen & Steegers, 2015).
O CDC (2015b) formulou 10 diretrizes para os cuidados preconcepcionais (Boxe 12.1).

Fatores de risco para desfechos gestacionais adversos
O  cuidado  preconcepcional  é  tão  importante  quanto  o  cuidado  pré­natal  para  reduzir  os  desfechos  adversos  da  gestação,
como as taxas de mortalidade materna e infantil, o parto pré­termo e o baixo peso ao nascimento. Os desfechos adversos
da  gravidez  constituem  um  grande  desafio  de  saúde  pública:  13%  dos  recém­nascidos  são  prematuros,  8,3%  apresentam
baixo  peso  ao  nascimento,  1  em  cada  33  tem  defeitos  congênitos  graves;  e  32%  das  mulheres  sofrem  complicações  na
gravidez  (CDC,  2015c).  Os  fatores  de  risco  para  estes  desfechos  adversos  da  gestação  são  predominantes  nas  mulheres
em idade fértil, como demonstrado pelas seguintes estatísticas:

BOXE 12.1
DEZ DIRETRIZES PARA OS CUIDADOS PRECONCEPCIONAIS
• Recomendação 1. Responsabilidade individual ao longo da vida: toda mulher, todo homem e todo casal
devem ser encorajados a ter um plano durante sua idade fértil
• Recomendação  2.  Conscientização  do  público:  aumentar  a  conscientização  do  público  a  respeito  da
importância dos comportamentos de saúde e dos serviços preconcepcionais, por meio de informações e
ferramentas adequadas às várias idades, orientações (incluindo conhecimentos em saúde) e contextos
culturais/linguísticos
• Recomendação 3. Consultas preventivas: como parte das consultas ambulatoriais, fazer a avaliação de
risco e prestar aconselhamento educacional e de promoção à saúde a todas as mulheres em idade fértil,
a fim de reduzir os riscos à reprodução e melhorar os resultados da gestação
• Recomendação 4. Intervenções  para  os  riscos  identificados:  aumentar  a  proporção  de  mulheres  que
recebem intervenções como acompanhamento ao rastreamento de risco preconcepcional, com foco em
intervenções  de  alta  prioridade  (ou  seja,  aquelas  com  evidências  de  efetividade  e  de  maior  impacto
potencial)
• Recomendação 5. Cuidado  interconcepção:  use  o  período  interconcepção  para  fornecer  intervenções
intensivas adicionais às mulheres que tiveram uma gestação prévia que teve um desfecho adverso (ou
seja, morte infantil, aborto, defeitos congênitos, baixo peso ao nascer ou parto pré­termo)
• Recomendação  6.  Check­up  pré­gestacional:  oferecer,  como  um  componente  da  assistência  à
maternidade, uma consulta pré­gestacional para casais e pessoas que planejam engravidar
• Recomendação  7.  Cobertura  de  seguro  de  saúde  para  as  mulheres  de  baixa  renda:  aumentar  a
cobertura  do  seguro  de  saúde  público  e  privado  para  as  mulheres  de  baixa  renda  para  melhorar  o
acesso aos cuidados preventivos, antes e durante a gestação
• Recomendação  8.  Programas  e  estratégias  de  saúde  pública:  integrar  os  componentes  da  saúde
preconcepcionais aos programas de saúde pública locais e relacionados existentes, incluindo a ênfase
em intervenções interconcepção para mulheres com desfechos prévios adversos
• Recomendação  9.  Pesquisa:  aumentar  a  base  de  evidências  e  promover  o  uso  das  evidências  para
melhorar a saúde preconcepcional
• Recomendação  10.  Aprimorar  o  monitoramento:  maximizar  a  vigilância  em  saúde  pública  e  os
mecanismos de pesquisa correlatos para monitorar a saúde preconcepcional.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. (2015b). Preconception care recommendations.
Retirado de http://www.cdc.gov/preconception/hcp/recommendations.html.

• 10% das mulheres fumam durante a gestação, contribuindo para a dependência do feto à nicotina
• 7,6% consomem bebidas alcoólicas durante a gestação, levando ao espectro alcoólico fetal
• 70%  das  mulheres  não  consomem  suplementos  de  ácido  fólico,  aumentando  o  risco  de  defeitos  do  tubo  neural  nos
recém­nascidos. O consumo de ácido fólico reduz a incidência dos defeitos do tubo neural em dois terços
• 35% das mulheres são obesas ao engravidar, o que aumenta o risco de desenvolver hipertensão arterial, diabetes melito
e doença tromboembólica, além de aumentar a necessidade de cesariana
• 3% tomam medicamentos prescritos ou de venda livre que são teratógenos conhecidos (substâncias nocivas para o feto
em desenvolvimento)
• 5%  das  mulheres  têm  condições  clínicas  preexistentes  que  podem  influenciar  negativamente  a  gestação  se  não  forem
controladas (CDC, 2015d).

Todos  esses  fatores  representam  riscos  à  gestação  e  podem  ser  tratados  com  intervenções  precoces  se  a  mulher
procurar por cuidados de saúde. Os fatores de risco específicos de desfechos adversos da gestação que se enquadram em
uma ou mais dessas categorias estão arrolados no Boxe 12.2.
O período de maior sensibilidade ambiental e consequente risco ao desenvolvimento do embrião ocorre entre o 17o e o
56o dia após a concepção. A primeira consulta pré­natal, que geralmente ocorre 1 mês ou mais de amenorreia, pode ocorrer
tarde  demais  para  influenciar  os  desfechos  reprodutivos  associados  à  organogênese  anormal  secundária  a  estilos  de  vida
insatisfatórios. Em alguns casos, como na gestação não planejada, as mulheres podem atrasar a procura por cuidados de
saúde  porque  negam  que  estão  grávidas.  Assim,  as  práticas  preventivas  comumente  usadas  podem  ser  instituídas  tarde
demais para evitar morbidade e mortalidade associadas a anomalias congênitas e baixo peso ao nascer. É necessária uma
estratégia  preventiva  mais  global  para  reduzir  as  elevadas  taxas  de  complicações  da  gravidez  em  todas  as  populações.
Assegurar que o cuidado materno­neonatal seja uma prioridade política em nível internacional continua sendo crucial para
atingir a meta de melhor saúde para todas as famílias. Todos os casais devem assumir a responsabilidade pela elaboração
de um plano de vida reprodutiva e compartilhá­lo com seus profissionais de saúde nas consultas (Darmstadt, Shiffman, &
Lawn, 2015).

Qual é o objetivo de casais como Linda e Rob irem para o aconselhamento preconcepcional? Quais são os
objetivos dos cuidados preconcepcionais para este casal? Qual suporte psicológico pode ser oferecido pelos
profissionais de enfermagem a esse casal nesse estágio?

Conduta de enfermagem
Nos  EUA,  as  taxas  de  mortalidade  materna,  de  gestações  indesejadas,  de  recém­nascidos  de  baixo  peso  e  de  recém­
nascidos prematuros continuam subindo, tornando a necessidade de cuidados preconcepcionais uma prioridade para todos
os  profissionais  de  enfermagem.  Tradicionalmente  as  mulheres  pensavam  que  os  cuidados  preconcepcionais  consistiam
em uma única consulta antes da mulher engravidar; entretanto, efeitos benéficos máximos são obtidos quando a mulher e
seu parceiro recebem cuidados durante toda a sua vida fértil. A atuação do enfermeiro é crucial na identificação dos fatores
de  risco  e  no  encorajamento  de  comportamentos  mais  saudáveis  que  melhoram  potencialmente  os  desfechos  maternos  e
perinatais.  Os  cuidados  preconcepcionais  envolvem  uma  anamnese  meticulosa  e  o  exame  físico  da  mulher  e  do  seu
companheiro. As principais áreas são:

BOXE 12.2
FATORES DE RISCO PARA DESFECHOS GESTACIONAIS ADVERSOS
• Isotretinoínas. A utilização de isotretinoínas (p. ex., Accutane®) durante a gestação para o tratamento
da acne pode resultar em consumo abusivo de etanol. Em nenhum momento da gestação a ingestão
de etanol é segura. Os danos podem ocorrer precocemente, antes de a mulher se dar conta de que está
ou  pode  estar  grávida.  A  síndrome  alcoólica  fetal  e  outros  defeitos  congênitos  relacionados  com  o
consumo de etanol podem ser evitados se a mulher parar de ingerir etanol antes da concepção
• Fármacos anticonvulsivantes. Determinados fármacos anticonvulsivantes são teratógenos conhecidos
(p. ex., ácido valproico). As recomendações sugerem que antes da concepção, as mulheres que usam
esses medicamentos e que estão pensando em engravidar devem receber uma dose mais baixa deles
• Diabetes  melito  (preconcepcional).  Há  um  aumento  de  três  vezes  na  prevalência  de  defeitos
congênitos nos filhos de mulheres com diabetes melito dos tipos 1 e 2. Esse risco é substancialmente
reduzido por meio do manejo adequado do diabetes melito
 • Deficiência  de  ácido  fólico.  Já  foi  comprovado  que  o  consumo  diário  de  suplementos  vitamínicos
contendo ácido fólico (400 mg) reduz em dois terços a ocorrência de defeitos do tubo neural
• Hepatite B. A vacinação é recomendada para homens e mulheres que correm risco de contrair o vírus
da hepatite B (HBV). A prevenção da infecção pelo HBV em mulheres em idade fértil evita a transmissão
da  infecção  para  a  criança  e  elimina  o  risco  de  infecção  pelo  HBV  e  sequelas,  incluindo  insuficiência
hepática, carcinoma hepático, cirrose hepática e morte
• HIV/AIDS. Se for identificada infecção pelo HIV antes da concepção, pode ser administrado o tratamento
antirretroviral  oportuno  e  as  mulheres  (ou  casais)  podem  receber  informações  adicionais  que  podem
ajudar a prevenir a transmissão vertical
• Soronegatividade  para  rubéola.  A  vacinação  contra  rubéola  promove  soropositividade  protetora  e
impede a síndrome da rubéola congênita
• Obesidade.  Os  desfechos  perinatais  adversos  associados  à  obesidade  materna  incluem  defeitos  do
tubo  neural,  parto  pré­termo,  diabetes  melito,  realização  de  cesariana  e  doença  hipertensiva  e
tromboembólica. A perda de peso e a ingestão nutricional adequadas antes da gestação reduzem esses
riscos
• Doenças/infecções  sexualmente  transmissíveis  (DST/IST).  A  infecção  por  Chlamydia
trachomatis  e  Neisseria  gonorrhoeae  apresenta  uma  correlação  significativa  com  gestação  ectópica,
infertilidade  e  dor  pélvica  crônica.  DST/IST  durante  a  gestação  pode  resultar  em  morte  fetal  ou
incapacidades  físicas  e  de  desenvolvimento  substanciais,  incluindo  déficit  mental  e  cegueira.  O
rastreamento e o tratamento precoces impedem esses desfechos adversos
• Tabagismo.  A  prematuridade,  o  baixo  peso  ao  nascer  e  outros  desfechos  perinatais  adversos
associados ao tabagismo materno durante a gestação podem ser evitados se as mulheres pararem de
fumar antes ou durante o início da gestação. Visto que apenas 20% das mulheres conseguem controlar
a dependência do tabaco durante a gestação, recomenda­se deixar de fumar antes de engravidar

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. (2015a). Preconception care and health care.
Retirado de http://www.cdc.gov/preconception/hcp/; March of Dimes. (2015a). Pregnancy complications.
Retirado de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/pregnancy­complications.aspx; National Institutes of
Health. (2015). Health problems in pregnancy. Retirado
de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthproblemsinpregnancy.html; Senie, R. T. (2014). Epidemiology
of women’s health. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

• Situação vacinal da mulher
• Condições clínicas subjacentes, como problemas cardiovasculares e respiratórios ou doenças genéticas
• Dados ginecológicos, como exame ginecológico, uso ou não de contraceptivos e episódios anteriores de DST/IST
• Sexualidade e práticas sexuais, como práticas de sexo seguro e problemas de imagem corporal
• História nutricional e condições atuais de nutrição
• Práticas de estilo de vida, incluindo atividades ocupacionais e recreativas
• Problemas psicossociais, como níveis de estresse e exposição a maus­tratos e violência
• Uso de fármacos e substâncias psicoativas, incluindo tabaco, álcool etílico, medicamentos prescritos e de venda livre e
drogas ilícitas
• Sistema de apoio, incluindo os familiares, os amigos e a comunidade.

A Figura 12.1 mostra um exemplo de ferramenta de rastreamento preconcepcional.
Essas  informações  fornecem  uma  base  para  o  planejamento  de  atividades  de  promoção  da  saúde  e  orientações.  Por
exemplo, para ter um impacto positivo sobre a gestação:

• Certifique­se de que as imunizações da mulher estejam atualizadas
• Crie um plano de vida reprodutiva para abordar e delinear suas necessidades reprodutivas
 Colete  uma  história  completa  de  ambos  para  identificar  quaisquer  condições  clínicas  ou  genéticas  que  exijam
• tratamento ou encaminhamento para especialistas

FIGURA 12.1 Exemplo de ferramenta de rastreamento preconcepcional. (Usada com permissão. Copyright March of
Dimes.)

• Identifique episódios prévios de DST/IST e relato de práticas sexuais de alto risco para que possam ser modificadas
• Faça uma história nutricional combinada a aconselhamento nutricional
• Reúna  informações  sobre  as  práticas  de  exercícios  físicos  e  estilo  de  vida,  a  fim  de  incentivar  a  prática  diária  de
exercícios físicos para manter o bem­estar e o peso corporal
• Enfatize a importância de consumir ácido fólico para prevenir defeitos do tubo neural
• Incentive a mulher a alcançar o peso corporal ideal antes de engravidar
• Avalie o ambiente de trabalho e identifique as mudanças necessárias para promover a saúde
• Aborde problemas de uso de substâncias psicoativas, incluindo tabagismo e medicamentos/drogas ilícitas
• Identifique as vítimas de violência e ajude­as a buscar auxílio
• Gerencie as condições crônicas, como diabetes melito e asma
• Oriente o casal em relação aos riscos ambientais, incluindo metais e fitoterápicos
• Ofereça aconselhamento genético para identificar portadores
• Sugira a disponibilidade de sistemas de apoio, se necessário (Hurst & Linton, 2015; Templeton, 2015).

Os  enfermeiros  podem  atuar  como  defensores  e  orientadores,  criando  comunidades  saudáveis  e  de  apoio  para  as
mulheres  e  seus  companheiros  na  fase  fértil  de  suas  vidas.  É  importante  estabelecer  uma  parceria  de  colaboração  com  a
mulher e seu companheiro, o que lhes possibilita analisar a sua própria saúde e sua influência sobre a saúde de seu futuro
filho. Forneça informações para possibilitar que a mulher e seu companheiro tomem uma decisão informada sobre ter uma
criança, mas tenha em mente que essa decisão cabe exclusivamente ao casal.

Anote!
Como  todas  as  mulheres  em  idade  fértil,  da  menarca  à  menopausa,  se  beneficiam  de  cuidados  preventivos,  os  cuidados
preconcepcionais devem ser uma parte integrante desse continuum (Boggess & Berggren, 2015).

Com base na orientação do enfermeiro obstetra, Linda e Rob decidiram mudar vários aspectos de seu estilo
de vida e hábitos alimentares antes de ter um filho. Ambos querem perder peso, parar de fumar e aumentar
a  ingestão  de  frutas  e  legumes.  Como  essas  mudanças  de  estilo  de  vida  e  dieta  beneficiam  a  futura
gestação  de  Linda?  Quais  outras  áreas  podem  precisar  ser  revistas  para  se  preparar  para  uma  futura
gestação?

PRIMEIRA CONSULTA PRÉ­NATAL
Em  caso  de  suspeita  de  gravidez  e,  em  alguns  casos,  de  gravidez  provisoriamente  confirmada  por  um  teste  caseiro,  a
mulher  deve  procurar  assistência  pré­natal  para  promover  um  desfecho  saudável.  Embora  a  “janela”  mais  oportuna
(preconcepcional)  para  melhorar  os  desfechos  da  gestação  possa  ter  sido  perdida,  a  conduta  de  enfermagem  adequada  a
partir da concepção e continuando durante a gestação pode ter um impacto positivo sobre a saúde da gestante e de seu feto.
O processo de avaliação começa nessa consulta prénatal inicial e continua durante toda a gestação. A primeira consulta
é um momento ideal para o rastreamento de fatores que podem colocar a mulher e seu feto em risco de problemas, como
parto pré­termo. A consulta inicial é também o momento ideal para começar a orientar a paciente em relação às mudanças
que afetarão sua vida.
Os  cuidados  pré­natais  podem  ser  prestados  de  uma  das  duas  formas:  individualmente  ou  em  grupo.  A  prestação  de
cuidados individualizada é o modelo tradicional no qual a mulher procura seu obstetra em intervalos especificados durante
a gravidez e todas as consultas são individuais. O modelo de prestação de cuidados pré­natais em grupo envolve a reunião
de  até  doze  mulheres  com  idades  gestacionais  semelhantes  com  o  obstetra  durante  10  sessões  de  aproximadamente  90  a
120 minutos cada. O modelo de prestação de cuidados pré­natais em grupo promove melhores desfechos que a prestação
de cuidados pré­natais individualizada devido a maior interação gestante­obstetra, maior suporte social e empoderamento
percebido aumentado (Tracy, 2014). Ver boxe Prática basea da em evidências 12.1.
A  International  Association  of  Diabetes  and  Pregnancy  Study  Groups  (IADPSG)  publicou  recentemente
recomendações  para  o  diagnóstico  e  a  classificação  da  hiperglicemia  na  gestação.  Recomendações  específicas  para  o
diagnóstico de distúrbios hiperglicêmicos na gestação incluem:

• Na primeira consulta pré­natal devem ser determinados os valores da glicose plasmática em jejum, da HbA1c ou da
glicose plasmática aleatória de todas as mulheres ou de todas as mulheres de alto risco conforme seus fatores de risco,
seu peso corporal e sua história familiar. Os limiares para o diagnóstico de diabetes melito franco durante a gestação
são mostrados no Boxe 12.3
• Se  o  resultado  da  glicemia  não  confirmar  o  diagnóstico  de  diabetes  melito,  diabetes  melito  gestacional  deve  ser
pesquisado entre a 24a e a 28a semana de gestação com o teste de tolerância à glicose oral (determinação da glicemia 2
 horas após o consumo de 75 g de glicose (American Diabetes Association [ADA], 2015).

Dadas  as  más  escolhas  alimentares,  tendências  sedentárias,  obesidade  e  aumento  das  tensões  da  vida  nos  EUA  e  a
crescente imigração de populações de alto risco (hispânicos, afro­americanos, pessoas do Sudeste Asiático, árabes, afro­
caribenhos,  mediterrâneos  e  indígenas),  a  incidência  de  diabetes  gestacional  está  crescendo.  O  American  College  of
Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG),  a  American  Diabetes  Association  (ADA)  e  a Organização  Mundial  da  Saúde
(OMS)  têm  recomendado  o  rastreamento  na  primeira  consulta  pré­natal  para  mulheres  com  mais  de  25  anos  de  idade,
sobrepeso, síndrome do ovário policístico, história pregressa de diabetes gestacional e antecedentes familiares positivos de
diabetes  (Satyan  et  al.,  2015).  Já  foram  estabelecidas  as  diretrizes  globais  para  o  rastreamento,  o  diagnóstico  e  a
classificação, que oferecem o potencial para interromper o ciclo de diabetes melito e obesidade causado pela hiperglicemia
durante  a  gestação.  A  normoglicemia  é  a  meta  em  todos  os  aspectos  da  gestação  e  oferece  os  benefícios  de  reduzir  as
complicações em curto e longo prazo do diabetes melito.

Prática baseada em evidências 12.1

Os efeitos dos cuidados pré­natais em grupo na idade gestacional, no peso do recém­nascido e na
morte fetal.

ESTUDO
Embora  as  taxas  de  mortalidade  infantil  nos  EUA  tenham  diminuído  nas  últimas  décadas,  as  taxas  de
nascimento prétermo (< 27 semanas de gestação) e baixo peso do recémnascido (< 2.500 g) aumentaram.
O  acesso  a  cuidados  pré­natais  de  qualidade  comprovadamente  melhorou  os  desfechos  das  gestantes  e
dos fetos e ajudou a reduzir a mortalidade infantil, os nascimentos pré­termo e os recém­nascidos de baixo
peso.  O  modelo  de  cuidados  pré­natais  em  grupo  foi  teorizado  como  promotor  de  desfechos  de  parto
melhores que os cuidados pré­natais tradicionais (individualizados) por causa da maior interação paciente­
profissional  de  saúde,  do  maior  suporte  social,  do  aumento  do  empoderamento  percebido  e  da  maior
exposição a habilidades e informações úteis sobre a gravidez, o parto e os cuidados com o recémnascido.
Esse estudo comparou os desfechos do parto de mulheres que receberam dois tipos de cuidados pré­
natais. O objetivo desse estudo foi examinar os efeitos dos cuidados pré­natais em grupo em comparação
com  os  cuidados  pré­natais  individualizados  em  termos  de  idade  gestacional,  peso  do  recém­nascido  e
morte  fetal.  Amostras  de  6.155  mulheres  foram  divididas  em  dois  grupos  –  cuidados  pré­natais
individualizados e cuidados pré­natais em grupo em cinco locais. A amostra incluiu mulheres que receberam
cuidados pré­natais em um dos cinco locais que ofereciam tanto cuidados individualizados como em grupo.

Achados
Os  resultados  indicaram  que  as  mulheres  que  receberam  cuidados  pré­natais  em  grupo,  em  comparação
com  as  mulheres  que  receberam  cuidados  pré­natais  tradicionais  (individualizados),  apresentaram  idades
gestacionais significativamente maiores (b = 0,35, IC 95% [0,29, 0,41]) e pesos maiores ao nascimento (b =
28,6,  IC  95%  [4,8,  52,3]).  Os  resultados  também  indicaram  que  a  prestação  de  cuidados  pré­natais  em
grupo foi associada a chances significativa e substancialmente menores de recém­nascidos de muito baixo
peso e morte fetal.

Implicações para a enfermagem
No  momento,  de  acordo  com  as  diretrizes,  existe  apoio  para  a  prestação  de  cuidados  pré­natais
centralizados em grupo sempre que possível. Os resultados indicaram efeitos, em grande parte benéficos,
dos  cuidados  pré­natais  em  grupo  em  termos  de  desfechos  do  parto.  As  reformas  da  política  de  saúde
visando  à  redução  dos  desfechos  adversos  no  parto  podem  considerar  os  cuidados  pré­natais  em  grupo
uma  alternativa  promissora.  Os  enfermeiros  devem  continuar  incentivando  todas  as  mulheres  a  obter
cuidados  pré­natais  (em  grupo  ou  tradicionais)  como  parte  de  seu  plano  de  vida  reprodutiva,  a  fim  de
melhorar os desfechos da gestação e dos futuros filhos. Tendo em vista as evidências dos efeitos benéficos
de centralizar os cuidados pré­natais e as implicações financeiras da implementação disseminada, é crucial
 passar  essa  informação  para  as  autoridades  de  saúde  estaduais  e  municipais  para  o  aprimoramento  das
políticas de saúde materna e perinatal.

Adaptado de Tanner­Smith, E., Steinka­Fry, K., & Lipsey, M. (2014). The effects of centering pregnancy
group prenatal care on gestational age, birth weight, and fetal demise. Maternal & Child Health
Journal, 18(4), 801­809.

O  aconselhamento  e  as  orientações  à  gestante  e  ao  seu  companheiro  são  fundamentais  para  garantir  desfechos
saudáveis para a mãe e seu filho. As gestantes e seus companheiros frequentemente têm perguntas, informações errôneas
ou conceitos errados sobre o que comer, ganho de peso, desconfortos físicos, consumo de substâncias psicoativas e etanol,
sexualidade  e  processo  de  parto.  O  enfermeiro  precisa  reservar  um  tempo  para  responder  às  perguntas  e  fornecer
orientações antecipatórias durante a gestação e fazer os encaminhamentos adequados a entidades da comunidade e atender
às  necessidades  dessas  pacientes.  Para  tratar  dessas  questões  e  promover  o  bem­estar  das  gestantes  e  seus  fetos,
estabeleceram­se metas nacionais de saúde específicas (Healthy People 2020 12.1).

BOXE 12.3

LIMIARES PARA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELITO FRANCO DURANTE A GESTAÇÃO
Os limiares para o diagnóstico de diabetes melito franco durante a gestação são:
• Glicemia de jejum: 126 mg/dℓ
• Hemoglobina A1c: pelo menos 6,5%
• Glicose plasmática aleatória: 200 mg/dℓ

Anamnese abrangente
Durante  a  consulta  inicial,  é  feita  uma  anamnese  abrangente,  incluindo  idade,  história  menstrual,  história  obstétrica
abrangente,  história  patológica  pregressa  (clínica  e  cirúrgica),  rastreamento  psicológico,  história  familiar,  rastreamento
genético, hábitos alimentares, estilo de vida e práticas de saúde, uso de fármacos e substâncias psicoativas, e história de
exposição  a  DST/IST  (Moses,  2015a).  Muitas  vezes,  o  uso  de  um  formulário  de  história  pré­natal  (Figura  12.2)  é  a
melhor maneira de documentar os dados coletados (Prática baseada em evidências 12.2).

Healthy People 2020 • 12.1

Objetivos Importância para a enfermagem

MICH­10 Aumentar a proporção Contribuirá para a redução das taxas de
de gestantes que recebem doença perinatal, invalidez e morte,
atendimento pré­natal adequado ajudando a identificar possíveis fatores de
e precoce em 10% em relação risco e a implementar medidas para diminuir
aos objetivos do HP 2010 os fatores que contribuem para desfechos
ruins

MICH­12 (Desenvolvimental)
Aumentar a proporção de
gestantes que assistem a várias
aulas de preparação para o
parto
Contribuirá para uma experiência de parto
positiva, já que as mulheres estarão
preparadas para o que vão enfrentar;
também ajudará na redução da dor e da
ansiedade

MICH­13 (Desenvolvimental) Reduzirá os riscos associados ao peso, para
Aumentar a proporção de melhores desfechos perinatais para a mãe e
 mulheres que conseguem o seu filho
ganho de peso recomendado
durante a gestação

MICH­16 Aumentar a proporção O risco de morte materno­infantil e de
de mulheres que dão à luz um complicações relacionadas com a gestação
feto vivo que receberam serviços pode ser reduzido pelo aumento do acesso
de cuidados preconcepcionais e a cuidados preconcepcionais de qualidade.
praticaram comportamentos de Isso irá melhorar os desfechos de parto
saúde preconcepcionais saudável e a identificação e o tratamento
essenciais recomendados: precoces de condições de saúde

• Ingeriram multivitamínicos/
ácido fólico antes da
gestação

• Não fumaram antes da
gestação

• Não ingeriram bebidas
alcoólicas antes da gestação

• (Desenvolvimental)
Utilizaram contraceptivo para
planejar a gravidez

Adaptado de U.S. Department of Health and Human Services. (2010). Healthy
People 2020. Retirado
de http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?
topicId=26

A anamnese inicial inclui, tipicamente, perguntas sobre três áreas principais: o motivo para a procura por cuidados; a
história  clínica,  cirúrgica  e  pessoal  da  paciente,  incluindo  a  história  familiar  dela  e  do  companheiro;  e  a  história
reprodutiva da paciente. Durante a anamnese, o profissional de enfermagem e a paciente estabelecem a base de uma relação
de  confiança  e  desenvolvem  em  conjunto  um  plano  de  cuidados  para  a  gestação.  Eles  ajustam  esse  plano,  o  máximo
possível,  ao  estilo  de  vida  da  paciente  e  focam  basicamente  na  orientação  sobre  bem­estar  geral  durante  a  gestação.  O
objetivo final da primeira consulta pré­natal é coletar dados básicos sobre a mulher e seu companheiro e detectar fatores de
risco  que  precisem  ser  abordados  para  promover  uma  gestação  saudável  (King et  al.,  2015).  Ver  boxe  Healthy  People
2020 12.1.

Motivo da procura por cuidados
Com  frequência  a  mulher  procura  o  ambulatório  de  prénatal  por  causa  da  suspeita  de  gravidez.  Ela  pode  relatar  que  não
menstruou quando deveria ou que teve um resultado positivo em um teste de gravidez caseiro. Pergunte à mulher a data da
sua  última  menstruação  normal  (DUM).  Também  pergunte  sobre  quaisquer  sinais  presuntivos  ou  prováveis  de  gravidez
que  possam  estar  ocorrendo.  Tipicamente,  faz­se  um  teste  de  urina  ou  sangue  para  verificar  se  há  indícios  de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) que confirmem a gravidez.

História patológica pregressa
Questione  a  história  patológica  pregressa  (clínica  e  cirúrgica)  da  mulher.  Essa  informação  é  importante  porque  algumas
condições  prévias  (p.  ex.,  infecções  urinárias)  podem  ser  recorrentes  ou  agravadas  durante  a  gestação.  Além  disso,
doenças crônicas, como diabetes melito ou doença cardíaca, podem aumentar o risco de complicações durante a gestação
para  a  mulher  e  seu  feto.  É  importante  questionar  se  já  houve  algum  episódio  de  alergia  a  medicamentos,  alimentos  ou
substâncias  do  ambiente.  Questione  quaisquer  problemas  de  saúde  mental,  como  depressão  ou  ansiedade.  Reúna
informações semelhantes sobre a família da mulher e de seu companheiro.
A  história  pessoal  da  mulher  também  é  importante.  Pergunte  sobre  sua  ocupação,  possível  exposição  a  teratógenos,
nível  de  exercício  e  atividade  física,  padrões  de  lazer  (incluindo  o  uso  de  substâncias  psicoativas  como  etanol,  tabaco  e
drogas  ilícitas),  uso  de  terapias  alternativas  e  complementares,  padrões  de  sono,  hábitos  alimentares  e  estilo  de  vida  em
geral.  Cada  um  destes  elementos  pode  ter  um  impacto  sobre  o  desfecho  da  gestação.  Por  exemplo,  se  a  pessoa  fuma
durante  a  gestação,  a  nicotina  do  cigarro  causa  vasoconstrição  na  mãe,  resultando  em  redução  da  perfusão  placentária.
Como  resultado,  o  recém­nascido  pode  ser  pequeno  para  a  idade  gestacional  (PIG).  O  recém­nascido  também  sofrerá
abstinência de nicotina no período pós­parto imediato. Além disso, não foi determinado um nível seguro de consumo de
etanol  durante  a  gestação.  Muitos  fetos  expostos  a  níveis  elevados  de  álcool  etílico  durante  a  gestação  desenvolvem
síndrome alcoólica fetal, um conjunto de deformidades e incapacidades.
 
 FIGURA 12.2 Exemplo  de  formulário  de  história  pré­natal.  (Usada  com  permissão.  Copyright  Briggs  Corporation,
2001.)

Prática baseada em evidências 12.2

Educação e suplementação dietética pré­natal para aumentar o aporte de energia e proteína.

ESTUDO
O  ganho  ponderal  gestacional  está  associado  positivamente  com  o  crescimento  fetal  e  os  estudos
observacionais  de  suplementação  alimentar  relataram  aumento  do  ganho  de  peso  gestacional  e  do
crescimento  fetal.  Durante  a  gestação,  o  feto  se  desenvolve  com  base  na  nutrição  da  gestante.  O  aporte
inadequado  durante  a  gravidez  pode  resultar  em  desnutrição  e  desfechos  insatisfatórios  para  o  feto.  O
objetivo  desse  estudo  foi  avaliar  os  efeitos  da  educação  durante  a  gravidez  para  aumentar  o  aporte  de
energia e proteína ou a suplementação de energia e proteína e os efeitos nos desfechos de saúde para a
gestante e o recém­nascido.

Achados
A  revisão  incluiu  17  ensaios  clínicos  randomizados  envolvendo  9.030  mulheres.  Os  quatro  achados
principais  são:  (1)  o  fornecimento  de  orientação  nutricional  resultou  em  aumento  do  aporte  de  proteína
pelas  gestantes  e  consequente  redução  do  número  de  partos  pré­termo  e  de  recém­nascidos  de  baixo
peso; (2) o fornecimento de suplementos energéticos e proteicos equilibrados às gestantes foi associado a
redução  das  mortes  de  fetos  durante  o  trabalho  de  parto  e  aumento  do  peso  dos  recém­nascidos;  (3)  os
suplementos proteicos não beneficiaram as gestantes nem reduziram o risco potencial de recém­nascidos
pequenos para a idade gestacional; e (4) os suplementos proteicos isocalóricos não se mostraram benéficos
em termos de aumentar o peso dos recém­nascidos e de aumento de tempo de gestação das mães.

Implicações para a enfermagem
Essa  revisão  fornece  evidências  encorajadoras  de  que  a  educação  nutricional  pré­natal  com  a  meta  de
aumentar o aporte de energia e proteína na população materna parece ser efetiva na redução do risco de
parto  pré­termo,  de  recém­nascidos  de  baixo  peso,  no  aumento  da  circunferência  cefálica  do  recém­
nascido, no aumento do peso dos recém­nascidos cujas mães estão subnutridas e no aumento do aporte
proteico.  Ainda  há  questionamentos  aos  benefícios  da  suplementação  proteica  alta.  Os  profissionais  de
enfermagem  continuam  a  fornecer  orientação  nutricional  baseada  em  evidências  às  gestantes  com  o
propósito de atingir desfechos saudáveis.

Adaptado de Ota, E., Hori, H., Mori, R., Tobe­Gai, R., & Farrar, D. (2015). Antenatal dietary education and
supplementation to increase energy and protein intake. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6),
CD000032. doi: 10.1002/14651858.CD000032.pub3.
História reprodutiva
A  história  reprodutiva  da  mulher  inclui  as  histórias  menstrual,  obstétrica  e  ginecológica.  Tipicamente,  essa  história
começa com uma descrição do ciclo menstrual da mulher, incluindo a idade da menarca, o número de dias do seu ciclo, as
características  típicas  do  fluxo  menstrual  e  qualquer  desconforto  experimentado.  A  utilização  de  contracepção  também  é
importante, incluindo quando a mulher utilizou qualquer contraceptivo pela última vez.
Estabelecer uma idade gestacional acurada é uma das avaliações mais importantes para a gestante, que tem valor social
e clínico. Para as mulheres e suas famílias, essa data estimada do nascimento (DEN) representa o momento tão esperado
da  chegada  do  filho  e  é  um  período  de  tempo  em  torno  do  qual  muitas  atividades  econômicas  e  sociais  estão  sendo
planejadas.  Essa  data  orienta  a  cronologia  da  realização  de  exames  maternos  e  fetais  específicos  durante  a  gestação,  a
verificação de parâmetros de crescimento fetal e oferece prazos bem­estabelecidos para intervenções específicas no manejo
de complicações pré­natais. Na verdade, as decisões essenciais – como o gerenciamento do trabalho de parto prematuro, a
cronologia da indução do trabalho de parto no caso de ser ultrapassado o limite máximo da gestação e a identificação da
restrição do crescimento fetal, são baseadas na idade gestacional presumida do feto, calculada retrogradamente a partir da
DEN (Bond, 2015).
Pergunte  à  mulher  a  data  da  última  menstruação  para  determinar  a  DEN.  Vários  métodos  podem  ser  utilizados  para
estimar a data de nascimento. Pode­se usar a regra de Nagele para determinar a DEN (Boxe 12.4). Usando essa regra, 3
meses são subtraídos do mês da DUM e, depois, são adicionados 7 dias ao primeiro dia da DUM. Em seguida, adiciona­
se  1  ao  ano,  quando  necessário.  Uma  alternativa  é  adicionar  7  dias  e,  em  seguida,  adicionar  9  meses  =  ano  quando
necessário. Essa data tem margem de erro de mais ou menos 2 semanas. Por exemplo, se a mulher relata que a DUM foi
14  de  outubro  de  2015,  3  meses  (julho)  são  subtraídos  e  7  dias  (21)  são  adicionados;  em  seguida,  adiciona­se  1  ano
(2016). A DEN da mulher é de 21 de julho de 2014.
Por  causa  das  variações  normais  nos  ciclos  menstruais  das  mulheres,  das  diferenças  na  duração  normal  de  gestação
entre os grupos étnicos e dos erros nos métodos de datação, não existe uma data exata. Em geral, considerase normal um
nascimento  2  semanas  antes  ou  depois  da  DEN.  A  regra  de  Nagele  é  menos  acurada  se  os  ciclos  menstruais  da  mulher
forem  irregulares,  se  a  mulher  conceber  durante  a  amamentação  ou  antes  de  seu  ciclo  menstrual  regular  ter  sido
restabelecido  após  o  parto,  se  estiver  ovulando  embora  apresente  amenorreia  ou  depois  de  ela  interromper  os
contraceptivos orais (Schuiling & Likis, 2016).

BOXE 12.4
A REGRA DE NAGELE PARA CALCULAR A DEN

1. Utilize o primeiro dia do último período menstrual14/10/2015
normal 14/07/2015
2. Subtraia 3 do número de meses 21/07/2015
3. Adicione 7 ao número de dias 21/07/2016
4. Corrija o ano, adicionando 1 a ele
5. DEN (+ ou – 2 semanas) = 21 de julho de 2016

Também pode ser utilizada uma calculadora ou disco gestacional ou de nascimento para estimar a data de nascimento
(Figura 12.3). Alguns obstetras usam a ultrassonografia para determinar com mais acurácia a idade gestacional e a data da
gestação. A ultrassonografia é tipicamente o método mais preciso para datar uma gestação.
Tipicamente, uma história obstétrica fornece informações sobre as gestações anteriores da mulher, incluindo quaisquer
problemas  encontrados  durante  gestação,  trabalho  de  parto,  parto  e  pós­parto.  Essas  informações  fornecem  indícios  de
problemas que podem ocorrer na gestação atual. Alguns termos usados comumente para descrever e documentar a história
obstétrica incluem Gesta; Gesta I (primigesta); Gesta II (secundigesta); Multigesta e Para (Tabela 12.1).
Outros  sistemas  podem  ser  utilizados  para  documentar  a  história  obstétrica  de  uma  mulher.  Estes  sistemas  muitas
vezes desdobram a categoria Para em mais detalhes (Boxe 12.5).
 As  informações  sobre  a  história  ginecológica  da  gestante  são  importantes.  Questione  sobre  quaisquer  cirurgias  do
sistema genital que a mulher já fez. Por exemplo, uma cirurgia no útero pode afetar a capacidade do mesmo de se contrair
de  modo  efetivo  durante  o  parto.  O  relato  de  gravidez  tubária  aumenta  o  risco  de  a  mulher  ter  outra  gravidez  tubária.
Pergunte também sobre práticas de sexo seguro e episódios de DST/IST.

Exame físico
O próximo passo no processo de avaliação é o exame físico, que detecta quaisquer problemas físicos que podem afetar o
desfecho da gestação. O exame físico inicial fornece a base para avaliar as mudanças durante as consultas futuras.

Preparo da gestante
Instrua a paciente a despir­se e vestir um roupão. Também peça a ela que urine e, ao fazê­lo, colete uma amostra de urina.
Tipicamente, esta é uma amostra de jato médio de urina, que é enviada ao laboratório para detectar uma possível infecção
urinária.
Comece o exame físico avaliando os sinais vitais, incluindo a pressão arterial, a frequência respiratória, a temperatura
e o pulso arterial. Mensure também a altura e o peso da paciente. Anormalidades como pressão arterial elevada sugerem
hipertensão arterial pré­gestacional, o que demanda avaliação mais aprofundada. Anormalidades nas frequências de pulso e
respiratória  exigem  investigação  mais  aprofundada  à  procura  de  possível  doença  cardíaca  ou  respiratória.  Se  a  mulher
pesar menos de 45,5 kg ou mais de 91 kg ou teve um ganho de peso repentino, relate esses achados ao obstetra; pode ser
necessário tratamento médico ou aconselhamento nutricional.

FIGURA 12.3 DEN  usando  um  disco  gestacional.  O  primeiro  dia  do  último  ciclo  menstrual  normal  da  mulher  foi
1o de outubro. Usando o disco gestacional, sua DEN aproximada seria em 8 de julho do ano seguinte. (Usada com
permissão. Copyright March of Dimes, 2015.)
 Tabela 12.1 Termos relacionados com a gestação.

Termo Definição

Gravidez O estado de estar grávida

Gesta O número total de vezes que uma mulher engravidou,
independentemente de a gestação ter sido interrompida
ou terem nascido fetos múltiplos

Nuligesta A mulher que nunca engravidou

Primigesta A mulher grávida pela primeira vez

Secundigesta A mulher grávida pela segunda vez

Multigesta Uma mulher grávida pelo menos pela terceira vez

Para O número de vezes que uma mulher deu à luz um feto com
pelo menos 20 semanas de idade gestacional (viável ou
não), contando nascimentos múltiplos como um evento
único

Paridade Refere­se ao número de gestações, e não ao número de
fetos, que foram até o ponto de viabilidade,
independentemente do desfecho

Nulípara É a mulher que não produziu uma prole viável
(Para 0)

Primípara É a mulher que deu à luz uma vez após uma gestação de
pelo menos 20 semanas

Multípara A mulher que completou duas ou mais gestações de pelo
menos 20 semanas que resultaram em uma prole viável

Avaliação metódica
De  modo  geral,  a  avaliação  metódica  completa  é  realizada  pelo  médico.  Todos  os  sistemas  do  corpo  são  avaliados.
Algumas  das  principais  áreas  são  discutidas  aqui.  Ao  longo  da  avaliação,  não  se  esqueça  de  cobrir  a  paciente  de  modo
adequado para garantir sua privacidade e evitar que ela fique com frio.

CABEÇA E PESCOÇO
A  cabeça  e  o  pescoço  são  examinados  à  procura  de  agravos  prévios  e  sequelas.  É  preciso  verificar  se  há  limitações  na
amplitude  de  movimento.  Durante  a  palpação  verifica­se  se  há  hipertrofia  ou  tumefação  dos  linfonodos.  Observa­se
também se existe edema da mucosa nasal ou hipertrofia do tecido gengival na boca, que são respostas típicas ao aumento
dos  níveis  de  estrogênio  durante  a  gestação.  Verificar  se  a  glândula  tireoide  está  aumentada  à  palpação.  Um  aumento
discreto é normal, mas aumento significativo pode indicar hipertireoidismo, exigindo investigação adicional.

BOXE 12.5

TERMOS RELACIONADOS COM A HISTÓRIA OBSTÉTRICA | GTPAV OU TPAV
 Gesta = gestações, T = partos a termo, P = prematuros, A = abortos, V = vivos
• Gesta: a gestação atual é incluída na contagem
• T: número de gestações a termo com partos entre a 38a e a 42a semana
• P: o número de gestações pré­termo que terminaram com mais de 20 semanas ou com viabilidade, mas
antes de completar 37 semanas
• A: o número de gestações que terminaram antes de 20 semanas ou da viabilidade
• V: o número de crianças vivas atualmente.

Veja este exemplo:
Mary Johnson está grávida pela quarta vez. Ela teve um aborto em uma gestação de 8 semanas. Ela tem
uma  filha  que  nasceu  de  uma  gestação  de  40  semanas  e  um  filho  nascido  com  34  semanas.  A  história
obstétrica de Maria seria documentada conforme segue:
• Gesta IV, Para II
• Método TPAV: 1112 (T = 1 [filha nasceu com 40 semanas], P = 1 [filho nasceu com 34 semanas], A = 1
[aborto com 8 semanas], V = 2 [dois filhos vivos])

TÓRAX
Ausculte as bulhas cardíacas, observando qualquer anormalidade. Pode­se auscultar um sopro sistólico leve causado pelo
aumento  do  volume  sanguíneo.  Antecipe  um  aumento  da  frequência  cardíaca  em  10  a  15  batimentos  por  minuto  (bpm)
(começando entre a 14ae a 20a semana de gestação) secundário ao aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo. O
corpo  se  adapta  ao  aumento  do  volume  sanguíneo  por  meio  de  dilatação  periférica  para  manter  a  pressão  arterial.  A
progesterona provoca vasodilatação periférica.
Ausculte  o  murmúrio  vesicular  nos  dois  hemitórax;  não  devem  existir  ruídos  adventícios.  Além  disso,  observe  a
simetria do movimento do tórax e os padrões de respiração torácica. O estrogênio promove o relaxamento dos ligamentos
e  das  articulações  das  costelas,  com  consequente  aumento  do  diâmetro  anteroposterior  do  tórax.  É  de  se  esperar  um
discreto aumento da frequência respiratória para acomodar o aumento do volume corrente e do consumo de oxigênio.
Inspecione e palpe as mamas e os mamilos, avaliando sua coloração e simetria. A elevação dos níveis de estrogênio e
progesterona  e  da  irrigação  sanguínea  faz  com  que  as  mamas  pareçam  mais  cheias  e  nodulares,  com  aumento  da
sensibilidade  ao  toque.  Os  vasos  sanguíneos  se  tornam  mais  visíveis  e  as  mamas  aumentam  de  tamanho.  Estrias
gestacionais  podem  ser  visíveis  em  mulheres  com  mamas  grandes.  A  pigmentação  dos  mamilos  e  das  aréolas  se  torna
mais  escura,  juntamente  com  hipertrofia  dos  tubérculos  de  Montgomery  (glândulas  areolares  segundo  a  Terminologia
Anatômica).  O  colostro  (secreção  amarelada  que  antecede  o  leite  materno  maduro)  é  tipicamente  excretado  no  terceiro
trimestre da gestação.

Anote!
Use essa oportunidade para reforçar e orientar o autoexame se a mulher tiver uma história de alto risco.

ABDOME
A aparência do abdome depende do número de semanas gestacionais. O abdome aumenta progressivamente à medida que o
feto cresce. Inspecione o abdome à procura de estrias, cicatrizes e avalie seu formato e suas dimensões. A inspeção pode
revelar  estrias  gestacionais  e  a linha  nigra,  uma  fina  linha  pigmentada  preto­acastanhada  que  vai  do  umbigo  à  sínfise
púbica,  dependendo  da  idade  gestacional.  Palpe  o  abdome,  que  deve  ser  arredondado  e  indolor.  Pode­se  observar
diminuição no tônus muscular devido à influência da progesterona.
Tipicamente,  mede­se  a  altura  do  fundo  do  útero  quando  o  útero  deixa  a  pelve  para  avaliar  o  crescimento  fetal.  Na
12  semana de gestação, o fundo de útero pode ser palpado na sínfise púbica. Na 16a semana  de  gestação,  está  no  ponto
a

médio entre a sínfise e o umbigo. Com 20 semanas, o fundo de útero pode ser palpado na altura do umbigo e mede cerca
de 20 cm a partir da sínfise púbica. Na 36a semana, o fundo de útero está logo abaixo do apêndice xifoide e mede cerca de
36 cm. O útero mantém o formato globular/ovoide durante toda a gestação (Bope & Kellerman, 2015).

MEMBROS
Inspecione e palpe as duas pernas à procura de edema postural, verificando os pulsos arteriais e se há veias varicosas. Se
houver  edema  no  início  da  gestação,  é  necessária  uma  avaliação  mais  aprofundada  para  descartar  hipertensão  arterial
gestacional.  Durante  o  terceiro  trimestre,  o  edema  postural  é  um  achado  normal.  Pergunte  à  mulher  se  ela  sente  dor  na
panturrilha,  que  piora  quando  ela  deambula.  Isso  poderia  indicar  trombose  venosa  profunda  (TVP).  Altos  níveis  de
estrogênio durante a gestação aumentam o risco de TVP.

Exame ginecológico
O exame ginecológico fornece informações sobre os órgãos genitais internos e externos. Além disso, auxilia na avaliação
de  alguns  dos  sinais  presumíveis  e  prováveis  de  gestação  e  possibilita  a  determinação  da  adequação  da  pelve.  Durante  o
exame ginecológico, o profissional de enfermagem deve permanecer na sala de exame para auxiliar o médico com a coleta,
a fixação e a rotulagem de quaisquer amostras coletadas. Também proporcione conforto e apoio emocional à mulher, que
pode estar ansiosa. Durante todo o exame, explique o que está acontecendo e por que, e responda a quaisquer perguntas, se
necessário.

GENITÁLIA EXTERNA
Depois  que  a  paciente  estiver  na  posição  de  litotomia  e  adequadamente  coberta,  a  genitália  externa  é  inspecionada
visualmente. À inspeção não devem ser encontrados lesões, corrimento, hematomas, varicosidades e inflamação. Pode­se
coletar material para cultura de modo a descartar DST/IST neste momento.

GENITÁLIA INTERNA
Em seguida, examina­se a genitália interna com o auxílio de um espéculo. O colo do útero deve estar liso, longo, espesso
e fechado. Devido ao aumento da congestão pélvica, o colo do útero estará amolecido (sinal de Goodell), o istmo uterino
estará amolecido (sinal de Hegar) e o colo do útero e a mucosa vaginal terão uma coloração azulada (sinal de Chadwick).
Tipicamente, o útero é piriforme e móvel, com uma superfície lisa. Suas células sofrerão hipertrofia e hiperplasia de
modo a aumentar ao longo da gestação para acomodar o crescimento fetal.
Durante o exame ginecológico, pode­se coletar amostra para um esfregaço de Papanicolaou. Material para outros tipos
de  cultura,  como  o  rastreamento  de  gonorreia  e  infecção  por  clamídia,  pode  também  ser  coletado.  Assegure­se  de  que
todas as amostras obtidas sejam rotuladas de modo correto e enviadas para o laboratório para avaliação. Faz­se um exame
retal à procura de lesões, massas, prolapso ou hemorroidas.
Uma vez completado o exame da genitália interna e removido o espéculo, realiza­se um exame bimanual para estimar o
tamanho  do  útero  e  confirmar  a  idade  gestacional  e  palpar  os  ovários.  Os  ovários  devem  ser  pequenos  e  indolores,  sem
massas. Na conclusão do exame bimanual, o médico reinsere cuidadosamente o dedo indicador na vagina e o dedo médio
no reto para avaliar a força e a regularidade da parede vaginal posterior.
TAMANHO, FORMATO E MEDIDAS DA PELVE
O  tamanho  e  o  formato  da  pelve  da  mulher  podem  afetar  a  capacidade  de  ter  um  parto  vaginal.  O  formato  da  pelve  é,
tipicamente,  classificado  como  um  de  quatro  tipos:  ginecoide,  androide,  antropoide  e  platipeloide.  Consulte  no  Capítulo
13 uma discussão aprofundada do tamanho e do formato da pelve.
A  determinação  das  medidas  pélvicas  internas  possibilita  a  definição  dos  diâmetros  reais  das  aberturas  superior  e
inferior  por  onde  o  feto  irá  passar.  Isso  é  extremamente  importante  se  a  mulher  nunca  deu  à  luz  por  via  vaginal.  É
desnecessário fazer as medidas pélvicas para a mulher que já passou por um parto vaginal (a menos que ela tenha sofrido
algum tipo de traumatismo no local), pois o parto vaginal demonstra que a pelve é adequada para a passagem do feto.
Avaliam­se  três  medidas:  conjugada  diagonal  (diâmetro  diagonal  segundo  a  Terminologia  Anatômica),  conjugada
verdadeira (diâmetro verdadeiro segundo a Terminologia Anatômica) e tuberosidade isquiática (túber isquiático, segundo a
Terminologia Anatômica) (Figura 12.4). A conjugada diagonal é a distância entre a superfície anterior da proeminência do
sacro  e  a  superfície  anterior  da  margem  inferior  da  sínfise  púbica  (Bope  &  Kellerman,  2015).  Essa  medida,  que
geralmente é de 12,5 cm ou mais, representa o diâmetro anteroposterior da abertura superior da pelve pelo qual a cabeça
do  feto  passa  em  primeiro  lugar.  A  conjugada  diagonal  é  a  medida  mais  útil  para  estimar  o  tamanho  da  pelve,  porque
ocorre um desajuste com a cabeça fetal se essa medida for muito pequena.
A conjugada verdadeira, também chamada de conjugada obstétrica, é a medida da face anterior da proeminência sacra
até a face posterior da margem inferior da sínfise púbica. Esse diâmetro não pode ser medido diretamente, mas é estimado
pela  subtração  de  1  a  2  cm  da  conjugada  diagonal.  O  diâmetro  conjugado  verdadeiro  médio  é  de  pelo  menos  11,5  cm
(Cunningham  et  al.,  2014).  Essa  medida  é  importante  porque  é  o  menor  diâmetro  anteroposterior  por  meio  do  qual  a
cabeça do feto precisa passar ao mover­se pela abertura superior da pelve.
O diâmetro da tuberosidade isquiática é o diâmetro transversal da abertura inferior da pelve. Essa medida é feita fora
da pelve, no aspecto mais inferior das tuberosidades isquiáticas. Um diâmetro de 10,5 cm ou mais é considerado adequado
para a passagem da cabeça fetal (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).

Exames complementares
Habitualmente vários exames são solicitados durante a consulta inicial para obter dados básicos, possibilitando a detecção
precoce e a intervenção imediata caso ocorram quaisquer problemas. Os exames que geralmente são solicitados para todas
as  gestantes  incluem  os  de  urina  e  os  de  sangue.  A  urina  é  analisada  à  procura  de  albumina,  glicose,  cetonas  e  cilindros
bacterianos.  Os  exames  de  sangue  geralmente  incluem  hemograma  (hemoglobina,  hematócrito,  contagem  de  hemácias,
leucócitos  e  plaquetas),  tipagem  sanguínea  e  fator  Rh,  glicemia  de  jejum  para  mulheres  de  alto  risco,  pesquisa  de
anticorpos contra rubéola, sorologia para hepatite B (anticorpos anti­HBs), sorologia para HIV, VDRL (Venereal Disease
Research  Laboratory)  ou  teste  rápido  para  reagina  plasmática  (RPR)  e  esfregaços  cervicais  para  detectar  DST/IST
(Exames laboratoriais e complementares comuns 12.1). Além disso, muitos consultórios e clínicas têm equipamentos de
ultrassonografia disponíveis para confirmar uma gestação intrauterina e avaliar o crescimento fetal inicial.
A  necessidade  de  exames  laboratoriais  adicionais  é  determinada  por  anamnese  da  gestante,  achados  do  exame  físico,
estado de saúde atual e fatores de risco identificados na entrevista inicial. Podem ser oferecidos exames adicionais (p. ex.,
rastreamento de doenças genéticas, níveis sanguíneos de chumbo, sarampo e assim por diante); contudo, a decisão final de
fazer  ou  não  esses  exames  é  da  gestante  e  de  seu  companheiro.  Oriente  a  paciente  e  o  companheiro  dela  em  relação  aos
exames,  incluindo  sua  justificativa.  Além  disso,  apoie­os  no  processo  de  tomada  de  decisão,  independentemente  de  você
concordar com a decisão do casal. As decisões do casal sobre seus cuidados de saúde são baseadas no princípio ético da
autonomia, que garante ao indivíduo o direito de tomar decisões em relação ao seu próprio corpo.

Lembra­se  de  Linda  e  Rob,  o  casal  que  deseja  começar  uma  família?  Dez  meses  após  sua  consulta
preconcepcional, Linda liga para marcar a primeira consulta pré­natal. Quais são as principais áreas a serem
abordadas  nessa  primeira  consulta  pré­natal?  Quais  intervenções  podem  ser  apontadas  para  Linda
implementar a fim de assegurar um recém­nascido saudável? Que apoio emocional poderia ser necessário
para Linda em seu primeiro trimestre de gestação?
 FIGURA  12.4  Medidas  pélvicas.  A.  Conjugada  diagonal  (linha  contínua)  e  conjugada  verdadeira  (linha
pontilhada). B. Diâmetro da tuberosidade isquiática.

Exames laboratoriais e complementares comuns 12.1

Exame Justificativa

Hemograma completo Avalia os níveis de hemoglobina (12 a 14 g) e o
hematócrito (42% ± 5%) e contagem de
hemácias (4,2 a 5,4 milhões/mm3) para
detectar anemia; identifica o nível de
leucócitos do sangue (5.000 a 10.000/mm3),
que se estiver elevado pode indicar uma
infecção; determina a contagem de
plaquetas (150.000 a 450.000/mℓ3) para
avaliar a capacidade de coagulação

Tipagem sanguínea Determina o tipo de sangue e o fator Rh da
mulher para descartar precocemente
problemas de incompatibilidade de sangue;
a mãe Rh­negativa provavelmente receberá
RhoGAM® na 28a semana de gestação e
novamente 72 horas após o parto, se ela for
Rh­sensível

Sorologia para rubéola Detecta anticorpos para o vírus da rubéola. Se
a titulação for de 1:8 ou menos, a mulher
não é imune; é necessário imunização após
o nascimento e a mulher é aconselhada a
evitar contato com pessoas com erupções
cutâneas não diagnosticadas

Sorologia para hepatite B Determina se a mãe tem hepatite B, detectando
anticorpos (anti­HBs) contra o antígeno de
superfície da hepatite B (HBsAg) no sangue

Sorologia para HIV
 Detecta anticorpos anti­HIV; se positivo, exige a
realização de exames mais específicos,
aconselhamento e tratamento durante a
gestação com fármacos antirretrovirais para
evitar a transmissão para o feto

Rastreamento de Detecta DST/IST (como sífilis, herpes,
DST/IST: VDRL gonorreia, HPV), para que o tratamento
(Venereal Disease possa ser iniciado precocemente a fim de
Research Laboratory) evitar a transmissão para o feto
ou teste rápido para
reagina plasmática
(RPR) ou por
esfregaços cervicais,
culturas ou
identificação visual de
lesões suspeitas

Esfregaços cervicais
Detectam anomalias como câncer ou infecções
de colo uterino (Papanicolaou), como
gonorreia, clamídia ou estreptococo do
grupo B, para que o tratamento possa ser
iniciado se positivo

Adaptado de Fischbach, F., & Dunning, M. B. (2014). A manual of
laboratory and diagnostic tests (9th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; Ferri, F. F. (2014). Ferri’s best test: A practical guide to
laboratory medicine and diagnostic imaging (3rd ed.). Philadelphia, PA:
Elsevier Health Sciences.

CONSULTAS DE ACOMPANHAMENTO
É  importante  realizar  cuidados  pré­natais  contínuos  para  um  desfecho  bem­sucedido  da  gestação.  A  programação
recomendada para as consultas de acompanhamento para a gestante saudável é a seguinte:

• A cada 4 semanas até a 28a semana (7 meses)
• A cada 2 semanas entre a 29a e a 36a semana
• Todas as semanas a partir da 37a semana até o nascimento.

Em cada consulta pré­natal subsequente:

• Verificar o peso e a pressão arterial, que são comparados aos valores basais
• Solicitar exame de urina à procura de proteína, glicose, cetonas e nitritos
• Medir altura do fundo do útero para avaliar o crescimento fetal
• Avaliar os movimentos fetais para determinar o bemestar fetal
• Verificar a frequência cardíaca fetal (deve estar entre 110 e 160 bpm).

Em  cada  consulta  de  acompanhamento,  responda  perguntas,  forneça  instrução  e  orientação  antecipatória,  reveja  as
orientações nutricionais e avalie a paciente quanto à adequação do tratamento vitamínico pré­natal. Ao longo da gestação,
incentive o companheiro da mulher a participar, se possível.

Intervalos entre as consultas de acompanhamento e avaliações
Até  a  28a semana  de  gestação,  as  consultas  de  acompanhamento  envolvem  a  avaliação  da  pressão  arterial  e  do  peso  da
paciente.  São  solicitados  exames  de  urina  à  procura  de  proteína  e  glicose.  Avaliam­se  a  altura  do  fundo  do  útero  e  a
frequência cardíaca fetal a cada visita ao consultório.
Ainda  há  controvérsias  sobre  o  melhor  procedimento  para  o  rastreamento  e  o  diagnóstico  de  diabetes  gestacional.
Todas as estratégias envolvem um teste de tolerância à glicose oral, mas ainda não existe consenso sobre quantos gramas
de glicose (50, 75 ou 100) a gestante deve ingerir e quanto tempo depois a coleta de sangue deve ser feita. Uma revisão
Cochrane recente concluiu que não há evidências suficientes para possibilitar a avaliação de qual é o melhor método para
identificar  mulheres  com  diabetes  gestacional  (Farrar et al.,  2015).  O  rastreamento  de  diabetes  gestacional  é  mais  bem
feito entre a 24a e a 28a semana de gestação, a menos que o rastreamento seja necessário no primeiro trimestre por motivos
de  alto  risco  (obesidade,  idade  materna  superior  a  25  anos,  história  familiar  de  diabetes  melito,  história  pregressa  de
diabetes  gestacional  ou  mulher  de  um  determinado  grupo  étnico:  hispânico,  indígena  norte­americano,  asiático  ou
afroamericano)  (U.S.  Preventive  Services  Task  Force  [USPSTF],  2015).  Entre  a  24a  e  a  28a  semana  de  gestação,
determinase o nível sanguíneo de glicose após uma sobrecarga por via oral de 50 g de glicose, seguida 1 hora depois pela
determinação  da  glicose  plasmática.  Se  o  resultado  for  superior  a  130  (ADA)  a  140  (ACOG)  mg/dℓ ,  realizam­se  mais
testes,  como  um  teste  de  tolerância  à  glicose  de  3  horas  com  sobrecarga  de  100  g,  para  determinar  se  há  diabetes
gestacional  (Farrar  et  al.,  2015).  Como  a  resistência  à  insulina  aumenta  à  medida  que  a  gestação  avança,  testar  nesse
momento da gestação resulta em uma taxa mais elevada de resultados anormais.
Durante  esse  período,  reveja  os  desconfortos  comuns  da  gestação,  avalie  as  queixas  da  paciente  e  responda  às
perguntas  dela.  Reforce  a  importância  de  manter  uma  boa  nutrição  e  tomar  as  vitaminas  pré­natais,  além  de  exercitar­se
diariamente.
Entre  a  29a e  a  36a semana  de  gestação,  realizam­se  todas  as  avaliações  das  consultas  anteriores,  juntamente  com  a
avaliação de edema. Dá­se especial atenção à existência e à localização do edema durante o último trimestre. As gestantes
costumam  apresentar  edema  postural  nos  membros  inferiores  pela  constrição  dos  vasos  sanguíneos  secundária  ao  útero
gravídico pesado. Edema periorbital, edema das mãos e edema pré­tibial (edema na parte anterior da perna) são anormais e
poderiam  ser  sinais  de  hipertensão  arterial  gestacional.  É  importante  inspecionar  e  palpar  os  dois  membros,  ouvir  os
relatos de anéis apertados e observar se há edema periorbital. Achados anormais em qualquer uma dessas áreas precisam
ser relatados.
Se a mãe for Rh­negativa, avalia­se a titulação de anticorpos. Administra­se RhoGAM®, se indicado. O Rho­GAM® é
utilizado  para  prevenir  o  desenvolvimento  de  anticorpos  contra  hemácias  Rh­positivas  sempre  que  se  souber  ou  se
suspeitar de que células fetais entraram na circulação materna, como depois de um aborto espontâneo ou amniocentese. Se
o  feto  for  Rh­positivo,  também  é  recomendada  a  profilaxia  na  28asemana  de  gestação  e  após  o  nascimento  (King et  al.,
2015).  A  paciente  também  é  avaliada  quanto  ao  risco  de  parto  pré­termo.  Em  toda  consulta,  pergunte  se  ela  está  tendo
algum  dos  sinais  e  sintomas  mais  comuns  de  trabalho  de  parto  prematuro  (p.  ex.,  contrações  uterinas,  dorsalgia  difusa,
sensação  de  pressão  na  região  pélvica  ou  coxas,  aumento  da  secreção  vaginal,  cólicas  menstruais,  sangramento  vaginal).
Se  a  mulher  já  teve  um  parto  pré­termo,  ela  corre  risco  de  ter  outro,  o  que  justifica  um  acompanhamento  atento.  Se  a
gestante relatar sinais e sintomas de trabalho de parto pré­termo, a avaliação inicial inclui: revisão do prontuário pré­natal
à procura de fatores de risco, avaliação de sinais/sintomas relatados (contrações uterinas, sinais vitais, frequência cardíaca
fetal,  exame  ginecológico  para  verificar  se  há  dilatação  e  apagamento  do  colo  do  útero  e  as  condições  das  membranas
corioamnióticas  e  cultura  de  urina  para  diagnosticar  bacteriuria  assintomática  (Jordan et al.,  2014).  Se  for  positivo  para
trabalho  de  parto  pré­termo,  solicita­se  que  a  gestante  repouse  e  são  prescritos  fármacos  para  interromper  as  contrações
uterinas.
Aconselhe  a  mulher  em  relação  à  escolha  de  um  pediatra  para  o  recém­nascido,  se  ela  ainda  não  o  fez.  Ao  realizar  a
avaliação  das  mamas,  o  enfermeiro  deve  conversar  e  orientar  a  paciente  sobre  aleitamento  materno  e  alimentação  com
mamadeira. A American Academy of Pediatrics (AAP) realmente encoraja o aleitamento materno para todas as puérperas,
mas a decisão final ainda é da mãe. O enfermeiro pode orientar a puérpera a procurar sites e organizações como Amigas do
Peito para  obter  mais  informações  que  a  ajudem  a  tomar  a  decisão  de  amamentar  seu  filho.  Reforce  a  importância  do
monitoramento  da  movimentação  fetal  diariamente  como  um  indicador  do  bem­estar  fetal.  Reavalie  os  níveis  de
hemoglobina e o hematócrito à procura de anemia.
Entre a 37a e a 40a semana de gestação, fazem­se as mesmas avaliações realizadas nas semanas anteriores. Além disso,
verifica­se se há infecção por estreptococos do grupo B, Neisseria gonorrhoeae e clamídia. Avaliam­se a apresentação e a
posição fetal (via manobras de Leopold). Reveja os sinais e sintomas de trabalho de parto e envie uma cópia do registro de
pré­natal para o setor de trabalho de parto do hospital para consulta futura. Reveja o desejo da paciente de planejamento
familiar  após  o  nascimento,  bem  como  a  sua  decisão  de  amamentar  ou  usar  mamadeira.  Relembre  a  paciente  de  que  um
assento de carro infantil é exigido por lei e tem de ser usado para levar o recém­nascido do hospital ou da casa de parto
para casa.

Altura do fundo do útero
A altura do fundo do útero é a distância (em centímetros), medida com uma fita métrica, da parte superior do osso púbico
até  o  fundo  do  útero,  com  a  paciente  deitada  em  decúbito  dorsal  com  os  joelhos  ligeiramente  fletidos  (Figura  12.5).  A
medição feita desse modo é denominada método de McDonald. A altura do fundo do útero aumenta tipicamente à medida
que a gestação avança; reflete o crescimento fetal e fornece uma estimativa aproximada da idade gestacional.

FIGURA 12.5 Medida da altura do fundo do útero.

Entre a 12a e a 14a semana de gestação, o fundo de útero pode ser palpado acima da sínfise púbica. O fundo do útero
alcança o nível do umbigo aproximadamente na 20asemana de gestação e mede 20 cm. A medida do fundo do útero deve
ser aproximadamente igual ao número de semanas de gestação até a 36a semana. Por exemplo, uma altura de 24 cm sugere
um feto com 24 semanas de gestação. Após a 36asemana, a altura do fundo do útero diminui devido ao encaixe da cabeça
do feto na pelve e não corresponde mais à semana de gestação.
Espera­se  que  a  altura  do  fundo  do  útero  aumente  progressivamente  ao  longo  da  gestação,  refletindo  o  crescimento
fetal. No entanto, se a curva de crescimento se achata ou permanece estável, isso indica restrição do crescimento fetal. Se a
medida  da  altura  do  fundo  do  útero  estiver  4  cm  acima  da  idade  gestacional  estimada,  isso  justifica  uma  avaliação  mais
aprofundada  caso  não  tenha  sido  diagnosticada  uma  gestação  multifetal  ou  se  não  foi  descartada  a  possibilidade  de  poli­
hidrâmnio (Weber & Kelley, 2014).
Determinação dos movimentos fetais
A  percepção  dos  movimentos  fetais  começa,  tipicamente,  no  segundo  trimestre  da  gravidez  e  ocorre  mais  cedo  nas
mulheres  multíparas  do  que  nas  nulíparas.  A  primeira  percepção  dos  movimentos  fetais  pela  mãe  é,  com  frequência,
descrita como uma vibração delicada. Esses movimentos fetais percebidos mais frequentemente estão relacionados com o
movimento  e  as  sobreposições  do  tronco  e  dos  membros  ou  virada  do  feto  (Moses,  2015b).  A  percepção  materna  do
movimento fetal é um importante método de rastreamento do bem­estar fetal, porque a movimentação fetal diminuída está
associada  a  várias  doenças  da  gestação  e  a  um  desfecho  negativo  da  gestação.  A  movimentação  fetal  diminuída  pode
indicar asfixia e restrição de crescimento fetal. Se comprometido, o feto reduz sua necessidade de oxigênio diminuindo sua
atividade.  Acredita­se  que  a  movimentação  fetal  reduzida  represente  uma  compensação  do  feto  ao  ambiente  com  hipoxia
crônica  devido  a  inadequações  no  aporte  placentário  de  oxigênio  e  nutrientes  (Fretts,  2014).  A  diminuição  da
movimentação  fetal  também  pode  estar  relacionada  com  outros  fatores,  como  o  uso  materno  de  depressores  do  sistema
nervoso central, os ciclos de sono fetal, a hidrocefalia, a agenesia renal bilateral, a natimortalidade, a disfunção placentária
e a luxação bilateral do quadril (Heazell, 2015).
A  contagem  dos  movimentos  fetais  é  um  método  usado  pela  gestante  para  quantificar  os  movimentos  do  filho.
Todavia,  ainda  há  controvérsias  em  relação  ao  número  ótimo  de  movimentos  fetais  e  a  duração  ideal  da  contagem  dos
movimentos fetais. Foram desenvolvidas muitas variações para a determinação do movimento fetal, também chamadas de
contagem  dos  movimentos  fetais,  mas  o  método  mais  comum  é  descrito  a  seguir.  A  determinação  do  movimento  fetal  é
um método não invasivo de rastreamento e pode ser facilmente ensinado a todas as gestantes. Todas as técnicas demandam
a participação e a cooperação da paciente.
Instrua a paciente a contar os movimentos fetais, os motivos para fazê­lo e a importância da redução dos movimentos
fetais. Incentive a paciente a realizar a contagem em um ambiente descontraído e em uma posição confortável, como semi­
Fowler ou decúbito lateral. Forneça à paciente informações detalhadas sobre a contagem dos movimentos fetais e destaque
a  necessidade  da  consistência  no  monitoramento  (aproximadamente  na  mesma  hora  todos  os  dias)  e  da  importância  de
informar o médico imediatamente de qualquer redução nos movimentos. Fornecer à paciente gráficos para a contagem dos
movimentos  fetais  ajuda  a  promover  a  adesão  às  suas  orientações.  Ainda  não  foram  estabelecidos  valores  para  o
movimento  fetal  que  indiquem  bem­estar  fetal,  portanto,  a  gestante  precisa  se  conscientizar  de  redução  do  número  de
movimentos  quando  avaliada  pela  última  vez.  O  método  mais  frequentemente  utilizado  é  “contar  até  10”  enquanto  a
gestante focaliza sua atenção nos movimentos de seu feto e anota quanto tempo demorou para documentar 10 movimentos.
Se  demorar  mais  de  2  horas,  a  gestante  deve  entrar  em  contato  com  o  obstetra  para  avaliação  adicional.  Atualmente,  a
contagem de chutes fetais nos cuidados pré­natais parece ser subutilizada e os enfermeiros precisam ensinar essa técnica
para as gestantes durante as consultas pré­natais.

Determinação da frequência cardíaca fetal
A  determinação  da  frequência  cardíaca  fetal  é  essencial  para  o  acompanhamento  do  feto  durante  a  gestação.  Auscultar  a
frequência cardíaca fetal com o Doppler portátil em cada consulta pré­natal ajuda a confirmar que o ambiente intrauterino
ainda  é  favorável  ao  feto  em  crescimento.  O  objetivo  de  avaliar  a  frequência  cardíaca  fetal  é  determinar  a  frequência  e  o
ritmo.  A  faixa  de  frequência  cardíaca  fetal  normal  vai  de  110  a  160  bpm.  No  boxe  Procedimento  de  enfermagem  12.1
constam os passos para determinar a frequência cardíaca fetal.

Orientações em relação aos sinais de perigo da gestação
É  importante  orientar  a  paciente  sobre  os  sinais  de  perigo  durante  a  gestação  que  exigem  avaliação  mais  aprofundada.
Explique que ela deve contatar o obstetra imediatamente se tiver algum dos seguintes:

• Durante  o  primeiro  trimestre:  sangramento  vermelho­vivo  ou  em  borra  de  café  (aborto);  dor  à  micção  (infecção);
vômitos persistentes graves (hiperêmese gravídica); febre > 37,7°C (infecção); e dor abdominal inferior, associada a
tontura e acompanhada por dor no ombro (gestação ectópica rota)
• Durante  o  segundo  trimestre:  contrações  uterinas  regulares  (trabalho  de  parto  prematuro);  dor  na  panturrilha,
frequentemente exacerbada pela dorsiflexão do tornozelo (coágulo em veia profunda); jorro ou extravasamento súbito
 de líquido pela vagina (ruptura prematura das membranas amnióticas) e ausência de movimentos fetais durante mais de
12 horas (possível sofrimento ou morte fetal)
• Durante o terceiro trimestre: ganho de peso repentino; edema periorbital ou facial; intensa dor abdominal ou cefaleia
associada a alterações visuais (hipertensão arterial gestacional e/ou pré­eclâmpsia) e diminuição dos movimentos fetais
diários durante mais de 24 horas (possível morte). Qualquer um dos sinais e sintomas descritos anteriormente também
pode ocorrer neste último trimestre (March of Dimes, 2015a).

 PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 12.1

Determinação da frequência cardíaca fetal

Objetivo: avaliar o bem­estar do feto
1. Ajude a mulher a subir na mesa de exame e coloque­a deitada
2. Cubra­a  com  um  lençol  para  garantir  a  privacidade  e,  em  seguida,
exponha seu abdome
3. Palpe o abdome para determinar a situação, a posição e a apresentação
fetais
4. Localize  a  parte  posterior  do  feto  (a  posição  ideal  para  ouvir  o  ritmo
cardíaco)
5. Aplique gel lubrificante no abdome na área onde a parte posterior estiver
localizada
6. Ligue  o  aparelho  Doppler  portátil  e  coloque­o  no  ponto  em  que  está  o
dorso do feto
7. Ouça o som dos batimentos cardíacos amplificados, movendo o aparelho
discretamente de um lado para outro conforme necessário para obter o
som  mais  alto.  Avalie  a  frequência  de  pulso  da  mulher  e  compare­a  ao
som amplificado. Se as frequências parecerem a mesma, reposicione o
aparelho Doppler
8. Após  identificar  a  frequência  cardíaca  fetal,  conte  o  número  de
batimentos durante 1 minuto e anote os resultados
9. Limpe o gel remanescente do abdome da gestante e do aparelho
10. Registre  a  frequência  cardíaca  no  prontuário  da  gestante;  a  variação
normal é de 110 a 160 bpm
11. Forneça  informações  à  mulher  sobre  o  bem­estar  fetal  com  base  nos
achados

Contrações precoces
Um dos sinais de alerta que devem ser enfatizados é a contração precoce, que pode evoluir para parto pré­termo. A mulher
não deve confundir essas contrações prematuras precoces com as contrações de Braxton Hicks, que não são dores de parto
verdadeiras  porque  desaparecem  ao  deambular  ou  descansar.  Muitas  vezes  desaparecem  quando  a  gestante  dorme.  As
contrações  de  Braxton  Hicks  geralmente  são  sentidas  no  abdome,  em  vez  de  na  região  lombar,  como  ocorre  com  as
contrações  prematuras  verdadeiras.  Os  sinais  de  trabalho  de  parto  pré­termo  que  a  gestante  pode  apresentar  incluem
contrações uterinas a cada 10 minutos ou mais frequentemente, alteração da secreção vaginal, sensação de pressão pélvica,
lombalgia surda, cólicas pélvicas e diarreia (Nagtalon­Ramos, 2014).
Todas as gestantes precisam ser capazes de reconhecer os primeiros sinais de contração para evitar o trabalho de parto
prematuro, que é um importante problema de saúde pública nos EUA. Aproximadamente 12% de todos os nascidos vivos
–  ou  1  em  cada  9  recém­nascidos  –  nascem  antes  do  termo.  Nos  EUA,  a  taxa  de  nascimentos  prematuros  aumentou  em
36% nos últimos 25 anos.1 A  cada  ano,  ocorrem  15  milhões  de  partos  prematuros  em  todo  o  planeta  (March  of  Dimes,
2015b). Estes recém­nascidos pré­termo (nascidos de uma gestação de menos de 37 semanas) podem ter repercussões para
a  saúde  para  toda  a  vida,  como  déficit  intelectual,  doença  pulmonar  crônica,  paralisia  cerebral,  transtornos  epilépticos  e
cegueira  (March  of  Dimes,  2015c).  O  trabalho  de  parto  prematuro  pode  acontecer  em  qualquer  gestação,  a  qualquer
momento.  Em  muitos  casos,  pode  ser  interrompido  com  medicamentos  se  for  reconhecido  precocemente,  antes  de  ter
ocorrido  dilatação  significativa  do  colo  do  útero.  Se  a  gestante  sentir  cólicas  parecidas  com  as  menstruais  a  cada  10
minutos, acompanhados por dorsalgia difusa, deve parar o que está fazendo e deitar­se em decúbito lateral esquerdo por 1
hora e beber dois ou três copos de água. Se os sintomas piorarem ou não desaparecem depois de 1 hora, deve contatar o
obstetra.

AVALIAÇÃO DO BEM­ESTAR FETAL
Durante  o  período  pré­parto,  vários  exames  são  realizados  rotineiramente  para  monitorar  o  bem­estar  fetal  e  detectar
possíveis problemas. Quando é identificada uma gestação de alto risco, podem ser realizados exames pré­parto adicionais,
para  promover  desfechos  maternos,  fetais  e  neonatais  positivos.  As  gestações  de  alto  risco  incluem  aquelas  que  são
complicadas por condições maternas ou fetais (coincidentes com a gestação ou próprias dela) que põem em risco a saúde
da  mãe  e  colocam  o  feto  em  risco  de  insuficiência  uteroplacentária,  hipoxia  e  morte  (CDC,  2015d).  Entretanto,  a
realização de exames fetais adicionais deve ocorrer somente quando os resultados obtidos guiarem condutas futuras, seja
para tranquilização, realização mais frequente dos exames, internação ou necessidade de parto imediato (Brown, 2015).

Ultrassonografia
Desde o seu aparecimento no final da década de 1950, a ultrassonografia tornou­se uma ferramenta de diagnóstico muito
útil  em  obstetrícia.  Escâneres  em  tempo  real  conseguem  produzir  uma  imagem  contínua  do  feto  em  um  monitor.  Um
transdutor que emite ondas sonoras de alta frequência é apoiado no abdome da mãe e é movimentado para visualizar o feto
(Figura 12.6). Podem­se avaliar os batimentos cardíacos fetais e quaisquer malformações no feto. A partir da imagem na
tela do monitor, pode­se fazer medidas com acurácia.
A  ultrassonografia  obstétrica  é  um  componente  padronizado  dos  cuidados  preconcepcionais  que  é  usado  para
identificar complicações da gravidez e para estabelecer com acurácia a idade gestacional com o propósito de melhorar os
desfechos da gravidez. Como a ultrassonografia é um exame não invasivo, é considerada uma ferramenta acurada, custo­
efetiva  e  segura,  mas  não  é  uma  prática  baseada  em  evidências  para  mulheres  de  baixo  risco.  Fornece  informações
importantes  sobre  a  atividade  fetal,  o  crescimento  fetal  e  a  idade  gestacional,  avalia  o  bem­estar  fetal  e  determina  a
necessidade de exames intrauterinos invasivos (Maeda, 2015).
Não existem regras bem definidas a respeito do número de ultrassonografias que devem ser feitas durante a gestação.
Uma gestante de baixo risco não precisa necessariamente de nenhum, mas na maioria das unidades de saúde esses exames
são  solicitados  rotineiramente  como  parte  dos  cuidados  pré­natais.  A  ultrassonografia  transvaginal  pode  ser  realizada  no
primeiro  trimestre  da  gravidez  para  descartar  a  possibilidade  de  gravidez  ectópica  (implantação  de  um  oócito  secundário
fertilizado  em  outro  local  que  não  a  cavidade  uterina)  ou  gravidez  molar  (mola  hidatiforme  é  um  tumor  benigno  que  se
desenvolve no útero) e confirmar a pulsação cardíaca do embrião. Uma segunda ultrassonografia abdominal é realizada por
volta da 18a à 20a semana de gestação à procura de malformações congênitas, para excluir gestações multifetais e verificar
a  idade  gestacional  e  o  crescimento  do  feto.  O  terceiro  exame  abdominal  pode  ser  feito  por  volta  da  34a  semana  para
avaliar o tamanho e o crescimento fetais e verificar a posição da placenta (Everett & Peebles, 2015). A ultrassonografia é
usada  para  confirmar  a  localização  da  placenta  durante  a  amniocentese  e  proporcionar  visualização  durante  a  biopsia  de
vilosidade coriônica (BVC). Além disso, uma ultrassonografia é solicitada sempre que houver suspeita de anormalidades.
Durante  os  últimos  anos,  a  tecnologia  da  ultrassonografia  avançou  significativamente.  Agora  está  disponível  para  os
pais expectantes a ultrassonografia 3D/4D. Ao contrário das imagens bidimensionais tradicionais, que observam o feto em
desenvolvimento a partir de um ângulo (criando assim imagens “planas”), as imagens tridimensionais fornecem uma visão
do feto a partir de três ângulos diferentes. Em seguida, um software capta essas três imagens e as reúne para produzir uma
imagem 3D. Como a quarta dimensão é o tempo e o movimento, na ultrassonografia 4D os pais conseguem observar os
movimentos de seu feto em três dimensões.
A  conduta  de  enfermagem  durante  a  realização  da  ultrassonografia  se  concentra  em  orientar  a  gestante  a  respeito  do
exame  e  assegurar­lhe  que  ela  não  sentirá  as  ondas  sonoras.  Não  é  necessário  preparação  especial  da  paciente  antes  de
realizar  a  ultrassonografia,  embora  no  início  da  gestação  possa  ser  necessário  que  a  mulher  esteja  com  a  bexiga  cheia.
Informe­a que ela pode sentir algum desconforto em decorrência da compressão da bexiga cheia durante o exame, mas isso
vai durar pouco tempo. Diga à paciente que o gel condutor usado no abdome durante exame inicialmente é frio.

Estudos de fluxo com Doppler
A avaliação abrangente do bem­estar fetal envolve o monitoramento do crescimento fetal, da função placentária, da pressão
venosa  central  e  da  função  cardíaca.  A  avaliação  ultrassonográfica  do  feto  por  meio  de  técnicas  2D,  Doppler  colorido  e
Doppler  pulsado  forma  a  base  do  diagnóstico  pré­natal  de  anomalias  estruturais,  anormalidades  do  ritmo  cardíaco  e
alteração  da  circulação  fetal  (Pruetz,  Votava­Smith,  &  Miller,  2015).  Os  estudos  de  fluxo  com  Doppler  podem  ser
utilizados  para  medir  a  velocidade  do  fluxo  sanguíneo  por  meio  da  ultrassonografia.  Os  estudos  de  fluxo  com  Doppler
conseguem detectar comprometimento fetal em gestações de alto risco. O teste não é invasivo e não tem contraindicações.
As  imagens  coloridas  produzidas  ajudam  a  identificar  anormalidades  do  fluxo  diastólico  nos  vasos  umbilicais.  A
velocidade dos eritrócitos fetais pode ser determinada medindo a variação da frequência da onda de som refletida fora das
células. Assim, os estudos de fluxo com Doppler conseguem detectar o movimento dos eritrócitos nos vasos (Everett &
Peebles,  2015).  Em  gestações  complicadas  por  hipertensão  arterial  ou  restrição  do  crescimento  fetal,  o  fluxo  arterial
diastólico pode não existir ou até mesmo ser invertido (Alfirevic, Stampalija, & Medley, 2015). Os estudos de fluxo com
Doppler também podem ser utilizados para avaliar o fluxo sanguíneo em outros vasos sanguíneos fetais, como a aorta e os
vasos  do  encéfalo.  Continuam  sendo  feitas  pesquisas  para  determinar  as  indicações  para  estudos  de  fluxo  com  Doppler
para  melhorar  os  desfechos  da  gestação.  A  conduta  de  enfermagem  da  gestante  que  faz  esses  exames  é  semelhante  à
descrita para a ultrassonografia.

FIGURA 12.6 Ultrassonografia. A. Aparelho de ultrassonografia sendo utilizado no abdome da paciente. B. Imagem
do monitor.

Análise da alfafetoproteína
A alfafetoproteína (AFP)  é  uma  glicoproteína  produzida  inicialmente  pelo  saco  vitelino  e  pelo  intestino  fetal,  e  depois
predominantemente pelo fígado fetal. Em um feto, o nível sérico da AFP se eleva até aproximadamente a 15a semana e, em
seguida,  cai  progressivamente.  Em  gestações  normais,  a  AFP  do  soro  fetal  penetra  no  líquido  amniótico  (em
microgramas)  por  meio  da  micção  fetal,  secreções  gastrintestinais  fetais  e  transudação  através  das  membranas  fetais
(âmnio  e  placenta).  Há  aproximadamente  30  anos,  os  níveis  elevados  de  AFP  no  soro  materno  ou  no  líquido  amniótico
foram pela primeira vez correlacionados com a ocorrência de defeitos no tubo neural do feto. Esse teste de rastreamento de
biomarcador  agora  é  recomendado  para  todas  as  gestantes,  junto  com  outros  exames  de  rastreamento  pré­natal,
dependendo do perfil de risco (ACOG, 2015b; Alexander et al., 2014).
A AFP é encontrada no líquido amniótico em baixas concentrações entre a 10a e a 14a semana de gestação e pode ser
detectada  no  soro  materno  por  volta  da  12a  à  14asemana  de  gestação  (Callahan,  2016).  Se  houver  um  defeito  de
desenvolvimento,  como  falha  do  fechamento  do  tubo  neural,  mais  AFP  escapa  do  feto  para  o  líquido  amniótico.  A  AFP
então entra na circulação materna atravessando a placenta, e o nível no soro materno pode ser medido. O tempo ideal para
o rastreamento da AFP é entre a 16a e a 18a semana de gestação. Atualmente, esse teste de rastreamento de biomarcador é
recomendado  para  todas  as  gestantes,  junto  com  outros  exames  de  rastreamento  pré­natal,  dependendo  do  perfil  de  risco
(ACOG,  2015b;  Alexander  et  al.,  2014).  Para  garantir  a  acurácia  desse  exame  de  rastreamento,  são  necessárias
informações corretas sobre a idade gestacional, o peso materno, a raça, o número de fetos e a dependência de insulina. Se
forem  fornecidas  informações  maternas  incorretas  ou  se  a  amostra  de  sangue  não  for  coletada  no  período  de  tempo
apropriado,  podem  ocorrer  resultados  falso­positivos,  aumentando  a  ansiedade  da  mulher.  Subsequentemente,  podem  ser
solicitados  exames  adicionais  com  base  em  uma  interpretação  errônea,  resultando  em  custos  financeiros  e  emocionais
adicionais à gestante.
Diversas  situações  podem  levar  à  elevação  da  AFP  no  soro  materno,  inclusive  defeito  do  tubo  neural  (ausência  de
fechamento), subestimativa da idade gestacional, existência de vários fetos, malformações gastrintestinais, baixo peso ao
nascimento, oligo­hidrâmnio, idade materna, diabetes melito e diminuição de peso materno (King et al., 2015). Observam­
se  níveis  de  AFP  no  soro  materno  inferiores  aos  esperados  quando  a  idade  gestacional  do  feto  é  superestimada  ou  em
casos de morte fetal, mola hidatiforme, aumento do peso materno, diabetes melito do tipo 1 materno e feto com trissomia
do 21 (síndrome de Down) ou trissomia do 18 (síndrome de Edward) (Khalil & Coates, 2015).
A determinação da AFP no soro materno é minimamente invasiva, exigindo apenas uma punção venosa para coleta da
amostra de sangue. A AFP já foi combinada a outros exames de rastreamento de biomarcadores para determinar o risco de
defeitos do tubo neural e síndrome de Down.
A conduta de enfermagem para a determinação dos níveis de AFP consiste em preparar a mulher para esse exame de
rastreamento coletando informações acuradas sobre a DUM, o peso corporal, a raça e a idade gestacional. A determinação
acurada  da  janela  de  idade  gestacional  entre  16  e  18  semanas  ajuda  a  assegurar  que  os  resultados  estejam  corretos.
Explique também que o exame envolve a coleta de uma amostra de sangue.

Exames de rastreamento de marcadores
A utilização do soro materno é um método não invasivo efetivo de identificar o risco fetal de aneuploidia (trissomias do
13, do 18 e do 21) e de defeitos do tubo neural. O rastreamento pré­natal para a síndrome de Down no início do segundo
trimestre com vários marcadores séricos maternos já existe há mais de 15 anos. Anormalidades dos níveis dos marcadores
no soro materno e das medidas do embrião/feto durante o rastreamento pré­natal no primeiro trimestre da gravidez podem
sinalizar  determinados  distúrbios  cromossômicos  e  anomalias  no  embrião/feto,  além  de  complicações  específicas  da
gravidez.  A  proteína  plasmática  A  associada  a  gravidez  (PAPP­A)  é  um  regulador  crucial  do  fator  de  crescimento
semelhante  a  insulina  (essencial  para  o  desenvolvimento  fetal  normal).  As  concentrações  dessa  proteína  aumentam  no
sangue  materno  à  medida  que  a  idade  gestacional  avança.  Esse  biomarcador  é  determinado  rotineiramente  para
rastreamento  de  síndrome  de  Down  no  primeiro trimestre  da  gravidez.  Níveis  séricos  maternos  baixos  de  PAPP­A,  na
11a à 13a semana  de  gestação,  estão  associados  a  natimortalidade,  morte  infantil,  nascimento  pré­terno,  pré­eclâmpsia  e
anomalias cromossômicas (Kalousová, Muravská, & Zima, 2014; Patil, Panchanadikar, & Wagh, 2014). Vários exames de
sangue  de  rastreamento  podem  ser  solicitados  para  determinar  o  risco  de  defeitos  envolvendo  um  tubo  neural  aberto  e
síndrome  de  Down:  o  teste  triplo  (AFP,  hCG  e  estriol  não  conjugado)  ou  teste  quádruplo,  que  inclui  os  marcadores  do
teste triplo com o acréscimo de um quarto marcador, a inibina A (glicoproteína secretada pela placenta). O teste quádruplo
é usado para aprimorar a acurácia do rastreamento para síndrome de Down em mulheres com menos de 35 anos de idade.
Baixos níveis da proteína inibina A indicam a possibilidade de síndrome de Down (ACOG, 2015b). Esses biomarcadores
são  apenas  exames  de  rastreamento  e  identificam  as  mulheres  que  precisam  de  mais  procedimentos  definitivos  (ou  seja,
ultrassonografia,  amniocentese  e  aconselhamento  genético)  para  fazer  um  diagnóstico  de  defeito  no  tubo  neural
(anencefalia,  espinha  bífida  e  encefalocele)  ou  síndrome  de  Down  no  feto.  A  maioria  dos  exames  de  rastreamento  é
realizada  entre  a  15a e  a  22a semana  de  gestação  (16a à  18a  semana  é  o  período  ideal),  exceto  pelo  DNA  fetal  livre  de
células (cffDNA) que pode ser realizado em torno da 9aà 10a semana de gestação (Dempsey & Overton, 2015).
Nesses  exames  de  rastreamento  múltiplos,  um  nível  sérico  materno  baixo  de  AFP,  níveis  de  estriol  não  conjugado  e
um nível elevado de hCG sugerem a possibilidade de síndrome de Down. Níveis elevados de AFP no soro materno estão
associados  a  defeitos  envolvendo  tubo  neural  aberto,  defeitos  da  parede  ventral,  algumas  anomalias  renais,  gestação
múltipla,  determinadas  doenças  de  pele,  morte  fetal  e  anormalidade  da  placenta.  A  combinação  de  múltiplos  marcadores
atualmente disponível com o melhor desempenho no rastreamento é a junção da AFP, estriol (E3) não conjugado, hCG e
inibina  A,  juntamente  com  a  idade  materna  (o  chamado  teste  quádruplo).  Com  essa  combinação,  a  taxa  de  detecção  é  de
80%, com uma taxa de falso­positivo de 5% (Hixson et al., 2015).
Vários fatores influenciam a interpretação do resultado do nível sérico materno de alfafetoproteína. O mais importante
é  a  acurácia  da  determinação  da  idade  gestacional.  Uma  variação  de  2  semanas  pode  ser  enganadora  e  levar  a  uma
interpretação errada. O peso materno (> 114 kg), a etnia, o tabagismo materno, o sexo do feto, o número de gestações, o
número  de  partos  e  o  diabetes  melito  insulinodependente  materno  também  podem  alterar  os  níveis  séricos  maternos  de
AFP e precisam ser levados em conta ao interpretar os resultados (Latendresse & Deneris, 2015). Os estudos de pesquisa
recentes  indicam  que  a  avaliação  pré­natal  de  DNA  fetal  livre  de  células  (cffDNA)  tem  resultados  falso­negativos
significativamente  menores  e  de  valores  preditivos  positivos  altos  para  detecção  de  trissomias  do  que  os  testes­padrão
(Greeley, Kessler, & Vohra, 2015).

Conduta de enfermagem
A  interpretação  acurada  dos  exames  e  a  determinação  dos  riscos  são  dependentes  da  datação  acurada  da  gravidez  e  do
relato  de  características  maternas  relevantes.  Por  isso  é  tão  importante  para  os  profissionais  de  enfermagem,  se  for
relatado  um  resultado  anormal  de  exame,  confirmar  a  idade  gestacional  e  notificar  quaisquer  fatores  maternos
significativos  relevantes  para  a  acurácia  do  teste.  Além  disso,  os  profissionais  de  enfermagem  têm  uma  participação
grande  na  orientação  dos  casais  em  relação  aos  testes.  O  rastreamento  pré­natal  tornou­se  padrão  nesse  período.  No
entanto,  para  muitos  casais  o  rastreamento  gera  confusão  e  ansiedade,  além  da  incerteza  em  relação  aos  resultados.
Forneça uma explicação completa do exame, reforçando as informações dadas pelo médico. Dê aos casais uma descrição
dos  riscos  e  benefícios  da  realização  desses  exames,  enfatizando  que  são  apenas  para  fins  de  rastreamento.  Relembre  o
casal  que  um  diagnóstico  definitivo  não  é  feito  sem  exames  adicionais,  como  a  amniocentese.  Responda  a  quaisquer
perguntas  sobre  esses  exames  de  rastreamento  pré­natal  e  respeite  a  decisão  do  casal  se  eles  optarem  por  não  fazê­los.
Muitos  casais  podem  optar  por  não  fazer  por  não  considerarem  a  realização  de  um  aborto,  independentemente  dos
resultados do exame.

Translucência nucal
O  exame  da  translucência  nucal  (ultrassonografia)  também  é  feito  no  primeiro  trimestre,  entre  a  11a  e  a  14a  semana.
Possibilita a detecção e o diagnóstico precoce de algumas anomalias cromossômicas e estruturais fetais. Com o passar dos
anos, tornou­se evidente que o aumento da translucência nucal é um marcador de anormalidades cromossômicas e também
está  associado  a  um  amplo  espectro  de  anomalias  estruturais,  síndromes  genéticas  e  alto  risco  de  aborto  e  morte  fetal
(Rayburn,  Jolley,  &  Simpson,  2015).  A  ultrassonografia  é  usada  para  identificar  um  aumento  na  translucência  da  nuca,
que  é  decorrente  do  acúmulo  de  líquido  subcutâneo  na  parte  posterior  do  pescoço  do  feto.  O  aumento  da  translucência
nucal está associado a anormalidades cromossômicas como as trissomias do 21, do 18 e do 13. Crianças com trissomias
tendem  a  ter  mais  colágeno  e  tecido  conjuntivo  elástico,  possibilitando  o  acúmulo.  Além  disso,  hérnia  diafragmática,
defeitos  cardíacos  e  anormalidades  esqueléticas  e  neurológicas  fetais  têm  sido  associadas  ao  aumento  da  medida  da
translucência nucal (Evans, Andriole, & Evans, 2015). Consulte o Capítulo 10 para obter mais informações.

Amniocentese
A amniocentese transabdominal envolve a punção do saco amniótico para coletar uma amostra de líquido amniótico para
análise. O líquido contém células fetais, que são examinadas para detectar anormalidades cromossômicas e vários defeitos
metabólicos hereditários no feto antes do nascimento. Além disso, a amniocentese é utilizada para confirmar uma anomalia
fetal quando outros exames de rastreamento detectaram um possível problema.
A  amniocentese  é  realizada  no  segundo  trimestre,  geralmente  entre  a  15a e a 18asemana  de  gestação.  Nessa  idade,  o
volume  de  líquido  é  suficiente  (aproximadamente  150  mℓ)  e  a  razão  entre  células  viáveis  e  células  não  viáveis  é  maior
(Hehir,  Dalrymple,  &  Malone,  2015).  A  amniocentese  consegue  diagnosticar  mais  de  40  anomalias  cromossômicas
diferentes, erros inatos do metabolismo e defeitos do tubo neural. Pode substituir uma probabilidade genética pela certeza
do  diagnóstico,  possibilitando  que  a  mulher  e  seu  companheiro  tomem  uma  decisão  informada  sobre  a  opção  do  aborto
terapêutico.
A  amniocentese  pode  ser  realizada  em  qualquer  um  dos  três  trimestres  da  gestação.  Uma  amniocentese  precoce
(realizada  entre  a  11a  e  a  14a  semana)  é  feita  para  detectar  anomalias  genéticas.  No  entanto,  tem  sido  associada  a  um
elevado  risco  de  aborto  espontâneo  e  extravasamento  de  líquido  amniótico  pós­procedimento  em  comparação  com  a
biopsia de vilosidade coriônica por via transabdominal (King et al., 2015).
No  segundo  trimestre,  o  procedimento  é  realizado  entre  a  15a  e  a  20a  semana  para  detectar  anormalidades
cromossômicas, avaliar a condição fetal quando a mulher foi sensibilizada por sangue Rh­positivo, diagnosticar infecções
intrauterinas  e  investigar  o  nível  de  AFP  no  líquido  amniótico  quando  o  nível  sérico  materno  de  AFP  estiver  elevado
(March of Dimes, 2015d).
No terceiro trimestre, a amniocentese é mais comumente indicada para determinar a maturidade pulmonar fetal após a
a
35   semana  de  gestação,  por  meio  da  análise  da  razão  lecitina/esfingomielina  e  para  avaliar  a  condição  do  feto  com
isoimunização Rh. A Tabela 12.2 arrola os achados da análise do líquido amniótico e suas implicações.

Procedimento
A amniocentese é realizada após um exame de ultrassonografia ter identificado um bolsão adequado de líquido amniótico
sem partes fetais, cordão umbilical ou placenta (Figura 12.7). O médico insere uma agulha pudenda ou espinal longa, de
calibre 22 e 12,5 cm de comprimento, na cavidade amniótica e aspira o líquido amniótico, que é colocado em um tubo de
ensaio âmbar ou revestido para protegê­lo da luz. Quando o volume desejado de líquido for aspirado, remove­se a agulha e
aplica­se uma leve pressão ao local. Se não houver evidências de hemorragia, aplica­se uma gaze esterilizada no local de
entrada da agulha. As amostras são, então, enviadas ao laboratório imediatamente para avaliação pelo citologista.

Tabela 12.2 Análise do líquido amniótico e implicações.

Componente do Achados normais Implicações fetais dos achados

exame anormais

Cor Clara, com O sangue de origem materna

manchas geralmente é inofensivo. O
brancas de líquido amniótico com
vérnix caseoso coloração de “vinho do Porto”
no feto maduro pode indicar descolamento
prematuro de placenta. O
sangue fetal pode indicar
danos aos vasos do cordão
umbilical, da placenta ou do
umbigo

Bilirrubina Ausente a termo Altos níveis indicam doença

hemolítica do recém­nascido
na gestação com
isoimunização

Mecônio Ausente (exceto na Seu achado indica hipotensão ou

apresentação sofrimento fetal
pélvica)

Creatinina
 Acima de 2 Diminuição pode indicar feto
mg/dℓ no feto imaturo (menos de 37
maduro semanas)

Razão lecitina­ Acima de 2 Razão inferior a 2 indica

esfingomielina geralmente imaturidade pulmonar e
(razão L/E) indica subsequente síndrome de
maturidade angústia respiratória do
pulmonar do recémnascido
feto

Fosfatidilglicerol Presente Ausência indica imaturidade

pulmonar

Glicose Inferior a 45 mg/dℓ Aumento excessivo a termo ou

próximo do termo indica
pâncreas fetal hipertrofiado e
subsequente hipoglicemia
neonatal

Alfafetoproteína Variável, Aumento inadequado indica

dependendo da defeitos do tubo neural, como
idade espinha bífida ou anencefalia,
gestacional e da morte fetal iminente, nefrose
técnica congênita ou contaminação do
laboratorial; a sangue fetal
concentração
mais elevada
(cerca de 18,5
ng/mℓ) ocorre
em 13 a 14
semanas

Bactérias Ausentes O achado indica corioamnionite

Cromossomos Cariótipo normal Cariótipo anormal pode indicar

distúrbios cromossômicos e
sexuais fetais

Acetilcolinesterase Ausentes O achado indica defeitos do tubo

neural, onfalocele ou outras
malformações graves

Adaptada de Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, K., Dashe, J.
S., Hoffman, B. L., et al. (2014). William’s obstetrics (24th ed.). New York,
NY: McGraw­Hill Education; March of Dimes.
(2015d). Aminocentesis. Retirada
de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/amniocentesis.aspx; Springer,
S. C. (2015). Prenatal diagnosis and fetal therapy. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/936318­overview.
 FIGURA 12.7 Técnica para amniocentese: inserção de agulha.

O  exame  direto  de  uma  amostra  de  células  fetais  produz  um  diagnóstico  definitivo,  em  vez  de  um  “forte  palpite”
diagnóstico  baseado  em  exames  de  rastreamento  indiretos.  É  uma  ferramenta  diagnóstica  de  grande  valor,  mas  os  riscos
incluem  desconforto  na  parte  inferior  do  abdome  e  cólicas  (que  podem  durar  até  48  horas  após  o  procedimento),  aborto
espontâneo  (1  em  200),  infecção  materna  ou  fetal,  corioamnionite  pós­amniocentese  de  início  insidioso,  hemorragia
materno­fetal,  extravasamento  de  líquido  amniótico  em  2  a  3%  das  gestantes  após  o  procedimento  e  maiores  taxas  de
aborto  fetal  nas  amniocenteses  precoces  (<  15  semanas  de  gestação)  em  comparação  com  amniocenteses  tardias
(Akolekar et al.,  2015).  Os  resultados  do  exame  podem  demorar  até  3  semanas.  Atualmente,  as  mulheres  estão  optando
por  exames  pré­natais  não  invasivos  em  vez  de  se  submeterem  a  exames  invasivos  como  amniocentese  ou  coleta  de
amostras  de  vilosidades  coriônicas,  apesar  de  os  primeiros  não  serem  100%  corretos.  As  gestantes  com  resultados
tranquilizadores  nos  exames  não  invasivos  e  achados  normais  nas  ultrassonografias  parecem  satisfeitas  com  o  risco  de
aborto  relacionado  com  o  procedimento  (Biswas  &  Choolani,  2015).  O  número  de  procedimentos  invasivos  realizados
diminuiu  graças  à  disponibilidade  de  exames  pré­natais  não  invasivos;  existe  a  previsão  de  que  esses  substituirão
completamente os procedimentos invasivos no futuro.

Conduta de enfermagem
Ao  preparar  a  mulher  para  uma  amniocentese,  explique  o  procedimento  e  suas  potenciais  complicações;  incentive­a  a
urinar antes do procedimento para evitar o risco de perfuração da bexiga. Informe que geralmente é feito monitoramento
fetal  durante  20  minutos  para  avaliar  o  bem­estar  do  feto  e  obter  dados  básicos  para  comparação  após  a  conclusão  do
procedimento. Avalie e registre os sinais vitais maternos.
Após  o  procedimento,  ajude  a  mulher  a  ficar  em  uma  posição  confortável  e  administre  RhoGAM®  por  via
intramuscular  (IM)  se  a  mulher  for  Rh­negativa  para  prevenir  possível  sensibilização  pelo  sangue  fetal.  Avalie  os  sinais
vitais maternos e a frequência cardíaca fetal a cada 15 minutos por 1 hora após o procedimento. Observe o local da punção
para sangramento ou drenagem. Instrua a paciente a descansar depois de voltar para casa e lembre­a de relatar ao médico
febre,  perda  de  líquido  amniótico,  sangramento  vaginal  ou  contrações  uterinas  ou  quaisquer  mudanças  na  atividade  fetal
(aumento ou diminuição).
Quando chegarem os resultados do exame, esteja disponível para oferecer apoio, especialmente se for encontrada uma
anomalia  fetal.  Também  prepare  a  mulher  e  o  companheiro  dela  para  a  necessidade  de  aconselhamento  genético.
Conselheiros  genéticos  treinados  podem  fornecer  informações  técnicas  acuradas  e  ajudar  os  casais  a  interpretar  os
resultados da amniocentese para que possam tomar decisões que sejam corretas para eles como uma família.

Biopsia de vilosidades coriônicas
A biopsia de vilosidades coriônicas é um procedimento invasivo que envolve a introdução de uma agulha de calibre 18
através  da  parede  abdominal  ou  a  introdução  de  um  cateter  de  aspiração  através  do  colo  do  útero  sob  orientação
ultrassonográfica.  Esse  exame  é  realizado  para  coletar  uma  amostra  das  vilosidades  coriônicas  da  placenta  para
investigação pré­natal de distúrbios cromossômicos como síndrome de Down ou fibrose cística, deficiências enzimáticas e
determinação do sexo fetal e para identificação de distúrbios ligados ao sexo como hemofilia, anemia falciforme e doença
de  Tay­Sachs  (Greeley  et  al.,  2015).  As  vilosidades  coriônicas  são  projeções  digitiformes  que  recobrem  o  embrião  e
ancoram­no  ao  revestimento  do  útero  antes  de  a  placenta  se  desenvolver.  Como  as  vilosidades  coriônicas  são  de  origem
embrionária,  a  amostra  fornece  informações  sobre  o  desenvolvimento  do  feto.  A  BVC  pode  ser  utilizada  para  detectar
vários transtornos genéticos, com exceção dos defeitos do tubo neural (Latendresse & Deneris, 2015).
Houve um ímpeto para a elaboração de procedimentos de diagnóstico pré­natal que sejam realizados mais no início da
gestação,  para  que  os  casais  possam  tomar  uma  decisão  mais  precoce  de  interromper  a  gestação  se  uma  anomalia  for
confirmada. O diagnóstico pré­natal precoce por BVC tem sido proposto como uma alternativa à amniocentese de rotina,
que acarreta menos riscos se for feita na gestação um pouco mais avançada. Além disso, os resultados dos testes de BVC
estão disponíveis antes dos da amniocentese: geralmente dentro de 48 horas.

Procedimento
A  BVC  geralmente  é  realizada  10  a  13  semanas  após  a  DUM.  Antes  disso  as  vilosidades  coriônicas  podem  não  estar
suficientemente  desenvolvidas  para  fornecer  amostras  adequadas  de  tecido  e  o  risco  de  defeitos  nos  membros  é  maior
(Khalil  &  Coates,  2015).  Em  primeiro  lugar,  faz­se  uma  ultrassonografia  para  confirmar  a  idade  gestacional  e  a
viabilidade.  Então,  sob  orientação  ultrassonográfica  contínua,  realiza­se  a  BVC  utilizando  um  acesso  transcervical  ou
transabdominal. No acesso transcervical, a mulher é colocada na posição de litotomia e introduzse um cateter estéril pelo
colo  do  útero  inserindo­o  na  placenta,  aspirando­se  então  uma  amostra  das  vilosidades  coriônicas.  Esse  acesso  demanda
que  a  paciente  esteja  com  a  bexiga  cheia  para  empurrar  o  útero  e  a  placenta  a  uma  posição  que  seja  mais  acessível  ao
cateter.  A  bexiga  cheia  também  ajuda  na  melhor  visualização  das  estruturas.  No  acesso  transabdominal,  insere­se  uma
agulha espinal de calibre 18 através da parede abdominal até o tecido placentário e aspira­se uma amostra das vilosidades
coriônicas. Independentemente do acesso utilizado, a amostra é enviada para o laboratório para análise citogenética.
As  potenciais  complicações  após  a  BVC  incluem  sangramento  vaginal  e  cólicas  (mais  comuns),  hematomas,  aborto
espontâneo, anomalias dos membros, ruptura das membranas amnióticas, infecção, corioamnionite e hemorragia materno­
fetal (March of Dimes, 2015e). A taxa de perda da gravidez ou de aborto espontâneo relacionada com o procedimento é de
aproximadamente 0,5 a 1,0%, que é a mesma taxa da amniocentese. Além disso, as mulheres que são Rh­negativas devem
receber imunoglobulina (RhoGAM®) para evitar a isoimunização (Jordan et al., 2014).
Conduta de enfermagem
Explique  à  gestante  que  o  procedimento  vai  durar  cerca  de  15  minutos.  Inicialmente,  faz­se  uma  ultrassonografia  para
localizar o embrião e avaliam­se os sinais vitais antes de começar. Certifique­se de que ela tenha sido informada sobre os
riscos relacionados com o procedimento, incluindo a sua incidência. Se foi prevista uma BVC por acesso transabdominal,
aconselhe­a a encher a bexiga ingerindo mais água. Informe­a de que será inserida uma agulha na parede abdominal dela e
que  serão  coletadas  amostras.  Uma  vez  coletadas  as  amostras,  a  agulha  será  retirada  e  as  amostras  serão  enviadas  ao
laboratório para avaliação genética.
Para  a  BVC  por  acesso  transcervical,  informe  à  gestante  que  será  colocado  um  espéculo  na  vagina  sob  orientação
ultrassonográfica.  Em  seguida,  a  vagina  será  limpa  e  um  pequeno  cateter  será  inserido  através  do  colo  do  útero.  As
amostras obtidas pelo cateter são então enviadas ao laboratório.
Depois  de  qualquer  um  dos  procedimentos,  ajude  a  mulher  a  ficar  em  uma  posição  confortável  e  a  limpar  qualquer
excesso  de  lubrificante  ou  secreções  da  área.  Instrua­a  em  relação  aos  sinais  que  deve  observar  e  relatar,  como  febre,
cólicas e sangramento vaginal. Incentive­a a não realizar qualquer atividade extenuante nas próximas 48 horas. Avalie se
há  alteração  na  frequência  cardíaca  fetal  e  administre  RhoGAM®  à  mulher  Rh­negativa  não  sensibilizada  após  o
procedimento.

Cardiotocografia basal
A  cardiotocografia  sem  estresse  é  o  exame  pré­natal  mais  realizado  atualmente  na  prática  obstétrica.  A  cardiotocografia
basal fornece uma medida indireta da função uteroplacentária. Ao contrário da contagem de movimentos fetais que a mãe
faz  sozinha,  esse  procedimento  exige  equipamento  especializado  e  pessoal  treinado.  O  fundamento  da  cardiotocografia
basal  é  que  o  feto  normal  produz  padrões  de  ritmo  cardíaco  fetal  característicos  em  resposta  aos  movimentos  fetais.  No
feto  saudável,  há  aceleração  do  ritmo  cardíaco  fetal  com  o  movimento  fetal.  Atualmente,  recomenda­se  a  realização  da
cardiotocografia  basal  2  vezes/semana  (após  a  28a  semana  de  gestação)  para  gestantes  com  diabetes  melito  e  outras
doenças  de  alto  risco,  como  restrição  do  crescimento  intrauterino,  pré­eclâmpsia,  gestação  pós­termo,  doença  renal  e
gemelaridade (Cunningham et al., 2014). A cardiotocografia basal é um exame não invasivo que exige que as contrações
não tenham iniciado. É rápido de realizar e não tem efeitos colaterais conhecidos.

Procedimento
Antes do procedimento, a paciente faz uma refeição para estimular a atividade fetal. Em seguida, é colocada em decúbito
lateral  esquerdo  para  evitar  a  síndrome  de  hipotensão  em  decúbito  dorsal.  Um  dispositivo  eletrônico  externo  de
monitoramento fetal é aplicado ao seu abdome. O dispositivo consiste em duas cintas, cada uma com um sensor. Um dos
sensores  registra  a  atividade  uterina,  enquanto  o  segundo  registra  a  frequência  cardíaca  fetal.  A  paciente  recebe  um
“marcador  de  eventos”,  com  um  botão  que  ela  pressiona  cada  vez  que  percebe  o  movimento  fetal.  Quando  o  botão  é
pressionado,  a  fita  de  registro  do  monitoramento  fetal  é  marcada  para  identificar  a  ocorrência  do  movimento  fetal.  O
procedimento geralmente dura cerca de 20 a 30 minutos.

Conduta de enfermagem
Antes  da  cardiotocografia  basal,  explique  o  procedimento  e  peça  à  gestante  para  urinar.  Coloque­a  em  uma  posição  de
semi­Fowler e aplique as duas cintas de monitoramento externo. Documente a data e a hora que o exame foi iniciado, as
informações da paciente, o motivo para o exame e os sinais vitais maternos. Obtenha valores de base do monitoramento
fetal por 15 a 30 minutos.
Durante  o  exame,  observe  os  sinais  de  atividade  fetal  com  aceleração  simultânea  da  frequência  cardíaca  fetal.  A
cardiotocografia basal é interpretada como reativa ou não reativa. Uma cardiotocografia basal “reativa” inclui pelo menos
duas  acelerações  da  frequência  cardíaca  fetal  em  relação  à  linha  de  base  de  ao  menos  15  bpm,  durante  no  mínimo  15
segundos,  em  um  período  de  registro  de  20  minutos.  Se  o  exame  não  atender  a  esses  critérios  após  40  minutos,  ele  é
considerado  não  reativo.  Uma  cardiotocografia  “não  reativa”  é  caracterizada  pela  ausência  de  duas  acelerações  da
frequência cardíaca fetal usando o critério de 15 por 15, em um intervalo de tempo de 20 minutos. Um exame não reativo
tem  sido  correlacionado  com  incidência  mais  elevada  de  sofrimento  fetal  durante  o  trabalho  de  parto,  morte  fetal  e
restrição  do  crescimento  intrauterino.  Deve­se  considerar  a  realização  de  exames  adicionais,  como  um  perfil  biofísico
(King et al., 2015).
Após  o  procedimento  da  cardiotocografia  basal,  ajude  a  gestante  a  sair  da  mesa,  ofereça  líquidos  e  deixe­a  usar  o
banheiro.  Tipicamente,  o  médico  conversa  sobre  os  resultados  do  exame  com  a  gestante  nesse  momento.  Forneça
orientações  a  respeito  dos  sinais  e  sintomas  que  ela  deve  relatar.  Se  estão  sendo  realizadas  cardiotocografias  seriadas,
agende o próximo exame.

Perfil biofísico
O perfil biofísico (PBF) usa a ultrassonografia em tempo real e a cardiotocografia basal para possibilitar a avaliação de
vários parâmetros do bem­estar fetal. Inclui o monitoramento ultrassonográfico dos movimentos fetais, do tônus fetal e da
respiração  fetal  e  a  avaliação  ultrassonográfica  do  volume  de  líquido  amniótico,  com  ou  sem  a  avaliação  da  frequência
cardíaca fetal. O PBF é realizado em um esforço para identificar fetos que correm risco de desfecho ruim, de modo que
possam  ser  realizadas  avaliações  adicionais  do  bem­estar  ou  o  trabalho  de  parto  pode  ser  induzido  ou  uma  cesariana
realizada  para  acelerar  o  nascimento.  Os  objetivos  primários  do  PBF  são  reduzir  a  taxa  de  natimortalidade  e  detectar  a
hipoxia cedo o suficiente para possibilitar o parto em tempo de evitar o dano fetal permanente decorrente da asfixia fetal.
Esses parâmetros, juntamente com a cardiotocografia, constituem o perfil biofísico. Cada parâmetro é controlado por uma
estrutura  diferente  no  encéfalo  fetal:  o  tônus  fetal  é  controlado  pelo  córtex;  os  movimentos  fetais,  pelo  córtex  e  pelos
núcleos motores; os movimentos respiratórios fetais, pelas áreas próximas do quarto ventrículo; e a cardiotocografia, pela
parte  posterior  do  hipotálamo  e  pelo  bulbo.  O  líquido  amniótico  é  decorrente  do  volume  de  urina  fetal.  Algumas
instituições  não  realizam  a  cardiotocografia,  a  menos  que  outros  parâmetros  do  perfil  estejam  anormais  (King  et  al.,
2015). O PBF baseia­se no conceito de que um feto que sofre hipoxia perde alguns parâmetros comportamentais na ordem
inversa  a  que  foram  adquiridos  durante  seu  desenvolvimento  (ordem  normal  de  desenvolvimento:  tônus  com  8  semanas;
movimento com 9 semanas; respiração com 20 semanas e reatividade da frequência cardíaca fetal com 24 semanas).

Pontuação e interpretação
O  PBF  é  um  teste  pontuado  integrado  por  cinco  componentes,  cada  um  valendo  2  pontos,  se  presente.  Se  for  usada  a
cardiotocografia,  é  possível  uma  pontuação  total  de  10.  Reservam­se  30  minutos  para  o  exame,  embora  habitualmente
sejam necessários menos de 10 minutos. Os critérios a seguir têm de ser atingidos para obter uma pontuação de 2; abaixo
disso é pontuado com 0 (Moses, 2015c):

• Movimentos corporais: três ou mais movimentos bem definidos dos membros ou do tronco
• Tônus fetal: um ou mais exemplos de extensão e flexão total de um membro ou do tronco
• Respiração fetal: um ou mais movimentos respiratórios fetais de mais de 30 segundos
• Volume de líquido amniótico: um ou mais bolsões de líquido com 2 cm
• Cardiotocografia basal: cardiotocografia basal normal = 2 pontos; cardiotocografia basal anormal = 0 ponto.

A interpretação da pontuação do PBF pode ser complicada, dependendo de diversas variáveis fetais e maternas. Como
a indicação do PBF se dá em decorrência de um achado não tranquilizador em exames de monitoramento fetal prévios, o
PBF  pode  ser  utilizado  para  quantificar  a  interpretação  e  as  intervenções  podem  ser  iniciadas,  se  apropriado.  Pode­se
alcançar  uma  pontuação  máxima  de  10  e  o  teste  é  finalizado  depois  de  todas  as  variáveis  terem  sido  observadas.  Para  o
teste  ser  considerado  anormal  e  receber  uma  pontuação  de  zero  pela  ausência  de  movimentos  fetais,  tônus  fetal  ou
movimentos  respiratórios  fetais,  deverá  ter  decorrido  um  período  não  inferior  a  30  minutos.  Devido  à  excelente
sensibilidade  da  cardiotocografia  basal  para  a  acidemia  fetal,  foi  proposto  que  esse  marcador  agudo  isolado  pode  ser
utilizado para avaliação fetal em combinação com a avaliação do volume de líquido amniótico, um marcador crônico. Essa
combinação,  também  conhecida  como  PBF  modificado,  tem  demonstrado  excelentes  taxas  de  falso­negativo  quando
comparada  ao  PBF  completo.  Além  disso,  um  estudo  recente  relatou  que  os  escores  do  PBF  se  correlacionam  de  modo
razoavelmente satisfatório com os escores de Apgar realizados após o parto (Nisa et al., 2015).
Um  dos  fatores  importantes  é  o  volume  de  líquido  amniótico,  analisado  em  conjunto  com  os  resultados  da
cardiotocografia  basal.  O  líquido  amniótico  é  composto  principalmente  por  urina  fetal.  Conforme  a  função  placentária
diminui, a perfusão de órgãos fetais, como os rins, diminui. Isso pode levar à redução do líquido amniótico. Em caso de
oligo­hidrâmnio  (diminuição  do  líquido  amniótico),  existe  a  possibilidade  de  comprometimento  fetal  pré­parto  ou
intraparto (Lakshmi & Jyothsna, 2015).
Em  geral,  uma  pontuação  de  8  a  10  é  considerada  normal  se  o  volume  de  líquido  amniótico  for  adequado.  Uma
pontuação  de  6  ou  abaixo  disso  gera  suspeita,  possivelmente  indicando  um  feto  comprometido;  é  necessária  uma
investigação mais aprofundada do bem­estar fetal.
Como o PBF é uma avaliação ultrassonográfica do comportamento fetal, exige mais equipamentos e pessoal mais bem
treinado do que as outras modalidades de teste. O custo é muito maior do que o de exames menos sofisticados. Possibilita
o tratamento conservador e impede a intervenção prematura ou desnecessária. Há menos resultados falso­positivos do que
com a cardiotocografia basal isoladamente (Callahan, 2016).

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem concentra­se basicamente em fornecer apoio à gestante e responder às suas perguntas. Aguarde
a conclusão da cardiotocografia basal antes de agendar o PBF, e explique por que mais exames são necessários. Informe à
mulher que a ultrassonografia será feita no setor de diagnóstico por imagem.

CONDUTA DE ENFERMAGEM PARA OS DESCONFORTOS COMUNS DA
GESTAÇÃO
A maioria das mulheres experimenta desconfortos comuns durante a gestação e pede conselhos ao enfermeiro sobre como
minimizá­los. No entanto, outras mulheres não relatarão suas preocupações, a menos que solicitadas a fazê­lo. Portanto, o
enfermeiro precisa abordar os desconfortos comuns que ocorrem em cada trimestre em toda consulta pré­natal e fornecer
medidas  realistas  para  ajudar  a  paciente  a  lidar  com  eles  (Diretrizes  de  ensino  12.1).  O  boxe  Plano  de  cuidados  de
enfermagem  12.1  aplica  o  processo  de  enfermagem  no  atendimento  da  mulher  que  sente  algum  dos  desconfortos  da
gestação.

Diretrizes de ensino 12.1
Orientação sobre como lidar com os desconfortos da gestação

Polaciúria ou incontinência urinária
• Tentar fazer exercícios do assoalho pélvico para melhorar o controle sobre a perda de urina
• Urinar quando sentir que a bexiga está cheia
• Evitar o consumo de bebidas com cafeína, que estimulam a micção
• Reduzir a ingestão de líquido após o jantar para reduzir a micção noturna

Fadiga
• Tentar dormir uma noite inteira, sem interrupções
• Ingerir uma dieta saudável e equilibrada
• Programar um cochilo no início da tarde diariamente
• Quando se sentir cansada, descansar

Náuseas e vômitos
• Não ficar em jejum
• Ingerir biscoitos de água e sal/torradas na cama, antes de levantar
• Fazer várias pequenas refeições ao longo do dia
• Evitar escovar os dentes imediatamente após comer para evitar reflexo faríngeo (reflexo do vômito)
• Pulseiras de acupressão podem ser usadas diariamente
• Beber líquido entre as refeições e não durante as refeições
• Evitar  alimentos  gordurosos,  fritos  ou  aqueles  com  odor  forte,  como  repolho  ou  couve­de­
bruxelas Dorsalgia

Dorsalgia
• Evitar ficar em pé ou sentada na mesma posição durante períodos prolongados
• Colocar uma bolsa térmica (regulagem baixa) na região lombar
• Apoiar a região lombar com travesseiros quando estiver sentada
• Usar mecânica corporal adequada para levantar qualquer objeto
• Evitar flexão excessiva, levantamento de peso ou caminhar sem períodos de repouso
• Usar sapatos de salto baixo com suporte para os arcos dos pés; evitar saltos altos
• Ficar de pé com os ombros para trás para manter a postura correta

Cãibras nas pernas
• Elevar as pernas acima do nível do coração com frequência ao longo do dia
• Se sentir cãibra, esticar as duas pernas e flexionar os pés em direção ao corpo
• Perguntar  ao  seu  médico  se  pode  tomar  suplementos  de  cálcio  adicionais,  que  podem  reduzir  os
espasmos nas pernas

Veias varicosas
• Caminhar diariamente para melhorar a circulação para os membros
• Elevar as pernas acima do nível do coração em repouso
• Não ficar na mesma posição por longos períodos de tempo
• Não usar meias apertadas
• Não cruzar as pernas por longos períodos quando sentada
• Usar meias elásticas para promover melhor circulação

Hemorroidas
• Estabelecer um horário regular diariamente para defecar
• Evitar constipação intestinal e esforço durante a defecação
• Evitar esforço excessivo para defecar bebendo bastante líquido e ingerindo alimentos ricos em fibras e
exercitando­se diariamente
• Fazer banhos de assento mornos e compressas frias com hamamélis para promover alívio

Constipação intestinal
• Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras e beber pelo menos 8 copos de 240 mℓ de  líquido
por dia
• Ingerir ameixas ou suco de ameixa que são laxantes naturais
• Consumir líquidos mornos (chá) pela manhã para estimular a peristalse intestinal
• Exercitar­se diariamente (caminhada rápida) para promover a peristalse intestinal
• Reduzir o consumo de queijo

Pirose/Indigestão
• Evitar alimentos condimentados ou gordurosos e fazer pequenas refeições frequentes
• Dormir com vários travesseiros, de modo que a cabeça fique elevada
• Parar de fumar e evitar bebidas com cafeína para reduzir a estimulação
• Não deitar durante pelo menos 3 horas após as refeições
• Tentar beber pequenos goles de água para reduzir a sensação de queimação
 • Evitar alimentos que funcionam como gatilhos – alimentos gordurosos, frutas cítricas, refrigerantes e
chocolate
• Ingerir antiácidos com moderação se a sensação de queimação for intensa

Contrações de Braxton Hicks
• Lembrar que essas contrações são normais. Tentar mudar de posição ou praticar exercícios leves para
ajudar a reduzir essa sensação
• Beber mais líquidos, se possível

Desconfortos do primeiro trimestre
Durante  os  primeiros  3  meses  de  gestação,  o  corpo  da  mulher  passa  por  inúmeras  mudanças.  Algumas  sentem  muito
desconforto,  enquanto  outras  têm  pouco.  Esses  desconfortos  são  causados  pelas  mudanças  que  estão  ocorrendo  no
organismo e desaparecem conforme a gestação avança.

Polaciúria ou incontinência urinária
Polaciúria e/ou incontinência urinária é comum no primeiro trimestre, pois o útero em expansão comprime a bexiga. Essa
também é uma queixa comum durante o terceiro trimestre, especialmente quando a cabeça do feto se encaixa na pelve. No
entanto, o desconforto tende a melhorar no segundo trimestre, quando o útero se torna um órgão abdominal e se afasta da
região da bexiga.
Após  a  infecção  e  o  diabetes  gestacional  terem  sido  descartados  como  fatores  causadores  do  aumento  da  frequência
urinária,  sugira  que  a  mulher  diminua  a  ingestão  de  líquidos  2  a  3  horas  antes  de  deitar  e  limite  a  ingestão  de  bebidas
cafeinadas.  O  aumento  da  micção  é  normal,  mas  incentive  a  paciente  a  relatar  qualquer  dor  ou  sensação  de  queimação  à
micção.  Explique  também  que  esse  aumento  da  frequência  urinária  melhora  quando  ela  entra  em  seu  segundo  trimestre,
reaparecendo  apenas  no  terceiro  trimestre.  Ensinar  a  mulher  a  realizar  exercícios  de  treinamento  da  musculatura  do
assoalho pélvico, formalmente denominados exercícios de Kegel, para aumentar o suporte do útero, da bexiga urinária, do
intestino delgado e do reto durante o dia para ajudar a fortalecer o tônus da musculatura perineal. Isso fomenta o controle
urinário e reduz a possibilidade de incontinência.

Plano de cuidados de enfermagem 12.1

Aspectos gerais de uma mulher que sente desconfortos comuns da gestação

Alicia,  32  anos,  G1  P0,  está  na  10a  semana  gestacional  e  chegou  à  clínica  para  uma  consulta.
Durante a entrevista, ela diz: “Estou sempre correndo para ir o banheiro urinar e estou tão enjoada
que eu estou tendo dificuldades para comer”. Ela nega sensação de queimação ou dor ao urinar.
Os sinais vitais estão dentro dos limites aceitáveis.

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  eliminação  urinária  prejudicada  relacionada  com  o  aumento  da

frequência urinária secundária às alterações fisiológicas da gestação.

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente irá relatar diminuição das queixas urinárias, como evidenciado por diminuição no número de
vezes que vai ao banheiro urinar, e também que sente que a bexiga está vazia após a micção e que fez
os exercícios de Kegel.

Intervenções: promover padrões normais de eliminação urinária
• Avaliar  os  padrões  habituais  de  eliminação  urinária  da  paciente para  estabelecer  uma  linha  de  base
para comparação
• Obter uma amostra de urina para análise, a fim de descartar infecções ou glicosúria
 Revisar com a paciente a base fisiológica para o aumento da frequência urinária durante a gestação,
•
informá­la  de  que  a  frequência  deve  diminuir  durante  o  segundo  trimestre  e  que  o  aumento
provavelmente retornará durante o terceiro trimestre, a fim de promover a compreensão do problema
• Incentivar  a  paciente  a  urinar  logo  que  sentir  a  sensação  de  plenitude,  para  minimizar  o  risco  de
retenção urinária
• Sugerir à paciente evitar bebidas com cafeína, para não estimular a necessidade de urinar
• Encorajar a paciente a beber o volume adequado de líquido durante o dia todo; no entanto, pedir a ela
que reduza a ingestão de líquidos antes de deitar para reduzir a micção noturna
• Incentivar  a  paciente  a  manter  a  área  perineal  limpa  e  seca  para  evitar  irritações  e  escoriações
decorrentes de qualquer extravasamento de urina
• Instruir a paciente a fazer exercícios de Kegel para aumentar o tônus muscular perineal e controlar o
extravasamento de urina
• Orientar  a  paciente  em  relação  aos  sinais  e  sintomas  de  infecção  urinária  e  incentivá­la  a  relatá­los
caso eles ocorram para garantir a detecção precoce e a intervenção rápida

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  nutrição  desequilibrada,  menos  do  que  as  necessidades  corporais,
relacionada com náuseas e vômitos.

Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  irá  ingerir  quantidades  adequadas  de  nutrientes  para  o  bem­estar  materno­fetal,  como
evidenciado  pelo  padrão  de  ganho  de  peso  aceitável,  e  fará  declarações  que  indicam  aumento  da
ingestão de alimentos com diminuição no número de episódios de náuseas e vômitos.

Intervenções: promover nutrição adequada
• Avaliar o peso e comparar com o da linha de base para determinar os efeitos das náuseas e vômitos
na ingestão nutricional
• Revisar a ingestão típica da paciente ao longo de 24 horas para determinar os padrões de ingestão e
nutricionais, para que as sugestões possam ser individualizadas
• Encorajar a paciente a fazer 5 ou 6 pequenas refeições frequentes ao longo do dia, para evitar que o
estômago fique vazio
• Sugerir que ela mastigue bolachas secas, torradas, cereais ou queijo ou beba um pouco de limonada
antes de se levantar para minimizar as náuseas
• Encorajar a paciente a levantar lentamente da cama pela manhã e a evitar movimentos bruscos para
reduzir a estimulação do centro do vômito
• Aconselhar  a  paciente  a  beber  líquido  entre  as  refeições,  em  vez  de  às  refeições,  para  evitar  a
hiperdistensão do abdome e o consequente aumento da pressão abdominal
• Incentivar  a  paciente  a  aumentar  a  sua  ingestão  de  alimentos  ricos  em  vitamina  B6,  como  carnes,
aves, banana, peixe, vegetais de folhas verdes, amendoim, passas, nozes e grãos integrais, conforme
tolerado, para garantir a ingestão adequada de nutrientes
• Aconselhar a paciente a evitar alimentos gordurosos, fritos ou muito condimentados e a evitar odores
fortes, incluindo alimentos como couve, para minimizar o desconforto gastrintestinal
• Encorajar a paciente a evitar o uso de roupas apertadas ou restritivas para minimizar a pressão sobre
o abdome em expansão
• Programar uma consulta com o nutricionista, se necessário, para auxiliar no planejamento da dieta

Fadiga
A  fadiga  assola  todas  as  gestantes,  principalmente  no  primeiro  e  no  terceiro  trimestres  (os  níveis  mais  altos  de  energia
ocorrem  tipicamente  durante  o  segundo  trimestre),  mesmo  que  durmam  o  mesmo  número  de  horas  habitual  à  noite.  Na
maioria das vezes, a fadiga do primeiro trimestre está relacionada com as diversas mudanças físicas (p. ex., aumento do
consumo  de  oxigênio,  aumento  dos  níveis  de  progesterona  e  relaxina,  aumento  da  demanda  metabólica)  e  com  as
alterações  psicossociais  da  gestação  (p.  ex.,  alterações  de  humor,  múltiplas  exigências).  O  cansaço  no  terceiro  trimestre
pode ser causado por transtornos do sono pelo aumento do peso (muitas mulheres não conseguem encontrar uma posição
confortável para dormir devido ao abdome aumentado), desconfortos físicos, como pirose, e insônia devido às alterações
de humor, ansiedade pelas múltiplas funções e diminuição do exercício físico (Rigby, 2015).
Uma  vez  descartadas  anemia,  infecção  e  discrasias  sanguíneas  como  fatores  contribuintes  para  a  fadiga  da  paciente,
aconselhe­a a organizar o trabalho, o cuidado com as crianças e outras demandas de sua vida para possibilitar períodos de
descanso  adicionais.  Trabalhe  com  a  paciente  para  elaborar  um  cronograma  realista  de  descanso.  Usar  travesseiros  para
apoiar  a  paciente  em  decúbito  lateral  alivia  a  pressão  sobre  os  grandes  vasos  sanguíneos  que  fornecem  oxigênio  e
nutrientes  ao  feto  durante  o  repouso  (Figura  12.8).  Recomende  também  o  uso  de  técnicas  de  relaxamento,  forneça
orientações se necessário e sugira aumentar o nível de exercício diário.

FIGURA 12.8 Uso de travesseiros para apoiar a paciente na posição em decúbito lateral.

Náuseas e vômitos
Estima­se  que  entre  70  e  80%  das  gestantes  apresentem  náuseas  e  vômitos.  Nos  EUA,  isso  se  traduz  em  cerca  de  4
milhões  de  mulheres.  Isso  ocorre  com  mais  frequência  nos  países  ocidentais  e  nas  populações  urbanas  e  é  raro  em
populações  africanas,  indígenas  norte­americanas,  inuítes  e  na  maioria  das  populações  asiáticas  (Callahan,  2016).  O
problema é, geralmente, limitado ao tempo, com o aparecimento na quinta semana depois da última menstruação, atingindo
seu  máximo  entre  a  8a  e  a  12a  semana  de  gestação  e  desaparecendo  na  16a  à  18a  semana.  Apesar  do  uso  popular  do
termo  enjoo  matinal,  as  náuseas  e  vômitos  gestacionais  persistem  ao  longo  do  dia  na  maioria  das  mulheres  afetadas.
Encontrou­se que estão limitados à parte da manhã em menos de 2% das mulheres (Tyler & Nagtalon­Ramos, 2015). As
alterações  fisiológicas  que  causam  náuseas  e  vômitos  não  são  conhecidas,  mas  as  pesquisas  sugerem  que  os  níveis
anormalmente  elevados  de  estrogênio,  progesterona  e  hCG  e  deficiência  de  vitamina  B6são  fatores  contribuintes.  As
náuseas e os vômitos geralmente duram até o segundo trimestre e geralmente estão associados a um desfecho positivo da
gestação, em termos de menores taxas de abortos, malformações congênitas e partos pré­termo (Cunningham et al., 2014).
Em resumo, a etiologia das náuseas e vômitos durante a gestação é fisiológica; assim, a avaliação da condição incide sobre
sua gravidade e o tratamento é, sobretudo, de apoio.
Náuseas  e  vômitos  durante  a  gravidez  podem  ter  efeitos  físicos  e  psicológicos  importantes  e  podem  ter  efeitos
adversos no cônjuge, nos familiares e, até mesmo, nos colegas de trabalho da gestante. De modo geral, o ônus imposto à
mulher  é  minimizado  porque  isso  é  considerado  parte  normal  da  gravidez  e,  portanto,  não  justifica  investigação,
diagnóstico,  manejo  e  suporte  emocional.  Consequentemente,  não  é  levado  a  sério  porque  é  tão  comum  e  de  duração
limitada,  levando  algumas  mulheres  a  se  sentirem  frustradas  e  culpadas  por  estarem  se  queixando.  Os  profissionais  de
enfermagem precisam reconhecer, abordar e dar suporte às gestantes.
O objetivo do tratamento é melhorar os sinais e sintomas, minimizando os riscos para a mãe e para o feto. O manejo
do  tratamento  varia  de  modificações  dietéticas  simples  à  terapia  medicamentosa.  Para  ajudar  a  aliviar  as  náuseas  e  os
vômitos, aconselhe a gestante a fazer refeições pequenas e frequentes, de consistência branda e com pouca gordura (5 ou 6
vezes/dia), para evitar que o estômago fique completamente vazio. Outras sugestões incluem comer creamcrackers, cereais
matinais  ou  queijo  ou  beber  limonada  antes  de  sair  da  cama  de  manhã  e  aumentar  a  ingestão  de  alimentos  ricos  em
vitamina B6, como carnes, aves, banana, peixe, vegetais de folhas verdes, amendoim, passas, nozes e grãos integrais, ou
garantir  que  a  gestante  esteja  recebendo  quantidade  suficiente  de  vitamina  B6,  tomando  suas  vitaminas  pré­natais
prescritas.
O tratamento medicamentoso das náuseas e vômitos durante a gravidez é limitado. Recentemente, a agência Food and
Drug  Administration  (FDA)  aprovou  a  associação  doxilamina­piridoxina  para  uso  na  gravidez,  que  parece  ser
razoavelmente bem­sucedida com base nas revisões atuais (Slaughter et al., 2014). Outros medicamentos que poderiam ser
levados em consideração incluem difenidramina, dimenidrinato, meclizina, proclorperazina, prometazina ou ondansetrona.
Outras sugestões úteis para lidar com as náuseas e os vômitos incluem:

• Sair da cama de manhã muito lentamente
• Evitar movimentos bruscos
• Evitar deflagradores que estimulem ou exacerbem as náuseas – cheiros fortes de alimentos
• Ingerir uma refeição rica em proteínas antes de deitar à noite, para evitar que o estômago fique vazio
• Comer  gengibre  (até  1  g  por  dia  em  doses  divididas;  cápsulas  de  250  mg,  4  vezes/dia),  que  aumenta  o  tônus  e  o
peristaltismo do sistema digestório
• Abrir uma janela para remover os odores dos alimentos sendo preparados
• Ingerir mais proteínas do que carboidratos e mais líquidos do que sólidos
• Limitar a ingestão de líquidos ou sopas durante as refeições (beba­os entre as refeições)
• Evitar  o  consumo  de  frituras  e  alimentos  cozidos  com  gordura,  óleos  ou  carnes  gordas,  porque  tendem  a  irritar  o
estômago
• Evitar o consumo de alimentos muito condimentados, como os cozidos com alho, cebola, pimentão e pimenta
• Beber um pouco de bebida gaseificada sem cafeína (ginger ale), se nauseada
• Tentar usar pulseiras de acupressão aprovadas pela FDA para as náuseas
• Evitar usar roupas apertadas ou restritivas, que podem comprimir o abdome em expansão
• Evitar o estresse (Bope & Kellerman, 2015; Jordan et al., 2014; King et al., 2015).

Aumento da sensibilidade mamária
Devido à elevação dos níveis de estrogênio e progesterona, que fazem com que a camada de gordura das mamas se espesse
e a quantidade de ductos e glândulas aumente durante o primeiro trimestre da gestação, a sensibilidade mamária de muitas
mulheres aumenta. É importante dar explicação completa à mulher sobre os motivos para o desconforto mamário. Vestir
um  sutiã  maior,  com  um  bom  apoio,  pode  ajudar  a  aliviar  esse  desconforto.  Aconselhe­a  a  usar  um  sutiã  firme,  mesmo
durante  a  noite.  Conforme  as  mamas  aumentam  de  tamanho,  aconselhe­a  a  mudar  o  tamanho  do  sutiã  para  garantir  um
apoio adequado.

Constipação intestinal
Constipação  intestinal  ocorre  em  até  38%  das  gestações  (Verghese,  Futaba,  &  Latthe,  2015).  A  elevação  dos  níveis  de
progesterona  durante  a  gestação  leva  a  diminuição  da  contratilidade  do  sistema  digestório,  movimento  mais  lento  das
substâncias  pelo  intestino  grosso  e  consequente  aumento  da  absorção  de  água.  Todos  esses  fatores  levam  à  constipação
intestinal. A falta de exercícios físicos ou uma quantidade demasiadamente pequena de fibras ou líquidos na dieta também
promove  constipação  intestinal.  Além  disso,  o  intestino  grosso  é  comprimido  mecanicamente  pelo  útero  em  ampliação,
piorando o desconforto. O ferro e o cálcio nas vitaminas pré­natais também podem contribuir para a constipação intestinal
durante o primeiro e o terceiro trimestres.
Explique como a gestação agrava os sintomas da constipação intestinal e ofereça as seguintes sugestões:

• Comer frutas frescas ou secas diariamente
• Comer mais frutas e vegetais crus, incluindo suas cascas
• Ingerir cereais e pães integrais, como cereais matinais com passas ou feitos com grãos integrais
• Praticar atividade física todos os dias
• Realizar exercícios para fortalecer os músculos do assoalho pélvico, exercícios de alongamento e ioga diariamente
• Fazer refeições em intervalos regulares
• Estabelecer um horário do dia para defecar e elevar os pés em um banquinho para evitar esforço
• Beber 6 a 8 copos de água diariamente
• Diminuir o consumo de carboidratos refinados
• Beber líquidos quentes ao levantar para estimular a motilidade intestinal
• Diminuir o consumo de refrigerantes adoçados
• Evitar ingerir grandes quantidades de queijo.

Se  as  sugestões  acima  não  forem  efetivas,  sugerir  que  a  gestante  use  um  laxante  formador  de  bolo  fecal,
como Psillium.

Congestão nasal, sangramento gengival, epistaxe (sangramentos nasais)
A elevação dos níveis de estrogênio causa edema das mucosas das cavidades nasais e orais. Aconselhe a gestante a beber
mais água para hidratar as mucosas ou a usar um umidificador de vapor frio em seu quarto à noite. Se ela precisa assoar o
nariz para aliviar a congestão nasal, aconselhe­a a fazê­lo delicadamente, uma narina de cada vez. Aconselhe­a a evitar o
uso de descongestionantes nasais e aerossóis.
Se ocorrer uma hemorragia nasal, aconselhe a gestante a afrouxar a roupa em volta do pescoço, sentar­se com a cabeça
inclinada para frente, comprimir as narinas com o polegar e o indicador por 10 a 15 minutos e aplicar uma compressa de
gelo à ponte de seu nariz.
Se a gestante apresentar sangramento nas gengivas, incentive­a a praticar uma boa higiene oral, usar escova de cerdas
macias e usar fio dental diariamente. Bochechar água morna com sal pode aliviar o desconforto. Se o problema gengival
persistir, instrua­a a procurar o dentista.

Desejos
O  desejo  por  comida  refere­se  a  um  desejo  intenso  de  consumir  um  alimento  específico.  A  ânsia  por  determinados
alimentos  e  bebidas  pode  surgir  durante  o  primeiro  trimestre,  mas  não  parece  refletir  qualquer  necessidade  fisiológica.
Alimentos  com  alto  teor  de  açúcar  ou  sódio  muitas  vezes  são  os  desejados.  Às  vezes,  algumas  mulheres  anseiam  por
substâncias  não  comestíveis,  como  barro,  amido  de  milho,  sabão  em  pó,  bicarbonato  de  sódio,  sabonete,  lascas  de  tinta,
poeira, gelo ou cera. Conforme explicado no Capítulo 11, esse desejo por substâncias não alimentares, denominado pica,
pode indicar deficiência alimentar grave de minerais ou vitaminas, ou pode ter raízes culturais (Jyothi, 2015).

Leucorreia
O  aumento  da  secreção  vaginal  começa  durante  o  primeiro  trimestre  e  continua  durante  toda  a  gestação.  As  alterações
fisiológicas  subjacentes  à  leucorreia  surgem  dos  altos  níveis  de  estrogênio,  que  causam  aumento  da  vascularidade  e
hipertrofia  das  glândulas  do  colo  do  útero,  bem  como  das  células  vaginais  (Cunningham et al.,  2014).  O  resultado  é  o
aumento progressivo da secreção vaginal durante a gestação.
Aconselhe a gestante a manter a área perineal limpa e seca, lavando a área com água e sabonete neutro durante o banho
diário. Recomende também que ela evite usar meia­calça e outras roupas de nái lon apertadas que impeçam a circulação de
ar  para  a  área  genital.  Incentive  o  uso  de  roupas  íntimas  de  algodão  e  sugira  o  uso  de  camisola  em  vez  de  pijama  para
possibilitar o maior fluxo de ar. Também instrua a gestante a evitar o uso de duchas íntimas e absorventes internos.

Desconfortos do segundo trimestre
A  sensação  de  bem­estar  tipicamente  caracteriza  o  segundo  trimestre  para  a  maioria  das  mulheres.  Nesse  período,  o
cansaço, as náuseas e os vômitos diminuem e as alterações desconfortáveis do terceiro trimestre estão a alguns meses de
distância. Nem toda gestante sente os mesmos desconfortos durante esse período, por isso as avaliações e intervenções de
enfermagem têm de ser individualizadas.

Dorsalgia
Dor musculoesquelética ocorre com frequência nas gestantes e puérperas. Metade das mulheres relata dorsalgia em algum
momento  durante  a  gestação.  Isso  pode  impactar  bastante  a  qualidade  de  vida  das  mulheres  e  ter  repercussões
socioeconômicas por causa de faltas ao trabalho. A dor pode ser lombar ou sacroilíaca. A dor também pode ocorrer apenas
durante  a  noite.  Acredita­se  que  a  dorsalgia  seja  decorrente  de  vários  fatores,  que  incluem  o  deslocamento  do  centro  de
gravidade causado pelo útero em ampliação, o aumento da frouxidão articular devido à elevação dos níveis de relaxina, o
estiramento dos ligamentos (que são estruturas sensíveis à dor) e as alterações circulatórias relacionadas com a gestação.
O tratamento envolve aplicação de calor e gelo, paracetamol, massagens, postura adequada, sapatos com bom apoio e
um  programa  adequado  de  exercícios  de  fortalecimento  muscular  e  condicionamento  cardiorrespiratório.  As  gestantes
também  podem  aliviar  a  dorsalgia  colocando  um  pé  sobre  um  banquinho  ao  permanecer  em  pé  por  longos  períodos  de
tempo  e  colocando  um  travesseiro  entre  as  pernas  quando  deitadas  (Plastaras  &  Appasamy,  2015).  Depois  de  explorar
outras  causas  de  dorsalgia,  como  contrações  uterinas,  infecções  urinárias,  úlceras  ou  distúrbios  osteomusculares  nas
costas, as instruções a seguir podem ser úteis:

• Manter a postura correta, com a cabeça alinhada e os ombros para trás
• Usar sapatos de salto baixo, com um bom apoio para o arco plantar
• Ao ficar em pé por períodos prolongados, colocar um pé sobre um banquinho ou uma caixa
• Usar uma boa mecânica corporal ao levantar objetos
• Ao sentar­se, colocar apoios para os pés e travesseiros nas costas
• Tentar exercícios de báscula ou oscilação pélvica para fortalecer as costas (ACOG, 2015c).

Os movimentos de báscula ou oscilação pélvica são realizados para aliviar a pressão sobre a região lombar durante a
gestação, pelo alongamento dos músculos lombares. Os movimentos podem ser realizados com a gestante sentada, em pé
ou com quatro apoios. Para fazê­lo com quatro apoios, a gestante coloca as mãos diretamente sob os ombros e os joelhos
sob os quadris. As costas devem estar em uma posição neutra, com a cabeça e o pescoço alinhados com as costas retas. A
mulher  então  força  a  região  lombar  para  cima  e  mantém  essa  posição  por  alguns  segundos,  então  relaxa  até  a  posição
neutra. Essa ação de forçar para cima é repetida muitas vezes ao longo do dia, para evitar a dor nas costas (Rigby, 2015).

Cãibras nas pernas
Muitas mulheres sentem cãibras nas pernas durante a gestação. Elas se tornam mais comuns conforme a gestação avança e
são especialmente problemáticas durante a noite. Ocorrem principalmente nos segundo e terceiro trimestres e podem estar
relacionadas  com  a  pressão  exercida  pelo  útero  grávido  nos  nervos  pélvicos  e  vasos  sanguíneos.  Durante  a  gestação,  até
50%  das  mulheres  podem  ser  afetadas  por  cãibras  nas  pernas  e  até  25%  podem  ser  afetadas  pela  síndrome  das  pernas
inquietas (King et al., 2015). Junto com a falta de exercício físico, a dieta também pode ser um fator importante quando a
gestante  não  estiver  ingerindo  uma  quantidade  suficiente  de  certos  minerais,  como  o  cálcio  e  o  magnésio.  O  estiramento
repentino dos músculos das pernas também pode levar a cãibras nas pernas (Kondhare & Khodgire, 2015).
Incentive  a  gestante  a  alongar  delicadamente  o  músculo  dorsiflexionando  o  tornozelo  e  levando  o  pé  para  cima,  em
direção  ao  corpo.  Colocar  uma  toalha  quente  e  úmida  ao  redor  do  músculo  da  perna  também  pode  ajudar  a  relaxá­lo.
Aconselhe  a  paciente  a  não  esticar  as  pernas  colocando  os  pés  em  ponta  e  a  não  andar  excessivamente.  Ressalte  a
importância de usar sapatos de salto baixo e meias elásticas e a levantar lentamente de uma posição sentada. Se as cãibras
nas  pernas  forem  decorrentes  de  deficiência  de  sais  minerais,  a  condição  pode  ser  corrigida  pela  ingestão  de  mais
alimentos ricos nesses nutrientes. Também instrua a mulher a realizar exercícios de alongamento da panturrilha: peça que
fique a 90 cm da parede e incline­se em direção a ela, apoiando seus antebraços contra a parede, mantendo os calcanhares
no chão. Isso pode ajudar a reduzir as cãibras se for feito antes de ir para a cama.
Elevar as pernas ao longo do dia ajudará a aliviar a pressão e minimizará o estiramento. Usar meias elásticas e evitar
fletir os dedos dos pés pode ajudar a aliviar o desconforto da perna. Também instrua a paciente a não ficar parada em pé
por um período prolongado ou cruzar as pernas. Se ela precisar permanecer em pé por períodos prolongados, sugira que
mude  de  posição  pelo  menos  a  cada  duas  horas,  deambulando  ou  sentando,  para  reduzir  o  risco  de  cãibras  nas  pernas.
Incentive­a  a  beber  oito  copos  de  240  m ℓ   de  líquido  durante  todo  o  dia  para  garantir  a  hidratação  adequada.  Fazer
caminhadas diárias também pode ajudar a reduzir as cãibras nas pernas, porque a deambulação melhora a circulação para
os músculos.

Varicosidades na vulva e nas pernas
As  varicosidades  na  vulva  e  nas  pernas  estão  associadas  ao  aumento  da  estase  venosa,  causada  pela  pressão  do  útero
grávido sobre os vasos pélvicos e a vasodilatação resultante do aumento dos níveis de progesterona. A progesterona relaxa
as paredes venosas, o que dificulta o regresso do sangue ao coração a partir dos membros; isso pode resultar em acúmulo
venoso. A predisposição genética, o sedentarismo, a obesidade e o tônus muscular são também fatores contribuintes.
Incentive  a  paciente  a  usar  meias  elásticas  e  ensine­a  como  colocá­las  corretamente.  Aconselhe­a  a  elevar  as  pernas
acima  do  coração  deitada  em  decúbito  dorsal  por  10  minutos  antes  de  sair  da  cama  pela  manhã,  promovendo  assim  o
retorno venoso antes de colocar a meia. Instrua a paciente a evitar cruzar as pernas e a evitar o uso de meias na altura do
joelho. Elas causam constrição dos vasos e músculos das pernas e contribuem para a estase venosa. Também incentive a
paciente  a  elevar  as  pernas  acima  do  nível  do  coração  por  5  a  10  minutos,  pelo  menos  2  vezes/dia  (Figura 12.9);  a  usar
sapatos de salto baixo; e a evitar ficar em pé ou sentada por períodos prolongados, mudando frequentemente de posição.
Se a paciente tiver varizes vulvares, sugira que ela aplique compressas de gelo à área enquanto estiver deitada.

Hemorroidas
As hemorroidas são varizes do reto, que podem ser externas (externamente ao esfíncter anal) ou internas (internamente ao
esfíncter)  (ACOG,  2015d).  Ocorrem  em  virtude  da  vasodilatação  induzida  pela  progesterona  e  pela  pressão  do  útero
aumentado  sobre  a  parte  inferior  do  intestino  grosso  e  reto.  As  hemorroidas  são  mais  comuns  em  mulheres  com
constipação  intestinal,  ingestão  reduzida  de  líquidos  ou  maus  hábitos  alimentares,  tabagistas  ou  naquelas  com  história
prévia de hemorroidas (Zielinski, Searing, & Deibel, 2015).
Instrua a paciente em relação a medidas para prevenir a constipação intestinal, incluindo aumentar a ingestão de fibras
e beber pelo menos 2 l de líquido por dia. Recomende o uso de anestésicos tópicos (p. ex., pomadas de lidocaína, bálsamo
do peru, hamamélis) para reduzir a dor, o prurido e a tumefação, se permitido pelo obstetra. Oriente a paciente em relação
a medidas de conforto locais, como banhos de assento com água morna, compressas com hamamélis ou compressas frias.
Para minimizar o risco de esforço ao defecar, sugira que a gestante eleve os pés em um banquinho. Também incentive­a a
não ficar sentada ou em pé por tempo prolongado (ACOG, 2015d).
 FIGURA 12.9 Mulher com as pernas elevadas enquanto trabalha.

Flatulência associada a distensão abdominal
Flatulência  e  dor  associada  a  não  eliminação  de  flatos  são  outros  resultados  da  redução  da  motilidade  gastrintestinal.  As
alterações  fisiológicas  que  resultam  em  constipação  intestinal  (motilidade  gastrintestinal  reduzida  e  dilatação  secundária
aos efeitos da progesterona) também podem resultar em aumento da flatulência. Conforme o útero expansivo comprime o
intestino,  há  retardo  no  avanço  do  alimento  pelo  intestino,  o  que  possibilita  mais  tempo  para  que  as  bactérias  do  colo
formem gás. A mulher geralmente relata aumento da eliminação de gás retal, distensão abdominal ou eructação. Instrua a
mulher  a  evitar  alimentos  formadores  de  gás,  como  feijões,  couves  e  cebolas,  bem  como  alimentos  com  teor  elevado  de
açúcar  branco.  Adicionar  mais  fibras  à  dieta,  aumentar  a  ingestão  de  líquidos  e  praticar  mais  exercícios  físicos  também
ajudam  a  reduzir  a  flatulência.  Além  disso,  a  redução  do  volume  de  ar  deglutido  ao  mascar  goma  de  mascar  reduz  a
formação de gases. A posição genupeitoral também pode aliviar o desconforto associado aos flatos não emitidos. Reduzir
a ingestão de bebidas gaseificadas, queijos e balas também ajuda a reduzir a flatulência durante a gestação (Almansa, De
Vault, & Houghton, 2015).

Desconfortos do terceiro trimestre
Conforme as mulheres entram no terceiro trimestre, muitas experimentam retorno de alguns dos desconfortos do primeiro
trimestre,  como  fadiga,  aumento  da  frequência  urinária,  leucorreia  e  constipação  intestinal.  Esses  desconfortos  são
secundários ao útero cada vez maior comprimindo as estruturas adjacentes, ao aumento progressivo dos níveis hormonais
e às demandas metabólicas do feto. Além desses desconfortos, muitas mulheres apresentam dispneia, pirose e indigestão,
distensão abdominal e contrações de Braxton Hicks.

Dispneia
Dispneia  é  uma  queixa  comum  das  gestantes.  Alterações  fisiológicas  e  hemodinâmicas  podem  resultar  em  dispneia
significativa  nesses  casos.  Em  algumas  mulheres,  a  dispneia  durante  atividades  diárias  habituais  pode  ser  um  sinal  de
doenças cardíacas e pulmonares e pode estar associada a desfechos cardíacos e perinatais ruins. Nesses casos, a detecção
precoce  pode  prevenir  efeitos  adversos.  O  aumento  progressivo  das  dimensões  do  útero  impede  a  expansão  pulmonar
plena  no  final  da  gestação.  À  medida  que  o  útero  cresce  para  cima,  no  segundo  e  terceiro  trimestres,  a  expansão  do
diafragma é limitada. Pode ocorrer dispneia quando a gestante encontra­se em decúbito dorsal e a compressão da veia cava
pelo útero grávido reduz o retorno venoso para o coração (Tara et al., 2015).
Explique à gestante que a dispneia é normal e vai melhorar quando o feto se encaixar na pelve (descida). Instrua­a a
ajustar  a  posição  do  corpo  para  possibilitar  a  máxima  expansão  do  tórax  e  a  evitar  grandes  refeições,  que  aumentam  a
pressão  abdominal.  Elevar  a  cabeceira  da  cama  com  blocos  ou  colocar  travesseiros  atrás  das  costas  é  muito  útil.  Em
circunstâncias  normais,  deitar  com  a  cabeça  elevada,  mantendo  incursões  respiratórias  lentas  e  profundas,  alivia  a
dispneia. Além disso, frise bem que o decúbito lateral para a esquerda desloca o útero de cima da veia cava e melhora a
respiração.  Fazer  com  que  a  gestante  periodicamente  fique  de  pé  e  alongue  os  braços  acima  do  nível  da  cabeça  e  inspire
profundamente ajuda a aliviar a dispneia. Aconselhe também a gestante a evitar esforços físicos que precipitem a dispneia,
a  descansar  após  os  esforços  físicos  e  a  evitar  o  superaquecimento  em  climas  quentes.  Se  ela  ainda  estiver  fumando,
incentive­a a parar.

Pirose e indigestão
A pirose e a indigestão ocorrem quando níveis elevados de progesterona causam relaxamento da cárdia, possibilitando que
alimentos  e  o  ácido  gástrico  refluam  do  estômago  para  o  esôfago.  Ocorre  irritação  da  mucosa  do  esôfago,  provocando  a
sensação  de  queimação  conhecida  como  pirose.  Essa  sensação  ocorre  em  até  70%  das  mulheres  em  algum  momento  da
gestação, com frequência aumentada no terceiro trimestre (King et al., 2015). A dor pode irradiar­se para o pescoço e para
a  garganta.  Piora  quando  a  gestante  se  deita,  inclina  o  corpo  para  frente  depois  de  comer  ou  usa  roupas  apertadas.  A
indigestão  (desconforto  abdominal  vago  após  as  refeições)  resulta  de  comer  demais  ou  muito  rápido;  de  comer  quando
tensa, cansada ou ansiosa; de ingerir alimentos muito gordurosos ou picantes e de ingerir alimentos hipercalóricos ou que
tenham  sido  mal  preparados  ou  processados  (Nagtalon­Ramos,  2014).  Além  disso,  o  estômago  é  deslocado  para  cima  e
comprimido pelo útero aumentado no terceiro trimestre, limitando assim a sua capacidade de esvaziar­se rapidamente. A
comida se “acumula”, causando pirose e indigestão.
Reveja  a  ingestão  habitual  da  paciente  e  sugira  que  ela  limite  a  ingestão  ou  evite  alimentos  gordurosos  ou  que
produzam gases e grandes refeições. Instrua a gestante a prestar atenção à cronologia do desconforto. Em geral, trata­se de
pirose quando a dor ocorre 30 a 45 minutos depois de uma refeição. Estimule a paciente a manter uma postura correta e a
permanecer na posição sentada 1 a 3 horas após a refeição, para evitar o refluxo de ácido gástrico (por gravidade) para o
esôfago.  Incentive  a  paciente  a  fazer  refeições  pequenas  e  frequentes,  comer  devagar,  mastigando  bem  para  evitar  a
ingestão excessiva de ar, o que pode levar a aumento da pressão gástrica. Instrua­a a evitar alimentos que funcionam como
gatilhos, como bebidas com cafeína, alimentos gordurosos e formadores de gás, frutas cítricas, alimentos condimentados,
chocolate, café, álcool e menta ou hortelã­pimenta. Esses itens estimulam a liberação de ácido gástrico, o que pode causar
refluxo  para  o  esôfago.  Recomende  que  a  gestante  não  faça  refeições  tarde  da  noite,  refeições  volumosas,  nem  mastigue
gomas de mascar. Não deitar durante 3 horas após comer. Por fim, elevar a cabeceira do leito em 10 a 30°.

Edema postural
O edema resulta do aumento da permeabilidade capilar causada pelos níveis hormonais elevados e da elevação do volume
sanguíneo. O sódio e a água são retidos e a sede aumenta. O edema ocorre mais frequentemente ao longo do dia em áreas
do corpo mais baixas, como as pernas e os pés, devido à gravidade; melhora depois de uma noite de sono. O clima quente
ou permanecer em pé ou sentado por tempo prolongado agrava o edema. O edema generalizado, que aparece na face, nas
mãos  e  nos  pés,  pode  indicar  pré­eclâmpsia  se  acompanhado  de  tontura,  borramento  visual,  cefaleia,  dor  no  quadrante
superior  do  abdome  ou  náuseas  (Rigby,  2015).  Esse  edema  deve  ser  relatado  ao  médico.  Sugestões  adequadas  para
minimizar o edema postural incluem:

• Elevar os pés e as pernas acima do nível do coração periodicamente ao longo do dia
• Usar meias elásticas quando permanecer em pé ou sentada por períodos prolongados
• Mudar de posição com frequência ao longo do dia
• Caminhar em ritmo razoável para ajudar os músculos das pernas a se contraírem e, assim, promover o retorno venoso
• Ao fazer uma viagem de carro longa, parar para dar uma caminhada a cada 2 horas
• Quando em pé, apoiar flora no calcanhar, flora nos dedos dos pés para estimular a circulação
• Deitar­se  em  decúbito  lateral  esquerdo  de  modo  que  o  útero  gravídico  não  comprima  a  veia  cava,  possibilitando  o
retorno venoso
• Evitar alimentos ricos em sódio, como frios, batatas fritas e bacon
• Evitar usar meias na altura do joelho
• Beber de 6 a 8 copos de água por dia para repor o líquido perdido pela transpiração
• Evitar o consumo elevado de açúcar e gorduras, porque eles causam retenção de água.

Contrações de Braxton Hicks
As  contrações  de  Braxton  Hicks  são  contrações  irregulares  e  indolores  que  ocorrem  sem  dilatação  do  colo  do  útero.
Tipicamente  se  intensificam  no  terceiro  trimestre  da  gestação,  em  preparação  para  o  parto.  Na  verdade,  as  contrações  de
Braxton  Hicks  existem  desde  o  início  da  gestação,  mas  podem  ter  passado  despercebidas. Acredita­se  que  aumentem  o
tônus do músculo uterino para ajudar no trabalho de parto (Grant, Strevens, & Thornton, 2015).
Tranquilize a paciente de que essas contrações são normais. Instrua­a a diferenciar as contrações de Braxton Hicks das
contrações de trabalho de parto. Explique que as contrações verdadeiras costumam ficar cada vez mais prolongadas e mais
fortes, mais próximas uma da outra e ocorrendo em intervalos regulares. De modo geral, a deambulação faz com que as
contrações de trabalho de parto verdadeiras aumentem, enquanto tende a fazer com que as de Braxton Hicks diminuam em
intensidade e desapareçam. Aconselhe a paciente a manter­se bem hidratada e a dormir em decúbito lateral esquerdo para
ajudar a aliviar o desconforto. Sugira que ela use técnicas respiratórias, como as de Lamaze, para aliviar o desconforto.

CONDUTA DE ENFERMAGEM PARA PROMOVER O AUTOCUIDADO
A  gestação  é  considerada  um  período  de  saúde,  não  de  doença.  As  atividades  de  promoção  e  manutenção  da  saúde  são
fundamentais  para  um  desfecho  ideal  para  a  gestante  e  seu  feto.  As  gestantes  costumam  ter  muitas  dúvidas  sobre  as
mudanças  que  ocorrem  durante  a  gestação:  como  essas  mudanças  afetam  a  sua  rotina,  como  trabalhar,  viajar,  fazer
exercícios  ou  ter  relações  sexuais,  como  as  mudanças  influenciam  suas  atividades  de  autocuidado  típicas,  como  tomar
banho, cuidados perineais ou dentais e se essas mudanças são sinais de problema.

Considere isto
Às vezes, é de se perguntar por que as mulheres passam por aquilo que passam. Durante minha primeira
gestação, passei os primeiros 2 meses enjoada. Eu sentia ondas de náuseas do momento em que saía da
cama até a metade da manhã. Nem preciso dizer que eu não era a pessoa mais feliz do mundo. Depois do
terceiro mês, a minha vida parecia melhorar e, afinal, eu estava começando a pensar que estar grávida não
era assim tão ruim. Como pude ser tão boba. A seguir, durante meus últimos 2 meses de gestação, outra
onda de desconforto chegou – a pirose e a constipação intestinal – um golpe duplo! Agora eu tinha medo de
comer qualquer coisa que pudesse provocar indigestão ácida e também pudesse permanecer no meu corpo
por muito tempo. Eu literalmente tinha me tornado a “rainha das fibras” para combater esses dois desafios.
Nem preciso dizer que meu “sofrimento” valeu a pena, pois no final veio nossa menina de olhos brilhantes.
Reflexões: Apesar dos vários desconfortos relacionados com a gestação, a maioria das mulheres não
mudaria  o  seu  resultado  final.  A  maioria  das  mulheres  experimenta  esses  desconfortos?  Quais  sugestões
poderiam ser dadas para reduzi­los?
Anote!
As gestantes podem ter ouvido histórias ou ter sido avisadas por outras pessoas do que fazer e do que não fazer durante a
gestação, levando a muitos equívocos e muita desinformação.

O enfermeiro pode desempenhar um papel importante no fornecimento de direcionamento e orientações antecipatórias
para  promover  a  responsabilidade  de  autocuidado  da  gestante,  ajudando  a  esclarecer  equívocos  e  corrigindo  quaisquer
desinformações. É importante instruir a paciente a identificar as ameaças à segurança representadas pelo seu estilo de vida
ou ambiente e propor maneiras de modificá­las para evitar um desfecho negativo. O aconselhamento também deve incluir
maneiras saudáveis de preparar alimentos, orientação para evitar medicamentos (a menos que tenham sido prescritos pelo
médico) e assessoria na identificação de teratógenos dentro de seu ambiente ou no trabalho e como reduzir o seu risco de
exposição.  A  gestante  pode  cuidar  de  si  mesma  e  do  feto  se  suas  preocupações  forem  antecipadas  e  identificadas  pelo
enfermeiro e forem incorporadas às sessões de orientação em cada consulta pré­natal.

Higiene pessoal
A higiene é essencial para a manutenção da boa saúde. A limpeza da pele remove sujeira, bactérias, suor, células mortas da
pele  e  secreções  corporais.  Aconselhe  as  gestantes  a  lavar  as  mãos  e  sob  as  unhas  com  frequência  ao  longo  do  dia  para
reduzir a contagem bacteriana nesses locais. Durante a gestação, as glândulas sebáceas (e sudoríparas) da mulher tornam­
se  mais  ativas  sob  a  influência  dos  hormônios;  a  sudorese  é  mais  abundante.  Isso  pode  tornar  necessário  o  uso  de  um
desodorante  mais  forte  e  tomar  banho  com  mais  frequência.  As  glândulas  cervicais  e  vaginais  também  produzem  mais
secreções durante a gestação. Os banhos frequentes ajudam a manter a área seca e promovem melhor higiene. Incentive o
uso  de  roupas  íntimas  de  algodão  para  possibilitar  maior  circulação  de  ar.  Tomar  um  banho  de  banheira  no  início  da
gestação  é  permitido,  porém,  mais  perto  do  termo,  quando  o  centro  de  gravidade  da  mulher  muda,  é  mais  seguro  tomar
duchas para prevenir o risco de escorregar.

Banheiras e saunas
Alerte as gestantes a evitarem banhos quentes em banheira, saunas, banheira de hidromassagem e bronzeamento artificial.
O calor pode provocar taquicardia fetal, bem como elevar a temperatura materna. A exposição a bactérias em banheiras que
não tenham sido adequadamente limpas é outra razão para evitá­las durante a gestação.

Cuidados perineais
Em  decorrência  das  influências  hormonais,  as  glândulas  no  colo  do  útero  e  na  vagina  tornam­se  mais  ativas  durante  a
gestação.  Esse  aumento  na  atividade  resulta  na  produção  de  mais  secreção  vaginal,  especialmente  no  último  trimestre.
Aconselhe  as  gestantes  a  tomar  banho  com  frequência  e  usar  roupas  íntimas  100%  algodão  para  minimizar  os  efeitos
dessas  secreções.  Alerte  as  gestantes  a  não  realizar  duchas  vaginais,  já  que  aumentam  o  risco  de  infecção;  também  não
devem  usar  absorventes  de  uso  diário,  que  bloqueiam  a  circulação  de  ar  e  promovem  a  umidade.  Explique  que  devem
ainda  evitar  sabonetes  perfumados,  loções,  sprays  perineais  e  detergentes  para  roupa  fortes,  para  ajudar  a  prevenir
irritações e possíveis infecções.

Cuidados odontológicos
As  alterações  fisiológicas  que  ocorrem  nas  gestantes  podem  influenciar  de  modo  adverso  a  saúde  bucal.  Elevações  dos
níveis de estrogênio e progesterona fomentam a resposta inflamatória e, consequentemente, modificam o tecido gengival.
Durante a gravidez, a incidência de gengivite e periodontite aumenta (Anil et al., 2015). A gravidez é um período durante o
qual as mulheres são muito receptivas a mensagens sobre saúde. A gravidez não é mais uma contraindicação ao tratamento
dentário.  A  gravidez  também  é  uma  época  propícia  para  os  profissionais  de  enfermagem  ajudarem  as  mulheres  a
compreender que uma boa saúde bucal é importante para uma gestação saudável e pode diminuir o risco de cáries dentárias
nos  filhos.  Quando  as  mulheres  encaram  a  saúde  bucal  como  prioridade  para  si  mesmas,  é  mais  provável  que  deem
prioridade à saúde bucal de seus filhos.
A  doença  periodontal  é  um  fator  que  contribui  para  as  condições  sistêmicas,  como  doenças  cardíacas,  doenças
respiratórias, diabetes melito, desfechos adversos da gestação (parto pré­termo, feto com baixo peso ao nascimento e fetos
pequenos para a idade gestacional), anemia e acidente vascular cerebral ou encefálico (Trivedi, Lal, & Singhal, 2015). As
pesquisas  já  comprovaram  que  os  níveis  elevados  de  estrogênio  e  progesterona  durante  a  gestação  tornam  as  mulheres
mais  sensíveis  aos  efeitos  da  placa  dentária  bacteriana.  Esta  pode  causar  gengivite,  uma  infecção  oral  caracterizada  por
tumefação  e  sangramento  gengivais  (ACOG,  2013).  Escovar  os  dentes  e  usar  fio  dental  2  vezes/dia  ajuda  a  reduzir  as
bactérias na boca. Aconselhe a mulher a consultar seu dentista no início da gestação para resolver quaisquer cáries e fazer
uma  limpeza  completa  para  evitar  uma  possível  infecção  posteriormente  na  gravidez.  Aconselhe­a  a  evitar  exposição  aos
raios X, informando ao dentista que está grávida. Se forem necessárias radiografias, o abdome deve ser protegido com um
avental de chumbo.
Pesquisadores  têm  relatado  associação  entre  prematuridade  e  periodontite,  infecção  oral  que  se  espalha  além  dos
tecidos da gengiva invadindo as estruturas de suporte dos dentes. A periodontite é caracterizada por sangramento gengival,
perda  da  inserção  dentária,  perda  de  suporte  ósseo  e  mau  hálito  devido  à  formação  de  pus.  Infelizmente,  como  essa
infecção é crônica e frequentemente é indolor, as mulheres muitas vezes não percebem que as têm e isso pode resultar em
parto pré­termo. Dependendo do estudo, 35 a 100% das mulheres durante a gravidez apresentam gengivite (Trivedi et al.,
2015). Os profissionais de enfermagem devem avaliar a saúde bucal de todas as gestantes por meio de história da saúde
bucal, examinando a boca das gestantes à procura de sangramento ou edema gengival, cáries dentárias não tratadas, lesões
da mucosa e sinais de infecção e documentação de achados no prontuário pré­natal.
As diretrizes adicionais que o enfermeiro deve abordar em relação à manutenção da saúde dental incluem:

• Procurar atendimento odontológico profissional durante o primeiro trimestre para avaliação e cuidados
• Assegurar que a higiene oral é segura durante a gravidez
• Durante a gestação, tratar a dor de dente e infecções dentárias imediatamente
• Escovar  os  dentes  2  vezes/dia,  durante  2  minutos,  especialmente  antes  de  dormir,  com  creme  dental  fluorado  e
bochechar  bem.  Usar  escova  de  dente  com  cerdas  macias  e  não  se  esquecer  de  escovar  na  linha  da  gengiva  para
remover os restos de comida e a placa dentária para manter a gengiva saudável
• Usar fio dental diariamente e depois bochechar bem com água
• Comer alimentos saudáveis, especialmente aqueles ricos em vitaminas A, C e D e cálcio
• Evitar lanches açucarados
• Se não for possível escovar os dentes, mascar chiclete sem açúcar por 10 minutos após uma refeição
• Após o vômito, lavar a boca imediatamente com bicarbonato de sódio (1/4 colher de chá) e água quente (1 xícara) para
neutralizar o ácido (National Maternal and Child Oral Health Resource Center, 2015).

Cuidados com as mamas
Como as mamas aumentam significativamente e se tornam mais pesadas durante a gestação, saliente a necessidade de usar
um  sutiã  firme  e  com  bom  apoio,  com  alças  largas,  para  sustentar  o  peso  das  mamas.  Instrua  a  gestante  a  comprar  um
sutiã de tamanho maior no segundo trimestre, por causa do aumento do tamanho das mamas. Aconselhe­a a evitar o uso de
sabão  na  área  dos  mamilos,  pois  pode  ressecá­los  em  demasia.  Incentive­a  a  lavar  a  área  do  mamilo  durante  o  banho
somente  com  água,  para  mantê­lo  limpo.  As  glândulas  areolares  (localizadas  na  parte  areolar  do  mamilo)  secretam  uma
substância  lubrificante  que  mantém  os  mamilos  úmidos  e  desencoraja  o  crescimento  de  bactérias,  portanto,  não  há
necessidade de utilizar álcool nem outros antissépticos nos mamilos.
Se a mãe optou por amamentar, a preparação do mamilo é desnecessária, a menos que seus mamilos sejam invertidos e
não se tornem eretos quando estimulados. Pode­se usar conchas de mama durante os últimos 2 meses para resolver esse
problema (Alexander et al., 2014).
Por  volta  da  16a semana  de  gestação,  começa  a  secreção  de  colostro,  que  pode  ser  percebida  pela  umidade  no  sutiã.
Aconselhe  a  gestante  a  colocar  absorventes  de  mama  ou  um  pano  de  algodão  no  sutiã  e  a  trocá­lo  com  frequência  para
evitar o acúmulo, que poderia levar a escoriações.

Vestuá rio
Muitas roupas contemporâneas são largas e cheias de camadas, de tal modo que a mulher não precise comprar um guarda­
roupa totalmente novo para se adaptar à gestação. Algumas gestantes podem continuar usando roupas apertadas. Saliente
que as roupas frouxas serão mais confortáveis para a paciente e sua cintura em expansão.
Aconselhe a gestante a evitar o uso de roupas apertadas e cintas que comprimam o abdome em crescimento. Incentive­
a  a  evitar  meias  na  altura  do  joelho,  que  podem  dificultar  a  circulação  dos  membros  inferiores  e  aumentar  o  risco  de
desenvolver trombose venosa profunda. Sapatos de salto baixo minimizarão a inclinação da pelve e possível dorsalgia. O
uso  de  roupas  em  camadas  que  podem  ser  removidas  conforme  as  temperaturas  oscilam  pode  ser  mais  confortável,
especialmente a termo, quando a gestante pode sentir­se sobreaquecida.

Exercícios
O  estilo  de  vida  sedentário  está  associado  a  aumento  das  doenças  crônicas,  tais  como  doença  cardiovascular,  diabetes
melito do tipo 2, osteoporose e câncer. A proporção de gestantes com sobrepeso ou obesidade está aumentando em todo o
planeta, portanto, a prática de exercícios físicos é essencial para reduzir esses riscos e promover uma gravidez saudável. O
exercício é bem tolerado pela mulher saudável durante a gestação. Promove sensação de bem­estar; melhora a circulação;
ajuda  a  reduzir  constipação  intestinal,  distensão  abdominal  e  edema;  pode  ajudar  a  prevenir  ou  tratar  o  diabetes
gestacional; promove tônus, força e resistência muscular; pode melhorar a capacidade da mulher de lidar com o trabalho de
parto;  aumenta  o  nível  de  energia;  melhora  a  postura;  ajuda  a  dormir  e  promove  o  relaxamento  e  o  descanso;  e  alivia  o
desconforto  lombar,  que  muitas  vezes  surge  conforme  a  gestação  avança  (Barakat,  Lucia,  &  Ruiz,  2015).  No  entanto,  a
duração  e  a  dificuldade  dos  exercícios  devem  ser  modificadas  durante  a  gestação,  devido  à  diminuição  na  eficiência  do
desempenho  com  a  idade  gestacional.  Algumas  mulheres  continuam  esforçando­se  para  manter  seu  nível  prévio  de
exercício,  mas  a  maioria  constata  que,  conforme  o  corpo  se  modifica  e  a  área  abdominal  aumenta,  a  rotina  de  exercícios
físicos  tem  de  ser  modificada.  A  modificação  também  ajuda  a  reduzir  o  risco  de  lesão  em  decorrência  da  frouxidão  das
articulações e do tecido conjuntivo secundária aos efeitos hormonais (Petrov, Glantz, & Fagevik Olsen, 2015).

FIGURA 12.10 Exercícios físicos durante a gestação.

A  prática  de  exercícios  físicos  durante  a  gestação  é  contraindicada  nos  casos  trabalho  de  parto  prematuro,  ganho  de
peso  inferior  à  expectativa,  anemia,  edema  de  face  e  mão,  dor,  hipertensão  arterial,  ameaça  de  aborto,  tontura,  dispneia,
gestação múltipla, diminuição da atividade fetal, doença cardíaca e palpitações (Rigby, 2015).
Nos  EUA,  as  diretrizes  federais  de  atividade  física  preconizam  pelo  menos  150  minutos  de  exercícios  físicos  de
intensidade  moderada  por  semana  durante  a  gravidez  (Figura 12.10)  (Dietz,  2015).  Acredita­se  que  a  gestação  seja  um
período único para a modificação de comportamentos e que os hábitos saudáveis mantidos ou adotados durante a gestação
podem  melhorar  a  saúde  da  mulher  para  o  resto  de  sua  vida.  O  sobrepeso  adquirido  durante  a  gestação,  que  algumas
mulheres nunca perdem, é um grande problema de saúde pública (Truong et al., 2015). O exercício físico ajuda a mulher
evitar o ganho ponderal excessivo durante a gestação.
A prática de exercícios físicos durante a gestação ajuda na recuperação da saúde após o parto. Os benefícios a longo
prazo dos exercícios físicos iniciados no começo da gestação incluem a melhora da postura, o controle do peso e a melhora
do  tônus  muscular.  O  exercício  também  ajuda  na  prevenção  da  osteoporose  após  a  menopausa,  reduz  o  risco  de
hipertensão arterial e diabetes melito e ajuda a manter o peso ao nascer do feto dentro do intervalo normal (Barakat et al.,
2015). No boxe Diretrizes de ensino 12.2 são destacadas as recomendações para a prática de exercícios físicos durante a
gestação.

Sono e repouso
Dormir  o  suficiente  ajuda  a  pessoa  a  sentir­se  melhor  e  promove  níveis  de  desempenho  ideais  durante  o  dia.  O  corpo
libera  sua  maior  concentração  de  hormônio  do  crescimento  durante  o  sono,  ajudando  o  organismo  a  reparar  os  tecidos
danificados e a crescer. Além disso, com o aumento das demandas metabólicas durante a gestação, a fadiga é um desafio
constante para muitas gestantes, especialmente durante o primeiro e o terceiro trimestres. As seguintes sugestões ajudam a
promover um sono adequado:

• Manter horários regulares para ir para a cama e acordar
• Fazer refeições em horários regulares para manter a consistência dos sinais externos do corpo
• Tirar um tempo para descansar e relaxar antes de dormir
• Estabelecer uma rotina ou padrão no horário de ir para a cama e segui­la
• Criar um ambiente de sono adequado, reduzindo a luz e diminuindo a temperatura do quarto
• Ir para a cama quando se sentir cansada; se o sono não vier, leia um livro até que esteja sonolenta
• Reduzir a ingestão de cafeína no final do dia
• Limitar a ingestão de líquido após o jantar para minimizar as idas ao banheiro
• Exercitar­se diariamente para melhorar a circulação e o bem­estar
• Utilizar uma posição de Sims modificada para melhorar a circulação dos membros inferiores
• Evitar o decúbito dorsal após o quarto mês de gestação, o que pode comprometer a circulação para o útero
• Evitar a flexão excessiva dos joelhos, o que promove a estase venosa nas pernas e nos pés
• Manter a ansiedade e as preocupações fora do quarto. Separar uma área específica da casa ou hora do dia para elas.

Diretrizes de ensino 12.2
Orientações para promover a prática de exercícios durante a gestação

• Consumir líquido antes, durante e após o exercício
• Consultar seu médico antes de iniciar uma nova rotina de exercícios
• Evitar exercitar­se em climas quentes e úmidos ou quando estiver com febre
• Parar  o  exercício  se  apresentar  sangramento  vaginal,  tontura,  dor  torácica,  cefaleia,  fraqueza
muscular,  dor  ou  edema  na  panturrilha,  contrações  uterinas,  diminuição  da  movimentação  fetal  ou
extravasamento de líquido por via vaginal
• Exercitar­se 3 ou 4 vezes/semana, em vez de esporadicamente
• Praticar caminhada rápida, natação, ciclismo ou exercícios aeróbicos de baixo impacto, considerados
atividades ideais
• Evitar ficar superaquecida durante o exercício
• Usar tênis confortáveis que proporcionem suporte forte para os tornozelos e os arcos dos pés
• Esportes de contato devem ser evitados durante a gravidez
 • Incluir relaxamento e alongamento antes e após o programa de exercícios físicos
• Reduzir a intensidade dos treinos no final da gestação
• Evitar movimentos bruscos, com saltos ou de alto impacto
• Evitar deitar (em decúbito dorsal) após o quarto mês, por causa do efeito hipotensivo
• Utilizar a inclinação da pelve e o balanço pélvico para aliviar a dor nas costas
• Começar com 5 a 10 minutos de exercícios de alongamento
• Levantar­se lentamente após uma sessão de exercício, para evitar tontura
• Evitar atividades como esqui, surfe, mergulho e hóquei no gelo
• Nunca se exercitar até a exaustão

Adaptado de Kader, M., & Naim­Shuchana, S. (2014). Physical activity and exercise during
pregnancy. European Journal of Physiotherapy, 16(1), 2–9; American College of Obstetricians &
Gynecologists. (2015e). Exercise during pregnancy. Retirado de https://www.acog.org/Search?
Keyword=exercise+guidelines; American Pregnancy Association. (2014b). Pregnancy exercise
guidelines. Retirado de http://americanpregnancy.org/pregnancyhealth/exerciseguidelines.html.

Atividade sexual e sexualidade
A  sexualidade  é  uma  parte  importante  da  saúde  e  do  bemestar.  A  gestação  é  caracterizada  por  intensas  modificações
biológicas,  psicológicas  e  sociais.  Essas  mudanças  têm  efeitos  diretos  e  indiretos,  conscientes  e  inconscientes  sobre  a
sexualidade  da  mulher.  A  mulher  sofre  alterações  drásticas  em  sua  fisiologia,  aparência  e  corpo,  assim  como  em  seus
relacionamentos.  A  resposta  sexual  da  mulher  durante  a  gestação  varia  amplamente.  Os  sintomas  comuns  como  fadiga,
náuseas,  vômitos,  dor  torácica  e  aumento  da  frequência  urinária  podem  reduzir  seu  desejo  de  intimidade  sexual.  No
entanto,  muitas  mulheres  relatam  um  maior  desejo  sexual,  devido  ao  aumento  nos  níveis  de  estrogênio.  A  satisfação
sexual geralmente não muda durante a gestação em comparação com os padrões pré­gestacionais, apesar de um declínio na
atividade  sexual  durante  o  terceiro  trimestre.  A  discussão  sobre  as  mudanças  esperadas  na  sexualidade  deve  ser  feita
rotineiramente,  a  fim  de  melhorar  a  percepção  dos  casais  de  possíveis  modificações  sexuais  induzidas  pela  gestação.  É
evidente que, apesar de algumas dificuldades relacionadas com a atividade sexual durante a gravidez, sua necessidade e sua
importância são reconhecidas pelos participantes.

Anote!
As flutuações no desejo sexual são normais e constituem uma reação muito individualizada durante toda a gestação.

Os ajustes físicos e emocionais da gestação podem causar mudanças na imagem corporal, fadiga, alterações de humor
e  atividade  sexual.  Mudanças  no  corpo  da  mulher,  estado  emocional,  atividade  fetal,  alterações  no  tamanho  da  mama,
compressão da bexiga e outros desconfortos comuns da gestação resultam em aumento das demandas físicas e emocionais.
Estes  podem  provocar  estresse  no  relacionamento  sexual  da  gestante  com  seu  companheiro.  No  entanto,  a  maioria  das
mulheres  se  ajusta  bem  às  alterações  e  experimenta  um  relacionamento  sexual  satisfatório.  A  pesquisa  indica  que  a
manutenção  das  relações  sexuais  é  segura  quando  as  gestantes  não  apresentam  ruptura  das  membranas  corioamnióticas,
sangramento  ou  placenta  prévia,  contudo,  as  mulheres  mantêm  relações  sexuais  menos  frequentemente  à  medida  que  a
gravidez avança (ACOG, 2015f).
Muitas  vezes,  as  gestantes  perguntam  se  a  relação  sexual  é  permitida  durante  a  gestação  ou  se  há  momentos
específicos  em  que  devem  abster­se  delas.  Essa  é  uma  boa  oportunidade  para  orientar  as  pacientes  a  respeito  do
comportamento  sexual  durante  a  gestação  e  também  de  perguntar  sobre  suas  expectativas  e  experiências  em  relação  à
sexualidade  e  possíveis  mudanças.  É  também  um  bom  momento  para  o  enfermeiro  lidar  com  o  impacto  das  mudanças
associadas à gestação no desejo e comportamento sexual. Os casais podem desfrutar mais da atividade sexual porque não
existe o medo de engravidar e não há interferência na espontaneidade pelo uso de métodos de controle da natalidade. Um
aumento  da  congestão  pélvica  e  lubrificação  secundária  à  influência  do  estrogênio  pode  exacerbar  o  orgasmo  de  muitas
mulheres. Algumas mulheres têm diminuição do desejo por causa de imagem corporal negativa, medo de prejudicar o feto
ao  se  envolver  em  relações  sexuais,  e  fadiga,  náuseas  e  vômitos  (Boynton,  2015).  O  uso  de  preservativos  pode  ser
recomendado para diminuir a liberação de prostaglandinas no sêmen, que pode estimular contrações. Alguns casais podem
precisar de ajuda para se adaptar às várias mudanças trazidas pela gestação.
Tranquilize a gestante e seu companheiro de que a atividade sexual é permitida durante a gestação a menos que haja:

• Sangramento vaginal
• Placenta prévia
• Risco de parto pré­termo
• Insuficiência do colo do útero
• Ruptura prematura de membranas
• Infecção (Rigby, 2015).

Informe  o  casal  de  que  o  feto  não  será  prejudicado  pela  relação  sexual.  Sugira  posições  alternativas  que  podem  ser
mais  confortáveis  (p.  ex.,  a  mulher  por  cima  ou  o  casal  de  lado),  especialmente  durante  os  estágios  finais  da  gestação.
Algumas das mudanças físicas da gestação podem afetar o relacionamento de um casal, como, por exemplo, a halitose, que
pode ser decorrente da desidratação, mas pode ser aliviada por meio da ingestão extra de líquido e melhor higiene oral. As
gestantes  podem  ter  aumento  da  sensibilidade  mamária  e  alterações  de  pele  que  podem  fazer  com  que  se  sintam  pouco
atraentes  para  seu  companheiro.  Além  disso,  ambos  podem  estar  preocupados  com  o  aumento  da  secreção  vaginal  e
precisam saber o que é normal e o que pode ser um sinal de infecção. Os enfermeiros devem fazer as gestantes se sentirem
confortáveis em falar sobre seus medos, incentivando­as a ter orgulho de seu corpo em mudança.
Muitas  mulheres  sentem  uma  necessidade  maior  de  intimidade  durante  a  gestação,  e  devem  comunicar  essa
necessidade  ao  companheiro  (Halford,  Petch,  &  Creedy,  2015).  Enfatize  para  o  casal  que  a  intimidade  e  o  carinho  não
precisam  culminar  em  uma  relação  sexual,  e  que  outras  formas  de  expressão  sexual,  como  a  masturbação  mútua,  a
massagem nos pés, ficar de mãos dadas, beijar e abraçar podem ser muito gratificantes (Halford et al., 2015).
O  sexo  na  gestação  é  normal.  A  pesquisa  sugere  que  a  sexualidade  pré­gestacional  é  importante  na  manutenção  da
sexualidade  durante  a  gravidez  e  após  o  parto  (Yildiz,  2015).  Existem  pouquíssimas  contraindicações  e  riscos  para  a
relação sexual em gestações de baixo risco comprovadas, portanto, essas pacientes devem ser tranquilizadas. Em gestações
complicadas por placenta prévia ou por aumento do risco de parto pré­termo, faltam evidências para apoiar a abstinência,
mas essa é uma recomendação benigna razoável, dadas as catastróficas consequências teóricas (Yeniel & Petri, 2014).
As  mulheres  apresentam  numerosos  sintomas,  sentimentos  e  sensações  físicas  durante  a  gestação.  Ter  um
relacionamento  sexual  satisfatório  durante  a  gestação  é  certamente  possível,  mas  demanda  comunicação  honesta  para
determinar o que funciona melhor para eles e um bom relacionamento com seu médico, para garantir a segurança (March
of Dimes, 2015f).

Emprego
Quase 75% das gestantes nos EUA continuam trabalhando fora de casa até o último mês de gravidez (Jordan et al., 2014).
É  quase  unânime  que  a  mulher  pode  continuar  trabalhando  até  o  parto  se  não  tiver  complicações  durante  a  gestação  e  o
local de trabalho não apresentar quaisquer riscos especiais (Zolotor & Carlough, 2014). As ocupações perigosas incluem
trabalhadoras  da  área  da  saúde,  funcionárias  de  creches,  técnicas  de  laboratório,  químicas,  pintoras,  cabeleireiras,
assistentes  veterinárias  e  carpinteiras  (Guidotti,  2014).  Os  empregos  que  exigem  trabalhos  braçais,  como  levantar  peso,
subir escadas, carregar objetos pesados e ficar em pé por períodos prolongados colocam a gestante em risco se não forem
instituídas modificações.
Avalie  os  fatores  ambientais  e  ocupacionais  que  colocam  a  gestante  e  seu  feto  em  risco  de  lesão.  Questione  sobre  o
ambiente  de  trabalho  dela.  Pergunte  sobre  a  possível  exposição  a  teratógenos  (substâncias  com  potencial  para  alterar  a
forma  ou  função  do  feto  de  modo  permanente)  e  as  condições  físicas  do  trabalho:  A  gestante  é  exposta  a  temperaturas
extremas? Ela precisa ficar por longos períodos em uma posição fixa? A descrição do ambiente de trabalho é importante
na  prestação  de  orientações  antecipatórias  à  mulher.  Saliente  a  importância  de  realizar  períodos  de  descanso  ao  longo  do
dia, pois as cargas de trabalho físico intensivo constantes aumentam a probabilidade de baixo peso ao nascer e trabalho de
parto e parto pré­termo (Cunningham et al., 2014).2
Devido  às  inúmeras  alterações  fisiológicas  e  psicossociais  associadas  à  gestação,  o  empregador  precisa  fazer
acomodações especiais para reduzir o risco de exposições perigosas e cargas de trabalho pesadas à gestante. O empregador
precisa fornecer uma cobertura adequada para que a mulher possa fazer pausas de descanso; retirar a mulher de quaisquer
áreas  em  que  possa  ser  exposta  a  substâncias  tóxicas;  e  evitar  atribuições  que  exijam  trabalho  pesado,  trabalho  físico
árduo, ficar em pé continuamente ou mover­se constantemente. Algumas recomendações para o trabalho durante a gestação
constam no boxe Diretrizes de ensino 12.3.

Viagens
A  gestação  não  restringe  a  capacidade  da  mulher  de  viajar  de  carro  ou  de  avião.  No  entanto,  as  gestantes  devem  seguir
algumas orientações de segurança para minimizar o risco para si e para seus fetos. De acordo com a ACOG (2015g), as
gestantes  podem  viajar  com  segurança,  embora  o  segundo  trimestre  seja,  talvez,  a  melhor  época  para  viajar,  porque  a
chance  de  complicações  é  menor.  A  gestante  que  considera  fazer  viagens  internacionais  deve  avaliar  os  problemas  que
poderiam ocorrer durante a viagem, bem como a qualidade dos cuidados médicos disponíveis no destino.
No  terceiro  trimestre,  a  gestante  deve  ser  aconselhada  a  adiar  viagens  ao  exterior  por  causa  de  preocupações  com  o
acesso a cuidados médicos em caso de problemas como hipertensão arterial, flebite ou trabalho de parto prematuro (CDC,
2015e). Ela deve ser aconselhada a consultar seu médico antes de tomar decisões de viagem.

Diretrizes de ensino 12.3
Orientações ocupacionais para a gestante

• Planejar dois períodos de 10 a 15 minutos de descanso em uma jornada de 8 horas
• Certificar­se de que haja um lugar disponível para descanso, de preferência em decúbito lateral, com
um banheiro prontamente disponível
• Evitar trabalhos que exijam cargas de trabalho extenuantes; se isso não for possível, solicitar então a
modificação das funções de trabalho (tarefas mais leves) para reduzir sua carga de trabalho
• Passar da posição ortostática para sentada ou viceversa pelo menos a cada 2 horas
• Certificar­se de que esteja autorizada a descansar sem que seja penalizada por isso, se necessário,
para garantir um desfecho saudável
• Certificar­se de que o ambiente de trabalho não tenha substâncias tóxicas
• Verificar se existe no ambiente de trabalho fumaça de cigarro, para que o tabagismo passivo não seja
uma preocupação
• Minimizar os trabalhos pesados, se associados à flexão anterior de tronco

Anote!
As manifestações clínicas que indicam a necessidade de atenção médica imediata durante a viagem incluem sangramento
vaginal,  eliminação  de  tecido  ou  coágulos,  dor  abdominal  ou  cólicas,  contrações,  ruptura  das  membranas  amnióticas,
edema ou dor excessiva nas pernas, cefaleia ou problemas visuais (Leggat & Zuckerman, 2015).

Aconselhe a gestante a considerar o potencial de lesões e traumas relacionados com a viagem, e ensine a ela maneiras
de  prevenir  que  estes  ocorram.  O  boxe  Diretrizes  de  ensino  12.4  oferece  dicas  para  uma  viagem  segura  de  avião  e  ao
exterior.
 Ao viajar de carro, o principal risco é um acidente automobilístico. Os acidentes automobilísticos são responsáveis por
mais  de  50%  de  todos  os  traumatismos  se  dão  durante  as  gestações  e  82%  de  mortes  fetais  ocorrem  durante  esses
acidentes  (Eshaghabadi  &  Barati,  2015).  O  impacto  e  o momentum  podem  levar  à  separação  traumática  da  placenta  da
parede  do  útero.  Isso  pode  resultar  em  choque  e  hemorragia  maciça.  As  sugestões  que  o  enfermeiro  pode  oferecer  para
promover a segurança durante a viagem terrestre incluem:

Diretrizes de ensino 12.4
Orientações para promover segurança em viagens de avião e ao
exterior

• Carregar  uma  cópia  do  prontuário  de  pré­natal  se  a  viagem  for  prolongada,  no  caso  de  haver  uma
emergência clínica longe de casa
• Quando viajar, levar um dicionário estrangeiro que inclua palavras ou frases para as emergências mais
comuns da gestação
• Viajar com pelo menos uma pessoa em todos os momentos, para a segurança pessoal
• Verificar  com  o  obstetra  antes  de  receber  as  vacinas  necessárias  para  viagens  ao  exterior;  algumas
podem ser prejudiciais ao feto
• Quando em um país estrangeiro, evitar frutas frescas, vegetais e água local
• Evitar o consumo de leite que não seja pasteurizado
• Ingerir apenas carne que seja bem­preparada, para evitar a exposição à toxoplasmose
• Pedir um assento no corredor e andar pelo avião a cada 2 horas
• Ao sentar­se em voos longos, fazer exercícios de contração da panturrilha para melhorar a circulação
para os membros inferiores
• Estar  ciente  dos  problemas  típicos  enfrentados  pelas  viajantes  grávidas,  como  fadiga,  pirose,
indigestão, constipação intestinal, corrimento vaginal, cãibras nas pernas, polaciúria e hemorroidas
• Sempre usar meias elásticas durante o voo para evitar o desenvolvimento de coágulos sanguíneos
• Beber muita água para manter­se bem hidratada durante todo o voo
• Adiar viagens, se os riscos superarem os benefícios

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists. (2015e). Travel during pregnancy:
FAQ 055. Retirado de http://www.acog.org/~/media/for%20patients/faq055.ashx; Centers for Disease
Control and Prevention. (2015e). Pregnant travelers. Retirado
de http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter­8­advising­travelerswith­specific­
needs/pregnant­travelers.

• Usar  sempre  o  cinto  de  segurança  de  três  pontos,  não  importa  o  quão  curta  seja  a  viagem,  para  evitar  a  ejeção  ou
lesões graves pela colisão
• Colocar alças de ombro não acolchoadas corretamente; elas devem cruzar entre as mamas e sobre a parte superior do
abdome, abaixo do útero (Figura 12.11)
• Se não houver disponibilidade de cintos de segurança (ônibus ou vans), viajar no banco de trás do veículo
• Usar um cinto de segurança que cruze sobre a pelve, abaixo do útero
• Desativar o airbag, se possível. Se não for possível, mover o assento o mais longe possível do painel do carro, para
minimizar o impacto sobre o abdome
• Não usar telefone celular enquanto estiver dirigindo, para evitar distrações
• Não dirigir quando estiver muito cansada no primeiro e no terceiro trimestres
• Não dirigir tarde da noite, quando a visibilidade pode estar comprometida
• Direcionar um volante inclinável para longe do abdome (CDC, 2015e).
 FIGURA 12.11 Colocação correta do cinto de segurança durante a gestação.

Vacinas e medicamentos
As vacinas são um dos maiores feitos da saúde pública do século XXI, sendo responsáveis por redução significativa das
taxas  de  morbidade  e  mortalidade  de  muitas  doenças  causadas  por  bactérias  e  vírus  (Senie,  2014).  De  modo  ideal,  as
pacientes  devem  receber  todas  as  vacinas  da  infância  antes  da  concepção,  para  proteger  o  feto  de  qualquer  risco  de
anomalias  congênitas.  Se  a  paciente  for  a  uma  consulta  preconcepcional,  discuta  as  vacinas  contra  sarampo,  caxumba  e
rubéola (MMR, tríplice viral), hepatite B e difteria/tétano (a cada 10 anos); administreas neste momento, se necessário.
O  risco  para  o  feto  em  desenvolvimento  da  vacinação  da  mãe  durante  a  gestação  é  virtualmente  teórico.  As
imunizações de rotina não são, habitualmente, indicadas durante a gestação. No entanto, não existem evidências de risco da
vacinação  de  gestantes  com  vírus  inativos  ou  vacinas  bacterianas  ou  toxoides.  Várias  outras  vacinas  não  foram
devidamente estudadas e, assim, é preciso avaliar os riscos teóricos da vacinação e compará­los com os riscos da doença
para a mãe e o feto (CDC, 2015f).

Anote!
Aconselhe  a  gestante  a  evitar  vacinas  de  vírus  vivos  (tríplice  viral  e  varicela)  e  a  mulher  que  deseja  engravidar  para  não
fazê­lo nos 30 dias seguintes à aplicação de uma dessas vacinas, devido ao risco teórico de transmissão para o feto (CDC,
2015f).

As diretrizes do CDC para a administração de vacinas são destacadas no Boxe 12.6.

BOXE 12.6
DIRETRIZES DO CDC PARA A ADMINISTRAÇÃO DE VACINAS DURANTE A GESTAÇÃO

Vacinas que devem ser consideradas, salvo indicação em contrário
• Hepatite B
• Antigripal (inativada) injetável
• Tétano/difteria (Tdap)
• Meningite
• Raiva

Vacinas contraindicadas durante a gestação
• Antigripal (vacina com vírus vivo, atenuado) por spray nasal
• Sarampo
• Caxumba
• Rubéola
• Varicela
• BCG (tuberculose)
• Meningite
• Febre tifoide

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. (2015f). Vaccines for pregnant women. Retirado
de http://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec­vac/pregnant.html; March of Dimes. (2015h). Vaccinations during
pregnancy. Retirado de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/vaccinations­during­pregnancy.aspx.

BOXE 12.7
CLASSIFICAÇÃO DA FDA REFERENTE AO RISCO DOS FÁRMACOS PARA A GESTAÇÃO
• A seção Gravidez fornecerá  informações  relevantes  para  o  uso  de  fármacos  por  gestantes,  tais  como
posologia  e  riscos  potenciais  para  o  feto  em  desenvolvimento,  e  demandará  conhecimento  sobre  a
existência ou não de registro que coleta e mantém dados sobre como as gestantes são afetadas quando
usam  determinado  fármaco  ou  produto  biológico.  Nos  EUA,  as  informações  no  rótulo  dos  fármacos
sobre a existência de quaisquer registros na gravidez eram recomendadas previamente, mas não eram
exigidas até o momento
• A  seção  Lactação  fornecerá  informações  sobre  o  uso  do  fármaco  durante  o  aleitamento,  tais  como
concentração do fármaco no leite materno e os efeitos potenciais no lactente
 • A  seção  Potencial  reprodutor  de  homens  e  mulheres  incluirá  informações  sobre  testes  de  gravidez,
contracepção e infertilidade e suas relações com o fármaco. As informações foram incluídas nos rótulos,
mas até o momento não foi definido um local consistente para estas

Retirado de http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425317.htm.

Pouco  se  sabe  sobre  os  efeitos  do  uso  da  maioria  dos  medicamentos  durante  a  gravidez.  Menos  de  10%  dos
medicamentos  aprovados  pela  FDA  desde  1980  têm  informações  suficientes  para  determinar  o  risco  de  provocarem
defeitos  congênitos  (CDC,  2015g).  Por  causa  dessa  falta  de  evidências,  é  melhor  que  as  mulheres  evitem  o  uso  de
medicamentos durante a gravidez. Incentive­as a pelo menos discutir com seu médico os medicamentos e fitoterápicos em
uso atual, para que possam ser informadas sobre quaisquer possíveis riscos de continuar tomando­os durante a gestação.
Em geral, se a mulher está tomando medicamentos para convulsões, hipertensão arterial, asma brônquica ou depressão, os
benefícios de continuar o medicamento durante a gestação superam os riscos para o feto. O perfil de segurança de alguns
medicamentos  pode  mudar  de  acordo  com  a  idade  gestacional  do  feto.  A  embriogênese  já  se  completou  ao  final  do
primeiro trimestre da gravidez e todos os órgãos fetais estão completos. Portanto, para provocar malformação, a exposição
à substância precisa ter ocorrido nas primeiras 12 semanas de gravidez (Gadot & Koren, 2015).
A FDA desenvolveu um sistema de classificação de fármacos que aparece nos rótulos e bulas de medicamentos. Essas
categorias de risco estão resumidas no Boxe 12.7. Sempre aconselhe as mulheres a confirmá­las com o obstetra para obter
orientações.
Uma preocupação comum de muitas gestantes envolve o uso de medicamentos de venda livre e agentes fitoterápicos.
Muitas  mulheres  consideram  estes  produtos  benignos  simplesmente  porque  estão  disponíveis  para  venda  sem  receita
médica  (King  et  al.,  2015).  Embora  os  fitoterápicos  geralmente  sejam  considerados  alternativas  “naturais”  a  outros
medicamentos,  podem  ser  tão  potentes  quanto  alguns  medicamentos  prescritos.  Uma  das  principais  preocupações  em
relação  à  fitoterapia  é  a  falta  de  consistência  na  potência  dos  ingredientes  ativos  entre  os  diferentes  lotes  do  produto,
tornando  difícil  saber  sua  potência  exata  ao  ler  o  rótulo.  Além  disso,  muitas  ervas  contêm  substâncias  químicas  que
atravessam a placenta e podem causar danos ao feto.
O enfermeiro é frequentemente questionado em relação à segurança dos medicamentos de venda livre e fitoterápicos.
Infelizmente,  muitos  medicamentos  não  foram  avaliados  em  estudos  controlados,  e  é  difícil  fazer  recomendações  gerais
para  estes  produtos.  Portanto,  deve­se  orientar  as  gestantes  a  perguntar  ao  obstetra  antes  de  usar  qualquer  medicamento.
Perguntas sobre o uso de fitoterápicos e de medicamentos de venda livre fazem parte da entrevista pré­natal inicial.

CONDUTA DE ENFERMAGEM PARA PREPARAR A GESTANTE E SEU
COMPANHEIRO PARA O TRABALHO DE PARTO, O PARTO E A
MATERNIDADE/PATERNIDADE
A  gravidez  e  o  parto  são  experiências  únicas  para  todas  as  mulheres.  As  mulheres  e  suas  famílias  têm  expectativas
diferentes  com  base  em  seus  conhecimentos,  suas  experiências,  seus  sistemas  de  crença,  suas  culturas  e  suas  histórias
sociais e familiares. Essas diferenças devem ser compreendidas e respeitadas pelos profissionais de enfermagem, e deve­
se  cuidar  para  que  sejam  adaptadas  de  modo  a  atender  às  demandas  individuais  das  mulheres  e  de  suas  famílias.  O
conhecimento  das  necessidades,  dos  valores,  da  cultura,  das  preferências  e  das  expectativas  durante  o  parto  dessas
mulheres  ajuda  os  profissionais  de  enfermagem  a  prestarem  cuidados  de  alta  qualidade  para  elas.  O  parto  é  agora  uma
experiência muito diferente do parto de antigamente. No passado, as mulheres eram literalmente “colocadas para dormir”
com  anestésicos  e  acordavam  com  uma  criança.  A  maioria  das  mulheres  não  se  lembrava  dos  detalhes  e  tinha  um  papel
passivo no parto enquanto o médico retirava o recém­nascido. Na década de 1950, as pacientes começaram a insistir em ter
um papel mais ativo em sua saúde e os casais desejavam estar juntos durante o extraordinário evento do parto. A partir de
1970, o pai ou outro ente querido permaneciam com a mãe durante o trabalho de parto e o parto. Os pais de hoje querem
ser vistos como indivíduos que fazem parte de um casal em trabalho de parto. Se os pais são deixados de fora, tendem a
sentir­se impotentes; isso pode resultar em um sentimento de pânico e pode colocar em risco a sua capacidade de apoiar a
parceira (Schytt & Bergstrom, 2014).
 Nas  várias  culturas  em  todo  o  planeta  existem  crenças  relacionadas  à  gravidez  e  ao  parto.  A  percepção  da  mulher  de
sua  condição  é  crucial  para  o  processo  de  tomada  de  decisão  porque  seus  comportamentos  pessoais  podem  modificar
significativamente  os  riscos  relacionados  à  gravidez.  As  gestantes  de  diversas  culturas  têm  várias  crenças  em  relação  à
dieta, ao comportamento relacionado com os cuidados pré­natais e ao uso de fitoterápicos durante a gravidez e o puerpério.
Os  enfermeiros  precisam  conhecer  essas  crenças  culturais  de  modo  a  incorporá­las  à  sua  atuação  profissional,  enquanto
aquelas  que  implicam  risco  para  a  saúde  devem  ser  desencorajados  de  modo  respeitoso  (M’soka,  Mabuza,  &  Pretorius,
2015).
As  orientações  para  o  parto  começaram  porque  as  gestantes  exigiram  maior  participação  no  parto,  em  vez  de
simplesmente  passar  o  controle  para  o  médico.  A  enfermagem  desempenhou  um  papel  fundamental  na  promoção  dessa
mudança,  fornecendo  informações  e  apoiando  as  pacientes  e  seus  familiares,  promovendo  um  papel  mais  ativo  na
preparação para o parto que se aproxima.
As  aulas  tradicionais  de  orientação  para  o  parto  focalizavam  o  desenvolvimento  e  a  prática  de  técnicas  para  uso  no
controle da dor e na facilitação do trabalho de parto. Recentemente, o foco dessas orientações se ampliou: agora engloba
não  apenas  a  preparação  para  o  parto,  mas  também  a  preparação  para  o  aleitamento  materno,  cuidados  com  a  criança,
transição  para  os  novos  papéis  dos  pais,  habilidades  de  relacionamento,  promoção  da  saúde  da  família  e  sexualidade
(Varner,  2015).  O  termo  usado  para  descrever  essa  gama  de  temas  é  orientação  perinatal.  Assuntos  comumente
abordados nas orientações perinatais incluem:

• Anatomia e fisiologia da reprodução
• Crescimento e desenvolvimento fetais
• Exercícios físicos maternos pré­natais
• Alterações fisiológicas e emocionais durante a gestação
• Sexo durante a gestação
• Crescimento e desenvolvimento do lactente
• Hábitos nutricionais e alimentares saudáveis durante a gestação
• Teratógenos e seu impacto sobre o feto
• Sinais e sintomas de trabalho de parto
• Preparação para o trabalho de parto e o parto (para os pais, irmãos e outros membros da família)
• Opções para o parto
• Nutrição infantil, incluindo a preparação para a amamentação
• Cuidados com a criança, incluindo segurança, reanimação cardiopulmonar (RCP) e primeiros socorros
• Planejamento familiar (March of Dimes, 2015a).

Aulas de preparação para o parto
As  aulas  de  preparação  para  o  parto  orientam  a  gestante  e  sua  pessoa  de  apoio  em  relação  à  gestação,  ao  parto  e  à
parentalidade.  Nos  EUA,  as  aulas  são  oferecidas  nas  comunidades  locais  ou  online  e  geralmente  são  ministradas  por
instrutores de parto certificados. A maioria das aulas de preparação para o parto apoia o conceito de parto natural  (um
parto sem medicamentos para alívio da dor), de modo que a mulher pode estar no controle ao longo da experiência tanto
quanto possível. As classes diferem em sua abordagem às técnicas específicas de conforto e padrões respiratórios. Os três
métodos  de  parto  mais  comuns  são  Lamaze  (psicoprofilático),  Bradley  (marido  como  treinador)  e  Dick­Read  (parto
natural).

Método Lamaze
Lamaze é um método psicoprofilático (“prevenção mental”) de preparação para o trabalho de parto que promove o uso de
técnicas respiratórias e de relaxamento específicas. Dr. Fernand Lamaze, um obstetra francês, popularizou esse método de
preparação  para  o  parto  na  década  de  1960.  Lamaze  acreditava  que  era  importante  dominar  o  medo  por  meio  do
conhecimento  e  apoio.  Também  acreditava  que  as  gestantes  precisavam  modificar  a  percepção  do  sofrimento  durante  o
parto. Essa mudança de percepção ocorreria ao aprender reflexos condicionados que, em vez de sinalizar dor, sinalizariam
o  trabalho  de  produzir  uma  criança  e,  portanto,  conduziriam  a  mulher  pelo  trabalho  de  parto  acordada,  consciente  e  no
controle de seu próprio corpo (Lamaze International, 2015). Lamaze acreditava que todas as mulheres têm o direito de dar
à  luz  com  pouca  ou  nenhuma  medicação,  mantendo  sua  dignidade,  minimizando  sua  dor,  maximizando  sua  autoestima  e
apreciando o milagre do nascimento.
As  aulas  de  Lamaze  incluem  informações  sobre  exercícios  de  tonificação,  exercícios  e  técnicas  de  relaxamento  e
métodos de respiração para o trabalho de parto. As técnicas respiratórias são utilizadas no trabalho de parto para aumentar
o  relaxamento  e  reduzir  a  percepção  de  dor  da  gestante.  O  objetivo  é  que  as  gestantes  se  conscientizem  do  seu  próprio
ritmo confortável de respiração, a fim de manter o relaxamento e a oxigenação adequada ao feto. As técnicas de respiração
a seguir são uma estratégia efetiva de focalização da atenção para reduzir a dor:

• A respiração ritmada envolve técnicas utilizadas para diminuir a resposta ao estresse e, portanto, diminuir a dor. Esse
tipo de respiração implica a autorregulação por parte da gestante. A gestante começa com uma respiração de “limpeza”
no  início  e  no  final  de  cada  contração.  Essa  respiração  de  limpeza  simboliza  a  liberação  da  mente  de  preocupações  e
inquietações. Essa respiração melhora a oxigenação e coloca a mulher em um estado relaxado
• A respiração em ritmo lento está associada ao relaxamento e deve ser a metade da frequência respiratória normal (de 6
a 9 incursões respiratórias por minuto). Esse tipo de respiração é o padrão mais relaxado e é recomendado durante o
trabalho  de  parto.  Pode  ser  usada  respiração  abdominal  ou  torácica.  Em  geral,  é  melhor  inspirar  pelo  nariz  e  expirar
pelo nariz ou pela boca, o que for mais confortável para a gestante
• A respiração com ritmo modificado pode ser usada em momentos de maior trabalho ou estresse durante o trabalho de
parto  para  aumentar  a  vigília  ou  focar  a  atenção,  ou  quando  a  respiração  com  ritmo  lento  já  não  for  mais  efetiva  na
manutenção do relaxamento da gestante. A frequência respiratória da gestante aumenta, mas não pode exceder o dobro
da  frequência  normal.  A  respiração  com  ritmo  modificado  é  uma  respiração  torácica  silenciosa,  cuja  frequência  é
aumentada ou diminuída de acordo com a intensidade da contração. O tempo de inspiração e o tempo de expiração são
iguais. Essa técnica respiratória deve ser praticada durante a gestação para uso ótimo durante o trabalho de parto
• A respiração com ritmo padronizado é semelhante à respiração com ritmo modificado, mas com um padrão rítmico.
Usa vários padrões, com ênfase na expiração em intervalos regulares. Diferentes padrões podem ser utilizados, como
4/1,  6/1,  4/1.  O  ritmo  4/1  envolve  quatro  inspirações  com  a  parte  superior  do  tórax  seguidas  por  uma  expiração
(liberação de ar como ao soprar uma vela). Podem ser escolhidos padrões aleatórios para uso, desde que os princípios
básicos de frequência e relaxamento sejam respeitados.

Os  casais  tipicamente  praticam  esses  padrões  respiratórios  durante  os  últimos  meses  da  gestação,  até  que  se  sintam
confortáveis  para  usá­los.  Adicionam­se  ainda  pontos  focais  (fixação  visual  em  um  determinado  objeto),
a effleurage (massagem abdominal leve feita pela mulher ou pelo parceiro), a massagem e a imaginação (jornada da mente
para  um  lugar  relaxante)  para  ajudar  no  relaxamento.  O  enfermeiro  deve  incentivar  a  mulher  a  respirar  em  um  nível
confortável  que  lhe  possibilite  enfrentar  a  situação.  O  enfermeiro  deve  permanecer  em  silêncio  durante  os  períodos  de
imaginação e visualização de ponto focal, para evitar que a gestante perca a concentração.

Método Bradley
O método de Bradley utiliza exercícios variados e respiração abdominal lenta e controlada para promover relaxamento. O
Dr.  Robert  Bradley,  um  obstetra  de  Denver,  defendeu  uma  experiência  de  trabalho  de  parto  e  parto  completamente  sem
medicação. Esse método enfatiza as sensações prazerosas do parto, ensinando a mulher a concentrar­se nessas sensações
enquanto  “se  conecta”  ao  próprio  corpo  (Bradley  Method,  2014).  Em  1965,  Bradley  escreveu  o  livro  Husband­coached
childbirth (tradução livre: Parto com a participação ativa do marido), que defendia a participação ativa do marido durante
o trabalho de parto.
A  mulher  é  condicionada  a  trabalhar  em  harmonia  com  seu  corpo,  usando  o  controle  respiratório  e  a  respiração
abdominopélvica profunda para promover o relaxamento geral do corpo durante o parto. Esse método enfatiza que o parto
é um processo alegre e natural; enfatiza a participação do companheiro durante a gestação, o trabalho de parto, o parto e o
período  neonatal.  Assim,  as  técnicas  de  treinamento  são  voltadas  para  o  companheiro  e  não  para  a  gestante.  O
companheiro é orientado em técnicas de massagem/conforto para serem usadas na gestante durante o processo de trabalho
de parto e parto.
Método Dick­Read
Em  1944,  Grantly  Dick­Read,  um  ginecologista  britânico,  escreveu Childbirth  without  fear  (tradução  livre:  Parto  sem
medo).  Ele  acreditava  que  a  atitude  da  mulher  em  relação  ao  seu  processo  de  parto  exercia  uma  influência  considerável
sobre a facilidade de seu trabalho de parto. Acreditava que o medo é o agente primário produtor da dor em um trabalho de
parto sem anormalidades. Ele acreditava que o medo fomenta um estado de tensão, criando um efeito antagônico sobre os
músculos do útero, o que resulta em dor. Um ambiente reservado, calmo e escurecido, onde as gestantes podem se sentir
seguras,  pode  promover  a  liberação  da  ocitocina,  o  hormônio  responsável  pelas  contrações  uterinas,  e  acredita­se  que
promova também a liberação das endorfinas (hormônios que aliviam a dor). Quando isso não ocorre, as mulheres podem
apresentar a síndrome medo­tensão­dor, inviabilizando o progresso do trabalho de parto e provocando níveis aumentados
de dor (Westbury, 2015). Dick­Read procurou interromper o padrão circular de medo, tensão e dor durante o trabalho de
parto  e  o  parto.  Ele  promoveu  a  crença  de  que  o  grau  de  medo  pode  ser  reduzido  com  o  aumento  da  compreensão  da
resposta fisiológica normal do trabalho de parto (Alexander et al., 2014).
Dick­Read  acreditava  que  as  orientações  pré­natais  são  essenciais  para  o  alívio  da  dor  e  que  os  fatores  emocionais
durante o trabalho de parto interferiam na progressão normal do trabalho de parto. A mulher alcança o relaxamento e reduz
a dor armando­se com o conhecimento do parto normal e utilizando a respiração abdominal durante as contrações.

Conduta de enfermagem e orientações para o parto
As  orientações  para  o  parto  não  focam  tanto  nos  métodos,  mas  na  maestria.  O  objetivo  geral  de  qualquer  que  seja  o
método é promover a formação de um locus de  controle  interno  que  possibilite  a  cada  mulher  preparar  seu  corpo  para  o
processo do nascimento. À medida que a mulher obtém sucesso e benefícios tangíveis dos exercícios ensinados, começa a
reformular  suas  crenças  e  ganha  conhecimento  prático,  e  terá  o  ímpeto  para  se  envolver  no  uso  consciente  das  técnicas
(Figura 12.12). O enfermeiro desempenha um papel fundamental em apoiar e incentivar o uso das técnicas ensinadas nas
aulas de preparação para o parto por cada casal.
O trabalho de parto de cada mulher é único, de modo que é importante que o enfermeiro não generalize nem estereotipe
as mulheres. Os apoios mais efetivos que o enfermeiro pode oferecer a um casal usando métodos de preparo para o parto
são o incentivo e a presença. Essas medidas de enfermagem precisam ser adaptadas a cada mulher ao longo do processo de
trabalho  de  parto.  Dizer  frases  encorajadoras  como  “muito  bom”  ou  “você  consegue”  ajuda  a  aprimorar  os  esforços  da
gestante e, ao mesmo tempo, promove o empoderamento dela. É importante usar o contato visual para envolver a atenção
total da mulher se ela parecer oprimida ou parecer perder o controle durante a fase de transição do trabalho de parto.
O enfermeiro desempenha um papel importante em melhorar o relacionamento do casal, respeitando a participação do
companheiro  e  demonstrando  preocupação  para  com  as  necessidades  dele  durante  o  trabalho  de  parto.  Oferecer­se  para
ficar  com  a  mulher  para  lhe  dar  uma  pausa  periodicamente  lhe  possibilita  satisfazer  as  suas  necessidades  e,  ao  mesmo
tempo, ainda participar ativamente. Ofereça orientações antecipatórias ao casal e ajude em momentos críticos do trabalho
de parto. Demonstre ao companheiro muitas das técnicas de enfrentamento e louve o seu uso bem­sucedido, o que melhora
a  autoestima.  Concentre­se  em  seus  pontos  fortes  e  elementos  positivos  da  experiência  de  trabalho  de  parto.  Felicitar  o
casal por um trabalho bem­feito é primordial.
Durante o trabalho de parto, é fundamental demonstrar cordialidade e projetar uma atitude amigável. Frequentemente,
o toque do enfermeiro pode ajudar a evitar uma crise ao tranquilizar a mãe de que ela está indo bem.

FIGURA 12.12 Casal praticando as técnicas ensinadas em uma aula de preparação para o parto.
Opções de ambientes de parto e prestadores de cuidados
A  partir  do  momento  em  que  a  mulher  descobre  que  está  grávida,  inúmeras  decisões  a  esperam  –  onde  seu  filho  vai
nascer, qual ambiente de parto é melhor e quem vai ajudar no parto. A maioria das mulheres está bem e saudável e pode
considerar toda a gama de ambientes de parto – hospital, casa de parto ou domicílio – e prestadores de cuidados. Devem
ser dadas informações sobre cada um para garantir a decisão mais informada.

Ambientes de parto

HOSPITAIS
Os  hospitais  são  o  local  mais  comum  para  o  parto  nos  EUA.  Se  a  mulher  tiver  ou  correr  alto  risco  de  desenvolver  uma
condição clínica importante, ela provavelmente precisa planejar dar à luz em um hospital, sob os cuidados de um obstetra.
Dar à luz em um hospital é vantajoso por vários motivos. Os hospitais estão mais bem equipados para diagnosticar e tratar
as  mulheres  e  os  recém­nascidos  com  complicações,  há  pessoal  treinado  disponível  se  necessário  e  não  é  preciso
transporte se surgir uma complicação durante o trabalho de parto ou parto. As desvantagens incluem a atmosfera de alta
tecnologia, as políticas e restrições que podem limitar quem pode estar com a mulher e o modelo clínico de atendimento.
Dentro  do  hospital,  no  entanto,  existem  opções  em  relação  ao  local  do  parto.  A  sala  de  parto  convencional  se
assemelha  a  uma  sala  de  operação,  na  qual  o  obstetra  retira  o  recém­nascido  da  mulher,  cujas  pernas  estão  apoiadas  em
estribos. A mulher é então transferida para a área de recuperação em uma maca e então novamente para a unidade de pós­
parto.  A  suíte  de  parto  é  a  outra  opção  no  ambiente  hospitalar.  Na  suíte  de  parto,  a  gestante  e  seu  companheiro
permanecem  em  um  só  lugar para  o  trabalho  de  parto,  o  parto  e  a  recuperação.  A  suíte  de  parto  é  um  quarto  particular
decorado para parecer o máximo possível com o ambiente familiar. Por exemplo, a cama pode ser adaptada possibilitando
diferentes posições de parto, e pode haver uma cadeira de balanço ou poltrona para o companheiro da gestante. Apesar da
atmosfera  aconchegante,  o  quarto  está  equipado  com  equipamentos  de  emergência  obstétrica  para  reanimação  e
monitoramento  eletrônico  fetal  no  caso  de  serem  necessários  (Figura  12.13A).  Esses  ambientes  proporcionam  uma
experiência de parto mais personalizada, em um ambiente menos formal e intimidador do que a sala de parto convencional.

CASA DE PARTO
Uma casa de parto independente oferece às parturientes um ambiente confortável onde podem receber cuidados com níveis
apropriados  de  intervenção.  Uma  casa  de  parto  (Figura  12.13B)  pode  ser  uma  boa  escolha  para  a  mulher  que  deseja  um
atendimento  mais  personalizado  do  que  em  um  hospital,  mas  não  se  sente  confortável  com  um  parto  em  casa.  Em
contraste  com  o  ambiente  institucional  dos  hospitais,  a  maioria  das  casas  de  parto  tem  um  ambiente  familiar,  e  muitas
estão,  na  verdade,  localizadas  em  casas  adaptadas.  Algumas  são  de  propriedade  de  hospitais  e  estão  afiliadas  a  eles.  As
casas de parto são projetadas para atender mulheres consideradas de baixo risco para complicações obstétricas. Permite­se
e encoraja­se que as mulheres deem à luz na posição mais confortável para elas. O cuidado nas casas de parto muitas vezes
é  prestado  por  parteiras  e  é  mais  relaxado,  sem  cateteres  intravenosos  de  rotina,  monitoramento  fetal  e  protocolos
restritivos. Uma desvantagem das casas de parto é a necessidade de transportar a gestante para um hospital rapidamente se
surgir  uma  emergência,  porque  não  há  equipamentos  de  emergência.  Em  um  estudo  que  comparou  ambientes  mais
acolhedores  com  ambientes  institucionais  convencionais,  o  autor  concluiu  que  parecia  haver  alguns  benefícios  para  os
ambientes  mais  acolhedores,  embora  o  maior  apoio  dos  cuidadores  seja  mais  importante  (Alliman,  Jolles,  &  Summers,
2015).

PARTO DOMICILIAR
Nos EUA, as taxas de parto domiciliar planejado têm aumentado desde a década de 1970, com uma em cada 49 mulheres
brancas  não  hispânicas  dando  à  luz  fora  do  ambiente  hospitalar  hoje  em  dia  (Zielinski,  Ackerson,  &  Low,  2015).  A
maioria das mulheres que opta pelo domicílio acredita que o parto é um processo natural que demanda pouca intervenção
médica (Lewis, 2015). Pesquisas mostraram que as mulheres acreditam que os partos domiciliares planejados aumentam a
privacidade,  o  conforto  e  a  conveniência;  estão  associados  a  taxas  reduzidas  de  intervenções  médicas;  e  facilitam  o
envolvimento da família em um ambiente descontraído e tranquilo (Budin, 2015).
A segurança dos partos domiciliares é motivo de debate contínuo nos EUA. O American College of Nurse­Midwives
(ACNM), a American Public Health Association (APHA) e a OMS afirmam que o parto em casa (planejado previamente)
é  seguro  desde  que  a  gestante  atenda  a  determinados  critérios,  como  gestação  de  baixo  risco,  feto  único,  apresentação
cefálica no termo e ausência de condições preexistentes (Declercq & Stotland, 2015).3 Os partos domiciliares podem ser
seguros  se  houver  atendentes  qualificados  e  experientes  e  um  sistema  de  transferência  de  emergência  se  ocorrerem
complicações graves. Muitas mulheres escolhem o ambiente domiciliar por um forte desejo de controlar o nascimento de
seu  filho  e  dar  à  luz  cercadas  por  familiares.  A  maioria  dos  cuidadores  no  parto  domiciliar  são  parteiras  que  prestam
cuidados continuados à mulher durante a gestação. As desvantagens incluem a necessidade de transportar a gestante para o
hospital durante ou após o parto se surgir um problema e o limitado controle da dor no ambiente doméstico.

FIGURA 12.13 A. Suíte de parto em um hospital. B. Sala de parto em uma casa de parto.

Prestadores de cuidado
Embora a maioria das gestantes nos EUA ainda seja acompanhada por um obstetra, um número crescente está escolhendo
um  enfermeiro  obstetra  para  atendê­las.  A  diferença  é  uma  questão  de  graduação.  Os  obstetras  têm  de  terminar  uma
residência de 4 anos em ginecologia e obstetrícia, além da faculdade de medicina. O enfermeiro obstetra participa de um
programa  de  formação  certificado  pela  Accreditation  Commission  for  Midwifery  Education  (ACME)  e  passa  por  um
exame  de  certificação  nacional  para  receber  a  designação  profissional  de  enfermeiro  obstetra.4 Os  enfermeiros  obstetras
geralmente atendem mulheres de baixo risco em várias circunstâncias. Em 2010, era necessário fazer uma pós­graduação
em obstetrícia para o enfermeiro atuar em partos eutócicos nos EUA. As parteiras geralmente atendem gestantes de baixo
risco  em  várias  circunstâncias.  São  capacitadas  a  fazer  prescrições,  prestar  cuidados  pré­natais,  assistência  ao  parto,
prestar  cuidados  pós­parto,  cuidados  ao  recémnascido  e  cuidados  à  mulher  ao  longo  de  sua  vida.  O  médico  da  família
também presta cuidados de maternidade, cuidados à mulher e cuidados ao recém­nascido. Muitas mulheres dão à luz em
maternidades ou em casas de parto. Os obstetras podem lidar com gestações de alto risco e partos de emergência; podem
administrar  ou  prescrever  medicamentos  para  alívio  da  dor;  e  são  assistidos  por  uma  equipe  de  suporte  em  ambiente
hospitalar. Nos EUA, as parteiras prestam cuidados em hospitais, casas de parto e em domicílios. Acreditam que o parto é
um  evento  natural  e  aceitam  grandes  variações  do  que  é  considerado  normal  durante  o  parto,  o  que  leva  a  menos
intervenções  durante  o  processo  de  parto.  As  parteiras  profissionais  realizam  aproximadamente  8%  dos  partos  nos  EUA
(American  College  of  Nurse­Midwives,  2015).  Elas  realmente  lidam  com  partos  de  alto  risco  e  de  emergência,  porque
muitos  desses  casos  nem  sempre  são  previsíveis  –  tipicamente  existe  um  obstetra  “alcançável”  para  ajudá­las  nesses
casos.5
Além do obstetra, algumas gestantes contratam uma doula para estar com elas durante o processo de gestação. Doula é
uma palavra grega que significa “serva da mulher”. A doula é uma leiga treinada para prestar incentivo, apoio emocional e
físico e informações à mulher e aos seus familiares no final da gestação, no trabalho de parto, no parto e no pós­parto. A
doula proporciona apoio contínuo à mulher durante o trabalho de parto, mas não realiza nenhum procedimento técnico.
Preparação para aleitamento materno ou uso da mamadeira
As  gestantes  são  confrontadas  com  a  decisão  sobre  qual  método  de  alimentação  escolher.  Oriente  a  gestante  sobre  as
vantagens e desvantagens de cada método, possibilitando que ela e seu companheiro tomem uma decisão informada sobre
o  melhor  método  para  a  sua  situação.  Fornecer  essas  informações  à  gestante  e  ao  seu  companheiro  aumentará  a
probabilidade de uma experiência bem­sucedida, independentemente do método de alimentação escolhido. Como parte das
intervenções baseadas em evidências/promoção de saúde, os profissionais de enfermagem devem encorajar e orientar todas
as mulheres a amamentar seus filhos.

Aleitamento materno
Existem evidências científicas substanciais que documentam os benefícios do aleitamento materno para a saúde do recém­
nascido.  As  evidências  atuais  citadas  pela  AAP  mostraram  melhores  desfechos  para  os  lactentes  que  receberam  leite
materno em relação a otite média, infecções das vias respiratórias inferiores, gastrenterite, dermatite atópica, asma infantil,
obesidade  infantil,  diabetes  melito  dos  tipos  1  e  2,  leucemia  infantil,  síndrome  da  morte  súbita  do  lactente  e
desenvolvimento cognitivo e para as suas mães em relação ao câncer de mama, câncer de ovário e diabetes melito do tipo
2. A AAP preconiza o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e a manutenção do aleitamento durante 1 ano
e  por  tanto  tempo  quanto  for  mutuamente  desejado  (2012).  Além  disso,  a  falta  de  aleitamento  materno  tem  um  impacto
negativo  sobre  o  sistema  de  saúde,  aumentando  o  número  de  consultas,  internações  hospitalares,  taxa  de  obesidade  e
custos  de  cuidados  de  saúde.  A  maioria  dos  pesquisadores  concorda  que  a  duração  do  aleitamento  materno  guarda
correlação  negativa  com  o  risco  de  sobrepeso.  O  aleitamento  materno  é  uma  estratégia  custo­efetiva,  natural  e  efetiva  de
prevenção  da  obesidade  infantil.  Um  estudo  recente  estima  que  seriam  economizados  13  bilhões  de  dólares  por  ano  e
seriam evitadas 1.000 mortes a cada ano se 90% dos lactentes dos EUA recebessem apenas leite materno até os 6 meses
de idade (Office on Women’s Health, 2014).
O  leite  humano  fornece  um  equilíbrio  ideal  de  nutrientes  para  o  recém­nascido  (ACOG,  2015h).  O  aleitamento
materno é vantajoso pelos seguintes motivos:

• O leite materno é de fácil digestão e econômico e não exige preparação
• Promove o vínculo entre a mãe e o filho
• O custo é menor do que o da fórmula comprada
• A ovulação é suprimida (no entanto, este não é um método de controle de natalidade confiável)
• O risco de câncer de ovário e a incidência de câncer de mama antes da menopausa são reduzidos
• Gastam­se calorias extras, o que promove a perda de peso de modo gradual, sem restrição alimentar
• Ocitocina é liberada para promover involução uterina mais rápida, com menos sangramento
• Mamar ajuda a desenvolver os músculos da mandíbula do lactente
• A absorção de lactose e de sais minerais pelo recémnascido é melhor
• As propriedades imunológicas do leite materno ajudam a prevenir infecções no lactente
• A composição do leite materno se adapta para atender às necessidades do lactente
• Com a ingestão adequada, o bebê não apresenta problemas de constipação intestinal
• É menos provável a ocorrência de alergias alimentares no lactente que recebe leite materno
• A incidência de otite média e infecções nas vias respiratórias altas do lactente é reduzida
• É  menos  provável  que  lactentes  que  recebem  leite  materno  sejam  superalimentados,  reduzindo  assim  o  risco  de
obesidade na idade adulta
• Os  recém­nascidos  que  recebem  aleitamento  materno  são  menos  propensos  a  vômitos  (AAP,  2015;  ACOG,  2015h;
American Academy of Family Physicians, 2015; Women, Infant & Children [WIC], 2015).

Pode­se dizer que a lactação e o aleitamento materno são tão naturais que ocorrerão espontaneamente, mas esse não é o
caso.  Aprender  a  amamentar  demanda  prática,  apoio  do  companheiro  e  dedicação  e  paciência  por  parte  da  mãe;  pode  ser
necessário  trabalhar  em  estreita  colaboração  com  um  consultor  de  lactação  para  ser  bemsucedida  e  sentir­se  confortável
durante  a  amamentação.  (A  Figura  12.14  mostra  as  diferentes  posições  que  podem  ser  adotadas  para  o  aleitamento
materno.)  Os  profissionais  de  enfermagem  podem  encorajar  o  aleitamento  materno  para  todas  as  mulheres  com  exceção
das mulheres HIV­positivas que não estão recebendo tratamento, daquelas com tuberculose ativa, das usuárias de drogas
ilícitas ou daquelas em uso de quimioterapia para câncer.
O aleitamento materno também tem alguns efeitos colaterais. Estas incluem desconforto mamário, mamilos doloridos,
mastite,  ingurgitamento,  estase  de  leite,  ressecamento  vaginal  e  diminuição  da  libido  (Alekseev,  Vladimir,  &  Nadezhda,
2015).  A  causa  mais  comum  de  dor  no  mamilo  é  a  pega  imprópria;  este  desconforto  é  penetrante,  imediato  e  de  curta
duração,  ocorrendo  tipicamente  logo  que  o  lactente  começa  a  mamar  e  cedendo  gradualmente  durante  a  amamentação.
Algumas mães sentem que o aleitamento é inconveniente ou embaraçoso, limita outras atividades, limita o envolvimento
com  o  companheiro,  aumenta  sua  dependência  por  estar  presa  ao  filho  o  tempo  todo  e  restringe  a  ingestão  de  bebidas
alcoólicas e o uso de substâncias psicoativas. Os enfermeiros podem ajudar as mães a lidar com o medo da dependência e
com os sentimentos de obrigação enfatizando os aspectos positivos do aleitamento materno e incentivando experiências de
criação de vínculo com o filho. Podem também ajudar as mulheres a se preparar para o aleitamento e para mantê­lo após
retomarem suas atividades laborais.

PREPARAÇÃO PARA O ALEITAMENTO MATERNO
Não é necessária a preparação dos mamilos durante o período pré­natal, a menos que eles sejam invertidos e não se tornem
eretos  quando  estimulados.  Avalie  isso  colocando  o  dedo  indicador  e  o  polegar  acima  e  abaixo  da  aréola  e  comprimindo
atrás do mamilo. Se ele se achata ou inverte, aconselhe a paciente a usar conchas de mama durante os dois últimos meses
de  gestação.  As  conchas  de  mama  exercem  pressão  contínua  ao  redor  da  aréola,  empurrando  o  mamilo  através  de  uma
abertura  central  na  concha  interna  (La  Leche  League  International,  2014).  As  conchas  são  usadas  por  dentro  do  sutiã.
Inicialmente,  as  conchas  são  usadas  durante  1  hora  e,  em  seguida,  a  mulher  aumenta  progressivamente  o  tempo  de  uso
para até 8 horas diárias. A paciente mantém esse esquema até após o parto e, em seguida, usa a concha 24 horas por dia
até que a criança “pegue” a mama com facilidade (La Leche League International, 2014). Além disso, sugira que a mulher
use um sutiã de amamentação 24 horas por dia.
Encorajar a parturiente/puérpera a solicitar uma especialista em amamentação no hospital, se o parto ocorrer nesse tipo
de  instituição.  As  especialistas  em  amamentação  são  profissionais  de  saúde  que  se  especializam  no  manejo  clínico  do
aleitamento materno.6 Algumas têm seus próprios grupos de apoio ao aleitamento materno. Além disso, incentive a mulher
a  frequentar  um  grupo  de  apoio  à  amamentação  (p.  ex.,  Amigas  do  Peito),  forneça  a  ela  fontes  de  informação  sobre
alimentação  infantil  e  sugira  que  ela  leia  um  bom  livro  sobre  lactação.  Todas  essas  atividades  ajudarão  no  processo  de
tomada  de  decisão  e  serão  inestimáveis  caso  ela  escolha  amamentar  o  recém­nascido.  As  mulheres,  ao  retornarem  para
suas atividades laborais, podem usar bombas de sucção e armazenar o leite no freezer para uso futuro.

Mamadeira
Pesquisas recentes indicam que os lactentes alimentados com fórmula nos primeiros 6 meses têm maior incidência de otite
média,  diabetes  melito,  asma,  dermatite  atópica,  refluxo,  diarreia,  cólica,  constipação  intestinal  e  infecções  das  vias
respiratórias inferiores (Schram, 2014). É importante informar as mães e seus companheiros disso.
O  uso  da  mamadeira  não  consiste  apenas  em  “abrir,  encher  e  alimentar”.  Os  pais  precisam  de  informação  sobre  os
tipos  de  fórmulas,  sobre  a  preparação  e  o  armazenamento  da  fórmula,  sobre  as  mamadeiras  e  sobre  as  posições  para
alimentação.  Recomenda­se  que  os  lactentes  normais  a  termo  recebam  fórmula  à  base  de  leite  de  vaca  convencional;  o
pediatra  deve  orientar  essa  escolha.  Se  a  criança  apresentar  alguma  reação  (diarreia,  vômitos,  dor  abdominal,  excesso  de
gases)  à  primeira  fórmula,  deve­se  tentar  outra.  Às  vezes,  substitui­se  por  uma  fórmula  à  base  de  soja.  Em  termos  de
preparação da fórmula e seu uso, devem­se ressaltar as seguintes diretrizes:
 FIGURA 12.14 Posições para o aleitamento materno. A. Posição de embalar – a cabeça do recém­nascido/lactente
está  apoiada  no  antebraço  da  mãe  para  a  amamentação.  B.  Posição  de  embalar  cruzada  ou  transitional  –  o
recémnascido/lactente  é  segurado  com  o  braço  oposto  ao  da  mama. C.  Posição  da  bola  de  futebol  –  o  recém­
nascido/lactente é apoiado na lateral do quadril, quase sob o braço da mãe. D. Posição deitada de lado – o recém­
nascido/lactente  é  colocado  paralelamente  à  mãe  que  está  em  decúbito  lateral  para  amamentar.  E.  Posição
reclinada ou recostada – o recém­nascido/lactente é colocado em decúbito ventral sobre o abdome da mãe para
amamentar.  (De  Office  on  Women’s  Health,  U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  2014.  Disponível
em: http://www.womenshealth.gov/breastfeeding/learning­to­breastfeed.html.)

• Obter equipamentos adequados (seis mamadeiras de 120 mℓ, oito mamadeiras de 240 mℓ e bicos)
• A consistência é importante. Optar por um bico que seja confortável para o lactente
• Avaliar com frequência os bicos à procura de fragmentos de borracha soltos na abertura
 A preparação correta da fórmula é fundamental para a saúde e o desenvolvimento da criança. A fórmula está disponível
• em três modalidades: pronta para consumo, concentrada e em pó
• Ler as orientações da fórmula cuidadosamente antes de misturar
• A  diluição  correta  da  fórmula  é  importante  para  evitar  desequilíbrio  hídrico.  No  caso  de  fórmulas  prontas  para  uso,
não é necessário diluição. Para fórmulas concentradas, diluir em partes iguais de água. Para fórmulas em pó, misturar
uma colher de pó para cada 60 mℓ de água
• Se o suprimento de água for seguro, não é necessário esterilização
• As mamadeiras e os bicos devem ser lavados em água quente com sabão, utilizando uma escova de garrafa
• A fórmula deve ser servida à temperatura ambiente
• Se o abastecimento de água não for confiável, a água deve ser fervida por 5 minutos antes de usar
• A fórmula não deve ser aquecida em forno de microondas, porque o aquecimento não é regular
• A fórmula pode ser preparada 24 horas antes do uso e guardada na geladeira.

Ensine a mulher e outros cuidadores a alimentar o lactente em uma posição semiereta, segurando­o nos braços. Essa
posição possibilita o contato face a face entre a criança e o cuidador. Aconselhe o cuidador a segurar a mamadeira de modo
que  o  bico  seja  mantido  cheio  de  fórmula  para  evitar  a  deglutição  de  ar  em  excesso.  Instrua  o  cuidador  a  alimentar  o
recém­nascido a cada 3 a 4 horas e a adaptar os intervalos de alimentação às necessidades do lactente. Arrotos frequentes
da criança (a cada 30 mℓ ingeridos) ajudam a impedir que o gás se acumule no estômago. Alerte o cuidador a não apoiar a
mamadeira na criança, o que pode levar à asfixia.
A  alimentação  com  mamadeira  deve  espelhar  o  aleitamento  materno,  tanto  quanto  possível.  Embora  a  nutrição  seja
importante, os componentes emocionais e de interação da alimentação também o são. Incentive o cuidador a aproximar a
criança  de  seu  corpo  e  a  posicioná­lo  de  modo  que  a  cabeça  dele  fique  em  uma  posição  confortável.  Incentive  também  a
comunicação com o lactente durante as mamadas. Os profissionais de enfermagem devem conhecer os diferentes tipos de
fórmula  infantil  disponíveis  para  fornecer  orientação  às  mães  que  fizeram  a  opção  informada  de  não  amamentar  ou  que
interromperam o aleitamento.

Anote!
Avise  o  cuidador  sobre  o  perigo  de  colocar  a  criança  na  cama  com  uma  mamadeira.  Isso  pode  levar  a  “cáries  de
mamadeira”,  porque  o  açúcar  da  fórmula  fica  em  contato  com  os  dentes  em  desenvolvimento  do  lactente  por  períodos
prolongados.

Preparação final para o trabalho de parto e o parto
O enfermeiro desempenhou um papel de orientação/apoio para o casal durante a gestação e agora precisa ajudar a prepará­
los para o “grande evento”, certificandose de que eles tenham tomado decisões conscientes e completado a seguinte lista:

• Frequentaram aulas de preparação para o parto e praticaram técnicas de respiração
• Escolheram o local para o parto e fizeram todos os arranjos necessários
• Sabem o que esperar durante o trabalho de parto e o parto
• Visitaram o local onde será realizado o parto
• Fizeram uma mala para levar para o local onde será realizado o parto quando o trabalho de parto começar
• Organizaram o cuidado dos irmãos e/ou animais de estimação durante o trabalho de parto
• Foram instruídos sobre os sinais e sintomas do trabalho de parto e o que fazer quando eles ocorrerem
• Sabem o que fazer em caso de ruptura de membranas amnióticas antes de entrar em trabalho de parto
• Sabem como contatar o obstetra quando o trabalho de parto começar
• Comunicaram suas necessidades e desejos em relação ao manejo da dor
• Discutiram a possibilidade de uma cesariana se ocorrerem complicações
• Discutiram possíveis nomes para o recém­nascido
• Selecionaram um método de alimentação (aleitamento materno ou mamadeira) que os deixe confortáveis
• Tomaram a decisão a respeito da circuncisão se tiverem um menino
• Compraram um assento infantil de segurança para o carro em que levarão o recém­nascido para casa
• Escolheram um pediatra
• Têm os itens necessários para a ida do recém­nascido para casa:
• Roupas infantis em diversos tamanhos
• Sutiãs de amamentação
• Berço infantil com espaços entre as ripas de 5 cm ou menos
• Fraldas (de pano ou descartáveis)
• Mamadeiras e bicos de mamadeira, se for esta a opção
• Termômetro infantil
• Escolheram um método de planejamento familiar para uso após o nascimento.

Em  cada  consulta  pré­natal,  o  enfermeiro  teve  a  oportunidade  de  conversar  e  reforçar  aos  pais  a  importância  de
estarem  preparados  para  o  nascimento  da  criança.  Cabe  agora  aos  pais  usarem  as  orientações  do  enfermeiro  e  colocá­las
em ação para estarem prontos para o parto que se aproxima.
Uma enquete nacional recente intitulada Listening  to  Mothers  III:  Pregnancy  and  Birth revelou  preocupações  com  o
uso  exagerado  de  determinadas  práticas  de  cuidados  nas  maternidades  e  a  disposição  das  gestantes  de  tomar  decisões
informadas.  Achados  cruciais  apontam  para  a  necessidade  de  melhora  da  qualidade,  engajamento  dos  consumidores  e
tomada  de  decisão  compartilhada  (Declercq,  Sakala,  Corry,  Applebaum,  &  Herrlick,  2014).  Esses  achados  representam
um  desafio  para  os  profissionais  de  enfermagem  que  cuidam  de  gestantes  para  explicar  com  detalhes  todos  os
procedimentos, juntamente com suas bases racionais, e realmente escutar o que a gestante deseja de modo a tornar positivo
o desfecho do parto.
Todo enfermeiro tem a responsabilidade de transmitir seu conhecimento a todas as mulheres e seus familiares – o que
começa antes de tudo com aprender sobre o assunto. As evidências são claras de que as mulheres têm melhores desfechos
quando  enfermeiros  intervêm  apenas  quando  necessário  no  processo  de  parto.  É  fundamental  que  enfermeiros
personalizem  o  atendimento  a  todas  as  mulheres  com  base  em  suas  necessidades,  seus  desejos  e  seu  estado  de  saúde.  O
foco é necessariamente na orientação das mulheres e de suas famílias quanto ao valor do parto e seus efeitos duradouros
sobre a família. Além disso, o enfermeiro precisa providenciar um local para o parto que seja seguro, seja no hospital, na
casa de parto ou no domicílio da gestante. Isso inclui, mas não está limitado a, fornecer suporte contínuo no trabalho de
parto, possibilitando às mulheres a liberdade para se movimentar e ficar em posições de sua escolha, oferecendo nutrição
para  o  corpo  e  espírito  da  mulher,  usando  modalidades  não  farmacológicas  de  alívio  da  dor  sempre  que  possível  e
garantindo  um  trabalho  em  equipe  colaborativo  e  ininterrupto.  O  apoio  contínuo  ao  parto  é  uma  estratégia  não
farmacológica  e  baseada  em  evidências,  associada  à  redução  das  taxas  de  cesariana  (Baum,  Crawford,  &  Humphrey­
Shelton, 2015).

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
Os  cuidados  preconcepcionais  envolvem  a  promoção  da  saúde  e  do  bem­estar  da  mulher  e  seu
companheiro  antes  da  gestação.  O  objetivo  dos  cuidados  preconcepcionais  é  identificar  quaisquer
áreas,  como  problemas  de  saúde,  hábitos  de  vida  ou  preocupações  sociais,  que  possam  afetar
desfavoravelmente a gestação
A anamnese meticulosa e o exame físico são realizados na consulta pré­natal inicial
Um  aspecto  fundamental  da  conduta  de  enfermagem  durante  o  período  pré­parto  é  aconselhar  e
orientar  as  gestantes  e  seus  companheiros  para  promover  desfechos  saudáveis  para  todos  os
envolvidos
 A  regra  de  Nagele  pode  ser  usada  para  estabelecer  a  data  estimada  do  parto.  Usando  essa  regra,
subtraia 3 meses da DUM, adicione 7 dias ao primeiro dia da DUM e então corrija o ano, adicionando 1
a ele. Essa data tem margem de erro de 2 semanas, para mais ou para menos
O  formato  da  pelve  é,  tipicamente,  classificado  como  um  de  quatro  tipos:  ginecoide,  androide,
antropoide e platipeloide. O tipo ginecoide é a pelve feminina típica e é o melhor formato para um parto
vaginal
Cuidados  pré­natais  contínuos  são  importantes  para  um  desfecho  bem­sucedido.  O  esquema
recomendado  é  a  cada  4  semanas  até  a  28a  semana  (7  meses);  a  cada  2  semanas  da  29a  à
36a semana; e todas as semanas a partir da 37a semana até o nascimento
A altura do fundo do útero é medida quando o útero emerge da pelve, a fim de avaliar o crescimento
fetal
O fundo do útero alcança o nível do umbigo aproximadamente na 20a semana de gestação e mede 20
cm. A medição do fundo do útero deve ser aproximadamente igual ao número de semanas de gestação
até a 36a semana
Em cada consulta, pergunta­se à gestante se ela apresenta quaisquer sinais ou sintomas comuns de
trabalho  de  parto  prematuro,  que  podem  incluir  contrações  uterinas,  dorsalgia  discreta,  pressão  na
região  pélvica  ou  coxas,  aumento  da  secreção  vaginal,  cólicas  semelhantes  às  menstruais  e
sangramento vaginal
O  rastreamento  pré­natal  tornou­se  padrão  nas  consultas  de  pré­natal  para  detectar  defeitos  do  tubo
neural e anomalias genéticas
O  enfermeiro  deve  abordar  desconfortos  comuns  que  ocorrem  em  cada  trimestre  em  todas  as
consultas pré­natais e deve fornecer medidas realistas para ajudar a paciente a lidar efetivamente com
eles
A gestante consegue cuidar melhor de si mesma e de seu feto se suas preocupações forem previstas
pelo enfermeiro e incorporadas às sessões de orientação em cada consulta pré­natal
Deve­se suplementar ferro e ácido fólico, porque durante a gestação a demanda é geralmente grande
demais para ser atendida apenas pela dieta
Durante a gestação, a dieta equilibrada é fundamental para uma criança saudável
As orientações perinatais ampliaram seu foco para incluir a preparação para a gestação e a adaptação
da família aos novos papéis parentais. As orientações para o parto começaram por causa da crescente
pressão das pacientes que queriam participar mais de sua experiência de parto
Três  métodos  comuns  de  orientações  para  o  parto  são  os  métodos  de  Lamaze  (psicoprofilático),
Bradley (parto com ajuda do companheiro) e Dick­Read (parto natural)
A  grande  maioria  das  mulheres  nos  EUA  está  bem  e  saudável  e  pode  considerar  toda  a  gama  de
ambientes para o parto: hospital, casa de parto ou ambiente doméstico
Todas as gestantes precisam ser capazes de reconhecer os primeiros sinais de contrações para evitar
o trabalho de parto prematuro

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Qual dos seguintes achados de perfil biofísico indica má oxigenação para o feto?
a. Dois bolsões de líquido amniótico
b. Braços e pernas bem flexionados
c. Frequência cardíaca fetal não reativa
d. Movimentos respiratórios fetais observados

2. O enfermeiro ensina a paciente gestante a realizar exercícios de Kegel como uma maneira de:
a. Evitar lacerações perineais
b. Estimular contrações do trabalho de parto
c. Aumentar o tônus da musculatura pélvica
d. Perder rapidamente o peso ganho com a gestação

3. Durante  uma  consulta,  uma  paciente  na  30a  semana  de  gestação  diz  ao  enfermeiro:  “Senti  algumas
cólicas leves, bastante irregulares. O que isso significa?”. As cólicas provavelmente:
a. Indicam o início dos primeiros estágios do trabalho de parto
b. São um achado estranho, que indica que a paciente está prestes a ter um aborto espontâneo
c. Estão relacionadas com hiper­hidratação da gestante
d. São contrações de Braxton Hicks, que ocorrem durante a gestação

4. O  enfermeiro  está  preparando  seu  plano  de  orientações  para  uma  mulher  que  acabou  de  ter  sua
gravidez confirmada. Qual das seguintes orientações deve ser incluída? Selecione todas as opções que
se apliquem.
a. Prevenir a constipação intestinal, tomando um laxante diariamente
b. Equilibrar a ingestão calórica, aumentando­a em 300 calorias por dia
c. Continuar a rotina de caminhada diária, tal como antes da gestação
d. Administrar vacinas contra tétano, sarampo, caxumba e rubéola
e. Evitar banhos de banheira agora que está grávida, para prevenir infecções vaginais
f. A atividade sexual é permitida desde que as membranas amnióticas estejam intactas
g. Aumentar o consumo de leite para atender às necessidades de ferro

5. A DUM de uma paciente foi 10 de agosto. Usando a regra de Nagele, o enfermeiro calcula que a DEN
será qual das seguintes opções?
a. 23 de junho
b. 10 de julho
c. 30 de julho
d. 17 de maio

6. Qual das seguintes opções não é verdadeira em relação ao aleitamento materno?
a. Os recém­nascidos/lactentes que recebem leite materno apresentam mais obesidade e alergias
b. O leite materno é perfeitamente adaptado às demandas nutricionais dos recém­nascidos/lactentes
c. O leite materno contém anticorpos maternos que estimulam a imunidade do recém­nascido/lactente
d. O aleitamento materno reforça a criação do vínculo com o recém­nascido/lactente

7. A prática de boa higiene oral é importante durante a gravidez. Como enfermeiro que oferece orientação
antecipatória  às  gestantes,  qual  condição  pode  resultar  da  doença  periodontal  se  não  houver  bons
cuidados dentários?
 a. Gravidez pós­termo
b. Recém­nascido grande para a idade gestacional
c. Câncer de sistema genital em estágio avançado
d. Recém­nascido pré­termo ou de baixo peso

8. A orientação antecipatória sobre atividade sexual durante a gravidez inclui: Selecione todas as opções
que se apliquem.
a. A atividade sexual é contraindicada durante a gravidez
b. A maioria das mulheres não deseja intimidade física após o primeiro trimestre da gravidez
c. A atividade sexual pode continuar até o final do segundo trimestre da gravidez
d. A relação sexual é proibida se houver histórico de trabalho de parto prematuro
e. O desejo sexual das mulheres muda durante a gravidez
f. Os casais podem tentar várias posições ao longo da gravidez

9. Qual  das  seguintes  opções  seria  considerada  fator  de  risco  para  o  bem­estar  psicológico  durante  a
gravidez? Selecione todas as opções que se apliquem.
a. Sistema  de  suporte  limitado  (amigos  e  família)  b.  Personalidade  introvertida  em  algum  período
durante a gravidez
c. Ambivalência em algum período durante a gravidez
d. Altos níveis de estresse em decorrência de discórdia familiar
e. História de gravidez de alto risco prévia com complicações
f. Depressão antes da gravidez e uso de medicação

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Mary Jones chega ao Centro de Saúde da Mulher, onde você trabalha como enfermeira. Ela está em
seu primeiro trimestre de gestação e diz que suas principais queixas são náuseas e fadiga, até o ponto
de ela querer dormir a maior parte do tempo e fazer apenas uma refeição diária. Ela parece pálida e
cansada. Suas mucosas estão pálidas. Ela relata que dorme 8 a 9 horas de sono por noite, mas ainda
assim não consegue ficar acordada e alerta no trabalho. Ela lhe diz que sabe que não está comendo
como deveria, mas que não tem fome. Sua hemoglobina e seu hematócrito estão baixos.
a. Quais dados subjetivos e objetivos você tem para fazer a sua avaliação?
b. Qual é a sua impressão sobre essa mulher?
c. Quais intervenções de enfermagem seriam adequadas para essa paciente?
d. Como você avaliará a efetividade de suas intervenções?

2. Monica,  uma  estudante  do  ensino  médio  afro­americana  de  16  anos  de  idade,  comparece  a  sua
primeira consulta pré­natal. Sua DUM foi há 2 meses e ela afirma que está enjoada desde então. Ela
mede  1,68  m  e  pesa  50  kg.  Ao  completar  sua  avaliação  dietética,  o  enfermeiro  pergunta  sobre  seu
consumo  de  leite  e  laticínios.  Monica  relata  que  não  gosta  e  não  quer  ganhar  muito  peso  “para  não
estragar o corpo”.
a. Além  das  avaliações  obstétricas  de  rotina,  quais  avaliações  adicionais  poderiam  ser  necessárias
para essa adolescente?
b. Quais  orientações  dietéticas  devem  ser  fornecidas  a  essa  adolescente  de  acordo  com  a
anamnese?
c. O que deve ser monitorado nas consultas prénatais subsequentes?

3. Maria, uma mulher hispânica de 27 anos de idade, em seu último trimestre de gestação (34 semanas),
queixa­se com o enfermeiro de constipação intestinal e que se sente péssima a maior parte do tempo.
Ela relata que começou a tomar laxantes, mas eles não ajudam muito. Quando questionada sobre seus
hábitos alimentares, ela responde que come feijão e arroz e bebe chá na maioria das refeições. Ela diz
que  tentou  limitar  a  ingestão  de  líquido  para  não  precisar  ir  tanto  ao  banheiro,  porque  ela  não  quer
perder nenhuma de suas novelas diurnas na televisão.
 a. De quais informações adicionais o enfermeiro precisaria para avaliar a queixa da paciente?
b. Quais intervenções seriam apropriadas para Maria?
c. Quais adaptações Maria precisaria fazer para aliviar a constipação intestinal?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Visite  uma  casa  de  parto  e  compare­a  a  um  hospital  tradicional  em  termos  de  restrições,  tipo  de
tratamento para a dor disponível e custos.

2. Organize­se para acompanhar um enfermeiro obstetra durante 1 dia e ver sua atuação no trabalho com
a família que está tendo um filho.

3. Veja  os  recursos  disponíveis  para  estudantes  e  selecione  dois  dos sites sugeridos  que  correspondam
ao conteúdo desse capítulo. Observe o público­alvo, a validade das informações oferecidas e seu apelo
para os casais que estão esperando filhos. Apresente seus achados.

4. Solicite permissão para participar de uma aula de preparação para o parto em sua localidade e ajude
uma  mulher  sem  companheiro  a  praticar  exercícios  de  respiração  ritmada.  Apresente  as  informações
que você aprendeu e pense sobre como pode aplicá­las ao atender uma mulher em trabalho de parto.

5. Uma mulher leiga com formação especializada e experiência em ajudar as mulheres durante o parto é
uma __________________________.

ESTUDO DE CASO
Uma adolescente de 19 anos de idade chega à unidade básica de saúde. Essa era sua primeira consulta
pré­natal embora ela estivesse com 8 meses de gravidez. A explicação da gestante para não ter procurado
o ambulatório antes foi a seguinte: “Era verão e tudo estava indo bem até minhas costas começarem a doer
há 2 dias.”

AVALIAÇÃO

Os sinais vitais dela estavam na faixa de normalidade. O peso corporal era de 79,4 kg. No exame físico, o
dorso estava normal e a palpação não provocou dor. A altura do fundo de útero era de 36 cm, a frequência
cardíaca fetal era de 150 bpm e o exame de urina foi negativo para sangue, glicose e leucócitos. O exame
ginecológico revelou colo de útero longo, espesso e fechado. Como essa era a primeira consulta, não havia
outros exames laboratoriais que costumam ser solicitados no pré­natal. Quando questionada de novo sobre
quando a lombalgia parecia ser mais intensa, a gestante informou que trabalhava como atendente e ao final
do turno de trabalho ela mal conseguia andar até sua casa.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 12 | Conduta de Enfermagem durante a Gestação

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é C. A frequência cardíaca fetal não reativa é um dos achados do perfil biofísico que indicam má
oxigenação para o feto.
2. A  resposta  correta  é  C.  Os  exercícios  de  Kegel  ajudam  a  reforçar  e  fortalecer  os  músculos  do  assoalho  pélvico
(melhora  do  tônus  muscular).  Podem  ajudar  a  evitar  a  incontinência  urinária  de  esforço  em  mulheres  após  o  parto.
Esses  exercícios  não  fortalecem  o  lado  externo  da  região  perineal  de  modo  a  impedir  lacerações,  mas  os  músculos
internos do assoalho pélvico. Os exercícios de Kegel nada têm a ver com o início do trabalho de parto em fetos pós­
termo.  A  queda  dos  níveis  de  progesterona  e  o  aumento  das  prostaglandinas,  não  o  exercício  físico,  aceleram  o
trabalho de parto. Os exercícios de Kegel não queimam calorias.
3. A  resposta  correta  é  D.  O  útero  está  constantemente  em  contração  durante  a  gestação,  mas  as  contrações  são
irregulares  e  geralmente  não  são  sentidas  pela  mulher,  nem  causam  dilatação  do  colo  do  útero.  As  contrações  de
Braxton Hicks não indicam o início do trabalho de parto, uma vez que não existem quaisquer alterações mensuráveis
no colo do útero. Sua ocorrência é normal ao longo da gestação, não um mau sinal de aborto iminente. O estado de
hidratação da mulher não está relacionado com as contrações de Braxton Hicks; elas ocorrem independentemente de
seu estado hídrico.
4. As  respostas  corretas  são  B,  C,  E  e  F  porque  todas  as  recomendações  são  apropriadas  para  gestações  normais.
Gestantes  devem  evitar  o  uso  de  medicamentos,  portanto,  o  profissional  de  enfermagem  não  recomendaria  o  uso
diário de laxante. O aumento do consumo de líquido, a prática de exercícios físicos e o consumo de fibras são opções
melhores  para  prevenir  constipação  intestinal.  As  vacinações  apresentadas  são  contraindicadas  para  gestantes  pelo
CDC.1 Desfechos adversos poderiam ocorrer se as gestantes recebessem essas vacinas. Leite não é uma boa fonte de
ferro. Tipicamente, ferro e ácido fólico são suplementados nas vitaminas prescritas no período pré­natal e o consumo
de  alimento  de  qualidade  (p.  ex.,  carnes  magras,  cereais,  feijões  cozidos,  espinafre,  brócolis  e  germe  de  trigo)  é
incentivado para prevenir anemia.
5. A resposta correta é D. Usando a regra de Nagele, subtraem­se 3 meses e adicionam­se 7 dias, somando­se 1 ano à
data da última menstruação.
6. A resposta correta é A porque, de acordo com as pesquisas, o aleitamento materno previne a ocorrência de obesidade
na  infância  e  na  vida  adulta  e  lactentes  amamentados  por  suas  mães  apresentam  menos  alergias  que  os  lactentes
alimentos  com  fórmulas  infantis.  As  alternativas  B,  C  e  D  são  afirmações  verdadeiras  em  relação  ao  aleitamento
materno. Essas respostas representam as vantagens do aleitamento materno.
7. A resposta correta é D porque infecções na boca causadas por higiene oral insatisfatória se propagam para o sistema
circulatório  materno  e  atravessam  a  placenta  para  a  circulação  fetal  com  consequente  inibição  do  crescimento  e  do
desenvolvimento  do  feto.  O  ambiente  uterino  é  comprometido  e  parto  prematuro  é  um  risco.  A  alternativa  A  é
incorreta  porque  infecções  maternas  tendem  a  criar  um  ambiente  hostil  para  o  feto,  resultando  em  parto  prematuro,
em  vez  de  gestação  prolongada.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  ocorre  justamente  o  contrário,  ou  seja,  o
crescimento fetal é comprometido por infecções maternas. A alternativa C é incorreta porque as pesquisas ainda não
estabeleceram uma associação entre doença periodontal e qualquer tipo de câncer do sistema genital.
8. As  respostas  corretas  são  E  e  F  porque  o  desejo  sexual  sofre  modificações  durante  a  gravidez  em  decorrência  dos
hormônios, dos níveis de energia, do relacionamento, da imagem corporal, do receio de machucar o feto e de crenças
culturais.  De  modo  geral,  a  maioria  dos  casais  que  desejam  manter  relações  sexuais  durante  a  gravidez  opta  por
 posições que sejam mais confortáveis para a gestante. As alternativas A a D são incorretas porque a atividade sexual
pode ser mantida durante toda a gravidez a menos que haja uma contraindicação clínica.
9. As  respostas  corretas  são  A,  D,  E  e  F  porque  todos  esses  fatores  influenciam  o  desfecho  da  gravidez  de  modo
negativo  e  a  capacidade  de  enfrentamento  desses  fatores  também  pode  ser  comprometida.  Esses  fatores  seriam
“sinais  de  alerta”  na  história  da  paciente  e  poderiam  ser  necessários  aconselhamento  e  orientação  durante  essa
gravidez. As alternativas B e C são emoções normais que são experimentadas pela maioria das gestantes – não são
indícios de problemas.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Quais dados subjetivos e objetivos você tem para fazer a sua avaliação?
Dados subjetivos: relata sentir fadiga extrema; dorme 8 a 9 horas por noite; come mal.
Dados objetivos: palidez e aparência cansada; mucosas pálidas, hemoglobina e hematócrito baixos.
b. Qual é a sua impressão sobre essa mulher?
Ela  está  em  seu  primeiro  trimestre  de  gestação,  quando  a  fadiga  é  uma  queixa  normal  em  razão  do  desvio  da
glicose  materna  para  o  feto  em  desenvolvimento.  Além  disso,  ela  está  anêmica  (hemoglobina  e  hematócrito
baixos),  por  causa  de  seus  hábitos  alimentares  ou,  talvez,  de  transtorno  alimentar  (pica).  É  importante  que  o
enfermeiro relate esses achados ao obstetra para investigação da causa.
c. Quais intervenções de enfermagem seriam adequadas para essa paciente?
Tranquilize­a  de  que  a  fadiga  é  uma  queixa  comum  da  gestação  no  primeiro  trimestre,  mas  os  maus  hábitos
alimentares estão contribuindo para isso. Ela está anêmica e precisa melhorar sua dieta e aumentar a ingestão de
ferro  e  vitamina  C.  Mary  também  precisa  aumentar  a  ingestão  de  fibras  para  evitar  a  constipação  intestinal.  O
médico pode prescrever um suplemento de ferro para tratar a anemia da gestante. Solicite que a paciente faça um
diário  alimentar,  que  deve  ser  levado  na  próxima  consulta  para  revisão.  Um  encaminhamento  para
aconselhamento nutricional seria apropriado.
d. Como você avaliará a efetividade de suas intervenções?
Para  avaliar  a  adesão  ao  uso  do  suplemento  de  ferro,  pergunte  a  ela  a  coloração  das  fezes.  Se  forem  escuras,
então ela está tomando o ferro; se não, provavelmente não está. Pergunte quais mudanças na dieta ela tem feito
para  melhorar  sua  nutrição,  revisando  seu  diário  alimentar  e  fazendo  sugestões  para  aumentar  o  consumo  de
alimentos  ricos  em  ferro.  Também  reveja  a  importância  de  uma  boa  nutrição  para  um  desfecho  positivo  dessa
gestação. Solicite uma nova dosagem da hemoglobina e hematócrito para monitorar a anemia.
2.  
a. Além das avaliações obstétricas de rotina, quais avaliações adicionais poderiam ser necessárias para essa
adolescente?
Calcule o índice de massa corporal (IMC) de Monica de acordo com seu peso e sua altura (IMC = 17,8, o que a
coloca em alto risco de não ganhar peso suficiente durante a gestação). Pergunte a Monica se ela faz uso abusivo
de substâncias psicoativas ou bebidas alcoólicas, o que pode ter impacto negativo sobre a gestação. Solicite um
recordatório  de  24  horas,  que  pode  revelar  baixa  ingestão  de  calorias  e  cálcio.  Verifique  quem  prepara  suas
refeições e compra os alimentos na casa dela; peça que essa pessoa a acompanhe à clínica na próxima consulta
para receber orientações alimentares. Explore os motivos de ela não beber leite e informe­a a respeito de outras
fontes de cálcio que ela poderia utilizar para substituir o leite, como o iogurte.
b. Quais orientações dietéticas devem ser fornecidas a essa adolescente de acordo com a anamnese?
• Reforce a importância do ganho de peso para a saúde do seu filho
• Incentive­a a fazer três refeições por dia e mais três lanches ricos em fibras
• Examine  com  ela  o  Guia  da  Pirâmide  Alimentar  para  mostrar  as  opções  de  cada  grupo  que  ela  precisa
consumir diariamente
• Solicite que ela leve um sanduíche com pão integral e manteiga de amendoim e geleia para a escola, a fim
de se certificar de que faça um bom almoço diariamente
 • Instrua­a a limitar a ingestão de refrigerantes e bebidas com cafeína
• Incentive­a a beber suco de laranja enriquecido com cálcio no café da manhã diariamente
• Reforce para ela a importância de tomar sua vitamina pré­natal diariamente
• Envie­a para casa com materiais escritos para que ela revise.
c. O que deve ser monitorado nas consultas pré­natais subsequentes?
Aumente a frequência das consultas pré­natais para uma a cada 2 semanas, a fim de monitorar o ganho de peso
nos  próximos  meses.  Encaminhe  Monica  e  sua  mãe  para  a  nutricionista  para  uma  orientação  alimentar  mais
completa.  Solicite  um  recordatório  de  24  horas  em  cada  consulta  pré­natal  para  fornecer  uma  base  para
instruções e reforço.
3.  
a. De quais informações adicionais o enfermeiro precisaria para avaliar a queixa da paciente?
• Solicite a Maria um recordatório alimentar de 24 horas para avaliar que outros alimentos ela come
• Pergunte a Maria se ela já tinha esse problema antes de engravidar
• Pergunte a Maria se ela toma suplementos de ferro, além de sua vitamina pré­natal
• Pergunte a Maria a quantidade e que tipo de líquidos ela ingeriu nas últimas 24 horas
• Pergunte a Maria se ela realiza algum exercício de modo consistente.
b. Quais intervenções seriam apropriadas para Maria?
O  enfermeiro  precisa  discutir  com  ela  os  motivos  da  constipação  intestinal:  útero  gravídico  comprimindo  as
alças  intestinais,  peristaltismo  reduzido  e  relaxamento  da  musculatura  lisa  em  decorrência  da  progesterona,
ingestão  deficitária  de  fibras  e  líquidos  e  limitação  nos  exercícios  físicos.  Para  reduzir  o  problema,  Maria
precisará fazer alterações na alimentação, na ingestão de líquidos e nos exercícios físicos.
c. Quais adaptações Maria precisaria fazer para aliviar a constipação intestinal?
Maria  precisará  consumir  alimentos  ricos  em  fibras  (frutas  e  verduras)  e  aumentar  a  ingestão  de  líquidos  para
2.000  m ℓ /dia  para  superar  a  constipação  intestinal.  Além  disso,  ela  precisará  fazer  algum  exercício,  talvez
caminhadas. Por fim, ela precisará parar de tomar laxantes estimulantes e mudar para formadores de bolo fecal,
se o aumento na ingestão de alimentos ricos em fibras e líquidos não funcionar.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1 a 4. As respostas para as atividades de 1 a 4 são extremamente individualizadas.
5. doula

ESTUDO DE CASO
1. Quais informações adicionais são necessárias para firmar o diagnóstico?
2. Com base na avaliação, qual seria a causa provável de sua dor lombar?
3. Quais  exames  laboratoriais  poderiam  ser  incluídos  em  sua  avaliação  pré­natal  rotineira,  mas  ainda  não  foram
realizados?
Resposta: Seria importante saber qual era seu peso antes de engravidar, de forma a compará­lo com seu peso atual.
Se a paciente tivesse ganhado muito peso durante essa gravidez, isso poderia ser um fator contribuinte para sua dor
lombar baixa. A dor lombar baixa também pode ser um sintoma de parto prematuro, mas nesse caso a paciente não
percebeu  quaisquer  contrações  e  o  exame  físico  não  detectou  alterações  da  cérvice  uterina.  Em  geral,  dor  lombar
baixa  na  região  lombossacral  ocorre  no  último  trimestre  e  aumenta  em  intensidade  à  medida  que  a  gestação  avança
com  elevação  do  peso  do  útero  gravídico  e  relaxamento  dos  ligamentos  sacroilíacos.  A  lordose  normal  da  gravidez
distende os músculos lombares e provoca dor. Os exames laboratoriais de rotina podem incluir hemograma completo
(HC),  tipo  sanguíneo  e  fator  Rh,  triagem  de  anticorpos,  pesquisa  do  antígeno  de  superfície  do  vírus  da  hepatite  B,
testes  de  triagem  para  HIV  e  sífilis,  triagem  para  diabetes  e  exame  simples  de  urina  ou  teste  da  fita  urinária  para
detectar proteinúria.

Plano de cuidados
1. Quais instruções de saúde o enfermeiro deve fornecer a essa paciente?
2. Quais medidas de alívio específicas ajudam a atenuar esse problema?
3. Quais alterações em seu ambiente de trabalho poderiam ser recomendadas?
4. Como o enfermeiro poderia abordar a falta de assistência pré­natal dessa paciente?
Resposta:  Como  essa  é  a  primeira  consulta  de  pré­natal,  até  agora  a  paciente  não  foi  beneficiada  por  quaisquer
instruções  de  saúde  durante  toda  a  sua  gestação.  Como  a  paciente  está  no  último  trimestre  da  sua  gravidez,  o  foco
deve  ser  o  preparo  para  o  trabalho  de  parto  e  parto,  providências  para  o  parto  no  hospital  local  e  encaminhamento
para os recursos disponíveis na comunidade. As medidas específicas para atenuar a lombalgia poderiam ser instruir a
paciente a adotar decúbito lateral esquerdo para desviar o peso da região lombar; adotar mecânica corporal adequada
ao  levantar  peso,  abaixando­se  em  vez  de  inclinando  o  corpo  para  a  frente,  de  forma  que  os  membros  inferiores  (e
não a região lombar) sustentem o peso e façam o maior esforço e usar calçados com saltos baixos. Ficar de pé por
períodos muitos longos pode contribuir para a dor lombar baixa, de forma que períodos regulares de descanso podem
ser  necessários  em  seu  ambiente  de  trabalho,  de  forma  a  atenuar  sua  dor.  Como  essa  paciente  já  se  encontra  no
8o mês  de  gestação,  o  enfermeiro  deve  recomendar  enfaticamente  que  ela  compareça  às  consultas  semanais  de  pré­
natal,  sem  adotar  uma  atitude  de  crítica  em  relação  ao  seu  comportamento  anterior.  Julgar  e  acusar  não  são
intervenções terapêuticas nem oferecem um ambiente acolhedor a qualquer paciente. Também é importante ressaltar a
importância do cuidado pré­natal para a saúde da gestante e do feto. Demonstrar cuidado e interesse pleno pelo bem­
estar da gestante e do seu filho pode estimular a gestante a comparecer às consultas agendadas.
____________
1
N.R.T.: Os dados da pesquisa Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento divulgados  em  01/12/2016,  na
Escola  Nacional  de  Saúde  Pública  (ENSP/Fiocruz),  revelaram  taxa  de  prematuridade  brasileira  (11,5%),  sendo  74%  desses
prematuros tardios (34 a 36 semanas gestacionais).
2
N.R.T.: No Brasil, a CLT e o Ministério do Trabalho têm normas específicas que protegem a gestante.
3
N.R.T.: No Brasil, a articulação entre o saber da parteira tradicional e o saber biomédico foi uma das estratégias adotadas no
esforço de reduzir a taxa de mortalidade materna para ao menos um terço dos valores de 1990, conforme compromisso assumido
no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal,
de 2004. Essa articulação foi possível pela ampliação do Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais (PTPT), iniciado no
ano 2000.
4
N.R.T.: O obstetriz é o profissional que se forma pelo curso de Obstetrícia – o único no Brasil é oferecido pela USP. Ele realiza
partos normais de baixo risco e faz atendimento pré­natal. O diferencial da profissão é conduzir o momento do parto de forma
ainda mais humanizada. O enfermeiro com especialização em Obstetrícia é chamado de enfermeiro obstetra. Também só atua em
pré­natal e partos vaginais de baixo risco. Seu diferencial em relação ao obstetriz é que, por sua graduação ser um pouco mais
ampla, o enfermeiro pode atuar em diversas áreas, como UTI, pronto­socorro, pediatria.
5
N.R.T.: Ver no portal do COFEN as Resoluções nº 339/2008, que normatiza a atuação e a responsabilidade civil do enfermeiro
obstetra nos centros de parto normal e/ou casas de parto, e nº 439/2012, que dispõe sobre a obrigatoriedade do registro do título
de especialista em enfermagem obstétrica.
6
N.R.T.: Sugerimos consulta ao site https://www.amamentareh.com.br.
1
N.R.T.: Verificar no site do Ministério da Saúde as imunizações preconizadas no Brasil para as gestantes.
Questões múltipla escolha

1. Uma gestante chega à clínica para consulta. É a sua terceira gestação. Ela teve um aborto
com 12 semanas e deu à luz um menino, agora com 3 anos de idade, na 32a semana de
gestação. Usando o sistema GTPAV, a enfermeira documentaria a história obstétrica dessa
gestante da seguinte maneira:
A. 31021
B. 30111
C. 21212
D. 20111

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2. Uma mulher está na 20a semana de gestação. A enfermeira esperaria palpar o fundo do útero
em qual dos seguintes locais?
A. Sínfise púbica
B. Entre a sínfise púbica e o umbigo
C. Na altura do umbigo
D. Logo abaixo da cartilagem xifoide

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3. Mensura­se o diâmetro diagonal da pelve de uma gestante. Qual medida sugeriria um
problema em potencial?
A. 12,0 cm
B. 12,5 cm
C. 13,0 cm
D. 13,5 cm

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4. Uma mulher está no início do segundo trimestre de gestação. A enfermeira instruiria a
gestante a retornar para uma consulta de acompanhamento a cada:
A. 3 semanas
B. 4 semanas
C. 2 semanas
D. 1 semana

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5. Depois de ensinar a uma gestante como contar os movimentos fetais, a enfermeira determina
que as orientações foram bem­sucedidas quando a cliente faz qual das seguintes
declarações?
A. “Vou fazer a contagem 1 vez/semana de manhã, que é quando não estou apressada para
ir trabalhar.”
B. “Vou me sentar confortavelmente em uma cadeira ou deitar de lado ao fazer a contagem.”
C. “Não espero que ocorram mais de três movimentos em 1 h.”
D. “Vou fazer a contagem enquanto estiver sentada assistindo ao jogo de basquete do meu
filho.”

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6. Ao prestar cuidados pré­concepcionais a uma cliente, qual medicação a enfermeira
identificaria como segura para a gestante continuar utilizando?
A. Isotretinoína
B. Lítio
C. Famotidina
D. Varfarina

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7. Depois de orientar uma gestante sobre modos de minimizar a flatulência e a distensão
abdominal durante a gestação, qual declaração da mulher indica a necessidade de
orientações adicionais?
A. “Vou tentar beber mais líquidos para ajudar na digestão.”
B. “Vou ficar longe de alimentos como a couve e a couve de Bruxelas.”
C. “Vou aumentar meu tempo diário de caminhada.”
D. “Vou trocar a goma de mascar por balas de hortelã.”

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8. Ao descrever o papel da doula a um grupo de gestantes, qual das seguintes opções a
enfermeira incluiria?
A. A doula se concentra principalmente em prestar apoio contínuo durante o trabalho de
parto
B. A doula é uma enfermeira com formação profissional contratada para prestar apoio físico
e emocional
C. A doula pode realizar quaisquer procedimentos clínicos necessários
D. A doula é capaz de lidar com partos de alto risco e emergências

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9. Na preparação para uma palestra pré­natal, é importante incluir uma discussão sobre os
potenciais fatores de risco. Qual dos seguintes seria abordado?
 A. A importância de um estilo de vida saudável
B. O uso de medicamentos de venda livre com teratógenos
C. A história familiar de complicações na gestação
D. A importância de tomar suplementos vitamínicos e minerais adequados

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10. Você está liderando uma discussão entre casais que estão pensando em ter um filho. Como
enfermeira, você salienta que o aconselhamento pré­concepcional ajuda a identificar riscos e
incentiva sua modificação pelo casal antes da concepção. Você considera que a discussão foi
bem­sucedida quando os casais percebem que o maior risco para o embrião está:
A. Entre 17 e 56 dias após a concepção
B. Entre 4 e 17 dias após a concepção
C. Entre 4 e 17 h após a concepção
D. Entre 17 e 56 h após a concepção

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11. Na primeira consulta pré­natal de todas as clientes que chegam à clínica onde você trabalha,
são solicitados exames de sangue apropriados. Você percebe que a hemoglobina A1 c acima
de qual nível é preocupante para diabetes melito e justifica a solicitação de exames
adicionais?
A. 6,0%
B. 5,5%
C. 6,5%
D. 5,0%

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12. Na primeira consulta pré­natal, a cliente informa que sua DUM foi 16 de novembro de 2011.
Você determina que a data estimada para o parto (DEP) é:
A. 13 de agosto de 2012
B. 3 de agosto de 2012
C. 01 de setembro de 2012
D. 23 de agosto de 2012

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13. Encorajar consultas pré­natais de rotina é uma função importante da enfermeira a fim de
garantir que as clientes evitem complicações ou dificuldades ao longo da gestação e do parto.
Todas as clientes devem ser rastreadas para diabetes gestacional em qual momento da
gestação?
A. Entre a 20ª e a 24ª semanas
 B. Entre a 24ª e a 28ª semanas
C. Entre a 29ª e a 32ª semanas
D. Entre a 15ª e a 19ª semanas

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14. Uma potencial complicação para a mãe e para o feto é a incompatibilidade Rh; portanto, a
avaliação deve incluir a tipagem sanguínea. Se a mãe for Rh­negativa, seu título de anticorpos
deverá ser avaliado. Se o tratamento com RhoGAM® for indicado, quando terá de ser
administrado?
A. Na 32ª semana
B. Na 36ª semana
C. Apenas ao nascimento
D. Na 28ª semana

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15. Sua cliente está ansiosa e quer fazer uma ultrassonografia a cada consulta. Você explica que
isso não é necessário e agenda uma segunda ultrassonografia para quando ela estiver entre:
A. A 15ª e a 17ª semanas de gestação
B. A 18ª e a 20ª semanas de gestação
C. A 21ª e a 23ª semanas de gestação
D. A 24ª e a 26ª semanas de gestação

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16. Há uma preocupação de que sua cliente não esteja ingerindo ácido fólico suficiente. Qual
teste pode ser utilizado para avaliar o feto à procura de potenciais defeitos do tubo neural?
A. Teste triplo
B. Estudo de fluxo com Doppler
C. Análise da alfafetoproteína
D. Amniocentese

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17. Uma gestante de 41 anos e seu marido estão esperando ansiosamente os resultados de vários
exames de sangue para avaliar o feto por possível síndrome de Down, defeitos do tubo neural
e espinha bífida. As orientações à cliente devem incluir qual das seguintes opções?
A. Serão necessários mais exames para confirmar qualquer diagnóstico
B. Os exames de sangue são definitivos
C. Deverá ser iniciado tratamento quando os resultados do exame chegarem
D. Os testes de rastreamento podem ser repetidos para confirmar os resultados
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18. Um jovem casal está preocupado que seu feto nasça com anemia falciforme. Você explica que
os traços recessivos desse tipo de anemia podem ser determinados usando qual teste?
A. Biopsia das vilosidades coriônicas
B. Amniocentese
C. Tipagem sanguínea
D. Coleta percutânea de sangue do cordão umbilical

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19. Você está se preparando para liberar uma cliente que foi submetida a uma coleta percutânea
de sangue do cordão umbilical no início do dia. Você lembra a ela dos sinais a serem
observados que podem indicar infecção e relembra a necessidade de:
A. Permanecer em repouso por 48 h
B. Contar os movimentos fetais, conforme as instruções
C. Submergir em uma banheira de água quente se ocorrerem cólicas
D. Dormir sentada por uma noite

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20. A utilização da ultrassonografia em tempo real possibilita que o médico obtenha que tipo de
informação sobre o feto?
A. Anormalidades cromossômicas
B. Efetividade do tratamento dos defeitos do tubo neural
C. Perfil biofísico
D. Tamanho e forma da placenta

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21. A consulta pré­natal inicial deve incluir uma avaliação completa das histórias patológica
pregressa e atual da gestante. Parte dessa avaliação deve incluir a história de imunização.
Você orienta a gestante a evitar qual dos seguintes tipos de vacina durante a gestação?
A. Vacinas de vírus inativado
B. Vacina bacteriana
C. Toxoide
D. Vacinas de vírus vivo

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22. Uma gestante na 26a semana de gestação chega para uma consulta de acompanhamento.
Qual(is) das avaliações a seguir, além de medir a altura do fundo do útero e a frequência
 cardíaca fetal, a enfermeira esperaria realizar? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Determinação do peso corporal
B. Aferição da pressão arterial
C. Exame de urina
D. Dosagem da glicemia
E. Avaliação de edema

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23. A enfermeira está preparando um plano de orientações para uma gestante a respeito dos
sinais e sintomas que devem ser relatados imediatamente ao seu médico. Qual(is) dos
seguintes a enfermeira incluiria? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Cefaleia com alterações visuais no terceiro trimestre
B. Perda súbita de líquido durante o segundo trimestre
C. Polaciúria no terceiro trimestre
D. Dor na parte inferior do abdome associada a dor no ombro no primeiro trimestre
E. Náuseas e vômitos durante o primeiro trimestre

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24. Sua cliente está no segundo trimestre de gestação e o médico recomendou que ela fizesse
uma amniocentese. Você explica que o procedimento é utilizado para diagnosticar qual(is) das
seguintes opções? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Anormalidades cromossômicas
B. Incompatibilidade Rh
C. Infecção pelo HIV
D. Erros inatos do metabolismo
E. Defeitos do tubo neural

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25. Sua cliente está se queixando na consulta pré­natal de que não consegue encontrar sapatos
que sejam confortáveis. A avaliação das pernas da mulher revela edema postural. Você sugere
que ela tome a(s) seguinte(s) medida(s) para ajudar a reduzir o edema: (Selecione todas que
se aplicam.)
A. Usar meias elásticas na altura do joelho
B. Elevar os pés e as pernas quando estiver sentada ou deitada
C. Evitar o consumo de alimentos ricos em sódio, açúcar e gorduras
D. Beber 6 a 8 copos de água por dia
E. Quando deitada, ficar em decúbito lateral direito

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 Processo de Trabalho de Parto e Parto
13

PALAVRAS­CHAVE
Altura da apresentação
Apagamento
Apresentação
Atitude
Descida
Dilatação
Doula
Duração
Frequência
Insinuação
Intensidade
Moldagem
Posição
Situação

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Relacionar os sinais premonitórios de trabalho de parto.
2. Comparar e estabelecer as diferenças entre o trabalho de parto verdadeiro e o trabalho de parto falso.
3. Categorizar os fatores essenciais que influenciam o trabalho de parto e o parto.
4. Analisar os movimentos cardinais do trabalho de parto.
5. Avaliar as respostas maternas e fetais ao trabalho de parto e ao parto.
6. Classificar as fases do trabalho de parto e os principais eventos de cada fase.
7. Caracterizar as alterações fisiológicas/psicológicas normais que ocorrem durante as quatro fases do trabalho de parto.
8. Formular o conceito de dor relacionando­o com a mulher em trabalho de parto.

Kathy e Chuck têm aguardado ansiosamente o nascimento de seu primeiro filho, por um tempo que lhes
parece uma eternidade. Quando Kathy finalmente sentiu contrações em seu abdome, ela e Chuck correram
para a maternidade. Depois que a enfermeira obstetra terminou uma anamnese completa e o exame físico,
ela informou a Kathy e seu marido que ela teve um “falso trabalho de parto” e que eles deveriam voltar para
casa até que ela estivesse em trabalho de parto verdadeiro.

Reflexões

Apoio físico e emocional intenso promove uma experiência de parto positiva e memorável.

INTRODUÇÃO
O  processo  de  trabalho  de  parto  e  o  parto  envolvem  mais  do  que  dar  à  luz  uma  pessoa.  Ocorrem  diversos  eventos
fisiológicos e psicológicos que culminam no nascimento de uma criança e na formação ou expansão de uma família. Este
capítulo  descreve  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  como  um  processo.  Aborda  o  início  do  trabalho  de  parto,  os  sinais
premonitórios do trabalho de parto (incluindo os verdadeiros e os falsos), os principais fatores que influenciam o trabalho
de  parto  e  o  parto,  as  respostas  materna  e  fetal  ao  processo  de  trabalho  de  parto  e  as  quatro  fases  do  trabalho  de  parto.
Neste capítulo também identificam­se os fatores essenciais relacionados a cada fase do trabalho de parto.

INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO
Trabalho de parto é um evento fisiológico que engloba um conjunto sequencial e integrado de modificações no miométrio,
na  decídua  e  no  colo  do  útero  que  ocorre  gradativamente  durante  um  período  de  dias  a  semanas  É  difícil  determinar
exatamente por que o trabalho de parto começa e o que o desencadeia. Embora várias teorias tenham sido propostas para
explicar  o  início  e  a  manutenção  do  trabalho  de  parto,  nenhuma  delas  foi  comprovada  cientificamente.  Acredita­se  que  o
trabalho  de  parto  seja  influenciado  por  uma  cascata  de  eventos,  incluindo  estiramento  do  útero  causado  pelo  feto  e  pelo
volume  de  líquido  amniótico,  supressão  da  progesterona  com  dominância  de  estrogênio,  sensibilidade  aumentada  à
ocitocina e aumento da liberação de prostaglandinas.
Uma  teoria  sugere  que  o  trabalho  de  parto  é  iniciado  por  uma  alteração  na  razão  estrogênio:progesterona.  Durante  o
último trimestre da gestação, os níveis de estrogênio aumentam e os de progesterona diminuem. Essa alteração resulta em
aumento  do  número  de  junções  comunicantes  do  miométrio.  As  junções  comunicantes  são  proteínas  que  conectam  as
membranas celulares e facilitam a coordenação entre as contrações uterinas e o estiramento do miométrio (Norwitz, 2015).
Embora as evidências fisiológicas do papel da ocitocina em iniciar o trabalho de parto sejam inconclusivas, o número
de  receptores  de  ocitocina  no  útero  aumenta  no  final  da  gestação.  Isso  promove  maior  sensibilidade  à  ocitocina.  O
estrogênio, cujos níveis também estão subindo, aumenta a sensibilidade do miométrio à ocitocina. A elevação dos níveis
de  ocitocina  no  sangue  materno,  em  conjunto  com  a  elevação  nos  níveis  de  cortisol  fetal,  que  sintetiza  prostaglandinas,
iniciam  as  contrações  uterinas.  A  ocitocina  também  auxilia  na  estimulação  da  síntese  de  prostaglandinas  por  meio  dos
receptores na decídua. As prostaglandinas promovem contrações adicionais, amolecimento do colo do útero, indução das
junções comunicantes e sensibilização do miométrio, resultando em dilatação do colo do útero (abertura ou alargamento
do óstio do útero) progressiva. As contrações uterinas têm duas funções principais: dilatar o colo do útero e “empurrar” o
feto através do canal de parto (Funai & Norwitz, 2015).

SINAIS PREMONITÓRIOS DO TRABALHO DE PARTO
Antes do início do trabalho de parto, o corpo da gestante passa por várias mudanças em preparação para o nascimento do
feto.  As  mudanças  que  ocorrem  muitas  vezes  levam  a  sinais  e  sintomas  característicos  que  sugerem  que  o  trabalho  de
parto  está  próximo.  Esses  sinais  e  sintomas  premonitórios  podem  variar,  e  nem  todas  as  mulheres  experimentam  todos
eles.

Alterações do colo do útero
Antes  do  início  do  trabalho  de  parto,  ocorrem  amolecimento  e  possível  dilatação  do  colo  do  útero,  com  a  descida  da
apresentação fetal para a pelve. Essas alterações podem ocorrer de 1 mês a 1 hora antes do real início do trabalho de parto.
Conforme o trabalho de parto se aproxima, o colo do útero passa de uma estrutura alongada para um segmento delgado
curto. As fibras colágenas do colo do útero sofrem rearranjo enzimático e tornam­se fibras menores e mais flexíveis, que
facilitam  a  absorção  de  água,  resultando  em  um  colo  mais  macio  e  distensível.  Essas  mudanças  são  consequência  dos
efeitos das prostaglandinas e da pressão das contrações de Braxton Hicks. O amadurecimento e o amolecimento do colo do
útero são essenciais para o apagamento e a dilatação do colo do útero, refletindo o aumento da degradação do colágeno que
antes era inibida pela progesterona (Grant, Strevens, & Thornton, 2015).

Descida
A descida ocorre quando a apresentação fetal começa a descer para a pelve materna. O útero “desce” e se desloca para uma
posição  mais  anterior.  O  formato  do  abdome  se  modifica  como  resultado  da  mudança  no  útero.  Com  essa  descida,  a
gestante  geralmente  observa  que  sua  respiração  fica  muito  mais  fácil  e  que  há  diminuição  do  refluxo  gastresofágico.  No
entanto,  pode  queixar­se  de  aumento  da  pressão  pélvica,  cãibras  nas  pernas,  edema  postural  nos  membros  inferiores  e
desconforto  na  região  lombar.  Pode  notar  um  aumento  da  secreção  vaginal  e  da  frequência  miccional.  Em  primíparas,  a
descida pode ocorrer 2 semanas ou mais antes do início do trabalho de parto, enquanto nas multíparas pode não ocorrer até
que o trabalho de parto comece (Cheng & Caughey, 2015a).

Aumento do nível de energia
Algumas  mulheres  relatam  aumento  súbito  em  sua  energia  antes  do  trabalho  de  parto.  Isso  às  vezes  é  chamado  de
nidificação,  porque  muitas  mulheres  concentram  essa  energia  em  se  preparar  para  o  parto,  limpar,  cozinhar,  preparar  o
quarto do filho e passar mais tempo com as outras crianças da família. O aumento do nível de energia geralmente ocorre
24 a 48 horas antes do início do trabalho de parto. Acredita­se que seja decorrente do aumento na liberação de epinefrina
causado pela redução da progesterona (Jordan et al., 2014).

Saída do tampão sanguinolento
No início ou antes do trabalho de parto, o tampão mucoso que preenche o canal cervical durante a gestação é expelido, em
decorrência do amolecimento do colo do útero e do aumento da pressão exercida pela apresentação fetal. Esses capilares
cervicais rompidos liberam um pouco de sangue, que se mistura com o muco resultando em secreções róseas conhecidas
como tampão sanguinolento.

Contrações de Braxton Hicks
As  contrações  de  Braxton  Hicks,  que  podem  ser  sentidas  durante  a  gestação,  tornam­se  mais  fortes  e  mais  frequentes.
Essas  contrações  consistem  tipicamente  em  sensação  de  retesamento  ou  tração  na  parte  superior  do  útero.  Ocorrem
basicamente  no  abdome  e  na  região  inguinal  e  espalham­se  gradualmente  para  baixo  antes  do  relaxamento.  Em
contrapartida,  as  contrações  do  trabalho  de  parto  verdadeiro  são  mais  comumente  sentidas  na  região  lombar.  Essas
contrações  ajudam  a  mover  o  colo  do  útero  de  uma  posição  posterior  para  anterior.  Também  ajudam  na  maturação  e  no
amolecimento do colo do útero. No entanto, as contrações são irregulares e diminuem com a deambulação, com a micção,
com a ingestão de alimentos, com o aumento da ingestão de líquidos ou com a mudança de posição.
As  contrações  de  Braxton  Hicks  geralmente  duram  cerca  de  30  segundos,  mas  podem  persistir  por  até  2  minutos.
Conforme o parto se aproxima e o útero se torna mais sensível à ocitocina, a frequência e a intensidade dessas contrações
aumentam. No entanto, se as contrações durarem mais de 30 segundos e ocorrerem em frequência superior a 4 a 6 vezes
por hora, aconselhe a mulher a entrar em contato com seu médico para que ela possa ser avaliada por um possível trabalho
de parto prematuro, especialmente se estiver com menos de 38 semanas de gestação.

Anote!
Um  recém­nascido  com  34  a  36  semanas  completas  de  idade  gestacional  é  identificado  como  “pré­termo  tardio”  e
apresenta muitos dos mesmos problemas de saúde que outros recém­nascidos pré­termo (Horgan, 2015).

Ruptura espontânea das membranas amnióticas
A ruptura das membranas amnióticas e coriônicas com perda de líquido amniótico antes do início do trabalho de parto é
denominada  ruptura  prematura  de  membranas  fetais  (RPMF)  ou  corioamniorrexe  prematura.  Ocorre  em  8  a  10%  das
mulheres com gestações a termo e a maioria delas entra em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas (King et al.,
2015). A ruptura das membranas pode resultar em um jato súbito ou em extravasamento constante de líquido amniótico.
Embora muito líquido amniótico seja perdido quando ocorre a ruptura, este é produzido de modo contínuo para assegurar a
proteção do feto até o nascimento.
Após a ruptura do saco amniótico, não há mais barreira de proteção contra infecções e uma infecção ascendente pode
ocorrer.  Além  disso,  se  a  insinuação  não  tiver  ocorrido,  existe  o  perigo  de  prolapso  do  cordão  umbilical  com  a  súbita
liberação  de  líquido  e  pressão  com  a  ruptura  das  membranas.  Devido  à  possibilidade  dessas  complicações,  aconselhe  a
gestante a notificar o obstetra e buscar avaliação.

Considere isto
Eu sempre me vi como uma mulher digna e me comportava de modo a demonstrá­lo, pois assim fui criada.
Minha mãe e minha avó sempre me ensinaram que eu deveria manter uma boa aparência, vestir­me bem e
não fazer nada que me fizesse passar vergonha em público. Vivi de acordo com as expectativas delas até a
ocorrência de um incidente no final da minha primeira gestação. Lembro­me de que, de acordo com minha
idade  gestacional,  já  tinha  ultrapassado  a  data  estimada  para  o  parto;  era  verão  e  eu  estava  com  muito
calor. Decidi ir até o mercado comprar um sorvete. Enquanto andava pelos corredores do supermercado, de
repente minha bolsa estourou e o líquido desceu pelas minhas pernas, formando uma poça no chão. Como
não  queria  passar  vergonha  e  lembrei  que  a  minha  mãe  sempre  disse  que  devo  manter  sempre  as
aparências,  eu  estiquei  rapidamente  o  braço  e  “acidentalmente”  derrubei  um  frasco  grande  de  picles  que
estava na prateleira bem em cima da poça de líquido amniótico. Enquanto eu caminhava apressadamente
para longe daquela bagunça sem meu sorvete, ouvi pelo alto­falante da loja: “Funcionário da limpeza, favor
comparecer ao corredor 13”.
Reflexões: Tendemos a viver de acordo com aquilo que nos é ensinado; neste caso, essa mulher sentiu
necessidade  de  disfarçar  que  sua  bolsa  tinha  rompido.  Em  muitas  mulheres  a  ruptura  das  membranas
amnióticas  ocorre  antes  do  início  do  trabalho  de  parto;  por  isso,  não  é  incomum  que  isso  aconteça  em
público.  Quais  são  os  riscos  após  a  ruptura  das  membranas?  Que  medidas  a  gestante  deve  tomar  para
minimizar  esses  riscos?  Como  o  enfermeiro  confirma  que  as  membranas  dessa  gestante  estão  mesmo
rompidas?

TRABALHO DE PARTO VERDADEIRO VERSUS TRABALHO DE PARTO
FALSO
O  trabalho  de  parto  falso  é  uma  condição  que  ocorre  durante  as  últimas  semanas  de  algumas  gestações;  são  sentidas
contrações  uterinas  irregulares,  mas  o  colo  do  útero  não  é  afetado.  Em  contrapartida,  o  trabalho  de  parto  verdadeiro  é
caracterizado por contrações que ocorrem em intervalos regulares, que aumentam em frequência, duração e intensidade. As
contrações verdadeiras provocam dilatação progressiva do colo do útero e apagamento do mesmo. A Tabela 13.1 resume
as  diferenças  entre  o  trabalho  de  parto  verdadeiro  e  o  falso.  Falso  trabalho  de  parto,  trabalho  de  parto  prodrômico  e
contrações  de  Braxton  Hicks  são  os  termos  utilizados  para  denominar  as  contrações  que  não  contribuem  de  modo
mensurável para o parto, que é o objetivo final. A diferenciação entre trabalho de parto verdadeiro e trabalho de parto falso
é uma habilidade de avaliação essencial para a enfermagem e que é aprimorada com a experiência.

Tabela 13.1 Diferenças entre o trabalho de parto verdadeiro e o
falso.

Parâmetros Trabalho de parto verdadeiro Trabalho de parto falso

 Cronologia das Regulares, tornando­se Irregulares, não
contrações progressivamente mais ocorrendo muito
próximas uma da outra, próximas entre si
geralmente a intervalos de 4
a 6 min, com duração de 30
a 60 s

Força das Tornam­se progressivamente Frequentemente fracas,

contrações mais fortes; geralmente a não se intensificam
gestante sente pressão progressivamente ou
vaginal se alternam (uma
contração forte
seguida por uma mais
fraca)

Desconforto Começa nas costas e irradia Sentido habitualmente

da circunferencialmente até o na frente do abdome
contração abdome

Alteração com As contrações persistem, não As contrações podem

a atividade importa quais mudanças de cessar ou abrandar
posição sejam feitas ao deambular ou
mudar de posição

Ficar ou ir? Fique em casa até que as Beba líquidos e caminhe

contrações ocorram com para ver se há alguma
intervalo de 5 min, durem 45 mudança na
a 60 s e sejam fortes o intensidade das
suficiente para que não seja contrações; se as
possível conversar durante contrações
uma contração – então vá diminuírem de
para o hospital ou intensidade depois de
maternidade um desses dois, fique
em casa

Adaptada de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y.,
Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. (2014). Williams’ obstetrics (24th ed.).
New York, NY: McGraw­Hill Education; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs,
J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s
midwifery (5th ed.), Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.; e Tharpe,
N. L., Farley, C. L., & Jordan, R. (2016). Clinical practice guidelines for
midwifery & women’s health (4th ed.). Sudbury, MA: Jones & Bartlett.

Muitas  gestantes  temem  ser  enviadas  do  hospital  para  casa  por  causa  de  falso  trabalho  de  parto.  Todas  as  gestantes
ficam ansiosas quando sentem as contrações, mas devem ser informadas de que o trabalho de parto pode ser um processo
longo, especialmente no caso de primeira gestação. Incentive a mulher a pensar no falso trabalho de parto ou nos “sinais
pré­trabalho de parto” como algo positivo, porque fazem parte de todo um contínuo que é o trabalho de parto. Na primeira
gestação, o colo do útero pode levar até 20 horas para se dilatar completamente (Cunningham et al., 2014).
Lembra­se de Kathy e Chuck, o casal ansioso que chegou ao hospital cedo demais? Kathy tinha certeza de
que estava em trabalho de parto e agora está confusa. Que explicações e orientações antecipatórias devem
ser oferecidas a esse casal? Qual termo descreveria as contrações que ela apresentou?

FATORES QUE INFLUENCIAM O PROCESSO DE TRABALHO DE PARTO
Tradicionalmente, os fatores críticos que afetam o processo de trabalho de parto e parto são os seguintes:

1. Via de passagem (canal do parto)
2. Feto e placenta (“passageiros”)
3. Força (contrações)
4. Posição (materna)
5. Resposta psicológica.

Esses  fatores  críticos  são  comumente  aceitos  e  discutidos  pelos  profissionais  de  saúde.  No  entanto,  cinco  outros
fatores também influenciam o processo de trabalho de parto:

1. Filosofia (pouca tecnologia, mais humanização)
2. Parceiros (pessoas que prestam apoio)
3. Paciência (cronologia natural)
4. Preparação da gestante (base de conhecimentos em relação ao parto)
5. Manejo da dor (medidas de conforto).

Esses  cinco  fatores  adicionais  são  úteis  para  o  planejamento  da  assistência  à  família  em  trabalho  de  parto.  Esses
fatores  focados  na  paciente  são  uma  tentativa  de  fomentar  o  manejo  do  trabalho  de  parto  utilizando  mais  humanização,
paciência, suporte, conhecimento e controle da dor.

Via de passagem
A via de passagem de parto é o trajeto que o feto precisa percorrer para um parto vaginal. Em comparação com os outros
primatas,  o  parto  é  notavelmente  difícil  nos  seres  humanos,  porque  a  cabeça  do  recém­nascido  é  grande  em  relação  às
dimensões  da  pelve  materna.  É  composta  pela  pelve  materna  e  pelos  tecidos  moles.  Dos  dois,  no  entanto,  a  pelve  óssea
materna é mais importante, porque é relativamente inflexível (com exceção do cóccix). Tipicamente, a pelve é examinada e
medida  durante  o  primeiro  trimestre  da  gravidez,  muitas  vezes  na  primeira  consulta  com  o  obstetra,  para  identificar
quaisquer anormalidades que poderiam dificultar um parto vaginal sem intercorrências. À medida que a gestação avança,
os  hormônios  relaxina  e  estrogênio  fazem  com  que  os  tecidos  conjuntivos  se  tornem  mais  relaxados  e  elásticos,  e  as
articulações se tornem mais flexíveis para preparar a pelve materna para o parto. Além disso, os tecidos moles contribuem
habitualmente para o trabalho de parto.

Pelve óssea
A  pelve  óssea  materna  pode  ser  dividida  em  partes  verdadeira  (menor)  e  falsa  (maior).  A  pelve  falsa  (ou  superior  ou
maior) é constituída pelas partes superiores alargadas dos dois ossos ilíacos com suas concavidades e as asas da base do
sacro. A pelve falsa é separada da verdadeira por uma linha imaginária traçada a partir do promontório do sacro na parte
posterior  até  o  aspecto  superior  da  sínfise  púbica  na  parte  anterior  da  pelve.  Essa  linha  imaginária  é  chamada  de  linha
terminal. A pelve falsa encontra­se acima dessa linha imaginária; a pelve verdadeira encontra­se abaixo dela (Figura 13.1).
A pelve verdadeira é a passagem óssea pela qual o feto precisa descer. É composta de três planos: a abertura superior da
pelve, a cavidade pélvica (pelve média) e a abertura inferior da pelve.

ABERTURA SUPERIOR DA PELVE
A  abertura  superior  da  pelve  possibilita  a  entrada  na  pelve  verdadeira.  É  delimitada  pelo  promontório  do  sacro  na  parte
posterior,  pelo  ílio  nas  laterais  e  pela  face  superior  da  sínfise  púbica  anteriormente  (Jones  &  Lopez,  2014).  A  abertura
superior da pelve é mais larga na face transversal (lateralmente) do que na face anteroposterior.

CAVIDADE PÉLVICA
A cavidade pélvica (pelve média) ocupa o espaço entre as aberturas superior e inferior da pelve. É por esse espaço curvo
que  o  feto  precisa  passar  para  chegar  ao  ambiente  externo.  Conforme  o  feto  passa  por  essa  pequena  área,  seu  tórax  é
comprimido, fazendo com que o líquido e o muco do pulmão sejam expelidos. Isso remove o líquido que ocupa o espaço,
possibilitando que o ar entre nos pulmões com a primeira respiração do recém­nascido.

ABERTURA INFERIOR DA PELVE
A abertura inferior da pelve é limitada pela tuberosidade isquiática, borda inferior da sínfise púbica e ponta do cóccix. Em
comparação com a abertura superior da pelve, a abertura inferior é mais ampla anteroposteriormente. A abertura inferior
da pelve precisa ser ampla o suficiente para possibilitar a passagem do feto. Para garantir a adequação da abertura inferior
da pelve ao parto vaginal, avaliam­se as seguintes medidas pélvicas:

• Diâmetro diagonal (segundo a Terminologia Anatômica) da abertura superior da pelve (distância entre a face anterior
do promontório do sacro e a face anterior da margem inferior da sínfise púbica)
• Diâmetro  transverso  ou  da  tuberosidade  isquiática  da  abertura  inferior  da  pelve  (distância  na  face  medial  e  mais
inferior das tuberosidades isquiáticas, ao nível do ânus; habitualmente se utiliza a medida de um palmo (22 cm) ou de
um punho cerrado para obter essa medida)
• Diâmetro  verdadeiro  ou  obstétrico  (distância  estimada  a  partir  do  valor  do  diâmetro  diagonal;  subtrai­se  1,5  cm  do
diâmetro diagonal).

Para mais informações sobre as medidas pélvicas, consulte o Capítulo 12.
Se a medida do diâmetro diagonal for de pelo menos 11,5 cm e o diâmetro verdadeiro for igual ou superior a 10 cm
(1,5 cm a menos do que o diâmetro diagonal, ou cerca de 10 cm), então a pelve é suficientemente grande para possibilitar
o parto vaginal de um feto de tamanho normal.

FIGURA 13.1 Pelve óssea.

Formato da pelve
Além das dimensões, o formato da pelve da mulher é um fator determinante para o parto vaginal. Cada plano da pelve tem
um  formato  que  é  definido  pelos  diâmetros  anteroposterior  e  transverso.  A  pelve  é  classificada  em  quatro  formatos
principais: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide (Figura 13.2).
PELVE GINECOIDE
O formato ginecoide é considerado como a pelve feminina verdadeira, e aproximadamente 40% das mulheres apresentam
esse formato; é muito menos comum em homens (Fischer & Mitteroecker, 2015). O parto vaginal é mais favorável com
esse  tipo  de  pelve,  porque  sua  abertura  superior  é  arredondada  e  a  abertura  inferior  é  ampla.  Esse  formato  oferece  os
diâmetros ideais nos três planos da pelve. Esse tipo de pelve possibilita a rotação interna fetal precoce e completa durante
o trabalho de parto.

PELVE ANTROPOIDE
A pelve antropoide é comum em homens e mais comum em mulheres não brancas. Aproximadamente 25% das mulheres
têm  pelve  androide  (Marani  &  Koch,  2014).  A  abertura  superior  da  pelve  é  oval  e  o  sacro  é  longo,  resultando  em  uma
pelve profunda (mais ampla anteroposteriormente do que lateralmente). O parto vaginal é mais favorável com esse formato
de pelve do que com os formatos androide ou platipeloide (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).

PELVE ANDROIDE
A pelve androide é considerada a pelve de formato masculino e caracteristicamente afunilado. Aproximadamente 20% das
mulheres  têm  pelve  androide  (Cunningham et  al.,  2014).  A  abertura  superior  da  pelve  tem  o  formato  de  coração  e  os
segmentos  posteriores  são  reduzidos  em  todos  os  planos  pélvicos.  A  descida  da  cabeça  fetal  para  a  pelve  é  lenta  e
frequentemente o feto não consegue rodar. O prognóstico para o trabalho de parto é ruim, subsequentemente resultando em
cesariana.

PELVE PLATIPELOIDE
A  pelve  platipeloide  ou  plana  é  o  tipo  menos  comum  de  estrutura  pélvica  em  homens  e  mulheres,  com  incidência
aproximada de 3% (King et al., 2015). A cavidade pélvica é rasa, mas se alarga na abertura inferior, dificultando a descida
do feto pela cavidade pélvica. O prognóstico para o trabalho de parto é ruim, ocorrendo frequentemente parada da evolução
na abertura superior da pelve. Não é favorável ao parto vaginal, a menos que a cabeça do feto consiga passar pela abertura
superior da pelve. As mulheres com esse tipo de pelve geralmente precisam de cesariana.
Um  princípio  importante  é  que  a  maioria  das  pelves  não  pertence  claramente  a  um  dos  tipos,  mas  ocorrem
naturalmente  como  tipos  mistos.  Muitas  mulheres  têm  uma  combinação  desses  quatro  tipos  básicos  de  pelve,  sem  que
duas  pelves  sejam  exatamente  iguais.  Independentemente  do  formato  da  pelve,  o  feto  pode  nascer  por  via  vaginal  se  o
tamanho  e  o  posicionamento  forem  compatíveis.  A  parte  mais  estreita  do  feto  tenta  alinhar­se  com  a  dimensão  mais
reduzida da pelve (p. ex., parte biparietal com os diâmetros interespinhosos, o que significa que o feto geralmente tende a
girar até a porção mais ampla da pelve).
 FIGURA 13.2 Formatos de pelve. A. Ginecoide. B. Androide. C. Antropoide. D. Platipeloide.

Tecidos moles
Os  tecidos  moles  da  passagem  consistem  em  colo  do  útero,  músculos  do  assoalho  pélvico  e  vagina.  No apagamento,  o
colo do útero se torna mais delgado para possibilitar que a apresentação fetal desça para a vagina.

Anote!
O processo de apagamento e dilatação do colo do útero é semelhante ao processo de tirar uma camisa de gola alta pela
cabeça.

Os  músculos  do  assoalho  pélvico  ajudam  o  feto  a  rodar  anteriormente  conforme  ele  avança  pelo  canal  do  parto.  Os
tecidos moles da vagina se expandem para acomodar o feto durante o parto.

Passageiros
O  feto  (com  a  placenta)  é  o  “passageiro”.  A  cabeça  (tamanho  e  ocorrência  de  moldagem),  a  atitude  (grau  de  flexão  do
corpo), a situação (relação entre as partes do corpo), a apresentação (primeira parte do corpo), a posição (correlação com a
pelve materna), a altura de apresentação e a insinuação fetais são fatores importantes, que têm impacto sobre o desfecho
final do processo de parto.

Cabeça fetal
A cabeça fetal é a maior estrutura fetal, tornando­a um importante fator para o trabalho de parto e o parto. Muitas vezes é
encontrada uma variação considerável na dimensão e no diâmetro do crânio do feto.
 Comparada  à  de  um  adulto,  a  cabeça  do  feto  é  grande  em  relação  ao  restante  do  corpo,  sendo  habitualmente
responsável por 25% da área de superfície corporal (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). Os ossos que compõem a face e a
base  do  crânio  são  fundidos  e  essencialmente  fixos.  No  entanto,  os  ossos  que  formam  o  restante  do  crânio  (dois  ossos
frontais, dois ossos parietais e um osso occipital) não são fundidos, mas moles e flexíveis, com espaços entre as lâminas
ósseas. Essas aberturas, que são espaços membranosos entre os ossos do crânio, são chamadas de suturas. As interseções
dessas suturas são denominadas fontanelas (fontículos, segundo a Terminologia Anatômica). As suturas são importantes
porque possibilitam que os ossos cranianos se sobreponham a fim de ajustar o formato da cabeça (alongando) quando as
contrações uterinas ou a pelve óssea materna exercerem pressão sobre ela. Alguns diâmetros se encurtam, enquanto outros
se  alongam  conforme  a  cabeça  é  moldada  durante  o  processo  de  trabalho  de  parto  e  parto.  Essa  maleabilidade  do  crânio
fetal reduz as dimensões do crânio do feto em 0,5 a 1 cm (King et al., 2015). Após o nascimento, as suturas se fecham
conforme os ossos crescem e o encéfalo alcança o seu crescimento pleno.
A forma alterada (alongada) do crânio fetal ao nascer em decorrência da sobreposição dos ossos cranianos é conhecida
como  moldagem.  Junto  com  a  moldagem,  também  pode  haver  acúmulo  de  líquido  no  couro  cabeludo  (bossa
serossanguinolenta) ou acúmulo de sangue sob o couro cabeludo (céfalo­hematoma), distorcendo ainda mais a forma e a
aparência da cabeça fetal. A bossa serossanguinolenta pode ser descrita como o edema do couro cabeludo na parte que se
apresenta.  Esse  inchaço  cruza  as  linhas  de  sutura  e  desaparece  dentro  de  3  a  4  dias.  O  céfalo­hematoma  consiste  no
acúmulo de sangue entre o periósteo e o osso que ocorre algumas horas após o nascimento. O céfalo­hematoma não cruza
as linhas de sutura e, geralmente, é reabsorvido durante as 6 a 8 semanas seguintes (Collins & Reed, 2014).

Anote!
Os  pais  podem  ficar  preocupados  com  a  distorção  da  cabeça  de  seu  recém­nascido.  No  entanto,  garanta  que  a  forma
oblonga é apenas temporária, o que geralmente é o necessário para reduzir sua ansiedade.

As suturas também auxiliam na identificação da posição da cabeça do feto durante o exame de toque vaginal. A Figura
13.3 mostra um crânio fetal. Durante o exame ginecológico, a palpação dessas suturas pelo examinador revela a posição da
cabeça do feto e o grau de rotação que ocorreu.
As fontanelas anterior e posterior também são úteis para ajudar a identificar a posição da cabeça do feto. Possibilitam
a moldagem do crânio e são importantes quando da avaliação do recém­nascido. A fontanela anterior é a famosa “moleira”
do recém­nascido. É um espaço em forma de losango que mede entre 1 e 4 cm. Permanece aberta durante 12 a 18 meses
após  o  nascimento  para  possibilitar  o  crescimento  do  encéfalo  (Verklan  &  Walden,  2014).  A  fontanela  posterior
corresponde à anterior, mas está localizada na parte de trás da cabeça do feto e é triangular. Essa fontanela se fecha 8 a 12
semanas após o nascimento e apresenta, na média, 1 a 2 cm em seu maior diâmetro (Weber & Kelley, 2014).
Os diâmetros do crânio do feto são uma consideração importante durante os processos de trabalho de parto e o parto.
Esses  diâmetros  são  medidos  entre  os  vários  marcos  do  crânio.  Os  diâmetros  incluem  occipitofrontal,  occipitomental,
suboccipitobregmático (Figura 13.4) e biparietal (ver Figura 13.3). Os dois diâmetros mais importantes que podem afetar
o  processo  de  parto  são  o  suboccipitobregmático  (aproximadamente  9,5  cm  a  termo)  e  o  biparietal  (cerca  de  9,25  cm  a
termo).  O  diâmetro  suboccipitobregmático,  medido  a  partir  da  base  do  occipital  ao  centro  da  fontanela  anterior,
corresponde ao menor diâmetro anteroposterior do crânio do feto. O diâmetro biparietal é o maior diâmetro transversal do
crânio fetal: é a distância entre os dois ossos parietais. Em uma apresentação cefálica (de cabeça), que ocorre em 95% de
todos os partos a termo, se o feto se apresenta em uma posição flexionada com o queixo apoiado no tórax, encontram­se
as menores e melhores dimensões do crânio para um parto vaginal. Se a cabeça do feto não estiver totalmente flexionada
no momento do parto, o diâmetro anteroposterior aumenta. Esse aumento da dimensão pode impedir a entrada do crânio
fetal na pelve materna.
 FIGURA 13.3 Crânio fetal.

FIGURA 13.4 Diâmetros do crânio fetal.

Atitude fetal
A atitude fetal é outra consideração importante relacionada ao “passageiro”. A atitude fetal refere­se à postura (flexão ou
extensão) das articulações e à relação das partes fetais entre si. No início do trabalho de parto, a atitude fetal mais comum
é  com  todas  as  articulações  flexionadas  –  o  dorso  do  feto  se  mostra  arredondado,  o  queixo  toca  o  tórax,  as  coxas  estão
flexionadas  em  direção  ao  abdome  e  os  joelhos  estão  flexionados  (Figura  13.5).  Essa  posição  fetal  normal  é  a  mais
favorável ao parto vaginal, com apresentação dos menores diâmetros fetais à pelve.
Quando o feto chega à pelve com atitudes anormais (não fletida ou estendida), sua posição não fletida pode aumentar o
diâmetro da apresentação fetal conforme ela avança através da pelve, aumentando a dificuldade do parto. Uma atitude em
extensão tende a levar a maiores diâmetros do crânio do feto, o que pode dificultar o parto.
Situação fetal
A situação fetal refere­se à relação entre o eixo mais longo (coluna vertebral) do feto e o eixo longo (coluna vertebral) da
mãe. Existem três situações fetais principais: longitudinal (a mais comum), transversal (Figura 13.6) e oblíqua.

FIGURA 13.5 Atitude fetal: flexão completa. Observe que o menor diâmetro se apresenta à pelve.

A situação longitudinal ocorre quando o eixo longitudinal do feto está paralelo ao da mãe (coluna fetal lado a lado com
a coluna da mãe). A posição transversal ocorre quando o eixo longitudinal do feto está perpendicular ao eixo longo da mãe
(coluna  do  feto  transversalmente  ao  abdome  materno,  cruzando  sua  coluna).  Na  situação  oblíqua,  o  eixo  longitudinal  do
feto está inclinado em relação à abertura superior da pelve (óssea) e não se consegue palpar nenhuma parte fetal. De modo
geral,  a  situação  oblíqua  é  transitória  e  ocorre  durante  a  conversão  entre  as  outras  situações  (longitudinal  e  transversa).
Um feto em situação transversal ou oblíqua não é capaz de nascer por via vaginal (Cunningham et al., 2014).

Apresentação fetal
A apresentação fetal refere­se à parte do corpo do feto que chega primeiro à abertura superior da pelve (a “parte que se
apresenta”). Essa é a parte fetal que se encontra sobre a abertura superior da pelve ou óstio do útero. Saber qual parte fetal
está vindo primeiro no parto é fundamental para planejar e iniciar as intervenções apropriadas.
 As  três  apresentações  fetais  mais  comuns  são:  cefálica  (cabeça  primeiro),  pélvica  (pelve  primeiro)  e  de  ombro
(escápula primeiro). A maioria dos recém­nascidos (95%) vem ao mundo em uma apresentação cefálica; as apresentações
pélvicas  representam  3%  dos  nascimentos  a  termo;  e  as  apresentações  de  ombro  representam  aproximadamente  2%
(Tharpe et al., 2016).

FIGURA 13.6 Situação fetal. A. Longitudinal. B. Transversal.

Na  apresentação  cefálica,  a  parte  que  se  apresenta  geralmente  é  o  occipúcio  da  cabeça  fetal  (Figura  13.7).  Essa
apresentação  é  também  chamada  de  apresentação  de  vértice.  As  variações  da  apresentação  de  vértice  incluem  as
apresentações em bregma, fronte e face.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA
Ao  termo,  aproximadamente  97%  dos  fetos  giram  ativamente  para  a  apresentação  cefálica.  É  determinada  por  palpação
abdominal (Hofmeyr, 2015). A apresentação pélvica ocorre quando as nádegas ou os pés do feto entram primeiro na pelve
materna  e  o  crânio  fetal  entra  por  último.  Essa  apresentação  anormal  exibe  vários  desafios  no  momento  do  parto.
Primeiramente, a maior parte do feto (crânio) sai por último e pode “enganchar­se” ou prender­se à pelve. Além disso, o
cordão umbilical pode ser comprimido entre o crânio fetal e a pelve materna depois de o tórax fetal ter nascido, porque a
cabeça  é  a  última  a  sair.  Ademais,  ao  contrário  do  crânio  fetal  duro,  as  nádegas  são  moles  e  não  tão  efetivas  como
dilatador  do  colo  do  útero  durante  o  trabalho  de  parto,  em  comparação  com  a  apresentação  cefálica.  Por  fim,  existe  a
possibilidade de traumatismo à cabeça em consequência da falta de oportunidade para a moldagem.
Os  tipos  de  apresentação  pélvica  são  determinados  pelo  posicionamento  das  pernas  do  feto  (Figura  13.8).  Na
apresentação pélvica franca (50 a 70%), as nádegas se apresentam primeiro, com ambas as pernas estendidas em direção à
face.  Na  apresentação  pélvica  total  ou  completa  (5  a  10%),  o  feto  está  sentado  com  as  pernas  cruzadas  sobre  o  colo  do
útero.  Na  apresentação  podálica  ou  incompleta  (10  a  30%),  uma  ou  ambas  as  pernas  se  apresentam.  As  apresentações
pélvicas  estão  associadas  a  prematuridade,  placenta  prévia,  multiparidade,  anormalidades  uterinas  (miomas)  e  algumas
anomalias congênitas, como hidrocefalia (Hofmeyr, 2015). A apresentação pélvica franca pode resultar em parto vaginal,
mas as apresentações pélvicas completas, podálica e incompleta geralmente exigem a realização de cesariana.

APRESENTAÇÃO DE OMBRO
A apresentação de ombro ou distocia de ombro ocorre quando os ombros do feto se apresentam em primeiro lugar, com a
cabeça oculta entre eles. Clinicamente, os sinais de distocia de ombro aparecem enquanto a parturiente está fazendo força
para baixo (esforço expulsivo), na medida em que a cabeça do recém­nascido avança lentamente através do canal do parto
e  emerge  no  períneo  e  depois  retorna  à  vagina.  São  comumente  referidos  como  “sinal  da  tartaruga”.  As  chances  de  uma
apresentação de ombro são de 1 em 300 nascimentos (Cunningham et al., 2014). O feto está em posição transversal, com
o  ombro  como  a  parte  que  se  apresenta.  As  condições  associadas  à  distocia  do  ombro  incluem  a  placenta  prévia,  a
prematuridade,  o  número  elevado  de  partos,  a  ruptura  prematura  de  membranas,  a  gestação  múltipla  ou  as  anomalias
fetais. Se a apresentação de ombro for identificada antes do início do trabalho de parto, habitualmente será necessário um
parto cesáreo, mas a decisão dependerá da idade gestacional, do tamanho do feto, da posição da placenta e da ruptura das
membranas (Sharshiner & Silver, 2015).

FIGURA 13.7 Variações da apresentação fetal cefálica. A. Vértice. B. Bregma. C. Fronte. D. Face.

FIGURA 13.8 Apresentações pélvicas. A. Pélvica franca. B. Pélvica completa. C. Pélvica podálica com prolapso de
um pé. D. Pélvica podálica com prolapso de dois pés.

Posição fetal
A posição fetal descreve a relação entre um determinado ponto da parte do feto que se apresenta a um determinado ponto
da pelve materna (King et al., 2015). Os marcos anatômicos das partes do feto que se apresentam incluem o osso occipital
(O),  que  designa  a  apresentação  cefálica;  o  queixo  (mento  [M]),  que  designa  uma  apresentação  de  vértice;  as  nádegas
(sacro [S]), que designam uma apresentação pélvica; e a escápula (acrômio [A]), que designa uma apresentação de ombro.
Além  disso,  a  pelve  materna  é  dividida  em  quatro  quadrantes:  anterior  direito,  anterior  esquerdo,  posterior  direito  e
posterior  esquerdo.  Esses  quadrantes  designam  se  a  apresentação  fetal  está  direcionada  para  frente,  para  trás,  para  a
esquerda ou para a direita da pelve. A posição fetal é determinada em primeiro lugar identificando a parte que se apresenta
e, em seguida, o quadrante materno para o qual a apresentação fetal está voltada (Figura 13.9). A posição é indicada por
uma abreviatura de três letras, como se segue:

• A primeira letra representa a parte específica da apresentação fetal: O para occipúcio, S para sacro (nádegas), M para
mento  (queixo).  A  para  acrômio  e  D  para  dorso  (refere­se  às  costas  do  feto)  ao  denotar  a  posição  fetal  em
apresentações de ombro (Cheng & Caughey, 2015a)
• A  segunda  letra  define  a  localização  da  parte  que  se  apresenta  em  relação  à  porção  anterior  (A)  ou  posterior  (P)  da
pelve  materna.  Se  a  parte  que  se  apresenta  está  voltada  para  a  lateral  da  pelve  materna,  a  apresentação  fetal  é  dita
 transversal (T)
• A  terceira  letra  define  se  a  parte  que  se  apresenta  está  inclinada  para  o  lado  esquerdo  (E)  ou  direito  (D)  da  pelve
materna.

FIGURA  13.9  Exemplos  de  posições  fetais  na  apresentação  de  vértice.  A  situação  é  longitudinal  em  todas  as
ilustrações. A atitude é de flexão. Observe que as ilustrações maiores são a vista anterior da gestante. As menores
são a vista com a mulher em decúbito dorsal reclinado.

Por exemplo, se o occipúcio estiver voltado para o quadrante anterior esquerdo da pelve, então a posição é denominada
occipitoanterior esquerda e é registrada como OAE.

Anote!
A posição OAE atualmente é a mais frequente (e mais favorável) para o parto, seguida pela posição occipitoanterior direita
(OAD). O posicionamento fetal possibilita que a cabeça do feto contorne os diâmetros da pelve materna. As posições OAE
e a OAD são ideais para um parto vaginal.

A posição occipitoposterior pode levar a um parto longo e difícil, e as outras posições podem ou não ser compatíveis
com o parto vaginal.
Altura da apresentação fetal
A  altura  da  apresentação  fetal  refere­se  à  relação  entre  a  parte  que  se  apresenta  e  as  espinhas  isquiáticas  pélvicas
maternas. A altura da apresentação fetal é medida em centímetros e é representada como um sinal de menos (–) ou de mais
(+),  dependendo  da  sua  localização  abaixo  ou  acima  das  espinhas  isquiáticas.  Tipicamente,  as  espinhas  isquiáticas  são  a
parte mais estreita da pelve e o ponto natural de medição do progresso do parto.
A  altura  zero  (0)  é  designada  quando  a  apresentação  fetal  está  na  altura  das  espinhas  isquiáticas  maternas.  Quando  a
apresentação  fetal  está  acima  das  espinhas  isquiáticas,  a  distância  é  registrada  com  alturas  negativas.  Quando  a
apresentação  fetal  está  abaixo  das  espinhas  isquiáticas,  a  distância  é  registrada  com  alturas  positivas.  Por  exemplo,  se  a
parte  que  se  apresenta  está  1  cm  acima  das  espinhas  isquiáticas,  é  documentada  como  sendo  uma  altura  de  –1;  se  a
apresentação fetal estiver 1 cm abaixo das espinhas isquiáticas, é documentada como sendo uma altura +1.
Uma maneira fácil de entender esse conceito é pensar em termos de cumprimento de meta, que nesse caso é o parto. Se
o feto estiver se movendo para baixo (passando as espinhas isquiáticas) e indo em direção a cumprir a meta de parto, então
a  altura  é  positiva  e  os  números  em  centímetros  aumentam  de  +1  a  +4.  Se  o  feto  não  passou  pelas  espinhas  isquiáticas,
então a altura é negativa e os números em centímetros crescem de –1 a –4. Quanto mais longe a apresentação fetal estiver
do  exterior,  maior  é  o  número  negativo  (–4  cm).  Quanto  mais  perto  a  apresentação  fetal  estiver  do  exterior,  maior  é  o
número positivo (+4 cm). A Figura 13.10 mostra as alturas da apresentação fetal.

Insinuação fetal
A insinuação (ou encaixe) fetal indica a entrada do maior diâmetro da parte fetal que se apresenta (habitualmente a cabeça
do feto) no menor diâmetro da pelve materna (Alexander et al., 2014). Diz­se que o feto está “encaixado” na pelve quando
a parte que se apresenta chega à altura 0. A insinuação é determinada pelo exame ginecológico.
 FIGURA 13.10 Alturas da apresentação fetal.

O maior diâmetro da cabeça fetal é o biparietal. Estendese de uma proeminência parietal à outra. É um importante fator
para a passagem pela pelve materna. Em primigestas, a insinuação tipicamente ocorre 2 semanas antes do termo, enquanto
nas  multíparas  a  insinuação  pode  ocorrer  várias  semanas  antes  do  início  do  trabalho  de  parto  ou  pode  não  ocorrer  até  o
início do trabalho de parto.

Anote!
O termo flutuante é usado quando a insinuação não ocorreu, porque a parte que se apresenta está livremente móvel acima
da abertura superior da pelve.

Movimentos cardinais do trabalho de parto
O feto passa por muitas mudanças de posição conforme se desloca pela via de passagem. Essas mudanças de posição são
conhecidas como movimentos cardinais do trabalho de parto. São movimentos intencionais, específicos e muito precisos
que possibilitam que o menor diâmetro da cabeça do feto passe pelo diâmetro correspondente da estrutura pélvica materna.
Embora  os  movimentos  cardinais  sejam  conceituados  como  separados  e  sequenciais,  tipicamente  são  concomitantes
(Figura 13.11).

INSINUAÇÃO
A insinuação ocorre  quando  o  maior  diâmetro  transversal  da  cabeça  no  vértice  (diâmetro  biparietal)  passa  pela  abertura
superior da pelve (geralmente altura de apresentação 0). A cabeça geralmente entra na pelve com a sutura sagital alinhada
com o diâmetro transverso.
 FIGURA 13.11 Movimentos cardinais do trabalho de parto.

DESCIDA
A descida é o movimento descendente da cabeça do feto até que esta esteja na abertura superior da pelve. A descida ocorre
intermitentemente com as contrações e é provocada por uma ou mais das seguintes forças:

• Pressão do líquido amniótico
• Pressão  direta  do  fundo  do  útero  sobre  as  nádegas  ou  a  cabeça  do  feto  (dependendo  de  qual  parte  está  localizada  na
parte superior do útero)
• Contração dos músculos abdominais (segundo estágio)
• Extensão e retificação do corpo fetal.

A descida fetal ocorre durante todo o trabalho de parto, terminando com o parto. Nesse momento, a parturiente sente
desconforto, mas é incapaz de isolar esse movimento fetal específico de seu desconforto geral.

FLEXÃO
A flexão ocorre conforme o vértice encontra a resistência do colo do útero, das paredes da pelve ou do assoalho pélvico.
Como  resultado,  o  queixo  é  posto  em  contato  com  o  tórax  fetal,  e  o  diâmetro  que  se  apresenta  é  modificado  de
occipitofrontal  para  suboccipitobregmático  (9,5  cm),  levando  à  apresentação  do  menor  diâmetro  de  crânio  fetal  às
dimensões pélvicas maternas.

ROTAÇÃO INTERNA
Depois  da  insinuação,  conforme  a  cabeça  desce,  sua  parte  inferior  (geralmente  o  occipúcio)  encontra  resistência  de  um
lado  do  assoalho  pélvico.  Como  resultado,  a  cabeça  roda  cerca  de  45°  anteriormente  em  relação  à  linha  média,  sob  a
sínfise. Esse movimento é conhecido como rotação interna. A rotação interna alinha o diâmetro anteroposterior da cabeça
com  o  diâmetro  anteroposterior  da  abertura  inferior  da  pelve.  Alinha  o  eixo  longo  da  cabeça  fetal  com  o  eixo  longo  da
pelve  materna.  A  parte  mais  larga  da  pelve  materna  é  o  diâmetro  anteroposterior,  portanto  o  feto  precisa  rodar  para  se
acomodar à pelve.

EXTENSÃO
Com  a  descida  adicional  e  flexão  completa  da  cabeça,  a  nuca  (base  do  occipúcio)  fica  sob  a  sínfise.  A  resistência  do
assoalho  pélvico  faz  com  que  a  cabeça  do  feto  se  estenda,  de  modo  que  possa  passar  por  baixo  do  arco  púbico.
A extensão ocorre  depois  de  a  rotação  interna  estar  completa.  A  cabeça  emerge  graças  à  extensão  sob  a  sínfise  púbica,
juntamente com os ombros. A fontanela anterior, a testa, o nariz, a boca e o queixo saem de modo sucessivo.

ROTAÇÃO EXTERNA OU RESTITUIÇÃO
Depois que a cabeça saiu e está livre de resistência, ela gira, fazendo com que o occipúcio se mova cerca de 45° de volta à
sua posição original para a esquerda ou para a direita (restituição). A sutura sagital retoma então sua relação de ângulo reto
com o diâmetro transverso (biacromial) dos ombros (ou seja, a cabeça se realinha à posição do dorso no canal de parto).
A rotação externa da cabeça fetal possibilita que os ombros rodem internamente para se ajustar à pelve materna.

EXPULSÃO
A expulsão do restante do corpo ocorre de modo mais suave após a saída da cabeça e das partes anterior e posterior dos
ombros (Cheng & Caughey, 2015a). Ver a Figura 13.3, que mostra um crânio fetal.

Força
O  estímulo  primário  do  trabalho  de  parto  é  a  contração  uterina.  As  contrações  uterinas  causam  dilatação  e  apagamento
completos  do  colo  do  útero  durante  o  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto.  O  estímulo  secundário  do  trabalho  de  parto
envolve  o  uso  da  pressão  intra­abdominal  (contrações  musculares  voluntárias)  exercida  pela  parturiente  quando  ela
empurra e faz força para baixo durante o segundo estágio do trabalho de parto.

Contrações uterinas
As  contrações  uterinas  são  involuntárias  e,  por  conseguinte,  não  podem  ser  controladas  pela  parturiente,
independentemente  de  serem  espontâneas  ou  induzidas.  As  contrações  uterinas  são  rítmicas  e  intermitentes,  com  um
período  de  descanso  entre  elas.  Essa  pausa  possibilita  que  a  parturiente  e  os  músculos  uterinos  descansem.  Além  disso,
essa  pausa  restaura  o  fluxo  sanguíneo  para  o  útero  e  para  a  placenta,  temporariamente  reduzido  durante  cada  contração
uterina.
Essas  contrações  são  responsáveis  pelo  adelgaçamento  e  pela  dilatação  do  colo  do  útero,  além  de  impulsionar  a
apresentação fetal para o segmento inferior do útero. O canal do colo do útero diminui de 2 cm do comprimento para uma
estrutura semelhante a um papel fino; esse apagamento é descrito em termos percentuais, de 0 a 100%. Em primigestas, o
apagamento  começa  tipicamente  antes  do  início  do  trabalho  de  parto  e  geralmente  começa  antes  da  dilatação;  em
multíparas,  no  entanto,  tanto  o  apagamento  quanto  a  dilatação  podem  não  começar  até  que  o  trabalho  de  parto  aconteça
(Figura 13.12). Ao exame clínico, pode­se encontrar o seguinte:

• Um canal cervical com 2 cm de comprimento seria descrito como 0% apagado
• Um canal cervical com 1 cm de comprimento seria descrito como 50% apagado
• Um canal cervical com 0 cm de comprimento seria descrito como 100% apagado.

A dilatação é dependente da pressão da parte que se apresenta e da contração e retração do útero. O diâmetro do óstio
do útero aumenta de menos de 1 cm para cerca de 10 cm para possibilitar o parto. Quando o colo do útero está totalmente
dilatado, já não é palpável ao exame de toque vaginal. As descrições podem incluir o seguinte:

• Óstio do útero fechado: dilatação de 0 cm
• Óstio do útero entreaberto: dilatação de 5 cm
• Óstio do útero totalmente aberto: dilatação de 10 cm.

Durante o início do trabalho de parto, as contrações uterinas são descritas como leves, duram cerca de 30 segundos e
ocorrem  aproximadamente  a  cada  5  a  7  minutos.  Conforme  o  trabalho  de  parto  evolui,  as  contrações  duram  mais  tempo
(60  segundos),  ocorrem  com  maior  frequência  (de  2  a  3  minutos  de  intervalo)  e  são  descritas  como  de  intensidade
moderada a alta. Cada contração tem três fases: incremento (acúmulo de contração), pico (ponto de maior intensidade) e
decremento (relaxamento das fibras musculares uterinas; Figura 13.13).
As contrações uterinas são monitoradas e avaliadas de acordo com três parâmetros:

1. Frequência: refere­se à frequência com que as contrações ocorrem, sendo medida do início de uma contração até o
início da contração seguinte
2. Duração: refere­se a quanto tempo a contração dura, sendo determinada do início de uma contração ao seu final
3. Intensidade:  refere­se  à  força  de  contração  determinada  pela  palpação  manual  ou  medida  por  um  cateter  interno  de
pressão intrauterina. O cateter é posicionado na cavidade uterina através do colo do útero após as membranas terem
rompido.  O  cateter  descreve  a  intensidade  pela  mensuração  da  pressão  do  líquido  amniótico  dentro  do  útero,  em
milímetros de mercúrio. Não é recomendado para uso rotineiro em mulheres em trabalho de parto que sejam de baixo
risco, devido ao potencial risco de infecção e lesão à placenta ou ao feto. Em metanálise envolvendo mais de 2.000
parturientes,  os  pesquisadores  encontraram  aumento  do  número  de  partos  cirúrgicos  e  verificaram  que  não  há
vantagem  em  usar  cateteres  de  monitoramento  da  pressão  intrauterina  interna  em  comparação  com  monitoramento
externo durante a estimulação do trabalho de parto (Milton, Chelmow, & Ramus, 2015).

Pressão intra­abdominal
O  aumento  da  pressão  intra­abdominal  (contrações  musculares  voluntárias)  comprime  o  útero  e  aumenta  a  potência  das
forças  expulsivas  das  contrações  uterinas  (Grant et al.,  2015).  A  coordenação  dessas  energias  em  uníssono  promove  o
nascimento  do  feto  e  a  expulsão  das  membranas  fetais  e  da  placenta  do  útero.  A  interferência  nessas  energias  (como
quando a parturiente é muito sedada ou está extremamente ansiosa) pode comprometer a efetividade dessas energias.

FIGURA  13.12  Apagamento  e  dilatação  do  colo  do  útero.  A  dilatação  do  colo  do  útero  é  expressada  em
centímetros. A. Colo do útero não apagado ou dilatado. B. 50%  do  colo  do  útero  apagado. C.  100%  do  colo  do
útero apagado. D. Colo do útero totalmente dilatado (10 centímetros de dilatação).

FIGURA 13.13 As três fases de uma contração uterina.
Posição materna
O  posicionamento  para  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  normais  mudou.  Até  aproximadamente  250  anos  atrás,  as  mulheres
eram representadas em quadros e descritas em ensaios como dando à luz na posição sentada com os quadris flexionados,
de  cócoras  ou,  menos  comumente,  em  pé  ou  de  joelhos.  Essas  posições  mantinham  a  flexão  na  articulação  do  quadril  e
retificavam um pouco a pelve (Nieuwenhuijze et al., 2014). Nos últimos 250 anos, por motivos pouco claros, evoluiu­se
para  as  posições  de  decúbito  dorsal  e  de  litotomia,  que  foram  atribuídas  à  medicina  ocidental.  A  medicalização  do  parto
reduziu a oportunidade da parturiente adotar uma posição espontânea preferida em vez de o decúbito dorsal. Historiadores
médicos dizem que a evolução foi para facilitar o uso do fórceps, para promover o poder do homem sobre a mulher e para
a conveniência após a administração da anestesia (Marani & Koch, 2014).
Apenas recentemente o posicionamento materno durante o parto foi objeto de pesquisas bem controladas. Evidências
científicas já mostraram que posições inertes em decúbito dorsal durante o trabalho de parto não são saudáveis (Gizzo et
al.,  2014).  No  entanto,  apesar  dessa  evidência  em  contrário,  muitas  mulheres  ainda  ficam  imóveis  em  decúbito  dorsal
durante o trabalho de parto. Alguns dos motivos da persistência dessa prática incluem as convicções de que:

• As mulheres em trabalho de parto precisam conservar energia e não se cansar
• O enfermeiro não pode acompanhar o paradeiro da gestante que deambula livremente
• É a preferência do profissional de saúde
• O feto pode ser mais bem monitorado nessa posição
• O decúbito dorsal facilita o toque vaginal e o ajuste das restrições externas
• O leito é “onde se deve estar” em um ambiente hospitalar
• A posição é mais conveniente para o profissional de saúde que fará o parto
• As parturientes estão “conectadas a coisas” que impedem seu movimento (Hanson & VandeVusse, 2014).

Embora  muitas  instituições  afirmem  que  todas  as  gestantes  podem  adotar  uma  posição  de  conforto  durante  a  sua
experiência  de  trabalho  de  parto,  muitas  delas  ficam  em  decúbito  dorsal  durante  esse  período.  As  gestantes  devem  ser
incentivadas a assumir qualquer posição que seja confortável para elas. Em um estudo recente, randomizado e controlado,
o uso de uma bola no formato de amendoim (bola amendoim) durante o trabalho de parto reduziu a duração do trabalho de
parto  e  aumentou  a  taxa  de  partos  vaginais.  A  bola  em  formato  de  amendoim  foi  associada  a  uma  incidência
significativamente menor de partos cirúrgicos (cesarianas). Ela pode ser uma intervenção de enfermagem potencialmente
bem­sucedida  e  ajudar  na  progressão  do  trabalho  de  parto  e  no  apoio  ao  parto  vaginal  para  parturientes  sob  anestesia
epidural (Tussey et al., 2015).

Anote!
Se a única mobília existente é uma cama, é isso o que a mulher vai usar. Quartos equipados com cadeiras confortáveis,
pufes  e  outros  móveis  para  o  parto  possibilitam  que  a  mulher  escolha  entre  várias  posições  e  se  sinta  livre  para  se
movimentar durante o trabalho de parto.

Mudar  de  posição  e  movimentar­se  durante  o  trabalho  de  parto  oferece  vários  benefícios.  A  posição  materna  pode
influenciar  o  tamanho  e  os  contornos  da  pelve.  A  mudança  de  posição  e  a  deambulação  influenciam  as  articulações  da
pelve,  o  que  pode  facilitar  a  descida  e  a  rotação  do  feto.  O  agachamento  aumenta  os  diâmetros  das  aberturas  superior  e
inferior da pelve, enquanto ficar em posição ajoelhada remove a pressão sobre a veia cava materna e ajuda o feto a rodar
de  uma  posição  posterior  para  uma  anterior  para  facilitar  o  parto  (Budin,  2015).  O  uso  de  qualquer  posição  vertical  ou
lateral, em comparação com as posições em decúbito dorsal ou de litotomia, poderá:

• Reduzir a duração do primeiro estágio do trabalho de parto
• Reduzir a duração do segundo estágio do trabalho de parto
• Reduzir o número de partos assistidos (vacuoextrator e fórceps)
• Reduzir o número de episiotomias e lacerações perineais
• Contribuir para diminuir os padrões anormais de frequência cardíaca fetal
• Aumentar o conforto/reduzir os pedidos de medicação para dor
• Aumentar a sensação de controle por parte da parturiente
• Alterar o formato e o tamanho da pelve, o que auxilia na descida do feto
• Auxiliar a gravidade a mover o feto para baixo (Cox & King, 2015).

Usar  as  pesquisas  disponíveis  pode  resultar  em  melhores  desfechos,  mais  profissionalismo  e  prática  baseada  em
evidências  para  as  práticas  relacionadas  com  a  maternidade.  As  diretrizes  do  National  Institute  for  Health  and  Care
Excellence (NICE) recomendam que as parturientes sejam desencorajadas a permanecer em decúbito dorsal ou semidorsal
durante o trabalho de parto. Elas devem ser encorajadas a adotar qualquer posição na qual se sintam confortáveis, porque o
decúbito  dorsal  está  associado  a  trabalho  de  parto  mais  prolongado,  aumento  dos  partos  cirúrgicos,  aumento  da  dor  e
incidência  aumentada  de  anormalidades  da  frequência  cardíaca  fetal.  A  Cochrane  apoia  a  orientação  atual  de  posições  do
NICE (Camorcia, 2015).

Resposta psicológica
A gestação pode ser uma das experiências mais marcantes da vida da mulher. A experiência do parto vai além dos aspectos
fisiológicos: influencia a autoconfiança, a autoestima, a perspectiva de vida, os relacionamentos e os filhos da mulher. Seu
estado de espírito (psique) durante todo o processo é fundamental para trazer um desfecho positivo para ela e sua família.
Os fatores que promovem uma experiência de parto positiva incluem:

• Informações claras sobre os procedimentos
• Apoio; não estar sozinha
• Sensação de domínio, autoconfiança
• Confiança na equipe de saúde
• Reação positiva à gestação
• Controle pessoal da respiração
• Preparação para a experiência de parto.

Ter um bom conhecimento de si mesma e receber apoio significativo de terceiros muitas vezes pode ajudar a mulher a
gerenciar  bem  o  trabalho  de  parto.  Tipicamente  o  conhecimento  de  estar  segura  e  protegida  promove  uma  sensação  de
controle e capacidade de suportar os desafios da experiência de dar à luz. A ansiedade e o medo, no entanto, diminuem a
capacidade  da  mulher  de  lidar  com  os  desconfortos  do  trabalho  de  parto.  As  catecolaminas  maternas  secretadas  em
resposta  à  ansiedade  e  o  medo  podem  inibir  o  fluxo  sanguíneo  uterino  e  a  perfusão  placentária.  Em  contrapartida,  o
relaxamento pode acelerar o processo natural de trabalho de parto (Leonard, 2015). Preparar­se mentalmente para o parto é
importante para que a mulher consiga colaborar com as forças naturais do trabalho de parto, e não lutar contra elas.

Filosofia
Nem todo mundo vê o parto do mesmo modo. Existe um continuum filosófico no modo de enxergar o trabalho de parto,
que  vai  do  conceito  de  trabalho  de  parto  como  um  processo  mórbido  até  o  conceito  de  processo  normal.  Uma  filosofia
pressupõe  que  as  gestantes  não  conseguem  controlar  a  experiência  do  parto  de  modo  adequado  e,  portanto,  precisam  de
acompanhamento e manejo constante de especialistas. A outra filosofia pressupõe que as mulheres são capazes e dotadas
de razão, podendo participar ativamente de sua experiência de parto.
Atualmente,  o  sistema  de  saúde  dos  EUA  parece  estar  inclinando­se  à  filosofia  antiga,  aplicando  intervenções
tecnológicas  para  a  maioria  das  gestantes  que  ingressa  no  sistema  hospitalar.  Para  muitas  mulheres,  dar  à  luz  em  um
hospital no século XXI se tornou uma “intervenção intensiva” – concebida para iniciar, continuar e concluir o trabalho de
parto por meio de intervenção médica, em vez de possibilitar o desenrolar normal do processo de parto. Os avanços nos
cuidados  médicos  melhoraram  a  segurança  para  as  mulheres  com  gestação  de  alto  risco.  No  entanto,  o  uso  rotineiro  de
terapia  intravenosa,  monitoramento  eletrônico  fetal,  indução  e  anestesia  epidural  não  necessariamente  melhorou  os
desfechos  de  parto  para  todas  as  mulheres  (Leonard,  2015).  Talvez  seja  apropriada  uma  filosofia  intermediária,  de
intervenção quando as circunstâncias o exigirem, enquanto se pesam os riscos e benefícios antes de fazê­lo.
Durante  a  década  de  1970,  a  maternidade  centrada  na  família  foi  elaborada  em  resposta  à  reação  do  consumidor  à
despersonalização do parto. A esperança deslocouse da filosofia de “tecnologismo” para a personalização com o propósito
de  humanizar  o  parto.  Atualmente,  o  termo parto  centrado  na  família é  mais  apropriado  para  designar  abordagens  com
baixa tecnologia e alta humanização, solicitadas por muitas mulheres em idade fértil que consideram o parto um processo
normal.
Os enfermeiros obstetras defendem partos centrados na família, e sua participação no processo de parto está associada
à  redução  das  intervenções  desnecessárias  quando  em  comparação  ao  procedimento  conduzido  por  obstetras.  Os
enfermeiros obstetras incentivam um processo normal de parto, em que a parturiente usa seus próprios instintos e sinais
corporais durante o trabalho de parto. Em suma, os enfermeiros obstetras empoderam as mulheres no ambiente de parto
(Casey et al., 2015).
Não importa qual a filosofia seguida, o ideal é que todos os envolvidos no processo de nascimento – do profissional
de saúde à mãe – compartilhem da mesma filosofia para o processo.

Parceiros
As  mulheres  querem  receber  apoio  e  cuidados  atenciosos  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto.  Os  cuidadores  podem
transmitir  apoio  emocional  ao  oferecer  a  sua  presença  contínua  e  palavras  de  encorajamento.  Em  todo  o  mundo,  poucas
mulheres  são  deixadas  totalmente  sozinhas  no  trabalho  de  parto:  a  norma  para  a  maioria  das  culturas  é  fornecer  apoio
emocional,  físico  ou  espiritual  durante  o  parto.  De  acordo  com  enquete  Listening  to  Mothers  Initiative  III  survey  da
Childbirth Connection, quase todas as mulheres (99%) relataram ter recebido algum tipo de cuidados solidários durante o
trabalho  de  parto  (Edmonds,  Cwiertniewicz,  &  Stoll,  2015).  Um  parceiro  carinhoso  pode  usar  massagens,  toque  leve,
acupressão,  ficar  de  mãos  dadas,  carícias  e  relaxamento;  pode  ajudar  a  parturiente  a  comunicar  suas  necessidades  aos
funcionários  e  pode  fornecer  uma  presença  reconfortante  contínua.  Tudo  isso  traz  algum  grau  de  conforto  para  a
parturiente  (Capogna,  2015).  Embora  a  presença  de  um  ente  querido  no  momento  do  parto  forneça  um  apoio  emocional
especial, o parceiro pode ser alguém que ofereça suporte à parturiente ao longo da experiência. Para muitas mulheres, os
ingredientes essenciais para um parto seguro e satisfatório incluem uma sensação de empoderamento e o sucesso em lidar
com a experiência ou transcendê­la, além de ter encorajamento sólido e positivo de um companheiro.
Em todo o mundo, as mulheres costumam apoiar outras mulheres no parto. Doula é uma palavra grega que significa
“serva” ou “cuidadora”. Atualmente, descreve a mulher que oferece apoio emocional e prático à gestante ou ao casal antes,
durante  e  após  o  parto.  A  doula  acredita  em  “ser  mãe  da  mãe”,  mas  o  suporte  clínico  continua  sendo  trabalho  do
enfermeiro  obstetra  ou  da  equipe  de  saúde  (Ahlemeyer  &  Mahon,  2015).  A  presença  contínua  de  uma  mulher  treinada
reduz a necessidade de medicação para alívio da dor, o uso de extração a vácuo ou fórceps e a necessidade de cesariana. O
apoio contínuo também foi associado a discreta redução da duração do trabalho de parto. A doula, que é uma companheira
experiente do trabalho de parto, oferece apoio emocional e físico e orientações à parturiente e ao seu parceiro durante toda
a experiência de trabalho de parto e parto.
Um  estudo  recente  realizado  nos  EUA  descobriu  que  os  cuidados  de  enfermagem  diminuem  a  probabilidade  de
avaliações negativas da experiência de parto, de sentimentos de tensão durante o trabalho de parto e de o trabalho de parto
ser considerado pior do que o esperado. Também foram relatados menos traumatismos perineais, redução nas dificuldades
da maternidade e diminuição na probabilidade de interromper precocemente o aleitamento materno. O apoio contínuo dos
enfermeiros incluía tranquilização, encorajamento, elogios e explicações (Iravani et al., 2015).
Tendo em vista as muitas vantagens do apoio intraparto, as parturientes devem sempre ter a opção de receber o apoio
de  parceiros,  seja  de  enfermeiros,  doulas,  entes  queridos  ou  familiares.  Seja  quem  for  o(a)  parceiro(a)  de  apoio,  ele(a)
deve  fornecer  presença  contínua,  além  de  conforto  e  encorajamento  práticos  à  parturiente.  O  objetivo  integrado  de  dar
suporte às parturientes é criar uma experiência positiva para ela e, ao mesmo tempo, preservar a saúde física e psicológica
dela.

Paciência
O  processo  de  parto  é  demorado.  Se  fosse  dado  mais  tempo  para  que  as  mulheres  passassem  pelo  trabalho  de  parto
naturalmente,  sem  intervenção,  a  taxa  de  cesariana  provavelmente  seria  reduzida.  Em  um  estudo,  o  apoio  contínuo
fornecido  pelos  enfermeiros  obstetras  durante  o  trabalho  de  parto  reduziu  a  duração  do  trabalho  de  parto  e  o  número  de
cesarianas;  esse  modelo  de  apoio  deve  estar  disponível  para  todas  as  mulheres  (Cox  &  King,  2015).  A  literatura  sugere
que  adiar  as  intervenções  pode  propiciar  o  período  de  tempo  suficiente  para  que  o  trabalho  de  parto  evolua  e  reduzir  a
necessidade  de  intervenções  cirúrgicas  (American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  [ACOG],  2014b;  Society
for Maternal­Fetal Medicine [SMFM], 2014).
O Healthy People 2020 tem dois objetivos relacionados com cesarianas nos EUA:

1. Reduzir  a  taxa  de  cesarianas  nas  mulheres  de  baixo  risco  (a  termo,  com  feto  único,  em  apresentação  cefálica)  que
estão tendo seu primeiro filho dos atuais 26,5% para 23,9% dos nascidos vivos
2. Reduzir  a  taxa  de  cesarianas  nas  mulheres  que  já  foram  submetidas  a  cesariana  dos  atuais  90,8%  para  81,7%  dos
nascidos vivos (U. S. Department of Health and Human Services, 2010).

Estamos  muito  longe  de  alcançar  esses  objetivos  –  a  taxa  atual  de  cesariana  nos  EUA,  32,7%  (cerca  de  um  em  cada
três nascimentos), é a mais elevada desde que esses dados começaram a ser coletados a partir das certidões de nascimento
em  1989.  A  taxa  de  natalidade  por  cesariana  está  associada  a  aumento  das  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  materno­
fetais,  bem  como  a  prolongamento  da  internação  e  aumento  dos  custos  com  cuidados  de  saúde  (Centers  for  Disease
Control and Prevention [CDC], 2014a).
É difícil prever como um trabalho de parto evoluirá e, portanto, igualmente difícil determinar quanto tempo vai durar.
Não existe nenhuma maneira de estimar a provável potência e frequência das contrações uterinas, o quanto o colo do útero
vai  amolecer  e  dilatar  e  o  quanto  a  cabeça  fetal  se  moldará  para  se  ajustar  ao  canal  de  parto.  Não  é  possível  saber  de
antemão  se  as  complexas  rotações  fetais  necessárias  para  um  trabalho  de  parto  eficiente  ocorrerão  de  modo  apropriado.
Todos esses fatores são incógnitas quando a gestante entra em trabalho de parto.

Indução do trabalho de parto
Na área da saúde, há uma tendência a tentar manipular o processo de trabalho de parto por meios clínicos, com a ruptura
artificial das membranas (amniotomia) e a aceleração do trabalho de parto com ocitocina (Kriebs, 2015). A taxa de indução
do parto dobrou nos EUA desde a década de 1990 (Moses, 2015).
Aproximadamente  uma  em  cada  quatro  gestantes  tem  seu  trabalho  de  parto  induzido  ou  acelerado  com  fármacos
estimulantes  do  útero  ou  são  submetidas  à  ruptura  artificial  de  membranas  para  acelerar  o  seu  progresso;  as  induções
precoces a termo (na 37a e na 38a semana) também aumentaram. Pode­se realizar uma amniotomia (ruptura artificial das
membranas fetais) para acelerar ou induzir o trabalho de parto quando as membranas não se romperam espontaneamente.
Isso possibilita que a cabeça do feto entre em contato mais direto com o colo do útero para dilatá­lo. Esse procedimento é
realizado com a cabeça do feto na altura –2 ou mais baixa, com o colo do útero dilatado em pelo menos 3 cm. Também é
utilizada ocitocina sintética (Pitocin®) para induzir ou acelerar o trabalho de parto pela estimulação das contrações uterinas.
É administrada uma infusão secundária no acesso intravenoso primário com uma bomba de infusão titulada de acordo com
a atividade uterina.
A  indução  eletiva  do  trabalho  de  parto  está  sendo  praticada  ativamente  nos  EUA,  apesar  dos  conhecidos  riscos
associados.  Ela  pode  levar  ao  nascimento  muito  precoce  do  feto,  ao  trabalho  de  parto  longo,  à  exposição  a  um
medicamento  de  alto  risco  com  seus  potenciais  efeitos  colaterais,  à  realização  de  cesariana  desnecessária  e  à  morbidade
materna  e  neonatal.  A  indução  eletiva  engloba  uma  cascata  de  intervenções  correlatas,  como  a  obtenção  de  acesso
intravenoso,  monitoramento  fetal  eletrônico  contínuo,  confinamento  ao  leito,  amniotomia,  agentes  farmacológicos
estimulantes  do  trabalho  de  parto,  analgésicos  parenterais  e  anestesia  regional,  cada  um  com  seu  próprio  conjunto  de
complicações  e  potenciais  riscos.  Esses  riscos  se  aplicam  a  todas  as  gestantes  submetidas  ao  procedimento;  no  entanto,
para  as  nulíparas  com  menos  de  41  semanas  de  gestação  com  um  colo  de  útero  desfavorável,  o  principal  risco  é  a
realização de cesariana após a indução de parto malsucedida, com o potencial de morbidade materna e neonatal e aumento
dos  custos  de  saúde.  Quando  é  realizada  uma  cesariana,  é  mais  provável  que  os  partos  subsequentes  também  sejam
cirúrgicos (Caughey, 2014). Evidências convincentes indicam que a indução eletiva do trabalho de parto pode aumentar o
risco de cesariana, especialmente em nulíparas (Le Ray et al., 2015). A indução eletiva do trabalho de parto em nulíparas
está  associada  a  aumento  da  taxa  de  cesariana,  hemorragia  pós­parto,  reanimação  neonatal  e  hospitalizações  mais
prolongadas, sem melhora do desfecho neonatal (Glavind & Uldbjerg, 2015). A crença é que muitas cesarianas poderiam
ser  evitadas  se  fosse  permitido  que  as  mulheres  ficassem  mais  tempo  em  trabalho  de  parto  e  que  o  processo  de  parto
natural  concluísse  o  trabalho  de  parto.  O  tempo  de  espera  mais  longo  (usando  a  intervenção  da  paciência)  geralmente
resulta em menos intervenções.
O ACOG atribuiu o drástico aumento nas induções em parte à pressão das mulheres, conveniência para os médicos e
questões  relacionadas  à  responsabilidade  legal.  Outro  motivo  para  o  aumento  das  induções  inclui  a  disponibilidade  de
melhores  agentes  para  promover  relaxamento  do  colo  do  útero  e  uma  atitude  mais  relaxada  em  relação  a  indicações
secundárias de indução. A instituição recomenda uma “abordagem cautelosa” em relação à indução eletiva até que ensaios
clínicos  possam  confirmar  o  uso  mais  liberal  das  induções  ao  trabalho  de  parto  (ACOG,  2014b).  As  indicações  clínicas
atuais para induzir o trabalho de parto incluem:

• Ruptura espontânea das membranas amnióticas e coriônicas sem início do trabalho de parto
• Feto grande que provavelmente não conseguirá avançar na pelve materna
• Restrição do crescimento fetal quando é necessária intervenção externa
• Gestação de mais de 42 semanas
• Hipertensão arterial, diabetes melito ou doença pulmonar materna
• Infecção uterina (March of Dimes, 2015).

Quando  a  parturiente  sente  vontade  de  fazer  força  para  baixo,  começam  os  esforços  expulsivos.  A  maioria  das
mulheres  responde  muito  bem  às  mensagens  de  seu  corpo  sem  ser  orientada  pelo  enfermeiro.  Uma  abordagem  indireta
mais  natural  possibilita  que  a  mulher  espere  e  faça  força  para  expulsar  quando  sentir  vontade.  Ter  paciência  e  deixar  a
natureza seguir seu curso reduzirá a incidência de estresse fisiológico na mãe, o que resulta em menos traumatismo ao seu
tecido perineal.

Preparação da gestante | Orientação perinatal
As orientações pré­natais básicas podem ajudar as gestantes a lidar com o processo de trabalho de parto e a sentirem­se no
controle da experiência de dar à luz. A literatura indica que, se a gestante estiver preparada antes da experiência de trabalho
de parto e parto, é mais provável que o trabalho de parto se mantenha normal ou natural (sem a necessidade de intervenção
médica) (Byrne et al., 2014). Há também cada vez mais evidências indicando que a gestante bem preparada, com suporte
adequado do trabalho de parto, tem menor probabilidade de precisar de analgesia ou anestesia e é improvável que precise
de cesariana (Hoang, 2014).
As orientações pré­natais informam a gestante sobre a experiência de parto e melhoram a sensação de controle. Desse
modo, a gestante consegue ter participação ativa durante a experiência de trabalho de parto e parto (Jordan et al., 2014).
As  pesquisas  também  sugerem  que  a  preparação  pré­natal  influencia  os  desfechos  psicossociais  intraparto  e  pós­parto
(Budin, 2014). Por exemplo, as orientações pré­natais abrangendo palestras de informação com os pais tiveram um efeito
significativo sobre a ansiedade e os ajustes pós­parto. Em um estudo recente de mulheres hispânicas que frequentavam um
programa  comunitário  de  educação  pré­natal,  os  pesquisadores  constataram  que  muitas  mulheres  apresentavam  angústia
devido ao que não sabem a respeito da gravidez, resultando em um anseio por aprender e compreender mais. Todavia, elas
não desejam sacrificar sua identidade cultural (Fitzgerald, Cronin, & Boccella, 2015). Em outro estudo com casais somali,
a maioria não ia às aulas de pré­natal porque a religião deles não permite que homens e mulheres estudem no mesmo local
e é proibido aos homens observar fotografias e vídeos de mulheres nuas (Wojnar, 2015). Se o ambiente educacional pré­
natal  fosse  mais  respeitoso  com  as  crenças  dos  casais  somali,  o  comparecimento  melhoraria.  Esses  achados  têm
implicações  importantes  para  os  profissionais  de  enfermagem  que  dão  aulas  a  gestantes  de  diversas  culturas.  As
orientações  pré­natais  devem  ser  consideradas  oportunidades  para  fortalecer  as  famílias,  fornecendo  orientações
preventivas  e  melhorando  as  competências  para  a  vida  dos  membros  da  família.  Em  suma,  as  orientações  pré­natais
ajudam a promover famílias saudáveis durante a transição para a parentalidade e além dela (Woods & Chesser, 2015).
 Há  cada  vez  mais  evidências  de  que  as  gestantes  usam  ervas  para  induzir  trabalho  de  parto  e  também  durante  o
trabalho  de  parto  para  aliviar  a  dor.  O  desejo  de  ter  controle  sobre  a  própria  saúde  tem  sido  citado  como  o  motivo  mais
forte  para  as  mulheres  usarem  fitoterápicos.  Algumas  das  ervas  usadas  incluem  Caulophyllum  thalictroides,  também
conhecida  como  blue  cohosh,  que  é  usada  para  induzir  contrações  uterinas;  Cimicifuga  racemosa  e  Caulophyllum
thalictroides, Rubus idaeus (framboesa), óleo de rícino e óleo de prímula para promover amadurecimento do colo do útero
e  indução  de  trabalho  de  parto,  e Chanlibao (CLB,  fitoterápico  chinês)  para  encurtar  o  segundo  estágio  do  trabalho  de
parto por meio de fortalecimento das contrações (Ramasubramaniam et al., 2015). Constatou­se que o uso de fitoterápicos
durante o trabalho de parto foi benéfico para algumas mulheres ao abrandar o trabalho de parto sem efeitos colaterais, mas
não há estudos clínicos que comprovem a segurança e a efetividade dos fitoterápicos.

Anote!
Aprender sobre o trabalho de parto e o parto possibilita que as gestantes e seus parceiros expressem suas necessidades e
preferências, aumentando a sua confiança e melhorando a comunicação entre eles e a equipe.

Manejo da dor
O  trabalho  de  parto  e  o  parto,  embora  sejam  processos  fisiológicos  normais,  podem  causar  muita  dor.  A  dor  durante  o
trabalho de parto é uma experiência quase universal. Controlar o desconforto uterino sem prejudicar o feto e o trabalho de
parto é o foco principal do manejo da dor durante o parto. A dor é uma experiência subjetiva que envolve uma complexa
interação de influências fisiológicas, psicossociais, espirituais, culturais e ambientais (Van der Gucht & Lewis, 2015). Os
valores culturais e os comportamentos aprendidos influenciam a percepção e a resposta à dor, assim como a ansiedade e o
medo, os quais tendem a exacerbar a sensação de dor (Jones, 2015). O desafio para os profissionais de saúde é encontrar a
combinação certa de métodos de manejo de dor/enfrentamento de modo a mantê­la aceitável, ao mesmo tempo que o efeito
negativo  sobre  o  feto  é  minimizado  e  se  mantêm  a  fisiologia  normal  do  trabalho  de  parto,  o  vínculo  materno­infantil,  a
amamentação  e  a  percepção  da  parturiente  em  relação  ao  trabalho  de  parto  (King et al.,  2015).  O Capítulo  14  apresenta
uma ampla discussão do manejo da dor durante o trabalho de parto e o parto.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS AO TRABALHO DE PARTO
O trabalho de parto é o processo pelo qual o canal de parto é preparado para possibilitar a passagem do feto da cavidade
uterina para o meio exterior. Durante a gestação, a progesterona secretada pela placenta suprime as contrações espontâneas
do  útero  normal,  mantendo  o  feto  no  útero.  Além  disso,  o  colo  do  útero  permanece  de  consistência  firme  e  não
complacente.  A  termo,  no  entanto,  ocorrem  alterações  no  colo  do  útero,  que  se  torna  mais  amolecido.  Além  disso,  as
contrações uterinas tornam­se mais frequentes e regulares, sinalizando o início do trabalho de parto.
O  processo  de  trabalho  de  parto  envolve  uma  série  de  contrações  musculares  uterinas  rítmicas,  involuntárias  e
geralmente  bastante  desconfortáveis.  As  contrações  promovem  encurtamento,  apagamento  e  dilatação  do  colo  do  útero,
além da ruptura das membranas fetais. Contrações uterinas com 30 mmHg ou mais de intensidade promovem a dilatação
do colo do útero. Em seguida, acompanhadas por contrações reflexas e voluntárias dos músculos abdominais (movimentos
de  empurrar),  as  contrações  uterinas  resultam  na  expulsão  do  feto  (Grant et  al.,  2015).  Durante  o  trabalho  de  parto,  a
parturiente e o feto passam por várias adaptações fisiológicas.

Respostas maternas
Várias respostas fisiológicas ajudam a parturiente a adaptar­se ao processo de trabalho de parto. Esse processo influencia
vários  sistemas  do  corpo  da  parturiente,  que  reagem  por  meio  de  inúmeros  mecanismos  compensatórios.  As  respostas
fisiológicas maternas incluem:
• A frequência cardíaca aumenta em 10 a 20 bpm
• O débito cardíaco aumenta em 12 a 31% durante o primeiro estágio do trabalho de parto e em 50% durante o segundo
estágio
• A pressão arterial aumenta em até 35 mmHg durante as contrações uterinas em todos os estágios do trabalho de parto
• A  contagem  de  leucócitos  do  sangue  aumenta  para  25.000  a  30.000/mm3,  talvez  em  decorrência  do  traumatismo
tecidual
• A frequência respiratória aumenta e mais oxigênio é consumido, por causa do aumento do metabolismo
• A  motilidade  gástrica  e  a  absorção  de  alimentos  diminuem,  o  que  aumenta  o  risco  de  náuseas  e  vômitos  durante  o
estágio de transição do trabalho de parto
• O esvaziamento e o pH gástricos diminuem, aumentando o risco de vômitos com aspiração
• A temperatura corporal sobe um pouco, possivelmente devido a aumento na atividade muscular
• Ocorrem dores/cãibras musculares em virtude da sobrecarga do sistema musculoesquelético
• A taxa de metabolismo basal aumenta e os níveis sanguíneos de glicose diminuem por causa do estresse do trabalho de
parto (Cheng & Caughey, 2015a).

A  capacidade  da  gestante  de  adaptar­se  ao  estresse  do  trabalho  de  parto  é  influenciada  pelo  seu  estado  psicológico  e
físico. Entre os muitos fatores que afetam a sua capacidade de enfrentamento estão:

• Experiências de parto prévias e seus desfechos (complicações e desfecho dos partos anteriores)
• Experiência  da  gestação  atual  (planejada versus  não  planejada,  desconfortos  experimentados,  idade,  estado  de  risco
gestacional, doença crônica, ganho de peso)
• Considerações culturais (valores e crenças em relação ao estado de saúde)
• Sistema de suporte (presença e apoio de um parceiro querido durante o trabalho de parto)
• Preparação  para  o  parto  (participação  em  aulas  de  preparação  para  o  parto  e  prática  de  técnicas  de  respiração
controlada)
• Exercícios durante a gestação (músculos tonificados; capacidade de ajudar com os esforços expulsivos)
• Expectativas em relação à experiência de parto (considerar o parto como um evento importante ou estressante)
• Nível de ansiedade (a ansiedade excessiva pode interferir no progresso do trabalho de parto)
• Medo do trabalho de parto e de perder o controle (o medo pode aumentar a percepção da dor, exacerbando ainda mais o
temor)
• Fadiga e cansaço (não está pronta para o desafio/duração do trabalho de parto) (King et al., 2015).

Respostas fetais
Embora  o  foco  durante  o  trabalho  de  parto  seja  a  avaliação  das  adaptações  maternas,  também  ocorrem  várias  adaptações
fisiológicas no feto. O feto passa pelo trabalho de parto junto com a mãe. Se o feto for saudável, o estresse do trabalho de
parto geralmente não tem efeitos adversos. O enfermeiro precisa estar atento a qualquer anormalidade na adaptação do feto
ao trabalho de parto. As respostas fetais ao trabalho de parto incluem:

• Acelerações  e  pequenas  desacelerações  periódicas  da  frequência  cardíaca  fetal  relacionadas  com  o  movimento  fetal,
com a pressão uterina e com as contrações uterinas
• Diminuição  da  circulação  e  da  perfusão  para  o  feto,  secundária  às  contrações  uterinas  (um  feto  saudável  consegue
compensar essa diminuição)
• Aumento da pressão arterial de dióxido de carbono (PCO2)
• Diminuição dos movimentos respiratórios fetais durante o trabalho de parto
• Diminuição  da  pressão  de  oxigênio  fetal,  associada  à  diminuição  da  pressão  parcial  de  oxigênio  (PO2)  (Verklan  &
Walden, 2014).
Anote!
As  alterações  respiratórias  durante  o  trabalho  de  parto  ajudam  a  preparar  o  feto  para  a  respiração  extrauterina
imediatamente após o nascimento.

ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO
O  trabalho  de  parto  é  tipicamente  dividido  em  quatro  estágios:  dilatação,  expulsivo,  expulsão  da  placenta  e  restauração.
A Tabela 13.2 resume os principais acontecimentos de cada estágio.
O  primeiro  estágio  é  o  mais  longo:  começa  com  a  primeira  contração  verdadeira  e  termina  com  a  dilatação  completa
(abertura) do colo do útero. Como esse estágio dura bastante tempo, é dividido em três fases, de acordo com a dilatação
progressiva do colo do útero.
O segundo estágio do trabalho de parto, ou estágio expulsivo, começa quando o colo do útero está totalmente dilatado
e  termina  com  a  expulsão  do  feto.  O  estágio  expulsivo  pode  durar  de  alguns  minutos  a  horas.  As  contrações  ocorrem
tipicamente a cada 2 a 3 minutos, com uma duração de 60 a 90 segundos, e são fortes à palpação. A parturiente geralmente
se concentra nos esforços expulsivos durante essa fase.
O  terceiro  estágio,  ou  expulsão  da  placenta,  inicia­se  depois  da  expulsão  do  feto  e  termina  com  a  separação  e  a
expulsão  da  placenta.  As  contrações  uterinas  contínuas  fazem  tipicamente  com  que  a  placenta  seja  expelida  em  5  a  30
minutos.  Se  o  recém­nascido  estiver  estável,  o  vínculo  entre  a  parturiente  e  o  recém­nascido  ocorre  durante  esse  estágio
por meio de toque, sustentação e contato físico.
O  quarto  estágio,  ou  estágio  de  restauração  ou  pósparto  imediato,  dura  de  1  a  4  horas  após  o  nascimento.  Nesse
período, o corpo da parturiente começa a estabilizar­se depois do intenso esforço do trabalho de parto e da eliminação dos
produtos da concepção. O quarto estágio muitas vezes não é reconhecido como um estágio do trabalho de parto verdadeiro,
mas  como  um  período  crítico  de  transição  fisiológica  materna,  bem  como  um  momento  de  criação  de  vínculo  da  nova
família. Durante esse estágio é realizado monitoramento cuidadoso da parturiente e do recém­nascido (Green, 2015).

Primeiro estágio
Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a mudança fundamental subjacente ao processo é a dilatação progressiva
do colo do útero. Essa dilatação é avaliada subjetivamente pelo toque vaginal e é expressada em centímetros. O primeiro
estágio  termina  quando  o  colo  do  útero  está  dilatado  em  10  cm  de  diâmetro  e  é  grande  o  suficiente  para  possibilitar  a
passagem  de  uma  cabeça  fetal  de  tamanho  médio.  A  ruptura  das  membranas  fetais,  ou  bolsa  das  águas,  ocorre
habitualmente durante o primeiro estágio, mas pode ter ocorrido anteriormente ou pode até mesmo só ocorrer quando da
expulsão  do  feto.  Para  a  primigesta,  o  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto  dura  cerca  de  12  horas.  No  entanto,  esse
período de tempo pode variar amplamente; para a multípara, costuma durar apenas a metade disso.

Tabela Estágios e fases do trabalho de parto.
13.2

  Primeiro Segundo estágio Terceiro estágio Quarto

estágio estágio

Descrição De 0 a 10 cm Da dilatação Dequitação e expulsão da 1 a 4 h após

de dilatação completa (10 placenta; geralmente leva a
do colo do cm) até a 5 a 10 min, mas pode expulsão
útero; expulsão do feto; demorar até 30 min do feto;
período
 consiste em pode durar até 3 de
três fases h adaptação
fisiológica
materna

Fases Fase latente (0 Fase Dequitação da

a 3 cm de pélvica(período placenta:desprendimento
dilatação) de descida do da placenta da parede
feto) uterina
• Dilatação do
colo do Fase Expulsão da
útero de 0 a perineal(período placenta:saída da
3 cm de esforços placenta pela abertura
expulsivos vaginal
• Apagamento
ativos)
do colo do
útero: de 0 a • Nulípara:
40% duração de até
1 h; multípara:
• Nulípara:
duração de até
duração de
30 min
até 9 h;
multípara: • Frequência das
duração de contrações: a
até 5 a 6 h cada 2 a 3 min
ou menos
• Frequência
das • Duração da
contrações: contração: 60 a
a cada 5 a 90 s
10 min
• Intensidade da
• Duração da contração: forte
contração: à palpação
30 a 45 s
• Forte vontade
• Intensidade de empurrar
da durante o final
contração: do período
leve à perineal
palpação

Fase ativa (4 a
7 cm de
dilatação)

• Dilatação do
colo do
útero de 4 a
7 cm
 Apagamento
• do colo do
útero: de 40
a 80%

• Nulípara:
duração de
até 6 h;
multípara:
duração de
até 4 h

• Frequência
das
contrações:
a cada 2 a 5
min

• Duração da
contração:
45 a 60 s

• Intensidade
da
contração:
moderada à
palpação

Fase de
transição(8
a 10 cm de
dilatação)

• Dilatação do
colo do
útero de 8 a
10 cm

• Apagamento
do colo do
útero: de 80
a 100%

• Nulípara:
duração de
até 1 h;
multípara:
duração de
até 30 min
 Frequência
• das
contrações:
a cada 1 a 2
min

• Duração da
contração:
60 a 90 s

• Intensidade
da
contração:
forte à
palpação

Adaptada de Cheng, Y. W., & Caughey, A. B. (2015a). W., & Caughey, A. B. (2011). eMedicine.
Retirada de http://emedicine.medscape.com/article/260036­overview; Cunningham, F. G.,
Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. (2014). Williams’
obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw­Hill Education; e King, T. L., Brucker, M. C.,
Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.).
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Durante  o  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto,  as  gestantes  geralmente  percebem  a  dor  visceral  das  cólicas
abdominais  difusas  e  as  contrações  uterinas.  A  dor  durante  o  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto  é  primariamente
decorrente  da  dilatação  do  colo  do  útero  e  do  segmento  inferior  do  útero  e  da  distensão  (alongamento)  dessas  estruturas
durante as contrações. O primeiro estágio é dividido em três fases: latente ou inicial, ativa e de transição.

Fase latente ou inicial
A  fase  latente  ou  inicial  do  trabalho  de  parto  dá  origem  aos  familiares  sinais  e  sintomas  do  trabalho  de  parto.  Essa  fase
começa  com  o  surgimento  das  contrações  regulares  e  termina  com  o  início  da  rápida  dilatação  do  colo  do  útero.  O
apagamento do colo do útero ocorre durante essa fase e o colo do útero se dilata de 0 para 3 cm.
As  contrações  geralmente  ocorrem  a  cada  5  a  10  minutos,  duram  30  a  45  segundos  e  são  descritas  como  leves  à
palpação  pelo  enfermeiro.  A  intensidade  é  avaliada pressionando­se  o  fundo  de  útero  durante  uma  contração  para  ver  se
pode ser modificado pelos dedos da mão do enfermeiro. A capacidade de endentar o fundo de útero no ponto máximo da
contração  indicaria,  tipicamente,  uma  contração  leve.  O  apagamento  do  colo  é  de  0  a  40%.  A  maioria  das  gestantes  fala
muito  durante  esse  período,  descrevendo  as  contrações  como  de  intensidade  semelhante  às  cólicas  menstruais.  As
gestantes podem permanecer em casa durante esse período, entrando em contato com o obstetra para informá­lo do início
do trabalho de parto.
Para a nulípara, a fase latente dura tipicamente cerca de 9 horas; para a multípara, cerca de 6 horas (Cheng & Caughey,
2015a).  Durante  essa  fase,  as  gestantes  estão  apreensivas,  mas  animadas  com  o  início  de  seu  trabalho  de  parto  após  o
longo período de gestação.

Lembra­se do casal que foi enviado da maternidade de volta para casa? Três dias depois, Kathy acordou
com  uma  sensação  de  umidade  e  intenso  desconforto  nas  costas,  que  se  espalhava  pelo  abdome.  Ela
decidiu  dar  uma  caminhada,  mas  as  contrações  não  diminuíram.  Em  vez  disso,  continuaram  a  ocorrer  a
intervalos de poucos minutos e aumentaram de intensidade. Ela e Chuck decidiram voltar à maternidade do
hospital.  Houve  uma  diferença  na  localização  do  desconforto  de  Kathy  dessa  vez?  Que  mudanças  o
enfermeiro da triagem encontrará em Kathy caso se trate de um trabalho de parto verdadeiro?

Fase ativa
A fase ativa do trabalho de parto engloba o período de tempo desde o aumento da velocidade de dilatação do colo do útero
(final  da  fase  latente  do  trabalho  de  parto)  até  a  finalização  da  dilatação  do  colo  do  útero.  A  dilatação  do  colo  do  útero
começa a ocorrer mais rapidamente durante a fase ativa. O colo do útero habitualmente se dilata de 4 a 7 cm, ocorrendo
apagamento de 40 a 80%. Essa fase pode durar até 6 horas na nulípara e 4,5 horas na multípara (Leap & Hunter, 2015). O
feto  desce  mais  para  a  pelve.  As  contrações  se  tornam  mais  frequentes  (a  cada  2  a  5  minutos)  e  prolongadas  (45  a  60
segundos). O desconforto da parturiente se intensifica (contrações moderadas a fortes à palpação). A parturiente fica mais
focada e se concentra mais em si mesma, envolvida no sério trabalho de parto. Ela limita as interações com as pessoas do
quarto. Se a parturiente e seu parceiro tiverem frequentado aulas de preparação para o parto, começarão a usar as técnicas
de relaxamento e de respiração ritmada que aprenderam para lidar com as contrações. A taxa de dilatação típica da nulípara
é de 1,2 cm/h, enquanto na multípara é de 1,5 cm/h (Cunningham et al., 2014).

Fase de transição
A fase de transição é a última fase do primeiro estágio do trabalho de parto. Durante essa fase, a dilatação do colo do útero
desacelera,  progredindo  de  8  para  10  cm,  com  apagamento  de  80  a  100%.  A  fase  de  transição  é  a  mais  difícil  para  a
parturiente e, felizmente, a mais breve, com duração de aproximadamente 1 hora no primeiro parto e possivelmente 15 a
30  minutos  nos  partos  sucessivos  (Tharpe et al.,  2016).  Durante  a  fase  de  transição,  as  contrações  são  mais  fortes  (a
consistência  do  útero  se  torna  dura  à  palpação),  mais  dolorosas,  mais  frequentes  (a  cada  1  a  2  minutos)  e  duram  mais
tempo  (60  a  90  segundos).  A  velocidade  média  de  descida  fetal  é  de  1  cm/h  em  nulíparas  e  2  cm/h  em  multíparas.  A
pressão sobre o reto é grande e há um forte desejo de contrair os músculos abdominais e fazer força para baixo.
Outros sintomas maternos durante a fase de transição incluem náuseas e vômitos, tremores nas extremidades, dor nas
costas, aumento da apreensão e irritabilidade, movimentos inquietos, aumento na liberação de secreção sanguinolenta pela
vagina,  incapacidade  de  relaxar,  sudorese,  sensação  de  perda  de  controle  e  sensação  de  opressão  (a  mulher  pode  dizer:
“não aguento mais”) (Cunningham et al., 2014).

Ao  examinar  Kathy,  a  enfermeira  descobre  que  a  gestante  está  com  4  cm  de  dilatação  e  50%  do  colo
apagado,  com  ruptura  das  membranas  amnióticas.  Esses  achados  de  avaliação  colocam  Kathy  em  qual
fase e estágio do trabalho de parto?

Segundo estágio
O segundo estágio do trabalho de parto (período expulsivo) começa com o apagamento e a dilatação completa (10 cm) do
colo do útero e termina com o nascimento do feto. Enquanto o estágio anterior do trabalho de parto consistiu basicamente
no adelgaçamento e na abertura do colo do útero, esse estágio consiste no deslocamento do feto ao longo do canal de parto
e  para  fora  do  corpo  da  parturiente.  Os  movimentos  cardinais  do  trabalho  de  parto  ocorrem  durante  a  fase  inicial  da
descida passiva, no segundo estágio do trabalho de parto.
As  contrações  ocorrem  a  cada  2  a  3  minutos,  duram  60  a  90  segundos  e  são  descritas  como  fortes  à  palpação.  A
duração  média  do  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  em  uma  nulípara  é  de  aproximadamente  1  hora;  a  duração  é  de
menos da metade desse tempo para as multíparas. Durante esse estágio expulsivo, a parturiente geralmente se sente mais
no controle e menos irritável e agitada. Ela está focada nos esforços expulsivos. De modo geral, a urgência da parturiente
de fazer força para baixo é sentida quando existe contato direto com o assoalho pélvico. Os receptores de estiramento na
parede da vagina, no reto e no períneo comunicam a pressão do feto descendo no canal de parto e isso, juntamente com o
aumento  da  pressão  abdominal,  provoca  a  urgência  avassaladora  de  fazer  força  para  baixo  nas  parturientes  (Camorcia,
2015).
Esforços expulsivos
O  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  apresenta  duas  fases  (pélvica  e  perineal),  relacionadas  com  a  existência  e  as
características do desejo materno de impulsionar o feto e com as condições obstétricas relacionadas com a descida fetal. A
fase  inicial  do  segundo  período  é  denominada  fase  pélvica,  porque  é  nessa  fase  que  a  cabeça  fetal  está  se  acomodando  à
pelve,  rodando  e  avançando  no  sentido  descendente.  A  fase  tardia  é  denominada  fase  perineal,  porque  é  nesse  momento
que a cabeça do feto está na parte mais baixa da pelve e está distendendo o períneo. A ocorrência de um forte desejo de
fazer força para baixo caracteriza a fase tardia do segundo estágio e também tem sido chamada de fase de impulsão ativa
(Cheng & Caughey, 2015b).
A  fase  perineal  tardia  ocorre  quando  a  parturiente  sente  uma  enorme  vontade  de  fazer  força  para  baixo  conforme  a
cabeça do feto desce e distende o períneo. O períneo se torna abaulado e há aumento na liberação de tampão sanguinolento.
A  cabeça  fetal  torna­se  evidente  na  abertura  vaginal,  mas  desaparece  entre  as  contrações.  Quando  a  parte  superior  da
cabeça  já  não  regride  entre  as  contrações,  diz­se  que  a  cabeça  está  coroada.  O  feto  gira  enquanto  manobra  para  sair.
Atualmente,  as  evidências  mostram  que  o  trabalho  de  parto  na  verdade  evolui  mais  lentamente  do  que  pensávamos  no
passado. Muitas mulheres poderiam precisar de um pouco mais de tempo durante o trabalho de parto para dar à luz por via
vaginal  em  vez  de  ser  feito  um  parto  cirúrgico  (ACOG,  2014c).  O  segundo  estágio  geralmente  dura  até  3  horas  na
primípara e até 1 hora nos partos subsequentes (Figura 13.14).

ESFORÇOS EXPULSIVOS ESPONTÂNEOS VERSUS ESFORÇOS
EXPULSIVOS DIRECIONADOS
Há duas maneiras de conduzir o segundo estágio do trabalho de parto: os esforços expulsivos espontâneos (obedecendo à
urgência espontânea da parturiente) e os esforços expulsivos direcionados (esforços expulsivos orientados pelo cuidador).
Os esforços expulsivos espontâneos representam o modo natural de manejo do segundo estágio do trabalho de parto. No
entanto,  nos  últimos  tempos  e  em  decorrência  da  analgesia  peridural,  os  médicos  frequentemente  recorrem  aos  esforços
expulsivos direcionados, sem levar em conta as repercussões negativas que esse método tem sobre a mulher e seu feto.
Há cada vez mais evidências de que o manejo do segundo estágio, particularmente os esforços expulsivos, é um fator
de  risco  modificável  nos  desfechos  perinatais  a  longo  prazo  (ACOG,  2014b).  A  pesquisa  apoia  abordagens  fisiológicas
espontâneas  para  os  cuidados  durante  o  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto,  entretanto,  muitas  mulheres  em  ambientes
hospitalares  ainda  recebem  orientação  de  profissionais  de  enfermagem  para  realizar  a  manobra  de  Valsalva  (prender  a
respiração)  prolongada  enquanto  fazem  força  para  baixo  assim  que  o  colo  do  útero  está  totalmente  dilatado.
Tradicionalmente, as gestantes eram ensinadas a prender a respiração e contar até 10, inspirar novamente, fazer força para
baixo novamente e repetir esse processo várias vezes durante uma contração. Já foi constatado que esse estilo vigoroso e
sustentado de esforços expulsivos provoca alterações hemodinâmicas na parturiente e interfere nas trocas de oxigênio entre
ela  e  o  feto.  Além  disso,  está  associado  a  danos  ao  assoalho  pélvico:  quanto  mais  intenso  for  o  esforço,  maiores  são  os
danos ao assoalho pélvico.
Na prática clínica, os profissionais da saúde às vezes resistem em adiar o início dos esforços expulsivos para depois
de o segundo estágio do trabalho de parto ter começado, por causa da crença de que isso prolongará o trabalho de parto. O
adiamento dos esforços expulsivos da parturiente durante o segundo estágio do trabalho de parto até ela sentir a urgência
de fazê­lo possibilita o uso ótimo da energia materna, não tem efeitos prejudiciais para a parturiente e resulta em melhora
da oxigenação fetal (Osborne & Hanson, 2014). Pesquisas mostram que adiar os esforços expulsivos para até 90 minutos
após  a  dilatação  completa  do  colo  do  útero  resulta  em  uma  importante  diminuição  do  intervalo  de  tempo  que  as
parturientes  passam  fazendo  força  para  baixo,  sem  prolongamento  significativo  do  tempo  total  do  segundo  estágio  do
trabalho  de  parto  (King et al.,  2015).  As  pesquisas  não  apoiam  a  política  de  orientar  a  parturiente  a  fazer  esforço  para
baixo durante o trabalho de parto (esforços expulsivos) e algumas evidências sugerem que isso seja prejudicial. Por isso,
essa prática deve ser abandonada (Brodric, 2014). O protocolo mais recente da Association of Women’s Health, Obstetric
and  Neonatal  Nurses  (AWHONN,  2014)  recomenda  um  método  de  glote  aberta  em  que  o  ar  é  liberado  enquanto  a
parturiente  faz  o  esforço  expulsivo,  para  evitar  o  acúmulo  de  pressão  intratorácica.  Isso  também  apoia  os  esforços
expulsivos  involuntários  da  parturiente  (Holvey,  2014).  Defende­se  a  adoção  de  uma  abordagem  fisiológica  e  controlada
pela parturiente dos esforços expulsivos (King et al., 2015).
 Os  comportamentos  demonstrados  pelas  parturientes  durante  esse  período  incluem  a  colaboração  com  os  esforços
expulsivos; utilizar o seu próprio padrão e técnica de esforço expulsivo em resposta às sensações que experimenta; fazer
força para baixo com a glote aberta de acordo com as contrações; esforços expulsivos com variações na intensidade e na
duração;  esforços  expulsivos  com  intensidade  progressiva;  e  usar  várias  posições,  de  modo  a  aumentar  o  progresso  e  o
conforto.  Essa  abordagem  contrasta  com  o  manejo  empregado  atualmente,  que  utiliza  limites  de  tempo  arbitrários  e
esforços  expulsivos  direcionados.  Os  profissionais  de  enfermagem  que  atuam  no  atendimento  a  mulheres  no  terceiro
estágio do trabalho de parto precisam elaborar uma abordagem baseada em evidências que reconheça e reforce a capacidade
inata das mulheres de dar à luz e evitar o direcionamento do comportamento de esforço expulsivo (Reed, 2015).
A  promoção  da  descida  passiva  é  uma  estratégia  alternativa  para  o  manejo  do  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto
quando  a  parturiente  recebeu  anestesia  epidural.  Usando  essa  abordagem,  o  feto  desce  e  nasce  sem  que  a  parturiente
precise colaborar com os esforços expulsivos.

FIGURA  13.14  Sequência  de  parto,  desde  o  coroamento  até  a  saída  total  do  recém­nascido.  A.  Início  do
coroamento da cabeça fetal. Observe o abaulamento do períneo. B. Fim  do  coroamento.  Observe  que  a  cabeça
fetal está aparecendo, com a face para baixo. Esta é a posição OA normal. C. Conforme a cabeça se estende, pode­
se observar que o occipício (parte inferoposterior da cabeça) está voltado para a lateral direita da mãe – posição
OAD. D. Movimento cardinal de extensão. E. Os ombros passaram. Observe como a cabeça foi girada de modo a
 estar  alinhada  com  os  ombros  –  o  movimento  cardinal  de  rotação  externa.  F.  O  corpo  facilmente  segue  os
ombros. G. O recém­nascido é segurado pela primeira vez. (© B. Proud.)

Terceiro estágio
O terceiro estágio do trabalho de parto começa com a saída do recém­nascido e termina com a separação e a expulsão da
placenta.  Consiste  em  duas  fases:  a  separação  e  a  expulsão  da  placenta.  Em  todo  o  planeta,  aproximadamente  800
mulheres  morrem  a  cada  dia  de  causas  que  podem  ser  prevenidas  relacionadas  ao  parto.  A  causa  isolada  mais  comum  é
sangramento profuso que pode matar a puérpera em questão de horas se os cuidados não forem instituídos de imediato. O
manejo  imediato  e  efetivo  é  crucial  para  salvar  as  vidas  dessas  mulheres  e  medidas  preventivas  podem  ser  iniciadas  no
terceiro estágio do trabalho de parto. Ainda existe controvérsia em relação à adoção de manejo ativo ou manejo expectante
do terceiro estágio do trabalho de parto. Ver boxe Prática baseada em evidências 13.1.

Dequitação da placenta
Depois  que  a  criança  nasce,  o  útero  continua  se  contraindo  vigorosamente  e  consegue  então  se  retrair,  diminuindo
consideravelmente de tamanho. Essas contrações fazem com que a placenta se desprenda da parede uterina. Os sinais de
dequitação a seguir indicam que a placenta está pronta para sair:

• O fundo do útero move­se para cima na cavidade abdominal
• O cordão umbilical se alonga
• Repentinamente sangue escorre pela abertura vaginal
• O útero muda de formato, tornando­se globular.

A  expulsão  espontânea  da  placenta  ocorre  de  uma  de  duas  maneiras:  a  face  fetal  (lado  cinza­claro)  se  apresenta
primeiro  (chamado  de  mecanismo  de  Schultz,  face  lisa  e  brilhante)  ou  a  face  materna  (de  coloração  vermelho­escura)  se
apresenta primeiro (denominado mecanismo de Duncan).

Expulsão da placenta
Após o desprendimento da placenta da parede uterina, as contrações uterinas continuam até fazer com que a placenta seja
expelida  em  2  a  30  minutos,  a  menos  que  haja  tração  externa  leve  para  auxiliar.  Após  a  expulsão  da  placenta,  o  útero  é
massageado  pelo  obstetra  ou  pelo  enfermeiro  obstetra  até  que  sua  consistência  se  torne  firme,  para  que  os  vasos
sanguíneos  uterinos  se  contraiam,  minimizando  a  possibilidade  de  hemorragia.  A  perda  normal  de  sangue  é  de
aproximadamente 500 mℓ no parto vaginal e 1.000 mℓ na cesariana. A perda de mais de 1.000 mℓ de sangue é considerada
grave (Pavord & Maybury, 2015).
Se a placenta não for eliminada espontaneamente, o médico auxilia na sua remoção por meio de extração manual. Após
a expulsão, o médico inspeciona se a placenta está íntegra e o enfermeiro confirma se todas as suas partes estão presentes.
Se alguma parte ainda estiver ligada à parede do útero, isso coloca a parturiente em risco de hemorragia pós­parto, pois se
torna um elemento que ocupa espaço físico e interfere na capacidade do útero de se contrair de modo pleno e efetivo.

Quarto estágio
O quarto estágio (período de Greenberg) começa com a conclusão da expulsão da placenta e das membranas e termina com
a  adaptação  fisiológica  inicial  e  a  estabilização  da  parturiente  (1  a  4  horas  após  o  nascimento).  Esse  estágio  inicia  o
período  pós­parto.  A  parturiente  geralmente  se  sente  em  paz  e  excitada,  está  bem  acordada  e  inicialmente  fica  muito
falante.  O  processo  de  criação  de  vínculo  começa  com  a  inspeção  do  recém­nascido  e  com  o  desejo  de  segurá­lo  e
amamentá­lo.  O  fundo  do  útero  da  parturiente  deve  estar  firme  e  bem  contraído.  Tipicamente  está  localizado  na  linha
média, entre o umbigo e a sínfise púbica, mas depois se eleva lentamente até a altura do umbigo durante a primeira hora
após o parto (Jordan et al., 2014). Se a consistência do útero se tornar pastosa, é preciso massagem para mantê­lo firme.
Os lóquios (secreção vaginal) são vermelhos, misturados a pequenos coágulos, e o fluxo é moderado. Se a parturiente foi
submetida  a  uma  episiotomia  durante  o  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto,  esta  deve  estar  intacta,  com  as  bordas
aproximadas e limpas, sem evidências de vermelhidão ou edema.

Prática baseada em evidências 13.1

Manejo ativo em comparação com manejo expectante de mulheres em trabalho de parto.

ESTUDO
Após a saída do feto, o útero continua se contraindo e isso promove o descolamento da placenta da parede
do útero. A seguir, a placenta é expelida sem intervenção externa. Isso é denominado manejo expectante
do terceiro estágio do trabalho de parto. O manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto envolve a
administração  profilática  de  um  agente  uterotônico  (para  contrair  o  útero),  o  clampeamento  precoce  do
cordão umbilical (antes do desaparecimento das pulsações do cordão umbilical) e a aplicação de tração ao
cordão  umbilical  associada  a  contrapressão  sobre  o  útero  para  expelir  a  placenta.  O  manejo  ativo  foi
realizado  para  tentar  reduzir  a  hemorragia  pós­parto,  um  importante  fator  contribuinte  para  a  mortalidade
materna. O objetivo desse estudo foi comparar a efetividade do manejo ativo em comparação com o manejo
expectante do terceiro estágio do trabalho de parto.

Achados
Foram  analisados  sete  estudos  envolvendo  8.247  mulheres.  Por  causa  da  heterogeneidade  clínica  da
amostra, efeitos aleatórios foram usados na análise. O manejo ativo mostrou uma redução significativa da
perda  sanguínea  primária  superior  a  500  m ℓ   e  subsequente  anemia.  Todavia,  reduziu  o  peso  do  recém­
nascido e elevou os níveis de pressão arterial da mãe. No todo, a qualidade das evidências foi baixa e mais
dados são necessários para conferir fidedignidade aos achados.

Implicações para a enfermagem
Embora essa revisão não tenha evidências de alta qualidade, o manejo ativo do terceiro estágio do trabalho
de  parto  reduziu  o  risco  de  hemorragia  pós­parto,  mas  foram  identificados  efeitos  adversos.  As  mulheres
devem receber informações sobre os benefícios e os danos dos dois métodos para poderem fazer escolhas
informadas. Tendo em vista as preocupações com o clampeamento precoce do cordão umbilical e os efeitos
adversos potenciais dos agentes uterotônicos, é importante observar cuidadosamente os componentes do
terceiro estágio do manejo e empreender as modificações necessárias para obter os melhores desfechos.

Adaptado de Begley, C. M., Gyte, G. M, Devane, D., McGuire, W., & Weeks, A. (2015). Active versus
expectant management for women in the third stage of labor. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2015, 3, CD007412.

O  foco  durante  esse  estágio  é  monitorar  atentamente  a  parturiente  para  evitar  hemorragias,  distensão  da  bexiga  e
trombose  venosa.  Habitualmente,  a  parturiente  está  com  sede  e  com  fome  durante  esse  período  e  pode  pedir  comida  e
bebida. Sua bexiga está hipotônica e, portanto, a parturiente tem percepção limitada para reconhecer que está com a bexiga
cheia  ou  urinar.  Geralmente  monitoram­se  os  sinais  vitais,  o  volume  e  a  consistência  da  secreção  vaginal  (lóquios)  e  o
fundo  do  útero  a  cada  15  minutos  durante  pelo  menos  1  hora.  A  mulher  vai  sentir  desconfortos  que  lembram  cãibras
durante esse período, devido à contração do útero.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O trabalho de parto é uma interação complexa e multifacetada da gestante com o feto. Assim, é difícil
determinar exatamente por que o trabalho de parto começa e o que o desencadeia
Antes  do  início  do  trabalho  de  parto,  o  corpo  da  gestante  passa  por  várias  mudanças,  muitas  vezes
levando a sinais e sintomas característicos que sugerem que o trabalho de parto está próximo. Essas
mudanças  incluem  alterações  do  colo  do  útero,  descida  do  feto,  aumento  dos  níveis  de  energia,
 eliminação  de  tampão  sanguinolento,  contrações  de  Braxton  Hicks  e  ruptura  espontânea  das
membranas amnióticas
O  trabalho  de  parto  falso  ocorre  durante  as  últimas  semanas  de  algumas  gestações.  São  sentidas
contrações uterinas irregulares, mas o colo do útero não é afetado
Os fatores essenciais para o trabalho de parto e o parto são os seguintes: via de passagem (canal de
parto),  passageiros  (feto  e  placenta),  força  (contrações),  posição  (materna),  resposta  psicológica,
filosofia  (baixa  tecnologia,  alta  humanização),  parceiros  (cuidadores  que  dão  suporte),  paciência
(cronologia natural), preparação da gestante (base de conhecimentos em relação ao parto) e controle
da dor (medidas de conforto)
O tamanho e o formato da pelve da mulher são fatores determinantes para um parto vaginal. A pelve
feminina  é  classificada  de  acordo  com  quatro  formatos  principais:  ginecoide,  antropoide,  androide  e
platipeloide
O processo de trabalho de parto é composto por uma série de contrações musculares uterinas rítmicas,
involuntárias  e  geralmente  bastante  desconfortáveis  que  provocam  encurtamento  (apagamento)  e
abertura (dilatação) do colo do útero, além da ruptura das membranas fetais. Os parâmetros relevantes
das contrações uterinas são a frequência, a duração e a intensidade
Os diâmetros do crânio fetal variam consideravelmente, com alguns diâmetros se encurtando e outros
se alongando conforme a cabeça é moldada durante o processo de trabalho de parto e parto
A dor durante o trabalho de parto é uma experiência quase universal para as gestantes. Ter um forte
conhecimento  de  si  mesma  e  receber  apoio  significativo  de  terceiros  muitas  vezes  pode  ajudar  as
gestantes a gerenciar bem o trabalho de parto e reduzir a sensação de dor
É importante que as gestantes se preparem mentalmente para o parto, para que possam trabalhar em
associação às forças naturais do trabalho de parto e não contra elas
À  medida  que  evolui  o  trabalho  de  parto,  ocorrem  diversas  respostas  fisiológicas  que  ajudam  a
gestante em sua adaptação ao processo de trabalho de parto
O trabalho de parto é tipicamente dividido em quatro estágios, com diferentes durações
Durante o primeiro estágio, a mudança fundamental subjacente ao processo é a dilatação progressiva
do colo do útero. É dividido em três fases: latente, ativa e de transição
O segundo estágio do trabalho de parto vai da dilatação completa (10 cm) e do apagamento do colo do
útero até o nascimento da criança
O  terceiro  estágio  inclui  o  desprendimento  e  a  dequitação  da  placenta.  Consiste  em  duas  fases:  a
separação e a expulsão da placenta
O  quarto  período  começa  depois  da  expulsão  da  placenta  e  das  membranas  e  termina  com  a
adaptação fisiológica inicial e a estabilização da parturiente (1 a 4 horas)

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Para determinar a frequência das contrações, o enfermeiro determinaria qual das seguintes opções?
a. Do início de uma contração até o início da contração seguinte
b. Do início de uma contração até o final da mesma contração
c. Do pico de uma contração até o pico da contração seguinte
d. Do final de uma contração até o início da contração seguinte

2. Que situação fetal é mais propícia para um parto vaginal espontâneo?
a. Transversa
b. Longitudinal
c. Perpendicular
d. Oblíqua

3. Qual das observações a seguir sugere que esteja ocorrendo o desprendimento da placenta?
a. O útero para de se contrair completamente
b. As pulsações do cordão umbilical param
c. O útero assume um formato globular
d. A pressão arterial materna cai

4. Enquanto o enfermeiro explica a diferença entre o trabalho de parto verdadeiro e o falso em sua aula
de parto, ele afirma que a principal diferença entre eles é:
a. O nível de desconforto é maior no trabalho de parto falso
b. Ocorrem alterações cervicais progressivas no trabalho de parto verdadeiro
c. Há sensação de náuseas no trabalho de parto falso
d. Há mais movimento fetal no trabalho de parto verdadeiro

5. O período mais curto, porém mais intenso, do trabalho de parto é o:
a. Período latente
b. Período ativo
c. Período de transição
d. Período de expulsão da placenta

6. Uma  gestante  em  trabalho  de  parto  é  admitida  à  sala  de  trabalho  de  parto  e  parto  com  6  cm  de
dilatação. Em qual período da primeira fase do trabalho de parto ela se encontra?
a. Latente
b. Ativo
c. Transição
d. Precoce

7. Qual avaliação indicaria que a gestante se encontra em trabalho de parto verdadeiro?
a. As membranas se romperam e o líquido é claro
b. A apresentação fetal está encaixada e não flutuante
c. O colo do útero está com 4 cm de dilatação e 90% apagado
d. As contrações duram 30 segundos e ocorrem a cada 5 a 10 minutos

8. Intervenções  que  são  subutilizadas  na  promoção  de  parto  normal.  Selecione  todas  as  opções  que  se
apliquem.
a. Nutrição oral e líquidos no trabalho de parto
 Glote aberta enquanto a parturiente faz força para baixo (esforço expulsivo) no segundo estágio do
b.
trabalho de parto
c. Contato da pele da mãe com a pele do recém­nascido após o parto para fomentar o vínculo entre
eles
d. Amniotomia (ruptura artificial das membranas amnióticas e coriônicas) rotineira
e. Indução de trabalho de parto com ocitocina sintética administrada por via intravenosa
f. Episiotomia rotineira para abreviar o trabalho de parto

9. A preparação fisiológica para o trabalho de parto seria demonstrada por:
a. Redução das contrações de Braxton Hicks sentidas pelas gestante
b. Ganho ponderal e aumento de apetite da gestante
c. Dor quando o feto se encaixa na pelve verdadeira
d. Aceleração da frequência cardíaca fetal e aumento dos movimentos do feto

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Cindy,  uma  primigesta  de  20  anos  de  idade,  liga  para  a  maternidade  onde  você  trabalha  como
enfermeiro e relata que acha que está em trabalho de parto, porque está sentindo as dores de parto. A
data  prevista  para  o  parto  dela  é  nessa  semana.  Ela  recebeu  cuidados  pré­natais  de  enfermeiros
obstetras durante a gestação.
a. De que informações adicionais você precisa para responder de modo adequado?
b. Que  sugestões/recomendações  você  faria  a  ela?  c.  Que  orientações  precisam  ser  dadas  à
gestante para orientá­la na tomada de decisão?
d. Por quais outros sinais premonitórios de trabalho de parto o enfermeiro poderia perguntar?
e. Quais manifestações seriam encontradas se Cindy estivesse em trabalho de parto verdadeiro?

2. Você  foi  designado  para  ministrar  uma  palestra  de  orientação  para  mulheres  no  terceiro  trimestre  de
gestação da comunidade, a fim de prepará­las para o parto que se aproxima. Prepare um esboço de
temas que devem ser abordados.

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Durante  uma  reunião  de  discussão  de  casos  clínicos,  compartilhe  com  outros  estudantes  de
enfermagem como as forças essenciais do trabalho de parto influenciaram na duração e no processo
de parto de uma parturiente que ficou sob seus cuidados.

2. Os movimentos cardinais do trabalho de parto incluem quais dos seguintes? Selecione todas as opções
que se apliquem.
a. Extensão e rotação
b. Descida e insinuação
c. Apresentação e posição
d. Atitude e situação
e. Flexão e expulsão

3. Entreviste uma parturiente da unidade materno­infantil que deu à luz nas últimas horas. Peça­lhe que
descreva sua experiência e analise os fatores psicológicos que podem ter influenciado seu processo de
trabalho de parto.

4. Na ilustração a seguir, identifique os parâmetros de contração uterina marcando um “X” nos pontos em
que o enfermeiro mediria a duração da contração.
ESTUDO DE CASO

Moritza  tem  20  anos  de  idade  e  procura  o  ambulatório  de  pré­natal  com  o  namorado  para  consulta  na
39asemana de gestação. Esta é a primeira gravidez dela e ela não compareceu a algumas das consultas de
pré­natal.  Até  o  momento,  a  gravidez  transcorreu  sem  eventos  dignos  de  nota,  mas  ela  está  preocupada
com  o  trabalho  de  parto  iminente  e  como  ela  saberá  quando  ir  para  a  maternidade.  Ela  se  sente
despreparada  para  o  trabalho  de  parto  e  admite  que  tem  medo  da  dor,  porque  muitas  de  suas  amigas  e
seus familiares compartilharam histórias de “horror” sobre o trabalho de parto. Moritza também admite que
tem medo da punção venosa que será feita na maternidade. Ela deseja um parto vaginal fisiológico.

AVALIAÇÃO
Moritza  foi  cuidadosa  consigo  mesma  durante  a  gravidez  e  só  ganhou  10  kg.  Ela  não  compareceu  a
nenhuma  das  aulas  de  preparação  para  o  parto  oferecidas  gratuitamente  pelo  departamento  de  saúde,
portanto,  tem  muitas  perguntas  sobre  o  trabalho  de  parto  e  o  parto.  A  frequência  cardíaca  do  feto  é  140
bpm,  o  feto  está  ativo  à  palpação  e  a  gestante  não  apresenta  edema  postural  nos  membros  inferiores.  O
exame de urina foi negativo para glicose e proteína. Hoje o peso dela é 65 kg.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 13 | Processo de Trabalho de Parto e Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é A. A frequência é medida desde o início de uma contração até o início da contração seguinte. A
duração  de  uma  contração  é  medida  do  início  de  uma  contração  ao  término  da  mesma  contração.  A  intensidade  de
duas  contrações  é  medida  comparando­se  o  pico  de  uma  contração  ao  pico  da  contração  seguinte.  O  intervalo  de
repouso é medido do final de uma contração ao início da contração seguinte.
2. A resposta correta é B. A situação longitudinal coloca o feto em posição vertical, o que seria mais propício para um
parto  vaginal  espontâneo.  A  situação  transversal  não  possibilita  um  parto  vaginal,  porque  o  feto  está  em  posição
perpendicular à coluna materna. A situação perpendicular descreve a situação transversa, que não seria propícia para
um parto espontâneo. A situação oblíqua não possibilitaria um parto vaginal espontâneo, porque o feto não caberia na
pelve materna nessa posição.
3. A resposta correta é C. Depois de a placenta se desprender da parede uterina, o formato do útero passa de discoide
para globular. O útero continua se contraindo durante todo o processo de separação da placenta e o cordão umbilical
continua pulsando durante vários minutos após ter ocorrido a separação da placenta. A pressão arterial materna não é
afetada  pela  separação  da  placenta,  porque  o  volume  de  sangue  materno  aumentou  drasticamente  durante  a  gestação
para compensar a perda de sangue durante o parto.
4. A resposta correta é B. Ocorrem alterações progressivas no colo do útero no trabalho de parto verdadeiro. Isso não
acontece no trabalho de parto falso.
5. A  resposta  correta  é  C.  A  fase  de  transição  do  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto  se  dá  quando  as  contrações
ocorrem com 1 a 2 minutos de intervalo e a dilatação final está acontecendo. A fase de transição é a mais difícil e,
felizmente, a mais curta para a gestante, com duração de aproximadamente 1 hora no primeiro nascimento e, talvez,
15 a 30 minutos nos partos sucessivos. Muitas mulheres não são capazes de lidar bem com a intensidade desse curto
período,  ficam  agitadas  e  solicitam  medicamentos  para  a  dor.  Durante  a  fase  latente,  as  contrações  são  leves.  A
mulher  está  em  trabalho  de  parto  prematuro  e  consegue  lidar  com  as  contrações  esporádicas.  Essa  fase  pode  durar
horas.  A  fase  ativa  envolve  contrações  moderadas  que  possibilitam  um  breve  período  de  descanso  entre  elas,
capacitando a gestante a enfrentar a próxima contração. Essa fase pode durar horas. A fase de expulsão da placenta
ocorre  durante  o  terceiro  estágio  do  trabalho  de  parto.  Após  a  separação  da  placenta  da  parede  uterina,  contrações
uterinas  continuadas  fazem  com  que  a  placenta  seja  expelida.  Embora  essa  fase  possa  durar  de  5  a  30  minutos,  a
intensidade da contração é menor do que a da fase de transição.
6. A  resposta  correta  é  B.  A  dilatação  do  colo  do  útero  de  6  cm  indica  que  a  mulher  está  na  fase  ativa  do  primeiro
estágio  do  trabalho  de  parto.  Nessa  fase,  o  colo  do  útero  se  dilata  de  3  para  7  cm,  com  apagamento  de  40  a  80%.
Durante a fase latente, o colo do útero se dilata de 0 para 3 cm. Durante a fase de transição, a dilatação do colo do
útero é de 8 para 10 cm. O primeiro estágio do trabalho de parto é dividido em três fases: latente, ativa e de transição.
Não existe fase precoce.
7. A  resposta  correta  é  C.  O  trabalho  de  parto  verdadeiro  é  caracterizado  por  contrações  que  ocorrem  em  intervalos
regulares,  que  aumentam  em  frequência,  duração  e  intensidade.  Essas  contrações  provocam  dilatação  e  apagamento
progressivos  do  colo  do  útero.  Assim,  um  colo  do  útero  com  dilatação  de  4  cm  e  apagamento  de  90%  indica  um
trabalho de parto verdadeiro. A ruptura das membranas pode ocorrer antes do início do trabalho de parto, no início do
trabalho  de  parto  ou  em  qualquer  momento  durante  o  trabalho  de  parto  e,  assim,  não  é  indicativa  de  trabalho
verdadeiro. O encaixe ocorre quando a apresentação fetal chega à altura de apresentação 0; isso ocorre tipicamente 2
semanas antes do termo em primigestas e várias semanas antes do início do trabalho do parto ou apenas no início do
 trabalho de parto em multíparas. As contrações de trabalho de parto verdadeiras duram 30 a 60 segundos e ocorrem
aproximadamente a cada 4 a 6 minutos.
8. As  respostas  corretas  são  A,  B  e  C  porque  todas  são  intervenções  baseadas  em  evidências  que  são  apropriadas  em
termos fisiológicos e não colocam a puérpera e o recém­nascido em risco. O consumo de alimentos sólidos e líquidos
sem  resíduos  proporciona  hidratação  e  nutrição  e  traz  conforto  às  parturientes.  O  jejum  durante  o  trabalho  de  parto
aumenta a produção de ácido gástrico. A manutenção da glote aberta enquanto a parturiente faz força para baixo torna
mais  natural  essa  manobra.  O  contato  pele  a  pele  promove  a  criação  do  vínculo  entre  a  mãe  e  o  recém­nascido.  As
alternativas incorretas seriam D, E e F porque são métodos artificiais de acelerar o processo de trabalho de parto que
colocam  a  parturiente  e  o  recém­nascido  em  risco.  Amniotomia  pode  se  associar  a  prolapso  do  cordão  umbilical  e
desacelerações  da  frequência  cardíaca  fetal.  A  episiotomia  está  associada  a  aumento  de  ocorrência  de  lacerações  de
terceiro  e  quarto  graus,  desconforto  e  retardo  da  cicatrização.  A  indução  do  trabalho  de  parto  com  ocitocina  pode
provocar contrações tetânicas e hipoxia fetal.
9. A resposta correta é C porque, à medida que o trabalho de parto se aproxima, o feto desce para a pelve verdadeira da
gestante em preparação para o parto. A gestante tem sensação de peso na parte inferior da pelve e apresenta polaciúria
quando o feto adota a posição na pelve verdadeira. A alternativa A é incorreta porque ocorre aumento das contrações
uterinas  à  medida  que  o  trabalho  de  parto  se  instala.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  a  maioria  das  mulheres
apresenta perda ponderal e redução do apetite perto do início do trabalho de parto. A alternativa D é incorreta porque
o feto encontra­se em um espaço limitado próximo ao termo e tem pouco espaço para se mover. A frequência cardíaca
fetal permaneceria dentro da faixa da normalidade de 110 a 160 bpm, a menos que ocorra algum problema.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. De que informações adicionais você precisa para responder de modo adequado?
• Questione qual a frequência e a duração das contrações
• Pergunte há quanto tempo ela sente as “dores de parto”
• Questione sobre quaisquer outros sinais que ela possa ter apresentado, como eliminação do tampão mucoso
sanguinolento, descida do feto, dor nas costas, ruptura de membranas e assim por diante
• Pergunte se a deambulação tende a aumentar ou diminuir a intensidade das contrações
• Pergunte quando foi a última vez que ela sentiu um movimento fetal
• Pergunte a que distância ela está da maternidade
• Pergunte se ela tem uma pessoa de apoio em casa com ela.
b. Que sugestões/recomendações você faria a ela?
• Oriente­a a ficar no conforto do lar o maior tempo possível
• Aconselhe­a a deambular tanto quanto possível para ver o efeito sobre as contrações. Além disso, diga­lhe
para beber líquidos para se hidratar
• Revise as medidas não farmacológicas de conforto que ela pode tentar em casa
• Diga a ela para se manter em contato com a equipe da maternidade, informando­a sobre como está.
c. Que orientações precisam ser dadas à gestante para orientá­la na tomada de decisão?
• Ensine­a a calcular a frequência e a duração das contrações
• Oriente­a  a  esperar  até  que  as  contrações  ocorram  com  5  minutos  de  intervalo  ou  que  as  membranas  se
rompam para vir à maternidade
• Diga­lhe para vir à maternidade quando ela não for mais capaz de conversar durante uma contração
• Reforce todas as orientações ao seu parceiro de apoio.
d. Por quais outros sinais premonitórios de trabalho de parto o enfermeiro poderia perguntar?
• Ela já experimentou a sensação de que o feto está descendo?
• Seu nível de energia se alterou (aumentou) no último dia ou próximo disso?
• Ela percebeu a descida de um tampão mucoso sanguinolento pela vagina?
• Ela teve episódios de diarreia nas últimas 48 horas?
 • A sua “bolsa de águas” se rompeu ou ela detectou alguma perda de líquido?
e. Quais manifestações seriam encontradas se Cindy estivesse em trabalho de parto verdadeiro?
Haveria  dilatação  e  apagamento  progressivos  do  colo  do  útero  se  estivesse  ocorrendo  um  trabalho  de  parto
verdadeiro. A dor da contração também não seria aliviada com a caminhada e começaria nas costas e irradiaria
em torno do abdome em direção à porção anterior. As contrações também ocorreriam regularmente, tornando­se
mais próximas, geralmente com 4 a 6 min de intervalo, e durariam de 30 a 60 s. Se ela estiver experimentando
um falso trabalho de parto, um leve apagamento do colo do útero pode ser observado, mas sem dilatação.
2. Os tópicos a abordar no programa de orientações à comunidade incluem:
• Informações sobre os estágios do trabalho de parto, incluindo o que esperar
• Explicação  dos  riscos  e  benefícios  de  quaisquer  procedimentos  de  intervenção  que  possam  ser  realizados
durante o processo de trabalho de parto
• Informações sobre as medidas de alívio da dor disponíveis
• Métodos  de  envolvimento  e  participação  durante  o  processo  de  trabalho  de  parto  e  parto  pelo  parceiro/
doula/familiar
• Informações  sobre  as  variáveis  que  podem  modificar  ou  influenciar  a  evolução  do  trabalho  de  parto,
incluindo as orientações pré­operatórias para uma cesariana.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Nessa  conversa  devem  ser  descritos  o  feto,  a  força  de  contração,  a  via  de  passagem,  a  posição  e  a  resposta
psicológica  das  gestantes  que  passam  pelo  trabalho  de  parto  designadas  para  os  estudantes  e  como  cada  um  desses
fatores afeta a duração e os estágios do trabalho de parto.
2. As respostas A, B e E estão corretas. Os movimentos fundamentais do feto no trabalho de parto incluem somente o
encaixe, a descida, a flexão, a rotação interna, a extensão, a rotação externa e a expulsão. As outras opções descrevem
as várias posições fetais.
3. Essa  discussão  variará  de  acordo  com  a  experiência  de  trabalho  de  parto  e  parto  das  mulheres.  Os  fatores
psicológicos que poderiam ser abordados podem incluir experiências anteriores de nascimento, idade, desconfortos da
gestação,  crenças  culturais,  expectativas  para  essa  experiência  de  nascimento,  preparação  para  o  parto,  e  eficácia  e
participação do sistema de apoio.
4. Para a duração, o “X” é colocado no início de uma contração e no final da mesma contração.

ESTUDO DE CASO
1. Quais são os sinais prodrômicos de trabalho de parto que Moritza deveria conhecer?
2. Quando Moritza deveria ser instruída a ir para o hospital?
3. Quais são os prós e contras de instalar rotineiramente um acesso IV durante o trabalho de parto?
Resposta: Os sinais e sintomas comuns sugestivos de progressão fisiológica ao trabalho de parto são os seguintes:
sensação de pressão na parte inferior da pelve, que pode indicar descida do feto; eliminação do tampão mucoso (rolha
de Schroeder) associada a alterações do colo uterino; aumento das contrações de Braxton Hicks, intermitentes quando
a  paciente  fica  de  repouso;  ruptura  das  membranas  amnióticas;  secreção  mucosa  vaginal  aumentada  e  percepção
materna  de  aumento  da  disposição  física.  Moritza  deve  ser  instruída  a  ficar  em  casa  enquanto  as  membranas
amnióticas estiverem intactas, não houver sangramento, o feto se movimentar normalmente e ela se sentir confortável
durante suas tarefas de casa. Quando as contrações ocorrerem a intervalos de 3 a 5 minutos, persistirem, no mínimo,
por  1  minuto  e  estiverem  neste  ritmo  há,  no  mínimo,  1  hora,  ou  a  paciente  não  conseguir  mais  caminhar
confortavelmente, então ela deve pensar em ir para o hospital. Durante o trabalho de parto, a infusão de soluções IV é
prescrita para repor nutrição e hidratação que antes eram negadas durante o trabalho de parto. O acesso venoso pode
ser necessário para gestantes de alto risco e deve ser usado. Como essa paciente é considerada de baixo risco, deve­se
permitir que ela coma pequenas porções de alimento e beba pequenos goles de líquidos durante seu trabalho de parto.

Plano de cuidados
1. De quais instruções adicionais Moritza precisa para preparar­se para seu trabalho de parto?
2. Qual é o papel que seu namorado pode desempenhar quando ela entrar em trabalho de parto?
3. Como o enfermeiro descreveria para Moritza o parto fisiológico normal?
4. Quais fatores podem impedir o nascimento fisiológico? Resposta: O enfermeiro deve revisar com Moritza os quatro
estágios do trabalho de parto, descrevendo as características de cada um e o que ela deve esperar de cada estágio. Seu
namorado  pode  ajudá­la  com  medidas  de  conforto,  como  trazer  roupas  secas,  massagear  suas  costas  e  dar­lhe
estímulos  durante  todo  o  processo  do  trabalho  de  parto.  O  nascimento  fisiológico  normal  poderia  ser  caracterizado
pelos  seguintes  elementos:  início  espontâneo  do  trabalho  de  parto;  expulsão  vaginal  do  feto  e  da  placenta;
sangramento  mínimo;  contato  direto  da  mãe  com  o  recém­nascido  logo  depois  do  parto;  e  preservação  da  família
unida depois do nascimento. Entre os fatores que podem interferir no nascimento fisiológico estão indução artificial
do trabalho de parto; ambiente pouco favorável ao trabalho de parto (inclusive familiares, amigos e equipe); privação
nutricional (alimentos e líquidos durante o trabalho de parto); episiotomia; cesariana e separação da unidade familiar
depois do nascimento, impedindo o período de criação de vínculo entre a puérpera e o recém­nascido.
Questões múltipla escolha

1. Uma gestante chega ao pronto­socorro porque acha que está em trabalho de parto. A
enfermeira determina que a cliente está em trabalho de parto verdadeiro quando a avaliação
das contrações revela qual das seguintes opções?
A. Contrações que enfraquecem quando a mulher muda de posição
B. Contrações que irradiam das costas para a parte inferior do abdome
C. Contrações que ocorrem em um padrão irregular
D. Contrações que duram cerca de 20 a 30 segundos

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2. Ao rever a história de uma mulher em trabalho de parto, a enfermeira observa que a cliente
tem a pelve em forma de funil. A enfermeira identifica essa forma pélvica como qual das
seguintes?
A. Androide
B. Ginecoide
C. Antropoide
D. Platipeloide

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3. Ao ensinar a um grupo de estudantes a respeito das estruturas do crânio do feto, a
enfermeira descreve a fontanela anterior (ou fontículo anterior, segundo a Terminologia
Anatômica). Qual das seguintes características ela incluiu?
A. Forma triangular
B. Localizada na parte posterior da cabeça do feto
C. Tamanho de aproximadamente 2 a 3 cm
D. Fecha­se 8 a 12 semanas após o nascimento

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4. A avaliação revela que o comprimento do colo do útero da mulher é de aproximadamente 1
cm. A enfermeira documentaria isso como:
A. 0% apagado
B. 75% apagado
C. 50% apagado
D. 100% apagado

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5. Um feto está na posição STE. A enfermeira interpreta isso como indicação de qual das
seguintes partes como a apresentação fetal?
A. Cabeça fetal
B. Queixo
C. Ombro
D. Nádegas

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6. A enfermeira está medindo uma contração desde o início até o final do relaxamento da
mesma, documentando isso como qual dos seguintes itens?
A. Intensidade da contração
B. Duração da contração
C. Frequência da contração
D. Pico da contração

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7. Qual das seguintes atitudes seria menos efetiva na promoção de um desfecho positivo para a
gestante em trabalho de parto?
A. Promover à gestante sensação de controle
B. Fornecer informações claras sobre os procedimentos
C. Deixar que a gestante passe um tempo sozinha
D. Incentivar a gestante a usar técnicas de relaxamento

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8. Na primeira hora após o nascimento, a enfermeira esperaria encontrar o fundo do útero da
puérpera:
A. Entre o umbigo e a sínfise púbica
B. Um dedo abaixo do umbigo
C. 2 cm acima do umbigo
D. Na altura do umbigo

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9. A enfermeira observa que a cabeça do feto está na abertura vaginal e não regride entre as
contrações. Ela interpreta esse achado como qual dos seguintes?
A. Coroamento
B. Encaixe
C. Descida
D. Restituição
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10. Ao explicar a uma classe o motivo de o trabalho de parto começar, a enfermeira comenta que
existem várias teorias propostas para isso, embora nenhuma tenha sido comprovada
cientificamente. Qual das seguintes é uma delas?
A. Variação na razão estrogênio/progesterona
B. Redução no número de receptores de ocitocina
C. Redução no nível de estrogênio
D. Redução das prostaglandinas, resultando em contrações do miométrio

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11. Uma cliente liga para a clínica pedindo para ser avaliada. Ela afirma que, quando foi se deitar
na noite passada, o feto estava alto no abdome, mas esta manhã parece que desceu. Depois
de fazer várias perguntas, você explica que isso provavelmente é decorrente do(a):
A. Início do trabalho de parto
B. Placenta prévia
C. Descida fetal
D. Ruptura de membranas

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12. Conforme a cliente se aproxima de sua data estimada para o parto, é importante ressaltar que
ela deve procurar avaliação após a ruptura espontânea das membranas, decorrente do(a):
A. Potencial parto rápido do feto
B. Potencial placenta prévia
C. Aumento do risco de infecção
D. Aumento do risco de apresentação pélvica

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13. Qual dos seguintes hormônios a enfermeira espera que faça com que o tecido conjuntivo
pélvico se torne mais relaxado e elástico, em preparação para o trabalho de parto?
A. Progesterona
B. Relaxina
C. Ocitocina
D. Prolactina

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14. Um novo pai está alarmado com o formato da cabeça de seu recém­nascido. Você o lembra de
que isso é decorrente:
 A. Da extrema pressão sofrida pela cabeça na cúpula vaginal
B. De um defeito congênito
C. De um trabalho de parto prolongado
D. Da sobreposição dos ossos cranianos nas linhas de sutura

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15. Durante o exame, o médico menciona que o feto tem boa atitude. Você explica aos pais que
isso significa o que?
A. A postura do feto para o parto envolve flexão de todas as articulações
B. O feto está cooperando com o trabalho de parto
C. A cabeça do feto está se apresentando primeiro
D. O feto está em uma postura com os braços ao lado do corpo e as pernas estendidas

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16. Uma jovem de 19 anos chega ao hospital em trabalho de parto avançado. O exame revela que
o feto está em posição pélvica franca. Você explica à cliente que isso significa o que?
A. O feto está sentado de pernas cruzadas sobre o colo do útero
B. Uma perna está se apresentando
C. As nádegas se apresentam primeiro, com ambas as pernas estendidas contra o rosto
D. Um braço está se apresentando

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17. Ao exame, a enfermeira determina que o feto está com altura da apresentação –1. Ela explica
que isso significa que está:
A. 1 cm abaixo das espinhas isquiáticas
B. 1 cm acima das espinhas isquiáticas
C. 1 cm abaixo do púbis
D. 1 cm acima do púbis

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18. Ao discutir o trabalho de parto com a cliente e seu parceiro, eles perguntam qual a melhor
posição para dar à luz. Você lhes fornece informações sobre uma pesquisa que mostrou que
qual das seguintes é melhor?
A. Na posição mais confortável para a mãe
B. Em decúbito dorsal, com os pés em estribos
C. Na posição agachada
D. Na posição de semi­Fowler
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19. Você foi convidada a apresentar informações a um grupo de líderes da comunidade a respeito
dos problemas de saúde da mulher. Ao preparar sua palestra, você inclui quais objetivos
do Healthy People 2020?
A. Incentivar as mulheres que já realizaram cesariana a sempre realizarem uma
B. Reduzir a taxa de cesarianas no caso de nascimentos de baixo risco
C. Certificar­se de que o atendimento pré­natal inclua imunizações
D. Garantir que todos os casais recebam aconselhamento pré­concepção

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20. Um jovem casal está ansioso para o nascimento de seu filho. Ao discutir as opções, você
explica que a indução eletiva do trabalho de parto em nulíparas está associada aos seguintes
fatores, exceto:
A. Aumento das taxas de cesariana
B. Períodos de internação mais curtos
C. Hemorragia pós­parto
D. Reanimação neonatal

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21. Como enfermeira da unidade de trabalho de parto e parto, você reconhece que a cliente está
bem preparada e tem um bom suporte ao trabalho de parto quando ela demonstra todas,
exceto qual das seguintes opções?
A. Menor probabilidade de necessidade de analgesia
B. Menor probabilidade de necessidade de anestesia
C. Improbabilidade de precisar de cesariana
D. Precisa de alguém para controlar a situação

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22. Ao monitorar uma mulher em trabalho de parto, qual dos seguintes itens não é esperado que
ocorra?
A. Aumento do débito cardíaco em 50% durante a primeira etapa
B. Aumento da frequência cardíaca em 10 a 20 bpm
C. Aumento da frequência respiratória
D. Aumento da pressão arterial em até 35 mmHg

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23. Uma cliente está na fase de transição do trabalho de parto. Qual(is) dos seguintes itens a
enfermeira tem maior probabilidade de encontrar? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Forte desejo de empurrar
B. Apreensão misturada com excitação
C. Contrações que ocorrem a cada 3 min
D. Irritabilidade com inquietação
E. Dilatação do colo do útero de 6 cm

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24. Após ministrar uma aula sobre o parto, você reconhece que os estudantes compreenderam o
que foi apresentado após escolherem corretamente qual(is) dos seguintes fatores como
passível(is) de afetar o processo de trabalho de parto? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Local (place)
B. Participação
C. Potência (força da contração)
D. Passageiro
E. Paciência

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25. Liste os movimentos cardinais de trabalho de parto a seguir na ordem correta.
A. Encaixe
B. Flexão
C. Rotação interna
D. Extensão
E. Expulsão

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 Conduta de Enfermagem durante o Trabalho de Parto e o Parto
14

PALAVRAS­CHAVE
Acelerações
Alterações periódicas da linha de base
Analgesia/anestesia neuraxial
Artefato
Coroamento
Desaceleração
Episiotomia
Linha de base da frequência cardíaca fetal
Manobras de Leopold
Monitoramento eletrônico fetal (MEF)
Variabilidade da linha de base

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar as medidas utilizadas para avaliar o estado da mãe durante o trabalho de parto e o parto.
2. Diferenciar as vantagens e desvantagens do monitoramento fetal interno e externo, incluindo a utilização adequada de
cada um.
3. Escolher  as  intervenções  de  enfermagem  apropriadas  para  lidar  com  padrões  de  frequência  cardíaca  fetal  não
tranquilizadores.
4. Delinear o papel do profissional de enfermagem na avaliação fetal.
5. Avaliar as várias estratégias de promoção do conforto e alívio da dor usadas durante o trabalho de parto.
6. Resumir os dados de avaliação coletados no momento da admissão à unidade perinatal.
7. Relacionar as avaliações continuadas envolvidas em cada estágio do trabalho de parto e do parto.
8. Analisar o papel do enfermeiro durante o processo de trabalho de parto e parto.

Sheila, em trabalho de parto ativo, foi admitida à unidade de trabalho de parto e parto. Ela progrediu para a
fase de transição (dilatação de 8 cm) e está sentindo cada vez mais desconforto. Ela começou a usar um
padrão respiratório de ritmo padronizado, mas agora está se debatendo no leito do hospital.

Reflexões

Enfermeiros sábios nem sempre são os que ficam calados, mas os que sabem quando calar durante o milagre do
nascimento.

INTRODUÇÃO
O processo de trabalho de parto e parto inclui eventos que mudam a vida de muitas mulheres. Os enfermeiros precisam ser
respeitosos,  acessíveis,  incentivadores,  solidários  e  profissionais  ao  lidar  com  todas  as  parturientes.  A  conduta  de
enfermagem  para  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  envolve  a  avaliação,  as  medidas  de  conforto,  o  apoio  emocional,  as
informações  e  instruções,  a  defesa  e  o  apoio  ao  parceiro.  Prestar  a  mais  alta  qualidade  de  assistência  à  maternidade
depende de o enfermeiro valorizar a experiência de parto e reconhecer que se trata de uma experiência que muda a vida das
mulheres  e  de  suas  famílias;  a  prática  de  enfermagem  acolhedora  engloba  habilidades  técnicas  e  comportamentos
compassivos;  dar  assistência  que  protege,  promove  e  apoia  o  parto  fisiológico;  proporcionar  os  melhores  cuidados
baseados em evidências e reconhecer a disparidade de saúde e a diversidade cultural em todas as mulheres atendidas para
melhorar  a  sua  experiência  de  parto  ao  longo  do  tempo,  entre  as  instituições  e  nas  diversas  áreas  da  saúde.  Um  dos
componentes  da  assistência  baseada  em  evidências  e  da  assistência  centrada  na  mulher  consiste  nas  preferências  da
paciente para orientar os cuidados durante o processo do parto. Em um estudo recente foram avaliadas as demandas e as
expectativas das mulheres durante o trabalho de parto e o parto. Sete tópicos emergiram: demandas fisiológicas (nutrição,
ambiente  local,  higiene,  conforto  e  privacidade);  necessidades  psicológicas  (empatia  e  ativismo,  suporte  emocional  e
encorajamento constantes); demanda por informações (sobre o trabalho de parto e as políticas do hospital); necessidades
de  comunicação  (médico  e  acompanhante  do  parto);  demandas  relacionadas  a  autoestima  (sensação  de  valor,  confiança,
participação nas decisões); necessidades em relação a segurança (tranquilização de temores) e demandas clínicas (analgesia
e prevenção de intervenções desnecessárias durante o trabalho de parto e o parto) (Iravani et al., 2015). É importante que
os profissionais de enfermagem identifiquem as expectativas e as necessidades das mulheres que estão sob seus cuidados
de modo a empoderá­las para participar plenamente da experiência do parto.
A saúde das mães e de seus filhos é de fundamental importância, tanto como um reflexo do estado de saúde atual de
um grande segmento de nossa população como um preditor da saúde da próxima geração. O United States Department of
Health and Human Services [USDHHS] (2010) aborda a saúde materna em dois objetivos: reduzir a taxa de mortalidade
materna e diminuir as doenças e complicações maternas decorrentes da gestação (complicações durante o trabalho de parto
e  o  parto  hospitalizado).  Além  disso,  outros  dois  objetivos  incluem  aumentar  a  proporção  de  gestantes  que  recebe
atendimento  pré­natal  adequado  e  precoce.  A  meta  em  desenvolvimento  visa  aumentar  a  proporção  de  gestantes  que
frequentam uma série de aulas de preparação para o parto. (Ver Capítulo 12 para mais informações sobre esses objetivos.)
Este capítulo fornece informações sobre a conduta de enfermagem durante o trabalho de parto e o parto. Inicialmente
discutem­se os elementos essenciais para uma análise aprofundada da situação materna e fetal durante o trabalho de parto e
o parto. Segue­se uma descrição detalhada dos principais métodos para promover o conforto e proporcionar o controle da
dor durante o processo de trabalho de parto e parto. O capítulo termina juntando todas as informações com uma discussão
sobre os cuidados de enfermagem específicos para cada estágio do trabalho de parto, incluindo os dados que precisam ser
obtidos na avaliação de admissão, os métodos para analisar o progresso do trabalho de parto durante seu primeiro estágio
e  as  principais  medidas  de  enfermagem  que  incidem  sobre  a  avaliação  materna  e  fetal  e  o  alívio  da  dor  em  todos  os
estágios do trabalho de parto.

AVALIAÇÃO MATERNA DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O PARTO
Durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto,  utilizam­se  diversas  técnicas  para  avaliar  o  estado  materno.  Essas  técnicas
proporcionam  uma  fonte  contínua  de  dados  para  determinar  a  resposta  da  gestante  e  seu  progresso  no  trabalho  de  parto.
Assim:

• Avalie os sinais vitais maternos, incluindo temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e
dor, que são os componentes primários do exame físico e da avaliação continuada
• Também  reveja  o  prontuário  do  atendimento  pré­natal  para  identificar  fatores  de  risco  que  possam  contribuir  para
diminuição na circulação uteroplacentária durante o parto
• Se não houver sangramento vaginal na admissão, realiza­se um exame de toque vaginal para avaliar a dilatação do colo
do útero, sendo monitorada periodicamente conforme necessário para acompanhamento do progresso
• Avalie a dor materna e a efetividade das estratégias de seu manejo em intervalos regulares durante o trabalho de parto e
o parto.

Exame de toque vaginal
A  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS)  recomenda  exames  vaginais  a  intervalos  de  4  horas  para  avaliação  rotineira  e
identificação  de  retardo  no  trabalho  de  parto  ativo  (2014).  Embora  nem  todos  os  enfermeiros  realizem  exames  de  toque
vaginal  nas  gestantes  em  trabalho  de  parto  nas  diferentes  instituições  em  que  trabalham,  a  maioria  dos  que  atuam  em
hospitais  comunitários  o  fazem  porque  os  médicos  não  estão  habitualmente  presentes  nas  salas  de  trabalho  de  parto  e
parto.  Como  a  maioria  dos  recém­nascidos  nos  EUA  nasce  em  hospitais  comunitários,  o  enfermeiro  realiza  exames  de
toque vaginal juntamente com os enfermeiros obstetras e os médicos (American Hospital Association, 2015).

Anote!
O exame de toque vaginal é uma habilidade de avaliação que leva tempo e experiência para ser desenvolvida; somente a
execução na prática clínica com frequência fará com que o nível de habilidade do examinador melhore.

O objetivo do exame de toque vaginal é avaliar a quantidade de dilatação do colo uterino, o percentual de apagamento
do  colo  do  útero  e  a  condição  das  membranas,  além  de  reunir  informações  sobre  a  apresentação,  a  posição,  a  altura  da
apresentação,  o  grau  de  flexão  da  cabeça  fetal  e  a  existência  de  tumefação  ou  moldagem  do  crânio  fetal  (Figura  14.1).
Prepare  a  gestante  informando­a  sobre  o  procedimento,  quais  informações  serão  obtidas  com  o  exame,  como  ela  pode
ajudar no processo, como ele será realizado e quem o realizará.
A gestante tipicamente fica em decúbito dorsal durante o exame de toque vaginal. Esse exame é realizado com cuidado,
preocupando­se  com  o  conforto  da  gestante.  Caso  se  trate  do  exame  de  toque  vaginal  inicial  para  verificar  o  estado  das
membranas, utiliza­se água como lubrificante.
Depois  de  calçar  luvas  estéreis,  o  examinador  insere  seus  dedos  indicador  e  médio  no  introito  vaginal.  Em  seguida,
palpa o colo do útero para avaliar sua dilatação, apagamento e posição (p. ex., posterior ou anterior). Se o colo do útero
apresentar algum grau de abertura, pode­se avaliar a parte fetal que se apresenta, a posição fetal, a altura da apresentação e
a  existência  de  moldagem.  Além  disso,  pode­se  avaliar  as  membranas,  que  são  descritas  como  intactas,  protrusas  ou
rompidas.
Na conclusão do exame de toque vaginal, os resultados são conversados com a gestante e seu parceiro para atualizá­los
do  andamento  do  trabalho  de  parto.  Além  disso,  os  achados  são  documentados  eletronicamente  ou  por  escrito  e
comunicados ao obstetra responsável pelo caso.
 FIGURA 14.1 Exame de toque vaginal para determinar o grau de dilatação e apagamento do colo do útero.

Dilatação e apagamento do colo do útero
A  dilatação  (abertura)  e  o  grau  de  apagamento  (adelgaçamento)  do  colo  do  útero  são  importantes  parâmetros  avaliados
durante o exame de toque vaginal, em que o colo do útero é palpado com o dedo enluvado. Embora esse achado seja um
pouco subjetivo, examinadores experientes tipicamente chegam a resultados semelhantes. A largura da abertura do colo do
útero determina a dilatação; o comprimento do colo avalia o apagamento. O apagamento e a dilatação são utilizados para
avaliar as alterações cervicais, como se segue:

• Apagamento:
• 0%: o canal cervical tem 2 cm de comprimento
• 50%: o canal cervical tem 1 cm de comprimento
• 100%: o canal cervical está fechado
• Dilatação:
• 0 cm: o óstio do útero está fechado
• 5 cm: o óstio do útero está dilatado em 50%
• 10 cm: o óstio do útero está totalmente dilatado e pronto para a passagem do feto.

As informações fornecidas por esse exame servem como base para determinar em que estágio do trabalho de parto a
mulher está e qual deve ser o cuidado que ela receberá a seguir.

Descida fetal e apresentação fetal
Além  dos  achados  de  dilatação  e  apagamento  do  colo  do  útero,  o  exame  de  toque  vaginal  também  pode  determinar  a
descida  fetal  (altura  da  apresentação)  e  qual  é  a  apresentação  fetal.  Durante  esse  exame,  utiliza­se  o  dedo  indicador
enluvado para palpar o crânio fetal (em caso de apresentação de vértice) ou as nádegas (em caso de apresentação pélvica)
pela  abertura  do  colo  do  útero.  Avalia­se  a  altura  da  apresentação  em  relação  às  espinhas  isquiáticas  maternas  e  a
apresentação  fetal.  Essas  espinhas  não  são  protrusões  salientes,  mas  proeminências  rombas  na  cavidade  pélvica.  As
espinhas isquiáticas servem como pontos de referência e são consideradas a altura da apresentação zero. Se a apresentação
fetal  for  palpada  acima  das  espinhas  isquiáticas  maternas,  atribui­se  um  número  negativo;  se  for  palpada  abaixo  delas,
atribui­se  um  número  positivo,  indicando  quantos  centímetros  abaixo  da  altura  da  apresentação  zero  a  parte  está  (ver
o Capítulo 13 para uma discussão mais detalhada).
O que se espera durante o trabalho de parto é a descida fetal progressiva (–5 a +4), ou seja, movimento descendente de
modo  oportuno  das  alturas  de  apresentação  negativas  para  a  altura  da  apresentação  zero,  até  as  alturas  da  apresentação
positivas.  Se  a  descida  fetal  progressiva  não  ocorrer,  pode  existir  desproporção  entre  a  pelve  materna  e  o  feto,  o  que
precisa ser investigado.

Ruptura das membranas
A  integridade  das  membranas  pode  ser  determinada  durante  o  exame  de  toque  vaginal.  Tipicamente,  se  intactas,  as
membranas serão palpadas como uma protuberância macia que é mais proeminente durante a contração. Se as membranas
se  romperam,  a  gestante  pode  ter  relatado  um  jato  repentino  de  líquido.  A  ruptura  das  membranas  também  pode  ocorrer
como um fluxo lento de líquido. Quando as membranas rompem, o foco prioritário deve ser avaliar a frequência cardíaca
fetal  (FCF)  para  identificar  uma  desaceleração,  que  pode  indicar  compressão  do  cordão  umbilical  secundária  ao  seu
prolapso.  Se  as  membranas  estiverem  rompidas  quando  a  gestante  chegar  ao  hospital,  o  médico  deve  verificar  quando  a
ruptura  ocorreu.  A  ruptura  de  membranas  prolongada  aumenta  o  risco  de  infecção  para  a  gestante  e  para  o  feto  em
decorrência  da  ascensão  dos  microrganismos  patológicos  vaginais.  Os  sinais  de  infecção  intrauterina  aos  quais  se  deve
estar  alerta  incluem  a  febre  materna,  a  taquicardia  fetal  e  materna,  o  mau  cheiro  da  secreção  vaginal  e  o  aumento  na
contagem de leucócitos.
Para confirmar a ruptura das membranas corioamnióticas, coleta­se uma amostra da vagina, que é testada com swab de
nitrazina  (corante  amarelo  que  se  torna  azul  na  presença  de  líquido  amniótico)  para  determinação  do  pH  do  líquido.  O
líquido  vaginal  é  flácido,  enquanto  o  líquido  amniótico  é  alcalino  e  tinge  o  papel  de  nitrazina  de  azul.  Às  vezes,  porém,
podem  ocorrer  resultados  falso­positivos,  especialmente  em  mulheres  que  apresentam  grande  quantidade  de  tampão
sanguinolento, porque o sangue é alcalino. As membranas provavelmente estão intactas se o papel de nitrazina permanecer
de  amarelo  a  verde­oliva,  com  pH  entre  5  e  6.  Por  outro  lado,  provavelmente  estão  rompidas  se  o  papel  de  nitrazina  se
tornar azul­esverdeado a azul­escuro, com pH variando de 6,5 a 7,5 (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).
Se  o  teste  de  nitrazina  for  inconclusivo,  pode­se  usar  um  teste  adicional  para  confirmar  a  ruptura  das  membranas,
chamado de teste de cristalização (fern test). Nesse teste, coleta­se uma amostra de líquido vaginal, que é colocada em uma
lâmina  de  microscópio  e  deixada  secar.  Utilizando  um  microscópio,  examina­se  a  lâmina  à  procura  de  um  padrão  de
cristalização característico que indica a presença de líquido amniótico.

Avaliação das contrações uterinas
O  estímulo  primário  do  trabalho  de  parto  são  as  contrações  uterinas,  que  são  involuntárias.  As  contrações  uterinas
aumentam  a  pressão  intrauterina,  tensionando  o  colo  do  útero.  Essa  tensão  leva  à  dilatação  e  ao  afinamento  do  colo  do
útero,  o  que  por  sua  vez  força  o  feto  a  passar  pelo  canal  do  parto.  As  contrações  uterinas  normais  têm  uma  fase  de
contração  (sístole)  e  outra  de  relaxamento  (diástole).  A  contração  se  assemelha  a  uma  onda,  movendo­se  para  baixo  em
direção ao colo do útero e para cima em direção ao fundo do útero. Cada contração começa com um acúmulo (incremento),
gradualmente  alcançando  um  pico  (intensidade  máxima)  e  depois  relaxando  (decréscimo).  Cada  contração  é  seguida  por
um intervalo de repouso, que termina quando começa a contração seguinte. No auge da contração (pico), todo o útero está
se contraindo, com a maior intensidade na região do fundo do útero. Segue­se então uma fase de relaxamento, que ocorre
simultaneamente em todo o útero.
As  contrações  uterinas  durante  o  parto  são  monitoradas  pela  palpação  e  por  equipamento  eletrônico.  A  avaliação  das
contrações inclui a frequência, a duração, a intensidade e o tônus uterino de repouso (ver Capítulo 13 para uma discussão
mais detalhada). Contrações uterinas de 30 mmHg ou mais de intensidade iniciam a dilatação do colo do útero. Durante o
trabalho de parto ativo, sua intensidade geralmente alcança 50 a 80 mmHg. O tônus de repouso normalmente está entre 5 e
10 mmHg no início do trabalho de parto e entre 12 e 18 mmHg no trabalho de parto ativo (Hiersch et al., 2015).
Para avaliar a intensidade da contração palpando o fundo do útero, o examinador deve colocar as pontas dos dedos no
fundo do útero e descrever a sensação: semelhante à ponta do nariz (leve), semelhante ao queixo (moderada) ou à fronte
(forte). A palpação da intensidade é um julgamento subjetivo da capacidade de compressão da parede uterina; atribui­se a
ela um termo descritivo (leve, moderada ou forte) (Figura 14.2).

Anote!
É necessária prática clínica frequente para ganhar acurácia na avaliação da intensidade das contrações uterinas.

O  segundo  método  utilizado  para  avaliar  a  intensidade  das  contrações  uterinas  é  o  monitoramento  eletrônico,  quer
interno ou externo. Ambos os métodos proporcionam medida razoável da intensidade das contrações uterinas. Embora às
vezes o monitor fetal externo seja utilizado para estimar a intensidade das contrações uterinas, essa não é uma ferramenta
de avaliação tão acurada.

FIGURA 14.2 Enfermeira palpa o fundo do útero da gestante durante uma contração.

Realização das manobras de Leopold
As manobras  de  Leopold são  um  método  para  determinar  a  apresentação,  a  posição  e  a  situação  do  feto  por  meio  de
quatro etapas específicas. Esse método envolve a inspeção e a palpação do abdome materno como modo de rastreamento
de  má  apresentação  fetal.  Espera­se  uma  situação  longitudinal,  e  a  apresentação  pode  ser  cefálica,  pélvica  ou  de  ombro.
Cada manobra responde a uma pergunta:

• Manobra 1: Que parte fetal (cabeça ou nádegas) está localizada no fundo do útero (parte de cima do útero)?
• Manobra 2:  Para  qual  lado  da  mãe  as  costas  do  feto  estão  voltadas?  (Os  batimentos  cardíacos  fetais  são  mais  bem
auscultados nas costas do feto)
• Manobra 3: Qual é a apresentação fetal?
• Manobra 4: A cabeça do feto está flexionada e encaixada na pelve?
 As manobras de Leopold são descritas no boxe Procedimento de enfermagem 14.1. Ver também o Capítulo 12.

AVALIAÇÃO DO FETO DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O PARTO
A avaliação fetal determina o bem­estar do feto ou os sinais que indicam comprometimento. Avaliam­se as características
do líquido amniótico, mas a avaliação fetal se concentra primariamente na determinação do padrão de FCF. A análise do
sangue  do  cordão  umbilical  e  a  estimulação  do  couro  cabeludo  fetal  são  avaliações  adicionais,  realizadas  conforme
necessário caso os padrões de FCF sejam questionáveis.

Análise do líquido amniótico
O líquido amniótico deve ser claro quando as membranas estiverem rompidas. A ruptura das membranas corioamnióticas
pode  ser  espontânea  ou  artificial  por  meio  de  amniotomia  (um  gancho  de  plástico  descartável  denominado  amniótomo  é
usado  para  perfurar  o  saco  amniótico).  O  líquido  amniótico  turvo  ou  de  odor  fétido  indica  infecção.  Um  líquido
esverdeado  pode  indicar  que  o  feto  eliminou  mecônio  em  decorrência  de  hipoxia  transitória,  gestação  prolongada,
compressão  do  cordão  umbilical,  restrição  do  crescimento  intrauterino  (RCIU),  hipertensão  arterial,  diabetes  ou
corioamnionite;  no  entanto,  considera­se  uma  ocorrência  normal  se  o  feto  estiver  em  uma  apresentação  pélvica.  Se  for
determinado  que  o  líquido  amniótico  meconial  é  decorrente  de  hipoxia  fetal,  as  equipes  obstétrica  e  pediátrica  trabalham
juntas para evitar a síndrome de aspiração de mecônio. Isso exigiria a aspiração após o nascimento da cabeça, antes de a
criança respirar e, talvez, a aspiração traqueal direta após o nascimento se o índice de Apgar for baixo. Em alguns casos,
utiliza­se uma amnioinfusão (introdução de soro fisiológico estéril aquecido ou solução de lactato de Ringer no útero) para
diluir o mecônio moderado a intenso liberado no útero para ajudar na prevenção da síndrome de aspiração de mecônio.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 14.1

Realização das manobras de Leopold

Objetivo: determinar a apresentação, a posição e a situação fetal
1. Coloque a gestante em decúbito dorsal e fique de pé ao lado dela.
2. Realize a primeira manobra para determinar a apresentação fetal.
a. De  frente  para  a  cabeça  da  gestante,  coloque  as  duas  mãos  sobre  o  abdome  para  determinar  a
posição fetal no fundo do útero.
b. Palpe as nádegas, que são macias e irregulares (indica uma apresentação cefálica); palpe a cabeça,
que é rígida, lisa e arredondada (indica uma apresentação pélvica).
3. Realize a segunda manobra para determinar a posição fetal.
a. Ainda de frente para a gestante, mova as mãos para baixo pelas laterais do abdome para palpar em
qual dos lados estão as costas (são rígidas e lisas à palpação).
b. Continue  palpando  para  determinar  em  qual  dos  lados  os  membros  estão  localizados  (nódulos
irregulares, com chutes e movimentos).
4. Realize a terceira manobra para confirmar a apresentação fetal.
a. Mova  as  mãos  para  baixo  pelas  laterais  do  abdome  até  encontrar  o  segmento  inferior  do  útero  e
palpe a área logo acima da sínfise púbica.
b. Afaste o polegar dos dedos a um palmo de distância e segure a parte que se apresenta aproximando
os dedos.
c. Palpe  a  parte  que  se  apresenta.  Se  for  a  cabeça,  será  redonda,  firme  e  flutuante;  se  forem  as
nádegas, serão macias e irregulares.
 
5. Realize a quarta manobra para determinar a atitude fetal.
a. Vire­se de modo a ficar de frente para os pés da paciente e use as pontas dos três primeiros dedos
de cada mão para palpar o abdome.
b. Mova os dedos um em direção ao outro aplicando pressão para baixo em direção à sínfise púbica.
Se você palpar uma área rígida no lado oposto das costas do feto, o feto está em flexão, porque você
 está palpando o queixo. Se a área rígida estiver no mesmo lado das costas, o feto está em extensão,
porque a área palpada é o occipúcio.

Além disso, observe como suas mãos se movem. Se elas se aproximam com facilidade, a cabeça do feto
não  desceu  para  a  abertura  superior  da  pelve  da  gestante.  Se  as  mãos  não  se  aproximam  e  param  por
causa  da  resistência,  a  cabeça  fetal  está  encaixada  na  abertura  superior  da  pelve  da  gestante  (Walker  &
Sabrosa, 2014).

Análise da FCF
A  análise  da  FCF  é  uma  das  principais  ferramentas  de  avaliação  utilizadas  para  determinar  indiretamente  o  estado  de
oxigenação  fetal.  A  avaliação  da  FCF  pode  ser  feita  de  modo  intermitente  usando  um  fetoscópio  (um  estetoscópio
modificado  ligado  a  um  capacete)  ou  um  dispositivo  Doppler  (ultrassonografia)  ou  continuamente  com  um  monitor  fetal
eletrônico colocado externa ou internamente. O objetivo do monitoramento da FCF é reduzir a mortalidade/morbidade por
meio de identificação oportuna de agravos hipóxicos fetais e eliminação ou modificação desses agravos ou possibilitar o
nascimento seguro do feto antes de ocorrer lesão irreversível por asfixia (Hastings, 2015).

Monitoramento intermitente da FCF
O monitoramento intermitente da FCF envolve a ausculta por meio de um fetoscópio ou um aparelho Doppler portátil que
emite  ondas  de  ultrassonografia  que  ricocheteiam  no  coração  fetal,  produzindo  ecos  ou  cliques  que  refletem  a  sua
frequência (Figura 14.3).  Tradicionalmente,  um  fetoscópio  era  utilizado  para  avaliar  a  FCF,  mas  foi  constatado  que  um
dispositivo  Doppler  portátil  tem  sensibilidade  superior  à  do  fetoscópio.  A  ausculta  intermitente  da  FCF  é  uma  opção
aceitável  para  parturientes  de  baixo  risco,  embora  seja  subutilizada  no  ambiente  hospitalar.  Recentemente  várias
organizações  profissionais  propuseram  o  uso  de  ausculta  intermitente  como  meio  de  promoção  de  partos  fisiológicos
(Wisner,  2015),  deste  modo,  atualmente  é  usada  em  alguns  ambientes  clínicos.  Ver  boxe  Prática  baseada  em  evidências
14.1 para mais informações.

Anote!
O  aparelho  Doppler  para  detectar  a  FCF  tem  um  custo  relativamente  baixo,  sendo  usado  em  hospitais,  em  partos
domiciliares  e  em  maternidades  rotineiramente.  Muitos  profissionais  de  enfermagem  os  utilizam  em  seus  locais  de
trabalho.

O monitoramento intermitente da FCF possibilita que a gestante se movimente durante o primeiro estágio do trabalho
de parto. Como ela não está conectada a um monitor fetal eletrônico estacionário, fica livre para se movimentar e mudar de
posição à vontade. No entanto, o monitoramento intermitente não fornece um registro contínuo da FCF e não documenta
como o feto responde ao estresse do trabalho de parto (a menos que a avaliação seja feita durante a contração). A melhor
maneira de avaliar o bem­estar fetal seria começando a ouvir a FCF no final da contração (não após uma), de modo que
possam ser detectadas desacelerações tardias. Contudo, a pressão do dispositivo durante uma contração é desconfortável e
pode impedir a gestante de usar seus padrões de respiração ritmada.

FIGURA 14.3 Enfermeira usando um aparelho Doppler portátil para avaliar a frequência cardíaca fetal.

A ausculta intermitente da FCF pode ser usada para detectar a FCF de base e o ritmo, além das alterações da linha de
base.  No  entanto,  não  consegue  detectar  a  variabilidade  e  os  tipos  de  desacelerações,  como  o  monitoramento  eletrônico
fetal  (MEF)  o  faz  (Wisner,  2015).  Durante  a  ausculta  intermitente  para  estabelecer  uma  linha  de  base,  a  FCF  é  avaliada
por  um  minuto  após  uma  contração.  A  partir  de  então,  a  menos  que  haja  um  problema,  auscultar  por  30  segundos  e
multiplicar  o  valor  por  dois  é  suficiente.  Se  a  gestante  apresentar  mudança  na  condição  durante  o  trabalho  de  parto,  as
avaliações  por  auscultação  devem  ser  mais  frequentes.  As  mudanças  na  condição  incluem  ruptura  de  membranas  ou
aparecimento de sangramento. Além disso, as avaliações mais frequentes ocorrem após períodos de deambulação, exame
de  toque  vaginal,  administração  de  medicamentos  para  a  dor  ou  outros  eventos  clinicamente  importantes  (King  et  al.,
2015).

Prática baseada em evidências 14.1

Monitoramento fetal durante o parto.

ESTUDO
O  monitoramento  eletrônico  fetal  (MEF)  é  um  método  muito  empregado  de  avaliar  as  condições  fetais
durante o trabalho de parto e se tornou um componente central dos cuidados intraparto. Atualmente, o MEF
é  o  método  mais  frequentemente  usado  para  avaliar  o  feto  durante  o  trabalho  de  parto,  sem  evidências
significativas  que  sugiram  efeitos  benéficos.  Os  médicos  dispendem  energia  e  tempo  valiosos  tentando
caracterizar  e  distinguir  diferentes  tipos  de  desaceleração  da  FCF,  embora  a  maioria  desses  tipos
comprovadamente mostre pouca associação com acidose fetal. O propósito dessa revisão foi determinar se
o MEF contínuo melhorou os desfechos perinatais em comparação com a ausculta intermitente.

Achados
Uma  revisão  Cochrane  de  13  estudos,  que  incluíram  mais  de  37.000  mulheres,  constatou  que  o  MEF
contínuo não promoveu melhora significativa da taxa de mortalidade perinatal (taxa de risco = 0,86; intervalo
de confiança = 0,59 a 1,23) ou taxa de paralisia cerebral (taxa de risco = 1,75; intervalo de confiança = 0,84
a  3,63)  em  comparação  com  a  ausculta  intermitente.  Contudo,  houve  um  aumento  significativo  de
cesarianas (taxa de risco = 1,63; intervalo de confiança = 1,29 a 2,07) e partos vaginais instrumentalizados
(taxa de risco = 1,15; intervalo de confiança = 1,01 a 1,33).

Implicações para a enfermagem
Apesar  da  falta  de  evidências  científicas  que  apoiem  o  uso  rotineiro  de  MEF  para  reduzir  desfechos
perinatais  adversos,  seu  uso  é  quase  universal  no  ambiente  hospitalar  e,  muito  provavelmente,  contribuiu
para  a  elevação  das  taxas  de  cesarianas.  Os  profissionais  de  enfermagem  estão  em  uma  posição  única
para influenciar o método de monitoramento usado no trabalho de parto, oferecendo a ausculta intermitente
às  parturientes  de  baixo  risco  e  solicitando  aos  obstetras  que  incluam  essa  opção  de  monitoramento.  A
interação significativa da ausculta intermitente pode ajudar os profissionais de enfermagem a restabelecer o
contato com as parturientes e com a essência da prática de enfermagem.

Adaptado de Cahill, A. G., & Spain, J. (2015). Intrapartum fetal monitoring. Clinical Obstetrics and
Gynecology, 58(2), 263–268.

A FCF é mais claramente ouvida nas costas do feto. Em uma apresentação cefálica, a FCF é mais bem auscultada no
quadrante  inferior  do  abdome  materno.  Na  apresentação  pélvica,  é  auscultada  na  altura  da  cicatriz  umbilical  materna  ou
acima dela (Figura 14.4). Com a progressão do trabalho de parto, a localização da FCF vai mudar conforme o feto desce
para a pelve materna para o nascimento. Para garantir que a frequência cardíaca materna não seja confundida com a FCF,
palpa­se o pulso radial da gestante ao mesmo tempo que a FCF é auscultada pelo abdome.
No caso de parturientes de baixo risco, a FCF e as características das contrações devem ser avaliadas a intervalos de
15 a 30 minutos durante o trabalho de parto ativo e a cada 5 a 15 minutos durante os esforços expulsivos, bem como antes
e  após  quaisquer  exames  vaginais,  ruptura  das  membranas  corioamnióticas,  medicação  administrada  e  deambulação  no
quarto (Freeman, 2015).
 FIGURA 14.4 Locais para ausculta da frequência cardíaca fetal de acordo com a posição do feto. A. Occipitoanterior
esquerda (OAE). B. Occipitoanterior direita (OAD). C. Occipitoposterior esquerda (OPE). D. Occipitoposterior direita
(OPD). E. Sacroanterior esquerda (SAE).

O boxe Procedimento de enfermagem 12.1 lista em detalhes as etapas para a utilização de um aparelho Doppler para
avaliação  da  FCF.  Em  suma,  aplica­se  um  pouco  de  gel  hidrossolúvel  no  abdome  da  gestante  ou  na  sonda  de
ultrassonografia  antes  de  auscultar  com  o  aparelho  Doppler,  a  fim  de  promover  a  transmissão  da  onda  sonora.
Habitualmente,  a  FCF  é  mais  bem  auscultada  nos  quadrantes  abdominais  inferiores  da  gestante;  se  a  FCF  não  for
encontrada rapidamente, pode ser útil localizar o dorso do feto realizando as manobras de Leopold.
Embora o método intermitente de determinação da FCF possibilite que a gestante se movimente durante o trabalho de
parto, as informações obtidas não fornecem um panorama completo do bem­estar fetal em todos os momentos. Isso leva a
questionar qual é a condição fetal durante os momentos em que não está sendo avaliada. Para as gestantes consideradas de
baixo risco de complicações, esse período sem avaliação não é um problema. No entanto, para a gestante de alto risco não
diagnosticada, pode ser aterrorizante.

DIRETRIZES PARA A AVALIAÇÃO DA FCF
As  organizações  profissionais  estadunidenses  estabeleceram  diretrizes  gerais  para  avaliação  da  frequência  cardíaca,
baseadas  nas  evidências  existentes.  O  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG),  o  Institute  for
Clinical  Systems  Improvement  (ICSI)  e  a  Association  of  Women’s  Health,  Obstetric  and  Neonatal  Nurses  (AWHONN)
publicaram  orientações  destinadas  a  auxiliar  os  médicos  no  atendimento  de  pacientes  em  trabalho  de  parto.  Suas
recomendações  são  apoiadas  por  grandes  estudos  controlados.  As  seguintes  diretrizes  para  a  avaliação  da  FCF  foram
recomendadas:

• Avaliação inicial contínua durante 10 a 20 minutos ao ser admitida à área de trabalho de parto/parto
• Avaliação do risco pré­natal e de trabalho de parto em todas as gestantes
• Realização de ausculta intermitente a cada 30 minutos durante o trabalho de parto ativo na gestante de baixo risco e a
cada 15 minutos na gestante de alto risco
• Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a cada 15 minutos no caso de parturientes de baixo risco e a cada 5
minutos no caso de parturientes de alto risco, e durante os esforços expulsivos (Agency for Healthcare Research and
Quality [AHRQ, 2014]; Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses [AWHONN], 2015; Institute
for Clinical Systems Improvement [ICSI], 2015a).

RESULTADOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS | MONITORAMENTO
ELETRÔNICO FETAL VERSUS AUSCULTA INTERMITENTE
Em vários estudos clínicos randomizados que comparam a ausculta intermitente com o monitoramento eletrônico, tanto em
gestantes  de  alto  quanto  de  baixo  risco,  não  foi  encontrada  diferença  na  morte  fetal  intraparto.  No  entanto,  em  todos  os
estudos  foi  consistentemente  mantida  uma  relação  enfermeiro­paciente  de  1:1  durante  o  trabalho  de  parto  (ICSI,  2015a).
Isso sugere que é essencial que haja um número adequado de funcionários em caso de monitoramento intermitente da FCF
para garantir desfechos ideais para a mãe e para o feto. Não há evidências suficientes para indicar situações específicas em
que  o  monitoramento  eletrônico  contínuo  da  FCF  possa  resultar  em  melhores  desfechos  quando  comparado  à  avaliação
intermitente.  No  entanto,  em  gestações  que  envolvem  risco  aumentado  de  morte  perinatal,  paralisia  cerebral  ou
encefalopatia  neonatal,  e  quando  a  ocitocina  é  usada  para  indução  ou  aceleração,  recomenda­se  que  seja  usado  o  MEF
contínuo em detrimento da ausculta fetal intermitente (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, 2015).

Monitoramento eletrônico fetal contínuo
O monitoramento eletrônico fetal (MEF) detecta o pulso fetal por meio de um dispositivo Doppler que percebe e analisa
os  movimentos  dos  tecidos  usando  ultrassom.  O  dispositivo  tem  um  transdutor  que  é  capaz  de  enviar  e  receber  ondas
ultrassônicas.  As  ondas  ultrassônicas  atravessam  o  gel  de  acoplamento  acústico,  depois  os  tecidos  corporais  e  acabam
sendo  refletidas  pelos  tecidos.  Os  ecos  refletidos  rápidos  são  analisados  e  o software na  máquina  determina  a  FCF.  O
MEF  é  o  método  preconizado  de  acompanhamento  do  feto  durante  o  parto  nas  gestações  de  alto  risco.  Apesar  dos
questionamentos em relação a sua eficácia e da controvérsia sobre o aumento das taxas de partos cirúrgicos associados ao
seu uso, a tococardiografia (TCG) contínua ainda é o método predominante de monitoramento fetal atual (Nageotte, 2015).
As indicações para instituir monitoramento fetal contínuo durante o trabalho de parto estão documentadas nas diretrizes do
National  Institute  for  Health  and  Care  Excellence  (NICE).  Essas  incluem  parturientes  recebendo  infusão  por  via
intravenosa  (IV)  de  ocitocina;  parturientes  recebendo  analgesia  epidural  e  várias  condições  relacionadas  com
comprometimento  da  saúde  fetal  ou  materna  –  ruptura  prolongada  das  membranas  corioamnióticas  (>  24  horas),
hipertensão arterial moderada (> 150/100 mmHg), retardo confirmado no primeiro ou no segundo estágio do trabalho de
parto e a existência de mecônio (National Institute for Health and care Excellence [NICE], 2014).
No MEF utiliza­se um aparelho para produzir um traçado contínuo de FCF. Quando o dispositivo de monitoramento
está posicionado, é produzido um som a cada batimento cardíaco. Além disso, é produzido um registro gráfico do padrão
de FCF. O objetivo primário do MEF é fornecer informações sobre a oxigenação fetal e evitar lesões fetais que poderiam
ocorrer  em  resultado  do  prejuízo  na  oxigenação  fetal  durante  o  trabalho  de  parto.  O  objetivo  do  MEF  é  detectar
precocemente  alterações  na  FCF,  antes  que  se  tornem  prolongadas  e  profundas.  A  hipoxia  fetal  é  demonstrada  por
alteração do padrão de frequência cardíaca, que é incontestavelmente a etiologia mais comum de lesão e morte fetais que
pode ser evitada por vigilância materna ideal durante o parto e por intervenções precoces (Cox & King, 2015).
Os métodos atuais de MEF contínuo foram introduzidos nos EUA durante a década de 1970, especificamente para uso
em gestantes consideradas de alto risco. No entanto, a utilização desses métodos aumentou gradualmente, e, por fim, eles
passaram  a  ser  utilizados  em  outras  gestantes  além  daquelas  em  risco  elevado.  Esse  aumento  do  uso  tornou­se
controverso,  porque  se  suspeita  que  esteja  associado  à  constante  elevação  nas  taxas  de  realização  de  cesariana,  sem
diminuição  associada  da  incidência  de  paralisia  cerebral  (Omo­Aghoja,  2015).  Muitos  estudos  sugerem  que,  quando
comparado  à  ausculta  intermitente  padronizada,  o  uso  do  MEF  contínuo  intraparto  parece  aumentar  o  número  de  partos
pré­termo e cirúrgico, mas não tem efeitos significativos na redução da incidência de morte ou dano neurológico intraparto
a  longo  prazo.  Quando  a  gestante  é  admitida  à  unidade  de  trabalho  de  parto,  instala­se  um  monitor  fetal,  sendo  a  FCF
monitorada  continuamente.  Um  impulso  para  isso  é  a  natureza  contenciosa  da  sociedade  atual,  mas  os  benefícios  não
foram comprovados cientificamente. Ao MEF foi dada importância excessiva nos casos que acabam na justiça. Antes de
considerar supostos erros nos eventos do parto, é necessário ter melhor compreensão da neurobiologia desenvolvimental e
das  limitações  dos  biomarcadores  atuais  (Freeman,  2015).  Até  o  presente  momento,  o  MEF  contínuo  não  é  um  método
baseado em evidências para determinar as condições de saúde fetal.
Com  o  MEF,  há  um  registro  contínuo  da  FCF:  não  existem  intervalos  sem  avaliação,  como  há  na  ausculta
intermitente.  O  conceito  de  auscultar  e  avaliar  cada  batimento  cardíaco  do  feto  para  possibilitar  uma  intervenção  precoce
parece lógico. Em contrapartida, no entanto, a utilização do monitoramento contínuo pode limitar a movimentação da mãe
e levá­la a permanecer em decúbito dorsal, o que reduz a perfusão placentária. Apesar das críticas, o MEF continua sendo
um  método  acurado  para  determinar  a  condição  de  saúde  do  feto,  fornecendo  uma  impressão  momento  a  momento  do
estado da FCF.
Vários grupos dentro da comunidade médica têm criticado o uso do monitoramento fetal contínuo a todas as gestantes,
sejam de alto ou de baixo risco. As preocupações com a eficiência e a segurança do MEF de rotina no trabalho de parto
levaram  a  reuniões  de  especialistas  nos  EUA  para  recomendar  que  esse  monitoramento  seja  limitado  a  gestações  de  alto
risco. No entanto, seu uso em gestações de baixo risco continua no mundo todo (Maso et al., 2015). Esse continua sendo
um importante tema de pesquisas.
O  MEF  contínuo  pode  ser  realizado  externamente  (indiretamente)  com  o  equipamento  conectado  à  parede  abdominal
materna,  ou  internamente  (diretamente)  com  o  equipamento  ligado  ao  feto.  Ambos  os  métodos  proporcionam  uma
impressão  contínua  da  FCF,  mas  diferem  em  sua  especificidade.  A  eficácia  do  controle  eletrônico  fetal  depende  da
interpretação exata dos traçados, independentemente do método usado (externo versus interno).

MONITORAMENTO CONTÍNUO EXTERNO
No monitoramento externo, ou indireto, aplicam­se dois transdutores de ultrassonografia, cada um dos quais está ligado a
uma  cinta  em  torno  do  abdome  da  gestante.  Eles  são  semelhantes  aos  transdutores  do  aparelho  de  Doppler  portátil.  Um
transdutor  é  denominado  tocotransdutor,  um  dispositivo  sensível  à  pressão  que  é  aplicada  contra  o  fundo  do  útero.  Esse
transdutor detecta alterações na pressão uterina e converte a pressão registrada em um sinal eletrônico que é registrado em
papel  especial  (Farine,  2015).  O  tocotransdutor  é  colocado  sobre  o  fundo  uterino  na  área  de  maior  contratilidade  para
monitorar  as  contrações  uterinas.  O  outro  transdutor  de  ultrassonografia  registra  a  FCF  basal,  a  variabilidade  a  longo
prazo,  as  acelerações  e  as  desacelerações.  Ele  é  posicionado  sobre  o  abdome  da  gestante,  na  linha  média  entre  a  cicatriz
umbilical e a sínfise púbica. O diafragma do transdutor de ultrassom é movido para um dos lados do abdome até obter um
som forte e, em seguida, é conectado à segunda cinta elástica. Esse transdutor converte os movimentos cardíacos fetais em
bipes e os registra em papel milimetrado (Figura 14.5).
Fornecem­se  bons  dados  contínuos  a  respeito  da  FCF.  O  monitoramento  externo  pode  ser  usado  enquanto  as
membranas  ainda  estão  intactas  e  o  colo  do  útero  ainda  não  está  dilatado,  mas  também  pode  ser  usado  em  caso  de
membranas rompidas e colo do útero dilatado. É um exame não invasivo que pode detectar mudanças relativas na pressão
abdominal  entre  o  tônus  de  repouso  e  as  contrações  uterinas.  O  monitoramento  externo  também  determina  a  duração  e  a
frequência aproximada das contrações, proporcionando um registro permanente da FCF (Casanova, 2015).
Contudo,  o  monitoramento  externo  pode  restringir  os  movimentos  da  gestante.  Também  não  é  capaz  de  detectar  a
variabilidade  a  curto  prazo.  Podem  ocorrer  perturbações  de  sinal  devido  a  obesidade  materna,  má  apresentação  fetal  e
movimentos do feto, bem como pelos artefatos. O termo artefato é usado para descrever variações irregulares ou ausência
de  FCF  no  registro  de  monitoramento  fetal  em  decorrência  de  limitações  mecânicas  do  monitor  ou  interferência  elétrica.
Por  exemplo,  o  monitor  pode  captar  transmissões  de  rádio  da  faixa  do  cidadão,  usada  por  caminhoneiros  nas  estradas
próximas, e traduzi­las em um sinal. Além disso, podem ocorrer lacunas na tira do monitor periodicamente, sem qualquer
explicação.

FIGURA  14.5  Aparelho  de  monitoramento  eletrônico  fetal  externo  contínuo  aplicado  à  gestante  em  trabalho  de
parto.

MONITORAMENTO CONTÍNUO INTERNO
O monitoramento contínuo interno geralmente é indicado para gestantes ou fetos considerados de alto risco. As possíveis
condições incluem gestação múltipla, movimentação fetal diminuída, FCF anormal à ausculta, RCIU, febre materna, pré­
eclâmpsia,  trabalho  de  parto  disfuncional,  parto  pré­termo  ou  condições  clínicas  (como  diabetes  melito  ou  hipertensão
arterial). Envolve a colocação de um eletrodo em espiral na parte fetal que se apresenta, geralmente a cabeça, para avaliar a
FCF,  e  um  transdutor  de  pressão  internamente  dentro  do  útero  para  registrar  as  contrações  uterinas  (Figura  14.6).  O
eletrodo fetal em espiral é considerado o método mais acurado para detectar características e padrões cardíacos fetais, pois
envolve  a  recepção  de  um  sinal  diretamente  do  feto  (Nageotte,  2015).  Em  algumas  instituições  de  saúde,  enfermeiros
especializados  treinados  podem  colocar  o  eletrodo  em  espiral  na  cabeça  fetal  quando  as  membranas  estiverem  rompidas
para  avaliar  a  FCF,  mas  não  colocam  o  cateter  de  pressão  intrauterina  no  útero.  O  monitoramento  interno  não  precisa
incluir  ambos  os  dispositivos  (o  cateter  de  pressão  intrauterina  e  o  eletrodo  no  couro  cabeludo).  Um  eletrodo  no  couro
cabeludo  do  feto  pode  ser  utilizado  para  monitorar  o  ritmo  cardíaco  fetal  sem  monitoramento  da  pressão  intrauterina
materna.
 FIGURA 14.6 Monitoramento eletrônico fetal contínuo interno.

Tanto  a  FCF  quanto  a  duração  e  o  intervalo  das  contrações  uterinas  são  registrados  em  papel  milimetrado.  Esse
método possibilita a avaliação da frequência cardíaca basal e das alterações no ritmo e padrão.
Quatro critérios específicos devem ser atendidos para que esse tipo de monitoramento seja utilizado:

• Ruptura de membranas
• Dilatação do colo do útero de pelo menos 2 cm
• Apresentação fetal baixa o suficiente para possibilitar a colocação do eletrodo no couro cabeludo
• Disponibilidade de profissional qualificado para inserir o eletrodo espiral (ICSI, 2015b).

Comparado  com  o  monitoramento  externo,  o  monitoramento  interno  contínuo  consegue  detectar  acuradamente  as
mudanças  e  a  variabilidade  (variação  a  partir  da  linha  de  base)  a  curto  prazo  (momento  a  momento)  e  as  arritmias
cardíacas fetais. Além disso, as alterações na posição e os movimentos maternos não interferem na qualidade do traçado.

Determinação dos padrões de FCF
Por causa dos custos crescentes de processos judiciais relacionados à asfixia durante o parto e a complexidade progressiva
das populações obstétricas, tornou­se obrigatório que todos os enfermeiros responsáveis pelo atendimento de parturientes
sejam  treinados  de  modo  adequado  na  interpretação  e  na  documentação  dos  traçados  de  tococardiografia,  além  de
conhecerem  muito  bem  as  diretrizes  das  intervenções  baseadas  na  avaliação  do  traçado  e  da  situação  clínica  geral.  Os
parâmetros  de  avaliação  da  FCR  incluem  a  frequência  cardíaca  de  base  e  sua  variabilidade,  a  presença  de  acelerações,
desacelerações periódicas ou episódicas e as mudanças e tendências de padrões de FCF ao longo do tempo. O enfermeiro
precisa ser capaz de interpretar os vários parâmetros para determinar se o padrão de ritmo cardíaco fetal é de categoria I,
que  é  fortemente  preditivo  de  estado  acidobásico  fetal  normal  no  momento  da  observação  e  não  necessita  de
intervenção;  categoria  II,  que  não  é  preditivo  de  estado  acidobásico  fetal  anormal,  mas  demanda  avaliação  e
monitoramento contínuo; ou categoria III, que é preditivo de estado acidobásico fetal anormal no período da observação e
requer avaliação e intervenções imediatas, como administrar oxigênio à mãe, mudá­la de posição, interromper os fármacos
para  aceleração  do  trabalho  de  parto  e/ou  tratar  a  hipotensão  materna  (Freeman,  2015).  A  Tabela  14.1  resume  essas
categorias.

LINHA DE BASE DA FCF
A linha de base da frequência cardíaca fetal refere­se à FCF média que ocorre durante um segmento de 10 minutos que
não  inclui  variações  periódicas  ou  episódicas  da  frequência,  como  uma  taquicardia  ou  bradicardia.  É  avaliada  quando  a
gestante não tem contrações e o feto não está passando por mudanças episódicas na FCF. A linha de base da FCF normal
varia entre 110 e 160 bpm (National Institute of Child Health and Human Development [NICHD], 2015). A FCF de linha
de base normal pode ser obtida por ausculta, ultrassonografia ou Doppler, ou por um eletrodo fetal interno direto contínuo.

Tabela 14.1 Interpretação dos padrões de FCF.

Categoria I: Preditiva de estado acidobásico fetal normal e não
normal requer intervenção:

• Frequência cardíaca de base (110 a 160 bpm)

• Variabilidade moderada da linha de base

• Existência ou não de acelerações

• Existência ou não de desacelerações precoces

• Ausência de desacelerações tardias ou variáveis

• Pode ser monitorado com ausculta intermitente
durante o parto

Categoria II: Não preditiva de estado acidobásico fetal anormal,
indeterminado mas demanda avaliação e monitoramento
continuado:

• Ocorrência de taquicardia fetal (> 160 bpm)

• Bradicardia (< 110 bpm), não acompanhada de
ausência de variabilidade da linha de base

• Variabilidade de linha de base ausente, não
acompanhada por desacelerações recorrentes

• Variabilidade mínima ou importante

• Desacelerações tardias recorrentes com
variabilidade moderada da linha de base

• Desacelerações recorrentes variáveis
acompanhadas de variabilidade mínima ou
moderada da linha de
base; overshoots ou shoulders (acelerações
variáveis associadas a desacelerações variáveis)

• Desacelerações prolongadas > 2 min, mas < 10
min
 Categoria III: Preditiva de estado acidobásico fetal anormal e
anormal requer intervenção:

• Ocorrência de bradicardia fetal (< 110 bpm)

• Desacelerações tardias recorrentes

• Desacelerações variáveis recorrentes – redução
de seu número ou desaparecimento das mesmas

• Padrão sinusoidal (linha de base plana, ondulada)

Adaptada de Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal
Nurses [AWHONN]. (2015). Fetal heart monitoring: Principles and
practices. Washington, D.C.: AWHONN; Cibils, L. A. (2014). Electronic
fetal­maternal monitoring: Antepartum/intrapartum (2nd ed.). New York,
NY: Springer Publishers; Hersh, S., Megregian, M., & Emeis, C. (2014).
Intermittent auscultation of the fetal heart rate during labor: An opportunity
for shared decision making. Journal of Midwifery & Women’s Health, 59,
344–349; e Martin, R. J., Fanaroff, A. A., & Walsh, M. C. (2014). Neonatal­
perinatal medicine (10th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences.

A bradicardia fetal ocorre quando a FCF mantém­se abaixo de 110 bpm por 10 minutos ou mais (Maso et al., 2015).
Pode  ser  a  resposta  inicial  à  asfixia  de  um  feto  saudável.  As  causas  da  bradicardia  fetal  podem  incluir  hipoxia  fetal,
hipoglicemia  materna  prolongada,  acidose  fetal,  administração  de  analgésicos  à  mãe,  hipotermia,  agentes  anestésicos
(epidurais), hipotensão materna, hipotermia fetal, compressão prolongada do cordão umbilical e bloqueio atrioventricular
(BAV) fetal congênito (Nageotte, 2015). A bradicardia pode ser benigna se for um evento isolado, mas é considerada um
mau sinal quando acompanhada por diminuição da variabilidade da linha de base e desacelerações tardias.
A  taquicardia  fetal  consiste  em  uma  FCF  de  linha  de  base  superior  a  160  bpm  com  duração  de  10  minutos  ou  mais
(NICHD, 2015). Pode representar uma resposta compensatória inicial à asfixia. Outras causas de taquicardia fetal incluem
hipoxia  fetal,  febre  materna,  desidratação  materna,  amnionite,  fármacos  (p.  ex.,  cocaína,  anfetaminas,  nicotina),
hipertireoidismo  materno,  ansiedade  materna,  anemia  fetal,  prematuridade,  infecção  fetal,  hipoxia  crônica,  anomalias
congênitas, insuficiência cardíaca fetal e arritmias fetais. A taquicardia fetal é considerada um mau sinal se acompanhada
por diminuição da variabilidade e desacelerações tardias (Yuan, 2015).

VARIABILIDADE DA LINHA DE BASE
A variabilidade  da  linha  de  base é  definida  como  flutuações  irregulares  na  linha  de  base  da  FCF;  é  medida  como  a
amplitude do ponto máximo ao ponto mínimo, em batimentos por minuto (Sholapurkar, 2015). Representa a interação dos
sistemas nervosos simpático e parassimpático. A interação constante (efeito de ação e reação) dos sistemas parassimpático
e  simpático  na  FCF  provoca  mudança  momento  a  momento  da  FCF.  Como  a  variabilidade  é,  em  essência,  o  resultado
combinado  da  função  dos  ramos  do  sistema  nervoso  autônomo,  sua  ocorrência  implica  que  os  dois  ramos  estão
trabalhando  e  recebendo  oxigênio  suficiente  (Timmins  &  Clark,  2015).  Assim,  a  variabilidade  é  uma  das  características
mais importantes da FCF. A variabilidade é descrita nestas quatro categorias:

• Faixa de flutuação indetectável
• Faixa de flutuação observada < 5 bpm
• Faixa de flutuação entre 6 e 25 bpm
• Faixa de flutuação > 25 bpm.
 A variabilidade ausente ou mínima geralmente é causada por acidemia fetal secundária a insuficiência uteroplacentária,
compressão  do  cordão  umbilical,  feto  pré­termo,  hipotensão  materna,  hiperestimulação  uterina,  descolamento  prematuro
da placenta ou arritmia fetal. As intervenções para melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário e a perfusão pelo cordão
umbilical  incluem  posicionar  a  gestante  em  decúbito  lateral,  aumentar  a  velocidade  de  infusão  de  líquidos  IV  para
melhorar a circulação materna, administrar oxigênio (8 a 10 ℓ/min por máscara), considerar o monitoramento fetal interno,
documentar  os  achados  e  relatá­los  ao  médico.  Pode  ser  necessária  preparação  para  o  parto  cirúrgico  se  não  ocorrer
alteração alguma depois de tentadas as intervenções.
A variabilidade moderada indica que os sistemas nervosos autônomo e central do feto estão bem desenvolvidos e bem
oxigenados.  É  considerada  um  bom  sinal  de  bem­estar  fetal  e  está  correlacionada  com  ausência  de  acidose  metabólica
significativa (Figura 14.7).
A variabilidade acentuada ocorre quando há flutuação de mais de 25 batimentos na linha de base da FCF. Suas causas
incluem  prolapso  ou  compressão  de  cordão  umbilical,  hipotensão  materna,  hiperestimulação  uterina  e  descolamento
prematuro da placenta. As intervenções incluem determinar a causa, se possível, posicionar em decúbito lateral, aumentar
a  taxa  de  infusão  de  líquidos  IV,  administrar  oxigênio  (8  a  10 ℓ/min  por  máscara),  interromper  a  infusão  de  ocitocina,
observar  mudanças  no  traçado,  considerar  o  monitoramento  fetal  interno,  comunicar  um  padrão  anormal  ao  médico  e
preparar­se para um parto cirúrgico se não forem observadas mudanças no padrão (Freeman, 2015).
A  variabilidade  da  FCF  é  um  importante  indicador  clínico,  sendo  preditiva  do  equilíbrio  acidobásico  fetal  e  da
perfusão tecidual cerebral. É influenciada pelo estado de oxigenação fetal, débito cardíaco e efeitos de fármacos (King et
al., 2015). Como o sistema nervoso central é insensível à hipoxia e à acidose, a FCF diminui até que surja um padrão de
linha de base sem flutuação. A perda da variabilidade pode estar associada a um desfecho ruim.

Anote!
O MEF externo não consegue avaliar de modo acurado a variabilidade. Portanto, se o monitoramento externo mostrar uma
linha  de  base  que  está  se  tornando  uniforme,  devese  considerar  o  uso  de  um  eletrodo  interno  em  espiral  para  obter  um
panorama mais acurado do estado de saúde fetal.
 FIGURA  14.7  Exemplos  de  tiras  de  monitoramento  fetal.  A.  Variabilidade  a  longo  prazo  (média  ou
moderada). B. Variabilidade mínima. C. Variabilidade moderada. D. Variabilidade acen tuada.

ALTERAÇÕES PERIÓDICAS DA LINHA DE BASE
As alterações  periódicas  da  linha  de  base são  mudanças  temporárias  e  recorrentes  feitas  em  resposta  a  um  estímulo,
como  uma  contração.  A  FCF  pode  apresentar  padrões  de  aceleração  ou  desaceleração  em  resposta  à  maior  parte  dos
estímulos. As acelerações fetais são elevações transitórias abruptas na FCF acima da linha de base que perduram menos
de 30 segundos do início ao ponto máximo. Estão associadas à estimulação do sistema nervoso simpático. São claramente
visíveis,  com  elevações  na  FCF  de  mais  de  15  bpm  acima  da  linha  de  base;  sua  duração  é  superior  a  15  segundos,  mas
inferior  a  2  minutos  (NICHD,  2015).  Geralmente  são  consideradas  tranquilizadoras  e  não  exigem  intervenções.  As
acelerações denotam movimentação e bem­estar fetal e são a base para o teste sem estresse.

 Domínio de conceito

Reação à alteração da FCF causada por sofrimento fetal durante o trabalho de parto

Durante  possível  sofrimento  fetal  associado  a  perda  da  variabilidade,  desacelerações  tardias  e
taquicardia fetais, a simples mudança da posição da parturiente não constitui medida adequada.
O enfermeiro deve notificar o obstetra imediatamente.

A desaceleração consiste na queda transitória na FCF provocada pela estimulação do sistema nervoso parassimpático.
As  desacelerações  são  descritas  por  sua  forma  e  associação  com  a  contração  uterina.  São  classificadas  somente  como
precoces, tardias e variáveis (Figura 14.8).
As  desacelerações  precoces  são  claramente  visíveis  e  geralmente  simétricas;  caracterizam­se  por  uma  diminuição
gradual na FCF em que o nadir (ponto mais baixo) ocorre no pico da contração. Raramente diminuem mais do que 30 a 40
bpm  abaixo  da  linha  de  base.  Tipicamente,  o  aparecimento,  o  nadir  e  a  recuperação  da  desaceleração  ocorrem  ao  mesmo
tempo que o início, o pico e a recuperação da contração. São mais frequentemente vistas durante a fase ativa de qualquer
trabalho  de  parto  normal,  durante  os  esforços  expulsivos,  o  coroamento  e  a  extração  a  vácuo.  Acredita­se  que  sejam
decorrentes da compressão da cabeça fetal que resulta em uma resposta vagal reflexa com uma desaceleração resultante na
FCF  durante  as  contrações  uterinas.  As  desacelerações  precoces  não  são  indicativas  de  sofrimento  fetal  e  não  requerem
intervenção.
As desacelerações tardias são quedas transitórias, visualmente aparentes e geralmente simétricas da FCF, que ocorrem
após o pico da contração. A FCF não retorna aos valores de base até bem depois de a contração ter terminado. Ocorre um
atraso  entre  o  momento  da  desaceleração  e  o  nadir  da  contração  uterina.  As  desacelerações  tardias  estão  associadas  à
insuficiência uteroplacentária, que ocorre quando o fluxo sanguíneo dentro do espaço intervilositário é diminuído, a ponto
de haver depressão do miocárdio ou hipoxia fetal (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). As condições que podem diminuir a
perfusão  uteroplacentária  com  resultantes  desacelerações  incluem  a  hipotensão  materna,  a  hipertensão  gestacional,  o
envelhecimento  prematuro  da  placenta  secundário  ao  diabetes  e  pós­maturidade,  a  hiperestimulação  via  infusão  de
ocitocina,  o  tabagismo  materno,  a  anemia  e  a  doença  cardíaca.  Estes  implicam  algum  grau  de  hipoxia  fetal.  As
desacelerações  tardias  recorrentes  ou  intermitentes  são  sempre  de  categoria  II  (indeterminadas)  ou  categoria  III
(anormais), independentemente da grandeza da desaceleração. Os episódios agudos com variabilidade moderada têm maior
probabilidade  de  serem  corrigidos,  enquanto  os  episódios  crônicos  com  perda  da  variabilidade  têm  menor  probabilidade
(Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). No Boxe 14.1 são destacadas as intervenções para padrões de categoria III.

FIGURA 14.8 Desacelerações. A. Precoce. B. Variável. C. Tardia.

As desacelerações variáveis se manifestam como quedas abruptas claramente visíveis abaixo da linha de base na FCF;
elas têm uma forma imprevisível na linha de base da FCF, possivelmente não demonstrando qualquer relação consistente
com as contrações uterinas. A forma das desacelerações variáveis pode ser em U, V ou W, ou pode não se assemelhar a
outros  padrões  (Cahill  &  Spain,  2015).  As  desacelerações  variáveis  geralmente  ocorrem  de  modo  abrupto,  com  uma
desaceleração  rápida.  É  o  padrão  de  desaceleração  mais  comumente  encontrado  na  gestante  em  trabalho  de  parto,  sendo
geralmente  transitório  e  corrigível  (Ugwumadu,  2015).  As  desacelerações  variáveis  estão  associadas  à  compressão  do
cordão umbilical. No entanto, são classificadas como sendo de categoria II ou III, de acordo com a alteração associada na
variabilidade  da  linha  de  base  (ICSI,  2015a).  O  padrão  de  desaceleração  variável  consistentemente  relacionado  com  as
contrações, com um retorno lento à linha de base da FCF, exige acompanhamento e avaliação adicionais.
As desacelerações prolongadas são declínios abruptos na FCF de pelo menos 15 bpm que duram mais de 2 minutos,
mas menos de 10 (NICHD, 2015). A frequência normalmente cai para menos de 90 bpm. Muitos fatores estão associados
a esse padrão, incluindo a compressão prolongada do cordão umbilical, o descolamento prematuro da placenta, o prolapso
de  cordão  umbilical,  a  posição  materna  em  decúbito  dorsal,  o  exame  de  toque  vaginal,  a  coleta  de  sangue  fetal,  as
convulsões  maternas,  a  anestesia  regional  ou  a  ruptura  uterina  (ACOG  &  SMFM  2014).  As  desacelerações  prolongadas
podem ser tratadas por meio da identificação e correção da causa subjacente.

BOXE 14.1
INTERVENÇÕES PARA PADRÕES DE CATEGORIA III

• Notifique  o  médico  sobre  o  padrão  e  obtenha  prescrições  adicionais,  certificando­se  de  documentar
todas as intervenções e seus efeitos sobre o padrão de FCF
• Interrompa  a  ocitocina  ou  outros  agentes  uterotônicos,  conforme  descrito  pelo  protocolo  da  instituição,
se estiverem sendo administrados
• Coloque a paciente em decúbito lateral esquerdo ou direito, com o joelho no tórax ou em quatro apoios,
para aumentar a perfusão placentária ou aliviar a compressão do cordão umbilical
• Administre oxigênio via máscara facial não reinalante para melhorar a oxigenação fetal
• Aumente a taxa de infusão de líquidos IV para melhorar o volume intravascular e corrigir a hipotensão
arterial materna
• Avalie a paciente por quaisquer causas contribuintes subjacentes
• Tranquilize a paciente de que as intervenções são para efetuar mudança no padrão
• Modifique a força expulsiva no segundo estágio do trabalho de parto para melhorar a oxigenação fetal
• Documente todas as intervenções e quaisquer alterações nos padrões de FCF
• Prepare­se para um parto cirúrgico rápido se o padrão não for corrigido em 30 minutos

Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2014). Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus 1, Obstetrics & Gynecology, 123, 693–711; Freeman,
R. K. (2015). Intrapartum fetal heart rate monitoring. Protocols for high­risk pregnancies: An evidence­
based approach (pp. 418–422, 6th ed.). John Wiley & Sons; e Cahill, A. G., & Spain, J. (2015). Intrapartum
fetal monitoring. Clinical Obstetrics and Gynecology, 58(2), 263–268.

O padrão sinusoidal é descrito como tendo um padrão claramente visível de onda senoidal plana na linha de base da
FCF, com uma frequência de ciclo de 3 a 5 bpm que persiste durante mais de 20 minutos. É atribuído a uma perturbação
no  controle  da  FCF  pelo  sistema  nervoso  central  (SNC)  e  ocorre  quando  há  um  grau  extremo  de  hipoxia  secundária  a
anemia  fetal  e  hipovolemia.  É  sempre  considerado  um  padrão  de  categoria  III.  Para  corrigi­lo,  pode  ser  necessária  uma
transfusão fetal intrauterina (Nageotte, 2015).
A  obtenção  de  combinações  de  padrões  de  FCF  pelo  MEF  durante  o  trabalho  de  parto  não  é  rara.  Os  padrões  de
categoria II e III são mais importantes se forem mistos, persistirem por longos períodos ou tiverem desacelerações tardias
prolongadas frequentes, variabilidade ausente ou mínima, taquicardia ou bradicardia e desacelerações variáveis abaixo de
60  bpm  prolongadas.  A  probabilidade  de  comprometimento  fetal  é  maior  se  os  padrões  de  categoria  II  e  III  estiverem
associados a variabilidade da linha de base diminuída ou padrões de contração anormal (ICSI, 2015a).

Outros métodos de avaliação fetal
Em  situações  que  sugerem  uma  possibilidade  de  comprometimento  fetal,  como  padrões  de  FCF  de  categoria  II  ou  III,
podem ser utilizados testes auxiliares adicionais, como a análise do sangue do cordão umbilical e a estimulação do couro
cabeludo fetal, para confirmar os resultados da FCF e auxiliar no planejamento das intervenções.
Anote!
Nos últimos anos, o uso da amostragem de couro cabeludo do feto diminuiu, sendo substituído por técnicas que fornecem
informações semelhantes. Já foi constatado que tem baixo valor preditivo positivo (VPP) para hipoxia intraparto e revisões
sistemáticas  recentes  não  notificaram  evidências  de  benefício  em  termos  de  redução  das  taxas  de  cesariana
(Chandraharan, 2014).

Análise do sangue do cordão umbilical
A mortalidade e a morbidade infantil e neonatal, incluindo a paralisia cerebral, muitas vezes são atribuídas à acidose fetal,
tal como definido por um valor de pH baixo no sangue do cordão durante o nascimento. A análise acidobásica do sangue
do cordão umbilical retirado ao nascimento é um método objetivo de avaliar a condição do recém­nascido, identificando a
presença  de  hipoxia  e  acidemia  intraparto.  Esse  teste  é  considerado  um  bom  indicativo  da  oxigenação  e  da  condição
acidobásica fetal ao nascimento (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014). A média da variação normal do pH vai de 7,2 a 7,3.
Os  valores  de  pH  são  úteis  para  o  planejamento  de  intervenções  ao  recém­nascido  com  baixa  pontuação  no  Apgar  de  5
minutos  ao  nascer,  restrição  significativa  do  crescimento  fetal,  padrões  de  categoria  II  e  III  durante  o  trabalho  de  parto,
prolapso  do  cordão  umbilical,  ruptura  uterina,  febre  materna,  descolamento  prematuro  da  placenta,  líquido  amniótico
meconial  e  parto  pós­termo  (Gujral  &  Nayar,  2015).  As  intervenções  necessárias  para  o  recém­nascido  comprometido
podem incluir o fornecimento de um ambiente extrauterino ideal, líquidos, oxigênio, medicamentos e outros tratamentos.

Estimulação do couro cabeludo fetal
Um método indireto utilizado para avaliar a oxigenação do feto e o equilíbrio acidobásico a fim de identificar uma hipoxia
fetal  é  a  estimulação  do  couro  cabeludo  fetal  ou  a  estimulação  vibroacústica.  Se  o  feto  não  tiver  reservas  adequadas  de
oxigênio,  o  dióxido  de  carbono  se  acumula,  levando  à  acidemia  e  à  hipoxemia.  Esses  estados  metabólicos  são  refletidos
em padrões anormais de FCF, bem como em inatividade fetal. A estimulação fetal é realizada para promover o movimento
fetal esperando que as acelerações da FCF acompanhem o movimento.
O  movimento  fetal  pode  ser  estimulado  com  um  estimulador  vibroacústico  (laringe  artificial)  aplicado  ao  abdome  da
gestante e ligado por 3 a 5 segundos para produzir som e vibração ou colocando um dedo enluvado no couro cabeludo fetal
e aplicando pressão firme. Um feto bem oxigenado responderá movimentando­se quando estimulado (por estímulos táteis
ou por ruídos), em conjunto com uma aceleração no ritmo cardíaco de 15 bpm acima da linha de base com duração inferior
a 15 segundos. Essa aceleração na FCF reflete um pH superior a 7 e um feto com SNC intacto. A estimulação do couro
cabeludo fetal não é realizada se o feto for prematuro ou se a gestante tiver infecção intrauterina, diagnóstico de placenta
prévia (o que pode levar à hemorragia) ou febre (o que aumenta o risco de infecção ascendente) (King et al., 2015). Se não
houver  resposta  aceleratória  do  feto  com  a  estimulação  do  couro  cabeludo  e  nem  com  a  estimulação  vibroacústica,  é
necessária avaliação fetal adicional.
Os  profissionais  de  enfermagem  têm  um  papel  essencial  na  avaliação  das  condições  maternas  e  fetais  durante  o
trabalho  de  parto,  na  vigilância  continuada,  na  iniciação  de  medidas  corretivas,  quando  indicadas,  e  na  reavaliação.  Um
atributo  vital  da  vigilância  pela  enfermagem  é  que  se  trata  de  um  processo  sistemático  de  avaliação,  intervenção  e
reavaliação.

PROMOÇÃO DE CONFORTO E CONTROLE DA DOR DURANTE O
TRABALHO DE PARTO
A dor durante o trabalho de parto é uma experiência universal, embora sua intensidade possa variar. A dor do trabalho de
parto  é  uma  experiência  diferente  para  cada  mulher  por  causa  de  vários  fatores  contribuintes,  a  saber,  fisiológicos,
emocionais,  sociais  e  culturais.  Ainda que  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  sejam  vistos  como  processos  naturais,  podem
produzir dor e desconforto significativos. As causas físicas da dor durante o trabalho de parto incluem a distensão do colo
do útero, a hipoxia do músculo uterino devido à diminuição na perfusão durante as contrações, a pressão sobre a uretra, a
bexiga e o reto, e a distensão dos músculos do assoalho pélvico (Leonard, 2015).
A dor durante o trabalho de parto é um fenômeno fisiológico. A etiologia da dor durante o primeiro estágio do trabalho
de  parto  está  associada  a  isquemia  do  útero  durante  as  contrações.  No  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto,  a  dor  é
provocada  pelo  estiramento  da  vagina  e  do  períneo  e  pela  compressão  das  estruturas  pélvicas.  A  percepção  de  dor  da
gestante  pode  ser  influenciada  por  suas  experiências  anteriores  com  dor,  fadiga,  antecipação  da  dor,  genética,  sistema  de
apoio  positivo  ou  negativo,  presença  e  incentivo  do  profissional  de  saúde,  ambiente  de  trabalho  de  parto  e  parto,
expectativas  culturais,  nível  de  estresse  emocional  e  ansiedade.  A  percepção  da  intensidade  e  das  características  da  dor
durante  o  trabalho  de  parto  se  modifica  à  medida  que  o  trabalho  de  parto  progride  e  isso  está  associado  a  alterações
comportamentais na parturiente (Liu, Fernando, & Mon, 2015).
As técnicas utilizadas para controlar a dor no trabalho de parto variam de acordo com a área geográfica e a cultura. Por
exemplo,  algumas  mulheres  dos  Apalaches  (cordilheira  que  se  estende  do  Canadá  ao  estado  do  Alabama)  acreditam  que
colocar um machado ou uma faca sob a cama da parturiente pode ajudar a “cortar a dor do parto”; assim, a gestante dessa
etnia  pode  querer  fazê­lo  no  ambiente  hospitalar  (Bowers,  2015).  Gestantes  asiáticas,  latinas  e  judias  ortodoxas  podem
solicitar  que  as  próprias  mães,  e  não  seus  maridos,  fiquem  com  elas  durante  o  parto;  os  maridos  não  participam
ativamente  do  processo  de  nascimento.  Gestantes  de  origem  Cherokee,  Hmong  e  japonesa  muitas  vezes  permanecem  em
silêncio durante o trabalho de parto e não se queixam de dor, porque expressá­la não é apropriado em suas culturas. Nunca
interprete o silêncio da gestante como ausência de dor. O conceito de dor e a expressão de dor durante o trabalho de parto
têm significados diferentes para mulheres de culturas diferentes. Entre os pontos que o enfermeiro precisa levar em conta
quando  atende  mulheres  de  culturas  diferentes  estão  o  uso  de  um  intérprete  qualificado  para  a  comunicação  sobre  a  dor,
oferecer  e  dar  suporte  (alívio  da  dor)  de  modo  culturalmente  aceitável  e  avaliação  frequente  da  dor  (Wojnar  &  Narruhn,
2016).
A  imigração  para  outro  país  é  um  processo  estressante  de  reajuste  e  mudanças.  A  comunicação  verbal  efetiva  e  a
compreensão  de  indícios  sociais  não  verbais  são  cruciais  quando  se  atendem  pessoas  de  diferentes  culturas.  Famílias  de
diferentes  culturas  chegam  às  unidades  de  trabalho  de  parto  e  parto  com  as  mesmas  necessidades  e  desejos  de  todas  as
famílias.  Dê­lhes  o  mesmo  respeito  e  acolhimento  mostrados  a  todas  as  famílias.  Certifique­se  de  que  tenham  uma
experiência de parto de alta qualidade: defenda seus valores religiosos, étnicos e culturais, e integre­os ao cuidado.
Hoje  em  dia,  as  gestantes  têm  muitas  escolhas  não  farmacológicas  e  farmacológicas  seguras  para  o  controle  da  dor
durante o trabalho de parto, que podem ser usadas separadamente ou em combinação. As abordagens farmacológicas são
direcionadas  para  a  eliminação  da  sensação  física  de  dor  durante  do  trabalho  de  parto,  enquanto  as  abordagens  não
farmacológicas são direcionadas principalmente para a prevenção do sofrimento.
O enfermeiro está em uma posição ideal para proporcionar informações claras, equilibradas e concisas às mulheres em
idade  fértil  em  relação  a  medidas  farmacológicas  e  não  farmacológicas  que  efetivamente  aliviam  a  dor.  Os  padrões  de
controle da dor descritos pela Joint Commission exigem que a dor seja avaliada em todas as gestantes admitidas em uma
unidade de saúde. A atenção à dor que ocorre durante o trabalho de parto e o parto deve ser uma prioridade dos cuidados
de  todos  os  profissionais  de  enfermagem  (Jones et al.,  2015).  Uma  ferramenta  de  avaliação  da  dor  denominada  Coping
with  Labor  Algorithm  usa  o  ciclo  “Planejar,  Fazer,  Verificar  e  Atuar”  do  formato  FOCUS  em  parturientes.  Essa
ferramenta  constitui  um  meio  de  documentação  da  dor  e  correlaciona  a  dor  com  as  intervenções  de  enfermagem
(Roberts et al.,  2010).  Assim,  é  importante  que  os  profissionais  de  enfermagem  estejam  bem  informados  sobre  as  mais
recentes pesquisas científicas em relação às modalidades de alívio da dor no trabalho de parto. Desse modo, o enfermeiro
se certifica de que a parturiente tenha informações acuradas e imparciais sobre medidas eficazes de alívio da dor, a fim de
assegurar que ela determine o que consiste um nível aceitável de dor para ela no trabalho de parto e para possibilitar que
ela escolha seu método preferido de alívio da dor.

Medidas não farmacológicas
As medidas não farmacológicas podem incluir apoio contínuo ao trabalho de parto, hidroterapia, hipnose, deambulação e
mudanças  de  posição  da  parturiente,  estimulação  elétrica  transcutânea  dos  nervos  (TENS),  acupuntura  e  acupressão,
técnicas  envolvendo  focalização  da  atenção  e  visualização  mental,  toque  terapêutico  e  massagem,  técnicas  respiratórias
e effleurage. A maioria desses métodos se baseia na teoria das “comportas da dor”; essa teoria sugere que a estimulação
física local pode interferir nos estímulos álgicos, fechando um hipotético portão na medula espinal, bloqueando assim os
sinais de dor e impedindo que eles cheguem ao encéfalo (McGeary, Swanholm, & Gatchel, 2015). Há tempos o padrão de
cuidado  do  enfermeiro  da  unidade  de  trabalho  de  parto  tem  sido  primeiro  fornecer  ou  estimular  várias  medidas  não
farmacológicas antes de passar para as intervenções farmacológicas.
As medidas não farmacológicas geralmente são simples, seguras e baratas. Muitas dessas medidas são ensinadas nas
aulas de preparação para o parto, e as gestantes devem ser encorajadas a experimentar vários métodos antes do trabalho de
parto real. Diversas medidas precisam ser praticadas previamente para obter melhores resultados e ser coordenadas com o
parceiro/treinador.  O  enfermeiro  fornece  apoio  e  incentivo  à  mulher  e  ao  seu  parceiro,  usando  métodos  não
farmacológicos.  Embora  as  gestantes  não  consigam  controlar  conscientemente  as  contrações,  podem  dominar  o  modo
como respondem a elas, aumentando assim a sensação de controle. Ver boxe Prática baseada em evidências 14.2 para mais
informações.

Apoio contínuo ao trabalho de parto
O  apoio  contínuo  ao  trabalho  de  parto  consiste  em  oferecer  presença  constante  à  parturiente,  prestando  apoio  emocional,
medidas  de  conforto,  defesa,  informações  e  aconselhamento,  e  apoio  ao  parceiro.  Trata­se  de  uma  estratégia  baseada  em
evidências  e  não  farmacológica  associada  a  redução  das  taxas  de  cesariana  (Jackson  &  Gregory,  2015).  A  família  da
parturiente,  a  parteira,  o  enfermeiro,  a  doula  ou  qualquer  outra  pessoa  próxima  da  parturiente  pode  proporcionar  essa
presença  contínua.  A  acompanhante  pode  ajudar  a  mulher  a  deambular,  a  reposicionar­se  e  a  usar  técnicas  respiratórias.
Também pode ajudar com o uso da acupuntura, massagem, musicoterapia ou toque terapêutico. Durante o curso natural do
parto, a capacidade funcional da parturiente é limitada pela dor, e ela muitas vezes tem dificuldades para tomar decisões. A
acompanhante pode ajudar a parturiente a tomá­las, com base no que ela sabe sobre o plano de parto e os desejos pessoais
da mulher.
Pesquisas confirmaram o valor do apoio contínuo versus intermitente no trabalho de parto em termos de menos partos
cirúrgicos,  partos  cesáreos  e  pedidos  de  medicação  para  dor.  O  suporte  contínuo  ao  trabalho  de  parto  exerce
comprovadamente efeitos benéficos na mãe e no recém­nascido basicamente por causa da redução da ansiedade durante a
experiência do trabalho de parto. A maioria das mulheres expressou maior satisfação com suas experiências de dar à luz
(Iravani et al., 2015).

Anote!
A presença humana é de valor imensurável para fazer com que a parturiente se sinta segura.

Hidroterapia
A hidroterapia é uma medida não farmacológica que pode envolver uma ducha ou a imersão em uma banheira comum ou
de hidromassagem. Quando a ducha é o método selecionado de hidroterapia, a parturiente permanece em pé ou se senta em
uma  cadeira  de  banho  sob  um  chuveiro  com  água  morna,  deixando  a  água  deslizar  suavemente  sobre  seu  abdome  e  suas
costas.  Se  for  escolhida  uma  banheira  de  hidromassagem,  a  parturiente  submerge  na  água  morna  para  promover
relaxamento e alívio do desconforto. Quando a parturiente entra na água tépida, o calor e a flutuabilidade ajudam a liberar
a  tensão  muscular  e  podem  promover  uma  sensação  de  bem­estar  (Taghavi,  Barband,  &  Khaki,  2015).  A  água  morna
fornece  estimulação  calmante  dos  nervos  cutâneos,  promovendo  vasodilatação,  reversão  da  resposta  nervosa  simpática  e
redução das catecolaminas (Dalal, 2015). As contrações geralmente são menos dolorosas em água morna, pois o calor e a
flutuabilidade  da  água  exercem  um  efeito  relaxante.  Uma  pesquisa  recente  detectou  que  as  mulheres  submetidas  à
hidroterapia apresentaram redução significativa nas taxas de parto cirúrgico, um segundo estágio do trabalho de parto mais
curto,  redução  da  necessidade  de  analgésicos  e  menor  incidência  de  traumatismo  perineal  (Taghavi,  Barband,  &  Khaki,
2015).  A  pesquisa  concluiu  que  a  hidroterapia  durante  o  trabalho  de  parto  auxilia  significativamente  nesse  processo,
minimiza  o  uso  de  medicamentos  analgésicos,  oferece  alívio  rápido  e  de  curta  duração  da  dor  e  alívio  da  ansiedade,
devendo ser considerada um auxílio seguro e efetivo ao parto (Taghavi, Barband, & Khaki, 2015).

Prática baseada em evidências 14.2

Efetividade de aromaterapia e biofeedback na promoção do desfecho do trabalho de parto durante
o parto de primigestas.

ESTUDO
A dor do trabalho de parto é descrita como a dor mais intensa que as mulheres já sentiram em toda a sua
vida. Quando se considera a analgesia durante o trabalho de parto, existem várias opções e cada uma tem
vantagens  e  desvantagens  diferentes  dependendo  das  expectativas  e  preferências  da  parturiente.  Muitas
parturientes gostariam de não usar medicamentos ou métodos invasivos para controle da dor por causa do
impacto negativo potencial nos fetos durante o trabalho de parto. A dor intensa deflagra uma resposta de
estresse que pode ter efeitos deletérios na mãe e no feto. O propósito desse estudo foi avaliar o efeito de
aromaterapia  (óleos  essenciais  de  plantas  são  massageados  na  pele  e  inalados)  e  biofeedback  (a
parturiente  era  solicitada  a  vivenciar  os  sons  cardíacos  fetais  e  a  variação  nas  contrações  e
conscientemente regulá­las) na promoção dos desfechos do trabalho de parto.

Achados
Seiscentas mulheres nulíparas foram escolhidas aleatoriamente e designadas para um grupo que recebeu
aromaterapia (n = 200), para um grupo que recebeu biofeedback (n = 200) ou para um grupo­controle (n =
200). Os pesquisadores classificaram a dor usando uma escala analógica visual de dor durante o trabalho
de  parto.  Sessenta  e  nove  por  cento  de  casos  no  grupo  da  aromaterapia  expressaram  que  esta  foi  útil,
aliviou a dor e promoveu bem­estar emocional durante o trabalho de parto. Biofeedback também foi efetivo
na redução da dor e da duração do trabalho de parto em comparação com o grupo­controle.

Implicações para a enfermagem
Os  resultados  desse  estudo  indicaram  que  o  uso  de  aromaterapia  e  biofeedback  como  métodos  não
farmacológicos  foram  efetivos  na  redução  da  percepção  de  dor  e  da  duração  do  trabalho  de  parto  das
parturientes.  Como  intervenções  de  enfermagem  não  farmacológicas,  são  de  fácil  administração,  custo­
efetivas,  inofensivas  e  atraentes  para  as  parturientes  sem  aparentes  efeitos  adversos  maternos  ou
neonatais.

Adaptado de Janula, R., & Mahipal, S. (2015). Effectiveness of aromatherapy and biofeedback in
promotion of labor outcome during childbirth among primigravidas. Health Science Journal, 9(1), 1–5.

Diversas  opções  de  hidroterapia  estão  disponíveis,  de  banheiras  comuns  a  banheiras  de  hidromassagem  e  duchas,
combinadas a baixa iluminação e música. Muitos hospitais oferecem duchas e banheiras de hidromassagem a parturientes
para  alívio  da  dor.  No  entanto,  nos  EUA  a  hidroterapia  é  mais  comumente  praticada  nas  casas  de  parto  gerenciadas  por
parteiras.  A  recomendação  para  iniciar  a  hidroterapia  é  que  a  gestante  esteja  em  trabalho  de  parto  (mais  de  5  cm  de
dilatação) para evitar a desaceleração das contrações em decorrência do relaxamento muscular. As membranas amnióticas
podem  estar  intactas  ou  rompidas.  A  parturiente  é  encorajada  a  ficar  na  banheira  ou  no  chuveiro  enquanto  se  sentir
confortável. A temperatura da água não deve exceder a temperatura corporal.
A  hidroterapia  é  uma  opção  efetiva  de  manejo  da  dor  para  muitas  parturientes.  As  mulheres  que  passam  por  uma
gestação  saudável  podem  optar  por  recebê­la.  Os  potenciais  riscos  associados  à  hidroterapia  incluem  hipertermia,
hipotermia,  alterações  da  frequência  cardíaca  materna,  taquicardia  fetal  e  parto  subaquático  não  planejado.  Os  benefícios
incluem  redução  da  dor,  alívio  da  ansiedade  e  promoção  de  sensação  de  controle  durante  o  trabalho  de  parto  (Nutter,
2016).
Deambulação e mudanças de posição
A  deambulação  e  as  mudanças  de  posição  durante  o  trabalho  de  parto  são  outra  medida  de  conforto  extremamente  útil.
Historicamente, as gestantes têm adotado várias posições durante o trabalho de parto, raramente usando o decúbito dorsal
até  a  primeira  metade  do  século  XX.  Os  médicos  preferem  o  decúbito  dorsal  durante  o  trabalho  de  parto,  mas  sem
evidências  que  demonstrem  sua  adequação.  Uma  recente  revisão  sistemática  da  base  de  dados  Cochrane  relata  que  há
evidências de que a deambulação e as posições ortostáticas no primeiro estágio do trabalho de parto reduzem sua duração e
não  parecem  estar  associadas  a  aumento  na  quantidade  de  intervenções  nem  a  efeitos  negativos  no  bem­estar  das
parturientes  e  dos  fetos.  Na  posição  ortostática  a  gravidade  direciona  o  peso  do  feto  e  do  líquido  amniótico  para  baixo,
dilatando sucessivamente o colo do útero e o canal de parto. Constatou­se que as contrações uterinas se mostraram mais
bem espaçadas, mais fortes e mais eficientes na dilatação do colo do útero quando a parturiente fica em posição ortostática
em comparação ao decúbito dorsal (Cox & King, 2015). No primeiro estágio do trabalho de parto, as parturientes devem
ser encorajadas a assumir qualquer posição que lhes for mais confortável (Cheng & Caughey, 2015a).
Mudar  de  posição  com  frequência  (mais  ou  menos  a  cada  30  minutos)  –  sentar,  deambular,  ficar  ajoelhada,  em  pé,
deitada,  em  quatro  apoios  e  usar  uma  bola  suíça  –  ajuda  a  aliviar  a  dor  (Figura 14.9).  As  mudanças  de  posição  também
ajudam a acelerar o trabalho de parto, adicionando os benefícios do efeito da gravidade e da mudança no formato da pelve.
Uma pesquisa concluiu que a posição adotada pela parturiente e a frequência das mudanças de posição exercem profundo
efeito  sobre  a  atividade  e  a  eficiência  uterinas.  Possibilitar  que  a  parturiente  assuma  uma  posição  de  conforto
frequentemente facilita uma rotação fetal favorável pela alteração no alinhamento entre a parte que se apresenta e a pelve.
Conforme  a  parturiente  continua  mudando  de  posição  de  acordo  com  seu  conforto,  é  proporcionada  a  apresentação  ideal
(King et al.,  2015).  O  decúbito  dorsal  deve  ser  evitado,  uma  vez  que  pode  interferir  no  progresso  do  trabalho  de  parto,
causar compressão da veia cava e diminuir o retorno venoso ao coração.
Oscilar  o  peso  corporal  de  um  lado  para  outro,  balançar  ou  fazer  outros  movimentos  rítmicos  também  podem  ser
reconfortantes. Se o trabalho de parto estiver evoluindo lentamente, deambular pode acelerá­lo de novo. Posições verticais
–  como  caminhar,  ajoelhar­se  inclinando  para  frente  ou  fazer  o  movimento  de  avanço  na  bola  suíça  –  dão  à  maioria  das
parturientes maior sensação de controle e movimento ativo do que apenas ficar deitada. A Tabela 14.2 destaca algumas das
posições mais comuns que podem ser usadas durante o trabalho de parto.

Acupuntura e acupressão
A  acupuntura  e  a  acupressão  podem  ser  usadas  para  aliviar  a  dor  durante  o  trabalho  de  parto.  Embora  os  estudos
controlados utilizando esses métodos sejam limitados, existem evidências adequadas de que ambos são úteis no alívio da
dor  associada  ao  trabalho  de  parto  e  ao  parto.  No  entanto,  os  dois  métodos  exigem  a  presença  de  um  acupunturista
treinado, e essa pessoa não está disponível em muitas instituições de parto (Halpern & Garg, 2015).
A  acupuntura  envolve  a  estimulação  de  pontos­gatilho­chave  com  agulhas.  Essa  modalidade  de  medicina  chinesa  é
praticada há aproximadamente 3.000 anos. Os ensinamentos chineses clássicos afirmam que existem meridianos ou canais
de energia (qi) em todo o corpo que, quando em equilíbrio, regulam as funções do corpo. A dor reflete o desequilíbrio ou
obstrução  do  fluxo  de  energia.  O  objetivo  da  acupuntura  é  restaurar  a  energia,  diminuindo  assim  a  dor  (Adams  et  al.,
2015). A estimulação dos pontos­gatilho provoca a liberação de endorfinas, reduzindo a percepção da dor.
A acupressão envolve a aplicação de pressão firme com um dedo ou massagem utilizada na acupuntura para reduzir a
sensação  de  dor.  A  intensidade  da  pressão  exercida  é  importante.  A  intensidade  da  pressão  é  determinada  pelas
necessidades  da  mulher.  Segurar  e  apertar  a  mão  da  parturiente  pode  estimular  o  ponto  mais  comumente  empregado  nas
duas  técnicas.  Alguns  pontos  de  acupuntura  são  encontrados  ao  longo  da  coluna  vertebral,  no  pescoço,  nos  ombros,  nos
dedos dos pés e nas regiões plantares. A compressão ao longo da lateral da coluna vertebral pode ajudar a aliviar a dor nas
costas  durante  o  trabalho  de  parto  (Figura  14.10)  (Mollart,  Adam,  &  Foureur,  2015).  Uma  revisão  da  Cochrane
Collaboration  detectou  que  a  acupuntura  realmente  reduz  a  dor  do  trabalho  de  parto,  aumentando  a  satisfação  com  o
manejo  da  dor  e  reduzindo  o  uso  de  tratamento  farmacológico.  No  entanto,  são  necessárias  mais  pesquisas  (Simkin  &
Klein, 2015).
 FIGURA 14.9 Várias posições que podem ser adotadas durante o trabalho de parto. A. Deambulação. B. Inclinação
para frente. C. Sentar em uma cadeira. D. Uso de uma bola suíça.

Termoterapia e crioterapia
As aplicações superficiais de calor e/ou frio, de vários modos, são abordagens populares entre as mulheres em trabalho de
parto.  São  fáceis  de  usar,  de  baixo  custo,  não  demandam  prática  anterior  e  têm  efeitos  colaterais  negativos  mínimos
quando usadas corretamente. O calor é tipicamente aplicado nas costas, na região inferior do abdome, na região inguinal
e/ou  no  períneo  da  parturiente.  As  fontes  de  calor  incluem  bolsas  de  água  quente,  meias  cheias  de  arroz  aquecido,
compressas mornas (pano embebido em água morna e espremido), almofada elétrica, cobertor aquecido e banho ou ducha
morna.  Além  de  ser  utilizado  para  o  alívio  da  dor,  o  calor  é  usado  para  aliviar  calafrios  ou  tremores,  diminuir  a  rigidez
articular, reduzir o espasmo muscular e aumentar a extensibilidade do tecido conjuntivo (Liu, Fernando, & Mon, 2015).
Habitualmente, a crioterapia (uso terapêutico do frio) é aplicada às costas, ao tórax e/ou ao rosto da mulher durante o
trabalho  de  parto.  As  modalidades  de  crioterapia  incluem  uma  bolsa  ou  luva  cirúrgica  cheia  de  gelo,  bolsa  de  gel
congelado,  gelo  para  campismo,  garrafa  plástica  cheia  de  gelo,  toalha  embebida  em  água  fria,  latas  de  refrigerante
refrigeradas  em  gelo  e,  até  mesmo,  sacos  de  legumes  congelados.  As  bolsas  “instantâneas”  de  crioterapia,  muitas  vezes
disponíveis  em  hospitais,  geralmente  não  são  frias  o  suficiente  para  efetivamente  aliviar  a  dor  do  trabalho  de  parto.  As
parturientes que estão com frio geralmente precisam sentir­se aquecidas antes que possam tolerar confortavelmente o uso
de  uma  bolsa  de  crioterapia.  Latas  de  refrigerante  geladas  e  rolos  de  massa  cheios  de  gelo  dão  o  benefício  adicional  da
pressão  mecânica  quando  pressionados  sobre  a  coluna  lombar.  O  frio  tem  os  efeitos  adicionais  de  aliviar  os  espasmos
musculares e reduzir a inflamação e o edema (Tharpe, Farley, & Jordan, 2016).

Tabela 14.2 Posições comuns a
serem adotadas
durante o trabalho
de parto e o parto.
Posição ortostática • Aproveita a força
da gravidade
durante e entre
as contrações

• Faz com que as
contrações
pareçam menos
dolorosas e sejam
mais produtivas

• Ajuda o feto a
alinhar­se
paralelamente
com o ângulo da
pelve materna

• Ajuda a aumentar
o desejo de fazer
esforços
expulsivos
durante o
segundo estágio
do trabalho de
parto

Deambulação • Tem as mesmas
vantagens da
posição
ortostática

• Causa alterações
nas articulações
pélvicas,
ajudando o feto a
passar pelo canal
de parto

Posição ortostática, inclinando­se para frente por • Tem as mesmas
sobre o parceiro, a cama ou a bola suíça vantagens da
posição
ortostática

• É uma boa
posição para
massagem nas
costas
 • Pode ser mais
repousante do
que ficar em pé

• Pode ser usada
com o monitor
fetal eletrônico

Dança lenta (gestante em pé, com os braços em • Apresenta as
volta do pescoço do parceiro, cabeça apoiada mesmas
sobre o tórax ou ombro dele; as mãos do vantagens da
parceiro massageiam a coluna lombar da deambulação
gestante; a gestante pode balançar o corpo de
• A massagem nas
acordo com a música e respirar no mesmo
costas ajuda a
ritmo, se isso ajudar)
aliviar a dor nesse
local

• O ritmo e a
música ajudam a
gestante a relaxar
e proporcionam
conforto

Avanço (lunge) (ficar em pé diante de uma • Alarga um lado
cadeira de espaldar reto, com um pé no da pelve (o lado
assento e o outro joelho e o outro pé na em direção ao
lateral; oscilar o joelho e o quadril elevados e avanço)
avançar para os lados repetidamente durante
• Incentiva a
uma contração, segurando cada avanço por 5
rotação do feto
segundos; o parceiro segura a cadeira e
auxilia no equilíbrio) • Também pode ser
feito em uma
posição ajoelhada

Sentada com as costas retificadas • Ajuda a promover
o repouso

• Aproveita melhor
as vantagens do
efeito da
gravidade do que
a posição deitada

• Pode ser usada
com o monitor
fetal eletrônico
Semirreclinada (colocar a cabeceira do leito em • Tem as mesmas
um ângulo de 45°, utilizando travesseiros para vantagens que a
apoio) posição sentada

• É uma posição
fácil se a gestante
estiver no leito

Sentada no vaso ou na cadeira sanitária • Tem as mesmas
vantagens que a
posição sentada

• Pode ajudar a
relaxar o períneo
e possibilitar
esforços
expulsivos
efetivos

Balançar em uma cadeira • Tem as mesmas
vantagens que a
posição sentada

• Pode ajudar a
acelerar o
trabalho de parto
(movimento de
balanço)

Sentada, inclinada para frente com apoio • Tem as mesmas
vantagens que a
posição sentada

• É uma boa
posição para
massagem nas
costas

Quatro apoios, sobre mãos e joelhos • Ajuda a aliviar a
dor nas costas

• Ajuda o feto a
rodar na posição
posterior

• Possibilita a
oscilação pélvica
e o movimento do
corpo
 Alivia a pressão
• sobre as
hemorroidas

Possibilita
•
exames de toque
vaginal

• Às vezes, é a
posição preferida
pela gestante
com lombalgia
para fazer os
esforços
expulsivos

Ajoelhada, inclinada para frente e apoiada no • Apresenta as
assento de uma cadeira, cabeceira do leito em mesmas
posição elevada ou bola suíça vantagens da
posição de quatro
apoios

• Coloca menos
pressão sobre os
punhos e as
mãos

Decúbito lateral • É uma posição
muito boa para o
repouso e
conveniente para
muitos tipos de
intervenções
médicas

• Ajuda a reduzir a
pressão arterial
elevada

• Pode promover o
progresso do
trabalho de parto
quando alternado
com a
deambulação

• É útil para
retardar um
segundo estágio
 do trabalho de
parto muito rápido

• Evita a síndrome
de hipotensão
supina da
gravidez
(compressão da
veia cava inferior)

• Pode melhorar o
controle sobre os
esforços
expulsivos

• Elimina a pressão
sobre as
hemorroidas

• Facilita o
relaxamento entre
as contrações

Agachamento • Pode aliviar a dor
nas costas

• Aproveita a força
da gravidade

• Demanda menos
esforços
expulsivos

• Amplia a abertura
inferior da pelve
em
aproximadamente
28%

• A pressão é
distribuída
uniformemente
sobre o períneo,
reduzindo a
necessidade de
realização de
episiotomia

• Pode ajudar o
feto a virar e
 descer em um
parto difícil

• Ajuda se a
gestante não
sentir vontade de
fazer esforço para
baixo

• Possibilita a
liberdade de
transferir o peso
para o conforto

• Oferece uma
vantagem ao
empurrar, já que
o tronco superior
pressiona a parte
superior do útero

Agachamento apoiado (gestante se recosta no • Demanda que o
parceiro, que apoia a mulher sob os braços e parceiro faça
sustenta todo o seu peso; ficar em pé entre as bastante força
contrações)
• Alonga o tronco,
possibilitando
mais espaço para
que o feto
manobre até
chegar à posição

• Incrementa a
ação da
gravidade

Suspensa (parceiro sentado na cabeceira do leito • Apresenta as
ou encosto da cadeira com os pés apoiados mesmas
no apoio de braço da cadeira e as coxas vantagens do
afastadas; a gestante recosta­se entre as agachamento
pernas do parceiro, colocando os braços apoiado
flexionados sobre as coxas dele; o parceiro
• Demanda menos
apoia as laterais da gestante com suas coxas;
força física do
a gestante abaixa­se e solta todo o seu peso
parceiro
sobre o parceiro; ficar em pé entre as
contrações)

Adaptada de Gizzo, S., Di Gangi, S., Noventa, M., Bacile, V., Zambon, A.,
& Nardelli, B. (2014). Women’s choice of positions during labor: Return to
the past or a modern way to give birth? A cohort study in Italy. BioMed
Research International, 2014, 638093,
doi: http://dx.doi.org/10.1155/2014/638093; Hanson, L., & VandeVusse, L.,
(2014). Supporting labor progress toward physiologic birth. Journal of
Perinatal & Neonatal Nursing, 28(2), 101–107; e Magowan, B., Owen, P., &
Thomson, A. (2014). Clinical obstetrics & gynecology (3rd ed.). St. Louis,
MO: Saunders Elsevier.

Até o momento, nenhum estudo controlado e randomizado avaliou o uso de calor e frio, portanto, é necessário estudo
adicional para determinar se uma das abordagens é eficaz. Com as precauções de segurança adequadas, a termoterapia e a
crioterapia oferecem conforto e alívio; seu uso deve ser ditado pelos desejos e respostas da parturiente.

FIGURA 14.10 Enfermeira massageando as costas da parturiente durante uma contração, enquanto ela deambula
durante o trabalho de parto.
Focalização da atenção e visualização mental
A  focalização  da  atenção  e  a  visualização  mental  usam  muitos  dos  sentidos  e  a  mente  para  focalizar  em  estímulos.  A
parturiente pode focalizar em estímulos táteis, como toque, massagens ou carícias. Pode focalizar em estímulos auditivos,
como  músicas,  murmúrios  ou  estímulos  verbais.  Os  estímulos  visuais  podem  ser  qualquer  objeto  do  quarto,  ou  a
parturiente pode imaginar uma praia, uma montanha, uma lembrança feliz ou até mesmo as contrações do músculo uterino
forçando o colo a se abrir e o feto pressionando para baixo para abrir o colo do útero. Algumas parturientes se concentram
em uma atividade mental específica, como uma canção, cantiga, contagem reversa ou versículo da Bíblia. A respiração, o
relaxamento, o pensamento positivo e a visualização positiva funcionam bem para as mulheres em trabalho de parto. O uso
dessas  técnicas  impede  que  as  informações  sensoriais  percebidas  durante  a  contração  cheguem  à  área  de  dor  no  córtex
cerebral (Capogna, 2015a).

Effleurage e massagem
A effleurage consiste em um toque leve, deslizante e superficial no abdome, no ritmo da respiração, durante as contrações.
É  usada  como  uma  técnica  de  relaxamento  e  distração  do  desconforto.  As  cintas  de  monitoramento  fetal  externo  podem
interferir em sua realização.
A effleurage e a massagem usam o sentido do tato para promover relaxamento e alívio da dor. A massagem funciona
como  uma  modalidade  de  alívio  da  dor  pelo  aumento  da  produção  de  endorfinas  no  corpo.  As  endorfinas  reduzem  a
transmissão de sinais entre as células nervosas, diminuindo assim a percepção de dor. Como os estímulos dos receptores
táteis chegam ao encéfalo mais rápido do que os dos receptores de dor, a massagem – em qualquer parte do corpo – pode
bloquear  a  mensagem  de  dor  para  o  encéfalo.  Além  disso,  percebeu­se  que  o  toque  leve  libera  endorfinas  e  induz  a  um
estado  relaxado.  O  toque  e  a  massagem  também  distraem  a  parturiente  do  desconforto.  A  massagem  envolve  a
manipulação dos tecidos moles do corpo. É comumente usada para ajudar a relaxar os músculos tensos e para promover
relaxamento e tranquilidade. A massagem ajuda a aliviar a dor porque promove relaxamento, inibe a transmissão sensorial
nas vias de dor ou melhora o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos (Neetu & Panchal, 2015).

Técnicas respiratórias
O uso consciente da respiração pela parturiente tem o poder de influenciar profundamente em seu trabalho de parto e em
como  ela  participa  do  processo.  A  primeira  ação  em  qualquer  situação  é  respirar  fundo.  A  respiração  afeta  os  pulmões,
imediatamente  sinalizando  o  sistema  nervoso.  O  sistema  nervoso  responde  enviando  mensagens  que  impactam  todo  o
nosso  sistema  psicofisiológico.  Essas  mensagens  nos  afetam  física,  emocional  e  mentalmente.  Se  mudarmos  o  modo
como  respiramos,  modificamos  o  conjunto  de  mensagens  e  reações  em  toda  a  nossa  experiência  mente­corpo  (Cheng  &
Caughey, 2015a).
As  técnicas  respiratórias  efetivamente  promovem  relaxamento  e  alívio  da  dor  por  meio  do  uso  da  distração.  Se  a
parturiente estiver se concentrando na respiração rítmica lenta, ela não consegue focalizar totalmente na dor da contração.
As  técnicas  respiratórias  são  frequentemente  ensinadas  nas  aulas  de  preparação  para  o  parto  (ver Capítulo 12  para  mais
informações).
A respiração controlada ajuda a reduzir a dor experimentada pelo condicionamento do estímulo­resposta. A parturiente
escolhe  um  ponto  focal  dentro  de  seu  ambiente  para  olhar  durante  o  primeiro  sinal  de  uma  contração.  Essa  focalização
produz um estímulo visual que vai diretamente para o encéfalo. A parturiente toma uma inspiração profunda de limpeza,
que é seguida pela respiração rítmica. Comandos verbais de seu parceiro fornecem um estímulo auditivo contínuo ao seu
encéfalo. Os benefícios da prática da respiração controlada incluem:

• A respiração se torna uma resposta automática à dor
• A respiração aumenta o relaxamento e pode ser usada para lidar com as tensões diárias da vida
• A respiração tem efeito calmante durante o trabalho de parto
• Respirar proporciona uma sensação de bem­estar e é uma medida de controle
• A respiração traz propósito a cada contração, tornando­a mais produtiva
• A respiração fornece mais oxigênio para a parturiente e para o feto (American Pregnancy Association, 2015).
 Muitos casais aprendem a respiração de ritmo padronizado durante as aulas de preparação para o parto. Três padrões
podem  ser  ensinados,  cada  um  começando  e  terminando  com  a  respiração  de  limpeza  ou  com  suspiro  depois  de  cada
contração uterina. No primeiro padrão, também conhecido como respiração em ritmo lento, a gestante inspira lentamente
pelo nariz e expira pela boca. A frequência respiratória tipicamente é de 6 a 9 incursões por minuto. No segundo padrão, a
gestante  inspira  e  expira  pela  boca  a  uma  frequência  de  quatro  incursões  respiratórias  a  cada  5  segundos.  A  frequência
pode  ser  acelerada  para  duas  respirações  por  segundo  para  ajudála  a  relaxar.  O  terceiro  padrão  é  semelhante  ao  segundo
padrão, exceto que a respiração é interrompida após algumas incursões respiratórias por uma expiração forçada pela boca.
Todos os ciclos são mantidos iguais e rítmicos e podem se acelerar à medida que as contrações aumentam de intensidade
(Lindholm & Hildingsson, 2015).
Muitos treinadores de parto não recomendam técnicas respiratórias específicas e nem tentam ensinar os pais a respirar
de uma maneira “certa” durante o trabalho de parto e o parto. Os casais são encorajados a encontrar estilos respiratórios
que  melhorem  seu  relaxamento  e  a  usá­los.  Há  inúmeros  benefícios  para  a  respiração  controlada  e  rítmica  no  parto
(descritos anteriormente) e muitas mulheres optam por essas técnicas para gerenciar seu desconforto durante o trabalho de
parto.

Medidas farmacológicas
Com  variados  graus  de  sucesso,  gerações  de  gestantes  têm  procurado  modos  de  aliviar  a  dor  do  parto.  As  medidas
farmacológicas de alívio da dor durante o trabalho de parto incluem a analgesia sistêmica e a anestesia regional ou local.
As mulheres observaram mudanças drásticas nas opções farmacológicas de controle da dor ao longo dos anos. Os métodos
evoluíram de morder um pedaço de madeira para controlar a dor, passando pela indução de “sono crepuscular” durante o
trabalho  de  parto  (resultando  em  amnésia)  até  uma  abordagem  farmacológica  mais  complexa  como  analgesia
epidural/intratecal. A analgesia sistêmica e a analgesia/anestesia regional tornaram­se menos comuns, enquanto as técnicas
de  analgesia/anestesia  neuroaxial  mais  recentes  envolvendo  um  bloqueio  motor  mínimo  têm  se  tornado  mais  populares.
A analgesia/anestesia neuraxial consiste na administração de agentes analgésicos (opioides) ou anestésicos (capazes de
provocar perda de sensibilidade em uma área do corpo) de modo contínuo ou intermitente no espaço epidural ou intratecal,
para  aliviar  a  dor.  A  analgesia  epidural  em  doses  baixas  e  ultrabaixas,  a  analgesia  raquidiana  e  a  analgesia  raquiepidural
combinadas  têm  substituído  a  tradicional  epidural  para  o  parto.  A  analgesia  neuraxial  não  interfere  no  progresso  ou  no
desfecho do trabalho de parto. Assim, não há necessidade de adiar o seu uso até a fase ativa do trabalho de parto (Grant et
al., 2015). Essa mudança nas técnicas de manejo da dor possibilita que a gestante seja uma participante ativa no trabalho
de parto.

Anote!
Independentemente  de  qual  abordagem  é  usada  durante  o  trabalho  de  parto,  a  gestante  tem  o  direito  de  escolher  os
métodos de controle da dor que mais bem se adéquem a ela e satisfaçam suas necessidades.

Analgesia sistêmica
A analgesia sistêmica envolve a utilização de um ou mais fármacos administrados por via oral, intramuscular ou IV; esses
fármacos são distribuídos por todo o corpo pelo sistema circulatório. Dependendo do método de administração utilizado, o
efeito terapêutico de alívio da dor pode ocorrer dentro de minutos e durar várias horas. As complicações mais importantes
associadas  ao  uso  dessa  classe  de  fármacos  é  a  depressão  respiratória.  Portanto,  as  gestantes  que  recebem  esses
medicamentos  necessitam  de  monitoramento  cuidadoso.  Os  opioides  administrados  perto  do  momento  do  parto  podem
causar  depressão  do  SNC  no  recém­nascido,  sendo  necessária  a  administração  de  naloxona  para  reverter  os  efeitos
depressores dos opioides.
Diversas categorias de fármacos podem ser utilizadas para a analgesia sistêmica:
• Opioides, como o butorfanol, a nalbufina, a meperidina, a morfina ou a fentanila
• Antieméticos, como a hidroxizina, a prometazina ou a proclorperazina
• Benzodiazepínicos, como o diazepam ou o midazolam.

O boxe Orientação sobre medicamentos 14.1 destaca alguns dos principais fármacos usados para a analgesia sistêmica.
Os  analgésicos  sistêmicos  são,  tipicamente,  administrados  por  via  parenteral,  em  geral  utilizando  um  acesso
intravenoso  existente.  Quase  todas  as  medicações  administradas  durante  o  trabalho  de  parto  atravessam  a  placenta  e
exercem  efeito  depressor  sobre  o  feto;  portanto,  é  importante  que  a  parturiente  receba  a  menor  dose  de  medicação
sistêmica que alivie o desconforto sem causar dano ao feto (Cheng & Caughey, 2015a). Historicamente, os opioides têm
sido administrados por enfermeiros; contudo, na última década, tem havido um aumento do uso da analgesia intravenosa
controlada  pela  paciente.  Nesse  sistema,  a  parturiente  recebe  um  dispositivo  com  um  botão  ligado  a  uma  bomba
computadorizada  conectada  ao  acesso  intravenoso.  Quando  ela  deseja  analgesia,  ela  aperta  o  botão  e  a  bomba  administra
um valor predefinido de medicação. Esse sistema dá à parturiente uma sensação de controle sobre seu próprio tratamento
da dor e participação ativa no processo de parto.

OPIOIDES
Os  opioides  são  fármacos  semelhantes  à  morfina  que  são  mais  efetivos  para  o  alívio  da  dor  moderada  a  grave.
Tipicamente os opioides são administrados por via intravenosa. Todos os opioides são lipofílicos e atravessam a barreira
placentária,  mas  não  afetam  o  progresso  do  trabalho  de  parto  na  fase  ativa.  Os  opioides  estão  associados  a  depressão
respiratória neonatal, diminuição do estado de alerta, inibição da sucção e atraso na alimentação efetiva (King et al., 2015).
Os opioides diminuem a transmissão de impulsos da dor ao ligar­se a um receptor nas vias que transmitem os sinais
de  dor  ao  encéfalo.  O  efeito  é  o  aumento  da  tolerância  à  dor  e  a  depressão  respiratória  relacionada  à  diminuição  na
sensibilidade ao dióxido de carbono (Skid­more­Roth, 2015). Todos os opioides são bons analgésicos. No entanto, pode
ocorrer  depressão  respiratória  tanto  na  parturiente  quanto  no  feto,  dependendo  da  dose  administrada.  Também  podem
causar  diminuição  na  variabilidade  da  FCF,  identificada  no  monitoramento  fetal.  Essa  mudança  de  padrão  da  FCF
geralmente é transitória. Outros efeitos colaterais sistêmicos incluem náuseas, vômitos, prurido, retardo no esvaziamento
gástrico,  sonolência,  hipoventilação  e  depressão  do  recémnascido.  Para  reduzir  a  incidência  deste  último,  o  parto  deve
ocorrer 1 a 4 horas após a administração, para evitar que o feto receba a concentração máxima (Cheng & Caughey, 2015a).

 Orientação sobre medicamentos 14.1

Agentes comumente utilizados para a analgesia sistêmica.

Tipo Fármaco Comentários

Opioides Morfina 2 a 5 Pode ser administrada por via

mg IV IV ou epidural

Atravessa rapidamente a
placenta, provoca diminuição
na variabilidade da FCF

Pode causar depressão dos
SNC materno e neonatal

Diminui as contrações uterinas

  Meperidina 25 Pode ser administrada por via
a 75 mg IV IV, intratecal ou epidural, com
 absorção máxima pelo feto 2 a
3 h após a administração

Pode causar depressão do
SNC

Diminui a variabilidade da FCF

  Butorfanol 1 a É administrado por via IV
2 mg IV a cada
É rapidamente transferido
2 a 4 h
através da placenta para o
feto

Causa depressão respiratória
neonatal

  Nalbufina 10 a É administrada por via IV e
20 mg IV provoca menos náuseas e
vômitos na parturiente

Provoca diminuição na
variabilidade da FCF,
bradicardia fetal e depressão
respiratória

  Fentanila 50 a É administrada por via IV ou
100 μg IV epidural

Pode causar hipotensão
materna, depressão
respiratória materna e fetal

Atravessa rapidamente a
placenta

Antieméticos Hidroxizina 50 Não alivia a dor, mas reduz a

a 100 mg IM ansiedade e potencializa os
efeitos dos analgésicos
opioides; não pode ser
administrada por via IV

É usada para diminuir as
náuseas e os vômitos

  Prometazina 25 É usada para efeito
a 50 mg IV ou antiemético quando
IM combinada a opioides

Provoca sedação e reduz a
apreensão

Pode contribuir para a
hipotensão materna e
 depressão neonatal

  Proclorperazina Frequentemente administrada
5 a 10 mg IV com o sulfato de morfina para
ou IM o sono durante a fase latente
prolongada; neutraliza as
náuseas que os opioides
podem produzir

Benzodiazepínicos Diazepam 2 a 5 É administrado para

mg IV potencializar o alívio da dor
proporcionado pelos opioides
e para causar sedação

Pode ser usado para
interromper as convulsões da
eclâmpsia

Diminui náuseas e vômitos

Pode causar depressão
neonatal; portanto, deve ser
usada a menor dose possível

  Midazolam 1 a Não é utilizado para efeito
5 mg IV analgésico, mas amnésico

É usado como complemento à
anestesia

É excretado no leite materno

Adaptado de Cheng, Y., & Caughey, A. B. (2015a). Normal labor and
delivery. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/260036­
overview#aw2aab6b2; King, T.L., Brucker, M.C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O.,
Gegor, C. L., & Varney, H. (2015) Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington,
MA: Jones & Bartlett Learning; e Skidmore­Roth, L. (2015). Mosby’s 2015
nursing drug reference (28th ed.). St. Louis, MO: Mosby Elsevier.

Um estudo recente relatou que os opioides parenterais proporcionaram algum alívio da dor no trabalho de parto, mas
estão  associados  a  angústia  respiratória  do  recém­nascido.  A  satisfação  materna  com  a  analgesia  por  opioides  pareceu
moderada, na melhor das hipóteses (Kerr, Taylor, & Evans, 2015).
Os  antagonistas  de  opioides,  como  a  naloxona,  são  administrados  para  reverter  os  efeitos  de  depressão  do  SNC,
incluindo a depressão respiratória causada pelos opioides. Os antagonistas de opioides também são utilizados para reverter
os  efeitos  colaterais  dos  opioides  neuroaxiais,  como  prurido,  retenção  urinária,  náuseas  e  vômitos,  sem  diminuir
significativamente a analgesia (Skidmore­Roth, 2015). Consulte um guia atualizado de fármacos para mais detalhes sobre
essas categorias de agentes.

ANTIEMÉTICOS
Os  fármacos  antieméticos  são  usados  em  combinação  com  um  opioide  para  diminuir  as  náuseas  e  vômitos  e  reduzir  a
ansiedade. Esses fármacos adjuntos potencializam a efetividade do opioide, de modo que pode ser administrada uma dose
menor. Também podem ser utilizados para maximizar a sedação. A prometazina pode ser administrada por via intravenosa,
mas  a  hidroxizina  tem  de  ser  administrada  por  via  oral  ou  por  injeção  intramuscular  em  um  músculo  volumoso.  Esses
fármacos não influenciam a evolução do trabalho de parto, mas ambos podem causar diminuição na variabilidade da FCF e
possível depressão neonatal (Skidmore­Roth, 2015). A proclorperazina é tipicamente administrada por via intravenosa ou
intramuscular com o sulfato de morfina para o sono durante a fase latente prolongada. Ela neutraliza as náuseas associadas
aos opioides (King et al., 2015).

BENZODIAZEPÍNICOS
Os  benzodiazepínicos  são  usados  para  efeitos  tranquilizantes  e  como  um  sedativo  leve.  O  diazepam  também  é
administrado  por  via  intravenosa  para  interromper  as  convulsões  resultantes  da  eclâmpsia.  Pode  ser  administrado  para
acalmar a parturiente que está fora de controle, possibilitando assim que ela relaxe o suficiente para que possa participar
efetivamente de seu processo de trabalho de parto, em vez de lutar contra ele. O lorazepam também pode ser utilizado por
seu  efeito  tranquilizante,  mas  leva  ao  aumento  da  sedação  (Skidmore­Roth,  2015).  O  midazolam,  também  administrado
por  via  intravenosa,  promove  uma  boa  amnésia,  mas  não  analgesia.  É  mais  comumente  usado  como  um  complemento  à
anestesia. O diazepam e o midazolam causam depressão do SNC, tanto na parturiente como no neonato.

Analgésicos inalatórios
O  óxido  nitroso  é  conhecido  pela  maioria  das  pessoas  como  “gás  do  riso”.  Para  a  dor  associada  ao  trabalho  de  parto,
mistura­se  gás  óxido  nitroso  (50%)  com  oxigênio  (50%)  e  essa  mistura  é  inalada  via  máscara  facial  ou  bocal.  O  óxido
nitroso começou a ser usado recentemente nos EUA, mas seu uso é disseminado na Europa e no Canadá há muitos anos.
De modo geral, as pacientes relataram satisfação com o uso do óxido nitroso para alívio da dor associada ao trabalho de
parto.  Um  fator  adicional  que  poderia  contribuir  para  a  redução  da  percepção  de  dor  é  o  controle  da  administração  pela
parturiente  (autoadministração).  A  autoadministração  não  apenas  empodera  as  mulheres,  mas  também  atua  como
mecanismo de segurança porque é quase impossível ocorrer superdosagem quando é autoadministrado (Halpern & Garg,
2015).  Os  efeitos  adversos  potenciais  da  mistura  N2O/O2 incluem  náuseas  e  vômitos,  tontura  e  disforia,  embora  sejam
raros. Nenhuma anormalidade da FCF foi atribuída ao seu uso (Badve & Vallejo, 2015).

Analgesia/anestesia regional
A  analgesia/anestesia  regional  proporciona  alívio  da  dor  sem  perda  da  consciência.  Envolve  o  uso  de  anestésicos  locais,
com  ou  sem  opioides  agregados,  para  trazer  alívio  da  dor  ou  entorpecimento  por  meio  de  efeitos  do  fármaco  sobre  a
medula espinal e as raízes nervosas.
A analgesia obstétrica regional geralmente se refere a uma perda parcial ou completa da sensibilidade dolorosa abaixo do
nível de T8 a T10 da medula espinal (Stocks & Griffiths, 2015).
As  vias  para  o  alívio  regional  da  dor  incluem  o  bloqueio  epidural,  a  raquiepidural  combinada,  a  infiltração  local,  o
bloqueio pudendo e a analgesia/anestesia intratecal (espinal). As vias locais e pudendas são usadas durante o parto para a
episiotomia  (incisão  cirúrgica  no  períneo  para  facilitar  o  nascimento);  as  vias  epidural  e  intratecal  são  utilizadas  para  o
alívio da dor durante o trabalho de parto ativo e o parto. A principal vantagem das técnicas regionais de controle da dor é
que a parturiente pode participar do processo de nascimento e ainda assim ter um bom controle da dor.

ANALGESIA EPIDURAL
As mulheres que solicitam analgesia epidural no trabalho de parto o fazem quando sentem que precisam de alívio da dor e
algumas fazem essa solicitação em um estágio bem precoce do trabalho de parto. A analgesia epidural para o trabalho de
parto e o parto envolve a injeção de um anestésico local (p. ex., lidocaína ou bupivacaína) e um analgésico opioide (p. ex.,
morfina  ou  fentanila)  no  espaço  epidural  lombar.  Passa­se  então  um  pequeno  cateter  por  meio  da  agulha  epidural  para
proporcionar  um  acesso  contínuo  ao  espaço  epidural  para  manutenção  da  analgesia  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto
(Figura  14.11).  A  analgesia  epidural  aumenta  a  duração  do  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  e  pode  aumentar  a
incidência  de  parto  vaginal  assistido  com  instrumentos,  bem  como  a  administração  de  ocitocina  (Camorcia,  2015).  Nos
EUA,  aproximadamente  60%  das  parturientes  recebem  analgesia  epidural  durante  o  trabalho  de  parto,  mas  uma  em  cada
oito  mulheres  que  recebem  analgesia  epidural  durante  o  trabalho  de  parto  precisam  de  outros  métodos  de  alívio  da  dor.
Nas regiões urbanas, muitos hospitais exibem taxas de até 90% de realização de analgesia epidural (Capogna, 2015b).
Uma  anestesia  epidural  envolve  a  injeção  de  um  fármaco  no  espaço  epidural,  localizado  externamente  à  dura­máter,
entre  essa  membrana  e  o  canal  medular.  Tipicamente,  o  espaço  epidural  é  adentrado  com  uma  agulha  entre  a  terceira  e  a
quarta vértebras lombares, sendo inserido um cateter no espaço epidural. A anestesia epidural pode ser usada tanto para o
parto vaginal quanto para a cesariana. A analgesia epidural evoluiu de um bloqueio regional provocando a perda completa
da sensibilidade à analgesia com bloqueio mínimo. A efetividade da analgesia epidural depende da técnica e dos fármacos
utilizados. Teoricamente, os anestésicos locais epidurais poderiam bloquear toda a dor do trabalho de parto, se usados em
grandes  volumes  e  altas  concentrações.  No  entanto,  o  alívio  da  dor  é  equilibrado  com  outros  objetivos,  como  deambular
durante o primeiro estágio do trabalho de parto, fazer esforços expulsivos de modo eficaz no segundo estágio e minimizar
os efeitos colaterais maternos e fetais.

FIGURA 14.11 Inserção de um cateter epidural. A. Insere­se  uma  agulha  no  espaço  epidural.  B.  Introduz­se  um

cateter no espaço epidural; a agulha é então removida. O cateter possibilita que a medicação seja administrada de
modo intermitente ou contínuo para aliviar a dor durante o trabalho de parto e o parto.

A  anestesia  epidural  é  contraindicada  para  as  gestantes  com  história  prévia  de  cirurgia  ou  alterações  na  coluna
vertebral, defeitos de coagulação, doenças cardíacas, obesidade, infecções e hipovolemia. Também é contraindicada para a
gestante que está recebendo terapia anticoa gulante.
As  complicações  incluem  náuseas  e  vômitos,  hipotensão,  febre,  prurido,  injeção  intravascular,  febre  materna,  reação
alérgica e depressão respiratória. Os efeitos sobre o feto durante o trabalho de parto incluem sofrimento fetal secundário à
hipotensão materna (Ibrahim et al., 2015). Assegurar que a parturiente evite ficar em decúbito dorsal após a colocação do
cateter epidural ajuda a minimizar a hipotensão.
O acréscimo de opioides, como a morfina ou a fentanila, ao anestésico local ajuda a diminuir o bloqueio motor obtido.
Podem­se  utilizar  bombas  de  infusão  contínua  para  administrar  a  analgesia  epidural,  possibilitando  que  a  parturiente
mantenha o controle e administre uma dose em bolus conforme necessário (Patkar et al., 2015).

ANALGESIA RAQUIEPIDURAL COMBINADA
Outra  técnica  epidural  é  a  analgesia  raquiepidural  combinada  (REC).  Essa  técnica  envolve  a  inserção  de  uma  agulha
epidural no espaço epidural e, subsequentemente, a inserção de uma agulha espinal de pequeno calibre por meio da agulha
epidural no espaço subaracnóideo. Um opioide, sem um anestésico local, é injetado dentro desse espaço. A agulha é então
removida da coluna vertebral e é inserido um cateter epidural para uso posterior.
A  REC  é  vantajosa  devido  ao  seu  rápido  início  de  alívio  da  dor  (em  3  a  5  minutos),  que  pode  durar  até  3  horas.
Também possibilita que a função motora da gestante permaneça ativa. A capacidade de fazer esforços expulsivos durante o
segundo estágio do trabalho de parto é preservada, porque o reflexo de fazer força para baixo não é perdido e sua potência
motora permanece intacta. A REC proporciona maior flexibilidade e confiabilidade ao trabalho de parto do que a analgesia
raquidiana  ou  epidural  isolada  (Stocks  &  Griffiths,  2015).  Quando  comparada  à  analgesia  epidural  ou  raquidiana
tradicional, que muitas vezes mantém a parturiente restrita ao leito, a REC lhe possibilita deambular (walking epidural).
Uma  recente  revisão  Cochrane  comparou  a  analgesia  combinada  espinal­epidural  com  a  anestesia  epidural  tradicional  e
com  dose  baixa  no  trabalho  de  parto.  A  revisão  identificou  que  a  analgesia  combinada  espinal­epidural  foi  associada  a
maior  incidência  de  prurido,  mas  uma  incidência  menor  de  retenção  urinária  e  necessidade  de  analgesia  de  resgate  que  a
analgesia  epidural.  Além  disso,  a  analgesia  combinada  espinal­epidural  promovia  alívio  da  dor  mais  rapidamente  e  não
houve  diferenças  nos  desfechos  do  trabalho  de  parto  (Heesen et al.,  2015).  A  deambulação  durante  o  trabalho  de  parto
exerce alguns efeitos benéficos: ajuda a controlar melhor a dor, encurta o primeiro estágio do trabalho de parto, aumenta a
intensidade das contrações e diminui a possibilidade de um parto vaginal instrumentalizado ou cesariana.
Embora  as  gestantes  que  recebem  REC  consigam  deambular,  muitas  vezes  elas  optam  por  não  o  fazer  por  causa  da
sedação e fadiga. Muitas vezes, os médicos não incentivam nem ajudam as parturientes a deambular por medo de lesões.
O  enfermeiro  precisa  avaliar  se  é  seguro  deambular,  o  que  inclui  que  a  parturiente  não  apresente  hipotensão  postural  e
tenha  força  normal  nas  pernas,  demonstrando  uma  curvatura  parcial  do  joelho  enquanto  em  pé;  o  enfermeiro  também
precisa  estar  com  a  paciente  o  tempo  todo  durante  a  deambulação  (Capogna,  2015b).  Atualmente,  os  anestesiologistas
estão realizando anestesias epidurais que possibilitam a deambulação usando técnicas de infusão contínua, bem como REC
e analgesia epidural controlada pela paciente (Grant et al., 2015).
As complicações incluem hipotensão materna, injeção intravascular, bloqueio intratecal acidental, cefaleia pós­punção
acidental da dura­máter, bloqueio inadequado ou falho, febre materna e prurido. A hipotensão e as alterações associadas da
FCF são gerenciadas com o posicionamento da gestante (posição de semi­Fowler), hidratação intravenosa e suplementação
de oxigênio (Ibrahim et al., 2015).

ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA PELA PACIENTE
A analgesia epidural controlada pela paciente (AECP) envolve a utilização de um cateter epidural permanente ligado a uma
bomba  de  infusão  de  medicação  programada  de  tal  modo  que  possibilita  que  a  parturiente  controle  a  dosagem.  Esse
método  dá  à  parturiente  uma  sensação  de  controle  sobre  sua  dor  e  possibilita  que  ela  alcance  um  nível  de  analgesia  que
seja individualmente aceitável. Quando comparada à analgesia epidural tradicional, a AECP fornece analgesia equivalente
com menor uso de anestésico, taxas mais baixas de suplementação e maior satisfação da paciente (Van De Velde, 2015).
Na  AECP,  a  parturiente  usa  um  dispositivo  portátil  conectado  a  um  agente  analgésico  ligado  a  um  cateter  epidural.
Quando  pressiona  o  botão,  é  administrada  uma  dose  em bolus do  agente  por  meio  do  cateter,  para  reduzir  a  dor.  Esse
método  lhe  possibilita  gerenciar  a  sua  dor  por  si  própria,  sem  ter  de  pedir  a  um  membro  da  equipe  que  o  faça.  As
evidências  apoiam  o  uso  da  AECP  que  parece  resultar  em  maior  satisfação  materna  e  menor  uso  total  de  medicação
(Sng et al., 2015).

INFILTRAÇÃO LOCAL
A  infiltração  local  envolve  a  injeção  de  um  anestésico  local,  como  a  lidocaína,  nos  nervos  perineais  superficiais  para
anestesiar a área perineal. Essa técnica é utilizada pelo médico ou pelo enfermeiro obstetra imediatamente antes de realizar
uma  episiotomia  ou  antes  de  suturar  uma  laceração.  A  infiltração  local  não  modifica  a  dor  das  contrações  uterinas,  mas
anestesia a área próxima à episiotomia ou laceração. A infiltração local não causa efeitos colaterais à mulher ou ao recém­
nascido.

BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO
O  bloqueio  do  nervo  pudendo  refere­se  à  injeção  de  um  anestésico  local  (p.  ex.,  bupivacaína,  ropivacaína)  nos  nervos
pudendos próximos de cada espinha isquiática. Fornece alívio da dor na região inferior da vagina, na vulva e no períneo
(Figura 14.12).
O bloqueio pudendo é usado para o segundo estágio do trabalho de parto, episiotomia ou parto vaginal cirúrgico com
uso de fórceps ou vacuoextrator. Deve ser administrado cerca de 15 minutos antes de quando se prevê que será necessário,
para garantir seu efeito pleno. Geralmente é utilizada uma abordagem transvaginal para injetar o agente anestésico no ramo
do nervo pudendo ou próximo a ele. As complicações maternas e fetais são incomuns.

ANALGESIA/ANESTESIA RAQUIDIANA
A  técnica  raquidiana  (intratecal)  de  manejo  da  dor  envolve  a  injeção  de  um  agente  anestésico  de  sufixo  “caína”  (p.  ex.,
procaína,  bupivacaína,  lidocaína),  com  ou  sem  opioides,  no  espaço  subaracnóideo  para  fornecer  alívio  da  dor  durante  o
trabalho  de  parto  vaginal  ou  durante  a  cesariana.  O  espaço  subaracnóideo  é  uma  área  preenchida  por  líquido  localizada
entre  a  dura­máter  e  a  medula  espinal.  A  anestesia  espinal  é  frequentemente  usada  para  cesarianas  eletivas  e  de
emergência. As contraindicações são semelhantes às de um bloqueio epidural. As reações adversas da parturiente incluem
hipotensão e cefaleia pós­punção acidental da dura­máter.

Considere isto
Quando eu estava esperando meu primeiro filho, estava determinada a entrar com o pé direito e fazer tudo
certo. Eu era uma enfermeira obstetra experiente e na minha cabeça fazer tudo certo era o comportamento
esperado.  Eu  já  estava  2  semanas  além  da  minha  data  esperada  para  o  parto  e  estava  cada  vez  mais
preocupada. Naquele dia em particular, fui trabalhar com dor nas costas, mas não sentia contrações.
Consegui terminar meu turno, mas me sentia completamente exausta. Enquanto caminhava para o carro
no estacionamento do hospital, a bolsa das águas estourou e senti um líquido quente correr pelas minhas
pernas. Voltei para dentro para ser internada para esse evento tão aguardado.
Embora eu tivesse ajudado milhares de mulheres a passar pela experiência de parto, eu agora estava
deitada no leito, não em pé ao lado dele. Meu marido e eu tínhamos praticado as técnicas respiratórias para
lidar com o desconforto do trabalho de parto, mas esse “desconforto” em minha mente era maior do que eu
podia tolerar. Portanto, apesar de minhas melhores intenções de fazer tudo certo, dentro de uma hora eu
implorei por um analgésico para aliviar a dor. Embora a medicação tenha eliminado parte da minha dor, eu
ainda sentia cada contração e agora podia realmente entender o significado da palavra “trabalho de parto”.
Embora eu quisesse ter um parto natural sem qualquer medicação, eu sei que eu era uma participante ativa
da experiência de parto do meu filho, e isso é o que significava “fazer tudo certo” para mim!
Reflexões: A noção do que é certo varia para cada in divíduo. Como enfermeiro, é necessário apoiar
isso, seja o que for. O objetivo é ter um desfecho positivo da experiência de parto; os meios para alcançá­lo
são  o  menos  importante.  Como  o  enfermeiro  pode  apoiar  a  parturiente  na  tomada  de  decisões  pessoais
para alcançar um desfecho saudável? Todas as mulheres “estão falhando” se pedirem medicação para dor
para tolerar o trabalho de parto? Como o enfermeiro pode ajudar a mulher a superar esse estigma de ser
uma “covarde”?
 FIGURA 14.12 Bloqueio do nervo pudendo.

A injeção subaracnóidea isolada de opioides, uma técnica denominada opioides intratecais, vem ganhando popularidade
desde  que  foi  introduzida  na  década  de  1980.  Um  narcótico  é  injetado  no  espaço  subaracnóideo,  proporcionando  alívio
rápido  da  dor,  mas  conservando  as  funções  motora  e  sensitiva  (Sng,  Kwok,  &  Sia,  2015).  Administra­se  um  narcótico
intratecal  durante  a  fase  ativa  (mais  de  5  cm  de  dilatação)  do  trabalho  de  parto.  Comparados  ao  bloqueio  epidural,  os
opioides intratecais são fáceis de administrar, demandam menor volume de medicação, promovem excelente relaxamento
muscular, proporcionam alívio da dor de início rápido, têm menor probabilidade de causar depressão respiratória neonatal
e não causam bloqueio motor (Badve & Vallejo, 2015). Embora o alívio da dor seja rápido com essa técnica, é limitado
pela duração de ação do narcótico, que pode ser de apenas algumas horas e não durar todo o período de trabalho de parto.
Podem ser necessárias medidas adicionais para sustentar o controle da dor.

Anestesia geral
A anestesia geral é tipicamente reservada para cesarianas de emergência, quando não há tempo suficiente para administrar
anestesia  raquidiana  ou  epidural,  ou  se  a  parturiente  tem  contraindicação  ao  uso  da  anestesia  regional.  Pode  ser  iniciada
rapidamente e promove rápida perda de consciência. A anestesia geral pode ser administrada por injeção intravenosa e/ou
por inalação de agentes anestésicos. Comumente, administra­se tiopental, um barbitúrico de ação rápida, ou propofol, por
via intravenosa para induzir perda da consciência. Isso é seguido pela administração de um relaxante muscular. Depois que
a parturiente é intubada, administram­se óxido nitroso e oxigênio. Também pode ser administrado um agente halogenado
volátil para provocar amnésia (Cheng & Caughey, 2015a).
Todos  os  agentes  anestésicos  atravessam  a  placenta  e  afetam  o  feto.  A  complicação  primária  da  anestesia  geral  é  a
depressão  fetal,  juntamente  com  relaxamento  uterino  e  possíveis  vômitos  e  aspiração  materna.  As  complicações  da
anestesia  geral  são,  em  geral,  consequentes  a  aspiração  materna  ou  incapacidade  de  intubar  a  parturiente.  A  incidência
dessas complicações diminuiu bastante graças ao aprimoramento das técnicas (Hawkins, 2015).
Embora  o  anestesiologista  administre  os  vários  agentes  anestésicos  gerais,  o  enfermeiro  precisa  ter  conhecimento
sobre  os  aspectos  farmacológicos  dos  fármacos  utilizados  e  precisa  estar  ciente  do  manejo  das  vias  respiratórias.
Assegura­se que a parturiente está em dieta zero e tem um acesso intravenoso pérvio. Além disso, administre um antiácido
oral  não  particulado  (p.  ex.,  ácido  cítrico/citrato  sódico)  ou  um  inibidor  da  bomba  de  prótons  (pantoprazol)  conforme
prescrito  para  reduzir  a  acidez  gástrica.  Auxilie  colocando  uma  cunha  sob  o  quadril  direito  da  gestante  para  deslocar  o
útero gravídico e evitar a compressão da veia cava no decúbito dorsal. Quando o feto for retirado do útero, auxilie a equipe
perinatal no fornecimento de cuidados de suporte.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O
PARTO
O  parto,  processo  fisiológico  fundamental  para  toda  a  existência  humana,  é  um  dos  eventos  culturais,  psicológicos,
espirituais  e  comportamentais  mais  significativos  na  vida  de  uma  mulher.  Embora  o  ato  de  dar  à  luz  seja  um  fenômeno
universal, é uma experiência única para cada mulher. A avaliação contínua e as intervenções apropriadas durante o trabalho
de parto são fundamentais para a promoção de um desfecho positivo para a família.
O papel do enfermeiro é garantir um ambiente seguro para a parturiente e seu recém­nascido. Os enfermeiros começam
avaliando  a  parturiente  e  o  feto  durante  os  procedimentos  de  admissão  na  instituição  de  saúde  e  continuam  a  fazê­lo  ao
longo  do  trabalho  de  parto.  É  essencial  fornecer  orientações  antecipatórias  e  explicar  cada  procedimento  (monitoramento
fetal,  terapia  intravenosa,  administração  de  medicamentos  e  reações  esperadas)  e  o  que  vai  acontecer  a  seguir.  Isso
preparará a parturiente para os desafios físicos e emocionais, ajudando, assim, a reduzir a sua ansiedade. Reconhecer os
membros  de  seu  sistema  de  apoio  (familiares  ou  parceiro)  ajuda  a  aliviar  seus  medos  e  preocupações,  auxiliando­os  a,
assim, cumprir seu papel de apoiadores. Saber como e quando avaliar uma parturiente durante as várias etapas do trabalho
de parto é essencial para todos os enfermeiros da área de trabalho de parto e parto para garantir uma experiência materna
positiva e um recém­nascido saudável.
Um  dos  principais  focos  do  atendimento  à  parturiente  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  é  ajudá­la  a  manter  o
controle sobre sua dor, emoções e ações, sendo uma participante ativa. O enfermeiro pode ajudar e apoiar a parturiente a
envolver­se  ativamente  na  sua  experiência  de  parto  possibilitando  que  tenha  um  tempo  para  conversar,  oferecendo
companhia,  ouvindo  seus  problemas  e  preocupações,  prestando  atenção  às  suas  necessidades  emocionais  e  oferecendo
informações para ajudá­la a entender o que está acontecendo em cada etapa do trabalho de parto.

Conduta de enfermagem durante o primeiro estágio do trabalho de parto
Dependendo  de  em  qual  estágio  do  trabalho  de  parto  a  gestante  se  encontre  quando  chegar  à  instituição  de  saúde,  o
enfermeiro  determinará  parâmetros  de  avaliação  da  condição  materno­fetal  e  o  plano  de  assistência.  O  enfermeiro
fornecerá  cuidados  de  enfermagem  de  suporte  de  pouca  tecnologia  e  maior  humanização  durante  o  primeiro  estágio  do
trabalho de parto, ao internar a mulher e guiá­la à sala de trabalho de parto e parto. O enfermeiro geralmente é o primeiro a
realizar observações, fazer intervenções, tratamentos e, muitas vezes, o manejo de trabalho de parto no setor perinatal do
hospital. A assistência de enfermagem durante essa etapa inclui coletar uma história de admissão (revendo o prontuário do
pré­natal);  verificar  os  resultados  dos  exames  laboratoriais  de  rotina  e  eventuais  exames  especiais  feitos  durante  a
gestação, como biopsia de vilosidade coriônica, amniocentese, estudos genéticos e perfil biofísico; questionar a gestante a
respeito  de  sua  preparação  para  o  parto  (plano  de  parto,  aulas  de  preparação  realizadas,  habilidades  de  enfrentamento);  e
realizar o exame físico da gestante para estabelecer valores de referência para comparação futura.
 As principais intervenções de enfermagem incluem:

• Identificar a data estimada de nascimento da gestante e o prontuário do pré­natal
• Confirmar a história pré­natal da gestante para determinar a condição de risco fetal
• Determinar a altura do fundo do útero para confirmar a idade gestacional e o crescimento fetal
• Realizar as manobras de Leopold para determinar a posição, a situação e a apresentação fetais
• Verificar a FCF
• Realizar o exame de toque vaginal (conforme o caso) para avaliar o progresso da dilatação e o apagamento do colo do
útero
• Instruir a paciente e seu parceiro das técnicas e equipamentos de monitoramento
• Avaliar a resposta fetal e a resposta da FCF às contrações e o tempo de recuperação
• Interpretar as tiras de monitoramento fetal
• Verificar a linha de base da FCF à procura de acelerações, variabilidade e desacelerações
• Reposicionar a paciente para obter um padrão de FCF ideal
• Reconhecer problemas na FCF e iniciar medidas corretivas
• Verificar se a coloração do líquido amniótico está alterada por mecônio, seu odor e volume
• Confortar a gestante durante todo o período de exames e o trabalho de parto
• Documentar o horário em que os membros da equipe foram notificados em caso de problemas
• Conhecer as intervenções apropriadas em caso de anormalidades nos padrões de FCF
• Apoiar as decisões da gestante em relação à realização ou não de intervenções
• Avaliar o sistema de apoio e condição de enfrentamento da gestante com frequência.

Além  dessas  intervenções  para  promover  desfechos  ideais  para  a  gestante  e  o  feto,  o  enfermeiro  tem  a  obrigação  de
documentar acuradamente e em tempo hábil os cuidados prestados. A documentação acurada e oportuna ajuda a diminuir o
risco  de  processos  legais  (responsabilidade  profissional),  minimizar  o  risco  de  lesões  evitáveis  às  gestantes  e  aos  fetos
durante o trabalho de parto e preservar os familiares (Simpson, 2015). As diretrizes para registrar os cuidados incluem a
documentação:

• De todos os cuidados prestados, para comprovar que as normas foram cumpridas
• Das conversas com todos os profissionais de saúde, incluindo os horários em que foram notificados
• Das intervenções de enfermagem antes e após a notificação do médico
• Do uso da cadeia de comando e da resposta em cada nível
• De todas as folhas de evolução e formulários para confirmar os cuidados prestados
• De todas as orientações fornecidas à parturiente e a resposta a elas
• De fatos, não de opiniões pessoais
• De descrições detalhadas de qualquer desfecho adverso
• Da avaliação de enfermagem inicial, de todos os encontros e do plano de alta
• De todas as conversas telefônicas (Callahan, 2016).

Esse  padrão  de  documentação  é  necessário  para  evitar  litígios  ou  para  defender­se  deles,  que  são  prevalentes  nessa
área de cuidado.

Avaliação da gestante no momento da admissão
O  enfermeiro  geralmente  é  o  primeiro  profissional  de  saúde  a  entrar  em  contato  com  a  gestante,  por  telefone  ou
pessoalmente. Deve verificar se a gestante está em trabalho de parto verdadeiro ou falso e se ela precisa ser internada ou
enviada  para  casa.  Na  admissão  à  unidade  de  trabalho  de parto  e  parto,  as  maiores  prioridades  incluem  avaliar  a  FCF,
verificar  a  dilatação/apagamento  do  colo  do  útero  e  determinar  se  as  membranas  se  romperam  ou  estão  intactas.  Esses
dados de avaliação orientarão o pensamento crítico no planejamento do atendimento à paciente.
 Se o contato inicial for por telefone, é importante que o enfermeiro estabeleça uma relação terapêutica com a mulher.
Falar  em  um  tom  compassivo  e  calmo  facilita  isso.  O  enfermeiro  que  realiza  rastreamento  por  telefone  precisa  ter
experiência clínica suficiente e definições claras de suas responsabilidades para possibilitar a tomada de decisões sólidas.
Ao realizar uma avaliação por telefone, inclua perguntas sobre o seguinte:

• Data estimada de nascimento, para determinar se está a termo ou pré­termo
• Movimento fetal (frequência nos últimos dias)
• Outros sinais premonitórios de trabalho de parto experimentados
• Número de partos, gestações e experiências de parto prévias
• Tempo do início do trabalho de parto ao nascimento em trabalhos de parto anteriores
• Características das contrações, incluindo sua frequência, duração e intensidade
• Surgimento de qualquer tampão mucoso sanguinolento vaginal
• Estado das membranas (rompidas ou intactas)
• Se há adultos que a apoiam em casa ou se ela está sozinha.

Ao  falar  com  a  gestante  por  telefone,  revise  os  sinais  e  sintomas  que  denotam  um  trabalho  de  parto
verdadeiro versus falso  e  sugira  várias  posições  que  ela  pode  adotar  para  proporcionar  conforto  e  aumentar  a  perfusão
placentária.  Também  sugira  deambular,  receber  uma  massagem  e  tomar  um  banho  morno  para  promover  o  relaxamento.
Delineie  quais  alimentos  e  líquidos  são  apropriados  para  ingestão  no  início  do  trabalho  de  parto.  Durante  o  telefonema,
ouça as preocupações da gestante e responda a todas as perguntas de modo claro.
Reduzir  o  risco  de  processos  de  responsabilidade  civil  e  impedir  lesões  evitáveis  para  as  gestantes  e  para  os  fetos
durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  podem  ser  conseguidos  por  meio  da  adesão  a  dois  princípios  básicos  da  prática
clínica:  (1)  usar  as  evidências  aplicáveis  e/ou  normas  e  diretrizes  publicadas  como  base  do  tratamento  e  (2)  sempre  que
uma escolha clínica for apresentada, optar pela segurança da gestante (Miller, 2014). Com esses dois princípios em mente,
aconselhe a gestante ao telefone a contatar o obstetra para obter mais instruções ou ir à instituição para ser avaliada, uma
vez  que  a  exclusão  do  trabalho  de  parto  verdadeiro  e  possíveis  complicações  materno­fetais  não  pode  ser  feita  de  modo
acurado pelo telefone. As responsabilidades de enfermagem adicionais associadas à avaliação por telefone incluem:

• Consultar o prontuário do pré­natal da gestante para avaliar o estado de paridade, a data estimada de nascimento e os
eventos adversos
• Ligar para o médico para informar­lhe da situação da gestante
• Preparar­se para a internação na unidade perinatal para garantir a atribuição de funcionários adequados
• Notificar o setor de internação da possível admissão.

Se o primeiro encontro do enfermeiro com a gestante for pessoalmente, realiza­se uma avaliação para determinar se ela
deve  ser  internada  na  unidade  perinatal  ou  enviada  para  casa  até  que  seu  trabalho  de  parto  avance  mais.  Os  achados  das
pesquisas  recentes  sugerem  que  é  duas  vezes  mais  provável  que  as  gestantes  internadas  antes  de  entrar  em  trabalho  de
parto  ativo  sejam  medicadas  com  ocitocina  e  deem  à  luz  via  cesariana  em  comparação  com  as  gestantes  internadas  em
trabalho  de  parto  ativo  (Neal  et  al.,  2014).  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  fazer  avaliações  cuidadosas  da
progressão do trabalho de parto antes de fazer a internação das gestantes para reduzir as admissões precoces e aumentar a
segurança do trabalho de parto e os desfechos do parto.
Entrar  em  uma  instituição  de  saúde  muitas  vezes  é  um  evento  intimidante  e  estressante  para  as  gestantes,  pois  é  um
ambiente  desconhecido.  Dar  à  luz  pela  primeira  vez  é  um  evento  crucial  na  vida  da  maioria  delas.  Portanto,  demonstre
respeito ao abordar a gestante, ouça atentamente e expresse interesse e preocupação. Os enfermeiros precisam valorizar e
respeitar  as  gestantes  e  promover  sua  autoestima  e  sensação  de  controle,  possibilitando­lhes  participar  da  tomada  de
decisões.  Dar­lhes  autonomia  razoável  em  suas  decisões  de  parto,  apoiar  seus  valores  pessoais,  conhecê­las  de  modo
holístico e usar uma comunicação afetuosa aumentará a satisfação das pacientes (Ivory, 2014).
A  avaliação  de  admissão  inclui  anamnese,  exame  físico,  avaliação  fetal,  exames  laboratoriais  e  avaliação  do  estado
psicológico. Habitualmente a instituição tem um formulário que pode ser usado durante todo o trabalho de parto e o parto
para documentar os achados da avaliação (Figura 14.13).
ANAMNESE E AVALIAÇÃO CULTURAL DA GESTANTE
A  anamnese  deve  incluir  dados  biográficos  típicos,  como  o  nome  e  a  idade  da  gestante  e  o  nome  do  médico  que  fará  o
parto. Outras informações que são coletadas são motivos da internação, como trabalho de parto, realização de cesariana ou
observação  de  uma  complicação;  os  dados  do  registro  pré­natal,  incluindo  a  data  prevista  para  o  parto,  a  história  da
gestação atual e os resultados de quaisquer exames laboratoriais e diagnósticos, como tipo sanguíneo, fator Rh e status de
estreptococos  do  grupo  B;  história  obstétrica  e  de  gestações  anteriores;  história  patológica  pregressa  e  história  familiar;
orientações  pré­natais;  lista  de  medicamentos;  fatores  de  risco,  como  diabetes  melito,  hipertensão  arterial  e  tabagismo,
consumo  de  bebidas  alcoólicas  ou  drogas  ilícitas;  plano  de  controle  da  dor,  história  de  potencial  violência  doméstica;
história  de  partos  pré­termo  prévios;  alergias;  hora  em  que  ingeriu  alimentos  pela  última  vez;  método  escolhido  para  a
alimentação da criança; nome do obstetra (ou parteira) e do pediatra.

FIGURA 14.13 Exemplo  de  formulário  de  documentação  utilizado  para  internação  na  unidade  perinatal.  (Usada
com permissão. Briggs Corporation, 2001.)
 É importante averiguar essas informações para que possa ser elaborado um plano individualizado de cuidado à mulher.
Se,  por  exemplo,  ainda  faltarem  2  meses  para  a  data  estimada  de  nascimento  da  gestante,  é  importante  determinar  essa
informação para que possam ser iniciadas intervenções para interromper o trabalho de parto imediatamente ou solicitar a
presença  da  equipe  de  cuidados  intensivos  perinatais.  Além  disso,  se  a  gestante  tem  diabetes  melito,  é  fundamental
monitorar os níveis de glicose dela durante o parto, preparar­se para um parto cirúrgico em caso de distocia do trabalho de
parto  e  alertar  o  berçário  de  potencial  hipoglicemia  após  o  nascimento.  Ao  coletar  informações  importantes  sobre  cada
gestante que atende, o enfermeiro pode ajudar a melhorar os desfechos para todos os envolvidos.
Não deixe de observar as emoções, o sistema de apoio, a interação verbal, os aspectos culturais e o idioma falado, a
linguagem  corporal  e  a  postura,  a  acuidade  perceptiva  e  o  nível  de  energia  da  gestante.  Essas  informações  psicossociais
fornecem  indícios  sobre  o  estado  emocional,  a  cultura  e  os  sistemas  de  comunicação  da  gestante.  Por  exemplo,  se  a
gestante  chegar  à  sala  de  trabalho  de  parto  e  parto  extremamente  ansiosa,  sozinha  e  incapaz  de  se  comunicar  no  mesmo
idioma que a equipe, como o enfermeiro pode atender às suas necessidades e planejar seus cuidados de modo adequado?
Somente por meio do exame físico e da avaliação psicossocial de cada gestante o enfermeiro pode tomar decisões sábias
em  relação  aos  cuidados  adequados.  Nesse  caso,  seria  necessário  um  intérprete  para  ajudar  no  processo  de  comunicação
entre os funcionários e a mulher para iniciar o cuidado adequado.
É importante reconhecer e tentar entender as diferenças culturais em gestantes com origens culturais distintas das do
enfermeiro. As atitudes em relação ao parto são fortemente influenciadas pela cultura em que a gestante foi criada. Como
resultado,  em  cada  sociedade,  atitudes  e  valores  específicos  moldam  os  comportamentos  da  parturiente.  É  importante
conhecer esses comportamentos. Ao realizar uma avaliação cultural durante o processo de admissão, faça perguntas (Boxe
14.2) para ajudar a planejar um cuidado culturalmente competente durante o trabalho de parto e o parto.

EXAME FÍSICO
O exame físico geralmente inclui uma avaliação geral dos sistemas do corpo da gestante, incluindo o estado de hidratação,
os  sinais  vitais,  a  ausculta  das  bulhas  cardíacas  e  dos  sons  pulmonares  e  a  aferição  da  altura  e  do  peso.  O  exame  físico
também inclui as seguintes avaliações:

1. Nível de dor e comportamentos de enfrentamento demonstrados
2. Atividade uterina, incluindo frequência, duração e intensidade das contrações
3. Condição fetal, incluindo a frequência cardíaca, a posição e a altura da apresentação
4. Dilatação e grau de apagamento do colo do útero
5. Estado das membranas (intactas ou rompidas)
6. Avaliar os sinais vitais: temperatura, pulso, frequência respiratória e pressão arterial
7. Realizar as manobras de Leopold para determinar a situação fetal
8. Medição da altura do fundo do útero
9. Capacidade de deambular com segurança.

BOXE 14.2
PERGUNTAS PARA PRESTAR CUIDADOS CULTURALMENTE COMPETENTES DURANTE O
TRABALHO DE PARTO E O PARTO
• Onde você nasceu? Há quanto tempo vive no país?
• Que idiomas você fala e lê?
• Quem são as principais pessoas que a apoiam?
• Quais são suas práticas religiosas?
• Como você vê a gestação?
• Existem precauções especiais ou restrições que sejam importantes?
• O parto é considerado uma experiência particular ou social?
 • Como você gostaria de lidar com o desconforto de seu trabalho de parto?
• Quem a apoiará no trabalho de parto?

Adaptado de Bowers, P. (2015). Cultural perspectives in childbearing. Nursing Spectrum. Retirado
de http://ce.nurse.com/ce263­60/cultural­perspectives­in­childbearing; e Anderson, L. (2014). Cultural
competence in the nursing practice. Nursetogether. Retirado de http://www.nursetogether.com/cultural­
competence­in­the­nursing­practice.

Esses parâmetros de avaliação formam uma base com a qual o enfermeiro pode comparar todos os valores futuros ao
longo  do  trabalho  de  parto.  Os  resultados  devem  ser  semelhantes  aos  encontrados  nos  períodos  pré­gestacional  e
gestacional  da  mulher,  com  exceção  da  frequência  cardíaca,  que  pode  estar  elevada  em  decorrência  de  seu  estado  de
ansiedade com o trabalho de parto que começa.

EXAMES LABORATORIAIS
Na  admissão,  normalmente  fazem­se  exames  laboratoriais  para  se  estabelecer  uma  linha  de  base.  Embora  os  exames
específicos possam variar entre as instituições, geralmente incluem­se exame de uma amostra de urina de jato limpo e um
hemograma  completo.  Pode  ser  necessária  a  tipagem  sanguínea  e  a  análise  do  fator  Rh  se  os  resultados  destes  forem
desconhecidos ou não estiverem disponíveis. Além disso, se os resultados dos exames a seguir não estiverem incluídos na
história  prénatal  materna,  pode  então  ser  necessário  realizá­los.  Estes  incluem  rastreamento  de  sífilis,  hepatite  B
(HBsAg),  rastreamento  de  estreptococo  do  grupo  B,  teste  do  vírus  da  imunodeficiência  humana  (HIV)  (se  a  mulher  der
seu consentimento) e possível rastreamento de drogas ilícitas, se a história for sugestiva.
Os estreptococos do grupo B (EGB) são microrganismos gram­positivos que colonizam o sistema genital feminino e o
reto e são encontrados em 10 a 30% de todas as mulheres saudáveis (King et al., 2015). Essas mulheres são portadoras
assintomáticas, mas podem causar doenças por EGB no recém­nascido por meio da transmissão vertical durante o trabalho
de  parto  e  da  transmissão  horizontal  após  o  nascimento.  A  taxa  de  mortalidade  de  recém­nascidos  infectados  varia  de
acordo com o momento de início (precoce ou tardio). Os fatores de risco para EGB incluem febre materna durante o parto,
ruptura de membranas prolongada (> 12 a 18 horas), nascimento anterior de um recém­nascido infectado e bacteriúria por
EGB na gestação atual.
O  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC),  o  ACOG  e  a  American  Academy  of  Pediatrics  têm  diretrizes
que  aconselham  o  rastreamento  universal  de  EGB  em  mulheres  na  35a  à  37a  semana  de  gestação  e  antibioticoterapia
intraparto para as portadoras de EGB. Essas novas diretrizes reafirmam a principal estratégia de prevenção – rastreamento
pré­natal universal de estreptococos do grupo B e profilaxia intraparto com antibióticos para mulheres de alto risco com
cultura positiva. Também são incluídas novas recomendações para métodos laboratoriais para identificação de colonização
por  estreptococos  do  grupo  B  durante  a  gravidez,  algoritmos  para  rastreamento  e  profilaxia  intraparto  para  gestantes  em
trabalho  de  parto  pré­termo  e  ruptura  prematura  das  membranas  amnióticas  e  coriônicas,  recomendações  atualizadas  de
profilaxia para mulheres com alergia à penicilina e um algoritmo revisado para os cuidados a serem prestados para recém­
nascidos  (Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  [CDC],  2014).  As  infecções  maternas  associadas  a  EGB  incluem
corioamnionite aguda, endometrite e infecções urinárias. As manifestações clínicas neonatais incluem pneumonia e sepse.
As portadoras de EGB identificadas recebem profilaxia antibiótica IV (penicilina G ou ampicilina) no início do trabalho de
parto ou à ruptura de membranas.
O ACOG, o CDC, a AWHONN e a United States Preventive Services Task Force recomendam que seja oferecido um
teste  de  rastreamento  para  anticorpos  anti­HIV  a  todas  as  mulheres  grávidas  em  sua  primeira  consulta  pré­natal,
novamente durante o terceiro trimestre se tiverem comportamentos de alto risco e à admissão ao setor de trabalho de parto
e parto. O CDC estima que 50.000 pessoas contraiam HIV nos EUA a cada ano e 250.000 pessoas tenham infecção por
HIV não diagnosticada (CDC, 2015).
Se não for conhecida a sorologia para HIV, a gestante admitida ao setor de trabalho de parto e parto deve passar por
um teste rápido de HIV. Para reduzir a transmissão perinatal, as mulheres soropositivas recebem zidovudina (2 mg/kg IV
durante  1  hora  e,  em  seguida,  uma  infusão  de  manutenção  de  1  mg/kg/h  até  o  parto)  ou  uma  dose  única  de  200  mg  de
nevirapina por via oral no início do trabalho de parto; o recém­nascido recebe zidovudina (ZDV), também conhecida como
azidotimidina  [AZT])  por  via  oral  (2  mg/kg  de  peso  corporal  a  cada  6  horas),  que  deve  ser  continuada  por  6  semanas
(Verklan  &  Walden,  2014).  Para  reduzir  ainda  mais  o  risco  de  transmissão  perinatal,  o  ACOG  e  o  United  States  Public
Health  Service  recomendam  que  as  gestantes  infectadas  com  HIV  e  que  tenham  carga  viral  plasmática  de  mais  de  1.000
cópias por mililitro sejam aconselhadas em relação aos benefícios da cesariana eletiva. Se nenhuma intervenção clínica for
feita, a taxa de transmissão vertical de HIV para o feto pode variar de 15 a 45% (Ashimi et al., 2015).
As intervenções adicionais para reduzir o risco de transmissão incluem evitar o uso de um eletrodo no couro cabeludo
para  o  monitoramento  fetal  ou  fazer  uma  coleta  de  sangue  do  couro  cabeludo  fetal  para  mensurar  o  pH,  atrasar  a
amniotomia, incentivar a alimentação com fórmula após o nascimento e evitar procedimentos invasivos, como fórceps ou
vacuoextrator. O enfermeiro salienta a importância de todas as intervenções e o objetivo de reduzir a transmissão do HIV
ao recém­nascido.

Avaliação continuada durante o primeiro estágio do trabalho de parto
Após ser completada a avaliação de admissão e a gestante e seu acompanhante serem orientados em relação à sala de pré­
parto,  ao  equipamento  e  aos  procedimentos,  a  avaliação  continua  (alterações  sugestivas  de  que  o  trabalho  de  parto  esteja
evoluindo conforme esperado). Avalie o conhecimento, a experiência e as expectativas da mulher em relação ao trabalho de
parto. Tipicamente, a pressão arterial, a frequência cardíaca e a frequência respiratória são avaliadas a cada hora durante a
fase latente do trabalho de parto, a menos que a situação clínica determine que os sinais vitais sejam avaliados com mais
frequência. Durante as fases ativa e de transição, os sinais vitais são avaliados a cada 30 minutos. A temperatura é aferida
a  cada  4  horas  durante  a  primeira  etapa  do  trabalho  de  parto  e  a  cada  2  horas  após  as  membranas  terem  rompido  para
detectar uma elevação que indicaria uma infecção ascendente.
Periodicamente, realizam­se exames de toque vaginal para acompanhar o progresso do trabalho de parto. Esses dados
de  avaliação  são  compartilhados  com  a  gestante,  para  reforçar  que  ela  está  progredindo  em  direção  à  meta,  que  é  o
nascimento. Monitoram­se a frequência, a duração e a intensidade das contrações uterinas a cada 30 a 60 minutos durante
a fase latente, a cada 15 a 30 minutos durante a fase ativa e a cada 15 minutos durante a transição. Observe as mudanças
nas características das contrações conforme o trabalho de parto progride e informe a mulher de seu progresso. Determine
continuamente o nível de dor e a capacidade da gestante de enfrentá­la e utilize técnicas de relaxamento de modo efetivo.
Quando as membranas se romperem, de modo espontâneo ou artificial, avalie a FCF e a coloração, o odor e o volume
do  líquido  amniótico.  Avalie  a  FCF  de  modo  intermitente  ou  contínuo  por  meio  do  monitoramento  eletrônico.  Durante  a
fase latente do trabalho de parto, avalie a FCF a cada 30 a 60 minutos; na fase ativa, avalie­a pelo menos a cada 15 a 30
minutos. Além disso, não se esqueça de avaliar a FCF antes da deambulação, de qualquer procedimento e da administração
de analgesia ou anestesia à mãe. A Tabela 14.3 resume as avaliações realizadas na primeira etapa do trabalho de parto.

Lembra­se de Sheila, do caso mencionado no início do capítulo? Qual é o papel do profissional de
enfermagem com Sheila no trabalho de parto ativo? Quais medidas de conforto adicionais o enfermeiro do
setor de trabalho de parto pode oferecer a ela?

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante o processo de admissão devem incluir:

• Questionar quais são as expectativas da paciente em relação ao processo de parto
• Prestar informações sobre o trabalho de parto, opções de controle da dor e técnicas de relaxamento
• Prestar informações sobre o equipamento de monitoramento fetal e os procedimentos necessários
• Monitorar a FCF e identificar padrões que necessitem de intervenção
• Monitorar os sinais vitais da parturiente para obter uma linha de base para comparação posterior
• Tranquilizar a parturiente informando que o progresso do seu trabalho de parto será monitorado atentamente e que os
cuidados de enfermagem se concentrarão em garantir o bem­estar fetal e materno contínuo.
 Conforme  a  parturiente  evolui  no  decorrer  do  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto,  as  intervenções  de  enfermagem
passam a incluir:

• Incentivar o parceiro da parturiente a participar
• Atualizar a parturiente e seu parceiro do progresso do trabalho de parto
• Orientar a parturiente e seu parceiro à unidade de trabalho de parto e parto e explicar todos os procedimentos de parto
• Fornecer líquidos sem resíduos (p. ex., pedaços de gelo) quando necessário ou solicitado
• Manter o aporte de líquido por via parenteral da parturiente na velocidade prescrita, se ela tiver um acesso IV
• Instituir  ou  incentivar  medidas  de  conforto,  como  massagens  nas  costas,  panos  frios  na  testa,  mudanças  de  posição
frequentes, deambulação, duchas, dança lenta, reclinação sobre uma bola suíça, posicionamento em decúbito lateral ou
contrapressão na região lombar (Diretrizes de ensino 14.1)
• Incentivar o envolvimento do parceiro nas técnicas respiratórias

Tabela 14.3 Resumo das avaliações durante o primeiro estágio do
trabalho de parto.

Avaliaçõesa Fase latente (0 a Fase ativa (4 a 7 Transição (8 a 10

3 cm) cm) cm)

Sinais vitais (pressão A cada 30 a 60 A cada 30 min A cada 15 a 30

arterial, frequência min min
cardíaca, frequência
respiratória)

Temperatura A cada 4 h; com A cada 4 h; com A cada 4 h; com

maior maior maior
frequência se frequência se frequência se
as membranas as membranas as membranas
estiverem estiverem estiverem
rompidas rompidas rompidas

Contrações (frequência, A cada 30 a 60 A cada 15 a 30 A cada 15 min por

duração, intensidade) min por min por palpação ou
palpação ou palpação ou continuamente
continuamente continuamente se em MEF
se em MEF se em MEF

Frequência cardíaca fetal A cada hora por A cada 30 min A cada 15 a 30

Doppler ou por Doppler ou min por
continuamente continuamente Doppler ou
se em MEF se em MEF continuamente
se em MEF

Exame de toque vaginal Inicialmente no Conforme Conforme

momento da necessário necessário
admissão para para monitorar para monitorar
determinar a a progressão a progressão
etapa e
 conforme do trabalho de do trabalho de
necessário, parto parto
com base nos
sinais
maternos para
documentar a
progressão do
trabalho de
parto

Comportamento/psicossocial A cada encontro A cada encontro A cada encontro

com a com a com a
paciente: paciente: paciente:
falante, centrada no desencorajada,
animada, trabalho de irritada,
ansiosa parto; cheia de sentindo­se
energia e fora de
tranquila controle,
nesse capacidade de
momento enfrentamento
reduzida

a
 A frequência das avaliações é ditada pelo estado de saúde da parturiente e do feto e
pode ser alterada se alguma dessas condições mudar. MEF = monitoramento eletrônico
fetal.
 
Adaptada de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney,
H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; and
Green, C. J. (2016). Maternal newborn nursing care plans (3rd ed.). Burlington, MA: Jones
& Bartlett Learning.

• Auxiliar a parturiente e seu parceiro a se concentrarem nas técnicas respiratórias
• Orientar  a  parturiente  a  respeito  do  desconforto,  que  vai  ser  intermitente  e  de  duração  limitada,  pedindo  a  ela  para
descansar entre as contrações para preservar sua força e incentivando­a a utilizar atividades que a distraiam para tirar o
foco das contrações
• Trocar as roupas de cama e o avental da parturiente, conforme necessário
• Manter a área perineal limpa e seca
• Apoiar as decisões da parturiente em relação ao controle da dor
• Monitorar os sinais vitais maternos com frequência e relatar quaisquer valores anormais
• Assegurar que a parturiente realize a respiração profunda de limpeza antes e depois de cada contração, para melhorar
as trocas gasosas e a oxigenação para o feto
• Orientar  a  parturiente  e  seu  parceiro  em  relação  à  necessidade  de  repouso  e  ajudá­los  a  planejar  estratégias  para
conservar as forças
• Monitorar a linha de base, as acelerações, a variabilidade e as desacelerações da FCF
• Verificar a condição da bexiga e incentivar a parturiente a urinar pelo menos a cada duas horas
• Reposicionar a parturiente conforme necessário para obter um padrão ideal de frequência cardíaca
• Comunicar os pedidos da parturiente aos funcionários apropriados
• Respeitar a privacidade da mulher, cobrindo­a quando apropriado
• Permanecer com a parturiente, não a deixando sozinha por longos períodos
• Ser paciente com o padrão natural do trabalho de parto para dar tempo às mudanças
• Incentivar a parturiente a se movimentar ao longo do trabalho de parto para aumentar seu nível de conforto
• Apagar as luzes do quarto durante o período de fazer forças de expulsão e solicitar a todos que falem baixo, a fim de
manter um ambiente calmo e centrado
• Relatar  quaisquer  desvios  do  normal  ao  médico,  para  que  as  intervenções  possam  ser  iniciadas  precocemente  para
serem efetivas (Green, 2016; Lucas et al., 2015; Nagtalon­Ramos, 2014).

Ver boxe Plano de cuidados de enfermagem 14.1.

Diretrizes de ensino 14.1
Posicionamento durante a primeira etapa do trabalho de parto

• Deambulação com o apoio do parceiro (adiciona a força da gravidade às contrações para promover a
descida fetal)
• Posição  de  dança  lenta,  com  a  gestante  apoiando­se  no  parceiro  (adiciona  a  força  da  gravidade  às
contrações e promove o apoio e a participação ativa do parceiro)
• Deitada em decúbito lateral, com travesseiros entre os joelhos para o conforto (oferece uma posição
tranquila e melhora o fluxo de oxigênio para o útero)
• Semissentada no leito ou em um sofá, recostada no parceiro (reduz a dor nas costas, porque o feto
desloca­se para frente, para longe do sacro)
• Sentada em uma cadeira com um pé no chão e outro em uma cadeira (muda a forma da pelve)
• Inclinada  para  frente  apoiada  no  estrado  de  uma  cadeira,  mesa  ou  leito  ou  de  joelhos  com  o  tronco
sobre  uma  bola  suíça  (reduz  a  dor  nas  costas,  aumenta  a  força  da  gravidade  para  promover  a
descida; possível alívio da dor se o parceiro puder aplicar pressão sacral)
• Qualquer  posição  que  a  gestante  escolher  para  o  trabalho  de  parto  e  para  dar  à  luz  deve  ser
encorajada
• Sentada em uma cadeira de balanço ou em uma bola suíça, deslocando o peso para trás e para frente
(proporciona  conforto,  porque  o  movimento  de  balanço  é  suave;  utiliza  a  força  da  gravidade  para
ajudar na descida fetal)
• Posição de avanço, deslocando o peso para trás e para frente com o pé sobre uma cadeira durante a
contração (usa a força da gravidade por estar ereta; aumenta a rotação do feto por meio do balanço)
• Posição  com  os  joelhos  no  tórax,  em  abdução  de  quadril  (ajuda  a  aliviar  o  desconforto  nas  costas)
(Gizzo et al., 2014; Tharpe et al., 2016)

Conduta de enfermagem durante o segundo estágio do trabalho de parto
O manejo do segundo estágio do trabalho de parto segue, com frequência, rotinas baseadas na tradição em vez de práticas
baseadas em evidências. As evidências atuais para o manejo do segundo estágio do trabalho de parto apoiam as práticas de
retardo  dos  esforços  expulsivos  pela  parturiente,  esforços  expulsivos  espontâneos  (não  direcionados)  e  posições
escolhidas pela parturiente (Cox & King, 2015). Para conseguir ajudar as pacientes durante o segundo estágio do trabalho
de  parto,  o  enfermeiro  precisa  ter  uma  compreensão  abrangente  de  fisiologia  e  estar  ciente  das  mais  recentes  pesquisas
baseadas em evidências e aplicá­las a sua prática clínica (Green, 2016).
A  assistência  de  enfermagem  durante  o  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  centra­se  em  apoiar  a  parturiente  e  seu
parceiro  na  tomada  de  decisões  ativas  sobre  seu  cuidado  e  manejo  do  trabalho  de  parto,  implementar  estratégias  para
prolongar  a  fase  passiva  inicial  de  descida  fetal,  apoiar  os  esforços  involuntários  de  fazer  força  para  baixo,  fornecer
orientações e assistência e utilizar posições maternas que possam melhorar a descida e reduzir a dor (King et al., 2015).
No  passado,  as  gestantes  davam  à  luz  sem  ajuda,  seguindo  os  sinais  dados  por  seus  corpos;  por  isso,  o  papel  do
enfermeiro deve ser o de suporte da parturiente no método escolhido por ela para fazer os esforços expulsivos e incentivá­
la a confiar em seu instinto materno de quando e como fazer força para baixo.
Se não ocorrerem complicações, o enfermeiro não deve controlar esse estágio do trabalho de parto, mas empoderar a
parturiente a alcançar uma experiência gratificante. A principal razão para orientar as parturientes a fazer força para baixo é
encurtar  o  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto.  Uma  prática  ainda  comum  em  muitas  unidades  de  trabalho  de  parto  é
treinar as parturientes a fazer esforços expulsivos com a glote fechada a cada contração a partir de 10 cm de dilatação, uma
prática  que  não  é  apoiada  por  pesquisas.  As  pesquisas  sugerem  que  dirigir  os  esforços  expulsivos  durante  o  segundo
estágio pode ser acompanhado por declínio significativo do pH fetal e pode causar danos aos músculos e nervos mater­nos
se as forças forem realizadas muito precocemente (Reed, 2015). Encurtar a fase de esforços expulsivos ativos e alongar a
fase inicial de descida passiva pode ser conseguido incentivando­se a parturiente a não fazer força para baixo até que ela
sinta um forte desejo de fazê­lo e até que a descida e a rotação da cabeça fetal estejam bem avançadas. O esforço expulsivo
efetivo  pode  ser  conseguido  ajudando  a  parturiente  a  assumir  uma  posição  mais  ereta  ou  de  cócoras.  Dar  suporte  aos
esforços  expulsivos  espontâneos  e  incentivar  as  parturientes  a  escolher  o  seu  próprio  método  de  fazê­lo  deve  ser  aceito
como a melhor prática clínica (Cheng & Caughey, 2015b).

Plano de cuidados de enfermagem 14.1

Aspectos gerais de uma mulher na fase ativa do primeiro estágio do trabalho de
parto

Candice, uma gestante de 23 anos de idade, Gesta I, Para 0 (GI, P0), foi admitida na unidade de
trabalho  de  parto  e  parto  com  39  semanas  de  gestação,  tendo  contrações  de  intensidade
moderada a cada 5 a 6 minutos. Um exame de toque vaginal revelou que o colo do útero está 80%
apagado e com dilatação de 5 cm. A apresentação fetal (vértice) está em altura de apresentação
0, e suas membranas se romperam espontaneamente há 4 horas, em casa. Ela foi internada e foi
introduzido  um  cateter  intravenoso  para  hidratação  e  acesso  vascular.  Foi  colocado  um  monitor
fetal externo. A FCF é de 140 bpm e é regular. Seu parceiro está ao seu lado. Candice está agora
na  fase  ativa  do  primeiro  estágio  do  trabalho  de  parto  e  seus  achados  de  avaliação  são  os
seguintes:  colo  do  útero  com  dilatação  de  7  cm  e  80%  apagado;  contrações  moderadas  a  fortes
que  ocorrem  regularmente,  a  cada  3  a  5  minutos,  com  duração  de  45  a  60  segundos;  altura  de
apresentação 0 ao exame ginecológico; FCF mais bem auscultada abaixo do umbigo, a 140 bpm;
tampão  mucoso  vaginal  rosado  ou  sanguinolento;  atualmente  apreensiva,  focada  em  si,  com
aumento  da  dependência;  expressa  preocupação  em  relação  à  capacidade  de  lidar  com  a  dor;
capacidade limitada de seguir instruções.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: ansiedade relacionada com o processo de trabalho de parto e parto e
medo do desconhecido relacionado com a primeira experiência da paciente.

Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  manterá  a  calma  e  o  controle,  conforme  evidenciado  pela  capacidade  de  tomar  decisões  e
utilizar estratégias de enfrentamento positivas.

Intervenções: promover estratégias positivas de enfrentamento

• Fornecer orientações sobre o processo de trabalho de parto para aliviar a ansiedade
• Orientar  a  parturiente  em  relação  ao  ambiente  físico  e  equipamentos  conforme  necessário,  para
mantê­la informada dos acontecimentos
• Encorajar a verbalização de sentimentos e preocupações para reduzir a ansiedade
• Ouvir atentamente a parturiente e seu parceiro para demonstrar interesse e preocupação
• Informar à parturiente e ao parceiro os procedimentos/processos padrão para garantir a compreensão
adequada dos eventos e procedimentos
• Atualizar a parturiente com frequência do progresso e do status do trabalho de parto para proporcionar
um reforço positivo para as ações
• Reforçar  as  técnicas  de  relaxamento  e  fornecer  instruções,  se  necessário,  para  auxiliar  no
enfrentamento
• Incentivar  a  participação  do  parceiro  no  papel  de  treinador;  adequar  o  papel  para  facilitar  a
participação do parceiro no processo de trabalho de parto, fornecendo apoio e incentivo à paciente
• Fornecer  sua  presença  e  permanecer  com  a  parturiente  tanto  quanto  possível,  para  proporcionar
conforto e apoio

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor aguda relacionada com as contrações uterinas e alongamento do
colo uterino e do canal de parto.

Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  manterá  um  nível  aceitável  de  dor  e  desconforto,  conforme  evidenciado  por  declarações  de
alívio da dor, classificação da dor em 2 ou menos na escala de classificação da dor e ausência de efeitos
adversos da analgesia ou anestesia na paciente e no feto.

Intervenções: promover o alívio da dor

• Monitorar  os  sinais  vitais,  observando  os  sinais  de  dor  e  pedindo  à  parturiente  que  classifique  a  sua
dor em uma escala de 0 a 10, para proporcionar uma linha de base para comparação
• Estimular a parturiente a urinar a cada 1 a 2 h para diminuir a pressão de uma bexiga cheia
• Auxiliar  a  parturiente  a  mudar  de  posição  com  frequência  para  aumentar  o  conforto  e  promover  o
progresso do trabalho de parto
• Incentivar o uso da distração para reduzir o foco sobre a dor da contração
• Sugerir o balanço pélvico, a massagem ou a contrapressão nas costas para reduzir a dor
• Ajudar com o uso de técnicas de relaxamento e respiração para promover o relaxamento
• Usar  adequadamente  o  toque  (massagem  nas  costas)  quando  desejado  pela  parturiente  para
promover o conforto
• Integrar o uso de medidas não farmacológicas para o alívio da dor, como água quente, bola suíça ou
outras técnicas para facilitar o alívio da dor
• Administrar agentes farmacológicos conforme prescrito, quando solicitado, para controlar a dor
• Fornecer confiança e encorajamento entre as contrações para promover a autoestima e a participação
contínua no processo de trabalho de parto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de infecção relacionado com múltiplos exames de toque vaginal
após a ruptura das membranas e trauma tecidual.

Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  não  apresentará  infecção,  conforme  evidenciado  pela  ausência  de  sinais  e  sintomas  de
infecção, sinais vitais e FCF dentro de parâmetros aceitáveis, resultados de exames laboratoriais dentro
dos limites normais e líquido amniótico claro e sem odor.

Intervenções: prevenir infecções

• Monitorar  os  sinais  vitais  (a  cada  2  h  após  a  ruptura  das  membranas  e  a  FCF  com  frequência,
conforme  protocolo,  para  possibilitar  a  detecção  precoce  de  problemas;  relatar  casos  de  taquicardia
fetal (sinal precoce de infecção materna) para garantir o tratamento imediato
 • Prestar  cuidados  perineais  frequentes  e  fornecer  absorventes  íntimos para  manter  uma  boa  higiene
perineal
• Trocar as roupas de cama e o avental da mulher, conforme necessário, para manter a limpeza
• Certificar­se  de  que  os  exames  de  toque  vaginal  são  realizados  somente  quando  necessário,  para
evitar a introdução de patógenos na cavidade vaginal
• Monitorar  os  resultados  dos  exames  laboratoriais,  como  a  contagem  de  leucócitos,  para  avaliar  por
meio de elevações que indiquem infecções
• Usar  uma  técnica  asséptica  em  todos  os  procedimentos  invasivos  para  evitar  a  transmissão  de
infecções
• Utilizar boas técnicas de lavagem das mãos antes e após os procedimentos e adotar as precauções
padrão conforme apropriado para minimizar o risco de transmissão de infecções
• Registrar  as  características  do  líquido  amniótico  –  coloração,  odor  –  para  estabelecer  uma  linha  de
base para comparação

As  lacerações  perineais  podem  ocorrer  durante  o  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto,  quando  a  cabeça  fetal  surge
através do introito vaginal. A extensão da laceração é definida pela profundidade: a laceração de primeiro grau prolonga­se
pela pele; a de segundo grau prolonga­se até os músculos do corpo perineal; a de terceiro grau continua até o músculo do
esfíncter  anal;  e  a  de  quarto  grau  envolve  também  a  parede  retal  anterior.  Deve­se  dar  especial  atenção  às  lacerações  de
terceiro e quarto  graus  para  evitar  incontinência  fecal.  Os  fatores  de  risco  para  as  lacerações  de  terceiro  e  quarto  graus
incluem  nuliparidade,  origem  asiática  ou  das  ilhas  do  Pacífico,  feto  macrossômico,  parto  vaginal  com  fórceps  ou
vacuoextrator,  episiotomia  e  segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  prolongado.  O  maior  índice  de  massa  corporal  esteve
associado  a  menos  lacerações  (Sides  et  al.,  2015).  O  médico  responsável  deve  reparar  quaisquer  lacerações  durante  o
terceiro estágio do trabalho de parto.
Episiotomia  é  uma  incisão  feita  no  períneo  para  aumentar  a  abertura  vaginal  e,  teoricamente,  encurtar  o  segundo
estágio do trabalho de parto. Medidas alternativas, como compressas quentes e massagens contínuas com óleo, têm sido
bem­sucedidas no alongamento da região perineal para evitar sua laceração. Enfermeiros obstetras podem fazer e reparar
as episiotomias, mas frequentemente usam medidas alternativas, se possível.

Anote!
O  uso  limitado  de  episiotomia  é  preconizado  pelo  ACOG  por  causa  dos  riscos  desse  procedimento  e  dos  benefícios
incertos do uso rotineiro (Friedman et al., 2015).

A episiotomia mediana tem sido a mais comumente realizada nos EUA, porque pode ser facilmente reparada e causa
menos  dor.  A  aplicação  de  compressas  aquecidas  e/ou  a  realização  de  massagem  perineal  intraparto  estão  associadas  à
diminuição  do  traumatismo  na  área  perineal  e  à  redução  na  necessidade  de  episiotomia  (Green,  2016).  A  realização
rotineira  de  episiotomia  tem  declinado,  porque  o  uso  irrestrito  foi  desencorajado  pelo  ACOG.  A  exceção  seria  evitar
lacerações  maternas  ou  acelerar  partos  difíceis.  As  taxas  de  laceração  do  esfíncter  anal  com  o  parto  vaginal  espontâneo
diminuíram,  provavelmente  refletindo  o  decréscimo  no  uso  da  episiotomia.  O  declínio  no  parto  vaginal  com  fórceps  ou
vacuoextrator corresponde a um aumento acentuado no número de cesarianas, o que pode indicar que os profissionais de
saúde estão preferindo realizar cesarianas a partos difíceis (Faisal­Cury et al., 2015). A Figura 14.14 mostra os locais de
episiotomia.

Avaliação continuada durante o segundo estágio do trabalho de parto
A avaliação é contínua durante o segundo estágio do trabalho de parto. As políticas hospitalares ditam o tipo e o intervalo
de  tempo  específico  das  avaliações,  bem  como  a  maneira  como  são  documentadas.  A  avaliação  envolve  identificar  os
sinais típicos do segundo estágio do trabalho de parto, incluindo:

• Aumento da apreensão ou irritabilidade
• Ruptura espontânea das membranas
• Aparecimento repentino de suor acima do lábio superior
• Aumento da eliminação de tampão mucoso sanguinolento
• Emissão de grunhidos baixos pela parturiente
• Queixas de pressão retal e perineal
• Início dos esforços expulsivos involuntários.

Outras avaliações contínuas incluem frequência, duração e intensidade da contração; sinais vitais maternos a cada 5 a
15 minutos; resposta fetal ao trabalho de parto conforme indicado pelas tiras de monitoramento da FCF; coloração, odor e
volume de líquido amniótico quando as membranas se romperem; e condição de enfrentamento da mulher e de seu parceiro
(Tabela 14.4).
A  avaliação  também  se  concentra  em  determinar  o  progresso  do  trabalho  de  parto.  Os  sinais  associados  incluem
abaulamento  do  períneo,  separação  dos  lábios  da  vulva,  avanço  e  recuo  da  cabeça  do  feto  durante  e  entre  os  esforços
expulsivos e coroamento (a cabeça fetal é visível na abertura vaginal; Figura 14.15).
Realiza­se  um  exame  de  toque  vaginal  para  determinar  se  é  adequado  que  a  mulher  faça  forças  de  expulsão.  É
apropriado se o colo do útero estiver totalmente dilatado (10 cm) e se a mulher sentir vontade de fazê­las.

FIGURA 14.14 Locais de episiotomia. A. Episiotomia mediana. B. Episiotomias mediolaterais esquerda e direita.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante essa etapa estão focadas em motivar a parturiente, ajudando no posicionamento e
incentivando­a  a  usar  toda  a  sua  força  para  empurrar  o  feto  para  o  mundo  exterior  e  dando­lhe  retorno  sobre  o  seu
progresso.  Se  a  parturiente  estiver  fazendo  força  para  baixo  e  não  houver  evolução  do  trabalho  de  parto,  sugira  que  ela
mantenha  os  olhos  abertos  durante  as  contrações  e  olhe  para  onde  o  feto  está  saindo.  Mudar  de  posição  frequentemente
também ajudará na evolução do trabalho de parto. Posicione um espelho para que a parturiente possa visualizar o processo
de parto e quão bem­sucedidos são os seus esforços expulsivos; isso pode ajudar a motivá­la.

Tabela 14.4 Resumo das avaliações durante o segundo, o
terceiro e o quarto estágios do trabalho de parto.

Avaliaçõesa Segundo Terceiro estágio Quarto

estágio do do trabalho de estágio do
trabalho de parto (expulsão trabalho de
parto (expulsão da placenta) parto
do neonato) (recuperação)
Sinais vitais (pressão A cada 5 a 15 A cada 15 min A cada 15 min
arterial, frequência min
cardíaca, frequência
respiratória)

Frequência cardíaca fetal A cada 5 a 15 Escore de Apgar Avaliação

min por de 1 e 5 min cefalocaudal
Doppler ou completa do
continuamente recém­
se em MEF nascido;
sinais vitais
a cada 15
min, até que
esteja
estável

Contrações/útero Palpar ambos Observar se há Palpar se a

separação da consistência
placenta é firme e
qual sua
posição a
cada 15 min
na primeira
hora

Esforços expulsivos/fazer Auxiliar em cada Nenhum Nenhum

força para baixo esforço

Secreção vaginal Observar se há Avaliar se há Avaliar a cada

sinais de sangramento 15 min a
descida – após a firmeza do
abaulamento expulsão fundo do
do períneo, útero
coroamento

Comportamento/psicossocial Observar a cada Observar a cada Observar a

15 min: 15 min: muitas cada 15
cooperativa, vezes sente min:
focada no alívio depois geralmente
trabalho de de ouvir o animada,
empurrar o choro do falante,
feto para fora recémnascido; desperta;
mais calma quer
segurar o
recém­
nascido,
 ficar perto
dele e
inspecionar
seu corpo

a
 A frequência das avaliações é ditada pelo estado de saúde da parturiente e do feto e
pode ser alterada se alguma dessas condições mudar. MEF = monitoramento eletrônico
fetal.
 
Adaptada de Holvey, N. (2014). Supporting women in the second stage of labor. British
Journal of Midwifery, 22(3), 182–186; American Hospital Association. (2014). RNs role in
labor and delivery. Retirada de http://www.aha.org/search?
q=RNs+role+in+labor+and+delivery&start­date; e Wenner, L. (2015). It’s the little
things. Nursing for Women’s Health, 19(2), 203­204.

FIGURA 14.15 Coroamento.
 Durante o segundo estágio do trabalho de parto, uma posição ideal seria aquela que abre a cavidade pélvica o máximo
possível,  proporciona  uma  via  suave  para  a  descida  do  feto  através  do  canal  vaginal,  tira  vantagem  da  gravidade  para
ajudar  o  feto  a  descer  e  dá  à  parturiente  a  sensação  de  estar  segura  e  no  controle  do  processo  de  trabalho  de  parto
(Capogna, 2015a). Algumas sugestões de posições para o segundo estágio incluem:

• Litotomia  com  os  pés  apoiados  em  estribos:  posição  mais  conveniente  para  os  profissionais  de  saúde,  embora  os
achados na prática baseada em evidências não apoiem essa posição em termos fisiológicos
• Semissentada com travesseiros debaixo dos joelhos, braços e costas
• Em decúbito lateral ou lateral reclinado, com o dorso arqueado e a coxa do membro inferior que está mais alta apoiada
pelo parceiro
• Sentada no banquinho de parto: abre a pelve, potencializa a força da gravidade e ajuda a fazer esforços expulsivos
• Agachamento/agachamento com suporte: dá à parturiente sensação de controle
• Ajoelhada no leito com as mãos e os joelhos confortavelmente afastados.

Outras intervenções de enfermagem importantes durante o segundo estágio incluem:

• Fornecer  continuamente  medidas  de  conforto,  como  higiene  oral,  incentivar  mudanças  de  posição,  trocar  a  roupa  de
cama e absorventes e proporcionar um ambiente tranquilo e focado
• Orientar a parturiente em relação às posições e técnicas de esforços expulsivos a seguir:
• Fazer força para baixo somente quando sentir vontade de fazê­lo
• Adiar os esforços para até 90 minutos depois da dilatação completa
• Usar os músculos abdominais ao empreender os esforços expulsivos
• Fazer esforços curtos de 6 a 7 segundos
• Concentrar a atenção na região do períneo para visualizar o feto
• Relaxar e conservar a energia entre as contrações
• Fazer vários esforços expulsivos a cada contração
• Fazer esforços para baixo com a glote aberta e expirar lentamente (Petrocnik & Marshall, 2015)
• Continuar monitorando as contrações e os padrões de FCF para identificar problemas
• Fornecer orientações breves e diretas ao longo dessa etapa
• Continuar fornecendo apoio psicossocial, tranquilizando e instruindo a parturiente
• Facilitar a posição vertical para incentivar o feto a descer
• Continuar  avaliando  a  pressão  arterial,  a  frequência  cardíaca,  a  frequência  respiratória,  as  contrações  uterinas,  os
esforços de expulsão, a FCF e o estado de enfrentamento da paciente e de seu parceiro
• Fornecer controle da dor, se necessário
• Proporcionar presença contínua
• Elogiar os esforços da paciente
• Preparar e auxiliar no parto:
• Notificar o médico do prazo estimado para o nascimento
• Preparar a mesa de parto e posicionar a parturiente
• Preparar a região perineal de acordo com o protocolo da instituição
• Oferecer um espelho e ajustá­lo para que a parturiente possa visualizar o parto
• Explicar todos os procedimentos e apresentar todos os equipamentos à parturiente e a seu parceiro
• Providenciar os instrumentos necessários para o parto, mantendo a esterilidade
• Usar precauções padrões durante o processo do parto para evitar jorros de líquidos corporais
• Registrar o horário do nascimento, o horário da expulsão da placenta e o tipo de parto
• Receber  e  transportar  o  recém­nascido  para  um  ambiente  aquecido  ou  cobri­lo  com  manta  aquecida  enquanto  ele
está sobre o abdome da parturiente
• Prestar os cuidados iniciais e avaliar o recém­nascido (ver a seção Parto, adiante).
Sheila agora está com dilatação completa e sente um forte desejo de fazer força para baixo. Como o
enfermeiro pode ajudá­la em seus esforços expulsivos? Que intervenções adicionais o enfermeiro do setor
de trabalho de parto pode oferecer a Sheila nesse momento? Além de incentivar Sheila a descansar entre
os esforços expulsivos e elogiá­la pelo desempenho, qual é o papel do enfermeiro durante o processo de
nascimento?

PARTO
O segundo estágio do trabalho de parto termina com a expulsão do feto do útero. A posição materna para o parto varia da
posição  padrão  de  litotomia  a  decúbito  lateral,  cócoras,  em  pé  ou  ajoelhada,  dependendo  do  local  de  nascimento,  da
preferência da mulher e do protocolo padrão. Uma vez que a parturiente esteja posicionada para o parto, limpe a vulva e a
área perineal. O obstetra então assume o comando depois de colocar óculos de proteção, máscara, avental e luvas e realizar
a higiene das mãos.
Quando a cabeça do feto surgir, o médico explorará o pescoço fetal para ver se o cordão umbilical está enrolado nele.
Se estiver, o cordão será deslizado por sobre a cabeça para facilitar o parto. Assim que a cabeça surgir, o médico aspirará
primeiro  a  boca  do  recém­nascido  com  uma  seringa  (porque  o  recém­nascido  é  um  respirador  nasal  obrigatório)  e,  em
seguida, as narinas, para evitar a aspiração de muco, líquido amniótico ou mecônio (Figura 14.16). O cordão umbilical é
duplamente  clampeado  e  cortado  entre  as  pinças  pelo  obstetra  ou  pelo  parceiro(a)  da  parturiente,  se  ele(ela)  assim  o
desejar. Com o primeiro choro do recém­nascido, termina o segundo estágio do trabalho de parto. As informações sobre
os cuidados da parturiente que passa por um parto cirúrgico encontram­se no Capítulo 21.

Além de incentivar Sheila a descansar entre os esforços expulsivos e elogiá­la pelo desempenho, qual é o
papel do enfermeiro durante o processo de nascimento?

CUIDADOS IMEDIATOS AO RECÉM­NASCIDO
Após  a  expulsão  do  útero,  o  recém­nascido  é  colocado  sob  calor  radiante,  é  secado,  examinado,  enrolado  em  cobertores
aquecidos e colocado sobre o abdome da parturiente para ganhar calor e proximidade. Em algumas instituições de saúde, o
recém­nascido é colocado sobre o abdome da parturiente logo após o nascimento e coberto com manta aquecida, sem ser
seco  nem  examinado.  Em  qualquer  um  dos  casos,  a  estabilidade  do  recém­nascido  dita  onde  são  prestados  os  cuidados
imediatos. O enfermeiro também pode ajudar a parturiente a amamentar seu recém­nascido pela primeira vez.
A avaliação do recém­nascido começa no momento do nascimento e continua até que ele receba alta. Secar e fornecer
calor ao recém­nascido evita a perda de calor por evaporação, é essencial para auxiliar a termorregulação e ajuda a fornecer
estímulos.  Colocar  o  recém­nascido  sob  uma  fonte  de  calor  radiante  e  colocar  uma  touca  reduzirá  ainda  mais  a  perda  de
calor após a secagem.
 FIGURA 14.16 Aspiração do recém­nascido logo após a expulsão do útero.

Avalie  o  recém­nascido  atribuindo  uma  pontuação  de  Apgar  de  1  e  5  minutos.  O  índice  de  Apgar  avalia  cinco
parâmetros: (1) frequência cardíaca (ausente, lenta ou rápida); (2) esforço respiratório (ausente, choro fraco ou choro bom
e  forte);  (3)  tônus  muscular  (flácido  ou  vivo  e  ativo);  (4)  resposta  a  estímulos  irritantes;  e  (5)  cor  –  que  medem  a
adaptação cardiorrespiratória do recém­nascido após a saída do útero. Os parâmetros são organizados do mais importante
(frequência cardíaca) ao menos importante (coloração). O recém­nascido recebe uma pontuação de 0 a 2 em cada um dos
cinco parâmetros. O objetivo da pontuação de Apgar é avaliar o estado fisiológico do recém­nascido; consulte o Capítulo
18 para mais informações sobre essa pontuação.
Fixe  pulseiras  de  identificação  no  punho  e  no  tornozelo  do  recém­nascido  que  correspondam  à  pulseira  no  punho  da
parturiente,  para  garantir  a  identidade  do  recém­nascido.  Esse  processo  de  identificação  é  completado  na  sala  de  parto,
antes  de  algué  m  sair  do  local.  Algumas  instituições  de  saúde  também  tiram  uma  foto  do  recém­nascido  logo  após  o
nascimento para a identificação em caso de rapto (National Center for Missing and Exploited Children [NCMEC], 2015).
 Outros tipos de sistemas de segurança de recém­nascidos podem ser usados para evitar os raptos. Alguns sistemas têm
sensores ligados à pulseira de identificação ou pinça do cordão umbilical do recém­nascido. Um alarme é disparado se a
pulseira  ou  braçadeira  ativar  receptores  próximos  da  saída  da  instituição.  Outros  têm  um  alarme  que  é  ativado  quando  o
sensor  é  removido  do  recém­nascido  (Figura  14.17).  Mesmo  com  o  uso  de  sensores  eletrônicos,  os  pais,  a  equipe  de
enfermagem e os funcionários da segurança são responsáveis por promover estratégias de prevenção e garantir a segurança
e a proteção de todos os recém­nascidos (NCMEC, 2015). Os enfermeiros podem ajudar na prevenção de raptos de recém­
nascidos  orientando  os  pais  sobre  os  riscos  de  rapto,  utilizando  pulseiras  com  números  iguais  na  criança,  instruindo  os
casais a manterem seu recém­nascido em sua linha direta de visão dentro de seu quarto de hospital em todos os momentos,
tirando  fotografias  coloridas  do  seu  filho,  usando  crachás  de  identificação  com  fotografias  coloridas,  desencorajando  os
pais/familiares  de  publicar  avisos  de  nascimento  em  meios  de  comunicação  públicos  com  o  nome  da  mãe  e  endereço,
controlando  o  acesso  ao  berçário/unidade  pós­parto  com  portas  trancadas  e  utilizando  etiquetas  de  segurança  infantil  ou
sistemas de alarme de rapto (NCMEC, 2015).

Sheila deu à luz uma menina saudável de 3.400 g. Ela está ansiosa para segurar e cuidar de seu
recémnascido. Quais são os cuidados iniciais ao neonato? Como o enfermeiro pode atender às
necessidades tanto do recém­nascido quanto de Sheila, que está esgotada, mas ansiosa para ficar com sua
filha?

Conduta de enfermagem durante o terceiro estágio do trabalho de parto
Durante  o  terceiro  estágio  do  trabalho  de  parto,  fortes  contrações  uterinas  continuam  em  intervalos  regulares,  sob  a  in
fluên  cia  contínua  da  ocitocina.  As  fibras  da  musculatura  uterina  se  encurtam  ou  retraem  a  cada  contração,  levando  à
redução  gradual  no  tamanho  do  útero,  que  ajuda  a  separar  a  placenta  de  seu  local  de  inserção.  O  terceiro  estágio  é
concluído  quando  a  placenta  é  expulsa.  A  assistência  de  enfermagem  durante  o  terceiro  estágio  do  trabalho  de  parto  se
concentra  primariamente  nos  cuidados  e  na  avaliação  imediata  do  recém­nascido  e  em  observar  se  há  descolamento  da
placenta,  estando  disponível  para  ajudar  na  expulsão  da  placenta,  registrando  o  momento,  e  na  verificação  de  sua
integridade.  O  enfermeiro  também  deve  fazer  a  avaliação  por  meio  de  palpação  do  útero  antes  e  depois  da  expulsão  da
placenta.
 FIGURA 14.17 Um exemplo de sensor de segurança colocado no braço do recém­nascido.

Três  hormônios  desempenham  papéis  importantes  no  terceiro  estágio  do  trabalho  de  parto.  Durante  esse  estágio,  a
parturiente  apresenta  picos  de  ocitocina  e  endorfinas,  enquanto  os  altos  níveis  de  epinefrina  que  ocorreram  durante  o
segundo  estágio  do  trabalho  de  parto  para  auxiliar  na  expulsão  do  feto  começam  a  cair.  O  hormônio  ocitocina  provoca
contrações  uterinas  e  ajuda  a  parturiente  a  adotar  comportamentos  maternais  instintivos,  como  segurar  o  recém­nascido
próximo ao corpo e abraçá­lo.
O  contato  pele  com  pele  imediatamente  após  o  nascimento  e  a  primeira  tentativa  do  recém­nascido  de  amamentação
aumentam ainda mais os níveis de ocitocina materna, fortalecendo as contrações uterinas que ajudarão a placenta a separar­
se  e  o  útero  a  contrair­se  para  evitar  hemorragias.  As  endorfinas,  opioides  naturais  do  corpo,  promovem  um  estado
alterado  de  consciência  e  ajudam  a  bloquear  a  dor.  Além  disso,  a  queda  do  nível  de  epinefrina  em  relação  ao  segundo
estágio,  que  havia  mantido  a  parturiente  e  o  recém­nascido  alertas  no  primeiro  contato,  faz  com  que  a  maioria  das
mulheres estremeça e sinta frio logo após o parto.

Anote!
Um  papel  essencial  do  enfermeiro  durante  esse  período  é  proteger  o  processo  hormonal  natural,  garantindo  um  contato
sem  pressa  e  sem  interrupção  entre  a  mãe  e  o  recém­nascido,  fornecendo  mantas  aquecidas  para  evitar  tremores  e
possibilitando o contato pele com pele e o aleitamento inicial.

Avaliação continuada durante o terceiro estágio do trabalho de parto
A avaliação durante o terceiro estágio do trabalho de parto inclui:

• Monitoramento da separação da placenta, observando os seguintes sinais:
• Contração firme do útero
• Mudança no formato do útero, de discoide para globular ovoide
• Saída súbita de jato de sangue escuro pela abertura vaginal
• Estiramento do cordão umbilical que se projeta da vagina
• Exame  da  integridade  da  placenta  e  das  membranas  fetais  pela  segunda  vez  (o  primeiro  exame  foi  realizado  pelo
médico) (Figura 14.18)
• Avaliação à procura de traumatismo perineal, como os seguintes, antes de permitir que o médico obstetra deixe a sala:
• Fundo do útero firme, com gotejamento de sangue vermelho­vivo: laceração
• Fundo do útero de consistência amolecida, com fluxo de sangue vermelho: atonia uterina
• Fundo do útero de consistência amolecida, com sangue escuro e coágulos: retenção da placenta
• Inspeção do períneo para avaliar a condição da episiotomia, caso tenha sido realizada
• Avaliação à procura de lacerações perineais e garantia de seu reparo pelo obstetra.

Intervenções de enfermagem
As intervenções durante o terceiro estágio do trabalho de parto incluem:

• Descrever o processo de separação da placenta para o casal
• Orientar a parturiente a fazer força para baixo quando os sinais de separação forem aparentes
• Administrar um agente ocitócico, se prescrito e indicado, após a expulsão da placenta
• Fornecer apoio e informações sobre a episiotomia e/ou laceração, se aplicável
 FIGURA 14.18 Placenta. A. Lado fetal. B. Lado materno.

• Limpar e ajudar a parturiente a ficar em uma posição confortável após a saída do feto e da placenta, tendo o cuidado de
retirar simultaneamente as duas pernas dos estribos (se usados), para evitar estiramentos
• Avaliar os conhecimentos da gestante sobre aleitamento materno para determinar as demandas educacionais
• Instruir a paciente em relação à pegada, ao posicionamento, à sucção e à deglutição do recém­nascido
• Reposicionar a maca para servir como maca de recuperação, se for o caso
• Ajudar na transferência para a área de recuperação, se for o caso
• Fornecer aquecimento, reposicionando cobertores aquecidos sobre a mulher
• Aplicar uma bolsa de gelo à área perineal para proporcionar conforto à episiotomia, se indicado
• Explicar quais avaliações serão realizadas durante a próxima hora e oferecer reforço positivo para as ações
• Determinar quaisquer necessidades
• Monitorar o estado físico materno, avaliando:
• Sangramento vaginal: volume, consistência e coloração
• Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória, avaliadas a cada 15 minutos
• Fundo do útero, cuja consistência deve estar firme, na linha média e ao nível do umbigo
• Registrar todos os dados do parto e garantir a assinatura do médico responsável
• Documentar  o  parto  no  livro  de  nascimentos  (registro  oficial  da  instituição  que  descreve  todos  os  nascimentos),
detalhando quaisquer desvios do habitual.

Conduta de enfermagem durante o quarto estágio do trabalho de parto
O quarto estágio do trabalho de parto começa depois que a placenta é expulsa e dura até 4 horas após o nascimento, tempo
durante o qual ocorre a recuperação. Esse período de recuperação pode ocorrer no mesmo quarto em que a parturiente deu
à  luz,  em  uma  área  de  recuperação  separada  ou  em  seu  quarto  após  o  parto.  Durante  essa  fase,  o  corpo  da  parturiente
começa a passar pelas muitas mudanças fisiológicas e psicológicas que ocorrem após o nascimento. O foco da conduta de
enfermagem  durante  o  quarto  estágio  do  trabalho  de  parto  envolve  a  observação  atenta  e  frequente  à  procura  de
hemorragia, o fornecimento de medidas de conforto e a promoção do vínculo familiar.

Avaliação
As avaliações durante o quarto estágio centram­se nos sinais vitais da parturiente, na condição do fundo do útero e da área
perineal, no nível de conforto, no volume de lóquios e no estado da bexiga. Durante a primeira hora após o parto, os sinais
vitais  são  mensurados  a  cada  15  minutos  e  depois  a  cada  30  minutos  durante  a  hora  seguinte,  se  necessário.  A  pressão
arterial da parturiente deve permanecer estável e dentro da faixa normal após o parto. A queda dos níveis tensionais pode
indicar hemorragia uterina, enquanto a elevação poderia sugerir pré­eclâmpsia.
Em geral, a frequência cardíaca é tipicamente mais baixa (60 a 70 bpm) do que durante o trabalho de parto. Isso pode
estar associado ao decréscimo no volume sanguíneo após a separação da placenta. Uma frequência cardíaca elevada pode
ser sinal precoce de perda de sangue. A pressão arterial geralmente retorna ao seu nível pré­gestacional e, portanto, não é
um  indicador  precoce  confiável  de  choque.  A  febre  é  indicativa  de  desidratação  (inferior  a  38°C)  ou  infecção  (acima  de
38,3°C), que pode envolver o sistema geniturinário. A frequência respiratória geralmente está entre 16 e 24 incursões por
minuto, com ritmo regular. A respiração não deve ser trabalhosa, a menos que haja uma condição respiratória preexistente.
Avalie  a  altura,  a  posição  e  a  consistência  do  fundo  do  útero  a  cada  15  minutos  durante  a  primeira  hora  após  o
nascimento.  A  consistência  do  fundo  deve  manter­se  firme  para  evitar  sangramento  excessivo  após  o  parto.  O  fundo  do
útero deve ser firme (ter o tamanho e a consistência de uma toranja), estar localizado na linha média e abaixo do umbigo.
Se  não  estiver  firme  (se  estiver  amolecido),  massageie  suavemente  até  que  o  esteja  (ver  boxe  Procedimento  de
enfermagem 22.1 para mais informações). Quando for obtida firmeza, pare de massagear.

Anote!
Se o fundo do útero estiver deslocado para a direita da linha média, suspeite que a causa seja uma bexiga cheia.

As áreas vaginal e perineal estão bastante distendidas e edemaciadas após o parto vaginal. Avalie o períneo, incluindo a
episiotomia,  caso  tenha  sido  realizada,  à  procura  de  possível  formação  de  hematoma.  Suspeite  de  hematoma  se  a
parturiente  relatar  dor  excruciante  ou  não  conseguir  defecar  ou  se  for  observada  massa  na  região  perineal.  Também
examine à procura de hemorroidas, que podem causar desconforto.
Avalie  o  nível  de  conforto  da  mulher  com  frequência  para  determinar  a  necessidade  de  analgesia.  Peça  à  mulher  que
classifique a sua dor em uma escala de 0 a 10, sendo que ela deve relatar dor inferior a 3. Se for maior, é necessária uma
avaliação  mais  aprofundada  para  certificar­se  de  que  não  existem  quaisquer  divergências  contribuindo  para  seu
desconforto.
Avalie a secreção vaginal (lóquios) a cada 15 minutos durante a primeira hora e a cada 30 minutos na hora seguinte.
Palpe  o  fundo  do  útero  ao  mesmo  tempo  para  determinar  a  sua  firmeza  e  para  ajudar  a  estimar  o  volume  de  secreção
vaginal.  Além  disso,  palpe  se  a  bexiga  está  cheia,  uma  vez  que  muitas  mulheres  que  receberam  anestesia  epidural
apresentam diminuição da sensibilidade na região vesical. A parturiente elimina um volume grande de urina a cada micção.
A  palpação  da  bexiga  da  mulher  após  cada  episódio  de  micção  contribui  para  avaliá­la  e  para  assegurar  o  esvaziamento
completo.  A  bexiga  cheia  deslocará  o  útero  para  as  laterais  da  linha  média  e  potencializará  uma  hemorragia  secundária  à
consistência amolecida do útero.

Intervenções de enfermagem
As intervenções de enfermagem durante o quarto estágio poderiam incluir:

• Fornecer apoio e informações à parturiente em relação à episiotomia e correspondentes medidas de alívio da dor e de
autocuidado
• Aplicar uma bolsa de gelo no períneo da parturiente para promover o conforto e reduzir o inchaço
• Ajudar  com  os  cuidados  de  higiene  e  perineais;  orientar  a  parturiente  a  usar  o  frasco  de  irrigação  perineal  após  cada
troca de absorvente e micção; ajudar a parturiente a vestir um roupão limpo
• Monitorar o retorno da sensibilidade e da capacidade de urinar (se tiver sido utilizada anestesia regional)
• Incentivar a parturiente a urinar utilizando as estratégias de deambular até o banheiro, ouvir o som de água corrente ou
despejar água morna sobre a área perineal com o frasco de irrigação perineal
• Monitorar os sinais vitais, o fundo do útero e o lóquios a cada 15 minutos e documentá­los
• Avaliar se há hemorragia pós­parto e retenção urinária por meio de palpação uterina
• Promover o conforto, oferecendo analgesia para a dor pós­parto e cobertores quentes para reduzir os calafrios
• Oferecer líquidos e alimentação, se desejados
• Incentivar o vínculo materno­infantil, proporcionando privacidade à família
• Estar bem informada e ser sensível às práticas culturais típicas após o parto
• Ajudar  e  incentivar  a  parturiente  a  amamentar,  se  ela  optar  por  fazê­lo,  durante  o  período  de  recuperação,  para
promover  o  aumento  da  consistência  do  útero  (a  liberação  de  ocitocina  pela  neuro­hipófise  estimula  as  contrações
uterinas)
• Ensinar a parturiente a avaliar a firmeza do fundo de útero periodicamente e a massageá­lo se estiver amolecido
• Descrever o fluxo de lóquios e os parâmetros normais a serem observados no período pós­parto
• Ensinar técnicas de segurança para impedir o rapto do recém­nascido
• Demonstrar o uso do assento de banho portátil como uma medida de conforto para o períneo se ela tiver uma laceração
ou uma episiotomia
• Explicar as medidas de conforto/higiene e quando usá­las
• Ajudar na deambulação ao sair do leito pela primeira vez
• Fornecer informações sobre a rotina da unidade materno­infantil ou berçário para a sua estadia
• Observar se existem sinais precoces de criação do vínculo materno­infantil: toque com a ponta dos dedos ou palma da
mão para envolver a criança (Leonard, 2015; Green, 2016).

O papel dos profissionais de enfermagem durante o trabalho de parto e o parto é privilegiado, ou seja, o papel de dar
suporte  às  mulheres  em  um  dos  momentos  mais  vulneráveis  de  suas  vidas  –  o  momento  de  dar  à  luz.  O  foco  dos
profissionais  de  enfermagem  durante  esse  período  deve  ser  dar  suporte,  proteger,  defender  e  empoderar  as  parturientes.
Além  disso,  os  profissionais  de  enfermagem  devem  fornecer  informações  que  permitam  que  a  mulher  perceba  suas
aspirações  e  metas,  tomando  decisões  baseadas  em  escolhas  informadas.  Os  profissionais  de  enfermagem  fazem  uma
grande diferença na vida das parturientes com pequenos gestos.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O enfermeiro presta apoio físico e emocional durante o processo de trabalho de parto e parto para
ajudar a parturiente a alcançar seus objetivos

Quando a gestante é internada na unidade de trabalho de parto e parto, o enfermeiro que a interna
deve  analisar  e  avaliar  a  situação  de  risco  da  gestação  e  iniciar  as  intervenções  necessárias  para
prestar o melhor cuidado a ela
Realizar  uma  avaliação  de  admissão  inclui  coletar  a  história  de  saúde  materna;  realizar  um  exame
físico  da  gestante  e  do  feto,  incluindo  o  seu  estado  emocional  e  psicossocial;  e  obter  os  exames
laboratoriais necessários
A  atuação  do  enfermeiro  na  avaliação  fetal  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  inclui  a
determinação e a interpretação dos sinais e sintomas de um possível comprometimento do bem­estar
fetal. É essencial determinar o padrão de FCF e avaliar as características do líquido amniótico
A FCF pode ser avaliada de modo intermitente ou contínuo. Embora o método intermitente possibilite
que a parturiente se movimente durante o trabalho de parto, as informações obtidas desse modo não
fornecem um panorama completo do bem­estar fetal momento a momento
Os  parâmetros  de  avaliação  da  FCF  são  classificados  como  linha  de  base  da  frequência  cardíaca,
variabilidade  da  linha  de  base  e  mudanças  periódicas  na  frequência  cardíaca  (acelerações  e
desacelerações)

O enfermeiro que monitora a parturiente precisa saber em qual categoria está o padrão de FCF, de
modo que possam ser instituídas as intervenções apropriadas
Se  o  padrão  de  FCF  for  de  categoria  III,  o  enfermeiro  deve  notificar  o  médico  e  obter  prescrições
adicionais,  certificando­se  de  documentar  todas  as  intervenções  e  seus  efeitos  sobre  o  padrão  de
FCF
Além de interpretar os achados da avaliação e iniciar intervenções adequadas à paciente em trabalho
de parto, deve­se realizar uma documentação precisa e atempada de modo contínuo
 Atualmente existem muitas escolhas farmacológicas e não farmacológicas seguras para o controle da
dor  durante  o  parto.  Estas  podem  ser  utilizadas  in  di  vidualmente  ou  em  combinação,  uma  em
complemento à outra
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  em  trabalho  de  parto  inclui  medidas  de  conforto,  apoio
emocional, informações e instrução, defesa e apoio ao parceiro
A assistência de enfermagem durante o primeiro estágio do trabalho de parto inclui a coleta de uma
história  de  admissão  (revisão  do  prontuário  do  pré­natal),  a  verificação  dos  resultados  dos  exames
laboratoriais de rotina e exames especiais realizados durante a gestação, questionar a mulher sobre
sua  preparação  para  o  parto  (plano  de  parto,  aulas  de  preparação  para  o  parto,  habilidades  de
enfrentamento)  e  realizar  um  exame  físico  da  mulher  para  determinar  valores  de  base  para
comparação futura

A assistência de enfermagem durante o segundo estágio do trabalho de parto centra­se em apoiar a
parturiente e seu parceiro na tomada de decisões ativas sobre seu cuidado e manejo do trabalho de
parto,  implementar  estratégias  para  prolongar  o  início  da  fase  passiva  de  descida  fetal,  apoiar  os
esforços  involuntários  de  fazer  força  para  baixo,  prestar  apoio  e  assistência  e  incentivar  o  uso  de
posições maternas que possam acelerar a descida e reduzir a dor
A  assistência  de  enfermagem  durante  o  terceiro  estágio  do  trabalho  de  parto  se  concentra
principalmente nos cuidados e avaliação imediata do recém­nascido e em estar disponível para ajudar
na saída da placenta e verificação de sua integridade
O  foco  da  conduta  de  enfermagem  durante  o  quarto  estágio  do  trabalho  de  parto  frequentemente
envolve observar se a parturiente apresenta hemorragia, promover medidas de conforto e promover o
vínculo da família

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Quando  uma  parturiente  apresenta  dilatação  total,  que  instrução  seria  mais  efetiva  para  ajudá­la  no
sentido de incentivar esforços expulsivos efetivos?
a. Prender a respiração e fazer força para baixo durante toda a contração
b. Usar respiração torácica no momento da contração
c. Arfar e soprar durante cada contração
d. Esperar até que sinta vontade de fazer força para baixo

2. Durante o quarto estágio de trabalho de parto, o enfermeiro avalia a mulher em intervalos frequentes
após o nascimento. Que dados da avaliação poderiam causar maior preocupação ao enfermeiro?
a. Volume moderado de lóquios vermelho­escuros no absorvente íntimo
b. Fundo uterino palpável à direita do umbigo
c. Temperatura oral de 38,1°C
d. Área perineal ferida e edemaciada sob a compressa de gelo

3. Ao gerenciar a dor de uma gestante em trabalho de parto, o enfermeiro deve:
a. Certificar­se de que os agentes administrados não prolongam o trabalho de parto
b. Saber que todas as medidas de alívio da dor são semelhantes
c. Apoiar as decisões e solicitações da gestante
d. Não recomendar métodos não farmacológicos

4. Ao  cuidar  de  uma  paciente  na  fase  ativa  do  trabalho  de  parto,  sem  monitoramento  eletrônico  fetal
contínuo, o enfermeiro deve avaliar intermitentemente a FCF a cada:
a. 15 a 30 minutos
b. 5 a 10 minutos
c. 45 a 60 minutos
d. 60 a 75 minutos

5. O  enfermeiro  observa  a  ocorrência  de  acelerações  transitórias  fetais  na  derivação  de  monitoramento
fetal. Qual intervenção seria mais adequada?
a. Reposicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo
b. Começar a administrar oxigênio a 100% via máscara facial
c. Documentar esse padrão como normal
d. Chamar o médico imediatamente

6. Ao final do segundo estágio do trabalho de parto, o enfermeiro esperaria qual dos seguintes eventos?
a. O colo do útero está totalmente dilatado e apagado
b. Descolamento e expulsão da placenta
c. Feto expulso do útero e colocado sobre o tórax da mãe
d. Parturiente solicita medicamento para dor

7. Qual das seguintes práticas não seria incluída em um parto fisiológico?
a. Indução precoce do trabalho de parto antes da 39a semana de gravidez
b. Liberdade de movimento para a parturiente
c. Presença contínua e suporte durante todo o trabalho de parto
d. Encorajar esforço expulsivo espontâneo quando surgir o anseio para fazê­lo

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1. Uma  primigesta  de  20  anos  de  idade,  a  termo,  chega  à  maternidade  em  trabalho  de  parto  (5  cm  de
dilatação e colo 80% apagado, altura da apresentação de –1), com ruptura de membranas. Ela afirma
que  quer  um  parto  “completamente  natural”,  sem  medicação.  Seu  parceiro  está  com  ela  e  parece
ansioso, mas solidário. Na avaliação de admissão, a história pré­natal da paciente é normal; os sinais
vitais estão dentro dos limites normais; a FCF via Doppler varia entre 140 e 144 bpm e é regular.
a. Com  base  nos  dados  de  avaliação  e  na  solicitação  da  gestante  de  não  receber  medicamentos,
quais intervenções não farmacológicas você poderia oferecer a ela?
b. Quais posições podem ser sugeridas para facilitar a descida do feto?

2. Várias horas depois, a paciente se queixa de náuseas, vira­se para seu parceiro e diz a ele com raiva
para não tocá­la e ir embora.
a. Que avaliação precisa ser feita para determinar o que está acontecendo?
b. Que explicação você pode oferecer ao parceiro da paciente sobre a mudança de comportamento
da parturiente?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Compartilhe  experiências  em  uma  reunião  de  discussão  de  casos  clínicos  sobre  as  intervenções  de
manejo  da  dor  para  as  pacientes  que  lhe  foram  designadas.  Compare  e  avalie  a  efetividade  dos
diferentes métodos utilizados, o comportamento materno observado e o desfecho neonatal em termos
de pontuação de Apgar.

2. No monitor cardíaco fetal, o profissional de enfermagem percebe uma elevação da linha de base do feto
com o aparecimento das contrações. Essa elevação descreveria um(a) _______.

3. Compare e estabeleça as diferenças entre uma casa de parto local e uma sala de parto de um hospital
da comunidade em termos de técnicas de controle da dor e monitoramento fetal utilizados.

4. Selecione um site direcionado para futuros pais e faça uma análise crítica das informações fornecidas
em termos de escolaridade e quantidade de publicidade.

ESTUDO DE CASO
Uma gestante a termo, com 30 anos de idade, procura o setor de emergência do hospital por causa de dor
abdominal. Esta é sua primeira gravidez e ela está acompanhada pelo parceiro e pela irmã que estava muito
ansiosa.  A  idade  gestacional  é  de  40  semanas  e  6  dias  com  base  na  última  ultrassonografia.  Todos  os
exames  de  sangue  feitos  ao  longo  da  gravidez  foram  normais.  Mais  cedo  no  mesmo  dia  ela  eliminou
secreção  vaginal  vermelho­escura  semelhante  a  muco,  seguida  por  cólicas  irregulares  semelhantes  a
cólicas menstruais. Duas horas antes ela eliminou um jorro de líquido claro pela vagina e, desde então, tem
se  sentido  mal.  Ele  ingeriu  dois  comprimidos  de  paracetamol  em  casa  para  a  dor,  mas  agora  está
angustiada e veio ao hospital para avaliação.

AVALIAÇÃO

Durante o exame físico, a gestante se mostrava calma entre os episódios de dor. Sua pressão arterial era de
130/80  mmHg,  e  sua  frequência  de  pulso  era  de  100  bpm.  O  enfermeiro  sentiu  o  movimento  fetal.  A
frequência  cardíaca  fetal  era  de  142  bpm.  A  altura  do  fundo  de  útero  era,  à  palpação,  de  37  cm,  e  a
apresentação fetal era cefálica. O exame com espéculo mostrou líquido transparente acumulado no fórnice
posterior  da  vagina.  Quando  o  líquido  foi  colocado  em  uma  lâmina  de  vidro  apresentou  um  padrão  de
samambaia.  O  exame  de  toque  vaginal  revelou  que  o  colo  do  útero  está  totalmente  apagado  e  com
dilatação  de  4  cm.  A  cabeça  fetal  está  2  cm  acima  das  espinhas  isquiáticas.  No  exame  vaginal  não  foi
palpada a cabeça fetal nem houve moldagem da cabeça fetal.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 14 | Conduta de Enfermagem durante o Trabalho de Parto e o Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é D, porque a força de expulsão não direcionada, com base nas pesquisas atuais, leva aos melhores
desfechos para a mãe e para o feto. Prender a respiração e empurrar durante toda a contração reduz o fluxo sanguíneo
e a oxigenação para o feto. A respiração torácica não é efetiva, uma vez que não aumenta a pressão abdominal para
ajudar o útero a se contrair. Em vez de fazer força para baixo, que não é necessário para expulsar o feto, preconiza­se
movimento de arfar e soprar.
2. A  resposta  correta  é  B.  Uma  bexiga  urinária  cheia  provoca  o  deslocamento  do  útero  acima  dela,  o  que  resulta  em
sangramento  aumentado  em  decorrência  do  estado  não  contraído  do  útero.  Massagear  o  útero  vai  ajudar  a  deixá­lo
firme, mas não vai ajudar a trazê­lo de volta para a linha média, uma vez que a bexiga cheia está ocupando o espaço
que  o  útero  normalmente  assumiria.  Não  é  necessário  notificar  o  obstetra,  a  menos  que  a  puérpera  continue  tendo
dificuldade miccional e o útero permaneça deslocado. A localização normal do útero no quarto estágio do trabalho de
parto é na linha média. O deslocamento sugere bexiga urinária cheia, o que não é considerado um achado normal.
3. A  resposta  correta  é  C.  Todo  o  foco  da  experiência  do  trabalho  de  parto  e  do  parto  é  para  que  a  família  tome  as
decisões, não os cuidadores. O papel do enfermeiro é respeitar e apoiar as decisões. As decisões sobre o manejo da
dor  não  são  baseadas  na  duração  dos  vários  estágios  do  trabalho  de  parto,  mas,  sim,  no  que  proporciona  o  alívio
efetivo  da  dor  para  a  parturiente.  As  medidas  de  alívio  da  dor  são  diferentes.  Cada  indivíduo  reage  de  maneira
distinta  e  única  às  várias  medidas  de  alívio  da  dor.  Não  recomendar  medidas  não  farmacológicas  demonstra
preconceito por parte do enfermeiro; não se trata de uma decisão que o enfermeiro deva tomar, mas, sim, a paciente.
4. A  resposta  correta  é  A.  Várias  organizações  profissionais  de  saúde  da  mulher  publicaram  diretrizes  a  respeito  do
momento das avaliações intermitentes da FCF durante a fase ativa do trabalho de parto. A recomendação atual é que a
FCF seja avaliada intermitentemente a cada 15 min durante a fase ativa do trabalho de parto.
5. A  resposta  correta  é  C.  As  acelerações  fetais  denotam  sistema  nervoso  central  intacto  e  níveis  de  oxigenação
adequados,  conforme  demonstrado  pelo  aumento  da  frequência  cardíaca  associado  à  movimentação  do  feto.  As
acelerações  são  de  padrão  tranquilizador,  então  não  há  necessidade  de  intervenção.  Reposicionar  a  paciente  em
decúbito lateral esquerdo seria uma intervenção adequada para um padrão de desaceleração tardia. A administração de
oxigênio a 100% por máscara facial seria apropriada para um padrão de desaceleração tardio ou variável. Visto que as
acelerações fetais são de padrão tranquilizador, não é necessário prescrição médica; o obstetra também não precisa ser
notificado desse padrão tranquilizador.
6. A resposta correta é C porque, por definição, o segundo estágio do trabalho de parto começa com dilatação completa
do colo do útero (10 cm) e termina com a expulsão do feto. A alternativa A é incorreta porque o colo do útero está
plenamente dilatado no início do estágio 2, não ao fim deste. A alternativa B é incorreta, dado o fato de que o terceiro
estágio  do  trabalho  de  parto  é  definido  como  o  período  após  a  expulsão  do  feto  até  a  expulsão  da  placenta.  A
alternativa D é incorreta porque a maioria das parturientes solicita, tipicamente, analgesia na fase ativa do trabalho de
parto no estágio 1.
7. A resposta correta é A porque a indução artificial do trabalho de parto, em vez de esperar pelo início do trabalho de
parto  espontâneo,  não  resulta  em  parto  fisiológico.  Deve­se  permitir  que  a  natureza  siga  seu  curso  sem  indução
artificial do trabalho de parto. As alternativas B, C e D contribuem para práticas fisiológicas de parto.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
 a. Com  base  nos  dados  de  avaliação  e  na  solicitação  da  gestante  de  não  receber  medicamentos,  quais
intervenções não farmacológicas você poderia oferecer a ela?
• Técnicas  de  relaxamento  progressivo,  que  incluem  localizar  e  em  seguida  liberar  a  tensão  de  um  grupo
muscular de cada vez, até que o corpo todo esteja relaxado
• Imaginação  visual,  como  fazer  com  que  a  mulher  mentalize  um  local  relaxante,  longe  do  desconforto  do
trabalho de parto
• Música para exercer um efeito calmante, bem como distrair ou focar a atenção para desviá­la do processo
de trabalho de parto; concentrar­se em um som ou ritmo ajuda a liberar a tensão e promover o relaxamento
• Massagem/acupressão  para  aumentar  o  relaxamento,  melhorar  a  circulação  e  reduzir  a  dor  do  trabalho  de
parto; contrapressão na região lombar para ajudar a aliviar a dor lombar
• Técnicas respiratórias para estratégias efetivas de focalizar a atenção, a fim de melhorar os mecanismos de
enfrentamento durante o trabalho de parto.
b. Quais posições podem ser sugeridas para facilitar a descida do feto?
• Posições verticais, como ao caminhar, oscilar, dançar devagar com o parceiro ou inclinar­se sobre uma bola
de parto, aumentarão o conforto e usarão a força da gravidade para facilitar a descida fetal
• Ajoelhar e inclinar­se para a frente ajudará a aliviar a dor nas costas
• A  oscilação  pélvica  na  posição  de  quatro  apoios  e  a  posição  de  avanço  com  um  pé  elevado  sobre  uma
cadeira podem ajudar na rotação interna do feto e na aceleração de um trabalho de parto lento.
2.  
a. Que avaliação precisa ser feita para determinar o que está acontecendo?
O enfermeiro deve fazer um exame vaginal para confirmar que Carrie está na fase de transição (de 8 a 10 cm de
dilatação).
b. Que  explicação  você  pode  oferecer  ao  parceiro  de  Carrie  sobre  a  mudança  de  comportamento  da
parturiente?
Explique ao parceiro da gestante que ela está na fase de transição do primeiro estágio do trabalho de parto e que
seu  comportamento  é  típico,  visto  que  ela  está  tendo  contrações  fortes  com  frequência.  Tranquilize­o  dizendo
que ele não deve levar em consideração os comentários de Carrie, mas ficar no recinto e ser solidário a ela.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Essas informações variam de acordo com o que a paciente relata ao estudante. Os planos irrealistas de manejo da dor
precisam  ser  identificados  e  aqueles  válidos  e  baseados  em  evidências  devem  ser  apresentados  à  paciente.  Os
equívocos também podem ser esclarecidos.
2. Aceleração – elevação da frequência cardíaca fetal acima dos valores basais; um padrão de categoria I, que é normal.
3. Os achados variam de uma instituição para outra, mas o estudante pode encontrar um uso mais liberal de técnicas não
farmacológicas na casa de parto em comparação com o ambiente hospitalar e o uso mais frequente de hidroterapia e
deambulação  para  aliviar  o  desconforto.  Além  disso,  a  avaliação  intermitente  utilizando  um  Doppler  portátil
provavelmente  é  empregada  com  mais  frequência  na  casa  de  parto  em  comparação  com  o  hospital,  onde  o
monitoramento eletrônico fetal contínuo é prevalente.
4. Vários sites sobre  parto  apresentam  informações  muito  básicas  sobre  o  evento  e  tentam  alcançar  um  público  com
níveis diversos de escolaridade. Muitos desses sites fazem propaganda de inúmeros produtos voltados à gestação e à
criança.

ESTUDO DE CASO
1. Qual seria sua suspeita quanto à causa da dor abdominal da paciente?
2. A paciente está em trabalho de parto falso ou verdadeiro?
3. Com base na história da paciente, o que poderia indicar que ela está em trabalho de parto normal?
Resposta: Trabalho  de  parto  é  o  processo  por  meio  do  qual  ocorre  o  nascimento  e  requer  contrações  uterinas  com
frequência,  duração  e  intensidade  suficientes  para  apagar  e  dilatar  o  colo  uterino.  O  trabalho  de  parto  normal
 evidencia­se  pelo  início  de  contrações  dolorosas  com  dilatação  progressiva  da  cérvice  e  descida  do  segmento  de
apresentação  fetal.  A  dor  abdominal  da  paciente  é  secundária  às  contrações  uterinas.  Ela  está  em  trabalho  de  parto
verdadeiro, porque teve alterações cervicais associadas às contrações. A paciente apresentou várias alterações normais
sugestivas  de  trabalho  de  parto  –  ruptura  das  membranas,  eliminação  do  tampão  mucoso  em  consequência  das
contrações  uterinas;  a  frequência  do  pulso  estava  acelerada  em  consequência  da  dor;  a  altura  do  fundo  de  útero
diminuiu,  porque  a  cabeça  do  feto  desceu  para  a  pelve  verdadeira  e  ela  eliminou  líquido  amniótico  da  cavidade
uterina.

Plano de cuidados
1. Qual é a conduta apropriada para essa paciente?
2. A paciente deveria ser classificada em risco alto ou baixo, e de que forma isto determinaria os cuidados prestados?
3. Em qual estágio do trabalho de parto a paciente está?
4. Qual é o papel do enfermeiro no primeiro estágio do trabalho de parto?
Resposta: O  esperado  seriam  avaliação  e  reavaliação  contínuas  com  modificação  do  plano  de  cuidados  ao  longo  de
todo o trabalho de parto. A gestação e o trabalho de parto até agora são de baixo risco, porque não há evidência de
qualquer  distúrbio  fetal  ou  materno  que  exija  cuidados  intensivos.  A  paciente  não  precisa  de  monitoramento  fetal
contínuo e deve ter permissão para ingerir alimentos leves e líquidos, se quiser. O feto precisa ser avaliado quanto ao
bem­estar por ausculta intermitente por 1 minuto completo depois de uma contração, ao menos a cada 15 minutos no
primeiro estágio do trabalho de parto. Essa paciente está no primeiro estágio do trabalho de parto, ou seja, fase ativa
do trabalho de parto. Quando o trabalho de parto começa, a dilatação esperada é de cerca de 1 cm por hora. Se isso
não ocorrer ou se o bem­estar fetal estiver em risco, pode ser necessária intervenção médica. Quando os resultados
das  reavaliações  continuam  na  faixa  normal,  não  é  necessária  qualquer  intervenção  médica.  O  papel  do  enfermeiro
durante o primeiro estágio do trabalho de parto poderia consistir em monitorar a pressão arterial de hora em hora, a
frequência  cardíaca  fetal  a  cada  30  minutos,  estimular  os  progressos  alcançados  pelo  casal,  fornecer  medidas  de
conforto  se  a  paciente  quiser,  apoiar  a  decisão  da  paciente  quanto  ao  controle  da  dor;  respeitar  a  necessidade  de
privacidade da gestante, sendo paciente com o processo fisiológico natural do trabalho de parto; e relatando quaisquer
variações do normal ao profissional de saúde apropriado.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira testa o pH do líquido encontrado no exame de toque vaginal e determina que as
membranas da gestante já se romperam quando o resultado é qual das seguintes opções?
A. 5
B. 5,5
C. 6
D. 6,5

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2. A enfermeira está analisando o padrão de contração uterina e identifica o ápice de
intensidade, documentando­o como qual das seguintes opções?
A. Acúmulo
B. Pico
C. Relaxamento
D. Diástole

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3. A enfermeira determina que a frequência cardíaca fetal (FCF) é, em média, cerca de 140 bpm
ao longo de um período de 10 min. Ela identifica isso como qual das seguintes opções?
A. Bradicardia fetal
B. Variabilidade a curto prazo
C. Variabilidade da linha de base
D. Linha de base da FCF

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4. Ao avaliar os padrões de frequência cardíaca fetal, qual das seguintes opções alertaria a
enfermeira de que pode haver um problema?
A. Desacelerações prolongadas
B. Desacelerações variáveis
C. Desacelerações precoces
D. Acelerações

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5. Ao exame, a enfermeira determina que a cliente está com 50% de apagamento. Isso significa
que:
A. O canal do colo do útero mede 2 cm de comprimento
 B. O canal do colo do útero mede 1 cm de comprimento
C. O canal do colo do útero mede 1,5 cm de comprimento
D. O canal do colo do útero mede 2,5 cm de comprimento

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6. Uma gestante em trabalho de parto que está recebendo um opioide para alívio da dor vai
começar a receber prometazina. A enfermeira determina que esse fármaco é efetivo quando a
mulher necessita de qual das seguintes atitudes?
A. Aumentar a dilatação do colo do útero
B. Aumentar a sensação de controle
C. Reduzir a ansiedade
D. Diminuir a sedação

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7. Uma mulher está acariciando levemente o abdome no ritmo de sua respiração durante as
contrações. A enfermeira identifica essa técnica como:
A. Acupressão
B. Respiração padronizada
C. Effleurage
D. Toque terapêutico

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8. Durante a primeira hora do quarto estágio do trabalho de parto, a enfermeira avaliaria o fundo
do útero da mulher com que frequência?
A. A cada 5 min
B. A cada 10 min
C. A cada 15 min
D. A cada 20 min

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9. Durante a avaliação, a enfermeira explica que determinados pontos de referência são usados
para avaliar o progresso do parto. Quais são esses pontos?
A. Tuberosidade isquiática
B. Espinhas isquiáticas
C. Sínfise púbica
D. Óstio do colo do útero

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10. Uma cliente chega à maternidade depois que suas membranas se romperam. O foco principal
da enfermeira deve ser:
A. Avaliar à procura de infecções
B. Avaliar a posição fetal
C. Avaliar o conforto materno
D. Avaliar a FCF

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11. Você está atendendo uma cliente de baixo risco em trabalho de parto. Durante o segundo
estágio, você avalia a FCF com que frequência?
A. A cada 15 min
B. A cada 10 min
C. A cada 5 min
D. A cada 20 min

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12. O médico está analisando se uma gestante de alto risco deve ser avaliada por monitoramento
interno contínuo. Qual dos seguintes não é um critério que influencia nessa decisão?
A. Ruptura das membranas
B. Dilatação do colo do útero de pelo menos 2 cm
C. Inserção de eletrodo espiral por um funcionário qualquer
D. A apresentação fetalestá visível

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13. Ao avaliar o andamento do trabalho de parto, você explica que a variabilidade da frequência
cardíaca fetal é moderada. Qual das seguintes opções é a melhor explicação a ser dada aos
pais?
A. O intervalo de flutuação da FCF é indetectável
B. A FCF oscila de 6 a 25 bpm
C. A FCF oscila menos de 5 bpm
D. A FCF oscila mais de 25 bpm

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14. Após o nascimento, você é responsável pela avaliação do pH do cordão umbilical. Você
reconhece que qual dos seguintes seria considerado um pH normal?
A. 7
B. 6,8
C. 7,4
 D. 7,2

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15. Na preparação de um jovem casal para o nascimento iminente de seu filho, a gestante
expressa preocupação a respeito da necessidade de medicamentos para a dor e seus efeitos
sobre o feto. Você explica que, por sua experiência e pesquisas recentes, qual dos seguintes
ajudaria a contribuir para a diminuição da solicitação de medicação para a dor?
A. Sentar­se em uma banheira de água quente
B. Anestesia epidural rápida
C. Apoio contínuo ao longo do processo de trabalho de parto
D. Deitar­se sobre uma compressa de gelo

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16. A massagem é uma técnica não farmacológica efetiva que pode ajudar a diminuir a dor
durante o trabalho de parto. Qual das seguintes opções seria uma contraindicação para ela?
A. Nível de conforto da mulher
B. Erupção cutânea
C. Crenças culturais
D. Opioides já administrados

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17. A cliente está solicitando informações sobre as várias técnicas de manejo da medicação para
a dor disponíveis para decidir qual opção gostaria de escolher para seu parto iminente.
Enquanto reúne as informações, que técnicas você poderia indicar que se tornaram muito
populares e efetivas?
A. Analgesia sistêmica
B. Analgesia/anestesia neuraxial
C. Analgesia peridural
D. Analgesia espinal

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18. Uma mulher recebeu meperidina durante o trabalho de parto para ajudar no controle da dor. A
enfermeira precisaria monitorar o recém­nascido à procura de qual dos seguintes itens
depois do parto?
A. Aumento da agitação
B. Baixo índice de Apgar
C. Diminuição do estado de alerta
D. Aumento no choro
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19. Uma cliente pediu que um opioide fosse mantido à disposição caso ela precisasse dele para o
controle da dor. Como medida de precaução, a enfermeira também terá prontamente
disponível qual dos seguintes fármacos para reverter os efeitos desse opioide?
A. Nalbufina
B. Hidroxizina
C. Midazolam
D. Naloxona

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20. Ao avaliar a eficácia da analgesia regional obstétrica recebida pela cliente, você reconhece
que ela foi bem­sucedida quando há perda completa da sensibilidade dolorosa em qual nível
da medula espinal?
A. Abaixo de T8
B. Abaixo de T7
C. Abaixo de T6
D. Abaixo de T5

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21. Uma mulher de 19 anos chega ao pronto­socorro nas últimas etapas do trabalho de parto
ativo. A avaliação revela que ela não recebeu atendimento pré­natal. Como parte de sua
análise, um rastreamento rápido à procura de HIV indica que ela é HIV­positiva. Para reduzir a
transmissão perinatal para o bebê, que medicação intravenosa ela deve receber?
A. Zidovudina
B. Tenofovir
C. Maraviroque
D. Nevirapina

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22. A cliente quer evitar uma episiotomia. Que outra técnica a enfermeira sugeriria que ela
tentasse?
A. Praticar exercícios de Kegel durante a gestação
B. Dar à luz em decúbito dorsal
C. Aplicar compressas mornas ao períneo
D. Massagear o períneo diariamente durante o último trimestre

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 Durante o trabalho de parto, ocorre a descida fetal progressiva. Coloque as alturas da
23.
apresentação em sua sequência correta.
A. Altura da apresentação –4
B. Altura da apresentação –2
C. Altura da apresentação 0
D. Altura da apresentação 2
E. Altura da apresentação 4

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24. A enfermeira realizará a manobra de Leopold para determinar a posição do feto. Ordene as
quatro etapas específicas.
A. Determinar a apresentação
B. Determinar a posição
C. Confirmar a apresentação
D. Determinar a atitude

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25. A enfermeira encoraja uma mulher em trabalho de parto a deambular, com base no
entendimento de que isso influencia qual(is) dos seguintes? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. Utiliza o auxílio da força da gravidade para movimentar o feto
B. Incentiva a rotação do feto
C. Melhora a eficiência das contrações
D. Aumenta o desejo de empurrar durante o segundo estágio
E. Ajuda a alinhar o feto com o ângulo da pelve
F. Alarga um lado da pelve

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 Adaptações Pós­Parto
15

PALAVRAS­CHAVE
Apego
Atonia uterina
Fase dependente
Fase dependenteindependente
Fase interdependente
Ingurgitamento
Interação genitor­filho
Involução
Lactação
Lóquios
Puerpério

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar as alterações fisiológicas sistêmicas que ocorrem na puérpera após o parto.
2. Determinar as alterações psicológicas que ocorrem na puérpera após o parto.
3. Correlacionar as medidas de autocuidado materno a serem implementadas no período pós­parto.
4. Integrar as dimensões dos cuidados pós­parto à família multicultural.
5. Planejar os cuidados de enfermagem pós­parto de modo a fomentar a ligação da mãe com o recém­nascido.
6. Avaliar as fases de ajuste ao papel de mãe e os comportamentos associados.
7. Analisar as adaptações psicológicas que ocorrem após o parto no parceiro da puérpera.

Betsy estava em casa havia apenas 3 dias quando ligou para a maternidade onde deu à luz e pediu para
falar com a consultora de lactação. Ela relatou dor em ambas as mamas. Seus mamilos estavam dolorosos
ao contato por causa da amamentação frequente. Ela descreveu suas mamas como pesadas, endurecidas
e inchadas.

Reflexões

As expectativas de uma nova mãe são fantasiosas e, às vezes, a imaginação é melhor do que a realidade.

INTRODUÇÃO
O período pós­parto é um importante momento de transição para a mãe, para o recém­nascido e para sua família do ponto
de  vista  fisiológico  e  psicológico.  O  período  de puerpério começa  após  a  saída  da  placenta  e  dura  cerca  de  6  semanas.
Durante  esse  período,  o  corpo  da  puérpera  começa  a  voltar  a  seu  estado  pré­gestacional;  essas  mudanças  geralmente  se
resolvem até a sexta semana após o parto. No entanto, o período pós­parto também pode incluir as mudanças em todos os
aspectos  da  vida  da  mãe  que  ocorrem  durante  o  primeiro  ano  após  o  nascimento  da  criança.  Alguns  acreditam  que  o
período de adaptação pós­parto dura o ano todo, fazendo com que o quarto estágio do trabalho de parto seja o mais longo
de todos. Tendo isso em mente, o período pós­parto verdadeiro pode durar entre 9 e 12 meses, enquanto a mãe luta para
perder o peso que ganhou durante a gestação, ajusta­se psicologicamente às mudanças em sua vida e assume o seu novo
papel de mãe.
O  enfermeiro  que  atende  a  família  que  teve  um  filho  deve  considerar  todos  os  aspectos  culturais,  incluindo  a
comunicação, o espaço e os papéis familiares. A comunicação engloba não só a compreensão da linguagem da pessoa e a
sonoridade da fala, mas também o significado de toques e gestos. O conceito de espaço pessoal e as dimensões das zonas
de  conforto  variam  de  uma  cultura  para  outra.  Tocar,  colocar  a  paciente  em  proximidade  com  outros  e  tirar  pertences
pessoais pode reduzir a segurança pessoal da paciente e aumentar sua ansiedade. Os enfermeiros precisam ser sensíveis ao
modo como as pessoas reagem ao serem tocadas e devem abster­se de tocá­las se a resposta da paciente indicar que isso é
indesejável.  As  normas  culturais  influenciam  também  os  papéis,  as  expectativas  e  os  comportamentos  da  família
associados à posição do membro na família. Por exemplo, a cultura pode influenciar se o parceiro participa ativamente da
gestação e do parto. Os profissionais envolvidos com cuidados de maternidade nos EUA esperam que todos os homens se
envolvam,  mas  essa  expectativa  de  papel  pode  conflitar  com  a  de  muitos  dos  diversos  grupos  que  agora  vivem  no  país.
Norte­americanos  de  origem  mexicana,  árabe,  asiática  e  judeus  ortodoxos,  por  exemplo,  costumam  ver  a  experiência  do
parto como um assunto estritamente feminino (Purnell, 2014).
Como  profissionais  de  enfermagem,  uma  de  nossas  principais  funções  é  prestar  cuidados  seguros  e  baseados  em
evidências para promover desfechos ideais de nascimento a todas as mulheres, independentemente de sua origem cultural.
O  enfermeiro  precisa  se  lembrar  de  que  há  mais  de  uma  maneira  de  prestar  esse  atendimento.  O  enfermeiro  é  um
importante intermediário cultural, visto que acolhe as mulheres e suas famílias nas unidades de obstetrícia, compartilhando
com elas uma das experiências mais íntimas de suas vidas (Bowers & Ceballos, 2015).
Este  capítulo  descreve  as  principais  alterações  fisiológicas  e  psicológicas  que  ocorrem  na  mulher  após  o  parto.
Sucedem­se várias adaptações sistêmicas em todo o seu corpo. Além disso, a mãe e a família se ajustam psicologicamente
ao  acréscimo.  O  nascimento  de  uma  criança  muda  a  estrutura  familiar  e  os  papéis  de  seus  membros.  As  adaptações  são
dinâmicas e continuarão evoluindo à medida que ocorram mudanças físicas e novos papéis emerjam.

ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS MATERNAS
Durante  a  gestação,  o  corpo  feminino  se  modifica  para  acomodar  as  necessidades  do  feto  em  crescimento.  Após  o
nascimento, o corpo feminino passa novamente por mudanças significativas em todos os sistemas do corpo para retorná­
los ao seu estado pré­gestacional.

Adaptações do sistema genital
O  sistema  genital  passa  por  enormes  adaptações  para  retornar  à  condição  pré­gestacional.  Todos  os  órgãos  e  tecidos  do
sistema genital estão envolvidos. O sistema genital feminino é único em sua capacidade de remodelarse ao longo da vida
fértil da mulher. Os eventos após o nascimento, com a liberação da placenta e a subsequente involução uterina, envolvem
destruição  tecidual  substancial  e  posterior  reparo  e  remodelamento.  Por  exemplo,  o  ciclo  menstrual  da  mulher,
interrompido durante a gestação, começa a voltar algumas semanas após o parto, se a mulher não estiver amamentando. A
ovulação  pode  retomar  a  qualquer  momento,  portanto,  o  aleitamento  materno  não  deve  ser  considerado  um  método
contraceptivo  seguro  e  outros  métodos  anticoncepcionais  devem  ser  usados.  O  útero,  que  sofreu  uma  enorme  expansão
durante  a  gestação  para  acomodar  o  crescimento  fetal  progressivo,  voltará  ao  seu  tamanho  pré­gestacional  ao  longo  de
várias  semanas.  As  mamas  da  mãe  cresceram  para  se  preparar  para  a  lactação  e  não  retornam  ao  seu  tamanho  pré­
gestacional, como ocorre com o útero.

Involução uterina
O útero retorna ao seu tamanho normal por meio de um processo gradual de involução que envolve mudanças regressivas
que o devolvem ao seu tamanho e condição em não grávidas. A involução envolve três processos regressivos:

1. Contração das fibras musculares para reduzir as fibras previamente distendidas durante a gestação
2. Catabolismo, que encolhe cada célula ampliada do miométrio
3. Regeneração  do  epitélio  uterino  a  partir  da  camada  inferior  da  decídua  após  as  camadas  superiores  terem  sido
descartadas e descamadas durante os lóquios (Mattson & Smith, 2016).

O útero, que pesa aproximadamente 1.000 g logo após o nascimento, sofre involução fisiológica conforme retorna ao
seu  estado  não  gestacional.  Aproximadamente  1  semana  após  o  nascimento,  o  tamanho  do  útero  encolhe  50%  e  ele  pesa
cerca de 500 g; no final de 6 semanas, pesa  cerca  de  60  g,  que  é  aproximadamente  o  peso  prégestacional  (Jordan et  al.,
2014) (Figura 15.1). Durante os primeiros dias após o nascimento, o útero tipicamente desce abaixo da cicatriz umbilical
em uma taxa de 1 cm (largura de 1 dedo da mão transverso) por dia. Após 3 dias, o fundo do útero está 2 a 3 dedos abaixo
do  umbigo  (ou  discretamente  acima  em  multíparas).  Ao  final  de  10  dias,  o  fundo  do  útero  normalmente  não  pode  ser
palpado, porque desceu para a pelve verdadeira.
Se  essas  alterações  de  caráter  regressivo  não  ocorrerem  por  causa  de  fragmentos  retidos  da  placenta  ou  infecção,
ocorre  tipicamente  subinvolução  do  útero  (involução  tardia  ou  ausente).  A  subinvolução  geralmente  responde  ao
diagnóstico  e  ao  tratamento  precoces.  Os  fatores  que  facilitam  a  involução  uterina  incluem  a  expulsão  completa  das
membranas  amnióticas  e  da  placenta  no  momento  do  nascimento,  um  processo  de  trabalho  de  parto  e  parto  livre  de
complicações,  a  amamentação  e  a  deambulação  precoce.  Os  fatores  que  inibem  a  involução  incluem  trabalho  de  parto
prolongado e parto difícil, expulsão incompleta das membranas e placenta, infecção uterina, hiperdistensão dos músculos
uterinos (como por gestação múltipla, polidrâmnio ou feto único grande), bexiga cheia (que desloca o útero e interfere nas
contrações),  anestesia  (que  relaxa  os  músculos  do  útero)  e  espaçamento  curto  entre  os  partos  (a  distensão  frequente  e
repetida diminui o tônus uterino e provoca relaxamento muscular).

LÓQUIOS
Os lóquios consistem em fluxo vaginal de origem uterina que ocorre após o parto e continua durante aproximadamente 4 a
8  semanas.  Resulta  da  involução,  durante  a  qual  a  camada  superficial  da  decídua  basal  torna­se  necrótica  e  é  descartada.
Imediatamente  após  o  parto,  os  lóquios  são  de  coloração  vermelho­brilhante  e  consistem  principalmente  em  sangue,
produtos fibrinosos, células deciduais e hemácias e leucócitos. Os lóquios do útero são alcalinos, mas tornam­se ácidos à
medida  que  passam  pela  vagina.  Têm  volume  aproximadamente  igual  ao  de  uma  menstruação.  O  volume  médio  dos
lóquios é de 240 a 270 mℓ (Bope & Kellerman, 2015).
 FIGURA 15.1 Involução uterina.

As  gestantes  submetidas  a  cesariana  tendem  a  ter  fluxo  vaginal  menor,  porque  os  restos  celulares  no  útero  foram
removidos manualmente junto com a saída da placenta. A maioria das puérperas apresenta lóquios durante pelo menos 3
semanas após o parto, mas algumas mulheres apresentam lóquios por até 6 semanas.
Os lóquios passam por três estágios:

• Lóquios rubros: mistura  vermelho­escura  de  muco,  restos  de  tecido  e  sangue  que  ocorre  durante  os  primeiros  3  a  4
dias após o parto. Conforme o sangramento uterino diminui, torna­se mais claro e mais seroso
• Lóquios serosos: é a segunda fase. São castanho­rosados e são eliminados 3 a 10 dias pós­parto. Os lóquios serosos
contêm principalmente leucócitos, tecido decidual, hemácias e líquido seroso
• Lóquios albos: é a fase final. A secreção vaginal é cremosa, de coloração branca ou marrom­clara. Os lóquios albos
consistem  em  leucócitos,  tecido  decidual  e  um  pouco  de  conteúdo  líquido.  Ocorrem  do  10o ao 14o dia  após  o  parto,
mas podem perdurar por 3 a 6 semanas em algumas mulheres e ainda ser considerados normais.

Os  lóquios  em  qualquer  fase  devem  ter  cheiro  de  carne  fresca;  um  odor  ruim  geralmente  indica  infecção,  como
endometriose.

Anote!
Um  sinal  de  perigo  é  o  reaparecimento  de  sangue  vermelho­vivo  depois  do  desaparecimento  dos  lóquios  rubros.  Se  isso
ocorrer, a avaliação por um profissional de saúde é essencial.

CÓLICAS PÓS­PARTO
Parte  do  processo  de  involução  envolve  contrações  uterinas.  Subsequentemente,  muitas  mulheres  são  incomodadas  com
frequência  por  contrações  uterinas  dolorosas  chamadas  cólicas  pós­parto.  Todas  as  mulheres  apresentam  cólicas  pós­
parto, mas elas são mais agudas em multíparas e que amamentam, em decorrência do estiramento dos músculos uterinos
por  múltiplas  gestações  ou  estimulação  durante  a  amamentação  pela  ocitocina  liberada  pela  hipófise.  As  primíparas
geralmente  apresentam  cólicas  pós­parto  leves,  porque  seu  útero  consegue  manter  um  estado  contraído.  O  aleitamento
materno  e  a  administração  de  ocitocina  exógena  causam  contrações  uterinas  fortes  e  dolorosas.  As  cólicas  pós­parto
geralmente respondem aos analgésicos orais.

Anote!
As  cólicas  pós­parto  geralmente  são  mais  fortes  durante  a  amamentação,  porque  a  ocitocina  liberada  pelo  reflexo  de
sucção potencializa as contrações uterinas. Analgésicos fracos podem reduzir esse desconforto.

Colo do útero
O colo do útero retorna tipicamente ao seu estado prégestacional até a sexta semana depois do parto. O colo do útero se
fecha  gradualmente,  mas  nunca  recupera  sua  aparência  pré­gestacional.  Imediatamente  após  o  parto,  está  disforme  e
edemaciado, sendo facilmente distensível por vários dias. O istmo do útero se fecha e retorna gradualmente ao normal em
cerca de 2 semanas, enquanto o óstio do útero se amplia e nunca volta a ser o mesmo após o parto. O óstio do útero já não
tem a forma de um círculo, mas tem a aparência de uma abertura irregular em fenda, muitas vezes descrita como “boca de
peixe” (Figura 15.2).

Vagina
Logo  após  o  parto,  a  mucosa  vaginal  está  edemaciada  e  fina,  com  poucas  pregas.  Conforme  a  função  ovariana  retorna  e
retoma a produção de estrogênio, a mucosa se espessa e as pregas reaparecem em aproximadamente 3 semanas. A vagina
permanece aberta e geralmente perde a tonicidade. A vagina retorna aproximadamente ao seu tamanho pré­gestacional até a
6a à 8a semana após o parto, mas sempre será um pouco maior do que era antes da gestação.
A  produção  de  muco  e  a  espessura  da  mucosa  vaginal  geralmente  retornam  ao  normal  com  a  ovulação.  A  vagina
diminui  gradualmente  de  tamanho  e  recupera  seu  tônus  ao  longo  de  algumas  semanas.  Até  a  4a  semana,  o  edema  e  a
vascularidade diminuem. O epitélio vaginal geralmente é restaurado até a 8a semana pós­parto (Mattson & Smith, 2016).
O ressecamento local e o desconforto no coito (dispareunia) geralmente afligem a maioria das mulheres até o retorno da
menstruação. Lubrificantes hidrossolúveis podem reduzir o desconforto durante a relação sexual.

Períneo
O períneo muitas vezes está edemaciado e com equimoses nos primeiros 1 ou 2 dias após o parto. Se durante o parto foi
realizada episiotomia ou ocorreu laceração perineal, a cicatrização completa pode levar até 4 a 6 meses, se não ocorrerem
complicações  locais,  como  hematomas  ou  infecções.  O  tônus  muscular  pode  ou  não  retornar  ao  normal,  dependendo  da
magnitude  da  lesão  dos  músculos,  dos  nervos  e  dos  tecidos  conjuntivos  (Spiliolpoulos  &  Mastrogiannis,  2014).  As
lacerações perineais podem estender­se ao ânus e causar desconforto considerável para a mãe nas tentativas de defecar ou
deambular. A existência de hemorroidas tumefeitas também pode aumentar o desconforto. As medidas locais de conforto,
como  compressas  de  gelo,  despejar  água  morna  sobre  a  área  com  um  frasco  de  irrigação  perineal,  compressas  de
hamamélis, sprays anestésicos e banhos de assento podem aliviar a dor.

FIGURA 15.2 Aspecto do óstio do útero. A. Antes da primeira gestação. B. Pós­parto.

Os tecidos de suporte do assoalho pélvico são distendidos durante o processo de parto e a restauração de seu trofismo
pode demorar até 6 meses. Pode ocorrer afrouxamento pélvico na mulher que passa por um parto vaginal. Os enfermeiros
devem incentivar todas as mulheres a realizar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) para melhorar o
tônus  muscular  do  assoalho  pélvico,  fortalecer  os  músculos  do  períneo  e  promover  a  cicatrização.  Ver  boxe  Prática
baseada em evidências 15.1.

Anote!
A falha em manter e restaurar o tônus muscular perineal leva a posterior incontinência urinária em muitas mulheres.

Adaptações do sistema cardiovascular
O sistema cardiovascular sofre drásticas alterações após o parto. Durante a gestação, o coração é deslocado discretamente
para cima e para a esquerda. Isso se reverte conforme o útero involui. O débito cardíaco permanece elevado nos primeiros
dias após o parto e depois declina gradualmente até valores em não gestantes dentro de 3 meses após o parto.
O volume sanguíneo, que aumenta substancialmente durante a gestação, cai rapidamente após o nascimento e retorna
ao normal dentro de 4 semanas após o parto. A diminuição, tanto do débito cardíaco quanto do volume sanguíneo, reflete a
perda de sangue relacionada com o parto (média de 500 mℓ no parto vaginal e 1.000 mℓ na cesariana). O débito cardíaco
cai até os níveis anteriores ao trabalho de parto (24 a 72 horas antes do parto). Depois, cai durante as 2 semanas seguintes
e  retorna  aos  níveis  pré­gestacionais  em  6  a  8  semanas.  O  volume  de  plasma  sanguíneo  é  adicionalmente  reduzido  por
meio da diurese, que ocorre no início do período pós­parto (Cheng & Caughey, 2015). Apesar da diminuição no volume
sanguíneo, o nível de hematócrito permanece relativamente estável e pode até aumentar, refletindo a perda predominante de
plasma. Desse modo, uma diminuição aguda do hematócrito não é um achado esperado e pode indicar hemorragia.

 Domínio de conceito

Priorização dos sinais vitais após o parto
 Não  é  incomum  que  as  mulheres  apresentem  elevação  da  temperatura  corporal  para  até  37,8°C
nas primeiras 24 horas após o parto. Também pode ocorrer discreta queda dos níveis tensionais.
O  enfermeiro  deve  se  preocupar  principalmente  com  elevação  da  pressão  arterial,  porque
préeclâmpsia pode ocorrer no período pós­parto precoce.

Prática baseada em evidências 15.1

Treinamento dos músculos do assoalho pélvico versus nenhum tratamento ou tratamentos de
controle inativos para a incontinência urinária em mulheres.

A incontinência urinária de estresse é o extravasamento de urina durante uma atividade física que aumente
a pressão intra­abdominal, tal como tosse ou espirros. Esse tipo de incontinência pode ocorrer após o parto
secundariamente  a  traumatismo  perineal.  O  TMAP  é  a  intervenção  mais  frequentemente  prescrita  para
mulheres  que  apresentam  incontinência  urinária  de  estresse.  O  objetivo  desse  estudo  foi  determinar  os
efeitos  do  TMAP  nas  mulheres  com  incontinência  urinária  em  comparação  com  mulheres  que  não
receberam tratamento, que receberam placebo ou receberam outros tratamentos inativos (controle).

ESTUDO
Foram revisados estudos randomizados ou quase randomizados em mulheres com incontinência urinária de
estresse. Vinte e um estudos envolvendo 1.281 mulheres atenderam aos critérios de inclusão. As mulheres
com  incontinência  urinária  de  estresse  que  estavam  nos  grupos  que  receberam  TMAP  apresentam  uma
probabilidade oito vezes maior do que os controles de relatar cura (46/82 [56,1%] versus 5/83  [6,0%],  RR
8,38,  IC  95%  3,68  a  19,07)  e  probabilidade  17  vezes  maior  de  relatar  cura  ou  melhora  (32/58
[55%] versus 2/63 [3,2%], RR 17,33, IC 95% 4,31 a 69,64). Nos estudos de mulheres com qualquer tipo de
incontinência  urinária,  também  era  mais  provável  que  as  mulheres  dos  grupos  que  fizeram  TMAP
relatassem cura ou mais melhora e cura do que as mulheres dos grupos de controle, embora a magnitude
do  efeito  tenha  sido  reduzida.  As  mulheres  com  incontinência  urinária  de  estresse  também  ficaram  mais
satisfeitas com o tratamento ativo, enquanto as mulheres nos grupos de controle ficaram mais propensas a
procurar  tratamento  adicional.  As  mulheres  tratadas  com  TMAP  apresentam  extravasamento  urinário
menos frequentemente, perdem menos urina no teste ambulatorial de absorventes íntimos úmidos e urinam
menos frequentemente durante o dia.

Achados
A  revisão  desses  estudos  mostrou  que  o  TMAP  (exercícios  de  contração  muscular)  ajuda  as  mulheres  a
curar e melhorar a incontinência urinária de estresse, em especial, e todos os tipos de incontinência urinária.

Implicações para a enfermagem
A  revisão  fornece  apoio  para  a  recomendação  generalizada  de  que  o  TMAP  deve  ser  incluído  em
programas  de  tratamento  conservador  de  primeira  linha  para  mulheres  com  incontinência  urinária  de
esforço  ou  de  qualquer  tipo.  A  efetividade  a  longo  prazo  do  TMAP  precisa  ser  mais  bem  pesquisada.  A
mensagem final dos profissionais de enfermagem que trabalham com puérperas deve ser a instrução sobre
como realizar TMAP em casa para ajudar a restaurar a força e o tônus do assoalho pélvico. Além do TMAP,
a  promoção  de  um  peso  corporal  saudável  também  pode  ajudar  a  prevenir  ou  reduzir  a  incontinência
quando a mulher envelhece.

Adaptado de Dumoulin, C., Hay­Smith, E. J., & Mac Habée­Séguin, G. (2014). Pelvic floor muscle
training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2014(5), CD005654.

Frequência cardíaca e pressão arterial
O aumento do débito cardíaco e do volume sistólico que ocorre durante a gestação começa a diminuir após o parto, depois
de  a  placenta  sair.  Essa  diminuição  no  débito  cardíaco  é  refletida  em  bradicardia  (40  a  60  bpm)  durante  as  primeiras  2
semanas  depois  do  parto.  Essa  desaceleração  da  frequência  cardíaca  está  relacionada  com  o  aumento  do  fluxo  sanguíneo
para o coração e para a circulação central, visto que já não é necessário mais irrigar a placenta. Esse aumento da circulação
central leva a aumento do volume sistólico e possibilita que uma frequência cardíaca mais baixa forneça circulação materna
suficiente. Gradualmente, o débito cardíaco retorna aos níveis pré­gestacionais até o 3o mês após o parto (Mahendru et al.,
2014).
A  taquicardia  (frequência  cardíaca  superior  a  100  bpm)  na  puérpera  exige  uma  investigação  mais  aprofundada.  Pode
indicar  hipovolemia,  desidratação  ou  hemorragia.  No  entanto,  por  causa  do  aumento  do  volume  sanguíneo  durante  a
gestação, uma perda considerável de sangue pode ser bem tolerada e não provocar resposta cardiovascular compensatória,
como uma taquicardia. Na maioria dos casos de hemorragia pós­parto, a pressão arterial e o débito cardíaco permanecem
aumentados,  por  causa  do  aumento  compensatório  da  frequência  cardíaca.  Assim,  a  diminuição  da  pressão  arterial  e  do
débito cardíaco não é uma alteração esperada durante o período pós­parto. A identificação precoce é essencial para garantir
uma intervenção rápida.
Os níveis da pressão arterial caem principalmente nos dois primeiros dias e depois se elevam 3 a 7 dias após o parto.
Os níveis tensionais retornam aos níveis prégestacionais em até 6 semanas (Parpaglioni, 2015). Um aumento significativo
acompanhado por cefaleia pode indicar pré­eclâmpsia e demanda investigação mais aprofundada. A diminuição da pressão
arterial pode sugerir infecção ou hemorragia uterina.

Coagulação
Alterações fisiológicas normais da gestação – incluindo alterações na hemostasia que favorecem a coagulação, fibrinólise
reduzida e acúmulo e estase de sangue nos membros inferiores – colocam as mulheres em risco de coágulos sanguíneos.
Essas  alterações,  que  geralmente  retornam  aos  níveis  pré­gestacionais  3  semanas  após  o  parto,  são  importantes  para
minimizar  a  perda  sanguínea  por  ocasião  do  parto.  O  tabagismo,  a  obesidade,  a  imobilidade  e  fatores  pós­parto,  como
infecção,  sangramento  e  cirurgia  de  emergência  (incluindo  cesariana  de  emergência),  também  aumentam  o  risco  de
distúrbios de coagulação (Creasy et al., 2014).
Os  fatores  de  coagulação  que  aumentaram  durante  a  gestação  tendem  a  permanecer  elevados  durante  o  período  pós­
parto.  Dar  à  luz  estimula  esse  estado  de  hipercoagulabilidade  adicional.  Como  resultado,  esses  fatores  de  coagulação
permanecem elevados por 2 a 3 semanas após o parto (King et al., 2015). Esse estado de hipercoagulabilidade, combinado
a  danos  nos  vasos  durante  o  parto  e  imobilidade,  coloca  a  mulher  em  risco  de  tromboembolismo  (coágulos  sanguíneos)
nos membros inferiores e nos pulmões.

Componentes celulares do sangue
A  produção  de  hemácias  cessa  no  início  do  puerpério,  fazendo  com  que  os  níveis  médios  de  hemoglobina  e  hematócrito
diminuam discretamente nas primeiras 24 horas. Durante as 2 semanas seguintes, ambos os níveis aumentam lentamente.
A  contagem  de  leucócitos,  que  aumenta  no  trabalho  de  parto,  permanece  elevada  nos  primeiros  4  a  6  dias  após  o
nascimento,  mas  depois  cai  para  6.000  a  10.000/mm3.  Essa  elevação  nos  leucócitos  pode  complicar  um  diagnóstico  de
infecção no período pós­parto imediato.

Adaptações do sistema urinário
A  gestação  e  o  parto  podem  ter  efeitos  profundos  sobre  o  sistema  urinário.  Durante  a  gestação,  a  taxa  de  filtração
glomerular  (TFG)  e  o  fluxo  plasmático  renal  aumentam  significativamente.  Ambos  geralmente  retornam  ao  normal  até  a
6a semana  após  o  parto.  Ocorre  retorno  gradativo  do  tônus  vesical  e  das  dimensões  e  da  função  da  bexiga  urinária,  dos
ureteres e da pelve renal ao normal, lembrando que todas essas estruturas estavam dilatadas durante a gravidez.
Muitas  mulheres  têm  dificuldades  em  sentir  se  estão  com  vontade  de  urinar  após  o  parto  se  tiverem  recebido  um
bloqueio anestésico durante o trabalho de parto (que inibe o funcionamento neural da bexiga) ou ocitocina para induzir ou
acelerá­lo  (efeito  antidiurético).  Essas  mulheres  correm  risco  de  esvaziamento  incompleto,  distensão  da  bexiga,
dificuldade de micção e retenção urinária. Além disso, a micção pode ser impedida por:
• Lacerações perineais
• Tumefação e hematomas generalizados no períneo e nos tecidos em torno do meato urinário
• Hematomas
• Diminuição do tônus da bexiga em decorrência da anestesia regional
• Diminuição da sensibilidade à pressão na bexiga em decorrência da tumefação, da falta de tônus vesical e dos efeitos
da anestesia regional utilizada durante o trabalho de parto (Bope & Kellerman, 2015).

A  dificuldade  de  micção  pode  levar  à  retenção  urinária,  à  distensão  da  bexiga  e,  por  fim,  à  infecção  urinária.  A
retenção  urinária  e  a  distensão  da  bexiga  podem  causar  o  deslocamento  do  útero  da  linha  média  para  a  direita  e  podem
inibir  a  contração  correta  do  útero,  o  que  aumenta  o  risco  de  hemorragia  pós­parto.  A  retenção  urinária  é  uma  das
principais  causas  de  atonia  uterina,  que  possibilita  o  sangramento  excessivo.  A  micção  frequente  de  pequenos  volumes
(menos  de  150  mℓ )  sugere  retenção  urinária  com  transbordamento,  podendo  ser  necessário  cateterismo  para  esvaziar  a
bexiga e restaurar seu tônus.
A  diurese  pós­parto  ocorre  em  virtude  de  vários  mecanismos:  o  grande  volume  de  líquido  intravenoso  administrado
durante o trabalho de parto, a redução do efeito antidiurético da ocitocina conforme seu nível cai, o acúmulo e a retenção
de  líquidos  extra  durante  a  gestação  e  a  diminuição  na  produção  de  aldosterona  –  o  hormônio  que  diminui  a  retenção  de
sódio  e  aumenta  a  produção  de  urina  (Evans  &  De  Franco,  2014).  Todos  esses  fatores  contribuem  para  o  rápido
enchimento  da  bexiga  nas  12  horas  seguintes  ao  parto.  A  diurese  aumentada  começa  12  horas  após  o  parto  e  continua
durante  toda  a  primeira  semana  pós­parto.  A  função  retorna  ao  normal  ao  longo  do  1omês após o parto (Cunningham  et
al., 2014).

Considere isto
Você já se sentiu como uma verdadeira boba por não ser capaz de realizar uma tarefa simples? Eu tive um
menino  lindo,  após  apenas  6  horas  de  trabalho  de  parto.  Minha  anestesia  epidural  funcionou  bem  e,  na
verdade, senti pouquíssimo desconforto durante todo o trabalho de parto. Como após o parto eu cheguei ao
quarto  no  meio  da  noite,  senti  que  algumas  horas  de  sono  seriam  tudo  que  eu  precisava  para  voltar  ao
normal. Durante uma avaliação na manhã seguinte, o enfermeiro detectou que meu útero estava deslocado
para  a  direita  da  linha  média,  e  fui  instruída  a  urinar.  Eu  não  entendia  por  que  o  enfermeiro  estava
preocupado com onde estava localizado meu útero, e, além disso, não senti qualquer sensação de bexiga
cheia.  Mas,  enfim,  levantei­me  e  tentei  urinar.  Apesar  de  todos  os  truques  do  enfermeiro,  como  ligar  a
torneira  para  eu  ouvir  o  barulho  da  água  e  derramar  água  morna  sobre  minhas  coxas  com  um  frasco  de
irrigação  perineal,  eu  não  conseguia  urinar.  Como  eu  poderia  não  conseguir  fazer  uma  das  tarefas  mais
simples da vida?
Reflexões:  As  mulheres  que  recebem  anestesia  local  frequentemente  apresentam  redução  na
sensibilidade em sua área perineal e não sentem quando a bexiga está cheia. A avaliação da enfermagem
revelou útero deslocado em decorrência de bexiga cheia. Que “truques” adicionais podem ser usados para
ajudar essa puérpera a urinar? Que explicações devem ser oferecidas a ela em relação à justificativa para a
dificuldade de urinar?

Adaptações do sistema digestório
O  sistema  digestório  regressa  rapidamente  ao  normal  após  o  nascimento,  porque  o  útero  grávido  já  não  está  mais
preenchendo  a  cavidade  abdominal  e  pressionando  os  órgãos  abdominais.  Os  níveis  de  progesterona,  que  causam
relaxamento da musculatura lisa durante a gestação e diminuição do tônus intestinal, também estão em declínio.
 Independentemente  do  tipo  de  parto,  a  maioria  das  mulheres  apresenta  diminuição  do  tônus  intestinal  e  do
peristaltismo por vários dias após o nascimento. O peristaltismo diminuído ocorre em resposta aos analgésicos, cirurgia,
diminuição  da  pressão  intra­abdominal,  dieta  pobre  em  fibras,  ingestão  de  líquidos  insuficiente  e  tônus  muscular
diminuído.  Além  disso,  as  mulheres  com  episiotomia,  laceração  perineal  ou  hemorroidas  podem  ter  medo  da  dor  ou  de
danificar  o  períneo  com  a  primeira  defecação  e  podem  tentar  retardá­la.  Assim,  a  constipação  intestinal  é  um  problema
comum durante o período pós­parto. Por esse motivo, pode­se prescrever um emoliente fecal.
A maioria das mulheres sente fome e sede depois do parto, comumente relacionadas com as restrições do jejum e com
a energia gasta durante o trabalho de parto. Seu apetite volta ao normal imediatamente após o parto.

Anote!
Antecipe  a  necessidade  da  mulher  de  reabastecer  seu  corpo  com  alimentos  e  líquidos  e  forneça­os  assim  que  ela  der  à
luz.

Adaptações do sistema musculoesquelético
Os efeitos da gestação sobre os músculos e articulações variam amplamente. As alterações musculoesqueléticas associadas
à gestação – como o aumento da frouxidão ligamentar, o ganho de peso, a mudança no centro de gravidade e a síndrome
do  túnel  do  carpo  –  são  revertidas  durante  o  período  pós­parto.  Durante  a  gestação,  os  hormônios  relaxina,  estrogênio  e
progesterona  relaxam  as  articulações.  Após  o  parto,  os  níveis  desses  hormônios  declinam,  resultando  em  um  retorno  de
todas as articulações ao seu estado pré­gestacional, com exceção dos pés da mulher. As mulheres multíparas vão notar um
aumento permanente no tamanho de seus sapatos (Jordan et al., 2014).
As  mulheres  comumente  sentem  fadiga  e  intolerância  à  atividade  física  e  têm  uma  imagem  corporal  distorcida  por
semanas após o nascimento em decorrência da redução dos níveis de progesterona e relaxina, que causam dor no quadril e
nas articulações que interferem na deambulação e nos exercícios. A boa mecânica corporal e o posicionamento correto são
importantes  durante  esse  período  para  evitar  dor  lombar  e  lesões  nas  articulações.  Seis  a  8  semanas  após  o  parto,  as
articulações estão completamente estabilizadas e voltam ao normal.
Durante a gestação, ocorre alongamento dos músculos da parede abdominal para acomodar o útero em ampliação. Esse
alongamento  leva  à  perda  do  tônus  muscular  e,  possivelmente,  à  separação  dos  músculos  longitudinais  do  abdome
(músculos retos do abdome). A separação dos músculos retos do abdome, a chamada diá stase dos retos, é mais comum
em mulheres cujo tônus muscular abdominal não é satisfatório antes da gestação. Após o parto, o tônus muscular diminui
e os músculos abdominais ficam “moles” e flácidos. São necessários exercícios físicos específicos para ajudar a puérpera
a recuperar o tônus muscular. Felizmente, a diá stase dos retos do abdome responde bem ao exercício físico e o tônus dos
músculos abdominais pode ser melhorado. (Ver no Capítulo 16 mais informações sobre exercícios físicos para melhorar o
tônus muscular.)

Anote!
Se  o  tônus  muscular  reto  do  abdome  não  for  recuperado  por  meio  de  exercícios  físicos,  o  suporte  durante  futuras
gestações pode não ser adequado.

Adaptações do tegumento
Outro sistema que sofre efeitos duradouros da gestação é o tegumento. Conforme os níveis de estrogênio e progesterona
diminuem,  a  pigmentação  escura  no  abdome  (linha  nigra),  na  face  (melasma)  e  nos  mamilos  desaparece  gradualmente.
Algumas mulheres apresentam queda de cabelo durante a gestação e no período pós­parto. Aproximadamente 90% dos fios
de  cabelo  estão  crescendo  em  um  dado  momento,  enquanto  os  outros  10%  entram  em  uma  fase  de  repouso.  Em  virtude
dos elevados níveis de estrogênio presentes durante a gestação, mais fios de cabelo entram na fase de repouso, o que faz
parte do ciclo normal de queda de cabelo. O período mais comum de queda de cabelo é 3 meses após o parto, quando os
níveis  de  estrogênio  retornam  ao  normal  e  mais  fios  de  cabelo  são  perdidos.  Essa  queda  de  cabelo  é  temporária,  e  a
regeneração  geralmente  retorna  aos  níveis  normais  em  4  a  6  meses  em  dois  terços  das  mulheres  e  em  até  15  meses  no
restante, embora o volume de cabelo possa ser menos abundante do que antes da gestação (King et al., 2015).
As estrias (gravídicas ou gestacionais) que se desenvolveram durante a gestação nas mamas, no abdome e nos quadris
desaparecem  gradualmente  até  se  tornarem  linhas  prateadas.  No  entanto,  essas  linhas  não  desaparecem  completamente.
Embora  muitos  produtos  do  mercado  afirmem  fazer  as  estrias  desaparecerem,  sua  efetividade  é  extremamente
questionável.
A sudorese profusa (diaforese), comum durante o início do período pós­parto, é uma das adaptações mais perceptíveis
do sistema tegumentar. Muitas mulheres acordam encharcadas de suor durante o puerpério. Essa diaforese pós­parto é um
mecanismo  para  reduzir  o  volume  de  líquido  retido  durante  a  gestação  e  para  restaurar  os  níveis  pré­gestacionais  de
líquidos corporais. Às vezes, pode ser profusa. É comum, especialmente à noite, durante a primeira semana após o parto.
Tranquilize a paciente informando que isso é normal e incentive­a a trocar de roupa para não ficar com frio.

Adaptações do sistema respiratório
A frequência respiratória geralmente permanece dentro da faixa normal do adulto, de 16 a 24 incursões respiratórias por
minuto.  Conforme  os  órgãos  abdominais  retornam  à  sua  posição  original,  o  diafragma  volta  à  sua  posição  normal.  As
alterações  anatômicas  na  cavidade  torácica  e  nas  costelas,  causadas  pelo  aumento  do  crescimento  uterino,  desaparecem
rapidamente. Como resultado, desconfortos como dispneia e dor nas costelas são aliviados. O volume corrente, o volume­
minuto,  a  capacidade  vital  e  a  capacidade  residual  funcional  retornam  aos  valores  pré­gestacionais  tipicamente  em  1  a  3
semanas após o parto (Mattson & Smith, 2016).

Adaptações do sistema endócrino
O  sistema  endócrino  sofre  rapidamente  várias  alterações  depois  do  parto.  Os  níveis  circulantes  de  estrogênio  e
progesterona  caem  rapidamente  com  a  saída  da  placenta.  A  diminuição  dos  níveis  de  estrogênio  está  associada  ao
ingurgitamento mamário e à diurese do excesso de líquido extracelular acumulado durante a gestação (Creasy et al., 2014).
O estrogênio está em seu nível mais baixo 1 semana após o parto. Para a puérpera que não está amamentando, os níveis de
estrogênio começam a aumentar até 2 semanas após o parto. Nas lactantes, os níveis de estrogênio permanecem baixos até
que a frequência de amamentação diminua.
Os  níveis  de  outros  hormônios  placentários  (gonadotrofina  coriônica  humana  [hCG],  lactogênio  placentário  humano
[hPL],  progesterona)  diminuem  rapidamente  após  o  nascimento.  Os  níveis  de  hCG  não  existem  no  final  da  primeira
semana  após  o  parto,  e  o  hPL  não  é  detectável  1  dia  após  o  nascimento  (Mattson  &  Smith,  2016).  Os  níveis  de
progesterona  são  indetectáveis  até  o  3o  dia  após  o  parto,  e  sua  produção  é  restabelecida  com  a  primeira  menstruação.
Prolactina  é  um  hormônio  secretado  pela  adeno­hipófise  que  atua  na  lactação  e  na  reprodução.  Os  níveis  de  prolactina
declinam em 2 semanas na mulher que não está amamentando, mas permanecem elevados na lactante (Jin et al., 2015).

Perda ponderal após o parto
Para todas as mulheres em idade fértil, o ganho ponderal excessivo e a retenção de peso após o parto podem aumentar o
risco  de  obesidade.  O  aleitamento  materno  comprovadamente  tem  muitos  efeitos  benéficos  para  a  saúde  da  mãe  e  do
recém­nascido/lactente,  todavia,  sua  participação  na  perda  de  peso  pós­parto  ainda  não  foi  determinada.  Mais  pesquisa  é
necessária  para  avaliar  de  modo  fidedigno  o  impacto  do  aleitamento  materno  no  controle  do  peso  corporal  pós­parto
(Neville et al., 2014).
A velocidade e a magnitude da perda ponderal no período pós­parto parecem ser determinadas pelos mesmos fatores
que determinam a perda ponderal em outros momentos da vida das mulheres, inclusive o índice de massa corporal (IMC),
dieta, idade e nível de atividade física (Nascimento et al.,  2014).  Portanto,  existem  efeitos  benéficos  a  serem  obtidos  de
intervenções  globais  com  intuito  de  perda  ponderal  no  estilo  de  vida  das  puérperas  que  incluem  a  prática  de  exercícios
físicos associada a reorientação nutricional para atingir as metas de redução do peso corporal. Ver boxe Prática baseada em
evidências 15.2.

Lembre­se de Betsy, a mulher que sentiu alterações dolorosas em suas mamas. O que Betsy está
descrevendo à consultora de lactação? Por que a condição de suas mamas mudou em comparação a
quando ela estava no hospital?

Saúde das puérperas em todo o mundo
A  globalização  mudou  a  nossa  sociedade  de  várias  maneiras,  embora  a  saúde  da  mulher  permaneça  estagnada  ou  esteja
piorando em muitas regiões do mundo. Muitas mulheres de países em desenvolvimento não têm o seu direito fundamental
de desfrutar de um estado pleno de saúde respeitado, tal como definido pela Organização Mundial da Saúde (Boyd­Judson
&  James,  2014).  Mais  de  500.000  mulheres  morrem  a  cada  ano  em  decorrência  de  complicações  (sangramento  e
infecções) durante e após o parto, a maioria delas na África e na Ásia (Webber & Chirangi, 2014).
Mulheres  de  todo  o  mundo  continuam  enfrentando  enormes  obstáculos  na  tentativa  de  ter  acesso  a  cuidados
obstétricos.  O  acompanhamento  habilidoso  das  parturientes  é  crucial  para  reduzir  as  taxas  de  mortalidade  maternal  e
neonatal, contudo, muitas gestantes em países em desenvolvimento ainda dão à luz fora de unidades de saúde sem suporte
habilitado. Os enfermeiros das diferentes regiões do globo podem ajudar a defender intervenções baseadas em evidências
de  boa  relação  custo­efetividade  para  evitar  e  combater  complicações  no  parto,  a  fim  de  salvar  a  vida  das  mulheres.  O
desafio  é  garantir  que  toda  gestante  que  precise  de  cuidados  os  receba.  O  enfermeiro  pode  fazer  a  diferença  fora  das
fronteiras de seu próprio país, defendendo mulheres de todo mundo por meio de seus sistemas políticos governamentais e
estimulando esses governos a oferecer ajuda e salvar vidas.

Lactação
Lactação  é  a  secreção  de  leite  pelas  mamas.  Acreditase  que  seja  desencadeada  pela  interação  da  progesterona  com  o
estrogênio, a prolactina e a ocitocina. O leite materno aparece tipicamente 4 a 5 dias após o parto.

Prática baseada em evidências 15.2

Redução da retenção de peso após o parto e melhora dos desfechos do aleitamento materno em
mulheres com sobrepeso: um estudo­piloto controlado e randomizado.

As  mulheres  naturalmente  ganham  peso  durante  a  gestação  e  muitas  o  perdem  gradualmente  depois.
Algumas  mulheres,  porém,  têm  dificuldades  em  perder  o  peso  ganho  com  a  gestação  durante  o  período
pós­parto e há preocupação de que isso possa ser um risco à saúde. A retenção do peso ganho durante a
gestação pode contribuir para a obesidade. A obesidade na população geral aumenta o risco de diabetes
melito, doença cardíaca e hipertensão arterial. Sugere­se que as mulheres que retornam ao seu peso pré­
gestacional até o 6omês após o parto correm menor risco de sobrepeso 10 anos depois. O ganho ponderal
também  está  associado  a  taxas  mais  baixas  de  iniciação  e  duração  do  aleitamento  materno.  O  propósito
desse estudo randomizado foi ajudar as mulheres a reduzir a retenção de peso após o parto e a melhorar
os desfechos do aleitamento.

ESTUDO
Trinta  e  seis  mulheres  com  IMC  superior  a  25  foram  recrutadas,  estratificadas  segundo  o  IMC  e
randomizadas em um de três grupos, com acompanhamento durante os 6 primeiros meses após o parto. As
mulheres receberam intervenção dietética com ou sem suporte à lactação de uma especialista em lactação.
Todas  as  participantes  iniciaram  o  aleitamento,  mas  o  grupo  com  suporte  à  lactação  apresentou  duração
maior do aleitamento do que o grupo sem suporte. Além disso, as mulheres com períodos de aleitamento
de maior duração também perderam mais peso durante os 6 meses.
 Achados
O  estudo  forneceu  evidências  que  apoiam  a  exequibilidade  de  orientar  as  mulheres  com  sobrepeso  e
obesidade a procurar uma nutricionista e amamentar seus filhos com o propósito de reduzir o peso corporal.

Implicações para a enfermagem
Com  base  nos  achados  desse  estudo,  os  profissionais  de  enfermagem  recomendam  o  aleitamento  às
puérperas que desejam perder o peso ganho durante a gravidez. O aleitamento materno deve ser mantido
durante  pelo  menos  6  meses  para  perder  o  ganho  ponderal  da  gravidez.  Os  achados  das  pesquisas
associam  o  aleitamento  materno  com  a  perda  ponderal  pós­parto  em  decorrência  do  aumento  das  taxas
metabólicas  das  lactantes  (com  perda  calórica  maior).  Essa  informação  deve  ser  dada  às  puérperas  que
desejam  perder  peso  e  amamentar  seus  filhos.  No  todo,  se  o  peso  corporal  adquirido  durante  a  gravidez
não for perdido, o risco de doenças cardiovasculares, diabetes melito, hipertensão arterial e câncer nessas
mulheres aumentará à medida que elas envelhecerem. A perda ponderal ajudará a evitar essas condições
ou, pelo menos, reduzirá seus riscos.

Adaptado de Martin, J., MacDonald­Wicks, L., Hure, A., Smith, R., & Collins, C. E. (2015). Reducing
postpartum weight retention and improving breastfeeding outcomes in overweight women: A pilot
randomized controlled trial. Nutrients, 7(3), 1464–1479.

ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é um processo dinâmico que exige o acoplamento dos movimentos periódicos das mandíbulas do
recém­nascido/lactente,  a  ondulação  da  língua  do  recém­nascido/lactente  e  o  reflexo  de  ejeção  do  leite.  Todos  os
mecanismos  têm  de  ser  coordenados  para  serem  bem­sucedidos.  Todas  as  principais  organizações  de  profissionais  de
saúde recomendam o aleitamento materno. A American Academy of Pediatrics recomenda o aleitamento materno exclusivo
durante 6 meses, seguido pela introdução de alimentos complementares apropriados e manutenção do aleitamento materno
durante 1 ano ou mais (American Academy of Pediatrics [AAP], 2015). Essa recomendação é considerada o padrão atual
de  cuidado.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm  um  papel  importante  na  promoção,  no  suporte  e  na  proteção  do
aleitamento  materno.  O  posicionamento,  a  pegada,  a  sucção  e  a  deglutição  apropriados  são  cruciais  para  o  aleitamento
materno  bem­sucedido.  Embora  o  aleitamento  materno  seja  preconizado  por  organizações  nacionais  e  internacionais,  os
profissionais  de  enfermagem  precisam  respeitar  e  apoiar  as  mães  em  relação  aos  métodos  escolhidos  de  alimentação  do
recém­nascido/lactente.
Durante  a  gestação,  as  mamas  aumentam  em  tamanho  e  capacidade  funcional  em  preparação  para  a  amamentação.  O
estrogênio estimula o crescimento do sistema de coleta de leite (ductal), enquanto a progesterona estimula o crescimento
do  sistema  de  produção  de  leite.  No  primeiro  mês  de  gestação,  os  ductos  das  glândulas  mamárias  emitem  ramos,
formando mais lóbulos e alvéolos. Essas mudanças estruturais fazem com que as mamas fiquem maiores, mais sensíveis e
pesadas.  Cada  mama  ganha  quase  450  g  de  peso  a  termo,  as  células  glandulares  enchem­se  de  secreção,  os  vasos
sanguíneos aumentam em número e a quantidade de tecido conjuntivo e de adipócitos cresce (Engel et al., 2015).
A prolactina oriunda da adeno­hipófise, secretada em níveis crescentes ao longo da gestação, desencadeia a síntese e a
secreção  de  leite  depois  de  a  mulher  dar  à  luz.  Durante  a  gestação,  a  prolactina,  o  estrogênio  e  a  progesterona  fazem  a
síntese  e  a  secreção  de colostro,  que  contém  proteínas  e  carboidratos,  mas  não  a  gordura  do  leite.  Apenas  depois  que
ocorre  o  nascimento,  quando  os  níveis  elevados  de  estrogênio  e  progesterona  são  abruptamente  diminuídos,  a  prolactina
consegue estimular as células glandulares a secretar leite em vez de colostro. Isso ocorre 4 a 5 dias após o parto.
A  ocitocina  age  para  que  o  leite  possa  ser  ejetado  dos  alvéolos  até  o  mamilo.  Portanto,  a  sucção  do  recémnascido
liberará  leite.  Um  decréscimo  na  qualidade  da  estimulação  provoca  diminuição  dos  pulsos  de  prolactina  e,  portanto,
redução  da  produção  de  leite.  Os  níveis  de  prolactina  aumentam  em  resposta  à  estimulação  do  mamilo  durante  as
amamentações. A prolactina e a ocitocina resultam em produção de leite se estimuladas pela sucção (Stuebe et al., 2015)
(Figura 15.3). Se não houver o estímulo (sucção), como acontece na mulher que não está amamentando, o ingurgitamento
mamário e a produção de leite diminuirão alguns dias após o parto.
 FIGURA 15.3 Fisiologia da lactação.

O contato pele a pele durante os primeiros 60 minutos após o parto é o padrão­ouro para iniciar o aleitamento materno
se a mãe optar por esse método de alimentação do recém­nascido. Os pesquisadores perceberam que o instinto do recém­
nascido é buscar nutrição após o parto. O recém­nascido se move instintivamente sobre o abdome da mãe em direção às
mamas  dela.  Os  pesquisadores  acreditam  que  esse deslocamento  em  direção  às  mamas  (breast  crawl)  da  mãe  ajuda  o
aleitamento  logo  após  o  parto.  O  despertar  desse  instinto  ocorre  quando  um  recém­nascido,  deixado  repousando  nu  em
contato  com  a  pele  do  tórax  da  mãe  após  o  parto,  move­se  em  direção  à  mama  da  mãe  com  a  finalidade  de  localizá­la  e
pegá­la  para  a  primeira  mamada.  De  lá,  o  recém­nascido  usa  os  movimentos  de  pernas  e  braços  para  impulsionar­se  em
direção à mama. Ao chegar ao esterno, o recém­nascido movimenta sua cabeça para cima, para baixo e para os lados. Com
a  aproximação  do  recém­nascido  do  mamilo,  a  boca  se  abre  e,  depois  de  várias  tentativas,  ocorrem  o  travamento  e  a
sucção.  Os  recém­nascidos  têm  sentidos  e  habilidades  que  possibilitam  o  início  precoce  do  aleitamento  materno.  Os
enfermeiros  podem  ajudar  a  facilitar  o breast crawl como  uma  continuação  do  processo  de  parto.  O  enfermeiro  tem  a
responsabilidade  de  promover  a  saúde  da  família  que  está  tendo  um  filho  e  prestar  assistência  baseada  em  evidências.
Incentivar o uso do breast crawl pode ser o primeiro passo para a promoção da saúde a todos os recém­nascidos (Zanardo
& Straface, 2015).
A produção de leite pela mama pode ser resumida da seguinte maneira:

• Os níveis de prolactina aumentam ao termo com diminuição dos níveis de estrogênio e progesterona
• Os níveis de estrogênio e progesterona diminuem após a saída da placenta
• A prolactina é liberada pela adeno­hipófise e inicia a produção de leite
• A ocitocina é liberada pela neuro­hipófise para promover a descida do leite
• A  sucção  da  criança  a  cada  mamada  proporciona  estímulo  contínuo  para  a  liberação  de  prolactina  e  ocitocina
(Wambach & Riordan, 2014).

Tipicamente, durante os 2 primeiros dias após o nascimento, as mamas estão macias e indolores. A puérpera também
pode  relatar  sensação  de  formigamento  em  ambas  as  mamas,  que  é  decorrente  do  reflexo  de  descida  que  ocorre
imediatamente antes ou durante a amamentação. Após esse período, as alterações da mama dependem de a puérpera estar
amamentando ou tomando medidas para evitar a lactação.
Ingurgitamento  é  uma  condição  fisiológica  dolorosa  pós­natal  na  qual  ocorrem  distensão  e  tumefação  do  tecido
mamário  em  consequência  do  aumento  do  aporte  de  sangue  e  linfa,  sendo  um  precursor  da  lactação  (Figura  15.4).  De
modo  geral,  o  ingurgitamento  mamário  alcança  seu  máximo  3  a  5  dias  após  o  parto  e  desaparece  nas  24  a  36  horas
seguintes (Alekseev, Vladimir, & Nadezhda, 2015). O ingurgitamento pode ser consequência da amamentação infrequente
ou do esvaziamento não efetivo das mamas, durando, tipicamente, cerca de 24 horas. A vascularidade e a tumefação das
mamas aumentam em resposta à prolactina 2 a 4 dias após o parto. Se ingurgitadas, as mamas ficam rígidas e dolorosas à
palpação. Ficam temporariamente “cheias”, dolorosas à palpação e muito desconfortáveis, até que o aporte de leite esteja
pronto. O esvaziamento frequente das mamas ajuda a minimizar o desconforto e a resolver o ingurgitamento. Ficar sob um
chuveiro  com  água  morna  ou  aplicar  compressas  mornas  imediatamente  antes  da  amamentação  ajudará  a  tornar  menos
tensos as mamas e os mamilos, a fim de possibilitar que o recém­nascido pegue a mama com mais facilidade.
Os  tratamentos  para  reduzir  a  dor  do  ingurgitamento  mamário  incluem  aplicações  de  calor  ou  frio,  compressas  de
folhas de repolho, massagem da mama e ordenha do leite, ultrassom, bombeamento da mama e administração de agentes
anti­inflamatórios (King et al.,  2015).  Fármacos  anti­inflamatórios  de  venda  livre  também  podem  ser  utilizados  para  o
desconforto  e  a  tumefação  das  mamas  resultantes  do  ingurgitamento.  Essas  medidas  também  melhoram  o  reflexo  de
descida.  Entre  as  mamadas,  a  aplicação  de  compressas  frias  nas  mamas  ajuda  a  reduzir  a  tumefação.  Para  manter  a
produção de leite, as mamas precisam ser estimuladas pelo lactente, por uma bomba de tirar leite ou pela ordenha manual
do leite (Figura 15.5).

FIGURA 15.5 Enfermeira instrui a nova mãe que amamenta a usar a bomba de retirar leite. (Copyright B. Proud.)

Lembra­se de Betsy, que sentia desconfortos na mama? A consultora de lactação explicou que ela
apresentava ingurgitamento normal da mama e ofereceu várias sugestões para ajudá­la. Que medidas de
alívio ela pode ter sugerido? Que garantias podem ser dadas a Betsy nesse momento?

SUPRESSÃO DA LACTAÇÃO
Várias intervenções farmacológicas e não farmacológicas têm sido utilizadas para suprimir a lactação pós­parto e aliviar os
sinais e sintomas associados. Apesar do grande volume de literatura sobre o assunto, atualmente não há nenhuma diretriz
universal sobre a abordagem mais adequada para suprimir a lactação em puérperas (Cunningham et al., 2014). Estima­se
que mais de 30% das puérperas nos EUA não amamentem seus filhos, e uma proporção maior interrompe a amamentação
2 semanas após o parto (Senie, 2014). Embora a cessação fisiológica da lactação acabe ocorrendo na ausência de estímulo
físico,  como  a  sucção  do  lactente,  uma  grande  quantidade  de  mulheres  experimenta  vazamento  de  leite  e  desconforto
moderado a grave antes de a lactação cessar.
 FIGURA 15.4 A.  Imagem  de  mamas  ingurgitadas.  Observe  a  tumefação  e  a  inflamação  das  duas  mamas.  B.  O
ingurgitamento mamário pode atrapalhar a amamentação: (1) Ao sugar uma mama normal, os lábios do lactente
comprimem  a  aréola  e  encaixam­se  perfeitamente  contra  as  laterais  do  mamilo.  O  lactente  também  tem  espaço
suficiente para respirar. (2) Quando a mama está tensa, no entanto, o lactente tem dificuldades para pegar o mamilo
e  a  capacidade  de  respirar  é  comprometida.  (De  Pillitteri,  A.  [2014].  Maternal  and  child  nursing.  [7th  ed.].
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.)

Até dois terços das mulheres que não amamentam apresentam tumefação e dor moderada a intensa nas mamas quando
não é aplicado tratamento (Spencer, 2015). Se a puérpera não quiser amamentar, algumas medidas de alívio incluem usar
um sutiã com bom apoio 24 horas por dia, aplicar gelo nas mamas por aproximadamente 15 a 20 minutos de hora em hora,
evitar a estimulação sexual e não estimular as mamas por compressão ou ordenha manual dos mamilos. Além disso, não
expor  as  mamas  ao  calor  (p.  ex.,  um  chuveiro  quente)  ajuda  a  aliviar  o  ingurgitamento  mamário.  Em  mulheres  que  não
estão amamentando, o ingurgitamento geralmente desaparece em 2 a 3 dias com a aplicação dessas medidas.

Ovulação e retorno da menstruação
Os níveis variáveis de hormônios interagem constantemente entre si para produzir mudanças corporais. Quatro principais
hormônios influenciam o período pós­parto: o estrogênio, a progesterona, a prolactina e a ocitocina. O estrogênio tem um
papel importante durante a gestação, mas seus níveis caem bruscamente no nascimento e alcançam seu nível mais baixo 1
semana  após  o  parto.  A  progesterona  “acalma”  o  útero  para  evitar  um  parto  prétermo  durante  a  gestação;  seus  níveis
crescentes durante a gestação evitam que a lactação comece antes de o parto ocorrer. Tal como acontece com o estrogênio,
os níveis de progesterona diminuem drasticamente após o parto e são indetectáveis 72 horas após esse evento. Os níveis
de progesterona são restabelecidos com o primeiro ciclo menstrual (Creasy et al., 2014).
Durante o período pós­parto, a ocitocina estimula a contração do útero durante a sessão de amamentação e por até 20
minutos  após  cada  mamada.  A  ocitocina  também  atua  na  mama  induzindo  o  reflexo  de  descida  do  leite  durante  a
amamentação.  A  prolactina  também  está  associada  ao  processo  de  amamentação,  pela  estimulação  da  produção  de  leite.
Nas  lactantes,  os  níveis  de  prolactina  permanecem  elevados  até  a  sexta  semana  após  o  nascimento  (Bope  &  Kellerman,
2015). Os níveis prolactina variam de acordo com a estimulação dos mamilos. Os níveis de prolactina caem nas mulheres
não  lactantes,  alcançando  níveis  pré­gestacionais  na  terceira  semana  após  o  parto.  Descobriu­se  que  altos  níveis  de
prolactina retardam a ovulação, inibindo a resposta ovariana ao hormônio foliculestimulante (Bernard et al., 2015).
O  momento  da  primeira  menstruação  e  da  ovulação  após  o  parto  é  diferente  nas  lactantes  e  naquelas  que  não  estão
amamentando. Para as mulheres não lactantes, a menstruação pode retornar até 7 a 9 semanas após o parto, mas na maioria
das vezes leva até 3 meses, com o primeiro ciclo sendo anovulatório (Barrett et al., 2014). O retorno da menstruação na
lactante depende da frequência e da duração da amamentação. Pode retornar a qualquer momento após o parto, dependendo
se a mulher amamenta exclusivamente ou suplementa com fórmula.

Anote!
A  ovulação  pode  ocorrer  antes  da  menstruação.  Portanto,  a  amamentação  não  é  um  método  contraceptivo  totalmente
confiável, a menos que a mãe amamente exclusivamente, não tenha apresentado nenhum período menstrual após o parto
e o lactente tenha menos de 6 meses de idade (Alexander et al., 2014).

Betsy tenta várias das medidas que a consultora de lactação sugeriu para aliviar seu desconforto nas
mamas, mas ainda está se sentindo abatida e com dor. Ela se sente desanimada e diz ao enfermeiro que
está pensando em reduzir a amamentação e usar fórmula para alimentar o recém­nascido. Isso é uma boa
opção? Por que sim ou por que não? Que intervenções ajudarão Betsy a passar por esse momento difícil?

CONSIDERAÇÕES CULTURAIS PARA O PERÍODO PÓS­PARTO
As crenças, as práticas e os costumes pós­parto variam de uma cultura para outra. Os profissionais de enfermagem atuam
em uma sociedade cada vez mais multicultural. Portanto, precisam ser francos, respeitosos e imparciais, além de estarem
dispostos a aprender sobre populações etnicamente diversas. Embora os períodos de parto e pós­parto sejam experiências
únicas  para  cada  mulher,  o  modo  como  a  mulher  os  percebe  e  dá  significado  a  eles  é  definido  por  sua  cultura.  Na
sociedade somali a maternidade é muito valorizada. As puérperas ficam em casa e se abstêm de atividade sexual durante
40 dias. Ao final desses 40 dias, ocorre uma celebração que, tipicamente, marca o momento que a mãe e o lactente deixam
pela primeira vez seu lar desde o parto. A maioria das mulheres somalis e árabes amamentam seus filhos e o fazem por
períodos  prolongados  (Wojnar  &  Narruhn,  2016).  Os  enfermeiros  precisam  oferecer  instruções  precoces  para  o
aleitamento materno enquanto as puérperas estão no hospital/maternidade antes da alta.

Equilíbrio de calor e frio
Duas áreas que são significativamente diferentes da cultura ocidental envolvem as crenças sobre o equilíbrio entre o quente
e  o  frio  e  o  confinamento  após  o  parto.  As  mulheres  vietnamitas  consideram  o  período  pós­parto  como  um  estado  frio
(duong) e se protegem por meio de aquecimento. As práticas culturais incluem uso de água morna para higiene pessoal e
estimulação da lactação, consumo de alimentos quentes e permanecer dentro de casa. Nos EUA, o parto e a recuperação do
mesmo  são  considerados  estados  saudáveis  e  as  mães  recebem  pouco  suporte  formal  para  sua  recuperação  e  para  os
cuidados  para  com  o  recém­nascido.  Na  China,  o  parto  e  o  período  pós­parto  são  considerados  estados  que  perturbam  o
equilíbrio  normal  da  saúde  entre yin e yang.  Para  restabelecer  o  equilíbrio  da  saúde,  as  puérperas  se  engajam  durante  1
mês  em  práticas  relacionadas  com  o  papel  de  mãe,  atividade  física,  manutenção  do  calor  corporal  e  consumo  de
determinados alimentos. Achados nas pesquisas recentes em uma pequena amostra de mulheres chinesas mostraram que o
confinamento  pós­parto  estava  correlacionado  de  modo  negativo  com  a  resistência  aeróbica  e  de  modo  positivo  com  a
depressão.  Esses  achados  desafiam  a  pressuposição  de  que  as  práticas  de  confinamento  sejam  saudáveis  para  a
recuperação das mulheres chinesas após o parto (Liu, Maloni, & Petrini, 2014).
Em  muitas  culturas,  a  saúde  demanda  o  equilíbrio  de  substâncias  quentes  e  frias.  Como  o  parto  envolve  a  perda  de
sangue, o que é considerado quente, o período pós­parto é considerado frio, de modo que a mãe deve equilibrar ingerindo
alimentos quentes. Os alimentos consumidos devem ser de natureza quente; alimentos frios, como frutas e legumes, são
evitados. As práticas ocidentais frequentemente utilizam compressas frias ou banhos de assento para reduzir o inchaço e o
desconforto  perineal.  Essas  práticas  não  são  aceitáveis  para  mulheres  de  muitas  culturas  e  podem  ser  vistas  como
prejudiciais. As crenças de quente­frio são comuns nos americanos de origem latina, africana e asiática (Purnell, 2014).
Para reduzir a vulnerabilidade e as potenciais doenças infantis e maternas, as mulheres podem praticar um período de
isolamento de duração de 1 mês após o parto. Durante esse período, as novas mães descansam e recuperam­se. O período
pós­parto  é  um  momento  para  evitar  o  frio  –  tanto  temperaturas  quanto  alimentos  frios.  As  mulheres  são  mantidas
aquecidas,  ficam  dentro  de  casa  para  não  passarem  frio,  tomam  banho  com  pouca  frequência  e  evitam  esforços  físicos
(Rice & Manderson, 2014).

Crenças culturais pós­parto
Com o multiculturalismo crescente nos EUA, é crucial que todos os profissionais de enfermagem compreendam os pontos
de vista de várias culturas sobre recuperação e bem­estar após o parto. Os enfermeiros que atendem as puérperas precisam
entender  essas  diversas  crenças  culturais  e  fornecer  estratégias  criativas  para  estimular  a  higiene  (banhos  de  esponja,
cuidado  perineal),  os  exercícios  e  a  dieta  equilibrada,  mantendo  o  respeito  pelo  significado  cultural  dessas  práticas.  A
melhor abordagem é pedir a cada puérpera que descreva quais práticas culturais são importantes para ela e decidir a partir
disso.

ADAPTAÇÕES PSICOLÓGICAS
O  processo  de  tornar­se  mãe  exige  muito  trabalho  psicológico,  social  e  físico.  As  mulheres  experimentam  maior
vulnerabilidade  e  enfrentam  enormes  desafios  conforme  fazem  essa  transição.  O  enfermeiro  tem  uma  oportunidade
extraordinária  de  ajudar  mulheres  a  aprender,  a  ganhar  confiança  e  a  experimentar  crescimento  à  medida  que  assumem  a
identidade de mãe.
A  transição  para  a  maternidade/paternidade,  embora  seja  um  momento  estimulante  de  celebração  pela  vida  do  filho,
impõe aos genitores novos desafios como exaustão física, sobrecarga de desempenho e redução do tempo disponível para
si mesmos e para os parceiros (Velotti, Castellano, & Zavattini, 2015). As experiências de gestação dos pais e das mães
são necessariamente diferentes; essa diferença continua após o parto, conforme ambos se ajustam às suas novas funções
de  pais.  Muitos  casais  têm  muita  dificuldade  para  se  adaptar  à  paternidade/maternidade.  A  maternidade/paternidade
envolve  cuidar  física  e  emocionalmente  dos  recém­nascidos  para  promover  seu  crescimento  e  o  desenvolvimento  de
adultos  responsáveis  e  afetuosos.  Um  conjunto  substancial  de  pesquisas  não  encontra  diferenças  de  base  biológica  entre
mães  e  pais  em  termos  de  sensibilidade  aos  recém­nascidos,  de  capacidade  de  prestar  cuidados  ou  de  aquisição  das
habilidades parentais. Após 15 minutos segurando um recém­nascido, os homens apresentam níveis elevados de ocitocina,
cortisol  e  prolactina.  Os  níveis  aumentados  desses  hormônios  são  iguais  em  homens  e  mulheres  expostos  a  recém­
nascidos (Davies, 2015). Outros membros da família do recémnascido, como irmãos e avós, também passam por muitas
mudanças em virtude do nascimento da criança (ver Capítulo 16). O contato mãe­filho logo após o nascimento melhora os
comportamentos de apego.

Comportamentos de apego dos pais
O  período  pós­parto  é  um  momento  único,  distinguido  pela  relação  inseparável  que  os  pais  têm  com  seu  recémnascido.
Para  possibilitar  que  uma  relação  de  apego  seja  construída,  a  proximidade  da  unidade  familiar  é  essencial.  O apego é  a
formação de uma relação entre o pai/mãe e seu recém­nascido por meio de um processo de interações físicas e emocionais.
O vínculo (apego) entre a puérpera e o recém­nascido tem implicações vitalícias (King et al., 2015). O apego materno tem
o  potencial  de  afetar  tanto  o  desenvolvimento  da  criança  quanto  a  maternidade.  A  ligação  dos  genitores  com  o  recém­
nascido  é  de  força,  poder  e  potencial.  O  apego  começa  antes  do  parto,  durante  o  período  pré­natal,  em  que  ocorrem  a
aceitação e o afeto pelo feto em crescimento. Continua após o parto, conforme os pais aprendem a reconhecer os sinais de
seu recém­nascido, a adaptar­se a seus comportamentos e respostas e a atender às suas necessidades.
Vários  fatores  que  ocorrem  durante  o  período  pósparto  precoce  podem  ter  uma  in  fluên  cia  notável  na  criação  de
vínculo/ligação que ocorre nesse período. A ocitocina tem uma participação crucial no aspecto químico da ligação e seus
efeitos podem ser amplificados por contato físico (pele da mãe com pele do recém­nascido), aleitamento materno, contato
visual, vocalizações sociais, odores da mãe e do leite que acalmam o recémnascido e massagem do recém­nascido durante
os primeiros 60 minutos após o parto (Buckley, 2015; Hutcheson & Cheeseman, 2015).
O contato precoce e sustentado entre o recém­nascido e seus pais é vital para iniciar seu relacionamento.
O enfermeiro desempenha um papel crucial no apoio ao processo de apego pela promoção de interações precoces entre
pais e recém­nascidos. Além disso, o enfermeiro pode facilitar o contato pele com pele (canguru), colocando a criança no
tórax  despido  da  mãe  e  do  pai  para  promover  o  apego  entre  os  pais  e  o  recém­nascido.  Essa  atividade  possibilitará  que
cheguem  perto  de  seu  recém­nascido  e  experimentem  uma  intensa  sensação  de  conexão,  além  de  evocar  sentimentos  de
estarem  sendo  pais  afetuosos.  Incentivar  a  amamentação  é  outra  maneira  de  promover  o  apego  entre  a  mãe  e  seu  recém­
nascido. Por fim, o enfermeiro pode incentivar atividades de carinho e contato, como tocar, falar, cantar, confortar, trocar
fraldas, amamentar – enfim, participar dos cuidados neonatais de rotina.
O processo de apego é complexo e é influenciado por muitos fatores, incluindo as circunstâncias ambientais, o estado
de  saúde  do  recém­nascido,  bem  como  a  qualidade  dos  cuidados  de  enfermagem  (Buckley,  2015).  O  enfermeiro  precisa
minimizar  a  separação  entre  os  pais  e  o  recém­nascido,  promovendo  a  interação  deles  por  meio  do  método  canguru,  da
amamentação e da participação nos cuidados do recém­nascido. O enfermeiro que presta apoio psicológico positivo e que
tem uma comunicação clara com os pais ajudará a apoiar o processo de apego dentro das unidades familiares.

Adaptações psicológicas maternas
Pressupõe­se que o parto seja o período mais alegre da vida de uma mulher. Ele envolve a experiência quase espiritual de
dar à luz e ser capaz de dar vida a outro ser. Para muitos, pode ser um evento de mudança de vida, e ao longo dos séculos
tem  sido  aguardado  com  entusiasmo  e  alegria,  sendo  referido  como  uma  bênção.  Na  realidade,  o  parto  e  a  criação  dos
filhos são muito estressantes, financeiramente desafiadores e emocionalmente desgastantes.

Transtornos do humor
Muitas pessoas consideram o parto um momento de felicidade e bem­estar, contudo, as mulheres comumente apresentam
alterações do humor nesse período. Isso pode incluir sensação de fadiga, irritabilidade ou preocupação e, com frequência,
esses  sintomas  se  tornam  graves  o  suficiente  para  exigir  intervenção  médica.  No  período  pós­parto,  os  transtornos  de
humor podem ser divididos em três entidades distintas, em ordem crescente de gravidade: tristeza, depressão pós­parto e
psicose materna. No entanto, esses transtornos não foram claramente demarcados e não há um consenso a respeito de se
são  distúrbios  isolados  ou  um  transtorno  único  que  varia  ao  longo  de  um  espectro  de  gravidade  (Finley  &  Brizendine,
2015).
Até  85%  das  novas  mães  apresentam  um  transtorno  de  humor  pós­parto  de  curta  duração  denominado  “melancolia
pós­parto”  ou  “melancolia  materna”  que  se  caracteriza  por  manifestações  depressivas  leves,  ansiedade,  irritabilidade,
oscilações  do  humor,  perda  de  apetite,  transtornos  do  sono,  crises  de  choro  (frequentemente  sem  motivo  aparente),
aumento da sensibilidade e fadiga (Flynn, 2015). A melancolia alcança seu máximo tipicamente no 4o e no 5o dia após o
parto,  pode  durar  horas  ou  dias  e  geralmente  desaparece  até  o  10o  dia.  Embora  esses  sinais  e  sintomas  possam  ser
angustiantes,  não  refletem  uma  psicopatologia  e  tipicamente  não  influenciam  a  capacidade  funcional  da  mãe  nem  a
capacidade dela de cuidar do recém­nascido.
Para obter informações adicionais, ver Capítulo 22.

Fases de adaptação da puérpera à maternidade
A  maternidade  é  um  evento  positivo  e  altamente  antecipado  para  a  maioria  das  mulheres.  A  sociedade  construiu  muitas
imagens ideais de maternidade, criando padrões que as mulheres precisam atingir e, com frequência, preparando­as para o
desapontamento.  A  maioria  das  mulheres  consegue  vivenciar  essa  incompatibilidade  entre  sua  personalidade  ideal  e  sua
personalidade  verdadeira  e  se  adapta  com  discrepância  mínima  (Adams,  2015).  A  puérpera  apresenta  várias  respostas
conforme se ajusta ao novo membro da família e aos desconfortos do pós­parto, às mudanças em sua imagem corporal e à
realidade das mudanças em sua vida. No início de 1960, Reva Rubin identificou três fases pelas quais uma pessoa passa
durante  o  ajuste  ao  seu  novo  papel  de  mãe.  A  estrutura  do  papel  materno  de  Rubin  pode  ser  usada  para  monitorar  o
progresso  da  paciente  conforme  ela  “experimenta”  seu  novo  papel  como  mãe.  A  ausência  desses  processos  ou  a
incapacidade de progredir ao longo das fases de modo satisfatório podem impedir o desenvolvimento adequado do papel
materno  (Rubin,  1984).  Embora  as  teorias  de  desenvolvimento  do  papel  materno  de  Rubin  sejam  válidas,  algumas  das
suas  observações  sobre  a  duração  de  cada  fase  podem  não  ser  totalmente  relevantes  para  a  mulher  contemporânea  do
século XXI. Atualmente, muitas mulheres conhecem o sexo do filho, “viram” o feto no útero por meio da ultrassonografia
4D  e  têm  conhecimentos  a  respeito  do  parto  e  dos  cuidados  com  a  criança.  São  menos  passivas  do  que  no  passado  e
progridem  ao  longo  das  fases  para  alcançar  o  papel  materno  em  um  ritmo  muito  mais  rápido  do  que  Rubin  teria
imaginado. Ainda assim, a estrutura proposta por Rubin é atemporal para avaliar e monitorar os comportamentos de papel
esperados ao planejar os cuidados e intervenções adequadas.
FASE DEPENDENTE
A  fase  dependente  é  o  momento  imediatamente  após  o  parto,  quando  a  puérpera  precisa  dormir,  depende  de  outras
pessoas  para  satisfazer  suas  necessidades  e  revive  os  acontecimentos  que  envolveram  o  processo  de  parto.  Essa  fase
caracteriza­se  por  um  comportamento  de  dependência.  Durante  as  primeiras  24  a  48  horas  após  o  parto,  as  puérperas
muitas  vezes  assumem  um  papel  muito  passivo  no  cumprimento  de  suas  próprias  necessidades  básicas  de  alimentação,
hidratação e repouso, deixando que o enfermeiro tome por elas as decisões em relação a atividades e cuidados. Passam o
tempo contando sua experiência de parto para quem quiser ouvir. Essas ações ajudam a puérpera a integrar a experiência
do nascimento à realidade – ou seja, a gestação terminou e o recém­nascido agora é um indivíduo único, separado dela. Ao
interagir  com  o  neonato,  a  puérpera  gasta  tempo  afirmando  que  ele  é  seu  e  tocando­o,  comumente  identificando
características específicas do recém­nascido, como “ele tem o meu nariz” ou “os seus dedos são longos como os do pai”
(Figura 15.6).

Anote!
A  fase  dependente  geralmente  dura  de  1  a  2  dias  e  pode  ser  a  única  fase  observada  pelos  enfermeiros  no  hospital,  por
causa dos períodos de internação mais curtos, que são a norma atualmente.

FASE DEPENDENTE­INDEPENDENTE
A  fase  dependente­independente,  a  segunda  fase  de  adaptação  materna,  é  caracterizada  pelo  comportamento  materno
dependente e independente. Essa fase começa tipicamente no 2o ou no 3o dia após o parto e pode durar várias semanas.
Conforme a paciente recupera o controle sobre suas funções corporais durante os dias seguintes, ela vai se apegando e
se  tornando  preocupada  com  o  presente.  Ela  se  preocupará  particularmente  com  sua  saúde,  com  a  condição  da  criança  e
com sua capacidade de cuidar do filho. Ela demonstra maior autonomia e domínio do funcionamento de seu próprio corpo
e um desejo de assumir o comando, com o apoio e a ajuda de outras pessoas. Ela vai mostrar independência cuidando de si
mesma e aprendendo a cuidar de seu recém­nascido, mas ainda precisa da garantia de que está se saindo bem como mãe.
Ela expressa forte interesse em cuidar sozinha da criança.

FASE INTERDEPENDENTE
Na fase interdependente, a terceira etapa de adaptação materna, a puérpera restabelece relações com outras pessoas. Ela
se  adapta  à  maternidade  por  meio  de  seu  novo  papel  como  mãe.  Ela  agora  assume  a  responsabilidade  e  os  cuidados  do
recém­nascido  com  um  pouco  mais  de  confiança  (Edelman,  Kudzma,  &  Mandle,  2014).  O  foco  dessa  fase  é  seguir  em
frente,  assumindo  o  papel  de  mãe  e  separando­se  da  relação  simbiótica  que  ela  e  seu  recém­nascido  tiveram  durante  a
gestação. Ela define um estilo de vida, que inclui o recém­nascido. A mãe abandona a criança da fantasia e aceita a criança
real.
Os  enfermeiros  têm  reconhecido  a  importância  do  processo  de  tornar­se  mãe  (PTM)  para  a  enfermagem  materno­
infantil  desde  o  relato  de  Rubin  sobre  o  sucesso  no  papel  materno  (SPM).  As  percepções  da  mãe  em  relação  à  sua
competência ou confiança, ou ambas, na maternidade e em suas expressões de amor por seus filhos incluíram a idade, o
relacionamento com o pai da criança, a condição socioeconômica, a experiência de parto, o estresse experimentado, o apoio
disponível,  os  traços  de  personalidade,  o  autoconceito,  as  atitudes  relacionadas  com  a  educação  da  criança,  a  tensão  no
papel, o estado de saúde, a preparação durante a gestação, as relações com a própria mãe, a depressão e a ansiedade. As
variáveis  infantis  identificadas  como  sendo  fatores  que  influenciam  o  SPM/PTM  incluem  a  aparência,  a  capacidade  de
resposta,  o  temperamento  e  o  estado  de  saúde  (DiPietro et al.,  2015).  Uma  pesquisa  mais  atual  levou  à  renomeação  das
quatro etapas pelas quais a mulher progride no estabelecimento de uma identidade materna na PTM:
1. Comprometimento, apego ao feto e preparação para o parto e a maternidade durante a gestação
2. Entendimento/apego  ao  recém­nascido,  aprender  a  cuidar  da  criança  e  restauração  física  durante  as  primeiras  2  a  6
semanas após o parto
3. Seguir rumo à nova normalidade
4. Chegar a uma identidade materna por meio da redefinição de si para incorporar a maternidade (cerca de 4 meses). A
mãe sente­se autoconfiante e competente em suas habilidades como mãe e expressa amor e prazer em interagir com
seu filho (Mercer & Walker, 2006).

FIGURA 15.6 Formação de vínculo da mãe com o recémnascido durante a fase dependente.

O trabalho da mulher na primeira etapa é comprometer­se com a gestação e com o parto seguro e cuidado de seu futuro
filho. Esse compromisso está associado a uma adaptação positiva à maternidade. Durante a segunda fase – em que a mãe
está colocando a criança em seu contexto familiar e aprendendo a cuidar de seu filho –, seu apego e atitude em relação a
seu  filho  e  sua  autoconfiança  ou  senso  de  competência  no  papel  de  mãe,  ou  ambos,  indicam  consistentemente  uma
interdependência  entre  essas  duas  variáveis.  Os  cuidados  de  enfermagem  prestados  durante  as  duas  primeiras  fases  são
especialmente importantes para ajudar as puérperas que começam a ser mães. É necessário acompanhamento enquanto as
puérperas evoluem em direção a uma nova normalidade e reconhecem que uma transformação de si mesmas no processo
de tornarem­se mães pode continuar a reforçar as suas capacidades (Mercer, 2006).
Para fomentar o sucesso no papel de mãe, foram identificadas três intervenções específicas para o enfermeiro em uma
revisão  da  literatura  (Ferrarello  &  Hatfield,  2014).  Em  primeiro  lugar,  as  instruções  sobre  os  cuidados  com  o  recém­
nascido e com as capacidades do recém­nascido são mais efetivas se forem voltadas especificamente para aquela mãe em
particular. Em segundo, as mães preferem aulas ao vivo, em vez de vídeos, para que possam fazer perguntas. Em suma, as
relações  enfermeiro­paciente  interativas  estão  associadas  ao  crescimento  materno  positivo.  Em  terceiro  lugar,  a
identificação  de  barreiras  que  reduzam  os  períodos  de  contato  físico  da  mãe  com  o  recém­nascido  durante  o  período  de
internação  hospitalar  pós­parto  e  a  intervenção  para  reduzir  essas  barreiras  têm  implicações  para  o  desenvolvimento  do
papel  materno  e  para  o  sucesso  do  aleitamento  materno,  se  ela  optar  por  esse  método.  Providenciar  intervalos  de  tempo
para o contato físico da mãe com o recém­nascido tem impacto positivo na saúde a longo prazo de ambos. Os enfermeiros
que  interagem  com  as  pacientes  por  um  longo  período  durante  a  gestação,  o  parto  e  durante  o  atendimento  do  recém­
nascido ajudam a construir a competência materna. A gestação, o parto e o processo de assumir a maternidade representam
coletivamente  um  período  crítico  de  turbulência  física  e  emocional  na  vida  de  uma  mulher.  A  necessidade  de  uma
abordagem holística do cuidado, que apoie a saúde física e emocional da día de, é imperativa (Spiteri et al., 2014).
A transição para teorias de maternidade (Rubin e Mercer) descreve as mulheres em um papel prescrito, o de ser mãe e,
na verdade, um tipo predeterminado de mãe. Nesse sentido, a transição para a teoria de maternidade é centrada no recém­
nascido/lactente. Novas teorias precisam ser elaboradas e estas devem ser centradas nas mulheres e conceitualizar a mulher
como algué m poderoso em sua própria vida.

Adaptações psicológicas do parceiro
Para os parceiros, sejam eles maridos, entes queridos, namorados, parceiras de mesmo sexo ou apenas amigos, tornar­se
pai ou apenas compartilhar a experiência do parto pode ser um momento desorientador, bem como de grandes mudanças.
Essa  transição  é  influenciada  por  muitos  fatores,  incluindo  a  participação  no  parto,  as  relações  com  os  outros  entes
queridos,  a  competência  em  cuidar  da  criança,  a  organização  dos  papéis  familiares,  a  formação  cultural  do  indivíduo  e  o
método de alimentação infantil.
A transição de ser apenas um parceiro para ser um genitor pode impulsionar muitos parceiros a reorganizar seu estilo
de vida. Durante o período pós­parto, os genitores muitas vezes se empenham para equilibrar as necessidades pessoais e
profissionais com as novas exigências da condição de genitor e sua nova autoimagem. As complexidades do processo de
transição  envolvidas  na  formação  de  uma  identidade  paterna  ou  materna  podem  ser  vistas  em  três  níveis  diferentes:
reajuste  a  uma  nova  autoimagem,  formação  de  uma  tríade  familiar  e  adaptação  para  redefinir  a  si  mesmo  e  seu
relacionamento com a parceira: uma “equipe mais unida” (Halford, Petch, & Creedy, 2015).
O  enfermeiro  pode  desempenhar  um  papel  essencial  no  apoio  à  transição  dos  parceiros  para  a  paternidade  ou
maternidade  ao  mantê­los  informados  sobre  as  rotinas  de  parto  e  pós­parto,  informar  o  estado  de  saúde  de  seu  recém­
nascido e repassar como é o desenvolvimento infantil. Também pode contribuir criando um “espaço participativo” para os
novos  pais  durante  o  período  pósparto.  Isso  pode  ser  conseguido,  por  exemplo,  ajudando  o  genitor  a  assumir  seu  novo
papel e apoiar e promover o seu grau de envolvimento no processo. Os pais também podem ser incentivados a participar
ativamente no cuidado e a manter contato com seu recém­nascido.

Anote!
A maioria dos achados das pesquisas salienta a importância do contato precoce entre o genitor ou ente querido e o recém­
nascido, bem como a participação em atividades de cuidado infantil, para promover o relacionamento (Nolan, 2015).

O  recém­nascido  exerce  um  efeito  poderoso  sobre  o  genitor  ou  outro  ente  querido,  que  se  torna  intensamente
envolvido com ele (Figura 15.7).  O  pai  ou  outro  ente  querido  desenvolve  um  vínculo  com  o  neonato  –  um  momento  de
intensa conquista, preocupação e empenho –, a chamada interação genitor­filho.

Interação genitor­filho
A interação genitor­filho é caracterizada por sete comportamentos:

1. A consciência visual do recém­nascido: o genitor percebe o recém­nascido como sendo atraente, bonito ou lindo
 FIGURA 15.7 Interação do pai com seu recém­nascido.

2. Percepção  tátil  do  recém­nascido:  o  genitor  tem  o  desejo  de  tocar  ou  segurar  o  recém­nascido  e  considera  essa
atividade prazerosa
3. Percepção do recém­nascido como sendo perfeito: genitor não “vê” quaisquer imperfeições
4. Forte atração pelo recém­nascido: o genitor concentra toda a sua atenção no recém­nascido quando estão no quarto
5. Conscientização das características distintas do recémnascido: o genitor é capaz de distinguir seu recém­nascido dos
outros do berçário
6. Euforia extrema: o genitor se sente “o máximo” após o nascimento do filho
7. Aumento  da  sensação  de  autoestima:  o  genitor  se  sente  orgulhoso,  “maior”,  mais  maduro  e  mais  velho  depois  do
nascimento do filho (Sears & Sears, 2015).

Frequentemente, os genitores são retratados como bem­intencionados, mas atrapalham ao cuidar do recém­nascido. No
entanto, eles têm sua própria maneira de relacionar­se com seu filho e podem tornar­se tão afetuosos quanto as mães. As
respostas  afetuosas  do  genitor  podem  ter  um  desdobramento  menos  automático  e  mais  lento  do  que  as  da  mãe,  mas  os
genitores são capazes de ter uma forte ligação com seus recém­nascidos (Sears & Sears, 2015). Incentivar os genitores a
expressar  seus  sentimentos  vendo,  tocando  e  segurando  seu  filho  e  abraçando­o,  conversando  com  ele  e  alimentando­o
ajudará  a  solidificar  esse  novo  relacionamento.  O  reforço  desse  comportamento  ajuda  os  genitores  a  terem  uma  ligação
positiva durante esse período fundamental.

Três estágios do processo de desenvolvimento de papéis
De  modo  semelhante  às  mães,  os  genitores  também  passam  por  um  processo  de  três  estágios  previsíveis  durante  as
primeiras  3  semanas,  conforme  eles  também  “experimentam”  seus  papéis  como  pais.  Os  três  estágios  são:  expectativa,
realidade e transição para o domínio (Sears & Sears, 2015).

ESTÁGIO 1 | EXPECTATIVAS
Os novos genitores passam pelo estágio 1 (expectativa) com concepções preestabelecidas sobre como será a vida em casa
com  a  vinda  do  recém­nascido.  Muitos  genitores  podem  não  estar  cientes  das  drásticas  mudanças  que  podem  ocorrer
quando esse recém­nascido chegar à casa para morar com eles. Para alguns, é uma experiência chocante.

ESTÁGIO 2 | REALIDADE
O  estágio  2  (realidade)  ocorre  quando  os  genitores  percebem  que  suas  expectativas  do  estágio  1  não  são  realistas.  Seus
sentimentos passam da euforia a tristeza, ambivalência, ciúme e frustração. Muitos desejam envolver­se mais no cuidado
do  recém­nascido  e  ainda  não  se  sentem  preparados  para  fazê­lo.  Alguns  acham  a  paternidade  divertida,  mas  ao  mesmo
tempo não se sentem totalmente preparados para assumir esse papel.
O estresse, a irritabilidade e a frustração dos genitores nos dias, semanas e meses após o nascimento do filho podem
transformar­se  em  depressão,  assim  como  a  experimentada  pelas  novas  mães.  Infelizmente,  os  genitores  raramente
discutem  seus  sentimentos  ou  pedem  ajuda,  especialmente  durante  uma  época  em  que  se  supõe  que  devam  ser  “fortes”
para  ajudar  a  nova  mãe.  A  depressão  nos  cônjuges  pode  causar  conflitos  conjugais,  comportamento  imprudente  ou
violento,  interrupção  da  interação  do  genitor  com  o  recém­nascido,  comprometimento  do  desempenho  laboral  e  uso
abusivo  de  substâncias  psicoativas.  Além  disso,  a  depressão  paterna  após  o  parto  pode  ter  um  efeito  negativo  sobre  o
relacionamento  do  casal,  o  relacionamento  entre  pais  e  filhos  e  o  desenvolvimento  futuro  de  seus  filhos  (Sethna  et  al.,
2015).
Os  fatores  de  risco  para  depressão  pós­parto  do  genitor  incluem  história  pregressa  de  depressão,  problemas
financeiros, problemas de relacionamento com a parceira e gestação não planejada. Os sintomas de depressão aparecem 1 a
3 semanas após o parto e podem incluir sentimentos de estar muito estressado e ansioso; sentir­se desanimado, cansado,
ressentido com a criança e com a atenção que ela está recebendo; e cefaleia. Os genitores que apresentam esses sintomas
devem entender que não são um sinal de fraqueza e que a ajuda profissional pode ser útil para eles.

ESTÁGIO 3 | TRANSIÇÃO PARA O DOMÍNIO
No estágio 3 (transição para o domínio), o genitor toma uma decisão consciente de assumir o controle e estar no centro da
vida  de  seu  recém­nascido,  independentemente  de  estar  preparado.  Esse  período  de  adaptação  é  semelhante  à  fase
interdependente da mãe, quando ela incorpora o mais novo membro à família.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O  puerpério  se  refere  às  primeiras  6  semanas  após  o  parto.  Durante  esse  período,  a  mãe
experimenta  muitas  adaptações  fisiológicas  e  psicológicas  para  retornar  ao  seu  estado  pré­
gestacional
A  involução  uterina  envolve  três  processos:  contração  das  fibras  musculares  para  reduzir  as  fibras
distendidas, catabolismo (que reduz cada célula ampliada) e regeneração do epitélio uterino a partir
da  camada  inferior  da  decídua,  após  as  camadas  superiores  terem  sido  descamadas  e  eliminadas
nos lóquios

Os lóquios passam por três estágios durante o período pós­parto: lóquios rubros, lóquios serosos e
lóquios albos
O volume de plasma sanguíneo materno diminui rapidamente após o nascimento e retorna ao normal
nas 4 semanas seguintes ao parto
Reva  Rubin  (1984)  identificou  três  fases  pelas  quais  a  puérpera  passa  ao  adaptar­se  ao  seu  novo
papel de mãe: a fase dependente, a fase dependente­independente e a fase interdependente
A transição para a paternidade é influenciada por vários fatores, incluindo a participação no parto, as
relações  com  outros  entes  queridos,  a  competência  no  cuidado  infantil,  a  organização  dos  papéis
 familiares, os aspectos culturais do pai e o método de alimentação infantil
Como as mães, os genitores passam por um processo de três fases previsíveis durante as primeiras
3  semanas,  conforme  eles  também  “experimentam”  seus  papéis  como  genitores.  As  três  fases
incluem a fase de expectativa, a de realidade e a de transição para o domínio

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. O ingurgitamento mamário ocorre de 48 a 72 horas após o parto. Que mudança fisiológica influencia o
ingurgitamento mamário?
a. O aumento do aporte de sangue e linfa às mamas
b. O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona
c. A produção de colostro aumenta dramaticamente
d. A  retenção  de  líquido  nas  mamas,  em  virtude  das  soluções  administradas  por  via  intravenosa
durante o trabalho de parto

2. Na fase dependente de adaptação ao papel materno descrita por Rubin (1984), o enfermeiro poderia
esperar que o comportamento da puérpera fosse caracterizado por qual dos seguintes?
a. Aquisição de autoconfiança
b. Ajuste aos seus novos relacionamentos
c. Estado passivo e dependente
d. Retomada do controle sobre sua vida

3. O enfermeiro está explicando à puérpera, 48 horas de pós­parto, que as cólicas que ela está sentindo
podem ser decorrentes de qual das seguintes opções?
a. A cólica abdominal é um sinal de endometriose
b. Um recém­nascido pequeno com peso inferior a 3,6 kg
c. Gestações a intervalos pequenos
d. Contrações do útero após o parto

4. O enfermeiro esperaria que a mulher no pós­parto apresentasse qual se quência de lóquios?
a. Rubros, albos, serosos
b. Rubros, serosos, albos
c. Serosos, albos, rubros
d. Albos, rubros, serosos

5. O enfermeiro está avaliando a Sra. Smith, que deu à luz seu primeiro filho há 5 dias. Que achados o
enfermeiro poderia esperar?
a. Lóquios de cor creme; útero acima do umbigo
b. Lóquios de coloração vermelho­vivo com coágulos; útero 2 dedos abaixo do umbigo
c. Lóquios de coloração rosa­claro ou marrom; útero 4 a 5 dedos abaixo do umbigo
d. Lóquios de coloração amarelada, com consistência de muco; útero na altura do umbigo

6. Organize as prioridades da mãe 4 horas após o parto, colocando os números 1, 2, 3 ou 4 nos espaços
em branco antes de cada necessidade.
a. _____________ Aprender a segurar e aconchegar o recém­nascido.
b. _____________  Assistir  a  uma  demonstração  do  enfermeiro  de  como  dar  banho  no  recém­
nascido.
c. _____________ Dormir e descansar sem ser perturbada por algumas horas.
d. _____________  Tempo  de  interação  (primeiros  30  minutos)  com  o  recém­nascido  para  facilitar  a
formação de vínculo.

7. Imediatamente  após  o  parto,  ainda  na  sala  de  recuperação,  a  enfermeira  observa  a  fascinação  e  o
interesse do cônjuge da puérpera em relação ao recém­nascido. Com frequência esse comportamento
 é denominado:
a. Vínculo
b. Interação genitor­filho
c. Ligação
d. Temperamento

8. Após  o  enfermeiro  orientar  uma  puérpera  sobre  melancolia  pós­parto,  qual  das  seguintes  opções
indicaria compreensão das informações? Eu...
a. “preciso tomar medicação diariamente para tratar a ansiedade e a tristeza”
b. “telefonarei para o serviço de obstetrícia apenas se eu começar a ouvir vozes”
c. “entrarei em contato com meu médico se eu sentir tontura e náuseas”
d. “tenho vontade de rir em um momento e de chorar logo a seguir”

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. O novo enfermeiro designado para a unidade mater­no­infantil pós­parto faz um comentário na troca de
turno de que uma primigesta de 25 anos de idade parece preguiçosa e não mostra iniciativa em cuidar
de si mesma ou do recém­nascido. O enfermeiro informou que a nova mãe falou excessivamente sobre
sua experiência de trabalho de parto e parto e parecia preocupada com ela e com suas necessidades, e
não em cuidar do recém­nascido. Ela pergunta se há algo de errado com essa mãe, porque ela parece
estar tão autocentrada e precisa ser direcionada para fazer tudo.
a. Existe algo “errado” com o comportamento da Sra. Griffin? Por que sim ou por que não?
b. Que fase do papel materno está sendo descrita pelo novo enfermeiro?
c. Qual papel o enfermeiro desempenha no apoio à mãe nessa fase?

2. Uma  primípara  deu  à  luz  um  menino  saudável  ontem.  Seu  parceiro  parecia  entusiasmado  com  o
nascimento,  ligando  para  seus  amigos  e  familiares  minutos  após  o  parto.  Ele  distribuiu  charutos  e
elogiou sua mulher por seus esforços. Hoje, quando o enfermeiro entrou em seu quarto, seu parceiro
parecia  muito  ansioso  em  relação  ao  filho  e  chamava  o  enfermeiro  sempre  que  o  recém­nascido
chorava ou precisava trocar fralda. Ele parecia distante quando solicitado a segurar seu filho e passou
um tempo conversando com outros pais na sala de espera, deixando a esposa sozinha no quarto.
a. Você consideraria normal o comportamento paternal do Sr. Lenhart nesse momento?
b. O que o Sr. Lenhart poderia estar sentindo nesse momento?
c. Como o enfermeiro pode ajudar esse novo pai a adaptar­se ao seu novo papel?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Encontre  um  recurso  da  internet  que  discuta  os  cuidados  gerais  pós­parto  para  as  novas  mães  que
possam ter perguntas após a alta. Avalie quão críveis, acuradas e atuais são as informações desse site.

2. Prepare um plano de orientações para as novas mães, destacando as várias mudanças fisiológicas que
ocorrem após a alta.

3. O termo que descreve o retorno do útero ao seu estado pré­gestacional é ____________________.

4. Um  fundo  de  útero  desviado  para  o  lado  direito  do  abdome  poderia  indicar  um(a)
___________________.

ESTUDO DE CASO
Uma  mulher  latina  de  29  anos  com  quatro  filhos  morava  com  o  marido  e  os  pais  dele  em  uma  pequena
cidade  rural.  Ela  deu  à  luz  ao  quarto  filho  há  7  semanas.  Ela  teve  quatro  filhos  nos  últimos  4  anos.  A
gravidez,  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  foram  sem  intercorrências  e  uma  vizinha  que  nunca  recebeu
treinamento ajudou no parto domiciliar. Como a gravidez era considerada uma ocorrência normal que não
exige atenção médica, ela não compareceu a consultas de pré­natal em nenhuma das quatro gestações. No
primeiro mês após o parto ela se sentiu normal, mas depois começou a apresentar comportamento inquieto
e ansiedade. Ela se isolou da família, deixou de falar com os parentes e deixou de cuidar do recém­nascido
e das outras crianças. Os familiares se questionaram sobre o isolamento dela, mas pareceram indiferentes à
sua condição, porque estão ocupados com suas próprias vidas. Um dia, quando todos os familiares e seus
filhos foram trabalhar nos campos, ela se suicidou.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 15 | Adaptações Pós­Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A  resposta  correta  é  A.  O  ingurgitamento  refere­se  ao  aumento  do  volume  do  tecido  mamário  em  decorrência  do
aumento da irrigação sanguínea e da drenagem linfática para a produção de leite para o recém­nascido. Os níveis de
estrogênio e progesterona diminuem, o que possibilita que a prolactina estimule as glândulas a secretar leite. Os seus
níveis são recuperados quando a primeira menstruação retorna várias semanas ou meses mais tarde, dependendo do
estado de lactação da mãe. O colostro é um líquido cor de limão secretado pelas mamas imediatamente após o parto e,
no decorrer de 4 a 5 dias, gradualmente muda para leite de transição e, por fim, para leite maduro em até 2 semanas.
A produção de colostro diminui nos dias seguintes ao parto, sendo substituída pelo leite de transição e leite maduro,
de modo que não contribui para o ingurgitamento mamário.
2. A  resposta  correta  é  C.  De  acordo  com  Reva  Rubin,  a  mãe  é  muito  passiva  e  depende  dos  outros  para  cuidar  dela
durante  as  primeiras  24  a  48  horas  após  o  parto.  A  obtenção  de  autoconfiança  caracterizaria  a  mãe  na  fase
dependente­independente, durante a qual a mãe demonstra domínio sobre o funcionamento de seu próprio corpo e se
sente mais confiante em cuidar do filho. O ajuste à relação não ocorre até a terceira fase, a interdependente, quando a
mãe começa a se separar da relação simbiótica que ela e seu recém­nascido usufruíram durante a gestação e o parto.
A  retomada  do  controle  sobre  a  própria  vida  denotaria  a  segunda  fase,  a  dependente­independente,  durante  a  qual  a
mãe retoma o controle sobre sua vida e ganha autoconfiança para cuidar do filho.
3. A  resposta  correta  é  D.  A  causa  direta  das  cólicas  pós­parto  são  as  contrações  uterinas.  As  mães  sentem  dor
abdominal por causa das contrações, especialmente quando a sucção do leite materno estimula a liberação de ocitocina
pela  neuro­hipófise,  o  que  provoca  contrações  uterinas.  Não  há  associação  entre  as  cólicas  pós­parto  e  a
endometriose.  O  tamanho  pequeno  do  recém­nascido  não  distenderia  seu  útero,  portanto  não  seria  um  fator  que
contribui  para  seu  desconforto  atual.  Gestações  com  pouco  tempo  de  intervalo  entre  elas  podem  contribuir  para  a
distensão frequente do útero, mas essa não é a causa das cólicas pós­parto.
4. A resposta correta é B. A a eliminação de lóquios pelo útero prossegue de modo ordenado, independentemente de se
tratar  de  parto  cirúrgico  ou  vaginal.  Sua  coloração  passa  de  vermelho  para  rosa  a  creme  esbranquiçado  de  modo
consistente,  a  menos  que  haja  complicação.  A  sequência  correta  é  rubro  (vermelho),  em  seguida,  seroso  (rosa­
acastanhado) e depois de cor alba (branco, cremoso).
5. A resposta correta é C. O enfermeiro esperaria lóquios de coloração rosa­claro ou marrom, e o útero deve estar 4 a 5
dedos transversos abaixo do umbigo. Lóquios de cor creme não ocorreriam por cerca de 10 a 14 dias após o parto;
portanto,  não  seriam  observados  tão  precocemente  no  período  pós­parto.  O  útero  estaria  involuindo,  descendo  em
direção  à  pelve,  de  modo  que  não  estaria  acima  do  umbigo  nesse  momento.  Lóquios  de  coloração  vermelho­vivo
seriam observados por até 3 dias após o parto, não 5 dias depois, a menos que houvesse um problema. O útero desce
em  direção  à  pelve  a  uma  velocidade  de  1  cm/dia,  de  modo  que  o  fundo  do  útero  deve  estar  4  a  5  cm  (dedos
transversos) abaixo do umbigo nesse momento.
6. A ordem correta das prioridades seria:
1. Tempo de interação (primeiros 30 min) com o recém­nascido para facilitar o vínculo.
2. Dormir e descansar sem ser perturbada por algumas horas.
3. Aprender a segurar e aconchegar o recém­nascido.
4. Assistir a uma demonstração do enfermeiro de como dar banho no recém­nascido.
7. A resposta correta é B porque o desenvolvimento do vínculo do parceiro ou de pessoas significativas com o recém­
nascido  –  um  período  de  absorção,  preocupação  e  interesse  intensos  –  é  denominado  engrossment  (imersão).  As
 alternativas A, C e D são incorretas porque são termos que descrevem, tipicamente, o relacionamento próximo entre a
mãe e o recém­nascido (binômio mãe­filho) sem incluir o pai.
8. A resposta correta é D porque a labilidade emocional é típica da melancolia pós­parto, que geralmente é autolimitada.
A  alternativa  A  é  incorreta  porque  não  é  necessário  farmacoterapia  para  a  melancolia  pós­parto.  A  alternativa  B  é
incorreta porque esse comportamento indicaria psicose pós­parto e não apenas melancolia pós­parto. A alternativa C
indicaria uma condição física, como infecção, em vez de um transtorno mental.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Existe algo “errado” com o comportamento da Sra. Griffin? Por que sim ou por que não?
Não, este é um comportamento típico para uma nova mãe nos primeiros 2 dias após o parto.
b. Que fase do papel materno está sendo descrita pelo novo enfermeiro?
Esse comportamento é característico da fase dependente de Reva Rubin, que abrange as primeiras 48 horas após
o parto. A nova mãe geralmente está focada em suas próprias necessidades de descanso, alimentação e conforto.
As  novas  mães  nessa  fase  tendem  a  ser  passivas  e  obedecem  aos  direcionamentos/sugestões  da  equipe.  A
preocupação consigo mesma em vez de com seus filhos é normal durante essa fase. Suas necessidades precisam
ser atendidas antes que elas possam começar a cuidar dos outros.
c. Qual papel o enfermeiro desempenha no apoio à mãe nessa fase?
O  enfermeiro  pode  ser  solidário  nessa  fase  inicial,  proporcionando  um  ambiente  tranquilo  e  silencioso  para
facilitar sua recuperação do parto. Dar­lhe orientações simples e sugestões de como ela pode cuidar de si mesma
e de seu filho ajudará a nova mãe a expandir seu foco. Elogiá­la por suas realizações nos cuidados irá incentivá­
la.
2.  
a. Você consideraria normal o comportamento paternal do Sr. Lenhart nesse momento?
Sim, pais de primeira viagem inexperientes ficam ansiosos ao redor de seus recém­nascidos, porque essa é uma
experiência  nova  para  eles  e  muitos  ainda  não  sabem  como  lidar  com  seus  filhos  ou  cuidar  deles.  O  apego
paternal é um processo gradual que ocorre ao longo de semanas e meses.
b. O que o Sr. Lenhart poderia estar sentindo nesse momento?
Ele  provavelmente  está  se  sentindo  sobrecarregado  com  essa  pequena  criança  e,  embora  provavelmente  queira
ajudar, está ansioso sobre como ou o que fazer sem atrapalhar.
c. Como o enfermeiro pode ajudar esse novo pai a adaptar­se ao seu novo papel?
O  enfermeiro  pode  ajudar  os  novos  pais  a  se  ajustar  ao  seu  papel  separando  um  tempo  para  ouvir  suas
preocupações e demonstrar como eles podem se envolver no cuidado de seus recém­nascidos. Ficar no quarto e
apoiar  fisicamente  o  pai  enquanto  ele  testa  seu  novo  papel  dará  o  incentivo  para  que  ele  se  envolva.  O
enfermeiro  pode  lentamente  apresentar  aos  pais  as  necessidades  de  cuidado  do  recém­nascido  e  incentivar  sua
participação. Esse papel de apoio do enfermeiro pode ajudar a reduzir a tensão das novas funções e melhorar o
ajuste da família.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Os possíveis recursos da internet úteis para os pais após o parto são:
a. Site  do  Ministério  da  Saúde,  http://bvsms.saude.gov.br/,  Atenção  à  Saúde  do  Recém­Nascido,  Guia  para  os
Profissionais de Saúde, 2a edição, 2012.
2. O plano de orientações pode incluir os seguintes tópicos:
a. Involução do útero
b. Etapas e cores dos lóquios
c. Diaforese
d. Alterações das mamas (lactante e não lactante)
 e. Desconfortos  após  o  nascimento,  como  cicatrização  perineal  (compressas  de  gelo,  banhos  de  assento),  cólicas
pós­parto (analgésicos), ingurgitamento mamário (sutiã com bom apoio)
f. Cuidados de acompanhamento para a mãe.
3. involução
4. bexiga cheia

ESTUDO DE CASO
1. Quais eram os fatores sociais e culturais que podem ter contribuído para sua morte?
2. Quais eram os fatores médicos associados possivelmente presentes?
3. O que em seu comportamento indicava o que ela teve durante o período puerperal?
Resposta: A  depressão  pós­parto  afeta  mulheres  de  todas  as  culturas,  idades,  faixas  de  renda,  raças  e  etnias.  Nos
casos  típicos,  o  pico  de  incidência  ocorre  no  segundo  mês  depois  do  parto,  embora  a  depressão  puerperal  possa
começar  também  no  período  pré­natal.  Entre  os  fatores  sociais  e  culturais  que  podem  ter  desempenhado  um  papel
importante na morte dessa paciente, estão os seguintes: parto domiciliar com um assistente despreparado para ajudar
no  nascimento;  nenhum  cuidado  pré­natal  ou  pós­natal  que  tivesse  detectado  os  primeiros  sintomas;  nenhum
indicador  de  alto  risco  de  depressão;  os  sintomas  de  depressão  da  paciente  não  foram  detectados  antes;  e  a  atitude
indiferente dos seus familiares. A falta de apoio da família no período de recuperação puerperal inicial pode ter sido
outro  fator  contribuinte.  O  bem­estar  da  parturiente,  o  grau  de  fadiga  e  a  capacidade  de  recuperar­se  depois  do
nascimento  afetam  a  probabilidade  de  que  ela  desenvolva  depressão  puerperal,  que  é  o  que  demonstraram  seus
comportamentos.

Plano de cuidados
1. Quais são os fatores de risco para depressão puerperal?
2. Quais são os sintomas comuns de depressão puerperal?
3. Quais intervenções podem ajudar a evitar depressão puerperal?
4. Qual é o tratamento para depressão puerperal? Resposta: Os fatores de risco para depressão puerperal podem incluir
os seguintes: episódios anteriores ou histórico de depressão; nível baixo de apoio social; estresse e fadiga; gravidez
não  planejada;  pobreza;  e  apoio  social  escasso.  Os  sintomas  comuns  da  depressão  puerperal  são  sentimentos  de
inquietude, ansiedade, perda de energia, dificuldades de dormir, aumento ou redução do peso, sentimento de tristeza,
incapacidade de concentrar­se, sentimento de estar desligada das outras pessoas e do recém­nascido e questionamento
das  habilidades  maternas.  A  identificação  imediata  das  mulheres  suscetíveis  durante  a  gravidez  pode  oferecer  uma
oportunidade  de  intervir  precocemente  para  evitar  depressão  plenamente  estabelecida  no  período  puerperal.  As
intervenções  podem  incluir  atividade  física  regular,  fortalecimento  do  sistema  de  apoio  social,  ingestão  alimentar
saudável  e  compartilhamento  das  responsabilidades  domésticas  e  da  criação  dos  filhos  para  possibilitar  períodos  de
sono e descanso. Nos casos típicos, psicoterapia e fármacos antidepressivos são prescritos para depressão puerperal.
Embora  a  depressão  puerperal  seja  comum,  ela  pode  ser  corrigida  com  sucesso  por  psicoterapia  e  fármacos.  O
desfecho  trágico  desse  caso  poderia  ter  sido  evitado  se  a  vulnerabilidade  da  paciente  tivesse  sido  detectada  pela
triagem  pré­natal  e  pós­natal,  ou  se  os  familiares  tivessem  atuado  se  estivessem  orientados  sobre  os  sinais  e
sintomas. A conscientização da comunidade na forma de grupos de apoio locais também teria sido muito valiosa.
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira está fazendo uma visita à casa de uma mulher quatro dias após o parto. A
puérpera não tem queixas. Qual achado seria preocupante e mereceria investigação
aprofundada pela enfermeira?
A. Lóquios serosos
B. Útero 1 cm abaixo do umbigo
C. Vagina edemaciada
D. Sudorese

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2. Ao descrever as alterações hormonais que ocorrem após o nascimento, a enfermeira explica
que a diminuição de qual hormônio está associada ao ingurgitamento mamário?
A. Estrogênio
B. Progesterona
C. Prolactina
D. hCG

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3. Uma mulher que deu à luz um recém­nascido saudável há 2 meses chega ao ambulatório
relatando desconforto durante a relação sexual. Que sugestão da enfermeira seria mais
adequada?
A. “Demora um tempo para o seu corpo voltar à função normal depois de ter um bebê.”
B. “Isso é totalmente normal e muitas mulheres passam por isso. É só esperar que melhora.”
C. “Tente fazer exercícios de Kegel para que seus músculos pélvicos voltem à forma antiga.”
D. “Você pode tentar usar um lubrificante à base de água para aliviar o desconforto.”

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4. Depois de orientar um grupo de gestantes a respeito das alterações na pele que ocorrerão
após o nascimento de seu filho, qual declaração indica a necessidade de orientações
adicionais?
A. “Mal posso esperar para que essas estrias desapareçam após o parto.”
B. “Posso perder um pouco de cabelo, mas ele vai voltar a crescer.”
C. “Esta linha escura na minha barriga vai desaparecer com o tempo.”
D. “Meus mamilos não ficarão tão escuros depois de eu dar à luz.”

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5. Ao avaliar uma puérpera, qual das seguintes opções seria mais importante na identificação de
possível hemorragia pós­parto?
A. Pressão arterial
B. Débito cardíaco
C. Frequência cardíaca
D. Hematócrito

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6. A enfermeira avalia uma puérpera à procura de tromboembolismo com base no entendimento
de que seu risco é aumentado por causa de qual dos seguintes itens?
A. Aumento da contagem de leucócitos
B. Danos aos vasos durante o parto
C. Diminuição dos fatores de coagulação
D. Episiotomia

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7. A nova mãe chega para sua primeira consulta e se queixa de dor espontânea e à palpação nas
mamas pouco antes da amamentação. Com base na sua descrição, a enfermeira determina
que ela está com ingurgitamento mamário. Que orientações deve lhe fornecer?
A. “Use um sutiã com boa sustentação e apertado o dia todo.”
B. “Tome um banho quente pouco antes de alimentar seu bebê.”
C. “Tente não tocar suas mamas ou mamilos até que o inchaço tenha diminuído.”
D. “Use gelo durante cerca de 15 min a cada 2 h para promover o conforto.”

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8. Durante uma visita domiciliar aos novos pais, a enfermeira também avalia a adaptação do pai
a seu novo papel. Qual afirmação parece indicar que ele está na fase de realidade?
A. “Vai ser divertido ter um bebê em casa, mas as coisas não devem mudar muito.”
B. “Aprendi a trocar fralda e dar banho no bebê para que eu possa ser um pai efetivamente
envolvido.”
C. “Eu não fazia ideia do que era ser pai. Não estava preparado para isso.”
D. “Eu posso não ser um profissional nos cuidados com o bebê, mas gosto de me envolver.”

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9. Durante uma visita domiciliar pós­parto, a enfermeira observa qual comportamento que indica
que a nova mãe se encontra na fase interdependente?
A. Fala sobre sua experiência de trabalho de parto com os outros ao seu redor
B. Aponta características específicas no recém­nascido
C. Mostra independência no autocuidado
 D. Mostra maior confiança em cuidar do recém­nascido

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10. Cuidar de famílias envolve considerar suas culturas e tradições. A enfermeira deve se lembrar
de que a comunicação é mais do que apenas falar e ouvir, mas também qual das seguintes
opções?
A. Tocar
B. Escrever
C. Ilustrar
D. Reconhecer o significado das palavras

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11. Uma jovem mãe está no consultório para sua consulta de 6 semanas. Ela ainda apresenta
discretos lóquios albos e está preocupada por causa de uma infecção. Qual dos seguintes
sintomas indica possível infecção?
A. Corrimento cremoso
B. Corrimento marrom­claro
C. Odor fétido, desagradável
D. Cheiro de carne fresca

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12. Durante o parto, o médico realizou uma episiotomia. A cliente agora está se queixando de
desconforto. Para reduzi­lo e melhorar a higiene do períneo, ela deve ser encorajada a usar
qual das seguintes opções?
A. Lenços umedecidos
B. Frasco de irrigação perineal e água morna
C. Panos úmidos
D. Lenços umedecidos com álcool

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13. Uma cliente chegou ao consultório para sua primeira consulta pós­parto. Ao avaliar seus
exames de sangue, a enfermeira se preocuparia se o hematócrito estivesse:
A. Agudamente aumentado
B. Agudamente diminuído
C. Discretamente diminuído
D. Discretamente aumentado

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 Durante uma avaliação, a enfermeira observa que a cliente não tem conseguido urinar
14.
adequadamente desde o parto. Ela também observa que a cliente ainda está sangrando mais
do que o esperado. A enfermeira suspeita que qual condição esteja se desenvolvendo?
A. Retenção urinária
B. Sudorese pós­parto
C. Infecção do trato urinário
D. Atonia uterina

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15. Durante uma visita domiciliar, a cliente menciona que ainda está sentindo muita dor nas
articulações. A enfermeira explica que as mudanças que relaxaram as articulações pélvicas
para viabilizar o parto foram decorrentes do hormônio relaxina e que pode demorar quanto
tempo para o corpo voltar ao normal?
A. 6 a 8 semanas após a gestação
B. 4 a 6 semanas após a gestação
C. 8 a 10 semanas após a gestação
D. 2 a 4 semanas após a gestação

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16. Uma enfermeira está descrevendo as muitas mudanças que ocorrerão durante o período pós­
parto a um grupo de jovens pais. Qual é uma queixa leve comum que as mulheres devem
esperar, especialmente durante a primeira semana, que indicará que seu volume de líquido
está voltando ao normal?
A. Sudorese
B. Noctúria
C. Polaciúria
D. Aumento da urgência urinária

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17. Ao explicar a influência dos hormônios sobre o aleitamento materno, a enfermeira poderia
identificar qual hormônio da adeno­hipófise como sendo responsável pela produção de leite?
A. Prolactina
B. Estrogênio
C. Ocitocina
D. Progesterona

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18. Depois de uma aula para futuros pais sobre os diversos métodos de controle de natalidade
após o nascimento do bebê, a enfermeira percebe que são necessárias orientações adicionais
 quando uma participante faz qual dos comentários a seguir?
A. “Discutiremos o controle de natalidade com nosso médico para encontrar o melhor método
para nós.”
B. “Vou amamentar de vez em quando, por isso não vou precisar usar outro método de
controle de natalidade durante pelo menos 6 meses.”
C. “Usaremos um método de barreira nos primeiros meses e depois decidiremos o que
queremos fazer.”
D. “Vou voltar a tomar as pílulas assim que o médico liberar.”

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19. As enfermeiras precisam compreender, reconhecer e trabalhar com as diversas crenças
culturais de suas clientes. Nesta sociedade cada vez mais multicultural, existem duas áreas
distintas reconhecidas por outras culturas que não são necessariamente reconhecidas pela
cultura ocidental. Qual das seguintes seria uma delas?
A. Apresentar a criança ao restante da família
B. Permitir a presença dos familiares ao nascimento
C. Expectativas do que a nova mãe deve fazer
D. Equilíbrio entre quente e frio

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20. A enfermeira estava preocupada porque os pais estavam com dificuldades com seu recém­
nascido. Em um esforço para ajudar a incentivar o apego, qual das seguintes atividades ela
deve sugerir?
A. Dormir com o recém­nascido
B. Manter o recém­nascido no mesmo quarto em todos os momentos
C. Reproduzir uma gravação de sua voz em todos os momentos
D. Contato pele com pele no tórax

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21. O processo de pós­parto imediato pode ser dividido em várias fases. A enfermeira reconhece
que a mãe é mais dependente durante qual delas?
A. Fase dependente
B. Fase dependente­interdependente
C. Fase interdependente
D. Fase de apego

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22. Uma puérpera está apresentando subinvolução. Ao rever o histórico da cliente à procura de
fatores que possam contribuir para essa condição, o que a enfermeira identificará? (Selecione
todas as opções que se aplicam.)
 A. Infecção uterina
B. Trabalho de parto prolongado
C. Hidrâmnio
D. Amamentação
E. Deambulação precoce

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23. Ao programar uma aula de preparação para o parto, a enfermeira descreverá as mudanças na
involução uterina que ocorrem após a gestação. Qual(is) das seguintes opções será(ão)
incluída(s) na aula? (Selecione todos os itens que se aplicam.)
A. Contração das fibras musculares
B. Regressão do epitélio uterino
c. Catabolismo de cada célula do miométrio
D. Retorno ao seu tamanho pré­gestacional em aproximadamente 1 semana após o
nascimento
E. Importância dos exercícios de Kegel para evitar a involução

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24. A enfermeira está ajudando uma jovem mãe que decidiu não amamentar seu bebê. Ela deve
sugerir qual das seguintes medidas à cliente para aliviar o desconforto e evitar o
ingurgitamento mamário? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Usar um sutiã com boa sustentação e apertado 24 h por dia
B. Evitar a estimulação sexual
C. Esvaziar as mamas com bomba apenas 1 vez/dia
D. Aplicar gelo à mama durante aproximadamente 15 a 20 min a cada 2 h
E. Tomar um banho quente

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25. Uma enfermeira está preparando uma aula para um grupo de novos pais sobre as adaptações
psicológicas que ocorrem após o nascimento. Ela deve incluir qual dos sinais e sintomas a
seguir que podem indicar depressão pós­parto? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Inquietação
B. Dormir bem
C. Fome
D. Sensação de inutilidade
C. Sentir­se oprimida

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 Conduta de Enfermagem durante o Período Pós­Parto
16

PALAVRAS­CHAVE
Apego
Banho de assento
Exercícios do assoalho pélvico
Formação de vínculo
Frasco de irrigação perineal
Melancolia pós­parto
Posição face a face

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Caracterizar as adaptações fisiológicas e psicológicas normais para o período pós­parto.
2. Determinar os parâmetros que precisam ser avaliados durante o período pós­parto.
3. Comparar e contrastar a criação de vínculo com o processo de apego.
4. Selecionar comportamentos que estimulem ou inibam o processo de apego.
5. Delinear a conduta de enfermagem para a puérpera e sua família durante o período pós­parto.
6. Examinar o papel do profissional de enfermagem na promoção da amamentação bem­sucedida.
7. Delinear  as  áreas  de  educação  em  saúde  necessárias  para  o  planejamento  da  alta,  o  atendimento  domiciliar  (home
care) e o acompanhamento.

Raina, uma primípara muçulmana de 24 anos de idade, acaba de chegar à unidade pós­parto. O marido
está sentado à beira do leito, mas parece não lhe dar qualquer apoio físico ou emocional depois de seu
longo trabalho de parto e um parto difícil.

Reflexões

A parentalidade é um processo interativo, íntimo, contínuo e que dura a vida toda.

INTRODUÇÃO
O período pós­parto é um período de ajustes e adaptações importantes, não só para a mãe, mas para todos os membros da
família.  É  nessa  época  que  começa  a  parentalidade  e  se  inicia  o  relacionamento  com  o  recém­nascido.  O  relacionamento
positivo  e  amoroso  entre  os  pais  e  seu  recém­nascido  promove  o  bem­estar  de  todos.  Essa  relação  perdura  e  exerce
profundos efeitos sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança.

Anote!
A  parentalidade  é  uma  habilidade  que  muitas  vezes  se  aprende  por  tentativa  e  erro,  com  graus  de  sucesso  variáveis.  A
parentalidade bem­sucedida, um processo interativo contínuo e complexo, exige que os pais aprendam novas habilidades e
integrem o novo membro à família.

Depois  do  parto,  cada  sistema  do  corpo  da  mãe  leva  várias  semanas  para  voltar  ao  seu  estado  pré­gestacional.  As
alterações fisiológicas no período pós­parto são substanciais. O enfermeiro deve estar ciente dessas mudanças e deve ser
capaz de fazer observações e avaliações para confirmar as ocorrências normais e detectar eventuais desvios.
Este  capítulo  descreve  a  conduta  de  enfermagem  da  puérpera  e  de  sua  família  durante  o  período  pós­parto  (ver
no Capítulo 21 uma discussão detalhada sobre os cuidados pós­parto da mulher submetida a parto cirúrgico). A conduta de
enfermagem  durante  o  período  pós­parto  centra­se  na  avaliação  da  capacidade  da  puérpera  de  se  adaptar  às  mudanças
fisiológicas e psicológicas que ocorrem nesse momento (ver no Capítulo 15 a discussão detalhada dessas adaptações). O
capítulo  descreve  os  parâmetros  do  exame  físico  das  puérperas  e  de  seus  recém­nascidos.  Enfoca  também  os
comportamentos  de  apego  e  criação  de  vínculo;  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  estar  cientes  desses
comportamentos  para  que  possam  realizar  intervenções  apropriadas.  Os  membros  da  família  também  são  avaliados  para
determinar o quão bem eles estão fazendo a transição para essa nova etapa.
Com  base  nos  achados  da  avaliação,  o  enfermeiro  planeja  e  implementa  o  cuidado  para  atender  às  necessidades  da
família.  Descrevem­se  as  etapas  para  atender  às  necessidades  fisiológicas,  como  conforto,  autocuidado,  nutrição  e
contracepção. Também são discutidas maneiras de ajudar a puérpera e sua família a se adaptar ao recém­nascido (Figura
16.1).  Por  causa  dos  períodos  de  internação  mais  curtos  na  atualidade,  o  enfermeiro  consegue  se  concentrar  apenas  nas
necessidades  prioritárias  e  precisa  organizar  um  acompanhamento  domiciliar  para  garantir  que  todas  as  necessidades  da
família sejam atendidas.

FIGURA 16.1 Pais e avó interagindo com o recém­nascido.

APOIO SOCIAL E CONSIDERAÇÕES CULTURAIS
Além do exame físico e do cuidado da mulher no período pós­parto, um forte apoio social é vital para ajudá­la a integrar o
recém­nascido  na  família.  A  compreensão  da  mulher  no  seu  contexto  social  e  cultural  é  crucial  para  a  prestação  de
cuidados  pós­parto  efetivos,  de  modo  que  todos  os  cuidados  prestados  sejam  culturalmente  competentes  e  sensíveis.  Na
sociedade móvel de hoje, os parentes podem morar longe e podem não ser capazes de ajudar no cuidado da nova família.
Como  resultado,  muitos  dos  novos  pais  se  voltam  para  os  profissionais  de  saúde  para  obter  informações,  bem  como
suporte físico e emocional, durante esse período de adaptação. Os enfermeiros podem ser um recurso inestimável, atuando
como  mentores,  ensinando  medidas  de  autocuidado  e  noções  básicas  de  cuidados  com  o  recém­nascido,  além  de  prestar
apoio  emocional.  O  enfermeiro  pode  atuar  como  a  “mãe”  da  nova  mãe,  oferecendo  cuidado  físico,  apoio  emocional,
informações  e  ajuda  prática.  O  apoio  e  os  cuidados  de  um  enfermeiro  nesse  período  crítico  podem  aumentar  a  confiança
dos  novos  pais,  dando­lhes  uma  sensação  de  realização  em  suas  competências  parentais.  Uma  intervenção  importante
durante  o  período  pós­parto  é  a  promoção  do  aleitamento  materno.  O Healthy  People  2020 inclui  a  amamentação  como
meta para a saúde da mãe, do recém­nascido e do lactente (U.S. Department of Health and Human Resources [USDHHS],
2010) (Healthy People 2020 16.1).
Como sempre, os profissionais de enfermagem devem prestar cuidados culturalmente competentes durante o período
pós­parto.  Os  profissionais  de  enfermagem  devem  realizar  uma  autoavaliação  cultural  contínua  e  superar  todos  os
estereótipos que perpetuem preconceitos ou discriminação contra qualquer grupo cultural (Bowers & Ceballos, 2015). A
prestação  de  cuidados  de  enfermagem  culturalmente  competentes  durante  o  período  pós­parto  demanda  tempo,  mente
aberta e paciência. A migração global de diversas populações impõe aos profissionais de enfermagem o desafio de prestar
cuidados a um número inédito de pacientes e seus familiares com crenças e práticas de cuidados de saúde diferentes das
suas. Sensibilidade não pode ser presumida, precisa ser fomentada e desenvolvida. O conjunto de habilidades necessárias
aos  profissionais  de  enfermagem  para  a  prestação  de  cuidados  culturalmente  competentes  às  puérperas  e  suas  famílias
inclui  a  compreensão  de  suas  crenças,  experiências  e  ambiente  familiar;  a  facilitação  da  sua  linguagem  por  meio  do  uso
apropriado de intérpretes para que a informação fornecida possa ser entendida; e o respeito afetuoso a suas pacientes e a
seus  direitos  humanos.  A  cultura  chinesa  valoriza  as  tradições  e  o  envolvimento  das  pessoas  mais  velhas  na  família
estendida. Algumas mulheres chinesas que vivem nos EUA praticam maternidade transnacional, que consiste em mandar
os filhos nascidos nos EUA para a China para serem criados pela família estendida lá. Isso, obviamente, tem implicações
para o sucesso do aleitamento materno (Lee & Brann, 2015). Para promover resultados positivos, o enfermeiro deve ser
sensível  à  cultura,  à  religião  e  às  influências  étnicas  da  mulher  e  de  sua  família  (ver  tópico  Prestação  de  cuidados
culturais ideais na seção Intervenções de enfermagem).

Healthy People 2020 • 16.1

Objetivos Importância para a enfermagem

Aumentar a proporção Fornecerá aos lactentes a modalidade mais
de mães que completa de nutrição, melhorando sua saúde, seu
amamentam seus crescimento e desenvolvimento e sua imunidade
filhos

Aumentar o número Melhorará a saúde materna por meio dos efeitos
de mães que benéficos da amamentação
amamentam de 74%
para 81,9%

Aumentar o número Aumentará a taxa de aleitamento materno,
de mães que especialmente nas populações de baixa renda e
amamentam até os 6 em algumas raças e etnias menos propensas a
meses de 43,5% para começar a amamentar no hospital, ou sustentála
60,6% durante o primeiro ano de vida do lactente

Aumentar o número  
de mães que
amamentam por 1 ano
de 22,7% para 34,1%

 
 Aumentar o número
de mães que optam
pela amamentação
exclusiva por 3 meses
de 33,6% para 46,2%

Aumentar o número  
de mães que optam
pela amamentação
exclusiva por 6 meses
de 14,1% para 25,5%

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthy people.gov.

Lembra­se do casal apresentado no início do capítulo? Quando a enfermeira chegou para examinar Raina
após o parto, seu marido saiu rapidamente do quarto e retornou pouco tempo depois, após o exame ter sido
realizado. Como você interpreta o comportamento dele em relação à esposa? Como você pode se
comunicar com esse casal?

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PÓS­PARTO
Muitos  ajustes  e  adaptações  precisam  ser  feitos  para  acolher  o  novo  membro  da  família.  O  foco  dos  profissionais  de
enfermagem  é  dar  assistência  às  famílias  de  modo  a  maximizar  sua  adaptação,  supervisionar  adaptações  insatisfatórias  e
fornecer  orientação,  consulta  e  colaboração  conforme  a  necessidade.  A  avaliação  de  enfermagem  abrangente  começa  na
primeira hora depois do parto e continua até a alta.

Anote!
Os  enfermeiros  precisam  estar  bem  seguros  em  relação  ao  que  são  achados  normais,  para  que  possam  reconhecer
achados anormais e intervir de modo adequado.

Essa  avaliação  pós­parto  inclui  mensuração  dos  sinais  vitais,  exame  físico  e  avaliação  psicossocial.  Inclui  ainda  a
avaliação  do  apego  e  do  vínculo  dos  pais  e  outros  familiares  –  como  irmãos  e  avós  –  com  o  recém­nascido.  Embora  o
protocolo exato possa variar entre as instituições, a avaliação pós­parto é tipicamente realizada como se segue:

• Durante a primeira hora: a cada 15 minutos
• Durante a segunda hora: a cada 30 minutos
• Durante as primeiras 24 horas: a cada 4 horas
• Após 24 horas: a cada 8 horas (Jordan et al., 2014; Mattson & Smith, 2016).

Durante  cada  avaliação,  tenha  em  mente  os  fatores  de  risco  que  podem  levar  a  complicações,  como  infecção  ou
hemorragia,  durante  o  período  de  recuperação  (Boxe  16.1).  A  identificação  precoce  é  fundamental  para  garantir  uma
intervenção rápida.
O  período  pós­parto  é  uma  fase  de  transição  para  as  mulheres.  O  término  da  gestação  e  o  parto  desencadeiam
alterações fisiológicas, porque muitos sistemas de órgãos retornam ao seu estado pré­concepcional. O enfermeiro precisa
conhecer as mudanças fisiológicas e psicológicas normais que ocorrem no corpo e na mente das pacientes, a fim de prestar
assistência  integral  durante  o  período  pós­parto.  Além  das  orientações  à  paciente  e  a  seus  familiares,  uma  das
responsabilidades mais importantes do enfermeiro no pós­parto é reconhecer potenciais complicações após o parto.
Como  em  qualquer  avaliação,  sempre  reveja  o  prontuário  da  paciente  para  obter  informações  sobre  a  gestação,  o
trabalho  de  parto  e  o  parto.  Observe  todas  as  condições  preexistentes,  as  eventuais  complicações  durante  a  gestação,  o
trabalho de parto, o parto e imediatamente depois, e quaisquer tratamentos prestados.
A  avaliação  pós­parto  geralmente  inclui  os  sinais  vitais,  o  nível  de  dor,  a  inspeção  do  local  da  anestesia  epidural  à
procura  de  sinais  de  infecção  e  uma  revisão  direcionada  e  metódica  dos  sistemas  de  órgãos  da  puérpera.  A  revisão
sistemática  deve  incluir  avaliação  das  mamas,  do  útero,  da  bexiga  urinária,  do  intestino,  dos  lóquios,  da
episiotomia/períneo/local da anestesia epidural, dos membros e do estado emocional (Cunningham et al., 2014).

BOXE 16.1
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE COMPLICAÇÕES PÓS­PARTO

Fatores de risco para infecção pós­parto
• Procedimento cirúrgico (parto com fórceps, cesariana, uso de vacuoextrator)
• História de diabetes melito, incluindo diabetes de início na gestação
• Trabalho de parto prolongado (mais de 24 horas)
• Uso de cateter vesical de demora
• Anemia (hemoglobina < 10,5 mg/dℓ)
• Múltiplos exames vaginais durante o parto
• Ruptura prolongada de membranas (> 24 horas)
• Extração manual da placenta
• Sistema imunológico comprometido (puérpera HIV­positiva)

Fatores de risco para hemorragia pós­parto
• Trabalho de parto abrupto (menos de 3 horas)
• Atonia uterina
• Placenta prévia ou descolamento prematuro da placenta
• Indução ou aceleração do parto
• Procedimentos cirúrgicos (extração a vácuo, parto com fórceps, cesariana)
• Retenção de fragmentos da placenta
• Terceiro estágio do trabalho de parto prolongado (mais de 30 minutos)
• Multiparidade, mais de três partos com curto espaço de tempo entre eles
• Hiperdistensão uterina (feto macrossômico, gêmeos, poli­hidrâmnio)

Ao  avaliar  a  puérpera  e  sua  família  durante  o  período  pós­parto,  esteja  alerta  aos  sinais  de  perigo  (Boxe  16.2).
Notifique o médico imediatamente caso esses sinais sejam observados.

Avaliação dos sinais vitais
Avalie  os  sinais  vitais  e  compare­os  aos  valores  anteriores,  observando  e  relatando  quaisquer  desvios.  Mudanças  dos
sinais vitais podem ser um indicador precoce de complicações.

Temperatura
Utilize  uma  técnica  de  medição  consistente  (oral,  axilar  ou  timpânica)  a  fim  de  conseguir  as  leituras  mais  acuradas.
Tipicamente, a temperatura da puérpera está dentro dos limites da normalidade ou apresenta discreta elevação durante as
primeiras 24 horas após o parto. Algumas puérperas apresentam febre baixa, de até 38°C, durante as primeiras 24 horas
após o parto. Essa elevação pode ser decorrente da desidratação devido à perda de líquidos durante o parto. A temperatura
deve  estar  normal  após  24  horas,  com  a  reposição  dos  líquidos  perdidos  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto  (Green,
2016).

BOXE 16.2

SINAIS DE PERIGO PÓS­PARTO
• Febre superior a 38°C
• Lóquios com odor fétido ou mudança inesperada de sua coloração ou de seu volume
• Coágulos sanguíneos grandes, ou sangramento que satura o absorvente íntimo em 1 hora
• Cefaleia intensa ou borramento visual
• Alterações visuais, como borramento visual ou manchas, ou cefaleia
• Dor na panturrilha à dorsiflexão do tornozelo
• Tumefação, vermelhidão ou secreção nos locais de episiotomia, anestesia epidural ou incisão abdominal
• Disúria, sensação de queimação ou esvaziamento incompleto da bexiga
• Dispneia ou dificuldade para respirar sem esforço
• Depressão ou oscilações extremas de humor

O  achado  de  temperatura  corporal  superior  a  38°C,  em  qualquer  momento,  ou  de  temperatura  anormal  após  as
primeiras  24  horas  pode  indicar  infecção  e  tem  de  ser  relatado.  Aferições  de  temperatura  anormais  demandam
monitoramento  contínuo,  até  que  uma  infecção  possa  ser  descartada  por  meio  de  culturas  ou  exames  de  sangue.
Temperatura  elevada  pode  identificar  sepse  materna,  o  que  resulta  em  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  maternas
significativas  em  todo  o  mundo.  Para  melhorar  os  desfechos,  é  essencial  que  o  enfermeiro  determine  e  monitore
acuradamente a temperatura das puérperas.

Frequência cardíaca
Frequências  cardíacas  de  60  a  80  batimentos  por  minutobpm  (bpm)  em  repouso  são  normais  durante  a  primeira  semana
após  o  parto.  Essa  frequência  cardíaca  é  chamada  bradicardia  puerperal.  Durante  a  gestação,  o  útero  grávido  pesado
provoca  diminuição  do  fluxo  sanguíneo  venoso  para  o  coração.  Após  o  parto,  há  aumento  do  volume  intravascular.  O
débito cardíaco é mais provavelmente causado por aumento do volume sistólico pelo maior retorno venoso do momento. O
volume  sistólico  elevado  leva  à  diminuição  da  frequência  cardíaca  (Creasy et al.,  2014).  A  taquicardia  na  puérpera  pode
sugerir ansiedade, excitação, fadiga, dor, perda excessiva de sangue ou hemorragia tardia, infecção ou problemas cardíacos
subjacentes. O achado de frequência de pulso superior a 100 bpm justifica investigação para descartar a possibilidade de
complicações.

Frequência respiratória
A  frequência  respiratória  pós­parto  deve  estar  dentro  dos  limites  da  normalidade  de  12  a  20  incursões  por  minuto  em
repouso.  A  função  pulmonar  retorna  tipicamente  ao  estado  pré­gestacional  após  o  parto,  quando  o  diafragma  desce  e  os
órgãos  retornam  às  suas  posições  normais.  Qualquer  alteração  da  frequência  respiratória  fora  da  faixa  normal  poderia
indicar edema pulmonar, atelectasia, efeito colateral da anestesia epidural ou embolia pulmonar, e tem de ser relatada. Os
pulmões devem estar limpos à ausculta.

Pressão arterial
Avalie  a  pressão  arterial  da  puérpera  e  compare­a  com  sua  variação  normal.  Relate  qualquer  desvio  dessa  faixa.
Imediatamente após o parto, a pressão arterial deve permanecer a mesma do trabalho de parto. Elevação da pressão arterial
poderia indicar hipertensão gestacional, ao passo que a queda dos níveis tensionais poderia indicar choque ou hipotensão
ortostática ou desidratação, efeito colateral da anestesia epidural. Os níveis de pressão arterial não devem ser superiores a
140/80 mmHg ou inferiores a 85/60 mmHg (King et al., 2015). A pressão arterial também pode variar de acordo com a
posição  da  puérpera,  de  modo  que  se  deve  aferir  a  pressão  arterial  com  a  puérpera  na  mesma  posição  todas  as  vezes.
Esteja alerta para a hipotensão ortostática, que pode ocorrer quando a puérpera passa rapidamente de uma posição deitada
ou sentada para a posição ortostática.

Dor
A  dor,  o  quinto  sinal  vital,  é  avaliada  com  os  outros  quatro  parâmetros.  Questione  a  puérpera  sobre  o  tipo  de  dor  e  sua
localização  e  intensidade.  Peça  à  puérpera  que  classifique  a  sua  dor  usando  uma  escala  numérica  de  0  a  10  pontos.  Os
cuidados  de  enfermagem  devem  ser  focalizados  em  propiciar  medidas  que  promovam  bem­estar  e  alívio  da  dor  (p.  ex.,
cuidados perineais, roupa limpa, cuidados com a higiene bucal, cobertores), garantir o consumo adequado de líquido para
viabilizar a cicatrização, troca frequente de decúbito e encorajar o repouso entre as avaliações (Nagtalon­Ramos, 2014).
Muitas prescrições pós­parto instruem o enfermeiro a pré­medicar a puérpera rotineiramente para a dor pósparto, em
vez de esperar que ela sinta essa dor. O objetivo do manejo da dor é manter a dor da puérpera entre 0 e 2 pontos da escala
em todos os momentos, especialmente depois de amamentar. Isso pode ser conseguido por meio da avaliação frequente do
nível de dor da puérpera e pela prevenção da dor com a administração de analgésicos. Se a puérpera sentir dor na região
perineal, apesar do uso de medidas de conforto físico, inspecione e palpe a área à procura de hematoma. Se for encontrado,
notifique o médico imediatamente.

Exame físico
O  exame  físico  da  mulher  após  o  parto  se  concentra  na  avaliação  das  mamas,  do  útero,  da  bexiga,  dos  intestinos,  dos
lóquios, do local da episiotomia/do períneo e do local da anestesia epidural e dos membros.

Mamas
Inspecione  o  tamanho,  o  contorno  e  se  há  assimetria,  ingurgitamento  ou  eritema  das  mamas.  Verifique  se  os  mamilos
apresentam  rachaduras,  vermelhidão,  fissuras  ou  sangramento;  observe  se  são  eretos,  planos  ou  invertidos.  Mamilos
planos ou invertidos podem tornar a amamentação um desafio para a mãe e para o recém­nascido. Mamilos rachados, com
bolhas,  fissuras,  feridas  ou  sangrantes  na  lactante  geralmente  são  indícios  de  que  o  recém­nascido  está  mal  posicionado
em relação à mama. Palpe as mamas delicadamente para verificar se elas estão macias, cheias ou ingurgitadas e documente
seus achados. Quando a puérpera não está amamentando, a palpação deve ser gentil e delicada para evitar a estimulação da
mama, o que agravaria o ingurgitamento.
A  lactogênese  (o  início  da  secreção  láctea)  é  desencadeada  pela  expulsão  da  placenta,  que  resulta  em  níveis
decrescentes  de  estrogênio  e  progesterona  associados  a  níveis  mantidos  de  prolactina.  Se  a  puérpera  não  amamentar  o
filho, os níveis de prolactina caem e retornam aos níveis normais em 2 a 3 semanas. Conforme o leite começa a sair, as
mamas se tornam mais firmes; isso é chamado “enchimento”. As mamas ingurgitadas são rígidas, dolorosas à palpação e
tensas. Pergunte à puérpera se ela sente desconforto no mamilo. Palpe as mamas à procura de nódulos, massas ou áreas de
calor,  que  podem  indicar  um  ducto  lactífero  obstruído  que  pode  evoluir  para  mastite,  se  não  for  tratado  rapidamente.
Qualquer  secreção  do  mamilo  deve  ser  descrita  e  documentada,  se  não  for  o  colostro  (amarelo  cremoso)  ou  o  leite  do
início da mamada (branco­azulado). Durante a primeira semana após o parto, o leite materno amadurece e contém todos os
nutrientes  necessários  para  o  período  neonatal.  O  leite  materno  continua  sofrendo  modificações  durante  o  período  de
aleitamento para atender às demandas exigentes do recém­nascido em processo de crescimento.

Útero
Avalie o fundo do útero (parte superior do útero) para determinar o grau de involução uterina. Se possível, peça à puérpera
para urinar antes de avaliar o fundo do útero e ausculte seus ruídos intestinais antes da palpação uterina. Se a paciente foi
submetida  a  uma  cesariana  e  tem  uma  bomba  de  analgesia  controlada  pela  paciente  (ACP),  instrua­a  a  automedicar­se
antes da avaliação uterina para diminuir seu desconforto.
Usando uma abordagem bimanual com a puérpera em decúbito dorsal, com os joelhos levemente flexionados e o leito
em uma posição plana ou a cabeceira o mais baixo possível, palpe o abdome delicadamente, palpando a parte superior do
útero com uma das mãos, enquanto a outra mão é colocada no segmento inferior do útero para estabilizá­lo (Figura 16.2).
 O fundo do útero deve estar na linha média e sua consistência deve ser firme. Um útero flácido ou relaxado é um sinal
de atonia uterina (perda do tônus muscular no útero). Isso pode decorrer da distensão da bexiga, que desloca o útero para
cima  e  para  a  direita,  ou  de  fragmentos  retidos  de  placenta.  Qualquer  uma  dessas  situações  predispõe  a  puérpera  à
hemorragia.

FIGURA 16.2 Palpação do fundo do útero.

Quando  o  fundo  do  útero  for  localizado,  coloque  o  dedo  indicador  sobre  o  fundo  e  conte  o  número  de  dedos
transversos de largura entre o fundo e o umbigo (1 dedo de largura é igual a aproximadamente 1 cm). Uma a duas horas
após  o  parto,  o  fundo  do  útero  encontra­se  tipicamente  entre  o  umbigo  e  a  sínfise  púbica.  Cerca  de  6  a  12  horas  após  o
parto,  o  fundo  do  útero  se  encontra  no  nível  do  umbigo.  Se  a  altura  do  fundo  do  útero  estiver  acima  do  umbigo,  o  que
seria um achado anormal, investigue isso imediatamente para evitar o sangramento excessivo. Frequentemente, a bexiga da
mulher  está  cheia,  deslocando,  assim,  o  útero  para  cima  e  para  os  lados  da  linha  média.  Peça  à  puérpera  para  urinar  e
reavalie o útero.
Normalmente, o fundo do útero involui a uma taxa de um dedo de largura (ou 1 cm) por dia depois do parto, devendo
não  ser  palpável  em  10  a  14  dias  após  o  parto.  No  14o dia  após  o  parto,  o  útero  já  desceu  abaixo  da  margem  da  sínfise
púbica e não é mais palpável (Cunningham et al., 2014). No primeiro dia após o parto, a parte superior do fundo do útero
está  localizada  1  cm  abaixo  do  umbigo,  sendo  registrada  como  u/1.  Do  mesmo  modo,  no  segundo  dia  após  o  parto,  o
fundo deve estar 2 cm abaixo do umbigo, sendo registrado como u/2, e assim por diante. As instituições de saúde diferem
em  relação  a  como  a  altura  do  fundo  do  útero  é  registrada,  então  siga  seus  protocolos  para  isso.  Se  o  fundo  não  estiver
firme, massageie delicadamente o útero usando um movimento circular, até que fique firme.

Bexiga
Diurese considerável – de até 3.000 mℓ/dia – começa nas 12 horas seguintes ao parto e continua durante vários dias. Uma
única micção pode eliminar 500 mℓ ou mais de urina. No 21o dia após o parto a diurese está, em geral, completa (Jordan et
al.,  2014).  No  entanto,  muitas  puérperas  não  sentem  necessidade  de  urinar,  mesmo  que  a  bexiga  esteja  cheia.  Nessa
situação, a bexiga se torna distendida e desloca o útero para cima e para o lado, o que impede que os músculos uterinos se
contraiam  adequadamente  e  pode  levar  a  sangramento  excessivo.  A  retenção  urinária  em  decorrência  da  diminuição  do
tônus  e  do  esvaziamento  vesicais  pode  levar  a  infecções  urinárias.  É  imperativo  que  os  profissionais  de  enfermagem
monitorem a paciente à procura de sinais de infecção urinária, como febre, polaciúria e/ou urgência urinária, micção difícil
ou  dolorosa  (disúria)  e  punhopercussão  lombar  positiva  (Wilson  et  al.,  2015).  As  mulheres  que  receberam  anestesia
regional  durante  o  trabalho  de  parto  correm  risco  de  infecção  urinária  por  causa  do  cateterismo  urinário  contínuo  para
evitar retenção urinária durante o trabalho de parto, o que se acredita retardar a descida do feto. Elas também apresentam
dificuldade para urinar e perda da sensibilidade e precisam esperar até voltarem a sentir a bexiga urinária cheia. O retorno
dessa percepção pode demorar algumas horas após o parto.
Avalie se há problemas urinários fazendo à puérpera as seguintes perguntas:

• Você já urinou, foi ao banheiro?
• Você notou algum ardor ou desconforto ao urinar?
• Você sente dificuldade para urinar?
• Você sente que a bexiga está vazia quando termina de urinar?
• Você tem algum sinal de infecção, como urgência, polaciúria ou dor?
• Você é capaz de controlar o fluxo de urina fazendo força com seus músculos?
• Você notou alguma perda de urina ao tossir, rir ou espirrar?

Avalie a bexiga à procura de distensão e esvaziamento adequado após os esforços para urinar. Palpe a área ao longo da
sínfise  púbica.  Se  estiver  vazia,  a  bexiga  não  é  palpável.  A  palpação  de  massa  arredondada  sugere  distensão  da  bexiga.
Também percuta a área: a bexiga cheia é maciça à percussão. Se a bexiga estiver cheia, o volume dos lóquios será superior
ao esperado porque o útero não consegue contrair para suprimir a hemorragia.

Anote!
Observe  a  localização  e  a  condição  do  fundo  do  útero;  uma  bexiga  cheia  tende  a  deslocar  o  útero  para  cima  e  para  a
direita.

Depois de a puérpera urinar, palpe e percuta a área novamente para determinar o esvaziamento adequado da bexiga. Se
a  bexiga  permanecer  dilatada,  a  mulher  pode  estar  com  retenção  de  urina,  e  devem  ser  instituídas  medidas  para  iniciar  a
micção. Esteja alerta para sinais de infecção, incluindo micção frequente ou insuficiente (menos de 200 mℓ), desconforto,
ardor, urgência ou urina de odor fétido (Mattson & Smith, 2016). Registre o débito urinário.
Intestinos
Defecação espontânea pode não ocorrer durante os primeiros 3 dias após o parto, devido à diminuição do tônus muscular
dos  intestinos  em  decorrência  dos  níveis  elevados  de  progesterona.  Os  padrões  normais  de  eliminação  intestinal
geralmente são retomados 1 semana após o parto (Verghese, Futaba, & Latthe, 2015). Muitas vezes as puérperas hesitam
em defecar devido a dor na região perineal resultante de episiotomia, laceração ou hemorroidas. Algumas ficam com medo
de “estourar os pontos” quando fizerem esforço. Os enfermeiros devem tranquilizar suas pacientes informando que foram
prescritos emolientes fecais e/ou laxantes para a constipação intestinal com o fim de reduzir seu desconforto.
Inspecione o abdome da puérpera à procura de distensão, ausculte os ruídos intestinais nos quatro quadrantes antes da
palpação  do  fundo  uterino  e  verifique  se  existe  dor  à  palpação.  Tipicamente  o  abdome  está  flácido,  indolor  e  não
distendido.  Os  ruídos  intestinais  são  auscultados  nos  quatro  quadrantes.  Pergunte  à  puérpera  se  ela  defecou  ou  eliminou
flatos  desde  o  parto,  porque  a  constipação  intestinal  é  um  problema  comum  durante  o  período  pós­parto,  e  muitas  das
gestantes não fornecem essa informação, a menos que sejam questionadas a respeito. Os achados normais da avaliação são
ruídos intestinais ativos, eliminação de flatos e abdome não distendido.

Lóquios
Avalie os lóquios em termos de volume, coloração, odor e mudança com a atividade física e com o passar do tempo. Para
avaliar o quanto a paciente está sangrando, pergunte­lhe quantos absorventes íntimos ela utilizou nas últimas 1 a 2 horas e
quão infiltrado estava cada absorvente. Por exemplo, o absorvente estava total ou parcialmente saturado? Questione sobre
a coloração e o odor dos lóquios e a existência de quaisquer coágulos. Os lóquios têm cheiro almiscarado definido, com
odor  semelhante  ao  do  fluxo  menstrual,  sem  coágulos  grandes  (tamanho  do  punho).  Lóquios  com  odor  fétido  sugerem
infecção, e grandes coágulos sugerem involução uterina insatisfatória que exige intervenção adicional.
Para  determinar  o  volume  dos  lóquios,  quantifique  a  saturação  pelos  lóquios  no  absorvente  íntimo  e  relacione  essas
informações com o tempo transcorrido desde o parto (Figura 16.3). Além disso, leve em consideração o tipo específico de
absorvente utilizado, pois alguns absorvem mais do que outros. O fluxo dos lóquios aumentará quando a puérpera sair da
cama (os lóquios se acumu lam na vagina e no útero quando ela está deitada) e quando amamentar (a liberação da ocitocina
provoca contrações uterinas). A puérpera que satura um absorvente íntimo em 30 a 60 minutos está sangrando muito mais
do que aquela que o satura em 2 horas.

FIGURA 16.3 Avaliação dos lóquios.
 Tipicamente, o volume de lóquios é descrito da seguinte maneira:

• Escasso: mancha de 2,5 a 5 cm no absorvente íntimo ou perda de aproximadamente 10 mℓ de lóquios
• Leve ou pequeno: mancha de 10 cm no absorvente íntimo ou perda de 10 a 25 mℓ de lóquios
• Moderado: mancha de 10 a 15 cm no absorvente íntimo ou perda estimada de 25 a 50 mℓ de lóquios
• Grande ou intenso: o absorvente está saturado cerca de 60 minutos após ser trocado (Bope & Kellerman, 2015).

O volume total dos lóquios varia entre as mulheres de acordo com sua paridade, mas o volume diminui diariamente.
Confira a roupa de cama sob a puérpera, virando­a para os lados, para se certificar de que não há sangue adicional oculto,
que  não  tenha  sido  absorvido  por  seu  absorvente  íntimo.  Esse  também  é  um  bom  momento  para  avaliar  a  existência  e  a
condição de hemorroidas, enquanto o enfermeiro está inspecionando visualmente o períneo.
Relate  quaisquer  anormalidades,  como  lóquios  de  coloração  vermelho­clara  abundantes,  com  grandes  fragmentos  de
tecido  ou  odor  estranho.  Se  ocorrer  sangramento  excessivo,  a  primeira  providência  seria  massagear  o  fundo  do  útero
flácido até que ele esteja firme para reduzir a perda de sangue. Documente todos os achados.
As  puérperas  submetidas  a  cesariana  apresentam  um  volume  menor  de  lóquios  do  que  aquelas  que  tiveram  um  parto
vaginal,  mas  os  estágios  e  as  alterações  da  coloração  são  os  mesmos.  Embora  o  abdome  da  mulher  esteja  doloroso  à
palpação após a cirurgia, o enfermeiro deve palpar o fundo do útero e avaliar os lóquios para se certificar de que estejam
dentro da faixa normal e de que não haja sangramento excessivo.
As  orientações  antecipatórias  a  serem  fornecidas  à  mulher  no  momento  da  alta  devem  incluir  informações  sobre  os
lóquios  e  as  mudanças  esperadas.  Instrua  a  mulher  a  notificar  seu  médico  se  os  lóquios  rubros  reaparecerem  após  as
transições  para  lóquios  serosos  e  albos  terem  ocorrido.  Isso  é  anormal  e  pode  indicar  subinvolução  do  útero  ou  que  a
puérpera está muito ativa e precisa descansar mais. Os lóquios constituem um excelente meio de cultura para bactérias. É
importante explicar que a troca do absorvente íntimo com frequência, a utilização do frasco de irrigação perineal para lavar
a região perineal e a higiene das mãos antes e após a troca do absorvente são importantes medidas de controle de infecção.

Episiotomia/períneo e local da anestesia epidural
Se foi realizada episiotomia, que atualmente não é feita de modo rotineiro, o enfermeiro deve avaliar a episiotomia e a área
perineal, posicionar a puérpera em decúbito lateral, com o membro inferior que está na posição superior flexionado para
cima na altura do joelho e trazido em direção à cintura. Se necessário, use uma lanterna para fornecer iluminação adequada
durante  a  avaliação.  Usando  luvas  e  posicionando­se  em  pé  ao  lado  da  mulher,  com  ela  de  costas  para  você,  levante
delicadamente  a  nádega  de  cima  para  expor  o  períneo  e  o  ânus  (Figura  16.4).  Inspecione  a  episiotomia  à  procura  de
irritação,  equimoses,  hipersensibilidade  ou  hematomas.  Avalie  se  a  puérpera  apresenta  hemorroidas  e  qual  é  a  condição
delas.
Durante  o  período  pós­parto  inicial,  o  tecido  perineal  em  torno  da  episiotomia  está  tipicamente  edemaciado  e  com
equimoses  discretas.  No  local  de  episiotomia  normal  não  deve  haver  vermelhidão,  secreção  ou  edema.  Boa  cicatrização
ocorre nas primeiras 2 semanas, mas pode levar de 4 a 6 meses para a episiotomia cicatrizar completamente (King et al.,
2015).
As  lacerações  na  área  perineal  ocorridas  durante  o  processo  de  parto  que  foram  identificadas  e  reparadas  também
precisam  ser  avaliadas  para  determinar  o  seu  estado  de  cicatrização.  As  lacerações  são  classificadas  com  base  em  sua
gravidade e comprometimento tecidual:

• Laceração de primeiro grau: envolve apenas a pele e estruturas superficiais acima do músculo
• Laceração de segundo grau: estende­se aos músculos perineais
• Laceração de terceiro grau: estende­se ao músculo do esfíncter anal
• Laceração de quarto grau: continua através da parede anterior do reto.
 FIGURA 16.4 Inspeção do períneo.

Avalie a episiotomia e quaisquer lacerações pelo menos a cada 8 horas para detectar hematomas ou sinais de infecção.
Grandes  áreas  de  pele  inchadas,  azuladas,  com  queixas  de  dor  na  região  perineal,  indicam  hematomas  pélvicos  ou
vulvares. Vermelhidão, tumefação, aumento no desconforto ou drenagem purulenta podem indicar infecção. Esses achados
devem ser comunicados imediatamente.
Uma  linha  branca  no  comprimento  da  episiotomia  é  sinal  de  infecção,  assim  como  tumefação  ou  secreção.  A  dor
intensa  não  controlável,  a  descoloração  perineal  e  as  equimoses  indicam  hematoma  perineal,  condição  potencialmente
perigosa. Relate quaisquer achados incomuns. Pode ser aplicado gelo para aliviar o desconforto e reduzir o edema; banhos
de  assento  também  podem  promover  o  conforto  e  a  cicatrização  perineal  (consulte  o  tópico  Promoção  de  conforto  na
seção Intervenções de enfermagem).
Se  a  puérpera  recebeu  anestesia  epidural  durante  o  trabalho  de  parto,  a  avaliação  do  local  da  anestesia  epidural  é
importante,  bem  como  a  verificação  de  efeitos  colaterais  do  medicamento  injetado,  como  prurido,  náuseas  e  vômitos  ou
retenção  urinária.  A  inspeção  visual  do  local  da  anestesia  epidural  e  uma  documentação  acurada  do  balanço  hídrico  são
essenciais.

Membros
A  gravidez  está  associada  a  aumento  do  risco  de  tromboembolismo  venoso  (TEV),  que  inclui  embolia  pulmonar  e
trombose venosa profunda. Durante a gestação, o estado de hipercoagulabilidade protege a mãe contra a perda excessiva de
sangue  durante  o  parto  e  a  liberação  da  placenta.  No  entanto,  esse  estado  de  hipercoagulabilidade  aumenta  o  risco  de
distúrbios  tromboembólicos  durante  a  gestação  e  o  pós­parto.  Três  fatores  predispõem  as  gestantes  a  distúrbios
tromboembólicos: a estase (compressão das grandes veias pelo útero gravídico), a coagulação alterada (em decorrência da
gestação) e o dano vascular localizado (pode ocorrer durante o processo de parto). Todos esses fatores aumentam o risco
de formação de coágulo e de este se desprender (êmbolo) e migrar para os pulmões.
Ao  inspecionar  os  membros  da  puérpera,  determine  também  o  grau  de  retorno  da  função  sensitiva  e  motora
(recuperação  da  anestesia),  perguntando  à  mulher  se  ela  tem  sensibilidade  nas  várias  áreas  em  que  é  tocada  e  também
observando sua estabilidade na deambulação.
Anote!
A  embolia  pulmonar  ocorre  em  até  3  em  cada  1.000  nascimentos  e  é  uma  causa  importante  de  mortalidade  materna
(Kim et al., 2015).

A  embolia  pulmonar  tipicamente  resulta  de  trombos  em  veias  profundas  desalojados  dos  membros  inferiores.  Os
fatores de risco associados às condições tromboembólicas incluem:

• Anemia
• Diabetes melito
• Tabagismo
• Obesidade
• Pré­eclâmpsia
• Hipertensão arterial
• Varizes volumosas
• Gestação/gestação múltipla
• Doenças cardiovasculares
• Doença falciforme
• Hemorragia pós­parto
• Uso de contraceptivos orais
• Cesariana
• Infecção grave
• Doença tromboembólica anterior
• Multiparidade
• Repouso no leito ou imobilidade durante 4 dias ou mais
• Idade materna superior a 35 anos (Kline & Kabrhel, 2015).

Devido à apresentação sutil dos distúrbios tromboembólicos, o exame físico pode não ser suficiente para detectá­los. É
necessário  um  diagnóstico  acurado  de  embolia  pulmonar,  porque  isso  implica:  (1)  tratamento  prolongado  (≤  9  meses  de
heparina durante a gestação), (2) profilaxia durante gestações futuras e (3) cessação do uso de anticoncepcionais orais. A
puérpera  pode  relatar  sensação  de  retesamento  dos  membros  inferiores  ou  dor  à  deambulação  aliviada  com  repouso  e
elevação dos membros inferiores. Também podem ocorrer edema do membro inferior acometido (tipicamente o esquerdo),
com  as  pacientes  se  queixando  de  calor,  dor  à  palpação  e  febre  baixa.  Frequentemente  é  necessária  uma  ultrassonografia
duplex  (ultrassonografia  bidimensional  e  ultrassonografia  Doppler,  com  compressão  venosa  para  avaliar  mudanças  no
fluxo venoso), em conjunto com os achados físicos, para um diagnóstico conclusivo (Sucker & Zotz, 2015).
As  mulheres  que  correm  risco  aumentado  para  essa  condição  devem  usar  meias  elásticas  ou  dispositivos  de
compressão  sequencial  durante  o  período  pós­parto  para  reduzir  o  risco  de  estase  venosa,  impedindo  que  o  sangue  se
acumule nas panturrilhas. Encorajar a paciente a deambular após o parto reduz a incidência de tromboflebite.

Avaliação psicossocial
A avaliação psicossocial da puérpera se concentra no estado emocional e no vínculo e apego.

Estado emocional
Avalie  o  estado  emocional  da  puérpera,  observando  como  ela  interage  com  sua  família,  seu  nível  de  independência,  seu
nível de energia, o contato visual com seu filho (dentro do contexto cultural), sua postura e seu nível de conforto enquanto
segura o recém­nascido e os padrões de sono e repouso. Esteja alerta para mudanças de humor, irritabilidade ou episódios
de choro.

Lembra­se de Raina e de seu marido “quieto”, o casal muçulmano? A enfermeira da unidade pós­parto
informa Raina de que a médica dela, Nancy Schultz, foi chamadapara uma cirurgia de emergência e não
estará disponível no restante do dia. A enfermeira explica que o Dr. Robert Nappo a visitará. Raina e seu
marido ficam aborrecidos. Por quê? Está sendo prestado um cuidado culturalmente competente a esse
casal?

Formação de vínculo e apego
Os enfermeiros podem contribuir para a promoção do apego ao avaliar os comportamentos de vínculo (positivo e negativo)
e intervir de modo adequado, se necessário. O enfermeiro deve ser capaz de identificar qualquer dissonância familiar que
possa  interferir  no  processo  de  apego.  Lembre­se,  no  entanto,  de  que  as  mães  de  diferentes  culturas  se  comportam  de
modo  distinto  do  esperado  em  sua  própria  cultura.  Por  exemplo,  as  norte­americanas  tendem  a  manusear  seus  recém­
nascidos  com  menos  frequência  e  usam  slings  (cangurus)  com  placas  rígidas  para  segurá­los.  As  indígenas  norte­
americanas  e  muitas  mulheres  de  origem  asiática  adiam  a  amamentação  até  que  o  leite  desça,  porque  o  colostro  é
considerado  prejudicial  para  o  recém­nascido  (Bowers  &  Ceballos,  2015).  Não  presuma  que  o  comportamento  diferente
seja errado.
O primeiro encontro com o recém­nascido após o parto pode ser uma experiência emocionante para os pais. Embora a
mãe tenha passado muitas horas sonhando com o recém­nascido e com qual será sua aparência, é só depois do nascimento
que eles se encontram face a face. Ambos precisam se conhecer e desenvolver sentimentos um pelo outro.
A formação de vínculo é  a  atração  emocional  íntima  entre  os  pais  e  o  recém­nascido  que  se  desenvolve  durante  os
primeiros 30 a 60 minutos após o nascimento. É unidirecional, de pai/mãe para filho. Acredita­se que o vínculo ideal dos
pais  com  o  recém­nascido  exija  um  período  de  contato  próximo  nos  primeiros  minutos  a  algumas  horas  após  o
nascimento.  O  vínculo  é  realmente  uma  continuação  do  relacionamento  que  começou  durante  a  gestação  (Sears  &  Sears,
2015a).  É  afetado  por  vários  fatores,  incluindo  a  condição  socioeconômica  dos  pais,  a  história  familiar,  os  modelos
operacionais, os sistemas de apoio, os fatores culturais e as experiências de parto. A mãe inicia o vínculo quando acaricia
o recém­nascido e apresenta determinados comportamentos típicos da mãe que cuida de seu filho. As respostas do recém­
nascido a estes, como os movimentos dos olhos e do corpo, são uma parte necessária do processo. Durante esse período
inicial, o recém­nascido se encontra em um estado calmo, alerta, olhando diretamente para quem o segura.

Anote!
O  período  de  tempo  necessário  para  o  vínculo  depende  da  saúde  do  recém­nascido  e  da  mãe,  bem  como  das
circunstâncias do trabalho de parto e do parto (Tester­Jones et al., 2015).

Apego é  o  desenvolvimento  de  um  forte  afeto  entre  o  recém­nascido  e  o  ente  querido  (mãe,  pai,  irmão  e  cuidador).
Esse  apego  é  recíproco;  tanto  o  ente  querido  quanto  o  recém­nascido  exibem  comportamentos  de  apego.  A  relação  de
apego  formada  pelo  recém­nascido  e  o  cuidador  primário  influencia  como  a  criança  verá  o  mundo  e  os  futuros
relacionamentos (Sette, Coppola, & Cassibba, 2015). Esse laço entre duas pessoas é mais psicológico do que biológico, e
não ocorre do dia para a noite. O processo de apego segue um curso progressivo ou desenvolvimental que muda ao longo
do tempo. O apego é um processo individualizado e multifatorial que difere de acordo com a saúde do recém­nascido, com
a  mãe,  com  as  circunstâncias  ambientais  e  com  a  qualidade  dos  cuidados  que  o  recém­nascido  recebe.  Este  responde  ao
ente querido arrulhando, segurando um dedo da mão, sorrindo e chorando. O enfermeiro pode avaliar os comportamentos
de apego observando a interação do recém­nascido com a pessoa que o segura (Mattson & Smith, 2016). O apego ocorre
por  meio  de  experiências  mutuamente  satisfatórias.  O  apego  materno  começa  durante  a  gestação,  em  decorrência  do
movimento  fetal  e  das  fantasias  maternas  sobre  o  feto,  e  continua  até  o  nascimento  e  o  período  pósparto.  Os
comportamentos de apego incluem procurar, ter comportamentos de cuidado físico, dar atenção emocional às necessidades
do recém­nascido, ficar perto, tocar, beijar, abraçar, escolher a posição face a face enquanto segura ou amamenta o recém­
nascido,  expressar  orgulho  em  relação  a  ele  e  trocar  experiências  gratificantes  com  o  recém­nascido  (McComish,  2015).
Em  uma  gestação  de  alto  risco,  o  processo  de  apego  pode  ser  complicado  pelo  parto  pré­termo  (falta  de  tempo  para
desenvolver um relacionamento com o feto) e estresse parental devido à vulnerabilidade fetal e/ou materna.
 O vínculo é um componente vital do processo de apego, sendo necessário para estabelecer um relacionamento saudável
e  amoroso  entre  a  mãe  e  o  recém­nascido.  Durante  esse  período  inicial  de  conhecimento,  as  mães  tocam  seus  recém­
nascidos  de  modo  muito  característico.  As  mães  “exploram”  visual  e  fisicamente  seus  filhos,  inicialmente  colocando  as
pontas dos dedos no rosto e nas extremidades da criança e progredindo para massagear e acariciar o recém­nascido. Isso é
seguido  pelo  contato  da  palma  da  mão  com  o  tronco.  Por  fim,  as  mães  trazem  a  criança  em  direção  a  si  e  a  seguram
(Figura 16.5).
Em geral, as pesquisas sobre o apego constataram que o processo é semelhante tanto para genitores quanto para mães,
mas o ritmo pode ser diferente. Como as mães, os genitores manifestam comportamentos de apego durante a gestação. Na
verdade, Baltes et al. (2014) constataram que os melhores preditores do apego dos genitores ou de outros entes queridos
no início do período pós­natal eram o fato de o genitor acreditar na importância de seu papel como cuidador e também em
sua maior qualidade marital. Os níveis mais altos de sensibilidade paterna estavam associados ao melhor apego paterno­
infantil.  Tornar­se  genitor  ou  genitora  exige  que  a  pessoa  elabore  as  experiências  que  teve  durante  toda  a  infância  e  a
adolescência. Os genitores ou outros entes queridos desenvolvem um laço emocional com seus filhos de várias maneiras.
Eles procuram e mantêm a proximidade com o recém­nascido e conseguem reconhecer características dele. Outro estudo
descreveu ainda o apego paterno como um conceito cíclico permanente caracterizado por alterações em resposta ao estágio
de desenvolvimento da criança. Quando as crianças têm um relacionamento seguro, solidário e atencioso com o pai ou com
o  companheiro  da  mãe,  elas  são  geralmente  mais  bem  ajustadas  do  que  as  crianças  que  têm  um  relacionamento
desfavorável (Lickenbrock & Braungart­Rieker, 2015).

FIGURA 16.5 Posição face a face.

O apego é um processo; não ocorre instantaneamente, mesmo que muitos pais acreditem em uma versão romantizada
do  apego,  que  acontece  logo  após  o  nascimento.  A  demora  no  processo  de  apego  pode  ocorrer  se  os  estados  físico  e
emocional  da  mãe  forem  influenciados  negativamente  por  exaustão,  dor,  inexistência  de  um  sistema  de  apoio,  se  ela
estiver  com  um  filho  na  UTIN  e  estiver  separada  dele;  ou  se  teve  uma  experiência  de  parto  traumática,  anestesia  ou
desfecho não desejado, como um recém­nascido enfermo (Lee et al., 2014).
Anote!
O toque é uma interação instintiva básica entre pai/mãe e recém­nascido, tendo um papel vital no desenvolvimento inicial
da criança. Os pais oferecem vários tipos de estimulações táteis, enquanto realizam os cuidados diários de rotina do filho
(Hugill, 2015).

A tarefa desenvolvimental para o recém­nascido consiste em aprender a diferenciar entre confiança e desconfiança. Se
a mãe ou o cuidador atenderem de modo consistente o recém­nascido, suprindo suas necessidades físicas e psicológicas,
ele  provavelmente  aprenderá  a  confiar  neles,  ver  o  mundo  como  um  lugar  seguro  e  crescer  sentindo­se  seguro,
autossuficiente, confiante, cooperativo e útil. No entanto, se as necessidades do recém­nascido não forem atendidas, será
mais  provável  que  ele  apresente  retardos  do  desenvolvimento  e  sofra  negligência  e  maus­tratos  (Klebanov  &  Travis,
2015).
“Tornar­se”  pai/mãe  pode  levar  de  4  a  6  meses.  A  transição  para  a  parentalidade,  de  acordo  com  Mercer  (2006),
envolve quatro etapas:

1. Comprometimento, apego e preparação para receber o recém­nascido durante a gestação
2. Reconhecimento e crescente apego ao recém­nascido, aprendizagem no tocante aos cuidados dele e restauração física
durante as primeiras semanas após o parto
3. Aceitação da nova rotina nos primeiros 4 meses após o parto
4. Sucesso no papel de pai/mãe em aproximadamente 4 meses.

Os estágios se sobrepõem, e a duração de cada um é afetada por variáveis como o ambiente, a dinâmica familiar e os
parceiros (Mercer, 2006).

FATORES QUE AFETAM O APEGO
Os comportamentos de apego são influenciados por três fatores principais:

1. Background dos pais (inclui o cuidado que os pais receberam quando crianças, as práticas culturais, o relacionamento
dentro da família, a experiência com gestações anteriores, o planejamento e o curso dos eventos durante a gestação, e
a depressão pós­parto)
2. Personalidade da criança (incluindo o temperamento e a saúde do recém­nascido)
3. Práticas  de  cuidado  (comportamentos  de  médicos,  parteiras,  enfermeiros  e  equipe  do  hospital,  cuidados  e  apoio
durante  o  trabalho  de  parto,  primeiro  dia  de  vida  com  separação  entre  mãe  e  filho  e  as  regras  do  hospital  ou
maternidade) (Lewis & Rudolph, 2014).

O  apego  ocorre  mais  facilmente  quando  o  recém­nascido  apresenta  temperamento,  saúde,  aparência  e  sexo  que  se
encaixam  nas  expectativas  dos  pais.  Se  o  recém­nascido  não  atender  a  essas  expectativas,  o  apego  poderá  ser  tardio
(Lickenbrock & Braungart­Rieker, 2015).
Os fatores associados à unidade de saúde ou unidade de parto também podem dificultar o apego. Estes incluem:

• Separação entre o recém­nascido e os pais imediatamente após o nascimento e por longos períodos durante o dia
• Desencorajamento da retirada da manta do recém­nascido e do exame do mesmo, devido a políticas da casa de saúde
• Manutenção de um ambiente de cuidados intensivos e políticas restritivas de visitação
• Indiferença dos funcionários ou falta de apoio às tentativas de cuidado e capacidade dos pais.

 Domínio de conceito
 O sentimento de pesar após dar à luz uma criança com necessidades especiais

É importante que a mãe visite o recém­nascido no berçário para cuidados especiais; contudo, a
prioridade é ajudar essa mãe a lidar com o sentimento de pesar que acompanha o fato de dar à
luz  uma  criança  com  necessidades  especiais.  Primeiro  a  mãe  precisa  dar  vazão  à  perda  da
“criança perfeita”.

ATRIBUTOS ESSENCIAIS AO APEGO
Os termos vínculo e apego muitas vezes são usados como sinônimos, embora envolvam diferentes momentos no tempo e
nas interações. Os estágios do apego incluem proximidade, reciprocidade e comprometimento.
Proximidade se refere à experiência física e psicológica dos pais de estar próximos de seu filho. Esse atributo tem três
dimensões:

1. Contato: as  experiências  sensoriais  de  tocar,  segurar  e  olhar  para  o  recém­nascido  são  parte  do  comportamento  de
busca por proximidade
2. Estado emocional: o estado emocional emerge da experiência afetiva dos novos pais direcionada para seu filho e de
seu papel como pais
3. Individualização:  os  pais  estão  conscientes  do  desejo  de  diferenciar  as  necessidades  do  recém­nascido  das  suas
próprias e de reconhecer e responder a elas de modo adequado, fazendo com que o processo de apego seja também,
de algum modo, o de desapego.

Reciprocidade é o processo pelo qual as capacidades e os comportamentos do recém­nascido resultam em resposta dos
pais.  A  reciprocidade  é  descrita  por  duas  dimensões:  comportamento  complementar  e  sensibilidade.  O  comportamento
complementar  envolve  retornar  e  parar  quando  o  outro  não  está  interessado  ou  fica  cansado.  O  recém­nascido  pode
arrulhar  e  olhar  para  o  pai  ou  a  mãe  para  obter  uma  resposta  semelhante  dele  ou  dela  e  assim  complementar  o  seu
comportamento.  Os  pais  sensíveis  e  responsivos  aos  sinais  do  seu  recém­nascido  promoverão  seu  desenvolvimento  e
crescimento. Os pais que se tornarem hábeis em reconhecer as maneiras de seu recém­nascido se comunicar responderão
apropriadamente sorrindo, vocalizando, tocando e beijando.
Comprometimento se refere à natureza duradoura da relação. Seus componentes são: a centralidade e a exploração do
papel  de  pais.  Na  centralidade,  os  pais  colocam  o  recém­nascido  no  centro  de  suas  vidas.  Eles  reconhecem  e  aceitam  a
responsabilidade de promover a segurança, o crescimento e o desenvolvimento da criança. A exploração do papel de pais é
a capacidade deles de encontrar seu próprio caminho e integrar a identidade de pais em si mesmos (Sears & Sears, 2015b).

COMPORTAMENTOS DE APEGO POSITIVOS E NEGATIVOS
Os comportamentos de apego positivos incluem manter contato físico, fazer contato ocular, falar em tons suaves e agudos
e tocar e explorar o recém­nascido. A Tabela 16.1 destaca comportamentos de apego positivos e negativos típicos.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Em termos de duração da internação hospitalar pós­parto na atualidade, “menos é mais”. Se a mulher passou por um parto
vaginal, pode receber alta em 48 horas ou antes. Se foi submetida a cesariana, pode permanecer internada por até 72 horas.
Esse período de internação mais curto deixa pouco tempo para o enfermeiro preparar a mulher e sua família para as muitas
mudanças que ocorrerão quando ela voltar para casa (Plano de cuidados de enfermagem 16.1). A pesquisa mostra que as
mães  se  sentem  despreparadas,  desinformadas  e  sem  suporte  durante  o  período  pós­parto  enquanto  lidam  com  questões
físicas e emocionais, com os cuidados com o filho, com o aleitamento materno e com os ajustes do estilo de vida (Walker,
Murphey, & Nichols, 2015). Os profissionais de enfermagem precisam focar na dor e no desconforto, nas imunizações, na
nutrição,  na  atividade  física  e  na  prática  de  exercícios  físicos,  nos  cuidados  com  o  recém­nascido/lactente,  na  orientação
sobre  a  lactação,  nas  orientações  por  ocasião  da  alta,  na  sexualidade  e  na  contracepção  e  no  acompanhamento  em  seu
tempo  limitado  com  as  pacientes.  O  planejamento  das  visitas  domiciliares  para  reforçar  as  orientações  pós­parto  pode
intensificar o bem­estar materno­infantil (Prática basea da em evidências 16.1).

Anote!
Sempre respeite as precauções padrão ao prestar assistência direta para reduzir o risco de transmissão de doenças.

Prestação de cuidados culturais ideais
Como  a  população  dos  EUA  e  de  vários  outros  países,  inclusive  o  Brasil,  está  se  tornando  mais  diversificada,  o
enfermeiro deve estar preparado para prestar cuidados de maternidade a famílias de diversas culturas. Em muitas dessas
culturas,  as  mulheres  e  sua  família  são  cuidadas  e  alimentadas  por  sua  comunidade  por  semanas  e  até  meses  após  o
nascimento  de  um  novo  membro.  Os  cuidados  culturalmente  competentes  para  todas  as  famílias  com  crianças  incluem  a
compreensão  das  crenças  populares  dessas  pessoas;  o  envolvimento  e  o  suporte  proporcionado  pelos  familiares;  o
respeito; a presença de um ente querido; o aleitamento materno e a alimentação saudável; a observação dos princípios de
frio e calor; a abstinência de relações sexuais após o parto; o encorajamento; o empoderamento; as dimensões espirituais
consideradas  importantes;  a  evitação  de  espíritos  malignos  e  a  esperança  de  que  os  profissionais  de  enfermagem
anteciparão as necessidades da mãe e da criança (McFarland & Wehbe­Alamah, 2015). O Boxe 16.3 destaca algumas das
principais variantes culturais durante o período pós­parto.

Tabela Comportamentos de apego positivos e negativos.
16.1

  Comportamentos Comportamentos negativos
positivos

Recém­ Sorri; está alerta; demonstra Alimenta­se mal, regurgita

nascido reflexo de preensão
palmar forte para segurar
o dedo da mão do pai ou
da mãe; suga bem,
alimenta­se com
facilidade; gosta de ser
segurado próximo do pai
ou da mãe; faz contato
visual; segue o rosto do
pai ou da mãe; tem
aparência facial
agradável; é consolável
ao chorar
muitas vezes; chora por
períodos prolongados, com
cólicas, de modo
inconsolável; não exibe
interesse no ambiente,
raramente sorri, mesmo
quando incitado; resiste a
ser segurado no colo e à
proximidade com o pai ou a
mãe; dorme com os olhos
fechados a maior parte do
tempo; o corpo enrijece
quando segurado no colo;
não responde aos pais; não
presta atenção no rosto do
pai ou da mãe
Pai/Mãe Faz contato visual direto; fica
face a face com o recém­
nascido ao segurá­lo no
colo; considera o recém­
nascido um membro da
família; aponta
características comuns;
expressa orgulho pelo
recém­nascido; atribui
sentido às ações dele;
sorri e olha para o recém­
nascido; toca a criança,
progredindo do toque
com a ponta dos dedos
para o aconchego; dá um
nome ao recém­nascido;
pede para ficar perto dele
tanto quanto permitido;
fala positivamente sobre o
recém­nascido
Manifesta seu
desapontamento ou
desprazer com o recém­
nascido; não “explora” o
recém­nascido visual ou
fisicamente; não o
considera parte da família;
evita cuidar dele; encontra
desculpas para não segurá­
lo; tem autoconceito
negativo, parece
desinteressado em ter o
recém­nascido no quarto;
frequentemente pede que
ele seja levado de volta ao
berçário para ser atendido;
confere atributos negativos
ao recém­nascido e chama­
o de termos inadequados,
negativos (p. ex., sapo,
macaco, girino)

Adaptada de Bope, E., & Kellerman, R. (2015). Conn’s current therapy
2015. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Park, S., Kim, S., & Kang, K.
(2014). Integrative review of nursing intervention studies on mother­infant
interactions. Child Health Nursing Research, 20(2), 75–86; e Barnes, D. L.
(2014). Women’s reproductive mental health across the lifespan. New
York, NY: Springer Publishers.

Plano de cuidados de enfermagem 16.1

Aspectos gerais de uma mulher no pós­parto

Uma Gesta II, Para II, de 26 anos de idade, é paciente da unidade materno­infantil após o parto a
termo  de  um  recém­nascido  de  3.970  g  ontem.  O  enfermeiro  da  noite  relata  que  ela  tem  uma
episiotomia,  queixa­se  de  dor  classificada  como  7  em  uma  escala  de  1  a  10,  está  tendo
dificuldades  para  amamentar  e  apresentou  lóquios  intensos  durante  a  maior  parte  da  noite.  O
enfermeiro  também  relata  que  a  paciente  parece  focada  em  suas  próprias  necessidades,  e  não
nas do recém­nascido. A avaliação esta manhã revela o seguinte:

• Mamas macias, com saída de colostro; mamilos rachados
• Útero um dedo abaixo do umbigo, desviado para a direita
• Bexiga palpável; a paciente relata que ainda não urinou
• Não defecou; há ruídos intestinais; eliminação de flatos
• Lóquios moderados; absorvente íntimo encharcado pelo volume acumulado durante a noite
• Local da episiotomia intacto; edemaciado, com equimose; existência de hemorroidas
• Membros sem edema tibial, sem calor ou sensibilidade na panturrilha
 • Estado emocional “angustiado”, em decorrência do desconforto e da fadiga

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: integridade tecidual prejudicada relacionada com a episiotomia.

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  permanecerá  livre  de  infecção,  sem  quaisquer  sinais  e  sintomas  de  infecção,  e  apresentará
evidências  de  cicatrização  progressiva,  conforme  demonstrado  por  local  de  episiotomia  intacto,  limpo,
seco e com edema reduzido/ausente.

Intervenções: promover a integridade tecidual

• Monitorar o local da episiotomia à procura de vermelhidão, edema, calor ou secreção para  identificar
infecções
• Avaliar os sinais vitais pelo menos a cada 4 h para identificar alterações sugestivas de infecção
• Aplicar compressas de gelo no local da episiotomia para reduzir a tumefação
• Instruir  a  paciente  em  relação  ao  uso  do  banho  de  assento  para  promover  cicatrização,  higiene  e
conforto
• Incentivar a realização frequente de cuidados perineais e a troca dos absorventes íntimos para evitar
infecções
• Recomendar a deambulação para melhorar a circulação e promover a cicatrização
• Instruir a paciente em relação ao posicionamento para aliviar a pressão sobre a área perineal
• Demonstrar o uso de sprays anestésicos para aliviar o desconforto na área perineal

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor relacionada com a episiotomia, mamilos doloridos e hemorroidas.

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente apresentará diminuição da dor, conforme evidenciado por relatos de que a dor diminuiu para
um nível tolerável e pela classificação da dor como sendo de 2 pontos ou menos.

Intervenções: promover o alívio da dor
• Inspecionar detalhadamente o períneo para descartar um hematoma como causa da dor
• Administrar medicação analgésica conforme prescrito e necessário para promover o conforto
• Realizar medidas de conforto à episiotomia, conforme descrito anteriormente para reduzir a dor
• Explicar a causa dos desconfortos e tranquilizar a paciente de que estes são por tempo limitado, para
ajudar a lidar com a dor
• Colocar compressas embebidas em hamamélis em hemorroidas inchadas para  induzir  a  contração  e
reduzir a dor
• Sugerir o uso frequente de banhos de assento para reduzir a dor de hemorroidas
• Administrar emolientes fecais e laxantes para evitar o esforço com a primeira defecação
• Observar o posicionamento e a técnica de pega do recém­nascido durante a amamentação. Oferecer
sugestões  com  base  nas  observações  para  corrigir  o  posicionamento/pega  a  fim  de  minimizar  o
traumatismo mamário
• Sugerir a secagem ao ar livre dos mamilos após a amamentação e o uso de água para evitar fissuras
nos mamilos
• Ensinar técnicas de relaxamento ao amamentar para reduzir a ansiedade e o desconforto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de enfrentamento ineficaz relacionado com alterações de humor
e dor.
 Identificação e avaliação dos resultados
A paciente irá lidar com as alterações de humor, conforme evidenciado por declarações positivas sobre o
recém­nascido e participação em seus cuidados.

Intervenções: promover o enfrentamento efetivo

• Fornecer  um  ambiente  de  apoio  e  carinho  e  incentivar  a  mãe  a  desabafar  seus  sentimentos  e
frustrações para aliviar a ansiedade
• Oferecer oportunidades para a mãe descansar e dormir para combater a fadiga
• Encorajar a mãe a ingerir uma dieta bem equilibrada para aumentar seu nível de energia
• Tranquilizar  a  mãe  e  fornecer  explicações  de  que  as  alterações  de  humor  são  comuns  após  o
nascimento  em  decorrência  dos  níveis  cada  vez  menores  de  hormônios  após  a  gestação,  para
melhorar seu conhecimento a respeito
• Possibilitar que a mãe descanse dos cuidados ao recém­nascido para dar a ela oportunidade para o
autocuidado
• Discutir com o parceiro o comportamento esperado para a mãe e como é necessário apoio adicional e
ajuda durante esse estressante período, para promover a participação do parceiro nos cuidados
• Encaminhar a mãe aos serviços da comunidade adequados para fornecer apoio materno­infantil a fim
de garantir a continuidade do atendimento
• Incentivar o contato pele a pele frequente e a proximidade entre a mãe e o recém­nascido para instigar
os comportamentos de vínculo e apego
• Incentivar a paciente a participar dos cuidados com o recém­nascido e fornecer orientações conforme
necessário para fomentar um sentimento de independência e autoestima
• Oferecer elogios e reforço das interações materno­infantis positivas para aumentar a autoconfiança no
cuidado

Prática baseada em evidências 16.1

Como promover o bem­estar neonatal com visitação domiciliar.

ESTUDO
De  acordo  com  a  AAP,  existem  evidências  suficientes  de  que  o  aleitamento  materno  constitui  a  melhor
forma de nutrição para os recém­nascidos e deve ser mantido durante os primeiros 6 meses seguidos por
aleitamento  materno  continuado  por  mais  6  meses  ou  ainda  mais  tempo,  enquanto  são  iniciados  os
alimentos  sólidos.  O  propósito  desse  estudo  foi  mensurar  a  efetividade  das  visitas  domiciliares  por
profissionais  de  enfermagem  em  termos  de  promoção  de  bemestar  neonatal  e  na  manutenção  do
aleitamento materno por 6 meses, redução das reinternações por causa de icterícia neonatal e identificação
de problemas de saúde da mãe ou do recém­nascido. As visitas domiciliares foram realizadas no terceiro e
no sétimo dias após a alta hospitalar. A avaliação física completa da mãe e do recém­nascido foi realizada
em cada visita domiciliar.

Achados
O  estudo,  que  contou  com  1.705  participantes,  utilizou  um  método  longitudinal  misto  no  qual  todos  os
participantes  receberam  a  mesma  intervenção.  Os  dados  quantitativos  foram  comparados  com  padrões
regionais  e  nacionais.  Os  dados  qualitativos  das  entrevistas  com  os  participantes  do  estudo  foram
analisados  para  identificar  tópicos  em  comum.  Os  dados  indicaram  que  as  visitas  domiciliares  realmente
ajudaram as mães a manter o aleitamento quando comparadas com as estatísticas regionais e nacionais.
As visitas domiciliares também identificaram efetivamente icterícia neonatal com redução da duração média
de reinternação dos recém­nascidos em comparação com os padrões.
Implicações para a enfermagem
Os resultados do estudo reforçam a necessidade de apoiar o aleitamento materno após a alta hospitalar e
de  convencer  as  mães  a  manter  o  aleitamento  pelos  prazos  preconizados.  As  novas  mães  precisam  ter
acesso às intervenções de base comunitária após a alta hospitalar para reforçar a educação pós­parto que
elas  receberam.  Os  profissionais  de  enfermagem  podem  ter  um  papel  determinante  na  confecção  de
encaminhamentos  para  visitação  domiciliar  com  o  propósito  de  promover  a  transição  segura  do  hospital
para o domicílio.

Adaptado de Parker, C., Warmuskerken, G., & Sinclair, L. (2015). Enhancing neonatal wellness with home
visitation. Nursing for Women’s Health, 19(1), 36–45.

BOXE 16.3
INFLUÊNCIAS CULTURAIS PARA O PERÍODO PÓS­PARTO

Afro­americanas
• A mãe pode compartilhar os cuidados do recém­nascido com membros da família
• A experiência das mulheres idosas da família influencia os cuidados com o recém­nascido
• A mãe pode proteger seus recém­nascidos de estranhos durante várias semanas
• As mães não podem dar banho em seus recém­nascidos durante a primeira semana. Aplicam­se óleos
na pele e nos cabelos para evitar o ressecamento e as crostas lácteas (dermatite seborreica)
• Podem ser colobcadas moedas sobre o umbigo do recém­nascido, em uma tentativa de achatar o coto
umbilical discretamente saliente
• Dormir com os pais é uma prática comum

Amish
• As mulheres consideram a maternidade a sua principal função na sociedade
• Geralmente se opõem ao controle de natalidade
• A gestação e o parto são considerados assuntos privados; podem escondê­los do público
• As mulheres tipicamente não respondem favoravelmente quando apressadas a completar uma tarefa de
autocuidado. Os enfermeiros precisam perceber os sinais das mulheres, indicando a sua prontidão para
realizar as atividades matinais de autocuidado

Mulheres da região dos Apalaches
• As  cólicas  infantis  são  tratadas  pela  passagem  do  recém­nascido  por  um  colar  de  couro  de  cavalo  ou
pela administração de um chá fraco de erva­de­gato (Nepeta cataria)
• Uma  bolsa  com  assa­fétida  (Ferula assafoetida)  (resina  de  goma  com  um  odor  forte)  é  amarrada  em
volta do pescoço da criança para evitar doenças
• As mulheres podem evitar o contato visual com o enfermeiro e os médicos
• As mulheres geralmente evitam fazer perguntas, mesmo que não entendam as orientações
• A avó pode criar a criança para a mãe

Mulheres de origem filipina
• As avós, muitas vezes, ajudam no cuidado de seus netos
• O aleitamento materno é incentivado, e algumas mães amamentam seus filhos até os 2 anos de idade
• As mulheres têm dificuldade em discutir questões sexuais e de controle de natalidade
• As fortes crenças religiosas prevalecem, e a oração de cabeceira é comum
• As famílias são muito unidas, e inúmeros visitantes podem ser esperados no hospital após o parto

Mulheres de origem japonesa
 A  limpeza  e  a  proteção  contra  o  frio  são  componentes  essenciais  dos  cuidados  ao  recém­nascido.  Os
•
enfermeiros devem dar banho na criança diariamente
• Os  recém­nascidos  habitualmente  não  são  tirados  de  casa,  pois  se  acredita  que  eles  não  devem  ser
expostos  ao  lado  de  fora  ou  ao  ar  frio.  Os  recém­nascidos  devem  ser  mantidos  em  um  local  limpo,
tranquilo e acolhedor no primeiro mês de vida
• A amamentação é o principal método de alimentação
• Muitas mulheres ficam na casa dos pais por 1 a 2 meses após o nascimento
• Dar banho no recém­nascido pode ser o centro das atividades da família em casa

Mulheres de origem mexicana
• A  avó  do  recém­nascido  mora  com  a  mãe  por  várias  semanas  após  o  nascimento,  para  ajudar  na
limpeza e nos cuidados com a criança
• A  maioria  das  mulheres  amamenta  por  mais  de  1  ano.  A  criança  é  transportada  em
um rebozo (sling/canguru), que possibilita o fácil acesso para a amamentação
• As mulheres podem evitar o contato visual e podem não se sentir confortáveis em serem tocadas por um
desconhecido. Os enfermeiros precisam respeitar esse sentimento
• Algumas mulheres levam imagens religiosas para o hospital e as colocam em exposição no quarto

Muçulmanas
• O recato é a principal preocupação; os enfermeiros precisam proteger o recato da paciente
• Os muçulmanos não comem carne de porco; confira todos os alimentos antes de servir
• Os muçulmanos preferem um médico do mesmo sexo; o toque entre sexos distintos é proibido, exceto
em situações de emergência
• A mulher muçulmana permanece na casa por 40 dias após o parto, sendo cuidada pelas mulheres de
sua família
• A  maioria  das  mulheres  amamenta,  mas  os  eventos  religiosos  exigem  períodos  de  jejum,  o  que  pode
aumentar o risco de desidratação ou desnutrição
• As mulheres são isentas da obrigatoriedade de orar 5 vezes/dia enquanto houver lóquios
• Muito  provavelmente,  os  parentes  permanecerão  boa  parte  do  período  de  internação  da  mulher.  Eles
precisarão de um quarto vazio para orar sem ter que deixar o hospital

Indígenas norte­americanas
• As mulheres mantêm segredo sobre a gestação e não a revelam precocemente
• Tocar não é um comportamento típico feminino, e o contato visual é breve
• Elas se ressentem de serem apressadas e precisam de tempo para sentar e conversar
• A maior parte das mães amamenta e pratica o controle de natalidade

Adaptado de Bowers, P., & Caballos, K. (2015). Cultural perspectives in childbearing. Retirado
de http://ce.nurse.com/ce263­60/Cultural­Perspectives­in­Childbearing; Dayer­Berenson, L.
(2014). Cultural competencies of nurses: Impact on health and illness (2nd ed.). Burlington, MA: Jones &
Bartlett Learning; e Andrews, M. M., & Boyle, J. S. (2012). Transcultural concepts in nursing care (6th ed.).
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health.

Os  enfermeiros  precisam  lembrar­se  de  que  as  práticas  e  crenças  relacionadas  com  a  maternidade  variam  de  cultura
para  cultura.  Para  prestar  cuidados  de  enfermagem  adequados,  o  enfermeiro  deve  determinar  as  preferências  da  paciente
antes de intervir. As práticas culturais podem incluir restrições alimentares, certas roupas, tabus, atividades para manter a
saúde  mental  e  o  uso  do  silêncio,  da  oração  ou  da  meditação.  A  restauração  da  saúde  pode  envolver  o  uso  de
medicamentos  populares  ou  a  consulta  a  um  curandeiro.  A  barreira  do  idioma  poderia  interferir  na  comunicação  entre  a
paciente e os profissionais de saúde, seguida pela falta de sensibilidade cultural dos profissionais de saúde, resultando na
relutância da paciente em usar os serviços de saúde (Santiago & Figueiredo, 2015). A prestação de cuidados culturalmente
diversos dentro de nossa comunidade global é um desafio a todos os enfermeiros, porque eles devem se lembrar de que a
cultura  do  indivíduo  não  pode  ser  facilmente  resumida  em  um  livro  de  consulta,  mas  deve  ser  vista  de  acordo  com  suas
próprias experiências de vida.

Raina e seu marido estão chateados com a ideia de ter um médico do sexo masculino para ela, porque as
mulheres muçulmanas são muito recatadas e preferem ter cuidadoras. O que a enfermeira deveria fazer
nessa situação?

Promoção de conforto
A puérpera pode sentir desconforto e dor por vários motivos, como episiotomia, lacerações perineais, dor nas costas em
decorrência  da  anestesia  epidural,  dor  por  causa  da  bexiga  cheia,  períneo  edemaciado,  hemorroidas  inflamadas,  mamas
ingurgitadas, cólica secundária às contrações uterinas na amamentação e em mulheres multíparas, e mamilos doloridos se
estiverem  amamentando.  Aliviar  o  problema  subjacente  é  o  primeiro  passo  no  tratamento  da  dor.  A  maioria  das  práticas
tradicionalmente  empregadas  para  desconfortos  pós­parto  não  é  baseada  em  evidências,  de  modo  que  muitas  vezes  é
utilizada associação de medidas não farmacológicas e farmacológicas (King et al., 2015).

Aplicações de frio e calor

FRIO
Comumente, uma compressa fria é a primeira medida utilizada após um parto vaginal para aliviar o desconforto perineal
pelo  edema,  episiotomia  ou  laceração.  A  compressa  de  gelo  parece  minimizar  o  edema,  reduzir  a  inflamação,  diminuir  a
permeabilidade capilar e reduzir a condução nervosa para o local. É aplicada durante o quarto estágio de trabalho de parto e
pode  ser  usada  nas  primeiras  24  horas  para  reduzir  o  edema  perineal  e  para  evitar  a  formação  de  hematoma,  reduzindo
assim a dor e promovendo a cicatrização. A bolsa de gelo é embrulhada em uma embalagem descartável ou em um pano
limpo  e  é  aplicada  à  área  perineal.  Habitualmente,  a  camada  de  gelo  é  aplicada  intermitentemente  durante  20  minutos  e
removida por 10 minutos. Existem muitas embalagens de gelo comercialmente preparadas, mas uma luva cirúrgica cheia
de gelo picado e recoberta com um pano também pode ser utilizada se a mulher não for alérgica ao látex. Certifique­se de
que a compressa de gelo seja trocada com frequência para promover uma boa higiene e possibilitar avaliações periódicas.

CALOR
O frasco de irrigação perineal é um recipiente de plástico cheio de água limpa aquecida. Quando sob pressão, o frasco
pulveriza água sobre a área perineal após cada micção e antes da colocação de um novo absorvente íntimo. De modo geral,
o  frasco  de  irrigação  perineal  é  apresentado  à  puérpera  quando  ela  é  assistida  ao  banheiro  para  arrumar­se  e  urinar  pela
primeira vez – na maioria dos casos, logo que os sinais vitais estiverem estáveis após a primeira hora. Forneça orientações
à  puérpera  sobre  como  e  quando  usar  o  frasco  de  irrigação  perineal.  Reforce  essa  prática  toda  vez  que  ela  trocar  de
absorvente íntimo, urinar ou defecar, certificando­se de que ela aprenda a direcionar o fluxo de água da frente para trás. A
puérpera  pode  levar  o  frasco  de  irrigação  perineal  para  casa  e  usá­lo  ao  longo  das  semanas  seguintes  até  a  cessação  dos
lóquios. O frasco de irrigação perineal pode ser usado tanto por mulheres que tiveram partos vaginais quanto por aquelas
que fizeram cesariana para proporcionar conforto e higiene à região perineal.
Após  as  primeiras  24  horas,  pode­se  prescrever  um  banho  de  assento  com  água  em  temperatura  ambiente,  que
substitua  a  compressa  fria  para  reduzir  a  tumefação  local  e  promover  conforto  em  face  de  episiotomia,  traumatismo
perineal ou hemorroidas inflamadas. A troca do tratamento com frio para o tratamento em temperatura ambiente aumenta a
circulação  vascular  e  a  cicatrização.  Os  banhos  de  assento,  quando  comparados  a  luz  infravermelha  para  promover  a
regeneração  e  reduzir  a  dor  perineal,  foram  significativamente  mais  efetivos  na  promoção  da  regeneração  da  ferida  da
episiotomia (Sukhwinder et  al.,  2014).  Antes  de  fazer  um  banho  de  assento,  a  mulher  deve  limpar  o  períneo  com  um
frasco de irrigação perineal ou tomar um banho usando sabonete neutro.
A  maioria  das  instituições  de  saúde  usa  assentos  plásticos  descartáveis  para  os  banhos  de  assento,  que  as  mulheres
podem levar para casa. O assento de plástico consiste em uma cuba que se encaixa sobre o vaso sanitário; uma bolsa cheia
de  água  quente  é  pendurada  em  um  gancho  e  ligada  por  um  tubo  à  frente  da  cuba  (Figura 16.6).  No  boxe  Diretrizes  de
ensino 16.1 são destacados os passos na utilização de um banho de assento.

FIGURA 16.6 Configuração do banho de assento.

Diretrizes de ensino 16.1
 Uso do banho de assento

1. Fechar a pinça do equipo antes de enchê­lo com água para evitar vazamentos
2. Preencher  a  cuba  do  banho  de  assento  e  a  bolsa  de  plástico  com  água  em  temperatura  ambiente
(confortável ao toque)
3. Colocar a cuba cheia no vaso sanitário com o assento elevado e a abertura de saída voltada para a
parte de trás do vaso sanitário
4. Pendurar a bolsa plástica cheia em um gancho próximo ao vaso sanitário ou a um suporte para equipo
5. Prender o tubo na abertura da cuba
6. Sentar­se na cuba colocada no assento do vaso e liberar a pinça para possibilitar que a água quente
irrigue o períneo
7. Permanecer sentada na cuba por aproximadamente 15 a 20 minutos
8. Levantar­se e secar a área perineal com leves palmadinhas. Colocar um absorvente limpo
9. Inclinar a cuba para remover toda a água restante e dar a descarga no vaso sanitário
10. Lavar a cuba com água morna e sabão e secá­la na pia 11. Guardar a cuba e o equipo em um local
limpo e seco até o próximo uso
12. Lavar as mãos com água e sabão

Aconselhe  a  puérpera  a  fazer  o  banho  de  assento  várias  vezes  por  dia,  para  proporcionar  higiene  e  conforto  à  área
perineal.  Incentive­a  a  continuar  essa  medida  após  a  alta.  Algumas  instituições  têm  banhos  de  assento  higiênicos  no
banheiro,  que  pulverizam  antisséptico,  água  ou  ambos  no  períneo.  A  puérpera  se  senta  no  vaso  sanitário  com  as  pernas
afastadas de modo que o bico pulverizador alcance sua área perineal.
Tenha em mente que estão ocorrendo grandes alterações hemodinâmicas na mãe durante esse período pós­parto, e sua
segurança deve ser uma prioridade. A fadiga, a perda de sangue, os efeitos de medicamentos e a falta de alimentos podem
levar a mulher a se sentir fraca ao se levantar. É necessário ajudá­la a ir o banheiro a fim de instruí­la sobre como utilizar
o frasco de irrigação perineal e o banho de assento, para garantir sua segurança. Muitas mulheres ficam tontas ou sentem­
se atordoadas ao sair da cama e precisam de ajuda física direta. Ficar no quarto da puérpera, garantir que a luz de chamada
de  emergência  esteja  prontamente  disponível  e  estar  disponível,  se  necessário,  durante  esse  período  inicial  garantirá  a
segurança e evitará acidentes e quedas.
Revisões  recentes  sobre  o  uso  de  intervenções  de  resfriamento  e  aquecimento  local  no  pós­parto  para  a  dor  perineal
encontraram evidências limitadas de apoio à sua eficácia. São necessários estudos adicionais na área de dor e cicatrização
perineal a fim de desenvolver intervenções baseadas em evidências no futuro (Mooventhan & Nivethitha, 2014).

Preparações tópicas
Diversos  tratamentos  podem  ser  aplicados  topicamente  para  o  alívio  temporário  da  dor  e  do  desconforto  perineal.  Um
desses tratamentos é a aplicação de anestésico local (p. ex., benzocaína) na forma de spray.  Esses  agentes  entorpecem  a
área  perineal,  sendo  usados  após  a  limpeza  da  área  com  água  utilizando  o  frasco  de  irrigação  perineal  e/ou  o  banho  de
assento.
As  puérperas  estão  predispostas  ao  desenvolvimento  de  hemorroidas,  devido  à  pressão  durante  o  parto  vaginal,  à
constipação intestinal, ao relaxamento dos músculos lisos das paredes das veias e ao retorno do sangue prejudicado, todos
fatores  relacionados  com  o  aumento  da  pressão  exercida  pelo  útero  grávido.  Medidas  não  farmacológicas  para  reduzir  o
desconforto  das  hemorroidas  incluem  compressas  frias,  banhos  de  assento  frios  e  a  colocação  de  compressas  embebidas
em hamamélis. Esses produtos são colocados na área retal, entre as hemorroidas e o absorvente íntimo. Colocados sobre o
absorvente,  esses  produtos  resfriam  a  área,  ajudam  a  aliviar  a  tumefação  e  minimizam  o  prurido.  Os  métodos
farmacológicos  utilizados  para  reduzir  a  dor  das  hemorroidas  incluem  os  anestésicos  locais  (dibucaína)  ou  esteroides
(hidrocortisona).  As  medidas  úteis  para  reduzir  o  desconforto  incluem  prevenir  ou  corrigir  a  constipação  intestinal,
incentivar  o  uso  do  decúbito  lateral,  assumir  hábitos  de  higiene  adequados,  assumir  posições  que  minimizem  a  pressão
imposta sobre as hemorroidas e não fazer esforço durante a defecação (King et al., 2015).
A dor nos mamilos é difícil de tratar, embora uma grande variedade de cremes, pomadas e géis esteja disponível para
isso. Esse grupo inclui cera de abelha, produtos à base de glicerina, vaselina, lanolina e hidrogel. Muitas mulheres acham
esses produtos reconfortantes. A cera de abelha, os produtos à base de glicerina e a vaselina precisam ser retirados antes
de amamentar. Esses produtos devem ser evitados, a fim de limitar a exposição do lactente, porque o processo de remoção
pode  piorar  a  irritação  do  mamilo.  Sugeriu­se  aplicar  leite  materno  nos  mamilos  e  deixar  secar  para  reduzir  a  dor  local.
Habitualmente,  a  dor  é  decorrente  da  pega  e/ou  da  remoção  incorreta  do  lactente  da  mama.  A  assistência  inicial  à
amamentação para garantir o posicionamento correto pode ajudar a prevenir traumatismos aos mamilos.

Analgésicos
Analgésicos  como  o  paracetamol  e  anti­inflamatórios  não  esteroides  orais  (AINEs),  como  o  ibuprofeno  ou  o  naproxeno,
são  prescritos  para  aliviar  o  desconforto  pós­parto  leve.  Para  a  dor  moderada  a  grave,  pode­se  prescrever  um  analgésico
narcótico, como a codeína ou a oxicodona, em conjunto com o ácido acetilsalicílico ou o paracetamol. Instrua a puérpera
sobre  os  efeitos  nocivos  resultantes  de  quaisquer  medicamentos  prescritos.  Os  efeitos  adversos  comuns  dos  analgésicos
orais incluem tonturas, vertigens, náuseas e vômitos, constipação intestinal e sedação (Skidmore­Roth, 2015).
Informe também a puérpera de que os fármacos são secretados no leite materno. Quase todos os medicamentos que a
mãe  ingere  passam  para  o  leite  materno;  no  entanto,  os  analgésicos  leves  (p.  ex.,  paracetamol  ou  ibuprofeno)  são
considerados relativamente seguros para as lactantes (King et al., 2015). Administrar um analgésico leve cerca de 1 hora
antes de amamentar geralmente alivia a cólica e/ou o desconforto perineal.

Auxílio à eliminação
A  bexiga  está  edemaciada,  hipotônica  e  congestionada  imediatamente  após  o  parto.  Consequentemente,  a  distensão  da
bexiga, o esvaziamento incompleto e a incapacidade de urinar são comuns. A bexiga cheia interfere na contração do útero e
pode levar à hemorragia, uma vez que deslocará o útero para longe da linha mediana. Incentive a puérpera a urinar. Muitas
vezes,  ajudá­la  a  adotar  a  posição  normal  de  micção  no  vaso  sanitário  facilita  isso.  Se  a  puérpera  tiver  dificuldades  de
micção,  despejar  água  quente  sobre  a  área  perineal,  ouvir  o  som  de  água  corrente,  soprar  bolhas  com  um  canudo,  tomar
um  banho  quente,  beber  líquidos,  dar­lhe  privacidade  ou  colocar  a  mão  em  uma  cuba  de  água  quente  pode  estimular  a
micção.  Se  essas  ações  não  estimularem  a  micção  nas  4  a  6  horas  após  o  parto,  pode  ser  necessário  realizar  um
cateterismo. Palpe a bexiga à procura de distensão e pergunte à puérpera se ela está urinando pouco (menos de 100 mℓ)
com frequência (retenção com transbordamento). Se o cateterismo for necessário, utilize uma técnica estéril para reduzir o
risco de infecção.
A diminuição da motilidade intestinal durante o parto, o alto teor de ferro das vitaminas pré­natais, a perda de líquido
pós­parto  e  os  efeitos  adversos  dos  medicamentos  para  a  dor  e/ou  anestesia  predispõem  a  puérpera  à  constipação
intestinal.  Além  disso,  a  puérpera  pode  temer  que  a  defecação  cause  dor  ou  lesão,  especialmente  se  ela  foi  submetida  a
uma episiotomia ou laceração que foi reparada com suturas.
Habitualmente,  um  emoliente  fecal,  como  o  docusato,  com  ou  sem  um  laxante,  pode  ser  útil  se  a  puérpera  tiver
dificuldades  para  defecar.  Outras  medidas,  como  a  deambulação  e  o  aumento  da  ingestão  de  líquidos  e  fibras,  também
podem ajudar. A orientação nutricional pode incluir maior ingestão dietética de frutas e verduras; beber muito líquido (8 a
12 copos diariamente) para manter as fezes amolecidas; beber pequenos volumes de suco de ameixa e/ou líquidos quentes
para  estimular  o  peristaltismo;  ingerir  alimentos  ricos  em  fibras,  como  farelo  de  cereais,  grãos  integrais,  frutas  secas,
frutas frescas e vegetais crus; e caminhar diariamente.

Promoção de atividades, repouso e exercícios
O período pós­parto é o momento ideal para o enfermeiro reforçar a importância do condicionamento cardiorrespiratório,
ajudar as puérperas a incorporarem o exercício físico às suas vidas e incentivá­las a superar as barreiras ao exercício. As
mudanças  de  estilo  de  vida  que  ocorrem  após  o  parto  podem  afetar  a  saúde  da  mulher  durante  décadas.  Encoraja­se  a
deambulação precoce para reduzir o risco de tromboembolismo e para melhorar a força muscular.
 Muitas mudanças ocorrem no pós­parto. Cuidar do recém­nascido altera os hábitos de alimentação e o sono da mulher,
os  horários  de  trabalho  e  a  alocação  de  tempo.  A  fadiga  pós­parto  é  comum  durante  os  primeiros  dias  após  o  parto,
podendo  perdurar  por  semanas  ou  meses.  Ter  um  sono  adequado  é  fundamental  para  as  novas  mães,  porque  o  menor
tempo  de  sono,  a  alta  porcentagem  de  transtornos  do  sono  e  a  maior  fadiga  estão  associados  a  sintomas  depressivos  em
mulheres no pós­parto (Bhati & Richards, 2015). O genitor que trabalha fora experimenta fadiga no início da paternidade
e é incapaz de se recuperar devido a padrões de sono interrompidos e ruins. Esse déficit de sono pode comprometer a sua
segurança  no  trabalho  (Parfitt  &  Ayers,  2014).  Para  as  mulheres,  afeta  o  relacionamento  da  mãe  com  os  outros  entes
queridos  e  a  sua  capacidade  de  realizar  as  tarefas  domésticas  e  as  responsabilidades  dos  cuidados  com  a  criança.
Certifique­se  de  que  a  mãe  reconhece  sua  necessidade  de  descanso  e  sono  e  é  realista  em  relação  às  suas  expectativas.
Algumas sugestões à mãe incluem o seguinte:

• Tire sonecas quando o lactente estiver dormindo, porque dormir sem ser interrompida à noite é difícil
• Reduza a participação em atividades externas e limite o número de visitantes
• Determine os ciclos de sono e vigília do recém­nascido e tente aumentar os períodos de vigília durante o dia, de modo
que ele durma por períodos mais longos durante a noite
• Ingira uma dieta equilibrada para promover a cicatrização e aumentar os níveis de energia
• Compartilhe as tarefas domésticas para conservar sua energia
• Peça  ao  pai  ou  a  outros  membros  da  família  para  prestar  cuidados  ao  recém­nascido  periodicamente  durante  a  noite
para que você possa ter uma noite de sono ininterrupto, se não estiver amamentando
• Analise a rotina diária de sua família e veja se você pode “agrupar” atividades para conservar a energia e promover o
descanso.

As  demandas  da  maternidade  podem  reduzir  ou  impedir  a  prática  de  exercícios,  mesmo  a  da  pessoa  mais
comprometida.  Um  programa  de  exercícios  focados  e  a  mecânica  corporal  adequada  podem  ajudar  as  novas  mães  a  lidar
com os desafios físicos da maternidade. Enfatize os benefícios de um programa regular de exercícios, que incluem:

• Ajuda à mulher para perder o peso ganho com a gestação
• Redução do risco posterior de obesidade
• Aumento do bem­estar geral pós­parto
• Aumento do nível de energia para que a mulher possa lidar com suas novas responsabilidades
• Aceleração do retorno ao tamanho e à forma pré­gestacional
• Redução do risco de depressão pós­parto
• Redução do risco de constipação intestinal
• Redução da fadiga mental
• Fornecimento de uma válvula de escape para o estresse (Covan, 2015).

Sobrepeso  e  obesidade  são  uma  epidemia  nos  EUA.  A  obesidade  é  um  fator  de  risco  para  numerosas  condições,
inclusive diabetes melito, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, acidente vascular cerebral, cardiopatia, câncer e artrite.
Mais  de  um  terço  das  mulheres  americanas  tem  sobrepeso  (ACOG,  2014).  Embora  o  ganho  de  peso  gestacional  médio
seja  pequeno  (cerca  de  9  a  13  kg),  o  excesso  de  ganho  de  peso  e  a  falha  em  perdê­lo  após  a  gestação  são  importantes
preditores  de  obesidade  a  longo  prazo.  O  período  pós­parto  é  uma  época  de  vulnerabilidade  por  causa  de  retenção
excessiva de peso, sobretudo por causa do número crescente de mulheres que já estão com sobrepeso no início da gravidez
e posteriormente têm dificuldade de perder o peso ganho durante a gravidez. A amamentação e a prática de exercício físico
ajudam a controlar o peso corporal a longo prazo (Neville et al., 2014).

Anote!
As  mulheres  incapazes  de  retornar  a  um  peso  saudável  6  meses  após  o  parto  aumentam  seus  fatores  de  risco  para  o
desenvolvimento  de  doenças  crônicas,  incluindo  síndrome  metabólica,  obesidade  e  doença  cardiovascular  (Brekke  et  al.,
2014).  Incentive  as  mulheres  a  perder  o  peso  adquirido  com  a  gestação  nos  6  meses  após  o  parto  e  encaminhe  aquelas
que não conseguirem a programas de emagrecimento da comunidade.

A  puérpera  pode  enfrentar  alguns  obstáculos  ao  exercício,  incluindo  alterações  físicas  (frouxidão  ligamentar),
demandas  concorrentes  (cuidados  com  o  recém­nascido),  falta  de  informações  sobre  a  retenção  do  peso  (a  inatividade
equivale a ganho de peso) e incontinência de estresse (perda de urina durante a atividade).
A mulher saudável que passou por um parto vaginal sem complicações pode retomar o exercício no período pós­parto
imediato.  Aconselhe  a  mulher  a  iniciar  lentamente  e  a  aumentar  o  nível  dos  exercícios  ao  longo  de  várias  semanas,
conforme tolerado. Os carrinhos podem ser uma opção para algumas mulheres, possibilitando­lhes andar com seus recém­
nascidos para exercitar­se. Os carrinhos para corrida podem ser usados mais tarde, quando a criança tiver de 6 a 12 meses
de idade e puder manter sua cabeça erguida. Além disso, vídeos de exercícios e equipamentos para exercícios domiciliares
possibilitam que as mães exercitem­se enquanto seus recém­nascidos cochilam.
O exercício após o parto promove a sensação de bemestar e restaura o tônus muscular perdido durante a gestação. A
rotina de exercícios deve ser retomada de modo gradual, começando com exercícios do assoalho pélvico no primeiro dia
pós­parto  e  progredindo  para  exercícios  de  fortalecimento  do  abdome,  das  nádegas  e  das  coxas  na  segunda  semana.  Nos
EUA, a maioria das puérperas não atende às diretrizes nacionais de prática de atividade física e isso pode elevar o risco de
morbidade  e  contribuir  para  o  impacto  intergeracional  de  obesidade  em  sua  prole  (Downs,  Evenson,  &  Chasan­Taber,
2014).  Caminhar  é  um  excelente  modo  de  exercício  precoce,  desde  que  a  mulher  evite  movimentos  bruscos  e  saltos,
porque  as  articulações  não  se  estabilizaram  até  6  a  8  semanas  após  o  parto.  O  exercício  demasiadamente  precoce  pode
fazer  com  que  a  mulher  sangre  mais  e  que  seus  lóquios  retornem  ao  vermelho­vivo.  Se  isso  ocorrer,  instrua  a  mulher  a
parar de se exercitar e a permanecer deitada até que o sangramento diminua. Esse aumento no sangramento deve ser um
alerta para a mulher de que ela está se excedendo e precisa diminuir sua rotina de exercícios.
Os  exercícios  recomendados  para  as  primeiras  semanas  pós­parto  incluem  a  respiração  abdominal,  o  exercício  de
fortalecimento  abdominal  com  elevação  somente  da  cabeça,  o  exercício  de  fortalecimento  abdominal  tradicional
modificado, a mobilização da coluna vertebral lombar em decúbito dorsal e a báscula pélvica (Diretrizes de ensino 16.2).
A quantidade de exercícios e sua duração são aumentadas gradualmente conforme a mulher ganha força.
Lembre­se de que cada cultura tem uma atitude diferente em relação ao exercício. Algumas culturas (p. ex., mulheres
de origem haitiana, árabe, chinesa e mexicana) esperam que as novas mães respeitem determinado período de repouso ou
restrição  de  atividades;  portanto,  não  seria  apropriado  recomendar  exercícios  ativos  durante  o  período  pós­parto  inicial
(Bowers & Ceballos, 2015).

Prevenção da incontinência de esforço
Cinquenta por cento de todas as mulheres que passam por um parto vaginal desenvolvem algum grau de prolapso pélvico
em sua vida, que está associado à incontinência urinária de esforço. A incontinência urinária de estresse reduz a qualidade
de  vida  e  provoca,  tipicamente,  abstinência  da  prática  de  atividades  físicas  e  exercícios  para  promover  condicionamento
físico.  Pesquisas  sugerem  que  o  parto  vaginal  resulte  em  traumatismo  direto  aos  músculos  pélvicos  e  rompimento  dos
suportes fasciais, podendo também causar danos ao músculo elevador do ânus e lesão ao nervo pudendo. As diretrizes do
National  Institute  for  Health  and  Care  Excellence  (NICE)  incluem  o  oferecimento  de  instrução  para  treinamento  dos
músculos do assoalho pélvico para todas as mulheres durante sua primeira gravidez e, de novo, após o parto vaginal. Os
enfermeiros podem oferecê­las como intervenção de primeira linha na prevenção da incontinência urinária pós­parto (Hall
& Woodward, 2015). Quanto maior o número de partos vaginais, maior será a probabilidade de que uma mulher apresente
incontinência  urinária  de  esforço.  A  incontinência  de  esforço  pode  ocorrer  com  qualquer  atividade  que  provoque  um
aumento  da  pressão  intra­abdominal.  As  puérperas  podem  considerar  atividades  de  baixo  impacto,  como  caminhada,
ciclismo,  natação  ou  aeróbica  de  baixo  impacto,  para  que  possam  retomar  a  atividade  física  ao  mesmo  tempo  que
fortalecem o assoalho pélvico.
 Diretrizes de ensino 16.2
Exercícios pós­parto

Respiração abdominal
1. Deitada  em  decúbito  dorsal  sobre  uma  superfície  plana  (chão  ou  cama),  respirar  fundo  pelo  nariz  e
expandir seus músculos abdominais
2. Expirar lentamente e contrair os músculos abdominais por 3 a 5 segundos
3. Repetir isso várias vezes

Exercício de fortalecimento abdominal com elevação da cabeça
1. Deitar­se sobre uma superfície plana com os joelhos flexionados e os pés apoiados sobre a superfície
2. Retirar sua cabeça da superfície plana, levá­la em direção ao tórax e segurá­la por 3 a 5 segundos
3. Relaxar a cabeça e retornar à posição inicial
4. Repetir isso várias vezes

Exercício de fortalecimento abdominal tradicional modificado
1. Deitar­se sobre uma superfície plana e levantar a cabeça e os ombros em 15 a 20 cm, de modo que
suas mãos estendidas alcancem seus joelhos
2. Manter sua cintura na superfície plana
3. Retornar lentamente à posição inicial
4. Repetir, aumentando a frequência conforme o seu nível de conforto possibilitar

Mobilização da coluna vertebral lombar em decúbito dorsal
1. Deitar­se sobre uma superfície plana, com os joelhos flexionados
2. Manter  os  ombros  apoiados,  levar  lentamente  os  joelhos  para  o  lado  direito,  até  tocar  a  superfície
plana (chão ou cama)
3. Trazer os joelhos de volta à posição inicial e levá­los ao lado esquerdo, até que toquem no lado oposto
da superfície plana
4. Retornar à posição inicial e descansar
5. Repetir esse exercício várias vezes

Báscula pélvica
1. Deitar­se  de  costas  sobre  uma  superfície  plana,  com  os  joelhos  flexionados  e  os  braços  ao  lado  do
corpo
2. Contrair lentamente os músculos abdominais enquanto levanta sua pelve em direção ao teto
3. Manter a posição por 3 a 5 segundos e, lentamente, retornar à posição inicial
4. Repetir várias vezes

As sugestões para evitar a incontinência urinária de esforço são:

• Iniciar um programa regular de exercícios dos músculos do assoalho pélvico após o parto
• Perder peso, se necessário; a obesidade está associada à incontinência urinária de esforço
• Evitar fumar; limitar a ingestão de bebidas alcoólicas e com cafeína, que irritam a bexiga
• Ajustar a ingestão de líquidos para produzir 1.000 a 2.000 mℓ de urina a cada 24 horas
• Utilizar um dispositivo intravaginal ou intrauretral que coloque pressão sobre a uretra para que a urina não extravase
quando a pressão na bexiga subir (Laliberte, 2015).
 Os  exercícios  do  assoalho  pélvico  (exercícios  de  Kegel)  ajudam  a  fortalecer  os  músculos  do  assoalho  pélvico,  se
feitos correta e regularmente (Ciaghi, Bianco, & Guarese, 2015). Esses exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico
foram  originalmente  desenvolvidos  pelo  Dr.  Arnold  Kegel  na  década  de  1940,  como  um  método  para  controlar  a
incontinência urinária em mulheres após o parto. O princípio básico desses exercícios é que o fortalecimento dos músculos
do assoalho pélvico melhora a função do esfíncter uretral.
Ao  prestar  cuidados  pós­parto,  instrua  as  mulheres  em  relação  à  prevenção  primária  da  incontinência  urinária  de
esforço  discutindo  a  importância  e  a  finalidade  dos  exercícios  do  assoalho  pélvico.  Aborde  o  assunto  com  sensibilidade,
evitando o termo incontinência. Os termos extravasamento, perda de urina ou problemas no controle da bexiga são mais
aceitáveis para a maioria das mulheres.

Anote!
Quando  adequadamente  realizados,  os  exercícios  do  assoalho  pélvico  são  efetivos  na  prevenção  ou  na  melhora  da
continência urinária (Jones & Hawkes, 2015).

As  mulheres  podem  realizar  exercícios  do  assoalho  pélvico  executando  10  contrações  de  5  segundos  sempre  que
trocarem  fraldas,  falarem  ao  telefone  ou  assistirem  TV.  Ensine  a  mulher  a  realizar  exercícios  do  assoalho  pélvico
corretamente,  ajude­a  a  identificar  os  músculos  corretos,  tentando  parar  e  reiniciar  o  fluxo  de  urina  quando  sentada  no
vaso sanitário (Diretrizes de ensino 16.3). Os exercícios do assoalho pélvico podem ser feitos sem que ningué m perceba.

Auxílio nas medidas de autocuidado
Demonstre e discuta com a puérpera maneiras de prevenir infecções durante o período pós­parto. Como os lóquios podem
persistir por até 1 mês após o parto, descreva práticas para promover o bem­estar e a cicatrização. Essas medidas incluem:

Diretrizes de ensino 16.3
Incentivo aos exercícios dos músculos do assoalho pélvico

1. Identificar  corretamente  os  músculos  do  assoalho  pélvico  contraindo­os  para  interromper  o  fluxo  de
urina quando estiver sentada no vaso sanitário
2. Repetir essa contração várias vezes para se familiarizar com ela
3. Iniciar os exercícios esvaziando a bexiga
4. Contrair os músculos do assoalho pélvico e segurar por 10 segundos
5. Relaxar totalmente os músculos por 10 segundos
6. Realizar  10  exercícios  pelo  menos  3  vezes/dia.  Aumentar  progressivamente  o  número  de  repetições
realizadas
7. Realizar os exercícios em posições diferentes (p. ex., em pé, deitada e sentada)
8. Manter a respiração durante os exercícios
9. Não contrair os músculos do abdome, das coxas, das pernas ou das nádegas durante esses exercícios
10. Relaxar ao fazer os exercícios do assoalho pélvico e concentrar­se em isolar os músculos certos
11. Tentar contrair os músculos pélvicos antes de espirrar, pular ou rir
12. Lembrar­se  de  que  você  pode  realizar  exercícios  do  assoalho  pélvico  em  qualquer  lugar  sem  que
ningué m perceba
• Trocar  os  absorventes  íntimos  com  frequência  e  retirálos  da  frente  para  trás  para  evitar  a  contaminação  da  região
genital pela flora da região retal
• Evitar o uso de absorventes internos após o parto para diminuir o risco de infecção
• Tomar banho 1 ou 2 vezes/dia com um sabonete neutro. Evitar o uso de sabonete nos mamilos
• Fazer um banho de assento após cada defecação para limpar a área retal e aliviar hemorroidas distendidas
• Usar  o  frasco  de  irrigação  perineal  cheio  de  água  quente  depois  de  urinar  e  antes  de  colocar  um  absorvente  íntimo
limpo
• Evitar banhos de banheira por 4 a 6 semanas, até que as articulações e o equilíbrio tenham sido restaurados, para evitar
quedas
• Lavar as mãos antes de trocar os absorventes íntimos, após o descarte de absorventes sujos e após a micção (Mattson
& Smith, 2016).

Para  reduzir  o  risco  de  infecção  no  local  da  episiotomia,  reforce  os  cuidados  perineais  adequados  à  paciente,
mostrando  como  enxaguar  o  períneo  com  o  frasco  de  irrigação  perineal  após  ela  ter  urinado  ou  defecado.  Saliente  a
importância de sempre limpar­se delicadamente da frente para trás e lavar as mãos antes e após o cuidado perineal. Para
hemorroidas,  peça  à  paciente  que  aplique  compressas  embebidas  em  hamamélis,  compressas  de  gelo  para  aliviar  a
tumefação ou creme/pomada para hemorroida, se prescritos.

Garantia da segurança
Uma  das  preocupações  de  segurança  durante  o  período  pós­parto  é  a  hipotensão  ortostática.  Quando  a  mulher  passa
rapidamente  da  posição  deitada  ou  sentada  para  em  pé,  a  pressão  arterial  pode  cair  de  repente,  fazendo  com  que  sua
frequência  cardíaca  aumente.  Ela  pode  ficar  tonta  e  fraca.  Esteja  ciente  desse  problema  e  inicie  as  seguintes  medidas  de
segurança:

• Verifique a pressão arterial antes de colocar a puérpera para deambular
• Eleve a cabeceira do leito por alguns minutos antes de deambular com a puérpera
• Peça à puérpera que se sente na lateral do leito por alguns instantes antes de se levantar
• Ajude a puérpera a se levantar e fique próximo a ela
• Deambule com a puérpera e preste apoio, se necessário
• Pergunte com frequência se ela está tonta
• Fique por perto para ajudar caso ela se sinta tonta.

Tópicos adicionais a serem abordados na hipotensão ortostática que envolvem a segurança do recém­nascido incluem a
instrução da puérpera a colocar o recém­nascido de volta no berço (em decúbito dorsal) caso se sinta sonolenta para evitar
uma  queda.  Se  a  mulher  dormir  enquanto  segura  a  criança,  pode  deixá­la  cair.  Além  disso,  instrua  as  mães  a  manter  a
porta do quarto fechada quando o recém­nascido estiver no quarto com elas. Eles devem verificar a identificação de quem
entra em seu quarto ou quem quer levar o recém­nascido do quarto. Isso evitará o rapto do recém­nascido.

Aconselhamento em relação a sexualidade e contracepção
A gestação e o parto são períodos especiais na vida de uma mulher, envolvendo importantes mudanças físicas, hormonais,
psicológicas, sociais e culturais que podem influenciar a sua própria sexualidade, bem como a saúde da relação sexual de
um  casal.  Esse  muitas  vezes  é  um  período  cheio  de  emoções,  mudanças  e  desafios.  As  mães  muitas  vezes  enfrentam
mudanças em sua própria sexualidade em sua adaptação à maternidade. A sexualidade é uma parte importante da vida de
cada mulher. As mulheres querem voltar ao “normal” o quanto antes após o parto, mas a relação sexual de um casal não
pode ser isolada das adaptações psicológicas e psicossociais por que ambos os parceiros estão passando.
O parto é uma transição importante na vida das mulheres e tem impacto mensurável na função sexual das puérperas.
Existem  fatores  físicos  (dor  perineal),  psicológicos  (depressão)  e  contextuais  (maternidade)  que  contribuem  para  a
mudança nas vidas sexuais de muitas mulheres após dar à luz. As puérperas podem hesitar em retomar as relações sexuais
por uma série de razões. Com frequência as puérperas apresentam fadiga, fraqueza, perda de desejo sexual, percepção de
diminuição  na  atratividade  da  pessoa,  mudança  na  aparência  do  corpo,  sangramento  vaginal,  desconforto  perineal,
hemorroidas,  mamas  doloridas,  diminuição  da  lubrificação  vaginal  resultante  dos  baixos  níveis  de  estrogênio  e
dispareunia.  A  fadiga,  as  exigências  físicas  feitas  pela  criança  e  o  estresse  dos  novos  papéis  e  responsabilidades  podem
estressar  as  reservas  emocionais  do  casal.  Os  novos  pais  podem  não  ter  mais  muita  privacidade  e  descanso,  sendo  que
ambos são necessários para o prazer sexual (Whittock, 2015).
Os homens podem sentir que têm agora um papel secundário dentro da família e podem não entender a rotina diária de
sua  parceira.  A  natureza  delicada  da  sexualidade  pós­parto  torna  difícil  a  discussão  do  assunto  pelos  casais.  Essas
questões,  juntamente  com  o  aumento  do  investimento  da  mulher  no  papel  de  mãe,  podem  impor  tensão  sobre  o
relacionamento sexual do casal.
Embora os casais relutem em pedir, eles muitas vezes querem saber quando podem retomar com segurança as relações
sexuais  após  o  parto.  Tipicamente,  estas  podem  ser  retomadas  quando  o  sangramento  vermelho­vivo  parar  e  o  períneo
estiver cicatrizado da episiotomia ou de lacerações. Isso geralmente ocorre na 3a a 6a semanas  após  o  parto.  No  entanto,
não  há  um  momento  exato  predeterminado  no  qual  se  podem  retomar  as  relações  sexuais  após  o  parto.  Não  existe  base
científica para a recomendação tradicional de postergar a atividade sexual até a consulta de reavaliação 6 semanas após o
parto.  Cada  casal  deve  definir  o  seu  próprio  intervalo  de  tempo  quando  sentir  que  é  apropriado  retomar  as  relações
sexuais.  Apesar  dos  receios  e  mitos  sobre  a  atividade  sexual  durante  a  gestação,  manter  as  interações  sexuais  do  casal
durante  a  gestação  e  o  período  pós­parto  pode  promover  a  saúde  sexual,  o  bem­estar  e  o  maior  aprofundamento  da
intimidade.
A  saúde  sexual  e  os  problemas  sexuais  pós­parto  são  comuns,  recebem  pouca  atenção  dos  profissionais  de  saúde
durante  o  puerpério  e  precisam  ser  abordados  (Halford,  Petch,  &  Creedy,  2015).  Ao  aconselhar  o  casal  em  relação  à
sexualidade,  determine  os  conhecimentos  e  preocupações  que  o  casal  tem  sobre  seu  relacionamento  sexual.  Informe  ao
casal  que  as  flutuações  no  interesse  sexual  são  normais.  Tranquilize  a  mãe  que  está  amamentando  de  que  ela  pode  notar
um reflexo de descida de leite durante o orgasmo e perceber que suas mamas são muito sensíveis quando tocadas por seu
parceiro. Também informe o casal sobre como evitar desconfortos. A lubrificação vaginal pré­coito pode ser prejudicada
durante o período pós­parto, especialmente em mulheres que estão amamentando. O uso de lubrificantes em gel à base de
água pode ajudar. Os exercícios do assoalho pélvico, além de prevenir a incontinência de esforço, também podem melhorar
a sensibilidade.
O uso de contraceptivos durante o período pós­parto é importante para evitar a gestação indesejada e curtos intervalos
entre os partos, o que pode levar a desfechos negativos de saúde para a mãe e o recém­nascido. Devem­se incluir opções
contraceptivas  nas  discussões  com  o  casal,  para  que  eles  possam  tomar  uma  decisão  informada  antes  de  retomar  a
atividade  sexual.  Muitos  casais  se  sentem  sobrecarregados  pela  quantidade  de  novas  informações  dadas  a  eles  durante  o
seu  breve  período  de  internação,  de  modo  que  muitos  não  estão  preparados  para  uma  longa  discussão  sobre  os  métodos
contraceptivos.  Pode  ser  apropriado  apresentar  um  breve  resumo  das  opções,  juntamente  com  a  literatura.  Pode  ser
adequado  pedir­lhes  para  pensar  nas  necessidades  e  preferências  de  contraceptivos  e  aconselhá­los  a  usar  um  método  de
barreira (preservativo com gel ou espuma espermicida), até que escolham outro método de contracepção. Esse conselho é
especialmente  importante  se  a  consulta  de  acompanhamento  não  ocorrer  em  4  a  6  semanas  após  o  parto,  porque  muitos
casais  retomam  a  atividade  sexual  antes  desse  período.  Algumas  mulheres  ovulam  antes  que  sua  menstruação  retorne,
portanto precisam de proteção anticoncepcional para evitar uma nova gestação.
Recentemente, o CDC avaliou evidências sobre a segurança do uso de métodos anticoncepcionais contendo estrogênio
durante o período pós­parto. Eles recomendam que as mulheres não usem contraceptivos hormonais combinados durante
os primeiros 21 dias após o parto, devido ao alto risco de tromboembolismo venoso (TEV) nesse período. Durante os dias
21 a 42 após o parto, as mulheres sem fatores de risco para TEV em geral podem iniciar os anticoncepcionais contendo
estrogênio,  mas  as  mulheres  com  fatores  de  risco  para  TEV  (p.  ex.,  TEV  prévio  ou  cesariana  recente)  geralmente  não
devem usar esses métodos. Depois do 42o dia, não há restrições ao uso de contraceptivos hormonais combinados (Centers
for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a).
É necessário estabelecer uma comunicação aberta e efetiva para um aconselhamento contraceptivo efetivo, para que as
informações  sejam  claramente  compreendidas.  Forneça  informações  claras  e  consistentes  apropriadas  à  linguagem,  à
cultura  e  ao  nível  de  escolaridade  da  mulher  e  de  seu  parceiro.  Isso  ajudará  o  casal  a  escolher  o  melhor  método
anticoncepcional.  As  pesquisas  apoiam  o  fato  de  que  as  orientações  pós­parto  relacionadas  com  a  contracepção  resultam
em  maior  utilização  de  métodos  contraceptivos  e  menos  gestações  não  planejadas.  Tanto  as  intervenções  a  curto  prazo
quanto  as  de  múltiplos  contatos  surtiram  efeito.  O  uso  de  contraceptivos  foi  maior  quando  o  aconselhamento  sobre
contracepção era dado no período pré­natal e repetido após o parto (Zapata et al., 2015).

Promoção da nutrição materna
O período pós­parto pode ser estressante por inúmeros motivos, como a fadiga, o estresse físico da gestação e do parto e o
trabalho  ininterrupto  necessário  para  cuidar  do  recém­nascido  e  atender  às  necessidades  dos  outros  membros  da  família.
Como resultado, a nova mãe pode ignorar suas próprias necessidades nutricionais. Independentemente do fato de ela estar
amamentando  ou  usando  fórmula  para  alimentar  o  recém­nascido,  incentive  a  nova  mãe  a  cuidar  bem  de  si  mesma  e  a
ingerir uma dieta saudável, para que os nutrientes perdidos durante a gestação possam ser repostos e ela possa retornar a
um peso saudável. Em geral, as recomendações nutricionais para a mulher após o parto incluem:

• Ingerir uma grande variedade de alimentos com alta densidade de nutrientes
• Fazer refeições que requeiram pouca ou nenhuma preparação
• Evitar comidas prontas com alto teor de gordura
• Beber muito líquido diariamente, pelo menos 2.500 mℓ
• Evitar  dietas  de  redução  de  peso  que  estejam  na  moda  e  substâncias  nocivas,  como  etanol,  tabaco  e  substâncias
psicoativas
• Evitar o consumo excessivo de gordura, sal, açúcar e cafeína
• Ingerir as porções diárias recomendadas de cada grupo de alimentos (Boxe 16.4).

Necessidades nutricionais das lactantes
As  necessidades  nutricionais  da  mãe  que  amamenta  são  maiores  do  que  eram  durante  a  gestação.  A  dieta  e  o  estado
nutricional da mãe influenciam o volume e a qualidade do leite materno. Recentemente, a American Academy of Pediatrics
(2014a)  preconizou  que  as  lactantes  consumam  alimentos  que  contenham  iodo,  um  elemento  crucial  para  o
desenvolvimento cerebral saudável e que pode existir em suas dietas atuais. O iodo é necessário para produzir hormônio
tireóideo,  que  por  sua  vez  ajuda  no  desenvolvimento  do  cérebro.  Para  atender  às  necessidades  de  produção  de  leite  pela
mama, as necessidades nutricionais da mulher aumentam em:

• Calorias: +500 cal/dia no primeiro e no segundo semestre de lactação
• Proteínas: +20 g/dia, que podem ser supridos pelo acréscimo de 2 xícaras de leite desnatado
• Cálcio: +400 mg/dia, consumo de 4 ou mais porções de leite
• Iodo: 290 μ/dia – laticínios, frutos do mar e sal iodado
• Líquidos: +2 a 3 ℓ de líquidos por dia (leite, suco ou água); não ingerir refrigerantes.

BOXE 16.4

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA A ALIMENTAÇÃO NO PERÍODO PÓS­PARTO

Recomendações para a lactante do guia alimentar MyPlate
• Frutas: 4 porções
• Vegetais: 4 porções
• Leite: 4 a 5 porções
• Pão, cereais, massas: 12 ou mais porções
• Carnes, aves, peixe, ovos: 7 porções
• Gorduras, óleos e doces: 5 porções (Dudek, 2014)

Diretrizes gerais de alimentação para norte­americanas do guia alimentar MyPlate (para a mulher
não lactante)
• Frutas: metade do seu prato deve ser de frutas e legumes
 • Legumes: ingerir legumes vermelhos, laranja e verdeescuros
• Leite: preferir o leite desnatado ou 1%
• Pães, grãos e cereais devem ser integrais
• Carnes, aves, peixe, ovos: ingerir frutos do mar 2 vezes/semana e feijão, que são ricos em fibras
• Ingerir a quantidade certa de calorias para você; apreciar a sua comida, mas comer menos
• Manter­se fisicamente ativa, praticando atividades que você goste
• Gorduras, óleos e doces: cortá­los da dieta
• Ler os rótulos dos alimentos para ajudá­la a fazer as melhores escolhas (U. S. Department of Agriculture
[USDA] & U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2014)

Alguns alimentos consumidos pela lactante modificam o sabor do leite materno ou causam problemas gastrintestinais
ao  recém­nascido.  Nem  todas  as  crianças  são  afetadas  pelos  mesmos  alimentos.  Sugere­se  que  a  mãe  identifique  o  item
alimentar que poderá estar causando um problema à criança e reduza ou elimine a sua ingestão.
As  necessidades  nutricionais  das  lactantes  são  baseadas  no  teor  nutricional  do  leite  materno  e  na  energia  gasta  para
produzi­lo.  Se  a  ingestão  de  calorias  exceder  o  gasto  energético,  ocorre  ganho  de  peso.  A  maior  incidência  de  obesidade
em  mulheres  ocorre  durante  a  idade  fértil.  As  mulheres  precisam  estar  cientes  de  que  o  peso  ganho  durante  seus  anos
férteis impactarão negativamente em sua saúde com a idade. Os enfermeiros podem ajudar as mulheres em seu programa
de gerenciamento de peso pós­parto, avaliando a sua prontidão para mudanças a fim de perder o peso ganho na gestação;
avaliando  seu  estado  de  amamentação,  ingestão  alimentar  e  níveis  de  atividade;  e  avaliando­as  na  tentativa  de  identificar
estresse e sintomas depressivos, o que pode dificultar a perda de peso (Green, 2016).

Anote!
Durante  a  breve  internação  da  mulher  na  instituição  de  saúde,  ela  pode  demonstrar  um  apetite  saudável  e  comer  bem.
Problemas  nutricionais  costumam  começar  em  casa,  quando  a  mãe  precisa  fazer  suas  próprias  escolhas  de  alimentos  e
preparar suas próprias refeições. Essa é uma área crucial a ser abordada durante o acompanhamento.

Apoio à escolha da mulher em relação ao método de alimentação infantil
A AAP, a OMS, a ANA, o IOA, a USDHHS, a ADA e a USPSTF emitiram declarações apoiando o aleitamento materno e
os  enfermeiros  devem  encorajá­lo  como  parte  da  prática  baseada  em  evidências  (Edelman,  Kudzma,  &  Mandle,  2014).
Embora  haja  evidências  consideráveis  de  que  a  amamentação  traz  inúmeros  benefícios  à  saúde  tanto  para  a  mãe  quanto
para  o  recém­nascido,  muitas  mães  optam  por  alimentar  seu  filho  com  fórmula  durante  o  primeiro  ano  de  vida.  O
enfermeiro deve ser capaz de fornecer orientações sólidas e baseadas em evidências para ajudar a nova mãe a escolher o
melhor  método  para  alimentar  seu  filho  e  deve  apoiá­la  em  sua  decisão.  Os  achados  das  pesquisas  indicam  que  os  pais
ouvem as orientações do enfermeiro em relação às práticas alimentares (Stagg & Ustianov, 2015). Muitos fatores afetam a
escolha da mulher em relação ao método de alimentação, como a cultura, as demandas de seu emprego, o apoio de entes
queridos  e  familiares  e  a  base  de  conhecimento.  Embora  a  amamentação  seja  incentivada,  certifique­se  de  que  os  casais
tenham  as  informações  de  que  precisam  para  tomar  uma  decisão  informada.  Se  um  casal  opta  por  amamentar  o  recém­
nascido ou alimentá­lo com mamadeira, apoie e respeite a sua escolha.

Mulheres que não devem amamentar
Certas  mulheres  não  devem  amamentar.  Fármacos  como  os  agentes  antitireóideos  e  antineoplásicos,  etanol,  infecção  por
herpes­vírus  nas  mamas  ou  substâncias  psicoativas  (metanfetaminas,  cocaína,  fenciclidina,  maconha)  entram  no  leite
materno  e  prejudicam  o  recém­nascido/lactente,  de  modo  que  as  mulheres  que  usam  essas  substâncias  não  devem
amamentar.  Para  evitar  a  transmissão  do  HIV  ao  recém­nascido,  a  mulher  HIV­positiva  não  deve  amamentar.  Outras
contraindicações  à  amamentação  incluem  recém­nascido  com  erro  inato  do  metabolismo,  como  galactosemia  ou
fenilcetonúria  (FCN),  tuberculose  ativa,  ou  a  mãe  com  um  transtorno  mental  grave  que  iria  impedi­la  de  se  lembrar  de
alimentar a criança de modo consistente (Denne, 2015).

Assistência à amamentação e ao uso da mamadeira
As  mães  “de  primeira  viagem”  costumam  ter  muitas  dúvidas  sobre  a  alimentação;  até  mesmo  as  mulheres  que  tiveram
experiência  com  a  amamentação  podem  ter  dúvidas.  Independentemente  de  saber  se  a  mulher  no  pós­parto  está
amamentando ou alimentando seu recém­nascido com mamadeira, ela pode se beneficiar de orientações.

APOIO À AMAMENTAÇÃO
A AAP (2014b) recomenda a amamentação dos recém­nascidos a termo. O aleitamento materno exclusivo é suficiente para
apoiar  o  crescimento  e  o  desenvolvimento  ótimos  nos  primeiros  6  meses  de  vida,  aproximadamente.  O  aleitamento
materno deve ser mantido pelo menos durante o primeiro ano de vida e além, enquanto mutuamente desejado pela mãe e
pela criança. Orientar a mãe em relação à amamentação irá aumentar a probabilidade de uma experiência de amamentação
bem­sucedida.
Por  ocasião  do  nascimento,  todos  os  recém­nascidos  devem  ser  secados  e  avaliados  rapidamente;  se  estiverem
estáveis, devem ser imediatamente colocados em contato pele com pele ininterrupto (canguru) com sua mãe. Essa é uma
boa  prática  independentemente  se  a  mãe  vai  amamentar  ou  alimentar  seu  filho  com  mamadeira.  Já  foram  relatados
numerosos  efeitos  benéficos  dos  cuidados  “canguru”  em  termos  dos  domínios  fisiológico  (termorregulação,  estabilidade
cardiovascular)  e  comportamental  (sono,  duração  de  cada  sessão  de  aleitamento  e  grau  de  exclusividade),  como  terapia
efetiva para aliviar a dor do procedimento e melhorar o neurodesenvolvimento. Além disso, o método canguru proporciona
ao recém­nascido ótima estabilidade fisiológica, calor e oportunidades para a primeira alimentação (Campbell­Yeo et al.,
2015).
Os benefícios da amamentação para os recém­nascidos são claros (ver o Capítulo 18). Para promover a amamentação,
em 1991 criou­se a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, um programa internacional da Organização Mundial da Saúde e
do United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Essa iniciativa global de promoção da saúde visava
melhorar  a  saúde  maternoinfantil  por  meio  do  aumento  das  taxas  de  aleitamento  materno  exclusivo.  Como  parte  desse
programa,  o  hospital  ou  a  maternidade  deve  cumprir  as  10  etapas  a  seguir  para  fornecer  “um  ambiente  ideal  para  a
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno”:

1. Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja comunicada a todos os funcionários
2. Orientar todos os funcionários a implementar essa política escrita
3. Informar todas as mulheres em relação aos benefícios e ao manejo do aleitamento materno
4. Mostrar a todas as mães como iniciar a amamentação já nos primeiros 30 minutos após o nascimento
5. Não fornecer outros alimentos ou bebidas além do leite materno a todos os recém­nascidos
6. Demonstrar a todas as mães como iniciar e manter a amamentação
7. Incentivar  o  aleitamento  materno  sob  livre  demanda  8.  Não  permitir  que  seja  dada  chupeta  ao  recém­nascido  que
recebe leite materno
9. Formar grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a eles
10. Praticar  o  alojamento  conjunto  24  horas  por  dia  (Cleminson et al.,  2015;  CDC,  2015a;  World  Health  Organization
[WHO], 2014a).

O  enfermeiro  é  responsável  por  incentivar,  promover  e  apoiar  o  aleitamento  materno,  quando  apropriado.  Para  a
mulher  que  escolhe  amamentar  seu  recém­nascido,  o  enfermeiro  ou  consultora  de  lactação  precisará  passar  um  tempo
instruindo­a  sobre  como  fazê­lo  com  sucesso.  Muitas  mulheres  têm  a  impressão  de  que  amamentar  é  simples.  Embora
seja um processo natural, as mulheres podem ter alguma dificuldade em amamentar seus recém­nascidos. Os enfermeiros
podem ajudar as mães a suavizar essa transição. Auxilie e forneça orientações individualizadas às mães que amamentam,
especialmente  àquelas  que  o  fazem  pela  primeira  vez,  para  garantir  a  técnica  correta.  As  sugestões  estão  destacadas  no
boxe Diretrizes de ensino 16.4 (ver também boxe Prática baseada em evidências 16.2).

Anote!
Alguns  recém­nascidos  “travam  e  pegam”  imediatamente,  enquanto  outros  exigem  mais  tempo  e  paciência.  Informe  as
novas mães sobre isso para reduzir a sua frustração e incerteza sobre a sua capacidade de amamentar.

Diga  às  mães  que  elas  precisam  acreditar  em  si  mesmas  e  na  sua  capacidade  de  realizar  essa  tarefa.  Elas  não  devem
entrar  em  pânico  se  a  amamentação  não  for  bem­sucedida  no  início;  é  preciso  tempo  e  prática.  As  sugestões  adicionais
para ajudar as mães a relaxarem e a se sentirem mais confortáveis ao amamentar, especialmente quando elas voltarem para
casa, incluem o seguinte:

• Escolha um canto tranquilo ou quarto em que você não será perturbada
• Use uma cadeira de balanço para acalmar você e seu filho
• Respire profunda e lentamente para relaxar antes de amamentar
• Beba líquidos durante a amamentação para repor os líquidos corporais

Diretrizes de ensino 16.4
Sugestões para a amamentação

1. Explicar que o aleitamento materno é uma habilidade aprendida para ambas as partes
2. Oferecer uma explicação completa sobre o procedimento
3. Orientar a mãe a lavar as mãos antes de começar
4. Informar­lhe que a cólica pós­parto se intensifica durante a amamentação
5. Certificar­se de que a mãe esteja confortável (sem dor) e sem fome
6. Dizer à mãe para iniciar a amamentação com a criança acordada e alerta, mostrando sinais de fome
7. Ajudar a mãe a posicionar­se corretamente para ficar mais confortável
8. Incentivar a mãe a relaxar para incentivar o reflexo de descida
9. Orientar a mãe a formar um “C” com a mão para possibilitar o acesso à mama, com o polegar acima e
os quatro dedos abaixo da mama
10. Fazer com que a mãe afague o lábio superior do recém­nascido com o mamilo para estimulá­lo a abrir
a boca
11. Ajudar  a  mãe  a  auxiliar  o  recém­nascido  a  pegar  a  mama  ao  aproximá­lo  rapidamente  com  a  boca
bem aberta
12. Mostrar­lhe como verificar se a posição da boca do recém­nascido está correta e dizer­lhe que deve
ouvir um ruído de sucção
13. Demonstrar o modo correto de remover a mama, usando o dedo para interromper a sucção
14. Orientar a mãe a colocar o recém­nascido para arrotar antes de passá­lo de uma mama para a outra
15. Mostrar à mãe diferentes posições para segurar o recém­nascido; por exemplo, com o recém­nascido
sobre o colo, sob o braço da mãe e deitada de lado (ver o Capítulo 18)
16. Reforçar e elogiar a mãe por seus esforços
17. Dar tempo suficiente para responder às perguntas e abordar suas preocupações
18. Encaminhar a mãe a grupos de apoio e recursos da comunidade
Prática baseada em evidências 16.2

Como os enfermeiros melhoram a saúde das mães e dos recém­nascidos/lactentes por meio do
aleitamento materno bem­sucedido em 10 etapas.

ESTUDO
Nos últimos anos, a Baby Friendly Hospital Initiative ganhou impulso nos EUA. Os princípios dessa iniciativa
são baseados em evidências e no fato de que a promoção do aleitamento materno melhora os desfechos
 de saúde e o desenvolvimento neurocognitivo dos recém­nascidos/lactentes. O propósito desse estudo foi
implementar  o  programa  Ten  Steps  to  Successful  Breast­feeding  e  verificar  se  as  taxas  e  a  duração  do
aleitamento materno melhoraram. As estratégias de implementação incluíram avaliação das práticas atuais,
a  identificação  de  barreiras  e  oportunidades,  e  estratégias  para  dar  suporte  às  modificações  nos  89
hospitais  participantes.  A  iniciativa  tinha  como  meta  aumentar  o  número  de  hospitais  designados  como
promotores de aleitamento materno durante um período de tempo preestabelecido de 2 anos.

Achados
Os resultados incluíram melhora do ambiente profissional de competência, aprimoramento da prestação dos
cuidados  centrados  na  paciente,  melhora  da  saúde  das  mães  e  dos  recém­nascidos,  maior  satisfação  da
paciente  e  conquista  dos  padrões.  A  implementação  do  programa  Ten  Steps  to  Successful  Breast­
feeding resultou em melhora das taxas de aleitamento materno nos 89 hospitais.

Implicações para a enfermagem
Esse  estudo  demonstrou  o  efeito  positivo  da  iniciativa  liderada  pelos  enfermeiros  que  melhorou
o continuum de cuidados prestados às mães e aos recém­nascidos (desde o período pré­natal até depois
da alta hospitalar). Os profissionais de enfermagem podem ter uma atuação determinante ao aplicarem os
princípios  da  prática  baseada  em  evidências  e  promoverem  modificações  nas  unidades  de  saúde  onde
trabalham de modo a melhorar os desfechos das mães e de seus filhos.

Adaptado de Allen, M., Schafer, D. J. (2015). Nurses improving the health of mothers and infants by
dancing the 10 steps to successful breastfeeding. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal
Nursing, 44, S52.

• Ouça uma música lenta durante a amamentação
• Abrace e acaricie o recém­nascido durante a alimentação
• Tenha fraldas de pano extras ao seu alcance para usar como babadores
• Dê tempo suficiente para apreciarem um ao outro em uma atmosfera sem pressa
• Envolva os outros membros da família em todos os aspectos do cuidado do recém­nascido desde o início
• Contate grupos de suporte ao aleitamento materno.

A  obesidade  está  crescendo  nos  EUA  e  em  todo  o  planeta  em  todas  as  etapas  da  vida.  Assim,  é  importante  que  o
enfermeiro  tenha  conhecimento  sobre  como  a  obesidade  afeta  a  amamentação  e  como  pode  apoiar  a  mãe  obesa.  Uma
pesquisa  mostra  que  é  menos  provável  que  mães  obesas  (IMC  >  30)  iniciem  o  aleitamento,  porém  é  mais  provável  que
tenham  dificuldades  com  a  pega,  tenham  lactogênese  tardia,  apresentem  dificuldades  mecânicas  e  sejam  propensas  a
interromper  precocemente  o  aleitamento  (Shannon,  Chao,  &  Ramos,  2015).  As  taxas  de  obesidade  são  mais  altas  nas
mulheres  afro­americanas,  que  têm  a  menor  taxa  de  início  e  menor  duração  da  amamentação  quando  comparadas  às
mulheres latino­americanas e brancas. As mulheres com sobrepeso e obesidade têm menor resposta da prolactina à sucção
do lactente, de modo que a produção de leite pode ser inibida. A lactação desempenha um papel importante na prevenção
da obesidade futura, tanto para a mãe quanto para o recém­nascido (Masho, Cha, & Morris, 2015).
Os  enfermeiros  podem  ajudar  no  manejo  dos  desafios  à  lactação  relacionados  com  a  obesidade,  mantendo  a  mãe  e  o
recém­nascido juntos para facilitar a sucção precoce e frequente para desencadear a produção de prolactina e ocitocina, que
ajudarão a evitar a ate nua ção da resposta à prolactina relacionada com a obesidade. Sugerir uma técnica de sanduíche para
inserir  a  mama  na  boca  do  recém­nascido  a  fim  de  provocar  a  sucção  pode  ser  útil  para  a  mãe  com  mama  grande.  Na
técnica do sanduíche, a mãe é ensinada a pinçar sua mama fazendo um “C” com o polegar e o dedo indicador. O polegar
estabiliza o topo da mama, enquanto os quatro dedos restantes apoiam sob a mama. Massagear ou bombear a mama pode
amolecer  e  estender  o  mamilo  para  uma  pega  mais  fácil.  Em  suma,  o  enfermeiro  pode  fazer  a  diferença  ao  observar  a
lactação, avaliar a hidratação e a satisfação infantil e tranquilizar a mãe sobre sua capacidade de amamentar.
ASSISTÊNCIA NA ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA
Se  a  mãe  ou  o  casal  optaram  por  alimentar  seu  recém­nascido  com  mamadeira,  o  enfermeiro  deve  respeitar  e  apoiar  sua
decisão. Discuta com os pais que tipo de fórmula será utilizado. Fórmulas comerciais são classificadas como sendo à base
de leite de vaca, à base de proteína de soja ou fórmulas terapêuticas ou especializadas para crianças com alergia a proteína.
As fórmulas comerciais também podem ser adquiridas em diversas modalidades: em pó (pode ser misturado com água),
líquido  condensado  (deve  ser  diluído  com  volumes  iguais  de  água),  prontas  para  uso  (despejada  diretamente  na
mamadeira) e pré­embaladas (prontas para uso em mamadeiras descartáveis).
O  leite  materno  é  um  líquido  dinâmico  cuja  composição  se  modifica  durante  todo  o  período  de  lactação.  Essas
modificações refletem a velocidade de crescimento e as demandas desenvolvimentais do lactente. As fórmulas infantis, em
contrapartida, têm uma composição estática e visam atender às demandas nutricionais dos lactentes desde o nascimento até
os 12 meses de idade (Lönnerdal & Hernell, 2015). Os enfermeiros precisam fornecer essa informação às mães que optam
por não amamentar os filhos. As mães precisarão modificar as fórmulas infantis em diferentes estágios de crescimento de
modo a atender às necessidades nutricionais dos lactentes.
Os recém­nascidos precisam de cerca de 110 cal/kg ou aproximadamente 650 cal/dia (Dudek, 2014). Portanto, explique
aos pais que um recém­nascido precisa de 60 a 120 mℓ em cada mamada para se sentir satisfeito. Até cerca de 4 meses de
idade, a maioria dos lactentes alimentados com fórmula precisa de seis mamadas por dia. Após esse período, o número de
refeições  diminui  para  acomodar  outros  alimentos  à  dieta,  como  frutas,  cereais  e  legumes  (Dudek,  2014).  Para  mais
informações sobre a nutrição do recém­nascido e uso da mamadeira, consulte o Capítulo 18.
Ao orientar a mãe em relação à alimentação com mamadeira, forneça as seguintes diretrizes:

• Lave as mãos com água e sabão e seque usando um pano limpo ou descartável
• Certifique­se de que as mamadeiras, os bicos das mamadeiras e outros utensílios estejam limpos
• Torne  a  alimentação  um  momento  de  relaxamento,  um  momento  para  fornecer  alimentos  e  conforto  ao  seu  recém­
nascido
• Use o período de alimentação para promover o vínculo com a criança ao sorrir, cantar, fazer contato visual e conversar
com a criança
• As  fórmulas  em  pó  se  misturam  com  mais  facilidade,  e  os  caroços  se  dissolvem  mais  rápido  se  você  usar  água  à
temperatura ambiente
• Guarde qualquer fórmula preparada com antecedência na geladeira para evitar o crescimento de bactérias
• Não coloque a fórmula no micro­ondas; o forno de micro­ondas não a aquece de maneira uniforme, fazendo com que
se formem bolsões de líquido quente
• Sempre segure o recém­nascido ao alimentá­lo. Nunca apoie a mamadeira
• Use uma posição confortável ao alimentar o recém­nascido. Coloque o recém­nascido em seu braço dominante, que é
apoiado  por  um  travesseiro.  Ou  coloque  o  recém­nascido  em  uma  posição  semiereta  apoiado  na  dobra  do  seu  braço.
(Essa posição reduz a asfixia e o fluxo de leite para a orelha média)
• Incline a mamadeira de modo que seu bico e gargalo fiquem sempre cheios de fórmula. Isso evita que a criança degluta
muito ar
• Estimule o reflexo de sucção encostando o bico da mamadeira nos lábios do recém­nascido
• Refrigere qualquer fórmula em pó que tenha sido combinada com água filtrada
• Jogue fora qualquer fórmula não utilizada; não a guarde para ser utilizada mais tarde
• Posicione o recém­nascido para arrotar com frequência e coloque­o para dormir em decúbito dorsal
• Utilize apenas a fórmula infantil fortificada com ferro no primeiro ano de vida (Moses, 2014).

Orientações sobre os cuidados com a mama
Independentemente de a mãe estar ou não amamentando seu recém­nascido, incentive­a a usar um sutiã confortável e firme
24 horas por dia para apoiar as mamas aumentadas e promover o conforto. A mulher que está amamentando deve usar um
sutiã  de  suporte  durante  todo  o  período  de  lactação.  A  mulher  que  não  está  amamentando  deve  usá­lo  até  que  o
ingurgitamento  cesse;  em  seguida,  deve  usar  um  modelo  menos  restritivo.  O  sutiã  deve  ajustar­se  confortavelmente,  ao
mesmo tempo que permite que a mãe respire sem restrição. Todas as novas mães devem usar apenas água pura para lavar
suas mamas, especialmente na área do mamilo; o sabonete resseca a mama, devendo ser evitado.

Avaliação das mamas
Oriente  a  mãe  a  examinar  as  mamas  diariamente.  A  avaliação  diária  inclui  o  suprimento  de  leite  (as  mamas  vão  parecer
túrgidas quando estiverem enchendo), a condição dos mamilos (vermelhos, machucados, fissurados ou com sangramento)
e  o  sucesso  do  aleitamento  materno.  A  plenitude  das  mamas  pode  progredir  para  o  ingurgitamento  na  lactante  se  as
mamadas  estiverem  atrasadas  ou  se  a  amamentação  não  for  efetiva.  Palpar  as  mamas  ajuda  a  identificar  se  são  macias,
cheias  ou  ingurgitadas.  Uma  avaliação  semelhante  das  mamas  deve  ser  realizada  na  mãe  não  lactante  para  identificar
eventuais problemas, como ingurgitamento ou mastite.

Alívio do ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário geralmente ocorre durante a primeira semana pós­parto. É uma resposta comum das mamas às
mudanças  hormonais  repentinas  e  ao  maior  volume  de  leite.  Tranquilize  a  mulher  de  que  essa  condição  é  temporária  e
geralmente desaparece no decorrer de 72 horas.

ALÍVIO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO NA LACTANTE
Se a mãe estiver amamentando, incentive as mamadas frequentes, pelo menos a cada 2 a 3 horas, usando a ordenha manual
antes  da  amamentação  para  reduzir  a  tensão  nas  mamas  e  possibilitar  que  o  recém­nascido  sugue  de  modo  mais  efetivo.
Aconselhe a mãe a permitir que o recém­nascido mame na primeira mama até que ela “amoleça” antes de passá­lo para o
outro  lado.  Consulte  o Capítulo 18 para  obter  mais  informações  sobre  como  aliviar  o  ingurgitamento  mamário  e  outras
preocupações comuns da amamentação.

ALÍVIO DO INGURGITAMENTO MAMÁRIO E SUPRESSÃO DA
LACTAÇÃO NA MULHER QUE OPTOU PELA MAMADEIRA
Se  a  mulher  optou  por  usar  a  mamadeira,  explique  que  o  ingurgitamento  mamário  é  um  fenômeno  autolimitado  que
desaparece conforme os crescentes níveis de estrogênio suprimem a formação de leite (ou seja, a supressão da lactação).
Incentive a mulher a usar compressas de gelo, a usar um sutiã confortável e firme 24 horas por dia e a tomar analgésicos
leves, como o paracetamol. Incentive­a a evitar qualquer estímulo às mamas que possa fomentar a produção de leite, como
duchas  quentes  ou  bombear  ou  massagear  as  mamas.  Não  é  mais  prescrita  medicação  para  apressar  a  supressão  da
lactação,  porque  os  agentes  dessa  medicação  têm  efetividade  limitada  e  efeitos  colaterais  adversos.  O  boxe  Diretrizes  de
ensino 16.5 fornece sugestões em relação à supressão da lactação.

Diretrizes de ensino 16.5
Supressão da lactação

1. Usar um sutiã firme e bem ajustado 24 horas por dia, mas ele não deve apertar as mamas com muita
força nem interferir na respiração
2. A supressão pode levar 5 a 7 dias para acontecer
3. Tomar analgésicos leves para reduzir o desconforto da mama
4. Deixar a água do chuveiro correr sobre as costas, em vez de sobre as mamas
5. Evitar qualquer estimulação da mama, por sucção ou massagem
6. Beber água para saciar a sua sede. Restringir a ingestão de líquidos não vai secar o leite
7. Reduzir o consumo de sal para diminuir a retenção de líquidos
 Usar  compressas  de  gelo  ou  compressas  frias  (p.  ex.,  folhas  de  couve  fresca)  dentro  do  sutiã  para
8. diminuir a dor local e a tumefação; trocá­las a cada 30 minutos (King et al., 2015)

Promoção do ajustamento e do bem­estar familiar
O período pós­parto envolve extraordinárias alterações fisiológicas, psicológicas e socioculturais na vida da paciente e de
sua  família.  Adaptar­se  à  parentalidade  não  é  um  processo  fácil.  O  período  pós­parto  é  um  momento  no  qual  os  pais
começam a integrar o recém­nascido em suas vidas conforme conciliam a criança da fantasia com a real. Esse pode ser um
período  muito  difícil  para  as  famílias.  Os  enfermeiros  têm  uma  participação  importante  em  ajudar  as  famílias  a  se
adaptarem  às  modificações,  promovendo  uma  transição  suave  para  a  parentalidade.  Intervenções  apropriadas  e  oportunas
podem ajudar os pais a se adaptarem às mudanças de funções e a promover o apego com o recém­nascido (Figura 16.7).
Para  os  casais  que  já  têm  filhos,  a  chegada  de  um  novo  membro  pode  trazer  conflitos  de  papel  e  desafios.  O
enfermeiro  deve  fornecer  orientações  antecipatórias  em  relação  às  respostas  dos  irmãos  ao  novo  membro  da  família,  ao
aumento  da  tensão  emocional,  ao  desenvolvimento  da  criança  e  à  atenção  às  múltiplas  necessidades  da  família  em
expansão.  Embora  a  multípara  tenha  experiência  com  recém­nascidos,  não  pense  que  seu  conhecimento  seja  atual  e
acurado,  especialmente  se  algum  tempo  se  passou  desde  que  seu  filho  anterior  nasceu.  É  importante  reforçar  as
informações a todas as famílias.

Promoção da parentalidade
A  parentalidade  se  desenvolve  e  cresce  conforme  eles  interagem  com  o  seu  recém­nascido  (consulte  o Capítulo  15  para
obter  informações  sobre  a  adaptação  materna  e  paterna).  O  prazer  que  deriva  dessa  interação  estimula  e  reforça  esse
comportamento.  Com  o  contato  repetido  e  contínuo  com  o  recém­nascido,  os  pais  aprendem  a  reconhecer  os  sinais  e  a
entender o comportamento do recém­nascido. Essa interação positiva contribui para a harmonia familiar.
O enfermeiro precisa conhecer as etapas pelas quais os pais passam conforme suas novas funções parentais se ajustam
à sua experiência de vida. Avalie os comportamentos de apego (normal e desviante) dos pais, a adaptação à parentalidade,
o  ajuste  do  membro  à  família,  o  sistema  de  apoio  social  e  as  necessidades  educacionais.  Para  promover  a  adaptação  da
parentalidade e o apego do pai e da mãe ao recém­nascido, forneça as seguintes intervenções de enfermagem:

• Forneça  tantas  oportunidades  quanto  possível  para  que  os  pais  interajam  com  o  recém­nascido.  Incentive  os  pais  a
explorar, segurar e prestar cuidados ao recém­nascido. Elogie­os por seus esforços
• Dê exemplos de comportamentos, como segurar o recém­nascido próximo, chamá­lo pelo nome e falar coisas positivas
• Fale  diretamente  com  o  recém­nascido  em  uma  voz  calma,  além  de  apontar  aspectos  positivos  do  recém­nascido  aos
pais
• Avalie os pontos fortes e fracos e a disposição para a parentalidade da família
• Avalie os fatores de risco, como a falta de apoio social e a existência de estressores
• Observe o efeito da cultura na interação familiar para determinar se existe uma dinâmica familiar saudável
• Monitore  os  comportamentos  de  apego  dos  pais  para  verificar  quais  alterações  exigem  encaminhamentos.  Os
comportamentos positivos incluem segurar o recém­nascido de perto ou em uma posição face a face, falar ou admirar
o  recém­nascido  ou  demonstrar  proximidade.  Os  comportamentos  negativos  incluem  evitar  o  contato  com  o  recém­
nascido, chamar­lhe de nomes pejorativos ou mostrar falta de interesse em cuidar dele (ver Tabela 16.1)
• Monitore  os  comportamentos  de  enfrentamento  dos  pais  para  determinar  alterações  que  necessitam  de  intervenção.
Comportamentos de enfrentamento positivos incluem conversas positivas entre os parceiros, ambos os pais quererem
se envolver com os cuidados neonatais e a ausência de discussão entre os pais. Os comportamentos negativos incluem
falta de visitas, conversas limitadas ou períodos de silêncio e discussões acaloradas ou conflitos
• Identifique  os  sistemas  de  apoio  disponíveis  para  a  nova  família  e  incentive­os  a  pedir  ajuda.  Faça  perguntas  diretas
sobre o apoio dos parentes ou da comunidade. Faça os encaminhamentos aos recursos da comunidade para atender às
necessidades da família
• Programe  visitas  domiciliares  de  instituições  comunitárias  a  famílias  de  alto  risco  para  proporcionar  um  reforço
positivo das habilidades parentais e comportamentos de carinho com o recém­nascido
• A fim de reduzir a frustração dos novos pais, antes da alta, forneça orientações antecipatórias sobre o seguinte:
• Ciclos de sono­vigília do recém­nascido (que podem ser revertidos)
• Variações na aparência e marcos de desenvolvimento do recém­nascido (surtos de crescimento)
• Como interpretar os tipos de choro (por fome, fraldas molhadas, desconforto) e o que fazer em relação a eles
• Enriquecimento/estimulação sensorial (móbile colorido)
• Sinais e sintomas de doença e como avaliar se há febre
• Números de telefone importantes, cuidados de acompanhamento e imunizações necessárias
• Mudanças físicas e emocionais associadas ao período pós­parto
• Necessidade  de  integrar  os  irmãos  aos  cuidados  do  recém­nascido;  informe  que  a  rivalidade  entre  irmãos  é  normal  e
ofereça maneiras de reduzi­la
• Maneiras de proporcionar ao casal um tempo juntos.

FIGURA  16.7  Exemplos  de  familiares  desempenhando  funções  para  promover  o  ajustamento  e  o  bem­
estar. A.  Uma  tia  admirando  o  mais  novo  membro  da  família.  B.  O  pai  segurando  o  recém­nascido  próximo  do
corpo. C. Avós dão as boas­vindas ao mais novo membro do círculo familiar.
 Além  disso,  o  enfermeiro  pode  ajudar  os  pais  a  se  sentirem  mais  competentes  em  assumir  seu  papel  como  pais  por
meio de informações e fornecimento de orientações (Figura 16.8). As orientações podem dissipar quaisquer expectativas
irreais que possam ter, ajudando­os a lidar com mais sucesso com as demandas da paternidade e promovendo assim uma
relação familiar afetuosa.

FIGURA 16.8 Pai participando de cuidados neonatais.

Orientações sobre o papel dos irmãos
Para uma criança, pode ser terrível ter outro membro da família introduzido em seu pequeno e estável mundo. Embora a
maior  parte  dos  pais  tente  preparar  os  irmãos  para  a  chegada  de  seu  novo  irmãozinho  ou  irmãzinha,  muitas  crianças
pequenas ficam estressadas. Elas podem ver o recém­nascido como um competidor, ou ter medo de que serão substituídas
no  afeto  dos  pais.  Todos  os  irmãos  precisam  de  atenção  extra  de  seus  pais  e  garantia  de  que  são  amados  e  importantes.
Muitos  pais  precisam  de  garantias  de  que  a  rivalidade  entre  irmãos  é  normal.  Sugira  o  seguinte  para  ajudar  os  pais  a
minimizar a rivalidade entre irmãos:

• Espere e tolere alguma regressão (chupar o dedo, urinar na cama)
• Explique o nascimento de modo adequado à idade da criança
• Incentive a discussão sobre o novo bebê durante momentos de lazer da família
• Incentive o irmão a participar das decisões, como o nome e os brinquedos a serem comprados para o recém­nascido
• Leve o irmão em uma excursão ao quarto da maternidade
• Compre uma camiseta como os dizeres “Eu sou [o(a) irmão/irmã mais velho(a)]”
• Reserve um “momento especial” para a criança
• Leia com a criança. Existem diversos livros que abordam a chegada de um novo membro da família em casa
• Organize um tempo para cada criança ao longo do dia
• Dramatize o manuseio seguro de um recém­nascido, usando uma boneca. Dê à criança em idade pré­escolar ou escolar
uma boneca para que ela cuide
• Incentive as crianças mais velhas a verbalizar emoções sobre o recém­nascido
• Compre um presente que a criança possa dar ao recém­nascido
• Compre um presente que possa ser dado à criança pelo recém­nascido
• Organize a ida da criança ao hospital para ver o recém­nascido (Figura 16.9)
• Passe o irmão do berço para uma cama infantil meses antes do nascimento do recém­nascido
• Mostre  as  fotos  de  quando  a  criança  mais  velha  estava  crescendo  na  barriga  da  mãe.  Deixe­a  afagar  a  barriga  com  o
bebê que vai nascer, falar com ele e senti­lo chutar
• Faça com que o irmão mais velho se sinta importante, dando­lhe um título de “ajudante da mamãe”
• Incentive os avós a prestar atenção ao filho mais velho durante as visitas
• Diga ao irmão mais velho que seus amigos vêm e vão, mas os irmãos são para sempre
• Incentive a máxima “Faça aos outros o que gostaria que fizessem a você” (Sears & Sears, 2015c).

FIGURA 16.9 Visita dos irmãos.

Discussão do papel dos avós
Os  avós  podem  ser  uma  fonte  de  apoio  e  conforto  à  família  após  o  parto,  se  forem  usadas  habilidades  de  comunicação
eficazes e os papéis forem definidos. O papel e o envolvimento dos avós dependerão de quão perto eles vivem da família,
da  sua  vontade  de  se  envolver  e  das  expectativas  culturais  de  seu  papel.  Assim  como  os  pais  e  irmãos  passam  por
mudanças no desenvolvimento, assim também o fazem os avós. Essas alterações podem ter um efeito positivo ou negativo
sobre a relação.
 O cuidado com o recém­nascido, a alimentação e as práticas de educação infantil mudaram desde que os avós tiveram
seus filhos. Os novos pais podem não ter as habilidades de parentalidade, mas ainda assim querem o apoio de seus pais,
sem  críticas.  Uma  abordagem  “de  assumir  o  controle”  por  parte  dos  avós  pode  não  ser  bem­vinda  pelos  novos  pais  que
estão  testando  seus  próprios  papéis  parentais,  podendo  surgir  conflitos  familiares.  No  entanto,  muitos  avós  respeitam  o
desejo de seus filhos adultos de autonomia e permanecem como “fontes de informação” quando solicitados.

Considere isto
Katie e Molly ficaram felizes de ter uma nova irmãzinha desde que foram informadas sobre a gestação de
sua  mãe.  Aos  6  anos  de  idade,  as  gêmeas  olhavam  ansiosamente  pela  janela  da  frente,  esperando  que
seus pais trouxessem sua nova irmã, Jessica, para casa. As meninas são grandes o suficiente para ajudar a
mãe a cuidar de sua nova irmã, e nos últimos meses elas organizaram o quarto da nova irmã e escolheram
as roupas de bebê. Elas praticavam como colocar fraldas em suas bonecas – sua mãe era específica sobre
não usar qualquer pó ou loção nas nádegas de Jessica – e a segurá­la corretamente para alimentá­la com a
mamadeira. Finalmente, sua mãe chega em casa do hospital com Jessica em seus braços!
As meninas notam que sua mãe é muito protetora com Jessica e observam cuidadosamente como ela
se  importa  com  o  recém­nascido.  Elas  disputam  a  oportunidade  de  abraçá­la  ou  alimentá­la.  O  que  é
especial para ambas são os momentos que passam a sós com seus pais. Embora um novo membro tenha
sido adicionado à família, as gêmeas ainda se sentem especiais e amadas por seus pais.
Reflexões: A chegada de um novo membro a uma família estabelecida pode causar conflitos e ciúmes.
Que  preparação  foi  necessária  com  as  irmãs  mais  velhas  antes  da  chegada  de  Jessica?  Por  que  é
importante que os pais passem um tempo com cada irmã separadamente?

Anote!
O envolvimento dos avós pode enriquecer a vida de toda a família, se aceito no contexto e na dose adequados à família.

Os enfermeiros podem ajudar na transição de papel dos avós, avaliando suas habilidades de comunicação, expectativas
de função e habilidades de apoio durante o período pré­natal. Descubra se os avós estão incluídos na rede de apoio social
do casal e se seu apoio é desejado ou útil. Se for, e é, então encoraje os avós a aprender sobre maternidade, alimentação e
habilidades  na  criação  da  criança  que  seus  filhos  aprenderam  nas  aulas  de  preparação  para  o  parto.  Essa  informação  é
comumente encontrada nas aulas de preparação para “avós”, que introduzem novos conceitos de parentalidade e atualização
dos avós em relação às práticas atuais de parto.

Orientações em relação à melancolia pós­parto
O  período  pós­parto  é  tipicamente  um  momento  feliz,  embora  estressante,  porque  o  nascimento  de  uma  criança  é
acompanhado  de  enormes  mudanças  físicas,  sociais  e  emocionais.  A  puérpera  pode  relatar  sentimentos  de  instabilidade
emocional,  como  chorar  em  um  minuto  e  rir  no  próximo  (ver  no  Capítulo  15  discussão  sobre  melancolia  puerperal).
Embora a melancolia pós­parto seja habitualmente uma condição benigna e autolimitada, essas alterações do humor podem
ser amedrontadoras para a puérpera. É prudente fazer dois questionamentos – sobre sentir prazer e interesse nas coisas ou
se sentir predominantemente deprimida, desesperançada e “para baixo”. Após ser determinado que a melancolia pós­parto
é a causa provável dos sintomas relacionados ao humor, o enfermeiro pode oferecer orientação antecipatória de que essas
oscilações  de  humor  são  comuns  e,  em  geral,  desaparecem  espontaneamente  em  1  semana.  O  enfermeiro  pode,  assim,
tranquilizar  a  puérpera.  As  puérperas  também  devem  ser  orientadas  a  procurar  assistência  médica  se  o  transtorno  do
humor não desaparecer em 2 semanas, porque pode estar ocorrendo depressão pósparto (King et al., 2015).

Anote!
A melancolia pós­parto tem sido considerada breve, benigna e sem importância clínica, mas vários estudos têm proposto
uma ligação entre a melancolia e a depressão nos 6 meses subsequentes ao parto (Cristescu et al., 2015).

A  melancolia  pós­parto  não  requer  tratamento  formal,  com  exceção  de  apoio  e  encorajamento,  pois  não  costuma
interferir  na  capacidade  da  mulher  de  atuar  e  cuidar  de  seu  filho.  O  enfermeiro  pode  aliviar  o  sofrimento  da  mãe
incentivando­a a desabafar seus sentimentos e demonstrando paciência e compreensão para com ela e sua família. Sugerir
que  a  mãe  consiga  ajuda  externa  com  as  tarefas  domésticas  e  cuidados  com  a  criança  pode  auxiliá­la  a  se  sentir  menos
sobrecarregada até que a melancolia diminua. Forneça números de telefone para os quais ela possa ligar quando se sentir
triste durante o dia. Conscientizar as mulheres desse transtorno durante a gestação aumentará seus conhecimentos acerca
desse transtorno do humor, o que poderá diminuir o constrangimento e aumentar a sua vontade de pedir e aceitar ajuda se
ela ocorrer.
A mulher no pós­parto também corre risco de depressão e psicose pós­parto, condições discutidas no Capítulo 22.

Preparação para a alta
A OMS recomenda que a duração da hospitalização deve ser individualizada, levando em conta a mãe e o recém­nascido;
contudo, deve ser de pelo menos 24 horas após o parto (2014b). A internação reduzida pode ser indicada caso os seguintes
critérios sejam atendidos:

• A mãe esteja afebril e os sinais vitais estejam dentro da faixa normal
• O volume e a coloração dos lóquios sejam apropriados para a fase de recuperação
• Os valores da hemoglobina e do hematócrito estejam dentro da faixa normal
• O fundo uterino seja firme; o débito urinário seja adequado
• O grupo sanguíneo AB0 e o fator Rh sejam conhecidos e, se indicado, tiver sido administrada imunoglobulina anti­D
• As feridas cirúrgicas estejam cicatrizando e não existam sinais de infecção
• A mãe seja capaz de deambular sem dificuldades
• Os alimentos e líquidos sejam ingeridos sem dificuldade
• Os cuidados consigo própria e com o recém­nascido tiverem sido compreendidos e demonstrados
• A família ou outro sistema de apoio estejam disponíveis para cuidar de ambos
• A mãe esteja ciente das possíveis complicações (WHO,2014b).

Fornecimento de vacinas
Antes da alta, verifique o estado de imunidade à rubéola de todas as mães e administre uma injeção subcutânea de vacina
contra a rubéola, se ela não for sorologicamente imune (titulação de menos de 1:8). Certifique­se de que a paciente tenha
assinado um termo de consentimento para receber a vacina. A vacina contra a rubéola não deve ser administrada à mulher
imunocomprometida, e o estado imunológico de seus contatos próximos precisa ser determinado antes que qualquer vacina
seja  administrada  a  ela  para  evitar  um  caso  mais  virulento  de  uma  doença  evitável  por  vacina  ou  potencial  morte.  Nos
EUA,  por  causa  do  aumento  recente  do  número  de  casos  de  coqueluche  em  lactentes  com  menos  de  3  meses  de  vida,  o
CDC também está recomendando a vacinação com Tdap (combinação de vacinas contra difteria, coqueluche e tétano) para
a puérpera (CDC, 2015b).1 As mães que amamentam podem ser vacinadas, porque o vírus vivo e atenuado da rubéola não
é comunicável. Informe todas as mães que receberam a imunização sobre os efeitos adversos (erupção cutânea, sintomas
articulares e uma febre baixa 5 a 21 dias depois) e a necessidade de se evitar a gestação durante pelo menos 28 dias após a
vacinação, devido ao risco de efeitos teratogênicos (CDC, 2015b).

Fator Rh
Se  a  paciente  for  Rh­negativa,  verifique  o  fator  Rh  do  recém­nascido.  Verifique  se  a  mulher  é  Rh­negativa  e  não  foi
sensibilizada,  se  seu  teste  de  Coombs  indireto  (rastreamento  de  anticorpos)  foi  negativo  e  se  o  recém­nascido  é  Rh­
positivo.  As  mães  que  são  Rh­negativas  e  deram  à  luz  uma  criança  Rh­positiva  devem  receber  uma  injeção  de
imunoglobulina  Rh  nas  72  horas  seguintes  ao  parto  para  evitar  uma  reação  de  sensibilização  da  mulher  Rh­negativa  que
recebeu  células  sanguíneas  Rh­positivas  durante  o  processo  de  nascimento.  Administrar  RhoGAM®  impede  a
isoimunização  inicial  em  mães  Rh­negativas,  destruindo  hemácias  fetais  no  sistema  materno  antes  que  os  anticorpos
maternos  possam  se  desenvolver  e  as  células  de  memória  materna  sejam  sensibilizadas.  Essa  é  a  técnica  clássica  de
imunização  passiva.  O  protocolo  habitual  para  a  mulher  Rh­negativa  é  receber  duas  doses  de  imunoglobulina  Rh
(RhoGAM®),  uma  na  28a  semana  de  gestação  e  a  segunda  dose  nas  72  horas  seguintes  ao  parto.  A  dose  padrão  de
imunoglobulina Rho (D) (RhoGAM®) é de 300 mcg por via intramuscular, o que impede o desenvolvimento de anticorpos
em  caso  de  exposição  a  até  15  m ℓ   de  hemácias  fetais  (King  et  al.,  2015).  É  necessário  um  termo  de  consentimento
assinado após o fornecimento de uma explicação detalhada sobre o procedimento, incluindo a sua finalidade, os possíveis
efeitos adversos e os efeitos sobre futuras gestações.
Rhophylac® consiste em anticorpos G específicos contra antígenos Rho (D) de eritrócitos humanos. Portanto, trata­se
de um hemoderivado. A dose de imunoglobulina anti­Rho(D) deve ser determinada de acordo com o nível de exposição a
hemácias Rh(D)­positivas, e baseada no conhecimento de que 0,5 mℓ de  concentrado  de  hemácias  Rh(D)­positivas  ou  1
m ℓ   de  sangue  Rh(D)­positivo  é  neutralizado  por  aproximadamente  10  microgramas  (50  UI)  de  imunoglobulina  anti­
Rho(D).  As  testemunhas  de  Jeová  e  as  pessoas  que  pertencem  a  religiões  que  proíbem  o  uso  de  hemoderivados  devem
ponderar  e,  possivelmente,  consultar  seus  líderes  religiosos  sobre  o  uso  de  imunoglobulina  anti­Rh.  Os  profissionais  de
enfermagem precisam respeitar a decisão das puérperas e de suas famílias.

Assegurar cuidados de acompanhamento
As novas mães e suas famílias precisam ser atendidas por um longo período de tempo por enfermeiros com conhecimento
sobre  cuidados  maternos,  alimentação  da  criança  (aleitamento  materno  e  mamadeira),  cuidados  com  o  recém­
nascido/lactente e nutrição. Embora os cuidados de enfermagem continuem após a alta do hospital ou maternidade, devem­
se prestar cuidados de enfermagem prolongados episódicos em casa. Alguns dos desafios enfrentados pelas famílias após
a alta são descritos no Boxe 16.5.
Muitas novas mães relutam em “cortar o cordão umbilical” após a sua breve internação na unidade de saúde e precisam
de  serviços  comunitários  prolongados.  As  mulheres  que  recebem  alta  muito  cedo  do  hospital  correm  o  risco  de
subinvolução uterina, desconforto no local de episiotomia ou cesariana, infecções, fadiga e inadaptação ao seu novo papel.
Os  cuidados  de  enfermagem  no  pós­parto  devem  incluir  uma  gama  de  cuidados  focados  na  família,  incluindo  chamadas
telefônicas, consultas a ambulatórios e visitas domiciliares. Tipicamente, o enfermeiro de saúde pública, da comunidade e
de atendimento domiciliar e a equipe do consultório médico prestarão os cuidados pós­parto após a alta hospitalar.

BOXE 16.5

DESAFIOS ENFRENTADOS PELAS FAMÍLIAS APÓS A ALTA DA GESTANTE
• Falta de modelos para a amamentação e cuidados com o recém­nascido
• Falta de apoio da mãe da nova mãe caso ela não tenha amamentado
• Aumento da mobilidade da sociedade, o que significa que os parentes podem morar longe e podem não
ser capazes de cuidar do recém­nascido e apoiar a nova família
• Sentimentos  de  isolamento  e  laços  comunitários  limitados  das  mulheres  que  trabalham  em  tempo
integral
 • Internações hospitalares mais curtas: os pais podem se sentir oprimidos com todas as informações que
são dadas na breve permanência no hospital
• As  aulas  de  pré­natal  geralmente  se  concentram  no  próprio  nascimento,  em  vez  de  nas  habilidades
necessárias para cuidar de si e do recém­nascido durante o período pós­parto
• O acesso limitado aos sistemas de educação e de apoio às famílias de diversas culturas

Adaptado de Bope, E., & Kellerman, R. (2015). Conn’s current therapy 2015. Philadelphia, PA: Saunders
Elsevier; e Bang, K., Huh, B., & Kwon, M. (2014). The effect of a postpartum nursing intervention program
for immigrant mothers. Child Health Nursing Research, 20(1), 11–19.

ACOMPANHAMENTO POR TELEFONE
O acompanhamento por telefone tipicamente ocorre durante a primeira semana após a alta, para verificar como estão indo
as  coisas  em  casa.  A  ligação  pode  ser  feita  pelo  enfermeiro  perinatal  da  instituição  como  parte  dos  cuidados  de
acompanhamento ou pelo enfermeiro da unidade básica de saúde local. Uma desvantagem da avaliação por telefone é que o
enfermeiro  não  pode  ver  a  paciente  e,  assim,  deve  contar  com  as  observações  da  mãe  ou  da  família.  O  enfermeiro
experiente  deve  ser  capaz  de  reconhecer  a  angústia  e  dar  conselhos  apropriados  e  informações  de  encaminhamento,  se
necessário.

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Para as mães com médicos já escolhidos, como pediatras e obstetras particulares, as consultas são organizadas logo após a
alta. Para a mulher com um parto vaginal sem complicações, a consulta geralmente é marcada para 4 a 6 semanas após o
parto.  A  mulher  submetida  a  cesariana  frequentemente  é  avaliada  dentro  de  2  semanas  após  a  alta  hospitalar.  As
prescrições  na  alta  hospitalar  especificarão  quando  essas  consultas  devem  ser  realizadas.  O  exame  do  recém­nascido  e
outros exames laboratoriais diagnósticos são programados para a primeira semana após o parto.

Anote!
A internação da mãe e do recém­nascido a termo saudável deve ser longa o suficiente para possibilitar a identificação dos
primeiros problemas e garantir que a família seja capaz e esteja preparada para cuidar da criança em casa (WHO, 2014b).

Os ambulatórios estão disponíveis em muitas comunidades. Se os membros da família se deparam com um problema,
a  clínica  local  está  disponível  para  fornecer  avaliação  e  tratamento.  As  consultas  à  clínica  podem  substituir  ou
complementar as consultas domiciliares. Embora essas clínicas estejam abertas só durante o dia e os membros da equipe
não  estejam  familiarizados  com  a  família,  eles  podem  ser  um  recurso  valioso  para  a  nova  família  com  um  problema  ou
preocupação.

VISITA DOMICILIAR DE ACOMPANHAMENTO
As  visitas  domiciliares  geralmente  são  feitas  na  primeira  semana  após  a  alta,  para  avaliar  a  mãe  e  o  recém­nascido.
Durante  a  visita  domiciliar,  o  enfermeiro  avalia  e  gerencia  os  problemas  físicos  e  psicossociais  comuns.  Além  disso,  o
enfermeiro  domiciliar  pode  ajudar  os  novos  pais  a  se  adaptar  às  mudanças  em  suas  vidas.  A  visita  domiciliar  pós­parto
geralmente inclui:

• Avaliação  materna:  bem­estar  geral,  sinais  vitais,  saúde  e  cuidados  com  as  mamas,  estado  abdominal  e
musculoesquelético,  estado  de  micção,  estado  do  fundo  do  útero  e  lóquios,  estado  psicológico  e  de  enfrentamento,
 relações  familiares,  técnica  de  alimentação  adequada,  verificação  da  segurança  do  ambiente,  conhecimento  dos
cuidados  ao  recém­nascido  e  orientações  de  saúde  necessárias  (a  Figura  16.10  mostra  exemplos  de  formulários  de
avaliação)
• Avaliação  infantil:  exame  físico,  aparência  geral,  sinais  vitais,  verificação  da  segurança  em  casa,  estado  de
desenvolvimento da criança, qualquer tipo de orientação necessária para melhorar as habilidades dos pais.

O enfermeiro de cuidados domiciliares deve estar preparado para apoiar e orientar a mulher e sua família nas seguintes
áreas:

• Técnicas e procedimentos de aleitamento materno ou uso da mamadeira
• Comportamento parental adequado e resolução de problemas
• Necessidades físicas, psicossociais e cultural­ambientais maternas e do recém­nascido
• Necessidades emocionais da nova família
• Sinais de alerta de problemas e como evitá­los ou eliminá­los
• Questões de sexualidade, incluindo o uso de contraceptivos
• Necessidades de imunização para a mãe e o recém­nascido
• Dinâmica familiar para uma transição suave
• Acesso aos médicos e recursos da comunidade.
 

 
 FIGURA 16.10 Exemplo  de  formulário  de  avaliação  pós­parto  na  visita  domiciliar. A.  Avaliação  materna.  (Usada
com  permissão:  Copyright  Briggs  Corporation.  Professional  Nurse  Associates.)  B.  Avaliação  do  recém­nascido.
(Usada com permissão: Copyright Briggs Corporation. Professional Nurse Associates.)

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
 O  período  de  adaptação  de  transição  entre  o  nascimento  e  a  paternidade  inclui  orientações  sobre
noções básicas de cuidados com o recém­nascido, o papel da nova família, o suporte emocional, o
apoio à amamentação ou ao uso da mamadeira e as orientações à mãe
A  sensibilidade  ao  modo  como  práticas  e  crenças  de  maternidade  variam  entre  as  famílias
multiculturais e o melhor modo de prestar cuidados de enfermagem adequados para atender às suas
necessidades são importantes durante o período pós­parto
A  avaliação  pós­parto  minuciosa  é  fundamental  para  a  prevenção  de  complicações,  assim  como  a
higiene  das  mãos  frequente  pelo  enfermeiro,  especialmente  entre  as  manipulações  das  mães  e
recém­nascidos

A  abordagem  sequencial  (mamas,  útero,  bexiga,  intestinos,  lóquios,  episiotomia/períneo/local  da

anestesia  epidural,  membros  e  estado  emocional)  é  muito  útil  na  realização  de  uma  avaliação  pós­
parto direcionada e metódica
Os  lóquios  são  avaliados  de  acordo  com  seu  volume,  sua  coloração  e  a  mudança  de  suas
características com a atividade e o tempo. Os lóquios evoluem de rubros para serosos e depois para
albos
Por causa das internações mais curtas, o enfermeiro deve utilizar esse curto espaço de tempo com a
paciente para abordar temas relacionados com o conforto, a eliminação, a atividade, o repouso e o
exercício físico, o autocuidado, a sexualidade e a contracepção, a nutrição, a adaptação da família, a
alta e o acompanhamento
A AAP defende a amamentação de todos os recém­nascidos a termo, sustentando que, idealmente,
o leite materno deve ser o único nutriente nos primeiros 6 meses e combinado a alimentos até os 12
meses de vida ou mais
A  parentalidade  bem­sucedida  é  um  processo  interativo  contínuo  e  complexo  que  demanda  a
aquisição de novas competências e a integração do novo membro ao núcleo familiar existente

O  vínculo  é  um  componente  vital  do  processo  de  apego  e  é  necessário  para  estabelecer  o  apego
mãe­filho e um relacionamento saudável e amoroso; os comportamentos de apego incluem a busca e
a manutenção da proximidade e a troca de experiências gratificantes com a criança
O enfermeiro pode ser fundamental na facilitação do apego. Em primeiro lugar, ao compreender os
comportamentos de apego (positivos e negativos) do recém­nascido e dos pais e depois ao intervir de
modo adequado para promover e reforçar o apego
Novas mães e suas famílias precisam ser atendidas por um longo período de tempo por enfermeiros
com conhecimento sobre cuidados maternos, alimentação do recém­nascido (aleitamento materno e
uso da mamadeira), cuidados ao recém­nascido e nutrição

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World Health Organization [WHO]. (2014b). WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Retrieved
from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/97603/1/9789241506649_ eng.pdf
Zapata, L. B., Murtaza, S., Whiteman, M. K., Jamieson, D. J., Robbins, C. L., Marchbanks, P. A., et al. (2015). Contraceptive counseling
and postpartum contraceptive use. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 212(2), 171–179.
Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao avaliar uma mulher no período pós­parto, qual dos seguintes comportamentos levaria o enfermeiro a
suspeitar de melancolia pós­parto?
a. Crises de pânico e pensamentos suicidas
b. Raiva contra si mesma e contra a criança
c. Choro periódico e insônia
d. Pensamentos obsessivos e alucinações

2. Qual  dessas  atividades  melhor  ajudaria  o  enfermeiro  pós­parto  a  prestar  cuidados  culturalmente
sensíveis à família que está tendo um filho?
a. Fazer um curso transcultural
b. Cuidar apenas de famílias de sua origem cultural
c. Ensinar crenças ocidentais a famílias culturalmente diversas
d. Informar­se em relação a práticas culturais diversas

3. Qual  das  seguintes  sugestões  seria  mais  apropriado  incluir  no  plano  de  orientações  à  puérpera  que
precisa perder peso?
a. Aumentar a ingestão de líquidos e alimentos que produzam ácido em sua dieta
b. Evitar alimentos com calorias vazias e aumentar a prática de exercícios físicos
c. Iniciar uma dieta rica em proteínas e pobre em carboidratos e restringir o consumo de líquidos
d. Não ingerir lanches ou carboidratos após o jantar

4. Depois  de  orientar  um  grupo  de  lactantes  em  relação  às  necessidades  nutricionais,  o  enfermeiro
determina  que  as  orientações  foram  bem­sucedidas  quando  as  mulheres  afirmam  que  precisam
aumentar sua ingestão de quais nutrientes?
a. Carboidratos e fibras
b. Gorduras e vitaminas
c. Calorias e proteínas
d. Alimentos ricos em ferro e minerais

5. Qual  das  seguintes  reações  levaria  o  enfermeiro  a  suspeitar  de  que  a  puérpera  está  desenvolvendo
uma complicação?
a. Fadiga e irritabilidade
b. Desconforto perineal e secreção vaginal rosada
c. Frequência cardíaca de 60 bpm
d. Área tumefeita, dolorosa à palpação e quente na mama

6. Qual  das  seguintes  atitudes  o  enfermeiro  avaliaria  como  sinal  de  vínculo  positivo  entre  os  pais  e  seu
recém­nascido?
a. Segurar o recém­nascido próximo ao corpo
b. Deixar as visitas segurarem o recém­nascido
c. Comprar roupas infantis caras
d. Solicitar que o enfermeiro cuide do recém­nascido

7. Qual  atividade  o  enfermeiro  incluiria  no  plano  de  orientações  aos  pais  com  um  recém­nascido  e  uma
criança  mais  velha  para  reduzir  a  rivalidade  entre  irmãos  quando  o  recém­nascido  for  levado  para
casa?
 a. Punir o filho mais velho por urinar na cama à noite
b. Enviar o irmão para a casa dos avós
c. Planejar um “momento especial” diário com o irmão mais velho
d. Possibilitar que o irmão divida o quarto com o recém­nascido

8. O principal objetivo da primeira consulta domiciliar pós­parto é:
a. Identificar as complicações que exijam intervenções
b. Obter uma amostra de sangue para pesquisar fenilcetonúria
c. Completar a certidão de nascimento oficial
d. Apoiar os novos pais em seus papéis parentais

9. O  enfermeiro  está  orientando  a  puérpera  que  planeja  alimentar  o  filho  recém­nascido  com  fórmula
infantil sobre medidas para prevenir ingurgitação das mamas quando ela receber alta hospitalar. Qual
das seguintes medidas o enfermeiro deve incluir no plano de orientação?
a. Diminuir o consumo de líquido durante a primeira semana em casa
b. Usar um sutiã de suporte e bem­ajustado 24 horas por dia
c. Ingerir um diurético para liberar o líquido extra das mamas
d. Espremer manualmente o leite que está se acumulando

10. Uma puérpera foi trazida para a unidade de pós­parto após dar à luz há 12 horas. Como se trata de seu
primeiro filho, qual das seguintes metas estabelecidas pelo enfermeiro é mais apropriada?
a. Dar alta precoce à puérpera e ao recém­nascido
b. Transição rápida para seu papel de mãe/cuidadora
c. Necessidade mínima de expressão de seus sentimentos agora
d. Educação efetiva do pai e da mãe antes da alta hospitalar

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Como enfermeiro da unidade pós­parto, você entra no quarto de uma primigesta de 22 anos de idade, e
encontra­a  conversando  ao  telefone  enquanto  o  recém­nascido  está  chorando  alto  no  berço,  que  foi
empurrado  para  dentro  do  banheiro.  Você  o  pega  no  colo  e  o  conforta.  Enquanto  segura  o  recém­
nascido, você pergunta à paciente se ela percebeu que ele estava chorando. Ela responde: “Isso é tudo
que essa criatura faz desde que nasceu!” Você entrega o recém­nascido a ela, que o coloca na cama
longe dela e continua sua conversa telefônica.
a. Qual é a sua avaliação de enfermagem desse encontro?
b. Que intervenções de enfermagem seriam adequadas?
c. Que intervenções de alta específicas seriam necessárias?

2. Uma primípara solteira de 34 anos de idade deixou o hospital depois de uma internação de 36 horas
com seu filho recém­nascido. Ela mora sozinha em um apartamento de um quarto, em um prédio sem
elevador.  Como  enfermeiro  pós­parto  de  saúde  domiciliar  que  a  visita  2  dias  depois,  você  encontra  o
seguinte:
• Paciente chorosa andando de um lado para o outro, segurando seu filho chorando
• Casa tumultuada e bagunçada
• Fundo do útero firme e deslocado para a direita da linha média
• Lóquios rubros de volume moderado; local da episiotomia limpo, seco e intacto
• Sinais vitais dentro dos limites da normalidade; classificação de dor em menos de 3 pontos em uma
escala de 1 a 10
• Mamas discretamente ingurgitadas; uso de sutiã com aro de sustentação
• Avaliação do recém­nascido dentro dos limites normais
• Bexiga distendida à palpação; relata polaciúria.
a. Quais desses achados de avaliação exigem investigação adicional?
b. Que intervenções são apropriadas nesse momento e por quê?
 c. Quais orientações de saúde são necessárias antes de você sair dessa casa?

3. O  enfermeiro  entra  no  quarto  de  uma  primigesta  de  24  anos.  Ela  pede  ao  enfermeiro  para  pegar  a
mamadeira que está sobre a mesa de cabeceira, afirmando: “Vou acabar com isso, porque meu bebê
só tomou metade do conteúdo há 3 horas, na outra mamada.”
a. Que resposta do enfermeiro seria apropriada nesse momento?
b. Que medidas o enfermeiro deve tomar?
c. Quais orientações de saúde são necessárias para essa nova mãe antes da alta?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Identifique  duas  perguntas  que  o  enfermeiro  faria  a  uma  puérpera  para  avaliar  se  ela  apresenta
melancolia pós­parto.

2. Encontre  um  site  que  forneça  conselhos  a  novos  pais  sobre  a  amamentação.  Critique  o  site,  as
credenciais do autor e a acurácia do conteúdo.

3. Faça um esboço de instruções que você daria a uma puérpera sobre como usar o frasco de irrigação
perineal.

4. A tumefação do tecido da mama secundária à congestão vascular após o parto e antes da lactação é
denominada ________________.

5. Ouça  a  história  do  período  pós­parto  de  uma  das  pacientes  que  lhe  foram  atribuídas  e  compartilhe­a
com seus colegas na sala de aula ou como parte de uma discussão online.

ESTUDO DE CASO
Uma  mulher  afro­americana  de  26  anos  de  idade  deu  à  luz  um  feto  do  sexo  masculino  saudável  no  dia
anterior  e  está  se  preparando  para  a  alta  hospitalar.  A  mãe  é  analfabeta  e  vive  em  uma  região  agrícola
pobre que não é distante do hospital. Trata­se do quarto filho em um período de 5 anos. O enfermeiro do
puerpério  vai  ao  quarto  da  paciente  e  observa  que  a  mãe  enrolou  uma  peça  de  tecido  sujo  em  torno  do
abdome  do  recém­nascido  com  uma  moeda  cobrindo  o  coto  do  cordão  umbilical.  O  vestuário  do  recém­
nascido  não  está  limpo  e  não  é  apropriado  para  as  condições  ambientais.  A  mãe  está  esperando  uma
carona  de  um  amigo  para  retornar  ao  lar.  O  enfermeiro  que  atua  no  setor  de  puerpério  fornece  as
orientações de alta hospitalar.

AVALIAÇÃO
O  aspecto  geral  da  paciente  é  saudável,  mas  parece  fadigada.  Os  sinais  vitais  foram  os  seguintes:  PA  =
120/74 mmHg; frequência de pulso = 78 bpm; temperatura corporal = 36,6°C, frequência respiratória = 20
incursões  por  minuto.  As  mamas  dela  estavam  macias  à  palpação  e  não  havia  ingurgitação.  Ela  planeja
alimentar  o  filho  com  fórmula  infantil.  O  exame  do  abdome  não  revelou  alterações  dignas  de  nota  e  a
involução uterina está evoluindo normalmente. O fundo de útero estava no nível da cicatriz umbilical e sua
consistência  era  firme.  Lóquios  vermelhos  de  volume  moderado,  sem  coágulos.  A  micção  é  normal  e  ela
defecou  na  manhã  desse  dia.  Ela  não  foi  submetida  a  episiotomia.  O  exame  físico  do  recém­nascido  foi
normal, segundo o registro do pediatra.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 16 | Conduta de Enfermagem durante o Período Pós­Parto

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é C. Choro periódico e insônia são característicos da melancolia pós­parto, além de alterações de
humor, irritabilidade e sensibilidade aumentada. Crises de pânico, pensamentos suicidas ou raiva contra si mesma e
contra o recém­nascido seriam descritivos de psicose pós­parto, quando algumas mulheres voltam essa raiva contra si
e  cometem  suicídio  ou  infanticídio.  As  mulheres  que  apresentam  melancolia  pós­parto  não  perdem  o  contato  com  a
realidade. Pensamentos obsessivos e alucinações se encaixam melhor no diagnóstico de psicose pós­parto.
2. A  resposta  correta  é  D.  Os  enfermeiros  primeiro  precisam  se  informar  em  relação  às  várias  práticas  culturais  para
incorporá­las em sua prestação de cuidados. Ao compreender as diversas culturas diferentes da sua, os enfermeiros
podem  se  tornar  sensíveis  a  essas  distintas  práticas  e  não  as  violar.  Frequentar  um  curso  transcultural  pode  ser
benéfico, mas isso levaria várias semanas para ser concluído e as informações são necessárias muito antes disso para
prestar  cuidados  culturalmente  sensíveis  à  paciente  internada  e  sua  família.  Cuidar  apenas  de  famílias  da  mesma
origem cultural que a sua não seria possível ou realista considerando a população global e culturalmente diversificada
que vive nos EUA e no Brasil. O enfermeiro precisa cuidar de todas as pessoas, independentemente de cor, credo ou
nacionalidade, com respeito e competência. Ensinar crenças ocidentais a famílias culturalmente diversas demonstraria
comportamento etnocêntrico e não seria profissional. Cada cultura precisa ser respeitada e aprendida, com tolerância
e compreensão.
3. A resposta correta é B. Como a perda de peso é baseada no princípio da ingestão de calorias e produção de energia,
instruir  essa  mulher  a  evitar  alimentos  de  alto  teor  calórico  sem  valor  nutritivo  e  gastar  mais  energia  por  meio  de
exercícios  físicos  resultaria  em  perda  de  peso  para  ela.  Os  alimentos  produtores  de  ácidos  (ameixa  seca  ou  in
natura, cranberry) são tipicamente recomendados para as mulheres a fim de acidificar a urina para evitar infecções
urinárias, e não para fins de perda de peso. O aumento do consumo de líquido (água) seria bom para a perda de peso,
pois  enche  o  estômago  e  reduz  a  sensação  de  fome;  no  entanto,  a  alternativa  não  identifica  de  quais  líquidos  a
ingestão  deve  ser  aumentada.  Aumentar  a  ingestão  de  sucos  de  alto  teor  calórico  e  refrigerantes  seria
contraproducente para medidas de perda de peso. A restrição de líquidos combinada com uma dieta rica em proteínas
aumentará o risco de gota e formação de cálculos renais. Os carboidratos são necessários ao organismo para produzir
ATP  e  convertê­lo  em  energia  para  os  processos  celulares.  Limitar  a  ingestão  de  lanches  poderia  ser  uma  boa
sugestão,  dependendo  de  quais  lanches  forem  escolhidos.  Frutas  e  vegetais  crus  são  excelentes  opções  para  lanche
porque são ricos em fibras, que ajudarão em um programa global de perda de peso.
4. A  resposta  correta  é  C.  As  lactantes  precisam  de  500  calorias  adicionais  para  manter  o  aleitamento.  Também  é
necessário um adicional de 20 g de proteína para ajudar a criar e regenerar as células do corpo. O consumo adicional
de carboidratos ou fibras não é sugerido para a lactante. Um aumento do aporte de gorduras não é recomendado nem
necessário para o aleitamento materno. Para obter a quantidade adequada de vitaminas durante a lactação, as mulheres
são incentivadas a escolher uma dieta variada, que inclui grãos enriquecidos e fortificados e cereais, frutas e legumes
frescos  e  carnes  magras  e  laticínios.  Um  aumento  da  ingestão  de  vitaminas  por  meio  de  suplementos  não  é
recomendado. Escolher vários alimentos da pirâmide alimentar proporcionará ferro e minerais adequados à lactante.
5. A resposta correta é D. Uma área tumefeita e dolorosa à palpação na mama indicaria mastite, que exigiria intervenção
médica. A fadiga e a irritabilidade não são complicações da gestação, embora sejam comuns durante o período pós­
parto  em  decorrência  das  demandas  dos  cuidados  com  o  recém­nascido  e  da  falta  de  sono  por  parte  da  mãe.  O
desconforto perineal e os lóquios serosos são eventos fisiológicos normais após o parto e indicam involução uterina
normal.  A  bradicardia  é  um  sinal  vital  normal  durante  vários  dias  após  o  parto,  por  causa  das  drásticas  alterações
circulatórias que ocorrem com a saída da placenta ao nascimento e o retorno do sangue para a circulação central.
6. A resposta correta é A. Desejar estar próximo de outro ser humano é parte do processo de criação de vínculo. Não é
possível  que  o  vínculo  ocorra  com  a  separação  dos  indivíduos.  Proximidade  é  essencial  para  a  mãe  e  o  recém­
nascido,  portanto  outras  pessoas  não  devem  segurar  a  criança.  Comprar  ou  vestir  roupas  caras  não  tem  efeito
emocional em uma relação de vínculo. Solicitar que o enfermeiro preste os cuidados separa o pai/a mãe da criança e
sugere que os pais não têm o desejo de manter a proximidade com seu filho.
7. A  resposta  correta  é  C.  O  irmão  mais  velho  precisa  sentir  que  ainda  é  amado  e  não  é  “ofuscado”  pelo  mais  novo
membro  da  família.  Reservar  um  momento  especial  para  esse  irmão  reforça  que  o  pai/a  mãe  têm  amor  por  ele
também. O comportamento de regressão é comum quando esse irmão sente estresse, e puni­lo chama a atenção para o
comportamento  negativo,  possivelmente  reforçando­o.  O  irmão  mais  velho  pode  sentir  que  está  sendo  substituído  e
não  é  desejado  pelos  pais  quando  é  enviado  para  outro  lugar.  Incluí­lo  no  cuidado  do  recém­nascido  é  a  melhor
maneira  de  incorporar  o  mais  novo  membro  à  unidade  familiar.  Compartilhar  o  quarto  com  o  recém­nascido  pode
levar  a  sentimentos  de  deslocamento  do  irmão.  Além  disso,  interrupções  frequentes  durante  o  dia  e  à  noite
despertarão o irmão e não possibilitarão uma noite inteira de sono ou cochilo tranquilo.
8. A resposta correta é A. As consultas domiciliares geralmente são feitas na primeira semana após a alta para avaliar a
mãe e o recém­nascido. Seu objetivo é também fornecer ao enfermeiro a oportunidade de reconhecer os problemas ou
complicações  biomédicas  e  psicossociais  comuns.  Apesar  de  não  ser  o  principal  motivo,  essa  consulta  também
oferece  uma  oportunidade  para  fornecer  apoio  e  orientações  aos  pais  a  fim  de  que  eles  se  ajustem  às  mudanças  em
suas vidas. A consulta domiciliar não é o momento para realizar o teste de fenilcetonúria ou completar a certidão de
nascimento.
9. A  resposta  correta  é  B  porque  o  uso  de  um  sutiã  apropriado  diminuirá  o  desconforto  e  dará  suporte  às  mamas
ingurgitadas.  A  ingurgitação  mamária  diminuirá  no  decorrer  de  24  a  48  horas,  mas  o  aporte  de  leite  demorará
algumas  semanas  para  desaparecer.  As  alternativas  A  e  C  são  incorretas  porque  esta  é  uma  recomendação  deletéria
para uma puérpera. Preconiza­se aumento do consumo de líquido, em vez de redução, para manter a mãe hidratada. A
alternativa D é incorreta porque não se deve tentar espremer leite das mamas porque essa manobra promove a descida
do leite e mais produção de leite e agrava a ingurgitação.
10. A  resposta  correta  é  D  porque  os  dois  genitores  precisam  de  orientação  em  relação  ao  recém­nascido  –  tanto  em
relação  aos  cuidados  com  ele  como  em  relação  ao  autocuidado.  Orientação  é  crucial  para  ajudar  os  genitores  nessa
transição e adaptação aos seus novos papéis de pai e mãe. A alternativa A é incorreta porque a meta nunca deve ser
alta  hospitalar  precoce,  mas  a  alta  quando  as  pessoas  estiverem  apropriadamente  estabilizadas  e  preparadas.  A
alternativa  B  é  incorreta  porque  a  paternidade  evolui  com  o  passar  do  tempo,  não  imediatamente  após  o  parto  e
durante a estada na maternidade. A alternativa C é incorreta em razão do fato de que a maioria das puérperas deseja
expressar seus sentimentos e essa atitude deve ser encorajada, em vez de coibida.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Qual é a sua avaliação de enfermagem desse encontro?
As  observações  de  enfermagem  indicariam  um  comportamento  de  vínculo/apego  insatisfatório  entre  a  mãe  e  o
recém­nascido com base:
• No desinteresse em segurar o recém­nascido no colo ou estar perto dele
• Na falta de preocupação com as necessidades do recém­nascido
• No fato de a mãe estar mais preocupada com a conversa telefônica
• No comentário negativo sobre o recém­nascido (“criatura”).
b. Que intervenções de enfermagem seriam adequadas?
Avalie os fatores de risco da paciente – idade, apoio familiar externo, múltiplos estressores de vida, expectativas
irreais  de  comportamento  do  neonato,  nível  de  educação,  apoio  do  sistema  familiar  –  e  determine  a  percepção
dela  em  relação  aos  comportamentos  do  recém­nascido  e  oriente­a  a  respeito  dos  comportamentos  normais  da
criança e atividades maternais necessárias. Além disso, demonstre comportamentos de cuidado dos pais com o
recém­nascido e verifique a disponibilidade de algum apoio familiar – família estendida, vizinhos e recursos da
comunidade.
 c. Que intervenções de alta específicas seriam necessárias?
Com  base  nas  observações  e  nos  dados  de  avaliação,  essa  paciente  precisaria  de  um  encaminhamento  para  o
coordenador  de  alta,  o  departamento  de  serviço  social  ou  o  posto  de  saúde  local  para  visita  domiciliar  de
acompanhamento  dos  cuidados.  Há  falta  de  comportamentos  de  vínculo/apego,  possivelmente  colocando  o
recém­nascido em risco de negligência ou maus­tratos.
2.  
a. Quais desses achados de avaliação exigem investigação adicional?
• Paciente chorosa andando de um lado para o outro, segurando seu filho chorando
• Bexiga urinária distendida à palpação; relato de polaciúria (aumento da frequência miccional com redução
do volume miccional)
• Fundo do útero firme e deslocado para a direita da linha média.
b. Que intervenções são apropriadas nesse momento e por quê?
É  evidente  que  Jennifer  está  sobrecarregada  e  não  parece  lidar  bem  com  seu  novo  papel  de  mãe.  Ela  pode
também  estar  apresentando  melancolia  pós­parto.  Ela  precisa  de  apoio  durante  esse  período  crítico.  O
enfermeiro de saúde domiciliar tem de verificar quais sistemas familiares ou de apoio estão disponíveis e fazer
contato com eles para obter ajuda. Questione Jennifer a respeito de episódios de choro ou de tristeza anteriores
que  ela  teve  recentemente,  a  fim  de  verificar  se  ela  está  passando  por  melancolia  pós­parto,  além  de  estar
sobrecarregada. Se os recursos disponíveis forem limitados, pode ser necessário solicitar a visita diária de um
agente comunitário para ajudá­la. O aconselhamento e a escuta ativa serão úteis durante a visita domiciliar.
O fundo do útero está deslocado para longe da linha média, em decorrência da bexiga urinária distendida. A
bexiga  deve  ser  esvaziada  para  que  o  útero  retorne  ao  seu  posicionamento  na  linha  média  do  abdome.  A
incontinência  urinária  de  frequência  de  Jennifer  pode  ser  decorrente  da  distensão  secundária  ao  tônus  vesical
inadequado ou de uma infecção das vias urinárias em desenvolvimento. O enfermeiro deve tentar fazer com que
Jennifer  urine  por  conta  própria  e  obter  uma  amostra  de  urina  de  jato  médio.  A  pesquisa  de  bactérias  na  urina
com fita química reagente é apropriada. Instituir medidas para promover a micção – barulho de torneira aberta,
ingestão de líquidos na ausência de sede e beber suco de cranberry – também seria uma intervenção apropriada.
Se forem encontradas bactérias na amostra de urina de jato médio, seria necessário chamar o médico de Jennifer
para obter uma prescrição para medicação. Caso contrário, seria adequado aconselhá­la a aumentar a ingestão de
líquidos e a urinar com frequência.
c. Quais orientações de saúde são necessárias antes de você sair dessa casa?
Devem ser discutidas informações a respeito da melancolia pós­parto, enfatizando que se trata de uma condição
benigna e autolimitada. Assegurar a Jennifer que isso é muito comum e dar a ela um tempo para desabafar suas
frustrações  e  expressar  seus  sentimentos  pode  ser  muito  terapêutico.  Aumentar  a  conscientização  a  respeito  da
melancolia pós­parto pode trazê­la para o foco e ajudá­la a compreender esse evento em sua vida. Além disso, é
preciso  delinear  as  medidas  de  autocuidado  e  cuidado  com  o  recém­nascido  para  possibilitar  que  Jennifer
descanse.  Sugerir  a  ela  que  tire  sonecas  enquanto  o  filho  dorme  ao  longo  do  dia  é  um  começo.  A  tentativa  de
agrupar  os  cuidados  com  a  criança  (banho,  alimentação  e  vestuário)  pode  dar­lhe  mais  tempo  para  si  mesma.
Deve­se incentivá­la a convidar amigos e familiares para ajudar. Outras intervenções incluiriam:
• Garantir que suas habilidades como mãe são boas e que o recém­nascido é saudável
• Encaminhar para instituições de atendimento de saúde domiciliar da comunidade para que ela receba visitas
em casa
• Conversar a respeito de aceitar ajuda e apoio de outras pessoas
• Confirmar horários e datas das consultas de acompanhamento
• Procurar recursos comunitários disponíveis para ajudá­la durante esse período.
3.  
a. Que resposta do enfermeiro seria apropriada nesse momento?
Responda de modo delicado, sem julgamentos, que essa mamadeira de fórmula já está pronta há 3 horas desde a
última alimentação e que não foi refrigerada. Ela pode estar contaminada e não seria apropriada para alimentar a
 criança agora.
b. Que medidas o enfermeiro deve tomar?
Pegue  a  mamadeira  com  fórmula  antiga  e  diga  a  Lisa  que  você  vai  buscar  uma  mamadeira  nova  para  essa
alimentação. Deixe o quarto com a mamadeira e troque­a por outra.
c. Quais orientações de saúde são necessárias para Lisa antes da alta?
É necessária uma explicação completa em relação às práticas de alimentação, enfatizando que a fórmula é feita
de  leite  e  precisa  ser  refrigerada  quando  não  está  sendo  usada  para  a  alimentação  naquele  momento.  Deixar  a
fórmula em temperatura ambiente durante longos períodos de tempo aumenta o risco de contaminação bacteriana
e pode resultar em gastrenterite infantil. Além disso, conforme a criança cresce, mais fórmula será consumida a
cada mamada, e será mais fácil estimar o volume aproximado consumido, a fim de evitar desperdícios.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Como  você  tem  se  sentido  ultimamente?  Como  você  tem  dormido?  Você  tem  se  sentido  triste  e/ou  incapaz  de
desfrutar as coisas de que costumava gostar?
2. www.amigasdopeito.org.br.
3.  
• Lave as mãos com água e sabão e seque­as
• Encha seu frasco de irrigação perineal com água quente da torneira e recoloque a tampa
• Caminhe com as pernas afastadas até o banheiro e pulverize toda a água do frasco de irrigação perineal na região
perineal
• Seque a área com leves toques de uma toalha limpa e coloque um absorvente íntimo novo da frente para trás
• Coloque o frasco de irrigação perineal vazio na pia para a próxima utilização
• Lave as mãos com água e sabão antes de sair do banheiro.
4. ingurgitamento
5. As respostas dos estudantes serão variadas.

ESTUDO DE CASO
1. Quais áreas de orientação sobre autocuidado são importantes para o processo de preparação para a alta?
2. Como o enfermeiro demonstraria respeito e gentileza durante sua interação?
3. Quais  são  as  mensagens  essenciais  relacionadas  com  higiene  e  cuidados  com  o  cordão  umbilical  que  o  enfermeiro
deve transmitir?
Resposta:  As  áreas  gerais  de  orientação  sobre  autocuidado  incluem  cuidados  perineais,  cuidados  com  as  mamas
durante o período de ingurgitamento, exercícios do assoalho pélvico, nível de atividade, períodos de atividade física e
descanso,  nutrição  e  hidratação,  higiene  diária,  planejamento  familiar  e  agendamento  de  consultas  depois  do  parto.
Para  o  enfermeiro,  é  importante  ter  conhecimentos  sobre  as  práticas  adotadas  em  outras  culturas  e  incorporar  estas
informações à prática clínica com humildade e extremo respeito. A adoção de uma postura julgadora não é apropriada
em  qualquer  contexto.  Pedir  à  puérpera  para  explicar  a  prática  de  aplicar  faixa  no  abdome  é  uma  boa  oportunidade
para  começar  a  entender  o  que  é  isto.  A  mensagem  essencial  que  o  enfermeiro  precisa  transmitir  é  que  a  higiene
adequada  da  região  periumbilical  do  recém­nascido  evita  infecções.  Em  algumas  culturas,  as  pessoas  acreditam  que
aplicar uma moeda e fixá­la em torno da área umbilical com uma faixa ajuda a eliminar hérnia umbilical. As hérnias
umbilicais  são  comuns  em  afro­americanos,  mas  podem  ocorrer  em  qualquer  criança.  Essas  hérnias  podem  ocorrer
quando os tecidos na junção do cordão umbilical cortado não cicatrizam satisfatoriamente. Embora essas abordagens
culturais sejam interessantes, não são efetivas, mas o uso das faixas na cintura persiste em algumas culturas atuais.

Plano de cuidados
1. O que o enfermeiro pode fazer para assegurar­se de que suas orientações de saúde foram compreendidas?
2. Qual seria uma modalidade efetiva de instrução em preparação para a alta?
3. Com base na situação doméstica da paciente, quais cuidados subsequentes seriam recomendáveis?
Resposta: Para  ter  certeza  de  que  suas  instruções  de  saúde  foram  compreendidas  pela  paciente,  o  enfermeiro  pode
precisar repeti­las e esclarecer quaisquer dúvidas existentes. Como essa paciente é analfabeta, seria inútil fornecer­lhe
material impresso. Poderia ser útil fornecer material instrutivo ao amigo da paciente, mas também seria recomendável
passar­lhe o número do telefone de um obstetra para o qual possa ligar. É importante saber se a paciente dispõe de
um  telefone  para  usar  e  se  sabe  como  utilizá­lo.  O  enfermeiro  deve  demonstrar  e  mostrar  gravuras  da  região
umbilical  normal  e  da  região  infectada  de  um  recém­nascido  e  instruí­la  a  telefonar  se  o  umbigo  do  recém­nascido
estiver  parecido  com  o  da  fotografia  do  umbigo  infectado.  O  enfermeiro  deve  ser  sensível  às  diversas  práticas
culturais  e  instruir  as  pacientes  quanto  às  práticas  higiênicas  adequadas  para  evitar  infecção.  Por  fim,  o  enfermeiro
deve  referenciar  essa  família  ao  serviço  de  saúde  domiciliar  para  acompanhamento  em  casa  e  aos  recursos
comunitários  disponíveis  a  eles.  O  enfermeiro  também  deve  confirmar  que  o  recém­nascido  tem  uma  consulta
agendada com um pediatra e pedir à paciente para verbalizar a importância da consulta pediátrica dentro de 2 semanas
depois da alta.
____________
1
N.R.T.: Isso também é feito no Brasil. Ver site da Sociedade Brasileira de Imunização (https://sbim.org.br/).
Questões múltipla escolha

1. A enfermeira está revendo o prontuário de sua cliente e observa que ela deve ser atentamente
acompanhada à procura de possível infecção. Qual dos seguintes fatores no histórico dessa
mulher levaria a enfermeira a fazê­lo?
A. Placenta removida por extração manual
B. Trabalho de parto de 12 h
C. Hemoglobina de 11,5 mg/dℓ
D. Multiparidade

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2. Uma mulher deu à luz por via vaginal há 12 h e sua temperatura agora é 37,8°C. Qual atitude a
enfermeira deve tomar como mais apropriada?
A. Notificar o médico dessa elevação; esse achado reflete infecção
B. Coletar amostra de urina para cultura; a mulher provavelmente tem uma infecção urinária
C. Inspecionar o períneo para verificar se há formação de hematoma
D. Continuar monitorando a temperatura da mulher a cada 4 h; esse achado é normal

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3. Passaram­se 8 h desde que uma mulher deu à luz por via vaginal um recém­nascido saudável.
Ao avaliar o fundo do útero dela, a enfermeira espera encontrá­lo:
A. Entre o umbigo e a sínfise púbica
B. Na altura do umbigo
C. 1 cm abaixo do umbigo
D. 2 cm abaixo do umbigo

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4. Uma puérpera não conseguiu urinar desde que deu à luz. Ao avaliá­la, que achado indicaria à
enfermeira que a cliente está com distensão vesical?
A. O útero está firme
B. Lóquios menos volumosos que o habitual
C. A percussão revela macicez
D. A bexiga não é palpável

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5. A enfermeira está realizando uma avaliação de rotina de sua cliente após o parto. A inspeção
do absorvente íntimo revela uma mancha de lóquios de 13 cm. Isso deve ser documentado
como qual das seguintes opções?
 A. Lóquios escassos
B. Lóquios discretos
C. Lóquios volumosos
D. Lóquios moderados

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6. A revisão do prontuário de trabalho de parto e parto de uma mulher revela uma laceração que
se estende ao músculo do esfíncter anal. A enfermeira identifica isso como qual das seguintes
opções?
A. Laceração de primeiro grau
B. Laceração de terceiro grau
C. Laceração de segundo grau
D. Laceração de quarto grau

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7. A enfermeira percebe que atender às diversas diferenças culturais de suas clientes é um
aspecto importante ao prestar cuidado a elas. Ao atender uma muçulmana no pós­parto, qual
das seguintes opções seria uma prioridade?
A. Designar uma enfermeira para atendê­la
B. Garantir que a enfermeira dê banho diariamente no recém­nascido
C. Proporcionar tempo para que os inúmeros visitantes vejam a mulher e o recém­nascido
D. Proporcionar tempo para que sejam realizadas orações à beira do leito

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8. Uma lactante diz: “Ele não parece querer mamar. Devo estar fazendo algo errado”. Qual
resposta da enfermeira seria menos útil?
A. “O aleitamento materno leva tempo. Vamos ver o que está acontecendo.”
B. “Alguns bebês travam e pegam a mama rapidamente, outros demoram um pouco mais.”
C. “Algumas mulheres simplesmente não são capazes de amamentar. Talvez você seja uma
delas.”
D. “Deixe­me contatar nossa especialista em lactação e, juntas, talvez possamos lidar com
isso.”

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9. Qual das seguintes instruções a enfermeira transmitiria ao orientar os pais de uma recém­
nascida que têm outro filho de 2 anos de idade em casa?
A. “Peça ao seu filho mais velho que escolha um brinquedo especial para a irmã.”
B. “Espere que seu filho mais velho se torne mais independente quando o bebê chegar a
casa.”
 C. “Fale com seu filho mais velho sobre o bebê quando estiver levando­o para a creche.”
D. “Mantenha seu filho mais velho em casa enquanto você está aqui no hospital.”

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10. A enfermeira está orientando uma puérpera e seu cônjuge em relação à tristeza pós­parto.
Qual afirmação indica que as orientações foram eficazes?
A. “Se os sintomas durarem mais do que alguns dias, preciso ligar para o meu médico.”
B. “Vou ter que tomar remédios para tratar a ansiedade e a tristeza.”
C. “Só devo ligar para esta linha de apoio se eu começar a ouvir vozes.”
D. “Posso sentir vontade de rir em um minuto e chorar no seguinte.”

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11. Durante uma avaliação de rotina, a enfermeira verifica que a cliente está taquicárdica. Qual
das seguintes opções deve ser descartada como a causa?
A. Distensão da bexiga
B. Hemorragia tardia
C. Sudorese extrema
D. Atonia uterina

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12. A cliente, que estava andando pelo quarto, senta­se e queixa­se de sensação de aperto e dor
na perna. Depois de descansar, ela afirma que está se sentindo muito melhor. A enfermeira
reconhece que isso poderia ser decorrente de qual dos seguintes itens?
A. Alteração hormonal da relaxina e do estrogênio
B. Infecção
C. Doença tromboembólica nos membros inferiores
D. Resposta normal do corpo retornando ao estado pré­gestacional

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13. Como enfermeira que atende os pais e o filho deles recém­nascido, você incentiva qual das
ações a seguir para ajudar a promover o vínculo e o apego entre eles?
A. Conversar
B. Olhar
C. Tocar
D. Alimentar

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14. A maternidade reconhece que o apego é muito importante nos estágios iniciais após o parto.
Para ajudar os novos pais nesse processo, qual das políticas a seguir a instituição tentaria
evitar?
A. Políticas que desestimulam desenrolar o recém­nascido da manta e explorá­lo
B. Políticas que permitem alojar o recém­nascido e a mãe juntos
C. Políticas que permitem visitantes
D. Políticas que permitem flexibilidade para as diferenças culturais

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15. Sua cliente, que está com 12 h pós­parto, queixa­se de dor perineal. Após a avaliação revelar
que não há sinais de infecção, qual das medidas a seguir você pode oferecer a ela?
A. Analgésicos narcóticos
B. Aplicação de compressa quente ao períneo
C. Banho de assento
D. Aplicação de compressa de gelo ao períneo

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16. A enfermeira de saúde da comunidade está ministrando uma palestra sobre os vários
problemas que podem se desenvolver depois da alta e de os pais irem para casa com o
recém­nascido. Após discutir acerca de como cuidar de hemorroidas, qual das declarações a
seguir indica a necessidade de informações adicionais?
A. “Só preciso manter uma dieta pobre em fibras.”
B. “Já tenho algumas compressas embebidas em hamamélis em casa.”
C. “Minha mãe sempre usou dibucaína.”
D. “Os banhos de assento funcionaram da última vez.”

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17. Na década de 1940, o Dr. Arnold Kegel introduziu uma técnica para ajudar as mulheres no pós­
parto com um problema comum. Qual é a finalidade dessa técnica?
A. Fortalecer as fibras musculares do útero para que elas retornem ao seu estado pré­
gestacional
B. Fortalecer as articulações e devolvê­las ao seu estado normal
C. Fortalecer os músculos abdominais para reduzir o tamanho das estrias
D. Fortalecer os músculos do assoalho pélvico para reduzir a incontinência urinária

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18. Durante uma visita domiciliar de rotina, o casal quer saber quando será seguro retomar as
relações sexuais normais. Qual das seguintes seria a melhor resposta?
A. Quando vocês quiserem
 B. Geralmente após 6 semanas
C. Geralmente após 12 semanas
D. Normalmente dentro de algumas semanas

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19. Em uma visita domiciliar de rotina, a enfermeira está questionando a nova mãe a respeito de
seus hábitos de aleitamento materno e alimentação pessoal. Quantas calorias adicionais ela
deve incentivá­la a ingerir diariamente?
A. 1.000
B. 250
C. 500
D. 750

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20. Durante o planejamento de alta para os novos pais, qual dos seguintes o gestor de caso
poderia fazer para ajudar a fornecer reforço positivo e garantir que múltiplas avaliações sejam
realizadas?
A. Visitas domiciliares a famílias de alto risco
B. Visitas clínicas frequentes a famílias de alto risco
C. Fornecer números de telefone de centros de atendimento para perguntas
D. Pedir a um membro da família que monitore o progresso deles

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21. O momento antes da alta é oportuno para avaliar o estado da cliente em relação a medidas
preventivas, como imunizações e estado Rh. A realização de qual teste a enfermeira
confirmaria ao avaliar a mãe Rh­negativa?
A. Hemograma completo com contagem diferencial
C. ANA (anticorpos antinucleares)
C. Teste de Coombs indireto
D. Determinação do título

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22. A cliente está se preparando para ir para casa depois de uma cesariana. Como enfermeira que
dá as orientações de alta, você reforça para a família que a cliente deve ir à consulta médica
em quanto tempo?
A. 3 semanas
B. 2 semanas
C. 4 semanas
D. 5 semanas
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23. A nova mãe decidiu alimentar sua filha com fórmula infantil. Ao orientá­la em relação aos
diferentes tipos, a enfermeira deve enfatizar que a criança precisa receber quantas calorias
por dia?
A. 500
B. 650
C. 800
D. 950

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24. Em uma palestra para futuros pais, a enfermeira pode apresentar os vários benefícios do
aleitamento materno. No entanto, algumas mulheres não devem amamentar. Qual(is) dos
seguintes seria(m) exemplo(s) mencionado(s) pela enfermeira? (Selecione todos que se
aplicam.)
A. Mulheres em uso de fármacos antitireoidianos
B. Mulheres com mais de um filho
C. Mulheres em uso de fármacos antineoplásicos
D. Mulheres que fazem uso abusivo de drogas ilícitas
E. Mulheres que tiveram dificuldades com o aleitamento materno no passado

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25. A enfermeira foi convidada a ministrar uma aula para ensinar as novas mães a evitarem o
desenvolvimento de incontinência urinária de esforço. Qual(is) das ações a seguir a
enfermeira incluiria em sua discussão como possível(is) estratégia(s) para as novas mães?
(Selecione todas que se aplicam.)
A. Realizar exercícios de Kegel
B. Evitar tabagismo
C. Perder peso se estiver obesa
D. Aumentar o consumo de líquido
E. Começar a correr

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 Transição do Recém­Nascido
17

PALAVRAS­CHAVE
Ambiente térmico neutro
Estresse pelo frio
Icterícia
Mecônio
Período neonatal
Reflexo
Respiração periódica
Resposta neurocomportamental
Surfactante
Termorregulação

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Examinar  as  principais  alterações  fisiológicas  que  ocorrem  durante  a  transição  do  recém­nascido  para  a  vida
extrauterina.
2. Determinar os principais desafios enfrentados pelo recém­nascido durante a transição para a vida extrauterina.
3. Interpretar os fatores que influenciam a iniciação da respiração do recém­nascido.
4. Comparar  e  confrontar  as  alterações  cardiovasculares  que  ocorrem  desde  a  circulação  fetal  até  a  circulação
extrauterina após o parto.
5. Relatar três características que predisponham os recém­nascidos a perda de calor após o parto.
6. Identificar três imunoglobulinas primárias que ajudem a fortalecer o sistema imunológico dos recém­nascidos.
7. Diferenciar os três padrões de comportamento pelos quais o recém­nascido evolui após o nascimento.
8. Avaliar as cinco respostas comportamentais típicas do recém­nascido desencadeadas por estímulos externos.

O enfermeiro de atendimento domiciliar da empresa Healthy Start revisou o prontuário da paciente enquanto
estava no carro antes de sair para o atendimento: primípara de 18 anos de idade, 1 semana de pós­parto de
recém­nascida a termo com 3.180 kg de peso. A mãe novata, Maria, cumprimentou o enfermeiro na porta e
convidou­o a entrar. Após a realização de uma avaliação pós­parto em Maria e também em sua recém­
nascida, o enfermeiro perguntou à mãe se restava alguma dúvida ou preocupação. Os olhos de Maria se
encheram de lágrimas: ela está preocupada achando que sua filha não é capaz de enxergar.

Reflexões

Os recém­nascidos nem sempre podem ser julgados por sua aparência; devemos nos concentrar no impressionante
presente que há dentro de cada um deles.

INTRODUÇÃO
Quando uma criança nasce, a exaustão e o estresse do trabalho de parto terminam para os pais, mas agora o recém­nascido
precisa começar o trabalho de se adaptar fisiológica e comportamentalmente ao novo ambiente. As primeiras 24 horas de
vida podem ser as mais difíceis (Swanson & Sinkin, 2015).
O período neonatal é definido como os primeiros 28 dias de vida. Este é um período das alterações fisiológicas mais
notáveis e rápidas nos seres humanos. Após o parto, o recém­nascido é exposto a um novo mundo de sons, cores, odores
e  sensações.  O  neonato,  anteriormente  confinado  ao  ambiente  intrauterino  quente,  escuro  e  molhado,  é  literalmente
empurrado  para  um  ambiente  que  é  muito  mais  claro  e  frio.  Conforme  o  recém­nascido  se  adapta  à  vida  após  o  parto,
ocorrem muitas mudanças fisiológicas (Tabela 17.1).
A  conscientização  das  adaptações  que  estão  ocorrendo  constitui  a  base  para  a  prestação  de  suporte  ao  recém­nascido
durante esse momento crucial. As alterações fisiológicas e comportamentais ocorrem rapidamente durante esse período de
transição. É fundamental estar ciente de quaisquer desvios da norma para assegurar a identificação precoce e a intervenção
imediata.
Este capítulo descreve as alterações fisiológicas dos principais sistemas do corpo do recém­nascido. Discute também
as  adaptações  comportamentais,  incluindo  os  padrões  de  comportamento  e  as  respostas  comportamentais  do  neonato  que
ocorrem durante esse período de transição.

TRANSIÇÃO FISIOLÓGICA
A  adaptação  ao  ambiente  extrauterino  a  partir  da  vida  intrauterina  é  complexa  e  difícil,  mas  crucial  para  todos  os  seres
humanos. As condições clínicas maternas e as condições fetais podem ter efeitos significativos na transição bem­sucedida.
A  mecânica  do  nascimento  exige  a  mudança  no  recém­nascido  para  a  sobrevivência  fora  do  útero.  Imediatamente  ao
nascimento,  precisam  ocorrer  as  trocas  gasosas,  além  de  modificações  circulatórias,  para  sustentar  a  vida  extrauterina.
Durante  esse  período,  conforme  o  neonato  se  esforça  para  alcançar  a  homeostase,  ele  também  passa  por  complexas
mudanças nos principais sistemas de órgãos. As transições extrauterinas mais notáveis e mais rápidas dos recém­nascidos
ocorrem em quatro áreas interdependentes: respiratória, circulatória, termorregulação e sua capacidade de estabilizar seus
níveis  sanguíneos  de  glicose.  As  quatro  áreas  precisam  sofrer  adaptações  bem­sucedidas  para  que  os  recém­nascidos  se
adéquem à vida extrauterina. Embora a transição geralmente ocorra nas primeiras 6 a 10 horas de vida, muitas adaptações
levam semanas para alcançar a maturidade plena.

Adaptações do sistema cardiovascular
Durante  a  vida  fetal,  o  coração  depende  de  determinadas  estruturas  únicas  que  o  assistem  no  fornecimento  de  perfusão
adequada  às  partes  vitais  do  corpo.  A  veia  umbilical  transporta  o  sangue  oxigenado  da  placenta  para  o  feto.  O  ducto
venoso possibilita que a maior parte do sangue da veia umbilical contorne o fígado e mescle­se com o sangue que passa
pela veia cava, trazendo­o antes para o coração. O forame oval possibilita que mais da metade do sangue que entra no átrio
direito  atravesse  imediatamente  para  o  átrio  esquerdo,  desviando  da  circulação  pulmonar.  O  canal  arterial  liga  a  artéria
pulmonar à aorta, possibilitando que o sangue seja desviado do circuito pulmonar. Apenas uma pequena porção do sangue
passa ao longo do circuito pulmonar com o objetivo principal de perfundir essa estrutura, em vez de visar à oxigenação. O
feto depende da placenta para fornecer oxigênio e nutrientes e para remover escórias.

Tabela 17.1 Comparação anatômica e fisiológica entre o feto e
o recém­nascido.

Tópico de Feto Recém­nascido

comparação

Sistema Sistema de alta Sistema de baixa pressão,

respiratório pressão, preenchido por ar, estimula o
preenchido por fluxo sanguíneo pelos
 líquido, faz pulmões para as trocas
com que o gasosas; o aumento do teor
sangue seja de oxigênio do sangue nos
desviado dos pulmões contribui para o
pulmões pelo fechamento do canal arterial
canal arterial (torna­se um ligamento)
para o restante
do corpo

Local de troca Placenta Pulmões

gasosa

Circulação pelo As pressões no As pressões no átrio esquerdo

coração átrio direito são são maiores do que no átrio
maiores do que direito, fazendo com que o
no átrio forame oval se feche
esquerdo,
incentivando o
fluxo
sanguíneo pelo
forame oval

Circulação porta Ducto venoso Ducto venoso se fecha (torna­se

hepática desvia o um ligamento); começa
sangue; o circulação porta hepática
fígado materno
desempenha
as funções de
filtragem

Termorregulação A temperatura A temperatura corporal é

corporal é mantida por meio da postura
mantida pela flexionada e da gordura
temperatura marrom
corporal
materna e pelo
calor do
ambiente
intrauterino

Adaptada de Sharma, A., Ford, S., & Calvert, J. (2014). Adaptation for
life: A review of neonatal physiology. Anesthesia & Intensive Care
Medicine, 15(3), 89–95; Stave, U. (2014). Perinatal physiology. New York,
NY: Springer Publishers; e King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M.,
Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. (5th
ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.
 Por ocasião do nascimento, o sistema circulatório precisa passar da circulação fetal para a do recém­nascido e da troca
gasosa placentária para a pulmonar. A transição bem­sucedida da circulação fetal para a circulação pós­natal exige aumento
do  fluxo  sanguíneo  pulmonar,  remoção  da  placenta  e  fechamento  dos  desvios  (shunts)  intracardíaco  (forame  oval)  e
extracardíacos (ducto venoso e ducto arterioso). Essas alterações são necessárias para igualar o débito ventricular direito
com o débito ventricular esquerdo (Stark & Eichenwald, 2016). As forças físicas das contrações do trabalho de parto e do
parto,  a  asfixia  leve,  o  aumento  da  pressão  intracraniana  em  decorrência  da  compressão  do  cordão  umbilical  e  das
contrações uterinas e o estresse causado pelo frio experimentado imediatamente após o nascimento levam a um aumento na
liberação  de  catecolaminas,  que  são  fundamentais  para  as  mudanças  envolvidas  na  transição  para  a  vida  extrauterina.  Os
níveis aumentados de epinefrina e norepinefrina estimulam a elevação do débito cardíaco e da contratilidade, a liberação de
surfactante e a promoção da eliminação dos líquidos pulmonares (Sharma, Ford, & Calvert, 2014).

Alterações circulatórias do feto para o neonato
As  alterações  na  circulação  ocorrem  imediatamente  ao  nascimento,  quando  o  feto  se  separa  da  placenta  (Figura  17.1).
Quando  o  cordão  umbilical  é  pinçado,  a  primeira  respiração  é  realizada  e  os  pulmões  começam  a  funcionar.  Como
resultado,  a  resistência  vascular  sistêmica  aumenta  e  o  retorno  sanguíneo  ao  coração  pela  veia  cava  inferior  diminui.
Concomitantemente  a  essas  alterações,  há  diminuição  rápida  da  resistência  vascular  pulmonar  e  aumento  do  fluxo
sanguíneo  pulmonar  (Cuneo,  2014).  O  forame  oval  se  fecha  funcionalmente  com  a  diminuição  da  resistência  vascular
pulmonar, o que leva à redução das pressões nas câmaras cardíacas direitas. Após o pinçamento do cordão umbilical, um
aumento  na  pressão  sistêmica  leva  a  uma  elevação  na  pressão  cardíaca  esquerda.  O  canal  arterial,  o  ducto  venoso  e  os
vasos  umbilicais,  que  eram  vitais  durante  a  vida  fetal,  não  são  mais  necessários.  Durante  um  período  de  meses,  esses
vasos fetais se transformam em ligamentos não funcionais.
Antes do nascimento, o forame oval possibilitava que a maior parte do sangue oxigenado entrasse no átrio direito pela
veia  cava  inferior  até  chegar  ao  átrio  esquerdo  do  coração.  Com  a  primeira  respiração  do  recém­nascido,  o  ar  é
“empurrado” para dentro dos pulmões, provocando aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e do retorno venoso pulmonar
para  o  lado  esquerdo  do  coração.  Como  resultado,  a  pressão  no  átrio  esquerdo  se  torna  mais  elevada  do  que  no  átrio
direito.  O  aumento  da  pressão  atrial  esquerda  faz  com  que  o  forame  oval  se  feche,  possibilitando  assim  que  o  débito  do
ventrículo direito flua completamente para os pulmões. Com o fechamento desse desvio fetal, o sangue oxigenado é então
separado do sangue não oxigenado. O consequente aumento na oxigenação tecidual promove uma elevação ainda maior na
pressão arterial sistêmica e a continuidade do fluxo sanguíneo para os pulmões. Em circunstâncias normais, o forame oval
se  fecha  funcionalmente  ao  nascimento,  quando  a  pressão  atrial  esquerda  aumenta  e  a  pressão  atrial  direita  diminui.
Porém, o fechamento anatômico permanente ocorre efetivamente ao longo das semanas seguintes.
Durante a vida fetal, o canal arterial, localizado entre a aorta e a artéria pulmonar, protege os pulmões da sobrecarga
circulatória desviando o sangue (da direita para a esquerda) para a aorta descendente, contornando a circulação pulmonar.
Sua perviedade durante a vida fetal é promovida pela produção contínua de prostaglandina E2 (PGE2) pelo canal arterial
(van Vonderen et al., 2014). O canal arterial fecha­se funcionalmente nas primeiras horas após o nascimento. O oxigênio é
o fator mais importante no controle de seu fechamento. O fechamento depende do elevado teor de oxigênio do sangue da
aorta,  que  resulta  do  arejamento  dos  pulmões  ao  nascimento.  Ao  nascimento,  a  resistência  vascular  pulmonar  diminui,
possibilitando  que  o  fluxo  sanguíneo  pulmonar  aumente  e  ocorra  a  troca  de  oxigênio  nos  pulmões.  Isso  ocorre
secundariamente  ao  aumento  da  PO2 coincidente  com  a  primeira  respiração  e  oclusão  do  cordão  umbilical  quando  este  é
pinçado.
O ducto venoso desvia o sangue da veia umbilical esquerda para a veia cava inferior durante a vida intrauterina. Ele se
fecha alguns dias após o nascimento, porque esse desvio não é mais necessário, em decorrência da ativação do fígado. O
fígado  ativado  passa  a  assumir  as  funções  da  placenta  (que  foi  expulsa  ao  nascimento).  O  ducto  venoso  torna­se  um
ligamento na vida extrauterina.
As duas artérias umbilicais e a veia umbilical começam a contrair­se ao nascimento, pois com a expulsão da placenta o
fluxo sanguíneo cessa. Além disso, a circulação periférica aumenta. Assim, os vasos não são mais necessários e se tornam
também  ligamentos.  A  transição  bem­sucedida  e  o  fechamento  das  três  derivações  fetais  produzem  uma  circulação
neonatal  em  que  o  sangue  desoxigenado  retorna  ao  coração  pela  veia  cava  inferior  e  superior.  O  sangue  desoxigenado
passa  do  átrio  direito  para  o  ventrículo  direito  e  passa  pela  artéria  pulmonar  até  o  leito  vascular  pulmonar.  O  sangue
oxigenado  retorna  pelas  veias  pulmonares  até  o  átrio  esquerdo,  o  ventrículo  esquerdo  e,  pela  aorta,  até  a  circulação
sistêmica (Stave, 2014). O Boxe 17.1 fornece um resumo da circulação fetal para a neonatal.
 
 FIGURA 17.1 Adaptações cardiovasculares do recém­nascido. Observe as alterações na oxigenação entre (A)  a
circulação pré­natal e (B) a circulação pós­natal (pulmonar).

Frequência cardíaca
Durante os primeiros minutos após o nascimento, a frequência cardíaca do recém­nascido é de aproximadamente 110 a 160
bpm. A partir daí, começa a diminuir até uma média de 120 a 130 bpm (Creasy et al., 2014). O neonato é extremamente
dependente  da  frequência  cardíaca  para  a  manutenção  do  débito  cardíaco  e  da  pressão  arterial.  Embora  a  pressão  arterial
não seja mensurada rotineiramente em recém­nascidos a termo saudáveis, geralmente ela é mais alta após o nascimento e
alcança  um  platô  dentro  de  1  semana  após  o  nascimento.  Os  defeitos  cardíacos  podem  ser  identificados  no  berçário  por
meio da realização de um exame físico completo e sistemático, incluindo inspeção, palpação, ausculta e aferição da pressão
arterial  e  saturação  de  oxigênio.  A  capacidade  do  enfermeiro  de  identificar  resultados  irregulares  durante  o  exame  físico
auxilia na rápida identificação e no tratamento.

Anote!
Podem ser auscultados sopros cardíacos funcionais transitórios durante o período neonatal, em decorrência das mudanças
na dinâmica do sistema cardiovascular ao nascimento (Fillipps & Bucciarelli, 2015).

As  flutuações  tanto  na  frequência  cardíaca  quanto  na  pressão  arterial  tendem  a  seguir  as  mudanças  do  estado
comportamental  do  recém­nascido.  O  aumento  na  atividade  –  como  o  acordar,  o  movimento  ou  o  choro  –  corresponde  à
elevação  na  frequência  cardíaca  e  na  pressão  arterial.  Em  contrapartida,  o  neonato  comprometido  apresenta  nitidamente
menos  variabilidade  fisiológica  geral.  A  taquicardia  pode  ser  encontrada  na  depleção  de  volume,  na  doença
cardiorrespiratória,  na  abstinência  de  fármacos  e  no  hipertireoidismo.  A  bradicardia  frequentemente  está  associada  à
apneia, sendo um achado comum na hipoxia.

BOXE 17.1
RESUMO DA CIRCULAÇÃO FETAL PARA A NEONATAL
• O pinçamento do cordão umbilical no momento do nascimento elimina a placenta como um reservatório
de sangue
• O  início  da  respiração  provoca  aumento  da  PO2  nos  pulmões  e  diminuição  da  resistência  vascular
pulmonar, que...
 • Aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar e aumenta a pressão no átrio esquerdo, que...
• Diminui a pressão no átrio direito do coração, que provoca o fechamento do forame oval (este se fecha
poucos minutos após o nascimento em decorrência da diminuição da resistência vascular pulmonar e do
aumento da pressão cardíaca esquerda)
• Com  o  aumento  nos  níveis  de  oxigênio  após  a  primeira  respiração,  ocorre  aumento  da  resistência
vascular sistêmica, que...
• Diminui  o  retorno  da  veia  cava,  o  que  reduz  o  fluxo  sanguíneo  na  veia  umbilical  (que  se  contrai,
tornando­se um ligamento com o fechamento funcional)
• O fechamento do ducto venoso (que se torna um ligamento) provoca aumento da pressão na aorta, que
força o fechamento do canal arterial em 10 a 15 horas após o nascimento

Volume de sangue
O volume de sangue do recém­nascido depende do volume de sangue transferido pela placenta no momento do nascimento.
Habitualmente, estima­se que seja de 80 a 85 mℓ/kg de peso corporal no recém­nascido a termo (Stave, 2014). No entanto,
o volume pode variar em até 25 a 40%, dependendo de quando ocorreu o pinçamento do cordão umbilical. O pinçamento
precoce (antes de 30 a 40 segundos) ou tardio (após 3 minutos) do cordão umbilical muda a dinâmica circulatória durante
o período de transição. Estudos recentes indicam que os benefícios do clampeamento tardio do cordão umbilical incluem
melhora da adaptação cardiopulmonar do recém­nascido, prevenção de anemia ferropriva em recém­nascidos a termo sem
aumentar os riscos relacionados com hipervolemia e aumento das reservas de ferro, elevação da pressão arterial, melhora
do transporte de oxigênio e aumento do fluxo de hemácias (McAdams, 2014). Embora uma abordagem in divi dualizada
seja  necessária  no  caso  do  clampeamento  do  cordão  umbilical,  os  dados  disponíveis  atualmente  sugerem  que  o
clampeamento tardio do cordão umbilical ofereça muitos benefícios em termos fisiológicos. Entre eles estão: aumento de
pelo  menos  30%  do  volume  sanguíneo  no  caso  de  recém­nascidos  a  termo  e  50%  no  caso  de  recém­nascidos  pré­termo,
melhora da pressão arterial sistêmica, aumento do índice de oxigênio cerebral, níveis mais altos de hemoglobina nas 24 a
48 horas de vida e níveis séricos de ferro aumentados aos 4 a 6 meses (Kluckow & Hooper, 2015; Leslie, 2015). O sangue
do  cordão  umbilical  tem  sido  descrito  como  “o  primeiro  transplante  de  células­tronco  da  natureza”,  porque  apresenta
propriedades regenerativas e pode se transformar em diferentes tipos de células do corpo (van Vonderen et al., 2014).
Organizações  médicas  como  American  Academy  of  Pediatrics  (AAP)  (2013)  e  American  College  of  Obstetricians  &
Gynecologists  (ACOG)  (2014)  emitiram  declarações  que  apoiam  o  clampeamento  tardio  do  cordão  umbilical  no  caso  de
recém­nascidos  pré­termo,  mas  recomendam  mais  pesquisas  sobre  esse  procedimento  em  fetos  a  termo.  A  OMS  (2014)
liberou  um  relatório  recomendando  o  clampeamento  tardio  do  cordão  umbilical  para  “todos  os  partos”  como  melhor
prática. Uma revisão Cochrane recente sobre recém­nascidos a termo e cronologia do clampeamento do cordão umbilical
relatou que os recém­nascidos submetidos a clampeamento tardio do cordão umbilical apresentam um aumento de até 60%
de  hemácias,  níveis  altos  de  hemoglobina  e  níveis  de  ferro  mais  elevados  aos  4  a  6  meses  de  vida.  Foi  duas  vezes  mais
provável que os lactentes cujos cordões umbilicais foram clampeados precocemente apresentassem déficit de ferro aos 3 a
6 meses de vida (Leslie, 2015). Portanto, nesse momento, ainda não há um consenso sobre essa prática.

Componentes do sangue
O feto tem mais hemácias (eritrócitos) por milímetro cúbico que um adulto e essas hemácias apresentam maior afinidade
pelo  oxigênio  em  pressões  de  oxigênio  menores  que  as  hemácias  dos  adultos.  As  dimensões  das  hemácias  fetais  são
maiores do que as das hemácias dos adultos, assim, cada hemácia consegue carregar mais oxigênio (Stave, 2014). Após o
nascimento, a contagem de hemácias aumenta gradualmente enquanto seu tamanho diminui, porque as hemácias agora se
encontram em um ambiente com uma PO2 muito mais elevada. As hemácias do recém­nascido têm uma vida útil de 80 a
100 dias, em comparação com 120 dias nos adultos.
A hemoglobina inicialmente diminui em decorrência da redução da massa eritrocitária neonatal (anemia fisiológica do
lactente). Existe leucocitose (elevação da contagem de leucócitos) como resultado do tocotraumatismo logo após o parto.
A contagem e a capacidade de agregação das plaquetas do recém­nascido são as mesmas que em adultos.
 Os  valores  hematológicos  do  neonato  são  afetados  pelo  local  da  coleta  da  amostra  de  sangue  (o  sangue  capilar  tem
níveis  mais  elevados  de  hemoglobina  e  hematócrito,  em  comparação  com  o  sangue  venoso),  pela  transfusão  placentária
(pinçamento  tardio  do  cordão  umbilical  e  deslocamento  normal  de  plasma  para  os  espaços  extravasculares,  o  que  leva  a
níveis  mais  altos  de  hemoglobina  e  hematócrito)  e  pela  idade  gestacional  (a  maior  idade  está  associada  ao  aumento  do
número de hemácias e da hemoglobina) (Andersson et al., 2014). A Tabela 17.2 lista os valores normais dos parâmetros
sanguíneos em recém­nascidos.

Tabela 17.2 Valores normais dos parâmetros sanguíneos em
recém­nascidos.

Parâmetro Variação normal
laboratorial

Hemoglobina 16 a 18 g/dℓ

Hematócrito 46 a 68%

Plaquetas 150.000 a 350.000/μℓ

Hemácias 4,5 a 7,0 (1.000.000/μℓ)

Leucócitos 10 a 30.000/mm3

Adaptada de Fischbach, F., & Dunning, M. B. Manual of laboratory and
diagnostic tests. (9th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
Verklan, T., & Walden, M. Core curriculum for neonatal intensive care
nursing. (4th ed.). St. Louis, MO: Saunders Elsevier; e Davidson, M. R.
(2014). Fast facts for the neonatal nurse: A nursing orientation and care
guide in a nutshell. New York, NY: Springer.

Adaptações do sistema respiratório
A  transição  da  vida  fetal  para  a  neonatal  inclui  aeração  dos  pulmões,  estabelecimento  da  troca  gasosa  e  modificação  da
circulação  fetal  para  a  circulação  do  adulto.  A  aeração  dos  pulmões  resulta  no  estabelecimento  da  capacidade  residual
funcional,  possibilitando  o  início  da  troca  gasosa  nos  pulmões.  O  primeiro  sopro  de  vida  é  um  arquejo,  que  provoca
elevação da pressão transpulmonar e resulta na descida do diafragma. A hipercapnia, a hipoxia e a acidose resultantes do
trabalho de parto normal tornam­se estímulos para iniciar as incursões respiratórias. A inspiração de ar e a expansão dos
pulmões possibilitam um aumento do volume corrente (volume de ar levado para dentro dos pulmões). O surfactante  é
uma lipoproteína redutora da tensão superficial encontrada nos pulmões do recém­nascido que impede o colapso alveolar
no final da expiração e a perda do volume pulmonar. Ele reveste os alvéolos para melhorar a ventilação dos pulmões livres
de  gases,  reduzindo  assim  a  tensão  superficial  e  a  pressão  necessária  para  abrir  os  alvéolos.  A  função  pulmonar  normal
depende  do  surfactante,  que  possibilita  redução  da  tensão  superficial  no  final  da  expiração  (para  evitar  a  atelectasia)  e
aumento da tensão superficial durante a expansão do pulmão (para facilitar a retração elástica na inspiração). O surfactante
fornece a estabilidade pulmonar necessária para as trocas gasosas. A primeira respiração do recém­nascido, em conjunto
com o surfactante, sobrepuja as forças superficiais para possibilitar a ventilação dos pulmões. A parede torácica do recém­
nascido  é  flexível,  por  causa  do  alto  teor  de  cartilagem  e  da  musculatura  pouco  desenvolvida.  Assim,  os  músculos
acessórios que auxiliam a respiração não são efetivos.
Uma das adaptações mais importantes do recém­nascido por ocasião do parto é ajustar­se de um ambiente intrauterino
cheio de líquido a um ambiente extrauterino gasoso. Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com um ultrafiltrado
de  líquido  amniótico.  Durante  e  após  o  parto,  esse  líquido  precisa  ser  removido  e  substituído  por  ar.  A  passagem  pelo
canal de parto possibilita a compressão intermitente do tórax, o que ajuda a eliminar o líquido dos pulmões. Os capilares
pulmonares e os vasos linfáticos retiram o líquido restante.
Se  o  líquido  for  removido  muito  lentamente  ou  de  modo  incompleto  (p.  ex.,  pela  compressão  torácica  diminuída
durante o parto ou esforço respiratório reduzido), ocorre a taquipneia transitória do recém­nascido (frequência respiratória
acima de 60 incursões por minuto). Exemplos de situações que envolvem a diminuição da compressão torácica e o esforço
respiratório  reduzido  incluem  cesariana  e  sedação  do  neonato.  Os  resultados  das  pesquisas  apoiam  a  necessidade  de
compressão  torácica,  pois  a  ausência  de  exposição  do  neonato  às  contrações  uterinas  do  trabalho  de  parto  –  que  podem
ocorrer em caso de cesariana ou sedação profunda durante o processo de trabalho de parto ou anestesia geral administrada
durante  o  parto  cirúrgico  –  está  associada  a  um  risco  aumentado  de  taquipneia  transitória  a  termo,  sendo  necessária
suplementação de oxigênio por um período mais longo (Hooper, Polglase, & Roehr, 2015).

Anote!
Um neonato que veio ao mundo por meio de cesariana não tem o mesmo benefício da compressão pelo canal de parto do
que  aquele  que  nasceu  por  parto  vaginal.  Observe  atentamente  as  incursões  respiratórias  do  recém­nascido  após  a
cesariana.

Pulmões
Antes  de  os  pulmões  do  recém­nascido  serem  capazes  de  manter  a  função  respiratória,  os  seguintes  eventos  precisam
ocorrer:

• Início do movimento respiratório
• Expansão dos pulmões
• Estabelecimento da capacidade residual funcional (capacidade de reter parte do ar nos pulmões à expiração)
• Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar
• Redistribuição do débito cardíaco (Bope & Kellerman, 2015).

A  respiração  inicial  provavelmente  é  decorrente  de  um  reflexo  desencadeado  por  mudanças  de  pressão,  ruído,
iluminação, variações de temperatura, toque, compressão do tórax fetal durante o processo do parto e altas concentrações
de  dióxido  de  carbono  e  baixas  concentrações  de  oxigênio  no  sangue  do  recém­nascido.  Quimiorreceptores  centrais
estimulados  por  hipoxia  e  hipercapnia  reforçam  ainda  mais  o  impulso  respiratório.  Muitas  teorias  abordam  o  início  da
respiração no neonato, mas a maior parte é baseada em especulações a partir de observações, e não em pesquisas empíricas
(Sharma et al., 2014). As pesquisas continuam procurando respostas para essas perguntas.

Frequência respiratória
Depois de estabelecidas as incursões respiratórias no recém­nascido, estas são superficiais e irregulares, variando de 30 a
60 incursões respiratórias por minuto, com curtos períodos de apneia (inferiores a 15 segundos). A frequência respiratória
do  neonato  varia  de  acordo  com  sua  atividade;  quanto  mais  ativo  é  o  neonato,  maior  a  sua  frequência  respiratória,  em
média.  Os  sinais  de  dificuldade  respiratória  a  serem  observados  incluem  cianose,  taquipneia,  grunhidos  expiratórios,
retração esternal e batimento de asa de nariz. A respiração não deve ser trabalhosa, e os movimentos torácicos devem ser
simétricos. Em alguns casos, o recém­nascido apresenta respiração periódica, que é a cessação da respiração que dura de
5 a 10 segundos sem alterações na coloração ou na frequência cardíaca (Davidson, 2014). A respiração periódica pode ser
observada nos primeiros dias de vida e demanda acompanhamento atento.
Anote!
Períodos  de  apneia  que  duram  mais  de  15  segundos,  associados  a  cianose  e  alterações  na  frequência  cardíaca,  exigem
uma avaliação mais aprofundada (Mattson & Smith, 2015).

Regulação da temperatura corporal
Os recém­nascidos dependem do ambiente para a manutenção da temperatura corporal, muito mais imediatamente após o
nascimento do que mais tarde na vida. Um dos elementos mais importantes na sobrevivência do neonato é a obtenção de
uma temperatura corporal estável para promover uma transição ideal para a vida extrauterina. Em média, a temperatura de
um recém­nascido varia entre 36,6 e 37,6°C. Visto que os recém­nascidos perdem calor facilmente após o parto, o contato
pele  a  pele  com  a  mãe  é  preconizado  como  método  inicial  de  manutenção  da  temperatura  corporal  do  recém­nascido.  O
contato pele a pele deve ser a primeira linha de tratamento para hipotermia e também é usado para reduzir o desconforto de
procedimentos dolorosos. Consulte o boxe Prática baseada em evidências 17.1.
A termorregulação é o processo de manutenção do equilíbrio entre a perda e a produção de calor a fim de conservar a
temperatura  interna  do  corpo.  É  uma  importante  função  fisiológica  que  está  intimamente  relacionada  com  a  transição  e
com  a  sobrevivência  do  recém­nascido.  Um  ambiente  térmico  apropriado  é  essencial  para  a  manutenção  da  temperatura
corporal normal. Em comparação com os adultos, os recém­nascidos toleram uma variação menor de temperatura ambiente
e  são  extremamente  vulneráveis  ao  resfriamento  e  ao  superaquecimento.  Os  enfermeiros  desempenham  um  papel
fundamental no fornecimento de um ambiente adequado para ajudar os recém­nascidos a manterem a estabilidade térmica
(Figura 17.2).

Perda de calor
Os recém­nascidos têm várias características que os predispõem à perda de calor:

Prática baseada em evidências 17.1

Efeito do contato pele a pele precoce após o parto na duração do terceiro estágio do trabalho de
parto e na iniciação do aleitamento materno.

ESTUDO
Tipicamente, a manutenção do recém­nascido em contato pele a pele (recém­nascido em posição vertical)
enfaixado em torno do tórax da mãe em posição ortostática é comumente referida como “cuidado canguru”.
É  preconizado  que  esse  contato  pele  a  pele  é  uma  intervenção  exequível,  natural  e  custo­efetiva  para
promover iniciação do aleitamento materno e termorregulação. A meta desse estudo era determinar o efeito
do contato precoce pele a pele da mãe com o recém­nascido imediatamente após a liberação do mesmo na
duração do terceiro estágio do trabalho de parto e na iniciação do aleitamento materno.

Achados
Um  estudo  clínico  controlado  e  não  randomizado  foi  realizado  com  uma  amostra  de  cem  parturientes.  O
projeto incluiu um grupo de estudo (50) que manteve contato pele a pele e um grupo de controle (50) que
recebeu os cuidados hospitalares rotineiros. Foram utilizadas ferramentas para coletar dados que incluíram
uma entrevista estruturada, a avaliação das parturientes durante o terceiro estágio do trabalho de parto e
uma  avaliação  de  desfecho  do  primeiro  episódio  de  aleitamento  materno.  Os  resultados  revelaram  que  o
sucesso do primeiro aleitamento materno durante a separação completa da placenta e a contração imediata
do  útero  foram  maiores  no  grupo  de  estudo  em  comparação  com  o  grupo  de  controle.  Havia  diferenças
estatisticamente  significativas  entre  os  grupos  de  estudo  e  de  controle  no  tocante  ao  terceiro  estágio  do
trabalho de parto (9 minutos mais breve), ao descolamento completo da placenta e à contração imediata do
útero  ou  sangramento  excessivo.  O  estudo  concluiu  que  as  mulheres  que  praticam  o  contato  pele  e  pele
precoce  com  seus  filhos  recém­nascidos  imediatamente  após  o  parto  apresentaram  terceiro  estágio  mais
breve e iniciação precoce bem­sucedida do aleitamento materno.
 Implicações para a enfermagem
Com base nesses achados, seria razoável incorporar o contato pele a pele precoce (imediatamente após o
parto) e retardar os cuidados rotineiros ao recém­nascido até o sucesso do primeiro aleitamento materno,
por  causa  dos  benefícios  para  a  mãe  e  para  o  recém­nascido.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam
aplicar  a  pesquisa  baseada  em  evidências  às  suas  atividades,  porque  essa  aplicação  melhoraria  os
desfechos de saúde da mãe e da criança.

Adaptado de Essa, R. M., & Ismail, N. I. Effect of early maternal/newborn skin­to­skin contact after birth on
the duration of third stage of labor and initiation of breastfeeding. Journal of Nursing Education and
Practice, 5(4), 98–107.

• Pele fina com os vasos sanguíneos próximos à superfície
• Falta de capacidade de produzir calor por meio de tremores até os 3 meses de idade
• Reservas limitadas de substratos metabólicos (glicose, glicogênio, gordura)
• Uso limitado de atividade muscular voluntária ou movimento para produzir calor
• Área de superfície corporal grande em relação ao peso corporal
• Falta de gordura subcutânea, que proporciona isolamento
• Pouca capacidade de conservar calor pela alteração da postura (posição fetal)
• Falta de capacidade de ajustar suas próprias roupas ou cobertores para conseguir calor
• Incapacidade de comunicar que estão com frio ou calor.

FIGURA 17.2 Pais observando seu recém­nascido após o parto. Observe a touca do neonato e o cobertor aquecido
para preservar o calor corporal.

Todo  recém­nascido  se  esforça  para  manter  sua  temperatura  corporal  a  partir  do  nascimento,  quando  seu  corpo
molhado  é  exposto  ao  ambiente  muito  mais  frio  da  sala  de  parto.  O  líquido  amniótico  que  recobre  o  neonato  se  resfria
conforme evapora rapidamente no ambiente de baixa umidade e com condicionador de ar da sala. A temperatura do recém­
nascido  pode  diminuir  em  1  ou  2  graus  em  poucos  minutos  após  deixar  o  útero  aquecido  da  mãe  (37,5°C).  A  pele  do
neonato se ajusta rapidamente às difíceis condições ambientais da vida extrauterina. No entanto, certas funções, como, por
exemplo, a microcirculação, continuam se desenvolvendo mesmo além do período neonatal (McCall et al., 2014).
 A  transferência  de  calor  depende  da  temperatura  do  ambiente,  da  velocidade  do  ar  e  da  pressão  de  vapor  de  água  ou
umidade. A troca de calor entre o ambiente e o recém­nascido envolve os mesmos mecanismos que os de qualquer objeto
físico  e  seu  ambiente.  O  calor  pode  ser  perdido  por  quatro  mecanismos,  a  saber,  condução  (3%),  convecção  (34%),
evaporação  (24%)  e  radiação  (39%)  (Sharma  et  al.,  2014).  A  prevenção  de  perda  de  calor  é  uma  intervenção  de
enfermagem essencial (Figura 17.3).

CONDUÇÃO
Condução envolve a transferência de calor de um objeto para outro quando os dois objetos estão em contato direto entre si.
Refere­se  ao  deslocamento  de  calor  entre  a  superfície  corporal  do  recém­nascido  quando  em  contato  com  outras
superfícies  sólidas,  como  colchão,  balança  ou  placa  de  restrição  da  circuncisão  frios.  A  perda  de  calor  por  condução
também  pode  ocorrer  ao  tocar  o  neonato  com  as  mãos  frias  ou  quando  o  recém­nascido  está  em  contato  direto  com  um
objeto  mais  frio,  como  uma  balança  de  metal.  Usar  uma  fralda  de  pano  aquecida  ou  um  cobertor  para  revestir  qualquer
superfície  fria  que  toque  diretamente  o  recém­nascido  ajuda  a  evitar  a  perda  de  calor  por  condução.  O  contato  pele  com
pele do recém­nascido com a mãe também ajuda a impedir a perda de calor por condução.

CONVECÇÃO
Convecção  envolve  o  fluxo  de  calor  da  superfície  corporal  para  o  ar  circundante  mais  frio,  ou  para  o  ar  que  circula  ao
longo de uma superfície corporal. Um exemplo de perda de calor por convecção seria o fluxo de uma brisa fresca sobre o
recém­nascido. Para evitar a perda de calor por esse mecanismo, mantenha o neonato longe de correntes de ar frio (portas
abertas,  janelas,  ventiladores,  aparelhos  de  ar  condicionado)  no  ambiente,  realize  condutas  dentro  da  incubadora  tanto
quanto  possível,  minimizando  os  vãos  de  abertura  que  possibilitam  a  entrada  de  ar  frio,  e  aqueça  todo  oxigênio  ou  ar
umidificado  que  entra  em  contato  com  o  recém­nascido.  Usar  roupas  e  cobertores  em  incubadoras  é  um  meio  efetivo  de
reduzir a área de superfície exposta do neonato e proporcionar isolamento externo. Além disso, transportar o neonato para
o  berçário  em  uma  incubadora  aquecida,  em  vez  de  carregá­lo  no  colo,  ajuda  a  manter  o  calor  e  reduz  a  exposição  ao  ar
frio.

Considere isto
Quando  olho  para  o  pequeno  milagre  da  vida  nos  meus  braços,  não  posso  fazer  nada  além  de  irradiar
orgulho por essa grande realização. Ela parece tão vulnerável e indefesa, mas está equipada com tudo o
que  precisa  para  sobreviver  ao  nascer.  Quando  o  enfermeiro  trouxe  minha  filha  pela  primeira  vez  após  o
parto,  eu  queria  ver  e  sentir  cada  parte  dela.  Para  minha  decepção,  ela  estava  embrulhada  como  uma
múmia em um cobertor e usava um gorro cor­de­rosa na cabeça. Perguntei ao enfermeiro por que todos os
recémnascidos  tinham  que  se  parecer  como  se  estivessem  indo  para  o  polo  norte  com  todas  essas
camadas de roupas. Será que o enfermeiro não percebeu que estávamos no verão e que provavelmente
estava uns 29°C lá fora?
O enfermeiro explicou que os recém­nascidos perdem calor corporal facilmente e precisam ser mantidos
aquecidos  até  que  sua  temperatura  se  estabilize.  Embora  eu  tivesse  vontade  de  ter  um  contato  mais
próximo com minha filha, decidi manter a roupa de urso­polar rosa sobre ela.
Reflexões: Os neonatos podem nascer com “tudo o que precisam para sobreviver” do lado de fora, mas
ainda assim apresentam instabilidade térmica e perdem calor por meio da radiação, evaporação, convecção
e condução. Como a cabeça do recém­nascido é a maior parte do corpo, muito calor pode ser perdido se
 não for colocada uma touca. Que orientações podem ser dadas a essa mãe antes da alta para estabilizar a
temperatura de sua filha quando em casa? Que exemplos simples podem ser usados para demonstrar isso?

FIGURA  17.3  Os  quatro  mecanismos  de  perda  de  calor  no  recém­
nascido. A. Condução. B. Convecção. C. Evaporação.

EVAPORAÇÃO
A  evaporação  envolve  a  perda  de  calor  quando  um  líquido  é  convertido  em  vapor.  A  perda  por  evaporação  pode  ser
insensível  (como  a  que  ocorre  pela  pele  e  pela  respiração)  ou  sensível  (como  a  que  ocorre  com  a  transpiração).  A  perda
insensível  ocorre,  mas  o  indivíduo  não  fica  ciente  dela.  A  perda  sensível  é  objetiva  e  pode  ser  notada.  Ela  depende  da
velocidade do ar e da umidade absoluta do ar. Por exemplo, por ocasião do parto, o corpo do recém­nascido está coberto
por  líquido  amniótico.  O  líquido  evapora  para  a  atmosfera,  levando  à  perda  de  calor.  A  perda  de  calor  por  meio  da
evaporação  também  ocorre  durante  o  banho  do  recém­nascido.  A  secagem  dos  recém­nascidos  logo  após  o  parto  com
mantas aquecidas e a colocação de um gorro neles ajuda a evitar a perda de calor por meio de evaporação. Além disso, a
secagem  dos  recém­nascidos  após  o  banho  também  ajudará  a  evitar  a  perda  de  calor  por  meio  de  evaporação.  Trocar
prontamente lençóis, roupas ou fraldas molhados também reduzirá a perda de calor e evitará o resfriamento.

RADIAÇÃO
A radiação envolve a perda de calor do corpo para superfícies sólidas mais frias que estão próximas, mas não em contato
direto com o recém­nascido. A magnitude da perda de calor depende do tamanho da área de superfície fria, da temperatura
da superfície corporal do neonato e da temperatura da superfície que recebe calor. Por exemplo, quando um recém­nascido
é  colocado  em  uma  incubadora  de  parede  simples  ao  lado  de  uma  janela  fria,  ocorre  a  perda  de  calor  por  radiação.  O
recém­nascido  se  resfriará  mesmo  que  esteja  em  uma  incubadora  aquecida.  Para  reduzir  a  perda  de  calor  por  radiação,
mantenha berços e incubadoras longe de paredes externas, janelas frias e condicionadores de ar. Além disso, usar berços
aquecidos  para  transportar  o  neonato  e  ao  realizar  procedimentos  que  possam  expô­lo  ao  ambiente  mais  frio  ajudará  a
reduzir a perda de calor.
Um transportador aquecido consiste em uma incubadora fechada sobre rodas. Um berço aquecido consiste em um leito
aberto com uma fonte de calor radiante acima dele. Esse tipo de ambiente possibilita que os profissionais de saúde tenham
acesso ao recém­nascido para realizar procedimentos e tratamentos.

Superaquecimento
O recém­nascido também está propenso ao superaquecimento. As limitações no isolamento e na capacidade de transpiração
podem  predispor  a  criança  ao  superaquecimento.  O  controle  da  temperatura  corporal  é  feito  por  um  complexo  sistema
de feedback negativo, que cria um equilíbrio entre a produção, o ganho e a perda de calor. O principal regulador de calor
está  localizado  no  hipotálamo  e  no  sistema  nervoso  central.  A  imaturidade  do  sistema  nervoso  central  do  recém­nascido
torna difícil criar e manter esse equilíbrio. Por isso, o recém­nascido pode se sobreaquecer facilmente. Por exemplo, uma
incubadora que esteja muito quente ou que fique muito perto de uma janela ensolarada pode levar à hipertermia. Embora a
produção de calor possa aumentar substancialmente em resposta a um ambiente fresco, a taxa metabólica basal e o calor
produzido  resultante  podem  não  ser  reduzidos.  O  superaquecimento  aumenta  consideravelmente  a  perda  de  líquidos,  a
frequência respiratória e a taxa metabólica.

Termorregulação
Os seres humanos têm a capacidade de regular sua temperatura corporal dentro de uma faixa estreita. Os recém­nascidos
têm capacidade diminuída de regular sua temperatura corporal por meio de geração de calor (termogênese sem calafrios).
A  termorregulação,  o  equilíbrio  entre  a  perda  e  a  produção  de  calor,  está  relacionada  com  a  taxa  metabólica  e  com  o
consumo  de  oxigênio  do  recém­nascido.  O  neonato  tenta  conservar  calor  e  incrementar  sua  produção  elevando  sua  taxa
metabólica,  aumentando  sua  atividade  muscular  por  meio  do  movimento,  exacerbando  a  vasoconstrição  periférica  e
assumindo a posição fetal para reter o calor e reduzir a área de superfície corporal exposta.

 Domínio de conceito

Efeitos do estresse imposto pelo frio no metabolismo da gordura marrom do recém­nascido

O  recém­nascido  apresenta,  primeiro,  elevação  dos  níveis  de  epinefrina  em  resposta  a  um
ambiente  frio.  Isso,  por  sua  vez,  faz  com  que  os  triglicerídeos  estimulem  o  metabolismo  de
gordura marrom.

Um ambiente em que a temperatura corporal é mantida sem aumento da taxa metabólica nem da utilização de oxigênio
é chamado ambiente térmico neutro. Em um ambiente térmico neutro, as taxas de consumo de oxigênio e metabolismo
são  mínimas,  e  a  temperatura  interna  do  corpo  é  mantida  por  causa  do  equilíbrio  térmico.  Um  ambiente  térmico  neutro
promove o crescimento e a estabilidade, conserva energia para as funções corporais básicas e minimiza a perda de água e
calor  (energia)  (Knobel,  2014).  Como  os  recém­nascidos  têm  dificuldade  em  manter  seu  calor  corporal  por  meio  de
tremores  ou  outros  mecanismos,  eles  precisam  de  uma  temperatura  ambiente  mais  elevada  para  manter  um  ambiente
térmico  neutro.  Se  a  temperatura  ambiente  diminuir,  o  neonato  responde  consumindo  mais  oxigênio.  A  frequência
respiratória  aumenta  (taquipneia)  em  resposta  à  elevação  na  necessidade  de  oxigênio.  Como  resultado,  a  taxa  metabólica
do recém­nascido se eleva.
 Conforme  já  foi  dito,  o  método  primário  de  produção  de  calor  dos  recém­nascidos  consiste  na  termogênese  sem
calafrios.  Esse  é  um  processo  no  qual  a  gordura  marrom  (tecido  adiposo)  é  oxidada  em  resposta  à  exposição  ao  frio.  A
gordura  marrom  é  um  tipo  especial  de  gordura  extremamente  vascularizada  encontrada  apenas  em  recém­nascidos.  O
tecido  adiposo  marrom  é  singular,  porque  consegue  converter  energia  química  diretamente  em  calor  quando  ativado  pelo
sistema  nervoso  simpático.  É  produzido  durante  o  terceiro  trimestre  da  gravidez  e,  habitualmente,  desaparece  em  3  a  5
semanas  após  o  nascimento.  É  crucial  para  a  termogênese.  A  coloração  marrom  é  derivada  do  suprimento  rico  de  vasos
sanguíneos  e  terminações  nervosas  nessa  gordura.  Esses  depósitos  de  gordura,  que  são  capazes  de  produzir  intensa
atividade metabólica – e, portanto, podem causar muito calor – são encontrados entre as escápulas, nas axilas, na nuca, no
mediastino e nas áreas circundantes dos rins e glândulas suprarrenais. A gordura marrom corresponde a cerca de 6% do
peso  corporal  do  recém­nascido  a  termo  (Betz  &  Enerback,  2015).  Quando  o  recém­nascido  está  em  um  ambiente  frio,
epinefrina é liberada. Isso, por sua vez, estimula o metabolismo da gordura marrom ao degradar os triglicerídeos. O débito
cardíaco  se  eleva,  aumentando  o  fluxo  sanguíneo  pelo  tecido  adiposo  marrom.  Subsequentemente,  esse  sangue  se  torna
aquecido em decorrência do aumento da atividade metabólica da gordura marrom (Figura 17.4).
Os  recém­nascidos  podem  sofrer  perda  de  calor  por  meio  de  quatro  mecanismos,  que  por  fim  resultam  em  estresse
pelo  frio.  O estresse  pelo  frio  é  a  perda  excessiva  de  calor  que  exige  que  o  neonato  use  mecanismos  compensatórios
(como  a  termogênese  sem  tremores  e  a  taquipneia)  para  manter  a  temperatura  corporal  interna  (Davidson,  2014).  As
consequências  do  estresse  pelo  frio  podem  ser  bastante  graves.  À  medida  que  a  temperatura  corporal  diminui,  o  recém­
nascido se torna hipoativo, letárgico, hipotônico e mais fraco. Todos os recém­nascidos correm risco de estresse pelo frio,
principalmente nas primeiras 12 horas de vida. No entanto, os neonatos pré­termo correm maior risco e apresentam efeitos
mais profundos do estresse pelo frio do que os recém­nascidos a termo, porque têm menos reservas de gordura, respostas
vasomotoras menos satisfatórias e menos isolamento para lidar com o evento hipotérmico.
O estresse pelo frio no recém­nascido pode levar aos seguintes problemas, se não for revertido: depleção das reservas
de  gordura  marrom,  necessidades  de  oxigênio  aumentadas,  dificuldade  respiratória,  aumento  do  consumo  de  glicose
levando a hipoglicemia, acidose metabólica, icterícia, hipoxia e diminuição da produção de surfactante (Mattson & Smith,
2015).

Anote!
Os enfermeiros precisam se conscientizar das necessidades termorregulatórias do recém­nascido e precisam assegurar que
essas  demandas  sejam  atendidas  para  propiciar  o  melhor  começo  possível  ao  recém­nascido.  As  medidas  preventivas
devem ter como objetivo a manutenção da estabilidade da temperatura corporal.
 FIGURA 17.4 Áreas de gordura marrom em um recém­nascido.

Para minimizar os efeitos do estresse pelo frio e manter um ambiente termoneutro, as seguintes intervenções são úteis:

• Utilizar cobertores e toucas preaquecidas para reduzir a perda de calor por condução
• Manter o transportador infantil (incubadora aquecida) com carga plena de bateria e aquecido em todos os momentos
• Secar bem o recém­nascido após o parto para evitar a perda de calor por evaporação
• Incentivar o contato pele com pele com a mãe se o recém­nascido estiver estável
• Promover a amamentação precoce para fornecer substratos para a termogênese sem tremores
• Utilizar oxigênio aquecido e umidificado
• Sempre utilizar berços com aquecedor radiante e incubadoras de parede dupla para evitar a perda de calor por radiação
• Adiar  o  banho  até  que  o  recém­nascido  esteja  clinicamente  estável  e  usar  uma  fonte  de  calor  por  radiação  durante  o
procedimento (Figura 17.5)
• Evitar  colocar  um  termômetro  de  pele  sobre  uma  área  óssea  ou  com  gordura  marrom,  porque  não  forneceria  uma
avaliação acurada da temperatura corporal geral (a maioria dos termômetros é colocada sobre o fígado com o recém­
nascido em decúbito dorsal ou lateral).

As  intervenções  arroladas  anteriormente  possibilitam  que  o  recém­nascido  minimize  sua  taxa  metabólica  e  seu
consumo de oxigênio, conservando assim as reservas de energia vitais necessárias para um crescimento ótimo.
 FIGURA 17.5 Dar banho no recém­nascido sobre um berço com aquecedor radiante evita a perda de calor.

Função do sistema hepático
O  fígado  tem  um  papel  essencial  na  síntese,  na  degradação  e  na  regulação  das  vias  metabólicas  dos  carboidratos,  das
proteínas, dos lipídios, dos oligoelementos e das vitaminas. Ao nascer, o fígado do recém­nascido assume lentamente as
funções  que  eram  de  responsabilidade  da  placenta  durante  a  vida  fetal.  A  maioria  das  vias  enzimáticas  é  encontrada  no
recém­nascido, mas é inativa por ocasião do nascimento e, em geral, torna­se plenamente ativa aos 3 meses de vida. Essas
funções incluem a coagulação do sangue e também o armazenamento de ferro, metabolismo de carboidratos e conjugação
de  bilirrubina,  como  discutido  a  seguir.  As  reservas  de  glicogênio  fornecem  energia  e  podem  ficar  depletadas  se  as
necessidades metabólicas do recém­nascido aumentarem, como durante o estresse respiratório ou por frio.

Armazenamento de ferro
À medida que as hemácias são destruídas após o nascimento, seu ferro é liberado e armazenado pelo fígado até que novas
hemácias precisem ser produzidas. As reservas de ferro no recém­nascido são determinadas pelo teor de hemoglobina total
do corpo e pela duração da gestação. Se a ingestão materna de ferro durante a gestação foi adequada, foi armazenado ferro
suficiente no fígado do recém­nascido para uso durante os primeiros 6 meses de idade.

Metabolismo de carboidratos
A  glicose  é  uma  fonte  energética  essencial  para  o  metabolismo  cerebral.  Quando  a  placenta  é  expelida  por  ocasião  do
parto,  o  aporte  materno  de  glicose  é  cortado.  Inicialmente,  os  níveis  séricos  de  glicose  do  recém­nascido  declinam.  Os
recém­nascidos  precisam  aprender  a  regular  sua  concentração  sanguínea  de  glicose  e  ajustar­se  a  um  esquema  de
alimentação intermitente. Em geral, por ocasião do parto a concentração sanguínea de glicose no neonato a termo é de 70 a
80%  da  concentração  sanguínea  materna.  Hipoglicemia  é  uma  das  manifestações  mais  frequentemente  encontradas  e  a
manutenção  da  homeostase  da  glicose  é  um  dos  eventos  fisiológicos  importantes  durante  a  transição  da  vida  fetal  para  a
neonatal. Durante as primeiras 24 a 48 horas de vida, enquanto os recém­nascidos fazem a transição da vida intrauterina
para  a  vida  extrauterina,  seus  níveis  plasmáticos  de  glicose  são  habitualmente  mais  baixos  do  que  serão  mais  tarde
(Thornton et al., 2015).
A  glicose  é  a  principal  fonte  de  energia  nas  primeiras  horas  após  o  nascimento.  Com  o  aumento  das  necessidades
energéticas  do  recém­nascido  após  o  parto,  o  fígado  libera  glicose  das  reservas  de  glicogênio  durante  as  primeiras  24
horas. Iniciar a amamentação precoce ou o uso da mamadeira ajuda a estabilizar os níveis de glicose no sangue do recém­
nascido.  Não  há  evidências  que  apoiem  a  medição  universal  invasiva  de  rotina  da  glicemia  em  recém­nascidos  a  termo
saudáveis. A triagem seletiva de recém­nascidos em situação de risco é mais apropriada (Adamkin, 2015).

Conjugação da bilirrubina
O fígado também é responsável pela conjugação da bilirrubina – o pigmento amarelo a alaranjado da bile produzido pela
destruição das hemácias. No útero, a eliminação da bilirrubina para o sangue é feita pela placenta e pelo fígado da mãe. No
entanto, quando o cordão umbilical é cortado, o recém­nascido precisa então assumir essa função.
A  bilirrubina  normalmente  circula  no  plasma,  é  captada  pelos  hepatócitos  e  é  metabolizada  em  um  pigmento
hidrossolúvel excretado na bile. Esse tipo conjugado de bilirrubina é excretado das células hepáticas como um componente
da bile.
A  principal  fonte  de  bilirrubina  no  recém­nascido  é  a  lise  das  hemácias.  Essa  é  uma  ocorrência  normal  após  o
nascimento, quando são necessárias menos hemácias para manter a vida extrauterina. Quando as hemácias morrem depois
de  aproximadamente  80  dias  de  vida,  o  grupo  heme  de  sua  hemoglobina  é  convertido  em  bilirrubina.  A  bilirrubina  é
liberada em uma forma não conjugada chamada bilirrubina indireta, que é lipossolúvel. As enzimas, proteínas e diferentes
células  do  sistema  reticuloendotelial  e  do  fígado  processam  a  bilirrubina  não  conjugada  em  bilirrubina  conjugada  ou
bilirrubina direta. Essa forma é hidrossolúvel, entra no sistema digestório por meio da bile e acaba sendo excretada pelas
fezes. Os rins também excretam uma pequena quantidade.
Os recém­nascidos produzem bilirrubina a uma taxa de cerca de 6 a 8 mg/kg/dia. Isso é mais de duas vezes a taxa de
produção dos adultos, basicamente por causa da policitemia relativa e do aumento da renovação das hemácias. A produção
de  bilirrubina  tipicamente  declina  até  o  nível  de  adultos  nos  primeiros  10  a  14  dias  após  o  nascimento  (Bhutani  et  al.,
2015).  Além  disso,  as  vias  metabólicas  do  fígado  são  relativamente  imaturas  e,  assim,  não  são  capazes  de  conjugar  a
bilirrubina tão rapidamente quanto necessário.
A  falha  dos  hepatócitos  em  degradar  e  excretar  a  bilirrubina  pode  causar  aumento  da  concentração  sanguínea  de
bilirrubina, resultando em icterícia (Sharma et al., 2014). A bilirrubina é tóxica para o organismo e precisa ser excretada.
Os exames de sangue solicitados para determinar os níveis de bilirrubina mensuram a bilirrubina sérica. A bilirrubina total
é  uma  combinação  da  bilirrubina  indireta  (não  conjugada)  e  direta  (conjugada).  Quando  o  pigmento  bilirrubina
desconjugada  é  depositado  na  pele  e  nas  mucosas  como  resultado  dos  níveis  aumentados  de  bilirrubina,
ocorre  icterícia  (pele,  escleras  e  mucosas  amareladas).  A  icterícia  visível  resultante  do  aumento  dos  níveis  séricos  de
bilirrubina ocorre em mais da metade de todos os recém­nascidos saudáveis. Mesmo em neonatos a termo saudáveis, os
níveis  sanguíneos  extremamente  elevados  de  bilirrubina  durante  a primeira  semana  de  vida  podem  causar  encefalopatia
bilirrubínica, um tipo permanente e devastador de lesão encefálica (Wong & Bhutani, 2015).
 Os  fatores  de  risco  mais  comuns  para  o  desenvolvimento  de  icterícia  incluem  incompatibilidade  sanguínea  materno­
fetal, prematuridade, asfixia ao nascimento, ingestão insuficiente de leite durante a amamentação, uso de fármacos (como
diazepam,  ocitocina,  sulfisoxazol/eritromicina  e  cloranfenicol),  diabetes  gestacional  materno,  alimentações  infrequentes,
sexo  masculino,  tocotraumatismo  resultando  em  céfalo­hematoma,  equimose  cutânea  causada  por  traumatismo  ao
nascimento,  policitemia,  irmão  prévio  com  hiperbilirrubinemia,  infecções  como  TORCH  (toxoplasmose,  outros  vírus,
rubéola, citomegalovírus, herpes­vírus simples) e etnia, como a asiática ou indígena norte­americana (Moses, 2015).
As  causas  de  icterícia  neonatal  podem  ser  classificadas  em  três  grupos,  de  acordo  com  o  seu  mecanismo  de  acumu
lação:

1. Superprodução  de  bilirrubina,  como  por  incompatibilidade  sanguínea  (Rh  ou  AB0),  fármacos,  traumatismo  ao
nascimento, policitemia, pinçamento tardio do cordão umbilical e icterícia do leite materno
2. Diminuição da conjugação de bilirrubina, como vista na icterícia fisiológica, no hipotireoidismo e na amamentação
3. Excreção de bilirrubina prejudicada, como vista na obstrução biliar (atresia das vias biliares, cálculos biliares, neo pla
sia), na sepse, na hepatite, na anormalidade cromossômica (síndrome de Turner, trissomias do 18 e do 21) e no uso
de fármacos/substâncias psicoativas (ácido acetilsalicílico, paracetamol, sulfa, álcool etílico, esteroides, antibióticos)
(Nagtalon­Ramos, 2014).

A icterícia no recém­nascido é discutida em mais pormenores no Capítulo 24.

Adaptações do sistema digestório
O  recém­nascido  a  termo  tem  a  capacidade  de  engolir,  digerir,  metabolizar  e  absorver  alimentos  ingeridos  logo  após  o
nascimento. Ao nascimento, o pH do conteúdo gástrico é discretamente ácido, o que reflete o pH do líquido amniótico. O
intestino,  previamente  estéril,  muda  rapidamente,  dependendo  de  qual  alimentação  o  recém­nascido  receba.  Os  sons
intestinais normalmente são auscultados pouco depois do nascimento, mas podem ser hipoativos no primeiro dia.

Barreira de proteção mucosa
Os  seres  humanos  iniciam  seu  desenvolvimento  em  um  meio  estéril  (intrauterino),  mas  a  partir  do  momento  do  parto
todas  as  superfícies  epiteliais  em  contato  direto  com  o  ambiente  (pele  e  sistemas  respiratório,  digestório,  urinário  e
genital)  são  colonizadas  por  microrganismos.  Uma  importante  adaptação  do  sistema  digestório  é  o  desenvolvimento  de
uma barreira mucosa para evitar a penetração de substâncias nocivas (bactérias, toxinas e antígenos) encontradas no lúmen
intestinal.  Ao  nascer,  o  recém­nascido  precisa  estar  preparado  para  lidar  com  a  colonização  bacteriana  do  intestino.  A
colonização  é  dependente  da  ingestão.  A  nutrição,  seja  por  leite  humano  ou  fórmula  infantil,  tem  uma  participação
importante nos padrões de colonização precoce do intestino neonatal. Geralmente ocorre nas primeiras 24 horas de idade,
sendo necessária para a produção de vitamina K (Gritz & Bhandari, 2015). Após o nascimento, os micróbios ambientais,
orais  e  cutâneos  da  mãe  serão  transferidos  mecanicamente  para  o  recém­nascido  por  vários  processos,  incluindo  a
amamentação, os beijos e as carícias. Assim, a proximidade entre o canal de parto e o ânus, bem como a atitude parental
de cuidados neonatais, são métodos efetivos de transmissão de micróbios de uma geração para a seguinte. Se for permitido
que  substâncias  nocivas  penetrem  a  barreira  mucosa  epitelial  sob  condições  patológicas,  essas  substâncias  podem  causar
reações inflamatórias e alérgicas (Nylund et al., 2014).

Anote!
O leite materno constitui um mecanismo passivo de proteção ao recém­nascido contra os perigos de um sistema de defesa
intestinal  deficiente.  Ele  contém  anticorpos,  leucócitos  viáveis  e  muitas  outras  substâncias  que  conseguem  interferir  na
colonização bacteriana e evitar a penetração prejudicial.

Estômago e digestão
O  recém­nascido  precisa  se  adaptar  rapidamente  a  deixar  de  receber  todas  as  suas  demandas  de  energia  e  nutrientes  via
placenta  e  passar  a  atendê­las  por  via  oral  após  o  nascimento.  A  capacidade  fisiológica  do  estômago  do  recém­nascido  é
consideravelmente  menor  do  que  sua  capacidade  anatômica.  Há  um  rápido  ganho  de  capacidade  fisiológica  durante  os  4
primeiros  dias  de  vida.  Após  esses  primeiros  4  dias,  as  capacidades  anatômica  e  fisiológica  se  aproximam  mais  uma  da
outra.  Os  pesquisadores  descobriram  que,  nas  primeiras  24  horas  após  o  nascimento,  o  pequeno  estômago  do  recém­
nascido não se distende para conter mais, como o fará 1 ou 2 dias depois (Batchelor, 2014). Isso explica a experiência de
inúmeros  enfermeiros  hospitalares  que  aprenderam  da  maneira  mais  difícil  que,  quando  os  recém­nascidos  são
alimentados por mamadeira com 30 ou 60 mℓ durante o primeiro dia de vida, a maioria tende a regurgitar. As paredes do
estômago do neonato permanecem firmes, expulsando o leite extra em vez de alongar­se para retê­lo.
Nos  caso  de  recém­nascidos  alimentados  com  fórmulas  infantis,  a  administração  de  volumes  pequenos  e  frequentes
estabelece  um  padrão  de  alimentação  saudável  desde  o  início  (os  recém­nascidos  que  recebem  aleitamento  materno
autorregulam  seu  consumo).  Especialistas  agora  aconselham  os  adultos  afirmando  que  é  mais  saudável  ingerir  volumes
menores com mais frequência, e o mesmo é verdade para lactentes e crianças. Persuadir um lactente a beber mais leite leva
à superalimentação. Se o sentimento de plenitude exagerada tornar­se a norma para um lactente pequeno, isso pode levar a
hábitos alimentares pouco saudáveis que contribuem para a subsequente obesidade na infância e idade adulta. A obesidade
de  aparecimento  precoce  é  um  precursor  de  luta  vitalícia  com  o  peso  corporal  e  de  numerosas  comorbidades  (Redsell  et
al., 2015; Reilly & Hughes, 2015).
A  cárdia  e  o  controle  nervoso  do  estômago  são  imaturos,  o  que  pode  levar  a  atividade  peristáltica  descoordenada  e
regurgitação frequente. A imaturidade do esfíncter faringoesofágico e a ausência de ondas peristálticas do esôfago inferior
também contribuem para o refluxo do conteúdo gástrico. Evitar excessos alimentares e estimular arrotos frequentes podem
minimizar  a  regurgitação.  A  maioria  das  enzimas  digestivas  está  disponível  no  momento  do  nascimento,  possibilitando
que os recém­nascidos digiram carboidratos simples e proteínas. No entanto, eles têm uma capacidade limitada de digerir
carboidratos  complexos  e  gorduras,  porque  os  níveis  de  amilase  e  lipase  são  baixos  ao  nascimento.  Como  resultado,  os
neonatos excretam uma quantidade razoável de lipídios, resultando em fezes gordurosas.
A  digestão  e  a  absorção  adequadas  são  essenciais  para  o  crescimento  e  o  desenvolvimento  do  recém­nascido.
Normalmente,  o  neonato  a  termo  perde  5  a  10%  do  seu  peso  de  nascimento  em  decorrência  da  ingestão  calórica
insuficiente  na  primeira  semana  após  o  parto,  do  deslocamento  de  água  do  espaço  intracelular  para  o  extracelular  e  da
perda  insensível  de  água.  Para  ganhar  peso,  o  recém­nascido  a  termo  precisa  de  uma  ingestão  de  108  kcal/kg/dia  do
nascimento  aos  6  meses  de  idade.  O  entendimento  do  papel  e  da  importância  da  nutrição  na  vida  pós­natal  precoce  no
crescimento  e  no  desenvolvimento  é  crucial,  mas  a  maneira  como  se  liga  à  saúde  mais  tarde  tem  o  potencial  de  exercer
benéficos para todas as gerações futuras (Robinson, 2015).

Eliminação intestinal
A frequência, a consistência e o tipo de fezes eliminadas pelo recém­nascido variam muito. A evolução do padrão de fezes
começa com as primeiras fezes do neonato, que são o mecônio. O mecônio é composto por líquido amniótico, células das
mucosas  descamadas,  secreções  intestinais  e  sangue.  É  preto­esverdeado,  tem  consistência  alcatroada  e  geralmente  é
eliminado  nas  primeiras  12  a  24  horas  após  o  nascimento.  O  primeiro  mecônio  eliminado  é  semiestéril,  mas  isso  sofre
alterações rapidamente em decorrência do consumo de bactérias no leite materno ou nas fórmulas infantis. Após iniciada a
alimentação, o recém­nascido passa a eliminar as chamadas fezes de transição, que são castanho­esverdeadas a castanho­
amareladas,  de  consistência  mais  fina  e  de  aparência  granulosa.  Se  o  recém­nascido  receber  leite  materno,  as  fezes  são
líquidas  e  se  assemelham  a  mostarda  de  coloração  amarelo­clara  com  partículas  semelhantes  a  sementes.  Se  o  recém­
nascido receber fórmula infantil, as fezes terão coloração marrom­clara ou amarela e a consistência será menos fluida. A
frequência da defecação varia muito de um recém­nascido para outro.

Anote!
Os recém­nascidos alimentados precocemente defecam mais cedo, o que ajuda a reduzir o acúmulo de bilirrubina (Mattson
& Smith, 2015).

A última fase do desenvolvimento no padrão de fezes é das chamadas fezes de leite. Suas características diferem entre
os  recém­nascidos  alimentados  com  fórmula  e  os  amamentados.  As  fezes  do  recém­nascido  amamentado  são  de  cor
amarelo­ouro, de consistência pegajosa a pastosa, e, tipicamente, seu odor é azedo. As fezes do recém­nascido alimentado
com fórmula variam dependendo do tipo de fórmula ingerida. Podem ser amarelas, verde­amareladas ou esverdeadas e de
consistência pastosa ou formada, além de ter um odor desagradável.

Alterações do sistema renal
Na  34a  semana  de  gestação,  o  feto  já  apresenta  um  conjunto  completo  de  um  milhão  de  néfrons.  Os  glomérulos  e  os
néfrons  são  funcionalmente  imaturos  por  ocasião  do  nascimento,  resultando  em  taxa  de  filtração  glomerular  (TFG)
diminuída  e  capacidade  de  concentração  limitada.  A  capacidade  limitada  de  concentração  da  urina  e  a  TFG  diminuída
tornam o recém­nascido suscetível a desidratação e sobrecarga de líquido (Sharma et al., 2014). Frequentemente, os rins
do  recém­nascido  são  descritos  como  imaturos,  mas  eles  conseguem  desempenhar  suas  funções  habituais  e  lidar  com  o
desafio  de  excreção  e  manutenção  do  equilíbrio  acidobásico.  Somente  no  caso  de  o  neonato  apresentar  desequilíbrios
hídricos  e  eletrolíticos  inesperados,  desequilíbrio  acidobásico  secundário  a  um  parto  pré­termo  ou  doença  ele  perde  a
capacidade de manter a homeostase dos líquidos corporais. A massa corporal de um recém­nascido é de 75% de água, a
maior  proporção  de  água  corporal  que  ocorre  nas  diferentes  fases  da  vida  de  uma  pessoa.  A  maioria  dos  neonatos  urina
imediatamente após o nascimento, o que indica função renal adequada. Embora os rins do recém­nascido possam produzir
urina,  eles  têm  limitação  na  capacidade  de  concentração  até  por  volta  dos  3  meses  de  idade,  quando  os  rins  se  maturam
mais. Até esse momento, a criança urina com frequência e a densidade urinária é baixa (1,001 a 1,020). Aproximadamente
7  a  8  micções  diárias  são  a  média  para  a  maioria  dos  recém­nascidos,  o  que  indica  ingestão  adequada  de  líquidos
(Harshman & Brophy, 2014).
O  córtex  renal  é  relativamente  subdesenvolvido  por  ocasião  do  nascimento  e  não  alcança  a  maturidade  até  12  a  18
meses de idade. A taxa de filtração glomerular é o volume de líquido filtrado a cada minuto por todos os glomérulos de
ambos  os  rins,  sendo  um  indicador  da  função  renal.  Ao  nascer,  a  taxa  de  filtração  glomerular  do  recém­nascido  é  de
aproximadamente  30%  dos  valores  normais  em  adultos,  chegando  a  cerca  de  50%  até  o  10o  dia  de  vida  e  a  100%  no
primeiro ano (Chishti, 2014). A baixa taxa de filtração glomerular e a limitada capacidade de excreção e conservação do
rim afetam a capacidade do recém­nascido de excretar sal, sobrecarga de água e fármacos.

Anote!
A  possibilidade  de  sobrecarga  de  líquido  é  maior  em  recém­nascidos;  tenha  isso  em  mente  ao  administrar  terapia
intravenosa ao recém­nascido.

Adaptações do sistema imune
A capacidade de responder de modo efetivo às forças ambientais hostis é essencial para a sobrevivência do recém­nascido.
O sistema imunológico do neonato começa a trabalhar no início da gestação, mas muitas das respostas não funcionam de
modo adequado durante o início do período neonatal. O recém­nascido está protegido de determinadas infecções, em parte
por  causa  dos  anticorpos  maternos  circulando  em  seu  organismo  até  aproximadamente  os  6  meses  de  vida.  A
imunoglobulina  G  (IgG)  cruza  a  placenta  para  o  feto  enquanto  este  se  encontra  in  utero.  Os  recém­nascidos  que  são
alimentados com leite materno recebem anticorpos (IgE, IgA, IgM e IgG) desse modo (Nagtalon­Ramos, 2014). O risco
de contrair uma infecção é grande, porque o sistema imunológico do recém­nascido é imaturo e não é capaz de responder
por  longos  períodos  de  tempo  para  combater  infecções.  O  ambiente  intrauterino  geralmente  protege  o  feto  de
microrganismos nocivos e da necessidade de respostas imunológicas defensivas. Com a exposição a uma ampla variedade
de microrganismos no momento do nascimento, o recém­nascido precisa desenvolver um equilíbrio entre suas defesas e os
microrganismos  ambientais  hostis,  a  fim  de  garantir  uma  transição  segura  para  o  mundo  exterior.  Os  recém­
nascidos/lactentes começam a produzir seus anticorpos próprios a partir dos 2 a 3 meses de vida.
As  respostas  do  sistema  imunológico  têm  três  propósitos:  defesa  (proteção  contra  microrganismos  invasores),
homeostase  (eliminação  de  células  senescentes)  e  vigilância  (reconhecimento  e  remoção  de  células  inimigas).  A  resposta
do sistema imunológico do recém­nascido envolve o reconhecimento do agente patogênico ou de outro material estranho,
seguido  pela  ativação  de  mecanismos  para  reagir  a  eles  e  eliminá­los.  Todas  as  respostas  imunológicas  envolvem
principalmente os leucócitos.
As  respostas  do  sistema  imunológico  podem  ser  divididas  em  duas  categorias:  a  imunidade  natural  e  a  imunidade
adquirida. Esses mecanismos são inter­relacionados e interdependentes, ambos necessários para a imunocompetência.

Imunidade natural
A  imunidade  natural  inclui  respostas  ou  mecanismos  que  não  necessitam  de  exposição  prévia  ao  microrganismo  ou
antígeno para operar de modo eficiente. Barreiras físicas (como a pele intacta e as mucosas), barreiras químicas (como o
ácido gástrico e as enzimas digestivas) e microrganismos não patológicos residentes compõem o sistema imune natural do
recém­nascido.  A  imunidade  natural  envolve  as  respostas  de  defesa  mais  básicas  do  hospedeiro:  ingestão  e  morte  de
microrganismos por células fagocíticas.

Imunidade adquirida
A  imunidade  adquirida  envolve  dois  processos  principais:  (1)  o  desenvolvimento  de  anticorpos  ou  imunoglobulinas
circulantes  capazes  de  atacar  agentes  invasores  específicos  (antígenos)  para  a  destruição;  e  (2)  a  formação  de  linfócitos
ativados  concebidos  para  destruir  invasores  estranhos.  A  imunidade  adquirida  não  existe  até  depois  da  primeira  invasão
por um microrganismo ou toxina estranha.
A  capacidade  imunológica  depende  fortemente  de  imunoglobulinas  como  IgG,  IgM  e  IgA.  O  neonato  depende  em
grande  parte  dessas  três  imunoglobulinas  para  a  defesa  contra  microrganismos  associados  à  doença.  Os  recém­nascidos
continuam muito suscetíveis a infecções por meses.
A  IgG  é  a  principal  e  mais  abundante  imunoglobulina,  compondo  cerca  de  80%  de  todos  os  anticorpos  circulantes
(Martin,  Fanaroff,  &  Walsh,  2014).  Pode  ser  encontrada  no  soro  e  no  líquido  intersticial.  É  a  única  classe  capaz  de
atravessar  a  placenta,  com  a  transferência  placentária  ativa  começando  por  volta  de  20  a  22  semanas  de  gestação.  A  IgG
produz anticorpos contra bactérias, toxinas bacterianas e agentes virais.
A IgA é a segunda imunoglobulina mais abundante no soro. A IgA não atravessa a placenta, e os níveis máximos são
alcançados  durante  a  infância.  Acredita­se  que  essa  imunoglobulina  proteja  as  mucosas  de  vírus  e  bactérias.  A  IgA
encontra­se  predominantemente  nos  sistemas  digestório  e  respiratório,  nas  lágrimas,  na  saliva,  no  colostro  e  no  leite
materno.

Anote!
A  principal  fonte  de  IgA  é  o  leite  materno;  por  isso,  acredita­se  que  a  amamentação  tenha  vantagens  imunológicas
significativas em relação à alimentação com fórmula (Walker, 2014).

A  IgM  é  encontrada  no  sangue  e  na  linfa;  é  a  primeira  imunoglobulina  a  responder  à  infecção.  Não  atravessa  a
placenta,  e  os  níveis  geralmente  são  baixos  ao  nascer,  exceto  em  caso  de  infecção  intrauterina  congênita.  A  IgM  oferece
uma grande fonte de proteção contra infecções transmitidas pelo sangue. Os anticorpos predominantes formados durante a
infecção neonatal ou intrauterina são dessa classe.

Adaptações do tegumento
A  pele  do  recém­nascido  é  essencial  para  sua  transição  do  meio  intrauterino  para  o  meio  extrauterino,  bem  como  para  a
autossuficiência. A pele do recém­nascido é um órgão grande, compondo aproximadamente 13% de seu peso corporal, em
contraste com 3% do peso corporal no adulto. É sensível, frágil e tem pH neutro na sua superfície, menor teor de lipídios
e  maior  teor  de  água  quando  comparada  à  pele  dos  adultos.  Por  causa  dessas  características,  a  pele  do  recém­nascido  é
vulnerável  a  lesões  e  infecções  (Visscher  et  al.,  2015).  A  função  mais  importante  da  pele  é  fornecer  uma  barreira  de
proteção  entre  o  corpo  e  o  ambiente.  Ela  limita  a  perda  de  água,  impede  a  absorção  de  agentes  nocivos,  garante  a
termorregulação  e  o  armazenamento  de  gordura  e  protege  contra  traumatismos  físicos.  A  barreira  epidérmica  começa  a
desenvolver­se no meio da gestação e está totalmente formada até aproximadamente a 32a semana de gestação. Embora a
epiderme neonatal seja semelhante à epiderme do adulto em termos de espessura e composição lipídica, o desenvolvimento
de pele não está completo ao nascimento (King et al., 2015). Embora a estrutura básica seja a mesma que a de um adulto,
quanto  menos  maduro  é  o  recém­nascido,  menos  maduras  estão  as  funções  da  pele.  Poucas  fibrilas  ligam  a  derme  à
epiderme  no  recém­nascido,  em  comparação  ao  que  ocorre  em  adultos.  Além  disso,  no  neonato,  o  risco  de  a  lesão  pela
utilização de fitas adesivas e monitores e pela manipulação levar a uma solução de continuidade na pele é maior do que no
adulto. O manuseio inadequado dos recém­nascidos durante a prática de cuidados diários com a pele, como ao dar banho,
pode causar danos, impedir a cicatrização e interferir no processo normal de maturação.
A aparência do recém­nascido varia muito. Muitas das variações são temporárias e refletem as adaptações fisiológicas
que a criança está experimentando. A coloração da pele varia, dependendo da idade, da raça ou do grupo étnico do neonato,
da temperatura e se ele está chorando ou não. A coloração muda ainda com o ambiente e o estado de saúde. Ao nascer, a
pele  do  recém­nascido  é  vermelho­escura  a  roxa.  Conforme  o  recém­nascido  começa  a  respirar  o  ar,  a  cor  da  sua  pele
passa a ser vermelha. Essa vermelhidão normalmente começa a desvanecer no primeiro dia de vida.

Adaptações do sistema neurológico
O  sistema  nervoso  é  imaturo  e  continua  a  se  desenvolver  até  atingir  um  complemento  de  células  corticais  e  do  tronco
encefálico  até  o  final  do  primeiro  ano  de  vida.  As  dimensões  do  cérebro  triplicam  durante  o  primeiro  ano  de  vida.  O
sistema nervoso é constituído pelo encéfalo, pela medula espinal, por 12 nervos cranianos e por inúmeros nervos espinais,
que emergem da medula espinal. O desenvolvimento neurológico segue o padrão cefalocaudal e proximal­distal. A mielina
se  desenvolve  precocemente  nos  transmissores  de  impulsos  sensitivos.  Assim,  o  recém­nascido  tem  audição,  olfato  e
paladar aguçados. As capacidades sensoriais do neonato incluem:

• Audição: bem desenvolvida ao nascimento, responde aos ruídos voltando­se para o local de origem do som
• Paladar: capacidade de distinguir entre doce e azedo em 72 horas
• Olfato: capacidade de distinguir o leite materno de sua mãe do leite de outras mulheres
• Tato: sensibilidade à dor, responde a estímulos táteis
• Visão: é  incompleta  ao  nascimento.  A  maturação  depende  de  nutrição  e  estimulação  visual.  Os  recém­nascidos  têm
capacidade de focar apenas objetos próximos (20,3 a 25,4 cm de distância), com uma acuidade visual de 20/140; eles
conseguem  seguir  objetos  na  linha  média  ou  além  (2,28  m).  Este  é  o  sentido  menos  maduro  ao  nascimento.  A
capacidade de fixar, acompanhar e estar alerta é indicativa de um SNC intacto (King et al., 2015).

Lembra­se de Maria, a nova mãe que está preocupada porque sua filha não consegue enxergar? O que a
nova mãe pode ter notado no comportamento de sua filha? Quais podem ser as expectativas da nova mãe?

Reflexos congênitos
As  adaptações  bem­sucedidas  demonstradas  pelos  sistemas  respiratório,  circulatório,  termorregulatório  e
musculoesquelético indicam indiretamente a transição bem­sucedida do sistema nervoso central (SNC) da vida fetal para a
vida extrauterina, pois o sistema nervoso central tem uma participação importante em todas essas adaptações. No recém­
nascido, os reflexos congênitos são os indicadores da maturidade do sistema nervoso central, da viabilidade e da adaptação
à vida extrauterina
 A existência e a força de um reflexo é um indicador importante de desenvolvimento e função neurológica. O reflexo é
uma resposta muscular involuntária a um estímulo sensitivo. É produzido no sistema nervoso e não precisa da intervenção
do  pensamento  consciente  para  ocorrer.  O  exame  físico  do  sistema  neurológico  do  recém­nascido  inclui  a  avaliação  dos
reflexos  principais  (faríngeo,  Babinski,  Moro  e  Galant)  e  secundários  (preensão  palmar,  preensão  plantar,  de  busca,  de
sucção, de retificação cervical, de marcha automática e tônico­cervical).
Para avaliar cada reflexo, o enfermeiro progride metodicamente, tendo o cuidado de documentar cada achado (Weber &
Kelly, 2014). Muitos reflexos neonatais desaparecem com a maturação, embora alguns permaneçam por toda a vida adulta.
Os arcos desses reflexos terminam em diferentes níveis da medula espinal e do tronco encefálico, refletindo a função dos
nervos cranianos e sistemas motores. O modo como os recém­nascidos piscam, movem seus membros, focam no rosto do
cuidador, voltam­se em direção a um som, sugam, deglutem e respondem ao ambiente são indicativos de suas capacidades
neurológicas.  Os  defeitos  congênitos  no  sistema  nervoso  central  frequentemente  não  são  evidentes,  mas  podem  ser
observadas  anormalidades  no  tônus,  na  postura  ou  no  comportamento  (Davidson,  2014).  Os  danos  ao  sistema  nervoso
central (traumatismo ao nascimento, hipoxia perinatal) durante o processo de parto podem causar atrasos no crescimento,
no desenvolvimento e na capacidade funcional normal do recém­nascido. A identificação precoce pode ajudar a descobrir a
causa e iniciar intervenções prematuras para diminuir as complicações a longo prazo ou as sequelas permanentes.
Avaliam­se os reflexos do recém­nascido para determinar função e desenvolvimento neurológicos. A existência ou não
de  reflexos  anormais  no  neonato,  a  persistência  de  um  reflexo  além  da  idade  em  que  normalmente  desaparece  ou  o
reaparecimento de um reflexo infantil em uma criança mais velha ou em um adulto são sugestivos de doença neurológica.
(Ver Capítulo 18 para obter descrição da avaliação dos reflexos do recém­nascido.)

O enfermeiro da Healthy Start explicou a Maria que todos os recém­nascidos nascem com algum grau de
miopia (incapacidade de enxergar a distância) e que a visão 20/20 geralmente não é alcançada até os 2
anos de idade. Quais informações de desenvolvimento o enfermeiro deve discutir com Maria?

ADAPTAÇÕES COMPORTAMENTAIS
Além  de  adaptar­se  fisiologicamente,  o  recém­nascido  também  precisa  adaptar­se  comportamentalmente.  Todos  os
neonatos  progridem  ao  longo  de  um  padrão  específico  de  eventos  após  o  nascimento,  independentemente  da  sua  idade
gestacional ou do tipo de parto.

Padrões comportamentais
O recém­nascido geralmente demonstra um padrão previsível de comportamento durante as primeiras horas após o parto,
caracterizado  por  dois  períodos  de  reatividade  separados  por  uma  fase  de  sono.  A  adaptação  comportamental  é  uma
progressão definida de eventos desencadeados por estímulos do ambiente extrauterino após o nascimento.

Primeiro período de reatividade
O  primeiro  período  de  reatividade  começa  ao  nascimento  e  pode  durar  de  30  minutos  até  2  horas.  O  recém­nascido  está
alerta  e  em  movimento  e  pode  parecer  estar  com  fome.  Esse  período  é  caracterizado  por  movimentos  mioclônicos  dos
olhos, reflexos de Moro espontâneos, movimentos de sucção, mastigação e busca, além de tremores finos nos membros.
O  tônus  muscular  e  a  atividade  motora  estão  aumentados  (Healy  &  Fallon,  2014).  As  frequências  respiratória  e  cardíaca
estão elevadas, mas aos poucos começam a diminuir conforme se inicia o próximo período.
Esse período de alerta possibilita que os pais interajam com o recém­nascido e desfrutem de um contato mais próximo
com ele (Figura 17.6). O aparecimento de comportamentos de sucção e busca oferece uma boa oportunidade para iniciar a
amamentação. Muitos recém­nascidos pegam o mamilo e sugam bem nessa primeira experiência.
 FIGURA 17.6 O primeiro período de reatividade é o momento ideal para a interação.

Período de responsividade diminuída
Com 30 a 120 minutos de idade, o recém­nascido entra na segunda fase de transição – o período de sono ou de diminuição
na atividade. Essa fase é chamada de período de responsividade diminuída. Os movimentos são menos bruscos e menos
frequentes. As frequências cardíaca e respiratória declinam conforme o recém­nascido entra na fase de sono. Os músculos
tornam­se  relaxados,  e  a  capacidade  de  resposta  a  estímulos  externos  diminui.  Durante  essa  fase,  é  difícil  despertar  ou
interagir  com  o  recém­nascido.  Não  há  interesse  na  sucção.  Esse  momento  de  silêncio  pode  ser  usado  para  a  mãe  e  o
neonato ficarem próximos e descansarem juntos depois da experiência do trabalho de parto e do parto.

Segundo período de reatividade
O segundo período de reatividade começa quando o recém­nascido desperta e mostra interesse pelos estímulos ambientais.
Esse  período  dura  de  2  a  8  horas  no  recém­nascido  normal  (Davidson,  2014).  As  frequências  cardíaca  e  respiratória  se
elevam.  O  peristaltismo  também  aumenta.  Assim,  não  é  incomum  que  o  neonato  elimine  mecônio  ou  urine  durante  esse
período. Além disso, a atividade motora e o tônus muscular aumentam em conjunto com um incremento na coordenação
muscular (Figura 17.7).
Incentiva­se  a  interação  de  mãe  e  recém­nascido  durante  esse  segundo  período  de  reatividade,  se  a  mãe  estiver
descansada  e  o  desejar.  Esse  período  também  é  uma  boa  oportunidade  para  os  pais  examinarem  seu  recém­nascido  e
fazerem perguntas.

Anote!
As orientações sobre alimentação, posicionamento para a alimentação e técnicas de troca de fraldas podem ser reforçadas
nesse momento.
 FIGURA 17.1 Recém­nascido durante o segundo período de reatividade. Observe a expressão alerta.

Respostas comportamentais
O  desenvolvimento  do  recém­nascido  reflete  o  relacionamento  dinâmico  entre  a  genética  e  o  ambiente.  O  neonato
demonstra  várias  respostas  previsíveis  ao  interagir  com  o  ambiente.  O  modo  como  ele  reage  ao  mundo  ao  seu  redor  é
chamado de resposta neurocomportamental. Essa resposta é composta por períodos previsíveis que provavelmente são
desencadeados  por  estímulos  externos.  Os  comportamentos  esperados  do  recém­nascido  incluem  a  orientação,  a
habituação,  a  maturidade  motora,  a  capacidade  de  autoacalmar­se  e  os  comportamentos  sociais.  Qualquer  desvio  nas
respostas  comportamentais  exige  avaliação  mais  aprofundada,  pois  pode  indicar  um  problema  neurocomportamental
complexo.

Orientação
A resposta do recém­nascido aos estímulos é chamada de orientação. O neonato fica mais alerta quando detecta um novo
estímulo  em  seu  ambiente.  A  orientação  reflete  a  resposta  da  criança  a  estímulos  auditivos  e  visuais,  demonstrada  por
movimentos  de  cabeça  e  olhos  para  focar  naquele  estímulo.  Os  recém­nascidos  preferem  a  face  humana  e  objetos
brilhantes  luminosos.  Quando  um  rosto  ou  objeto  entra  em  sua  linha  de  visão,  o  neonato  responde  olhando  atentamente
para  ele.  Os  recém­nascidos  utilizam  essa  capacidade  sensorial  para  familiarizar­se  com  as  pessoas  e  os  objetos  ao  seu
redor.

Lembra­se de Maria, que estava preocupada com a visão de sua recém­nascida? Ela disse ao enfermeiro
que a filha não demonstrou qualquer interesse pelo móbile de cor bege que ela mesma fez e pendurou
sobre seu berço. Que sugestões o enfermeiro pode fazer a Maria em relação à colocação do móbile e os
tipos e cores de objetos usados para promover a orientação em sua filha recém­nascida?

Habituação
A  habituação  é  a  capacidade  do  recém­nascido  de  processar  e  responder  a  estímulos  visuais  e  auditivos.  É  a  medida  de
quão bem e apropriadamente um recém­nascido responde ao ambiente. A habituação é a capacidade de bloquear estímulos
externos depois de o neonato já ter se habituado à atividade. Durante as primeiras 24 horas após o nascimento, os recém­
nascidos  devem  aumentar  a  sua  capacidade  de  habituar­se  a  estímulos  ambientais  e  ao  sono.  A  habituação  fornece  um
indicador útil de sua integridade neurocomportamental.

Maturidade motora
A  maturidade  motora  depende  da  idade  gestacional  e  envolve  a  avaliação  da  postura,  do  tônus,  da  coordenação  e  dos
movimentos.  Essas  atividades  possibilitam  que  os  recém­nascidos  controlem  e  coordenem  o  movimento.  Quando
estimulado, o neonato com boa organização motora demonstra movimentos rítmicos e espontâneos. Trazer a mão à boca é
um  exemplo  de  boa  organização  motora.  Conforme  o  recém­nascido  se  adapta  ao  seu  novo  ambiente,  devem  ser
observados  movimentos  mais  suaves.  Esse  comportamento  motor  é  um  bom  indicador  da  capacidade  do  neonato  de
responder  e  adaptar­se  de  modo  apropriado;  indica  que  o  sistema  nervoso  central  está  processando  os  estímulos
adequadamente.

Capacidade de autoacalmar­se
A  capacidade  de  autoacalmar­se  refere­se  à  capacidade  do  recém­nascido  de  acalmar­se  e  confortar­se  sozinho.  Os
neonatos variam em sua capacidade de consolar­se ou serem consolados. A “consolabilidade” é o modo como os recém­
nascidos  são  capazes  de  passar  de  um  estado  de  choro  para  um  estado  alerta  ativo,  alerta  quieto,  sonolento  ou  de  sono.
Eles  se  autoconsolam  com  movimentos  de  levar  a  mão  à  boca  e  sugar,  prestando  atenção  em  estímulos  externos  e
realizando atividades motoras (Karp, 2014). As pesquisas recentes delineiam cinco medidas que os genitores podem adotar
para acalmar um recém­nascido/lactente inquieto:

1. Enfaixar bem o recém­nascido em torno do tórax da mãe
2. Decúbito ventral no colo do cuidador
3. Emitir sons contínuos na tentativa de acalmar a criança
4. Embalar o recém­nascido/lactente
5. Sucção (Karp, 2014).

É  importante  ajudar  os  pais  a  identificarem  comportamentos  de  consolo  que  acalmem  seu  recém­nascido,  se  ele  não
for capaz de se acalmar sozinho.

Comportamentos sociais
Os  recém­nascidos  começam  a  vida  extrauterina  com  capacidade  sensorial  de  interagir  e  se  comunicam  com  o  ambiente
por meio de um complexo conjunto de comportamentos. Os comportamentos sociais incluem aconchegar­se e aninhar­se
nos  braços  do  pai  ou  da  mãe  quando  o  recém­nascido  é  colocado  no  colo.  Habitualmente,  os  recém­nascidos  são  muito
sensíveis  a  serem  tocados,  aninhados  e  segurados  no  colo.  O  aconchego  é  muito  importante  para  os  pais,  porque  eles
frequentemente avaliam a sua capacidade de cuidar do recém­nascido pela aceitação ou resposta positiva do mesmo às suas
ações.  Isso  pode  ser  avaliado  pelo  grau  em  que  o  recém­nascido  se  aninha  nos  contornos  dos  braços  do  cuidador.  A
maioria dos recém­nascidos se aconchega, mas alguns resistem. Ajudar os pais a assumir comportamentos reconfortantes
(p.  ex.,  murmurar  enquanto  segura  o  recém­nascido)  e  elogiá­los  por  seus  esforços  pode  ajudar  a  estimular
comportamentos de aconchego.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O  período  neonatal  é  definido  como  os  primeiros  28  dias  de  vida.  Enquanto  o  recém­nascido  se
adapta à vida após o nascimento, ocorrem muitas mudanças fisiológicas

Ao nascer, o sistema cardiopulmonar precisa mudar da circulação fetal para a neonatal e da troca
gasosa placentária para a pulmonar
 Uma  das  adaptações  mais  importantes  que  o  recém­nascido  precisa  fazer  é  ajustar­se  à  troca  do
meio líquido da placenta para o meio gasoso dos pulmões
Hemácias neonatais têm vida útil de 80 a 100 dias, enquanto no adulto esse período é de 120 dias.
Essa diferença na vida das hemácias causa vários problemas de adaptação
Termorregulação  é  a  manutenção  do  equilíbrio  entre  a  perda  e  a  produção  de  calor.  É  uma
importante  função  fisiológica  que  está  intimamente  relacionada  com  a  transição  e  com  a
sobrevivência do recém­nascido

O  principal  método  de  produção  de  calor  do  recémnascido  é  a  termogênese  sem  tremores,  um
processo em que a gordura marrom (tecido adiposo) é oxidada em resposta à exposição ao frio. A
gordura marrom é um tipo especial de gordura extremamente vascularizada encontrada apenas em
recém­nascidos
A  perda  de  calor  no  recém­nascido  é  decorrente  de  quatro  mecanismos:  condução,  convecção,
evaporação e radiação
As respostas do sistema imunológico têm três propósitos: defesa (proteção contra microrganismos
invasores),  homeostase  (eliminação  de  células  senescentes)  e  vigilância  (reconhecimento  e
remoção de células inimigas)
No  recém­nascido,  os  reflexos  primitivos  são  os  indicativos  de  maturidade  do  sistema  nervoso
central, de viabilidade e de adaptação à vida extrauterina
O  recém­nascido  geralmente  demonstra  um  padrão  previsível  de  comportamento  durante  as
primeiras  horas  após  o  parto,  caracterizado  por  dois  períodos  de  reatividade  separados  por  uma
fase de sono

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Ao  avaliar  um  recém­nascido  a  termo,  observa­se  o  seguinte:  o  neonato  está  alerta,  as  frequências
cardíaca e respiratória se estabilizaram e ele eliminou mecônio. O enfermeiro determina que o recém­
nascido está exibindo comportamentos que indicam:
a. Período inicial de reatividade
b. Segundo período de reatividade
c. Período de responsividade diminuída
d. Período de sono do recém­nascido

2. O  enfermeiro  observa  um  recém­nascido  a  termo  com  3  dias  de  vida  que  está  começando  a  parecer
levemente ictérico. O que pode explicar essa condição?
a. Icterícia fisiológica secundária à amamentação
b. Doença hemolítica do recém­nascido em consequência da incompatibilidade sanguínea
c. Exposição do recém­nascido a altos níveis de oxigênio
d. Superalimentação do recém­nascido com muita água açucarada

3. Depois de instruir um grupo de estudantes de enfermagem em relação à termorregulação e às medidas
adequadas  para  evitar  a  perda  de  calor  por  evaporação,  qual  dos  seguintes  comportamentos  dos
alunos indicaria uma instrução bem­sucedida?
a. Transportar o recém­nascido em uma incubadora
b. Manter o quarto aquecido
c. Colocar o recém­nascido em uma superfície aquecida
d. Secar o recém­nascido imediatamente após o parto

4. Após o parto, o enfermeiro esperaria que qual estrutura fetal se fechasse em decorrência do aumento
nos gradientes de pressão no lado esquerdo do coração?
a. Forame oval
b. Canal arterial
c. Ducto venoso
d. Veia umbilical

5. Qual dos seguintes recém­nascidos poderia ser descrito como respirando normalmente?
a. O recém­nascido A está respirando profundamente, em um ritmo regular, a uma frequência de 20
incursões por minuto
b. O recém­nascido B apresenta respiração diafragmática, com retrações esternais, a uma frequência
de 70 incursões por minuto
c. O  recém­nascido  C  está  respirando  superficialmente,  com  períodos  de  apneia  de  40  segundos  e
cianose
d. O recém­nascido D está respirando superficialmente, a uma frequência de 36 incursões por minuto,
com curtos períodos de apneia

6. Ao  avaliar  um  recém­nascido  a  termo  (6  horas  de  vida),  o  enfermeiro  ausculta  os  sons  intestinais  e
documenta a eliminação recente de mecônio intestinal. Esses achados indicariam:
a. Transição gastrintestinal anormal do recém­nascido, que precisa ser relatada
b. Anomalia intestinal que exige intervenção cirúrgica imediata
c. Ânus pérvio sem obstrução intestinal e peristaltismo normal
d. Síndrome de má absorção, resultando em fezes gordurosas
7. Uma estudante de enfermagem pergunta ao enfermeiro do berçário o motivo de os recém­nascidos não
serem  lavados  imediatamente  após  a  admissão  na  área  de  observação  após  o  parto.  O  enfermeiro
informa que isso aumentaria o risco de:
a. Icterícia
b. Infecção
c. Hipotermia
d. Anemia

8. Visto que os eritrócitos dos recém­nascidos se degradam muito antes do que o fazem os eritrócitos dos
adultos, qual seria o possível resultado?
a. Anemia
b. Contusões
c. Apneia
d. Icterícia

9. O  enfermeiro  realiza  um  exame  físico  no  recém­nascido  2  horas  após  o  parto.  Qual  dos  seguintes
achados indica a necessidade de parecer do pediatra? Selecione todas as opções que se apliquem:
a. Frequência respiratória de 50 bpm
b. Episódios intermitentes de apneia com duração inferior a 10 segundos cada
c. Ausência de reflexo de Moro quando estimulado
d. Acrocórdon pré­auricular (observado à esquerda)
e. Pequenos nódulos elevados brancos no nariz e na face
f. A compressão do nariz provoca clareamento amarelado da pele

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Como enfermeiro­chefe, você está orientando uma enfermeira novata no berçário nas últimas semanas.
Embora ela tenha demonstrado adequação na maioria dos procedimentos, hoje você a observa dando
banho em vários recém­nascidos sem cobri­los, pesando­os na balança sem cobri­la, deixando a porta
do  almoxarifado  aberta  com  o  transportador  nas  proximidades  e  deixando  a  cabeça  dos  recém­
nascidos  sem  touca  nem  cobertores  depois  de  mostrá­los  aos  familiares  através  da  janela  de
observação do berçário.
a. Qual é a sua impressão em relação a esse comportamento?
b. Que princípios de termorregulação precisam ser reforçados?
c. Como você avaliará se suas instruções foram efetivas?

2. As  adaptações  mais  importantes  que  o  recém­nascido  precisa  fazer  após  o  parto  são  estabelecer  as
incursões respiratórias, fazer ajustes cardiovasculares e estabelecer a termorregulação. Os cuidados de
enfermagem  centram­se  em  monitorar  e  apoiar  os  ajustes  à  adaptação  extrauterina.  Escreva
intervenções de enfermagem apropriadas para ajudar os recém­nascidos a alcançar as adaptações a
seguir:
a. Adaptação respiratória
b. Segurança, incluindo a prevenção de infecções
c. Termorregulação

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Quando  estiver  na  prática  clínica  do  berçário,  identifique  o  período  de  reatividade  comportamental
(primeiro período de reatividade, responsividade diminuída ou segundo período de reatividade) de dois
recém­nascidos  com  tempos  de  vida  diferentes.  Compartilhe  seus  achados  durante  a  reunião  de
discussão de casos clínicos desse dia.

2. Ocorrem  mudanças  drásticas  no  sistema  cardiovascular  ao  nascimento.  Quando  o  cordão  umbilical  é
pinçado  e  a  placenta  é  separada,  ocorre  um  consequente  aumento  da  pressão  arterial  sistêmica  e
 ocorrem  alterações  nas  três  grandes  derivações  fetais  (ducto  venoso,  forame  oval  e  canal  arterial).
Descreva o que acontece para causar seu fechamento funcional durante esse período de transição.

3. Encontre dois sites que descrevam a transição para a vida extrauterina que possam ser compartilhados
com  outros  estudantes  de  enfermagem,  bem  como  com  enfermeiros  do  berçário.  Critique  as
informações apresentadas em termos de quão precisas e atuais são.

4. O mecanismo mais comum de perda de calor no recém­nascido é por ________________________.

5. O recém­nascido gera calor de três maneiras – por tremores, por atividade muscular e por termogênese
(metabolismo da gordura marrom). Qual desses mecanismos é mais efetivo?

ESTUDO DE CASO
Uma  mulher  de  18  anos  deu  à  luz  uma  menina  há  3  dias,  mas  ela  não  sorri  quando  o  enfermeiro  do
programa  Healthy  Start  a  cumprimenta  em  sua  visita  domiciliar.  O  enfermeiro  questiona  sobre  os
acontecimentos desde a alta hospitalar há 2 dias. A puérpera informa que as mamas estão edemaciadas e
muito dolorosas quando são tocadas. Ela afirma saber que o aleitamento materno é o melhor para sua filha,
mas não tem certeza de que deseja continuar a amamentar por causa da dor. A recém­nascida está deitada
na mesa da cozinha (sem toalha), chorando e usando apenas a fralda.

AVALIAÇÃO
Ao examinar as mamas da paciente, o enfermeiro constata que estão muito edemaciadas e quentes ao tato,
mas não há vermelhidão nem nódulo à palpação (a paciente morde o próprio lábio e uma lágrima escorre
dos olhos quando o enfermeiro palpa suas mamas). Leite pinga livremente dos dois mamilos. A temperatura
é 37,7°C. O enfermeiro examina a recém­nascida que pesa 2.580 g. Suas extremidades estão cianóticas e
frias ao toque. A recém­nascida perdeu 100 g desde o nascimento e parece faminta. O enfermeiro solicita
que a mãe amamente a recém­nascida de modo que possa observá­la e constata que ela tem dificuldade
em  abocanhar  a  aréola  muito  edemaciada.  Quando  a  recém­nascida  finalmente  consegue  abocanhar  a
aréola, ela não parece sugar muito vigorosamente.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 17 | Transição do Recém­Nascido

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A  resposta  correta  é  B.  Os  comportamentos  demonstrados  pelo  recém­nascido,  como  o  estado  de  alerta,  as
frequências cardíaca e respiratória estabilizadas e a eliminação de mecônio, estão associados ao segundo período de
reatividade.  O  primeiro  período  de  reatividade  começa  com  um  período  de  alerta  calmo,  seguido  por  um  estado  de
alerta ativo com episódios frequentes de movimento e choro. Durante o período de diminuição da resposta, também
chamado de período de sono, o recém­nascido é relativamente não responsivo e é difícil de acordar.
2. A resposta correta é A. A icterícia fisiológica surge, tipicamente, após 72 horas de aleitamento materno. Existe uma
enzima  no  leite  materno  que  inibe  a  degradação  da  bilirrubina  e  isso  se  reflete  na  pele  do  recém­nascido  como
icterícia.  A  doença  hemolítica  do  recém­nascido  surge,  tipicamente,  nas  primeiras  24  horas  após  o  parto  em
decorrência  de  incompatibilidade  AB0  ou  Rh  entre  a  mãe  e  o  recém­nascido.  A  exposição  ao  oxigênio  não  provoca
icterícia  no  recém­nascido.  Solução  glicosada  não  é  uma  causa  de  icterícia,  mas  poderia  estimular  a  motilidade
intestinal com consequente aumento da eliminação de bilirrubina.
3. A resposta correta é D. A evaporação é a perda de calor conforme a água é perdida da pele para o ambiente. Secar o
recém­nascido  no  momento  do  nascimento  e  após  o  banho,  manter  os  lençóis  secos  e  usar  cobertores  com  filme
plástico e escudos térmicos evita a perda de calor por evaporação. A colocação do recém­nascido em uma superfície
aquecida evita a perda de calor por condução. A manutenção de uma temperatura ambiente aquecida evita a perda de
calor por convecção. O transporte do recém­nascido em uma incubadora evita a perda de calor por radiação.
4. A  resposta  correta  é  A.  O  forame  oval  é  uma  estrutura  do  coração  fetal  que  possibilita  que  o  sangue  atravesse
diretamente para o lado esquerdo e não passe pelo circuito pulmonar. Quando o gradiente de pressão do lado esquerdo
aumenta  por  ocasião  do  nascimento,  essa  abertura  se  fecha,  estabelecendo  assim  um  padrão  de  circulação
extrauterina.  O  ducto  venoso  não  está  localizado  no  coração;  está  localizado  entre  a  veia  umbilical  e  a  veia  cava
inferior, e desvia o sangue do fígado durante a vida fetal. O canal arterial liga a artéria pulmonar à aorta de modo a
desviar do circuito pulmonar. Esse canal começa a se contrair conforme a circulação pulmonar e a pressão arterial de
oxigênio  aumentam.  A  veia  umbilical,  junto  com  as  duas  artérias  umbilicais,  faz  parte  do  cordão  umbilical,  que  é
cortado no momento do nascimento.
5. A  resposta  correta  é  D.  A  respiração  normal  pode  ser  descrita  como  superficial,  a  uma  frequência  de  36
incursões/minuto, com curtos períodos de apneia.
6. A resposta correta é C. Os achados indicam um ânus pérvio sem obstrução intestinal e peristaltismo normal.
7. A  resposta  correta  é  C  porque  os  recém­nascidos  são  influenciados  rapidamente  por  alterações  da  temperatura
ambiental  que  o  banho  pode  induzir  por  condução.  O  adiamento  do  banho  do  recém­nascido  até  a  estabilização  da
temperatura  ajuda  a  evitar  hipotermia  do  recém­nascido.  As  alternativas  A,  B  e  D  são  incorretas  porque  não  há
ligação entre infecção, icterícia e anemia e banho do recém­nascido.
8. A resposta correta é D porque os recém­nascidos produzem bilirrubina (produto da degradação dos eritrócitos) duas
vezes mais que os adultos e o fígado dos recém­nascidos não consegue conjugar bilirrubina tão rapidamente quanto
seria necessário, resultando em icterícia. A alternativa A é incorreta porque os recém­nascidos têm, tipicamente, mais
eritrócitos  do  que  precisam  e,  portanto,  não  ocorreria  anemia.  As  alternativas  B  e  C  não  estão  correlacionadas  à
degradação dos eritrócitos e são incorretas.
9. As  respostas  corretas  são  C  e  F  porque  estes  são  achados  anormais  que  precisam  ser  investigados  pelo  pediatra.  A
ausência  do  reflexo  de  Moro  poderia  indicar  um  transtorno  neurológico,  e  o  empalidecimento  da  pele  sobre  uma
proeminência óssea poderia indicar icterícia patológica porque ocorre antes das primeiras 24 horas de vida. A icterícia
 fisiológica ocorre, tipicamente, após as primeiras 24 horas de vida, enquanto a icterícia patológica ocorre antes de 24
horas de vida. As outras alternativas (A, B, D e E) são achados normais no recém­nascido.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Qual é a sua impressão em relação a esse comportamento?
É  evidente  que  o  comportamento  da  nova  enfermeira  demonstra  falta  de  conscientização  ou  conhecimento  a
respeito da termorregulação em recém­nascidos. É necessário o reforço desses princípios. Talvez ela precise ser
lembrada  da  incapacidade  dos  recém­nascidos  de  se  manterem  aquecidos  como  resultado  de  vários  fatores,  ou
talvez ela possa se sentir oprimida em ter que cuidar de mais de uma criança. O treinamento continuado de todos
os funcionários do berçário poderia ser um bom reforço desse conceito.
b. Que princípios de termorregulação precisam ser reforçados?
A  enfermeira  está  expondo  o  recém­nascido  a  perda  de  calor  pelos  quatro  métodos  –  evaporação  (banho),
radiação  (deixando  a  porta  aberta),  convecção  (falta  de  touca)  e  condução  (pesagem).  Os  recém­nascidos  não
conseguem conservar o calor corporal e apresentam perda de calor por meio de quatro mecanismos: condução,
convecção,  evaporação  e  radiação.  Colocá­los  em  superfícies  frias,  sem  proteção  (como  um  cobertor  ou  uma
manta),  vai  levá­los  a  perder  calor  corporal  por  condução.  Ao  expô­los  enquanto  molhados,  como  durante  o
banho,  o  calor  é  perdido  por  evaporação.  Deixar  a  porta  aberta  possibilita  o  fluxo  de  ar  frio  sobre  o  recém­
nascido,  levando  à  perda  de  calor  por  convecção.  Colocar  o  transportador  infantil  próximo  de  locais  frios
possibilita a transferência de calor do corpo do recém­nascido por radiação.
c. Como você avaliará se suas instruções foram efetivas?
A efetividade do treinamento continuado pode ser avaliada por meio da observação do comportamento da equipe
enquanto  atende  os  recém­nascidos.  Em  caso  de  sucesso,  os  princípios  reforçados  durante  a  discussão  serão
aplicados  no  atendimento  aos  neonatos.  Quanto  à  enfermeira  novata,  seria  importante  observá­la  cobrindo  o
recém­nascido  durante  o  banho,  colocando  um  cobertor  aquecido  na  balança  antes  da  pesagem,  fechando  as
portas  do  corredor  para  evitar  correntes  de  ar  e  mantendo  uma  touca  sobre  a  cabeça  dele  ao  mostrá­lo  para  os
pais. Além disso, essa enfermeira deve verbalizar por que realiza todas essas ações.
2.  
a. Aspire  a  boca  e  depois  o  nariz  para  remover  qualquer  muco.  Estimule  o  choro  secando  o  recém­nascido  logo
após  o  nascimento.  Avalie  o  esforço  respiratório  para  confirmar  que  esteja  dentro  dos  parâmetros  normais.
Observe  se  há  sinais  de  desconforto  respiratório.  Ausculte  o  fluxo  de  ar  nos  pulmões  para  determinar  se  as
trocas gasosas são normais.
b. As medidas de segurança incluem pulseiras de identificação correspondentes para a mãe e para o recém­nascido;
impressão plantar do recém­nascido e do polegar da mãe para fins de identificação, bem como para evitar raptos;
lidar com o recém­nascido de modo seguro utilizando ambas as mãos, para evitar quedas; posicionar o recém­
nascido em decúbito dorsal para o sono; lavar as mãos com frequência após manusear todos os recém­nascidos.
c. Forneça calor colocando uma touca no recém­nascido para evitar a perda de calor por meio do couro cabeludo.
Mensure e registre a temperatura axilar do neonato com frequência para monitorar a termorregulação. Mantenha
a criança longe de correntes de ar e enrole­a em um cobertor para que permaneça aquecida ou coloque­a em um
berço aquecido. Após a temperatura ter se estabilizado, dê um banho no recém­nascido.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Primeiro  período  de  reatividade:  episódios  de  movimentos  rápidos  e  bruscos  dos  membros;  atividade  de  sucção;
mastigação e busca; e tremores finos das extremidades. Segundo período de reatividade: o estado de alerta do recém­
nascido gradualmente declina e ele dorme. Terceiro período de reatividade: o recém­nascido desperta e interage mais
com o ambiente. O movimento é mais delicado em comparação com o primeiro período de reatividade. Pode eliminar
mecônio durante esse período.
2. A transição da circulação fetal para a circulação do adulto começa por ocasião do clampeamento do cordão umbilical e
continua  durante  as  primeiras  semanas  de  vida.  Ocorre  aumento  da  resistência  sistêmica,  dada  a  perda  do  circuito
 placentário.  A  elevação  da  pressão  no  átrio  esquerdo  provoca  fechamento  funcional  do  forame  oval.  A  respiração
inicial abre a vasculatura pulmonar, favorecendo a circulação para os pulmões. O aumento da oxigenação do sangue
circulante provoca constrição e fechamento funcional do canal arterial (ductus arteriosus). A ausência de circulação
placentária fecha o ducto venoso.
3. American Academy of Pediatrics, http://www.aap.org; Neonatal Network, http://www.neonatalwork.com.
4. evaporação
5. Termogênese é a maneira mais efetiva de produzir calor no recém­nascido por meio de aumento da taxa metabólica na
gordura  marrom  e  na  musculatura  esquelética  com  consequente  aumento  da  produção  de  calor.  A  gordura  marrom,
também conhecida como tecido adiposo marrom, é um tipo especial de tecido extremamente vascularizado nos recém­
nascidos que consegue gerar calor. Calafrios e atividade muscular (movimentos corporais) não são métodos efetivos
de gerar calor.

ESTUDO DE CASO
1. Como o enfermeiro decide se essa paciente tem ingurgitamento mamário ou mastite?
2. Qual instrução o enfermeiro deve dar a essa paciente para promover conforto mamário?
3. Quais sinais e sintomas estariam presentes se a paciente tivesse mastite?
Resposta: Essa paciente tem ingurgitamento mamário porque as duas mamas estão quentes ao toque, edemaciadas e
dolorosas. Nos casos típicos, isso ocorre 2 a 3 dias depois do parto, quando as pacientes estão em casa. Em geral, a
mastite  começa  cerca  de  10  dias  ou  mais  depois  do  parto,  e  a  puérpera  apresenta  febre,  área  de  eritema  e  calor  e
acometimento apenas de uma mama. Além disso, a paciente também refere febre ou sintomas gripais. As medidas de
conforto para ajudar a reduzir a dor mamária da paciente incluem aplicação de compressas geladas nas mamas depois
das mamadas, remoção frequente do leite por amamentação (a cada 2 a 3 horas) e fármacos anti­inflamatórios.

Plano de cuidados
1. Com base na avaliação do recém­nascido pelo enfermeiro, qual é o problema aparente?
2. Quais aspectos da promoção da saúde do recém­nascido devem ser contemplados?
3. Quais aspectos de segurança do recém­nascido precisam ser conversados com a mãe?
4. Para quando deve ser marcada uma visita domiciliar de acompanhamento?
Resposta: O  recém­nascido  corre  alto  risco  de  perder  calor  por  condução  e  desenvolver  hipotermia  e  hipoglicemia
porque está exposto à superfície fria de uma mesa. Os recém­nascidos perdem calor porque sua pele fina tem vasos
sanguíneos situados perto da superfície cutânea, por ter superfície corporal grande em relação ao peso, pela escassez
de gordura subcutânea que confere isolamento e por sua incapacidade de dizer aos seus cuidadores que sentem frio.
Os recém­nascidos não têm calafrios como os adultos quando sentem frio. Uma explicação de termorregulação deve
ser  dada  para  aumentar  a  conscientização  da  puérpera  quanto  à  forma  certa  de  vestir  o  recém­nascido.  Os  quatro
mecanismos  de  perda  de  calor  (evaporação,  convecção,  condução  e  irradiação)  devem  ser  descritos.  As  medidas  de
segurança quanto ao posicionamento do recém­nascido devem ser explicadas à puérpera, de forma a alertá­la quanto
ao alto risco de quedas de recém­nascidos colocados em superfícies altas sem contenções. Abordar esse assunto em
tom imparcial seria a forma mais apropriada de ensinar essa puérpera sobre segurança do recém­nascido. Como essa
puérpera e seu recém­nascido têm alguns desafios à sua adaptação, deve ser agendada uma visita domiciliar 48 horas
após a alta hospitalar para avaliar se estão ocorrendo alterações positivas no lar. Também seria útil avaliar o sistema
de apoio da puérpera e quem está em casa para ajudá­la a cuidar do recém­nascido e permitir que ela descanse.
Questões múltipla escolha

1. Qual dos seguintes resultados de exames laboratoriais a enfermeira consideraria como um
achado normal em um recém­nascido logo após o nascimento?
A. Hemoglobina: 17,5 g/dℓ
B. Leucócitos: 5.000/mm3
C. Plaquetas: 400.000/μℓ
D. Eritrócitos: 3.500.000/μℓ

Concluir questão

2. Qual das alternativas a seguir alertaria a enfermeira a suspeitar que o recém­nascido está com
dificuldade respiratória?
A. Frequência respiratória de 50 irpm
B. Movimento assimétrico do tórax
C. Acrocianose
D. Curtos períodos de apneia (menos de 15 segundos)

Concluir questão

3. A enfermeira está preparando um plano de orientações para os novos pais sobre por que os
recém­nascidos apresentam perda de calor. Qual dos seguintes itens ela incluirá?
A. Pele espessa com vasos sanguíneos localizados profundamente
B. Capacidade de tremer reforçada
C. Atividade muscular voluntária limitada
D. Substanciais reservas de glicose e glicogênio

Concluir questão

4. A enfermeira usa um berço aquecido para o transporte de um recém­nascido a fim de reduzir
a perda de calor por meio de qual mecanismo?
A. Condução
B. Convecção
C. Evaporação
D. Radiação

Concluir questão

5. Ao descrever os eventos que sucedem a um recém­nascido quando ele é colocado em um
ambiente frio, qual das opções a seguir a enfermeira identificaria como ocorrendo em
primeiro lugar?
 A. Degradação de triglicerídios
B. Aumento da liberação de norepinefrina
C. Aumento do débito cardíaco
D. Aumento do fluxo sanguíneo na gordura marrom

Concluir questão

6. Ao colocar um termômetro cutâneo em um recém­nascido que está em decúbito lateral, qual
local seria mais adequado?
A. Sobre o quadril oposto
B. Sobre o fígado
C. Na área do mediastino
D. Entre as escápulas

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7. Um recém­nascido desenvolve icterícia fisiológica e a mãe pergunta à enfermeira por que isso
aconteceu. Qual resposta seria mais precisa?
A. “Como o fígado é um pouco imaturo, o recém­nascido não consegue conjugar a bilirrubina
tão rapidamente quanto necessário.”
B. “Existe algum tipo de incompatibilidade sanguínea entre você e seu recém­nascido que
está causando o problema.”
C. “Seu filho deve ter um ducto bloqueado perto do fígado que está impedindo a bilirrubina
de ser excretada.”
D. “Realmente não sabemos por que a icterícia se desenvolve em alguns recém­nascidos e
não em outros. Só sabemos como tratá­la.”

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8. Depois de dar uma aula sobre as mudanças no sistema digestório de um recém­nascido, qual
das seguintes alternativas, se afirmada pela classe, indica a necessidade de orientações
adicionais?
A. O intestino do recém­nascido é estéril ao nascimento
B. A ingestão é necessária para a produção de vitamina K
C. A capacidade do estômago de um recém­nascido é de aproximadamente 300 mℓ
D. A cárdia é imatura

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9. A enfermeira descreve as mudanças nas fezes que uma nova mãe veria ao alimentar seu
recém­nascido com fórmula. Qual das alternativas a seguir mais bem indica o que a mãe
observaria depois de vários dias?
A. Fezes verde­amareladas, pastosas, com cheiro desagradável
B. Fezes preto­esverdeadas alcatroadas, espessas
 C. Fezes ralas, granulosas, coloração marrom ou amarelada
D. Fezes amarelo­ouro de cheiro azedo

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10. Ao ministrar uma palestra de nutrição do recém­nascido a um grupo de gestantes, a
enfermeira incentiva o aleitamento materno, pois o leite materno é a principal fonte de qual
imunoglobulina?
A. IgA
B. IgG
C. IgM
D. IgE

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11. Uma enfermeira está explicando as inúmeras mudanças que ocorrem logo após o parto. Ao
descrever o modo como o canal arterial se fecha, ela comenta que qual dos seguintes é o
fator mais importante para ajudar nesse fechamento?
A. Oxigênio
B. Pinçamento do cordão umbilical
C. Iniciar o aleitamento materno imediatamente
D. Respiração

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12. A capacidade da enfermeira de identificar achados irregulares durante um exame físico ajuda
no diagnóstico rápido e no tratamento de possíveis complicações. A taquicardia pode indicar
qual das situações a seguir que requererão avaliação e intervenção adicionais?
A. Infecção
B. Hipotermia
C. Anemia
D. Abstinência de drogas ilícitas/fármacos

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13. A cliente deu à luz um pré­termo na 30a semana de gestação. A enfermeira está ciente de que
o prematuro precisa ser avaliado para qual das seguintes opções para garantir que os
alvéolos possam funcionar adequadamente?
A. Oxigênio
B. Hematócrito
C. Surfactante
D. Fluxo sanguíneo
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14. A enfermeira está explicando para os pais novos que uma potencial complicação da cesariana
é a taquipneia transitória. Ela explica que isso se deve a qual dos seguintes itens?
A. Perda de volume de sangue decorrente da hemorragia
B. Ausência de compressões torácicas durante o parto
C. Aspiração inadequada da boca e do nariz do recém­nascido
D. Parto vaginal prolongado sem sucesso

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15. Ao avaliar o recém­nascido, a enfermeira observa qual das seguintes como sendo uma
temperatura normal?
A. 37,0°C
B. 36,0°C
C. 35,0°C
D. 38,0°C

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16. Uma enfermeira está explicando as muitas alterações que um recém­nascido apresentará
durante as primeiras 2 semanas após o nascimento. Ela comenta como as funções da
placenta são assumidas por qual órgão?
A. Intestino
B. Sistema cardiovascular
C. Fígado
D. Rins

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17. Uma nova mãe está preocupada porque seu filho não come o suficiente e não terá energia
adequada. A enfermeira explica que qual dos seguintes itens fornecerá energia nas primeiras
24 h após o nascimento?
A. Proteína armazenada
B. Gordura marrom armazenada
C. Carboidratos armazenados
D. Glicose armazenada

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18. Ao ministrar uma palestra a novos pais sobre as necessidades de seu recém­nascido, qual
das seguintes opções a enfermeira sugeriria como sendo um bom indicador de que a criança
 está recebendo volume suficiente de líquidos?
A. 4 a 6 micções por dia
B. 6 a 8 micções por dia
C. 8 a 10 micções por dia
D. 2 a 4 micções por dia

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19. Uma enfermeira está avaliando um recém­nascido com os pais. Ela explica que qual das
seguintes opções é um indicativo importante do desenvolvimento e da função neurológicos?
A. Resposta de choro
B. Movimentos voluntários
C. Reflexos primitivos
D. Orientação ao ambiente

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20. Uma enfermeira está ministrando uma palestra sobre recém­nascidos a futuros pais. Qual das
seguintes opções ela usa para indicar o período neonatal?
A. Primeiros 2 meses de vida
B. Primeiras 3 semanas de vida
C. Primeiros 36 dias de vida
D. Primeiros 28 dias de vida

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21. Ao discutir com os novos pais as mudanças fisiológicas no recém­nascido, a enfermeira
explica que elas normalmente perduram por quanto tempo?
A. Primeiras 4 a 6 h de vida
B. Primeiras 6 a 10 h de vida
C. Primeiras 8 a 12 h de vida
D. Primeiras 2 a 4 h de vida

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22. Durante a vida fetal, uma estrutura possibilita que a circulação pulmonar seja desviada. Logo
após o nascimento, essa estrutura deve fechar. A enfermeira reconhece qual das seguintes
como sendo essa estrutura?
A. Forame oval
B. Ducto venoso
C. Vasos umbilicais
D. Canal arterial
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23. A enfermeira está ciente de que a dinâmica circulatória do recém­nascido durante a transição
pode ser muito afetada por qual das seguintes ações?
A. Pinçamento rápido do cordão (o mais precocemente possível)
B. Adiamento do pinçamento do cordão umbilical em 1 a 2 min
C. Adiamento do pinçamento do cordão umbilical em pelo menos 5 min
D. Administração de oxigênio ao recém­nascido, conforme necessário

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24. A enfermeira está ensinando aos novos pais a melhor maneira de evitar a hipotermia. Ela
explica que o principal método de produção de calor do recém­nascido é qual dos seguintes?
A. Termocondução
B. Termorregulação
C. Termogênese sem tremores
D. Termogênese com tremores

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25. A enfermeira explica que os recém­nascidos demonstram várias respostas previsíveis ao
interagir com seu ambiente. Qual(is) das seguintes ela identificaria como essa(s) resposta(s)
comportamental(is)? (Selecione todas que se aplicam.)
A. Apego aos pais
B. Orientação
C. Habituação
D. Capacidade de se autoacalmar
E. Alimentação adequada

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 Conduta de Enfermagem para o Recém­Nascido
18

PALAVRAS­CHAVE
Acrocianose
Bossa serossanguinolenta
Céfalo­hematoma
Circuncisão
Eritema tóxico
Escore de Apgar
Fototerapia
Hemangioma em morango (hemangioma capilar)
Idade gestacional
Imunização
Mancha vinho do Porto
Manchas mongólicas
Manchas salmão
Mília
Moldagem
Oftalmia neonatal
Pérolas de Epstein
Pseudomenstruação
Rapto infantil
Sinal de arlequim
Vérnix caseoso

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:

1. Realizar as avaliações necessárias durante o período neonatal imediato.
2. Empregar intervenções que atendam às necessidades imediatas do recém­nascido a termo.
3. Demonstrar os componentes do exame físico típico do recém­nascido.
4. Distinguir variações comuns que possam ser observadas durante o exame físico do recém­nascido.
5. Caracterizar problemas comuns no recém­nascido e as intervenções apropriadas.
6. Comparar a importância dos exames de rastreamento no recém­nascido.
7. Planejar intervenções comuns que sejam apropriadas durante o início do período neonatal.
8. Analisar o papel do enfermeiro no atendimento das necessidades nutricionais do recém­nascido.
9. Delinear o conteúdo do planejamento de alta e as orientações necessárias para a família com um recém­nascido.

Kelly, de 16 anos de idade, é mãe pela primeira vez e ligou para a maternidade do hospital 3 dias após receber
alta. Ela disse ao enfermeiro que seu filho “parece uma cenoura” e “não está mamando bem”. Ela pergunta o que
há de errado.

Reflexões

Você pode transmitir uma mensagem mais poderosa com suas ações e seu comportamento do que apenas com palavras.
 INTRODUÇÃO
Imediatamente após o nascimento, todos os genitores/pessoas que dão suporte/entes queridos são confrontados com a tarefa de
aprender e entender tanto quanto possível a respeito de como cuidar desse novo membro da família, mesmo que já tenham tido
outros filhos. Em seu novo papel como pais ou na expansão desse papel, eles precisam enfrentar muitas demandas e desafios.
Para a maioria deles, esse é um momento maravilhoso e emocionante, repleto de muitas descobertas e muita informação.
Mãe,  pai/pessoas  de  suporte  ou  entes  queridos  aprendem  enquanto  observam  o  enfermeiro  interagir  com  o  recém­nascido.
Esses  profissionais  desempenham  um  papel  importante  na  orientação  dos  cuidadores  de  recém­nascidos  em  relação  às
características normais dos recém­nascidos e às maneiras de promover o crescimento e o desenvolvimento ideais. Hoje em dia,
esse papel é ainda mais importante, por causa dos curtos períodos de internação hospitalar.
O recém­nascido veio de um espaço escuro, pequeno e fechado – o útero da mãe – para o ambiente extrauterino, que é claro e
frio. O enfermeiro pode facilmente esquecer que está cuidando de um pequeno ser humano que está passando por sua primeira
experiência  extrauterina  de  interação  humana.  O  período  neonatal  é  extremamente  importante;  nos  EUA,  foram  desenvolvidas
duas  metas  nacionais  de  saúde  para  lidar  com  esse  período  crítico  (consulte  os  destaques  do  boxe Healthy  People  2020  18.1;
U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 2010).
Também é fácil ignorar a intensidade com que os genitores/pessoas que dão suporte/entes queridos e visitantes observam as
ações  dos  profissionais  de  enfermagem  enquanto  eles  atendem  o  novo  membro  da  família.  Os  profissionais  de  enfermagem
servem  de  modelo  para  a  prestação  de  cuidados  competentes  ao  recém­nascido.  Este  capítulo  fornece  informações  sobre  a
avaliação e as intervenções no período pós­natal imediato e durante o período neonatal inicial.

CONDUTA DE ENFERMAGEM DURANTE O PERÍODO NEONATAL IMEDIATO
O  período  de  transição  da  vida  intrauterina  para  a  extrauterina  ocorre  durante  as  primeiras  horas  após  o  nascimento.  Nesse
período,  o  recém­nascido  passa  por  inúmeras  adaptações,  muitas  das  quais  estão  ocorrendo  simultaneamente  (consulte
o  Capítulo  17  para  obter  mais  informações  sobre  a  adaptação  do  recém­nascido).  A  temperatura,  a  respiração  e  a  dinâmica
cardiovascular  do  recém­nascido  se  estabilizam  durante  esse  período.  A  observação  atenta  do  estado  do  recém­nascido  é
essencial.  Um  exame  cuidadoso  do  recém­nascido  logo  após  o  parto  possibilita  a  detecção  de  anomalias,  lesões  congênitas  e
doenças  que  possam  comprometer  a  adaptação  à  vida  extrauterina.  Os  problemas  que  ocorrem  durante  esse  momento  crítico
podem impactar toda a vida do indivíduo.

Healthy People 2020 • 18.1

Objetivos Importância para a enfermagem

• Aumentar a proporção de mulheres • Enfatizará a importância do
que amamentam seus filhos leite materno como a
durante o período pós­parto inicial modalidade mais completa de
dos índices atuais de 74% para nutrição para os recém­
81,9% nascidos

• Aumentar a proporção de mulheres • Ajudará a promover a saúde, o
que estão amamentando 6 meses crescimento, a imunidade e o
após o parto dos índices atuais de desenvolvimento durante o
43,5% para 60,6% período neonatal e a lactância

• Aumentar a proporção de mulheres •
que estão amamentando 1 ano
após o parto dos índices atuais de
22,7% para 34,1%
Ajudará a promover a detecção
precoce e o tratamento
imediato de condições,
diminuindo assim a incidência
de doenças, deficiências e
mortes associadas a essas
 • Certificar­se da realização do teste condições e seus efeitos
de Guthrie (teste do pezinho) e de globais sobre o recém­nascido,
testes de acompanhamento a criança e a família
adequados

• Aumentar o número de estados e
distritos que verificam por meio da
checagem dos registros de
nascidos vivos se todos os recém­
nascidos são submetidos a triagem
logo após o parto para as
condições exigidas pelo programa
de rastreamento financiado por
esse estado

• Aumentar a proporção de crianças
com alguma condição detectada no
exame de rastreamento
submetidas a exames de
acompanhamento dentro do prazo
recomendado

• (Desenvolvimental) Aumentar a
proporção de crianças com uma
doença diagnosticada identificada
por meio do rastreamento neonatal
submetidas a uma avaliação anual
dos atendimentos necessários e
recebidos

• Aumentar a proporção de recém­
nascidos rastreados para perda
auditiva o mais tardar até 1 mês de
vida, submetidos à avaliação
audiológica até os 3 meses de vida
e integrados a um serviço de
intervenção adequado o mais
tardar até os 6 meses de vida

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Avaliação
Conclui­se a avaliação inicial do recém­nascido na sala de parto para determinar se ele está estável o suficiente para ficar com os
pais ou se precisa de reanimação ou outras intervenções imediatas. Recentemente, uma ferramenta de avaliação rápida e fácil de
recém­nascidos, a RAPP (atividade respiratória, perfusão e posição – do inglês respiratory activity, perfusion and position), foi
desenvolvida  para  aprimorar  a  capacidade  do  enfermeiro  de  avaliar  rápida  e  acuradamente  a  condição  fisiológica  do  recém­
nascido.  A  avaliação  RAPP  é  um  método  de  avaliar  rapidamente  as  condições  dos  recém­nascidos  de  modo  que  possam  ser
tomadas decisões referentes à estabilidade do recém­nascido (Ludington­Hoe & Morgan, 2014). É possível fazer uma segunda
avaliação nas primeiras 2 a 4 horas após o parto, quando o recém­nascido está no berçário ou na sala de trabalho de parto e parto
(STPP). De acordo com a política do hospital, uma terceira avaliação é, geralmente, concluída antes da alta. O objetivo dessas
avaliações  é  determinar  o  estado  geral  de  saúde  do  recém­nascido,  fornecer  informações  aos  genitores/pessoas  que  dão
suporte/entes queridos sobre o seu filho e identificar anormalidades físicas aparentes (Davidson, 2014).
Durante a avaliação inicial do recém­nascido, procure sinais que possam indicar um problema, incluindo:

• Batimento de asa de nariz
• Retrações intercostais
• Grunhidos na expiração
• Dificuldade respiratória
• Cianose generalizada
• Existência de ruídos adventícios: roncos, estertores, sibilos e estridor
• Frequência respiratória anormal (taquipneia, mais de 60 incursões respiratórias por minuto [irpm]; bradipneia, menos de 25
irpm)
• Postura corporal flácida
• Palidez
• Episódios de apneia
• Frequência cardíaca anormal (taquicardia, mais de 160 bpm; bradicardia, menos de 100 bpm)
• Recém­nascido de tamanho anormal: pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande para a idade gestacional (GIG).

Se for observado algum desses achados, podem ser necessárias intervenções médicas.

Escore de Apgar
O índice ou escore de Apgar, elaborado em 1952 pela Dra. Virginia Apgar, é utilizado em todo o mundo para avaliar a condição
física do recém­nascido no primeiro e no quinto minuto após o parto. Faz­se uma avaliação adicional do Apgar em 10 minutos
se  a  pontuação  do  quinto  minuto  for  inferior  a  7  pontos.  Já  foi  constatado  que  a  frequência  cardíaca  é  o  sinal  diagnóstico  e
prognóstico mais importante dos cinco sinais (Apgar, 2015). Pode ser usado como um método rápido para avaliar a sobrevida do
recém­nascido.  A  avaliação  do  recém­nascido  no  primeiro  minuto  fornece  dados  relacionados  com  a  adaptação  inicial  à  vida
extrauterina. A avaliação no quinto minuto de vida fornece uma indicação mais clara do estado geral do sistema nervoso central
do recém­nascido.
O  escore  de  Apgar  avalia  cinco  parâmetros.  Uma  maneira  rápida  para  lembrar  os  parâmetros  do  escore  de  Apgar  é  a
seguinte:

• A = aparência (coloração)
• P = pulso (frequência cardíaca)
• G = caretas (do inglês grimace) (irritabilidade reflexa)
• A = atividade (tônus muscular)
• R = respiração (esforço respiratório).

Atribui­se  uma  pontuação  de  0  a  2  pontos  a  cada  parâmetro.  Uma  pontuação  de  0  ponto  indica  ausência  de  resposta  ou
resposta  insatisfatória;  uma  pontuação  de  2  pontos  indica  uma  resposta  normal  (Tabela 18.1).  A  pontuação  do  recém­nascido
normal deve ser de 8 a 10 pontos. Quanto maior a pontuação, melhor a condição do recém­nascido. Se o escore de Apgar for de
8  pontos  ou  mais,  não  são  necessárias  intervenções  diferentes  além  de  apoiar  os  esforços  respiratórios  normais  e  manter  a
termorregulação.  Índices  de  4  a  7  pontos  indicam  dificuldade  moderada,  e  índices  de  0  a  3  pontos  representam  a  dificuldade
intensa  em  adaptar­se  à  vida  extrauterina.  O  escore  de  Apgar  é  influenciado  por  existência  de  infecção,  maturidade  do  recém­
nascido,  idade  da  mãe,  anomalias  congênitas,  imaturidade  fisiológica,  sedação  materna  por  causa  de  fármacos,  conduta  no
trabalho de parto e doenças neuromusculares (Rudiger & Konstantelos, 2015).
Quando  o  recém­nascido  apresenta  depressão  fisiológica,  as  características  do  escore  de  Apgar  desaparecem  de  modo
previsível:  primeiro,  a  coloração  rosa  é  perdida,  seguida  pelo  esforço  respiratório,  pelo  tônus,  pela  irritabilidade  reflexa  e,  por
fim, pela frequência cardíaca (Apgar, 2015).
Anote!
Embora o escore de Apgar seja mensurado no primeiro e no quinto minutos de vida, ele também pode ser usado como um guia
durante  o  período  neonatal  imediato  para  avaliar  se  o  estado  do  recém­nascido  apresenta  alterações,  porque  incide  sobre  os
parâmetros críticos que têm de ser avaliados durante todo o período de transição inicial.

Comprimento e peso
Os pais estão ansiosos para saber o comprimento e o peso de seus recém­nascidos. Essas medidas são verificadas logo após o
parto. Pode­se usar uma fita métrica descartável ou uma régua integrada acoplada à lateral de algumas balanças. O comprimento
é  medido  da  cabeça  ao  calcanhar  do  recém­nascido  despido  (Figura 18.1).  Por  causa  da  posição  flexionada  do  recém­nascido
após  o  nascimento,  coloque­o  em  decúbito  dorsal  e  estenda  completamente  a  perna  ao  medir  o  comprimento.  A  variação  de
comprimento  esperada  para  um  recém­nascido  a  termo  geralmente  é  de  44  a  55  cm.  A  moldagem  da  cabeça  pode  afetar  a
mensuração (Weber & Kelley, 2014).

Tabela 18.1 Escore de Apgar para recém­nascidos.

Parâmetro 0 ponto 1 ponto 2 pontos

(técnica de
avaliação)

Frequência Ausente Lenta (< 100 > 100 bpm

cardíaca bpm)
(ausculta
no ictus
cordis apical
durante 1
minuto
completo)

Esforço Apneico Lenta, irregular Incursões

respiratório e superficial respiratórias
(observação regulares
do volume e (geralmente 30
do vigor do a 60 irpm),
choro do choro bom e
recém­ forte
nascido;
ausculta de
profundidade e
frequência
respiratórias)

Tônus muscular Flexível, Alguma flexão Flexão forte, boa

(observação flácido dos resistência à
do grau de membros, extensão, com
flexão dos resistência retorno rápido
membros e da limitada à à posição
resistência extensão flexionada
imposta pelo após a
recém­nascido extensão
 quando seus
membros são
tracionados
distalmente)

Irritabilidade Sem Faz caretas ou Espirra, tosse ou

reflexa resposta franze a testa chora
(estimulação quando vigorosamente
das plantas irritado
dos pés ou
aspiração do
nariz com uma
seringa de
bulbo)

Coloração da pele Cianótico ou Coloração do Coloração

(inspeção do pálido corpo completamente
tronco e dos apropriada; apropriada
membros, com membros (rosado tanto
a coloração azulados no tronco
apropriada à (acrocianose) quanto nos
etnia membros)
aparecendo
minutos após o
nascimento)

Dados de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y.,
Dashe, J. S., Hoffman, B. L. et al. (2014). William’s obstetrics (24th ed.).
New York, NY: McGraw­Hill Medical; e Marcdante, K. J., & Kliegman, R.
M. (2014). Nelson essentials of pediatrics (7th ed.). Philadelphia, PA:
Elsevier Science Health.

Mais  frequentemente,  os  recém­nascidos  são  pesados  utilizando­se  uma  balança  digital,  que  fornece  o  peso  em  gramas.
Tipicamente, o recém­nascido a termo pesa entre 2.500 e 4.000 g (Figura 18.2). O peso ao nascimento menor que 10% ou maior
de  90%  do  gráfico  de  crescimento  está  fora  da  faixa  normal  e  exige  investigação  mais  aprofundada.  Pesos  avaliados  em
momentos posteriores são comparados com os pesos anteriores e são documentados em relação ao ganho ou perda em uma folha
de  evolução  de  enfermagem.  Os  recém­nascidos  podem  perder  até  10%  do  seu  peso  inicial  com  3  a  4  dias  de  idade,  em
decorrência  da  perda  de  mecônio,  perda  de  líquido  extracelular  e  limitação  na  ingestão  de  alimentos.  Esse  peso  perdido
geralmente é recuperado até o décimo dia de vida (Fonseca et al., 2014).
 FIGURA 18.1 Medição do comprimento do recém­nascido.

Os recém­nascidos podem ser classificados pelo seu peso ao nascer, independentemente da sua idade gestacional (American
Academy of Pediatrics [AAP], 2015a), como se segue:

• Baixo peso ao nascimento: < 2.500 g
• Muito baixo peso ao nascimento: < 1.500 g
• Extremo baixo peso ao nascimento: < 1.000 g.

Sinais vitais
As frequências cardíaca e respiratória são avaliadas imediatamente após o parto, com o escore de Apgar. A frequência cardíaca,
obtida mensurando­se o pulso apical por 1 minuto, geralmente é de 110 a 160 bpm. A frequência respiratória do recém­nascido é
avaliada com ele calmo ou dormindo. Coloque um estetoscópio no lado direito do tórax e conte as incursões respiratórias por 1
minuto  inteiro  para  identificar  eventuais  irregularidades.  A  frequência  respiratória  do  recém­nascido  é  de  30  a  60  irpm,  com
movimento  simétrico  do  tórax.  De  modo  geral,  as  frequências  cardíaca  e  respiratória  são  avaliadas  a  cada  30  minutos  até  que
estejam  estáveis  por  2  horas  após  o  nascimento.  Uma  vez  estáveis,  essas  frequências  são  verificadas  a  cada  8  horas.  Esses
intervalos  de  avaliação  podem  variar  de  acordo  com  os  protocolos  do  hospital,  de  modo  que  os  profissionais  de  enfermagem
devem seguir os procedimentos da instituição em que atuam (Nagtalon­Ramos, 2014).
 FIGURA 18.2 Pesagem do recém­nascido. Observe como a enfermeira o protege com a mão para evitar quedas.

Os  sinais  vitais  são  avaliados  por  ocasião  do  nascimento  e  1  a  4  horas  após  o  nascimento,  dependendo  da  política  do
hospital.  São  usados  para  identificar  várias  complicações  e  para  assegurar  o  bem­estar  do  recém­nascido.  Em  algumas
instituições, a temperatura é mensurada imediatamente após a determinação do escore de Apgar para possibilitar a identificação
de hipotermia. Essa hipotermia demanda então a verificação da glicemia, mas o enfermeiro precisa seguir os protocolos de seu
hospital nesse momento da avaliação. Nos recém­nascidos a termo, a temperatura axilar normal deve ser mantida entre 36,5°C e
37,5°C. A temperatura retal não é mais mensurada por causa do risco de perfuração (AAP, 2015b). O termômetro ou a sonda de
temperatura  é  mantido  no  espaço  axilar,  de  acordo  com  as  instruções  do  fabricante  e  com  o  protocolo  do  hospital.  A  pressão
arterial geralmente não é considerada como parte do exame de um recém­nascido normal, a menos que haja uma indicação clínica
ou baixos escores de Apgar. Se avaliada, utiliza­se um oscilômetro (Dinamap). A variação típica é de 50 a 75 mmHg (sistólica)
e de 30 a 45 mmHg (diastólica). O choro, a movimentação e o pinçamento tardio do cordão umbilical aumentarão os níveis de
pressão  sistólica  (Weber  &  Kelley,  2014).  Os  valores  típicos  dos  sinais  vitais  em  recém­nascidos  são  apresentados  na  Tabela
18.2.

Tabela 18.2 Sinais vitais do recém­nascido.

Sinais vitais do recém­nascido Intervalos de valores

Temperatura 36,5 a 37,5°C

Frequência cardíaca (frequência de 110 a 160 bpm; pode aumentar
pulso) até 180 bpm durante o
choro

Frequência respiratória 30 a 60 irpm em repouso;
aumenta com o choro

Pressão arterial PA sistólica de 50 a 75 mmHg,
PA diastólica de 30 a 45
mmHg

Dados de Moses, S. (2015). Pediatric vital signs. Family Practice
Notebook. Retirado
de http://www.fpnotebook.com/cv/exam/pdtrcvtlsgns.htm; e Kliegman, R.
M., Behrman, R. E., Jenson, H. B., & Stanton, B. F. (2014). Nelson’s
textbook of pediatrics (20th ed.). St. Louis, MO: Saunders Elsevier.

Avaliação da idade gestacional
Para  determinar  a idade gestacional do  recém­nascido  (o  estágio  de  maturidade),  o  examinador  avalia  os  sinais  físicos  e  as
características neurológicas. Tipicamente, a idade gestacional é determinada usando uma ferramenta como a Escala de avaliação
da  idade  gestacional  de  Ballard  ou  escala  de  Ballard.  Determina  a  idade  gestacional  entre  a  20a e  a  44a semana.  Um  escore  é
atribuído  aos  vários  parâmetros  e  o  escore  total  corresponde  a  uma  graduação  de  maturidade  em  semanas  de  gestação  (Figura
18.3). Esse sistema de pontuação fornece uma estimativa objetiva da idade gestacional ao classificar parâmetros específicos da
maturidade física, bem como neuromuscular. Atribuem­se pontos a cada parâmetro de avaliação, com um escore mínimo de –1
ou –2 pontos para a imaturidade extrema a 4 ou 5 pontos para a pósmaturidade. As pontuações de cada seção são somadas para
corresponder a uma idade gestacional específica em semanas.
A maturidade física é avaliada durante as primeiras 2 horas após o nascimento. A seção de avaliação da maturidade física do
exame de Ballard avalia características físicas que são diferentes em estágios distintos, dependendo da maturidade gestacional do
recém­nascido. Os recém­nascidos que estão fisicamente maduros têm escores mais altos do que aqueles que não estão. As áreas
avaliadas no exame de maturidade física incluem:

• Textura  da  pele:  geralmente  varia  de  pegajosa  e  transparente  a  lisa,  com  diferentes  graus  de  descamação  e  fissuras,
apergaminhada ou coriácea, com fissuras e enrugamento importantes
• Lanugem:  penugem  macia  sobre  o  corpo  do  recém­nascido;  não  é  encontrada  em  recém­nascidos  pré­termo;  aparece  com  a
maturidade e depois desaparece novamente com a pós­maturidade
• Sulcos  plantares:  pregas  nas  solas  dos  pés  que  podem  estar  desde  ausentes  até  recobrindo  todo  o  pé,  dependendo  da
maturidade (quanto maior o número de pregas, maior a maturidade do recém­nascido)
• Tecido mamário: espessura e tamanho do tecido mamário e aréola (o anel escurecido ao redor de cada mamilo), que varia de
imperceptível a repleto e proliferante
• Olhos e orelhas:  as  pálpebras  podem  estar  fundidas  ou  abertas,  e  a  cartilagem  da  orelha  e  a  rigidez  determinam  o  grau  de
maturidade (quanto maior a quantidade de cartilagem na orelha que apresenta rigidez, mais maduro é o recém­nascido)
• Genitálias: nos meninos, as evidências de descida dos testículos e a aparência do escroto (que pode variar de liso a recoberto
de rugas) determinam a maturidade; nas meninas, a aparência e o tamanho do clitóris e dos lábios do pudendo determinam a
maturidade  (um  clitóris  proeminente  com  lábios  do  pudendo  planos  sugere  prematuridade,  enquanto  um  clitóris  coberto
pelos lábios do pudendo sugere maior maturidade).

FIGURA  18.3  Ferramenta  de  avaliação  da  idade  gestacional.  The  New  Ballard  Score  (2014).  (Adaptada
de http://www.ballardscore.com.)
 A  parte  de  maturidade  neuromuscular  tipicamente  é  realizada  no  intervalo  de  24  horas  após  o  nascimento.  Avaliam­se  seis
atividades  ou  manobras  que  o  recém­nascido  realiza  com  partes  variadas  do  corpo  para  determinar  o  grau  de  maturidade  da
criança:

1. Postura:  como  o  recém­nascido  mantém  seus  membros  em  relação  ao  tronco?  Quanto  maior  o  grau  de  flexão,  maior  a
maturidade. Por exemplo, a extensão de braços e pernas é classificada como 0 ponto, e a flexão completa de braços e pernas
é classificada como 4 pontos
2. Ângulo do punho (janela quadrada): até que ponto as mãos do recém­nascido podem ser flexionadas em direção ao punho?
O  ângulo  é  medido  e  classificado  em  mais  de  90  a  0°,  para  determinar  o  nível  de  maturidade.  À  medida  que  o  ângulo
diminui,  a  maturidade  do  recém­nascido  aumenta.  Por  exemplo,  um  ângulo  de  mais  de  90°  é  pontuado  como  –1,  e  um
ângulo de 0° é classificado como 4 pontos
3. Retração do braço: até que ponto os braços do recém­nascido “retornam” a uma posição de flexão? Essa medida avalia o
grau de flexão do braço e a força de recuo. A reação do braço é então pontuada de 0 a 4 pontos, de acordo com o grau de
flexão quando os braços são devolvidos à sua posição fletida normal. Quanto maior o número de pontos atribuídos, maior é
a maturidade neuromuscular (p. ex., uma retração inferior a um ângulo de 90° é pontuada como 4 pontos)
4. Ângulo  poplíteo:  o  quanto  os  joelhos  do  recém­nascido  se  estendem?  Mensura­se  o  ângulo  formado  quando  o  joelho  é
estendido.  Um  ângulo  de  menos  de  90°  indica  maior  maturidade.  Por  exemplo,  um  ângulo  de  180°  é  pontuado  como  –1
ponto, e um ângulo de menos de 90° é pontuado como 5 pontos
5. Flexibilidade  da  articulação  acromioclavicular  (sinal  do  cachecol):  o  quanto  os  cotovelos  do  recém­nascido  podem  ser
levados ao cruzar o tórax? Um cotovelo que não alcança a linha média indica maior maturidade. Por exemplo, se o cotovelo
alcança  ou  se  aproxima  do  nível  do  ombro  oposto,  isso  é  pontuado  como  –1  ponto;  se  o  cotovelo  não  atravessa  a  linha
axilar próxima, é pontuado como 4 pontos
6. Manobra calcanhar­orelha: quão perto os pés do recém­nascido podem ser movidos em direção às orelhas? Essa manobra
avalia  a  flexibilidade  do  quadril:  quanto  menor  a  flexibilidade,  maior  a  maturidade  do  recém­nascido.  A  avaliação  da
manobra  calcanhar­orelha  é  pontuada  do  mesmo  modo  que  a  flexibilidade  da  articulação  acromioclavicular  (sinal  do
cachecol).

Após  a  pontuação  ter  sido  concluída,  os  12  escores  são  somados  e,  em  seguida,  comparados  a  valores  padronizados  para
determinar a idade gestacional apropriada em semanas. Os escores variam de muito baixos em recém­nascidos pré­termo a muito
altos em recém­nascidos maduros e pós­maduros.
Tipicamente, os recém­nascidos também são classificados de acordo com a idade gestacional:

• Pré­termo ou prematuros: nascidos antes de 37 semanas de gestação completas, independentemente do peso ao nascer
• Termo: nascidos entre a 38a e a 42a semana de gestação
• Pós­termo: nascidos após o término da 42a semana de gestação
• Pós­maduros: nascidos após 42 semanas e demonstrando sinais de envelhecimento da placenta.

Usando as informações sobre a idade gestacional e, em seguida, considerando­se o peso aferido logo após o parto, os recém­
nascidos também podem ser classificados do seguinte modo:

• Pequeno  para  a  idade  gestacional  (PIG):  peso  inferior  ao  percentil  10  nas  tabelas  de  crescimento  padrão  (geralmente  <
2.500 g)
• Adequado para a idade gestacional (AIG): peso entre os percentis 10 e 90
• Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90 nas tabelas de crescimento padrão (geralmente > 4.000
g).

O Capítulo 23 descreve essas variações no peso ao nascer e na idade gestacional em mais detalhes.

Anote!
A avaliação da idade gestacional é importante porque possibilita que o enfermeiro trace os parâmetros de crescimento e antecipe
problemas relacionados com prematuridade, pós­maturidade e anormalidades de crescimento.

Intervenções de enfermagem
Durante  o  período  neonatal  imediato,  os  cuidados  se  concentram  em  ajudar  o  recém­nascido  a  fazer  a  transição  para  a  vida
extrauterina. As intervenções de enfermagem incluem manter a perviedade das vias respiratórias, garantir a identificação correta,
administrar os fármacos prescritos e manter a termorregulação.

Manutenção da perviedade das vias respiratórias
Imediatamente  após  o  nascimento,  o  recém­nascido  é  aspirado  para  remover  líquido  e  muco  da  boca  e  do  nariz  (Figura  18.4).
Tipicamente, primeiro aspira­se a boca do recém­nascido com uma seringa de bulbo para remover restos celulares e, em seguida,
aspira­se o nariz. A aspiração realizada dessa maneira ajuda a evitar a aspiração de líquido para o interior dos pulmões em um
suspiro inesperado. Estudos recentes, juntamente com recomendações de especialistas em saúde materna e a OMS, apoiam o uso
de uma toalha para retirar as secreções da boca e do nariz de recém­nascidos estáveis. A aspiração rotineira da boca e das vias
respiratórias  não  é  necessária.  Apesar  das  evidências  de  que  a  aspiração  rotineira  não  é  benéfica  e  pode  ser  deletéria,  ainda  é
realizada com frequência (Bond, 2015; Saugstad, 2015).

FIGURA 18.4 Aspiram­se a boca e o nariz do recém­nascido com uma seringa de bulbo para remover o muco. Posicionar
o recém­nascido de lado, com a cabeça inclinada para baixo, facilita a drenagem. Presta­se esse cuidado com o recém­
nascido sob uma fonte de calor radiante. (Copyright Caroline Brown, RNC, MS, DEd.)

Ao aspirar o recém­nascido com uma seringa de bulbo, comprima o bulbo antes de colocá­lo na cavidade oral ou nasal. Solte
a compressão do bulbo lentamente, certificando­se de que a ponta esteja disposta longe das mucosas para remover o excesso de
secreções. Retire a seringa de bulbo da boca ou nariz e, em seguida, mantendo a ponta da seringa de bulbo sobre uma bacia de
êmese forrada com toalha de papel ou tecido, comprima o bulbo para expelir as secreções. Repita o procedimento várias vezes
até a retirada de toda a secreção ou use uma toalha para retirar as secreções, dependendo da política do hospital.

Anote!
Mantenha  sempre  uma  seringa  perto  do  recém­nascido,  caso  ele  desenvolva  asfixia  súbita  ou  obstrução  do  nariz.  Isso  pode
salvar vidas.
Realização da identificação correta
O  rapto  de  recém­nascidos/lactentes  ainda  é  uma  ameaça  nos  hospitais  e  unidades  de  saúde  em  todo  o  território  dos  EUA.  O
rapto  de  recém­nascidos  de  instituições  de  saúde  por  membros  não  pertencentes  à  família  tornou­se  claramente  um  assunto  de
preocupação para os pais, enfermeiros materno­infantis, responsáveis pela segurança e gestão de risco de instituições de saúde,
agentes  da  lei  e  do  National  Center  for  Missing  &  Exploited  Children  (NCMEC).  A  identificação  da  equipe  (crachá,
treinamento, câmeras de vigilância, controle do acesso e sistemas de identificação) também pode ajudar a evitar o rapto de um
recém­nascido do hospital. As medidas de segurança proativas precisam se tornar responsabilidade de todos, a fim de garantir a
segurança de todos os recém­nascidos e de suas famílias em todos os ambientes hospitalares.
Antes  de  o  recém­nascido  e  a  família  deixarem  a  sala  de  parto,  certifique­se  de  que  foi  seguida  a  política  da  instituição  a
respeito da identificação. Tipicamente, a mãe, o recém­nascido e o pai ou qualquer ente querido ou acompanhante escolhido pela
mãe recebem pulseiras de identificação (ID). O recém­nascido geralmente recebe duas pulseiras de identificação, uma no punho
e outra no tornozelo. A mãe recebe uma pulseira correspondente, em geral no punho. Nas pulseiras de identificação comumente
estão anotados o nome, o sexo, a data e o horário do nascimento e o número do prontuário. O mesmo número de prontuário está
nas pulseiras de todos os familiares.
Essas pulseiras de identificação são fornecidas para a segurança do recém­nascido e devem ser conferidas antes de a mãe e o
recém­nascido deixarem a sala de parto. As pulseiras de identificação são verificadas por todos os enfermeiros para confirmar
que o recém­nascido correto foi levado para a mãe certa, se eles tiverem sido separados por qualquer período de tempo (Figura
18.5).  Também  servem  como  identificação  oficial  do  recém­nascido  e  devem  ser  verificadas  antes  de  iniciar  qualquer
procedimento  no  recém­nascido  e  na  alta  da  unidade  (NCMEC,  2015).  Tirar  uma  fotografia  colorida  do  recém­nascido  nas
primeiras  2  horas  após  o  parto  ou  fazer  uma  imagem  digital  colorida  ou  um  vídeo  também  ajuda  a  evitar  confusões  e  raptos.
Muitas  instituições  utilizam  dispositivos  eletrônicos  que  soam  um  alarme  se  um  recém­nascido  for  levado  para  além  de  um
determinado ponto da unidade ou for removido da área.
Também poderá ser coletada a impressão plantar do recém­nascido, em um formulário que inclui a impressão digital da mãe,
o nome e a data/hora do nascimento. Nos EUA, alguns estados exigem a coleta dessa impressão plantar, embora muitos estudos
apontem  que  a  equipe  da  sala  de  parto  não  coleta  uma  impressão  plantar  consistentemente  legível  apropriada  para  fins  de
identificação (Goyal, Nagar, & Kumar, 2014). Muitos estados pararam de exigir a coleta da impressão plantar do recém­nascido.
Portanto,  outros  meios  de  identificação  são  necessários,  como  a  coleta  de  sangue  do  cordão  umbilical  no  momento  do
nascimento  para  testes  de  DNA,  o  reconhecimento  biométrico  facial  e  a  coleta  de  digitais  por  sistema  computadorizado  para
capturar impressões digitais de qualidade forense que sejam adequadas para fins de identificação (Otsuka, 2014).

FIGURA 18.5 A enfermeira confere a pulseira de identificação do recém­nascido comparando­a com a da mãe.

A  prevenção  de  raptos  infantis  tem  sido  bem­sucedida  combinando­se  o  aumento  de  medidas  de  segurança  nos  hospitais,
incluindo  câmeras  de  vídeo  e  dispositivos  de  alarme,  com  orientações  a  funcionários  e  pais  sobre  as  precauções  a  tomar
enquanto no hospital. É fundamental não permitir que uma pessoa sem identificação retire um recém­nascido por motivo algum
e manter o recém­nascido em um local que seja visível para os pais ou funcionários do berçário em todos os momentos. Essas
medidas devem ser, em grande parte, invisíveis e produzir uma sensação de segurança, em vez de aumentar o receio dos pais em
relação ao rapto.
Embora  os  raptos  de  recém­nascidos  sejam  raros,  a  segurança  e  a  proteção  das  mães  e  dos  recém­nascidos  devem
permanecer  como  prioridades  para  os  profissionais  de  enfermagem.  Esses  trágicos  incidentes  podem  ser  prevenidos  pela
segurança física das maternidades, pela orientação dos futuros pais sobre os métodos empregados por raptores potenciais e pela
cooperação com os recursos comunitários.

Administração dos fármacos prescritos
Durante o período neonatal imediato, dois medicamentos são comumente prescritos: vitamina K e profilaxia ocular com pomada
oftálmica de eritromicina ou tetraciclina (Orientação sobre medicamentos 18.1).

 Orientação sobre medicamentos 18.1

Fármacos para o recém­nascido.

Fármaco Ação/Indicação Implicações para a

enfermagem

Fitonadiona Fornece vitamina K ao recém­ • Administrar 1 a 2

(vitamina nascido (necessária para a h após o
K) produção adequada dos fatores nascimento
de coagulação II, VII, IX e X
pelo fígado), durante a primeira • Administrar em
semana do nascimento, até que injeção IM em um
o recém­nascido consiga ângulo de 90° no
sintetizá­la terço médio

Prevenção de sangramento por externo do
deficiência de vitamina K músculo vasto
(SDVK) do recém­nascido lateral

• Usar agulha de
injeção de calibre
25, 15 mm

• Segurar a perna
com firmeza e
injetar a
medicação
lentamente

• Respeitar as
precauções
padrão

• Avaliar se há
sangramento no
local da injeção
após a
administração
Eritromicina a Ações bactericida e bacteriostática Estar alerta para
0,5% em para evitar a conjuntivite •
a ocorrência de
pomada por Neisseria conjuntivite
oftálmica gonorrhoeae e Chlamydia química por 1 a 2
ou trachomatis
dias
tetraciclina
Prevenção da oftalmia neonatal
a 1% em • Usar luvas e
pomada manter os olhos
oftálmica do recém­nascido
abertos
colocando o
polegar e um
dedo acima e
abaixo do olho

• Apertar
suavemente o
tubo ou a ampola
para aplicar a
medicação no
saco conjuntival,
do canto interno
para o externo de
cada olho

• Não encostar a
ponta do tubo nos
olhos do recém­
nascido

• Fechar os olhos
do recém­nascido
para garantir que
a medicação se
espalhe na
superfície do olho

• Limpar o excesso
de pomada
depois de 1 min

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; e Skidmore­Roth, L. (2015). Mosby’s 2015
nursing drug reference (28th ed.). St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences.

VITAMINA K
O tratamento profilático dos recém­nascidos com vitamina K por via intramuscular tem sido o padrão de cuidado há décadas nos
EUA. A vitamina K, uma vitamina lipossolúvel, promove a coagulação sanguínea pelo aumento da síntese de protrombina pelo
fígado.  A  deficiência  dessa  vitamina  atrasa  a  coagulação  e  pode  levar  a  hemorragias.  Os  recém­nascidos  correm  risco  de
deficiência  de  vitamina  K  e  subsequente  sangramento,  a  menos  que  seja  feita  a  suplementação  por  ocasião  do  nascimento.  A
deficiência  de  vitamina  K  é  uma  coagulopatia  adquirida  de  recém­nascidos  por  causa  do  acúmulo  de  fatores  da  coagulação
inativos  que  resultam  em  aumento  da  tendência  hemorrágica.  A  suplementação  de  vitamina  K  por  ocasião  do  nascimento  é
recomendada nos EUA desde 1961 e reduz realmente o risco de sangramento nos recém­nascidos (Bellini, 2015).
Geralmente,  as  bactérias  do  intestino  produzem  vitamina  K  em  quantidades  adequadas.  No  entanto,  o  intestino  do  recém­
nascido é estéril, de modo que a vitamina K não é produzida ali até que microrganismos tenham sido introduzidos, tal como com
a primeira alimentação. De modo geral, demora aproximadamente 1 semana para o recém­nascido produzir vitamina K suficiente
para evitar sangramento por deficiência de vitamina K. Uma apresentação oral de vitamina K também é administrada aos recém­
nascidos fora dos EUA, mas pelo menos três doses são necessárias durante um período de 1 mês (Abrams & Savelli, 2014).
A  eficácia  da  vitamina  K  na  prevenção  de  sangramentos  precoces  por  sua  deficiência  está  firmemente  estabelecida,  e  sua
administração tem sido o padrão de cuidado desde que a AAP a recomendou no início de 1960. A AAP (2015c) recomenda que a
vitamina K seja administrada a todos os recém­nascidos logo após o nascimento, em uma dose intramuscular única de 0,5 a 1
mg (Figura 18.6).  A  AAP  também  sugere  que  são  necessárias  pesquisas  adicionais  para  confirmar  a  eficácia  e  a  segurança  de
formulações  orais  de  vitamina  K,  que  foram  usadas  em  muitas  regiões  do  mundo,  mas  atualmente  não  são  recomendadas  nos
EUA.

FIGURA 18.6 A enfermeira administra vitamina K por via intramuscular ao recém­nascido.

PROFILAXIA OCULAR
Todos os recém­nascidos nos EUA, independentemente de o parto ter sido vaginal ou por cesariana, devem receber a instilação
de um agente profilático em seus olhos nas primeiras 1 ou 2 horas após o parto. Isso é obrigatório em todos os 50 estados para
evitar a oftalmia neonatal, que pode causar cegueira neonatal (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015a). A
oftalmia  neonatal  é  uma  conjuntivite  purulenta  hiperaguda  que  ocorre  durante  os  10  primeiros  dias  de  vida.  Geralmente  é
contraída  durante  o  parto  vaginal,  quando  o  recém­nascido  entra  em  contato  com  secreção  vaginal  da  mãe  infectada  com
gonorreia  e  clamídia  (CDC,  2015a).  Na  maioria  dos  casos,  ambas  as  pálpebras  ficam  tumefeitas  e  vermelhas,  com  secreção
purulenta.
Os agentes profiláticos atualmente recomendados (e exigidos por lei na maioria dos estados nos EUA) incluem eritromicina
a 0,5% em pomada oftálmica ou tetraciclina a 1% em pomada oftálmica, em aplicação única. Anteriormente era utilizada solução
de nitrato de prata, mas esta é pouco eficaz na prevenção da doença ocular por clamídia (Moore & MacDonald, 2015).
Independentemente  de  qual  agente  é  utilizado,  a  instilação  deve  ser  feita  o  mais  rapidamente  possível  após  o  nascimento
(Figura 18.7). Se a instilação for adiada para possibilitar a visualização e o vínculo, a equipe de enfermagem deve certificar­se
de que o agente seja administrado quando o recém­nascido chegar ao berçário para observação e avaliação.
Informe os pais sobre o tratamento ocular, incluindo por que ele é recomendável, quais problemas podem surgir se ele não
for administrado e os seus possíveis efeitos adversos.
 FIGURA 18.7 A enfermeira realiza a profilaxia ocular.

Anote!
A  oftalmia  neonatal  é  uma  forma  grave  de  conjuntivite  causada  por  Chlamydia  ou  Neisseria  gonorrhoeae  que  pode  causar
cegueira nos recém­nascidos.

Manutenção da termorregulação
Os recém­nascidos têm dificuldade em regular sua temperatura, especialmente durante as primeiras horas após o parto (consulte
o Capítulo 17 para uma discussão completa). Portanto, manter a temperatura corporal é crucial.

 Domínio de conceito

Uso de aquecedor radiante na prevenção de perda de calor do recém­nascido

Um  recém­nascido  com  1  dia  de  vida  deve  ter  termorregulação  adequada  que  possibilite  a  não
utilização  de  aquecedor  radiante.  A  melhor  maneira  de  prevenir  a  perda  de  calor  é  garantir  que  o
recém­nascido não entre em contato com superfícies frias.

Avalie a temperatura corporal com frequência durante o período neonatal imediato. A temperatura do recém­nascido deve ser
mensurada  a  cada  30  minutos  nas  primeiras  2  horas  ou  até  que  tenha  se  estabilizado,  e  depois  a  cada  8  horas  até  a  alta  ou  de
acordo  com  o  protocolo  do  hospital  (King et al.,  2015).  Comumente,  conecta­se  um  termistor  (sensor  automático)  ao  recém­
nascido  para  registrar  sua  temperatura  corporal  em  um  aparelho  de  monitoramento.  O  termistor  é  fixado  com  fita  adesiva  ao
abdome do recém­nascido, geralmente no quadrante superior direito, o que possibilita a mudança de posição do recém­nascido
sem  ter  que  reajustar  o  termistor.  A  outra  extremidade  do  termistor  é  inserida  no  painel  de  controle  do  berço  aquecido.  Os
parâmetros  de  temperatura  são  configurados  em  um  sistema  de  alarme  conectado  ao  painel  do  berço  aquecido,  que  soará  se  a
temperatura  do  recém­nascido  sair  do  intervalo  definido.  Verifique  a  conexão  do  termistor  periodicamente  para  certificar­se  de
que  esteja  bem  fixada.  Lembre­se  do  potencial  de  perda  de  calor  em  recém­nascidos  e  realize  todas  as  intervenções  de
enfermagem de modo a minimizar a perda de calor e evitar a hipotermia.
Também se pode mensurar a temperatura axilar para avaliar a temperatura corporal da criança. Coloque o termômetro sob a
axila  do  recém­nascido  e  coloque  o  braço  dele  sobre  o  tórax  para  manter  o  termômetro  no  lugar  e  proporcionar  conforto  ao
recém­nascido.
As intervenções de enfermagem para ajudar a manter a temperatura corporal incluem:

• Secar o recém­nascido imediatamente após o parto, para evitar a perda de calor por evaporação
• Enrolar o recém­nascido em cobertores aquecidos, para reduzir a perda de calor por convecção
• Proporcionar contato pele a pele com a mãe assim que o recém­nascido estiver estável
• Colocar um cobertor aquecido sobre a balança ao pesar o recém­nascido despido
• Aquecer estetoscópios e mãos antes de examinar o recém­nascido ou prestar cuidados
• Não deixar o recém­nascido exposto a correntes de ar ou próximo a saídas de ar, para impedir a perda de calor por convecção
• Adiar  o  primeiro  banho  até  que  a  temperatura  do  recém­nascido  tenha  se  estabilizado,  para  evitar  a  perda  de  calor  por
evaporação
• Evitar colocar o berço próximo de paredes externas frias, para impedir a perda de calor por radiação
• Colocar uma touca na cabeça do recém­nascido depois de secá­la bem após o parto
• Colocar o recém­nascido em um berço aquecido com temperatura controlada (Figura 18.8).

CONDUTA DE ENFERMAGEM DURANTE O INÍCIO DO PERÍODO NEONATAL
O início do período neonatal é um momento de grande ajuste para a mãe e o recém­nascido, em que ambos estão se adaptando a
muitas  mudanças  fisiológicas  e  psicológicas.  No  passado,  as  mães  e  os  recém­nascidos  permaneciam  na  unidade  de  saúde
enquanto  essas  mudanças  drásticas  estavam  ocorrendo,  com  enfermeiros  e  médicos  prontamente  disponíveis.  No  entanto,  hoje
em dia, a norma é reduzir o período de internação hospitalar. Assim, as novas mães podem facilmente se sentir sobrecarregadas
por ter que passar por todas essas mudanças em tão pouco tempo: em 24 a 48 horas, a mulher dá à luz, passa por importantes
alterações fisiológicas e psicológicas e precisa se adaptar ao recém­nascido e aprender as habilidades necessárias para cuidar de
si mesma e do recém­nascido.
O  papel  do  enfermeiro  é  ajudar  a  mãe  e  seu  recém­nascido  durante  esse  período  de  drástica  transição.  O  recém­nascido
precisa de avaliação de saúde continuada, e a mãe precisa aprender a cuidar do novo filho. Na alta, a nova mãe pode entrar em
pânico e se sentir insegura em relação a seu papel como cuidadora principal. O enfermeiro desempenha um papel importante na
promoção da transição do recém­nascido, proporcionando avaliação e cuidados continuados e promovendo a confiança da nova
mãe, servindo como um modelo a seguir e orientando em relação a cuidados neonatais adequados.

Avaliação
O  recém­nascido  precisa  de  avaliação  continuada  após  sair  da  sala  de  parto,  a  fim  de  garantir  que  a  sua  transição  para  a  vida
extrauterina  esteja  progredindo  sem  problemas.  O  enfermeiro  utiliza  os  dados  coletados  durante  a  avaliação  inicial  como  uma
linha de base para comparação.

História perinatal
Dados maternos e fetais pertinentes são essenciais para formular um plano de cuidados para a mãe e seu filho. As informações
históricas  são  obtidas  do  prontuário  e  da  entrevista  com  a  mãe.  Reveja  a  história  materna,  pois  ela  fornece  informações
pertinentes, como a existência de determinados fatores de risco que poderiam influenciar o recém­nascido. Tenha em mente que
uma história materna abrangente pode não estar disponível, especialmente se a mãe recebeu pouco ou nenhum cuidado pré­natal.
Habitualmente, a anamnese fornece as seguintes informações:
 FIGURA 18.8 Manutenção da termorregulação. A. Berço aquecido. B. Incubadora.

• Nome da mãe, número do prontuário, tipagem sanguínea, resultados de provas sorológicas, existência ou não de imunidade
contra rubéola e hepatite e história de uso abusivo de substâncias psicoativas
• Outros testes maternos que são relevantes para o recém­nascido e os cuidados a serem prestados, como infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana (HIV) e por estreptococos do grupo B
• Antibioticoterapia materna intraparto (tipo, dose e duração)
• Doenças  maternas  que  possam  influenciar  a  gestação,  evidências  de  corioamnionite,  uso  materno  de  fármacos  como
esteroides
• Cuidados pré­natais, inclusive a cronologia da primeira consulta e das consultas subsequentes
• Risco de incompatibilidade de grupo sanguíneo, incluindo o fator Rh e o tipo sanguíneo
• Sofrimento fetal ou quaisquer padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadores durante o trabalho de parto
• Doenças hereditárias conhecidas, como anemia falciforme e fenilcetonúria (FCN)
• Peso  ao  nascer  dos  outros  filhos  nascidos  vivos,  juntamente  com  a  identificação  de  todos  os  problemas  nesses  recém­
nascidos
• História social, incluindo tabagismo, etilismo e uso de medicamentos/drogas ilícitas
• História pregressa de depressão ou violência doméstica
• Fatores culturais, incluindo o idioma principal e o nível de escolaridade
• Complicações  na  gestação  associadas  a  crescimento  fetal  anormal,  anomalias  fetais  ou  resultados  anormais  de  exames  do
bem­estar fetal
• Informações sobre o progresso do trabalho de parto, o parto, as complicações no trabalho de parto, a duração da ruptura de
membranas e a existência de mecônio no líquido amniótico
• Fármacos administrados durante o trabalho de parto, no parto e imediatamente após o nascimento
• Tempo e método de parto, incluindo a apresentação e a utilização de fórceps ou vacuoextrator
• Estado  do  recém­nascido  no  momento  do  nascimento,  incluindo  os  índices  de  Apgar  no  primeiro  e  no  quinto  minuto,
necessidade de aspiração, peso, idade gestacional, sinais vitais e estado do cordão umbilical
• Fármacos administrados ao recém­nascido
• Informações maternas pós­parto, incluindo achados placentários, culturas positivas e ocorrência de febre.

Exame físico do recém­nascido
O  exame  físico  neonatal  inicial,  que  pode  revelar  diferenças  sutis  de  acordo  com  a  idade  do  recém­nascido,  é  realizado  nas
primeiras  24  horas  após  o  nascimento.  Por  exemplo,  um  recém­nascido  com  30  minutos  de  idade  ainda  não  completou  a
transição  normal  da  vida  intrauterina  para  a  vida  extrauterina  e,  portanto,  pode  apresentar  variabilidade  nos  sinais  vitais  e  nos
sistemas  neurológico,  digestório,  cutâneo,  respiratório  e  cardiovascular.  Portanto,  o  exame  completo  deve  ser  adiado  até  que  o
recém­nascido tenha concluído a transição.
O exame físico não deve ser iniciado se o recém­nascido estiver chorando ou parecer desconfortável. É melhor postergar a
avaliação  até  o  recém­nascido  estar  tranquilo.  Em  um  recém­nascido  tranquilo,  comece  o  exame  com  os  elementos  menos
invasivos e nocivos do exame (ausculta do coração e dos pulmões). Em seguida, examine as áreas com maior probabilidade de
irritar  o  recém­nascido  (p.  ex.,  examinar  os  quadris  e  provocar  o  reflexo  de  Moro).  A  avaliação  visual  geral  fornece  muitas
informações  sobre  o  bem­estar  do  recém­nascido.  A  observação  inicial  já  possibilita  diferenciar  o  recém­nascido  saudável
(estável) do recém­nascido doente e viabiliza a comparação do recém­nascido a termo com o pré­termo.
O exame físico típico do recém­nascido inclui avaliação geral da cor da pele, da postura, do estado de alerta, do tamanho da
cabeça, do estado comportamental geral, da condição respiratória, do sexo e de quaisquer anomalias congênitas óbvias. Verifique
a aparência geral à procura de alterações. Em seguida, faça o exame de modo sistemático.

Lembra­se de Kelly, que ligou para o enfermeiro da maternidade e disse que seu filho “parecia uma cenoura”?
Quais informações adicionais sobre o recém­nascido são necessárias? O que pode estar causando essa
coloração amarela?

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Logo após o parto, depois de o sexo do recém­nascido ter sido revelado, a maioria das mulheres e seus parceiros/entes queridos
querem  saber  as  “estatísticas  vitais”  do  recém­nascido  –  comprimento  e  peso  –  para  informar  a  seus  familiares  e  amigos.
Medidas adicionais, incluindo a circunferência da cabeça e do tórax, também são feitas e registradas. Medidas abdominais não
são rotineiramente obtidas, a menos que exista a suspeita de doença que provoque distensão abdominal. O progresso do recém­
nascido  a  partir  desse  momento  será  confirmado  com  base  nessas  medidas  iniciais.  Essas  medidas  serão  comparadas  com
medidas seriadas futuras para determinar os padrões de crescimento, que são plotados em gráficos de crescimento para avaliar a
normalidade. Portanto, a precisão é fundamental.

Comprimento. O comprimento médio da maioria dos recém­nascidos é de 50 cm, mas essa medida pode variar de 44 a 55 cm.
Mensure o comprimento com o recém­nascido despido, deitado sobre uma manta aquecida e colocado em uma superfície plana
com  os  joelhos  mantidos  em  posição  estendida.  Em  seguida,  estenda  uma  fita  métrica  ao  longo  do  comprimento  do  recém­
nascido – da cabeça às plantas dos pés – e registre essa medida em seu prontuário (ver Figura 18.1).

Peso. O recém­nascido médio pesa 3.400 g, mas o peso ao nascimento pode variar de 2.500 a 4.000 g. Os recém­nascidos são
pesados imediatamente após o parto e, depois, uma vez todos os dias. Os recém­nascidos costumam perder até 6% do seu peso
nos primeiros dias de vida, mas recuperam­no em cerca de 10 dias.
Os recém­nascidos são pesados ao darem entrada no berçário ou são levados até uma balança digital para serem pesados e
retornam ao quarto da mãe. Em primeiro lugar, calibre a balança se ela não estiver calibrada. Coloque um pano ou papel protetor
aquecido  como  uma  barreira  sobre  a  balança  para  evitar  a  perda  de  calor  por  condução;  recalibre  a  balança  em  zero  após  a
colocação da barreira. Em seguida, coloque o recém­nascido despido no centro da balança. Por questões de segurança, mantenha
uma das mãos sobre o recém­nascido (ver Figura 18.2).
O  peso  corporal  é  influenciado  pela  origem  racial,  pela  genética,  pela  idade  materna,  pelo  tamanho  dos  pais,  pela  nutrição
materna,  pelo  peso  materno  pré­natal  e  pela  perfusão  placentária  (Tawia  &  McGuire,  2014).  O  peso  corporal  deve  ser
correlacionado  à  idade  gestacional.  Um  recém­nascido  que  pesa  mais  do  que  o  normal  pode  ser  GIG  ou  filho  de  diabética.  O
recém­nascido que pesa menos do que o normal pode ser PIG, pré­termo ou ter uma síndrome genética. É importante identificar
a causa do desvio no tamanho e monitorar o recém­nascido à procura de complicações comuns dessa etiologia.

Circunferência da cabeça. A circunferência média da cabeça do recém­nascido é de 32 a 38 cm. Mensure a circunferência no
maior  diâmetro  da  cabeça  (circunferência  occipitofrontal).  Enrole  uma  fita  métrica  flexível  ou  de  papel  confortavelmente  ao
redor da cabeça do recém­nascido e registre a medida (Figura 18.9A).
Anote!
Pode  ser  necessário  mensurar  novamente  a  circunferência  da  cabeça  em  um  momento  posterior  se  o  formato  da  mesma  foi
modificado pelo parto.

A circunferência da cabeça deve ser aproximadamente 25% do comprimento do recém­nascido ou aproximadamente metade
do comprimento do recém­nascido mais 10 cm. A circunferência da cabeça esperada para um recém­nascido a termo varia entre
32  e  37  cm  (Nagtalon­Ramos,  2014).  Uma  cabeça  pequena  pode  indicar  microcefalia  causada  por  rubéola  ou  toxoplasmose  ou
recém­nascido  PIG;  uma  cabeça  aumentada  pode  indicar  hidrocefalia  ou  aumento  da  pressão  intracraniana.  Ambos  os  achados
precisam ser documentados e comunicados para investigações adicionais.

FIGURA 18.9 A. Mensuração da circunferência da cabeça. B. Mensuração da circunferência do tórax.

Circunferência do tórax. A circunferência média do tórax é de 30 a 36 cm. Geralmente é igual ou cerca de 2 a 3 cm menor do
que a circunferência da cabeça (Weber & Kelley, 2014). Coloque uma fita métrica flexível ou de papel em volta do tórax despido
do recém­nascido, logo abaixo da linha dos mamilos, sem tensioná­la (Figura 18.9B).
Anote!
As circunferências da cabeça e do tórax geralmente são iguais por volta de 1 ano de idade.

SINAIS VITAIS
No recém­nascido, a temperatura, a frequência cardíaca e a frequência respiratória são monitoradas repetidamente e comparadas
com os dados iniciais obtidos imediatamente após o nascimento. Geralmente, os sinais vitais (excluindo a pressão arterial) são
mensurados:

• Na admissão ao berçário ou na sala de trabalho de parto e parto, depois de a mulher/os pais terem sido autorizados a segurar
e vincular­se ao recém­nascido
• Uma vez a cada 30 minutos até que o recém­nascido esteja estável por 2 horas
• Em seguida, uma vez a cada 4 a 8 horas até a alta (Davidson, 2014).

A  pressão  arterial  não  é  rotineiramente  avaliada  em  um  recém­nascido  normal,  a  menos  que  o  estado  clínico  do  recém­
nascido o exija. Esse cronograma pode mudar, dependendo do estado de saúde desse recém­nascido.
Mensure  a  temperatura  do  recém­nascido  colocando  uma  sonda  de  temperatura  eletrônica  na  região  axilar  ou  por  meio  de
monitoramento do termistor eletrônico que foi preso com fita adesiva à pele do abdome (colocado quando o recém­nascido foi
submetido a uma fonte de calor radiante). Monitore frequentemente se há mudanças na temperatura do recém­nascido, de acordo
com  o  protocolo  do  hospital,  até  que  ela  se  estabilize.  Se  a  temperatura  estiver  mais  elevada,  ajuste  o  ambiente,  como,  por
exemplo,  removendo  algumas  roupas  ou  cobertores.  Se  a  temperatura  estiver  mais  baixa,  verifique  os  parâmetros  do  berço
aquecido  ou  adicione  um  cobertor  aquecido.  Comunique  quaisquer  anormalidades  ao  médico  assistente  se  ajustes  simples  no
ambiente não mudarem a temperatura do recém­nascido.
Verifique o pulso apical colocando o estetoscópio ao longo do quarto espaço intercostal. Ouça durante 1 minuto, observando
a frequência, o ritmo e a existência de sons anormais, como sopros. No recém­nascido normal, a frequência cardíaca é de 120 a
160 bpm, com amplas variações com a atividade e o sono. A arritmia sinusal é um achado normal. Sopros detectados durante o
período neonatal não indicam, necessariamente, uma cardiopatia congênita, mas precisam ser avaliados posteriormente para ver
se  persistem.  Além  disso,  palpe  simetricamente  os  pulsos  apical,  femoral  e  braquial  (Figura  18.10).  Comunique  qualquer
anormalidade ao médico responsável.
Avalie as incursões respiratórias, observando a ascensão e a descida do tórax durante 1 minuto completo. A respiração deve
ser  simétrica,  ligeiramente  irregular,  superficial  e  não  trabalhosa,  a  uma  frequência  de  30  a  60  irpm.  A  respiração  do  recém­
nascido  é  predominantemente  diafragmática,  mas  é  sincronizada  com  os  movimentos  abdominais.  Ausculte  também  os  sons
respiratórios. Observe qualquer anormalidade, como taquipneia, bradipneia, grunhidos, respiração ofegante, períodos de apneia
com  duração  superior  a  20  segundos,  assimetria  ou  diminuição  da  expansibilidade  torácica,  ruídos  adventícios  (roncos  e
crepitações)  ou  retrações  esternais.  Podem  ocorrer  algumas  variações  logo  depois  do  nascimento,  mas,  se  o  padrão  anormal
persistir, notifique o médico assistente.

PELE
A  estrutura  da  pele  do  recém­nascido  é  semelhante  à  dos  adultos,  embora  muitas  das  funções  ainda  não  estejam  plenamente
desenvolvidas. Observe a aparência geral da pele, incluindo coloração, textura, turgor e integridade da mesma. A pele do recém­
nascido deve ser lisa e flexível, e a coloração deve ser consistente com a herança genética.

Condição e cor da pele. Verifique o turgor da pele beliscando uma pequena área de pele sobre o tórax ou abdome e observando
quão  rapidamente  ela  retorna  à  sua  posição  original.  No  recém­nascido  bem  hidratado,  a  pele  deve  retornar  à  posição  original
imediatamente.  A  pele  que  permanece  “em  tenda”  depois  de  ser  beliscada  pode  indicar  desidratação.  Pode­se  observar  uma
pequena quantidade de lanugem (penugem fina) nos ombros, nas partes laterais da face e na parte superior do dorso. Pode haver
algumas fissuras e descamação da pele. A pele deve estar quente ao toque e intacta.
 A  pele  do  recém­nascido  muitas  vezes  se  mostra  manchada  ou  mosqueada,  especialmente  nas  extremidades.  A  cianose
persistente  dos  dedos  (das  mãos  e  dos  pés),  das  mãos  e  dos  pés  com  coloração  azul  mosqueada  ou  vermelha  e  frialdade  é
chamada de acrocianose (Figura 18.11). Pode ser vista durante as primeiras semanas de vida em resposta à exposição ao frio. A
acrocianose é normal e intermitente. Qualquer alteração da cor do recém­nascido exige investigação adicional.

FIGURA 18.10 Avaliação dos sinais vitais do recém­nascido. A. Avaliação do pulso apical (ictus cordis). B. Palpação do
pulso femoral. C. Palpação do pulso braquial.

FIGURA  18.11  Acrocianose.  Comumente  aparece  nos  pés  e  nas  mãos  do  recém­nascido  logo  após  o  parto.  Esse
recémnascido  tinha  32  semanas  de  idade  gestacional.  (De  Fletcher  M.  [1998].  Physical  diagnosis  in  neonatology.
Philadelphia, PA: Lippincott­Raven Publishers.)
Variações na pele do recém­nascido. Ao examinar a pele, tome nota de quaisquer erupções cutâneas, equimoses ou petéquias,
nevos ou pigmentação escura. As lesões cutâneas podem ser congênitas ou transitórias; podem ser decorrentes de infecções ou
podem resultar do modo de nascimento. Se houver alguma lesão cutânea, observe sua localização anatômica, disposição, tipo e
coloração.  As  equimoses  podem  ser  decorrentes  da  utilização  de  dispositivos  como  um  vacuoextrator  durante  o  parto.  As
petéquias  podem  ser  decorrentes  de  pressão  exercida  sobre  a  pele  durante  o  processo  de  nascimento.  Podem  ser  observadas
marcas de fórceps nas bochechas e orelhas. Uma pequena marca de punção pode ser vista se tiver sido utilizado monitoramento
interno com eletrodo de couro cabeludo fetal durante o trabalho de parto.
As  variações  de  pele  mais  comuns  incluem  vérnix  caseoso,  manchas  salmão,  mília,  manchas  mongólicas,  eritema  tóxico,
sinal de arlequim, mancha vinho do Porto e hemangiomas capilares ou hemangiomas em morango (Figura 18.12).
O  vérnix  caseoso  consiste  em  uma  substância  branca  espessa  que  protege  a  pele  do  feto.  É  formado  por  secreções  das
glândulas sebáceas do feto e é encontrado durante os primeiros 2 ou 3 dias após o nascimento, nas pregas do corpo e no cabelo.
Não precisa ser removido, porque será absorvido pela pele.
As  manchas  salmão  (telangiectasia  capilar,  hemangiomas  da  nuca)  consistem  em  áreas  vascularizadas  superficiais
encontradas na nuca, nas pálpebras e entre os olhos e o lábio superior (Figura 18.12A). Popularmente, as lesões encontradas nas
pálpebras e na fronte são denominadas beijo de anjo, e as lesões na nuca são denominadas bicadas de cegonha. Essas lesões são
causadas  pela  concentração  de  vasos  sanguíneos  imaturos  e  são  mais  visíveis  quando  o  recém­nascido  está  chorando.  São
consideradas uma variante normal, e a maioria clareia e desaparece completamente no decorrer de 1 ano.
A  mília  consiste  em  muitas  glândulas  sebáceas  de  coloração  branco­perolada  e  amarelo­clara  fechadas  frequentemente
encontradas  no  nariz  do  recém­nascido.  Também  pode  aparecer  no  queixo  e  na  testa  (Figura  18.12B).  For­ma­se  a  partir  de
glândulas  sebáceas  e  desaparece  espontaneamente  no  decorrer  de  2  a  4  semanas.  Quando  ocorre  na  boca  e  nas  gengivas  do
recém­nascido, é chamada de pérolas de Epstein.  Ocorre  em  aproximadamente  80%  dos  recém­nascidos.  Visto  que  a  maioria
das lesões se rompe espontaneamente nas primeiras semanas de vida, não é indicada intervenção terapêutica (El­Radhi, 2015).
As  manchas  mongólicas  são  manchas  azuis  ou  roxas  benignas  que  aparecem  como  lesão  única  na  região  lombar  e  nas
nádegas do recém­nascido, embora possam ser múltiplas e ocorrer nas pernas e nos ombros (Figura 18.12C). Tendem a ocorrer
em recém­nascidos afro­americanos, asiáticos, hispânicos e indígenas norteamericanos, mas podem ocorrer em recém­nascidos
de  pele  escura  de  todas  as  raças.  As  manchas  são  causadas  por  uma  concentração  de  células  pigmentadas  e  geralmente
desaparecem  espontaneamente  nos  primeiros  4  anos  de  vida.  Não  devem  ser  confundidas  com  equimoses  causadas  por
traumatismo (Silverberg, 2015).
O eritema tóxico (erupção cutânea do recém­nascido) é uma erupção cutânea idiopática, generalizada, benigna e transitória
que  ocorre  em  até  70%  de  todos  os  recém­nascidos  durante  a  primeira  semana  de  vida.  Consiste  em  pequenas  pápulas  ou
pústulas  na  pele  semelhantes  a  picadas  de  pulgas.  Com  frequência  são  confundidas  com  pústulas  estafilocócicas.  O  eritema
tóxico  é  comum  no  rosto,  no  tórax  e  no  dorso  (Figura 18.12D).  Uma  das  principais  características  dessa  erupção  é  a  falta  de
padrão.  É  causada  pela  reação  dos  eosinófilos  do  recém­nascido  ao  ambiente  conforme  o  sistema  imune  amadurece.
Histologicamente, o eritema tóxico mostra abundância de eosinófilos. Embora tenha sido reconhecido e descrito há séculos, sua
etiologia e patogenia permanecem obscuras (Gloster, Gebauer, & Mistur, 2016a). Não exige tratamento e desaparece em alguns
dias.
O sinal (fenômeno) de arlequim refere­se à dilatação dos vasos sanguíneos em apenas um lado do corpo, dando ao recém­
nascido  a  aparência  de  estar  vestindo  uma  roupa  de  palhaço.  Produz  uma  demarcação  distinta  na  linha  média,  que  é  descrita
como  pálida  no  lado  superior  e  vermelha  no  lado  oposto,  o  lado  inferior.  É  decorrente  da  autorregulação  imatura  do  fluxo
sanguíneo,  sendo  comumente  vista  em  recém­nascidos  de  baixo  peso  quando  há  mudança  de  posição  (Lomax,  2015).  É
transitória, durando até 20 minutos, e não exige intervenção.
A mancha vinho do Porto, também denominada nevo flâmeo, geralmente aparece no rosto ou em outras áreas do corpo do
recém­nascido (Figura 18.12E).  Consiste  em  um  angioma  capilar  localizado  logo  abaixo  da derme.  É  plano,  tem  demarcações
nítidas e é vermelhopúrpura. Essa lesão de pele é composta por capilares maduros que estão congestionados e dilatados. Varia
em tamanho, desde alguns milímetros até lesões grandes, ocasionalmente envolvendo até metade da superfície corporal. Apesar
de não crescer em área e nem em tamanho, é permanente e não desaparece. Embora possam ser encontradas em qualquer local do
corpo,  a  maioria  se  localiza  na  cabeça  e  no  pescoço.  As  manchas  vinho  do  Porto  podem  estar  associadas  a  malformações
estruturais,  supercrescimento  ósseo  ou  muscular  e  determinados  tipos  de  câncer.  Estudos  recentes  têm  observado  uma
associação entre as manchas vinho do Porto (congênitas) e o câncer na infância, de modo que recém­nascidos com essas lesões
devem  ser  monitorados  periodicamente  com  exames  oftalmológicos,  exames  de  neuroimagem  e  medições  dos
membros. Lasers e luz pulsada intensa têm sido usados para remover lesões maiores com algum sucesso. O momento ideal para
o tratamento é antes do primeiro ano de vida (Giese & Richter, 2015).

FIGURA  18.12  Variações  de  pele  comuns.  A.  Mancha  salmão.  B.  Mília.  C.  Manchas  mongólicas.  D.  Eritema
tóxico. E. Mancha vinho do Porto (nevo). F. Hemangioma em morango.

O hemangioma em morango, também chamado de nevo vascular, é um hemangioma capilar benigno nas camadas dérmica e
subdérmica.  Trata­se  de  uma  lesão  elevada,  áspera,  de  coloração  vermelho­escura  e  bem  demarcada  (Figura  18.12F).  É
comumente encontrado na região da cabeça algumas semanas depois do nascimento e pode aumentar de tamanho ou número. São
encontrados comumente em cerca de 10% das crianças. Esse tipo de hemangioma pode ser muito sutil ou não ser observado nas
primeiras semanas de vida, mas prolifera­se nos primeiros meses de vida. Comumente vistos no recém­nascido pré­termo com
peso  inferior  a  1.500  g  (El­Radhi,  2015),  esses  hemangiomas  tendem  a  desaparecer  até  os  3  anos  de  idade,  sem  qualquer
tratamento.
Os  aspectos  mais  importantes  do  manejo  de  enfermagem  relacionados  com  as  variações  cutâneas  dos  recém­nascidos
incluem:  reconhecimento  adequado  das  lesões  e  conhecimento  de  sua  história  natural,  de  modo  que  informações  acuradas
possam ser dadas aos genitores/entes queridos ou parceiro. A maioria das lesões cutâneas não exige intervenção terapêutica, mas
é necessário encaminhamento se houver: obstrução visual, das vias respiratórias ou do meato acústico, crescimento disseminado,
grave desfiguramento da face, sangramento recorrente, infecção, ulceração ou preocupação excessiva dos genitores.

CABEÇA
O tamanho da cabeça varia com a idade, o sexo e a etnia e tem correlação geral com o tamanho do corpo. Inspecione a cabeça do
recém­nascido  de  todos  os  ângulos.  A  cabeça  deve  ter  aparência  simétrica  e  arredondada.  Até  90%  de  todas  as  malformações
congênitas  existentes  por  ocasião  do  nascimento  são  visíveis  na  cabeça  e  no  pescoço,  de  modo  que  uma  avaliação  cuidadosa  é
muito importante (Pfister & Ramel, 2014).
O  recém­nascido  tem  duas  fontanelas  (fontículos,  segundo  a  Terminologia  Anatômica)  na  junção  dos  ossos  do  crânio.  A
fontanela  anterior  tem  a  forma  de  um  diamante  e  se  fecha  até  os  18  a  24  meses  de  vida.  Tipicamente,  apresenta  4  a  6  cm  no
maior diâmetro (osso a osso). A fontanela posterior é triangular, menor do que a anterior (geralmente do tamanho da ponta de
um dedo da mão, ou 0,5 a 1 cm) e se fecha até a 6a à 12a semana de vida. Palpe as duas fontanelas, que devem ser moles, lisas e
não fundidas. Palpe então o crânio. À palpação, o crânio deve ser um pouco liso e fundido, exceto na área das fontanelas, nas
áreas de moldagem e nas suturas. Avalie também o tamanho da cabeça e as fontanelas anterior e posterior, e compare­as com os
padrões apropriados.

Variações no tamanho e na aparência da cabeça. Durante a inspeção e a palpação, esteja alerta para as variações comuns que
possam causar assimetria. Estas incluem a moldagem, a bossa serossanguinolenta e o céfalo­hematoma.
A moldagem é  o  alongamento  da  cabeça  fetal  em  acomodação  à  passagem  pelo  canal  de  parto  (Figura 18.13).  Ocorre  no
parto  vaginal  com  apresentação  de  vértice,  em  que  o  alongamento  da  cabeça  fetal  se  dá  com  a  proeminência  do  occipúcio  e  a
sobreposição da linha de sutura sagital. Geralmente desaparece no decorrer de 1 semana após o nascimento, sem intervenção.
A bossa serossanguinolenta consiste no edema localizado sobre o couro cabeludo que ocorre pela pressão do processo de
parto.  É  comumente  observada  após  um  trabalho  de  parto  prolongado.  Clinicamente,  é  uma  tumefação  mal  demarcada  dos
tecidos  moles  que  cruza  as  linhas  de  sutura.  Observam­se  edema  compressível  e  petéquias  e  equimoses  sobrepostas  (Figura
18.14A).  A  tumefação  desaparece  gradualmente  em  cerca  de  3  dias,  sem  qualquer  tipo  de  tratamento.  Os  recém­nascidos  que
nasceram por vacuoextração geralmente têm uma bossa serossanguinolenta na área em que o dispositivo foi conectado.

FIGURA 18.13 Moldagem na cabeça do recém­nascido.

O céfalo­hematoma é  um  acúmulo  subperiosteal  localizado  de  sangue  que  sempre  é  confinado  a  um  osso  do  crânio.  Essa
condição é decorrente da pressão sobre a cabeça e da ruptura de vasos durante o nascimento. Ocorre após um trabalho de parto
prolongado  e  o  uso  de  intervenções  obstétricas,  como  fórceps  ou  uso  de  vacuoextrator.  As  manifestações  clínicas  incluem
tumefação bem delimitada e muitas vezes flutuante, sem alteração da coloração da pele sobrejacente. A tumefação não cruza as
linhas  de  sutura  e  é  mais  firme  ao  toque  do  que  uma  área  edemaciada  (Figura  18.14B).  Para  a  resolução,  não  é  necessário
aspiração,  que  pode  aumentar  o  risco  de  infecção.  A  hiperbilirrubinemia  ocorre  após  a  degradação  das  hemácias  dentro  do
hematoma. Esse tipo de hiperbilirrubinemia ocorre mais tardiamente do que a hiperbilirrubinemia fisiológica clássica. O céfalo­
hematoma geralmente aparece no segundo ou no terceiro dia após o nascimento e desaparece no decorrer de algumas semanas ou
meses.  Céfalo­hematomas  volumosos  podem  resultar  em  elevação  dos  níveis  séricos  de  bilirrubina  e  subsequente  icterícia
(Lomax, 2015).
Anormalidades comuns no tamanho da cabeça ou das fontanelas. As anormalidades comuns no tamanho da cabeça ou das
fontanelas podem indicar um problema, incluindo:

• Microcefalia: circunferência da cabeça mais de 2 desvios padrão abaixo da média ou inferior a 10% dos parâmetros normais
para  a  idade  gestacional,  causada  por  falha  no  desenvolvimento  do  encéfalo.  Existe  redução  da  produção  de  neurônios
resultando  em  diminuição  do  volume  do  cérebro  e,  consequentemente,  em  dimensões  cranianas  menores.  A  microcefalia  é
comum, afetando mais de 25 mil crianças nos EUA a cada ano. As crianças com microcefalia grave, definida como mais de
3  desvios  padrão  abaixo  da  média  para  a  idade  e  sexo,  são  mais  propensas  a  ter  anomalias  nos  exames  de  imagem  e
comprometimento do desenvolvimento mais significativos do que aquelas com microcefalia menos acentuada. Cerca de 40%
das  crianças  com  microcefalia  também  apresentam  epilepsia,  20%  têm  paralisia  cerebral,  50%  têm  deficiência  intelectual  e
20  a  50%  têm  distúrbios  oftalmológicos  e  auditivos  (Boom,  2015a).  A  microcefalia  pode  ser  hereditária,  com  herança
autossômica  dominante  ou  recessiva,  e  pode  estar  associada  a  infecções  (citomegalovírus),  rubéola,  toxoplasmose  e
síndromes  como  as  trissomias  do  13,  do  18  ou  do  21  e  a  síndrome  alcoólica  fetal.  O  aconselhamento  genético  e  o  manejo
clínico com detecção de portadores/diagnóstico pré­natal nas famílias podem ajudar a reduzir a incidência desses transtornos
(Alcantara & O’Driscoll, 2014)
• Macrocefalia:  circunferência  da  cabeça  mais  de  90%  além  do  normal,  tipicamente  relacionada  com  a  hidrocefalia  (Boom,
2015b).  Muitas  vezes,  é  de  origem  genética  (com  herança  autossômica  dominante)  e  pode  ser  tanto  uma  anomalia  isolada
quanto manifestação de outras anomalias, incluindo hidrocefalia e transtornos esqueléticos (acondroplasia)
• Fontanelas alargadas: diâmetro anterior osso a osso de mais de 6 cm ou diâmetro de mais de 1 cm na fontanela posterior;
possivelmente associada a desnutrição, hidrocefalia, hipotireoidismo congênito, trissomias do 13,  do  18  e  do  21  e  a  várias
doenças ósseas, como a osteogênese imperfeita
• Fontanelas  pequenas  ou  fechadas:  diâmetros  anterior  e  posterior  menores  do  que  o  normal  ou  fontanelas  que  já  estão
fechadas por ocasião do nascimento. A craniossintose e o desenvolvimento anormal do encéfalo estão associados à fontanela
pequena ou ao fechamento precoce ligado à microcefalia (Sheth, Ranalli, & Aldana, 2014).
 FIGURA 18.14 A1 e A2. A bossa serossanguinolenta envolve o acúmulo de líquido seroso e, muitas vezes, cruza a linha
de sutura. (A2. De Chung, Visual diagnosis and treatment in pediatrics [2nd ed.]. Philadelphia: LWW.) B1 e B2. O céfalo­
hematoma envolve o acúmulo de sangue e não cruza a linha de sutura. (Fotografias, com exceção de A2, de O’Doherty,
N. [1979]. Atlas of the newborn. Philadelphia: J B Lippincott, 1979:136, e 1979:117, 143, com permissão.)

FACE
Observe  a  integridade  e  a  simetria  da  face  do  recém­nascido.  A  face  deve  ter  bochechas  cheias  e  deve  ser  simétrica  quando  o
recém­nascido  está  dormindo  e  chorando.  Se  foi  usado  fórceps  durante  o  parto,  o  recém­nascido  pode  ter  equimoses  e  áreas
avermelhadas nos dois lados da face e nos ossos parietais em decorrência da pressão das lâminas do fórceps. Tranquilize os pais
de que isso desaparece sem tratamento e aponte a melhora a cada dia.
Os problemas com a face também podem envolver a paralisia do nervo facial causada por traumatismo pelo uso do fórceps.
A paralisia geralmente é evidente no primeiro ou no segundo dia de vida. Tipicamente, o recém­nascido apresenta assimetria de
face com incapacidade de fechar o olho e mover os lábios no lado afetado. Os recém­nascidos com paralisia do nervo facial têm
dificuldade  em  vedar  os  lábios  em  torno  do  mamilo  e,  consequentemente,  leite  ou  fórmula  extravasa  pelo  lado  paralisado  da
boca.  A  maioria  dos  casos  de  paralisias  faciais  desaparece  espontaneamente  em  alguns  dias,  embora  a  recuperação  completa
possa exigir semanas a meses. Tente determinar a causa a partir da história do recém­nascido.

Nariz. Inspecione o tamanho, a simetria, a posição e a existência ou não de lesões no nariz. O nariz do recém­nascido é pequeno
e  estreito.  Deve  estar  localizado  na  linha  média,  ter  narinas  pérvias  e  um  septo  íntegro.  As  narinas  devem  ter  tamanho  igual  e
devem  ser  pérvias.  Pode  ser  observada  discreta  secreção  mucosa,  mas  não  deve  haver  drenagem  real.  O  recém­nascido  é
preferencialmente  um  respirador  nasal  e  espirra  para  limpar  o  nariz,  se  necessário.  O  recém­nascido  consegue  sentir  odores
depois que o líquido amniótico e o muco tiverem sido removidos das vias nasais (Clark­Gambelunghe & Clark, 2015).

Boca. Inspecione a boca, os lábios e as estruturas internas do recém­nascido. Os lábios devem estar intactos, com movimentos
simétricos e posicionados na linha média; não deve haver lesão alguma. Inspecione se os lábios estão rosados, úmidos e se têm
fissuras.  Os  lábios  devem  circundar  o  dedo  do  examinador  formando  um  vácuo.  As  variações  que  envolvem  o  lábio  podem
incluir a fenda do lábio superior (a separação estende­se até o nariz) ou lábio superior fino associado à síndrome alcoólica fetal.
Avalie a cavidade bucal analisando o alinhamento da mandíbula, a integridade dos palatos mole e duro, os coxins gordurosos
das  bochechas,  a  existência  da  úvula  na  linha  média,  a  livre  movimentação  da  língua  e  a  existência  dos  reflexos  faríngeo,  de
deglutição e de sucção. As mucosas que revestem a cavidade oral devem ser rosadas e úmidas, com pouca saliva.

FIGURA 18.15 Dente natal em um recém­nascido com 16 dias de vida. Os dentes natais podem ser encontrados já por
ocasião do nascimento e geralmente são considerados benignos. Não é necessário tratamento se eles não interferirem
na alimentação.

Variações  normais  podem  incluir  pérolas  de  Epstein  (pequenos  cistos  epidérmicos  brancos  nas  gengivas  e  no  palato  duro,
que desaparecem em semanas), irrupção de dentes natais que podem precisar ser removidos para evitar aspiração (Figura 18.15)
e  candidíase  oral  (placas  brancas  na  cavidade  bucal  causadas  pela  exposição  a  Candida  albicans  durante  o  parto).  Não  se
consegue retirar as placas da candidíase com a ponta de um cotonete.

Olhos.  Inspecione  as  estruturas  oculares  externas,  incluindo  as  pálpebras,  os  cílios,  as  conjuntivas,  as  escleras,  as  íris  e  as
pupilas,  analisando  posição,  coloração,  tamanho  e  movimento.  Pode  haver  edema  importante  das  pálpebras  e  hemorragia
subconjuntival decorrente de compressão durante o parto. Os olhos devem ser brilhantes e estar dispostos simetricamente. Teste
o reflexo de piscar, trazendo um objeto perto do olho; o recém­nascido deve responder piscando rapidamente. Teste também o
reflexo  pupilar  do  recém­nascido:  as  pupilas  devem  ser  simétricas,  redondas  e  reativas  à  luz  bilateralmente.  Avalie  o  olhar  do
recém­nascido: ele deve ser capaz de seguir objetos até a linha média. O movimento pode ser desordenado durante as primeiras
semanas  de  vida.  Muitos  recém­nascidos  apresentam  estrabismo  transitório  (desvio  ou  movimento  migratório  dos  olhos
independentemente um do outro) e nistagmo migratório (movimento ocular involuntário repetitivo), que é causado pelo controle
muscular imaturo. Estes são normais nos primeiros 3 a 6 meses de vida.
Examine  as  estruturas  internas  do  olho.  Um  reflexo  vermelho  (aspecto  vermelho  luminoso  visto  na  retina)  deve  ser
observado bilateralmente na retinoscopia. O reflexo vermelho normalmente não mostra opacidade ou irregularidades.
A  conjuntivite  química  normalmente  ocorre  nas  primeiras  24  horas  após  a  instilação  de  profilaxia  ocular  depois  do
nascimento. Há edema palpebral com secreção estéril de ambos os olhos. Geralmente desaparece no decorrer de 48 horas, sem
tratamento.
Orelhas. Inspecione o tamanho, a forma, a condição da pele, a localização, a quantidade de cartilagem e a perviedade do meato
acústico. As orelhas devem ser macias e flexíveis e devem recuar rápido e facilmente quando dobradas e liberadas. As orelhas
devem  estar  alinhadas  ao  canto  externo  dos  olhos.  Orelhas  de  implantação  baixa  e  de  formato  anormal  são  características  de
muitas  síndromes  e  anomalias  genéticas,  como  as  trissomias  do  13  ou  do  18,  e  alterações  de  órgãos  internos  envolvendo  o
sistema renal. Achados de acrocórdons pré­auriculares ou nos seios da face exigem uma avaliação mais aprofundada à procura
de possíveis anomalias renais, já que ambos os sistemas se desenvolvem ao mesmo tempo.
Tipicamente,  a  otoscopia  não  é  feita,  porque  o  meato  acústico  da  orelha  do  recém­nascido  está  preenchido  com  líquido
amniótico e vérnix caseoso, o que dificulta a visualização da membrana timpânica.
Nos  EUA,  o  rastreamento  auditivo  neonatal  é  exigido  por  lei  na  maioria  dos  estados  (o  que  é  discutido  mais  adiante  neste
capítulo). A perda auditiva é o defeito congênito mais comum nos EUA: 1 em cada 1.000 recém­nascidos tem surdez grave e 3
em cada 1.000 têm algum grau de deficiência auditiva (March of Dimes, 2015a). Atrasos na identificação e intervenção podem
afetar  o  desenvolvimento  cognitivo,  verbal,  comportamental  e  emocional  da  criança.  O  rastreamento  ao  nascimento  reduziu  a
idade em que os recém­nascidos com perda auditiva são identificados e melhorou drasticamente as taxas de intervenção precoce.
Os tratamentos disponíveis incluem o implante coclear, a amplificação da audição e o acompanhamento por fonoaudiólogo,
otorrinolaringologista,  pediatra,  geneticista  e  especialista  em  educação  de  surdos  (Nikolopoulos,  2015).  Antes  do  rastreamento
neonatal  universal,  as  crianças  geralmente  já  tinham  mais  de  2  anos  até  que  uma  perda  auditiva  congênita  significativa  fosse
detectada; a essa altura, isso já tinha comprometido suas habilidades de fala e linguagem (CDC, 2015b).
As  causas  da  perda  auditiva  podem  ser  condutivas,  neurossensoriais  ou  centrais.  Os  fatores  de  risco  para  perda  auditiva
congênita  incluem  infecção  por  citomegalovírus  e  parto  pré­termo  necessitando  de  internação  em  uma  unidade  de  terapia
intensiva neonatal (UTIN).
Para  avaliar  a  capacidade  auditiva  geral,  observe  a  resposta  do  recém­nascido  a  ruídos  e  conversas.  O  recém­nascido
geralmente se volta para esses ruídos e se assusta com sons altos.

PESCOÇO
Inspecione  o  pescoço  do  recém­nascido  avaliando  seu  movimento  e  a  capacidade  de  sustentar  a  cabeça.  O  pescoço  do  recém­
nascido parece quase inexistente, porque é muito curto. Geralmente são observadas pregas. O pescoço deve mover­se livremente
em  todas  as  direções  e  deve  ser  capaz  de  sustentar  a  cabeça  em  uma  posição  mediana.  O  recém­nascido  deve  ter  controle  de
cabeça suficiente para ser capaz de segurá­la brevemente sem apoio. Relate quaisquer desvios, como a restrição no movimento
do pescoço ou a ausência de controle da cabeça.
Inspecione  também  as  clavículas,  que  devem  ser  retas  e  estar  intactas.  As  clavículas  são  os  ossos  mais  comumente
fraturados  em  recém­nascidos,  especialmente  os  macrossômicos  que  passam  por  partos  vaginais  difíceis,  partos  vaginais
instrumentados,  posições  fetais  anormais  e  na  obesidade  materna.  Na  maioria  dos  casos,  a  clavícula  fraturada  é  assintomática,
mas pode­se observar edema, crepitação e movimento diminuído ou ausente e dor espontânea ou à mobilização do braço afetado.
Tipicamente,  os  fatores  de  risco  importantes  de  fraturas  de  clavícula  são  partos  com  vácuo­extrator  e  fetos  macrossômicos
(Ahn et al.,  2015).  Se  o  recém­nascido  com  fratura  clavicular  estiver  com  dor,  o  braço  afetado  deve  ser  imobilizado,  com  o
braço abduzido em mais de 60° e o cotovelo flexionado a mais de 90°. Além da imobilização, o tratamento envolve minimizar a
dor em geral.

TÓRAX
Inspecione o tórax do recém­nascido avaliando o tamanho, o formato e a simetria. O tórax do recém­nascido deve ser redondo,
simétrico  e  2  a  3  cm  menor  do  que  a  circunferência  da  cabeça.  O  processo  xifoide  pode  ser  proeminente  ao  nascimento,  mas
geralmente  torna­se  menos  evidente  conforme  o  tecido  adiposo  se  acumula.  Os  mamilos  podem  estar  ingurgitados  e  eliminar
uma  secreção  branca.  Essa  secreção,  que  ocorre  em  ambos  os  sexos,  é  decorrente  da  exposição  intrauterina  a  altos  níveis  de
estrogênio  materno.  Esse  ingurgitamento  e  a  secreção  leitosa  geralmente  desaparecem  em  algumas  semanas.  Alguns  recém­
nascidos  podem  ter  mamilos  extras,  chamados  de  mamilos  supranumerários.  Tipicamente,  consistem  em  pequenas  áreas
pigmentadas  elevadas,  alinhadas  verticalmente  com  o  mamilo  principal,  5  a  6  cm  abaixo  do  mamilo  normal.  Os  mamilos
supranumerários podem ser unilaterais ou bilaterais e podem incluir aréola, mamilo ou ambos. Tendem a ser hereditários e não
contêm tecido glandular. Geralmente acredita­se que os mamilos supranumerários sejam benignos. Alguns estudos têm sugerido
uma associação a anomalias renais ou urogenitais, enquanto outros estudos não conseguiram demonstrar essa associação. Não há
evidências suficientes para recomendar exames de imagem ou remoção, na ausência de outras preocupações clínicas ou achados
físicos (Gloster, Gebauer, & Mistur, 2016b). Tranquilize os pais de que esses pequenos mamilos extras são inofensivos.
O  tórax  do  recém­nascido  geralmente  tem  forma  de  barril,  é  simétrico  e  tem  diâmetros  anteroposterior  e  lateral  iguais.
Ausculte bilateralmente os sons respiratórios pulmonares, para verificar a simetria entre os lados. Deve­se auscultar murmúrio
vesicular normal, com pouca diferença entre a inspiração e a expiração. Crepitações finas podem ser auscultadas na inspiração
logo  após  o  nascimento,  em  decorrência  do  líquido  amniótico  sendo  removido  dos  pulmões.  O  murmúrio  vesicular  diminuído
pode indicar atelectasia ou pneumonia (Weber & Kelley, 2014).
Ausculte o coração quando o recém­nascido estiver calmo ou dormindo. As bulhas cardíacas B1 e B2 estão hiperfonéticas ao
nascimento. O ponto de impulso máximo encontra­se lateralmente à linha hemiclavicular, localizada no quarto espaço intercostal.
O ponto de impulso máximo deslocado pode indicar pneumotórax hipertensivo ou cardiomegalia. O achado de sopros é comum
durante  as  primeiras  horas  de  vida  enquanto  o  forame  oval  está  se  fechando.  Embora  os  sopros  cardíacos  no  período  neonatal
não indiquem necessariamente cardiopatia, devem ser investigados se persistirem (Fillipps & Bucciarelli, 2015).

ABDOME
Inspecione a forma e a movimentação do abdome. Tipicamente, o abdome do recém­nascido é protuberante, mas não distendido.
Esse  contorno  é  decorrente  da  imaturidade  dos  músculos  abdominais.  Os  movimentos  abdominais  são  sincronizados  com  a
respiração, porque os recém­nascidos às vezes são respiradores abdominais.
Ausculte os ruídos intestinais nos quatro quadrantes e, em seguida, palpe o abdome avaliando sua consistência, se existem
massas e se há dor à palpação. Realize a ausculta e a palpação sistemática no sentido horário até que todos os quatro quadrantes
tenham sido examinados. Palpe delicadamente o fígado, os rins e quaisquer massas. O fígado normalmente é palpável 1 a 3 cm
abaixo  da  margem  costal,  na  linha  hemiclavicular.  Os  rins  estão  1  a  2  cm  acima,  de  ambos  os  lados  do  umbigo.  Achados
normais  incluem  a  ausculta  de  ruídos  intestinais  nos  quatro  quadrantes  e  ausência  de  massas  ou  dor  à  palpação.  Ruídos
intestinais  ausentes  ou  hiperativos  podem  indicar  obstrução  intestinal.  A  distensão  abdominal  pode  indicar  ascite,  obstrução,
infecção,  massas  ou  visceromegalia.  O  recém­nascido  também  pode  mostrar  sinais  de  abdome  sensível  (Springer  &  Glasser,
2015). Os exames de imagem são um dos pilares do diagnóstico de doenças abdominais e devem ser prontamente realizados no
recém­nascido com distensão abdominal para determinar a etiologia subjacente.
Inspecione a área do cordão umbilical analisando se há o número correto de vasos sanguíneos (duas artérias e uma veia). A
veia  umbilical  é  maior  do  que  as  duas  artérias  umbilicais.  O  achado  de  uma  única  artéria  umbilical  está  associado  a
anormalidades  renais  e  gastrintestinais.  Também  se  deve  inspecionar  a  área  umbilical  à  procura  de  sinais  de  sangramento,
infecção,  inflamação,  vermelhidão,  edema,  drenagem  purulenta  ou  sangramento,  granuloma  ou  comunicação  anormal  com  os
órgãos  intra­abdominais.  As  infecções  umbilicais  podem  ocorrer  em  virtude  de  um  remanescente  embriológico  ou  má  higiene.
Tradicionalmente,  os  microrganismos  grampositivos,  como  Staphylococcus  aureus  e  Streptococcus  pyogenes,  eram  os  mais
comumente  identificados,  mas  na  atualidade  são  encontradas  infecções  por  bactérias  gram­negativas  e  polimicrobianas.  A
infecção  do  cordão  umbilical  (onfalite)  pode  se  propagar  para  os  tecidos  adjacentes,  provocando  peritonite,  trombose  da  veia
hepática e abscesso hepático. Avaliação imediata e encaminhamento são necessários (Lomax, 2015).

ÓRGÃOS GENITAIS
Masculino. Inspecione  o  pênis  e  o  escroto  no  menino.  No  recém­nascido  circuncidado,  a  glande  deve  ser  lisa,  com  o  meato
centralizado  na  ponta  do  pênis.  A  glande  terá  aparência  avermelhada  até  que  cicatrize.  Quando  o  recém­nascido  não  foi
circuncidado,  o  prepúcio  deve  cobrir  a  glande.  Verifique  a  posição  do  meato  urinário:  deve  estar  na  linha  média,  na  ponta  da
glande. Se estiver na superfície ventral do pênis, a condição é denominada hipospadia; se estiver na superfície dorsal do pênis, é
denominada epispadia. Em ambos os casos, a circuncisão deve ser evitada até nova avaliação.
Inspecione  o  tamanho,  a  simetria,  a  coloração  e  o  pregueamento  no  escroto,  além  da  localização  dos  testículos.  O  escroto
geralmente  tem  aparência  relativamente  grande,  com  rugas  bem  formadas  que  deveriam  cobri­lo.  Não  deve  ter  abaulamento,
edema ou alteração da coloração (Figura 18.16A).
 FIGURA  18.16  Genitália  do  recém­nascido.  A.  Genitália  masculina.  Observe  a  coloração  escurecida  do
escroto. B. Genitália feminina.

Palpe  o  escroto  à  procura  dos  testículos,  que  devem  estar  nesse  local.  Os  testículos  devem  ser  firmes  e  lisos,  devendo
apresentar  tamanho  igual  em  ambos  os  lados  do  escroto  no  recém­nascido  a  termo.  Os  testículos  que  não  desceram  para  o
escroto (criptorquidia) podem ser palpados no canal inguinal no recém­nascido pré­termo; a criptorquidia pode ser unilateral ou
bilateral. Se os testículos não forem palpáveis no escroto, é necessária investigação adicional.

Feminino. Inspecione  os  órgãos  genitais  externos  das  recém­nascidas.  O  meato  uretral  está  localizado  abaixo  do  clitóris,  na
linha  média  (Mutter  &  Prat,  2014).  Em  contraste  com  a  genitália  masculina,  a  genitália  feminina  será  ingurgitada:  os  lábios
maiores  e  menores  do  pudendo  estão  edemaciados.  Os  lábios  maiores  são  grandes  e  recobrem  os  lábios  menores.  O  clitóris  é
grande  e  o  hímen  é  espesso.  Esses  achados  devem­se  aos  hormônios  maternos  estrogênio  e  progesterona  (Figura  18.16B).
Secreção vaginal composta por muco misturado com sangue também pode ser encontrada nas primeiras semanas de vida. Essa
secreção, chamada de pseudomenstruação, não demanda tratamento. Explique esse fenômeno aos pais.
As variações nas recém­nascidas podem incluir protuberância labial, o que pode indicar hérnia inguinal, genitália ambígua,
fístula retovaginal com fezes presentes na vagina e hímen imperfurado.
Masculino  e  feminino.  Inspecione  o  ânus  em  recémnascidos  dos  sexos  masculino  e  feminino,  avaliando  sua  posição  e  sua
perviedade.  A  eliminação  de  mecônio  indica  a  perviedade  anal.  Se  não  foi  eliminado  mecônio,  pode­se  inserir  um  termômetro
retal  lubrificado  ou  feito  um  toque  retal  para  determinar  se  existe  perviedade.  Achados  anormais  incluem  fissuras  ou  fístulas
anais e a não eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas após o nascimento.

MEMBROS E DORSO
Membros  superiores.  Inspecione  os  membros  superiores  do  recém­nascido  analisando  sua  aparência  e  movimentação.
Inspecione as mãos avaliando o formato, o número e a posição dos dedos e a existência de pregas palmares. Os braços e as mãos
do  recém­nascido  devem  ser  simétricos  e  devem  mover­se  ao  longo  da  amplitude  de  movimento,  sem  hesitação.  Observe  o
movimento espontâneo dos membros. Cada mão deve ter cinco dígitos. Observe se há dedos adicionais (polidactilia) ou fusão de
dois ou mais dedos (sindactilia). A maioria dos recém­nascidos apresenta três pregas palmares na mão. A prega palmar única,
chamada de linha simiesca, frequentemente está associada à síndrome de Down.
A  lesão  do  plexo  braquial  pode  ocorrer  durante  um  parto  difícil,  envolvendo  distocia  de  ombro.  A  paralisia  de  Erb  é  uma
lesão  resultante  de  danos  ao  plexo  braquial  superior,  e  as  paralisias  associadas  à  lesão  do  plexo  braquial  inferior  são
denominadas  paralisias  de  Klumpke.  Os  fatores  associados  à  paralisia  obstétrica  do  plexo  braquial  incluem  peso  grande  ao
nascimento,  parto  pélvico,  anomalias  do  parto,  parto  vaginal  com  fórceps  ou  vacuoextrator  e  distocia  de  ombro.  A  paralisia
obstétrica do plexo braquial resulta de tração lateral excessiva sobre a cabeça, afastando­a do ombro. Essa força sobre o plexo
braquial  pode  causar  vários  graus  de  lesão  aos  nervos.  O  braço  afetado  pende  flácido  ao  lado  do  corpo,  e  o  ombro  e  o  braço
afetados  permanecem  em  adução,  extensão  e  rotação  externa  com  pronação  de  antebraço.  Não  existe  reflexo  de  Moro  no  lado
afetado pela paralisia braquial. A recuperação completa pode demorar 6 meses ou mais. Pesquisas atuais indicam que as forças
de trabalho de parto endógenas são a etiologia dessa lesão. Apesar do treinamento no manejo da distocia do ombro e uma taxa de
cesariana crescente, a incidência de lesões do plexo braquial se manteve inalterada em comparação com 10 anos atrás (Tung &
Moore, 2015).

Membros  inferiores.  Avalie  os  membros  inferiores  do  mesmo  modo.  Eles  devem  ser  de  comprimento  igual,  com  pregas
cutâneas  simétricas.  Inspecione  se  há  pé  torto  congênito  (pés  voltados  para  dentro),  que  é  secundário  ao  posicionamento
intrauterino. O pé torto congênito pode ser posicional ou estrutural. Realize as manobras de Ortolani e Barlow para identificar
luxação  congênita  do  quadril,  comumente  chamada  de  displasia  do  desenvolvimento  do  quadril.  O  boxe  Procedimento  de
enfermagem 18.1 destaca os passos para realizar essas manobras.

Dorso. Inspecione o dorso. A coluna vertebral deve ter aparência reta e plana e deve ser facilmente flexionada quando o recém­
nascido  é  mantido  em  decúbito  ventral.  Observe  se  existe  tufo  de  pelo,  depressão  pilonidal  na  linha  média,  cisto  ou  massa  ao
longo da coluna vertebral. Esses achados anormais devem ser documentados e comunicados ao médico responsável.
A Tabela 18.3 resume a avaliação do recém­nascido.

ESTADO NEUROLÓGICO
Avalie o estado de alerta do recém­nascido, sua postura, seu tônus muscular e seus reflexos.

Estado  de  alerta,  postura  e  tônus  muscular  do  recém­nascido. O  recém­nascido  deve  estar  alerta  e  não  persistentemente
letárgico.  A  postura  normal  é  com  os  quadris  abduzidos  e  parcialmente  flexionados,  com  os  joelhos  fletidos.  Os  braços  estão
aduzidos, com os cotovelos flexionados. Os punhos muitas vezes estão fechados, com os dedos cobrindo o polegar.
Para  avaliar  o  tônus  muscular,  segure  o  recém­nascido  com  uma  das  mãos  sob  o  tórax.  Observe  como  os  músculos  do
pescoço  sustentam  a  cabeça.  Os  músculos  extensores  do  pescoço  devem  ser  capazes  de  sustentar  a  cabeça  alinhada  por  alguns
instantes.  Deve  haver  apenas  um  retardo  no  movimento  da  cabeça  ao  puxar  o  recém­nascido  para  sentar,  a  partir  do  decúbito
dorsal.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 18.1
 Realização das manobras de Barlow e Ortolani

Objetivo: detectar displasia congênita do desenvolvimento do quadril

Manobra de Ortolani Manobra de Barlow
1. Colocar  o  recém­nascido  em  decúbito1. Com  o  recém­nascido
dorsal  e  flexionar  os  quadris  e  joelhos  a ainda  em  decúbito  dorsal
90° e  segurando  a  parte
interna  das  coxas  (como
já  foi  mencionado),  aduzir
as  coxas  enquanto  aplica
pressão  para  fora  e  para
baixo às coxas
2. Segurar  a  parte  interna  das  coxas  e2. Sentir  a  cabeça  femoral
abduzir  o  quadril  (geralmente  a  cerca  de escorregando  para  fora
180°), aplicando pressão para cima do  acetábulo;  ouvir
também se há um clique

3. Atentar  para  quaisquer  ruídos  durante  a 

manobra.  Não  deve  haver  nenhum
“estalido”  ou  “clique”  quando  as  pernas
forem  abduzidas.  Esse  som  indicaria  o
choque  da  cabeça  femoral  contra  o
acetábulo  conforme  a  cabeça  torna  a  se
encaixar.  Isso  sugere  displasia  de
desenvolvimento do quadril

Adaptado de Tamai, J., & McCarthy, J. J. (2015). Developmental dysplasia of the hip. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/1248135­overview; e Weber, J., & Kelley, J. (2014). Health
assessment in nursing (5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Tabela 18.3 Resumo da avaliação do recém­nascido.

Avaliação Achados usuais Variações e

problemas
comuns

Medidas Circunferência da cabeça: PIG, GIG, pré­

antropométricas 33 a 37 cm termo, pós­termo
Circunferência do tórax:
30 a 33 cm Peso: 2.500 a
 4.000 g Comprimento: 45
a 55 cm

Sinais vitais Temperatura: 36,5 a 37,5°C  

Pulso apical: 110 a 160 bpm

Frequência respiratória: 30
a 60 irpm

Pele Normal: lisa, flexível, com Icterícia,

bom turgor, bem acrocianose,
hidratada, quente mília, manchas
mongólicas,
mancha salmão
(bicada de
cegonha)

Cabeça Normal: varia com a idade, o Microcefalia,

sexo e a etnia macrocefalia,
fontanelas
alargadas

Face Normal: bochechas cheias, Paralisia do nervo

características faciais facial, mancha
simétricas vinho do Porto,
hemangioma em
morango

Nariz Normal: pequeno, Malformação ou

implantado na linha obstrução
média, e estreito, com
capacidade de sentir
odores

Boca Normal: alinhada na linha Pérolas de Epstein,

média, simétrica, palatos dentes de
mole e duro intactos erupção precoce,
candidíase oral

Pescoço Normal: curto, com pregas, Movimentação

movendo­se livremente, restrita, fratura
recém­nascido sustenta a de clavícula
cabeça na linha média

Olhos Normal: brilhantes e Conjuntivite

dispostos simetricamente química,
no rosto, no mesmo hemorragias
plano das orelhas subconjuntivais
 Orelhas Normal: macias e flexíveis, Orelhas de
com retração rápida implantação
quando dobradas e baixa, perda
liberadas auditiva

Tórax Normal: redondo, simétrico, Ingurgitação dos

menor do que a cabeça mamilos,
secreção
esbranquiçada

Abdome Normal: contorno Distendido, apenas

protuberante, macio, três dois vasos no
vasos no cordão umbilical cordão umbilical

Órgãos genitais Menino normal: glande lisa, Escroto edemaciado

meato urinário centrado em meninos,
na extremidade do pênis secreção vaginal
em meninas
Menina normal: órgãos
genitais femininos
tumefeitos, em
decorrência do
estrogênio materno

Membros e coluna Normal: membros simétricos Luxação congênita

vertebral com movimentação livre do quadril; tufo
de pelo ou
depressão na
pele sobre a
coluna vertebral

Dados de Davidson, M. R. (2014). Fast facts for the neonatal nurse: A
nursing orientation and care guide in a nutshell. New York, NY: Springer
Publishing Company; e Weber, J., & Kelley, J. (2014). Health assessment
in nursing (5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Reflexos do recém­nascido. Avalie os reflexos do recém­nascido para determinar a função e o desenvolvimento neurológicos. A
ausência de reflexos ou a existência de reflexos anormais em um recém­nascido, a persistência de um reflexo além da idade em
que ele normalmente é integrado ou o retorno de um reflexo primitivo em uma criança mais velha ou em um adulto pode indicar
uma  doença  neurológica  (Tabela 18.4).  Os  reflexos  comumente  avaliados  em  recém­nascidos  incluem  os  reflexos  de  sucção,
Moro, marcha automática, tônico cervical, de busca, Babinski, preensão palmar e preensão plantar. Os reflexos espinais testados
incluem a reação de Galant e o reflexo anocutâneo (contração anal).
O reflexo de sucção é  provocado  estimulando  (tocando)  delicadamente  os  lábios  do  recém­nascido.  Tipicamente,  o  recém­
nascido  abre  a  boca  e  começa  um  movimento  de  sucção.  Colocar  um  dedo  enluvado  na  boca  do  recém­nascido  também  vai
desencadear um movimento de sucção (Figura 18.17A).
O reflexo  de  Moro,  também  chamado  de  reflexo  do  abraço,  ocorre  quando  o  recém­nascido  se  assusta.  Para  induzir  esse
reflexo, coloque o recém­nascido em decúbito dorsal. Sustente o peso da parte superior do corpo do recém­nascido pelos braços,
usando um movimento de elevação, sem levantar o recém­nascido da superfície. Em seguida, solte repentinamente os braços. O
recém­nascido então abre os braços e flexiona os joelhos; a seguir, os braços retornam ao tórax. Os dedos das mãos também se
abrem,  formando  um  C.  O  recém­nascido  parece  inicialmente  surpreso  e,  em  seguida,  relaxa  até  a  posição  normal  de  repouso
(Figura 18.17B).
Avalie  o  reflexo  de  marcha  automática  segurando  o  recém­nascido  na  posição  vertical  e  inclinado  para  a  frente  com  as
plantas dos pés tocando uma superfície plana. O recém­nascido deve fazer um movimento de dar passos e caminhar, alternando
flexão e extensão dos tornozelos (Figura 18.17C).

Tabela 18.4 Reflexos do recém­nascido: surgimento e
integração.

Reflexo Surgimento Integração

Piscadela Recém­nascido Persiste na idade adulta

Moro Recém­nascido 3 a 6 meses

Preensão palmar Recém­nascido 3 a 4 meses

Marcha Parto 1 a 2 meses

automática

Tônico cervical Recém­nascido 3 a 4 meses

Espirro Recém­nascido Persiste na idade adulta

Busca Parto 4 a 6 meses

Reflexo faríngeo Recém­nascido Persiste na idade adulta

Reflexo de tosse Recém­nascido Persiste na idade adulta

Sinal de Babinski Recém­nascido 12 meses

O reflexo tônico cervical se  assemelha  à  postura  de  um  esgrimista  e  muitas  vezes  é  chamado  de  reflexo  de  esgrima.  Teste
esse  reflexo  com  o  recém­nascido  em  decúbito  dorsal.  Vire  a  cabeça  do  recém­nascido  para  um  lado.  O  braço  para  o  qual  o
recém­nascido  está  olhando  deve  se  estender  imediatamente  para  longe  do  corpo  com  a  mão  parcialmente  aberta,  enquanto  o
outro  braço  é  flexionado  e  o  punho  é  cerrado  com  força.  Inverter  a  direção  para  a  qual  o  rosto  está  voltado  inverte  a  posição
(Figura 18.17D).
Instigue o reflexo de busca acariciando  a  bochecha  do  recém­nascido.  O  recém­nascido  deve  voltar­se  para  o  lado  que  foi
afagado e deve começar a fazer movimentos de sucção (Figura 18.17E).
  

FIGURA  18.17  Reflexos  do  recém­nascido.  A.  Reflexo  de  sucção.  B.  Reflexo  de  Moro.  C.  Reflexo  de  marcha
automática. D. Reflexo tônico cervical. E. Reflexo de busca. F. Sinal de Babinski. G. Preensão palmar. H. Preensão plantar.

O reflexo de Babinski deve existir por ocasião do nascimento e desaparece até aproximadamente 1 ano de idade. É provocado
pela estimulação da parte lateral da planta do pé do recém­nascido, do calcanhar em direção à bola do pé e cruzando­a. Os dedos
dos pés devem se espalhar. A diminuição da resposta indica um problema neurológico e exige acompanhamento (Figura 18.17F).
O  recém­nascido  apresenta  dois  reflexos  de  preensão:  a  preensão  palmar  e  a  preensão  plantar.  Provocar  o  reflexo  de
preensão palmar envolve colocar um dedo sobre a palma da mão aberta do recém­nascido. A mão do recém­nascido vai se fechar
em torno do dedo do examinador. Tentar remover o dedo faz com que a preensão fique mais forte. Os recém­nascidos têm uma
preensão forte e quase podem ser levantados de uma superfície plana se ambas as mãos forem utilizadas. A preensão deve ser
igual  bilateralmente  (Figura 18.17G).  A  preensão  plantar  é  semelhante  à  preensão  palmar.  Coloque  um  dedo  logo  abaixo  dos
dedos dos pés do recém­nascido. Os dedos dos pés tipicamente se curvam em torno do dedo do examinador (Figura 18.17H).
Piscar,  espirrar,  engasgar  e  tossir  são  reflexos  de  proteção  e  são  provocados  quando  um  objeto  ou  uma  luz  é  trazido
próximo  do  olho  (piscar),  quando  algo  irritante  é  engolido  ou  uma  seringa  é  utilizada  para  a  aspiração  (reflexo  faríngeo  e  de
tosse) ou um irritante é trazido para perto do nariz (espirro).
A reação de Galant (reflexo de encurvamento do tronco) já existe por ocasião do nascimento e desaparece em alguns dias a 4
semanas  (Figura  18.18).  Com  o  recém­nascido  em  decúbito  ventral  ou  em  suspensão  ventral,  aplique  uma  pressão  firme  e
deslize um dedo para baixo em cada lateral da coluna vertebral. Esse estímulo fará com que a pelve flexione em direção ao lado
estimulado.  Isso  indica  que  a  inervação  T2S1  está  íntegra.  A  falta  de  resposta  indica  um  problema  neurológico  ou  da  medula
espinal.
O reflexo anocutâneo (contração anal) é provocado pela estimulação da pele perianal próxima do ânus. O esfíncter externo
se contrai imediatamente com a estimulação. Isso indica inervação S4S5 íntegra (Marcdante & Kliegman, 2014).

Intervenções de enfermagem
Desenvolver  a  confiança  em  cuidar  de  seu  recém­nascido  é  um  desafio  para  a  maioria  dos  pais/entes  queridos/parceiros.  É
preciso tempo e paciência e muitas instruções fornecidas pelo enfermeiro. “Informar e demonstrar” aos pais orientações sobre o
recém­nascido e todos os procedimentos (p. ex., alimentação, banho, troca de fraldas e roupas, manuseio) envolvidos no cuidado
diário são as principais intervenções de enfermagem.

FIGURA 18.18 Reação  de  Galant.  Quando  a  região  paravertebral  é  estimulada,  o  recém­nascido  flexiona  lateralmente
seu tronco em direção ao estímulo. (Copyright Caroline Brown, RNC, MS, DEd.)

Cuidados gerais ao recém­nascido
Em geral, os cuidados ao recém­nascido envolvem banho e higiene, cuidados com a região genital e as fraldas, cuidados com o
coto  umbilical,  cuidados  com  a  circuncisão,  medidas  de  segurança  ambiental  e  prevenção  de  infecções.  Os  enfermeiros  devem
ensinar  essas  habilidades  aos  pais  e  devem  servir  de  modelo  para  a  interação  adequada  e  coerente  com  os  recém­nascidos.
Demonstrar  respeito  à  criança  e  à  família  ajuda  a  promover  uma  atmosfera  positiva  para  promover  o  crescimento  e
desenvolvimento do recém­nascido.

BANHO E HIGIENE
Imediatamente após o parto, secar o recém­nascido e remover o sangue pode minimizar o risco de infecção causada pelo vírus da
hepatite  B  (HBV),  herpes­vírus  (HSV)  e  HIV,  mas  os  benefícios  específicos  dessa  prática  permanecem  obscuros.  Até  que  o
recém­nascido tenha recebido um banho completo, devem ser usadas as precauções padrão em seu manuseio. Os profissionais de
enfermagem  devem  seguir  a  política  do  hospital  em  relação  à  cronologia  e  aos  procedimentos  de  banho  e  higiene  do  recém­
nascido.
Os recém­nascidos recebem um banho principalmente por motivos estéticos; o banho é adiado até que a estabilidade térmica
e cardiorrespiratória esteja assegurada. As razões tradicionais pelas quais os enfermeiros dão o banho no recém­nascido são para
que eles possam realizar um exame físico, reduzir o efeito da hipotermia e possibilitar que a mãe descanse (Davidson, 2014). No
entanto, pesquisas recentes sugerem que os enfermeiros não precisam dar o primeiro banho no recém­nascido, a fim de reduzir a
perda  de  calor;  em  vez  disso,  os  pais  poderiam  ter  essa  oportunidade,  apoiados  pelo  enfermeiro.  Um  estudo  descobriu  que  a
perda de calor foi semelhante nos recém­nascidos banhados pelos pais em relação àqueles que receberam o banho do enfermeiro
(Davidson, 2014).
O boxe Procedimento de enfermagem 18.2 explica os passos para o banho do recém­nascido. É importante que o enfermeiro
use luvas, por causa da potencial exposição ao sangue materno no recém­nascido, e dê o banho rapidamente, secando­o bem para
evitar a perda de calor por evaporação.
Após o banho, coloque o recém­nascido no berço aquecido e envolva­o firmemente em cobertores para evitar a refrigeração.
Verifique a temperatura do recém­nascido dentro de 1 hora para ter certeza de que esteja dentro dos limites normais. Se estiver
baixa, coloque o recém­nascido novamente sob uma fonte de calor radiante.
Após o primeiro banho, o recém­nascido pode não receber outro banho completo durante a permanência na maternidade. A
região  genital  será  limpa  a  cada  troca  de  fralda,  e  qualquer  respingo  de  leite  materno  ou  da  fórmula  infantil  nas  dobras  do
pescoço do recém­nascido durante a mamada deve ser limpo. Água limpa e sabão neutro são apropriados para higienizar a área
genital. O uso de loções, óleo infantil e talco não é incentivado, porque os óleos e loções podem levar à irritação da pele e podem
causar erupções cutâneas. Os talcos não devem ser utilizados porque podem ser inspirados, provocando desconforto respiratório.
Se os pais quiserem usar óleos e loções, peça que apliquem um pouco na mão primeiro, longe do recém­nascido, o que aquece o
produto. Em seguida, os pais devem aplicar a loção ou o óleo com moderação.
Incentive os pais a reunir todos os itens necessários antes de iniciar o banho: um pano macio e limpo, duas bolas de algodão
para limpar os olhos, sabonete e xampu suave e sem perfume, toalhas ou mantas, uma banheira ou bacia com água morna, uma
fralda limpa e uma muda de roupa. Instrua os pais de que um banho 2 ou 3 vezes/semana é suficiente no primeiro ano; banhos
mais frequentes podem ressecar a pele. Os pais não devem imergir totalmente o recém­nascido em água até que a área do coto
umbilical tenha cicatrizado – até 2 semanas após o nascimento. Incentive os pais a dar um banho de esponja no recém­nascido
até  que  o  coto  umbilical  tenha  caído  e  a  região  do  umbigo  tenha  cicatrizado  completamente.  Se  o  recém­nascido  tiver  sido
circuncidado, aconselhe os pais a esperar até que a área também tenha cicatrizado (geralmente em 1 a 2 semanas). Até lá, limpe o
pênis com água e sabão neutro e aplique um pouco de vaselina na ponta para evitar que a fralda grude no pênis. Instrua os pais a
não  apertar  a  fralda  e  a  colocar  o  recém­nascido  recém­circuncidado  em  decúbito  lateral  ou  dorsal  para  evitar  compressão  e
irritação do pênis.
Outras orientações para o banho em recém­nascidos constam no boxe Diretrizes de ensino 18.1.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 18.2

Banho no recém­nascido

É  importante  que  o  enfermeiro  use  luvas,  por  causa  da  potencial  exposição  ao  sangue  materno  no  recém­
nascido,  e  dê  o  banho  rapidamente,  secando­o  bem  para  evitar  a  perda  de  calor  por  evaporação.  O  recém­
nascido deve ser mantido coberto para evitar a perda de calor durante o banho.
1. Começar lavando o recém­nascido da área mais limpa (os olhos) e prosseguir para a área mais suja (a área
da fralda) para evitar a contaminação cruzada. Usar água morna limpa no rosto e nos olhos, acrescentando
um sabonete suave (p. ex., Dove®) para limpar o restante do corpo. Lavar, enxaguar e secar cada área antes
de prosseguir para a próxima
2. Lavar  o  cabelo  com  água  corrente  para  que  o  couro  cabeludo  possa  ser  cuidadosamente  limpo.  Pode  ser
usado  um  xampu  ou  sabonete  neutro.  Lavar  as  duas  áreas  de  fontanela.  Frequentemente,  os  pais  evitam
esses “pontos fracos” porque temem que vão “ferir o encéfalo do recém­nascido” se esfregarem com muita
força.  É  preciso  tranquilizá­los  de  que  existe  uma  forte  membrana  fornecendo  proteção.  Incentive  os  pais  a
limparem  e  lavarem  essas  áreas  também.  Se  a  fontanela  anterior  não  estiver  bem  limpa  após  a  lavagem,
pode se desenvolver uma crosta láctea (lâminas secas no couro cabeludo) Evite molhar os ouvidos para evitar
infecções
3. Certificar­se  de  limpar  todas  as  pregas  do  corpo,  especialmente  as  dobras  do  pescoço,  para  remover
qualquer leite que possa ter pingado ou escorrido para essas áreas

4. Continuar descendo e lavando o tronco e os membros, terminando com a área genital

Diretrizes de ensino 18.1
Banho no recém­nascido

• Escolher um ambiente aquecido, com uma superfície plana em uma altura de trabalho confortável
• Antes do banho, reunir todo o material necessário para que esteja ao seu alcance
• Nunca deixar o recém­nascido sozinho ou desacompanhado durante o banho
• Tirar a roupa do recém­nascido, incluindo a camiseta e a fralda
• Sempre apoiar a cabeça e o pescoço do recém­nascido ao movê­lo ou posicioná­lo
• Colocar um cobertor ou toalha debaixo do recém­nascido para fins de aquecimento e conforto
• Nesta ordem, progredir da área mais limpa para a mais suja:
• Limpar  os  olhos  com  água,  usando  bolas  de  algodão  ou  uma  toalha.  Limpar  a  partir  do  canto  interno
para o externo dos olhos com partes distintas da toalha
• Lavar o restante do rosto, incluindo as orelhas, com água limpa
• Usar xampu infantil, lavar cuidadosamente os cabelos e enxaguar com água
• Prestar atenção especial às dobras do corpo e secálas bem
• Lavar os membros, o tronco e o dorso. Lavar, enxaguar, secar e cobrir
• Lavar a área da fralda por último, usando água e sabão, e secar; observar se há erupções cutâneas
• Colocar uma fralda nova e roupas limpas após o banho
CUIDADOS COM A ÁREA GENITAL E FRALDAS
Os padrões de eliminação do recém­nascido são bastante individualizados. Habitualmente, a cor da urina é âmbar­clara. O uso de
6 a 12 fraldas por dia indica hidratação adequada. As fezes podem mudar de coloração, consistência e frequência de eliminação
sem  sinalizar  um  problema.  O  mecônio  é  eliminado  nas  primeiras  48  horas  após  o  nascimento;  as  fezes  são  espessas,
alcatroadas,  pegajosas  e  de  coloração  verde­escura.  As  fezes  de  transição  (ralas,  marrons  a  verdes,  menos  pegajosas  que  o
mecônio) tipicamente aparecem no 3o dia  após  o  início  da  alimentação.  As  características  das  fezes  após  as  fezes  de  transição
dependem  de  o  recém­nascido  ser  amamentado  ou  alimentado  com  fórmula.  Os  recém­nascidos  amamentados  eliminam
tipicamente  fezes  pastosas,  cor  de  mostarda,  de  consistência  granulosa;  os  recém­nascidos  alimentados  com  fórmula  eliminam
fezes  amarelas  a  marrom,  amolecidas,  de  consistência  pastosa.  Desde  que  o  recém­nascido  pareça  satisfeito,  esteja  comendo
normalmente e não mostre sinais de doença, pequenas alterações no padrão de defecação não devem gerar preocupação.
O  recém­nascido  deve  ser  verificado  com  frequência  para  ver  se  é  necessário  trocar  sua  fralda,  especialmente  após  a
alimentação.  Utilize  as  precauções  padrão  ao  prestar  cuidados  à  área  da  fralda.  Instrua  os  pais  a  manter  a  margem  superior  da
fralda dobrada abaixo da área do coto umbilical para evitar irritações; instrua­os também a deixar que o ar circule para ajudar a
secar o coto umbilical. No caso de recém­nascido/lactente do sexo masculino, apontar o pênis para baixo para evitar que a urina
molhe a parte superior da fralda na altura da cicatriz umbilical.
Pode ser difícil remover o mecônio da pele. Use água limpa ou lenços umedecidos de limpeza, se necessário, para limpar a
área. Ensine os pais a limpar a área da fralda corretamente e a prevenir irritações de pele. Incentive­os a evitar produtos como
talco e itens perfumados, que podem irritar a pele do recém­nascido.
Discuta  os  prós  e  contras  do  uso  de  fraldas  de  pano  vs.  fraldas  descartáveis,  para  que  os  pais  possam  tomar  decisões
informadas. Independentemente do tipo de fraldas usadas, serão necessárias até 10 fraldas por dia, ou cerca de 70 por semana.
As informações adicionais sobre as trocas de fraldas podem incluir:

• Antes  de  trocar  as  fraldas,  certificar­se  de  que  todo  o  material  esteja  ao  seu  alcance,  incluindo  a  fralda  limpa,  o  agente  de
limpeza ou os lenços umedecidos e a pomada
• Colocar o recém­nascido em um fraldário e retirar a fralda suja
• Usar água e sabonete neutro ou lenços umedecidos para limpar cuidadosamente a área genital; limpar as meninas da frente
para trás, para evitar infecções urinárias
• Lavar bem as mãos antes e depois de trocar a fralda.

Durante a prestação de cuidados à área genital, os pais devem observar a área atentamente à procura de sinais de irritação ou
erupções cutâneas. As dicas para impedir ou curar uma assadura incluem:

• Trocar as fraldas com frequência, especialmente após cada episódio de defecação
• Aplicar um creme de “barreira”, como a associação de lanolina, vaselina e vitaminas A e D, ou creme de Aloe vera, após a
limpeza com água e sabão neutro
• Usar sabão sem perfume e sem corante para lavar fraldas de pano
• Evitar o uso de calças plásticas, porque elas tendem a reter umidade
• Expor as nádegas do recém­nascido ao ar livre várias vezes por dia
• Colocar as nádegas do lactente em água aquecida depois de ele ficar de fralda a noite toda.

Anote!
Aconselhe  os  pais  de  que  uma  erupção  cutânea  (“assadura”)  que  persiste  por  mais  de  3  dias  pode  ter  origem  fúngica  e  pode
necessitar de tratamento adicional. Incentive os pais a entrar em contato com o médico.

CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL
O  coto  umbilical  começa  a  secar  algumas  horas  após  o  nascimento  e  está  murcho  e  enegrecido  no  segundo  ou  terceiro  dias  de
vida. Sete a 10 dias depois do nascimento, o coto do cordão umbilical se desprende e ocorre cicatrização. Durante esse período
de  transição,  são  necessárias  avaliações  frequentes  da  área  para  detectar  quaisquer  sangramentos  ou  sinais  de  infecção.  O
sangramento do coto umbilical é anormal e pode ocorrer se a pinça tiver afrouxado. Qualquer secreção no coto umbilical também
é anormal e geralmente é causada por infecção, o que demanda tratamento imediato.
Para  proteger  a  área  do  coto  umbilical  durante  as  trocas  de  fralda,  aplique  ao  coto  do  cordão  o  agente  apropriado  (p.  ex.,
corante  triplo,  álcool  ou  um  agente  antimicrobiano)  de  acordo  com  a  política  da  instituição,  a  fim  de  evitar  infecções
ascendentes. Recomendam­se agentes de limpeza de uso único para evitar a contaminação cruzada com outros recém­nascidos.
Espere para remover a pinça do coto umbilical cerca de 24 horas após o nascimento, usando um cortador de pinça específico. No
entanto, se o coto umbilical ainda estiver úmido, mantenha a pinça e faça um encaminhamento a uma instituição de saúde para
que um enfermeiro de cuidados domiciliares possa removê­la após a alta. Sempre respeite as políticas da instituição relacionadas
com  os  cuidados  com  o  coto  umbilical;  podem  ser  necessárias  mudanças  na  política  de  acordo  com  os  achados  das  pesquisas
mais recentes.
Muitos  pais  evitam  o  contato  com  o  local  do  coto  umbilical  para  garantir  que  não  o  “machuquem”.  Ensineos  a  cuidar  do
local quando forem para casa para evitar complicações (Diretrizes de ensino 18.2).

Diretrizes de ensino 18.2
Cuidados com o coto umbilical

• Observar se há sangramento, vermelhidão, drenagem ou odor desagradável no coto do cordão umbilical e
relatar isso ao pediatra de seu filho imediatamente
• Evitar banhos de banheira até que o coto umbilical tenha caído e a área tenha cicatrizado
• Expor o coto do cordão umbilical ao ar livre tanto quanto possível ao longo do dia
• Dobrar  a  fralda  abaixo  da  altura  do  coto  umbilical  para  evitar  a  contaminação  do  local  e  para  promover  a
secagem do mesmo ao ar livre
• Observar o coto do cordão, cuja cor passa de amarelo para marrom a preto. Isso é normal
• Nunca puxar o coto umbilical nem tentar soltá­lo; ele vai cair naturalmente

CIRCUNCISÃO E CUIDADOS COM O PÊNIS
A  circuncisão  é  um  dos  procedimentos  cirúrgicos  mais  antigos  e  mais  realizados  em  todo  o  planeta,  mas  ainda  é  motivo  de
controvérsia.  É  realizada  por  motivos  clínicos,  religiosos,  culturais  e  sociais.  A circuncisão consiste  na  remoção  cirúrgica  de
todo ou de parte do prepúcio do pênis (Freedman & Hurwitz, 2015). Ela tem sido feita tradicionalmente por motivos clínicos e
de  higiene,  e  é  o  mais  antigo  rito  religioso  conhecido.  Na  fé  judaica,  a  circuncisão  é  um  ritual  que  é  realizado  por
um mohel (circuncisador  ordenado)  no  oitavo  dia  após  o  nascimento,  se  possível.  A  circuncisão  é  seguida  por  uma  cerimônia
religiosa judaica (bris),  tipicamente  em  casa,  durante  a  qual  o  recém­nascido  recebe  seu  nome  e  simbolicamente  é  aceito  pela
comunidade religiosa judaica.
A  maioria  das  outras  circuncisões  é  realizada  no  hospital  antes  da  alta  do  recém­nascido,  se  isso  for  conveniente  para  os
genitores, ou quando o recém­nascido é levado ao consultório do pediatra após a alta hospitalar. O procedimento ambulatorial é
prático e tem um registro comprovado de segurança. Existem três métodos de circuncisão comumente utilizados: a pinça Gomco,
o dispositivo Hollister Plastibell® e  a  pinça  Mogen.  Durante  o  procedimento  de  circuncisão,  parte  do  prepúcio  é  removida  por
pinçamento e cortada com um bisturi (pinça Mogen ou Gomco) ou usando um Plastibell®. O Plastibell® é um anel plástico que é
ajustado sobre a glande, sendo o excesso de prepúcio puxado por sobre ele. A sutura é amarrada ao redor da borda para aplicar
pressão  sobre  os  vasos  sanguíneos,  criando  uma  hemostasia.  O  excesso  de  prepúcio  é  cortado.  O  anel  plástico  permanece  no
local  até  a  cicatrização.  O  anel  plástico  tipicamente  se  solta  e  cai  em  cerca  de  1  semana.  Vaselina  deve  ser  aplicada  na  área
circuncidada após o procedimento ser realizado com um grampo Gomco ou Mogen (Sinkey et al., 2015) (Figura 18.19).
O debate sobre a circuncisão neonatal de rotina nos EUA continua. Durante muitos anos, os supostos benefícios e malefícios
da circuncisão foram debatidos na literatura médica e na sociedade em geral, sem nenhum consenso claro até o momento. Apesar
da controvérsia, a circuncisão é o procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado em recém­nascidos, e quase dois terços
(61%) dos recém­nascidos norte­americanos são circuncidados (CDC, 2015c).
Declaração de política da American Academy of Pediatrics (AAP). A declaração de política da AAP indica que a circuncisão
do  recém­nascido  tem  potenciais  desvantagens  e  riscos,  bem  como  benefícios  e  vantagens  clínicas.  Os  riscos  para  o  recém­
nascido incluem infecção, hemorragia, deiscência de pele, aderências, fístula uretral e dor. Os benefícios para o recém­nascido
incluem:

• As infecções urinárias são um pouco menos frequentes em meninos circuncidados. No entanto, as taxas são baixas tanto em
meninos circuncidados quanto não circuncidados, e as infecções são facilmente tratadas sem sequelas a longo prazo
• As infecções/doenças sexualmente transmissíveis são menos comuns em homens circuncidados, mas acredita­se que o risco
esteja  mais  relacionado  com  fatores  comportamentais  do  que  à  condição  de  circuncisão.  Todavia,  os  homens  circuncidados
correm um risco 50% menor de contrair infecção pelo HIV, por herpes­vírus simples (HSV), papilomavírus humano (HPV),
doença ulcerosa genital, vaginose bacteriana e tricomoníase (Tobian, Kacker, & Quinn, 2014)
• Parece haver uma taxa discretamente mais baixa de câncer de pênis em homens circuncidados. No entanto, o câncer de pênis
é  raro,  e  os  fatores  de  risco,  como  verrugas  genitais,  infecção  por  HPV,  múltiplas  parceiras  sexuais  e  tabagismo,  parecem
desempenhar  um  papel  muito  maior  na  etiologia  do  câncer  de  pênis  do  que  o  fato  de  ter  sido  realizada  circuncisão
(Marcdante & Kliegman, 2014).

FIGURA  18.19  Circuncisão.  A.  Antes  do  procedimento.  B.  Grampo  aplicado  e  prepúcio  removido.  C.  Aspecto  após  a
circuncisão.

As novas recomendações da AAP afirmam que, se os pais decidirem circuncidar seus recém­nascidos, é obrigatório fornecer
alívio  da  dor.  Uma  pesquisa  descobriu  que  os  recém­nascidos  circuncidados  sem  analgesia  sentem  dor  e  estresse,  o  que  é
indicado por alterações na frequência cardíaca, na pressão arterial, na saturação de oxigênio e nos níveis de cortisol (Morrison et
al.,  2014).  Os  métodos  analgésicos  podem  incluir  EMLA®  em  creme  (mistura  tópica  de  anestésicos  locais,  lidocaína  e
prilocaína), bloqueio do nervo dorsal do pênis com lidocaína tamponada, paracetamol, contato pele com pele, uma chupeta com
sacarose e envolver o recém­nascido em mantas (Cunningham et al., 2014).
A  AAP  (2015e)  recomenda  que  os  pais  recebam  informações  acuradas  e  imparciais  sobre  os  riscos  e  benefícios  da
circuncisão.  Tal  como  acontece  com  outros  procedimentos  em  recém­nascidos,  as  pesquisas  continuam  sendo  realizadas.  O
enfermeiro  deve  manter­se  informado  sobre  as  pesquisas  médicas  atuais,  para  possibilitar  que  os  pais  tomem  decisões
informadas.  A  ausência  de  evidências  médicas  convincentes  a  favor  ou  contra  a  circuncisão  do  recém­nascido  torna  o
consentimento  livre  e  informado  dos  pais  de  suma  importância.  A  discussão  em  relação  à  circuncisão  envolve  considerações
culturais,  religiosas,  médicas  e  emocionais.  O  enfermeiro  pode  ter  dificuldades  em  permanecer  imparcial  e  em  não  deixar  que
suas emoções influenciem ao apresentar os fatos aos pais. A circuncisão é uma decisão muito pessoal para os pais, e a grande
responsabilidade  do  enfermeiro  é  informá­los  sobre  os  riscos  e  benefícios  do  procedimento  e  abordar  suas  preocupações,  de
modo que possam tomar uma decisão plenamente informada.

Anote!
A  decisão  de  circuncidar  o  recém­nascido  muitas  vezes  é  social,  sendo  que  o  fator  que  mais  pesa  é  o  fato  de  o  pai  do  recém­
nascido ser circuncidado (Mielke, 2014).5
 O preparo pré­operatório para circuncisão deve incluir a confirmação dos seguintes itens:

• O recém­nascido com pelo menos 12 horas de vida ou mais
• O recém­nascido recebeu a profilaxia padrão com vitamina K
• O recém­nascido urinou normalmente pelo menos uma vez após o parto
• O recém­nascido não mamou pelo menos uma hora antes do procedimento
• O responsável legal assinou o formulário de consentimento informado
• Foi realizada identificação correta do recém­nascido levado à sala de procedimento.

Imediatamente  após  a  circuncisão,  a  ponta  do  pênis  geralmente  é  recoberta  com  uma  gaze  umedecida  com  vaselina  em  gel
para evitar que a ferida grude na fralda. Os cuidados continuados a esse local incluem:

• Avaliar se há sangramento a cada 30 minutos durante pelo menos 2 horas
• Documentar a primeira micção para avaliar se há obstrução urinária ou edema
• Derramar  água  e  sabão  sobre  a  área  diariamente  e,  em  seguida,  enxaguar  com  água  morna  e  secar  sem  esfregar  (dar
pancadinhas com a toalha)
• Aplicar um pouco de vaselina a cada troca de fralda se tiver sido utilizado Plastibell®; limpar com água e sabão neutro, se
tiverem sido utilizadas outras técnicas
• Prender a fralda frouxamente sobre o pênis e evitar colocar o recém­nascido em decúbito ventral para evitar atrito.

Se tiver sido utilizado um Plastibell®, ele cairá por si só em cerca de 1 semana. Informe isso aos pais e aconselhe­os a não o
retirar  antes  disso.  Também  instrua  os  pais  a  verificar  diariamente  se  há  qualquer  drenagem  de  odor  fétido,  sangramento  ou
inchaço incomum.
Se  o  recém­nascido  não  for  circuncidado,  lave  o  pênis  com  água  e  sabão  neutro  após  cada  troca  de  fralda  e  não  force  o
prepúcio para trás; ele vai se retrair normalmente ao longo do tempo.

SEGURANÇA
Os recém­nascidos são completamente dependentes das pessoas ao seu redor para garantir sua segurança. A sua segurança deve
ser  garantida  enquanto  na  unidade  de  saúde  e  depois  de  receber  alta.  As  orientações  aos  pais  são  fundamentais,  especialmente
conforme a criança cresce e se desenvolve e começa a responder ao seu entorno e a explorá­lo (Diretrizes de ensino 18.3).

Segurança ambiental. As pessoas que entram em uma instituição de saúde para serem tratadas esperam estar seguras lá até que
voltem para casa, mas garantir um ambiente seguro pode ser um grande desafio para uma instituição de saúde.
Considere esta situação: uma mulher com uniforme de enfermeira entrou no quarto de hospital de uma puérpera logo após o
parto.  Essa  “enfermeira”  disse  que  precisava  levar  o  recém­nascido  para  o  berçário  para  pesá­lo.  Algum  tempo  depois,  um
enfermeiro fazendo sua ronda de rotina percebeu que havia algo errado quando viu que o berço do recém­nascido no quarto da
mãe estava vazio e que a mãe estava dormindo em sua cama. O enfermeiro chamou os funcionários da segurança imediatamente,
porque ele suspeitava que tinha ocorrido um rapto de recém­nascido.
Esse é um cenário típico de rapto que se repete várias vezes a cada ano nos EUA. No rapto infantil, alguém que não é um
membro da família rouba uma criança com menos de 1 ano de idade (NCMEC, 2015). Os raptos infantis são traumáticos para
os pais, para a comunidade e para a instituição de saúde. A instituição também pode enfrentar um enorme gasto financeiro se os
pais a processarem.
Os  raptos  ocorrem  tipicamente  durante  o  dia  e  geralmente  são  realizados  por  mulheres  que  não  são  criminalmente
sofisticadas.  Muitas  dessas  mulheres  passaram  por  um  aborto  no  passado,  frequentemente  são  emocionalmente  imaturas  e
compulsivas, com baixa autoestima. A maioria das sequestradoras consegue se passar por uma funcionária do hospital de modo
convincente.  Os  recém­nascidos  geralmente  são  raptados  quando  retirados  para  exames,  durante  o  retorno  ao  berçário,  quando
deixados sozinhos no berçário ou enquanto a mãe estava dormindo ou tomando banho (Joint Commission, 2015).

Diretrizes de ensino 18.3
Segurança geral do recém­nascido
 • Ter  os  números  de  telefone  de  emergência  prontamente  disponíveis,  como  o  da  assistência  médica  de
emergência e o do centro de controle de envenenamento
• Manter objetos pequenos ou cortantes fora do alcance, para impedir que eles sejam aspirados
• Colocar  tampas  de  segurança  nas  tomadas  de  parede  que  estejam  ao  alcance  da  criança  para  evitar  a
eletrocussão
• Não deixar a criança sozinha sem um intercomunicador portátil (babá eletrônica) ligado
• Sempre supervisionar o banho: um recém­nascido pode se afogar em cerca de 5 cm de água
• Verificar  se  o  berço  ou  trocador  é  resistente,  se  há  alguma  peça  solta  e  se  ele  é  pintado  com  tinta  sem
chumbo
• Evitar colocar o berço ou trocador perto de persianas ou puxadores de cortina
• Fornecer um ambiente livre de fumaça a todas as crianças
• Colocar todos os recém­nascidos e lactentes para dormir em decúbito dorsal, a fim de evitar a síndrome da
morte súbita do lactente
• Para evitar quedas, não deixar o recém­nascido sozinho em qualquer superfície elevada
• Usar protetores de sol em carrinhos e chapéus para evitar a superexposição do recém­nascido ao sol
• Para evitar infecções, lavar bem as mãos antes de preparar a fórmula
• Investigar minuciosamente qualquer instituição de cuidados infantis antes de usar seus serviços

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention [CDC]. (2015d). Infants and toddlers–safety in the
home and community. Retirado de http://www.cdc.gov/parents/infants/safety.html

As instituições de saúde são desafiadas a impedir o rapto infantil instituindo práticas e sistemas de segurança sólidos (Joint
Commission, 2015). Essas medidas incluem:

• Todos os recém­nascidos têm de ser transportados em berços, não carregados no colo
• Os enfermeiros têm de responder imediatamente a qualquer alarme de segurança que soe na unidade
• Os recém­nascidos nunca devem ficar sozinhos, especialmente em corredores
• Todos os funcionários têm de usar identificação apropriada em todos os momentos
• As mães devem ser incentivadas a manter o berço de seu recém­nascido longe da porta
• Os funcionários devem ter cuidado com pessoas que não pareçam estar visitando uma mãe específica
• Deve­se verificar o sistema eletrônico de segurança para conferir se está funcionando
• É necessário coletar a impressão plantar do recém­nascido, tirar uma fotografia colorida e registrar o exame físico do mesmo
nas primeiras 2 horas após o parto
• Interromper a publicação de avisos de nascimento em jornais locais
• Desenvolver e implementar um plano proativo de prevenção ao rapto infantil
• Assegurar o funcionamento correto e a colocação de quaisquer sensores eletrônicos utilizados em recém­nascidos
• Os  pais  devem  ser  orientados  em  relação  ao  rapto  infantil;  por  que  a  segurança  infantil  é  importante;  cronograma  do
berçário, horários de alimentação e visita; regras em relação ao acesso de visitantes; políticas e procedimentos de segurança
da  instituição;  o  que  os  pais  podem  fazer  para  proteger  seu  filho  no  hospital;  quais  funcionários  têm  permissão  para  lidar
com o recém­nascido; e como é o crachá de identificação original do funcionário.

Orientar funcionários, orientar as mães e controlar o acesso são os três passos fundamentais para prevenir raptos de qualquer
unidade de saúde. Fornecer um ambiente seguro é uma responsabilidade partilhada entre a instituição, os funcionários e os pais.
A prevenção de raptos exige que todos aprendam e sigam as regras e políticas.

Segurança  no  carro.  Nos  EUA,  é  obrigatório  o  uso  de  assentos  de  carro  para  recém­nascidos  e  crianças,  pois  acidentes
rodoviários  ainda  são  a  principal  causa  de  lesões  não  intencionais  e  morte  em  crianças  menores  de  5  anos  de  idade.  As
estatísticas da National Highway Traffic Safety Administration mostram que quase metade das mortes e lesões infantis ocorreu
porque  as  crianças  não  foram  devidamente  contidas.  Os  assentos  de  segurança  para  crianças,  quando  instalados  e  usados
corretamente, podem prevenir lesões e salvar vidas (AAP, 2015f).
 Apesar  das  evidências  de  que  o  uso  de  assentos  de  carro  pode  reduzir  as  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  dos  acidentes
automobilísticos,  os  pais  que  não  têm  conhecimento  sobre  o  assento  podem  subutilizá­lo  ou  fazer  mau  uso  dele  (Hodges  &
Smith, 2014). Certifique­se de que ambos os pais compreendem a importância de transportar com segurança seu recém­nascido
em um assento de carro seguro, aprovado pelo governo federal, todas as vezes que saírem com seus filhos de carro. Não libere o
recém­nascido a menos que os pais tenham um assento de carro para levá­lo para casa (Figura 18.20). Se não puderem comprar
um, diversas organizações comunitárias podem dar um para eles. De acordo com a declaração política da AAP sobre a segurança
dos passageiros infantis (AAP, 2015f), nenhum assento de carro é considerado o “mais seguro” ou o “melhor”; em vez disso, a
chave para a prevenção de lesões e mortes é o uso consistente e adequado. Instrua os pais do seguinte:

• Escolher um assento de carro que seja apropriado ao tamanho e ao peso da criança
• Alertar os cuidadores contra a colocação de assentos de carro em superfícies elevadas ou flexíveis fora do carro para evitar
quedas
• Usar o assento de carro corretamente, toda vez que a criança estiver no carro
• Usar  cadeirinhas  de  segurança  para  carro  viradas  para  a  parte  traseira  do  veículo  até  a  criança  ter  2  anos  de  idade  ou  até
atingir o limite máximo de peso ou altura permitido pelo fabricante do sistema de retenção infantil
• Verificar se o cinto (a maioria dos bancos tem um cinto de 3 a 5 pontos) está nos encaixes ou abaixo dos ombros.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES
O enfermeiro desempenha um papel importante na prevenção de infecções no ambiente do recém­nascido. Os modos de controlar
infecções são os seguintes:

• Minimizar a exposição do recém­nascido a microrganismos
• Lavar  as  mãos  antes  e  depois  de  prestar  cuidados  e  insistir  que  todos  os  funcionários  lavem  as  mãos  antes  de  manusear
qualquer recém­nascido
• Não permitir que funcionários ou visitantes doentes visitem ou manuseiem o recém­nascido
• Evitar compartilhar os objetos do recém­nascido/lactente com outra criança
• Monitorar o coto do cordão umbilical e o local da circuncisão à procura de sinais de infecção
• Fornecer profilaxia ocular incutindo a medicação prescrita logo após o nascimento
• Orientar  os  pais  em  relação  a  medidas  domiciliares  apropriadas  que  evitam  infecções,  como  praticar  boa  higiene  das  mãos
antes  e  após  a  troca  de  fraldas,  manter  o  recém­nascido  bem  hidratado,  evitar  levar  a  criança  a  locais  aglomerados  (o  que
pode  expô­la  a  resfriados  e  vírus  da  gripe),  observar  os  primeiros  sinais  de  infecção  (febre,  vômitos,  perda  de  apetite,
letargia,  dificuldade  respiratória,  fezes  aquosas  verdes,  secreção  do  local  do  cordão  umbilical  ou  dos  olhos)  e  realizar  as
consultas com o pediatra para as imunizações de rotina.

FIGURA 18.20 Recém­nascido corretamente protegido em um assento de carro.
Promoção do sono
Embora  muitos  pais  sintam  que  seus  recém­nascidos  precisam  deles  a  cada  minuto  do  dia,  inicialmente  os  recém­nascidos
precisam mesmo é dormir a maior parte do dia. Geralmente, os recém­nascidos dormem até 15 horas por dia. Eles dormem 2 a 4
horas de cada vez, mas não dormem durante a noite, porque a capacidade de seu estômago é muito pequena para passar longos
períodos sem alimentação.

Anote!
Todos  os  recém­nascidos  desenvolvem  seus  próprios  padrões  e  ciclos  de  sono,  mas  pode  demorar  vários  meses  até  que  o
recém­nascido  durma  durante  a  noite.  Com  frequência  os  recém­nascidos  “trocam  o  dia  pela  noite”  e  tendem  a  dormir  mais
durante o dia e menos durante a noite.

Os  pais  devem  colocar  o  recém­nascido  para  dormir  em  decúbito  dorsal.  Para  evitar  sufocamento,  roupas  de  cama  macias,
colchas, pele de carneiro, bichos de pelúcia e almofadas devem ser removidos do berço. Os pais devem ser informados de que a
prática  de  “dormir  junto”  (partilhar  uma  cama)  não  é  segura.  Por  exemplo,  as  crianças  que  dormem  em  camas  de  adultos  têm
uma  propensão  até  40  vezes  maior  a  sufocamento  do  que  aquelas  que  dormem  em  berços  (AAP,  2015g).  O  sufocamento  pode
ocorrer  quando  a  criança  se  envolve  nos  lençóis  ou  fica  presa  sob  travesseiros,  ou  desliza  entre  a  cama  e  a  parede  ou  entre  a
cabeceira da cama e o colchão. O pai pode acidentalmente comprimir ou rolar por cima do recém­nascido. O lugar mais seguro
para  um  recém­nascido  dormir  é  no  berço,  sem  quaisquer  objetos  móveis  por  perto.  Os  benefícios  versus  riscos  do  sono
compartilhado, do compartilhamento de cama ou de dormir junto incluem:

• Benefícios: promove práticas de aleitamento materno; aumenta o tempo de vínculo entre o recém­nascido e a mãe; promove o
contato pele com pele; e aumenta a vigilância materna do recém­nascido
• Riscos: aumenta o risco de síndrome da morte súbita do lactente até os 4 meses de vida; risco de morte se o pai/mãe rolar
sobre a criança; interrompe os padrões de sono infantis; risco de asfixia por causa de aprisionamento ou obstrução das vias
respiratórias; e risco de segurança, pois as camas de adultos não são projetadas para crianças (Gaydos et al., 2014).

Oriente os pais a evitar outras situações de insegurança, como colocar o recém­nascido em decúbito ventral, usar um berço
que não atenda às diretrizes de segurança federais, deixar puxadores de cortina pendurados nas proximidades do berço, colocar
cobertores e travesseiros no berço (podem sufocar a criança), expor a criança à fumaça do cigarro, a álcool e drogas ilícitas ou
programar  uma  temperatura  ambiente  muito  alta  (pode  causar  sobreaquecimento)  (CDC,  2015d).  As  recomendações  para
práticas  infantis  seguras  ao  dormir  são  um  aspecto  importante  das  orientações  aos  novos  pais.  É  importante  que  o  enfermeiro
avalie  as  crenças  culturais  da  família  e  suas  práticas  anteriores  para  saber  como  fazer  recomendações  de  modo  culturalmente
sensível.
A Safe to Sleep Campaign (NICHD, 2014) recomenda o seguinte para reduzir o risco de síndrome de morte súbita infantil:

• Sempre colocar o recém­nascido/lactente em decúbito dorsal nos períodos de sono, inclusive para períodos curtos (sonecas)
• Compartilhar o espaço – o berço do recém­nascido/lactente deve ficar no quarto da mãe
• Usar um colchão de consistência firme, sem objetos macios, brinquedos, cobertores e protetores de berço acolchoados.

Melhora no vínculo
Incentive e promova a interação dos pais com o recém­nascido, envolvendo ambos os pais com o recém­nascido e demonstrando
comportamentos parentais apropriados:

• Dizer “olá” e apresentar­se ao recém­nascido
• Pedir permissão aos pais para atender e segurar o recém­nascido. Isso os ajuda a perceber que são os responsáveis por seu
filho e lembra os enfermeiros de seu papel
• Mostrar aos pais como uma voz baixa e tranquila consegue acalmar o recém­nascido (Figura 18.21)
 FIGURA 18.21 O pai fala baixo para acalmar o recém­nascido.

• Prestar cuidados ao recém­nascido do modo menos estressante possível
• Demonstrar maneiras de acordar delicadamente o recém­nascido para melhor alimentação
• Dizer aos pais o que está fazendo, por que o está fazendo e como eles podem reproduzir em casa o que você está fazendo
• Oferecer aos pais a oportunidade de prestar os cuidados enquanto você os observa. Apoiar os esforços deles para acalmar o
recém­nascido ao longo do processo de cuidado
• Ajudar os pais a interpretar as dicas de comunicação dadas pelo recém­nascido
• Apontar  os  esforços  que  o  recém­nascido  está  fazendo  para  se  comunicar  com  seus  pais  (p.  ex.,  ficar  alerta  a  uma  voz
familiar, seguir os pais enquanto eles estão falando, acalmar­se quando segurados no colo).
Um dos aspectos mais agradáveis do cuidado do recém­nascido é estar perto dele. O vínculo começa logo após o nascimento,
quando  os  pais  embalam  seu  recém­nascido  e  delicadamente  acariciam­no  com  os  dedos.  Forneça  aos  pais  oportunidades  de
contato  “pele  com  pele”  com  o  recém­nascido,  segurando­o  contra  a  pele  enquanto  o  alimentam  ou  embalam.  Muitos  recém­
nascidos  respondem  muito  positivamente  a  uma  massagem  suave.  Se  necessário,  recomende  livros  e  vídeos  que  abordem  o
assunto.
Para os recém­nascidos, o choro é o único modo de comunicar que algo está errado. Tente descobrir o motivo: A fralda está
molhada?  O  quarto  está  muito  quente  ou  muito  frio?  O  recém­nascido  está  desconfortável  (p.  ex.,  com  assaduras  ou  roupas
apertadas)? Sugira as atitudes a seguir que os pais podem usar para acalmar um recém­nascido aborrecido:

• Tentar alimentar ou estimular eructações para liberar ar ou gás do estômago
• Esfregar levemente as costas do recém­nascido e falar baixinho com ele
• Balançá­lo delicadamente de um lado para outro, ou balançá­lo para a frente e para trás em uma cadeira de balanço
• Falar com o recém­nascido estabelecendo contato visual
• Levar o recém­nascido para um passeio no carrinho para pegar ar fresco
• Mudar a posição do recém­nascido do decúbito dorsal para o decúbito lateral, ou vice­versa
• Tentar cantar, recitar poesia e rimas, ou ler para o recém­nascido
• Ligar um móbile musical acima da cabeça do recém­nascido
• Proporcionar mais contato físico caminhando, balançando ou acariciando o recém­nascido
• Enrolar o recém­nascido em uma manta para proporcionar a sensação de segurança e conforto. Para fazer isso:
• Abrir uma manta, com um canto discretamente dobrado
• Colocar o recém­nascido em decúbito dorsal com a cabeça sobre o canto dobrado
• Passar o canto esquerdo da manta sobre o corpo do recém­nascido e colocar esse canto sob ele
• Trazer o canto inferior sobre os pés do recém­nascido
• Envolver o canto direito em torno do recém­nascido, deixando apenas a cabeça exposta
• Os braços podem ser retirados da manta para possibilitar o autoconforto.

Ajuda nos testes de rastreamento
O rastreamento neonatal é um dos programas de saúde pública mais bem­sucedidos do século XXI. Nos EUA, aproximadamente
4 milhões de recém­nascidos são rastreados a cada ano (Adamkin, 2015). O rastreamento do recém­nascido à procura de doenças
é  importante,  porque  algumas  doenças  metabólicas  potencialmente  fatais  podem  não  ter  sido  detectadas  por  ocasião  do
nascimento.  Nos  EUA,  os  testes  de  rastreamento  neonatal  exigidos  na  maioria  dos  estados  antes  da  alta  são  realizados  para
investigar determinados erros genéticos e inatos do metabolismo e problemas de audição. A identificação precoce e o início do
tratamento podem evitar complicações significativas e podem minimizar os efeitos negativos da doença não tratada.

RASTREAMENTO DE ERROS GENÉTICOS E INATOS DO METABOLISMO
Nos  EUA,  embora  cada  estado  informe  quais  condições  devem  ser  testadas,  os  testes  de  rastreamento  mais  comuns  são  para
fenilcetonúria, hipotireoidismo, galactosemia e anemia falciforme (Tabela 18.5).
A  tendência  de  alta  precoce  dos  recém­nascidos  pode  afetar  a  cronologia  do  rastreamento  e  a  acurácia  dos  resultados  de
alguns testes. Por exemplo, o recém­nascido precisa ingerir leite ou fórmula suficiente para elevar os níveis de fenilalanina para
o  teste  de  rastreamento  identificar  com  acurácia  a  fenilcetonúria,  de  modo  que  o  rastreamento  do  recém­nascido  à  procura  de
fenilcetonúria não deve ser realizado antes de 24 horas de idade.
Os  testes  de  rastreamento  para  erros  genéticos  e  inatos  do  metabolismo  exigem  a  coleta  de  algumas  gotas  de  sangue  do
calcanhar do recém­nascido (Figura 18.22). Nos EUA esse teste geralmente é realizado pouco antes da alta. Os recém­nascidos
que recebem alta antes de 24 horas de idade precisam ter seus testes repetidos dentro de 1 semana na unidade básica de saúde.
É  fundamental  orientar  os  pais  em  relação  aos  testes  e  à  importância  da  instituição  precoce  do  tratamento.  Informe­se
também sobre qual o momento ideal para o rastreamento e quais condições poderiam afetar os resultados. Certifique­se de que
uma  amostra  satisfatória  tenha  sido  obtida  no  momento  correto  e  que  as  circunstâncias  que  podem  causar  resultados  falsos
tenham  sido  minimizadas.  Envie  as  amostras  e  os  formulários  preenchidos  no  prazo  de  24  horas  após  a  coleta  ao  laboratório
adequado (Nagtalon­Ramos, 2014).

Tabela 18.5 Condições específicas rastreadas no recém­nascido.

Condição Descrição Quadro Tratamento Cronologia da

clínico/efeito triagem
se não for
tratada

Fenilcetonúria Deficiência Irritabilidade, Dieta por toda a Rastreamento

recessiva vômitos de vida com universal nos
autossômica refeições alimentos com EUA; o teste é
 herdada de uma contendo baixo teor de feito 24 a 48 h
das enzimas proteína e um fenilalanina após uma
necessárias para odor de mofo na (pobres em alimentação com
o metabolismo pele ou nas proteína) e proteína (FCN)
da fenilalanina secreções monitoramento
em tirosina – corporais do dos níveis
aminoácido recém­nascido; sanguíneos;
essencial se não tratada, fórmulas
encontrado na resulta em especiais
maior parte dos atraso intelectual disponíveis
alimentos e motor, para recém­
convulsões, nascidos:
microcefalia e Phenex® e
problemas de Lofenalac®
crescimento e
desenvolvimento

Hipotireoidismo Deficiência do Risco aumentado Terapia de O teste (dosagem da

congênito hormônio da em recém­ reposição dos tiroxina [T4] e
tireoide nascidos com hormônios TSH) é feito entre
necessário para peso ao tireoidianos 4 e 6 dias de vida
o crescimento nascimento < por toda a vida
normal do 2.000 g ou >
encéfalo, 4.500 g e
metabolismo de naqueles de
calorias e origem hispânica
desenvolvimento; e asiática;
pode resultar do problemas de
hipotireoidismo alimentação, de
materno crescimento e
respiratórios; se
não tratado,
resulta em
danos cerebrais
irreversíveis e
déficit intelectual
antes de 1 ano
de idade

Galactosemia Ausência da enzima Ganho de peso Eliminar o leite da Primeiro teste feito

necessária para insuficiente, dieta; substituir após a alta do
a conversão do vômitos, por leite de hospital; teste de
açúcar do leite icterícia, soja acompanhamento
galactose em alterações de feito em 1 mês
glicose humor, perda da
visão,
convulsões e
déficit
 intelectual; se
não tratado, o
acúmulo de
galactose causa
danos
permanentes ao
encéfalo, aos
olhos e ao
fígado,
ocasionando,
por fim, a morte

Anemia falciforme Anormalidade A anemia se Manutenção da Amostra coletada ao

hereditária desenvolve logo hidratação e mesmo tempo
recessiva na após o hemodiluição, que para os
estrutura da nascimento; repouso, outros testes de
hemoglobina; aumento do reposição de rastreamento
mais comumente risco de eletrólitos, neonatal ou antes
encontrada em infecção, controle da de 3 meses de
recém­nascidos restrição de dor, reposição vida
afro­americanos crescimento, de sangue e
crise vasoclusiva antibióticos

Adaptada de Bhattacharya, K., Wotton, T., & Wiley, V. (2014). The evolution of blood­spot newborn
screening. Translational Pediatrics, 3(2), 63–70; Boyle, C. A., Bocchini, J. A., & Kelly, J. (2014). Reflections on
50 years of newborn screening. Pediatrics, 133(6), 961–963; e Greene, C. L., & Matern, D. (2014). Newborn
screening for inborn errors of metabolism. In Physician’s guide to the diagnosis, treatment, and follow­up of
inherited metabolic diseases (pp. 719–735). Berlin, Germany: Springer.

RASTREAMENTO AUDITIVO
A perda auditiva é a doença mais comum ao nascimento nos EUA: cerca de 3 a 5 recém­nascidos em cada 1.000 nascidos vivos
têm  algum  grau  de  perda  auditiva.  Ao  contrário  de  uma  deformidade  física,  a  perda  auditiva  não  é  clinicamente  detectável  ao
nascimento  e,  portanto,  continua  sendo  difícil  de  avaliar  (CDC,  2015b).  Os  fatores  associados  a  risco  aumentado  de  perda
auditiva incluem:

• História familiar de perda auditiva sensorial hereditária na infância
• Infecções congênitas por citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose ou herpes
• Anomalias craniofaciais envolvendo o pavilhão auricular ou o meato acústico
• Baixo peso ao nascer (menos de 1.500 g)
• Infecções pós­natais, como meningite bacteriana
• Traumatismo cranioencefálico (TCE)
• Hiperbilirrubinemia que demanda exsanguinotransfusão
• Exposição a fármacos ototóxicos, principalmente os aminoglicosídios
• Asfixia perinatal (Nikolopoulos, 2015).
 FIGURA 18.22 Rastreamento de fenilcetonúria (teste do pezinho). A. Realização da punção no calcanhar. B. Aplicação da
amostra de sangue no cartão para rastreamento.

O  atraso  na  identificação  e  intervenção  pode  afetar  o  desenvolvimento  da  linguagem,  o  desempenho  acadêmico  e  o
desenvolvimento  cognitivo  da  criança.  A  detecção  antes  dos  3  meses  melhora  muito  os  desfechos.  Nos  EUA,  a  AAP  (2015d)
recomenda a aplicação de programas de rastreamento auditivo a todos os recém­nascidos, que são obrigatórios por lei em mais
de  30  estados.  O  rastreamento  apenas  de  recém­nascidos  com  fatores  de  risco  não  é  suficiente,  porque  até  50%  dos  recém­
nascidos  com  perda  auditiva  não  têm  fatores  de  risco  conhecidos  (CDC,  2015b).  A  identificação  e  a  intervenção  precoces
possibilitam evitar graves atrasos psicossociais, educacionais e no desenvolvimento da linguagem.
As metas atuais do Healthy People 2020 (USDHHS, 2010) são rastrear todos os recém­nascidos, confirmar a perda auditiva
com  um  exame  audiológico  aos  3  meses  de  vida  e  instituir  serviços  de  intervenção  precoce  abrangentes  antes  dos  6  meses  de
vida  (consulte  o  boxe  Healthy  People  2020  anteriormente  neste  capítulo  e  o  Boxe  18.1  para  obter  mais  informações  sobre
métodos de rastreamento). Todos os recém­nascidos devem ser rastreados antes da alta para não deixar de detectar perda auditiva
em  algum  deles.  Quando  existir  a  suspeita  de  perda  auditiva,  o  recém­nascido  deve  ser  encaminhado  para  uma  avaliação  de
acompanhamento. Além disso, o enfermeiro deve assegurar que o teste tenha sido realizado de modo acurado, a fim de facilitar
os serviços de diagnóstico e intervenção precoce e otimizar o potencial de desenvolvimento do recém­nascido. A implementação
do  rastreamento  auditivo  neonatal  reduziu  a  idade  média  de  identificação  de  perda  auditiva  e  muitas  crianças  surdas  são
diagnosticadas atualmente nos primeiros meses de vida.

BOXE 18.1
MÉTODOS DE RASTREAMENTO NEONATAL DA AUDIÇÃO
Nos EUA, o rastreamento auditivo neonatal é o padrão de cuidado em todos os hospitais. O propósito primário do
rastreamento auditivo neonatal é identificar os recém­nascidos que provavelmente apresentarão perda auditiva e
precisam de investigação adicional. A audição do recém­nascido pode ser avaliada de duas maneiras: teste de
emissão  otoacústica  (EOA,  ou  teste  da  orelhinha)  ou  teste  de  potencial  evocado  auditivo  de  tronco  encefálico
(PEATE).
No  teste  de  EOA,  coloca­se  um  fone  de  ouvido  no  meato  acústico  do  recém­nascido  e  medem­se  os  sons
produzidos  pela  orelha  interna  do  recém­nascido  em  resposta  a  certos  tons  ou  cliques  emitidos  pelo  fone  de
ouvido.  Os  parâmetros  predefinidos  desse  equipamento  decidem  se  as  EOA  são  suficientes  para  o  recém­
nascido passar no teste ou se é necessário um encaminhamento para uma avaliação mais aprofundada.
No PEATE, coloca­se um fone de ouvido no meato acústico ou um protetor auricular sobre a orelha do recém­
nascido;  apresenta­se  então  um  ruído  de  batida  rápido  e  suave.  Eletrodos  colocados  ao  redor  da  cabeça,  no
pescoço e nos ombros do recém­nascido registram a atividade neural do tronco encefálico do recém­nascido em
resposta aos sons de batida. O PEATE testa o quão bem a orelha e os nervos que conduzem ao encéfalo estão
funcionando. Como no teste de EOA, o rastreamento automatizado por PEATE é sensível a graus mais do que
leves de perda auditiva, mas “ser aprovado” nesse teste não garante que a audição seja normal.

Adaptado de Mersch, J., Kibby, J. E., & Bredenkamp, J. K. (2014). Newborn infant hearing
screening. MedicineNet.com, Retirado
de http://www.medicinenet.com/newborn_infant_hearing_screening/article.htm; American Speech­Language­
Hearing Association [ASHA]. (2014). Newborn infant hearing screening. Retirado
de http://www.asha.org/Practice­Portal/Professional­Issues/Newborn­Infant­Hearing­Screening/; e American
Academy of Pediatrics [AAP]. (2015d). Purpose of newborn hearing screening. Retirado
de http://www.healthychildren.org/English/ages­stages/baby/Pages/Purpose­of­Newborn­Hearing­
Screening.aspx

Preocupações comuns
Durante  o  período  de  transição  neonatal,  podem­se  desenvolver  algumas  condições  que  exigem  intervenção.  Essas  condições,
embora  normalmente  não  sejam  fatais,  podem  ser  uma  fonte  de  ansiedade  para  os  pais.  As  preocupações  comuns  incluem  a
taquipneia transitória do recém­nascido, a icterícia fisiológica e a hipoglicemia.

TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM­NASCIDO
A taquipneia transitória do recém­nascido aparece logo após o nascimento. Ocorre quando o líquido dos pulmões é removido de
modo lento ou incompleto. Isso pode ocorrer pela ausência de compressão torácica em virtude do nascimento por cesariana ou
pelo  esforço  respiratório  diminuído  se  a  mãe  tiver  recebido  fármacos  depressores  do  sistema  nervoso  central.  O  trabalho  de
parto prolongado, a macrossomia fetal e a asma materna também têm sido associados a essa condição. Um parto vaginal parece
ser protetor contra a taquipneia transitória do recém­nascido (Cunningham et al., 2014).
A  taquipneia  transitória  é  acompanhada  por  retrações  intercostais  e  grunhidos  expiratórios  ou  cianose,  sendo  aliviada  por
terapia  com  baixas  doses  de  oxigênio.  Um  desconforto  respiratório  leve  ou  moderado  ocorre  tipicamente  por  ocasião  do
nascimento ou em 6 horas após o parto. A taquipneia transitória do recém­nascido geralmente é uma doença autolimitada, sem
morbidade significativa. A condição se resolve em um período de 24 a 72 horas.
As intervenções de enfermagem incluem a prestação de cuidados de suporte: administrar oxigênio, garantir o aquecimento,
observar  a  condição  respiratória  com  frequência  e  dar  tempo  para  os  capilares  pulmonares  e  os  vasos  linfáticos  removerem  o
líquido  remanescente.  A  evolução  clínica  é  relativamente  benigna,  mas  qualquer  problema  respiratório  no  recém­nascido  pode
ser  muito  assustador  para  os  pais.  Forneça  uma  explicação  completa  e  tranquilize­os  de  que  a  condição  irá  se  resolver  com  o
tempo.

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
A icterícia fisiológica é muito comum em recém­nascidos, com a maioria apresentando pele, mucosas e esclera amareladas nos
primeiros 3 dias de vida. A cada ano aproximadamente 65% dos recém­nascidos nos EUA apresentam icterícia clínica (King et
al.,  2015).  A  icterícia  é  a  manifestação  visível  da  hiperbilirrubinemia.  Tipicamente  resulta  da  deposição  do  pigmento  de
bilirrubina não conjugada na pele e nas mucosas.
A  icterícia  fisiológica  pode  ser  mais  bem  entendida  como  um  desequilíbrio  entre  a  produção  e  a  eliminação  de  bilirrubina,
com inúmeros fatores e condições afetando cada um desses processos. Quando ocorre um desequilíbrio por causa de aumento da
bilirrubina circulante (ou sobrecarga de bilirrubina) a níveis significativamente elevados, isso pode causar sequelas neurológicas
agudas (encefalopatia bilirrubínica aguda). Na maioria dos recém­nascidos, um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., por
causa  de  hemólise)  é  a  principal  causa  da  icterícia  fisiológica;  assim,  reduzir  a  produção  de  bilirrubina  é  uma  abordagem
justificada para o seu tratamento.
Os  fatores  que  contribuem  para  o  desenvolvimento  da  icterícia  fisiológica  no  recém­nascido  incluem  aumento  da  carga  de
bilirrubina  decorrente  da  policitemia  relativa,  encurtamento  no  tempo  de  vida  das  hemácias  (80  dias,  em  comparação  com  120
dias  nos  adultos)  e  processos  imaturos  de  absorção  e  conjugação  hepáticas  (Chu,  2014).  Normalmente,  o  fígado  remove  a
bilirrubina do sangue e transforma­o em uma substância que pode ser excretada. Conforme a degradação das hemácias continua
em  ritmo  acelerado,  o  fígado  do  recém­nascido  não  consegue  acompanhar  a  eliminação  da  bilirrubina.  Assim,  a  bilirrubina  se
acumula no sangue, causando coloração amarelada na pele.

Diretrizes  da  AAP  para  a  prevenção  e  o  tratamento  da  hiperbilirrubinemia  em  recém­nascidos.  A  AAP  recentemente
lançou diretrizes para a prevenção e o tratamento da hiperbilirrubinemia em recém­nascidos:

• Promover e apoiar práticas de aleitamento materno bem­sucedidas para garantir que o recém­nascido esteja bem hidratado e
defecando frequentemente para promover a eliminação da bilirrubina
• Aconselhar as mães a amamentar seus recém­nascidos pelo menos 8 a 12 vezes/dia, durante os primeiros dias
• Evitar a suplementação de rotina com água ou dextrose com água a recém­nascidos amamentados e não desidratados, porque
isso não reduzirá os níveis de bilirrubina
• Certificar­se de que todos os recém­nascidos sejam rotineiramente monitorados para o desenvolvimento de icterícia e que os
berçários tenham estabelecido protocolos para a avaliação da icterícia. A icterícia deve ser pesquisada sempre que os sinais
vitais do recém­nascido forem verificados, mas não em frequência inferior do que a cada 8 a 12 horas
• Antes da alta, realizar uma avaliação sistemática para o risco de hiperbilirrubinemia grave
• Fornecer acompanhamento precoce e focado, com base na avaliação de risco
• Quando indicado, tratar os recém­nascidos com fototerapia ou exsanguinotransfusão para evitar a encefalopatia bilirrubínica
aguda (AAP, 2015h).

Em  recém­nascidos,  a  icterícia  pode  ser  detectada  pelo  branqueamento  da  pele  à  compressão  digital  da  ponte  do  nariz,  do
esterno ou da testa, revelando a cor subjacente da pele e do tecido subcutâneo. Se houver icterícia, a área esbranquiçada parecerá
amarela antes do reenchimento capilar. A avaliação da icterícia deve ser realizada em uma sala bem iluminada ou, de preferência,
à  luz  do  dia  em  uma  janela.  A  icterícia  geralmente  é  vista  pela  primeira  vez  no  rosto  e  progride  caudalmente  ao  tronco  e
membros (AAP, 2015h).
As medidas que os pais podem tomar para reduzir o risco de icterícia incluem expor o recém­nascido à luz natural do sol por
curtos períodos de tempo ao longo do dia a fim de ajudar a oxidar os depósitos de bilirrubina na pele, proporcionar aleitamento
materno  sob  demanda  espontânea  para  promover  a  eliminação  da  bilirrubina  por  meio  da  urina  e  das  fezes  e  evitar  a
suplementação de água com glicose, o que dificulta a eliminação.
Se  ou  quando  os  níveis  séricos  de  bilirrubina  não  conjugada  aumentarem  e  não  retornarem  aos  níveis  normais  com  o
aumento  da  hidratação,  utiliza­se  a  fototerapia.  O  nível  sérico  de  bilirrubina  em  que  a  fototerapia  é  introduzida  depende  do
julgamento  clínico  do  médico,  mas  muitas  vezes  é  iniciada  quando  os  níveis  de  bilirrubina  chegam  a  12  a  15  mg/d ℓ   nas
primeiras 48 horas de vida do recém­nascido a termo (Davidson, 2014). A fototerapia consiste em expor o recém­nascido à luz
ultravioleta, que converte a bilirrubina não conjugada em produtos que podem ser excretados pelas fezes e urina. A fototerapia é
a  opção  mais  comum  para  a  hiperbilirrubinemia,  tendo  praticamente  eliminado  a  necessidade  de  exsanguinotransfusões  em
recém­nascidos na atualidade.

Anote!
A exposição de recém­nascidos à luz solar representa o primeiro uso de fototerapia documentado na literatura médica. Em 1956,
a irmã J. Ward, uma enfermeira em Essex, Inglaterra, detectou que, quando os recém­nascidos com icterícia eram expostos ao
sol, eles ficavam menos amarelos. Essa observação mudou todo o tratamento da icterícia em recém­nascidos (Maisels, 2015).

A  fototerapia  reduz  os  níveis  de  bilirrubina  no  sangue,  ao  degradar  a  bilirrubina  não  conjugada  em  compostos  incolores.
Esses compostos podem então ser excretados na bile. A fototerapia visa limitar o aumento dos níveis sanguíneos de bilirrubina,
impedindo assim o kernicterus (encefalopatia bilirrubínica), uma condição em que a bilirrubina penetra no encéfalo. Se não for
tratado, o kernicterus pode levar a danos encefálicos e morte.
Durante as últimas décadas, a fototerapia geralmente tem sido administrada tanto com placas de luzes fluorescentes quanto
com holofotes. Os fatores que determinam a dose da fototerapia incluem o espectro da luz emitida, a irradiância da fonte de luz,
o design da unidade de luz, a área de superfície do recém­nascido exposta à luz e a distância do recém­nascido da fonte de luz
(McDermott, 2015). Para que a fototerapia seja efetiva, os raios precisam penetrar o máximo possível na pele. Assim, o recém­
nascido  precisa  ficar  desnudo  e  virado  com  frequência  para  garantir  a  máxima  exposição  da  pele.  Vários  efeitos  colaterais  da
fototerapia  convencional  foram  identificados:  eliminação  frequente  de  fezes  pastosas,  aumento  da  perda  insensível  de  água,
erupção cutânea transitória e potencial lesão da retina se os olhos do recém­nascido não forem devidamente cobertos.
Recentemente, foram desenvolvidas almofadas de fibra óptica (BiliBlanket® ou Bilivest®) que podem ser enroladas em torno
do recém­nascido ou sobre as quais o recém­nascido é colocado. A luz é emitida por uma lâmpada de tungstênio­halogênio com
cabo  de  fibra  óptica  a  partir  das  laterais  e  extremidades  das  fibras  dentro  de  uma  almofada  plástica  (Plavskii,  Tret’yakova,  &
Mostovnikova,  2014).  Esses  produtos  atuam  na  premissa  de  que  a  fototerapia  pode  ser  melhorada  fornecendo­se  maior
intensidade de luz terapêutica para diminuir os níveis de bilirrubina. As almofadas não produzem calor apreciável, como o fazem
as  placas  de  luzes  ou  refletores,  de  modo  que  a  perda  de  água  insensível  não  é  aumentada.  Além  disso,  não  são  necessários
tampões oculares; portanto, os pais podem alimentar e segurar seus recém­nascidos continuamente para promover o vínculo.
Ao atender recém­nascidos em fototerapia para icterícia, os enfermeiros devem fazer o seguinte:

• Monitorar atentamente a temperatura corporal e o equilíbrio hidreletrolítico
• Registrar a frequência, as características e a consistência das fezes
• Monitorar o estado de hidratação (peso corporal, densidade urinária e produção de urina)
• Virar o recém­nascido com frequência para aumentar a exposição da sua pele à fototerapia
• Observar  a  integridade  da  pele  (pode  haver  perda  da  integridade  por  causa  da  exposição  às  fezes  diarreicas  e  às  luzes  da
fototerapia)
• Fornecer proteção ocular para evitar lesões da córnea relacionadas com a exposição à fototerapia
• Incentivar os pais a participar do cuidado de seus recém­nascidos para evitar a perda do vínculo.

Consulte o Capítulo 24 para obter uma discussão mais detalhada da hiperbilirrubinemia.

O enfermeiro domiciliar fez uma visita pós­parto a Kelly para avaliar a situação. A criança estava discretamente
ictérica quando o enfermeiro domiciliar pressionou delicadamente o seu esterno, mas Kelly disse que estava
amamentando melhor em comparação aos últimos 2 dias. Que sugestões o enfermeiro pode fazer a Kelly para
reduzir a icterícia no próprio domicílio? Que informações específicas sobre a icterícia fisiológica são necessárias?

HIPOGLICEMIA
Durante  as  primeiras  24  a  48  horas  de  vida,  enquanto  os  recém­nascidos  fazem  a  transição  da  vida  intrauterina  para  a  vida
extrauterina, seus níveis plasmáticos de glicose são tipicamente mais baixos do que serão mais tarde. A hipoglicemia afeta até
40%  de  todos  os  recém­nascidos  a  termo.  É  definida  como  um  nível  sanguíneo  de  glicose  inferior  a  30  mg/d ℓ   ou  uma
concentração  plasmática  inferior  a  40  mg/d ℓ   nas  primeiras  72  horas  de  vida  (Thornton  et  al.,  2015).  Do  ponto  de  vista
fisiológico, um recém­nascido pode ser considerado com hipoglicemia quando o aporte de glicose não for adequado para atender
às suas demandas. Em recém­nascidos, os níveis sanguíneos de glicose caem ao ponto mais baixo durante as primeiras horas de
vida,  porque  a  fonte  de  glicose  materna  é  removida  quando  a  placenta  é  expelida.  Habitualmente,  esse  período  de  transição  é
suave, mas alguns recém­nascidos correm maior risco de hipoglicemia: filhos de mulheres diabéticas, recém­nascidos pré­termo
e  recém­nascidos  com  restrição  do  crescimento  intrauterino  (RCIU),  aporte  calórico  inadequado,  sepse,  asfixia,  hipotermia,
policitemia, doenças de depósito de glicogênio e deficiências endócrinas (Adamkin, 2015).
A maioria dos recém­nascidos apresenta hipoglicemia transitória e é assintomática. Os sinais e sintomas, quando presentes,
são inespecíficos e incluem tremores, letargia, cianose, apneia, convulsões, choro agudo ou fraco, hipotermia e má alimentação.
Se  a  hipoglicemia  for  prolongada  ou  não  for  tratada,  podem  ocorrer  graves  sequelas  neurológicas  a  longo  prazo,  como
dificuldades de aprendizagem e déficit intelectual (Stanley et al., 2015).
O  tratamento  da  hipoglicemia  no  recém­nascido  inclui  a  administração  de  uma  fonte  de  glicose  de  ação  rápida,  como  uma
mistura  de  açúcar/água  ou  uma  fórmula  de  alimentação  para  crianças.  Em  casos  agudos  graves,  pode  ser  necessária  a
administração  intravenosa  de  glicose.  O  monitoramento  contínuo  dos  níveis  de  glicose  não  é  apenas  prudente,  mas  obrigatório
em recém­nascidos de alto risco. Embora não haja meios específicos de evitar a hipoglicemia em recém­nascidos, é prudente e
cauteloso  monitorar  os  sinais  e  sintomas  e  intervir  logo  que  eles  sejam  observados.  Posteriormente,  o  diagnóstico  precoce  e  a
intervenção adequada são essenciais a todos os recém­nascidos.
Os  cuidados  de  enfermagem  ao  recém­nascido  hipoglicêmico  incluem  o  monitoramento  dos  sinais  de  hipoglicemia  ou  a
identificação dos recém­nascidos com alto risco para essa condição com base em sua história perinatal, seu exame físico, suas
medidas corporais e sua idade gestacional. O rastreamento da glicemia deve ser realizado somente em recém­nascidos em risco e
naqueles com manifestações clínicas compatíveis com hipoglicemia (National Guideline Clearinghouse, 2015).
Previna  a  hipoglicemia  em  recém­nascidos  em  situação  de  risco  iniciando  a  alimentação  precoce  com  leite  materno  ou
fórmula.  Se  a  hipoglicemia  persistir  apesar  da  alimentação,  notifique  o  médico  responsável  solicitando  prescrições  para,  por
exemplo, terapia intravenosa com soluções glicosadas. Antecipe a ocorrência de hipoglicemia em recém­nascidos de alto risco e
comece a avaliação logo após a admissão ao berçário.

Promoção da nutrição
Várias  alterações  fisiológicas  ditam  o  tipo  e  o  método  de  alimentação  durante  todo  o  primeiro  ano  de  vida  do  recém­nascido.
Algumas dessas alterações são:

• No nascimento, a capacidade do estômago é limitada.
O  tempo  de  esvaziamento  é  curto  (2  a  3  horas)  e  o  peristaltismo  é  rápido.  Portanto,  são  necessárias  refeições  pequenas  e
frequentes no início, com aumento progressivo do volume ingerido de acordo com a maturidade
• O  sistema  imunológico  é  imaturo  ao  nascimento,  de  modo  que  o  recém­nascido  corre  alto  risco  de  alergias  alimentares
durante  os  primeiros  4  a  6  meses  de  vida.  A  introdução  de  alimentos  sólidos  na  dieta  do  lactente  antes  desse  período
aumenta o risco de desenvolver alergias alimentares
• As enzimas pancreáticas e a bile que ajudam na digestão de gorduras e amido existem em concentrações limitadas até cerca
de 3 a 6 meses de vida. Os lactentes não conseguem digerir cereais antes desse período
• Os rins são imaturos e incapazes de concentrar a urina até cerca de 4 a 6 semanas de vida. A ingestão excessiva de proteínas
e  minerais  pode  sobrecarregar  a  função  renal  e  resultar  em  desidratação.  Os  recém­nascidos  precisam  consumir  mais  água
por unidade de peso corporal do que os adultos o fazem, em decorrência de seu alto teor corporal de água
• O controle muscular imaturo ao nascimento muda ao longo do tempo para ajudar no processo de alimentação, melhorando o
controle  do  pescoço  e  da  cabeça,  a  coordenação  olho­mão,  a  deglutição  e  a  capacidade  de  sen­tar,  segurar  com  a  mão  e
mastigar.  Até  aproximadamente  os  4  a  6  meses  de  vida,  os  reflexos  primitivos  desaparecem,  o  controle  de  cabeça  se
desenvolve  e  o  lactente  consegue  sentar  para  ser  alimentado,  tornando  possível  (Dudek,  2014)  que  ele  receba  alimentos  na
colher.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO RECÉM­NASCIDO
Conforme o recém­nascido cresce, suas exigências energéticas e nutricionais mudam para atender às necessidades do seu corpo.
Durante  o  primeiro  ano  de  vida,  as  demandas  de  energia,  proteínas,  vitaminas  e  minerais  por  quilo  de  peso  corporal  são  mais
elevadas do que em qualquer outro momento da vida. Esses níveis elevados são necessários para promover o rápido crescimento
e desenvolvimento durante essa fase da vida. Em geral, o peso ao nascimento de uma criança dobra nos primeiros 4 a 6 meses
de vida e triplica no primeiro ano de vida (Walker, 2014).
As  necessidades  calóricas  do  recém­nascido  variam  de  110  a  120  cal/kg  de  peso  corporal.  O  leite  materno  e  as  fórmulas
contêm aproximadamente 0,7 cal/mℓ, de modo que as necessidades calóricas nos primeiros meses de vida podem ser atendidas
se forem fornecidas várias refeições ao longo do dia. A maioria dos recém­nascidos a termo precisa de uma fórmula básica se a
mãe  optar  por  não  amamentar.  Essas  fórmulas  são  elaboradas  de  modo  a  parecer  com  o  leite  materno,  que  contém  20  calorias
por 30 mℓ. Não há evidências para recomendar uma marca comercial em detrimento de outra, já que todas são nutricionalmente
intercambiáveis.  Todas  as  fórmulas  são  classificadas  com  base  em  três  parâmetros:  densidade  calórica,  fonte  de  carboidrato  e
composição proteica (Tabela 18.6).
As demandas diárias de líquido para o recém­nascido e para o lactente variam de 100 a 150 mℓ/kg de peso corporal. Essas
demandas  podem  ser  atendidas  pelo  aleitamento  materno  ou  alimentação  com  mamadeira.  Não  é  necessário  suplementação
adicional de água. Um aporte adequado de carboidratos, gorduras, proteínas e vitaminas é obtido por meio do consumo de leite
materno  ou  fórmula.  A  AAP  (2015i)  recomenda  que  os  recém­nascidos  alimentados  com  mamadeira  recebam  suplementação
com  ferro,  pois  os  níveis  de  ferro  são  baixos  em  todos  os  tipos  de  fórmula.  Isso  pode  ser  feito  administrando­se  fórmula
enriquecida com ferro desde o nascimento. Nos primeiros 6 meses, o lactente amamentado extrai suas reservas de ferro do leite
materno;  depois  dos  6  meses,  precisa  de  alimentos  ricos  em  ferro  ou  da  adição  de  suplementação.  A  AAP  (2015i)  também
recomendou  que  todas  as  crianças  (amamentadas  e  alimentadas  com  mamadeira)  recebam  um  suplemento  diário  de  400  UI  de
vitamina  D,  começando  nos  primeiros  dias  de  vida,  para  evitar  o  raquitismo  e  a  deficiência  de  vitamina  D.  Recomenda­se
também  que  seja  administrada  suplementação  de  flúo  r  para  os  lactentes  que  não  recebem  água  fluoretada  após  os  6  meses  de
vida  (AAP,  2015i).  Recentemente,  a  AAP  recomendou  que  todas  as  gestantes  e  lactantes  consumam  sal  iodado  e  ingiram  um
suplemento  de  iodo  diariamente  (150  µg).  A  deficiência  de  iodo  pode  comprometer  o  desenvolvimento  neurocognitivo  fetal  e
durante a primeira infância (AAP, 2015j).

Tabela 18.6 Comparação da composição do leite materno com a de fórmulas
específicas.

Tipo Calorias Fonte de Fonte de proteína Indicações

por 30 carboidrato
mℓ

Leite materno 20 Lactose Leite humano Preferido para

todos os
lactentes

Fórmula para 20 Lactose Leite de vaca Apropriada para

recém­ todos os
nascidos a lactentes
termo nascidos a
termo

Fórmula para 20 Lactose Leite de vaca Anunciada como

recém­ promotor do
nascidos a desenvolvimento
termo, cerebral e da
contendo DHA visão; para
e ARA torná­los mais
semelhantes ao
leite materno

24 Lactose Leite de vaca
 Fórmula para Habitualmente
recém­ fornecida para
nascidos pré­ recém­nascidos
termo pré­termo com <
34 semanas de
idade
gestacional

Fórmula à base 20 À base de Soja Para lactentes com

de soja milho galactosemia

Fórmula 20 Milho ou Substancialmente Para lactentes com

hipoalergênica sacarose hidrolisada alergia à
proteína do leite

Fórmula não 20 Milho ou Aminoácidos Para lactentes com

alergênica sacarose alergia à
proteína do leite

Fórmula 20 Lactose Leite de vaca Para lactentes com

antirrefluxo espessada refluxo
com amido gastresofágico
de arroz

Adaptada de Lönnerdal, B. (2014). Infant formula and infant nutrition: bioactive proteins of human
milk and implications for composition of infant formulas. The American Journal of Clinical
Nutrition, 99(3), 712S­717S; Kent, G. (2014). Regulating fatty acids in infant formula: critical
assessment of US policies and practices. International Breastfeeding Journal, 9(1), 2–10; e
Abrams, S. A., & Schanler, R. J. (2014). Data do not support claims that “supplement formulas”
are better than standard formulas for breastfed infants. AAP News, 35(6), 26–27.

APOIO À ESCOLHA DO MÉTODO DE ALIMENTAÇÃO
Os  benefícios  da  amamentação  são  significativos  e  bem  documentados.  Numerosas  organizações  de  profissionais  de  saúde
promovem  o  aleitamento  materno  por  causa  dos  benefícios  comprovados  para  a  saúde  da  mãe  e  do  recém­nascido/lactente.  Os
profissionais  de  enfermagem  devem  incentivar  e  defender  o  aleitamento  materno  e  proporcionar  suporte  para  a  família  durante
suas vivências de aleitamento materno. Tipicamente, os pais decidem sobre o método de alimentação bem antes do nascimento
dos filhos. As aulas pré­natais e de preparação para o parto fornecem informações sobre o aleitamento materno e a alimentação
com  mamadeira  e  possibilitam  que  os  pais  façam  suas  escolhas  a  respeito  de  qual  método  é  melhor  para  eles.  Vários  fatores
podem influenciar essa decisão, incluindo as condições socioeconômicas, a cultura, a objetificação sexual, o medo de uma reação
negativa  da  comunidade,  a  inconveniência  pessoal,  as  restrições  alimentares,  a  falta  de  apoio  social,  falta  de  autoeficácia,  alta
frequência  de  violência,  o  emprego,  o  nível  de  escolaridade,  a  falta  de  acesso  a  bombas  de  retirar  leite,  a  falta  de  tempo,  as
fórmulas oferecidas por programas governamentais, a gama de intervenções de cuidado prestadas durante a gravidez, o parto e o
período pós­parto inicial e, especialmente, o apoio do parceiro (Dunn et al., 2015). Os enfermeiros podem fornecer informações
baseadas em evidências para ajudar o casal a tomar sua decisão. Independentemente do método escolhido, o enfermeiro precisa
respeitar e apoiar a decisão do casal.

ALIMENTAÇÃO DO RECÉM­NASCIDO
O recém­nascido pode ser alimentado a qualquer momento durante o período de transição se as avaliações forem normais e se
for demonstrado desejo. Antes de alimentar o recém­nascido, é preciso determinar sua capacidade de sucção e deglutição. Retire
todo  o  muco  das  narinas  e  da  boca  com  uma  seringa  de  bulbo  antes  de  iniciar  a  alimentação.  Ausculte  os  ruídos  intestinais,
verifique  se  há  distensão  abdominal  e  inspecione  se  há  perviedade  anal.  Se  esses  parâmetros  estiverem  dentro  dos  limites
normais, a alimentação do recém­nascido pode ser iniciada. Em sua maioria, os recém­nascidos são alimentados de acordo com
a demanda espontânea e estão liberados para se alimentar quando despertos. Quando vão para casa, as mães são incentivadas a
alimentá­los a intervalos de 2 a 4 horas durante o dia e só quando acordam durante a noite nos primeiros dias após o nascimento.
Os  pais  costumam  ter  muitas  dúvidas  sobre  alimentação.  Em  geral,  os  recém­nascidos  devem  ser  alimentados  segundo
demanda  espontânea,  ou  seja,  sempre  que  parecerem  estar  com  fome.  A  maioria  dos  recém­nascidos  manifesta  que  está  com
fome chorando, colocando os dedos ou a mão na boca, buscando a mama com a boca e sugando.
Os  recém­nascidos  diferem  em  suas  necessidades  e  preferências  alimentares,  mas  a  maioria  daqueles  que  recebem  leite
materno precisa ser alimentada a cada 2 a 3 horas, por 10 a 20 minutos em cada mama. A duração das mamadas depende da mãe
e  do  recém­nascido.  Encoraje  a  mãe  a  responder  aos  estímulos  de  seu  recém­nascido,  e  não  a  alimentá­lo  de  acordo  com  uma
programação padrão ou predefinida.
Os recém­nascidos alimentados com fórmula geralmente se alimentam a cada 3 a 4 horas, terminando uma mamadeira em 30
minutos  ou  menos.  O  recém­nascido  deve  ingerir  diariamente  45  a  60  m ℓ   de  fórmula  por  quilo  de  peso  corporal,  mas  o
crescimento é uma medida de saúde mais confiável do que o volume de fórmula consumido (Schlenker & Gilbert, 2015). Se o
recém­nascido  parece  satisfeito,  molha  6  a  10  fraldas  por  dia,  defeca  várias  vezes  ao  dia,  dorme  bem  e  está  ganhando  peso
regularmente, então ele provavelmente está recebendo leite materno ou fórmula suficientes.
Os  recém­nascidos  deglutem  ar  durante  as  mamadas,  o  que  causa  desconforto  e  agitação.  Os  pais  podem  evitar  isso
colocando­os para eructar com frequência durante a alimentação. As dicas sobre as eructações incluem:

• Segurar o recém­nascido na posição vertical com sua cabeça apoiada no ombro do pai ou da mãe (Figura 18.23A)
• Apoiar  a  cabeça  e  o  pescoço  enquanto  o  pai  ou  a  mãe  acariciam  ou  esfregam  delicadamente  as  costas  do  recém­nascido
(Figura 18.23B)
• Colocar  o  recém­nascido  sentado  no  colo  do  pai  ou  da  mãe,  com  apoio  no  tórax  e  na  cabeça  do  recém­nascido.  Esfregar
delicadamente as costas do recém­nascido com a outra mão
• Colocar a criança no colo do pai ou da mãe, em decúbito ventral
• Apoiar a cabeça do recém­nascido na dobra do braço do pai ou da mãe e tapotar ou esfregar delicadamente suas costas.
 FIGURA 18.23 A enfermeira demonstra (A) como segurar o recém­nascido na posição vertical apoiado no ombro e (B)
como sentar o recém­nascido com o corpo verticalizado, com apoio no pescoço e no queixo.

Anote!
É  a  posição  vertical,  não  a  força  do  afago  ou  da  tapotagem,  que  possibilita  que  o  recém­nascido  libere  o  ar  acumulado  no
estômago.

Informe  aos  pais  que  o  momento  da  alimentação  é  mais  do  que  uma  oportunidade  de  fornecer  nutrientes  a  seu  filho,  é
também um momento de intimidade e partilha. Além de favorecer seu bem­estar físico, as alimentações ainda conferem prazer
emocional ao recém­nascido. Incentive os pais a manter contato visual com o recém­nascido durante a alimentação, segurando­o
confortavelmente perto deles e falando baixinho para promover a proximidade e a segurança.

ALEITAMENTO MATERNO
Há  um  consenso  na  comunidade  médica  de  que  o  aleitamento  materno  é  ideal  para  todos  os  recém­nascidos.  A  AAP  e  a
American Dietetic Association recomendam o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 6 meses de vida, continuando­
o em conjunto com outros alimentos pelo menos até o primeiro ano de vida. Estima­se que 75% das mulheres norte­americanas
tentam  amamentar  seus  filhos,  mas  apenas  13%  conseguem  manter  o  aleitamento  materno  exclusivo  durante  6  meses  (Busch,
Logan,  &  Wilkinson,  2014).  O Boxe 18.2 destaca  as  vantagens  do  aleitamento  materno  para  a  mãe  e  para  o  recém­nascido.
Além  disso,  o  aleitamento  materno  está  associado  a  menor  incidência  de  enterocolite  necrosante  e  diarreia  durante  o  período
inicial da vida e a menor incidência de doenças inflamatórias intestinais, diabetes melito do tipo 2 e obesidade mais tarde na vida
(Martin, Fanaroff, & Welsh, 2014). As mães devem continuar amamentando durante doenças leves, como resfriados ou gripes.
No entanto, nos EUA, as mães portadoras de HIV são aconselhadas a não amamentar.
A  composição  do  leite  materno  muda  ao  longo  do  tempo,  evoluindo  de  colostro  para  leite  de  transição  e,  finalmente,  para
leite maduro. O colostro é uma substância espessa e amarelada secretada durante os primeiros dias após o nascimento. É rico em
proteínas,  minerais  e  vitaminas  lipossolúveis.  É  rico  em  imunoglobulinas  A,  que  ajudam  a  proteger  o  sistema  digestório  do
recém­nascido contra infecções. É um laxante natural que ajuda a eliminar rapidamente o mecônio (Gephart & Weller, 2014).
O  leite  de  transição  ocorre  entre  o  colostro  e  o  leite  maduro  e  contém  todos  os  nutrientes  do  colostro,  mas  é  mais  ralo  e
menos  amarelo.  Esse  leite  de  transição  é  substituído  pelo  leite  verdadeiro  ou  maduro  até  o  10o dia  após  o  nascimento.  O  leite
maduro tem aparência azulada e não é tão espesso quanto o colostro. Fornece 20 cal/30 mℓ e contém:

• Proteína: embora o teor seja menor do que o da fórmula, é o ideal para apoiar o crescimento e o desenvolvimento do recém­
nascido. A maior parte da proteína consiste em soro do leite, que é fácil de digerir
• Gordura: cerca de 58% das calorias totais são de ácidos graxos, mas são fáceis de digerir. O teor de ácidos graxos essenciais
é alto, assim como o nível de colesterol, que contribui para o desenvolvimento de sistemas de enzimas capazes de controlar o
colesterol mais tarde na vida
• Carboidratos:  aproximadamente  35  a  40%  das  calorias  totais  estão  na  forma  de  lactose,  a  qual  estimula  o  crescimento  de
bactérias de defesa natural no sistema digestório e promove a absorção de cálcio
• Água:  principal  nutriente  do  leite  materno;  compõe  85  a  95%  de  seu  volume  total.  O  volume  total  de  leite  varia  de  acordo
com a idade do lactente e a demanda
• Minerais: o leite materno contém cálcio, fósforo, cloreto, potássio, sódio e traços de ferro, cobre e manganês. A absorção de
ferro é de cerca de 50%, em comparação com cerca de 4% no caso de consumo das fórmulas enriquecidas com ferro
• Vitaminas:  todas  as  vitaminas  são  encontradas  no  leite  materno;  a  vitamina  D  é  a  que  ocorre  em  menor  concentração.
Atualmente, a AAP recomenda a suplementação de vitamina D
• Enzimas: a lipase e a amilase são encontradas no leite materno para ajudar na digestão (Dudek, 2014).

BOXE 18.2

VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO

Vantagens para o recém­nascido
• Contribui para o desenvolvimento de um sistema imune forte
• Estimula o crescimento de bactérias benéficas no sistema digestório
• Reduz a incidência de desconforto gástrico, diarreia e cólicas
• Inicia o processo de imunização ao nascimento, fornecendo imunidade passiva
• Promove o vínculo materno­infantil ideal
• Reduz o risco de constipação intestinal no recém­nascido
• Promove os maiores ganhos de desenvolvimento em recém­nascidos pré­termo
• Fornece  fórmula  facilmente  tolerada  e  de  fácil  digestão,  estéril,  em  temperatura  adequada  e  prontamente
disponível, sem corantes artificiais, aromatizantes ou conservantes
• Reduz a probabilidade de resultar em superalimentação, o que leva à obesidade
• Promove melhor dentição e melhor desenvolvimento da mandíbula, em decorrência da sucção mais vigorosa
• Oferece proteção contra alergias alimentares
• Reduz os custos dos cuidados de saúde devido à redução das doenças
• Está associado à prevenção de diabetes melito do tipo 2 e doença cardíaca

Vantagens para a mãe
• Pode facilitar a perda de peso pós­parto gastando calorias extras
 • Estimula as contrações uterinas para controlar o sangramento
• Reduz o risco de câncer de ovário e de endométrio
• Propicia a formação de vínculo com o recém­nascido
• Reduz o risco de diabetes melito do tipo 2
• O leite materno é grátis, enquanto as fórmulas infantis são caras
• Redução do risco de depressão pós­parto
• Promove a involução uterina em decorrência da liberação de ocitocina
• Diminui o risco de câncer de mama e osteoporose
• Proporciona alguma proteção contra a concepção, embora não seja um método contraceptivo confiável

Dados de Schlenker, E., & Gilbert, J. A. (2015). William’s essentials of nutrition and diet therapy (11th ed.). St.
Louis, MO: Mosby Elsevier; Christopher, G. C., & Krell, J. K. (2014). Changing the breastfeeding conversation
and our culture. Breastfeeding Medicine, 9(2), 53–55; e Walker, M. (2014). Breastfeeding management for the
clinician: Using the evidence (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Assistência ao aleitamento materno. O aleitamento materno pode ser iniciado imediatamente após o nascimento. Se o recém­
nascido for saudável e estiver estável, limpe­o da cabeça aos pés com um pano seco e coloque­o em contato pele com pele sobre
o abdome da mãe. Em seguida, cubra o recém­nascido e a mãe com uma manta aquecida para manter a temperatura. O contato
imediato  do  recém­nascido  com  a  mãe  aproveita  o  estado  de  alerta  natural  do  mesmo  após  um  parto  vaginal  e  promove  a
formação do vínculo. Esse contato imediato também reduz o sangramento materno e estabiliza a temperatura, o nível sanguíneo
de glicose e a frequência respiratória do recém­nascido (Khan et al., 2015).
Deixado no abdome da mãe, o recém­nascido saudável tende a “subir” se empurrando com os pés, puxando com os braços e
balançando a cabeça até encontrar e pegar o mamilo da mãe. O sentido do olfato do recém­nascido é muito desenvolvido, o que
também o ajuda a encontrar o mamilo. Conforme o recém­nascido se move em direção ao mamilo, a mãe produz altos níveis de
ocitocina, que contrai o útero, minimizando assim o sangramento. A ocitocina também faz com que as mamas liberem colostro
quando o recém­nascido suga o mamilo. O colostro é rico em anticorpos e, portanto, fornece ao recém­nascido a sua “primeira
vacina” contra infecções.
As medidas fundamentais para o sucesso do aleitamento materno incluem:

• Iniciar o aleitamento materno na primeira hora de vida, se o recém­nascido estiver estável
• Colocar o recém­nascido no tórax/abdome da mãe imediatamente após o nascimento
• Seguir o cronograma de aleitamento materno do recém­nascido (8 a 12 vezes em 24 horas)
• Fornecer períodos irrestritos de aleitamento materno
• Não oferecer suplementos sem indicação médica
• Solicitar a uma consultora de lactação que observe uma sessão de amamentação
• Evitar bicos artificiais e chupetas, exceto durante um procedimento doloroso
• Aumentar a ingestão de líquido para incentivar maior produção de leite (Prática baseada em evidências 18.1)
• Sempre oferecer as duas mamas em cada período de 24 horas
• Observar indicadores de que a ingestão do recém­nascido é suficiente:
• Seis a dez fraldas molhadas por dia
• Acorda faminto 8 a 12 vezes em 24 horas
• Parece satisfeito e adormece após a alimentação
• Manter o recém­nascido com a mãe durante todo o período de internação
• O enfermeiro ou consultor de lactação deve estar disponível para orientar e apoiar a lactante enquanto estiver na unidade pós­
parto.

Prática baseada em evidências 18.1

O atendimento primário: um projeto­piloto que aplica o modelo Tri­Core de aleitamento materno | Como
ir além do básico.
 ESTUDO
Os achados da prática baseada em evidências indicam que os efeitos benéficos vitalícios para a saúde e para a
economia  do  aleitamento  materno  contribuem  significativamente  para  as  condições  de  saúde  do  recém­
nascido/lactente,  da  mãe,  da  família  e  da  sociedade  em  geral.  Intervenções  para  pro­mover  a  lactação  são
necessárias na comunidade para iniciar e fomentar os esforços em relação ao aleitamento materno após a alta
hospitalar.  O  propósito  desse  estudo  foi  desenvolver  um  programa  de  suporte  ao  aleitamento  materno  no
atendimento primário, preenchendo a lacuna entre a alta hospitalar e o atendimento primário para aumentar as
taxas  de  aleitamento  materno.  O  estudo  incorporou  as  três  intervenções  centrais  do  modelo  Tri­Core:  (1)
aprimorar  o  suporte  à  lactação;  (2)  melhorar  a  orientação  da  equipe  e  das  mães  em  relação  à  lactação;  e  (3)
fomentar a confiança materna na sua capacidade de amamentar.

Achados
A  população  do  estudo  (N =  50)  incluiu  famílias  de  baixa  e  média  rendas  que  recentemente  deram  à  luz  uma
criança a termo saudável e desejavam o aleitamento materno no período pós­parto precoce. Os desfechos foram
determinados pela avaliação das taxas de aleitamento materno, da duração do aleitamento materno e dos níveis
autorrelatados de eficácia materna nas visitas de 1 e 2 meses. Suporte continuado foi providenciado por meio de
visitas  e  telefonemas.  Os  achados  indicaram  ganhos  significativos  nas  três  áreas,  especialmente  nas  taxas
globais  de  aleitamento  materno  quando  comparadas  com  as  taxas  anteriores,  sobretudo  nas  taxas  de
aleitamento materno exclusivo.

Implicações para a enfermagem
Com  base  nos  resultados  desse  estudo,  os  profissionais  de  enfermagem  devem  permanecer  atuantes  na
promoção das práticas bem­sucedidas de aleitamento materno por meio de iniciação do aleitamento materno o
mais cedo possível após o parto, de auxílio a mãe para encontrar uma posição confortável para amamentar, de
avaliação da pegada do recém­nascido/lactente da mama da mãe e da tranquilização da mãe de que o recém­
nascido/lactente  está  sugando  leite  suficiente.  Além  disso,  é  crucial  empregar  os  recursos  multiprofissionais  da
comunidade  para  encorajar  e  dar  suporte  aos  esforços  continuados  de  aleitamento  materno.  Os
encaminhamentos  comunitários  são  importantes  para  ajudar  a  dar  suporte  à  lactante  “novata”  e  reforçar  as
orientações  sobre  aleitamento  materno  após  a  alta  hospitalar.  Os  profissionais  de  enfermagem  envolvidos  no
aprimoramento  das  taxas  de  aleitamento  materno  beneficiam  pessoas  de  todos  os  grupos  etários.  Seu  maior
impacto será a melhora dos desfechos de cuidados de saúde em curto e longo prazos para todas as famílias.

Adaptado de Busch, D., Nassar, L., & Silbert­Flagg, J. (2015). The necessity of breastfeeding–promoting
breastfeeding in the primary care setting; A community pilot project applying the Tri­Core Breastfeeding Model:
Beyond the basics. Journal of Pregnancy & Child Health, 2(3), 2–7.

Ajude  a  posicionar  o  recém­nascido  para  que  a  pega  seja  efetiva  e  não  dolorosa  para  a  mãe.  Colocar  travesseiros  ou  um
cobertor dobrado sob a cabeça da mãe pode ajudar, ou coloque a mãe deitada de lado com o recém­nascido ao lado dela. Avalie a
mãe e o recém­nascido durante esse contato inicial para determinar as necessidades de assistência e orientações. Uma ferramenta
utilizada com frequência nessa avaliação é o questionário LATCH (Abbas & Hasan, 2015). A ferramenta LATCH é um sistema
de gráficos de aleitamento materno que fornece um método sistemático para coletar informações de cada sessão de amamentação.
O  sistema  atribui  uma  pontuação  numérica  de  0,  1  ou  2  para  cinco  componentes­chave  do  aleitamento  materno.  Cada  letra  do
acrônimo  LATCH  denota  uma  área  de  avaliação.  “L”  corresponde  a  quão  bem  o  recém­nascido  “pega”  (latch)  a  mama;  “A”
corresponde à ingestão audível observada; “T” corresponde ao tipo de mamilo da mãe (nipple type); “C” corresponde ao nível de
conforto  da  mãe;  “H”  corresponde  à  ajuda  (help)  que  a  mãe  precisa  para  manter  seu  recém­nascido  na  mama.  O  sistema  está
visualmente  representado  do  mesmo  modo  que  a  pontuação  de  Apgar;  os  números  são  atribuídos  da  mesma  maneira.  Com  o
sistema  LATCH,  o  enfermeiro  pode  avaliar  variáveis  maternas  e  infantis,  definir  as  áreas  que  necessitam  de  intervenção  e
determinar as prioridades na prestação de atendimento e orientações à paciente (Tabela 18.7). Quanto maior a pontuação, menos
intervenção de enfermagem é necessária para a mãe e o recém­nascido.

Posicionamento para o aleitamento materno. A mãe e o recém­nascido precisam estar em posições confortáveis para garantir
o  sucesso  do  aleitamento  materno.  As  quatro  posições  mais  comuns  para  o  aleitamento  materno  são  a  posição  de  jogador  de
futebol americano, a posição de embalar, cruzando o colo e de lado. Cada mãe, com base na experimentação, pode decidir qual
posição é mais confortável para ela (Figura 18.24).

• Na posição de jogador de futebol americano, a mãe segura as costas e os ombros do recém­nascido com a palma da mão e o
coloca debaixo do braço. Relembre a mãe de manter a orelha, o ombro e o quadril do recém­nascido em uma linha reta. A
mãe  apoia  a  mama  com  a  mão  e  leva­a  aos  lábios  do  recém­nascido  para  a  pega.  Ela  continua  apoiando  a  mama  até  que  o
recém­nascido comece a mamar. Essa posição possibilita que a mãe veja a boca do recém­nascido conforme ela o guia até o
mamilo. Essa é uma boa opção para mães que foram submetidas a cesariana porque evita compressão da incisão cirúrgica
• A posição  de  embalar é  a  mais  comumente  usada.  A  mãe  segura  o  recém­nascido  na  dobra  do  seu  braço,  com  o  recém­
nascido de frente para ela. A mãe apoia a mama com a mão oposta
• Na posição cruzando o colo, a mãe coloca um travesseiro no colo, com o recém­nascido de frente para ela. A mãe apoia as
costas  e  ombros  do  recém­nascido  com  a  palma  da  mão  e  apoia  a  mama  por  baixo.  Depois  que  o  recém­nascido  está
posicionado, é puxado para a frente para a pega
• Na posição  deitada  de  lado,  a  mãe  fica  em  decúbito  lateral  com  um  travesseiro  apoiando  suas  costas  e  outro  apoiando  o
recém­nascido  na  frente.  Para  começar,  a  mãe  impulsiona­se  para  cima  sobre  um  cotovelo  e  apoia  o  recém­nascido  com  o
braço,  segurando  a  mama  com  a  mão  oposta.  Quando  o  aleitamento  materno  tiver  sido  iniciado,  a  mãe  se  deita  em  uma
posição confortável.

Tabela 18.7 Ferramenta de pontuação LATCH.

Parâmetros 0 ponto 1 ponto 2 pontos

L: pega Recém­ É preciso segurar Pega o mamilo;

nascido o mamilo na língua para
sonolento, boca do recém­ baixo; sucção
não nascido para rítmica
consegue manter a pega
manter a e a sucção;
pega deve­se
estimular o
recém­nascido
a continuar
sugando

A: deglutição Nenhum Um pouco, Espontânea e

audível observada à intermitente,
estimulação tanto com < 24
h de idade
quanto
posteriormente

T: tipo de mamilo Invertido Plano (não Evertido ou

(voltado protruso) protruso após
para a estimulação
dentro, em
direção ao
tecido
mamário)

Macio, indolor
 C: conforto do Ingurgitado, Cheio;
mamilo com avermelhado,
fissuras com pequenas
sangrando; bolhas ou
desconforto equimoses;
intenso desconforto
leve a
moderado

H: colo O enfermeiro Assistência Não é necessário

(posicionamento) precisa mínima; ajuda ajuda do
segurar o no enfermeiro
recém­ posicionamento
nascido na e a seguir a
mama mãe assume

Adaptada de Walker, M. (2014). Breastfeeding management for the clinician:
Using the evidence (3rd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; Altuntas,
N., Turkyilmaz, C., Yildiz, H., Kulali, F., Hirfanoglu, I., Onal, E. et al. (2014). Validity
e reliability of the infant breastfeeding assessment tool, the mother baby
assessment tool, and the LATCH scoring system. Breastfeeding Medicine, 9(4),
191–195; and Lauwers & Swisher (2016). Cultivating better outcomes for mothers
and newborns through integrated best practice models. In Association of women’s
health, obstetric and neonatal nurses (June 14–18, 2014). AWHONN.

Para promover a pega, instrua a mãe a fazer um C ou V com os dedos. Na pega em C, a mãe coloca o polegar bem acima da
aréola e os outros quatro dedos abaixo da aréola e por debaixo da mama. Na pega em V, a mãe coloca o dedo indicador acima da
aréola e seus outros três dedos abaixo da aréola e sob a mama. Qualquer método pode ser usado, desde que a mão da mãe esteja
bem longe do mamilo para que o recém­nascido possa abocanhar a mama.

Orientações para o aleitamento materno. O aleitamento materno não é uma habilidade inata em mães humanas. Quase todas
as mulheres têm o potencial de amamentar com sucesso, mas muitas não conseguem por causa do conhecimento inadequado. O
boxe Plano de cuidados de enfermagem 18.1 fornece diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem típicos. Para muitas
mães e recém­nascidos, o aleitamento materno transcorre bem desde o início, mas às vezes é difícil. O enfermeiro pode ajudar
ao  longo  da  experiência  sendo  imparcial,  demonstrando  técnicas  e  oferecendo  encorajamento  e  incentivos  para  o  sucesso.  O
posicionamento correto possibilitará uma boa conexão e garantirá a transferência de leite efetiva. Os enfermeiros devem enfatizar
que o sucesso do aleitamento materno depende dos corretos posicionamento e pega do recém­nascido.
As  orientações  prestadas  por  enfermeiros  comprovadamente  exercem  um  efeito  significativo  sobre  a  capacidade  de
amamentar com sucesso e a duração da lactação (Dudek, 2014). Durante as primeiras sessões de amamentação, as mães querem
saber  com  que  frequência  devem  amamentar,  se  o  aleitamento  materno  está  indo  bem,  se  o  recém­nascido  está  recebendo
alimento suficiente e quais problemas podem surgir e como lidar com eles. As orientações para a lactante são destacadas no boxe
Diretrizes de ensino 18.4.
 FIGURA 18.24 Posições para amamentar. A. Posição de embalar. B. Posição do jogador de futebol americano. C. Posição
deitada de lado.

Plano de cuidados de enfermagem 18.1

Aspectos gerais de uma mãe e seu filho com dificuldades no aleitamento materno

James, 3.290 g, nasceu há algumas horas. Sua mãe, de 19 anos de idade, é Gesta I, Para I. O escore
de Apgar foi de 9, tanto no primeiro quanto no quinto minuto. O trabalho de parto e o parto não tiveram
intercorrências, e James foi internado no berçário para avaliação. Após a estabilização, James foi levado
para sua mãe, que havia dito que queria amamentar. O enfermeiro pós­parto ajudou a nova mãe com o
posicionamento  e  a  pega  do  recém­nascido  e  saiu  da  sala  por  alguns  minutos.  Ao  retornar,  a  mãe
estava chateada e James estava chorando. Ela afirmou que queria uma mamadeira com fórmula para
alimentá­lo, já que ela não tinha leite e os mamilos doíam.

          A  avaliação  revela  mãe  jovem  e  inexperiente  colocada  em  uma  situação  desconfortável  com
conhecimento  limitado  sobre  o  aleitamento  materno.  A  ansiedade  da  mãe  foi  transferida  para  James,
resultando em choro. A mãe, apreensiva em relação ao aleitamento materno, precisa de ajuda adicional.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: aleitamento materno ineficaz relacionado com dor e habilidade limitada.

Identificação e avaliação dos resultados

A mãe demonstrará compreensão das habilidades de aleitamento materno, conforme evidenciado pelo uso de
posicionamento  e  técnica  corretos,  e  da  verbalização  de  informações  pertinentes  relacionadas  com  o
aleitamento materno.

Intervenções: fornecer orientações

• Instruir  a  mãe  em  relação  ao  posicionamento  adequado  para  o  aleitamento;  sugerir  o  uso  da  posição  do
jogador de futebol americano ou de lado ou no colo modificada ou cruzando o colo para garantir o conforto e
promover a facilidade do aleitamento materno
• Revisar  a  anatomia  da  mama  e  o  reflexo  de  descida  do  leite  para  melhorar  a  compreensão  da  mãe  a
respeito da lactação
• Observar  a  capacidade  do  recém­nascido  de  sugar  e  pegar  o  mamilo  para  avaliar  qual  a  maneira  mais
adequada
 • Monitorar a sucção e a deglutição do recém­nascido durante vários minutos para assegurar que a pega seja
adequada e para avaliar a ingestão
• Reforçar os cuidados com o mamilo, utilizando água e exposição ao ar livre para manter sua integridade

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: ansiedade relacionada com a capacidade de aleitamento materno e recém­
nascido irritado e chorando.

Identificação e avaliação dos resultados

A mãe verbalizará maior conforto com o aleitamento materno, conforme evidenciado por declarações positivas
relacionadas  com  o  aleitamento  materno  e  verbalização  do  desejo  de  continuar  amamentando  o  recém­
nascido.

Intervenções: reduzir a ansiedade

• Certificar­se de que o ambiente seja calmo e tranquilizador, sem distrações, para promover o relaxamento
da mãe e do recém­nascido
• Mostrar à mãe a técnica correta de pega para promover o aleitamento materno
• Ajudar a acalmar o recém­nascido, segurando­o e falando com ele para garantir que esteja relaxado antes
de prosseguir com a pega
• Tranquilizar a mãe de que ela pode ser bem­sucedida no aleitamento materno, para melhorar a autoestima
e a confiança
• Incentivar tentativas e esforços frequentes para aumentar a confiança
• Encorajar a mãe a verbalizar sua ansiedade/seus temores para reduzir a ansiedade

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor  relacionada  com  o  aleitamento  materno  e  a  técnica  de  pega  incorreta

do recém­nascido.

Identificação e avaliação dos resultados
A  mãe  apresentará  diminuição  da  dor  durante  o  aleitamento,  conforme  evidenciado  por  declarações  de  que
está com menos dor no mamilo.

Intervenções: reduzir a dor
• Sugerir várias posições alternativas para o aleitamento para promover o conforto
• Demonstrar  como  interromper  a  sucção  antes  de  retirar  o  recém­nascido  da  mama  para  minimizar  o
traumatismo ao mamilo
• Inspecionar a área do mamilo para promover a identificação precoce de traumatismo
• Reforçar a técnica de pega correta para evitar traumatismo ao mamilo
• Administrar medicação para a dor, se indicado, para aliviá­la
• Instruir em relação aos cuidados com o mamilo entre as mamadas para manter sua integridade

Diretrizes de ensino 18.4
Aleitamento materno

• Escolher  um  lugar  calmo,  onde  você  possa  ficar  relaxada  sem  ser  perturbada.  O  relaxamento  promove  a
descida do leite
• Sentar­se em uma cadeira confortável ou cadeira de balanço ou deitar na cama. Tentar fazer com que cada
mamada seja calma, tranquila e sem pressa. Evitar distrações
• Ouvir músicas suaves e saborear uma bebida nutritiva durante as mamadas
 • Inicialmente, amamentar o recém­nascido a intervalos de poucas horas para estimular a produção de leite.
Lembrar­se de que o fornecimento de leite é igual à demanda – quanto mais sucção, mais leite
• Prestar atenção nos sinais que indiquem que o lactente está com fome, como:
• Aconchegar­se contra as mamas da mãe
• Demonstrar o reflexo de busca, fazendo movimentos de sucção
• Colocar o punho ou as mãos na boca para sugar
• Chorar e se contorcer
• Fazer movimentos de beijo com os lábios
• Estimular o reflexo de busca tocando a bochecha do recém­nascido para iniciar a sucção
• Buscar  sinais  que  indiquem  que  o  recém­nascido  está  pegando  corretamente:  boca  bem  aberta  com  o
mamilo  e  boa  parte  da  aréola  na  boca,  lábios  curvados  para  fora  e  língua  sobre  a  gengiva  inferior,
movimento  visível  da  mandíbula  sugando  o  leite,  sucção  rítmica  com  um  deglutir  audível  (sons  suaves
indicam que o recém­nascido está deglutindo leite)
• Segurar o recém­nascido próximo de seu corpo, de frente para a mama, com a orelha, o ombro e o quadril
dele em alinhamento correto
• Amamentar o recém­nascido de acordo com a demanda espontânea, não de acordo com uma programação
rígida. Alimentá­lo a cada 2 a 3 horas em um período de 24 horas, em um total de 8 a 12 mamadas
• Alternar a mama que você oferece primeiro; identificá­la com um alfinete de segurança no sutiã
• Variar as posições a cada sessão de amamentação para esvaziar as mamas e reduzir a dor
• Observar os seguintes sinais de que o recém­nascido está recebendo leite suficiente:
• Pelo menos seis fraldas molhadas e 2 a 5 episódios de defecação (fezes amarelas pastosas) por dia
• Ganho de peso constante após a primeira semana de vida
• Urina de coloração amarelo­clara, não amarelo­escura ou laranja
• Dorme bem, mas parece alerta e saudável quando acordado
• Despertar o recém­nascido se ele tiver mamado menos de 5 minutos, desembrulhando­o da manta
• Antes  de  retirar  o  recém­nascido  da  mama,  interromper  a  sucção  inserindo  um  dedo  entre  o  mamilo  e  a
boca
• Colocar  o  lactente  para  eructar  a  fim  de  liberar  o  ar,  ao  trocar  de  mama  e  no  final  da  sessão  de
amamentação
• Evitar suplementar o aleitamento com fórmulas infantis a menos que exista uma indicação clínica
• Não usar drogas/substâncias psicoativas nem fármacos, a menos que aprovado pelo médico
• Evitar o consumo de álcool ou bebidas com cafeína, pois essas substâncias passam para o leite
• Não  fumar  enquanto  estiver  amamentando,  pois  isso  aumenta  o  risco  de  síndrome  da  morte  súbita  do
lactente
• Sempre lavar as mãos antes de ordenhar ou manipular o leite para armazenar
• Usar sutiãs de amamentação e roupas que sejam fáceis de abrir

Adaptado de Dyson, L., McCormick, F. M., & Renfrew, M. J. (2014). Interventions for promoting the initiation of
breastfeeding. São Paulo Medical Journal, 132(1), 68–72; La Leche League. (2015a). Lactation support and
health care providers. Retirado de http://www.llli.org/resources/providers.html?m=0,2; e Walker, M.
(2014). Breastfeeding management for the clinician: Using the evidence (3rd ed.). Sudbury, MA: Jones &
Bartlett.

Anote!
Lembrar­se de que o fornecimento de leite é igual à demanda – quanto mais sucção, mais leite.
Lembra­se de Kelly, que estava preocupada com a icterícia de seu filho recém­nascido? Na consulta de rotina de
seu filho, no momento com 2 semanas de vida, o nível de bilirrubina dele voltou aos limites normais. Kelly ainda
sentia que não estava produzindo leite suficiente para alimentá­lo e afirmou que pensava em passar a alimentar
seu filho com fórmula. Que informações o enfermeiro pode apresentar para promover e reforçar o aleitamento
materno? O enfermeiro deve fazer um encaminhamento para a consultora de lactação?

Armazenamento e ordenha do leite materno. Se a lactante for separada do recém­nascido por algum motivo (p. ex., trabalho,
viagens ou doença), ela precisa de instruções sobre como ordenhar e armazenar o leite de modo seguro. A ordenha do leite pode
ser  feita  manual  mente  (compressão  manual  da  mama)  ou  usando  uma  bomba  especial.  As  bombas  manuais  ou  portáteis  são
baratas e podem ser usadas por mães que, ocasionalmente, precisam de uma mamadeira extra se forem sair (Figura 18.25A). As
bombas  elétricas  são  usadas  por  mães  que  passam  por  uma  longa  separação  de  seus  filhos  e  precisam  bombear  as  mamas
regularmente, por exemplo, no local de trabalho (Figura 18.25B).
Para garantir a segurança do leite materno ordenhado, as seguintes instruções devem ser dadas à mãe:

• Lavar as mãos antes de retirar o leite materno ou manipulá­lo
• Encontrar um local limpo e tranquilo para extrair o leite, caso a mãe já tenha retornado às suas atividades laborais
• Usar recipientes limpos para armazenar o leite ordenhado
• Usar o leite armazenado vedado e refrigerado dentro de 24 horas
• Descartar qualquer leite que esteja refrigerado há mais de 24 horas
• Usar leite ordenhado congelado dentro de 3 meses
• Não utilizar fornos de micro­ondas para aquecer o leite gelado
• Descartar qualquer leite utilizado; nunca voltar a congelá­lo
• Armazenar o leite em volumes que serão utilizados a cada alimentação (60 a 120 mℓ)
• Degelar o leite em água morna antes do uso (La Leche League, 2015b).

Problemas  comuns  relacionados  com  o  aleitamento  materno.  As  lactantes  podem  apresentar  fissuras  nos  mamilos,
ingurgitação  (distensão  excessiva  das  mamas  por  leite)  ou  mastite  (inflamação  da  mama).  O  aleitamento  materno  não  deve  ser
doloroso para a mãe. Se ela apresentar mamilos fissurados e doloridos, o primeiro passo é encontrar a causa. O posicionamento
ou  pega  incorreta  do  recém­nascido,  retirar  o  recém­nascido  da  mama  sem  antes  romper  a  sucção  ou  usar  um  sutiã  muito
apertado pode causar fissuras ou mamilos doloridos. Os mamilos fissurados aumentam o risco de mastite, porque uma solução
de continuidade na pele pode possibilitar que Staphylococcus aureus ou outros microrganismos entrem no corpo.

FIGURA  18.25  A.  Extrator  manual  de  leite.  B.  Bomba  elétrica.  (Figura  B  de  Lippincott  [2015].  Lippincott  Nursing
Procedures [7th ed.], Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.)

Os mamilos doloridos geralmente são causados pela pega imprópria por parte do recém­nascido, o que traumatiza o tecido.
O  enfermeiro  deve  rever  as  técnicas  para  o  bom  posicionamento  e  a  pega  do  recém­nascido.  É  importante  frisar  isso  desde  a
primeira mamada para ajudar na prevenção de pegada incorreta e de traumatismo associado do mamilo. Recomenda­se o seguinte
para a mãe:

• Usar apenas água morna, não sabonete, para lavar os mamilos, a fim de evitar o ressecamento
• Ordenhar um pouco de leite antes do aleitamento materno para estimular o reflexo de ejeção do leite
• Evitar o uso de absorventes de mama com forros de plástico, e trocar absorventes que estejam molhados
• Usar um sutiã confortável, que não seja muito apertado
• Aplicar algumas gotas de leite materno aos mamilos após amamentar
• Ingerir anti­inflamatório sistêmico como ibuprofeno para o desconforto
• Alternar a posição ao amamentar para promover o esvaziamento completo da mama
• Deixar as abas do sutiã abertas após o aleitamento materno para possibilitar que os mamilos recebam ao ar seco
• Inspecionar os mamilos diariamente à procura de vermelhidão ou rachaduras (Walker, 2014).

Para  aliviar  a  dor  e  o  traumatismo  do  mamilo,  reforce  técnicas  de  pega  apropriada  e  lembre  a  lactante  da  necessidade  de
interromper  a  sucção  na  mama  antes  de  remover  o  recém­nascido  dela.  Medidas  adicionais  podem  incluir  a  aplicação  de
compressas frias sobre a área e massagear o mamilo com leite materno após o aleitamento materno.
O  ingurgitamento  pode  ocorrer  conforme  o  leite  desce,  em  torno  de  3  ou  4  dias  após  o  parto.  Explique  à  mãe  que  o
ingurgitamento,  embora  desconfortável,  é  autolimitado  e  desaparece  conforme  o  recém­nascido  continua  amamentando.  A  mãe
deve  continuar  amamentando  durante  o  ingurgitamento  para  evitar  a  obstrução  de  um  ducto  lactífero,  o  que  poderia  levar  à
mastite. Forneça as seguintes dicas para aliviar o ingurgitamento:

• Tomar banhos mornos a quentes para estimular a liberação de leite
• Ordenhar manualmente um pouco de leite antes de amamentar
• Usar um sutiã de amamentação com bom apoio 24 horas por dia para fornecer suporte
• Amamentar o recém­nascido em várias posições – sentada e então deitada
• Massagear as mamas, iniciando sob a área axilar e descendo em direção ao mamilo
• Aumentar a frequência das mamadas
• Aplicar compressas quentes às mamas antes do aleitamento materno
• Manter­se relaxada durante o aleitamento materno
• Usar uma bomba de retirar leite se o aleitamento materno ou a ordenha manual não forem eficazes
• Lembrar­se de que essa condição é temporária e desaparece rapidamente.

A mastite, ou inflamação da mama, causa sinais e sintomas gripais, calafrios, febre e mal­estar. Essas manifestações podem
ocorrer  antes  do  surgimento  de  dor,  sensibilidade,  tumefação  e  vermelhidão  na  mama  (geralmente  no  quadrante  superior
externo).  Essa  condição  habitualmente  ocorre  em  apenas  uma  das  mamas,  quando  um  ducto  lactífero  é  bloqueado  –  causando
inflamação  –  ou  por  um  mamilo  rachado  ou  danificado,  que  possibilita  que  as  bactérias  infectem  uma  porção  da  mama.  O
tratamento consiste em repouso, aplicação de compressas quentes, antibióticos, suporte de mama e amamentação continuada (a
infecção não passa para o leite materno). Explique à mãe que é importante manter o leite fluindo da mama infectada, seja pelo
aleitamento materno ou pela ordenha manual ou com uma bomba de retirar leite.

ALIMENTAÇÃO COM FÓRMULA
Apesar  do  reconhecimento  geral  de  que  o  aleitamento  materno  é  o  método  mais  desejável  de  alimentar  lactentes,  muitas  mães
optam pela alimentação por fórmula e precisam de orientações sobre esse procedimento. As crianças alimentadas com fórmula
crescem mais rapidamente do que as amamentadas, não só no peso corporal, mas também em comprimento.
A  alimentação  com  fórmula  exige  mais  do  que  apenas  abrir  o  frasco,  colocar  na  mamadeira  e  alimentar  a  criança.  Os  pais
precisam  de  informações  sobre  os  tipos  de  fórmula  disponíveis,  preparação  e  armazenamento  da  fórmula,  equipamentos,
posições de alimentação, bem como o volume a ser administrado ao recém­nascido. A mãe também precisa saber como evitar a
lactação (ver Capítulo 16 para mais informações).
Nos  EUA  as  fórmulas  preparadas  comercialmente  são  regulamentadas  pela  Food  and  Drug  Administration  (FDA),  que
define  os  níveis  mínimos  e  máximos  de  nutrientes.  As  fórmulas  são  comercializadas  por  inúmeros  fabricantes  nos  EUA.
Recém­nascidos normais a termo geralmente recebem uma fórmula à base de leite de vaca convencional, mas o médico é quem
decide  a  fórmula  a  ser  utilizada.  Se  o  recém­nascido  apresentar  sinais  de  reação  ou  intolerância  à  lactose,  recomenda­se  a
mudança para outro tipo de fórmula.
A  recomendação  geral  é  que  todos  os  lactentes  recebam  fórmula  enriquecida  com  ferro  até  1  ano  de  idade.  A  mais  recente
geração de fórmulas infantis inclui algum enriquecimento com ácido docosaexanoico (DHA) e ácido araquidônico (ARA), dois
componentes  naturais  do  leite  materno.  Muitos  especialistas  acreditam  que  a  FDA  não  regulou  de  modo  adequado  o  uso  de
aditivos de ácidos graxos (DHA e ARA) às fórmulas infantis antes de sua comercialização. Além disso, não está sendo realizada
avaliação sistemática após a comercialização. Os pesquisadores estão solicitando mais regulamentação da FDA sobre a colocação
de aditivos nas fórmulas infantis (Kent, 2014). As fórmulas são comercializadas em três formulações: em pó, concentrada e de
fácil uso ou pronta para uso. Todas são semelhantes em termos de conteúdo nutricional, mas os preços são diferentes. A fórmula
em pó é a menos dispendiosa, sendo a fórmula concentrada a segunda mais cara. Ambas precisam ser misturadas com água antes
de  usar.  A  fórmula  pronta  para  uso  é  a  mais  cara  de  todas,  podendo  ser  aberta  e  colocada  na  mamadeira  para  alimentar
imediatamente a criança.
Os pais precisam de informações sobre o material necessário para a alimentação com fórmula. O material básico consiste em
4  a  6  mamadeiras  de  120  mℓ,  8  a  10  mamadeiras  de  240  mℓ ,  8  a  10  bicos  de  mamadeira,  uma  escova  de  mamadeira  e  uma
escova  de  bico.  Uma  área  essencial  de  orientações  é  a  avaliação  do  fluxo  de  fórmula  ao  longo  do  bico  e  a  verificação  de
eventuais  danos  ao  bico.  Quando  a  mamadeira  estiver  cheia  e  virada  de  cabeça  para  baixo,  o  fluxo  pelo  bico  deverá  ser  de
aproximadamente uma gota por segundo. Se os pais estiverem usando mamadeiras com reservatórios descartáveis, instrua­os a
se certificarem de que o bico esteja bem apertado para evitar vazamentos. A observação frequente da velocidade do fluxo no bico
e  das  condições  do  bico  evita  episódios  de  asfixia  e  aspiração  associados  ao  fluxo  muito  rápido.  Peça  aos  pais  para  encher  a
mamadeira  com  fórmula  e,  em  seguida,  virá­la  de  cabeça  para  baixo  e  observar  a  velocidade  com  que  a  fórmula  pinga  da
mamadeira. Se for muito rápida (mais do que uma gota por segundo), então o bico deve ser trocado.
A preparação correta da fórmula é fundamental para a saúde e o desenvolvimento do recém­nascido. Podem ocorrer erros na
diluição se os pais não entenderem como preparar a fórmula ou errarem nas medições. A segurança da água utilizada deve ser
considerada. Se for usada água de poço, os pais devem esterilizar a água fervendo­a, ou devem usar água engarrafada. Muitos
médicos ainda recomendam que toda a água utilizada na preparação da fórmula deve ser fervida por 1 a 2 minutos e, em seguida,
arrefecida até a temperatura ambiente antes do uso.
As  latas  de  fórmula  pronta  para  uso  ou  concentrada  abertas  devem  ser  fechadas  e  refrigeradas  depois  de  ser  preparado  o
volume adequado para o dia (24 horas). Instrua os pais a descartar qualquer porção não utilizada após 48 horas.

Anote!
Qualquer  fórmula  deixada  na  mamadeira  depois  da  alimentação  também  deve  ser  descartada,  porque  a  saliva  do  lactente  foi
misturada a ela.

Para  aquecer  a  fórmula  refrigerada,  aconselhe  os  pais  a  colocar  a  mamadeira  em  uma  panela  de  água  quente  ou  em  um
aquecedor  elétrico  de  mamadeira,  e  testar  a  temperatura  deixando  cair  algumas  gotas  na  parte  interna  do  punho.  Se  estiver
confortavelmente quente para a mãe, está na temperatura correta.

Assistência à alimentação com fórmula. O processo de alimentar um recém­nascido com fórmula em uma mamadeira deve ser
semelhante  ao  aleitamento  materno,  tanto  quanto  possível.  Embora  a  nutrição  seja  importante,  os  componentes  emocionais  e
interativos  da  alimentação  também  o  são.  Incentive  os  pais  a  aconchegar  o  lactente  e  a  posicioná­lo  de  modo  que  sua  cabeça
esteja  em  uma  posição  confortável,  não  muito  para  trás  ou  virada,  o  que  torna  a  deglutição  difícil  (Figura  18.26).  Incentive
também os pais a se comunicar com seu recém­nascido durante as refeições, conversando e cantando para ele.
Embora possa parecer que a alimentação com mamadeira não é uma tarefa difícil, muitos novos pais a acham desafiadora. À
primeira  vista,  segurar  um  recém­nascido  e  uma  mamadeira  parece  bastante  simples,  mas  tanto  a  posição  do  recém­nascido
quanto o ângulo da mamadeira precisam estar corretos.

Posições  para  a  alimentação  com  fórmula.  Aconselhe  as  mães  a  alimentarem  seus  recém­nascidos  em  um  ambiente
descontraído e tranquilo para criar uma sensação de calma para si e para o recém­nascido. Certifique­se de que o conforto é uma
prioridade para a mãe e o recém­nascido. A mãe pode se sentar em uma cadeira confortável, usando um travesseiro para apoiar o
braço  em  que  ela  está  segurando  o  recém­nascido.  A  mãe  pode embalar  o  recém­nascido  em  uma  posição  semiereta,  apoiando
sua  cabeça  na  dobra  do  seu  braço.  Segurar  o  recém­nascido  próximo  durante  a  alimentação  fornece  estímulo  e  ajuda  a  evitar  a
asfixia.  Segurar  a  cabeça  do  recém­nascido  ligeiramente  elevada  ajuda  a  evitar  que  a  fórmula  escorra  para  trás,  para  as  tubas
auditivas nas orelhas, o que pode evoluir para otite.

FIGURA 18.26 Pai segurando o recém­nascido de modo firme, enquanto o alimenta.

Orientações para a alimentação com fórmula. Os pais precisam de orientações sobre a preparação e o armazenamento correto
da fórmula, bem como sobre técnicas para a alimentação (Diretrizes de ensino 18.5).

Diretrizes de ensino 18.5
Alimentação com fórmula

• Lavar as mãos com água e sabão antes de preparar a fórmula
• Misturar a fórmula com água nas quantidades exatas especificadas no rótulo
• Sempre segurar o recém­nascido e a mamadeira durante as mamadas; nunca apoiar a mamadeira
• Nunca congelar a fórmula nem aquecê­la no micro­ondas
• Colocar a fórmula refrigerada em uma panela com água quente por alguns minutos para aquecê­la
• Testar a temperatura da fórmula pingando algumas gotas sobre o punho
• Segurar  a  mamadeira  como  um  lápis,  mantendo­a  inclinada  para  evitar  a  entrada  de  ar.  Posicioná­la  de
modo que o bico permaneça cheio de leite
• Colocar o lactente para arrotar após alguns mililitros para possibilitar que o ar engolido escape
• Mover o bico em torno na boca do lactente para estimular a sucção
• Manter sempre uma seringa de bulbo por perto, para ser usada em caso de asfixia
 • Não colocar o lactente no berço com uma mamadeira para evitar a “cárie de mamadeira”
• Alimentar o recém­nascido aproximadamente a cada 3 a 4 horas
• Usar uma fórmula enriquecida com ferro no primeiro ano
• Preparar fórmula suficiente para as 24 horas seguintes
• Verificar os bicos regularmente e descartar os que estiverem pegajosos, rachados ou vazando
• Armazenar fórmulas líquidas abertas não misturadas na geladeira por até 48 horas
• Descartar toda a fórmula da mamadeira após cada mamada

O posicionamento adequado torna a alimentação com mamadeira mais fácil e agradável para a mãe e o recém­nascido. Como
no  aleitamento  materno,  as  eructações  frequentes  são  fundamentais.  Aconselhe  os  pais  a  segurar  a  mamadeira  de  modo  que  a
fórmula preencha o bico da mesma, possibilitando assim menor entrada de ar. Os lactentes ficam agitados quando deglutem ar
durante as mamadas e precisam arrotar a cada 60 a 90 mℓ.
Enfatize  aos  pais  que  pode  ocorrer  desequilíbrio  eletrolítico  em  lactentes  que  são  alimentados  com  fórmula  que  tenha  sido
misturada  incorretamente.  Diluir  a  fórmula  infantil  com  pouca  água  (ou  seja,  a  solução  fica  muito  espessa)  pode  provocar
hipernatremia por causa da concentração elevada de sódio que os rins imaturos do recém­nascido/lactente não conseguem filtrar.
Como resultado, o sódio é excretado juntamente com a água, levando à desidratação. Diluir a fórmula infantil com água demais,
em  um  esforço  para  economizar  dinheiro,  pode  resultar  em  déficit  do  desenvolvimento,  desnutrição,  superdosagem  de  flúor  e
déficit de ganho ponderal (Monahan, 2014).

DESMAME E INTRODUÇÃO DE ALIMENTOS SÓLIDOS
Desmame.  No  devido  tempo,  o  aleitamento  materno  ou  a  alimentação  com  fórmula  chega  ao  final.  O  desmame  envolve  a
transição  da  mama  para  a  mamadeira,  da  mama  ou  mamadeira  para  o  copo,  ou  de  líquidos  para  sólidos.  O  desmame  do
aleitamento  materno  para  o  copo  tem  várias  vantagens  em  relação  ao  desmame  para  a  mamadeira,  pois  elimina  a  etapa  de
desmamar primeiro para a mamadeira e, em seguida, para o copo. Outra vantagem é que a mamadeira não se torna um objeto de
segurança para a criança.
O  desmame  pode  ser  feito  porque  a  mãe  está  voltando  ao  trabalho  e  não  pode  continuar  a  amamentar,  ou  porque  a  criança
está  perdendo  o  interesse  no  aleitamento  materno  e  mostrando  sinais  de  independência.  Não  há  um  momento  “correto”  para
desmamar; depende dos desejos da mãe e da criança. O desmame representa uma mudança significativa no modo como a mãe e a
criança interagem; cada mãe deve decidir por si mesma quando ela e seu filho estão prontos para dar esse passo. Qualquer um
dos dois pode começar o processo de desmame, mas este geralmente ocorre entre 6 meses e 1 ano de idade.
Para  começar  o  desmame  do  aleitamento  materno,  instrua  a  mãe  a  substituir  o  leite  materno  por  um  copo  ou  mamadeira.
Muitas vezes, a refeição do meio­dia é a mais fácil de substituir. Um copo com duas alças e uma tampa com bico é apropriado e
minimiza  derramamentos.  Como  o  desmame  é  um  processo  gradual,  pode  demorar  meses.  Instrua  os  pais  a  prosseguir
lentamente e deixar a disposição e o interesse do lactente guiá­los.
O  desmame  da  mamadeira  para  o  copo  também  precisa  ser  programado  de  modo  adequado  para  a  mãe  e  o  lactente.
Tipicamente,  a  mamadeira  da  noite  é  a  última  a  ser  retirada,  com  o  copo  sendo  utilizado  ao  longo  do  dia.  Diluir
progressivamente  a  fórmula  com  mais  água  ao  longo  de  1  semana  pode  ajudar  nesse  processo;  o  resultado  final  é  uma
mamadeira  toda  de  água.  Para  evitar  que  o  lactente  sugue  a  mamadeira  durante  a  noite,  retire­a  do  berço  depois  que  ela
adormecer.

Introdução  de  alimentos  sólidos.  Quando  as  crianças  dobram  seu  peso  ao  nascer  e  pesam  pelo  menos  5,8  kg,  é  hora  de
considerar a introdução de alimentos sólidos. Os sinais de prontidão incluem:

• Consumo de aproximadamente 950 mℓ de fórmula ou leite materno por dia (estimativa)
• Capacidade de se sentar com apoio mínimo e virar a cabeça para indicar saciedade
• Redução do reflexo de protrusão, de modo que o cereal pode ser propelido para a parte de trás da garganta
• Demonstração de interesse por alimentos que outras pessoas estão comendo ao redor deles
• Capacidade de abrir automaticamente a boca quando o alimento se aproxima.

Ao introduzir alimentos sólidos, certos princípios se aplicam:
• Novos alimentos devem ser introduzidos um de cada vez e com 1 semana de intervalo para que, se ocorrer algum problema,
o item responsável possa ser identificado
• As crianças devem definir o ritmo em relação a quanto querem comer
• Novos alimentos não devem ser introduzidos com maior frequência do que a cada 3 a 5 dias
• As frutas são adicionadas após os cereais; então são introduzidos legumes e carnes; os ovos são introduzidos por último
• Uma atmosfera calma, descontraída e sem pressa para as refeições é importante
• É fornecida uma variedade de alimentos para assegurar uma dieta equilibrada
• Os recém­nascidos e os lactentes nunca devem ser alimentados à força (Schlenker & Gilbert, 2015).

Os  enfermeiros  podem  promover  boas  práticas  de  alimentação  ouvindo  ativamente  as  novas  mães,  ajudandoas  a  esclarecer
seus  sentimentos  e  discutindo  soluções.  O  modo  caloroso  e  sincero  e  o  tom  de  voz  deixarão  a  mãe  ansiosa  à  vontade.  Dar
informações acuradas, fazer sugestões e apresentar opções possibilitarão que a mãe decida o que é melhor para ela e seu filho.
Os  enfermeiros  devem  estar  atentos  à  mãe,  à  família  e  às  diferenças  econômicas  e  culturais  entre  as  mães  antes  de  sugerir
práticas de alimentação que possam não ser apropriadas.

Preparação para a alta
Preparar  os  pais  para  a  alta  é  uma  tarefa  essencial  do  enfermeiro.  Por  causa  do  menor  tempo  de  internação  da  atualidade,  o
enfermeiro  precisa  identificar  os  principais  tópicos  de  orientações  que  precisam  ser  abordados.  O  enfermeiro  deve  avaliar  as
necessidades  de  conhecimento  e  aprendizagem  de  base  dos  pais  e  planejar  como  abordá­las.  Utilizar  os  princípios  a  seguir
promove uma abordagem centrada no aprendiz:

• Tornar  o  ambiente  propício  para  a  aprendizagem.  Incentivar  os  pais  a  se  sentirem  confortáveis  durante  esse  momento
estressante, fornecendo apoio e encorajamento
• Possibilitar que os pais deem contribuições sobre o conteúdo e o processo de aprendizagem. O que eles querem e precisam
aprender?
• Melhorar a autoestima dos pais, reafirmando que sua reação a todo o processo de parto e cuidados posteriores é legítima, e
que outros se sentem da mesma maneira
• Garantir que o conteúdo aprendido pelos pais seja relevante para a sua situação domiciliar cotidiana
• Incentivar a responsabilidade, reforçando que suas respostas emocionais e físicas estão dentro dos limites da normalidade
• Respeitar as crenças e práticas culturais que são importantes para a família, considerando seu patrimônio e crenças de saúde
relacionados com os cuidados neonatais. Exemplos incluem colocar uma faixa sobre o umbigo do recém­nascido (hispânicos
e  afro­americanos),  adiar  a  escolha  do  nome  da  criança  (americanos  de  origem  asiática  e  haitianos)  e  adiar  o  aleitamento
materno (indígenas norte­americanos, pois eles consideram que o colostro é “ruim”) (Bowers, 2015).

Enquanto estão no hospital, as mulheres têm acesso imediato a auxílio e orientações práticas sobre a alimentação e cuidados
com  o  recém­nascido.  Quando  a  parturiente  recebe  alta,  esse  acompanhamento  atento  e  o  apoio  dos  enfermeiros  não  devem
cessar  abruptamente.  Fornecer  aos  novos  pais  o  número  de  telefone  da  unidade  materno­infantil  irá  ajuda­los  ao  longo  desse
estressante período de transição. Dar informações à nova família e oferecer apoio em caso de necessidade por telefone melhorará
o sucesso dos pais (ver Prática baseada em evidências 18.1).

ASSEGURAR CUIDADOS DE ACOMPANHAMENTO
Em sua maioria, os recém­nascidos têm sua primeira consulta de acompanhamento agendada para 2 a 4 dias após a alta, para que
possam  passar  por  exames  laboratoriais  adicionais  realizados  como  parte  da  série  de  rastreamento  neonatal,  especialmente  se
tiverem  recebido  alta  em  48  horas.  Após  essa  primeira  consulta,  o  cronograma  típico  das  consultas  de  saúde  nos  EUA  é  o
seguinte:  de  2  a  4  semanas  de  vida;  2,  4  e  6  meses  para  exames  e  vacinas;  9  meses  para  avaliação  rotineira;  12  meses  para
avaliação  rotineira;  15  e  18  meses  para  exames  e  vacinas;  e  2  anos  para  avaliação.  Essas  consultas  proporcionam  uma
oportunidade  para  os  pais  fazerem  perguntas  e  receberem  orientações  antecipatórias  conforme  seu  recém­nascido  cresce  e  se
desenvolve.
Além de incentivar os pais a realizar consultas de acompanhamento, aconselhe­os a ligar para seu médico se notarem sinais
de doença em seu recém­nascido. Eles devem saber quais fármacos de venda livre devem ser mantidos à mão. Repasse com os
pais os seguintes sinais de alerta de doença:
• Temperatura de 38,3°C ou superior
• Vômitos violentos persistentes, não apenas regurgitação
• Recusa em se alimentar
• Eliminação duas ou mais vezes de fezes verdes diarreicas aguadas
• Fraldas molhadas infrequentes e mudança nos padrões normais de defecação
• Letargia ou sonolência excessiva
• Choro inconsolável e agitação extrema
• Distensão abdominal
• Respiração difícil ou trabalhosa.

FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES SOBRE IMUNIZAÇÕES
No último século, as vacinas foram a intervenção médica mais efetiva para reduzir as taxas de mortalidade e morbidade causadas
por  doenças  transmissíveis.  Acredita­se  que  as  vacinas  salvem  pelo  menos  2  a  3  milhões  de  vidas  anual  mente  no  mundo
(Delany,  Rappuoli  &  De  Gregorio,  2014).  Os  pais  também  precisam  de  orientações  sobre  as  imunizações  de  seu  filho.
A imunização é o processo de tornar um indivíduo imune ou de se tornar imune a determinadas doenças transmissíveis (Verklan
&  Walden,  2015).  A  finalidade  do  sistema  imunológico  é  identificar  substâncias  desconhecidas  (não  próprias)  no  corpo  e
desenvolver  uma  defesa  contra  esses  invasores.  A  prevenção  de  doenças  por  meio  da  imunização  é  uma  prioridade  de  saúde
pública  e  é  um  dos  principais  indicadores  de  saúde,  sendo  parte  do  Healthy  People  2020.  Apesar  dos  muitos  avanços  na
administração de vacinas, a meta de imunização universal não foi alcançada (Davidson, 2014). Os enfermeiros podem ajudar a
alcançar esse objetivo orientando os novos pais sobre a importância da prevenção de doenças por meio da vacinação.

Considere isto
Eu  sempre  me  orgulhei  de  ser  muito  organizada  e  estar  no  controle  na  maioria  das  situações,  mas  a
sobrevivência em casa após o parto não era uma delas. Saí do hospital 24 horas depois de dar à luz a meu filho,
porque o médico disse que eu podia. O enfermeiro pós­parto me incentivou a ficar mais tempo, mas o sentimento
de querer estar no controle e dormir na minha própria cama novamente venceu. Eu pensei que meu filho ficaria
dormindo e eu teria tempo livre para ficar atualizando meus amigos e familiares do nascimento – como pude me
enganar  tanto!  O  que  aconteceu  foi  que  meu  filho  não  dormiu  como  eu  imaginava  e  meus  mamilos  estavam
feridos após amamentar a cada poucas horas. Eu estava cansada, esgotada e queria dormir, mas não podia. De
algum modo, pensei que dormiria uma noite inteira porque estava acordada ao longo do dia, mas isso também
era uma fantasia. Às 2 h da manhã, quando você está alimentando seu filho, você sente que é a única pessoa no
mundo acordada naquela hora e se sente muito sozinha. Meus sentimentos de ser organizada e estar no controle
o tempo todo mudaram dramaticamente desde que saí do hospital. Aprendi a ceder às necessidades importantes
do meu filho e a obter satisfação em ser capaz de trazer conforto a ele e em abrir mão do controle.
Reflexões: É interessante ver como o recém­nascido mudou as necessidades dessa mulher de organizar e
controlar seu ambiente. Quais “dicas de sobrevivência” o enfermeiro pode oferecer a essa mulher para ajudá­la
na  transição  para  casa  com  seu  recém­nascido?  Como  os  amigos  e  familiares  podem  ajudar  quando  a  mulher
chegar em casa do hospital com seu filho?

A  imunidade  pode  ser  fornecida  de  modo  passivo  ou  ativo.  A  imunidade  passiva  é  a  proteção  transferida  via  anticorpos  já
formados de uma pessoa para outra. A imunidade passiva inclui a passagem transplacentária de anticorpos da mãe para o recém­
nascido, a imunidade transmitida pelo leite materno e a imunidade via imunoglobulinas. A imunidade passiva fornece proteção
limitada  e  diminui  ao  longo  de  um  período  de  semanas  ou  meses  (Chu  &  Englund,  2014).  A  imunidade  ativa  é  a  proteção
produzida pelo próprio sistema imunológico do indivíduo. Pode ser obtida ao contrair a doença em si ou ao receber uma vacina
que provoque uma resposta imunológica pelo corpo da pessoa. De uma maneira ou de outra, a imunidade ativa pode perdurar ao
longo da vida (ver Capítulo 17).
As  crianças  pequenas  e  os  lactentes  são  suscetíveis  a  várias  doenças,  pois  seus  sistemas  imunológicos  ainda  não  estão
maduros.  Muitas  dessas  doenças  podem  ser  prevenidas  seguindo  o  calendário  de  vacinação  infantil.  A Figura 18.27  mostra  o
calendário recomendado em 2015 nos EUA. Consulte a Tabela 18.8 para conferir o calendário de vacinação para crianças entre 0
e  4  anos  adotado  no  Brasil.  Esse  calendário  deve  ser  revisado  com  os  pais,  salientando­se  a  importância  da  continuidade  dos
cuidados de saúde de acompanhamento para preservar a saúde do recém­nascido.
A primeira imunização do recém­nascido (contra hepatite B) é recebida no hospital, pouco depois do nascimento. A primeira
dose  pode  ser  administrada  aos  2  meses,  se  a  mãe  for  HBsAg­negativa.  Se  a  mãe  for  HBsAg­positiva,  então  o  recém­nascido
deve  receber  a  vacina  contra  a  hepatite  B  e  a  imunoglobulina  contra  a  hepatite  B  nas  primeiras  12  horas  após  o  parto
(Cunningham et al., 2014).
As orientações para os pais devem incluir os riscos e benefícios de cada vacina, bem como os possíveis efeitos adversos. A
lei federal norte­americana exige que um termo de consentimento seja assinado antes de administrar uma vacina. Os pais têm o
direito  de  recusar  as  vacinas  com  base  em  suas  crenças  religiosas  e  podem  assinar  um  documento  informando  sua  decisão.
Quando o consentimento tiver sido recebido, o enfermeiro que administra a vacina tem de escrever a data e o horário em que a
vacina foi administrada, o nome e o fabricante, o número do lote e a data de validade, o local e a via de administração da vacina.
O profissional que administrou a vacina deve colocar seu nome e sua categoria profissional. Apesar das evidências avassaladoras
da  segurança  das  vacinas,  as  suspeitas  e  concepções  equivocadas  persistem  em  pequenos  grupos  de  genitores/parceiros/entes
queridos  hesitantes  ou  resistentes,  frequentemente  resultando  em  surtos  de  infecções  passíveis  de  prevenção  por  vacinas.  Na
linha  de  frente  das  vacinações,  os  profissionais  de  enfermagem  podem  melhorar  as  taxas  de  vacinação  por  meio  de
desenvolvimento da confiança em genitores/parceiros/entes queridos e do fornecimento de informações baseadas em evidências
sólidas.

FIGURA 18.27 Calendário de vacinação infantil recomendado nos EUA.

Tabela Calendário nacional de vacinação da criança (2018).
18.8

Idade Vacina Dose Via de Lado Agulha Observações

administração recomendada
(local)
Ao BCG DU ID (inserção Direito 13 × 3,8 Vacinar RN > 2
nascer inferior do kg; pode ser
músculo administrada
deltoide) até 4 anos,
11 meses e
29 dias

Hepatite B D1 IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou Vacinar até 30

lateral na coxa) dias de vida
25 × 6

2 meses Pneumocócica D1 IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou  

10­V lateral na coxa) proximal
25 × 6

VIP D1 IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou 25 ×  

lateral na coxa) distal 6

Pentavalente D1 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

Rotavírus D1 VO (cavidade – – 1 mês e 15 dias

oral) até 3 meses
e 15 dias

3 meses Meningocócica C D1 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

4 meses Pneumocócica D2 IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou  

10­V lateral na coxa) proximal
25 × 6

VIP D2 IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa) distal
25 × 6

Pentavalente D2 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

Rotavírus D2 VO (cavidade – – 3 meses e 15

oral) dias a 7
meses e 29
dias

5 meses Meningocócica C D2 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

6 meses Pentavalente D3 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

VIP D3 Direito 20 × 5,5 ou  

 IM (músculo vasto 25 × 6
lateral na coxa)

9 meses Febre amarela DU SC (região Esquerdo 13 × 4,5  

deltóidea)

12 meses Pneumocócica R IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou Pode ser

10­V lateral na coxa) administrada
25 × 6
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

Meningocócica C R IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou Pode ser

lateral na coxa) administrada
25 × 6
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

Tríplice viral D1 SC (região Direito 13 × 4,5 Pode ser

deltóidea) administrada
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

15 meses VOP R1 VO (cavidade – – –

oral)

DTP R1 IM (músculo vasto Esquerdo 20 × 5,5 ou  

lateral na coxa)
25 × 6

Hepatite A DU IM (músculo vasto Direito 20 × 5,5 ou Pode ser

lateral na coxa) administrada
25 × 6
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

Tríplice viral D2 SC (região Direito 13 × 4,5 Pode ser

deltóidea) administrada
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

  Varicela D1 SC (região Esquerdo 13 × 4,5 Pode ser

deltóidea) administrada
até 4 anos,
11 meses e
29 dias

4 anos VOP R2 – – –
 VO (cavidade
oral)

DTP R2 IM (músculo Esquerdo 20 × 5,5 ou Pode ser

deltoide) administrada
25 × 6
até 6 anos,
11 meses e
29 dias

Varicela D2 SC (região Direito 13 × 4,5 Pode ser

deltóidea) administrada
até 6 anos,
11 meses e
29 dias

Dados do site http://www.riocomsaude.rj.gov.br/site/conteudo/Calendario.aspx (acesso em 8 de março de 2019).
Ver ainda https://sbim.org.br/calendarios­de­vacinacao para Calendários de Vacinação de todas as faixas etárias
no Brasil.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

O período de transição da vida intrauterina para a extrauterina ocorre durante as primeiras horas após o
nascimento.  É  um  momento  de  estabilização  da  temperatura,  respiração  e  dinâmica  cardiovascular  do
recém­nascido
O  intestino  humano  é  estéril  por  ocasião  do  nascimento.  Geralmente,  leva  cerca  de  1  semana  para  o
recém­nascido produzir vitamina K em doses suficientes para impedir a SDVK
Nos  EUA,  recomenda­se  que  todos  os  recém­nascidos  recebam  a  instilação  de  um  agente  profilático
(eritromicina ou tetraciclina em pomada oftálmica) em seus olhos em 1 ou 2 horas após o parto
As  medidas  de  enfermagem  para  manter  a  temperatura  corporal  do  recém­nascido  incluem  secá­lo
imediatamente  após  o  parto  para  evitar  a  perda  de  calor  por  evaporação,  envolvê­lo  em  cobertores
preaquecidos,  colocar  uma  touca  em  sua  cabeça  e  colocá­lo  em  um  berço  aquecido  com  temperatura
controlada
Os componentes específicos do exame típico do recém­nascido incluem avaliação geral da coloração da
pele, postura, estado de alerta, tamanho da cabeça, estado comportamental geral, condição respiratória,
sexo e quaisquer anomalias congênitas óbvias

A  avaliação  da  idade  gestacional  é  pertinente,  pois  possibilita  que  o  enfermeiro  trace  parâmetros  do
crescimento  e  antecipe  potenciais  problemas  relacionados  com  a  prematuridade/pós­maturidade  e
anormalidades de crescimento, como PIG/GIG
Depois que o recém­nascido já passou pelo perío­do de transição e se estabilizou, o enfermeiro precisa
realizar  avaliações  continuadas,  mensuração  dos  sinais  vitais,  peso  e  altura,  cuidados  com  o  cordão,
medidas  de  higiene,  testes  de  rastreamento  neonatal  e  várias  outras  tarefas  até  que  o  recém­nascido
receba alta para casa da unidade de parto
Os tópicos importantes sobre o que orientar os pais incluem a segurança ambiental, as características, a
alimentação  e  o  banho  da  criança,  os  cuidados  com  a  circuncisão  e  o  cordão  umbilical,  os  padrões  de
sono  e  eliminação  do  recém­nascido,  os  assentos  infantis  seguros  para  automóveis,  como
segurar/posicionar e cuidados de acompanhamento
 Nos EUA, os testes de rastreamento neonatal consistem em testes de audição e rastreamento por erros
genéticos e inatos do metabolismo, exigidos na maioria dos estados para recém­nascidos antes da alta da
unidade de parto
A  AAP  e  a  American  Dietetic  Association  recomendam  o  aleitamento  materno  exclusivo  durante  os
primeiros 6 meses de vida, que é continuado junto com outros alimentos pelo menos até o primeiro ano
de vida
Os pais que optaram por não amamentar o recém­nascido precisam saber quais tipos de fórmula estão
disponíveis,  como  preparar  e  armazenar  a  fórmula,  equipamentos,  posições  para  alimentação  e  quanto
alimentar seu recém­nascido

Os  problemas  mais  comuns  associados  ao  recém­nascido  incluem  taquipneia  transitória,  icterícia
fisiológica e hipoglicemia
A  taquipneia  transitória  do  recém­nascido  aparece  logo  após  o  parto;  é  acompanhada  por  retrações
intercostais, grunhidos expiratórios ou cianose; é aliviada pelo oxigênio em baixas doses
A  icterícia  fisiológica  é  uma  condição  muito  comum  em  recém­nascidos,  a  maioria  deles  apresentando
pele,  mucosas  e  esclera  amareladas  nos  primeiros  3  dias  de  vida.  Os  recém­nascidos  submetidos  à
fototerapia para controle da icterícia precisam de acompanhamento atento de sua temperatura corporal e
do  equilíbrio  hídrico  e  eletrolítico,  a  observação  da  integridade  da  pele,  a  proteção  para  os  olhos  e  a
participação dos pais nos cuidados
O  recém­nascido  com  hipoglicemia  precisa  de  acompanhamento  atento  dos  sinais  e  sintomas  de
hipoglicemia,  se  existentes.  Além  disso,  os  recém­nascidos  de  alto  risco  precisam  ser  identificados  com
base em sua história perinatal, exame físico, medidas do corpo e idade gestacional
O  calendário  de  vacinação  deve  ser  revisto  com  os  pais,  salientando  a  importância  dos  cuidados  de
acompanhamento contínuos para preservar a saúde do seu recém­nascido

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Por  ocasião  do  parto,  a  avaliação  do  recém­nascido  revela  o  seguinte:  frequência  cardíaca  de  140  bpm,
choro alto, leve flexão dos membros, choro quando uma seringa de bulbo é introduzida nas narinas e corpo
rosado  com  membros  cianóticos.  O  enfermeiro  documentaria  o  escore  de  Apgar  do  recém­nascido  como
sendo de:
a. 5 pontos
b. 6 pontos
c. 7 pontos
d. 8 pontos

2. O  enfermeiro  está  explicando  aos  pais  de  um  recém­nascido  como  funciona  a  fototerapia.  O  enfermeiro
incluiria qual das seguintes opções como objetivo?
a. Aumentar os níveis de surfactante
b. Estabilizar a temperatura do recém­nascido
c. Destruir anticorpos Rh­negativos
d. Oxidar a bilirrubina na pele

3. O enfermeiro administra uma dose única de vitamina K por via intramuscular em um recém­nascido após o
parto, para promover:
a. A conjugação da bilirrubina
b. A coagulação sanguínea
c. O fechamento do forame oval
d. A digestão de proteínas complexas

4. Um  agente  profilático  é  instilado  em  ambos  os  olhos  de  todos  os  recém­nascidos  para  impedir  qual  das
seguintes condições?
a. Gonorreia e infecção por clamídia
b. Candidíase oral e infecção por Enterobacter
c. Infecção por Staphylococcus e sífilis
d. Hepatite B e infecção por herpes­vírus

5. A  AAP  recomenda  que  todos  os  recém­nascidos  sejam  colocados  para  dormir  em  decúbito  dorsal  para
reduzir o risco de:
a. Síndrome de angústia respiratória
b. Síndrome de cáries dentárias
c. Síndrome de morte súbita infantil
d. Síndrome de regurgitação GI

6. Qual das seguintes vacinas é mais comumente recebida por recém­nascidos antes da alta hospitalar?
a. Vacina antipneumocócica
b. Vacina contra varicela
c. Vacina contra hepatite A
d. Vacina contra hepatite B

7. Quais  condições  passariam  despercebidas  se  um  recém­nascido  fosse  rastreado  antes  de  ter  tolerado  a
alimentação com proteína durante pelo menos 48 horas?
a. Hipotireoidismo
b. Fibrose cística
c. Fenilcetonúria
d. Doença falciforme
8. Qual  dos  seguintes  achados  em  um  recém­nascido  seria  documentado  como  anormal  pelo  enfermeiro
durante a avaliação da cabeça do recém­nascido?
a. Duas áreas de consistência mole foram palpadas entre os ossos do crânio
b. Uma área empastada de edema bem­delimitada na cabeça
c. Circunferência da cabeça 32 cm, circunferência do tórax 34 cm
d. Assimetria da cabeça com ossos acavalgados

9. Qual dos seguintes achados seria considerado normal em um recém­nascido?
a. Eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas de vida
b. Frequência respiratória de 80 bpm
c. Tons amarelados da pele nas primeiras 10 horas após o parto
d. Sangramento proveniente da área do umbigo

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma afro­americana que deu à luz sua primeira filha e está na unidade materno­infantil chama o enfermeiro
em  seu  quarto  e  expressa  preocupação  em  relação  à  aparência  da  criança.  Ela  diz  ao  enfermeiro  que  a
cabeça  da  recém­nascida  se  parece  com  uma  “banana”  e  está  mole  ao  toque,  e  que  ela  tem  “pontos
brancos” em todo o nariz. Além disso, parece haver “grandes equimoses azuladas” nas nádegas da sua filha.
Ela quer saber o que há de errado e se esses problemas vão desaparecer.
a. Como o enfermeiro deve responder a essa pergunta?
b. Quais orientações adicionais em relação à recém­nascida podem ser apropriadas nesse momento?
c. Que garantias podem ser dadas à nova mãe em relação à aparência de sua filha?

2. Por volta das 00h30 de sexta­feira, uma mulher entra no hospital pelo pronto­socorro cheio. Ela está usando
um uniforme branco e um jaleco com um estetoscópio em volta do pescoço. Ela se identifica como uma nova
enfermeira que voltou para pegar algo que tinha esquecido na unidade em um turno anterior. Ela entra no
quarto de uma parturiente com seu recém­nascido, empurra o berço aberto por um corredor e escapa por
uma saída. As câmeras de segurança não estão funcionando. A falta do recém­nascido não é sentida até a
verificação do enfermeiro às 2 h da manhã.
a. Qual é o impacto de um rapto infantil sobre a família e o hospital?
b. Que medida de segurança foi o elo fraco na cadeia de segurança?
c. O que os hospitais podem fazer para evitar o rapto infantil?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Verifique os sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória) de um recém­nascido na
admissão ao berçário. Repita esse procedimento e compare as alterações nos valores algumas horas mais
tarde. Discuta quais mudanças nos sinais vitais são esperadas durante esse período de transição.
A discussão das alterações observadas no recém­nascido varia de um estudante para outro, dependendo
das informações obtidas durante a entrevista com a puérpera.

2. Entreviste uma parturiente em seu segundo dia na unidade pós­parto em relação às mudanças que ela notou
na aparência e no comportamento do recém­nascido nas últimas 24 horas. Debata seus achados na reunião
de  discussão  de  casos  clínicos  desse  dia.  Essa  discussão  varia  de  acordo  com  as  questões  levantadas
durante a demonstração do banho, bem como com a resposta da mãe.

3. Demonstre  um  banho  no  recém­nascido  à  parturiente  no  quarto  dela,  usando  o  princípio  de  lavar  da  parte
mais limpa para a mais suja do corpo. Discuta as perguntas feitas pela mãe e sua reação à demonstração na
reunião de discussão de casos clínicos desse dia.

4. Consulte os sites da ONG Amigas do Peito e do Ministério da Saúde. Revise as informações fornecidas sobre
o aleitamento materno. Quão úteis elas seriam para a nova mãe?
O site da ONG Amigas do Peito apresenta muitas informações e imagens úteis e ajuda as puérperas no
tocante  ao  aleitamento  materno.  Cada  estudante  terá  uma  opinião  em  relação  à  utilidade  do site  e  o  nível
educacional para o qual está direcionado.
5. Debata  os  riscos  e  benefícios  da  circuncisão  neonatal  com  seu  grupo  de  enfermagem  na  reunião  de
discussão de casos clínicos desse dia. Será que ambos os lados apresentam uma posição forte? Qual é a
sua opinião e por quê?
Os  riscos  da  circuncisão  neonatal  incluem  hemorragia,  infecção,  aderências,  deiscência,  fístula  uretral,
estenose  do  meato  e  dor.  Os  benefícios  da  circuncisão  neonatal  incluem  prevenção  de  câncer  de  pênis,
redução  da  incidência  de  infecção  urinária  e  infecções  sexualmente  transmissíveis  e  preservação  do  corpo
masculino  em  consonância  com  o  pai  e  os  colegas  quando  o  procedimento  é  comum  na  cultura  deles.  Os
estudantes expressarão suas opiniões sobre os pensamentos deles com base em seus sistemas de valores e
contexto cultural.

ESTUDO DE CASO
Dois dias após ter um parto difícil de seu primeiro filho (gestação de 37 semanas), Molly, uma mulher de 25 anos,
e seu companheiro levaram o filho para casa após a alta hospitalar. Naquela noite, enquanto amamentava o filho,
Molly  observou  que  as  escleras  dele  pareciam  discretamente  amareladas.  A  coloração  amarelada  se  acentuou
bastante no dia seguinte. Molly telefonou para o enfermeiro do programa domiciliar Healthy Start e solicitou uma
visita domiciliar para avaliação de seu recém­nascido.

AVALIAÇÃO
Ao  examinar  o  recém­nascido  com  3  dias  de  vida,  o  enfermeiro  observou  que  existiam  algumas  áreas  de
equimose  na  cabeça  do  recém­nascido  e  um  matiz  amarelado  na  pele  dele  ao  pressionar  áreas  ósseas
proeminentes.  Ao  questionar  a  mãe  em  relação  ao  aleitamento,  ela  declarou  que  o  recém­nascido  às  vezes
parecia não estar interessado e ela o deixava dormir.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 18 | Conduta de Enfermagem para o Recém­Nascido

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é D. Um ponto seria subtraído para a cor (acrocianose) e outro ponto para a flexão fraca dos membros.
Todos  os  parâmetros  de  avaliação  devem  considerar  dois  pontos,  com  exceção  da  cor  e  da  flexão.  Portanto,  qualquer
pontuação diferente de 8 pontos seria incorreta.
2. A resposta correta é D. A fototerapia reduz a bilirrubina na pele do recém­nascido por meio da oxidação. A fototerapia não
influencia os níveis de surfactante nos pulmões do recém­nascido, nem ajuda a estabilizar sua temperatura. Na verdade, às
vezes  pode  causar  hipertermia,  se  não  for  acompanhada  atentamente.  Ela  não  consegue  destruir  os  anticorpos  anti­Rh
ligados às hemácias circulantes.
3. A  resposta  correta  é  B.  A  vitamina  K  é  necessária  para  a  coagulação  do  sangue  e  é  um  componente  vital  da  cascata  de
coagulação. O intestino do recém­nascido é estéril ao nascimento e inicialmente é incapaz de produzi­la por conta própria
sem uma fonte externa. A vitamina K não tem impacto sobre a conjugação, o transporte ou a excreção da bilirrubina. Não
participa no fechamento do forame oval; o corte do cordão umbilical e as mudanças nos gradientes das pressões vasculares
são responsáveis por esse fechamento. A vitamina K não influencia a digestão das proteínas complexas.
4. A  resposta  correta  é  A.  Os  olhos  do  recém­nascido  podem  ser  expostos  a Neisseria gonorrhoeae  e  Chlamydia  se  estes
microrganismos estiverem na vagina da gestante durante o processo de parto, possivelmente resultando em infecção grave e
cegueira.  Portanto,  administra­se  profilaxia  ocular.  Tipicamente  candidíase  oral  e  Enterobacter  não  afetam  os  olhos.  A
candidíase  oral  se  desenvolve  no  recém­nascido  após  a  exposição  a  infecções  fúngicas  da  vagina  materna  durante  o
processo de parto. As infecções por Staphylococcus e sífilis são contraídas por meio da exposição à corrente sanguínea ou
via  placenta,  não  pelo  contato  com  a  vagina  da  mãe  durante  o  parto.  O  tratamento  oftalmológico  não  teria  impacto  em
nenhum dos processos infecciosos. A hepatite B e o herpes não são tratáveis com pomada oftalmológica.
5. A  resposta  correta  é  C.  Uma  pesquisa  identificou  a  ligação  entre  a  posição  para  dormir  e  a  síndrome  da  morte  súbita
infantil.  Desde  1992,  a  AAP  recomenda  que  todos  os  recém­nascidos  sejam  colocados  para  dormir  em  decúbito  dorsal.
Essa recomendação tem reduzido drasticamente a incidência de síndrome da morte súbita infantil. A síndrome de angústia
respiratória  envolve  falta  de  surfactante  nos  pulmões,  não  a  posição  para  dormir.  Deixar  que  a  fórmula  ou  suco  (alta
exposição  à  lactose)  ingeridos  permaneçam  na  boca  da  criança  durante  o  sono  é  a  causa  de  cáries  dentárias.  O
posicionamento em decúbito dorsal poderia agravar a síndrome de regurgitação GI, em vez de melhorá­la.
6. A  resposta  correta  é  D.  No  Brasil  os  recém­nascidos  recebem  a  primeira  da  série  de  vacinas  contra  a  hepatite  B  antes  da
alta do hospital, a segunda dose no 2o mês de vida, e a terceira dose com 6 meses de vida. No Brasil a vacina pneumocócica
é administrada aos 2, 4 e 6 meses de vida. A imunização contra a varicela é dada aos 12 meses de vida, e a segunda dose é
dada  até  os  18  meses  de  vida.  A  primeira  dose  da  vacina  contra  a  hepatite  A  é  administrada  aos  12  meses  de  vida,  e  a
segunda dose aos 18 meses.
7. A  resposta  correta  é  C.  Determinados  aminoácidos  encontrados  no  leite  materno  ou  na  fórmula  precisam  se  acumular  no
recém­nascido  para  que  se  possa  identificar  a  deficiência  de  uma  enzima  que  leva  à  incapacidade  de  metabolizá­los.  Se  o
teste para fenilcetonúria for feito antes de 24 a 48 horas após a alimentação, tem de ser repetido após o recém­nascido ter
tolerado  a  alimentação  durante  pelo  menos  esse  período  de  tempo.  A  identificação  de  hipotireoidismo  não  está  ligada  à
ingestão  de  refeições  de  proteína.  A  fibrose  cística  é  uma  doença  hereditária  genética  não  relacionada  com  a  ingestão  de
proteínas. A doença falciforme é uma condição hereditária não relacionada com a ingestão de proteínas pelo recém­nascido.
8. A  resposta  correta  é  C  porque  a  circunferência  do  crânio  do  recém­nascido  deve  ser  aproximadamente  2  cm  maior  que  a
circunferência do tórax. A alternativa A é incorreta porque essas duas regiões de consistência amolecida são os fontículos
(fontanelas) que são normalmente encontrados nas cabeças dos recém­nascidos. O fontículo (fontanela) posterior fecha em
6  semanas,  e  o  fontículo  (fontanela)  anterior  fecha  em  aproximadamente  18  meses.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque
edema do escalpo (bossa serossanguinolenta) é comumente encontrado em recém­nascidos devido ao traumatismo sofrido
durante  o  parto.  A  bossa  serossanguinolenta  é  reabsorvida  em  alguns  dias.  A  alternativa  D  é  incorreta  porque  a
 superposição  dos  ossos  do  crânio  (“moldagem”)  é  um  achado  comum  em  todos  os  recém­nascidos.  A  moldagem  ocorre
para possibilitar a passagem do crânio do feto pelo canal do parto da mãe.
9. A  resposta  correta  é  A  porque  mecônio  é,  geralmente,  eliminado  durante  as  primeiras  24  horas  de  vida  na  maioria  dos
recém­nascidos. A alternativa B é incorreta porque a faixa da normalidade da frequência cardíaca dos recém­nascidos é 40 a
60  bpm.  A  alternativa  C  é  incorreta  porque  o  achado  de  icterícia  nas  primeiras  24  horas  indicaria  icterícia  patológica,  em
vez de fisiológica, e justificaria intervenção médica. A alternativa D é incorreta porque sangramento pela cicatriz umbilical
nunca é normal e exige avaliação adicional.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Como o enfermeiro deve responder a essa pergunta?
De  maneira  calma,  explique  à  mãe  que  todas  as  suas  observações  são  variações  do  normal  e  aborde  cada  uma
separadamente:
• “Cabeça  em  forma  de  banana”  –  decorrente  da  moldagem,  que  ocorre  quando  o  recém­nascido  sofre  discreta
sobreposição dos ossos do crânio durante a passagem pela pelve óssea e pelo canal de parto durante o processo
de nascimento
• “Cabeça mole ao toque” – bossa serossanguinolenta, que é uma área edemaciada do couro cabeludo decorrente da
pressão contínua do occipital contra o colo do útero durante os processos de trabalho de parto e parto
• “Pontos  brancos  no  nariz”  –  mílias,  que  são  pequenas  glândulas  sebáceas  brancas  entupidas  e  distendidas,
encontradas na maioria dos recém­nascidos, que não devem ser espremidas pela mãe
• “Grandes  equimoses  azuladas  nas  nádegas”  –  manchas  mongólicas,  que  são  áreas  de  pigmentação  preto­azulada
comuns  em  indivíduos  afro­americanos  e  que  não  têm  importância  clínica,  mas  podem  ser  confundidas  com
contusões.
b. Quais orientações adicionais em relação à recém­nascida podem ser apropriadas nesse momento?
Nesse momento, pode ser apropriado que o enfermeiro desembrulhe a recém­nascida e realize uma avaliação completa
à beira do leito, apontando eventuais pequenos desvios para a mãe e explicando sua importância. Isso aliviará qualquer
ansiedade  futura  da  mãe  em  relação  à  filha  e  dará  a  oportunidade  de  orientar  a  Srta.  Scott  a  respeito  de  várias
adaptações fisiológicas e comportamentais em sua recém­nascida.
c. Que garantias podem ser dadas à mãe novata em relação à aparência de sua filha?
Pode­se  supor  que  a  preocupação  dessa  mãe  é  de  que  esses  vários  desvios  da  normalidade  seriam  permanentes.  O
enfermeiro  pode  identificar  cada  um  e  fornecer  garantias  em  relação  ao  momento  aproximado  em  que  se  espera  que
desapareçam:
• Moldagem – de natureza transitória e deve desaparecer em 72 horas
• Bossa serossanguinolenta – desaparece espontaneamente em 3 a 4 dias
• Mílias – desvanecem espontaneamente no primeiro mês
• Manchas mongólicas – desaparecem gradualmente durante o primeiro ou o segundo ano de vida.
2.  
a. Qual é o impacto de um rapto infantil sobre a família e o hospital?
O  rapto  de  uma  criança  é  um  acontecimento  devastador,  que  apresenta  riscos  emocionais,  legais  e  financeiros
significativos  tanto  para  a  família  quanto  para  o  hospital.  A  perda  inesperada  e  repentina  de  um  recém­nascido,
seguida por um período indefinido de incerteza a respeito do bem­estar dele, coloca a família traumatizada em crise. O
hospital tipicamente modifica seus sistemas de segurança, políticas e procedimentos, aprimora a supervisão e aumenta
a responsabilidade final por parte de todos os funcionários.
b. Que medida de segurança foi o elo fraco na cadeia de segurança?
A  mulher  foi  capaz  de  entrar  no  hospital  pelo  pronto­socorro  disfarçada  como  “enfermeira”  sem  que  ninguém
verificasse seu crachá. As câmeras de segurança não estavam funcionando no momento do rapto. Isso possibilitou que
a  sequestradora  passasse  pelo  corredor  com  o  recém­nascido  sem  ser  percebida  nem  registrada.  Os  enfermeiros  da
unidade não estavam cientes da presença dessa mulher em sua unidade, o que não deveria ocorrer. Deveria haver um
alarme  nas  portas  que  levam  até  a  unidade  e  as  portas  deveriam  permanecer  trancadas  e  só  serem  abertas
eletronicamente por um membro da equipe da unidade depois de a pessoa ter sido identificada. Nesse caso, na verdade
havia problemas em várias das medidas de segurança.
 c. O que os hospitais podem fazer para evitar o rapto infantil?
As  chaves  para  a  segurança  das  crianças  são  a  conscientização  e  a  orientação.  A  equipe  do  hospital  deve  realizar
anualmente um treinamento continuado em relação a essas medidas e participar de uma simulação de sequestro infantil
para aumentar a conscientização a respeito da segurança infantil. Crachás especialmente codificados por cores devem
ser usados por todos os funcionários da obstetrícia, e os pais devem ser orientados a não entregar seu filho a pessoas
que não tenham o crachá da cor específica. As pulseiras dos pais devem corresponder às pulseiras e tornozeleiras de
identificação da criança. Todos devem trabalhar em conjunto para manter as crianças em segurança.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. As respostas variam.
2. A  discussão  das  variações  observadas  no  recém­nascido  muda  de  um  estudante  para  outro  em  função  do  horário  de
realização do exame físico.
3. Essa  discussão  variará  de  acordo  com  as  perguntas  feitas  durante  o  banho  de  demonstração,  bem  como  com  a  resposta
específica de cada mãe a essas perguntas.
4. O site Amigas  do  Peito  está  repleto  de  informações  úteis  e  fotos  para  ajudar  as  novas  mães  com  o  aleitamento  materno.
Cada estudante terá a sua própria opinião sobre o quão útil o site é e qual o nível das instruções apresentadas.
5. Os  riscos  da  circuncisão  neonatal  incluem  hemorragia,  infecção,  aderências,  deiscência,  fístula  uretral,  estenose  meatal  e
dor.  Os  benefícios  dessa  prática  incluem  prevenção  do  câncer  de  pênis,  diminuição  da  incidência  de  infecções  urinárias  e
doenças/infecções  sexualmente  transmissíveis  e  preservação  do  corpo  masculino  consistente  com  o  do  pai  e  seus  colegas
em que o procedimento é comum. Os estudantes expressarão suas próprias opiniões em relação às considerações, de acordo
com seus sistemas de valores e origens culturais.

ESTUDO DE CASO
1. Qual é a impressão do enfermeiro depois de sua avaliação do recém­nascido?
2. Qual é a causa do problema? Quais são os órgãos responsáveis por esse problema?
3. Por que seria esperado que as escleróticas ficassem amarelas?
Resposta: A impressão do enfermeiro seria icterícia neonatal. Essa condição é muito comum, afeta cerca de 50% de todos
os recém­nascidos e não deve causar muita preocupação. A icterícia neonatal é causada pela destruição normal das hemácias
fetais senescentes e desgastadas e pela incapacidade do fígado do recém­nascido de processar de modo efetivo a bilirrubina
–  um  composto  químico  produzido  quando  as  hemácias  são  destruídas.  O  excesso  de  bilirrubina  não  se  deve  a  um  nível
anormal de destruição das hemácias, mas à incapacidade dos hepatócitos imaturos de conjugá­la e excretá­la do corpo. As
escleróticas ficam amareladas porque contêm muitas fibras de colágeno, às quais a bilirrubina fica aderida.

Plano de cuidados
1. Qual é a diferença entre icterícia fisiológica e icterícia patológica?
2. Quais fatores de risco esse recém­nascido tem?
3. Como essa condição é tratada e quais medidas a mãe pode tomar?
4. Quais são os cuidados subsequentes necessários com esse recém­nascido?
Resposta: A icterícia fisiológica não começa antes do terceiro dia de vida, quando os níveis séricos da bilirrubina alcançam
5 a 7 mg/dℓ. A icterícia patológica aparece nas primeiras 24 horas depois do nascimento, quando os níveis de bilirrubina
passam de 12 mg/dℓ. Os fatores de risco desse recém­nascido incluem nascimento prematuro (37 semanas), amamentação
materna,  traumatismo  obstétrico  causando  destruição  das  hemácias  e  amamentação  insuficiente.  A  icterícia  neonatal  é
tratada por amamentação frequente de forma a fornecer hidratação adequada. A bilirrubina é excretada do corpo nas fezes na
urina.  O  enfermeiro  deve  ensinar  a  mãe  a  avaliar  a  cor  da  pele  do  recém­nascido  à  luz  do  dia  para  determinar  se  há
tendência  a  piorar.  Também  deve  recomendar  que  ele  seja  amamentado  frequentemente  e  seja  exposto  à  luz  solar  natural
para  ajudar  a  reduzir  os  níveis  de  bilirrubina  na  pele.  A  radiação  da  luz  solar  altera  a  composição  química  da  bilirrubina,
facilitando  sua  excreção  pelo  fígado.  Os  cuidados  subsequentes  incluem  avaliar  diariamente  os  níveis  de  bilirrubina  no
consultório  do  pediatra  para  ter  certeza  de  que  estão  diminuindo  e  monitorar  a  efetividade  das  intervenções  domiciliares.
Como  parte  das  orientações  antecipadas,  também  seria  importante  instruir  a  mãe  de  que,  se  os  níveis  não  estiverem
diminuindo, pode ser necessária internação hospitalar para fazer fototerapia e ajudar o recém­nascido a decompor e eliminar
a bilirrubina.
Questões múltipla escolha

1. Um recém­nascido tem frequência cardíaca de 90 bpm, frequência respiratória normal de 40 irpm,
flexão firme dos membros, faz caretas quando estimulado e apresenta acrocianose. A enfermeira
atribui um índice de Apgar de:
A. 5
B. 6
C. 7
D. 8

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2. Após o nascimento, há várias ações a serem realizadas. Qual das seguintes a enfermeira faria em
primeiro lugar?
A. Colocar uma pulseira de identificação
B. Aspirar boca e nariz
C. Obter a impressão plantar
D. Administrar vitamina K

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3. Em um esforço para diminuir as complicações no recém­nascido, qual das seguintes opções a
enfermeira esperaria administrar para a profilaxia de potenciais condições oculares?
A. Solução de nitrato de prata
B. Vitamina K
C. Pomada oftálmica de eritromicina
D. Pomada oftálmica de gentamicina

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4. A enfermeira se prepara para colocar um termômetro em um recém­nascido a fim de monitorar sua
temperatura. Qual local seria o ideal para colocá­lo?
A. Quadrante superior direito do abdome
B. Região lombar da coluna vertebral
C. Braço esquerdo
D. Hálux direito

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5. Ao realizar uma avaliação, a enfermeira observa pequenas pápulas brancas puntiformes no nariz
do recém­nascido. Estas são documentadas como:
A. Mília
B. Lanugem
 C. Verniz caseoso
D. Sinal de arlequim

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6. Ao auscultar o coração do recém­nascido, a enfermeira colocaria o estetoscópio em qual área para
auscultar o ponto de impulso máximo?
A. No terceiro espaço intercostal, adjacente à linha hemiclavicular
B. Lateralmente à linha hemiclavicular, no quarto espaço intercostal
C. Na região média do esterno, logo abaixo da fúrcula
D. No quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular direita

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7. Ao avaliar o cordão umbilical de um recém­nascido, qual das seguintes opções a enfermeira
esperaria encontrar?
A. Uma artéria e duas veias
B. Três artérias e nenhuma veia
C. Duas artérias e uma veia
D. Duas artérias e duas veias

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8. Os novos pais estão se preparando para ir para casa e receberam informações para ajudá­los a se
adaptar e a aprender a melhor maneira de cuidar do recém­nascido. Qual das afirmações a seguir
indica que entenderam como acalmá­lo se ele estiver aborrecido?
A. “Vamos esfregar vigorosamente as costas dele enquanto colocamos uma música.”
B. “Vamos ligar o móbile pendurado acima de sua cabeça no berço.”
C. “Vamos colocá­lo de bruços sobre um cobertor no chão.”
D. “Vamos adiar a alimentação por um tempo, porque ele pode estar muito cheio.”

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9. Os novos pais estão preocupados porque o filho recém­nascido perdeu peso desde o nascimento.
A enfermeira explica que os recém­nascidos normalmente perdem qual porcentagem de seu peso
por volta de 3 a 4 dias de idade?
A. 12%
B. 14%
C. 16%
D. 10%

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10. Uma enfermeira está ciente de que a maturidade neuromuscular do recém­nascido normalmente é
concluída no prazo de 24 h após o nascimento. Qual dos seguintes ela teria menor propensão a
 utilizar para determinar o grau de maturidade do recém­nascido?
A. Ângulo do punho (janela quadrada)
B. Ângulo poplíteo
C. Flexibilidade da articulação acromioclavicular (sinal do cachecol)
D. Reflexo de Moro

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11. Um novo pai está muito preocupado com a cabeça de seu recém­nascido, que para ele parece
grande demais. A enfermeira lhe assegura que não há motivo para preocupação, explicando que a
circunferência da cabeça normalmente deve medir:
A. Aproximadamente 1/3 do comprimento da criança
B. Aproximadamente 1/4 do comprimento da criança
C. Aproximadamente 1/2 da circunferência abdominal da criança
D. Aproximadamente 1/4 da circunferência abdominal da criança

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12. Ao avaliar um recém­nascido, a enfermeira observa que uma metade do corpo parece vermelha,
enquanto a outra, meio pálida. Isso é chamado de:
A. Mancha macular transitória
B. Manchas mongólicas
C. Sinal do arlequim
D. Eritema tóxico

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13. A maioria das variações de pele é transitória e desvanece ou desaparece com o tempo; no entanto,
os pais com filhos com qual das seguintes opções devem ser aconselhados a acompanhar essa
variação permanente que tem sido associada a um potencial câncer na infância?
A. Eritema tóxico
B. Mancha vinho do porto (malformação vascular)
C. Manchas mongólicas
D. Hemangioma em morango

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14. Nos EUA o rastreamento de um defeito congênito bastante comum é exigido por lei na maioria dos
estados. Cada enfermeiro deve conhecer a lei de seu estado e os requisitos para rastreamento. De
qual dos seguintes se trata?
A. Perda visual
B. Erros genéticos
C. Malformações esqueléticas
D. Perda auditiva
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15. O recém­nascido foi submetido à avaliação do estado neurológico para determinar sua maturidade
e identificar eventuais problemas. Qual dos seguintes seria esperado ao testar o reflexo de
Babinski?
A. Os dedos dos pés se abrem em leque quando a planta do pé é estimulada
B. O recém­nascido abduz os braços e flexiona os joelhos
C. O recém­nascido faz movimento de dar passos
D. Os dedos dos pés do recém­nascido se curvam sobre o dedo da enfermeira

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16. Depois de ministrar uma palestra a novos pais, a enfermeira observa que a sessão foi bem­
sucedida quando a turma reconhece que o recém­nascido deve tomar banho com que frequência?
A. 2 ou 3 vezes/semana
B. 1 vez/semana
C. 1 vez/dia
D. A cada 2 dias

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17. Ao se preparar para ministrar uma palestra para ensinar aos novos pais informações básicas sobre
como cuidar de seu recém­nascido, quantas fraldas a enfermeira deve sugerir que os pais
planejem usar diariamente?
A. 8
B. 10
C. 6
D. 12

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18. A circuncisão é uma decisão muito pessoal dos pais, e a maior responsabilidade da enfermeira é
informá­los em relação aos riscos e benefícios do procedimento. A enfermeira precisa reconhecer
que essa decisão é principalmente:
A. Difícil
B. Familiar
C. Legal
D. Social

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19. Uma das responsabilidades da enfermeira é orientar os novos pais em relação ao melhor método
para evitar infecções no ambiente do recém­nascido. Qual dos seguintes é um deles?
A. Usar sabonetes antimicrobianos
 B. Manter o recém­nascido isolado dos outros
C. Lavar as mãos
D. Instruir os visitantes a usar máscaras se estiverem doentes

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20. Quando um recém­nascido está sofrendo depressão fisiológica, as características do Apgar
desaparecerão de modo previsível. Em que ordem isso acontecerá?
A. Perde­se a coloração rosa
B. O esforço respiratório diminui
C. O tônus muscular diminui
D. Observa­se irritabilidade reflexa
E. A frequência cardíaca diminui

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21. Os novos pais devem ser incentivados a realizar consultas de acompanhamento e ligar para o
médico se perceberem sinais de doença em seu recém­nascido. Qual(is) dos seguintes é(são)
sinal(is) de doença que os pais devem estar cientes de alertar? (Selecione todos os que se
aplicam.)
A. Temperatura de 38,3°C ou mais elevada
B. Uso de aproximadamente 8 fraldas por dia
C. Recusa em se alimentar
D. Distensão abdominal
E. Agitação geral

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22. Na determinação da idade gestacional do recém­nascido, a enfermeira avalia qual(is) dos
parâmetros a seguir para definir a maturidade física? (Selecione todos os que se aplicam.)
A. Lanugem
D. Recuo do braço
E. Sinal do cachecol
B. Órgãos genitais
C. Postura

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23. Qual(is) dos achados a seguir a enfermeira identificaria como normal(is) ao avaliar um recém­
nascido? (Selecione todos os que se aplicam.)
A. Circunferência cefálica de 30 cm
B. Comprimento de 54 cm
C. Peso de 3.300 g
D. Temperatura de 37°C
E. Circunferência torácica de 35 cm
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24. Durante a avaliação inicial do recém­nascido, a enfermeira reconhece alguns sinais que precisam
ser comunicados ao médico porque indicam possíveis problemas. Qual(is) dos seguintes pode(m)
indicar um problema? (Selecione todos os que se aplicam.)
A. Respiração difícil
B. Cianose generalizada
C. Postura corporal flácida
D. Taquicardia superior a 140 bpm
E. Taquipneia superior a 50 irpm

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25. A enfermeira reconhece que um recém­nascido que nasceu com microcefalia também apresentou
qual(is) das seguintes complicações? (Selecione todas as que se aplicam.)
A. Epilepsia
B. Paralisia cerebral
C. Hidrocefalia
D. Acondroplasia
E. Distúrbios da audição

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 Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Complicações
19 Relacionadas com a Gestação

PALAVRAS­CHAVE
Aborto
Descolamento prematuro de placenta
Doença trofoblástica gestacional (DTG)
Eclâmpsia
Gestação múltipla
Gravidez de alto risco
Gravidez ectópica
Hiperêmese gravídica
Hipertensão gestacional
Oligo­hidrâmnio
Placenta acreta
Placenta prévia
Poli­hidrâmnio
Pré­eclâmpsia
Ruptura prematura de membranas fetais (RPMF)
Ruptura prematura prétermo de membranas fetais (RPPMF)

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Comparar e contrastar uma gestação normal a uma gestação de alto risco. Determinar os fatores comuns que podem
impor um alto risco à gestação.
2. Detectar as causas de sangramento vaginal durante o início e o final da gestação.
3. Delinear a avaliação e a conduta de enfermagem para a gestante com sangramento vaginal.
4. Desenvolver um plano de cuidados para a gestante que apresenta pré­eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP.
5. Examinar a fisiopatologia do poli­hidrâmnio e o tratamento subsequente.
6. Avaliar os fatores na história pré­natal da gestante que a colocam em risco de ruptura prematura de membranas fetais
(RPMF).
7. Formular um plano de orientações para a manutenção da saúde das gestantes com gestação de alto risco.

Helen, de 35 anos de idade, Gesta V, Para IV, chega à unidade de trabalho de parto e parto com dor
abdominal intensa. Ela relata que a dor começou repentinamente, há cerca de 1 hora, enquanto ela estava
descansando. Ela já fez duas cesarianas e agora está na 32a semana de uma gestação até então sem
intercorrências. Helen parece angustiada e está gemendo. Que avaliações adicionais você precisa fazer
para cuidar de Helen? Qual pode ser a sua ação de enfermagem imediata?

Reflexões

As atribulações da vida podem ser gerenciadas, mas muitas delas não podem ser totalmente curadas.
 INTRODUÇÃO
A maioria das pessoas vê a gestação como um processo natural, com um desfecho positivo – o nascimento de um recém­
nascido saudável. Infelizmente, podem ocorrer condições que eventualmente resultem em desfechos negativos para o feto,
a mãe ou para ambos. A gravidez de alto risco é aquela em que existe uma condição que põe em risco a saúde da mãe, do
feto  ou  de  ambos.  A  condição  pode  resultar  da  gestação  ou  pode  ser  uma  condição  que  já  existia  antes  de  a  mulher
engravidar.
Cerca  de  uma  em  cada  quatro  gestantes  é  considerada  de  alto  risco  ou  tem  diagnóstico  de  complicações  (Nagtalon­
Ramos,  2014).  As  mulheres  que  são  consideradas  de  alto  risco  apresentam  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  mais
elevadas do que as mães da população em geral. A classificação de risco de uma gestante e de seu feto pode mudar durante
a gestação, visto que inúmeros problemas podem ocorrer durante o trabalho de parto, o parto ou o puerpério, mesmo em
mulheres sem qualquer risco prénatal anterior conhecido. Exemplos de condições de alto risco incluem o diabetes melito
gestacional e a gravidez ectópica. Muitas complicações e condições obstétricas são emergências potencialmente fatais, com
altas  taxas  de  morbidade  e  mortalidade.  É  essencial  que  isso  seja  identificado  precocemente  para  garantir  o  melhor
desfecho  possível  para  a  mãe  e  o  neonato.  Essas  condições  são  especificamente  abordadas  no  boxe  Healthy  People
2020 19.1  (U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  2010).  A  identificação  precoce  da  mulher  em  situação  de
risco  é  essencial  para  garantir  que  as  intervenções  apropriadas  sejam  instituídas  imediatamente,  aumentando  a
oportunidade de mudar o curso dos acontecimentos e fornecer um desfecho positivo.
O  termo  risco  tem  conotações  distintas  para  os  diferentes  grupos.  Por  exemplo,  os  médicos  se  concentram  nos
processos  mórbidos  e  nas  abordagens  terapêuticas  para  evitar  complicações.  Os  enfermeiros  focam  os  cuidados  de
enfermagem  e  o  impacto  psicossocial  sobre  a  mulher  e  sua  família.  As  companhias  de  seguro  se  preocupam  sobretudo
com as questões econômicas relacionadas com a condição de alto risco. A atenção da mulher está voltada às suas próprias
necessidades e às de sua família. Juntos, atuando como uma equipe colaborativa, o objetivo final do atendimento é garantir
o melhor desfecho possível para a gestante, o feto e sua família.

Healthy People 2020 • 19.1

Objetivos Importância para a
enfermagem

MICH­6 Reduzir as doenças maternas e as Reduzirá as taxas de
complicações em razão da gestação morbidade e mortalidade
(complicações durante o trabalho de parto e perinatais e otimizará os
parto hospitalizado) desfechos da gestação

MICH­9 Reduzir a ocorrência de partos pré­ Ajudará a preservar a saúde
termo e o bem­estar do feto em
crescimento se a gestação
for até o termo

Objetivos do Healthy People com base em dados
de http://www.healthypeople.gov.

A avaliação de risco começa na primeira consulta prénatal e continua a cada consulta subsequente, porque podem ser
identificados  fatores  em  consultas  posteriores  que  não  eram  aparentes  nas  consultas  iniciais.  Por  exemplo,  conforme  o
enfermeiro  e  a  gestante  desenvolvem  um  relacionamento  de  confiança,  fatores  previamente  identificados  ou  inesperados
(como o uso de drogas ilícitas ou a violência por parceiro íntimo) podem ser revelados. Por meio de orientações e apoio, o
enfermeiro  pode  incentivar  a  gestante  a  informar  seu  médico  dessas  questões  e  podem  ser  feitas  intervenções  ou
encaminhamentos necessários.
Devem­se  considerar  vários  fatores  ao  determinar  o  risco  de  uma  mulher  ter  desfechos  adversos  na  gestação.  É
necessária uma abordagem abrangente para a gravidez de alto risco. Por exemplo, mostrou­se que o estresse e a angústia
pré­natais  têm  consequências  significativas  para  a  mãe,  a  criança  e  a  família.  Estresses  específicos  da  gravidez,  como
depressão,  ansiedade  e  tensão  percebida,  aumentam  o  risco  de  desfechos  adversos  do  parto  e  estão  associados  a
nascimentos pré­termo (Staneva et al.,  2015).  Os  riscos  são  agrupados  em  grandes  categorias,  com  base  nas  ameaças  à
saúde e nos desfechos da gestação. As categorias atuais de risco são biofísica, psicossocial, sociodemográfica e ambiental
(Boxe 19.1) (Cunningham et al., 2014).
Este  capítulo  descreve  as  principais  condições  diretamente  relacionadas  com  a  gestação  que  podem  complicá­la,
possivelmente afetando os desfechos maternos e fetais. Essas condições incluem o sangramento durante a gestação (aborto
espontâneo,  gravidez  ectópica,  doença  trofoblástica  gestacional,  insuficiência  do  colo  do  útero,  placenta  prévia,
descolamento  prematuro  de  placenta  e  placenta  acreta),  hiperêmese  gravídica,  hipertensão  gestacional,  síndrome  HELLP,
diabetes  melito  gestacional,  incompatibilidade  sanguínea,  desequilíbrios  de  líquido  amniótico  (poli­hidrâmnio  e  oligo­
hidrâmnio),  gestação  múltipla  e  ruptura  prematura  de  membranas  fetais  (RPMF).  O  Capítulo  20  aborda  as  doenças
preexistentes  que  podem  complicar  a  gestação  de  uma  mulher,  bem  como  as  populações  que  são  consideradas  de  alto
risco.

SANGRAMENTO DURANTE A GESTAÇÃO
O  sangramento  em  qualquer  momento  da  gestação  é  potencialmente  fatal.  Todos  os  dias,  uma  mulher  morre  por  minuto
durante a gestação ou o parto. A principal causa de morte é a hemorragia obstétrica, cujo tratamento bem­sucedido é um
desafio tanto para países desenvolvidos quanto para os em desenvolvimento. A presença de um obstetra durante o parto e
o acesso a cuidados obstétricos de emergência são estratégicos para a redução da morbidade e mortalidade materna (World
Health  Organization  [WHO],  2015).  O  manejo  da  hemorragia  obstétrica  envolve  reconhecimento  precoce,  avaliação  e
reanimação.  Existem  vários  métodos  para  tentar  interromper  o  sangramento,  que  vão  desde  tratamentos  farmacológicos
para auxiliar as contrações uterinas (p. ex., ocitocina, ergometrina e prostaglandinas) a métodos cirúrgicos para estancar a
hemorragia (p. ex., tamponamento com balão, suturas de compressão ou ligadura arterial). O sangramento pode ocorrer no
início  ou  no  final  da  gestação  e  pode  resultar  de  inúmeras  condições.  Aproximadamente  20%  das  mulheres  apresentam
sangramento  durante  o  primeiro  trimestre  da  gravidez  (Knez,  Day,  &  Jurkovic,  2014).  As  condições  comumente
associadas  a  sangramento  nas  fases  iniciais  (primeira  metade  da  gestação)  incluem  o  aborto  espontâneo,  os  miomas
uterinos, a gravidez ectópica, a doença trofoblástica gestacional e a insuficiência do colo do útero. As condições associadas
a  sangramento  tardio  incluem  a  placenta  prévia,  o  descolamento  prematuro  de  placenta,  a  placenta  abrupta  e  a  placenta
acreta, que geralmente ocorrem após a 20a semana de gestação.

BOXE 19.1

FATORES QUE IMPLICAM RISCO PARA A GESTANTE

Fatores biofísicos
• Condições genéticas
• Anormalidades cromossômicas
• Gestação múltipla
• Genes defeituosos
• Distúrbios hereditários
• Incompatibilidade AB0
• Macrossomia fetal
• Condições clínicas e obstétricas
• Trabalho de parto e parto pré­termo
• Doenças cardiovasculares
• Hipertensão arterial crônica
• Insuficiência do colo do útero
• Anomalias placentárias
• Infecção
• Diabetes melito
• Doenças do colágeno maternas
• Doenças da tireoide
• Asma brônquica
• Gestação pós­termo
• Hemoglobinopatias
• Estado nutricional
• Ingestão nutricional inadequada
• Modismos alimentares
• Ingestão excessiva de alimentos
• Subpeso ou sobrepeso
• Hematócrito abaixo de 33%
• Transtorno alimentar

Fatores psicossociais
• Tabagismo
• Cafeína
• Etilismo e uso de substâncias psicoativas
• Obesidade materna
• Sistema de apoio inadequado
• Crise situacional
• História de violência
• Estresse emocional
• Práticas culturais inseguras

Fatores sociodemográficos
• Estado de pobreza
• Falta de atendimento pré­natal
• Idade materna inferior a 15 anos ou superior a 35 anos
• Paridade – a primeira gestação e mais de cinco gestações
• Estado civil – aumento do risco em mulheres solteiras
• Acessibilidade aos cuidados de saúde
• Etnia – aumento do risco em mulheres não brancas

Fatores ambientais
• Infecções
• Radiação
• Pesticidas
• Drogas ilícitas
• Poluentes industriais
• Tabagismo passivo
 • Estresse pessoal

Adaptado de Martin, R. J., Fanaroff, A. A., & Walsh, M. C. (2014). Fanaroff & Martin’s neonatal­perinatal
medicine (10th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; Foley, M., Strong, T. M., & Garite, T.
(2014). Obstetric intensive care manual (4th ed.). New York, NY: McGraw­Hill Publishers; e Cunningham, F.
G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Sheffield, J. S.
(2014). Williams’ obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw­Hill Education.

Aborto espontâneo
Aborto  é  considerado  não  apenas  um  importante  problema  de  saúde  reprodutiva,  mas  também  um  fator  de  risco  para  o
bem­estar das mulheres. Aborto espontâneo é a complicação mais frequente dos primeiros meses de gravidez (Tulandi &
Al­Fozan, 2014). O aborto é a interrupção de uma gestação em seu início, geralmente antes da 20a semana. O aborto pode
ser espontâneo ou induzido. O aborto espontâneo refere­se à perda de um feto por causas naturais – ou seja, não eletivas e
nem  terapeuticamente  induzidas  por  um  procedimento.  Morte  fetal  é  a  perda  de  um  feto  após  a  20a  semana  de
desenvolvimento, ao passo que aborto espontâneo refere­se à perda que ocorre antes desse momento. O aborto espontâneo
pode  ocorrer  durante  o  início  da  gestação,  e  muitas  mulheres  que  abortam  podem  nem  mesmo  ter  se  dado  conta  de  que
estavam  grávidas.  Cerca  de  80%  dos  abortos  espontâneos  ocorrem  no  primeiro  trimestre.  Os  termos  morte
fetal (natimortalidade) e aborto espontâneo às vezes causam confusão. Ambos referem­se à interrupção de uma gestação
em seu início; no entanto, a morte fetal ocorre mais tarde na gestação. Algumas mortes fetais podem ocorrer até mesmo no
momento  do  trabalho  de  parto  e  do  parto.  As  mortes  fetais  são  muito  menos  comuns  do que  os  abortos,  ocorrendo  em
apenas 1 em cada 160 gestações (March of Dimes, 2015a).
Nos EUA, relata­se que a taxa geral de aborto espontâneo é de 15 a 20% das gestações detectadas. No entanto, com o
desenvolvimento  de  testes  extremamente  sensíveis  aos  níveis  de  gonadotrofina  coriônica  humana  (hCG),  que  detectam  a
gestação  antes  do  momento  em  que  se  espera  que  ocorra  a  próxima  menstruação,  a  incidência  de  aborto  espontâneo
aumenta  significativamente  –  para  cerca  de  60  a  70%  (King et  al.,  2015).  A  frequência  de  aborto  espontâneo  aumenta
ainda mais com a idade materna.

Fisiopatologia
As  causas  do  aborto  espontâneo  são  variadas  e,  muitas  vezes,  desconhecidas.  A  causa  mais  comum  dos  abortos  no
primeiro  trimestre  é  a  anormalidade  genética  do  feto,  geralmente  não  relacionada  com  a  mãe.  As  anormalidades
cromossômicas  são  a  causa  mais  provável  no  primeiro  trimestre;  a  doença  materna  é  a  causa  mais  comum  no  segundo
trimestre.  Os  abortos  espontâneos  que  ocorrem  no  segundo  trimestre  mais  provavelmente  estão  relacionados  com
condições  maternas,  como  insuficiência  do  colo  do  útero,  anomalia  congênita  ou  adquirida  da  cavidade  uterina  (septo
uterino  ou  miomas),  hipotireoidismo,  diabetes  melito,  nefrite  crônica,  uso  de  crack  e  cocaína,  trombofilias  herdadas  e
adquiridas,  lúpus,  síndrome  dos  ovários  policísticos,  hipertensão  arterial  grave  e  infecção  aguda  (como  pelo  vírus  da
rubéola, citomegalovírus, herpes simples, vaginose bacteriana e toxoplasmose) (Jones & Lopez, 2014).
As  mulheres  cujo  aborto  espontâneo  no  primeiro  trimestre  ocorre  em  casa,  sem  dilatação  e  curetagem,  precisam  de
monitoramento frequente dos níveis de hCG para confirmar que todos os tecidos do concepto foram expulsos. Em caso de
aborto  espontâneo  no  segundo  trimestre,  a  mulher  é  hospitalizada  para  ser  submetida  à  indução  do  trabalho  de  parto  e
parto.  O  cuidado  de  enfermagem  se  concentra  no  atendimento  da  gestante  em  trabalho  de  parto,  com  atenção  redobrada
para fornecer apoio emocional a ela e a seus familiares.

Avaliação de enfermagem
Quando  uma  gestante  liga  para  a  instituição  de  saúde  e  relata  sangramento  vaginal,  ela  deve  ser  avaliada  o  mais
rapidamente possível por um médico para determinar a etiologia desse sangramento. Podem ser relatados graus variados
de  sangramento  vaginal,  dor  lombar,  cólicas  abdominais  e  eliminação  de  produtos  de  tecidos  da  concepção.  Pergunte  à
mulher  qual  a  cor  do  sangue  (vermelho  brilhante  é  alarmante)  e  o  volume  do  sangramento  –  por  exemplo,  questione­a
sobre a frequência com que ela está trocando os absorventes (a saturação de um absorvente em 1 hora é relevante) e se há
eliminação  de  algum  coágulo  ou  tecido.  Instrua­a  a  coletar  quaisquer  tecidos  ou  coágulos  que  tenham  sido  eliminados  e
trazêlos  com  ela  à  instituição  de  saúde.  Além  disso,  obtenha  uma  descrição  de  quaisquer  outros  sinais  e  sintomas  que  a
mulher  possa  estar  apresentando,  junto  com  uma  descrição  de  sua  gravidade  e  duração.  É  importante  manter  a  calma  e
ouvir a descrição da mulher.
Quando  a  mulher  chegar  à  instituição  de  saúde,  avalie  os  sinais  vitais  e  observe  o  volume,  a  coloração  e  as
características do sangramento. Peça­lhe que classifique o nível de dor atual usando uma ferramenta adequada de avaliação
da dor. Além disso, avalie a quantidade e a intensidade das cólicas ou contrações abdominais e o nível de compreensão da
mulher sobre o que está acontecendo com ela. A avaliação completa ajuda a determinar o tipo de aborto espontâneo que a
mulher pode estar experimentando, como ameaça de aborto, aborto inevitável, aborto incompleto, aborto completo, aborto
retido e aborto recorrente (Tabela 19.1).

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  em  um  aborto  espontâneo  é  fornecer  monitoramento  contínuo  e  apoio  psicológico  à  mulher,
pois a família está sofrendo uma perda aguda e luto. Um importante componente desse apoio é reconfortar a mulher de que
o aborto espontâneo geralmente resulta de uma anormalidade e que suas ações não causaram o aborto.

INSTITUIÇÃO DE MONITORAMENTO CONTÍNUO
O monitoramento contínuo e as avaliações continuadas são essenciais para a mulher que apresenta um aborto espontâneo.
Monitore o volume de sangramento vaginal por meio da contagem de absorventes e observe a eliminação de produtos de
tecidos da concepção. Avalie a dor da mulher e forneça manejo adequado da dor para aliviar o desconforto das cólicas.
Auxilie  na  preparação  da  mulher  para  procedimentos  e  tratamentos,  como  a  cirurgia  para  esvaziar  o  útero  ou  a
administração de medicamentos como misoprostol ou PGE2. Se a mulher for Rh­negativa e não sensibilizada, espere para
administrar RhoGAM®nas  primeiras  72  horas  após  o  aborto  ter  se  completado.  O  boxe  Orientação  sobre  medicamentos
19.1 fornece mais informações sobre esses medicamentos.

APOIO
A  reação  emocional  da  mulher  pode  variar  de  acordo  com  suas  expectativas  para  essa  gestação  e  sua  rede  de  apoio
disponível.  Forneça  tanto  apoio  físico  quanto  emocional.  Além  disso,  prepare  a  mulher  e  sua  família  para  o  processo  de
avaliação e responda às suas perguntas.
Explicar  algumas  das  causas  do  aborto  espontâneo  pode  ajudar  a  mulher  a  entender  o  que  está  acontecendo  e  pode
acalmar  seus  receios  e  a  culpa  de  que  fez  alguma  coisa  que  levou  ao  aborto.  A  maioria  das  mulheres  experimenta  uma
sensação  aguda  de  perda  e  passa  por  um  processo  de  luto  com  o  aborto  espontâneo.  Proporcionar  escuta  sensível,
aconselhamento e orientação antecipatória para a mulher e sua família lhes possibilitará verbalizar seus sentimentos e fazer
perguntas sobre futuras gestações.

Tabela 19.1 Categorias de aborto.

Categoria Achados de Diagnóstico Conduta terapêutica

avaliação

Ameaça de Sangramento Ultrassonografia Tratamento conservador

aborto vaginal transvaginal para de apoio
(geralmente confirmar se o
Possível redução da
leve) no início saco está vazio
atividade física, em
da gestação
conjunto com dieta
 Ausência de Declínio dos níveis nutritiva e hidratação
dilatação séricos maternos adequada
cervical ou de hCG e
mudança na progesterona
consistência para fornecer
do colo do informações
útero adicionais sobre
a viabilidade da
Cólicas
gestação
abdominais
leves

Óstio do colo do
útero fechado

Ausência de
eliminação de
tecido fetal

Aborto Sangramento Ultrassonografia e Curetagem/aspiração

inevitável vaginal (maior níveis de hCG por vácuo se os
do que na para determinar produtos da
ameaça de se houve aborto concepção não forem
aborto) eliminados, para
reduzir o risco de
Ruptura das
sangramento
membranas
excessivo e infecção
Dilatação do colo
Análogos da
do útero
prostaglandina, como
Cólicas o misoprostol, para
abdominais esvaziar o útero de
fortes tecidos retidos
Possível (usados somente se
eliminação de os fragmentos não
produtos da forem totalmente
concepção eliminados)

Aborto Cólicas Confirmação Estabilização da

incompleto abdominais ultrassonográfica paciente
(eliminação intensas de que os
Evacuação do útero por
de alguns produtos da
Sangramento meio de dilatação e
dos concepção ainda
vaginal intenso curetagem ou
produtos estão no útero
análogo da
da Dilatação do colo
prostaglandina
concepção) do útero
Aborto Episódio de Ultrassonografia Não é necessário
completo sangramento revelando que o intervenção clínica ou
(eliminação vaginal e dor útero está cirúrgica
de todos os abdominal “vazio”
Consulta de
produtos
Eliminação de acompanhamento
da
tecidos com para discutir o
concepção)
consequente planejamento familiar
diminuição na
dor e redução
significativa do
sangramento
vaginal

Aborto retido Ausência de Ultrassonografia Evacuação do útero (se

(embrião contrações para identificar o aborto inevitável
inviável uterinas produtos da não ocorrer):
retido no concepção no curetagem por
Sangramentos
útero útero aspiração durante o
pontuais
durante primeiro trimestre,
irregulares
pelo menos dilatação e
6 semanas) Possível evacuação no
progressão segundo trimestre
para aborto
Indução do trabalho de
inevitável
parto com supositório
intravaginal de PGE2
para esvaziar o útero
sem intervenção
cirúrgica

Aborto Três ou mais Confirmação pela Identificação e

recorrente episódios história da tratamento da causa
consecutivos paciente subjacente (possíveis
de aborto causas: anomalias
espontâneo genéticas ou
cromossômicas,
A gestação não é
anomalias do sistema
mantida até a
genital, doenças
viabilidade ou
crônicas ou
o termo
problemas
imunológicos)

Cerclagem cervical no
segundo trimestre se
a causa for
 incompetência do
colo do útero

O  período  de  luto  pode  durar  até  2  anos  após  o  aborto,  com  cada  pessoa  enfrentando  o  luto  de  sua  própria  maneira.
Incentive amigos e familiares a serem solidários, mas a darem espaço e tempo para o casal para que eles lidem com sua
perda. Encaminhar o casal para um grupo de apoio da comunidade pode ser muito útil durante esse processo de luto.

Gravidez ectópica
A  gravidez  ectópica  é  qualquer  gestação  em  que  o  óvulo  fertilizado  se  implanta  fora  da  cavidade  uterina.  O
termo ectópica é derivado da palavra grega ektopos, que significa “fora do lugar”, e se refere à implantação de um óvulo
fertilizado em um local fora da cavidade uterina, como as tubas uterinas, o colo do útero, o ovário e a cavidade abdominal.
Esse embrião anormalmente implantado cresce  e  sua  irrigação  provém  do  local  em  que  houve  a  implantação  anormal.  À
medida que o embrião evolui, aumenta a possibilidade de ruptura de órgãos, porque só a cavidade uterina é projetada para
se  expandir  e  acomodar  o  desenvolvimento  fetal.  A  gravidez  ectópica  pode  levar  a  hemorragia  maciça,  infertilidade  ou
morte.

 Orientação sobre medicamentos 19.1

Fármacos relacionados a aborto.

Fármaco Ação/Indicações Implicações para a

enfermagem

Misoprostol Estimula contrações • Monitorar os efeitos

uterinas para colaterais, como
interromper a gestação; diarreia, dor
para esvaziar o útero abdominal, náuseas,
após o aborto a fim de vômitos, dispepsia
garantir a eliminação de
• Avaliar o sangramento
todos os produtos da
vaginal e relatar
concepção
qualquer aumento do
sangramento, dor ou
febre

• Monitorar os sinais e
sintomas de choque,
como taquicardia,
hipotensão e
ansiedade

Mifepristona (RU­ Atua como antagonista da • Monitorar se a

486) progesterona, paciente apresenta
possibilitando que as cefaleia, vômitos,
prostaglandinas diarreia e
estimulem as contrações sangramento intenso
uterinas; faz com que o
• Antecipar a
endométrio descame;
administração de
 pode ser acompanhado antiemético para
pela administração de reduzir náuseas e
misoprostol dentro de 48 vômitos
h
• Encorajar a paciente
a usar paracetamol
para reduzir o
desconforto das
cólicas

PGE2, Estimula as contrações • Deixar o gel ficar em

dinoprostona uterinas, provocando a temperatura ambiente
expulsão do conteúdo antes de administrar
uterino; expele o
• Evitar o contato com a
conteúdo do útero em
pele
caso de morte fetal ou
aborto retido durante o • Usar uma técnica

segundo trimestre, ou asséptica para

para apagar e dilatar o administrar

colo do útero na • Manter a paciente em
gestação a termo decúbito dorsal por 30
min após a
administração

• Documentar o tempo
de inserção e o
intervalo entre as
dosagens

• Remover o implante
após 12 h ou no início
do trabalho de parto

• Explicar o propósito e
a resposta esperada à
paciente

Imunoglobulina Suprime a resposta imune • Administrar IM na

Rh(D) de pacientes Rh­ região deltoide
negativas não
• Administrar apenas
sensibilizadas que foram
para abortos e
expostas a sangue Rh­
abortos espontâneos
positivo; prescrita para
de menos de 12
evitar a isoimunização
semanas, a menos
em mulheres Rh­
que o feto ou o pai
negativas expostas a
seja Rh­negativo (a
sangue Rh­positivo após
menos que a paciente
abortos, abortos
seja Rh­positivo,
 espontâneos e existem anticorpos
gestações anti­Rh)

• Orientar a mulher
explicando­lhe que ela
vai precisar desse
tratamento depois dos
partos subsequentes
se os recém­nascidos
forem Rh­positivos;
verificar também os
resultados dos
exames laboratoriais
antes de administrar o
fármaco

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Grgor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; e Skidmore­Roth, L. (2015). Mosby’s 2015
nursing drug reference (28th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier.

Ocorre em 1 em cada 50 gestações nos EUA, ou seja, aproximadamente 2% de todas as gestações são diagnosticadas
como ectópicas, taxa que tem aumentado drasticamente durante os últimos 30 anos (March of Dimes, 2015b). Gera muita
preocupação nas mulheres em idade fértil, sendo a causa primária de morte durante o primeiro trimestre de gravidez nos
EUA  (Szypulski,  2015).  A  detecção  de  gestações  ectópicas  antes  da  ruptura  aumentou  muito  nas  últimas  décadas,  em
decorrência  da  melhoria  nas  técnicas  de  diagnóstico,  como  o  desenvolvimento  de  radioimunoensaios  sensíveis  e
específicos para hCG, ultrassonografia de alta resolução e ampla disponibilidade da laparoscopia (Desai et al., 2014).
Na  gravidez  ectópica,  a  ruptura  e  a  hemorragia  podem  ocorrer  em  virtude  do  crescimento  do  embrião.  Uma  gravidez
ectópica  rota  é  uma  emergência  clínica,  portanto,  a  previsão  de  ruptura  tubária  antes  de  sua  ocorrência  é  extremamente
importante.  É  uma  condição  potencialmente  fatal  e  envolve  morte  do  concepto.  Mesmo  nos  EUA,  as  mulheres  podem
morrer e ainda morrem de gravidez ectópica, embora o diagnóstico precoce tenha ajudado a evitar isso.

Fisiopatologia
Normalmente,  o  óvulo  fertilizado  se  implanta  no  útero.  Na  gravidez  ectópica,  o  deslocamento  ao  longo  da  tuba  uterina  é
interrompido ou modificado de algum modo. Na gravidez ectópica, o óvulo se implanta fora do útero. O local mais comum
para a implantação é nas tubas uterinas, mas alguns óvulos podem se implantar no ovário, no intestino, no colo do útero
ou na cavidade abdominal (Figura 19.1) (Sepilian & Wood, 2015). Nenhum desses locais anatômicos consegue acomodar
a inserção da placenta ou um embrião em crescimento.
 FIGURA 19.1 Possíveis locais de implantação de uma gravidez ectópica.

Fatores de risco
A gravidez ectópica geralmente resulta de condições que obstruem ou retardam a passagem do óvulo fertilizado pela tuba
uterina até o útero. Essa condição pode ser um bloqueio físico na tuba uterina ou uma falha do epitélio da tuba uterina em
mobilizar o zigoto (célula formada após o óvulo ter sido fertilizado) ao longo da tuba até a cavidade uterina. Na população
geral,  a  maioria  dos  casos  é  decorrente  da  formação  de  tecido  cicatricial  nas  tubas  uterinas  secundária  à  doença
inflamatória  pélvica  (DIP).  Microrganismos  como  Neisseria  gonorrhoeae  e  Chlamydia  trachomatis  atacam
preferencialmente  as  tubas  uterinas,  provocando  infecções  silenciosas.  Um  estudo  recente  relatou  um  aumento  de  duas
vezes  no  risco  de  gravidez  ectópica  em  mulheres  com  história  pregressa  de  infecção  por  clamídia  que  leva  a  danos  nas
tubas  uterinas  (Randall  &  LaMontagne,  2015).  Outros  fatores  de  risco  associados  à  gravidez  ectópica  incluem  cirurgia
tubária  prévia,  infertilidade,  doença  inflamatória  pélvica,  aborto  prévio  (induzido  ou  espontâneo),  uso  de  dispositivo
intrauterino,  gravidez  ectópica  prévia,  miomas  uterinos,  esterilização,  tabagismo  (o  que  altera  a  motilidade  tubária),
história  de  múltiplos  parceiros  sexuais,  uso  de  contraceptivos  orais  contendo  somente  progestina,  ducha  vaginal  e
exposição a dietilestilbestrol (Ardehali & Casikar, 2015).

Conduta terapêutica
O  diagnóstico  de  gravidez  ectópica  pode  ser  desafiador,  porque  muitas  mulheres  são  assintomáticas  antes  da  ruptura  da
tuba  uterina.  A  tríade  clínica  clássica  de  gravidez  ectópica  inclui  dor  abdominal,  amenorreia  e  sangramento  vaginal.
Infelizmente, apenas 50% das mulheres apresentam esses três sinais/sintomas.
Os  procedimentos  complementares  utilizados  para  a  suspeita  de  gravidez  ectópica  incluem  um  teste  urinário  para
confirmar  a  gravidez,  concentrações  de  beta­hCG  para  excluir  um  teste  de  urina  falso­negativo  e  uma  ultrassonografia
transvaginal para visualizar a implantação do embrião em local incorreto (Bourne, 2015).
 Historicamente,  o  tratamento  de  gravidez  ectópica  era  limitado  à  cirurgia.  A  conduta  terapêutica  da  gravidez  ectópica
depende  de  a  tuba  uterina  estar  íntegra  ou  rota.  A  ruptura  da  tuba  uterina  constitui  uma  emergência  clínica.  Na
eventualidade  de  ser  necessária  intervenção  cirúrgica,  o  cirurgião  tenta  preservar  a  tuba  uterina  (trompa  de  Falópio)
(King et al., 2015).

INTERVENÇÃO CLÍNICA
Se o diagnóstico for precoce, a maioria das pacientes com gravidez ectópica poderia ser medicada com metotrexato. A taxa
de sucesso global do tratamento clínico em pacientes selecionadas de modo apropriado é de quase 90%. Para ser elegível
para  o  tratamento  clínico,  a  gestante  precisa  estar  hemodinamicamente  estável,  sem  sinais  de  sangramento  ativo  na
cavidade  peritoneal,  com  baixos  níveis  de  beta­hCG  (<  5.000  mUI/mℓ )  e  a  massa  (que  precisa  medir  menos  de  4  cm,
conforme determinado pela ultrassonografia) não deve estar rota (Lipscomb, 2010).
As contraindicações ao tratamento clínico incluem paciente instável, dor abdominal intensa e persistente, nefropatia ou
hepatopatia,  imunodeficiência,  doença  pulmonar  ativa,  úlcera  péptica,  suspeita  de  gravidez  intrauterina  e  não  adesão  da
paciente  ao  tratamento  (Tulandi,  2015).  As  potenciais  vantagens  incluem  evitar  a  cirurgia,  preservar  a  perviedade  e  a
função das tubas e ter um custo menor.
Atualmente, a abordagem clínica da gravidez tubária não rota consiste, mais frequentemente, em injeção IM única de
metotrexato  com  acompanhamento  ambulatorial.  Embora  não  aprovado  pela  Food  and  Drug  Administration  (FDA),  o
tratamento  clínico  com  metotrexato  para  essa  finalidade  foi  aprovado  pelo  American  College  of  Obstetricians  and
Gynecologists  (ACOG).  Prostaglandinas,  misoprostol  e  actinomicina  têm  sido  empregados  no  manejo  clínico  (não
cirúrgico)  da  gravidez  ectópica,  com  uma  taxa  de  sucesso  referida  de  aproximadamente  90%.  O  metotrexato  é  um
antagonista  do  ácido  fólico,  que  inibe  a  divisão  celular  no  embrião  em  desenvolvimento.  É,  tipicamente,  prescrito  como
agente  quimioterapêutico  para  leucemias,  linfomas  e  carcinomas.  Mostrou­se  que  produz  resultados  semelhantes  aos  do
tratamento cirúrgico em termos de alta taxa de sucesso, baixa taxa de complicação e bom potencial reprodutivo (Dalia et
al.,  2014).  Os  efeitos  adversos  associados  ao  metotrexato  incluem  náuseas,  vômitos,  estomatite,  diarreia,  irritação
gástrica,  dor  abdominal  intensa  e  tontura.  O  metotrexato  para  a  gravidez  ectópica  é  prescrito  de  acordo  com  a  área  de
superfície corporal da gestante. A administração de metotrexato deve ser limitada a funcionários que tiveram orientações e
treinamento na manipulação e administração de fármacos perigosos. Em algumas instituições, as políticas internas exigem
que  apenas  enfermeiros  que  tenham  completado  uma  certificação  em  quimioterapia  e/ou  um  programa  de  aptidão  em
fármacos perigosos possam administrar esse produto (Cohen et al., 2015).
Antes  de  receber  a  dose  única  de  injeção  intramuscular  para  o  tratamento  da  gravidez  tubária  não  rota,  a  gestante
precisa  ser  informada  sobre  os  riscos,  os  benefícios  e  os  efeitos  adversos,  bem  como  a  possibilidade  de  fracasso  da
abordagem clínica, o que resultaria em ruptura tubária, exigindo intervenção cirúrgica (Tulandi, 2015). A gestante é então
instruída a retornar semanalmente para a realização de exames laboratoriais de acompanhamento pelas semanas seguintes,
até que os níveis de beta­hCG diminuam. Os níveis de beta­hCG que mudam entre os dias 0 e 4 após o tratamento com
metotrexato  têm  importância  clínica  e  valor  preditivo.  Um  nível  de  beta­hCG  descendente  é  extremamente  preditivo  de
sucesso terapêutico (Agarwal & Odejinmi, 2014).

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
O manejo cirúrgico da tuba uterina não rompida poderia envolver uma salpingostomia linear para preservar a tuba – uma
consideração importante para a mulher que quer preservar sua fertilidade futura. Também pode ser considerado quando o
tratamento clínico for julgado inadequado.
Na gravidez ectópica rota, é necessária cirurgia em decorrência de uma possível hemorragia não controlada. Pode ser
necessária  uma  laparotomia  com  remoção  da  tuba  uterina  (salpingectomia).  Graças  ao  diagnóstico  mais  precoce  e  ao
manejo  clínico,  o  foco  passou  da  prevenção  da  morte  materna  para  a  promoção  de  rápida  recuperação  e  preservação  da
fertilidade.
 Independentemente do tipo de abordagem terapêutica (clínica ou cirúrgica) utilizada, o nível de beta­hCG da mulher é
monitorado até que seja indetectável, para garantir que todo tecido trofoblástico residual que forma a placenta tenha sido
eliminado.  Além  disso,  todas  as  pacientes  Rh­negativas  não  sensibilizadas  recebem  imunoglobulina  Rh  para  evitar  a
isoimunização em gestações futuras.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem centra­se em determinar a existência de uma gravidez ectópica e se ela está rota ou não. Uma
mulher  com  suspeita  de  gravidez  ectópica  precisa  realizar  vários  exames  complementares,  alguns  deles  invasivos.  Pense
em  como  ela  pode  se  sentir  durante  todos  esses  exames,  antecipe  suas  perguntas  e  ofereçalhe  explicações  completas  e
encorajamento.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Avalie a paciente cuidadosamente à procura de sinais e sintomas sugestivos de uma gravidez ectópica. O aparecimento dos
sinais e sintomas varia, mas geralmente surgem por volta da 7a ou da 8a semana de gestação. A ausência de menstruação, a
plenitude dos anexos e a dor à palpação podem indicar uma gravidez tubária não rota. Conforme a tuba se distende, a dor
aumenta. A dor pode ser unilateral, bilateral ou difusa no abdome.

Anote!
A  característica  da  gravidez  ectópica  é  a  dor  abdominal  com  sangramento  pontual  nas  6a  a  8a  semanas  seguintes  à
ausência de menstruação. Embora essa seja a tríade clássica, os três sinais e sintomas ocorrem em apenas cerca de 50%
dos  casos.  Muitas  mulheres  apresentam  manifestações  típicas  de  gestação  em  fase  inicial,  como  aumento  da
sensibilidade mamária, náuseas, fadiga, dor no ombro e lombalgia.

Além disso, reveja a anamnese da paciente à procura de possíveis fatores contribuintes. Estes podem incluir:

• Gravidez ectópica prévia
• História pregressa de infecções/doenças sexualmente transmissíveis (IST/DST)
• Tecido cicatricial na tuba uterina decorrente de doença inflamatória pélvica (DIP)
• Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol (DES)
• Endometriose
• Cirurgia tubária ou pélvica prévia
• Infertilidade e tratamentos para a infertilidade, incluindo o uso de medicamentos para aumentar a fertilidade
• Anormalidades uterinas, como miomas
• Existência de dispositivo intrauterino (DIU) para fins contraceptivos
• Uso de minipílulas contendo somente progestina (alentece o transporte do óvulo)
• Infecção pós­parto ou pós­aborto
• Alteração dos níveis de estrogênio e progesterona (interfere na motilidade tubária)
• Idade materna elevada (acima de 35 anos)
• Tabagismo (Ardehali & Casikar, 2015).

Se  ocorrer  ruptura  ou  hemorragia  antes  do  início  do  tratamento,  os  sintomas  podem  piorar  e  incluem  dor  aguda  e
repentina no abdome inferior quando a tuba uterina se romper e o embrião for expelido para a cavidade pélvica; sensação
de  desmaio;  dor  referida  para  a  área  do  ombro,  causada  pela  irritação  do  nervo  frênico  e  indicando  sangramento  para  o
abdome; hipotensão; dor intensa à palpação do abdome e distensão abdominal; e choque hipovolêmico (Cunningham et al.,
2014).
EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
A  realização  da  ultrassonografia  transvaginal  para  visualizar  a  implantação  do  embrião  em  local  incorreto  e  os  baixos
níveis séricos de beta­hCG auxiliam no diagnóstico de uma gravidez ectópica. A ultrassonografia determina se a gestação
é intrauterina, avalia o tamanho do útero e fornece evidências da viabilidade fetal. A visualização de massa nos anexos e a
ausência de um saco gestacional intrauterino confirmam o diagnóstico de gravidez ectópica (Kao et al., 2014). Na gestação
intrauterina  normal,  os  níveis  de  beta­hCG  tipicamente  duplicam  a  cada  2  a  4  dias  até  que  sejam  alcançados  valores
máximos 60 a 90 dias após a concepção. As concentrações de hCG diminuem após 10 a 11 semanas e alcançam um platô
em níveis baixos até os 100 a 130 primeiros dias de gestação (Ko & Cheung, 2014). Portanto, níveis baixos de beta­hCG
são  sugestivos  de  gravidez  ectópica  ou  aborto  iminente.  Outros  exames  são  solicitados  para  descartar  a  possibilidade  de
outras condições, como aborto espontâneo, ruptura de cisto ovariano, apendicite e salpingite.

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem para a mulher com uma gravidez ectópica se concentra em prepará­la para o tratamento, prestar
apoio e fornecer orientações em relação a medidas preventivas.

PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO
Administre analgésicos conforme prescrito para promover o bem­estar e aliviar o desconforto da dor abdominal. Embora a
intensidade  da  dor  possa  variar,  as  mulheres  muitas  vezes  relatam  dor  intensa.  Se  a  mulher  for  tratada  clinicamente,
explique o medicamento que será usado e o que ela pode esperar. Reveja também os sinais e sintomas de possíveis efeitos
adversos.  Se  o  tratamento  for  ambulatorial,  descreva  os  sinais  e  sintomas  de  ruptura  ectópica  (dor  abdominal  intensa,
aguda, em caráter de punhalada, unilateral; vertigem/desmaio; hipotensão e frequência cardíaca aumentada) e aconselhe a
mulher a procurar ajuda médica imediatamente se eles ocorrerem.
Se  for  necessário  cirurgia,  a  avaliação  e  o  monitoramento  atento  dos  sinais  vitais,  do  sangramento  (peritoneal  ou
vaginal) e da intensidade da dor da paciente são fundamentais para identificar um choque hipovolêmico, que pode ocorrer
em  caso  de  ruptura  tubária.  Prepare  a  paciente  fisiológica  e  psicologicamente  para  a  cirurgia  ou  qualquer  outro
procedimento.  Forneça  uma  explicação  clara  sobre  o  desfecho  esperado.  A  vigilância  perspicaz  e  o  encaminhamento
precoce ajudarão a reduzir as taxas de morbidade em curto e longo prazos.

APOIO EMOCIONAL
A  mulher  com  uma  gravidez  ectópica  precisa  de  apoio  durante  a  investigação  diagnóstica,  o  tratamento  e  os  cuidados
posteriores. A reação psicológica da paciente à gravidez ectópica é imprevisível. No entanto, é importante reconhecer que
ela teve um aborto, além de passar por tratamento para uma condição potencialmente fatal. A mulher pode ter dificuldade
para  compreender  o  que  aconteceu  com  ela,  porque  os  eventos  se  sucedem  muito  rapidamente.  Na  mente  da  mulher,  ela
havia  acabado  de  iniciar  uma  gestação,  que  agora  terminou  abruptamente.  O  sangramento  durante  qualquer  gestação  é
traumático,  por  causa  da  incerteza  do  desfecho.  Ajude­a  a  tornar  essa  experiência  “mais  real”,  encorajando  que  ela  e  sua
família  expressem  seus  sentimentos  e  preocupações  abertamente  e  validando  que  se  trata  de  um  aborto  e  que  é  natural  o
sentimento de luto. Embora a mulher possa ter se recuperado fisicamente após uma gravidez ectópica, ela ainda apresenta
sofrimento emocional significativo por um longo tempo.
Preste  apoio  emocional,  cuidado  espiritual  e  informações  sobre  grupos  de  apoio  da  comunidade  conforme  a  paciente
sofre pela perda do filho e começa a lidar com as complicações clínicas da situação. Reconheça a existência da gravidez e
possibilite que a paciente discuta seus sentimentos sobre o significado dessa gestação. Além disso, ressalte a necessidade
de  realizar  exames  de  sangue  de  acompanhamento  durante  várias  semanas  para  monitorar  os  níveis  de  hCG  até  que  eles
voltem a zero, indicando a resolução da gravidez ectópica. Questione a mulher sobre seus sentimentos e preocupações em
relação à fertilidade futura e forneça orientações sobre a necessidade de usar anticoncepcionais por pelo menos três ciclos
menstruais, para possibilitar que seu trato reprodutivo cicatrize e o tecido seja reparado. Inclua o parceiro da mulher nessa
discussão  para  garantir  que  o  casal  entenda  o  que  aconteceu,  qual  intervenção  é  necessária  e  o  que  o  futuro  reserva  para
eles em relação à fertilidade.

ORIENTAÇÕES À PACIENTE
Prevenir  a  gravidez  ectópica  por  meio  de  rastreamento  e  orientações  à  paciente  é  essencial.  Muitas  gestações  ectópicas
podem não ocorrer evitando­se condições que causem a formação de tecido fibrótico nas tubas uterinas. Além disso, um
fator que contribui para o desenvolvimento de gravidez ectópica é uma gravidez ectópica prévia. Portanto, a orientação é
crucial. As orientações para a prevenção incluem as seguintes ações:

• Reduzir os fatores de risco, como relações sexuais com múltiplos parceiros ou sem preservativo
• Evitar contrair IST/DST, que evoluem para doença inflamatória pélvica (DIP)
• Estabelecer diagnóstico precoce e tratar adequadamente as IST/DST
• Se a mulher optar por um sistema contraceptivo intrauterino, deve receber descrições dos sinais de DIP para reduzir o
risco de infecções ascendentes de repetição, que podem ser responsáveis pelo tecido cicatricial tubário
• Não fumar durante a idade fértil, visto que existe correlação e aumento do risco
• Usar  preservativos  para  diminuir  o  risco  de  contrair  infecções  que  causam  a  formação  de  tecido  fibrótico  nas  tubas
uterinas
• Procurar assistência pré­natal precoce para confirmar a localização da gestação.

Doença trofoblástica gestacional
A  doença  trofoblástica  gestacional  (DTG)  compreende  um  espectro  de  distúrbios  neoplásicos  que  se  originam  na
placenta.  Existe  hiperproliferação  anormal  de  células  trofoblásticas  que  normalmente  se  desenvolveriam  na  placenta
durante a gravidez. As doenças trofoblásticas gestacionais englobam mola hidatiforme (parcial e completa), mola invasiva,
coriocarcinoma  gestacional,  tumor  trofoblástico  placentário  e  tumor  trofoblástico  epitelioide  (Nguyen  &  Slim,  2014).
Existe  tecido  gestacional,  contudo  a  gestação  não  é  viável.  É  difícil  determinar  a  incidência  da  doença  trofoblástica
gestacional devido ao fato de o diagnóstico ser incomum e a falta de acurácia da documentação de abortamento. Contudo,
acredita­se que ocorra em aproximadamente 1 em cada 1.000 gestações nos EUA. Nos países asiá ticos a taxa é de 1 em
cada 120 gestações (American Cancer Society [ACS], 2015) Os dois tipos mais comuns de DTG são a mola hidatiforme
(parcial ou completa) e o coriocarcinoma.

Fisiopatologia
A patogênese é singular, porque o tumor materno se origina em tecido gestacional em vez de no tecido materno. A mola
hidatiforme  é  um  tumor  benigno  do  cório  no  qual  as  vilosidades  coriônicas  degeneram  e  se  transformam  em  vesículas
transparentes contendo um líquido claro e viscoso. A mola hidatiforme é classificada como completa ou parcial; distingue­
se  por  diferenças  no  quadro  clínico,  na  histopatologia,  na  genética  e  na  epidemiologia  (Strohl  &  Lurain,  2014).  A  mola
completa  não  contém  tecido  fetal  e  se  desenvolve  a  partir  de  um  “óvulo  vazio”  que  é  fertilizado  por  um  espermatozoide
normal (os cromossomos paternos se replicam, resultando em 46 cromossomos, todos paternos) (Figura 19.2). O embrião
não é viável e morre. Não é estabelecida circulação e não é encontrado tecido embrionário. A mola completa está associada
ao desenvolvimento de coriocarcinoma. A cirurgia consegue remover totalmente a maioria das molas completas, contudo,
até  uma  em  cada  cinco  mulheres  apresentará  algum  tecido  molar  persistente  e  precisará  de  tratamento  adicional  (ACS,
2015) A maioria das mulheres com mola completa clássica apresenta sangramento vaginal, anemia, útero excessivamente
aumentado, pré­eclâmpsia e hiperêmese.
 FIGURA 19.2 Mola hidatiforme completa como é vista em um útero retirado da cavidade. As vilosidades coriônicas
degeneram  e  são  preenchidas  por  um  líquido  viscoso,  formando  vesículas  transparentes.  (De  Reichert  [2011].
Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology. Cortesia de Dr. Enrique Higa. Philadelphia, PA: LWW.)

A mola parcial tem um cariótipo triploide (69 cromossomos) porque dois espermatozoides fertilizaram um óvulo. De
modo  geral,  as  mulheres  com  mola  parcial  geralmente  apresentam  as  características  clínicas  de  um  aborto  retido  ou
incompleto,  incluindo  sangramento  vaginal  e  útero  de  tamanho  normal  ou  pequeno  para  a  idade  gestacional  (Dickson  &
Mullany, 2015).
A causa exata da gravidez molar não é conhecida, mas os pesquisadores estão procurando uma justificativa genética.
Outras teorias incluem defeito ovular, estresse ou deficiência nutricional (caroteno). Embora a etiologia ainda seja incerta,
em  algum  momento  da  gestação,  as  células  trofoblásticas  que  normalmente  formariam  a  placenta  proliferam  e  as
vilosidades  coriônicas  tornamse  edemaciadas.  Essas  últimas  mudanças  transformamse  nos  agrupamentos  em  forma  de
cachos  de  uva  que  caracterizam  a  gravidez  molar  (King  et  al.,  2015).  Estudos  têm  revelado  algumas  características
importantes sobre a gravidez molar, incluindo:

• Capacidade de invadir a parede do útero
• Tendência para recorrer em gestações subsequentes
• Possível evolução para coriocarcinoma, um câncer virulento com metástases para outros órgãos
• Influência de fatores nutricionais, como a deficiência de proteína
• Tendência a afetar as mulheres mais velhas com mais frequência do que as mais jovens.

A  gravidez  molar  (parcial  ou  completa)  resulta  em  aborto  e  na  possibilidade  de  desenvolvimento  de  coriocarcinoma,
um processo maligno coriônico do tecido trofoblástico. Tipicamente assintomático, as primeiras manifestações clínicas do
coriocarcinoma  em  80%  dos  casos  são  dispneia,  indicativa  de  metástases  para  os  pulmões.  O  coriocarcinoma  ocorre  em
mulheres de todas as faixas etárias e pode ocorrer durante a gravidez, após o parto ou até mesmo anos depois da última
gravidez.  Os  locais  mais  frequentes  de  metástases  são  os  pulmões,  o  sistema  genital  inferior,  o  encéfalo  e  o  fígado.  O
coriocarcinoma é extremamente responsivo à quimioterapia, com uma taxa de remissão global superior a 90% (Hensley &
Shviraga, 2014). As molas parciais raramente se transformam em coriocarcinomas.

Conduta terapêutica
O  tratamento  consiste  na  evacuação  imediata  do  conteúdo  uterino,  assim  que  o  diagnóstico  é  feito,  e  acompanhamento  a
longo prazo da paciente para detectar qualquer tecido trofoblástico remanescente que possa se tornar maligno. Dilatação e
curetagem  são  realizadas  para  esvaziar  o  útero.  O  tecido  coletado  é  enviado  ao  laboratório  para  análise  (pesquisa  de
coriocarcinoma).  Os  níveis  séricos  de  hCG  são  verificados  durante  1  ano  para  detectar  qualquer  tecido  trofoblástico
residual. Se houver algum tecido remanescente, os níveis de hCG não caem. Em 80% das mulheres que apresentam o tipo
benigno  de  mola  hidatiforme,  os  níveis  séricos  de  hCG  retornam  progressivamente  ao  normal  nas  8a  a  12a  semanas
seguintes à evacuação da gravidez molar. Nos 20% restantes (mulheres com mola hidatiforme maligna), os níveis séricos
de hCG começam a subir (Berkowitz, Goldstein, & Horowitz, 2014).
Em  virtude  do  risco  aumentado  de  câncer,  a  paciente  é  aconselhada  a  receber  acompanhamento  durante  os  12  meses
seguintes. O protocolo de acompanhamento inclui:

• Determinação dos níveis de hCG e realização de radiografia de tórax e ultrassonografia pélvica (perfil basal)
• Dosagem quantitativa do hCG semanalmente, até que o hormônio permaneça indetectável por 3 semanas consecutivas;
a seguir, acompanhamento seriado mensal dos níveis séricos de hCG por 1 ano
• Radiografia do tórax a cada 6 meses para detectar metástases pulmonares
• Exames pélvicos regulares para avaliar a regressão do útero e dos ovários
• Avaliações sistêmicas à procura de sinais e sintomas indicativos de metástases no pulmão, encéfalo, fígado ou vagina
• Forte  recomendação  para  não  engravidar  durante  1  ano,  porque  a  gestação  interfere  no  monitoramento  dos  níveis  de
hCG
• Uso de um contraceptivo confiável por pelo menos 1 ano (Cunningham et al., 2014).

Avaliação de enfermagem
O  enfermeiro  desempenha  um  papel  crucial  na  identificação  e  na  notificação  do  médico  dessa  condição,  com  base  em
conhecimentos sólidos do quadro clínico típico e por meio de avaliações pré­natais perspicazes.
O  quadro  clínico  da  doença  trofoblástica  gestacional  é  muito  semelhante  ao  do  aborto  espontâneo  por  volta  da
a
12  semana de gestação. Avalie a gestante à procura de potenciais manifestações clínicas em cada consulta prénatal. Esteja
alerta para o seguinte:

• Relato de sinais precoces de gravidez, como amenorreia, aumento da sensibilidade mamária, fadiga
• Sangramento vaginal/manchas pontuais acastanhadas
• Anemia
• Incapacidade de detectar a frequência cardíaca fetal após uma gestação de 10 a 12 semanas
• Partes fetais não detectadas na palpação
• Aumento do volume dos dois ovários causado por cistos e níveis elevados de hCG
• Náuseas e vômitos persistentes e, com frequência, intensos (consequentes aos níveis elevados de hCG)
• Retenção de líquidos e edema
• Tamanho do útero maior do que o esperado para a idade gestacional
• Achado de níveis extremamente elevados de hCG; um valor isolado não é considerado suficiente para o diagnóstico
• Desenvolvimento precoce de pré­eclâmpsia (habitualmente não ocorre antes da 24asemana de gestação)
• Ausência de frequência cardíaca fetal ou atividade fetal
• Expulsão de vesículas semelhantes a cachos de uva (possível em algumas mulheres).

O  diagnóstico  é  confirmado  pela  detecção  de  altos  níveis  de  hCG  e  pela  aparência  característica  na  ultrassonografia
transvaginal (padrão vesicular molar no útero).

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem em doença trofoblástica gestacional visa à preparação da mulher para dilatação e curetagem, ao
apoio emocional para lidar com a perda e os potenciais riscos, e à orientação em relação ao risco de desenvolvimento de
câncer  após  uma  gravidez  molar  e  à  necessidade  de  adesão  estrita  ao  programa  de  acompanhamento.  A  mulher  precisa
entender  a  necessidade  do  acompanhamento  continuado  para  melhorar  suas  chances  de  engravidar  no  futuro  e  garantir  a
manutenção de sua qualidade de vida.

PREPARAÇÃO DA PACIENTE
Após o diagnóstico, é necessário realizar imediatamente a evacuação do útero. Preste cuidados pré­operatórios, preparando
a paciente física e psicologicamente para o procedimento.

Considere isto
Nossos dormitórios na faculdade de enfermagem eram um de frente para o outro, mas na verdade não nos
conhecíamos,  exceto  por  um  “olá”  ocasional,  de  passagem.  Quando  nos  formamos,  Rose  começou  a
trabalhar no pronto­socorro e eu na obstetrícia. Vimo­nos uma vez ou outra no refeitório dos funcionários,
mas um “oi” rápido era o máximo que trocávamos. Ouvi dizer que ela se casou com um dos paramédicos
que trabalhava no pronto­socorro e engravidou logo em seguida. Eu finalmente consegui dizer mais do que
oi quando ela foi admitida na unidade obstétrica com sangramento durante o quarto mês de gestação. Foi
detectada uma doença trofoblástica gestacional, em vez de uma gestação normal. Lembro­me de segurá­la
em meus braços enquanto ela chorava. Foi­lhe dito que tinha uma gravidez molar completa após a cirurgia
e  que  precisaria  de  acompanhamento  durante  1  ano.  Perdi  contato  com  ela  naquele  verão,  pelas  várias
atividades  em  que  eu  estava  envolvida.  Próximo  ao  feriado  de  Ação  de  Graças,  ouvi  dizer  que  ela  havia
morrido de coriocarcinoma. Fui ao seu funeral; por fim, chegou a hora de dizer um último oi e um adeus,
mas dessa vez com tristeza e lágrimas.
Reflexões: Rose tinha apenas 26 anos de idade quando sucumbiu a esse tipo de câncer muito virulento.
Olho  para  trás  e  percebo  que  perdi  a  chance  de  conhecer  essa  jovem  mulher  corajosa  e  queria  que  eu
tivesse  tido  tempo  para  dizer  mais  do  que  oi.  O  desfecho  poderia  ter  sido  diferente?  Por  que  ela  não  foi
diagnosticada  mais  cedo?  Será  que  ela  não  fez  o  acompanhamento  após  o  seu  diagnóstico?  Só  posso
especular sobre quem, o que e onde. Sua vida foi curta, mas com propósito, e esperamos que as pesquisas
continuadas mudem o desfecho de outras mulheres no futuro.

APOIO EMOCIONAL
Para ajudar a paciente e sua família a lidar com o aborto e a possibilidade de um diagnóstico de câncer, use as seguintes
intervenções:

• Ouvir as preocupações e os medos da paciente e de seus familiares
• Dar­lhes um tempo para lamentar a perda
• Reconhecer a perda e os sentimentos de tristeza deles (diga que você sente pela perda deles)
• Incentivá­los a expressar sua dor; deixá­los chorar à vontade
• Fornecer o máximo possível de informações factuais, para ajudá­los a entender o que está acontecendo
• Recrutar o apoio de outros familiares e amigos, conforme apropriado e com a permissão da paciente.

ORIENTAÇÕES À PACIENTE
Depois  que  a  DTG  é  diagnosticada,  oriente  a  paciente  em  relação  à  doença  e  às  intervenções  adequadas  que  podem  ser
necessárias para salvar sua vida. Explique acuradamente cada fase do tratamento e dê suporte para a mulher e sua família
conforme eles passam pelo processo de luto.
Como  acontece  com  qualquer  faceta  dos  cuidados  de  saúde,  esteja  ciente  das  mais  recentes  pesquisas  e  novos
tratamentos.  Informe  a  paciente  sobre  seus  cuidados  de  acompanhamento,  que  provavelmente  envolverão  a  vigilância
clínica atenta durante cerca de 1 ano, e reforce a importância disso no monitoramento de sua condição. Diga à paciente que
o  acompanhamento  seriado  dos  níveis  séricos  de  beta­hCG  é  usado  para  detectar  tecidos  trofoblásticos  residuais.  Níveis
continuamente elevados ou crescentes de hCG são anormais e exigem investigação mais aprofundada.
Informe  a  paciente  sobre  o  possível  uso  de  um  agente  quimioterapêutico,  como  o  metotrexato,  que  pode  ser  iniciado
profilaticamente.  Recomende  fortemente  que  a  paciente  utilize  um  contraceptivo  seguro  para  evitar  a  gravidez  durante  1
ano,  visto  que  uma  gestação  interferiria  no  acompanhamento  seriado  dos  níveis  de  betahCG  usado  para  identificar  um
potencial tumor maligno. Reforce a necessidade de a paciente cooperar e aderir ao plano de tratamento de acompanhamento
ao longo desse período de 1 ano.

Insuficiência do colo do útero
A insuficiência do colo do útero, também chamada de dilatação prematura do colo do útero, consiste em um colo do útero
estruturalmente defeituoso, que se dilata espontaneamente na ausência de contrações uterinas no segundo ou no início do
terceiro  trimestre  da  gestação,  resultando  em  aborto.  Uma  vez  que  isso  ocorre  tipicamente  no  quarto  ou  quinto  mês  de
gestação,  antes  do  ponto  de  viabilidade  fetal,  o  feto  morre,  a  menos  que  a  dilatação  possa  ser  contida.  A  incidência  de
insuficiência do colo do útero é inferior a 1% na população obstétrica (AHRQ, 2015).

Fisiopatologia
O mecanismo exato que contribui para a insuficiência do colo do útero não é conhecido. O colo do útero pode ter menos
elastina,  menos  colágeno  e  mais  músculo  liso  do  que  o  colo  do  útero  normal  e,  portanto,  resultar  em  perda  de  tônus  do
esfíncter (Magowan, Owen, & Thomson, 2014). Propuseram­se várias teorias que focam nos danos ao colo do útero como
um  componente  essencial  de  fatores  hormonais,  como  o  aumento  da  concentração  de  relaxina.  Quando  a  pressão  do
conteúdo uterino em expansão torna­se maior do que a capacidade de o óstio do colo do útero permanecer fechado, o colo
do  útero  repentinamente  relaxa,  possibilitando  que  ocorram  o  apagamento  e  a  dilatação.  A  dilatação  do  colo  do  útero  é
tipicamente rápida e relativamente indolor, sendo acompanhada por sangramento mínimo (Norwitz & Conroy, 2015).
É  provável  que  a  insuficiência  do  colo  do  útero  seja  o  desfecho  clínico  final  de  muitos  processos  patológicos,  como
hipoplasia  congênita  do  colo  do  útero,  exposição  intrauterina  ao  dietilestilbestrol  que  causou  hipoplasia  cervical,  ou
traumatismo  ao  colo  do  útero  (conização,  amputação,  laceração  obstétrica  ou  dilatação  cervical  forçada  [pode  ocorrer
durante a interrupção eletiva da gestação]). Outras condições, como parto precipitado prévio, segundo estágio do trabalho
de  parto  prolongado,  aumento  dos  níveis  de  relaxina  e  progesterona  ou  aumento  do  volume  uterino  (gestação  múltipla,
poli­hidrâmnio),  estão  associadas  à  insuficiência  do  colo  do  útero  (Berghella,  2014).  No  entanto,  a  etiologia  exata  dessa
insuficiência não é conhecida.
O comprimento do colo do útero também tem sido associado à insuficiência do colo do útero e, subsequentemente, ao
parto  pré­termo.  Estudos  recentes  examinaram  a  associação  entre  um  colo  curto  e  o  risco  de  parto  prétermo.  Alguns
trabalhos demonstraram um continuum de risco entre colo de útero mais curto na ultrassonografia e maior risco de parto
pré­termo,  levando  ao  argumento  hipotético  de  que  as  mulheres  com  colo  de  útero  curto  na  ultrassonografia  podem  se
beneficiar  da  cerclagem  cervical  (fechamento  do  colo  do  útero  com  suturas).  O  ACOG  não  preconiza  a  realização  de
cerclagem  em  mulheres  com  colo  do  útero  curto  que  não  tenham  história  pregressa  de  parto  pré­termo,  porque  não  há
provas de que essa intervenção seja benéfica nessa população (2014a).

Conduta terapêutica
A  insuficiência  do  colo  do  útero  pode  ser  tratada  de  várias  maneiras:  repouso  no  leito;  repouso  pélvico;  evitar  o
levantamento  de  peso;  suplementação  de  progesterona  em  mulheres  com  risco  de  parto  pré­termo;  colocação  de  um
pessário cervical (dispositivo redondo de silicone no colo do útero) ou cirurgicamente, por meio de um procedimento de
cerclagem  cervical  no  segundo  trimestre  da  gestação.  A  cerclagem  foi  desenvolvida  há  mais  de  50  anos,  baseada  na
hipótese de que, para algumas mulheres,  a  fraqueza  ou  o  mau  funcionamento  do  colo  do  útero  tem  um  papel  causal  que
leva ao parto prétermo. Pode ser realizado por via transvaginal ou transabdominal. A cerclagem cervical envolve o uso de
uma forte sutura em bolsa de tabaco para proteger e reforçar o óstio interno do colo do útero (Figura 19.3).
De acordo com o ACOG (2014a), se for identificado um colo de útero curto na 20asemana de gestação ou depois, na
ausência  de  infecção  (corioamnionite),  a  decisão  de  prosseguir  com  a  cerclagem  deve  ser  feita  com  cautela.  O  ACOG
recomenda  as  seguintes  indicações  para  cerclagem  cervical:  história  pregressa  de  abortamento  no  segundo  trimestre  de
gravidez  com  dilatação  indolor  do  colo  do  útero;  realização  prévia  de  cerclagem  por  causa  de  insuficiência  do  colo  do
útero; história pregressa de parto pré­termo espontâneo na 34a semana de gravidez e dilatação indolor do colo do útero no
exame físico durante o segundo trimestre de gravidez (2014a). As complicações associadas com a realização da cerclagem
são  colocação  incorreta  dos  pontos  de  sutura  e  ruptura  de  membranas  corioamnióticas  e  corioamnionite.  A  incidência
dessas  complicações  varia  muito  em  termos  de  cronologia  e  indicações  da  cerclagem  (Abu  Hashim,  Al­Inany,  &  Kilani,
2014).  O  momento  ideal  para  a  remoção  da  cerclagem  não  é  claro,  mas  o  ACOG  (2014a)  apoia  sua  colocação  até  a
28a  semana  de  gestação.  Metanálise  recente  de  estudos  controlados  randomizados  concluiu  que  a  progesterona  por  via
vaginal e a cerclagem são igualmente eficazes na prevenção de parto pré­termo em mulheres com colo do útero curto no
segundo trimestre de gravidez, em gestações de feto único e parto prétermo prévio (Jena et al., 2015).

Avaliação de enfermagem

FATORES DE RISCO
A  avaliação  de  enfermagem  centra­se  na  coleta  de  uma  anamnese  completa  para  determinar  fatores  de  risco  que  possam
influenciar a gestação: traumatismo ao colo do útero prévio, trabalho de parto prematuro, aborto no segundo trimestre ou
cirurgias ou procedimentos prévios envolvendo o colo do útero. A anamnese pode revelar um aborto prévio por volta da
20a semana de gestação.
Também  esteja  alerta  para  queixas  de  secreção  vaginal  ou  sensação  de  pressão  pélvica.  Na  insuficiência  do  colo  do
útero,  a  mulher  comumente  relata  secreção  vaginal  tingida  de  rosa  ou  aumento  da  pressão  na  pelve  inferior,  cólicas,
sangramento vaginal e perda de líquido amniótico. Também ocorre dilatação do colo do útero. Se a dilatação prosseguir,
ocorrem  ruptura  das  membranas,  liberação  de  líquido  amniótico  e  contrações  uterinas,  subsequentemente  resultando  em
expulsão do feto, muitas vezes antes que esteja viável.

Anote!
O diagnóstico de insuficiência do colo do útero continua sendo difícil em muitos casos. A pedra angular do diagnóstico é o
relato  de  aborto  durante  o  segundo  ou  no  início  do  terceiro  trimestre  associado  à  dilatação  indolor  do  colo  do  útero,  sem
evidências de atividade uterina.

EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia transvaginal. Tipicamente uma ultrassonografia transvaginal é realizada entre a 16a e a 24a semana de
gestação  para  determinar  o  comprimento  do  colo  do  útero,  avaliar  o  encurtamento  do  colo  do  útero  e  tentar  prever  um
parto pré­termo precoce. O encurtamento do colo do útero ocorre a partir do óstio interno para fora, podendo ser visto na
ultrassonografia como um afunilamento. A magnitude do afunilamento pode ser determinada dividindo­se o comprimento
do funil pelo comprimento do colo do útero. O momento mais comum em que um colo do útero curto ou um afunilamento
se desenvolve é entre a 16a e a 24a semana  de  gestação,  de  modo  que  o  rastreamento  por  ultrassonografia  deve  ser  feito
durante esse intervalo (Herrera & Lewis, 2014). Um colo do útero com comprimento inferior a 25 mm é anormal entre a
16a e a 24a semana  de  gestação  e  aumenta  o  risco  de  trabalho  de  parto  prematuro.  Para  as  pacientes  com  colo  do  útero
curto, forneça orientações sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro, especialmente conforme a gestação
se  aproxima  da  potencial  viabilidade.  As  consultas/contatos  pré­natais  podem  ser  agendadas  em  intervalos  menores  para
aumentar a interação da paciente com o médico, especialmente entre a 20a e a 34a semana de gestação, o que pode diminuir
a taxa de partos pré­termo extremamente prematuros.

FIGURA 19.3 A. Cerclagem cervical. B. Sutura do colo do útero para casos de insuficiência.

Espere que a gestante (especialmente aquela com pressão pélvica, dor nas costas, ou secreção de muco aumentada) seja
submetida  a  avaliações  ultrassonográficas  transvaginais  seriadas  (intervalos  de  poucos  dias),  para  evitar  que  mudanças
rápidas na dilatação do colo do útero passem despercebidas ou até que a tendência de comprimento do colo do útero possa
ser caracterizada (Cunningham et al., 2014).

Monitoramento  domiciliar  da  atividade  uterina.  Para  a  mulher  em  risco  de  parto  pré­termo,  o  monitoramento
domiciliar  da  atividade  uterina  pode  ser  usado  para  rastrear  a  contratilidade  uterina  pré­trabalho  de  parto,  de  modo  que
uma  contratilidade  progressivamente  maior  possa  ser  identificada,  possibilitando  uma  intervenção  mais  precoce  para
prevenir o parto pré­termo. O monitoramento domiciliar da atividade uterina consiste em um sensor de pressão acoplado a
um  cinto  que  é  colocado  contra  o  abdome  e  um  dispositivo  de  registro/armazenamento  que  é  preso  em  um  cinto  ou
pendurado  no  ombro.  A  atividade  uterina  geralmente  é  registrada  pela  mulher  por  1  hora,  2  vezes/dia,  enquanto  ela  está
realizando  atividades  rotineiras.  Os  dados  armazenados  são  transmitidos  por  telefone  a  um  enfermeiro  perinatal  e  um
aparelho de recepção imprime esses dados. A mulher é contatada se houver algum problema.
Embora, em teoria, identificar o início das contrações para introduzir intervenções para interromper o trabalho de parto
pareça  razoável,  um  estudo  Cochrane  Review  recente  descobriu  que  o  monitoramento  da  atividade  uterina  em  mulheres
assintomáticas de alto risco é insuficiente para prever o parto pré­termo. Não houve impacto nos desfechos maternos ou
perinatais  ou  na  previsão  de  partos  pré­termo  (Urquhart et al.,  2015).  Essa  prática  continua,  apesar  de  diversos  estudos
randomizados  não  terem  encontrado  nenhuma  relação  entre  o  monitoramento  e  uma  real  redução  no  trabalho  de  parto
prematuro. Em resultados de pesquisas mais recentes, o comprimento do colo do útero foi preditivo de parto pré­termo em
todas as populações estudadas. Um comprimento cervical menor que 25 mm exige intervenção para melhorar os desfechos
de saúde da gestante e de seu neonato (Boots et al., 2014).

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  centra­se  em  monitorar  atentamente  a  gestante  à  procura  de  sinais  de  trabalho  de  parto
prematuro:  dor  nas  costas,  aumento  da  secreção  vaginal,  ruptura  de  membranas  e  contrações  uterinas.  Forneça  apoio
emocional  e  orientações  para  aliviar  a  ansiedade  do  casal  em  relação  ao  bem­estar  de  seu  feto.  Preste  cuidados  pré­
operatórios  e  forneça  orientações,  conforme  indicado,  se  a  gestante  precisar  ser  submetida  a  uma  cerclagem.  Oriente  a
paciente  e  sua  família  sobre  os  sinais  e  sintomas  de  trabalho  de  parto  prematuro  e  da  necessidade  de  relatar  quaisquer
alterações  imediatamente.  Também  reforce  a  necessidade  de  restringir  atividades  (se  for  o  caso)  e  de  realizar
acompanhamento  regular  contínuo.  É  importante  continuar  a  vigilância  durante  a  gestação  para  promover  um  desfecho
positivo  à  família.  Os  profissionais  de  enfermagem  têm  participação  crucial  na  identificação  de  trabalho  de  parto
prematuro por meio de avaliação de risco, exame físico e defesa da paciente.

Placenta prévia
A placenta prévia é uma condição envolvendo sangramento que ocorre durante os dois últimos trimestres de gestação. Na
placenta prévia (literalmente, “placenta primeiro”), a placenta se implanta sobre o óstio do colo do útero. Isso pode causar
grave morbidade e mortalidade para o feto e a mãe. O risco de placenta prévia em uma primeira gestação é de 1 em 400,
mas se eleva para 1 em 160 após a primeira cesariana; 1 em 60 após a segunda; 1 em 30 após a terceira; e 1 em 10 após a
quarta cesariana. Está associada a consequências potencialmente graves pela hemorragia, pelo descolamento da placenta ou
pela  cesariana  de  emergência  (Joy  &  Temming,  2015).  Com  a  elevação  na  incidência  de  cesarianas,  combinada  com  o
aumento  da  idade  materna  e  dos  tratamentos  para  a  infertilidade,  o  número  de  casos  de  placenta  prévia  está  subindo
drasticamente.  A  taxa  de  partos  por  cesariana  precisa  ser  reduzida  para  diminuir  as  taxas  de  morbidade  e  mortalidade
maternas.  A  avaliação  abrangente  do  risco,  combinada  com  os  avanços  tecnológicos  da  ultrassonografia,  propicia  a
detecção mais precoce dessa implantação incorreta da placenta (Wiedaseck & Monchek, 2014).

Fisiopatologia
A causa exata da placenta prévia não é conhecida. É iniciada pela implantação do embrião na parte inferior do útero, talvez
por  causa  da  formação  de  cicatrizes  no  endométrio  uterino  ou  de  danos  ao  segmento  superior,  o  que  pode  incitar  o
crescimento  placentário  no  segmento  uterino  inferior  ileso.  A  subperfusão  uteroplacentária  também  pode  ocorrer,  o  que
aumenta  a  área  de  superfície  necessária  para  a  fixação  da  placenta  e  pode  fazer  com  que  a  placenta  invada  o  segmento
inferior do útero. Com a fixação e o crescimento da placenta, o óstio do colo do útero pode tornar­se coberto pela placenta
em  desenvolvimento.  A  vascularização  placentária  é  defeituosa,  possibilitando  que  a  placenta  se  insira  diretamente  no
miométrio (acreta), se insira profundamente ao miométrio (increta) ou se infiltre no miométrio (percreta).
A placenta prévia geralmente é classificada de acordo com o grau de cobertura ou proximidade do óstio interno do colo
do útero, como descrito a seguir (Figura 19.4):

• Placenta prévia total: o óstio interno do colo do útero é completamente coberto pela placenta
• Placenta prévia parcial: o óstio interno é parcialmente coberto pela placenta
• Placenta prévia marginal: a placenta está na margem ou na borda do óstio interno
• Placenta prévia baixa: a placenta está implantada no segmento inferior do útero e está perto do óstio interno, mas não o
alcança.

FIGURA 19.4 Classificação da placenta prévia. A. Baixa. B. Marginal. C. Parcial. D. Completa.

Conduta terapêutica
A conduta terapêutica depende da extensão da hemorragia, da porção de placenta que recobre o óstio do colo do útero, se o
feto está desenvolvido o suficiente para sobreviver fora do útero, da posição do feto, da paridade da mãe e da ocorrência
ou  não  de  trabalho  de  parto  (Cunningham et al.,  2014).  Com  o  aumento  na  taxa  de  mulheres  que  já  se  submeteram  a
cesariana,  a  frequência  de  placenta  prévia  aumentou.  A  maioria  das  mulheres  continua  indo  para  o  pronto­socorro,  de
modo  que  a  morbidade  associada  decorrente  da  hemorragia  continua  elevada.  Devem  ser  feitos  esforços  para  evitar  a
cesariana primária, sempre que possível. Além disso, cuidados pré­natais e o diagnóstico oportuno de placenta prévia pela
ultrassonografia conseguem diminuir a morbidade associada.
Se  a  mãe  e  o  feto  estiverem  estáveis,  a  conduta  terapêutica  pode  ser  expectante.  Esse  cuidado  pode  ser  realizado  em
casa ou na unidade pré­parto da instituição de saúde. Se não houver sangramento ativo e a gestante tiver acesso imediato a
transporte de confiança, puder manter o repouso em casa e for capaz de compreender as instruções, é apropriado aguardar
em  casa.  No  entanto,  se  a  paciente  necessitar  de  cuidados  e  monitoramento  contínuo  e  não  for  capaz  de  atender  às
exigências dos cuidados domiciliares, a unidade pré­parto é o melhor local.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem envolve coletar uma anamnese completa, incluindo possíveis fatores de risco, e exame físico.
Avalie a paciente atentamente à procura destes fatores de risco:

• Idade materna avançada (mais de 35 anos)
• Cesariana prévia
• Multiparidade
• Lesão ou agravo uterino
• Uso de cocaína
• Placenta prévia anterior
• Tratamento para infertilidade
• Gestações múltiplas
• Aborto cirúrgico induzido prévio
• Tabagismo
• Miomectomia prévia
• Curto intervalo entre as gestações
• Hipertensão arterial ou diabetes melito (Archibong & Ahmed, 2015).

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Pergunte  à  paciente  se  ela  já  teve  algum  problema  associado  a  sangramentos,  atualmente  ou  em  um  passado  recente.  A
manifestação  clínica  clássica  é  sangramento  vaginal  vermelho­vivo  indolor,  que  ocorre  durante  o  segundo  ou  o  terceiro
trimestre de gestação. O sangramento inicial geralmente não é profuso e cessa espontaneamente, reaparecendo novamente
logo em seguida. O primeiro episódio de sangramento ocorre (em média) na 27a à 32a semana de gestação. Acredita­se que
a  hemorragia  surja  secundariamente  ao  adelgaçamento  do  segmento  inferior  do  útero,  em  preparação  para  o  início  do
trabalho de parto. Quando a hemorragia ocorre no local da implantação na região inferior do útero, o útero não consegue se
contrair adequadamente e interromper o fluxo sanguíneo dos vasos abertos. Em casos de placenta com implantação normal
na  parte  superior  do  útero,  em  geral  uma  pequena  ruptura  na  fixação  da  placenta  não  é  um  problema,  porque  há  maior
volume de tecido miometrial capaz de contrair os vasos sangrantes.
Avalie  se  a  gestante  apresenta  contrações  uterinas,  que  podem  ou  não  ocorrer  em  associação  à  hemorragia.  Palpe  o
útero,  que  normalmente  é  macio  e  indolor.  Ausculte  os  batimentos  cardíacos  fetais,  que  geralmente  estão  dentro  dos
parâmetros  normais.  De  modo  geral,  não  há  sofrimento  fetal,  mas  pode  ocorrer  caso  surjam  problemas  no  cordão
umbilical, como prolapso ou compressão do cordão umbilical, ou quando a paciente apresentou perda de sangue suficiente
para levar a choque materno ou descolamento prematuro de placenta (King et al., 2015).
EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Para  confirmar  a  posição  da  placenta,  faz­se  uma  ultrassonografia  transvaginal.  Além  disso,  pode­se  prescrever  uma
ressonância  magnética  (RM)  ao  se  preparar  para  o  parto,  pois  ela  possibilita  a  identificação  de  placenta  acreta  (placenta
anormalmente  aderida  ao  miométrio),  increta  (placenta  acreta  com  penetração  do  miométrio)  ou  percreta  (placenta  acreta
com  invasão  do  miométrio  até  o  revestimento  peritoneal,  causando  a  ruptura  do  útero),  além  de  placenta  prévia.  Essas
anomalias  placentárias,  embora  raras,  apresentam  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  elevadas,  possivelmente  exigindo
histerectomia no momento do parto.

Conduta de enfermagem
Independentemente se o ambiente de cuidados é a casa da paciente ou a instituição de saúde, o enfermeiro se concentra em
monitorar o estado materno­fetal, incluindo a avaliação dos sinais e sintomas de sangramento vaginal e sofrimento fetal, e
em  prestar  apoio  e  orientações  à  paciente  e  sua  família,  incluindo  o  fornecimento  de  informações  sobre  os  estudos  e
procedimentos complementares que são realizados. Para a maioria das gestantes, será programada uma cesariana. O Plano
de cuidados de enfermagem 19.1 discute o processo de enfermagem para a gestante com placenta prévia.

Plano de cuidados de enfermagem 19.1

Aspectos gerais de uma gestante com placenta prévia

Uma Gesta V, Para IV, de 39 anos de idade, multípara na 32a semana de gestação, foi admitida no
setor de trabalho de parto e parto com sangramento vaginal repentino. Ela já não está mais com
sangramento  ativo  e  não  se  queixa  de  desconforto  abdominal  ou  abdome  sensível.  Ela  refere
sentir  um  “aperto”  no  estômago  ocasional.  Seu  abdome  está  flácido  à  palpação.  Os  batimentos
cardíacos fetais estavam por volta de 140, com acelerações aos movimentos. Ela foi colocada em
repouso no leito com liberação para uso do banheiro. A ultrassonografia identificou uma placenta
de  implantação  baixa  com  um  feto  viável  de  crescimento  normal.  Ela  foi  diagnosticada  com
placenta prévia e foi internada para observação e vigilância do bem­estar fetal. A anamnese revela
duas  cesarianas  anteriores,  tabagismo  de  meio  maço  de  cigarros  por  dia  e  endometrite  após  o
nascimento  do  último  filho.  Os  achados  adicionais  da  avaliação  incluíram  hemorragia  vaginal
indolor  vermelho­vivo,  com  sangramento  inicial  cessando  espontaneamente;  contrações  uterinas
irregulares,  leves  e  esporádicas;  frequência  cardíaca  fetal  e  sinais  vitais  maternos  dentro  dos
limites  da  normalidade;  feto  em  posição  transversal;  ansiedade  em  relação  à  evolução  da
gestação; e expressão de sensação de desamparo.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de lesão (fetal e materna) relacionada com a ameaça à perfusão
uteroplacentária e hemorragia.

Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  manterá  a  perfusão  tecidual  adequada,  conforme  evidenciado  por  sinais  vitais  estáveis,
diminuição  da  perda  de  sangue,  poucas  ou  nenhuma  contração  uterina,  padrões  e  variabilidade  de
frequência cardíaca fetal normais e existência de movimentação fetal.

Intervenções: manter a perfusão tecidual adequada

• Estabelecer um acesso venoso para possibilitar a administração de líquidos, sangue e medicamentos,
quando necessário
• Coletar  amostra  de  sangue  para  tipagem  sanguínea  e  prova  de  reação  cruzada  de  pelo  menos  2
unidades de derivados do sangue para garantir a disponibilidade se a gestante continuar sangrando
• Coletar  uma  amostra  de  sangue  para  exames,  conforme  prescrito,  como  hemograma  e
coagulograma, para estabelecer quais são os valores basais e usá­los para comparação futura
• Monitorar a eliminação para avaliar a adequação da perfusão renal
• Implementar hidratação venosa conforme prescrito para manter a pressão arterial e a volemia
• Palpar o abdome da gestante a fim de verificar se ele está doloroso ou rígido para determinar se há
sangramento e evidências de contrações uterinas
• Instituir o repouso no leito para reduzir o gasto de oxigênio
• Considerar se há ruptura de membranas para avaliar à procura de um possível início de trabalho de
parto
• Evitar toque vaginal para que não haja novos episódios de sangramento
• Realizar uma titulação do Rh para identificar a necessidade de RhoGAM®
• Não estimular os mamilos da gestante para evitar contrações uterinas
• Monitorar continuamente se há contrações ou RPMF para possibilitar a intervenção imediata
• Administrar tocolíticos conforme prescrito para interromper o trabalho de parto prematuro
• Monitorar os sinais vitais com frequência para identificar uma possível hipovolemia e infecção
• Avaliar  com  frequência  à  procura  de  sangramentos  vaginais  ativos  para  minimizar  o  risco  de
hemorragia
• Monitorar continuamente a frequência cardíaca fetal pelo monitoramento eletrônico fetal para avaliar a
condição do feto
• Ajudar nos exames de vitalidade fetal, conforme solicitado, para auxiliar na determinação do bem­estar
fetal
• Observar  se  há  padrões  de  frequência  cardíaca  fetal  anormal,  como  perda  da  variabilidade,
desacelerações e taquicardia para identificar a presença de sofrimento fetal
• Posicionar  a  gestante  em  decúbito  lateral  com  uma  cunha  de  apoio  para  maximizar  a  perfusão
placentária
• Analisar a movimentação fetal para detectar possível hipoxia fetal
• Ensinar a gestante a monitorar a movimentação do feto para avaliar seu bem­estar
• Administrar oxigênio conforme prescrito para aumentar a oxigenação para a mãe e o feto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: ansiedade relacionada com a ameaça a si e ao feto e com um futuro
desconhecido.

Identificação e avaliação dos resultados
A paciente apresentará diminuição da ansiedade, conforme evidenciado por relatos verbais de ansiedade
menor, uso de medidas efetivas de enfrentamento e comportamento calmo.

Intervenções: minimizar a ansiedade
• Fornecer  informações  factuais  sobre  o  diagnóstico  e  o  tratamento  e  explicar  as  intervenções  e  suas
justificativas, para fornecer à paciente a compreensão de sua condição
• Responder  honestamente  às  perguntas  sobre  o  estado  de  saúde  para  estabelecer  uma  relação  de
confiança
• Falar com calma com a paciente e familiares para minimizar o estresse do ambiente
• Incentivar o uso de técnicas de enfrentamento que já foram eficazes para promover o relaxamento e a
sensação de controle
• Reconhecer e facilitar as necessidades espirituais da gestante para promover um enfrentamento eficaz
• Envolver a gestante e sua família no processo de tomada de decisão para promover a autoconfiança e
o controle sobre a situação
• Manter­se presente durante períodos de estresse para aplacar a ansiedade
• Usar o sentido do tato, se apropriado, para transmitir carinho e preocupação
• Incentivar a verbalização como um meio para liberar tensão
MONITORAMENTO DA CONDIÇÃO MATERNO­FETAL
Avalie  o  grau  de  sangramento  vaginal;  inspecione  a  área  perineal  à  procura  de  sangue  que  pode  ter  se  acumulado  sob  a
gestante. Estime e documente o volume de sangue perdido. Faça continuamente a contagem dos absorventes, certificando­
se  de  informar  quaisquer  alterações  do  número  ou  da  frequência  ao  médico.  Se  a  gestante  apresentar  sangramento  ativo,
prepare­se  para  coletar  uma  amostra  de  sangue  para  tipagem  sanguínea  e  reação  cruzada  no  caso  de  ser  necessária  uma
transfusão de sangue.

Anote!
Evite  fazer  exames  de  toque  vaginal  na  gestante  com  placenta  prévia,  porque  o  toque  pode  romper  a  placenta  e  causar
hemorragia.

Monitore os sinais vitais e a contratilidade uterina materna com frequência para detectar mudanças. Peça à paciente que
classifique  seu  nível  de  dor  utilizando  uma  escala  de  avaliação  da  dor  apropriada.  Avalie  a  frequência  cardíaca  fetal  por
meio  do  Doppler  ou  monitoramento  eletrônico  para  detectar  sofrimento  fetal.  Monitore  a  condição  cardiopulmonar  da
gestante,  relatando  quaisquer  dificuldades  respiratórias,  mudanças  na  coloração  da  pele  ou  queixas  de  dificuldade  para
respirar. Tenha equipamentos para administração de oxigênio disponíveis caso se desenvolva sofrimento fetal ou materno.
Encoraje a paciente a deitar de lado para melhorar a perfusão placentária.
Se  a  gestante  estiver  com  um  acesso  intravenoso  (IV),  inspecione  o  local  de  inserção  com  frequência.
Alternativamente,  antecipe  a  inserção  de  um  dispositivo  de  acesso  intravenoso  intermitente,  como  um  lock  de  soro
fisiológico,  que  pode  ser  usado  se  for  necessário  acesso  rápido  para  a  reposição  hídrica  e  a  infusão  de  derivados  do
sangue. Colete sangue para exames laboratoriais conforme prescrito, incluindo um hemograma completo, coagulograma e
determinação do fator Rh, se apropriado.
Administre  agentes  farmacológicos,  conforme  necessário.  Administre  imunoglobulina  Rh  na  28a semana  de  gestação
se a paciente for Rh­negativa. Monitore a medicação tocolítica (que reduz as contrações da musculatura lisa uterina) se for
necessária a prevenção do parto pré­termo.

APOIO E ORIENTAÇÕES
Determine  o  nível  de  compreensão  da  gestante  sobre  a  placenta  prévia  e  os  procedimentos  e  plano  de  tratamento
associados.  Isso  é  importante  para  evitar  confusão  e  ganhar  sua  cooperação.  Forneça  informações  sobre  a  condição  e
certifique­se de que todas as informações apresentadas sejam consistentes com as fornecidas pelo médico. Explique todas
as medidas de avaliação e tratamento, se necessário.
Aja  como  uma  defensora  da  gestante  quando  obtiver  informações  para  a  família.  Oriente  a  mulher  a  determinar  e  a
registrar  a  movimentação  fetal  diária.  Essa  ação  tem  dois  propósitos.  Um  deles,  fornecer  informações  valiosas  sobre  o
feto. O segundo, promover na gestante uma sensação de controle sobre a situação, visto que se trata de uma atividade de
que ela pode participar.
Se a gestante precisar de hospitalização prolongada ou repouso no leito em casa, avalie o impacto físico e emocional
que isso pode ter sobre ela. Avalie seus mecanismos de enfrentamento para ajudar a determinar o quão bem ela será capaz
de se ajustar ao plano de tratamento e aderir a ele. Possibilite que a paciente verbalize seus sentimentos e medos e dê apoio
emocional. Além disso, ofereça oportunidades para distração – vídeos educativos, artesanatos e trabalhos manuais, jogos
de computador, leitura de livros – e avalie a resposta da paciente.
Além  do  impacto  emocional  do  repouso  prolongado  no  leito,  avalie  cuidadosamente  a  pele  da  gestante  para  evitar
soluções  de  continuidade  e  para  ajudar  a  aliviar  o  desconforto  decorrente  da  limitação  nas  atividades  físicas.  Instrua  a
gestante  em  relação  a  medidas  apropriadas  de  cuidados  com  a  pele.  Incentive­a  a  consumir  uma  dieta  balanceada,  com
ingestão  adequada  de  líquidos,  para  assegurar  a  nutrição  e  a  hidratação  corretas  e  evitar  as  complicações  associadas  às
eliminações urinária e intestinal secundárias ao repouso no leito.
Oriente  a  paciente  e  a  família  em  relação  aos  sinais  e  sintomas  que  devem  ser  relatados  imediatamente.  Além  disso,
prepare  a  gestante  para  a  possibilidade  de  ser  realizada  uma  cesariana.  A  gestante  deve  avisar  o  obstetra  de  quaisquer
episódios de sangramento ou dorsalgia (podem indicar contrações de trabalho de parto prematuro) e deve aderir ao repouso
no  leito  prescrito.  Para  garantir  a  adesão  ao  plano  terapêutico  e  um  desfecho  positivo,  a  paciente  precisa  conhecer  e
compreender as bases racionais das observações.

Descolamento prematuro de placenta
O descolamento prematuro de placenta (DPP) consiste na separação prematura da placenta de implantação normal após
a 20a semana de gestação antes do parto, o que resulta em hemorragia. É uma importante causa de hemorragia no terceiro
trimestre de gestação, com alta taxa de mortalidade. Ocorre em cerca de 1% de todas as gestações em todo o mundo, ou
aproximadamente  1  em  100  gestações.  Há  um  risco  10  a  20  vezes  maior  de  recorrência  em  uma  gestação  subsequente.
Alcança seu máximo tipicamente entre a 24a e a 26a semana de gestação.
Os  riscos  maternos  incluem  hemorragia  obstétrica,  necessidade  de  transfusões  sanguíneas,  histerectomia  de
emergência,  coagulação  intravascular  disseminada  (CIVD)  e  insuficiência  renal.  A  morte  materna  é  rara,  mas  sete  vezes
maior do que a taxa global de mortalidade materna. As consequências perinatais incluem baixo peso ao nascer, parto pré­
termo, asfixia, morte fetal e morte perinatal. Nos países desenvolvidos, cerca de 10% de todos os nascimentos pré­termo e
10 a 20% de todas as mortes perinatais são causadas por descolamento prematuro de placenta (Mukherjee et al., 2014). A
taxa  geral  de  mortalidade  fetal  por  descolamento  da  placenta  é  de  até  50%,  dependendo  da  extensão  do  descolamento.  A
mortalidade materna é de aproximadamente 6% no descolamento prematuro de placenta e está relacionada com a cesariana
e/ou hemorragia/coagulopatia (Jaju, Kulkarni, & Mundada, 2014).

Fisiopatologia
A  etiologia  da  doença  não  é  conhecida;  no  entanto,  propôs­se  que  o  descolamento  começa  com  alterações  degenerativas
dos vasos sanguíneos maternos de pequeno calibre, resultando em coagulação sanguínea, degeneração da decídua (mucosa
uterina)  e  possível  ruptura  de  um  vaso.  O  sangramento  vascular  resulta  na  formação  de  um  coágulo  entre  a  placenta  e  a
parede  uterina.  O  sangramento  contínuo  causa  aumento  da  pressão  retroplacentária  e  resulta  em  separação  da  parede
uterina  (Moses,  2015a).  A  irrigação  sanguínea  fetal  é  comprometida  e  ocorre  sofrimento  fetal  proporcional  ao  grau  de
separação  da  placenta.  Isso  é  causado  pelo  agravo  do  próprio  descolamento  e  por  questões  relacionadas  com  a
prematuridade quando o nascimento antecipado é necessário para aliviar o sofrimento materno ou fetal.
O  DPP  é  classificado  de  acordo  com  o  grau  de  separação  e  a  perda  de  sangue  a  partir  da  circulação  materna.  As
classificações incluem:

• Leve  (grau  1):  hemorragia  mínima  (menos  de  500  mℓ),  separação  marginal  (10  a  20%),  útero  doloroso  à  palpação,
ausência de coagulopatia, ausência de sinais de choque, ausência de sofrimento fetal
• Moderado  (grau  2):  hemorragia  moderada  (1.000  a  1.500  m ℓ ),  separação  moderada  (20  a  50%),  dor  abdominal
contínua, choque leve, pressão arterial materna normal, taquicardia materna
• Grave (grau 3): hemorragia ausente a moderada (mais de 1.500 mℓ), separação importante (superior a 50%), choque
profundo,  sangramento  vaginal  escuro,  dor  abdominal  muito  intensa,  diminuição  da  pressão  arterial  materna,
taquicardia  materna  significativa  e  desenvolvimento  de  coagulopatia  intravascular  disseminada  (CIVD)  (Atkinson  et
al., 2015).

O  DPP  também  pode  ser  classificado  como  parcial  ou  completo,  em  função  do  grau  de  separação.  Alternativamente,
pode ser classificado como oculto ou aparente, pelo tipo de hemorragia (Figura 19.5).

Lembra­se de Helen, a gestante com dor abdominal intensa? O monitoramento eletrônico fetal revelou
hipertonia uterina com ausência de batimentos cardíacos fetais. A palpação do abdome revelou rigidez e
abdome extremamente doloroso nos quatro quadrantes. Os sinais vitais foram os seguintes: temperatura,
afebril; frequência cardíaca, 94; frequência respiratória, 22; e pressão arterial, 130/90 mmHg. Qual você
pode suspeitar que seja a causa da dor abdominal de Helen? Que curso de ação você anteciparia para ela?

Conduta terapêutica
O  tratamento  do  descolamento  prematuro  de  placenta  visa  avaliar,  controlar  e  restaurar  o  volume  de  sangue  perdido,
proporcionar  um  desfecho  positivo  para  a  mãe  e  o  recémnascido  e  evitar  distúrbios  de  coagulação,  como  a  coagulação
intravascular  disseminada  (Boxe 19.2).  As  medidas  de  emergência  incluem  introduzir  dois  cateteres  venosos  de  grande
calibre  com  solução  de  Ringer  com  lactato  para  combater  a  hipovolemia  ou  soro  fisiológico;  coletar  amostras  de  sangue
para avaliar a condição hemodinâmica e para tipagem sanguínea e reação cruzada; e monitorar com frequência o bem­estar
fetal e materno. Após ter sido determinada a gravidade do descolamento e ter sido feita a reposição apropriada de sangue e
líquido,  a  cesariana  é  realizada  imediatamente  se  o  sofrimento  fetal  for  evidente.  Se  o  feto  não  estiver  em  sofrimento,  o
monitoramento  atento  continua,  com  parto  previsto  para  os  primeiros  sinais  de  sofrimento  fetal.  Por  causa  da
possibilidade de perda de sangue fetal pela placenta, uma equipe de terapia intensiva neonatal deve estar disponível durante
o processo de parto para avaliar e tratar o recém­nascido imediatamente por causa de choque, perda de sangue e hipoxia.
Se  a  mulher  desenvolver  coagulação  intravascular  disseminada,  o  tratamento  se  concentra  em  determinar  sua  causa
subjacente e corrigi­la. A terapia de reposição dos fatores de coagulação envolve a transfusão de plasma fresco congelado
juntamente  com  crioprecipitado  para  manter  o  volume  circulante  e  fornecer  oxigênio  às  células  do  corpo.  O  tratamento
com anticoagulantes (heparina de baixo peso molecular), concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, concentrado
de  antitrombina  e  expansores  de  volume  contendo  proteínas  não  associadas  à  coagulação  (como  a  fração  de  proteínas
plasmáticas  ou  albumina)  também  é  usado  para  combater  essa  grave  doença.  O  uso  de  hemoderivados  tem  de  ser  ditado
pelo quadro clínico e não pelo desejo de normalizar os resultados dos exames laboratoriais (Holt, 2015). A identificação
imediata e a intervenção precoce são essenciais para a gestante com coagulação intravascular disseminada aguda associada
a descolamento prematuro de placenta, a fim de tratar a coagulação intravascular disseminada e, possivelmente, salvar sua
vida.

FIGURA 19.5 Classificações  do  descolamento  prematuro  de  placenta. A.  Descolamento  parcial  com  hemorragia
oculta. B. Descolamento parcial com hemorragia aparente. C. Descolamento completo com hemorragia oculta.

BOXE 19.2
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
A  coagulação  intravascular  disseminada  (CIVD)  é  um  distúrbio  hemorrágico  caracterizado  pela  redução
anormal  nos  elementos  envolvidos  na  coagulação  do  sangue  resultante  da  sua  coagulação  intravascular
 difusa (Davis & Kessler, 2014). Essa doença pode ocorrer secundariamente ao descolamento prematuro de
placenta, embolia do líquido amniótico, sepse por endotoxinas, feto morto retido, choque pós­hemorrágico,
mola hidatiforme e neoplasias malignas ginecológicas.
As  manifestações  clínicas  e  histopatológicas  da  CIVD  podem  ser  descritas  como  a  perda  do  equilíbrio
entre a atividade de formação do coágulo pela trombina e sua lise pela plasmina. Portanto, o excesso de
trombina  desloca  o  equilíbrio  em  direção  ao  estado  protrombínico  e  a  paciente  desenvolve  coágulos.  Por
outro  lado,  a  formação  de  plasmina  resulta  em  muita  lise  de  coágulo  (fibrinólise)  e  a  paciente  apresenta
hemorragias.  Pequenos  coágulos  se  formam  por  todo  o  corpo  e,  consequentemente,  os  fatores  de
coagulação  do  sangue  são  usados,  tornando­os  indisponíveis  para  formar  coágulos  em  locais  de  lesão
tecidual. Os mecanismos de dissolução do coágulo também são aumentados, o que resulta em hemorragia
(possivelmente grave).
A  CIVD  geralmente  está  associada  a  altas  taxas  de  mortalidade  e  morbidade.  Nenhum  exame
laboratorial  isolado  é  sensível  ou  específico  o  suficiente  para  diagnosticar  definitivamente  a  coagulação
intravascular  disseminada,  mas  esta  pode  ser  diagnosticada  utilizando­se  uma  combinação  de  múltiplos
exames clínicos e laboratoriais que refletem a fisiopatologia da síndrome.
Os resultados de exames laboratoriais que auxiliam no diagnóstico incluem:

• Diminuição em fibrinogênio e plaquetas
• TP e TTPA prolongados
• Testes  positivos  de  dímero  D  e  produtos  de  degradação  da  fibrina  (evidências  objetivas  da  formação
simultânea de trombina e plasmina) (ARUP Laboratories, 2016)

Adaptado de Davis, S. J., & Kessler, C. M. (2014). Disseminated intravascular coagulation: Diagnosis and
management. In Hemostasis and thrombosis: Practical guidelines in clinical management (pp. 151–168).
Hoboken, NJ: Wiley Blackwell; e Kobayashi, T. (2014). Obstetrical disseminated intravascular coagulation
score. Journal of Obstetrics and Gynecology Research, 40(6), 1500–1506.

Avaliação de enfermagem
O  DPP  é  uma  emergência  clínica.  O  enfermeiro  desempenha  um  papel  essencial  na  avaliação  da  gestante  com  dor
abdominal  e/ou  sangramento  vaginal,  especialmente  em  caso  de  hemorragia  oculta,  na  qual  a  magnitude  do  sangramento
não  é  conhecida.  A  avaliação  rápida  é  essencial  para  garantir  intervenções  efetivas  imediatas  para  evitar  morbidade  e
mortalidade  materna  e  fetal.  O  Quadro  comparativo  19.1  compara  a  placenta  prévia  com  o  descolamento  prematuro  de
placenta.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O DPP provoca uma gama de efeitos clínicos, dependendo da extensão da separação da placenta e da magnitude da perda
sanguínea  materna.  Comece  a  anamnese  avaliando  a  gestante  à  procura  de  fatores  de  risco  que  possam  predispô­la  ao
descolamento  prematuro  de  placenta,  como  idade  materna  avançada  (mais  de  35  anos  de  idade),  má  nutrição,  gestação
múltipla, pressão intrauterina excessiva causada por poli­hidrâmnio, hipertensão arterial crônica, tabagismo, traumatismo
significativo  (p.  ex.,  acidente  automobilístico,  violência  por  parceiro  íntimo),  história  de  descolamento  em  gestação
anterior,  anomalias  placentárias,  consumo  de  cocaína  ou  metanfetaminas,  trombofilia,  etilismo  e  multiparidade  (Deering,
2015).  Além  disso,  esteja  alerta  para  outros  fatores  de  risco  importantes,  como  feto  do  sexo  masculino,  corioamnionite,
ruptura prolongada de membranas fetais (mais de 24 horas), oligo­hidrâmnio, pré­eclâmpsia e baixo nível socioeconômico
(Nagtalon­Ramos, 2014).
Avalie  se  a  gestante  tem  sangramento.  Conforme  a  placenta  se  separa  do  útero,  ocorre  hemorragia.  Ela  pode  ser
aparente,  na  forma  de  hemorragia  vaginal,  ou  pode  ser  oculta.  Sangramento  vaginal  ocorre  em  80%  das  gestantes  com
diagnóstico  de  descolamento  prematuro  de  placenta  e  pode  ser  significativo  o  suficiente  para  colocar  em  risco  tanto  a
saúde  materna  quanto  a  fetal  dentro  de  um  curto  intervalo  de  tempo.  Os  20%  restantes  estão  associados  a  hemorragia
oculta  e  ausência  de  hemorragia  vaginal.  Monitore  o  nível  de  consciência  da  gestante,  observando  quaisquer  sinais  ou
sintomas que possam sugerir choque.

 Quadro comparativo 19.1

Placenta prévia versus descolamento prematuro de placenta.

Manifestação Placenta prévia Descolamento

prematuro de
placenta

Início Insidioso Repentino

Tipo de Sempre visível; leve, em seguida Pode ser oculto ou

sangramento mais profuso visível

Descrição do Vermelho­claro Escuro

sangramento

Desconforto/dor Nenhum (indolor) Constante; útero

doloroso à
palpação

Tônus uterino Macio e relaxado Firme a rígido

Frequência Geralmente na faixa esperada Em sofrimento fetal

cardíaca fetal ou ausente

Apresentação Pode ser pélvica ou situação Nenhuma relação

fetal transversa; não há encaixe

Anote!
Os sinais vitais podem estar na faixa normal, mesmo em casos de perda significativa de sangue, porque a gestante pode
perder até 40% do seu volume total de sangue sem mostrar sinais de choque (Schultz & McConachie, 2015).

Avalie  a  gestante  à  procura  de  queixas  de  dor,  incluindo  o  tipo,  o  início  e  a  localização.  Pergunte  se  ela  teve  alguma
contração. Palpe o abdome, observando quaisquer contrações uterinas, dor à palpação, tensão ou rigidez. Pergunte se ela
notou  alguma  alteração  na  movimentação  e  atividade  fetal.  A  diminuição  da  movimentação  fetal  pode  ser  a  queixa
apresentada,  resultante  do  risco  fetal  ou  morte  do  feto  (Cunningham et  al.,  2014).  Avalie  a  frequência  cardíaca  fetal  e
continue monitorando­a eletronicamente.

Anote!
As manifestações clássicas do descolamento prematuro de placenta incluem sangramento vaginal vermelho­escuro (cor de
vinho  do  Porto)  doloroso,  pois  o  sangramento  vem  de  coágulos  que  se  formaram  atrás  da  placenta;  dor  abdominal  em
punhalada;  útero  doloroso  à  palpação;  contrações;  e  diminuição  da  movimentação  fetal.  A  avaliação  rápida  é  essencial
para garantir intervenções efetivas imediatas para evitar morbidade e mortalidade materna e fetal.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais e complementares podem ser úteis para diagnosticar a doença e orientar o tratamento. Esses exames
podem incluir:

• Hemograma completo:  determina  a  condição  hemodinâmica  atual;  no  entanto,  não  é  confiável  para  estimar  a  perda
aguda de sangue
• Níveis de fibrinogênio: normalmente  estão  aumentados  durante  a  gestação  (hiperfibrinogenemia).  Assim,  uma  queda
moderada nos níveis de fibrinogênio pode sugerir CIVD; se ocorrer hemorragia profusa, a cascata da coagulação pode
ser comprometida
• Tempo  de  protrombina  (TP)/tempo  de  tromboplastina  parcial  ativada  (TTPA): determina  o  estado  de  coagulação  da
paciente, especialmente se tiver sido planejada uma cirurgia
• Tipagem sanguínea e prova de reação cruzada: determina o tipo sanguíneo se for necessária uma transfusão
• Cardiotocografia basal: detecta sinais de risco fetal, tais como desacelerações tardias ou bradicardia
• Perfil biofísico: auxilia na avaliação de gestante com descolamento crônico; uma pontuação baixa (menos de 6 pontos)
sugere possível comprometimento fetal (Creasy et al., 2014).

A ultrassonografia não é útil para estabelecer um diagnóstico definitivo, porque o coágulo é visível em menos de 50%
dos  casos.  A  tomografia  computadorizada  é  o  método  mais  confiável  para  a  avaliação  do  descolamento  prematuro  de
placenta (Hosein, Abdel­Kariem, & Shriki, 2014).

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  da  gestante  com  descolamento  de  placenta  exige  atendimento  imediato  para  proporcionar  o
melhor desfecho para ela e para o feto.

GARANTIA DE PERFUSÃO TECIDUAL ADEQUADA
Na chegada à instituição, coloque a gestante em repouso absoluto e em decúbito lateral esquerdo para evitar a compressão
da veia cava. Essa posição fornece perfusão contínua ao feto. Prepare­se para administrar oxigenoterapia por cânula nasal
a  fim  de  garantir  uma  perfusão  tecidual  adequada.  Monitore  os  níveis  de  saturação  de  oxigênio  pela  oximetria  de  pulso
para avaliar a efetividade das intervenções.
Avalie  os  sinais  vitais  maternos  repetidamente,  em  frequência  de  até  quatro  vezes  por  hora,  conforme  indicado,
dependendo  da  condição  da  gestante  e  da  magnitude  da  perda  sanguínea.  Observe  se  há  alteração  nos  sinais  vitais  que
sugira  um  choque  hipovolêmico  e  relate­a  imediatamente.  Prepare­se  também  para  inserir  um  cateter  vesical  de  demora
(Foley) para avaliar a produção de urina horária e para iniciar uma infusão intravenosa para repor líquidos por um cateter
de grosso calibre.
Avalie  se  há  mudanças  na  altura  do  fundo  do  útero.  Um  aumento  na  altura  indicaria  sangramento.  Monitore
frequentemente o volume e as características de qualquer sangramento vaginal, a cada 15 a 30 minutos. Esteja alerta para
os sinais e sintomas de coagulação intravascular disseminada, como sangramento de gengivas, taquicardia, extravasamento
do local de inserção do cateter venoso e petéquias, e administre produtos derivados do sangue conforme prescrito em caso
de coagulação intravascular disseminada.
Institua o monitoramento eletrônico fetal contínuo. Avalie à procura de contrações uterinas e relate qualquer aumento
na  tensão  ou  rigidez  uterina.  Observe  também  o  traçado  por  contrações  uterinas  tetânicas  ou  mudanças  nos  padrões  de
frequência cardíaca fetal que sugiram que houve comprometimento fetal.
APOIO E ORIENTAÇÕES
A  gestante  diagnosticada  com  descolamento  prematuro  de  placenta  está  bastante  ansiosa  e  apreensiva  –  em  relação  a  sua
própria  saúde,  bem  como  a  de  seu  feto.  Seja  empática  e  compreensiva  com  a  experiência  da  paciente  e  preste  apoio
emocional durante esse momento assustador. Permaneça com a gestante e o seu parceiro, valide suas emoções e medos e
atenda  às  suas  necessidades  espirituais  e  culturais.  Responda  às  suas  perguntas  sobre  a  condição  do  feto  aberta  e
honestamente, certificando­se de explicar os indicadores de bem­estar fetal. Forneça informações sobre os vários exames
complementares,  tratamentos  e  procedimentos  que  podem  ser  feitos,  incluindo  a  possível  necessidade  de  cesariana.
Dependendo das condições da paciente, da magnitude da hemorragia e da idade gestacional, o feto pode não sobreviver. Se
o  feto  sobreviver,  ele  provavelmente  necessitará  de  cuidados  neonatais  intensivos.  Auxilie  a  paciente  e  a  família  a  lidar
com a perda ou com o nascimento de um recém­nascido na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).
Embora  o  descolamento  prematuro  de  placenta  não  seja  uma  condição  evitável,  é  importante  prestar  orientações  à
paciente  para  ajudar  a  reduzir  o  risco  de  uma  recorrência  dessa  condição.  Incentive  a  gestante  a  não  ingerir  bebidas
alcoólicas,  não  fumar  nem  consumir  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação.  Incentive­a  a  procurar  atendimento  pré­
natal precoce e contínuo e a receber cuidados de saúde imediatos caso apresente quaisquer sinais e sintomas em gestações
futuras.

Recorde­se de Helen, a gestante descrita no início do capítulo. Ela foi diagnosticada com descolamento
prematuro de placenta e foi preparada para cesariana de emergência. Na exploração, havia um
descolamento de quase 75%, com cerca de 800 mC de sangue oculto entre o útero e a placenta. Além
disso, ela perdeu mais 500 mC durante a cirurgia. Considerando a história de Helen, o que pode tê­la
colocado em maior risco de descolamento prematuro de placenta? Que avaliações e intervenções seriam
essenciais durante a sua recuperação pós­parto em decorrência da grande perda de sangue? Que
intervenções psicossociais seriam necessárias em razão de seu aborto?

Placenta acreta
Placenta acreta é uma condição hemorrágica obstétrica potencialmente fatal que demanda uma abordagem multidisciplinar
para  seu  manejo.  A  incidência  de  placenta  acreta  tem  aumentado  e  parece  acompanhar  a  taxa  crescente  de  partos  por
cesariana  ou  de  procedimentos  intrauterinos.  A  placenta  acreta  é  uma  condição  na  qual  a  placenta  se  implanta  muito
profundamente  na  parede  do  útero,  embora  não  penetre  no  músculo  uterino.  A  placenta  acreta  pode  ser  subdividida
em placenta increta (quando a placenta invade o miométrio) e placenta percreta (quando a placenta se estende através do
miométrio para a serosa uterina e os tecidos adjacentes). Um risco comum da placenta acreta durante o processo de parto é
a  possibilidade  de  hemorragia  durante  as  tentativas  manuais  de  soltar  a  placenta.  De  acordo  com  a  March  of  Dimes
(2015c),  1  em  cada  530  partos  resulta  nessa  condição.  A  causa  específica  da  placenta  acreta  não  é  conhecida,  mas  pode
estar relacionada com placenta prévia, idade materna avançada, tabagismo e cesariana anterior. De acordo com a literatura,
uma cesariana aumenta a possibilidade de placenta acreta futura; quanto mais cesarianas são realizadas, maior a incidência.
De acordo com o ACOG (2014b), a hemorragia pós­parto é uma complicação associada à placenta acreta. Noventa por
cento  das  pacientes  com  placenta  acreta  apresentam  hemorragia  pós­parto  e  50%  dos  casos  resultarão  em  histerectomia
(ACOG,  2014b).  As  mulheres  com  maior  risco  de  histerectomia  de  emergência  são  as  multíparas,  aquelas  que  já  se
submeteram  a  cesariana  (gestação  anterior  ou  atual)  ou  que  tiveram  implantação  anormal  da  placenta.  As  questões
essenciais  para  o  tratamento  são  a  detecção  precoce  e  a  intervenção  imediata  e  adequada.  Se  for  feito  um  diagnóstico  de
placenta  acreta,  a  paciente  deve  ser  informada  de  que  uma  cesariana  e  uma  possível  histerectomia  são  intervenções
necessárias (Creasy et al., 2014).
A  placenta  acreta  é,  tipicamente,  diagnosticada  após  o  nascimento,  quando  a  placenta  não  se  separa  normalmente  da
parede uterina. O diagnóstico pré­natal por meio de ultrassonografia (US) e ressonância magnética (RM) reduziria as taxas
de morbidade e mortalidade maternas e fetais. Isso pode resultar em hemorragia abundante, porque o útero não consegue
se  contrair  para  fechar  os  vasos  sanguíneos  abertos.  O  manejo  depende  da  intensidade  da  hemorragia  e  frequentemente
exige  a  realização  de  histerectomia  imediata  (Humphrey,  2015).  O  enfermeiro  precisa  estar  preparado  para  ajudar  nessa
situação de emergência, conforme orientado pelo médico.
 HIPERÊMESE GRAVÍDICA
A hiperêmese gravídica é uma forma grave de náuseas e vômitos da gravidez associada a custos significativos e impactos
psicossociais. Pelo menos 70 a 85% das mulheres apresentam náuseas e vômitos durante a gestação (Castillo & Phillippi,
2015). Quando os sinais e sintomas são relativamente leves, frequentemente usa­se o termo enjoo matinal para descrever
essa condição. Os estudos já mostraram que as náuseas e os vômitos da gravidez estão associados a melhores desfechos
fetais,  tais  como  taxas  menores  de  aborto  espontâneo  (Ayyavoo et  al.,  2014).  Esses  sintomas  geralmente  desaparecem
após  o  primeiro  trimestre.  Essa  modalidade  leve  compromete  principalmente  a  qualidade  de  vida  da  gestante  e  de  sua
família,  enquanto  a  modalidade  grave  –  hiperêmese  gravídica  –  resulta  em  desidratação,  perda  de  peso,  desequilíbrio
eletrolítico e necessidade de hospitalização (Taylor, 2014).
Ao  contrário  do  enjoo  matinal,  a  hiperêmese  gravídica  é  uma  complicação  da  gestação  caracterizada  por  náuseas  e
vômitos persistentes e incontroláveis, que começam no primeiro trimestre e provocam desidratação, cetose e perda de peso
de mais de 5% do peso corporal pré­gestacional. Os fatores de risco para hiperêmese gravídica incluem gravidez anterior
complicada por hiperêmese, gestações molares, história pregressa de infecção por Helicobacter pylori, gestação múltipla,
história  pré­gestacional  de  distúrbios  geniturinários,  distúrbios  hipertireóideos  clínicos  e  diagnóstico  psiquiátrico
prégestacional (King et al., 2015).
Estima­se  que  a  hiperêmese  gravídica  (vômitos  incontroláveis)  ocorra  em  aproximadamente  2%  das  gestantes.  A
prevalência aumenta em gestações molares e gestações múltiplas. A incidência máxima é na 8a à 12a semana de gestação, e
os sinais e sintomas geralmente desaparecem até a 20a semana gestacional (Maltepe et al., 2015).

Anote!
Toda  gestante  precisa  ser  instruída  a  relatar  episódios  graves  de  náuseas  e  vômitos  ou  episódios  que  se  estendam  além
do primeiro trimestre.

Fisiopatologia
Embora a causa exata das náuseas e vômitos não seja conhecida, seus efeitos – diminuição do fluxo sanguíneo placentário,
redução do fluxo sanguíneo materno e acidose – podem ameaçar a saúde da mãe e do feto. A desidratação também pode
levar  ao  parto  pré­termo  (Smith  et  al.,  2016).  Existem  muitas  teorias,  mas  poucos  estudos  produziram  evidências
científicas para identificar a etiologia dessa condição. É provável que vários fatores contribuam para sua ocorrência.
Níveis  elevados  de  hCG  estão  presentes  em  todas  as  gestantes  durante  o  início  da  gestação,  geralmente  diminuindo
depois  da  12a semana  de  gestação.  Isso  corresponde  à  duração  habitual  do  enjoo  matinal.  Na  hiperêmese  gravídica,  os
níveis  de  hCG  frequentemente  são  mais  elevados  e  se  estendem  além  do  primeiro  trimestre.  Os  sintomas  agravam  a
doença.  A  diminuição  na  ingestão  de  líquidos  e  os  vômitos  prolongados  causam  desidratação;  a  desidratação  aumenta  a
concentração  sérica  de  hCG,  o  que  por  sua  vez  agrava  as  náuseas  e  vômitos  –  um  ciclo.  Outras  teorias  que  têm  sido
propostas para explicar sua etiologia incluem:

• Teoria endócrina: altos níveis de hCG e estrógeno durante a gestação
• Teoria metabólica: deficiência de vitamina B6
• Fatores genéticos que podem predispor a mulher a essa condição
• Teoria psicológica: o estresse psicológico exacerba os sintomas.

Conduta terapêutica
A  hiperêmese  gravídica  é  um  diagnóstico  de  exclusão.  Deve­se  fazer  uma  consideração  cuidadosa  de  outras  condições
quando a paciente apresenta náuseas e vômitos pela primeira vez após 9 semanas de gestação.
 A conduta conservadora em casa é a opção de primeira linha para a gestante com hiperêmese gravídica. Geralmente se
concentra em mudanças na dieta e estilo de vida. Se a conduta conservadora não conseguir aliviar os sinais e sintomas da
paciente  e  as  náuseas  e  vômitos  persistirem,  é  necessário  hospitalização  para  reverter  os  efeitos  de  náuseas  e  vômitos
intensos.
Na  admissão  ao  hospital,  solicitam­se  exames  de  sangue  para  avaliar  a  gravidade  da  desidratação,  desequilíbrio
eletrolítico,  cetose  e  desnutrição  da  paciente.  Prescrevem­se  líquidos  parenterais  e  fármacos  para  reidratar  a  gestante  e
reduzir  seus  sintomas.  A  primeira  escolha  para  a  reposição  hídrica  geralmente  é  o  soro  fisiológico,  que  auxilia  na
prevenção  de  hiponatremia,  com  acréscimo  de  vitaminas  (piridoxina  [B6])  e  eletrólitos.  Restringem­se  alimentos  e
líquidos  orais  nas  primeiras  24  a  36  horas  para  promover  repouso  do  sistema  digestório.  Inicialmente,  podem  ser
administrados  antieméticos  por  via  retal  ou  intravenosa  para  controlar  náuseas  e  vômitos,  porque  se  considera  que  a
gestante esteja em jejum (incapaz de realizar o consumo de nutrientes por via oral). Uma vez que seu estado se estabiliza e
a ingestão oral é liberada, os fármacos podem ser administrados por via oral.
Se  a  paciente  não  melhorar  depois  de  vários  dias  de  repouso  no  leito,  instituem­se  “repouso  intestinal”,  hidratação
venosa  e  antieméticos,  nutrição  parenteral  total  ou  alimentação  por  cateter  de  gastrostomia  endoscópica  percutânea  para
evitar a desnutrição. Tipicamente, a administração intravenosa ou intramuscular de agentes antieméticos é o segundo pilar
do tratamento da hiperêmese gravídica. Encontrar um fármaco que funcione para aquela paciente específica é, em grande
parte,  uma  questão  de  tentativa  e  erro.  Se  um  fármaco  é  ineficaz,  outra  classe  de  fármacos  com  um  mecanismo  de  ação
diferente  pode  ajudar.  A  prometazina  e  a  proclorperazina  estão  entre  os  agentes  mais  antigos  e  geralmente  são  tentados
primeiro.  Se  eles  não  conseguirem  aliviar  os  sintomas,  fármacos  mais  modernos,  como  a  ondansetrona,  podem  ser
utilizados. A maioria dos fármacos é administrada por via intravenosa ou intramuscular. Não há evidências de que alguma
classe  de  antiemético  seja  superior  a  outra  em  relação  à  efetividade  (King et al.,  2015)  (Orientação  sobre  medicamentos
19.2).
Poucas  mulheres  conseguem  alívio  completo  dos  sintomas  com  algum  tratamento.  Os  tratamentos  de  medicina
complementar  e  alternativa  atraem  muitas  mulheres  que  buscam  ajuda  para  suplementar  os  tratamentos  tradicionais.
Alguns  tratamentos  populares  incluem  a  acupuntura,  a  massagem,  o  toque  terapêutico,  o  gengibre  e  o  uso  de  pulseiras
magnéticas  (Sea­bands®)  para  evitar  náuseas  e  vômitos.  Uma  pesquisa  recente  relatou  um  efeito  positivo  do  uso  da
acupressão (proporcionada pelos Sead­bands®) no ponto Neiguan do punho para controlar náuseas e vômitos associados à
gestação (Matthews et al., 2014).

 Domínio de conceito

Intervenções prioritárias na hiperêmese gravídica

A  hiperêmese  gravídica  consiste  em  náuseas  e  vômitos  intensos  nos  primeiros  meses  de
gravidez  que  impedem  a  ingestão  adequada  de  nutrientes  pela  gestante.  A  administração  de
soluções IV pode ser necessária para a reidratação, contudo, a prioridade é interromper o aporte
oral de alimentos sólidos e líquidos até os vômitos cessarem.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  da  mulher  com  hiperêmese  gravídica  demanda  anamnese  completa  e  exame  físico  para
identificar sinais e sintomas associados a essa doença.

 Orientação sobre medicamentos 19.2

Fármacos usados para a hiperêmese gravídica.

Fármaco Ação/Indicações
 Implicações para a
enfermagem

Prometazina Diminui a estimulação Vigiar a ocorrência de

vestibular e atua na retenção urinária,
zona­gatilho dos tontura, hipotensão e
quimiorreceptores movimentos involuntários
(ZGQ)
Instituir medidas de
Alívio sintomático de segurança para evitar a
náuseas, vômitos e lesão secundária aos
cinetose efeitos sedativos

Oferecer balas duras e
enxágue frequente da
boca para aliviar o
ressecamento

Controla náuseas e vômitos
graves

Proclorperazina Age centralmente inibindo Estar alerta para

os receptores de movimentos anormais e
dopamina na ZGQ e síndrome neuroléptica
perifericamente maligna, como crises
bloqueando a convulsivas,
estimulação do nervo hipertensão/hipotensão,
vago no sistema taquicardia e dispneia
digestório
Avaliar o estado mental e o
balanço hídrico

Alertar a paciente a não
dirigir, em decorrência da
sonolência ou de
vertigens

Aconselhá­la a mudar de
posição lentamente para
minimizar os efeitos da
hipotensão ortostática

Ondansetrona Bloqueia a liberação de Monitorar a ocorrência de

serotonina, que estimula
os nervos vagais
aferentes, estimulando
assim o reflexo de
vômito
possíveis efeitos
colaterais, como diarreia,
constipação intestinal,
dor abdominal, cefaleia,
tontura, sonolência e
fadiga
 Monitorar as provas de
função hepática,
conforme prescrito

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Grgor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; e Ogunyemi, D. A., Fong, A., & Herrero, T. C.
(2015). Hyperemesis gravidarum. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/254751­overview

A  gestante  se  sente  extremamente  desconfortável.  A  hiperêmese  gravídica  resulta  em  muitas  horas  de  perda  de
produtividade no trabalho e de sono, além de comprometer as relações familiares. Se a hiperêmese não for tratada, pode
causar transtornos neurológicos, lesão renal, desidratação, cetose, alcalose por perda de ácido clorídrico, hipopotassemia,
hemorragia retiniana ou morte (Peled et al., 2014). Os exames laboratoriais e complementares ajudam na determinação da
gravidade da doença.

Anamnese e exame físico
Comece a coleta da anamnese questionando a paciente sobre o início, a duração e a evolução das náuseas e dos vômitos.
Pergunte a ela sobre quaisquer medicamentos ou tratamentos que ela usou e qual foi a efetividade no alívio das náuseas e
dos  vômitos.  Colete  a  história  nutricional  da  gestante,  incluindo  um  recordatório  da  semana  anterior.  Observe  o
conhecimento  dela  em  relação  à  nutrição  e  à  necessidade  de  ingestão  nutricional  adequada.  Esteja  alerta  a  padrões  que
possam  contribuir  para  o  desconforto  ou  desencadeá­lo.  Questione  também  sobre  quaisquer  queixas  de  ptialismo
(salivação  excessiva),  anorexia,  indigestão  e  dor  ou  distensão  abdominal.  Pergunte  se  ela  notou  a  presença  de  sangue  ou
muco nas fezes.
Reveja  a  anamnese  da  paciente  à  procura  de  possíveis  fatores  de  risco,  como  idade  jovem,  náuseas  e  vômitos  em
gestação prévia, relato de intolerância a contraceptivos orais, nuliparidade, doença trofoblástica, gestação múltipla, estresse
emocional  ou  psicológico,  doença  do  refluxo  gastresofágico,  condição  de  primigesta,  obesidade,  hipertireoidismo  e
soropositividade a Helicobacter pylori (Ogunyemi, Fong, & Herrero, 2015). Pese a paciente e compare esse peso com o
peso antes de ela começar a sentir os sintomas e ao seu peso pré­gestacional para estimar o grau de perda. Na hiperêmese,
a perda de peso geralmente é superior a 5% da massa corporal.
Inspecione se as mucosas estão ressecadas e verifique o turgor da pele à procura de evidências de perda de líquidos e
desidratação.  Avalie  a  pressão  arterial  à  procura  de  alterações,  como  hipotensão,  sugestivas  de  déficit  de  volume  de
líquidos. Além disso, verifique se existem queixas de fraqueza, fadiga, intolerância à atividade, tontura ou transtornos do
sono.
Avalie a percepção da gestante em relação à situação. Observe se há evidências de depressão, ansiedade, irritabilidade,
alterações de humor e diminuição na capacidade de concentração, o que pode piorar a angústia emocional dela. Boa parte
do  sofrimento  psicológico  nessa  condição  é  autolimitada  e,  provavelmente,  faz  parte  da  etiologia  (Tan  et  al.,  2014).
Determine os sistemas de apoio da gestante que estão disponíveis para ajudar.

Exames laboratoriais e complementares
Os resultados dos exames laboratoriais e complementares podem fornecer indícios da gravidade ou da etiologia da doença.
Estes podem incluir:

• Enzimas hepáticas: descartar hepatite, pancreatite e colestase; normalmente há elevação na aspartato aminotransferase
(AST) e alanina aminotransferase (ALT)
• Hemograma completo: níveis elevados de hematócrito e contagem de hemácias, indicando desidratação
• Cetonas urinárias: existentes quando o corpo degrada gordura para produzir energia, na ausência de ingestão adequada
• Determinação dos valores sanguíneos de TSH e T4 para descartar a possibilidade de doenças da tireoide
• Ureia sanguínea: aumentada quando existe depleção de sal e água
• Densidade urinária: acima de 1,025, possivelmente indicando urina concentrada ligada a ingestão inadequada ou perda
excessiva de líquidos; cetonúria
• Eletrólitos séricos: diminuição  dos  níveis  de  potássio,  sódio  e  cloreto  em  decorrência  dos  vômitos  excessivos  e  da
perda de ácido clorídrico gástrico
• Ultrassonografia: à procura de gravidez molar ou gestação múltipla (Cunningham et al., 2014).

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  com  hiperêmese  gravídica  se  concentra  em  promover  conforto,  controlar  as
náuseas  e  vômitos  da  paciente  e  promover  a  nutrição  adequada.  Além  disso,  o  enfermeiro  desempenha  um  papel
importante em apoiar e orientar a gestante e sua família.

Promoção de conforto e nutrição
Durante o período inicial, espere suspender todos os alimentos e líquidos por via oral, mantendo a condição de jejum para
possibilitar  o  repouso  do  sistema  digestório.  Além  disso,  administre  os  antieméticos  prescritos  para  aliviar  as  náuseas  e
vômitos e a hidratação venosa para repor os líquidos perdidos. Monitore a velocidade de infusão para evitar a sobrecarga e
avalie  o  acesso  venoso  para  evitar  infiltrações  ou  infecções.  Administre  também  a  terapia  de  reposição  de  eletrólitos,
conforme prescrito, para corrigir quaisquer desequilíbrios, e verifique periodicamente os níveis séricos de eletrólitos para
avaliar a efetividade do tratamento.
Forneça  medidas  de  conforto  físico,  como  medidas  de  higiene  e  cuidados  orais.  Preste  especial  atenção  ao  ambiente,
certificando­se de manter a área livre de odores fortes. Conforme as náuseas e vômitos da paciente diminuam, introduza
gradualmente  líquidos  por  via  oral  e  alimentos  em  pequenas  quantidades.  Monitore  a  ingestão  e  a  eliminação  (balanço
hídrico) e avalie a tolerância da gestante ao aumento na ingestão.

Apoio e orientações
As  mulheres  com  hiperêmese  gravídica  comumente  estão  cansadas  física  e  emocionalmente.  Muitas  estão  esgotadas,
frustradas  e  ansiosas.  Acalme  a  gestante  e  afirme  que  todas  as  intervenções  visam  promover  desfechos  positivos  à
gestação, tanto para a gestante quanto para o feto. Fornecer informações sobre o plano previsto de cuidados pode ajudar a
aliviar a ansiedade da gestante. Ouça suas preocupações e sentimentos, respondendo a todas as perguntas com sinceridade.
Oriente  a  gestante  e  sua  família  em  relação  à  condição  e  às  opções  de  tratamento  (Diretrizes  de  ensino  19.1).  Instrua  a
paciente  sobre  mudanças  no  estilo  de  vida,  como  evitar  estresse  e  fadiga,  que  podem  desencadear  náuseas  e  vômitos.
Ofereça  apoio  contínuo  e  incentive  a  participação  ativa  nas  decisões  de  cuidado,  empoderando  assim  a  gestante  e  sua
família. A tentativa de fornecer à paciente uma sensação de controle pode ajudá­la a superar a sensação de que ela o tenha
perdido.  Se  necessário,  encaminhe  a  paciente  a  um  conselheiro  espiritual  ou  aconselhamento.  Também  sugira  possíveis
grupos  de  apoio  locais  ou  nacionais  com  os  quais  a  paciente  possa  entrar  em  contato  para  obter  mais  informações.
Organize  um  possível  acompanhamento  domiciliar  para  a  paciente  e  reforce  as  instruções  de  alta  para  promover  a
compreensão. Orientação oportuna, nutrição equilibrada, farmacoterapia e suporte emocional estão associados a desfechos
favoráveis para as mulheres com essa condição. Colabore com os recursos da comunidade para garantir a continuidade do
atendimento.

Diretrizes de ensino 19.1
Orientações para minimizar náuseas e vômitos

• Evitar  estímulos  nocivos  –  como  sabores  fortes,  perfumes  ou  odores  intensos,  como  o  odor  ao  fritar
o bacon –, que podem provocar náuseas e vômitos
• Evitar roupas apertadas na cintura para minimizar a compressão do abdome
• Fazer refeições pequenas e frequentes durante todo o dia – seis pequenas refeições
 • Separar alimentos líquidos de sólidos, consumindo os líquidos entre as refeições
• Evitar deitar ou reclinar por pelo menos 2 horas depois de comer
• Usar bebidas de suplementação hiperproteicas
• Evitar alimentos com alto teor de gordura
• Aumentar a ingestão de bebidas gaseificadas
• Aumentar a exposição ao ar fresco para melhorar os sintomas
• Comer quando estiver com fome, independentemente do horário habitual das refeições
• Beber chás de ervas contendo hortelã ou gengibre
• Evitar a fadiga e aprender a gerenciar o estresse da vida
• Programar períodos de descanso diário para evitar ficar muito cansada
• Ingerir alimentos que não provoquem mal­estar, como bolachas água e sal, torradas ou soda

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO
A hipertensão continua sendo a condição clínica mais comumente encontrada em gestantes, complicando até 15% de todas
as gestações. Resulta em internações hospitalares  frequentes,  morbidade  e  mortalidade  materna  e  nascimentos  pré­termo
com  concomitante  morbidade  e  mortalidade  neonatal.  A  doença  hipertensiva  específica  da  gestação  compreende  um
espectro de gravidade que vai desde a elevação leve da pressão arterial a pré­eclâmpsia grave e hemólise. Dados recentes
mostram que distúrbios hipertensivos da gravidez estão associados a riscos cardiovasculares a longo prazo nas mulheres
(Miller & Carpenter, 2015).
Os  distúrbios  hipertensivos  específicos  da  gestação  incluem  a  hipertensão  crônica,  a  hipertensão  gestacional,  a  pré­
eclâmpsia, a eclâmpsia e a hipertensão crônica com pré­eclâmpsia superposta. A pré­eclâmpsia complica cerca de 3 a 5%
das  gestações.  Os  distúrbios  hipertensivos  afetam  até  15%  das  gestações,  valores  que  estão  aumentando.  Os  distúrbios
hipertensivos  estão  associados  a  taxas  mais  altas  de  mortalidade  fetal,  infantil  e  materna  e  de  morbidade  grave,
especialmente em casos de pré­eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP (ACOG, 2014c).
O ACOG (2010c) e o National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy  (2002)  identificaram  um  sistema  de  classificação  para  distúrbios  hipertensivos.  A  hipertensão  pode  ser  uma
condição  preexistente  (hipertensão  crônica)  ou  pode  se  manifestar  pela  primeira  vez  durante  a  gestação  (hipertensão
gestacional).  Tanto  a  hipertensão  arterial  crônica  quanto  a  pré­eclâmpsia  podem  ser  subdivididas  em  leve  ou  grave.  Na
hipertensão  crônica,  a  subclassificação  é  dependente  dos  valores  sistólicos  e  diastólicos.  Na  pré­eclâmpsia,  a
subclassificação  é  dependente  da  gravidade  do  envolvimento  de  órgãos­alvo  (Foley,  Strong,  &  Garite,  2014).
Independentemente do seu início ou subclassificação, a hipertensão arterial coloca em risco o bem­estar da mãe e do feto.
Atualmente, a classificação das síndromes hipertensivas na gestação é composta por cinco categorias:

1. Hipertensão  arterial  crônica:  hipertensão  arterial  que  existe  antes  da  gravidez  ou  que  se  desenvolve  antes  da
20a semana de gestação
2. Hipertensão  arterial  gestacional:  elevação  da  pressão  arterial  (140/90  mmHg)  identificada  após  a  20a  semana  de
gestação, sem proteinúria associada. A pressão arterial retorna ao normal até a 12a semana pós­parto
3. Pré­eclâmpsia: distúrbio hipertensivo mais comum da gravidez, que se desenvolve com proteinúria após 20 semanas
de  gestação.  É  um  processo  mórbido  que  envolve  múltiplos  sistemas,  sendo  classificado  como  moderado  ou  grave,
dependendo da gravidade da disfunção de órgãos
4. Eclâmpsia: início de atividade convulsiva em uma gestante com pré­eclâmpsia
5. Hipertensão  arterial  crônica  com  pré­eclâmpsia  superposta:  ocorre  em  aproximadamente  20%  das  gestantes,  com
aumento das taxas de morbidade materna e fetal (King et al., 2015).

Dados  populacionais  indicam  que  aproximadamente  1%  das  gestações  é  complicado  por  hipertensão  crônica,  5  a  6%
por hipertensão gestacional (sem proteinúria) e 3 a 5% por pré­eclâmpsia (Carson & Gibson, 2015). Em todo o planeta,
50.000  a  60.000  mulheres  morrem  por  causa  de  pré­eclâmpsia  a  cada  ano.  Isso  corresponde  a  12%  de  todas  as  mortes
maternas (Clausen & Bergholt, 2014).

Hipertensão arterial crônica
A  hipertensão  crônica  é  definida  como  a  pressão  arterial  superior  a  140/90  mmHg  antes  da  gestação  ou  antes  da
20a semana  de  gestação.  Quando  a  hipertensão  é  identificada  pela  primeira  vez  durante  a  gestação  e  a  mulher  está  com
menos de 20 semanas, as elevações da pressão arterial geralmente representam hipertensão arterial crônica. A hipertensão
crônica  ocorre  em  cerca  de  20%  das  mulheres  em  idade  fértil,  com  a  prevalência  variando  de  acordo  com  idade,  raça  e
índice de massa corporal (IMC). Conforme a taxa de obesidade nos EUA aumenta, mais mulheres engravidam com níveis
elevados  de  pressão  arterial.  Cerca  de  25%  das  gestantes  com  hipertensão  arterial  crônica  desenvolvem  pré­eclâmpsia
durante  a  gestação  (Clausen  &  Bergholt,  2014).  As  mulheres  com  hipertensão  arterial  crônica  na  gestação  devem  ser
monitoradas quanto ao agravamento da hipertensão e/ou desenvolvimento de pré­eclâmpsia superposta.
As  mulheres  com  hipertensão  crônica  leve  muitas  vezes  não  necessitam  de  tratamento  anti­hipertensivo  durante  a
maior  parte  da  gestação.  O  tratamento  farmacológico  da  hipertensão  leve  não  reduz  a  probabilidade  de  desenvolver  pré­
eclâmpsia  mais  tarde  na  gestação  e  aumenta  a  probabilidade  de  restrição  do  crescimento  intrauterino.  Contudo,  se  a
pressão  arterial  materna  exceder  160/100  mmHg,  recomenda­se  o  tratamento  medicamentoso  (Magee  et  al.,  2015).  O
enfermeiro pode desempenhar um papel importante em orientar as pacientes hipertensas para ajudá­las a compreender as
possíveis  complicações  e  como  mudanças  simples  em  seu  estilo  de  vida  podem  ser  úteis  em  influenciar  positivamente  o
desfecho da gestação.

Hipertensão gestacional
A categoria de hipertensão gestacional é utilizada para mulheres com hipertensão arterial não proteinúrica da gestação, na
qual  os  distúrbios  fisiopatológicos  da  síndrome  de  pré­eclâmpsia  não  se  desenvolvem  antes  do  parto.  A  hipertensão
gestacional  é  um  diagnóstico  temporário  para  gestantes  hipertensas  que  não  atendem  aos  critérios  para  pré­eclâmpsia
(hipertensão arterial e possível proteinúria) nem para hipertensão arterial crônica (elevação dos níveis de pressão arterial
detectada pela primeira vez antes da 20asemana de gestação).
A hipertensão gestacional é  caracterizada  por  hipertensão  arterial  (>  140/90)  que  não  se  acompanha  de  proteinúria
após  a  20a  semana  de  gestação,  com  resolução  até  a  12a  semana  pós­parto  (Magowan,  Owen,  &  Thomson,  2014).
Anteriormente, a hipertensão gestacional era conhecida como hipertensão induzida pela gravidez ou toxemia da gravidez,
mas esses termos não são mais usados. A hipertensão gestacional é definida como pressão arterial sistólica > 140 mmHg
e/ou  pressão  diastólica  >  90  mmHg  em  pelo  menos  duas  ocasiões,  com  pelo  menos  4  a  6  horas  de  intervalo,  após  a
20a semana  de  gestação  em  mulheres  sabidamente  normotensas  antes  desse  momento  e  antes  da  gestação  (King  et  al.,
2015).  A  hipertensão  gestacional  pode  ser  diferenciada  da  hipertensão  arterial  crônica,  que  aparece  antes  da  20a  semana
gestacional, ou da hipertensão prévia à gestação atual, que persiste depois do parto.
Um  estudo  recente  constatou  que  a  suplementação  de  progesterona  durante  o  primeiro  trimestre  da  gravidez  reduz
significativamente  a  incidência  de  hipertensão  gestacional  e  sofrimento  fetal  nas  mulheres  primigestas.  Essa
suplementação poderia ser uma futura terapia com estudos adicionais para validá­la (Zainul et al., 2014).

Pré­eclâmpsia e eclâmpsia
As  adaptações  fisiológicas  normais  à  gestação  são  modificadas  na  mulher  que  desenvolve  pré­eclâmpsia.  A  pré­
eclâmpsia  pode  ser  descrita  como  um  distúrbio  vasopressor  envolvendo  múltiplos  sistemas  (cardiovascular,  hepático,
renal e nervoso central [SNC]). A pré­eclâmpsia pode ser classificada como leve ou grave, com o potencial de progredir
para  eclâmpsia.  Cada  condição  está  associada  a  critérios  específicos.  O  Quadro  comparativo  19.2  destaca  essas
classificações.

 Quadro comparativo 19.2
Pré­eclâmpsia versus eclâmpsia.

  Pré­ Pré­eclâmpsia Eclâmpsia

eclâmpsia grave
leve

Pressão arterial > 140/90 > 160/110 mmHg > 160/110

mmHg mmHg
após a
20a semana
de
gestação

Proteinúria 300 mg/24 h > 500 mg/24 h; Proteinúria

ou proteína maior do que 3+ importante
maior do em amostra
que 1+ em aleatória de
amostra urina (com fita
aleatória de reagente)
urina (com
fita
reagente)

Crises Não Não Sim

convulsivas/coma

Hiper­reflexia Não Sim Sim

Outros sinais e Edema leve Cefaleia Forte cefaleia

sintomas na face ou
Oligúria Edema
mão Ganho
generalizado
de peso Borramento visual,
escotomas Dor epigástrica
(pontos cegos) ou no QSD
do abdome
Edema pulmonar
Distúrbios
Trombocitopenia
visuais
(contagem de
plaquetas < Hemorragia
3
100.000/mm ) cerebral

Distúrbios Insuficiência
cerebrais renal

Dor epigástrica ou Síndrome
no QSD do HELLP
abdome

Síndrome HELLP

Fisiopatologia
A  pré­eclâmpsia  permanece  um  enigma.  A  condição  pode  ser  devastadora  para  a  mãe  e  o  feto  e,  ainda  assim,  a  sua
etiologia  permanece  um  mistério  para  a  medicina,  apesar  de  décadas  de  pesquisa.  Existem  muitas  teorias,  mas  nenhuma
explicou  verdadeiramente  as  mudanças  histopatológicas  generalizadas  que  resultam  em  edema  pulmonar,  oligúria,  crises
convulsivas,  trombocitopenia  e  alterações  nas  enzimas  hepáticas  (Cunningham et al.,  2014).  Apesar  dos  resultados  das
diversas  pesquisas,  não  há  comprovação  de  prevenção  dessa  condição  deletéria  pela  utilização  de  ácido  acetilsalicílico
(AAS)  ou  suplementação  com  cálcio,  magnésio,  zinco  ou  terapia  antioxidante  (vitaminas  C  e  E),  restrição  de  sal,
diuréticos ou óleos de peixe.
Pré­eclâmpsia  é  um  evento  com  dois  estágios  e  o  mecanismo  subjacente  envolve  vasospasmo  e  hipoperfusão.  No
primeiro estágio, a característica primordial é o vasospasmo disseminado. Além disso, ocorre lesão no endotélio, levando
a  adesão  plaquetária,  deposição  de  fibrina  e  achado  de  esquistócitos  (fragmento  de  uma  hemácia).  O  segundo  estágio  da
pré­eclâmpsia  é  a  resposta  da  mulher  à  placentação  anormal,  quando  os  sinais/sintomas  aparecem,  ou  seja,  hipertensão
arterial, proteinúria e edema em decorrência da hipoperfusão.
O  vasospasmo  generalizado  resulta  em  elevação  da  pressão  arterial  e  redução  do  fluxo  sanguíneo  para  o  encéfalo,  o
fígado, os rins, a placenta e os pulmões. A diminuição da perfusão hepática evolui para insuficiência hepática e hemorragia
subcapsular.  Isso  é  evidenciado  por  dor  epigástrica  e  elevação  das  enzimas  hepáticas  no  soro  materno.  A  diminuição  da
perfusão  cerebral  leva a  pequenas  hemorragias  cerebrais  e  manifestações  de  espasmo  arterial,  como  cefaleia,  distúrbios
visuais,  borramento  visual,  além  de  reflexos  tendinosos  profundos  (RTP)  hiperativos.  Um  desequilíbrio
tromboxano/prostaciclina leva ao aumento do tromboxano (potente vasoconstritor e estimulante da agregação plaquetária) e
diminuição  da  prostaciclina  (potente  vasodilatador  e  inibidor  da  agregação  plaquetária),  que  contribuem  para  o  estado
hipertensivo. A diminuição da perfusão renal reduz a taxa de filtração glomerular (TFG), resultando em redução do débito
urinário e aumento dos níveis séricos de sódio, nitrogênio da ureia sanguínea, ácido úrico e creatinina, aumentando ainda
mais  o  líquido  extracelular  e  o  edema.  O  aumento  da  permeabilidade  capilar  nos  rins  possibilita  o  extravasamento  de
albumina, o que reduz a pressão coloidosmótica do plasma e desloca mais líquido para o espaço extracelular, o que leva a
edema  pulmonar  e  generalizado.  A  má  perfusão  placentária  decorrente  da  vasoconstrição  prolongada  ajuda  a  contribuir
para restrição do crescimento intrauterino, descolamento prematuro de placenta (DPP), hipoxia fetal persistente e acidose.
Além  disso,  a  hemoconcentração  (resultante  da  diminuição  do  volume  intravascular)  provoca  aumento  da  viscosidade  do
sangue e elevação do hematócrito (ACOG, 2014c).

Conduta terapêutica
A  conduta  quando  a  gestante  apresenta  pré­eclâmpsia  varia,  dependendo  da  gravidade  de  sua  condição  e  de  seus  efeitos
sobre  o  feto.  Normalmente,  a  gestante  é  tratada  de  modo  conservador  se  estiver  com  sintomas  leves.  No  entanto,  se  a
condição progredir, a conduta se torna mais agressiva. A “cura” da pré­eclâmpsia/eclâmpsia sempre consiste na expulsão
da placenta. A resolução do quadro após a expulsão da placenta apoia as teorias relacionadas com a influência da placenta
na doença (Dekker, 2014). Segundo estudos recentes, a prevenção da pré­eclâmpsia deve ser cogitada com a prescrição de
baixas doses diárias de ácido acetilsalicílico (AAS), a partir da 12asemana de gravidez em mulheres identificadas como de
alto risco. Embora mulheres com hipertensão arterial crônica ou história pregressa de pré­eclâmpsia devam ser medicadas
com ácido acetilsalicílico (AAS) durante a gravidez, deve ser realizada pesquisa adicional para prever a ocorrência de pré­
eclâmpsia em mulheres de baixo risco (Bujold, 2015).

CONDUTA PARA A PRÉ­ECLÂMPSIA LEVE
Utilizam­se  estratégias  conservadoras  para  a  pré­eclâmpsia  leve  se  a  gestante  apresentar  sinais  de  disfunção  renal  ou
hepática ou coagulopatia. A gestante com elevação discreta dos níveis de pressão arterial pode ser colocada em repouso no
leito  em  casa.  Ela  é  encorajada  a  repousar  tanto  quanto  possível,  na  posição  de  decúbito  lateral,  para  melhorar  o  fluxo
sanguíneo  uteroplacentário,  reduzir  a  pressão  arterial  e  promover  a  diurese.  Além  disso,  aumenta­se  a  frequência  das
consultas  pré­natais  e  exames  complementares,  como  hemograma,  coagulograma,  enzimas  hepáticas  e  contagem  de
plaquetas. Será solicitado à mulher que monitore diariamente a sua pressão arterial (a cada 4 a 6 horas, enquanto acordada)
e relate qualquer elevação nos resultados; ela também medirá a concentração de proteína encontrada na urina usando uma
fita  reagente  e  se  pesará  para  determinar  se  houve  ganho  de  peso.  Deve  ser  realizada  contagem  diária  dos  movimentos
fetais  e,  se  houver  diminuição  dos  movimentos  fetais,  a  paciente  precisa  ser  avaliada  pelo  obstetra  no  mesmo  dia.
Aconselha­se a ingestão de uma dieta equilibrada, nutritiva, sem restrição de sódio. Além disso, a gestante é incentivada a
beber  de  6  a  8  copos  de  240  mℓ de  água  por  dia.  Se  a  conduta  domiciliar  não  reduzir  a  pressão  arterial,  a  admissão  ao
hospital se justifica e a estratégia de tratamento é individualizada com base na gravidade da doença e na idade gestacional
por ocasião do diagnóstico.
Durante  a  internação,  a  gestante  com  pré­eclâmpsia  leve  é  monitorada  atentamente  à  procura  de  sinais  e  sintomas  de
pré­eclâmpsia  grave  ou  eclâmpsia  iminente  (p.  ex.,  cefaleia  persistente,  hiper­reflexia).  As  medidas  de  pressão  arterial
frequentemente  são  registradas  junto  com  o  peso  diário  para  detectar  o  ganho  excessivo  de  peso  resultante  de  edema.
Institui­se  a  vigilância  do  feto  pela  contagem  dos  movimentos  fetais  diários,  cardiotocografia  basal  e  ultrassonografias
seriadas  para  avaliar  o  crescimento  fetal  e  o  volume  de  líquido  amniótico  para  confirmar  o  bem­estar  fetal.  A  conduta
expectante  (observação  atenta)  geralmente  continua  até  que  a  gestação  chegue  a  termo,  a  maturidade  pulmonar  fetal  seja
documentada ou se desenvolvam complicações que exijam o parto imediato. As gestantes com pré­eclâmpsia leve correm
maior risco de hipertensão arterial pós­parto (King et al., 2015).
A  prevenção  da  progressão  da  doença  é  o  foco  do  tratamento  durante  o  trabalho  de  parto.  A  pressão  arterial  é
monitorada  com  frequência.  É  importante  que  haja  um  ambiente  tranquilo,  para  minimizar  o  risco  de  estimulação  e  para
promover  o  descanso.  Infunde­se  sulfato  de  magnésio  intravenoso  para  evitar  qualquer  atividade  convulsiva,  juntamente
com  anti­hipertensivos  se  os  valores  de  pressão  arterial  começarem  a  subir.  Mantém­se  o  gliconato  de  cálcio  à  beira  do
leito caso o nível de magnésio se torne tóxico. Exige­se o acompanhamento atento continuado do estado neurológico para
detectar  quaisquer  sinais  ou  sintomas  de  hipoxemia,  atividade  convulsiva  iminente  ou  aumento  da  pressão  intracraniana.
Geralmente insere­se um cateter vesical de demora (Foley) para possibilitar a medição precisa da produção de urina.

CONDUTA PARA A PRÉ­ECLÂMPSIA GRAVE
A  pré­eclâmpsia  grave  pode  se  desenvolver  de  repente  e  trazer  com  ela  uma  hipertensão  arterial  de  mais  de  160/110
mmHg, proteinúria de mais de 5 g em 24 horas, oligúria de menos de 400 mℓ em 24 horas, sintomas cerebrais e visuais e
ganho de peso rápido. Esse quadro clínico indica uma pré­eclâmpsia grave, sendo necessária a hospitalização imediata.
O tratamento é altamente individualizado e baseado na gravidade da doença e na idade fetal. O nascimento da criança é
a  única  cura,  porque  a  pré­eclâmpsia  depende  da  presença  de  tecido  trofoblástico.  Portanto,  avalia­se  a  idade  precisa  do
feto para determinar sua viabilidade.
A pré­eclâmpsia grave é tratada de modo agressivo, porque a hipertensão é uma séria ameaça para a mãe e para o feto.
O  objetivo  do  cuidado  é  estabilizar  a  díade  mãe­feto  e  se  preparar  para  o  nascimento.  O  tratamento  concentra­se  em
controlar a hipertensão e evitar convulsões, morbidade a longo prazo e morte materna, fetal ou neonatal (Foo et al., 2015).
A vigilância materna e fetal intensa começa quando a mãe é hospitalizada e continua durante toda a sua internação.
A gestante em trabalho de parto com pré­eclâmpsia grave normalmente recebe ocitocina para estimular as contrações
uterinas  e  sulfato  de  magnésio  para  evitar  a  atividade  convulsiva.  Pode­se  administrar  ocitocina  e  sulfato  de  magnésio
simultaneamente  via  bombas  de  infusão  para  assegurar  que  ambos  sejam  administrados  na  taxa  prescrita.  O  sulfato  de
magnésio é administrado por via intravenosa por meio de uma bomba de infusão. Determina­se uma dose de carga de 4 a 6
g ao longo de 5 minutos. Em seguida, administra­se uma dose de manutenção de 2 g/h.
Avalia­se atentamente a paciente por toxicidade por magnésio. Se possível, o parto vaginal é preferível a uma cesariana
para  melhores  desfechos  maternos  e  menos  riscos  associados  a  um  parto  cirúrgico.  Pode­se  utilizar  PGE2  em  gel  para
amadurecer  o  colo  do  útero.  Pode­se  realizar  uma  cesariana  se  a  paciente  estiver  em  situação  grave.  O
pediatra/neonatologista ou enfermeiro neonatal devem estar disponíveis na sala de parto para atender o recém­nascido. Um
neonato cuja mãe recebeu altas doses de sulfato de magnésio deve ser monitorado por causa da possibilidade de depressão
respiratória,  hipocalcemia  e  hipotonia.  Pode  ocorrer  diminuição  na  variabilidade  da  frequência  cardíaca  fetal,  mas,  em
geral,  o  sulfato  de  magnésio  não  representa  um  risco  para  o  feto.  Os  recémnascidos  podem  apresentar  depressão
respiratória, desaparecimento de reflexos, fraqueza muscular e depressão neurológica (Martin, Fanaroff, & Walsh, 2014).
CONDUTA PARA A GESTANTE COM ECLÂMPSIA
Na  gestante  que  apresenta  uma  crise  convulsiva  por  causa  de  eclâmpsia,  a  atividade  convulsiva  começa  com  espasmos
faciais,  seguidos  por  rigidez  muscular  generalizada.  A  princípio  pode  ser  observada  distorção  da  face  da  gestante,  com
protrusão  dos  olhos  e  espuma  nos  cantos  da  boca.  A  respiração  cessa  durante  a  crise  convulsiva,  em  decorrência  dos
espasmos  musculares,  comprometendo  assim  a  oxigenação  fetal.  As  complicações  das  crises  convulsivas  podem  incluir
mordedura da língua, traumatismo cranioencefálico (TCE) e aspiração. O coma geralmente segue a atividade convulsiva,
com retomada da respiração. As crises convulsivas por causa de eclâmpsia são emergências potencialmente fatais e exigem
tratamento imediato para diminuir as taxas de morbidade e mortalidade maternas.
Como com qualquer convulsão, o tratamento inicial envolve desobstruir as vias respiratórias e administrar oxigenação
adequada.  É  fundamental  posicionar  a  gestante  em  decúbito  lateral  esquerdo  e  protegê­la  de  lesões  durante  a  crise
convulsiva.  Equipamentos  de  aspiração  devem  estar  prontamente  disponíveis  para  remover  as  secreções  da  boca  após  a
convulsão ter ocorrido. Administram­se líquidos intravenosos após a convulsão, em volume suficiente para repor o débito
urinário  e  outras  perdas  insensíveis.  Monitora­se  atentamente  a  frequência  cardíaca  fetal.  Administra­se  sulfato  de
magnésio  por  via  intravenosa  para  evitar  novas  crises  convulsivas.  Monitoram­se  atentamente  os  níveis  séricos  de
magnésio, a frequência respiratória, os reflexos e o débito urinário em mulheres que receberam sulfato de magnésio para
evitar  os  efeitos  tóxicos  do  magnésio  e  impedir  uma  parada  cardíaca.  O  gliconato  de  cálcio  (1  g  por  via  intravenosa)
costuma ser prescrito para neutralizar a toxicidade pelo magnésio. A hipertensão arterial é controlada com fármacos anti­
hipertensivos.  Após  as  crises  convulsivas  terem  sido  controladas,  avalia­se  a  estabilidade  da  gestante.  Se  ela  estiver
estável,  realiza­se  o  parto  vaginal  via  indução  ou  cesariana  (Amorim et al.,  2015).  Se  a  condição  da  mulher  permanecer
estável,  ela  será  transferida  para  a  unidade  pós­parto  para  atendimento.  Se  ela  se  tornar  instável  após  o  parto,  ela  será
transferida para a unidade de cuidados intensivos para uma observação mais atenta.

Avaliação de enfermagem
A  prevenção  de  complicações  relacionadas  com  a  pré­eclâmpsia  demanda  o  uso  de  habilidades  de  avaliação,  defesa  e
aconselhamento. A avaliação começa com a medição precisa da pressão arterial da paciente em cada consulta. Além disso,
os  enfermeiros  precisam  avaliar  as  queixas  subjetivas  que  podem  indicar  a  progressão  da  doença  –  alterações  visuais,
cefaleia intensa, hemorragia ou equimoses incomuns ou dor epigástrica (Nagtalon­Ramos, 2014). Os sinais significativos
de pré­eclâmpsia – proteinúria e hipertensão – ocorrem sem que a gestante se dê conta. Infelizmente, no momento em que
os sintomas são observados, a hipertensão gestacional pode ser grave.

Anote!
Para o diagnóstico de pré­eclâmpsia, a pressão arterial absoluta (valor que confirma a elevação) de 140/90 mmHg deve ser
aferida em duas ocasiões com 4 a 6 horas de intervalo entre as medidas. A proteinúria é definida como 300 mg ou mais
de proteína urinária em 24 horas ou proteínas acima de 1+ na avaliação por fita reagente em pelo menos duas amostras
de urina aleatórias, coletadas com intervalo mínimo de 4 a 6 horas entre elas, sem evidências de infecção urinária (ACOG,
2014c).

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Realize  a  anamnese  completa  durante  a  primeira  consulta  pré­natal  para  identificar  se  a  gestante  corre  risco  de  pré­
eclâmpsia. Os fatores de risco incluem:

• Mulher primigesta
• Anormalidades cromossômicas
• Anomalias congênitas estruturais
• Gestações múltiplas
• História de pré­eclâmpsia em gestação anterior
• Excesso de tecido placentário, como visto na mulher com DTG
• Estresse crônico
• Uso de fármacos para induzir a ovulação
• História familiar de pré­eclâmpsia (mãe ou irmã)
• Nível socioeconômico mais baixo
• História pregressa de diabetes melito, hipertensão arterial ou doença renal
• Má nutrição
• Nível socioeconômico mais baixo
• Etnia afro­americana
• Extremos de idade (menos de 20 anos ou mais de 35 anos de idade)
• Obesidade (Ross, 2015).

Além  disso,  realize  uma  avaliação  nutricional  que  inclua  a  ingestão  usual  de  proteína,  cálcio,  calorias  diárias  e
líquidos.
As gestantes que correm risco de pré­eclâmpsia precisam de consultas pré­natais mais frequentes, além de orientações
sobre os problemas para que possam comunicá­los prontamente.
A pressão arterial deve ser aferida com cuidado e de modo consistente. Obtenha todas as medidas com a gestante na
mesma  posição  (a  pressão  arterial  é  mais  elevada  na  posição  sentada  e  menor  em  decúbito  lateral)  e  usando  a  mesma
técnica (automatizada vs. manual).  Essa  padronização  na  posição  e  na  técnica  produzirá  leituras  mais  precisas  (Norwitz,
2015).
Pese a paciente (observe o ganho desde a última consulta) e avalie magnitude e localização do edema. Fazer perguntas
como  “Os  seus  anéis  ainda  cabem  em  seus  dedos?”  ou  “O  seu  rosto  está  inchado  quando  você  se  levanta  pela  manhã?”
ajudará a determinar se há retenção de líquidos ou se a condição da gestante mudou desde sua última consulta.

Anote!
Embora  o  edema  não  seja  um  sinal  primordial  de  pré­eclâmpsia,  o  peso  deve  ser  monitorado  com  frequência  para
identificar  ganhos  repentinos  em  um  curto  espaço  de  tempo.  A  pesquisa  atual  se  baseia  menos  na  tríade  clássica  de
manifestações clínicas (hipertensão arterial, proteinúria e edema ou ganho de peso) e mais na diminuição da perfusão de
órgãos,  disfunção  endotelial  (extravasamento  capilar  e  proteinúria)  e  elevação  da  pressão  arterial  como  indicadores­chave
(Carson & Gibson, 2015).

Se  houver  edema,  avalie  sua  distribuição,  seu  grau  e  se  é  depressível.  Documente  seus  achados  e  identifique  se  o
edema  é  postural  ou  depressível.  O  edema  postural  é  encontrado  na  metade  inferior  do  corpo  se  a  paciente  estiver
deambulando, quando a pressão hidrostática é maior. Geralmente o edema é observado nos pés e tornozelos ou na região
sacral  se  a  gestante  estiver  em  repouso  no  leito.  O  edema  depressível  é  aquele  que  deixa  uma  pequena  depressão  ou
afundamento após a aplicação de pressão digital a uma área tumefeita (Carson & Gibson, 2014). Registre a profundidade
da depressão após a compressão. Embora subjetivos, utilizam­se os termos a seguir para registrar graus relativos:

• Edema compressível 1+ = depressão de 2 mm na pele; desaparece rapidamente
• Edema compressível 2+ = depressão de 4 mm na pele; desaparece em 10 a 15 segundos
• Edema compressível 3+ = depressão de 6 mm na pele; perdura por mais de 1 minuto
• Edema compressível 4+ = depressão de 8 mm na pele; perdura por 2 a 3 minutos.

Em  toda  consulta  pré­natal,  avalie  a  frequência  cardíaca  fetal  com  um  aparelho  Doppler.  Além  disso,  verifique  uma
amostra de urina do jato médio à procura de proteína usando uma tira reagente.
EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
Podem­se  realizar  vários  exames  laboratoriais  para  avaliar  a  condição  da  gestante.  Normalmente,  estes  incluem
hemograma completo, eletrólitos séricos, ureia sanguínea, creatinina e níveis de enzimas hepáticas. As amostras de urina
são examinadas à procura de proteína; se os níveis forem de 1+ a 2+ ou mais, realiza­se um exame de urina de 24 horas.

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem para a gestante com pré­eclâmpsia se concentra no controle cuidadoso da pressão arterial e na
avaliação contínua à procura de evidências de progressão da doença. Durante a gestação, a vigilância fetal é fundamental.

INTERVENÇÃO NA PRÉ­ECLÂMPSIA
A  gestante  com  pré­eclâmpsia  leve  precisa  de  monitoramento  frequente  para  detectar  quaisquer  mudanças,  porque  a  pré­
eclâmpsia  pode  evoluir  rapidamente.  Instrua  todas  as  gestantes  em  relação  aos  sinais  e  sintomas  de  pré­eclâmpsia  e
incentive­as a contatar o obstetra para avaliação imediata caso eles ocorram.
Habitualmente, as gestantes com pré­eclâmpsia leve podem ser tratadas em casa se tiverem uma boa compreensão do
processo da doença, se a pressão arterial e os sinais vitais estiverem estáveis, se não tiver resultados anormais nos exames
laboratoriais e se houver uma boa movimentação fetal (Diretrizes de ensino 19.2). O enfermeiro do cuidado domiciliar faz
consultas frequentes e acompanhamento por telefone para avaliar a condição da gestante, para auxiliar na programação de
avaliações  periódicas  do  feto  (como  cardiotocografia  basal)  e  para  avaliar  quaisquer  alterações  que  possam  sugerir
agravamento na condição da gestante.

Diretrizes de ensino 19.2
Orientações à gestante com pré­eclâmpsia leve

• Repousar em um ambiente calmo para evitar distúrbios cerebrais
• Beber de 8 a 10 copos de água diariamente
• Seguir uma dieta equilibrada e rica em proteínas, incluindo alimentos ricos em fibras
• Fazer repouso intermitente para melhorar a circulação para o coração e útero
• Limitar as atividades físicas para promover a micção e consequente diminuição da pressão arterial
• Contar com a ajuda de sua família para que possa repousar pelo tempo adequado
• Realizar o automonitoramento, conforme as instruções, incluindo:
• Aferir a pressão arterial 2 vezes/dia
• Verificar e anotar o peso corporal diariamente
• Realizar um teste de urina com fita reagente 2 vezes/dia
• Registrar o número diário de movimentos fetais
• Contatar o enfermeiro de cuidados domiciliares em caso de:
• Elevação dos níveis da pressão arterial
• Achado de proteína na urina
• Ganho de peso corporal de mais de 450 g em 1 semana
• Sensação de queimação ao urinar ou aumento da frequência urinária
• Diminuição da atividade ou movimentação fetal
• Cefaleia (na testa ou nuca)
• Tontura ou distúrbios visuais
• Aumento da tumefação nas mãos, pés, pernas e rosto
• Epigastralgia, pirose excessiva
• Micção rara ou pequeno volume de urina
 • Contrações ou dor lombar
• Fragilidade capilar
• Início súbito de dor abdominal
• Náuseas e vômitos

A detecção precoce e a conduta para a pré­eclâmpsia leve estão associadas a maior sucesso na redução da progressão
dessa  condição.  Enquanto  a  gestante  seguir  as  diretrizes  de  cuidado  descritas  pelo  médico  e  permanecer  estável,  pode­se
continuar  o  cuidado  domiciliar  para  manter  a  gestação  até  que  o  feto  esteja  maduro.  Se  ocorrer  progressão  da  doença,  é
necessário internação.

INTERVENÇÃO NA PRÉ­ECLÂMPSIA GRAVE
A gestante com pré­eclâmpsia grave requer hospitalização. Mantenha a paciente em repouso absoluto em decúbito lateral
esquerdo. Certifique­se de que o quarto é escuro e silencioso para reduzir a estimulação. Administre sedativos conforme
prescrito  para  incentivar  o  repouso  tranquilo.  A  paciente  está  em  risco  de  convulsões  se  a  condição  progredir.  Portanto,
institua  e  mantenha  as  precauções  contra  convulsões,  como  acolchoar  as  grades  laterais  e  ter  oxigênio,  equipamentos  de
aspiração e campainha de chamada prontamente disponíveis para proteger a paciente de uma lesão.

Anote!
A  pré­eclâmpsia  aumenta  o  risco  de  descolamento  prematuro  de  placenta,  parto  pré­termo,  restrição  de  crescimento
intrauterino e sofrimento fetal durante o parto. Esteja sempre preparado se houver sinais/sintomas de pré­eclâmpsia!

Monitore  atentamente  a  pressão  arterial  da  paciente.  Administre  anti­hipertensivos  conforme  prescrito  para  reduzir  a
pressão arterial (Orientação sobre medicamentos 19.3). Avalie a visão e o nível de consciência da paciente. Relate qualquer
alteração e também as queixas de cefaleia ou distúrbios visuais. Ofereça uma dieta rica em proteína com 8 a 10 copos de
água  por  dia.  Monitore  a  ingestão  e  a  eliminação  da  paciente  de  hora  em  hora  e  administre  reposição  de  líquidos  e
eletrólitos,  conforme  prescrito.  Avalie  a  gestante  para  detectar  sinais  e  sintomas  de  edema  pulmonar,  como  estertores  e
sibilos à ausculta, dispneia, diminuição dos níveis de saturação de oxigênio, tosse, distensão da veia do pescoço, ansiedade
e  inquietação.  O  tratamento  do  edema  agudo  de  pulmão  é  sintomático  e  inclui  a  administração  de  vasodilatadores  e
diuréticos. O desenvolvimento de edema agudo de pulmão em mulheres com hipertensão durante a gestação está associado
à administração de altos níveis de líquidos por via intravenosa (Pauli & Repke, 2015).
Para  conseguir  um  desfecho  seguro  para  o  feto,  prepare  a  gestante  para  um  possível  teste  para  avaliar  o  estado  fetal
conforme  a  pré­eclâmpsia  progride.  Os  testes  podem  incluir  cardiotocografia  basal;  ultrassonografias  seriadas,  para
acompanhar  o  crescimento  fetal;  amniocentese,  para  determinar  a  maturidade  pulmonar  fetal;  Doppler­velocimetria,  para
rastrear o comprometimento fetal; e perfil biofísico, para avaliar o progresso do bemestar fetal (Mattson & Smith, 2016).
Outros  exames  laboratoriais  podem  ser  realizados  para  monitorar  o  processo  da  doença  e  para  determinar  se  ela  está
progredindo  para  síndrome  HELLP.  Estes  incluem  as  enzimas  hepáticas,  como  a  desidrogenase  láctica  (LDH),  ALT  e
AST; o perfil químico, como creatinina, nitrogênio da ureia sanguínea, ácido úrico e glicose; o HC, incluindo contagem de
plaquetas;  exames  de  coagulação,  como  TP,  TTP,  fibrinogênio  e  tempo  de  sangramento;  e  a  urina  de  24  horas  para
procurar proteínas e avaliar a depuração da creatinina.
Administre  sulfato  de  magnésio  por  via  parenteral  conforme  prescrito  para  evitar  convulsões.  Avalie  os  reflexos
tendinosos  profundos  para  determinar  a  efetividade  do  tratamento.  Gestantes  com  pré­eclâmpsia  comumente  manifestam
hiper­reflexia. A pré­eclâmpsia grave provoca alterações no córtex, o que perturba o equilíbrio de impulsos entre o córtex
cerebral  e  a  medula  espinal.  Reflexos  exacerbados  (hiper­reflexia)  são  decorrentes  de  um  córtex  cerebral  irritável  e
indicam  envolvimento  do  sistema  nervoso  central  (SNC)  (Marik,  2015).  A  diminuição  ou  a  ausência  de  reflexos  ocorre
quando a paciente desenvolve toxicidade por magnésio. Como o magnésio é um potente bloqueador neuromuscular, as vias
aferentes  e  eferentes  não  retransmitem  os  estímulos  corretamente  e  desenvolve­se  hiporreflexia.  Os  reflexos  tendinosos
profundos mais comumente avaliados são os reflexos bicipital, tricipital, patelar, calcâneo e plantar. O boxe Procedimento
de enfermagem 19.1 destaca os passos para avaliar o reflexo patelar.

 Orientação sobre medicamentos 19.3

Fármacos usados na pré­eclâmpsia e na eclâmpsia.

Fármaco Ação/Indicações Implicações para a

enfermagem

Sulfato de Bloqueio da Administrar dose de ataque de 4

magnésio transmissão a 6 g IV em 100 mℓ de líquido
neuromuscular, ao longo de 15 a 20 min,
vasodilatação seguida por uma dose de
manutenção de 2 g em infusão
Prevenção e
intravenosa contínua
tratamento de
convulsões por Monitorar atentamente os níveis
eclâmpsia séricos de magnésio

Avaliar os reflexos tendinosos
profundos e verificar se há
clônus aquileu

Ter gliconato de cálcio
prontamente disponível em
caso de toxicidade

Monitorar sinais e sintomas de
toxicidade, como rubor,
sudorese, hipotensão e
depressão cardíaca e do
sistema nervoso central

Cloridrato de Relaxamento da Administrar dose de 5 a 10 mg IV

hidralazina musculatura lisa lenta a cada 20 min, conforme
vascular, necessário
melhorando assim
Usar a forma parenteral
a perfusão para
imediatamente após a abertura
as áreas renais,
da ampola
uterinas e
cerebrais Interromper o fármaco lentamente
para evitar uma possível
Redução na pressão
hipertensão de rebote
arterial
Monitorar efeitos adversos, como
palpitações, cefaleia,
 taquicardia, anorexia, náuseas,
vômitos e diarreia

Cloridrato de Alfa­1 e Estar ciente de que o fármaco

labetalol betabloqueador reduz a pressão arterial sem
diminuir a frequência cardíaca
Redução na pressão
ou o débito cardíaco materno
arterial
Administrar a dose IV de 20 a 40
mg a cada 15 min, conforme
necessário, e, em seguida,
iniciar infusão intravenosa (2
mg/min) até que a pressão
arterial desejada seja
alcançada

Monitorar possíveis efeitos
adversos, como dor gástrica,
flatulência, constipação
intestinal, tontura, vertigens e
fadiga

Nifedipino Bloqueio dos canais Administrar três doses de 10 a 20

de cálcio/dilatação mg VO e depois a cada 4 a 8 h
das artérias
Monitorar possíveis efeitos
coronárias,
adversos, como tontura,
arteríolas e
edema periférico, angina,
arteríolas
diarreia, congestão nasal,
periféricas
tosse
Redução da pressão
arterial,
interrupção no
trabalho de parto
prematuro

Nitroprussiato Vasodilatação rápida Administrar por infusão IV

de sódio (arterial e venosa) contínua com a dose ajustada
de acordo com os níveis de
Hipertensão grave
pressão arterial
que exige
redução rápida Enrolar o frasco da solução de
dos níveis de infusão intravenosa em papel
pressão arterial laminado ou material opaco
para protegê­la da luz

Monitorar possíveis efeitos
adversos, como crises
convulsivas, inquietação,
pressão retroesternal,
 palpitações, sudorese, dor
abdominal

Furosemida Ação diurética, Administrar dose de 10 a 40 mg

inibição da IV lenta por 1 a 2 min
reabsorção de
Monitorar a produção de urina a
sódio e cloreto a
cada hora
partir da alça
nefrótica Avaliar se há possíveis efeitos

ascendente adversos, como tontura,
vertigens, hipotensão
Edema pulmonar
ortostática, anorexia, vômitos,
(utilizado apenas
desequilíbrio eletrolítico,
se essa condição
cãibras musculares e
existir)
espasmos musculares

Adaptado de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Grgor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; e Skidmore­Roth, L. (2015). Mosby’s 2015
nursing drug reference (28th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Health
Science.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 19.1

Avaliação do reflexo patelar

Objetivo: avaliar se existe irritabilidade do sistema nervoso relacionada com a pré­eclâmpsia
1. Colocar a gestante em decúbito dorsal (ou sentada com as pernas penduradas livremente para fora do
leito ou da mesa de exame)
2. Se a gestante estiver em decúbito dorsal, solicitar que ela flexione levemente o joelho
3. Colocar uma das mãos sob o joelho da paciente para apoiar a perna dela e localizar o tendão patelar.
Deve estar na linha média, logo abaixo da patela
4. Usar  um  martelo  de  reflexos  ou  a  borda  lateral  da  mão  para  percutir  a  área  do  tendão  patelar  com
firmeza e rapidez
5. Observar  o  movimento  da  perna  e  do  pé.  O  reflexo  patelar  existe  quando  a  perna  e  o  pé  se  movem
(documentado como 2+)
6. Repetir o procedimento com a outra perna
 O National Institute of Neurological Disorders and Stroke, uma divisão do National Institutes of Health, publicou uma
escala no início de 1990 que, embora subjetiva, é amplamente utilizada na atualidade. Ela gradua os reflexos em 0 a 4+.
Os graus 2+ e 3+ são considerados normais, enquanto pontuações de 0 e 4+ podem indicar lesão (Tabela 19.2). Como as
avaliações  são  subjetivas,  para  melhorar  a  comunicação  dos  resultados  dos  reflexos,  devem  ser  usadas  categorias
descritoras  condensadas  (como  ausente,  presente,  hiper­reflexia  ou  clônus)  em  vez  de  códigos  numéricos  (Magowan,
Owen, & Thomson, 2014).
Clônus  consiste  em  contrações  involuntárias  rítmicas,  na  maioria  das  vezes  no  pé  ou  no  tornozelo.  O  clônus
sustentado confirma o envolvimento do SNC. O boxe Procedimento de enfermagem 19.2 destaca os passos para testar se
existe clônus aquileu.
Na  administração  de  sulfato  de  magnésio,  a  paciente  corre  risco  de  toxicidade  por  magnésio.  Avalie  atentamente  a
gestante  à  procura  de  sinais  de  toxicidade,  incluindo  frequência  respiratória  inferior  a  12  incursões  respiratórias  por
minuto (irpm), ausência de reflexos tendinosos profundos e diminuição do débito urinário (< 30 mℓ/h). Monitore também
os  níveis  séricos  de  magnésio.  Embora  os  níveis  exatos  possam  variar  entre  as  instituições,  níveis  séricos  de  magnésio
entre  4  e  7  mEq/ ℓ   são  considerados  terapêuticos,  enquanto  níveis  de  mais  de  8  mEq/d ℓ   geralmente  são  considerados
tóxicos. Conforme os níveis aumentam, a gestante corre risco de graves problemas:

• 10 mEq/ℓ: possível desaparecimento dos reflexos tendinosos profundos
• 15 mEq/ℓ: possível depressão respiratória
• 25 mEq/ℓ: possível parada cardíaca (Skidmore­Roth, 2015).

Caso haja desenvolvimento de sinais e sintomas de toxicidade por magnésio, prepare­se para administrar gliconato de
cálcio como antídoto.
Durante a internação da paciente, monitore­a atentamente à procura de sinais e sintomas de trabalho de parto. Institua
monitoramento eletrônico contínuo para avaliar o bem­estar do feto. Observe tendências na frequência cardíaca de base e a
existência  ou  não  de  acelerações  ou  desacelerações.  Observe  também  se  há  sinais  de  sofrimento  fetal  e  relate­os
imediatamente.  Administre  glicocorticoides  conforme  prescrito  para  aumentar  a  maturidade  pulmonar  fetal  e  se  preparar
para a indução do parto se a condição da mãe o exigir.
Tabela 19.2 Classificação dos reflexos
tendinosos profundos.

Descrição do achado Grau

Reflexo ausente 0

Reflexo hipoativo, lento 1

Reflexo na metade inferior da 2
variação normal

Reflexo na metade superior da 3
variação normal

Reflexo hiperativo, vivo, 4
presença de clônus

Adaptada de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Grgor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery. (5th ed.), Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; Nagtalon­Ramos, J. (2014). Maternal­newborn
nursing care: Best evidence­based practices. Philadelphia, PA: F. A. Davis
Company.

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM 19.2

Avaliação à procura de clônus aquileu

Objetivo: avaliar se existe irritabilidade do sistema nervoso relacionada com a pré­eclâmpsia
1. Colocar a gestante em decúbito dorsal
2. Pedir a ela que flexione discretamente o joelho; colocar a mão sob o joelho para apoiá­lo
3. Dorsifletir o pé da gestante vigorosamente e, em seguida, soltá­lo rapidamente
4. Observar  se  o  pé  dela  retrocede  delicadamente  contra  a  sua  mão.  Se  o  movimento  for  leve,  sem
quaisquer contrações bruscas do tornozelo ou dos músculos da panturrilha, então não há clônus; se o
movimento for brusco e rápido, há clônus
5. Repetir no lado oposto
 Mantenha  a  paciente  e  sua  família  informadas  sobre  a  condição  dela  e  oriente­a  em  relação  ao  curso  do  tratamento.
Forneça suporte emocional a eles. O modo grave da pré­eclâmpsia é muito assustador para a gestante e seus familiares, e a
maioria  das  gestantes  fica  muito  preocupada  com  sua  própria  saúde,  bem  como  com  a  saúde  do  feto.  Para  aliviar  a
ansiedade,  use  um  toque  leve  reconfortante  e  tranquilize­a  de  que  as  ações  necessárias  estão  sendo  tomadas.  Ouvir
atentamente suas preocupações e seus medos e comunicá­los ao médico é importante para manter as vias de comunicação
abertas. Elogiar pequenos feitos constitui um reforço positivo para comportamentos efetivos.

INTERVENÇÕES PARA A ECLÂMPSIA
O  início  da  atividade  convulsiva  identifica  a  eclâmpsia.  Habitualmente,  as  crises  convulsivas  por  eclâmpsia  são
generalizadas  e  começam  com  uma  contração  facial.  Em  seguida,  o  corpo  torna­se  rígido,  em  um  estado  de  contração
muscular tônica. A fase clônica da convulsão envolve contração e relaxamento alternados de todos os músculos do corpo.
A respiração cessa durante as crises convulsivas e retorna logo após o seu término. A segurança da gestante é a principal
preocupação durante as crises convulsivas por eclâmpsia. Se possível, vire a gestante de lado e fique com ela. Certifique­
se de que as grades laterais do leito estejam elevadas e acolchoadas. Apague as luzes e mantenha o quarto em silêncio.
Documente o horário e a sequência dos eventos, tão logo possível. Após a atividade convulsiva ter cessado, aspire a
nasofaringe,  se  necessário,  e  administre  oxigênio.  Continue  a  infusão  de  sulfato  de  magnésio  para  evitar  novas  crises
convulsivas.  Assegure  o  monitoramento  eletrônico  fetal  contínuo,  avaliando  se  há  mudanças  na  condição  fetal.  Avalie
também  se  a  gestante  apresenta  contrações  uterinas.  Depois  que  a  gestante  estiver  estabilizada,  prepare­a  para  o  parto  o
mais rapidamente possível, para reduzir o risco de mortalidade perinatal.

CUIDADOS DE ACOMPANHAMENTO
Depois  do  parto,  continue  acompanhando  a  paciente  em  busca  de  sinais  e  sintomas  de  pré­eclâmpsia/eclâmpsia  durante
pelo menos 48 horas. Prepare­se para continuar administrando a infusão de sulfato de magnésio por 24 horas para evitar a
atividade convulsiva e monitore os níveis séricos de magnésio por toxicidade.
Avalie os sinais vitais pelo menos a cada 4 horas, juntamente com as avaliações pós­parto de rotina: altura do fundo do
útero,  lóquios,  mamas,  bexiga,  intestinos  e  estado  emocional  da  gestante.  Monitore  atentamente  o  débito  urinário.  A
diurese é um sinal favorável que, juntamente com a redução da proteinúria, sinaliza a resolução da doença.

SÍNDROME HELLP
A  síndrome  HELLP  é  um  acrônimo  para  hemólise,  elevação  das  enzimas  hepáticas  e  plaquetopenia.  Trata­se  de  uma
variante da síndrome pré­eclâmpsia/eclâmpsia que ocorre em 10 a 20% das pacientes com condições consideradas graves.
As mulheres com a síndrome HELLP correm risco aumentado de complicações como hemorragia cerebral, descolamento
de  retina,  hematoma/ruptura  de  fígado,  insuficiência  renal  aguda,  coagulação  intravascular  disseminada  (CIVD),
descolamento  prematuro  de  placenta  e  morte  materna  (Vigil­De  Gracia,  2015).  É  uma  complicação  obstétrica
potencialmente  fatal,  considerada  por  muitos  como  uma  forma  grave  de  pré­eclâmpsia  envolvendo  hemólise,
trombocitopenia e disfunção hepática.
Tanto a síndrome HELLP quanto a pré­eclâmpsia ocorrem durante os estágios mais avançados da gestação e algumas
vezes  após  o  parto.  A  síndrome  HELLP  é  clinicamente  progressiva.  O  diagnóstico  precoce  é  essencial  para  evitar  a
distensão, a ruptura e a hemorragia hepática e o aparecimento de coagulação intravascular disseminada. Se a condição se
manifestar antes do nascimento, a gestante e o feto podem apresentar sequelas ou morrer.
A  síndrome  HELLP  ocorre  em  até  20%  das  gestantes  diagnosticadas  com  pré­eclâmpsia  grave.  Essa  síndrome  é
singular  porque  seu  diagnóstico  depende  especificamente  de  exames  laboratoriais.  As  gestantes  com  a  síndrome  HELLP
geralmente têm alguns sinais de alterações compatíveis com síndrome metabólica e menor prevalência de trombofilia, em
comparação  com  as  gestantes  com  pré­eclâmpsia  sem  HELLP  (Sibai,  2015).  Embora  já  tenha  sido  relatada  até  na
17a semana de gestação, na maioria dos casos é diagnosticada entre a 22a e a 36a semana de gestação (Cunningham et al.,
2014).  Pode  manifestarse  antes  da  ocorrência  de  elevação  dos  níveis  de  pressão  arterial.  A  síndrome  HELLP  leva  a
aumento do risco materno de desenvolvimento de hematoma ou ruptura hepática, acidente vascular cerebral ou encefálico,
parada  cardíaca,  crises  convulsivas,  edema  pulmonar,  coagulação  intravascular  disseminada,  hemorragia  subendocárdica,
síndrome  de  angústia  respiratória  do  adulto  (SARA),  dano  renal,  sepse,  encefalopatia  hipóxica  e  morte  materna  ou  fetal
(Moses,  2015b).  É  necessário  que  haja  o  reconhecimento  da  síndrome  HELLP  e  uma  abordagem  multidisciplinar
agressiva e transferência rápida dessas gestantes para centros obstétricos com experiência nesse campo para a melhora do
prognóstico materno­fetal.

Fisiopatologia
A hemólise que ocorre é chamada de anemia hemolítica microangiopática. Acredita­se que essa cascata de eventos aconteça
quando as hemácias são fragmentadas à medida que passam por pequenos vasos sanguíneos danificados. A elevação das
enzimas  hepáticas  é  decorrente  da  redução  do  fluxo  sanguíneo  para  o  fígado  secundária  à  obstrução  por  depósitos  de
fibrina.  Ao  mesmo  tempo,  o  dano  endotelial  e  a  deposição  de  fibrina  no  fígado  podem  levar  à  insuficiência  hepática  e
resultar em necrose hemorrágica, indicada por dor à palpação do quadrante superior direito do abdome, náuseas e vômitos.
A  hiperbilirrubinemia  e  a  icterícia  decorrem  da  insuficiência  hepática.  A  baixa  contagem  de  plaquetas  resulta  do  dano
vascular,  decorrente  do  vasospasmo  e  da  agregação  plaquetária  nos  locais  de  dano,  resultando  em  trombocitopenia  em
vários locais (Khan & Meirowitz, 2015).

Conduta terapêutica
O  tratamento  para  a  síndrome  HELLP  baseia­se  na  gravidade  da  doença,  na  idade  gestacional  do  feto  e  na  condição
materno­fetal. A base do tratamento é a redução da pressão arterial elevada com agentes anti­hipertensivos de ação rápida,
a  prevenção  de  crises  convulsivas  ou  novos  episódios  convulsivos  com  sulfato  de  magnésio  e  a  administração  de
esteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, se necessário, seguidas pelo parto do neonato e expulsão da placenta
(Foley, Strong, & Garite, 2014). A gestante deve ser admitida ou transferida para uma instituição de atenção terciária com
uma unidade de terapia intensiva neonatal. O tratamento adicional inclui a correção das coagulopatias que acompanham a
síndrome HELLP. Após essa síndrome ser diagnosticada e a condição da gestante se estabilizar, é indicado o parto.
O sulfato de magnésio é usado profilaticamente para evitar crise convulsiva. Anti­hipertensivos, como a hidralazina ou
o  labetalol,  são  indicados  para  controlar  a  pressão  arterial.  O  tratamento  com  componentes  do  sangue  –  como  plasma
fresco congelado, concentrado de hemácias ou plaquetas – é prescrito para corrigir a anemia hemolítica microangiopática.
O parto pode ser adiado por até 96 horas, para que possa ser administrada betametasona ou dexametasona para estimular a
maturação do pulmão do feto pré­termo.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem da gestante com síndrome HELLP é semelhante à da gestante com pré­eclâmpsia grave. Esteja
alerta para queixas de náuseas (associadas ou não a vômitos), mal­estar, dor epigástrica ou no quadrante superior direito
do  abdome  e  edema  demonstrável.  Realize  avaliações  sistemáticas  com  frequência,  conforme  indicado  pela  condição  da
gestante e sua resposta ao tratamento.
O diagnóstico de síndrome HELLP é feito com base nos resultados dos exames laboratoriais, incluindo:

• Baixo hematócrito, que não é explicado por perda de sangue
• LDH elevada (insuficiência hepática)
• AST elevada (insuficiência hepática)
• ALT elevada (insuficiência hepática)
• Níveis elevados de ureia sanguínea
• Nível de bilirrubina elevado
• Níveis de ácido úrico e creatinina elevados (envolvimento renal)
• Baixa contagem de plaquetas (abaixo de 100.000/mm3).

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem para a gestante diagnosticada com a síndrome HELLP é igual à instituída para a gestante com
pré­eclâmpsia  grave.  Se  possível,  a  gestante  com  síndrome  HELLP  deve  ser  transferida  para  uma  instituição  de  nível
terciário,  uma  vez  que  tenha  sido  avaliada  e  estabilizada.  Acompanhe  atentamente  a  paciente  à  procura  de  mudanças  e
forneça suporte contínuo ao longo dessa experiência.

DIABETES MELITO GESTACIONAL
O diabetes melito gestacional é uma condição que envolve intolerância à glicose e ocorre durante a gestação. É discutido
pormenorizadamente no Capítulo 20.

INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA
A  incompatibilidade  sanguínea  envolve  mais  comumente  uma  das  duas  questões:  tipo  sanguíneo  ou  fator  Rh.
A incompatibilidade de tipo sanguíneo, também conhecida como incompatibilidade AB0, surge quando uma mulher com
sangue do tipo 0 engravida e o feto tem um tipo diferente de sangue (tipo A, B ou AB). O soro materno contém anticorpos
anti­A e anti­B de ocorrência natural, que conseguem atravessar a placenta e lisar as hemácias fetais. É geralmente menos
grave do que a incompatibilidade Rh. Uma razão é que as hemácias fetais expressam menos antígenos do grupo sanguíneo
AB0, em comparação com os níveis em adultos. Além disso, em contraste com os antígenos Rh, os antígenos do grupo
sanguíneo AB0 são expressos por uma variedade de tecidos fetais (e adultos), reduzindo as possibilidades de anticorpos
anti­A e anti­B ligarem­se a seus antígenosalvo nas hemácias fetais. A incompatibilidade AB0 raramente causa hemólise
significativa, não se justificando o tratamento pré­natal.
A isoimunização Rh ocorre quando o sistema imunológico da gestante cria anticorpos contra os fatores Rh do sangue
fetal.  Embora  a  mãe  não  apresente  nenhuma  manifestação  clínica  de  incompatibilidade  Rh,  os  anticorpos  anti­Rh
prejudicam a saúde fetal. Os anticorpos anti­Rh podem causar problemas cardíacos, dificuldade respiratória e icterícia no
feto, além de uma modalidade de anemia conhecida como doença hemolítica do recém­nascido. A sensibilização pelo fator
Rh ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.000 partos de mulheres Rh­negativas (March of Dimes, 2015d). Atualmente,
é raro ocorrer isoimunização Rh nas gestantes e doença hemolítica no recém­nascido. Isso ocorre basicamente porque as
mulheres Rh­negativas recebem profilaxia com imunoglobulina anti­Rh(D) no terceiro trimestre de gravidez e após o parto
se o recém­nascido for Rh­positivo.

Fisiopatologia

Incompatibilidade AB0
A hemólise associada à incompatibilidade AB0 é limitada a mulheres com sangue do tipo 0 com fetos que têm sangue dos
tipos A ou B. Nas mulheres com sangue dos tipos A e B, os anticorpos naturais são da classe IgM, que não atravessam a
placenta, enquanto, nas mulheres com sangue do tipo 0, os anticorpos são predominantemente IgG. Como os antígenos A
e  B  são  amplamente  expressos  em  vários  tecidos  além  das  hemácias,  apenas  uma  pequena  porção  de  anticorpos  que
atravessa a placenta está disponível para se ligar às hemácias do feto. Além disso, as hemácias fetais parecem ter menos
superfície para expressão de um antígeno A ou B, resultando em poucos locais reativos – o que justifica a baixa incidência
de hemólise significativa em recém­nascidos afetados.
Na incompatibilidade AB0, normalmente o sangue da mãe é do tipo 0, com anticorpos anti­A e anti­B em seu soro; o
sangue da criança é do tipo A, B ou AB. A incompatibilidade surge em decorrência da interação dos anticorpos presentes
no soro materno com os locais de antígenos nas hemácias fetais.

Incompatibilidade Rh
A incompatibilidade Rh é uma condição que se desenvolve quando uma mulher com sangue do tipo Rh­negativo é exposta
a  células  sanguíneas  Rh­positivas  e,  posteriormente,  desenvolve  títulos  de  anticorpos  anti­Rh  circulantes.  Os  indivíduos
com  sangue  Rh­positivo  têm  o  antígeno  D  presente  em  suas  hemácias,  enquanto  aqueles  com  sangue  Rh­negativo  não
apresentam esse antígeno. A existência ou não do antígeno Rh na membrana da hemácia é definida geneticamente.
Nos  EUA,  cerca  de  15%  da  população  branca,  5  a  8%  das  populações  afro­americana  e  hispânica  e  1  a  2%  das
populações  asiática  e  indígena  são  Rh­negativos.  A  maioria  (85%)  dos  indivíduos  é  considerada  Rh­positiva  (March  of
Dimes, 2015d).
A incompatibilidade Rh surge mais comumente quando da exposição da mãe Rh­negativa ao sangue fetal Rh­positivo
durante a gestação ou o nascimento, período no qual hemácias extravasam da circulação fetal para a circulação materna. A
isoimunização também pode ocorrer durante amniocentese, gravidez ectópica, placenta prévia, descolamento prematuro de
placenta,  morte  fetal  intrauterina,  aborto  espontâneo  ou  traumatismo  abdominal/pélvico.  Depois  de  uma  exposição
significativa,  ocorre  aloimunização  ou  sensibilização.  Como  resultado,  são  produzidos  anticorpos  maternos  contra  o
antígeno Rh forasteiro.
Teoricamente,  os  sangues  fetal  e  materno  não  se  misturam  durante  a  gestação.  Na  realidade,  porém,  pequenos
incidentes  placentários  (sangramentos  transplacentários  secundários  a  separação  mínima),  abortos,  gravidez  ectópica,
trauma abdominal, doença trofoblástica, amniocentese, placenta prévia e descolamento prematuro de placenta possibilitam
que  o  sangue  fetal  entre  na  circulação  materna  e  inicie  a  produção  de  anticorpos  para  destruir  o  sangue  Rh­positivo.  O
volume de sangue fetal necessário para provocar a incompatibilidade Rh varia. Em um estudo, mostrou­se que menos de 1
mℓ de sangue Rh­positivo resulta em sensibilização de mulheres Rh­negativas (Salem & Singer, 2015).
Depois da sensibilização, leva cerca de 1 mês para que os anticorpos anti­Rh da circulação materna atravessem para a
circulação fetal. Em 90% dos casos, a sensibilização ocorre durante o parto (Cunningham et al., 2014). Assim, a maioria
dos  neonatos  primogênitos  com  sangue  Rh­positivo  não  é  afetada,  porque  o  curto  período  entre  a  primeira  exposição  a
hemácias  fetais  Rh­positivas  e  o  nascimento  do  neonato  é  insuficiente  para  produzir  uma  resposta  significativa  dos
anticorpos IgG maternos.
O  risco  e  a  gravidade  da  resposta  aloimune  aumentam  a  cada  gestação  subsequente  envolvendo  um  feto  com  sangue
Rh­positivo. A segunda gestação com um feto Rh­positivo muitas vezes produz uma criança levemente anêmica, enquanto
gestações sucessivas produzem neonatos com anemia hemolítica mais grave.

Avaliação de enfermagem
Na  primeira  consulta  pré­natal,  determine  o  tipo  sanguíneo  e  o  fator  Rh  da  gestante.  Faça  também  uma  anamnese
meticulosa, pesquisando especificamente eventos anteriores envolvendo hemorragia para delinear o risco de sensibilização
prévia. Quando a anamnese da gestante revela que ela é Rh­negativa e que o feto pode ser Rh­positivo, prepare a gestante
para a pesquisa de anticorpos (teste de Coombs indireto) para determinar se ela desenvolveu isoimunidade ao antígeno Rh.
Esse teste detecta anticorpos circulantes inesperados no soro da gestante que poderiam ser prejudiciais ao feto (Davidson,
2014).
Conduta de enfermagem
Se o teste de Coombs indireto for negativo (ou seja, indicando que não existem anticorpos), então a gestante é candidata
ao RhoGAM®.  Se  o  teste  for  positivo,  o  RhoGAM® é  inútil,  porque  a  isoimunização  já  ocorreu.  Nesse  caso,  o  feto  é
cuidadosamente monitorado à procura de sinais de doença hemolítica.
A  incidência  de  isoimunização  diminuiu  dramaticamente  em  decorrência  da  administração  pré­natal  e  pósnatal  de
RhoGAM® depois de qualquer evento em que possa ter ocorrido a transferência de sangue. A dose habitual é de 300 mcg,
que é efetiva para 15 mℓ de células sanguíneas fetais. A imunoglobulina anti­Rh ajuda a destruir quaisquer células fetais
na  circulação  materna  antes  que  ocorra  a  sensibilização,  inibindo  assim  a  produção  de  anticorpos  maternos.  Isso
proporciona imunidade passiva temporária, impedindo então a sensibilização da mãe.
A recomendação atual é que todas as gestantes Rh­negativas não imunizadas recebam RhoGAM® em algum momento
entre  a  28a  e  a  32a  semana  de  gestação  e  novamente  nas  primeiras  72  horas  após  o  parto.  Outras  indicações  para  a
administração de RhoGAM® incluem:

• Gravidez ectópica
• Coleta de amostras das vilosidades coriônicas
• Amniocentese
• Hemorragia pré­natal
• Gravidez molar
• Traumatismo materno
• Coleta percutânea de amostra de sangue umbilical
• Aborto terapêutico ou espontâneo
• Morte fetal
• Cirurgia fetal (King et al., 2015).

Apesar da disponibilidade de RhoGAM® e de exames laboratoriais para identificar as mulheres e recém­nascidos em
risco,  a  isoimunização  segue  sendo  uma  realidade  clínica  séria  que  continua  contribuindo  para  as  taxas  de  mortalidade
perinatal e neonatal. O enfermeiro, como defensor da gestante, está em uma posição única para garantir que os resultados
dos exames sejam levados à avaliação do médico, para que as intervenções apropriadas possam ser iniciadas. Além disso,
o enfermeiro deve ficar a par da literatura e de pesquisas atuais em relação à isoimunização e sua conduta. Informe todas
as mulheres de que o cuidado pré­natal precoce pode ajudar a identificar e evitar essa condição. Como a incompatibilidade
Rh  pode  ser  prevenida  com  o  uso  de  RhoGAM®,  a  prevenção  continua  sendo  o  melhor  tratamento.  Por  meio  de
orientações,  o  enfermeiro  pode  ter  um  impacto  extraordinário  em  garantir  desfechos  positivos  para  o  maior  número
possível de gestações.

DESEQUILÍBRIOS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
O  líquido  amniótico  se  desenvolve  a  partir  de  várias  estruturas  maternas  e  fetais,  incluindo  o  âmnio,  o  cório,  o  sangue
materno, os pulmões, o sistema digestório, os rins e a pele do feto. Qualquer alteração em uma ou mais das várias fontes
modificará  o  volume  de  líquido  amniótico.  O  poli­hidrâmnio  e  o  oligo­hidrâmnio  são  dois  desequilíbrios  associados  ao
líquido amniótico.

Poli­hidrâmnio
O poli­hidrâmnio,  também  chamado  de  hidrâmnio,  é  uma  condição  em  que  há  excesso  de  líquido  amniótico  (mais  de
2.000  m ℓ )  circundando  o  feto  entre  a  32a  e  a  36a  semana  de  gestação.  Ocorre  em  aproximadamente  2%  de  todas  as
gestações e está associado a anomalias do desenvolvimento fetal como atresias ou obstrução gastrintestinais altas, defeitos
do  tubo  neural  e  defeitos  da  parede  anterior  do  abdome.  Essas  anomalias  são  acompanhadas  de  comprometimento  da
deglutição  em  fetos  com  anomalias  cromossômicas,  como  trissomias  do  13  e  do  18  (Carter  &  Boyd,  2015).
Aproximadamente  18%  de  todas  as  mulheres  com  diabetes  melito  desenvolvem  polihidrâmnio  durante  a  gestação.  As
mulheres com excesso de líquido amniótico a termo apresentam aumento na incidência de cesariana por intolerância fetal
ao  trabalho  de  parto,  baixos  escores  de  Apgar  de  5  minutos,  aumento  do  peso  ao  nascimento,  anomalias  congênitas  e
admissões à unidade de terapia intensiva neonatal (Moore, 2015). Em geral, o poli­hidrâmnio está associado a desfechos
fetais  piores,  por  causa  do  aumento  da  incidência  de  partos  pré­termo,  má  apresentação  fetal  e  prolapso  do  cordão
umbilical.
Existem  várias  causas  para  o  poli­hidrâmnio.  Em  geral,  há  produção  excessiva  de  líquido  amniótico  e/ou  defeito  do
líquido amniótico. Pode estar associado a doença materna e anomalias fetais, mas também pode ser de natureza idiopática
(de causa desconhecida).

Conduta terapêutica
Se  o  poli­hidrâmnio  for  leve  a  moderado,  o  tratamento  pode  incluir  acompanhamento  atento  e  consultas  de
acompanhamento frequentes com o médico. Em casos graves, em que a mulher está com dor e dificuldade para respirar,
realiza­se uma amniocentese ou ruptura artificial das membranas para reduzir o líquido e a pressão. A remoção do líquido
por  amniocentese  é  apenas  transitoriamente  efetiva.  O  tratamento  não  invasivo  pode  envolver  o  uso  de  um  inibidor  da
síntese de prostaglandinas (indometacina) para diminuir o volume do líquido amniótico por meio da diminuição do débito
urinário fetal, mas isso pode causar o fechamento prematuro do canal arterial fetal (King et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Comece  a  avaliação  com  uma  anamnese  completa,  estando  alerta  para  fatores  de  risco,  como  diabetes  materno  ou
gestações  múltiplas.  Reveja  a  história  patológica  pregressa  materna  para  obter  informações  sobre  possíveis  anomalias
fetais,  incluindo  atresia  esofágica  ou  intestinal  fetal,  defeitos  do  tubo  neural,  desvios  cromossômicos,  hidropisia  fetal,
anomalias no SNC ou cardiovasculares e hidrocefalia.
Determine a idade gestacional do feto e meça a altura do fundo do útero. No poli­hidrâmnio, há uma discrepância entre
a  altura  do  fundo  do  útero  e  a  idade  gestacional,  ou  é  observado  rápido  crescimento  do  útero.  Avalie  se  a  gestante
apresenta  queixas  de  desconforto  em  seu  abdome,  como  a  sensação  de  que  ele  está  muito  distendido  e  retesado.  Além
disso, observe quaisquer relatos de contrações uterinas, que possam resultar da hiperdistensão do útero. Avalie se existe
dispneia  resultante  da  pressão  sobre  o  diafragma  e  inspecione  se  os  membros  inferiores  da  gestante  apresentam  edema,
que é decorrente do aumento da compressão da veia cava. Palpe o abdome e mensure a frequência cardíaca fetal. Muitas
vezes, as partes fetais e a frequência cardíaca são difíceis de detectar, por causa do excesso de líquido presente.
Prepare a gestante para um potencial exame complementar para avaliar se existem anomalias fetais. Geralmente faz­se
uma  ultrassonografia  para  avaliar  os  bolsões  de  líquido  amniótico  e  estimar  o  volume  total.  Em  alguns  casos,  o  exame
também é útil para encontrar a etiologia do poli­hidrâmnio, como gestação múltipla ou anomalia estrutural fetal.

Conduta de enfermagem
A conduta de enfermagem para a gestante com poli­hidrâmnio centra­se na avaliação e no monitoramento continuado por
sintomas  como  dor  abdominal,  dispneia,  contrações  uterinas  e  edema  de  membros  inferiores.  Explique  à  gestante  e  sua
família  que  essa  condição  pode  causar  distensão  do  útero  e  levar  a  trabalho  de  parto  prematuro  e  ruptura  prematura  de
membranas fetais (RPMF). Delineie os sinais e sintomas das duas condições e instrua a gestante a contatar o obstetra se
eles ocorrerem. Se for realizada uma amniocentese terapêutica, auxilie o médico e monitore as condições materna e fetal
durante todo o tempo à procura de alterações.

Oligo­hidrâmnio
O oligo­hidrâmnio consiste na diminuição do volume de líquido amniótico (menos de 500 mℓ) entre 32 e 36 semanas de
gestação. Ocorre em aproximadamente 4% de todas as gestações. Pode resultar de qualquer condição que impeça o feto de
urinar  ou  que  bloqueie  a  saída  da  urina  para  o  âmnio.  O  oligo­hidrâmnio  ocorre  em  aproximadamente  4  a  cada  100
gestações.  É  mais  comum  no  último  trimestre,  mas  pode  ocorrer  em  qualquer  momento  da  gestação.  Cerca  de  uma  em
cada oito mulheres cuja gestação ultrapassa 2 semanas após a data esperada para o parto desenvolve oligo­hidrâmnio. Isso
acontece porque os níveis de líquido amniótico naturalmente diminuem com o avanço da gestação. Essa condição coloca o
feto em risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatais (March of Dimes, 2015e). A redução no líquido amniótico
diminui  a  capacidade  do  feto  de  mover­se  livremente  sem  o  risco  de  compressão  do  cordão  umbilical,  o  que  aumenta  o
risco de morte fetal e hipoxia intraparto.

Conduta terapêutica
A gestante com oligo­hidrâmnio pode ser tratada em regime ambulatorial com ultrassonografias seriadas e vigilância fetal
por  meio  de  cardiotocografia  basal  e  perfis  biofísicos.  Enquanto  os  testes  frequentes  detectam  bem­estar  fetal,  não  é
necessário  intervenção.  Se  o  bem­estar  fetal  for  comprometido,  no  entanto,  é  previsto  o  parto,  juntamente  com  uma
amnioinfusão  (infusão  transvaginal  de  líquido  cristaloide  para  compensar  a  perda  de  líquido  amniótico).  O  líquido  é
introduzido  no  útero  por  meio  de  um  cateter  de  pressão  intrauterina.  A  infusão  é  administrada  de  modo  controlado  para
evitar a hiperdistensão do útero. Acredita­se que a amnioinfusão melhore os padrões anormais de frequência cardíaca fetal,
diminua a realização de cesarianas e, possivelmente, reduza o risco de síndrome de aspiração meconial neonatal; contudo,
mais estudos precisam ser feitos para confirmar isso (Carter & Boyd, 2015).

Avaliação de enfermagem
Reveja a história materna à procura de fatores associados ao oligo­hidrâmnio, incluindo:

• Insuficiência uteroplacentária
• Ruptura prematura de membranas fetais (RPMF) antes do início do trabalho de parto
• Hipertensão arterial gestacional
• Diabetes materno
• Restrição do crescimento intrauterino
• Gestação pós­termo
• Agenesia renal fetal
• Rins policísticos
• Obstrução do sistema urinário.

Avalie a paciente quanto a queixas de perda de líquido pela vagina. Essa perda ocorre em caso de ruptura do âmnio. A
perda  de  líquido  em  conjunto  com  um  útero  que  é  pequeno  para  a  idade  gestacional  também  sugere  oligo­hidrâmnio.
Infelizmente,  a  gestante  pode  não  apresentar  nenhum  sintoma.  Geralmente,  o  volume  reduzido  de  líquido  amniótico  é
identificado na ultrassonografia.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  com  oligo­hidrâmnio  envolve  o  monitoramento  contínuo  do  bem­estar  fetal
durante  a  cardiotocografia  basal  ou  durante  o  trabalho  de  parto  e  o  parto,  identificando  padrões  de  categorias  II  e  III  no
monitoramento fetal. Desacelerações variáveis indicando a compressão do cordão umbilical são comuns. Mudar a gestante
de  posição  pode  ser  terapêutico,  modificando  esse  padrão  de  frequência  cardíaca  fetal.  Após  o  parto,  avalie  o  recém­
nascido à procura de sinais de pós­maturidade, anomalias congênitas e dificuldade respiratória.
Ajude na amnioinfusão, conforme necessário, e continue avaliando os sinais vitais e o estado de contração da gestante
e  a  frequência  cardíaca  fetal  durante  o  procedimento.  Forneça  medidas  de  conforto,  como  trocar  as  roupas  de  cama  e  as
roupas da gestante com frequência por causa da perda constante de líquido pela vagina. Também preste cuidados perineais
frequentes durante a infusão.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA
A gestação múltipla é  definida  como  uma  gestação  com  dois  ou  mais  fetos.  Inclui  gêmeos,  trigêmeos  e  múltiplos  de
ordem  superior,  como  quadrigêmeos.  Nas  últimas  duas  décadas,  o  número  de  gestações  múltiplas  nos  EUA  saltou
dramaticamente  por  causa  do  uso  disseminado  de  medicamentos  para  promover  a  fertilidade,  de  mulheres  mais  velhas
tendo filhos e do desenvolvimento das tecnologias de reprodução assistida para tratamento da infertilidade. Cerca de um
terço dos nascidos vivos por tecnologias de reprodução assistida resultam de gestações de mais de uma criança; os gêmeos
representam 85% dessas crianças de gestação múltipla (De Sutter, 2015).
Nos EUA, a prevalência geral de gêmeos é de cerca de 12 em 1.000, e dois terços são dizigóticos (derivados de dois
óvulos  separados  [March  of  Dimes,  2015f]).  O  aumento  crescente  de  gestações  múltiplas  é  preocupante,  porque  isso
implica  alto  risco  de  trabalho  de  parto  prematuro,  poli­hidrâmnio,  hiperêmese  gravídica,  anemia,  pré­eclâmpsia  e
hemorragia  pré­natal  Os  riscos  ou  as  complicações  ao  recém­nascido/feto  incluem  prematuridade,  síndrome  de  angústia
respiratória, asfixia ao nascer/depressão perinatal, anomalias congênitas (defeitos no SNC, no sistema cardiovascular e no
sistema digestório), síndrome de transfusão fetofetal (transfusão de sangue de um dos gêmeos [ou seja, do doador] para o
outro [i. e., o receptor]), restrição de crescimento intrauterino (RCIU) e gêmeos xifópagos (Martin, Fanaroff, & Walsh,
2014).

FIGURA 19.6 Gestação múltipla de gêmeos. A. Gêmeos  dizigóticos,  em  que  cada  feto  tem  sua  própria  placenta,
âmnio e cório. B. Gêmeos monozigóticos, em que os fetos compartilham uma placenta, dois âmnios e um cório.

Os dois tipos de gêmeos são o monozigótico e o dizigótico (Figura 19.6). Os gêmeos monozigóticos se desenvolvem
quando  um  único  óvulo  fertilizado  se  divide  durante  as  duas  primeiras  semanas  após  a  concepção.  Os  gêmeos
monozigóticos  também  são  chamados  de  gêmeos  idênticos.  Dois  espermatozoides  que  fertilizam  dois  óvulos  produzem
gêmeos dizigóticos, que são chamados gêmeos fraternos. Nos gêmeos dizigóticos, formam­se âmnios, córios e placentas
separadas. Os trigêmeos podem ser monozigóticos, dizigóticos ou trizigóticos.

Conduta terapêutica
Quando  é  confirmada  uma  gestação  múltipla,  a  gestante  é  acompanhada  com  ultrassonografias  seriadas  para  avaliar  os
padrões de crescimento e desenvolvimento fetal. Prescrevem­se perfis biofísicos, juntamente com cardiotocografia basal,
para  determinar  o  bem­estar  fetal.  Muitas  mulheres  são  internadas  no  final  da  gestação  para  evitar  o  trabalho  de  parto
prematuro e para serem monitoradas cuidadosamente. Durante o período intraparto, a paciente é acompanhada atentamente,
com  uma  equipe  de  cuidado  perinatal  disponível  para  ajudar  após  o  parto.  Frequentemente  faz­se  necessário  o  parto
cirúrgico, em razão da má apresentação fetal.

Avaliação de enfermagem
Realize  a  anamnese  e  o  exame  físico.  Esteja  alerta  para  as  queixas  de  náuseas  e  vômitos  graves  e  fadiga.  Examine  o
abdome da gestante e a altura do fundo do útero. Normalmente, na gestação múltipla, o útero é maior do que o esperado
pela data prevista para o parto. Os exames laboratoriais podem revelar anemia. Prepare a gestante para a ultrassonografia,
que geralmente confirma o diagnóstico de uma gestação múltipla.
Conduta de enfermagem
Durante o período pré­natal, forneça orientações e apoio nutricional à gestante, períodos maiores de descanso e observação
atenta  por  complicações  da  gestação,  como  anemia,  ganho  de  peso  excessivo,  proteinúria,  edema,  sangramento  vaginal  e
hipertensão.  Instrua  a  gestante  a  estar  alerta  e  a  relatar  imediatamente  quaisquer  sinais  e  sintomas  de  trabalho  de  parto
prematuro: contrações, cólicas uterinas, dor lombar, aumento da secreção vaginal, perda de tampão mucoso, dor e pressão
pélvica.
Com o início do trabalho de parto, prepare­se para monitorar os batimentos cardíacos fetais continuamente. Prepare a
gestante para uma ultrassonografia para avaliar a apresentação de cada feto a fim de determinar a melhor abordagem para o
parto.  Certifique­se  de  que  funcionários  de  enfermagem  extra  e  uma  equipe  perinatal  estejam  disponíveis  para  quaisquer
complicações no parto ou com o recém­nascido.
Depois que os neonatos nascerem, monitore atentamente a gestante quanto à ocorrência de hemorragia, avaliando com
frequência a involução uterina. Palpe o fundo do útero e monitore o volume e as características dos lóquios.
Ao  longo  de  toda  a  gestação,  do  parto  e  da  internação,  informe  e  apoie  a  mulher  e  sua  família.  Incentive­os  a  fazer
perguntas e verbalizar todos os seus medos e preocupações.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETAIS
A ruptura prematura de membranas fetais (RPMF) é a ruptura da bolsa de águas (âmnio) antes do início do trabalho
de parto verdadeiro. Existem inúmeras condições e complicações associadas, como infecção, prolapso de cordão umbilical,
descolamento  prematuro  de  placenta  e  parto  pré­termo.  Os  fatores  de  alto  risco  associados  à  RPMF  incluem  baixo  nível
socioeconômico,  gestação  múltipla,  baixo  índice  de  massa  corporal,  tabagismo,  história  pregressa  de  trabalho  de  parto
prematuro,  placenta  prévia,  descolamento  prematuro  de  placenta,  infecção  urinária,  sangramento  vaginal  em  qualquer
momento da gestação, cerclagem e amniocentese (Jazayeri, 2015).
Se  prolongada  (superior  a  24  horas),  o  risco  de  infecção  na  gestante  (corioamnionite,  endometrite,  sepse  e  infecções
neonatais)  aumenta  e  continua  se  elevando  conforme  maior  é  o  tempo  de  ruptura.  O  intervalo  de  tempo  da  ruptura  de
membranas ao aparecimento de contrações regulares é denominado período de latência.
As gestantes com ruptura prematura das membranas fetais apresentam perda de líquido, secreção vaginal, hemorragia
vaginal  e  pressão  pélvica,  mas  não  têm  contrações.  A  RPMF  é  diagnosticada  por  exame  do  colo  do  útero  e  da  cavidade
vaginal  com  espéculo  vaginal.  O  acúmulo  de  líquido  na  vagina  ou  o  extravasamento  de  líquido  pelo  colo  do  útero,  a
cristalização  do  líquido  seco  sob  exame  microscópico  e  a  alcalinidade  do  líquido,  conforme  determinado  por  tira  de
nitrazina (indicador de pH), confirmam o diagnóstico.
A  terminologia  da  RPMF  pode  causar  confusão.  A  ruptura  prematura  das  membranas  fetais  consiste  na  ruptura  das
membranas antes do início do trabalho de parto, e essa expressão é usada de modo adequado quando se refere à gestante
que está além de 37 semanas de gestação, apresentou ruptura espontânea das membranas e não está em trabalho de parto.
Um  termo  relacionado  inclui ruptura  prematura  pré­termo  de  membranas  fetais (RPPMF),  que  é  definida  como  a
ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto em uma mulher com idade gestacional inferior a 37 semanas.
Os  riscos  perinatais  associados  à  RPPMF  podem  decorrer  da  imaturidade,  incluindo  síndrome  de  angústia  respiratória,
hemorragia  intraventricular,  persistência  do  canal  arterial  e  enterocolite  necrosante.  A  prematuridade  é  responsável  por
85%  da  morbidade  e  da  mortalidade  neonatais.  A  RPPMF  está  associada  a  30  a  40%  dos  partos  pré­termo  e  é  sua
principal  causa  identificável.  A  RPPMF  complica  3%  de  todas  as  gestações  e  ocorre  em  cerca  de  150.000  gestações  por
ano nos EUA (Jazayeri, 2015).
A causa exata da RPMF não é conhecida, mas pode estar associada a sangramento vaginal, descolamento prematuro de
placenta,  invasão  microbiana  da  cavidade  amniótica  e  implantação  defeituosa  da  placenta.  Em  muitos  casos,  a  RPMF
ocorre espontaneamente. Evidências crescentes associam anormalidades na flora vaginal durante a gestação ao trabalho de
parto e ao parto prétermo, com potencial sequela neonatal por causa da prematuridade e da evolução perinatal insatisfatória
(Gilbert, 2014). Um estudo recente descobriu que as gestantes com RPPMF prévia apresentam maior risco de recorrência
e que um curto intervalo entre as gestações está associado à elevação do risco (Gibbins et al., 2014).
Conduta terapêutica
O tratamento da RPMF depende tipicamente da idade gestacional. Sob nenhuma circunstância faz­se um exame de toque
digital do colo do útero não estéril até que a gestante entre em trabalho de parto ativo, a fim de minimizar a exposição a
infecções. Se os pulmões do feto estiverem maduros, inicia­se a indução do parto. A RPMF isolada não é um indicador
para o parto cirúrgico. Se os pulmões do feto estiverem imaturos, segue­se conduta expectante com hidratação adequada,
redução  na  atividade  física,  repouso  pélvico  e  observação  atenta  à  procura  de  uma  possível  infecção,  como  por
monitoramento  frequente  dos  sinais  vitais  e  dos  resultados  dos  exames  laboratoriais  (p.  ex.,  contagem  de  leucócitos).
Podemse administrar corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se os pulmões estiverem imaturos, embora
essa abordagem permaneça controversa. Estudos recentes têm mostrado benefícios claros da administração de antibióticos
para diminuir a morbidade neonatal associada à RPPMF (Mattson & Smith, 2016).

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem centra­se na realização de anamnese completa e de exame físico para determinar as condições
materna e fetal. Análise acurada da idade gestacional e conhecimento dos riscos maternos, fetais e neonatais são essenciais
para  avaliação,  aconselhamento  e  tratamento  adequado  das  gestantes  com  RPMF  e  RPPMF.  O  enfermeiro  precisa  estar
ciente de que o risco de infecção aumenta com a duração da RPPMF.

Anamnese e exame físico
Reveja a anamnese materna à procura de fatores de risco, como infecção, aumento do tamanho do útero (poli­hidrâmnio,
macrossomia,  gestação  múltipla),  anomalias  uterinas  e  fetais,  baixa  condição  socioeconômica,  doenças/infecções
sexualmente  transmissíveis,  insuficiência  do  colo  do  útero,  sangramento  vaginal  e  tabagismo  durante  a  gestação.
Questione sobre qualquer episódio prévio ou sintomas atuais de infecção urinária (polaciúria, urgência urinária, disúria ou
dor nos flancos) ou infecção pélvica ou vaginal (dor ou secreção vaginal).
Pesquise  sinais  e  sintomas  de  trabalho  de  parto,  como  cólicas,  pressão  pélvica  ou  dor  nas  costas.  Avalie  também  os
sinais vitais, observando por quaisquer sinais indicativos de infecção, como febre e contagem de leucócitos elevada (mais
de 18.000/mm3) (Nagtalon­Ramos, 2014).
Institua  o  monitoramento  eletrônico  contínuo  da  frequência  cardíaca  fetal  para  avaliar  o  bem­estar  fetal.  Realize  um
exame  de  toque  vaginal  para  verificar  o  estado  do  colo  do  útero  na  RPMF.  Em  caso  de  RPPMF,  faz­se  um  exame
especular  (em  que  o  examinador  inspeciona  o  colo  do  útero,  mas  não  o  palpa)  em  vez  de  um  exame  de  toque  vaginal,
porque pode diminuir o período de latência (período de tempo da ruptura de membranas até o parto) e aumentar a taxa de
morbidade neonatal (Cunningham et al., 2014).
Observe  as  características  do  líquido  amniótico.  Determine  qualquer  evidência  de  mecônio  ou  odor  fétido.  Quando
existe mecônio no líquido amniótico, isso tipicamente indica sofrimento fetal relacionado com hipoxia. O mecônio tinge o
líquido de amarelo a castanho­esverdeado, dependendo da quantidade presente. Líquido amniótico com odor fétido indica
infecção.  Observe  também  o  volume  de  líquido.  A  diminuição  do  volume  de  líquido  amniótico  reduz  o  efeito  de
amortecimento,  tornando  a  compressão  do  cordão  umbilical  uma  possibilidade.  Algumas  pesquisas  mostram  que  a
restauração  do  volume  de  líquido  amniótico  perdido  ajuda  a  reduzir  o  risco  de  infecção  e  a  diminuir  a  compressão  do
cordão umbilical. Consulte o boxe Prática baseada em evidências 19.1. As principais avaliações estão resumidas no Boxe
19.3.

Exames laboratoriais e complementares
Para  diagnosticar  RPMF  ou  RPPMF,  podem  ser  utilizados  diversos  procedimentos:  o  teste  de  nitrazina,  o  teste  de
cristalização  ou  a  ultrassonografia.  Após  a  inserção  de  um  espéculo  estéril,  obtém­se  uma  amostra  de  líquido  na  área
vaginal. No teste de nitrazina (tornassol), testa­se o pH do líquido; o líquido amniótico é mais básico (pH de 7,0) do que
as  secreções  vaginais  normais  (pH  de  4,5).  A  tira  de  nitrazina  fica  azul  quando  existe  líquido  amniótico.  No  entanto,
podem ocorrer resultados falso­positivos se também houver sangue, urina, sêmen ou produtos químicos antissépticos, que
aumentam o pH.
 Para o teste de cristalização, coloca­se uma amostra de líquido vaginal em uma lâmina que será visualizada diretamente
sob  microscopia.  O  líquido  amniótico  desenvolverá  um  padrão  semelhante  a  uma  samambaia  quando  seco,  por  causa  da
cristalização  do  cloreto  de  sódio.  Se  os  dois  testes  forem  inconclusivos,  também  pode  ser  feita  uma  ultrassonografia
transvaginal para determinar se as membranas se romperam, demonstrando o decréscimo do volume de líquido amniótico
(oligo­hidrâmnio) no útero (Jazayeri, 2015).
Outros exames laboratoriais e complementares que podem ser solicitados incluem:

• Exame de urina e cultura de urina para pesquisa de infecção urinária ou bacteriúria assintomática
• Exame ou cultura do colo do útero à procura de infecção por clamídia ou gonorreia
• Cultura vaginal à procura de vaginose bacteriana e tricomoníase
• Cultura do introito vaginal/retal à procura de estreptococos do grupo B.

Prática baseada em evidências 19.1

Baixas doses de ácido acetilsalicílico para prevenção de pré­eclâmpsia e suas complicações:
metanálise.

ESTUDO
A  pré­eclâmpsia  é  uma  causa  importante  de  morbidade  e  mortalidade  perinatais  em  todo  o  planeta.  A
etiologia  da  pré­eclâmpsia  ainda  não  foi  elucidada,  contudo,  acredita­se  que  a  pré­eclâmpsia  ocorra  por
causa  da  invasão  trofoblástica  anormal  dos  vasos  uterinos  ou  da  ativação  e  da  disfunção  das  células
endoteliais.  Acredita­se  que  as  baixas  doses  de  ácido  acetilsalicílico  (AAS)  evitam  a  pré­eclâmpsia  em
gestações  de  baixo  risco,  contudo,  não  são  universalmente  usadas  por  causa  de  preocupações  com  a
segurança.  Tanto  a  Organização  Mundial  da  Saúde  (OMS)  como  a  US  Preventive  Services  Task  Force
(USPSTF)  preconizam  a  prescrição  de  doses  baixas  de  ácido  acetilsalicílico  (AAS)  para  mulheres  que
correm  risco  elevado  de  apresentar  pré­eclâmpsia.  Uma  revisão  sistemática  e  uma  metanálise  foram
analisadas usando 29 estudos envolvendo 21.403 mulheres.

Achados
A  metanálise  mostrou  que  as  baixas  doses  de  ácido  acetilsalicílico  (AAS)  reduziram  significativamente  a
incidência  de  pré­eclâmpsia.  O  risco  de  pré­eclâmpsia  foi  reduzido  quando  as  baixas  doses  de  ácido
acetilsalicílico  (AAS)  foram  iniciadas  antes  da  16a semana  de  gestação.  A  prescrição  profilática  de  baixas
doses de ácido acetilsalicílico (AAS), sobretudo se iniciada antes da 16a semana de gestação, é efetiva na
prevenção de pré­eclâmpsia, parto pré­termo e restrição do crescimento fetal em gestações de alto risco.

Implicações para a enfermagem
Com  base  nos  resultados  do  estudo,  os  profissionais  de  enfermagem  podem  se  envolver  nas  avaliações
pré­natais da mãe de alto risco de modo a identificar esse risco precocemente e possibilitar a prescrição de
doses  baixas  de  ácido  acetilsalicílico,  se  isso  for  considerado  apropriado  pelo  médico  responsável.  O
profissional  de  enfermagem  pode  oferecer  orientações  e  explicações  racionais  para  a  utilização  e  a
cronologia  dessa  terapia  para  os  pacientes.  Duas  importantes  organizações  de  saúde  recomendam  essa
abordagem  terapêutica  para  evitar  pré­eclâmpsia;  portanto,  os  profissionais  de  enfermagem  podem
considerar  essa  intervenção  baseada  em  evidências  para  promover  desfechos  melhores  para  as  mães  e
seus filhos.

Adaptado de Xu, T. T., Zhou, F., Deng, C. Y., Huang, G. Q., Li, J. K., & Wang, X. D. (2015). Low­dose
aspirin for preventing preeclampsia and its complications: A meta­analysis. The Journal of Clinical
Hypertension. 17(7), 567–573.

BOXE 19.3
 AVALIAÇÕES ESSENCIAIS NA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETAIS (RPMF)
Para a gestante com RPMF, as seguintes avaliações são essenciais:
• Por meio da anamnese, determinar a data, o horário e a duração da ruptura de membranas fetais
• Averiguar a idade gestacional do feto com base na data da última menstruação, na altura do fundo do
útero e na idade gestacional determinada pela ultrassonografia
• Questionar a gestante sobre um possível episódio de infecção urinária ou infecção vaginal recente que
possa ter contribuído para a RPMF
• Pesquisar sinais e sintomas associados ao trabalho de parto, como dor lombar ou pressão pélvica
• Ajudar ou realizar exames complementares para confirmar o extravasamento de líquido amniótico, como
o teste de nitrazina, a “cristalização” na lâmina e a ultrassonografia. A contaminação da tira de nitrazina
com lubrificante ou volume insuficiente de líquido tornará o exame não confiável
• Avaliar continuamente se há sinais de infecção, incluindo:
• Elevação da temperatura e da frequência cardíaca maternas
• Abdome/útero doloroso à palpação
• Taquicardia fetal acima de 160 bpm
• Elevação na contagem de leucócitos e proteína C reativa
• Líquido amniótico turvo e odor fétido

Adaptado de Nagtalon­Ramos, J. (2014). Maternal­newborn nursing care: Best evidence­based
practices. Philadelphia, PA: F. A. Davis Company; Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong,
C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. (2014). Williams’ obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw­Hill
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Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  com  RPMF  ou  RPPMF  tem  como  foco  a  prevenção  de  infecções  e  a
identificação de contrações uterinas. O risco de infecção é grande por causa da ruptura da membrana de líquido amniótico
e sua proximidade com as bactérias vaginais. Portanto, monitore os sinais vitais maternos atentamente. Esteja atento para
uma elevação na temperatura ou na frequência cardíaca, o que poderia indicar uma infecção. Monitore também a frequência
cardíaca  fetal  continuamente,  relatando  qualquer  taquicardia  fetal  (o  que  poderia  indicar  infecção  materna)  ou
desacelerações  va  riáveis  (sugerindo  compressão  do  cordão  umbilical).  Se  houver  desacelerações  variáveis,  antecipe  a
realização de uma amnioinfusão com base na política da instituição. Avalie os resultados dos exames laboratoriais, como o
hemograma completo. Uma elevação na contagem de leucócitos sugere infecção. Administre antibióticos, se prescritos.
Incentive a gestante e seu parceiro a verbalizarem seus sentimentos e preocupações. Oriente­os em relação à finalidade
das  membranas  protetoras  e  implicações  da  ruptura  precoce.  Mantenha­os  informados  a  respeito  das  intervenções
previstas, incluindo as possíveis complicações e tratamentos necessários. Conforme apropriado, prepare a gestante para a
indução ou aceleração do trabalho de parto, se ela estiver próximo do termo.
Se o trabalho de parto não for iniciado em 48 horas, a gestante com RPPMF pode receber alta para casa com conduta
expectante, que pode incluir:

• Antibióticos se as culturas cervicovaginais forem positivas
• Restrições das atividades
• Orientações  em  relação  aos  sinais  e  sintomas  de  infecção  e  quando  ligar  em  caso  de  problemas  ou  preocupações
(Diretrizes de ensino 19.3)
• Avaliação frequente do bem­estar fetal
• Ultrassonografia a cada 3 a 4 semanas para avaliar os níveis de líquido amniótico
• Possível tratamento com corticosteroides, dependendo da idade gestacional
• Contagem diária dos movimentos fetais para avaliar o bem­estar fetal.
 Diretrizes de ensino 19.3
Orientações à gestante com RPPMF

• Monitorar a atividade do seu feto por meio da contagem dos movimentos fetais diários
• Verificar a temperatura diariamente e relatar quaisquer elevações ao obstetra
• Prestar atenção aos sinais relacionados com o início de trabalho de parto. Relatar qualquer pressão no
abdome ou contrações
• Não tocar nem manipular as mamas, o que poderia estimular o trabalho de parto
• Não  inserir  nada  na  vagina  ou  na  área  vaginal  –  como  tampões  vaginais;  evitar  relações  sexuais
vaginais
• Não nadar em piscinas ou no mar nem se sentar em banheiras de hidromassagem ou ofurôs
• Para  atender  às  necessidades  diárias  de  higiene,  tomar  banho  de  chuveiro;  não  ficar  sentada  em
banheiras
• Seguir quaisquer restrições específicas às atividades físicas, conforme recomendado
• Lavar bem as mãos após defecar e certificar­se de sempre se limpar da frente para trás
• Manter a área perineal limpa e seca
• Ingerir os antibióticos conforme prescrito pelo médico
• Ligar  para  o  obstetra  em  caso  de  mudanças  na  sua  condição,  incluindo  febre,  aumento  da
sensibilidade uterina, sensação de “coração disparado” e secreção vaginal de odor fétido

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

A identificação dos fatores de risco precocemente e ao longo da gestação é importante para garantir
o melhor desfecho a todas as gestações. A avaliação dos riscos deve começar na primeira consulta
prénatal e continuar nas consultas subsequentes
As  três  causas  mais  comuns  de  hemorragia  no  início  da  gestação  (primeira  metade  de  gestação)
são o aborto espontâneo, a gravidez ectópica e a DTG
A  gravidez  ectópica  ocorre  em  cerca  de  1  em  50  gestações  e  sua  incidência  aumentou
drasticamente durante as últimas décadas
A  gravidez  molar  resulta  em  aborto  e  possibilidade  de  desenvolvimento  de  coriocarcinoma,  uma
doença maligna crônica do tecido trofoblástico
O quadro clínico clássico de placenta prévia consiste em sangramento vaginal indolor vermelho­vivo
que ocorre durante o terceiro trimestre da gestação
O tratamento do descolamento prematuro de placenta visa avaliar, controlar e restaurar o volume de
sangue  perdido;  proporcionar  um  desfecho  positivo  para  a  mãe  e  para  o  recém­nascido;  e  evitar
distúrbios de coagulação

A coagulação intravascular disseminada pode ser descrita, de modo simplificado, como a perda do
equilíbrio entre a atividade de formação de coágulos pela trombina e a atividade de lise de coágulos
pela plasmina
A  hiperêmese  gravídica  é  uma  complicação  da  gestação  caracterizada  por  náuseas  e  vômitos
incontroláveis e persistentes antes da 20a semana de gestação
A  hipertensão  gestacional  é  a  principal  causa  de  morte  materna  nos  EUA  e  a  complicação  mais
frequentemente relatada durante a gestação
 HELLP é um acrônimo para hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia
A  incompatibilidade  Rh  é  uma  condição  que  se  desenvolve  quando  uma  mulher  com  sangue  Rh­
negativo  é  exposta  a  células  sanguíneas  fetais  Rh­positivas  e,  subsequentemente,  desenvolve
títulos de anticorpos anti­Rh circulantes
O poli­hidrâmnio ocorre em cerca de 3 a 4% de todas as gestações e está associado a anomalias no
desenvolvimento fetal

Os  cuidados  de  enfermagem  relacionados  com  a  gestante  com  oligo­hidrâmnio  envolvem  o
monitoramento contínuo do bem­estar fetal durante a cardiotocografia basal ou durante o trabalho
de parto e o parto, pela identificação de padrões de categoria II e III no monitor fetal
O  aumento  crescente  de  gestações  múltiplas  é  preocupante,  porque  isso  implica  alto  risco  de
trabalho  de  parto  prematuro,  poli­hidrâmnio,  hiperêmese  gravídica,  anemia,  pré­eclâmpsia  e
hemorragia pré­natal
Os cuidados de enfermagem relacionados com a RPMF centram­se na prevenção de infecções e na
identificação de contrações de trabalho de parto prematuro
Quando a RPPMF ocorre, o monitoramento dos sinais vitais maternos à procura de mudanças e da
frequência cardíaca fetal é essencial para aumentar as chances de um bom desfecho
É essencial que os enfermeiros orientem todas as gestantes sobre como detectar os primeiros sinais
de RPMF e que ação é necessária se isso acontecer

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Qual  das  seguintes  mulheres  deve  receber  uma  injeção  de  imunoglobulina  anti­Rh  no  período  pós­
parto?
a. Puérpera Rh­negativa não sensibilizada com recémnascido Rh­negativo
b. Puérpera Rh­negativa não sensibilizada com recém­nascido Rh­positivo
c. Puérpera Rh­negativa sensibilizada com recémnascido Rh­positivo
d. Puérpera Rh­negativa sensibilizada com um recémnascido Rh­negativo

2. Uma  gestante  está  com  suspeita  de  descolamento  prematuro  de  placenta.  Qual  das  seguintes
ocorrências o enfermeiro espera encontrar, visto que é manifestação clássica?
a. Sangramento vermelho­vivo indolor
b. Dor abdominal em caráter de facada
c. Náuseas e vômitos
d. Hipertensão arterial e cefaleia

3. Administra­se  RhoGAM®  às  mulheres  Rh­negativas  para  prevenir  a  sensibilização  materna.  Além  da
gestação,  as  mulheres  Rh­negativas  também  recebem  esse  medicamento  após  qual  das  seguintes
situações?
a. Aborto terapêutico ou espontâneo
b. Traumatismo craniano por acidente automobilístico
c. Transfusão de sangue após uma hemorragia
d. Fracasso de procedimento de inseminação artificial

4. Depois  de  orientar  uma  gestante  sobre  a  hiperêmese  gravídica  e  como  ela  difere  das  náuseas  e
vômitos  típicos  da  gestação,  que  declaração  da  gestante  indica  que  as  orientações  foram  bem­
sucedidas?
a. “Posso esperar que as náuseas durem até o segundo trimestre de gestação.”
b. “Devo beber líquidos durante as refeições, em vez de entre elas.”
c. “Preciso evitar odores, perfumes ou sabores fortes.”
d. “Devo ficar deitada por aproximadamente 2 horas depois de me alimentar.”

5. Uma gestante com idade gestacional de aproximadamente 12 semanas chega ao pronto­socorro depois
de ligar para o consultório de seu médico e relatar sangramento vaginal moderado. A avaliação revela
dilatação do colo do útero e cólicas abdominais moderadamente intensas. Ela relata a eliminação de um
pouco  de  tecido  com  o  sangramento.  O  enfermeiro  interpreta  esses  achados  para  sugerir  qual  das
seguintes possibilidades?
a. Ameaça de aborto
b. Aborto inevitável
c. Aborto incompleto
d. Aborto retido

6. Enquanto administra sulfato de magnésio em uma paciente com pré­eclâmpsia, o enfermeiro explica o
motivo para a gestante:
a. Reduzir os níveis de pressão arterial
b. Acelerar o progresso do trabalho de parto
c. Evitar a ocorrência de crises convulsivas
d. Reduzir os níveis sanguíneos de glicose
7. Uma mulher recebeu alta hospitalar após receber tratamento para mola hidatiforme (gravidez molar). O
enfermeiro incluiria qual das seguintes opções em sua orientação para a alta?
a. Não engravidar por pelo menos 1 ano; uso de contraceptivos para evitar gravidez
b. Aferir a pressão arterial da paciente semanalmente no ambulatório
c. Imunoglobulina anti­Rh tem de ser administrada no mês seguinte no ambulatório
d. Uma amniocentese consegue detectar uma recorrência desse distúrbio no futuro

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma  primigesta  de  16  anos  de  idade  chega  à  maternidade  queixando­se  de  náuseas  e  vômitos
contínuos  nos  últimos  3  dias.  Ela  afirma  que  está  com  aproximadamente  15  semanas  de  gestação  e
não tem conseguido reter alimento algum ou tomar quaisquer líquidos sem vomitar nos últimos 3 dias.
Relata que se sente tonta e fraca. Ao exame, Suzanne parece pálida e ansiosa. Suas mucosas estão
secas, o turgor da pele é ruim e seus lábios estão ressecados e rachados.
a. Qual é a sua impressão em relação a essa condição?
b. Quais fatores de risco Suzanne apresenta?
c. Qual intervenção é apropriada para essa mulher?

2. Uma  primigesta  obesa  afro­americana,  de  39  anos  de  idade,  é  diagnosticada  com  hipertensão
gestacional.  Sua  anamnese  revela  que  sua  irmã  desenvolveu  pré­eclâmpsia  durante  a  gestação.  Ao
descrever sua dieta para o enfermeiro, a paciente menciona que ela tende a ingerir muito fast food.
a. Quais fatores de risco essa paciente apresenta que aumentam o risco de hipertensão gestacional?
b. Ao  avaliar  essa  paciente,  que  achados  da  avaliação  levariam  o  enfermeiro  a  suspeitar  que  ela
desenvolveu pré­eclâmpsia grave?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Pergunte a um enfermeiro da saúde da comunidade como as gestantes são orientadas em relação aos
sinais e sintomas de hipertensão gestacional (incluindo pré­eclâmpsia e eclâmpsia) e quão efetivos têm
sido os esforços para reduzir sua incidência na área.

2. Encontre uma página web voltada a ajudar pais que sofreram um aborto espontâneo. Qual é o número
de pessoas que o acessam? As informações estão atualizadas?

3. Uma gestação em que o blastocisto se implanta fora do útero é uma gravidez ____________________.

4. A  complicação  mais  grave  da  mola  hidatiforme  é  o  subsequente  desenvolvimento  de

____________________.

5. Discuta  diversas  atividades  em  que  a  mulher  com  gestação  múltipla  pode  se  envolver  para  ajudar  a
passar  o  tempo  quando  ela  receber  a  recomendação  de  ficar  em  repouso  no  leito  em  casa  por  2
meses.

ESTUDO DE CASO
Uma  mulher  de  21  anos  de  idade  procurou  o  posto  de  saúde  e  sua  queixa  principal  consistia  em
sangramento  vaginal  intermitente,  cólicas  abdominais  e  náuseas.  Ela  relatou  que  a  última  menstruação
ocorreu  há  8  semanas  e  ela  fez  uso  de  um  teste  para  gravidez  que  foi  positivo.  Ela  não  usava
medicamentos  e  não  tinha  alergias  conhecidas.  Ela  admitia  que  fumava  10  cigarros  ao  dia,  mas  estava
tentando parar de fumar.

AVALIAÇÃO
O enfermeiro começou a fazer a anamnese que revelou que a paciente fazia uso de contraceptivos orais até
aproximadamente  3  meses  atrás  quando  o  plano  de  saúde  deixou  de  pagar  pelos  contraceptivos.  Ela
também informou que foi submetida a dilatação e curetagem por causa de sangramento uterino disfuncional
há aproximadamente 1 ano porque ela não respondeu à medicação. Sua história sexual revelou que ela já
teve cinco parceiros sexuais e o uso de preservativos foi inconstante com esses parceiros. Os testes para
infecção por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia foram  positivos  e  ela  foi  tratada  para  essas  infecções  há
aproximadamente 6 meses. Quando os testes foram repetidos, foram negativos. Os sinais vitais da paciente
estavam  dentro  dos  limites  da  normalidade  e  não  havia  alterações  dignas  de  nota  no  restante  do  exame
físico dela.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 19 | Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Complicações
Relacionadas com a Gestação

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é A. O sulfato de magnésio é um depressor do sistema nervoso central que interfere na captação de
cálcio  pelas  células  do  miométrio,  reduzindo  assim  a  capacidade  do  músculo  de  se  contrair.  O  sulfato  de  magnésio
não  é  usado  como  suplementação  durante  a  gestação,  porque  a  maioria  das  gestantes  não  tem  deficiência  desse
mineral. O sulfato de magnésio não seria efetivo contra a constipação intestinal em gestantes. O sulfato de magnésio
não  estimula  o  tônus  musculoesquelético  a  fim  de  exacerbar  as  contrações  de  trabalho  de  parto;  na  verdade,  tem  o
efeito oposto.
2. A  resposta  correta  é  B.  Quando  a  placenta  se  separa  da  parede  uterina,  provoca  irritação  e  sangramento  nas  fibras
musculares,  produzindo  dor.  O  sangramento  indolor  vermelho­vivo  indica  placenta  prévia.  As  náuseas  e  vômitos
seriam  característicos  de  hiperêmese  gravídica.  A  hipertensão  arterial  e  a  cefaleia  estariam  associadas  à  hipertensão
gestacional.
3. A  resposta  correta  é  A.  Toda  vez  que  durante  uma  gestação  houver  a  possibilidade  de  mistura  de  sangue  materno  e
fetal, é necessário administrar RhoGAM® para evitar a sensibilização ou a produção de anticorpos. A lesão na cabeça
resultante de um acidente automobilístico não é uma situação em que haveria mistura de sangue fetal com o materno.
O traumatismo provocaria hemorragia, mas não reação de sensibilização. Transfusão de sangue após uma hemorragia
exigiria tipagem sanguínea e prova cruzada; assim, ela receberia sangue com seu próprio fator Rh, não Rh­positivo.
Como o procedimento de inseminação artificial não foi bem­sucedido, não ocorreu a gravidez e não seria necessário
administrar RhoGAM®.
4. A  resposta  correta  é  C.  A  mulher  deve  evitar  estímulos  nocivos,  como  sabores,  odores  ou  perfumes  fortes  porque
eles podem provocar náuseas e vômitos.
5. A resposta correta é B. Um aborto inevitável é caracterizado por sangramento vaginal em intensidade maior do que
leve, ruptura de membranas, dilatação do colo do útero, cólicas abdominais fortes e possível eliminação de produtos
da concepção. A ameaça de aborto envolve sangramento vaginal leve, sem dilatação do colo do útero nem mudança na
consistência do colo do útero, cólicas abdominais leves, óstio do colo do útero fechado e ausência de eliminação de
tecido  fetal.  Um  aborto  incompleto  envolve  cólicas  abdominais  fortes,  sangramento  vaginal  intenso  e  dilatação  do
colo  do  útero.  Um  aborto  retido  envolve  ausência  de  contrações  e  perda  irregular  de  sangue  em  borra  de  café,  com
possível evolução para aborto inevitável.
6. A resposta correta é C para evitar a progressão da pré­eclâmpsia para eclâmpsia (convulsões). Sulfato de magnésio é
administrado  para  evitar  a  ocorrência  de  convulsões  iniciais  ou  recorrentes,  enquanto  agentes  anti­hipertensivos  são
usados para reduzir a pressão arterial da gestante para níveis seguros. A alternativa A é incorreta porque o sulfato de
magnésio  não  é  um  agente  anti­hipertensivo.  Tipicamente,  hidralazina,  labetalol  ou  nifedipino  é  administrado  para
reduzir  a  pressão  arterial  materna.  A  alternativa  B  é  incorreta  porque  o  sulfato  de  magnésio  não  influencia  a
progressão do trabalho de parto. A alternativa D é incorreta porque não influencia os níveis sanguíneos de glicose.
7. A  resposta  correta  é  A  porque  os  níveis  séricos  de  gonadotropina  coriônica  (hCG)  são  considerados  um  marcador
tumoral específico para doença trofoblástica gestacional persistente. Os níveis de hCG são determinados a intervalos
frequentes  por  até  1  ano.  A  gravidez  mascararia  as  evidências  de  coriocarcinoma  pela  secreção  normal  de  hCG.  A
alternativa B é incorreta porque não existe uma ligação direta entre gravidez molar e hipertensão arterial persistente
após o esvaziamento do útero. A alternativa C é incorreta porque imunoglobulina Rho(D) é administrada em caso de
incompatibilidade  Rh  para  prevenir  a  ocorrência  de  sensibilização  e  não  constitui  tratamento  de  gravidez  molar.  A
alternativa D é incorreta porque amniocentese não diagnostica gravidez molar no futuro.
EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. Qual é a sua impressão em relação a essa condição?
A  partir  do  relato  da  paciente,  parece  que  ela  tem  hiperêmese  gravídica,  visto  que  sua  gestação  está  além  do
período em que o enjoo matinal é esperado (6 a 12 semanas) e seus sinais e sintomas são contínuos.
b. Quais fatores de risco Suzanne apresenta?
Seus fatores de risco incluem a idade jovem e a condição de primigesta.
c. Qual intervenção é apropriada para essa mulher?
• Peça a Suzanne que fale mais a respeito dos padrões alimentares e da ingestão de alimentos prévios
• Pergunte quais medidas ela tem usado em casa para interromper as náuseas e vômitos
• Consulte  o  médico  a  respeito  da  internação  de  Suzanne  para  hidratação  venosa  a  fim  de  corrigir  a
hipovolemia e o desequilíbrio eletrolítico
• Se  forem  necessários  cuidados  domiciliares,  aconselhe­a  a  evitar  a  ingestão  de  alimentos  gordurosos  ou
muito  condimentados  e  a  separar  a  ingestão  de  alimentos  do  consumo  de  líquidos;  instrua­a  a  usar  a
medicação antiemética prescrita e a respeito de possíveis efeitos colaterais; e oriente­a a retornar à clínica
se os sinais e sintomas não desaparecerem dentro de 48 horas.
2.  
a. Quais fatores de risco essa paciente apresenta que aumentam o risco de hipertensão gestacional?
Gloria é uma primigesta com história familiar de pré­eclâmpsia (por parte de sua irmã). Ela também é obesa e
tem  mais  de  35  anos.  O  consumo  de  fast  food  é  muito  provavelmente  inadequado  em  termos  de  conteúdo
nutricional. Além disso, ela é afro­americana.
b. Ao avaliar essa paciente, que achados da avaliação levariam o enfermeiro a suspeitar que ela desenvolveu
pré­eclâmpsia grave?
Na pré­eclâmpsia grave, a pressão arterial é superior a 160/110 mmHg em duas mensurações com pelo menos 6
horas de intervalo, a proteinúria é superior a 500 mg em 24 horas e existe oligúria (eliminação de menos de 500
mℓ de urina em 24 horas). Outros achados da avaliação podem incluir edema pulmonar, distúrbios cerebrais ou
visuais  (alteração  do  nível  de  consciência,  cefaleia,  borramento  visual  e  escotomas),  hiper­reflexia  e  dor
epigástrica  ou  no  quadrante  superior  direito  do  abdome.  Os  achados  laboratoriais  incluem  aumento  do
hematócrito, da creatinina e do ácido úrico, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. Espera­se  que  os  sinais  e  sintomas  sejam  informados  às  mulheres  durante  o  primeiro  trimestre,  e  também  seja
entregue  material  escrito.  Durante  cada  consulta  pré­natal,  as  orientações  devem  ser  reforçadas  para  se  certificar  de
que as mulheres saibam o que fazer se eles ocorrerem.
2. Sites  adequados  podem  incluir  o  da  Febrasgo  (Federação  Brasileira  das  Associações  de  Ginecologia  e
Obstetrícia),  www.febrasgo.org.br,  o  do  Hospital  Samaritano,  http://www.samaritano.org.br,
o  site  http://redemae.com.br/gravidez­de­alto­risco  e  o  do  Ministério  da
Saúde, http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf.
3. ectópica
4. coriocarcinoma
5. As  diversas  atividades  para  a  gestante  em  repouso  prolongado  no  leito  em  casa  poderiam  incluir  assistir  televisão,
ler, consultar sites com  salas  de  bate­papo,  falar  ao  telefone,  jogar  baralho  ou  fazer  artesanato,  receber  visitas  com
frequência e fazer cursos on­line. A gestante também pode usar o tempo para desenvolver listas para administração
da casa enquanto em repouso no leito, ler ou jogar com os outros filhos e expandir seu conhecimento a respeito do
iminente nascimento do membro da família.

ESTUDO DE CASO
1. Com base na apresentação clínica da paciente, qual seria a suspeita do enfermeiro quanto à causa do problema?
2. Quais fatores de risco essa paciente tem e quais poderiam contribuir para seu diagnóstico?
3. Qual investigação diagnóstica o enfermeiro anteciparia para essa paciente?
Resposta: Os  sinais  clínicos  típicos  de  gravidez  ectópica  são  dor  abdominal,  amenorreia  e  sangramento  vaginal  –
essa paciente tem todos os três. Os fatores de risco em sua história são tabagismo, que diminui a peristalse da tuba
ovariana;  cirurgia  pélvica  (dilatação  e  curetagem)  prévia;  história  de  infecção  sexualmente  transmissível,  que  pode
causar fibrose das tubas uterinas; e relações sexuais sem proteção. A investigação diagnóstica provavelmente incluiria
ultrassonografia  transvaginal,  dosagem  do  nível  sérico  de  betagonadotrofina  coriônica  humana  (beta­hCG),
hemograma completo para excluir anemia e infecção, prova cruzada e tipagem sanguínea, caso ela precise ser levada
para o centro cirúrgico para remover uma gestação ectópica.

Plano de cuidados
1. Quais critérios são usados para definir que tipo de tratamento deve ser realizado?
2. Quais opções de tratamento são adequadas para essa paciente e por quê?
3. Qual é o fármaco preferido para tratar clinicamente essa paciente?
4. Quais  cuidados  subsequentes  e  encaminhamentos  comunitários  possíveis  são  necessários  a  essa
paciente? Resposta: Os sinais clínicos apresentados pela paciente, combinados com um teste positivo para gravidez e
nível de beta­hCG de 1.580 mUI/mℓ, são muito sugestivos de trompa ovariana intacta. As opções de tratamento são
clínicas ou cirúrgicas. Com base em sua estabilidade hemodinâmica, no nível baixo de beta­hCG e na integridade da
tuba  ovariana,  essa  paciente  seria  uma  candidata  apropriada  ao  tratamento  clínico.  O  tratamento  clínico  geralmente
consiste em uma dose única de metotrexato com acompanhamento clínico da paciente. Metotrexato é um antagonista
do ácido fólico, que inibe o crescimento das células trofoblásticas em divisão rápida e interrompe a gravidez. Depois
do  tratamento  com  metotrexato,  a  regressão  completa  da  gravidez  ectópica  ocorre  dentro  de  2  a  4  semanas.  Os
cuidados  subsequentes  de  monitoramento  cuidadoso  dos  níveis  séricos  quantitativos  de  beta­hCG  são  essenciais
depois  do  tratamento  com  metotrexato  para  confirmar  que  a  gravidez  foi  interrompida  e  reduzir  o  risco  de  ruptura
tubária.  Também  é  necessário  referenciar  a  paciente  a  uma  clínica  local  de  planejamento  familiar  para  assegurar  o
controle  da  natalidade.  Um  assistente  social  também  deve  ser  envolvido  em  seu  tratamento,  porque  a  paciente  não
dispõe de recursos financeiros.
Questões múltipla escolha

1. Uma gestante procura o ambulatório com queixa de sangramento vaginal. Que achado
durante a avaliação levaria a enfermeira a suspeitar de um aborto inevitável?
A. Hemorragia vaginal leve
B. Óstio do colo do útero fechado
C. Cólicas abdominais fortes
D. Ausência de eliminação de tecido fetal

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2. Uma mulher com aborto incompleto recente está recebendo tratamento com misoprostol. A
enfermeira entende que a justificativa para a administração desse medicamento é:
A. Aliviar cólicas uterinas fortes
B. Suprimir a resposta imune para prevenir a isoimunização
C. Deter a progressão do aborto
D. Certificar­se da eliminação de todos os produtos da concepção

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3. Uma mulher chegou ao pronto­socorro com sinais e sintomas que sugerem gravidez ectópica.
Qual dos seguintes levaria a enfermeira a suspeitar que a tuba uterina se rompeu?
A. Dor referida no ombro
B. Sangramento mínimo via vaginal
C. Náuseas
D. Mamas doloridas à palpação

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4. Uma gestante foi diagnosticada com descolamento prematuro da placenta. Ao analisar o
exame físico dela no prontuário, qual das opções a seguir a enfermeira esperaria encontrar?
A. Sangramento vaginal vermelho­vivo
B. Frequência cardíaca fetal dentro dos limites da normalidade
C. Útero de consistência firme e rígido à palpação
D. Ausência de dor

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5. Determinou­se que uma gestante de alto risco tem hipertensão gestacional. Qual dos
seguintes sinais a enfermeira interpretaria como indicativo de pré­eclâmpsia grave?
A. Pressão arterial de 150/100 mmHg
 B. Borramento visual
C. Edema facial leve
D. Proteinúria de 300 mg em 24 h

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6. Depois de um exame, determinou­se que a cliente tem gravidez ectópica íntegra. Qual dos
seguintes a enfermeira se prepararia para administrar?
A. Ocitocina
B. Prometazina
C. Ondansetrona
D. Metotrexato

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7. Uma gestante está sendo acompanhada atentamente e tratada para pré­eclâmpsia grave com
sulfato de magnésio. Qual achado alertaria a enfermeira para o desenvolvimento de
intoxicação por magnésio nessa cliente?
A. Hiporreflexia
B. Enzimas hepáticas elevadas
C. Convulsões
D. Nível sérico de magnésio de 6,5 mEq/ℓ

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8. A enfermeira reconheceria qual das medidas a seguir como mais eficaz na prevenção da
isoimunização durante a gestação?
A. Tipagem sanguínea da mãe com sangue do tipo A ou B
B. Amniocentese
C. Administração de RhoGAM® às mulheres Rh­negativas
D. Cerclagem

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9. Qual dos seguintes itens a enfermeira incluirá no plano de cuidados para a gestante com
ruptura prematura de membranas se os pulmões do feto estiverem maduros?
A. Redução do nível de atividade física
B. Observação dos sinais de infecção
C. Administração de corticosteroides
D. Indução do trabalho de parto

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10. Existem vários distúrbios neoplásicos agrupados na categoria de doença trofoblástica
gestacional. Qual dos seguintes é um tipo benigno comum?
A. Gravidez ectópica
B. Mola hidatiforme
C. Placenta acreta
D. Hidrâmnio

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11. Uma cliente foi internada com descolamento prematuro da placenta. Qual é a sua
classificação se ela perdeu 1.200 mℓ de sangue, está normotensa e a ultrassonografia indica
separação de aproximadamente 30%?
A. Grau 2
B. Grau 1
C. Grau 3
D. Grau 4

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12. Durante a gestação, o volume de sangue materno aumenta para acomodar o feto em
crescimento, a ponto de os sinais vitais poderem permanecer dentro dos limites normais sem
demonstrar sinais de choque até que a mulher tenha perdido qual percentual de seu volume
de sangue?
A. 30%
B. 50%
C. 40%
D. 20%

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13. A enfermeira reconhece que uma multípara com antecedentes pessoais de cesariana deve ser
monitorada por qual das seguintes opções?
A. Descolamento prematuro da placenta
B. Placenta acreta
C. Pré­eclâmpsia
D. Oligo­hidrâmnio

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14. Uma cliente chegou ao consultório para uma consulta pré­natal na 22a semana de gestação.
Ao exame, observa­se que sua pressão arterial aumentou para 138/90. Não há proteinúria. A
enfermeira reconhece uma das seguintes como a possível causa:
A. Hipertensão gestacional
 B. Hipertensão arterial crônica
C. HELLP
D. Pré­eclâmpsia

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15. A enfermeira reconhece que documentar a pressão arterial precisa é vital para o diagnóstico
de pré­eclâmpsia e eclâmpsia. Para ser diagnóstico de pré­eclâmpsia, qual dos seguintes
deve ocorrer?
A. PA de 140/90 mmHg em três ocasiões com 3 h de intervalo entre elas
B. PA de 140/90 mmHg em duas ocasiões depois da 28a semana de gestação
C. PA de 140/90 mmHg em duas ocasiões com 6 h de intervalo entre elas
D. PA de 140/90 mmHg em três ocasiões depois da 28a semana de gestação

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16. A cliente chega ao consultório e se queixa de edema nos pés e pernas. Durante uma
avaliação, a enfermeira verifica que pode provocar uma depressão na pele de 4 mm, que
desaparece em 10 a 15 segundos. Qual dos seguintes itens seria o registro correto?
A. Edema depressível 1+
B. Edema depressível 2+
C. Edema depressível 3+
D. Edema depressível 4+

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17. Uma gestante foi hospitalizada em decorrência de pré­eclâmpsia grave. Qual das seguintes
medidas será importante que a enfermeira inclua no plano de cuidados?
A. Instituir jejum
B. Internar a cliente na UTI, onde ela poderá ser monitorada constantemente
C. Planejar a indução imediata do trabalho de parto
D. Instituir e manter precauções contra convulsões

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18. Uma gestante está sendo avaliada para HELLP. A enfermeira vai rever todos, exceto qual dos
resultados de exames laboratoriais a seguir para confirmar o diagnóstico?
A. Glicose elevada
B. LDH elevado
C. Ureia sanguínea elevada
D. Elevação da AST
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19. O RhoGAM® (imunoglobulina humana específica anti­D) é o tratamento de escolha para a
isoimunização de mulheres Rh­negativas. Ele também é indicado para outras condições. Qual
das seguintes não seria uma indicação para a administração desse medicamento?
A. IST
B. Amniocentese
C. Gravidez molar
D. Trauma materno

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20. Doenças preexistentes nas mulheres podem levar a complicações durante a gestação. O
hidrâmnio (poli­hidrâmnio) ocorre frequentemente em associação a qual condição
preexistente?
A. Hipertensão arterial
B. Idade materna avançada
C. Diabetes melito
D. Isoimunização

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21. Algumas gestantes sofrem ruptura de membranas antes de entrar em trabalho de parto
verdadeiro. A enfermeira reconhece que uma mulher que manifesta RPPMF completou
quantas semanas de gestação?
A. Menos de 36 semanas
B. Menos de 37 semanas
C. Menos de 38 semanas
D. Menos de 35 semanas

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22. A hemorragia no início da gestação está relacionada com várias causas comuns. Qual das
seguintes não seria uma delas?
A. Aborto espontâneo
B. Gravidez ectópica
C. Placenta prévia
D. DTG

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23. Várias condições ou síndromes recebem siglas para nomeá­las. Qual das seguintes não é
uma parte da sigla HELLP?
A. Hemólise
B. Lipoproteínas elevadas
C. Elevação das enzimas hepáticas
D. Baixa contagem de plaquetas

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24. Qual(is) das seguintes medidas a enfermeira provavelmente incluiria no planejamento dos
cuidados para a gestante que precisa de hospitalização por causa de hiperêmese gravídica?
(Selecione todas que se aplicam.)
A. Manter o jejum durante 1 ou 2 dias
B. Administrar agentes antieméticos
C. Obter os níveis séricos de eletrólitos de linha de base
D. Monitorar o balanço hídrico
E. Preparar a mulher para a inserção de um tubo de alimentação

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25. Uma gestante de 36 anos chegou ao pronto­socorro com sangramento vaginal. Ao rever a
história da cliente, a enfermeira observa qual(is) dos fatores de risco a seguir em seu
prontuário? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Tratamento para infertilidade
B. Tabagismo
C. Idade materna avançada
D. Hipotensão
E. Aborto cirúrgico anterior induzido

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 Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Condições de Saúde
20 Específicas e Populações Vulneráveis

PALAVRAS­CHAVE
Adolescência
Anemia
Artrite reumatoide (AR)
Diabetes melito do tipo 1 (DM1)
Diabetes melito do tipo 2 (DM2)
Diabetes melito gestacional
Diabetes melito pré­gestacional
Esclerose múltipla
Glicemia de jejum alterada
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Nível de hemoglobina glicosilada ou glicada (HbA1c)
Pica (perversão do apetite)
Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Síndrome de abstinência neonatal (SAN)
Teratógeno
Tolerância à glicose diminuída
Transtorno do espectro alcoólico fetal (TEAF)
Uso abusivo de substâncias psicoativas no período perinatal
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Selecionar  pelo  menos  duas  condições  existentes  antes  da  gravidez  que  possam  exercer  um  efeito  negativo  sobre  a
gestação.
2. Examinar como uma condição existente antes da gravidez pode influenciar fisiológica e psicologicamente uma mulher
quando ela engravida.
3. Investigar  a  avaliação  e  a  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  diabética  em  comparação  com  a  gestante  não
diabética.
4. Explorar como cardiopatias congênitas e adquiridas podem afetar a gestação.
5. Projetar  a  avaliação  e  a  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  com  distúrbios  cardiovasculares  e  doenças
respiratórias.
6. Diferenciar os tipos de anemia que afetam a gestante em termos de prevenção e manejo.
7. Relacionar os cuidados de enfermagem necessários para a gestante com um distúrbio autoimune.
8. Comparar  as  infecções  mais  comuns  que  podem  comprometer  uma  gestação  e  propor  possíveis  estratégias
preventivas.
9. Desenvolver um plano de cuidados para a gestante HIV­positiva.
10. Delinear o papel do enfermeiro na prevenção e no manejo da gravidez na adolescência.
11. Determinar o impacto da gestação na mulher com mais de 35 anos.
12. Analisar os efeitos do uso abusivo de substâncias psicoativas durante a gestação.

Rose, uma gestante magra de 16 anos de idade, aparentando estar em uma fase avançada da gestação,
chegou à clínica com sibilos e dificuldade para respirar. Ela faltou a várias consultas pré­natais anteriores,
mas hoje chegou à clínica em sofrimento. Rose tem uma história de asma brônquica desde os 5 anos de
idade. Como a condição atual de Rose pode influenciar sua gestação? Esse é o quadro clínico típico da
gestante com asma brônquica?

Reflexões

Assim como o sol se põe todos os dias, o enfermeiro deve se certificar de que fez alguma coisa para ajudar os outros e
deve tentar ser compreensivo, mesmo nas condições mais difíceis.
 INTRODUÇÃO
A gravidez e o parto são aspectos emocionantes, embora complexos, no continuum de saúde da mulher. A gravidez é um
momento especial da vida da maioria das mulheres, contudo, o período de 9 meses de espera pode gerar muita ansiedade
se for complicado por uma condição clínica que comprometa a gravidez e o desfecho fetal. De modo ideal, a gestante não
apresenta  quaisquer  condições  que  possam  afetar  a  gravidez;  contudo,  o  que  ocorre  na  verdade  é  que  muitas  mulheres
começam  a  gestação  com  uma  infinidade  de  questões  psicossociais  ou  relacionadas  com  a  saúde  que  podem  ter  um
impacto  negativo  sobre  o  desfecho.  Atualmente,  por  causa  da  epidemia  de  obesidade  nos  EUA  e  do  fato  de  as  mulheres
estarem  postergando  suas  gestações,  os  profissionais  de  enfermagem  estão  atendendo  mais  mulheres  com  condições
clínicas que influenciam suas gestações.
Muitas gestantes expressam este desejo: “Espero que meu filho nasça saudável.” O enfermeiro pode desempenhar um
papel  importante  em  ajudar  a  tornar  isso  realidade,  orientando  as  mulheres  antes  que  elas  engravidem.  Condições  como
diabetes  melito,  doenças  cardíacas  e  respiratórias,  anemia,  doenças  autoimunes  e  infecções  específicas  frequentemente
podem  ser  controladas  por  meio  de  um  rígido  atendimento  pré­natal,  para  que  o  seu  impacto  sobre  a  gestação  seja
minimizado. Os enfermeiros podem fornecer estratégias de prevenção à gravidez ao aconselhar as adolescentes. Atender às
necessidades  de  desenvolvimento  de  adolescentes  grávidas  é  um  desafio.  Por  fim,  as  escolhas  de  estilo  de  vida  podem
colocar muitas mulheres em risco durante a gestação, e os enfermeiros precisam permanecer imparciais ao atender essas
populações  especiais.  Escolhas  de  estilo  de  vida  –  como  etilismo,  tabagismo  e  uso  de  substâncias  ilícitas  durante  a
gestação – são abordadas em um objetivo no boxe Healthy People 2020 20.1.

Healthy People 2020 • 20.1

Objetivos Importância para a
enfermagem

Aumentar a abstinência de bebidas alcoólicas, Ajudará a focar a
cigarro e drogas ilícitas nas gestantes Aumentar atenção em medidas
o relato de abstinência de substâncias psicoativas para reduzir a
em gestantes no mês anterior Consumo de álcool exposição e o consumo
dos índices atuais de 89,4% para 98,3% de substâncias
Consumo significativo de bebidas alcoólicas dos psicoativas,
índices atuais de 95% para 100% Tabagismo dos minimizando assim os
índices atuais de 89,6% para 98,6% efeitos dessas
 
Drogas ilícitas dos índices atuais de 94,9% para substâncias sobre o feto
100% e o recémnascido

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

No  Capítulo  19  foram  descritas  as  condições  relacionadas  com  a  gestação  que  colocam  a  mulher  em  risco.  Este
capítulo  aborda  as  condições  comuns  que  podem  ter  um  impacto  negativo  sobre  a  gestação  e  populações  especiais  em
risco, delineando a avaliação e a conduta de enfermagem adequadas para cada condição ou situação. As habilidades únicas
dos  profissionais  de  enfermagem,  em  conjunto  com  os  demais  membros  da  equipe  de  saúde,  podem  aumentar  a
possibilidade de que muitas gestações de alto risco tenham um desfecho positivo.

DIABETES MELITO
O  diabetes  melito  é  uma  doença  crônica  caracterizada  pela  falta  relativa  de  insulina  ou  ausência  do  hormônio  necessário
para o metabolismo da glicose. A hiperglicemia crônica do diabetes melito está associada a danos, disfunção e falência dos
olhos, dos rins, dos nervos, do coração e dos vasos sanguíneos a longo prazo. A prevalência de diabetes melito nos EUA
está  aumentando  em  um  ritmo  alarmante,  já  alcançando  proporções  epidêmicas.  Os  fatores  que  contribuem  para  essas
taxas  crescentes  são  estilos  de  vida  mais  sedentários,  mudanças  na  alimentação,  imigração  continuada  de  populações  de
alto  risco,  bem  como  a  epidemia  crescente  de  obesidade  na  infância  e  na  adolescência.  Atualmente,  cerca  de  20%  das
pessoas com mais de 20 anos têm pré­diabetes não diagnosticado. Esse grupo de pessoas representa o conjunto a partir do
qual  as  gestantes  são  selecionadas.  As  estimativas  atuais  projetam  que,  até  2025,  1  em  cada  3  adultos  nos  EUA  terão
diabetes  melito  (Knox,  Delaney,  &  Winterstein,  2014).  O  Institute  for  Alternative  Futures  estima  que  a  quantidade  de
americanos vivendo com diabetes melito (diagnosticado e não diagnosticado) aumentará 64% até 2025. Os custos para o
sistema de saúde e para a sociedade serão de aproximadamente 515 bilhões de dólares (Institute for Alternative Futures,
2015).
O  diabetes  melito  geralmente  é  classificado  de  acordo  com  a  etiologia  da  doença  (American  Diabetes  Association
[ADA], 2015a). Esses grupos incluem:

• Diabetes melito do tipo 1: deficiência absoluta de insulina (decorrente de um processo autoimune); geralmente surge
antes  dos  30  anos;  aproximadamente  5%  das  pessoas  diagnosticadas  com  diabetes  melito  têm  o  tipo  1  da  doença
(DM1)
• Diabetes  melito  do  tipo  2:  resistência  à  insulina  ou  sua  deficiência  (relacionada  com  obesidade  e  sedentarismo);  o
diabetes  melito  do  tipo  2  (DM2)  foi  diagnosticado  primariamente  em  adultos  com  mais  de  30  anos,  mas  agora  está
sendo  detectado  em  crianças;  o  tipo  mais  comum  de  diabetes  melito.  É  mais  comum  em  afro­americanos,  latinos,
nativos norte­americanos e americanos de origem asiática/das ilhas do Pacífico, bem como em adultos mais velhos
• Glicemia  de  jejum  alterada  e  tolerância  à  glicose  diminuída:  caracterizadas  por  hiperglicemia  em  um  nível  mais
baixo  do  que  o  nível  que  qualifica  para  um  diagnóstico  de  diabetes  (glicemia  de  jejum  entre  100  e 125 mg/dℓ;  nível
sérico de glicose entre 140 e 199 mg/dℓ após  2  horas  do  teste  de  tolerância  à  glicose,  respectivamente);  ausência  de
sinais e sintomas de diabetes melito; o recém­nascido corre o risco de ser grande para a idade gestacional (GIG)
• Diabetes melito gestacional: intolerância à glicose que se manifesta pela primeira vez durante a gestação, geralmente
próximo  à  24a  semana,  ou  que  é  detectada  pela  primeira  vez  durante  a  gestação.  A  prevalência  de  diabetes  melito
gestacional tem aumentado nos EUA, chegando a 10%.

Durante  a  gestação,  o  diabetes  melito  geralmente  é  classificado  em  dois  grupos:  diabetes  melito  pré­
gestacional  (alteração  no  metabolismo  de  carboidratos  identificada  antes  da  concepção),  que  inclui  as  mulheres  com
diabetes melito dos tipos 1 ou 2, e diabetes melito gestacional, que se desenvolve durante a gestação.
O  International  Association  of  Diabetes  and  Pregnancy  Study  Group  emitiu  recomendações  para  o  diagnóstico  e
classificação da hiperglicemia durante a gestação (Tabela 20.1).
O  diabetes  melito  gestacional  está  associado  a  complicações  neonatais  –  como  macrossomia,  hipoglicemia  e
tocotraumatismo  –  ou  complicações  maternas,  como  pré­eclâmpsia  e  cesariana.  Todas  as  mulheres  em  idade  fértil  com
diabetes  melito  devem  ser  orientadas  sobre  a  importância  do  controle  glicêmico  estrito  antes  de  engravidar.  Estudos
observacionais  mostram  aumento  do  risco  de  anencefalia,  microcefalia  e  cardiopatia  congênita  diretamente  relacionado
com elevações dos níveis de HbA1c (Lapolla & Dalfra, 2015).
Antes  da  descoberta  da  insulina,  em  1922,  a  maioria  das  mulheres  diabéticas  era  infértil  ou  apresentava  aborto
espontâneo  (March  of  Dimes,  2015a).  Durante  as  últimas  décadas,  a  melhora  nos  desfechos  da  gravidez  em  gestantes
diabéticas  avançou  bastante,  embora  essa  doença  metabólica  crônica  ainda  seja  uma  condição  de  alto  risco  durante  a
gestação.  Um  desfecho  favorável  exige  o  compromisso  por  parte  da  gestante  em  comparecer  às  consultas  pré­natais
frequentes,  respeitar  as  restrições  alimentares,  fazer  o  automonitoramento  dos  níveis  séricos  de  glicose,  realizar  exames
laboratoriais frequentes, fazer vigilância fetal intensiva e, talvez, ser hospitalizada.

Fisiopatologia
O diabetes melito é uma doença complexa e progressiva que tem substancial impacto econômico e social. Trata­se de uma
doença multifatorial cuja fisiopatologia envolve não apenas o pâncreas, mas também o fígado, os músculos esqueléticos, o
tecido adiposo, o sistema digestório, o cérebro e os rins. As características do diabetes melito são redução da sensibilidade
à insulina no fígado, nos músculos e no tecido adiposo e declínio progressivo da função das células beta pancreáticas que
resulta em comprometimento da secreção de insulina e, por fim, em hiperglicemia (Cornell, 2015). A compreensão atual
da fisiopatologia do diabetes melito gestacional inclui dois componentes cruciais. Esses componentes são a existência de
disfunção  das  células  beta  pancreáticas  antes  da  gravidez  e  a  manifestação  disso  na  forma  de  desenvolvimento  de
resistência  à  insulina  durante  a  gravidez,  o  que  demanda  maior  produção  de  insulina  para  a  manutenção  da  glicose
sanguínea dentro dos limites da normalidade.
A  gestação  normal  é  caracterizada  pelo  aumento  da  resistência  periférica  à  insulina  e  pela  elevação  compensatória  da
secreção  de  insulina.  Assim,  a  gravidez  poderia  ser  encarada  como  uma  prova  de  esforço  para  os  mecanismos  de
homeostase  da  glicose.  Ou  seja,  as  mulheres  que  apresentam  algum  grau  de  resistência  crônica  à  insulina  e  um  aumento
compensatório em sua produção que resulte em disfunção das células beta antes da gestação podem não conseguir elaborar
uma  resposta  de  células  beta  suficiente  para  sobrepujar  a  resistência  à  insulina  mediada  pela  gestação.  A  gravidez  é
acompanhada  por  resistência  à  insulina  mediada  por  secreção  placentária  de  hormônios  diabetogênicos.  Essas  e  outras
alterações metabólicas ocorrem durante a gravidez para garantir que o feto receba um aporte generoso de nutrientes.

Tabela 20.1 Recomendações para o diagnóstico e a classificação
da hiperglicemia na gravidez.

Quando Diagnóstico Teste Ponto de

solicitar corte para
o
diagnóstico

Primeira Diabetes melito conhecido Jejum 126 mg/dℓ

   
consulta (pré­gestacional) ou HbA1c < 7%
   
pré­natal história de risco Aleatório 200 mg/dℓ
elevado de diabetes
melito – sedentarismo,
parente de primeiro
grau com diabetes
melito, hipertensão
arterial, raça/etnia de
alto risco, obesidade,
síndrome do ovário
policístico,
hipercolesterolemia,
parto de feto
macrossômico prévio
(mais de 4 kg) e
tabagismo

Da 24a à Diabetes melito Jejum 92 mg/dℓ

a    
28 semana gestacional TTOG 180 mg/dℓ
 
75 g – 1 153 mg/dℓ
h
 
 TTOG
75 g – 2
h

TTOG = teste de tolerância oral à glicose.
 
Adaptada de International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Group. 2012). Screening for gestational diabetes mellitus. Diabetes
Care, 35(2). Retirada
de http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/01/23/dc11­1643;
ACOG. (2014a). ACOG guidelines at a glance: Gestational Diabetes
Mellitus. Contemporary OB/GYN. Retirada
de http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary­
obgyn/news/acog­guidelines­glance­gestational­diabetes­mellitus?
page=full; e Roglie, G., & Colagiuri, S. (2014). Gestational diabetes
mellitus: Squaring the circle. Diabetes Care, 37(6), 143–144.

No  diabetes  melito,  existe  deficiência  de  insulina  ou  resistência  à  insulina.  Essa  alteração  interfere  na  capacidade  do
corpo  de  obter  os  nutrientes  essenciais  para  o  abastecimento  e  armazenamento.  Se  a  gestante  tiver  diabetes  melito  pré­
gestacional ou desenvolver diabetes gestacional, as profundas alterações metabólicas que ocorrem durante a gestação e que
são necessárias para apoiar o crescimento e o desenvolvimento do feto são bastante afetadas.
O metabolismo materno é voltado a fornecer uma nutrição adequada para o feto. Na gravidez, hormônios placentários
causam  resistência  à  insulina  em  um  nível  que  tende  a  ser  correspondente  ao  crescimento  da  unidade  fetoplacentária.
Conforme  a  placenta  cresce,  mais  hormônios  placentários  são  secretados.  O  lactogênio  placentário  humano  (HPL)  e  o
hormônio  do  crescimento  (GH,  somatotropina)  aumentam  proporcionalmente  ao  crescimento  do  tecido  placentário,
expandindo­se  ao  longo  das  últimas  20  semanas  de  gestação  e  causando  resistência  à  insulina.  Subsequentemente,  a
secreção  de  insulina  aumenta  para  superar  a  resistência  induzida  por  esses  dois  hormônios.  Na  gestante  não  diabética,  o
pâncreas  consegue  responder  à  demanda  de  aumento  da  produção  de  insulina  e  mantém  os  níveis  normais  de  glicose
durante  a  gestação  (Toledano,  Hadar,  &  Hod,  2015).  No  entanto,  a  mulher  com  intolerância  à  glicose  ou  diabetes  melito
durante a gestação não consegue lidar com as alterações do metabolismo resultantes da insulina insuficiente para atender
às necessidades durante esse período.
Ao longo da gestação, a resistência à insulina muda. A resistência máxima à insulina ocorre no último trimestre, para
fornecer  mais  nutrientes  ao  feto.  Tipicamente,  a  resistência  à  insulina  resulta  em  hiperglicemia  pós­prandial,  embora
algumas  mulheres  tenham  também  um  nível  sérico  de  glicose  em  jejum  elevado  (Aktas  et  al.,  2014).  Por  causa  desse
aumento  na  exigência  pancreática  no  final  da  gestação,  as  mulheres  com  diabetes  melito  ou  intolerância  à  glicose  não
conseguem acomodar a elevação da demanda de insulina; os níveis de glicose aumentam em decorrência da deficiência de
insulina,  o  que  leva  à  hiperglicemia.  Subsequentemente,  a  mãe  e  o  feto  podem  ter  grandes  problemas,  conforme
demonstrado na Tabela 20.2.

Rastreamento
Atualmente,  não  há  padrões  mundiais  consistentes  de  como  pesquisar  diabetes  melito  gestacional  e  dos  valores  de  corte
para  o  seu  diagnóstico.  O  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG)  e  a  ADA  atualmente
recomendam uma análise do risco de todas as gestantes em sua primeira consulta pré­natal e o rastreamento adicional de
todas  as  gestantes  de  alto  risco  novamente  nas  24a  a  28asemanas  ou  antes,  se  existirem  fatores  de  risco.  Se  o  risco
detectado no rastreamento inicial for baixo, pode não ser necessário rastreamento adicional. As gestantes que preencham
todos os critérios a seguir não precisam ser rastreadas em sua primeira consulta pré­natal:

Tabela 20.2 Diabetes melito e gestação | Efeitos
sobre a mãe e o filho.
Efeitos sobre a mãe Efeitos sobre o feto/neonato

• Poli­hidrâmnio por causa • Prolapso de cordão umbilical
da diurese fetal secundário a poli­hidrâmnio e
aumentada decorrente da apresentação fetal anormal
hiperglicemia
• Anomalia congênita por causa da
• Hipertensão gestacional hiperglicemia no primeiro trimestre
de etiologia desconhecida (problemas cardíacos, defeitos do
tubo neural, deformidades
• Cetoacidose em razão da
esqueléticas e problemas
hiperglicemia não
geniturinários)
controlada
• Macrossomia resultante da
• Trabalho de parto
hiperinsulinemia estimulada pela
prematuro secundário à
hiperglicemia fetal
ruptura prematura de
membranas • Tocotraumatismo em virtude do feto
com macrossomia, o que complica o
• Morte fetal em gestações
processo de parto (distocia de ombro)
complicadas pela
cetoacidose e controle • Parto prematuro secundário a poli­
ruim da glicemia hidrâmnio e envelhecimento da
placenta, o que coloca o feto em risco
• Hipoglicemia conforme a
se a gravidez prosseguir
glicose é desviada para o
feto (ocorrendo no • Asfixia fetal secundária a
primeiro trimestre) hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal

• Infecções urinárias • Retardo do crescimento fetal
resultantes do excesso de secundário a comprometimento
glicose na urina vascular materno e diminuição da
(glicosúria), que promove perfusão placentária, que restringem
o crescimento de o crescimento
bactérias
• Morte perinatal em decorrência da má
• Candidíase vaginal perfusão placentária e hipoxia
crônica em razão da
• Síndrome de angústia respiratória
glicosúria, que promove o
resultante da produção insatisfatória
crescimento de leveduras
de surfactante secundária à
• Trabalho de parto difícil, hiperinsulinemia, que inibe a
cesariana, hemorragia produção de fosfolipídios que
pós­parto secundária à compõem o surfactante
hiperdistensão do útero
• Policitemia em decorrência da
para acomodar o feto
produção excessiva de hemácias em
macrossômico
resposta à hipoxia

• Hiperbilirrubinemia em consequência
da fragmentação de hemácias pela
 hipoxia e fígado imaturo incapaz de
degradar a bilirrubina

• Hipoglicemia neonatal resultante da
hiperinsulinemia continuada após a
placenta ter sido removida

• Subsequente obesidade infantil e
intolerância a carboidratos

Adaptada de Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C., &
Dashe, J. (2014). Williams’ obstetrics (24th ed.). New York, NY: McGraw­
Hill Professional Publishing; Moore, T. R. (2015). Diabetes mellitus and
pregnancy. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/127547 e March of Dimes
(2015a). Gestational diabetes. Retirada
de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/gestational­diabetes.aspx.

• Sem história pregressa de intolerância à glicose
• Menos de 25 anos de idade
• Peso corporal normal
• Sem história familiar (parente de primeiro grau) de diabetes melito
• Sem história pregressa de desfecho obstétrico ruim
• Não pertencente a um grupo étnico/racial com alta prevalência de diabetes melito (ADA, 2015b).

Se na avaliação inicial o risco for alto, deve­se realizar um novo rastreamento entre a 24a e a 28a semana de gestação.
A mulher com resultados iniciais anormais pode ter desenvolvido diabetes melito antes da gestação e seu feto corre risco
elevado  de  apresentar  anomalias  congênitas.  O  achado  de  hemoglobina  glicosilada  elevada  apoia  a  possibilidade  de
diabetes  gestacional.  Combinar  o  uso  de  medições  da  HbA1c  e  glicose  plasmática  para  o  diagnóstico  de  diabetes  melito
oferece os benefícios de cada teste reduzindo o risco de viés sistemático inerente ao teste isolado da HbA1c (Petry, 2014).
Há pouco consenso sobre o método de rastreamento adequado. Tipicamente, o rastreamento baseia­se em um teste de
tolerância oral à glicose de 75 g em 1 hora, geralmente realizado entre a 24a e a 28a semana da gestação (McIntyre, Dyer,
& Metzger, 2015). Administram­se 75 g de glicose, sem levar em conta o tempo transcorrido desde a última refeição (ou
o conteúdo desta). A glicose sérica é medida 1 hora mais tarde; um nível acima de 140 mg/dℓ é anormal. Se o resultado
for anormal, faz­se um teste de tolerância à glicose de 3 horas. Os valores normais são:

• Nível sérico de glicose em jejum: inferior a 92 mg/dℓ
• Após 1 hora: inferior a 180 mg/dℓ
• Após 2 horas: inferior a 153 mg/dℓ
• Após 3 horas: inferior a 140 mg/dℓ.

Pode­se  estabelecer  o  diagnóstico  de  diabetes  melito  gestacional  somente  depois  de  obtido  um  resultado  anormal  no
teste  de  tolerância  à  glicose.  Um  ou  mais  valores  anormais  confirmam  o  diagnóstico  de  diabetes  melito  gestacional
(Farrar et al., 2015). A ADA e o ACOG adotaram um rastreamento (HbA1c) mais moderno e mais controlado, por causa
das  evidências  de  que  o  diagnóstico  e  tratamento  do  diabetes  melito  gestacional,  mesmo  que  este  seja  leve,  reduz  a
morbidade da mãe e do recém­nascido (ADA, 2015c). Se forem aprovadas universalmente, as novas diretrizes devem ter
implicações clínicas imediatas e generalizadas.

Conduta terapêutica
Atendimento da mulher com diabetes melito pré­gestacional
Diabetes  melito  pré­gestacional  é  um  problema  de  saúde  pública  importante  que  aumenta  o  risco  de  defeitos  congênitos
estruturais  que  comprometem  os  desfechos  da  gravidez  (tanto  para  a  gestante  como  para  o  recém­nascido).  As  mulheres
com  diabetes  melito  pré­gestacional  (a  alteração  do  metabolismo  de  carboidratos  é  identificada  antes  da  concepção)
precisam  de  cuidados  pré­natais  abrangentes.  Conseguir  um  bom  controle  metabólico  durante  o  período  antes  da
concepção  é  crucial  para  reduzir  as  malformações  congênitas  que  podem  ocorrer  em  gestações  complicadas  por  diabetes
melito.  Os  principais  objetivos  do  cuidado  incluem  manter  o  controle  glicêmico  e  minimizar  os  riscos  da  doença  para  o
feto. Os principais aspectos do tratamento incluem o cuidado nutricional, a prática de exercícios físicos, o tratamento com
insulina e o cuidadoso monitoramento materno e fetal (Figura 20.1).
O  aconselhamento  preconcepcional  é  fundamental  para  a  mulher  com  diabetes  pré­gestacional  (a  alteração  no
metabolismo  de  carboidratos  é  identificada  antes  da  concepção)  para  garantir  que  a  condição  permaneça  estável.  O
problema  é  que  cerca  da  metade  de  todas  as  gestações  nos  EUA  não  é  planejada.  Assim,  as  mulheres  com  condições
clínicas crônicas, como o diabetes melito, podem não ter a oportunidade de tomar medidas para otimizar o controle de sua
condição antes de engravidar. Quando o atendimento preconcepcional é possível, deve­se ensinar às mulheres com diabetes
melito  gestacional  como  melhorar  seu  controle  metabólico  antes  da  concepção  para  reduzir  o  risco  de  malformações
congênitas. O enfermeiro que atende pacientes em idade fértil pode contribuir para os cuidados preconcepcionais ajudando
a  aconselhar  a  mulher  pré­diabética  a  evitar  a  progressão  para  o  diabetes  e  seus  riscos  inerentes  durante  a  gestação.  Os
objetivos do cuidado preconcepcional são:

FIGURA 20.1 Aspectos gerais do tratamento para o diabetes melito na gestação. Para as mulheres com o tipo 1
pré­gestacional,  o  fundamento  do  controle  glicêmico  é  o  tratamento  com  insulina,  juntamente  com  o  controle
alimentar, a prática de exercícios físicos e a vigilância fetal. Para a paciente que desenvolve diabetes gestacional, a
modificação da dieta geralmente é a base do tratamento. Algumas mulheres podem necessitar de insulina junto
com as modificações na dieta, enquanto outras, não. A prática de exercícios físicos e a vigilância fetal também são
aspectos importantes do cuidado.

• Integrar a mulher ao manejo do diabetes melito
• Alcançar os mais baixos resultados no teste de hemoglobina A1C glicosilada sem hipoglicemia excessiva
• Certificar­se da utilização de um método contraceptivo efetivo até que a glicemia esteja estável
• Identificar  e  avaliar  as  complicações  a  longo  prazo  do  diabetes  melito,  como  retinopatia,  nefropatia,  neuropatia,
doenças cardiovasculares (DCV) e hipertensão arterial (Gabbay­Benziv et al., 2015).

O  controle  ideal  da  glicemia,  evidenciado  por  níveis  séricos  de  glicose  em  jejum  e  um  nível  de  hemoglobina
glicosilada ou glicada (HbA1c) (a  medida  dos  níveis  médios  de  glicose  durante  os  últimos  100  a  120  dias)  normais,  é
crucial para alcançar o desfecho ideal da gestação. Um nível de hemoglobina glicosilada inferior a 7% indica bom controle;
um  valor  de  mais  de  8%  indica  controle  ruim  e  exige  intervenção.  Uma  gestante  com  diabetes  melito  pré­gestacional
apresenta um aumento de até nove vezes de fetos com defeitos congênitos se ela não controlar sua glicemia (Mitanchez et
al., 2015).
O  aconselhamento  preconcepcional  também  é  importante  para  ajudar  a  reduzir  o  risco  de  malformação  congênita.  As
malformações mais comumente associadas ao diabetes melito ocorrem nos sistemas renal, cardíaco, esquelético e nervoso
central.  Já  que  essas  malformações  ocorrem  até  a  8a  semana  de  gestação,  o  aconselhamento  preconcepcional  é
fundamental.  A  taxa  de  anomalias  congênitas  em  mulheres  com  diabetes  melito  gestacional  pode  ser  reduzida  se  for
alcançado  um  bom  controle  glicêmico  na  época  da  concepção  (Simeone  et  al.,  2015).  Essa  informação  precisa  ser
enfatizada  para  todas  as  pacientes  diabéticas  que  estão  pensando  em  engravidar.  Além  disso,  é  necessário  avaliar  se  a
mulher com diabetes melito pré­gestacional tem complicações dessa doença. Essa avaliação deve ser parte do rastreamento
inicial e das avaliações realizadas ao longo da gestação.

Cuidados durante a gestação para a mulher com diabetes melito gestacional
Modificação do estilo de vida, alterações nutricionais e encorajamento da prática de atividades físicas constituem o modo
primário  de  terapia  de  diabetes  melito  durante  a  gravidez.  A  conduta  terapêutica  para  a  mulher  com  diabetes  melito
gestacional (definido como a intolerância à glicose que tem seu início durante a gestação ou que é detectada pela primeira
vez durante a gestação) é focalizado no controle glicêmico rigoroso. A ADA (2015b) recomenda a manutenção de um nível
sérico de glicose em jejum abaixo de 92 mg/dℓ, com níveis pós­prandiais abaixo de 180 mg/dℓ em 1 hora e abaixo de 153
mg/dℓ em 2 horas. Em comparação, nas gestantes não diabéticas, valores de glicose próximos do normal incluem glicemia
de jejum entre 60 e 90 mg/dℓ, com níveis pós­prandiais entre 100 e 120 mg/dℓ em 1 hora e entre 60 e 120 mg/dℓ em 2
horas. Tem­se defendido esse controle rigoroso porque ele está associado à redução da macrossomia fetal. Além disso, o
peso  materno  pré­gestacional  e  o  peso  ganho  durante  a  gestação  também  parecem  ser  fatores  de  risco  significativos  e
independentes para a macrossomia fetal em mulheres com diabetes melito gestacional (Grandy et al., 2015).
A  terapia  nutricional  visa  manter  os  níveis  de  glicose  equilibrados  e  fornecer  energia  e  nutrientes  suficientes  para  a
gestante,  enquanto  se  evita  a  cetose,  além  de  minimizar  o  risco  de  hipoglicemia  em  mulheres  tratadas  com  insulina.  O
manejo nutricional é a base do tratamento das mulheres com diabetes gestacional. As mulheres devem receber orientação
nutricional adequada de como modificar seus hábitos dietéticos de uma nutricionista. A orientação nutricional tem de ser
compatível  com  os  padrões  culturais  da  paciente  e  não  pode  ser  radicalmente  diferente,  caso  contrário  não  será  adotada
nem  seguida.  Se  arroz  for  a  base  da  dieta  de  uma  paciente  chinesa,  então  arroz  precisa  ser  incorporado  ao  plano  de
reorientação nutricional e não eliminado (He et al., 2015). Uma dieta com baixo índice glicêmico é considerada segura e
exerce efeitos positivos no controle glicêmico e nos desfechos da gravidez, tanto em mulheres saudáveis, quanto naquelas
com DM2 e naquelas com diabetes melito gestacional. Uma dieta com teores moderadamente baixos de carboidrato (40%
do total de calorias) resulta em bom controle glicêmico para a maioria das pacientes (Roskjaer et al., 2014). No caso da
gestante diabética, comer por dois durante a gestação não significa comer o volume para duas pessoas, mas sim manter a
qualidade e a cronologia das refeições de modo a dar suporte à mãe e ao feto. Mostrou­se que as mulheres que receberam
orientações  nutricionais  e  as  seguiram  tiveram  um  melhor  desfecho  na  gravidez  do  que  aquelas  que  não  receberam
aconselhamento nutricional (Ma et al., 2015).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA O DIABETES GESTACIONAL
Para  a  mulher  com  diabetes  gestacional,  a  terapia  nutricional  e  a  prática  de  exercícios  físicos  podem  ser  tudo  o  que  é
necessário. Considera­se o tratamento farmacológico se a nutrição e os exercícios não forem capazes de manter os níveis­
alvo  de  glicose.  Os  níveis  sanguíneos  de  glicose  na  mulher  podem  ser  controlados  por  terapia  nutricional  e  exercícios
físicos,  mas  nos  casos  descontrolados,  em  que  os  níveis  glicêmicos  desejados  não  podem  ser  alcançados,  também  é
necessário  usar  insulina.  A  insulina,  que  não  atravessa  a  placenta,  historicamente  tem  sido  o  fármaco  de  escolha  para  o
tratamento  da  hiperglicemia  durante  a  gestação.  A  dose  de  insulina  é  calculada  de  acordo  com  o  peso  da  gestante.
Combinar  a  insulina  de  ação  rápida  com  a  de  ação  intermediária  produz  os  melhores  resultados  para  a  maioria  das
mulheres. Administram­se duas doses de insulina diariamente, com dois terços do total de insulina no período da manhã,
para atender às necessidades de energia do dia ativo, e um terço à noite.

Fármacos orais para manejo de diabetes gestacional. As mulheres tendem a ser mais bem controladas com medicação
oral  do  que  com  insulina,  de  modo  que  o  padrão  de  cuidado  está  sendo  direcionado  para  a  via  oral  (King et al.,  2015).
Estudos  recentes  têm  sido  muito  bem­sucedidos  em  examinar  o  uso  de  fármacos  hipoglicemiantes  orais  na  gestação.
Vários estudos utilizaram a glibenclamida com resultados promissores. Muitos médicos estão usando a glibenclamida e a
metformina  como  alternativa  ao  tratamento  com  insulina,  porque  elas  não  atravessam  a  placenta  e,  portanto,  não  causam
hipoglicemia  fetal/neonatal.  Alguns  fármacos  hipoglicemiantes  orais  são  considerados  seguros  e  podem  ser  usados  se  a
nutrição  e  o  exercício  isoladamente  não  forem  suficientes.  Os  desfechos  maternos  e  neonatais  são  semelhantes  aos
observados em mulheres tratadas com insulina. No entanto, devem­se investigar os hipoglicemiantes orais para determinar
com confiança a sua segurança e oferecer melhores opções de tratamento para o diabetes na gestação. Atualmente, há uma
aceitação  crescente  do  uso  da  gliburida  (também  conhecida  como  glibenclamida)  como  terapia  de  primeira  linha  para  o
diabetes gestacional. Já foi constatado que a gliburida e a metformina também são seguras, efetivas e econômicas para o
tratamento do diabetes gestacional, embora ainda não tenham sido aprovadas pela FDA para uso na gravidez. Contudo, a
insulina  ainda  desempenha  um  papel  importante  nessa  doença  (Buschur,  Brown,  &  Wyckoff,  2015).  O  diabetes  melito
gestacional  oferece  uma  janela  de  oportunidade,  que  precisa  ser  aproveitada  para  a  prevenção  do  diabetes  melito  na  vida
futura (Nagtalon­Ramos, 2014).
A ADA (2015c) recomenda que as mulheres com diagnóstico de diabetes melito gestacional confirmado por um teste
de  tolerância  oral  à  glicose  de  3  horas  recebam  aconselhamento  nutricional  de  um  nutricionista.  A  ADA  também
recomenda  o  tratamento  com  insulina  ou  com  fármacos  orais  para  diabetes  melito,  no  caso  de  a  reorientação  nutricional
não ser bem­sucedida em alcançar uma glicemia de jejum inferior a 92 mg/dℓ, níveis de glicemia pós­prandial de 1 hora
abaixo de 180 mg/dℓ ou de 2 horas abaixo de 153 mg/dℓ (ADA, 2015c).
O  ACOG  (2014a)  recomenda  o  uso  de  dieta  ou  insulina  ou  fármacos  orais  para  diabetes  melito  para  alcançar  uma
glicemia pós­prandial de 1 hora de 130 mg/dℓ. Estudos randomizados mostram que a gliburida e a insulina são igualmente
efetivas para conseguir controle glicêmico. O controle glicêmico – independentemente de envolver reorientação alimentar,
insulina ou agentes orais – resulta em redução dos casos de distocia de ombro, hiperbilirrubinemia que requer fototerapia,
paralisia de nervo, fratura óssea, GIG e macrossomia fetal (ACOG, 2014a).
A  prática  de  exercícios  físicos  é  outro  componente  importante  do  cuidado  pré­natal  abrangente  à  gestante  com
intolerância  à  glicose.  O  exercício  regular  ajuda  a  manter  o  controle  da  glicose,  aumentando  a  absorção  de  glicose  pelas
células e diminuindo a obesidade central, a hipertensão arterial e a dislipidemia, o que acabará por reduzir a necessidade de
insulina  da  gestante  (Jordan et al.,  2014).  Comprovou­se  que  a  atividade  física  regular  resulta  em  benefícios  marcantes
para a mãe e para o feto. Os benefícios maternos incluem melhora na função cardiovascular, ganho ponderal limitado na
gestação,  diminuição  no  desconforto  musculoesquelético,  redução  na  incidência  de  cãibras  musculares  e  edema  de
membros  inferiores,  estabilidade  de  humor  e  redução  do  diabetes  melito  gestacional  e  hipertensão  gestacional.  Os
benefícios  fetais  incluem  a  diminuição  na  massa  adiposa,  a  melhora  na  tolerância  ao  estresse  e  o  avanço  na  maturação
neurocomportamental. A pesquisa também sugere o papel da atividade física na prevenção do diabetes melito gestacional
(Bain, Crane et al., 2015).

Insulina  para  manejo  de  diabetes  gestacional. A  insulina  ainda  é  o  fármaco  de  escolha  para  o  controle  glicêmico  se
fármacos  orais,  dieta  ou  exercícios  físicos  não  produzirem  resultados  em  gestantes  e  lactantes  com  qualquer  tipo  de
diabetes melito (Moore, 2015). Em geral, as doses de insulina são reduzidas no primeiro trimestre da gestação para evitar
a  hipoglicemia  resultante  do  aumento  da  sensibilidade  à  insulina,  bem  como  das  náuseas  e  vômitos.  Modalidades  mais
modernas  de  insulina  de  ação  rápida,  como  as  insulinas  lispro  e  aspart,  que  não  atravessam  a  placenta,  podem  ajudar  a
reduzir  a  hiperglicemia  pós­prandial  e  os  episódios  de  hipoglicemia  entre  as  refeições.  São  necessários  valores­alvo  de
glicose em jejum de 60 a 90 mg/dℓ e glicemia pós­prandial de 1 hora inferior a 120 mg/dℓ para fornecer um bom controle
glicêmico e um desfecho positivo à gestação (Moore, 2015). Mudanças na dieta e no nível de atividade exigem alterações
nas doses de insulina ao longo da gestação.
Os  esquemas  de  administração  de  insulina  variam  e  ainda  há  controvérsias  em  relação  à  melhor  estratégia  para
administrar  a  insulina  durante  a  gestação.  Muitos  médicos  optam  pelo  tratamento  com  doses  fracionadas  (dois  terços  da
dose  diária  de  manhã  e  o  terço  restante  à  noite).  Outros  defendem  o  uso  de  bomba  de  insulina  para  administrar  uma
infusão  subcutânea  contínua  de  insulina.  Independentemente  do  protocolo  utilizado,  são  necessárias  medições  frequentes
da  glicemia,  e  a  dose  de  insulina  é  ajustada  com  base  nos  níveis  diários  de  glicose.  Terapia  com  insulina  ou  agentes
hipoglicemiantes  orais,  associada  a  reorientação  nutricional  e  prática  de  exercícios  físicos,  são  elementos  cruciais  para
atingir o controle glicêmico. Consulte o boxe Prática baseada em evidências 20.1.
A  vigilância  materna  e  fetal  atenta  também  é  essencial.  Fazem­se  exames  laboratoriais  frequentes  durante  a  gestação
para monitorar a condição da mulher e o controle da glicose. A vigilância fetal por meio de exames complementares ajuda
a avaliar o bem­estar fetal e auxilia na determinação do melhor momento para o parto.

Cuidados durante e após o trabalho de parto de mulheres com diabetes melito
gestacional
Para a diabética em trabalho de parto, administra­se soro fisiológico ou solução de lactato de Ringer por via intravenosa e
monitoram­se  os  níveis  séricos  de  glicose  a  cada  1  a  2  horas.  Os  níveis  de  glicose  são  mantidos  abaixo  de  110
mg/dℓ  durante  todo  o  trabalho  de  parto,  para  reduzir  a  probabilidade  de  hipoglicemia  neonatal.  Se  necessário,  pode­se
utilizar uma infusão de insulina regular para manter esse nível (King et al., 2015). Se a mulher estava recebendo insulina
durante a gestação, podem ser necessários ajustes na dosagem depois do nascimento, pois já não há mais desvio de glicose
através  da  placenta  para  suprir  o  crescimento  do  feto  e  nem  a  resistência  à  insulina  que  existia  durante  a  gestação.
Frequentemente, a mulher com diabetes gestacional pode permanecer estabilizada com a reorientação alimentar e o controle
do  peso  corporal;  a  mulher  com  DM1  geralmente  retorna  aos  níveis  de  insulina  administrados  previamente  à  gestação
(Kim, 2014).
Após  o  parto,  as  anormalidades  glicêmicas  evidentes  decorrentes  do  diabetes  melito  gestacional  geralmente
desaparecem.  Esse  fenômeno  sugere  que  o  diabetes  melito  é  transitório  e  que  as  consequências  do  diabetes  melito
gestacional  cessam  com  o  nascimento  da  criança.  No  entanto,  para  essa  mulher,  o  parto  não  é  o  fim  da  história.  O
diagnóstico  de  diabetes  melito  gestacional  prenuncia  riscos  futuros  à  saúde.  O  conhecimento  de  que  a  mulher  foi
“reprovada”  nessa  prova  de  esforço  transmite  novas  informações  sobre  seu  risco  futuro  de  DM2,  o  que  exige  esforços
adicionais de rastreamento e prevenção durante o período pós­parto e após esse período.

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  começa  na  primeira  consulta  pré­natal.  Uma  anamnese  meticulosa  e  um  exame  físico
cuidadoso,  em  conjunto  com  exames  laboratoriais  específicos  e  exames  complementares,  ajudam  na  elaboração  de  um
plano individualizado de cuidados para a mulher diabética.

Anamnese e exame físico
Na mulher com diabetes pré­gestacional, colete uma história completa da condição diabética preexistente. Questione sobre
a duração da doença, o manejo dos níveis de glicose (injeções de insulina, bomba de insulina ou agentes hipoglicemiantes
orais),  os  ajustes  na  dieta,  a  existência  ou  não  de  complicações  vasculares  e  a  condição  vascular  atual,  esquema  atual  de
insulina e técnica utilizada para o teste da glicemia. Revise todas as informações que ela pode ter recebido como parte de
seu aconselhamento preconcepcional e as medidas que foram implementadas durante esse período.

Prática baseada em evidências 20.1

Prevenção do diabetes melito gestacional em gestantes com fatores de risco para diabetes
gestacional: revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados.

ESTUDO
O  diabetes  melito  gestacional  é  definido  como  o  diabetes  melito  diagnosticado  durante  a  gravidez  em
mulheres  que  antes  não  apresentam  diabetes  melito.  De  acordo  com  essa  definição,  níveis  glicêmicos
atendendo  aos  limiares  de  diabetes  melito  conhecido  são  considerados  diabetes  melito  preexistente  e  o
 restante  recebe  o  diagnóstico  de  diabetes  melito  gestacional.  O  objetivo  da  revisão  sistemática  foi  a
identificação  de  qualquer  intervenção  que  poderia  ser  usada  para  a  prevenção  primária  de  diabetes
gestacional em mulheres com fatores de risco para este.
Uma  revisão  sistemática  e  uma  metanálise  foram  realizadas  e  incluíram  estudos  controlados  e
randomizados  que  compararam  vários  tipos  de  intervenção  terapêutica  com  os  cuidados  pré­natais
habituais.  Foi  realizada  uma  pesquisa  na  literatura  que  usou  bancos  de  dados  eletrônicos  associada  a
pesquisa manual de periódicos e conferências relevantes.

Achados
Foram  incluídas  2.422  mulheres  de  14  estudos  randomizados  que  compararam  dieta,  exercícios  físicos,
alterações  de  estilo  de  vida  e  uso  de  metformina  com  os  cuidados  padrões  em  mulheres  com  fatores  de
risco  para  diabetes  gestacionais.  A  intervenção  dietética  foi  acompanhada  com  redução  da  incidência
estatisticamente  significativa  de  diabetes  gestacional  e  hipertensão  gestacional  em  comparação  com  os
cuidados  padrões.  Não  existe  diferença  estatisticamente  significante  na  incidência  de  diabetes  gestacional
com  o  uso  de  exercícios  físicos,  alterações  do  estilo  de  vida  ou  metformina  em  comparação  com  os
cuidados padrões.

Implicações para a enfermagem
Com  base  nesses  achados,  os  profissionais  de  enfermagem  podem  encorajar  modificações  saudáveis  da
dieta  como  estratégia  de  prevenção  primária  de  diabetes  gestacional  para  mulheres  de  alto  risco.  Essa
intervenção comprovou ser estatisticamente significativa em comparação com os cuidados padrões. Instruir
as pacientes sobre os bons hábitos dietéticos, tanto antes da concepção como na primeira consulta de pré­
natal, pode ajudar a evitar o diabetes gestacional e melhorar a chance de desfechos melhores para a mãe e
para o recém­nascido.

Adaptado de Madhuvrata, P., Govinden, G., Bustani, R., Song, S., & Farrell, T. A. (2015). Prevention of
gestational diabetes in pregnant women with risk factors for gestational diabetes: A systematic review and
meta­analysis of randomized trials. Obstetric Medicine: The Medicine of Pregnancy, 8(2), 68–85.

Esteja bem informado em relação às necessidades nutricionais da mulher e avalie a adequação e padrão de sua ingestão
alimentar. Avalie seu automonitoramento da glicemia em termos de técnica, frequência e capacidade de ajustar a dose de
insulina com base nos padrões de mudança. Pergunte sobre a frequência dos episódios de hipoglicemia ou hiperglicemia
para determinar a capacidade da mulher de reconhecê­los e tratá­los. Continue avaliando a gestante à procura de sinais e
sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia.
Durante  as  consultas  pré­natais,  avalie  o  conhecimento  da  gestante  a  respeito  de  sua  doença,  incluindo  os  sinais  e
sintomas  de  hipoglicemia,  hiperglicemia  e  cetoacidose  diabética,  técnicas  de  administração  de  insulina  e  impacto  da
gestação em sua condição crônica. Se possível, peça à gestante que demonstre sua técnica de monitoramento da glicemia e
administração  de  insulina,  se  for  apropriado.  É  essencial  que  o  enfermeiro  tenha  em  mente  que  há  uma  grande  curva  de
aprendizado para as mulheres diabéticas em relação à necessidade de reorientação alimentar, frequência de monitoramento
da glicemia, prática de exercícios físicos e administração de insulina ou de hipoglicemiantes por via oral. Esperase que a
mulher  repentinamente  faça  mudanças  bruscas  em  sua  vida,  o  que  pode  ser  difícil.  O  enfermeiro  pode  ajudar  a  facilitar
essas  mudanças,  tendo  paciência  e  compreensão  e  reforçando  todas  as  instruções  verbais  com  materiais  por  escrito.
Também é necessário encorajamento frequente para ajudar a mulher a mudar o seu estilo de vida. Embora a paciente possa
já  ter  o  diabetes  há  algum  tempo,  não  suponha  que  ela  tenha  uma  base  de  conhecimento  firme  sobre  seu  processo  de
doença ou tratamento da condição (Figura 20.2).
Na  primeira  consulta  pré­natal,  avalie  o  risco  de  diabetes  melito  gestacional  da  paciente.  A  apresentação  clínica  do
diabetes melito durante a gravidez pode ser bastante variada, contudo, a tríade clássica de polidipsia, polifagia e poliúria
não é relatada pela maioria das mulheres durante a gravidez. Em vez disso, as mulheres apresentam história pregressa de
complicações  clínicas  do  diabetes  melito  (hipertensão  arterial  crônica/doença  renal  crônica)  e  obesidade.  Todas  essas
condições  podem  influenciar  o  desfecho  da  gravidez.  A  ADA  (2015a)  recomenda  avaliar  todas  as  mulheres  à  procura  de
fatores de risco e, em seguida, determinar a necessidade de testes adicionais apenas no grupo de alto risco. Os fatores que
colocam uma mulher em alto risco incluem:

FIGURA 20.2 A enfermeira demonstra a técnica de automonitoramento da glicemia a uma gestante diabética.

• Filho anterior com anomalia congênita (no sistema esquelético, renal, cardíaco ou nervoso central)
• História pregressa de diabetes melito gestacional ou poli­hidrâmnio
• História familiar de diabetes melito
• Fármacos: corticosteroides ou antipsicóticos
• Idade igual ou superior a 35 anos
• Síndrome do ovário policístico
• Gestação múltipla (gêmeos, trigêmeos)
• Filho anterior pesando mais de 4.000 g
• Morte fetal ou neonatal anterior inexplicada
• Obesidade materna (índice de massa corporal [IMC] > 30)
• Hipertensão arterial antes da gestação ou no início
• Origem hispânica, indígena norte­americana, das ilhas do Pacífico ou africana
• Candidíases recorrentes que não respondem ao tratamento
• Sinais e sintomas de intolerância à glicose (poliúria, polifagia, polidipsia, fadiga)
• Ocorrência de glicosúria ou proteinúria (Gupta, 2015).

As  mulheres  com  características  clínicas  consistentes  com  um  alto  risco  de  diabetes  melito  gestacional  devem  ser
submetidas a testes de glicose, logo que possível.
Realize  uma  avaliação  continuada  atenta  durante  o  período  pré­parto.  As  mulheres  com  diabetes  melito  gestacional
correm  risco  aumentado  de  pré­eclâmpsia  e  complicações  relacionadas  com  o  controle  da  glicose,  como  hipoglicemia,
hiperglicemia e cetoacidose. Como já foi mencionado, o diabetes melito gestacional de qualquer gravidade aumenta o risco
de  macrossomia  fetal.  Também  está  associado  a  elevação  da  frequência  de  distúrbios  hipertensivos  maternos  e  partos
cirúrgicos. Isso pode ser resultado dos distúrbios do crescimento fetal (ADA, 2015a). Mesmo que o diabetes melito seja
diagnosticado  durante  a  gestação,  pode  ser  que  a  mulher  já  tivesse  intolerância  à  glicose  antes  de  engravidar.  Portanto,
monitore a gestante atentamente à procura de sinais e sintomas de possíveis complicações.
 Avalie  também  a  adaptação  psicossocial  da  mulher  à  sua  condição.  Essa  avaliação  é  fundamental  para  ganhar  sua
cooperação  para  uma  mudança  no  esquema  terapêutico  ou  para  o  acréscimo  de  um  novo  esquema  ao  longo  da  gestação.
Identifique  os  sistemas  de  apoio  dela  e  determine  quaisquer  restrições  financeiras,  porque  ela  vai  precisar  de
monitoramento intenso e vigilância fetal frequente.

Exames laboratoriais e complementares
Os  resultados  dos  exames  laboratoriais  e  complementares  fornecem  informações  valiosas  sobre  o  bem­estar  materno  e
fetal.  A  mulher  com  diabetes  melito  pré­gestacional  e  aquela  que  descobre  ter  diabetes  melito  gestacional  precisam  de
vigilância materno­fetal contínua para promover o melhor desfecho.

VIGILÂNCIA
A vigilância materna pode incluir o seguinte:

• Exame de urina à procura de proteína (pode indicar a necessidade de pesquisa mais aprofundada de préeclâmpsia), de
nitratos e esterase leucocitária (podem indicar infecção urinária)
• Exame de urina à procura de cetonas (pode indicar a necessidade da avaliação dos hábitos alimentares)
• Avaliação  da  função  renal  a  cada  trimestre  para  determinar  a  depuração  (clearance)  da  creatinina  e  os  níveis  de
proteína
• Exame oftalmológico no primeiro trimestre para avaliar se a retina apresenta alterações vasculares
• Determinação da HbA1c a cada 4 a 6 semanas para monitorar as tendências da glicose (Jordan et al., 2014).

A  vigilância  fetal  inclui  uma  ultrassonografia  para  fornecer  informações  sobre  crescimento  fetal,  atividade  fetal  e
volume de líquido amniótico e para confirmar a idade gestacional. Podem­se mensurar os níveis de alfafetoproteína para
detectar anomalias congênitas, como um tubo neural aberto ou defeitos na parede ventral por onfalocele ou gastrósquise.
Pode ser necessário um ecocardiograma fetal para descartar anomalias cardíacas. Um perfil biofísico ajuda a monitorar o
bem­estar fetal e a perfusão uteroplacentária; as cardiotocografias basais são comumente realizadas semanalmente após a
28a semana de gestação para avaliar o bem­estar fetal. À medida que a gestação avança, pode­se realizar uma amniocentese
para  determinar  a  razão  lecitina/esfingomielina  (L/E)  e  a  existência  de  fosfatidilglicerol  (PG)  para  avaliar  se  os  pulmões
fetais estão maduros o suficiente para o nascimento (Moore, 2015).

Conduta de enfermagem
O  desfecho  ideal  de  toda  gestação  consiste  em  recémnascido/mãe  saudáveis.  O  enfermeiro  pode  ser  fundamental  na
concretização  desse  desfecho  positivo  às  mulheres  com  diabetes  pré­gestacional  ou  gestacional,  por  meio  da
implementação de medidas para minimizar os riscos e complicações. Como a mulher diabética é considerada de alto risco,
as  consultas  pré­parto  ocorrem  com  mais  frequência  (a  cada  2  semanas  até  a  28a  semana  de  gestação  e  depois  2
vezes/semana  até  o  nascimento),  proporcionando  ao  enfermeiro  inúmeras  oportunidades  para  avaliação,  orientação  e
aconselhamento permanentes (Plano de cuidados de enfermagem 20.1).

Promoção do controle ideal da glicose
A cada consulta, reveja os níveis séricos de glicose da gestante, incluindo todos os resultados dos exames laboratoriais e
do automonitoramento. Reforce à gestante a necessidade de realizar o monitoramento da glicose sanguínea (habitualmente
4  vezes/dia:  antes  das  refeições  e  ao  deitar)  e  manter  um  registro  dos  resultados.  Se  for  o  caso,  mensure  o  nível  de
glicemia  por  punção  digital  para  avaliar  a  acurácia  dos  resultados  do  automonitoramento.  Avalie  também  as  técnicas  da
mulher para controlar os níveis séricos de glicose e administrar insulina, se prescrito, e ofereça apoio e orientação. Se a
mulher  estiver  recebendo  insulinoterapia,  ajude­a  a  fazer  as  alterações  necessárias  se  os  níveis  de  glicose  não  estiverem
controlados. Colete uma amostra de urina e verifique se há glicose, proteínas e cetonas. Pergunte à mulher se ela já teve
episódios  de  hipoglicemia  e  o  que  ela  fez  para  aliviá­los.  Discuta  medidas  dietéticas  relacionadas  com  o  controle  da
glicemia (Figura 20.3). Além disso, recomende o seguinte:

• Não perder peso nem fazer dieta restritiva durante a gestação
• Certificar­se de que a ingestão de alimentos é suficiente para evitar a formação de cetonas e promover o ganho de peso
• Fazer três refeições por dia e mais três lanches para promover o controle glicêmico:
• 40% das calorias provenientes de carboidratos complexos e de boa qualidade
• 35% das calorias provenientes de fontes de proteína
• 25% das calorias provenientes de gorduras insaturadas
• Fazer refeições pequenas e frequentes ao longo do dia
• Fazer um lanche antes de deitar (indicado para todas as mulheres)
• Incluir proteínas e gordura em todas as refeições (National Diabetes Information Clearing House, 2015).

Anote!
As  exigências  nutricionais  e  recomendações  para  o  ganho  ponderal  da  gestante  diabética  são  as  mesmas  que  para  a
gestante não diabética.

Se  necessário,  providencie  uma  consulta  com  a  nutricionista  para  personalizar  o  plano  alimentar.  Também  encoraje  a
gestante a participar de um programa de exercícios físicos que inclua pelo menos três sessões semanais com duração de no
mínimo 30 minutos. O exercício físico diminui a necessidade de insulina ou de ajustes em sua dosagem.
Ao atender a parturiente com diabetes melito pré­gestacional ou gestacional, ajuste o fluxo intravenoso e a velocidade
regular  de  suplementação  de  insulina  com  base  nos  níveis  séricos  de  glicose,  conforme  prescrito.  Monitore  os  níveis
séricos de glicose a cada 1 a 2 horas, ou em maior frequência se necessário. Mantenha uma seringa com glicose a 50% na
cabeceira  para  tratar  a  hipoglicemia  grave.  Monitore  os  padrões  de  frequência  cardíaca  fetal  durante  todo  o  trabalho  de
parto para detectar padrões das categorias II e III. Avalie os sinais vitais maternos a cada hora, além de avaliar o débito
urinário da mulher com um cateter de demora. Se estiver agendada uma cesariana, monitore os níveis séricos de glicose da
mulher a cada hora e administre insulina de ação rápida ou glicose de acordo com os níveis séricos de glicose, conforme
prescrito.

Plano de cuidados de enfermagem 20.1

Aspectos gerais de uma gestante com diabetes melito do tipo 1 (DM1)

Donna,  30  anos,  tem  DM1  e  chegou  ao  ambulatório  da  maternidade  para  uma  consulta
preconcepcional.  Ela  é  diabética  há  8  anos  e  utiliza  insulina  injetável  2  vezes/dia.  Ela  faz  o
automonitoramento da glicose sanguínea 4 vezes/dia. Ela relata que sua doença está muito bem
controlada,  mas  diz:  “Estou  preocupada  sobre  como  o  diabetes  afetará  minha  gestação  e  meu
filho.  Vou  precisar  fazer  mudanças  em  minha  rotina?  Será  que  ele  será  normal?”  Ela  relata  que
recentemente  teve  uma  infecção  no  pé  e  precisou  ir  ao  pronto­atendimento,  porque  isso  levou  a
um  episódio  de  cetoacidose.  Ela  informa  que  os  resultados  dos  últimos  testes  de  hemoglobina
glicosilada A1C foram anormais.

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  manutenção  da  saúde  ineficaz:  relacionada  com  conhecimento
materno  deficiente  em  relação  aos  cuidados  com  a  condição  diabética  durante  a  gestação,  conforme
evidenciado por perguntas sobre o efeito do diabetes na gestação, possíveis mudanças na rotina e desfecho
da gestação.
 Identificação e avaliação dos resultados
A  paciente  demonstrará  maior  conhecimento  em  relação  ao  DM1  e  seus  efeitos  sobre  a  gestação,
conforme  evidenciado  por  técnicas  adequadas  para  o  monitoramento  da  glicemia  e  administração  de
insulina, capacidade de modificar as doses de insulina e a ingestão alimentar para alcançar o controle, e
verbalização  da  necessidade  de  controle  glicêmico  antes  da  gestação,  com  níveis  séricos  de  glicose
permanecendo dentro da normalidade.

Intervenções: fornecer orientações à paciente

• Avaliar o conhecimento da paciente em relação ao diabetes melito e gestação para  estabelecer  uma

base a partir da qual desenvolver um plano de orientações individualizado
• Revisar os problemas subjacentes associados ao diabetes melito e como a gestação afeta o controle
da glicose para fornecer à paciente uma base de conhecimento sólida para a tomada de decisão
• Revisar os sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia e medidas de prevenção e manejo  para
assegurar que a paciente consiga lidar com eles caso ocorram
• Fornecer  panfletos  que  descrevam  o  diabetes  melito  e  os  cuidados  necessários  para  seu
controle,  para  dar  à  paciente  a  oportunidade  de  fazer  uma  revisão  e  para  promover  a  retenção  do
aprendizado
• Observar a técnica da paciente de administração de insulina e autoverificação da glicemia e oferecer
sugestões de melhora, se necessário, para garantir a capacidade de autocuidado adequado
• Discutir os cuidados adequados com os pés para evitar infecções futuras
• Ensinar  o  tratamento  domiciliar  em  caso  de  hipoglicemia  sintomática  para  minimizar  o  risco  para  a
paciente e para o feto
• Delinear as complicações agudas e crônicas do diabetes melito para reforçar a importância do controle
da glicemia
• Discutir o uso de contraceptivos até que os níveis séricos de glicose possam ser otimizados antes de a
concepção ocorrer para promover o melhor estado de saúde possível antes da concepção
• Explicar  o  fundamento  para  um  bom  controle  da  glicose  e  a  importância  de  alcançar  um  controle
glicêmico excelente antes da gestação, para promover um desfecho positivo para a gestação
• Revisar as práticas de autocuidado (monitoramento da glicemia e frequência dos testes; administração
de  insulina;  ajuste  nas  doses  de  insulina  com  base  nos  níveis  séricos  de  glicose)  para  promover  a
independência no autocuidado e a sensação de controle sobre a situação
• Encaminhar  a  paciente  a  um  aconselhamento  nutricional  para  garantir  a  dieta  ideal  para  o  controle
glicêmico
• Delinear  o  manejo  obstétrico  e  a  vigilância  fetal  necessária  à  gestação,  para  fornecer  à  paciente
informações sobre o que esperar
• Discutir  as  estratégias  de  manutenção  do  controle  glicêmico  adequado  durante  a  gestação  para
minimizar os riscos para a paciente e para o feto

DIAGNÓSTICO  DE  ENFERMAGEM:  ansiedade  relacionada  com  a  ameaça  a  si  e  ao  feto,  conforme
evidenciado por perguntas sobre o efeito de sua condição sobre o recém­nascido e sobre ele ser normal.

Identificação e avaliação dos resultados

A  paciente  expressará  abertamente  seus  sentimentos  em  relação  ao  diabetes  melito  e  à  gestação,
conforme  evidenciado  por  declarações  de  sentir­se  melhor  em  relação  à  condição  preexistente  e  a
perspectivas  da  gestação  e  por  declarações  de  compreensão  a  respeito  da  maternidade  futura
(correlaciona o bom controle da glicose a desfechos positivos tanto para ela quanto para seu filho).
Intervenções: minimizar a ansiedade

• Analisar  a  necessidade  de  um  exame  físico  para  avaliar  os  eventuais  efeitos  do  diabetes  sobre  o
estado de saúde da paciente
• Explicar os motivos para avaliar a pressão arterial, a visão e os pulsos periféricos da paciente a cada
consulta, para fornecer informações em relação aos possíveis efeitos do diabetes sobre o estado de
saúde
• Identificar  quaisquer  alterações  na  condição  diabética  atual  que  exijam  intervenção,  para  ajudar  a
minimizar os riscos que podem aumentar o nível de ansiedade da paciente
• Revisar os potenciais efeitos do diabetes melito sobre a gestação para  promover  a  compreensão  da
paciente em relação aos riscos e às maneiras de controlá­los ou minimizá­los
• Incentivar a participação ativa na tomada de decisões e no planejamento da gestação para promover
sentimentos de controle sobre a situação e para estimular a autoconfiança
• Discutir os sentimentos em relação à maternidade futura e manejo da gestação para ajudar a reduzir a
ansiedade relacionada com as incertezas
• Incentivar a paciente a fazer perguntas ou verbalizar preocupações para ajudar a diminuir a ansiedade
relacionada com o desconhecido
• Enfatizar  a  importância  da  vigilância  frequente  e  contínua  da  condição  materna  e  fetal  durante  a
gestação  para  reduzir  o  risco  de  complicações  e  ajudar  a  aliviar  a  ansiedade  relacionada  com  o
desconhecido
• Fornecer reforço positivo para comportamentos e ações saudáveis para estimular sua continuidade e
melhorar a autoestima
 FIGURA 20.3 Gestante diabética fazendo uma refeição nutritiva para garantir o controle adequado da glicemia.

Após  o  parto,  monitore  os  níveis  de  glicemia  a  cada  2  a  4  horas  nas  primeiras  48  horas  para  determinar  a  dose  de
insulina  que  a  mulher  precisa  e  continue  administrando  líquidos  por  via  intravenosa  conforme  prescrito.  Incentive  o
aleitamento materno para ajudar na manutenção do controle ideal da glicose. No caso de mulher com diabetes melito pré­
gestacional  e  diabetes  melito  dos  tipos  1  ou  2,  espere  que  as  demandas  de  insulina  diminuam  rapidamente  após  o
nascimento:  elas  podem  ser  reduzidas  pela  metade  da  dose  pré­parto  conforme  as  refeições  são  iniciadas  (King  et  al.,
2015).  Algumas  mulheres  podem  retornar  à  sua  dose  de  insulina  prégestacional.  Além  disso,  os  profissionais  de
enfermagem precisam monitorar o filho da mulher diabética à procura de condições comuns como macrossomia, síndrome
de  angústia  respiratória,  hipoglicemia,  policitemia,  hipocalcemia,  hiperbilirrubinemia  e  várias  anomalias  congênitas
(Green,  2016).  Com  frequência,  é  necessária  internação  em  uma  unidade  de  tratamento  intensivo  neonatal  (UTIN)  para
observação e controle glicêmico cuidadosos.
O  plano  de  tratamento  após  o  parto  é  individualizado.  Se  as  modificações  dietéticas  recomendadas  forem  realizadas
juntamente com a perda de peso, a mulher com diabetes gestacional pode retornar aos seus níveis normais de glicose. Isso
também  é  verdade  para  a  mulher  com  diabetes  melito  pré­gestacional,  exceto  que  ela  retornará  aos  níveis  de  insulina
administrados previamente à gestação. Isso dá ao enfermeiro uma excelente oportunidade para reforçar as intervenções de
estilo  de  vida  saudáveis  na  unidade  pós­parto.  O  enfermeiro  também  pode  envolver­se  nas  orientações  prestadas  na
comunidade para continuar a oferecer seus conhecimentos.

Prevenção de complicações
Avalie  a  mulher  atentamente  à  procura  de  sinais  e  sintomas  de  complicações  em  todas  as  consultas.  Antecipe  possíveis
complicações  e  planeje  intervenções  ou  encaminhamentos  adequados.  Verifique  se  há  mudanças  na  pressão  arterial  da
paciente  e  colete  amostra  de  urina  para  pesquisar  proteinúria.  Isso  pode  sugerir  o  desenvolvimento  de  pré­eclâmpsia.
Mensure a altura do fundo do útero e reveja a idade gestacional. Observe se há quaisquer discrepâncias entre a altura do
fundo  do  útero  e  a  idade  gestacional  ou  um  aumento  repentino  no  crescimento  uterino.  Esses  achados  sugerem  poli­
hidrâmnio.
Incentive a gestante a realizar diariamente a contagem dos movimentos fetais para monitorar o bem­estar do feto. Diga
a  ela  especificamente  quando  ela  deve  notificar  seu  médico.  Também  prepare  a  gestante  para  a  necessidade  de  exames
laboratoriais  e  complementares  frequentes  para  avaliar  a  condição  fetal.  Ajude  nas  ultrassonografias  seriadas  para
monitorar o crescimento fetal e nas cardiotocografias e nos perfis biofísicos para avaliar o bem­estar do feto.

Considere isto
Scott  e  eu  passamos  o  dia  todo  arrumando  o  quarto  novo  da  nossa  filha  e  finalmente  sentamos  para
descansar. Ela poderia nascer a qualquer momento e nós tínhamos adiado repetidamente a arrumação do
quarto até que tivemos um fim de semana prolongado para realizar a tarefa. Eu estava animada em pensar
em todos os babados cor­de­rosa que decoravam o quarto. Tinha certeza de que minha filha iria amá­los
tanto quanto eu já a amava. Alguns dias depois, tinha dificuldade para perceber os movimentos fetais, mas
pensei que ela deveria estar tão cansada quanto eu nesse ponto da gestação.
Naquela noite, entrei em trabalho de parto e fiquei olhando para os rostos preocupados das enfermeiras
e  da  parteira  da  maternidade.  Eu  tinha  recebido  o  diagnóstico  de  diabetes  melito  gestacional  há  alguns
meses e tentado seguir as orientações sobre dieta e exercícios físicos, mas velhos hábitos são difíceis de
mudar quando você tem 38 anos de idade. Depois de um curto período de tempo na unidade de trabalho de
parto,  disseram­me  que  não  conseguiam  captar  os  batimentos  cardíacos  fetais  e  que  fizeram  uma
ultrassonografia, que também não detectou batimentos cardíacos. Por fim, informaram a Scott e a mim que
nossa  filha  estava  morta.  Tudo  o  que  eu  conseguia  pensar  era  que  ela  nunca  chegaria  a  ver  seu  quarto
corde­rosa.

Orientações e aconselhamento à gestante
A  gestante  diabética  precisa  de  aconselhamento  e  orientações  em  relação  à  necessidade  de  controle  rigoroso  da  glicemia,
reorientação alimentar e exercícios físicos, além dos sinais e sintomas de complicações. Encoraje a gestante e sua família a
fazer as modificações de estilo de vida necessárias para otimizar o desfecho da gestação. Fornecer orientações alimentares,
medidas  de  controle  de  peso  e  aconselhamento  de  estilo  de  vida  que  se  estendem  além  da  gravidez  reduz  o  risco  de  a
mulher ter diabetes gestacional nas gestações subsequentes, bem como o tipo 2 (Hashemi­Beni et al., 2015). Em todas as
consultas,  reforce  a  importância  de  realizar  o  rastreamento  da  glicemia  e  documentar  os  resultados.  Com  instruções
adequadas,  a  gestante  e  sua  família  serão  capazes  de  lidar  com  todas  as  mudanças  que  ocorrem  em  seu  corpo  durante  a
gestação (Diretrizes de ensino 20.1).
 Diretrizes de ensino 20.1
Orientações para a gestante diabética

• Certificar­se  de  comparecer  a  consultas  pré­natais  frequentes  e  de  fazer  os  exames  para  o
monitoramento do bem­estar fetal
• Realizar  o  automonitoramento  da  glicemia  conforme  indicado,  geralmente  antes  de  cada  refeição  e
antes  de  dormir.  Manter  um  registro  de  seus  resultados  e  ligar  para  o  seu  médico  se  algum  deles
estiver fora da faixa estabelecida. Levar seus resultados em todas as consultas pré­natais
• Realizar a “contagem dos movimentos fetais”. Documentá­la e relatar qualquer diminuição na atividade
• Beber  de  8  a  10  copos  de  240  m ℓ   de  água  por  dia  para  evitar  infecções  urinárias  e  manter  a
hidratação
• Usar calçados adequados e bem ajustados ao caminhar para evitar lesões
• Envolver­se em um programa regular de exercícios físicos, como caminhada, para auxiliar no controle
da glicemia, mas evitar a prática de exercícios em temperaturas extremas
• Considerar amamentar seu recém­nascido para reduzir os níveis séricos de glicose
• Se estiver utilizando insulina:
• Administrar a dose correta de insulina no horário certo todos os dias
• Tomar  café  da  manhã  dentro  de  30  minutos  após  a  injeção  de  insulina  regular  para  evitar  uma
reação
• Planejar um horário fixo para fazer as refeições e lanches a fim de evitar extremos nos níveis de
glicose
• Evitar o consumo de açúcares simples (bolo, doces, biscoitos), que elevam os níveis séricos de glicose
• Conhecer os sinais e sintomas de hipoglicemia e o tratamento necessário:
• Sudorese, tremores, pele fria e pegajosa, cefaleia
• Sensação de fome, borramento visual, desorientação, irritabilidade
• Tratamento: beber 240 mℓ de leite e comer biscoitos ou ingerir dois comprimidos de glicose
• Ter consigo “balas de glicose” para tratar a hipoglicemia
• Conhecer os sinais e sintomas de hiperglicemia e o tratamento necessário:
• Boca seca, micção frequente, sede excessiva, aumento da frequência respiratória
• Sensação de cansaço, rubor, pele quente, cefaleia, sonolência
• Tratamento: notificar o médico, pois pode ser necessário internação
• Usar o tempo todo uma pulseira de identificação de diabético
• Lavar as mãos com frequência para evitar infecções
• Informar quaisquer sinais e sintomas de doença, infecção e desidratação ao seu médico, porque eles
podem afetar o controle da glicemia

Reveja  as  discussões  sobre  o  momento  do  nascimento  e  sua  justificativa.  Aconselhe  a  paciente  em  relação  à
possibilidade de cesariana no caso de feto grande para a idade gestacional (GIG), ou informe a gestante que vai dar à luz
por via vaginal sobre a possível necessidade de aceleração do trabalho de parto com ocitocina.

Anote!
Quando  a  gestante  diabética  está  bem  controlada,  tipicamente  o  parto  não  é  induzido  antes  do  termo,  a  menos  que
surjam  complicações,  como  pré­eclâmpsia  ou  comprometimento  fetal.  Pode­se  optar  pela  antecipação  do  parto  para  a
gestante com diabetes melito mal controlado ou feto de tamanho grande que esteja com complicações.
 Instrua a gestante em relação aos benefícios do aleitamento materno no controle da glicemia. A amamentação ajuda a
normalizar  os  níveis  séricos  de  glicose.  Portanto,  incentive  a  paciente  a  amamentar  o  recém­nascido.  Também  informe  à
gestante  diabética  que  utiliza  insulina  que  suas  demandas  de  insulina  diminuirão  drasticamente  depois  do  parto.
Comunique a ela que precisará repetir o teste de tolerância oral à glicose em uma consulta pósparto (ADA, 2015d).
Para a mulher com diabetes melito gestacional, o foco são as orientações de estilo de vida. As mulheres com diabetes
melito gestacional correm um risco mais de 50% maior de desenvolver o tipo 2 (ADA, 2015d). Informe a paciente de que
o  rastreamento  provavelmente  será  feito  na  consulta  de  acompanhamento  pós­parto  em  6  semanas.  As  mulheres  com
resultados  normais  nessa  consulta  geralmente  são  rastreadas  a  cada  3  anos  (ADA,  2015d).  Oriente­a  a  manter  um  peso
corporal  ideal  para  reduzir  seu  risco  de  desenvolver  diabetes  melito.  Se  necessário,  encaminhe  a  paciente  para  um
nutricionista para ajudar na elaboração de uma dieta equilibrada e nutritiva.

DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Apesar  do  aumento  da  conscientização  de  uma  ampla  gama  de  condições  de  saúde,  ainda  existe  o  mito  de  que  a  doença
cardiovascular  (DCV)  acomete  apenas  homens  e  as  mulheres  não  precisam  se  preocupar  com  ela.  A  cada  minuto,  uma
mulher norte­americana morre de DCV e mais de 1 em cada 3 mulheres convive com uma DCV, incluindo quase 50% de
todas as mulheres afro­americanas e 34% das mulheres brancas (American Heart Association [AHA], 2015). A DCV é a
principal causa de morte em homens e mulheres nos EUA e é mais letal do que todas as formas de câncer. É responsável
pela  morte  de  500  mil  mulheres  por  ano.  Apesar  da  proeminente  redução  da  taxa  de  mortalidade  cardiovascular  dos
homens, isso não ocorreu com as mulheres. As DCV já mataram mais mulheres do que homens desde 1984 (AHA, 2015).
Além de ser a principal responsável pela morte de mulheres, no momento do diagnóstico as mulheres têm um prognóstico
pior e um risco de morte maior do que os homens diagnosticados com doença cardíaca. As mulheres representam 53% das
mortes  por  DCV  em  comparação  com  as  três  causas  de  morte  seguintes  combinadas,  incluindo  todos  os  tipos  de  câncer
(Worel  &  Hayman,  2015).  Tanto  em  homens  quanto  em  mulheres,  fatores  de  risco  como  hipertensão  arterial,  níveis
séricos  elevados  de  colesterol,  tabagismo,  sedentarismo  e  obesidade  aumentam  a  probabilidade  de  desenvolver  DCV.  A
menopausa, o diabetes melito gestacional, o uso de contraceptivos orais e a ooforectomia bilateral em mulheres antes da
menopausa também influenciam o risco de DCV (Chomistek, Chiuve, & Eliassen, 2015).
Mais mulheres morrem de doença cardíaca, acidente vascular cerebral ou encefálico e outras DCV do que os homens,
mas  muitas  mulheres  não  percebem  que  correm  risco.  Essas  doenças  matam  mais  mulheres  a  cada  ano  do  que  as  três
causas  de  morte  seguintes  combinadas,  incluindo  todos  os  tipos  de  câncer  (AHA,  2015).  Aproximadamente  3%  das
gestantes  têm  doença  cardíaca,  que  é  responsável  por  10  a  25%  das  mortes  maternas  (Cunningham  et  al.,  2014).  A
prevalência de doença cardíaca está aumentando, em decorrência dos padrões de estilo de vida, como tabagismo (cigarros),
diabetes  melito  e  estresse.  Como  as  mulheres  estão  adiando  a  maternidade,  a  incidência  de  doença  cardíaca  na  gestação
continuará  aumentando.  As  adaptações  cardiovasculares  durante  a  gestação  são  bem  toleradas  pelo  coração  normal,  mas
podem  revelar  uma  doença  cardíaca  subjacente  não  diagnosticada  ou  desequilibrar  a  balança  hemodinâmica  e  levar  à
descompensação em pacientes com doença cardíaca conhecida (Harvey, Coffman, & Miller, 2015).
A cardiopatia reumática costumava representar a maioria das condições cardíacas durante a gestação, mas atualmente a
cardiopatia  congênita  representa  quase  50%  de  todos  os  casos  de  doenças  cardíacas  encontradas  durante  a  gestação.  Os
sinais  e  sintomas  clássicos  da  doença  cardíaca  mimetizam  as  manifestações  clínicas  comuns  do  fim  da  gestação,  como
palpitações,  dispneia  aos  esforços  e  dor  torácica  ocasional.  Poucas  mulheres  com  doença  cardíaca  morrem  durante  a
gestação, mas correm risco de outras complicações, como insuficiência cardíaca, arritmias e acidente vascular encefálico.
Seus  filhos  também  correm  risco  de  complicações,  como  nascimento pré­termo,  baixo  peso  ao  nascimento  para  a  idade
gestacional, síndrome de angústia respiratória, hemorragia intraventricular e morte (Gilstrap & Wood, 2014).

Cardiopatias congênitas e adquiridas
A cardiopatia congênita muitas vezes consiste em defeitos estruturais que existem por ocasião do nascimento, mas não são
detectados (Tabela 20.3). Até recentemente, as mulheres com cardiopatia congênita não viviam o suficiente para ter filhos.
Atualmente, graças às novas técnicas cirúrgicas para corrigir esses defeitos, muitas dessas mulheres conseguem levar uma
gestação a termo com um risco relativamente baixo quando é fornecido aconselhamento apropriado e cuidados ótimos. Um
número  crescente  de  mulheres  com  cardiopatias  congênitas  complexas  está  chegando  à  idade  fértil.  Complicações  como
restrição do crescimento, parto pré­termo e prematuro, e mortalidade fetal e neonatal são mais comuns entre os filhos de
mulheres com cardiopatias congênitas. O risco de complicações é determinado por gravidade da lesão cardíaca, existência
de cianose, classe funcional materna e uso de terapia anticoagulante (Choreño­Machain, Barrios, & Reta, 2015).
As mulheres com determinadas condições congênitas devem evitar a gravidez. Essas condições incluem a tetralogia de
Fallot não corrigida ou a transposição das grandes artérias e a síndrome de Eisenmenger, um defeito que envolve cianose e
hipertensão pulmonar (Brickner, 2014).

Tabela 20.3 Cardiopatias específicas que afetam a gestação.

Condição Descrição Tratamento

Congênitas

Tetralogia de Defeito congênito envolvendo Possível

Fallot quatro anomalias hospitalização e
estruturais: obstrução ao repouso no leito
fluxo pulmonar; defeito do após a
septo interventricular 20a semana de
(comunicação anormal gestação, com
entre os ventrículos direito monitoramento
e esquerdo); hemodinâmico
dextroposição da aorta por meio de um
(abertura da aorta cateter de artéria
“cavalga” o septo e pulmonar para
recebe sangue dos dois monitorar a
ventrículos) e hipertrofia volemia
do ventrículo direito
Pode ser necessário
(aumento do volume do
oxigenoterapia
miocárdio do ventrículo
durante o
direito)
trabalho de parto
e o parto

Comunicação Cardiopatia congênita que Tratamento com

interatrial envolve uma comunicação agentes
(CIA) ou abertura entre os átrios bloqueadores do
com shunt esquerdo­ nó atrioventricular
direito em decorrência da e, às vezes, com
maior pressão do lado cardioversão
esquerdo elétrica

Arritmias em algumas
mulheres

Comunicação Cardiopatia congênita que Repouso com

interventricular consiste em uma abertura atividade limitada,
 (CIV) no septo interventricular, se sintomática
possibilitando o fluxo de
sangue do ventrículo
esquerdo para o direito.
As complicações incluem
arritmias, insuficiência
cardíaca e hipertensão
pulmonar

Persistência do Persistência anormal de um Ligadura cirúrgica do

canal arterial lúmen pérvio no canal canal pérvio
(PCA) arterial entre a aorta e a durante o
artéria pulmonar após o primeiro ano de
nascimento; resulta em vida; problemas
aumento do fluxo subsequentes
sanguíneo pulmonar e mínimos após a
redistribuição do fluxo correção cirúrgica
para outros órgãos

Adquiridas

Prolapso da valva Muito comum na população A maioria das

mitral (PVM) em geral, ocorrendo mais mulheres é
frequentemente em assintomática; o
mulheres mais jovens diagnóstico é
incidental
As válvulas da valva mitral
prolapsam para dentro do Palpitações
átrio esquerdo durante a ocasionais, dor
contração ventricular torácica ou
arritmias em
A causa mais comum de
algumas
regurgitação mitral se
mulheres,
presente durante a
possivelmente
gestação
exigindo a
Habitualmente há melhora na prescrição de
função da valva mitral em betabloqueadores
virtude do aumento do
Geralmente não são
volume sanguíneo e
necessárias
diminuição da resistência
precauções
vascular sistêmica da
especiais durante
gravidez; a maioria das
a gestação
mulheres consegue
tolerar bem a gestação

Estenose da Valvopatia reumática crônica Melhora sintomática

valva mitral mais comum da gestação geral com manejo
 Provoca obstrução do fluxo farmacológico
sanguíneo do átrio para o envolvendo
ventrículo, desse modo diuréticos,
diminuindo o enchimento betabloqueadores
ventricular e causando um e anticoagulante
débito cardíaco fixo Restrição das
Resulta em edema pulmonar, atividades físicas,
hipertensão pulmonar e redução do
insuficiência ventricular aporte de sódio e,
direita potencialmente,
repouso no leito,
A maioria das gestantes com
se a condição for
essa condição pode ser
grave
controlada
farmacologicamente

Estenose aórtica Estreitamento da abertura da Diagnóstico

valva aórtica, resultando confirmado por
em obstrução à ejeção ecocardiografia
ventricular esquerda
Tratamento
Mulheres com a forma leve farmacológico
da estenose aórtica com
conseguem tolerar a betabloqueadores
hipervolemia da gravidez; e/ou
com o estreitamento antiarrítmicos
progressivo da abertura, o para reduzir o
débito cardíaco torna­se risco de
fixo. O diagnóstico pode insuficiência
ser confirmado pelo cardíaca e/ou
ecocardiograma. A arritmias
maioria das mulheres
Repouso no
pode ser controlada com
leito/restrição das
fármacos, repouso no leito
atividades físicas
e acompanhamento
e monitoramento
atento
atento

Miocardiopatia Miocardiopatia congestiva Redução da pré­

periparto rara que pode surgir carga com
durante a gestação. diuréticos
Multiparidade, idade, fetos
Redução da pós­
múltiplos, hipertensão
carga com
arterial, agente infeccioso,
vasodilatadores
doença autoimune ou uso
 de cocaína contribuem Melhora da
para sua ocorrência contratilidade com
Desenvolvimento de inotrópicos
insuficiência cardíaca no As abordagens não
último mês de gestação farmacológicas
ou nos 5 meses seguintes incluem restrição
ao parto sem qualquer do consumo de
doença cardíaca sal e exercícios
preexistente ou qualquer diários, como
causa identificável caminhar ou
andar de bicicleta

Há controvérsias em
relação a tentar
ou não outra
gestação, em
virtude do alto
risco de repetição
nas complicações

Infarto agudo do Raro durante a gestação, Modalidades de

miocárdio mas espera­se que sua tratamento
(IAM) incidência aumente habituais para
conforme mulheres com qualquer IAM,
mais idade engravidem e juntamente com
os fatores de risco para considerações
doença da artéria para o feto
coronária (DAC) se
Terapia
tornem mais prevalentes
anticoagulante,
Os fatores que contribuem repouso e
para o IAM incluem mudanças de
história familiar, estresse, estilo de vida para
tabagismo, idade, preservar a saúde
obesidade, gemelaridade, da mãe e do feto
hipercolesterolemia e uso
de cocaína

O aumento do volume
plasmático e do débito
cardíaco durante a
gestação aumenta o
trabalho cardíaco, bem
como as demandas de
oxigênio do miocárdio; o
desequilíbrio entre o
aporte e a demanda
 contribui para a isquemia
miocárdica

Adaptada de Brickner, M. E. (2014). Cardiovascular management in
pregnancy congenital heart disease. Circulation, 130(3), 273–282; Gilstrap,
L. G., & Wood, M. J. (2014). Cardiovascular disease in women and
pregnancy. In MGH cardiology board review (pp. 205–223). London,
England: Springer Publishers; Jordan, R. G., Engstrom, J. L., Marfell, J. A.,
& Farley, C. L. (2014). Prenatal and postnatal care: A woman­centered
approach. Ames, IO: John Wiley & Sons, Inc.; Mohamad, T. N., Fakhri, H.
A., Bernal, J. M., Thatai, D., & Peterson, E. (2014). Cardiovascular disease
and pregnancy. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/162004­overview.

As cardiopatias adquiridas são condições que afetam o coração e os vasos sanguíneos associados que se desenvolvem
ao  longo  da  vida  da  pessoa,  em  contraste  com  as  cardiopatias  congênitas,  que  já  existem  por  ocasião  do  nascimento.  As
doenças cardíacas adquiridas incluem DAC, cardiopatia reumática, doenças dos vasos pulmonares e da aorta, doenças dos
tecidos  cardíacos  e  valvopatias.  A  incidência  de  cardiopatia  reumática  tem  diminuído  drasticamente  nas  últimas  décadas,
por  causa  da  rápida  identificação  de  infecções  estreptocócicas  de  garganta  e  do  tratamento  com  antibióticos.  Quando  há
comprometimento cardíaco, lesões valvares – como a estenose mitral, o prolapso da valva mitral ou a estenose aórtica –
são comuns (Tabela 20.3).
Muitas mulheres estão adiando a maternidade até que tenham 30 a 40 anos. Com o avanço da idade materna, condições
clínicas subjacentes – como hipertensão arterial, diabetes melito e hipercolesterolemia – que contribuem para a cardiopatia
isquêmica  tornam­se  mais  comuns  e  aumentam  a  incidência  de  cardiopatia  adquirida,  complicando  a  gestação.  Isso  pode
resultar em DAC e IAM.
A  capacidade  funcional  da  mulher  durante  a  gestação  muitas  vezes  é  mais  importante  do  que  o  real  diagnóstico  da
condição cardíaca. O sistema de classificação funcional a seguir, desenvolvido pelo Criteria Committee of the New York
Heart Association (1994), baseia­se na disfunção e nos sinais físicos atuais e pregressos. Constitui uma maneira simples
de  classificar  a  gravidade  da  insuficiência  cardíaca  ao  colocar  as  pessoas  em  uma  de  quatro  categorias,  com  base  na
limitação da atividade física, na alteração da respiração normal e nos graus variáveis de dispneia e/ou dor torácica:

• Classe I: indivíduos assintomáticos, sem limitação da atividade física; sem evidências objetivas de doença cardíaca. A
atividade física normal não causa fadiga indevida, palpitação, dispneia ou dor torácica
• Classe II: indivíduos  sintomáticos  (dispneia,  dor  torácica)  aos  esforços,  resultando  em  limitação  leve  das  atividades
físicas. Permanecem confortáveis em repouso. A atividade física normal resulta em fadiga, palpitação, dispneia ou dor
anginosa. Ocorrência de DCV mínima
• Classe III: indivíduos  sintomáticos  (fadiga,  palpitações)  à  atividade  normal,  resultando  em  limitação  acentuada  das
atividades  físicas.  Permanecem  confortáveis  em  repouso.  Atividade  física  inferior  à  habitual  provoca  palpitações,
fadiga, dispneia ou dor anginosa. Ocorrência de DCV moderadamente grave
• Classe  IV:  indivíduos  sintomáticos  em  repouso  ou  com  qualquer  atividade  física,  resultando  em  incapacidade  para
realizar  qualquer  atividade  física  sem  desconforto.  Os  sinais  e  sintomas  de  insuficiência  cardíaca  ou  de  síndrome
anginosa  podem  existir  mesmo  ao  repouso.  Se  qualquer  atividade  física  for  realizada,  o  desconforto  aumenta.
Ocorrência de DCV grave.

A classificação pode mudar à medida que a gestação avança e o corpo da gestante precisa lidar com a crescente pressão
sobre  o  sistema  cardiovascular  resultante  das  inúmeras  alterações  fisiológicas  que  ocorrem.  Tipicamente,  a  gestação  da
mulher  com  cardiopatia  das  classes  I  ou  II  não  apresenta  maiores  complicações.  A  gestante  com  doença  de  classe  III
geralmente precisa manter repouso no leito durante a gestação. A paciente com doença de classe IV deve ser orientada a
evitar  a  gravidez  (Grewal,  Silversides,  &  Coleman,  2014).  As  mulheres  com  doença  cardíaca  podem  se  beneficiar  do
aconselhamento preconcepcional para que conheçam os riscos antes de engravidar.
 A  taxa  de  mortalidade  materna  varia  de  modo  diretamente  proporcional  à  classe  funcional  no  início  da  gestação.  O
ACOG adotou uma classificação de três graus de acordo com o risco de morte durante a gestação (Boxe 20.1).

Fisiopatologia
Todas  as  gestantes  passam  por  inúmeras  mudanças  hemodinâmicas.  Essas  alterações  fisiológicas  normais  podem
sobrecarregar  o  sistema  cardiovascular  da  mulher,  aumentando  o  risco  de  problemas.  O  aumento  da  carga  de  trabalho
cardíaco  e  a  maior  demanda  miocárdica  de  oxigênio  durante  a  gestação  colocam  o  sistema  cardiovascular  da  mulher  em
alto risco de morbidade e mortalidade.
A  gestação  faz  com  que  o  débito  cardíaco  aumente  já  no  primeiro  trimestre,  alcançando  valores  máximos  da  20a  à
24a  semana  de  gestação.  O  débito  cardíaco  continua  aumentando  até  que  se  estabilize  entre  a  28a  e  a  34a  semana  de
gestação. Esse aumento do débito cardíaco é decorrente do aumento de 30 a 50% do volume sanguíneo (volume sistólico)
e da elevação de 30% da frequência cardíaca. A frequência cardíaca normal de repouso para qualquer gestante pode ser, em
média, 20 bpm acima de seus valores normais.

BOXE 20.1
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DE MORTALIDADE MATERNA

O grupo I (risco mínimo) tem uma taxa de mortalidade de 1%, sendo composto por mulheres com:
• Persistência do canal arterial
• Tetralogia de Fallot corrigida
• Comunicação interatrial
• Comunicação interventricular
• Estenose atrioventricular esquerda, classes I e II

O grupo II (risco moderado) tem uma taxa de mortalidade de 5 a 15%, sendo composto por mulheres com:
• Tetralogia de Fallot não corrigida
• Estenose atrioventricular esquerda com fibrilação atrial
• Estenose aórtica, classes III e IV
• Coarctação da aorta sem comprometimento valvar
• Valvoplastia

O grupo III (maior risco) tem taxa de mortalidade de 25 a 50%, incluindo mulheres com:
• Hipertensão pulmonar
• Coarctação da aorta com complicações
• IAM prévio

Adaptado de American Heart Association [AHA]. (2015). Women and heart disease. Retirado
de https://www.goredforwomen.org/about­heartdisease/facts_about_heart_disease_in_women­sub­
category/statisticsat­a­glance/; Alonso­Gonzalez, R., & Swan, L. (2014). Treating cardiac disease in
pregnancy. Women’s Health, 10(1), 79–90; e Mohamad, T. N., Fakhri, H. A., Bernal, J. M., Thatai, D., &
Peterson, E. (2014). Cardiovascular disease and pregnancy. eMedicine. Retirado
de http://emedicine.medscape.com/article/162004­overview.

Anote!
O  fluxo  sanguíneo  uterino  aumenta  em  pelo  menos  1  ℓ  por  minuto,  o  que  exige  que  o  organismo  produza  mais  sangue
durante a gestação. Isso resulta em aumento de 25% da contagem de hemácias, expansão de 50% do volume plasmático
durante  a  gestação  e  hemodiluição  global.  Além  disso,  o  aumento  do  volume  eritrocitário  total  inclui  aumento  dos  níveis
dos  fatores  de  coagulação  e  plaquetas,  o  que  define  o  estado  de  hipercoagulabilidade  da  gestação  (Swan,  2014).  Essas
mudanças começam já no segundo mês de gestação.

Do mesmo modo, o débito cardíaco aumenta progressivamente durante a gestação em 30 a 50% em relação aos níveis
pré­gestacionais.  O  volume  sistólico  aumenta  20  a  30%  em  relação  aos  valores  pré­gestacionais  e  a  frequência  cardíaca
materna aumenta em 10 a 20 bpm. O aumento é decorrente tanto da expansão do volume sanguíneo quanto do aumento do
volume  sistólico  e  da  frequência  cardíaca.  Outras  alterações  hemodinâmicas  associadas  à  gestação  incluem  diminuição
tanto da resistência vascular sistêmica quanto da resistência vascular pulmonar, reduzindo assim a pressão arterial sistólica
e  diastólica.  Além  disso,  a  hipercoagulabilidade  associada  à  gestação  pode  aumentar  o  risco  de  trombose  arterial  e
embolização.  Essas  mudanças  fisiológicas  normais  são  importantes  para  uma  adaptação  bem­sucedida  à  gestação,  mas
criam desafios fisiológicos únicos para a mulher com doença cardíaca (Quadro comparativo 20.1).

 Quadro comparativo 20.1

Alterações cardiovasculares | Pré­gestacionais versus gestacionais.

Parâmetro Pré­gestacional Gestação

Frequência 72 (±10 bpm) +10 a 20%

cardíaca

Débito cardíaco 4,3 (±0,9 l/min) +30 a 50%

Volume de sangue 5 ℓ +20 a 50%

Volume sistólico 73,3 (±9 mℓ) +30%

Resistência 1.530 (±520 dinas/cm/s) –20%

vascular
sistêmica

Consumo de 250 mℓ/min +20 a 30%

oxigênio

Adaptado de American Heart Association [AHA]. (2015). Women and heart
disease. Retirado de https://www.goredforwomen.org/about­heart­
disease/facts_about_heart_disease_in_women­sub­category/statistics­at­a­
glance/; Mohamad, T. N., Fakhri, H. A., Bernal, J. M., Thatai, D., &
Peterson, E. (2014). Cardiovascular disease and pregnancy. eMedicine.
Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/162004­overview; e
King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., &
Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.), Burlington, MA: Jones &
Bartlett Learning.

Conduta terapêutica
De modo ideal, a mulher com história de cardiopatia congênita ou adquirida deve consultar seu médico e ser submetida a
uma  avaliação  do  risco  antes  de  engravidar.  Essa  avaliação  precisa  considerar  a  capacidade  funcional,  a  tolerância  ao
esforço,  o  grau  de  cianose,  a  necessidade  de  medicamentos  e  a  história  pregressa  de  arritmias  da  mulher.  Os  dados
necessários  para  a  avaliação  de  risco  podem  ser  adquiridos  por  meio  de  anamnese  e  exame  cardiovascular  completo,
eletrocardiograma  de  12  derivações  (ECG)  e  avaliação  dos  níveis  de  saturação  de  oxigênio  pela  oximetria  de  pulso.  O
impacto  da  cardiopatia  no  potencial  de  ter  filhos  da  mulher  precisa  ser  claramente  explicado,  e  é  importante  fornecer
informações  sobre  como  a  gravidez  pode  afetar  a  gestante  e  seu  feto.  Isso  possibilita  que  a  mulher  faça  uma  escolha
informada  sobre  se  deseja  aceitar  os  riscos  associados  à  gestação.  Sempre  que  possível,  quaisquer  procedimentos
cirúrgicos,  como  a  valvoplastia,  devem  ser  realizados  antes  da  gestação  para  melhorar  os  desfechos  fetais  e  maternos
(Sliwa et al., 2015).
Se  a  mulher  procura  atendimento  depois  de  já  estar  grávida,  o  aconselhamento  pré­natal  contempla  o  impacto  das
alterações  hemodinâmicas  da  gestação,  os  sinais  e  sintomas  de  comprometimento  cardíaco  e  as  mudanças  necessárias  na
dieta e no estilo de vida. Geralmente são necessárias consultas pré­natais mais frequentes (a cada 2 semanas até o último
mês de gestação e então semanalmente) para garantir a segurança e a saúde da mãe e do feto.

Avaliação de enfermagem
Avaliações  frequentes  e  completas  são  essenciais  durante  o  período  pré­parto  para  garantir  a  detecção  precoce  e  a
intervenção imediata nos problemas. Verifique os sinais vitais da mulher, observando se há alguma alteração. Ausculte a
frequência  cardíaca  apical  e  as  bulhas  cardíacas,  atentando  especialmente  para  a  existência  de  anomalias,  incluindo
irregularidades no ritmo ou sopros. Verifique o peso da paciente e compare com o peso basal e com os pesos registrados
em  consultas  anteriores.  Relate  qualquer  ganho  ponderal  fora  dos  parâmetros  recomendados.  Inspecione  se  os  membros
apresentam edema e se este é depressível.
Questione a gestante sobre a atividade fetal e pergunte se ela tem notado alguma alteração. Relate qualquer alteração,
como  diminuição  dos  movimentos  fetais.  Questione  a  gestante  sobre  quaisquer  sinais  e  sintomas  de  trabalho  de  parto
prematuro,  como  dor  lombar,  contrações  uterinas  e  aumento  da  pressão  pélvica  e  secreção  vaginal,  e  relate­os
imediatamente.  Avalie  a  frequência  cardíaca  fetal  e  reveja  os  resultados  das  ultrassonografias  seriadas  para  monitorar  o
crescimento fetal.
Avalie  o  estilo  de  vida  da  paciente  e  sua  capacidade  de  lidar  com  as  mudanças  da  gestação  e  seus  efeitos  sobre  sua
condição cardíaca e capacidade funcional. Avalie a compreensão da paciente a respeito de sua condição e quais restrições e
mudanças  de  estilo  de  vida  podem  ser  necessárias  para  proporcionar  o  melhor  desfecho  para  ela  e  seu  feto.  O  objetivo
final  é  que  a  mãe  e  o  recém­nascido  estejam  saudáveis  no  final  da  gestação.  Conforme  a  gestação  da  paciente  avança,
espere uma reclassificação em sua classe funcional, de acordo com o nível de disfunção. Sugira modificações realistas.
O enfermeiro desempenha um papel importante no reconhecimento dos sinais e sintomas de descompensação cardíaca.
A  descompensação  se  refere  à  incapacidade  do  coração  em  manter  a  circulação  adequada.  Como  resultado,  a  perfusão
tecidual  da  mãe  e  do  feto  é  prejudicada.  Queixas  comuns  da  gravidez  normal,  tais  como  dispneia,  fadiga,  palpitações,
ortopneia e edema podálico, simulam sinais/sintomas de agravamento de doença cardíaca e criam desafios quando se tenta
avaliar gestantes cardiopatas. A gestante é mais vulnerável a essa complicação entre a 28a e a 32a semana de gestação e nas
primeiras 48 horas após o parto (Gandhi & Martin, 2015). Avalie se a mulher apresenta os seguintes sinais e sintomas:

• Dispneia aos esforços
• Cianose de lábios e leitos ungueais
• Edema de face, mãos e pés
• Turgência venosa jugular
• Taquipneia
• Batimentos cardíacos anormais, relatos de acelerações ou palpitações cardíacas
• Dor torácica aos esforços ou emoções
• Síncope aos esforços
• Aumento progressivo da fadiga
• Tosse “úmida” e frequente.
Anote!
É essencial avaliar se a gestante com cardiopatia apresenta descompensação cardíaca, porque a condição hemodinâmica
da mãe determina a saúde do feto.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  cardiopata  se  concentra  em  ajudar  com  medidas  para  estabilizar  a  condição
hemodinâmica  da  mãe,  porque  a  diminuição  da  pressão  arterial  ou  do  volume  sanguíneo  materno  resulta  em  desvio  de
sangue do útero, reduzindo assim a perfusão placentária. As gestantes cardiopatas também precisam de ajuda na redução
dos  riscos  que  levariam  a  complicações  ou  comprometimento  cardíaco  adicional.  Portanto,  orientações  e  aconselhamento
são  fundamentais.  É  necessário  colaboração  entre  o  cardiologista,  o  ginecologista,  o  perinatologista  e  o  enfermeiro  para
promover o melhor desfecho possível.
O tratamento medicamentoso pode ser indicado para a gestante com doença cardíaca. Os possíveis fármacos incluem
diuréticos,  como  furosemida,  para  evitar  a  insuficiência  cardíaca;  digitálicos,  para  aumentar  a  contratilidade  e  diminuir  a
frequência  cardíaca;  agentes  antiarrítmicos  (lidocaína);  betabloqueadores  (labetalol);  bloqueadores  dos  canais  de  cálcio
(nifedipino), para controlar a hipertensão arterial; e anticoagulantes (heparina de baixo peso molecular). A varfarina não é
recomendada  porque  atravessa  a  placenta  e  pode  ter  efeitos  teratogênicos.  Tem  sido  associada  a  aborto  espontâneo,
defeitos congênitos múltiplos, restrição do crescimento intrauterino e morte fetal (Lichtin & Philipson, 2014).
A FDA modificou suas categorias de risco dos fármacos em 30 de junho de 2015. Não existem mais as categorias A,
B, C, D e X. A nova regra demanda a retirada das letras das categorias anteriores das bulas dos fármacos. Nos EUA, as
bulas  atuais  incluem  três  categorias  distintas  que  fornecem  informações  no  formato  de  narrativa.  A  meta  desse  novo
método de rotulação é fornecer informações sobre o medicamento ao consumidor. Atualmente, são usados subtítulos para
cada  uma  das  três  categorias:  Gravidez;  Lactação;  e  Homens  e  Mulheres  com  Potencial  Reprodutivo.  Ver  alterações
específicas  de  cada  categoria  no  seguinte  endereço  eletrônico  da
FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm425415.htm.
Incentive  a  gestante  a  continuar  tomando  seus  medicamentos  cardíacos  conforme  prescrito.  Reveja  as  indicações,  as
ações  e  os  potenciais  efeitos  colaterais  dos  fármacos.  Reforce  a  importância  das  consultas  pré­natais  frequentes  e  do
acompanhamento médico atento durante toda a gestação.
Converse  sobre  a  necessidade  de  conservar  energia.  Ajude  a  paciente  a  priorizar  as  tarefas  domésticas  e  os  cuidados
com  os  filhos  de  modo  a  possibilitar  períodos  de  descanso.  Encoraje  a  gestante  a  repousar  em  decúbito  lateral,  o  que
aumenta a perfusão placentária.
Encoraje  a  gestante  a  ingerir  alimentos  nutritivos  e  a  consumir  uma  dieta  rica  em  fibras  para  evitar  esforços  para
defecar e constipação intestinal. Converse sobre a limitação da ingestão de sódio, se indicado, para reduzir a retenção de
líquido. Contate um nutricionista para ajudar a mulher a planejar refeições nutricionalmente adequadas.
Ajude  a  gestante  a  preparar­se  para  exames  complementares  para  avaliar  o  bem­estar  fetal.  Descreva  os  exames  que
podem  ser  realizados,  como  o  ECG  e  o  ecocardiograma,  e  explique  a  necessidade  de  cardiotocografias  basais  seriadas,
geralmente começando aproximadamente na 32a semana de gestação. Instrua a gestante sobre como monitorar a atividade e
os movimentos fetais. Incentive­a a fazer isso diariamente e a relatar imediatamente quaisquer mudanças na atividade.
Embora  as  taxas  de  morbidade  e  mortalidade  de  gestantes  com  cardiopatia  tenham  diminuído  muito,  as  alterações
hemodinâmicas durante a gestação (aumento da frequência cardíaca, do volume sistólico, do débito cardíaco e do volume
sanguíneo)  exercem  efeitos  profundos,  aumentando  o  trabalho  cardíaco  e  excedendo  a  capacidade  cardíaca  funcional  da
gestante  com  cardiopatia.  Essas  alterações  podem  resultar  em  hipertensão  pulmonar,  edema  pulmonar,  insuficiência
cardíaca ou morte materna (Alonso­Gonzalez, & Swan, 2014). Explique os sinais e sintomas dessas complicações e reveja
os sinais e sintomas de descompensação cardíaca, incentivando a gestante a notificar seu médico caso algum deles ocorra.
Forneça apoio e incentivo durante todo o período pré­parto. Avalie os sistemas de apoio disponíveis para a paciente e
sua família, e incentive­a a usá­los. Se necessário, auxilie com encaminhamentos para serviços da comunidade para apoio
extra.
Durante o trabalho de parto, antecipe a necessidade de monitoramento hemodinâmico invasivo e certifiquese de que a
gestante  tenha  sido  preparada  para  isso  de  antemão.  Monitore  o  volume  de  líquido  da  gestante  com  cuidado  para  evitar
uma sobrecarga. Antecipe o uso de anestesia epidural se for planejado um parto vaginal. Após o nascimento, avalie se a
paciente  apresenta  sobrecarga  hídrica  conforme  ocorre  a  mobilização  periférica  de  líquido.  Esse  desvio  de  líquido  da
circulação  periférica  para  a  circulação  central  sobrecarrega  o  coração  e  podem  surgir  sinais  de  insuficiência  cardíaca  –
como  tosse,  dispneia  progressiva,  edema,  palpitações  e  crepitações  nas  bases  pulmonares  –  antes  de  a  diurese  pós­parto
começar. Como a condição hemodinâmica não retorna aos níveis basais durante vários dias após o parto, as mulheres com
risco intermediário ou alto precisam de acompanhamento durante pelo menos 48 horas após o nascimento (Cunningham et
al., 2014).
A gravidez oferece uma janela única de possibilidade de identificação das mulheres que correm risco de DCV futura.
Os  profissionais  de  enfermagem  têm  a  oportunidade  de  implementar  monitoramento  de  saúde,  modificações  do  estilo  de
vida e outras intervenções necessárias para reduzir o ônus de futura DCV para suas pacientes gestantes. Desfazer os mitos
relacionados com a DCV em mulheres e homens (mito de que DCV é uma doença que acomete apenas homens) ajudaria
muitíssimo na promoção de conscientização.

Hipertensão arterial na gestação
Recentemente, o ACOG publicou diretrizes revisadas para o manejo da hipertensão arterial na gravidez. Foram delineadas
quatro  categorias  de  hipertensão  arterial  na  gravidez:  pré­eclâmpsia/eclâmpsia,  hipertensão  arterial  crônica,  hipertensão
arterial  crônica  com  pré­eclâmpsia  superposta  e  hipertensão  arterial  gestacional.  O  termo  “leve”  não  é  mais  usado  na
classificação  da  gravidade  da  pré­eclâmpsia.  A  mulher  tem  a  doença  ou  não,  independentemente  de  apresentar  ou  não
manifestações  graves  (trombocitopenia,  insuficiência  renal,  comprometimento  da  função  hepática,  edema  pulmonar,
alterações visuais ou cerebrais). Atualmente, a proteinúria não é mais considerada um critério para o diagnóstico de pré­
eclâmpsia. O ACOG recomenda que as mulheres com pré­eclâmpsia sem manifestações graves devem dar à luz na semana
37 0/7; as mulheres com pré­eclâmpsia com manifestações graves devem dar à luz na semana 34 0/7 (ACOG, 2013).

Hipertensão arterial crônica
É cada vez mais comum que mulheres com hipertensão arterial crônica engravidem. É um fator de risco importante para
complicações  da  gravidez,  inclusive  para  o  feto  ou  para  o  recém­nascido  (comprometimento  do  crescimento  fetal,  parto
prematuro, baixo peso ao nascimento, internação em UTIN e morte) e para a mãe (prée­clâmpsia/eclâmpsia, insuficiência
renal  aguda,  edema  pulmonar,  parto  cirúrgico,  descolamento  de  placenta,  acidente  vascular  cerebral,  miocardiopatia  pós­
parto  e  morte)  (Solomon  &  Greene,  2015).  Há  hipertensão  arterial  crônica  quando  a  paciente  apresenta  níveis  tensionais
elevados antes da gestação ou antes da 20a semana de gestação, ou quando a hipertensão arterial persiste por mais de 12
semanas após o parto. O Eighth Report do Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of  High  Blood  Pressure (Joint  National  Committee  [JNC  8],  2014)  classificou  anteriormente  a  pressão  arterial  que  se
manteve inalterada do seguinte modo:

• Normal: pressão sistólica inferior a 120 mmHg, pressão diastólica inferior a 80 mmHg
• Pré­hipertensão: pressão sistólica de 120 a 139 mmHg, pressão diastólica de 80 a 89 mmHg
• Hipertensão arterial leve: pressão sistólica de 140 a 159 mmHg, pressão diastólica de 90 a 99 mmHg
• Hipertensão arterial grave: pressão sistólica igual ou superior a 160 mmHg, pressão diastólica igual ou superior a 100
mmHg (James et al., 2014).

A  hipertensão  arterial  crônica  ocorre  em  até  22%  das  mulheres  em  idade  fértil,  com  uma  prevalência  que  varia  de
acordo com a idade, a raça e o IMC. Complica pelo menos 5% das gestações, sendo que 1 em cada 4 mulheres desenvolve
pré­eclâmpsia durante a gestação (Sibai, 2015). A hipertensão arterial crônica ocorre tipicamente em mulheres mais velhas
e obesas, com intolerância à glicose. A complicação mais comum é a pré­eclâmpsia, que acomete aproximadamente 25%
das  mulheres  que  engravidam  com  hipertensão  arterial.  Cerca  de  60.000  mulheres  morrem  por  pré­eclâmpsia  a  cada  ano
em  todo  o  mundo,  correspondendo  a  12%  de  todas  as  mortes  maternas  (Raio,  Bolla  &  Baumann,  2015).  (Ver Capítulo
19 para obter mais informações sobre a pré­eclâmpsia.)

Conduta terapêutica
O  aconselhamento  preconcepcional  é  importante  para  promover  desfechos  positivos.  Tipicamente,  envolve  mudanças  de
estilo de vida, reorientação alimentar, prática de exercícios físicos, perda de peso e abandono do tabagismo. O tratamento
da  mulher  com  hipertensão  arterial  crônica  visa  manter  níveis  tensionais  normais,  evitar  pré­eclâmpsia/eclâmpsia  e
assegurar o desenvolvimento fetal normal.
Quando a mulher está grávida, os agentes anti­hipertensivos são tipicamente reservados para aquelas com hipertensão
grave (pressão arterial sistólica > 160 mmHg e pressão diastólica > 100 mmHg). Comumente, prescrevese metildopa por
causa  de  seu  histórico  de  segurança  durante  a  gestação.  Esse  agente  anti­hipertensivo  de  ação  lenta  ajuda  a  melhorar  a
perfusão uterina. Outros agentes anti­hipertensivos que podem ser utilizados incluem o labetalol, o atenolol e o nifedipino
(Foo et al., 2015).
A U.S. Preventive Services Task Force [USPTF] (2015) recomenda o uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico (81
mg/dia) após 12 semanas de gravidez para mulheres com hipertensão arterial crônica e outros fatores de risco, que correm
risco elevado de pré­eclâmpsia para reduzir sua ocorrência.
São  necessárias  mudanças  de  estilo  de  vida,  que  devem  ser  mantidas  durante  a  gestação.  A  mulher  com  hipertensão
arterial  crônica  vai  às  consultas  do  pré­natal  com  mais  frequência  (a  cada  2  semanas  até  a  28a  semana  e  depois
semanalmente  até  o  parto)  para  monitorar  a  pressão  arterial  e  para  avaliar  se  há  sinais  de  pré­eclâmpsia.  Com
aproximadamente  24  semanas  de  gestação,  a  mulher  será  instruída  a  documentar  a  movimentação  fetal.  Nesse  momento,
são solicitadas ultrassonografias seriadas para monitorar o crescimento fetal e o volume de líquido amniótico. Incluem­se
exames adicionais se a condição da paciente mudar.

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem da mulher com hipertensão arterial crônica envolve a coleta de anamnese meticulosa e exame
físico completo. Revise atentamente a história patológica pregressa da gestante à procura de fatores de risco. A patogênese
da hipertensão arterial é multifatorial e inclui muitos fatores de risco modificáveis, como tabagismo, obesidade, ingestão
de cafeína, etilismo, ingestão excessiva de sal e uso de anti­in amatórios não esteroides (AINE). Também esteja alerta para
fatores de risco não modificáveis, como a idade aumentada e ascendência africana (Miller & Carpenter, 2015). Pergunte se
a  mulher  recebeu  algum  aconselhamento  preconcepcional  e  que  medidas  têm  sido  utilizadas  para  prevenir  ou  controlar  a
hipertensão arterial.
Verifique  os  sinais  vitais  da  gestante,  em  particular  a  pressão  arterial.  É  importante  aferir  a  pressão  arterial  em  três
posições  (sentada,  deitada  e  em  pé),  e  anotar  se  houver  grandes  diferenças  nas  leituras.  Verifique  se  ocorre  hipotensão
ortostática quando a gestante se levantar da posição sentada. Documente seus achados.
Pergunte  à  gestante  se  ela  monitora  a  pressão  arterial  em  casa;  em  caso  afirmativo,  informe­se  sobre  os  valores
típicos.  Questione  se  ela  usa  algum  medicamento  para  controle  da  pressão  arterial,  incluindo  o  fármaco,  a  dosagem  e  a
frequência de administração, bem como quaisquer efeitos colaterais. Questione sobre as modificações no estilo de vida que
ela tem feito para resolver quaisquer fatores de risco modificáveis e sua eficácia.
A  hipertensão  arterial  durante  a  gestação  diminui  a  perfusão  uteroplacentária.  Portanto,  o  bem­estar  fetal  deve  ser
avaliado e monitorado atentamente. Antecipe a realização de ultrassonografias seriadas para avaliar o crescimento fetal e o
volume  de  líquido  amniótico.  Questione  a  gestante  a  respeito  dos  movimentos  fetais  e  leia  o  relatório  dela  da  contagem
diária desses movimentos. Verifique a frequência cardíaca fetal a cada consulta.

Conduta de enfermagem
A  consulta  de  aconselhamento  preconcepcional  é  o  momento  ideal  para  discutir  as  mudanças  de  estilo  de  vida  para
prevenir ou controlar a hipertensão arterial. Um assunto a ser abordado durante essa consulta seria a dieta DASH (Dietary
Approaches  to  Stop  Hypertension),  que  inclui  teores  adequados  de  potássio,  magnésio  e  cálcio.  O  sódio  geralmente  é
limitado  a  2,4  g  ao  dia.  Sugerem­se  exercícios  aeróbicos  conforme  tolerado.  Incentive  a  paciente  a  parar  de  fumar  e  a
evitar  o  consumo  de  bebidas  alcoólicas.  Se  a  paciente  estiver  acima  do  peso  ideal,  incentive­a  a  perder  peso  antes  de
engravidar,  não  durante  a  gestação  (Killion,  2015).  Salientar  os  benefícios  de  um  estilo  de  vida  saudável  pode  ajudar  a
motivar a mulher a fazer as modificações necessárias e a alterar hábitos pouco saudáveis.
 Ajude  a  gestante  a  agendar  as  consultas  pré­natais  a  cada  2  semanas  até  a  28asemana  de  gestação  e  depois
semanalmente.  Prepare  a  gestante  para  avaliações  fetais  frequentes.  É  importante  explicar  os  motivos  para  a  necessidade
de monitorar o crescimento fetal para ganhar a cooperação da paciente. Monitore a gestante cuidadosamente para detectar
sinais  e  sintomas  de  descolamento  prematuro  da  placenta  (dor  abdominal,  abdome  rígido,  sangramento  vaginal),  bem
como de pré­eclâmpsia superposta (elevação da pressão arterial, ganho de peso, edema, proteinúria). Alertar a gestante em
relação a esses riscos pode significar a identificação precoce e a intervenção imediata.
Reforce a importância de realizar períodos diários de repouso (1 hora) em decúbito lateral esquerdo para maximizar a
perfusão placentária. Incite as gestantes com hipertensão arterial crônica a usar aparelhos de monitoramento domiciliar da
pressão arterial. Incentive a paciente a relatar quaisquer elevações. Conforme necessário, instrua a paciente e sua família a
aferirem  e  registrarem  a  pressão  arterial  diariamente,  e  reforce  a  necessidade  de  ela  tomar  seus  fármacos  conforme
prescrito para controlar a pressão arterial e garantir o bem­estar de seu filho. Elogiá­la por seus esforços a cada consulta
pré­natal pode motivá­la a manter o esquema ao longo de sua gestação.
O monitoramento atento da mulher com hipertensão arterial crônica continua durante o trabalho de parto, o parto e o
pós­parto  para  prevenir  ou  identificar  o  início  da  pré­eclâmpsia.  Aferições  de  pressão  arterial  acuradas  e  frequentes  e  a
administração cuidadosa de fármacos anti­hipertensivos, se prescritos, são componentes essenciais do cuidado. Reforçar a
necessidade  de  supervisão  médica  contínua  após  o  parto  é  fundamental  para  motivar  a  mulher  a  manter  ou  iniciar
mudanças de estilo de vida e hábitos alimentares e manter a adesão a seu tratamento farmacológico.

CONDIÇÕES RESPIRATÓRIAS
Durante  a  gestação,  o  sistema  respiratório  é  afetado  por  mudanças  hormonais,  alterações  mecânicas  e  problemas
respiratórios  prévios.  Essas  mudanças  podem  fazer  com  que  a  mulher  com  história  de  comprometimento  respiratório
descompense  durante  a  gestação.  Embora  as  infecções  das  vias  respiratórias  superiores  sejam  tipicamente  autolimitadas,
doenças respiratórias crônicas – como a asma ou a tuberculose – podem ter um efeito negativo sobre o crescimento fetal
quando  ocorrem  alterações  na  oxigenação  materna.  O  desfecho  da  gestação  na  mulher  com  uma  doença  respiratória
depende da gravidade da alteração da oxigenação, bem como do grau e da duração da hipoxia no feto.

Asma brônquica
Em todo o mundo, a prevalência de asma brônquica entre as gestantes está em ascensão. Em muitas mulheres, a gestação
leva à piora da asma (Nagtalon­Ramos, 2014). A asma afeta cerca de 13% das gestantes em todo o mundo, variando entre
200 mil e 376 mil mulheres anualmente nos EUA. Afeta mais de 20 milhões de norte­americanos e é uma das condições
clínicas  mais  comuns  e  potencialmente  graves  que  complicam  uma  gestação  (Jordan et al.,  2014).  A  asma  materna  está
associada  a  risco  aumentado  de  morte  infantil,  pré­eclâmpsia,  restrição  do  crescimento  intrauterino  (RCIU),  parto  pré­
termo e baixo peso ao nascimento. Esses riscos estão relacionados com a gravidade da asma: quanto mais grave a asma,
maior é o risco (National Asthma Education and Prevention Program [NAEPP], 2015).

Lembra­se de Rose, a adolescente grávida e com asma brônquica em sofrimento agudo descrita no início
do capítulo? Quais tratamentos podem ser oferecidos a ela para controlar seus sintomas? Ela deve ser
tratada de modo diferente da mulher não gestante? Por que sim ou por que não?

Fisiopatologia
A asma brônquica é uma resposta inflamatória alérgica das vias respiratórias a estímulos diversos, como alergênios (pólen
e  pelos  de  animais),  irritantes  (fumaça  de  cigarro  e  produtos  químicos),  estresse,  infecções  (resfriados  ou  gripes)  e
esforço  físico.  Também  é  conhecida  como  uma  doença  reativa  das  vias  respiratórias  por  causa  da  constrição  dos
bronquíolos  em  resposta  a  esses  estímulos.  A  asma  brônquica  é  caracterizada  por  manifestações  paroxísticas  ou
persistentes  de  broncospasmo,  incluindo  dispneia,  sibilos,  sensação  de  opressão  torácica,  tosse  e  produção  de
expectoração. Além da broncoconstrição, a inflamação das vias respiratórias torna o muco mais espesso, que limita ainda
mais o fluxo de ar e dificulta a respiração.
 As  alterações  fisiológicas  normais  da  gestação  afetam  o  sistema  respiratório.  Embora  a  frequência  respiratória  não
mude, a hiperventilação ao termo da gestação aumenta em até 48%, por causa dos altos níveis de progesterona. No fim da
gestação,  ocorrem  elevação  do  diafragma  e  diminuição  da  capacidade  residual  funcional  dos  pulmões,  o  que  reduz  a
capacidade  da  mulher  de  inspirar  profundamente  para  captar  mais  oxigênio.  O  consumo  de  oxigênio  e  a  taxa  metabólica
aumentam, impondo pressão adicional sobre o sistema respiratório da mulher (American Academy of Allergy, Asthma, &
Immunology [AAAAI], 2015).
Tanto  a  gestante  quanto  seu  feto  correm  risco  se  a  asma  não  for  bem  administrada  durante  a  gestação.  Quando  a
gestante  tem  dificuldade  para  respirar,  o  feto  também  tem  dificuldade  para  obter  o  oxigênio  de  que  necessita  para  o
crescimento  e  o  desenvolvimento  adequados.  A  asma  grave  persistente  tem  sido  associada  ao  desenvolvimento  de
hipertensão arterial, baixo peso ao nascimento, nascimento pré­termo, pré­eclâmpsia, placenta prévia, hemorragia uterina e
oligo­hidrâmnio. A mulher cuja asma está mal controlada durante a gestação corre maior risco de parto pré­termo, feto de
baixo peso ao nascimento e morte fetal (Vanders & Murphy, 2015).
A gravidade da asma melhora em um terço das gestantes, permanece inalterada no outro terço e piora no terço restante
(Cunningham et al.,  2014).  Contudo,  o  efeito  da  gestação  sobre  a  asma  é  imprevisível.  O  maior  aumento  nas  crises  de
asma  geralmente  ocorre  entre  a  24a  e  a  36a  semana  de  gestação;  as  crises  são  raras  durante  as  últimas  4  semanas  de
gestação e durante o trabalho de parto (AAAAI, 2015).

Conduta terapêutica
A asma deve ser tratada de modo tão agressivo nas gestantes quanto nas mulheres não grávidas, porque os benefícios de
se  evitar  uma  crise  de  asma  superam  os  riscos  dos  medicamentos.  O  objetivo  final  do  tratamento  da  asma  é  evitar
episódios de hipoxia para preservar a oxigenação fetal continuada; obtêm­se melhores desfechos maternos e perinatais com
um controle ótimo da asma. Um terço das mulheres com asma tem piora em seu controle durante a gestação; portanto, é
essencial  monitorar  atentamente  e  realizar  reavaliações.  Quatro  aspectos  importantes  do  tratamento  da  asma  garantem  o
controle  ideal:  monitorar  atentamente,  promover  orientações  à  paciente,  evitar  os  desencadeadores  da  asma  e  tratar
farmacologicamente.
Muitas  mulheres  asmáticas  têm  testes  cutâneos  positivos  para  alergênios,  sendo  que  os  mais  comuns  são  pelos  de
animais,  ácaros,  antígenos  derivados  de  barata,  pólen  e  fungos.  Há  também  fatores  desencadeadores  não  imunes,  como
odores  fortes,  fumaça  de  cigarro,  poluentes  atmosféricos  e  fármacos,  como  ácido  acetilsalicílico  (AAS)  e  os
betabloqueadores. Para a asma desencadeada pelo exercício físico, a utilização de um broncodilatador 5 a 60 minutos antes
do  exercício  pode  reduzir  os  sinais  e  sintomas.  Evitar  esses  alergênios  e  fatores  desencadeadores  pode  reduzir
significativamente  a  necessidade  de  medicação  e  a  ocorrência  de  exacerbações  durante  e  após  a  gestação.  Todas  as
mulheres devem ser fortemente encorajadas a parar de fumar, mas especialmente as asmáticas, porque elas correm maior
risco de agravamento das sequelas crônicas e agudas da asma.
As vacinas para alergia podem beneficiar pessoas com alergias e asma, a chamada asma alérgica. Também chamada de
imunoterapia,  essas  injeções  não  “curam”  a  asma  do  mesmo  modo  que  uma  injeção  de  antibióticos  pode  curar  uma
infecção,  por  exemplo.  Em  vez  disso,  as  injeções  para  alergia  atuam  mais  como  uma  vacina.  As  injeções  para  a  asma
alérgica na verdade contêm uma quantidade muito pequena de um alergênio (substância que provoca a alergia). Ao longo
do  tempo,  a  dosagem  é  aumentada.  A  exposição  a  quantidades  progressivas  do  alergênio  provavelmente  ajuda  o  corpo  a
desenvolver uma tolerância a ele. Se o acúmulo de alergênios for efetivo, a reação alérgica se tornará muito menos grave.
As vacinas para alergia podem reduzir os sinais e sintomas alérgicos e evitar o desenvolvimento da asma.
O  tratamento  conservador  inclui  uma  abordagem  gradativa,  em  uma  tentativa  de  usar  a  menor  dose  de  medicação
necessária para controlar a asma da mulher e mantê­la na faixa de gravidade leve. Os objetivos do tratamento incluem ter
função  pulmonar  normal  ou  quase  normal  e  quantidade  mínima  de  sintomas  crônicos,  exacerbações  ou  limitação  nas
atividades. O objetivo final é minimizar os efeitos adversos do tratamento. Preferem­se os corticosteroides inalatórios para
o tratamento de todos os níveis de asma persistente na gestação. Os corticosteroides são o tratamento mais efetivo para a
inflamação  das  vias  respiratórias  da  asma  e  reduzem  a  hiper­reatividade  das  vias  respiratórias  aos  alergênios  e  a  fatores
desencadeantes.
A NAEPP (2015) recomenda o uso de três fármacos específicos durante a gestação para controlar a asma:
• Budesonida (corticosteroide inalado)
• Salbutamol (beta2­agonista de ação rápida)
• Salmeterol (beta2­agonista de ação prolongada).

Os corticosteroides orais não são recomendados para o tratamento a longo prazo da asma na gestação, mas podem ser
usados  para  tratar  crises  graves  de  asma  durante  a  gestação  (AAAAI,  2015).  Além  disso,  duas  prostaglandinas
(carboprosta  e  misoprostol)  utilizadas  para  tratar  a  hemorragia  pós­parto  e  o  amadurecimento  do  colo  do  útero  são
contraindicadas para pacientes com asma em virtude do risco de broncospasmo e broncoconstrição (King et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Colete  uma  anamnese  meticulosa  da  doença,  incluindo  as  medidas  habituais  de  tratamento  e  controle  utilizadas  pela
mulher. Questione a gestante a respeito dos desencadeadores da asma e as estratégias utilizadas para reduzir a exposição a
estes (Boxe 20.2). Revise o esquema de tratamento farmacológico da paciente.
Ausculte os pulmões e avalie os parâmetros respiratórios e cardíacos. Inclua a frequência, o ritmo e a profundidade da
respiração; cor da pele; pressão arterial e frequência cardíaca; e sinais de fadiga. Pacientes em crise aguda de asma muitas
vezes  apresentam  sibilos,  sensação  de  opressão  torácica,  taquipneia,  tosse  improdutiva  e  dispneia.  A  ausculta  pulmonar
pode  revelar  sibilos  e  roncos  difusos,  sons  broncovesiculares  e  um  ritmo  respiratório  com  a  fase  expiratória  mais
proeminente do que a fase inspiratória (Kelly, Massoumi, & Lazarus, 2015). Se a gestação avançar o suficiente, verifica­
se a frequência cardíaca fetal e fazem­se os exames pré­natais de rotina (peso, pressão arterial, altura do fundo do útero,
pesquisa de proteína na urina).
Os  exames  laboratoriais  geralmente  incluem  um  hemograma  completo  com  contagem  diferencial  (para  avaliar  o  grau
de  inflamação  inespecífica  e  identificar  anemia)  e  provas  de  função  pulmonar  (para  avaliar  a  gravidade  de  uma  crise  e
fornecer uma linha de base que analise a resposta da paciente ao tratamento).

BOXE 20.2
FATORES DESENCADEANTES COMUNS DA ASMA

• Fumaça e irritantes químicos
• Poluição atmosférica
• Ácaros
• Pelos de animais
• Mudanças sazonais com existência de pólen, fungos e esporos
• Infecções das vias respiratórias superiores
• Refluxo esofágico
• Fármacos, como ácido acetilsalicílico (AAS) e anti­inflamatórios não esteroides (AINE)
• Exercícios físicos
• Ar frio
• Estresse emocional

Adaptado de American Academy of Allergy, Asthma & Immunology [AAAAI]. (2015). Asthma and
pregnancy. Retirado de http://www.aaaai.org/conditions­and­treatments/library/asthma­library/asthma­and­
pregnancy.aspx; March of Dimes (2015l). Asthma during pregnancy. Retirado
de http://www.marchofdimes.org/pregnancy/asthma­during­pregnancy.aspx; e Cunningham, F. G., Leveno,
K. J., Bloom, S. L., Spong, C., & Dashe, J. (2014). Williams’ obstetrics (24th ed.). New York, NY:
McGrawHill Professional Publishing.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  centra­se  em  orientar  a  paciente  em  relação  à  condição  e  às  habilidades  necessárias  para
gerenciá­la: automonitoramento, uso correto de inaladores, identificação e limitação da exposição a fatores desencadeantes
da  asma  e  seguir  um  plano  a  longo  prazo  para  tratar  a  asma  e  lidar  prontamente  com  os  sinais  e  sintomas  de  seu
agravamento. As orientações à paciente promovem a adesão ao esquema terapêutico, proporcionando assim um ambiente
ideal para o crescimento e o desenvolvimento fetais.
As orientações à paciente devem começar na primeira consulta pré­natal. A importância do controle ideal da asma e os
riscos do mau controle para a mulher e seu feto devem ser discutidos no início da gestação. Deve­se orientar as pacientes
em  relação  a  quais  sinais  e  sintomas  têm  de  ser  motivo  de  preocupação,  assim  como  quem  contatar  em  situações  de
emergência.  Devem­se  observar  as  mulheres  usando  seus  inaladores  e  o  uso  correto  deve  ser  reforçado.  É  essencial
conversar  com  franqueza  sobre  a  importância  da  continuidade  dos  medicamentos  para  a  asma  e  as  possíveis  graves
consequências para a gestante e seu feto em caso de interrupção.
Certifique­se de que a mulher compreenda as ações e interações medicamentosas, os usos e potenciais usos abusivos
dos  fármacos  para  asma,  e  os  sinais  e  sintomas  que  exigem  avaliação  médica.  Revisar  com  a  gestante  as  potenciais
complicações perinatais é útil para motivá­la a aderir ao esquema prescrito. Em cada consulta pré­parto, reavalie a eficácia
do plano de tratamento para determinar se são necessários ajustes.
Assumir o controle da asma na gestação é responsabilidade da paciente, juntamente com sua equipe de saúde. Fornecer
à  mulher  conhecimentos  e  ferramentas  para  monitorar  sua  condição,  controlar  fatores  desencadeadores  e  seu  ambiente
(Diretrizes  de  ensino  20.2)  e  usar  fármacos  para  evitar  exacerbações  agudas  ajuda  a  gestante  a  assumir  o  controle.
Promover uma parceria com a gestante melhorará os desfechos perinatais.
O  enfermeiro  deve  instruir  e  incentivar  com  veemência  as  mulheres  a  usar  os  medicamentos  para  asma  durante  a
gestação, porque um terço das pacientes tem piora na asma, incluindo aquelas com grau leve da doença. As exacerbações e
o  mau  controle  da  asma  exercem  efeitos  negativos  comprovados  sobre  o  desfecho  da  gestação,  enquanto  o  bom  controle
apresenta  benefícios  claros.  As  orientações  à  paciente  em  relação  à  importância  do  bom  controle  da  asma  são  essenciais
para melhorar os desfechos da gestação.
Durante  o  trabalho  de  parto,  monitore  a  saturação  de  oxigênio  da  paciente  por  meio  da  oximetria  de  pulso  e  forneça
controle da dor por meio da analgesia epidural para reduzir o estresse, o que pode desencadear uma crise aguda. Monitore
continuamente  o  feto  à  procura  de  sinais  de  sofrimento  durante  o  trabalho  de  parto  e  avalie  os  padrões  de  frequência
cardíaca fetal à procura de hipoxia. Avalie o recém­nascido à procura de sinais e sintomas de hipoxia.

Diretrizes de ensino 20.2
Orientações para controle da asma ligada a fatores desencadeadores
ambientais

• Remover todos os carpetes da casa, especialmente do quarto, para reduzir os ácaros
• Usar capas à prova de alergênios no colchão e nos travesseiros
• Lavar toda a roupa de cama com água quente
• Remover de casa objetos que acumulem pó, como bichos de pelúcia, livros e bibelôs
• Não ter animais de estimação em casa para reduzir a exposição a pelos de animais
• Manter a umidade abaixo de 50% para reduzir os ácaros da poeira (Dermatophagoides)
• Usar um sistema de filtragem de partículas no ar de alta eficiência (filtros HEPA) no quarto
• Não fumar e evitar lugares em que você possa ficar exposto à fumaça do cigarro dos outros
• Instalar um filtro de ar HEPA (retenção de material particulado de alta eficiência) e usar aspirador com
frequência
• Evitar o uso de aquecedores (que utilizem lenha) no interior das residências
• Ficar  em  casa  e  usar  o  ar­condicionado  quando  a  quantidade  de  pólen  ou  fungos  estiver  alta  ou  a
qualidade do ar estiver ruim
• No inverno, usar uma máscara sobre o nariz e a boca ao ficar em ambientes externos
 • Evitar o contato com pessoas com resfriado, gripe ou viroses

Ao orientar a gestante com asma, abranja os seguintes tópicos:
• Sinais e sintomas de progressão e exacerbação da asma
• Importância e segurança do fármaco para o feto e para ela
• Sinais de alerta que indicam a necessidade de contatar um médico
• Potencial dano ao feto e a si mesma por subtratamento ou demora em procurar ajuda
• Prevenção e não estimulação de fatores desencadeantes conhecidos
• Uso domiciliar de inaladores com dosímetro
• Efeitos adversos dos fármacos

Rose, a adolescente grávida descrita anteriormente, está preocupada que sua asma possa passar para o
recém­nascido. Sobre o que o enfermeiro deveria conversar com ela? Que perguntas o enfermeiro deve
fazer para ajudar a identificar os fatores desencadeadores no ambiente da paciente para evitar futuras
crises de asma?

Anote!
O manejo bem­sucedido da asma consegue reduzir desfechos perinatais adversos: pré­eclâmpsia, parto pré­termo e baixo
peso ao nascimento.

Tuberculose
A  tuberculose  (TB)  é  conhecida  como  a  grande  enganadora,  e  suas  manifestações  clínicas  podem  ser  vagas  e
generalizadas.  É  uma  doença  que  existe  há  séculos,  mas  parece  nunca  desaparecer  completamente.  A  TB  é  curável  e
evitável.  Globalmente,  a  TB  é  a  segunda  causa  de  doença  e  morte  em  adultos,  perdendo  apenas  para  o  HIV/AIDS.  É
responsável por mais de 9 milhões de casos de doença ativa e 2 milhões de mortes por ano. A cada segundo, alguém no
mundo  é  infectado  com  tuberculose.  No  geral,  um  terço  da  população  mundial  é  infectada  com  TB  (World  Health
Organization [WHO], 2015b).
Embora  não  seja  prevalente  nos  EUA,  observou­se  um  ressurgimento  a  partir  de  meados  da  década  de  1980,  em
decorrência da epidemia de AIDS e da imigração.1Quando não diagnosticada e não tratada, a pessoa com tuberculose ativa
infectará,  em  média,  entre  10  e  15  pessoas  a  cada  ano  (WHO,  2015b).  A  associação  entre  pobreza  e  TB  é  significativa.
Por  causa  do  grande  afluxo  de  imigrantes  para  os  EUA,  todos  os  enfermeiros  precisam  ser  hábeis  no  rastreamento  e
manejo dessa condição.
Em  muitas  culturas,  as  consequências  sociais  associadas  ao  diagnóstico  de  TB  recaem  mais  pesadamente  sobre  as
mulheres.  As  dificuldades  em  encontrar  um  parceiro  para  casar  e  o  divórcio  ou  abandono  entre  as  já  casadas  são
consequências significativas para as mulheres do Paquistão, do Vietnã e da Índia. O medo das consequências sociais pode
se traduzir em mulheres que não procuram por cuidados de saúde ou que o fazem tardiamente. A gestante com tuberculose
tratada de modo precoce e adequado tem desfechos equivalentes aos de mulheres não grávidas. Por outro lado, estudos têm
relatado um aumento na taxa de mortalidade obstétrica com elevação na incidência de aborto espontâneo, trabalho de parto
pré­termo e pré­eclâmpsia quando a TB foi diagnosticada tardiamente (Bates et al., 2015).
A  pessoa  é  infectada  pela  inalação  do  microrganismo  infeccioso Mycobacterium tuberculosis,  que  é  transportado  em
núcleos de gotículas e se espalha por transmissão aérea. O pulmão é o principal local de envolvimento, mas os linfonodos,
as meninges, os ossos, as articulações e os rins podem ser infectados. As mulheres podem permanecer assintomáticas por
longos períodos de tempo, enquanto o microrganismo infeccioso permanece quiescente. É mais provável a ocorrência de
feto  com  baixo  peso,  recém­nascido  com  escore  de  Apgar  baixo  e  morte  perinatal  nas  gestantes  com  TB  não  tratada
(Mehta et al.,  2015).  O  recém­nascido  corre  risco  de  contrair  TB  se  a  mãe  ainda  tiver  tuberculose  ativa  por  ocasião  do
parto. Portanto, o diagnóstico pré­natal e o tratamento efetivo da mãe são essenciais.

Conduta terapêutica
A OMS recomenda que o tratamento da TB em gestantes seja o mesmo que em não gestantes e no restante da população
em geral. A única exceção é que a estreptomicina deve ser evitada na gestação porque é ototóxica para o feto.
Os  fármacos  são  a  base  do  tratamento  para  evitar  a  progressão  da  infecção.  A  FDA  desenvolveu  categorias  que
classificam o risco de efeitos teratogênicos dos fármacos à gestação. Essas categorias devem ser utilizadas na rotulagem
dos  medicamentos  (ver  o  endereço  eletrônico  neste  capítulo,  na  seção  sobre  doenças  cardiovasculares).  A  segurança  dos
medicamentos  de  primeira  linha  para  o  tratamento  da  TB  ativa  na  gestação  foi  estabelecida,  e  o  tratamento  melhora  os
desfechos maternos e neonatais.
As gestantes devem iniciar o tratamento assim que surgir a suspeita de TB. Nos EUA,2 o esquema terapêutico inicial
preferido  consiste  em  isoniazida  (INH),  rifampicina  e  etambutol  diariamente  durante  2  meses,  seguido  por  INH  e
rifampicina diariamente ou 2 vezes por semana durante 7 meses. As mulheres em uso de isoniazida também devem receber
suplementação de piridoxina (vitamina B6) (CDC, 2015b).

Avaliação de enfermagem
Reveja a anamnese da paciente à procura de fatores de risco, como imunossupressão, imigração recente, população de rua
ou  moradias  superlotadas,  e  consumo  de  drogas  ilícitas  injetáveis.  As  mulheres  que  emigram  de  países  em
desenvolvimento  com  altas  taxas  de  tuberculose,  como  América  Latina,  Ásia,  Índia,  Europa  Oriental,  Rússia,  China,
México, Haiti e África, também correm risco.
Nas  consultas  pré­natais,  esteja  alerta  para  as  manifestações  clínicas  da  TB,  incluindo  fadiga,  febre  ou  sudorese
noturna, tosse improdutiva, fraqueza, perda ponderal lenta, anemia, hemoptise, fadiga e anorexia (Herchline & Amorosa,
2015). Se houver suspeita de TB ou a mulher correr risco de desenvolver a doença, antecipe o rastreamento com derivado
proteico  purificado  (PPD)  administrado  por  injeção  intradérmica.  Se  a  paciente  tiver  sido  exposta  à  TB,  aparecerá  uma
induração avermelhada no decorrer de 72 horas. Se o teste for positivo, antecipe a realização de uma radiografia de tórax
de  acompanhamento  com  proteção  de  chumbo  sobre  o  abdome,  bem  como  culturas  de  escarro  para  confirmar  o
diagnóstico.

Conduta de enfermagem
A  adesão  ao  tratamento  farmacológico  é  fundamental  para  proteger  a  mulher  e  seu  feto  da  progressão  da  tuberculose.
Forneça  orientações  sobre  o  processo  da  doença,  o  modo  de  transmissão,  a  prevenção,  as  potenciais  complicações  e  a
importância de aderir ao esquema terapêutico.
É  importante  ressaltar  a  importância  das  atividades  de  promoção  à  saúde  durante  a  gestação.  Algumas  sugestões
podem  incluir  evitar  moradias  superlotadas,  evitar  o  contato  com  pessoas  doentes,  manter  a  hidratação  adequada,  ingerir
uma  dieta  nutritiva  e  equilibrada,  comparecer  a  todas  as  consultas  pré­natais  para  avaliar  o  crescimento  e  o  bem­estar
fetais  e  garantir  um  suprimento  abundante  de  ar  fresco  em  ambientes  abertos.  É  importante  determinar  se  a  gestante
compreende  a  sua  condição  e  o  plano  de  tratamento  para  garantir  a  adesão.  No  caso  de  estrangeiras,  é  necessário  um
intérprete para confirmar e reforçar se ela entendeu tudo.
A amamentação não é contraindicada durante o período em que a lactante está sob tratamento farmacológico, devendo
na  verdade  ser  incentivada.  Se  a  gestante  não  estiver  sendo  tratada  para  TB  por  ocasião  do  nascimento  do  filho,  ela  não
deve  amamentar  nem  ter  contato  direto  com  o  recém­nascido  até  pelo  menos  2  semanas  após  começar  a  ingerir  a
medicação contra tuberculose. As mães não tratadas devem ser encorajadas a extrair o leite das mamas para alimentar os
recém­nascidos  até  que  possa  ser  iniciado  o  aleitamento  direto  (American  Academy  of  Pediatrics  [AAP,  2015]).  Os
profissionais  de  enfermagem  devem  consultar  a  política  de  atendimento  às  puérperas  com  tuberculose  das  unidades  de
saúde onde trabalham. O manejo do filho de uma mulher com TB envolve a prevenção da transmissão orientando os pais a
não  tossir,  espirrar  ou  falar  diretamente  sobre  o  rosto  do  recém­nascido.  O  enfermeiro  precisa  se  manter  atualizado  em
relação aos novos tratamentos e técnicas de rastreamento para tratar essa doença secular.3
 CONDIÇÕES HEMATOLÓGICAS
A anemia, que é uma redução do volume eritrocitário, é medida pelo hematócrito (Ht) ou por decréscimo na concentração
de hemoglobina (Hb) no sangue periférico. Resulta em redução na capacidade do sangue de transportar oxigênio para os
órgãos vitais da mãe e do feto. A anemia é sinal de um problema subjacente, mas não indica a sua origem.

Anemia ferropriva
Deficiência  de  ferro  é  a  causa  patológica  mais  comum  de  anemia  na  gravidez.  O  risco  aumentado  durante  a  gravidez  é
decorrente  da  demanda  materna  aumentada  de  ferro  e  das  demandas  do  feto  em  crescimento,  do  aumento  da  massa
eritrocitária  e,  no  terceiro  trimestre  da  gravidez,  da  expansão  do  volume  sanguíneo  materno  (Cantor  et  al.,  2015).  A
anemia acomete 25% da população do planeta e a deficiência de ferro é a causa predominante. A anemia ferropriva reflete
sobretudo nutrição insatisfatória que, na maioria dos casos, é consequente à pobreza em todo o planeta. Um estudo recente
indica  e  descobriu  que  a  anemia  ferropriva  está  fortemente  associada  a  nível  socioeconômico  baixo,  que  prejudica  os
conhecimentos  e  os  comportamentos  de  procura  por  cuidados  de  saúde  das  mulheres.  O  estudo  concluiu  que  o
empoderamento das mulheres em termos de orientações e condição econômica é o fator fundamental no combate à anemia
na gestação para prevenção do ciclo vicioso de problemas associados (Friedman et al., 2015).
A  anemia  ferropriva  representa  75  a  95%  dos  casos  de  anemia  em  gestantes  (ocorrendo  em  uma  de  cada  quatro
gestações)  e,  em  geral,  está  relacionada  com  dieta  carente  em  ferro,  condições  gastrintestinais  que  comprometem  a
absorção  ou  intervalo  curto  entre  gestações  (Jimenez et  al.,  2015).  A  gestante  muitas  vezes  não  tem  reservas  de  ferro
suficientes para atender às demandas da gestação.
As consequências clínicas da anemia ferropriva incluem parto pré­termo, mortalidade perinatal e depressão pós­parto.
As  consequências  fetais  e  neonatais  incluem  baixo  peso  ao  nascimento  e  desempenho  mental  e  psicomotor  ruim
(Subramaniam  &  Girish,  2015).  Se  a  depleção  de  ferro  materna  for  significativa,  o  feto  tentará  armazenar  ferro,  mas  à
custa da mãe. A anemia ao termo da gestação aumenta o risco perinatal, tanto para a mãe quanto para o recém­nascido. Os
riscos  de  hemorragia  (função  plaquetária  comprometida)  e  infecção  durante  e  após  o  parto  também  são  maiores.  Os
sinais/sintomas  de  anemia  ferropriva  incluem  fadiga,  diminuição  da  qualidade  de  vida,  comprometimento  da  função
cognitiva,  aumento  do  risco  de  eventos  tromboembólicos,  cefaleia,  síndrome  das  pernas  inquietas  e  pica  (consumo  de
substâncias que não são alimentos) (Camaschella, 2015).

Conduta terapêutica
Os  objetivos  do  tratamento  para  a  anemia  ferropriva  durante  a  gestação  são  eliminar  os  sinais  e  sintomas,  corrigir  a
deficiência  e  repor  as  reservas  de  ferro.  O  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC),  a  Health  and  Medicine
Division (HMD) e o ACOG recomendam a suplementação de ferro de rotina para todas as gestantes em uma dose baixa de
30  mg/dia,  começando  na  primeira  consulta  pré­natal  (Moses,  2015).  É  difícil  atender  às  demandas  de  ferro
exclusivamente por meio da dieta quando as reservas de ferro estão diminuídas.

Avaliação de enfermagem
Reveja  a  anamnese  da  mãe  à  procura  de  fatores  que  possam  contribuir  para  o  desenvolvimento  de  anemia  ferropriva,
incluindo  má  nutrição,  hemólise,  pica  (consumo  de  substâncias  que  não  são  alimentos),  gestação  múltipla,  intervalos
limitados  entre  as  gestações  e  perda  de  sangue.  Avalie  a  ingestão  alimentar  da  mulher,  bem  como  a  quantidade  e  a
cronologia do consumo de substâncias que interferem na absorção de ferro, como chá, café, chocolate e alimentos ricos em
fibras. Pergunte à mulher se ela tem fadiga, fraqueza, mal­estar, anorexia ou aumento da suscetibilidade a infecções, como
resfriados  frequentes.  Inspecione  a  pele  e  as  mucosas,  observando  se  há  palidez.  Mensure  os  sinais  vitais  e  informe
qualquer taquicardia.
Prepare  a  mulher  para  os  exames  laboratoriais.  Estes  geralmente  revelam  Hb  baixa  (<  11  g/dℓ),  Ht  baixo  (<  35%),
ferro sérico baixo (< 30 mcg/dℓ), células microcíticas e hipocrômicas e ferritina sérica baixa (< 100 mg/dℓ).
Anote!
A  hemoglobina  e  o  hematócrito  normalmente  diminuem  durante  a  gestação,  em  resposta  ao  aumento  no  plasma
sanguíneo em relação ao número de hemácias. Essa hemodiluição pode levar à anemia fisiológica da gravidez, o que não
indica diminuição na capacidade de transporte de oxigênio ou anemia verdadeira.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  da  mulher  com  anemia  ferropriva  se  concentra  em  incentivar  a  adesão  ao  tratamento
farmacológico e fornecer orientações alimentares acerca da ingestão de alimentos ricos em ferro. Embora o ferro constitua
uma  porcentagem  mínima  do  peso  corporal  total,  exerce  várias  funções  importantes:  auxilia  no  transporte  de  oxigênio  e
dióxido de carbono pelo corpo, auxilia na produção de hemácias e desempenha um papel importante na resposta imune do
corpo.
Enfatize  a  importância  de  ingerir  os  suplementos  de  vitaminas  e  ferro  pré­natais  de  modo  consistente.  Incentive  a
gestante  a  tomar  o  suplemento  de  ferro  com  líquidos  contendo  vitamina  C,  como  suco  de  laranja,  que  promoverão  a
absorção  de  ferro,  em  vez  de  leite,  que  inibe  a  sua  absorção.  A  ingestão  do  suplemento  de  ferro  com  o  estômago  vazio
melhora  a  sua  absorção,  mas  muitas  mulheres  não  conseguem  tolerar  o  desconforto  gastrintestinal  que  isso  provoca.
Nesses casos, aconselhe a gestante a tomá­lo junto com as refeições. Instrua a mulher em relação aos efeitos adversos, que
são  predominantemente  gastrintestinais  e  incluem  desconforto  gástrico,  náuseas,  vômitos,  anorexia,  diarreia,  gosto
metálico e constipação intestinal. Sugira que a gestante tome o suplemento de ferro com as refeições e aumente a ingestão
de fibras e líquidos para ajudar a superar os efeitos colaterais mais comuns.
Forneça  aconselhamento  nutricional.  Recomende  alimentos  ricos  em  ferro,  como  frutas  secas,  cereais  integrais,
vegetais  de  folhas  verdes,  carnes,  manteiga  de  amendoim  e  cereais  enriquecidos  com  ferro  (Dudek,  2014).  Antecipe  a
necessidade de encaminhamento a um nutricionista. O boxe Diretrizes de ensino 20.3 destaca orientações à gestante com
anemia ferropriva.

Diretrizes de ensino 20.3
Orientações à gestante com anemia ferropriva

• Ingerir as vitaminas pré­natais diariamente; se esquecer uma dose, tomá­la assim que lembrar
• Para melhorar a absorção, ingerir os suplementos de ferro entre as refeições
• Conscientização dos efeitos colaterais da suplementação de ferro
• Evitar a ingestão dos suplementos de ferro com café, chá, chocolate e alimentos ricos em fibras
• Ingerir alimentos ricos em ferro, como:
• Carnes, vegetais de folhas verdes, legumes, frutas secas, grãos integrais
• Manteiga de amendoim, pasta de feijão, pães e cereais enriquecidos com trigo integral
• Para melhor absorção do ferro dos alimentos, consumir o suplemento de ferro com um alimento rico
em vitamina C
• Aumentar  a  atividade  física  e  o  consumo  de  líquido  e  alimentos  ricos  em  fibras  para  reduzir  a
constipação intestinal
• Planejar períodos de descanso frequentes durante o dia

Talassemia
A  talassemia  é  um  grupo  de  anemias  hereditárias  em  que  a  síntese  de  uma  ou  ambas  as  cadeias  da  molécula  de
hemoglobina  (alfa  e  beta)  é  defeituosa.  A  herança  é  autossômica  recessiva.  Resulta  em  níveis  baixos  de  Hb  e  anemia
microcítica  e  hipocrômica.  A  prevalência  e  a  gravidade  da  talassemia  dependem  da  raça  da  mulher:  pacientes  de  origem
mediterrânea, asiática, italiana ou grega e as afro­americanas são mais frequentemente afetadas. A talassemia beta é o tipo
mais comumente encontrado nos EUA (March of Dimes, 2015b).
A  talassemia  ocorre  em  duas  formas:  talassemia  alfa  e  talassemia  beta.  A  talassemia  alfa  (menor),  a  forma
heterozigota,  resulta  da  herança  de  um  gene  anormal  de  um  dos  pais,  o  que  torna  o  descendente  um  portador  do  traço.
Essas  mulheres  têm  pouca  ou  nenhuma  doença  hematológica  e  clinicamente  são  assintomáticas  (condição  de  portador
silencioso).  A  talassemia  beta  (maior)  é  a  forma  homozigótica,  ou  seja,  o  gene  é  herdado  de  ambos  os  progenitores.  A
talassemia  beta  maior  pode  ser  muito  grave.  Pode  ser  necessário  aconselhamento  genético  quando  estão  sendo  tomadas
decisões sobre ter um filho.
A talassemia alfa tem pouco efeito sobre a gestação, embora a mulher apresente anemia leve e persistente. Essa anemia
não  responde  ao  tratamento  com  ferro,  portanto  não  devem  ser  prescritos  suplementos  de  ferro.  Vários  estudos  recentes
sugerem  que  a  gravidez  parece  segura  para  as  mulheres  com  talassemia  beta  maior  bem  tratada  que  não  apresentem
cardiopatia (Rigby, 2015).
O  tratamento  da  talassemia  durante  a  gestação  depende  da  gravidade  da  doença.  Além  do  esquema  rotineiro  de
consultas  pré­natais,  as  gestantes  com  talassemia  precisam  de  cuidados  adicionais  que  incluem  avaliação  regular  e
periódica  da  função  cardíaca  por  um  cardiologista  para  prevenir  sobrecarga  hídrica.  Além  disso,  os  níveis  séricos  de
hemoglobina  e  ferritina  devem  ser  monitorados  à  procura  de  sinais  de  sobrecarga  de  ferro.  A  identificação  e  o
rastreamento são importantes para planejar os cuidados a serem prestados. São analisados a etnia, a anamnese e os exames
de sangue da mulher. Se for determinado que a mulher é portadora, é indicado o rastreamento do pai da criança. Saber se o
pai ou a mãe é portador do traço talassêmico possibilita que o conselheiro genético determine o risco de o feto ser portador
ou ter a doença (Karimi, Cohan, & Parand, 2015). A paciente pode apresentar anemia leve, e as instruções para descansar
e evitar infecções são úteis. O enfermeiro deve prestar cuidados de apoio e conduta expectante durante a gestação.

Anemia falciforme
A  anemia  falciforme  é  uma  doença  hereditária  autossômica  recessiva  que  resulta  de  uma  molécula  de  hemoglobina
defeituosa  (hemoglobina  S).  É  mais  comumente  encontrada  em  afro­americanos,  populações  do  Sudeste  Asiático  e  do
Oriente Médio. A doença falciforme afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Nos EUA, cerca de 90 a 100 mil pessoas
têm a doença, e 2 milhões têm o traço falciforme. A doença falciforme ocorre em 1 em cada 500 neonatos afro­americanos
e em 1 em cada 36 mil neonatos americanos de origem hispânica. Um em cada 12 afro­americanos tem o traço falciforme
(CDC, 2015c).
As mulheres com a doença falciforme podem ter desfechos maternos mais adversos, como pré­eclâmpsia, eclâmpsia,
trabalho  de  parto  prematuro,  descolamento  prematuro  da  placenta,  retardo  do  crescimento  intrauterino,  baixo  peso  ao
nascimento e mortalidade materna (Costa, Viana, & Aguiar, 2015). O gene oferece proteção contra a malária, mas pode ser
uma  causa  de  dor  crônica  e  morte  precoce.  A  expectativa  de  vida  é  encurtada  como  consequência  de  lesão  renal,  lesão
cardíaca  e  infecção  (March  of  Dimes,  2015c).  As  pessoas  com  apenas  um  gene  para  o  traço  (heterozigotos)  terão  traço
falciforme, sem sinais e sintomas evidentes da doença e pouco efeito sobre a gestação.

Fisiopatologia
No corpo humano, a molécula de hemoglobina atua como o componente de transporte de oxigênio das hemácias. A maioria
das  pessoas  tem  vários  tipos  de  hemoglobina  circulante  (HbA  e  HbA2),  que  compõem  a  maioria  do  seu  sistema
circulatório. Na doença falciforme, a hemoglobina anormal S (HbS) substitui a HbA e a HbA2. Essa hemoglobina anormal
(HbS)  assume  o  formato  de  foice  em  decorrência  de  qualquer  estresse  ou  traumatismo,  como  infecção,  febre,  acidose,
desidratação,  esforço  físico,  exposição  ao  frio  excessivo  ou  hipoxia.  O  formato  em  crescente  das  hemácias  promove  a
formação de grumos que bloqueiam a microvasculatura. Normalmente, isso resulta em anemia importante.
A  anemia  falciforme  durante  a  gestação  está  associada  a  anemia  mais  grave  e  crises  vasoclusivas  frequentes,  com
aumento  da  morbidade  e  mortalidade  materna  e  perinatal.  Em  gestantes  com  anemia  falciforme,  as  complicações  podem
ocorrer a qualquer momento durante a gestação, o trabalho de parto, o parto ou o período pósparto. Acredita­se que isso
seja  secundário  a  alterações  hormonais,  hipercoagulabilidade  e  aumento  da  suscetibilidade  a  infecções.  A  falcização
microvascular  na  circulação  placentária  está  associada  a  aborto  espontâneo,  descolamento  prematuro  da  placenta,  pré­
eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino, sofrimento fetal e baixo peso ao nascimento
(Vichinsky, 2015).

Conduta terapêutica
O ideal é que as mulheres com hemoglobinopatias sejam rastreadas antes da concepção e sejam conscientizadas dos riscos
da anemia falciforme para si e para o feto. Realiza­se a eletroforese de hemoglobina (exame laboratorial usado para análise
de DNA e RNA) em todas as mulheres com ascendência de alto risco em sua primeira consulta pré­natal para determinar
os tipos e as porcentagens de hemoglobina presentes. Essa informação deve ajudá­las na tomada de decisões relacionadas
com a reprodução.
O  tratamento  depende  do  estado  de  saúde  da  mulher.  O  efeito  da  doença  falciforme  sobre  a  gestação  depende  de  quais
manifestações a mulher está apresentando. Por exemplo, a anemia falciforme combinada ao aumento do volume de sangue
na  gestação  aumenta  os  riscos  de  insuficiência  cardíaca  se  houver  sobrecarga  de  líquido  no  tratamento  da  anemia
(Cunningham et al., 2014).
O cuidado pré­natal precoce e contínuo é necessário para salvaguardar o feto/recém­nascido de possíveis complicações
durante os períodos pré­parto, intraparto e pós­parto. Para esse fim, devem ser agendadas consultas pré­natais com mais
frequência no primeiro e no segundo trimestres. Durante a gestação, utiliza­se somente tratamento de suporte: transfusões
sanguíneas para a anemia grave, analgésicos para a dor e antibióticos para a infecção.

Avaliação de enfermagem
Avalie a mulher à procura de sinais e sintomas de anemia falciforme. Pergunte se ela tem anorexia, dispneia ou mal­estar.
Inspecione  a  cor  da  pele  e  das  mucosas,  observando  se  há  palidez.  Esteja  alerta  para  os  indicadores  de  crise  falciforme,
incluindo  dor  abdominal,  espasmos  musculares,  dor  nas  pernas,  dor  nas  articulações,  febre,  rigidez  de  nuca,  náuseas  e
vômitos e crises convulsivas (Jordan et al., 2014).

Conduta de enfermagem
As  pacientes  precisam  de  apoio  emocional,  orientações  e  cuidados  de  acompanhamento  para  lidar  com  essa  condição
crônica,  que  pode  ter  um  grande  impacto  sobre  a  mulher  e  sua  família.  Monitore  os  sinais  vitais,  a  frequência  cardíaca
fetal, o ganho de peso e o crescimento fetal. Avalie o estado de hidratação a cada consulta e incentive a paciente a beber 8 a
10 copos de líquido diariamente para evitar a desidratação. Oriente a gestante em relação à necessidade de evitar infecções
(incluindo a higiene meticulosa das mãos), tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e temperaturas extremas.
Ajude a gestante a agendar avaliações frequentes do bem­estar fetal, como perfis biofísicos, cardiotocografias basais e
estimuladas,  e  a  monitorar  os  resultados  dos  exames  laboratoriais  à  procura  de  mudanças.  Durante  todo  o  período  pré­
parto, esteja alerta para os sinais e sintomas iniciais de crise.
Durante  o  trabalho  de  parto,  incentive  o  repouso  e  forneça  tratamento  para  a  dor.  A  suplementação  com  oxigênio  é
tipicamente  usada  em  todo  o  trabalho  de  parto,  juntamente  com  líquidos  intravenosos  para  manter  a  hidratação.  A
frequência  cardíaca  fetal  é  monitorada  atentamente.  Após  o  parto,  são  colocadas  meias  compressivas  para  evitar  a
formação de coágulos sanguíneos. Antes da alta da instituição, converse sobre as opções de planejamento familiar.
A capacidade de prever a evolução clínica da anemia falciforme durante a gestação é difícil. Os desfechos melhoraram
para  as  gestantes  com  a  doença;  na  atualidade,  a  maioria  delas  consegue  ter  uma  gestação  bem­sucedida.  No  entanto,  a
gravidez  está  associada  a  incidência  aumentada  de  morbidade  e  mortalidade.  O  manejo  ideal  durante  a  gestação  deve
objetivar  prevenir  crises  de  dor,  lesões  crônicas  de  órgãos­alvo  e  mortalidade  precoce  utilizando  uma  abordagem
multidisciplinar  e  alívio  imediato,  eficaz  e  seguro  dos  episódios  de dor  aguda.  Embora  essas  medidas  não  eliminem  o
risco  de  complicações  maternas  e  fetais,  acredita­se  que  as  minimizem,  promovendo  um  desfecho  bem­sucedido  à
gestação.  Como  parte  da  equipe  obstétrica,  o  enfermeiro  fornece  intervenções  de  enfermagem  à  paciente  em  trabalho  de
parto  e  no  pós­parto  que  visam  controlar  a  dor,  promover  a  segurança  materno­fetal  e  orientar  a  paciente.  O  objetivo
global é um desfecho saudável para toda a família. O enfermeiro tem um papel fundamental nesse desfecho.

DOENÇAS AUTOIMUNES
As  doenças  autoimunes  são  um  grupo  de  mais  de  80  doenças  distintas  que  surgem  quando  o  sistema  imunológico  inicia
uma resposta imune contra suas próprias células e tecidos. Existem dois tipos diferentes de doença autoimune:

1. Distúrbios localizados que atacam órgãos específicos, como a glândula tireoide na tireoidite de Hashimoto e a doença
de Graves
2. Doenças sistêmicas que afetam múltiplos órgãos. Por exemplo, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES),
o sistema imune pode atacar os pulmões, o coração, as articulações, os rins, o encéfalo e as hemácias.

As  doenças  autoimunes  podem  causar  sintomas  insidiosos  leves  intermitentes  ou  condições  debilitantes  associadas  a
alta taxa de mortalidade.
As  mulheres  são  mais  afetadas  pelas  doenças  autoimunes  do  que  os  homens.  De  acordo  com  o  CDC  (2015d),  as
doenças autoimunes afetam cerca de 8% da população, 78% dos quais são mulheres. As doenças autoimunes são a terceira
categoria  mais  comum  de  doença  nos  EUA,  depois  do  câncer  e  das  doenças  cardíacas;  acometem  cerca  de  5  a  8%  da
população,  ou  14  a  22  milhões  de  pessoas  (CDC,  2015d).  Antigamente,  o  conselho  geral  às  mulheres  com  doenças
autoimunes – especialmente o LES, a esclerose múltipla ou as síndromes reumatoides – era evitar a gravidez, porque havia
um alto risco de morbidade e mortalidade materna e fetal. No entanto, agora se sabe que esses riscos podem ser reduzidos,
em geral evitando engravidar quando as doenças estão ativas e continuando a medicação adequada para reduzir as chances
de agravamento da doença durante a gestação.

Lúpus eritematoso sistêmico
O  lúpus,  também  conhecido  como  lúpus  eritematoso  sistêmico  (LES)  é  diagnosticado  com  base  em  valores
laboratoriais,  sinais  e  sintomas.  O  LES  é  uma  doença  crônica,  autoimune  e  recidivante  do  tecido  conjuntivo  que  pode
afetar  vários  órgãos,  como  a  pele,  as  articulações,  os  rins  e  as  membranas  serosas.  O  lúpus  tem  etiologia  desconhecida,
mas acredita­se que seja decorrente de uma falha nos mecanismos de regulação do sistema autoimune. De modo geral, é
medicada  com  agentes  anti­inflamatórios  e  antirreumáticos.  Os  diversos  fatores  desencadeadores  da  ativação  do  LES
incluem o estrogênio, o tabagismo, as infecções (especialmente pelo vírus Epstein­Barr), o estresse físico ou psicológico,
a  exposição  à  luz  ultravioleta  e  a  gravidez.  Os  sinais  e  sintomas  do  lúpus  podem  incluir  tumefação  articular,  fadiga
extrema, úlceras orais, erupções cutâneas e sensibilidade à luz solar (Mohindra & Marwah, 2015). O lúpus é uma doença
complexa  caracterizada  por  períodos  de  relativa  inatividade  e  períodos  de  exacerbação  da  doença.  O  diagnóstico  de  LES
exige o achado de pelo menos 4 de 11 critérios do American College of Rheumatology que incluem exantema vermelho na
face,  úlceras  orais,  fotossensibilidade,  artrite,  serosite,  crises  convulsivas,  doença  renal,  alterações  do  peso  corporal,
fadiga, anemia e teste positivo para anticorpos antinucleares (Wasserman & Clowse, 2014).
A incidência global de lúpus nos EUA é de 150 a cada 100 mil pessoas. O pico de início ocorre entre os 15 e 45 anos
de  idade,  com  mais  de  80%  dos  casos  sendo  diagnosticados  em  mulheres  em  idade  fértil.  O  LES  é  mais  comum  em
indivíduos afro­americanos, afro­caribenhos, asiáticos, indígenas norte­americanos e hispânicos (Schur & Hahn, 2015).

Fisiopatologia
As  respostas  autoimunes  na  paciente  com  LES  fazem  com  que  o  organismo  não  diferencie  o  “próprio”  (self)  do  “não
próprio” (nonself),  possibilitando  assim  que  sejam  formados  anticorpos  que  atacam  as  células  e  as  proteínas  do  próprio
corpo.  Essa  atividade  causa  a  supressão  da  imunidade  normal  e  danos  aos  tecidos  do  corpo.  A  resposta  autoimune
inicialmente pode envolver um ou vários órgãos. Os sistemas de órgãos mais comumente envolvidos são o cardiovascular,
o  tegumentar,  o  musculoesquelético,  o  nervoso,  além  dos  rins  e  dos  pulmões.  Na  gestação,  a  inflamação  do  tecido
conjuntivo da decídua pode resultar em problemas de implantação e disfunção da placenta (Bartels & Muller, 2015).
 As mulheres com LES correm risco aumentado de desfechos adversos na gravidez e DCV. A gestação da portadora de
lúpus  é  propensa  a  complicações,  incluindo  exacerbações  da  atividade  da  doença  durante  a  gestação  ou  no  período  pós­
parto,  pré­eclâmpsia,  aborto,  aborto  espontâneo,  morte  fetal,  restrição  do  crescimento  fetal  e  parto  pré­termo.  A  nefrite
lúpica ativa representa o maior risco. O reconhecimento de uma crise lúpica durante a gestação pode ser difícil, porque os
sinais e sintomas podem mimetizar os de uma gestação normal (Singh & Chowdhary, 2015).

Conduta terapêutica
O foco do tratamento é controlar as exacerbações do LES, suprimir os sinais e sintomas e evitar danos em órgãosalvo. As
decisões  de  tratamento  baseiam­se  na  gravidade  da  doença  e  no  envolvimento  dos  órgãos.  O  tratamento  do  LES  na
gestação geralmente é limitado a AINE (p. ex., ibuprofeno), prednisona e a um agente antimalárico, a hidroxicloroquina.
Durante a gestação na mulher com LES, o objetivo é manter o tratamento medicamentoso no mínimo (King et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
O  momento  no  qual  o  enfermeiro  entra  em  contato  com  a  mulher  em  idade  fértil  determinará  o  foco  da  avaliação.  Se  a
mulher está considerando engravidar, recomendase que ela adie a concepção até que a doença tenha se mantido estável ou
em  remissão  por  6  meses.  A  doença  ativa  no  momento  da  concepção  e  a  história  de  doença  renal  aumentam  a
probabilidade  de  um  desfecho  ruim  da  gestação  (Cunningham et al.,  2014).  Em  particular,  se  a  gravidez  for  planejada
durante períodos de doença inativa ou estável, o resultado muitas vezes inclui dar à luz um neonato a termo saudável, sem
aumento  dos  riscos  de  complicações  na  gestação.  No  entanto,  a  gravidez,  na  maioria  das  doenças  autoimunes,  ainda  é
classificada como sendo de alto risco, por causa do potencial de complicações graves. O aconselhamento preconcepcional
deve incluir os riscos clínicos e obstétricos de aborto espontâneo, natimortos, morte fetal, restrição do crescimento fetal,
pré­eclâmpsia,  trabalho  de  parto  prematuro  e  morte  neonatal,  além  da  necessidade  de  consultas  mais  frequentes  para
monitorar sua condição (Hadar, Ashwal, & Hod, 2014).
Se a mulher já está grávida quando entra em contato com o enfermeiro pela primeira vez, o profissional precisa avaliar
o seguinte:

• Duração  e  existência  de  sinais  e  sintomas  de  LES  (fadiga,  febre,  mal­estar,  poliartrite,  erupções  cutâneas  e
envolvimento de múltiplos órgãos)
• Evidências de anemia, trombocitopenia e trombofilias
• Doença renal subjacente (verifique se há proteína na urina e a densidade urinária)
• Sinais de exacerbação da doença de base
• Anormalidades nos exames laboratoriais
• Sinais  de  infecção  (verifique  em  toda  consulta  prénatal,  especialmente  de  infecção  urinária  e  de  infecção  das  vias
respiratórias superiores, visto que a prednisona mascara os sinais de infecção e baixa a resistência)
• Crescimento  e  bem­estar  fetais  (verifique  utilizando  a  ultrassonografia,  as  medições  da  altura  do  fundo  do  útero,  as
cardiotocografias basais e os perfis biofísicos).

Conduta de enfermagem
O  enfermeiro  deve  conversar  com  a  paciente  sobre  a  importância  de  ter  um  bom  controle  sobre  a  condição  de  seu  LES
durante  a  gestação.  As  conversas  devem  se  concentrar  nos  efeitos  do  LES  durante  a  gestação  e  possível  risco  de
exacerbações.  Enfatize  a  importância  das  consultas  pré­natais  frequentes  para  detectar  precocemente  a  pré­eclâmpsia,  o
trabalho de parto prematuro ou as infecções. As orientações devem abordar as implicações e potenciais efeitos colaterais
de todos os fármacos prescritos. Ensine técnicas de conservação de energia para evitar a fadiga, os sinais e sintomas que
precisam ser relatados (fadiga extrema, edema, confusão mental, dor abdominal, perda de peso, dor nas pernas, anorexia)
e a necessidade de monitoramento frequente e atento do bem­estar fetal.
Após  o  parto,  é  essencial  realizar  uma  discussão  sobre  o  controle  de  natalidade  e  os  efeitos  dos  diversos  métodos
contraceptivos na doença. O encaminhamento a grupos de autoajuda e organizações locais e nacionais de LES é importante
para fornecer orientações adicionais à mulher e sua família.
 O LES pode complicar muito a gestação se não for mantida uma supervisão atenta. Essenciais ao bom desfecho para a
mãe  e  seu  recém­nascido  são  a  avaliação  acurada  da  doença  e  dos  diversos  sistemas  envolvidos  e  a  vigilância  da
progressão  da  doença,  dos  efeitos  sobre  o  feto  e  do  desenvolvimento  de  complicações  durante  a  gestação.  O  cuidado  de
enfermagem deve ser dirigido para a detecção precoce dos sinais e sintomas problemáticos, para a orientação da gestante e
de  seus  familiares,  para  a  avaliação  cuidadosa  da  condição  fetal  e  para  o  suporte  da  mãe  de  modo  a  fortalecer  suas
estratégias de enfrentamento.

Esclerose múltipla
A  esclerose  múltipla  é  uma  doença  inflamatória  crônica  desmielinizante  autoimune  do  sistema  nervoso  central.  A
Multiple  Sclerosis  Association  of  America  [MSAA]  (2015)  estima  que  cerca  de  400  mil  pessoas  nos  EUA  tenham
esclerose  múltipla.  É  mais  comum  em  mulheres  do  que  em  homens,  e  a  idade  média  de  início  é  aos  30  anos.
Aproximadamente 2,5 milhões de indivíduos são afetados em todo o mundo. Não há cura para a doença, que geralmente se
torna uma condição crônica (2015).
Na  fase  inicial  inflamatória  da  esclerose  múltipla,  as  células  T  autorreativas  atravessam  a  barreira  hematencefálica,
atacando  as  proteínas  da  mielina  e  levando  a  inflamação  e  desmielinização.  À  medida  que  o  processo  inflamatório
continua,  provoca  lesões  repetidas  na  membrana  mielínica,  com  neurodegeneração  progressiva.  A  característica
histopatológica  da  esclerose  múltipla  pode  ser  descrita  como  inflamação  multicêntrica  e  multifásica  do  sistema  nervoso
central com consequente desmielinização (Armon et al., 2015).
A esclerose múltipla não complicada não exerce efeitos adversos sobre a fertilidade, o trabalho de parto ou o parto. As
taxas de aborto espontâneo, anomalias congênitas e mortalidade fetal não são maiores nas mulheres com esclerose múltipla
do  que  em  mulheres  da  população  em  geral  (Vukusic  &  Marignier,  2015).  Não  há  indicação  de  que  as  mulheres  com
esclerose  múltipla  precisem  de  cuidados  ou  tratamento  diferente  durante  o  processo  de  trabalho  de  parto  e  parto.  As
gestantes  com  esclerose  múltipla  tendem  a  ter  menos  recidivas  durante  a  gestação,  com  um  subsequente  aumento  na
atividade da doença nos primeiros 3 meses após o parto. O  aleitamento  materno  não  parece  influenciar  a  gravidade  ou  a
frequência das exacerbações ou a saúde das mães e já foi demonstrado que reduz as taxas de recaída de esclerose múltipla
durante os 6 primeiros meses após o parto (Walker, 2014). A amamentação deve ser encorajada, desde que a mulher não
esteja sendo tratada com agentes modificadores da doença.
As manifestações clínicas da esclerose múltipla podem ser semelhantes aos sinais e sintomas comumente relacionados
com  a  gestação,  especialmente  fadiga,  fraqueza,  constipação  intestinal,  aumento  da  frequência  urinária,  problemas  de
equilíbrio,  dorsalgia  e  alterações  visuais.  A  semelhança  dos  sinais  e  sintomas  torna  difícil  distinguir  quaisquer  sintomas
que  possam  se  desenvolver  durante  uma  gestação  já  estabelecida  do  processo  dessa  doença.  Esses  sintomas  devem  ser
analisados com cuidado para avaliar se há exacerbações da esclerose múltipla (Novotna & Ehler, 2014).
O  foco  do  tratamento  na  esclerose  múltipla  é  evitar  recidivas  clínicas  e  adiar  a  neurodegeneração  e  a  subsequente
incapacidade. Os fármacos atuais incluem anti­inflamatórios, imunossupressores, imunomoduladores/agentes biológicos e
diversas  terapias  alternativas  complementares,  como  a  suplementação  de  vitaminas/minerais,  homeopatia,  produtos
botânicos  e  antioxidantes.  Não  foi  comprovado  que  as  terapias  complementares  ou  alternativas  reduzam  as  taxas  de
recidiva  ou  a  progressão  da  doença,  mas  muitos  doentes  com  esclerose  múltipla  recorrem  a  elas  (King et al.,  2015).  A
maioria dos fármacos utilizados no tratamento de esclerose múltipla não é aprovada pela FDA para uso durante a gestação,
mas muitos têm sido utilizados e não mostraram ter efeitos adversos.
O cuidado de enfermagem é semelhante ao descrito anteriormente para o LES. A necessidade de apoio nesse momento
de mudança de vida é fundamental. A continuidade do cuidado, o acesso à informação personalizada de acordo com suas
necessidades, quando solicitado pela mulher ou sua família, e um ponto de contato são aspectos importantes do cuidado de
enfermagem.

Artrite reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é caracterizada pela inflamação das articulações e pela incapacidade progressiva e é uma das
doenças  crônicas  autoimunes  mais  comuns.  Predomina  em  mulheres,  comumente  afetando  pacientes  em  idade  fértil  e
podendo  complicar  uma  gestação.  A  AR  afeta  principalmente  as  articulações  sinoviais  e  os  tecidos  das  mãos  e  dos  pés,
mas qualquer articulação pode ser envolvida. Ao longo do tempo, os ossos e as cartilagens são danificados pelo processo
de  inflamação  crônica,  o  que  resulta  em  deformação  das  articulações  e  perda  de  função.  A  progressão  da  doença  e  a
consequente incapacidade são imprevisíveis.
Afeta  cerca  de  1,3  milhão  de  adultos  nos  EUA.  Ocorre  em  quase  todas  as  regiões  geográficas  e  em  todos  os  grupos
étnicos. A doença geralmente se manifesta entre os 30 e 50 anos de idade e afeta duas vezes mais mulheres do que homens
(American  College  of  Rheumatology,  2015).  A  evolução  da  AR  durante  a  gestação  geralmente  é  benigna.  Em
aproximadamente  75%  das  gestações,  os  sinais  e  sintomas  da  doença  melhoram.  Nesses  casos,  a  maioria  das  mulheres
sente  alívio  no  primeiro  trimestre,  que  continua  ao  longo  da  gestação.  Para  muitas  mulheres  com  AR,  a  gestação  pode
proporcionar alívio da dor e inflamação articular a longo prazo, mas outras não terão remissão e continuarão precisando de
medicação.  A  AR  não  afeta  negativamente  o  desfecho  da  gestação.  Com  exceções  pontuais,  a  doença  retorna  entre  o
terceiro e o quarto mês após o parto (Strangfeld et al., 2015).
Os  indivíduos  com  AR  geralmente  manifestam  dor,  tumefação  e  sensibilidade  nas  articulações;  diminuição  da
mobilidade; e rigidez após períodos de inatividade. O tratamento da AR centra­se na redução da inflamação articular, no
controle da dor e na prevenção da destruição articular. As categorias de fármacos usados para alcançar esses objetivos são
os  AINE,  glicocorticoides,  hidroxicloroquina,  metotrexato,  agentes  imunomoduladores/biológicos  e  terapias  alternativas
complementares, como fisioterapia, exercícios, acupuntura e imobilização articular para aliviar a dor. Durante a gestação,
os  medicamentos  são  limitados  a  hidroxicloroquina,  glicocorticoides  e  AINE.  Metotrexato  é  um  agente  citotóxico
(interfere  no  metabolismo  do  ácido  fólico)  e  é  contraindicado  durante  a  gravidez  (King  et  al.,  2015).  Aconselhamento
preconcepcional e avaliação de risco meticulosa são cruciais para as mulheres com AR. Os títulos dos anticorpos séricos e
todos os medicamentos precisam ser revistos antes da gravidez. A manutenção de níveis baixos de doença antes e durante
a gravidez é crucial para a obtenção de desfechos ótimos.
Os cuidados de enfermagem devem abordar a teratogenicidade (a capacidade de causar defeitos congênitos) e os efeitos
adversos de alguns fármacos usados para tratar a AR. As mulheres com AR têm de ser cuidadosamente monitoradas após
o parto, porque a maioria provavelmente terá episódios de artrite durante o período pós­parto. O cuidado de enfermagem
em  geral  é  semelhante  ao  descrito  para  a  gestante  de  baixo  risco.  Os  enfermeiros  que  atendem  mulheres  com  alguma
incapacidade (física ou cognitiva) em geral precisam fornecer orientações em nível apropriado a todas as questões de saúde
reprodutiva e melhor acesso aos cuidados de saúde. A incapacidade específica da mulher, seus recursos e sua abordagem à
gestação  e  ao  parto  ajudam  a  moldar  sua  experiência.  O  enfermeiro  pode  ser  útil  em  tornar  a  experiência  da  mulher  um
momento memorável e positivo em sua vida. Os cuidados à mulher com necessidades especiais devem ser bem planejados
e  coordenados,  garantindo  que  toda  a  documentação  das  necessidades  e  preocupações  da  mulher  esteja  prontamente
disponível  a  todos  os  funcionários  envolvidos  em  seu  cuidado.  Todos  os  membros  da  equipe  de  saúde  devem  estar
envolvidos  no  plano  de  cuidado  e  mantidos  atualizados  em  relação  a  qualquer  alteração.  É  essencial  que  o  enfermeiro
facilite o cuidado assegurando sua continuidade durante a experiência de gestação e parto da mulher (Ostensen, 2014).

INFECÇÕES
Diversas infecções podem afetar a progressão da gestação, possivelmente tendo um impacto negativo sobre o desfecho. O
efeito da infecção depende do tempo e da gravidade da infecção e dos sistemas corporais envolvidos. As infecções virais
mais  comuns  incluem  citomegalovírus,  rubéola,  herpes  simples,  hepatite  B,  varicela,  parvovírus  B19  e  várias
infecções/doenças sexualmente transmissíveis (IST/DST; Tabela 20.4). Toxoplasma gondii e os estreptococos do grupo B
são causas comuns de infecções não virais. Apenas as infecções mais comuns serão discutidas aqui.

Citomegalovírus
O  citomegalovírus  (CMV)  infecta  mais  de  50%  da  população  humana.  Os  seres  humanos  são  os  únicos  hospedeiros
conhecidos  do  CMV,  que  é  transmitido  por  líquidos  corporais.  Estima­se  que,  em  todo  o  planeta,  a  prevalência  ao
nascimento  seja  de  7  por  1.000  com  as  taxas  mais  elevadas  sendo  encontradas  em  países  em  desenvolvimento.  É,
tipicamente,  assintomática  na  maioria  dos  indivíduos.  O  citomegalovírus  (CMV)  é  a  causa  de  infecção  congênita  e
perinatal  mais  comum  no  mundo  (Figura 20.4).  É  a  principal  causa  de  infecção  congênita,  resultando  em  morbidade  e
mortalidade  ao  nascimento  e  sequelas.  A  cada  ano,  cerca  de  1  a  7%  das  gestantes  contraem  uma  infecção  primária  por
CMV (Kovacs & Briggs, 2015). Destas, cerca de 30 a 40% transmitem a infecção para seus fetos. O risco de lesão fetal
grave é maior quando a infecção materna se desenvolve no primeiro trimestre ou no início do segundo trimestre. Entre 10
e  15%  das  crianças  infectadas  congenitamente  têm  sinais  e  sintomas  agudos  por  ocasião  do  nascimento,  e  a  maioria  dos
sobreviventes  tem  graves  complicações  a  longo  prazo  (March  of  Dimes,  2015d).  É  uma  das  principais  causas  de  perda
auditiva  e  déficit  intelectual  nos  EUA.  Como  resultado  dos  substanciais  encargos  da  doença,  nos  EUA  a  infecção
congênita  por  CMV  está  associada  a  um  gasto  direto  de  cerca  de  US$  1  a  2  bilhões  a  cada  ano.  No  entanto,  tem  havido
algum  progresso  no  desenvolvimento  de  intervenções  para  evitar  ou  tratar  a  infecção  por  CMV  (Bialas,  Swamy,  &
Permar,  2015).  As  gestantes  contraem  a  doença  ativa  principalmente  pelo  contato  sexual,  transfusão  de  sangue,  beijo  e
contato com crianças em creches. O CMV também pode ser transmitido por transmissão vertical intrauterina de mãe para
filho  (causando  o  CMV  congênito),  durante  o  parto  ou  por  meio  da  amamentação.  O  vírus  pode  ser  encontrado  em
praticamente  todos  os  líquidos  corporais.  As  taxas  de  prevalência  em  mulheres  nos  EUA  variam  de  50  a  85%  (CDC,
2015e).  Nos  EUA,  cerca  de  1  em  cada  60  pessoas  apresenta  soroconversão  a  cada  ano.  Embora  prevalente  na  população
nos EUA, a transmissão interpessoal do CMV não é fácil. A incidência de infecção primária pelo CMV em gestantes nos
EUA  varia  de  1  a  4%  (CDC,  2015e).  A  infecção  por  CMV  durante  a  gravidez  pode  resultar  em  aborto,  baixo  peso  ao
nascimento,  natimortalidade,  microcefalia,  restrição  do  crescimento  intrauterino,  surdez,  cegueira,  déficit  intelectual,
icterícia  ou  infecção  congênita  ou  neonatal.  A  primeira  infecção  (infecção  primária),  se  ocorrer  durante  a  gravidez,  é  a
mais perigosa para o feto: a chance de o feto ser infectado é de 30 a 40%.

Tabela 20.4 Infecções/doenças sexualmente
transmissíveis que afetam a gestação.

Infecção/microrganismo Efeito sobre a Implicações

gestação e o
feto/recém­
nascido

Sífilis (Treponema A infecção materna Todas as gestantes

pallidum) aumenta o risco devem ser
de trabalho de rastreadas à
parto prematuro e procura dessa
parto prétermo IST/DST e
tratadas com 2,4
O recém­nascido
milhões de
pode nascer com
unidades de
sífilis
penicilina G
congênita/icterícia,
benzatina IM
rinite, anemia,
para evitar a
restrição do
transmissão
crescimento
placentária
intrauterino e
comprometimento
do SNC

Gonorreia (Neisseria A maioria das Todas as gestantes

gonorrhoeae) mulheres é devem ser
assintomática rastreadas na
primeira consulta
 Causa oftalmia pré­natal, com
neonatal em repetição do
decorrência da rastreamento no
passagem do feto terceiro trimestre
pelo canal de Todos os recém­
parto infectado nascidos
recebem
profilaxia ocular
obrigatória com
tetraciclina ou
eritromicina
durante a
primeira hora de
vida

A mãe é tratada
com 125 mg de
ceftriaxona IM
(dose única)
antes da alta
para casa

Clamídia (Chlamydia A maioria das Todas as gestantes

trachomatis) mulheres é devem ser
assintomática rastreadas na
primeira consulta
A infecção está
pré­natal e
associada a
tratadas com
infertilidade e
eritromicina
gravidez ectópica,
aborto
espontâneo,
trabalho de parto
prematuro, ruptura
prematura de
membranas, baixo
peso ao
nascimento, morte
fetal e morte
neonatal

A infecção é
transmitida ao
recém­nascido
durante o parto
vaginal
 O recém­nascido
pode desenvolver
conjuntivite ou
pneumonia

Papilomavírus humano A infecção provoca As verrugas são

(HPV) verrugas na área tratadas com
anogenital, ácido
conhecidas como tricloroacético,
condiloma nitrogênio líquido
acuminado ou tratamento
com laser à
Essas verrugas
colposcopia
podem crescer até
ficarem grandes o Duas vacinas
suficiente para contra o HPV
impedir um parto aprovadas pela
vaginal FDA
(Gardasil® e
A exposição fetal ao
Cervarix®) contra
HPV durante o
os tipos virais
parto está
com maior
associada a
probabilidade de
papilomas da
causar câncer
laringe
do colo do útero
(tipos 16 e 18) e
verrugas genitais
(tipos 6 e 11)
foram liberadas
para uso nos
EUA para
meninas e
mulheres de 9 a
26 anos. As
vacinas têm
efetividade de 95
a 100%. São
agora
recomendadas
também para
meninos

Tricomoníase A infecção provoca O tratamento é feito

(Trichomonas vaginalis) prurido e com uma dose
sensação de
 queimação, única de 2 g de
disúria, manchas metronidazol
com aspecto de
morango no colo
do útero e
corrimento vaginal

A infecção está
associada a
ruptura prematura
de membranas e
parto pré­termo

Adaptada de King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O., Gegor,
C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA:
Jones & Bartlett Learning; Kumar, B., & Gupta, S. (2014). Sexually
transmitted infections (2nd ed.). Philadelphia, PA: Elsevier Health
Sciences; e Centers for Disease Control and Prevention [CDC].
(2015r). Sexually transmitted diseases. Retirada de http://www.cdc.gov/std/.

FIGURA  20.4  Aparência  da  criança  com  CMV  congênito  com  estigmas  da  doença,  incluindo  erupção  cutânea
petequial, microcefalia, icterícia e postura anormal dos membros superiores secundária a lesão do SNC.

Há três períodos nos quais a transmissão materno­infantil pode ocorrer: no útero, durante o parto e após o nascimento.
No entanto, a deficiência permanente só ocorre em associação com a infecção intrauterina. Essa deficiência pode resultar
da infecção materna durante qualquer momento da gestação, mas deficiências mais graves habitualmente estão associadas à
infecção materna durante o primeiro trimestre.
A maioria das mulheres é assintomática e não sabe que foi exposta ao CMV. Os sinais e sintomas de CMV no feto e
no  recém­nascido,  conhecidos  como  doença  de  inclusão  citomegálica,  incluem  hepatomegalia,  trombocitopenia,  restrição
do  crescimento  intrauterino,  icterícia,  microcefalia,  perda  auditiva,  coriorretinite  e  déficit  intelectual.  Recém­nascidos
assintomáticos podem apresentar sequelas neurodesenvolvimentais tardias e a perda auditiva neurossensorial é a condição
mais comum (Silasi et al., 2015). Nos EUA o rastreamento pré­natal de infecção por CMV não é rotineiramente realizado.
Infelizmente ainda não foi desenvolvida uma vacina preventiva. Visto que não há tratamento para evitar ou tratar infecções
por  CMV,  o  enfermeiro  é  responsável  por  orientar  e  apoiar  as  mulheres  em  idade  fértil  em  risco  de  infecção  por  CMV.
Ressalte  a  importância  de  realizar  a  correta  higiene  das  mãos  e  utilizar  boas  práticas  de  higiene  que  ajudam  a  reduzir  a
transmissão do vírus. Algumas diretrizes de higiene específicas para gestantes incluem o seguinte:

• Lavar  as  mãos  com  água  e  sabão  com  frequência  e  usar  luvas,  especialmente  depois  de  trocar  fraldas,  alimentar­se,
assoar o nariz ou salivar e manusear brinquedos de crianças
• Não compartilhar copos, pratos, utensílios, alimentos nem escovas de dente
• Não compartilhar toalhas nem mantas
• Não colocar a chupeta da criança em sua boca
• Limpar brinquedos, bancadas e outras superfícies que entram em contato com urina ou saliva das crianças
• Adotar  a  prática  de  sexo  seguro,  inclusive  limitando  o  número  de  parceiros  sexuais  e  atentando  ao  uso  constante  de
preservativos.

Rubéola
A  rubéola  é  transmitida  por  gotículas  ou  por  meio  do  contato  direto  com  um  objeto  contaminado.  O  risco  de  a  gestante
transmitir  o  vírus  através  da  placenta  para  o  feto  aumenta  com  a  exposição  prévia  ao  vírus.  Quando  a  infecção  ocorre
durante  o  primeiro  mês  após  a  concepção,  50%  dos  fetos  apresentam  sinais  de  infecção;  no  segundo  mês  após  a
concepção, 25% dos fetos serão infectados; e, no terceiro mês, 10% dos fetos serão afetados. A rubéola congênita pode se
manifestar  com  uma  ampla  gama  de  sinais/sintomas  no  recém­nascido, inclusive  catarata  congênita,  glaucoma,  defeitos
cardíacos, microcefalia e déficits auditivos e intelectuais (Jyoti, Shirke, & Matalia, 2015).
Os  cuidados  preconcepcionais  têm  sido  definidos  como  um  conjunto  de  intervenções  destinadas  a  identificar  e
modificar os riscos à saúde da mulher ou ao desfecho da gestação por meio da prevenção e do tratamento. Esse cuidado
deve  ser  fornecido  em  qualquer  momento,  por  qualquer  profissional  de  saúde  que  atenda  uma  mulher  em  idade  fértil.
Devem  ser  reavaliados  histórias  patológica  pregressa  e  familiar,  achados  do  exame  físico,  exames  laboratoriais,
planejamento  familiar,  nutrição,  uso  de  suplementos,  peso  corporal,  prática  (ou  não)  de  exercícios  físicos,  vacinação  e
prevenção de lesões em todas as mulheres. Deve­se incentivar o consumo de 400 mcg de ácido fólico por dia, assim como
a  dieta  adequada  e  a  prática  de  exercícios  físicos.  As  mulheres  devem  receber  vacina  antigripal  se  estiverem  planejando
engravidar  durante  a  temporada  de  gripe;  assim  como  vacinas  contra  a  rubéola  e  a  varicela,  se  não  houver  evidências  de
imunidade  para  esses  vírus;  e  vacinas  contra  o  tétano/difteria/coqueluche,  se  não  foram  vacinadas  quando  adultas
(Lambert et al., 2015).
As orientações são fundamentais para a prevenção primária. De modo ideal, todas as mulheres foram vacinadas e têm
imunidade  adequada  contra  a  rubéola.  No  entanto,  todas  as  gestantes  ainda  são  rastreadas  em  sua  primeira  consulta  pré­
natal  para  determinar  se  estão  ou  não  imunizadas.  Um  título  de  anticorpos  da  rubéola  maior  ou  igual  a  1:8  comprova  a
imunidade.  As  mulheres  que  não  estão  imunizadas  devem  ser  vacinadas  durante  o  período  pós­parto  imediato,  para  que
estejam  imunes  antes  de  engravidar  novamente  (Agent,  2015).  O  enfermeiro  precisa  verificar  a  imunidade  à  rubéola  de
todas as novas mães e deve se certificar de que todas aquelas com um título de menos de 1:8 sejam imunizadas antes da
alta, após o nascimento do recém­nascido.

Herpes­vírus simples
O herpes genital é uma infecção sexualmente transmitida causada pelo herpes­vírus simples (HSV) do tipo 1 ou do tipo 2.
Os  dois  tipos  de  HSV  podem  casar  infecções  genitais,  embora  nos  últimos  anos  o  HSV­1  tenha  se  tornado  a  causa
predominante de herpes genital. Aproximadamente 45 milhões de pessoas estão infectadas com herpes genital nos EUA e
1,5 milhão de casos novos são diagnosticados a cada ano, inclusive 1.500 recém­nascidos. A infecção neonatal por HSV
não  tratada  está  associada  a  uma  taxa  de  mortalidade  de  60%  e  os  sobreviventes  apresentam  incapacidade  considerável
(Ural, 2015). Apesar das estratégias elaboradas para evitar a transmissão perinatal, o número de casos de infecção neonatal
por HSV continua aumentando. Isso é um reflexo da prevalência crescente de herpes genital nas mulheres em idade fértil
(Figura 20.5) (James & Kimberlin, 2015).
O  HSV  é  um  vírus  de  DNA  com  os  dois  subtipos:  HSV­1  e  HSV­2.  As  infecções  por  HSV­1  eram  tradicionalmente
associadas a lesões orais (herpes oral), enquanto as infecções por HSV­2 ocorriam na região genital. Atualmente, os dois
tipos de HSV podem ser encontrados nos dois locais, mas HSV­1 é a causa predominante de herpes genital (Ural, 2015).

FIGURA 20.5 Recém­nascido com infecção disseminada pelo herpes­vírus simples (HSV). Observe as ulcerações
em fase de cicatrização no abdome do recém­nascido. De Sweet RL, Gibbs RS. (2009). Infectious diseases of the
female genital tract (5th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

A infecção ocorre por contato direto com a pele ou a mucosa com uma lesão ativa por meio de atividades como beijos,
contato sexual (vaginal, anal ou oral) ou contato pele com pele rotineiro. O HSV é associado a infecções do sistema genital
que,  quando  contraídas  durante  a  gestação,  podem  resultar  em  manifestações  sistêmicas  graves  na  mãe  e  morbidade  e
mortalidade  em  recém­nascidos.  Além  disso,  pode  causar  aborto  espontâneo,  anomalias  congênitas,  restrição  do
crescimento intrauterino ou trabalho de parto prematuro. A taxa de mortalidade pode ser de 60% se a exposição neonatal
for com uma infecção primária ativa (Silasi et al., 2015). Uma vez que o vírus entra no corpo, nunca sai.
Os filhos de mulheres com infecção primária por HSV correm um risco de 30 a 50% de contrair a infecção por meio
da transmissão perinatal no momento do nascimento ou próximo a ele. A infecção genital por HSV recorrente implica um
risco de 1 a 3% de infecção neonatal se a recorrência acontecer próximo do momento do parto vaginal (March of Dimes,
2015e).  Cerca  de  1  em  cada  4  gestantes  apresenta  herpes  genital,  embora  a  maioria  delas  não  saiba  disso.  Felizmente,
apenas uma pequena parcela dessas gestantes passa a infecção para seus recém­nascidos (March of Dimes, 2015e).
O  maior  risco  de  transmissão  é  quando  a  gestante  desenvolve  uma  infecção  primária  próximo  do  termo  e  esta  não  é
detectada. A maioria das infecções neonatais é contraída no momento do nascimento ou próximo a ele, seja por infecção
ascendente  após  a  ruptura  de  membranas  ou  pelo  contato  com  o  vírus  no  momento  do  nascimento.  O  método  e  a
cronologia do parto na mulher com herpes genital são motivo de controvérsia. O CDC (2015f) recomenda que, na ausência
de lesões ativas, o parto vaginal é aceitável, mas, se a mulher tiver lesões herpéticas ativas a termo ou próximo do termo,
pode­se  planejar  uma  cesariana.  Todos  os  procedimentos  invasivos  que  possam  causar  ruptura  na  pele  do  recém­nascido
devem  ser  evitados,  como  a  ruptura  artificial  de  membranas,  a  colocação  de  eletrodos  no  couro  cabeludo  fetal  ou  a
extração a fórceps e vacuoextrator (Jordan et al., 2014).
O  tratamento  para  a  mulher  com  herpes  genital  durante  a  gestação  envolve  cuidados  gerais,  bem  como  a  redução  do
risco  de  herpes  neonatal.  Alguns  médicos  prescrevem  medicamentos  antivirais  profiláticos  para  evitar  um  episódio  ativo
por ocasião do parto. Nenhum tratamento consegue erradicar o HSV; essa infecção crônica é conhecida pela sua frequente
excreção  viral  assintomática.  Como  a  maioria  dos  casos  de  herpes  neonatal  resulta  da  transmissão  perinatal  do  vírus
durante  o  parto  vaginal,  e  como  a  transmissão  pode  resultar  em  comprometimento  neurológico  grave  ou  morte,  o
tratamento da mãe com um agente antiviral, como o aciclovir, precisa ser iniciado tão logo o resultado da cultura se revele
positivo. Desde o início da adoção do aciclovir, foram introduzidos antivirais mais modernos de segunda geração (p. ex.,
valaciclovir  e  fanciclovir),  que  estão  disponíveis  (King et al.,  2015).  O  uso  de  preservativos  e  medicamentos  antivirais
ajuda na prevenção da transmissão. Atualmente, as evidências não apoiam o rastreamento sorológico rotineiro do HSV em
gestantes  assintomáticas  (Workowski  &  Bolan,  2015),  portanto,  os  profissionais  de  enfermagem  precisam  conhecer  a
prática atual de modo a prestar cuidados acurados e delicados para todas as mulheres. Apesar do impulso dado à pesquisa
de uma vacina, infelizmente ainda não existe vacina contra HSV disponível.

Vírus da hepatite B
O  vírus  da  hepatite  B  (HBV)  é  responsável  por  uma  das  doenças  crônicas  mais  prevalentes  no  mundo.  Trata­se  de  um
problema de saúde pública global sério, sobretudo na Ásia, na África, na Europa Oriental e na América Latina. Já infectou
cerca de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo, dos quais mais de 350 milhões estão cronicamente infectados. A doença
hepática  potencialmente  fatal  (cirrose,  insuficiência  hepática  e  carcinoma  hepatocelular)  ocorre  em  até  40%  das  pessoas
com hepatite B. A infecção pelo HBV provoca cerca de 5 mil mortes por ano nos EUA (Contag & Arrabal, 2015). O HBV
pode ser transmitido por meio do sangue contaminado, uso de drogas ilícitas e contato sexual. O vírus é 100 vezes mais
infeccioso  do  que  o  HIV  e,  ao  contrário  deste,  consegue  viver  fora  do  corpo  no  sangue  seco  por  mais  de  1  semana
(Salman et al., 2015).
A  transmissão  sexual  é  responsável  pela  maioria  das  infecções  por  HBV  em  adultos  nos  EUA.  As  mulheres  com
infecção aguda desenvolvem hepatite com anorexia, náuseas, vômitos, febre, dor abdominal e icterícia. Nas gestantes com
hepatite  B  aguda,  a  transmissão  vertical  ocorre  em  aproximadamente  10%  dos  recém­nascidos  quando  a  infecção  ocorre
durante o primeiro trimestre e em 80 a 90% de neonatos quando ocorre no terceiro trimestre. Sem intervenção, 40% dos
recém­nascidos  de  mulheres  que  são  positivas  para  hepatite  B  terão  hepatite  B  crônica  aos  6  meses  de  idade  (CDC,
2015g). Além disso, a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) durante a gestação está associada a aumento do risco de
parto  pré­termo,  sofrimento  fetal  durante  o  trabalho  de  parto,  peritonite  meconial,  baixo  peso  ao  nascimento  e  morte
neonatal.  Os  recém­nascidos  infectados  com  HBV  provavelmente  se  tornarão  portadores  crônicos  do  vírus,  tornando­se
reservatórios  para  infecção  continuada  na  população  (CDC,  2015g).  O  feto  corre  risco  sobretudo  durante  o  parto,  em
virtude do possível contato com sangue contaminado nesse momento.
O  CDC  (2015g)  recomenda  que  todas  as  gestantes  devem  ser  testadas  para  o  antígeno  de  superfície  do  vírus  da
hepatite  B  (HBsAg),  independentemente  de  vacinação  ou  rastreamento  prévio  para  HBV.  Os  filhos  de  mães  HBsAg­
positivas  devem  receber  a  vacina  contra  o  HBV  de  antígeno  único  e  a  imunoglobulina  contra  a  hepatite  B  (IGHB)  nas
primeiras 12 horas após o nascimento. Recomenda­se completar o calendário vacinal com vacinação contra o HBV com 1
ano  e  6  meses  de  idade  (CDC,  2015g).  Há  cada  vez  mais  publicações  apoiando  a  segurança  e  a  eficácia  das  terapias
antivirais  administradas  no  terceiro  trimestre  de  gravidez  para  redução  da  transmissão  vertical  do  HBV  (da  mãe  para  o
feto), contudo, até o momento não há recomendações formais (Lamberth et al., 2015).

Avaliação de enfermagem
Reveja a anamnese da gestante para fatores que a colocam em alto risco:

• Relato de contato domiciliar com pessoas infectadas pelo HBV
• Emprego como profissional da saúde
• Uso abusivo de drogas ilícitas injetáveis
• Prostituição
• Estrangeira
• Múltiplos parceiros sexuais
• Origem da China, Sudeste Asiático ou África
• Parceiros sexuais infectados pelo HBV (CDC, 2015g).
 Na  primeira  consulta  pré­natal,  todas  as  gestantes  devem  ser  rastreadas  para  HBsAg  via  exames  de  sangue,  mesmo
que  tenham  sido  previamente  vacinadas  ou  testadas.  Espere  repetir  esse  rastreamento  em  uma  fase  mais  avançada  da
gestação para mulheres de grupos de alto risco (Park & Pan, 2014).

Conduta de enfermagem
Se  a  mulher  tiver  um  teste  positivo  para  HBV,  espere  administrar  imunoglobulina  anti­hepatite  B  (IGHB,  Hep­B­
Gammagee®). O recém­nascido também receberá vacina contra o HBV (Recombivax­HB®, Engerix­B®) nas primeiras 12
horas  após  o  nascimento.  A  segunda  e  a  terceira  doses  da  vacina  são  administradas  com  1  e  6  meses  de  idade  (CDC,
2015g). O CDC recomenda a vacinação de rotina de todos os recém­nascidos.
As  mulheres  que  são  HBsAg­negativas  podem  ser  vacinadas  com  segurança  durante  a  gestação.  Nenhuma  pesquisa
atual apoia o uso de partos cirúrgicos para reduzir a transmissão vertical do HBV. A amamentação por mães com hepatite
B crônica não aumenta o risco de transmissão do vírus aos seus recém­nascidos. A infecção crônica por HBV também não
é  contraindicação  ao  aleitamento  materno,  a  menos  que  a  mulher  esteja  em  uso  de  medicação  antiviral  e  apresente
sangramento nos mamilos.
As mulheres que apresentam sangramento nos mamilos devem se abster de amamentar seus filhos até que os mamilos
tenham cicatrizado (Jhaveri, 2015).
É essencial orientar a paciente em relação à prevenção da infecção pelo HBV. Oriente a mulher sobre a prática de sexo
seguro,  boas  técnicas  de  higiene  das  mãos  e  uso  de  precauções  padrão  (Diretrizes  de  ensino  20.4).  Proteção  pode  ser
conferida pela altamente efetiva vacina contra a hepatite B.

Diretrizes de ensino 20.4
Orientações para evitar a progressão do vírus da hepatite B (HBV)

• Abster­se do consumo de bebidas alcoólicas e fármacos potencialmente hepatotóxicos
• Evitar a exposição a drogas ilícitas intravenosas ou o compartilhamento de agulhas
• Incentivar todos os contactantes domiciliares e parceiros sexuais a receberem a vacina
• Receber tratamento imediato para quaisquer IST/DST
• Saber que o recém­nascido receberá vacina contra a hepatite B logo após o nascimento
• Utilizar boas técnicas de higiene das mãos em todos os momentos
• Evitar o contato com sangue ou líquidos corporais
• Utilizar métodos de barreira, como preservativos, durante a relação sexual
• Não compartilhar quaisquer itens pessoais, como lâminas de barbear, escovas de dente ou utensílios
de cozinha
• Informar todos os profissionais de saúde sobre o fato de ser portador de HBV

Mesmo com o tratamento, a remissão permanente da doença raramente ocorre. Portanto, o tratamento visa à supressão
a  longo  prazo  da  replicação  viral  e  à  prevenção  da  doença  hepática  terminal.  Incentive  a  mulher  a  ingerir  uma  dieta
hiperproteica  e  evitar  a  fadiga.  Um  estilo  de  vida  saudável  pode  ajudar  a  retardar  a  progressão  da  doença.  Inicie  uma
conversa aberta sobre os modos de transmissão e o uso de preservativos para evitar a disseminação.

Varicela­zóster
O  vírus  varicela­zóster  (VZV)  pertence  à  família  dos  herpes­vírus  (um  de  oito).  O  VZV  provoca  varicela  (catapora)  e
herpes­zóster. A infecção primária pelo VZV provoca varicela e se torna latente nos gânglios da raiz dorsal. A reativação
do  VZV  provoca  herpes­zóster,  comumente  chamado  cobreiro.  O  herpes­zóster  pode  ocorrer  quando  a  resposta  imune
contra o vírus diminui, geralmente quando a pessoa envelhece.
 As gestantes correm maior risco de desenvolver varicela quando em contato próximo com crianças que têm a infecção
ativa. A varicela ocorre o ano inteiro, contudo, a incidência é mais elevada durante os meses do inverno e da primavera. A
varicela materna pode ser transmitida para o feto através da placenta. Isso leva à síndrome de varicela congênita se a mãe
for  infectada  durante  a  primeira  metade  da  gestação,  por  infecção  ascendente  durante  o  parto  ou  pelo  contato  direto  com
lesões  infecciosas,  levando  à  infecção  após  o  nascimento.  A  varicela  ocorre  em  aproximadamente  1/1.000  gestações
(Charlier et al., 2014).
A síndrome de varicela congênita pode ocorrer em recém­nascidos de mulheres infectadas durante o início da gestação.
Estima­se  que  a  taxa  de  transmissão  vertical  esteja  entre  2  e  10%.  É  caracterizada  por  baixo  peso  ao  nascimento,  lesões
cutâneas  na  distribuição  de  um  dermátomo,  aborto  espontâneo,  coriorretinite,  catarata,  restrição  do  crescimento  fetal,
retardo do desenvolvimento, fibrose cutânea, hipoplasia dos membros, microcefalia, alterações oculares, déficit intelectual
e morte prematura (Swamy & Heine, 2015).
O  aconselhamento  preconcepcional  é  importante  para  evitar  essa  condição.  Um  componente  importante  do
aconselhamento  envolve  determinar  a  imunidade  da  mulher  à  varicela.  A  vacinação  é  parte  crucial  da  prevenção.  É
administrada vacina, se necessário. A vacina contra a varicela é uma vacina viral viva atenuada. Deve ser administrada a
todos os adultos e adolescentes de 13 anos ou mais que não tenham evidências de imunidade contra a varicela (King et al.,
2015). Ofereça orientações às mulheres que trabalham em ocupações que aumentem o risco de exposição ao vírus, como
funcionárias  de  creches,  professoras  de  crianças  pequenas  e  funcionárias  que  cuidem  de  crianças  em  contextos
institucionais.
A varicela durante a gestação pode estar associada a doenças graves, tanto para a mãe quanto para seu recémnascido.
Se contraída no primeiro semestre de gestação, algumas gestantes correm risco de desenvolver pneumonia por varicela, o
que  pode  colocá­la  em  risco  de  comprometimento  respiratório  potencialmente  fatal  e  morte.  O  risco  de  pneumonia  por
varicela  parece  aumentar  durante  a  gestação  (Zhang,  Patenaude,  &  Abenhaim,  2014).  Se  a  mãe  desenvolver  erupções
cutâneas  tipo  varicela  perto  da  data  estimada  para  o  nascimento,  pode­se  esperar  a  ocorrência  de  varicela  neonatal
generalizada que leva à morte em cerca de 20% dos casos (Jordan et al. 2014).

Parvovírus B19
A  infecção  pelo  parvovírus  B19,  muitas  vezes  referida  como  quinta  doença,  ocorre  em  todo  o  mundo  e  é  extremamente
comum. A maioria das pessoas infectadas é assintomática. A incidência da infecção aguda por B19 durante a gestação é de
cerca de 3%. Aproximadamente 30 a 50% das gestantes não são imunes, e a transmissão vertical é comum após a infecção
da mãe durante a gestação. A infecção fetal pode estar associada a um desfecho normal, mas a morte fetal também pode
ocorrer sem evidências ultrassônicas de sequelas infecciosas (Desai & Brustman, 2014). A infecção pelo parvovírus B19 é
autolimitada e benigna, frequente na infância, denominada eritema infeccioso ou quinta doença da infância (em referência
ao  “quinto  lugar”  em  uma  lista  de  infecções  comuns  da  infância).  Aproximadamente  65%  das  mulheres  em  idade  fértil
desenvolveram imunidade ao parvovírus B19. A infecção pelo parvovírus B19 ocorre em uma de cada 400 gestantes, mas
na maioria dos casos não há efeitos adversos. Os efeitos adversos podem incluir aborto espontâneo e anemia fetal grave.
Não existe tratamento para a gestante com infecção pelo parvovírus B19 (Malee, 2015).

Fisiopatologia
A infecção é transmitida por via transplacentária, por via orofaríngea em contato casual e por meio do sangue infectado. A
infecção do feto ocorre pela passagem transplacentária do vírus. A infecção aguda na gravidez pode causar infecção fetal
por  parvovírus  B19,  resultando  em  hidropisia  fetal  não  imune  (acúmulo  anormal  importante  de  líquido  em  dois  ou  mais
compartimentos fetais, inclusive ascite, derrame pleural, derrame pericárdico e edema cutâneo) secundária à anemia grave
ou morte fetal, dependendo da idade gestacional por ocasião da infecção. O risco para o feto é maior quando a mulher é
exposta  e  infectada  nas  primeiras  20  semanas  de  gestação.  Além  da  hidropisia,  outros  efeitos  fetais  do  parvovírus  B19
incluem  aborto  espontâneo,  anomalias  congênitas  (do  sistema  nervoso  central,  craniofaciais  e  oculares)  e  efeitos  a  longo
prazo,  como  insuficiência  hepática,  miocardite  e  dificuldades  de  aprendizagem  (Edwards,  2014).  A  infecção  fetal  pelo
parvovírus B19 também está associada a morte fetal intrauterina, hidropisia fetal não imune, trombocitopenia, miocardite e
manifestações neurológicas. A infecção fetal também pode passar despercebida clinicamente (Suliman & Seopela, 2015).
Conduta terapêutica
Geralmente, o diagnóstico da parvovirose é baseado nos sinais e sintomas clínicos e nas provas sorológicas (pesquisa de
anticorpos  imunoglobulina  G  [IgG]  e  imunoglobulina  M  [IgM]  contra  o  parvovírus).  A  infecção  por  parvovírus  B19  é
seguida  por  imunidade  pelo  resto  da  vida,  que  é  demonstrada  pelo  achado  de  IgG  contra  o  parvovírus  B19  no  soro.  As
gestantes  que  foram  expostas  ou  que  desenvolveram  sinais  e  sintomas  de  infecção  pelo  parvovírus  B19  precisam  ser
avaliadas para determinar se são suscetíveis à infecção (não imunes). Se a mulher for imune, pode ser tranquilizada de que
não  vai  desenvolver  a  infecção  e  que  o  vírus  não  afetará  negativamente  a  gestação.  Se  ela  não  for  imune,  recomendase
então  o  encaminhamento  a  um  perinatologista,  sendo  necessário  aconselhamento  em  relação  aos  riscos  de  transmissão
fetal,  aborto  e  hidropisia.  O  conhecimento  de  qual  a  melhor  maneira  de  lidar  com  essa  infecção  durante  a  gestação  fica
bem aquém da nossa compreensão das possíveis consequências adversas.
A  infecção  intrauterina  por  B19  é  uma  causa  de  anemia  fetal,  hidropisia  e  morte,  e  talvez  também  de  anomalias
congênitas.  A  melhor  estratégia  para  a  vigilância  da  gestante  infectada  são  ultrassonografias  seriadas  para  a  detecção  de
alterações  hidrópicas  e  anemia  fetal,  e  o  tratamento  da  anemia  fetal  grave.  Defende­se  a  realização  de  ultrassonografias
seriadas  porque  as  taxas  de  morte  fetal  e  complicações  alcançam  seu  ápice  4  a  6  semanas  após  a  exposição,  mas  podem
ocorrer  tão  tardiamente  quanto  3  meses  após  o  início  dos  sintomas.  Avalia­se  o  recém­nascido  infectado  à  procura  de
qualquer anomalia, acompanhando­o até os 6 anos de idade para identificar quaisquer sequelas (Smith, 2015).

Avaliação de enfermagem
Revise a anamnese da mãe à procura de quaisquer fatores de risco. As professoras, funcionárias de creches e mulheres que
convivem com crianças em idade escolar correm maior risco de serem soropositivas para o parvovírus B19, especialmente
se tiver ocorrido um surto recente nessas instituições. Avalie também se a mulher apresenta sinais e sintomas específicos.
A erupção cutânea característica começa na face, com uma aparência de “face esbofeteada, parecendo ter levado um tapa”,
e  é  seguida  por  uma  erupção  maculopapular  generalizada.  Habitualmente,  a  mãe  apresenta  febre,  artralgia  e  mal­estar
generalizado. Prepare a mulher para a pesquisa de anticorpos.

Conduta de enfermagem
A prevenção é a melhor estratégia. Saliente a necessidade de fazer a higiene das mãos após o manuseio de crianças; lavar
brinquedos e limpar superfícies que entraram em contato com crianças; e evitar compartilhamento de alimentos e bebidas.
O rastreamento do parvovírus B19 durante o início da gestação pode ajudar no diagnóstico precoce, mas a relação custo­
efetividade  de  um  programa  de  rastreamento  nacional  não  foi  aceita  até  o  momento  nos  EUA.  Em  caso  de  exposição,  o
enfermeiro pode fornecer informações sobre os fatores de risco e potenciais complicações, apoiando a decisão dos pais.

Estreptococos do grupo B
O  estreptococo  do  grupo  B  (EGB)  é  uma  bactéria  que  ocorre  naturalmente,  encontrada  em  cerca  de  50%  dos  adultos
saudáveis. As mulheres com teste positivo para EGB são consideradas portadoras. O estado de portador é transitório e não
indica  doença.  Aproximadamente  25% das  gestantes  carreiam  o  EGB  no  reto  ou  na  vagina,  trazendo  assim  o  risco  de
colonização  do  feto  durante  o  nascimento.  O  EGB  afeta  cerca  de  1  em  cada  2  mil  recémnascidos  nos  EUA  (March  of
Dimes, 2015f). Aproximadamente 1 em cada 100 a 200 recém­nascidos de mães que carreiam o EGB desenvolverão sinais
e sintomas da doença por EGB. Embora a infecção pelo EGB raramente seja grave em adultos, é potencialmente fatal para
os  recém­nascidos.  O  EGB  é  a  causa  mais  comum  de  sepse  e  meningite  em  neonatos  e  é  uma  causa  frequente  de
pneumonia no recém­nascido (Puopolo, Madoff, & Baker, 2015). Os neonatos com infecções por EGB de início precoce
(na  primeira  semana  após  o  nascimento)  podem  ter  pneumonia  ou  sepse,  enquanto  as  infecções  de  início  tardio  (após  a
primeira semana) muitas vezes se manifestam com meningite (CDC, 2015i).
A colonização do sistema genital representa a ameaça mais séria ao recém­nascido – por causa da exposição durante o
parto  –  e  à  mãe,  por  causa  da  infecção  ascendente  após  as  membranas  se  romperem.  Acredita­se  que  a  colonização  por
EGB materna cause corioamnionite, endometrite e infecção da ferida pós­parto.

Conduta terapêutica
A  antibioticoterapia  geralmente  é  efetiva  no  tratamento  de  mulheres  com  infecções  por  EGB  do  sistema  urinário  ou  do
útero  ou  corioamnionite  sem  quaisquer  sequelas.  De  acordo  com  as  diretrizes  do  CDC,  todas  as  gestantes  devem  ser
rastreadas e tratadas para EGB nas 35a a 37a semanas de gestação (2015i). São coletadas amostras vaginais e retais para
cultura com o propósito de detectar o EGB. Tanto as gestantes como as parturientes com culturas positivas são medicadas
com penicilina.
A  penicilina  G  é  o  tratamento  de  escolha  para  a  infecção  por  EGB,  por  causa  de  seu  espectro  estreito.  Pode­se
prescrever  antibióticos  alternativos  a  pacientes  com  alergia  à  penicilina.  O  fármaco  geralmente  é  administrado  por  via
intravenosa pelo menos 4 horas antes do nascimento, de modo que possa alcançar níveis adequados no soro e no líquido
amniótico para reduzir o risco de colonização do recém­nascido. É necessário monitoramento durante a administração de
antibióticos por via intravenosa, porque podem ocorrer reações alérgicas graves rapidamente.

Avaliação de enfermagem
Reveja  a  história  pré­natal  da  mulher  e  questione  sobre  quaisquer  infecções  prévias.  Determine  se  as  membranas  da
mulher se romperam e quando isso ocorreu. A ruptura de membranas por mais de 18 horas aumenta o risco de infecção.
Monitore  os  sinais  vitais  da  mãe,  relatando  qualquer  febre  materna  acima  de  38°C.  Avalie  a  mulher  à  procura  de  outros
fatores de risco para a transmissão perinatal do EGB, incluindo colonização prévia por EGB, baixo nível socioeconômico,
ser afro­americana, idade inferior a 20 anos, colonização positiva em uma gestação de 35 a 37 semanas, achado de EGB
em amostra de urina, nascimento prévio de feto EGB­positivo, parto pré­termo e realização de procedimentos obstétricos
invasivos  (March  of  Dimes,  2015f).  Documente  essas  informações  para  ajudar  a  evitar  a  transmissão  vertical  ao  recém­
nascido.
Muitas  mulheres  com  infecção  por  EGB  são  assintomáticas,  mas  podem  ter  infecções  urinárias,  infecções  uterinas  e
corioamnionite.

Conduta de enfermagem
Os  enfermeiros  desempenham  importantes  papéis  como  educadores  e  defensores  de  todas  as  mulheres  e  recémnascidos
para reduzir a incidência de infecção por EGB. Certifique­se de que as gestantes entre a 35a e a 37a semana  de  gestação
sejam rastreadas para infecção por EGB durante a consulta pré­natal. Anote os resultados e notifique o médico que fará o
parto  se  a  mulher  for  positiva  para  EGB.  Durante  o  trabalho  de  parto,  esteja  preparada  para  administrar  antibióticos
intravenosos a todas as mulheres que são EGB­positivas.

Toxoplasmose
A  toxoplasmose  é  uma  infecção  parasitária  relativamente  generalizada  causada  por  um  microrganismo  unicelular,
o Toxoplasma gondii. É encontrada em todo o planeta e pode ocorrer em qualquer animal homeotérmico, inclusive seres
humanos,  embora  o  hospedeiro  primário  seja  o  gato.  Quando  a  gestante  é  exposta  a  esse  protozoário,  a  infecção  pode
representar sérios riscos ao feto por meio de transferência transplacentária da mãe para o feto. Um recém­nascido a cada 1
a  8  mil  recém­nascidos  está  infectado  com  toxoplasmose  nos  EUA  (Hokelek,  2015).  Os  gatos  são  os  hospedeiros
definitivos desse parasita e eliminam o mesmo nas fezes. O microrganismo é transferido ao levar a mão à boca depois de
tocar  em  fezes  de  gatos  durante  a  troca  da  caixa  de  areia  do  animal  ou  por  meio  da  jardinagem  em  solo  contaminado.  O
consumo de carne infectada malpassada, como porco, carneiro ou corça, a ingestão de água contaminada e o consumo de
frutas e legumes não lavados também podem transmitir esse microrganismo.
A gestante que contrai toxoplasmose pela primeira vez tem uma chance de aproximadamente 40% de passar a infecção
para  o  feto.  Toxoplasmose  contraída  durante  a  gravidez  implica  risco  elevado  de  lesão  fetal  (March  of  Dimes,  2015g).
Embora  a  mulher  tipicamente  permaneça  assintomática,  pode  ocorrer  a  transmissão  para  o  feto  durante  a  gestação.  Um
feto  com  toxoplasmose  congênita  tipicamente  tem  baixo  peso  ao  nascimento,  hepatoesplenomegalia,  coriorretinite,
icterícia, restrição do crescimento intrauterino, hidrocefalia, microcefalia, danos neurológicos e anemia. A gravidade varia
de acordo com a idade gestacional; geralmente, quanto mais precoce a infecção, mais graves são os efeitos (Silasi et al.,
2015).
 O  tratamento  durante  a  gestação  para  reduzir  o  risco  de  infecção  congênita  consiste  em  uma  combinação
de pirimetamina  e  sulfadiazina.  O  tratamento  com  sulfonamidas  durante  a  gestação  comprovadamente  reduz  o  risco  de
infecção congênita.
Embora  ainda  exista  muito  a  ser  aprendido  sobre  a  melhor  abordagem  para  a  identificação  e  o  tratamento  da
toxoplasmose,  sabe­se  que  o  tratamento  precoce  resulta  em  melhores  desfechos  neurodesenvolvimentais  nos
recémnascidos/lactentes.  A  prevenção  é  crucial  para  o  manejo  dessa  infecção.  O  enfermeiro  desempenha  um  papel
fundamental em orientar a mulher em relação a medidas para evitar a toxoplasmose (Diretrizes de ensino 20.5).

Diretrizes de ensino 20.5
Orientações para evitar a toxoplasmose

• Evitar  comer  carne  crua  ou  malpassada,  especialmente  de  cordeiro  ou  de  porco.  Cozinhar  toda  a
carne completamente a uma temperatura interna de 71°C
• Limpar  as  tábuas  de  corte,  superfícies  de  trabalho  e  utensílios  com  água  quente  e  sabão  após  o
contato com carne crua ou frutas e vegetais não lavados
• Retirar a casca ou lavar todas as frutas e vegetais crus antes de comê­los
• Lavar bem as mãos com água morna e sabão depois de manusear carnes cruas
• Evitar alimentar o gato com carnes cruas ou malpassadas
• Evitar  esvaziar  ou  limpar  a  caixa  de  areia  do  gato.  Pedir  a  alguém  para  fazê­lo  em  seu  lugar
diariamente
• Manter as caixas de areia externas cobertas para evitar contaminação por fezes de gato
• Manter o gato dentro de casa para evitar que ele cace e coma aves ou roedores
• Evitar ovos crus e leite não pasteurizado
• Usar luvas de jardinagem quando em contato com o solo ao ar livre
• Evitar  o  contato  com  caixas  de  areia  em  que  as  crianças  brincam,  porque  os  gatos  podem  usá­las
como caixas de areia para suas necessidades

Mulheres HIV­positivas
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um processo crônico causado por um retrovírus que infecta
os  linfócitos  T  que  expressam  receptores  CD4.  Essa  infecção  evolui  para  imunodeficiência.  Depois  que  a  contagem  de
linfócitos CD4­positivos cai abaixo de um determinado nível, a infecção pelo HIV provoca aumento da suscetibilidade a
infecções,  cânceres  e  lesão  neurológica  (Hardy,  Esposti,  &  Nee,  2015).  O  HIV  é  transmitido  pelo  sangue  e  por  líquidos
corporais. Estima­se que o número de pessoas que contraem a infecção pelo HIV anualmente seja de quase 50 milhões de
indivíduos, incluindo cerca de 20 milhões de mulheres em idade fértil e 2,5 milhões de crianças (a maioria contraiu o HIV
via  transmissão  vertical).  De  acordo  com  as  estimativas  mais  recentes  de  incidência,  mais  de  1  milhão  de  pessoas  nos
EUA estão vivendo com infecção pelo HIV e quase uma em seis não sabe que está infectada (CDC, 2015j).
Apesar  dos  revolucionários  avanços  que  têm  ocorrido  no  tratamento  e  na  detecção  e  dos  recentes  avanços  clínicos  e
otimismo cauteloso associado a terapias combinadas e vacinas, o número de pessoas HIV­positivas continua aumentando
em todo o mundo. Apesar dos intensos esforços, não se consegue enxergar uma “cura” real em um futuro próximo. Uma
vacina é essencial para erradicar a pandemia causada pelo HIV (Fauci, Folkers, & Marston, 2014). Além disso, apesar da
redução  drástica  da  transmissão  perinatal  do  HIV  nos  EUA,  as  barreiras  à  prevenção  ainda  existem  e  as  infecções
perinatais pelo HIV continuam ocorrendo.
Historicamente,  o  HIV/AIDS  foi  associado  à  comunidade  homossexual  masculina  e  a  usuários  de  drogas  injetáveis,
mas  atualmente  a  prevalência  de  HIV/AIDS  está  aumentando  mais  rapidamente  nas  mulheres  do  que  nos  homens.  As
mulheres representam 1 em cada 4 pessoas que vivem com o HIV nos EUA e são o segmento de mais rápido crescimento
de pessoas infectadas pelo HIV; a transmissão em mulheres ocorre com mais frequência pelo contato sexual (84%) e uso
abusivo  de  drogas  ilícitas  injetáveis  (15%)  (CDC,  2015k).  A  maioria  das  mulheres,  que  em  grande  parte  são  mães,
contraiu o vírus por meio do contato heterossexual. O risco de contrair HIV por meio de relações heterossexuais é maior
nas mulheres em decorrência da exposição à concentração viral mais elevada no sêmen. Além disso, a relação sexual pode
causar soluções de continuidade no revestimento vaginal, aumentando as chances de o vírus penetrar no corpo da mulher.
Cinquenta  por  cento  de  todos  os  casos  de  HIV/AIDS  em  todo  o  mundo  ocorrem  em  mulheres.  A  AIDS  é  a  terceira
principal  causa  de  morte  das  mulheres  norte­americanas  com  idades  entre  25  e  44  anos  e  a  principal  causa  de  morte  de
afro­americanas  nessa  faixa  etária.  Em  algum  momento  de  suas  vidas,  estima­se  que  1  em  cada  32  mulheres  afro­
americanas receberá o diagnóstico de infecção pelo HIV (CDC, 2015k).

Fisiopatologia
Os  três  modos  reconhecidos  de  transmissão  do  HIV  são  as  relações  sexuais  sem  proteção  com  um  parceiro  infectado,  o
contato com sangue ou hemoderivados infectados e a transmissão perinatal.

Anote!
O  HIV  não  é  transmitido  pelo  contato  com  maçanetas,  torneiras,  vasos  sanitários,  pratos  sujos,  mosquitos,  toalhas
molhadas, tossir ou espirrar, apertar as mãos ou ser abraçado ou por qualquer outro método indireto.

O vírus ataca os linfócitos T4, diminui a contagem de células CD4 e desativa o sistema imunológico. A condição de
HIV­positivo  pode  progredir  para  um  estado  de  imunossupressão  grave  denominado  síndrome  da  imunodeficiência
adquirida  (AIDS).  A  AIDS  é  uma  doença  progressiva  e  debilitante  associada  à  supressão  da  imunidade  celular,
predispondo  a  pessoa  infectada  a  infecções  oportunistas  e  doenças  malignas.  O  CDC  define  a  AIDS  como  a  doença  na
pessoa infectada com uma infecção oportunista específica ou uma contagem de células CD4 inferior a 200. Por fim, ocorre
a morte. A mediana do tempo de infecção pelo HIV até o desenvolvimento da AIDS é de 11 anos, mas varia dependendo
se  a  paciente  está  em  uso  de  terapia  antirretroviral  (Maartens,  Celum,  &  Lewin,  2014).  Uma  pesquisa  indica  que  a
gestação não acelera a progressão do HIV para AIDS ou morte (Calvert & Ronsmans, 2015).
Uma vez infectada pelo HIV, a mulher desenvolve anticorpos que podem ser detectados com o ensaio imunossorvente
ligado  a  enzima  (ELISA)  e  confirmados  com  o  teste Western blot.  Os  anticorpos  se  desenvolvem  nas  6  a  12  semanas
seguintes à exposição, embora esse período de latência seja muito maior em algumas mulheres. A Tabela 20.5 destaca os
quatro estágios da infecção pelo HIV de acordo com o CDC (2015l).

Impacto do HIV na gestação
Quando a mulher infectada pelo HIV engravida, os riscos para si mesma, para o feto e para o recém­nascido são grandes.
Os riscos são agravados por problemas como o uso abusivo de drogas ilícitas, a falta de acesso a cuidados pré­natais, a
pobreza,  a  má  nutrição  e  comportamentos  de  alto  risco  –  como  práticas  sexuais  inseguras  e  múltiplos  parceiros  sexuais,
que  podem  predispor  a  mulher  a  outras  IST/DST,  como  herpes,  sífilis  ou  papilomavírus  humano  (HPV).  Os  fatores  de
risco adicionais a serem avaliados incluem as mulheres que fazem sexo em troca de dinheiro ou drogas ilícitas ou que têm
parceiros  sexuais  que  o  fazem;  a  mulher  cujos  parceiros  sexuais  atuais  ou  pregressos  estavam  infectados  pelo  HIV;  e  as
mulheres que receberam transfusão de sangue entre 1978 e 1985. A identificação precoce da soropositividade materna ao
HIV viabiliza o tratamento antirretroviral precoce para evitar a transmissão vertical (de mãe para filho), possibilita que o
médico evite práticas obstétricas que possam aumentar o risco de transmissão e fornece uma oportunidade para aconselhar
a  mãe  a  não  amamentar  (a  amamentação  também  pode  aumentar  o  risco  de  transmissão)  (U.S.  Preventive  Services  Task
Force  [USPSTF],  2014).  Posteriormente,  as  gestantes  HIV­positivas  estão  em  risco  de  parto  pré­termo,  restrição  do
crescimento  fetal,  ruptura  prematura  de  membranas,  hemorragia  pós­parto  ou  intraparto,  infecção  pós­parto,  má
cicatrização de feridas e infecções do sistema geniturinário (CDC, 2015m).
 Também  pode  ocorrer  a  transmissão  perinatal  do  HIV  (da  mãe  para  o  feto  ou  criança).  No  entanto,  esses  casos  têm
diminuído  nos  últimos  anos  nos  EUA,  essencialmente  por  causa  da  utilização  de  terapia  antirretroviral  em  gestantes
infectadas com o HIV. Esse não tem sido o caso nos países pobres sem recursos similares. Os programas em HIV/AIDS
(UNAIDS) da Joint United Nations estimam que diariamente ocorram mais de 2 mil novas infecções pela transmissão da
mãe  para  o  filho.  Esse  número  deve  aumentar  rapidamente,  conforme  aumenta  a  prevalência  no  Sudeste  Asiático
(Rakhmanina  &  van  den  Anker,  2014).  As  taxas  de  transmissão  perinatal  chegam  a  35%  quando  não  há  intervenção
(terapia antirretroviral) e são inferiores a 1% quando são instituídos tratamento e cuidados apropriados. As mulheres afro­
americanas e hispânicas representam até 82% dos casos de HIV/AIDS em mulheres e, segundo dados do CDC (2015), a
maioria das crianças infectadas no período pré­natal é afro­americana ou hispânica. A falta de testes de HIV realizados em
momento oportuno durante a gestação é um dos principais contribuintes para esse desfecho. São necessárias intervenções
que  abordem  as  barreiras  de  conhecimento  ao  teste  de  HIV  entre  as  mulheres  afro­americanas  e  hispânicas.  A  pesquisa
descobriu  que  as  mulheres  que  têm  informações  sobre  os  métodos  de  prevenção  da  transmissão  perinatal  do  HIV  e  da
importância  dos  testes  para  a  saúde  da  mãe  e  do  recém­nascido  são  mais  propensas  a  realizarem  o  teste  de  HIV.
Campanhas  publicitárias  abordando  os  benefícios  do  teste  de  HIV  podem  ser  uma  intervenção  importante.  Essas
campanhas  não  são  apenas  bem­sucedidas  em  promover  a  realização  do  teste  de  HIV,  mas,  em  populações  com  alta
prevalência de HIV, também são custo­efetivas (International AIDS Society, 2015).

Tabela Estágios da infecção pelo HIV determinados pelo CDC.
20.5

Estágios Descrição Quadro clínico

I Infecção aguda Fase inicial com produção viral
disseminada

Manifestações gripais 2 a 4 semanas
após a exposição

Sinais e sintomas: perda de peso, febre
baixa, fadiga, dor de garganta,
sudorese noturna e mialgia. A
capacidade de propagar HIV é maior
durante esse estágio, porque muito
HIV está sendo produzido e a
contagem de linfócitos CD4 diminui

II Infecção A replicação viral continua nos vasos
assintomática linfáticos, mas diminui Geralmente
ou latência sem sinais e/ou sintomas;
clínica linfadenopatia

III Linfadenopatia Possivelmente permanece nesse estágio

generalizada por anos; a AIDS se desenvolve na
persistente maioria dos indivíduos em 7 a 10
anos. Ocorrem infecções oportunistas

IV Doença em Imunodeficiência grave; muito vulnerável
estágio a infecções
 terminal Carga viral alta e baixa contagem de
(AIDS) células CD4

Sinais e sintomas: infecções
oportunistas bacterianas, virais ou
fúngicas, febre, síndrome de
emaciação por infecção pelo HIV,
fadiga, neoplasias e alterações
cognitivas

Adaptada de Centers of Disease Control and Prevention [CDC].
(2015s). About HIV/AIDS. Retirada
de http://www.cdc.gov/hiv/basics/whatishiv.html.

Na  transmissão  perinatal,  aproximadamente  50%  das  crianças  manifestam  AIDS  no  primeiro  ano  de  vida  e  cerca  de
80% têm manifestações clínicas da doença em 3 a 5 anos (Rivera & Frye, 2014). O aleitamento materno é um importante
fator que contribui para a transmissão vertical, e a mãe infectada deve ser informada sobre isso (March of Dimes, 2015i).
O  U.S.  Public  Health  Service  recomenda  que  as  mulheres  HIV­positivas  evitem  amamentar  para  evitar  a  transmissão  do
HIV para o recémnascido. Em virtude dos efeitos devastadores da infecção pelo HIV em crianças, é essencial evitar a sua
transmissão (NIH, 2014).
Além  da  transmissão  perinatal,  o  feto  e  o  recém­nascido  também  correm  risco  de  prematuridade,  restrição  do
crescimento  intrauterino,  baixo  peso  ao  nascimento  e  infecção.  O  tratamento  imediato  do  recém­nascido  infectado  pelo
HIV com fármacos antirretrovirais retarda a progressão da doença.

Conduta terapêutica
As  mulheres  HIV­positivas  precisam  de  aconselhamento  sobre  o  risco  de  transmissão  perinatal  e  potencial  de
complicações  obstétricas.  O  risco  de  transmissão  perinatal  correlaciona­se  diretamente  com  a  carga  viral  (Drake  et  al.,
2014).  Recomenda­se  uma  discussão  sobre  as  opções  em  relação  a  continuidade  da  gestação,  tratamento  farmacológico,
riscos,  desfechos  perinatais  e  tratamento.  As  mulheres  que  optarem  por  continuar  a  gestação  devem  receber  terapia
antirretroviral,  independentemente  de  sua  contagem  de  células  CD4  ou  da  carga  viral.  As  intervenções  para  reduzir  a
transmissão  do  HIV  incluem  terapia  antirretroviral  para  a  mãe  e  o  recém­nascido,  realização  de  cesariana  nas  mulheres
com cargas virais plasmáticas elevadas e evitar aleitamento materno. Atualmente, graças a essas intervenções, o risco de
transmissão do HIV é inferior a 1% (Giles, 2015).
O  tratamento  farmacológico  é  essencial  para  gestantes  infectadas  pelo  HIV.  O  tratamento  padrão  envolve  a
administração  de  agentes  antirretrovirais  orais  2  vezes/dia  até  o  parto,  a  administração  intravenosa  durante  o  trabalho  de
parto  e  a  administração  de  zidovudina  (AZT)  por  via  oral  para  o  recém­nascido  nas  primeiras  6  a  12  semanas  de  vida
(Vogler, 2014). O objetivo do tratamento é reduzir a carga viral, tanto quanto possível, o que reduz o risco de transmissão
para o feto.
As  decisões  em  relação  ao  método  de  parto  a  ser  utilizado  são  feitas  individualmente,  com  base  em  diversos  fatores
que envolvem a saúde da mulher. Alguns estudos sugerem que a cesariana reduza o risco de infecção pelo HIV (King et
al., 2015). Os esforços para reduzir a instrumentação, como evitar a utilização de uma episiotomia, colocação de eletrodos
no couro cabeludo do feto e amostragem do couro cabeludo fetal, diminuirão a exposição do recém­nascido aos líquidos
corporais.
Com  o  tratamento  adequado,  o  prognóstico  para  a  gestante  infectada  pelo  HIV  tem  melhorado  significativamente.
Além disso, os filhos de mulheres HIV­positivas que receberam tratamento geralmente não são infectados. Infelizmente, o
tratamento é complicado e os medicamentos são caros. Ademais, os fármacos estão associados a muitos efeitos adversos e
possíveis  reações  tóxicas.  Esses  tratamentos  oferecem  uma  dupla  finalidade:  reduzir  a  probabilidade  de  transmissão  da
mãe para o recémnascido e proporcionar a supressão ideal da carga viral materna. O objetivo central de todo o tratamento
médico é reduzir a carga viral da paciente a um nível indetectável, minimizando assim o risco de transmissão para o feto e
para o recém­nascido.4

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  começa  com  uma  anamnese  completa  e  um  exame  físico.  Além  disso,  oferece­se  à  mulher
rastreamento  para  anticorpos  anti­HIV.  O  rastreamento  e  a  intervenção  efetiva  para  a  gestante  HIV­positiva  são
componentes essenciais do atendimento pré­natal, que também inclui orientações, aconselhamento, testagem, tratamento e
cuidados continuados.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Reveja a anamnese da mulher à procura de fatores de risco, como práticas inseguras de sexo, múltiplos parceiros sexuais e
uso  abusivo  de  drogas  ilícitas  injetáveis.  Peça  ainda  à  mulher  que  preencha  uma  pesquisa  de  avaliação  de  risco.  Além
disso,  questione  a  gestante  sobre  quaisquer  manifestações  gripais,  como  febre  baixa,  fadiga,  dor  de  garganta,  sudorese
noturna,  diarreia,  tosse,  lesões  na  pele  ou  dor  muscular.  Numerosos  fatores  influenciam  a  transmissão  perinatal.  Os
fatores  que  aumentam  o  risco  de  transmissão  perinatal  incluem  carga  viral  materna  elevada;  depleção  imune  materna
(baixas  contagens  de  linfócitos  CD4);  infecções  no  sistema  genital  materno;  deficiências  nutricionais;  uso  abusivo  de
substâncias  psicoativas;  tabagismo;  relações  sexuais  sem  proteção;  outras  infecções  oportunistas  e  concomitantes
(tuberculose,  malária);  ruptura  prolongada  das  membranas  corioamnióticas  e  aleitamento  materno.  Os  profissionais  de
enfermagem precisam fazer uma anamnese meticulosa para identificar os fatores de risco existentes.
Realize um exame físico completo. Verifique o peso da gestante e determine se ela perdeu peso recentemente. Avalie se
existem  sinais  e  sintomas  de  IST/DST,  como  candidíase  vulvovaginal,  vaginose  bacteriana,  infecção  por  HSV,  cancro
mole, infecção por CMV ou clamídia, por causa do aumento do risco de IST/DST.

Anote!
As  mulheres  que  solicitam  o  teste  de  HIV,  apesar  de  não  relatarem  fatores  de  risco  específicos,  devem  ser  consideradas
de risco, visto que muitas têm grande probabilidade de não revelar seus comportamentos de alto risco.

EXAMES LABORATORIAIS E COMPLEMENTARES
A  USPSTF  (2014)  recomenda  que  se  ofereça  a  todas  as  gestantes  o  teste  de  anticorpos  anti­HIV,  independentemente  do
seu  risco  de  infecção,  e  que  o  teste  seja  feito  durante  a  avaliação  inicial  do  pré­natal.  O  teste  é  essencial,  pois  existem
tratamentos que podem reduzir o risco de transmissão perinatal e manter a saúde da mulher.

Anote!
É  inadequado  rastrear  somente  as  mulheres  que  são  identificadas  como  de  alto  risco  com  base  em  suas  histórias,  em
virtude do período de latência prolongado que pode existir após a exposição. Além disso, as pesquisas que indicam que o
tratamento  com  fármacos  antirretrovirais  poderia  reduzir  a  transmissão  vertical  da  mãe  infectada  para  o  recém­nascido
aumentaram dramaticamente a importância do rastreamento de anticorpos anti­HIV na gestação.

Ofereça a todas as mulheres que estejam grávidas ou que estejam planejando engravidar um teste de HIV pelo método
ELISA.  Prepare  a  mulher  com  um  resultado  positivo  nesse  teste  para  um  exame  adicional,  como  o  teste  de  Western
blot  ou  de  imunofluorescência  indireta.  O  Western  blot  é  o  teste  diagnóstico  confirmatório.  Um  teste  de  anticorpos
positivo confirmado por um teste suplementar indica que a mulher está infectada pelo HIV e pode passar o vírus a outras
pessoas.  Os  anticorpos  anti­HIV  são  detectáveis  em  pelo  menos  95%  das  mulheres  nos  3  meses  após  a  infecção
(Rayment, Asboe, & Sullivan, 2014).5
Além  dos  testes  de  rastreamento  usuais  feitos  na  gestação  normal,  pode  ser  necessário  investigação  adicional  de
IST/DST. As mulheres HIV­positivas têm altas taxas de IST/DST, especialmente HPV, candidíase vulvovaginal, vaginose
bacteriana, sífilis, infecção por HSV, cancroide, infecção por CMV, gonorreia, infecção por clamídia e hepatite B (March
of Dimes, 2015i).

Conduta de enfermagem
As mulheres infectadas pelo HIV devem receber acompanhamento pré­natal abrangente, que começa com aconselhamento
pré­teste  e  pós­teste.  No  aconselhamento  pré­teste,  a  paciente  preenche  um  questionário  de  avaliação  dos  riscos  e  o
enfermeiro explica o significado dos resultados positivo versus negativo, obtém consentimento informado para o teste de
HIV e orienta a mulher em relação a como evitar a infecção pelo HIV pela mudança de seu estilo de vida, se necessário. O
aconselhamento pós­teste inclui informar a paciente do resultado do teste, revisar novamente o significado dos resultados
e  reforçar  diretrizes  de  sexo  seguro.  Todo  o  aconselhamento  préteste  e  pós­teste  deve  ser  documentado  no  prontuário  da
paciente.

ORIENTAÇÕES À PACIENTE
A  gestante  está  lidando  com  muitos  problemas  em  sua  primeira  consulta  pré­natal.  A  confirmação  da  gravidez  pode  ser
acompanhada  de  sentimentos  de  alegria,  ansiedade,  depressão  ou  outras  emoções.  Simultaneamente,  a  paciente  recebe
muitos panfletos, avisos e conselhos sobre diversas questões de saúde importantes (p. ex., nutrição, desenvolvimento pré­
natal,  consultas  agendadas).  Essas  orientações  de  saúde  podem  ser  dadas  enquanto  a  mulher  está  se  sentindo  animada,
cansada e ansiosa. Esperar que as mulheres entendam explicações detalhadas de uma doença complexa (HIV/AIDS) pode
não ser realista. Determine se a paciente está pronta para essa conversa. Identifique as necessidades específicas da paciente
em relação a orientações, apoio emocional e cuidados físicos. O enfermeiro precisa abordar as orientações e aconselhar as
gestantes HIV­positivas de modo afetuoso e sensível. Aborde as seguintes informações:

• Questões de controle de infecção em casa
• Precauções para o sexo seguro
• Estágios do processo de doença pelo HIV e tratamento para cada estágio
• Sinais e sintomas de infecções oportunistas
• Tratamento farmacológico preventivo do feto
• Importância de evitar a amamentação
• Encaminhamento a instituições da comunidade para apoio, aconselhamento e suporte financeiro
• Sistema de apoio da paciente e do potencial cuidador
• Importância dos cuidados pré­natais continuados
• Necessidade de uma dieta bem equilibrada
• Medidas para reduzir a exposição a infecções.

Tenha  conhecimentos  sobre  a  infecção  pelo  HIV  e  como  o  vírus  é  transmitido  e  compartilhe  esse  conhecimento  com
todas as mulheres. O enfermeiro também pode trabalhar influenciando legisladores, autoridades de saúde pública e toda a
instituição de saúde em relação a políticas para enfrentar a epidemia de HIV. As pesquisas para o tratamento e a cura são
tremendamente  importantes,  mas  a  principal  chave  para  a  prevenção  da  propagação  do  vírus  é  informar  a  população.  O
enfermeiro desempenha um importante papel em fornecer essas orientações.

APOIO À PACIENTE
Esteja ciente das sequelas psicossociais do HIV/AIDS. Um diagnóstico de HIV pode provocar intensa angústia emocional
na gestante, que se preocupa com a própria saúde e com a saúde de seu filho que vai nascer. Ela pode sentir dor, medo ou
ansiedade em relação ao futuro de seus filhos. Junto com os medicamentos que são tão importantes para a manutenção da
sua  saúde,  atenda  às  necessidades  de  saúde  mental,  dinâmica  familiar,  capacidade  de  trabalho  e  preocupações  sociais  da
mulher e preste apoio e orientações adequadas.
Ainda  persiste  o  estigma  contra  mães  e  recém­nascidos  expostos  ao  HIV  ou  infectados  por  esse  vírus  em  muitas
maternidades.  Enquanto  os  profissionais  de  enfermagem  lidam  com  essa  doença  prevenível,  devem  fazê­lo  de  modo
respeitoso  e  consciencioso.  Além  dos  cuidados  básicos,  os  profissionais  de  enfermagem  devem  batalhar  para  prestar
cuidados respeitosos a todas as mães e seus recém­nascidos. Para conseguir isso, esteja ciente de suas crenças pessoais e
atitudes  em  relação  às  mulheres  que  são  HIV­positivas  ou  que  têm  AIDS.  Incorpore  essa  conscientização  em  suas  ações
enquanto  você  ajuda  a  gestante  a  enfrentar  a  realidade  das  opções  de  diagnóstico  e  tratamento.  Empatia,  compreensão,
afeto e assessoramento são fundamentais para ajudar a paciente e sua família.

PREPARAÇÃO PARA TRABALHO DE PARTO, PARTO E PERÍODOS
SUBSEQUENTES
As  evidências  atuais  sugerem  que  a  cesariana  realizada  antes  do  início  do  trabalho  de  parto  e  antes  da  ruptura  de
membranas reduza significativamente a taxa de transmissão perinatal. O ACOG recomenda que seja oferecida a realização
de  cesariana  eletiva  às  mulheres  HIV­positivas  para  reduzir  a  taxa  de  transmissão,  além  da  redução  que  pode  ser
conseguida por meio da terapia antirretroviral. Sugere ainda que os partos cirúrgicos sejam realizados com 38 semanas de
gestação e que a amniocentese seja evitada para que não haja contaminação do líquido amniótico com o sangue materno.
As  decisões  relativas  ao  método  de  parto  devem  levar  em  consideração  a  carga  viral  da  mulher,  a  duração  da  ruptura  de
membranas, o progresso do trabalho de parto e outros fatores clínicos relevantes (USPSTF, 2014).
Prepare a mulher fisicamente e emocionalmente para a possibilidade de cesariana e ajude, se necessário. Certifique­se
de que ela entenda a justificativa para o parto cirúrgico.
Após o parto, a motivação para tomar os fármacos antirretrovirais pode ser menor, afetando assim a adesão da mulher
ao  tratamento.  Incentive  a  paciente  a  continuar  o  tratamento  para  seu  próprio  bem,  assim  como  o  do  recém­nascido.  O
enfermeiro pode fazer a diferença em ajudar as mulheres a aderir aos complexos esquemas terapêuticos.
Reforce os métodos de planejamento familiar durante esse momento, incorporando uma visão realista de seu estado de
doença.  Obviamente  os  contraceptivos  hormonais  não  protegem  contra  a  infecção  pelo  HIV,  e  a  dupla  proteção  com
preservativos  deve  ser  a  meta  para  as  mulheres  que  usam  contracepção  hormonal  (U.S.  Agency  for  International
Development [USAID], 2014). Aconselhe a paciente que o aleitamento materno não é recomendado. Instrua a mulher HIV­
positiva em medidas de autocuidado, incluindo o método adequado para a eliminação de absorventes íntimos para reduzir o
risco de expor outras pessoas a líquidos corporais infectados. Por fim, informe a ela os sinais e sintomas de infecção em
recém­nascidos e crianças, incentivando­a a relatar ao médico a ocorrência de algum deles.
A  evolução  da  infecção  pelo  HIV  para  uma  doença  crônica  tem  implicações  em  todos  os  ambientes  de  cuidados  de
saúde.  Todos  os  profissionais  de  enfermagem  devem  estar  bem  informados  a  respeito  da  prevenção,  dos  exames,  do
tratamento  e  da  cronicidade  da  doença,  a  fim  de  prestar  atendimento  de  alta  qualidade  a  pessoas  com  ou  em  risco  de
infecção pelo HIV. Do ponto de vista da saúde pública, avanços importantes na prevenção da infecção pelo HIV incluem
circuncisão  masculina,  agentes  antirretrovirais  para  evitar  a  transmissão  vertical  (da  mãe  para  a  criança),  terapia
antirretroviral na população HIV­positiva para evitar transmissão e agentes antirretrovirais para profilaxia pré­exposição.
Por  isso,  o  enfermeiro  precisa  compreender  a  epidemiologia  cambiável  da  doença,  as  recomendações  mais  recentes  para
solicitação de exames, a evolução na tecnologia de rastreamento, as implicações do envelhecimento com infecção pelo HIV
e as implicações para a enfermagem dessa epidemia persistente.
Anote!
Ao prestar cuidados diretos, siga SEMPRE as precauções padrão.

POPULAÇÕES VULNERÁVEIS
Todos  os  anos,  estima­se  que  haja  208  milhões  de  gestantes  no  mundo,  sendo  que  aproximadamente  6,6  milhões  destas
estão nos EUA (Alan Guttmacher Institute, 2015b). Toda gestação é acompanhada de risco de desfecho adverso para a mãe
e  para  o  recém­nascido,  mas  os  riscos  aumentam  drasticamente  em  algumas  populações  vulneráveis:  adolescentes,
mulheres com mais de 35 anos de idade, obesas e usuárias de substâncias psicoativas. Embora não possam ser totalmente
eliminados depois de iniciada a gestação, os riscos podem ser reduzidos por meio de intervenções apropriadas e oportunas.
A  experiência  de  cada  mulher  com  a  gestação  é  única  e  pessoal.  As  circunstâncias  que  cada  uma  enfrenta  e  o  que  a
gestação  significa  para  ela  envolve  emoções  e  experiências  que  pertencem  exclusivamente  a  ela.  Muitas  mulheres  desses
grupos especiais da população passam por essa experiência em confusão e isolamento, com uma sensação desesperada de
precisar  de  ajuda,  mas  sem  saber  para  onde  ir.  Embora  todas  as  gestantes  experimentem  essas  emoções  até  certo  ponto,
elas  são  intensificadas  em  mulheres  que  apresentam  determinados  problemas  psicossociais.  A  gestação  é  um  período
estressante.  As  gestantes  enfrentam  mudanças  abrangentes  em  suas  vidas,  relacionamentos  e  corpos  conforme  vão  em
direção à maternidade. Essas mudanças podem ser desafiadoras para uma mulher sem quaisquer tensões adicionais, mas
são ainda mais intimidantes em caso de extremos de idade, doença ou uso abusivo de substâncias psicoativas.
Intervenções de enfermagem qualificadas são essenciais para promover o melhor desfecho para a paciente e seu filho.
O apoio oportuno e as intervenções adequadas durante o período perinatal podem ter implicações duradouras para a mãe e
seu recém­nascido, objetivando ao final a estabilidade e a integração da família como uma unidade.

Grávida adolescente
A adolescência vai  do  início  da  puberdade  à  cessação  do  crescimento  físico,  aproximadamente  dos  11  aos  19  anos  de
idade.  A  adolescente  oscila  entre  ser  criança  e  ser  adulta.  Durante  esse  período,  ela  precisa  se  ajustar  às  mudanças
fisiológicas  por  que  seu  corpo  está  passando  e  estabelecer  uma  identidade  sexual.  A  adolescente  procura  sua  identidade
pessoal  e  tem  desejos  de  liberdade  e  independência  de  pensamento  e  ação.  No  entanto,  continua  tendo  uma  forte
dependência de seus pais (Crockett & Crouter, 2014).
A  gravidez  na  adolescência  surgiu  como  um  dos  problemas  sociais  mais  importantes  dos  EUA.  As  estimativas  mais
recentes  mostram  que  aproximadamente  1  milhão  de  adolescentes  engravidam  a  cada  ano  nos  EUA  (Alan  Guttmacher
Institute,  2015a;  CDC,  2015a).  Aproximadamente  50%  levarão  a  gravidez  ao  termo,  um  pouco  mais  de  um  terço  optará
por  aborto  induzido  e  os  14%  restantes  terão  aborto  espontâneo  ou  natimortos.  Embora  seja  uma  nação  evoluída  e
relativamente  rica,  as  adolescentes  nos  EUA  têm  taxas  mais  elevadas  de  gravidez  do  que  qualquer  outra  nação
industrializada (Sedgh et al.,  2015).  Estima­se  que  11%  dos  partos  realizados  em  todo  o  planeta  sejam  de  adolescentes
com  15  a  19  anos  de  idade  (Ganchimeg et al.,  2014).  Além  disso,  cerca  de  50%  de  todas  as  gestações  em  adolescentes
ocorrem  nos  6  meses  seguintes  à  primeira  relação  sexual.  Cerca  de  1  em  cada  4  mães  adolescentes  menores  de  18  anos
tem um segundo filho nos 2 anos seguintes ao nascimento do primeiro filho. A maioria dessas adolescentes não é casada e
muitas  não  estão  preparadas  para  as  responsabilidades  emocionais,  psicológicas  e  financeiras  da  maternidade.  As
adolescentes  têm  a  menor  probabilidade  de  receber  assistência  pré­natal  precoce  e  regular  de  todas  as  faixas  etárias
maternas  (March  of  Dimes,  2015j).  A  gravidez  na  adolescência  é  complicada  ainda  pela  falta  de  recursos  financeiros  da
adolescente: a renda de mães adolescentes corresponde à metade da renda das mulheres que deram à luz na terceira década
de vida (March of Dimes, 2015j).
Embora  a  incidência  de  gravidez  na  adolescência  esteja  constantemente  diminuindo  desde  o  início  de  1990,  continua
sendo mais elevada nos EUA do que em qualquer outro país industrializado (Alan Guttmacher Institute, 2015a). Mesmo
essa incidência reduzida representa o que é considerado um nível inaceitavelmente elevado de gravidez em uma faixa etária
que  é  mais  propensa  a  sofrer  as  consequências  sociais  da  gestação  precoce.  Embora  as  taxas  de  natalidade  de  mães
adolescentes nos EUA tenham caído, permanecem elevadas, especialmente nas adolescentes afro­americanas e hispânicas e
nos  estados  do  Sul.  A  taxa  mais  elevada  de  gestações  não  planejadas  de  adolescentes  ocorre  em  afro­americanas  e
hispânicas.
Atualmente,  nos  EUA,  menos  estudantes  do  ensino  médio  estão  tendo  relações  sexuais  e  mais  alunos  sexualmente
ativos  estão  usando  algum  método  de  contracepção.  No  entanto,  muitos  adolescentes  que  tiveram  relação  sexual  não
conversam com seus pais sobre sexo, e o uso de contraceptivos ainda é raro (Centers for Disease Control and Prevention
[CDC] 2015a). Assim, a gravidez na adolescência é considerada um importante problema de saúde, o qual é abordado no
boxe Healthy People 2020 20.2.

Impacto da gravidez na adolescência
O impacto da gravidez na adolescência é evidente nas taxas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. No entanto,
além  da  idade  envolvida  na  gestação  precoce,  esse  impacto  também  reflete  as  condições  prévias,  como  desnutrição,
doenças  transmissíveis  e  inadequação  nos  cuidados  de  saúde  prestados  às  adolescentes  grávidas.  O  impacto  mais
importante  reside  na  área  psicossocial:  contribui  para  a  perda  da  autoestima,  a  discriminação  por  parte  da  sociedade,  a
destruição de projetos de vida e a manutenção do círculo de pobreza (WHO, 2015a).
Os  adolescentes  constituem  um  grupo  singular,  com  necessidades  especiais  relacionadas  com  o  seu  estágio  de
desenvolvimento. A gravidez na adolescência pode ser uma situação emocionalmente difícil, carregada de dilemas éticos e
decisões. Temas como a abstinência, o sexo seguro, o aborto e a decisão de ter um filho são questões muito delicadas.
A gravidez na adolescência é uma área na qual as convicções morais do enfermeiro podem influenciar os cuidados que
ele presta às pacientes. O enfermeiro precisa examinar suas próprias crenças em relação à sexualidade na adolescência para
identificar presunções pessoais. Deixar de lado suas convicções morais pode ser difícil, mas isso é necessário quando se
trabalha com adolescentes grávidas. Para serem efetivos, os profissionais da saúde precisam ser capazes de se comunicar
com as adolescentes de modo que possam compreendê­las e respeitá­las como pessoas.
A ideia de que “para educar uma criança é preciso contar com o apoio de toda uma comunidade”, como sugerido pela
ex­primeira­dama  Hillary  Clinton  em  1996,  talvez  seja  ainda  mais  válida  do  que  se  pensava  em  relação  à  gravidez  na
adolescência.  As  evidências  sugerem  que  não  é  suficiente  ensinar  as  adolescentes  a  “apenas  dizer  não”,  nem  é  suficiente
dar­lhes informações sobre métodos contraceptivos; as adolescentes precisam estar conectadas a seus pais, seus colegas e
sua  comunidade  (Whitworth  &  Cockerill,  2014).  Os  enfermeiros  devem  sentir  que  há  sempre  esperança  e  a  chance  de
desfechos positivos; eles veem isso a cada dia, muitas vezes nos rostos de suas pacientes mais jovens. Esses profissionais
precisam acreditar nisso e trabalhar para “conectar­se” com suas pacientes adolescentes. Os profissionais de enfermagem
estão  na  linha  de  frente  dos  cuidados  de  saúde  e,  com  frequência,  são  os  primeiros  a  interagir  e  criar  vínculos  com  os
adolescentes. Os adolescentes que apresentam comportamento sexual arriscado podem procurar primeiro os profissionais
de  enfermagem.  Dentre  as  funções  dos  profissionais  de  enfermagem  estão  incluídas  a  orientação  e  a  tranquilização  de
pacientes de todas as idades. Portanto, é imperativo que todos os profissionais de enfermagem sejam capazes de fornecer
informações apropriadas sobre saúde sexual. Ao proporcionar esses cuidados, a qualidade de vida e os desfechos da mãe e
do recém­nascido podem ser melhorados.

Healthy People 2020 • 20.2

Objetivos Importância para a enfermagem

FP­8 Reduzir as taxas de gravidez Ajudará a promover uma redução
nas adolescentes em 10% até 2020 contínua das taxas de gravidez em
adolescentes, centrando­se em
FP­9 Aumentar a proporção de
intervenções relacionadas com a
adolescentes de 17 anos que nunca
prevenção da gravidez, incluindo
tiveram uma relação sexual em
práticas de sexo seguro, e orientando
10% até 2020
em relação às complicações
FP­10 Aumentar a proporção de associadas à gravidez na
pessoas sexualmente ativas com adolescência
idades entre 15 e 19 anos que
usam preservativos para evitar a
gravidez de modo efetivo e fornecer
proteção de barreira contra
doenças em 10% até 2020

FP­11 Aumentar a proporção de
pessoas sexualmente ativas com
idades entre 15 e 19 anos que
usam preservativos e contracepção
hormonal ou intrauterina para evitar
de modo efetivo a gravidez e
fornecer proteção de barreira contra
doenças em 10% até 2020

FP­12 Aumentar a proporção de
adolescentes que receberam
instrução formal sobre assuntos de
saúde reprodutiva antes dos 18
anos de idade em 10% até 2020

FP­13 Aumentar a proporção de
adolescentes que conversaram com
um pai ou responsável sobre
assuntos de saúde reprodutiva
antes dos 18 anos de idade em
10% até 2020

HIV­8 Reduzir o número de casos
de HIV e AIDS adquiridos no
período perinatal em 10% até 2020
As orientações à gestante em relação
à necessidade e à justificativa para a
terapia antirretroviral para evitar a
transmissão vertical do HIV ao seu
feto ajudarão a reduzir essa
incidência

MICH­11 Aumentar a abstinência de As orientações e o apoio oferecidos à
álcool etílico, cigarros e drogas gestante em relação aos perigos do
ilícitas nas gestantes em 10% até álcool etílico, do cigarro e de drogas
2020 ilícitas reduzirão o uso abusivo
dessas substâncias para melhorar os
MICH­25 Reduzir a ocorrência de
desfechos perinatais
síndrome alcoólica fetal (SAF) em
10% até 2020

NWS­22 Reduzir a deficiência de Fornecer orientação nutricional em
ferro nas gestantes relação a alimentos ricos em ferro
 ajudará a reduzir a incidência de
anemia ferropriva durante a gestação

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

Questões de desenvolvimento
Uma  adolescente  precisa  realizar  determinadas  tarefas  de  desenvolvimento  para  avançar  para  o  próximo  estágio  de
maturidade. Essas tarefas de desenvolvimento incluem:

• Buscar estabilidade econômica e social
• Ajuste aos corpos em processo de amadurecimento sexual e aos sentimentos associados
• Desenvolver um sistema de valores pessoais
• Construir relacionamentos significativos com outras pessoas (Figura 20.6)
• Tornar­se confortáveis com seu corpo, que está passando por mudanças
• Trabalhar para tornar­se independente de seus pais
• Aprender a verbalizar conceitos (CDC, 2015n).

As  adolescentes  têm  necessidades  especiais  enquanto  se  esforçam  para  cumprir  suas  tarefas  de  desenvolvimento  e
fazer  uma  transição  suave  para  a  idade  adulta  jovem.  Uma  das  maiores  áreas  de  necessidade  é  a  saúde  sexual.  As
adolescentes geralmente não têm informações, habilidades nem os serviços necessários para fazer escolhas informadas em
relação à sua saúde sexual e reprodutiva. Do ponto de vista do desenvolvimento, as adolescentes estão tentando descobrir
quem  são  e  como  se  encaixam  na  sociedade.  Conforme  amadurecem,  seus  pais  se  tornam  menos  influentes  e  os  colegas
tornam­se  mais  relevantes. A  pressão  dos  colegas,  bem  como  a  crença  típica  do  adolescente  de  que  “não  vai  acontecer
comigo”, pode levar as adolescentes a se envolver em atividades sexuais (Boxe 20.3). Como resultado, ocorre a gravidez
não  planejada.  A  dedicação  às  tarefas  de  desenvolvimento  da  adolescência,  especialmente  a  identidade,  pode  ser
interrompida  enquanto  a  adolescente  tenta  integrar  as  tarefas  da  gestação,  o  vínculo  e  o  preparo  para  cuidar  de  outro  ser
com as tarefas para desenvolver a sua autoidentidade e independência. A adolescente grávida precisa tentar atender às suas
próprias necessidades, juntamente com as de seu feto. O processo de aprender a separar­se dos pais, enquanto aprende a se
vincular e apegar a uma criança, traz conflito e estresse. A gravidez pode agravar o sentimento da adolescente de perda do
controle e desamparo (American Academy of Pediatrics, 2014).

FIGURA 20.6 Adolescentes passando um tempo juntas.
 BOXE 20.3
FATORES QUE PODEM CONTRIBUIR PARA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

• Menarca precoce
• Pressão dos colegas para se tornar sexualmente ativa
• Abuso sexual ou outro tipo de violência na infância
• Falta de informações acuradas sobre contracepção
• Medo de conversar com os pais sobre a atividade sexual
• Sentimentos de invulnerabilidade
• Pobreza (85% dos partos ocorrem em famílias pobres)
• Cultura ou etnia (incidência elevada em meninas norte­americanas de origem hispânica e africana)
• Relação sexual sem proteção
• Baixa autoestima e incapacidade de negociar
• Falta de modelos apropriados
• Forte necessidade de alguém para amar
• Uso abusivo de substâncias psicoativas, evasão escolar ou outros problemas comportamentais
• Desejo de escapar de uma situação ruim em casa
• Namoro precoce sem supervisão

Adaptado de Alan Guttmacher Institute. (2015a). Facts on American teens’ sexual and reproductive health.
Retirado de http://www.guttmacher.org/pubs/FB­ATSRH.html; Ross, S., Baird, A.S., & Porter, C.C. (2014).
Teenage pregnancy: Strategies for prevention. Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Medicine. 24(9),
266–273; e March of Dimes. (2015j). Teenage pregnancy. Retirado
de http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_1159.asp.

Saúde e questões sociais
A gravidez na adolescência tem um impacto negativo em termos de consequências sociais e de saúde. Por exemplo, 7 em
cada 10 adolescentes vão deixar a escola. Mais de 75% receberão assistência pública no prazo de 5 anos depois de terem
seu primeiro filho. Além disso, filhos de adolescentes correm maior risco de parto prétermo, baixo peso ao nascimento,
maus­tratos infantis, negligência, pobreza e morte. Quanto mais jovem for a adolescente por ocasião da primeira gestação,
maior  será  a  probabilidade  de  ela  engravidar  novamente  durante  a  adolescência  (March  of  Dimes,  2015j).  A  gravidez  na
adolescência também as coloca em alto risco de complicações obstétricas, como trabalho de parto prematuro e parto pré­
termo;  neonatos  de  baixo  peso;  IST/DST;  ganho  de  peso  materno  insatisfatório,  pré­eclâmpsia,  anemia  ferropriva,  maus
hábitos alimentares e nutrição inadequada; e depressão pós­parto (Rajoriya & Kalra, 2015).
Os  riscos  psicossociais  associados  à  maternidade  precoce  muitas  vezes  têm  um  impacto  ainda  maior  sobre  as  mães,
famílias  e  sociedade  do  que  os  riscos  obstétricos  ou  clínicos  (Northridge  &  Coupey,  2015).  As  adolescentes  grávidas
apresentam  taxas  mais  altas  de  violência  doméstica  e  consumo  de  substâncias  psicoativas.  As  vítimas  de  violência  têm
maior  propensão  a  fazer  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  e  receber  assistência  pré­natal  inadequada,  além  de  ter
menor  peso  na  gestação  do  que  aquelas  que  não  sofrem  violência  (Jeha  et  al.,  2015).  Além  disso,  o  uso  abusivo  de
substâncias psicoativas (cigarros, álcool etílico ou drogas ilícitas) pode contribuir para baixo peso ao nascimento, restrição
do crescimento fetal, nascimento pré­termo, drogadição no recém­nascido e sepse (March of Dimes, 2015j).
Embora  a  gravidez  precoce  (12  a  19  anos  de  idade)  ocorra  em  todos  os  grupos  socioeconômicos,  nos  EUA  é  mais
prevalente  nas  mulheres  pobres  e  naquelas  provenientes  de  minorias  étnicas,  que  enfrentam  mais  riscos  obstétricos  e
neonatais do que suas contrapartes mais ricas (March of Dimes, 2015j). A pobreza muitas vezes contribui para cuidados
pré­natais tardios e complicações clínicas relacionadas com a má nutrição, como a anemia.
Os  encargos  financeiros  da  gravidez  na  adolescência  são  altos  e  custam  aos  contribuintes  cerca  de  11  bilhões  de
dólares  anualmente  nos  EUA  (Alan  Guttmacher  Institute,  2015b).  Grande  parte  desse  valor  é  gasto  com  Medicaid,  vale­
refeição,  maternidades  públicas,  programa  Federal  Aid  to  Families  with  Dependent  Children  e  pagamentos  diretos  aos
profissionais  da  saúde.  No  entanto,  esse  montante  não  contempla  os  custos  para  a  sociedade  em  termos  de  perda  de
recursos humanos e efeitos intergeracionais de longo alcance da maternidade na adolescência. Para algumas adolescentes, a
gestação é encarada como uma situação desesperadora: uma história cruel de pobreza e de sonhos perdidos, de estar presa
em  uma  vida  que  nunca  foi  desejada.  Comportamentos  relacionados  com  a  saúde  desenvolvidos  durante  a  adolescência,
como  tabagismo,  reorientação  alimentar,  comportamento  sexual  e  comportamentos  de  procurar  ajuda,  muitas  vezes
permanecem  durante  fases  posteriores  da  vida  (Fedorowicz et  al.,  2014).  As  consequências  associadas  a  um  estado  de
saúde inferior ao ideal de uma adolescente nessa idade por causa da gravidez podem acabar comprometendo sua saúde e a
de  seus  filhos  a  longo  prazo.  No  entanto,  alguns  adolescentes  conseguem  desenvolver  uma  vida  estável  e  feliz  para  si  e
para seus filhos, enfrentando os desafios e trabalhando arduamente para vencer as adversidades.

Recorde­se de Rose, a adolescente grávida com asma brônquica. Sobre quais questões seria importante
que o enfermeiro conversasse com ela em relação à gravidez, à asma e à sua idade?

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  da  adolescente  grávida  é  a  mesma  que  para  qualquer  gestante.  No  entanto,  quando  se  trata  de  adolescentes
grávidas, o enfermeiro também precisa fazer as seguintes perguntas:

• Como a adolescente se vê no futuro?
• Existem modelos de papel realistas disponíveis para ela?
• O quanto ela conhece sobre o desenvolvimento da criança?
• Com quais recursos financeiros a adolescente pode contar?
• Ela trabalha? Frequenta a escola?
• A adolescente conta com apoio emocional?
• Ela é capaz de solucionar conflitos e controlar a raiva?
• O que ela sabe sobre saúde e nutrição para ela e seu filho?
• Ela vai precisar de ajuda para lidar com os desafios do novo papel de mãe?
• Ela precisa de informações em relação aos recursos da comunidade?

Ter uma relação honesta com as adolescentes exige conhecê­las e ser capaz de apreciar os aspectos importantes da vida
delas. Com essa relação honesta, formase uma base para o julgamento clínico do enfermeiro e promove­se o cuidado, que
leva  em  conta  as  preocupações  e  circunstâncias  práticas  da  adolescente  e  sua  família.  A  prática  habilidosa  inclui  saber
como  e  quando  aconselhar  uma  adolescente  e  quando  ouvir  e  abster­se  de  dar  conselhos.  Dar  conselhos  pode  ser
interpretado como “pregação”, e a adolescente provavelmente ignorará a informação. O enfermeiro precisa ser perspicaz,
exível e sensível e precisa se esforçar para estabelecer uma relação terapêutica.

Conduta de enfermagem
Para  as  adolescentes,  como  para  todas  as  mulheres,  a  gestação  pode  ser  um  tempo  física,  emocional  e  socialmente
estressante.  A  gestação  muitas  vezes  é  o  resultado  e  a  causa  de  problemas  sociais  e  estressores  que  podem  ser
esmagadores para elas. O enfermeiro precisa apoiar as adolescentes durante a transição da infância para a idade adulta, o
que  é  complicado  pela  maternidade.  Ajude  a  adolescente  a  identificar  familiares  e  amigos  que  queiram  se  envolver  e  dar
apoio durante a gestação.
Ajude  a  adolescente  a  identificar  as  opções  para  essa  gestação,  como  abortar,  cuidar  sozinha  da  criança,  contar  com
famílias  de  acolhimento  temporário  para  o  recémnascido  ou  para  si  mesma  ou  disponibilizar  a  criança  para
adoção.6 Explore com a adolescente se a gestação foi planejada ou indesejada. É necessário saber o motivo pelo qual ela
decidiu ter um filho para ajudar no desenvolvimento da adolescente e de sua capacidade como mãe. Identifique barreiras à
busca  por  cuidados  pré­natais,  como  a  falta  de  transporte,  muitos  problemas  em  casa,  preocupações  financeiras,  a  longa
espera por uma consulta e a falta de sensibilidade por parte do sistema de saúde. Incentive a adolescente a definir metas e
trabalhar em direção a elas. Ajude­a a voltar para a escola e a se graduar. Conforme o caso, faça encaminhamento para um
aconselhamento de carreira ou trabalho.
Informe que o bem­estar físico da adolescente é importante tanto para ela quanto para o feto em desenvolvimento, que
depende  dela  para  suas  próprias  necessidades  de  saúde.  Auxilie  na  organização  dos  cuidados,  incluindo  o  manejo  do
estresse e o autocuidado. O fato de ter um recém­nascido saudável facilita um pouco a transição para a maternidade, em
vez  de  ter  que  lidar  com  o  estresse  de  cuidar  de  um  recém­nascido  não  saudável  (Rajoriya  &  Kalra,  2015).  Monitore  o
ganho  ponderal,  os  padrões  de  sono  e  repouso  e  o  estado  nutricional  para  promover  desfechos  positivos  para  a  mãe  e  a
criança. Saliente a importância de participar de aulas de orientação pré­natal. Forneça orientações adequadas com base no
nível  de  desenvolvimento  da  adolescente  e  enfatize  a  importância  dos  cuidados  pré­natal  e  de  acompanhamento
continuados. Monitore o bem­estar materno e fetal durante a gestação e o trabalho de parto (Figura 20.7).

FIGURA 20.7 Adolescente grávida recebendo atendimento durante o trabalho de parto.

O  enfermeiro  também  pode  desempenhar  um  papel  importante  na  prevenção  da  gravidez  na  adolescência,  talvez
oferecendo­se para dar palestras a grupos de adolescentes. No boxe Diretrizes de ensino 20.6 constam as áreas­chave para
orientar adolescentes em relação à prevenção da gravidez.
É  difícil  abordar  as  muitas  questões  que  envolvem  a  gravidez  na  adolescência.  É  fundamental  estabelecer  conexões
com  a  paciente,  independentemente  de  quão  complexa  seja  a  sua  situação.  O  futuro  desafia  o  enfermeiro  a  encontrar
soluções  para  a  gravidez  na  adolescência.  Os  enfermeiros  devem  adotar  posições  proativas  durante  o  trabalho  com
adolescentes, pais, escolas e comunidades para reduzir os problemas associados à gravidez precoce.
Os enfermeiros que prestam cuidados a adolescentes têm a oportunidade de conversar sobre gestações futuras e utilizar
as  consultas  de  saúde  para  orientar  em  relação  à  saúde  preconcepcional.  A  orientação  das  adolescentes  que  expressam  o
desejo  de  ter  um  filho  e  aquelas  que  não  expressam  esse  desejo  é  uma  parte  importante  de  cuidados  de  enfermagem
abrangentes.  As  adolescentes  precisam  de  orientações  abrangentes  sobre  cuidados  para  reduzir  os  riscos  à  saúde,  como
parar  de  fumar,  controlar  o  peso  corporal,  evitar  violência  interpessoal  e  atentar  para  a  necessidade  de  ácido  fólico.  As
adolescentes devem ser as principais destinatárias das orientações preconcepcionais em todas as consultas de saúde.
A  adolescente  grávida  está  associada  a  consequências  adversas  para  ela  e  para  seus  filhos  e  impõe  altos  custos  ao
serviço  público.  A  prevenção  da  gravidez  na  adolescência  exige  orientações  sobre  o  sexo  baseadas  em  evidências,  apoio
aos  pais  nas  conversas  com  seus  filhos  sobre  a  prevenção  de  gravidez  e  outros  aspectos  da  saúde  sexual  e  reprodutiva,
além  do  pronto  acesso  a  métodos  contraceptivos  efetivos  e  acessíveis  para  as  adolescentes  sexualmente  ativas  (CDC,
2015o).
 Diretrizes de ensino 20.6
Tópicos para orientar adolescentes a evitar a gravidez

• Comportamentos de alto risco que resultam em gravidez
• Planejamento e estabelecimento de metas para visualizar o futuro em termos de carreira, faculdade,
viagens e escolaridade
• Opção pela abstinência ou dar um passo atrás para se “tornar virgem de novo”
• Discussões sobre sexualidade com um adulto sábio – alguém que ela respeite pode ajudar a colocar
as coisas em perspectiva
• Proteção contra IST/DST e gravidez, se elas optarem por permanecer sexualmente ativas
• Observação  crítica  e  análise  de  colegas  e  amigos  para  se  certificar  de  que  estejam  criando  a
atmosfera ideal para a amizade
• Empoderamento  para  fazer  escolhas  que  irão  moldar  sua  vida  pelos  próximos  anos,  incluindo  obter
controle sobre suas próprias vidas agora
• Uso adequado de momentos de lazer, como praticar esportes, estudar teatro, música, fazer trabalhos
voluntários, trabalhos remunerados, participar de atividades na igreja e de clubes escolares

Adaptado de Yoost, J. L., Hertweck, S. P., & Barnett, S. N. (2014). The effect of an educational approach
to pregnancy prevention among high­risk early and late adolescents. Journal of Adolescent Health, 55(2),
222–227; Koh, H. (2014). The teen pregnancy prevention program: An evidence­based public health
program model. Journal of Adolescent Health, 54(3), S1–S2; e March of Dimes. (2015j). Teenage
pregnancy. Retirado de http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_1159.asp.

Gestante mais velha
Calcula­se  que  até  o  ano  2025  aproximadamente  25%  das  mulheres  começarão  a  ter  filhos  em  “uma  idade  avançada”.
Idade avançada é um fator de risco para infertilidade feminina, aborto, anomalias fetais e complicações obstétricas (Sauer,
2015). Há algumas décadas, a gestante de 35 anos provavelmente estava dando à luz o último de seus vários filhos, mas
hoje ela pode estar tendo a sua primeira criança. Com os avanços na tecnologia e a tendência de as mulheres procurarem
progredir  na  carreira  antes  de  engravidar,  o  drástico  aumento  do  número  de  mulheres  que  engravidam  pela  primeira  vez
após os 35 anos provavelmente vai continuar.

Impacto da gestação na mulher mais velha
Independentemente de a gravidez ter sido adiada por opção ou por acaso, a mulher que começa uma família com 35 anos
ou mais não o está fazendo sem riscos. As mulheres nessa faixa etária já podem ter condições crônicas de saúde capazes
de colocar a gestação em risco. Além disso, numerosos estudos demonstraram que o aumento da idade materna é um fator
de risco para infertilidade e abortos espontâneos, diabetes melito gestacional, hipertensão arterial crônica, hemorragia pós­
parto,  pré­eclâmpsia,  trabalho  de  parto  prematuro  e  parto  prétermo,  gestação  múltipla,  doenças  genéticas  e  anomalias
cromossômicas, placenta prévia, restrição do crescimento fetal, baixos escores de Apgar e partos cirúrgicos (Schimmel et
al.,  2015).  No  entanto,  embora  a  idade  mais  elevada  implique  aumento  das  complicações,  atualmente  a  maioria  das
mulheres que engravida depois dos 34 anos tem gestações e recém­nascidos saudáveis. Hoje em dia, 1 em cada 5 mulheres
nos EUA tem seu primeiro filho depois dos 34 anos (March of Dimes, 2015m).

Avaliação de enfermagem
A avaliação de enfermagem da gestante com mais de 34 anos é a mesma que para qualquer gestante. Para a mulher dessa
idade,  a  consulta  preconcepcional  é  importante  para  identificar  problemas  crônicos  de  saúde  que  possam  comprometer  a
gestação e também para tratar questões de estilo de vida que possam levar algum tempo para serem modificadas. Incentive
a mulher de idade materna avançada que esteja planejando engravidar a consultar o obstetra previamente, a fim de discutir
as  condições  clínicas  preexistentes,  medicamentos  e  escolhas  de  estilo  de  vida.  Avalie  a  mulher  à  procura  de  fatores  de
risco, como tabagismo, má alimentação, sobrepeso ou baixo peso, etilismo ou uso abusivo de drogas ilícitas.
A  consulta  preconcepcional  também  oferece  a  oportunidade  de  orientar  a  mulher  em  relação  aos  fatores  de  risco  e
fornecer informações sobre como modificar seus hábitos de estilo de vida para melhorar o desfecho da gestação. Ajude a
mulher  com  as  mudanças  de  estilo  de  vida  para  que  ela  possa  começar  a  gestação  em  um  estado  de  saúde  ideal.  Por
exemplo,  se  a  mulher  apresentar  sobrepeso,  oriente­a  em  relação  à  perda  de  peso  para  que  ela  possa  começar  a  gestação
com um peso saudável. Se a mulher for tabagista, incentive­a a abandonar o tabagismo para reduzir os efeitos da nicotina
sobre ela e seu feto.
Prepare  a  mulher  para  exames  laboratoriais  e  complementares  para  estabelecer  uma  linha  de  base  para  comparações
futuras.  O  risco  de  ter  uma  criança  com  síndrome  de  Down  aumenta  com  a  idade,  especialmente  acima  dos  34  anos.
Oferece­se  a  amniocentese  de  rotina  a  todas  as  mulheres  mais  velhas  para  possibilitar  a  detecção  precoce  de  várias
anormalidades  cromossômicas,  incluindo  a  síndrome  de  Down.  Além  disso,  um  teste  de  sangue  quádruplo
(alfafetoproteína  [AFP],  gonadotrofina  coriônica  humana  [hCG],  estriol  não  conjugado  [UE]  e  inibina  A  [hormônio  da
placenta]) feito entre a 15a e a 20a semana de gestação pode ser útil no rastreamento para síndrome de Down e defeitos do
tubo neural.

Conduta de enfermagem
Durante  as  consultas  pré­natais  de  rotina,  o  enfermeiro  pode  desempenhar  um  papel  fundamental  na  promoção  de  uma
gestação  saudável.  Considere  fatores  sociais,  genéticos  e  ambientais  que  são  exclusivos  das  gestantes  de  idade  materna
avançada  e  se  prepare  para  lidar  com  esses  fatores  ao  prestar  cuidados.  Em  um  estudo  de  Mills  &  Lavender  (2014),  as
mulheres  mais  velhas  apresentaram  taxas  estatisticamente  semelhantes  de  hipertensão  gestacional,  diabetes  melito
gestacional, ruptura prematura pré­termo de membranas/trabalho de parto prematuro e implantação anormal da placenta em
comparação com as mulheres mais jovens. A cesariana foi mais prevalente em mulheres mais velhas em relação às mais
jovens. Os desfechos neonatais de idade gestacional e peso ao nascimento foram excelentes e semelhantes entre os grupos.
Apesar dos riscos aumentados, existem vantagens psicológicas e sociais potenciais em adiar o parto e o número absoluto
de complicações é pequeno.
Avalie  o  conhecimento  da  mulher  em  relação  aos  fatores  de  risco  e  medidas  para  reduzi­los.  Oriente­a  em  relação  a
medidas para promover um desfecho positivo. Incentive­a a receber cuidados pré­natais precoces e regulares. Aconselhe­a
a  ingerir  uma  variedade  de  alimentos  nutritivos  –  especialmente  cereais  enriquecidos,  produtos  contendo  grãos
enriquecidos  e  frutas  e  legumes  frescos  –,  a  beber  pelo  menos  6  a  8  copos  de  água  por  dia  e  a  ingerir  as  vitaminas
prescritas  contendo  400  mcg  de  ácido  fólico  diariamente.  Enfatize  também  a  necessidade  de  evitar  a  ingestão  de  bebidas
alcoólicas  durante  a  gestação,  evitar  a  exposição  ao  tabagismo  passivo  e  não  ingerir  medicamentos  a  menos  que  eles
tenham sido prescritos pelo obstetra. Forneça vigilância continuada da mãe e do feto durante a gestação.

Gestante obesa
As  gestantes  obesas  formam  um  grupo  particularmente  vulnerável,  porque  sua  deficiência  (obesidade)  é  agrante.  Nos
EUA, cerca de 36% dos adultos são obesos, o que inclui 1 em cada 3 mulheres (CDC, 2015p). O sobrepeso e a obesidade
ganharam  atenção  como  sendo  ameaças  graves  à  saúde  globalmente.  A  obesidade  durante  a  gravidez  é  definida  como
índice  de  massa  corporal  (IMC)  maior  ou  igual  a  30  kg/m2usando  os  valores  de  altura  e  peso  corporal  determinados  na
primeira  consulta  pré­natal.  Em  comparação  com  as  mulheres  de  peso  corporal  normal,  as  mulheres  com  sobrepeso  e
obesidade  tendem  a  ganhar  peso  excessivo  na  gravidez  e  correm  alto  risco  de  desfechos  insatisfatórios  para  a  gestante  e
para o parto. O ganho ponderal excessivo durante a gravidez está fortemente associado à retenção do peso após o parto e
isso aumenta o risco de ganho ponderal adicional nas gestações subsequentes (Chang et al., 2015). A obesidade contribui
para  problemas  sociais,  psicológicos  e  econômicos  ao  longo  da  vida  da  mulher.  As  atitudes  negativas  e  a  discriminação
por  parte  da  sociedade  podem  ter  consequências  negativas  para  a  qualidade  de  vida  da  paciente.  O  número  de  mulheres
com  sobrepeso  ou  obesidade  durante  a  gestação  também  aumentou.  Nesse  período,  o  excesso  de  peso  aumenta  tanto  os
riscos obstétricos quanto os neonatais, incluindo:
• Diabetes melito gestacional
• Hipertensão arterial
• Tromboembolismo
• Pré­eclâmpsia
• Trabalho de parto e parto pré­termo
• Anomalias congênitas
• Obesidade na infância e na adolescência
• Macrossomia fetal (peso ao nascimento > 4.000 g)
• Dificuldade para combater as infecções pós­parto
• Depressão
• Tendência a permanecer com sobrepeso/obesidade entre as gestações
• Prolongamento da gestação/aumento da probabilidade de feto pós­termo
• Aumento do risco de morte fetal
• Maior taxa de cesariana
• Aumento do risco de mortalidade materna
• Alto risco de hemorragia pós­parto (ACOG, 2014b).

As atitudes negativas ou críticas contra indivíduos com sobrepeso ou obesos podem ser expressadas pela comunidade
de  saúde  e  por  seus  membros,  incluindo  os  profissionais  de  enfermagem.  Os  profissionais  de  enfermagem  podem  achar
difícil  conversar  sobre  questões  de  peso  corporal  durante  as  consultas  de  pré­natal  com  mulheres  obesas  (Knight­
Agarwal et al.,  2014).  A  avaliação  e  o  aconselhamento  preconcepcionais  são  necessários  para  mulheres  obesas  e  devem
incluir informações específicas sobre os riscos maternos e fetais da obesidade na gravidez, bem como encorajamento para
seguir um programa de redução do peso corporal (incluindo dieta, exercícios físicos e modificação comportamental). Isso
possibilita que a mulher atinja um peso saudável antes de engravidar.
Gestantes  obesas  precisam  de  cuidados  de  enfermagem  individualizados.  É  necessário  tempo  extra  para  promover
práticas saudáveis, que devem incluir lidar com questões relacionadas com o peso, reorientação alimentar e exercício. As
intervenções nutricionais especializadas e as diretrizes baseadas em evidências para lidar com as mulheres em idade fértil
precisam  ser  consideradas  como  prioridade  de  saúde  pública  por  todos  os  profissionais  de  enfermagem.  Esses  cuidados
precisam ser prestados com honestidade e respeito a todas as necessidades da mulher. Trata­se de uma oportunidade para a
promoção  da  saúde  visando  à  divulgação  de  informações  sobre  os  riscos  da  obesidade  na  gestação  de  mulheres  com
sobrepeso e em obesas em idade fértil.

Gestantes usuárias de substâncias psicoativas
O uso abusivo de substâncias psicoativas durante a gravidez é uma importante crise de saúde pública que provoca aumento
da  morbidade  na  mãe  e  no  feto.  A  epidemia  de  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  ainda  é  um  desafio  significativo
para  todas  as  nações.  Embora  haja  uma  tendência  de  simplesmente  associar  o  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  à
pobreza, esse problema afeta todos os estratos sociais, gêneros e raças; e as gestantes não são exceção. O uso abusivo de
substâncias psicoativas no período perinatal consiste no consumo de bebidas alcoólicas e outras substâncias psicoativas
pela gestante. A incidência de uso abusivo de substâncias psicoativas durante a gestação é extremamente variável, porque a
maioria  das  gestantes  reluta  em  revelar  a  magnitude  do  consumo.  O  National  Institute  on  Drug  Abuse  (NIDA)  (2015a)
estima que 7% ou mais das mulheres norte­americanas fizeram uso abusivo de fármacos/drogas ilícitas durante a gestação.
Estas incluem cocaína, maconha, heroína e fármacos psicoterapêuticos que não foram prescritos por um médico. Mais de
20% consumiram bebidas alcoólicas e 19% fumaram cigarros enquanto estavam grávidas (2015a).

Impacto do uso de substâncias psicoativas durante a gestação
O uso abusivo de substâncias psicoativas pode ser visto ao longo de um continuum entre o uso abusivo social de drogas
ilícitas e a drogadição. O uso abusivo de substâncias psicoativas é muito prevalente e continua não sendo diagnosticado ou
sendo  subdiagnosticado  em  muitas  gestantes.  O  abuso  de  substâncias  psicoativas  raramente  começa  durante  a  gravidez.
Com maior frequência as mulheres que engravidam já fazem uso abusivo de substâncias psicoativas ou já são dependentes
químicas.
Orientação  e  aconselhamento  pré­natais  são  essenciais  para  impactar  de  modo  bem­sucedido  essa  população  de  alto
risco. O impacto global positivo da assistência prénatal adequada sobre os desfechos de nascimento é bem documentado.
No  caso  de  gestantes  usuárias  de  substâncias  psicoativas,  os  cuidados  pré­natais  adequados  são  especialmente  críticos.
Vários  estudos  já  descreveram  que  o  aumento  da  adequação  dos  cuidados  pré­natais  para  usuárias  de  substâncias
psicoativas  reduz  os  riscos  de  prematuridade,  baixo  peso  ao  nascimento  e  mortalidade  perinatal.  No  entanto,  muitas
gestantes  usuárias  de  substâncias  psicoativas  não  procuram  assistência  prénatal  por  medo  de  serem  delatadas  ao  Child
Protective Services (Serviço de Proteção à Criança) (SAMHSA, 2015).
O uso de substâncias psicoativas, ilícitas ou não, aumenta o risco de complicações clínicas na mãe e desfechos ruins
ao  recém­nascido.  A  placenta  age  como  um  mecanismo  de  transporte  ativo,  não  como  uma  barreira,  de  modo  que  as
substâncias  passam  da  mãe  para  o  feto  através  da  placenta.  Assim,  o  feto  experimenta  junto  com  a  mãe  o  uso,  o  uso
abusivo  e  a  drogadição.  Além  disso,  a  vulnerabilidade  fetal  às  drogas  é  muito  maior,  porque  o  feto  não  desenvolveu  o
sistema enzimático necessário para metabolizá­las (Doulatram, Raj, & Govindaraj, 2015).

EFEITOS DA DROGADIÇÃO
A  drogadição  é  um  processo  multifacetado  influenciado  por  fatores  ambientais,  psicológicos,  familiares  e  físicos.  As
mulheres  usuárias  de  fármacos/drogas  ilícitas,  etilistas  ou  tabagistas  são  provenientes  de  todas  as  classes
socioeconômicas,  culturas  e  estilos  de  vida.  Os  fatores  associados  ao  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  durante  a
gestação incluem baixa autoestima, sistemas de apoio inadequados, baixa expectativa em relação a si mesma, altos níveis
de  ansiedade,  barreiras  socioeconômicas,  envolvimento  em  relações  abusivas,  sistemas  familiares  e  sociais  caóticos  e
história  pregressa  de  doença  psiquiátrica  ou  depressão.  Com  frequência,  as  mulheres  fazem  uso  abusivo  de  substâncias
psicoativas  para  aliviar  ansiedade,  suportar  traumas  físicos,  sexuais  e  emocionais  da  vida,  depressão  e  sentimentos  de
baixa autoestima (Slater, 2015).
As  atitudes  da  sociedade  em  relação  às  mulheres  e  ao  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  podem  impedi­las  de
admitir  o  problema  e  procurar  tratamento.  A  sociedade  penaliza  as  mulheres  por  não  corresponderem  às  expectativas  de
como uma gestante “deve” se comportar, possivelmente afastando­as do tratamento de que necessitam desesperadamente.
Por  muitos  motivos,  as  gestantes  usuárias  de  substâncias  psicoativas  não  se  sentem  acolhidas  nos  ambulatórios  de  pré­
natal ou nas unidades de saúde. Muitas vezes, procuram assistência pré­natal tardiamente ou não o fazem. Podem ter medo
de  ser  envergonhadas  ou  ser  delatadas  às  autoridades  legais  ou  de  proteção  infantil.  É  crucial  a  criação  de  um  ambiente
imparcial e o fornecimento de orientações não tendenciosas a todas as gestantes, independentemente do seu estilo de vida.
Uma  abordagem  afetuosa  e  interessada  é  fundamental  para  ajudar  essas  mulheres  a  se  sentirem  seguras  e  a  responder
honestamente às perguntas de avaliação.
A  gestação  pode  ser  um  motivador  para  algumas  mulheres  que  querem  tentar  tratar­se.  O  objetivo  do  tratamento  é
ajudar  a  paciente  a  lidar  com  a  gestação  desenvolvendo­se  uma  relação  de  confiança.  É  necessário  fornecer  uma  gama
completa de assistência médica, social e emocional.

EFEITOS DO CONSUMO DAS SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS MAIS
COMUNS
O  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação  aumentou  durante  as  três  últimas  décadas  nos  EUA,
resultando  no  nascimento  de  cerca  de  250  mil  crianças  anualmente  com  exposição  pré­natal  a  substâncias  ilícitas  (CDC,
2015q). O rastreamento e as orientações de rotina a mulheres em idade fértil continuam sendo os meios mais importantes
para reduzir a drogadição na gestação.
O  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação,  especialmente  no  primeiro  trimestre,  tem  um  efeito
negativo sobre a saúde da mãe e o crescimento e desenvolvimento do feto. O feto apresenta os mesmos efeitos sistêmicos
que a mãe, mas muitas vezes de modo mais significativo. O feto não consegue metabolizar fármacos/drogas de modo tão
eficiente como a gestante e sofrerá seus efeitos muito tempo após as substâncias terem sido eliminadas do organismo da
gestante.  O  abuso  de  substâncias  psicoativas  durante  a  gravidez  está  associado  a  trabalho  de  parto  prematuro,  aborto,
restrição  do  crescimento  intrauterino,  descolamento  de  placenta,  redução  do  escore  de  Apgar,  sangramento  no  terceiro
trimestre  da  gravidez,  líquido  amniótico  tinto  de  mecônio  por  ocasião  do  nascimento,  morte  fetal,  baixo  peso  ao
nascimento,  anormalidades  neurocomportamentais  e  consequências  a  longo  prazo  do  desenvolvimento  infantil  (WHO,
2015c).  A  Tabela  20.6  resume  os  efeitos  de  substâncias  psicoativas  específicas  durante  a  gestação.  O  Healthy  People
2020  (ver  boxe  Healthy  People  2020  20.2)  também  aborda  as  metas  para  o  uso  abusivo  perinatal  de  substâncias
psicoativas.

Álcool etílico. O consumo de álcool é um importante problema de saúde pública nos EUA. O álcool etílico (etanol) é um
teratógeno, uma substância sabidamente tóxica para o desenvolvimento humano. A taxa verdadeira de consumo de álcool
etílico no período pré­natal não é conhecida. É um fato reconhecido que o espectro da síndrome alcoólica fetal é totalmente
prevenível pela abstinência alcoólica, contudo, aproximadamente 30% das mulheres consomem bebidas alcoólicas durante
a  gravidez  (Vall  et  al.,  2015).  Teoricamente,  nenhuma  mãe  daria  um  copo  de  vinho,  cerveja  ou  bebida  destilada  a  um
recém­nascido, mas, quando ela bebe, o embrião ou feto é exposto à mesma concentração sanguínea de álcool etílico que
ela.

Tabela 20.6 Efeitos de determinadas substâncias psicoativas na
gestação.

Substância Efeitos sobre a gestação
psicoativa

Álcool etílico Aborto espontâneo, ganho de peso inadequado,
restrição do crescimento intrauterino, transtorno do
espectro alcoólico fetal, a principal causa de
deficiência intelectual

Cafeína Vasoconstrição e discreto aumento da diurese materna,
estimulação fetal, embora não tenham sido
documentados efeitos teratogênicos em pesquisas

Nicotina Vasoconstrição, redução do fluxo sanguíneo
uteroplacentário, baixo peso ao nascimento, aborto,
prematuridade, descolamento prematuro de
placenta, morte fetal

Cocaína Vasoconstrição, hipertensão gestacional, descolamento
prematuro de placenta, aborto, snow baby
syndrome (síndrome do recém­nascido exposto à
cocaína), defeitos do SNC, restrição do crescimento
intrauterino

Maconha Anemia, ganho de peso inadequado, “síndrome
amotivacional”, reflexo de Moro hiperativo, tremores
em recémnascidos, prematuridade, restrição do
crescimento intrauterino
 Opiáceos e Abstinência materna e fetal, descolamento prematuro
narcóticos de placenta, trabalho de parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, asfixia perinatal, sepse e
morte neonatal, deficiência intelectual, desnutrição

Sedativos Depressão do SNC, abstinência no recém­nascido,
convulsões maternas no trabalho de parto, síndrome
de abstinência neonatal, atraso na maturação
pulmonar

Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention [CDC].
(2015q). Illegal drug use. Retirada de http://www.cdc.gov/nchs/fastats/drug­
use­illegal.htm; March of Dimes. (2015k). Smoking, alcohol, and drugs and
pregnancy. Retirada de http://www.marchofdimes.org/pregnancy/illicitdrug­
use­during­pregnancy.aspx; e McKeever, A. E., Spaeth­Brayton, S., &
Sheerin, S. (2014). The role of nurses in comprehensive care management
of pregnant women with drug addiction. Nursing for Women’s Health, 18(4),
284–293.

Os  efeitos  teratogênicos  do  consumo  materno  inveterado  de  álcool  etílico  são  reconhecidos  desde  1973,  quando  a
síndrome  alcoólica  fetal  foi  descrita  pela  primeira  vez.  A  síndrome  alcoólica  fetal  é  agora  classificada  de  acordo  com  o
termo,  mais  amplo,  transtorno  do  espectro  alcoólico  fetal  (TEAf);  esse  transtorno  inclui  toda  a  gama  de  defeitos
congênitos, tais como as anomalias estruturais  e  deficiências  comportamentais  e  cognitivas  causadas  pela  exposição  pré­
natal ao álcool etílico (Vaux & Chambers, 2015). O TEAF afeta 1 em cada 100 recémnascidos a cada ano, mais do que o
autismo e a síndrome de Down, a paralisia cerebral, a fibrose cística, a espinha bífida e a síndrome de morte súbita infantil
(SMSI)  combinados  (National  Organization  on  Fetal  Alcohol  Syndrome  [NOFAS],  2015).  Nos  EUA,  a  cada  ano,  até  50
mil neonatos nascem com TEAF. É a principal causa não genética de déficit intelectual nos EUA, possivelmente superior
até  mesmo  à  síndrome  de  Down,  que  atualmente  está  se  aproximando  de  1  em  cada  500  nascidos  vivos.  O  consumo  de
bebidas  alcoólicas  durante  a  gestação  resulta  em  defeitos  encefálicos,  craniofaciais  e  cardíacos,  neurotoxicidade  e
disfunção do sistema imunológico.
As  características  do  TEAF  incluem  dismorfia  craniofacial  (lábio  superior  fino,  circunferência  cefálica  pequena  e
olhos  pequenos),  restrição  do  crescimento  intrauterino,  microcefalia  e  anomalias  congênitas,  como  anormalidades  nos
membros e defeitos cardíacos. As sequelas a longo prazo incluem restrição pós­natal do crescimento, déficits de atenção,
atraso  no  tempo  de  reação  e  mau  desempenho  escolar  (NOFAS,  2015).  Os  problemas  neurocomportamentais  complexos
tipicamente  se  manifestam  de  modo  insidioso.  As  crianças  submetidas  à  exposição  prénatal  ao  álcool  etílico  apresentam
problemas cognitivos, acadêmicos, sociais, emocionais e comportamentais. Isso reduz a capacidade da criança de aprender
e  atuar  com  sucesso  em  muitos  ambientes  estruturados  (Mohammadzadeh  &  Farhat,  2014).  Os  problemas  cognitivos  e
comportamentais  comuns  estão  listados  no Boxe 20.4.  A  Figura  20.8  ilustra  as  características  faciais  típicas.  Consulte
o Capítulo 24 para uma discussão mais detalhada do recém­nascido com TEAF.
A ação preferencial adotada para evitar o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação é a abstinência. No entanto,
a detecção, o diagnóstico e o tratamento do TEAF permanecem sendo necessidades primárias de saúde pública nos EUA e
em todo o mundo. Nem toda mulher que bebe durante a gestação vai dar à luz uma criança com problemas. Com base nas
melhores pesquisas disponíveis, sabe­se o seguinte a respeito do consumo de álcool etílico durante a gestação:

• A  ingestão  de  bebidas  alcoólicas  aumenta  o  risco  de  defeitos  congênitos  relacionados  com  o  etanol,  incluindo
deficiências  de  crescimento,  anormalidades  faciais,  comprometimento  do  sistema  nervoso  central,  transtornos
comportamentais e desenvolvimento intelectual
• O consumo de bebidas alcoólicas não é considerado seguro durante a gestação
• Os danos ao feto podem ocorrer em qualquer fase da gestação, mesmo antes de a mulher saber que está grávida
• Defeitos cognitivos e problemas comportamentais decorrentes da exposição pré­natal perduram por toda a vida
• Os defeitos congênitos relacionados com o consumo de álcool etílico são completamente evitáveis (ACOG, 2014c).

BOXE 20.4
PROBLEMAS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS ASSOCIADOS AO TRANSTORNO DO ESPECTRO
ALCOÓLICO FETAL (TEAF) E AO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (TDAH)

• Incapacidade de prever consequências
• Incapacidade de aprender com experiências prévias
• Falta de organização
• Déficit intelectual ou baixo QI
• Dificuldade na escola, principalmente com matemática
• Dificuldades de aprendizagem
• Problemas no pensamento abstrato
• Problemas no raciocínio e entendimento
• Problemas de memória
• Falta de controle sobre os impulsos
• Retardos na fala e na linguagem
• Problemas de discernimento

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention [CDC]. (2015h). Fetal alcohol spectrum
disorders. Retirado de http://www.cdc.gov/ncbddd/fasd/alcohol­use.html.

Os  fatores  de  risco  associados  a  dar  à  luz  um  recémnascido  afetado  pelo  álcool  etílico  incluem  idade  materna,  nível
socioeconômico,  etnia,  fatores  genéticos,  má  nutrição,  depressão,  desorganização  familiar,  gravidez  não  planejada  e
assistência  pré­natal  tardia  (ACOG,  2014d).  A  identificação  de  fatores  de  risco  fortemente  associados  a  desfechos
neonatais  relacionados  com  o  consumo  de  etanol  poderia  ajudar  a  identificar  gestações  de  alto  risco  que  necessitam  de
intervenção.
Um  dos  maiores  desafios  para  determinar  a  verdadeira  prevalência  do  TEAF  é  como  reconhecer  a  síndrome,  o  que
depende, em parte, da idade e das características físicas da pessoa que está sendo avaliada. A dificuldade em identificar o
consumo de bebidas alcoólicas resulta de a paciente negar que faz uso abusivo de álcool, da falta de vontade de informar o
consumo de etanol, da subnotificação e da limitação na capacidade de se lembrar da frequência, da quantidade e do tipo de
bebida alcoólica consumida. Isso torna mais difícil identificar as mulheres que estão bebendo durante a gestação, instituir
medidas preventivas ou encaminhá­las para tratamento.
 FIGURA 20.8 Características faciais típicas de um recémnascido com TEAF.

As  mulheres  que  bebem  excessivamente  durante  a  gestação  correm  risco  elevado  de  dar  à  luz  crianças  com  defeitos
congênitos.  Para  evitar  esses  defeitos,  as  mulheres  não  devem  ingerir  bebidas  alcoólicas  durante  toda  a  gestação.
Infelizmente, muitas mulheres continuam bebendo durante a gestação, apesar das advertências dos profissionais de saúde.
Atualmente, não se sabe se existe uma quantidade mínima de álcool etílico que se pode ingerir com segurança durante
a gestação; a ingestão ocasional de um copo de vinho pode ou não ser inofensiva. Portanto, a abstinência total durante a
gestação é o objetivo final para evitar os TEAF. A maioria das mulheres sabe que não deve beber durante a gestação, mas
a  “janela  de  vulnerabilidade”  –  ou  seja,  o  intervalo  de  tempo  entre  a  concepção  e  a  descoberta  da  gravidez  –  coloca  um
número  substancial  de  crianças  em  risco.  Além  disso,  os  questionários  tradicionais  de  rastreamento  do  consumo  de
bebidas alcoólicas, como o Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) e o CAGE Questionnaire,  não  são  sensíveis  o
suficiente para detectar baixos níveis de consumo de etanol por mulheres.
Vários desafios permanecem na prevenção de defeitos congênitos decorrentes do consumo de bebidas alcoólicas:

• Formas de melhorar o reconhecimento clínico de mulheres de alto risco que consomem bebidas alcoólicas
• Formas de intervir de modo mais efetivo para modificar comportamentos de consumo
• Abordagens intrauterinas para evitar ou minimizar a lesão fetal
• Estratégias  para  resolver  os  problemas  de  neurodesenvolvimento  das  crianças  afetadas  pelo  consumo  materno  de
etanol.

Sedativos. Os  sedativos  relaxam  o  sistema  nervoso  central  e  são  utilizados  clinicamente  para  induzir  o  relaxamento  e  o
sono, aliviar a tensão e tratar crises convulsivas. Os sedativos atravessam facilmente a placenta e podem causar defeitos
congênitos e problemas de comportamento. Os filhos de usuárias de sedativos durante a gestação são dependentes físicos
destes  e  mais  propensos  a  problemas  respiratórios,  dificuldades  de  alimentação,  transtornos  do  sono,  sudorese,
irritabilidade e febre (Alexander et al., 2014).

Nicotina. O  tabagismo  (cigarros)  durante  a  gestação  é  a  maior  causa  evitável  de  morte  e  doença  em  mulheres  e  recém­
nascidos e está associado a inúmeras complicações obstétricas, fetais e desenvolvimentais, bem como a risco aumentado
de efeitos adversos à saúde na prole adulta. A terapia de reposição de nicotina foi elaborada como uma farmacoterapia para
a interrupção do tabagismo e é considerada uma alternativa mais segura para as mulheres do que fumar durante a gestação.
A  segurança  do  uso  da  terapia  de  reposição  de  nicotina  (adesivos  transdérmicos  e  bupropiona)  durante  a  gestação  foi
avaliada  em  um  número  limitado  de  estudos  a  curto  prazo  em  humanos,  mas  atualmente  não  há  informações  sobre  os
efeitos a longo prazo da exposição a nicotina no desenvolvimento de seres humanos (Dhalwani, Szatkowski et al., 2015).
A  nicotina  é  encontrada  nos  cigarros  e  é  outra  substância  que  é  prejudicial  para  a  gestante  e  seu  feto.  A  substância
provoca vasoconstrição e atravessa a placenta, reduzindo o fluxo sanguíneo para o feto e contribuindo para a hipoxia fetal.
Quando  comparado  com  o  álcool  etílico,  a  maconha  e  outras  drogas  ilícitas,  o  uso  do  tabaco  tem  menor  propensão  a
diminuir  conforme  a  gestação  avança  (Velez  &  Jansson,  2015).  O  tabagismo  está  associado  a  desfechos  adversos  da
gestação. No entanto, esses desfechos adversos podem ser evitados se a mulher parar de fumar antes de engravidar.
O  tabagismo  aumenta  o  risco  de  aborto  espontâneo,  gravidez  ectópica  tubária,  trabalho  de  parto  e  parto  prematuros,
restrição do crescimento fetal, natimortalidade, ruptura precoce das membranas corioamnióticas, baixas reservas fetais de
ferro, hipertensão arterial materna, placenta prévia e descolamento de placenta. A taxa de mortalidade perinatal dos filhos
de mulheres fumantes é 20 a 35% maior do que a de filhos de não fumantes (Varner et al., 2014). Os riscos perinatais e
infantis associados a mulheres que fumam durante suas gestações incluem aumento do risco de fendas labial e palatina, pé
torto,  otite  média,  asma,  síndrome  de  morte  súbita  infantil,  redução  da  circunferência  da  cabeça,  alteração  do
desenvolvimento do tronco encefálico e paralisia cerebral (Cunningham et al., 2014).
O tabagismo também é considerado um importante fator de risco para baixo peso ao nascimento, síndrome de morte
súbita  do  lactente  e  déficits  cognitivos,  principalmente  na  linguagem,  na  leitura  e  no  vocabulário,  bem  como  para  um
desempenho  pior  em  testes  de  raciocínio  e  memória.  Os  pesquisadores  também  relataram  problemas  de  comportamento,
como atividade aumentada, falta de atenção, impulsividade, oposição e agressividade (Skoglund et al., 2014). As mulheres
que  fumam  durante  a  gestação  muitas  vezes  continuam  fumando  após  o  parto;  portanto,  o  recém­nascido  será  exposto  à
nicotina também na vida extrauterina. Essa exposição ambiental ou passiva afeta o desenvolvimento da criança e aumenta
o risco de doenças respiratórias na infância.

Cafeína.  A  cafeína  é  uma  substância  farmacologicamente  ativa  amplamente  utilizada  e  aceita.  O  fato  de  as  bebidas
cafeinadas serem aceitas pela sociedade promove a popularidade da cafeína e, ao mesmo tempo, mascara o fato de que se
trata de uma substância que pode ser usada de modo abusivo. O efeito do consumo de cafeína durante a gestação sobre o
crescimento e o desenvolvimento fetais ainda é incerto. Um estudo recente descobriu que o consumo de cafeína inferior a
300 mg/dia durante a gestação não afeta seu período de duração nem a condição do recém­nascido (Procter & Campbell,
2014). A cafeína, um estimulante do sistema nervoso central, é encontrada em níveis variáveis em produtos comuns, como
café,  chá,  refrigerantes  do  tipo  cola  e  chocolate.  Também  é  encontrada  em  remédios  para  resfriado  e  analgésicos.  A
ocorrência de defeitos congênitos não foi associada ao consumo de cafeína, mas o consumo de café diminui a absorção de
ferro pela gestante e pode aumentar o risco de anemia durante a gestação.
O consumo moderado de cafeína (menos de 300 mg/dia) não parece ser um fator contribuinte importante para o aborto
ou parto pré­termo. A correlação entre a cafeína e a restrição do crescimento permanece indeterminada. Ainda não se pode
chegar  a  uma  conclusão  final  a  respeito  da  correlação  entre  o  consumo  elevado  de  cafeína  e  o  aborto,  em  decorrência  da
falta de estudos suficientes (Calhoun, & Lewis, 2016).
As bebidas energéticas representam uma nova classe de bebidas cafeinadas comercializadas para aumentar os níveis de
energia, o desempenho atlético, a concentração e a resistência, além de promover perda de peso. Todavia, essas alegações
não  foram  corroboradas  por  evidências  científicas  rigorosas  (Higgins,  Yarlagadda,  &  Yang,  2015).  Todas  as  bebidas
energéticas  comercializadas  nos  EUA  apresentam  concentrações  de  cafeína  que  ultrapassam  os  limites  estipulados  pela
FDA,  geralmente  duas  a  quatro  vezes  a  concentração  encontrada  em  uma  porção  de  chá  ou  refrigerante.  Os  efeitos
adversos  das  bebidas  energéticas  podem  ocorrer  em  pessoas  saudáveis,  entretanto,  as  gestantes  seriam  consideradas  um
grupo de risco e devem evitar o consumo excessivo de cafeína. O consumo excessivo de cafeína está ligado a desfechos
reprodutivos adversos, como baixo peso ao nascimento. O consumo de bebidas energéticas está associado a aumento das
demandas  cardíacas  provocando  hipertensão  arterial,  taquicardia,  arritmias  cardíacas,  espasmo  das  artérias  coronárias  e
morte cardíaca súbita (James, 2015). Tendo em vista o aumento expressivo de idas aos serviços de emergência por causa
de  complicações  do  consumo  de  bebidas  energéticas,  os  profissionais  de  enfermagem  devem  aconselhar  suas  pacientes
gestantes a não as consumir.

Maconha. A  maconha  é  a  droga  ilícita  mais  usada  nos  EUA,  já  tendo  sido  usada  ao  menos  uma  vez  por  mais  de  90
milhões de pessoas. Sua prevalência estimada em gestantes é de aproximadamente 10 a 15%. A maconha é uma preparação
das  folhas  e  das  partes  superiores  oridas  da  Cannabis  sativa,  a  planta  cânhamo,  que  contém  diversos  agentes
farmacologicamente  ativos.  O  tetra­hidrocanabinol  (THC)  é  o  principal  ingrediente  ativo  da  maconha.  No  usuário
inveterado,  o  THC  exerce  efeito  constritor  nos  brônquios  e  bronquíolos  e  provoca  inflamação  das  mucosas.  Fumar
maconha  causa  taquicardia  e  redução  da  pressão  arterial,  resultando  em  hipotensão  ortostática.  Embora  nos  EUA  o
governo  federal  considere  a  maconha  uma  substância  de  classe  I  (sem  usos  medicinais  e  com  risco  elevado  de  uso
abusivo),  alguns  estados  legalizaram  o  uso  recreativo  para  adultos  e  muitas  unidades  da  federação  têm  leis  que
possibilitam seu uso no tratamento de condições clínicas (dor, náuseas e vômitos, HIV/AIDS, câncer).
Os  efeitos  de  fumar  maconha  na  gestação  ainda  não  são  totalmente  compreendidos,  porque  há  pouquíssimos  estudos
sobre  seus  efeitos  a  longo  prazo  no  desenvolvimento  da  criança.  Pode­se  especular  que  os  efeitos  da  maconha  sobre  o
sistema nervoso imaturo sejam sutis e não detectados até que sejam necessárias funções mais complexas, geralmente em
um ambiente educacional formal. Há algumas evidências de que a maconha aumente o risco de aborto espontâneo e parto
pré­termo (Desai, Mark, & Terplan, 2014). Embora a maconha não seja considerada teratogênica, muitos recém­nascidos
exibem respostas alteradas aos estímulos visuais, aumento nos tremores e choro estridente, o que poderia indicar agravos
ao sistema nervoso central (Volkow et al., 2014). Existe uma forte correlação entre o uso abusivo de maconha e etilismo e
tabagismo (cigarros).

Opiáceos  e  narcóticos.  Os  opiáceos  e  narcóticos  incluem  o  ópio,  a  heroína,  a  morfina,  a  codeína,  a  hidromorfona,  a
oxicodona, a meperidina e a metadona. Os opiáceos podem ser inalados, injetados, cheirados, ingeridos ou administrados
por  via  subcutânea.  Essas  substâncias  psicoativas  são  depressores  do  sistema  nervoso  central.  Podem  ser  usadas
clinicamente para aliviar dor, mas têm um elevado potencial de drogadição. A maioria provoca intensa drogadição na mãe
e no recém­nascido.
A  dependência  de  narcóticos  é  particularmente  problemática  nas  gestantes.  Leva  à  negligência  clínica,  nutricional  e
social  pela  mulher,  em  virtude  dos  riscos  a  longo  prazo  da  dependência  física,  desnutrição,  imunidade  comprometida,
hepatite  e  superdosagem  fatal  (Alexander  et  al.,  2014).  O  uso  de  opiáceos  ou  narcóticos  durante  a  gravidez  coloca  a
mulher  em  risco  aumentado  de  trabalho  de  parto  pré­termo,  restrição  do  crescimento  fetal,  descolamento  da  placenta,
morte perinatal, ruptura prematura das membranas corioamnióticas e pré­eclâmpsia (Prasad, 2014).
A  heroína  é  o  opioide  ilícito  mais  comumente  utilizado.  É  derivada  das  sementes  da  planta  papoula  e  pode  ser
cheirada, fumada ou injetada. Atravessa a placenta por difusão simples nos primeiros 60 minutos após o consumo materno
(ACOG, 2014e). Acredita­se que o uso de heroína durante a gestação comprometa o desenvolvimento do encéfalo do feto
e  seja  responsável  por  anormalidades  comportamentais  na  infância.  Os  riscos  de  exposição  perinatal  a  opiáceos  não  são
limitados ao feto. As mortes maternas por opiáceos aumentaram dramaticamente (18 mulheres morrem a cada dia), e, para
cada mulher que morre, 30 estão sendo tratadas em prontossocorros por causa de uso abusivo de substâncias psicoativas
(Alexander et al., 2014).
O  efeito  nocivo  mais  comum  da  heroína  e  de  outros  narcóticos  em  recém­nascidos  é  a  abstinência,  ou síndrome de
abstinência neonatal (SAN) (ver Capítulo 24).  Esse  conjunto  de  manifestações  clínicas  inclui  irritabilidade,  hipertonia,
tremores,  febre,  choro  excessivo  e  muitas  vezes  agudo,  vômitos,  diarreia,  distúrbios  de  alimentação,  dificuldade
respiratória, transtornos do sono, espirros e bocejos excessivos, congestão nasal, sudorese, febre, dificuldade de sucção,
tremores e crises convulsivas (Slater, 2015).
A  abstinência  de  opiáceos  durante  a  gestação  é  extremamente  perigosa  para  o  feto;  por  isso,  recomenda­se  um
programa  de  manutenção  com  prescrição  de  metadona  por  via  oral  combinada  com  psicoterapia  para  a  gestante.  Esse
programa  de  tratamento  supervisionado  atentamente  reduz  as  manifestações  de  abstinência  no  recém­nascido,  reduz  a
compulsão pelos opioides e bloqueia os efeitos eufóricos dos narcóticos, a fim de reduzir o uso da droga ilícita. O manejo
da  dependência  química  de  opioides  na  gravidez  inclui  terapia  de  manutenção  com  metadona  ou  buprenorfina  além  dos
cuidados  prénatais  convencionais  e  tratamento  psicossocial  do  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas,  tais  como
autoajuda,  grupos  de  12  etapas,  psicoterapia  individual  e  em  grupo.  Os  fármacos  usados  na  terapia  de  manutenção
proporcionam  níveis  de  opiáceos  em  equilíbrio  dinâmico,  reduzindo  assim  o  risco  de  abstinência  do  feto  e  exposição  ao
HIV e outras IST/DST, porque a mãe deixou de consumir opioides injetáveis. Todavia, os fármacos usados na terapia de
manutenção  têm  as  mesmas  consequências  de  abstinência  para  as  gestantes  e  os  recém­nascidos  que  a  heroína
(McKeever et al., 2014).
Metanfetaminas. Atualmente,  nos  EUA,  o  uso  de  metanfetaminas  é  mais  comum  do  que  o  uso  de  cocaína  na  gestação;
seu  uso  por  mulheres  em  idade  fértil  está  aumentando.  Fumar  ou  injetar  a  droga  faz  com  que  a  substância  chegue
rapidamente  ao  cérebro,  provocando  euforia  intensa  e  imediata.  Como  a  sensação  de  prazer  também  desaparece
rapidamente, é comum o uso de doses repetidas. É um pó branco de sabor amargo, inodoro, que foi elaborado a partir da
anfetamina  e  que  era  usado  originalmente  em  descongestionantes  nasais  e  inaladores  brônquicos.  Os  efeitos  maternos
incluem  aumento  da  energia  e  estado  de  alerta,  intensa  agitação  psicomotora,  diminuição  do  apetite,  taquicardia  e
taquipneia.  O  uso  crônico  pode  levar  à  psicose,  incluindo  paranoia,  alucinações,  perda  de  memória  e  comportamento
agressivo  ou  violento.  Os  sinais  de  uso  da  metanfetamina  incluem  marcas  de  injeção  intravenosa,  desnutrição,  cáries
dentárias  graves  (boca  de  metanfetamina)  e  abscessos  de  pele  por  escoriação  neurótica  (ACOG,  2014f).  Existem  poucos
estudos  sobre  os  efeitos  do  uso  abusivo  de  metanfetamina  durante  a  gestação,  mas  esses  poucos  trabalhos  indicam  um
aumento  do  risco  de  parto  pré­termo,  baixo  peso  ao  nascimento,  descolamento  prematuro  da  placenta,  restrição  do
crescimento fetal e anomalias congênitas (NIDA, 2015d). Contudo, esses resultados são difíceis de interpretar, em virtude
do pequeno tamanho da amostra e do consumo de diversas substâncias psicoativas pelas participantes.

Cocaína. O consumo de cocaína só perde para o de maconha no caso de gestantes usuárias de substâncias psicoativas. A
incidência de exposição intrauterina à cocaína é de aproximadamente 1 a 10 por 1.000 nascidos vivos (Brandt et al., 2014).
Há  evidências  de  que  a  cocaína  afeta  o  desenvolvimento  infantil,  tanto  diretamente,  por  meio  da  exposição  intrauterina,
quanto indiretamente, por meio de alterações nos cuidados maternos após o nascimento.
A cocaína é uma substância psicoativa derivada das folhas da planta de coca, que cresce na Cordilheira dos Andes, no
Peru, no Equador e na Bolívia. A pasta base livre, chamada de crack por causa do barulho de rachadura ou estouro feito na
sua  preparação,  é  mais  barata,  facilmente  fabricada  e  pode  ser  fumada.  A  cocaína  é  um  potente  vasoconstritor.  Quando
aspirada pelas mucosas do nariz, provoca uma intensa “agitação”, que alguns comparam a um orgasmo. O crack fumado é
rapidamente absorvido pela vasculatura pulmonar e alcança a circulação cerebral em 6 a 8 segundos (NIDA, 2015b).
O  uso  de  cocaína  provoca  vasoconstrição,  dilatação  de  pupilas,  elevação  da  temperatura  corporal,  taquicardia  e
hipertensão  arterial,  tanto  na  gestante  como  no  feto  (Kahn,  Mikhael,  &  Vadivelu,  2015).  Pode  ocorrer  insuficiência
uteroplacentária em decorrência da redução do fluxo sanguíneo e da perfusão placentária. O uso crônico pode resultar em
baixo peso ao nascimento, o efeito mais comum do uso de cocaína na gestação (NIDA, 2015b).
Estudos sugerem que o uso perinatal de cocaína aumente o risco de trabalho de parto prematuro, aborto, descolamento
prematuro  de  placenta,  restrição  do  crescimento  fetal,  sofrimento  fetal  intrauterino,  morte  fetal,  crises  convulsivas,
abstinência e infartos cerebrais. A cocaína aumenta o risco de ruptura uterina e anomalias congênitas (NIDA, 2015b). As
anomalias fetais associados ao uso de cocaína no início da gestação envolvem problemas neurológicos (como defeitos do
tubo  neural  e  microcefalia),  anomalias  cardiovasculares  (como  cardiopatias  congênitas),  condições  geniturinárias  (tais
como  a  síndrome  de  deficiência  dos  músculos  abdominais,  hidronefrose  e  genitália  ambígua)  e  problemas  no  sistema
digestório  (tais  como  enterocolite  necrosante)  (Connery,  2014).  Alguns  recém­nascidos  que  foram  expostos  in  utero  à
cocaína mostram maior irritabilidade e são difíceis de consolar e acalmar para dormir.

Uso  indevido  de  fármacos  de  venda  controlada. Além  do  consumo  de  bebidas  alcoólicas  e  do  uso  abusivo  de  drogas
ilícitas, uma nova tendência mundial surgiu e logo pode ultrapassar o uso de drogas ilícitas. Trata­se do uso indevido de
fármacos  controlados  que  são  encontrados  em  muitas  caixas  de  remédio  domiciliares.  O  uso  abusivo  de  substâncias
psicoativas legais (obtidas com prescrição médica) atingiu níveis epidêmicos nos EUA. As estimativas das taxas de abuso
de  substâncias  psicoativas  legais  (obtidas  com  prescrição  médica)  variam  de  5  a  20%.  Os  medicamentos  comumente
escolhidos  incluem  analgésicos,  estimulantes,  sedativos  e  ansiolíticos.  Uma  crença  comum  entre  aqueles  que  fazem  uso
abusivo é que os fármacos controlados são menos perigosos do que as drogas ilícitas e que é seguro usar a medicação que
foi  prescrita  para  um  amigo.  Infelizmente,  as  mortes  por  intoxicação  não  intencionais  ocorrem  com  frequência.  Além
disso,  desenvolveu­se  um  mercado  de  produtos  falsificados  utilizando  a  internet,  criando  assim  um  mercado  global  de
medicamentos falsificados (McHugh, Nielsen, & Weiss, 2015).
A  detecção  precoce  por  meio  de  uma  avaliação  abrangente  é  essencial  para  melhorar  os  desfechos  globais  do
tratamento.  As  novas  pesquisas  apoiam  o  rastreamento  de  todas  as  gestantes  à  procura  de  uso  abusivo  de  substâncias
psicoativas.  Um  papel  importante  do  enfermeiro  é  concentrar­se  na  prevenção,  orientando  todas  as  mulheres  em  relação
aos  perigos  associados  ao  uso  indevido  de  medicamentos  controlados.  As  orientações  à  comunidade  são  essenciais  para
gerenciar os riscos a fim de evitar o desenvolvimento de problemas.

Avaliação de enfermagem
Colete  uma  anamnese  completa  e  faça  um  exame  físico  abrangente  para  avaliar  se  a  paciente  é  usuária  de  substâncias
psicoativas.  O  rastreamento  do  consumo  de  substâncias  psicoativas  na  gestação  é  feito  para  detectar  a  utilização  de
qualquer substância psicoativa que sabidamente (ou supostamente) exerça um efeito prejudicial sobre a paciente ou o feto.
Pergunte  rotineiramente  sobre  o  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  a  todas  as  mulheres  em  idade  fértil,  informe­as
sobre  os  riscos  envolvidos  e  aconselhe­as  a  interromper  o  consumo.  Os  questionários  de  rastreamento  são  úteis  na
identificação  de  potenciais  usuárias,  reduzem  o  estigma  de  questionar  a  paciente  sobre  o  uso  abusivo  de  substâncias
psicoativas e resultam em uma avaliação mais acurada e consistente. As perguntas do Boxe 20.5 são valiosas na avaliação
da  paciente  que  corre  risco  de  consumo  de  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação.  Utilizar  uma  terminologia  “de
aceitação” encoraja a mulher a dar respostas honestas, sem medo de censura.
A  mulher  que  afirma  não  ter  usado  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação  pode  não  saber  que  substâncias  como
tintura de cabelo, refrigerantes dietéticos, tinta de parede ou de quadros ou medicamentos de venda livre para resfriados ou
cefaleia  também  são  consideradas  psicoativas.  Assim,  é  muito  difícil  obter  uma  imagem  fiel  do  real  uso  de  substâncias
psicoativas pelas gestantes.
Considera­se  que  muitas  substâncias  psicoativas  exerçam  efeitos  teratogênicos  sobre  o  feto  em  crescimento.
Um teratógeno é qualquer substância ambiental que possa causar defeitos físicos no embrião e no feto. A gestante usuária
de substâncias psicoativas comumente utiliza diversas substâncias, o que é provavelmente mais prejudicial do que o uso de
apenas  uma  substância.  Assim,  é  inerentemente  difícil  atribuir  um  efeito  perinatal  específico  a  determinada  substância
(McKeever, Spaeth­Brayton, & Sheerin, 2014).

BOXE 20.5
EXEMPLOS DE PERGUNTAS PARA AVALIAÇÃO DO CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

• Você já usou substâncias psicoativas? Em caso positivo, quando e quais?
• Você já tomou algum medicamento controlado de modo diferente do prescrito?
• O que você acha do uso de substâncias psicoativas durante a gestação?
• Com que frequência você fuma? Quantos cigarros por dia?
• Com que frequência você consome bebidas alcoólicas?
• Você já se sentiu culpada por consumir substâncias psicoativas ou ingerir bebidas alcoólicas?

Se a avaliação revelar que a pessoa é usuária de substâncias psicoativas, colete informações adicionais por
meio do questionário RAFFT, que é um instrumento de rastreamento sensível para identificar o consumo de
substâncias psicoativas (Weekes & Lee, 2014):
R: Você bebe ou usa drogas para Relaxar, melhorar a sua autoimagem ou se sentir aceita?

A: Você já consumiu substâncias psicoativas sozinha (Alone, em inglês)?

f: Você tem amigos (Friends, em inglês) próximos que são usuários de substâncias psicoativas?

f: Algum Familiar próximo é etilista ou usuário de substâncias psicoativas?

T: Você já teve problemas (Trouble, em inglês) por causa de bebidas alcoólicas ou consumo de
substâncias psicoativas?

Um  exame  toxicológico  de  urina  também  pode  ser  útil  para  determinar  o  uso  de  substâncias  psicoativas,  embora  o
exame de urina identifique apenas o uso recente ou considerável de substâncias psicoativas. O período de tempo que uma
substância psicoativa é encontrada na urina é dado a seguir:
• Cocaína: 24 a 48 horas no adulto, 72 a 96 horas no recém­nascido
• Heroína: 24 horas no adulto, 24 a 48 horas no recémnascido
• Maconha: 1 semana a 1 mês no adulto, até 1 mês ou mais no lactente
• Metadona: até 10 dias no recém­nascido (Wang, 2015).

Conduta de enfermagem
Se o rastreamento toxicológico da mulher for positivo, use isso como uma oportunidade para discutir a exposição pré­natal
a substâncias psicoativas que possam ser prejudiciais. A discussão pode levar o enfermeiro a encaminhar a paciente para
uma avaliação diagnóstica ou identificar uma intervenção, como psicoterapia, que pode ser útil. Ser imparcial é essencial
para o sucesso; uma paciente é mais apta a confiar e revelar padrões de uso abusivo se o enfermeiro não a julga nem julga
suas escolhas de estilo de vida.
O rastreamento toxicológico positivo no recém­nascido merece uma investigação por parte da agência de proteção do
estado.  Nesse  ínterim,  institua  medidas  cautelares  para  reduzir  o  estresse  e  os  estímulos  para  promover  o  conforto  do
recém­nascido (consulte o Capítulo 24 para uma discussão mais aprofundada).
Seja  proativo,  solidário  e  acolhedor  ao  atender  a  usuária  de  substâncias  psicoativas.  Assegure  a  ela  que  o
compartilhamento de informações de natureza confidencial com os médicos não irá torná­la passível de processo criminal.
Forneça aconselhamento e orientações, enfatizando o seguinte:

• Efeitos da exposição às substâncias psicoativas no feto
• Intervenções para melhorar o apego mãe­filho e melhorar a parentalidade
• Apoio psicossocial se for necessário tratamento para reduzir o consumo de substâncias psicoativas
• Encaminhamento para programas de apoio para melhorar o acesso às instituições de tratamento
• Substâncias psicoativas lícitas perigosas a serem evitadas durante a gestação
• Acompanhamento de crianças cujas mães sejam dependentes de substâncias psicoativas
• Aconselhamento dietético para melhorar o desfecho da gestação, tanto para a mãe quanto para a criança
• Rastreamento toxicológico para identificar todas as substâncias psicoativas que a paciente esteja usando
• Consultas pré­natais mais frequentes para monitorar o bem­estar fetal
• Benefícios maternos e fetais de “ficar limpa”
• Sensibilidade cultural
• Habilidades de enfrentamento, sistemas de apoio e orientação profissional.

Categoricamente, não existe diferença entre a drogadição na gestação da drogadição em geral. As gestantes usuárias de
substâncias  psicoativas  são  mulheres  que  usam  substâncias  psicoativas,  engravidam  e  não  conseguem  interromper  o
consumo dessas substâncias psicoativas. O fato de serem condenadas pela sociedade resulta em marginalização adicional,
que não melhora sua vida nem a vida de seus filhos.
O  consumo  de  substâncias  psicoativas  é  um  problema  complexo,  que  exige  sensibilidade  para  a  situação  de  cada
mulher  e  para  os  fatores  contribuintes.  Certifique­se  de  abordar  os  fatores  psicológicos  e  socioculturais  individuais  para
ajudar  a  mulher  a  recuperar  o  controle  de  sua  vida.  Os  profissionais  de  enfermagem  precisam  estar  cientes  das
necessidades  ímpares  dessas  mulheres  e  das  ramificações  legais  e  éticas  em  torno  da  gravidez.  O  tratamento  precisa
combinar  diferentes  abordagens  e  fornecer  suporte  contínuo  às  mulheres  que  estão  aprendendo  a  viver  sem  consumir
substâncias  psicoativas.  Desenvolver  qualidades  pessoais,  como  habilidades  de  comunicação,  assertividade  e
autoconfiança,  ajudará  a  mulher  a  resistir  ao  uso  das  substâncias  psicoativas.  Incentive  o  uso  de  habilidades  de
enfrentamento  adequadas.  Melhorar  a  autoestima  também  ajuda  a  formar  uma  base  para  evitar  as  drogas.  Por  meio  de
comunicação  terapêutica,  intervenções  de  enfermagem,  avaliação  clínica  e  criação  de  relações  de  confiança,  os
profissionais  de  enfermagem  podem  ter  um  impacto  significativo  no  manejo  de  pacientes  que  fazem  uso  abusivo  de
substâncias psicoativas.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O aconselhamento preconcepcional das diabéticas é útil na promoção do controle da glicemia para
evitar anomalias congênitas
O  sistema  de  classificação  para  o  diabetes  melito  é  baseado  na  etiologia  da  doença,  e  não  no
tratamento farmacológico; a classificação inclui DM1, DM2, diabetes melito gestacional e glicemia de
jejum alterada e tolerância à glicose diminuída
A classificação funcional da doença cardíaca durante a gestação é baseada em incapacidade atual
e  pregressa:  classe  I,  assintomáticas,  sem  limitação  nas  atividades  físicas;  classe  II,  sintomáticas
(dispneia, dor torácica) aos esforços; classe III, sintomáticas (fadiga, palpitação) à atividade normal;
e classe IV, sintomáticas em repouso ou com qualquer atividade física

Existe hipertensão arterial crônica quando a mulher apresenta pressão arterial de 140/90 mmHg ou
mais antes da gravidez ou antes da 20a semana  de  gestação,  ou  quando  a  hipertensão  pós­parto
persiste por mais de 12 semanas
O  manejo  bem­sucedido  da  asma  brônquica  na  gestação  envolve  a  eliminação  de  causas
ambientais, tratamento farmacológico e orientações à paciente
O  ideal  é  que  as  mulheres  com  doenças  hematológicas  sejam  rastreadas  antes  da  concepção  e
conscientizadas dos riscos para si e para a gestação
Uma gama de infecções – como citomegalovírus, rubéola, herpes­vírus simples (HSV), hepatite B,
varicela,  parvovírus  B19  –  e  muitas  outras  infecções/doenças  sexualmente  transmissíveis  podem
afetar uma gestação, tendo um impacto negativo sobre o seu desfecho
A prevalência de HIV/AIDS está aumentando mais rapidamente nas mulheres do que nos homens:
50%  de  todos  os  casos  de  HIV/AIDS  em  todo  o  mundo  agora  ocorrem  em  mulheres.  Existem
apenas  três  modos  reconhecidos  de  transmissão  do  HIV:  relações  sexuais  sem  proteção  com  um
parceiro  infectado,  contato  com  sangue  infectado  ou  hemoderivados  e  transmissão  perinatal.  A
amamentação  é  um  importante  fator  contribuinte  para  a  transmissão  do  HIV  de  mãe  para  filho
(transmissão vertical)

Os  casos  de  AIDS  perinatal  diminuíram  nos  últimos  anos  nos  EUA,  principalmente  por  causa  do
tratamento  da  gestante  com  HIV  com  zidovudina  (ZDV).  A  U.S.  Preventive  Services  Task  Force
recomenda  que  a  pesquisa  de  anticorpos  anti­HIV  seja  realizada  em  todas  as  gestantes,
independentemente do seu risco de infecção, e que o exame seja feito durante a avaliação pré­natal
inicial
Quanto mais jovem for a adolescente por ocasião da primeira gestação, maior é a probabilidade de
que ela engravide novamente durante a adolescência. Aproximadamente 1 milhão de adolescentes
entre os 15 e 19 anos de idade engravidam a cada ano; cerca de 50% dão à luz e ficam com seus
filhos
O papel do enfermeiro que atende uma adolescente grávida é ajudá­la a identificar as opções para
essa  gravidez,  incluindo  abortar,  cuidar  sozinha  da  criança,  contar  com  famílias  de  acolhimento
temporário para o recém­nascido ou para si mesma ou disponibilizar a criança para adoção
As  gestantes  com  problemas  de  consumo  de  substâncias  psicoativas  comumente  utilizam  várias
substâncias, tornando difícil atribuir um efeito perinatal específico a uma determinada substância. As
atitudes da sociedade em relação à gestante que faz uso abusivo de substâncias psicoativas podem
impedi­la de admitir o problema e procurar tratamento
O  consumo  de  substâncias  psicoativas  durante  a  gestação  está  associado  a  trabalho  de  parto
prematuro,  aborto,  baixo  peso  ao  nascimento,  anomalias  do  sistema  nervoso  central  e  fetais  e
consequências no desenvolvimento infantil a longo prazo
 O  TEAF  consiste  em  um  conjunto  de  defeitos  neurocomportamentais,  físicos  e  mentais  ao
nascimento  que  perduram  por  toda  a  vida,  embora  sejam  completamente  evitáveis;  é  a  principal
causa de déficit intelectual nos EUA
A  conduta  de  enfermagem  para  a  mulher  que  faz  uso  abusivo  de  substâncias  psicoativas  se
concentra no rastreamento e na prevenção do uso abusivo de substâncias psicoativas para reduzir a
alta  incidência  de  complicações  obstétricas  e  clínicas,  bem  como  das  taxas  de  morbidade  e
mortalidade dos recém­nascidos com drogadição passiva

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Exercícios sobre o capítulo

QUESTÔES DE MÚLTIPLA ESCOLHA

1. Qual  das  seguintes  indicações  o  enfermeiro  incluiria  ao  orientar  uma  gestante  em  relação  aos
mecanismos fisiopatológicos associados ao diabetes melito gestacional?
a. A gestação promove o desenvolvimento de compulsão por carboidratos
b. Ocorre resistência progressiva aos efeitos da insulina
c. Hipoinsulinemia se desenvolve no início do primeiro trimestre
d. Os níveis de glicose diminuem para acomodar o crescimento fetal

2. Ao fornecer orientações pré­natais a uma gestante com asma, qual das ações a seguir seria importante
que o enfermeiro tomasse?
a. Explique que ela deve evitar esteroides durante a gestação
b. Demonstre como avaliar seus níveis séricos de glicose
c. Ensine como administrar corretamente os broncodilatadores por via subcutânea
d. Certifique­se de que ela vai procurar tratamento se houver alguma exacerbação aguda

3. Qual das seguintes condições mais provavelmente causará a maior dificuldade durante a gestação de
uma mulher com diabetes melito do tipo 1?
a. Placenta prévia
b. Hiperêmese gravídica
c. Descolamento prematuro de placenta
d. Incompatibilidade Rh

4. A mulher que consome bebidas alcoólicas durante a gestação:
a. Muitas vezes produz mais álcool desidrogenase
b. Habitualmente se embriaga mais rápido do que antes
c. Pode dar à luz um feto com transtornos do espectro alcoólico fetal
d. Ganho menos peso ao longo da gestação

5. Ao explicar a uma gestante como ocorre a infecção e a transmissão do HIV, qual das seguintes opções
o enfermeiro incluiria?
a. Ocorrem principalmente quando há carga viral elevada no sangue
b. O HIV é mais comumente transmitido pelo contato sexual
c. Afeta a maioria dos filhos de mulheres infectadas pelo HIV
d. As picadas de agulha são os meios mais frequentes de infecção em profissionais de enfermagem

6. Mulheres obesas correm maior risco de desenvolver qual das seguintes opções durante a gravidez?
a. Diabetes melito do tipo 1
b. Hipotensão
c. Recém­nascido de baixo peso
d. Hipertensão arterial gestacional

7. O uso continuado de metadona ou buprenorfina é o tratamento farmacológico mais comum para qual
das seguintes dependências químicas?
a. Álcool etílico
b. Nicotina
c. Opiáceos
d. Maconha
EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO

1. Uma gestante na 26a semana de gravidez foi à clínica para fazer um teste de tolerância oral à glicose
de 1 hora. O resultado do exame estava fora da faixa tolerada e foi solicitado um teste de tolerância oral
à  glicose  (TTOG)  de  3  horas.  Obtiveram­se  três  valores  anormais,  confirmando  o  diagnóstico  de
diabetes gestacional. Como enfermeiro da clínica pré­natal, é a primeira vez que você tem contato com
essa paciente.
a. De que informações adicionais você precisa para prestar cuidados a ela?
b. De quais orientações ela precisará para lidar com esse novo diagnóstico?
c. Como você avaliará a efetividade de suas intervenções?

2. Uma adolescente de 14 anos chega à unidade básica de saúde com sua mãe. A mãe lhe diz que sua
filha  “andou  por  aí  e  ficou  grávida”.  A  adolescente  está  chorando  baixinho  no  canto  e  evita  o  contato
visual  com  você.  A  mãe  relata  que  a  filha  “deve  estar  seguindo  seus  passos”,  porque  ela  engravidou
quando tinha apenas 15 anos. A mãe da paciente volta para a sala de espera e deixa a paciente com
você.
a. Como é a sua primeira aproximação à paciente para que você ganhe sua confiança?
b. O que é necessário orientar a essa paciente durante a gestação?
c. Que estratégias de prevenção são necessárias para evitar uma segunda gravidez?

3. Linda, uma Gesta III, Para II, de 27 anos de idade, foi admitida à sala de trabalho de parto e parto por
causa  da  ruptura  prematura  de  membranas  em  uma  gestação  de  cerca  de  35  semanas.  Ela  não
recebeu atendimento pré­natal e relata que a gravidez não foi planejada. Linda parece distraída e está
muito  magra.  Ela  disse  que  seus  dois  filhos  anteriores  estão  em  um  orfanato  desde  que  nasceram
porque  as  autoridades  que  cuidam  do  bem­estar  da  criança  “acharam  que  eu  não  era  uma  mãe
adequada”. Ela nega consumo recente de etanol ou drogas/substâncias psicoativas, mas há cheiro de
álcool em seu hálito. Ela teve um parto vaginal espontâneo algumas horas mais tarde, dando à luz um
menino de 1.810 g, com escore de Apgar de 8 no 1o minuto e 9 no 5o minuto.
a. Que  aspectos  da  história  dessa  mulher  podem  levar  o  enfermeiro  a  suspeitar  que  esse  recém­
nascido corra risco de transtorno do espectro alcoólico fetal?
b. Quais  exames  de  rastreamento  ou  exames  laboratoriais  adicionais  poderiam  confirmar  a  sua
suspeita?
c. Que  déficits  físicos  e  de  neurodesenvolvimento  podem  se  manifestar  mais  tarde  se  o  recém­
nascido tiver transtornos do espectro alcoólico fetal?

ATIVIDADES DE ESTUDO

1. Na maternidade ou no hospital, entreviste uma gestante com uma condição clínica preexistente (p. ex.,
diabetes melito, asma brônquica, anemia falciforme) e descubra como essa condição afetou sua vida e
essa gestação, especialmente as escolhas de estilo de vida dela.

2. Você tem uma amiga íntima que tem problemas com bebidas alcoólicas, mas ela nega. Ela acabou de
admitir a você que acha que está grávida, porque não menstruou quando deveria. Que informações e
conselhos  específicos  você  deve  dar  a  ela  a  respeito  do  consumo  de  bebidas  alcoólicas  durante  a
gestação?

3. O consumo de maconha deve ser legalizado nos EUA? Que impacto a sua opinião (a favor ou contra)
poderia ter sobre as gestantes e seus filhos?

4. Delineie  uma  conversa  que  você  pode  ter  com  uma  gestante  HIV­positiva  que  não  percebe  a
necessidade de tomar fármacos antirretrovirais para prevenir a transmissão perinatal.

5. O enfermeiro está preparando uma sessão de orientações a respeito da amamentação a um grupo de
gestantes que têm as diversas infecções listadas adiante. O enfermeiro incluiria mulheres com qual das
 condições a seguir? Selecione todas as opções que se apliquem.
a. Hepatite B
b. Infecção por parvovírus B19
c. Infecção por herpes­vírus do tipo 2
d. Infecção pelo HIV
e. Infecção por citomegalovírus
f. Infecção por vírus varicela­zóster

ESTUDO DE CASO

Linda  tem  18  anos  de  idade,  está  muito  magra  e  faz  uso  abusivo  de  álcool  etílico  desde  os  12  anos  de
idade. Ela viveu em lares adotivos durante boa parte de sua vida e, recentemente, vive sozinha e tem um
emprego  de  meioperíodo.  Ela  informa  que  sofreu  maus­tratos  emocionais  e  sexuais  durante  sua  infância.
Ela começou a fazer uso de crack (cocaína na forma de pedra para uso inalatório) aos 16 anos de idade.
Tantos amigos e parentes dela estavam usando crack que foi impossível para ela visualizar outro estilo de
vida  ou  desejar  procurar  ajuda  para  sua  dependência  química.  Ela  informa  que  desejou  mudar  de  vida
quando descobriu que estava grávida, mas continuou usando drogas nos últimos 4 meses dessa gravidez.
Hoje ela compareceu à primeira consulta de pré­natal. Ela declara que está disposta a fazer uma mudança
positiva em sua vida.

AVALIAÇÃO
Com  base  no  relato  de  Linda,  ela  é  muito  vulnerável  por  causa  de  sua  idade  (muito  jovem),  de  seu  peso
abaixo do ideal, da história pregressa de maus­tratos, do uso abusivo de substâncias psicoativas e da falta
de  uma  rede  de  suporte  para  auxiliá­la  a  fazer  uma  “mudança  positiva”  em  sua  vida.  Embora  ela  declare
que deseja abandonar as drogas, ela não conseguiu avançar em direção a essa meta anteriormente. Nesse
estágio da gravidez, os sinais vitais e a frequência cardíaca fetal estavam dentro dos limites da normalidade,
o  peso  corporal  dela  estava  abaixo  dos  limites  padrões  para  sua  altura  e  os  exames  laboratoriais  eram
normais, com exceção de níveis baixos de hemoglobina indicativos de anemia ferropriva.

Encontre questões sobre esse caso no material suplementar online deste livro.
Respostas da seção Exercícios sobre o capítulo

Capítulo 20 | Conduta de Enfermagem na Gravidez de Risco | Condições de Saúde
Específicas e Populações Vulneráveis

QUESTÕES DE MÚLTIPLA ESCOLHA
1. A resposta correta é B. Os níveis do hormônio hPL (antagonista da insulina) aumentam progressivamente durante a
gestação  e  é  necessário  insulina  adicional  para  superar  sua  resistência.  O  desenvolvimento  de  compulsão  por
carboidratos  não  está  associado  ao  diabetes  gestacional.  A  hiperinsulinemia  no  feto  se  desenvolve  em  resposta  aos
níveis séricos elevados de glicose no sangue da mãe. Os níveis de glicose são desviados através da placenta para uso
pelo  feto  e,  assim,  os  níveis  maternos  são  reduzidos  no  primeiro  trimestre.  Esse  nível  de  glicose  mais  baixo  não
ocorre em toda a gestação, apenas no primeiro trimestre. Nos dois trimestres restantes, os níveis de glicose maternos
são elevados por causa da resistência à insulina provocada pelo hPL.
2. A resposta correta é D. A gestante com asma que está tendo uma exacerbação aguda será mal oxigenada e, portanto, a
perfusão para a placenta será comprometida. É necessário tratamento imediato para o seu bem­estar, bem como o do
feto.  Os  corticosteroides  são  usados  como  tratamento  farmacológico  de  primeira  linha  para  o  manejo  da  asma,  em
razão de suas propriedades anti­inflamatórias. A asma não influencia os níveis de glicose da mulher, a menos que ela
também  tenha  diabetes.  Os  broncodilatadores  geralmente  são  inalados,  não  administrados  por  via  subcutânea,  de
modo que orientações sobre essa via de administração não seriam necessárias.
3. A  resposta  correta  é  B.  Náuseas  e  vômitos  extremos  como  parte  da  hiperêmese  gravídica  causariam  desequilíbrio
hidreletrolítico e modificariam bastante os níveis de glicose no sangue. Na placenta prévia, a placenta está deslocada,
não  disfuncional;  ela  não  teria  tanto  impacto  sobre  a  gestação  quanto  um  desequilíbrio  hidreletrolítico.  O
descolamento  prematuro  de  placenta  colocaria  a  gestante  em  risco  de  hemorragia,  mas  a  placenta  não  controla  os
níveis  de  glicose  no  sangue  da  gestante.  A  incompatibilidade  Rh  acomete  o  feto,  não  a  gestante,  levando  à  lise  das
hemácias fetais. Esse processo não influenciaria os níveis de glicose da mãe.
4. A  resposta  correta  é  C.  O  álcool  etílico  ingerido  durante  a  gestação  é  teratogênico  para  o  feto,  e  o  neonato  pode
nascer  com  transtornos  do  espectro  alcoólico  fetal.  A  ingestão  de  álcool  etílico  diminuiria  a  produção  de
desidrogenase,  enzima  que  mobiliza  o  hidrogênio  de  um  substrato  para  que  ele  possa  passar  para  um  receptor  de
hidrogênio. Embriagar­se mais rápido com o consumo de etanol durante a gestação não está associado à gravidez. A
composição  genética  da  gestante,  o  modo  como  o  álcool  etílico  é  consumido,  o  percentual  de  gordura  corporal  da
gestante,  sua  taxa  metabólica  e  a  ingestão  de  alimentos  são  alguns  dos  fatores  que  determinam  o  metabolismo  do
etanol.  O  álcool  etílico  contém  calorias,  e,  se  for  ingerido  em  grande  quantidade  junto  a  alimentos,  poderia  ocorrer
ganho de peso, não perda.
5. A resposta correta é B. O maior percentual de transmissão do HIV resulta da atividade sexual, seguida pelo uso de
substâncias  psicoativas  injetáveis.  A  transmissão  pode  ocorrer  apesar  da  baixa  carga  viral  no  sangue  do  indivíduo
infectado. As gestantes que fazem uso de terapia antirretroviral reduzem significativamente as chances de transmissão
do HIV para o feto. O uso de precauções padrão minimizará o risco de transmissão do HIV para os profissionais de
saúde. Uma porcentagem muito pequena de enfermeiros contrai HIV por causa de picadas de agulha, o que ocorre se
não estiverem usando as devidas precauções.
6. A resposta correta é D porque o tecido adiposo excessivo sobrecarrega o coração, além do fato de que as demandas
circulatórias  aumentadas  impostas  pela  obesidade  aumentam  o  risco  de  vasoconstrição  resultando  em  hipertensão
arterial.  A  alternativa  A  é  incorreta  porque  o  diabetes  melito  do  tipo  1  (DM1)  é,  geralmente,  determinado
geneticamente e não é causado por fatores ambientais. A alternativa B é incorreta porque, na verdade, ocorre o oposto
–  a  pressão  arterial  materna  se  eleva  em  vez  de  baixar.  A  alternativa  C  é  incorreta  porque  os  filhos  de  mulheres
 obesas tendem a ser grandes para a idade gestacional (GIG). As pesquisas indicam que a obesidade antes da gravidez
é o fator preditivo mais forte de a mulher dar à luz um feto macrossômico.
7. A resposta correta é C porque minimiza os sinais/sintomas de abstinência e bloqueia os efeitos dos opioides ilícitos.
A  terapia  de  manutenção  está  associada  a  taxas  reduzidas  de  parto  pré­termo,  gestação  mais  prolongada  e  pesos  ao
nascimento  maiores.  As  alternativas  A,  B  e  C  são  incorretas  porque  esses  dois  fármacos  usados  na  terapia  de
manutenção não promovem respostas indesejáveis no corpo quando usadas em um padrão de manutenção.

EXERCÍCIOS DE RACIOCÍNIO CRÍTICO
1.  
a. De que informações adicionais você precisa para prestar cuidados a ela?
• Determine a ingestão diária típica da paciente
• Pergunte se há história familiar de diabetes melito
• Afira os sinais vitais e o peso da gestante e a frequência cardíaca fetal
• Avalie as habilidades de enfrentamento e a capacidade de manejo do diabetes melito da gestante
• Avalie o conhecimento da gestante a respeito da doença e das mudanças de estilo de vida necessárias
• Pergunte se ela apresenta fadiga, poliúria, polifagia e polidipsia
• Pergunte sobre os desfechos de suas gestações anteriores e o peso de seus recém­nascidos.
b. De quais orientações ela precisará para lidar com esse novo diagnóstico?
• Modificações dietéticas para reduzir a quantidade de açúcares simples e carboidratos
• Explicação completa das potenciais complicações do diabetes melito na gestação:
º Infecção: infecção urinária e vaginite por Candida
º Trabalho de parto e parto difíceis: distocia de ombro, tocotraumatismo, cesariana
º Anomalias congênitas: anomalias cardíacas, do SNC e esqueléticas
• Literatura descrevendo a dieta, os exercícios físicos e o monitoramento da glicemia
• Esboço dos sinais e sintomas da hipoglicemia e da hiperglicemia
• Encaminhamento para nutricionista para planejamento da dieta.
c. Como você avaliará a efetividade de suas intervenções?
• Agende consultas pré­natais com maior frequência para avaliar seu estado de saúde
• Avalie os valores de glicose a cada consulta para confirmar que estejam no intervalo normal
• Monitore a hemoglobina glicada (HbA1 C) para determinar os níveis sanguíneos de glicose pregressos.
2.  
a. Como é a sua primeira aproximação à paciente para que você ganhe sua confiança?
Comece  a  conversa  fazendo  perguntas  sobre  as  atividades  na  escola  e  seus  amigos.  Permaneça  imparcial  e
conduza a conversa para perguntas gerais sobre seus ciclos mensais. Por fim, direcione o diálogo para perguntas
sobre  quando  ela  menstruou  pela  última  vez  e  avalie  qual  é  sua  idade  gestacional.  As  adolescentes  geralmente
negam  a  gravidez  durante  vários  meses,  de  modo  que  essa  adolescente  pode  já  estar  no  segundo  trimestre  de
gestação.
b. O que é necessário orientar a essa paciente durante a gestação?
• Sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro
• Necessidades nutricionais durante a gestação
• Necessidade de assistência pré­natal ao longo da gestação
• Importância da detecção precoce de complicações
• Decisão sobre a possibilidade de envolver seu parceiro
• Motivo para a frequência das consultas pré­natais e a importância do comparecimento
• Sinais e sintomas das doenças/infecções sexualmente transmissíveis
• Impacto do uso abusivo de substâncias psicoativas sobre o crescimento e o desenvolvimento fetais
• Aulas de preparação para o parto e a maternidade
 • Crescimento e desenvolvimento infantis e cuidados com o recém­nascido.
c. Que estratégias de prevenção são necessárias para evitar uma segunda gravidez?
• Pergunte  sobre  seus  objetivos  educacionais  e  incentive­a  a  concluir  seus  estudos;  talvez  seja  adequado
encaminhá­la para aconselhamento vocacional
• Identifique seus pontos fortes e reforce a autoestima positiva
• Envolva­a ativamente no próprio cuidado a cada consulta e elogie­a por seus esforços
• Discuta sobre os métodos de planejamento familiar adequados para ela e deixe­a decidir
• Melhore a percepção positiva de sua capacidade de vencer na vida.
3.  
a. Que aspectos da história dessa mulher podem levar o enfermeiro a suspeitar que esse recém­nascido pode
correr risco de transtorno do espectro alcoólico fetal?
• A falta de cuidados pré­natais
• A história de uso abusivo de substâncias psicoativas (álcool etílico) nas gestações anteriores
• Crianças colocadas no orfanato desde o nascimento, em razão da falta de capacidade da mãe
• Aspecto na chegada e evidências de estar desnutrida
• Declaração de não ter consumido “recentemente” bebidas alcoólicas
• Recém­nascido com peso de 1.810 g.
b. Quais exames de rastreamento ou exames laboratoriais adicionais poderiam confirmar a sua suspeita?
Podem  ser  usados  questionários  de  rastreamento  para  diagnosticar  problemas  com  bebidas  alcoólicas,  além  de
um exame toxicológico (urina ou sangue) tanto dela quanto do recém­nascido a fim de identificar as substâncias
específicas  ingeridas.  O  serviço  social  também  pode  ser  acionado  para  fazer  um  levantamento  mais  completo
sobre essa mulher.
c. Que déficits físicos e de neurodesenvolvimento podem se manifestar mais tarde se o recém­nascido tiver
transtornos do espectro alcoólico fetal?
A  criança  pode  ter  transtorno  de  déficit  de  atenção/  hiperatividade  (TDAH),  falta  de  controle  dos  impulsos,
dificuldades  de  aprendizagem  e  problemas  de  comunicação,  bem  como  problemas  de  restrição  de
crescimento/desenvolvimento.  É  importante  tratar  a  dependência  de  álcool  etílico  dessa  mulher,  oferecendo
opções  de  cuidado,  como  tratamento  da  dependência,  tratamento  de  saúde  mental  e  apoio.  Como  enfermeiro,  é
importante  estar  atento  às  necessidades  culturais,  espirituais,  religiosas  e  emocionais  da  paciente  durante  esse
tempo. É importante conversar a respeito de contraceptivos efetivos enquanto ela está lutando com a drogadição
para evitar transtornos do espectro alcoólico fetal.

ATIVIDADES DE ESTUDO
1. As respostas variarão de acordo com a condição preexistente da mulher. Temas comuns podem ser mudanças no nível
de atividade se a mulher entrevistada tiver anemia ou hipertensão arterial e modificações na dieta se ela for diabética;
todas as gestantes provavelmente expressarão preocupação com o desfecho da gestação.
2. Essa atividade de estudo simula uma situação que pode ocorrer com muitas estudantes universitárias. Confrontar uma
amiga que esteja na fase de negação é a maneira mais efetiva de trazer a questão à tona. Relembre os comportamentos
observados que demonstram a dependência da amiga de drogas ilícitas ou álcool. Dizer à pessoa que você se preocupa
com ela e com seu bem­estar pode fazê­la avançar pelo longo caminho que a leva a modificar seu comportamento.
3. As respostas variam dependendo de em qual lado o estudante está. Alguns dos temas comuns podem centrar­se nos
direitos  civis  e  nos  aspectos  positivos  que  a  maconha  tem  sobre  as  náuseas  e  vômitos  de  pacientes  com  câncer  e
controle da pressão intraocular em caso de glaucoma. Do outro lado do debate, permitir que essa droga seja legalizada
pode levar muitas gestantes a ter acesso a ela, sem que haja estudos a longo prazo que documentem seus efeitos sobre
o feto.
4. O enfermeiro deve informá­la de que tomar a medicação reduz o risco de transmissão do HIV e deve discutir o modo
como a mulher e seu recém­nascido se beneficiarão dela. Salientar a importância de reduzir sua carga viral ao longo
 da gestação e relacionar com o seu bem­estar pode ajudar. Apresentar a ela os fatos é tudo o que o enfermeiro pode
fazer, visto que a decisão final será da mulher.
5. A,  B,  C,  E  e  F.  As  mulheres  com  todas  as  infecções  listadas,  exceto  pelo  HIV,  podem  optar  por  amamentar.  A
mulher soropositiva pode passar o vírus para o recém­nascido por meio do leite materno, devendo ser desencorajada
a amamentar.

ESTUDO DE CASO
1. O que o enfermeiro deve considerar como prioridade no caso dessa paciente e por quê?
2. Quais fatores de alto risco contribuem para o uso abusivo de drogas ilícitas?
3. Quais questões de saúde geram preocupação nessa paciente?
Resposta: A prioridade da assistência deve ser assegurar uma gestação saudável com desfecho positivo para a mãe e
o feto nos 5 meses seguintes. Essa prioridade deve ser abordada por orientação da paciente e monitoramento pré­natal
frequente.  Os  fatores  de  alto  risco  dessa  paciente  são  os  seguintes:  pouca  idade  (18  anos),  nenhum  apoio  ou
orientação  familiar  consistente  durante  toda  a  sua  infância,  que  lhe  ajudasse  a  enfrentar  o  problema  de  abuso  de
drogas;  e  história  de  abuso  durante  toda  a  sua  vida.  As  questões  de  saúde  estão  centradas  no  bem­estar  do  feto  ao
longo do restante da gravidez; a condição de saúde de Linda durante a gestação; sua drogadição persistente; seu peso
abaixo do ideal; e a correção da anemia, que pode impactar a gestação desfavoravelmente.

Plano de cuidados
1. O que o enfermeiro deve esperar que seja prescrito para tratar a anemia da paciente?
2. Quais medidas de promoção da saúde nutricional são necessárias nesse caso?
3. Quais recursos específicos são necessários para ajudar a paciente a superar sua drogadição?
4. Quais  encaminhamentos  comunitários  são  necessários  para  controlar  os  problemas  sociais  dessa
paciente? Resposta: Um  suplemento  de  ferro  poderia  ser  necessário  para  tratar  sua  anemia.  O  enfermeiro  poderia
precisar  orientar  a  paciente  quanto  aos  efeitos  colaterais  dos  suplementos  de  ferro  e  formas  para  atenuar  a
constipação.  O  enfermeiro  deve  descrever  os  sinais/  sintomas  da  anemia  ferropriva,  que  incluem  fraqueza,  fadiga,
tonteira,  cefaleia,  dispneia  aos  esforços  e  palidez  cutânea.  O  aconselhamento  dietético  deve  ser  contemplado  para
tratar a anemia ferropriva aumentando a ingestão de alimentos ricos em ferro, tais como cereais enriquecidos, aveia,
feijões  e  lentilhas,  vegetais  folhosos  verde­escuros  (inclusive  espinafre),  passas  e  carnes  magras.  Os  recursos
comunitários  necessários  para  ajudar  e  apoiar  a  paciente  poderiam  incluir  abrigo  transitório,  transporte,  grupos  de
apoio  para  dependentes  químicos  e  uma  rede  de  apoio  vigoroso  disponível  para  ajudar  a  manter  a  decisão  e  a
abstinência  da  paciente.  O  encaminhamento  para  a  assistente  social  da  comunidade  seria  ideal  para  tratar
simultaneamente  todas  as  questões  sociais  de  forma  a  evitar  sua  dependência  da  família,  que  poderia  resultar  na
continuidade do ciclo de abuso de drogas.
____________
1
N.R.T.: Em 2017, a incidência de TB no Brasil foi de 33,5 casos por 100.000 habitantes.
2
N.R.T.:  No  Brasil,  o  tratamento  dura  no  mínimo  6  meses,  é  gratuito  (fornecido  pelo  SUS)  e  consiste  em  rifampicina  (R),
isoniazida  (H),  pirazinamida  (Z)  e  etambutol  (E).  Existe  uma  fase  intensiva  de  2  meses  com  RHZE  em  dose  fixa  combinada,
seguidos por 4 meses de RH.
3
N.R.T.: A vacina BCG protege contra a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar.
4
N.R.T.: No Brasil, a medicação é fornecida gratuitamente pelo Ministério da Saúde.
5
N.R.T.: No Brasil, os laboratórios sempre realizam os dois métodos nas amostras de sangue, e o diagnóstico depende de os dois
serem positivos.
6
N.R.T.: A lei no Brasil só permite o aborto em situações específicas (risco de morte para a mãe, estupro e feto anencefálico), por
isso essa opção não pode ser oferecida.
Questões múltipla escolha

1. Uma gestante com diabetes melito está sendo submetida à avaliação do nível de hemoglobina
glicosilada. Que resultado exigiria que a enfermeira revisse o plano de cuidados da cliente?
A. 8,5%
B. 5,5%
C. 6,5%
D. 7,5%

Concluir questão

2. Determinou­se que a gestante corre alto risco de diabetes gestacional. Em qual momento a
enfermeira marcaria um novo rastreamento para a cliente?
A. 16 a 20 semanas de gestação
B. 20 a 24 semanas de gestação
C. 24 a 28 semanas de gestação
D. 28 a 32 semanas de gestação

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3. Ao fornecer aconselhamento nutricional a gestantes com diabetes melito, a enfermeira
incentivaria as clientes a obterem a maior parte de suas calorias de qual das seguintes
fontes?
A. Fontes de proteína
B. Gorduras insaturadas
C. Gorduras saturadas
D. Carboidratos complexos

Concluir questão

4. Uma gestante com hipertensão arterial crônica apresenta desafios no controle da hipertensão
e prevenção de complicações adicionais. Que medicação hipertensiva é prescrita em
decorrência de seu histórico de segurança durante a gestação?
A. Labetalol
B. Atenolol
C. Metildopa
D. Nifedipino

Concluir questão

5. Uma mulher no segundo trimestre de gestação chega à clínica pré­natal para uma consulta de
rotina. Ela relata que tem um novo gato. A enfermeira a avaliaria à procura de qual infecção?
 A. Citomegalovírus
B. Parvovírus B19
C. Herpes­vírus simples
D. Toxoplasmose

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6. Uma jovem mãe é suspeita de fazer uso abusivo de heroína. Qual dos seguintes sinais e
sintomas a enfermeira esperaria encontrar em seu recém­nascido?
A. Espirros
B. Hipotonia
C. Consolabilidade fácil
D. Sucção vigorosa

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7. Ao desenvolver um plano de cuidados para uma gestante HIV­positiva, qual dos seguintes é
essencial que se inclua?
A. Orientação em relação ao planejamento familiar
B. Utilização de precauções padrão
C. Preparação para a cesariana
D. Auxílio na escolha de um método para alimentar o recém­nascido

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8. Ao lidar com uma adolescente grávida, a enfermeira auxilia a cliente a integrar as tarefas da
gravidez e ao mesmo tempo promover o desenvolvimento de qual das seguintes opções?
A. Confiança
B. Autonomia
C. Autoidentidade
D. Dependência

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9. O diabetes gestacional aumenta o risco de várias complicações, tanto na mãe quanto no
recém­nascido. Qual das seguintes não seria um exemplo de complicação neonatal?
A. Macrossomia
B. Hipoglicemia
C. Hiperglicemia
D. Tocotraumatismo

Concluir questão
10. Uma gestante com diabetes melito está em trabalho de parto. A enfermeira monitora
atentamente seu nível sérico de glicose com o objetivo de manter esse nível em qual das
opções a seguir para reduzir a probabilidade de hipoglicemia neonatal?
A. Inferior a 110 mg/dℓ
B. Inferior a 105 mg/dℓ
C. Inferior a 115 mg/dℓ
D. Inferior a 120 mg/dℓ

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11. Uma gestante com doença cardíaca procura o ambulatório para aconselhamento pré­natal. De
acordo com o sistema de classificação funcional desenvolvido pelo Criteria Committee da
New York Heart Association, as mulheres de qual categoria devem evitar a gravidez?
A. Classe I
B. Classe II
C. Classe IV
D. Classe III

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12. Os cuidados de enfermagem para a gestante muitas vezes envolvem tratamento
farmacológico. Ao avaliar o histórico da cliente, a enfermeira deve verificar se ela está
tomando alguma medicação prescrita de qual categoria?
A. X
B. D
C. C
D. B

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13. Nas últimas 20 semanas, as leituras de pressão arterial a seguir foram documentadas em uma
gestante: semana 16 – 124/86; semana 20 – 138/90; semana 24 – 140/92; e semana 28 – 142/94.
Qual das seguintes seria a classificação correta de sua pressão arterial?
A. Normotensão
B. Pré­hipertensão
C. Hipertensão grave
D. Hipertensão leve

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14. Uma gestante tem história pregressa de asma brônquica. Qual dos seguintes agentes não
seria adequado para ajudá­la a controlar a asma durante a gestação?
A. Budesonida
 B. Salbutamol
C. Misoprostol
D. Salmeterol

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15. Uma mulher com lúpus eritematoso sistêmico está interessada em receber aconselhamento
pré­concepção para conversar sobre o seu desejo de engravidar. Como enfermeira, você
explica que seria melhor que ela estivesse assintomática ou em remissão por quanto tempo
antes de engravidar?
A. 6 meses
B. 3 meses
C. 9 meses
D. 12 meses

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16. Após ministrar uma aula sobre possíveis infecções congênitas a um grupo de estudantes de
enfermagem, o professor reconhece que a aula foi bem­sucedida quando a turma identifica
qual das seguintes como sendo a infecção viral congênita mais comum?
A. HIV
B. HPV
C. HSV
D. CMV

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17. A infecção por citomegalovírus pode resultar em diferentes anomalias congênitas. Também
pode ser transmitida por distintas vias. A invalidez fetal permanente pode ocorrer com qual
tipo de transmissão do CMV?
A. Transmissão durante o nascimento
B. Transmissão intrauterina
C. Transmissão após o nascimento
D. Em qualquer tipo de transmissão

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18. Parte da avaliação da primeira consulta pré­natal inclui o rastreamento de imunidade contra a
rubéola. A enfermeira explica que qual dos resultados de títulos a seguir mostra evidências
dessa imunidade?
A. 1:6
B. 1:10
C. 1:4
 D. 1:8

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19. O resultado do teste de uma gestante para o vírus da hepatite B foi positivo. Ao discutir a
situação com a cliente, a enfermeira explica que seu filho deve ser vacinado precocemente
com uma dose da vacina contra HBV em qual dos seguintes períodos?
A. 12 h após o nascimento
B. 24 h após o nascimento
C. 36 h após o nascimento
D. 48 h após o nascimento

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20. O resultado do teste de uma jovem mãe para HIV foi positivo. Ao discutir a situação com a
cliente, a enfermeira deve orientá­la a evitar qual das seguintes opções?
A. Gestações futuras
B. Amamentação
C. Cesariana
D. Manuseio da criança com feridas abertas

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21. Ao discutir os vários riscos para a mãe e o feto, a enfermeira deve informar que qual das
seguintes é a principal causa de atraso intelectual nos EUA?
A. Anomalias genéticas
B. Toxicodependência materna
C. Transtorno do espectro alcoólico fetal
D. Fármacos de categoria X de risco durante a gestação

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22. A enfermeira está orientando uma gestante com anemia por deficiência de ferro em relação a
alimentos ricos em ferro. Qual(is) alimento(s), se selecionado(s) pela mulher, indica(m) que o
programa de orientações foi bem­sucedido? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Uvas passas
B. Brócolis
C. Manteiga de amendoim
D. Batatas
E. Iogurte

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23. Uma gestante com anemia falciforme chega ao pronto­socorro. Qual(is) dos seguintes sinais e
sintomas indicaria(m) que a cliente está em crise? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Dor nas articulações
B. Aumento do turgor da pele
C. Palidez
D. Febre
E. Fadiga

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24. Uma refugiada de um país em desenvolvimento chega à clínica para saber se está grávida.
Qual(is) dos sinais e/ou sintomas a seguir indica(m) que ela pode ter também tuberculose
ativa? (Selecione todos que se aplicam.)
A. Fadiga
B. Sudorese noturna
C. Hemoptise
D. Anorexia
E. Ganho de peso

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25. Ao preparar uma palestra para um grupo de novos pais, a enfermeira deve incluir que o
tabagismo pode aumentar o risco de qual(is) das complicações a seguir? (Selecione todas
que se aplicam.)
A. Aborto espontâneo
B. Descolamento prematuro da placenta
C. Peso ao nascer elevado
D. Ruptura prematura das membranas
E. Hipertensão materna

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 Conduta de Enfermagem no Trabalho de Parto e no Parto de Risco
21

PALAVRAS­CHAVE
Agentes tocolíticos
Amnioinfusão
Cesariana
Disfunção uterina hipertônica
Disfunção uterina hipotônica
Distocia
Distocia de ombro
Distúrbios de parada
Distúrbios de prolongamento do trabalho de parto
Fórceps
Gestação múltipla
Gestação pós­termo
Indução do trabalho de parto
Macrossomia
Parto vaginal após cesariana (PVAC)
Prolapso de cordão umbilical
Trabalho de parto precipitado
Trabalho de parto prematuro
Vacuoextrator

Objetivos de aprendizagem
Após a conclusão do capítulo, o leitor será capaz de:
1. Propor pelo menos cinco fatores de risco associados à distocia.
2. Diferenciar  as  quatro  principais  anomalias  ou  problemas  associados  a  padrões  de  trabalho  de  parto  disfuncionais,  dando
exemplos de cada problema.
3. Examinar  o  manejo  de  enfermagem  para  a  gestante  em  trabalho  de  parto  disfuncional  que  enfrenta  um  problema  relacionado
com as forças de expulsão, com o passageiro, com a passagem ou com a psique.
4. Elaborar um plano de cuidados para a gestante que entra em trabalho de parto prematuro.
5. Relacionar a avaliação e a conduta de enfermagem quando a gestação é prolongada.
6. Avaliar quatro emergências obstétricas que possam complicar o trabalho de parto e o parto, incluindo a conduta adequada para
cada uma.
7. Comparar e estabelecer as diferenças da conduta de enfermagem para a gestante submetida a indução ou aceleração do trabalho
de parto, parto assistido por fórceps ou vacuoextrator.
8. Resumir o plano de cuidados para a gestante que será submetida a cesariana.
9. Avaliar as principais áreas a serem abordadas ao atender uma gestante que fará um parto vaginal após uma cesariana (PVAC).

Jennifer, Gesta I, Para 0, 29 anos de idade, está na 41a semana de gestação. Seu obstetra recomendou que ela
fosse internada para indução do trabalho de parto. Ela está muito ansiosa em relação a isso, pois já ouviu “histórias
de horror” sobre as “dolorosas contrações” que a indução pode acarretar. O que o enfermeiro pode fazer para
tranquilizar seu temor?

Reflexões
Perante uma crise ou um desfecho potencialmente ruim, adicione um misto de cordialidade e serenidade às suas habilidades
técnicas.
 INTRODUÇÃO
A maioria das mulheres descreve a gravidez como um momento emocionante em sua vida, mas o desenvolvimento de um problema
inesperado  pode  de  repente  mudar  drasticamente  essa  descrição.  Considere  a  paciente  que  teve  uma  gestação  sem  problemas  e,
subitamente,  desenvolve  uma  condição  durante  o  trabalho  de  parto,  passando  de  uma  situação  rotineira  para  uma  possível  crise.
Muitas complicações ocorrem com pouco ou nenhum aviso e impõem desafios à equipe de cuidados de saúde perinatal, bem como à
família. O enfermeiro tem um papel importante na identificação rápida do problema e na coordenação da intervenção imediata, por
fim alcançando um desfecho positivo.
As  metas  nacionais  de  saúde  abordam  os  desfechos  maternos  e  neonatais  envolvendo  complicações  do  trabalho  de  parto  e  do
parto,  bem  como  da  cesariana  (U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  2010).  Essas  metas  estão  destacadas  no
boxe Healthy People 2020 21.1.
Este  capítulo  abordará  várias  condições  que  ocorrem  durante  o  trabalho  de  parto  e  parto  que  podem  aumentar  o  risco  de  um
desfecho adverso para a mãe e para o feto. Descreve também os procedimentos relacionados com o parto que podem ser necessários
para a gestante que desenvolve uma condição que aumenta o seu risco ou que podem ser necessários para reduzir o risco da mulher
de desenvolver uma condição, promovendo assim desfechos maternos e fetais ideais. A conduta de enfermagem para a gestante e
sua família se concentra em prestar apoio profissional e cuidado compassivo.

Healthy People 2020 • 21.1

Objetivos Importância para a enfermagem

MICH­9 Reduzir a • Ajudará  a  chamar  a  atenção  para  a  necessidade

ocorrência de partos de vigilância pré­parto atenta e de identificação dos
fatores de risco para trabalho de parto prematuro e
pré­termo
parto pré­termo e as intervenções apropriadas para
reduzi­los
MICH­7 Reduzir o • Ajudará  a  reduzir  o  número  de  partos  cirúrgicos
número de com seus fatores de risco e custos associados por
meio  de  conduta  adequada  do  trabalho  de  parto,
cesarianas de
apoio  contínuo  durante  o  trabalho  de  parto  e
gestantes de baixo
padrões  de  prática,  enquanto  ajuda  a  garantir
risco (a termo, feto
desfechos maternos e neonatais positivos
único, apresentação
cefálica)

Objetivos do Healthy People com base em dados de http://www.healthypeople.gov.

DISTOCIA
A distocia,  definida  como  um  trabalho  de  parto  anormal  ou  difícil,  pode  ser  influenciada  por  uma  grande  variedade  de  fatores
maternos e fetais. Diz­se que há distocia quando o progresso do trabalho de parto se desvia do normal. A distocia é caracterizada
por  progressão  lenta  e  anormal  do  trabalho  de  parto.  Ocorre  em  cerca  de  8  a  11%  de  todos  os  trabalhos  de  parto  e  é  a  principal
indicação  de  cesariana  primária  nos  EUA  (Joy,  Lyon,  &  Scott,  2015).  É  preocupante,  porque  gera  fadiga  na  gestante  e  no  feto  e,
com frequência, demanda intervenções clínicas ou cirúrgicas, aumentando o risco.
Para  caracterizar  um  trabalho  de  parto  como  anormal,  é  essencial  que  haja  uma  compreensão  básica  do  trabalho  de  parto
vaginal.  O  trabalho  de  parto  vaginal  começa  com  contrações  uterinas  regulares  que  são  fortes  o  suficiente  para  resultar  em
apagamento e dilatação do colo do útero. Logo no início do trabalho de parto, as contrações uterinas são irregulares e o apagamento
e a dilatação do colo do útero ocorrem gradualmente. Quando a dilatação do colo do útero alcança 5 a 6 cm e as contrações uterinas
se  tornam  mais  potentes,  começa  a  fase  ativa  do  trabalho  de  parto.  É  geralmente  durante  a  fase  ativa  que  a  distocia  se  torna
aparente.  Como  a  distocia  não  pode  ser  prevista  ou  diagnosticada  com  segurança,  frequentemente  utiliza­se  o  termo  “ausência  de
progresso”. Esse termo inclui a não ocorrência de dilatação progressiva do colo do útero, a não descida da cabeça do feto ou ambos.
É necessária uma análise adequada do trabalho de parto para declarar com confiança que há distocia ou “falha no progresso”.
A identificação precoce da distocia e a intervenção imediata na condição são essenciais para minimizar os riscos para a mulher e
para o feto. De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2014a), os fatores associados a risco
aumentado de distocia incluem analgesia epidural, analgesia excessiva, gestação múltipla, poli­hidrâmnio, exaustão materna, técnica
não  efetiva  dos  esforços  de  expulsão  maternos,  posição  occipitoposterior,  primeiro  estágio  do  trabalho  do  parto  mais  longo,
nuliparidade,  baixa  estatura  da  gestante  (altura  inferior  a  1,50  m),  peso  fetal  ao  nascimento  (mais  de  4  kg),  distocia  de  ombro,
apresentação  ou  posição  fetal  anormal  (pélvica),  anomalias  fetais  (hidrocefalia),  idade  materna  acima  de  34  anos,  consumo
significativo de cafeína, sobrepeso, idade gestacional acima de 41 semanas, corioamnionite, contrações uterinas não efetivas e altura
da apresentação fetal elevada quando há dilatação completa do colo do útero.
Atualmente, nos EUA, 1 em cada 3 partos é cirúrgico (cesariana). As indicações mais comuns de cesariana são, em ordem de
frequência, distocia do trabalho de parto, frequência cardíaca fetal (FCF) anormal, apresentação fetal anormal, gestações múltiplas e
suspeita  de  macrossomia.  Esse  é  o  momento  de  revisitar  a  definição  de  distocia  do  trabalho  de  parto,  porque  estudos  recentes
mostram que o trabalho de parto evolui atualmente de modo substancialmente mais lento do que era ensinado antigamente. Hoje em
dia, os trabalhos de parto são mais prolongados em parte por causa dos índices de massa corporal (IMCs) elevados, das taxas mais
altas de indução do trabalho de parto e do aumento significativo do uso de anestesia epidural (ACOG, 2014a).
A internação precoce das gestantes, ainda na fase latente inicial do trabalho de parto, pode resultar em aumento do diagnóstico
de distocia e elevar o risco de indução do trabalho de parto e analgesia epidural. Essas duas intervenções podem resultar em parto
cirúrgico. Hidratação adequada, repouso, suporte físico e emocional e, se necessário, sedação farmacológica podem ser encorajados
como alternativas para a internação hospitalar precoce. A paciência deve ser o fator crucial nesse momento.
A  distocia  pode  resultar  de  problemas  ou  anormalidades  envolvendo  os  esforços  expulsivos  (conhecidos  como  “forças  de
expulsão”); apresentação, posição e desenvolvimento fetais (o “passageiro”); pelve óssea materna ou canal de parto (a “passagem”);
e  estresse  materno  (a  “psique”).  A Tabela 21.1 resume  o  diagnóstico,  a  conduta  terapêutica  e  a  conduta  de  enfermagem  para  os
problemas comumente associados à distocia.

Problemas com as forças de expulsão
Quando  as  forças  expulsivas  do  útero  se  tornam  disfuncionais,  o  útero  não  consegue  relaxar  completamente  (contrações
hipertônicas),  colocando  o  feto  em  risco,  ou  relaxa  demais  (contrações  hipotônicas),  levando  a  contrações  não  efetivas.  Outra
disfunção  que  pode  ocorrer  é  quando  o  útero  se  contrai  com  tanta  frequência  e  com  tamanha  intensidade  que  ocorrerá  um  parto
muito rápido (trabalho de parto precipitado).
A disfunção uterina hipertônica ocorre quando o útero não consegue relaxar totalmente entre as contrações. Posteriormente,
as contrações são inefetivas, erráticas e mal coordenadas, porque envolvem apenas uma parte do útero e porque mais de um marca­
passo  uterino  está  enviando  sinais  para  a  contração.  As  mulheres  nessa  situação  apresentam  uma  fase  latente  prolongada,
permanecem  com  dilatação  do  colo  do  útero  de  2  a  3  cm  e  não  dilatam  como  deveriam.  A  perfusão  placentária  é  comprometida,
reduzindo  assim  o  oxigênio  para  o  feto.  A  gestante  fica  exausta  porque  apresenta  contrações  hipertônicas  frequentes,  intensas  e
dolorosas, com pouca progressão. Esse padrão disfuncional ocorre no início do trabalho de parto e afeta mais as nulíparas do que
as multíparas (Hinshaw & Kenyon, 2015).
A disfunção uterina hipotônica ocorre  durante  o  trabalho  de  parto  ativo  (dilatação  do  colo  do  útero  de  mais  de  5  a  6  cm),
quando as contrações são disfuncionais e sem intensidade suficiente para dilatar e apagar o colo do útero. Os fatores associados a
esse  padrão  de  trabalho  de  parto  anormal  incluem  estiramento  excessivo  do  útero,  macrossomia  fetal,  fetos  múltiplos,  poli­
hidrâmnio, paridade múltipla, distensão intestinal ou vesical impedindo a descida, e uso excessivo de analgesia. As manifestações
clínicas  da  disfunção  uterina  hipotônica  incluem  contrações  fracas  que  se  tornam  mais  leves,  um  fundo  de  útero  que  pode  ser
facilmente recuado com a pressão dos dedos no pico de cada contração e contrações que se tornam mais frequentes e mais breves
(King et al., 2015). O maior risco dessa complicação é a hemorragia após o parto, porque o útero não consegue contrair de modo
efetivo para comprimir vasos sanguíneos.
O trabalho  de  parto se  refere  às  contrações  uterinas  que  resultam  em  dilatação  progressiva  e  apagamento  do  colo  do  útero,
acompanhadas  por  descida  e  expulsão  do  feto. Trabalho  de  parto  anormal, distocia e falha  no  progresso são  termos  imprecisos
que têm sido usados para descrever um padrão de trabalho de parto difícil, que se desvia do observado na maioria das mulheres que
passam  por  partos  normais  espontâneos.  Uma  classificação  melhor  é  caracterizar  as  anormalidades  no  trabalho  de  parto  como
distúrbios de prolongamento do trabalho de parto (ou seja, evolução mais lenta do que o normal) ou distúrbios de parada (ou seja, a
interrupção completa do progresso).
 O termo distúrbios de prolongamento do trabalho de parto refere­se a inúmeros eventos, incluindo a dilatação demorada na
fase ativa (dilatação do colo do útero mais lenta do que o normal) e a descida demorada (descida lenta da cabeça fetal na fase ativa).
Diz­se que a parturiente que apresenta dilatação do colo do útero mais lenta do que o normal tem um distúrbio de prolongamento do
trabalho  de  parto.  O  progresso  lento  pode  ser  decorrente  da  desproporção  cefalopélvica.  A  maioria  das  mulheres,  no  entanto,  se
beneficia  muito  de  hidratação  adequada  e  pouco  alimento,  segurança  emocional  e  alteração  no  posicionamento  –  essas  pacientes
podem seguir em frente e dar à luz por via vaginal.
Os distúrbios de parada incluem  a  interrupção  da  dilatação  (nenhum  progresso  na  dilatação  do  colo  do  útero  em  mais  de  2
horas), parada na descida (a cabeça fetal não desce por mais de 1 hora em primíparas e mais de 30 minutos em multíparas) e falha
na  descida  (ausência  de  descida)  secundária.  Cerca  de  20%  dos  trabalhos  de  parto  envolvem  distúrbios  de  prolongamento  do
trabalho de parto ou de parada (Ehsanipoor & Satin, 2016).
O trabalho  de  parto  precipitado é  aquele  que  está  completo  em  menos  de  3  horas  do  início  das  contrações  até  o  parto.  O
trabalho  de  parto  pode  ser  muito  lento,  mas  também  pode  ser  anormalmente  rápido.  A  opinião  prevalente  é  que  um  trabalho  de
parto  muito  rápido  pode  resultar  em  lesão  materna  e  colocar  o  feto  em  risco  de  agravo  traumático  ou  asfixia  (Suzuki,  2015).  As
mulheres  que  apresentam  trabalho  de  parto  precipitado  tipicamente  têm  tecidos  perineais  flácidos  que  se  distendem  prontamente,
possibilitando que o feto passe pela pelve rapidamente, ou contrações uterinas anormalmente fortes. As complicações maternas são
raras se a pelve materna for adequada e os tecidos moles cederem para possibilitar a descida fetal rápida. No entanto, se o feto for
expulso rápido demais, não há tempo para que o colo do útero se dilate e apague, o que leva a laceração do colo do útero e potencial
ruptura do útero. As potenciais complicações fetais incluem traumatismo cranioencefálico, como hemorragia intracraniana ou dano
a nervos, e hipoxia em decorrência da rápida progressão do trabalho de parto (Cunningham et al., 2014).

Tabela 21.1 Diagnóstico e tratamento de problemas comumente associados à distocia.

  Descrição Diagnóstico Conduta terapêutica Conduta de

enfermagem

Problemas com as forças de expulsão

Disfunção uterina Ocorre na fase latente Hipertonia Repouso terapêutico Instituir o repouso

hipertônica do primeiro estágio característica das com o uso de no leito e a
do trabalho de contrações e sedativos para sedação para
parto (dilatação do ausência de promover o promover o
colo do útero < 4 progresso no relaxamento e relaxamento e
cm); trabalho de parto interromper a reduzir a dor
descoordenada atividade anormal
Assistir com
do útero
Força de contração medidas para
tipicamente na Identificação e descartar a
porção média do intervenção em possibilidade de
útero, na junção quaisquer fatores desproporção
entre o segmento contribuintes fetopélvica e má
superior ativo e o apresentação
Descarte da
inferior passivo do fetal
possibilidade de
útero, em vez de
descolamento Avaliar a tolerância
no fundo do útero
prematuro de fetal ao padrão
Perda da pressão placenta (também de trabalho de
para baixo que associado ao tônus parto, como por
“empurra” a de repouso elevado meio do
apresentação fetal e dor persistente) monitoramento
contra o colo do dos padrões de
Em muitas mulheres
útero FCF
um padrão normal
de trabalho de parto
 A gestante se inicia depois de Avaliar se há sinais
geralmente se um período de de infecção
sente descanso de 4 a 6 h materna
desencorajada em
Promover a
decorrência da
hidratação
ausência de
adequada por
progresso; além
meio de infusão
disso, a dor se
de soluções IV
exacerba por
causa da anoxia Fornecer manejo

uterina da dor por meio
de analgésicos
por via epidural
ou IV

Ajudar na
amniotomia
para acelerar o
trabalho de
parto

Fornecer
explicações
sobre o padrão
disfuncional à
gestante e aos
seus familiares

Planejar um parto
cirúrgico se não
for alcançado
um padrão
normal de
trabalho de
parto

Disfunção uterina Muitas vezes Avaliação do Identificação das Administrar

hipotônica chamada de inércia trabalho de parto possíveis causas de ocitocina
uterina secundária, da mulher para ação uterina conforme
porque o trabalho confirmar ineficiente (feto mal prescrito
de parto começa trabalho de parto posicionado, pelve quando a
normalmente e, em ativo hipotônico, e materna muito desproporção
seguida, a não fase de pequena, fetopélvica tiver
frequência e a latência longa hiperdistensão do sido descartada
intensidade das útero pelo líquido
Avaliação da pelve Ajudar com a
contrações ou feto
materna e da amniotomia se
diminuem. macrossômico)
apresentação e as membranas
Possíveis fatores
posição fetal para Ruptura do âmnio estiverem
contribuintes: útero
garantir que não (amniotomia), se intactas
distendido por
estejam
 gravidez multifetal contribuindo para todas as causas Fornecer
ou feto único o trabalho de forem descartadas monitoramento
grande, excesso de parto prolongado, eletrônico fetal
Possível aceleração do
medicamentos sem progresso contínuo
trabalho de parto
para a dor perceptível com ocitocina para Monitorar os sinais
administrados
estimular vitais, as
muito
contrações uterinas contrações e o
precocemente no
efetivas colo do útero
trabalho de parto,
Cesariana se a continuamente
feto mal
posicionado e amniotomia e a Avaliar se há sinais
anestesia regional aceleração do de infecção
trabalho de parto materna e fetal
não forem efetivas
Fornecer
explicações
sobre o padrão
disfuncional à
gestante e aos
seus familiares

Planejar um parto
cirúrgico se não
for alcançado
um padrão
normal de
trabalho de
parto ou em
caso de
sofrimento fetal

Trabalho de parto Início abrupto de Identificação Parto vaginal se a Acompanhar

precipitado contrações de alta baseada na pelve materna for atentamente a
intensidade rapidez do adequada gestante com
ocorrendo em um progresso ao história
curto período de longo das etapas pregressa de
tempo, em vez de do trabalho de trabalho de
aumento mais parto parto
gradual da precipitado
frequência, da
Antecipar o uso de
duração e da
indução
intensidade que
programada
caracteriza a
para controlar a
maioria dos
velocidade do
trabalhos de parto
trabalho de
espontâneos
parto

Administrar
agentes
farmacológicos,
 como tocolíticos,
para reduzir a
velocidade do
trabalho de
parto

Acompanhar a
gestante
continuamente
para monitorar a
evolução

Problemas com o passageiro

Posição Encaixe da cabeça Manobras de Prosseguimento com o Avaliar se há

occipitoposterior fetal na posição Leopold e exame trabalho de parto, queixas de
persistente occipitotransversa de toque vaginal preparando a dorsalgia
esquerda ou direita para determinar a mulher para a sua intensa na
com o occipúcio posição da longa duração primeira etapa
rodando cabeça fetal em (possível resolução do trabalho de
posteriormente, em conjunto com as espontânea) parto
vez de para uma queixas da mãe
Medidas de conforto e Antecipar o
posição de dor nas costas
posicionamento possível uso de
occipitoanterior intensa (a parte
materno para fórceps para
mais favorável (feto de trás da cabeça
ajudar a promover a rodar para uma
nasce com a face do feto pressiona
rotação da cabeça posição anterior
para cima, em vez o sacro e o cóccix
fetal ao nascimento
de na posição da mãe)
ou a rotação
normal com a face
manual para
para baixo)
uma posição
Trabalho de parto anterior no fim
geralmente muito do segundo
longo e mais estágio
desconfortável
Avaliar se o
(causando
segundo estágio
dorsalgia
do trabalho de
aumentada durante
parto está
o trabalho de
prolongado com
parto) se o feto
interrupção na
permanecer nessa
descida (comum
posição
nesse mau
Possível bossa posicionamento)
serossanguinolenta
Incentivar a mãe a
extensa e
mudar de
moldagem pela
posição para
posição
promover a
occipitoposterior
rotação da
sustentada
cabeça fetal:
 ficar em quatro
apoios sobre as
mãos e os
joelhos e
balançar a pelve
para a frente e
para trás;
decúbito lateral;
movimentos de
avanço para as
laterais durante
as contrações;
sentada,
ajoelhada ou em
pé enquanto se
inclina para a
frente; posição
de cócoras para
dar à luz e
ampliar a
abertura

Preparar‑se para
uma possível
cesariana se a
rotação não for
alcançada

Administrar
fármacos
conforme
prescrito para o
alívio da dor (o
alívio da dor
efetivo é crucial
para ajudar a
mulher a tolerar
o desconforto
nas costas)

Aplicar
contrapressão
na região
lombar durante
as contrações
para aliviar o
desconforto.
Usar outras
medidas úteis
para tentar
 rodar a cabeça
do feto,
incluindo
massagens
suaves na
lateral do
abdome no
sentido que a
cabeça do feto
deve girar;
auxiliar a
gestante a ficar
em uma posição
de quatro
apoios (sobre
mãos e joelhos);
e a ficar de
cócoras, realizar
báscula pélvica,
subir escadas,
assumir uma
posição de
decúbito lateral
para o lado que
o feto deve girar
e fazer
movimentos de
avanço lateral

Fornecer medidas
para reduzir a
ansiedade

Reforçar
continuamente o
progresso da
gestante

Ensinar à mulher
medidas para
facilitar a
rotação da
cabeça fetal

Apresentação de Apresentação de face Diagnóstico feito O parto vaginal é Auxiliar na

face e testa com extensão somente quanto o possível na avaliação à
completa da trabalho de parto apresentação de procura de
cabeça fetal está bem face se a pelve desproporção
estabelecido por materna e a rotação fetopélvica
Apresentação de
meio do exame da cabeça fetal
testa: cabeça fetal
 entre a extensão e de toque vaginal; forem adequadas; Antecipar a
a flexão completas, palpação da cesariana se a realização de
de modo que o apresentação cabeça fetal rodar cesariana se a
maior diâmetro do fetal revela para trás posição cefálica
crânio fetal se relevos faciais em não for
Cesariana para a
apresenta à pelve vez da cabeça alcançada
apresentação de
fetal
testa, a menos que Explicar o mau
a cabeça se posicionamento
flexione fetal à mulher e
a seu parceiro

Fornecer
observação
atenta por
qualquer sinal
de hipoxia fetal,
conforme
evidenciado por
desacelerações
tardias no
monitor fetal

Apresentação As nádegas fetais, ou Exame de toque O método ideal de Avaliar se há

pélvica a pelve, se vaginal para nascimento é condições
apresentam determinar a controverso: alguns associadas,
primeiro que a apresentação médicos fazem a como placenta
cabeça pélvica O ideal é cesariana a menos prévia,
realizar uma que o feto seja poli‑hidrâmnio,
1. Apresentação
ultrassonografia pequeno e a mãe anomalias fetais
pélvica franca: as
para confirmar tenha uma pelve e gravidez
nádegas
uma grande; outros multifetal
constituem a
apresentação preferem o parto
apresentação fetal, Realizar uma
suspeitada vaginal com cada
com os quadris ultrassonografia
clinicamente e ocorrência tratada
flexionados e os para confirmar a
identificar individualmente e o
pés e joelhos apresentação
eventuais trabalho de parto
estendidos para fetal
anomalias fetais monitorado muito
cima
atentamente Auxiliar na possível
2. Apresentação versão cefálica
Independentemente do
pélvica total (ou externa após a
método de
pélvica completa): 36a semana de
nascimento
as nádegas gestação e
escolhido, o risco
constituem a administrar
de trauma é alto. O
apresentação fetal, agentes
parto vaginal com o
com os quadris e tocolíticos para
feto em
joelhos flexionados ajudar no
apresentação
em uma posição procedimento
pélvica não é
recomendado pelo
 de “bala de ACOG e implica Antecipar uma
canhão” risco maior para a tentativa de
gestante e o feto do trabalho de
3. Apresentação
que um parto parto por 4 a 6 h
pélvica podálica ou
cirúrgico planejado. para avaliar o
incompleta: um ou
Parto vaginal: progresso se a
dois pés
permite‑se que o versão não for
constituem a
feto nasça bem‑sucedida
apresentação fetal,
espontaneamente
com um ou ambos Planejar uma
até o umbigo; a
os quadris cesariana se
seguir, realizam‑se
estendidos não for
manobras para
observada
ajudar na expulsão
evolução ou em
do restante do
caso de
corpo, braços e
sofrimento fetal
cabeça; as
membranas fetais Depois da versão
são deixadas cefálica externa,
intactas o maior administrar
tempo possível para RhoGAM à
agir como uma mulher
cunha de dilatação Rh‑negativa
e evitar o prolapso para evitar uma
do cordão; reação de
anestesista e sensibilização
pediatra presentes caso tenha
ocorrido
Cesariana: uso de
traumatismo e
versão cefálica
se houver
externa para reduzir
possibilidade de
a chance de
mistura de
apresentação
sangue
pélvica ao
nascimento; tentada
após a 35a semana
de gestação, mas
antes do início do
trabalho de parto
(alguns fetos giram
espontaneamente
para uma
apresentação
cefálica próximo do
termo, e alguns
retornam à
apresentação
pélvica se a versão
cefálica externa for
tentada muito
 precocemente;
taxas de sucesso
variáveis, com risco
de fraturas ósseas,
rompimento de
vísceras,
descolamento
prematuro de
placenta,
hemorragia
fetomaterna e
emaranhamento do
cordão umbilical.
Fármacos
tocolíticos para
relaxar o útero,
assim como outros
métodos para
facilitar a versão
cefálica externa a
termo. Faz‑se uma
avaliação individual
de cada mulher por
todos os fatores
antes de iniciar
qualquer
intervenção

Distocia de ombro Expulsão da cabeça Emergência, Se for previsto, instituir Intervir

fetal com o complicação tarefas imediatamente
pescoço não muitas vezes preparatórias: em decorrência
aparecendo; inesperada alertar os da compressão
retração do queixo profissionais‑chave; do cordão
Diagnóstico feito
contra o períneo; orientar a gestante umbilical
quando a cabeça
ombros e os familiares dela
do recém‑nascido Realizar a manobra
permanecem em relação a
sai sem a de McRobert e a
encravados atrás medidas a serem
expulsão do aplicação de
do osso púbico da tomadas em caso
pescoço e das pressão
mãe, levando a um de um parto difícil;
estruturas suprapúbica
parto difícil, com pedir à gestante
corporais
potencial de lesão para urinar a fim de Ajudar a colocar a
restantes
à mãe e ao fornecer espaço mulher na

recém‑nascido Principais fatores de adicional para posição de

risco, incluindo possíveis manobras cócoras,
Se os ombros
suspeita de necessárias para o posição de
permanecerem
macrossomia parto quatro apoios
acima da borda
fetal (peso > (sobre mãos e
nessa fase, não há
4.500 g), diabetes joelhos) ou
 avanço. Tórax do melito materno, Manobra de McRobert. decúbito lateral
recém‑nascido ganho de peso Pressão para o parto a
preso dentro da materno suprapúbica (não fim de liberar o
cúpula vaginal; excessivo, no fundo do útero) ombro
tórax incapaz de se anatomia pélvica (Figura 21.1) Antecipar uma
expandir com a materna anormal,
A combinação de cesariana se
respiração (embora obesidade
manobras é eficaz não houver
o nariz e a boca materna,
em mais de 50% sucesso na
estejam no lado gestação
dos casos de liberação dos
externo) pós‑termo, baixa
distocia do ombro ombros
estatura materna,
Risco de compressão
história pregressa Equipe de reanimação Remover do quarto
do cordão umbilical
de distocia de neonatal materiais
entre o corpo fetal
ombro e uso de prontamente desnecessários
e a pelve materna
analgesia disponível para dar espaço

epidural para
profissionais e
equipamentos
adicionais. Após
o parto, avaliar
se o
recém‑nascido
apresenta
crepitação,
deformidade,
paralisia de Erb
ou equimoses, o
que pode
sugerir dano
neurológico ou
fratura

Gestação múltipla Mais de um feto, Quase todos os Admissão em uma Avaliar se o padrão

resultando em múltiplos são instituição que de trabalho de
hiperdistensão agora tenha uma unidade parto estiver
uterina e, diagnosticados de atendimento hipotônico em
possivelmente, precocemente especializado se a decorrência da
contrações pela gestante entrar em hiperdistensão
hipotônicas e ultrassonografia. trabalho de parto
Avaliar a
apresentação A maioria das
Progressão apresentação
anormal dos fetos mulheres entra
espontânea do fetal, o tamanho
em trabalho de
A hipoxia fetal durante trabalho de parto se da pelve
parto antes da
o trabalho de parto a gestante não tiver materna e a
37a semana de
é uma ameaça complicações e o idade
gestação
importante, visto primeiro feto estiver gestacional para
que a placenta em situação determinar a
fornece oxigênio e longitudinal modalidade de
nascimento
 nutrientes para Monitoramento Certificar‑se da
mais de um feto separado da FCF presença da
de cada feto equipe neonatal
durante o trabalho para o parto de
de parto e parto múltiplos

Após a expulsão do Antecipar a
primeiro feto, fazer necessidade de
pinçamento do cesariana, que é
cordão umbilical e comum na
avaliação da gravidez
situação do multifetal
segundo feto.
Possível
necessidade de
versão cefálica
externa para ajudar
a providenciar uma
situação
longitudinal. O
segundo e os fetos
subsequentes
correm maior risco
de complicações
relacionadas com o
nascimento, como
prolapso do cordão
umbilical, má
apresentação e
descolamento
prematuro de
placenta

Cesariana, em caso de
fatores de risco
importantes

Tamanho fetal Macrossomia levando O diagnostico de Agendamento de Avaliar se ha

excessivo e a desproporcao macrossomia cesariana se o incapacidade de
anomalias fetopelvica (o feto fetal pode ser diagnostico for feito o feto descer
nao cabe na pelve confirmado antes do inicio do
Antecipar a
materna para mensurando.se o trabalho de parto
necessidade de
nascer por via peso apos o para reduzir o risco
parto assistido a
vaginal) nascimento. A de lesoes tanto
vacuo e forceps
suspeita de para o
Reducao da forca de (comum)
macrossomia e recem.nascido
contracao em
baseada nos quanto para a mae. Planejar uma
decorrencia da
resultados do Se identificado cesariana se os
hiperdistensao por
exame de pelas manobras de parametros
feto grande leva a
ultrassonografia Leopold, possivel maternos forem
 um trabalho de antes do inicio do tentativa de inadequados
parto prolongado e trabalho de parto trabalho de parto para dar a luz
potencial de lesao (se suspeitado para avaliar o um feto grande
e traumatismo no em razao de progresso; no
parto doencas como o entanto, os medicos
diabetes melito geralmente optam
Anormalidades fetais
ou a obesidade por prosseguir com
possivelmente
materna ou pela uma cesariana em
interferindo na
estimativa do uma primigesta com
descida fetal,
peso fetal por feto macrossomico
levando a um
meio da
trabalho de parto
ultrassonografia)
prolongado e parto
dificil Manobras de
Leopold para
estimar o peso e
a posição fetal na
admissão à
unidade de
trabalho de parto
e parto

Problemas com a Redução de um ou Menor diâmetro Foco em possibilitar Avaliar se há

via de mais dos três (AP) < 10 cm ou que as forças contrações
passagem planos da pelve maior diâmetro naturais das fracas, dilatação
(transversal) < 12 contrações do lenta, trabalho
Pior prognóstico para
cm. trabalho de parto de parto
o parto vaginal em
(Determinação empurrem o maior prolongado
mulheres com
aproximada do diâmetro (biparietal)
pelves dos tipos Avaliar o estado do
diâmetro AP por da cabeça fetal
androide e intestino e da
meio da medida além da obstrução
platipeloide bexiga para
do diâmetro ou passagem
reduzir a
Pelve contraída diagonal, que é o estreita
obstrução dos
envolvendo a ponto no qual o
Possível extração a tecidos moles e
redução em um ou diâmetro da pelve
fórceps e possibilitar o
mais dos diâmetros se torna < 11,5
vacuoextração para maior espaço
pélvicos, cm)
auxiliar na pélvico
interferindo no
Pelvimetria passagem ao longo
progresso do Antecipar uma
radiológica para dessa via
trabalho de parto: tentativa de
determinar o
redução na trabalho de
menor diâmetro
abertura superior parto; se não
AP através do
da pelve, na houver
qual a cabeça do
cavidade pélvica e progressão no
feto precisa
na abertura inferior trabalho de
passar.
da pelve parto após uma
Diâmetro entre as tentativa
Obstrução do canal de
tuberosidades adequada,
parto, como em
 caso de placenta isquiáticas < 8 planejar uma
prévia que obstrui cm, cesariana
parcialmente ou possivelmente
completamente o comprometendo
óstio interno do a abertura inferior
colo do útero, da pelve (a
miomas no redução das
segmento inferior dimensões da
do útero, bexiga ou abertura inferior
reto cheio, colo do da pelve e a
útero edemaciado redução da
em decorrência de cavidade pélvica
esforços de frequentemente
expulsão ocorrem
prematuros e simultaneamente)
verrugas por
papilomavírus
humano (HPV)

Problemas com a Liberação de Outras possíveis O tratamento depende Fornecer um

psique hormônios causas de das respostas da ambiente
relacionados com o distocia gestante, como confortável –
estresse descartadas ansiedade, medo, iluminação
(catecolaminas, raiva, frustração ou fraca, música
cortisol, epinefrina, negação
Incentivar o
betaendorfinas) (extremamente
parceiro a
que atuam sobre o variável,
participar
músculo liso (útero) dependendo da
e reduzem a compreensão da Manejo da dor para

contratilidade mulher a respeito reduzir a

uterina. Liberação da condição em si, ansiedade e o

excessiva de experiências estresse

catecolaminas e passadas, Assegurar a

outros hormônios mecanismos de presença
não terapêuticos enfrentamento contínua de um
relacionados com o anteriores e funcionário para
estresse magnitude do apoio aliviar a
familiar e de ansiedade
A liberação também
enfermagem
resulta em Fornecer
recebida)
diminuição da atualizações
perfusão Intervenções clínicas frequentes a
uteroplacentária e ou cirúrgicas respeito da
aumento do risco apropriadas, condição fetal e
de má adaptação dependendo da progresso
do recém‑nascido condição
Fornecer incentivo
subjacente
constante para
 minimizar o
estresse da
gestante e
ajudá‑la a lidar
com o trabalho
de parto e
promover um
desfecho
positivo, em
tempo hábil

Auxiliar em
medidas de
conforto e
relaxamento
para ajudar a
gestante a atuar
mais
efetivamente
com as forças
do trabalho de
parto

Conversar com a
gestante sobre
o bem‑estar
emocional dela;
oferecer
orientação
antecipatória e
tranquilização
para aumentar a
autoestima e a
capacidade de
enfrentamento
dela, para
diminuir a
frustração e
para incentivar a
cooperação

Adaptada de American Academy of Pediatrics. (2015). Delivery by cesarean section. Retirada
de https://www.healthychildren.org/English/ages­stages/prenatal/delivery­beyond/Pages/Delivery­by­Cesarean­
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S., Lyon, D., & Scott, P. L. (2015). Abnormal labor. eMedicine. Retirada
de http://emedicine.medscape.com/article/273053­overview; e King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J. O.,
Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.
 FIGURA  21.1  Manobras  para  liberar  a  distocia  de  ombro.  A.  Manobra  de  Mcrobert.  As  coxas  da  mãe  são  flexionadas  e
abduzidas tanto quanto possível para endireitar a curva pélvica. B. Pressão  suprapúbica.  Aplica­se  uma  leve  pressão  um
pouco acima do osso púbico, empurrando o ombro fetal anterior para baixo para deslocá­lo de cima da sínfise púbica da
mãe. A cabeça do recém­nascido é pressionada em direção ao ânus da mãe, enquanto é aplicada uma pressão suprapúbica
leve.

O  trabalho  de  parto  precipitado  é  uma  situação  que  provoca  ansiedade  e  que  frequentemente  é  muito  dolorosa,  com  pouco
descanso entre as contrações. O monitoramento contínuo, as atualizações frequentes sobre o seu progresso no trabalho de parto, o
controle da dor e o encorajamento em relação à sua condição podem ajudar a reduzir o estado de espírito ansioso da mãe. O manejo
inclui a disponibilidade da equipe de saúde para esse nascimento rápido.

Problemas com o passageiro
Qualquer apresentação diferente da occipitoanterior (cabeça fetal em posição inferior e voltada anteriormente) ou discreta variação
da  posição  ou  do  tamanho  do  feto  aumenta  a  probabilidade  de  distocia.  Essas  variações  podem  comprometer  as  contrações  ou  a
descida  fetal  ao  longo  da  pelve  materna.  Os  problemas  mais  comuns  envolvendo  o  feto  incluem  a  posição  occipitoposterior,  a
apresentação pélvica, a gravidez multifetal, o tamanho excessivo (macrossomia) no que se refere à desproporção cefalopélvica e as
anomalias estruturais.
A posição occipitoposterior persistente é o mau posicionamento mais comum, ocorrendo em cerca de 15% das parturientes. Os
motivos desse mau posicionamento muitas vezes são incertos. Essa posição leva à apresentação de diâmetros discretamente maiores
à pelve materna, retardando assim a descida fetal. Uma cabeça fetal mal exionada pode ser a responsável. Além disso, as contrações
uterinas  fracas  não  são  capazes  de  empurrar  a  cabeça  fetal  para  baixo,  para  dentro  do  assoalho  pélvico,  de  modo  que  o  occipúcio
fetal mergulha nele em vez de ser empurrado a rodar em sentido anterior.
As apresentações de face e testa são raras e estão associadas a anormalidades fetais (anencefalia), contraturas pélvicas, paridade
elevada,  placenta  prévia,  poli­hidrâmnio,  baixo  peso  ao  nascimento  ou  macrossomia  fetal  (World  Health  Organization  [WHO],
2014a).
Nas  35a  a  36a  semanas  de  gestação,  a  maioria  dos  fetos  estará  espontaneamente  na  apresentação  de  vértice  (cabeça  fetal
orientada  para  baixo,  em  direção  ao  canal  do  parto).  Em  aproximadamente  3  a  4%  dos  casos,  todavia,  o  feto  permanecerá  na
apresentação pelvipodálica (coxas e pernas fletidas, com os pés junto às nádegas). Existe menos risco para o feto e para a gestante
quando a cabeça do feto está direcionada inferiormente por ocasião do parto. Essa apresentação está, com frequência, associada a
gestações  múltiplas  ou  múltiplos  fetos,  multiparidade  (mais  de  cinco  partos),  gestação  após  35  anos  de  idade  (idade  materna
avançada), placenta prévia, polihidrâmnio, partos prematuros, malformações uterinas ou miomas uterinos, útero fibrótico, feto do
sexo feminino e anomalias fetais como hidrocefalia (Sharshiner & Silver, 2015). Na apresentação pélvica persistente, pode ocorrer
aumento da frequência de prolapso de cordão umbilical, placenta prévia, baixo peso ao nascimento por parto pré­termo, anomalias
fetais  ou  uterinas,  e  morbidade  e  mortalidade  perinatal  pelo  parto  difícil  (Cunningham et al.,  2014).  A  apresentação  pélvica  pode
ser  um  indicador  de  anormalidades  fetais  sutis,  visto  que  fetos  aparentemente  saudáveis  com  apresentação  pélvica  têm  escores
neurodesenvolvimentais médios inferiores aos de fetos com apresentação cefálica (Hofmeyr, 2015). A taxa de mortalidade perinatal
é 2 a 4 vezes maior na apresentação pélvica, independentemente do tipo de parto.
O termo versão cefálica externa descreve um procedimento no qual o feto é rodado da apresentação pélvica para a apresentação
cefálica  por  meio  de  manipulação  através  da  parede  do  abdome  da  gestante  ao  termo  ou  próximo  ao  termo.  Várias  organizações
(ACOG, WHO, AFP) recomendam que essa manobra seja oferecida a mulheres entre a 36a e a 38a semana de gravidez. É realizada
apenas em ambiente hospitalar sob orientação ultrassonográfica e monitoramento fetal contínuo. A versão cefálica externa é bem­
sucedida  em  aproximadamente  50%  dos  casos.  Hoje  em  dia,  as  gestantes  com  feto  em  apresentação  pelvipodálica  são,  com
frequência, aconselhadas a realizar parto cirúrgico sem tentativas de modificação da posição fetal (Hofmeyr, Kulier, & West, 2015).
A distocia de ombro é definida como a obstrução da descida do feto e o nascimento pelo eixo dos ombros fetais após a cabeça
do feto ter nascido. A incidência de distocia de ombro está aumentando em virtude do aumento do peso ao nascer, com relatos de
ocorrência em até 2% dos partos normais. Trata­se de uma emergência obstétrica que exige resposta coordenada da equipe, porque
não existe um modo fidedigno de prevê­la e, assim, reduzir a taxa de ocorrência de desfechos adversos (Gherman, 2015). É uma
das emergências encontradas no trabalho de parto que mais provocam ansiedade. A falha dos ombros em nascer espontaneamente
coloca  tanto  a  mulher  quanto  o  feto  em  risco  de  lesão.  Hemorragia  pós­parto  secundária  a  atonia  uterina,  lacerações  vaginais,
lacerações  anais  e  ruptura  uterina  são  complicações  maternas  importantes.  A  paralisia  transitória  do  plexo  braquial  de  Erb  ou  de
Duchenne e as fraturas do úmero ou da clavícula são as lesões fetais mais comumente encontradas na distocia de ombro. Nos EUA,
a  ocorrência  de  paralisia  neonatal  do  plexo  braquial  é  de  1,5  por  1.000  recém­nascidos  vivos,  com  aproximadamente  um  terço
apresentando  disfunção  funcional  permanente  do  membro  superior  (Mehlman,  2015).  Os  recém­nascidos  que  apresentam  distocia
de  ombro  têm  tipicamente  maiores  desproporções  ombro­cabeça  e  tórax­cabeça  em  comparação  com  aqueles  que  nascem  sem
distocia (Cunningham et al.,  2014).  O  pronto  reconhecimento  e  o  tratamento  adequado,  como  com  a  manobra  de  McRobert  ou  a
pressão suprapúbica, podem reduzir a gravidade dos ferimentos à mãe e ao recém­nascido (Figura 21.1).

Anote!
O pronto reconhecimento e o tratamento adequado da distocia de ombro podem reduzir a gravidade dos ferimentos para a mãe e
para  o  recém­nascido.  Avalie  imediatamente  o  recém­nascido  para  detectar  sinais  de  traumatismo,  como  fratura  de  clavícula,
paralisia de Erb ou asfixia neonatal. Avalie se a mãe apresenta sangramento vaginal excessivo e sangue na urina por traumatismo
vesical.

A  gestação  múltipla  ou  multifetal  se  refere  a  gêmeos,  trigêmeos  ou  mais  fetos  em  uma  única  gestação  (Boxe  21.1).  A
incidência está aumentando, principalmente em decorrência de tratamentos para a infertilidade (tanto a estimulação ovariana quanto
a fertilização in vitro) e do aumento do número de gestantes que dão à luz em idades mais avançadas. Hoje em dia, a incidência de
gestações  com  dois,  três  e  mais  fetos  representa  aproximadamente  3%  de  todas  as  gestações  (March  of  Dimes,  2015a).  A
incidência de gêmeos é de aproximadamente 1 em cada 30 concepções, com cerca de dois terços destas decorrentes da fertilização
de  dois  óvulos  (gêmeos  dizigóticos  ou  fraternos)  e  cerca  de  um  terço  ocorrendo  pela  divisão  de  um  óvulo  fertilizado  (gêmeos
monozigóticos  ou  idênticos).  Uma  em  cerca  de  8.100  gestações  resulta  em  trigêmeos  (March  of  Dimes,  2015a).  A  complicação
materna mais comum é a hemorragia pós­parto decorrente da atonia uterina. Em comparação com gestações de feto único, o risco
de  morbidade  e  mortalidade  perinatais  aumenta  consideravelmente  nas  gestações  com  múltiplos  fetos.  Com  base  em  evidências
recentes de nível 1 de um estudo randomizado e controlado, constatou­se que não há diferença nos desfechos neonatais entre parto
cirúrgico  planejado  e  parto  vaginal  planejado  de  gêmeos  entre  a  32a e  a  39asemana  de  idade  gestacional.  Desde  que  o  primeiro
gêmeo esteja em apresentação de vértice, deve ser considerado o parto vaginal (Bibbo & Robinson, 2015).

BOXE 21.1
GESTAÇÃO MÚLTIPLA

Como o nome indica, a gestação múltipla envolve mais de um feto. Esses fetos podem resultar da fertilização de um
único  óvulo  ou  de  múltiplos  óvulos.  Os  gêmeos  monozigóticos  (idênticos)  se  desenvolvem  a  partir  de  um  único
óvulo,  que  se  divide  em  metades  iguais  durante  a  fase  inicial  de  clivagem.  Os  gêmeos  monozigóticos  são
geneticamente idênticos, sempre do mesmo sexo e de aparência muito semelhante. O número de âmnios e córios
depende  do  momento  da  divisão  (clivagem).  Um  óvulo  fertilizado  dividindo­se  em  dois  indivíduos  diferentes  é
 denominado clones naturais. Esse tipo de geminação ocorre em aproximadamente 1 em cada 250 nascidos vivos
(March of Dimes, 2015a).
As gestações gemelares que são concepções de múltiplos óvulos (gêmeos dizigóticos) resultam de dois óvulos
fecundados  por  dois  espermatozoides.  Eles  são  chamados  de  gêmeos  fraternos.  Geneticamente,  os  gêmeos
dizigóticos  são  tão  parecidos  (ou  diferentes)  quanto  qualquer  outro  par  de  irmãos.  Existem  âmnios  e  córios
separados,  embora  os  córios  e  as  placentas  possam  estar  fundidos.  A  incidência  de  gêmeos  dizigóticos  é  de
aproximadamente  1  em  500  em  asiáticos,  1  em  125  em  brancos  e  tão  elevada  quanto  1  em  20  em  populações
africanas  (March  of  Dimes,  2015a).  Os  gêmeos  fraternos  representam  dois  terços  de  todos  os  gêmeos  e  há  uma
tendência a se repetirem dentro das famílias. Atualmente, a incidência de gêmeos fraternos está aumentando em
decorrência  do  avanço  da  idade  materna  quando  ocorre  a  gravidez  e  do  aumento  no  uso  de  medicamentos  e
realização de procedimentos para a fertilidade.
Os nascimentos múltiplos que não o de gêmeos podem ser do tipo idêntico, do tipo fraterno ou combinações dos
dois. Os trigêmeos podem ocorrer a partir da divisão de um zigoto em dois, com um zigoto dividindo­se novamente,
produzindo trigêmeos idênticos, ou podem vir de dois zigotos, um dividindo­se em um conjunto de gêmeos idênticos,
e o segundo zigoto desenvolvendo­se como um irmão fraterno único, ou a partir de três zigotos separados. Diz­se
que trigêmeos ocorrem 1 vez em 7 mil nascimentos e os quadrigêmeos 1 vez em 660 mil nascimentos (March of
Dimes, 2015a). Nos últimos anos, os medicamentos para a fertilidade usados para induzir a ovulação resultaram em
maior frequência de quadrigêmeos, quíntuplos, sêxtuplos e até óctuplos.

O  tamanho  fetal  excessivo  e  as  anomalias  também  podem  contribuir  para  as  disfunções  no  trabalho  de  parto  e  parto.
A macrossomia, em que o recém­nascido pesa 4.000 a 4.500 g ou mais ao nascimento, complica aproximadamente 10% de todas
as gestações. É o resultado de uma modificação na composição do corpo do recém­nascido com aumento do percentual de gordura e
da  massa  de  gordura.  Macrossomia  está  associada  a  obesidade  em  uma  fase  mais  tardia  da  vida,  diabetes  melito  e  doença
cardiovascular  (Jazayeri,  2015).  As  anormalidades  fetais  podem  incluir  hidrocefalia,  ascite  ou  grande  massa  no  pescoço  ou  na
cabeça. As complicações associadas à distocia relacionadas com o tamanho fetal excessivo e anomalias incluem aumento do risco
de  hemorragia  pós­parto,  distocia  de  ombro,  baixos  índices  de  Apgar,  trabalho  de  parto  disfuncional,  desproporção  fetopélvica,
laceração de tecidos moles durante o parto vaginal, lesões ou fraturas fetais e asfixia perinatal (Hobbins, 2015a).

Problemas com a via de passagem
Os problemas com a via de passagem (pelve e canal de parto) estão relacionados com a contração de um ou mais dos três planos da
pelve materna: abertura superior da pelve, cavidade pélvica e abertura inferior da pelve. A pelve feminina pode ser classificada em
quatro tipos, de acordo com o formato da abertura superior da pelve, que é limitada anteriormente pela borda posterior da sínfise
púbica,  posteriormente  pelo  promontório  sacral  e  lateralmente  pela  linha  terminal.  Os  quatro  tipos  básicos  são  ginecoide,
antropoide,  androide  e  platipeloide  (consulte  o Capítulo 12 para  obter  mais  informações).  A  redução  da  cavidade  pélvica  é  mais
comum do que a redução da abertura superior da pelve e normalmente provoca parada da descida fetal. As obstruções no canal de
parto  materno,  como  tumefação  dos  tecidos  moles  e  do  colo  do  útero  materno,  denominadas  distocia  de  tecidos  moles,  também
podem dificultar a descida fetal e impedir a progressão do trabalho de parto além da pelve óssea materna.

Problemas com a psique
Muitas  mulheres  sentem  inúmeras  emoções  durante  o  trabalho  de  parto,  inclusive  medo,  ansiedade,  desamparo,  isolamento  e
cansaço. Essas emoções podem resultar em estresse psicológico, que indiretamente pode causar distocia. Os hormônios liberados
em resposta à ansiedade podem causar distocia. A ansiedade intensa estimula o sistema nervoso simpático, que libera catecolaminas
que  podem  levar  à  disfunção  do  miométrio.  A  norepinefrina  e  a  epinefrina  provocam,  então,  atividade  uterina  descoordenada  ou
aumentada (Cheng & Caughey, 2015).

Avaliação de enfermagem
A avaliação começa com a revisão da história da paciente à procura de fatores de risco para distocia. Esses fatores incluem baixa
estatura  materna,  obesidade,  poli­hidrâmnio,  anormalidades  uterinas,  apresentação  fetal  anormal,  desproporção  cefalopélvica,
estimulação  excessiva  com  ocitocina,  exaustão  materna,  esforço  para  baixo  não  efetivo,  macrossomia  fetal,  posicionamento
insatisfatório da parturiente durante o trabalho de parto e ansiedade e medo maternos (Green, 2016). Inclua na avaliação o estado de
espírito da gestante para identificar medo, ansiedade, estresse, falta de apoio e dor, que podem interferir nas contrações uterinas e
impedir o progresso do trabalho de parto. Ajudar a gestante a relaxar promoverá o progresso normal do trabalho de parto.
Avalie  os  sinais  vitais  da  gestante.  Observe  se  há  elevação  da  temperatura  (pode  sugerir  uma  infecção)  ou  alterações  na
frequência  cardíaca  ou  da  pressão  arterial  (podem  sinalizar  uma  hipovolemia).  Avalie  a  frequência  e  a  intensidade  das  contrações
uterinas.  Questione  a  gestante  a  respeito  de  quaisquer  alterações  no  padrão  de  contração,  como  diminuição  ou  aumento  na
frequência  ou  intensidade,  e  relate­as.  Avalie  o  padrão  e  a  frequência  cardíaca  fetal  (FCF),  relatando  quaisquer  padrões  anormais
imediatamente.
Avalie a posição fetal com as manobras de Leopold (consulte o Capítulo 14 para obter mais informações) para identificar se há
algum  desvio  na  apresentação  ou  posição  e  relate  a  sua  presença.  Ajude  ou  realize  o  exame  de  toque  vaginal  para  determinar  a
dilatação  e  o  apagamento  do  colo  do  útero  e  o  encaixe  da  apresentação  fetal.  Avalie  se  há  evidências  de  ruptura  de  membranas.
Relate a existência de líquido com odor fétido.

Conduta de enfermagem
A  conduta  de  enfermagem  para  a  gestante  com  distocia,  independentemente  da  etiologia,  demanda  paciência.  O  enfermeiro  deve
fornecer  suporte  físico  e  emocional  para  a  paciente  e  sua  família.  O  desfecho  final  de  qualquer  trabalho  de  parto  depende  do
tamanho  e  da  forma  da  pelve  materna,  da  qualidade  das  contrações  uterinas  e  do  tamanho,  da  apresentação  e  da  posição  do  feto.
Dessa  forma,  distocia  é  diagnosticada  após  o  trabalho  de  parto  ter  evoluído  por  um  determinado  período  de  tempo  em  vez  de  no
início do trabalho de parto.

PROMOÇÃO DO PROGRESSO DO TRABALHO DE PARTO
O enfermeiro desempenha um papel importante na determinação do progresso do trabalho de parto. Continue avaliando a gestante,
monitorando com frequência a dilatação  e  o  apagamento  do  colo  do  útero,  as  contrações  uterinas  e  a  descida  fetal.  Documente  se
todos os parâmetros avaliados estão progredindo. Avalie o progresso no trabalho de parto ativo usando a regra simples de dilatação
cervical de 1 cm por hora. Quando as membranas da gestante se romperem, se ainda não tiverem rompido, observe se há prolapso
visível do cordão umbilical.

Anote!
Em  caso  de  trabalho  de  parto  disfuncional,  as  contrações  desacelerarão  ou  deixarão  de  evoluir  em  frequência,  duração  ou
intensidade; o colo do útero deixará de responder às contrações uterinas com dilatação e apagamento; e o feto não descerá.

Ao  longo  do  trabalho  de  parto,  avalie  o  estado  de  equilíbrio  hídrico  da  gestante.  Verifique  o  turgor  da  pele  e  das  mucosas.
Monitore o balanço hídrico. Monitore também se há distensão vesical pelo menos a cada 2 horas e incentive a gestante a urinar com
frequência. Além disso, monitore o estado intestinal dela. A bexiga ou o reto cheio podem impedir a descida do feto.
Continue monitorando o bem­estar fetal. Se o feto estiver em posição pélvica, atente especialmente se existe prolapso visível do
cordão  umbilical  e  observe  se  há  desacelerações  variáveis  da  frequência  cardíaca.  Se  algum  destes  ocorrer,  comunique  o  fato
imediatamente.
Esteja preparada para administrar um estimulante de trabalho de parto, como a ocitocina, se prescrito, para tratar as contrações
hipotônicas  de  trabalho  de  parto.  Antecipe  a  necessidade  de  ajudar  com  manipulações  se  for  diagnosticada  distocia  de  ombro.
Prepare a mulher e sua família para a possibilidade de realização de cesariana se o trabalho de parto não evoluir.

PROMOÇÃO DE CONFORTO FÍSICO E EMOCIONAL
Empregue  medidas  de  conforto  físico  para  promover  o  relaxamento  e  reduzir  o  estresse.  Ofereça  mantas  para  o  aquecimento  e
massagem nas costas se a gestante desejar, para reduzir a tensão muscular. Forneça um ambiente propício para o repouso, de modo
que a mulher possa conservar suas energias. Reduza a iluminação e os ruídos externos, fechando a porta do corredor. Ofereça um
banho  quente  para  promover  o  relaxamento  (se  não  for  contraindicado).  Use  travesseiros  para  apoiar  a  gestante  em  uma  posição
confortável, mudando sua posição a cada 30 minutos para reduzir a tensão e melhorar a atividade e eficiência uterina. Ofereça­lhe
líquidos/alimentos conforme apropriado para umedecer a boca e repor suas energias (Figura 21.2).
 Auxilie aplicando contrapressão com a massagem nas costas se o feto estiver na posição occipital posterior. Incentive a gestante
a  adotar  posições  diferentes  para  promover  a  rotação  fetal.  Posições  verticais  são  úteis  em  facilitar  a  rotação  e  a  descida  fetal.
Incentive também a gestante a visualizar a descida e o nascimento do feto.
Avalie  o  nível  de  dor  e  o  grau  de  sofrimento  da  paciente.  Administre  analgésicos  conforme  prescrito  ou  de  acordo  com  o
protocolo da instituição. Avalie o nível de fadiga da gestante ao longo do trabalho de parto, como por expressões verbais de sentir­
se  exausta,  incapacidade  de  enfrentamento  no  início  do  trabalho  de  parto  ou  incapacidade  de  descansar  ou  acalmar­se  entre  as
contrações.  Elogie  a  gestante  e  seu  parceiro  por  seus  esforços.  Forneça  escuta  empática  para  melhorar  a  capacidade  de
enfrentamento da paciente e fique com ela para demonstrar afeto.

FIGURA 21.2 Enfermeira aplica compressa úmida e fria na testa da paciente e oferece lascas de gelo para combater a sede
e proporcionar conforto à mulher que apresenta distocia.

PROMOÇÃO DE EMPODERAMENTO
Oriente  a  gestante  e  seus  familiares  em  relação  ao  trabalho  de  parto  disfuncional  e  suas  causas  e  tratamentos.  Explique  as
intervenções  terapêuticas  que  podem  ser  necessárias  para  ajudar  no  processo  de  trabalho  de  parto.  Incentive  a  gestante  e  seu
parceiro a participar na tomada de decisões em relação às intervenções.
 Ajude a gestante e seu parceiro a expressar seus medos e ansiedades. Forneça encorajamento para ajudálos a manter o controle.
Apoie­os em seus esforços de enfrentamento. Mantenha­os informados em relação aos progressos e defenda­os.

FAMÍLIAS ALTERNATIVAS/NÃO CONVENCIONAIS
Existe  uma  conscientização  crescente  das  famílias  não  convencionais  em  todo  o  planeta.  Existem  várias  configurações  familiares
atualmente. Essa conscientização demanda que os profissionais de enfermagem se afastem do pensamento heterossexista ao cuidar
da família que terá um filho. Os profissionais de enfermagem precisam receber educação adequada sobre as questões de saúde das
pessoas LGBTQ (lésbicas­gays­bissexuais­transgênero­queer),  de  modo  a  serem  empáticos  e  conscientes  das  necessidades  dessa
população.  Com  o  aumento  do  número  de  casamentos  de  pessoas  LGBTQ  e  a  disponibilidade  de  métodos  alternativos  de
concepção, esses casais estão tendo contato com os profissionais de enfermagem durante o processo do parto. Os casais LGBTQ
enfrentam  decisões  complexas  no  tocante  a  ter  filhos,  precisando  lidar  com  um  sistema  de  saúde  elaborado  para  casais
heterossexuais  e  enfrentando  barreiras  como  seguro  de  saúde,  atitudes  negativas  de  não  aceitação  pelos  profissionais  de  saúde  e
incertezas em relação a direitos legais (Holley & Pasch, 2015).
Os  indivíduos  LGBTQ  não  são  um  grupo  homogêneo  e  são  formados  por  uma  gama  de  fatores  que  incluem  raça,  orientação
sexual,  etnia,  nível  socioeconômico  e  idade.  Essa  comunidade  era  marginalizada  na  sociedade.  Os  profissionais  de  saúde  que
atendem  pacientes  LGBTQ  precisam  aceitar  suas  identidades,  seus  valores  e  suas  crenças.  Cada  paciente  deve  ser  tratado  com
gentileza,  com  uma  abordagem  individualizada  e  suas  necessidades  devem  ser  defendidas.  Os  profissionais  de  saúde  precisam
considerar  o  seguinte  quando  estão  cuidando  de  famílias  LGBTQ:  devem  usar  linguagem/identificação  e  representação  cultural
apropriadas  (perguntar  como  essas  pessoas  desejam  ser  identificadas)  e  devem  personalizar  o  atendimento  (incluindo  todos  os
aspectos de interseção de suas identidades) (Westwood et al., 2015).

TRABALHO DE PARTO PREMATURO
O trabalho  de  parto  prematuro é  definido  como  a  ocorrência  de  contrações  uterinas  regulares  acompanhadas  de  apagamento  e
dilatação  do  colo  do  útero  antes  do  fim  da  37asemana  de  gestação.  Se  não  for  interrompido,  resulta  em  parto  pré­termo.  O  parto
pré­termo continua sendo um dos principais fatores contribuintes para a morbidade e a mortalidade perinatais no mundo. De acordo
com o March of Dimes (2015b), cerca de 12% dos nascimentos (1 em cada 8 neonatos) nos EUA são prematuros.
O parto pré­termo é uma das complicações obstétricas mais comuns, e suas sequelas têm um profundo efeito na sobrevida e na
saúde  do  recém­nascido.  A  taxa  de  nascimentos  pré­termo  nos  EUA  aumentou  35%  nos  últimos  20  anos.  O  parto  pré­termo  é
responsável por 75% dos transtornos do neurodesenvolvimento e outras morbidades graves, bem como problemas comportamentais
e  sociais.  Representa  85%  da  morbidade  e  da  mortalidade  perinatais.  Além  disso,  até  US$  30  bilhões  são  gastos  anualmente  na
assistência  materno­infantil  relacionada  com  a  prematuridade  (March  of  Dimes,  2015b).  Os  recém­nascidos  prematuros  também
correm  risco  de  sequelas  graves,  como  síndrome  de  angústia  respiratória,  infecções,  defeitos  cardíacos  congênitos,  problemas  de
termorregulação  que  podem  levar  a  acidose  e  perda  de  peso,  hemorragia  intraventricular,  icterícia,  hipoglicemia,  dificuldades  de
alimentação  resultantes  da  capacidade  estomacal  diminuída  e  reflexo  de  sucção  subdesenvolvido,  e  doenças  neurológicas
relacionadas  com  hipoxia  e  traumatismo  ao  nascimento.  Muitos  enfrentam  a  perspectiva  de  numerosas  incapacidades  por  toda  a
vida, tais como paralisia cerebral, comprometimento intelectual, defeitos visuais e perda auditiva. Os achados de um estudo recente
indicaram  que  um  único  ciclo  de  corticosteroides  no  período  pré­natal  melhorou  a  maioria  dos  desfechos  neurodesenvolvimentais
dos  recém­nascidos  se  administrados  antes  da  34a  semana  de  gestação  (Sotiriadis  et  al.,  2015).  Embora  tenha  havido  grandes
avanços  nos  cuidados  intensivos  neonatais,  a  prematuridade  ainda  é  a  principal  causa  de  morte  no  primeiro  mês  de  vida  e  é  a
segunda principal causa de todas as mortes infantis (March of Dimes, 2015b). A causa exata do trabalho de parto prematuro não é
conhecida. Atualmente, a meta é a prevenção.

Conduta terapêutica
Prever  o  risco  de  trabalho  de  parto  prematuro  é  válido  somente  se  houver  uma  intervenção  disponível  que  possa  melhorar  a
situação. De acordo com o ACOG, muitos fatores devem ser considerados antes de se optar por determinada intervenção. Muitos
fatores  influenciam  a  decisão  de  intervir  quando  a  mulher  apresenta  sintomas  de  trabalho  de  parto  prematuro,  incluindo  a
probabilidade  de  trabalho  de  parto  prematuro,  a  idade  gestacional  e  os  riscos  do  tratamento.  O  ACOG  (2014b)  recomenda  as
seguintes diretrizes:
• Não  existem  agentes  tocolíticos  (fármacos  que  promovem  relaxamento  uterino  por  meio  de  interferência  nas  contrações
uterinas)  de  primeira  linha  bem­definidos  para  o  manejo  do  trabalho  de  parto  prematuro  e  os  resultados  da  pesquisa  de  suas
eficácias foram conflitantes. As circunstâncias clínicas e a preferência do médico devem ditar o tratamento
• Antibióticos não parecem prolongar a gestação e devem ser reservados à profilaxia de estreptococos do grupo B em gestantes
cujo parto é iminente
• Fármacos tocolíticos prolongam a gestação em 2 a 7 dias; durante esse período, devem­se administrar esteroides para melhorar
a maturidade pulmonar fetal, e a mulher pode ser transportada para uma instituição de atenção terciária
• Um  único  ciclo  de  corticosteroides  é  preconizado  para  todas  as  gestantes  entre  a  24ae a 34a semana  quando  existe  o  risco  de
parto prematuro em 7 dias. A administração pré­natal de corticosteroides reduz significativamente a incidência e a gravidade da
síndrome de angústia respiratória neonatal.

Com essas recomendações, os médicos continuam prescrevendo tratamento farmacológico para o trabalho de parto prematuro,
em casa e no ambiente hospitalar. Esse tratamento frequentemente inclui agentes tocolíticos orais ou intravenosos e diferentes graus
de restrição de atividades (Figura 21.3). Também podem ser prescritos antibióticos para o tratamento de infecções presumidas ou
confirmadas. Podem­se administrar esteroides para melhorar a maturidade pulmonar fetal entre a 24a e a 34asemana de gestação.

FIGURA 21.3 Gestante em trabalho de parto prematuro em repouso no leito domiciliar.

Tratamento com agentes tocolíticos
A decisão de interromper o trabalho de parto prematuro é individualizada, de acordo com os fatores de risco, o grau de dilatação do
colo do útero, o estado das membranas, a idade gestacional fetal e a existência ou não de infecção. É mais provável a prescrição de
tratamento com agentes tocolíticos se o trabalho de parto prematuro ocorrer antes da 34a semana de gestação, em uma tentativa para
adiar o parto e, assim, reduzir a gravidade da síndrome de angústia respiratória e outras complicações associadas à prematuridade.
O tratamento com agentes tocolíticos não costuma evitar o nascimento pré­termo, mas pode retardá­lo. É contraindicado em caso de
descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal agudo ou morte fetal, eclâmpsia ou pré­eclâmpsia grave, sangramento vaginal
ativo, dilatação de mais de 6 cm, corioamnionite e instabilidade hemodinâmica materna (Locatelli, Consonni, & Ghidini, 2015).
Os  medicamentos  comumente  empregados  na  tocólise  incluem  sulfato  de  magnésio  (que  reduz  a  capacidade  de  contração  do
músculo),  indometacina  (inibidor  da  enzima  prostaglandina  sintetase),  atosibana  (antagonista  dos  receptores  de  ocitocina)  e
nifedipino  (bloqueador  dos  canais  de  cálcio)  (Prática  baseada  em  evidências  21.1).  Esses  fármacos  são  utilizados  de  modo  “não
regulamentado”,  o  que  significa  que  são  efetivos  para  esse  fim,  mas  não  foram  oficialmente  elaborados  nem  testados  para  essa
finalidade  pela  U.S.  Food  and  Drug  Administration  (FDA)  (Haas et al.,  2014).  Em  um  recente  estudo  de  revisão  da  Cochrane,
constatou­se que os bloqueadores dos canais de cálcio são melhores na prevenção do trabalho de parto prematuro do que os agentes
betamiméticos (Flenady et al., 2014). Todos esses fármacos têm efeitos colaterais graves e a gestante precisa de supervisão atenta
quando eles estiverem sendo administrados (Orientação sobre medicamentos 21.1).
Prática baseada em evidências 21.1

Repouso no leito como medida preventiva de parto prematuro em gestações de feto único.

ESTUDO
O parto prematuro, definido como parto ocorrendo antes da 37a semana de gestação, ocorre em até 10% de todas
as  gestações  no  planeta.  Embora  existam  muitas  terapias  diferentes  para  evitar  partos  prematuros,  poucas  são
comprovadamente  efetivas  e  preconizadas  para  uso  clínico.  O  repouso  no  leito  tem  sido  recomendado
tradicionalmente como primeira medida terapêutica para prevenir parto prematuro. Essa abordagem terapêutica se
fundamenta  na  observação  de  que  o  trabalho  pesado  e  a  atividade  física  vigorosa  durante  a  gravidez  poderiam
estar associados a parto prematuro e de que o repouso no leito poderia reduzir a atividade uterina. O repouso no
leito realmente tem efeitos adversos como aumentar a incidência de trombose venosa, atrofia muscular e perda do
condicionamento cardiovascular. O propósito desse estudo foi avaliar o efeito do repouso no leito, seja no hospital
ou no domicílio, na prevenção do parto prematuro.

Achados
Foram  pesquisados  estudos  controlados  randomizados,  randomizados  por  agrupamento  e  quase  randomizados.
Dois  estudos  atenderam  os  critérios  de  inclusão  com  a  participação  de  1.266  mulheres.  Não  foram  encontradas
evidências que apoiem ou refutem o repouso no leito, seja no domicílio ou no hospital, para prevenir o parto pré­
termo. Por causa dos efeitos adversos potenciais do repouso no leito para as mulheres, os profissionais de saúde
são orientados a discutir essa intervenção detalhadamente com suas pacientes. São necessárias mais pesquisas.

Implicações para a enfermagem
Embora  o  estudo  não  tenha  revelado  resultados  estatisticamente  significativos,  os  profissionais  de  enfermagem
precisam  estar  cientes  de  potenciais  benefícios  e  limitações  associados  ao  repouso  no  leito  que  é  prescrito  para
adiar um parto pré­termo de modo a fornecer às gestantes e suas famílias as informações mais adequadas sobre as
opções para uma gestação prolongada. Os benefícios e os riscos potenciais devem ser discutidos com as mulheres
que  correm  risco  aumentado  de  parto  prematuro.  Os  enfermeiros  podem  integrar  informações  deste  estudo  em
suas orientações sobre os riscos associados à gestação prolongada. Também podem usar essas informações para
ajudar  a  responder  perguntas  do  casal  acerca  das  intervenções  usadas  atualmente  e  sua  efetividade,  bem  como
fornecer orientação antecipatória sobre o procedimento. Se o fizerem, promoverão o empoderamento da gestante e
de sua família, auxiliando na tomada de decisão informada ideal.

Adaptado de Sosa, C. G., Althabe, F., Belizan, J. M., & Bergel, E. (2015). Bed rest in singleton pregnancies for
preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD003581.

 Orientação sobre medicamentos 21.1

Fármacos usados no trabalho de parto prematuro.

Fármaco Ação/Indicação Implicações para a

enfermagem

Sulfato de Relaxa os músculos uterinos Administrar por via IV com

magnésio para cessar a irritabilidade uma dose de carga de 4
e as contrações, para a 6 g durante 15 a 30
interromper as contrações min inicialmente e, em
uterinas durante o trabalho seguida, manter uma
de parto prematuro infusão a 1 a 4 g/h
 
(uso não regulamentado)
Avaliar os sinais vitais e os
Tem sido utilizado há quase reflexos tendinosos
100 anos na profilaxia para profundos (RTP) a cada
convulsões e tratamento hora; relatar qualquer
de crises convulsivas em hipotensão ou
gestantes com pré­ hiporreflexia ou
eclâmpsia e eclâmpsia arreflexia dos RTP

Monitorar o nível de
consciência; relatar
qualquer cefaleia,
borramento visual,
tontura ou alteração do
nível de consciência

Realizar o monitoramento
eletrônico fetal contínuo;
relatar qualquer
diminuição na
variabilidade da FCF,
hipotonia ou depressão
respiratória

Monitorar o balanço hídrico
a intervalos de 60 min;
relatar qualquer
diminuição da
eliminação (< 30 mℓ/h)

Avaliar a frequência
respiratória; relatar se
for inferior a 12
incursões respiratórias
por minuto; auscultar os
sons pulmonares à
procura de evidências
de edema pulmonar

Monitorar se surgirem
efeitos colaterais
maternos comuns,
incluindo rubor, náuseas
e vômitos, boca seca,
letargia, borramento
visual e cefaleia

Avaliar se a gestante
apresenta náuseas,
vômitos, hipotensão
transitória, letargia

Avaliar os sinais e
sintomas de toxicidade
por magnésio, como
diminuição do nível de
consciência, depressão
 nas respirações e
reflexos tendinosos
profundos, fala
arrastada, fraqueza e
parada respiratória e/ou
cardíaca

Ter gliconato de cálcio
prontamente disponível
à beira do leito para
reverter a toxicidade por
magnésio

Indometacina Inibe as prostaglandinas, o Avaliar continuamente os

que estimula as sinais vitais, a atividade
contrações; inibe a uterina e a FCF
atividade uterina para
Administrar a forma oral
interromper o trabalho de
com alimentos para
parto prematuro
reduzir a irritação GI

Não administrar a
gestantes com úlcera
péptica

Agendar uma
ultrassonografia para
avaliar o volume de
líquido amniótico e a
função do canal arterial
antes de iniciar o
tratamento; monitorar
os sinais de hemorragia
materna

Estar alerta para efeitos
adversos maternos,
como náuseas e
vômitos, azia, erupção
cutânea, tempo de
sangramento
prolongado, oligo­
hidrâmnio e hipertensão
arterial

Monitorar os efeitos
adversos neonatais,
incluindo a constrição
do canal arterial, o
fechamento prematuro
do canal arterial, a
enterocolite necrosante,

Nifedipino Bloqueia o movimento do
cálcio para dentro das
células musculares, inibe a
atividade uterina para
interromper o trabalho de
parto prematuro
o oligo­hidrâmnio e a
hipertensão pulmonar
Contraindicado antes da
32a semana de
gestação, quando há
retardo do crescimento
fetal, história pregressa
de asma, urticária ou
reações alérgicas ao
ácido acetilsalicílico ou
AINE
Tomar cuidado ao
administrar esse
fármaco com o sulfato
de magnésio, por causa
do risco aumentado de
hipotensão
Monitorar a pressão
arterial de hora em hora
se estiver administrando
com sulfato de
magnésio; informar em
caso de frequência
cardíaca > 110 bpm
Monitorar à procura de
efeitos fetais, como a
diminuição do fluxo
sanguíneo
uteroplacentário
manifestada por
bradicardia fetal, que
pode levar à hipoxia
fetal
Monitorar se há efeitos
adversos, como rubor
da pele, cefaleia,
taquicardia transitória,
palpitações, hipertensão
postural, edema
periférico e taquicardia
fetal transitória
Contraindicado para
gestantes com doença
cardiovascular ou
instabilidade
hemodinâmica
 Betametasona Promove a maturidade
pulmonar fetal,
estimulando a produção de
surfactante; impede ou
reduz o risco de síndrome
de angústia respiratória e
hemorragia intraventricular
no recémnascido pré­
Administrar duas doses IM
com 24 h de intervalo
entre elas
Monitorar se há infecção
materna ou edema
pulmonar
Orientar os pais em

termo (com menos de 34 relação aos potenciais

semanas de gestação) benefícios do fármaco
para o recém­nascido
pré­termo

Avaliar os sons
pulmonares maternos e
monitorar os sinais de
infecção

Adaptado de Chandrasekaran, S., & Srinivas, S. K. (2014). Antenatal
corticosteroid administration: understanding its use as an obstetric quality
metric. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 210(2), 143–150;
Jørgensen, J. S., Weile, L. K., & Lamont, R. F. (2014). Preterm labor:
Current tocolytic options for the treatment of preterm labor. Expert Opinion
on Pharmacotherapy, 15(5), 585–588; e King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs,
J. M., Fahey, J. O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s
midwifery (5th ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning.

Corticosteroides
Os  corticosteroides  administrados  à  gestante  em  trabalho  de  parto  prematuro  podem  ajudar  a  evitar  ou  reduzir  a  frequência  e  a
gravidade da síndrome de angústia respiratória no feto pré­termo que nasce entre a 24a e a 34a semana  de  gestação.  Relataram­se
efeitos  benéficos  dos  corticosteroides  sobre  a  maturação  pulmonar  fetal  dentro  de  48  horas  após  a  administração  inicial.  Uma
revisão  recente  da  Cochrane  concluiu  que  os  corticosteroides  administrados  repetidamente  para  a  gestante  em  trabalho  de  parto
prematuro  fornecem  benefícios  a  curto  prazo  ao  recém­nascido  pré­termo,  como  menos  desconforto  respiratório  e  problemas  de
saúde menos graves nas primeiras semanas após o nascimento. O estudo apoiou a repetição da(s) dose(s) de corticosteroides pré­
natais  às  gestantes  ainda  em  risco  de  parto  pré­termo  7  dias  ou  mais  depois  da  administração  inicial.  Esses  benefícios  estiveram
associados a uma pequena redução no tamanho ao nascimento. A evidência atual disponível é tranquilizadora ao mostrar que não há
dano significativo na primeira infância, embora não haja benefícios. São necessárias mais pesquisas sobre os benefícios e riscos a
longo prazo para a mulher e o recém­nascido. Metanálises de dados individuais podem esclarecer como maximizar os benefícios e
minimizar os danos (Cabbad et al., 2015). Esses medicamentos precisam de pelo menos 24 horas para serem efetivos, de modo que
a administração oportuna é crucial.

BOXE 21.2

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO TRABALHO DE PARTO PREMATURO E AO PARTO PRÉ­TERMO

• Gestante afro­americana (o dobro do risco)
• Mãe nos extremos etários (< 16 e > 40 anos de idade)
• Baixo nível socioeconômico
• Consumo de bebidas alcoólicas ou uso abusivo de drogas ilícitas, especialmente de cocaína
• Má nutrição materna
• Doença periodontal materna
• Tabagismo
 • Baixa escolaridade
• História de parto pré­termo anterior (triplica o risco)
• Anormalidades uterinas, como miomas
• Baixo peso na gestação em relação à altura
• Diabetes melito ou hipertensão arterial preexistentes
• Gestação múltipla
• Ruptura prematura de membranas
• Cuidado pré­natal tardio ou ausência de cuidado pré­natal
• Colo uterino de comprimento curto
• Doenças/infecções sexualmente transmissíveis: gonorreia, Chlamydia, tricomoníase
• Vaginose bacteriana (aumento de 50% no risco)
• Corioamnionite
• Poli­hidrâmnio
• Hipertensão arterial gestacional
• Insuficiência do colo do útero
• Intervalo curto entre as gestações (menos de 1 ano entre os partos)
• Problemas na placenta, como placenta prévia e descolamento prematuro da placenta
• Anemia materna
• Infecções urinárias
• Violência doméstica
• Estresse, agudo e crônico

Adaptado de March of Dimes. (2015b). Preterm labor and birth: A serious pregnancy complication. Retirado
de http://www.marchofdimes.com/pregnancy/preterm_indepth.html.

Avaliação de enfermagem
Não é possível reduzir a taxa de parto pré­termo até que existam maneiras de prever o risco desse evento. Como a etiologia muitas
vezes é multifatorial, é necessária uma abordagem individualizada.

Anamnese e exame físico
Os  sinais  de  trabalho  de  parto  prematuro  são  sutis  e  podem  passar  despercebidos  pela  paciente,  bem  como  pelo  profissional  de
saúde. Colete uma anamnese meticulosa e esteja alerta para fatores de risco associados ao trabalho de parto prematuro e parto pré­
termo (Boxe 21.2).
Frequentemente,  as  mulheres  não  sabem  que  as  contrações  uterinas,  o  apagamento  e  a  dilatação  do  colo  do  útero  estão
ocorrendo, tornando a intervenção precoce não efetiva na interrupção do trabalho de parto prematuro e na prevenção da expulsão de
um feto pré­termo. Pergunte à gestante se ela tem alguma queixa, permanecendo alerta para os sintomas sutis de trabalho de parto
prematuro, que podem incluir:

• Mudança ou aumento da secreção vaginal, com mucosas, água ou sangue
• Pressão pélvica (sensação de algo pressionando para baixo)
• Dorsalgia, na região lombar
• Cólicas semelhantes às menstruais
• Sintomas de infecção urinária
• Sensação de pressão pélvica ou de enchimento
• Distúrbios gastrintestinais: náuseas, vômitos e diarreia
• Sensação geral de desconforto ou mal­estar
• Sensação de peso ou incômodo nas coxas
• Contrações uterinas, com ou sem dor
• Mais de seis contrações por hora
• Cólicas intestinais, associadas ou não a diarreia (Jordan et al., 2014).
 Avalie  o  padrão  das  contrações:  as  contrações  têm  de  ser  persistentes,  de  tal  modo  que  ocorram  quatro  contrações  a  cada  20
minutos ou oito contrações a cada 60 minutos. Avalie a dilatação e o apagamento do colo do útero: o apagamento do colo do útero é
de  80%  ou  mais,  e  a  dilatação  é  maior  do  que  1  cm  (ACOG,  2014b).  No  exame  de  toque  vaginal,  observa­se  o  encaixe  da
apresentação fetal.

Exames laboratoriais e complementares
Os  exames  complementares  comumente  solicitados  para  a  avaliação  de  risco  de  trabalho  de  parto  prematuro  incluem  hemograma
completo  para  detectar  infecções,  que  podem  ser  um  fator  contribuinte  para  o  trabalho  de  parto  prematuro;  exame  de  urina  para
detectar  bactérias  e  nitritos,  que  são  indicativos  de  infecção  do  sistema  urinário;  e  análise  do  líquido  amniótico  para  determinar  a
maturidade pulmonar fetal e a existência de corioamnionite subclínica.
Outros  exames  que  podem  ser  usados  para  previsão  de  trabalho  de  parto  prematuro  incluem  pesquisa  de  fibronectina  fetal  e
avaliação  do  comprimento  do  colo  do  útero  por  meio  de  ultrassonografia  transvaginal.  A  fibronectina  fetal  e  a  avaliação  do
comprimento  do  colo  do  útero  têm  elevado  valor  preditivo  negativo  e,  portanto,  são  melhores  na  previsão  de  quais  gestantes
provavelmente não terão um parto prematuro em oposição àquelas que terão (van Baaren et al., 2015).

FIBRONECTINA FETAL
A fibronectina fetal, uma glicoproteína produzida pelo cório, encontra­se na junção entre o cório e a decídua (membranas fetais e
útero).  Age  como  uma  cola  biológica,  anexando  o  saco  fetal  ao  revestimento  do  útero.  Normalmente  é  encontrada  nas  secreções
cervicovaginais até a 22a semana de gestação e novamente no fim do último trimestre (1 a 3 semanas antes do trabalho de parto).
Geralmente não pode ser detectada entre 24 e 34 semanas de gestação (5 ½ a 8 ½ meses), a menos que tenha havido ruptura entre o
cório e a decídua. Apresenta­se no líquido cervicovaginal antes do parto, independentemente da idade gestacional.
O  teste  é  um  marcador  útil  para  a  ruptura  iminente  da  membrana  nos  7  a  14  dias  seguintes  se  o  nível  aumentar  até  acima  de
0,05 mcg/mℓ. A acurácia da fibronectina fetal diminui na presença de lubrificantes, sangue, relação sexual recente ou manipulação
do  colo  do  útero  nas  24  horas  anteriores.  Por  outro  lado,  um  teste  de  fibronectina  fetal  negativo  é  um  forte  preditor  de  que  o
trabalho de parto prematuro nas próximas 2 semanas é improvável (Abbott et al., 2015).
Utiliza­se um aplicador estéril para coletar uma amostra cervicovaginal durante exame especular. O resultado pode ser positivo
(existência  de  fibronectina  fetal)  ou  negativo  (ausência  de  fibronectina  fetal).  A  interpretação  dos  resultados  de  fibronectina  fetal
deve  sempre  ser  vista  em  conjunto  com  os  resultados  clínicos;  não  é  usada  como  um  indicador  isolado  para  prever  o  trabalho  de
parto prematuro. A importância primordial da fibronectina fetal cervicovaginal reside no elevado valor preditivo negativo do teste
para reduzir o risco de parto pré­termo. O teste de fibronectina pode ser uma ferramenta útil no rastreamento de trabalho de parto
prematuro em mulheres sintomáticas.

MEDIDA DO COMPRIMENTO DO COLO DO ÚTERO
A ultrassonografia transvaginal do colo do útero tem sido usada como ferramenta de previsão do trabalho de parto prematuro em
gestações de alto risco e para diferenciar o trabalho de parto prematuro verdadeiro do falso. Avaliam­se três parâmetros durante a
ultrassonografia  transvaginal:  comprimento  e  largura  do  colo  do  útero,  largura  e  comprimento  do  funil  e  percentual  de
afunilamento. A medição da parte fechada do colo do útero visualizada durante a ultrassonografia transvaginal é o único parâmetro
mais confiável para prever o parto pré­termo em mulheres de alto risco (van Baaren et al., 2014).
O  comprimento  do  colo  do  útero  varia  durante  a  gestação  e  pode  ser  mensurado  de  modo  bastante  confiável  depois  da
a
16  semana de gestação utilizando­se uma sonda de ultrassonografia inserida na vagina. Um comprimento de colo do útero de 3 cm
ou mais indica que é improvável o parto nos 14 dias seguintes. As gestantes com um colo do útero curto (2,5 cm) durante a metade
do trimestre correm um risco substancialmente maior de parto pré­termo antes da 35a semana de gestação. Tal como acontece com o
teste  de  fibronectina  fetal,  os  resultados  negativos  podem  ser  reconfortantes  e  evitar  intervenções  desnecessárias  (Souka  et  al.,
2015).

Conduta de enfermagem
Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na redução do trabalho de parto prematuro e do parto pré­termo para melhorar
os desfechos da gestação para as mães e seus neonatos. A detecção precoce do trabalho de parto prematuro é atualmente a melhor
estratégia  para  melhorar  os  desfechos.  Em  virtude  dos  diversos  fatores  associados  ao  trabalho  de  parto  prematuro,  é  um  desafio
identificar  e  abordar  todos  eles,  especialmente  quando  as  gestantes  que  apresentam  contrações  são  com  frequência  falsamente
tranquilizadas e não avaliadas cuidadosamente para determinar a causa. Esse atraso impede a iniciação de intervenções para reduzir
a mortalidade e a morbidade infantis.
Os programas de prevenção do parto pré­termo em gestantes de alto risco têm usado automonitoramento dos sinais/sintomas e
padrões, exames semanais do colo do útero, marcadores clínicos, monitoramento por telefone, consultas domiciliares, isoladamente
ou  em  combinação,  com  resultados  decepcionantes.  Acredita­se  que  o  trabalho  de  parto  prematuro  seja  um  processo  multifatorial
crônico, a longo prazo, com um componente genético. Um estudo recente constatou que gestação múltipla, parto pré­termo prévio,
condições  socioeconômicas  ruins,  condições  clínicas  maternas  e  infecções  maternas  são  fatores  de  risco  estatisticamente
significativos  na  previsão  de  trabalho  de  parto  pré­termo  espontâneo  (Patel,  Pitre,  &  Bhooker,  2015).  Apesar  dos  avanços
tecnológicos e farmacológicos em identificação e tratamento do trabalho de parto prematuro, a incidência permanece elevada e está
crescendo nos EUA.
São  necessários  cuidados  de  enfermagem  de  apoio  para  a  mulher  em  trabalho  de  parto  prematuro  se  as  contrações  forem
interrompidas  ou  não  com  tratamento  com  tocolíticos.  As  tarefas  de  enfermagem  incluem  monitorar  os  sinais  vitais,  verificar  o
balanço  hídrico,  incentivar  o  repouso  no  leito  com  a  gestante  em  decúbito  lateral  esquerdo  para  melhorar  a  perfusão  placentária,
monitorar  a  FCF  continuamente  por  meio  de  um  monitor  externo,  limitar  os  exames  de  toque  vaginal  para  evitar  uma  infecção
ascendente  e  monitorar  a  mãe  e  o  feto  atentamente  por  quaisquer  efeitos  adversos  dos  agentes  tocolíticos.  Oferecer  ao  casal
explicações contínuas ajudará a prepará­los para o parto.

Administração de agentes tocolíticos
A  tocólise  é  a  utilização  de  medicamentos  para  inibir  as  contrações  uterinas.  Os  principais  objetivos  do  tratamento  com  agentes
tocolíticos são a interrupção do trabalho de parto e o adiamento do parto por tempo suficiente para iniciar a corticoterapia profilática
–  quando  esta  for  indicada  para  estimular  a  maturidade  pulmonar  fetal  –  e  providenciar  o  transporte  materno­fetal  para  uma
instituição  de  atenção  terciária.  É  necessário  um  diagnóstico  seguro  de  trabalho  de  parto  prematuro  antes  de  considerar  o
tratamento. O diagnóstico demanda a ocorrência tanto de contrações uterinas quanto de alterações no colo do útero (ou de um exame
de  colo  do  útero  inicial  revelando  dilatação  de  mais  de  2  cm  e/ou  apagamento  de  mais  de  80%  na  paciente  nulípara).  Deve­se
sempre procurar a causa do trabalho de parto prematuro.
As contraindicações absolutas para a administração de agentes tocolíticos para interromper o trabalho de parto incluem infecção
intrauterina, hemorragia ativa, sofrimento fetal, anomalia fetal incompatível com a vida, retardo do crescimento fetal, pré­eclâmpsia
grave, doença cardíaca, ruptura prematura prolongada das membranas (RPPM) e morte intrauterina (Callahan, 2016). O repouso no
leito e a hidratação são comumente recomendados, mas sem eficácia comprovada.
A prevenção do trabalho de parto prematuro continua sendo meta de difícil definição. Atualmente, as mulheres com alto risco
de trabalho de parto prematuro são submetidas a tratamento com progesterona no início do segundo trimestre de gestação. Embora
esse tratamento seja recomendado pelo ACOG, ele não foi aprovado pela FDA para essa finalidade e tem resultados mistos (Iams,
2015).
Pode  ser  prescrito  sulfato  de  magnésio.  Esse  agente  age  como  antagonista  fisiológico  do  cálcio  e  inibidor  geral  da
neurotransmissão. Espere administrá­lo por via intravenosa. Monitore a gestante à procura de náuseas, vômitos, cefaleia, fraqueza,
hipotensão  e  parada  cardiorrespiratória.  O  monitoramento  frequente  do  esforço  respiratório  materno  e  dos  reflexos  profundos  é
essencial  para  a  identificação  precoce  de  superdosagem.  Como  o  magnésio  é  excretado  exclusivamente  pelos  rins,  a  função  renal
adequada é essencial para uma administração segura. Avalie o feto à procura de diminuição na variabilidade da FCF, sonolência e
hipotonia. O magnésio tem uma ampla margem de segurança, contudo, não é mais efetivo que outros agentes tocolíticos no retardo
dos  partos  prematuros.  Todavia,  se  for  administrado  no  período  pré­natal,  efetivamente  ajuda  as  gestantes  que  desenvolvem  pré­
eclâmpsia e protege os cérebros fetais (Nakazawa et al., 2015).
Os bloqueadores dos canais de cálcio promovem o relaxamento do útero porque diminuem o influxo de íons cálcio nas células
do miométrio, inibindo, assim, as contrações. Embora os bloqueadores dos canais de cálcio possam ser prescritos para gerenciar o
trabalho de parto prematuro, a literatura disponível fornece poucas evidências de que eles tenham maior eficácia no tratamento de
trabalho de parto prematuro do que qualquer outro agente tocolítico. Ainda não existe um agente tocolítico que seja 100% eficaz e
100%  seguro  (van  den  Bosch,  Ruys,  &  Roos­Hesselink,  2015).  Administre  os  bloqueadores  dos  canais  de  cálcio  (p.  ex.,
nifedipino) por via oral ou sublingual a intervalos de 4 a 8 horas, conforme prescrito. Monitore a gestante à procura de hipotensão,
taquicardia reflexa, cefaleia, náuseas e rubor facial.
O inibidor da enzima prostaglandina sintetase (indometacina) reduz a síntese de prostaglandinas pelos macrófagos deciduais.
A indometacina atravessa prontamente a placenta e pode causar oligo­hidrâmnio em decorrência de diminuição do fluxo sanguíneo
renal  fetal  se  for  utilizada  por  mais  de  48  horas.  Durante  o  tratamento,  devem  ser  avaliados  periodicamente  o  débito  urinário,  a
temperatura  materna  e  o  índice  de  líquido  amniótico.  A  dose inicial  recomendada  é  50  a  100  mg  por  via  oral  ou  por  via  retal,
seguida por 25 a 50 mg a cada 6 horas (8 doses). A terapia com indometacina não é preconizada para gestações com 32 semanas ou
mais (Ross, 2015).

Orientações à paciente
Certifique­se  de  que  toda  gestante  receba  orientações  básicas  sobre  o  trabalho  de  parto  prematuro,  incluindo  informações  sobre
estilos  de  vida  prejudiciais,  sinais  de  infecção  do  sistema  geniturinário  e  de  trabalho  de  parto  prematuro,  e  a  resposta  adequada  a
esses sinais e sintomas. Oriente a paciente a como palpar e cronometrar as contrações uterinas. Forneça material escrito para apoiar
essas  orientações  em  um  nível  e  linguagem  apropriados  à  gestante.  Também  oriente  a  paciente  em  relação  à  importância  do
atendimento  pré­natal,  da  redução  de  risco  e  do  reconhecimento  dos  sinais  e  sintomas  de  trabalho  de  parto  prematuro.  No  boxe
Diretrizes de ensino 21.1 são destacadas orientações importantes relacionadas com a prevenção do trabalho de parto prematuro.
Explicar ao casal o que está acontecendo em termos de progresso do trabalho de parto, regime de tratamento e condição do feto
é  importante  para  reduzir  a  ansiedade  associada  ao  risco  de  dar  à  luz  um  recém­nascido  pré­termo.  Oriente­os  a  respeito  da
importância  de  promover  a  maturidade  pulmonar  fetal  com  corticosteroides.  Inclua  os  membros  de  apoio  da  família  em  todas  as
orientações. Dê tempo para a mulher e sua família expressarem suas preocupações em relação ao possível desfecho para a criança e
os possíveis efeitos colaterais do tratamento com tocolíticos. Incentive­os a desabafar todos os seus sentimentos, medos e raiva que
possam  experimentar.  Forneça  à  gestante  e  sua  família  uma  avaliação  honesta  da  situação  e  um  plano  de  tratamento  ao  longo  de
todo o processo de cuidado.

Apoio psicológico
O trabalho de parto prematuro e o parto pré­termo apresentam desafios multifatoriais para todos os envolvidos. Se as atividades da
gestante forem restritas, podem­se impor tensões adicionais sobre a família, contribuindo para a crise. Avalie os níveis de estresse
da paciente e de seus familiares e faça os encaminhamentos adequados. Enfatize a necessidade de consultas médicas e supervisão
mais frequentes e incentive a paciente a conversar com seu médico para ser tranquilizada.
Cada  caso  de  trabalho  de  parto  prematuro  espontâneo  é  único.  Os  cuidados  precisam  levar  em  consideração  as  circunstâncias
clínicas,  sendo  necessário  o  consentimento  pleno  e  informado  da  gestante  e  de  seu  parceiro.  Metade  de  todas  as  gestantes  que
acabam dando à luz prematuramente não tem fatores de risco identificáveis. Os enfermeiros devem estar atentos a qualquer queixa e
devem  fornecer  avaliação,  informação  e  acompanhamento  adequados.  A  sensibilidade  para  as  sutis  diferenças  entre  as  sensações
normais  da  gestação  e  os  sinais  e  sintomas  prodrômicos  de  trabalho  de  parto  prematuro  é  um  fator  essencial  para  assegurar  o
cuidado oportuno. Ofereça validação e esclarecimentos dos sintomas da gestante.

Diretrizes de ensino 21.1
Orientações para evitar trabalho de parto prematuro

• Evitar viajar de carro, trem, avião e ônibus por longas distâncias
• Evitar levantar objetos pesados, lavar roupas, fazer compras ou cuidar de uma criança pequena
• Evitar trabalhos físicos pesados, como cuidar do jardim, movimentar móveis ou ajudar em construções
• Níveis leves a moderados de exercícios físicos são permitidos, tais como caminhada diária
• Alcançar peso corporal apropriado antes de engravidar
• Alcançar reservas adequadas de ferro por meio de nutrição adequada
• É crucial um intervalo de pelo menos 18 meses entre as gestações
• Visitar um dentista no início da gestação para avaliar e tratar a doença periodontal
• Inscrever­se  em  um  programa  de  cessação  do  tabagismo  se  você  for  incapaz  de  deixar  o  vício  por  conta
própria
• Restringir a atividade sexual até depois da 37a semana de gestação se você apresentar sinais e sintomas de
parto pré­termo
• Consumir uma dieta bem balanceada para proporcionar o ganho de peso adequado
• Evitar o uso abusivo de substâncias psicoativas, como maconha, cocaína e heroína
• Identificar os fatores e áreas de estresse em sua vida e usar técnicas de gerenciamento para reduzi­los
• Se você estiver enfrentando violência por parte do parceiro íntimo, buscar recursos para modificar a situação
 Reconhecer os sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro e notificar seu médico obstetra se alguma das
seguintes situações ocorrer:
• Contrações uterinas, cãibras ou dor lombar
• Sensação de pressão pélvica ou de enchimento
• Aumento da secreção vaginal
• Náuseas, vômitos e diarreia
• Perda de líquido pela vagina

Se você estiver apresentando algum desses sinais ou sintomas, fazer o seguinte:
• Parar o que estiver fazendo e descansar por 1 hora
• Esvaziar a bexiga
• Deitar­se de lado
• Beber 2 a 3 copos de água
• Palpar seu abdome e observar a rigidez da contração. Ligar para o seu médico e descrever se a contração é:
• Leve, se for semelhante a palpar a ponta do nariz
• Moderada, se for semelhante a palpar a ponta do queixo
• Forte, se for semelhante a palpar a testa

Adaptado de Jordan, R. G., Engstrom, J. L., Marfell, J. A., & Farley, C. L. (2014). Prenatal and postnatal care: A
woman­centered approach. Ames, Iowa: John Wiley & Sons, Inc.; e Ross, M. G. (2015). Preterm
labor. eMedicine. Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/260998­overview#aw2aab6b7.

Se o tratamento com agentes tocolíticos não for bem­sucedido em interromper as contrações uterinas, apoie o casal durante esse
período  estressante  para  prepará­los  para  o  parto.  Mantenha­os  informados  de  todos  os  progressos  e  mudanças;  por  exemplo,
monitore  continuamente  os  sinais  vitais  maternos  e  fetais,  em  especial  a  temperatura  materna,  para  detectar  sinais  de  início  de
infecção. Ofereça contato individualizado e esteja disponível durante esse período difícil e causador de ansiedade.

GESTAÇÃO PÓS­TERMO
A gestação a termo geralmente dura de 38 a 42 semanas. A gestação pós­termo ou prolongada é aquela que continua além do final
da  42a  semana  de  gestação,  ou  294  dias  a  partir  do  primeiro  dia  do  último  período  menstrual.  A  gestação  pós­termo  ou
prolongada é definida como uma gestação que se estende até a 42 0/7 semanas e depois. Nos EUA, cerca de 7% das gestações de
feto único ultrapassam 41 semanas (Walker & Gan, 2015). O cálculo incorreto da idade gestacional representa a maioria dos casos:
muitas  mulheres  têm  menstruação  irregular,  portanto,  não  é  possível  identificar  com  precisão  a  data  do  seu  último  período
menstrual.

Lembre­se de Jennifer, a gestante descrita no início do capítulo que estava na 41a semana de gestação. Quais
informações seriam mais importantes determinar na sua admissão à instituição? Que intervenções o enfermeiro
pode antecipar quando ela chegar?

A etiologia exata de uma gestação pós­termo ou prolongada é desconhecida, porque o mecanismo para a iniciação do trabalho de
parto  não  é  completamente  compreendido.  As  teorias  sugerem  que  pode  haver  deficiência  de  estrogênio  e  secreção  continuada  de
progesterona,  que  impede  o  útero  de  se  contrair,  mas  nenhuma  evidência  confirmou  isso.  A  mulher  que  tem  uma  gestação
prolongada apresenta maior risco de recorrência nas gestações subsequentes.
As gestações pós­termo afetam negativamente a mãe e o feto ou recém­nascido. O risco materno está relacionado com o feto de
tamanho  grande  ao  nascimento,  o  que  aumenta  as  chances  de  que  será  necessária  uma  cesariana.  Outras  questões  podem  incluir
distocia,  tocotraumatismo,  hemorragia  pós­parto  e  infecção.  Podem  ser  necessárias  intervenções  mecânicas  ou  artificiais,  como  o
parto assistido por fórceps ou vacuoextrator e a indução do trabalho de parto com ocitocina. Além disso, a exaustão materna e os
sentimentos de desespero em relação a essa gestação prolongada podem aumentar o nível de ansiedade da gestante e reduzir a sua
capacidade  de  enfrentamento.  Muitas  vezes,  a  gestante  se  culpa  pelo  prolongamento  da  gestação,  e  os  sentimentos  negativos  da
mulher em relação a si mesma podem impor tensão aos relacionamentos com as pessoas mais próximas a ela.
 Os  riscos  fetais  associados  a  uma  gestação  pós­termo  incluem  macrossomia,  distocia  de  ombro,  lesões  do  plexo  braquial,
baixos  escores  de  Apgar,  síndrome  pósmaturidade  (perda  de  gordura  subcutânea  e  músculos  e  tingimento  por  mecônio)  e
desproporção  cefalopélvica.  Todas  essas  condições  predispõem  esse  feto  a  tocotraumatismo  ou  parto  cirúrgico.  A  taxa  de
mortalidade  perinatal  além  da  42asemana  de  gestação  é  duas  vezes  maior  do  que  a  termo  e  aumenta  em  seis  vezes  ou  mais  na
43a semana de gestação e depois. A insuficiência uteroplacentária, a aspiração de mecônio e a infecção intrauterina contribuem para
o aumento da taxa de mortalidade perinatal (Callahan, 2016). Conforme a placenta envelhece, sua perfusão diminui e ela se torna
menos  eficiente  em  entregar  oxigênio  e  nutrientes  para  o  feto.  O  volume  de  líquido  amniótico  também  começa  a  declinar  após  a
38a semana  de  gestação,  possivelmente  levando  ao  oligo­hidrâmnio,  subsequentemente  resultando  em  hipoxia  fetal  e  aumento  do
risco  de  compressão  do  cordão  umbilical,  porque  não  existe  mais  o  efeito  de  amortecimento  oferecido  pelo  líquido  adequado.  A
hipoxia  e  o  oligo­hidrâmnio  predispõem  o  feto  à  aspiração  de  mecônio,  liberado  pelo  feto  em  resposta  a  um  agravo  hipóxico
(Caughey & Butler, 2015). Todas essas questões podem comprometer o bem­estar fetal e levar a sofrimento fetal.

Avaliação de enfermagem
Colete uma anamnese completa para determinar a data prevista para o parto. Muitas mulheres não têm certeza da data de seu último
período menstrual, por isso a data fornecida pode não ser confiável. Apesar dos diversos métodos usados para determinar a idade
gestacional,  muitas  gestantes  ainda  têm  imprecisão  na  datação.  A  confirmação  da  idade  gestacional  exata  via  ultrassonografia  é
essencial.
Quando a conduta expectante é escolhida em vez de indução do trabalho de parto para a gravidez pós­termo, o enfermeiro deve
antecipar que as avaliações incluirão tipicamente contagens diárias dos movimentos fetais realizadas pela gestante, cardiotocografias
basais com avaliação do líquido amniótico como parte do perfil biofísico (duas vezes por semana) e exames semanais do colo do
útero (para determinação da maturação do mesmo). A indução pode ser postergada até a 42asemana de gravidez se a avaliação fetal
for tranquilizadora. Além disso, avalie o seguinte:

• Compreensão da gestante sobre os vários testes de bem­estar fetal
• Estresse e ansiedade da gestante em relação a seu atraso
• Capacidade de enfrentamento e rede de apoio da paciente.

Conduta de enfermagem
Uma  vez  determinada  a  idade  gestacional  e  confirmada  a  condição  de  pós­termo,  o  monitoramento  do  bem­estar  fetal  torna­se
essencial.  Ao  determinar  o  plano  de  cuidados  para  a  mulher  com  uma  gestação  prolongada,  inicialmente  decide­se  pelo  parto  ou
pela espera. Se a decisão for esperar, então o monitoramento fetal é fundamental. Se a decisão for dar à luz, inicia­se a indução do
trabalho de parto. Ambas as decisões ainda são motivo de controvérsia e não há resposta clara sobre qual é a opção mais adequada.
Portanto, o plano tem de ser individualizado.

Lembre­se novamente de Jennifer, que será submetida à indução do trabalho de parto. Quais avaliações de
enfermagem continuadas seriam importantes ao prestar cuidados a ela?

Apoio
A vigilância intensiva toma tempo e é invasiva, aumentando a ansiedade e a preocupação que a gestante já está sentindo em relação
à sua condição de pós­termo. Esteja alerta para a ansiedade da gestante e deixe­a falar sobre o que está sentindo. Forneça garantias
em  relação  ao  intervalo  de  tempo  esperado  para  o  nascimento  e  bem­estar  do  feto,  com  base  nos  testes  de  avaliação.  Validar  o
estado de estresse da mulher em decorrência da gestação pós­termo proporciona a ela uma oportunidade para verbalizar abertamente
seus sentimentos.

Orientações à mulher e a seu parceiro
Oriente a mulher e seu parceiro em relação aos exames necessários e às razões para cada exame. Descreva também os métodos que
podem ser utilizados para o amadurecimento do colo do útero, se indicado. Explique sobre a possibilidade de indução se o trabalho
de parto da gestante não for espontâneo ou se ocorrer um padrão de trabalho de parto disfuncional. Também prepare a gestante para
a possibilidade de um parto cirúrgico em caso de sofrimento fetal.

Cuidados durante o período intraparto
Durante  o  período  intraparto,  avalie  e  monitore  continuamente  a  FCF  para  identificar  precocemente  sofrimento  fetal  (p.  ex.,
desacelerações tardias ou variáveis), de modo que as intervenções possam ser iniciadas. Monitore também o estado de hidratação da
gestante  para  garantir  a  perfusão  placentária  máxima.  Quando  as  membranas  se  romperem,  avalie  as  características  do  líquido
amniótico (coloração, volume e odor) para identificar hipoxia fetal prévia e preparar­se para a prevenção da aspiração de mecônio.
Relate imediatamente a existência de líquido amniótico tingido por mecônio após as membranas da gestante se romperem. Antecipe
a necessidade de amnioinfusão para minimizar o risco de aspiração de mecônio, diluindo o mecônio no líquido amniótico expelido
pelo feto hipóxico. Além disso, monitore atentamente o padrão de trabalho de parto da gestante, porque padrões disfuncionais são
comuns (Soni, Vaishnav, & Gohil, 2015). Incentive a gestante a verbalizar seus sentimentos e preocupações, e responda a todas as
suas perguntas. Forneça apoio, presença, informações e encorajamento ao longo desse período.

GESTANTES QUE PRECISAM DE INDUÇÃO E ACELERAÇÃO DO TRABALHO DE
PARTO
De  modo  ideal,  todas  as  gestações  vão  até  o  termo,  com  o  trabalho  de  parto  começando  espontaneamente.  No  entanto,  muitas
gestantes  precisam  de  ajuda  para  iniciar  ou  sustentar  o  processo  de  trabalho  de  parto.  A indução  do  trabalho  de  parto  envolve
estimular as contrações uterinas por meios clínicos ou cirúrgicos antes do início do trabalho de parto espontâneo. A taxa de indução
do trabalho de parto é a mais alta de todos os tempos nos EUA. O uso generalizado da indução artificial do trabalho de parto por
conveniência tem contribuído para o recente aumento na quantidade de cesarianas. As evidências são convincentes de que a indução
eletiva  do  trabalho  de  parto  aumenta  significativamente  o  risco  de  cesariana,  parto  instrumentado,  uso  de  analgesia  epidural  e
admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, especialmente em mulheres nulíparas (Caughey, 2014a).
A indução do trabalho de parto não é um evento isolado: traz uma cascata de outras intervenções que podem ou não produzir um
desfecho favorável. A indução do trabalho de parto também envolve terapia intravenosa, repouso no leito, monitoramento eletrônico
fetal  contínuo,  desconforto  significativo  pela  estimulação  das  contrações  uterinas,  analgesia/anestesia  epidural  e  internação
prolongada  na  unidade  de  trabalho  de  parto  e  parto  (Vogel  et  al.,  2014).  A  estimulação  do  trabalho  de  parto  (tipicamente  com
ocitocina)  torna  efetivas  as  contrações  uterinas  após  ser  iniciado  o  trabalho  de  parto.  É  necessário  monitoramento  eletrônico
contínuo da FCF.
A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2014b) publicou recomendações sobre a indução do trabalho de parto que incluem:

• A indução do trabalho de parto só deve ser realizada se houver uma indicação clínica bem­definida
• As gestantes submetidas a indução do trabalho de parto nunca devem ser deixadas sozinhas
• A indução do trabalho de parto só deve ser realizada após ser descartada a possibilidade de desproporção cefalopélvica
• A indução do trabalho de parto não deve ser realizada em mulheres com apresentações fetais anormais
• É necessário monitoramento cuidadoso do padrão de contração uterina e da FCF.

Existem várias razões clínicas e obstétricas para induzir o trabalho de parto, sendo que a mais comum é a gestação prolongada.
Outras  indicações  para  a  indução  incluem  RPPM,  hipertensão  arterial  gestacional,  doença  cardíaca,  doença  renal,  corioamnionite,
distocia,  morte  fetal  intrauterina,  isoimunização  e  diabetes  melito  (Jordan  et  al.,  2014).  As  contraindicações  para  a  indução  do
trabalho de parto incluem placenta prévia completa, descolamento prematuro de placenta, feto em situação transversa, prolapso do
cordão umbilical, incisão uterina clássica prévia que adentrou a cavidade uterina, anormalidade na estrutura pélvica, miomectomia
prévia,  sangramento  vaginal  de  causa  desconhecida,  câncer  invasivo  do  colo  do  útero,  infecção  genital  ativa  por  herpes­vírus  e
padrões anormais de FCF (Cunningham et al., 2014). Em geral, a indução do trabalho de parto é indicada quando os benefícios do
nascimento superam os riscos da continuação da gestação para a mãe ou o feto. No entanto, o equilíbrio entre o risco e o benefício
permanece controverso.

Anote!
Antes de iniciar a indução do trabalho de parto, deve­se avaliar a maturidade fetal (idade gestacional, ultrassonografia, exames do
líquido  amniótico)  e  a  prontidão  do  colo  do  útero  (exame  de  toque  vaginal,  índice  de  Bishop;  consulte  a  Tabela  21.2).  Ambas
precisam ser favoráveis à indução bem­sucedida.
Conduta terapêutica
A  decisão  de  induzir  o  trabalho  de  parto  é  baseada  em  uma  avaliação  completa  da  condição  materna  e  fetal.  Tipicamente,  inclui
ultrassonografia  para  avaliar  as  dimensões,  a  posição  e  a  idade  gestacional  do  feto  e  localizar  a  placenta;  avaliação  do  encaixe  da
apresentação  fetal;  pelvimetria  para  descartar  a  possibilidade  de  desproporção  fetopélvica;  cardiotocografia  basal  para  avaliar  o
bem­estar  fetal;  determinação  do  nível  de  fosfatidilglicerol  (PG)  para  avaliar  maturidade  pulmonar  fetal;  confirmação  de  ritmo
cardíaco fetal de categoria I; hemograma completo e exame de urina para descartar infecções; e toque vaginal para avaliar o colo do
útero  e  determinar  a  possibilidade  de  indução  (Kriebs,  2015).  A  determinação  acurada  da  idade  gestacional  também  é  essencial
antes de iniciar o amadurecimento do colo do útero e a indução para evitar o parto pré­termo.

Amadurecimento do colo do útero
O amadurecimento do colo do útero é um processo pelo qual o colo do útero é amolecido via colapso das fibrilas de colágeno. Esse
é  o  primeiro  passo  no  processo  de  apagamento  e  dilatação  do  colo  do  útero,  de  modo  que  o  colo  do  útero  está  apagado  em
aproximadamente  50%  e  tem  dilatação  de  2  cm,  em  média,  no  início  do  trabalho  de  parto,  apesar  de  não  existirem  diferenças  na
largura.  Existe  uma  concordância  crescente  de  que,  se  o  colo  do  útero  estiver  desfavorável  ou  imaturo,  é  improvável  que  o  parto
vaginal  seja  bem­sucedido.  A  maturação  do  colo  do  útero  é  uma  variável  importante  quando  está  sendo  considerada  a  indução  do
trabalho  de  parto.  Um  colo  do  útero  maduro  é  encurtado,  centralizado  (anterior),  amolecido  e  parcialmente  dilatado.  Um  colo
imaturo  é  longo,  fechado,  posteriorizado  e  firme.  O  amadurecimento  do  colo  do  útero  geralmente  começa  antes  do  início  das
contrações do trabalho de parto e é necessário para a dilatação do colo do útero e a passagem do feto.
Já foram elaborados vários sistemas de pontuação para avaliar a maturação do colo do útero, mas o índice de Bishop é o mais
comumente usado hoje em dia. O índice de Bishop ajuda a identificar as gestantes que têm maior probabilidade de conseguir uma
indução  bem­sucedida  (Tabela  21.2).  A  duração  do  trabalho  de  parto  se  correlaciona  inversamente  ao  índice  de  Bishop:  uma
pontuação superior a 8 indica um parto vaginal bem­sucedido. Índices de Bishop de menos de 6 geralmente indicam que deve ser
utilizado  um  método  de  amadurecimento  do  colo  do  útero  antes  da  indução  (Goldberg,  2015).  A  indução  médica  do  trabalho  de
parto  tem  dois  componentes:  amadurecimento  do  colo  do  útero  e  indução  das  contrações.  Quando  a  indução  do  trabalho  de  parto
estiver indicada, avalia­se a prontidão do colo do útero para o trabalho de parto pelo exame obstétrico e documenta­se o índice de
Bishop encontrado.

MÉTODOS DE MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA (MCA)
Os métodos não farmacológicos para o amadurecimento do colo do útero são menos frequentemente usados na atualidade, mas os
enfermeiros  precisam  conhecêlos  e  questionar  as  pacientes  sobre  sua  utilização.  Os  métodos  podem  incluir  agentes  fitoterápicos,
como óleo de prímula, Viburnum prunifolium, Cimicifuga racemosa, Caulophyllum thalictroides e Rubus idaeus. Além disso, óleo
de rícino, banhos quentes e enemas são usados para o amadurecimento do colo do útero e a indução do trabalho de parto. Os riscos
e  benefícios  desses  agentes  não  são  conhecidos.  Nenhum  deles  foi  avaliado  cientificamente  e,  portanto,  não  podem  ser
recomendados com referência à sua eficácia ou segurança.

Tabela 21.2 Sistema de pontuação do índice de Bishop.

Pontuação Dilatação Apagamento Altura da Consistência Posição

(cm) (%) apresentação do colo do do colo
útero do
útero

0 Fechado 0 a 30 –3 Firme Posterior

1 1 a 2 40 a 50 –2 Média Média

2 3 a 4 60 a 70 –1 ou 0 Mole Anterior

3 5 a 6 80 +1 ou +2 Muito mole Anterior

 Modificada de International Childbirth Education Association [ICEA]. (2014). ICEA position paper:
Induction. Retirada de http://www.icea.org/sites/default/files/Induction%20PP­FINAL.pdf.

Outro método não farmacológico sugerido para a indução do trabalho de parto é a relação sexual, juntamente com a estimulação
das mamas. Isso promove a liberação de ocitocina, que estimula as contrações uterinas. Além disso, o sêmen humano é uma fonte
biológica de prostaglandinas usadas para o amadurecimento do colo do útero. De acordo com uma revisão da Cochrane, a relação
sexual com a estimulação das mamas parece benéfica, mas as questões de segurança não foram completamente avaliadas e também
não é possível padronizar essa atividade. Parece encurtar a fase latente do trabalho de parto (King et al., 2015). Portanto, seu uso
como um método para a indução do trabalho de parto não é validado pelas pesquisas.

MÉTODOS MECÂNICOS
Utilizam­se  métodos  mecânicos  para  abrir  o  colo  do  útero  e  estimular  a  progressão  do  trabalho  de  parto.  Todos  esses  métodos
compartilham  de  um  mecanismo  de  ação  semelhante:  a  aplicação  de  pressão  local  estimula  a  liberação  de  prostaglandinas  para
amadurecer  o  colo  do  útero.  As  potenciais  vantagens  dos  métodos  mecânicos  em  comparação  aos  farmacológicos  podem  incluir
simplicidade ou preservação do tecido ou estrutura do colo do útero, menor custo e menos efeitos colaterais. Os riscos associados a
esses  métodos  incluem  infecção,  hemorragia,  ruptura  de  membranas  e  ruptura  prematura  da  placenta  (Sciscone,  2014).  Por
exemplo, pode­se inserir um cateter de demora (Foley) (p. ex., 26 French) no canal endocervical para amadurecer e dilatar o colo do
útero. O cateter é colocado no útero e o balão é enchido. Aplica­se então pressão direta ao segmento inferior do útero e ao colo do
útero. Essa pressão direta provoca tensão no segmento inferior do útero e, provavelmente, a produção local de prostaglandinas. Os
riscos,  benefícios  e  efeitos  colaterais  esperados  devem  ser  explicados  para  a  gestante  antes  da  introdução  do  cateter  com  balão
(Fuks et al., 2015).
Os  dilatadores  higroscópicos  absorvem  os  líquidos  endocervicais  e  os  líquidos  dos  tecidos  locais;  conforme  eles  se  alargam,
expandem a endocérvice e fornecem pressão mecânica controlada. Os produtos disponíveis incluem dilatadores osmóticos naturais
(Laminaria, uma espécie de alga marinha desidratada) e dilatadores sintéticos contendo sulfato de magnésio (Lamicel®, Dilapan®).
Os dilatadores higroscópicos são vantajosos porque podem ser inseridos ambulatorialmente e não é necessário monitoramento fetal.
Inserem­se  quantos  dilatadores  couberem  no  colo  do  útero,  e  eles  se  expandem  ao  longo  de  12  a  24  horas,  conforme  absorvem
água. A absorção de água leva à expansão dos dilatadores e à abertura do colo do útero. Eles são uma alternativa confiável quando
as prostaglandinas forem contraindicadas ou não estiverem disponíveis (Goldberg, 2015).
Recentemente, tem havido redução na utilização de dilatadores higroscópicos e osmóticos para a indução do trabalho de parto
em favor dos agentes farmacológicos. Os motivos dessa redução do uso incluem o risco aumentado de infecções maternas e fetais
dos  dilatadores  higroscópicos  e  osmóticos  quando  comparados  ao  risco  associado  ao  uso  de  outros  agentes  farmacológicos  e  à
facilidade da administração farmacológica. A colocação dos dilatadores também exige treinamento adicional e pode estar associada
a ruptura de membranas, sangramento vaginal e desconforto ou dor na gestante (Drunecky et al., 2015).
Uma  recente  revisão  sistemática  de  ensaios  clínicos  randomizados  que  compararam  o  amadurecimento  do  colo  do  útero  com
métodos mecânicos com o uso de agentes farmacológicos alternativos ou placebo demonstrou que a infecção materna foi maior nas
gestantes  que  realizaram  o  amadurecimento  do  colo  do  útero  com  métodos  mecânicos.  Assim,  os  métodos  mecânicos  de
amadurecimento do colo do útero têm caído em desuso e são utilizados com pouca frequência atualmente, quando comparados aos
métodos farmacológicos ou cirúrgicos de indução (McCarthy & Kenny, 2014).

MÉTODOS CIRÚRGICOS
Os métodos cirúrgicos utilizados para amadurecer o colo do útero e induzir ao trabalho de parto incluem a remoção das membranas
e a realização de uma amniotomia. Promove­se a desinserção das membranas inserindo um dedo através do óstio interno do colo do
útero  e  movendo­o  em  sentido  circular.  Esse  movimento  faz  com  que  as  membranas  de  separem.  Acredita­se  que  a  separação
manual das membranas do colo do útero induza ao amadurecimento do colo do útero e ao início do trabalho de parto (Afzal, Asif,
&  Miraj,  2015).  No  entanto,  não  há  atualmente  evidências  fortes  de  que  a  separação  das  membranas  encurte  significativamente  a
duração da gestação.
A  amniotomia  envolve  a  inserção  de  um  gancho  de  colo  do  útero  (AmnioHook®)  através  da  abertura  do  colo  do  útero  para
romper deliberadamente as membranas. Isso promove a pressão da apresentação fetal sobre o colo do útero e estimula um aumento
na  atividade  das  prostaglandinas  localmente.  Os  riscos  associados  a  esses  procedimentos  incluem  prolapso  ou  compressão  do
cordão umbilical, infecção materna ou neonatal, desaceleração da FCF, sangramento e desconforto da gestante (King et al., 2015).
 Quando se utiliza qualquer uma dessas técnicas, devem­se acompanhar atentamente as características do líquido amniótico (se
ele está claro ou com sangue ou mecônio) e o padrão de FCF.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
A  utilização  de  agentes  farmacológicos  revolucionou  o  amadurecimento  do  colo  do  útero.  Já  foi  constatado  que  o  uso  de
prostaglandinas  para  alcançar  o  amadurecimento  do  colo  do  útero  é  extremamente  efetivo  na  promoção  de  alterações  cervicais
independentes  das  contrações  uterinas  (Grobman,  2015).  Em  alguns  casos,  as  mulheres  entrarão  em  trabalho  de  parto  sem  a
necessidade  de  estimulantes  adicionais  à  indução.  A  indução  do  trabalho  de  parto  com  prostaglandinas  oferece  a  vantagem  de
promover tanto o amadurecimento do colo do útero quanto a contratilidade uterina. Uma desvantagem das prostaglandinas é a sua
capacidade de induzir a contrações uterinas excessivas, o que pode aumentar as taxas de morbidade materna e perinatal (Callahan,
2016).  Os  análogos  da  prostaglandina  comumente  utilizados  para  o  amadurecimento  do  colo  do  útero  incluem  dinoprostona  na
formulação  gel,  dinoprostona  na  formulação  pessário  e  misoprostol.  O  misoprostol,  um  análogo  sintético  da  PGE1,  é  um  agente
citoprotetor gástrico usado nos EUA no tratamento e na prevenção de úlceras pépticas. Pode ser administrado por via intravaginal
ou oral para amadurecer o colo do útero ou induzir o trabalho de parto.1 Nos EUA está disponível em comprimidos de 100 ou 200
mcg, mas tipicamente são usadas doses de 25 a 50 mcg. É importante notar que apenas a dinoprostona é aprovada pela FDA para
uso  como  um  agente  de  amadurecimento  do  colo  do  útero,  embora  o  ACOG  reconheça  a  aparente  segurança  e  efetividade  do
misoprostol  para  essa  finalidade  (King  et  al.,  2015).  Um  dos  principais  efeitos  adversos  do  uso  obstétrico  do  misoprostol  é  a
hiperestimulação  do  útero,  que  pode  progredir  para  tetania  uterina  com  acentuado  comprometimento  do  fluxo  sanguíneo
uteroplacentário,  ruptura  uterina  (exigindo  reparação  cirúrgica,  histerectomia  e/ou  salpingooforectomia)  ou  embolia  amniótica
(Ahmed  et  al.,  2015;  consulte  o  boxe  Orientação  sobre  medicamentos  21.2).  Além  disso,  é  contraindicado  para  mulheres  com
cicatrizes uterinas anteriores, portanto, não deve ser utilizado para o amadurecimento do colo do útero em mulheres que tentam um
parto vaginal após uma cesariana.

 Orientação sobre medicamentos 21.2

Fármacos usados para amadurecimento do colo do útero e indução do trabalho de parto.

Fármaco Ação/Indicação Implicações para a enfermagem

Dinoprostona Amolece Fornecer apoio emocional

diretamente e
Administrar medicamentos para a dor,
dilata/amadurece
conforme necessário
o colo do útero e
induz o trabalho Avaliar com frequência o grau de

de parto apagamento e a dilatação

Aprovado pela FDA Monitorar a frequência, a duração e a
para o intensidade das contrações
amadurecimento uterinas
do colo do útero Avaliar repetidamente os sinais vitais
maternos e o padrão de FCF

Monitorar a gestante à procura de
possíveis efeitos adversos, como
cefaleia, náuseas, vômitos e
diarreia

Misoprostol Amadurece o colo Instruir a gestante em relação à

do útero/induz finalidade e a possíveis efeitos
ao trabalho de adversos da medicação
parto
 Certificar­se de que o consentimento
informado seja assinado de acordo
com a política do hospital

Avaliar os sinais vitais e padrões de
FCF com frequência

Monitorar a reação da gestante ao
fármaco

Iniciar a ocitocina para indução do
trabalho de parto pelo menos 4 h
após a última dose ter sido
administrada

Monitorar à procura de possíveis
efeitos adversos, como náuseas e
vômitos, diarreia, hiperestimulação
uterina e padrões de FCF de
categoria II

Ocitocina Age nas miofibrilas Administrar por via IV por bomba de

uterinas para infusão, aumentando a dose de
contrair/iniciar ou acordo com o protocolo até
reforçar o alcançar o progresso adequado no
trabalho de parto trabalho de parto

Avaliar os sinais vitais e a FCF de
base e a seguir repetidamente
após o início da infusão de
ocitocina

Determinar repetidamente a
frequência, a duração e a
intensidade das contrações

Notificar o médico de qualquer
hipertonia uterina ou padrões
anormais de FCF

Manter o balanço hídrico cuidadoso,
estando alerta para a possibilidade
de intoxicação hídrica

Manter a gestante informada a
respeito do progresso do trabalho
de parto

Monitorar à procura de possíveis
efeitos adversos, como
hiperestimulação do útero, fluxo
sanguíneo uterino prejudicado
levando a hipoxia fetal, trabalho de
parto rápido resultando em
lacerações do colo do útero ou
 ruptura uterina, intoxicação hídrica
(se for administrada ocitocina em
solução sem eletrólitos ou a uma
velocidade superior a 20 mU/min) e
hipotensão

Adaptado de Goldberg, A. E. (2015). Cervical ripening. eMedicine.
Retirado de http://emedicine.medscape.com/article/263311­
overview#aw2aab6b7; King, T. L., Brucker, M. C., Kriebs, J. M., Fahey, J.
O., Gegor, C. L., & Varney, H. (2015). Varney’s midwifery (5th ed.).
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning: e Goetzl, L. (2014). Methods of
cervical ripening and labor induction: Pharmacologic. Clinical Obstetrics
and Gynecology, 57(2), 377–390.

Ocitocina
A ocitocina é um potente agente uterotônico endógeno utilizado tanto para a indução artificial quanto para a aceleração do trabalho
de  parto.  É  produzida  naturalmente  pela  neuro­hipófise  e  estimula  as  contrações  do  útero.  Para  as  mulheres  com  baixo  índice  de
Bishop, o amadurecimento do colo do útero é iniciado tipicamente antes da administração de ocitocina. Quando o colo do útero está
maduro, a ocitocina é o agente farmacológico mais prescrito para induzir ou acelerar o trabalho de parto.
Frequentemente, a gestante com um colo do útero desfavorável é internada na noite antes da indução para amadurecer o colo do
útero  com  um  dos  agentes  de  prostaglandina.  A  indução  com  ocitocina  é  então  iniciada  na  manhã  seguinte,  se  ela  ainda  não  tiver
entrado em trabalho de parto. Esse procedimento aumenta significativamente o sucesso da indução.
A resposta à ocitocina é muito variável: algumas mulheres são muito sensíveis mesmo a pequenas doses. O efeito adverso mais
comum da ocitocina é a hiperestimulação uterina, levando a comprometimento fetal e da oxigenação (King et al., 2015). A resposta
do útero ao fármaco é cuidadosamente monitorada durante todo o trabalho de parto, de modo que a infusão de ocitocina possa ser
ajustada de modo apropriado. Além disso, a ocitocina exerce efeito antidiurético, resultando em diminuição do fluxo de urina que
poderia levar à intoxicação hídrica. Os sintomas a serem observados incluem cefaleia e vômitos.
A  ocitocina  é  administrada  por  meio  de  uma  bomba  de  infusão  em  um  cateter  secundário  introduzido  no  cateter  intravenoso
principal (em Y), no acesso mais próximo ao local de inserção. Tipicamente, adicionam­se 10 unidades de ocitocina a 1.000 mℓ de
solução isotônica. A dose é ajustada de acordo com o protocolo até alcançar contrações estáveis a cada 2 a 3 minutos com duração
de  40  a  60  segundos.  Estudos  recentes  sugerem  que  um  protocolo  mais  conservador  com  doses  menores  de  ocitocina  reduz  o
número de internações em unidades de tratamento intensivo neonatais e de cesarianas (Lewis et al., 2014; Manjula et al., 2015).
O  útero  deve  relaxar  entre  as  contrações.  Se  o  tônus  uterino  de  repouso  permanecer  acima  de  20  mmHg,  pode  resultar  em
insuficiência uteroplacentária e hipoxia fetal. Isso ressalta a importância do acompanhamento contínuo da FCF. Infelizmente, nem o
esquema  ideal  de  administração  da  ocitocina  nem  a  dose  máxima  da  substância  foram  estabelecidos  ou  acordados  por  meio  de
pesquisas ou consenso entre os especialistas. Os enfermeiros que assistem a indução do trabalho de parto precisam se familiarizar
com os protocolos dos hospitais em que atuam em relação à dosagem, às velocidades de infusão e à frequência de mudança.
A ocitocina tem muitas vantagens: é potente e fácil de dosar, tem meia­vida curta (1 a 5 minutos) e geralmente é bem tolerada.
A  indução  usando  a  ocitocina  tem  efeitos  colaterais  (intoxicação  hídrica,  hipotensão  e  hipertonicidade  uterina),  mas,  como  o
fármaco não atravessa a barreira placentária, não foram observados problemas fetais diretos (Arrowsmith & Wray, 2014) (Figura
21.4).

Lembra­se de Jennifer, a jovem descrita no início do capítulo? Depois que seu colo do útero estava amadurecido, foi
iniciada uma infusão de ocitocina, e seu progresso está lento. Que encorajamento o enfermeiro pode oferecer?
Depois de algumas horas, as contrações começaram a aumentar em intensidade e frequência. Que medidas típicas
de controle de dor o enfermeiro pode implementar e como esse profissional avaliaria a efetividade dessas medidas?

Avaliação de enfermagem
A  avaliação  de  enfermagem  da  gestante  submetida  a  indução  ou  aceleração  do  trabalho  de  parto  envolve  coletar  uma  anamnese
completa e realizar um exame físico. Reveja a anamnese da gestante à procura de indicações relativas para a indução ou aceleração,
como  diabetes  melito,  hipertensão  arterial,  gestação  pós­termo,  padrão  de  trabalho  de  parto  disfuncional,  ruptura  de  membranas
prolongada e infecção materna ou fetal; analise também se existem contraindicações, como placenta prévia, útero distendido, herpes
genital em atividade, desproporção fetopélvica, mau posicionamento fetal ou sofrimento fetal grave.
Ajude  a  determinar  a  idade  gestacional  do  feto  para  evitar  um  parto  pré­termo.  Avalie  o  bem­estar  fetal  para  confirmar  a
capacidade da gestante e do feto de suportar as contrações do trabalho de parto. Antes de iniciar o amadurecimento do colo do útero
ou  a  indução,  avalie  o  estado  do  colo  do  útero  da  gestante,  incluindo  a  dilatação  e  o  apagamento  do  colo  do  útero,  e  a  altura  da
apresentação  por  meio  do  exame  de  toque  vaginal,  conforme  apropriado.  Calcule  o  índice  de  Bishop  para  determinar  a
probabilidade de sucesso da indu