Dor pélvica

Prof. Nadiejda Nobre

Definição Existiu o dano celular, mas houve sensibilização,

persistiu uma centralização, esse neurônio
▪ Primeiro avaliar se é aguda, subaguda ou
conduziu a dor e amplificou essa resposta da dor.
crônica
▪ Aguda: < 7 dias ● Sensibilização neurônios periféricos
▪ Subaguda: entre 7 dias e 6m ● Amplificação axonal
▪ Crônica: > 6m ● Desinibição neuronal
● Características da dor:
forte, queimação, choque,
formigamento, dormência
● Alodinia e hiperalgesia:
estímulos/toque que não
deveriam causar dor
▪ Gera consequências: emocionais, sexuais,
comportamentais e cognitivas negativas 🡪
principalmente a dor pélvica crônica ▪ As dores podem se
misturar:
Conceito de dor o Dor mista 🡪 Nociceptiva e Neuropática
▪ Dor psicogênica 🡪Sem alteração estrutural
o É mais difícil diagnosticar, pois é um dx de
exclusão. Pesquiso todas as causas para
poder concluir que é uma dor de origem
psicogênica.

Dor pélvica aguda

Dentro da ginecologia toda dor de início súbito
temos que lembrar de:
● Torção anexial
▪ Dor é um sinal de alarme do organismo de ● Cisto anexial roto
que algo não está certo. ● Gravidez ectópica
▪ A dor nociceptiva se diferencia em dor ● DIP
somática e visceral:
o Somática – dor secundária a algum Porém, dentro do abdômen temos que lembrar
estimulo nocivo da pele, musculo.... é um das outras causas de dor pélvica/abdominal, pois
estilo bem localizado, paciente consegue dentro da pelve não temos apenas o útero:
apontar onde dói. Ex: corte de um dedo. ● Litíase renal
o Visceral – dor secundaria a um ● Pielonefrite
estiramento, isquêmica... é uma dor mais ● Apendicite
difusa, mais vaga. Pode ter a dor referida, ● Gastroenterite
ex.: dor no ombro por lesão no diafragma ● Colite
▪ Dor neuropática 🡪 Sensibilização nervosa ● Diverticulite
central ● Isquemia Mesentérica
● Herpes Zoster
 ● Cetoacidose diabética
Vamos diferenciar pela anamnese, exame físico,
história clínica...
Anamnese ▪ De quanto em quanto tempo dói, se associa
1.Início da dor com fator desencadeante, período do ciclo
menstrual, outros fatores associados...
2.Intensidade da dor
5.Passado clínico e cirúrgica
● Escalas
▪ Questionar se patologia prévia, cirurgia....
● Fácies
6.História obstétrica
● Quantificar (0 - dor nenhum / 10 – pior dor):
dor intensa é aquela > 7 ▪ Parto, gravidez ectópica...

7.História familiar e psicoemocional

▪ Avaliar se essa dor tem um componente
psicoemocional, um fundo piscologico que
amplifique a dor...
3.Localização da dor
Exame físico
● Localizada: somática
● Ortostática
● Difusa: visceral ● Sentada
● Supina
-Inspeção
-Ausculta
-Manobras
-Palpação
Se abdômen distendido, RHA ausentes, palpação
dolorosa 🡪 abdômen agudo?

Mecanismos para fazer que a paciente aponte

onde é a dor, por ex.: marcar em uma planilha, no
desenho do corpo e pedir para ela fazer um “x”
onde dói

4.Periodicidade

▪ Diferencia se a dor é da parede abdominal

(dor somática) ou dor visceral, dos órgãos
pélvicos. Pede pra paciente deitar, palpa e
sustenta a mão no ponto doloroso e pedir pra
ela flexionar.
o Se dor piora na flexão 🡪 você conseguiu
palpar o ponto doloroso na parede
abdominal
o Não muda na flexão 🡪 dor de origem
visceral

● Litotomia – posição ginecológica

-Inspeção: lesão por herpes é causa de dor
-Palpação: palpação do eixo externo, musculatura
do assoalho pélvico também pode ter contratura
muscular, pontos dolorosos
-Especular: avaliar se corrimento, lesão
-Toque Vaginal
-Toque Retal: realizar se queixa ou suspeita de
necessidade
Torção ovariana
•Dor súbita intensa rápida progressão
•Pode ter ou não história de cisto
•Anexo aumentado de volume: a diferença é que
no US vai ter o anexo uterino aumentado
•Pode visualizar ou não a imagem de torção ou
do cisto em si, mas o anexo uterino aumentado,
edemaciado, vai ter!
- Não tem melhora espontânea (apenas em caso
de semi-torção, mas isso é mais raro)

Sintomas ginecológicos
•Corrimento odor fétido
•Sangramento vaginal
•Dispareunia: dor na relação
•Atraso menstrual Cisto ovariano roto
Febre 🡪 SEMPRE questionar, em toda doença, •Dor súbita intensa rápida progressão
pois a febre muda todo o raciocínio.
•Pode ter ou não história de cisto
Mulher em idade fértil com quadro de abdômen
•Líquido livre em cavidade
agudo = SEMPREE solicitar BHCG!
•Pode ter ou não melhora espontânea:
Sintomas urológicos
dependendo da quantidade de líquido livre,
•Disúria diferente da torção ovariana que não vai ter
•Hematúria melhora espontânea.

•Alteração na frequência urinária - Aqui NÃO VAI TER o ovário ou região anexial
aumentada de tamanho!
Sintomas intestinais
•Diarreia
•Constipação
•Sangramento retal
•Náuseas/vômitos/alteração do apetite*: é um
sintoma gastrointestinal, mas tb pode ser um
sintoma da própria dor (pacientes com muita dor Gravidez ectópica
vão ter sintomas vegetativos)
É uma das causas mais prevalentes de dor pélvica
Patologias: aguda.
•Atraso menstrual ● Leucocitose
● Corrimento
•Dor
● Massa pélvica
•Sangramento transvaginal: não é obrigatório, ● PCR aumentado
pode ter ou não ● Abundância de leucócitos em secreção
vaginal
•BHCG positivo
● Confirmação laboratorial de contaminação
•Imagem anexial por gonococo ou clamídia
OBS: BCHG > 2000 já é pra ter imagem intraútero Se critérios presentes em mulher sexualmente
🡪 Se útero vazio = Gestação ectópica 🡪 procurar ativa já deve-se tratar para DIP (↑ o diagnóstico e
no US onde está diminui as compicações)
Tratamento ambulatorial
Doxiciclina + Ceftriaxona e vamos diferenciar se
faz ou não uso do Metronidazol
CDC
o Ceftriaxona 250 mg IM, DU + Doxiciclina 100
mg, VO, 12/12hs 14 dias com ou sem
metronidazol 500 mg, VO, 2x/dia 14 dias
- Se BHCG ↓ = pode ser gravidez ainda precoce e o Fazer metronidazol apenas se suspeita de
ainda vai desenvolver, é uma gravidez tópica, infecção por anaeróbicos (odor fétido
normal, mas está em uma fase tão incipiente que característico, corrimento, suspeita de
ainda não tem imagem visualizada no US. Por isso abcesso, sepse...)
a importância do BCHG para definir o valor.
Ministério da Saúde 🡪 sempre fazer uso do
Doença Inflamatória Pélvica Metronidazol de rotina
• DOR, pode ser: o Ceftriaxona 250mg, IM, dose única +
o Mobilização colo uterino Doxiciclina 100mg, VO, 12/12horas +
o Palpação hipogastro Metronidazol 250mg, 2 comp, VO, 2x dia, por
o Palpação região anexial 14 dias

Se dor associada aos critérios diagnósticos tratar As 2 formas são corretas (CDC e MS) e na pratica
para DIP clinica pode usar os 2.

Ministério da Saúde 🡪 3 critérios maiores + 1 Critérios para tratamento hospitalar

menor ● Abscesso tubo ovariano
● Febre ● Ausência de resposta clínica após 72h do
● Leucocitose início do tratamento com
● Corrimento antibioticoterapia oral
● Massa pélvica ● Intolerância a antibióticos orais ou
● PCR aumentado dificuldade para seguimento ambulatorial
● Abundância de leucócitos em secreção (condição social, comorbidades,
vaginal intolerância ATB VO)
● Confirmação laboratorial de contaminação ● Estado geral grave, com náuseas, vômitos
por gonococo, clamídia ou micoplasma e febre
● Dificuldade em exclusão de emergência
CDC 🡪 1 maior + 1 menor
cirúrgica (ex., apendicite, gravidez
● Febre ectópica)
 ● Gravidez
Tratamento hospitalar
CDC e Ministério da Saúde:
● Clindamicina 900 mg EV, 8/8h + Gentamicina
EV 1x/dia
o Antibiótico parenteral até 24hs após a
melhora clínica;
o Oral até completar 14 dias de terapia no
total.
Efeitos colaterais da terapia: intolerância TGI
(doxiciclina e metro estão associados a náusea
importante), prurido, rash...
Orientações
● Abstinência sexual até o fim do tratamento
clínico (ou seja, até completar os 14 dias de
ATB VO)
● Busca ativa de parcerias em até 6 meses
(IUIST) ou 60 dias (CDC, MS) –– como é
considerada uma IST, tratar parceiros
o Se você for seguir o MS, por exemplo,
você vai buscar os últimos 60 dias 🡪 se
não teve atividade sexual nesse período 🡪
buscar o último ou ver nos últimos 6
meses
● Tratamento empírico com azitromicina 1g e
ceftriaxona500mg dose única (sintomáticos
ou não) DIP e
● DIU
o Não é verdade que o DIU aumenta o risco
de DIP
o Se ele for o responsável pela DIP é devido
ao procedimento de inserção 🡪 vai ser
durante as 72h iniciais após inserção do
DIU
o Ele é do mesmo grupo de risco de
procedimentos ginecológicos, como
histeroscopia, etc... em que você precisa
ter o cuidado de não realizar o
procedimento em vigência de corrimento
o Se infecção pélvica, corrimento ou queixa
ginecológica, não realizar procedimento,
primeiro tratar para depois fazer o
procedimento
o Não é contraindicado colocar DIU se
paciente já teve DIP no passado
o Não precisa remover o DIU em caso de
DIP atual, exceto se não houver melhora
após 72h
o Caso haja indicação, retirar com pelo
menos duas doses de ATB realizadas
Dúvida do chat: fatores de risco para DIP 🡪
imunossupressão, múltiplas parcerias, não usar
preservativo... são fatores de risco relacionados
com as ISTs.
Dor pélvica crônica
Definição
• Duração > 6 meses
•Redução da qualidade de vida
•Prejuízo cognitivo
•Consequências emocionais, comportamentais e
sexuais.
1) Causas ginecológicas:
- Adenomiose
-Endometriose
-Massas anexiais
-DIP
-Síndrome congestão pélvica
-Vulvodínea
2) Causas não ginecológicas:
-Síndrome intestino irritável
-Intolerância a lactose
-Síndrome da bexiga dolorosa
-Aderências
-Fibromialgia
-Síndrome Miofascial
▪ Outras causas (não comentou):

Endometriose
● 10 a 20% da população feminina e é uma das
dores mais negligenciadas (paciente acaba
normalizando a dor)
● Quando casar passa?
Antigamente as mulheres tinham múltiplos filhos
e elas passavam muito tempo em amenorreia (ou
estava gestante ou estava amamentando) por isso
que se diz que a endometriose é uma doença da
mulher moderna, pq cada vez ela tem menos
filhos e fica mais exposta ao estrogênio.
● Atraso médio de 7 anos para diagnóstico
(países desenvolvidos) – aqui no Brasil fala-se
em 10 anos
● Motivos do atraso diagnóstico:
o Não tem sintomas específicos exatos
o Não tem exame/biomarcador
exato/específico 🡪 pacientes passam a
normalizar a dor
● Doença dos 6 D’s
-Dismenorreia (80%): principal queixa é a cólica
menstrual intensa!
-Dor pélvica crônica (50%)
-Dispareuniaprofunda (50%)
-Disqueziamenstrual (20%): dor ao evacuar no
período menstrual
-Disúria menstrual (10%): dor ao urinar no
período menstrual
-Dificuldade de engravidar (30%)
Exame físico 🡪 pode ser sugestivo em caso de
endometriose profunda
-Útero fixo
-Massa anexial fixa
-Nódulos ou espessamentos no fundo de saco
-Hiperalgesiafundo de saco
Diagnóstico
- É basicamente clínico, pois exames de imagem
podem não mostrar
•US mapeamento endometriose profunda - não
descarta lesão superficial
Seta vermelha apontando para um nódulo em
fundo de saco, aqui é uma imagem de
endometriose profunda.
▪ Se paciente com exame normal, mas com
muita dor e com todos os sinais clínicos,
inclusive resposta ao tratamento 🡪 paciente
com alta suspeita 🡪 podemos fechar o
diagnóstico clínico
•Ressonância Magnética de pelve: é equivalente
ao US, desde que ambos realizados por
profissional experiente.
Se exames de imagem feitos por profissionais
sem experiência 🡪 diminui acurácia no
diagnóstico
Tratamento
Temos os pilares visando qualidade de vida e o
objetivo da paciente, são eles:
▪ Doença crônica
▪ Dor
▪ Infertilidade
▪ Qualidade de vida
o Ex.: a mulher se queixa mais da dor ou da
dor e da infertilidade?
o As pacientes com endometriose podem
ter mais um sintoma que o outro ou
podem ter eles associados
Dor – tratamento multidisciplinar:
o Fisioterapia/nutrição/atividade física
o Bloqueio hormonal da menstruação
o Neuromodulação (antidepressivos,
gabapentinóides)
o Exérese/ablação cirúrgica de lesões
● Discutir com a paciente sobre a cirurgia:
Infertilidade – se a queixa principal dela é
infertilidade secundária a endometriose:
● Cirurgia
o Aumenta taxa de gestação espontânea
o Qualidade de vida antes da FIV
o Cuidado com redução da reserva ovariana:
não ser agressivo a ponto de retirar um
dos ovários, ter cuidado pois ela quer
engravidar
•Técnicas de reprodução assistida (ex:
inseminação, FIV)
•A escolha depende da idade, reserva ovariana,
sintomas, avaliação do fator masculino...
Por fim, por ser uma doença crônica:
o Psicoeducação: paciente entender a
função dela no tratamento
o Equipe multiprofissional
o Focar em qualidade de vida e tratamento
a longo prazo

● Indicações de cirurgia – sempre deve ser

laparoscopia (melhor visualiza e resseca o
tecido)
o Refratariedade ao tratamento clínico
o Lesão ureteral: ureter é estreito, então se
endometriose no ureter eu corro o risco
de comprimir o ureter e comprometer a
função renal
o Endometrioma grande (em média > 5cm)
o Lesão ileal ou de intestino grosso com
risco de obstrução aguda
o Lesão apêndice (descartar tumor
carcinoide, pois é muito difícil diferenciar
pela imagem)
o Infertilidade (a depender do caso)