

Ginecologia 8 Zona de transformação: Área entre a jec anterior e

a jec atual; é a área que sofreu metaplasia. É aqui
que podem ocorrer as lesões dos cânceres de colo
Lesões precursoras e CA de útero.
ginecológico  JEC não é a mesma coisa de zona de transformação:
- JEC: é só a linha imaginária
Câncer de colo de útero - já a área que sofreu metaplasia chama-se de zona
de transformação.
Objetivos de aprendizagem:

1- Conhecer epidemiologia e fatores de risco dos

ca de colo e endométrio
2- Compreender a história natural dos canceres de
colo e endométrio
3- Identificar manifestações clínicas sugestivas dos
ca de colo e endométrio
4- Realizar dx dos cânceres de colo e endométrio
5- Definir o manejo adequado das lesões
precursoras dos ca de colo e endométrio

Prevenção e Diagnóstico do câncer de colo de útero  Na foto: ao longo da vida há ectopia e vai
modificando a jec. Parte cinza é onde já sofreu
metaplasia, essa é a nossa zona de transformação, é
a área entre a jec antiga e a atual.

Patogênese- Câncer de colo de útero

 É uma neoplasia, mas é uma IST

 Fatores de risco mais associados a fatores
comportamentais
 fator etiológico: HPV
 HPV:
 Epitélio da ectocérvice: escamoso o maioria dos indivíduos sexualmente ativos tem
 Epitélio da endocérvice: epitélio colunar simples ou contato em algum momento da vida
glandular. o 80% tem contato com hpv até os 50ª
 JEC (junção escamocolunar): junção desses 2 o maioria no início da vida sexual.
epitélios
História natural da infecção genital pelo HPV

 infecção apesar de comum é transitória

 nos preocupa: infecção persistente, que promoveu
modificação celular
 risco geral estimado para a exposição: 15 a 25% a
cada nova parceria sexual
 maior incidência entre jovens
o 90% eliminam o vírus em média de 2 anos
 Predileção por células imaturas em divisão celular
(camada basal, regenerativas, jec)
 Ao longo da vida a jec vai sendo exposta e vai sofrer
metaplasia na área de epitélio colunar que tá
exposta. Vai ter epitélio colunar exterior ao colo
 Essa metaplasia é um fenômeno fisiológico para dar
origem a uma nova jec.

 Foto:
o Infecção Maioria das vezes SUBCLÍNICA
o Alguns fatores podem levar à persistência
(relacionados ao tipo do hpv ou do
hospedeiro)
o Pode levar a neoplasias intraepiteliais
(lesões precursoras)
o Ainda que ocorra lesão precursora: pode
regredir espontaneamente
o Na infecção subclínica que regride
espontaneamente: NÃO precisa intervir
o Intervir: nas lesões precursoras que não
estão evoluindo com regressão espontânea.
 As infecções são tipicamente assintomáticas (e
grande parte dos canceres são assintomáticos)
 1 a 2% da população: verrugas anogenitais não
são lesões precursoras. Conduta em verruga é tratar
a verruga (avalio pensando em câncer só se essa
verruga tiver comportamento diferente)
 2 a 5% das mulheres: alterações no exame
preventivo de colo de útero
o Alterações muitas vezes transitórias
o As vezes falso-positivas (ex.: cervicite,
tricomoniase)
 Tempo médio entre infecção pelo hpv de alto risco
e desenvolvimento do câncer cervical é de
aproximadamente 20 anos.
o Por isso não tem pressa em fazer o rastreio, a
gente não quer pegar as lesões que vão
regredir, queremos pegar as persistentes (que
é onde preciso intervir)
Fatores de Risco
1- Associados à exposição sexual:
 Múltiplos parceiros
 Sexarca precoce
 Dst
 Multiparidade
 Parceiro sexual de risco
2- Fatores do hospedeiro/imunidade:
 Idade
o Pcts acima de 30 anos têm mais lesões ou mais
infecção persistente do que abaixo de 30 anos.
o Abaixo de 30a maioria regride
espontaneamente.
 Desnutrição
 Aco
 Tabagismo
 Hiv
 Imunossupressão
Prevenção
 Prevenção primária:
o Abstinência
o Camisinha (mas protege parcialmente da
infecção por hpv, a parte da vulva ainda
pode ter contato) proteção de 60%
o Vacina: potencialmente mais eficaz para
adolescentes vacinadas antes do primeiro
contato sexual
- MS 2014 preconiza: quadrivalente
6,11,16,18
- para meninas: 9 a 14 anos
- meninos: 11 a 14 anos
- 2 doses (0 a 6 meses)  no particular são
3 doses
Obs.: mudança recente (no último mês) Na indicação
para imuossuprimidos:estava de 9 a 26 anos. Nas
mulheres imunossupressas ficou de 9 a 45 anos (ela não
vai cobrar essa mudança)
Obs.: mesmo tomando a vacina, tem que continuar
fazendo rastreio precoce.
 Prevenção secundária- Citologia preventiva
o Termos sinônimos: citologia de colo uterino,
colpocitologia, exame de Papanicolau.
o A gete não define conduta de tto baseado nisso.
o É para definir quando vou fazer rastreio
novamente ou se precisa fazeravaliação mais
detalhada
o Eua-7% anormais
o Declínio 60-70% câncer e mortalidade
o É um exame de Baixa sensibilidade
 Mas com Rastreamentos repetitivos e Análise visual
melhora bastante a eficácia do método
Queremos detectar lesões precursoras, que são as
neoplasias intrepiteliais:
Neoplasia intraepitelial
 Tipo de câncer de colo uterino mais comum é
escamoso, de ectocérvice
 Lesões do epitélio escamoso
 Lesão precursora
 Classificação de acordo com acometimento ao
epitélio
 Acometem da Membrana basalpara epitélio
superficial
 Hpv se fixa principalmente na camada basal
 Vulva, vagina, perianal, anal
 A gente não utiliza para citologia mais os termos de
neoplasia intraepitelial de nic1, 2 3.
 Utilizamos classificação de citologia (a última): se
resultado é indeterminado, baixo ou alto grau, ou se
já é câncer a conduta é baseado nisso
 Nos nic1, quase 60% tem regressão espontânea
mais conservador na conduta
 Nic3: 12% pode progredir para invasão mais
agressividade na conduta
 Infecções persistentes têm mais risco de progressão
Recomendações de rastreamento no Brasil
 Exame citopatológico
 25 aos 64 anos
 Anualmente
o Após 2 normais: 3/3 anos
Nossa aula se resume a esse quadro: min 16:21
Resumindo o quadro: tudo é colposcopia, exceto asc-us
e lesão de baixo grau
 Abaixo de 25anos repete em 3 anos
 Decorem: asc-us menor que 30 anos tem maior
chance de regressão, a gente só repete com 12
meses; acima de 30 anos, repete com 6 meses
 Lesão de baixo grau: repete com 6 meses
 Todo o restante: indica colposcopia
 Obs.:decorem esses dois (em verde e vermelho), o
resto é colposcopia
Pesquisa de HPV- Técnicas de biologia molecular
 Isso não é o foco do nosso rastreio, pq a grand
maioria das lesões são autolimitadas
 Detectam infecção, mas não na lesão
 Alto custo: usar apenas em situação com evidência
de benefício para a pct.
 Captura híbrida
 Genotipagem de HPV por PCR
 Para quem poderíamos fazer (isso é extra-ministério
da saúde):
o Rastreio isolado ou associado a CO em > 30
anos
o ASC-US (como opção a seguimento ou
colposcopia) quando tem infecção
persistente.
o Alteração citológica com colposcopia negativa
(para tirar a dúvida)
o Controle após conização por HSL (para fazer o
controle)
Diagnóstico
 Colposcopia é o exame microscópico do colo
uterino; usa lente de aumento para avaliar o colo.
 Biopsia (colposcopia) físico é que eu defino... e o MS nem fala nada sobre
 Ácido acético (área acetobranca) exame físico, ele fala: conduza pelo citológico!
 Lugol  Ah, eu poderia fazer genotipagem? Poderia, mas
o Teste de schiller não precisava no acompanhamento.
o Iodo-negativa= schiller positivo
 Sugere lesão/ devo biopsiar : área acetobranca/
iodo-negativa.
 Isso aqui é o plus

Conduta

 Citopatológico (“prevenção”)

Aqui é exame de rastreio; serve para definir se vou

para biópsia ou se vou repetir

oLSIL (baixo grau) repete com 6 meses se

persistir: colposcopia
o HSILcolposcopia
o Carcinoma colposcopia Gabarito: B
 Histopatológico (“biópsia”)
 Tinha o asc-h e tinha colposcopia normal
Aqui é diagnóstico...  Asc-h: eu achei que podia ter alguma coisa
o NiC1 faz tratamento destrutivo (ATA,  Informações importantes
eletrocauterização, laser) o faixa etária: 34 anos, a jec tá externa ao canal.
o NIC2/3 (lesão de alto grau) exérese de Zona de o Tipo histológico mias comum da lesão de colo
transformação ou conização(cirurgia a frio com de útero das lesões precursoras: escamoso
bisturi elétrico)  Se eu tenho uma alteração que pode ser alguma
o Carcinoma estadiar e tratar coisa, mas eu fiz a conduta complementar que não
deu nada, então eu não vou deixar pra la (pq tinha
Questões um achando que era), mas tbm não vou precisar
biopsiar.

Gabarito:D

 A pegadinha aqui: ele disse que a ectocérvice tinha

ficado positiva, mas a ectocérvice é exatamente Gabarito: A
onde eu não tenho dificuldade de coletar. Se eu  Aqui eu tive citologia e biópsia dando alto grau
tiver qualquer dúvida na citologia ou no exame  Se for Alto grau: conização
 Se for baixo grau: cauterização
o Se baixo grau NIC 1: destrutiva Tipo 1 Tipo 2
 Se for 3 ou in situ: conização com exérese de zona Frequência (80%) Frequência (20%)
de transformação Mulheres mais Mulheres mais
 Se for câncer: estadiar jovens velhas (Pós-
 Imunomodulador a gente utiliza para condiloma (é (perimenopausa) menopausa)
um dos ttos para condiloma) Sobrepeso e Biotipo magro
obesidade
Endometrióide Seroso e células
claras
História de Ausência de
exposição exposição
estrogênica estrogênica
Origem no Origina-se de
endométrio endométrio
hiperplásico atrófico
Melhor prognóstico Pior prognóstico

 Tipo 1 mais frequente e tipo 2 diagnóstico de

exceção
 Tipo 1 é o que tem que rastrear e ca de
endométrio pra gente é = a síndrome
metabólica!
Gabarito: A  Hiperestrogenismo + sd metabólica são nossos
fatores para CA de endométrio
 Nessa questão botei algumas pegadinhas de  Aqui a lesão precursora é hiperplasia de
prova, não se assustem se errarem endométrio
 Quando ela repetiu, veio normal, mas tinha uma  E o câncer de endométrio rastreado cedo tem
suspeita de infecção por hpv, por esse motivo a bom prognóstico
gente repete 2x por 6 meses.
 Depois de 2 normais, a gente volta a fazerem 1 Fisiopatologia:
ano  Estrogênio fator promotor e progesterona fator
 Para baixo grau a gente repete com 6 meses protetor:
Obs: disse q essa questão é mais de polêmica. Em Estrogênio Progesterona
prova vai cobrar mais o inicial mesmo Ação miogênica sobre céls Diferenciação celular
endometriais
Neoplasias Malignas de Corpo
Replicação celular Efeito supressivo de
Uterino crescimento tumoral
 Acomete 2-5% das mulheres ao longo da vida Estimula fatores de
 Aproximadamente 96% = Adenocarcinoma do crescimento (oncogenes) ------
endométrio
 Embora seja rara, o endométrio tem uma certa
frequência de lesões precursoras  Mulheres anovulatórias, com SOP,
perimenopausa não tem progesterona então
CANCER DE ENDOMÉTRIO perderiam o fator protetor
 Doença da peri/pós-menopausa  A exposição a estrogênio sem progesterona vai
 Pico de incidência 5ª a 6ª décadas (40-60 anos) promover a proliferação descontrolada
 Avançar da idade -> Maior agressividade
  Tudo que prolifera muito pode sofrer alteração
celular pode sofrer alteração atípicas
 O verde e amarelo é onde temos que intervir e
prevenir
Lesões precursoras – Hiperplasia Endometrial
 Classificação
o Quanto às alterações arquiteturais
- Simples: dilatadas ou císticas
- Complexa: arquitetura complexa
(brotamento ou invaginação) e menor
estroma
o Quanto às atipias
- Sem atipia
- Com atipia: céls alargadas,
hipercromáticas; Maior nucléolos; Maior
núcleo/citoplasma
Risco de progressão para câncer
o Isso é importante para definir conduta,
as outras que não são complexa e com
atipia tem um menor risco então pode-
se tomar uma conduta mais
conservadora
o Já a complexa com atipia já temos que
pensar em condutas mais definitivas
A hiperplasia endometrial com atipia pode anteceder ou
coexistir com câncer de endométrio, ou seja:
o Posso ter uma hiperplasia simples c/
atipia que teria só 8% de risco mas
coexistente eu posso ter em outro
ponto uma lesão mais grave
Manifestações Clínicas
 Sangramento uterino anormal (75-90%) –
predomina (então quase que a gente descarta
pcts que não tem SUA, exceto pct em pós
menopausa que poderiam ter estenose de colo
e isso deixaria o sangramento acumulado ->
caso de hematométrio ou piométrio)
 Corrimento vaginal purulento (10%)
 Hematométrio ou piométrio
 Achado na citologia cervical
o Adenocarcinoma
o Céls glandulares atípicas
o Céls endometriais e >40 anos
Citologia com esses achados: TENHO QUE PEDIR
AVALIAÇÃOD E ENDOMÉTRIO!!
Rastreamento
 USG transvaginal +- biopsia
 Não é preconizado de rotina, para mulheres
assintomáticas e de baixo risco.
 Mas se tiver:
o SUA:>35 anos ou <35 com fator de risco
(obesa, sd metabólica..)
o Espessamento endomet55rial
o Obesidade
o Uso de Tamoxifeno
o Sd Lynch
Ai faz rastreio!!
 Na pós-menopausa
Qualquer pct com sangramento tem que avaliar
endométrio!
 Diagnóstico Mas deve levar em consideração outros detalhes:

 É Histológico!! É biopsia  Progestágeno dose alta -> se ainda deseja

 Pode fazer: engravidar (por 3 meses e repete a bx) – se tiver
o Biópsia endometrial (as cegas) regredido a lesão libera pra ela engravidar e
o Curetagem assim que ela tiver gestado faz a histerectomia
o Peça cirúrgica (histerectomia)  Se persistir após tto clínico ou se em uma nova
 A gente define a medida do que se tem de avaliação der mais grave ai faz a histerectomia
recurso e quem é a nossa pct porque o risco é maior (tem que ser
 A biopsia as cegas é procedimento ambulatorial consentimento informado)
– não necessita anestesia então sai mais em
conta.
 A curetagem é vantegem durante o
sangramento – já seria tratamento para o
sangramento e ainda teria a amostra pra gente
avaliar

Conduta – Hiperplasia endometrial

 Presença ou não de atipia

Se tiver atipia – conduta mais agressiva
 Desejo de gestar – se não tem eu posso ter QUESTÕES:
conduta ais agressiva
1) Mulher,63a, G2P2C-A-, menopausa há9 anos.
 Risco cirúrgico
Retorna com resultado de biópsia aspirativa por
cânula de Pipelle: hiperplasia endometrial
Prevenção:
complexa com atipia.
Pacientes candidatas a prevenção:
É correto afirmar que:
- Pacientes obesas
a) É lesão precursora de CA de endométrio do
- Sd metabólica
tipo 2
- Histórico de SOP – o obj de fazer progesterona
b) Está associada a hiperestrogenismo e
na SOP é prevenção de CA de endométrio
obesidade na pós-menopausa
- Pct anovulatória crônica
c) A taxa de progressão para CA de
endométrio é de 90%
Conduta – Hiperplasia Endometrial sem atipia:
d) Está associada a tabagismo e multiparidade
 Posso usar o progestágeno/progesterona:
o Vai controlar o sangramento Resposta: B
o Evitar progressão para câncer O d são fatores protetores.
Aqui pensando em mulher pré-menopausa
2) Mulher, 55 anos, menopausada aos 50, vem ao
Mulher pós-menopausa ela vai continuar ambulatório com queixa de sangramento
hiperplasiando e não vai ter progesterona – genital em pequena quantidade, por 2 dias, há 1
essa pct tem que ter conduta mais agressiva semana. Nega terapia de reposição hormonal e
 Histerectomia – se pós-menopausa ou traz ultrassom transvaginal que mostra útero
persistência após 6 meses medindo 100cm3, endométrio de 3mm e
ovários não identificados.
Conduta – Hiperplasia endometrial com atipia:
 Potencial maligno -> Histerectomia (primeira Diante desse caso, qual a conduta mais
escolha) adequada a seguir?
 a) Solicitar histeroscopia para afastar
espessamento endometrial
b) Indicar biópsia endometrial para afastar CA
de endométrio.
c) Realizar exame especular e toque vagina
para afastar lesões de colo e vagina
d) Inserir Sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (SIU-LNG) para controlar
sangramento.

Resposta: C – faz exame para garantir que o

sangramento não é de colo
Nessa questão a conduta é expectante porque
não é sangramento persistente

3) Mulher,36ª, nuligesta com desejo reprodutivo,

apresenta sangramento uterino anormal há 3
meses. Foi realizada bióspia do endométrio que
mostrou hiperplasia complexa coma tipia.

O tratamento mais adequado para esta paciente é:

a) Curetagem uterina
b) Tratamento contínuo com progestágeno
c) Tratamento cíclico com estrogênio
d) Indução da ovulação com GnRH
e) Histerectomia vaginal

Resposta: B

Faz e repete o exame em 3 meses

Simples poderia fazer indução de ovulação mas como é

complexa tem que fazer regressão com progestágeno
antes,