LESÕES DERMATOLÓGICAS PRÉ

MALIGNAS EM REGIÃO
VULVAR E PERIANAL

CAMILLA MEIRELES R2
GINECOLOGIA – HGF
ORIENTADORA: DRA LIANA
DEZEMBRO 2022
 DEFINIÇÕES

 Lesões intraepiteliais escamosas vulvares são um grupo de condições pré

malignas da vulva.
 Não há métodos de rotina para rastreamento dessas lesões
 As Lesões Vulvares de Alto grau:
- Tem predileção por mulheres jovens, entre 30 e 40 anos
- Tabagismo está associado em 60 a 80% dos casos
- Frequente em portadoras de imunossupressão.

M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and management, J Gynecol Obstet Hum Reprod (2020), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101801
 DEFINIÇÕES

 A vulva é revestida por epitélio escamoso estratificado queratinizado.

Exceto no vestíbulo.
 Neoplasia intraepitelial vulvar → alterações epiteliais escamosas da vulva
→ displasia com vários graus de atipia
 Lâmina Basal intacta

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 IMPORTÂNCIA DO TEMA

 As lesões de alto grau afetam entre 2,5 a 8,8 mulheres a cada 100.000
 Tem-se observado aumento da sua incidência no mundo inteiro devido à
infecção pelo HPV.
 É importante o conhecimento do tema para prevenir o câncer de vulva e
evitar cirurgias radicais no tratamento

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 CLASSIFICAÇÃO

 A neoplasia intraepitelial vulvar já foi classificada de diferentes formas

desde que foi descrita há 100 anos.
 A atual classificação foi desenvolvida pela Sociedade Internacional para
Estudo das Doenças Vulvares.

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 CLASSIFICAÇÃO

 LESÕES VULVARES DE BAIXO GRAU (LSIL)

 LESÕES VULVARES DE ALTO GRAU (HSIL)(NIV USUAL)
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR DIFERENCIADA

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M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and management, J Gynecol Obstet Hum Reprod (2020),
Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.
Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.
 PATOGÊNESE

 O epitélio anogenital (cérvix , vagina, vulva, anus e os 3 cm inferiores da mucosa

retal) têm a mesma origem embriológica e estão suscetíveis a agentes exógenos
similares.
 As lesões intraepiteliais escamosas são em sua maioria multifocais e multicêntricas.

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 -
-
 Clinicamente há dois tipos:

Tumor de Buschke-Lowenstein
Verrugas anogenitais ( condiloma acuminado)
LESÕES VULVARES DE BAIXO GRAU

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 LESÕES VULVARES DE BAIXO GRAU

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LESÕES VULVARES DE ALTO GRAU

 Está diretamente ligada ao HPV de alto risco

 Mais comum em pacientes de 30 – 40 anos
 Um estudo americano mostrou que os tipos de HPV mais
comuns são: HPV 16 (77.2%), HPV 33 (10.6%), HPV 18 (2.6%), HPV
31 (1.2%).

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 LESÕES VULVARES DE ALTO GRAU

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 LESÕES INTRAEPITELIAIS VULVARES
DIFERENCIADAS

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 Originam- se de um liquen escleroso ou liquen simples crônico
previamente existente
 Tende a ser unifocal
 Afetam mulheres mais velhas 60 – 80 anos
 Tem pior prognóstico que as lesões de HSIL
 Precursora do carcinoma espinocelular da vulva não relacionado ao HPV
 Fisiopatologia da transformação maligna: inflamação crônica, estress
oxidativo, mutação na p53.
 DIFERENCIADAS
LESÕES INTRAEPITELIAIS VULVARES

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 LIQUEN ESCLEROSO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - dVIN

ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.
CLÍNICA
 Dentre as mulheres sintomáticas:
- Prurido vulvar : 60% dos casos e, muitas vezes, com duração
superior a dois anos.
- Disúria, ardor vulvar, vulvodínia e dispareunia superficial.
 Cerca de 10% das pacientes são assintomáticas → inspeção
da vulva de todas as pacientes.

Lesão localizada hiperpigmentada em paciente

assintomática. Biopsia demonstrou HSIL.
ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE
 EXAME FÍSICO
 O exame ginecológico

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA VULVA, ÂNUS E REGIÃO

INGUINAL

BUSCAR MASSAS PALPÁVEIS, ÚLCERAS E ALTERAÇÕES DE

COLORAÇÃO

ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE HSIL em paciente diabética transplantada renal
EXAME FÍSICO

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INDICAÇÕES DE VULVOSCOPIA:
 Lesões vulvares visíveis
 Sintomas persistentes compatíveis com lesões de vulva porém sem lesões
visíveis
 Citologia cervical persistentemente anormal sem neoplasia intraepitelial na
biópsia.
EXAME FÍSICO

 A vulvoscopia pode identificar lesões subclínicas não

observadas ao exame físico.
 Entretanto não existem sinais vulvoscópicos específicos de NIV.
 Estudo Americano com 344 mulheres mostrou:
- Sensibilidade da vulvoscopia 97%
- Especificidade da vulvoscopia 40%

As biópsias confirmarão o diagnóstico, devendo ser

realizadas em todas as áreas suspeitas.

ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE

 TRATAMENTO
 É GUIADO PELAS CARACTERÍSTICAS DA LESÃO:
- Tamanho

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

- Localização
- Número de lesões
- Sinais de invasão oculta

 TAMBÉM GUIADO PELAS CARACTERÍSTICAS DA PACIENTE:

- Idade
- Sintomas
- Comorbidades
- Possibilidade de seguimento
- Estado geral

AVALIA-SE A DISPONIBILIDADE DE RECURSOS E EXPERTISE DOS PROFISSIONAIS

 TRATAMENTO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 Deve ser individualizado e conservador quando possível.
 Recomenda-se excisão local para os casos que apresentam risco significativo
para invasão.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO: aliviar os sintomas, prevenir o câncer e evitar

mutilação vulvar.
 TRATAMENTO
 Atualmente, o tratamento baseia-se em dois grandes grupos:

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

DESTRUIÇÃO POR MÉTODOS
FÍSICOS OU QUÍMICOS

RETIRADA CIRÚRGICA DA
LESÃO
TRATAMENTO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 MÉTODOS DESTRUTIVOS FÍSICOS
- Eletrocauterização ou eletrocoagulação,
- Criocauterização ou crioterapia,
- Vaporização a laser de dióxido de carbono (laser de CO² )
- Terapia fotodinâmica.
- Cavitron ultrasonic surgical aspiration (CUSA)
 Há possibilidade dos mesmos não atingirem a profundidade tecidual
necessária para o tratamento da NIV, acrescendo-se taxas de recorrência
elevadas.
 TRATAMENTO

LASER CO2
 Guideline Europeu de 2016 descreveu o laser de CO2 como uma terapia
alternativa a cirurgia no tratamento de HSIL.
 Deve ser aplicado em áreas não pilificadas.
 Desvantagem: dor pós operatória. Requer longos cuidados pós
operatórios
 NÃO é indicado no tratamento das lesões diferenciadas (dVIN) pois não
fornece material para biópsia

M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and management, J Gynecol Obstet Hum Reprod (2020), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101801
 TRATAMENTO

Cavitron ultrasonic surgical aspiration (CUSA)

 É uma técnica mais recente e consiste em vibrações que geram ondas
ultrassonicas que “quebram” o tecido doente que é então aspirado.
 NÃO deve ser utilizado em áreas pilificadas.
 Fornece material para biópsia

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 TRATAMENTO

TERAPIA FOTODINÂMICA
 É uma alternativa para lesões pequenas e
únicas.
 Os guidelines ainda são controversos sobre
quando deve-se utilizar este método no
tratamento das lesões vulvares pré malignas.

M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and management, J Gynecol Obstet Hum Reprod (2020), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101801
 TRATAMENTO

 MÉTODOS DESTRUTIVOS QUÍMICOS

IMUNOMODULADOR TÓPICO → INDUZ RESPOSTA

IMUNE INATA E ADQUIRIDA
IMIQUIMODE 5%
PRODUÇÃO LOCAL DE INTERLEUCINA
E FATOR DE NECROSE TUMORAL

ACOG: 3X/ SEMANA POR 12 – 20 SEMANAS

COM VULVOSCOPIA A CADA 4-6 SEMANAS

Guidelines Americanos e Europeus recomendam como primeira linha de

tratamento no HSIL sem sinais de invasão e sugerem que se siga a excisão
cirúrgica nas pacientes que não responderem.

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 TRATAMENTO

 MÉTODOS DESTRUTIVOS QUÍMICOS

INIBE A REPLICAÇÃO VIRAL

BLOQUEANDO A SINTESE DE DNA DO
VÍRUS
CIDOFOVIR 1%

FOI AUTORIZADO SEU USO TEMPORÁRIO

NO TRATAMENTO DE HSIL NA FRANÇA

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 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 Guideline Europeu de 2016 recomenda excisão cirúrgica como tratamento de
escolha para dVIN.
 ACOG 2016: HSIL pode ser tratado com excisão cirúrgica, ablação com laser ou
imiquimod tópico quando não há sinais de invasão oculta.
 Com o crescimento da incidência de HSIL em mulheres jovens, e níveis de
recorrência entre 10 - 50% após cirurgia radical, o tratamento conservador é
preferível atualmente.
 A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha quando a biópsia mostra qualquer
sinal de invasão.
 EXCISÃO CIRÚRGICA LOCAL

ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 Excisão local é o procedimento preferido
 Excisão local ampla → retirada de lesão única com 1 cm de margem. Geralmente
entrega resultados estéticos satisfatórios.
 Vulvectomia é raramente indicada.
 Vulvectomia total refere-se a remoção da vulva inteira junto com os tecidos
perianais e usualmente inclui tecido subcutâneo.
 Vulvectomia superficial refere-se a remoção da pele vulvar em um plano avascular
abaixo da epiderme preservando tecido subcutâneo.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

VULVECTOMIA SUPERFICIAL

Neoplasia Intra-epitelial Grau III da Vulva e da Região Perianal Tratada com Vulvectomia Superficial: Relato de Caso.
2003. Walquíria Quida Salles Pereira Primo et al.
TRATAMENTO CIRÚRGICO

VULVECTOMIA RADICAL – CÂNCER DE VULVA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 A margem positiva é comum e é um fator de risco para recorrência.
 Se existir uma lesão residual visível, ela deve ser tratada.
 Se a margem for positiva microscopicamente porém não houver lesão
visível, a paciente deve ser seguida cuidadosamente com vulvoscopia.
M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and
management, J Gynecol Obstet Hum Reprod (2020), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101801
 SEGUIMENTO SEM TRATAMENTO

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M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification, epidemiology, diagnosis, and
SEGUIMENTO CONSERVADOR COMO HOUVE REGRESSÃO ESPONTÂNEA
ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DESSAS LESÕES PRINCIPALMENTE
MEDICAMENTOSO PARA O HSIL. ENTRE PACIENTES JOVENS.

GUIDELINE EUROPEU DE 2016

A REMISSÃO ESPONTÂNEA, NO ENTANTO, NÃO

PODE SER PREVISTA E UM SEGUIMENTO RIGOROSO
DEVE SER OFERECIDO NESSES CASOS.
RECORRÊNCIA

 FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA HSIL

- > 50 ANOS
- IMUNOSSUPRESSÃO
- LESÕES MULTIFOCAIS

 FATORES DE RISCO RECORRÊNCIA dVIN APÓS CIRURGIA DE

EXCISÃO:
- MARGENS POSITIVAS
- IMUNOSSUPRESSÃO
- LIQUEN ESCLEROSO SUBJACENTE

ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON. I. KEITH STONE

 SEGUIMENTO APÓS TRATAMENTO

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

 ACOG:

6 MESES RESPOSTA COMPLETA

TRATAMENTO A TERAPIA

6 MESES

AUSÊNCIA DE ACOMPANHAMENTO
NOVAS LESÕES ANUAL
 PREVENÇÃO

VACINAÇÃO – ATUALIZAÇÃO 2022

 QUALQUER pessoa de 9 a 14 anos de idade, independentemente do sexo → 2 doses
 IMUNOSSUPRIMIDOS de 9 a 45 anos → 3 doses
 QUADRIVALENTE ( 6,11,16,18)

MINISTÉRIO DA SAÚDE
 ATENÇÃO: O diagnóstico
deve ser confirmado com
CONCLUSÕES biópsia antes do início de
qualquer tratamento.

Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial neoplasia).UpToDate 2022.

MULHERES COM IDADE 60 – 80 ANOS ( LIQUEN )

dVIN LESÃO UNIFOCAL COM POTENCIAL INVASOR

TRATAMENTO DE ESCOLHA: EXCISÃO CIRÚRGICA

MULHERES COM IDADE 30 – 40 ANOS ( ASSOCIADO AO HPV)

HSIL LESÕES EXTENSAS E MULTIFOCAIS

TRATAMENTO DE ESCOLHA: IMIQUIMOD , CIDOFOVIR. OUTRAS

OPÇÕES: ABLAÇÃO, MANEJO CONSERVADOR. EXCISÃO.
REFERÊNCIAS

 ATLAS DE DOENÇAS DA VULVA, SEGUNDA EDIÇÃO. EDWARD J. WILKINSON.

I. KEITH STONE
 M. Lebreton, et al., Vulvar intraepithelial neoplasia: Classification,
epidemiology, diagnosis, and management, J Gynecol Obstet Hum
Reprod (2020), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101801
 Neoplasia Intra-epitelial Grau III da Vulva e da Região Perianal Tratada
com Vulvectomia Superficial: Relato de Caso. 2003. Walquíria Quida Salles
Pereira Primo et al.
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR. Projeto Diretrizes. Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. 10 de dezembro de 2012.
 Vulvar squamous intraepithelial lesions (vulvar intraepithelial
neoplasia).UpToDate 2022.
OBRIGADA !