Hiperglicemia no ambiente hospitalar em pacientes não

críticos
Epidemiologia

● 15 a 35% dos pacientes internados apresentam DM

● 10% dos pacientes não diabéticos internados
apresente hiperglicemia intra-hospitalar (HIH)
● 20 a 50% dos pacientes com DM recebem o dx
durante algum internamento
● 50% dos internamentos e gastos em saúde no Br de
2008 a 2010 – SUS DM ou doenças relacionadas

Hiperglicemia intra-hospitalar (HIH)

● Elevação glicêmica (> 140 mg/dL) que acontece no

ambiente hospitalar:
1. Pacientes com diagnóstico prévio de DM que
apresentam descompensação glicêmica durante
o internamento
2. Pacientes que desconheciam ter DM e tem o
diagnóstico na internação
3. Pacientes previamente normoglicêmicos que
apresentam hiperglicemia durante o
internamento: hiperglicemia de estresse (HE)

● O DM e a HE estão associadas a piores desfechos

o Maior tempo de estadia no hospital
o Maior taxa de readmissões em 30 dias após alta
o Maior taxa de admissões em UTI
o Maior risco de sepse
● No BR vemos uma prevalência alta de descontrole
(hiper/hipoglicemia) e de tratamento inadequado.
● Alguns problemas ainda enfrentados:
o Manejo de HIH e Monitoramento da glicemia
heterogêneos
o Uso de insulina sob demanda (esquema móvel);
o Omissão para suporte nutricional, manejo da
hipoglicemia e medidas de educação em DM.
Manejo da hiperglicemia intra-hospitalar
● Se glicemia pré-prandial > 140 mg/dL
o Instituir dieta para diabetes
o Ajustar medicamentos hiperglicemiantes
o Suspender antidiabéticos orais (ADO)
▪ Deve usar insulina
▪ Manter Metformina se: internamente eletivo,
paciente estável, dieta oral, sem sinais de
infecção. 🡪 Suspender 48h antes de
procedimento cirúrgico
▪ Suspender ADO sempre se: jejum
prolongado, sepse, uso de contrastes EV,
procedimentos cirúrgicos, falência renal,
hepática, doenças pancreáticas
▪ Exceção na literatura: inibidores da DPP4
podem ser usados em DM2
▪ Nunca usar Sulfoniureias no internamento -
muita hipoglicemia

Insulinização basal-prandial (bolus)

● Dieta oral incerta ou dieta zero:
 oInsulina basal (NPH ou análogo de ação lenta):
0,2 a 0,25 U/Kg/dia*
▪ NPH: igualmente divididas antes do café, do
almoço e de deitar
▪ *reduzir dose para 0,15 U/Kg/dia se > 65
anos, IMC< 18,5, pancreatite, cirrose, Cl
creatinina < 30 mL/min ou creat > 2 mg/dL
o Insulina prandial (regular): conforme tabela de
correção ajustada
● Dieta oral adequada:
o Insulina basal-prandial (bolus) (NPH/regular):
● 3 glicemias: antes do café, do almoço e do jantar
DTD 0,4 U/kg/dia
● Nos pacientes com risco de hipoglicemia, faço
▪ Igualmente divididas antes do café, almoço e
medição antes de dormir também
jantar
● Sempre evitar hipoglicemia 🡪 ↑mortalidade
▪ 50% basal e 50% prandial
● Meta glicêmica: 140 a 180 mg/dL
▪ Se alto risco para hipoglicemia reduz para
0,2U/kg/dia Hipoglicemia

Insulinização basal-plus ● < 70 mg/dL

● Esquema em que só faz insulina se dx elevado ● Sintomas: palpitações, cefaleia, fome, náuseas,
● Insulina basal (NPH): 0,2 a 0,25 U/kg/dia (divididas sudorese, pele fria
em 2 a 3x/dia) ● Hipoglicemia grave: < 40 mg/dL e/ou presença de
o Se risco de hipoglicemia: 0,15 U/kg/dia sintomas neuroglicopênicos (confusão mental,
● Insulina prandial (regular): conforme tabela de torpor, coma, convulsões)
correção ajustada ● Não pode demorar para reconhecer e tratar
hipoglicemia 🡪 pode causar déficit neurológico
Glicemia Sensível1 Usual2 Resistente3 irreversível – Encefalopatia hipoglicêmica
141-180 2 4 6 ● Fatores de risco:
181-220 4 6 8 o Idosos
221-260 6 8 10 o Gravidade da doença
261-300 8 10 12 o Choque séptico
301-350 10 10 12 o Ventilação mecânica
351-400 12 14 16 o Insuficiência renal
>400 14 16 18 o Malignidade
1: Idosos, Insuficiência Renal ou Hepática o Desnutrição
2: Diabéticos 1 ou 2 com peso normal o Uso de hipoglicemiantes orais e insulina
3: Obesos, Uso de corticóide ● Manejo:
Manejo clinico de pacientes com DM2 internados

● Glicose <200mg/dL 🡪Basal ou iDPP4 (não tem nos

hospitais aqui)
● Glicose >200mg/dL 🡪Basal, Basal + iDPP4, Basal
bolus

Seguimento – Monitoramento

● Internou 🡪 detectou hiperglicemia 🡪 iniciou

insulinização 🡪 Monitorar a glicemia!

Caso não seja possível fazer glicose EV ou Glucagon,

fazer fricção de Glicose hipertônica na mucosa jugal.

Alertas de hiperglicemia
● Se glicemia > 300 mg/dL: afastar CAD por pesquisa
de cetonuria em fita.
● Se glicemia > 600 mg/dL: afastar EHH. Considerar
coleta de eletrólitos, gasometria venosa, hidratação
e inicio de insulina EV por BIC
Exemplos de prescrição
● Insulinização basal-plus
● Insulinização basal-bolus (prandial)
Manejo das situações especiais
● Preparo pré-operatório
o Antes da cirurgia:
▪ Otimizar controle glicêmico: 140 - 180 mg/dL
▪ Avaliar risco cirúrgico (DCV, doença renal...)
o No dia da cirurgia:
▪ Suspender ADOs e insulina de ação rápida
▪ Reduzir dose de insulina basal em 30 a 50%
▪ Manter aporte de glicose EV 2g/kg/dia
▪ Prioridade na programação de cirurgias
▪ Monitorar glicemias 4/4h
● Insuficiência renal
o Cl Creat < 50: reduzir a dose de insulina em 25%
o Cl Creat < 10: reduzir a dose de insulina em 50%
o Hemodiálise: reduzir a dose de insulina basal em
15 a 25% no período pós-dialise e evitar insulina
de ação rápida no período imediatamente
anterior ao procedimento
o Diálise peritoneal: utilizar soluções de diálise
com menor concentração de glicose
● Uso de glicocorticoides
o Nem todos os pacientes precisam de
insulinização intensiva
o Glicemia < 180 mg/dL e CE por curto período 🡪
correção com insulina rápida sob demanda
o Glicemia > 180 mg/dL e CE de uso prolongado 🡪
insulina basal ou NPH
● Pacientes em cuidados paliativos
o Metas menos rígidas: 110 a 270 mg/dL
*exceção: doença estável e prognóstico > 1 ano
o Pacientes terminais: insulina basal em doses
compatíveis com as necessidades mínimas
● Dieta enteral
o Glicemia >140 mg/dL🡪Fórmula enteral para DM
o Se duas ou mais glicemias > 180 mg/dL
● Preparação para alta
o Uso prévio ADO 🡪 reintroduzir 24 a 48h antes da
alta
o Encaminhar para seguimento do DM
o Terapia na alta depende da HbA1c admissional:
▪ A1c < 7%: manter tratamento anterior*
* salvo contraindicações para a medicação –
ex: desenvolveu insuficiência renal)
▪ A1c 7 – 9%: manter o tratamento anterior* +
novos ADOs e/ou insulina basal (50% da dose
hospitalar)
▪ A1c > 9%: Esquema de insulina basal-bolus
(70% da dose hospitalar) + ADOs*
● Educação em DM no internamento
o Sempre deve ser feita!
o O paciente deve conhecer:
▪ Tipo de DM, os sinais e sintomas
 ▪ Causas, prevenção e tratamento
▪ Conteúdo calórico dos alimentos, fontes de
carboidratos e quantidade ideal por refeição
▪ Conceito e recomendação de atividade física
o Efetuar a monitorização da glicemia adequada

Ações para otimizar o controle glicêmico

● Rastrear o DM e hiperglicemia na admissão

● Implantar protocolos de insulina EV e SC
● Ações para identificar e reduzir hipoglicemia em
todo o hospital
● Criar as comissões de controle de glicemia
intra-hospitalar (fisioterapeuta, farmacêutico,
medico, enfermeiro e nutricionista + gestão)

Mensagens finais

● Dosar glicemia em todo paciente

● Dosar A1c em todos os pacientes com HIH
● Insulina é o tratamento de escolha para HIH
● Preferir basal-bolus ou plus, e não esquema móvel
● Monitorar a glicemia pré-prandial
● Meta: 14 a 180 mg/dL e evitar hipoglicemia
● Protocolos para hipoglicemia são fundamentais
● Plano de alta e de orientações/educação em DM
● Trabalho em equipe interdisciplinar / CCGH