CHA VIII- SIMULAÇÃO 4 – ABDOME AGUDO E PANCREATITE

o Caso clínico:
● Emerson, 38 anos, analista de sistemas de informação, casado, pardo
● QP: Dor na barriga e vomitando há 3 dias
● HDA: Dor e vômitos de início súbito. Dor em cólica, em barra com irradiação para o dorso, de intensidade 7 –
8 desde o início. Dor piora após a alimentação e melhora com o uso de paracetamol e buscopam composto.
Nega quadro semelhante previamente. Refere náuseas e vômitos sem restos alimentares, esverdeado,
vomitando 2x ao dia, não consegue quantificar. Nega febre, diarreia, alterações nas fezes e no apetite
● HPPP: DM, HAS, obesidade. Nega dislipidemia. Uso de medicamentos para HAS e DM – uso de linagliptina
(causa de pancreatite aguda). Nega cirurgia prévia
● HFam: Nega sintomas parecidos na família
● HSocial: Nega tabagismo e etilismo e uso de droga ilícita. Refere alimentação rica em gordura, consumindo
também frutas e verduras. Nega realização de atividade física
● Exame físico:
FC 88bpm / PA 130x80mmHg / FR 18irpm / Tax 37ºC / SatO2 96%
Obeso (IMC 40) Glasgow 15, sem déficit focal ACP sem alterações
Abdome globoso por adiposidade, sem cicatrizes ou abaulamentos, sem lesões de pele visíveis, RHA normais,
flácido, sem massas ou VMG palpáveis, indolor à palpação superficial e profunda, sinal de Murphy negativo,
sem sinais de irritação peritoneal
Extremidades bem perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema ou cianose, TEC<3s

o Hipóteses diagnósticas:
● Pancreatite aguda epigastrio e você balança o paciente e escuta
● Apendicite aguda como se fosse uma garrafa com água
● Abscesso hepático mexendo. Pode palpar fecaloma – sinal de
● Pneumonia de base Gersuny
● Úlcera péptica ● Isquemia mesentérica – Dor intensa, exame
● Cólica biliar – Dor dura menos de 6 horas, físico normal = dissociação entre o que o
melhora absurda com a medicação paciente reclama e o que encontra ao exame
● Colecistite aguda– Dor de maior duração, com 🡪 Sempre pensar em doenças vasculares do
sintomas inflamatórios mais importantes. abdome; DM, HAS importantes fatores de
Melhora da dor, porém com SIRS e sinal de risco
Murphy (ponto cístico – linha hemiclavicular ● Abdome metabólico: cetoacidose diabética,
no encontro do rebordo costal = paciente faz uremia
pausa inspiratória) ● Doença neurológica: herpes zoster (dor e
DEPOIS vesícula)

● Sinal de Torres Homem – Punho percussão da

● Sinal de Jobert – Presença de percussão
● Obstrução intestinal – Eliminação de flatos e
fezes? Sempre perguntar em abdome agudo
com náuseas e vômitos. Ruido hidroaéreo
com timbre metálico, ruídos de luta – mais
inicial e silencio é mais tardio. Pode ou não ter
sinal do vascolejo – Estetoscopio no
loja hepática e o paciente vai sentir dor;
característico de abscesso hepático
timpânica na loja hepática =
pneumoperitoneo = perfuração de viscera oca
e o paciente MUITO sintomático, com abdome
em tábua – não consegue deprimir o abdome
do paciente) 🡪 Diagnóstico diferencial com
Síndrome de Chilaiditi (interposição
temporária ou permanente do cólon ou
intestino delgado no espaço
hepatodiafragmático) e o paciente está
assintomático
● Exames complementares:
o Hemograma o US de abdome
o Amilase, lipase o PCR
o TGO, TGP o Ureia, creatinina

● Resultado dos exames:

Hb 14 / leucócitos 7000 com diferencial normal / Plaquetas 300.000 PCR 10 / VHS 40 Ur 36 / Cr 1,0 / Na 137 / K
4,1 / Mg 1,9 Gasometria: pH 7,39 / pO2 88 / pCO2 36 / HCO3 23 / lactato 0,4 TGO 30 / TGP 25 / FA 100 (até 100)
/ GGT 35 (até 70) / amilase 380 (até 100) / lipase 280 (até 70) BT 0,90 / BD 0,60 / BI 0,3

US de abdome: Sinais de edema do parênquima pancreático associado à borramento da gordura peripancreática.

Não se observa dilatação e nem cálculos nas vias biliares. Vesícula biliar de tamanho e espessura da parede
normais e sem cálculo em seu interior

Descrição do cenário: Você é médico (a) em uma unidade de pronto atendimento. Após receber o plantão, você é
chamado para reavaliar um paciente com queixa de dor abdominal e vômitos.
Tarefas: 1. Interpretar os exames laboratoriais do paciente com dor abdominal e vômitos 2. Citar o diagnóstico
para o caso 3. Explicar ao paciente a doença em questão 4. Descrever o tratamento para esse paciente 5. Solicitar
os exames para investigar a causa de sua doença

● Diagnóstico:
Pancreatite aguda leve

● Conduta:
Fazer hidratação, analgesia, dieta zero e deixar o paciente em observação
o Dieta zero 🡪 Tentar introduzir a dieta após 24-48 horas (otimizar analgesia e antiemético); Menor risco
de translocação bacteriana, faz nutrição do enterócito e diminui tempo de internação hospitalar.
Vai evoluindo na dieta: líquida restrita 🡪 liquida 🡪 pastosa. Se não conseguir introduzir dieta oral, faz por
sonda (gástrica ou duodenal)
Última opção: nutrição parenteral – infecção do acesso (fúngicas, bacterianas)
o Hidratação 🡪 Expansão volêmica para euvolemia (20-30ml/kg). Entre 25-35ml/kg/dia planejado de
hidratação.
Aporte calórico, pois, paciente está em dieta zero (soro glicofisiologico ou RL + glicose). Para tentar evitar
cetose por inanição pelo menos 50-100g de glicose por dia dentro da hidratação – glicose 50% 10ml
o Analgesia 🡪 Analgésico comum ou opioide. Pode fazer AINE
o ATB 🡪 Geralmente não precisa de ATB na chegada da emergência, geralmente não tem infecção
associada.
Se fizer colangite associada, você faz ATB.
Se pensar em sepse, você já inicia ATB, qualquer coisa suspende depois
o TC somente depois de 48-72 horas
o Deixar Dx na prescrição do paciente – Medir glicemia a cada 4-6 horas. Esquema de glicose EV caso
hipoglicemia (DX < 70)
 o Oxigenoterapia em caso de hipoxemia
o Profilaxia de TEV
o IBP 🡪 Nesse caso não tem indicação
o Sinais vitais
o Sintomáticos

● Etiologia da pancreatite e exames para investigar causa:

o litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, pós-CPRE, autoimune – fazer biopsia,
medicações (linagliptina)
o Avaliar via biliar do paciente – Colangiorresonância e ecoendoscopia (vantagem: pode biopsiar a lesão,
fazer punção)
o CPRE = Tratamento

● Resultado dos exames:

Colesterol 200 / HDL 30 / LDL 134 / triglicerídeos 180 Cálcio iônico 1,1 / Cálcio total 9 / Albumina 4
A cada 1 ponto que a albumina diminui de 4, soma 0,8 no cálcio total 🡪 Ca medido + 0,8 x (4 – albumina)

● Conduta frente aos novos exames:

o Suspende a medicação caso seja a causa da pancreatite, no caso desse paciente era a linagliptina – No
momento, deixa o paciente insulinizado e depois muda a classe de medicamento
o Diagnostico: clínica compatível, laboratório compatível (acima de 3x o limite superior da normalidade),
imagem compatível – não precisa fazer TC com contraste se o paciente estiver evoluindo bem
o Pancreatite biliar = Sai do internamento com colecistectomia