o 1

C as
e de 58 anos, acompanhada
Sra. Maria dos Olhos é uma vident
clínica médica do Hospital
regularmente no ambulatório de
eçou há 38 anos quando foi
de Clínicas da cidade. Tudo com
ad a à ins titu içã o par a tra tam ento de hipotireoidismo. A partir
encaminh
ou tra s do enç as aju da ram a eng rossar seu prontuário: HAS,
daí, várias
dis lip ide mi a, hér nia de dis co, artrose em membros inferiores e
DM tipo II,
ma is rec ent e, há cin co an os, foi um adenocarcinoma de cólon.
sobrepeso. A
ão
o tra tam ent o da neo pla sia foi um sucesso, apesar de uma infecç
Na época,
úrg ico que pro lon gou em 30 dia s sua internação. Agora, sempre
no sítio cir
aumenta...
que abre suas cartas, o desânimo

Há três dias, a paciente passou a apresentar dor abdominal difusa associada

à parada de eliminação de fezes. Aos poucos, houve piora da dor com o
surgimento de náuseas e vômitos.
Horas atrás, após um episódio de diarreia, resolveu ir à emergência do
Hospital Universitário.

Ao exame:
PA: 120 x 80 mmHg, FC: 110 bpm, desidratada (+/4+), hipocorada
• Hto: 35% (+/4+), anictérica, acianótica. TAx: 38oC.
• Hb: 11 g/dl Abdome: difusamente doloroso, distendido, timpânico, sem sinais de
00/mm
3
eucócitos: 11 .5
• L
/mm3 irritação peritoneal ou massas.
• Pqt: 250.000
• Ur: 20 mg/dl
l
• Cr: 0,9 mg/d
/L
• Na: 140 mEq
• K: 4,5 mEq/L Radiografia de abdome:
U/L
• Amilase: 240 (imagem projetada)
mmol/L
• Lactato: 2,9
• pH: 7,30
g
• pO2: 85 mmH
Hg
• pCO2: 30 mm
Eq/L
• HCO3: 18 m

De acordo com o caso acima, qual é o diagnóstico

sindrômico? Justifique.
Síndrome de obstrução intestinal: dor abdominal +
distensão + parada de eliminação de gases e fezes.

Baseado no diagnóstico sindrômico, como você

explicaria a presença de diarreia?
Obstrução intestinal parcial com diarreia paradoxal.

4
 Indique uma hipótese etiológica e identifique na
história um fator de risco para justificá-la.
Aderência: cirurgia abdominal prévia.

Qual é a primeira manobra a ser realizada

para investigação? Justifique.
Toque retal: avaliar fezes, massas, fecaloma...

Em seguida, será necessário realizar algum

exame complementar?
Sim, RX: rotina de abdome agudo.

Descreva sucintamente o principal achado da radiografia.

Distensão central + pregas coniventes.

Rosa, paisagista, 62 anos, sempre se gabou por nunca ter precisado ir ao médico e nem utili-
Caso 2 zar remédios, entretanto, hoje, se deu por vencida e procurou assistência médica emergencial.
Durante o atendimento, ela conta que, há uma semana, apresentou dor abdominal difusa em
cólica de forte intensidade, porém com resolução espontânea. Após este episódio, seguiram-se mais três seme-
lhantes até que, há dois dias, a dor evoluiu com piora progressiva. Na história pregressa, há relato de síndrome
dispéptica há alguns anos, facilmente controlada com chá de erva cidreira e alimentos não gordurosos.
Ao exame, nota-se o abdome bastante distendido, sem descompressão dolorosa. No toque retal, não há sangue,
gases ou fezes. Exames laboratoriais inespecíficos.

Os exames radiológicos são vistos a seguir: (imagens projetadas)

Considerando a radiografia de abdome projetada, qual

é a sua principal hipótese? Justifique.
Íleo biliar (tríade de Rigler).

Qual é o local mais comum de obstrução intestinal

nesta doença?
Íleo terminal.

Qual é o tratamento mais adequado?

Suporte clínico: HV + SNG + correção hidroeletrolítica.
Cirurgia: remoção cirúrgica do cálculo + CVL.

5
 o 3
C as Em uma emergência...
Íris, manicure, 59 anos, refere dor abdominal de início há três dias, com piora progressiva,
além de distensão abdominal. Não há eliminação de gases ou fezes nem vômitos, desde o início
dos sintomas. Na história patológica pregressa, destacam-se apenas HAS e DM tipo II tratados de forma
regular com hidroclorotiazida e metformina. Nega patologias ginecológicas, cirurgias prévias ou presença
de hérnias.
Exame físico:
Hipocorada (+/4+), desidratada (+/4+), acianótica, anictérica, PA: 120 x 80 mmHg, FC: 105 bpm,
TAx: 37 oC.
Abdome: distendido, doloroso à palpação superficial, sem sinais de irritação peritoneal. Massa palpável em
fossa ilíaca esquerda de aproximadamente 5 cm, irregular, com bordos mal definidos e consistência endurecida.
Enema contrastado:
(imagem projetada)

De acordo com o caso acima, marque a opção correta:

Síndrome de obstrução intestinal →( ) ALTA ( ) BAIXA

Cite duas hipóteses diagnósticas. Justifique.

Neoplasia e divertículo. O enema
exclui o volvo!

Considerando a etiologia mais frequente, qual é o

local mais comum de obstrução? Justifique.
Cólon E: menor calibre; fezes mais
consistentes; mais infiltrante.

Ca s o 4 Marinheiros de primeira viagem, Adão e Eva procuram, desesperados, uma emergência no

meio da madrugada, pois seu filho Caim, de nove meses, mantém choro incoercível há 3
horas, além de fezes avermelhadas com aspecto mucoso.
Desde o nascimento, a criança nunca tinha ficado doente. Ainda mantém aleitamento materno e o calendário
vacinal está atualizado.
Na ectoscopia, há franca distensão abdominal e postura de flexão das pernas sobre a barriga. Ao palpar o ab-
dome, nota-se uma massa em formato de salsicha no lado direito.

Considerando apenas a história, é possível formular alguma hipótese? Justifique.

Sim, intussuscepção: criança: dor + massa +
fezes em framboesa.

Qual exame complementar você solicitaria para o diag-

nóstico e qual seria a melhor abordagem terapêutica?
Enema – diagnóstico e terapêutica.
Como estamos diante de uma criança,
podemos tentar a redução com o enema.

6
 Caso 5
Sr. Mário, encanador aposentado, 87 anos, apre-
sentou, há cinco dias, IAM complicado com edema
agudo de pulmão e choque cardiogênico. Fe-
lizmente, com o tratamento intensivo recebido
na Unidade Coronariana, houve melhora do
quadro cardíaco. Porém, durante a evolução,
uma importante distensão abdominal as-
sociada à dor passou a dominar o quadro
clínico. Nas anotações da enfermagem, não
havia registro de evacuação nas últimas 48
horas. O toque retal indicava a presença de
gases e fezes sem sinais de sangramento.
Colhido exames laboratoriais:

Baseado somente na história clínica, qual é o

diagnóstico sindrômico do paciente? Justifique.
Obstrução intestinal funcional.

De acordo com a história clínica e a tomografia (imagem

projetada), formule uma hipótese diagnóstica.

Sd. de Ogilvie: pós-IAM com obstrução funcional.

• Hto: 32%
/dl
• Hb: 10,5 g
o s : 7 .5 0 0 /m m3
• Leucócit
/mm
3
s : 2 5 0 .0 0 0
• Plaqueta
/dl Indique um achado na história e um exame laboratorial
• Ur: 20 mg
/dl que possam causar esta condição. Justifique.
• Cr: 0,9 mg
Eq/L
• Na: 140 m
q/L IAM/HipoK+.
• K: 2,9 mE

Cite um medicamento que pode ser usado no

tratamento do infarto e que se associa com o
desenvolvimento desta condição clínica.
Opioide.

Sr. Apolo é um halterofilista de 42 anos com o diagnóstico de uma hérnia

o 6
C a s na virilha há um ano. Apesar da indicação cirúrgica, nunca desejou operar por
medo. Há 12 horas, iniciou dor na região inguinal associada a um abaulamento
não redutível. Procurou um hospital próximo a sua casa, sendo feito o diagnóstico
de hérnia encarcerada. Logo foi encaminhado ao centro cirúrgico, porém, durante a in-
dução anestésica, houve redução espontânea da hérnia.

7
 Qual é a conduta a ser seguida?
Justifique.

Laparotomia exploradora: avaliar a presença

de necrose e/ou perfuração de alça.

Qual das hérnias inguinais tem maior risco de

encarceramento? Justifique.
Indireta: se anuncia no anel inguinal interno.

Descreva a fisiopatologia desses dois tipos de hérnias inguinais.

Indireta: patência do conduto peritoneovaginal;
Diretas: enfraquecimento da parede posterior (triân-
gulo de Hesselbach).

Descreva as principais complicações cirúrgicas para cor-

reção desta condição.
Dor crônica, orquite isquêmica...

Caso houvesse uma hérnia com pinçamento lateral da borda antimesentérica de

uma alça, como seria o nome e qual hérnia estaria mais associada a esta situação?

Hérnia de Richter. A hérnia mais associada é a femoral.

8
 Em um berçário no Hospital Universitário de Porto Alegre, duas amigas se en-
Caso 7
contram. Ambas deram à luz no mesmo dia e quase na mesma hora.
Emocionadas, decidem dar aos seus filhos os nomes de Cosme e Damião.

Cosme nasceu de parto normal com 40 semanas e recebeu Apgar de 9 e 10 nos primeiro e quinto minutos,
respectivamente. Apresenta-se saudável e possui uma hérnia umbilical de 1 cm. Damião nasceu com 39 sema-
nas e recebeu a mesma pontuação no Apgar. Apresenta uma hérnia inguinal do mesmo tamanho à direita.
Considerando que uma das crianças terá conduta
Qual é a conduta frente aos casos expectante, quais as situações clínicas que poderiam
apresentados? ser indicação de cirurgia nesta criança?
Cosme: observação (tendem ao Cirurgia na hérnia umbilical pediátrica:
fechamento espontâneo). - Não fechamento após 4-6 anos;
Damião: cirurgia (risco de encar- - >2 cm;
ceramento e estrangulamento). - Associada à DVP;
- Concomitância com hérnia inguinal.

Prescrição Paciente de 32 anos, sexo feminino,

solteira, professora universitária, dá entrada no
pronto-socorro referindo há cerca de 6 horas apare-
cimento de vômitos de coloração esverdeada. Relata também que há 24h não apresenta flatos nem
evacuação, sendo a constipação algo totalmente novo em sua vida. Na história pregressa, encontra-
mos a realização de histerectomia há dois anos por conta de um leiomioma. Ao exame físico, a pa-
ciente se mostra hipocorada+/4+, desidratada ++/4+, FC 130bpm, PA 110 x 60 mmHg, TAx 38 oC.
ACV e AR sem alterações significativas. Exame de Abdome mostra discreta distensão abdominal, com
ruídos hidroaéreos reduzidos, sem massas palpáveis, com dor à descompressão dolorosa. Toque retal
não evidenciou fezes, sangue ou massa na ampola retal. Exames laboratoriais indicam: Leucócitos
12.000/mm3; Ht 47%; Plaquetas 150.000/mm3; glicose 92 mg/dl; ureia 50 mg/dl; creatinina 1,0 mg/
dl; Na 128 mEq/L; K 3,0 mEq/L; pH 7,48; HCO3 30mEq/L; pCO2 48 mmHg.

Com base no quadro apresentado e na conduta mais adequa-

da para esta paciente, qual seria sua prescrição inicial.

4. Dip iro na 1g (2 ml) IV até de

6/6 h em cas o
1. Diet a zero. de dor ou feb re.
per-
O pac iente com sínd rom e obst rutiva deve
haja um rest abe - 5. So nda gem nas ogá str ica em
man ecer em dieta zero até que sifona gem .
lecim ento do trân sito inte stin al. Utilizada para descompressão gás
trica, alívio sin-
tomático e redução do risco de bro
ncoaspiração.
er
2. Sor o fisio lógi co 0,9 % 1.0 00 ml IV corr
em 2h. 6. So nda gem ves ica l de dem ora
.
A correçã o da hipovole mia que aco mpa nha Uti liza da para mo nitoriz açã o do
déb ito urin ário.
me
gran de parte dos qua dros por perd a de volu
ame ntal na
para terc eiro espa ço é peç a fund
abo rdag em dess es pac ientes.
SF.
3. KCl 10% IV 2 ampolas/cada frasco de
a
A correçã o da hipo cale mia e da hipo cloremi
met abó -
que cost uma m aco mpa nha r a alca lose
a fun-
lica por perd as gást rica s é mai s uma etap
dam enta l na abo rdag em dess es pac ient es.

9
 Opash, 53 anos, indiano, casado,
comerciante de iguarias orientais, procura atendimento no
pronto-socorro por conta de dor abdominal de forte intensidade. Relata início do quadro
há 4 meses quando chegou a apresentar febre ocasionalmente, indisposição e dor abdominal tipo cólica, na fossa
ilíaca direita, que aliviava com o uso de analgésicos e antiespasmódicos. Nas últimas 2 horas, o quadro álgico ab-
dominal apresentou piora importante, vindo associado a náuseas e vômitos não-biliosos em moderada quantidade.
Evacuou há 1 hora fezes em pequena quantidade e sem alterações na sua consistência. Não é portador de nenhu-
ma doença, não é tabagista e nega a utilização de drogas intravenosas. Foi criado em orfanato e não conheceu
seus pais, não sabendo dar qualquer informação sobre a história familiar. Confirmou história sexual sem utilização
de preservativos há mais de um ano, com parceira desconhecida, mas fez questão de reforçar que foram apenas
dois encontros e o segundo muito breve. Ao ser realizada a revisão de sistemas, refere no mesmo período alguns
episódios isolados de cefaleia, dor torácica, tosse seca e diarreia por vezes sanguinolenta.
No mais, encontrava-se febril, eupneico, anictérico, vigil, moderadamente desidratado e hipocorado +/4+. PA
120x 70 mmHg, FC 90bpm. Sem alterações de bulhas ou do ritmo cardíaco. Sem definir muito sobre o caso e
suspeitando apenas da possibilidade de gastroenterite, a equipe que o assiste resolve prescrever alguns analgésicos
e antieméticos intravenosos, com alta programada para assim que houvesse resolução dos sintomas. No entanto, o
paciente apresentava piora progressiva do quadro. Ao ser avaliado novamente, com mais cuidado, observou-se que
uma distensão abdominal importante se projetava sob a deslumbrante túnica de seda. Ao exame, observava-se
hipertimpanismo marcante à percussão, dissociado de qualquer sinal de irritação peritoneal. A peristalse
estava exacerbada. Não havia sinais de herniação ou qualquer cicatriz cirúrgica prévia.

Qual o diagnóstico sindrômico de Qual importante manobra semiológica foi

Opash? Justifique. omitida pela equipe e que informações impor-
tantes poderiam ser obtidas com a técnica?
Síndrome de obstrução intestinal alta parcial
não complicada.
Toque retal. Pesquisa de fezes,
Dor abdominal associada a vômitos não biliosos
sangue ou massas palpáveis na
em moderada quantidade, precoces. Evacuação
ampola retal.
recente. Ausência de sinais de peritonite.

Qual seria a condição mais associada ao achado

Quais as suas principais hipóteses diagnósticas? de linfonodomegalia mesentérica heterogênea
Como iniciar a investigação do caso? na TC e granulomas caseosos à biópsia? Haveria
indicação de cirurgia de urgência para Opash?

Causas diversas de obstrução intestinal: Falaria a favor de TB gastrointestinal. Adenomegalias

neoplasias, doenças infecciosas e inflama-
tórias, etc. Investigação: rotina de abdome
agudo; TC de abdome; laparoscopia; cultura
de material para micobacteriologia; biópsia
guiada por colonoscopia (ileoscopia); pes-
quisa do anti-HIV.
não homogêneas sugerem micobactéria não tubercu-
losa. Aliás, na Índia, a principal causa de lesões este-
nóticas intestinais é a tuberculose gastrointestinal.
Como o paciente possui um quadro de obstrução par-
cial e atribuído a uma condição infecciosa, poderia ser
iniciada a estabilização clínica e o esquema RIPE.

10
 N T O
A M E
De acordo com as imagens PROJETADAS, des-
R E IN I C O
T LÓ G
O
creva as alterações radiológicas encontradas e dê
I
uma hipótese diagnóstica:
RAD

Dilatação difusa de alças de delgado – sinal do

empilhamento de moeda. Obstrução intestinal
de delgado.

Dilatação de intestino grosso com válvula ileocecal

competente: padrão típico de haustrações, distribui-
ção periférica de gases...

Sinal da dupla bolha – atresia duodenal.

11
Enema baritado de um volvo de sigmoide – sinal
do bico de pássaro.

Distensão de alça de cólon com características típi-

cas de volvo de sigmoide: sinal do grão de café e “U”
invertido. Observar a distensão da alça de sigmoide
em direção ao QSD.

12