UROLOGIA

GHS, 65 anos, masculino, pardo. Paciente deu entrada no Pronto-Socorro do Hospital Santa Marcelina com retenção urinária
aguda há 1 hora. Relata história de LUTS progressiva há pelo menos 4 anos. IPSS = 24. QV = descontente. Sem
acompanhamento regular com urologista, tendo feito uso por 6 meses de SecotexR, sem muita melhora. Relata 2 episódios
de infecção urinária em 2 anos, ficando internado para tratamento com antibiótico EV em um desses episódios. Antecedentes:
hipertenso, dislipidêmico, obeso. Sem cirurgias prévias. Ao exame físico, BEG, descorado +/4+, fácies de dor, FC=110 bpm,
FR=16, PA=170 X 70 mmHg, T=36,5oC. Cardiorrespiratório normal. Abdome com hérnia inguinal D pequena, globo vesical
palpável, DB negativo. Toque com próstata fibroelástica, sem nódulos, com peso estimado de 40g. Hemograma normal,
Cr=1,8. Urina 1 normal. US com uretero-hidronefrose moderada bilateral, bexiga de paredes espessadas, com divertículos e
repleta de urina. Próstata com peso estimado de 52g. Baseando-se no caso acima, responda:

a. Qual o tratamento para retenção urinária aguda?

Sondagem vesical de demora com Folley, visto que o paciente tem IRA pós-renal associada ao quadro de retenção
urinária.

b. O que é LUTS? Cite e exemplifique seus principais componentes.

LUTS é uma síndrome que caracteriza processos obstrutivos do trato urinário inferior. A LUTS reúne sintomas de
enchimento ou irritativos (disúria, polaciúria, nictúria, urgência e frequência miccional) e sintomas de esvaziamento
ou obstrutivos (jato fraco, esforço miccional, esvaziamento incompleto, micção em dois tempos, intermitência).

c. Qual o diagnóstico mais provável para esse paciente e qual o tratamento indicado? Justifique.
LUTS por HPB – hiperplasia prostática benigna. Por se tratar de uma HPB descompensada (retenção urinária, ITU de
repetição e deterioração da bexiga e do trato urinário superior), indicado o tratamento cirúrgico – RTU de próstata.

JS, 78 anos, masculino, hipertenso e tabagista. Apresenta-se no pronto-socorro com queixa de hematúria macroscópica total
há cerca de 2 meses, intermitente e com presença de alguns coágulos. Nega febre. Nega trauma. LUTS leve. Ao exame físico:
120 X 70 mm Hg, FC=88 bpm, cardiorrespiratório normal, abdome normal, sem sinais de retenção urinária aguda. Principal
hipótese diagnóstica:
a. HPB
b. Prostatite aguda
c. Tumor de bexiga
d. Cálculo renal obstrutivo

SAV, 72 anos, masculino. Paciente com LUTS há 2 anos, sem tratamento prévio. Há 2 dias, com febre medida de 38oC, disúria
e piora da dificuldade para urinar. Ao exame físico, regular estado geral, fácies de dor, FC 120 bpm, PA 80 X 60 mm Hg, tórax
normal, abdome com globo vesical palpável, TR = próstata de 70g, amolecida e dolorosa. Conduta imediata:
a. RTU de próstata
b. Antibióticoterapia + RTU de próstata
c. Antibióticoterapia + hidratação com cristaloide + desobstrução imediata com sonda de Folley
d. Sondagem de alívio + alfabloqueador

JFS, 14 anos, masculino, com dor súbita em testículo direito há 1 hora. Nega trauma, nega febre. Ao exame físico, sinal de
Angel presente e testisredux do lado acometido. Conduta:
a. Exploração testicular imediata
b. Orquiectomia direita
c. Iniciar antibióticoterapia + antiinflamatórios+ bolsa de gelo
d. Exploração testicular imediata + orquidopexia esquerda

O priapismo de baixo fluxo se caracteriza por:

a. Associação com anemia falciforme, fístula artério-venosa e ereção pouco dolorosa
b. Associação com anemia falciforme, pO2<30 mmHg na gasometria peniana, ereção muito dolorosa e síndrome
compartimental.
c. Associação com trauma genital, pO2>90 mmHg na gasometria peniana, tumescência peniana incompleta e muito
dolorosa
d. Associação com uso de drogas, PO2<30 mmHg, ereção pouco dolorosa e síndrome compartimental.

O tratamento cirúrgico do priapismo de baixo fluxo baseia-se em:

a. Desobstrução imediata com sonda de Folley
b. Confecção de uma comunicação entre corpo esponjoso e cavernosos
c. Lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico
d. Hidratação endovenosa com cristalóides e oxigenoterapia
A principal causa de infertilidade masculina é:
a. Varicocele
b. Hidrocele
c. Neoplasia de testículos
d. Acrilamida

Avaliação mínima do paciente masculino com infertilidade envolve:

a. História e exame físico, US de testículos, perfil hormonal e pesquisa de DST
b. História e exame físico, US de testículos, perfil hormonal e dosagem de acrilamida
c. História e exame físico, US de testículos, perfil hormonal e pelo menos 2 espermogramas
d. História e exame físico, US de vias urinárias, PSA e pelo menos 2 espermogramas

As três principais características analisadas no espermograma são

a. Morfologia, concentração e presença de leucócitos
b. Morfologia, motilidade e presença de hemácias
c. Concentração, motilidade e morfologia
d. Leucócitos, morfologia e hemácias
e. Morfologia, hemácias e leucócitos

JMS, 68 anos, masculino, hipertenso, tabagista 30 maços-ano, com hematúria macroscópica há 4 meses. Cistoscopia mostrou
lesão vegetante de 3,0 cm em parede lateral direita da bexiga. Realizou RTU de bexiga com ressecção completa da lesão.
Anatomopatológico: carcinoma urotelial de alto grau, invasivo da parede muscular. Conduta:
a. Seguimento a cada 4 meses, com ultrassonografia, citologia urinária e Cistoscopia de controle
b. Cistoprostatectomia radical + derivação urinária
c. Repetir a RTU de bexiga em 2 meses e iniciar imunoterapia com BCG
d. Investigar trato urinário superior e iniciar quimioterapia

NÃO É considerado tumor primário do parênquima renal:

a. Tumor de células claras
b. Tumor papilífero
c. Carcinoma urotelial de pelve
d. Tumor cromófobo

O sintoma clínico mais comum em um homem jovem com tumor testicular de células germinativas é:
a. Dor testicular
b. Hidrocele reativa com transiluminação positiva
c. Ginecomastia
d. Tumefação do testículo acometido

GFS, 72 anos, com HPB e massa testicular direita indolor com 6 cm e Hidrocele reacional vista na ultrassonografia. Qual a
afirmação correta:
a. A orquiectomia via inguinal está indicada para se excluir a possibilidade de neoplasia hematológica.
b. Por se tratar provavelmente de seminoma em idoso, não precisa ser tratada.
c. Nessa faixa etária, o mais provável é que se trate de um tumor metastático de pulmão ou de próstata.
d. Diante dos achados ultrassonográficos, deve se tratar de uma epididimite crônica, a ser tratada com
antibióticoterapia por pelo menos 21 dias.

Qual o exame mais preciso para caraterização de uma massa renal?

a. Tomografia de abdome e pelve, com e sem contraste endovenoso
b. Urografia excretora
c. Ultrassonografia
d. Ressonância magnética nuclear

Qual das manifestações a seguir está presente nas famílias com distúrbio de von Hippel-Lindau?
a. Carcinoma de células renais
b. Tumor de adrenal
c. Tumor não-seminomatoso primário de testículo
d. Associação de tumor de tireoide com tumores renais de via excretora
GHA, 29 anos, feminina, administradora de empresas, solteira, católica.
HMA: Admitida no pronto socorro do Hospital Santa Marcelina com dor abdominal em cólica há 6 dias. Já havia passado no
PS há 4 dias, com dor lombar direita, de forte intensidade, com irradiação para a vagina. Na ocasião, foi medicada com
Buscopan Composto, sem realizar nenhum exame. Foi dispensada com encaminhamento para urologista.
Retornou hoje, com piora da dor. Dessa vez, em fossa ilíaca D, de forte intensidade (9 na escala de 0 a 10), intermitente, tipo
cólica, associado à disúria e polaciúria intensa. Refere 2 episódios de hematúria macroscópica, sem coágulos. Náuseas e
vômitos desde cedo. Negou febre ou calafrios. Sem história de trauma.
Antecedentes: Artrite reumatoide em uso de Humira. Sem patologias prévias. Nega alergias medicamentosas. Antecedente
familiar (pai) de litíase renal.
Exame Físico: Bom estado geral, hidratada e descorada ++/4+. FC 90 bpm – PA 120 x 70 mmHg – Pulsos cheios. Peso 82 kg –
Altura 1,63. Cardiorrespiratório Normal. Abdome: distendido, doloroso à palpação do flanco D, Giordano + à D. Exame
ginecológico normal. Extremidades sem anormalidades.
Exames Complementares: Hb: 13,2 g/dL Ht: 42%. Leucócitos: 13.300 céls/mm³. Cr: 1.5 mg/dL. Urina 1: 500.000 hemácias,
12.000 leucócitos, nitrito negativo. Urocultura rápida: negativa.

a. Qual a sua hipótese diagnóstica? Justifique a partir da história, dos achados de exame físico e dos exames
complementares.
As hipóteses diagnósticas para a paciente são: Cólica Renal, Litíase Ureteral Distal e Ureterohidronefrose.

Achados da história: Paciente com duas passagens em Pronto Socorro, sendo a primeira com sintomas compatíveis
a uma Litíase Proximal (dor lombar com irradiação para vagina), e a segunda, após alguns dias, com sintomas que
fazem pensar em migração do cálculo para ureter distal (sintomas vesicais por irritação – polaciúria e disúria, dor
mais baixa – em FID e hematúria). Paciente com história familiar de Litíase (pai): a hereditariedade é um fator de
risco muito importante para essa doença.

Achados do exame físico:

Abdome distendido e doloroso a palpação, com destaque para flanco direito.
Náuseas e vômitos: sintomas compatíveis com distensão dos nervos esplâncnicos, plexo celíaco e plexo
mesentérico
Giordano positivo: achado apenas em pacientes que apresentam a distensão da cápsula renal, logo podemos
pensar em Ureterohidronefrose por obstrução da via urinária.
Obesidade: o IMC da paciente é de 30,9 indicando obesidade grau I. O aumento da prevalência de litíase segue a
tendência de aumento do IMC na população. A síndrome metabólica leva a um aumento de 71% da chance de
formação de cálculo. A obesidade parece impactar mais no sexo feminino do que no sexo masculino.
Exame ginecológico normal: descarta gravidez tubária e cisto ovariano, que são importantes diagnósticos
diferenciais na mulher.

Achados dos exames complementares que comprovam a hipótese diagnóstica:

Urina I: confirmou hematúria (500.000 céls), irritação do sistema urinário (Leucócitos 12.000 céls/mm³, sendo
normal até 10.000), nitrito negativo (descarta infecção do trato urinário).
Urocultura negativa: descarta infecção do trato urinário.
Creatinina: 1.5 mg/dL (está aumentada, podendo indicar alteração da função renal).
Poderia ter sido feito um Rx de Abdome, mas vale lembrar que nem todos os tipos de cálculos são radiopacos, e
para serem detectados por esse exame devem ter extensão mínima de 2-3 mm.

b. Como você confirmaria sua hipótese diagnóstica? Justifique com base nas melhores práticas (medicina baseada em
evidência médica).
Tomografia Computadorizada: A tomografia computadorizada é o exame mais sensível para a detecção, localização
e caracterização de calcificações urinárias, sendo o método de escolha para avaliação diagnóstica para litíase urinaria.
Padrão Ouro: tomografia de abdome e pelve (ou abdome total) – sem contraste, com cortes finos e com
medida da densidade dos cálculos.
Possui sensibilidade entre 94-97%, especificidade entre 96-100% e VPP de 100%.
A TC também é útil na avaliação dos órgãos adjacentes, o que facilita a exclusão de diagnósticos diferenciais.
A desvantagem da TC é a exposição à radiação.

Outros métodos: RX de abdome simples e US de vias urinárias (com a suspeição clínica devido a episódio sintomático
de cólica renal a investigação complementar é essencial para a confirmação diagnóstica).
A Radiografia Simples: Pode ser utilizada como exame inicial quando não tem TC disponível, ou após dx por TC para
analisar se cálculo é radiotransparente (apenas de 5 a 10% são radiotransparentes – em geral acido úrico). Como o
exame é geralmente feito sem preparo adequado a Radiografia tem baixa sensibilidade e não é possível em parte
dos casos, além de outras calcificações pélvicas de etiologias diferentes e flebolitos podem confundir.
 Urografia excretora: Alternativa a TC quando esta não é possível, com acurácia inferior e a desvantagem do uso de
contraste iodado eu traz risco de anafilaxia e nefrotoxicidade. Somado a isso, a obstrução de ureter leva a liberação
de prostaglandinas com efeito vasoconstritor, o que leva a perda de qualidade do contraste.

USG de vias urinárias: Amplamente utilizado por ser pouco invasivo, baixo custo e disponibilidade ampla. Porém tem
baixa sensibilidade (11 a 24%) para o diagnóstico de urolitíase. Cálculos ureterais proximais e os distais próximos a
junção ureterovesical podem ser visualizados, porém para médios, o USG demonstra principalmente sinais indiretos
de obstrução, como dilatação ureteropielocaliceal. O Doppler colorido oferece informações adicionais como
elevação do índice de resistência arterial, característico de rins obstruídos. O USG é útil principalmente na avaliação
de gestantes.

Exames laboratoriais: Podem auxiliar em diagnósticos diferenciais.

A análise de urina demonstra hematúria em cerca de 85.5% dos indivíduos com cólica renal aguda, mas ausência não
descarta o diagnóstico.
Leucocitúria quando associada pode sugerir complicações infecciosas.
Urocultura deve ser feita em situações especificas como em sintomas de ITU, leucocituria acentuada, bacteriúria,
teste de nitrito positivo ou de acordo com características do cálculo (ex: coraliforme, obstrutivo).

c. Proponha uma prescrição médica para essa paciente. Justifique cada item.
Na internação
Hidratação 30ml/kg = 2,5 litros de soro (30ml X 82 kg), Anti emético se faz necessário, pois a paciente apresentou
náuseas e vômitos desde cedo e pedir a avaliação do urologista devido à paciente ser imunocomprometida (uso de
Adalimumab) para conduta resolutiva.
Controle da dor: Cetoprofeno (AINE): IV 50 mg de 8/8 horas e Sulfato de tramadol (opioide): 50-100 mg por dose a
cada 4 horas (no máximo) em infusão lenta e diluída - porém pioram náuseas e vômitos - associar com anti
eméticos.
Para controlar a dor de pacientes com cólica renal, optamos por uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
associados a analgésico de ação central (dipirona) ou associados a um opióide (tramadol).
Essa combinação é a que melhor controla a dor nas crises de cólica renal, pois o antiinflamatório age na
prostaglandina. A produção de prostaglandinas aumenta muito quando há obstrução ureteral, sendo que o
aumento dessa substância é o responsável por provocar dor.
Julgamos ser melhor combinar o cetoprofeno com um opióide ao invés de um analgésico, pois a dor da paciente é
muito intensa (classificacada como 9 em uma escala de 0 a 10).
O opioide vai ser administrado em infusão lenta e diluída, pois esse medicamento tem grande risco de causar
dependência química nos pacientes, de modo que deve ser administrado com cautela.
Alta do paciente somente na ausência de dor.

Se hidronefrose confirmada: descompressão imediata com stent ureteral ou cateter de nefrostomia percutânea.
Apesar da paciente não apresentar sintomas de urosepse (urocultura negativa, nitrito negativo, afebril, bom estado
geral) mas tem Giordano positivo, julgamos correto instruir à paciente para que qualquer sinal de piora que ela
retorne (febre, toxemia, prostração).

Para casa
Para controle da dor: Cetoprofeno 1 comprimido de 12/12 horas por 5 dias (pode aumentar para 8/8 horas, no
máximo) + novalgina 1g 6/6 horas e Tylex ou tramal se agudização da dor (tentar evitar para não causar
dependência) 100 mg.
Não optamos pelo tratamento com alfa bloqueador para essa paciente, visto que o tratamento clínico é contra
indicado nesse caso, pois a paciente é imunocomprometida (em uso de Adalimumab), o que exige um tratamento
resolutivo (cirurgia)
Instituir mudança do estilo de vida: Perda de peso, ingesta hídrica de 2,5 L de água durante o dia, preferir sucos
ricos em citrato (limão, de preferência), redução da ingesta de sódio (sal de cozinha, alimentos industrializados),
uso de adoçantes a base de stévia e sucralose, aumento da ingestão de frutas, fibras e vegetais, limitar a ingestão
de vitamina C (ácido ascórbico), redução da ingestão de proteína de origem animal (0,8-1g/kg de peso/24 horas).
A paciente deve adotar mudança no estilo de vida pois possui história familiar positiva para nefrolitíase, o que a
torna mais suscetível ao surgimento de novos cálculos.

d. Responda à paciente e aos seus familiares: “Doutor, quais as minhas opções de tratamento ?”. Explique e justifique
cada opção
As opções de tratamento devem ser um consenso entre o médico e a paciente, buscando sempre os princípios
éticos. Levando em consideração os sintomas característicos de litíase renal que a paciente apresenta, a primeira
conduta é instituir o tratamento clínico imediato para alívio da dor e demais sintomas. O medicamento de escolha é
o inibidor da PGE2 (anti-inflamatório não esteroidal), associado a analgésicos de ação renal (Novalgina ou
Tramadol), um antiemético poderia ser prescrito, aliviando as náuseas e vômitos.
O tratamento do cálculo irá depender do tamanho, da localização e da presença ou não de complicações. Com isso
as possíveis terapêuticas para a nossa paciente é a abordagem clínica ou intervenção urológica.
Com base na história, três pontos devem ser ressaltados para elucidar os possíveis tratamentos:
O primeiro ponto é que como a paciente GHA apresentou quadro de litíase renal pela primeira vez, a conduta ideal
seria a instituir tratamento clínico e orientá-la a se consultar com um urologista após alta hospitalar. É importante
lembrar que em 95% dos casos, cálculos de até 4 mm são eliminados apenas com a instituição e adesão ao
tratamento clínico. Nestas situações, deve-se instituir a Terapia Médica Expulsiva, na qual se associa um anti
inflamatório não esteroidal (Cetoprofeno, Tenoxican ou Cetroloraco) com um analgésico (Novalgina) por 5 dias e
utiliza um bloqueador alfa-adrenérgico (Tansulosina) por 4 a 6 semanas, visando relaxar a musculatura lisa do
ureter e facilitando a eliminação do cálculo. É importante ressaltar que todos os pacientes diagnosticados com
litíase renal, devem receber orientações gerais como aumentar a ingesta hídrica (no mínimo 2,5 L de água por dia,
fracionados ao longo do dia), aumentar o consumo de frutas cítricas (são nefroprotetoras), reduzir a ingesta de
sódio (menor ou igual a 5g de sal por dia), aumentar a ingesta de fibras, frutas e vegetais, limitar a ingestão de
vitamina C e reduzir a ingesta de proteínas de origem animal. Além disso, os pacientes devem receber orientações
específicas, baseadas no tipo de cálculo que possuem (mais comum é o de oxalato de cálcio).
O tratamento clínico e as recomendações visam eliminar o cálculo impactado, reduzir as cólicas renais e diminuir a
chance de formação de novos cálculos.
O segundo ponto é pelo fato da paciente fazer uso do medicamento Humira (adalimumabe), um anticorpo
monoclonal destinado ao tratamento da artrite reumatóide, ela é considerada uma paciente imunossuprimida, o
que a torna mais suscetível a quadros infecciosos. Nestes casos, contraindica-se o tratamento clínico, optando
assim pelo tratamento cirúrgico. Além disso, pela evolução do seu quadro clínico durante o decorrer dos dias, com
piora dos sintomas, a desimpactação do cálculo através de uma técnica cirúrgica pode ser uma boa opção.
O terceiro e último ponto reforça a indicação de intervenção urológica: a paciente apresenta creatinina sérica de
1,5mg/dL, contudo este valor isolado não prediz nada, sendo necessário uma avaliação seriada do valor para
identificar mudanças no valor basal (classificação AKIN). Entretanto, surge um alerta para uma possível IRA pós-
renal. Outro fator que apoia a ideia de uma possível lesão renal é o valor da taxa de filtração glomerular da
paciente, que estimada pela equação de Cockcroft-Gault representa lesão renal grau II (71,6ml/min). Assim, frente a
uma possível IRA pós-renal a intervenção seria uma boa opção pois aliviaria rapidamente os sintomas da paciente.

Para escolher a melhor abordagem cirúrgica para cada paciente, deve-se levar em consideração a localização e o
tamanho do cálculo. No caso da nossa paciente, o cálculo estava inicialmente no ureter proximal, visto que a dor
irradiava para os grandes lábios, e, posteriormente, migrou para o ureter distal, uma vez que passou a apresentar
dor na fossa ilíaca esquerda e sintomas vesicais como disúria e polaciúria. Tendo isto em vista, dá-se preferência
para a realização do tratamento que possui melhor acesso ao cálculo. Quanto ao tamanho do cálculo, não sabemos
quanto mede o cálculo em questão, mas sabe-se que cálculos maiores que 10 mm impactados no ureter dificilmente
serão eliminados espontaneamente e assim, devem ser removidos através de intervenção urológica.

Tendo em vista o que foi dito, as opções de abordagem intervencionista são:

Ureterolitotripsia: indicado cálculos distais, o tratamento através de ureteroscopia apresenta índices de sucesso
elevados para cálculos impactados em ureter distal e é mais amplamente aceito e preconizado pelos guidelines
norte-americano e europeu, sendo o tratamento mais realizado na maioria dos casos. Ureterolitotripsia
transureteroscópica seria, portanto, a melhor opção para a paciente. Esta técnica utiliza um ureteroscópio rígido,
semirrígido ou flexível. Este instrumento é introduzido sob visão cistoscópica direta no óstio ureteral,
podendo alcançar o interior da pelve renal. Concomitante a isso, existem diversas maneiras de fragmentação do
cálculo como Laser, Baskets (cestas coletoras), N-trap ou tubos de aspiração. O LASER funciona através de uma
radiação eletromagnética monocromática, coerente e colimada, que fragmenta o cálculo, desobstruindo a via
urinária.

Drenagem da via excretora: É utilizado um cateter duplo J nas situações em que não deve se retirar o cálculo mas
sim desobstruir a via urinária. No caso da GHA ela possui uma suspeita de hidronefrose e IRA pós renal, podendo
esse método ser uma boa opção para diminuir a lesão renal.

Litotripsia Extracorpórea (LECO): método de escolha para cálculos renais e de ureter proximal com tamanho menor
que 20 mm. O aparelho gera ondas mecânicas convergentes que se propagam através dos tecidos da paciente,
tendo como ponto focal, o cálculo. Com uma dose adequada de energia, o cálculo será pulverizado em pequenos
fragmentos facilitando a eliminação pela via urinária. No caso em questão ele não é uma boa opção, pois não
sabemos o tamanho do cálculo e, provavelmente, está no ureter distal. Além disso, a paciente tem uma possível
contra indicação a este tratamento que é uma suspeita de hidronefrose ao exame físico que precisa ser esclarecida.

Nefrolitotomia percutânea (nefrostomia- cirurgia minimamente invasiva): técnica guiada por radioscopia e
ultrassonografia. Nesta técnica, o urologista realiza uma punção percutânea renal, introduzindo um guia e, em
 seguida, diversos dilatadores, de modo a formar um pertuito de acesso aos cálculos intrarrenais. Em seguida,
introduz-se um nefroscópio com removedor e sondas de litotripsia intracorporea. Ela é indicada principalmente nos
cálculos maiores que 2cm, localizados em polo renal inferior, refratários a LECO, por isso não é um boa escolha para
nossa paciente.

Cirurgia convencional (nefrolitotomia aberta): É um tratamento obsoleto que costuma ser reservada para casos de
cálculos volumosos ou de falhas nas alternativas terapêuticas.

e. Com base nos resultados do estudo metabólico, quais as orientações gerais e específicas para essa paciente?
As orientações gerais para pacientes com litíase urinária são:
Realizar ingesta hídrica de 2,5L de água por dia
Não importa beber bastante água durante certo período do dia, é necessário fluxo continuo de ingesta hídrica.

Preferir sucos naturais ricos em citrato (limão e laranja)

O citrato é nefroprotetor, pois tem papel na inibição no processo de nucleação e crescimento do cristal, evitando a
formação de cálculos. O limão é melhor pois tem menos calorias comparado à laranja, portanto, devemos ficar atento
ao grau de IMC do paciente.

Reduzir a ingesta de sódio (máx. 150 mg de sódio/24h; < 5g de sal por dia)
O sódio em excesso ao cair no rim, retém o cálcio favorecendo a formação do cálculo. Metade da ingesta de sódio
provem do Sal, a outra provem de alimentos industrializados. Recomenda-se trocar o sal de casa por sal light,
esquecer embutidos/enlatados/suco de caixinha/refrigerante zero, adoçantes a base de ciclamato (usar estevia ou
sucralose).

Aumentar a ingesta de fibras, frutas e vegetais

Fibras: o funcionamento intestinal é essencial na absorção do oxalato, e outros precursores do cálcio. Tomar uma
colher de aveia todo dia.

Limitar a ingestão de vitamina C (<1g/24h)

O ácido ascórbico é precursor do oxalato, que é parcialmente responsável pela formação de cálculo.

Reduzir a ingesta de proteínas de origem animal (0,8 a 1g/Kg de peso/24h)

O excesso de proteína aumenta a excreção urinária de cálcio, oxalato e ácido úrico. Além disso, promove a diminuição
dos níveis de citrato (potente inibidor da cristalização de oxalato de cálcio urinário) e diminuição do pH urinário,
criando meio ideal para desenvolvimento de cálculo de ácido úrico. Recomenda-se comer proteína de origem animal
em uma única refeição por dia.

Consumir “Chá de quebra-pedra” (Phillantrus niruri)

O Chá de quebra-pedra funciona, devemos receitar 3g de planta em infusão com 150 mL de água durante 5 a 10 min;
3 xícaras/dia por 21 dias.

Análise dos exames:

PTH = 33 pg/mL (normal de 16 a 87 pg/mL)
Ca sérico 8,9 mg/dL (normal de 8,5 a 10,2 mg/dL)
Glicose 92 mg/dL (normal < 100 mg/dL)
Colesterol total 289 mg/dL elevado (desejável até 200 mg/dL - Limítrofe até 239 mg/dL)
Ácido úrico 5,0 mg/dL (normal na mulher de 1,5 a 6 mg/dL)
Urina de 24h:
Ø Cr 1800 mg
Ø Ca 422 mg elevado (normal até 328mg)
Ø Citrato 200 mg diminuído (300-900mg)
O valor de creatinina de 1800mg no exame de 24h valida o exame, ou seja, garante que o volume coletado de urina está dentro
do esperado para o período do exame.

f. Com base na análise dos exames, as orientações específicas para essa paciente são:
Perda de peso
 A paciente apresenta IMC de 30,86 Kg/m², representando obesidade grau I. O aumento da prevalência de litíase
segue a tendência de aumento do IMC na população; a síndrome metabólica leva a um aumento de 71% da chance
de formação de cálculo. A obesidade parece impactar mais no sexo feminino do que no masculino.

Clortalidona (Higroton) 25 mg/dia

A paciente apresenta hipercalciúria (Ca > 4mg/Kg/24h) pois o limiar é de 328 mg para seu peso, estando com Ca
422mg. Com o uso de Clortalidona (HigrotonR) 25 mg/dia, é possível redução de 41% do Ca urinário. Vincular
diuréticos tiazídicos pois aumentam a absorção de Ca no túbulo proximal.
Importante não restringir Ca na dieta sobretudo em mulheres pelo alto risco de osteopenia/osteoporose. Além
disso, estudos mostram que dietas restritivas a cálcio pioram a formação de cálculos pois no intestino o oxalato
conecta-se ao cálcio sendo eliminado. Ao ter pouco cálcio, o oxalato livre é mais absorvido favorecendo a formação
de cálcio. Com isso, manter consumo normal de 1000 a 1200 mg/dia cálcio.

Citrato de potássio 10 mEq ingerir junto com o alimente

A paciente apresenta na Urina de 24h um citrato de 200 mg, portanto, hipocitratúria (Citrato < 350 mg/24h). O
citrato e magnésio têm papel protetor na inibição no processo de nucleação e crescimento do cristal, sendo assim,
deveremos implementar citrato de potássio 10 mEq e ajustar a dose para manter citrato > 500mg/dia. Vale ressaltar,
que o citrato de potássio pode causar irritação gástrica, hiperpostassemia e alcalinização da urina, por isso
recomenda-se ingestão durante a refeição, utilização de protetores gástricos e L-metionina (usado para acidificar a
urina). Reforçar consumo de suco de laranja e limonada (ricos em citrato).

Redução da hipercolesterolemia
Pacientes com distúrbios metabólicos têm risco aumentado para desenvolvimento de nefrolítiase.
É importante orientarmos o paciente sobre uma dieta adequada, rica em grãos, frutas, cereais e vegetais. Dar
preferência por carnes magras de aves e peixes, laticínios desnatados, queijos brancos, porções de oleaginosas.
Realização de atividades físicas no mínimo 3x por semana.
Pedir para que o paciente evite alimentos ricos em gordura e/ou colesterol, frituras, gratinados, bebidas alcoólicas e
refrigerantes, misturar carboidratos na mesma refeição, excesso de açúcares e doces em geral.

SBS, 68 anos, masculino, aposentado, casado, católico.

HMA: Sangramento na urina há 3 dias. Paciente com LUTS prévia, em uso de finasterida há 1 ano, com sucesso no controle
dos sintomas. Relata disúria e polaciúria intensas há 1 mês – urina de 30/30 minutos. Havia passado na UBS, onde lhe foi
receitado Norfloxacina por 7 dias, sem melhora dos sintomas irritativos (usou corretamente a medicação). Há cerca de 3 dias,
vem apresentando hematúria macroscópica total, com alguns coágulos, de caráter intermitente. Nega febre. Nega trauma.
Perda ponderal de 5 kg em 6 meses. TGI normal.
ANTECEDENTES: Hipertensão – Losartana Diabete tipo 2 – Glifage XR Dislipidêmico – Sinvastatina HPB – Finasterida Cirurgias
prévias: hernioplastia inguinal à Lichtenstein D há 4 anos Nega alergias medicamentosas. Tabagista 40 maços-ano
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, hidratado e descorado ++/4+ FC 90 bpm – PA 110 X 70 mmHg – Pulsos cheios
Cardiorrespiratório normal Abdome: globoso, indolor à palpação, sem sinais de retenção urinária aguda ou crônica. OGE:
normais Próstata 50g, fibroelástica e sem nódulos. Extremidades: sem anormalidades
EXAMES COMPLEMENTARES: HB = 12,2 g/dL – HT = 38% Leucócitos = 8.300 células/mm3, sem desvio. Cr = 1,1 mg/dL Urina 1 = >
1 milhão de hemácias; 12.000 leucócitos; nitrito negativo. Urocultura rápida: negativa.

a. Qual sua hipótese diagnóstica ? Justifique a partir da história, dos achados de exame físico e dos exames
complementares iniciais.
Câncer de bexiga.
O câncer de bexiga é a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato genitourinário e corresponde a
aproximadamente 6% de todos os tumores malignos. Atualmente, é a quarta neoplasia mais prevalente no sexo
masculino e a oitava no feminino. Além disso, é mais frequente na raça branca, mais comum em homens que mulheres
(proporção 3:1), com maior incidência na sexta década de vida. Esse tipo de câncer apresenta alta taxa de recorrência
após ressecção completa do tumor, podendo chegar a 90% caso não seja realizado tratamento complementar
intravesical.
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga são carcinomas uroteliais, que difere do urotélio normal por
apresentar mais camadas epiteliais, alteração na maturação celular, nucléolos proeminentes e mais mitoses. A forma
de apresentação macroscópica do carcinoma urotelial pode ser papilífero (mais frequente), séssil, infiltrativo
(característica maligna), nodular, misto e carcinoma in situ.
Os sinais e sintomas sugestivos de câncer de bexiga apresentados pelo paciente são disúria, polaciúria, perda
ponderal, e principalmente a hematúria macroscópica total (lembrando que quando temos uma hematúria total, a
relacionamos com alterações nas regiões vesical ou trato urinário superior e a principal hipótese diagnóstica da
hematúria macroscópica em pacientes acima dos 60 anos é o câncer de bexiga).
Segundo a história, o paciente possuia os seguintes fatores de risco para a doença: Ex tabagista (40 maços-ano),
idade (>55 anos), sexo masculino.
 Sendo o tabagismo o fator de risco principal que leva à uma deficiência de vitamina B6, importante no metabolismo
de produtos endógenos derivados do triptofano que são carcinogênicos. O risco relacionado ao tabagismo é
cumulativo e dose-dependente.
São outros fatores de risco não encontrados na história do paciente: Exposição ocupacional a aminas aromáticas,
como benzidina e beta-naftilamina (indústria de corantes), raça branca infecção ou irritação crônica (cálculos ou
infecções de trato urinário de repetição), anomalias congênitas (persistência do úraco, extrofia de cloaca), histórico
familiar de câncer, exposição a quimioterapia ou radioterapia, uso de pioglitazona (um antidiabético) e exposição a
arsênico.
O exame físico é inespecífico, e os exames complementares mostram: Hb e HT baixas para o sexo masculino (12,2 e
38% respectivamente, sendo o valor normal da Hb em homens 14 a 18, e a HT normal no sexo masculino 40 a 50%),
sugerindo uma anemia, uma possível complicação do câncer de bexiga visto que o paciente apresenta hematúria
macroscópica com coágulos
>10 mil hemácias por ml (ou mais de 5 hemácias por campo de grande aumento)
- US: Hidronefrose de rim direito e presença de massas na bexiga.
Diagnosticos diferenciais: Infecção urinária, cistite, prostatite, uretrite, litiase urinari, litiase vesical, trauma e HPB
(sendo diagnóstico de exclusão)

b. Como você confirmaria sua hipótese diagnóstica? Justifique.

Para confirmar a hipótese diagnostica de câncer de bexiga, uma cistoscopia deve ser solicitada, visto que essa é a
conduta padrão no diagnóstico e acompanhamento.
Neste procedimento, o paciente fica na posição de litotomia (ginecológica) e o urologista insere um endoscópio
flexível (cistoscópio) através da abertura externa da uretra. Quando o citoscópio está na bexiga é injetado soro
fisiológico para expandi-la e permitir a visualização do seu interior. A cistoscopia pode ser feita no consultório
médico (com anestesia local) ou no centro cirúrgico.
A presença de lesão compatível com câncer de bexiga à cistoscopia se correlaciona com câncer ao exame
anatomopatológico em mais de 90% dos casos(C). Por isso, se uma área anormal é observada, uma biópsia deve ser
feita. Com auxílio de um instrumento inserido através do cistoscópio, é removida uma amostra do tecido, que
depois é enviada para um laboratório de patologia para análise2. Todas as biópsias devem ser feitas de modo a
alcançar a camada muscular, a fim de garantir uma avaliação do grau de invasão tumoral (se comprometeu apenas
a mucosa e submucosa ou se já houve comprometimento da musculatura vesical)2,3. Além disso, biópsias
randomizadas de áreas normais são indicadas somente para pacientes de alto risco (PT1 alto grau, tumores
múltiplos, recorrentes ou CIS) (grau C). No entanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de
tumores pequenos, o que demonstra que quando o exame é negativo, ainda assim, pode haver neoplasia em
porcentual significativo de casos(C). O exame pode ser otimizado com o uso de luz especial e agente
fotossensibilizador(C). Neste procedimento, é inserido na bexiga um medicamento conhecido como porfirina, que
é absorvido pelas células cancerígenas. Quando estas células são iluminadas com uma luz azul, elas se tornam
fluorescentes, permitindo ao médico visualizar as áreas com células cancerígenas. Porém, esse método ainda não é
difundido em nosso meio, por seu alto custo e falta de disponibilidade.
Dentre os exames laboratoriais utilizados para a investigação de câncer de bexiga, a Citologia Urinária é
fundamental, principalmente se a citoscopia vier normal2. Isso porque a especificidade do método é extremamente
elevada, estando em torno de 94%(C), o que significa que, na presença de citologia positiva, é muito alta a
existência de câncer urotelial, mesmo com exame cistoscópico normal.
Outros exames laboratoriais devem ser feitos, como a Cultura de urina, para diagnosticar infecções em pessoas
com sintomas urinários irritativos, e os Marcadores tumorais, os quais buscam substâncias específicas liberadas
pelas células cancerígenas (NMP22 e BTA, o Immunocyt, e o UroVysion). Porém, uma revisão sistemática recente
dos marcadores urinários disponíveis para câncer de bexiga revelou que, apesar de promissores, sua acurácia ainda
não é suficiente para que substituam a cistoscopia ou a citologia.
Após o diagnostico da presença de tumor, haverá a necessidade de internação para a realização de uma cirurgia
endoscópica3. Esta cirurgia ocorre sob anestesia geral ou peridural/raquianestesia, na qual se procurará "raspar"
(ressecção transuretral – RTU) todo o tumor visível, o que permitirá o estudo das suas características microscópicas
(estudo anatomopatológico), dados fundamentais para definição do prognóstico e tratamento do câncer de
bexiga3. O estudo anatomopatológico permitirá ao patologista examinar as células tumorais e compará-las com as
células normais do mesmo tecido. Com isto, ele poderá concluir o quanto as células tumorais diferem das normais e
classificar o tumor em "baixo grau" e "alto grau".
Se o tumor for classificado como “alto grau”, a ocorrência de tumor no trato urinário superior pode se elevar a
cerca de 10%(D)1. Portanto, deve ser feita a investigação do trato urinário superior (TUS), com o emprego da
urografia excretora, ou preferencialmente, tomografia computadorizada. Também recomenda-se a investigação do
TUS em pacientes sintomáticos ou com citologia urinária positiva (A).
Além disso, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética verificarão eventual comprometimento de
outras estruturas no organismo, especialmente dos pulmões, fígado e gânglios linfáticos (linfonodos) localizados
dentro da barriga (cavidade abdominal). Todas estas informações constituem o estadiamento do tumor e é este
que definirá a forma mais adequada de tratamento, assim como o prognóstico
c. Qual o papel da tomografia para esse paciente ? Justifique.
Hematúria macro ou microscópica, indolor e intermitente ou contínua é
o sintoma mais comum do câncer de bexiga. Quando presente a hematúria microscópica, cerca de 10% dos
indivíduos apresentam neoplasia
geniturinária, sendo a vesical a mais comum. Esse fato fez com que a
American Urological Association recomendasse a realização de cistoscopia
diagnóstica em todos os pacientes com hematúria, principalmente naqueles sem fator determinante evidente para
o sintoma. Então o exame padrão para diagnóstico e acompanhamento de câncer de bexiga é a cistoscopia. Em
mais de 90% dos casos a lesão encontrada na cistoscopia é compatível com o exame anatomopatológico.
Entretanto alguns estudos mais recentes indicam que a tomografia computadorizada de abdômen e pelve com
contraste (URO-TC) possa ter sensibilidade semelhante se realizada adequadamente.
O diagnóstico definitivo da neoplasia é a ressecção transuretral da bexiga, pois identifica a lesão e coleta o material
para confirmação histopatológica. É considerado um procedimento diagnóstico e terapêutico, podendo oferecer
dados bons para a definição do grau e estadiamento da doença.
A ultrassonografia abdominal apresenta alta sensibilidade na detecção de tumores vesicais com mais de 0,5 cm,
sendo de grande utilidade por seu baixo custo, por não ser invasiva, ser de fácil acesso, embora seja observador
dependente. Lesões menores de 0,5 cm e tumores no trato urinário alto não são detectados, podendo ser utilizada
em conjunto com outros métodos de avaliação.
A possibilidade de se encontrar tumor transicional no trato urinário superior em casos de câncer de bexiga situa-se
em torno de 1% a 4%. Nos casos de câncer de bexiga de alto grau, a ocorrência de tumor no trato urinário superior
pode se elevar a cerca de 10%. Portanto, a investigação do aparelho urinário superior deve ser reservada a pacientes
de alto risco, com o emprego da urografia excretora, ou preferencialmente, pela tomografia computadorizada. A
ressonância magnética fica reservada para casos especiais, como alergia ao contraste e insuficiência renal.
Nos últimos anos, a urografia excretora tem sido substituída pela URO-TC, possibilitando melhor avaliação de
cálculos urinários, lesões neoplásicas no trato urinário superior e inferior e outras patologias, principalmente, nos
pacientes com hematúria macroscópica ou persistente. Em uma meta análise, a URO-TC mostrou taxas de
sensibilidade e especificidade elevadas, 96% e 99%, respectivamente para neoplasia urotelial e superior à urografia
excretora.
Para estadiamento do tumor de bexiga, a ultrassonografia, além de não detectar tumores pequenos, também não
avalia a extensão tumoral na parede vesical ou adenomegalias, não devendo, por estas razões, ser utilizada de
rotina.
A tomografia computadorizada abdominal e pélvica ou a ressonância magnética são utilizadas rotineiramente nos
tumores invasivos para avaliar a extensão local do tumor e na pesquisa de metástases intra-abdominais. Entretanto,
a acurácia no estadiamento do tumor vesical da tomografia computadorizada é de cerca de 55%, e a ressonância
magnética falha em detectar metástases linfonodais em 15% dos pacientes.
Portanto, o papel da tomografia para este paciente pode ser de auxiliar o diagnóstico de câncer de bexiga, detectar
tumor transicional no trato urinário superior e também inferior, além de ajudar no estadiamento da doença,
avaliando a extensão da neoplasia e a presença de metástases.

d. Responda ao paciente e aos seus familiares: “Doutor, quais os próximos passos do tratamento ? Explique e
justifique cada opção.
Devemos explicar ao paciente que a conduta será realizada a partir da clínica, estadiamento TNM, exame físico, e
estudo anatomopatológico da lesão.
O tratamento do estadio Ta e T1 (tumores superficiais) é realizada pela ressecção transuretral – RTU. A RTU é o
procedimento padrão para diagnóstico, estadiamento patológico e tratamento do tumor superficial de bexiga.
Logo após a RTU, é indicada a quimioterapia intravesical com mitomicina C, em dose única.
Após a ressecção do tumor vesical por via endoscópica, utilizaremos certos parâmetros para identificar o risco de
recorrência e progressão no paciente, e a partir disto escolher a terapia intravesical.
A RTU inicial pode subestadiar o tumor de bexiga em até 25% dos casos e ser incompleta em até 54% deles. Por isso,
é preciso explicar também ao paciente que uma nova RTU (Re-RTU) deverá ser realizada em 4 a 6 semanas caso a
ressecção seja incompleta e se o tumor for estadiado como um pT1 ou de alto grau (Tabela 2).

Tabela 2 – Classificação de risco para os tumores superficiais

Baixo risco Alto risco
Tumor < 3cm Tumor > 3cm
Tumor único Tumor múltiplo
Baixo grau Alto grau
PTa PT1
Ausência de Cis Presença de Cis
Sem recorrência Recorrência frequente
 A terapia intravesical de imuno ou quimioterápicos tem como finalidade diminuir a incidência de recorrências do
tumor.
A instilação intravesical é realizada através de um cateter (sonda) introduzido na bexiga através da uretra. O
procedimento é feito ambulatorialmente, necessitando apenas de anestesia local1.
O BCG é o agente mais recomendado para a terapia intravesical adjuvante em tumores com moderado ou alto risco
de recidiva e progressão, sendo iniciado quatro semanas após a RTU2.
A Cistectomia radical poderá ser indicada para tumores superficiais, recidivados, refratários à terapia intravesical e é
recomendável nos casos de T1 de alto grau recorrente, principalmente associado a Cis2. Nestas situações o risco de
desenvolvimento de doença infiltrativa é maior, o que exige tratamentos mais agressivos de modo a diminuir a
possibilidade de ocorrência de metástases.
Se o carcinoma acometer músculo, consideramos um tumor invasivo e neste caso, a cistectomia radiacal com
linfadenectomia pélvica está indicada.
A quimioterapia neoadjuvante pode ser instituída em casos selecionados, como nos casos com estadiamento clínico
T3, T4 e/ou N+. A quimioterapia neoadjuvante acrescenta apenas 5% na sobrevida em 5 anos quando comparada a
cistectomia isolada.
Em casos de câncer metastático o tratamento padrão é a quimioterapia com esquemas MVAC (Metotrexato,
Vimblastina e Doxorrubicina, Cisplatina) ou GC (Gentamicina e Cisplatina).

Na sequência do tratamento, 20 dias após a alta, o paciente retorna no seu consultório com o seguinte resultado:
Resultado do estudo anátomo-patológico da bexiga, mostrou se tratar de carcinoma urotelial de alto grau, com
comprometimento da musculatura detrusora (invasão da metade interna), sem comprometimento do tecido perivesical.
Estadiamento: pT2aNxMx.

e. Com base nos resultados acima, quais as orientações dos próximos passos do tratamento para esse paciente?
Inicialmente, há necessidade de explicar ao paciente que ele apresenta um carcinoma urotelial de alto grau e as
possíveis implicações que este pode ocasionar, além da sintomatologia já apresentada, como a presença de
mestástases.
O paciente também deve ser esclarecido sobre o estadiamento presente no estudo anátomo-patológico,
pT2aNxMx, mesmo este sendo inconclusivo. Esse estadiamento segue o sistema TNM, ou seja, utiliza como
parâmetros o tamanho do tumor, acometimento linfonodal reginonal e metátases à distância. Quando o exame
apresenta-se com T2 demonstra que já ocorreu invasão da musculatura detrusora, sendo subclassificado em T2a
(invade a musculatura superficial – metade interna) e T2b (invade a musculatura profunda – metade externa). A
classificação em relação a N e M refere-se a linfonodos e metástases, respectivamente. Pelo fato deles virem com x,
significa que não puderam ser avaliados.
O paciente deve ser orientado à: Continuar tomando as medicações; Caso ainda não tenha cessado o tabagismo,
esta medida deve ser reforçada e estimulada; Aumentar a ingesta de água para evitar formações de coágulos;
Mudar o estilo de vida, introduzindo uma dieta saudável e a realização de exercícios físicos (150 minutos semanais);
Em caso de descompensação aguda, procurar atendimento médico. Neste pode ser necessário a ressuscitação do
paciente, se comprometimento cardiovascular por perda sanguínea, com infusão de volume, correção de
coagulopatia e hemostasia. Caso ocorra retenção urinária por coágulos, o tratamento é inserção de cateter de
Foley de três vias (a terceira via retira os coágulos), com possibilidade de se utilizar um cateter suprapúbico
(cistostomia) quando o primeiro não apresentar resultado. E, se houver necessidade, internação do paciente
Além disso, há recomendação de que uma ressonância abdominal e pélvica seja realizada, pois esta tem melhor
acurácia na detecção de comprometimentos linfonodais, permitindo reclassificar o paciente. Diferentemente da
tomografia computadorizada que tem acurácia de 55%, a ressonância apresenta 85%. Também solicita-se uma
radiografia de tórax rotineiramente para pesquisa de metástases pulmonares, podendo ser, eventualmente,
complementada com tomografia.
Caso consiga-se aperfeiçoar o estadiamento, recomenda-se quimioterapia citotóxica como neoadjuvância se
linfonodos positivos ou isolada se metátase à distância. Optando-se pelo tratamento combinado de metrotrexate,
vinblastina, doxorrubicina e cisplatina ou terapia com gencitabina associda à cisplatina.
Para o tratamento definitivo do tumor de bexiga com invasão da camada muscular, a cistectomia radical é a opção
de escolha. Esta deve ser realizada o mais breve possível, pois é evidenciado que um atraso maior do que três
meses entre a ressecção transuretral e a cistectomia, altera o estadiamento piorando o prognóstico.
O procedimento padrão consiste em cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral podendo associar-se
à cistoprostatovesiculectomia, buscando-se uma ampla ressecção, incluindo toda a gordura perivesical e tecidos
adjacentes, para se obter margens cirúrgicas negativas. A linfadenectomia recomendada consiste na remoção de
todos os linfonodos situados na porção distal das artérias ilíacas comuns, hipogástricas, obturadoras e ilíacas
externas, o que resulta em 10 a 14 linfonodos.
Recomenda-se a realização de biópsia por congelação intra-operatória da margem uretral para análise da presença
ou não de comprometimento desta, sendo um critério para preservação da uretra. Caso encontra-se positiva,
indica-se uretrectomia total.
A reconstrução urinária poderá ser realizada de diferentes formas, incluindo neobexiga ortotópica, conduto ileal e
derivação urinária cutânea continente.