Urologia

Introdução
02/02/2021 – Prof. J. Palma dos Reis
Âmbito da Urologia
• Doenças médicas e cirúrgicas do aparelho urinário masculino e feminino
o Excluem-se as doenças médicas não infeciosas do parênquima renal
• Doenças médicas e cirúrgicas do aparelho reprodutor masculino
o Infertilidade
o Disfunções sexuais
Urologia vs Nefrologia
• Urologia
o Especialidade cirúrgica
o Trata a doença macroscópica do rim
• Nefrologia
o Especialidade médica
o Trata doença microscópica do rim
Áreas de Fronteira
• Disfunção do pavimento pélvico feminino
o Particularmente se associada à incontinência urinária
• Doenças cirúrgicas da glândula suprarrenal
• Transplante renal
• Oncologia médica
• Imagiologia
• Doenças neurológicas
• Urologia pediátrica
• Fístulas urinárias
o Vesico-vaginais
o Entero-vesicais
➢ Número de cirurgias prostáticas diminuíram muito ao longo do tempo, devido ao

aparecimento de terapêuticas médicas bastante eficazes
Patologias/Procedimentos mais Frequentes

• Hiperplasia benigna da próstata
o Controlo médico da doença
o Desobstrução cirúrgica
• Carcinoma da Próstata
o Está muito em discussão o rastreio ou não de cancros da próstata em fase inicial
– em indivíduos com esperança de vida de mais 10-15 anos faz todo o sentido
detetar e tratar precocemente
o Prostatectomia radical
▪ Retropúbica
▪ Laparoscópica (robótica)
• Cirurgia renal
o Nefrectomia total ou parcial/Tumorectomia
o Remoção de cálculos
o Cirurgia reconstrutiva – malformações, tumores…
▪ Tumores são quimio/radiorresistentes, cirurgia continua uma das
principais armas, podendo ser associada a imunoterapia
• Litíase urinária
o Litotrícia extracorporal
▪ Não é adequada para tratar cálculos muito volumosos
▪ Ondas de choque focadas ao cálculo para o fragmentar
o Cirurgia endoscópica renal e uretral
▪ Cirurgia in situ da litíase
▪ Usado principalmente no ureter onde a litotrícia extracorporal não tem
eficácia
▪ Existem aparelhos flexíveis com fibras de laser que permitem
fragmentar
o Cirurgia renal percutânea
▪ Possível tratar litíases mais volumosas
▪ Acesso direto da pele ao interior do rim, possibilitando a fragmentação
direta de cálculos no interior do rim
o ECIRS – Endoscopic Combined Intrarenal Surgery
▪ Combinação de abordagem endoscópica com percutânea
▪ Fragmentação dos cálculos por ambas as vias
▪ Permite chegar a mais cálculos
• Imagiologia urológica
o Imagiologia de intervenção
▪ Procedimentos orientados por eco
o Técnicas radiográficas com contraste
▪ Cistografia
▪ Pielografia retrógrada ou anterógrada
• Avaliação urodinâmica
o Avalia a função do aparelho urinário
▪ Medição a pressão no interior da bexiga
▪ Avaliação do fluxo
o Estudo da obstrução
o Estudo da incontinência
• Incontinência Urinária Feminina
o Incontinência de esforço → Colocação de fitas sub-uretais
• Incontinência Urinária Masculina
o Principal causa é iatrogénica
o Esfíncter urinário artificial
▪ Cuff urinário que mantem a bexiga sempre fechada
▪ Quando doente quer urinar pressiona o botão colocado no escroto
• Tratamento cirúrgico da disfunção erétil
o Prótese peniana
▪ Usada em última linha
▪ Continuam a ter níveis elevados de satisfação nos doentes que as fazem
Exame Teórico
• Juntamente com Ortopedia e Cirurgia
• 20 questões
Infeções do Aparelho Urinário
09/02/2021 – Dr. João Borda
Definições
• Infeção do trato urinário – resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana,
geralmente acompanhada de bacteriúria e/ou piúria
• Bacteriúria – presença de bactérias na urina
o Assintomática – maioria não precisa de tratamento
o Sintomática
• Piúria – Existência de leucócitos na urina
• Bacteriúria sem piúria = colonização sem infeção
• Piúria sem bacteriúria = Tuberculose, litíase, tumor
Patogénese
• Interação entre a bactéria e o hospedeiro
o Virulência da bactéria
o Porta de entrada
o Defesas do hospedeiro
• Determinam o nível de colonização e de lesão do aparelho urinário
• Vias de Infeção
o Ascendente
▪ Entrada de bactérias através da uretra para a bexiga
▪ 50% podem migrar para o rim – pielonefrite
▪ Especialmente importante a contaminação vulvar com fezes e a
colocação de algálias
• Só se deve colocar algálias quando é estritamente necessário
• Risco aumenta 3-4% por cada dia de algaliação
o Hematogénea
▪ Raro
▪ Bacteriémia por S. aureus
▪ Fungémia por Cândida Albicans
• Agentes Patogénicos
o Comunidade
▪ Origem intestinal
• Escherichia Coli — 85%
• Proteus
• Klebsiela
• Enterococcus Fecalis
• S. saprophiticus
▪ Origem Vaginal
• Cândida Albicans
• Staphylococcus Epidermidis
o Hospitalar (Nosocomial)
▪ E coli
▪ Klebsiela
▪ Enterobacter
▪ Citrobacter
▪ Serratia
▪ Pseudomonas
▪ Gardnerella Vaginalis
▪ Mycoplasma
o Anaeróbios
▪ Documentados, mas incomuns
▪ Colonizam uretra distal, vagina e períneo
▪ Frequentes em infeções supurativas do aparelho urogenital
o Miobactérias
▪ Diagnosticadas com meios apropriados
▪ Piúria sem bacterirúria
▪ Implica uma avaliação global, como sempre que há suspeita de
tuberculose
o Clamídia
Manifestações Clínicas
• Pielonefrite
o Resultam da infeção parenquimatosa e podem desenvolver-se rapidamente
o Febre alta (40ºC)
o Calafrios
o Dor Lombar
• Cistite
o Resultam da inflamação e irritação do trígono e uretra
o Disúria
o Polaquiúria
o Urgência miccional
o Sensação de micção incompleta
Infeção do Aparelho Urinário Superior

• Menos prevalente que infeção vesical
• Dificuldades no diagnóstico
o Clássico – febre alta, arrepios e dor lombar
o Sintomas ligeiros e assintomáticos
• Dificuldade no diagnóstico microbiológico e patológico
o Piúria e bacteriúria
o Urina estéril – obstrução, infeção parenquimatosa ou sem contacto com o
excretor
• Potencial dano da função renal
o Se associada a obstrução ou doenças granulomatosas pode provocar lesão
Glomerulonefrite (infeciosa)
• Patogénese
o Disseminação hematogénea
o Bactérias entram pelos vasos renais e fixam-se no córtex medular
o Supuração destrutiva dos glomérulos e túbulos sem alterações das áreas
medulares
• Antecedentes Pessoais Recentes
o Escarlatina
o Erisipela
o Amigdalite
Pielonefrite
• Disseminação ascendente
o Bandas inflamatórias desde medula à cápsula renal
o Lesões em cunha, com o apex na medula renal, com infiltrados de PMN e
eventualmente bactérias
• Apresentação clássica
o Início súbito de febre (39-40ºC)
o Arrepios
o Dor lombar
o Associados a disúria, polaquiuria, urgência miccional – uma vez que
corresponde a disseminação ascendente, também existe ITU baixa
• Exame Objetivo
o Dor à palpação angulo corto-vertebral
o Sinal de Murphy
▪ Pequena pancada que damos na região costo-vertebral
▪ Deve ser com pouca intensidade, não é preciso muita força até porque
se for positivo é bastante doloroso para o doente
• Diagnóstico
o Análises Sanguíneas
▪ Leucocitose com neutrofilia
▪ Aumento PCR
▪ Hemocultura positiva (25%) – apesar de ser por via ascendente pode
migrar para o córtex do rim e aí entrar em circulação
o Urina II
▪ Leucocitúria, por vezes com leucócitos em aglomerados
▪ Bacteriúria e cadeias de cocos
o Uroculturas
▪ Gram negativo
• E.Coli (80-90%)
• Proteus (2-5%)
• Klebsiella (2-5%)
• Pseudomonas (1%)
• Serratia, Enterobacter, Citrobacter (IU recorrentes, após
hospitalização, algalia/cateteres)
▪ Gram positivo
• E. Faecalis
• S. Epidermidis
• S. Aureus
o Ecografia/TAC
▪ IU complicadas e que não respondem após 72 horas
▪ Aumento do volume (edema) – hipoecogenecidade/hipodensidade
Hidronefrose Infetada e Pionefrose

• Definições
o Hidronefrose infetada – infeção bacteriana em hidronefrose
o Pionefrose – destruição supurativa do parênquima com perda de função renal
• Clínica
o Febre alta
o Arrepios
o Dor lombar
o Prostração
o História pregressa de litíase, infeção, cirurgia urológica
o Bacteriúria por vezes ausente – obstrução
• Imagiologia
o Ecografia – dilatação do excretor com líquido não puro
o TC – não específico – pode revelar espessamente da parede do bacinete e
infiltração da gordura perirenal
Abcesso Renal
• Pode ser complicação das patologias referidas anteriormente ou uma entidade isolada
• Epidemiologia
o Até 1950
▪ 80% Staphylococcus
▪ Via hematogénea
▪ Homens jovens
▪ Sem doença renal
o Após 1970
▪ Gram negativo, via ascendente, eventualmente associado a refluxo
▪ Associada com obstrução tubular ou litíase (2/3)
▪ Sem prevalência de sexo
▪ Raramente via hematogénea e antecedido por sépsis a gram negativos
• Clínica
o Febre alta
o Arrepios
o Dor no flanco e/ou abdominal
o Emagrecimento e mal-estar – devido a evolução insidiosa
o Ocasionalmente sintomas de cistite – se tiver origem em infeção ascendente ou
com fístula para o aparelho excretor
• Antecedentes pessoais
o Infeção Gram + até 8 semanas anteriores
▪ Em qualquer área do corpo - pele, boca, pulmões
o Pielonefrite nas semanas anteriores
o IU complicada associada com estase, cálculo, bexiga neurogénica, diabetes
• Diagnóstico
o Análise Sanguínea
▪ Leucocitose
▪ Hemocultura positiva (28 a 32%)
o Urina II
▪ Piúria
▪ Bacteriúria
o Urocultura
▪ Apenas dão positivas se origem IU ou rutura do abcesso para o excretor
o Ecografia
▪ Hipoecogenecidade de limites mal definidos, de ecoestrutura variável
▪ Difícil o diagnóstico diferencial com neoplasia
o TC
▪ Exame de eleição
▪ Com administração de contraste permite diagnóstico diferencial de
neoplasia
Infeção do Aparelho Urinário Superior

• Diagnósticos Diferenciais
o Dor de intensidade similiar mas localização diferente
▪ Apendicite aguda
▪ Diverticulite
▪ Pancreatite
o Dor no mesmo local sem sintomas urinários
▪ Herpes Zoster
• Tratamento – Infeção não complicada
o Patologia
▪ Glomerulonefrite infeciosa aguda
▪ Pielonefrite aguda
o Não necessita de internamento
o Gram negativo – Fluoroquinolona 7 dias, TMP-SMX 14 dias
o Gram positivo – Amoxicilina + Ácido Clavulânico
• Tratamento – Infeção complicada
o Patologia
▪ Glomerulonefrite aguda
• Infeção não complicada, mas com necessidade de tratamento
parentérico – febre, leucocitose ↑, vómitos, desidratação,
sépsis
• Infeção complicada – iatrogénica ou alterações do aparelho
urinário
▪ Pionefrose
▪ Abcesso renal
o Medidas Gerais
▪ Hospitalização
▪ Hidratação
▪ Antipirético
▪ Antibioterapia de largo espetro EV
o Glomerulonefrite, Pielonefrite aguda, Pionefrose
▪ Gram positivo – ampicilina ± aminoglicosídeo
▪ Gram negativo – fluoroquinolona, cefalosporina ± aminoglicosídeo
o Abcesso Renal
▪ Disseminação Hematogénea
• Gram + → Penicilina penicilase resistente
▪ Disseminação Ascendente
• Gram - → Cefalosporina 3ª Geração ou Penicilina anti-
pseudomonas
• Procedimentos
o Pionefrose
▪ Drenagem por cateter JJ ou nefrostomia
▪ Resolução do obstáculo após estabilização do doente
o Abcesso renal
▪ < 3 cm – Vigilância
▪ 3 – 5 cm – Vigilância “armada”; drenagem percutânea se evolução, não
resposta ao tratamento ou paciente imunocomprometido
▪ > 5 cm – Drenagem percutânea, eventualmente múltipla. Ponderar
drenagem aberta e nefrectomia
Infeções do Aparelho Urinário Baixo

• Manifestações Clínicas
o Disúria – dor ou ardor durante micção
o Polaquiúria – Aumento da frequência miccional, normalmente com pequenas
quantidades de urina (importante fazer distinção de poliúria
o Urgência miccional – sensação de incapacidade de reter urina
o Sensação de micção incompleta
o Dor abdominal baixa ou supra-púbica
o Febre baixa (38ºC) e mal-estar
o Urina turva, com cheiro – depende da concentração e da dieta
o Eventualmente hematúria
▪ Ectasia dos vasos (responsável pelo rubor inflamatório) – vasos podem
romper e provocar hematúria
o Cistite infeciosa – Bacteriana, Fúngica ou Parasitária

▪ Dor quando acaba de urinar – Candida albicans
o Cistite não infeciosa
▪ Química
• Muitas vezes confundidas com cistite bacteriana
• Muito comum em mulheres pós-menopausicas com atrofia
vaginal em que o MTX ainda aumenta mais o risco de
contaminação
• Ponderar mudar a medicação
▪ Rádica
• Geralmente alguns anos após radioterapia
• Cistite hemorrágica – pode ser necessário cistectomia
▪ Intersticial
Definições
• Frequência
o Primoinfeção ou isolada
▪ Mesmo quando já teve infeção remota
o Não resolvida
▪ Quando é resistente ao tratamento adequado
o Recorrente
▪ Reaparecimento apos tratamento eficaz de infeção anterior
o Persistência bacteriana
▪ Reaparecimento da mesma bactéria vinda de focos existentes no trato
urinário (ex.: litíase)
o Reinfeção
▪ Reaparecimento por reintrodução de nova bactéria
▪ Pensar em fatores como má higiene, alterações do transito intestinal
• Status
o Não Complicada – Na ausência de alterações morfológicas ou funcionais
o Complicada – associada a fatores que aumentem a probabilidade de bacteriúria
ou que diminuam a eficácia do tratamento
▪ Alterações morfológicas trato urinário
▪ Gravidez
▪ Velhice
▪ Diabetes
▪ Imunodepressão
▪ Instrumentação e cateterismos
▪ Infeção hospitalar (Geralmente são multirresistentes)
Cistite não Complicada

• Epidemiologia
o É a infeção bacteriana mais frequente
o Maioria dos casos ocorre em mulheres
o Incidência – 10% mulheres/ano
o 30 % mulheres com cerca de 24 anos tem ITU sintomática que requerem
tratamento com AB
o 50% das mulheres tem pelo menos 1 episódio/vida
o Podem ocorrem em homens, mesmo sem existência de anomalias estruturais
o 20% mulheres e 10% homens idosos tem bacteriúria
• Fatores de Risco
o Fluxo urinário reduzido
▪ Fluxo obstruído, HBP, Estenose uretra, cálculo
▪ Bexiga neurogénica
▪ Desidratação
o Fatores promotores colonização
▪ Atividade sexual (inoculação)
▪ Espermicidas (adesividade)
▪ Diminuição estrogénios (adesividade)
▪ Antibióticos (diminuição flora local)
o Fatores que facilitam a ascensão bactérias
▪ Cateterização
▪ Incontinência urinária
▪ Incontinência fecal
• Agente Bacteriológico
o E. Coli – 75 a 90% (M/F)
o S. Saprophyticus – 10 a 20% (F)
o Klebsiella, Proteus, Enterobacter (M/F)
o Sintomas variáveis que incluem
▪ Polaquiúria
▪ Urgência miccional
▪ Dor supra-púbica
o Sintomas normalmente ausentes
▪ Febre, arrepios
• Exame Objetivo
o Exclusão de vaginite, divertículo da uretra e herpes
• Diagnóstico Laboratorial
o Urina II e Sedimento
▪ Piúria (sensibilidade 95%; especificidade 70%)
▪ Bacteriúria (sensibilidade 40-70%; especificidade 85-95%)
▪ Nitritos (sensibilidade 75%; especificidade 82%)
▪ Hematúria
o Urocultura
▪ O mais fiável
▪ Permite avaliar o agente e a sensibilidade ao antibiótico
• Diagnóstico Diferencial
o Gravidez e infeções durante gravidez
o Obstipação
o Litíase renal
o Alterações menstruais
o Dismenorreia
o Endometriose
o Vaginite e vulvovaginite
o Gonorreia
o Cancroide
o Quisto do ovário e torção do quisto do ovário
o Doença inflamatória pélvica
• Terapêutica Antibiótica
o Linhas Gerais
▪ A terapêutica destina-se a eliminar o crescimento bacteriano no
aparelho urinário
▪ A eficácia depende
• Dos níveis urinários de antibiótico
• Do tempo que os níveis se mantêm acima dos níveis mínimos
de inibição de crescimento do agente infecioso
• Da sensibilidade do agente infecioso à concentração de
antibiótico
▪ Se o antibiótico for correto deve haver paragem do crescimento
bacteriano nas 24 horas seguintes.
▪ O tratamento deve ser realizado com a menor dose possível e no menor
período possível para diminuir a possibilidade de resistências
o Tratamento Empírico
▪ Fosfomicina 3g dose única
▪ Trimetoprim/Sulfametoxazol – 160/800 1 comprimido 12-12h — 3 dias
▪ Nitrofurantoína – 100 mg 1 comprimido 8-8h — 3 dias
▪ Ciprofloxacina 500mg 1 comprimido 12-12h — 3 dias)
• Deve ser reservado para pacientes resistentes ao TMP-SMX
o Follow-up
▪ 90% assintomática ao fim de 72 horas
▪ Jovens assintomáticas – vigiar
▪ Idosas, sintomáticas, fatores de risco ou homens
• Visita de follow-up
• Urina II
• Urocultura
o Investigações Posteriores
▪ Investigações posteriores raramente são necessárias em mulheres
saudáveis, uma vez que as anomalias do aparelho urinário serem
incomuns, mesmo em pacientes com infeções recorrentes.
▪ Estudos imagiológicos não são requeridos na maior parte dos casos de
ITU, pois os achados clínicos e laboratoriais são, por si só, suficientes
para um correto diagnóstico e adequado tratamento na maioria dos
pacientes
o Imagiologia
▪ Indicações
• Não respondem persistentemente ao tratamento
• Há história de doenças ou anomalias do aparelho urinário
• Há hematúria macroscópica
• Em mulheres com mais de três infeções confirmadas no último
ano
• Em homens com queixas sugestivas de obstrução do aparelho
urinário.
• Falência à resposta antibiótica adequada
• Bactérias pouco habituais
• Padrão de infeções recorrentes
• Sinais e sintomas de obstrução do aparelho urinário
• Suspeita de anomalias do aparelho urinário
• Crianças
• Homens
• Hospedeiro imunocomprometido
• Infeções acompanhadas de febre alta
• Infeções acompanhadas por hematúria
▪ RX Simples do Aparelho Urinário
• Pode mostrar imagens de cálculos radiopacos
▪ Ecografia
• Técnica de fácil execução, rápida, não invasiva, sem radiação
• É útil para o diagnóstico diferencial de situações ginecológicas,
como o abcesso tubo-ovárico
▪ TAC
• Técnica mais sensível que a ecografia no diagnóstico de
pielonefrite focal aguda ou abcessos renais ou perirrenais
• Permite a visualização de cálculos de ácido úrico
radiotransparentes no RX
• A TC dinâmica permite estudos semelhantes à UIV
Infeções do Aparelho Sexual Masculino
• Prostatite
• Escroto
o Orquite
o Epididimite
o Orquiepididimite
• Pénis DST
Torção do Cordão Espermático
• Sinal de Prehn – Quando se eleva o testículo a dor aumenta

• Diagnóstico – Ecoddoppler – testículo com torção apresnta um “silêncio doppler”
• Deve ser resolvida nas primeiras 6 horas por risco de isquémia grave com perda do órgão
• Tratamento cirúrgico – Desrotação do testículo afetado, fixação de ambos os testículos
Orquite e Epididimite
• Definições
o Orquite – Inflamação do testículo
▪ Dor e edema consequente a infeção aguda do testículo
o Epididimite – Inflamação do Epidídimo
▪ Dor e edema súbitos consequentes a infeção aguda do epidídimo
• Patogénese e Etiologia
o Resulta da disseminação dos patogenes da uretra, próstata e bexiga, através dos
ductos deferentes para o epidídimo e posteriormente para testículo -
Orquiepididimite (Mais frequente, origem bacteriana)
o Via hematogénea - Orquite isolada (rara, origem viral)
o Crianças — Anomalias congénitas
o Adultos — HBP, Infeção Urinária, algaliação / DST
• Classificação
o Orquite e Epididimite aguda bacteriana
▪ Secundária a Infeção Urinária
▪ Secundária a DST
o Orquite e Epididimite Infeciosa não bacteriana
▪ Viral
▪ Fúngica
▪ Parasitária
▪ Rickettsia
o Orquite e Epididimite não infeciosa
▪ Idiopática
▪ Traumática
▪ Autoimune
▪ Induzida por Amiodarona
o Orquite e Epididimite crónica
o Orquialgia e Epididimialgia crónica
• Agentes Patogénicos
o Patogenes urinários
▪ ++ E coli, Pseudomonas
▪ Staphylococcus spp, Streptococcus spp
o Patogenes sexuais
▪ Heterosexuais
• Neisseria, Chlamydia, Treponema Pallidum
▪ Homosexuais
• E Coli, Haemophilus influenza
o Outros patogenes
▪ > Micobactéria, Vírus (Parotidite, Mononucleose)
▪ < fungos — candidíase, aspergilose, histoplasmose
▪ Ásia, África, América sul – Filaríase
• Tratamento
o Repouso
o Elevação do escroto
o Antibiótico –
▪ Ideal 3 semanas, pode ir até 4 a 6 semanas
▪ Fluoroquinolona PO
o Cirurgia – se formação de abcesso (raro)
Gangrena de Fournier
o Começa por ser uma necrose assética da pele

o À medida que a necrose vai aumentando começa a infetar, tornando-se sética
o Evolução extremamente rápida “parece um foguete”
o Afeta apenas a pele
o Situação com mortalidade elevada
Resumindo:
Questões
• Não existe propriamente uma explicação para a torção aliviar com a elevação –
atualmente é um sinal com pouca importância clínica, professor só referiu porque
continua a vir descrito nos livros de semiologia
• TC veio substituir a UIV (Urografia IV)
Urgências Urológicas
16/02/2021 – Dr. José Santos Dias
Patologia Não Traumática

Dor como sintoma de Patologia Urológica
• Torção do cordão espermático
• Obstrução aguda do aparelho urinário
• Patologia infeciosa ou inflamatória
Torção do Cordão Espermático

• Patologia em que temos pouco tempo para tratar os doentes sem comprometer a
viabilidade do órgão
• Quando a estrutura que fixa o testículo (gubernáculo) está ausente, este pode rodar
sobre si mesmo comprometendo a irrigação
• Esta entidade só surge quando existe uma ausência congénita do gubernáculo
• Anamnese
o Jovem (< 30 anos, habitualmente 12 a 18)
▪ Mais comum na adolescência – fase em que há aumento testicular e
escrotal e torna-se mais fácil existir esta torção
o Dor testicular súbita
o Náuseas e vómitos
o Sem repercussão no estado geral
• Exame Objetivo
o Edema + eritema do escroto
o Impossibilidade de individualizar testículo e epidídimo à palpação
o Testículo alto, horizontalizado e proeminente
o Sem alívio à elevação do testículo (sinal de Prehn negativo)
▪ Faz o diagnóstico diferencial de orquiepididimite/epididimite
o Ausência de reflexo cremasteriano
o Ausência de febre
• Exames Complementares
o Eco-doppler esticular
▪ Exame de 1ª linha
▪ Avaliação da vascularização testicular
▪ Se existir torção não se deteta vascularização
▪ Exame não se encontra disponível em todos os sítios
▪ Na orquite/epididimite existe uma hipervascularização do testículo –
permite fazer o diagnóstico diferencial
o Cirurgia explorativa
▪ Quando existe uma suspeita e não é possível fazer eco-doppler
▪ Mais vale fazer a cirurgia e não ser uma torção do cordão do que
deixar passar uma torção sem tratamento
o Orquite
o Epididimite
• Tratamento – Orquidopexia Bilateral
o Destorção do cordão espermático
o Fixação do testículo para que não volte a acontecer
o Fixação do testículo contralateral
• Recuperação
o 0 a 6 horas – Recuperação das funções endócrinas e reprodutoras
o 6 a 12 horas
▪ sem recuperação da função reprodutora
▪ recuperação da função endócrina
o Após 12 a 18 horas – Sem recuperação de qualquer função
Obstrução Aguda do Aparelho Urinário Superior

• Cólica Renal
o Urgência urológica frequente
o Um dos eventos dolorosos mais intensos da existência humana
o Obstrução aguda parcial ou completa do ureter (nalguns casos pode ser do
bacinete)
o Provocada na maioria das vezes por um cálculo
o Fisiopatologia
▪ Obstrução aguda do ureter parcial ou completa
▪ Aumento da pressão intraluminal e distensão do sistema coletor
▪ Estimulação dos terminais nervosos da lâmina própria
▪ Contração e espasmo do músculo liso do ureter
▪ Produção de ácido lático
▪ Estimulação das vias aferentes da dor (D11-L1)
▪ Dor referida a outros órgãos ou dermátomos cutâneos
• Alteração Trifásica
o 0 a 2 horas
▪ ↑ Fluxo plasmático renal
▪ ↑ Pressão intraluminal
o 2 a 5 horas
▪ Vasoconstrição pré-glomerular – mecanismos de auto-defesa
▪ ↓ Fluxo plasmático renal
▪ ↑ Pressão intraluminal
o Após 5 horas
▪ ↓ Filtração glomerular + ↑ Reabsorção venosa e linfática de urina
▪ ↓ Fluxo plasmático renal
▪ ↓ Pressão intraluminal
▪ Com este mecanismo dor pode aliviar espontaneamente sem
resolução da obstrução
• Impacto Funcional
o Lesão renal irreversível após algumas semanas de obstrução completa
▪ 2 a 6 semanas (segundo modelos experimentais em animais)
o Recuperação da Função depende de vários fatores
▪ Duração da obstrução
▪ Grau de obstrução
▪ Idade
▪ Função renal basal
• Etiologia
o Litíase – 90%
o Síndrome de junção pielo-ureteral
o Coágulo
o Atonia ureteral por pielonefrite
o Necrose papilar
o Compressão extrínseca (neoplasia,
vascular, pós-operatória)
• Dor
oInício súbito, unilateral, muito intensa
oRegião lombar e ângulo costovertebral
oIrradiação segundo o trajeto ureteral
oDoente agitado
oSem posição antálgica
oPermite prever a localização do cálculo, nalguns casos:
▪ Dor testicular: cálculo no ureter superior (inervação)
▪ Dor no ponto de Mcburney: cálculo no ureter médio direito
▪ Dor na FIE: cálculo no ureter médio esquerdo
▪ Sintomas vesicais irritativos: cálculo na porção intra-mural do ureter
• Sintomas não-urinários
o Mais frequentes são os gastrointestinais
▪ Náuseas e vómitos
▪ Ileus reflexo
• Anamnese
o Antecedentes pessoais e familiares de cólica renal e/ou litíase
o Imobilização prolongada – alteração da excreção iónica
o Doenças inflamatórias intestinais
o Quimioterapia
o Fármacos (vitamina D, furosemida, triamterene)
• Exame Objetivo
o Apirexia
o Abdómen mole e depressível, podendo encontrar-se timpanizado
o Sinal de Murphy renal positivo
▪ Não dar pancada muito forte
▪ Sinal é positivo quando o impacto é minor e desencadeia uma dor muito
forte
• Exames Complementares de Diagnóstico
o Análises Laboratoriais
▪ Não nos dão grande informação: servem sobretudo para excluir outros
diagnósticos e avaliar a gravidade
▪ Leucograma
▪ Função renal
▪ PCR
▪ Sedimento urinário
o Radiografia Simples do Aparelho Urinário
▪ Simples e rápido
▪ Sensibilidade de 45-60% para cálculos ureterais
▪ Sobreposição de estruturas ósseas e/ou intestino
▪ Flebolitos podem simular cálculos
▪ Não deteta cálculos radio-transparentes (ácido úrico, cistina)
▪ Não deteta cálculos < 2 mm
▪ Não deteta a causa da obstrução quando não é litiásica
▪ Necessário ter uma radiografia com visualização da sínfise púbica
o Ecografia
▪ exame rápido, portátil e barato
▪ ausência de contraste EV ou radiação ionizante (insuficientes renais,
grávidas)
▪ visualização direta do cálculo ou indireta da dilatação a montante
▪ pode identificar litíase radio-transparente
▪ não permite visualizar o ureter entre a JUP e a porção terminal
▪ nas primeiras horas não há dilatação do excretor
o Radiografia + ecografia
▪ Sensibilidade 94%
▪ Especificidade 90%
o TC helicoidal sem contraste
▪ Exame de 1ª linha no estudo da lombalgia aguda/litíase
▪ Sensibilidade 94-100%
▪ Especificidade 92-99%
▪ Ausência de contraste
▪ Rápida execução (5 minutos)
▪ Permite diagnóstico de patologia não urológica
▪ Não permite avaliação funcional
▪ Maior exposição a radiação ionizante
o RMN
▪ Alternativa à TC helicoidal
▪ Ausência de radiação
▪ Ausência de contraste
▪ Custo elevado
▪ Pode ser útil nas crianças e nas grávidas
o Patologia renal
▪ pielonefrite aguda
▪ Embolia/enfarte renal
o Patologia genital
▪ Torção do cordão espermático
▪ Torção de ovário
▪ Gravidez ectópica
▪ Salpingite
o Patologia digestiva
▪ Oclusão intestinal
▪ Diverticulite ou pancreatite aguda
o Patologia vascular
▪ Disseção ou rutura de AA
▪ EAM
o Patologia neurológica
▪ Lombo-citalgia
▪ Nevralgia lombar
• Tratamento
o Objetivos
▪ Controlo da dor
▪ Prevenção de Complicações
▪ Preservação da função renal
o AINES – Fármaco de eleição
▪ Potente efeito analgésico e anti-inflamatório
▪ Atuam diretamente no mecanismo fisiopatológico da dor
• Inibem a síntese de prostaglandinas
• Diminuem o fluxo plasmático renal e a produção de urina
• Reduzem a pressão intraluminal
▪ Sob proteção gástrica têm baixa taxa de efeitos adversos graves
▪ Não devem ser utilizados em insuficientes renais
▪ Fármacos mais usados
• Diclofenac
• Indometacina
• Ibuprofeno
▪ Mais eficazes que opiáceos na redução da dor
▪ Menos efeitos secundários que opiáceos
o Opiáceos
▪ Tratamento complementar aos AINES ou quando estes estão
contraindicados
▪ Alta potência
▪ Atuação rápida
▪ Franca diminuição da dor
▪ Pode causar dependência
▪ Não atuam na origem fisiopatológica da dor
▪ Efeitos adversos mais frequentes
o Outros Fármacos
▪ Alfa-bloqueantes – aumentam a clearance de cálculos
▪ Paracetamol, outros analgésicos
▪ Inibidores da COX-2
o Restrição hídrica
▪ Hidratação pode aumentar a dor o que diminui o peristaltismo do
ureter, reduzindo a probabilidade de expulsão da obstrução
▪ Se a pressão intraluminal foi muito elevada pode levar a rutura do
ureter
o Remoção Ativa do Cálculo
▪ Deve ser avaliada a probabilidade de passagem espontânea
• 80% dos cálculos < 4 mm
• 10 a 53% dos cálculos entre 6 a 10 mm
▪ Cálculo > 7-10 mm deve ser removido ativamente
• Considerar derivação urinária (stent ureteral ou nefrostomia)
• Cólica Renal Complicada
o Febre > 38°C
▪ Infeção do parênquima renal e urina a montante da obstrução
▪ Risco de pionefrose e uro-sépsis
▪ Uro-sépsis tem uma taxa de mortalidade muito elevada
o Persistência da dor
▪ Mesmo sob tratamento farmacológico correto
▪ Risco de rutura da árvore pielocalicial
o Anúria
▪ Rim único
▪ Obstrução bilateral
o Deve-se realizar uma derivação urinária
• Derivação urinária
o Cateter ureteral
▪ Introdução de cateter pelo meato uretral (Duplo J)
▪ Uma ponta fica no bacinete e a outra na bexiga
o Nefrostomia percutânea
▪ Quando não é possível ou recomendado a colocação de cateter ureteral
▪ Via percutânea guiado por ecografia
▪ Colocação de stent, ficando a ponta no bacinete e a drenar urina para
um saco no exterior
• Resumo
o Etiologia litiásica em 90% dos casos
o Primeira abordagem terapêutica da cólica renal simples é conservadora
o Controlo da dor é prioritário (AINES)
o Na cólica renal complicada: derivação urinária
Obstrução Aguda do Aparelho Urinário Inferior

• Retenção Urinária
o Apresentação Clínica
▪ Desejo miccional intenso
▪ Dor supra-púbica
▪ Incapacidade de urinar
o Exame Objetivo
▪ Massa no hipogastro (globo vesical)
▪ Dor à palpação
▪ Macicez à percussão
o Etiologia
▪ Patologia vesical
• Tumor
• Litíase
• Coágulo
▪ Patologia prostática
• HBP
• Prostatite
• Tumor
▪ Patologia uretral
• Estenose
• Cálculo encravado
• Corpo estranho
o Tratamento
▪ Algaliação
▪ Punção supra-púbica
▪ Tratamento específico
• Anúria pós-renal
o Ausência de produção de urina de causa pós-renal (sem globo vesical)
o Etiologia
▪ Invasão bilateral dos ureteres
• Tumor retroperitoneal (p.e. Sarcoma)
• Tumor intestinal (p.e. Cólon transverso)
• Tumor ginecológico (p.e. Colo do útero)
• Tumor urológico (próstata, bexiga)
▪ Obstrução em rim único
• Litíase
• Tumor
• Coágulo
o Diagnóstico
▪ Clínico
• Oligoanúria
• Sobrecarga hídrica (risco de edema pulmonar agudo)
▪ Laboratorial
• Insuficiência renal, hipercaliémia
▪ Imagiológico
• Radiografia simples do aparelho urinário
• Ecografia
• TAC
o Tratamento na urgência
▪ Derivação urinária
• Cateter ureteral
• Nefrostomia
Patologia Infeciosa e inflamatória

• Rim
o Patologia
▪ Pielonefrite
▪ Pionefrose
▪ Abcesso renal
o Clínica
▪ Febre alta
▪ Prostração
▪ Murphy renal positivo
▪ Piúria
▪ Uretero-hidronefrose
o Diagnóstico
▪ clínica
▪ urina tipo II
▪ ecografia
▪ radiografia simples aparelho urinário
▪ TC (suspeita de litíase/hidronefrose e abcesso)
o Tratamento
▪ Internamento
• Exceto pielonefrite não-complicada
▪ Antibioterapia endovenosa
▪ Drenagem de abcesso - > 4 cm
• Uretra → Mais aprofundado na aula de Infeções
o Uretrite
▪ Gonocócica
• Neisseria gonorrhoeae
▪ Não-gonocócica
• Chlamydia trachomatis
• Ureaplasma urealyticum
• Trichomonas vaginalis
• HSV
o Tratamento
▪ Antibioterapia / antivirais
▪ Tratar o parceiro!
• Escroto
o Patologias
▪ Orquite
▪ Epididimite
o Diagnóstico
▪ Clínica
▪ Ecografia escrotal
o Tratamento
▪ Antibioterapia de largo espetro
▪ AINES
o Diagnóstico diferencial com torção do cordão
Hematúria
• Investigação de Hemtúria Macroscópica
o Hemorragia ativa?
o Repercussão hemodinâmica?
▪ Hipotensão
▪ Prostração
o Anemia?
▪ Se já existir repercussão laboratorial já é sugestivo para uma patologia
mais grave
o Origem da hemorragia?
• Etiologia
o Pensar sempre em causa neoplásica – causa mais grave que deve ser desde logo
avaliada
o Rim
▪ Tumor (CCR, CCT)
▪ Glomerulonefrite
▪ Pielonefrite
o Ureter
▪ Litíase
▪ Carcinoma do epitélio de transição
▪ Invasão
o Bexiga
▪ Tumor (CCT; adenocarc., sarcoma)
▪ Litíase
▪ Cistite
o Próstata
▪ HBP
▪ Tumor (doença avançada)
• Uretrorragia não é hematúria!!!
• Abordagem
o Imediata
▪ Avaliação dos sinais vitais
▪ Medidas de suporte (suporte transfusional eventual)
▪ Algaliação (algália 3 vias)
• 1 via para drenar a urina
• 1 via para o balão da algália
• 1 via de instilação
▪ Lavagem vesical contínua
▪ Avaliação laboratorial (hemograma e coagulação)
o Diferida
▪ Diagnóstico etiológico
▪ Tratamento de doença de base
Patologia Traumática
Epidemiologia do Trauma
• Patologia tem diminuído em Portugal nos últimos tempos
• 1ª causa de morte nos jovens
• 5ª causa de sequelas moderadas a graves
• 6ª causa de morte no mundo
• Os rins são os órgãos genitourinários mais frequentemente afetados por traumatismo
Traumatismo Renal
• 85% são traumatismos fechados
• No caso de traumatismo aberto (arma de fogo, arma branca) – considerar sempre
traumatismo renal até prova em contrário
• Frequente quando há fratura das últimas costelas
• Mecanismos traumáticos – contusões diretas (boxe), acidentes de viação
• Classificação da AAST
o Grau I (mais comum)
▪ Contusão
▪ Hematúria macro ou microscópica
▪ Estudos urológicos normais
▪ Hematoma subcapsular não expansivo
▪ Sem laceração do parênquima
o Grau II
▪ Hematoma peri-renal não expansivo confinado ao retroperitoneu
▪ Laceração do córtex renal < 1 cm sem extravasão de urina
o Grau III
▪ Laceração córtex renal > 1 cm
▪ Sem rutura do sistema coletor
▪ Sem extravasão de urina
o Grau IV
▪ Laceração com extensão ao córtex, medula e sistema coletor
• Já existe extravasão de urina → Urinoma
▪ Lesão vascular do tronco principal; hemorragia contida
o Grau V
▪ “Shattered kidney”
▪ Avulsão do hilo renal com desvascularização
• Exames de Imagem
o Indicações
▪ Todos os adultos com traumatismo fechado e:
• Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica + choque
• Hematúria microscópica + lesão multi-orgânica
• Indicadores clínicos de lesão renal
• Mecanismo de desaceleração rápida – acidente de alto impacto
▪ Todas as crianças com traumatismo fechado e:
• Qualquer grau de hematúria
• Indicadores clínicos de lesão renal
• Mecanismos de desaceleração rápida
▪ Doentes com traumatismo aberto e qualquer grau de hematúria
o Tomografia Computorizada – 1ª linha
▪ Altamente sensível e específica
▪ Avaliação anatómica detalhada para o estadiamento:
• Lacerações do parênquima
• Extravasão de urina (contraste)
• Lesões associadas (intestino, pâncreas, fígado, baço)
• Hematoma retroperitoneal
▪ Avaliação funcional (contraste)
▪ Achados que sugerem lesão major
• Hematoma da face interna → Lesão vascular
• Extravasão urinária da face interna → Lesão do bacinete ou
junção pielo-ureteral
• Ausência de captação de contraste pelo parênquima → Lesão
arterial
o Ecografia
▪ Rápido, não-invasivo e de fácil acesso
▪ Confirma presença de 2 rins, mas não avalia função
▪ Permite detetar líquido intraperitoneal ou hematoma retroperitoneal
▪ Não distingue hematoma de extravasamento urinário
▪ Não permite caracterizar lacerações do parênquima
▪ Ecografia normal não excluir lesão traumática do rim
• Tratamento
o Maioria dos casos (85%) são traumatismos fechados de grau I-II
o Estabilidade Hemodinâmica → Tratamento conservador
▪ Repouso no leito
▪ Hidratação
▪ Antibioterapia
▪ Suporte transfusional
▪ Monitorização – sinais vitais, hematócrito e hematoma retroperitoneal
o Abordagem terapêutica cada vez menos invasiva
o Estadiamento correto por TC – em regra podem ser tratados de forma
conservadora 98% dos traumatismos renais
o Traumatismo fechado – Indicações para exploração cirúrgica
▪ Absolutas
• Estabilidade por hemorragia renal
• Identificação intra-operatória de hematoma peri-renal pulsátil
ou em expansão (em doente operados por outro motivo e.:
hemoperitoneu por rutura esplénica)
• Lesão conhecida da vasculatura renal (Grau V)
▪ Relativas
• Lesão major do rim
• Extravasão de urina
• Fragmentos renais desvitalizados
• Laparotomia exploradora por outro motivo
o Traumatismo aberto
▪ Limiar mais baixo para exploração cirúrgica
▪ Pode ser tratado de forma conservadora, desde que corretamente
estadiado
Traumatismo Ureteral
• São órgãos muito “estreitos” e maleáveis, é raro um traumatismo que “acerte” neles, é
mais comum tratar-se de lesões iatrogénicas
• Feridas Penetrantes
o Raro
o Tratamento cirúrgico
o Abordagem multidisciplinar – geralmente não é apenas o ureter que se
encontra lesado
• Rutura Iatrogénica
o Tipo de lesão
▪ Avulsão/rutura
▪ Laceração
▪ Laqueação
▪ Desvascularização
▪ Queimadura
o Procedimentos
▪ Urologia – endourologia
▪ Ginecologia – histerectomia
▪ Cirurgia digestiva – resseção anterior do reto
▪ Cirurgia vascular – aneurisma da artéria ilíaca
o Por vezes identificada apenas no pós-operatório
▪ Febre
▪ Ileus
▪ Dor abdominal
▪ Leak persistente pelo dreno ou ferida operatória
o Tratamento
▪ Varia com o tipo e grau da lesão → Cateterismo ou cirurgia
▪ Reimplantação do ureter na bexiga
▪ Plastia da bexiga – fixação da bexiga ao psoas para esta ter mais
mobilidade
▪ Utilização de um retalho da bexiga para prolongar o ureter
▪ Ureter-ureterostomia – anastomose topo a topo do ureter
▪ Trans-ureter-ureterostomia – ureterostomia para o ureter contra-
lateral
Traumatismo Vesical
• Mais frequente traumatismos fechados
• Pode existir traumatismo da bexiga quando há lesão óssea com formação de arestas
cortantes
• Podem-se dividir as ruturas da bexiga em intra e extra-peritoneais
o Ruturas intra-peritoneais são mais graves
• Sinais e Sintomas
o Precoces
▪ Dor abdominal, defesa à palpação
▪ Hematúria (contusão)
▪ Anúria (rutura)
▪ Uretrorragia
o Tardios
▪ Abdómen agudo
• Diagnóstico
o Tomografia computorizada
o Cistografia retógrada
▪ Para avaliação de extravasão
▪ Por vezes a pressão normal do aparelho urinário não é suficiente para
observação de extravasão, pelo que se injeta contraste por via
retrógrada para aumentar a pressão e ver se há extravasão
• Tratamento
o Cirurgia
▪ Rutura intra-peritoneal
▪ Grande rutura extra-peritoneal
o Algaliação
▪ Pequena rutura extra-peritoneal
Traumatismo Uretral
• Uretra posterior
o Mais frequente traumatismo da uretra membranosa, muito raro da prostática
o Normalmente associado a fratura pélvica
o Pode ser iatrogénica, associada a procedimentos como cistoscópio, algália
• Uretra anterior
o Uretra peniana e bulbar
o Quedas “em sela” – bicicleta, vedações, corrimões
o Sem fraturas do púbis
• Sangue no meato uretral → Não algaliar
o Podemos ter uma fratura parcial da uretra e na tentativa de algaliar podemos
piorar a situação
o Neste caso, devemos fazer uma uretrografia retrógrada para avaliar a presença
ou ausência de lesão
• Tratamento
o Derivação
o Algaliação
o Num primeiro tempo opta-se por tratamento mais conservador com derivação
para drenagem da urina e só posteriormente se realiza o tratamento da lesão
uretral em si
Traumatismo Peniano
• Geralmente relacionados com trauma sexual
• Tipos de lesão
o Fratura do pénis
o Falsa fratura
o Estangulamento
o Necrose
o Corpos estranhos
o Ferida
• Fratura dos Corpos Cavernosos
o “Eggplant deformity”
o Surge geralmente como consequência de atividade sexual com a mulher por
cima → Curvatura forçada ultrapassa a capacidade de extensão da túnica
albugínea (fratura do lado da convexidade)
o Manifestações Clínicas
▪ Som de fratura
▪ Dor intensa
▪ Edema subcutâneo
▪ Hemorragia
o Exames Complementares
▪ Ecografia
• Exame mais usado
• Disrupção da linha hipoecogénea correspondente à albugínea
• Hematoma
▪ Cavernosografia
▪ Ressonância
• Melhor exame para visualização da lesão, mas não se faz em
contexto de urgência
▪ Exploração cirúrgica
• Quando existem muitas dúvidas diagnósticas
o Tratamento cirúrgico
▪ Remoção da pela e tecidos subcutâneos
▪ Localização do ponto de rutura
▪ Rafia – sutura da fratura
• Falsa Fratura
o Geralmente corresponde a rutura de um vaso importante
o Quadro clínico muito semelhante a fratura do pénis
▪ Edema não é tão rápido como na fratura, é mais gradual
▪ Sem som de fratura
▪ Possibilidade de nova ereção
▪ Sem rutura
o Exames Complementares
▪ Sem exame de imagem com informação definitiva
▪ RM parece promissora
▪ Mandatória a exploração cirúrgica
o Tratamento
▪ Evacuação do hematoma
▪ Laqueação da rutura do vaso
• Estrangulamento
o Por dispositivos/brinquedos (anéis constritores não distensíveis - metálicos são
os mais comuns)
o Edema linfático → Retenção venosa → Lesão cutânea
o Graus
▪ 1 – Edema peniano
▪ 2 – Lesão Cutânea
▪ 3 – Lesão cutânea e perda sensitiva
▪ 4 – Constrição, divisão dos corpos cavernosos e fístula
▪ 5 – Gangrena, necrose e amputação
o Tratamento
▪ Conservador → Grau 1 e 2
• Gelo
• AINE
• Algaliação temporária
▪ Imediato → Grau 3, 4 e 5
• Descompressão
• Restauração da circulação peniana
• Eliminação da causa de estrangulamento
• Necrose
o Provocado por arteriopatias variadas
o É possível reverter alguns casos de necrose distal recorrendo a tratamento
conservador
o Tratamento
▪ Conservador
• Monitorização
• Antibióticos
• Hidratação
• Câmara hiperbárica
▪ Cirúrgico
• Amputação total ou parcial
• Corpos Estranhos
o Anamnese e Exame Objetivo
▪ Palpável
▪ Número
▪ Composição
▪ Forma
▪ Orientação
o Se existir retenção urinária é necessário colocar um cateter suprapúbico
o Podem ser necessários exames complementares de diagnóstico como RX,
ecografia ou TC para perceber exatamente a localização do corpo estranho
Traumatismo Escrotal
• Patologia
o Lesão do testículo
o Lesão da pele – perda de substância
• Avaliação Diagnóstica
o Anamnese e Exame Objetivo
o Ecografia escrotal
▪ Avaliação da integridade da albugínea
• Tratamento
o Varia com o grau e tipo de lesão
o Rutura da albugínea ou hematoma compressivo → Cirurgia
Questões
• Num doente com traumatismo da uretra qual é o timing entre considerarmos punção
supra-púbica se não pudermos intervencionar no imediato?
o Preciso passar alguns minutos ou horas para a pessoa ter a bexiga cheia
o Pode-se fazer uma punção aberta, se o doente tiver um traumatismo da bexiga
e esta não encher
o O timing vai então depender do tempo que demora a bexiga a estar cheia
• Na laceração da uretra considera-se a punção supra-púbica?
o Se a laceração for apenas parcial, e o doente conseguir urinar pode-se tentar
uma abordagem conservadora
o Mesmo na laceração parcial pode ser preciso a punção supra-púbica de forma
a que a urina não passe na uretra, para que não promova o atraso na
cicatrização
o Se a laceração for completa, realiza-se sempre punção supra-púbica
Oncologia Urológica
23/02/2021 – Dr. Tito Palmela Leitão
Neoplasia do Rim
• Carcinoma de Células Renais
• Oncocitoma
o Benigno
o Não distinguível imagiologicamente do carcinoma de células renais
• Angiomiolipoma
o Beningo
o Surge hiperecogénico na ecografia
• Outras neoplasias raras
o Adenoma
o Leiomiomas
o Hemangiomas
o Lipomas
o Neoplasia de Células Juxta-Glomerulares
Carcinoma de Células Renais

• Epidemiologia
o 2-3% de todas as neoplasias
o 80 - 85% das Neoplasias Renais Malignas
o Pico de incidência na 7ª e 8ª décadas de vida
o M:F = 1,5:1
o 1/3 têm metástases aquando do diagnóstico
▪ > 50% diagnosticados acidentalmente
o Tabaco (duplica o risco)
o Obesidade
o Hipertensão Arterial
o Tratamento da Hipertensão Arterial
• Etiologia
o Formas Não Hereditárias (95%)
o Formas Hereditárias
▪ Doença de Von Hipperl-Lindau
▪ Carcinoma Renal Papilar Hereditário
▪ Difíceis de abordar porque geralmente são doentes com predisposição
para a formação de múltiplos tumores
o Assintomático / Incidentais (> 50%)
o Tríade Clássica (6-10%)
▪ Dor lombar + Hematúria + Massa Palpável
▪ Mais comum antigamente quando os métodos imagiológicos não
estavam tão rotinizados
o Síndromes Paraneoplásicos (30% dos sintomáticos)
o Sintomas associados a metástases
• Exame Objetivo
o Pouca utilidade
o Varicocelo não redutível
o Edema bilateral dos membros inferiores
• Diagnóstico e Estadiamento
o Ecografia
o TC toraco-abdomino-pélvica com contraste
▪ Exame de maior resolução axial
o Ressonância Magnética Nuclear
▪ Doença Avançada
▪ Alergia a contraste
▪ Envolvimento vascular
▪ Insuficiência Renal
o Rx ou TC torácica
o Cintigrafia óssea ou TC CE – não indicados por rotina
• Classificação de Bosniak – Diagnóstico de Tumores Císticos
o Tipo I
▪ Quisto simples
▪ Lesão assumida como benigna
▪ Não há necessidade de prosseguir a investigação
o Tipo II
▪ Quisto minimamente complicado
▪ Baixa probabilidade de malignidade (cerca de 0%)
o Tipo IIF
▪ Quistos minimamente complicados que requerem follow-up
▪ Probabilidade de malignidade 5%
o Tipo III
▪ Quisto indeterminado
▪ Probabilidade de malignidade 45 a 60%
o Tipo IV
▪ Neoplasia Quística
▪ Probabilidade de malignidade 90 a 100%
• Fatores de Prognóstico
o Fatores Anatómicos
o Grau de Fuhrman (Histológicos)
▪ A. Grau 1 – Tumor com núcleos pequenos e redondos e nucléolos
apagados
▪ B. Grau 2 – Tumor com núcleos redondos ou ligeiramente irregulares
com nucléolos ligeiramente aumentados
▪ C. Grau 3 – Tumor com núcleos redondos ou irregulares com nucléolos
proeminentes
▪ D. Grau 4 – Tumor com células pleomórficas aumentadas
o Fatores Histológicos
▪ Subtipo Histológico
• Células Claras (Convencional) → + agressivo
• Papilar
• Cromófobo → - agressivo
▪ Invasão Microvascular
▪ Características Sarcomatoides
o Fatores Clínicos – Performance Status (ECOG)
▪ 0 – Atividade Normal
▪ 1 – Sintomas de doença, mas deambula e realiza as suas atividades
normalmente
▪ 2 – Fora do leito > 50% do temo
▪ 3 – No leito > 50% do tempo, necessidade de Cuidados Intensivos
▪ 4 – Restrito ao leito
• Tratamento
o Doença Localizada
▪ Nefrectomia Parcial – 1ª linha
• Remoção do tumor com preservação da maior quantidade de
órgão possível
• Tem cerca de 15x mais risco de complicações do que uma
nefrectomia radical
▪ Nefrectomia Radical
• Aberta ou Laparoscópica
▪ Tratamentos Alternativos
• Crioablação
• Radiofrequência
• Embolização
• Todas elas têm resultados oncológicos muito inferiores à
excisão do tumor através de nefrectomia
▪ Não está indicado tratamento adjuvante – são tumores resistentes a QT
e RT
o Doença Metastática
▪ Nefrectomia Cito-redutora
• Remoção da maioria do bloco do tumor, aumentando a
sobrevida
• Necessário tratamento sistémico
• Resseção das metástases melhora a sobrevida
▪ Inibidores de Angiogénese
• Sorafenib - Multikinase Inhibitor
• SuniXnib - Oxindol Tyrosine Kinase Inhibitor
• Temsirolimus
• Bevacizumab - AnX-VEGF
• Pazopanib
• AxiXnib
• Everolimus
• Seguimento
• Prognóstico
o Sobrevida livre de doença aos 10 anos
▪ T1-2 = 98%
▪ T3c = 43%
o Nos doentes com neoplasia metastizada a esperança média de vida é de 2 a 3
anos
Neoplasia do Urotélio Superior

• Epidemiologia
o 5 - 10 % das neoplasias do urotélio
o 60% são invasivos da muscular no diagnóstico
o Grau de agressividade e invasão bastante superior ao carcinoma renal
• Sintomas
o Hematúria (presente na maioria dos doentes)
o Lombalgia/Cólica Renal (muito raro)
• Diagnóstico e Estadiamento
o UroTC → Injeção de contraste → TC aos 15 min → TC aos 30 min
o Urografia de Eliminação
• Estadiamento TNM
• Tratamento
o Radical
▪ Nefroureterectomia com Cistectomia Perimeática
• Remoção de todo o rim, todo o ureter + remoção do meato
ureteral e do trajeto do ureter no interior da bexiga (3 cm)
o Conservador
▪ Indicado em casos muito selecionadas, por exemplo, quando o doente
já só tem um rim e queremos conservá-lo para que este não entre em
diálise
▪ Ureterectomia Segmentar
▪ Reimplantação ureteral
▪ Ureteroscopia com biopsia e ressecção LASER – tumores < 1,5 cm
• Feita em centros de referência por cirurgiões experientes
• Doente ficam a precisar de vigilância apertada – ureteroscopia
de 6/6 meses ou anual
o Adjuvante
▪ Cisplatina é o principal agente de quimioterapia para a neoplasia do
urotélio
▪ M-VAC (Metotrexato + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatina)
▪ Gemcitabina + cisplaXna
▪ Paclitaxel
• Prognóstico
o pTa-T1 — Sobreviva livre de doença aos 5 anos 90%
o pT2-T3 — Sobreviva livre de doença aos 5 anos < 50%
▪ A partir do momento em que o tumor invade a muscular o prognóstico
piora abruptamente e é necessária uma terapêutica mais agressiva
o pT4 — Sobreviva livre de doença aos 5 anos <10%
Neoplasias Vesicais
• Mesmo tumor que a neoplasia do urotélio superior, apenas situada num órgão diferente
• Epidemiologia
o Neoplasia mais frequente do aparelho urinário
o M : F = 3,8 : 1
o 75-85 % - Tumor Não Invasivo da Muscular (pTa ou pT1)
o Alto Risco de Recorrência / Baixo Risco de Progressão
o Tabaco
▪ Triplica Risco
▪ Causa de 50-60 % dos tumores nos homens
▪ Causa de 20-30 % dos tumores nas mulheres
o Profissionais das indústrias de:
▪ Impressão
▪ Processamento de ferro e alumínio
▪ Pintura industrial
▪ Produção de Gás e Alcatrão
• Classificação
o Grau Histológico – OMS 2004
▪ Papiloma urotelial
▪ Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial de malignidade
▪ Carcinoma urotelial papilar de baixo grau
▪ Carcinoma urotelial papilar de alto grau
o TNM
o Nesta situação carcinoma in situ não corresponde a um estadio de

desenvolvimento da neoplasia, mas sim uma entidade totalmente diferente
o Carcinoma in situ é um importante fator de prognóstico, se estiver presente o
prognóstico é muito pior do que na sua ausência
o Hematúria
o Não causam dor
o Raramente causam sintomas irritativos
o Imagiologia
▪ Ecografia vesical
• Só permite identificar tumores > 1 cm
▪ UroTC
o Teste na Urina
▪ Citologia Urinária
▪ Testes Moleculares Urinários
o Cistoscopia
▪ Principal exame no diagnóstico de neoplasia vesical
▪ Realizada por Urologistas
▪ Visualização, com grande ampliação, da mucosa da bexiga ou da uretra
▪ Elevada sensibilidade – identifica lesões milimétricas
▪ Aspeto é muito semelhante a infeção urinária, pelo que podemos
recorrer a injeção de ácido 5-aminolevulínico – Através de luz azul,
vemos lesões rosa – no caso dos tumores são mais intensas
• Retração transuretral vesical
o Funciona como tratamento e estadiamento
o Remove-se a totalidade do tumor
o Envia-se a peça cirúrgica para Anatomia Patológica → Avaliação do grau de
invasão → Estadiamento
o Essencial para fazer a divisão entre Neoplasia não Invasiva da Muscular e
Neoplasia Invasiva da Muscular
• Neoplasia Não Invasiva da Muscular
o Estratificação do Risco de Recidiva
▪ Segundo tabelas classificamos em baixo, intermédio ou alto risco de
recorrência
▪ Doente com apenas 1 no score – Probabilidade de recorrência é 46%
▪ Elevado risco de recidiva → Doentes devem ser seguidos de perto
▪ Risco de Progressão (Up-staging) já é mais baixo
▪ Se conseguirmos manter os doentes com neoplasia NÃO invasiva da
muscular, e o formos seguindo de perto é possível mantê-los com baixo
risco de progressão e um bom prognóstico
o Tratamento Adjuvante
▪ Realizado em doentes de moderado ou alto risco
▪ Quimioterapia Intravesical
• Mitomicina C ou Epirubicina ou Doxorubicina
• 1 instilação pós-operatória a todos os doentes
• 6 a 12 meses de risco de recorrência intermédio ou alto
• Diminui a probabilidade de recorrência em 40%
o Corresponde a uma redução de 50% para 35%
• Não diminui a probabilidade de progressão
▪ Imunoterapia com BCG
• Pelo menos 1 ano de tratamento
• Se risco de recorrência intermédio ou alto ou de progressão
intermédio
• Diminui probabilidade de recorrência e progressão em 40%
• Risco de efeitos secundários não negligenciável
o Follow-Up
▪ Cistoscopia consoante o risco de recorrência/progressão
• Baixo Risco (50%)
o 3 meses → 9 meses → Anual té 5 anos
• Risco Intermédio (35%)
o Esquema Intermédio
• Alto risco (15%)
o 3/3 meses durante 2 anos
o 4/4 meses duranto o 3º ano
o 6/6 meses até aos 5 anos
o Anual após os 5 anos
• Neoplasia Invasiva da Muscular
o Estadiamento
▪ UroTC + TC Toraco-Abdomino-Pelvica
o Cistectomia Radical
▪ Gold Standard
▪ Indicação para T2-T4/N0/M0
▪ Outras indicações
• T1 Alto Grau
• Múltiplas Recorrências de Alto Grau
• Alto Grau com Carcinoma in situ
• Falência do tratamento com BCG
o Derivações urinárias na Cistectomia Radical
▪ Ortotópicas – tenta-se criar uma bexiga e fazer com que o doente
continue a urinar pela uretra
▪ Hetertópicas – desvio do fluxo normal da urina, geralmente para a
parede abdominal por Ureterostomia Cutânea
o Quimioterapia Neoadjuvante
▪ Deve ser considerada em todos os candidatos a Cistectomia
▪ Quimioterapia Combinada contendo Cisplatina
▪ Melhora sobrevida em 5-7% aos 5 anos
▪ Quando existe muita sintomática/tumor muito grande faz-se primeiro
a cirurgia e só depois a quimioterapia
Neoplasia do Testículo
• Qualquer massa que surja nos testículos, até prova em contrário, é um tumor
• Se encontrarmos uma massa no testículo temos de excluir imediatamente um tumor do
testículo, porque o epitélio germinativo é o que se multiplica mais rapidamente
• Não existe tempo para pedir exames, doente deve ir nessa mesma semana, ou o mais
tardar na semana seguinte ao Urologista para ser operado
• Epidemiologia
o 1-1,5 % de todas as neoplasias no homem
o Incidência: 3 a 6 por 100.000 / ano
o Pico da incidência:
▪ 3ª década - Não Seminoma
▪ 4ª Década - Seminoma
o Bilateral em 1 a 2 % dos casos
o Clustering familiar
o Criptorquídea
o S. Klinefelter
o História familiar entre familiares de primeiro grau
o Tumor contralateral ou Tin
o InferXlidade
o Altura (não comprovado)
o Massa indolor unilateral (apresentação mais frequente)
o Dor testicular
▪ Sintoma inicial em 20%
▪ Presente em 27%
o Lombalgia e dor no flanco em 11%
o Mimetiza orquiepididimite em 10%
▪ Doente na faixa dos 20-40 anos que surge com manifestações de
orquiepididimite, não podemos apenas prescrever antibióticos e
mandá-lo para casa, tem de ser feita uma investigação rigorosa
o Ginecomastia em 7% (mais frequente em tumores não seminomatosos)
o Ecografia Escrotal
▪ Sensibilidade 100%
▪ Desnecessária se tumor evidente clinicamente
▪ Necessária no follow-up do tes8culo contralateral
o RMN
▪ Sensibilidade 100% / Especificidade 95-100%
▪ Diferencia seminomatosos de não-seminomatosos
• Marcadores Tumorais
o Pedidos cerca 2 semanas após a cirurgia
o AFP - Alfafetoproteína (células do saco vitelino)
o hCG - Gonadotrofina Coriónica Humana (trofoblastos)
o LDH - Desidrogenase LácXca

▪ Marcador de destruição tecidular
▪ Concentração proporcional à massa tumoral
▪ Aumentada em 80% dos tumores avançados
o FAP - Fosfatase Alcalina Placentária
▪ Marcador de monitorização opcional para seminomas
o Tumores de Células Germinativas Não Seminomatoso (TCGNS)
▪ AFP aumentada em 50-70%
▪ hCG aumentada em 40-60%
▪ 90% têm aumento de pelo menos um marcador
o Seminoma
▪ hCG aumentada em 30%
• Exploração Cirúrgica Inguinal e Orquidectomia
o Todos os doentes com uma massa testicular
o Se dúvida intra-operatória ➙ Exame Extemporâneo.
o Se confirmado ➙ Orquidectomia Radical
o Se doença disseminada e risco a vida:
▪ Quimioterapia
▪ Orquidectomia adiada até estabilização clínica
• Estadiamento TNMS
o TC é feita após orquidectomia porque não tem implicação na cirurgia em si e
esta deve ser feita o mais rapidamente possível
• Prognóstico
o Neoplasia com melhor prognóstico de todas
o Seminoma
▪ Bom Prognóstico (90%)
• Sobrevida Livre de Progressão aos 5 anos – 86%
• Sobrevida aos 5 anos 82%
• Critérios
o M0 ou M1 pulmonares
o AFP normal
o Qualquer hCG ou LDH
▪ Prognóstico Intermédio
• Critérios
o M1 não pulmonares
o AFP normal
o Qualquer hCG ou LDH
▪ Mau prognóstico
• Nenhum doente é de mau prognóstico
o Tumor Células Germinativas não Seminomatoso
▪ Bom Prognóstico (56%)
• Tumor primário testicular ou retroperitoneal
• Critérios
o S0 ou S1
▪ Prognóstico Intermédio (28%)
• Sobrevida aos 5 anos – 80%
• Critérios
o S2
o Tumor primário testicular ou retroperitoneal
▪ Mau Prognóstico (16%)
• Sobrevida aos 5 anos – 48%
• Tumor primário mediastínico
• Critérios
o M1 não pulmonares
o S3
• Tratamento Após Orquidectomia
o Sem Metastização à Distância
▪ Vigilância
▪ Cerca de 70% de probabilidade do doente estar curado
o Com Metastização à Distância
▪ Radioterapia
• Reduz a taxa de recidiva para 1-3%
• Grau de recomendação A
• Área de irradiação para-aórtica ou em stick de hóquei
o Atualmente sabemos que não é necessário fazer tratamento preventivo porque
os doentes respondem muito bem a quimioterapia e radioterapia – deve-se
manter vigilância e assim que identificada uma recidiva iniciar QT ou RT
o Nota: slides têm uma descrição mais exaustiva do tratamento
Neoplasia do Pénis
• Epidemiologia
o 0,1 - 7,9 por 100.000 habitantes
o Mais frequentes em países em vias de desenvolvimento
o Mais frequente em idosos
o Sobrevida aos 5 anos de 52%
o Crescimento lento
o Metastização é muito rara
o Metastização é gradual
o Higiene Descuidada
o Fimose (44-90% dos doentes)
o HPV tios 16 e 18 (50% dos doentes)
o Lesão Primária
▪ Glande 48%
▪ Prepúcio 21%
▪ Sulco coronal 6%
▪ Haste peniana 2%
o Adenopatias Inguinais palpáveis em 58%
o Micrometástases linfáticas inguinais em 20 %
• Diagnóstico
o Avaliação da Lesão Primária
▪ Exame Objetivo
▪ Biopsia da lesão
▪ Ecografia Peniana
o Avaliação dos Gânglios Linfáticos Regionais
▪ Exame Objetivo
▪ Se palpáveis – Biopsia
▪ Neoplasia que não salta etapas → Gânglios inguinais → Gânglios
Pélvicos → Metastização à distância
▪ Se gânglios inguinais forem normais não precisamos de investigar
metastização
o Avaliação de Metástases à Distância
▪ TC Abdomino-pélvico
▪ Telerradiografia de Tórax
• Classificação
o Carcinoma Espino-Celular 95%
o Melanoma
o Basalioma
o Tumores Mesenquimatosos 3%
• Tratamento
o Cirurgia Conservadora
o Amputação Peniana Parcial
o Amputação Peniana Total
Litíase e Obstrução Urinária
07/03/2021 – Dr. Sérgio Pereira
Litíase Urinária
Conceitos da Fisiologia
• Supersaturação
o Quanto mais saturada a urina, maior a probabilidade de desenvolvimento de
cálculos
o Concentração do soluto
o Carga iónica
o Ph urinário
• Epitaxia
o Se já existir um cálculo a probabilidade dos iões cristalizarem é muito superior
o Faz com que os cálculos cresçam por camadas
• Fatores Predisponentes
o Estase
o Infeção
• Presença de Inibidores – diminuem crescimento dos cálculos
o Citrato
o Magnésio
o Pirofosfato
o GAG
Principais Tipos de Cálculos
• Oxalato de Cálcio
o Cálculos mais frequentes
o Fisiopatologia
▪ Aumento de:
• Concentração
• Cálcio
• Oxalato
• Ácido úrico
▪ Diminuição de:
• Volumo urinário
• pH
• Citratos
• Magnésio
o Exemplo paradigmático – Exercício Físico
▪ Desidratação - ↑ concentração
▪ Ácido lático - ↓pH
▪ Suplementos proteicos - ↓pH
• Ácido úrico
o pH < 5.5
o Causas
▪ Hiperuricosúria
▪ Baixo volume urinário
• Diarreia crónica
• Desidratação crónica
▪ Baixo pH
• Cistina
o Defeito genético, autossómico recessivo
▪ Cromossoma 2p.16
▪ Mais recentemente cromossoma 19q13.1
o Absorção anormal, intestinal e tubular renal de aminoácidos dibásicos:
▪ Cistina, Ornitina, Lisina e Arginina (COLA)
o Estes aminoácidos agregam-se e forma cálculos bastante duros que crescem
rapidamente
• Fosfato amoníaco-magnesiano - “Struvite”
o “Cálculos de Infeção”
o pH > 7,2
o Estase
o Bactérias desdobradoras de ureia
▪ Proteus mirabilis - principalmente
▪ Pseudomona spp
▪ (mas não a E. coli)
Localização
• Bacinete
• Zonas de estreitamento
o Junção pielo-ureteral
o Cruzamento com os vasos ilíacos
o Junção uretero-vesical
Fisiopatologia
Clínica
• Assintomática
• Relacionada com
o Obstrução
o Infeção
• Cólica renal
Avaliação
• Diagnóstico de litíase
• Caracterização da litíase
• Diagnóstico da obstrução
• Despiste da infeção associada
• Identificação de fatores de risco
Exames Complementares
• Análises
o Sangue
▪ Ureia e creatinina
▪ Leucograma
▪ Glicémia
▪ Ionograma
▪ PCR
o Urina
▪ Cheiro e urina turva, típicos de infecção
▪ Hematúria
▪ Eliminação de cálculos ou cristais
▪ Ph urinário
▪ Leucocitúria ou piúria
▪ Presença de bactérias
• Ecografia
o Melhor Método para Identificar
▪ Presença de litíase
▪ Repercussão mecânica aguda sobre o excretor
oPode mostrar
▪ repercussão crónica
▪ existência de infeção do parênquima, do excretor ou peri-renal
▪ presença de fatores predisponentes
o Limitações
▪ Identificação química provável dos cálculos
▪ Avaliação do tamanho e forma dos cálculos
▪ Visualização de cálculos do ureter médio
▪ Correta avaliação da massa litiásica
▪ Avaliação da função renal
• Rx Simples de Abdómen
o Incluir sempre toda a bacia
o Complementar a ecografia
o Método mais simples para avaliar
▪ A natureza química da litíase (presumível)
▪ Corretamente a massa litiásica radiopaca
▪ A progressão dos cálculos
▪ A eficácia das terapêuticas
• TAC
o Aquisição helicoidal ou “multislice”
o Melhor método para avaliação dos cálculos
o Normalmente não é necessária a administração qualquer contraste
endovenoso
o Permite a visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido
úrico e a localização de cálculos em todo o trajeto do ureter
Cólica Renal
• Quase sempre a causa é litiásica
• Pode também dever-se a:
o Necrose papilar
o Coágulo
o Tumor
• Pródromos frequentes
o Hipotensão
o Hipersudorese
o Sialorreia
• Características Típicas
o Carácter ondulante
o Sem posição de alívio
o Localização mal definida, visceral
o Piora com a ingesta hídrica
o Irradiação inguinal ou genital homolateral
• Abordagem imediata depende de:
o tamanho do cálculo e probabilidade de eliminação espontânea
o complicações médicas
o obstrução grave
o infeção
o sintomatologia
• Analgesia
o 1ª linha – AINE – metamizol, diclofenac
▪ ↓ PGE2
▪ ↓ Fluxo sanguíneo renal
▪ ↓ Pressão hidrostática
▪ ↓ Dor
o 2ª linha – Opioide – morfina, tramadol
• Cólica Renal “Simples”
o Características
▪ Lombalgia típica
▪ Cede à terapêutica analgésica
▪ Sem febre
▪ Sem alterações hemodinâmicas
o Tratamento
▪ Analgesia
▪ Restrição hídrica
▪ Terapêutica Médica Expulsiva
• Até 10mm
• α-bloquante até 4 semanas
o Relaxamento do ureter distal
• Numa obstrução urinária alta até 4 semanas, o rim recupera a
função
• Cólica Renal Complicada
o Características
▪ Infeção urinária / febre
▪ Dor ou vómitos não controláveis
▪ Obstrução bilateral
▪ Obstrução em rim único
▪ Obstrução em rim transplantado
▪ Insuficiência renal
o Tratamento
▪ Derivação urinária – cateter duplo J ou nefrostomia
▪ Antibioterapia EV
Prevenção
• Medidas
o Ingestão Hídrica
▪ 2,5 – 3 litros / dia
▪ Evitar refrigerantes
o Dieta
▪ Dieta equilibrada
▪ Cálcio: 1 – 1,2 g / dia
• Cálcio liga-se aos oxalatos no intestino
• Na sua ausência, oxalatos são absorvidos e o aumento da sua
concentração leva ao desenvolvimento de cálculos
▪ Sódio: 4 – 5 g / dia
▪ Proteína animal: 0,8 – 1 g / dia
o Estilo de Vida
▪ IMC adequado
▪ Atividade física
▪ Compensação hídrica
• Análise do Cálculo
o Espectroscopia por infravermelhos
o Difração de Rx
• Indicações para Estudo Metabólico
o Recorrência
o História familiar
o Patologia intestinal
o Osteoporose / fraturas patológicas
o Infeção
o Hiperuricémia
o Rim único
o Insuficiência renal
o Comorbilidades
o Anomalias anatómicas
o Cálculos de cistina, ácido úrico ou estruvite
• Análises
o Sangue
▪ Creatinina
▪ Ionograma
▪ Cálcio
▪ Fósforo
▪ Ácido úrico
o Urina 24 horas – 2 colheitas em dias diferentes
▪ pH
▪ Osmolaridade
▪ Creatinina
▪ Cálcio
▪ Fósforo
▪ Magnésio
▪ Ácido úrico
▪ Oxalatos
▪ Citrato
▪ Cistina
Tratamento
• Vigilância
• LEOC – Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque
o Fonte de energia geradora de ondas de choque
▪ Electrohidráulica
▪ Electromagnética
▪ Piezoeléctrica
o Interface de acoplamento
o Focagem das ondas
o Sistema de localização
o Resultados
▪ 80-90% de sucesso nos cálculos renais < 2cm
▪ 50-60 % de sucesso nos cálculos do ureter médio
▪ A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, próximos
dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas
o Contraindicações
▪ Diátese hemorrágica
▪ Gravidez
▪ Obesidade extrema
▪ Obstrução distal
• EndoUrologia
o Ureterolitoextração
▪ Introdução de um ureteroendoscópio, através da uretra→
bexiga→ureter
▪ Se forem cálculos pequenos podemos simplesmente remover
▪ Os cálculos maiores precisam de ser fragmentados
▪ Taxas de Sucesso
• 99% nos cálculos distais
• 70-80% nos cálculos médios
• 70% nos cálculos proximais
o RIRS – Retrograde Intrarrenal Surgery
▪ Técnica semelhante à anterior mas em que o ureteroendoscópio
chega até ao interior do rim
o PCNL – Nefrolitotomia Percutânea
▪ Realiza-se punção do rim, preferencialmente no cálice com mais
cálculos para se tratar
▪ Indicações
• Cálculo coraliforme ou > 2,5 cm
• Cálculo de cistina (litotrícia ultrassónica)
• Anatomia contraindicando leoc
• Anomalias uretéricas estenosantes
• Divertículos caliciais
▪ Contraindicações
• Diátese hemorrágica
• Obesidade extrema
• Interposição cólica
• Esplenomegália franca
o ECIRS – Endoscopic Combines Intrarenal Surgery
▪ Combinação das duas técnicas anteriores
▪ Aumenta a eficiência
▪ Necessidade de duas equipas cirúrgicas e o dobro da aparelhagem
o Fontes de Energia para fragmentar o cálculo
▪ Electrohidráulica
▪ Pneumática
▪ Ultrassónica
▪ Laser
▪ Mecânica
• Cirurgia aberta/laparoscópica
o Ureterolitotomia
▪ Muito raro
▪ Implica a abertura do peritoneu e incisão do ureter para remoção do
cálculo
▪ Pode ser realizada se existir uma estenose do ureter e tiver de ser
reparada
o Pielolitomia
o Nefrolitotomia anatrófica e radiária
▪ Cirurgia renal aberta para remoção do cálculo
Anexo 1 – Algoritmo terapêutico – Litíase Renal
Obstrução Urinária
Definição
• Impedimento estrutural ou funcional do normal fluxo da urina, desde os cálices ao
meato uretral
Importância da Patologia
• Muito comum
o 2ª causa urológica de ida à urgência, após infeção urinária
• Complicações potencialmente graves
o Infeção
o Lesão renal irreversível
Anatomia
• Ureteres percorrem todo o retroperitoneu e a cavidade pélvica – qualquer anomalia
das estruturas adjacentes pode causar obstrução
• Uretra masculina é muito mais comprida e sinuosa, atravessando mais estruturas –
maior risco de obstrução
• Trígono vesical da mulher tem uma estreita relação com o colo do útero, pelo que
patologias do colo do útero podem-se refletir por obstrução
Hidronefrose
• 3 a 3,8%
• Sexo masculino – > 60 anos
• Sexo feminino – 20 – 70 anos
• Idade pediátrica – 2 – 2,5%
o Patologia pediátrica comum nesta situação é o Refluxo vesico-uretral que
geralmente resolve espontaneamente após um ano de vida
Impacto da Obstrução Urinária é condicionado por vários fatores:

• Grau (parcial ou completa)
• Unilateral ou bilateral
• Rapidez de instalação (aguda ou crónica)
• Função renal basal e potencial de recuperação
• Fatores associados (p.e. Infecção)
Etiologia
• Alterações anatómicas
• Alterações funcionais
• Compressão extrínseca
• Obstrução mecânica
Classificação
• Congénita vs. Adquirida
• Aguda vs. Crónica
• Parcial vs. Completa
• Aparelho alto vs. Aparelho baixo
o Alta – Impede o enchimento vesical
o Baixa – Impede o esvaziamento vesical
• Benigna vs. Maligna
Etiologias segundo Classificação

• Alta Aguda
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
o Necrose da papila
• Alta Crónica
o Neoplasia
▪ Intestino, colo do útero, bexiga
o Estenose ureter
o Linfoma
o DII
o Gravidez – compressão extrínseca do ureter pelo útero gravídico
o RVU
• Baixa Aguda
o RUA
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
• Baixa Crónica
o HBP
o Estenose uretra
o Bexiga neurogénica
o Neoplasias
o Fimose
Obstrução Alta Crónica
• Etiologia
o Neoplasia
o Estenose ureter
o Linfoma
o DII
o RVU
o Geralmente provoca uma dilatação lenta do aparelho, pelo que permanece
assintomática
o Só dá sintomas quando se desenvolve Insuficiência Renal
▪ Astenia/adinamia
▪ Anorexia
▪ Anasarca
▪ Confusão
• Diagnóstico
o Incidental
o Desenvolvimento de complicações
▪ Ex.: infeção
o Patologia aguda do rim contralateral
▪ Insuficiência Renal Aguda
o Cintigrafia/Renograma
▪ Um rim cronicamente obstruído ao fim de alguns meses deixa de
funcionar
▪ Exame funcional
▪ Possível avaliar a captação do fármaco, mas também a sua excreção
ao longo do tempo
• Obstrução bilateral (ou em rim único)
o Diminuição do débito urinário/anúria
▪ Anúria apenas quando a obstrução é completa
▪ Obstrução parcial provoca defeitos de concentração
▪ Elevação da ureia e creatinina séricas
▪ Hipercaliémia
▪ Urémia
o Sobrecarga hídrica
▪ Risco de edema pulmonar agudo
• Poliúria Pós-obstrutiva
o Após o alívio da obstrução, a diurese pode ultrapassar 500 ml/h
o Anúria → Expansão do volume extracelular + Retenção de água, ureia, sódio
→ ↑ excreção de sódio + Diurese osmótica
o Risco elevado de hipocaliemia
Obstrução Baixa Aguda

• Etiologia
o RUA
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
• Manifestações
o Dor supra-púbica intensa
o Globo vesical
o Insuficiência Renal Aguda (mais raro)
▪ Atualmente doentes são tratados assim que exibem sintomas
Obstrução Baixa Crónica

• Etiologia
o HBP
o Estenose uretra
o Neoplasias
o Fimose
• Evolução
o Fase de compensação
▪ Hipertrofia, para maior força contrátil, de forma a vencer o obstáculo
▪ Sem grandes queixas, ainda é possível compensação
▪ Hipertrofia não é homogénea – há zonas com mais fibras musculares
que alternam com zonas com menos fibras musculares – pode levar à
formação de divertículos
o Fase de descompensação
▪ Descompensa quando a força contrátil deixa de ser suficiente para
vencer o obstáculo
▪ Já começa a ter um jato mais fraco, esvaziamento incompleto
o Uretero-hidronefrose
▪ Numa fase terminal, o resíduo pós-miccional começa a ser muito
elevado
▪ Urina começa a acumular-se a montante
Tratamento
• Vigilância
o Litíase
o H.B.P.
o Gravidez
o R.V.U.
• Terapêutica Médica
o Cólica renal
o HBP
• Endourologia
o R.U.A.
o Cólica renal
o Hidronefrose
o infectada
o Pionefrose
• Cirurgia
o H.B.P. (com sintomatologia severa ou complicações)
o Estenose uretral
o Litíase
o Carcinoma da próstata
Drenagem/Derivação urinária
• Obstrução alta
o Nefrostomia
▪ Técnica de Seldinger
▪ Urina recolhida através de saco coletor
o Stent ureteral JJ
▪ Cateter que é colocado desde o rim até à bexiga
▪ Tempo máximo – 12 meses
▪ Complicações – Síndrome do Stent
• Infeção urinária
• Polaquiúria
• Disúria
• Hematúria
• Dor
• Obstrução baixa
o Algália
o Cistocateter
Terapêutica Urgente vs Diferida

• Terapêutica Urgente
o Com febre e/ou ITU
o I.R.A.
o Anúria
o Rim único
o Bilateral
o Grávida
o Criança
o Sintomatologia não controlada
Doenças da Próstata
09/03/2021 – Dr. José Palma dos Reis
Introdução
• Doenças da próstata representam cerca de 30% das doenças em urologia
• 3 grandes entidades
o Hiperplasia Benigna da Próstata – 80%
o Cancro da próstata – 18%
o Prostatite – 2%
• Nota: HBP não evolui para cancro nem vice-versa, no entanto são entidades que podem
coexistir simultaneamente
Anatomofisiologia
• Glândula do aparelho genital masculino
• Localiza-se à frente do reto e logo abaixo da bexiga
• Envolve a uretra na sua porção inicial (uretra prostática)
• Vesículas seminais estão em estreita relação com a próstata, prolongando-se
posteriormente à bexiga
• Fáscia de Denonvilliers – Separa o reto da próstata e das vesículas seminais
o Barreira relativamente eficaz a disseminação de infeções e de doenças
oncológicas
o Carcinomas da próstata muito avançados podem comprimir o reto, mas não é
habitual que haja invasão do mesmo
• Plexos nervosos do pénis passam muito próximo à próstata antes de se dirigirem ao
pénis, daí o risco de disfunção erétil associado a cirurgia da próstata
o Atualmente realizam-se técnicas de “nerve sparing” em que se faz incisão muito
mais seletiva de forma a poupar os plexos nervosos principais
• Topograficamente - 3 zonas
o Zona periférica (75%) – cancro da próstata e prostatite
▪ Zona maioritária no adulto jovem
o Zona de transição (5%) – HBP
o Zona central (25%)
• Segundo o conceito de McNeal as doenças da próstata desenvolvem-se
preferencialmente em cada uma das zonas referidas anteriormente
• Carcinoma da próstata surge tipicamente na zona periférica, o que não quer dizer que
mais raramente não possa surgir noutras regiões
Epidemiologia
• Projeções de envelhecimento da população – 2000 → 2035
o População com idade ≥ 60 anos vai duplicar
o População com idade ≥ 85 anos vai quadruplicar
• Patologia prostática vai-se tornar cada vez mais prevalente
Diagnóstico
• História clínica
• IPSS
• Toque rectal
• Análise de urina e secreções prostáticas
• Função renal
• PSA
• Urofluxometria
• Estudo urodinâmico
• Ecografia prostática transrectal
• TC/RMN/Cintigrafia óssea → Aumento da importância da RM Multiparamétrica
• Biópsia prostática
Anamnese
• No decorrer da anamnese é importante ter em mente que a HBP é a doença da
próstata mais frequente (sobretudo em homens a partir dos 50 anos de idade)
• 3 questões fundamentais
o Levanta-se durante a noite para urinar?
o O seu jato de urina está diminuído?
o Sente-se incomodado por sintomas da bexiga?
• História familiar de cancro da próstata
• Outros Sinais/Sintomas
o Hematúria
▪ Sinal/sintoma pouco frequente nas doenças da próstata
▪ Importante excluir outros tumores – ex.: Do aparelho urinário
o Dor à micção
▪ Excluir cálculo na uretra e infeção, ambos cursam com maior
frequência associados a este sintoma
o Dor óssea
▪ Apesar de raro pode ser o primeiro sintoma de neoplasia da próstata
• Diário Miccional
o Registo do número, hora e volume das micções
o Registo de eventos como imperiosidade, incontinência ou outros
o Eventualmente – ingestão de líquidos (hora, volume)
o Muito importante para distinguir sintomas prostáticos de outras causas, como
por exemplo: nictúria associada a insuficiência cardíaca por absorção noturna
dos edemas
Sintomas – Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

• Esvaziamento
o ↓ força do jato
o Esforço miccional
o Micção prolongada
o Atraso inicial
o Interrupção do jato
o Retenção urinária
o Incontinência por regurgitação
▪ Casos em que o doente já tem a bexiga tão obstruída que deixa de
conseguir urinar e regurgita urina
• Enchimento
o Imperiosidade miccional
o Polaquiúria
o Nictúria
o Urgência/Incontinência
o Dor supra-púbica
• Pós-miccionais
o Esvaziamento incompleto
o Gotejo terminal
• Sintomas de enchimento são os que mais incomodam o doente – principalmente
polaquiúria, nictúria e incontinência
International Prostate Symptoms Score – IPSS
Exame Objetivo
• Palpação Abdominal
o Nomeadamente da bexiga para despiste do globo vesical
• Toque retal
o Decúbito dorsal – posição preferencial da Urologia
▪ Próstata é a única estrutura que se encontra na face anterior do reto
o Dimensão de uma castanha
o Consistência
▪ Normal – Fibro-elástica, semelhante a ponta do nariz
▪ Tumores – consistência pétrea
o Nódulos / zonas de endurecimento – sugestivo de carcinoma
o Assimetria
o Mobilidade
o Dor à palpação – sugestivo de prostatite
Exames Laboratoriais
• Análises de Urina
o Urina tipo II
o Urocultura – excluir infeção
o Citologia urinária – deteção de células malignas
▪ Realizado em alguns casos com sintomas LUTS sem identificação da
causa
▪ São doentes que podem ter um carcinoma in situ da bexiga
• Secreções Prostáticas
o Só se realiza na suspeita de prostatite crónica
o Avaliação de leucócitos e exame cultural
• Função Renal
o Avalia a repercussão das doenças da próstata a nível renal, uma vez que estas
podem provocar insuficiência renal.
o Quando os valores surgem alterados o tratamento é urgente
• PSA – Antigénio Específico da Próstata
o Marcado específico do órgão – só aumente em doenças da próstata
o Corresponde a uma protéase produzida pelas células epiteliais prostáticas
o Promove a liquefação do esperma após a ejaculação
o No sangue, deteta-se concentrações muito baixas de PSA, porque a grande
maioria se encontra na próstata e apenas pequenas quantidades entram em
circulação
o Valores aumentados
▪ Tumor da próstata
• Marcadot elevado na maioria dos casos
• Maio desorganização da arquitetura leva a uma maior
passagem do PSA da próstata para a circulação sanguínea
▪ Prostatite
▪ Hiperplasia benigna da próstata (em 25% destes casos);
▪ Biopsia
▪ Cirurgia
▪ Instrumentação do aparelho / trato urinário inferior (TUI)
▪ Ejaculação
▪ Retenção urinária
o Valor sérico aumenta com a idade e com o volume da próstata
o Valores
▪ Normal até 4 ng/Ml
• Até 65 anos, depois deve-se adaptar à idade e volume
▪ PSA total entre 4 e 10 ng/mL → Determinação do PSA livre
• PSA livre baixo → Sugestivo de cancro da próstata
• PSA livre alto → Sugestivo de HBP
▪ PSA total > 10 ng/mL → Probabilidade de cancro de 60%
▪ PSA > 50 ng/mL → sugestivo de metastização
Urofluxometria
• Exame simples e não invasivo
• Recomendam-se vários fluxos com um volume urinário > 150 ml, para obter um
resultado valorizável
• Permite a avaliação das características miccionais e do fluxo urinário obtido e a
determinação da urina residual
• Doente urina para uma espécie de funil onde se encontra o fluxómetro
• Fluxómetro obtém uma curva do volume urinado
• A medida do fluxo máximo tem uma importante correlação com a presença de
obstrução urinária por HBO
• Fluxo nas Doenças de Próstata
o Atraso no início
o Taxa de fluxo máximo diminuído (valor mínimo normal - 15 mL/s)
o Jacto fraco
o Tempo total de micção prolongado
o Intermitência do jacto
o Sem final abrupto (“a pingar”)
• Resultados
o Qmax < 10 ml/s → Obstruído
o Qmax > 15 ml/s → Não obstruído
o Qmax 10 a 15 ml/s → Equívoco
• Especificidade – 70%
• Sensibilidade – 47%
• Um fluxo baixo por si não permite distinguir entre obstrução e detrusor hipocontrátil
o Para melhor avaliação podem ser necessários estudos urodinâmicos de
pressão/fluxo
Estudo Urodinâmico
• Colocação de sensores na bexiga do doente, sensores da micção, sensores da pressão
abdominal
• Permite fazer uma correlação entre o fluxo e a pressão no diagnóstico de obstrução
infravesical
• Comparando os valore obtidos com normogramas
• Através deste exame obtém-se uma ideia precisa do esforço realizado pela musculatura
vesical (vulgo, detrusor) durante o esvaziamento da bexiga
Ecografia Prostática Transretal
• Permite avaliar o volume e a ecostrutura prostática com grande fiabilidade
• Permite guiar as biópsias, bem como a anestesia antes da biópsia
• HBP – ecostrutura nodular, heterogénea e simétrica
• Carcinoma – área hipoecogénica com assimetria do contorno
o áreas hipoecogénicas que se estendem ou ultrapassam a cápsula prostática ou
as vesículas seminais podem indicar a extensão do tumor e permitem o seu
estadiamento local
• Permite uma melhor avaliação da próstata e das suas dimensões
o Apesar da ecografia suprapúbica não avaliar tão bem a próstata, permite uma
boa visualização da bexiga e das repercussões na mesma
Hiperplasia Benigna da Próstata

• Proliferação do tecido prostático, formando nósulos microscópicos no estroma da
zona de transição que se desenvolvem habitualmente a partir dos 40 anos
• Progressão clínica lenta
• Proliferação de tecido prostático ocorre com a idade
• Componentes
o Estático – Compressão da uretra
o Dinâmico – Não ocorre relaxamento da próstata durante a micção, logo não
ocorre relaxamento da uretra
• Volume de próstata não se correlaciona sempre com os sintomas ou com obstrução
• Epidemiologia
o Prevalência aumenta com a Idade
▪ Histológica
• 50% aos 60 anos
• 90% aos 80 anos
▪ Clínica
• 20% aos 50-60 anos
• 55% aos 80 anos
o Mais comum na raça negra
o Rara no extremo oriente
o Efeitos ambientais e da dieta
• Fisiopatologia
1. Obstrução do fluxo urinário
2. Hipertrofia do músculo liso + Infiltrações do tecido conjuntivo + Diminuição da
inervação parassimpática
3. Instabilidade do detrusor (comparável a arritmia na HVE)
4. Polaquiúria, urgência, incontinência súbita, risco aumentado de retenção
urinária grave
• Efeitos tardios no Aparelho Urinário
o Infeções urinárias
o Hiperatividade vesical
o Retenção urinária aguda
▪ Próstata aumentada de volume
▪ Sintomas graves
▪ Urina residual
▪ Fluxo baixo
▪ Idade avançada
o Retenção Urinária Crónica
▪ Atualmente não tão frequente pois a HBP é detetada precocemente
▪ Completa
• Cálculos de estase na bexiga
• Divertículos na bexiga (devido a aumento da pressão)
• RVU → Hidronefrose
• Insuficiência renal
▪ Incompleta – incontinência por regurgitação
• Abordagem – Avaliar:
o Gravidade dos sintomas
o Impacto sobre a qualidade de vida
o Volume da próstata
o Redução do fluxo urinário
• Terapêutica Médica
o Principal indicação → Sintomatologia moderada a severa
o Contraindicações
▪ Retenção urinária aguda ou crónica
▪ Insuficiência renal / uretero-hidronefrose
▪ Hematúria recorrente
▪ Infeção urinária recorrente
▪ Litíase vesical
▪ Divertículos vesicais
o α-bloqueantes
▪ Existem muitos recetores α-adrenérgicos no colo vesical e no estroma
prostático, responsáveis pela contração do músculo liso
▪ Doxazosina, alfuzosina, tansulosina, silodosina
▪ Modo de ação
• Relaxamento do músculo liso prostático e do colo vesical
• Diminuição da resistência ao fluxo urinário sem interferência na
contractilidade do detrusor
▪ Melhoria de 20 a 30% do fluxo e 20 a 50% dos LUTS
o Inibidores 5α-redutase
▪ 5α-redutase é responsável pela transformação da testosterona em
DHT, sendo que DHT é um metabolito ativo que faz crescer a próstata
▪ Finasteride, dutasteride
▪ Modo de ação
• Inibição da conversão da testosterona em dihidrotestosterona
• Redução do tecido epitelial
• Redução do volume da próstata
• Diminuição da resistência ao fluxo urinário
▪ Efeito a longo prazo – ação máxima em 6 meses
▪ Diminuição em 20% do volume da próstata
▪ PSA total cai para 50% do valor pré-tratamento
▪ Disfunção sexual em 3-5% dos doentes
▪ Diminuição dos riscos de cirurgia e de retenção urinária
o Anticolinérgicos
▪ Indicação – Sintomas de armazenamento que não cedem à terapêutica
▪ Solifenacina
o Inibidores PDE-5
▪ Particularmente úteis no LUTS + Disfunção erétil
▪ Mecanismo semelhante a α-bloqueante
o Fitoterapia
▪ Extratos de plantas – Serenoa repens
▪ Mecanismo de ação não totalmente esclarecido
▪ Melhoria da sintomatologia
▪ Aumento do fluxo urinário
▪ Sem estudos que comprovem a sua eficácia – podem resultar nalguns
doentes
o Terapêutica combinada
▪ α-bloqueante + inibidor da 5α-reductase
▪ α-bloqueante + anticolinérgico
▪ Já existem no mercado associações de dose fixa
• Terapêutica Cirúrgica
o Quando terapêutica médica está contraindicada ou não é eficaz
o Ressecção transuretral da próstata (RTU-P)
▪ Muito menos agressiva e traumática do que prostectomia aberta
▪ Menor tempo de internamento e recuperação
▪ Remove-se apenas a zona de transição, realizando-se cortes sucessivos
com um ressectoscópio (remoção em fatias)
▪ Cortes caem para o interior da bexiga, sendo aspirados no final da
operação
▪ Doente permanece com o mesmo risco de desenvolver cancro da
próstata que a população em geral
o Prostatectomia Aberta
▪ Melhor opção para o tratamento de próstatas grandes (>60g)
▪ Atualmente é uma opção eficiente e relativamente segura
o Complicações da Terapêutica Cirúrgica
▪ Hemorragia
▪ Incontinência urinária – rara, pois é removido apenas o esfíncter interno
▪ Aperto da uretra – 10%
▪ Disfunção sexual:
• Ejaculação retrógrada – impossibilita ter mais filhos, pois não
há exteriorização de esperma;
▪ Não dá impotência (ao contrário da ideia habitual que está difundida)
• Terapêuticas Alternativas
o Incisão transuretral da próstata
▪ Alargamento da uretra com um ou dois longos cortes na próstata e no
colo vesical
▪ Operação rápida com baixo risco operatório, com menos efeitos
secundários
▪ Eficácia a médio e longo prazo não está claramente demonstrada
▪ Preferencialmente utilizada
• Homens mais velhos com elevado risco cirúrgico,
• Homens muito novos que ainda pretendam vir a ter filhos
o Stent Prostático
▪ Utilizado apenas em doentes que não têm oportunidade de ser
operados
o Termoterapia prostática
▪ Pouco utilizada em Portugal
o Vaporização com Laser
▪ Realiza-se também por via transuretral, contudo, não são feitos cortes
pelo que existe menor número de complicações
Cancro da Próstata
• Epidemiologia
o Cancro mais frequente no homem
o Segunda causa de morte no homem
o Mais comum a partir dos 50 anos
o 80% diagnosticado após os 65 anos
o 70% têm origem na zona periférica da próstata
o Largo espetro da atividade biológica – desde indolente a letal
▪ História natural lenta
o Maior agressividade em homens jovens
o Incidência mais baixa no oriente do que no ocidente
o Maior risco na raça negra
o Mais frequente na exposição a Cádmio / indústria da energia nuclear
o Predisposição genética
• Rastreio do PSA
o Não se faz na população em geral
o Fazemos em indivíduos de risco, nomeadamente afro-americanos e doentes
com familiares diretos que tiveram cancro da próstata, principalmente em idade
jovem
• Fisiopatologia
o Embora a causa exata do cancro da
próstata não seja conhecida, sabe-se
que o adenocarcinoma da próstata é
androgénio-dependente
o Na sua fase inicial, o cancro da
próstata depende das hormonas
masculinas para crescer
• Anatomia Patológica
o 95% - Adenocarcinomas
o 4,5% - Carcinoma do epitélio de transição (urotélio)
o 0,5% - Tumores neuroendócrinos ou sarcoma
• Sistema de Gleason
o Classificação histológica
o Avaliação do aspeto microscópico em baixa amplização – baseia-se no
desarranjo da arquitetura da próstata
o Varia de 1 a 5
▪ Atualmente só valorizamos ≥ 3
▪ 1 e 2 já não são considerados tumor
o Resultado sob a forma de score – Variante predominante + 2ª variante
predominante
o Exemplo – 7 (3+4)
▪ Padrão 3 é o mais frequente naquela amostra
▪ Padrão 4 é o segundo mais frequente naquela amostra
o Forma aproximada de prever o comportamento biológico do tumor
• Diagnóstico
o Clínico
▪ Estadios precoces → Assintomático
▪ Sintomas sugerem doença avançada
▪ Toque retal – geralmente evidencia-se um endurecimento e
irregularidade de parte ou totalidade do órgão
o Laboratorial
▪ PSA total alterado
• Grande maioria dos casos são detetados pela alteração do PSA
• Não infalível, continuam a existir falsos positivos e falsos
negativos
• PSA livre permite-nos ter mais informação
o Alto – HBP
o Baixo – Carcinoma da próstata
▪ Alterações indicam quase sempre doença avançada:
• Elevação da ureia e creatinina séricas;
• Anemia;
• Elevação da fosfatase alcalina sérica
o Imagiologicamente
▪ Melhor método de imagem é a RM Multiparamétrica da próstata
• Permite diferencias áreas suspeitas de serem carcinoma da
próstata – identificação e dirigir as biópsias
• Sensibilidade maior para os tumores mais agressivos
• Estadiamento
o Exames
▪ Toque rectal
▪ Biópsia
▪ PSA total
▪ RMN/TC (se PSA > 10 ng/ml)
▪ Cintigrafia óssea (se PSA > 20 ng/ml)
▪ Cistoscopia
▪ Imagiologia do aparelho urinário alto
o Estadiamento TNM – Anexo I
• Classificação do Risco
o Baixo Risco
▪ Não palpável
▪ Gleason ≤ 6
▪ PSA < 10 ng/ml
o Risco Intermédio
▪ Palpável
▪ Gleason 7
▪ PSA 10 a 20 ng/ml
o Alto Risco
▪ Órgãos adjacentes
▪ Gleason ≥ 8
▪ PSA > 20 ng/ml
• Decisão terapêutica baseada em:
o Estadiamento clínico
o Esperança de vida
o Capacidade de assegurar sobrevida livre de doença
o Morbilidade associada a cada modalidade
o Preferência médico e doente
• Tratamento da Doença Localizada
o Prostatectomia Radical
▪ Método curativo mais eficaz deste doença, desde que esteja confinada
à próstata
• Realiza-se linfadenectomia pélvica bilateral das cadeias
linfáticas ileo-obturadoras
• Se exame extemporâneo mostrar metásteses interrompe-se a
cirurgia e não se realiza prostatectomia
▪ Remoção de toda a próstata + cápsula + vesículas seminais com
anastomose da bexiga à uretra
▪ Efeitos adversos
• Incontinência urinária
• Disfunção erétil
o Radioterapia externa
▪ Com intuito curativo
▪ Indicados em portadores da doença localizada que não possam ou não
desejem ser submetidos a cirurgia radical
▪ Eficácia a longo prazo duvidosa
o Braquiterapia prostática
▪ Colocação de sementes radioativas intraprostáticas, que libertam
radiação ao longo de 6 meses
▪ Menos complicações que readioterapia externa – radiação não
atravessa os restantes tecidos
• Tratamento da Doença Avançada - Tratamento hormonal antiandrogénico
o Orquidectomia bilateral
▪ Método rápido de diminuir a produção de testosterona
o Antiandrogénios não esteróides
▪ Ocupam competitivamente os recetores da DHT
o Antiandrogénios Esteroides
▪ Inibição da libertação de LH hipofisária
▪ Diminuição da síntese de testosterona, bloqueando os recetores
androgénicos
o Análogos LHRH
▪ Elevação temporária que funcional como estímulo tumoral, seguida de
inibição da produção de LH e SFH
▪ Administração deve ser precedida da toma de antiandrogénios
o Bloqueio hormonal leva a uma remissão da sua doença, não corresponde a cura
o Efeitos adversos
▪ Perda da libido
▪ Disfunção eretil
▪ Afrontamentos
▪ Ginecomastia
▪ Dismenirelização óssea
▪ Perda de massa muscular
▪ Aumento do risco cardiovascular
▪ Toxicidade hepática
Prostatite
• Terceira causa mais prevalente de patologia prostática
• Patologia prostática mais comum no homem com menos de 50 anos
• Dor perineal é o principal sintoma
• Classificação do NIH
o Categoria I – Prostatite Bacteriana Aguda
▪ Doença Agida Febril Sética
▪ Quadro clínico muito parecido com pielonefrite
▪ Doente tem febre e calafrios
▪ Próstata extremamente dolorosa ao toque
▪ Pode ter bacteriémia
o Categoria II – Prostatite Bacteriana Crónica
▪ Geralmente corresponde a uma Prostatite Bacteriana Aguda que não
foi tratada
▪ Doente apresenta-se tipicamente com uma infeção urinária recorrente
▪ Apresentação por surtos, melhora com antibioterapia, mas quando
paramos antibiótico volta a ter infeção urinária
o Categoria III – Prostatite Abacteriana Crónica
▪ Também denominada Síndrome Doloroso Pélvico Crónico
▪ a – Inflamatório
• Colheita de fluído após massagem prostática
• Leucócitos no esperma, secreções prostáticas e urina
▪ b – Não inflamatório
• Ausência de leucócitos
o Categoria IV – Prostatite Inflamatória Assintomática
• Tratamento
o Prostatite Aguda
▪ Antibiótico ativo contra Gram –
o Prostatite Crónica
▪ Antibioterapia prolongada
• Fluoroquinolonas / co-trimoxazol
• Muito importante termos a informação de que o agente é
sensível, devido ao aumento das resistências
▪ α-bloqueantes
▪ Anti-inflamatórios
Incontinência Urinária
16/03/2021 – Dr. Ricardo Pereira e Silva
Introdução
• Incontinência urinária é um sintoma/sinal não é uma doença
• Grande impacto na qualidade de vida, causando perturbação parcialmente grave na
esfera psicológica, socia, sexual e laboral dos doentes
• Pode ter causas comuns em homens e mulheres, com alguns mecanismos
fisiopatológicos e tratamentos sobreponíveis entre doentes de ambos os sexos
• A incontinência urinária (de qualquer tipo) é um LUTS de armazenamento
Definição
• Sintoma – Queixa de perda urinária involuntária
• Sinal – Observação de perda involuntária de urina à examinação
Epidemiologia
• Prevalência muito elevada a nível mundial apesar da heterogeneidade dos estudos
disponíveis (nomeadamente a nível de idade e definição de incontinência utilizada)
o 25-45% em mulheres
o 1-39% em homens
• A incidência de incontinência urinária aumenta com a idade
o É um dos fatores prognósticos para a deterioração dos indivíduos em idade
geriátrica
• Os custos associados aos dispositivos de contenção (p.ex pensos/fraldas), tratamento,
complicações associadas e perdas de produtividade são muito avultados e com
tendência de subida (envelhecimento da população)
o Nos EUA estima-se um custo anual superior a 16.3 biliões para Incontinência
urinária feminina
Lower Urinary Tract Symptoms

• Armazenamento
o Incontinência
o Frequência Nictúria
• Esvaziamento
o Hesitação inicial
o Jato fraco ou intermitente
o Recurso a manobra de Valsalva
o Gotejamento terminal
• Sintomas pós-miccionais
o Sensação de esvaziamento incompleto
o Gotejamento pós-miccional
Tipos de Incontinência Urinária

• Esforço
• Urgência
• Mista
• Overflow
• Fístula
História Clínica
• Na Urologia Funcional é ainda mais importante do que em outra áreas, porque se
relaciona com a vida e o quotidiano dos doentes
• Anamnese
o Idade
o Sexo
o Antecedentes médicos (incluindo neurológicos), cirúrgicos (fatores de risco) e
obstétricos/ginecológicos
o Outros LUTS concomitantes (também de esvaziamento)
o Incontinência Urinária há quanto tempo?
o Que quantidade (nº pensos/dia, tipo de pensos, fraldas, ...)
o Em que circunstâncias?
▪ Esforço
• Tosse, riso, corrida
• Frequentemente agravamento ao longo do tempo, sendo
necessários cada vez menores esforços para que ocorram
perdas
• Tipicamente não acompanhadas de vontade de urinar
▪ Urgência
• Perdas acompanhadas de vontade urgente de urinar
• Com alguma frequência "tudo ou nada" — esvazia
completamente a bexiga após um episódio de urgência não
controlada;
• Por vezes em situações típicas — "síndroma da chave na porta",
água a correr
▪ Contínua — hipótese de overflow/fístula se história compatível
o Não esquecer que podem existir também:
▪ Incontinências mistas (com ambos os componentes)
▪ Episódios de urgência desencadeados pelo esforço
▪ Doentes neurológicos não diagnosticados – doentes jovens em que o
único sintoma é incontinência urinária podem ter uma patologia
neurológica ainda não identificada
Exame Objetivo na Mulher

• Cerca de 90% dos doentes com incontinência não são submetidos a um exame físico
dirigico
• Exame Ginecológico
o Status estrogénico vaginal
▪ Pesquisa de atrofia urogenital
o Visualização das perdas de urina
▪ Pedir à doente para tossir e realizar manobra de Valsalva
o Perceção visual de hipermobilidade do colo vesical
o Objetivação da hipermobilidade com alteração do eixo da uretra
o Prova de Boney
▪ Suspensão dos Fundos de Saco vaginais com dois dedos afastados (sem
comprimir a uretra)
▪ Simula o efeito corretor da cirurgia
o Presença de Prolapso urogenital
▪ Se doente se queixa de massa vulvar já tem um prolapso de alto grau
• Prolapso de Órgãos Pélvicos
o Compartimento
▪ Cistocelo – Bexiga
▪ Retocelo – Reto
▪ Prolapso uterino
▪ Podem existir doentes que têm
concomitantemente vários tipos de
prolapso
o Grau (Baden-Walker; POP-Q)
o Determinação da relação com LUTS de
esvaziamento e/ou armazenamento
o Pesquisa de incontinência urinária oculta
▪ Linha tracejada
▪ Perda da continência de esforço
por hipermobilidade da uretra
▪ Prolapso pode estar a conter a uretra, evitando a incontinência de
esforço, como tal é necessário explicar às doentes que a correção do
prolapso pode levar a incontinência urinária
Exame Objetivo no Homem

• Exame Pélvico
o Inspeção do meato uretral
o Toque Retal
▪ Avaliação do tónus anal
▪ Estimativa do volume prostático
Síndrome Genitourinária da Menopausa

• Todos estes tecidos têm recetores de estrogénios, o seu défice a nível local origina esta
síndrome
• Vulvovaginite atrófica
• Sintomas genitais
o Secura
o Sensação de queimadura/irritação
• Sintomas sexuais
o Falta de lubrificação
o Dispareunia
• Sintomas urinários
o Frequência miccional aumentada
o Nictúria
o Incontinência urinária
o Disúria
o ITU's recorrentes
• Tratamento: Estriol tópico (+ hidratante/lubrificante vulvar)
Exames Complementares
• Diário da Bexiga
o Semelhante a diário miccional
o Simples, não invasivo e gratuito
o Realizado pelo próprio doente
o Objetivação do armazenamento no quotidiano
o Frequentemente subutilizado
• Questionários
o ICIQ-M/FLUTS
o Mais usado IPSS – em termos de sintomas urinários é o mais conhecido
▪ Apenas aplicável a homens
o Avaliação da gravidade dos sintomas
o Comparação pré e pós-tratamento
• Exame Sumário da Urina + Urocultura
o Exclusão de infeção do trato urinário
o Microhematúria (isolada) → Investigação adicional
▪ Neoplasia
o Não se devem fazer uroculturas isoladas, importante termos informação dos
leucócitos e nitritos – Perceber se se trata efetivamente de uma infeção ou
apenas uma colonização
• Medição do RPM
o Permite excluir disfunção de esvaziamento
o Medição ecográfica do resíduo pós-miccional
▪ Ecografia da bexiga cheia, depois urina e faz nova ecografia para
avaliação o volume que ficou
o Urofluxometria sempre que possível
▪ MGF não pode requisitar urofluxometria porque o SNS não
comparticipa
▪ Método não invasivo e muito informativo
• Estudo Urodinâmico
o Investigação urológica funcional detalhada
o Medição de pressões de armazenamento (enquanto enchemos a bexiga
artificialmente) e de esvaziamento
o Exige um cateter no reto para medição da pressão abdominal
o Diagnóstico mais preciso em casos refratários ou com dúvida persistente
• Outros exames
o Citologia urinária
▪ Suspeita de carcinoma da bexiga
o Uterocitoscopia
o Uro-TC – por exemplo
▪ Útil para investigação de hematúria
▪ Útil nos casos de suspeita de fístula uretero-vaginal
Diagnóstico de Incontinência Urinária

• Apesar de Incontinência urinária ser um sintoma de armazenamento, a exclusão de
disfunção do esvaziamento é essencial
o Tratamento que temos para a incontinência urinária podem interferir no
esvaziamento
o LUTS devem ser vistos como um todo
Incontinência Urinária de Esforço

• Queixa de perda involuntária de urina com esforço, incluindo desporto, espirro ou tosse
• Fatores de Risco no Sexo Feminino
o Idade
o Gravidez e multiparidade
▪ Nomeadamente partos distócicos/fetos macrossómicos
o Obesidade
o Tabagismo
o Diabetes Mellitus
o Atrofia vulvovaginal
o Status pós radioterapia pélvica
o Status pós histerectomia
o Disfunção neurogénica do aparelho urinário inferior
• Etiologias Mais Frequentes no Sexo Masculino
o latrogénica (pós prostatectomia radical)
▪ Novas técnicas da prostatectomia radical têm feito com que as técnicas
sejam menos frequentes
o Alguns fatores de risco são comuns ao sexo feminino
▪ Idade
▪ Obesidade
▪ Tabagismo
▪ Diabetes Mellitus
▪ Status pós radioterapia pélvica
▪ Disfunção neurogénica do aparelho urinário inferior
• Mecanismos Fisiopatológicos
o Hipermobilidade uretral
▪ Falta de suporte da uretra
▪ Aumento súbito de pressão
o Insuficiência Intrínseca do esfíncter
▪ Insuficiência do pavimento pélvico
▪ Aumentos graduais da pressão
• Tratamento Conservador
o Aconselhamento de estilos de vida
▪ Ingestão de água em quantidade adequada
• Evitar restrição exagerada
• Ajustar horários
▪ Tratar obstipação quando presente
• Corresponde a um fator de agravamento da incontinência
o Treino vesical – Evitar hiperrepleção vesical
o Reabilitação do pavimento pélvico
o Estriol tópico – Nas mulheres
▪ Apenas após menopausa
▪ Principalmente se atrofia vulvovaginal presente
• Tratamento Cirúrgico da IUE feminina
o De uma forma geral, a incontinência de esforço acaba sempre em cirurgia
o Objetivo – Providenciar apoio à uretra média aquando dos incrementos súbitos
de pressão
o Técnicas anteriores – panorama século XX
▪ Marshall-Marchetti-Krantz
▪ Shlomo-Raz
▪ Colpossuspensão de Burch
o Início do século XXI – a inovação
▪ Slings sintéticos – fitas subsuretrais transobturadoras
▪ Fitas colocam-se por baixo da uretra, conferindo o suporte que esta
perdeu
▪ Complicações a longo prazo
▪ Continua a ser a 1ª linha de tartamento
o Colpossuspensão de Burch por via laparoscópica
▪ Realizam-se suturas não reabsorvíveis nos fundos de saco
▪ Suspendemos o fundo de saco vaginal
▪ Suturam-se os fundos de saco ao ligamento de Cooper
o Sling autólogo pubivaginal
▪ Recolhe-se fáscia dos retos abdominais
▪ Esta faixa funciona com um sling sintético que suporta a uretra
o Seleção dos doentes para cada Modalidade
▪ Hipermobilidade uretral
• Sling sintético – 1ª linha
• Colpossuspensão de Burch por via laparoscópica
• Sling autólogo pubovaginal
▪ Insuficiência intrínseca do esfíncter
• Bulking agentes – eficácia limitada
• Esfíncter urinário artificial – raramente usado na mulher
▪ A seleção depende das características da doente e da eventual escolha
entre correção com tecidos nativos ou dispositivos com material
sintético
• Tratamento Cirúrgico da IUE masculina
o Grande maioria deve-se a insuficiência do esfíncter
▪ Bulking agentes
• Eficácia limitada
• Insere-se uma agulha através da uretra, e este á colocada em
posição submucosa
• Injetado no espaço submuscoso um bulking agente
correspondente a um agente que ocupa espaço
• Mesmo quando é eficaz tem de se repetir após um ano
▪ Esfíncter urinário artificial
• Isola-se a uretra e em redor desta colocamos um cuff
• Corresponde a uma braçadeira que aperta a uretra de fora para
dentro, de forma a que esta fique fechada
• Tem associada a esta uma bomba e um reservatório
o Reservatório – colocado no espaço pré-vesical
o Bomba – colocado no escroto
• Quando doente pressiona a bomba, o liquido que se encontrava
no cuff a fechar a uretra passa para o reservatório, permitindo
a abertura da uretra e o esvaziamento da bexiga
• Quando terminar doente solta a bomba, líquido regressa ao
cuff e fecha a uretra
Incontinência Urinária de Urgência

• Queixa de vontade súbita e inadiável de urinar
• Mecanismos fisiopatológicos
o Contrações não inibidas do detrusor
o Geralmente associadas a sensação de urgência – sintoma cardinal da bexiga
hiperativa (OAB)
o Associadas ou não a incontinência (wet vs dry)
o Associadas ou não a doença neurológica (OAB Idiopática vs OAB neurogénica)
• Controlo da contração e relaxamento vesicais
o Via parassimpática
▪ Transmissão colinérgica – responsável pela contração
▪ Motivou a aprovação dos primeiros anti-colinérgicos para tratamento
da IU – bloqueiam a contração
o Via simpática
▪ Transmissão adrenérgica
▪ Permite atuar no relaxamento da bexiga
• Tratamento Farmacológico da OAB

o Anticolinérgicos clássicos
▪ Oxibutinina, cloreto de tróspio
▪ Efeitos adversos anticolinérgicos frequentes
• Xerostomia, xeroftalmia, obstipação, disfunção cognitiva
o Anticolinérgicos M3-seletivos
▪ Solifenacina, darifenacina
▪ Muito mais seletivos para os recetores presentes na bexiga
o Agonistas β3
▪ Mirabegrom
• Tratamento Cirúrgico da OAB refratária
o Injeção intravesical de toxina botulínica
▪ OAB wet ou dry sem disfunção de esvaziamento significativo
▪ Sob anestesia local
▪ Procedimento rápido – não necessita de bloco operatório
▪ OAB idiopática – 100 U
▪ OAB neurogénica – 200 U
▪ Necessidade de repetição, geralmente ao fim de 1 ano
o Neuromodulação das raízes sagradas
▪ Indicado na OAB e/ou retenção urinária crónica não obstrutiva
▪ Tipo de “pacemaker” que se coloca na bexiga para modular a condução
nervosa das raízes sagradas
▪ Atua-se ao nível de S3
▪ Existe um período de teste em que o gerador, se encontra
externamente para ver se o doente responde à terapêutica
▪ Se responder posteriormente é colocado internamente
Incontinência Urinária Mista

• Queixas de incontinência de esforço e urgência
• Se estão presentes os dois componentes é preciso percebermos quais os sintomas e
qual o impacto de cada componente
o Incontinência de urgência tem muito mais impacto na vida do doente do que a
incontinência de esforço que é mais adaptável à vida
o Tratar primeiro o componente mais incomodativo para o doente
Incontinência Urinária por Overflow

• Presença contínua de incontinência urinária
• Geralmente implica sensibilidade vesical diminuída – hiperrepleção grave sem vontade
fisiológica de urinar
o Bexiga enche completamente até que começa a verter passivamente
Fístula Urinária
• Qualquer comunicação anómala entre o aparelho urinário e o exterior que permita a
saída de urina sob a forma de incontinência por via extra-uretral
• Tipos
o Vesico-vaginal – mais frequente
▪ Países desenvolvidos – causa mais frequente é iatrogénica
▪ Pais em desenvolvimento – causa obstétrica – longos trabalhos de parto
o Uretro-vaginal
o Uretero-vaginal
Mensagens Chave
• O impacto da incontinência urinária na qualidade de vida dos doentes pode ser
devastador — nunca subestimar nem desvalorizar as queixas
• A incontinência urinária é um sintoma/sinal e não uma doença — por esse motivo, deve
sempre ser avaliada no contexto dos outros LUTS (incluindo de esvaziamento)
• A história clínica e o exame objetivo são os elementos fundamentais para a
caracterização do tipo de incontinência urinária, que poderá ser suportada por exames
complementares de diagnóstico quando necessário.
• O tratamento da incontinência urinária é eminentemente cirúrgico para a IUE e
farmacológico para a IUU
História Clínica
23/03/2021 – Dr. Rodrigo Garcia
História Clínica
• Avaliação básica
• Orientação diagnóstica
• Inclui
o Motivo de consulta
o História da Doença Atual
o Antecedentes pessoais e familiares
o Revisão de sistemas
o Exame Objetivo
Dor
• Localização
o Rim – Murphy
▪ Ângulo costo-vertebral homolateral, lateral à coluna vertebral
▪ Principais causas
• Obstrução → Distensão da cápsula renal
• Parenquimatosa → Fenómeno inflamatório/infecioso
o Ureter
▪ Mimetiza o território álgico da dor renal
▪ Pode ter características adicionais de acordo com a localização do
processo etiológico
▪ Pode irradiar até à região inguinal e região escrotal/grandes lábios
homolaterais
• 2/3 distais do ureter têm inervação comum com a região
escrotal
o Bexiga
▪ Sentida a nível supra-púbico
▪ Principais causas
• Obstrução – ex.: retenção urinária aguda
• Processo inflamatório/infecioso – ex.: cistite
o Próstata
▪ Mais difícil de caracterizar
▪ Doente tende a mencionar uma sensação álgica a nível do períneo e da
cavidade pélvica profunda
▪ Toque retal permite identificar se dor referida é efetivamente da
próstata ou se tem outra etiologia
o Pénis
▪ Surge devido a várias causas: lesões ulcerosas, parafimose…
▪ Corresponde a um território frequente de dor irradiada – ex.: cistite
▪ Dor no estadio de ereção – priapismo, Doença de Peyronie (desenvolve-
se fibrose, provocando um encurtamento peniano)
o Escroto
▪ Dor pode ser provocada por processos em qualquer camada dos
testículos
▪ Ex.: Torção do testículo, processo inflamatório, abcessos…
• Referida ou irradiada
• Início e duração
o Persistente ou se surge apenas aquando da palpação
o Persistente ou com resolução espontânea
• Intensidade (escala 0-10)
LUTS – Lower Urinary Travt Symptoms
• Esvaziamento (Obstrutivos)
o Hesitação Inicial
▪ Demora a iniciar o jato miccional
▪ Doente deseja iniciar a micção no entanto há alguma latência até ao
início do jato
o Jato intermitente/interrompido
▪ Intermitência – Jato que apesar de irregular, não chega a ter ausência
completa de jato urinário
▪ Interrompido – Existe interrupção completa do jato urinário durante a
micção
o Diminuição da força e calibre do jato urinário
o Aumento do tempo e esforço miccional
▪ Necessidade de contração da parede abdominal para urinar
▪ No final da micção doente permanece com a sensação de que não
esvaziou completamente a bexiga
▪ Muitas vezes associado a necessidade de retorno à casa-de-banho
o Gotejo terminal
▪ Deve-se a dificuldade de retorno da urina remanescente na uretra
▪ Não estando já sobre a influência da pressão vesical, normalmente
regressaria à bexiga
o Retenção urinária aguda
▪ Obstrução completa do trato urinário infravesical
• Armazenamento (Irritativos)
o Frequência Urinária
▪ Aumento da frequ~encia urinária durante o dia
▪ > 8 micções diurnas ou periodicidade < 2 horas
o Nictúria
▪ Necessidade de interrupção do sono para urinar
▪ Forte desejo miccional que durge subitamente e é difícil de conter ou
protelar
o Incontinência urinária
o Disúria
▪ Dor no ato da micção (não apeas ardor/desconforto)
▪ Deve ser diferenciada de ardor miccional – sensação de ardor aquando
a passagem de fluxo urinário pela uretra
• Causas
• IPSS – international Prostate Symptom Score

o Escala mais usada para abordar e quantificar os LUTS
o Permite que o doente quantifique cada um dos sintomas e o somatório final
dará um score final
▪ 0-7 – Ligeira
▪ 8-19 – Moderada
▪ 20-35 – Grave
Hiperplasia Benigna da Próstata
• Provoca uma obstrução da uretra, originando inicialmente sintomas de esvaziamento
• No entanto com o progredir da situação a bexiga tenta adaptar-se de forma a vencer
este obstáculo → Hipertrofia do músculo detrusor
• Esta hipertrofia pode levar a uma melhoria dos sintomas de armazenamento, no
entanto está associada a uma hiperreatividade vesical, começando a existir sintomas
de armazenamento
• Sendo assim HBP pode estar tanto associada a sintomas de esvaziamento como de
armazenamento, dependendo do estadio de evolução da mesma
Incontinência Urinária
• Incontinência de esforço
o Perda involuntária de urina que surge com esforços
▪ Aumento da pressão intra-abdominal – Tosse, espirro, riso, levantar
pesos
o Acréscimo de pressão é superior à resistência exercida pelo pavimento pélvico
e pelo esfíncter urinário
o Ocorre mais frequentemente em mulheres pós-menopáusicas, multíparas ou
em doentes submetidos a prostatectomia radical
• Incontinência de urgência
o Perda involuntária de urina devido a desejo súbito inadiável de urinar
o Motivado por hipercontratilidade do detrusor
o Causas
▪ Bexiga hiperativa
▪ Processos inflamatórios – cistite aguda
▪ Bexiga neurogénica
• Incontinência urinária mista
o Incontinência de esforço + Incontinência de urgência
o Muito prevalente
o Importante perceber qual o componente preponderante – abordar esse
primeiro
o Ex.: Importante perceber se estão presentes os dois componentes pois ao
tratarmos a incontinência de esforço com um sling, pode-se “irritar” a bexiga
agravando a incontinência de urgência
o Necessário gerir as expectativas dos doentes
• Incontinência contínua
o Promovido por bypass às estruturas infra-vesicais do aparelho urinário
o Presença de fístulas
▪ Vesico- vaginal – urina sai continuamente pela vagina
▪ Uretero-vaginal – urina sai continuamente pela vagina
• Pseudoincontinência
o Não é uma verdadeira incontinência
o Doente refere que se sente frequentemente húmido na zona do períneo, não
percebe bem porquê, mas devido à localização suspeita que se tratem de perdas
de urina
• Incontinência por regurgitação
o Numa situação de uroptia obstrutiva baixa ocorre acumulação de urina
o Com a evolução do quadro, atinge-se a capacidade máxima de elasticidade da
bexiga
o Quando atinge este máximo, toda a urina que chega não tem mais margem de
ser acomodada e a pressão vesical leva a perdas urinárias de caráter contínuo
• Incontinência funcional
o Ocorre principalmente nos doentes idosos com mobilidade reduzida
o Sem oportunidade de responder ao seu desejo miccional
o Mesmo mecanismo que incontinência por regurgitação, mas sem processo
obstrutivo, retenção deve-se apenas a situação circunstancial
• Enurese noturna
o Perda urinária involuntária durante o sono
o Normal nas crianças entre os 3-5 anos
o Se persistir durante muito mais tempo pode já corresponder a processo
patológico
Disfunção sexual
• Disfunção erétil
o Incapacidade de alcançar ereção ou de mantê-la tempo suficiente para ter
relações
o Existe um largo espetro de gravidade desta situação
o Causas
▪ Vasculares
▪ Neurogénicas
▪ Psicogénicas
▪ Hormonais (ex.: hipogonadismo)
▪ Medicamentosas (ex.: antidepressivos, antipsicóticos)
• Diminuição da libido
o Diminuição do desejo sexual
o Causas
▪ Psicogénicas
▪ Hormonais (ex.: hipogonadismo)
▪ Medicamentosas (ex.: antidepressivos, antipsicóticos)
• Ejaculação prematura
o Processo ejaculatório que surge indevidamente precocemente, antes do doente
conseguir concretizar satisfatoriamente a sua relação sexual,
independentemente do tempo
o (Ejaculação que ocorre < 3 minutos)
o Deve-se a processos de hipersensibilidade peniana, sobretudo da glande
o Tratamento – cremes anestésicos
• Anejaculação
o Ausência de esperma no processo ejaculatório
o Um exemplo é Ejaculação retrógrada
o Principal causa é iatrogénica
▪ Farmacológica (α-bloqueante)
▪ Cirúrgica (técnicas endoscópicas da próstata)
o Mecanismo base – aumenta o calibre da uretra prostática, tornando mais fácil
o caminho a montante do que a jusante
• Anorgasmia
o Ausência de orgasmo – sem todo o processo de prazer causado pela libertação
de endorfinas
o Causas farmacológicas ou psicogénicas
Outros Sintomas Urológicos

• Hematospermia
o Presença de sangue no esperma
o Na maioria dos casos não tem relevância clínica
o Se a situação se mantiver > 4 a 5 semanas já requer investigação para pesquisa
de causas relevantes como processo inflamatório da glândula prostática ou das
vesículas seminais
• Corrimento uretral
o Frequentemente associado a DSTs
o Corrimento sanguinolento – excluir hipótese de carcinoma da uretra
Sintomas Constitucionais
• Febre
• Calafrios
• Perda ponderal
• Astenia
• Anorexia
Alterações das Características da Urina

• Hematúria
o Microscópica ou macroscópica
o Momento do fluxo em que surge
▪ Inicial – Patologia da próstata e uretra
▪ Terminal – Patologia da bexiga e do trígono
▪ Completa
o Indolor ou associada a outros sintomas
o Início e duração
o Coágulos
▪ Hematúria com coágulos é tendencialmente de maior gravidade, pois
revela uma hemorragia mais significativa
▪ Houve tempo para o sangue se acumular em coágulos e não ser logo
diluído e eliminado pela urina
▪ Coágulos vermiformes – têm origem no trato urinário superior
▪ Coágulos cuboides – tê origem vesical
• Piúria
o Exsudado purulento na urina
o Contem leucócitos, células mortas, bactérias → Urina turva e concentrada
o Definição médica – presença de leucócitos na urina
• Pneumatúria
o Gás na urina
o Jato urinário pode mesmo ser interrompido para a saída de gás pela uretra
o Causa – processos fistulosos de pequenas dimensões entre o trato
gastrointestinal e urinário
• Fecalúria
o Fezes na urina
o Causa – processos fistulosos de maiores dimensões entre o trato
gastrointestinal e urinário
• Quilúria
o Linfa na urina
o Aspeto esbranquiçado leitoso
o Causas
▪ Infeções parasitárias
▪ Neoplasia
▪ Traumatismo abdominal que cause fístulas entre vasos linfáticos e
aparelho urinário
História Clínica
• Antecedentes Pessoais
o Doenças
o Cirurgias prévias – sobretudo abdominais ou endoscópicas
o História ginecológica
o Medicação
o Hábitos toxicológicos
o Alergias
o Contexto profissional, social (exposições), familiar (e sexual)
▪ Hábitos sexuais podem ter impacto na escolha da antibioterapia
empírica
• Antecedentes Familiares
o Doenças hereditárias, oncológicas
• Revisão de órgãos e sistemas
Exame Objetivo
• Rim
o Inspeção, auscultação, percussão, palpação
o Inspeção – raramente se identifica qualquer alteração
o Auscultação – teoricamente poderia ser para identificação de sopro, mas tendo
a aorta e a veia cava tão perto torna-se complicado
o Percussão – Pesquisa do sinal de Murphy
o Palpação bimanual – Rins habitualmente não são palpáveis, só serão palpáveis
grandes massas ou quistos Bexiga
• Bexiga
o Envolve inspeção e palpação, tudo o resto não tem muita relevância
o Inspeção – só possível visualizar globo vesical a partir dos 500 ml
o Palpação bimanual
▪ Mulher – toque vaginal
▪ Homem – toque retal
▪ Possível detetar bexiga desde 250 a 300 ml
▪ Extremamente importante na avaliação de tumores da bexiga em
contexto pré-operatório com doente anestesiado
• Massa palpável supra-púbica – T3
• Palpação de bexiga imóvel – T4
• Escroto
o Avaliação do Testículo
▪ Tamanho expectável num homem adulto é de 4 a 6 cm de diâmetro
▪ Nódulos palpáveis
▪ Irregularidade da superfície
o Avaliação do Epidídimo
▪ Massas palpáveis – tendem a ser patologia benigna
▪ Mais frequente é o quisto epididimário/espermatocelo
o Hidrocelo
▪ Acumulação de líquido entre as túnicas
▪ Teste de translucência permite distinguir de massa sólida
▪ Pode impossibilitar a palpação propriamente dita dos testículos
o Varicocelo
▪ Ingurgitmento do plexo pampiniforme
▪ Pode ser palpável ou mesmo visível
▪ Grau 0 – Não detetável ao exame objetivo
▪ Grau 1 – Não visível nem palpável em ortostatismo, palpável com
manobra de Valsalva
▪ Grau 2 – Não é visível, mas é palpável em ortostatismo
▪ Grau 3 – Visível (bag of worms)
o Torção do Cordão Espermático
▪ Testículo apresenta-se mais subido e horizontalizado
▪ Sinal de Prehn e Reflexo cremestariano – ausentes
o Sinal de Prehn
▪ Eleva-se o testículo
▪ Positivo – Alívio do quadro álgico – sugestivo de processo inflamatório
▪ Negativo – Mantem quadro álgico – sugestivo de torção
• Pénis
o Flacidez vs ereção
o Inspeção
▪ Lesões ulcerosas
▪ Vesículas superficiais
▪ Condilomas
▪ Retração do prepúcio para avaliação da glande
▪ Fimose ou parafimose
o Localizar a uretra
▪ Hipospadia ou epispadia
o Palpação
▪ Zonas de espessamento/endurecidas
▪ Priapismo
▪ Encurvamento peniano
• Próstata
o Consiste basicamente no toque retal
o Toque retal pode ser realizado em várias posições
o Caraterização
▪ Volume
▪ Consistência
▪ Massas
• Exame Pélvico
o Inspeção
▪ Processo atrófico
▪ Lesões ulcerosas
▪ Massas
▪ Prolapsos
▪ Incontinência urinária – pedir para tossir
o Exame com espéculo
o Palpação bimanual
Obstrução Urinária – Instrumentação Urológica
30/03/2021 – Dr. Sérgio Pereira
Definição
• Impedimento estrutural ou funcional do normal fluxo da urina, desde os cálices ao
meato uretral
Apresentação Clínica
• Vai desde insignificante até IRC, sépsis e morte
• Daí a importância de um diagnóstico precoce
Etiologia
• Alterações anatómicas
• Alterações funcionais
• Compressão extrínseca
• Obstrução mecânica
Classificação
• Congénita vs. Adquirida
• Aguda vs. Crónica
• Parcial vs. Completa
• Aparelho alto vs. Aparelho baixo
o Alta – Impede o enchimento vesical
o Baixa – Impede o esvaziamento vesical
• Benigna vs. Maligna
Etiologias segundo Classificação
• Alta Aguda
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
o Necrose da papila
• Alta Crónica
o Neoplasia
o Estenose ureter
o Linfoma
o DII
o RVU
• Baixa Aguda
o Retenção Urinária Aguda (RUA)
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
• Baixa Crónica
o HBP
o Estenose uretra
o Neoplasias
o Fimose
Obstrução Alta Aguda - Litíase

• Cólica Renal
o Quase sempre a causa é litiásica
o Pode também dever-se a:
▪ Necrose papilar
▪ Coágulo
▪ Tumor
o Pródromos frequentes
▪ Náuseas e vómitos
▪ Hipotensão
▪ Hipersudorese
▪ Sialorreia
o Características Típicas
▪ Carácter ondulante
▪ Sem posição de alívio
▪ Localização mal definida, visceral
▪ Piora com a ingesta hídrica
▪ Irradiação inguinal ou genital homolateral
o Analgesia
▪ 1ª linha – AINE – metamizol, diclofenac
• ↓ PGE2
• ↓ Fluxo sanguíneo renal
• ↓ Pressão hidrostática
• ↓ Dor
▪ 2ª linha – Opioide – morfina, tramadol
o Cólica Renal “Simples”
▪ Características
• Lombalgia típica
• Cede à terapêutica analgésica
• Sem febre
• Sem alterações hemodinâmicas
▪ Tratamento
• Analgesia
• Restrição hídrica
• Terapêutica Médica Expulsiva
o Até 10mm
o α-bloquante até 4 semanas
▪ Relaxamento do ureter distal
o Até 4 semanas o rim recupera a função
o Cólica Renal Complicada
▪ Características
• Infeção urinária / febre
• Dor ou vómitos não controláveis
• Obstrução bilateral
• Obstrução em rim único
• Obstrução em rim transplantado
• Insuficiência renal
▪ Tratamento
• Derivação urinária – cateter duplo J ou nefrostomia
• Antibioterapia EV
• Fisiopatologia
• Terapêutica
o Vigilância
▪ Cólica renal simples
▪ Cálculo < 10 mm
▪ Até 30 dias
o Terapêutica Médica
▪ Infeção
▪ Tratamento médico expulsivo (até 30 dias)
o Derivação Urinária
▪ Infeção
▪ Cálculo > 10 mm
▪ Não resolução
o Cirurgia
▪ Resolução do Cálculo
Obstrução Alta Crónica

• Etiologia
o Neoplasia
o Estenose ureter
o Linfoma
o DII
o RVU
o Geralmente provoca uma dilatação lenta do aparelho, pelo que permanece
assintomática
o Só dá sintomas quando se desenvolve Insuficiência Renal
▪ Astenia/adinamia
▪ Anorexia
▪ Anasarca
▪ Confusão
• Diagnóstico
o Incidental
o Desenvolvimento de complicações
▪ Ex.: infeção
o Patologia aguda do rim contralateral
▪ Insuficiência Renal Aguda
• Decisão Terapêutica
o Segundo Complicações
▪ Assintomático
▪ Dor
▪ Infeção
▪ HTA
o Segundo Função
▪ Cintingrafia
▪ Renograma
• Cintigrafia/Renograma
o Exame funcional
o Injeção de radiofármaco
o Possível avaliar a captação do fármaco, mas também a sua excreção ao longo
do tempo
• Atitude Terapêutica
o Vigilância
▪ Doente assintomático – rim já não funciona
o Antibioterapia – Infeção
o Drenagem/Derivação – Infeção em rim funcionante
o Cirurgia – Resolução da obstrução ou nefrectomia
▪ Infeção
▪ Pionefrose
▪ Pielonefrite enfimatosa
▪ HTA
• Indicação para Terapêutica Emergente
o Com febre e/ou ITU
o I.R.A.
o Anúria
o Rim único
o Bilateral
o Outras
▪ Grávida
▪ Criança
▪ Sintomatologia não controlada
Obstrução Baixa Aguda

• Etiologia
o Retenção Urinária Aguda
▪ Doentes que geralmente já urinam mal e que repentinamente entram
em retenção urinária aguda
o Litíase
o Trauma
o Coágulo
• Manifestações
o Dor supra-púbica intensa
o Globo vesical
o Insuficiência Renal Aguda (mais raro)
▪ Atualmente raramente chega a este estadio porque os doentes
queixam-se e são convenientemente tratados
• Tratamento
o Algaliação
o Não vale a pena qualquer outra modalidade terapêutica
Obstrução Baixa Crónica

• Etiologia
o HBP
o Estenose uretra
o Neoplasias
o Fimose
• Manifestações
o Jato urinário fraco/interrompido
o Nictúria
o Pode estar associado a complicações como infeção e hematúria
• Evolução
o Fase de compensação
▪ Hipertrofia, para maior força contrátil, de forma a vencer o obstáculo
▪ Sem grandes queixas, ainda é possível compensação
▪ Hipertrofia não é homogénea – há zonas com mais fibras musculares
que alternam com zonas com menos fibras musculares – pode levar à
formação de divertículos
o Fase de descompensação
▪ Descompensa quando a força contrátil deixa de ser suficiente para
vencer o obstáculo
▪ Já começa a ter um jato mais fraco, esvaziamento incompleto
o Uretero-hidronefrose
▪ Numa fase terminal, o resíduo pós-miccional começa a ser muito
elevado
▪ Urina começa a acumular-se a montante
• Terapêutica
o Vigilância
▪ Sintomatologia ligeira
o Terapêutica Médica
▪ Sintomatologia moderada a grave
▪ (Aula de patologia prostática)
o Retenção Urinária Aguda
▪ Algália
o Cirurgia
▪ Sintomatologia moderada a grave
▪ Hematúria
▪ Divertículos
▪ RUA
▪ ITU
Instrumentação Urológica
Algália
• Existem muitos tipos de algálias diferentes
• Classificação
o Nº de vias
▪ 1, 2 ou 3
o Material
▪ Látex ou Silicone
o Ponta
▪ Reta – Nelaton, Olivar ou Couvelaire
▪ Curva – Mercier, Tiemann ou Dufour
• Nº de Vias
o 1 Via
▪ Tubo único
▪ Cateter para esvaziamento vesical
▪ Lavagem da bexiga – cateteres rígidos com vários orifícios
• Usado em doentes com hematúria – sangue tem tendência a
coagular no interior da bexiga
o 2 vias
▪ Mais frequente
▪ 2ª via tem mecanismo valvular onde é acoplada uma seringa para
instilar água destilada de forma a insuflar o balão
▪ Balão serve para fixar a extremidade vesical o interior da bexiga
▪ Código de cores que corresponde a diâmetro/tamanho da algália
o 3 Vias
▪ 3ª via serve para instilar soro fisiológico na bexiga
▪ Usado nos doentes com hematúria constante por neoplasia
▪ Instilação contínua faz com que o conteúdo da bexiga esteja sempre
em movimento, evitando que se formem coágulos
▪ Estas algálias são também mais rígidas, para o caso de mesmo assim se
formarem coágulos, ser possível aspirá-los
• Material
o Látex
▪ Mais comum
▪ Podem estar até uma semana dentro do organismo
o Silicone
▪ Podem estar até 3 meses sem que haja incrustações ou risco de
infeção
• Ponta
o Curva – Servem para tentar vencer obstáculos na colocação das mesmas
• Complicações
o Infeções
▪ Algálias funcionam como portas de entrada
▪ Deve-se fazer a distinção de colonização – sabemos que em doentes
institucionalizados ao fim de 24 a 48h quase 100% das algálias já se
encontram colonizadas
▪ Se doente algaliado cronicamente não apresentar sintomatologia
típica de infeção não existe qualquer indicação para realização de
urocultura (não tem indicação terapêutica)
o Espasmos vesicais
▪ Organismo não “gosta” do corpo estranho e tenta expulsar,
contraindo ciclicamente a bexiga
▪ Pode levar a passagem de urina por fora da algália, urina “extra-
algália”
▪ Resolve-se com terapêutica médica – anti-colinérgicos
Cistocateter
• Quando não é possível a colocação de algália
• Corresponde a uma algália colocada na bexiga através da parede abdominal
• Necessário que a bexiga esteja bastante cheia quando é colocado, para evitar que se
perfurem ansas intestinais
Stent Ureteral
• Para derivação/drenagem do sistema urinário superior
• Material
o Cistoscópio – visualização da bexiga e identificação do meato correto
o Cateter de acesso ureteral – serve apenas para injetar contraste para que o
procedimento possa ser acompanhado por fluoroscopia
o Fios guia – introduzidos no excretor
o Por cima dos fios guias passam os cateteres ureterais/duplo J
• Cateter Duplo J – enrola-se em cada extremidade para se fixar no interior do bacinete
e na bexiga
• Quando o quisermos retirar é só puxar com uma pinça que o cateter sai facilmente
• Cateter serve não só para urina passar através dele mas também a sua presença no
ureter faz com que haja atonia do mesmo e acaba por passar urina também fora do
cateter
• Complicações
o Incrustações – se ficarem tempo de mais podem calcificar
▪ Não deixar que o cateter esteja > 1 ano
▪ Nos doentes com litíase duração inferior porque têm mais propensão
a calcificar
o ITU
o Síndrome de stent
▪ Bexiga não “gosta” da presença dos cateteres e contrai-se
▪ Polaquiúria
▪ Disúria
▪ Hematúria
▪ Dor
▪ Não significa que o seu posicionamento esteja incorreto
▪ Habitualmente trata-se com colinérgicos
Nefrostomia
• Colocação de stent por via percutânea
• Drenagem do rim através da região lombar para um saco coletor
• Realizado com apoio ecográfico
• Procedimento
o Colocação de agulha no interior do excretor
▪ Aspira-se urina para ter a certeza que está no sítio certo
o Introduzir fio guia
o Introduzir dilatadores
o Introduzir cateter de nefrostomia
o Colocação de placa com adesivo à pele onde se prende o saco coletor
Ureterocistoscopia
• Exame tolerável com anestesia local, principalmente agora com os citoscópios flexíveis
• Cistoscópio
o Rígido
o Flexível – mais simples e mais moderno
• Observa
o Uretra (estenoses)
o Compressão extrínseca pela próstata
o Bexiga – trabeculações, divertículos, tumores
Ureterorrenoscopia
• Exame com necessidade de sedação, anestesia geral ou raquianestesia
• Ureterorrenoscópio
o Semi-rígido
o Flexível
• Observa
o Ureter – pedras, neoplasia
o Rim – com o instrumento flexível é possível avaliar todo o excretor intra-renal
Endourologia – Litíase Urinária

• Ureterolitoextracção (URS)
o Tratamento de cálculos urinários no ureter
o Pode ser feito com ureterorrenoscópio semi-rigído ou flexível
o Se os cálculos foem pequenos o suficiente pode-se simplesmente remover, se
forem grandes usam-se lasers para os fragmentar
o Taxa de Sucesso
▪ 99% nos cálculos distais
▪ 70 a 80% nos cálculos médios
▪ 70% nos cálculos proximais
• Cirurgia intra-renal retrógrada (RIRS)
o Igual à técnica, mas realizado no rim
o Serve para fragmentação dos cálculos nos cálices mais periféricos
• Nefrolitotomia percutânea (PCNL)
o Quando os cálculos são demasiado volumosos não é possível tratá-los por via
endoscópica, necessária uma abordagem percutânea
o Abordagem ecoguiada geralmente ao cálice inferior
o Introdução de nefroscópio para observar o interior do rim e para
fragmentação dos cálculos
• Cirurgia combinada (ECIRS)
o RIRS + PCNL
o Permite tratar cálculos volumosos de forma mais célere
o Permite tratar vários cálculos em locais diferentes do excretor
• Fontes de Energia
o Electrohidráulica
o Pneumática
o Ultrassónica
o Laser
o Mecânica
Técnicas terapêuticas do Aparelho Inferior

• Resseção trans-uretral
o RTU-V – vesical
o RTU-P – próstata
o Semelhante a cistoscópio, mas com peça intermédia onde é ligada uma ansa
que é atravessada por corrente elétrica
o Esta ansa faz movimento de vai-vem retirando lâminas de tecido
• Ureterotomia Interna
o Permite resolver pequenas estenoses da uretra
o Corte do tecido fibrosado (não sangra)
Anexo I – Etiologia de Uropatia obstrutiva
Casos Clínicos
13/04/2021 – Dr. José Dias
Caso Clínico 1
• Identificação
o Sexo feminino
o 42 anos
o Caucasiana
• Motivo de ida ao SU
o Dor lombar esquerda
▪ Intensa
▪ Tipo cólica
▪ Instalação súbita há 5 horas
▪ Sem posição antiálgica
▪ Irradiação para a fossa ilíaca homolateral
o Nega febre ou traumatismo
o Primeiro episódio
• Antecedentes Pessoais irrelevantes
• Exame Objetivo
o Temperatura 36,5ºc (timpânica); TA 132/84 mmHg; FC 84 bpm; FR 16 cpm
o Ansiosa, agitada
o Corada, hidratada, eupneica, anictérica
o AP: MV mantido e simétrico
o AC: S1 + S2 rítmicos
o Abdómen livre
o Murphy renal positivo à esquerda
o Membros inferiores sem alterações relevantes
o Pulsos femorais amplos e simétricos
• Hipóteses de Diagnóstico
o Cólica renal esquerda
o Exames Laboratoriais
▪ Hb 15,3
▪ Leucócitos 11.300 (72% N)
▪ Plaquetas 312.000
▪ PCR 0,5
▪ Ureia 39
▪ Creatinina 1,0
▪ Na+139
▪ K+4,1
▪ ALT 21
▪ Bilirrubina total 0,8
▪ Urina II
• N
• Hb ++ → Se não estivesse presente hematúria tínhamos de
reconsiderar diagnóstico, está quase sempre presente devido
ao trauma que o cálculo causa
o Rx simples do aparelho urinário
o Ecografia renal
• Tratamento no SU
o Diclofenac 75 mg/3 ml im – AINEs são analgésicos e reduzem produção de urina
o Paracetamol, 1000 mg, ev
o Metoclopramida 10 mg ev
▪ Devido a náuseas e vómitos
▪ Muito frequentes devido a reação visceral
• Evolução
o Alívio das queixas
o Alta com prescrição (até 24h após parar a dor)
▪ Anti-inflamatório não esteroide
▪ Analgésico(s)
▪ Restrição hídrica enquanto tiver dor
▪ Terapêutica médica expulsiva (α-bloqueante) – aumenta a taxa de
clearance dos cálculos
o Regressar ao SU se febre, dor intratável ou vómitos incoercíveis
• 5 dias depois
o Recorre novamente ao SU
o “Nunca ficou completamente bem”
o Dor com as mesmas características
o Febre (40ºc)
o Prostração e mal-estar geral
• Exame Objetivo - Sugestivo de Pionefrose
o Temperatura 39,6ºc (timpânica); TA 122/78 mmhg; FC 98 bpm; FR 16 cpm
o Prostrada
o Ansiosa
o Desidratada
o AP: MV mantido e simétrico
o AC: S1 + S2 rítmicos
o Abdómen livre
o Murphy renal positivo à esquerda
o Membros inferiores sem alterações relevantes
o Pulsos femorais amplos e simétricos
▪ Hb 16,1
▪ Leucócitos 22.500 (92% Neut)
▪ PCR 28,4
▪ Ureia 48
▪ Creatinina 1,1
▪ Na+142
▪ K+4,5
▪ ALT 32
o RX simples de aparelho urinário
o Ecografia Renal
▪ Marcada dilatação pielo-calicial à esquerda
▪ Presença de líquido não-puro, com ecos no interior
▪ Sem dilatação à direita
▪ Nível da obstrução não visualizável por esta técnica
• Internamento
o Stent ureteral ou nefrostomia à esquerda
o Antiobioterapia endovenosa (quinolona)
o Tratamento diferido do cálculo
Cólica Renal
o Patologia renal
▪ Embolia/enfarte renal
o Patologia genital
▪ Torção do cordão espermático
▪ Torção de ovário
▪ Gravidez ectópica
▪ Salpingite
o Patologia digestiva
▪ Oclusão intestinal
▪ Diverticulite ou pancreatite aguda
o Patologia vascular
▪ Dissecção ou rupturade aa
▪ EAM
o Patologia neurológica
▪ Lombo-ciatalgia
▪ Nevralgia lombar
Notas
• RX do aparelho urinário
o Deve ser feito em decúbito, se o doente estiver em ortostatismo o rim desce
por ação da gravidade e pode fazer curvatura do ureter
o Deve-se sempre visualizar a sínfise púbica
• Melhor exame para diagnóstico de litíase – TC
Caso Clínico 2
• Identificação
o Sexo masculino
o 14 anos
o Raça negra
• Motivo de Ida ao SU
o Dor escrotal à direita
▪ Tipo moinha, constante
▪ Instalação há 4 horas
▪ Início quando estava a fazer exercícios
o Sem outros sintomas
o Nega traumatismos
• Exame Objetivo
o Corado e hidratado
o Abdómen livre
o Edema + eritema do hemiescrotodireito
o Dificuldade em individualizar as estruturas
o Testículo direito tenso, horizontalizado, muito doloroso à mobilização
o Hemiescroto esquerdo sem alterações
• Hipótese Diagnóstica
o Escroto agudo – Torção do cordão espermático
o Ecografia escrotal com eco-Doppler testicular
▪ Testículo direito homogéneo e de contorno regular
▪ Ausência de sinal Doppler no parênquima testicular direito
▪ Sem alterações à esquerda
• Diagnóstico – Torção do Cordão espermático
• Tratamento
o Orquidopexia bilateral
Escroto Agudo
• Orquiepididimite
• Torção do cordão espermático
• Hérnia inguinal encarcerada
• Hidrocele Varicocele
o Raramente são motivo de ida à urgência
o Quadro indolente, com aumento progressivo da dor
• Traumatismo
o Pode causar hematoma ou rotura do testículo
• Tumor do testículo
o Crescimento indolente
o Pode estar associado a quadros de hemorragia ou infeção tumoral provocando
uma dor súbita
• Torção de hidátide (de Morgagni)
o Resquício embrionário
• Outros (Púrpura de H-S, edema idiopático)
Caso Clínico 3
• Identificação
o Sexo masculino
o 72 anos
o Caucasiano
• História da Doença Atual
o LUTS com vários anos de evolução e com agravamento progressivo
▪ Polaquiúria (intervalos entre micções de aprox. 1 hora)
▪ Nictúria (4 a 5 micções/noite) com episódios de perdas involuntárias
▪ Diminuição do calibre do jato urinário
▪ Sensação de esvaziamento vesical incompleto
▪ Dor lombar bilateral, tipo moinha → Pode indicar uma dilatação
bilateral do aparelho excretor (sinal de quadro muito avançado)
o Medicado com tansulosina desde há 2 meses
• Antecedentes pessoais: irrelevantes; não faz qualquer outra medicação
• Exame Objetivo
o Massa abdominal visível e palpável
o Localização no hipogastro
o Dura à palpação; contornos regulares
o Maciça à percussão
o Toque Retal
▪ Esfíncter anal normotónico
▪ Próstata com aumento marcado de volume
▪ Consistência fibro-elástica
▪ Superfície lisa e regular
▪ Limites bem definidos
▪ Sem nódulos palpáveis
▪ Hb14,8
▪ Leucócitos 6.300
▪ PCR 0,1
▪ Ureia 108
▪ Creatinina 3,1
▪ Na+140
▪ K+5,2
▪ ALT 24
▪ PSA total 3,4
o Ecografia renal, vesical e prostática
▪ Utero-hidronefrose bilateral
▪ Bexiga de grande capacidade com volumoso divertículo vesical
▪ Próstata 90 cc; HBP
• Internamento
o Algaliação – doente tem quadro de retenção urinária crónica
▪ Cuidado com o esvaziamento
▪ Se o esvaziamento for muito rápido, todo de uma vez, ocorre uma
hematúria marcada – rotura em toalha de múltiplos vasos da bexiga
o Drenagem de 2800cc
o Diurese pós-obstrutiva aprox. 5000 cc/24 h
▪ Necessário repor parcialmente e lentamente os líquidos que o doente
perde
o Monitorização do equilíbrio hidro-electrolítico
▪ Sobretudo o ionograma – potássio
• Pode existir uma baixa muito rápida do potássio
• Evolução – 1 semana após algaliação
o Melhoria da função renal
o Ureia – 52 mg/dl
o Creatinina – 1,1 mg/dl
• 60 dias após internamento
o Próstata com 90 cc → Cirurgia por via endoscópica
Notas do Caso Clínico

• Indicação Absoluta para Cirurgia em HBP
o Retenção Urinária crónica recorrente
o Infeções urinárias recorrentes
o Hematúria recorrente de origem prostática
o Litíase vesical
Caso Clínico 4
• Identificação
o Sexo masculino
o 64 anos
o Caucasiano
• Consulta de Urologia
o LUTS desde há cerca de 5 anos, com agravamento progressivo
▪ Intervalos entre as micções de 1 a 2 horas
▪ Imperiosidade
▪ Diminuição do calibre do jato urinário
▪ 2 micções por noite
o Não faz qualquer medicação habitual – tolerava bem as queixas
• Exame Objetivo
o Toque retal
▪ Esfíncter anal normotónico
▪ Próstata com discreto aumento de volume
▪ Consistência fibro-elástica
▪ Superfície lisa e regular
▪ Limites bem definidos
▪ Sem nódulos palpáveis
▪ PSA total 5,11 ng/mL
o Ecografia renal, vesical e prostática transretal
▪ Rins sem alterações
▪ Bexiga em replecção, conteúdo anecóide, sem lesões parietais ou
endoluminais
▪ Próstata com volume de 42 cc; ecostrutura sugestiva de HBP
▪ Sem outras alterações
• Plano
o Medicação com antibiótico e anti-inflamatório
o Repetição do PSA total + PSA livre dentro de 4-6 semanas
o Instituição de terapêutica com silodosina / tansulosina
o Urofluxometria – exame muito executado dá informação objetiva em relação
aos LUTS
• Evolução – 6 semanas depois
o Melhoria dos sintomas urinários
o Qmax14 mL/s
o PSA total 5,21 ng/mL com PSA livre 0,62 ng/mL (12%)
o Biópsia prostática ecodirigida em duplo sextante (clássico, atualmente já se
opta por fazer RM antes)
o Anatomia patológica – Adenocarcinoma da próstata Gleason 6 (3+3) em 5 dos
12 fragmentos
• Plano
Notas
• PSA
o Melhor marcador tumoral que existe em medicina, mas não é perfeito
o Deve ser interpretado em função da idade e ter noção que outras doenças da
próstata ou até a sua manipulação no toque retal fazem subir o valor de PSA
o Volume da próstata também tem impacto no valor de PSA – quanto maior mais
elevado o valor normal de PSA
o Relação PSA livre/PSA total < 15% é suspeito
• Prostatite
o Mais associado a uma subida rápida do PSA
o Mesmo que o doente não tenha queixas não descartar, existem prostatites
assintomáticas – fenómenos de inflamação prostática sub-clínica que fazem
subir o PSA
• Urofluxometria
o Fluxo máximo ideal é > 15
o Fluxo máximo é o parâmetro mais importante
• Tratamento Cancro da Próstata
o Prostatectomia radical (retropúbica, laparoscópica, robótica)
o Radioterapia externa
o Braquiterapia intersticial – resposta muito boa de técnica menos invasiva
o Quando se faz radioterapia ou braquiterapia ideia é não se fazer cirurgia (não
são usadas como terapêutica neoadjuvante)
o Realiza-se castração química em doentes com tumores avançados ou
metastizados
Caso Clínico 5
• Identificação
o Sexo masculino
o 69 anos
o Caucasiano
o Hematúria macroscópica assintomática desde há 2 meses (3 episódios)
▪ Sempre que há hematúria pensar sempre em tumor do aparelho
urinário (bexiga, rim)
o Sem quaisquer outras queixas
o Acidente vascular cerebral isquémico há 2 anos
o Discreta hemiparésia direita sequelar
o HTA, FA
o Diabetes mellitus tipo 2
o Ex-fumador desde há 2 anos (carga tabágica 50 UMA)
o Medicação habitual
▪ Indapamida
▪ Enalapril
▪ Metformina
▪ Gliclazida
▪ Varfarina
▪ Omeprazol
• Exame Objetivo
o Sem alterações relevantes
▪ Hb 12,5
▪ Leucócitos 7.500 (65% N)
▪ INR 2,4
▪ aPTT 28 s
▪ PCR < 0,1
▪ Ureia 49
▪ Creatinina 1,4
▪ Na+139
▪ K+4,2
o Ecografia renal– Sem alterações relevantes
o Ecografia vesical
o Cistoscopia
• Tratamento
o Ressecção transuretral de tumor vesical (RTU-V)
o Mitomicina C intravesical no pós-operatório (às 6 horas)
o Carcinoma de células de transição
o pT1 de baixo grau de malignidade
• Seguimento
o Re-RTU às 6 semanas
o Vigilância periódica com cistoscopia + Mitomicina C intra-vesical (protocolo)
▪ Quimioterapia intravesical única – eliminação de células que possam ter
ficado em suspensão
Caso Clínico 5 – Cenário Alternativo

o Carcinoma de células de transição
o pT2 (invasão da camada muscular própria)
• Tratamento
o Cistectomia radical com QT neoadjuvante
Notas do Caso Clínico 5

• Hematúria assintomática é mais suspeita de carcinoma
• Lesões endoluminais na bexiga são quase sempre malignas
o Distinguem-se de coágulos na ecografia, porque estes geralmente são moveis
Caso Clínico 6
• Identificação
o Sexo masculino
o 30 anos
o Caucasiano
o Aumento de volume do testículo direito há cerca de 3 meses
o Nega dor, traumatismo, febre ou sinais inflamatórios escrotais
• Antecedentes Pessoais – saudável
• Exame Objetivo
o Aumento de volume do hemiescroto direito
o Massa de consistência dura, móvel, não aderente aos planos superficiais
o Indolor à palpação
o Sem sinais inflamatórios
o Sem transiluminação
o Hemiescroto esquerdo sem alterações
o Pontos herniários livres
o Ecografia escrotal
▪ Formação intra-testicularheterogénea
▪ Sinal de doppler no interior
• Plano
o Rotinas pré-operatórias (análises, ECG, radiografia de tórax)
o Marcadores tumorais – Doseamento de β-HCG, α-fetoproteína e LDH séricas
o Estadiamento – TC abdominal e pélvico
• Intervenção cirúrgica – Orquidectomia radical direita (via inguinal)
o Anatomia patológica – Seminoma clássico pT1
o Sem necessidade de quimio ou radio adjuvante, apenas monitorização apertada
do doente
Notas do Caso Clínico 6

• Massa escrotal é sempre para valorizar – até prova em contrário pode ter um tumor dos
testículos
• Tumores do testículo são muito facilmente palpáveis
• Devem ser operados a muito curto prazo
• Marcadores têm de ser feitos sempre antes da cirurgia
• Muitas vezes não é possível fazer TC abdomino-pelvica
o Como não altera a decisão terapêutica pode-se avançar para cirurgia e fazer a
TC após a cirurgia
o Faz-se sempre orquidectomia mesmo que o tumor já esteja metastizado
o Barreira hemato-testicular – torna contraindicado a quimioterapia porque
fármaco não penetrava na barreira
• Orquidectomia radical
o Cirurgia é feita por via inguinal e não por via escrotal
o Faz-se por via inguinal porque se aborda inicialmente o cordão espermático e
clampar o cordão
o De forma que quando se aborda o testículo não haja disseminação tumoral
o Colocação da prótese testicular é também por via inguinal
▪ Não se poe por via escrotal devido ao risco de deiscência das suturas
• Quando há dúvidas do diagnóstico pode-se fazer um exame extemporâneo – se for
tumor faz-se orquidectomia, se não for tumoral retira-se apenas o nódulo
Caso Clínico 7
• Identificação
o Sexo masculino
o 68 anos
o Caucasiano
• Ida ao SU
o Aumento de volume doloroso do escroto à esquerda
▪ Dor tipo moinha, constante, de agravamento progressivo
▪ Instalação há 5 dias
o Febre desde há 24 horas
o Nega traumatismo
o HTA
o Diabetes mellitus tipo 2
o HBP medicada
• Exame Objetivo
o Corado e hidratado
o Abdómen livre
o Aumento de volume + eritema do hemiescroto esquerdo
o Testículo e epidídimo esquerdos tensos, muito dolorosos à mobilização
o Sinal de Prehn +
o Hemiescroto direito: hidrocele moderado
• Hipóteses Diagnósticas
o Testículo direito homogéneo e de contorno regular
o Testículo e epidídimo esquerdos com ecoestrutura heterogénea
o Aumento marcado de sinal doppler no parênquima testicular e no epidídimo
esquerdos
o Hidrocele direito
• Diagnóstico
o Orquiepididimite à esquerda
• Tratamento
o Antibioterapia – quinolona
▪ Doses altas e prolongadas pois tem de atravessar a barreira hemato-
testicular
▪ < 35 – Agentes de DST
▪ > 35 – Agentes de infeções urinárias
o Anti-inflamatório
▪ Gelo local 4/5x por dia 5-10 minutos cada vez
o Analgésico
o Elevação escrotal
Exames Complementares de Diagnóstico
20/04/2021 – Dr. Ricardo Pereira
Aparelho Urinário Superior

Ecografia Renal
• Exame de 1ª linha do aparelho urinário superior
• Ultrassonografia convencional (3.5-5MHz)
• Designação – Iso/hiper/hipoecóide
o Parênquima renal é a ecogenecidade de base
• Eventual utilização de Doppler
o Índice de Resistência Renal (VS/VD)
o Não é muito usado a nível renal
• Geralmente decúbito lateral (contra-lateral) ou dorsal
• Avaliação sistemática de ambos os rins em dois planos
o Temos de ter sempre a comparação com o rim contralateral para podermos ter
uma noção do que é o normal e valorizar possíveis alterações encontradas
• Facilmente acessível
• Não usa radiação
o Torna técnica mais apropriada em grávidas e crianças, em detrimento da TC
• Utilização diagnóstica e terapêutica
• Utilizador-dependente
• Avalia
o Presença/ausência, localização, diâmetro bipolar
o Malformações (duplicações, rim em ferradura)
o Espessura parenquimatosa/diferenciação corticomedular
o Abcesso renal
▪ Dimensão > 4 cm tem indicação para drenagem
o Calcificação parenquimatosa
o Quistos (simples/complexos) e divertículos caliciais
o Hidronefrose / Ureterohidronefrose/Pionefrose
o Nódulo sólido (CCR/angiomiolipoma)
o Litíase calicial/piélica
o Neoplasia do urotélio superior (?)
• Utilização Terapêutica
o Colocação de nefrostomia percutânea
▪ Introdução ecoguiada de agulha – Técnica de Seldinger clássica
▪ Tubo colocado através da pele até ao aparelho excretor do rim
▪ Este tudo fica a sair pelas costas do doente
o Biópsia Renal
▪ Geralmente na investigação de patologia médica (ex.: glomerulonefrite)
▪ Pontualmente no contexto de neoplasia provável
• Pouco frequente, mais comum é fazer uma nefrectomia parcial
com excisão do tumor e mandar a peça operatória para análise
• Na suspeita de linfoma renal pode-se optar por biópsia para
evitar nefrectomia desnecessária
o Técnicas ablativas percutâneas
▪ Crioterapia
▪ Radiofrequência
▪ Geralmente maus candidatos cirúrgicos – atualmente quase não se faz
RX simples do Aparelho Urinário

• Também denominado – RX KUB – Kidney, Ureter, Bladder
• Deitado com incidência pélvica
• Vantagens
o Facilmente acessível
o Baixo nível de radiação
o Baixo custo
• Conjugação com ecografia na litíase
o Cálculo radiopaco/radiolucente
o Requer avaliação cuidada
• Mesmo em doentes que já tenham feito uma TC podemos pedir um RX para perceber
se o cálculo é radiopaco ou radiolucente – esta informação pode ter impacto na decisão
clínica
o Cálculo radiolucente é mais provavelmente passível de quimiodissolução – se
promovermos a alcalinização da urina podemos conseguir dissolver alguns
cálculos, nomeadamente de ácido úrico
Fluoroscopia
• Corresponde a RX Real-time
• Uso muito frequente em Urologia
• Isoladamente ou durante cirurgia
• Pielografia retrógrada ou anterógrada (nefrostografia)
Tomografia Computorizada Abdomino-pélvica

• Melhor definição anatómica do que Ecografia + RX KUB
o Já utiliza doses de radiação muito baixas
• Comparação de densidades (Unidades de Hounsfield)
• Diagnóstico, Estadiamento e Planeamento Cirúrgico
• NÃO é utilizador-dependente
• Uro-TC (Urografia por TC, com contraste)
o Sem contraste
o Fase nefrográfica (= 70s)
▪ Apanha os rins na altura em que estão a ser perfundidos
▪ Contrast enhancing lesions - diferenciação entre nódulos benignos e
malignos
o Pielográfica (= 15 min)
▪ Cortes tardios
▪ Avaliação do Urotélio
• Devemos sempre olhar para a aorta e veia cava para perceber se existe contraste
• Para o diagnóstico de litíase pedimos uma TC sem contraste
Ressonância Magnética
• RMN renal raramente é utilizada como exame de
primeira linha
• Pode ser útil no diagnóstico diferencial de massas
renais ou da suprarrenal
• Menor disponibilidade e custo mais elevado que TC
• Contraindicado na presença de inúmeras próteses e
dispositivos médicos implantáveis metálicos (p.ex.
Neuromodulador de raízes sagradas 1ª geração)
o No entanto, atualmente muitos dos
dispositivos colocados já são compatíveis
com RM
• Não utiliza radiação ionizante (grávidas, crianças...)
Renograma
• Estuda não só a captação do contraste pelo rim, mas também as curvas de excreção
desse mesmo contraste
• Permite avaliar a capacidade de filtração (débito de filtrado glomerular), presença ou
ausência de obstrução e ainda avaliar cada rim individualmente
• Nos renogramas é necessário a ajuda da Medicina Nuclear para os interpretar
Aparelho Urinário Inferior

Ecografia Vesical
• Decúbito dorsal
• Bexiga em adequado grau de repleção – se não estiver bem preenchida é mais difícil de
avaliar bem as paredes
• Avalia
o Conteúdo anecóide/com ecos no interior
o Espessamento parietal (difuso/focal)
o Contornos regulares/irregulares
o Formações endoluminais
o Divertículos, corpos estranhos ou litíase
o Ejaculação de urina pelos meatos
o Características do colo vesical
o Medição de volume (incluindo resíduo pós-miccional)
• Facilmente acessível
• Não usa radiação (apropriado a grávidas)
• Utilização diagnóstica e terapêutica
• Utilizador-dependente!
• Utilização Terapêutica
o Verificação da posição da algália
o Colocação de cateter suprapúbico (cistocateter)
Ecografia Prostática
• Via transretal sempre preferível (salvo impossibilidade)
o Decúbito lateral, joelhos fletidos
o Dá mais informação
• Quando realizada por via suprapúbica exige bexiga em repleção
• Avalia
o Volume da próstata (importante)
o Vesículas seminais
o Simetria/assimetria/ lobo médio
o Calcificações parenquimatosas – sugestivo de prostatite prévia
• Arranjo nodular central (HBP!) ≠ Nódulos hipoecóides da zona periférica (eventual
adenocarcinoma)
• Não substitui toque retal e PSA
• Utilidade Terapêutica
o Biópsia prostática transretal eco-guiada
▪ Classicamente utilizada para diagnóstico do Cancro da Próstata
▪ 12 fragmentos, em duplo sextante, sob anestesia local
o Cada vez mais se adopta a biópsia por via transperineal – menos risco de infeção
Tomografia Computorizada
• Não é um exame de primeira linha na avaliação da bexiga e próstata
• Para avaliação da bexiga, apenas se em adequado grau de repleção
• Estadiamento de neoplasias (transmuralidade, adenopatias, doença M+ - (T)-A-P)
• Avaliação em contexto de urgência
o Suspeita de hematoma pélvico
o Suspeita de abcesso pélvico
o Trauma pélvico
Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata

• Atualmente tem um papel central no diagnóstico de carcinoma da próstata
• Indicada antes da primeira biópsia e de repetição
o Doente com suspeita de cancro da próstata podemos e devemos pedir logo RM
• PIRADS ≥ 3 - Sistemática + dirigida por RMNmp
o Doentes sem biópsia prévia
• PIRADS ≥ 3 - Dirigida por RMNmp
o Doentes com biópsia prévia negativa
• Biópsia de fusão (ecografia/RMN) som software específico
Uretrocistoscopia
• Posição de litotomia, anestesia local
• Uretrocistoscopia rígida ou flexível
o Pode-se usar a rígida na mulher em que a uretra é curta e não sinuosa
• Avalia
o Estenoses da uretra
o Lobos prostáticos (formato, dimensão)
o Colo vesical
o Meio urinário, presença de sangue/coágulos
o Localização e características dos meatos
o Alterações difusas da mucosa (trabeculação, divertículos)
o Alterações focais da mucosa (formações polipóides, lesões planas eritematosas)
o Corpos estranhos
• Carcinoma in situ em urologia é extremamente agressivo
Estudo Urodinâmico
• Avaliação funcional do aparelho urinário inferior
• Investigação de LUTS de armazenamento e esvaziamento
• Componentes
o Fluxómetro
o Cateter vesical
o Cateter retal
o Transdutor de pressãp
• Estudo Urodinâmico + Fluoroscopia = Video-Urodinâmica

o Enchimento da bexiga com soro e contraste
Genitais Masculinos
Ecografia Escrotal
• Ultrassonografia convencional (8-15MHz)
• Primeira linha na avaliação do conteúdo escrotal
• Doppler geralmente utilizado
o Comparação esquerdo/direito
• Avalia
o Orquiepididimite
o Torção do cordão espermático
o Tumor do testículo
o Quisto do epidídimo
o Varicocele
o Hidrocele
Ecografia Peniana
• Com o pénis em flacidez é pouco informativa
• Avaliação morfológica do pénis
• Caracterização de placas de fibrose da albugínea (Doença de Peyronie)
Ecodoppler Peniano
• Avaliação funcional — investigação de disfunção erétil
• Após injeção de agente vasoativo (alprostadilo 10-20 gg) mede-se fluxo das artérias
cavernosas em tempo real
• Causa arteriogénica vs. disfunção venooclusiva
Outros Exames
• Cintigrafia Óssea
o Realizado pela Medicina Nuclear
o Administração de radiofármaco
o Obtenção de imagens em câmara gama após tempo pré-definido (geralmente
cerca de 2h)
o Utilização frequente em Urologia
▪ Estadiamento do Cancro da Próstata (pesquisa de metástases ósseas)
• PET/CT
o Realizado pela Medicina Nuclear; utilização crescente
o Administração de radiofármaco emissor de positrões
o Obtenção de imagens anatómicas e funcionais (técnica híbrida)
o Utilização em Urologia:
▪ Estadiamento — pesquisa de metastização (nomeadamente próstata —
PET-PSMA) – tem ligando que se liga especificamente a células do
cancro da próstata
Questões
• Um doente de 36 anos apresenta-se no Serviço de Urgência por um quadro de lombalgia
aguda e febre (39ºC) com 36 horas de evolução. Analiticamente: Leucócitos= 16000/pL;
Exame Sumário de Urina com Leucócitos e Nitritos positivos. Ecografia renal mostrou
hidronefrose sem obstáculo visível, mas doente com importante distensão gasosa
intestinal; RX KUB sem litíase radiopaca evidente. Qual a conduta subsequente mais
adequada?
o A) Repetição de ecografia após realização de clister de limpeza
o B) Realização de TC com contraste
o C) Realização de TC sem contraste
o D) Realização de renograma para confirmação da obstrução
• Qual das seguintes opções está correta
o A) Uma ecografia vesical normal permite excluir com segurança a presença de
uma neoplasia da bexiga.
o B) Um cálculo vesical só pode ser visualizado através de uretrocistoscopia
o C) A ecografia prostática por via supra-púbica e transretal são igualmente
informativas
o D) A Tomografia Computorizada é uma ferramenta essencial para o
estadiamento das neoplasias vesicais
Conclusões
• A Urologia compreende diversos exames complementares de diagnóstico, muitos
realizados pelo próprio urologista
• É essencial saber que exame pedir e quando o pedir
• É essencial saber interpretar os resultados sem ter como única base o relatório
• Os exames nunca substituem uma correta colheita da história e um exame físico
completo mas são, como o nome indica, um complemento aos mesmos.

Urologia

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Introdução

02/02/2021 – Prof. J. Palma dos Reis

➢ Número de cirurgias prostáticas diminuíram muito ao longo do tempo, devido ao

Patologias/Procedimentos mais Frequentes

Infeção do Aparelho Urinário Superior

Hidronefrose Infetada e Pionefrose

Infeção do Aparelho Urinário Superior

Infeções do Aparelho Urinário Baixo

o Cistite infeciosa – Bacteriana, Fúngica ou Parasitária

Cistite não Complicada

Torção do Cordão Espermático

• Sinal de Prehn – Quando se eleva o testículo a dor aumenta

o Começa por ser uma necrose assética da pele

Patologia Não Traumática

Torção do Cordão Espermático

Obstrução Aguda do Aparelho Urinário Superior

Obstrução Aguda do Aparelho Urinário Inferior

Patologia Infeciosa e inflamatória

Carcinoma de Células Renais

Neoplasia do Urotélio Superior

o Nesta situação carcinoma in situ não corresponde a um estadio de

o LDH - Desidrogenase LácXca

Principais Tipos de Cálculos

Impacto da Obstrução Urinária é condicionado por vários fatores:

Etiologias segundo Classificação

Obstrução Baixa Aguda

Obstrução Baixa Crónica

Terapêutica Urgente vs Diferida

Sintomas – Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

International Prostate Symptoms Score – IPSS

Hiperplasia Benigna da Próstata

Lower Urinary Tract Symptoms

Tipos de Incontinência Urinária

Exame Objetivo na Mulher

Exame Objetivo no Homem

Síndrome Genitourinária da Menopausa

Diagnóstico de Incontinência Urinária

Incontinência Urinária de Esforço

Incontinência Urinária de Urgência

• Tratamento Farmacológico da OAB

Incontinência Urinária Mista

Incontinência Urinária por Overflow

• IPSS – international Prostate Symptom Score

Outros Sintomas Urológicos

Alterações das Características da Urina

30/03/2021 – Dr. Sérgio Pereira

Obstrução Alta Aguda - Litíase

Obstrução Alta Crónica

Obstrução Baixa Aguda

Obstrução Baixa Crónica

Endourologia – Litíase Urinária

Técnicas terapêuticas do Aparelho Inferior

Notas do Caso Clínico

Caso Clínico 5 – Cenário Alternativo

Notas do Caso Clínico 5

Notas do Caso Clínico 6

Aparelho Urinário Superior

RX simples do Aparelho Urinário

Tomografia Computorizada Abdomino-pélvica

Aparelho Urinário Inferior

Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata

• Estudo Urodinâmico + Fluoroscopia = Video-Urodinâmica

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