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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
PREFÁCIO
Cancer got me.
Era uma vez uma pequena célula. Duas pequenas células. Quatro pequenas
células. Um bilião de células. Imortais. Malignas.
A Catarina vive no Barreiro e estimou que vai perder 150 dias - 3600 horas - em
transportes para acabar o curso. Antes que perguntem, o que mais tem medo
que lhe roubem são os genes supressores tumorais.
Passem bem.
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Conteúdo
EPIDEMIOLOGY, CARCINOGENESIS AND RISK FACTORS
The Nature of Cancer ................................................................................................................................... 6
Multi-Step Tumorigenesis ......................................................................................................................... 12
Prevention and Early Detection of Cancer ................................................................................................ 22
Gynecologic Malignancies – Cervical Cancer ............................................................................................ 24
Human Papillomavirus Infections ............................................................................................................. 26
Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions ............. 28
Substantial contribution of extrinsic risk factors to cancer development ............................................... 30
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Androgen deprivation therapy: progress in understanding mechanisms of resistance and optimizing
androgen depletion ................................................................................................................................. 155
A Preoperative Nomogram for Disease Recurrence Following Radical Prostatectomy for Prostate
Cancer....................................................................................................................................................... 159
TUMOR-HOST COMPETITION
Crowd Control: Tumor Immunology and Imunotherapy ........................................................................ 163
Cancer of the Skin – Melanoma .............................................................................................................. 185
Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up .... 192
Antibody therapies for melanoma: New and emerging opportunities to activate immunity (Review)
.................................................................................................................................................................. 196
The rapidly evolving therapies for advanced melanoma – towards immunotherapy, molecular
targeted therapy, and beyond ................................................................................................................ 202
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EPIDEMIOLOGY, CARCINOGENESIS AND
RISK FACTORS
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The Nature of Cancer
As células individuais têm uma grande autonomia e versatilidade. A maioria das células do
nosso organismo carrega o genoma completo, informação em excesso se considerarmos o que
cada célula vai requerer ao longo da sua vida. As células estaminais retêm a capacidade de
crescer e dividir, participando na morfogénese e manutenção tecidual, mesmo após o
desenvolvimento do organismo estar completo. Em simultâneo, esta autonomia e versatilidade
representam um perigo na medida em que se uma destas células ganhar acesso a informação
genómica anormal pode ter um comportamento inapropriado. Adicionalmente, a corrupção da
sequência genómica (mutações) pode levar à aquisição de fenótipos anormais – populações
proliferativas que não respeitam a estrutura e função fisiológica dos tecidos.
Os tumores têm uma microarquitectura menos organizada que o tecido normal circundante,
mas preservam algumas características histológicas do tecido de origem, podendo deduzir-se
qual o órgão onde surgiu o tumor primário (numa minoria dos casos, 2-4%, as características
diferenciadoras dos tecidos percursores estão ausentes nas células tumorais – tumores
anaplásicos/desdiferenciados). Os tumores que adquiriram a capacidade de metastizar são
classificados como malignos e são responsáveis por 90% das mortes por cancro. Os tumores
que crescem localmente são classificados como benignos (podem apresentar riscos pelos seus
efeitos compressivos ou efeitos endócrinos/hormonais, por exemplo).
O epitélio tem duas funções fundamentais – a primeira é protecção das camadas celulares
subjacentes dos conteúdos do lúmen da cavidade que selam ou do meio externo (caso da pele)
– acometida nos carcinomas de células escamosas (pele, cavidade nasal, orofaringe, laringe,
esófago, pulmão, cérvix); a segunda é a função especializada de secreção – comprometida nos
adenocarcinomas (pulmão, colon, mama, pâncreas, estômago, esófago, próstata, endométrio,
ovário). No geral, os carcinomas são responsáveis por 80% das mortes por cancro no mundo
ocidental.
Quanto aos tecidos não epiteliais, assinala-se o tecido conjuntivo de origem mesodérmica,
que origina 1% dos cancros – sarcomas (várias células mesenquimais podem estar envolvidas –
fibroblastos, adipócitos, osteoblastos, miócitos) – o tecido hematopoiético, também derivado
da mesoderme, cujos cancros contabilizam 7% da mortalidade por cancro – leucemias
(populações monoclonais em circulação) e linfomas (massas tumorais sólidas) – e ainda o
sistema nervoso central e periférico que ocasiona 1,3% dos cancros diagnosticados e 2,5% das
mortes por cancro – tumores neuroectodérmicos (gliomas, glioblastomas, neuroblastomas,
schwannomas, meduloblastomas).
Outros tumores incluem: o melanoma (origem na crista neural, mas sem relação com o
sistema nervoso); o carcinoma de pequenas células do pulmão (contém células com função
neurosecretora, com origem provável nas células epiteliais endodérmicas por
transdiferenciação) e os teratomas (origem nas células percursoras germinativas que falham a
migração durante o desenvolvimento embrionário e persistem em localizações ectópicas,
mantendo a pluripotência – diferenciam-se em diversos tecidos das três camadas embrionárias
tendo um crescimento benigno e localizado; as células deste tipo de tumor são wild-type).
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Crescimento hiperplásico - quando existe uma ligeira desregulação na proliferação
dum tecido e há crescimento excessivo de células “normais”.
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em circunstâncias normais, é francamente heterogénea. Outro exemplo da monoclonalidade
são as aberrações cromossómicas que podem ser visualizadas durante a metáfase e são
transversais a todas as células duma dada população tumoral.
Contudo, a monoclonalidade aparente dum tumor não deve ser encarada em termos
absolutos, pois durante o desenvolvimento a origem do tumor pode ter sido policlonal e no
momento presente o tumor estar a ser dominado pela subpopulação com menor tempo de
divisão. De modo semelhante, a heterogeneidade genética dum tumor não implica estritamente
uma origem policlonal, podendo ser o produto da instabilidade genética duma população
inicialmente homogénea.
O metabolismo energético das células tumorais difere das células normais. Warburg (1924)
descobriu que mesmo em condições de oxigenação óptimas muitos tipos de células tumorais
realizam a glicólise gerando lactato como produto final (como se estivessem sujeitas a
hipoxia/condições anaeróbicas) – “glicólise aeróbia”/efeito de Warburg. Esta metabolização
energeticamente ineficiente da glicose que ocorre em 80% dos cancros (2ATPs vs 36ATPs
resultantes da oxidação do piruvato no ciclo dos ácidos cítricos) é compensada por uma
importação intracelular de grande quantidade de glicose (expressão aumentada de GLUT1).
Ainda não é totalmente compreendido se este comportamento bizarro é um requisito para a
manutenção do fenótipo tumoral ou é apenas uma consequência da transformação celular.
Possíveis explicações incluem o acesso inadequado a oxigénio (nem sempre é verdade) e papéis
secundários à produção de ATP (intermediários da via glicolítica que são percursores de
moléculas envolvidas no crescimento celular/vias biossintéticas). As células tumorais destinam
apenas 1% da glicose importada à produção de ATP (em células normais representa 30% da
glicose importada).
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As taxas de incidência de vários
tipos de cancro em imigrantes
japoneses no Hawaii aproximam-se
das taxas observadas na população
nativa. Logo, as diferenças antes da
imigração não eram maioritariamente
devidas a diferenças no pool genético
da população japonesa em relação à
americana.
Bruce Ames, 1975 – demonstrou que os carcinogéneos químicos actuam com diferentes
potências (experiências em roedores). Para medir essas potências mutagénicas utilizou uma
linhagem mutante de Salmonella incapaz de crescer em meios sem histidina – sendo esta
mutação “reversível”, dado que perante a exposição a um determinado carcinogéneo, o alelo
wild-type poderia aparecer (genótipo histidina independente), conferindo a capacidade de
crescimento em meio selectivo: contando-se as colónias bacterianas que “readquiriram” essa
resistência, estima-se a potência do agente carcinogéneo;
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Este ensaio de mutagénese tem uma fraqueza – alguns
compostos químicos actuam apenas como pro-carcinogéneos
e não como carcinogéneos, ou seja, é a sua metabolização
pelos seres vivos que gera os metabolitos (activação
metabólica) que agem como carcinogéneos finais (estado
mutagénico), o que torna difícil a comparação entre bactérias
e células de mamíferos. Solução: mistura prévia de fígado
homogeneizado de roedores (liberta as enzimas hepáticas)
com o composto inicial antes da mistura do composto com
Salmonella. Actualmente, sabe-se que a conversão metabólica
de pro-carcinogéneos em carcinogéneos é frequentemente
mediada por enzimas paradoxalmente envolvidas na
destoxificação de substâncias exógenas.
Muitos dos carcinogéneos catalogados pelo teste de Ames são provenientes de alimentos
(exemplo: carnes vermelhas, que após cozinhadas geram aminas heterocíclicas, potentes
mutagénicos), incluindo plantas (meio de defesa da predação). No entanto, existe uma
complexidade intrínseca na análise deste efeito, visto que a quase totalidade destes compostos
oriundos da dieta sofrem metebolização gastrointestinal e/ou hepática, multiplicando o número
de espécies químicas distintas potencialmente envolvidas na carcinogénese. Existem ainda
diferenças bioquímicas acentuadas entre diferentes tipos celulares que não podem ser
desprezadas (por exemplo, os hepatócitos são mais capazes de inactivar substâncias que os
fibroblastos).
NOTA: Outros testes de mutagenicidade incluem: o sister chromatid exchange (SCE) – mede o crossing
over entre cromátides que permanecem emparelhadas na fase G2; unscheduled DNA synthesis assay
(UDS) - marcação do DNA em fase G1 e G2 (fases não replicativas) que permite verificar síntese de DNA
extemporânea, um bom indicador de reparação do dano genómico.
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É fundamental compreender que não existem testes satisfatoriamente elucidativos para a
identificação dos carcinogéneos. A maioria dos testes preditivos é elusiva – certas exposições
que epidemiologicamente têm significado não se traduzem em testes de carcinogenicidade
positivos (ex: tabaco) e o inverso também foi verificado.
RESUMO:
Todas as células do organismo são descendência do ovo fertilizado – os tumores não são
corpos estranhos, mas sim crescimentos derivados dos tecidos normais;
Muitos tumores são descendentes de uma única célula que cruzou a fronteira da
normalidade/malignidade, originando biliões de descendentes que constituem a massa
neoplásica;
Muitas correlações entre factores de estilo de vida e frequência de certos tipos de cancro
estão propostas, sem, no entanto, se conhecer os mecanismos biológicos e bioquímicos
subjacentes à maioria destas observações – mistérios etiológicos.
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Multi-Step Tumorigenesis
As células normais aproximam-se, de forma gradual, do fenótipo neoplásico – progressão
tumoral. Raramente, este processo progride de forma ao seu produto final, a massa tumoral,
ser clinicamente detectável. Este processo é impulsionado por mutações e alterações
epigenéticas nos genes que controlam os traços fenotípicos distintivos das células malignas,
por exemplo, a proliferação e a sobrevivência celular. É um processo sequencial e complexo em
que cada passo na progressão tumoral representa a ruptura duma barreira contra essa
progressão.
A maioria dos cancros demora décadas a desenvolver-se. Este conceito tem bases
epidemiológicas (por exemplo, a latência de 30 anos entre o princípio da generalização do fumo
de tabaco e o aumento de incidência de cancro do pulmão). Isto tem implicações consideráveis
em Saúde Pública, porque o surgimento tardio desta doença faz com que a sua prevenção
tivesse pouca tradução em termos de aumento da esperança média de vida. Obriga ainda ao
cálculo da incidência ajustada a idade para efectuar comparações entre diferentes populações.
Dada uma função que representa a probabilidade do evento do tipo an, significa que n+1
eventos independentes, com probabilidade de ocorrência semelhante ao longo do tempo, têm
de se verificar para que o outcome final – o diagnóstico de tumor – seja alcançado. Isto é uma
visão simplista da progressão tumoral porque alguns passos críticos podem propiciar-se mais
rapidamente e isso não é contabilizado na cinética da progressão tumoral, que reflecte apenas
a influência das etapas limitantes mais lentas. Portanto, é provável que o número de eventos
requeridos seja superior que o previsto pela fórmula an. Os últimos passos da progressão
tumoral provavelmente requerem menos tempo que as etapas prévias porque as células já
adquiriram várias mutações oncogénicas e aprenderam a proliferar mais rapidamente,
diminuindo o tempo entre cada expansão clonal e os seus genomas são mais mutáveis.
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Quanto ao aparecimento de cancro fortemente influenciado por exposições nocivas, a
duração da exposição é muito mais determinante do que a idade absoluta dos indivíduos
expostos.
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A perda de APC (verifica-se em cerca de 80% dos cancros colo-rectais) costuma ser o evento
iniciador da progressão tumoral, pelos seus efeitos biológicos (i.e. aprisionamento nas criptas do
cólon e potenciação da função da β-catenina), mas os eventos seguintes, mesmo que se encontrem
todos presentes, não seguem necessariamente a sequência apresentada. Os eventos de progressão
maligna subsequentes à perda de APC podem seguir vias alternativas à activação do ras, mas que
conferem uma vantagem fisiológica semelhante à mutação deste oncogene.
Nota: Normalmente alelos ras mutados e alelos p53 mutados não coexistem.
Apesar destas modificações, a grande maioria dos tumores (95%) retém traços de
diferenciação – morfologias distintas e marcadores proteicos – o que permite identificar a
célula de origem. A perda de características dos programas de diferenciação tecido-específicos
é incompleta, mesmo sob a acção de efeitos oncogénicos desdiferenciadores (por exemplo,
perda de pRB ou ganho de função Myc).
A maioria dos tumores do cólon esporádicos inicia-se com a mutação no gene APC. No caso
da PAF (polipose adenomatosa familiar), os indivíduos herdam essa mutação num dos alelos e
como a perda de heterozigotia é relativamente frequente, a perda funcional total do APC nestes
indivíduos é francamente acelerada. Assumindo que esta etapa crítica já não está dependente
da ocorrência pouco frequente de mutações somáticas, a susceptibilidade ao aparecimento de
cancro está muito aumentada.
Field cancerization – ocasionalmente, em
órgãos afectados por tumores esporádicos
aparecem múltiplos tumores (pré-malignos ou
malignos) aparentemente independentes,
separados por epitélio normal, o que parece
extremamente improvável. De facto, existe
uma mutação ou conjunto de mutações
partilhada por estes tumores, produto de um
mecanismo de mutação somática. São células
que adquiriram vantagem proliferativa ou de
sobrevivência mas que morfologicamente
aparentam ser normais e que expandiram
ocupando uma área razoável. Duas células
clonais localizadas nesta área podem sofrer
mutações independentes e aí originar cancro.
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Deve-se atentar nos seguintes aspectos: há alterações epigenéticas que têm um papel
proeminente na progressão tumoral e não são contempladas pelo modelo Darwiniano; o
número de alterações distintas pode ser o dobro do número de loci implicados, já que a
inactivação de um gene supressor de tumor, que representa a maioria das alterações genómicas
envolvidas na progressão tumoral, é um processo feito em dois passos (inactivação dos dois
alelos) e o número de mutações adquiridas pelas células durante o processo excede
largamente o número de mutações funcionalmente relevantes que efectivamente promovem
a progressão (nº de mutações passenger > nº de mutações driver).
Acrescenta-se ainda que nem todas as células da população clonal (pré-) neoplásica são
biologicamente equivalentes e capazes de desencadear uma nova onda de expansão clonal. O
uso da técnica FACS (fluorescence-activated cell sorting) em células de leucemia mieloide aguda
permitiu segregar duas populações: uma minoritária (1%), tumorigénica (quando injectada em
ratinhos imunocomprometidos) e com capacidade de autorrenovação e outra maioritária,
composta por células mais diferenciadas e com pouca capacidade proliferativa. Estas
observações são extrapoláveis a outros tipos de tumores e indicam que as populações
neoplásicas com origem em tecidos diferentes se organizam como os tecidos normais em que
há um pequeno pool de células pouco diferenciadas (estaminais) que conseguem gerar um
grande número de descendentes, com um potencial proliferativo limitado.
A célula estaminal possui divisão assimétrica, isto é, origina células filhas fenotipicamente
distintas: uma mantém a estaminalidade e a outra inicia o programa de diferenciação. A última,
denomina-se célula progenitora (ou “transit-amplifying cell”) e é intermediária entre a célula
estaminal e a sua descendente totalmente diferenciada. Amplifica a descendência por meio de
várias divisões simétricas até se obterem descendentes diferenciados/pós-mitóticos. Assim, a
célula estaminal só precisa de se dividir uma vez para originar inúmeras células descendentes,
podendo fazê-lo de forma periódica em vez de contínua. Estes princípios são aplicáveis à
organização das células neoplásicas. A célula iniciadora do tumor (“cancer stem cell”, CSC)
apropria-se dos programas de estaminalidade que operam nos tecidos normais, tendo
capacidade de autorrenovação e de gerar uma grande descendência que, embora
geneticamente idêntica, perdeu a capacidade de autorrenovação e subsequentemente, de
iniciar um tumor. Assumindo como verosímil esta organização hierárquica, permanece incerto
quais as subpopulações que adquirem mutações que despoletam novas expansões clonais,
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novas etapas na progressão tumoral. Será a célula de origem uma célula estaminal ou poderá
ser uma célula progenitora? E ainda: as CSCs costumam ser mais resistentes à quimioterapia e
radioterapia convencionais.
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O modelo Darwiniano do desenvolvimento tumoral é difícil de validar experimentalmente
porque: tal implicaria uma identificação precisa das alterações genéticas e epigenéticas
responsáveis por cada onda de expansão clonal, tarefa muito complexa dado o grande excesso
de alterações face ao número de sucessões clonais; genes supressores de tumor inactivados
por metilação não são identificáveis por sequenciação genómica, tendo de se avaliar o seu
silenciamento por análises do estado de metilação ou dos transcritos – genómica funcional – o
que ainda não distingue alterações resultantes de metilação patológica dos promotores da
metilação inerente a diferentes processos de diferenciação; as cinéticas dos eventos críticos
podem ser muito díspares (por exemplo, a perda de heterozigotia é 100 a 1000 vezes mais
frequente do que a activação ras) e a perda dos mecanismos de reparação pode acelerar os
eventos finais da progressão tumoral.
As células normais são resistentes à transformação maligna por um único gene mutado.
Experiências em que se transfectou um oncogene ras activado por uma mutação pontual,
oriundo dum carcinoma vesical humano, para fibroblastos normais NIH3T3 em roedores,
revelaram a transformação maligna destas células. No entanto, as células NIH3T3 não são
verdadeiramente normais – estão adaptadas ao crescimento indefinido em cultura. Quando
estas experiências se repetiram em células primárias, não imortalizadas, estas não foram
responsivas à transformação induzida pelo oncogene ras, embora expressassem a oncoproteína
codificada pelo gene mutado. Acresce-se ainda o exemplo de indivíduos que têm uma mutação
germline no receptor de factores de crescimento Kit que é expresso de forma constitutiva,
ligando-independente e que só desenvolvem tumores estromais gastro-intestinais décadas
depois. À semelhança deste exemplo, outras mutações germline só culminam no
desenvolvimento tumores (ex: leucemias na infância) após alguns anos de vida, o que sugere a
intervenção de múltiplas alterações genéticas.
ras – independência de ancoragem, aparência arredondada, perda de inibição por contacto (≈raf, src, bcl-2)
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Embora muitos vírus de DNA estejam envolvidos na tumorigénese, nenhum consegue
transformar completamente uma célula infectada autonomamente. São requeridos
adicionalmente processos de mutação somática e metilação de promotores, para a conversão
tumoral (existem muitas pessoas infectadas por alguns destes vírus, mas poucas “contraem” os
tumores – ex: 90% das pessoas estão infectadas por EBV, mas poucas “contraem” o linfoma de
Burkitt).
As células humanas são muito resistentes à imortalização (em roedores algumas passagens
in vitro podem gerar linhas celulares imortais de forma espontânea, mas em humanos estas
células têm tendência a tornar-se senescentes). Também são igualmente resistentes à
transformação – a co-transfecção de dois oncogenes como ilustrada pelo esquema acima
(respeitante a roedores) falha o propósito de iniciar o processo transformante. Atente-se ainda
que o DNA telomérico humano é muito mais curto que o dos roedores (daí que para imortalizar
células humanas se introduza o gene hTERT, telomerase reverse transcriptase). O risco biológico
intrínseco de desenvolvimento de cancro é superior no humano face ao roedor: maior número
de divisões celulares (1016) somado com uma vida mais longa.
Pensa-se que cinco circuitos regulatórios estejam deturpados nas células com capacidade
de iniciação tumoral: a via sinalizadora mitogénica controlada pela Ras; o checkpoint do ciclo
celular controlado pela pRb; a via de controlo da p53; a via de manutenção telomérica,
envolvendo a hTERT e as vias de sinalização controladas pela proteína fosfatase 2A (mTOR, Myc,
βcatenina, PKB/Akt). Ainda assim, no caso dos cancros pediátricos não parece ter havido tempo
suficiente para acumular esta quantidade (5 hits) de aberrações – podem surgir directamente
de células embrionárias transformadas com recurso a menos alterações que as células
percursoras dos tumores adultos. Dentro do espectro das células embrionárias, as estaminais
são as únicas até ao momento que sendo geneticamente wild-type são tumorigénicas – geram
teratomas quando implantadas em hospedeiros singénicos. Quiçá as células embrionárias
tardias precisem de um número de alterações entre o número requerido pelas células
embrionárias estaminais, isto é, zero, e o número requerido pelas células humanas adultas,
cinco.
NOTA: Nalguns tumores há mutações funcionalmente redundantes – afectam a mesma das cinco vias
chave. Noutros tumores, há mutações complementares – afectam duas vias distintas e são mutuamente
exclusivas.
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Nota: Carcinogéneo completo é um termo referente a agentes que são iniciadores e promotores em
simultâneo.
Iniciador – DMBA
Promotor – TPA
1ª mutação – ras
2ª mutação – p53
NOTA: Outro exemplo: a síndrome hereditária de Kostmann, caracteriza-se pela produção duma
elastase mutante pelos neutrófilos que actua como um citotóxico endógeno, levando à deplecção da
população neutrofílica. A neutropenia estimula as células progenitoras mieloides a proliferar
excessivamente o que pode culminar no aparecimento duma leucemia mieloide aguda.
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Exemplos: a inflamação intestinal crónica está relacionada com o desenvolvimento de
adenomas e carcinomas do cólon; infecções crónicas por HBV (acção sinérgica com aflatoxina-
B1, um iniciador) e HCV predispõem ao aparecimento de carcinomas hepatocelulares e a
infecção por H. pylori associa-se com o surgimento de linfomas MALT.
Demonstrou-se que esta via actua quer nas células epiteliais do tecido inflamado, quer nas
células estromais, estimulando a libertação de sinais pró-inflamatórios.
Tanto o NF-kB como o TNFα são indutores da via da Cox-2 que permite a biossíntese da
prostaglandina E2 (PGE2), uma molécula pró-inflamatória. Isto consubstancia o facto de os
fármacos anti-inflamatórios reduzirem a incidência de certos tipos de cancro (20% de redução
da mortalidade por cancro após 20 anos de toma diária de aspirina; prevenção de adenomas e
regressão de pólipos adenomatosos). O fenótipo adquirido pelas células sujeitas às
prostaglandinas inflamatórias é muito semelhante ao conferido pelos oncogenes. De facto, a
promoção tumoral pode criar uma fenocópia, isto é, um estado que relembra o gerado pelos
oncogenes, mas que tem mecanismos inerentes muito distintos. A colaboração sequencial
entre promotores e oncogenes é plausível – no princípio, as células estão dependentes dos
efeitos reversíveis do promotor tumoral até ocasionalmente adquirirem oncogenes adicionais,
tornando-se independentes dos efeitos iniciais.
RESUMO:
É possível que a maioria dos carcinogéneos actue como promotor tumoral e que, assim,
muitos tipos de cancro surjam sem contributo de substâncias genotóxicas exógenas, ou seja,
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o dano genético ser gerado integralmente por processos endógenos (diariamente, uma célula
pode sofrer 10000 lesões químicas de origem endógena);
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Prevention and Early Detection of Cancer
O melhor conhecimento do processo de carcinogénese tem permitido que a prevenção do
cancro e a detecção precoce se tenham expandido além da mera identificação e evitamento de
carcinogéneos. Intervenções específicas para prevenir o cancro nos indivíduos de alto risco e o
rastreio efectivo constituem os pilares da prevenção. A prevenção compreende identificação e
manipulação dos factores biológicos, genéticos e ambientais envolvidos na etiopatogénese do
cancro.
Educação e Hábitos Saudáveis: A educação pública para o evitamento dos factores de risco
identificados e a promoção de hábitos saudáveis contribuem para a prevenção e controlo do
cancro. Os dois principais factores de risco ambientais (e, portanto, modificáveis) são o tabaco
e a obesidade. O tabaco correlaciona-se com a incidência de cancros do pulmão, laringe,
orofaringe, esófago, rim, bexiga, estômago e pâncreas. A obesidade está associada com
aumento de risco para cancros do cólon, mama (mulheres pós-menopausa), endométrio, rim e
esófago. Destacam-se como medidas a adoptar: a cessação tabágica, o incremento da prática
de exercício físico e a modificação da dieta.
Rastreio de Cancro: Quanto aos rastreios/diagnóstico precoce a sua avaliação deve ter em
consideração a potencial existência de vieses, nomeadamente de selecção (viés de participação
– a população que costuma cumprir o rastreio pode ser diferente da população alvo: são
pessoas com uma atitude mais conscienciosa perante a Saúde, o que pode influenciar um
melhor prognóstico e uma menor mortalidade – healthy volunteer effect; viés de casos
prevalentes/length bias – os testes de rastreio normalmente detectam melhor cancros com
crescimento mais lento e menos agressivos, que ficam sobre-representados – podendo até
haver sobre-diagnóstico, ou seja detecção de tumores que cumprem os critérios histológicos
mas que nunca serão clinicamente significativos ou causar morte, visto que os tumores
costumam aparecer em idades em que outras causas de morte são mais relevantes -, o que
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implica que os cancros diagnosticados no período inter-rastreios são normalmente mais
agressivos e com pior prognóstico) e viés de antecipação diagnóstica/lead-time bias (o teste
não influencia a história natural da doença, mas a sobrevida é aparentemente aumentada pelo
simples facto de o diagnóstico ocorrer mais precocemente e não por haver um prolongamento
da vida real).
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Gynecologic Malignancies – Cervical Cancer
Considerações Globais: O cancro cervical é a segunda neoplasia maligna mais comum e mais
letal nas mulheres a nível mundial, devido à prevalência da infecção com estirpes de HPV
(human papillomavirus) de alto risco e ao acesso limitado ao rastreio por esfregaço de
Papanicolau em regiões pouco desenvolvidas. O desenvolvimento de vacinas efectivas para os
tipos de HPV de alto risco torna imperativo criar estratégias para garantir a sua distribuição a
raparigas e rapazes antes do início da actividade sexual.
A Infecção por HPV e a Vacinação Preventiva: A infecção por HPV é o evento iniciador da
progressão neoplásica na grande maioria das mulheres com cancro cervical invasivo. Este vírus
de dsDNA infecta o epitélio perto da zona de transformação do cérvix. Mais de 60 tipos de HPV
são conhecidos e aproximadamente 20 tipos têm capacidade de gerar displasia de alto grau e
neoplasias malignas. O HPV-16 e o HPV-18 são os tipos mais frequentemente associados com o
surgimento de displasia de alto grau e são alvo das duas vacinas aprovadas (bivalente e
quadrivalente). A grande maioria dos adultos sexualmente activos é exposto ao HPV e a
maioria das mulheres livra-se da infecção sem nenhuma intervenção.
O genoma do HPV codifica sete genes early (E), destacando-se o E6 e o E7, cujos produtos se
conseguem ligar à RB e à p53, respectivamente, inibindo as funções de checkpoints do ciclo
celular destas proteínas regulatórias. Estas acções conduzem à imortalização do epitélio, mas
não à sua transformação.
Os factores de risco para a infecção por HPV incluem o número elevado de parceiros sexuais,
a idade precoce da primeira relação sexual e a história pessoal de doença venérea. O tabaco é
um cofactor – as fumadoras têm maior risco de desenvolver displasia pela infecção por HPV.
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primário do esfregaço Papanicolau é a detecção de displasia cervical pré-invasiva assintomática
do epitélio. Os carcinomas invasivos costumam já apresentar sintomas.
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Human Papillomavirus Infections
Harold zur Hausen postulou que a infecção por HPV estava associada com o aparecimento
de cancro cervical. A infecção genital por HPV é extremamente comum e as suas manifestações
vão desde a infecção assintomática, passando pelas verrugas genitais e pelas lesões displásicas
até aos cancros invasivos do ânus, do pénis, da vulva, da vagina e do cérvix, bem como da
orofaringe.
Patogénese: O HPV é um vírus de dsDNA cujo genoma consiste numa região de genes early
(E), numa região de genes late (L) e numa região não codificante de elementos regulatórios. As
proteínas E1, E2, E5, E6 e E7 são expressas precocemente, sendo necessárias para a replicação
viral e para a transformação celular. As proteínas E6 e E7 favorecem a transformação maligna
ao se ligarem às proteínas regulatórias do ciclo celular RB e p53, respectivamente, conduzindo
à sua degradação. A tradução dos transcriptos L1 e L2 ocorre mais tardiamente (codificam
proteínas da cápside viral).
O HPV tem como alvo os queratinócitos basais, expostos após microtrauma. O ciclo de
replicação é completado à medida que os queratinócitos se vão diferenciando. A infecção é
transmitida pelo contacto com vírus contidos nos queratinócitos que descamam ou vírus livres
a partir dum indivíduo afectado.
O HPV é o agente etiológico major da quase totalidade dos cancros cervicais. O tempo
compreendido entre a infecção e o diagnóstico de cancro do cérvix pode exceder as duas
décadas. Os picos de incidência situam-se na quinta e sexta década (uma década mais cedo nas
mulheres que vivem em países pobres). As portadoras de tipos oncogénicos de HPV têm o maior
risco de desenvolver displasia cervical de alto grau e, subsequentemente, cancro. O HPV-16 é
especialmente virulento e causa 50% dos cancros cervicais. Conjuntamente com o HPV-18
contabiliza 70% dos carcinomas cervicais pavimentosos e 85% dos adenocarcinomas cervicais
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(bem como 90% dos cancros anais). Os restantes 30% de cancros cervicais são causados por
outros tipos oncogénicos. Conquanto a infecção por um tipo de HPV oncogénico seja necessária
para o desenvolvimento duma neoplasia maligna, apenas 3-5% das mulheres afectadas irão
desenvolver este tipo de cancro, mesmo na ausência de rastreio. Outros cancros associados ao
HPV incluem o cancro vaginal e vulvar, o cancro do pénis e o carcinoma de células pavimentosas
da orofaringe. A infecção por HIV acelera a progressão natural das infecções por HPV.
Prevenção da Infecção por HPV: Vacinas: As vacinas efectivas utilizam partículas vírus-like
que consistem na proteína major da cápside L1. Estas partículas contêm os mesmos epítopos
que o virião HPV, mas não comportam o material genético e, por isso, não conseguem transmitir
a infecção. A sua imunogenicidade advém do desenvolvimento de anticorpos neutralizantes
dirigidos aos epítopos exibidos nas cápsides virais. São vacinas muito eficazes contra a infecção
pelos tipos contemplados (na vacina bivalente, o HPV-16 e o HPV-18 e na quadrivalente, os
mesmos, para além do HPV-6 e do HPV-11). No entanto, não evidenciam efeito terapêutico
contra a infecção activa ou contra a doença. Os dados provenientes de ensaios clínicos sugerem
que ambas as vacinas oferecem protecção cruzada contra outros tipos não vacinais de HPV.
Vacinas de segunda geração que incluam outros tipos oncogénicos de HPV (31, -33, -35, -45, -52
e -58) estão a ser desenvolvidas. Após a vacinação, o rastreio pelo teste do Papanicolau continua
a ser recomendado para detectar a doença causada por outros tipos oncogénicos de HPV.
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Variation in cancer risk among tissues can be
explained by the number of stem cell divisions
Alguns tipos teciduais originam células cancerosas com muito maior frequência que outros
(desde P=6,9% para o cancro do pulmão a P=0.00072% para a cartilagem laríngea).
Um terceiro determinante tem de ser tido em atenção para explicar estas diferenças tecido-
específicas – os efeitos estocásticos relacionados com o número de divisões cumulativo das
células estaminais em cada tecido ao longo da vida. O cancro resulta de alterações genéticas e
epigenéticas adquiridas e a taxa de mutabilidade endógena de todos os tipos de células
humanas aparenta ser idêntica, o que permite conceptualizar esta teoria para órgãos onde o
número e a dinâmica das células estaminais esteja bem descrito (31 tipos de tecido). A maioria
das células nos tecidos está parcial ou totalmente diferenciada, têm uma vida curta e são
improváveis iniciadoras de tumor. Por outro lado, as células estaminais, com capacidade de
autorrenovação e de manutenção da arquitectura tecidual, têm essa capacidade iniciadora.
Este artigo evidencia a correlação quantitativa forte (0,81), aplicável a cancros com ordens
de incidência muito díspares, entre o risco de muitos tipos de cancro e o número de divisões
das células estaminais que mantêm a homeostasia tecidual, sugerindo que apenas um terço
da variação do risco de cancro a nível tecidual é atribuível a factores ambientais ou a
predisposições herdadas. A maioria do risco será devido a “bad luck” – mutações aleatórias que
surgem durante a replicação do DNA em células normais não cancerosas.
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Um “extra risk score” (ERS), produto do risco de cancro pelo número total de divisões de
células estaminais foi calculado para distinguir estes efeitos replicativos estocásticos de outros
factores causativos ambientais e hereditários (alto ERS – 9 tipos tumorais, maior ligação a
factores externos, tumores D/determinísticos vs baixo ERS – 22 tipos de tumor, maior ligação
factores replicativos, tumores R/replicativos). Conquanto o contributo dos determinantes
clássicos (ambiente e hereditariedade) aparenta ser mínimo para os tumores R, até para os
tumores D os determinantes replicativos parecem ser essenciais, sendo os determinantes
clássicos aditivos neste caso.
Por exemplo, na PAF o cancro colo-rectal é 30x mais frequente que o cancro duodenal. A
explicação pode residir na existência de 150x mais divisões de células estaminais no cólon em
relação ao duodeno. O risco seria muito mais reduzido se as células epiteliais do cólon não se
dividissem constantemente. Em ratinhos com a mutação no APC o padrão exibido é o inverso:
tumores do intestino delgado são mais frequentes e é precisamente o epitélio do intestino
delgado que está sujeito a mais divisões celulares.
Outro exemplo é o caso dos melanócitos e das células basais da epiderme que estando ambos
expostos ao mesmo carcinogéneo (radiação UV), é mais provável o surgimento dum carcinoma
de células basais do que um melanoma, visto este primeiro tipo celular sofrer maior número de
divisões celulares.
Ainda suportando esta tese, salienta-se a relação exponencial estabelecida entre a idade e
a incidência de cancro. Propõe-se então que o factor estocástico subjacente à importância das
divisões das células estaminais para a carcinogénese sejam as mutações somáticas. Esta
proposta põe em causa o sucesso da prevenção primária, principalmente em tumores R (cujo
foco passaria assim a ser a prevenção secundária).
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Substantial contribution of extrinsic risk factors
to cancer development
As investigações recentes evidenciam a correlação (0,81) entre o risco específico de
desenvolvimento de cancro num tecido e o número de divisões das células estaminais
específicas desse tecido (bem como o tamanho baseline da população de células estaminais), o
que implica um risco de cancro intrínseco e inevitável (“bad luck hypothesis”). Este artigo estima
que a carga associada a factores de risco intrínsecos é modesta (10-30%) e que as taxas de
acumulação de mutações endógenas por processos intrínsecos (erros aleatórios na replicação
do DNA) não são suficientes para contabilizar os riscos de cancro reais/observados. A
predominância do contributo de factores extrínsecos (radiação UV, radiação ionizante,
carcinogéneos) corrobora a importância da prevenção.
Incontroláveis Modificáveis
Prevenção
NOTA: Actualmente acredita-se que a génese do cancro está na transformação maligna de células
progenitoras teciduais e de células estaminais (e não tanto de células teciduais diferenciadas que sofrem
desdiferenciação).
Argumentos a favor:
A linha limite de risco intrínseco é mais baixa. Numa abordagem baseada nos dados
existentes, estimou-se o risco intrínseco tendo em conta os limites inferiores da correlação entre
o risco de cancro vs divisões das células estaminais nesse tecido – o valor de risco mais baixo
para um dado número de divisões de células estaminais. A base para esta abordagem reside
na suposição que cancros com o mesmo número de divisões de células estaminais devem
partilhar o mesmo risco intrínseco basal, se a relação for causal. Se a incidência de determinados
tipos de cancro é mais elevada do que essa linha base (ex: cancro do pulmão em fumadores)
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isso implica determinantes biológicos adicionais – factores de risco extrínsecos. De facto, a
maioria dos tipos de cancro tem um excesso de risco relativo à linha base de risco intrínseco
muito significativo.
Estimativa de risco
baseada no total de
divisões das células
estaminais teciduais
(Tomasetti & Vogelstein)
Tracejado vermelho –
linhas de regressão de
risco intrínseco
(%) – percentagens de
risco extrínseco
Riscos extrínsecos vs turnover celular: Analisaram-se os dados com base no número total
de divisões das células teciduais (e não só na dinâmica de divisão das células estaminais) que
ccc
depende da homeostasia tecidual e do turnover dos tecidos – risco de cancro vs total de divisões
celulares (correlação de 0,75). Esta abordagem considera cada célula em divisão como uma
potencial célula iniciadora de cancro, admitindo que a génese do desenvolvimento tumoral
pode residir em células em diferentes graus hierárquicos – desde a célula estaminal, à célula
progenitora (comprometida com uma linhagem celular) e mesmo à célula diferenciada. Para
discriminar o risco atribuível a factores intrínsecos, consideraram-se os riscos mais baixos de
cancro para um dado número de divisões celulares. As conclusões finais são semelhantes a
(%
quando se evidenciam apenas as divisões de células estaminais – mais de 90% do risco não é
imputável a factores intrínsecos (nota: nesta análise inclui-se o cancro da mama e da próstata,
cancros com elevada incidência e não reportados na análise original). Independentemente de
analisarmos só uma subpopulação (ex: células estaminais) ou todas as células em divisão os
factores de risco intrínseco não desempenham um papel causal major.
Estimativa baseada no
total de divisões celulares
teciduais
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Evidências epidemiológicas: Um número vasto de estudos epidemiológicos estabeleceu a
evidência robusta que muitos cancros têm uma proporção de risco atribuível a exposições
ambientais substancial. Variações geográficas na incidência de cancro da mama (5x maior na
Europa Ocidental do que na Ásia Oriental ou África Central) e da próstata (25x maior na Austrália
do que na Ásia Central e do Sul) e estudos em imigrantes que imigraram de países com baixa
incidência de um determinado tipo de cancro para países onde a incidência é superior e
adquiriram um risco maior de desenvolver esse tipo de cancro, consubstanciam a evidência do
contributo de factores extrínsecos. No entanto, estes actuam de forma multifactorial – um
único factor de risco extrínseco não contabiliza a carga etiológica total de risco extrínseco de
um tipo de cancro.
Exemplos: cancro colo-rectal (75% atribuível à dieta), melanoma (65-86% exposição solar),
carcinomas basais e escamosos (90% radiação UV), cancro esofágico, cabeça e pescoço (75%
tabaco e álcool), cancro do colo do útero (90% HPV), cancro anal (90% HPV), cancro orofaríngeo
(70% HPV), carcinoma hepatocelular (80% HBV e HCV) e cancro gástrico (65-80% H. pylori).
Dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) (EUA, 1973–2012)
demonstram que enquanto alguns tipos de cancro têm vindo a diminuir ou a manter a
incidência (bexiga, esofágico) outros têm vindo a aumentar a incidência (melanoma, pulmão,
tiroide, rim, fígado…). Estes aumentos sugerem a preponderância de riscos relacionados com
ambientes em mudança. A maioria destes cancros (excepção – intestino delgado) localiza-se
acima da linha de risco intrínseco proposta ajustada às divisões celulares.
Modelos teóricos para o risco intrínseco: Numa outra abordagem, modelou-se o risco de
cancro por processos intrínsecos, variando o numero de hits (k, mutações em genes driver)
necessários para o estabelecimento de cancro. Derivou-se a distribuição de probabilidades de
propagação das mutações em genes driver de uma geração celular para a próxima e
estabeleceu-se a relação entre as divisões celulares e o risco intrínseco devido a erros/mutações
- theoretical lifetime intrinsic risk (tLIR) – usando o número de células estaminais teciduais, bem
como o número total de células teciduais (sobrestimação). Se apenas 1 hit for requerido o risco
ao longo da vida para quase todos os tipos de cancro aproxima-se de 100% - uma mutação não
é suficiente para o aparecimento de cancro, senão, teoricamente toda a gente teria todos os
tipos de cancro. Se 2 hits forem necessários o risco intrínseco de cancro diminui para cancros
com um baixo número de divisões de células estaminais, mas mantem-se muito elevado para
cancros com um elevado número de divisões celulares (esta hipótese não parece apropriada
para cancros como o carcinoma de células basais, o adenocarcinoma do cólon, o melanoma, a
LMA e cancro do intestino delgado e do duodeno). A hipótese mais razoável é a dos 3 hits, para
a qual os modelos de risco intrínseco ficam abaixo das linhas de risco intrínsecas. Quantos mais
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hits forem implicados (+3), mais desce o risco intrínseco. Este modelo demonstra que o risco
de cancro devido a erros/mutações é baixo para quase todos os cancros que requerem mais de
duas mutações (ainda mais baixo do que o estimado pela linha de risco intrínseco). Mesmo
ajustando a diferentes taxas de mutação em genes driver nas células estaminais em divisão
celular, para um k=3, a contribuição de factores de risco extrínsecos situa-se entre os 70-90%.
Tracejado verde - linhas de risco intrínseco estimadas em relação ao nº de células estaminais teciduais
Tracejado azul - linhas de risco intrínseco estimadas em relação ao nº de células homeostáticas teciduais
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ONCOGENESIS AND ENDOGENOUS
FACTORS/ HEREDITY
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Tumor Suppressor Genes
Os oncogenes explicam como é conduzido o processo de proliferação celular – as proteínas
por eles codificadas participam na recepção processamento dos sinais estimulatórios de
crescimento com origem no ambiente extracelular. Quando mutadas, o fluxo de sinais fica
adulterado, isto é, em vez de esporádico é emitido continuamente. Este processo promotor de
crescimento é contrabalançado por outros intervenientes no sistema biológico anti-
crescimento – os genes supressores de tumor (TSGs). O seu envolvimento na tumorigénese é
explicado por eventos de perda/inactivação.
O estudo de vírus indutores de tumor sugere que as alterações provocadas pela integração
do genoma viral nas células normais actuam de modo dominante, culminando na transformação
celular – os oncogenes introduzidos ditavam o comportamento da célula mesmo na presença e
expressão de genes supressores.
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Argumentos a favor da existência de TSG: é mais fácil inactivar um gene por processos
mutacionais (vários locais visados por mutações pontuais ou delecções de sequências
codificantes) do que hiperactivar um gene (ex: o gene ras só é activado por mutações pontuais
nos codões 12, 13 ou 61).
Estudando-se a cinética das duas formas, tornou-se evidente que a taxa de aparecimento
dos tumores familiares era consistente com a ocorrência dum evento aleatório único enquanto
os tumores esporádicos eram produto da ocorrência de dois eventos aleatórios. Este último
caso é explicado pela necessidade de duas mutações somáticas (2 hits) sucessivas na linha
celular retinal que inactivem as duas cópias funcionais do gene Rb. Contudo, na primeira
situação, uma das mutações no gene Rb já foi transmitida pela célula germinativa de um dos
progenitores – só é precisa uma mutação somática (1 hit) para ocorrer o knock out do alelo WT.
As células cancerosas incipientes têm maneiras de eliminar as cópias WT dos TSGs. Dada a
probabilidade de ocorrência de dois eventos mutacionais independentes ser 10-12 por geração
celular e dada a população alvo ser relativamente pequena no RB parece improvável que as duas
cópias pudessem ser eliminadas. Todavia, presumindo que numa célula ocorre a primeira
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inactivação do gene Rb (P=10-6), tornando-se heterozigótica, verifica-se troca de informação
genética entre os cromossomas homólogos (entre o alelo WT e o defeituoso) durante a fase G2
ou M. Normalmente, a recombinação entre os cromossomas só ocorre durante a meiose. Este
tipo de recombinação que ocorre durante a proliferação celular entre um cromatídeo do
cromossoma WT e outro cromatídeo do cromossoma emparelhado mutante designa-se
recombinação mitótica (P=10-5 a 10-4 – muito superior à P de inactivação mutacional). A troca é
recíproca, mantendo a morfologia dos cromossomas participantes intacta. Célula mutante
homozigótica
Célula WT
homozigótica
*gene
mutado
Se ocorrer uma delecção duma região cromossómica sem reposição por uma cópia
duplicada do cromossoma homólogo resulta em hemizigotia dessa região cromossómica (os
genes dessa região só estão presentes numa cópia), o que em termos funcionais se traduz
também por perda de heterozigotia se a célula conseguir sobreviver.
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Em muitos tumores, a perda de heterozigotia ainda pode ser conseguida pela perda dum
cromossoma inteiro, pela não disjunção e consequente segregação inapropriada dos
cromossomas durante a mitose (uma das células retém ambos os cromatídeos irmãos de um
dado cromossoma). A célula filha que herdou 3 cromossomas/triploide (2 idênticos e 1 não
idêntico) pode perder o cromossoma diferente, mantendo dois cromossomas iguais.
Como os eventos de perda de heterozigotia acontecem com uma frequência muito superior
aos eventos mutacionais, é previsível que a maioria dos RB apresente LOH no loci Rb e nos loci
circundantes do que dois alelos mutantes Rb distintos, inactivados por eventos independentes.
NOTA: O gene Rb localiza-se em 13q14. O gene que codifica a enzima esterase D já estava
caracterizado antes do gene Rb e localiza-se na mesma região cromossómica. Tem dois alelos que migram
distintamente no gel de electroforese. A análise de células tumorais de crianças heterozigóticas para este
locus revelou perda de um dos alelos – perda de heterozigotia. Mais tarde o próprio gene Rb foi
identificado e os alelos mutantes costumavam estar presentes em configuração homozigótica.
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especialmente alta em regiões onde se encontram os genes supressores de tumor (alteração
favorável à célula tumoral). De modo semelhante, os SNPs (single-nucleotide polymorphisms)
podem ser detectados por PCR. Num indivíduo, aproximadamente dois terços dos SNPs
apresentam uma configuração heterozigótica (verdadeiramente úteis para os estudos de perda
de heterozigotia) – resulta num marcador SNP a cada kilobase. A maior densidade genómica
que os RFLPs permite que os SNPs tenham uma função localizadora mais precisa.
NOTA: Em cancros colo-rectais, a localização dos TSG utilizando RFLPs, por intermédio da avaliação da
perda de heterozigotia em braços cromossómicos, levou a uma subestimação do envolvimento do
cromossoma 5q, onde se localiza o gene APC, que está mutado em quase todos os cancros deste tipo. De
facto, este gene é muito extenso e é alvo frequente de mutações independentes nos dois alelos.
Muitas das células num indivíduo que herdou um TSG mutante vão sofrer perda de
heterozigotia neste locus, mas uma pequena minoria vai adquirir as alterações genéticas
adicionais necessárias a um tumor clinicamente detectável. No entanto, nem todas as formas
familiares de cancro podem ser confinadas à herança de um alelo TSG mutado. Linhas
celulares germinativas mutantes de uma segunda classe de genes também causam
predisposição para cancro. São genes que preservam a integridade do genoma, diminuindo a
probabilidade de ocorrerem mutações ou outras anomalias cromossómicas – genes de
manutenção. Enquanto os TSGs controlam directamente a proliferação, a diferenciação ou a
morte celular (gatekeepers), os genes de manutenção afectam indirectamente a biologia
celular pelo controlo da taxa de aquisição de alterações (caretakers).
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metilação parece ser menos frequente do que a LOH). Salienta-se ainda que a metilação de
genes críticos parece ser frequentemente um evento precoce, antes das alterações histológicas.
Nestes genes incluem-se novamente os genes de manutenção (exemplo: pensava-se que a
inactivação do gene BRCA1 nunca contribuía para os cancros da mama esporádicos, porque não
se encontravam alelos mutantes nesta forma de tumor; no entanto, recentemente descobriu-
se que mais de metade destas formas têm cópias inactivadas de BRC1 por metilação de
promotor).
Os TSGs e as proteínas por eles codificadas só têm em comum a sua acção anti-tumoral. Uns
suprimem a proliferação em resposta a sinais inibitórios de crescimento e a sinais indutores de
diferenciação (por exemplo, o gene Rb). Outros controlam o ciclo celular em resposta a
desregulação metabólica e danos genómicos (por exemplo, o gene p53).
A expressão do gene Apc facilita a saída de células das criptas do cólon. A polipose
adenomatosa familiar (PAF) constitui o paradigma das síndromes de cancro do cólon
hereditárias. Centenas de pólipos adenomatosos desenvolvem-se na superfície luminal do
cólon. No cólon existem células epiteliais com funções absortivas e secretoras, com origem em
células estaminais profundas, localizadas nas criptas preenchidas por mucina. Desde que a célula
migra até à superfície luminal e morre passam entre 3 a 4 dias. As células que adquiriram
mutações neste intervalo estão muito provavelmente destinadas a morrer. Nesta óptica, as
únicas mutações que podem despoletar o desenvolvimento de cancro são aquelas que
aprisionam a célula nas criptas intestinais, possibilitando a acumulação de outras mutações.
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Quando o factor de crescimento Wnt (libertado pelas A acumulação de β-catenina é a consequência mais
células estromais) se liga ao seu receptor na superfície importante da inactivação do APC, observada em 90% dos
celular, a degradação da β-catenina é interrompida, carcinomas do cólon. Nos restantes 10%, o resultado é
permitindo a sua acumulação e migração nuclear, onde se funcionalmente equivalente embora por vias diferentes –
associa a proteínas de ligação ao DNA (Tcf ou Lef), formando inactivação do promotor do gene APC por metilação ou não
factores de transcrição heterodiméricos, que participam degradação da β-catenina por alteração das sequências alvo
em complexos multi-proteicos que modificam a cromatina, de sinalização para destruição. Os percursores dos
resultando na activação de programas de expressão génica enterócitos retêm o fenótipo stem cell-like, ficando
específicos (responsáveis pela manutenção do fenótipo sequestrados nas criptas um grande número de células
estaminal – maior proliferação e menor diferenciação). O indiferenciadas, que proliferam e acumulam outras
APC regula negativamente os níveis de β-catenina mutações.
citosólicos (via ubiquitina-proteassoma) e não é expresso a
níveis detectáveis na base das criptas, favorecendo a
acumulação intracelular de β-catenina e a sua migração
para o núcleo. Contudo, aquando do início da migração os
níveis de APC aumentam e a sinalização estromal
parácrina Wnt reduz-se, diminuindo a acção da β-catenina.
O APC também regula os microtúbulos que formam o fuso mitótico e o citoesqueleto e a sua
perda pode resultar em instabilidade cromossómica significativa (aneuploidias), bem como a
motilidade celular através da formação de protusões citoplasmáticas.
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intracelular de glicose. Em muitos tumores a pVHL não é detectável ou está inactiva (por
exemplo, por alteração do domínio de reconhecimento), o que resulta numa actividade
constitutiva do HIF-1, estimulando a proliferação celular. Todavia, à semelhança da proteína
APC, a pVHL tem outras funções biológicas não relacionadas.
RESUMO:
Alguns TSGs actuam especificamente nas últimas etapas da progressão tumoral (progressão
maligna) – “metastasis suppressor genes”;
Em certos casos, a perda duma única cópia dum TSG é vantajosa para a célula;
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Maintenance of Genomic Integrity and the
Development of Cancer
O facto de a formação de um tumor ser um processo com múltiplas etapas reflecte a
multiplicidade de linhas de defesa que salvaguardam a estabilidade das moléculas de DNA. A
explicação para que surjam cancros, apesar de existirem inúmeras barreiras, relaciona-se com
um aumento da taxa mutacional. As células tumorais são mais mutáveis – mutator phenotype.
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Excluindo como alvos prováveis da carcinogénese as células de vida curta (mais
diferenciadas), o foco recai sobre as células de vida mais longa. Ora, as células com vida mais
longa num dado tecido são precisamente as células estaminais. Um dos exemplos de como o
alvo inicial da carcinogénese são as células estaminais provém da leucemia mieloide crónica
(CML), onde se observa o cromossoma Filadélfia, resultante duma translocação reciproca que
funde os genes bcr e abl. Muitos tipos celulares hematopoiéticos (quer linfoides, quer mieloides)
apresentam o cromossoma Ph1, o que sugere que a célula onde ocorreu inicialmente a
translocação era um progenitor comum pluripotente localizado na medula óssea.
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Há duas estratégias fundamentais para reparar
erros originados pelo primeiro processo: proofreading
realizado pelas próprias polimerases enquanto
polimerizam a nova cadeia 5’-3’ (perante um erro
utiliza a actividade endonuclease 3’-5’ para digerir o
segmento recém sintetizado e voltar a copiá-lo) e
actuação de enzimas mismatch repair (MMR) (actuam
em erros que escaparam ao proofreading; cruciais no
caso de sequências repetitivas – a cadeia parental e a
cadeia nascente desalinham e a polimerase sintetiza
versões mais curtas ou longas destas repetições; estas
sequências, chamadas microssatélites, são, por
conseguinte bastante instáveis; também são muito
sensíveis a ansas geradas pela incorporação errada de
nucleótidos em sequências não repetitivas). A taxa de
erro é assim muito reduzida: de um erro em cada 105
nucleótidos polimerizados, o proofreading corrige 1
em 100 desses erros e por sua vez as enzimas MMR
corrigem 99 em cada 100 dos que escaparam ao
proofreading – taxa de mutação final corresponde a 1
em cada 109 nucleótidos sintetizados.
As células e o seu genoma são alvo do ataque constante dos processos bioquímicos
endógenos, que podem ter uma contribuição para a mutação genómica superior à respeitante
aos agentes mutagénicos. Designadamente, os processos de oxidação que utilizam
intermediários gerados pelas reacções mitocondriais, conforme o oxigénio é reduzido
progressivamente a água. Estas EROs originadas podem evadir-se da mitocôndria, alcançando o
citosol. A estas, acrescem-se os oxidantes resultantes de reacções peroxissomais, da
peroxidação lipídica espontânea e, em casos extraordinários, da inflamação circundante. No
conjunto, as EROs podem ligar-se covalentemente às bases do DNA, provocar quebras de cadeia
simples ou duplas, induzir locais abásicos e formação de ligações cruzadas entre o DNA e
proteínas. Por exemplo, a formação de 8-oxo-dG pode precipitar um evento de transversão (G
emparelha com A, que após replicação irá emparelhar com T).
A estrutura de cadeia em dupla hélice do DNA protege as bases e as suas cadeias laterais
amina reactivas, dirigidas para o interior da molécula, dos agentes mutagénicos. Ainda assim, a
acção de hidrogeniões e iões hidroxilo pode desencadear processos de depurinação (10000
bases purina perdidas por dia por célula) e depirimidinação (em menor grau). A desaminação
pode levar à substituição duma citosina por um uracilo, que vai ser lido como se fosse uma
timina na replicação de DNA subsequente, originando uma mutação de transição C-T. A
desaminação espontânea da forma metilada da citosina, nas ilhas CpG, ocorre com frequência
superior, originando timina, um produto de desaminação que é simultaneamente um
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componente normal do DNA, que pode escapar à detecção pelos mecanismos de reparação.
Outra ameaça à incorrupção genómica são as DSBs (estima-se que ocorram 10 DSBs por cada
fase S, perto das forquilhas de replicação, devido à susceptibilidade do DNA em cadeia simples
não replicado da cadeia parental). Todos estes eventos contabilizam cerca de 100000 bases
alteradas por genoma celular em cada dia – excede largamente o dano dos agentes
mutagénicos exógenos.
Ocasionalmente, as células estão sob a ameaça dos mutagéneos exógenos. Mais de 80% da
energia transportada pelos raio-X é despendida na ionização de moléculas de água, a nível
celular, resultando em radicais livres que geram EROs capazes de criar quebras de cadeia simples
e duplas. A radiação UV prima, por sua vez, em gerar dímeros de pirimidinas estáveis. Muitas
das queratoses (lesões benignas) e dos carcinomas de células basais contêm alelos p53 mutantes
com substituições de dipirimidinas (concretamente substituições CC>TT, porque a célula possui
enzimas próprias para lidar com o dímero TT).
As células têm uma grande variedade de defesas contra as acções mutagénicas. A primeira
barreira é física (exemplo: as radiações UV só são nocivas para a pele e para a retina pigmentar;
a primeira ainda está protegida pela melanina). Quanto aos carcinogéneos químicos,
multiplicam-se as correntes de defesa. Há enzimas que convertem as EROs e os radicais livres
a espécies menos reactivas, enzimas glutatião-S-transferases que se ligam a compostos
electrofílicos e os destoxificam (expressão abolida em alguns tumores; o revés da moeda pode
ser a sua acção de destoxificação de agentes quimioterapêuticos, anulando o efeito do
tratamento).
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(as lesões exógenas estão mais associadas à distorção estrutural da hélice de DNA – aductos
de DNA, dímeros de dipirimidinas). A BER é liderada por glicosilases e actua, por exemplo, em
casos de incorporação de um uracilo na molécula de DNA por desaminação duma citosina. O
açúcar remanescente é clivado enzimaticamente, produzindo um nick (quebra) de cadeia única,
que é reparado por uma polimerase e por uma ligase. O NER envolve a excisão de 25 a 30
nucleótidos a montante e a jusante da alteração, polimerização desse segmento a partir da
cadeia não danificada e, finalmente, junção pela DNA ligase. As reacções que constituem o NER
são de dois tipos: transcription-coupled repair (TCR), envolvendo a cadeia molde dos genes
activamente transcritos, e global genomic repair (GGR), implicando a cadeia complementar à
cadeia molde dos genes activamente transcritos, bem como as regiões não transcritas do
genoma. A p53 estimula a expressão de várias proteínas comprometidas com este último tipo
de reparação. Existe ainda outro tipo de reparação – error-prone DNA replication – em que a
maquinaria de replicação (polimerases bypass, com erros de 1 em 100 nt) encontra uma base
danificada e incorpora aleatoriamente uma das quatro bases do DNA (o processo pode ser
aprimorado com a consulta da sequência wild-type presente no cromatídeo irmão).
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Outro exemplo clássico são os genes BRCA1 e BRCA2. Uma vez herdada uma cópia mutante
de um dos alelos destes genes, verifica-se uma susceptibilidade aumentada ao aparecimento de
cancro da mama e do ovário (e da próstata em caso de mutação BRCA2). A perda somática
(sobretudo por metilação do promotor) destes genes também parece ser importante para o
desenvolvimento das formas esporádicas destes cancros. Estes genes estão incumbidos de
manter a integridade genómica, são “caretakers” (codificam proteínas de reparação do DNA).
As proteínas BRCA1 e 2 localizam-se no núcleo formando complexos com uma série de outras
proteínas. Tratamentos que suspendem a actividade das forquilhas replicativas durante a fase
S, deixam as cadeias simples de DNA não replicado muito vulneráveis a DSBs, que costumam ser
reparadas por mecanismos de reparação homóloga. As proteínas BRCA1 formam clusters nas
zonas das forquilhas replicativas quando estas situações acontecem (bem como a BRCA2).
Quando as DSBs são induzidas intencionalmente a BRCA1 também se co-localiza com este tipo
de lesões. Se o mecanismo de reparação homóloga estiver comprometido, o processo de
reparação deixa de ter por base a consulta da informação das sequências WT presentes no
cromatídeo irmão e passa a fundir os dois segmentos de DNA gerados pela DSB por NHEJ (non-
homologous end joining).
NOTA: Há outros aspectos envolvendo a proteína BRCA1 que estão a ser estudados: a sua associação
com reguladores da transcrição, a função localizadora dos centrómeros, a regulação da motilidade celular
e o facto de, na sua ausência, as células das mulheres serem incapazes de inactivar apropriadamente um
dos cromossomas X. Outra particularidade é o seu envolvimento na monoubiquitilação da histona 2A,
culminando na formação de heterocromatina (na falta de heterocromatina, sequências silenciadas
começam a ser expressas, culminado numa destabilização generalizada do genoma).
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O cariótipo das células cancerosas é frequentemente modificado através de alterações no
número de cromossomas. Estas alterações estão presentes em 85% das células afligidas por
instabilidade cromossómica. Os cariótipos aneuploides das células cancerosas podem ser
interpretados como uma consequência do caos inerente à progressão maligna ou como um
processo deliberado, essencial à tumorigénese. Em cancros colo-rectais observou-se que as
ocorrências de instabilidade de microssatélites e de instabilidade cromossómica eram quase
mutuamente exclusivas. Isto sugere que a mutabilidade dos genomas pode ser adquirida por
quer uma quer outra das circunstâncias. No entanto, os tumores hematopoiéticos parecem
prescindir destes dois tipos de instabilidade. Fontes de aneuploidias são a não disjunção dos
cromatídeos irmãos durante a segregação cromossómica, a ligação inapropriada dos
cinetocoros às fibras do fuso mitótico ou defeitos na própria organização do fuso mitótico (ex:
centrossomos supra-numerários com mitoses multipolares – HPV E7).
RESUMO:
A acção dos promotores tumorais também comprime o intervalo entre as sucessões clonais;
Mesmo para as células cancerosas podem existir alterações genómicas incompatíveis com a
sobrevivência;
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Genes, the Environment, and Disease
Erros na reparação do DNA: As mutações causadas por defeitos na reparação do DNA
acumulam-se à medida que as células somáticas se dividem. Várias doenças genéticas que
envolvem as enzimas de reparação do DNA salientam a sua importância.
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The Practice of Genetics in Clinical Medicine
Aplicações da Genética Molecular na Medicina Clínica: Os testes genéticos para
anormalidades herdadas associadas com risco para uma determinada doença são cada vez mais
utilizados. As alterações germline incluem anomalias cromossómicas, mutações genéticas
específicas, com padrões de transmissão dominantes ou recessivos e SNPs com menor
contribuição para o risco duma dada doença. Podem conferir susceptibilidade individual para o
aparecimento de determinados tipos de cancro. O reconhecimento da etiologia genética duma
dada patologia tem impacto na prevenção, no rastreio e no tratamento dessa doença. Como
tal, são realizados testes genéticos em indivíduos selecionados que visam estimar o risco
genético para uma patologia e alterar o curso natural da doença, através do acompanhamento
especializado.
Testes Genéticos: Tradicionalmente, os testes genéticos são dirigidos inicialmente aos genes
mais prováveis de estarem na origem do fenótipo. No caso das doenças que exibem
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heterogeneidade genética (ou seja, mutações em genes diferentes resultam num fenótipo
semelhante), os padrões de transmissão, o risco de desenvolver a doença e até o tratamento
podem diferir significativamente, consoante o gene afectado. A escolha sequencial dos genes a
testar, baseada nas características particulares da história familiar e na prevalência relativa da
doença genética, tem vindo a expandir-se, acompanhando o desenvolvimento tecnológico das
técnicas de sequenciação, que permitem testar vários genes ou até todo o exoma.
Follow-up após o Teste Genético: Dependendo da doença, pode ir desde a mera vigilância
da situação e evitamento de riscos a intervenções médicas específicas, como o rastreio, a
quimoprevenção (por exemplo, quimioprevenção com tamoxifeno em pacientes com mutações
BRCA1 e BRCA2) ou a cirurgia profilática (por exemplo, salpingo-ooforectomia ou mastectomia
em pacientes com mutações BRCA1 e BRCA2). Portanto, os testes genéticos oferecem a
possibilidade de intervir precocemente e de forma dirigida, reduzindo a morbilidade e a
mortalidade.
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Lower Gastrointestinal Cancers – Colorectal Cancer
Incidência: É o segundo cancro mais mortal. A taxa de incidência tem diminuído,
provavelmente devido ao incremento das práticas de rastreio. A mortalidade também
acompanha a tendência de diminuição, devido à detecção precoce e ao melhoramento do
tratamento.
Factores Hereditários e Síndromes: Até 25% dos pacientes com cancro colo-rectal têm
história familiar positiva, sugerindo predisposição hereditária.
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tratada cirurgicamente o cancro colo-rectal irá desenvolver-se em quase todos os pacientes
até aos 40 anos de idade. A colectomia permanece o método de prevenção primária por
excelência. A proctosigmoidoscopia anual (em vez da colonoscopia, mais invasiva) pode ser
suficiente para vigiar situações de risco (descendência de indivíduos afectados), uma vez que os
pólipos têm uma ampla distribuição. Se a mutação causativa no gene APC estiver identificada
no indivíduo afectado, os portadores podem ser identificados pelo teste genético do DNA
extraído de células mononucleares do sangue periférico.
Polipose associada ao MYH (MAP) - É uma síndrome autossómica recessiva rara causada
por mutação bialélica no gene MUT4H. A apresentação clínica desta condição é variável. A
vigilância colonoscópica é recomendada, iniciando-se entre os 25 e os 30 anos.
Cancro Colo-rectal Hereditário sem Polipose (HNPCC) - A síndrome de Lynch tem carácter
autossómico dominante e define-se pela presença: de três ou mais familiares com cancro colo-
rectal, um dos quais é um familiar de 1º grau em relação aos outros dois; de um ou mais casos
de cancro colo-rectal diagnosticados antes dos 50 anos de idade e do envolvimento de pelo
menos duas gerações. Muito frequentemente, os cancros surgem no cólon proximal. Apesar
de terem uma aparência histológica pouco diferenciada, estes tumores têm melhor
prognóstico do que os tumores esporádicos que surjam em pacientes de idade comparável. As
famílias afligidas por esta síndrome incluem membros com múltiplos cancros primários,
atentando-se que nas mulheres a associação de cancro colo-rectal com carcinomas do ovário
ou do endométrio é notória. Outros cancros reportados incluem cancros gástricos, do intestino
delgado, génito-urinários, pancreático-biliares e cutâneos/sebáceos. Recomenda-se que os
membros destas famílias realizem colonoscopia anual ou bianual, começando aos 25 anos de
idade, complementada com US pélvica e biópsia do endométrio, nas mulheres. A síndrome de
Lynch é causada por mutações germline, com destaque para os genes MLH1 e MSH2. Estas
mutações comprometem a fidelidade da replicação do DNA e resultam em instabilidade
genómica devido aos defeitos na reparação do DNA, culminando em crescimento celular
anormal e desenvolvimento tumoral. O teste das células tumorais através de análise molecular
do DNA ou de imunohistoquímica, pode auxiliar na identificação dos indivíduos afectados.
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Two Main Classes of Genes Are Critical for Cancer:
Oncogenes and Tumor Suppressor Genes
Oncogenes > mutação com ganho funcional > proteína hiperactiva (dominante)
Genes supressores de tumor > mutação ou silenciamento epigenético com perda funcional
(recessivo)
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Cancer-causing Mutations Cluster in a Few
Fundamental Pathways
É a hiper ou hipoactividade das vias que interessa na progressão tumoral e não o modo
como essa finalidade é alcançada.
Activação de oncogene
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Familial risk-colorectal cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines
Síndrome de Lynch: É a síndrome hereditária de cancro colo-rectal mais comum (1-3%). É
transmitida de forma autossómica dominante e está associada com mutações nos genes de
mismatch repair (MMR) (podem ser detectadas por imunohistoquímica) – MLH1 (CCR precoce),
MSH2 (cancros extracolónicos), MSH6 (cancro endometrial) e PMS2 – cursando com
instabilidade de microssatélites (MSI) e inactivação de genes supressores de tumor que contém
sequências de DNA desse tipo nas suas regiões codificantes (ex: TGFβ-R2, BAX). Os portadores
destas mutações têm risco muito aumentado (30-70%) de desenvolver cancro colo rectal e do
endométrio (também do tracto urinário, intestino delgado, ovário, gástrico, pâncreas, tracto
biliar, cérebro e pele).
Recomendações para testes de rastreio molecular e genéticos: Mais de 90% dos casos
apresentam MSI e/ou perda da proteína codificada pelo gene envolvido, o que permite que o
rastreio molecular seja uma boa estratégia para identificar candidatos para posteriormente
testar mutações germline. Em termos de custo-efectividade, devem-se selecionar os indivíduos
com menos de 70 anos ou aqueles que tendo idade superior preencham um dos critérios das
guidelines Bethesda. A análise de MSI é equivalente à imuno-histoquímica, sendo a vantagem
da última o maior direcionamento da análise subsequente das mutações (avalia-se a perda de
expressão duma proteína o que é sugestivo do defeito genético subjacente). Se nenhuma
mutação germline for detectada num paciente com suspeita de S. de Lynch, deve proceder-se à
análise de epimutações constitucionais.
NOTA: Em 10-15% dos casos de CCR esporádico há MSI e perda de expressão de MLH1 por metilação
do promotor; associada frequentemente à mutação somática BRAF V600E.
Incidência e tipo de mutações: MLH1 e MSH2 – 80%; MSH6 – 10 a 12%; PMS2 - 2%–3%.
Envolvem mutações frameshift, nonsense, sequências de splicing (proteínas truncadas ou
instáveis), delecções ou rearranjos – os testes genéticos devem incluir sequenciação de DNA
bem como análise de rearranjos.
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Redução do risco: opções preventivas não cirúrgicas:
As mutações no gene APC podem estar presentes em mais de 80% dos indivíduos. Mutações
entre os codões 1250-1464 estão associadas com um fenótipo mais severo. Em 30-40% dos
casos a história familiar é negativa, sugerindo mutações de novo.
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Tratamento: Baseia-se na polipectomia endoscópica e na ressecção cirúrgica (com remoção
ou não do recto). A quimioprevenção, nomeadamente o uso de AINEs demonstrou reduzir em
número e em extensão a presença de adenomas colo rectais.
RESUMO:
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Hereditary Colorectal Cancer Syndromes: American Society of
Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement of the
Familial Risk–Colorectal Cancer: European Society for Medical
Oncology Clinical Practice Guidelines
Entre 5 a 6% dos casos de CCR estão associados com mutações germline que conferem uma
predisposição hereditária para o aparecimento deste tipo de cancro. A possibilidade de
associação a uma síndrome de cancro hereditário deve ser avaliada para cada paciente no
momento do diagnóstico de CCR, dado que tal pode constituir uma oportunidade de
intervenção junto do paciente e da sua família. O rastreio deve incluir a revisão da história
pessoal e familiar e ter como critérios o teste de deficiências no MMR e/ou MIS, antes da
avaliação genética formal ser recomendada.
Este artigo é uma aprovação das guidelines da European Society for Medical Oncology
(ESMO), com revisão pela American Society of Clinical Oncology (ASCO).
REVISÕES:
PAF: A revisão recomenda o início mais precoce – 10/11 anos - da sigmoidoscopia bianual
em portadores de mutação no gene APC.
Na maioria dos indivíduos com formas moderadas a base genética subjacente não é passível
de identificação.
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CELL CYCLE AND CANCER, BIOLOGY OF
METASTASES
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Moving Out: Invasion and Metastasis
O tumor primário pode só se tornar aparente quando já tem um número muito elevado de
células - 1cm3 de tecido tumoral pode conter até 109 células. Em muitos casos, as repercussões
negativas na função tecidular advêm dos efeitos mecânicos compressivos dos tumores
primários. No entanto, os tumores primários são responsáveis apenas por cerca de 10% das
mortes devidas a cancro. Os restantes 90% das mortes são resultantes dos produtos mais
agressivos da progressão tumoral: as metástases, crescimentos tumorais em locais
anatomicamente distantes do local de origem do tumor primário. São provenientes de células
que abandonaram a massa tumoral primária e, por intermédio das vias de condução do
organismo – a hematogénica e a linfática – atingiram novos locais onde conseguiram formar
colónias.
Alguns tumores têm elevada tendência a metastizar (ex: melanoma) e outros não (ex:
carcinoma de células basais, astrocitomas). Nalguns tumores, a disseminação de células
tumorais já ocorreu quando se detecta o tumor primário, embora as colónias possam ser
pequenas e inaparentes – micrometástases. Para além disso, existe um tropismo inerente ao
processo de metastização – os tumores com origem num dado órgão metastizam
preferencialmente em determinados órgãos. As metástases podem representar um
compromisso significativo das funções vitais. Tomando como exemplo o cancro da mama, um
tumor primário confinado à mama não representa grande ameaça à vida. Todavia, os órgãos
habitualmente alvo de metastização - osso, cérebro, fígado e pulmão – são mais determinantes
na não sobrevivência da mulher.
Mesmo antes da corrupção da membrana basal, as células tumorais já podem ter induzido a
angiogénese no lado estromal, enviando factores angiogénicos para as células endoteliais do
estroma através da matriz porosa. Mas apenas através da invasão do compartimento estromal
é possível o acesso directo aos vasos sanguíneos e linfáticos. A proximidade destes vasos
garante um acesso vantajoso a nutrientes e oxigénio, bem como a própria entrada em
circulação de células individuais ou pequenos agregados (invasão colectiva, preservando as
junções celulares) que se libertam da massa neoplásica – intravasamento. A invasão local é
dependente da secreção de proteases que remodelam a MEC (pelas próprias células do
carcinoma: MMP-2 e 9; e pelas células estromais). A intravasão parece ser estimulada pela
libertação de EGF pelos macrófagos (tríades de células do carcinoma Mena+, células endoteliais
e macrófagos – TNEM, tumor microenvironment of metastasis).
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A migração iniciada por este processo constitui um grande risco para as células cancerosas.
Tal como as células normais, podem continuar a depender da ancoragem a um substrato sólido,
morrendo por anoikis (apoptose despoletada pela falta de ancoragem). Adicionalmente, o
processo de migração implica a cessação do suporte estromal, que beneficia as células do
carcinoma por providenciar factores mitogénicos e tróficos. A circulação sanguínea representa
por si só um ambiente hostil, onde as células cancerosas ficam sujeitas a forças de cisalhamento
(sobrevivência aumentada se protegidas por um coat plaquetário). Em suma, uma pequena
proporção das CTCs (circulating tumor cells) consegue efectivamente estabelecer uma colónia
num local distante. Ainda assim, o seu tempo em circulação pode ser tão curto que não chegam
a percepcionar a falta de ancoragem e de suporte estromal – são demasiado grandes e
indeformáveis para serem acomodadas na microcirculação (às vezes apresentam-se sobre a
forma de agregados multicelulares), tendo tendência a ficar presas nos capilares pulmonares,
onde podem metastizar directamente ou prosseguir a migração, por mecanismos pouco
conhecidos (hipóteses: por perda de citoplasma ou por bypass capilar – migram através de
shunts artério-venosos), para outros locais do corpo.
O primeiro passo para a metastização num local distante parece ser o simples
aprisionamento físico nos pequenos vasos, após o qual escapam do lúmen vascular,
penetrando no tecido vizinho – extravasamento. Esta penetração pode ser imediata e depender
de mecanismos biológicos e bioquímicos semelhantes aos necessários ao processo de
intravasamento ou ser subsequente a uma proliferação luminal que oblitera o vaso e destrói a
parede vascular, atingindo o parênquima.
Carcinoma in
Ruptura da
situ
membrana
basal
Cascata invasão-metástase:
1ª fase: disseminação física das células cancerosas desde o tumor primário até ao
parênquima dum tecido distante
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Micro-trombo: a trombina quebra muitas
das ligações proteicas das células endoteliais
à MB vascular, causando a sua retracção e
consequente exposição da MB ao ataque das
proteases produzidas pelas células invasoras
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Aproximadamente 30% dos pacientes cujos
carcinomas da mama, próstata ou cólon foram
cirurgicamente removidos apresentam doença
residual mínima, isto é, evidenciam
micrometástases na medula óssea, no sangue ou
nos gânglios linfáticos. Nesta fase há
heterogeneidade genética entre as
micrometástases (origem no tumor primário
heterogéneo). Contudo, quando as massas
metastáticas se tornam aparentes, as
micrometástases apresentam um perfil genético
mais homogéneo. Portanto houve um clone que
conseguiu colonizar eficazmente e cuja expansão
é acompanhada de uma onda secundária de
disseminação de células cancerosas com origem
no próprio clone, que rapidamente se tornam
representativas da maioria das micrometástases.
São geneticamente semelhantes porque
descendem da mesma população celular clonal.
Além disso, estas células herdaram a capacidade
de colonizar e o tempo de crescimento até à fase
de metástases macroscópicas pode estar assim
significativamente encurtado – metastatic shower
(elevado número de metástases síncronas
francamente proliferativas).
NOTA: Nos pacientes com cancros terminais as metástases são frequentemente muito heterogéneas,
o que pode sugerir um modelo alternativo de evolução do processo metastático ou ser apenas
consequência de múltiplas ondas secundárias de metastização durante a última fase da doença.
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vimentina, filamento intermédio do citoesqueleto das células mesenquimais. Além disso, as
células cancerosas passam a secretar fibronectina, uma proteína da MEC.
A perda E-caderina tem o papel dominante na EMT. Em circunstâncias normais esta proteína mantém
adesão intercelular e a integridade estrutural da camada epitelial através da formação de pontes
homodiméricas entre os domínios extracelulares que sobressaem da superfície de células adjacentes. Os
domínios intracelulares estão ancorados às fibras de actina através de complexos de α e β-catenina, que
mantêm forças constantes de resistência mecânica que impedem a desagregação. A β-catenina também
funciona como um intermediário da via Wnt. A perda de E-caderina resulta na libertação de β-catenina e
acumulação citoplasmática com posterior migração nuclear sob a influência da sinalização Wnt. No núcleo
associa-se a factores de transcrição (ex: Tcf/LEF), induzindo a expressão de genes que orquestram a EMT.
Nota: O promotor do gene CDH1, que codifica a E-caderina, encontra-se frequentemente metilado em
carcinomas invasivos (também é alvo de repressores transcripcionais ou eventos mutacionais, noutros casos).
Adicionalmente, alelos mutantes germline do gene CDH1 resultam em cancro gástrico familiar.
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Os melanócitos normais expressam E-
caderina, mantendo as junções de adesão
com os queratinócitos circundantes na
epiderme.
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NOTA: Anticorpos contra citoqueratinas (marcadores do tecido epitelial) são utilizados para detectar
micrometástases de carcinomas primários na medula óssea (tecido mesenquimatoso).
Demonstrar as frentes invasoras dos tumores por técnicas histopatológicas é difícil, porque
quando sofrem a EMT as células tornam-se indistinguíveis das células mesenquimatosas do
estroma (há marcadores “especiais” que devem ser utilizados como aos anticorpos que
permitem inferir a localização intracelular da β-catenina).
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As células estromais contribuem para a indução do comportamento invasivo. Os
macrófagos (TAMs, tumor-associated macrophages) parecem ser peças muito importantes,
uma vez que, experimentalmente, a sua ausência associa-se a tumores benignos e não invasivos.
As EMTs são programadas por factores de transcrição (EMT-TFs, EMT-inducing TFs) que
orquestram passos decisivos da embriogénese (e, quando expressos transitoriamente, a
reconstrução de tecidos lesados). As mudanças despoletadas por esta transição envolvem
campos muito diversos: a organização do citoesqueleto, a motilidade, a sensibilidade à
apoptose, a associação com as células vizinhas, a libertação de proteases, a exibição de
integrinas e receptores de factores de crescimento à superfície celular, entre outros. Activando,
em resposta a sinais heterotípicos do estroma, os factores de transcrição que actuam desta
forma pleiotrópica (exemplos: Snail, Slug, Twist), as células cancerosas ganham o acesso aos
programas de EMT complexos que eles controlam. Os factores de transcrição Snail e Slug (ou
SNAI1 e 2) parecem actuar como repressores da transcrição (por exemplo do gene da E-
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caderina). A sua expressão, à semelhança do factor de transcrição Twist, é estimulada por
exposição a TGF-β. A multiplicidade de TFs aliada às possibilidades de combinação implica que
a EMT se refira a um grupo de programas biológicos celulares, grosseiramente semelhantes
entre si, mas com diferentes particularidades e detalhes moleculares em diferentes tumores.
Para além disso, as células cancerosas epiteliais podem activar parcialmente um programa de
EMT, adquirindo expressão de marcadores mesenquimais sem perder totalmente os pré-
existentes, de origem epitelial.
Os EMT-TFs permitem a entrada das células no estado estaminal. Um traço crítico para o
sucesso do processo de progressão metastática é a capacidade de iniciar um tumor e de auto-
renovação que as CSCs (cancer stem cells) possuem. A estaminalidade permite que poucas ou
até uma única célula originem uma grande população descendente, os crescimentos
secundários designados de metástases. (No entanto, é improvável que a EMT consiga interferir
positivamente no desenvolvimento das adaptações necessárias à colonização propriamente
dita.) Os estudos neste campo limitam-se a experiências envolvendo células epiteliais mamárias
humanas e de ratinho. Comparando sobpopulações tumorais estaminais vs não estaminais, as
primeiras expressam mais marcadores mesenquimais bem como EMT-TFs. Os miofibroblastos
encontram-se entre as células intervenientes na criação de nichos de células estaminais,
enquanto componentes do estroma reactivo e fontes de PGE2, que facilita a entrada no
compartimento estaminal. Além disso, podem facilitar a sinalização Wnt (através da expressão
de periostina), que contribui para a activação da EMT e assim do programa celular estaminal.
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O Zeb1 e o Zeb2 parecem comandar
a decisão de retenção do fenótipo
epitelial ou de activação do programa
de EMT (as células em cultura residem
num dos estados de forma estável).
A descoberta dos EMT-TFs sugere três aspectos fundamentais acerca da progressão maligna:
muitos fenótipos celulares malignos podem ser induzidos por alterações não genéticas
(nomeadamente, sinais heterotípicos de origem estromal) e, consequentemente, as células do
tumor primário já podem possuir as alterações genéticas suficientes para a disseminação; as
células do carcinoma podem readquirir o fenótipo epitelial quando encontram um
microambiente estromal normal nos locais de metástases (que não liberta os sinais
heterotípicos que activam os programas de EMT) e as células cancerosas não precisam de
adquirir múltiplos genes mutantes para adquirir os vários traços altamente malignos, sendo
que estes podem ser adquiridos concomitantemente com a expressão dos EMT-TFs, que
actuam de forma pleiotrópica.
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Para além das MMPs secretadas, existe ainda a MT1-MMP
que está directamente ligada à membrana plasmática das
células cancerosas e cliva, de forma localizada e altamente
controlada, substratos na vizinhança imediata: moléculas de
adesão celular (caderinas, integrinas), receptores de factores
de crescimento, quimiocinas, componentes da MEC e pró-
enzimas (activa pró-MMPs a MMPs).
As acções das proteases extracelulares explicam a nível bioquímico como é criado espaço
para a movimentação das células cancerosas invasivas. O seu comportamento móvel pode ser
reproduzido em cultura através da exposição a factores de crescimento – factores motogénicos.
No caso das células epiteliais, o melhor indutor da locomoção celular é o HGF (hepatocyte
growth factor), também designado SF (scatter factor) devido à capacidade de induzir
movimento multidirecional nas células em cultura em monocamada. As células que expressam
Met, o receptor do HGF, exibem motilidade em resposta à estimulação com esse factor.
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A maquinaria celular envolvida na motilidade é
extremamente complexa a nível molecular – envolve
a restruturação contínua do esqueleto de actina e
ciclos de criação/destruição de ligações entre a
célula em migração e a MEC.
A activação de receptores tirosina cinase (por exemplo, PDGFR, EGFR e erbB2) por factores
de crescimento leva à activação subsequente de muitos membros da família Rho. Estes
receptores activam a Ras e pelo menos três vias de sinalização efectoras a jusante – a Raf, a PI3K
e a Ral-GEF. Da perspectiva da motilidade celular, a via PI3K é claramente a mais importante: ao
gerar PIP3 cria uma molécula na face citoplasmática da membrana celular à qual uma grande
variedade de proteínas citosólicas se podem ligar, incluindo GEFs que assim ficam activados. A
própria Ras pode activar directamente o Tiam1, que funciona como um GEF para as proteínas
Rac (uma das subfamílias Rho), activando-as e regulando a formação de lamellipodia. Portanto,
enquanto as proteínas Ras são frequentemente activadas por alterações estruturais as proteínas
Rho são funcionalmente activadas pelos reguladores fisiológicos a montante.
As células de carcinoma que passam a EMT exibem alterações nos padrões de splicing de
centenas de pré-mRNAs, incluindo o que codifica a proteína Mena, que regula a extensão das
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fibras de actina. Esta proteína passa a incluir um domínio associado à invasão, afectando a
resposta a motilidade induzida por EGF e a migração trans-endotelial e, em termos latos,
aumentando a disseminação metastática.
Os gânglios linfáticos que drenam o tumor primário também podem funcionar como áreas
de estadiamento. Embora se pensasse que as pequenas metástases ganglionares pudessem ser
fonte de células que viessem a metastizar posteriormente noutros locais distantes, o mais aceite
é que as células presentes nos gânglios não metastizem, o que é apoiado pelo facto de a cirurgia
de remoção de gânglios em diversos tipos de cancro não aumentar a sobrevivência. Isto sugere
que ocorre metastização por via hematogénica em paralelo e que os gânglios comprometidos
(e o seu número) são marcadores úteis de prognóstico, sem envolvimento directo na
disseminação geral e na doença metastática.
Para as células cancerosas metastáticas colonizarem um dado órgão alvo devem ser
altamente especializadas para o fazer. Há evidências que suportam esta afirmação: 75% dos
cancros papilares da tiroide metastizam nos gânglios linfáticos, mas apenas 3% dos pacientes
desenvolvem metástases distantes; muitos tumores carcinoides duodenais metastizam para os
gânglios linfáticos, mas raramente para o fígado ao contrário do cancro do cólon; entre outras.
Além disso, diferentes tipos de células cancerosas adquirem a habilidade de colonizar certos
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tipos de tecido mais rapidamente do que outros, o que sugere que o programa de diferenciação
das células epiteliais influencia a capacidade das células cancerosas tumorais derivadas
formarem metástases num dado órgão. Ou seja, precisam de sofrer um menor número de
alterações adaptativas complexas para colonizar determinados órgãos em detrimento de
outros.
Tropismo metastático
Um exemplo quase bizarro deste tropismo vem dos melanomas uveais (células pigmentadas
do olho) que metastizam caracteristicamente para o fígado.
Esta predilecção dos cancros metastizarem num determinado órgão foi descrita pelo
patologista Stephen Paget através da hipótese “seed and soil”, em 1889. Nesta analogia, as
células cancerosas metastizantes - as “sementes” - encontram um “terreno” compatível
somente em certos tecidos especialmente hospitaleiros - “a plant goes to seed, its seeds are
carried in all directions; but they can only live and grow if they fall on congenial soil”.
Contudo, esta hipótese não explica os padrões metastáticos de cancros cuja metastização
é principalmente ditada pela configuração dos vasos que conectam o sítio do tumor primário
com o sítio da metástase (ex: o carcinoma do cólon costuma metastizar no fígado porque as
células cancerosas abandonam o intestino via portal; a mesma óptica explica a metastização
pulmonar no cancro da mama). Para além disso, segundo o modelo “seed and soil” a
metastização contralateral devia ser frequente e não uma raridade como verificado (em caso
de órgãos simétricos, o órgão contralateral devia possuir o ambiente mais favorável à
colonização).
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parte das células cancerosas. De particular interesse é o facto de as células cancerosas poderem
sofrer alterações genéticas nos locais de metástase distantes para os conseguirem colonizar e
essas alterações genéticas conseguirem ser implantadas no local de origem do tumor primário
através de ondas secundárias de metastização a partir dos locais distantes.
O osso é um tecido muito dinâmico, o que permite a resposta a stress mecânico, e numa
década é totalmente renovado. Os osteoclastos têm um papel activo na desmineralização óssea
(por dissolução dos cristais de fosfato de cálcio) e degradação da MEC que fica exposta –
reabsorção óssea. Os osteoblastos reconstroem de forma coordenada estas áreas. A maioria
das células cancerosas metastizantes não possui a capacidade de remodelar a estrutura óssea
e portanto manipula estes dois tipos celulares previamente descritos. As células do cancro da
mama activam preferencialmente os osteoclastos, resultando em metástases osteolíticas
enquanto as células do cancro da próstata tendem a activar os osteoblastos, culminando no
aparecimento de lesões osteoblásticas, em que o osteoide se acumula na vizinhança das
metástases. Estes dois comportamentos antagónicos representam os extremos de um contínuo.
Na realidade, ambos os tipos celulares são activados nos dois tipos de cancro, sendo visíveis os
dois tipos de lesão (com predominância dum dos tipos). Uma excepção à coexistência dos dois
tipos de lesão é o caso do mieloma que só está na origem de lesões osteolíticas.
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As células cancerosas metastizantes atingem a medula óssea por via hematogénica e são
atraídas pela MEC orgânica rica em colagénio e não mineralizada, fonte de factores mitogénicos
e tróficos. Provocando a desmineralização desta matriz, as células cancerosas ganham acesso
aos factores nela sequestrados e utilizam-nos para promover a sua própria proliferação e
sobrevivência.
As células do cancro da mama
revertem o seu fenótipo à chegada para
o fenótipo característico das células
epiteliais mamárias suas percursoras.
Mais especificamente, começam a
secretar PTHrP (parathyroid hormone
related peptide), mimetizando as células
dos alvéolos mamários aquando do
período de lactação. O PTHrP desencadeia
a dissolução osso mineralizado pelos
osteoclastos (via activação por RANKL) e
a exposição dos factores de crescimento
aprisionados na MEC (os iões de Ca2+
mobilizados desta forma deveriam ser
incorporados no leite materno em
condições normais). Os factores de
crescimento libertados (PDGF, BMPs,
FGFs, IGF-1, TGF-β) favorecem a
expansão das células cancerosas que
secretam mais PTHrP, auto-perpetuando
o ciclo vicioso osteolítico.
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negativos. Os genes que os codificam foram denominados genes supressores de metástase.
Quanto ao p53, alelos dominantes com ganho de função são mais potentes a promover a
malignidade que os alelos nulos, pois as proteínas p53 mutantes são capazes de formar
heterotetrâmeros com as proteínas p53 WT. A E-caderina também é considerada o produto de
um gene supressor de metástase, pelos vários aspectos inerentes à sua função que já foram
referidos.
RESUMO:
A análise dos genomas das células metastáticas pode obrigar a conciliar a preponderância de
subclones geneticamente especializados na iniciação do processo metastático;
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A habilidade para metastizar pode não ter tradução imediata na geração de células
cancerosas disseminadas mas definir a capacidade de resposta aos sinais estromais indutores
duma EMT;
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Gynecologic Malignancies – Ovarian Cancer
Incidência e Patologia: O cancro do ovário é a neoplasia maligna ginecológica mais mortal
nos países onde a prática de rastreio do cancro do colo do útero está generalizada. O ovário é
um órgão complexo e dinâmico, responsável pela maturação de folículos e oócitos, pela
ovulação e pela produção cíclica de hormonas sexuais esteroides, durante a vida reprodutiva da
mulher. Estas funções são coordenadas por vários tipos celulares que possuem potencial
neoplásico. As neoplasias mais comuns originam-se a partir do epitélio ovariano ou do epitélio
vizinho das trompas de Falópio, do corpo uterino e do cérvix. Os tumores nas mulheres mais
jovens costumam ser benignos. Existem quatro tipos principais de tumores epiteliais do ovário;
os serosos (50%), os mucinosos (25%), os endometrioides (15%) e os de células claras (5%).
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cavidade peritoneal e IV – tumores com metástases parenquimatosas (fígado, pulmão, baço) ou
da parede abdominal ou pleurais. Cerca de 60% das mulheres enquadram-se no estádio III.
Rastreio: O cancro do ovário raramente é curável nos estádios mais avançados. No entanto,
as estratégias de rastreio actualmente existentes – a US transvaginal e a medição sérica dos
níveis de CA-125 – não são suficientemente boas para serem recomendadas à população com
risco normal.
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NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN
Guidelines®) - Ovarian Cancer: Including Fallopian Tube
Cancer and Primary Peritoneal Cancer
Overview: O cancro do ovário compreendem várias entidades histopatológicas e o
tratamento depende no tipo de tumor. O cancro epitelial do ovário contabiliza cerca de 90%
das neoplasias malignas do ovário e é a principal causa de morte por cancro ginecológico. Mais
de 70% das mulheres apresentam-se com doença avançada aquando do diagnóstico e menos
de 40% dos cancros são curáveis. A incidência aumenta com a idade (6ª e 7ª década de vida).
Factores protectores: idade da primeira gravidez <25 anos; uso de contraceptivos orais e
amamentação.
Factores de risco: nuliparidade ou primeira gravidez >35 anos. História familiar positiva de
cancro da mama e do ovário hereditário (HBOC) ou síndrome de Lynch está associada com
surgimento precoce da doença. A salpingo-ooforectomia bilateral profilática pode ser uma
opção a considerar nestas circunstâncias.
Rastreio: O diagnóstico de cancro do ovário costuma ocorrer numa fase pouco curável. Os
sintomas sugestivos incluem distensão e dor abdómino-pélvica, urgência e frequência urinária
e dificuldades na alimentação (>12 dias/mês). O rastreio com ultrassonografia transvaginal e
doseamento de CA-125 parece detectar os cancros de baixo grau, mas não parece reduzir a
mortalidade. O rastreio não é dirigido à população em geral, mas às mulheres em risco.
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Diagnóstico: As massas pélvicas não diagnosticadas devem ser vigiadas (US, RM, TC; HE4 e
CA-125 + Risk of Ovarian Malignancy Algorithm [ROMA]) e também devem ser alvo de vigilância
especial as mulheres que tiveram um EOC (epithelial ovarian cancer) prévio. As pacientes com
cancro do ovário devem ser referenciadas para avaliação do risco genético. Os marcadores para
despiste de histopatologias menos comuns e gravidez incluem a CA-125, a inibina, a alfa-
fetoproteína (tumores das células germinativas) e a β-HCG. A aspiração por agulha fina deve ser
evitada em pacientes com doença presumível de baixo grau, prevenindo a ruptura de quistos e
libertação de células malignas para a cavidade peritoneal. Pode ser necessária em pacientes que
não são candidatos a cirurgia. Os cancros primários das trompas de Falópio e peritoneais
costumam ser diagnosticados no pós-operatório (ou no pré-operatório se a paciente já tiver sido
submetida a ooforectomia bilateral).
Quimioterapia Neoadjuvante: Pode ser ponderada para pacientes com doença no estádio
III ou IV que não são candidatas a cirurgia, após diagnóstico patológico (por aspiração com
agulha fina, biópsia ou paracentese). Nos EUA não é uma opção prioritária.
Quimioterapia: A maioria das pacientes com EOC recebe quimioterapia sistémica pós-
operatória – terapia adjuvante. Nas pacientes com doença em estádio I, a simples observação
é recomendada. A terapia adjuvante primária inclui opções intravenosas (standart:
carboplatina/paclitaxel) e, em certos casos, intra-peritoneais (no estádio III a administração ip
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de cisplatina/paclitaxel provou prolongar a sobrevida). A combinação docetaxel/carboplatina
deve ser considerada em pacientes com risco de neuropatia elevado (ex: diabéticas). A
administração semanal (em vez de 3 em 3 semanas) pode ser apreciada em pacientes com maior
idade e com doença mais avançada.
Níveis aumentados de CA-125: Após a recaída bioquímica passam em média 2 a 6 meses até
à recaída clínica. No entanto, o tratamento imediato não parece acarretar benefícios, devendo
ser protelado até à fase sintomática.
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Minireview: Human Ovarian Cancer: Biology, Current
Management, and Paths to Personalizing Therapy
O cancro do ovário é a neoplasia maligna ginecológica mais mortal nos países
desenvolvidos. O ovário contém três tipos de células: germinativas (derivadas da endoderme;
3-5% dos cancros, habitualmente na 2ª e 3ª décadas), endócrinas e intersticiais (produzem
estrogénio e progesterona; 7% dos cancros) e células epiteliais (derivadas do ducto mülleriano;
90% dos cancros, normalmente acima dos 40 anos). Crê-se que mais de 90% dos cancros do
ovário tenham origem nas células epiteliais que revestem a superfície ou que delimitam os
quistos subserosos. Cancros histologicamente semelhantes podem originar-se das fímbrias das
trompas de Falópio ou de depósitos de endometriose.
Há diferentes histotipos que têm em comum a expressão de genes HOX (A9, A10, A11) (a
transformação maligna activa o programa que regula diferenciação ginecológica normal) e
relembram células epiteliais de diferentes locais: seroso (trompas de Falópio), endometrioide,
mucinoso (endocérvix) e de células claras (vaginal).
Existem dois tipos de cancro epitelial do ovário: tipo I/baixo-grau – precoces (I/II), crescem
lentamente e resistem à quimioterapia convencional mas podem ser responsivos à
hormonoterapia – e tipo II/alto-grau – avançados (III/IV), com crescimento agressivo e
respondem à quimioterapia. Os cancros tipo I costumam ter alelos WT dos genes p53 e
BRCA1/2, mas possuem frequentemente mutações nos genes Ras e Raf, expressam IGFR e têm
a via PI3K activada. Em teoria, todos os cancros tipo II têm o gene p53 mutados e metade tem
alterações no BRCA1/2. A oncogénese parece ser impulsionada por amplificação de genes
reguladores do crescimento que activam as vias PI3K e Ras/MAPK. Estão também associados a
anomalias numéricas e a instabilidade genómica.
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Os factores de risco mais relevantes para o desenvolvimento de cancro do ovário incluem a
idade avançada, o número de ciclos ovulatórios e a história familiar positiva (ovário, mama,
útero e cólon) relacionada com mutações BRCA1/2 e p53 germline. Quanto a factores
protectores destaca-se o uso de contraceptivos orais durante um período igual ou superior a
5 anos antes da menopausa (ovulação reduzida, tratamento das células com agentes
progestogéneos). Cerca de 15% dos cancros do ovário são familiares e 85% esporádicos.
A terapia personalizada baseia-se em agentes que têm como alvo as proteínas anormais em
cada paciente. Inibidores da poli-ADPribose polimerase (PARP) induzem letalidade sintética
em pacientes com deficiência da função BRCA1/2 e melhoram o prognóstico, bem como a
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resposta a compostos platinum. As proteínas codificadas pelos genes BRCA1 e BRCA2 medeiam
a recombinação homóloga, um mecanismo de reparação do DNA. Os cancros deficientes nesta
função não conseguem reparar as DSBs no DNA induzidas pelos compostos platinum. Os
inibidores da PARP retiram às células um segundo mecanismo de reparação – a base excision
repair – incitando desta forma a morte celular.
Inibidores da via PI3K/AKT (que pode estar constitutivamente activada) ou agentes anti-
angiogénicos (as metástases não conseguem crescer mais do que 1mm sem formação de
neovasos; anticorpos anti-VEGF e VEGFR, anti-PDGF) têm sido explorados. O desenvolvimento
de modelos animais que mimetizem a biologia do cancro do ovário humano é crítico para
identificar novos alvos e combinações úteis de terapia personalizada.
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Ovarian Cancer Development and Metastasis
O carcinoma do ovário pode originar-se quer das superfícies do ovário, quer da trompa de
Falópio, quer ainda da cavidade peritoneal revestida de mesotélio. As células cancerosas
ovarianas metastizam preferencialmente na cavidade peritoneal e são superficialmente
invasivas. No entanto, a rápida proliferação e compressão visceral consequente, aliada a uma
quimiosensibilidade temporária, justificam que seja um cancro bastante mortal, com a cura a
rondar os 30%.
A progressão tumoral pode resultar num carcinoma bem diferenciado (tipo I) ou num
carcinoma seroso com tendência metastizante e geneticamente instável (tipo II). Durante os
passos iniciais da tumorigénese, as células sofrem uma transição epitélio-mesenquimal, que
envolve mudanças na expressão de moléculas de adesão (caderinas e integrinas) e sobre-
regulação das vias proteolíticas. A fase mais tardia é definida pelo crescimento rápido
impulsionado por oncogenes de nódulos tumorais nas superfícies mesoteliais, com reversão
para o fenótipo epitelial. Sintomaticamente, esta fase caracteriza-se por ascite, obstrução
intestinal e caquexia.
A maioria (75%) das pacientes apresenta-se num estádio avançado aquando do diagnóstico
inicial, com doença metastática franca (peritoneal). Esta metastização pode ser por extensão
directa para os órgãos vizinhos (bexiga, cólon) ou por exfoliação a partir do tumor primário e
disseminação no fluido peritoneal. Mais raramente, a metastização segue a via vascular. A
doença costuma estar localmente avançada na cavidade pélvica, com comprometimento do
aparelho reprodutor e do cólon sigmoideu. O grande epíploon está quase sempre afectado.
A OMS categorizou sete tipos de carcinomas do ovário de acordo com o tipo predominante
de célula epitelial (representativos de 80% dos cancros). O carcinoma seroso, quando ainda
possui um grau razoável de diferenciação, exibe uma arquitectura glandular ou papilar que se
assemelha à superfície da trompa de Falópio (carcinoma seroso-papilar). O carcinoma
endometrioide está frequentemente associado com endometriose. O carcinoma mucinoso
aparenta características das glândulas endocervicais ou do epitélio gastro-intestinal (distingue-
se de metástases de origem GI através de imuno-histoquímica para as citoqueratinas 7 –
normalmente positiva nos carcinomas do ovário - e 20 – normalmente positiva nos carcinomas
GI). O carcinoma de células claras é um subtipo raro associado com endometriose, que partilha
aspectos morfológicos dos carcinomas serosos e endometrioides. A análise da expressão génica
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destas categorias revelou que os genes expressos pelos diferentes tipos são expressos
normalmente pelos tecidos a que os carcinomas se assemelham histologicamente.
Algumas vezes as lesões percursoras não conseguem ser identificadas: o único tipo de
carcinoma com um componente pré-canceroso não estabelecido é o carcinoma seroso de alto
grau. A origem nas trompas de Falópio de alguns carcinomas do ovário é suportada por duas
teorias: a primeira tem por base a ideia que a transição entre o ovário e a trompa é materializada
por uma área de epitélio de transição, especialmente vulnerável a transformação maligna; a
segunda, postula que durante a ovulação as células epiteliais tubárias das fímbrias implantam-
se na superfície desnudada do ovário, gerando quistos de inclusão, alvos de transformação no
microambiente ovariano.
A metastização parece estar facilitada no caso do cancro do ovário: uma vez libertadas
células individuais ou clusters celulares (esferoides multicelulares) da massa tumoral primária,
estas parecem metastizar por um mecanismo passivo, à custa do movimento fisiológico do
fluido peritoneal. A colonização da cavidade peritoneal parece ser francamente eficiente, mas
a metastização por via hematogénica é muito rara (pacientes com shunts peritoneo-venosos
para drenar líquido ascítico raramente desenvolvem metástases por via hematogénea). É um
exemplo ilustrativo da teoria “seed and soil” de Paget: o solo por excelência para o carcinoma
ovariano é o mesotélio. O tumor raramente invade em profundidade.
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Antes da libertação das células, estas são submetidas a uma transição epitélio mesênquima
(EMT), que diminui a ancoragem das células à MB e enfraquece as ligações intercelulares
(perda de junções de adesão mediadas por E-caderina que se liga à β-catenina ligada aos
microfilamentos de actina – expressão inibida por libertação de repressores transcripcionais:
Sip1/ZEB2, Snail e Slug e domínios extra-celulares clivados pela MMP-9; outros tipos de
caderinas ficam sobre-reguladas – “cadherin switch”). A EMT permite que as células cancerosas
sobrevivam sob condições hipóxicas e favorece a sinalização mesenquimal através de
interacções com as células estromais circundantes. Uma vez instaladas no peritoneu
readquirem o fenótipo epitelial, permitindo a resposta a factores de crescimento parácrinos e
a proliferação rápida. A etiologia da ascite pode estar relacionada com a obstrução de vasos
linfáticos subperitoneais (impede a reabsorção de fluido produzido) e com a secreção de VEGF
pelas células cancerosas (aumenta a permeabilidade vascular).
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poderá já existir nas alterações genéticas presentes no tumor primário e portanto depender em
menor grau da pressão selectiva metastática. Isto sugere que o carcinoma seroso do ovário é
capaz de metastizar rapidamente uma vez concluída a transformação. Contudo, se as lesões
genéticas chave forem alvos terapêuticos poderá ser possível erradicar quer o tumor primário
quer o tumor metastático.
NOTA: Os carcinomas do ovário são heterogéneos e contêm um pequeno número de células stem-
like, que quando isoladas do líquido ascítico conseguem crescer em cultura sem necessidade de
ancoragem e são altamente tumorigénicas e resistentes à quimioterapia.
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Molecular Mechanisms of Platinum Resistance
in Ovarian Cancer
A maioria das mulheres com cancro epitelial do ovário (EOC) apresenta-se com doença
avançada (estádio III ou IV) no momento do diagnóstico, o que é devido sobretudo à falta de
sintomas específicos até a doença ter disseminado além dos ovários. A probabilidade de cura
está dramaticamente reduzida nesta fase, o que confere ao cancro do ovário a liderança na
mortalidade entre os cancros ginecológicos. O tratamento standart consiste em cirurgia
citorredutora completa seguida de quimioterapia (platinum+taxano). A resposta inicial é
elevada, a maioria das pacientes com doença avançada terá recidivas. O cancro do ovário
recorrente não é curável devido ao surgimento de quimioresistência.
Os mecanismos de resistência celular aos agentes platinum podem ser classificados em dois
grupos: aqueles que limitam a formação de aductos citotóxicos platinum-DNA e aqueles que,
não interferindo na formação de aductos, previnem a morte celular.
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Redução da acumulação intracelular do agente: a diminuição do uptake celular pode ser
efectivada por inibição desse próprio uptake, por aumento do efluxo ou por ambos. O ATP7A,
sobrexpresso em algumas linhas celulares resistentes, sequestra os agentes platinum nos
compartimentos intracelulares, prevenindo as reacções nucleares. As proteínas de transporte
relacionadas com o MRP (especialmente, a MRP2) participam no efluxo dos agentes. O gene
MDR1 codifica a glicoproteína-P (Pgp) membranar que também actua como bomba de efluxo,
e a sua expressão pode ser estimulada pela terapêutica anti-tumoral prévia. Inibidores da Pgp,
como o valspodar, induziram interacções farmacocinéticas que diminuíram a clearance dos
agentes quimioterápicos concomitantemente administrados, elevando os seus níveis
plasmáticos acima do aceitável.
O sistema mismatch repair (MMR) actua numa fase pós-replicativa e a perda deste sistema
pode conduzir ao desenvolvimento de tolerância aos danos no DNA e, consequentemente, à
acção dos agentes citotóxicos. De facto, nalguns cancros do ovário verificam-se fenómenos de
metilação do promotor do MLH1 (especialmente nos do tipo endometrioide e mucoso).
Apesar de apenas 5-10% dos EOCs terem um componente hereditário, mais de 90% desta
sobpopulação tem mutações BRCA1/2. Estes tumores costumam apresentar histologia serosa
e ser de alto grau. Surgem em idades mais precoces mas costumam ter melhor prognóstico
(maior sensibilidade aos compostos platinum; no entanto pode haver restauração da função
BRCA por intermédio de mutações secundárias, conduzindo a resistência). Ainda assim, mais de
metade dos EOCs esporádicos poderá ter disfunção BRCA. Os inibidores da PARP (olaparib,
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veliparib) constituem uma estratégia possível para cancros BRCA-mutados: inibindo a BER
previnem a reparação de ataques citotóxicos e também colaboram na letalidade sintética
(quando a mutação de dois genes individualmente, neste caso representando mecanismos de
reparação, é compatível com a viabilidade celular, mas a mutação de ambos em simultâneo é
conducente à morte).
As recaídas que ocorrem mais de 6 meses após a última dose de platinum são geralemente
tratadas com a combinação platinum. As respostas tendem a ser idênticas à resposta inicial e
quanto mais longo o intervalo platinum-free, melhores as respostas obtidas – pacientes
platinum sensíveis. As doenças que reaparecem em menos de 6 meses têm opções
terapêuticas limitadas, com base em agentes não-platinum.
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SIGNAL TRANSDUCTION AND GROWTH
FACTORS
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Growth Factors, Receptors and Cancer
As células normais processam os sinais extracelulares estimulatórios de crescimento e
integram-nos em circuitos complexos intracelulares a fim de regular o crescimento e a divisão.
Sem a comunicação intercelular o comportamento das células individuais não poderia ser
coordenado e a formação de tecidos arquitectonicamente complexos seria inconcebível. A
emissão de sinal requer a secreção de proteínas para o meio extracelular.
Mensageiros
proteicos
Respostas
biológicas
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A proteína Src funciona como uma tirosina cinase. Esta oncoproteína foi a primeira a ser
estudada. As células transformadas pelo oncogene src que a codifica exibiam alterações de
formato, aumento do uptake de glicose a partir do meio envolvente e crescimento de modo
independente de ancoragem, perdendo a resposta de inbição por contacto. Foram utilizados
anticorpos de reconhecimento da Src. Descobriu-se que estes anticorpos ficavam fosforilados
na presença de ATP em cadeias laterais de resíduos de aminoácidos específicos, o que
desvendou a função de cinase da proteína Src. Independentemente desta função, a Src é uma
fosfoproteína, ou seja, possui grupos fosfatos ligados covalentemente a cadeias laterais de
aminoácidos. Isto indica que a própria Src é um substrato alvo de fosforilação por outra proteína
cinase ou por si própria (auto-fosforilação). A função de proteína cinase carrega grandes
implicações biológicas: a proteína Src consegue fosforilar múltiplos substratos distintos dentro
da célula que por sua vez ficam funcionalmente alterados condicionando a função dos seus alvos
a jusante. Este modo de acção explica como uma proteína deste tipo pode actuar de maneira
pleiotrópica, afectando múltiplos fenótipos celulares.
Os resíduos de tirosina são preferencialmente fosforilados por esta proteína – é uma tirosina
cinase (TK). Efectivamente, a sinalização através de fosforilação de resíduos de tirosina é muito
comum nas vias de sinalização mitogénicas, enquanto as cinases envolvidas noutros processos
de sinalização celulares dependem quase exclusivamente de fosforilação de resíduos de serina
ou treonina (os fosfoaminoácidos de fosfotirosina constituem apenas 0,05 a 0,1% do total; 99%
são aminoácidos de fosfotreonina ou fosfoserina). Após transformação celular com o oncogene
src o nível de fosfotirosina pode atingir o 1% do total de fosfoaminoácidos presentes na célula.
O receptor de EGF funciona como uma tirosina cinase. O EGF tem efeitos mitogénicos nas
células que expressam o seu receptor à superfície.
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Este receptor tem um ectodomínio (em direcção ao espaço extracelular) envolvido no reconhecimento e ligação
ao seu ligando (o EGF), um segundo domínio transmembranar, composto por aminoácidos hidrofóbicos que
atravessam a bicamada lipídica e, finalmente, um terceiro domínio C-terminal citoplasmático. Este endodomínio
apresenta semelhanças em termos de sequência com a proteína Src, tendo actividade enzimática tirosina-cinase.
Muitos outros receptores estruturalmente equivalentes já foram descritos desde então, bem
como o respectivo ligando ou conjunto de ligandos, capaz de desencadear respostas biológicas
adicionais (forma, sobrevivência, motilidade, entre outras) à mera estimulação do crescimento
e divisão.
O estímulo independente de ligando pode ser alcançado por mutações em qualquer um dos
três domínios e até mesmo pela sobrexpressão de receptores (por aumento da taxa de
transcrição génica ou por fenómenos de amplificação génica) com consequente favorecimento
da sua dimerização e activação por efeito de massa. A prevenção da endocitose dos receptores
e da sua degradação nos lisossomas é outra das vias conducentes à sua acumulação excessiva
na superfície celular, deixando as células hiper-responsivas aos seus ligandos, mesmo em baixos
níveis.
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As células cancerosas dependem em menor grau dos factores de crescimento para o seu
crescimento e sobrevivência. Esta característica é explicada pela emissão constante de sinais
idênticos aos gerados pela activação do receptor pelo ligando, persuadindo a célula a agir como
se grandes quantidades do ligando estivessem presentes na vizinhança.
Além das proteínas citoplasmáticas fosforiladas pelos receptores tirosina cinase (RTKs), o
próprio receptor auto-fosforila-se. Os ligandos, ou seja, os factores de crescimento,
apresentam-se frequentemente sob a forma de homodímeros ou heterodímeros. Muitas
proteínas estruturalmente semelhantes aos RTKs têm mobilidade lateral na membrana
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plasmática. Com base nesta evidência, construiu-se o seguinte modelo: na ausência de ligando
o receptor existe na forma monomérica; quando o ligando dimérico está presente a molécula
receptora liga-se a uma das suas subunidades e movimenta-se na membrana plasmática até
encontrar uma segunda molécula receptora que se liga à segunda subunidade livre do ligando;
finalmente, as duas moléculas receptoras dimerizam. Cada domínio cinase fosforila os resíduos
de tirosina do domínio citoplasmático do outro receptor. Esta fosforilação bidirecional e
recíproca é denominada transfosforilação. A maior consequência deste processo é a exposição
do domínio catalítico.
Alguns receptores podem formar heterodímeros com outros (por exemplo, o receptor
HER2, sem ligando identificado, dimeriza com receptores HER1 e HER3). O modelo de
dimerização dos receptores explica como podem participar na tumorigénese quando
sobrexpressos. Como se podem mover livremente na bicamada lipídica, estando presentes em
grande número, a sua colisão e dimerização espontânea, com emissão de sinal, torna-se mais
frequente.
Contudo, estes mecanismos são variáveis: no caso do receptor de EGF, a dimerização precede o reconhecimento
do ligando aumentando a afinidade dessa ligação, mas o disparo da actividade tirosina cinase só ocorre após essa
ligação. Assim, a sua sobrexpressão em muitos tipos de carcinoma exerce o seu efeito pejorativo através do aumento
do número de receptores num estado de alta afinidade (células hiper-responsivas).
Outro mecanismo possível é ilustrado pelo par receptor-ligando Met-HGF: neste caso, a
dimerização e disparo dos receptores é independente do ligando e consequência da
sobrexpressão dos receptores. Diversas alterações estruturais (mutações pontuais, delecções,
eventos de fusão) podem ainda desencadear a dimerização ligando independente, na ausência
de sobrexpressão dos receptores.
Genes mutantes que codificam receptores podem ser transmitidos na germ line. Formas
mutantes do receptor Kit que sinalizam constitutivamente de maneira independente de ligando
são frequentes nos tumores familiares gastrointestinais estromais (GISTs). O domínio justa-
membranar costuma estar implicado como alvo de mutações missense e delecções. Este
domínio exerce uma regulação negativa da actividade do receptor. O gene ret codifica um RTK.
Alelos mutantes deste gene podem ser herdados, causando a síndrome de cancro hereditário
conhecida por neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo 2A (carcinomas papilares da tiroide,
feocromocitomas e adenomas da paratiroide) e 2B. O gene met que codifica o receptor para o
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HGF também está mutado no cancro papilar renal hereditário. No geral, estes exemplos
constituem excepções à regra, uma vez que os oncogenes são mal tolerados na germ line
porque funcionam como alelos dominantes e são altamente disruptivos para o
desenvolvimento embrionário normal. Estas excepções são possíveis pois estes oncogenes têm
uma expressão tecidual restrita, compatível com o desenvolvimento embrionário.
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O receptor Notch encontra os seus
ligandos imobilizados na superfície
celular das células que emitem os sinais.
Este tipo de sinalização que requer a
interacção física entre a célula emissora
de sinal e a célula receptora designa-se
sinalização justácrina. A célula que
expõe o ligando activa o receptor noutra
célula através da criação de tensão
mecânica gerada por endocitose do
ligando, que afasta o ectodomínio do
receptor da célula receptora. O
ectodomínio fica vulnerável a clivagem
por uma protease. Após esta clivagem
ocorrer, uma segunda clivagem
proteolítica ocorre no domínio
citoplasmático, libertando um
fragmento do receptor que se dirige até
ao núcleo onde integra um complexo de
factores de transcrição. Em metade das
leucemias de células T no adulto, formas
mutantes constitutivamente activas do
receptor Notch foram encontradas.
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Não obstante, certas Wnts, em
combinação com certos receptores Frz
(do tipo GPCRs), sinalizam através de
vias bioquímicas completamente
diferentes (nomeadamente através da
activação de proteínas G; a subunidade
α vai activar a enzima PDE e o complexo
βγ activa a PLC) – sinalização Wnt não-
canónica. Este último tipo de sinalização
pode influenciar vários fenótipos das
células cancerosas como a motilidade, a
capacidade de invasão e a manutenção
de potencial de autorrenovação.
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insolúveis. No conjunto, os dois tipos de receptores permitem que a célula verifique se estão
reunidas as condições para a sua divisão: a presença de níveis adequados de factores de
crescimento mitogénicos e a existência de uma ancoragem apropriada. Estes requerimentos
são abolidos na presença de um oncogene ras activado, o que sugere que a oncoproteína Ras
seja capaz de mimetizar quer os sinais veiculados por receptores de factores de crescimento
dependentes de ligando quer pelas integrinas ligadas à MEC.
A proteína Ras funciona como uma proteína G. As 4 proteínas Ras codificadas por 3 genes
diferentes possuem uma cauda lipídica na extremidade C-terminal que permite a sua
ancoragem à face citoplasmática da membrana plasmática. A proteína Ras encontra-se ligada
a GDP na forma inactiva, mas após recepção dum estímulo a montante (os sinais mitogénicos
transduzidos pelos RTKs activam uma GEF (guanine exchange factor) para a Ras), transita para
a sua forma activa ligada a GTP. A cessação da emissão de sinal está dependente da actividade
GTPase intrínseca da Ras, que hidrolisa o GTP e retornando à sua configuração não emissora de
sinal. As GAPs (GTPase-activating proteins) intervêm activamente nesta última fase. Implícita
neste modelo está a assunção da proteína Ras como uma proteína transdutora de sinal (recebe
sinais a montante e envia sinais a justante na cascata de sinalização). As mutações na Ras podem
sabotar o feedback negativo assegurado pela actividade GTPase, nomeadamente se anularem
esta função catalítica enzimática. As mutações missense que activam a Ras ocorrem
invariavelmente nos codões 12, 13 ou 61 - mantêm a função sinalizadora e comprometem em
simultâneo a actividade GTPase.
NOTA: A Ras é o protótipo de uma família de proteínas semelhantes – “small G-proteins”. Exemplos:
Rac, Ral, Rho, Cdc42. Estas proteínas parecem possuir os seus próprios GEFs especializados (guanine
nucleotide exchange factors, activadores), bem como as suas GAPs (GTPase-activating proteins,
inactivadoras). Controlam processos fisiológicos diversos, cuja característica comum é a necessidade de
serem regulados por interruptores binários.
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RESUMO:
Outro aspecto que aumenta a complexidade das vias de sinalização é o facto de ligandos
diferentes desencadearem efeitos diferentes no mesmo receptor (exemplo: a ligação de TGF-
α ao EGF-R desencadeia a sua internalização e reciclagem enquanto a ligação de EGF ao mesmo
receptor leva à degradação lisossomal).
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Cytoplasmic Signaling Circuitry Programs
Many of the Traits of Cancer
O comportamento aberrante das células cancerosas podia sugerir que novas maneiras de
programar o seu crescimento e divisão fossem inventadas por estas células. Na realidade os
circuitos utilizados pelas células cancerosas são idênticos aos utilizados pelas células normais.
Muitos dos outputs resultantes do processamento de sinais são transmitidos ao núcleo, onde
constituem inputs críticos para a maquinaria central que governa a proliferação celular. Como
tal, as proteínas regulatórias devem comunicar de forma bastante específica (as cinases têm
muitos parálogos, isto é, proteínas que partilham uma origem evolucionária comum e que retêm
uma estrutura idêntica). Ainda assim, as células cancerosas modificam a maquinaria de controlo,
os circuitos regulatórios que operam dentro das células. No fundo, o cancro é uma doença de
processamento de sinal aberrante.
Uma via de sinalização estende-se desde a superfície celular até ao núcleo. Os IEGs
(immediate early genes) são expressos precocemente após a estimulação com factores de
crescimento. Os produtos destes genes auxiliam na transição do estado G0 para a iniciação do
ciclo celular. A indução da expressão destes genes não requer síntese proteica de novo – as
proteínas responsáveis por veicular os sinais mitogénicos emitidos pelos receptores da
superfície celular activados até aos factores de transcrição que actuam no núcleo estão
disponíveis normalmente na célula. A activação funcional destas proteínas citoplasmáticas
transdutoras de sinal não parece, portanto, estar dependente do aumento da sua concentração,
mas antes de mudanças estruturais e conformacionais, bem como alterações na sua localização
celular.
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variedade de sinais bioquímicos com alvos celulares distintos (nucleares ou citoplasmáticos)
irradia dos receptores de factores de crescimento activados por ligandos.
NOTA: A proteína Ras integra uma cascata de sinalização complexa. Esta cascata foi elucidada através
dos estudos na D. melanogaster. O gene Sevenless codifica um receptor tirosina cinase (homólogo do
FGFR em mamíferos). A sua ausência conduz a falhas na formação das unidades fotossensíveis no olho da
Drosophila. Outras mutações que mimetizam os efeitos desta mutação visam proteínas a jusante na via
de sinalização. O gene Sos codifica uma destas proteínas com função GEF, capaz de activar a proteína Ras.
Entre o receptor e a proteína Sos ainda se identificam uma série de proteínas adaptadoras.
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A análise da estrutura da proteína Sec revela a existência de três domínios de homologia –
SH1, SH2 e SH3. O domínio SH1 representa o domínio catalítico e domínios com sequências
semelhantes estão presentes nos RTKs, bem como noutras tirosinas cinases, o que corrobora a
sua origem evolucionária comum. O domínio SH2 funciona como um receptor intracelular, cujo
ligando é uma pequena sequência oligopeptídica com uma tirosina fosforilada. Há muitos
domínios deste tipo com afinidades para diferentes sequências que flanqueiam a fosfotirosina.
De facto, este domínio permite que a proteína que o possui (que pode ter outro tipo de
actividade que não a de tirosina cinase ou até nem ter qualquer actividade enzimática) se
associe com outra proteína que exiba a sequência alvo. Assim, os domínios catalíticos das
proteínas e os domínios SH2 (de reconhecimento do substrato) funcionam como módulos
estruturais independentes. No caso dos RTKs, após transfosforilação induzida por ligando,
exibem um espectro de fosfotirosinas nas suas caudas citoplasmáticas. A identidade única de
cada um destes resíduos de fosfotirosinas é conferida pela sequência de aminoácidos que os
flanqueiam na sua porção C-terminal. Estas fosfotirosinas funcionam como locais de “homing”
para as proteínas citoplasmáticas que contêm domínios SH2.
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Finalmente, o domínio SH3 liga-se especificamente a sequências ricas em prolina noutras
proteínas ou na própria proteína que o contém (ligações intramoleculares).
NOTA: A cinase Src costuma estar num estado funcionalmente inactivo através da acção dum domínio
regulatório negativo que obstrui o sítio catalíco desta cinase. Este loop de activação é mantido no lugar
através das acções do domínio SH2 que reconhece uma fosfotirosina na própria proteína Src, formando
uma ponte intramolecular. Esta ligação intramolecular pode ser desfeita caso o reconhecimento pelo
domínio SH2 seja solicitado por outra molécula distinta (um receptor, por exemplo), formando-se uma
ligação intermolecular.
Os grupos SH2 e SH3 explicam a activação da Ras pelos receptores de factores de crescimento. A proteína
adaptadora Grb2 contém dois domínios SH3 com afinidade por duas sequências ricas em prolina presentes na
proteína Sos e um domínio SH3 com afinidade por receptores de factores de crescimento activados. Estas proteínas
adaptadoras contêm apenas domínios de reconhecimento – são “pontes” desenhadas para ligar proteínas entre si.
Quando a Sos fica ancorada ao receptor por intermédio da Grb2 fica em proximidade estreita com as proteínas Ras.
Esse posicionamento facilita a interacção Sos-Ras com activação da sinalização Ras.
Formas exageradas das vias de sinalização podem operar em células cancerosas que
experienciam o fluxo de estimulação constante resultante de loops de sinalização autócrina ou
de receptores mutantes constitutivamente activos.
A ramificação das vias a jusante dos receptores de factores de crescimento não explica que
a oncoproteína Ras consiga evocar várias mudanças celulares distintas. Na verdade, três vias de
sinalização major irradiam a partir da proteína Ras. Quando a Ras está ligada a GTP expõe o
seu loop efector que interage com parceiros distintos a jusante – os efectores Ras.
A Raf cinase foi a primeira proteína efectora a ser descoberta. Fosforila os seus substratos
em resíduos de serina e treonina. A activação da Raf pela Ras depende da relocalização da Raf
no citoplasma. A migração da proteína Raf é incitada pelo aumento exponencial de afinidade
pela Ras no estado ligado a GTP. Uma vez associada à Ras, a Raf fica ligada por intermédio da
primeira à membrana plasmática. A Raf fosforila e activa uma segunda cinase, a MEK, que tem
especificidade dual (fosforila tanto resíduos de serina e treonina como resíduos de tirosina). Por
sua vez, a MEK fosforila e activa outras duas cinases, a Erk1 e a Erk2 que fosforilam substratos
que regulam vários processos celulares, incluindo a transcrição (actuam no núcleo). Esta cascata
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de cinases constitui uma das vias de sinalização mais importantes a jusante da proteína Ras e
designa-se por via MAPK (mitogen-activated protein kinase) (a Raf é uma MAPKKK; a MEK é uma
MAPKK e as Erks são MAPK). Há proteínas que podem ajudar a manter as cinases que formam
esta cascata fisicamente próximas. As fosforilações envolvidas na via resultam em activação
funcional da cinase seguinte pela cinase que a precede. Especialmente importantes entre os
genes cuja expressão é induzida por esta via são os genes que codificam os factores de
transcrição Fos e Jun, que se associam num factor de transcrição heterodimérico, o AP-1
(frequentemente hiperactivado em células cancerosas). Quando a cinase Raf é introduzida em
células na sua versão oncogénica mutante consegue evocar a maioria dos fenótipos de
transformação induzidos pela oncoproteína Ras (independência de ancoragem, perda de
inibição por contacto, alterações na forma celular). Em cerca de metade dos melanomas uma
forma mutante da B-Raf exibe um aumento da actividade cinase. Os oncogenes ras raramente
coexistem com alelos mutantes B-Raf, o que suporta a ideia que as funções destes oncogenes
se sobrepõem, sendo parcialmente redundantes.
Uma segunda via de sinalização regulada pela Ras controla os lípidos inositol e a cinase
Akt/PKB. No contexto do cancro, a resposta celular mais importante evocada por esta via é o
evitamento da apoptose.
Alguns fosfolípidos contêm grupos inositol nas suas cabeças hidrofílicas, que podem ser modificados por
fosforilação. O fosfoinositol resultante (IP3) pode ser clivado do restante fosfolípido e pode difundir-se livremente
no meio intracelular, funcionando como uma hormona intracelular, mais propriamente um 2º mensageiro, que
conduz sinais da membrana a locais distantes da célula. O produto remanescente desta clivagem, o DAG, pode servir
para activar a PKC, uma serina-treonina cinase. Alternativamente, o inositol fosforilado pode permanecer ligado ao
fosfolípido e servir de ponto de ancoragem para proteínas citosólicas sinalizadoras. A fosforilação do PIP2 pode ser
executada pela PI3K, convertendo-o a PIP3.
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Como já foi mencionado, a PI3K é atraída através do seu domínio SH2 por receptores
activados por ligando, colocando-a em proximidade com o seu substrato, os fosfolípidos
contendo inositol. Adicionalmente, a relocalização da PI3K para a zona justa-membranar
permite aumentar a sua actividade funcional, ao situá-la junto da Ras ligada a GTP. Logo, a
PI3K é um efector a jusante da Ras. Tem um papel central em várias vias de sinalização, iniciadas
por vários ligandos (PDGF, NGF, IGF-1, MEC).
O PIP3 salienta-se da membrana e atrai
proteínas citosólicas com domínios PH
(pleckstrin homology). A proteína mais
importante que possui este domínio é a Akt,
também conhecida como PKB (proteína cinase
B), que é uma serina-treonina cinase. Esta
associação da Akt/PKB à membrana plasmática
resulta na sua activação funcional e na
fosforilação ulterior de uma série de substratos
com efeitos biológicos distintos: aumentar a
sobrevivência celular, pela redução da
activação do programa apoptótico; estimular a
proliferação celular; estimular o crescimento
celular através da síntese proteica e influenciar
a motilidade e a angiogénese. Num estado de
quiescência, os níveis baixos de PIP3 são
mantidos pela função de fosfatases, como a
PTEN que remove o fosfato 3’ adicionado pela
PI3K (o PTEN pode ser inactivado nas células
cancerosas).
Outras proteínas com domínios PH que se associam ao PIP3 são GEFs que activam as
GTPases de proteínas da família Rho. As funções destas proteínas centram-se na reconfiguração
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do citoesqueleto e na remodelação das junções da célula com o meio envolvente. Para isso,
controlam a forma celular, a motilidade e no caso das células cancerosas, a invasão. A
subfamília Cdc42 controla a emissão de filopodia, extensões da membrana plasmática que a
célula utiliza para explorar o ambiente e formar junções com a MEC. A subfamília Rac controla
a formação de lamellipodia nas frentes que lideram a motilidade celular.
A via descrita está desregulada em muitos tipos de cancro. No cancro do ovário, níveis
elevados de PI3K estão associados a alto índice proliferativo, diminuição da apoptose e aumento
da capacidade invasiva. A PI3K também está hiperactivada num terço dos carcinomas do cólon,
tornando o seu gene o segundo oncogene mais mutado em cancros humanos. O PTEN também
tem a sua expressão reduzida em 30 a 40% dos cancros. No final, o outcome da activação da
PI3K ou da perda do PTEN é o mesmo: o aumento do PIP3.
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Uma terceira via a jusante da Ras tem como proteína efectora uma proteína Ras-like, a Ral.
A activação das proteínas Ral está dependente da substituição GDP-GTP. A comunicação entre
a Ras e a Ral é mediada por Ral-GEFs. A associação com a Ras relocaliza a Ral-GEF junto da
membrana e provoca alterações conformacionais que activam a actividade intrínseca GEF. No
fim, a activação das proteínas RalA e RalB contribui para a posterior activação das proteínas Sec5
e Exo84, que contribuem para o crescimento independente de ancoragem, tal como para a
activação da proteína RalBP1 que inactiva as proteínas Cdc42 e Rac.
A visão da proteína Ras como uma oncoproteína que actua de forma pleiotrópica consegue
ser explicada pelas acções destas três vias que irradiam da Ras. É importante reter que, no
entanto, a maioria dos fenótipos induzidos pela Ras resulta da colaboração das três vias. Além
disso as proteínas Ras são na verdade quatro: H-Ras, N-Ras e K-Ras (2). Agem de maneira
diferente, em localizações citoplasmáticas distintas (incluindo o aparelho de Golgi, o RE). Os
efectores Ras também excedem os três descritos. É preciso compreender que há uma
organização hierárquica em que as moléculas mais a montante influenciam mais vias (e
consequentemente, mais mudanças fenotípicas necessárias à transformação neoplásica) do
que as moléculas a jusante (cuja desregulação não representa uma vantagem selectiva tão
grande para uma célula pré-neoplásica).
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A via Jak-STAT permite a transmissão de sinais
desde a membrana até ao núcleo. Os receptores
envolvidos nesta via (citocinas, IFN, EPO, TPO) estão
ligados de forma não covalente a tirosinas cinase da
classe Jak. Após a dimerização do receptor mediada
por ligando, a enzima Jak associada com cada molécula
receptora fosforila tirosinas na cauda citoplasmática
da outra molécula receptora. Estas fosfotirosinas
atraem factores de transcrição que contêm domínios
SH2, denominados STATs (signal transducers and
activators of transcription). Os STATs são fosforilados
pelas Jaks e os seus próprios domínios SH2 têm
especial afinidade para se ligar a estas fosfotirosinas
recém-criadas, o que culmina na formação de dímeros
STAT-STAT. Os STATs dimerizados migram para o
núcleo onde actuam como factores de transcrição.
Activam a expressão génica de genes importantes
Nota: Para além de fosforilarem os STATs, as para proliferação e sobrevivência celular: o gene myc,
Jaks conseguem fosforilar substratos que activem os genes que codificam as ciclinas D2 e D3 e o gene
outras vias mitogénicas, como a via Ras-MAPK. que codifica a proteína anti-apoptótica Bcl-XL.
Os receptores de adesão celular emitem sinais que convergem com os emitidos por
receptores de factores de crescimento. A ancoragem das células à MEC via integrinas envia
sinais de sobrevivência para o citoplasma, diminuindo a probabilidade de entrada em apoptose.
Ao mesmo tempo a activação das integrinas por sinais oriundos do espaço intracelular pode
promover a motilidade celular. Assim, as integrinas têm três funções: a ancoragem física das
células à MEC (funcionam como sensores da tensão física entre a MEC e o esqueleto de actina);
a informação das células acerca do sucesso dessa ancoragem e a facilitação da motilidade
através da ruptura e regeneração de contactos com a MEC.
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A via Wnt-β-catenina está envolvida na
transdução de sinais mitogénicos, contribuindo para a
proliferação celular. Para além disso, esta via permite
que as células permaneçam num estado
relativamente indiferenciado. Os factores Wnt
actuam através de receptores Frizzled para suprimir a
actividade da GSK-3β. Na ausência de Wnts, a GSK-3β
fosforila substratos, marcando-os para destruição. O
substrato mais importante é a β-catenina, uma
proteína citoplasmática que existe em três estados:
ligada ao domínio citoplasmático de receptores de
adesão intercelular, como a E-caderina; sob a forma
solúvel no citosol (turnover muito elevado) e
finalmente no núcleo onde compõe factores de
transcrição. Depois de sintetizada, a β-catenina forma
complexos multiproteicos com outras proteínas (Apc,
Wtx, axina) que a dirigem para a GSK-3β, que a
fosforila. A β-catenina é marcada por ubiquitilação,
sendo destruída, o que explica a sua baixa
concentração. Quando a sinalização Wnt é activada
esta degradação rápida é prevenida e as moléculas de
β-catenina acumuladas dirigem-se para o núcleo
Nota: Nos cancros estão documentadas onde se associam às proteínas Tcf/Lef, formando
mutações no gene da β-catenina que a factores de transcrição que induzem a expressão de
tornam resistente à degradação pela GSK-3β. genes envolvidos no crescimento e proliferação celular
(ciclina D1, myc). Outros substratos alvo da actividade
da GSK-3β são a ciclina D1 (a via Wnt modula a
expressão desta ciclina quer a nível transcripcional
quer a nível pós-traducional.
Há mais quatro vias, além da Jak-STAT e da Wnt-β-catenina, que são regidas pelo princípio
de enviar para o núcleo proteínas que normalmente residem no citoplasma.
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A proteína transmembranar Notch actua como
O NF-kB é um factor de transcrição que costuma um receptor de superfície para proteínas Jagged ou
estar sob a forma homo ou heterodimérica no Delta-like. Sofre duas clivagens proteolíticas, uma no
citoplasma, sequestrado pelo inibidor IkB. Quando seu ectodomínio e outra no domínio transmembranar.
este inibidor é fosforilado pela IKK (IkB cinase) em Esta última liberta fragmentos citoplasmáticos que
resposta a sinais (TNF-α, IL-1β, LPS, EROs, fármacos migram para o núcleo onde funcionam como factores
anti-cancerígenos), é marcado para destruição e o NF- de transcrição em conjunto com outras proteínas.
kB é libertado, migrando para o núcleo e activando a Deduz-se então que o disparo dos receptores é
transcrição de genes alvo, com funções anti- proporcional ao número de ligandos extracelulares e
apoptóticas (Bcl-2) e proliferativas (myc, ciclina D1). ocorre um único disparo por receptor, o que contrasta
Apesar dos componentes desta via raramente estarem com os RTKs, que emitem sinais repetitivamente,
mutados em cancros, a via está frequentemente amplificando muito o sinal iniciado pelo seu ligando. A
activada de forma constitutiva (exemplos: no cancro contribuição desta sinalização para o desenvolvimento
da mama a IKK está sobrexpressa em 30% dos tumoral parece altamente dependente do contexto
tumores; nos cancros das linhas linfocítárias há celular, dado que as formas variantes do Notch
fenómenos de amplificação do NF-kB). costumam agir como oncogenes nos cancros
hematopoiéticos e a funcionar como TSGs em
carcinomas.
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O Hedgehog é um ligando do receptor Patched, O TGF-β e a via de sinalização controlada por este
que interage com a proteína Smoothened. A ligando aparentam ter um papel crucial na patogénese
interacção decorrente da ligação do ligando ao dos carcinomas, tanto na fase precoce, em que o TGF-
receptor faz com que a proteína Smoothened interaja β exerce efeitos anti-proliferativos, como na fase
com a proteína Gli no cílio primário, protegendo-a de tardia em que contribui paradoxalmente para a
clivagem (a versão clivada actua como um repressor invasão tumoral. A activação desta via resulta na
transcripcional). A proteína Gli migra para o núcleo e migração do factor de transcrição Smad para o núcleo,
actua como activador da transcrição. Quando onde induz a expressão de alguns genes e reprime a de
sobreexpressa a proteína Gli funciona como uma outros.
oncoproteína.
RESUMO:
Uma das características distintivas das células cancerosas é a sua capacidade de gerarem
endogenamente os seus próprios sinais mitogénicos, livrando-se da dependência de sinais
mitogénicos externos;
Os ramos das vias mitogénicas com mais importância para a patogénese do cancro são:
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The Rational Treatment of Cancer
Nas últimas décadas, apesar de ter sido adquirido muito conhecimento acerca da etiologia
(mecanismos causativos) do cancro, comparativamente, pouco se traduziu em progresso
terapêutico. O aumento do sucesso terapêutico não tem sido tão marcado quanto se poderia
esperar, e até este pequeno aumento pode estar sobrestimando pelas técnicas modernas de
diagnóstico, que permitem a detecção mais precoce de tumores, aumentando o intervalo entre
o momento de diagnóstico inicial e a doença terminal. Com o aumento do número de cancros
detectados graças aos avanços nas técnicas de diagnóstico torna-se imperativo equacionar o
benefício clínico da terapêutica dirigida a tumores relativamente benignos que podem nunca
chegar a ameaçar a vida do paciente em relação à morbilidade que esses tratamentos podem
gerar. O potencial curativo das terapêuticas tradicionais em relação aos cancros de alto grau
parece estar explorado ao máximo e o progresso futuro está assim dependente do
desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas. Os novos agentes racionais atacam alvos
moleculares específicos e identificáveis, sendo potencialmente mais efectivos a erradicar o
tumor e, simultaneamente, menos tóxicos.
A decisão de tratar é na maioria das vezes simplificada: tratam-se quase todos os tumores.
Devia confrontar tumores que se encaixam em três classes: indolentes com baixo potencial
invasivo e metastático; altamente agressivos com alta probabilidade de já terem metastizado
no momento do diagnóstico inicial e tumores de grau intermédio, que podem ser excisados ou
tratados com citotóxicos antes de disseminarem. Os da primeira classe, que hipoteticamente
permanecerão nessa classe durante toda a vida do paciente, não devem ser tratados. Um tumor
deste tipo é o tumor pancreático neuroendócrino (NET), em que 86% dos pacientes apresenta
sobrevivência livre de progressão a 5 anos. Uma vez que tratamentos verdadeiramente efectivos
para a maioria das metástases não estão disponíveis presentemente, a decisão de tratar os
pacientes que encaixem na segunda classe é controversa. Esta classe de tumores irá
provavelmente revelar-se letal e os tratamentos que lhes são dirigidos muitas vezes visam
apenas melhorar os sintomas. Raras vezes, os tratamentos conseguem obter respostas
subóptimas e prolongar a vida dos pacientes. Nos tumores de grau intermédio reside a maior
oportunidade terapêutica. São os tumores em que o tratamento pode efectivamente prevenir
a progressão metastática e ter resultados a longo prazo. Na realidade, os tumores de todas as
classes costumam ser tratados e muitas vezes de forma agressiva. Note-se que alguns agentes
utilizados têm acções mutagénicas e podem aumentar o risco de desenvolvimento dum
segundo cancro num segundo local.
Arrays de expressão génica podem ajudar na estratificação dos cancros de acordo com as
suas propriedades biológicas e o seu prognóstico.
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NOTA: No caso do cancro da mama, os parâmetros de prognóstico utilizados para prever o curso da
doença são a idade da paciente, o tamanho do tumor, o número de gânglios axilares acometidos, o tipo
histológico, o grau e os receptores expressos. Como estes parâmetros, quer avaliados individualmente ou
em conjuntom não são suficientemente precisos, a maioria das pacientes com cancro da mama primário
invasivo é tratada agressivamente, embora só 19% desenvolvam doença que ameace a vida. Com o uso
de arrays de expressão a progressão do cancro da mama pode ser prevista com até 90% de precisão. A
sua utilização deve permitir a estratificação em subtipos de cancro que permitam o desenvolvimento de
terapias ajustadas. Outro exemplo: os linfomas de células B têm outcomes muito variáveis (desde morte
em poucas semanas após o diagnóstico até cura ou remissão durante anos), apesar de terem uma
aparência histológica muito semelhante. Contudo, a utilização de arrays de expressão permitiu segregar
estes tumores em três doenças distintas com outcomes clínicos e resposta a tratamentos específicos
bastante diferentes.
Note-se que os efeitos disruptivos das mutações somáticas e das alterações epigenéticas
que conferem fenótipos malignos raramente erradicam a influência do programa normal de
diferenciação das células de origem do tumor. Estas interacções complexas entre
determinantes genéticos e não genéticos não são discerníveis pela sequenciação dos genomas
das células tumorais, obrigando à monitorização sistemática dos determinantes não genéticos
do comportamento das células cancerosas (avaliação dos seus padrões de expressão, utilizando
a análise genómica funcional).
A quimioterapia é o pilar mais recente. Os agentes alquilantes são dos primeiros exemplos
(convém notar que para além do efeito citotóxico que possuem, têm efeitos mutagénicos –
para além de reduzirem/eliminarem os tumores também são carcinogéneos, sendo que o
benefício da remissão clínica poderá ser contrabalançado pelo aparecimento dum tumor
independente noutro local, anos mais tarde). A classe que se seguiu foram os agentes anti-
metabolitos, que interferem em reacções biossintéticas críticas à síntese de DNA e RNA (alguns
são análogos pirimidínicos ou purínicos). Outros agentes desta classe afectam a organização dos
microtúbulos, quer favorecendo quer bloqueando a sua despolimerização (muitos têm origem
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em produtos naturais, como o paclitaxel, a vincristina e a vinblastina). A classe das platinas
(cisplatina, carboplatina) induz modificações covalentes no DNA, criando aductos e gerando
ligações cruzadas intra-cadeia. Entre as explicações que elucidam a selectividade destes
fármacos pelas células cancerosas em detrimento das células normais a mais simples parece ser
o facto de os seus efeitos estarem dependentes do índice proliferativo das células. No entanto,
a maioria das células cancerosas tem um baixo índice proliferativo.
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Muitas abordagens visam interromper a sinalização anti-apoptótica (exemplo: via Akt/PKB).
Outros tratamentos exploram as vulnerabilidades adquiridas pelas células cancerosas quando
descartam certos controlos checkpoint que operam no ciclo celular normal. Baseiam-se na
geração de dano genómico, que não é reparado antes do avanço para a fase M, culminando em
catástrofes mitóticas, que ameaçam a viabilidade celular enquanto as células tentam segregar
os cromossomas danificados. Os danos podem ser tão esmagadores que a célula activa a
resposta residual apoptótica. Existem ainda estratégias terapêuticas que se baseiam na indução
da diferenciação, dado que a aquisição dum fenótipo maligno cursa com o evitamento da
diferenciação e da entrada num estado pós-mitótico. Na APL (leucemia aguda promielocítica) as
células leucémicas indiferenciadas blásticas podem ser induzidas a diferenciar-se em neutrófilos
através do tratamento com ATRA (all-trans-retinoic acid).
Apenas algumas proteínas defeituosas nas células cancerosas são alvos moleculares
atraentes para o desenvolvimento de terapêuticas dirigidas. Se o estado biológico aberrante
das células cancerosas deriva e depende do malfuncionamento de proteínas sinalizadoras, a
inibição/eliminação dessas proteínas deve resultar em respostas citotóxicas ou citostáticas que
parem a progressão do tumor ou induzam a sua regressão. Ainda mais, estes alvos moleculares
funcionam de forma diferente nas células normais e nas células cancerosas – há esperança de
obter altos índices terapêuticos com a utilização de agentes dirigidos. Existem características
funcionais incontornáveis que influenciam o desenvolvimento destes novos agentes. A maioria
dos fármacos inibe funções bioquímicas e não as potencia. Esta consideração dificulta a
concepção de fármacos que substituam as funções ausentes dos genes supressores de tumor
e dos genes de manutenção do genoma (excepção: compostos que conseguem afectar as
configurações estereoquímicas da p53, restaurando parcialmente a sua função). As
oncoproteínas tornam-se assim os alvos mais atraentes para o desenvolvimento de terapias
anti-cancro. Estas moléculas podem ser inibidas farmacologicamente, o que poderá ser
conducente ao colapso do programa de crescimento neoplásico. As proteínas transdutoras de
sinal que estão imediatamente a jusante das oncoproteínas hiperactivadas também são alvos
atraentes, porque são efectoras positivas da sinalização. Também há que considerar que as
alterações iniciais que levaram à progressão inicial do tumor podem já não desempenhar um
papel tão crítico quando o tumor já exibe um fenótipo altamente maligno, o que colocaria os
oncogenes precocemente activados na fracção dos maus alvos terapêuticos. Na realidade, o
contrário tem vindo a ser provado (embora não de forma universal). A dependência do
oncogene iniciador está até descrita como “oncogene addiction”.
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que possui actividade GTPase. Esta actividade enzimática não é alvo terapêutico porque
representa um regulador negativo da sinalização Ras. Outros exemplos incluem as tirosinas
fosfatases e a fosfatase PTEN. Como as cavidades moleculares parecem ser alvos promissores,
as interacções proteína-proteína que criem estas cavidades também podem ser visadas. Nesta
óptica, candidatos óbvios a essa inibição seriam os pares ciclina-Cdk. As tentativas nesse sentido
têm sido mal sucedidas, provavelmente porque estas interacções são muito extensas,
excedendo a dimensão das moléculas terapêuticas. Ainda assim há interacções entre outras
proteínas que já foram perturbadas com sucesso (exemplos: Mdm2-p53, Bcl-XL-BH3).
Os candidatos a agentes terapêuticos têm de ser testados em modelos celulares. Estes testes
podem elucidar acerca da selectividade biológica do agente (por exemplo, se o agente bloqueia
uma dada cinase, pode bloquear outras cinases essenciais ao metabolismo celular).
O passo seguinte será o teste do agente em modelos animais. Alguns agentes afectam as
células de suporte estromais do tumor mais do que as próprias células cancerosas (por exemplo,
as células endoteliais expostas a danos no DNA causados por fármacos citotóxicos libertam IL-6
que confere resistência às células do linfoma). Independentemente das possíveis respostas
induzidas pela quimioterapia, as células estromais podem providenciar continuamente sinais de
sobrevivência anti-apoptóticos (ex: IGF-1), que não são considerados nas células em cultura. Ou
seja, a complexidade biológica do tumor criada pelas interacções heterotípicas com o estroma
associado ao tumor dita, muitas vezes, que as respostas aos agentes terapêuticos in vitro não
consigam prever as respostas in vivo. Além disso, é utilizada a xenotransplantação - células
cancerosas humanas em hospedeiros murinos imunocomprometidos – para que os tumores
sejam o mais similar possível aos encontrados na realidade. No entanto, estas células humanas
cancerosas são o resultado da propagação em cultura de linhas celulares tumorais, muitas das
quais não são representativas das neoplasias encontradas na clínica oncológica, por derivarem
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de tumores particularmente agressivos adaptáveis à propagação em cultura. Também existem
pressões selectivas inerentes à propagação em cultura in vitro. Os modelos de xenotransplantes
tumorais revelam-se, portanto, insuficientes. Há ainda experiências que salientam a diferença
comportamental entre transplantes tumorais experimentalmente implantados e os tumores
autóctones, mesmo se as duas populações tumorais forem geneticamente indistinguíveis.
Outras limitações na capacidade preditiva dos modelos animais estendem-se à farmacocinética
e farmacodinâmica dos agentes, bem como à sua toxicidade.
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Em 95% dos casos de CML (leucemia mieloide
crónica) o cromossoma Filadélfia (Ph), resultante
duma translocação recíproca 9:22, está presente. Esta
aberração cromossómica é consequência duma
mutação somática e resulta numa proteína de fusão
Bcr-Abl que funciona como uma tirosina cinase
constitutivamente activa. Os domínios desta proteína
de fusão permitem a activação da via Ras, da via PI3K-
Akt/PKB, da via Jak-STAT e de factores de transcrição
como o Jun, o Myc e o NF-kB. Estas associações
variadas permitem uma acção sobre quase todos os
circuitos regulatórios da proliferação e sobrevivência
celular. O domínio TK revelou-se assim o elemento
chave da transformação leucémica.
Tratar com este nível de sucesso outros cancros com tirosinas cinases desreguladas pode não
ser um universo tão atingível. A CML é uma entidade única entre os tumores adultos porque
quase todas estas leucemias partilham um “driver” genético comum – a translocação Brc-Abl
– no qual são “viciadas”, tendo poucas mutações oncogénicas ou aberrações cromossómicas
adicionais.
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(C) – A eliminação das CSCs (presumíveis fontes de autorrenovação tumoral) pode não significar a cura, uma
vez que a evidência científica recente leva a crer que non-CSCs podem gerar novas CSCs (por desdiferenciação de
células progenitoras). Portanto, ambas as populações devem constituir um alvo dos tratamentos anti-neoplásicos
a fim de prevenir a recorrência.
Os antagonistas dos EGF-Rs podem ser úteis em vários tipos de tumor. Acredita-se que este
receptor esteja envolvido no desenvolvimento de até um terço dos carcinomas, que são cancros
muito comuns. Existem pelo menos seis ligandos, incluindo o próprio EGF, para este receptor.
Mesmo nos carcinomas em que o receptor não é sobrexpresso, podem existir loops autócrinos
ou parácrinos de sinais oncogénicos derivados da presença destes ligandos (por exemplo, a
libertação de EGF pelos macrófagos despoleta o comportamento invasivo das células do cancro
da mama). Adicionalmente, nos cancros da mama que sobreexpressam HER2, a acção
oncogénica deste receptor pode depender da formação de heterodímeros com o EGF-R. Os dois
inibidores melhor caracterizados são o Iressa (gefitinib) e o Tarceva (erlotinib). Actuam através
do bloqueio do local de ligação ao ATP. As células cancerosas privadas da sinalização
transmitida pelo EGF-R perdem o benefício trazido pelos sinais mitogénicos e anti-apoptóticos.
Estes agentes de baixo peso molecular conseguem penetrar bem na massa tumoral e
reconhecer receptores truncados (sem ectodomínio), ao contrário dos anticorpos monoclonais
(que, no entanto, têm semividas muito superiores). O Iressa foi estudado em pacientes com
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NSCLCs, obtendo resposta numa minoria de pacientes que possuía receptores mutantes com
alterações estruturais na porção citoplasmática (“oncogene addiction” – a aquisição dum gene
EGF-R mutante pode permitir a aquisição de outros oncogenes ou a perda de genes supressores
de tumor que seria, isoladamente, deletéria para a célula). Há um achado estranho que ainda
não está racionalizado em termos do conhecimento corrente: o melhor marcador positivo de
resposta tumoral às terapias anti-EGF-R é o desenvolvimento de rash cutâneo. Esta observação
é o indício de que poderão existir variações subtis inter-individuais nas maquinarias de
processamento de sinais que operam nas células epiteliais.
Na previsão da resposta aos TKIs (inibidores das TKs) tem de se considerar a possível
activação de efectores citoplasmáticos a jusante do receptor da superfície celular, que torna a
inactivação isolada do receptor uma estratégia fútil, uma vez que existem vias de sinalização
funcionalmente redundantes activadas.
Os níveis das proteínas regulatórias são determinados pelo balanço entre a sua síntese e
degradação (devida em grande parte ao sistema ubiquitina-proteassoma). O aparecimento de
caquexia em doentes oncológicos em fase avançada despoletou o interesse nos inibidores do
proteassoma. O Velcade (bortezomib) inibe competitivamente a actividade peptidase do
núcleo 20S do proteassoma. Foi utilizado em ensaios em pacientes com mieloma múltiplo
(caracteriza-se pelo surgimento de lesões osteolíticas que destoem a medula óssea, resultando
em depressão imune severa), obtendo respostas objectivas.
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A ciclopamina é um agente natural teratogénico que perturba a via de sinalização activada
pelo Hedgehog, por inibição da proteína Smoothened.
NOTA: Nesta via, o percursor do factor de transcrição Gli é clivado no citoplasma, permitindo que o
produto da clivagem se desloque para o núcleo onde actua como um repressor transcripcional. A proteína
Smoothened, que reside na membrana citoplasmática, consegue evitar esta clivagem mas essa acção é
normalmente inibida pelo receptor membranar Patched. Esta inibição é evitada quando o ligando
Hedgehog se liga ao receptor Patched. Nestas circunstâncias, a proteína Smoothened dirige-se ao cílio
primário prevenindo a clivagem da proteína Gli, que se dirige intacta para o núcleo onde actua como um
factor de transcrição.
Mais de metade dos carcinomas de células basais possuem mutações inactivadoras do gene
PTCH ou activadoras do gene SMO. Vários tipos de carcinomas, especialmente em órgãos
derivados da endoderme, sobreexpressam o ligando Hedgehog, activando loops de sinalização
autócrina. A ciclopamina veio inspirar o desenvolvimento de antagonistas da via Hedgehog. Os
pacientes com cancro do pâncreas poderão vir a beneficiar deste tipo de terapêutica – 70%
sobrexpressa o ligando Hedgehog. Neste caso é a sinalização parácrina que tem um papel
determinante (e não a autócrina): as células de carcinoma secretam Hh que estimula a
proliferação de fibroblastos e miofibroblastos no estroma associado ao tumor. Estas células
constroem um estroma desmoplásico denso, característico desta doença e cria uma barreira
física, impedindo o atingimento do parênquima pelos agentes quimioterapêuticos. Isto sugere
a utilização duma combinação de um inibidor Hh, para prevenir a formação do estroma denso,
com agentes citotóxicos.
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A mTOR integra aferências acerca da disponibilidade de nutrientes e presença de mitogéneos
e controla processos biológicos como o uptake de glucose e a síntese proteica. Estas acções
fazem da mTOR a proteína governadora do crescimento celular (mais do que da proliferação).
Além disso, a proteína mTOR é um activador a montante da proteína Akt/PKB, ou seja, regula
também a apoptose e a proliferação celular.
A associação da mTOR com a proteína Rictor e com a proteína GβL resulta na formação do complexo TORC2,
que é regulado por factores de crescimento e activa a proteína Akt/PKB. Já a associação da mTOR com a proteína
Raptor e com a proteína GβL forma o complexo TORC1 que activa a síntese proteica (fosforila a cinase S6K1 que
fosforila a proteína 40S da subunidade menor do ribossoma, permitindo a sua associação com a subunidade maior e
fosforila a proteína 4E-BP1 que liberta assim o factor iniciador da tradução eIF4E).
A sequenciação dos genomas das células tumorais levou à identificação de alelos B-Raf
mutantes em mais de metade dos melanomas humanos. Em 90% destes casos, detectou-se a
mutação pontual V600G (valina > ácido glutâmico na posição 600). Nos melanomas, bem como
noutros tipos de tumor, há um padrão mutuamente exclusivo entre a presença de alelos B-Raf
mutantes e de oncogenes Ras – são alelos funcionalmente redundantes. O vemurafenib tem
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como alvo a proteína B-Raf V600E e está aprovado para o melanoma metastático, prolongando
a esperança de vida (mas não curando e podendo até estimular o crescimento de outros
tumores subclínicos latentes - as proteínas Raf dimerizam como homo ou heterodímeros e o
vemurafenib estimula a actividade do componente WT do dímero).
RESUMO:
O cancro não é uma doença única - a utilização das técnicas de diagnóstico molecular tem
levado a uma expansão de subcategorias entre as doenças neoplásicas: centenas de entidades
distintas têm sido reconhecidas;
As proteínas que são bons alvos para anticorpos localizam-se invariavelmente na superfície
celular ou no espaço extracelular;
As proteínas que são bons alvos para agentes de baixo peso molecular são enzimas com
domínios catalíticos “druggable”.
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Chronic Myeloid Leukemia
A CML é uma doença clonal das células estaminais hematopoiéticas, causada pelo produto
quimérico do gene BCR-ABL1, resultante duma translocação equilibrada recíproca entre os
braços longos do cromossoma 9 e 22 t(9;22) (q34;q11.2), citogeneticamente detectado como o
cromossoma Filadélfia (Ph). A proteína de fusão resultante actua como uma TK
constitutivamente activa. O curso da doença não tratada é bifásico ou trifásico, com uma fase
inicial indolente ou crónica seguida duma fase de aceleração/agudização e duma fase terminal
blástica. Os inibidores da tirosina cinase (TKIs) BCR-ABL1 selectivos, como o imatinib,
revolucionaram a história natural e o prognóstico da CML (a sobrevivência a 10 anos passou de
30% para 85%). O transplante alogénico de células estaminais passou a ser oferecido como
terapia de 2ª ou 3ª linha.
Incidência, Epidemiologia e Etiologia: A CML contabiliza 15% dos casos de leucemia. Tem
preponderância ligeira no sexo masculino e na 5ª e 6ª décadas de vida. A prevalência da doença
tem aumentado graças ao sucesso das novas terapêuticas. Não há associações familiares
estabelecidas. A exposição a radiação ionizante aumenta o risco de desenvolver CML.
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mutações adicionais e, eventualmente, à transformação blástica. Um efeito crítico dos TKIs será,
portanto, a estabilização do genoma das células da CML, diminuindo a transformação,
especialmente a que ocorre de forma insidiosa. A resistência a estes agentes prende-se com a
mutação do domínio cinase da ABL1, evitando a ligação dos TKIs ao sítio catalítico (o local de
ligação ao ATP). Isto despoletou o desenvolvimento de TKIs de 2ª geração (dasatinib, nilotinib,
bosutinib) e de 3ª geração (ponatinib). Estes últimos agentes têm eficácia selectiva contra a
mutação T315I.
A medula óssea dos pacientes é hipercelular com hiperplasia mieloide marcada. Os blastos
medulares não excedem os 5%; quando elevados acima deste valor correlacionam-se com pior
prognóstico ou representam aceleração (>15%). O diagnóstico citogenético de biópsias
medulares tem sido complementado pelas técnicas de FISH e PCR em amostras de sangue
periférico. Estas práticas também se aplicam à monitorização da terapia com TKIs. Uma
resposta citogenética parcial define-se pela presença de menos de 35% de metáfases Ph-
positivas, na análise citogenética de rotina e uma resposta completa refere-se à ausência de
metáfases Ph-positivas (dentro da qual se inclui a resposta molecular major, com menos de
0,1% de transcritos BCR-ABL1 e completa, em que estes transcritos são indetectáveis).
A progressão da CML cursa com leucocitose resistente à terapia, anemia grave, febre e
sintomas constitucionais. O aumento de blastos e basófilos também é característico. Os critérios
de fase acelerada incluem: >15% de blastos periféricos, >30% de blastos + pró-mielócitos
periféricos, >20% de basófilos periféricos, evolução clonal citogenética e trombocitopenia.
Muitos destes critérios perderam o valor prognóstico com o aparecimento dos TKIs. A fase
blástica é definida pela presença de mais de 30% de blastos periféricos ou medulares ou pela
presença de camadas de blastos na doença extramedular (pele, tecidos moles, lesões ósseas
líticas). A fase blástica é comummente mieloide.
Tratamento: Antes da terapêutica com imatinib, a mortalidade anual da CML era de 10% nos
2 primeiros anos e de 15-20% a partir desse ponto. A sobrevivência média rondava os 3 a 7 anos.
A estabilidade da doença era imprevisível com pacientes a sofrerem transformação repentina
para a fase blástica. Com o imatinib a mortalidade anual decresceu para 2% e o curso da doença
passou a ser mais previsível, com diminuição das transformações, que começam por assumir a
forma de recaída citogenética seguida de recaída hematológica (não são súbitas). Os factores de
prognóstico pré-tratamento têm vindo a ser substituídos por factores de prognóstico
relacionados com o tratamento. A obtenção de uma resposta citogenética completa tornou-se
o maior endpoint terapêutico, o único associado com aumento da sobrevida.
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Signal Transduction in Cancer
A progressão tumoral é impulsionada por alterações genéticas e epigenéticas que permitem
às células cancerosas proliferar excessivamente e escapar aos mecanismos homeostáticos que
normalmente controlam a sua sobrevivência e migração. Muitas destas alterações remetem
para as vias de sinalização que controlam o crescimento, a divisão, a morte, o destino e a
motilidade celular que actuam no contexto de redes ainda mais abrangentes que influenciam o
microambiente tumoral, a angiogénese e a inflamação. Mutações que convertem os proto-
oncogenes em oncogenes podem conduzir à hiperactivação dessas vias de sinalização,
enquanto a inactivação de genes supressores de tumor elimina reguladores negativos dessas
mesmas vias.
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Mutações como a causa do cancro
As alterações genéticas podem ser herdadas ou esporádicas (dano DNA induzido por
carcinogéneos ambientais ou erros replicativos). Estas alterações conferem vantagens
selectivas às células o que se traduz no seu crescimento e proliferação. Tipicamente, duas a oito
mutações são mutações “driver” - causam a progressão tumoral. As outras dezenas a centenas
de mutações identificáveis são mutações “passenger”. As mutações podem ser pontuais (ex:
G12V Ras), delecções (ex: PTEN), inversões ou amplificações (ex: myc). Também podem ocorrer
rearranjos (ex: fusão BCR-ABL em leucemias). A perda de heterozigotia, por conversão génica
ou recombinação mitótica, é outra fonte de alterações genéticas propulsoras (ex: pRB, p53). A
metilação de promotores também possui um papel determinante na oncogénese. O
silenciamento epigenético até é mais comum do que o silenciamento mutacional para alguns
genes (ex: p16, um inibidor CDK; MLH1, uma enzima MMR). Na mesma óptica, há mutações que
afectam reguladores epigenéticos que controlam a metilação do DNA ou as modificações das
histonas. Finalmente, uma minoria de cancros está associada a vírus que codificam genes que
promovem a tumorigénese (ex: o HPV codifica a proteína E6 que promove a degradação da p53
e a proteína E7 que inactiva a pRb e CKIs; o HBV pode codificar proteínas oncogénicas ou
promover a expressão de oncogenes celulares subsequente à integração viral ou contribuir para
a carcinogénese através da lesão e inflamação persistente no fígado; o EBV produz a proteína
LMP1 que actua como um receptor de TNF constitutivamente activo).
De notar que as vias hiperactivadas por oncogenes podem induzir um estado de paragem
irreversível do ciclo celular, denominado senescência. Isto representa um mecanismo de
segurança para inibir a proliferação derivada da activação aberrante de oncoproteínas nas
células normais. A transformação oncogénica requer, portanto, alterações que evitem a
senescência como a perda de TSGs.
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A via PI3K-Akt pode ser activada através da amplificação ou da activação mutacional de
proteínas sinalizadoras (ex: PI3K, Akt) ou da inactivação mutacional de fosfatases (ex: PTEN,
INPP4B). Mutações nos TSGs TSC1 e TSC2 hiperactivam a sinalização pelo complexo mTORC1,
alvo da sinalização PI3K-Akt.
A via Ras-ERK também pode ser activada através da activação mutacional de proteínas
sinalizadoras (ex: Ras, Raf) ou da inactivação mutacional de GAPs (ex: NF1). O factor de
transcrição Myc, um alvo a jusante desta via, está frequentemente amplificado ou sobrexpresso
(o Myc liga-se a regiões promotoras mas também aumenta a actividade transcripcional da
polimerase II, funcionando como um amplificador universal da expressão génica).
Mutações oncogénicas, amplificações ou fusões génicas que envolvam os RTKs (ou GPCRs)
a montante (ex: EGFR, ErbB2, FGFR, PDGFR) levam a sinalização constitutiva através de ambas
as vias. A síntese desregulada dos factores de crescimento que actuam como ligandos também
pode ter um papel importante, gerando loops de sinalização autócrina ou parácrina.
Um alvo importante da via Ras-ERK é o Myc, que é fosforilado pela ERK, escapando à
ubiquitilação. O Myc induz a expressão de muitos genes que promovem a proliferação celular
– os que codificam as ciclinas que operam na transição G1/S, as CDKs e os factores de transcrição
da família E2F. Adicionalmente, reprime a expressão de inibidores do ciclo celular (ex: CKIs),
bloqueia a actividade de factores de transcrição que promovem a diferenciação, induz genes
que aumentam a tradução e promove o metabolismo anabólico. Outros factores de transcrição
fosforilados pela ERK são o Elk1, que em combinação com o factor de transcrição SRD, induz a
expressão do IEG (immediate early gene) FOS. O FOS é um oncogene que codifica um
componente do factor de transcrição AP1 que regula muitos genes envolvidos na proliferação
celular. Muitas cinases também são fosforiladas pela ERK e fosforilam factores de transcrição
que regulam a progressão do ciclo celular.
A via PI3K-Akt controla a proliferação celular a vários níveis. A Akt inibe a actividade GAP do
complexo TSC1-TSC2, permitindo que a proteína Rheb ligada a GTP active o complexo mTORC1.
O mTORC1 tem efeitos que culminam na promoção do crescimento celular por aumento da
síntese proteica. A Akt também fosforila e inactiva a cinase GSK3, inibindo a sua actividade
catalítica, a fosforilação da ciclina D, do Myc e da β-catenina, marcando-os para degradação.
Assim, estes reguladores do ciclo celular ficam estabilizados. Para além disso, a Akt inibe
inibidores do ciclo celular (ex: CIKs como o p27 e o p21).
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As vias Notch, Wnt/β-catenina, Hedgehog e a activação do ER do subtipo a também podem
induzir a síntese das mesmas proteínas. O NF-kB, que pode ser activado por sinais como o TNF,
também pode aumentar a expressão de ciclina D. A sinalização através dos ERs e dos ARs
(androgen-Rs) está acoplada e é fomentada pela sinalização Ras-ERK e PI3K-Akt. Além disso,
estes receptores esteroides formam complexos citoplasmáticos com as proteínas Src e PI3K,
activando os seus efectores a jusante e a ERK pode fosforilar o ERa.
NOTA: A via supressora de tumor Hippo regula a inibição da proliferação por contacto, pela supressão
do coactivador transcripcional YAP.
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Akt/mTORC1 promove a síntese lipídica pela activação do factor de transcrição SREBP (sterol-
response-element-binding protein 1). O complexo mTORC regula ainda o uptake de aminoácidos
pela estiumulação da translocação de transportadores de aa para a membrana plasmática. A Akt
regula negativamente por fosforilação os factores de transcrição FoxO, que controlam
programas que aumentam o metabolismo oxidativo.
A sinalização Ras-ERK exerce muitos dos seus efeitos metabólicos por intermédio do Myc,
que regula o uptake de glicose, a glicólise, a via pentose-fosfato, o uptake de glutamina e a
glutaminólise. A maioria das células cancerosas produz uma forma alternativa da enzima
piruvato cinase, a PKM2 que é menos activa em condições fisiológicas que a forma PKM1,
encontrada nas células diferenciadas. A PKM2 pode ser inibida pela sinalização via TKs, o que
inclui os RTKs das vias Ras-ERK e PI3K-Akt, e por EROs. Desta maneira, as células cancerosas
redirecionam o fluxo de intermediários glicolíticos para vias anabólicas (ex: produção de
ribose, serina e glicina; produção de NADPH e glutatião). Ainda a assim, a perda da PKM2 acelera
a formação de tumores da mama.
Uma vez mais, quer a activação de oncogenes quer a perda de TSGs podem impulsionar
estas mudanças metabólicas. A p53, por exemplo, infra-regula a glicólise pela indução da
enzima TIGAR que diminui os níveis da frutose 2,6-bifosfato, activadora glicolítica. Entre outras
funções além do estímulo da fosforilação oxidativa, a p53 aumenta a produção de glutatião,
um antioxidante celular fulcral. As mutações associadas com o cancro podem culminar na
produção de metabolitos únicos (ou unicamente elevados) nas células cancerosas –
oncometabolitos – com funções na tumorigénse.
Muitos efectores a jusante das vias PI3K-Akt e Ras-ERK regulam a migração e invasão celular:
as GTPases da família Rho (RhoA, Rac1, Cdc42, ARF6), que controlam reguladores do
citoesqueleto; as integrinas e proteínas de adesão à matriz associadas; as proteases
extracelulares, que criam espaço para a locomoção das células, reduzem os seus contactos
adesivos e libertam moléculas bioactivas sequestradas na MEC; os complexos de adesão
intercelular e factores de transcrição que regulam a expressão de muitas das proteínas
enumeradas.
Algumas subpopulações tumorais marginais passam por uma EMT, pelo menos parcial, um
processo morfogenético característico do desenvolvimento. Este processo é orquestrado por
múltiplas vias altamente coordenadas e pela combinação de diferentes factores (ex: TGF-β,
TNF, Wnt, Notch). A EMT é definida pela perda de polaridade ápico-basal, infra-regulação das
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moléculas de adesão de E-caderina, adopção duma aparência fibroblasto-like e, em certos
contextos, aquisição de fenótipos estaminais com independência de ancoragem.
Diversos factores de transcrição (ex: Snail, Slug, Twist, ZEB) com papéis críticos na EMT são
regulados pelas cinases ERK e Akt. Por exemplo, o factor de transcrição AP1, regulado pela via
Ras-ERK, consegue induzir factores de transcrição que promovem a EMT e outros programas de
expressão génica que responsáveis pelas mudanças fenotípicas associadas com a EMT (ex:
sobre-regulação de heterodímeros de integrinas específicos, como α5β1 e αVβ6, de vimentina
e fibronectina e infra-regulação de citoqueratinas, proteínas polarizadoras e E-caderina).
Finalmente, é importante salientar que a EMT não é essencial para a invasão e disseminação
das células tumorais. As células tumorais podem migrar como uma camada epitelial, à
semelhança do que ocorre fisiologicamente nos processos de cicatrização, ou invadir como um
todo, “empurrando” a membrana basal.
Como as vias Ras-ERK e PI3K-Akt são activadas por factores de crescimento como o EGF, o
IGF e o FGF que controlam o destino celular, também podem ser consideradas vias de sinalização
associadas ao desenvolvimento.
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checkpoints celulares garantem que a replicação do DNA e a citocinese são interrompidas nas
células em divisão até que se corrijam erros, podendo mesmo induzir a entrada em senescência
ou apoptose. A instabilidade genómica (que pode ser uma causa ou uma consequência do
cancro, ou ambos) reflecte a falência destes mecanismos.
Os sinais de dano genómico são transmitidos por cinases à p53, que pára o ciclo celular e
activa a maquinaria de reparação. A jusante, o CKI p21 é induzida e cessa actividade da DNA
polimerase se a replicação já tiver sido iniciada. Se os danos persistirem a célula entra em
senescência ou apoptose. O silenciamento destes TSGs ou das cinases a montante pode
inactivar a sinalização dos checkpoints celulares. As próprias proteínas que encabeçam a
reparação do DNA encontram-se frequentemente mutadas (ex: enzimas MMR, BRCA1/2).
A Akt pode inibir a reparação por recombinação homóloga, directa e indirectamente. Tanto
a via PI3K-Akt como a via Ras-ERK inibem a apoptose, promovendo a sobrevivência de células
danificadas. Assim, a Akt modifica quer a resposta, quer a reparação do dano genotóxico. O
TSG PTEN também regula a estabilidade cromossómica, independentemente da sua actividade
fosfatase, nomeadamente através do aumento da expressão da proteína de reparação RAD51.
A perda de PTEN leva a quebra de centrómeros e a translocações cromossómicas. A
sobrexpressão de Myc também pode influenciar a instabilidade genómica, promovendo
rearranjos cromossómicos.
- Matriz Extracelular: A MEC oferece o suporte físico tecidual e providencia o substrato para
a adesão e migração celular, sendo ainda fonte de moléculas bioactivas (ex: FGF, TGFβ, VEGF,
PDGF). É uma estrutura muito dinâmica e influencia o comportamento celular. Componentes
da MEC, como a fibronectina, a laminina e o colagénio servem como ligandos da sinalização via
integrinas, que consegue activar vias canónicas como a Ras-ERK ou a PI3K-Akt e outras
proteínas como a tirosina cinase FAK, que transmite sinais dos complexos de adesão à matriz
até ao citoesqueleto. A FAK também regula a p53 e membros da família de microRNAs miR-200
que controlam a apoptose e o fenótipo epitelial. A MEC fica mais densa com o avançar da
progressão tumoral, pela deposição de matriz pelos fibroblastos associados ao cancro e pelo
aumento das ligações cruzadas entre as fibras de colagénio. O aumento de densidade da MEC
incita a migração celular e a sinalização por integrinas. Outras mudanças na MEC incluem níveis
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aumentados do proteoglicano tenascina C, comum em circunstâncias inflamatórias e que
promove a angiogénse e a sobre-regulação das MMPs e infra-regulação dos seus inibidores.
A via PI3K-Akt regula a angiogénese através do aumento do HIF1, que facilita a síntese e a
secreção de VEGF pelas células cancerosas. Após ser secretado, o VEGF necessita da actividade
de MMPs produzidas por monócitos e macrófagos associados ao tumor para ser libertado da
MEC onde fica sequestrado. A proteína VHL (von Hippel-Lindau) promove a degradação
ubiquitina dependente do HIF1 e restringe a sua tradução em normoxia. Funciona como
supressora tumoral e a inactivação do gene que a codifica é comum em cancros. Factores
inibitórios da angiogénese como a Tsp1 (trombospondina) são reprimidos pela Ras, pela Src e
pelo Myc.
Inflamação: As células inflamatórias são recrutadas por quimiocinas secretadas pelas células
tumorais e estromais e secretam moléculas que promovem a proliferação tumoral, a
sobrevivência e a migração, o que recapitula, em termos gerais, o processo cicatricial. A
sinalização via NF-kB promove a sobrevivência e proliferação e estimula a produção de citocinas
como o TNF. A actividade desta via está aumentada em muitos cancros, maioritariamente pelo
aumento da produção de citocinas pelas células inflamatórias.
Todos estes factores participam em loops parácrinos que sustêm a inflamação crónica e
promovem o crescimento e progressão tumoral. Adicionalmente, as bactérias que residem no
microambiente tumoral podem libertar produtos pró-inflamatórios que estimulem a infiltração
por células imunes.
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da TK não receptora Abl (leucemia mieloide crónica), do RTK ErbB2 (cancro da mama), do B-Raf
(melanoma), do EGFR e da cinase ALK (NSCLC). Efectivamente, os componentes de vias como a
Ras-ERK e a Akt-PI3K, que controlam muitas características das células cancerosas em
simultâneo, parecem ser bons alvos para as novas abordagens terapêuticas.
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PRIMARY TUMOR, MICROMETASTASES
AND RELAPSE
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Benign and Malignant Diseases of the Prostate –
Prostate Cancer
As alterações benignas e malignas na próstata aumentam com a idade. Na 8ª década mais de
90% dos homens apresenta alterações hiperplásicas e mais de 70% possui alterações com algum
grau de malignidade. Como estes pacientes apresentam outras causas de morbilidade o
tratamento deve ser ponderado em função dos sintomas e do risco que as alterações
representam para o indivíduo. As condições benignas estão associadas com poliúria, infecções
e possível obstrução uretral. As condições malignas podem ser letais.
Cancro da próstata: O número absoluto de mortes devido a cancro da próstata tem vindo a
aumentar, o que é atribuível ao uso generalizado das estratégias de detecção baseadas no PSA.
O benefício do rastreio em termos de sobrevivência não é óbvio. Embora 1 em cada 6 homens
venha, em média, a ser diagnosticado e a doença seja a segunda causa de morte por cancro
entre os homens, apenas 1 em 30 homens com cancro da próstata morrerá dessa doença.
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terapêutico primário e o controlo do cancro, nomeadamente o controlo dos sintomas até que o
paciente faleça por outra causa.
O PSA (kallikrein-related peptidase 3, KLK3) é uma serina protease que causa liquefacção do
coágulo seminal. É produzida por células epiteliais malignas e não malignas – é específica da
próstata e não do cancro da próstata. Os níveis séricos também podem aumentar como
consequência de prostatite ou de HBP. A realização de uma biópsia prostática pode aumentar
até dez vezes os níveis de PSA, durante 8 a 10 semanas. O PSA circulante é inactivo e está sob
a forma de um complexo com o inibidor de protaase α1-antiquimotripsina (t1/2= 1-2 sem) ou
sob a forma livre (rapidamente eliminada por filtração glomerular, t1/2= 12-18h). A coloração
imunohistoquímica para o PSA pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico de cancro da
próstata.
Mais de 70-80% dos novos casos detectados graças ao teste do PSA são confinados à
próstata. O nível de PSA no sangue está fortemente correlacionado com o risco e o prognóstico
de cancro da próstata. A maioria dos cancros mortais (90%) ocorre em homens com níveis de
PSA superiores a 2 ng/mL. É controversa a realização de rastreio, uma vez que o prejuízo do
sobre-diagnóstico e do sobre-tratamento pode exceder os benefícios em termos de redução da
mortalidade. O valor cut-off para a recomendação duma biópsia prostática com intuito
diagnóstico é o PSA igual ou superior a 4 ng/mL. A maioria dos homens que se enquadram neste
grupo não possui evidência histológica de cancro da próstata na biópsia. Para além disso,
homens com valores de PSA inferiores têm, de facto, células cancerosas. Não há nenhum nível
de PSA abaixo do qual o risco de cancro da próstata seja zero. Actualmente, o objectivo é
aumentar a sensibilidade do teste para pacientes mais jovens que têm maior probabilidade de
falecer devido a esta doença e reduzir a frequência de detecção de cancros de baixo potencial
maligno em homens mais idosos que têm maior probabilidade de morrer devido a outras causas.
Biópsia prostática - A agulha de biópsia é guiada por imagem (US transrectal ou RM), de
forma a assegurar que são colhidas amostras de todas as áreas da glândula. Homens com PSA
anormal e biópsia negativa são aconselhados a repetir a biópsia. Mais de 95% dos cancros
identificados são adenocarcinomas. Os restantes são cancros escamosos ou das células
transicionais ou, raramente, carcinosarcomas. Metástases prostáticas são raras, mas podem
ocorrer por extensão directa de cancros do cólon ou das células de transição da bexiga. Depois
de diagnosticado, o cancro da próstata é avaliado em termos de agressividade histológica
recorrendo ao sistema de graduação de Gleason no qual o padrão histológico glandular
dominante e secundário são pontuados de 1 (bem diferenciado) a 5 (indiferenciado). A área
pior diferenciada, à qual corresponde o grau histológico mais elevado, determina
frequentemente o comportamento biológico do tumor.
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Tratamento
Cancro da Próstata Localizado: Os pacientes com cancro da próstata não metastático são
submetidos a prostatectomia radical ou a radioterapia ou a vigilância activa. A escolha da
terapia tem de considerar a presença de sintomas, a probabilidade de o tumor não tratado
afectar a qualidade de vida ou a sobrevivência do paciente e a probabilidade de o tumor ser
curável com terapia local ou de requerer concomitantemente terapia sistémica.
A sobrevivência sem recaídas nos níveis de PSA é utilizada para medir o sucesso terapêutico.
Os níveis de PSA devem ser indetectáveis 6 semanas após a prostatectomia. Após a
radioterapia o PSA continua a ser detectável porque as células não malignas continuam a
produzi-lo mesmo que todas as células cancerosas tenham sido eliminadas. Os níveis de PSA em
pacientes monitorizados por vigilância clínica deverão continuar a aumentar na ausência de
tratamento.
144
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base nas biópsias por agulha e a possibilidade de se perderem oportunidades para curar a
doença. Os pacientes cuja única manifestação da doença após cirurgia ou radioterapia é a
elevação dos níveis de PSA têm de ser reavaliados de forma a discernir a fonte desse aumento
– doença persistente no local primário, doença sistémica ou ambas. Em teoria, a doença
confinada ao local primário pode ser curável por tratamento local adicional. A radioterapia
adjuvante após prostatectomia não é recomendada se o PSA estiver persistentemente elevado
após a cirurgia, o que indica que a doença está disseminada e não deve ser passível de ser
controlada com terapia local. A subida do PSA após cirurgia ou radioterapia pode indicar doença
micrometastática subclínica com ou sem recorrência local. O tratamento depende da
probabilidade estimada de o paciente desenvolver doença metastática clínica. Como tal, a
terapia imediata não é necessariamente requerida. Quando o tempo de duplicação dos valores
de PSA é inferior a 12 meses o tratamento costuma ser aconselhado, uma vez que esta
observação tem valor prognóstico em termos de sobrevivência.
Doença Metastática: Os pacientes com cancro da próstata metastático não castrado têm
níveis de testosterona superiores a 150 ng/dL. São pacientes recém-diagnosticados ou que
apresentam recorrência após tratamento da doença localizada. Os sintomas da doença
metastática incluem dores ósseas e outros relacionados com o compromisso da medula óssea,
com a compressão da medula espinal ou coagulopatias.
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administrados isoladamente, os níveis de testosterona são maiores do que os obtidos com a
administração dos agentes que diminuem a testosterona, mas os efeitos adversos são muito
menores. Apesar do impacto positivo na qualidade de vida, os outcomes específicos no cancro
são piores. O bloqueio androgénico combinado não demonstra ser superior a monoterapias de
deplecção de androgénios, não sendo recomendado. Na prática, os pacientes tratados com
agonistas da GnRH recebem um anti-androgénio nas primeiras 2 a 4 semanas para prevenir
crises sintomáticas.
A IADT (Intermittent Androgen Deprivation Therapy) utiliza hormonas numa abordagem “on
and off”, com o objectivo de previnir a selecção de céulas resistentes à deplecção de
androgénios e de reduzir os efeitos colaterais. Permitindo que os níveis de testosterona
endógenos subam, as células que sobreviveram à privação de androgénios seguirão vias de
diferenciação normais, proliferando na presença de androgénios e mantendo a sensibilidade a
uma privação de androgénios subsequente. Assim, diminui-se a probabilidade de se desenvolver
um estado resistente à castração. Clinicamente, a privação de androgénios é continuada por 2
a 6 meses até ao ponto de resposta máxima, interrompendo-se o tratamento e permitindo a
subida dos níveis de testosterona endógenos com simultânea redução de sintomas associados
ao tratamento. Os níveis de PSA também aumentam e reinicia-se o tratamento. Múltiplos ciclos
de regressão e proliferação ocorrem. Esta terapia parece ser melhor tolerada.
O CRPC (castration-resistant prostate cancer) é definido como a doença que progride apesar
da supressão de androgénios recorrendo a terapias médicas ou cirúrgicas (níveis de
testosterona iguais ou inferiores a 50 ng/dL). O aumento do PSA indica a actividade do eixo de
sinalização iniciado pelo AR, o produto de uma série de alterações oncogénicas que incluem a
sobrexpressão de enzimas envolvidas na biossíntese de androgénios, levando ao aumento dos
androgénios intra-tumorais e a sobrexpressão do próprio AR, permitindo a sinalização na
presença de níveis baixos de androgénios. A maioria dos casos de CRPC não é hormono-
refractário. No CRPC podem ou não existir alterações imagiológicas bem como sintomas da
doença. Até 2009, o docetaxel era o único agente sistémico que prolongava a sobrevida. Desde
então, seis agentes foram aprovados. O sipuleucel-T consiste em células apresentadoras de
antigénio activadas ex vivo, carregadas com antigénio e reinfundidas no paciente. O cabazitaxel
é um taxano. O acetado de abiraterona é um inibidor do CYP17 que diminui os níveis de
androgénios no tumor, nas glândulas supra-renais e nos testículos. O enzalutamide é um anti-
androgénio de 2ª geração que têm maior afinidade de ligação ao AR e que tem a particularidade
de inibir a translocação nuclear e a ligação ao DNA do complexo do receptor. O alfaradin é um
radioisótopo com utilidade e benefício em termos de sobrevivência em pacientes com sintomas
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de doença óssea. Os bifosfonatos e o inibidor do RANK-L denosumab minorizam o impacto da
osteoporose consequente à deplecção de androgénios.
Anexo – TMN:
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Origins of Metastatic Traits
Os tumores podem libertar um grande número de células para a circulação mas uma
pequena fracção sobrevive infiltrando órgãos distantes e uma fracção ainda menor consegue
formar metástases clinicamente detectáveis.
Early Ideas: A visão clássica da progressão tumoral baseada na teoria da evolução clonal
(darwiniana) assume que a capacidade metastática é conferida por mutações aleatórias raras
nas células do tumor primário que permitem a sua selecção e expansão clonal em órgãos
secundários. De facto, a metastização é um processo raro, mas que segue padrões previsíveis,
sugestivos da existência de mutações específicas subjacentes. Identificar estas mutações driver
ainda não foi possível. A evidência de que o modelo da selecção clonal não era suficiente para
explicar a progressão metastática emergiu com o advento das técnicas de avaliação do
transcriptoma e sua aplicação a amostras tumorais. A probabilidade de metastização em muitos
tipos de cancro pode ser prevista pelo perfil de expressão génica dos tumores primários,
apontando para a existência duma fracção significativa de células cancerosas na população
tumoral com traços predisponentes para a metastização. As metástases podem ser o outcome
das mesmas forças oncogénicas que impulsionaram a emergência dos tumores primários. No
entanto, a visão evolucionária não pode ser verdadeiramente rejeitada. As metástases são o
resultado duma forte pressão selectiva imposta pelos diferentes microambientes – hipótese
“seed and soil” (Paget).
148
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infiltram órgãos alvo. A compatibilidade metastática dos tecidos proposta pela hipótese “seed
and soil” é relativa. Para as células cancerosas o melhor solo é um solo quase morto. O stress de
atravessar as barreiras endoteliais, a falta de sinais de sobrevivência e dum estroma de suporte
no tecido alvo e a exposição aos ataques da imunidade inata são desafios que as células
cancerosas têm de enfrentar. Estas barreiras à progressão metastática são clinicamente as mais
relevantes, porque etapas anteriores desta progressão já ocorreram muitas vezes no momento
do diagnóstico. A identificação dos mecanismos naturais que eliminam as células cancerosas
disseminadas pode facilitar o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que previnam ou
combatam as metástases.
A disseminação não é um
passo limitante. O atingimento
de capilares dum órgão distante
pode acontecer em segundos
após o intravasamento e o
extravasamento para o
parênquima desse órgão pode
ocorrer em horas. A latência, no
entanto, pode durar décadas.
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Metastasis Organ Tropism: Os tumores sólidos apresentam grande variação nos padrões de
metastização. Alguns metastizam num órgão em particular (exemplos: cancros da próstata no
osso, melanomas oculares no fígado, sarcomas no pulmão) e outros em múltiplos órgãos
(exemplos: cancros da mama TN, melanomas da pele, cancros do pulmão, carcinomas renais).
A capacidade das CTCs passarem a barreira endotelial pode, portanto, influenciar o tropismo
metastático de certos tumores. A capacidade de as células cancerosas sobreviverem no
microambiente dos órgãos distantes também é crítica para o sucesso metastático. Há genes
que codificam mediadores da etapa de estravasamento e cuja expressão se associa a aumento
da acumulação de células cancerosas nos órgãos susceptíveis. Da mesma forma, existem
mediadores da sobrevivência das células cancerosas nos órgãos distantes e cuja expressão está
contemplada nas assinaturas metastáticas com valor preditivo.
Os avanços terapêuticos têm prolongado a vida dos pacientes com doença metastática e
isso tem impacto nos padrões metastáticos de alguns tipos de cancro (por exemplo, o aumento
de incidência de metástases cerebrais em cancros da mama HER2+ é atribuível ao facto de os
agentes disponíveis serem efectivos no controlo das metástases extra-cranianas). Assim,
diferenças de sensibilidade à terapêutica constituem mais um determinante dos padrões de
metastização.
Clonal Evolution and Tumor Heterogeneity Genetic Analysis of Human Cancer: Os cancros
surgem através de ciclos sucessivos de mutações e selecção clonal. Um modelo genético
clássico da progressão tumoral em humanos é o do cancro colo-rectal – progressão adenoma-
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carcinoma (inaugurada pela mutação no gene gatekeeper APC e seguida de mutações no K-Ras,
no TP53, no SMAD4, no PIK3CA, no TGFBR2, entre outras). Com base nestas observações,
pondera-se que outras alterações genéticas estejam relacionadas com a progressão
metastática.
Lessons from Mouse Models: Investigações recentes sugerem forte impacto de eventos não
genéticos na probabilidade de metastização hepática do cancro colo-rectal. As células de
cancro colo-rectal que se tornaram insensíveis ao TGF-β por inactivação genética da sua via de
sinalização podem sobrexpressar esta citocina, que favorece a metastização hepática pela
indução da secreção de IL-11, uma citocina pró-sobrevivência, pelos fibroblastos. Esta
sobrexpressão pode envolver reguladores epigenómicos da produção de TGF-β. A inactivação
da expressão do SMAD4, que normalmente activa a via supressora tumoral do TGF-β, parece ser
um evento crítico para o desenvolvimento de cancros da próstata avançados com capacidade
de metastizar. Estas e outras evidências salientam importantes vias como mediadoras da
progressão tumoral e metastática mas não corroboram a existência de alterações genéticas
restritas às metástases. Uma excepção é resultado da inserção de mutações via transposões no
meduloblastoma: algumas mutações promoveram a metastização das leptomeninges.
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mama TN já estão identificados genes pró-metastáticos (VCAM-1, Src, TNC, POSTN) que
amplificam vias de sinalização de sobrevivência (PI3K-Akt) e de estaminalidade (Notch, Wnt) já
selecionadas no tumor primário. As células metastáticas precisam de optimizar o output das
vias intracelulares críticas antes de se aventurarem no processo de metastização. O nível de
actividade destas vias providenciado pelos eventos oncogénicos precoces pode ter permitido a
progressão local do tumor, mas em locais metastáticos onde os sinais tróficos são limitados, a
amplificação de sinal é requerida para a sobrevivência celular.
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que permitem a sobrevivência na medula óssea mesmo antes de a atingirem – “metastasis
seed preselection”.
(A) Primeiramente, a evolução tumoral é impulsionada por alterações aleatórias que aumentam a
diversidade populacional sobre a qual as pressões selectivas podem actuar. Da combinação entre o efeito do
tecido de origem e das alterações adquiridas resultam clones com fenótipo metastático e outros que não são
compatíveis. Um fenótipo que é vantajoso durante a fase inicial da tumorigénese pode não ser compatível
com a metastização.
(B) Além disso, cada fenótipo pode ser conseguido por múltiplas vias evolucionárias (conjunto de
mutações) – não existem dois clones totalmente idênticos.
(C) Finalmente, mesmo dos clones com elevada propensão metastática poucas células conseguem formar
metástases – o destino de células fenotipicamente idênticas nunca será idêntico.
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Conclusions and Perspective: A progressão metastática é um processo evolucionário longo.
A metastização implica a acumulação de múltiplas alterações que providenciam uma pequena
vantagem selectiva em pelo menos uma das etapas do processo. Um clone metastático
competente é o produto final raro dessas alterações genómicas e epigenómicas. Esses clones
são geneticamente distintos do tumor primário e não são necessariamente representativos.
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Androgen deprivation therapy: progress in
understanding mechanisms of resistance and
optimizing androgen depletion
Resumo: A terapia de privação de androgénios é fulcral no tratamento de homens com
cancro da próstata avançado, com evidência que suporta a sua utilização em doença
metastática e em conjunto com cirurgia e radioterapia em casos pontuais. A supressão
intermitente de androgénios e a terapia com estrogénios são alternativas à terapia standart com
potencial de melhorar o perfil toxicológico, mantendo o benefício clinico. As estratégias
correntes de privação de androgénios suprimem de forma incompleta os níveis de androgénios
e o nível de actividade mediada por receptores de androgénios a nível tecidular. A
compreensão dos mecanismos que resultam no cancro da próstata resistente à castração está
a levar ao desenvolvimento de terapias racionais que têm como alvo o metabolismo dos
androgénios (por exemplo, inibidores da síntese de androgénios como o acetato de abiraterona)
e o receptor de androgénios.
Introdução: O cancro da próstata é o tumor sólido mais comum e a segunda causa de morte
por cancro mais comum entre os homens nos EUA. Aproximadamente 85% dos casos de cancro
são localizados no momento do diagnóstico. As opções terapêuticas da fase precoce da doença
incluem cirurgia, radioterapia e vigilância activa. Para a doença metastática ou localizada de
alto risco, a terapia de privação de androgénios, em monoterapia ou em combinação, é
recomendada.
A testosterona (maior parte em circulação
ligada à albumina ou à SHBG) e a di-
Abordagens históricas da terapia de privação de hidrotestosterona (DHT, principal androgénio
androgénios: nos tecidos prostáticos) são os dois principais
androgénios nos homens. A testosterona é
produzida pelas células de Leydig (90-95%) e
pelas glândulas supra-renais (5-10%). A DHT é o
resultado da conversão a nível tecidular (25%
nos testículos e 75% na próstata e na pele) de
testosterona a DHT pelas duas isoformas da
enzima 5α-redutase (S5A1 e S5A2). Actualmente
crê-se que a testosterona e outros percursores
androgénicos circulantes difundam pela próstata,
com uptake pelo epitélio prostático e
subsequente conversão a DHT. O AR (androgen
receptor), membro da família de receptores das
hormonas esteroides, é activado quer pela
testosterona quer pela DHT. Esta última aumenta
10 vezes a activação da transcrição em relação à
testosterona, sendo considerada o ligando e
efector primário da sinalização mediada pelo AR.
O AR existe no citoplasma ligado a heat shock
proteins (HSPs) que o estabilizam, permitindo a
ligação a androgénios. Após activação pelo
ligando, o AR dissocia-se das HSPs, dimeriza, é
fosforilado e translocado para o núcleo, onde se
liga a androgen response elements e induz a
transcrição de genes alvo envolvidos na
regulação do ciclo celular e da proliferação. Os
androgénios têm assim, um papel crítico na
promoção do crescimento do cancro da próstata.
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A terapia de privação de androgénios visa reduzir a síntese testicular e os níveis circulantes.
Métodos comuns incluem a orquiectomia ou a castração médica pela administração crónica de
agonistas da GnRH. Outras abordagens incluem a terapia com estrogénios. Para monitorizar a
eficácia terapêutica mede-se o nível de testosterona circulante, devendo ser inferior a
50|ng/dl (<1.74|nmol/l). A orquiectomia reduz a testosterona circulante em 12h e associa-se a
atrofia glandular e involução da próstata. Em modelos de xenotransplantes, inicialmente a taxa
de proliferação diminui e a de apoptose aumenta com a castração cirúrgica, mas ambos os
índices normalizam após 7 a 10 dias. A utilização de agonistas da GnRH induz efeitos
semelhantes embora de forma mais gradual. Adicionalmente, a castração induz a paragem do
ciclo celular das células epiteliais em fase G0/G1. Dado que estas células podem eventualmente
ultrapassar esta paragem com a aquisição de independência de androgénios, constituem uma
população alvo para o desenvolvimento de potenciais estratégias terapêuticas que previnam a
progressão para CRPC (castration-resistant prostate cancer).
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considera-se que a doença é independente de androgénios ou refractária à hormona. Os
mecanismos de desenvolvimento de CRPC centram-se na existência de vias de sinalização do
AR alternativas ou invocam mecanismos verdadeiramente independentes do AR, baseados na
protecção contra a apoptose induzida pela castração. A perpetuação da sinalização activada
pelo AR pode dever-se a amplificação do AR ou a mutações que aumentam a sensibilidade à
DHT e a moléculas esteroides não androgénicas e a anti-androgénicos. Outros mecanismos
dependentes do AR englobam a activação do receptor ou dos efectores a jusante via
modificações ligando-independentes (exemplos: fosforilação do AR, crosstalk com RTKs
activados, mudanças no balanço coactivadores/correpressores). É possível que existam CSCs
AR-negativas que resistem à castração hormonal e que renovam constantemente a população
cancerosa.
1 – Esteroidogénese tecidual e tumoral; 2 – Mutações no AR (ligandos alternativos ou aumento da afinidade por androgénios);
3 – Amplificação do AR; 4 – Activação ligando-independente do AR (modificações ou crosstalk com outras vias); 5 – Mudanças no
balanço co-activadores/co-repressores; 6 – Vias bypass com funcionamento independente da actividade do AR (aumento das
moléculas anti-apoptóticas como a Bcl-2); 7 – Produção de clones resistentes à castração pelas células estaminais tumorais.
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Abordagens contemporâneas à terapia de privação de androgénios: As estratégias
alternativas que têm sido exploradas visam reduzir a toxicidade e ultrapassar os mecanismos
de resistência conhecidos.
Dados pré-clínicos sugerem que permitir a recuperação dos níveis de testosterona após um
período de privação de androgénios pode prevenir o desenvolvimento de resistência, pela
diminuição da pressão selectiva exercida sobre o crescimento tumoral nas baixas condições de
disponibilidade de androgénios – supressão intermitente de androgénios. Além disso, em
comparação com a monoterapia, esta abordagem melhora a saúde cognitiva, sexual e óssea
mantendo o controlo da doença.
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A Preoperative Nomogram for Disease Recurrence
Following Radical Prostatectomy for Prostate Cancer
Background: Os autores desenvolveram um nomograma que permite a previsão do risco de
recorrência da doença, com base em factores prognósticos clínicos pré-operatórios para
pacientes com cancro da próstata localizado candidatos a prostatectomia radical. Os dados
clínicos recolhidos incluem o nível de PSA pré-tratamento, o score de Gleason da biópsia e o
estadiamento clínico. A falência terapêutica foi registada quando houve evidência clínica de
recorrência da doença, quando se verificou aumento do nível sérico de PSA (duas medidas >0,4
ng/mL e aumentando) ou quando se iniciou terapêutica adjuvante. As previsões de recidiva a 5
anos com base no nomograma são precisas e discriminadoras. A relação entre a probabilidade
prevista e o outcome real é de 0,79.
Materiais e métodos:
Resultados:
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a probabilidade de que entre dois pacientes aleatoriamente selecionados o paciente
com o pior prognóstico com base no nomograma tenha uma recaída clínica primeiro
é de 0,74-6.
Nem todos os pacientes com doença não confinada ao órgão (por exemplo, com extensão
extracapsular ou envolvimento das vesículas seminais) vão ter recorrência da doença após
prostatectomia radical. Logo, a utilização do estádio patológico como um end point limitaria a
utilidade do nomograma para prever a probabilidade de recorrência da doença. A recorrência
do PSA, cujos níveis devem ser indetectáveis após a cirurgia, é mais apropriada para medir o
outcome final da doença. Níveis mensuráveis de PSA após a cirurgia evidenciam recorrência da
doença e podem preceder a detecção clínica da recorrência local ou distante por meses a anos.
Portanto, os níveis séricos deste marcador foram utilizados como um end point terapêutico. Há
outros modelos que combinam o PSA sérico, com o grau histológico segundo Gleason e o
estadiamento patológico. Podem ser úteis na selecção de pacientes que venham a beneficiar de
terapêutica adjuvante mas não conseguem prever o risco de recorrência no período pré-
operatório, uma vez que requerem a amostra da prostatectomia radical. Os níveis de PSA
parecem exercer muita influência, uma vez que pacientes com PSA muito elevado raramente
são considerados bons candidatos para a cirurgia. O nomograma também atribui muitos pontos
para os estádios clínicos mais avançados e para os cancros de alto grau.
Quanto às limitações deste modelo, a primeira advém de o seu desenvolvimento ter por
base uma população de pacientes que foi considerada apta para ser submetida a cirurgia, só
devendo ser aplicado a pacientes que reúnam esta condição. Este nomograma só deve ser
aplicado após tomada a decisão clínica, de modo a não a influenciar. Em segundo lugar, o
nomograma não é perfeitamente preciso e essa precisão deve situar-se perto do intervalo 0,74
(amostra do estudo) e 0,79 (amostra de validação). Os intervalos de confiança para as
probabilidades previstas também podem ser tão amplos quanto + ou – 10%. Por último, os
dados provêm de um único cirurgião (assume-se que a probabilidade de controlar o cancro após
prostatectomia radical é idêntica quando outros cirurgiões realizam a cirurgia) e da mesma
instituição, sendo que a maioria dos pacientes era caucasiano. De maneira semelhante, apenas
um patologista realizou a graduação dos tumores segundo Gleason.
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Anexo - Nomograma:
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TUMOR-HOST COMPETITION
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Crowd Control: Tumor Immunology and
Imunotherapy
Muitas defesas do organismo contra o aparecimento dum cancro são inerentes às células,
como a maquinaria apoptótica, o circuito pRb e os mecanismos de reparação do DNA. A
organização tecidual também constringe a proliferação das células cancerosas incipientes (por
exemplo, a perda de ancoragem à membrana basal activa a anoikis). Isto limita a possibilidade
de as células epiteliais saírem da sua localização normal e crescerem em locais ectópicos. Há
outra linha de defesa, o sistema imunitário, que é efectiva em eliminar agentes infeciosos
estranhos, mantendo os tecidos normais imperturbados. As células cancerosas são nativas em
relação ao hospedeiro e, em muitos aspectos, indistinguíveis das células normais, o que
dificulta a acção do sistema imunitário contra estes alvos.
O outro braço envolve a resposta imune celular, em que se desenvolvem células citotóxicas
específicas que conseguem reconhecer e atacar directamente outras células que exibam certos
antigénios na sua superfície – os CTLs (cytotoxic T lymphocytes) -, não requerendo moléculas
intermediárias como os anticorpos.
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infeciosos e células anormais de maneira espontânea e não dependente de exposição prévia
– resposta imune inata.
As células B só
internalizam partículas
que são reconhecidas
pelos seus anticorpos de
superfície antigénio-
específicos, enquanto as
APCs profissionais
fagocitam todo o tipo de
partículas, de forma
promíscua.
A apresentação de antigénios às células T Helper faz com que activem células B. A maturação
subsequente destas células B conduz à formação duma população de plasmócitos que secretam
activamente anticorpos para a circulação que reconhecem o antigénio particular que
impulsionou esta série de respostas.
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NOTA: Há evolução dos genes que codificam a região variável das imunoglobulinas. Isto ocorre nos
centros germinativos dos gânglios linfáticos e permite que os descendentes da célula B inicialmente
activada produzam anticorpos solúveis que tenham uma afinidade de ligação ao antigénio cada vez mais
elevada.
O ataque imune também pode ser efectuado via proteínas plasmáticas do sistema de
complemento que reconhecem a região constante das moléculas de anticorpo ligadas à
superfície da célula e incitam a formação de poros membranares que conduzem à morte celular.
Os complexos antigénio-anticorpo
podem atrair proteínas do complemento,
culminando na formação de canais
membranares adjacentes aos complexos
antigénio- anticorpo. Assim, a integridade
osmótica da membrana celular é destruída
o que conduz rapidamente a morte celular.
Finalmete, “coating” dos alvos celulares pelas moléculas de anticorpo pode levar à sua
eliminação pelas células efectoras do sistema imunitário.
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ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity)
Quase todas as células, incluindo as células cancerosas, salvaguardam uma parte das suas proteínas recém-
sintetizadas para a maquinaria de apresentação de antigénios. Os oligopéptidos gerados pelo proteassoma são
introduzidos no lúmen do RE por canais TAP onde formam complexos com moléculas de MHC I, que são
encaminhados para a superfície, onde expõem fragmentos das proteínas que estão a ser sintetizadas na célula.
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Algumas células dendríticas podem
utilizar o próprio complexo antigénio-
MHC I para apresentar os oligopéptidos
ingeridos aos percursores das CTLs e
auxiliar a sua maturação e activação –
apresentação cruzada.
A exibição de certos oligopéptidos à superfície atrai CTLs que matam as células alteradas. Isto
é o reflexo duma segunda função independente das células T Helper – a activação de células T
citotóxicas. A capacidade de as células T Helper facilitarem o desenvolvimento de respostas
imunes celulares e humorais reflecte a capacidade de subpopulações distintas secretarem
diferentes perfis de citocinas, factores imunes solúveis.
Os CTLs conseguem matar células alvo por duas vias: pela exposição das células a proteínas tóxicas contidas
em grânulos líticos citoplasmáticos, como as granzimas (clivam e activam caspases pró-apoptóticas), que são
endocitadas pelas células alvo em complexos multiproteicos que incluem perforinas (criam poros nas membranas
vesiculares, permitindo a libertação de granzimas no citosol) e pela acção do receptor de morte Fas, encontrado
à superfície de muitas células, cujo ligando, FasL, é exibido pelas CTLs e activa a via extrínseca de apoptose
(activação sequencial das caspases 8 e 3).
Os CTLs conseguem limitar a infecção viral. De facto ambas as frentes da resposta imune
adaptativa são utilizadas para esse fim: a imunidade mediada por células provoca a morte de
células infectadas e a imunidade humoral neutraliza as partículas no espaço extracelular através
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do “coating” com anticorpos. As respostas anti-virais são um meio de o sistema imunitário
bloquear o aparecimento de tumores humanos induzidos por vírus.
NOTA: Os genes que codificam as proteínas do MHC são altamente polimórficos. A racionalidade
subjacente a esta grande variabilidade inter-individual tem por base a capacidade de pelo menos alguns
indivíduos duma dada espécie serem capazes de reconhecer antigénios de novos patogéneos altamente
infeciosos, garantindo a sobrevivência da espécie como um todo e ainda a minimização de transmissão
em larga escala dum dado patogéneo levando a epidemias.
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O princípio da imunovigilância baseia-se na monitorização contínua dos tecidos. A presença
de células cancerosas deveria levar ao reconhecimento destas células como estranhas/
invasoras e à sua eliminação antes da proliferação descontrolada.
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A utilização de organismos geneticamente modificados propulsionou mais estudos acerca
da imunovigilância. O IFN-γ é uma citocina, um factor proteico difundível, libertado somente
por células do sistema imunitário. Ratinhos que não expressam o receptor do IFN-γ são mais
susceptíveis ao desenvolvimento de tumores quimicamente induzidos. Noutras experiências,
células tumorais que não expressam este mesmo receptor foram injectadas em ratinhos WT,
demonstrando ser mais tumorigénicas que as células tumorais com o receptor WT. Assim, a
expressão deste receptor pelas células tumorais permite a resposta ao IFN-γ libertado pelos
imunócitos, especialmente pelas células NK, prevenindo ou retardando o crescimento de
tumores. O IFN-γ secretado pelas células NK na vizinhança das células tumorais permite o
recrutamento de outras células imunes, amplificando a resposta. Entre as células recrutadas
salientam-se os macrófagos que matam as células tumorais directamente e indirectamente,
através da sua função de APCs profissionais. O IFN-γ também estimula as células tumorais a
expressarem níveis aumentados de MHC I, que podem estar carregados com oligopéptidos
capazes de desencadear respostas imunes adaptativas altamente específicas.
Suporte adicional à teoria da imunovigilância advém de experiências com ratinhos que não
produzem perforinas, as proteínas utilizadas pelos CTLs e pelas células NK para mediar a morte
das células alvo, que demonstraram aumento da susceptibilidade ao aparecimento de tumores.
Este aumento também foi verificado em ratinhos sem Rag-1 ou Rag-2, as proteínas responsáveis
pelo rearranjo dos genes que codificam os anticorpos solúveis e os TCRs.
Ratinhos Rag-2 -/- desenvolvem mais sarcomas quimicamente induzidos por 3-MC do que os ratinhos WT.
Curiosamente, quando se injectam células tumorais provenientes de sarcomas originados em ratinhos WT ou em
ratinhos Rag-2 -/- em ratinhos singénicos WT, as primeiras conseguem sempre gerar tumores no novo
hospedeiro, enquanto as segundas falham algumas vezes. Desta forma, das células transformadas num
hospedeiro imunocompetente, as que são fortemente imunogénicas são eliminadas rapidamente, com
sobrevivência de células fracamente imunogénicas (que também obviam a resposta imune num segundo
hospedeiro imunocompetente). Quando as células transformadas se originam num hospedeiro
imunocomprometido, quer as células fortemente imunogénicas quer as fracamente imunogénicas sobrevivem.
Quando os ratinhos WT são transplantados com tumores originados em ratinhos imunocomprometidos
conseguem eliminar os tumores fortemente imunogénicos.
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O sistema imunitário funcionante condiciona activamente a identidade dos tumores que se
desenvolvem e os antigénios que expressam. Esta intervenção no fenótipo tumoral é designada
imunoedição e pode ser conceptualizada como um tipo de selecção darwiniana em que a força
selectiva corresponde ao ataque imune de certos tumores incipientes. A imunoedição é
mediada pelas céulas T que respondem a proteínas mutantes altamente antigénicas e após
esta edição as células tumorais que eventualmente consigam sobreviver não expressam estas
proteínas mutantes.
Já os tumores autóctones de origem não viral são muito idênticos aos tecidos normais.
Contudo, o reconhecimento imune desta classe de tumores é real: estudos histopatológicos
revelam infiltração de linfócitos com função anti-tumoral nas massas tumorais (correlaciona-se
com a sobrevivência a longo prazo) - TILs (tumor-infiltrating lymphocytes). Existem ainda
anticorpos anti-tumorais em circulação em muitos tipos de tumor. Adicionalmente, as células
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cancerosas demonstram realizar esforços que convergem na atenuação dos seus perfis
imunológicos – imunoevasão. A complexidade deste processo é inerente aos próprios
antigénios apresentados pelas células cancerosas, cujas identidades são frequentemente
elusivas. Os próprios imunócitos são variadíssimos e possuem funções diversas e por vezes
antagónicas. Cada tipo de tumor parece requerer um conjunto próprio de explicações sobre a
sua interacção com o sistema imunitário.
Macrófagos do subtipo M1
promovem o ataque imune anti-
tumoral. Macrófagos do subtipo
M2, normalmente associados a
processos de cicatrização e
reparação de tecidos, promovem a
progressão tumoral. É presumível
que ocorra interconversão entre
estes dois subtipos, mediada por
citocinas e outros sinais.
Diferenças subtis entre os tecidos normais e neoplásicos podem permitir a distinção pelo
sistema imunitário. As células cancerosas são nativas do organismo e, como tal, a maioria das
proteínas expressas pelas células tumorais pertence ao repertório normal de proteínas nativas.
No entanto, uma pequena fracção destas proteínas é estruturalmente inédita e não está
presente nos tecidos normais. Estes novos antigénios estranhos são capazes de desencadear
respostas imunes. Um exemplo paradigmático é dado pela oncoproteína Ras, que possui uma
sequência de aminoácidos alterada (substituição de aa nos resíduos 12, 13 ou 61), podendo
originar um oligopéptido antigénico que evoque uma resposta imune. Outros exemplos incluem
proteínas de fusão resultantes de translocações cromossómicas (frequentes em cancros
hematopoiéticos) – a região de junção constitui uma nova sequência de aminoácidos
potencialmente imunogénica.
Devido à elevada instabilidade genética dos genomas das células tumorais e ao grande
número de divisões sucessivas que ocorrem durante a progressão tumoral, alelos mutantes
que codificam proteínas estruturalmente alteradas são relativamente frequentes. A maioria
destes alelos não condiciona a aceleração da proliferação tumoral: são alelos passenger,
produtos acidentais da instabilidade genómica. Muitas proteínas com novas estruturas podem
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ser ignoradas pelo sistema imunitário dada a sua semelhança geral às proteínas celulares
normais. Outras podem ser toleradas por estarem presentes em baixas concentrações. Ainda
assim, as proteínas codificadas por estes alelos podem ser muito imunogénicas (exemplo:
triosefosfato isomerase mutante em melanomas, com afinidade aumentada para o MHC II).
NOTA: Outro mecanismo que leva ao aparecimento de versões estruturalmente distintas das
proteínas normais envolve o splicing alternativo de pré-mRNAs. Durante a EMT, centenas de pré-mRNAs
são sujeitos a splicing alternativo (exemplo: Mena).
Os TATAs também podem invocar uma resposta imune anti-tumoral. Os TATAs exibidos
pelos melanomas estão melhor estudados. As células deste tipo de tumor podem sobrexpressar
proteínas presentes em baixos níveis nos percursores normais dos melanócitos. Essas
proteínas específicas de linhagem podem ser designadas de antigénios de diferenciação, o que
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implica que a sua exposição seja um vestígio do programa de diferenciação que governa o
comportamento dos percursores celulares normais das células tumorais. A exposição destes
antigénios pelas células do melanoma pode despoletar uma resposta auto-imune, provocando
a despigmentação de extensas áreas de pele – vitiligo (nesta forma considera-se uma síndrome
paraneoplásica). Ou seja, a resposta imune desencadeada pelos TATAs do melanoma leva, como
efeito colateral, à destruição dos melanócitos normais que também expressam estes antigénios.
Os pacientes com melanoma que apresentam vitiligo têm maior probabilidade de sobreviver
mais tempo do que aqueles que não apresentam, traduzindo o controlo do melanoma exercido
pela resposta imunitária mais marcada. Outra subclasse de TATAs exibida pelos melanomas são
os antigénios oncofetais (expressos durante a embriogénese), nos quais se incluem os
antigénios CT (cancer-testis / cancer germ-line), expressos nas células germinativas do testículo
e do ovário fetal. A ausência de resposta imune contra os antigénios CT nos homens deve-se
provavelmente ao facto de várias células do testículo não expressarem MHC I, prevenindo a
apresentação do seu conteúdo interno, bem como à expressão significativa de FasL por estas
células – o testículo é um local imunopriveligiado. Como expectável, a expressão destas
proteínas em locais ectópicos provoca respostas imunes robustas.
Dado que os antigénios anteriormente descritos são tratados como se fossem produtos de
agentes estranhos, uma estratégia óbvia para a terapêutica anti-tumoral seria criar vacinas
contendo estas proteínas antigénicas.
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antigénio-negativas conseguem escapar ao ataque imune e, porventura, emergir como a
população celular dominante na massa tumoral.
Todavia, noutros tumores esta estratégia não é indicada, porque a expressão continuada
do TSTA ou do TATA pode ser essencial para a proliferação neoplásica (exemplos: tumores que
sobreexpressam Her2). Nestes casos, estratégias imunoevasivas alternativas podem ser
adoptadas, como a repressão transcripcional da expressão das proteínas de MHC I. Esta perda
de expressão de MHC I está associada a tumores mais invasivos e metastáticos (ocorre em 50%
dos cancros da mama avançados). As células de carcinoma que formam micrometástases na
medula óssea utilizam este mecanismo para evitar a vigilância intensiva pelas células imunes
deste ambiente tecidual.
Não obstante, a ausência total de MHC I incita o ataque pelas células NK que detectam
células que perderam estas proteínas chave da sua superfície. Isto explica que algumas células
tumorais suprimam selectivamente a expressão de uma das seis moléculas de MHC I que são
normal e concomitantemente expressas pelas células do organismo. Esta supressão pode
bloquear a apresentação dum antigénio tumoral particular, evadindo o ataque por CTLs e,
simultaneamente, evitar o ataque pelas células NK, uma vez que uma pequena proporção das
moléculas de MHC I foi perdida.
Em suma, o sistema imunitário cria uma grande pressão selectiva ao atacar as células
cancerosas que exibam moléculas de MHC I associadas a péptidos antigénicos, o que resulta no
crescimento de variantes que não exibam esses complexos na sua superfície. Como a
imunoevasão tende a ocorrer em cancros invasivos e metastáticos é provável que o sistema
imunitário só inicie uma resposta verdadeiramente pujante no momento em que as células
cancerosas invadem o estroma, onde as células imunes figuram em número substancial.
Contudo, a imunoevasão pode representar apenas um alívio temporário do ataque imune – o
sistema imunitário pode adaptar-se dinamicamente a uma dada manobra evasiva, co-evoluindo
com as células tumorais e redirecionando a sua “energia” para montar um ataque dirigido a
outro antigénio tumoral.
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O receptor KIR (killer inhibitory
receptor) é exibido normalmente à
superfície das células NK e reconhece
as moléculas de MHC I, emitindo
sinais que impedem o ataque das
células MHC I positivas. Estes sinais
inibitórios estão ausentes quando a
célula NK encontra um possível alvo
celular que não expresse MHC I à
superfície, o que conduz ao
silenciamento funcional do KIR
(reconhece um domínio estrutural
constante das moléculas de MHC I).
As células MHC I negativas são,
então, eliminadas, o que pode
explicar que certos tumores com
ausência de expressão de MHC I
tenham melhor prognóstico.
Outra interacção entre as células NK e as células cancerosas advém da expressão de certas proteínas (exemplos:
MICA, MICB, ULBP4) à superfície das células quando estas sofrem stress fisiológico (dano genético, infecções virais,
transformação neoplásica). As células NK possuem um receptor de superfície complementar a estas proteínas
associadas ao stress, o NKG2D. A ligação deste receptor a este tipo de proteína resulta na activação da resposta
citotóxica das células NK. As células cancerosas escapam a esta interacção quer infra-regulando a expressão destes
ligandos, quer dispensando estes ligandos para o meio sob a forma solúvel, apesar de os continuarem a sintetizar
em grande quantidade (ligam-se aos receptores NKG2D, provocando a sua endocitose e degradação).
Paralelamente aos sinais que orquestram o ataque das células NK, existem sinais emitidos
pelas células cancerosas que mobilizam os macrófagos. A calreticulina (CRT) é expressa na
superfície das células neoplásicas em resposta à transformação e a outros tipos de stress
fisiológico, incluindo o provocado pelos agentes citotóxicos utilizados na quimioterapia. É um
sinal indutor de respostas fagocíticas pelos macrófagos - sinal “eat me”. No sentido oposto, a
expressão de CD47 evita a fagocitose - sinal “don’t eat me”. É um sinal utilizado pelas células
normais para evitar ataques espontâneos pelos macrófagos e aproveitado pelas células
neoplásicas, especialmente as CTCs (é um alvo de anticorpos monoclonais). A fagocitose pelos
macrófagos parece requerer baixos níveis de CD47 e sinais “eat me” activos.
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A função das células NK e dos macrófagos reflecte o papel precoce do sistema imunitário
inato de eliminar as populações incipientes de células cancerosas antes de terem atraído a
atenção do sistema imunitário adaptativo.
A via FasL-FasR pode ser subvertida pelo desenvolvimento de resistência à morte mediada
por FasL, por exemplo, pela aquisição de resistência a múltiplas formas de apoptose pelas
células cancerosas. Seguidamente, as células cancerosas podem produzir formas solúveis de
FasL pervertendo o sistema – o FasL activa os FasRs na superfície dos linfócitos, causando a
sua morte, enquanto as células cancerosas, que já se tornaram resistentes a este efeito, são
poupadas. Em muitos indivíduos com cancro alguns tipos de linfócitos circulantes estão
diminuídos, o que indica defeitos sistémicos na função imune. Em pacientes com cancro oral,
vesículas membranares (exossomas) expondo FasL biologicamente activo ligado à membrana
podem ser encontradas em circulação.
Em suma, pelo menos três agentes – o TGF-β, a IL-10 e o FasL – constituem armas do contra-
ataque montado pelas células cancerosas. Este contra-ataque dirigido aos imunócitos também
protege as células cancerosas da eliminação mediada por anticorpos, uma vez que esta é
efectivada pelos imunócitos citotóxicos. Outras estratégias refinam a imunoevasão. Por
exemplo, a perda de expressão de E-selectina na superfície luminal das células endoteliais (a E-
selectina permite a ancoragem das células T circulantes antes do extravasamento para o
parênquima) é um achado frequente nos microvasos tumorais.
Muitas vezes os pacientes com cancro apresentam níveis significantes de anticorpos anti-
tumorais em circulação. Prevê-se que as células tumorais estejam revestidas por anticorpos
ligados à membrana, o que as deixa vulneráveis à citotoxicidade dependente do sistema de
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complemento. As células cancerosas protegem-se da lise e morte sobrexpressando proteínas
anti-complemento nas suas membranas celulares (exemplos: CD46, CD55, CD59), designadas
mCRPs (membrane-bound complement regulatory proteins). Este e outros mecanismos
relacionados podem contribuir para a resistência à terapêutica com anticorpos monoclonais
(MoAbs).
As células cancerosas atraem células T reguladoras para aniquilar o ataque mediado por
outros linfócitos. A célula Treg consegue inibir ou até mesmo matar os linfócitos T citotóxicos e
helper que reconheçam o mesmo antigénio que o TCR da própria célula Treg reconhece. Nos
indivíduos normais, estas células representam entre 5 a 10% da população de linfócitos T CD4+.
Contudo, nos indivíduos com cancro esta percentagem pode atingir os 25-30%. As Tregs são,
aliás, encontradas em grande número entre os TILs presentes no cancro do pulmão, do ovário,
da mama e do pâncreas, bem como nas ascites tumorais. A proporção considerável de células
Tregs encontradas entre os TILs de alguns tumores implica que seja efectuada a avaliação das
proporções relativas de células T citotóxicas e células Tregs de modo a compreender a
verdadeira dinâmica de interacção entre o tumor e a resposta imune celular. Estas observações
sugerem uma participação na regulação da imunidade anti-tumoral.
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O sistema imunitário dos pacientes com cancro pode ser manipulado de duas formas: Ou
se estimula a sua acção anti-tumoral - utilizando factores imunoestimulatórios que incitam o
desenvolvimento de imunócitos capazes de montar um ataque ou expondo os pacientes a TATAs
ou TSTAs (vacinação) – ou se aplicam estratégias de imunização passiva – suplementando um
pacente incapaz de montar uma resposta imune efectiva com produtos imunes, como
anticorpos ou com células antigénio-específicas com origem noutro organismo (transferência
adoptiva de células).
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A utilização do trastuzumab resultou no aumento da esperança de vida das pacientes com
cancro da mama com sobrexpressão do receptor HER2. Raramente é utilizado em monoterapia,
sendo combinado com os agentes quimioterapêuticos. As mulheres com tumores operáveis
tratadas no período pós-operatório com trastuzumab e quimioterapia (a maioria possui
micrometástases nos gânglios linfáticos drenantes) têm menos recaídas do que as mulheres
tratadas só com quimioterapia (15% vs 33% em dois anos). Muito do benefício terapêutico pode
derivar do bloqueio da proliferação de células residuais que escaparam à remoção do tumor
primário e que podem ser responsivas aos mitogénios produzidos pelo processo de cicatrização
que se segue à cirurgia. O uso de trastuzumab também está aprovado para os 20% dos
carcinomas gástricos que sobrexpressam HER2.
Estes e outros anticorpos anti-receptores são mais específicos do que os agentes de baixo
peso molecular, na medida em que é improvável o comprometimento de outros RTKs não
relacionados. Contudo, a penetração tecidual é inferior à obtida com as pequenas moléculas
terapêuticas. Além disso, alguns tumores expressam versões truncadas do EGF-R que disparam
continuamente de forma ligando-independente. Estas proteínas perderam os determinantes
antigénicos que permitem o reconhecimento pelos MoAbs anti-receptor.
NOTA: A imunização passiva com anticorpos também é útil para tratar tumores de células B. O
rituximab é um MoAb anti-CD20. A molécula CD20 é expressa à superfície de células B em diferentes
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estados de diferenciação. É um anticorpo quimérico que carrega a porção Fc da IgG1 humana e a porção
restante dum MoAb murino. O CD20 é um antigénio muito útil uma vez que é expresso em níveis muito
elevados à superfície das células alvo e não é internalizado após a ligação ao anticorpo. Tem utilidade
comprovada em muitos linfomas não-Hodgkin (NHLs), incluindo casos de recaída e casos refractários. A
deplecção transiente das populações normais de células B, conducente a imunossupressão, é aceitável
face ao benefício terapêutico. Este anticorpo é capaz de estabilizar a doença, prolongando a
sobrevivência, mas não tem efeito curativo. O tumor recorrente pode ou não ser resistente ao rituximab.
A perda de acção terapêutica poderá envolver alterações na expressão de CD20, resistência elevada à
apoptose, perda da actividade do sistema de complemento e perda de imunócitos citotóxicos. O
background genético dos pacientes (por exemplo, polimorfismos no FcRγ) também influencia a resposta
terapêutica. O rituximab tem efeito terapêutico noutras neoplasias hematopoiéticas da linhagem
linfocítica B e em doenças auto-imunes em que a função das células B está implicada na etiopatogénese
(artrite reumatoide, LES). O ofatumumab (maior afinidade) e o obinutuzumab (incita a ADCC) são outros
anticorpos anti-CD20.
As terapias com anticorpos monoclonais são mais efectivas quando conjugam outros
agentes terapêuticos sinérgicos, garantindo remissões duradouras. A investigação em MoAbs
tem explorado a possibilidade de aumentar os efeitos citotóxicos destas moléculas. Uma
abordagem atraente é a ligação do anticorpo a agentes tóxicos, criando imunotoxinas
altamente dirigidas. Também podem ser conjugados com moléculas radioactivas ou com
moléculas quimioterapêuticas. A ligação de enzimas capazes de converter pró-fármacos não-
tóxicos em fármacos tóxicos activos aos MoAbs é outra estratégia que pode concentrar os
efeitos citotóxicos na massa tumoral. Uma única enzima pode gerar centenas a milhares de
moléculas activas tóxicas na proximidade das células cancerosas, amplificando o efeito de uma
única molécula de anticorpo monoclonal.
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elucidadas, a reacção GVT não é acompanhada por uma resposta com severidade comparável
dirigida aos tecidos normais, a GVHD (graft-versus-host-disease).
O sistema imunitário do paciente pode ser mobilizado para atacar o tumor. As abordagens
que dependem do melhoramento da defesa imune endógena pressupõem, naturalmente, que
o sistema imunitário do hospedeiro está intrinsecamente capaz de atacar e eliminar um tumor
e que as respostas anti-tumorais agressivas podem ser fomentadas, aumentando o número e a
actividade das células imunes efectoras citotóxicas. Esta forma de imunoterapia pode, em
última análise, ser considerada uma “vacina” anti-tumoral, ressalvando o seu intuito curativo e
não preventivo.
Uma das estratégias aprovada para o cancro da próstata metastático, com aumento da
sobrevivência comprovado, incide na activação das células dendríticas. Esta forma
imunoterapêutica, designada Provenge ou sipuleucel-T, depende da extração de células
mononucleares do paciente por leucoforese e da cultura dessas células ex vivo (36-44 horas),
na presença duma proteína derivada da PAP (prostate acid phosphatase), expressa nos
carcinomas da próstata.
O objectivo é carregar as proteínas de MHC II das células dendríticas extraídas do paciente
com os péptidos antigénicos derivados da PAP. Para facilitar esta etapa, utiliza-se uma forma
recombinante da PAP – proteína antigénica de interesse - fundida com o factor de crescimento
GM-CSF – ligando de um receptor de superfície expresso pelas células isoladas -, resultando numa
proteína de fusão denominada PA2024. O GM-CSF estimula a diferenciação de monócitos em
células dendríticas imaturas, competentes em processar e apresentar antigénios.
Adicionalmente, o reconhecimento do GM-CSF pelo respectivo receptor é seguido da
internalização do complexo receptor-ligando, proteólise da proteína de fusão PA2024 e
apresentação dos produtos péptideos à superfície das células dendríticas.
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MoAbs anti-CTLA-4, como o ipilimumab, neutralizam esta acção inibitória, potenciando a
reposta imune anti-tumoral desencadeada pelos linfócitos T, ao prolongar e intensificar a sua
activação. Todavia, podem surgir ou exacerbar-se reacções auto-imunes. Ensaios clínicos em
casos de melanoma metastático indiciam que outros tipos de imunoterapia, incluindo a
inoculação de antigénios associados ao melanoma purificados ou a injecção de células tumorais
autólogas que foram forçadas a expressar GM-CSF ex vivo, possam ser refinados pela injecção
de ipilimumab, aumentando a sobrevida dos pacientes.
A IL-2 é uma linfocina capaz de activar linfócitos, estimulando as células NK que são LAKs
(lymphokine-activated killers). Realizando esta activação in vitro, podem recolher-se células LAK
e reinjectar essas células no paciente (pode co-injectar-se IL-2 adicional). Este tratamento tem
efeitos colaterais que excluíram a sua utilização na clínica oncológica actual.
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RESUMO:
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Cancer of the Skin – Melanoma
Epidemiologia: O melanoma é a neoplasia maligna que resulta da transformação dos
melanócitos, as células produtoras do pigmento melanina com origem na crista neural e que
migram para a pele, meninges, mucosas, esófago superior e olhos. O melanoma cutâneo afecta
predominantemente indivíduos de pele clara (98% dos casos) e a sua incidência correlaciona-se
com a latitude, providenciando evidência do papel da exposição solar. A idade média de
diagnóstico ronda o final da 5ª década. Nos indivíduos de pele escura os melanomas costumam
ser diagnosticados num estádio mais avançado e os pacientes tendem a ter pior prognóstico.
Além disso, nessas populações, a frequência de melanoma acral (subungueal, plantar, palmar)
e mucoso. Os dados epidemiológicos suportam um aumento incessante da incidência e
mortalidade por melanoma. Estas estatísticas sublinham a necessidade de promover a
prevenção e o diagnóstico precoce.
Até 10% dos melanomas podem ser familiares. Nestes casos, os pacientes costumam ser
mais jovens, as lesões são menos espessas, a sobrevivência é maior e múltiplos melanomas
primários são frequentes. Aproximadamente 20 a 40% dos casos de melanoma hereditário são
devidos a mutações germline no gene regulador do ciclo celular CDKN2A (CDK inibidor 2A). De
facto, 70% de todos os melanomas cutâneos têm mutações ou delecções que afectam o locus
CDKN2A. Este locus codifica duas proteínas supressoras tumorais, a partir de quadros de leitura
alternativos: o p16 e o ARF/p14. O p16 é um CKI que inibe a fosoforilação e inactivação da
proteína RB pelas CDK4 e 6, enquanto o ARF inibe a degradação da p53, mediada pela proteína
MDM2 via ubiquitina proteassoma. Assim, a perda do gene CDKN2A inactiva duas vias
supressoras tumorais críticas, que controlam a entrada das células em ciclo celular. Mutações
germline no gene MC1R, que codifica o receptor de melanocortina-1, são um factor de
susceptibilidade moderado. A exposição solar estimula a produção de α-MSH, o ligando para o
MC1R, que é um receptor acoplado à proteína G que sinaliza via cAMP e regula a produção de
melanina e o tipo de pigmento. O gene MC1R é altamente polimórfico e entre as suas 80
variantes estão aquelas que resultam em perda de sinalização e levam à produção de
feomelaninas vermelhas e amarelas que não são fotoprotectoras. Esta desvantagem em
relação à eumelanina é ainda agravada pela possibilidade de a produção destes pigmentos se
associar a dano oxidativo.
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Prevenção e Detecção Precoce: A prevenção é baseada na protecção solar. Deve educar-se
a população para reconhecerem as características clínicas do melanoma. Dependendo da
presença de factores de risco, as estratégias para a detecção precoce podem ser
individualizadas. Designadamente, os pacientes com nevos displásicos e que tenham história
familiar ou pessoal de melanoma devem ser vigiados por um dermatologista.
Diagnóstico: A detecção precoce pode ser facilitada pela aplicação do ABCDE para avaliar
uma lesão: assimetria, bordos irregulares, cor heterogénea, diâmetro >6mm e evolução (nas
dimensões, na cor, na espessura, nos sintomas). Os nevos benignos costumam aparecer na pele
exposta, raramente envolvendo o escalpe, o peito ou a região glútea. Estão presentes em cerca
de 85% dos adultos (10 a 40 sinais). Os nevos atípicos podem estar presentes na ordem das
centenas. A dermoscopia permite examinar lesões individuais, ampliando a epiderme e
possibilitando visualizar melhor os padrões de pigmentação. Quaisquer lesões suspeitas devem
ser biopsadas e avaliadas por um especialista ou registadas, para posterior seguimento. A
biópsia excisional com margens de 1 a 3 mm permite medir a espessura da lesão se for
melanoma e constitui o tratamento definitivo se a lesão for benigna. Em áreas grandes ou em
locais anatómicos onde a biópsia excisional não é fazível (rosto, mãos, pés) realiza-se uma
biópsia incisional através da área mais nodular e escura da lesão. As biópsias não parecem
facilitar a disseminação do melanoma. Devem tentar preservar as margens profundas e
periféricas e possibilitar a realização de imunohistoquímica. O relatório do patologista deve
incluir a espessura segundo Breslow (maior espessura atingida pelo melanoma primário), as
mitoses por milímetro quadrado para lesões ≤ a 1mm, a presença ou ausência de ulceração e
o estado das margens periféricas e profundas. Em casos de histologia duvidosa, a FISH e a CGH
podem ser úteis.
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subtipos de melanoma sejam entidades histopatologicamente distintas, esta classificação não
tem valor prognóstico. As novas classificações enfatizam as características moleculares de cada
melanoma.
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Factores de Prognóstico: O melhor preditor do risco metastático é a espessura da lesão
segundo Breslow. O local anatómico da lesão primária também tem valor prognóstico (melhor
no antebraço e na perna e pior no escalpe, nas mãos, nos pés e nas mucosas). Os indivíduos
mais velhos, especialmente os homens acima de 60 anos, costumam ter piores prognósticos o
que é explicado, parcialmente, pela tendência a um diagnóstico mais tardio (são tumores mais
espessos) e pela maior proporção de melanomas acrais nos homens. Contudo, há maior risco de
metástase nos gânglios linfáticos em pacientes jovens. Outros factores negativos reconhecidos
aquando do estadiamento são o elevado índice mitótico, a presença de ulceração, a presença
de lesões microssatélites e/ou metástases em trânsito, a evidência de envolvimento
ganglionar, níveis elevados de LDH sérica e a presença de metástases distantes.
Tratamento:
Melanoma Localizado (estádio I e II): A excisão cirúrgica com margem é necessária para
remover todas as células malignas e minimizar a possibilidade de recorrência local. A inclusão
de gordura subcutânea facilita a medição adequada da espessura e a análise das margens
cirúrgicas pelo patologista. A biópsia do gânglio sentinela (é identificado pela injecção de
corante azul e/ou radioisótopo no local primário) é uma ferramenta de estadiamento com valor,
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que substituiu a dissecção dos gânglios regionais. Providencia informação prognóstica e ajuda a
identificar pacientes com alto risco de recaída que possam ser candidatos a terapia adjuvante.
Os gânglios identificados são sujeitos a análise histopatológica, incluindo colorações
imunohistoquímicas (ex: S100, HMB45, MelanA) que permitam identificar a presença de
melanócitos. Os pacientes cujos melanomas têm espessura ≤ 0,75mm não requerem biópsia de
gânglio sentinela (o risco é <5%). A partir de uma espessura superior a ≥ 1mm realiza-se biópsia
do gânglio sentinela. Quando a biópsia é negativa, apenas se têm de considerar as características
do melanoma primário durante o seguimento. Quando é positiva, o tratamento standart é a
linfadenectomia completa.
Doença Metastática (estádio IV): As metástases distantes podem envolver qualquer órgão
e comummente envolvem a pele, os gânglios linfáticos, as vísceras, o osso e o cérebro.
Historicamente, o melanoma metastático era considerado incurável. O prognóstico é melhor
para os pacientes com metástases cutâneas e subcutâneas (M1a), do que no pulmão (M1b) e
do que no fígado, no osso e no cérebro (M1c). A elevação sérica dos níveis de LDH é indiciadora
de mau prognóstico e coloca o paciente no estádio M1c, independentemente do local de
metastização. O tratamento para os pacientes com melanoma estádio IV mudou radicalmente
nos últimos anos, devido à introdução de novos agentes terapêuticos. A metastectomia pode
ser considerada para pacientes oligometastáticos.
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O bloqueio dos checkpoints imunes restaura a função celular T.
NOTA: A pequena percentagem de pacientes que possui mutações activadoras no gene que codifica o
RTK c-kit (sobretudo nos subtipos acral lentiginoso e mucoso) responde ao imatinib.
A activação crónica das células T também induz a expressão do receptor PD-1 à sua
superfície, cujo ligando, o PD-L1, é encontrado à superfície das células tumorais, como forma
de precaver a sua destruição. A administração de anticorpos anti-PD-1 e anti-PD-L1 parece ser
eficaz e menos tóxica do que a administração de ipilimumab. O bloqueio de ambas as vias
inibitórias mencionadas, utilizando ipilimumab e um anticorpo anti-PD-1, parece resultar em
actividade anti-tumoral superior do que o tratamento com qualquer um dos agentes de forma
isolada. O maior benefício da imunoterapia é a grande duração das respostas alcançadas
(supera os 10 anos, nalguns casos).
Terapia Alvo: Os inibidores da RAF e da MEK (via MAP cinase) constituem novas opções
terapêuticas para os pacientes com melanoma que possuem mutações BRAF. Dois inibidores
da BRAF, o vemurafenib e o dabrafenib, estão aprovados para o tratamento de pacientes
estádio IV com a mutação BRAF V600E. Causam regressão tumoral em cerca de metade dos
pacientes e aumentam a sobrevivência em comparação à quimioterapia. Os efeitos colaterais
também são mais toleráveis em relação à imunoterapia. Uma complicação específica da classe
dos inibidores da BRAF é o desenvolvimento de lesões cutâneas, algumas das quais são
carcinomas escamosos da pele bem-diferenciados (até 25% dos pacientes). Estes cancros da
pele têm de ser excisados, para que o tratamento prossiga em segurança. Não estão reportadas
metástases. A longo prazo, há a preocupação do desenvolvimento de resistência (não é
provável que incluam mutações no gene BRAF que afectem a ligação do inibidor). O inibidor da
MEK trametinib pode ser combinado a um inibidor BRAF, aumentando a sobrevivência livre de
progressão. Além disso, a combinação de agentes não está associada ao aparecimento de
lesões neoplásicas cutâneas.
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Abordagem Inicial ao Paciente com Doença Metastática: Após diagnóstico de doença
metastática, quer por biópsia, quer por técnicas imagiológicas, é necessário submeter uma
amostra do tumor do paciente a testes moleculares para determinar se uma mutação
“druggable”, nomeadamente a mutação BRAF, está presente. A análise da lesão metastática é
preferível, quando possível. Para os tumores BRAF wild-type recomenda-se a imunoterapia.
Para os tumores BRAF-mutados, adiciona-se a possibilidade inicial de começar a terapia com
um inibidor BRAF. Os testes moleculares poderão, eventualmente, incluir as mutações N-RAS e
c-kit. Apesar dos avanços terapêuticos, a maioria dos pacientes morrerá devido ao melanoma.
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Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Incidência e Epidemiologia: A incidência anual do melanoma maligno, a nível europeu, varia
entre 3 a 5/100000 nos países mediterrânicos a 12 a 25/100000 nos países nórdicos. O aumento
da incidência que se tem registado dever-se-á ao aumento da exposição à radiação UV duma
população geneticamente predisposta. A mortalidade tem estabilizado nas últimas décadas,
excepto nos homens idosos. Há disparidade entre o rácio mortalidade/incidência entre a
Europa Ocidental e Oriental, implicando a necessidade de melhorar a prevenção, especialmente
na Europa Oriental. A radiação UV é um carcinogéneo major na patogénese do melanoma e a
prevenção da exposição a este agente, incluindo a utilização de protector solar, tem
demonstrado diminuir a incidência de melanoma cutâneo primário na população australiana.
Diagnóstico: As lesões suspeitas são caracterizadas por assimetria, bordos irregulares, cor
heterogénea e dinâmica (evolução na cor, alteração da dimensão) – a regra do ABCD.
Actualmente muitos melanomas primários têm <5mm de diâmetro. Os nevos (vulgo sinal), no
mesmo indivíduo, são idênticos entre si, enquanto os melanomas não se enquadram no padrão
individual (são o “patinho feio”). A dermoscopia realizada por um especialista aumenta a
precisão do diagnóstico. A dermoscopia automática pode ser mais precisa para o seguimento de
pacientes com múltiplos nevos atípicos.
O diagnóstico deve ser baseado numa biópsia excisional com profundidade completa e com
margem mínima, analisada por um patologista experiente. O relatório histológico deve seguir a
classificação do American Joint Committee on Cancer, incluindo: informação sobre a espessura
máxima em milímetros (Breslow), informação sobre o índice mitótico se a espessura for
inferior a 1mm, presença de ulceração, presença e extensão de regressão e limpeza das
margens cirúrgicas. Adicionalmente, deve reportar-se a localização anatómica, incluindo locais
extra-cutâneos como a mucosa e a conjuntiva, grau de dano solar, o tipo de melanoma
(superficial, lentigo maligno, nodular, acral lentiginoso, entre outros). Em situações raras, os
melanomas podem derivar de melanócitos dermais (dum nevo congénito gigante, dum nevo
azul maligno). Os melanomas superficiais e nodulares têm mutações BRAF e NRAS com maior
frequência. Os melanomas acrais lentiginosos e os melanomas da mucosa genital têm
probabilidade de ter mutações c-Kit. O reconhecimento de mutações tratáveis é mandatório
em pacientes com doença avançada (estádio III não ressecável ou estádio IV; muito
recomendável em doença ressecada de alto risco estádio IIc e estádio IIIb-IIIc). Se o tumor for
BRAF wild-type, o teste das mutações NRAS e c-Kit deve ser considerado. O teste mutacional de
tumores primários sem metastização não é recomendado.
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Estadiamento e Avaliação de Risco: Inclui o exame físico, pesquisando outras lesões
pigmentadas suspeitas, satélites tumorais, metástases em trânsito, gânglios linfáticos
regionais e metástases sistémicas. Nos melanomas de baixo risco (pT1a) é suficiente. Nos
tumores com estádio mais avançado (pT1b-pT3a) deve realizar-se ultrassonografia para avaliar
as metástases nos gânglios linfáticos loco regionais e em tumores com estádio superior ao pT3a
é recomendada a realização duma TC ou duma PET, antes de tratamento cirúrgico ou da biópsia
do gânglio sentinela.
A utilização de IFN-α como terapia adjuvante em pacientes com melanoma primário de alto
risco (estádio IIB/C) ou com melanoma estádio III com metástases dos gânglios loco regionais
completamente ressecadas tem benefício na sobrevivência livre de doença e na sobrevivência
em geral. Como o IFN-α peguilado é uma boa terapia a longo prazo, a European Organisation
for Research and Treatment of Cancer está a investigar o seu efeito como terapia adjuvante em
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melanoma estádio III ressecado. Houve benefícios em termos de sobrevivência livre de recaída.
A terapia adjuvante a longo prazo com ipilimumab, um anticorpo anti-CTLA4, também aumenta
a sobrevida livre de recaída para estádios N1b ou mais elevados. A quimioterapia adjuvante não
é benéfica de todo. A terapia adjuvante com outras citocinas, como a IL-2, com os inibidores da
BRAF, a vacinação tumoral e a imunoquimioterapia está em fase experimental. A radioterapia
deve ser considerada em casos de margens de ressecção inadequadas do melanoma lentigo
maligno, em ressecções R1 das metástases de melanoma ou após ressecção duma doença
volumosa.
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BRAFi/MEKi parecem ter taxas de resposta elevadas. Em pacientes com BRAF wild-type, o
ipilimumab é terapia standart e oferece benefícios em termos de sobrevivência. Contudo,
ensaios aleatorizados recentes, favorecem a utilização de anticorpo anti-PD1 em relação ao
ipilimumab. Ambas as terapias são eficazes em pacientes com outras mutações BRAF. A terapia
anti-PD1 também está recomendada como segunda linha, após falência do ipilimumab. Além
disso, os agentes anti-PD1 apresentam um perfil de segurança excelente. Num ensaio clínico
aleatorizado, o pembrolizumab supera o ipilimumab em termos de sobrevivência livre de
progressão, de sobrevivência a 1 ano e de taxa de resposta.
Follow-up dos Pacientes: Os pacientes com melanoma devem ser advertidos para evitar a
exposição a radiação UV (solar ou artificial) e para realizarem auto-exames regulares da pele e
dos gânglios linfáticos periféricos. Os familiares têm risco aumentado de desenvolver
melanoma, mas tal não justifica a recomendação de testes genéticos. Durante o follow-up, os
pacientes são monitorizados clinicamente, de forma a detectar recidivas (as técnicas de imagem
podem ser úteis, em pacientes de risco elevado) e a reconhecer tumores cutâneos adicionais
(melanomas secundários, principalmente).
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Antibody therapies for melanoma: New and emerging
opportunities to activate immunity (Review)
Abstract: Os esforços para tratar o melanoma maligno, a forma mais letal de cancro da pele,
fomentando a activação da resposta imune com citocinas, vacinas e imunoterapias com
anticorpos são promissores em grupos limitados de pacientes. Este estudo discute as diferentes
abordagens imunoterapêuticas dirigidas que utilizam anticorpos, no contexto do melanoma.
As primeiras abordagens recorreram a anticorpos monoclonais que reconhecem antigénios
associados ao melanoma, como o CSPG4/MCSP, e elementos da vasculatura associada ao tumor,
como o VEGF. Recentemente, as estratégias focam-se na regulação imune e na interacção das
células imunes com as células tumorais. Identificaram-se moléculas checkpoint alvo nas células
imunes, como o CTLA4 e o PD-1 e nas células tumorais, como o PD-L1. O bloqueio com
anticorpos visando activar as respostas imunes (efectoras) e contrariar os mecanismos
imunomodulatórios associados ao melanoma (supressores, imunoevasivos), traduziu-se na
primeira grande revolução clínica com o desenvolvimento do anticorpo monoclonal anti-CTLA4.
Num passado não muito distante, os tratamentos disponíveis eram muito limitados e o
agente quimioterapêutico mais utilizado em casos de doença avançada era a dacarbazina, um
agente alquilante. A dacarbazina induz a paragem do ciclo celular e a apoptose das células
tumorais e a taxa de resposta está compreendida entre 15-20%, com uma duração aproximada
de 4 meses. As estratégias imunoterapêuticas sob a forma de citocinas recombinantes IL-2 e
IFN-α, embora não generalizadas na prática clínica devido aos efeitos adversos, suportam a
ideia de que a activação da imunidade no cancro pode ter um impacto positivo.
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expressão de anticorpos é desviada para subclasses inactivas ou supressoras, como a IgG4 e as
funções anti-tumorais dos CTLs, das células dendríticas e dos macrófagos são aniquiladas. Nesta
fase avançada, os agentes quimioterapêuticos têm capacidade limitada, daí que se tenham
desenvolvido novos agentes terapêuticos.
Os anticorpos podem ser ainda utilizados como imunogénios para promover a apresentação
de antigénios e iniciar a resposta imune adaptativa ou ao evitarem a anergia das células
efectoras, ao terem como alvo elementos chave das vias imunomodulatórias.
197
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Outra função pode relacionar-se com o direcionamento para eventos críticos no
microambiente tumoral. Por exemplo, a inibição da angiogénese tendo como alvo os VEGFs,
restringindo o aporte de nutrientes e o escape de células metastáticas para a circulação. Quanto
ao melanoma, a linha de investigação corrente pauta-se pelo desenvolvimento de
imunoterapias que tenham como alvo vias de sinalização cruciais e que activem a imunidade.
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O antigénio CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) expresso à superfície dos linfócitos T,
actua como uma molécula inibitória da activação das células T, competindo com o CD28 pela
ligação aos membros co-estimulatórios da família B7 na superfície das APCs, o que leva a
inibição da actividade do TCR, à redução da transcrição do gene que codifica a IL-2 e à restrição
da proliferação das células T. Assim, o CTLA4 é um regulador negativo da activação das células
T, contribundo para a tolerância antigénica e limitando a auto-imunidade mediada por células
T, mantendo a homeostase. Uma vez que os antigénios tumorais são marioritariamente auto-
antigénios, colocou-se a hipótese de que bloqueando este checkpoint – a interacção CTLA4-B7
e, consequentemente, a cascata de sinalização a jusante – se aumentaria a activaçao das células
T, suplantando a tolerância antigénica e potenciando a reposta imune anti-tumoral.
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papel crítico na imunoevasão tumoral, ao
regular negativamente quer a resposta
imunitária celular, quer a resposta humoral. A
expressão de PD1 e PD-L1 correlaciona-se com
pior prognóstico e portanto o bloqueio desta
interacção constitui um alvo da imunoterapia. O
anticorpo IgG4 nivolumab reconhece o PD-1. No
contexto do melanoma a sobrevivência média
estimada aproxima-se dos 17 meses. A
toxicidade severa só atinge cerca de 5% dos
pacientes e a resposta clínica persiste mesmo
após a cessação da terapia. Os anticorpos anti-
PD-L1 despoletam uma infiltração linfocitária por
células T muito elevada no microambiente
tumoral. Os efeitos terapêuticos do bloqueio PD-
1/PD-L1 continuam a ser estudados em estudos
experimentais e em ensaios clínicos.
Finalmente, outra abordagem tem como finalidade a deplecção de células Tregs, um subtipo
celular que tem grande relevância na modulação das respostas anti-tumorais e que pode ser
parcialmente responsável pela eficácia limitada das imunoterapias e das vacinas adjuvantes. A
maior densidade de células Tregs associadas ao melanoma correlaciona-se com tumores mais
espessos e em fase de crescimento vertical. O daclizumab é um anticorpo humano anti-CD25
que é eficaz em eliminar as células Tregs circulantes em pacientes com melanoma. No entanto
isto não é suficiente para aumentar a eficácia da vacinação com células dendríticas. Uma
limitação considerável é o facto de o CD25 não ser exclusivamente expresso pelas células Tregs
e também ser expresso por outros subtipos de células T activadas, podendo enfraquecer as suas
funções.
Outras combinações que estão a ser estudadas coadunam os MoAbs e vacinas de péptidos
longos de antigénios associados ao melanoma, como o gp100 e o TRP-1 e 2.
Inibidores das Vias de Sinalização: Existem novos tratamentos de base não imunológica mas
com relevância imunológica. Cerca de 60% dos melanomas possuem mutações na cinase
serina-treonina BRAF, o que resulta na activação constitutiva da via de sinalização
RAS/RAF/MEK/ERK. Aproximadamente 90% destas mutações consistem na substituição dum
único aminoácido na posição 600 – mutação V600E (valina>ácido glutâmico). O vemurafenib é
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um agente aprovado para pacientes cujos tumores expressam a versão mutante do gene BRAF.
Este tratamento tem taxas de resposta, de sobrevivência livre de progressão e de sobrevivência
em geral muito superiores ao tratamento com dacarbazina, mas a maioria dos pacientes
desenvolve resistência e experiencia recaídas. Outro inibidor da BRAF semelhante é o
dabrafenib, que também está aprovado para doença avançada. Suspeita-se que os inibidores
da BRAF possam aumentar o processo de apresentação de antigénio o que prediz o aumento da
actividade anti-tumoral das células T.
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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
The rapidly evolving therapies for advanced
melanoma – towards immunotherapy, molecular
targeted therapy, and beyond
Abstract: A incidência de melanoma têm continuado a aumentar nos últimos 40 anos,
apesar das tendências de estabilização ou declínio da incidência da maioria dos cancros. Devido
aos avanços estupendos na imunobiologia e na biologia molecular, grandes avanços na
imunoterapia e na terapia molecular alvo revolucionaram o tratamento de pacientes com
melanoma avançado. Todos os agentes desenvolvidos e aprovados recentemente
demonstraram um aumento na sobrevivência em geral e benefícios a longo prazo em vários
ensaios clínicos. Novos agentes aguardam ainda aprovação num futuro próximo.
Os progressos terapêuticos são muito recentes. A dacarbazina era o único agente aprovado
para primeira linha de tratamento de doença avançada, desde 1976. Mostrava taxas de resposta
entre 10-20%, sem benefício claro em termos de sobrevivência. A dose elevada de IL-2,
aprovada em 1998, com taxas de resposta não muito díspares, não é considerada um
tratamento primário devido ao perfil de toxicidade desfavorável. A aprovação do anticorpo
anti-CTLA-4 ipilimumab, em 2011, marcou o início da expansão da imunoterapia e da terapia
molecular alvo aplicadas ao melanoma avançado. Adicionalmente, outras modalidades como
a terapia adoptiva de células T (ACT), a terapia de células T CARs (chimeric antigen receptors), a
viroterapia oncolítica e as vacinas terapêuticas estão actualmente sob investigação, com
esperança de obterem resultados empolgantes num futuro próximo. Estes avanços terapêuticos
também erigiram a possibilidade de curar esta doença devastadora. Esta revisão discute as
forças, as limitações e os desafios de utilizar os novos agentes, bem como potenciais soluções e
áreas de investigação.
202
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
expresso cerca de 48 horas depois da activação das células T e liga-se ao B7-1 com maior
afinidade do que o CD28, funcionando como um regulador negativo. Quando infiltram o
microambiente tumoral, as células T activadas são funcionalmente inactivadas pela interacção
do PD-1 com o seu ligando PD-L1, expresso pelas células tumorais. Assim, estes mecanismos
são grandes impasses à actividade anti-tumoral das células T. Os anticorpos dirigidos a estas
moléculas são inibidores dos checkpoints imunes e restituem/aumentam a resposta anti-
tumoral.
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adversos em 64,2% dos pacientes (23% experienciaram efeitos adversos graves). Os efeitos
adversos de maior grau relacionados com os inibidores PD-1 ocorrem com menor frequência. A
toxicidade relacionada com a terapia de combinação costuma envolver mais de um órgão. A
utilização temporária de agentes imunossupressivos, como os corticosteroides, melhora o perfil
de toxicidade sem eliminar a eficácia da resposta anti-tumoral. No entanto, é importante
salientar que aparentemente as respostas clínicas duradouras induzidas pelo ipilimumab estão
relacionadas com a indução de irAEs.
O grande entusiasmo com a terapia de inibidores PD-1 pauta-se pela actividade anti-tumoral
duradoura, bem como a boa tolerabilidade. Contudo, apenas cerca de um terço dos pacientes
responde ao tratamento. A procura de biomarcadores que permitam selecionar a população
de pacientes que irá beneficiar do tratamento e que prevejam o outcome clínico continua a ser
uma área de intensa investigação. O microambiente tumoral é o principal local de interacção
PD-1/PD-L1. Nesta óptica, a expressão de PD-L1 pelas células tumorais seria provavelmente um
dos melhores biomarcadores de resposta objectiva à terapia. Todavia, esta suposição é alvo de
grande controvérsia – alguns pacientes PD-L1 negativos respondem à terapia com inibidores
anti-PD-1. Portanto, a menor expressão de PD-L1 não é suficientemente preditiva.
204
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e o GM-CSF despoletam uma resposta anti-tumoral sistémica. Há um ensaio de fase III que
evidencia que a taxa de resposta da injecção intra-lesional de T-VEC supera a taxa de resposta
de inoculação subcutânea de GM-CSF. A efectividade deste ensaio levou à aprovação do T-VEC
como a primeira viroterapia oncolítica, em Outubro de 2015. Actualmente, investiga-se a
possibilidade de combinação com inibidores dos checkpoints imunes.
205
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Devido à má penetração dos agentes citotóxicos pela barreira hemato-encefálica, as opções
terapêuticas têm estado restritas à cirurgia e à radioterapia. Porém, com o aparecimento das
novas estratégias terapêuticas tem-se tentado alargar este paradigma. O tratamento com
ipilimumab (que não atravessa a BHE) produz resultados, presumivelmente através da migração
de células T activadas para o cérebro. O aumento de sobrevivência dos pacientes tratados com
inibidores PD-1 também inclui os pacientes com metastização cerebral. Vários ensaios clínicos
também já demonstraram benefício de sobrevivência com a terapia dirigida à BRAF/MEK (que
também não atravessam a BHE).
The ultimate solution: combining immunotherapy with molecular targeted therapy or other
therapies?
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IDENTIFICATION OF NEW STRATEGIES IN
RISK STRATIFICATION AND TREATMENT
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Breast Cancer
O cancro da mama resulta da proliferação maligna das células epiteliais que delimitam os
ductos ou os lóbulos mamários. Contabiliza cerca de um terço dos cancros em mulheres.
Graças aos avanços no tratamento e na detecção precoce, a taxa de mortalidade tem começado
a decrescer.
Considerações Genéticas: O cancro da mama é uma doença clonal e pode existir durante um
longo período como uma doença não invasiva ou como uma doença invasiva mas não
metastática. Mais de 10% dos cancros da mama estão relacionados com mutações germline.
Vários genes estão implicados nos casos familiares, nomeadamente os genes supressores de
tumor p53 (Síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN e os genes de manutenção BRCA1 (o seu produto
proteico correspondente funciona como um factor de transcrição envolvido na reparação do
genoma; confere 60-80% de risco de desenvolver cancro da mama e 33% de desenvolver cancro
do ovário ao longo da vida) e BRCA2. As mutações germline BRCA1 e 2 podem ser facilmente
detectadas e como tal, mulheres com forte história familiar de cancro da mama devem ser
referenciadas para realizar rastreio genético, de forma a posteriormente serem acompanhadas
e aconselhadas da maneira mais apropriada. Para além do seu papel nas formas herdadas de
cancro da mama, estes genes também estão envolvidos nas formas esporádicas: cerca de 40%
dos cancros esporádicos adquirem uma mutação p53 e 10% uma mutação no PTEN. Mutações
BRCA1 nos cancros da mama primários esporádicos não estão descritas. No entanto, já se
verificou diminuição da expressão do mRNA BRCA1, possivelmente devido a metilação génica,
e localização anormal da proteína BRCA1 nalguns cancros da mama. Finalmente, a expressão
aumentada dum oncogene dominante ocorre em cerca de um quarto dos cancros da mama. O
produto deste gene é um membro da superfamília de receptores EGF – o erbB2 (HER2/neu) – e
é sobrexpresso devido a amplificação génica. É alvo de terapia sistémica no âmbito adjuvante
e da doença metastática. A medicina personalizada ainda está longe de ser uma realidade uma
vez que várias mutações “driver” adquiridas já estão identificadas mas a maioria não está
presente em mais de 5% dos casos e não tem agentes efectivos dirigidos.
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A variação internacional da incidência tem fornecido pistas acerca da carcinogénese
hormonal. As mulheres asiáticas têm um quinto a um décimo do risco de desenvolver cancro da
mama das mulheres da América do Norte e da Europa Ocidental. As mulheres asiáticas têm
concentrações de estrogénios e progesterona muito inferiores, que não podem ser explicadas
com base genética, uma vez que as mulheres asiáticas que vivem no ambiente Ocidental têm
concentrações de hormonas sexuais esteroides idênticas às mulheres ocidentais (diferem
também na sua altura e peso, reguladores da idade da menarca). Há associação entre o intake
calórico e o risco de cancro da mama: um aumento na ingestão de calorias está associado a
menarca precoce, idade tardia da menopausa e aumento das concentrações estrogénicas pós-
menopáusicas, reflectindo o aumento da actividade da aromatase nos tecidos gordos. O
consumo moderado de álcool também aumenta o risco por mecanismos desconhecidos. A
depressão está associada com ocorrência e recorrência do cancro da mama. A utilização de
contraceptivos orais relaciona-se com um pequeno aumento de risco de cancro da mama
(contrariamente ao efeito protector das hormonas exógenas contra os carcinomas do ovário e
cancros do endométrio). A terapia de substituição hormonal associa-se a aumento de risco para
cancro da mama (6 a 7 anos quase duplicam o risco). A exposição a radiação antes dos 30 anos
também aumenta o risco. A administração crónica de baixas doses de aspirina está associada
com diminuição do risco.
Virtualmente, todos os cancros da mama são diagnosticados por biópsia dum nódulo
detectado num mamograma ou por palpação.
A massa mamária palpável: As mulheres devem ser treinadas para a auto-examinação mensal das
mamas. Embora existam estudos que argumentem que esta prática não se traduz num aumento de
sobrevivência, é um procedimento seguro que aumenta a probabilidade de se detectar uma pequena
massa que pode ser tratada com cirurgia mais limitada. A examinação mamária pelo profissional de
saúde deve atentar na presença de retracções e alterações cutâneas. Deve examinar-se o mamilo,
procurando corrimento, os grupos ganglionares regionais e as lesões. O exame físico não consegue
excluir malignidade. As lesões mais prováveis de ser cancerosas costumam possuir uma série de
características – duras, irregulares, fixas e indolores. Um mamograma negativo na presença duma massa
mamária não exclui a malignidade. As lesões palpáveis requerem procedimentos diagnósticos
complementares, incluindo a biópsia.
Massas mamárias em mulheres grávidas ou lactantes: Durante a gravidez a mama cresce sob a
influência de estrogénios, progesterona, prolactina e lactogénio humano placentário. A lactação é
suprimida pela progesterona que antagoniza os efeitos da prolactina, efeito que se perde após o parto,
com a descida dos níveis de progesterona. O desenvolvimento duma massa dominante não deve nunca
ser atribuído às alterações hormonais. O cancro da mama em pacientes grávidas não difere do cancro da
mama em mulheres pré-menopáusicas não grávidas. No entanto, as mulheres grávidas costumam ter
doença mais avançada porque a significância clínica da massa mamária não foi devidamente avaliada e
pelos efeitos da estimulação hormonal endógena.
Massas mamárias benignas: A grande maioria de massas mamárias benignas deve-se a doença
fibroquística – pequenos quistos cheios de fluido e hiperplasia modesta do tecido epitelial e fibroso. No
entanto, a doença fibroquística é um diagnóstico histológico e não clínico e as mulheres que realizaram
uma biópsia com achados benignos têm maior risco de desenvolver cancro da mama do que as que não
realizaram biópsia.
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O mamograma anormal: A mamografia diagnóstica é realizada após uma anormalidade palpável ter
sido detectada e pretende avaliar o resto da mama antes de se executar uma biópsia ou integrar o teste
triplo (palpação + mamografia + aspiração) para evitar a biópsia imediata. A mamografia de rastreio
detecta alterações subtis como microcalcificações (sobretudo espiculadas) e distorções de arquitectura.
Tratamento:
Luminal B: As células tumorais também têm origem epitelial, mas o padrão de expressão
génica é distinto dos tumores do subtipo luminal A e o prognóstico é pior.
Mama normal-like: O perfil de expressão génica remete para o perfil do epitélio mamário
não maligno “normal”. O prognóstico é semelhante ao do subtipo luminal B. Este subtipo é
controverso e pode representar contaminação da amostra por epitélio mamário normal.
HER2 amplificado: Tumores que exibem amplificação do gene HER2, no cromossoma 17q, e
que frequentemente exibem co-amplificação de sobrexpressão de genes adjacentes.
Historicamente, o prognóstico clínico destes tumores era pior, mas com o advento do
trastuzumab e de outras terapias dirigidas o tem vindo a melhorar marcadamente.
210
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Cancro da Mama Primário: Os tratamentos conservadores consistem na remoção do tumor
primário através de lumpectomia com ou sem irradiação da mama, resultando em taxas de
sobrevivência tão boas ou até ligeiramente superiores às subsequentes aos procedimentos
cirúrgicos extensos, como a mastectomia. A radioterapia da mama pós-lumpectomia reduz
grandemente o risco de recorrência. A radioterapia pós-operatória dos gânglios linfáticos
regionais após mastectomia também se associa a aumento da sobrevivência e redução da
recorrência (aconselha-se a mulheres com tumores primários de alto risco que realizaram
mastectomia – T2, margens positivas, gânglios positivos). Presentemente, cerca um terço das
mulheres nos EUA realizam lumpectomia. A cirurgia conservadora não se adequa a todas as
pacientes, nomeadamente às que possuem tumores de dimensões superiores a 5cm (ou até
dimensões menores se a mama for pequena), que apresentam envolvimento do mamilo-
aréola, que têm doença intraductal extensa envolvendo vários quadrantes mamários e às
mulheres que não preferem esta opção terapêutica ou que não têm acesso conveniente a
radioterapia. Mesmo assim, estes grupos não chegam a contabilizar um terço das mulheres
tratadas com mastectomia. Portanto, muitas das mulheres submetidas a mastectomia podiam
evitar este procedimento se apropriadamente aconselhadas.
Regimes Adjuvantes: São utilizados em pacientes cuja doença recebeu tratamento local
mas que mantêm risco de recidiva. A escolha do regime óptimo pode ser controversa.
211
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Em geral, as mulheres pré-menopáusicas recebem quimioterapia com múltiplos agentes.
As comparações dos vários regimes de quimioterapia adjuvante revelam poucas diferenças, mas
são reconhecidas vantagens dos regimes que contêm doxorubicina e dos regimes de dose densa.
A terapia anti-hormonal deve ser adicionada após completa a quimioterapia em pacientes ER+,
visando aumentar a sobrevivência. A castração profilática (cirúrgica ou medicamente induzida)
também pode associar-se com benefícios substanciais de sobrevivência.
212
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O estatuto dos receptores de estrogénio e progesterona tem significância prognóstica. Os
tumores que não expressam um ou ambos os receptores têm mais probabilidade de recidivar.
A classificação histológica do tumor constitui mais um factor prognóstico – tumores com pior
grau nuclear têm maior risco de recorrência. As alterações moleculares tumorais também são
úteis. Tumores que sobrexpressam HER2 ou têm um gene p53 mutado têm pior prognóstico.
Adicionalmente, a sobrexpressão de HER2 associa-se a maior probabilidade de resposta a
regimes contendo doxorubicina e prediz a resposta terapêutica a anticorpos anti-HER2
(trastuzumab) e a inibidores do domínio cinase do HER2.
Terapia Sistémica da Doença Metastática: Cerca de um terço das pacientes tratadas para
cancro da mama aparentemente localizado, desenvolvem doença metastática. A sobrevivência
média para as pacientes nesta fase é inferior a 3 anos. As metástases nos tecidos moles, no osso
e nas vísceras (pulmão e fígado) contabilizam aproximadamente um terço dos locais iniciais de
recaída. Contudo, na altura da morte, a maioria das pacientes apresenta envolvimento ósseo.
Cerca de metade das recorrências ocorre passados mais de 5 anos desde a terapia do tumor
primário.
Na suspeição de doença metastática, deve ser sempre realizada biópsia confirmatória. Note-
se que podem existir alterações no estatuto dos receptores hormonais que afectem a decisão
terapêutica. Uma vez que a terapia da doença sistémica é paliativa as toxicidades potenciais
devem ser pesadas contra as taxas de resposta. A presença de receptores hormonais influencia
positivamente a resposta a terapia endócrina, enquanto esta resposta é improvável em caso de
rápidas recaídas e doença visceral progressiva. A radioterapia e eventualmente a cirurgia são
efectivas em aliviar os sintomas de doença metastática, particularmente com envolvimento
ósseo. As pacientes com doença exclusiva ou maioritariamente condicionada ao osso têm um
curso relativamente indolente, no qual a quimioterapia sistémica possui um efeito modesto,
enquanto a radioterapia pode ser eficaz por longos períodos. O tratamento concorrente com
bifosfonatos pode providenciar benefício paliativo. O objectivo terapêutico major é manter o
bem-estar da paciente pelo maior período de tempo possível, evitando as complicações mais
dramáticas da doença metastática. Por isso, a definição realista das expectativas dos
tratamentos deve ser estabelecida junto dos pacientes e familiares.
213
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iniciação da terapia com um inibidor da aromatase, em vez de tamoxifeno. Os inibidores da
aromatase não são utilizados em mulheres pré-menopáusicas porque o seu hipotálamo pode
responder à privação estrogénica produzindo gonadotropinas que promovem a síntese
estrogénica. A síntese endógena de estrogénios pode ser bloqueada por análogos da LHRH em
mulheres pré-menopáusicas. Os agentes anti-estrogénios puros, livres de efeitos agonistas,
também são efectivos. A combinação de várias terapias endócrinas não parece superar
monoterapia e as combinações de quimioterapia com terapia endócrina não são úteis. Os
pacientes com doença metastática hormono-dependente podem responder à terapia endócrina
durante 3 a 5 anos ou até possivelmente mais. A adição de everolimus, um inibidor da mTOR,
ao tratamento hormonal parece benéfica.
Prevenção do Cancro da Mama: As mulheres que tiveram cancro da mama têm um risco de
desenvolver cancro da mama contralateral (primário) aumentado. Este risco é reduzido pela
administração adjuvante de tamoxifeno (que tem outros efeitos estrogénio-like benéficos,
como a preservação da densidade óssea, mas também tem efeitos deletérios como o aumento
do risco de cancro do útero) e inibidores da aromatase.
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Tailoring therapies—improving the management of early breast
cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy of Early Breast Cancer 2015
A 14ª Conferência Internacional de Cancro da Mama de St Gallen reviu novas evidências
acerca das terapias locoregionais e sistémicas para o cancro da mama precoce.
St Gallen 2015 - Notícias e Progresso: A nível mundial, grande parte das regiões tem
registado um aumento de incidência de cancro da mama. Em muitas regiões, especialmente
nos países menos desenvolvidos, há recursos limitados para tratar esta doença, bem como para
realizar testes laboratoriais. Assim, o desenvolvimento de tratamentos efectivos menos
dispendiosos é prioritário.
215
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tentaram desenvolver-se aproximações utilizando testes de imunohistoquímica para o ER, para
o PgR e para o HER2 (também podendo ser utilizada a FISH para detectar a
sobrexpressão/amplificação). O Ki-67 é utilizado como marcador alternativo da proliferação,
embora com menos valor analítico do que o teste molecular. Estas características patológicas
padronizadas parecem adequadas para definir grupos como os cancros triplo-negativo, os
cancros negativos para os receptores hormonais e HER2+ e os cancros HER2+ e positivos para
os receptores hormonais, para os quais o tratamento é mais ou menos consensual. É entre os
pacientes com doença luminal, definida pela presença de ER+ e/ou PgR+ e HER2-negativos que
a incerteza acerca do tratamento óptimo é mais comum, já que os clínicos temem o sobre ou o
infra-tratamento.
NOTA: Os testes moleculares multiparâmetros incluem como marcadores genes relacionados com a
actividade proliferativa, sendo que a maioria da informação prognóstica pode advir desta inclusão. A
utilização do ensaio Ki-67 é controversa, uma vez que apesar de ser um marcador imunohistoquímico
com valor prognóstico – valores elevados predizem o benefício da adição de quimioterapia citotóxica –
a definição de um cut point único é elusiva porque a distribuição do Ki-67 é contínua.
Cirurgia do Tumor Primário: A margem cirúrgica mínima aceitável é definida como “sem
tinta no carcinoma invasivo ou no carcinoma ductal in situ”. A conclusão aplica-se
independentemente das características do tumor como sejam a histologia lobular, um
componente intraductal extenso, idade jovem, multifocalidade ou multicentralidade e subtipos
biologicamente desfavoráveis. Os tumores multifocais e multicêntricos poderão ser tratados
com cirurgia conservadora se assegurada a limpeza das margens e planificada a radioterapia de
toda a mama. Não parece ser necessário ressectar toda a área do tumor primário original, se o
estádio tiver diminuído após quimioterapia neoadjuvante.
Radioterapia: Após cirurgia mamária conservadora a radiação deve ser limitada à mama
apenas se os gânglios forem negativos. A seguir à mastectomia a radioterapia deverá ser
standart para pacientes com tumores superiores a 5cm, com biópsia de gânglio sentinela que
revele a presença de macrometástases e para pacientes com um a três gânglios envolvidos com
patologia adversa. Após reconstrução mamária imediata, a radioterapia deverá incluir os
gânglios linfáticos e a mama reconstruída na maioria dos casos. A descida de estadiamento após
terapia sistémica neoadjuvante não obvia a necessidade de a radioterapia se aplicar à extensão
inicial da doença antes da terapia.
216
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PgR, Ki-67). É maioritariamente aceite que um valor limite do Ki-67 entre 20 a 29% possa ser
utilizado para distinguir a doença luminal-B. Alguns especialistas acreditam que a determinação
de subtipo pudesse ser substituída pelo acesso a scores de risco derivados de marcadores
moleculares multiparâmetros. A maioria não aceita que a presença de TILs seja um marcador
prognóstico ou preditivo.
Clinicamente, testes que têm valor prognóstico mas que não são especificamente preditivos
da eficácia da terapia citotóxica são utilizados para auxiliar decisões acerca dessa terapia. Isto
tem por base a definição dum grupo de pacientes cujo prognóstico é tão bom que mesmo que
quimioterapia fosse proporcionalmente tão efectiva como em pacientes de alto risco o benefício
absoluto pode ser insuficiente para justificar o tratamento. De maneira semelhante, um teste
que indique um mau prognóstico pode justificar a utilização de terapia endócrina efectiva mais
tóxica ou de quimioterapia mais intensiva ou prolongada.
217
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omitida nos casos com baixo score nalguns testes de multiparâmetros moleculares. Quando a
quimioterapia citotóxica é indicada para a doença luminal, o regime específico depende da
posição no espectro de responsividade endócrina e risco de recaída. Para os tumores luminal-
B e triplo-negativo é recomendada a inclusão duma antraciclina e dum taxano, enquanto para
os tumores luminal-A há pouca vantagem em relação a regimes antigos, como o AC e o CMF. A
terapia baseada em agentes platinum não deve ser rotineiramente utilizada em pacientes sem
mutação BRCA.
Terapia Sistémica Neoadjuvante para Doença Estádio II HER2+: A terapia dual anti-HER2
com um taxano, trastuzumab e pertuzumab é aceitável para estes pacientes.
Pacientes Jovens: O teste para as mutações BRCA1 e 2 é indicado em pacientes com idade
inferior a 40 anos. É fortemente recomendada a supressão da função ovariana durante a
quimioterapia (utilizando agonistas LHRH) para doença ER-negativa, de modo a preservar a
função ovariana e a fertilidade.
Cancro da mama diagnosticado durante a gravidez: O parto prematuro deve ser evitado, se
possível, e os regimes standart de quimioterapia devem ser oferecidos durante o terceiro ou o
segundo trimestre, mas não devem ser utilizadas terapias anti-HER2 ou endócrinas.
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Cancro da Mama no Homem: O tratamento adjuvante actualmente relevante é o
tamoxifeno.
Factores do Estilo de Vida para Reduzir o Risco de Recorrência: Deve-se sobretudo incitar a
prática de exercício físico e a perda/manutenção de peso.
SUMÁRIO:
Cirurgia:
Não há benefício além de se atingirem margens “sem tinta em carcinoma invasivo ou carcinoma ductal
in situ”.
A dissecção axilar pode ser evitada para pacientes com um ou dois gânglios linfáticos
macrometastáticos.
Radioterapia:
O controlo da doença e a sobrevivência são melhorados quando os campos de radiação incluem as áreas
dos gânglios linfáticos regionais, em pacientes com doença com envolvimento ganglionar.
Embora não se admitam benefícios em termos de sobrevivência superiores aos da terapia adjuvante
pós-operatória, há suporte à terapia neoadjuvante citotóxica para doença estádio II triplo-negativa e
para combinação de quimioterapia e terapia anti-HER2 em pacientes com grandes tumores HER2+.
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Tumor-Infiltrating Lymphocytes in Breast Cancer:
Ready for Prime Time?
A identificação de biomarcadores com valor prognóstico e preditivo é alvo da investigação
na área do cancro. É especialmente importante quando se trata cancro da mama precoce no
âmbito adjuvante, porque a capacidade de estimar com precisão o risco de recaída permite a
optimização das diferentes opções terapêuticas, incluindo a decisão de utilizar terapia
citotóxica.
Uma fracção significativa da heterogeneidade observada pode ser explicada pela diversidade
de marcadores disponíveis para identificar TILs (ex: CD3, CD8 e FOXP3), pela variabilidade dos
valores cut-off utilizados para definir os altos níveis de TILs (ex: números absolutos ou proporção
ente os linfócitos e o restante infiltrado inflamatório) e ainda pela definição da localização dos
TILs. A sua utilidade clínica como biomarcador está, portanto, dependente da uniformização
destes critérios.
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Clinical Utility of Circulating Tumor Cells in
Metastatic Breast Cancer
Há alguns meses foi reportada, numa grande análise combinada, a validade clínica da
utilização das CTCs como um biomarcador prognóstico dinâmico. Porém, o estudo
recentemente publicado acerca do ensaio aleatorizado SWOG S0500 que avaliou a
sobrevivência teve resultados contraditórios. Ainda assim, estes resultados eram previsíveis,
na medida em que a quimiorresitência à terapia de 1ª linha está frequentemente associada com
resistência generalizada às linhas subsequentes de terapia. Além disso, a transição precoce para
uma segunda linha quimioterapêutica nunca demonstrou utilidade clínica no cancro da mama
metastático.
Em segundo lugar, o teste de resposta CTC idealmente seria 100% sensível e específico para
detectar a progressão tumoral precoce: pacientes com quimiorresistência precoce teriam
abandonado o tratamento de 1ª linha não efectivo após um mês de tratamento, se avaliados
pelo teste de resposta CTC e após três meses de tratamento, se avaliados radiologicamente.
Não contemplando a performance real do teste, é improvável que esta diferença de dois meses
no início da doença metastática se traduza em aumento significativo da sobrevivência a longo
prazo para os pacientes no braço CTC, o principal end point do estudo.
Em terceiro lugar, o limite definido para se obter validade clínica pode diferir daquele que é
relevante para a utilidade clínica. O limite de ≥5 CTCs/7,5mL foi inicialmente proposto,
permitindo distinguir duas populações de pacientes com cancro da mama metastático com bom
e mau outcome em termos de sobrevivência. Contudo, não se sabe se este é o melhor limite
como para um teste de resistência precoce.
221
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TUMOR MICROENVIRONMENT AND
SIGNALLING
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Cellular Oncogenes
A origem viral da tumorigénese não é extrapolável para a maioria dos tumores. Clusters de
casos de cancro, mini-epidemias, são difíceis de encontrar. Das centenas de tumores
identificados na oncologia clínica, apenas dois tumores comuns – o carcinoma cervical e o
hepatoma – estão claramente associados a agentes causativos virais. Há outra fonte de genes
responsáveis pelo cancro e essa fonte é o próprio genoma humano.
Os investigadores que iniciaram o estudo da carcinogénese não viral previram que as células
transformadas por agentes mutagénicos físicos ou químicos continham genes mutados,
responsáveis pelo crescimento aberrante destas células. Para comprovar a existência de
oncogenes não virais nas células quimicamente transformadas, transfectou-se DNA de células
transformadas em células normais para determinar se as células ficariam transformadas devido
ao DNA tumoral introduzido. A identidade das células dadoras foi difícil de escolher: não era
claro se todos os tipos de células cancerosas possuíam genes transformantes – oncogenes
celulares - e também não era claro se um gene com capacidade de transformar uma célula
epitelial seria capaz de o fazer numa célula mesenquimatosa ou se um gene que conseguia
transformar uma célula humana conseguiria transformar uma célula murina.
NOTA: Como apenas 0,1% do genoma do dador se estabelece efectivamente no genoma duma célula
transfectada é muito improvável que dois genes independentes geneticamente não ligados fossem
introduzidos na mesma célula. Daí infere-se que apenas um gene seria responsável pela transformação
das células normais.
223
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NOTA: Exemplo: O gene erbB, presente no vírus da eritroblastose aviária, está presente (o seu
oncogene relacionado) em número de cópias aumentado em tumores humanos da mama e do estômago,
entre outros. A amplificação génica do erbB2 está frequentemente mas não sempre correlacionada com
o aumento da expressão da proteína codificada. A unidade de de DNA amplificado – o amplicon – inclui
DNA cromossómico que rodeia o oncogene (região 17q), resultando na amplificação de genes vizinhos.
Alguns dos genes co-amplificados podem colaborar na produção do fenótipo maligno. Pacientes com
cancro da mama, cujos tumores expressam níveis normais desta proteína sobrevivem em média 6 a 7
anos, enquanto as pacientes cujos tumores sobrexpressam a proteína sobrevivem apenas 3 anos. Esta e
outras conexões provaram que muitos dos oncogenes encontrados nos retrovírus aviários ou de
mamíferos podiam ser encontrados num estado mutado e activado nos genomas das células tumorais
humanas.
Os proto-oncogenes podem ser activados por alterações genéticas que afectem quer a
expressão quer a estrutura da proteína que codificam. Numa célula normal, a transcrição dum
proto-oncogene é regulada pelo seu promotor, a sequência genómica que permite a resposta a
uma grande variedade de sinais fisiológicos. Por isso, a amplificação génica não pode ser
evocada como mecanismo explicativo da activação de proto-oncogenes em muitos dos tumores
humanos de origem não viral.
NOTA: Esta descoberta veio elucidar a origem do carcinoma da bexiga do qual se clonou o oncogene
H-ras que foi analisado, mas o princípio podia ser extrapolar-se para muitos outros tumores. Este
carcinoma surgiu num homem de meia-idade, fumador há quatro décadas. Os carcinogénicos do tabaco
atingem a circulação e o sistema excretor. As espécies químicas presentes na urina conseguiram entrar
nalgumas células epiteliais que revestem o lúmen vesical e atacar o DNA. Eventualmente, conseguiram
introduzir uma mutação pontual no proto-oncogene H-ras, convertendo-o a oncogene e transformando
a célula.
Este evento – uma mutação somática - marca o início da progressão tumoral. A mutação
ocorreu no quadro de leitura, ou seja, na região que codifica a sequência de aminoácidos da
proteína. Existem portanto genes cujo potencial oncogénico está dependente da alteração da
estrutura da proteína que codificam, como o H-ras, e outros cujo potencial oncogénico
depende da desregulação da sua expressão e aumento da concentração da proteína codificada,
como o myc. Existem, então, mecanismos de activação de proto-oncogenes estruturais e
regulatórios, que podem colaborar entre si.
224
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Há três proto-oncogenes
ras (H, K, N) que podem ser
activados a oncogenes. A
frequência com que cada um
dos oncogenes é encontrado
varia extraordinariamente de
tumor para tumor. Estas
diferenças são atribuíveis
sobretudo às sequências
regulatórias que controlam a
expressão de cada um dos
oncogenes, e não à estrutura
da oncoproteína codificada.
NOTA: A clonagem de oncogenes transfectados não identificados foi possível utilizando provas de DNA
que reconhecessem as sequências Alu humanas. Existe cerca de um milhão deste tipo de sequências
dispersas no genoma humano, o que significa que, virtualmente, todos os genes humanos estão em
proximidade com pelo menos uma sequência deste tipo. Apenas 0,1% do DNA genómico do dador se
consegue estabelecer nas células murinas transfectadas. As células transformadas contêm o oncogene e
cerca de 103 sequências Alu humanas. Como este número ainda é elevado, o DNA humano reconhecido
foi extraído, fragmentado e utilizado num segundo ciclo de transfecção. Mais uma vez, apenas 0,1% desse
DNA foi integrado. Nas células transformadas as sequências Alu deviam estar em grande proximidade
com o oncogene humano, permitindo a sua identificação.
O oncogene myc pode ser activado através de pelo menos três mecanismos adicionais.
Nalguns tumores humanos, a expressão do gene myc continua a ser regulada pelo seu promotor
transcripcional mas o número de cópias deste gene está amplificado. Em 30% dos
neuroblastomas pediátricos, especialmente nos tumores mais agressivos, o gene N-myc está
amplificado. Isto resulta no aumento do seu produto génico – a proteína Myc, que possui efeitos
proliferativos. O processo de amplificação génica ocorre através da replicação preferencial de
uma região limitada de DNA cromossómico, deixando as regiões cromossómicas distantes
intactas.
225
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Os cromossomas metafásicos apresentam translocações,
normalmente recíprocas, envolvendo o cromossoma 8, onde
se localiza o gene myc, e o cromossoma 2, 14 ou 22. Num dos
lados do local de fusão/breakpoint encontra-se a sequência
promotora de um dos três genes que codificam as
imunoglobulinas. De facto, as enzimas responsáveis pelo
rearranjo de sequências dos genes que codificam os
anticorpos podem perder a especificidade e fundir parte de
um gene que codifica o anticorpo com o proto-oncogene myc.
Estas translocações separam o gene myc do seu promotor
normal e colocam-no sob o controlo transcripcional de
promotores muito activos pertencentes a um gene que
codifica uma imunoglobuina. Assim, o myc torna-se um
oncogene potente capaz de liderar a proliferação de células
linfoides, onde estes promotores transcripcionais são muito
activos. No entanto, permanece por explicar o papel do EBV
na patogénese do linfoma de Burkitt.
NOTA: A infecção crónica com malária, em conjunto com a malnutrição, pode comprometer as defesas
imunitárias das crianças (sobretudo africanas), deixando-as susceptíveis a infecções por EBV que terão
um efeito aditivo da debilitação do sistema imune. As infecções por EBV podem imortalizar populações
de linfócitos B estimulados a proliferar devido à infecção viral. Nalgumas células a translocação descrita
pode ocorrer, levando ao aparecimento de linfomas. É intrigante que nas populações ocidentais a infecção
por EBV seja comum e cause mononucleose em indivíduos imunocompetentes, não sendo frequente o
aparecimento de neoplasias.
Nas células cancerosas, existem outros mecanismos para além da amplificação génica e da
translocação cromossómica que permitem que genes com configuração e número de cópias
normais sejam sobrexpressos, através da acção de factores de transcrição desregulados. Além
disso a amplificação génica não implica obrigatoriamente a sobrexpressão dos mRNAs e das
proteínas correspondentes, sugerindo a existência de regulação por mecanismos de feedback
negativo que asseguram níveis de expressão fisiologicamente apropriados mesmo na presença
de cópias excessivas destes genes.
226
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As translocações cromossómicas, não só resultam na expressão inadequada de proteínas
oncogénicas ou de microRNAs (fusão de sequências regulatórias da transcrição com sequências
codificantes), como commumente levam à formação de novas proteínas híbridas. Em 95% dos
casos de leucemia mieloide crónica a t(9;22)(q34;q11) está presente e resulta na proteína de
fusão Bcr-abl. A proteína Abl começa a emitir sinais promotores de crescimento de forma
desregulada.
RESUMO:
Um repertório comum de proto-oncogenes pode ser activado por aquisição retroviral ou por
mutação somática;
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Cerca de 20% das mortes por cancro a nível mundial estão associadas a tumores induzidos
por agentes infeciosos (9% atribuíveis aos cancros do estômago, 6% aos hepatomas, 5% aos
carcinomas cervicais);
Há vírus que possuem oncogenes virais que alteram a fisiologia das células infectadas,
criando um ambiente intracelular mais propício à replicação viral – o cancro é um efeito
colateral das mudanças que favorecem a replicação viral, desregulando a proliferação celular
e evitando a apoptose.
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Dialogue Replaces Monologue: Heterotypic
Interactions and the Biology of Angiogenesis
O cancro é uma doença das células e o fenótipo das células pode ser entendido como o
produto do seu genótipo. Este conceito é muito reducionista, pois tenta compreender um
sistema complexo, a célula, a partir de um dos seus componentes, a molécula de DNA. Nesta
visão simplista, o cancro é um processo autónomo, ao nível celular, e todos os atributos das
células cancerosas são compreensíveis em termos dos genes que estas células possuem. Aliás,
todos os traços da massa tumoral podem ser reportados ao comportamento da célula individual.
Isto não é verdade. De facto, o cancro é uma doença do tecido. Os carcinomas, que contabilizam
mais de 80% dos cancros humanos, derivam de tecidos epiteliais de estrutura microscópica
altamente complexa. A caracterização histopatológica destes tumores epiteliais revela o grande
número de intervenientes celulares distintos, em particular, as células não-neoplásicas do
estroma que podem contabilizar até 90% das células na massa tumoral. Estas células são
intervenientes activas na progressão tumoral e são colaboradoras essenciais das células
neoplásicas, tendo sido recrutadas e exploradas pelas células cancerosas.
Quer os tecidos epiteliais normais quer os tecidos epiteliais neoplásicos são formados por
tipos celulares interdependentes. As células não neoplásicas estromais incluem os fibroblastos,
as células endoteliais, os péricitos, as células musculares lisas, os adipócitos, os macrófagos, os
linfócitos e os mastócitos. Uma dimensão adicional de complexidade provém da grande variação
na proporção entre os tipos celulares derivados da medula-óssea, alguns dos quais participam
em etapas da cascata de invasão-metástase. Outros são dispensados pelo sistema imunitário
para erradicar as células tumorais. A diversidade de tipos celulares que infiltra o estroma das
massas tumorais deriva das linhas celulares mesenquimais, sendo biologicamente distintos do
compartimento de células epiteliais cuja transformação impulsiona a carcinogénese.
NOTA: Vários anticorpos podem ser utilizados nas técnicas de imunohistoquímica, de forma a
identificar tipos celulares mesenquimatosos específicos, entre os que figuram no estroma associado ao
tumor. Exemplos: CD45 – marcador de leucócitos, excepto plasmócitos; CD31 – células endoteliais.
A presença destes vários tipos de células estromais pode dever-se a serem as células
remanescentes que residiam do estroma tecidual antes da transformação maligna ou ser
inerente à manutenção da arquitectura estrutural e da função dum tecido complexo, onde a
conservação das proporções entre os vários componentes celulares depende de sinalização
heterotípica. Esta última explicação parece mais verosímil. Nesta óptica, as interacções
heterotípicas (entre tipos celulares distintos) que ocorrem nos tecidos normais continuam a ter
um papel importante nos tumores com origem nesses tecidos. As células do carcinoma
controlam as populações celulares estromais vizinhas e recrutam-nas de tecidos normais
circundantes e da medula óssea. Reciprocamente, as células estromais influenciam a
proliferação e sobrevivência das células do carcinoma. Normalmente, a sinalização heterotípica
envolve factores de crescimento mitogénicos (exemplos: HGF, TGF-α, PDGF), sinais inibitórios
do crescimento (exemplo: TGF-β) e factores tróficos/de sobrevivência (exemplos: IGF-1 e 2).
Sendo factores secretados para o espaço extracelular, a sua localização determina a extensão
da sua acção.
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Apenas na segunda metade do século XX se começaram a considerar este tipo de interacções
como funcionalmente importantes para o desenvolvimento tumoral. Excisaram-se carcinomas
de células basais de pacientes e reimplantaram-se em áreas normais da pele dos mesmos
pacientes. Quando os auto-transplantes incluíam apenas células do carcinoma, o tumor não se
desenvolvia. Contudo, quando incluíam também o estroma associado ao tumor subjacente,
estabeleciam-se no local de implantação, evidenciando o papel de suporte do estroma.
NOTA: As células do carcinoma secretam PDGF, ligando cujo receptor é exibido por diversas células
estromais, incluindo os fibroblastos, os miofibroblastos e os macrófagos. Estas células respondem
libertando IGF-1, que impulsiona o crescimento e sobrevivência das células cancerosas adjacentes (de
forma idêntica, as células estromais associadas ao melanoma secretam IGF-2 e as células estromais do
cancro da mama produzem a quimiocina CXCL12 e o factor de crescimento HGF).
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NOTA: Alguns tumores são quase totalmente independentes. Há carcinomas muito avançados que
geram células que se flutuam nos fluidos corporais, originando tumores ascíticos.
Os tumores assemelham-se a tecidos de cicatrização que não saram. Muitos dos sinais
moleculares distintos que medeiam a comunicação intercelular nas massas tumorais não são
rotineiramente trocados pelos tipos celulares que constituem o tecido normal não danificado.
Grande parte dos programas de sinalização e das respostas biológicas resultantes observados
no ambiente tumoral assemelha-se aos processos que ocorrem durante a cicatrização de
feridas. Assim, não são inventados, resultando da exploração de programas fisiológicos pré-
existentes utilizados com outro propósito – a cicatrização.
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Quando a pele sofre uma lesão, as plaquetas agregam- As células epiteliais nas margens da lesão também
se e secretam grânulos que contêm PDGF e TGF-β. A participam na reconstrução da camada epitelial. Para
cicatrização também implica a libertação de factores isso, reduzem a adesão à membrana basal, ganhando a
vasoactivos que aumentam a permeabilidade vascular, mobilidade necessária. Além disso, dispensam junções
permitindo a conversão de fibrinogénio plasmático a fibrina, de adesão intercelulares, mediadas por moléculas de E-
que forma a matriz do coágulo sanguíneo. O PDGF atrai caderina que mantém aposta a membrana celular de
fibroblastos, estimulando a sua proliferação. De seguida, o duas células epiteliais contíguas. De acordo com isso, a
TGF-β activa os fibroblastos, convertendo-os a expressão de E-caderina é suprimida nestas margens
miofibroblastos, que secretam MMPs, que também são epiteliais, sendo substituída pela expressão de N-
produzidas pelos macrófagos recrutados. Adicionalmente, os caderina. As mudanças fenotípicas que ocorrem nestas
fibroblastos recrutados secretam mitogénios, como os FGFs, células epiteliais conduzem à adopção duma aparência
que estimulam a proliferação de células epiteliais. As MMPs fibroblástica. Estas mudanças profundas constituem a
começam a degradar a MEC, permitindo a sua remodelação EMT (epithelial-mesenchymal transition). Os traços
estrutural que cria espaço para novas células e liberta adquiridos permitem que estas células se desloquem
factores de crescimento, anteriormente ancorados sob a para a lesão, preenchendo o hiato epitelial. As células
forma inactiva a proteoglicanos (exemplos: bFGF, TGF-β1, estromais auxiliam na EMT. Os factores solúveis e
PDGF, EGFs, IFN-γ). As MMPs também clivam e activam pró- activados, como o TGF-β1, libertados pela acção das
enzimas de outras proteases. Todo o conjunto de factores de MMPs secretadas pelas células estromais, reforçam a
crescimento libertados das plaquetas e mobilizados da MEC expressão do programa de EMT pelas células epiteliais
actua no recrutamento de monócitos, que se diferenciam em vizinhas. Note-se que esta profunda alteração
macrófagos, bem como neutrófilos e outras células imunes. fenotípica é temporária: uma vez coberto o local de
As células recrutadas removem o material estranho e os lesão, as células revertem para o estado epitelial através
restos celulares. Também libertam factores mitogénicos duma MET (mesenchymal-epithelial transition), não
como FGFs e o VEGF, que estimulam as células endoteliais na evidenciando sinais de alguma vez terem passado pelo
vizinhança a construir novos capilares – neoangiogénese. estado mesenquimatoso.
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Há paralelismos impressionantes entre o processo de cicatrização e a tumorigénese. Um
deles é a presença de redes de fibrina no estroma associado ao tumor, que não deriva do
trauma vascular. Em vez disso, os capilares associados ao tumor são intrinsecamente frágeis e
possuem permeabilidade suficiente para o fibrinogénio escapar. Outra semelhança relaciona-se
com a secreção contínua de PDGF pelas células cancerosas, verificada em muitos cancros,
incluindo os com maior incidência (cancro da mama, cancro da próstata, cancro do pulmão e
cancro do cólon). Os alvos são as células mesenquimais que exibem o PDGF-R, como as células
musculares lisas, os fibroblastos e os macrófagos. O PDGF funciona como um agente
quimiotáxico e mitogénico e parece ser a molécula sinalizadora mais importante utilizada pelas
células do carcinoma para recrutar e estimular a proliferação das células estromais. No cancro
da mama, por exemplo, maior o nível de expressão de PDGF correlaciona-se com o maior grau
de estromalização dos tumores mais avançados. Os fibroblastos recrutados ancoram-se, via
integrinas, na matriz de fibrina e migram. As células estromais invasoras remodelam esta matriz
provisória, degradando muitas das moléculas de fibrina inicialmente formadas e substituindo-
as por uma matriz com carácter mais permanente, composta pelo colagénio secretado pelos
fibroblastos.
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Outro aspecto que indica a semelhança entre o processo de cicatrização e a tumorigénese é
o facto de agentes capazes de inibir a angiogénese associada ao tumor antagonizarem a
cicatrização tecidual.
NOTA: Existem estudos epidemiológicos realizados com pacientes com cancro da mama que revelam
um pico de recorrência da doença 3 anos após a realização de remoção cirúrgica do tumor primário. A
examinação dos fluidos que drenam do local de cicatrização revela a presença abundante de potentes
factores mitogénicos associados com o processo de cicatrização (especialmente mitogénicos para os
cancros da mama HER2+ - a terapêutica adjuvante com trastuzumab pode reduzir até cerca de metade a
taxa de recaída). Adicionalmente, há um pico de síntese de VEGF após a cirurgia. É portanto possível que
a cirurgia estimule a proliferação de micrometástases, anulando muito do benefício terapêutico trazido
pela remoção do tumor primário e dos gânglios linfáticos associados.
A secreção induzida de PDGF por queratinócitos imortalizados não tem efeito na proliferação destas
células epiteliais in vitro (não possuem PDGF-Rs), mas incute capacidade tumorigénica in vivo, derivada
do recrutamento e activação de células estromais pelo PDGF, que impulsionam a proliferação e
transformação maligna dos queratinócitos.
A inactivação germ line do TGF-βR tipo II nos fibroblastos estromais de roedores evita a inibição de
crescimento mediada pelo TGF-β, havendo hiperplasia estromal subsequente. Os fibroblastos
hiperproliferativos induzem a proliferação das camadas epiteliais adjacentes, desenvolvendo-se,
eventualmente, carcinomas.
E ainda: quando se introduzem células epiteliais mamárias fracamente tumorigénicas em ratinhos
imunocomprometidos, o desenvolvimento tumoral é encurtado pela presença de fibroblastos
estromais mamários na injecção (obvia o tempo requerido para recrutar estas células).
Ademais, ao se compararem fibroblastos estromais extraídos dum tecido epitelial normal com CAFs
preparados de carcinomas, as células epiteliais imortalizadas da próstata que foram co-transplantadas
com CAFs formaram tumores 500 vezes maiores do que as que foram misturadas com fibroblastos
prostáticos normais.
234
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Desta forma, os CAFs são funcionalmente muito distintos dos fibroblastos normais,
sugerindo que durante a progressão tumoral as células estromais ficam cada vez mais
comprometidas a ajudar as células tumorais epiteliais. As populações de CAFs são enriquecidas
em miofibroblastos. Estes conferem múltiplos benefícios às células cancerosas epiteliais, o
maior dos quais poderá ser a promoção da angiogénese, através da secreção de SDF-1 (stroma-
derived-factor-1)/CXCL12, uma quimiocina que recruta células percursoras endoteliais e outras
células mieloides para o estroma tumoral. O VEGF, secretado também pelos miofibroblastos,
auxilia na diferenciação em células endoteliais que formam a neovasculatura tumoral. Como a
angiogénese costuma ser um passo limitante na progressão tumoral, a presença de CAFs acelera
o processo como um todo. As células endoteliais da neovascultura derivam da proliferação de
células endoteliais existentes (incluindo células endoteliais localizadas em tecidos normais
vizinhos), complementada pela diferenciação de células percursoras endoteliais que chegaram
via circulação.
NOTA: Um achado muito inesperado foi reportado em 2010: nos glioblastomas humanos, uma porção
significativa das células dos neovasos descende dos tumores geneticamente mutantes, mais
especificamente da transdiferenciação de células estaminais de glioblastoma. Estas células não expressam
o VEGF-R2. Isto pode ser a base para algumas resistências à terapêutica anti-angiogénica neste tipo de
tumor.
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Os macrófagos e as células mieloides activam o estroma associado ao tumor. Os monócitos da linhagem
mieloide da medula óssea entram em circulação e são recrutados pelas células cancerosas, por intermédio de
quimiocinas quimiotáxicas. A MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) é expressa por vários tipos de células
cancerosas epiteliais e é um sinal crítico para o recrutamento de monócitos e indução da sua diferenciação em
macrófagos. O VEGF, o CSF-1 e o PDGF libertados por células tumorais também parecem auxiliar no
recrutamento. O CSF-1 auxilia ainda na própria diferenciação.
Uma vez estabelecidos no estroma tumoral, os macrófagos estimulam a angiogénese, tendo um papel
major na progressão tumoral, o que se correlaciona com pior prognóstico (documentado em gliomas e em
carcinomas da mama, do ovário, da próstata, do cérvix, da bexiga e do pulmão). A nível causal, a estimulação
da angiogénese deriva da secreção dos factores pró-angiogénicos VEGF e IL-8 pelos macrófagos. Áreas
hipóxicas intratumorais atraem os macrófagos, que toleram estas condições e secretam VEGF, que incita a
neoangiogénese, contornando-se a hipoxia tecidual. Nalguns tumores francamente proliferativos, as áreas de
hipoxia permanecem mal vascularizadas, o que indica que individualmente os macrófagos não conseguem
corrigir defeitos na angiogénese. Por isso, com a expansão tumoral podem surgir áreas necróticas.
Um segundo tipo de linhagem mieloide, as iMCs (immature myeloid cells) contribui para a
invasibilidade tumoral, através da produção de MMP-9 e MMP-2.
O suporte estromal mais óbvio requerido pelos tumores é o acesso à circulação. O oxigénio
consegue difundir-se efectivamente pelos tecidos vivos numa distância de 0,2mm. As células
contidas neste raio podem fiar-se nesta difusão. As que se localizam além deste raio sofrem
hipoxia moderada a severa e experienciam um pH ácido. Estes tecidos ficam em risco de se
tornar necróticos. A apoptose dependente da p53 também ameaça as células hipóxicas e,
portanto, a inactivação da função p53 permite que as células cancerosas sobrevivam além do
pequeno perímetro peri-capilar. A proximidade do sistema circulatório garante ainda às células
a aquisição de nutrientes e a eliminação dos produtos metabólicos de excreção e de dióxido de
carbono. A vasculatura tem por estas razões um papel central para o crescimento e
sobrevivência de todos os tipos de tecido. A rede capilar é tão densa nos tecidos normais que
assegura estas funções.
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esquema vascular à medida que se desenvolvem, dependendo das interacções heterotípicas
localizadas entre as células vasculares (células endoteliais, pericitos, células musculares lisas) e
as células não vasculares (célula neoplásicas e restantes tipos celulares do estroma de suporte).
Muitas das células que formam a rede capilar no estroma associado ao tumor derivam da
diferenciação de células progenitoras endoteliais circulantes com origem na medula óssea.
Porém, à medida que o tumor cresce uma proporção cada vez maior de neo-capilares são
formados a partir das células endoteliais já presentes no estroma tumoral. Mecanismos
idênticos funcionarão em prol da formação de vasos linfáticos.
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drenagem exacerbam, por isso, os efeitos do escape de fluido, gerando pressões de fluido
elevadas nas porções não vasculares do tumor. Esta pressão hidrostática elevada intra-tumoral
é ainda mantida pela secreção de PDGF pelas células carcinomatosas, o que induz a contracção
dos fibroblastos estromais, comprimindo o fluido intersticial. A pressão dificulta a
administração de agentes terapêuticos porque evita a formação dum gradiente de pressão
entre o lúmen capilar e o parênquima, o que é necessário para a transferência passiva de
fármacos em circulação para o espaço extravascular do tumor.
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pancreáticos). Ao contrário deste modelo que prediz um interruptor binário, noutros tumores a
angiogénese aumenta progressivamente.
O “switch” angiogénico está associado com eventos que se estendem além da vizinhança
imediata do tumor primário. Por exemplo, como já mencionado, nalgumas etapas da
progressão tumoral a neoangiogénese depende do recrutamento de células percursoras
endoteliais da medula óssea, processo controlado pelo VEGF (desde a produção de células
percursoras endoteliais à sua atracção até ao local da massa tumoral). O SDF-1/CXCL12,
libertado pelos miofibroblastos, também auxilia no recrutamento. Estes achados demonstram
que o tumor primário consegue ter um alcance sistémico antes de metastizar.
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A angiogénese é normalmente suprimida por inibidores fisiológicos. A regulação negativa
do processo fisiológico de angiogénese que ocorre, por exemplo, na cicatrização duma lesão, é
conseguida, em parte, pela supressão da formação do factor de transcrição HIF-1.
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Terapias anti-angiogénese podem ser empregues para tratar o cancro. A angiogénse é um
processo muito complexo, pela dependência de múltiplos tipos celulares e moléculas
sinalizadoras. Esta complexidade fornece vários alvos de intervenção. Como os tumores
dependem absolutamente da angiogénese para crescer acima de 0,2mm, quaisquer sucessos
em interferir com este processo representam uma mais-valia terapêutica. Os tumores
microscópicos devem ser impedidos de crescer e os tumores maiores devem colapsar quando o
seu suprimento sanguíneo se desintegrar.
O interesse neste tipo de abordagem é sublinhado pela biologia peculiar das células
endoteliais associadas ao tumor. O seu turnover é muito elevado – vivem cerca de uma
semana. Contrariamente, as células endoteliais que revestem os vasos normais dividem-se
raramente e vivem centenas de dias, até sete anos. As células em ciclo celular activo são quase
sempre muito mais sensíveis aos efeitos citotóxicos da terapêutica do que as células
quiescentes, prevendo-se alguma selectividade na acção destas novas terapias.
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Desenvolveram-se dois inibidores sintéticos dos domínios tirosina cinase dos receptores
VEGF-R2 (SU5416) e PDGF-R (SU6668). Estudos feitos no modelo de ratinho Rip-Tag revelaram
que o primeiro agente consegue bloquear o “switch” angiogénico em 90% dos tumores
incipientes, preservando-os num estado não invasivo, mas não tem efeito nos tumores mais
avançados. Logo, nos estádios precoces da angiogénese a sinalização via VEGF é crucial,
enquanto nos estádios mais avançados o processo torna-se cada vez mais independente do
VEGF. O segundo agente teve menor efeito no que concerne ao bloqueio do “switch”
angiogénico, mas é muito mais potente em tratar os tumores mais avançados, reduzindo as suas
dimensões a metade e restringindo a sua vascularização. As únicas células que expressam o
segundo alvo terapêutico, o PDGF-R, são os pericitos e as células musculares lisas, indicando que
estas células murais são o alvo do agente SU6668, que previne a associação destes tipos
celulares aos cilindros capilares formados pelas células endoteliais. Assim, as etapas iniciais da
angiogénese conseguem proceder sem a função do PDGF-R, mas, em fases mais avançadas, a
sinalização pelo PDGF torna-se cada vez mais importante. A terapia de combinação utilizando
ambos os agentes é uma estratégia potente para intervir nas várias etapas da progressão
tumoral. De facto, preveniu quase totalmente o “switch” angiogénico, deixando os tumores num
estádio pré-angiogénico, bloqueou significativamente a expansão de tumores angiogénicos de
pequena dimensão e causou a regressão de tumores já estabelecidos. Estas observações
indicam que a maneira mais efectiva de inibir a angiogénese será dirigir a terapêutica a vários
tipos celulares envolvidos na construção da vasculatura em simultâneo. Contudo, nenhum dos
agentes foi aprovado nos ensaios clínicos de fase II e fase III.
RESUMO:
A origem de cerca de 95% dos tumores é identificável pela presença da maioria das relações
heterotípicas que governam a morfologia normal do tecido de origem. Os restantes 5% são
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anaplásicos e perderam a maioria dos traços histológicos que permitem o reconhecimento do
seu tecido de origem;
A maioria dos tumores anaplásicos não atingiu o estado de independência total porque
formam tumores sólidos. Este estado só é alcançado pelas células cancerosas que conseguem
proliferar como efusões pleurais ou ascites;
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LIFE, DEATH AND ETERNAL LIFE
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pRb and Control of the Cell Cycle Clock
O destino celular das células individuais é ditado pelos sinais que recebem. As células
normais não proliferam sem serem impulsionadas por factores de crescimento mitogénicos. Há
ainda sinais, como o TGF-β, que podem antagonizar os sinais proliferativos. A célula pode
mesmo, na presença de certos sinais extracelulares, entrar num estado pós-mitótico e
diferenciado do qual nunca irá reemergir. Estes sinais díspares são veiculados por uma grande
variedade de receptores de superfície, integrando circuitos citoplasmáticos de processamento
de sinal muito complexos que culminam em decisões binárias: se a célula deve proliferar ou
entrar em quiescência (G0) (e se como célula quiescente se deve ou não diferenciar).
A saída do ciclo celular e entrada em quiescência (G0) podem ser encorajadas pela presença
de factores anti-mitogénicos ou pela ausência de factores de crescimento mitogénicos no
meio. Este estado é reversível, sendo a reentrada em crescimento activo e divisão possível pela
alteração do balanço dos factores que regulam a entrada em ciclo celular. No entanto, algumas
células, como os neurónios, abandonam o ciclo celular activo de forma irreversível, entrando
em estado pós-mitótico.
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Uma célula-filha formada recentemente que
permaneça em ciclo activo requer o início imediato da
preparação da próxima divisão. O crescimento celular que
precede a mitose e a citocinese, pauta-se pela duplicação
dos constituintes celulares macromoleculares, o que
inclui a replicação do DNA genómico.
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A progressão tumoral beneficia da maior mutabilidade do genoma que permite que as
células cancerosas experimentem diversas combinações de alelos mutados, retendo os que lhe
garantem maior vantagem proliferativa. Esta mutabilidade e a instabilidade genómica inerente
são incompatíveis com a progressão normal do ciclo celular, pela existência dos checkpoints de
controlo previamente descritos. Portanto, para acumularem rapidamente genes mutantes e
cariótipos alterados, as células cancerosas precisam de inactivar estes checkpoints para além
de possuírem genes que controlam o crescimento alterados (oncogenes activados e/ou genes
supressores tumorais inactivados).
NOTA: O processo de crescimento pode ser desacoplado do processo de divisão. A perda do gene
supressor tumoral TSC1 ou a hiperactivação da proteína Akt/PKB leva à fosforilação e activação da
proteína ribossomal S6, promovendo o crescimento celular.
NOTA: O controlo de crescimento imposto pela via pRb não opera nas células estaminais
embrionárias, que não requerem os mesmos sinais mitogénicos necessários à proliferação de células mais
diferenciadas. Este comportamento altamente autónomo reflecte-se na capacidade de gerarem tumores
benignos, os teratomas, quando introduzidas em muitos locais anatómicos dos organismos adultos.
Representam o único tipo de célula geneticamente wild-type que é tumorigénica.
A decisão crítica é feita no ponto de restrição (R point). Se a célula decidir avançar no ciclo,
compromete-se a completar um programa rígido de eventos sucessivos. Este programa fixo
ocorre de forma idêntica nas células normais e nas células cancerosas. O comprometimento não
é absoluto: desastres metabólicos, genéticos ou físicos podem forçar a paragem temporária do
ciclo celular. Ainda assim, na maioria dos casos, estes desastres são evitados, tornando o ponto
R determinante para decidir se as células vão crescer ou não. De facto, a desregulação da
maquinaria de tomada de decisão do ponto R é transversal entre as células cancerosas.
NOTA: Outro ponto de decisão na fase G1 tardia que pode ser corrompido pelas células cancerosas
consiste na monitorização da ancoragem à MEC antes da transição G1/S. Existem mais checkpoints que
garantem o acesso a nutrientes e a existência de níveis altos de EROs.
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As ciclinas e as cinases dependentes de ciclinas (CDKs) constituem os componentes chave
do relógio do ciclo celular. As proteínas cinase conseguem fosforilar múltiplos substratos alvo.
As modificações covalentes podem activar ou reprimir a actividade das proteínas alvo. O relógio
do ciclo celular serve-se de proteínas cinase para executar vários passos da progressão do ciclo
celular.
Exemplos: a fosforilação das proteínas associadas ao centrossoma na transição G1/S permite a sua
duplicação e preparação para a fase M; a fosforilação de algumas proteínas antes da fase S permite a
activação dos locais cromossómicos de replicação de DNA; a fosforilação de histonas adequa a estrutura
da cromatina ao início das fases S e M; a fosforilação de proteínas que formam a membrana nuclear, como
a laminina e as nucleoporinas, causa a dissolução da membrana nuclear no início da fase M.
Estas cinases são as CDKs. A sua actividade catalítica (serina-treonina cinase) está
dependente da associação de subunidades regulatórias, as proteínas ciclinas. Além disso, as
ciclinas guiam as CDKs até aos seus substratos proteicos. Os complexos bimoleculares ciclina-
CDK são o motor responsável por transmitir os sinais do relógio do ciclo celular a inúmeras
moléculas efectoras.
A regulação da actividade dos complexos ciclina-CDK é alcançada pela modulação dos níveis
e da disponibilidade das ciclinas ao longo das várias fases do ciclo celular. Os níveis das CDKs
variam minimamente.
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Estudos em embriões de sapo e ouriço-do-mar (ciclos celulares síncronos) revelaram o aumento marcado
dos níveis de ciclinas do tipo B antes do início da mitose e a sua diminuição no final desta fase (o nome ciclinas
é inspirado na variação cíclica dos seus níveis). Os níveis de ciclina E são baixos durante a maior parte da fase
G1 até se atingir o ponto R, em que aumentam abruptamente, colapsando no início da fase S. Os níveis de
ciclina A aumentam com a entrada em fase S e diminuem no final desta fase.
O colapso dos níveis de ciclinas entre as várias fases do ciclo celular é atribuível à sua rápida
degradação, devido à acção de ubiquitina ligases que ligam cadeias poliubiquitinadas a estas
ciclinas, levando à sua destruição pelos proteassomas. Estes ciclos de acumulação gradual e
destruição rápida ditam a unidireccionalidade do ciclo celular.
A única excepção a estas flutuações programadas nos níveis de ciclinas é dada pelas ciclinas
do tipo D. Os níveis destas ciclinas não variam dramaticamente durante o ciclo celular. Em vez
disso, são controlados por sinais extracelulares, particularmente os veiculados pelos factores
de crescimento. A activação de RTKs pelos ligandos e estimulação das vias de sinalização a
jusante resulta na acumulação de ciclina D1 e a remoção dos factores de crescimento resulta,
inversamente, no colapso dos níveis de ciclina D1. Este comportamento distinto reflecte a sua
função de veicular sinais extracelulares até ao relógio do ciclo celular que opera no núcleo,
informando a célula acerca das condições ambientais momentâneas.
Os complexos ciclina D-CDK4/6 conseguem conduzir a célula até ao ponto R, a partir do qual
as restantes ciclinas, que se comportam de maneira pré-programada, executam um programa
autónomo até ao final da fase M. Adicionalmente, os complexos ciclina-CDK suprimem a
actividade dos complexos precedentes e activam a actividade dos complexos subsequentes.
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NOTA: As ciclinas podem ter outras funções para além do controlo do ciclo celular. A ciclina D1 pode
associar-se ao ER, mimetizando a acção do estrogénio. Mais de 70% dos cancros da mama expressa o ER
e a ciclina D1 também é frequentemente sobrexpressa nestes tumores, podendo possuir um papel
importante na proliferação das células cancerosas.
Os complexos ciclina-CDK são regulados por inibidores CDK (CKIs). A actividade das ciclinas
não é modulada apenas pelos seus níveis. O controlo adicional mais importante é imposto pelos
CKIs que antagonizam a actividade dos complexos ciclina-CDK.
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Antagonicamente, os mitogénios
silenciam esta função inibidora – a activação
da via PI3K conduz à fosforilação das
moléculas de p21 nucleares pela Akt,
exportando-as para o citoplasma onde não
conseguem exercer a sua função. A Akt
também fosforila o p27 prevenindo a sua
exportação do citoplasma, onde é sintetizado,
para o núcleo.
Há um aspecto no comportamento do p21 e do p27 que é paradoxal: estimulam a formação de complexos ciclina D-
CDK4/6, apesar de inibirem todos os demais complexos. Uma vez formado um complexo que incorpore um destes CKIs, o
complexo ciclina D-CDK4/6 consegue fosforilar os seus alvos. Quando as células estão em quiescência, o p27 está presente em
concentrações elevadas, suprimindo a actividade dos poucos complexos ciclina E-CDK2 que possam estar presentes na célula.
Se as células forem expostas a factores de crescimento, os complexos ciclina D-CDK4/6 acumulam-se e capturam moléculas de
p27, sequestrando-as e “arrancando-as” dos complexos ciclina E-CDK2, que ficam livres para impulsionar a passagem pelo
ponto R, através dum loop de feedback positivo que fomenta a degradação do p27 e a síntese de moléculas de ciclina E.
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Versões defeituosas do gene supressor de tumor Rb figuram em muitos retinoblastomas,
sarcomas, carcinomas de células pequenas do pulmão e noutros tumores.
NOTA: Ao contrário das oncoproteínas codificadas pelos vírus de RNA indutores de tumor, as
oncoproteínas codificadas pelos vírus de DNA não se assemelham a proteínas naturalmente existentes
nas células não infectadas.
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A pRb é o guardião do ponto de restrição. Como a pRb decide, em última análise, se a célula
divide ou não, a sua fosforilação tem de ser estritamente regulada, daí que seja controlada por
componentes do relógio do ciclo celular. As ciclinas D em associação com as CDK4 e 6 iniciam
a fosforilação da pRb, que é necessária, mas não suficiente para a inactivação funcional
subsequente da pRb que ocorre no ponto R. A inactivação implica a hiperfosforilação pelos
complexos ciclina E-CDK2. As moléculas de pRb que escaparam à hipofosforilação não são bons
substratos para a hiperfosforilação seguinte. Se os mitogénios forem retirados do meio durante
a fase G1 precoce e intermédia, os níveis de ciclina D1 colapsam e a hipofosforilação da pRb
reverte por acção de uma fosfatase. A partir do ponto R, a hiperfosforilação e consequente
inactivação funcional da pRb é mantida pelos complexos contendo ciclina E, A e B, nenhum dos
quais responde a sinais extracelulares.
A hipofosforilação da pRb pelos complexos ciclina D-CDK4/6 é um pré-requisito para a transição do ponto R,
assegurando que esta transição é responsiva a sinais extracelulares.
A perda funcional da pRb alcançada por mutação dos seus alelos, por metilação do promotor
do gene Rb, pela acção de oncoproteínas virais e pela desregulação da sua fosforilação é um
achado frequente em muitos tipos de cancro, desregulando a transição entre o crescimento
mitogénio dependente e independente.
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A associação aos E2Fs previne a estimulação da transcrição. Por isso, muitos dos genes cuja
expressão depende dos E2Fs permanecem reprimidos durante a maior parte da fase G1. A partir
do ponto R, na fase G1 tardia, os E2Fs são libertados e estimulam a transcrição de genes cujos
produtos finais auxiliam na transição G1/S. A presença de oncoproteínas virais mimetiza a
hiperfosforilação da pRb, evitando o sequestro de E2Fs.
No entanto, quando os E2Fs estão ligados ao Existem oito membros na família de E2Fs: os E2F
DNA associados fisicamente à pRb, esta última 1 a 6 formam factores de transcrição heterodiméricos
consegue bloquear o domínio de transactivação dos com as proteínas DP1 e 2 e os E2F 7 e 8 possuem
E2Fs (utilizado para activar a transcrição) e recrutar domínios de ligação directa ao DNA. Os E2F 4 e 5
repressores transcripcionais (por exemplo, a histona estão envolvidos na repressão transcripcional,
desacetilase coloca a cromatina numa configuração dependendo das proteínas p107 e p130 para atrair os
incompatível com a transcrição activa). Portanto, repressores – expressão abundante em células
para além de bloquear fisicamente os domínios de quiscentes. Células que não expressam estes dois
transactivação dos E2Fs, a pRb funciona como um E2Fs são insensíveis aos efeitos inibidores de
repressor transcripcional. crescimento do p16. Os E2F 6, 7 e 8 actuam
exclusivamente como repressores transcripcionais e
não se associam a proteínas pocket.
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Os E2Fs activam a transcrição de genes que O feedback positivo que marca a passagem
codificam a ciclina E - a inactivação da pRb leva, pelo ponto R é aumentado pela fosforilação do
portanto, ao aumento dos níveis de ciclina E, que p27 pelos complexos ciclina E-CDK2, que é
impulsiona a inactivação por hiperfosforilação da ubiquitilado e rapidamente degradado. Assim,
pRb, libertando mais E2Fs - e o E2F1 - expressão mais complexos de ciclina E-CDK2 ficam livres da
auto-sustentada. São loops de feedback positivo. inibição do p27 e disponíveis para fosforilar e
aniquilar mais moléculas de p27.
Os sinais aferentes são processados e o ciclo celular é impulsionado pela acção dos
complexos ciclina-CDK. Proeminentes entre estes sinais, são os sinais veiculados pelas vias de
sinalização mitogénicas que estão hiperactivadas, virtualmente, em todos os cancros. A
conexão entre estas vias e o relógio do ciclo celular é crítica para o entendimento da
transformação celular e da progressão tumoral. Os sinais mitogénicos transduzidos via Ras
resultam na hipo e eventualmente hiperfosforilação da pRb. Esta fosforilação é o produto da
indução da expressão dos genes que codificam as ciclinas D. Se a sinalização via Ras for
bloqueada a proliferação é bloqueada em células wild-type expostas a soro. Se, adicionalmente,
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se inactivarem ambos os alelos do gene Rb, a célula entra em fase S, demonstrando que a função
principal da proteína Ras durante a fase G1 é assegurar que os sinais mitogénicos libertados por
receptores de factores de crescimento activados por ligando conseguem fomentar a fosforilação
e inactivação funcional da pRb.
NOTA: Em muitos genes, após a RNA polimerase II iniciar a transcrição, a enzima pára cerca de 50 bp
a jusante. O heterodímero Myc-Max interage com o complexo parado e liberta-o do local de pausa,
permitindo a elongação do trancripto de RNA. Sem esta intervenção, a RNA polimerase II pode ficar
parada indefinidamente.
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Há proteínas bHLH implicadas em programas de diferenciação tecidual, cuja acção pode ser
prevenida pela Myc. Consequentemente, a Myc pode estimular a proliferação e bloquear a
diferenciação celular em simultâneo. À medida que as células se vão diferenciando, a proteína
Mxd, da família bHLH desloca a Myc dos complexos Myc-Max, evitando a sua acção activadora
da transcrição, e permitindo a entrada da célula num estado pós-mitótico.
A Myc possui, então, um grande alcance, afectando vários níveis regulatórios do relógio do
ciclo celular. A presença de Myc, mesmo na ausência de mitogénios, consegue induzir a
transição G0/G1 e a progressão durante a fase G1. A Myc também actua noutros genes alvo não
relacionados com o ciclo celular, genes envolvidos na biossíntese proteica e no metabolismo
energético (crescimento celular no sentido estrito).
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O TGF-β previne a fosforilação da pRb, bloqueando a progressão do ciclo celular. O TGF-β
representa o principal sinal inibitório de crescimento. Os efeitos citostáticos do TGF-β derivam
da sua acção sobre a pRb.
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num compartimento celular pouco diferenciado (mieloide ou eritroide), sem saírem para um
compartimento celular pós-mitótico (neutrófilos diferenciados).
Exemplos experimentais:
A inibição na função da pRb em percursores das células da retina in vitro impede a diferenciação em
células fotoreceptoras.
In vitro, o bloqueio de mioblastos indiferenciados em fase G1, induzido pela expressão elevada de p16
e p21, instiga a diferenciação em miócitos, mesmo quando existem altos níveis de factores de
crescimento no meio. Essa diferenciação é evitada se, adicionalmente, se inibir a expressão de pRb.
A expressão de ciclina D1 em mioblastos bloqueia a diferenciação quando há carência de factores de
crescimento no meio de cultura.
Estas experiências indicam que a hipofosforilação da pRb serve dois fins: a paragem da
proliferação e a facilitação da diferenciação. Todas estas observações corroboram que a
maquinaria que controla o estado de fosforilação da pRb tem um papel activo no processo de
diferenciação em muitos sistemas biológicos. Os sinais que favorecem a hiperfosforilação da
pRb, da p107 e da p130, inactivando-as, bloqueiam a diferenciação, enquanto os sinais que
previnem a hiperfosforilação, favorecem a diferenciação. Além disso, a saída duma célula do
ciclo celular activo para se diferenciar, ocorre presumivelmente durante a fase G1, quando a
pRb controla activamente o destino celular.
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O CKI mais determinante para a patogénese do cancro será talvez o p27. Este CKI está
presente em níveis elevados na fase G0. Esses níveis diminuem progressivamente com a
reentrada no ciclo celular e caem precipitadamente com a entrada na fase G1 tardia, pelas
acções dos complexos ciclina E-CDK2.
NOTA: Os baixos níveis não são consequência de redução na transcrição génica do p27. São o produto
da acção da proteína Skp2 que encaminha o p27 para degradação via ubiquitina proteassoma. A Skp2,
cuja transcrição pode ser fomentada via Notch, pode ser activada a oncoproteína nalguns cancros. A
hiperactivação da via PI3K-Akt/PKB também tem efeitos cruciais no relógio do ciclo celular. A Akt
fosforila os CKIs p21 e p27, assegurando a localização citoplasmática destes intervenientes. Os níveis de
p27 podem ser adicionalmente reduzidos pela fosforilação e inactivação de um factor de transcrição da
família Forkhead que controla a sua expressão. Há ainda uma terceira maneira de visar o p27: a Akt
fosforila a proteína Skp2, activando-a.
NOTA: Entre os produtos induzidos pela Myc, as proteínas Id têm especial relevância fisiológica: são
inibidores dominantes negativos dos factores de transcrição bHLH que programam a diferenciação
celular e conseguem ligar-se à pRb, inibindo-a, relembrando a acção das oncoproteínas virais. De facto,
a proteína Id2 é sobrexpressa em muitos tipos de cancro. A síntese e degradação das proteínas Id ocorre
rapidamente. Têm portanto semi-vidas curtas e estão presentes em baixas concentrações. É a sua
degradação que está comprometida em muitos tipos de cancro.
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RESUMO:
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Os ciclos de crescimento e divisão das células cancerosas não são necessariamente mais
curtos que os das células normais: as alterações do relógio do ciclo celular que conferem
vantagem proliferativa às células cancerosas envolvem a fase G1, nomeadamente a passagem
pelo ponto R, um ponto de tomada de decisão crítico. As restantes fases do ciclo celular (S, G2
e M) procedem de forma automática e pré-programada, à semelhança do que ocorre nas células
normais;
No entanto, mudanças subtis podem ser sentidas em fases mais avançadas do ciclo celular.
Por exemplo, os complexos pRb-E2F1 regulam a expressão de genes envolvidos em várias etapas
da fase M: condensação dos cromossomas, função dos centrómeros e estabilidade
cromossómica, em geral. As células cancerosas que inactivaram a pRb sofrem de instabilidade
cromossómica, o que pode contribuir para acelerar a progressão tumoral;
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p53 and Apoptosis: Master Guardian and
Executioner
A proteína p53 zela pelo interesse do organismo, vigiando e garantindo o bom
funcionamento dos sistemas vitais internos da célula. Se a p53 detectar alterações metabólicas
ou genéticas caóticas, para o ciclo celular e orquestra respostas que facilitem a reparação do
dano. Se o dano for demasiado extenso para ser reversível, a p53 pode mediar a activação do
programa de suicídio celular latente, desencadeando a apoptose. Isto assegura a eliminação de
qualquer célula cuja prossecução do crescimento e divisão pudesse representar uma ameaça
para o organismo e para a sua viabilidade. A apoptose garante o desaparecimento da célula
onde foi activada em menos de uma hora. A presença duma maquinaria apoptótica latente mas
intacta representa uma ameaça permanente para a célula cancerosa incipiente, o que explica
que a inactivação da função p53 seja uma grande conquista na carcinogénese.
NOTA: A p53 foi identificada por estudos de imunoprecipitação em células transformadas pelo vírus
indutor de tumor SV40. A proteína large T codificada por este vírus tem capacidade antigénica e é utilizada
pelo vírus para perturbar circuitos celulares regulatórios. Células transformadas foram expostas a soro
reactivo contra as células SV40-transformadas. Os imunoprecipitados que se formaram continham a
proteína large T e a p53. Antisoro reactivo com a proteína p53 detectou a presença desta proteína em
muitas células tumorais não infectadas, ou seja, transformadas por mecanismos não virais. A p53 é,
consequentemente, uma proteína com origem celular e não viral, que está presente em células
transformadas. Mais tarde, confirmou-se que a oncoproteína large T se liga a esta proteína, perturbando
a sua função. Estas observações também sugerem que os níveis elevados de p53 nas células SV40-
transformadas provocam uma resposta imune contra a proteína large T e a própria p53 endógena.
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O TP53 não é um gene supressor tumoral típico. Ao contrário dos outros TSGs, reguladores
negativos da proliferação, cujo knockout experimental germ line dos dois alelos resulta na
disrupção do desenvolvimento embrionário e na desregulação da morfogénese tecidual, a
delecção germ line de ambas as cópias do gene p53, não surte efeito deletério no
desenvolvimento da maioria dos embriões murinos. Assim, o gene p53 não é um simples
regulador negativo da proliferação celular. Porém, é claramente um gene supressor tumoral,
uma vez que os ratinhos knockout morrem precocemente de linfomas e sarcomas. Logo, a
proteína p53 não deve participar na transdução de sinais proliferativos e anti-proliferativos. Em
vez disso, a p53 parece ser especializada em prevenir o aparecimento de células anormais.
As análises das sequências dos alelos TP53 mutantes em vários genomas de células tumorais
humanas vieram suportar esta ideia. A grande maioria (74%) das mutações pontuais no quadro
de leitura gerava codões missense (substituições de aminoácidos) e não tanto codões nonsense
(codões STOP que implicam a terminação prematura da elongação da cadeia polipeptídica,
resultando numa proteína truncada). Além disso, as delecções são incomuns. Concluiu-se que
as células tumorais conseguem, efectivamente, beneficiar da presença duma proteína p53
ligeiramente alterada, mais do que da sua ausência, traduzida na criação de alelos null.
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As análises estruturais e bioquímicas da p53 revelaram que era uma proteína nuclear que
existia sob a forma de homotetrâmero. Assumindo que o alelo TP53 mutante codifica uma
proteína p53 mutante que perdeu a função normal, isso não invalida que retenha a capacidade
de integrar tetrâmeros. Se o alelo mutante coexistisse com um alelo wild-type, os tetrâmeros
de p53 resultariam da mistura de proteínas p53 mutantes e wild-type em várias proporções. A
presença de uma única proteína p53 mutante podia interferir com o funcionamento do
tetrâmero como um todo. Assim, probabilisticamente, apenas 1/16 dos tetrâmeros formados
numa célula heterozigótica seriam formados exclusivamente por subunidades p53 wild-type
e reteriam a função plena.
Em suma, uma mutação inicial que resulta num alelo mutante dominante negativo é muito
mais útil para uma célula cancerosa incipiente do que uma que resulte num alelo null. No
primeiro caso perdem-se 15/16 da função p53 enquanto o segundo, implica no máximo a perda
de metade dessa função (o alelo wild-type pode compensar minorando este efeito).
A eliminação do alelo wild-type continua, ainda assim, a ser necessária. O 1/16 de função
p53 normal residual pode representar mais do que as células cancerosas toleram para proliferar
da maneira mais eficaz possível. Assim, nas células tumorais humanas, à mutação inicial duma
cópia do gene TP53, segue-se, geralmente, a eliminação da cópia wild-type por um mecanismo
de perda de heterozigotia.
Geralmente, a proteína p53 tem uma semivida curta. A localização nuclear da proteína p53
indicia a sua actividade como factor de transcrição. Existem pelo menos três formas de regular
a actividade de um factor de transcrição: modulando a sua concentração nuclear ou mantendo
a concentração nuclear constante e alterando a actividade intrínseca através de modificações
covalentes ou modulando os níveis de factores de transcrição parceiros. No caso da p53, a
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primeira regulação é evidente. Os níveis de p53 podem variar drasticamente de célula para
célula e aumentar insidiosamente quando as células são expostas a stresses fisiológicos. A p53
é uma proteína instável com uma semivida que ronda os 20 minutos. O padrão repetitivo de
síntese seguida rapidamente de degradação proteolítica, semelhante ao que se verifica com a
proteína Myc, parece um desperdício de energia e capacidade sintética – um “ciclo fútil”. A
racionalidade subjacente a este turnover elevado caracteriza-se pela necessidade de a célula
aumentar ou diminuir os níveis da proteína em resposta a sinais fisiológicos. Mais rápida do
que a modulação da transcrição ou da tradução do mRNA à proteína de interesse é a
interferência na estabilização da própria proteína. Uma célula pode duplicar a concentração da
p53 em 20 minutos apenas bloqueando a sua degradação.
Uma grande variedade de sinais/agentes pode causar o aumento dos níveis de p53, entre
os quais a hipoxia, a activação oncogénica do myc, a sobrexpressão do factor de transcrição
E2F1, a desmetilação do DNA cromossómico, o défice de percursores nucleotídicos, a exposição
a NO ou a um meio ácido, a radiação X e UV e os agentes quimioterapêuticos que danificam o
DNA, que inibem a síntese de DNA e que interferem com a formação do fuso mitótico.
Claramente, existem muitos sensores responsáveis pela monitorização da integridade e do
funcionamento de sistemas de vigilância celulares distintos que, na presença de aberrações,
enviam sinais de alarme e activam a função da p53.
Quer os agentes genotóxicos quer os sinais fisiológicos capazes de induzir o aumento de p53
têm acções citostáticas, ou seja, param o ciclo celular – “growth arrest” (se reversível, as células
retomam o ciclo; se irreversível, entram em estado de senescência). Noutras situações, estes sinais
de stress activam o programa apoptótico. Estas duas respostas são mediadas pela p53.
O poder citostático e pró-apoptótico da p53 representa uma ameaça para a viabilidade das
células cancerosas incipientes, que experienciam muitos dos stresses – dano genómico, hipoxia,
desequilíbrios nas vias de sinalização – que conseguem invocar a função desta proteína. Como
tal, a função da p53 tem de ser desmantelada para que as células cancerosas prosperem.
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O dano genómico e a desregulação dos factores de crescimento provocam a estabilização
da p53. Três sistemas de monitorização alertam a p53 na presença de danos ou desequilíbrios
da sinalização. O primeiro responde a DSBs (double-strand breaks), especialmente as criadas por
radiação ionizante. Os sensores das DSBs transferem a informação para a cinase ATM que os
transmite à cinase Chk2 que fosforila a p53, protegendo-a da destruição pela proteína Mdm2.
O segundo responde a DNA de cadeia única, presente nas forquilhas de replicação
“encravadas”, quando as DNA polimerases encontram bases alteradas. Estes sensores activam
a cinase ATR que actua sobre a p53 via cinase Ch1k, de forma muito semelhante. O terceiro é
activado por sinais de crescimento aberrantes, nomeadamente os que resultam da
desregulação da via de controlo do ciclo celular pRb-E2F. Este sistema não depende de cinases
intermediárias. A convergência de sistemas de monitorização revela uma fragilidade intrínseca
da célula humana. Uma única proteína, a p53, está encarregue de receber sinais de alarme de
vigilantes que monitorizam uma grande variedade de sistemas intracelulares fisiológicos e
bioquímicos. Portanto, este design económico, acarreta um perigo colossal. A perda desta única
proteína regulatória representa a perda de a célula monitorizar o seu bem-estar e de responder
a um eventual mau funcionamento dos sistemas internos.
A proteína Mdm2 destrói a p53. A p53 é degradada, como muitas outras proteínas celulares,
pela via ubiquitina-proteassoma. O controlo deste processo foca-se no tagging inicial, através
da ligação convalente de cadeias laterais de poliubiquitina.
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Nas circunstâncias de stress ou dano, a acção da proteína Mdm2 tem de ser evitada para que a p53 se
possa acumular. A fosforilação da p53 pelas cinases ATM, Chk1 e Chk2 serve esse propósito, prevenindo a
associação da proteína Mdm2 à p53. Adicionalmente, a cinase ATM fosforila a própria proteína Mdm2,
inactivando-a e destabilizando-a.
A Mdm2 pode ser activada a oncoproteína, cujo mecanismo de acção é invulgar, na medida em que não
está relacionado com as cascatas de sinalização mitogénicas que promovem a proliferação celular, mas sim
com a prevenção da entrada no estado de “growth arrest” ou da activação do programa apoptótico. Porém,
no final, todas as oncoproteínas favorecem o aumento do número de células.
A actividade e os níveis da proteína Mdm2 são afectados por outros sinais. A via PI3K-Akt/PKB culmina
na fosforilação da proteína Mdm2 pela cinase Akt, favorecendo a translocação da Mdm2 do citoplasma para
o núcleo. A via das MAPK cinases leva ao aumento da transcrição do gene mdm2, estimulado pelos factores
de transcrição Ets e AP-1. Em ambos os casos, o efeito final é a supressão dos níveis de p53.
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Em sentido contrário, a proteína p14ARF/ARF liga-se à proteína
Mdm2, inibindo a sua acção, por sequestro no nucléolo (estrutura
devota à produção das subunidades ribossómicas) ou por inibição no
nucleoplasma. Assim, a p53 acumula-se rapidamente. A proteína
ARF é uma aliada da p53 e, como tal, é considerada uma proteína
supressora de tumor (o locus p16INK4A/p14ARF está inactivado por
alterações genéticas ou epigenéticas em muitos tumores).
Note-se que a acção da proteína Mdm2 é extremamente importante para manter os níveis
de p53 baixos nas células normais. Ratinhos knockout para o gene mdm2 morrem durante a
embriogénese porque os níveis de p53 atingem valores intoleráveis, bloqueando a proliferação
normal ou activando a apoptose.
NOTA: A hiperactividade da p53 causa envelhecimento prematuro. Um alelo p53 truncado codifica
uma forma constitutivamente activa da proteína p53. Esse alelo foi introduzido na germ line de ratinhos.
Ratinhos heterozigóticos estão totalmente protegidos do desenvolvimento de linfomas, osteossarcomas
e sarcomas dos tecidos moles. Os fibroblastos destes ratinhos também são mais resistentes à
transformação in vitro por introdução dum oncogene ras. No entanto, estes ratinhos “resistentes ao
cancro” têm uma esperança de vida encurtada em 20%, porque envelhecem prematuramente. Em muitos
tecidos à deplecção celular generalizada, sugerindo perda de células estaminais.
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p14ARF tem uma sequência no seu promotor que é reconhecida pelos E2F, que induzem a
expressão da proteína ARF, o que originará a acumulação de p53. O objectivo final é a
eliminação das células (pré-neoplásicas) que careçam de função pRb.
O oncogene myc também desregula a função pRb. Assim, possui fortes efeitos pró-
apoptóticos, que só permitem a sobrevivência da célula transformada se o programa apoptótico
tiver sido subvertido. Nessa condição, os efeitos mitogénicos da proteína Myc podem tornar-se
aparentes.
A hiperactivação da sinalização pela proteína Ras ou pela Raf incita o aumento da expressão
da proteína ARF e o aumento da expressão da própria p53 (via Erk), o que incute uma grande
pressão selectiva nas células cancerosas incipientes, forçando-as a neutralizar a função p53 sob
a pena de serem eliminadas por apoptose p53-dependente.
A p53 funciona como um factor de transcrição que pára o ciclo celular em resposta a dano
genómico e incentiva o processo de reparação. A sequência de reconhecimento está presente
nos promotores ou nos intrões iniciais dos genes alvo. A maioria (>90%) das mutações dos alelos
que codificam a proteína p53 afectam o seu domínio de ligação ao DNA. Um conjunto complexo
de modificações covalentes da extremidade C-terminal da p53 tem de ocorrer, de modo a
permitir a interacção com outros factores que regulam a transcrição (por exemplo, a ligação ao
co-activador p300 que acetila as histonas e a própria p53).
Um dos genes alvo codifica a proteína Mdm2, o agente da destruição da p53. É um loop de
feedback negativo que assegura a manutenção de níveis baixos de p53. Nas células cancerosas
que possuem um alelos mutantes TP53, a proteína p53 (inerte) está invariavelmente presente
em concentrações elevadas, o que é compreensível sob o ponto de vista da perda do poder
activador da transcrição (não activa a transcrição do gene mdm2). Nesta óptica, a detecção da
p53 por imunohistoquímica em células tumorais sinaliza a presença de alelos mutantes TP53.
Outro gene cuja expressão é estimulada pela p53 é o gene p21, que codifica um CKI. A sua
indução explica os efeitos citostáticos da p53 – o p21 inibe as CDKs activas durante a fase G1
tardia, a fase S, a fase G2 e a fase M.
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especializados, nomeadamente a exibição de fosfatidilserina na camada externa da membrana
celular (que normalmente se encontra no lado interno).
NOTA: Existem duas proteínas relacionadas com a p53: a p63 e a p73. Tetrâmeros mistos compostos
por subunidades de p53 e destas duas proteínas podem formar factores de transcrição e activar partes
do programa apoptótico p53-dependente.
NOTA: Nas neoplasias hematopoiéticas, a proteína bcl-2 adquire a função oncogénica graças a uma
translocação cromossómica recíproca que a coloca o seu gene sob o controlo dum promotor que
impulsiona a sua expressão constitutiva. Quando o oncogene bcl-2 foi inserido como um transgene na
germ line de ratinhos, assegurando a sua expressão em células percursoras de linfócitos, não houve
efeitos na sobrevivência a longo prazo. A expressão dum transgene oncogénico myc levou ao
aparecimento de linfomas e à morte precoce destes ratinhos. Porém, quando se expressaram ambos os
transgenes, os ratinhos faleciam ainda mais rapidamente. A incapacidade de o gene bcl-2 despoletar a
formação tumoral isoladamente, sugere que é um oncogene atípico. O estudo das populações linfocitárias
que possuíam apenas o transgene bcl-2 revelou que a presença deste gene prolonga a vida destes
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linfócitos. Contudo, os linfócitos B com esta única alteração não estão a proliferar activamente. O
oncogene myc, por sua vez, tem um potente efeito mitogénico, mas o seu poder estimulador de
crescimento é atenuado pela indução da morte celular. Todavia, quando os oncogenes myc e bcl-2
colaboram, criam uma neoplasia maligna da linhagem linfocitária B: o myc impulsiona a proliferação
celular e os seus efeitos indutores de morte são neutralizados pela acção do bcl-2 (acção equivalente à
inactivação do TP53).
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Uma vez no citoplasma, as moléculas de citocromo c associam-se com a proteína Apaf-1, numa
estrutura chamada apoptossoma. O apoptossoma activa a pró-caspase 9, uma protease citoplasmática,
convertendo-a a caspase 9. A caspase 9 cliva e activa a pró-caspase 3, que passa a caspase 3 com função
de clivagem e activação de outras pró-caspases. Esta cascata de clivagens resulta na amplificação de sinal.
Uma outra proteína é libertada da mitocôndria a par do citocromo c: a Smac/DIABLO. Inactiva um grupo
de proteínas anti-apoptóticas designado IAPs (inhibitors of apoptosis). Os IAPs bloqueiam a acção das
caspases por ligação e bloqueio da actividade proteolítica, bem como por marcação para a via ubiquitina-
proteassoma.
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A morte celular pode ser o produto quer da via intrínseca quer da via extrínseca de
apoptose. O programa apoptótico descrito pode ser iniciado pela p53, que consegue induzir a
expressão do gene que codifica a Bax, que contribui para a abertura dos canais mitocondriais
antagonizando a proteína Bcl-2, entre outras proteínas pró-apoptóticas, como a PUMA (família
Bcl-2). Este é o programa de apoptose intrínseco, uma vez que os sinais que o despoletam se
originam do interior da célula - via de apoptose activada por stress.
De forma distinta, a apoptose pode ainda ser iniciada por sinais extracelulares que activam
receptores de superfície pró-apoptóticos – receptores de morte. Quando reconhecem o
ligando, estes receptores activam, através do seu domínio de morte citoplasmático, uma
cascata de caspases que rapidamente converge na via apoptótica intrínseca, culminando numa
resposta idêntica. O programa apoptótico iniciado por estes receptores designa-se programa de
apoptose extrínseco – via de apoptose activada por receptor.
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Os ligandos dos receptores de morte
são membros da família das proteínas TNF
– TNF-α, TRAIL e FasL. Os domínios de
morte citoplasmáticos ligam-se e activam a
proteína FADD. O complexo assim
formado, o DISC (death-inducing signaling
complex), activa as pró-caspases 8 e 10 a
caspases iniciadoras (auto-clivagem), que
activam as caspases executoras 3, 6 e 7.
NOTA: Alguns tipos celulares conseguem utilizar ambas as vias para impulsionar a sua própria morte,
enquanto outros utilizam exclusivamente um dos programas. Por exemplo, uma célula pode activar o
programa extrínseco secretando um ligando dum receptor de morte que exibe à superfície, que actua de
forma autócrina para iniciar a apoptose. Isto pode evadir as acções da proteína anti-apoptótica Bcl-2, uma
vez que a via extrínseca comunica directamente com a cascata de caspases (a via intrínseca gravita em
torno da mitocôndria). Ainda há que considerar um outro programa extrínseco capaz de activar a
apoptose, que é liderado pelos linfócitos T citotóxicos e pelas células NK. Estas células “assassinas”
activam os receptores de morte das células alvo, às quais se ancoram, injectando a protease granzima B,
que cliva e activa as pró-caspases 3 e 8. Neste ponto, há convergência imediata com as outras vias
apoptóticas já mencionadas.
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A p53 promove a expressão dos genes que codificam o FasR, deixando a célula mais responsiva
a ligandos de morte extracelulares. Outro gene cuja expressão é induzida pela p53 codifica a IGFBP-3
que é secretada e sequestra factores de crescimento IGF-1, reduzindo o aporte de sinais tróficos/de
sobrevivência e pondo em risco a viabilidade celular – as células sucumbem por negligência. As células
cancerosas obviam esta consequência quer secretando níveis muito elevados de IGFs, quer metilando
o promotor do gene IGFBP ou produzindo MMPs que clivam e inactivam as moléculas de IGFBP.
NOTA: O segundo maior factor etiológico para o desenvolvimento de cancro nos países
desenvolvidos é a obesidade. No caso dos tecidos hormono-dependentes, a correlação obesidade/cancro
é clara (por exemplo, a produção de estrogénios pelos adipócitos aumenta o risco de cancro do
endométrio em mulheres obesas). No entanto, outro mecanismo sistémico tem de explicar o aumento
de incidência de cancro em tecidos não hormono-responsivos. Uma hipótese está relacionada com a
associação da obesidade e o estado de hiperinsulinémia, que aumenta a biodisponibilidade de IGF-1
circulante e suprime a síntese de IGFBP-1. A activação do IGF-1R resulta na sinalização através da via PI3K-
Akt/PKB que providencia sinais anti-apoptóticos às células (pré-)malignas. Outras teorias relevantes na
área envolvem a associação da obesidade com níveis cronicamente aumentados de vários marcadores
sistémicos da inflamação (a inflamação promove a progressão tumoral).
A erradicação da função p53 pode não ser suficiente para muitos tipos de tumor que tentam
sabotar outros componentes da maquinaria apoptótica. Por exemplo, em muitos melanomas há
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metilação do promotor do gene APAF1, que codifica a proteína citosólica forma o apoptossoma,
conjuntamente com o citocromo c. O gene Bax também se encontra mutacionalmente
inactivado em mais de metade dos cancros colo-rectais que revelam instabilidade de
microssatélites. Até metade dos tumores humanos podem sobrexpressar a proteína Bcl-2.
Outra manobra muito efectiva para adquirir resistência à apoptose deriva da hiperactivação
da via PI3K-Akt/PKB. A cinase Akt pode fosforilar e inibir proteínas pró-apoptóticas, como a
Bad, a caspase 9 e o IkB, bem como fosforilar e activar a proteína Mdm2, antagonista da p53.
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NOTA: A apoptose é indiscutivelmente um grande obstáculo à sobrevivência das células cancerosas.
Contudo, não é o único. As células cancerosas podem entrar em necrose, devido a extensos períodos de
carência de aporte de nutrientes (glucose, aminoácidos) e de privação de oxigénio, motivados pela falta
de vasculatura funcional – isquemia. A necrose cursa com lise celular e inflamação localizada, causada
pela exposição de conteúdos intracelulares da célula necrótica. Os núcleos necróticos de muitos tumores
são o testemunho da importância da necrose como um processo que limita o crescimento tumoral.
Adicionalmente, se a resposta apoptótica estiver bloqueada por algum dos mecanismos anteriores, a
exposição da célula a um ligando de morte pode desencadear a necrose.
Em alternativa à necrose, a célula pode activar o programa de autofagia, que permite a degradação
dos organelos celulares, de forma a reciclar os seus conteúdos. Os organelos envoltos em vesículas
membranares, os autofagossomas, fundem-se com os endossomas citoplasmáticos que, por sua vez, se
fundem com os lisossomas. Os produtos reciclados podem ser utilizados para gerar energia e metabolitos
intermédios necessários para que a célula mantenha viabilidade e recupere. Em resposta ao défice
nutritivo, a célula péra a proliferação e activa um programa organizado de conservação de energia e
nutrientes. Assim, a autofagia parece favorecer a sobrevivência das células cancerosas incipientes. Ainda
assim, a influência da autofagia na progressão tumoral não é totalmente inequívoca, pois existem tumores
onde parece deletéria.
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RESUMO:
Muitos dos sistemas subcelulares das células pré-neoplásicas funcionam mal, colocando a
célula em risco de enfrentar a citostase, a senescência, a autofagia, a apoptose ou a necrose, o
que impedirá a progressão maligna a menos que estas células incipientes desenvolvam
tentativas de evadir estes perigos. De facto, apesar de, em média, cada ser humano experienciar
1016 divisões celulares durante a vida, a maioria não desenvolve neoplasias malignas devido à
existência destes múltiplos impedimentos;
A perda da função p53 é vantajosa para as células neoplásicas, desde as etapas mais iniciais
até às etapas mais avançadas da progressão tumoral – cria um estado permissivo que permite
a aquisição de alterações que noutras circunstâncias seriam letais;
Além disso, o sucesso da maioria das terapias anti-cancro existentes é baseado na capacidade
de os agentes terapêutico danificarem o genoma das células tumorais, activando a apopotse.
Logo, a perda da função p53 torna os tumores menos responsivos à terapêutica;
A função p53 está envolta de uma grande complexidade: a p53 regula a expressão de pelo
menos 120 genes e sofre pelo menos 6 tipos de modificações pós-traducionais que afectam a
sua estabilidade, concentração intracelular e interacção com outros reguladores da transcrição;
Algumas investigações recentes indicam que possam existir formas citoplasmáticas da p53
que interajam com proteínas da família Bcl-2 para facilitar a abertura dos canais mitocondriais.
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Eternal Life: Cell Immortalization and
Tumorigenesis
A aquisição de traços neoplásicos pelas células teciduais é um processo muito moroso que
pode requerer décadas. Durante este período, as populações celulares atravessam uma longa
sucessão de ciclos de crescimento e divisão. Esta proliferação é incompatível com uma
propriedade fundamental das células normais humanas: têm um potencial replicativo finito.
Consequentemente, as células cancerosas incipientes têm de quebrar esse limite proliferativo,
de forma a completarem os vários passos do desenvolvimento tumoral. Ao neutralizarem a
maquinaria regulatória que condiciona a proliferação celular, as células conseguem proliferar
indefinidamente – o fenótipo de imortalidade celular.
A capacidade de duplicação das células em cultura depende da espécie a partir da qual são
preparadas, do tecido de origem e da idade do dador. As células dos indivíduos mais velhos já
esgotaram muito do seu potencial replicativo.
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Alguns tipos de células normais humanas conseguem propagar-se durante 50 a 60 ciclos de crescimento em
cultura até atingirem a senescência. Estas 50 a 60 gerações de crescimento exponencial são o suficiente para criar
uma massa celular tumoral de 1018 células (≈109 cm3 ≈ 106 kg). Como seria de esperar, estes números estão enviesados
por uma premissa errada: assumem a expansão exponencial da população tumoral (duplicação a cada ciclo).
Portanto, o número de gerações celulares requerido para formar uma massa tumoral excede
largamente o número previsto pela simples cinética de crescimento exponencial. Esta revisão
dos cálculos suporta a credibilidade da ideia inicial.
As células individuais normais têm um historial replicativo e esta memória é apagada pelas
células cancerosas. O relógio biológico que realiza a contagem das gerações celulares é
autónomo ao nível celular, ou seja, é intrínseco e não influenciável pelas interacções com as
células vizinhas e com o organismo como um todo. Obviamente, este relógio geracional também
tem de ser estável a nível bioquímico.
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A investigação encontrou dois mecanismos regulatórios da capacidade proliferativa das
células: um que mede o stress fisiológico cumulativo e que pára a proliferação quando o dano
excede um certo limiar, levando à entrada em senescência, e outro que emite um alarme mais
drástico quando a quota replicativa atinge o seu limite – as células entram em estado de crise,
o que resulta na apoptose da população.
À medida que as condições de cultura celular se têm vindo a aproximar das condições
experienciadas pelas células nos tecidos a vida das células em cultura tem aumentado
progressivamente, o que levanta a questão de a senescência não ser mais do que um artefacto
da cultura in vitro. Esta questão complica-se pelo facto de existirem poucos marcadores
bioquímicos para identificar as células senescentes nos tecidos, que residem entre grandes
populações de células no estado G0. Um destes marcadores é a enzima β-galactosidase e a sua
utilização suporta a ocorrência de senescência in vivo.
NOTA: Há alterações covalentes nas histonas que formam a cromatina que também podem funcionar
como marcadores específicos. Os focos de heterocromatina no núcleo das células senescentes – SAHFs
(senescence-associated heterochromatic foci) - correspondem a zonas de silenciamento génico
(dependente da função pRb, que medeia a repressão da transcrição) Não são encontrados em células
quiescentes e podem ser detectados com recurso a anticorpos que reagem com as histonas modificadas
covalentemente. Outro marcador associado à cromatina são histonas modificadas na extremidade de
DSBs que, em células normais, atraem a maquinaria reparadora, desaparecendo, mas que, em células
senescentes persistem, sugerindo que as quebras são irreparáveis.
Como processo fisiológico e não artefactual, a senescência replicativa também é induzida por
stressores fisiológicos in vivo (hiperoxia, dano no DNA provocado por EROs, raio-X, agentes
quimioterapêuticos, telómeros disfuncionais, sinalização aberrante, entre outros).
Adicionalmente, o aumento do número de células senescentes poderá estar implicado no
envelhecimento do organismo como um todo.
NOTA: A introdução do oncogene ras em células em cultura, por intermédio dum vector viral, pode
induzir a entrada em senescência. Aparentemente, as células que adquirissem este oncogene não seriam
os percursores de tumores vigorosos. No entanto, a activação do proto-oncogene ras endógeno resulta
em crescimentos hiperplásicos. A diferença crítica reside na “dose” da oncoproteína viral, que é função
do promotor transcripcional, muito mais activo nas células transfectadas. Contudo, na segunda situação,
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pode haver amplificação génica com o avanço da progressão tumoral, sendo que a eliminação da função
p53 é crítica, para permitir a sobrevivência e a proliferação destas células mais agressivas .
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(A) Os cromossomas que perdem os telómeros fundem-se, formando megacromossomas com dois ou mais
centrómeros. Inicialmente, os eventos de fusão ocorrem entre cromatídeos irmãos, pois são mantidos em proximidade
pelos seus centrómeros unidos e também porque a taxa de encurtamento telomérico é diferente consoante o braço do
cromossoma que se está a analisar – os dois DNAs teloméricos homólogos possuem estruturas moleculares idênticas e
consequentemente, estados de fragilidade e vulnerabilidade a eventos de fusão semelhantes.
(B, C) Quando os dois centrómeros dos cromatídeos fundidos forem puxados pelo fuso mitótico em direcções
opostas, criam pontes anafásicas. O aparelho mitótico acabará por quebrar o cromossoma dicêntrico num local
aleatório entre os dois centrómeros, gerando-se duas extremidades cromossómicas sem telómeros. Estas extremidades
desprotegidas podem fundir-se entre si ou com extremidades desprotegidas de outros cromossomas não homólogos.
Neste último caso, o destino do novo cromossoma dicêntrico é ambíguo: em metade dos casos os dois centrómeros são
puxados na mesma direcção e não ocorrem quebras; na outra metade ocorre o processo já descrito para os cromatídeos
irmãos fundidos, reiniciando-se novos ciclos de quebras cromossómicas.
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telómero ao conjunto do DNA telomérico com estas proteínas). Outro traço distintivo é que a
cadeia rica em guaninas (5’-TTAGGG-3’, em oposição à cadeia complementar 5’-CCCTAA-3’, rica
em citosinas) é mais longa do que a complementar na ordem das centenas de nucleótidos.
Apenas as repetições
puramente teloméricas
protegem os limites dos
cromossomas e a perda
dessa protecção verifica-se
quando o número de
repetições decresce abaixo
de doze repetições.
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normais. De facto, nas células normais esta actividade só serve o propósito de manter
minimamente as extremidades teloméricas (por exemplo, a reparação do t-loop), não
prevenindo a erosão cíclica. A expressão da telomerase é elevada durante o início da
embriogénese e vai diminuindo com a diferenciação tecidual. Assim, a maioria das células
somáticas normais, embora possuindo os genes que codificam a telomerase, não a expressa em
níveis significativos (há excepções, como as células germinativas dos testículos e os linfócitos
activados). As células tumorais imortalizadas livraram-se da repressão dos genes que codificam
a telomerase e adquiriram expressão constitutiva desta enzima, alongando os telómeros e
permitindo manter a proliferação.
A subunidade hTERT é a única que está em falta nas células normais e a sua expressão é
suficiente para escapar à crise e gerar descendentes imortais, porque subverte o funcionamento
do “relógio geracional”, mantendo comprimentos teloméricos compatíveis com a proliferação
ilimitada. Assim, a repressão da expressão da telomerase nas linhas celulares pós-embrionárias
representa uma componente chave das defesas anti-cancro do nosso organismo.
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NOTA: Nos neuroblastomas pediátricos, a maior actividade da telomerase está relacionada com pior
prognóstico. A amplificação do gene N-myc, frequente neste tipo de cancro, e também associada a mau
prognóstico, pode estar funcionalmente conectada com o aumento da expressão do gene hTERT, uma vez
que a proteína relacionada Myc contribui para a transcrição do gene hTERT.
Um mecanismo de manutenção
dos telómeros envolve a troca de
informação intercromossómica
entre telómeros. Basicamente, a
polimerase que está a replicar o DNA
telomérico dum cromossoma utiliza
temporariamente a sequência de
outro cromossoma como molde de
elongação da cadeia nascente de
DNA, retornando de seguida ao
cromossoma original.
Mecanismos de crossing-over
desigual entre os telómeros
também podem operar nas células
ALT, explicando a instabilidade dos
comprimentos teloméricos nestas
células – no final, um telómero fica
maior e outro fica menor.
Os mecanismos ALT estão associados com subtipos específico de cancro, que incluem
metade dos osteossarcomas e sarcomas de tecidos moles e um quarto dos glioblastomas, mas
raramente carcinomas. Quiçá genes expressos caracteristicamente nas células
mesenquimatosas estejam associados com a repressão do gene hTERT. Existem muitos aspectos
pouco conhecidos nesta matéria, entre eles o facto de o DNA telomérico das células no estado
ALT atingir comprimentos muito superiores aos reportados nas células telomerase-positivas
(> 30kb vs 5-10kb). Quando o oncogene ras é introduzido, in vitro, em células ALT não tem poder
transformante relevante. Todavia, quando se força a expressão do gene hTERT nas mesmas
células, surgem muitas células transformadas, o que sugere que os telómeros muito longos
possuídos pelas células ALT não as protegem da indução de senescência pelo oncogene ras.
Portanto, o comprimento dos telómeros, por si só, não determina a susceptibilidade à entrada
em senescência e alguns aspectos inerentes à própria estrutura dos telómeros ou à função da
hTERT afectam a entrada neste estado.
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A hTERT é um bom alvo terapêutico para o desenvolvimento de novas terapias racionais,
uma vez que possui um domínio catalítico e apresenta expressão diferencial nas células
normais e cancerosas. No entanto, as tentativas nesse sentido têm sido inúteis. O mecanismo
ALT poderá ter implicação em tais resultados, uma vez que dentro das populações inicialmente
susceptíveis aos agentes anti-hTERT podem surgir variantes ALT.
NOTA: O encurtamento telomérico parece ser irrelevante para a biologia das células murinas. De facto,
os ratinhos de laboratório têm telómeros muito compridos (até 30 a 40kb), tão compridos que nunca
encurtam até níveis críticos durante a vida do animal. Permitem que as linhas celulares passem por mais
gerações replicativas do que o necessário para a tumorigénese. Isto sugere que não dependem do
comprimento dos telómeros para limitar o potencial replicativo (que é, porém, limitado in vitro, mas
provavelmente devido a outros mecanismos) e que a erosão telomérica não é um mecanismo anti-
tumoral nos roedores. Uma especulação sobre esta diferença inter-espécies tem a ver com o risco de
cancro depender do número de total de divisões celulares que ocorre no organismo ao longo da vida, que
é muito mais elevado no ser humano (1016 divisões) do que no ratinho (1011 divisões).
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Com o envelhecimento há encurtamento telomérico normal. A taxa de encurtamento difere
entre tecidos no mesmo organismo, devido aos diferentes índices mitóticos teciduais e à
actividade distinta da telomerase nos vários compartimentos de células estaminais e varia
também entre indivíduos. Além disso, os telómeros numa célula individual exibem
comprimentos diferentes conforme os cromossomas. Indivíduos cujos linfócitos normais em
circulação exibem telómeros relativamente curtos estão sobrerepresentados em cohorts de
pacientes com vários tipos de carcinomas.
RESUMO:
Os efeitos não associados à função telomerase da hTERT podem ser atribuíveis à amplificação
da transcrição estimulada pela via Wnt-β-catenina;
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