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Os tumores têm uma origem endógena e não exógena, como se pensava antigamente. O
tumor que se desenvolve numa determinada localização, onde se originou, designa-se de
tumor primário. Os focos tumorais que se desenvolvem à distância, por disseminação do
tumor primário, designam-se de metástases (há que ter em conta que, algumas vezes, a
primeira manifestação de um cancro pode ser as suas metástases e nem sempre é possível
identificar, com os métodos imagiológicos disponíveis, o tumor primário, apesar das metástases
serem evidentes com estes exames).
Dado o processo de carcinogénese a partir de tecidos anteriormente normais, as células
tumorais podem ser classificadas consoante o seu tecido de origem. Por outro lado, as
características histopatológicas permitem classificar o tumor em benigno ou maligno, no
último caso apresentando características de invasão e, eventualmente, de metastização.
Fig.1.3 – Adenomas
Os adenomas são tumores benignos que têm origem em células glandulares, com propriedades
secretoras, como, por exemplo, de hormonas, podendo pertencer ao sistema neuroendócrino. Estes
tumores benignos poderão ter sintomatologia mais acentuada que outros tumores benignos, os quais
geralmente não têm grandes complicações (apesar de poderem existir outras complicações, como
resultantes da compressão em tumores de rápido crescimento).
Na imagem da esquerda observa-se um adenoma da hipófise, que neste caso é produtor de TSH. Na
imagem da direita observa-se um adenoma da glândula tiroideia. Em ambos os casos, a sintomatologia
diz respeito à consequência derivada de hipertiroidismo, quer por estimulação indirecta, no primeiro
caso, quer por secreção em excesso, no segundo caso.
Os adenomas da hipófise podem ainda ser secretores de outras hormonas, como da hormona do
crescimento, levando a acromegalia.
A maior parte dos tumores origina-se a partir de células epiteliais. O epitélio constitui o
tecido que reveste as cavidade endoluminais e ainda, no caso da pele, serve de barreira ao
meio exterior. Este assenta numa membrana basal que o separa do estroma.
80% da mortalidade por cancro deve-se a carcinomas (tumores malignos), nos países
ocidentais. Estes incluem cancro do tracto gastro-intestinal – boca, esófago, estômago,
intestino delgado e grosso –, assim como cancro da pele, da mama, do pâncreas, do pulmão,
do fígado, do ovário, da vesícula biliar e da bexiga. Em termos das camadas embriológicas
estes têm origem diferente. Dentro dos tumores epiteliais, os mais comuns são os carcinomas
de células escamosas, que se originam num epitélio estratificado pavimentoso, e os
adenocarcinomas, oriundos a partir de células glandulares. Em determinados órgãos, estes
tumores podem coexistir.
Ectoderme
- Pele
Fig.1.4 – Neuroectoderme
A neuroectoderme origina-se a partir da ectoderme. Durante o seu desenvolvimento a placa neural
dobra-se sobre si, sob a forma de goteira neural, para originar o tubo neural, quando as extremidades
do tubo neural se unem entre si.
Na porção dorsal do tubo neural desenvolve-se a crista neural, ao nível das dobras neurais. A crista
neural dá origem ao Sistema Nervoso Periférico, aos músculos para-vertebrais, entre outras estruturas,
originando também células que migram para outros tecidos, como os melanócitos, que se podem
encontrar na pele, nas células pigmentadas da retina ou da substância nigra, ou ainda para a medula
da suprarrenal.
Alguns dos tumores com origem em células da crista neural são difíceis de se caracterizar e a origem
embrionária das células tumorais nem sempre é fácil de ser determinada.
Fig.1.5 – Anaplasia
A anaplasia resulta do processo de desdiferenciação, sendo que as células passam a demonstrar
características de células estaminais, além de outras características anormais, como perda de
polaridade, elevada taxa mitótica, com figuras mitóticas anormais (metafase tripolar), pleomorfismo e
características nucleares atípicas.
Vários estudos demonstraram que a exposição a agentes físicos como a agentes químicos
tinha a potencialidade de causar cancro. Demonstrou-se uma associação de entre a leucemia
mielóide crónica e o cromossa Filadélfia, resultante da translocação cromossomal 9 22.
Contudo, ainda não havia sido empiricamente provado o mecanismo tumorogénico destes
agentes via mutagénese.
Em 1975, Bruce Ames publicou o seu trabalho que demonstrou que potentes carcinogénios
actuam por via mutagénica, sendo que o conhecido Teste de Ames também conseguia
quantificar a potência do referido carcinogénio em estudo.
Os compostos estudados experimentalmente, necessitando de metabolização para serem
activados, foram designados de pró-carcinogénios. Por esta razão, Ames introduziu a
homogenização de células de tecido hepático no seu teste, de forma a estarem presentes as
enzimas hepáticas que convertem os pró-carcinogénios na sua forma activada, carcinogénios,
paradoxalmente também envolvidas na destoxificação destes compostos. Deste teste
hipotetizou-se que os carcinogénios eram potentes mutagénios e que as células tumorais
deveriam conter aberrâncias mutagénicas.
Este raciocínio foi também aplicado à acção carcinogénica dos raios-X.
Os tumores resultam de uma série de alterações no DNA, o que leva a uma desregulação
da proliferação celular, culminando num agrupamento de células que formam uma massa, que
poderá ter características malignas, nomeadamente quando invade a membrana basal,
crescendo em direcção ao estroma, e adquirindo a capacidade de metastizar, podendo,
eventualmente, formar colónias à distância.
As massas tumorais são constituídas por células que têm as referidas alterações do DNA,
constituindo, no seu conjunto, um tecido tumoral. Apesar da desregulação celular, estas
contêm ainda características similares às do tecido que lhes deu origem. Tendo em conta a
teoria da progressão tumoral, esta defende que o tumorogénese ocorre faseadamente, a partir
de alterações pré-neoplásicas, como a hiperplasia, em que existe um aumento do número de
células do tecido, mantendo, contudo, todas as características similares à do tecido, ou a
metaplasia, em que surge um tecido num local não habitual, nomeadamente em zonas de
transição, como na gastro-esofágica. A acumulação de alterações no DNA, segundo esta
teoria, acaba por levar à formação de uma estrutura tumoral, com características benignas,
podendo adquirir características malignas, nesta progressão tumoral.
Assim sendo, histopatologicamente, as estruturas tumorais mantêm algumas
características, a nível celular e a nível da organização tecidular, que permitem identificar as
lesões como sendo derivadas de um determinado tecido de um órgão. A título de exemplo, a
nível do cólon pode ocorrer hiperplasia, com formação de estruturas que são designadas de
pólipos. Este podem progredir e formar lesões benignas, designados de adenomas. A
progressão desta situação pode culminar em adenocarcinoma, in situ, posteriormente invasivo
e depois metastizado.
Para terminar, foi referido que esta progressão tumoral é uma teoria. Usando o exemplo da
progressão tumoral no cólon (onde a tumorogénese é, provavelmente, mais estudada, pela
facilidade de acesso) várias evidências apoiam esta teoria: (1) o polipectomia reduz a
incidência de cancro do cólon; (2) os indivíduos com polipose adenomatosa familar (PAF), uma
situação congénita em que há um alelo defeituso do gene APC (oncossupressor, envolvido na
inibição da sinalização da proliferação via β-catenina), apresentam vários pólipos no cólon,
sendo que têm um risco maior do que a população normal de desenvolver adenocarcinoma; (3)
em determinadas situações histopatológicas é possível observar um adenocarcinoma que se
desenvolve a partir de um adenoma. Apesar das evidências (que também estão estudadas
noutros órgãos), não existem dados directos da progressão tumoral e alguns factos estão por
Uma forma de classificação dos tumors diz respeito à sua origem em relação à camada de
célula embriónica que lhes deu origem: ectoderme, mesoderme e endoderme. Pode-se então
considerar que os tumores podem ser classificadas em tumores de células epiteliais e em
tumores não-epiteliais.
Os tumores epiteliais dizem respeito a tumores que têm origem na ectoderme ou na
endoderme. A ectoderme origina a pele (e a córnea), sendo que constitui a camada de barreira
de um organismo para com o exterior (a ectoderme também origina a neuroectoderme, sendo
que os cancros com origem nesta camada embriónica incluem-se num grupo à parte, referido
de seguida). Existem vários exemplos de tumores da pele, nomeadamente o carcinoma
pavimento-celular ou o carcinoma baso-celular. A endoderme origina o revestimento interior de
órgãos ocos, nomeadamente do tubo digestivo e da árvore respiratória. Existem vários
exemplos de tumores a estes níveis, como o adenoma e adenocarcinoma do cólon, já
anteriormente referidos, o adenocarcinoma e o carcinoma pavimento-celular, no cancro do
pulmão. Os tumores do ovário são de células epiteliais e a origem embriogénica é
mesodérmica (tal como os carcinomas do epitélio de transição, por exemplo, do ureter), pelo
que constitui uma excepção aos referidos tumores que se enquadram neste grupo. Os tumores
epiteliais correspondem a cerca de 90% dos cancros e são responsáveis por cerca de 80% da
mortalidade relacionada com uma condição oncológica.
3. What evidence persuades us that a cancer arises from the native tissues of an
individual rather than invading the body from outside and thus being of foreign
origin?
4. How compelling are the arguments for the monoclonality of tumor cell
populations and what logic and observations undermine the conclusion of
monoclonality?
A teoria da monoclonalidade tumoral tem vindo a ser evidenciada por vários estudos.
O primeiro estudo nesta área foi feito em mulheres afro-americanas com heterozigotia para
a glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PDH), pelo que estas mulheres apresentavam um alelo
da enzima disfuncionante e um alelo funcionante (utilizou-se este modelo de estudo uma vez
6. What limitations does the Ames test have in predicting the carcinogenicity of
various agents?
O teste de Ames apresenta várias limitações. Primeiro, este teste apenas permite verificar
carcinogénicos que actuem via mutagénese, ou seja, que induzem mutações. Estudos
epidemiológicos demonstraram uma correlação muito forte entre a exposição a determinados
compostos não-mutagénicos ao teste de Ames, os quais foram, mais tardiamente, designados
de carcinogénicos promotores, ainda que o seu mecanismo não estivesse bem esclarecido.
O passo (1) do teste de Ames apresenta a limitação de que utiliza homogeneização de
fígado de ratinho. Este passo não estava incluído inicialmente, quando Ames inventou este
teste, e só o veio a fazer por sugestão de outros autores. Este passo torna-se fundamental pelo
facto de que vários carcinogénios são, na verdade, pró-carcinogénios, ou seja, estes
necessitam de ser metabolizados pela enzimologia hepática para que se formem metabolitos
activos, com actividade mutagénica. Este passo é limitante no teste de Ames porque
actualmente sabe-se que a concordância entre a enzimologia hepática entre ratinhos e
humanos é de cerca de 40%. Assim, é expectável que ocorra metabolização de alguns
compostos na sua forma mutagénica pela enzimologia dos ratinhos, mas tal não acontece nos
humanos, porque não apresentam essa maquinaria enzimática, e vice-versa. Esta é uma das
razões pelas quais a sensibilidade do teste de Ames é de 54% (falsos negativos, uma vez que
existem os compostos carcinogénicos promotores e pró-carcinogénios que não são
metabolizados em carcinogénios pela enzimologia hepática dos ratinhos) e especificidade de
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70% (falsos positivos, uma vez que determinados pró-carcinogénios podem ser activados pela
enzimologia hepática dos ratinhos mas não o é nos humanos ou ainda, possivelmente, a
concentração a que os humanos estão expostos não será suficiente para carcinogenicidade,
havendo fraca correlação epidemiológica nos estudos observacionais, além de que os
humanos poderão ser dotados de mecanismos destoxificantes não presentes nos ratinhos ou,
mais especificamente, na enzimologia hepática).
Em suma, o teste de Ames apresenta uma sensibilidade de 54%, uma vez que existe uma
taxa de falsos negativos considerável neste teste, referentes sobretudo aos carcinogénios que
actuam por uma via que não mutagénica, designados de carcinogénios promotores (além dos
pró-carcinogénios que não são susceptíveis de activação por enzimologia hepática dos
ratinhos) e uma especificidade de 70%, refenrete à taxa de falsos postivos, pois nem todos os
carcinogénios mutagénicos assim o são no humano, quer porque não há enzimologia hepática
humana capaz de activar pró-carcinogénios, quer porque a exposição não é suficiente e/ou
pela existência de maquinaria destoxificante eficaz.
A principal limitação é a não-detecção dos carcinogénios promotores. Estes carcinogénios
podem ser derivados compostos que promovem a tumorogénese porque levam a que as
células proliferem mais, sem que, contudo, induzam mutações (pelo menos directamente, uma
vez que indirectamente, o aumento da taxa de proliferação leva a que as células estejam mais
expostas a possíveis erros endógenos próprios da maquinaria de replicação). Actualmente
sabe-se que estes compostos podem ser, por exemplo, hormonas, como o estrogénio e a
dihidrotestosterona, fundamentais em cancros hormono-dependentes da mama e da próstata,
factores de crescimento ou outros.
7. In the absence of being able to directly detect mutant genes within cancer cells,
what types of observation allow one to infer that cancer is a disease of mutant
cells?
Existem diversas formas pelas quais é possível comprovar mutações genéticas sem que se
analise o DNA. Esta análise poderá ser feita ao mRNA ou às próprias proteínas (e, no caso
destas útlimas, poderá haver alteração da expressividade de tal forma que é possível deduzir
que haja mutações celulares). Outra forma de comprovar estas alterações diz respeito a
estudos experimentais diversos.
No caso do mRNA, este poderá ser analisado por RT-PCR, o que nos informa acerca da
quantidade de mRNA que está a ser transcrito e se é uma sequência mutada (tendo em conta
as probes/sondas que são utilizadas. No caso das proteínas, estas têm porções que
funcionam como antigénios. Este são passíveis de serem alvo por parte de anticorpos
monoclonais, em técnicas de imunohistoquímica. Estas técnicas permitem a detecção de
proteínas, no que diz respeito à sua localização celular, à sua quantidade e se são proteínas
com uma sequência de aminoácidos alterada (consoante os anticorpos que estamos a utilizar e
o antigénio que está a ser pesquisado).
8. “The best- kept secret today, is that cancers, as a group, are among the most
curable of chronic disease”.
O cancro é das doenças crónicas mais curáveis uma vez que se demonstrou que a
incidência da maior parte dos tipos de cancro (nomeadamente os mais frequentes, cancro do
pulmão, cancro da mama, cancro da próstata, cancro do estômago e cancro colo-rectal, além
de vários outros tipos de cancro) depende da exposição ambiental. Por exemplo, o cancro do
pulmão tem uma forte correlação com a exposição a tabaco, sendo tanto mais forte quanto
maior a exposição ao tabaco. O tabaco é também um factor de risco para cancro do rim e da
bexiga, assim como do pâncreas. Outros factores têm correlação com diversos cancros, não
tão forte como a do tabaco, mas sugerindo que constituem um risco para esse cancro (a
correlação menos forte poderá indicar que essa seja resultante de um factor confundidor no
estudo observacional, mas não deixa de haver uma correlação com exposição ambiental).
Os estudos que melhor demonstram que a incidência de cancro é sobretudo dependente da
exposição ambiental e não de uma hipotética susceptibilidade genética das populações diz
respeito ao estudo em populações emigrantes. Por exemplo, fez-se um estudo numa
subpopulação japonesa proveniente de Osaka, sabendo-se que, no Japão, a incidência de
cancro do estômago é elevada, enquanto a incidência de cancros da mama, próstata e
colo-rectal são muito pouco incidentes nesta população. Quando esta subpopulação emigrou
para o Hawai (onde as incidiências de cancro são similares ao do mundo ocidental, com
O oncogene BCR-ABL não é, por si só, suficiente para levar à transformação celular e
consequente leucemia mielóide crónica. As células necessitam de mais alterações para que
sejam tumorais. Nomeadamente, estas células apresentam frequentemente p53 mutado, entre
outras possíveis alterações menos frequentes, quer mutações ou não.
Este é um facto importante pois o BCR-ABL é, de facto, a driver mutation, da qual a célula
tumoral é dependente, mas as outras alterações poderão ser susceptíveis alvos terapêuticos,
importantes para serem estudados, até porque este gene de fusão, resultante da translocação
recíproca t9,22, primeiro identificada como sendo um cromossoma anormal por Theodor Boveri
em 1914, está presente em 95% dos casos, o que significa que os restantes casos não
apresenta esta translocação e não existe um valor preditivo de resposta ao Imatinib.
Em suma, são necessárias mais alterações para que as células leucémias assim o sejam.
As alterações necessárias para que ocorra leucemia são, contudo, menores do que para
que ocorra, por exemplo, um adenocarcinoma da próstata. A média da idade para diagnóstico
da leucemia é pela idade pediátrica, enquanto a idade média para diagnóstico de cancro da
próstata é >65 anos. Esta disparidade deve-se ao facto de que são necessárias menos
alterações para que as células precursoras linfóides se tornem tumorais, além de que estão
mais susceptíveis a este facto.
Estas células apresentam uma maior taxa de proliferação, pois o tempo de vida destas é
mais curto, em circulação, em comparação com as células prostáticas, que permanecem
durante mais tempo em quiescência (G0). Por outro lado, as células leucémicas apresentam
enzimas que são responsáveis pela recombinação genética, para formação de locus para BCR
a TCR, o que poderá explicar a sua maior susceptibilidade para translocações, com formação
de genes de fusão quiméricos, oncogénicos, como o exemplo do BCR-ABL. Ainda se pode
acrescentar o facto de que as células hematopoiéticas têm características que as permitem
sobreviver em circulação, enquanto as células epiteliais necessitam de acumular mais
alterações para que ganhem capacidade de se encontrar em circulação, e poderão estar mais
expostas a potenciais carcinogénicos em circulação, que eventualmente passam pela medula
óssea, enquanto a próstata poderá estar, eventualmente, mais protegida.
Sim, quanto mais as células se dividem, mais susceptíveis são a carcinogénese (isto explica
o porquê da inflamação ser promotora de cancro, assim como pela acção de carcinogénicos
promotores.
Este aumento da taxa de proliferação reflecte-se sob a forma de aumento da taxa de
acumulação de erros, pois a maquinaria responsável pela replicação de DNA apresenta
alguma propensidade para erros, apesar de, contudo, ser extremamente eficiente.
Apesar de ter sido exeplificado para o cólon, onde a evidência é maior, por maior facilidade
de acessibilidade, tais progressões têm também sido evidenciadas para outros carcinomas
noutros órgãos. Esta progressão em tumores mesenquimatosos é ainda mais escassa e mais
fragmentada. As alterações histopatológicas são um reflexo das alterações progressivas das
células cancerígenas.
Fig.2.5 – Adenoma/Adenocarcinoma
Nesta peça de macroscopia observa-se
uma lesão polipóide da qual se destaca
uma lesão ulcerada, hemorrágica.
Esta observação foi posteriormente
confirmada por estudo histopatológico
como sendo um adenocarcinoma que se
destaca a partir de um adenoma. Esta
evidência parece estar de acordo com a
teoria da progressão tumoral.
A polipectomia poderá ser uma técnica
que impede a progressão tumoral benigna
em maligna, diminuindo a incidência de
cancro colo-rectal
Existem alterações genéticas que podem dever-se a factores epigenéticos, que podem
alterar a expressão genética, pelo que nem todas as alterações genéticas são forçosamente
resultantes de um processo de mutagénese.
A tumorogénese ocorre com acumulação progressiva de alterações no DNA. Uma evidência
diz respeito às acumulações de mutações que ocorrem na progressão referida para o
adenocarcinoma do cólon.
As celulas podem competir de entre si, sendo que as células cancerígenas têm vantagem
por proliferarem e sobreviver mais, sendo assim seleccionadas, como seria postulado na teoria
da evolução de Darwin.
Uma hipótese é a de que a tumorogénese ocorre como uma progressão, em que
supopulações tumorais vão surgindo, com uma determinada alteração que lhes confere
vantagem e acabam por proliferar mais e dominar o espaço, por competição com as restantes
células tumorais menos aptas à sobrevivência. A sequência deste processo leva à progressão
tumoral do qual podemos apenas, por vezes, observar o resultado final. As alterações
genéticas na subpopulação que emerge é também responsável por fazer expressar um
diferente fenótipo, observável como uma sequência na observação histopatológica. Esta
progressão, com acumulação de alterações, pode demorar anos.
Múltiplos factores, endógenos e exógenos, tornam difícil a análise desta hipótese.
As células humanas sofrem várias mutações por dia, exclusivamente por via endógena,
sendo que não se desenvolvem cancros a igual taxa, sendo uma das razões pela quais o facto
de uma só mutação, mesmo que afectando uma célula estaminal, sem posterior reparação
nem apoptose, não é suficiente para a tumorogénese, pois tal não seria compatível com o
desenvolvimento do organismo.
Os primeiros estudos neste sentido forma feitos em células em cultura, imortalizadas, que
não são verdadeiramente normais, pois adquiriram propriedades, provavelmente epigenéticas,
que as permitiam proliferar e sobreviver. A transfecção Ras nestas células tinha um efeito
tumoral, parecendo suficiente. Contudo, estas células não eram normais e estudos posteriores
de transfecção in vivo demonstraram que a introdução do oncogene Ras não era, per se,
suficiente. Outra evidência é a de que os indivíduos com mutação c-Kit não têm tumores GIST
à nascença, mas apenas anos após, mesmo estando presente apenas esta mutação logo à
partida. Por exemplo, em gémeos pode haver mutações (somáticas mas partilhadas pelas
células hematopoiéticas, via circulação placentar) que aumentam a susceptibilidade a
leucemias, mas estes desenvolvem-na com um tempo de diferença considerável.
Várias evidências surgiram demonstrando que as células necessitam mais do que uma
alteração para se tornarem tumorogénicas. O estudo da oncogénese por vírus, por exemplo,
demonstrou que o poliomavírus tem dois oncogenes: (1) large T, que promove a adaptação
celular e imortalização; (2) middle T, que altera o fenótipo para um similar ao de aquando da
mutação do Ras. Nas células da leucemia promielocítica existem mutações N-ras e Myc, sendo
Ratinhos transgénicos cruzados, carregando quer Ras quer Myc mutados, apresentavam
taxas superiores de tumorogénese em comparação com ratinhos com uma só mutação. Estes
tumores eram tardios e necessitavam de mais um evento estocástico, com silenciamento do
p53. Outro exemplo é o sinergismo entre Myc e Bcl2 na linfomagénese, sendo o Bcl2 normal
responsável pela anti-apoptose.
Os agentes não mutagénicos carcinogénicos são também, por vezes, designados de não
genotóxicos, uma vez que não actuam por alteração química da molécula de DNA.
Estudos indicaram que as células necessitam de um evento iniciador, que fica memorizado
nas células, e promotor, que leva a tumorogénese ao promover a proliferação. É necessário
que ocorram ambas as etapas e em sequência. Sem iniciação, a promoção não leva a
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tumorogénese. A promoção pode ser reversível, até certa medida, o que demonstra a sua
natureza não genotóxica. Alguns autores consideram um terceiro passo, que é a
transformação, que diz respeito a um fenómeno em que as células tumorais deixam de
necessitar do promotor para continuarem a proliferar, sendo este processo irreversível. Por fim,
a última etapa inclui a progressão, que diz respeito a um processo tumorogénico em células já
transformada, que podem malignizar.
Estes agentes podem actuar sinergicamente, como o HBV com a aflatoxina B1, o que
explica a elevada incidência de carcinoma hepatocelular na China.
Por fim, o MALT da mucosa gástrica pode ser tratado com antibióticos para Helicobacter
pylori, responsável por provocar uma inflamação local que deixa de existir quando se erradica
esta bactéria. 25% destes linfomas deixam de responder a este tratamento, possivelmente
porque deixaram de ser dependentes de oncopromotor (sofreram o processo de
transformação), podendo ter adquirido translocação 11 18 que é comum aos linfomas e que
pode conferir esta capacidade.
Os oncopromotores podem actuar por três vias de tumorogénese: (1) Expansão clonal; (2)
Aumento da taxa de replicação e consequente mutagénese indirecta; (3) Encurtamento dos
telómeros por replicação. Além do mais, factores inflamatórios podem recrutar células do
Sistema Imunitário e aumentar a exposição a EROs, com acção mutagénica.
Assim, o teste de Ames identifica carcinogénios mutagénicos mas muitos compostos
carcinogénicos não são identificados neste teste uma vez que nem todos os carcinogénios são
mutágenios.
Quando um carcinogénio é iniciador e promotor diz-se de carcinogénio completo.
Sinopse e Perspectivas
4. What arguments can be mustered that favor the notion that the bulk of human
carcinogens act as promoters rather than initiators of tumorogenesis?
8. Describe the various mechanisms of tumor promotion and the features that they
share in common and those that distinguish them from one another.
A promoção do tumor pelo álcool e pela inflamação foram já discutidos anteriormente (ver
resposta 4).
Discutir-se-á a promoção por factores hormonais e factores de crescimento.
Mutations in a particular gene on the X chromosome result in color blindness. All men
carrying a mutant gene are color-blind. Most women carrying a mutant gene have proper
color vision but see color images with reduced resolution, as though functional cone
cells (the cells that contain the color photoreceptors) are spaced farther apart than
normal in the retina. Can you give a plausible explanation for this observation? If a
woman is color-blind, what could you say about here father? About her mother? Explain
your answers.
The nucleotide sequence of one DNA srand of a DNA double helix is 5’-
GGATTTTTGTCCACAATCA-3’. What is the sequence of the complementary strand?
In the DNA of certain bacterial cells, 13% of the nucleotides are adenine. What are the
percentages of the other nucleotide?
An A-T base pair is stabilized by only two hydrogen bonds. Hydrogen-bonding schemes
o very similar strengths can also be drawn between other base combinations, such as
the A-C and A-G pairs. What would happen if these pairs formed during DNAreplication
and the inappropriate bases were incorporate. Discuss why this does not happen often.
Simply judged by their potential for hydrogen-bonding, could any of these extraterrestrial
bases replace terrestrial A, T, G or C in terrestrial DNA? Explain your answers.
Interphase chromosome
Mitotic chromosome
Chromatin
Heterochromatin
Histones
Nucleossome
Carefully consider the result shown in Figure Q5-14. Each of the two colonies shown in a
clump of approximately 100 000 yeast cells that has grown up from a single cell that is
now somewhere in the middle of the colony. The yeast Ade2 encodes one of the enzymes
of adenine biosynthesis and the absence of the Ade2 gene product leads to the
accumulation of a red pigment. At its normal chromosome location, Ade2 is expressed in
all cells. When it is positioned near the telomere, which is highly condensed, Ade2 is no
longer expressed. Explain why the white sectors have formed near the rim of the colony.
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Based on the existence of these sectors, what can you conclude about the propagation
of the transcriptional state o the Ad2 gene from mother to daughter cells?
The two electron micrographs show nuclei of two different cell types. Can you tell from
these which of the two cells is transcribing more of its genes? Explain how you arrived at
your answer.
Discuss the following statement: “The DNA repair enzymes that fix deamination and
depurination must preferentially recognize such damage on newly synthesized DNA
strands.”
Reverse transcriptase do not proofread as they synthesize DNA using an RNA template.
What do you think the consequences of this are for the treatment of AIDS?
DNA mismatch repair enzymes preferentially repair bases on the newly synthesized DNA
strand, using the old DNA strand as a template. If mismatches were simply repaired
without regard for which strand served as a template, would this reduce replication
errors? Explain your answer.
Suppose a mutation affects an enzyme that is required to repair the damage to DNA
caused by the loss of purine bases. This mutation causes the accumulation of about
5000 mutations in the DNA of each of your cells per day. As the average difference in
DNA sequence between humans and chimpanzees is about 1%, how long will it take you
to turn into an ape? What is wrong with this argument?
What, if anything, is wrong with the following statement: “DNA stability in both
reproductive cells and somatit cells is essential for the survival of a species? Explain
your answer.
Explain why telomeres and telomerase are needed for replication o eukaryotic
chromosomes but not for replication of a circular bacterial chromosome.
A virus that grows in bacteria (bacterial viruses are called bacteriophages) can replicate
in one of two ways. In the prophage state, the viral DNA is inserted into the bacterial
genome chromosome and is copied along with bacterial genome each time the cell
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divides. In the lytic state, the viral DNA is released from the bacterial chromosome and
replicates many times in the cell. This viral DNA then produces viral coat proteins that
together with the replicated viral DNA form many new virus particles that burst ou of the
bacterial cell. These two forms of growth are controlled by two transcription regulators,
called cl (“c one” and Cro, that are encoded by the virus. In the prophage state, cl is
expressed; in the lytic state, Cro is expressed. In addition to regulating the expression of
other genes, cl represses the Cro gene, and Cro represses the cl gene. When bacteria
containing a phage in the prophage state are brifly irradiated with UV light, cl protein is
degraded.
Imagine two situations: in cell I, a transient signal induces the synthesis of protein A,
which is a gene activator that turns on many genes, including its own; in cell II, a
transient signal induces synthesis of proteins R, which is a gene repressor that turns off
many genes including its own. In which, if either, of these situations will the descendants
of the original cell “remember” that the progenitor cell had experienced the transient
signal? Explain your reasoning.
GPCRs activate G proteins by reducing the strength of GDP binding to the G protein.
This results in rapid dissociation of bound GDP, which is then replaced by GTP, because
GTP is present in the cytosol in much higher concentrations than GDP. What
consequences would result from a mutation in the α subunit of a G protein that caused
its affinity for GDP to be reduced without significantly changing its affinity for GTP?
Compare the effects of this mutation with the effects of cholera toxin.
Explain why cyclic AMP must be broken down rapidly in a cell to allow rapid signaling.
Would you expect to activate GPCRs and RTKs by exposing cells to antibodies that bind
to the respective proteins?
The ras protein functions as a molecular switch that is set to its “on” stat by other
proteins that cause it to expel its bound GDP and bind GTP. A GTP-ase activating protein
helps reset the switch to the “off” state by inducing ras to hydrolase its bound GTP to
GDP much more rapidly than it would without this encouragement. Thus, ras works like a
light switch that one person turns on and another turns off. You are given a mutant cell
that lacks the GTPase-activating protein. What abnormalities would you expect to find in
the way in which Ras activity responds to extracellular signals?
In a series of experiments, genes that code for mutant forms of an RTK are introduced
into cells. The cells also express their own form of the receptor from their normal gene,
although the mutant genes are constructed so that the mutant RTK is expressed at
considerably higher concentrations than the normal RTK. What would be the
consequences of introducing a mutant gene that codes for an RTK (A) lacking its
extracellular domain, or (B) lacking its intracellular domain?
Discuss the following statement: “Membrane proteins that span the membrane many
times can undergo a conformational change upon ligand binding that can be sensed on
the other side of the membrane. Thus, individual protein molecular can transmit a signal
across a membrane. In contrast, individual single-span membrane proteins cannot
transmit a conformational change across the membrane but require oligomerization.”
A afirmação é verdadeira.
What are the similarities and differences between the reactions that lead to the activation
of G proteins and the reactions that lead to the activation of Ras?
How does PI-3kinase activate the akt kinase after activation of RTK?
Why do you suppose epithelial cells lining the gut are renewed frequently, whereas most
neurons last for the lifetime of the organism?
Com o estudo dos vírus retrovirais e dos seus oncogenes, pressupôs-se que o cancro teria
um fenótipo dominante, uma vez que a transformação celular era suficiente para induzir
tumorogénese. Contudo, estas evidências não foram conclusivas, acrescentando o facto de
que a maior parte dos cancros (~4/5) não tem etiologia viral.
Segundo as leis mendelianas, o fenótipo é determinado pelo alelo dominante e, baseados
nesta lei, estudos em Oxford com a fusão de células de diferentes fenótipos (e, por vezes,
genótipos) permitiram comparar células e as suas características. Aplicando a ténica a esta
temática, procedeu-se à fusão de uma célula tumoral com uma célula normal. Ao contrário do
que era expectável, as células de fusão, na maior parte dos casos, perdiam a sua capacidade
tumorogénica, pelo que a célula tumoral deveria ter características fenotipicamenter recessivas
em relação à célula normal. A excepção a esta capacidade tumorogénica dizia respeito à
transformação tumoral com oncogenes retrovirais. Em suma, o fenótipo maligno de células
tumorais não transformadas por vírus é recessivo.
A hipótese foi a de que ao juntar alelos funcionantes aos alelos mutados, os primeiros
dominam. Haveria alelos mutados que deixavam de ter uma acção de suprimir a proliferação
celular mas, com a fusão celular, introduzem-se alelos que estão funcionantes e dotam a célula
novamente desta capacidade. Por esta razão, estes genes foram designados de genes
supressores de tumores.
Haviam várias evidências da existências destes genes supressores de tumores.
Nomeadamente, uma mutação mais facilmente inactiva um gene do que o hiper-activa. Por
outro lado, para inactivar os oncossupressores, seria necessário inactivar ambos os alelos para
a célula se tornar tumorogénica, o que poderia parecer muito pouco provável.
Fig.3.1 – Retinoblastomas
Na peça anatomo-patológica da esquerda
observa-se, em corta horizontal, um olho, no
interior do qual se observam retinoblastomas e
áreas de hemorragia junto do nervo óptico.
Na imagem de cima observa-se um tumor único
à fundoscopia, mais tarde confirmado como
sendo um retinoblastoma. Os tumores únicos e
laterais são geralmente esporádicos.
Estudos no cromossoma 13, no braço longo, onde o gene esterase D havia sido identificado
e onde se pressupôs encontrar o gene do Rb levaram à identificação de perda de heterozigotia
nesta região em células tumorais do retinoblastoma. Estas observações apoiaram a teoria de
que seriam necessárias duas alterações em cada alelo do Rb, tratando-se de um gene
supressorer de tumor. A perda de heterozigotia pode ocorrer por outros mecanismos (como a
delecção da parte de um cromossoma, sendo que naquela parte existirá apenas um alelo por
gene).
Em 1986 identificou-se a região do gene Rb e as hipóteses anteriormente discutidas foram
corroboradas.
Actualmente ainda não se sabe o porquê de as crianças com uma cópia defeituosa têm
susceptibilidade a retinoblastoma e osteossarcomas mas não a outros tumores, noutros
tecidos, uma vez que este gene está frequentemente alterado em tumores esporádicos, mas
estas crianças apresentam a mesma probabilidade de ter outros tumores em relação à
população no geral.
Tal como o gene Rb, outros oncossupressores estão envolvidos em cancros hereditários e
esporádicos, aumentando muito o risco no primeiro grupo.
Não se conhecem oncogenes associados a transmissão familiar (Weinberg 2007; Harrison
identifica os oncogenes MET e RET como presentes em síndromes familiares hereditários,
nomeadamente para o carcinoma papilar renal e para neoplasias endócrinas múltiplas do tipo
II, respectivamente), pois estes têm um carácter dominante, sendo que tornam a embriogénese
A expressão genética pode ser alterada por ligação covalente do tipo de metilação do
promotor de um gene, sendo este um importante processo para inactivar oncossupressores.
Estas metilações ocorrem na citosina na porção 5’ de uma guanosina, ou seja, em CpG
MeCpG. A metilação activa complexos que reconhecem grupos metil e têm função de
desacetilase de histonas. Este processo leva à desacetilação das histonas, o que leva a uma
alteração da conformação da cromatina, de tal forma que deixa de haver transcrição dos genes
dessa região. Poderão existir outros mecanismos que levem a este fim através da metilação,
se bem que ainda não estão bem esclarecidos.
Durante a replicação, a nova cadeia que se forma não apresenta metilações. As enzimas
metilases encarregam-se de fazer a metilação das sequências CpG de acordo com as
metilações da cadeia molde, sendo que se designam de metilases de manutenção. Assim, a
metilação é uma característica hereditária não genética, ou seja, não está codificada na
sequência de DNA, sendo que se designa de epigenética. Contudo, este processo de
metilação complementar pode ser bloqueado na cadeia complementar e é um processo
reversível, na medida em que pode ocorer desmetilações (embora as enzimas responsáveis
não estejam ainda identificadas) ou novas metilações (por acção das metilases de novo).
Durante a tumorogénese pode ocorrer um fenómeno de hipometilação generalizada, que
poderá ser responsável por instabilidade genética. Não se sabe a razão pela qual as metilases
de manutenção deixam de ter acção Por outro lado, ocorrem ilhas de CpG densamente
metiladas, onde deveria estar desmetilada, por acção das metilases de novo em promotores
de determinados genes (a metição em CpG fora do promotor não parece alterar a expressão
genética). Apenas este tipo de metilações parecem levar à sub-expressão dos genes.
Assim, a metilação de promotores é uma forma de silenciar genes supressores de tumores.
Em 45-60% dos cancros do estômago o gene Runx3 encontra-se silenciado por metilação, pelo
que a sua inactivação não depende de mutação. O estudo do fenótipo tumoral torna-se mais
difícil de estudar, uma vez que a sequenciação não nos dá uma resposta definitiva sobre a
expressão genética e as metilações são difíceis de ser interpretadas.
A metiação parece ocorrer precocemente na progressão tumoral. Em alguns tumores é
frequente ocorrer duas metilações, uma em cada alelo, de modo a silenciar um
Fig.3.4 – Neurofibromatose
A neurofibromatose é uma doença autossómica dominante,
com diferentes graus de expressividade. Na imagem da
esquerda observam-se múltiplos neurofibromas,
característicos desta doença.
A proteína NF1 é responsável por diversas funções
intracelularmente, sendo que também tem função de GAP
(GTPase Activating Protein), levando a que as proteínas ras
activem a sua capacidade de hidrolizar o GTP. Quando isto
ocorre, o Ras fica ligado a GDP, ficando na sua forma
inactiva, e não promove a acção de vias intracelulares,
nomeadamente do PI3K e do Raf. Na neurofibromatose, o
Ras poderá encontrar-se mais activo e constitutivamente
activo caso haja knowout do único alelo funcionante de NF1.
95% dos cancros do cólon parecem ser esporádicos, enquanto os restantes são
hereditários, onde se inclui a polipose adenomatosa familiar (PAF). Nestes pacientes
desenvolve-se uma série de pólipos que têm uma probabilidade reduzida de malignizar.
As células estaminais da base da cripta dividem-se em duas células-filhas, uma igual a si e
outra que inicia o processo de diferenciação.
As células dividem-se para cobrir as criptas, com células responsáveis por absorção de
nutrientes, enquanto outras sintetizam muco, sendo, no seu conjunto, designadas de
enterócitos. Estes acabam por descamar ao fim de 3-5 dias.
A via Wnt inibe a degradação da β-catenina intracelular, a qual é translocada para o núcleo
e se liga ao Tcf/Lef. Este processo leva à formação de um complexo factor de transcrição, que
sequencialmente leva à síntese de outros complexos e de proteínas fundamentais à
proliferação e sobrevivência celular. A sinalização Wnt é fornecida pelas células do estroma na
base das criptas do cólon, sendo que, à medida que ocorre a migração dos enterócitos, estes
deixam de receber sinalização Wnt e os seus níveis intracelular de β-catenina diminuem. A
As células tumorais servem-se deste mecanismo para adquirirem vascularização, que lhes
fornece oxigénio e nutrientes. Os mediadores envolvidos neste processo são os seguintes:
VEGF – Vascular Endothelium Growth Factor, que leva à estimulação do endotélio;
PDGF – Platelet-Derived Growth Factor, que estimula o endotélio e as células
mesenquimatosas, nomeadamente fibroblastos e pericitos; e TGF-α – Transforming Growth
Factor α, que estimula células epiteliais.
A. Gap junctions connect the cytoskeleton of one cell to that of a neighborin cell or
to the extracellular matrix.
B. A Because of their rigid structure, proteoglycans can withstand a large amout of
compressive force.
C. The basal lamina is a specialized layer of extracellular matrix to which sheets of
epithelial cells are attached.
D. Skin cells are continually shed and are renewed every few weeks; for a
permanent tattoo, it is therefore necessary to deposit pigment below the
epidermis.
E. Although stem cells are not differentiated they are specialized and therefore give
rise only to specific cell types.
Which of the following substances would you expect to spread from one cell to the next
through gap junctions: glutamic acid, mRNA, AMPc, Ca2+, G proteins, and plasma
membrane phospholipids?
Through the exchange of small metabolites and ions, gap junctions provide metabolic
and electrical coupling between cells. Why, then, do you suppose that neurons
communicate primarily through synapses rather than through gap junctions?
“The structure of an organism is determin by the genome that the egg contains.” What is
the evidence on which this statement is based? Indeed, a friend challenges you and
suggests that you replace the DNA of a stork’s egg with human DNA to see if a human
baby results. How would you answer him?
Leukemias, that is, cancer arising through mutations that cause excessive production of
white blood cells, have an earlier aerage age of onset that other cancer. Propose an
explanation for why this might be the case.
Heavy smokers or industrial workers exposed for a limited time to a chemical carcinogen
that induces mutations in DNA do not usually begin to develop cancer characteristic of
their habit of occupation until 10, 20, or even more years after the exposure. Suggest an
explanation for this long delay.
High leves of the female sex hormone estrogen increase the incidence of some forms of
cancer. Thus, some early types of contraceptive pills containing high concentrations of
estrogen were eventually withdrawn from use because this was found to increase the
risk of cancer of the lining of the uterus. Male transsexuas who use estrogen
preparations to give themselves a female appearance have an increased risk of breast
cancer. High levels of androgens (male sex hrmones) increase the risk of other forms of
cancers, such as cancer of the prostate. Can one infer that estrogen and androgens are
mutagenic?
Why do you suppose cells have evolved a special G0 state to exit from cell cycle, rather
than just stopping in a G1 state at a G1 checkpoint?
What might be the consequences if a cell replicated damaged DNA before repairing it?
One important biological effect of a large dose of ionizing radiation is to halt cell division.
What happens if a cell has a mutation that prevents it from halting cell division after
being irradiated?
What might be the effects of such a mutation if the cell is not irradiated?
An adult human who has reached maturity will die within a few days of receveing a
radiation dose large enough to stop cell division. What does that tell you (other than that
one should avoid large doses of radiation)?
If cells are gwon in a culture medium containing radioactive thymidine, the thymidine will
be covalently incorporated into the cell’s DNA during S phase. The radioactive DNA can
be detected in the nuclei of individual cells by autoradiograghy (i.e., by placing a
photopgraphu emulsion over the cells, radioactive cells will activate the emulsion and be
labeled by black dots when looked at under a microscope). Consider a simple experiment
in which cells are radioactively labeled by this method for only a short period (about 30
minutes). The radioactive thymidine medium is then replaced with one caontaining
unlabeled thymidne, and the cels are grown for some additional time. At different time
points after replacement of the mediu, cells are examined in a microscope. The fraction
of cells in mitosis (which can be easily recognized because the cells have rounded up
and their chromosomes are condensed) that have radioactive DNA in their nulei is then
determined and plotted as a function of time after the labeling with radioactive thymidine.
Would all cells (including cells at all phases of the cell cycle) be expected to contain
radioactive DNA after the labeling procedure?
Initially there are no mitotic cells that contain radioactive DNA. Why is that?
Explain the rise and fall and then rise again of the curve.
The rise of cyclin concentration and the rise of M-CDK activity in cells as they progress
through the cell cycle. It is remarkable that the cyclin concentration rises slowly and steadily,
wheres M-CDK activity increases suddenly. How do you think this difference arises?
What is the order in which the following evens occur during cell division?
Anaphase
Metaphase
Prometaphase
Bruno Miguel Lopes Rocha
Faculdade de Medicina de Lisboa 73
Telophase
Lunar phase
Mitosis
Prophase
Rarely, both sister chromatids of a replicated chromosome end up in one daughter cell. How
might this happen? What could be the consequences of such a mitotic error?
A. Cels do not pass from G1 into M phase of the cell cycle unless there are sufficient
nutrients to complete an entire cell cycle.
B. Apoptosis is mediated by special intracellular proteases, one of which cleaves
unclear lamins.
C. Developing neurons compete for limited amounts of survival factors.
D. Some vertebrate cell-cycle control proteins function when expressed in yeast cells.
E. It is possible to study yeast mutants that are defective in cell-cycle control proteins,
despite the fact that these proteins are essential for the cells to live.
F. The enzymatic activity of a CDK protein in determined both by the presence of a
bound cyclin and by the phosphorylation state of CDK.
In his highly classified research laboratory Dr. Lawerence is charged with the task of
developing a strain of dog-sized rats to be deployed behind enemy lines. In your opinion,
which of the following strategies should Dr. M pursue to increase the size of rats?
PDGF is encoded by a gene that can cause cancer when expressed inappropriately. Why do
cancer not arise at wounds in which PDGF is released from platelets?
Liver cells proliferate excessively both in patients with chronic alcoholism and in patients
with liver cancer. What are the differences in the mechanisms by which cell proliferation is
induced in these diseases?
DESENVOLVIMENTO DE CANCRO
Estas espécies reactivas de oxigénio podem ainda ter origem nos peroxissomas e em
células do Sistema Imunitário, responsáveis pelo processo de inflamação. Estas EROs podem
causar quebras single-stranded ou double-stranded ou participar no processo de apurinação ou
apirimidinação, em que o DNA perde as bases em determinados locais, aumentando a
susceptibilidade a posterior mutagénese. Um dos produtos, a 8-oxo-desoxiguanosina
(8-oxo-dG), que pode ser medida na urina para calcular a exposição a EROs, emparelha
facilmente com adenina, pelo que pode ocorrer uma mutação G T, com substituição de uma
purina por uma pirimidina, o que se designa por mutação de transversão (em oposição à
transição, em que há trocas de entre bases ambas purinas ou ambas pirimidinas, como o
exemplo da desaminação da citosina em uracilo, com mutação C T).
O conjunto da depurinação, desaminação, oxidação e metilação constitui uma fonte de
mutagénese que supera a fonte exógena na maior parte dos tecidos.
Uma forma de defesa diz respeito à defesa física, como a localização profunda em relação à
capacidade de penetração da radiação UV. A pele, com localização superficial, apresenta
melanina, produzida pelos melanócitos, com capacidade de absorver os raios UV, sendo que a
sua concentração é determinante do tom de pele. A Austrália apresenta a maior incidência de
cancro da pele, uma vez estar localizada geograficamente próxima do equador e sendo um
local onde a população tem um tom de pele claro, descendentes de britânicos, aliando-se a
elevada exposição a susceptibilidade. Por exemplo, em África, os tumores em indivíduos com
tom de pele escura são raros e, quando surgem, são frequentes na planta do pé.
As espécies reactivas de oxigénio podem ser combatidas com anti-oxidantes, como as
enzimas superóxido dismutase e catalase, e as moléculas Vitamina C (ascorbato), vitamina E
(α-tocoferol) e bilirrubina, entre outros. Outra molécula importante no combate das EROs é a
glutatião. Esta encontra-se mutada, frequentemente, por metilação do promotor, em vários
tumores, como o adenocarcinoma da próstata, o que se pensa ocorrer precocemente, com
maior exposição das células cancerígenas a mutánios que, na normalidade, seriam
destoxificados por esta molécula.
Quando há um desiquilíbrio de entre as EROs e os anti-oxidantes ocorre stress oxidativo,
com potencial mutagénico.
Sinopse e perspectivas
A ATM está envolvida em verificar lesões do DNA (sensor kinase), activando a p53 nestas
situações.
- A integridade estrutural e consequente baixa mutabilidade do DNA depende de uma série
de mecanismos biológicos e bioquímicos que asseguram que as mutações se acumulem nos
tecidos a taxas muito baixas;
- Alguns destes mecanismos dependem da organização tecidular, em qque as células com
longo tempo de vida (células estaminais) estão protegidas de dano genético, enquanto as
células com curto tempo de vida (células transit-amplifying e diferenciadas) estão vulneráveis
mas cedo são descartadas;
- A incoporoação de bases erradas durante a replicação pode contribuir para a acumulação
de mutações. O número destas alterações é baixa pela capacidade de corrigir estes erros pela
DNA polimerase e pelas Mismatch Repair proteins. Mutações nestas últimas estão associadas
ao cancro do cólon não-polipóide hereditário;
- O genoma das células encontra-se sob o ataque continuado de espécies químicas
reacitvas, muitas destas derivadas da fosforilação oxidativa das células. Além do mais, as
células sofrem alterações químicas espontâneas a uma taxa de velocidade baixa mas
significativa;
- O genoma celular pode ser atacado por mutagénios extrínsecos. Estes xenobióticos
podem ser derivados de poluetes do ambiente ou da própria alimentação;
- As células tentam destoxificar vários destes compostos mas várias destas reacções
formam metabolitos mais reactivos e mutagénicos que os que lhes deram origem;
- Se os mutagénios lesarem o DNA, as NER e as BER são responsáveis por levar à
reparação do DNA. Mutações da Ner estão associadas a xeroderma pigmentosum;
- Outro tipo de danos no DNA consistem em double-stranded breaks, que podem ser
devidas a raios-X ou, mais frequentemente, por quebras nas forks de replicação do DNA,
aquando do processo em si;
Identificação de Oncossupressores
O segundo oncossupressor a ter sido identificado foi o p53, cuja mutação está associada a
vários tumores, como leucemias e linfomas, sarcomas, tumores cerebrais e diversos
carcinomas, como na mama, cólon e pulmão. ~50% dos cancros apresentam alteração do p53
em cancros malignos, sendo o mais frequentemente alterado. O síndrome de Li-Fraumeni é
uma condição em que há susceptibilidade para cancro hereditário numa série de órgãos,
havendo um alelo p53 defeituoso. Vários oncogenes virais inactivam o p53, como do SV40,
adenovírus e HPV.
Fig.5.2 – P53
O p53 é uma proteína importante após o ponto de restrição. Eventuais erros no DNA devem ser
corrigidos antes que a célula progrida no ciclo celular. Para tal, há aumento do p53, que induz
maquinaria que pára o ciclo celular, nomeadamente o p21Cip1, que é uma proteína inibitória dos
complexos ciclina-CDK. A p53 é posteriormente inibida pelo mdm2, após reparação do DNA.
Vários oncossupressores têm uma acção de inibição de vias estimuladas pelos oncogenes.
Por exemplo, o gene PTEN codifica para uma proteína desfosforilase de lípidos, como o
caso da PIP3 (fosfatidil inositol trifosfato), na posição 3, formando PIP2. Assim, impede a
cascata de sinalização que se dá a partir do PIP3, que activa o Akt, levando a factores de
sobrevivência celular activados. Os oncogenes envolvidos nesta via são o PI-3 cinase, que
fosforila PIP2 em PIP3 (reacção oposta à da enzima codificada por PTEN) e o gene que codifica
para Akt, que está na cascata de sinalização iniciada por PIP3.
Outro exemplo é a proteína que codifica o gene WT1, cuja mutação está associada ao
tumor renal, frequente em crianças. Esta proteína parece actuar por inibição de transcrição de
genes codificadores para factores de crescimento, nomeadamente hipotetiza-se que o seja
para IGF-II, cuja secreção autócrina parece estar aumentada nestes tumores. Os genes Smad2
e Smad4 codificam para factores de transcrição que são habitualmente activados via TGF-β
(que se liga ao seu receptor específico, TβRII), que estão envolvidos na apoptose. Esta via
oncossupressora pode estar inibida por mutação dos genes smad2 e smad4 ou pelo gene que
codifica para o receptor TGF-β, TβRII.
Oncogenes Retrovirais
Mais de 40 retrovírus foram associados a cancro, contendo pelo menos 1 (em alguns casos
2) oncogene. Estes genes não estavam necessariamente associados à replicação viral.
Alguns vírus partilham oncogenes similares.
O vírus Ab-MuLV tem um oncogene abl, que induz leucemia de Abelson em ratinhos.
Proto-Oncogenes
A evidência de oncogenes retrovirais levou à questão do porquê destes, uma vez que não
contribuem para a replicação viral.
Estudos com o vírus de Abelson sem o oncogene incorporado evidenciaram que oncogenes
do próprio hospedeiro poderiam ser incorporados no vírus, o que origina vírus oncogénicos,
como resultado desse evento recombinante. Além do mais, outros estudos vieram a
demonstrar que os oncogenes dos retrovírus eram similares a genes encontrados em animais
vertebrados.
Estes genes oncogénicos, derivados da sua forma original dos hospedeiros, são designados
de proto-oncogenes, sendo responsáveis por vias de sinalização que controlam a proliferação
celular normal. Quando ocorrem mutações ou outras alterações, estes genes poderão
Bruno Miguel Lopes Rocha
Faculdade de Medicina de Lisboa 97
encontrar-se anormalmente expressos ou com outras propriedades, com consequente
desregulação da proliferação e potencial tumorogénico.
No que diz respeito aos oncogenes retrovirais, quando há incorporação no genoma do
hospedeiro estes oncogenes são transcritos em maior quantidade do que o seu respectivo
proto-oncogene, uma vez que a sua transcrição é dependente do promotor e do enhancer
virais. A sobre-expressão poderá ser suficiente para a tumorogénese. Por vezes, os oncogenes
retrovirais não são sequencialmente similares aos seus homólogos proto-oncogenes, podendo
ter alterações, resultantes da fusão com genes virais, que lhes conferem mais oncogenicidade,
na medida em que podem escapar a mecanismos reguladores da célula. Um exemplo deste
processo é o oncogene viral raf, cuja porção que regula a proteína foi deletada por fusão com o
gene viral ∆gag. Os oncogenes virais podem também ter mutações pontuais que lhes permitem
escapar aos mecanismos reguladores das células, como acontece com alguns oncogenes
homólogos ao ras.
A via do ERK pode estar hiper-funcionante por ongenes que estimulam esta via,
nomeadamente polipéptidos para o receptor tirosina-cinase, o próprio receptor, proteínas de
sinalização intracelular, factores de transcrição e a ciclina D1.
A produção de factores de crescimento como secreção autócrina pode estimular esta via.
Por outro lado, os receptores que recebem este estímulo poderão também estar alterados,
tornando-se independentes de factor mitogénico. Grande parte destes receptores são tirosinas
cinases, como PDGFR. Este receptor pode estar alterado em algumas leucemias, em que há
translocação com formação Tel/PDGFR. Este codifica para uma PDGFR que dimeriza sem
precisar do respectivo mitogénio (PDGF), encontrando-se constitutivamente activo. Outros
receptores podem tornar-se oncogénicos por mutação pontual ou amplificação. Receptores não
tirosina cinases, como scr, abl e outros, podem estar mutados por mutação pontual ou
delecção das suas sequências reguladoras, tornando-se constitutivamente activo.
Algumas vias previnem que a célula entre em apoptose. A via PI-3 cinase/Akt recebe
estimulação de vários mitogénios. Esta via inibe factores pró-apoptóticos, nomeadamente Bad
e FOXO, sendo este último um estimulador de Bim. Quer Bad quer Bim inibem directamente
Bcl, um factor anti-apoptótico. Uma mutação que sobre-estimule esta via, faz com que Bcl-2
emita sinais anti-apopópticos. O próprio Bcl-2 é um oncogene, originando-se em determinadas
leucemias, por translocação.
A cascata de cinases forma uma das três vias sinalizadoras downstream do ras
A via do ras está envolvida em pelo menos três vias, através dos efectores Ras (que
reconhecem a ansa efectora do ras-GTP).
Uma destas efectoras é o raf (que há havia sido identificado como oncoproteína). A raf
activada (por vezes, por fosforilação, possivelemente por src) activa o MEK (MAPKK), que tem
capacidade de fosforilar quer serinas e treoninas, quer tirosinas. Esta fosforila Extracellular
Signal Regulated Kinsases 1 e 2 (ERK1 e ERK2). Estas, por sua vez, fosforilam factores que
regulam vários processos via transdução. Esta via designa-se via MAPK (Mitogen-Activated
Protein Kinases).
- MAPK: ERK1 e ERK2.
- MAPKK: MEK
- MAPKKK: raf
Em suma, a via Ras Raf MEK ERK1/2 pode encontrar-se sobre-activada, com
transformação celular com raf alterado, com ganho de função.
Esta via pode levar à transcrição de IEGs, nomeadamente Fos e Jun, que juntos formam o
complexo AP-1 (sobre-activado em vários processos tumorais). Com as oncoproteínas ras ou
raf, a via passa a ser independente de mitogénios.
60-70% dos melanomas são B-raf positivos (desconhece-se por que não há utilização da
oncoproteína ras).
Sinopse e Perspectivas
Sinais do exterior influenciam a decisão celular em entrar num ciclo celular activo
A presença de determinadas concentrações de mitogénis pode levar à proliferação, com
mitose e citocinese celualres. A sua ausência promove um estado de quiescência celular,
sendo que se diz que a célula se encontra em fase G0 do ciclo celular.
As células podem entrar em estado de quiescência por influência de fortes anti-mitogénicos,
como TGF-β, sendo essa quiescência potencialmente reversível na maior parte das células,
podendo ser irreversível nas células que se dizem de estado pós-mitótico, como são os
neurónios.
Para a divisão celular, as células têm de sintetizar determinadas proteínas importantes
enquanto maquinaria que intervém neste processo, constituindo uma fase de crescimento
celular, na verdadeira acepção da palavra. Durante esta fase ocorre decisão celular para a
proliferação, pelo que a célula necessita de duplicar o seu DNA, por replicação celular (fase S).
A fase desde o surgimento de uma célula até à replicação celular, que envolve a decisão e
preparação para a proliferação, designa-se de G1 (gap1).
A fase S (síntese) tem um tempo variável dependendo do tipo celular. A maior parte das
células tem ainda uma fase G2 (gap2), após a replicação celular, para a preparação da mitose,
por mecanismos ainda pouco conhecidos.A mitose inclui 4 fases: profase, metafase, anafase e
telofase. Após esta segue-se a citocinese, com separação citoplasmático dos núcleos,
formando-se duas células-filhas, individualizadas.
Durante a mitose, a duplicação de cada cromossoma, cromátide-irmãs, devem seguir para
núcleos diferentes, isto é, a cromátide de cada cromossoma tem de ser devidamente
segregada para diferentes núcleos, de modo a que estas venham a constituir os cromossomas
das células recentemente formadas, que apresentam, deste modo, a mesma informação
genética que a célula que lhes deu origem.
80% da mortalidade por cancro deve-se a carcinomas, pelo que estes serão utilizados como
modelo para explanar a cascata invasão-metastização. O epitélio está separado da matriz
extracelular (ECM) pela membrana basal, cujas proteínas são sintetizadas quer pelo epitélio
quer pelo estroma. A invasão da membrana basal traduz a malignidade tumoral. Ao invadirem
o estroma as células tumorais ficam mais perto das estruturas vasculares e linfáticas. Além de
receberem mais oxigénio e nutrientes, podem invadir o sistema circulatório – intravasão. Para
tal, as células têm de ganhar características que as permitam escapar à anoikis (apoptose por
falta de ancoragem da ECM) e sem factores de crescimento produzidas pelo estroma. Além do
mais, estas células necessitam de sobreviver às forças de cisalhamento do sistema circulatório.
Como estas células têm ~20μm e podem estar associadas a plaquetas, ficam aprisionadas nos
capilares sanguíneos ou até mesmo em vasos de maior calibre, nomeadamente arteriolares
(teoria mecânica de Ewing). Para passar a circulação pulmonar, as células tumorais usam,
provavelmente, shunts arteriovenosos. As células podem então ficar aprisionadas em vasos da
grande circulação ou até ter moléculas de adesão específicas de tecido, podendo metastizar
para esses tecidos, preferencialmente. As células tumorais podem então ou crescer no lúmen
do vaso ou passar a barreira endotelial e proliferar fora do vaso – extravasão. Os mecanismos
biológicas desta capacidade são similares ao processo de intravasão.
Fig.15.5 – E-Caderina
A E-caderina é uma proteína que participa nas junções de adesão de entre duas células epiteliais.
Além desta função, estas moléculas também aprisionam, intracelularmente, uma cadeia α e uma
cadeia β-catenina. Quando ocorre EMT, estas cadeias deixam de estar aprisionadas. Deste modo, a
β-catenina migra para o núcleo, onde se combina com a proteína Tcf/Lef1, formando um complexo
factor de transcrição para ciclina D1, Myc, e outros.
Este processo é similar ao que ocorre pela sinalização da via Wnt.
A EMT pode ser reversível noutros microambientes, pelo que ocorre, nessa situação, pode
ocorrer transição mesênquima-epitélio (MET), sugerindo que estas alterações possam ser
dependentes da sinalização em que as células tumorais se encontram. Em suma, as células do
tumor primário pode estar a receber sinais para EMT e, quando metastizam, deixam de receber
estes sinais no novo ambiente, revertendo o seu fenótipo por MET.
Existem alguns marcadores da EMT, por imuno-histoquímica: β-catenina, αvβ6-integrina e
laminina 2γ (que é sintetizada individualmente, sem as subunidades que constituiram a
laminina-5, sendo exocitada e clivada por MMPs, originando uma proteína EGF-like, resultando
numa secreção autócrina de factores de crescimento). Estudos em ratinhos demonstram a
EMT carcinomatosa ao usar-se anti-vimentina humana, contra vimentinas das células tumorais
humanas. Estes marcadores permitem distinguir as células tumorais das células estromais.
Os sinais envolvidos parecem ser os seguintes: TGF-β – Transforming Growth Factor-β;
IGF-1 – Insulin-Like Growth Factor 1; e TNF-α – Tumor Necrosis Factor α. A sinalização TGF-β
parece precisar de oncogenes da via MAPK, nomeadamente Ras, Raf ou PI3K.
Assim, a via do TGF-β não tem a activação inibidora do ciclo celular em células normais,
sendo que a sua concentração aumentada é sinal de mau prognóstico. O contributo do TGF-β
para a carcinogénese deve-se às seguintes razões: (1) O receptor TGF-β continua a ser
expresso na maior parte dos cancros colo-rectais, durante a progressão tumoral; (2) A
alteração do Ras leva a que as células sejam irresponsivas aos efeitos citostáticos do TGF-β;
(3) O TGF-β pode funcionar como factor de crescimento em determinados tumores, ao levar à
libertação de PDGF, como secreção autócrina; (4) No cancro da mama, o TGF-β leva a
metástases osteolíticas e progressão destas metástases, por libertação de mais factores de
crescimento.
Fig.15.7 – TGF-β e EMT
O TGF-β é, nas células
epiteliais normais, um factor
de inibição do ciclo celular,
uma vez que induz a proteína
INK4B
p15 , a qual inibe os
complexos ciclina-CDK
(nomeadamente a partir do
ponto R).
Contudo, nas células tumorais
ocorre perversão de sinais,
sendo que o TGF-β não só
funciona como factor de
crescimento, pois estimula a
via PI3K-Akt/PKB, como induz
uma série de factores de
transcrição, como Snail, ZEB
e Twist, que estão envolvidos
na EMT, pois levam a que as
células epiteliais passem a
expressar proteínas que são
característicias de um fenótipo
do tipo mesenquimatoso.
Para que ocorra invasão do estroma é necessárioq ue ocorra degradação da ECM. Este
processo depende de proteases, matrix metalloproteases (MMPS), que são sintetizadas por
TAMs, mastócitos e fibroblastos, e não pelas próprias células de um carcinoma.
Deste modo, as células tumorais podem progredir na EMC, além de que esta degradação
da matriz liberta factores de crescimento que estavam aprisionados.
As MMPs e outras enzimas como
a uroquinase, são importantes para
remodling de um tecido que se
encontra em proliferação, como
aquando da regeneração. Os iMMPs
têm, como tal, efeitos adversos,
como rigidez e dor articular.
Fig.15.9 – Uroquinase
A uroquinase liga-se ao receptor uPAR,
que está presente nas células tumorais,
sendo activada. Esta enzima cataliza a
transformação de plasminogénio em
plasmina o qual, por sua vez, activa
pró-MMPs (as metaloproteinases são
secretadas para a ECM sob a forma de
zimogénios pois, de outra forma, fariam
digestão intracelular) e também activa
factores de crescimento, como TGF-β.
Em conjunto, as MMPs, a uroquinase e
outras proteases específicas de tecido,
como PSA (Prostate Specific Antigen)
degradam a matriz e permitem
invasibilidade tumoral.
As células tumorais podem entrar para a circulação por via de vasos arteriais ou linfáticos.
Quando ocorre pelos primeiros diz-se que a metastização ocorreu por via hematogénica. Para
que tal ocorra, os tumores têm de ter capacidade de promover a angiogénese.
A via linfática drena o fluindo intersticial, sendo que a maior parte da linfa drena, por sua
vez, no ângulo de Pirogoff (júgulo-subclávio) esquerdo, tendo assim acesso à circulação.
Os vasos linfáticos são estimulados a formar-se pela acção de VEGF-C, via
linfangiogénese. Contudo, no interior dos tumores estes encontram-se geralmente
colapsados, pela pressão tumoral.
A expressão genética num tumor primário diferencial da sua metástase sugere genes
reguladores que suprem a metastização.
NM23 – reduz o poder metastático de melanomas, possivelmente por modulação da via
ERK/MAPK.
E-caderinas: manutenção de ligação célula-a-célula (epitélio)
TIMPs: inibição de MMPs
KAI1: junção de adesão; iEGF
KISS1
RhoGDI2: inibidor de Rho
BRMS1
Sinopse e Perpsectivas
Sinopse e Perspectivas
Anti-Neoplásicos Observações
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
- Quimioterapia Paliativa: consiste na terapia que tem como intuito melhorar a qualidade de vida do paciente e, se aplicável,
aumentar o tempo de sobrevida, com a menor toxicidade possível. Esta terapia deve ser considerada quando não existem terapias
alternativas que têm a vista a cura e consoante as características do paciente, nomeadamente a sua idade e índice de Karnofsky;
- Quimioterapia Neoadjuvante: consiste em terapia que tem como intuito a redução de um tumor primário localizado (pode ser
acompanhada de radioterapia em determinados cancros, para este efeito). Esta cito-redução química poderá permitir uma ressecção
cirúrgica mais tardiamente;
- Quimioterapia Adjuvante: consiste na terapia que tem como intuito reduzir a doença sistémica (tumor primário e metástases, quer
sejam micro/macro-metástases, ganglionares ou à distância). Têm como intuito aumentar a sobrevida do paciente, o tempo de vida
livre de doença e diminuir a probabilidade de recidivas.
AGENTES ALQUILANTES
Procarbazina
Sobretudo usados nos linfomas.
Dacarbazina
Toxicidade: mielossupressão; reacções de hipersensibilidade; carcinogénese secundária (leucemias).
Bendamustine
PLATINAS
Análogo do ácido fólico que inibe a actividade da redutase dihidrofolato (DHFR), interferindo com a
síntese de tetrahidrofolato, que é fundamental para a síntese de novo de timidilato, nucleótidos
purínicos e os aminoácidos serina e metionina.
Metotrexato Resistência: diminuição de transporte pelo transportador de folato; diminuição de formação de
poliglutamatos citotóxicos; aumento dos níveis de DFHR por amplificação genética ou outros
mecanismos; alteração da afinididade do metotrexato para DFHR; possivelmente, MDR.
Toxicidade: mucosite, diarreia e mielossupressão; nefrotoxicidade; rescue – leucovorin (ácido folínico)
FLUROPIRIMIDINAS
ANÁLOGOS DEOXICITIDINA
É metabolizado em Ara-CTP que inibe competitivamente a DNA polimerase-α e β, bloqueando a
síntese e reparação do DNA, respectivamente. É integrada no DNA e no RNA, o que aumenta a
citotoxicidade e letalidade.
Citarabina (Ara-C)
Administração IV.
Apenas tem acção em tumores hematológicos (linfoma não-Hodgkin e leucemia mielóide aguda).
Toxicidade: mielossupressão, mucosite, náuseas e vómitos; neurotoxicidade em altas doses.
Inibição da ribonucleótido redutase (reduz o número de nucleótidos trifosfatos, necessários à síntese de
DNA); inibição da DNA polimerase α e β; incorporação no DNA.
Gemcitabina Tem aplicação em tumores sólidos.
Toxicidade: mielossupressão, náuseas e vómitos (~70%), síndrome gripe-like; raros: microangiopatia,
síndrome hemolítico-urémico e trombocitopenia trombótica púrpura.
Flubaradina
Actuação em síndrome linfóides.
Clabridina
Similar à vinblastina.
Vinorelbina
Semi-sintético.
TAXANOS
Bevacizumab O bevacizumab é um anticorpo monoclonal contra VEGF, enquanto sorafenib e sunitinib são
Sorafenib inibidores de várias tirosinas cinases, nomeadamente VEGF-R e PDGF-R
Sunitinib O sunitinib é utilizado no caso de GIST resistente a imatinib. O primeiro provoca hipotiroidismo grave.
Pasotinib O pasotinib apresenta menos toxicidade.
Trastuzumab
Pertusumab Anti-EGFR2 (HER2/neu)
Lapatinib
Remissões de APL
Trióxido de Arsénico
Toxicidade: prolongamento do QT
Inibidores da PARP.
iPARPs
São úteis em cancros BRCA1 ou BRCA2, uma vez que estes não têm capacidade de reparação de
Olaparib
double stranded breaks por recombinação homóloga. As PARPs
Linfoma Hodgkin
Linfoma não-Hodkin
IFN-α e IL-2
Melanoma
Vemurafenib, Vacinação passiva, outros em desenvolvimento.