Artigo

Células Decoy: um Auxílio no

Diagnóstico da Infecção por Poliomavírus
Isabel Cristina Gurgel da Silva1, Liane Nanci Rotta2, José Antonio Tesser Poloni3
1 – Acadêmica do Curso de Biomedicina na Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS
2 – Professora do Curso de Biomedicina na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS
3 – Farmacêutico-Bioquímico, responsável pelo setor de Uroanálise do Laboratório Central de Análises Clínicas
da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA)
Universidade Luterana do Brasil / ULBRA. Canoas, RS

Resumo Summary

Células decoy: um auxílio no diagnóstico da infecção
por poliomavírus
O poliomavírus BK tem sido associado à nefropatia pós-transplan-
te renal. A nefropatia por poliomavírus tem apresentado prevalência
elevada em receptores de transplante renal e pode levar à perda
do enxerto com grande morbi-mortalidade. Este trabalho objetiva
realizar uma revisão bibliográfica sobre poliomavírus, em especial o
vírus BK, sua associação à nefropatia e suas formas de diagnóstico
laboratorial. Atualmente, estão disponíveis para diagnóstico alguns
métodos laboratoriais como histopatologia ou imunohistoquímica de
biópsias renais, técnicas de biologia molecular, citologia urinária,
dentre outros. A detecção de células decoy, células tubulares renais
ou do urotélio liberadas na urina, com inclusões nucleares virais que
podem sinalizar uma possível nefropatia, é extremamente importante
para um diagnóstico precoce. O laboratório, nesse âmbito, é funda-
mental, e a detecção de células decoy torna-se de muito interesse na
triagem de transplantados com potencial risco de desenvolvimento
da doença. Além disso, parece promissor ter a possibilidade de
avaliação da infecção por poliomavírus através do EQU.
Palavras-chave: Poliomavírus, vírus BK, nefropatia, células
decoy
Decoy cells: an aid in the diagnosis of polyomavirus
infection
The BK polyomavirus has been associated with nephropathy
after renal transplantation. The polyomavirus nephropathy has
shown high prevalence in renal transplant recipients and may
lead to graft loss with high morbidity and mortality. This paper
aims to review literature on polyomaviruses, BK virus in particular,
its association with nephropathy and its forms of laboratory diag-
nosis. Currently, there are few methods available for laboratory
diagnosis as histopathology or immunohistochemistry of kidney
biopsies, molecular biology techniques, urine cytology among
others. The detection of decoy cells, renal tubular cells or urotelial
cells released into urine, with nuclear viral inclusions that may
signal a possible kidney disease, is extremely important for early
diagnosis. The laboratory, in this context, it is essencial, and the
detection of decoy cells becomes of great interest in screening
potential transplant risk of developing the disease. Furthermore, it
seems promising to be able to evaluate the polyomavirus infection
by urinary sediment analysis.
Keywords: Polyomavirus, BK virus, nephropathy, decoy cells

Introdução lhante, medindo 40 nm de diâmetro JCV, assim denominado por ter sido
e que possuem genoma circular de descoberto em paciente com estas

A
família Polyomaviridae é
constituída de 16 espécies
virais e oito espécies infec-
tam diferentes mamíferos (1). A fa-
mília inclui três membros: o JC Vírus
(JCV), o Simian Virus 40 (SV40) e o BK
Vírus (BKV) (2, 3). Tratam-se de vírus
com estrutura molecular muito seme-
5,1- kb (4), composto de DNA dupla
fita (4,5). O SV40 (simian vacuolating
virus) possui potencial patogênico
em macacos Rhesus e foi o primeiro
vírus desta família a ser identificado
como um contaminante das vacinas
contra a poliomielite, sendo de pouco
significado em humanos (1, 4, 6). O
iniciais em seus nomes (7), é um
importante causador de doença neu-
rológica em pacientes infectados pelo
vírus da imunodeficiência humana
(HIV), agente de leucoencefalopatia
progressiva multifocal, uma desordem
fatal do sistema nervoso central (4,
6). Diferentemente do BKV, nenhum

88 NewsLab - edição 118 - 2013

dos demais poliomavírus têm sido
associado de modo consistente com
nefropatia pós-transplante renal.
Os poliomavírus BK e JC foram
coincidentemente isolados em 1971
por dois grupos independentes: o BKV
em urina de um paciente transplanta-
do renal e o JCV do tecido cerebral de
um paciente com linfoma de Hodking
(8). O primeiro relato do isolamento
de BKV na urina de um receptor, cujas
iniciais do nome eram B e K, ocorreu
em 1971 (7, 9), mas apenas em 1995
foi descrito o primeiro caso de nefrite
associada ao poliomavírus (10).
Epidemiologia
A soroprevalência para o BKV e
para o JCV nos adultos é muito alta:
mais de 90% da população adulta é
soropositiva para o BKV, enquanto que
50 a 80% dos adultos têm anticorpos
para o JCV. Em indivíduos imuno-
competentes não causam patologia,
porém, em indivíduos imunocompro-
metidos as poliomaviroses humanas
causam doença primária significante,
permitindo a reativação de um esta-
do subclínico persistente para uma
infecção lítica, resultando em virúria
e viremia, potencialmente podendo
conduzir à doença severa ou fatal (8).
A prevalência de nefropatia as-
sociada ao BKV está em torno de
2-8% (11-15). Após o diagnóstico da
nefropatia por poliomavírus (PVN),
cerca de 50% dos pacientes evoluem
para perda progressiva da função do
enxerto renal em dois anos (12, 14-
16), com necessidade de retorno à
terapia renal substitutiva (15). A ne-
fropatia desenvolve-se, em geral, no
final do primeiro ano do transplante,
com média entre 10-16 meses (11,
15, 17). Este período de risco deve
ser considerado no monitoramento
dos pacientes transplantados renais.
A nefropatia causada por vírus BK
NewsLab - edição 118 - 2013
(BKN) é certamente a doença viral mais
comum que afeta o parênquima do en-
xerto renal (8 a 20 vezes mais freqüente
que o citomegalovírus), podendo ser
observada também em rins nativos de
receptores de outros órgãos (1).
Vírus BK e nefropatia
Classicamente, a infecção primária
por BKV acontece na infância, fato
considerado muito comum, varian-
do desde casos assintomáticos até
sintomas sugestivos de um simples
resfriado (6, 18, 19). A transmissão
ocorre primariamente por via oral ou
respiratória, sendo também possível
adquirir o vírus através de transfusões
sanguíneas, transplantes ou mesmo
por via transplacentária (20). Após
a infecção primária, em indivíduos
imunocompetentes, o vírus entra em
um período de latência com tropismo
pelo trato urinário (células tubulares
renais, cápsula de Bowman e células
uroteliais) (5, 18, 19, 21).
A reativação tem sido observada
em indivíduos com condições imunes
alteradas incluindo transplantados de
órgãos sólidos, doenças autoimunes
como lúpus eritematoso sistêmico e
pacientes com a síndrome da imu-
nodeficiência adquirida (SIDA) (8),
mas o mais comum é a reativação
em pacientes que receberam trans-
plante de medula e em pacientes que
receberam transplante renal, onde
a infecção lítica do BKV resulta em
cistite hemorrágica e em nefropatia
por poliomavírus, respectivamente (5,
8). Indivíduos saudáveis podem ter
as células infectadas com o vírus es-
poradicamente, por isso a reativação
assintomática do vírus BK também é
geralmente detectada nos receptores
de transplantes renais saudáveis.
Esses pacientes podem ou não de-
senvolver a nefropatia causada pelo
poliomavírus mais tarde (22).
O curso típico da PVN é caracte-
rizado por um período assintomático
de virúria seguido, dentro de algumas
semanas, pelo desenvolvimento de
viremia no contexto da função renal
estável (23). Nas células humanas
susceptíveis, a expressão das prote-
ínas do capsídeo viral é seguida pela
montagem do vírus no núcleo (1).
Quando o vírus BK latente é rea-
tivado, ocorre uma infecção ascen-
dente via célula-célula (24-26). Sem
um controle imunológico apropriado,
a infecção lítica progressiva segue
(27), ou seja, cada acontecimento
resulta eventualmente na lise da cé-
lula hospedeira para a liberação do
produto infeccioso, caracterizando
o efeito citopático da replicação do
BKV (1). Nesse momento, surgem
as inclusões virais nucleares e peri-
nucleares nas células dos túbulos. A
lise destas células infectadas resulta
em infiltração viral no lúmen dos tú-
bulos e na urina, mas também para
o interstício e propagação de células
vizinhas. A subsequente necrose das
células tubulares leva à desnudação
da membrana basal e a destruição da
parede dos capilares tubulares resulta
em uma disseminação vascular do
vírus (28). A partir daí, a PVN pode
se desenvolver dentro de meses e,
consequentemente, levar à dete-
rioração da função do enxerto (23).
Esta sequência de acontecimentos
não inclui hospedeiros imunocom-
petentes, onde a liberação do vírus
e seus constituintes celulares ativa
uma reação inflamatória não espe-
cífica, seguida por respostas imunes
celulares e humorais específicas (1).
A suspeita clínica de doença por
poliomavírus é estabelecida pela pre-
sença de deterioração da função renal
com elevação dos níveis de creatinina
sem causa aparente, além de eventual
hematúria macroscópica e obstrução
89
do trato urinário (29). A elevação na
creatinina sérica e a diminuição da
função renal, de uma forma geral,
podem ser devidas às complicações
cirúrgicas, urológicas, farmacológicas
ou imunológicas, mas atualmente,
além de algumas causas usuais bem
avaliadas de insuficiência renal aguda,
novos potenciais de causa tem emer-
gido e a função das infecções virais é
mais aparente (23).
O poliomavírus BK tem também
um importante papel no desenvol-
vimento de malignidade. Tumores
renais e urogenitais são cada vez mais
reconhecidos como complicações de
nefropatia por poliomavírus BK (22). O
vírus BK codifica um antígeno T gran-
de, também referido como LTag, para
induzir a divisão celular nas células
hospedeiras (1, 22, 30). O LTag só é
expresso em abundância durante a
fase inicial de replicação viral (30). O
antígeno inativa as proteínas supres-
soras tumorais p53 e pRb (proteína
retinoblastoma), recrutando fatores
para a replicação do DNA viral (1, 22).
Quando o LTag inativa a proteína p53 e
liga-se ao gene da proteína Rb, ocorre
hiperplasia celular progressiva e atipia
nuclear, que regride quando a função
da p53 é restaurada. No entanto, se
p53 permanecer inativa por um pe-
ríodo muito longo, essas mudanças
evoluem para tumores malignos ou
persistem mesmo quando a atividade
de p53 é restaurada (30).
Fatores predisponentes
Os fatores de risco para desenvol-
vimento de infecção por BKV não são
totalmente compreendidos. Enquanto
um estudo envolvendo crianças de-
monstrou maior risco de nefropatia
por BKV em receptores soronegati-
vos que receberam rins de doadores
soropositivos (31), Hirsh e colabora-
dores demonstraram que 85% dos
90
pacientes com nefropatia por BKV
apresentavam sorologia positiva pré-
-transplante (11).
Um estudo afirmou que pacientes
do sexo masculino com idade avan-
çada apresentam maior incidência de
nefropatia por BKV (15), mas o que se
tem relatado de forma mais frequente
é que o aumento acentuado na inci-
dência de PVN está claramente asso-
ciado à introdução de novas e mais
potentes drogas imunossupressoras,
usadas com sucesso para a preven-
ção e tratamento de rejeição aguda
de transplante (8, 32). Isso indica
uma relação entre o rompimento do
sistema imune e a reativação do BKV.
Dentre os imunossupressores utiliza-
dos estão: micofenolato mofetil (MMF)
e tracolimus (1, 23). Este último, um
potente inibidor da calcineurina, uti-
lizado como profilaxia em tratamento
de episódios de rejeição aguda gra-
ve, tem sido fortemente associado
ao desenvolvimento de doença por
poliomavírus, figurando no esquema
imunossupressor de até 70% dos ca-
sos de pacientes com BKN (6).
Tratamento
Atualmente não foram estabele-
cidas diretrizes para o tratamento de
BKN. Hoje em dia, o mais importante
passo parece ser a redução de tera-
pia de imunossupressão (23, 32-34).
Alguns estudos defendem que recep-
tores de transplante renal devem ser
rastreados e os que apresentam risco
de desenvolver a BKN, definido por
níveis elevados de viremia, devem
ter a sua imunossupressão reduzida
preventivamente (35).
A substituição dos imunossupres-
sores de maior risco por sirolimus
também parece ser uma das alterna-
tivas, pois ele possui atividade anti-
proliferativa, controlando a replicação
viral. O tratamento farmacológico da
nefropatia por BKV envolve o uso de
drogas que reduzam a carga viral do
BKV, inibindo a replicação do DNA do
poliomavírus, como por exemplo: de-
rivados de ácido retinoico, inibidores
da DNA girase, arabinoside citosine e
o cidofovir (6). A utilização de imuno-
globulinas é outra possibilidade que
tem sido relatada como opção no
tratamento de pacientes com BKN (1).
Diagnóstico laboratorial
Existem diversos métodos para
identificação de uma infecção por BKV,
seja ela latente ou ativa. Os diferen-
tes testes podem ser aplicados em
diversos materiais biológicos e cada
um deles pode identificar estágios
diferentes de uma mesma infecção
nos diversos sítios (7, 29). Além disso,
por possuírem acurácia distinta, sua
informação, muitas vezes, dificulta a
interpretação clínica (7).
O padrão atual de diagnóstico da
BKN, apesar de depender de proce-
dimento invasivo, inclui a análise de
biópsias renais. Ela detecta mudanças
citopáticas como resultado de injúria
ou de lise das células epiteliais tubu-
lares renais, e também a expressão
genética do vírus através de técnicas
histopatológicas e imunohistoquími-
cas, respectivamente (8). Na histopa-
tologia, a detecção de inclusões virais
nas células epiteliais tubulares indica
a presença de infecção viral ativa no
parênquima renal (29).
Histologicamente, a replicação
viral resulta no aumento do tama-
nho da célula à custa de aumento do
volume nuclear onde o vírus está se
multiplicando (7). Por isso a princi-
pal característica dessas células é a
presença de núcleos ampliados, com
inclusões basofílicas, que substituem
a cromatina nuclear. O interstício é
geralmente infiltrado por leucócitos
mononucleares, com tubulite ativa.
NewsLab - edição 118 - 2013
Todavia, essa apresentação sob a for-
ma de nefrite túbulo-intersticial é se-
melhante ao que caracteriza a rejeição
celular aguda (36). O diagnóstico ba-
seado somente na evidência anátomo-
-patológica pode ser difícil, uma vez
que ambos os achados característicos
(células tubulares com inclusões virais
e infiltrado inflamatório intersticial)
podem ser falsamente interpretados
como rejeição aguda (37), ou as célu-
las com inclusões estarem infectadas
por outro vírus que não o BKV.
Os achados histológicos são clas-
sificados em padrões A, B, B1, B2, B3
e C. O padrão A representa somente
efeito citopático no parênquima re-
nal, semelhante ao normal. Não há
atrofia tubular, fibrose intersticial e
inflamação. O padrão B é constituído
de combinação de efeito citopático
e áreas focais/multifocais de atrofia
tubular/fibrose intersticial/inflama-
ção. Quando menos de 25% do corte
histológico apresenta atrofia tubular/
fibrose intersticial/inflamação, o pa-
drão é considerado B1. O padrão B2 é
detectado quando essa porcentagem
está entre 26%-50%, e o padrão B3,
acima de 50%. Finalmente o padrão
C, estágio final da BKN, apresenta rara
alteração citopática em tecido renal
difusamente lesado, com uma exten-
sa atrofia tubular/fibrose intersticial/
inflamação envolvendo todo o tecido,
sem área residual livre de atrofia (7).
Considerando a inespecificidade
dos achados histológicos, a detecção
do antígeno ou do DNA do BKV no
parênquima renal, através da imu-
nohistoquímica, é necessária para a
definição do diagnóstico de BKN (38,
39). A análise por imunohistoquímica
pode ser realizada em secções de
tecido fixados em formalina e con-
servados em parafina, usando anti-
corpos comercialmente disponíveis
para detecção de antígenos T (LTag)
92
comum para JCV, BKV e SV40 (30,
40). A coloração por imunoperoxidase
permite detectar o LTag, a expressão
de antígeno nuclear de células em
proliferação (PCNA) e os genes p53 e
pRb na biópsia renal (30). A coloração
marrom indica sinais de que o núcleo
da célula está infectado (23). Um fator
agravante da imunohistoquímica é
que a pesquisa do antígeno viral não
é sensível o suficiente para detectar
infecção viral latente. Enfim, o estudo
histológico, seja anátomo-patológico
ou imunohistoquímica, deve sempre
ser considerado juntamente com os
resultados de virúria e viremia, pois
o fragmento pode não ser represen-
tativo das áreas mais afetadas pela
infecção viral (7).
Com vistas à agregação na pesqui-
sa laboratorial para chegar ao diag-
nóstico, também é utilizada a avalia-
ção da citologia urinária para detectar
a presença de células decoy, que são
células epiteliais urinárias com corpos
de inclusão viral intranuclear (8). As
células decoy são vistas em microscó-
pio ótico quando a urina está corada
pelo método de Papanicolaou (29),
ou em microscopia com contraste de
fase, com urina fresca (41). As células
decoy na urina podem indicar ativação
de poliomavírus no trato urogenital, a
qual constitui um pré-requisito para a
doença viral parenquimatosa. Todos
os casos de BKN apresentam células
decoy na urina no momento do diag-
nóstico inicial e após a BKN ter sido
resolvida, as células decoy desapare-
cem do sedimento urinário (40). Mas
é importante salientar que células
epiteliais infectadas por vírus não são
exclusivas de infecção por poliomaví-
rus (42, 43). Também a identificação
dessas células não permite distinguir
entre os membros JCV, BKV e SV40 da
família dos poliomavírus (44).
Entre os métodos laboratoriais,
destacam-se os testes moleculares,
que são cada vez mais aplicados para
diagnóstico e monitoramento do tra-
tamento de infecções virais devido à
sua alta sensibilidade. Estes testes
possibilitam o diagnóstico precoce
da infecção, a avaliação da resposta
a terapias antivirais e a monitoriza-
ção de recidivas (7). Infelizmente os
testes qualitativos baseados em DNA
são altamente susceptíveis a conta-
minações cruzadas (29) e acima disso
não podem distinguir entre infecção
latente e reativação (45).
Opondo-se a essa limitação, a re-
ação em cadeia da polimerase (PCR)
detecta o genoma viral e também
quantifica a liberação viral nas amos-
tras de sangue, soro, plasma, urina
ou biópsia renal (8, 7), permitindo
diferenciar entre infecção latente e
reativação. As técnicas de PCR que
podem ser utilizadas neste processo
são a nested, a semi-nested-PCR e a
PCR em tempo real (46-49). A PCR é
baseada no seguinte: oligonucleotíde-
os complementares a determinadas
regiões do DNA viral são usados para
amplificar parte do genoma do polio-
mavírus. Existe também a possibilida-
de de diagnosticar apenas infecções
em atividade quando se selecionam
mRNA de antígenos tardios do BKV
(VP1 e VP2), somente detectados em
células infectadas com replicação viral
(7). A determinação quantitativa de
BKV por técnicas de PCR é muito útil
no diagnóstico da infecção, preceden-
do a ocorrência de nefropatia associa-
da a esse vírus (3,20). Utilizando-se
um PCR quantitativo é possível esti-
mar a carga viral de cada paciente,
identificando os que apresentam
maior risco de BKN e monitorando a
resposta à terapia através do aumento
ou decréscimo da carga viral do BKV
(7). Além disso, estudos indicam que
a viremia costuma ser demonstrada
NewsLab - edição 118 - 2013
por PCR em 100% dos pacientes
com diagnóstico de nefropatia por
BKV (11, 19, 20, 24). O problema é
que ainda hoje, a PCR possui custo
elevado para sua inserção em massa
como rotina diagnóstica na suspeita
de infecção por BKV. Mas a PCR e a
citologia urinária são especialmente
úteis para detectar os estágios iniciais
de reativação e PVN, pois permitem
diagnóstico e intervenções rápidas,
com um consequente aumento da
sobrevida do transplantado (8).
O teste sorológico foi a primeira
ferramenta utilizada para avaliar a
prevalência do BKV na população
humana (18). Mas hoje, devido à alta
prevalência de sorologia positiva para
anticorpos IgG anti-BKV na população
geral (superior a 80%), o uso de so-
rologia viral é de pouca utilidade na
avaliação de risco de nefropatia por
BKV. Além disso, o estado de imunos-
supressão profilática e/ou terapêutica
compromete a identificação de IgM
específica nos casos de primoinfecção
pós-transplante (29).
O isolamento do vírus em cultivo
celular in vitro não tem sido utilizado
devido ao seu rendimento demasia-
damente baixo, com perspectiva de
isolamento viral variando de 0 a 1%
(7). A grande quantidade de resulta-
dos falso-negativos ocorre em função
da neutralização viral por anticorpos
presentes na urina e porque algumas
formas variantes de regiões genô-
micas do BKV não são passíveis de
crescimento em cultivo celular empre-
gando os substratos tradicionais (18).
Células decoy
As células epiteliais renais e do
urotélio infectadas pelo BKV, que
após a ocorrência de apoptose celular
aparecem na urina, são chamadas
células decoy. Elas se originam de
células tubulares (do segmento distal
NewsLab - edição 118 - 2013
e do ducto coletor, especialmente)
e do urotélio, e contêm partículas
virais nucleares ou até mesmo todo
o capsídeo viral (1). A presença de
células decoy pode ser um importante
achado para indicar a reativação do
poliomavírus. Usualmente as mesmas
são identificadas por coloração de Pa-
panicolaou em urina fixada, tanto em
esfregaços de amostra total quanto
em amostras citocentrifugadas (13,
41). Pela coloração de Papanicolaou,
muitas células decoy mostram um
núcleo aumentado, que é ocupado
por uma inclusão viral basofílica (13,
30, 41), rodeada pela cromatina, que
a confere uma aparência de campo
vítreo ou gelatinosa. Algumas vezes
a inclusão tem um aspecto vesicular,
ou pode ser rodeada por um halo, e a
cromatina estar aderida a ele (13, 41).
As células decoy são caracterizadas
por grandes células atípicas, redondas
ou alongadas, com uma razão núcleo/
citoplasma elevada e de moderada a
abundante basofilia citoplasmática,
podendo ser encontradas juntamen-
te com células inflamatórias. Podem
apresentar um halo condensado de
cromatina na periferia da membrana
celular (30). A mais típica mudança
nuclear da maioria das células decoy
mostra uma característica excêntrica
do citoplasma: uma forma de cometa
ou gotícula (Figuras 1 e 2) (22).
Figuras 1 e 2: Células decoy indicadas por setas
As células decoy, com corpos intra-
nucleares de inclusões virais, podem
ter diferentes fenótipos numerados
de 1 a 4, dependendo do estado da
replicação viral e maturação da célula,
bem como o seu estado de preserva-
ção. As células decoy mais comuns,
ou clássicas, são as de fenótipo 1, que
apresentam um núcleo bem alargado,
ocupado por uma inclusão basofílica
rodeada por cromatina que a confere
uma aparência vítrea ou gelatinosa. O
fenótipo 2 revela uma inclusão intra-
nuclear circundada por um halo claro,
semelhantemente ao Citomegalovírus
(CMV). Células multinucleadas são as
de fenótipo 3. Quando apresentam
núcleos vesiculares com cromatina
agregada e nucléolos, são células
decoy do fenótipo 4 (22).
Uma atenção especial tem de ser
dada na distinção de células decoy e
células malignas (22, 30). Quando as
células decoy derivam do uroepitélio,
um núcleo muito aumentado e a for-
ma irregular do corpo da célula podem
mimetizar as mudanças observadas em
células neoplásicas (13, 41). O fenótipos
3 e 4 são especialmente propensos a se-
rem confundidos com células malignas
(22). As células decoy são encontradas
isoladas e os núcleos são arredondados,
em contraste com as células tumorais,
que têm núcleos irregulares e podem
formar grupos com apinhamento ou
93
sobreposição nuclear (22, 30). As
células malignas possuem materiais
hipercromáticos escuros, grosseiros e
distribuídos aleatoriamente, com nuc-
léolo proeminente (22).
Os efeitos citopáticos do vírus BK
também podem ser difíceis de distin-
guir daqueles causados por outras in-
fecções virais, como por exemplo, o ci-
tomegalovírus (22). Células infectadas
por CMV são geralmente menores, com
inclusões basofílicas ou eosinofílicas
rodeadas por um halo, mas além disso
contêm inclusões intracitoplasmáticas
(7). Porém, na dúvida, técnicas auxi-
liares são necessárias para diferenciar
células decoy de fenótipo 2, de células
com inclusões de CMV (22).
Discussão
A nefropatia por poliomavírus tem
se tornado um problema emergente
na população de receptores de trans-
plante renal. Com prevalência elevada
(1) e sem tratamento específico (29),
pode levar à perda precoce do enxerto
com grande morbidade e mortalidade,
fazendo com que o paciente retorne a
programas de terapia de substituição
renal, o que eleva os custos do trata-
mento. Isto tem sido motivo de estudo
em centros transplantadores de todo
o mundo (8). Por isso, métodos de
triagem para prevenir a doença têm
sido defendidos (35).
A suspeita clínica e a possibilidade
de se realizar o diagnóstico definitivo e
precoce de uma infecção por polioma-
vírus é fundamental para definir a sua
terapêutica e prognóstico. Pacientes
diagnosticados em estágio precoce da
infecção e adequadamente maneja-
dos resultam em boa recuperação da
função do enxerto, porém, pacientes
diagnosticados tardiamente tem possi-
bilidade aumentada de perda do órgão
94
transplantado. A prevalência de perda
do enxerto em pacientes com diagnós-
tico de BKN varia de 45% a 70% (6).
A análise de amostras de urina
parece ser o método de triagem mais
sensível e de melhor custo para infec-
ções por poliomavírus. Em pacientes
transplantados renais, a aplicação da
análise por imunohistoquímica para
procurar genoma de poliomavírus deve
ser feita somente após a detecção de
células decoy na urina (30). Embora a
biópsia renal possua importância ine-
quívoca no diagnóstico da nefropatia
por BKV, métodos não invasivos têm
sido buscados de modo crescente para
este fim, no intuito de se obter um
diagnóstico rápido, precoce e preciso
desta condição e, desta forma, permitir
que intervenções terapêuticas possam
ser instituídas visando à manutenção
da função do enxerto. Neste contexto,
a sorologia para BKV é considerada um
método diagnóstico limitado, sendo
pouco indicado em virtude da alta pre-
valência de anticorpos contra o vírus
na população em geral (3).
A escolha dos testes diagnósticos
ainda deve contemplar a preocupa-
ção com o risco e o custo-benefício
com vistas à garantia da alta eficácia
diagnóstica e viabilidade econômica
em cada centro (6). Refletindo nessa
ideia, Fogazzi mostrou em 2001 (41)
a possibilidade das células decoy se-
rem identificadas por microscopia de
contraste de fase sem necessidade de
colorações. As imagens que o autor
publicou haviam sido visualizadas na
urina de um paciente. Esse achado
foi posteriormente confirmado por
biópsia renal e PCR. Na microscopia
por contraste de fase, foi visto célu-
las decoy que mostraram as mesmas
anomalias descritas nas amostras
coradas (41). Com base nesse acha-
do, pela primeira vez no Brasil e de
maneira inédita na literatura, neste
ano a Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA)
comprovou a possibilidade de identifi-
cação das células decoy no sedimento
urinário de amostras de pacientes que
realizam exames no setor de Uroaná-
lise do Laboratório Central de Análises
Clínicas, e isso foi feito através de mi-
croscopia ótica convencional e com a
utilização de uma ferramenta simples,
como uma câmera digital comum (50).
Considerando o que foi discutido
acima, conclui-se que a análise do
sedimento urinário, importante ferra-
menta para o diagnóstico e tratamento
de doenças renais e geniturinárias (51),
pode fornecer em poucos minutos uma
pista importante sobre uma possível
reativação da infecção por poliomaví-
rus na população de pacientes trans-
plantados renais (50). A possibilidade
de fornecer a informação da presença
das células decoy em um exame sim-
ples, pouco oneroso financeiramente, e
com amostra de fácil obtenção faz com
que este novo parâmetro agregue um
valor inestimável ao (E.Q.U.), um exa-
me muito utilizado em todos os países
para triagem de pacientes, mas, que é
muito subestimado quanto à relevância
de seus resultados. Permite também
que se crie uma pesquisa específica
para células decoy, se esta for a neces-
sidade julgada pelo médico assistente.
Devido à possibilidade de se conseguir
um dado precoce sobre a infecção pelo
BKV, esta análise pode atuar como uma
fonte de informação útil para auxiliar
na prevenção do desenvolvimento da
PVN, e em pacientes transplantados,
atuar precocemente na prevenção da
rejeição ao enxerto. Mas é necessário
salientar a importância do conheci-
mento das características morfológicas
destas células e o desenvolvimento de
habilidade visual do analista, que pode
ser adquirida através de treinamentos.
Em suma, o diagnóstico precoce da
NewsLab - edição 118 - 2013
nefropatia associada ao poliomavirus é
extremamente importante, visto que
possibilita um tratamento antes da
nefropatia se estabelecer. As células
decoy desempenham um papel impor-
tante nessa conclusão, pois podem ser
consideradas também como um auxílio
no diagnóstico da infecção, visto que o
local inicial da reativação viral é o tra-
to urinário e a primeira manifestação
clínica é a excreção assintomática do
vírus na urina (29).
A presença de células decoy não
constitui um marcador específico de
BKN, já que o vírus pode estar presen-
te no trato urinário sem causar dano
parenquimatoso, porém, possui valor
preditivo negativo de 100% para o
dano renal irreversível e, uma vez es-
tabelecida, dificilmente a BKN poderá
ser revertida com sucesso (29). A de-
tecção no sedimento de células decoy,
juntamente com o histórico clínico do
paciente, pode direcionar a realização
de outras técnicas auxiliares e confirma-
tórias. Quanto mais cedo o diagnóstico
for estabelecido, maior a possibilidade
de reversão do quadro de infecção,
trazendo benefícios tanto para o médico
quanto para o paciente.
Correspondências para:
Liane Nanci Rotta
lnrotta@ufcspa.edu.br

Referências Bibliográficas
1. Ranzi AD. Infecção por poliomavírus em pacientes submetidos ao transplante renal: a contribuição da citologia no diagnóstico [dis-
sertação]. Porto Alegre: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; 2012.
2. Major EO, Ryschkewitsch C,Valsamakis A, Hou J. Human polyomaviruses. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA,
editors. Manual of Clinical Microbiology, 9th ed.Washington DC: ASM Press. p. 1612-21; 2007.
3. Hariharan S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney Internat. 69:655-62; 2006.
4. Pasqualoto AC, De Mattos AJ, Rocha MM. Progressive multifocal leukoencephalopathy confirmed by PCR for JC virus in L. Case report.
Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:550-4.
5. Padova CD. Letters: stopping a medical research project for financial reasons. Nephrol Dial Transplant. 19: 1015-23; 2004.
6. Montagner JM, Michelon TF, Schroeder RB, Fontanelle BT, De Oliveira ATD, Silveira JG. Poliomavírus – um patógeno emergente para
receptores de transplantes. Einstein. 5(2): 184-9; 2007.
7. Montagner JM. Infecção por BKV na disfunção tardia do enxerto renal [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal de Ciências
da Saúde Porto Alegre; 2010.
8. Jiang M, Abend JR, Johnson SF, Imperiale MJ.The role of polyomaviruses in human disease.Virology. 384:266-73; 2009.
9. Gardner SD, Field AM, Coleman DV, Hulme B. New human papovavirus (B.K.) isolated from urine after renal transplantation. Lancet.
19:1253-7; 1971.
10. Purighalla R, Shapiro R, McCauley J, Randhawa P. BK virus infection in a kidney allograft diagnosed by needle biopsy. Am J Kidney Dis.
26: 671-3; 1995.
11. Hirsch HH, Knowles W, Dickenmann M, Passweg J, Klimkait T, Mihatschi MJ et al. Prospective study of polyomavirus type BK replication
and nephropathy in renal-transplant recipients. N Eng J Med. 347:488-96; 2002.
12. Nickeleit V, Hirsch HH, Binet IF, Prince O, Dalquen P,Thiel G et al. Polyomavirus infection of renal allograft recipients: from latent infec-
tion from manifest disease. J Am soc Nephrol. 10(5):1080-9; 1999.
13. Drachemberg CB, Beskow CO, Cangro CB, Bourquin PM, Simsir A, Fink J et al. Human polyomavirus in renal allograft biopsies: morpho-
logical findings and correlation with urine cytology. Hum Pathol. 30:970-7; 1999.
14. Hirsch HH, Brennan DC, Drachemberg CB, Ginevri F, Gordon J, Limaye AP et al. Polyomavirus-associated nephropathy in renal trans-
plantation: interdisciplinary analyses and recommendations.Transplantation. 79(10):1270-86; 2005.
15. Ramos E, Drachemberg CB, Papadimitriou JC, Hamze O, Fink JC, Klassen DK et al. Clinical course of polyomavirus nephropathy in 67
renal transplant patients. J Am Soc Nephrol. 13:2145-51; 2002.
16. Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Hirsch HH,Wali R, Crowder C, Nogueira J et al. Histological patterns of polyomavirus nephropathy:
correlation with graft outcome and viral load. Am J transplant. 4:2082-92; 2004.
17. Vasudev B, Hariharan S, Hussian SA, Zhu YR, Bresnahan BA, Cohen EP. BK virus nephritis: risk factors, timing and outcome in renal
transplant recipients. Kidney Int. 68:1834-9; 2005.
18. Randhawa P,Vats A, Shapiro,Weck k, Scantlebury V. BK virus: discovery, epidemiology and biology. Graft. 5:s19-27; 2002.
19. Xiaoli LP, Doucette K, LeBlanc, Cockfield SM, Preiksaitis JK. Monitoring of polyomavirus BK virus viruria and viremia in renal allograft
recipients by use of a quantitative real-time PCR assay: one year prospective study. J Clin Microbiol. 45: 3568-73; 2007.
20. Hirsh HH, Steijer J. Polyomavirus BK. Lancet Infect Dis. 2003;3(10):611-23.
21. Agha I, Brennan DC. BK virus and current imunossupressive therapy. Graft. 5:s65-72. 2002.

96 NewsLab - edição 118 - 2013

 22. Placed IG, Ruvira LV. Decoy cells and malignant cells coexisting in the urine from a transplant recipient with BK virus nephropathy and
bladder adenocarcinoma. Diagnostic Cytopathology. 39:933-7; 2010.
23. Comai G, La Manna G, Liviano G, D’Arcangelo GL, Centofanti F,Valentini C et al. A very early and acute renal impairment due to poly-
omavirus allograft nephropathy.Transpl Infect Dis. 12:521-5. 2010.
24. Nickeleit V, Hirsch HH, Zeiler M, Gudat F, Prince O,Thiel G et al. BK-virus nephropathy in renal transplants-tubular necrosis, MHC-class
II expression and rejection in a puzzling game. Nephrol Dial Transplant. 15(3):324-32; 2000.
25. Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Wali R, Cubitt CL, Ramos E. BK polyomavirus allograft nephropathy: ultrastructural features from
viral cell entry to lysis. Am J Transplant. 3:1383-92; 2003.
26. Meehan SM, Kraus MD, Kadambi PV, Chang A. Nephron segment localization of polyomavirus large T antigen in renal allografts. Hum
Pathol. 37:1400-6; 2006.
27. Low J, Humes HD, Szczypka M, Imperiale M. BKV and SV40 infection of human kidney tubular epithelial cells in vitro.Virology. 323:182-8; 2004.
28. Bohl DL, Brennan DC. BK virus nephropathy and kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2:36-46; 2007.
29. Schiavo TD. Decoy cells, virúria e viremia por BK vírus em doadores e receptores no pré-transplante renal intervivos [dissertação]. Porto
Alegre: Universidade Federal de Ciências da Saúde Porto Alegre; 2010.
30. Pillai KR, Jayasree K, Pisharody R, Abraham EK. Decoy cells in the urine cytology of a renal transplant recipient: an immunohistochemical
study. Indian Journal of Pathology & Microbiology. 53: 347-50; 2010.
31. Smith JM, Mcdonald RA, Finn Ls, Healey PJ, Davis CL, Limaye AP. Polyomavirus nephropathy in pediatric kidney transplant recipients.
Am J Transplant. 4: 2109-17; 2004.
32. Drachenberg CB, Hirsch HH, Ramos, Papadimitriou JC. Polyomavirus disease in renal transplantation. Review of pathological findings
and diagnostic methods. Human Pathology. 36:1245-55; 2005.
33. Beimler J, Sommerer C, Zeier M.The influence of immunosuppression on the development of BK virus nephropathy – does it matter?
Nephrol Dial Transplant. 22: 66-71; 2007.
34. Schaub S, Hirsch HH, Dickenmann M, Steiger J, Mihatsch J, Hopfer H et al. Reducing Immunosuppression preserves allograft function
in presumptive and definitive polyomavirus-associated nephropathy. American Journal of Transplantation. 10:2615-23; 2010.
35. Smith F, Panek R, Kiberd A. Screening to prevent polyomavirus nephropathy in kidney transplantation: a cost analysis. American Journal
Transplantation. 9 2177-9; 2009.
36. Cimbaluk D, Pitelka L, Kluskens L, Gattuso P. Update on human polyomavirus BK nephropathy. Diagn Cytopathol. 31(10):773-9; 2009.
37. Vera-Sempere FJ, Rubio L, Moreno-Baylach MJ, Garcia A, Prieto M, Camanãs A et al. Polymerase chain reaction detection of BK virus
and monitoring of BK nephropathy in renal transplant recipients at the University Hospital La Fe.Transplant Proc. 2005; 37:3770-3.
38. Fishaman JA. BK virus nephropathy – polyomavirus adding insult to injury. N Engl J Med. 347:527-30; 2002.
39. Splendiani G, Cipriane S, Condo S, Paba P, Ciotti M, Favallil C et al. Polyomavirus renal dysfunction in a transplanted population.Trans-
plant Proc. 2004;36:713-5.
40. Nickeleit V, Steiger J, Mihatsch MJ. BK virus infection after kidney transplantation. Graft. 46:S46-S57; 2002.
41. Fogazzi GB, Cantú M, Saglimbeni L.“Decoy cells” in the urine due to polyomavirus BK infection: easily seen by phase-contrast microscopy.
Nephrol Dial Transplant. 16:1496-8; 2001.
42. 42. Ahsan N, Shah KV. Polyomaviruses: an overview. Graft. 5:9-18; 2002.
43. 43. Gai M, Piccoli GB, Motta D, Giraud R, Gabrielli D, Messina M et al. Detecting “decoy cells” by phase-contrast microscopy. Nephrol
Dial Transplant. 19:1015-23; 2004.
44. 44. Kwak EJ,Vilchez RA, Randhawa P, Shapiro R, Butel JS, Kusne S. Pathogenesis and management of polyomavirus infection in transplant
recipients. Clin Infect Dis. 35:1081-7; 2002.
45. 45. Ding R, Medeiros M, Dadhania D, Muthukumar T, Kracker D, Kong JM et al. Noninvasive diagnosis of BK virus nephritis by measure-
ment of messenger RNA for BK virus VP1 in urine.Transplantation. 74:987-94; 2002.
46. Boldorini R,Veggiani C, Barco D, Monga G. Kidney and urinary tract polyomavirus infection and distribution: molecular biology investiga-
tion of 10 consecutive autopsies. Arch Pathol Lab Med. 129:69-73; 2004.
47. Nickeleit V, Klimkait T, Binet I, Isabelle F, Dalquen P, Del Zenero V et al. Testing for polyomavirus type BK DNA in plasma to identify
renal-allograft recipients with viral nephropathy. N Engl J Med. 342:1309-15; 2000.
48. Vats A, Shapiro R, Randhawa PS, Scantlebury V, Tuzuner A, Saxena M et al. Quantitative viral load monitoring and cidofovir therapy for
the management of BK virus-associated nephropathy in children and adults.Transplantation. 75:105-12; 2003.
49. Poduval RD, Meehan SM, Woodle ES, Thistlethwaite JR, Haas M, Cronin DC et al. Sucessful retransplantation after renal allograft loss
to polyomavirus interstitial nephritis.Transplantation. 73: 1166-9; 2002.
50. Poloni JAT, Bruno RM, Voegeli CF. Common digital camera and urinary sediment analysis: a tool to be explored. NDTplus. DOI 10.1093/
ndtplus/sfr155; 2011.
51. Fogazzi GB, Garigali G.The clinical art and science of urine microscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 12:625-32; 2003.

98 NewsLab - edição 118 - 2013