TUTORIA 4

vacA
Giovanna Arthur Ferreira
1- Explicar a carcinogênese pelos agentes biológicos
A carcinogênese biológica é o processo que transforma uma célula normal em neoplásica, mediante a
ação de diversos agentes biológicos que podem ser virais ou não virais. O processo de transformação
confere às células afetadas um conjunto de características que permitem a multiplicação descontrolada e
autônoma. Existem evidências acumuladas de que dezenas de vírus são etiologicamente associados a
diversos tipos de cânceres. Isto pode ser explicado, em parte, porque existem produtos de genes virais
que interferem nas vias essenciais de controle de proliferação celular ou de evasão à morte celular,
levando estas vias a alterarem-se e favorecerem o processo de malignidade da célula infectada.
Os vírus podem ser divididos em dois grandes grupos, de acordo com a composição de seu genoma: vírus
de RNA e de DNA.
Entre os tipos de vírus de RNA que podem induzir cânceres, destacam-se: vírus linfotrópico de células T
(HTLV-1), associado ao linfoma de células T; vírus da imunodeficiência humana 1 (VIH-1), associado a um
estado de imunodeficiência que predispõe ao desenvolvimento de lesões neoplásicas relacionadas a
infecções oportunistas; vírus da hepatite C (HCV), associado ao carcinoma hepático.

Entre os vírus de DNA que são capazes de induzir o desenvolvimento de câncer em humanos, estão: vírus
da hepatite B (HBV), associado ao hepatocarcinoma; papilomavírus humano (HPV), associado ao
desenvolvimento do câncer do colo de útero, vulvar, peniano, anal e oral, principalmente com a presença
dos tipos oncogênicos 16 e 18; vírus Epstein-Barr, associado ao carcinoma nasofaríngeo, linfoma de
Hodgkin e doenças imunoproliferativas em pacientes imunodeprimidos; vírus do sarcoma de Kaposi
(KSHV), associado ao sarcoma de Kaposi.
Apesar desta associação, os vírus não são agentes carcinogênicos completamente eficientes, uma vez que
a minoria dos indivíduos infectados desenvolve tumores associados. Portanto, a infecção viral é apenas
um dos elementos que compõem a promoção tumoral, sendo necessários vários fatores adicionais para o
desenvolvimento do câncer.
Assim, a bactéria Helicobacter pylori e os helmintos Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini e
Schistosoma haematobium também fazem parte da lista de carcinógenos biológicos pela Agência
Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), pois geram infecção crônica fortemente associada ao
desenvolvimento de cânceres.
Foi provado que muitos vírus de RNA e DNA são oncogênicos em animais. Apesar de intensos estudos
detalhados, contudo, somente poucos vírus foram associados ao câncer humano.

Vírus Oncogênicos de RNA

● Vírus da Leucemia de Células T Humanas Tipo 1
- O HTLV-1 provoca uma forma de linfoma/leucemia de células T.
- O HTLV-1 possui um tropismo para as células T CD4+ e, portanto, esse subconjunto de células T é o alvo principal da
transformação neoplásica.
- A infecção humana requer a transmissão de células T infectadas através do ato sexual, de produtos do sangue, ou
da amamentação materna. A leucemia se desenvolve em somente 3% a 5% dos indivíduos infectados após um
período latente de 40 a 60 anos. Há pouca dúvida de que a infecção dos linfócitos T por HTLV-1 é necessária para a
leucemogênese, mas os mecanismos moleculares da transformação não são totalmente claros. Em contraste com
diversos retrovírus murinos, o HTLV-1 não contém um oncogene e não foi descoberta uma integração consistente
próxima a um proto-oncogene. Nas células leucêmicas, contudo, a integração viral mostra um padrão clonal. Em
outras palavras, apesar de o sítio de integração viral nos cromossomos hospedeiros ser aleatório (o DNA viral é
encontrado em diferentes localizações em cânceres diferentes), o sítio de integração é idêntico entre as células de
um dado câncer.

Vírus Oncogênicos de DNA

Dos diversos vírus de DNA humano, quatro – HPV, vírus EpsteinBarr (EBV), vírus da hepatite B (HBV) e herpesvírus do
sarcoma de Kaposi, também denominado herpesvírus 8 – foram implicados na etiologia do câncer humano.
● Papilomavírus Humano
- Pelo menos 70 tipos geneticamente distintos de HPV foram identificados. Alguns tipos provocam o papiloma
escamoso benigno (verrugas) em humanos. Por outro lado, HPV de alto risco (p. ex., tipos 16 e 18) foram envolvidos
na gênese de diversos cânceres, principalmente do carcinoma de células escamosas do colo do útero e da região
anogenital. Assim, o câncer do colo do útero é uma doença sexualmente transmitida, provocada pela transmissão do
HPV. Além disso, pelo menos 20% dos cânceres de orofaringe estão associados ao HPV.
- Em contraste com os cânceres de colo do útero, as verrugas genitais possuem baixo potencial maligno e estão
associadas aos HPV de baixo risco, predominantemente o HPV-6 e HPV-11. Interessantemente, nas verrugas benignas
o genoma do HPV é mantido em sua forma epissomal não integrada, enquanto em cânceres o genoma do HPV é
integrado ao genoma do hospedeiro, sugerindo que a integração do DNA viral é importante para a transformação
maligna.
- Assim como ocorre com o HTLV-1, o sítio de integração viral em cromossomos hospedeiros é aleatório, mas o
padrão de integração é clonal.

● Vírus Epstein-Barr
- O EBV, um membro da família herpes, está envolvido na patogenia de diversos tumores humanos: a forma africana
do linfoma de Burkitt; os linfomas de células B em indivíduos imunossuprimidos (especialmente aqueles com
infecção por HIV ou sob terapia imunossupressora após transplante de órgãos); um subconjunto de linfomas de
Hodgkin; carcinoma nasofaríngeo e alguns carcinomas gástricos e formas raras de linfomas de células T e linfomas
de células natural killers.
- Com exceção do carcinoma nasofaríngeo, todos os outros são tumores de células B.
- Em resumo, no caso do linfoma de Burkitt, parece que o EBV não é diretamente oncogênico, mas ao agir como um
mitógeno policlonal das células B, ele dita estágio para a aquisição da translocação t(8;14) e de outras mutações,
que, em última análise, liberam as células da regulação normal do crescimento.
- Em indivíduos normais, a infecção por EBV é rapidamente controlada por respostas imunes efetivas dirigidas
contra antígenos virais expressos nas membranas celulares. Assim, a vasta maioria de indivíduos infectados
permanece assintomáticas ou desenvolve mononucleose infecciosa autolimitada. Em regiões da África onde o
linfoma de Burkitt é endêmico, cofatores pouco compreendidos (p. ex., malária crônica) podem favorecer a aquisição
de eventos genéticos (p. ex., a translocação t(8;14)) que levam à transformação.

● Vírus das Hepatites B e C

- Estudos epidemiológicos sugerem fortemente uma associação próxima entre a infecção por HBV e a ocorrência de
câncer de fígado. Estima-se que 70% a 85% dos carcinomas hepatocelulares em todo o mundo se devam à infecção
com HBV ou HCV. O HBV é endêmico nos países do Leste da Ásia e da África; correspondentemente, essas áreas
possuem a maior incidência de carcinoma hepatocelular.
- Os genomas do HBV e do HCV não codificam nenhuma oncoproteína viral, e apesar de o DNA do HBV se integrar
dentro do genoma humano, não há um padrão consistente de integração nas células hepáticas. De fato, os efeitos
oncogênicos do HBV e do HCV são multifatoriais, mas o efeito dominante parece ser a inflamação crônica mediada
imunologicamente, com a morte dos hepatócitos levando à regeneração e dano genômico. Apesar de se acreditar
geralmente que o sistema imune têm papel protetor, trabalhos recentes demonstraram que na situação de uma
inflamação crônica não resolvida, como ocorre na hepatite viral ou na gastrite crônica por H. pylori, a resposta imune
pode se tornar inadequada, promovendo a tumorigênese.
- A infecção viral crônica leva à proliferação compensatória dos hepatócitos. Esse processo regenerativo atua em
cooperação com uma pletora de fatores de crescimento, citocinas, quimiocinas e outras substâncias bioativas que
são produzidas por células imunes ativas e promovem a sobrevivência celular, o remodelamento tecidual e a
angiogênese. As células imunes ativadas também produzem outros mediadores, tais como espécies reativas de
oxigênio, que são genotóxicos e mutagênicos.
- Uma etapa molecular-chave parece ser a ativação da via do NF-κB em hepatócitos em resposta aos mediadores
derivados das células imunes ativadas. A ativação da via do NFκB dentro dos hepatócitos bloqueia a apoptose,
permitindo que os hepatócitos em divisão incorram em estresse genotóxico e acumulem mutações. Embora isso
pareça ser mecanismo dominante na patogenia do carcinoma hepatocelular induzido por vírus, tanto o HBV quanto o
HCV também contêm proteínas dentro dos seus genomas que podem promover mais diretamente o
desenvolvimento do câncer. O genoma do HBV contém um gene conhecido como HBx que pode ativar direta ou
indiretamente uma diversidade de fatores de transcrição e diversas vias sinais de transdução.

● Helicobacter pylori
- Primeiramente incriminado como uma causa das úlceras pépticas, o H. pylori agora adquiriu a distinção duvidosa de
ser a primeira bactéria classificada como carcinogênica. De fato, a infecção por H. pylori está envolvida na gênese
tanto dos adenocarcinomas gástricos quanto dos linfomas gástricos.

- O cenário para o desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é similar ao do câncer de fígado induzido por HBV e
HCV. Ele envolve a proliferação aumentada de células epiteliais e um histórico de inflamação crônica. Como na
hepatite viral, o ambiente inflamatório contém numerosos agentes genotóxicos, tais como espécies reativas de
oxigênio. Há um desenvolvimento inicial da gastrite crônica, seguido por atrofia gástrica, metaplasia intestinal das
células do revestimento, displasia e câncer. Essa sequência leva décadas para se completar e ocorre em somente 3%
dos pacientes infectados.
- Como o HBV e o HCV, o genoma do H. pylori também contém genes diretamente implicados na oncogênese. Foi
demonstrado que cepas associadas ao adenocarcinoma gástrico contêm uma “ilha de patogenicidade” que abriga o
gene associado à citotoxina A (CagA). Apesar de o H. pylori não ser invasivo, o CagA penetra nas células epiteliais
gástricas, onde apresenta uma variedade de efeitos, incluindo a iniciação de uma cascata de sinalização que
mimetiza a estimulação desregulada de fatores de crescimento.

- Os linfomas gástricos possuem origem nas células B, e como os tumores lembram algumas das características das
placas de Peyer normais, frequentemente eles são chamados de linfomas da mucosa associada ao tecido linfoide,
ou MALTomas. Sua patogenia molecular não ainda não é completamente compreendida, mas parece envolver
fatores específicos de cepas do H. pylori, assim como fatores genéticos do hospedeiro, tais como polimorfismos nos
promotores de citocinas inflamatórias, como a IL-1 e o fator de necrose tumoral (TNF).
- Acredita-se que a infecção por H. pylori leve ao aparecimento de células T reativas ao H. pylori, que,
por sua vez, estimulam a proliferação policlonal de células B. Nas infecções crônicas, mutações
atualmente desconhecidas podem ser adquiridas, o que fornece às células individuais uma vantagem
de crescimento. Essas células crescem para formar um “MALToma” monoclonal que, não obstante,
permanece dependente do estímulo através das células T das vias de células B, que ativam o fator de
transcrição NF-κB.
Nesse estágio, a erradicação do H. pylori pela terapia antibiótica “cura” o linfoma através da remoção
dos estímulos antigênicos para células T. Em estágios posteriores, contudo, mutações adicionais podem
ser adquiridas, tais como uma translocação (11;18) que provoca a ativação constitutiva do NF-κB.
Nesse ponto, o MALToma não mais requer o estímulo antigênico da bactéria para seu crescimento e
sobrevivência, desenvolvendo a capacidade de se disseminar para outros tecidos, além do estômago.

2- Relacionar a carcinogênese com os fatores epigenéticos, genéticos e alimentares

- Alterações Epigenéticas
- A epigenética refere-se a alterações reversíveis e hereditárias na expressão gênica que ocorrem sem
mutação. Tais alterações envolvem modificações pós-tradução das histonas e a metilação do DNA, ambas
afetando a expressão gênica.
- Nas células normais, diferenciadas, a maioria do genoma não é expressa. Algumas partes do genoma são silenciadas
por metilação do DNA e por modificações nas histonas que levam à compactação do DNA em heterocromatina.
Por outro lado, as células cancerosas são caracterizadas por uma hipometilação global do DNA e por hipermetilação
seletiva em regiões promotoras localizadas. Na verdade, tornou-se evidente nos últimos anos que os genes
supressores de tumor são algumas vezes silenciados por hipermetilação das sequências promotoras, em vez de por
mutação.
- Um exemplo é o CDKN2A, um locus complexo que codifica dois supressores de tumor, p14/ARF e p16/INK4a, de
duas regiões de leitura diferentes; o p14/ARF é silenciado epigeneticamente nos tumores malignos de cólon e
gástricos, enquanto o p16/INK4a é silenciado em uma ampla gama de cânceres. Já que esse locus produz dois genes
supressores de tumor que afetam as vias da p53 e da Rb, o silenciamento desse locus apresenta o efeito de remover
dois pontos de checagem com uma única alteração.
- Outros genes supressores de tumor sujeitos ao silenciamento por metilação incluem o BRCA1, no câncer de
mama, o VHL, nos carcinomas de células renais e o gene de reparo do pareamento errôneo MLH1, no câncer
colorretal.
- A metilação também participa do fenômeno denominado impressão genômica, em que o alelo materno ou paterno
de um gene ou cromossomo é modificado por metilação, sendo inativado. O fenômeno reverso – isto é,
desmetilação de um gene impresso, levando à sua expressão bialélica (perda de impressão) – também pode ocorrer
nas células tumorais.
- As alterações da cromatina que contribuem para a carcinogênese são menos bem compreendidas. O paradigma
atual é de que há um código das histonas em que diversas modificações nas extremidades das histonas, tais como a
acetilação e a metilação, levam à ativação ou à repressão da transcrição. Foi demonstrado que diversas enzimas
modificadores da cromatina, tais como EZH2, estão superexpressas nos carcinomas de mama e próstata. A EZH2 é o
componente enzimático do complexo multiproteico polipente repressivo 2, que coloca marcas de repressão na
cromatina dos promotores gênicos. Apesar de seus alvos no câncer in vivo ainda não terem sido definidos, em
cultura de células a superexpressão da EZH2 leva à repressão dos supressores de tumor, tais como p21.

Tratado:
- Epigenética refere-se à herança estável dos fenótipos em células e organismos que não decorrem de alterações
concomitantes na sequência ou no número de cópias da molécula de DNA. Segundo o conceito atual, epigenética é o
estudo das alterações hereditárias na expressão gênica que não são atribuídas às mudanças na sequência de bases
nitrogenadas do DNA.
- Em mamíferos, os mecanismos epigenéticos são essenciais para o desenvolvimento normal e a regulação da
expressão gênica, além de incluírem a metilação do DNA, as modificações das histonas, o remodelamento dos
nucleossomos e os micro-RNAs (miRNAs).

● Metilação do DNA:
- é a modificação epigenética melhor estudada e caracterizada até o momento, exercendo grande importância na
regulação da expressão gênica. Em geral, a metilação do DNA refere-se principalmente à ligação covalente de um
grupo metil no carbono da posição 5 da citosina seguida por uma guanina, formando um dinucleotídeo CpG. Como
a metilação do DNA é uma marca epigenética herdável, a manutenção e a transmissão precisa desses padrões às
células filhas são processos essenciais do ciclo celular.
- As enzimas responsáveis pela metilação do DNA nos dinucleotídeos CpG são membros de uma família de proteínas
denominada de DNA metiltransferases (DNMTs).
- Nas células tumorais, as alterações da metilação do DNA podem ser agrupadas em duas classes: a primeira
refere-se à hipometilação generalizada do genoma e, a segunda, à hipermetilação que se apresenta restrita a áreas
localizadas dentro da região promotora de genes, as ilhas CpG.

● Modificações epigenéticas das histonas:

- Atualmente, as histonas deixaram de ser vistas como componentes estruturais da cromatina, meramente
envolvidos no empacotamento da molécula de DNA nas células eucarióticas, mas passaram a ocupar um lugar de
destaque como complexos reguladores da expressão gênica. No contexto do nucleossomo, as histonas detêm
informações epigenéticas por meio de modificações pós-traducionais em aminoácidos específicos, geralmente
localizados na porção NH2 terminal dessas proteínas.
- Essas modificações mostram um maior nível de complexidade e diversidade, pois envolvem, no mínimo, oito classes
de modificações dinâmicas: acetilação, metilação, fosforilação, ubiquitilação, sumoilação, ADP-ribosilação,
deiminação de aminoácidos específicos além da isomerização da prolina.
- As principais modificações epigenéticas nas histonas incluem a acetilação da lisina, a metilação nos resíduos de
serina e lisina, e a fosforilação da serina.
- A hipermetilação de genes relacionados ao câncer é acompanhada por combinações específicas de alterações
epigenéticas nas histonas, incluindo a perda da acetilação nas lisinas das histonas H3 e H4, perda da metilação do
resíduo de lisina na posição 4 da histona H3 (K4H3) e ganhos de metilação nas lisinas 9 e 27 da histona H3 (K9H3 e
K27H3). Essa reprogramação epigenética das células tumorais resulta no silenciamento epigenético de genes com
propriedades supressoras de tumor.

● Remodeladores dos nucleossomos:

- O remodelamento dos nucleossomos e a substituição de histonas canônicas (H2A, H2B, H3 e H4) por variantes
especiais (por exemplo, H2A.Z e H3.3) representam um mecanismo epigenético que não envolve ligações covalentes,
mas que também determinam alterações na estrutura da cromatina e influenciam a expressão gênica.

● ********Micro-RNAs: quanto mais micro rna menos expressão do gene. Ele degrada
- miRNAs são pequenos RNAs não codificadores que regulam a expressão gênica pelo silenciamento
pós-transcricional de genes-alvos. Constituem uma família de RNAs regulatórios não codificadores de
aproximadamente 22 nucleotídeos (~22nt), derivados de RNAs de dupla fita.
- Pequenos RNAs mediam o silenciamento gênico por meio de pelo menos quatro diferentes mecanismos: clivagem
endonucleolítica do mRNA de mesma origem pelo pareamento específico de bases com a molécula alvo; repressão
traducional; repressão transcricional por modificações no DNA e/ ou histonas e eliminação do DNA por
modificações de histonas.
- Os miRNA podem participar da transformação neoplásica, quer seja pelo aumento da expressão dos oncogenes ou
pela diminuição da expressão de genes supressores de tumor

Fatores Ambientais
Embora fatores genéticos e ambientais contribuam para o câncer, as influências ambientais parecem ser
os fatores de risco dominante para a maioria dos tipos de câncer. Evidências que apoiam um papel central
para os fatores ambientais podem ser encontradas na ampla variação geográfica que existe na incidência
de formas específicas de câncer. Por exemplo, a incidência de câncer de mama é geralmente muito maior
em mulheres nos países desenvolvidos do que em muitas partes dos países em desenvolvimento. Embora
predisposições raciais não possam ser descartadas, acredita-se que as influências ambientais, algumas
conhecidas e outras não, fundamentem a maioria dessas diferenças na incidência de câncer.
Entre os melhores fatores ambientais que afetam o risco de câncer estão os seguintes:
• Agentes infecciosos. Acredita-se que cerca de 15% de todos os cânceres no mundo sejam causados direta
ou indiretamente por agentes infecciosos. Por exemplo, o vírus do papiloma humano (HPV), é responsável
por uma grande maioria dos casos de carcinoma cervical e uma fração cada vez maior de câncer de cabeça
e pescoço.
• Tabagismo. O tabagismo é indicado como o fator ambiental isolado mais importante que contribui para
a morte. O fumo, principalmente de cigarros, tem sido apontado como causador das mortes por câncer de
boca, faringe, laringe, esôfago, pâncreas, bexiga e, mais significativamente, de cerca de 90% das mortes por
câncer de pulmão.
• Consumo de álcool. O abuso do álcool por si só aumenta o risco de carcinomas de orofaringe (excluindo
os lábios), laringe e esôfago e carcinoma hepatocelular (pelo desenvolvimento da cirrose). O álcool e o
tabaco, juntos, aumentam de forma si
nérgica o risco câncer nas vias aéreas superiores e no trato digestório.
• Dieta. Embora os fatores dietéticos precisos continuem a ser uma questão de debate, uma ampla
variação geográfica na incidência de carcinoma colorretal, carcinoma de próstata e câncer de mama é
atribuída a diferenças na dieta.
• Obesidade. No geral, os indivíduos mais obesos na população norte-americana apresentam aumento de
52% (homens) e 62% (mulheres) nas taxas de mortalidade por câncer em relação aos seus colegas mais
magros; como consequência aproximadamente 14% das mortes por câncer em homens e 20% em
mulheres podem ser atribuídas à obesidade.
• História reprodutiva/hormônios. Há fortes evidências de que a exposição acumulativa ao longo da vida
à estimulação por estrogênio, especialmente se não houver oposição pela progesterona, aumenta o risco
de câncer de mama e do endométrio, tecidos que são sensíveis a esses hormônios. De fato, acredita-se que
algumas das diferenças na incidência de câncer de mama que são observadas em todo o mundo estejam
relacionadas com os costumes culturais que afetam o momento e o número de gestações que uma mulher
tem durante sua vida.
• Carcinógenos ambientais. O que não faltam são carcinógenos ambientais bem caracterizados: eles se
escondem no meio ambiente, no local de trabalho, em alimentos e em práticas pessoais. Os indivíduos
podem ser expostos a fatores carcinogênicos quando estão em ambientes externos (p. ex., raios
ultravioleta [UV], poluição atmosférica), água de poço, certos medicamentos, trabalho, ou até mesmo
enquanto descansam em casa (p. ex., carne grelhada, dieta rica em gordura, álcool).
• Idade. A maioria dos carcinomas ocorre nos anos mais tardios da vida (>55 anos). A incidência crescente
de câncer com a idade pode ser explicada pelo acúmulo de mutações somáticas associadas ao surgimento
das neoplasias malignas. O declínio na imunocompetência, que acompanha o envelhecimento, também
pode ser um fator. Tragicamente, as crianças não são poupadas, mas os tipos de câncer que predominam
em crianças são significativamente diferentes daqueles vistos em adultos.
3- Descrever o mecanismo fisiopatológico da H.Pylori
- Helicobacter pylori
Incriminado como uma causa das úlceras pépticas, o H. pylori é a primeira bactéria classificada como
carcinogênica. De fato, a infecção por H. pylori está envolvida na gênese tanto dos adenocarcinomas
gástricos quanto dos linfomas gástricos. O cenário para o desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico
envolve o aumento da proliferação de células epiteliais em um contexto de inflamação crônica, o
ambiente inflamatório contém numerosos agentes genotóxicos, tais como espécies reativas de oxigênio. Há
um desenvolvimento inicial da gastrite crônica, seguido por atrofia gástrica, metaplasia intestinal das
células do revestimento, displasia e câncer.
O genoma do H. pylori também contém genes diretamente implicados na oncogênese. Foi demonstrado
que cepas associadas ao adenocarcinoma gástrico contêm uma “ilha de patogenicidade” que abriga o
gene associado à citotoxina A(CagA). Apesar de o H. pylori não ser invasivo, o CagA penetra nas células
epiteliais gástricas, onde apresenta uma variedade de efeitos, incluindo a iniciação de uma cascata de
sinalização que mimetiza a estimulação desregulada de fatores de crescimento.

Linfoma e h pylori
- O H. pylori também está associado a um risco aumentado para o desenvolvimento de linfomas gástricos.
Os linfomas gástricos possuem origem nas células B, e como os tumores lembram algumas das
características das placas de Peyer normais, frequentemente eles são chamados de linfomas do tecido
linfoide associado a mucosas, ou MALTomas. Sua patogenia molecular ainda não é completamente
compreendida, mas parece envolver fatores de cepas específicas do H. pylori, assim como fatores
genéticos do hospedeiro, tais como polimorfismos nos promotores de citocinas inflamatórias, como a IL-1
e o fator de necrose tumoral (TNF).
Acredita-se que a infecção por H. pylori leve ao aparecimento de células T reativas ao H. pylori, que, por
sua vez, estimulam a proliferação policlonal de células B. Nas infecções crônicas, mutações podem ser
adquiridas, o que fornece às células individuais uma vantagem de crescimento. Essas células crescem para
formar um “MALToma” monoclonal que, não obstante, permanece dependente do estímulo através das
células T das vias de células B, que ativam o fator de transcrição NF-κB. Nesse estágio, a erradicação do H.
pylori pela terapia antibiótica “cura” o linfoma através da remoção dos estímulos antigênicos para células T.
Em estágios posteriores, contudo, mutações adicionais podem ser adquiridas, causando a ativação
constitutiva do NF-κB. Nesse ponto, o MALToma não mais requer o estímulo antigênico da bactéria para
seu crescimento e sobrevivência, desenvolvendo a capacidade de se disseminar para outros tecidos, além
do estômago.
1- Gastrite Crônica
A causa mais comum de gastrite crônica é a infecção com o bacilo H. pylori. No entanto, é importante
reconhecer que infecções duradouras por H. pylori também podem resultar em gastrite atrófica,
geralmente em um padrão multifocal em vez de um padrão difuso. (Causas menos comuns de gastrite
crônica incluem lesão por radiação, refluxo biliar crônico, lesão mecânica e envolvimento por doenças
sistêmicas, tais como a doença de Crohn, amiloidose ou doença do enxerto-versus-hospedeiro). Em
contraste à gastrite aguda, os sintomas associados à gastrite crônica são tipicamente menos graves,
porém mais persistentes. Náuseas e dores abdominais superiores são típicas, algumas vezes com vômito,
mas a hematêmese é incomum.
- H. pylori são bacilos em forma de espiral ou curva presentes em amostras de biópsia gástrica de quase
todos os pacientes com úlceras duodenais, úlceras gástricas ou gastrite crônica. A infecção por H. pylori
não produz sintomas suficientes para que haja um alerta para cuidados médicos, na maioria dos casos; é
a gastrite crônica que, por fim, faz com que o indivíduo busque tratamento.
Patogenia
A infecção por H. pylori apresenta-se como uma gastrite predominantemente antral, com produção de
ácido normal ou elevada. A produção de gastrina local pode ser aumentada, mas a hipergastrinemia
(aumento do nível sérico) é rara. Quando a inflamação permanece limitada ao antro, o aumento da
produção de ácido resulta em um risco maior de úlcera péptica duodenal. Em outros pacientes, a gastrite
progride para envolver o corpo gástrico e o fundo. Essa gastrite atrófica multifocal está associada a placas
de atrofia da mucosa, redução da massa de células parietais e da secreção de ácido, metaplasia intestinal
e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico. Os organismos H. pylori se adaptaram ao nicho ecológico
fornecido pelo muco gástrico. Sua virulência está relacionada aos seguintes fatores:
• Flagelos, os quais permitem que a bactéria seja móvel no muco viscoso.
• Urease, que gera amônia da ureia endógena e assim eleva o pH gástrico local e aumenta a taxa de
sobrevivência bacteriana.
• Adesinas, que acentuam a aderência bacteriana à superfície das células foveolares.
• Toxinas, como o gene A associado à citotoxina (CagA), que pode estar envolvido na progressão da
doença.
A variação nestes fatores bacterianos está fortemente relacionada ao resultado. Por exemplo, o gene CagA
estão presentes em 50% de todos os isolados de H. pylori, mas 90% dos isolados de H. pylori são
encontrados em populações com risco de câncer gástrico elevado. Isso pode, em parte, ocorrer devido às
cepas expressando CagA, as quais podem efetivamente colonizar o corpo gástrico e causar a gastrite
atrófica multifocal.
Fatores do hospedeiro também têm um papel importante na infecção por H. pylori. Polimorfismos
genéticos, que resultam no aumento da expressão do fator de necrose tumoral (TNF), de citocinas
pró-inflamatórias e interleucina-1β (IL-1β), ou a queda de expressão da citocina anti-inflamatória
interleucina-10 (IL-10), estão associados ao desenvolvimento de pangastrite, atrofia e câncer gástrico.
A deficiência de ferro também pode ser um fator de risco para o câncer gástrico associado ao H. pylori. A
rota da gastrite por H. pylori é o resultado da interação entre as defesas das mucosas gastroduodenais,
respostas inflamatórias e fatores de virulência bacteriana.
Dentro do estômago, os H. pylori são geralmente encontrados no antro. Apesar de frequentemente haver
concordâncias entre a colonização do antro e cárdia, a infecção da cárdia ocorre em taxas mais baixas. O H.
pylori é menos comum na mucosa oxíntica do fundo e do corpo. Quando vista endoscopicamente, a
mucosa antral infectada por H. pylori é geralmente eritematosa e tem uma aparência grosseira ou mesmo
nodular. O infiltrado inflamatório inclui neutrófilos, contém um grande número plasmócitos, e número
aumentado de linfócitos e macrófagos. Quando intensos, os infiltrados inflamatórios podem criar pregas
rugosas espessadas, que mimetizam a aparência de cânceres em estágio inicial. Os agregados linfoides,
alguns com centros germinativos, estão frequentemente presentes e representam uma forma induzida de
tecido linfoide associado à mucosa, ou MALT, que tem um potencial de se transformar em linfoma.

Complicações da Gastrite Crônica

Doença Ulcerosa Péptica
A DUP refere-se à ulceração crônica da mucosa, que afeta o duodeno ou o estômago. Quase todas as
úlceras pépticas estão associadas à infecção por H. pylori, AINEs ou ao consumo de cigarros. A forma mais
comum da DUP ocorre dentro do antro gástrico ou duodeno, como resultado de uma gastrite antral
induzida por H. pylori, a qual é associada com o aumento da secreção ácida gástrica, e com a queda da
secreção de bicarbonato duodenal.
A DUP dentro do fundo ou corpo gástrico geralmente vem acompanhada por menos secreção ácida,
resultante da atrofia da mucosa. Apesar de esses pacientes ainda secretrarem mais ácido do que
indivíduos normais, eles são incapazes de secretar as grandes quantidades necessárias para vencer os
mecanismos de defesa que “protegem” a mucosa duodenal e do antro. Dessa forma, indivíduos com
atrofia da mucosa gástrica são geralmente protegidos contra úlceras antrais e duodenais.
A DUP resulta de desiquilíbrios entre os mecanismos de
defesa da mucosa e fatores lesivos que causam a gastrite
crônica, e geralmente se desenvolve em um ambiente de
gastrite crônica. As razões pelas quais algumas pessoas
desenvolvem somente a gastrite crônica enquanto outras
desenvolvem a DUP, são pouco entendidas, é provável que
fatores de hospedeiros, bem como a variação entre cepas
bacterianas, estejam envolvidos.
A maioria das úlceras pépticas chama a atenção clínica por causa da queimação epigástrica ou dor forte,
embora uma fração significativa apresente complicações como anemia por deficiência de ferro, hemorragia
ou perfuração. Náusea, vômito, distensão, arrotos e perda de peso significativa são manifestação
adicionais.

2- Atrofia da Mucosa e Metaplasia Intestinal

A gastrite crônica, de longa duração, pode resultar na perda significativa de massa celular parietal. Essa
atrofia oxíntica pode estar associada à metaplasia intestinal, reconhecida pela presença de células
caliciformes, e está fortemente associada ao aumento do risco de adenocarcinoma gástrico.
- Essa gastrite crônica causada pelo h pylori, pode se transformar numa pan gastrite com o tempo,
envolvendo o corpo e o fundo do estomago, e isso leciona as células parietais ali, tendo uma diminuição do
numero de células parietais, tendo uma possiblidade de aparecer uma metaplasia e displasia, podendo
evoluir para um adenocarcinoma gástrico.
3- Displasia
A gastrite crônica expõe o epitélio às lesões por radicais livres e ao estímulo proliferativo relacionados à
inflamação. Ao longo do tempo, essa combinação de estressores pode levar ao acúmulo de alterações
genéticas que resultam em carcinoma. Lesões in situ pré-invasivas podem ser reconhecidas
histologicamente como displasia (crescimento descontrolado). Os marcadores morfológicos da displasia
são variações no tamanho, na forma e na orientação do epitélio, juntamente com a textura grosseira da
cromatina, hipercromasia e hipertrofia nucleares.
A distinção entre displasia e as alterações epiteliais regenerativas induzidas pela inflamação ativa pode ser
um desafio, já que a proliferação epitelial aumentada e as figuras mitóticas podem ser proeminentes em
ambas. No entanto, as células epiteliais reativas amadurecem assim que atingem a superfície da mucosa,
enquanto as lesões displásicas permanecem citologicamente imaturas.

4- Adenocarcinoma Gástrico
O adenocarcinoma é a malignidade mais comum do estômago, compreendendo mais de 90% de todos os
cânceres gástricos. O adenocarcinoma gástrico é separado morfologicamente em tipo intestinal, o qual
tende a formar massas volumosas, e tipo difuso, que se infiltra na parede difusamente, espessando-a, e
geralmente é composto por células em anel de sinete.
Os primeiros sintomas de ambos os tipos de adenocarcinoma gástrico são similares aos da gastrite
crônica e da doença ulcerosa péptica, incluindo dispepsia, disfagia e náusea. Como resultado, esses
tumores são frequentemente descobertos em estágios avançados, quando os sintomas, tais como perda
de peso, anorexia, plenitude gástrica, anemia e hemorragia, incitam avaliações diagnósticas adicionais.
O câncer gástrico familiar está fortemente associado a mutações de perda de função germinativa no gene
supressor de tumor CDH1, o qual codifica a proteína de adesão celular E-caderina. Logo, a perda da
função da caderina-E é um passo-chave no desenvolvimento do câncer gástrico difuso. As mutações do
CDH1 também são comuns nos carcinomas lobulares de mama, esporádicos e familiares, os quais, como o
câncer gástrico difuso tendem a se infiltrar como células isoladas, e indivíduos com mutações do BRCA2
estão sob maior risco de desenvolver câncer gástrico difuso.
A mutação do TP53 também é encontrada na maioria dos cânceres gástricos esporádicos, tanto no tipo
difuso quanto no tipo intestinal. Em contraste com os cânceres gástricos difusos, os do tipo intestinal
esporádico estão fortemente associados com mutações que resultam no aumento da via de sinalização
Wnt. Estas incluem as mutações de perda de função no gene supressor de tumores na polipose
adenomatosa coli (APC) e mutações de ganho de função no gene codificador da βcatenina. As mutações
de perda de função ou silenciamento de diversos outros genes supressores de tumores, incluindo TGFβ
(TGFβRII), regulação da apoptose (BAX) e controle do ciclo celular (CDKN2A), também são vistos.
As variantes genéticas de genes pró-inflamatórios e de resposta imune, incluindo os que codificam o
IL-1β, TNF, IL-10, IL-8 e o
receptor Toll-like 4
(TLR4), estão
associadas com o risco
elevado de câncer
gástrico, quando
acompanhadas pela
infecção por H. pylori.
Dessa forma, fica claro que a
inflamação crônica promove a neoplasia gástrica. Dessa forma, tanto o plano de fundo genético do
hospedeiro quanto os fatores ambientais afetam o risco.

4- Explicar a bomba de prótons e correlacionar com a H. Pylori

- O inibidores da bomba de H+,K+- ATPase.
Esta enzima, localizada na membrana secretora apical da célula parietal, tem um papel fundamental na
secreção de H+ (prótons). Esses fármacos podem inibir por completo a secreção ácida e ter uma ação
prolongada. Promovem a cicatrização ulcerosa e também têm importante papel nos esquemas de
erradicação de H. pylori. Os IBP substituíram os bloqueadores H2 em muitas situações clínicas por causa da
eficácia.
- A secreção de ácido desempenha papel importante na regulação da função gástrica. Protege contra
agentes patogênicos gastrointestinais, facilita a digestão e absorção de certos nutrientes, e modula o
comportamento alimentar17,22.
A produção de ácido clorídrico (HCL) no estômago é realizada em duas regiões principais: a mucosa oxíntica
e a antral. Na mucosa oxíntica, localizam- se as células parietais, que constituem 80% da mucosa gástrica
secretora de ácido, é encontrada proximalmente no corpo e fundo gástrico e apresenta de permeio células
secretoras de histamina, enterocromafins-like (ECL) e células principais secretoras de pepsinogênio. A
mucosa distal representa 20% da mucosa gástrica e contém glândulas pilóricas antrais com células G,
secretoras de gastrina. Ambas as regiões incluem células mucosas superficiais, células mucosas do colo,
células enterocromafins (CE) e células D, que secretam a somatostatina11,14,19,24.
A regulação da secreção de ácido gástrico é conseguida pela interação entre as duas principais células
endócrinas gástricas: a célula G e a célula de D. Quando o alimento entra no estômago, o componente
proteico estimula as células G a liberar gastrina, que estimula as células ECL a liberar histamina e as células
parietais a secretar ácido. Como a acidez do estômago e do duodeno aumenta, as vias de feedback de
proteção são ativadas para inibir a secreção de ácido. Um importante controle inibitório mediado pelo
ácido está relacionado com a liberação de somatostatina pelas células D

5- Explicar pólipos neoplásicos e não neoplásicos (focar nos pólipos intestinais) e correlacionar com a
malignidade
- ADENOCARCINOMA DE COLON

Pólipos e Tumores Gástricos

Pólipos, nódulos ou massas que se projetam acima do nível da mucosa circundante. Os pólipos podem se
desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais ou estromais, inflamação, ectopia ou
neoplasia. Estes são seguidos pela apresentação de tumores gástricos, incluindo adenocarcinomas,
linfomas, tumores carcinoides e tumores estromais.
Até 75% de todos os pólipos gástricos são pólipos inflamatórios ou hiperplásicos. Como a inflamação
crônica impulsiona o desenvolvimento de tais pólipos, geralmente desenvolvem-se em associação com a
gastrite crônica, a qual inicia a lesão que resulta na hiperplasia reativa e no crescimento do pólipo. Entre
os indivíduos com gastrite por H. pylori, os pólipos podem regredir após a erradicação bacteriana.

Pólipos
Os pólipos são mais comuns na região colorretal, mas podem ocorrer no esôfago, estômago ou intestino
delgado. A maioria dos pólipos começa como pequenas elevações da mucosa. Estes são conhecidos com
sésseis, conforme os pólipos sésseis aumentam, a proliferação de células adjacentes à massa e os efeitos
da tração, na protrusão luminal, podem se combinar para criar um pedículo. Os pólipos com pedículos são
chamados de pedunculados (ou pediculados).
Os pólipos intestinais podem ser classificados, quanto à sua natureza, como não neoplásicos ou
neoplásicos. O pólipo neoplásico mais comum é o adenoma, o qual tem o potencial de evoluir para o
câncer. Os pólipos não neoplásicos podem ser adicionalmente classificados como inflamatórios,
hamartomatosos ou hiperplásicos.

Adenocarcinoma
O adenocarcinoma do cólon é a malignidade mais comum no trato GI e a principal causa de
morbimortalidade do mundo. Contrariamente, o intestino delgado é um local incomum para tumores.
Entre os pequenos tumores intestinais malignos, os adenocarcinomas e tumores neuroendócrinos bem
diferenciados (carcinoides) apresentam aproximadamente a mesma incidência, seguidos dos linfomas e
sarcomas.
Estudos da carcinogênese colorretal forneceram informações fundamentais nos mecanismos gerais da
evolução do câncer. A combinação de eventos moleculares que levam ao adenocarcinoma colônico é
heterogênea e inclui anormalidades genéticas e epigenéticas. Pelo menos duas vias genéticas foram
descritas. Em termos mais simples, estas são a
1via APC/β-catenina, que é ativada na sequência clássica adenoma-carcinoma; e a
2via de instabilidade microssatélite, que está associada aos defeitos no reparo de erros de pareamento
do DNA e à acumulação de mutações em regiões de repetição microssatélite do genoma. Ambas as vias
envolvem a acumulação gradual de mutações múltiplas, mas diferem nos genes envolvidos e nos
mecanismos pelos quais as mutações se
acumulam.
Eventos epigenéticos, o mais comum sendo o
silenciamento de genes induzido por
metilação, podem aumentar a progressão ao
longo de cada via.
• A sequência clássica adenoma-carcinoma é
responsável por até 80% dos tumores e
tipicamente inclui a mutação de APC no início
do processo neoplásico. Ambas as cópias do gene
APC devem estar inativas, tanto por
mutação quanto por eventos epigenéticos, para
que os adenomas se desenvolvam. O APC é um
regulador negativo fundamental da β-catenina, um componente da via de sinalização Wnt.
A proteína APC normalmente se liga à β-catenina e promove a sua degradação. Com a perda da função da
APC, a β-catenina se acumula e transloca-se para o núcleo, onde ela forma um complexo com o fator TCF
de ligação de DNA e ativa a transcrição de genes, incluindo a MYC e a ciclina D1, que promovem a
proliferação.
As mutações
adicionais se
acumulam,
incluindo as
mutações
ativadoras no
KRAS, que
promovem o
crescimento e
impedem a
apoptose. A
mutação de KRAS é um evento tardio no desenvolvimento de carcinoma.
A progressão neoplásica também está associada com as mutações em outros genes supressores de tumor,
tais como aqueles que codificam o SMAD2 e o SMAD4, os quais são efetores da sinalização de TGF-β.
Como a sinalização de TGF-β normalmente inibe o ciclo celular, a perda desses genes pode permitir o
crescimento celular descontrolado. (Beta catenina e regulada tanto apc tanto e caderina, e mutações
nessas duas fazem a b catenina ir no núcleo e incentivar a proliferação)
O gene TP53 supressor de tumor sofre mutação em 70% a 80% dos cânceres do cólon, mas é raramente
afetado nos adenomas, sugerindo que as mutações de TP53 também ocorrem nas fases posteriores da
progressão do tumor. A perda da função do gene TP53, e de outros genes supressores de tumor, é
frequentemente causada por deleções cromossômicas, apoiando a ideia de que a instabilidade
cromossômica é uma característica típica da via APC/β-catenina.
Alternativamente, os genes supressores de tumor podem ser silenciados por metilação de uma zona rica
em CpG, ou ilha de CpG, uma região 5’ de alguns genes que muitas vezes inclui o promotor e o local de
início da transcrição. A expressão de telomerase também aumenta conforme as lesões se tornam mais
avançadas.
• Em pacientes com deficiência de reparo de erros de pareamento do DNA, as mutações se acumulam nas
repetições de microssatélites, uma condição conhecida como instabilidade de microssatélites. Estes são
referidos como tumores de MSI alta, ou MSI-H. Algumas sequências de microssatélites estão localizadas
nas regiões de codificação, ou promotoras de genes, envolvidas na regulação do crescimento celular, tais
como aquelas que codificam o receptor de TGF-β tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX. Como o TGF-β
inibe a proliferação de células epiteliais do cólon, as mutações do receptor de TGF-β tipo II podem
contribuir para o crescimento celular descontrolado, ao passo que a perda de BAX pode aumentar a
sobrevivência de clones geneticamente anormais.

• Um subconjunto de cânceres de
cólon microssatélite instáveis, sem
mutações em enzimas de reparo de
erros de pareamento do DNA,
demonstram o fenótipo de
hipermetilação da ilha de CpG (CIMP).
Nesses tumores, a região promotora
MLH1 é tipicamente hipermetilada,
reduzindo assim a expressão e função
de reparação da MLH1.
Mutações ativadoras no oncogene BRAF são comuns nesses tipos de câncer. Em contraste, o KRAS e o TP53
geralmente não sofrem mutação. Assim, a combinação da instabilidade de microssatélites, mutação de
BRAF e metilação de alvos específicos, como a MLH1, é a assinatura dessa via de carcinogênese.

• Um pequeno grupo de cânceres de cólon mostrou um aumento na metilação da ilha de CpG na ausência
de instabilidade de microssatélites. Muitos desses tumores abrigam mutações de KRAS, porém as
mutações de TP53 e BRAF são incomuns.
Embora a morfologia não consiga definir, com segurança, os eventos moleculares subjacentes que levam à
carcinogênese, certas correlações têm sido associadas com a deficiência de reparação da
incompatibilidade e a instabilidade de microssatélites. Estas alterações moleculares são comuns em
adenomas sésseis serrilhados e cânceres que surgem a partir delas. Além disso, carcinomas invasivos, com
instabilidade de microssatélites, frequentemente têm diferenciação mucinosa proeminente e infiltrados
linfocíticos peritumorais. Esses tumores, bem como aqueles com um fenótipo de hipermetilação da ilha de
CpG, são localizados com frequência no cólon direito. Tumores com instabilidade de microssatélites
podem ser reconhecidos pela ausência de coloração imunohistoquímica para proteínas de reparo de
erros de pareamento ou por análises genéticas moleculares de sequências de microssatélite.

6- Explicar o rastreamento do câncer de estomago por H. Pylori e o câncer de colorretal

- - O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre
benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o
melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios
incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que
resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à
identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma
ameaça à vida) e os possíveis riscos do teste elegível.
A infecção pelo Helicobacter pylori é uma condição muito comum, geralmente crônica e que pode trazer
graves consequências a quem a possui. Além de sintomas dispépticos, úlceras pépticas e adenocarcinoma
gástrico e linfoma gástrico de tecido linfático associado à mucosa (linfoma MALT) estão associados à
infecção por essa bactéria.
Segundo guidelines internacionais, pacientes nas seguintes condições devem ser rastreados para infecção
por H. pylori:
- Úlcera péptica ativa ou história de úlcera péptica, exceto se H. pylori tenha sido erradicado;
- Linfoma MALT de baixo grau ou história de ressecção endoscópica de câncer gástrico em fase inicial;
- Dispepsia não investigada (pacientes com ≥ 60 anos ou com sintomas de alarme, como perda ponderal,
dor abdominal grave, disfagia, vômitos ou sangramento gastrointestinal, devem ser submetidos à
endoscopia digestiva alta);
- Uso prolongado de aspirina;
- Uso prolongado de AINEs;
- Anemia ferropriva não explicada por outras causas;
- Trombocitopenia imune em adultos;
- Após tratamento para H. pylori, para confirmar erradicação.
- A presença de alguns outros fatores de risco também é considerada indicação para realização de exames
de rastreio: história familiar de câncer gástrico, imigrantes de áreas de alta prevalência de infecção por H.
pylori (Oriente Médio, Sudeste da Ásia, Mediterrâneo, Leste europeu e Américas Central e do Sul) e a
primeira geração de seus descendentes, e uso prolongado de inibidores de bomba de prótons (IBP).
Para aqueles pacientes que têm indicação de realizar endoscopia, o exame direto por meio de análise
histopatológica de fragmentos de biópsia é recomendado, assim como em usuários crônicos de aspirina e
AINEs, para que o manejo de úlceras pépticas não seja prejudicado por infecção concomitante.
Nos pacientes que não apresentam indicação de EDA, exames não invasivos podem ser realizados. O teste
respiratório com ureia marcada com carbono apresenta uma sensibilidade e especificidade que podem
superar 95%, semelhante ao exame histopatológico.
Outro método não invasivo, não disponível amplamente para uso clínico no Brasil, é a pesquisa de
antígenos fecais.
RASTREAMENTO PARA CÂNCER COLORRETAL
Câncer colorretal é uma das neoplasias malignas mais frequentes no ocidente. É o quinto câncer mais
diagnosticado no Brasil, e no sudeste ocupa o segundo lugar. Ele é a quarta causa mais importante de
mortes por câncer no País e cerca de metade de doentes morrem em menos de cinco anos após
tratamento.
O protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada do Ministério da Saúde
(2016) define que o rastreamento de paciente com história familiar de câncer colorretal ou suspeita de
síndrome de Lynch ou Polipose Adenomatosa Familiar deve ser feito em serviço especializado de genética
e gastroenterologia, mas também recomendam que, onde houver baixa oferta de colonoscopia, sejam
priorizados os pacientes com suspeita do câncer.
O diagnóstico precoce desse tipo de câncer deve ser buscado por meio da investigação dos seguintes sinais
e sintomas mais comuns: Hemorragia digestiva baixa; Massa abdominal; Dor abdominal; Perda de peso e
anemia; Mudança do hábito intestinal.
● Indivíduos de baixo risco, a partir de 50 anos, devem realizar anualmente pesquisa de sangue oculto
nas fezes e retossigmoidoscopia a cada cinco anos. A partir dos 60 anos, realizar colonoscopia ou
enema opaco a cada 10 anos.
● População de maior risco são: indivíduos maior que 50 anos, história pessoal ou familiar de pólipos e
câncer de intestino, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, câncer de mama, ovário ou útero. Se
pertencer ao grupo de risco, deve iniciar rastreamento aos 40 anos, incluindo colonoscopia.
O combate ao câncer colorretal pode ser através de:
1) detecção precoce tornando a possibilidade de cura maior
2) diagnóticos e remoção dos pólipos, evitando a progressão da seqüência adenoma-carcinoma que ocorre
na maioria dos casos.
EXAMES
Dois exames são usados para o rastreamento: pesquisa de sangue oculto nas fezes e endoscopias
(colonoscopia ou retossigmoidoscopia). Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e
sintomas sugestivos de câncer visando seu diagnóstico precoce ou, como rastreamento, naquelas sem
sinais e sintomas, mas pertencentes a grupos de médio risco e alto risco. A OMS preconiza o rastreamento
sistemático com pesquisa de sangue oculto nas fezes, para pessoas acima de 50 anos nos países com
condições de garantir “a confirmação diagnóstica, referência e o tratamento” .
O exame de sangue oculto nas fezes é uma estratégia utilizada como um primeiro teste de suspeição
(triagem), que necessitará, nos casos positivos, de exame complementar / confirmatório. Suas grandes
vantagens são simplicidade, o baixo custo e a ausência de complicações.
Os exames endoscópicos (sigmoidoscopia e colonoscopia), são confirmatórios. Eles permitem fazer a
biópsia e retirar a lesão pré-maligna durante sua realização.
Estudos já comprovaram a redução da incidência e da mortalidade específica por câncer de cólon e reto
com rastreamento organizado, tanto com o exame de sangue oculto de fezes guaiaco como com a
retossigmoidoscopia.
O teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes foi efetivo em reduzir a mortalidade de câncer colorretal.
A combinação entre sigmoidoscopia rígida e pesquisa de sangue oculto nas fezes demostra ser mais efetiva
que sigmoidoscopia rígida isoladamente.
A colonoscopia também reduziu a mortalidade por câncer colorretal, porém acompanhados de maior
custo e número de complicações.

Mdm2, apc, mlh1 (hereditário não polipose), kras, smad – genes usados no rastreio