Consenso

Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente

Transmissíveis 2020: hepatites virais
doi: 10.1590/S1679-4974202100016.esp1

Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020: viral hepatitis

Protocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: hepatitis virales

Geraldo Duarte1 – orcid.org/0000-0002-1689-6142

Paula Pezzuto2 – orcid.org/0000-0001-9570-8244
Tiago Dahrug Barros2 – orcid.org/0000-0001-6960-3801
Gláucio Mosimann Junior2 – orcid.org/0000-0002-1687-5026
Flor Ernestina Martínez-Espinosa3 – orcid.org/0000-0002-0325-3674

1
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
2
Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília, DF, Brasil
3
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Leônidas e Maria Deane, Manaus, AM, Brasil

Resumo
Este artigo aborda as hepatites virais, tema tratado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis e, mais precisamente, nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
para Hepatite B e para Hepatite C e Coinfecções, publicados pelo Ministério da Saúde do Brasil. Além do espectro ampliado de
acometimento da saúde, os vírus das hepatites A, B e C também apresentam diferentes formas de transmissão, seja parenteral,
sexual, vertical ou oral. Entre as estratégias sugeridas para o controle das hepatites virais, além das medidas comportamentais,
estão o diagnóstico ampliado, a vacinação precoce contra os vírus da hepatite A e hepatite B e o acesso aos recursos terapêuticos
disponíveis. Considerando a transmissão vertical dos vírus da hepatite B e hepatite C, a triagem das gestantes portadoras
crônicas desses vírus é uma importante estratégia de saúde perinatal, indicando com precisão quem pode se beneficiar das
intervenções profiláticas disponíveis.
Palavras-chave: Hepatite A; Hepatite B; Hepatite C; Vacinas; Terapêutica; Prevenção de Doenças.

Endereço para correspondência:

Geraldo Duarte – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Avenida Bandeirantes, 3900, Sala 808,
Campus Universitário da USP, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. CEP: 14049-900
E-mail: gduarte@fmrp.usp.br

Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021 1

 Hepatites virais
Apresentação
As hepatites virais constituem um dos temas que
compõem o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infec-
ções Sexualmente Transmissíveis (IST), sendo mais
especificamente abordado no PCDT para Hepatite B
e Coinfecções e PCDT para Hepatite C e Coinfecções,
publicados pela Secretaria de Vigilância em Saúde
do Ministério da Saúde do Brasil. Os referidos docu-
mentos foram aprovados pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de
Saúde (Conitec).1-3 Para a elaboração do presente ar-
tigo, foram realizadas seleção e análise de evidências
disponíveis na literatura e discussão por especialistas
em IST em 2020.
As hepatites virais A, B e C são
responsáveis por mais de 1,34 milhão de
óbitos anualmente em todo o mundo, dos
quais 66% são decorrentes da hepatite B,
30% da hepatite C e 4% da hepatite A.
Aspectos epidemiológicos
As hepatites virais A, B e C são causadas por vírus
que apresentam tropismo primário pelo tecido he-
pático, constituindo grande desafio à saúde pública
em todo o mundo. Globalmente, essas infecções são
responsáveis por mais de 1,34 milhão de óbitos anual-
mente, dos quais 66% são causadas pela hepatite B,
30% pela hepatite C e 4% pela hepatite A.4 Essas mortes
decorrem principalmente das complicações das formas
crônicas das hepatites, como insuficiência hepática,
cirrose e hepatocarcinoma.5 Dados tão significativos
levaram a Organização Mundial da Saúde (OMS) a
assumir, como um dos seus objetivos, eliminar as he-
patites virais até 2030.6
No período de 1999 a 2019, o Sistema de Infor-
mação de Agravos de Notificação (Sinan) registrou
a ocorrência de 673.389 casos de hepatites virais no
Brasil. Destes, 168.036 (25%) foram referentes à hepa-
tite A, 247.890 (36,8%) à hepatite B, 253.307 (37,6%) à
hepatite C e 4.156 (0,6%) à hepatite D.7
2 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
O vírus da hepatite A (hepatitis A virus, HAV) perten-
ce à família Picornaviridae e seu genoma é composto
por ácido ribonucleico (ribonucleic acid, RNA), co-
mumente transmitido por meio de contato orofecal
e ingestão de água ou alimentos contaminados. Sua
transmissão sexual tem sido relatada especialmente
entre homens que fazem sexo com homens, o que re-
força a necessidade de incluir as medidas de prevenção
entre adultos.8-12
O vírus da hepatite B (hepatitis B virus, HBV)
pertence à família Hepadnaviridae, cujas variações
genéticas permitem reconhecer dez diferentes genóti-
pos, aspecto de importância epidemiológica, clínica e
terapêutica.13,14 Dentre os vírus considerados hepato-
tróficos, é o único com material genômico composto
por ácido desoxirribonucleico (deoxyribonucleic acid,
DNA). Os meios mais frequentes de transmissão do HBV
são a exposição parenteral ou percutânea, vertical e
sexual.7 O sangue é o veículo de transmissão mais
importante, mas outros fluidos também podem trans-
mitir o HBV, como sêmen e conteúdo vaginal.15 As rotas
de transmissão predominantes variam de acordo com
a prevalência da infecção pelo HBV. Em áreas com alta
prevalência, a via perinatal e a horizontal por contato
próximo na infância são as principais formas de trans-
missão do vírus.16,17 Em áreas de baixa prevalência,
a via percutânea e o contato sexual são as formas de
maior risco de contaminação.18
O vírus da hepatite C (hepatitis C virus, HCV) per-
tence à família Flaviviridae, cujo material genético é
formado por fita única de RNA de sentido positivo; sua
variação genética permite reconhecer sete genótipos
diferentes.19 Sua transmissão ocorre por meio da ex-
posição percutânea, sexual e vertical. As frequências
de ocorrência para cada uma dessas categorias variam
conforme a população estudada e a concomitância
de fatores associados. No entanto, ressalta-se que a
via parenteral é muito mais eficiente e prevalente na
transmissão do HCV do que a transmissão sexual e ver-
tical. O maior número de novas infecções vem sendo
observado entre usuários de drogas injetáveis e pelo
compartilhamento de seringas.20,21
Sobre a transmissão sexual do HCV, sabe-se que
é mais frequente entre homens que fazem sexo com
homens.22 Como em outras infecções de transmissão
sexual, a presença de outras IST, a exemplo da infec-
ção pelo vírus da imunodeficiência humana (human
immunodeficiency virus, HIV) e práticas sexuais

desprotegidas, especialmente aquelas com maior risco
de sangramento mucoso (sexo anal sem uso de lubri-
ficantes, introdução de partes do membro superior na
vagina ou no ânus, sexo grupal, compartilhamento
de objetos sexuais e prática de sexo sob influência
de drogas psicoativas), constituem importante gru-
po de situações e fatores facilitadores de transmissão
do HCV.23,24 Apesar de a transmissão do HCV ser mais
baixa em pessoas com hábitos heterossexuais, ela se
eleva entre aquelas com grande número de parcerias
sexuais ou que praticam sexo anal.21
Aspectos clínicos
A hepatite A é autolimitada, não evolui para doença
crônica e tem na vacina a sua principal forma de con-
trole.25 Seu período de incubação varia de 15 a 50 dias
e é sintomática em 70% dos adultos.26,27 Caracteriza-se
por início súbito de náusea, vômitos, anorexia, febre,
mal-estar e dor abdominal, seguida por icterícia, co-
lúria, acolia e prurido.28 Pessoas infectadas pelo HAV
transmitem o vírus durante o período de incubação,
que dura entre um e seis meses, persistindo até uma
semana depois do início da icterícia.29
A hepatite pelo HBV pode mostrar-se como doença
aguda ou crônica. Na forma aguda, cerca de 70% dos
casos apresentam a forma subclínica e 30% a for-
ma ictérica, eventualmente um curso mais grave da
doença.30,31 Na fase aguda, as manifestações clínicas
como anorexia, astenia, mal-estar, náusea, icterícia,
colúria e dor no quadrante superior direito do abdome
são indistinguíveis de outras hepatites virais.32
Na hepatite pelo HBV, a proporção de progressão de
infecção aguda para crônica em indivíduos imuno-
competentes é determinada principalmente pela idade
em que a infecção ocorre, sendo de 90% na transmissão
vertical,33 de 20% a 50% entre 1 e 5 anos de idade34,35
e de 0 a 10% após a adolescência.12,36 Na sua forma
crônica, a hepatite B é frequentemente assintomática,
mas pode evoluir para insuficiência hepática crônica,
cirrose e hepatocarcinoma.37
Sobre a infecção causada pelo HCV, observa-se que
cerca de 50% a 85% das pessoas evoluem para a forma
crônica da infecção, apresentando manifestações clí-
nicas inespecíficas como cansaço, alterações do sono,
náusea, diarreia, dor abdominal, anorexia, mialgia,
artralgia, fraqueza, alterações comportamentais e per-
da de peso.38,39 Manifestações extra-hepáticas incluem
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
Geraldo Duarte e colaboradores
crioglobulinemia, glomerulonefrite membrano-proli-
ferativa, tireoidite autoimune, porfiria cutânea tarda,
entre outras.40 Na ausência de eliminação viral espon-
tânea e de tratamento, 20% dos casos de infecção pelo
HCV evoluem para cirrose ao longo do tempo.41
Diagnóstico
O diagnóstico das hepatites virais A, B e C baseia-
-se na detecção de marcadores sorológicos (antígenos
virais e anticorpos específicos) e molecular (ácido
nucleico viral) no sangue, soro, plasma ou fluido oral
da pessoa infectada, por meio de imunoensaios ou de
técnicas de biologia molecular.12,42,43 A incorporação
dos testes rápidos ao Sistema Único de Saúde (SUS)
do Brasil ampliou as oportunidades de testagem e de
diagnóstico precoce dessas infecções, os quais podem
ser realizados em locais sem infraestrutura laborato-
rial ou de difícil acesso.44
Para o diagnóstico da hepatite A aguda, utilizam-se
testes de imunoensaio que detectam anticorpos IgM
anti-HAV no soro (até seis meses após o início dos sin-
tomas). A pesquisa por anticorpos IgG anti-HAV, seja
por testes anti-HAV IgG ou anti-HAV total (IgM e IgG),
auxilia na identificação de indivíduos não imunizados
ou previamente infectados. Esses exames devem ser
sempre solicitados para pessoas expostas a situações de
risco para essa infecção.44,45 A presença de anticorpos
IgG anti-HAV indica imunidade duradoura.46
A maioria das pessoas infectadas pelo HBV é as-
sintomática e diagnosticada na fase crônica da
doença. A Figura 1 ilustra a dinâmica temporal da
variação dos marcadores da infecção.47 A definição
sucinta desses marcadores consta na Figura 2.48 Para
a triagem da infecção, é utilizado teste laboratorial
de imunoensaio ou teste rápido visando à detecção
do antígeno de superfície do HBV (HBsAg). Nos casos
positivos, a complementação diagnóstica é feita com
o anti-HBc total e, se disponível, com teste molecular
(HBV-DNA). O HBeAg, anti-HBe e anti-HBs, juntos aos
demais marcadores, auxiliam na avaliação da fase clí-
nica e monitoramento evolutivo da infecção.16,37,42-44,49
Na hepatite B aguda, o HBsAg, HBeAg, anti-HBc
IgM e o HBV-DNA são os primeiros marcadores a se-
rem detectados. A presença do HBsAg é confirmação
da infecção, podendo ser detectada de duas a 12 se-
manas após a exposição ao vírus. Sua negativação,
quando a infecção é debelada, acontece semanas após
3
 Hepatites virais

Fonte: modificado e adaptado de Sablon & Shapiro, 2005.47

Notas: a) HBsAg – antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBV);b) Anti-HBs – anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV; c) Anti-HBc Total – anticorpo das classes IgM e IgG contra o
antígeno do núcleo do HBV; d) HBeAg – antígeno “e” do HBV; e) Anti-HBe – anticorpo contra o antígeno “e” do HBV; f) Anti-HBc IgM – anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV.

Figura 1 – Marcadores séricos da infecção causada pelo vírus da hepatite B de acordo com o tempo de evolução da infecção

Marcador Interpretação
Marcador de infecção atual pelo vírus da hepatite B (HBV), seja aguda ou crônica. Detectado na fase inicial da infecção
HBsAga
aguda. Sua persistência por mais de 6 meses sinaliza para a infecção crônica.
Marcador de intensidade da replicação viral. Presente na fase inicial da infecção aguda, podendo ser detectado antes do
HBV-DNAb HBsAg. Na infecção crônica, sua presença é detectável na maioria dos casos. Sua quantificação é útil na classificação da
forma clínica da infecção crônica.
Marcador da replicação viral. Sua detecção indica elevada replicação e infecciosidade do HBV. Está presente na fase aguda e
HBeAgc
em algumas formas crônicas.
O início da detecção coincide com o declínio da concentração de HBeAg. Sua presença indica redução da replicação viral.
Anti-HBed
Algumas formas replicativas da doença crônica apresentam esse anticorpo na ausência do HBeAg.
Marcador de infecção recente pelo HBV. Presente durante a fase aguda da infecção. Eventualmente, pode ser detectado na
Anti-HBc IgMe
reagudização de casos crônicos.
O início da detecção acontece durante a fase aguda da infecção e persiste por tempo indeterminado. Sua presença indica
Anti-HBc IgGf
infecção vigente (quando o HBsAg está positivo) ou contato prévio com o HBV.
Anti-HBsg Indica imunidade contra o HBV. Presente após o desaparecimento do HBsAg (cura funcional) ou em resposta à vacina.

Fonte: adaptado de Liang, 2009.48

Notas: a) HBsAg – antígeno de superfície do HBV; b) HBV-DNA – ácido nucleico viral; c) HBeAg – antígeno “e” do HBV; d) Anti-HBe – anticorpo contra o antígeno “e” do HBV; e) Anti-HBc IgM –
anticorpo da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV; f) Anti-HBc IgG – anticorpo IgG contra o antígeno do núcleo do HBV; g) Anti-HBs – anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV.

Figura 2 – Interpretação dos marcadores da infecção pelo vírus da hepatite B

4 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021


a detecção, podendo se prolongar por até seis meses. O
anti-HBc IgM evolui para negatividade após controle
da infecção aguda, mas, em casos de reagudização da
hepatite B, pode ser detectado.48
O HBeAg é marcador da intensa replicação viral
e sua detecção relaciona-se à alta infecciosidade do
HBV.48 Os anticorpos anti-HBc IgG também aparecem
precocemente e normalmente persistem pelo resto da
vida. Não servem para classificar forma clínica, pois
todos os indivíduos que foram infectados, curados ou
não, apresentam esse marcador. Tem uso epidemioló-
gico, pois indica contato prévio com o vírus ou infecção
vigente. A presença de anticorpos anti-HBe indica o
início da recuperação, mas muitos indivíduos com
forma crônica replicativa da doença podem apresentar
esse marcador na ausência do HBeAg.50 O marcador
anti-HBs surge durante a fase de convalescença, após
o desaparecimento do HBsAg. Sua presença indica
imunidade contra o HBV. Na ausência do anti-HBs, o
anti-HBc total passa a ser o único marcador isolado
da infecção prévia. Em indivíduos não expostos ao HBV
(anti-HBc IgG negativos), a presença de anticorpos an-
ti-HBs indica imunidade pela resposta vacinal contra
a hepatite B.51
Na incapacidade de resolução da infecção aguda,
alguns indivíduos tornam-se portadores crônicos
do HBV. Nesses casos, a persistência do HBsAg por
mais de seis meses sinaliza para a infecção crônica.
Na hepatite B crônica, os marcadores HBsAg e HBV-D-
NA permanecem presentes e detectáveis. A avaliação
do HBeAg e anti-HBe, junto aos demais marcadores,
auxilia no monitoramento e avaliação da fase clínica
da infecção.48,50
A testagem para hepatite B deve ser ofertada ou soli-
citada para todas as pessoas de maior vulnerabilidade
ao agravo. Aquelas cujos resultados forem negativos
devem ser encaminhadas para vacinação.16,44
Na infecção pelo HCV a maioria das pessoas infec-
tadas é assintomática e o rastreamento é feito pela
detecção de anticorpos anti-HCV utilizando teste de
imunoensaio ou teste rápido. Nas pessoas com resul-
tados reagentes, a complementação do diagnóstico
é feita por teste molecular, no caso, a reação em ca-
deia da polimerase mediada por transcrição reversa
(reverse transcriptase-polymerase chain reaction,
RT-PCR) para detectar o RNA do HCV, confirmando
a infecção ativa, aguda ou crônica. A testagem para
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
Geraldo Duarte e colaboradores
hepatite C deve ser solicitada para todos os indivíduos
em situações de risco para a infecção.12,52
Tratamento
Não está disponível tratamento antiviral específico
para a hepatite A, apenas medicamentos para alívio
dos sintomas, os quais geralmente desaparecem dentro
de dois meses.53
Durante a infecção aguda pelo HBV, apenas medi-
das de suporte são suficientes, visto que mais de 90%
apresentam resolução espontânea. Se houver neces-
sidade de tratamento, utilizam-se os inibidores de
transcriptase reversa.54 No Brasil, a escolha é o fuma-
rato de tenofovir desoproxila ou o entecavir.37 Medidas
preventivas devem ser tomadas para todos os contatos
expostos, indicando-se imunoglobulina e vacinação
para aqueles soronegativos ou com sorologia desco-
nhecida, segundo critérios estabelecidos.55
Após seis meses de persistência do HBsAg no sangue,
a infecção pelo HBV é considerada crônica e deve ser
avaliada clínica e virologicamente para decisão sobre
necessidade de terapia medicamentosa. O tratamento
da forma crônica da hepatite B tem como principal
objetivo a supressão viral, evitando, com isso, a progres-
são da hepatopatia e o óbito. A negativação do HBsAg
e soroconversão para o antiHBs (cura funcional) se-
ria o resultado ideal, mas raramente alcançado. Não
cumprindo esse objetivo, o aparecimento do anti-HBe,
a redução da carga viral e a normalização das enzimas
hepáticas passam a ser os desfechos alternativos.37,56
Devido à sua complexidade, esse tratamento deve
ser instituído com orientação do especialista, visto que
depende de múltiplas variáveis clínicas e laboratoriais,
como a presença de acometimento hepático signifi-
cativo, resposta imunológica à infecção, carga viral e
fatores de risco para a progressão da doença (idade e
histórico familiar de hepatocarcinoma).37,55 A biopsia
hepática pode ser útil para avaliar o grau de agressão
tecidual e para os casos em que seja necessário descar-
tar doença hepática de base.57 A definição de terapia
antiviral na infecção crônica pelo HBV depende, a
princípio, do grau da hepatopatia, da concentração de
aminotransferases e da carga viral (HBV-DNA).58
Objetivamente, a infecção pelo HCV pode ser cura-
da utilizando-se tratamento antiviral de ação direta.
Entretanto, por ser uma infecção assintomática na
maioria dos casos, grande número de pessoas infectadas
5
 Hepatites virais
Principais fármacos e associações mais frequentes para o tratamento da hepatite C
Sofosbuvir + daclatasvir
Sofosbuvir/ledipasvir
Sofosbuvir/velpatasvir
Elbasvir/grazoprevir
Glecaprevir/pibrentasvir
Ribavirina
Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções.41
Figura 3 – Principais fármacos e associações mais frequentes para o tratamento da hepatite C
não são diagnosticadas e ainda existe limitação de
acesso à terapia em alguns locais.52 Esse tratamen-
to deve ser acompanhado por especialistas, visto
sua complexidade.
As alternativas terapêuticas para o tratamento da
infecção pelo HCV incorporadas ao SUS apresentam
elevada efetividade terapêutica, confirmada por res-
posta virológica sustentada (Figura 3). Comparando-se
situações clínicas semelhantes, todos os esquemas
propostos apresentam efetividades também similares.
Características que os diferenciam são as indicações
para determinadas populações, a comodidade posoló-
gica, o controle mais acessível e o custo. A terapia tem
como objetivo a resposta virológica sustentada, que
significa negativação persistente do RNA viral após 12
a 24 semanas do término do tratamento.41
Vigilância, prevenção e controle
A notificação dos casos de hepatites virais é compul-
sória para todos os estados do país desde 2016. Todos
os casos suspeitos também devem ser comunicados
semanalmente às autoridades de saúde.59
A prevenção da infecção pelo HAV depende da me-
lhoria das condições sanitárias da população e da
realização da vacinação (crianças até os 5 anos de
idade e pessoas expostas a maior risco da infecção),
segundo os critérios do Centro de Referência para
Imunobiológicos Especiais.56 No entanto, em adultos,
deve ser considerada também a transmissão sexual,
indicando e incentivando práticas sexuais seguras.12
No caso de exposição de risco para a hepatite A, há in-
dicação de testagem e as pessoas negativas podem ser
vacinadas até 14 dias após a exposição.29
Para o controle da infecção pelo HBV, a melhor
estratégia é a vacinação, que apresenta elevados
6 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
percentuais de efetividade, os quais variam de acordo
com a idade (crianças pré-termo e pessoas acima de
60 anos apresentam menores percentuais de viragem
sorológica) e a presença de comorbidades, a exemplo
de pessoas em hemodiálise, pessoas com hepatopatias,
neoplasias e aquelas portadoras do HIV.33,56,60-62
O fato de que 90% das infecções pelo HBV adquiri-
das no período perinatal evoluem para a cronicidade
fundamentam as estratégias de vacinação universal
de todos os recém-nascidos, independentemente de a
mãe ser portadora crônica do vírus.56,60 Essa estratégia
é fundamental para cumprir o objetivo de controlar a
hepatite B até o ano 2030.6,63
As orientações e cuidados com as pessoas usuárias
de drogas ilícitas e aquelas que praticam atividade
sexual sem proteção adequada são as estratégias que
potencialmente podem trazer melhores resultados na
redução das infecções pelo HCV.6,21-24 Outra forma de
controle da infecção pelo HCV é a terapia antiviral
de ação direta contra o vírus, cujo sucesso ampliou
a discussão sobre o tratamento como estratégia para
prevenção da doença.64
Populações e situações especiais
A abordagem das hepatites causadas pelos vírus
HAV, HBV e HCV durante a gravidez exige atenção sobre
os aspectos profiláticos envolvidos tanto na transmis-
são horizontal quanto na transmissão vertical desses
vírus. Para a redução e controle de exposições de ris-
co, são necessários os fundamentos comportamentais
e sanitários da profilaxia primária, acrescidos dos
recursos da imunoprofilaxia ativa e passiva, quando
existentes.65,66 Sabe-se que o controle da transmissão
vertical do HBV e do HCV depende da triagem univer-
sal dessas infecções durante o pré-natal. De forma
geral, durante o pré-natal é importante identificar

se os parceiros das gestantes não infectadas são por-
tadores dessas infecções, o que permite a adoção de
estratégias que reduzem as infecções agudas durante a
gravidez, a exemplo da inclusão do parceiro na assis-
tência pré-natal.67
Hepatite A na gestação
O período curto de viremia e os cuidados durante o
parto (evitando o contato do feto com fezes maternas)
justificam a raridade da transmissão vertical do HAV.68
O parto vaginal é o mais indicado para essas mulheres
e a amamentação natural é liberada.69
Tanto a imunoglobulina quanto a vacina contra o
HAV são seguras para uso durante a gravidez. Em caso
de exposição a fatores de risco clínicos, ocupacionais e
de estilo de vida, além de viagens para áreas de elevada
prevalência, a imunoprofilaxia pode ser utilizada.12,70
Hepatite B na gestação
As proporções de cronicidade da infecção pelo HBV
são mais elevadas quanto mais precocemente ocorrer
a infecção.71 Por isso, o controle da transmissão ver-
tical potencialmente reduz a ocorrência de hepatite
crônica, cirrose e hepatocarcinoma.72,73
Orienta-se a pesquisa do HBsAg na primeira opor-
tunidade no pré-natal e sua repetição no momento do
parto.74 Para gestantes soronegativas, deve-se iniciar o
esquema vacinal de três doses. A informação vacinal
não exclui a necessidade de verificar se a gestante é
portadora do HBV em todos esses momentos, pois não
há certeza de viragem sorológica vacinal mesmo após
as três doses da vacina.75
Com função hepática normal o prognósti-
co da infecção pelo HBV não é modificado pela
gravidez e a infecção não altera o prognóstico gesta-
cional.76,77 Em caso de comprometimento hepático, os
prognósticos materno e perinatal poderão ser negati-
vamente afetados.65
A ocorrência de transmissão vertical do HBV é
influenciada pela carga viral, pela positividade do
HBeAg e do anti-HBe da portadora e pela idade ges-
tacional (infecção adquirida no fim da gestação
aumenta o risco de alta carga viral na hora do par-
to). Sem nenhuma intervenção profilática, o risco de
transmissão vertical em portadoras crônicas varia de
5% a 30% (média de 8%). No entanto, se a gestante for
portadora do HBeAg, a proporção de transmissão ver-
tical é elevada, mas extremamente variável, ocorrendo
em 80% a 90% das vezes.4,33,65
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
Geraldo Duarte e colaboradores
Durante o pré-natal de gestantes portadoras
crônicas do HBV, estão contraindicadas todas as
condutas invasivas sobre o feto e câmara amniótica
(amniocentese e cordocentese). Havendo exposição
de risco, está indicada a imunoprofilaxia, utilizando,
em grupos musculares diferentes, a primeira dose da
vacina e imunoglobulina hiperimune anti-hepati-
te B (0,06mL/kg de peso corporal, máximo de 5mL,
intramuscular).56,74,78
Além da rotina laboratorial usual, devem ser
solicitados os seguintes exames para gestantes porta-
doras do HBV: provas de função hepática, marcadores
da infecção ainda não solicitados (entre eles HBeAg,
anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) e carga viral. Todas as
gestantes que apresentam carga viral do HBV superior a
200.000UI/mL (correspondentes a 1 milhão de cópias/
mL) ou positividade para HBeAg devem fazer profilaxia
da transmissão vertical. Alterações da função hepática
indicam necessidade de tratamento de longo prazo e
não apenas profilaxia (Figura 4).63
Para a profilaxia da transmissão vertical do HBV,
está indicado o uso de antivirais inibidores nucleosí-
dicos da transcriptase reversa (lamivudina, tenofovir
e telbivudina).63,79 No Brasil, a opção é o fumarato de
tenofovir desoproxila (300mg, via oral, dose única
diária), iniciado a partir da 28ª semana de gravidez,
prolongando-se no puerpério para evitar eventual
aumento da carga viral.74 Considerando a necessidade
de tratamento prolongado em gestantes portadoras
do HBV, também se utiliza o fumarato de tenofovir
desproxila. Até o momento, considera-se que o uso do
entecavir durante a gravidez não é seguro, devendo
ser evitado nesse período.80 Da mesma forma, também
não está indicado para ser usado durante o período de
amamentação.81
O parto vaginal é liberado para mulheres portadoras
do HBV, evitando-se episiotomia e partos instrumenta-
lizados (fórceps ou vácuo) e clampeando rapidamente
o cordão umbilical. A amamentação natural também
está liberada.82
Todos os recém-nascidos de mulheres porta-
doras do HBV deverão receber a primeira dose da
vacina e a imunoglobulina específica contra o HBV
(0,5mL intra-muscular), de preferência nas primeiras
12 horas de vida, conforme apresentado no algoritmo
da Figura 4. Existem vários esquemas para a admi-
nistração das doses adicionais da vacina, alguns com
duas, outros com três doses adicionais.63 Países como
China, Malásia e Hong Kong, entre outros, utilizam o
7
 Hepatites virais

Fonte: modificado e adaptado de World Health Organization, 2020.71

Notas: a) HBsAg – antígeno de superfície do HBV; b) HBV – vírus da hepatite B; c) HBeAg – antígeno “e” do HBV; d) Iniciar terapia prolongada com fumarato de tenofovir desoproxila, pois entecavir
não é seguro para lactante.80,81

Figura 4 – Algoritmo das intervenções preventivas para prevenção da transmissão vertical do vírus da hepatite B

calendário de duas doses adicionais administradas no avaliação entre 30 e 60 dias após a última dose da va-
segundo e sexto meses de vida do recém-nascido.83-85 cina anti-HBV.74
Nos Estados Unidos da América e no Canadá, utiliza-se
Hepatite C na gestação
também o esquema de duas doses adicionais adminis-
tradas no segundo e sexto meses de vida. No entanto, Em 2020, o Ministério da Saúde incorporou a
se o recém-nascido for pré-termo ou com peso abaixo triagem universal da infecção pelo HCV durante a
de 2,0kg, o esquema vacinal considera três doses adi- gravidez.88 A grande resistência à triagem pré-natal do
cionais da vacina, administradas no segundo, quarto HCV é que não existe profilaxia farmacológica ou imu-
e sexto meses de vida.75,86 No Brasil, o Programa Na- ne para reduzir sua transmissão vertical.4 No entanto,
cional de Imunizações indica esquema vacinal de três existem estratégias comportamentais e assistenciais
doses adicionais à dose administrada no momento do que reduzem esse risco, como realizar o controle
parto, utilizando vacinas combinadas (vacina pen- profilático e terapêutico de outras infecções, proibir
tavalente) administradas no segundo, quarto e sexto propedêutica invasiva sobre a câmara amniótica ou
meses de vida, independentemente de prematuridade fetal e evitar tempo prolongado de corioamniorrexe.
ou peso do neonato.74,87 Durante o parto deve-se evitar o uso da episiotomia,
Seja qual for o esquema vacinal utilizado, a si- indicando-se o clampeamento rápido do cordão um-
tuação do recém-nascido deve ser acompanhada até bilical.65,89,90 Além disso, é mais uma oportunidade de
se definir se a infecção foi confirmada ou descartada identificar portadores do HCV, que podem se beneficiar
e a soroconversão aferida.71 No Brasil, indica-se essa do tratamento posteriormente.

8 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021


A transmissão vertical do HCV ocorre entre 3,8% e
7,8% das gestantes com infecção crônica, mostrando
associação positiva com a carga viral.91-93 Essas pro-
porções de transmissão vertical variam também a
depender da idade gestacional em que ocorreu a infec-
ção aguda e da presença de comorbidades, a exemplo
da infecção pelo HIV.94,95 Não existe confirmação de que
o HCV possa causar malformação fetal.96
Tem sido observado que a infecção pelo HCV em
gestantes associa-se com prognósticos perinatais
adversos, como restrição de crescimento fetal e pre-
maturidade.97,98 Não parece que esses resultados sejam
decorrentes apenas do efeito do HCV, mas também dos
inúmeros fatores que coexistem nessas gestantes.94
Independentemente de ação isolada ou em associação,
o que se confirma é a necessidade de identificar as ges-
tantes portadoras dessa infecção e indicar assistência
pré-natal apropriada e seguimento adequado a seus
filhos.88,99 Tanto o parto vaginal quanto a amamentação
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Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2018 dez
Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
Geraldo Duarte e colaboradores
natural estão liberadas para mulheres portadoras do
HCV66,79 desde que não haja concomitância com a in-
fecção pelo HIV.100
Contribuição dos autores
Duarte G, Pezzuto P, Barros TD, Mosimann Junior
G e Martinez-Espinosa FE contribuíram na concepção,
delineamento, redação e revisão crítica do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do trabalho
e são responsáveis por todos os seus aspectos, incluindo
a garantia de sua precisão e integridade.
Agradecimento
Os autores agradecem a contribuição significati-
va dos membros dos grupos técnicos de especialistas
responsáveis pela elaboração do PCDT para Atenção
Integral às Pessoas com IST em 2020, e dos PCDT para
Hepatite B e Coinfecções e PCDT para Hepatite C e
Coinfecções, publicados pelo Ministério da Saúde.
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 Hepatites virais
Abstract
This article discusses viral hepatitis, a theme addressed
by the Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines to
Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted
Infections and, more precisely, by the Clinical Protocols
and Therapeutic Guidelines for Hepatitis B and Hepatitis
C and Coinfections, published by the Brazilian Ministry of
Health. Besides the broad spectrum of health impairment,
hepatitis A, B and C viruses also present different forms
of transmission, whether parenteral, sexual, vertical or
oral. Among the strategies suggested for the control of
viral hepatitis, in addition to behavioral measures, are
expanded diagnosis, early vaccination against hepatitis
A and hepatitis B viruses, and access to available
therapeutic resources. Considering vertical transmission
of the hepatitis B and hepatitis C viruses, screening for
pregnant women with chronic hepatitis B and C is an
important perinatal health strategy, indicating with
precision those who can benefit from the prophylactic
interventions.
Keywords: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C;
Vaccines; Therapeutics; Disease Prevention.
Editora associada: Isis Polianna Silva Ferreira de Carvalho –
16 Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 30(Esp.1):e2020834, 2021
Resumen
Este artículo aborda las hepatitis virales, tema que
hace parte del Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas
para la Atención Integral a Personas con Infecciones de
Transmisión Sexual y más precisamente de los Protocolos
Clínicos y Guías Terapéuticas para Hepatitis B, Hepatitis
C y Coinfecciones, publicados por el Ministerio de Salud.
Además del amplio espectro de deterioro de la salud,
los virus de las hepatitis A, B y C presentan diferentes
formas de transmisión, como parenteral, sexual, vertical
u oral. Entre las estrategias sugeridas para el control de
las hepatitis virales, están las medidas conductuales,
el diagnóstico ampliado, la vacunación precoz contra
los virus de las hepatitis A y B y el acceso facilitado a
los recursos terapéuticos disponibles. Considerando
la transmisión vertical de los virus de la hepatitis B
y C, la identificación de embarazadas portadoras
crónicas de estos virus es importante estrategia de salud
perinatal, indicando quiénes pueden beneficiarse de las
intervenciones profilácticas.
Palabras clave: Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C;
Vacunas; Terapéutica; Prevención de Enfermedades.
Recebido em 08/09/2020
Aprovado em 03/10/2020
orcid.org/0000-0002-0734-0783