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Col. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10

Análise

A epidemiologia do HIV e da AIDS no mundo

Aliya Bokazhanova1e George W. Rutherford1,2
1Instituto de Saúde Global, Universidade da Califórnia, São Francisco, Califórnia, EUA
2Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, Faculdade de Medicina, Universidade da Califórnia, São Francisco, Califórnia, EUA

ABSTRATO

A epidemia mundial do VIH continua a expandir-se em muitas regiões do mundo, particularmente na África Austral, no Sul e Sudeste
Asiático, na Ásia Oriental e na Europa Oriental e Ásia Central. As estimativas são de que no final de 2005 havia 38,6 milhões de pessoas a
viver com a infecção pelo VIH e que ocorreram 4,1 milhões de novas infecções e 2,8 milhões de mortes causadas pelo VIH durante o ano.
Predominam padrões regionais diferentes, desde epidemias heterossexuais generalizadas na África Subsariana e em partes das Caraíbas
até misturas de epidemias em que a transmissão entre consumidores de drogas injectáveis, os seus parceiros sexuais, profissionais do
sexo comerciais e os seus parceiros se cruzam. As campanhas multilaterais e bilaterais de acesso aos anti-retrovirais, como a iniciativa 3
x 5 da Organização Mundial de Saúde, resultaram num acesso mais amplo à terapia que salva vidas para pessoas infectadas em países
de baixo e médio rendimento, mas vários milhões de pessoas infectadas que são clinicamente elegíveis para terapia anti-retroviral
permanecem sem tratamento. O desafio da saúde pública em todo o mundo é manter os não infectados e tratar e cuidar daqueles que já
foram infectados.

Palavras-chave:VIH, SIDA, epidemiologia, prevalência, África, Ásia, Europa

Introdução
Desde a primeira descrição da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) em 19811, a epidemiologia
da AIDS e de seu agente causador retroviral, o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), foi bem descrita2. A SIDA
passou a ser vista não como uma síndrome isolada, mas
como a manifestação mais grave de uma série de doenças e
condições clínicas e subclínicas causadas pelo VIH. A infecção
pelo VIH, por sua vez, é agora vista não como uma infecção
de grupos isolados de pessoas, mas como uma infecção que
se espalhou pelo mundo em proporções pandémicas.
Modos de transmissão
Sabe-se que o VIH é transmitido através do contacto
sexual com um parceiro infectado3; parenteralmente através
da exposição direta a sangue ou hemoderivados4,5; e
verticalmente de uma mãe infectada para sua prole6(Tabela
1). A probabilidade de transmissão do HIV depende da
probabilidade de exposição e da probabilidade de infecção
após a exposição7,8. A exposição depende da prevalência de
base do VIH numa população e da frequência e natureza do
contacto com parceiros sexuais ou de partilha de seringas
seleccionados aleatoriamente da população. A probabilidade
que um inóculo infeccioso de HIV irá infectar linfócitos T CD4+
ou uma linhagem celular similarmente suscetível em um
indivíduo previamente não infectado depende de uma série
de cofatores de transmissão, como co-infecção com outra
doença sexualmente transmissível (ulcerativa e não
ulcerativa), suscetibilidade do hospedeiro à infecção, variação
genética na infecciosidade de uma cepa específica de HIV e
variabilidade temporal na infecciosidade do hospedeiro3.
Pessoas com infecção por HIV recentemente adquirida têm os
títulos mais elevados de vírus no sangue9, e as pessoas com
títulos sanguíneos elevados têm maior probabilidade de
transmitir o VIH do que aquelas com títulos mais baixos. Isto foi
claramente demonstrado para a transmissão sanguínea e
perinatal10, e há evidências de que, ao nível da população, cargas
virais plasmáticas ou séricas elevadas estão associadas a taxas
mais elevadas de relações sexuais.11e pós-natal12transmissão. O
resultado é que muitas vezes são as pessoas que foram
infectadas recentemente e que não tiveram tempo suficiente para
desenvolver anticorpos mensuráveis que são as mais
infecciosas.13. Isto levou a epidemias explosivas e sustentadas
quando há altos níveis de mistura sexual e troca de parceiros.14,15.

Recebido para publicação em 2 de novembro de 2006

3
A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10

TABELA 1
MODOS DE TRANSMISSÃO DO HIV

Sexual Parenteral Perinatais

• Heterossexual, homem para mulher • Compartilhamento de agulhas e seringas por • Pré-natal

• Heterossexual, de mulher para homem
• Homossexual, homem para homem
• Inseminação artificial com
sêmen infectado
usuários de drogas injetáveis (heroína, • Perinatal durante o parto
cocaína, metanfetaminas)
• Pós-natal do leite materno
• Transfusão de sangue contaminado
• Administração de hemoderivados
contaminados (por exemplo, Fator VIII)
• Transplante de órgãos com órgãos
infectados
• Reutilização de agulhas, seringas e tubos
intravenosos em ambientes de saúde

• Lesões ocupacionais
• Mordidas
As formas mais comuns de transmissão estão em itálico.

Epidemiologia
A epidemia do VIH é extremamente dinâmica e tem crescido
rapidamente desde que o VIH-1 e mais tarde o VIH-2 entraram
nas populações humanas na década de 1920.16. Praticamente
nenhum país do mundo permanece inalterado. O Programa
Conjunto das Nações Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) e a
Organização Mundial de Saúde (OMS) estimam que o número
total de pessoas que vivem com VIH era de 38,6 milhões, com um
limite de confiança de 33,4-46,0 milhões.2. Isto representa um
aumento de 200.000 pessoas desde 2004. Em 2005, estima-se que
4,1 milhões de pessoas tenham sido infectadas pelo VIH e 2,8
milhões de mortes foram atribuídas à infecção, mais de ambos do
que em qualquer ano anterior.2.
A nível regional, a epidemia do VIH cresceu em todas as
regiões do mundo, excepto numa – as Caraíbas – em 2005 (Tabela
2). A África Subsariana continua a ser a região mais afectada do
mundo, mas há também epidemias em rápido crescimento na
Europa Oriental e na Ásia Central e na Ásia Oriental. As epidemias
anteriores deixaram um grande fardo de doenças no Sul e no
Sudeste Asiático, na América Latina e nos países de elevado
rendimento da América do Norte e da Europa Ocidental e Central.
As epidemias na América Latina, América do Norte e Europa
Ocidental e Central mostram alguns sinais de estabilização, mas,
mesmo assim, a transmissão ainda ocorre nestas regiões2.
Incidência e prevalência por região
África Subsaariana
A África Subsariana tem pouco mais de 10% da população
mundial, mas é o lar de 60% de todas as pessoas que vivem
com VIH17. Estima-se que 24,5 milhões de pessoas viviam com
o VIH na região no final de 2005, e aproximadamente 2,7
milhões de novas infecções, ou 66% de todas as novas
infecções em todo o mundo, ocorreram durante esse ano.2.
Globalmente, a ONUSIDA estima que 6,1% da população
adulta está infectada. Além disso, 50 milhões de africanos
foram infectados pelo VIH desde o início da epidemia e mais
de 22 milhões morreram2. Oito países africanos têm mais de
1 milhão de pessoas que vivem com VIH e estima-se que
são que entre os africanos dos 15 aos 24 anos, 1,9% dos homens
e 4,6% das mulheres já estão infectados17.
A epidemia na África Subsariana não é homogénea; alguns
países são muito mais gravemente afetados do que outros18
(Figura 1). Na Somália e na Gâmbia a prevalência ronda os 2% da
população adulta, enquanto na África do Sul e na Zâmbia cerca de
20% da população adulta está infectada. Em quatro países da
África Austral, a taxa nacional de prevalência do VIH em adultos
aumentou mais do que se pensava ser possível e ultrapassa
agora os 20%. Estes países são o Botswana (24,1%), o Lesoto
(23,2%), a Suazilândia (33,4%) e o Zimbabué (20,1%). A África
Ocidental é relativamente menos afectada pela infecção pelo VIH,
mas as taxas de prevalência em alguns países estão a aumentar.
Na África Ocidental e na África Central estima-se que a
prevalência do VIH exceda os 5% em vários países, incluindo os
Camarões (5,4%), a República Centro-Africana (10,7%), a Costa do
Marfim (7,1%) e a Nigéria (3,9%). A infecção pelo VIH na África
Oriental varia entre taxas de prevalência em adultos de 2,4% na
Eritreia e 6,5% na Tanzânia. No Uganda, um país gravemente
afectado pela epidemia do VIH na década de 1980 e no início da
década de 1990, a prevalência a nível nacional entre a população
adulta é actualmente de 6,7%.2.
No entanto, parece estar em curso um declínio na prevalência
nacional do VIH entre adultos em três países: Uganda, Quénia e
Zâmbia19–21. Dentro dos países, a infecção pelo VIH pode agrupar-
se geograficamente, particularmente em áreas urbanas e
periurbanas. Uma variedade de factores contextuais contribui
para a propagação da epidemia nestas áreas, tão certamente
como os factores biológicos. Os mais importantes entre estes são
o estatuto socioeconómico das mulheres, o estigma do VIH e o
conhecimento inadequado da transmissão do VIH e da sua
prevenção. Juntos, esses fatores levam a um alto risco de
exposição e, se expostos, a um alto risco de transmissão. Estes
riscos são agravados pela hesitação em procurar aconselhamento
e testes e, se positivo, em procurar terapia devido ao estigma.
A África Subsariana é também o lar da maior epidemia pediátrica
de VIH do mundo. Dos 2,3 milhões de crianças com menos de 15 anos
que se estima viverem com a infecção pelo VIH em 2005, 2,0

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 A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10

MESA 2
PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA E MORALIDADE DO HIV POR REGIÃO, 2003 E 2005

Adulto estimado
Casos prevalentes Casos de incidentes Mortalidade
Região prevalência

2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005

África Subsaariana 23 500 24 500 6,2% 6,1% 2 600 2 700 1 900 2.000
Sul e Sudeste Asiático 7.000 7 600 0,6% 0,6% 840 990 470 560
América Latina 1.400 1.600 0,5% 0,5% 130 140 51 59
Europa Oriental e Ásia Central 1 100 1.500 0,6% 0,8% 160 220 28 53
América do Norte 1.200 1 300 0,7% 0,8% 43 43 18 18
Ásia leste 560 680 0,1% 0,1% 100 140 28 33
Europa Ocidental e Central 680 720 0,3% 0,3% 20 22 12 12
Norte de África e Médio 380 440 0,2% 0,2% 54 64 34 37
Oriente Caraíbas 310 330 1,5% 1,6% 34 37 28 27
Oceânia 66 78 0,3% 0,3% 9 7 2 3
Total 36 200 38 600 1,0% 1,0% 3 900 4 100 2 600 2.800
* Estimativas x 1.000. ONUSIDA, 2005 e 2006.

milhões (90%) viviam na África Subsaariana2. Da mesma forma,
91% das 570.000 mortes infantis estimadas e 90% das 700.000
novas infecções estimadas em 2005 ocorreram na região. Isto
deve-se principalmente ao facto de o modo de transmissão
predominante na África Subsariana ser através de relações
heterossexuais, o que fez com que mais de metade da população
infectada fosse do sexo feminino. Na verdade, mais de três
quartos de todas as mulheres infectadas pelo VIH no mundo
vivem na África Subsariana.
Ásia
A Ásia tem o segundo maior número de pessoas que vivem
com VIH/SIDA. Até ao final da década de 1980, nenhum país
asiático tinha registado uma grande epidemia de SIDA, mas no
final da década de 1990 a doença estava bem estabelecida em
toda a região. A ONUSIDA informa que em 2005 o número total
de pessoas que viviam com VIH/SIDA na Ásia era de 8,3 milhões
(limites de confiança 5,7–12,5 milhões)2. O continente inclui os
países mais populosos do mundo – China e Índia – com
2,25 bilhões de pessoas entre eles. Em ambos os países, a
prevalência nacional do VIH é baixa, 0,1% na China e entre
0,5% e 1,5% na Índia2.
Ásia leste
A China tem a maior epidemia de HIV no Leste Asiático. As
estimativas mais recentes indicam que, no final de 2005, havia
aproximadamente 650.000 pessoas que viviam actualmente com VIH/
SIDA na China. Novos casos de VIH estavam a ser transmitidos
principalmente através do consumo de drogas injectáveis e do sexo
22,23. Sendo um importante país de transbordo de drogas com origem
na área do »Triângulo Dourado« do Sudeste Asiático, a China também
se tornou um mercado consumidor de drogas cada vez mais
importante24,25. Cerca de metade dos 1,14 milhões de consumidores
de drogas documentados na China injectam-se e muitos partilham
seringas. A injeção com agulhas e seringas não esterilizadas resultou
em 42% dos casos de VIH/SIDA notificados cumulativamente até agora
26. O potencial para uma propagação ainda maior é sublinhado por um
estudo que examinou as práticas de consumo de drogas, incluindo a
injecção de drogas e a partilha de seringas, e o sexo desprotegido
entre consumidores de drogas no sudoeste da China. Mais de dois
terços dos 833 usuários de drogas institucionalizados relataram que
frequentemente injetavam drogas por via intravenosa ou
intramuscular, 78% compartilhavam agulhas e 73% tinham múltiplos
parceiros sexuais27.

Sul e Sudeste Asiático

Na Índia, no final de Maio de 2004, o número total de casos de SIDA

Figura 1. Prevalência de HIV entre adultos por país, OMS
Região Africana, Dezembro de 2003. Fonte: ONUSIDA
notificados era de 109.349, dos quais 31.982 eram mulheres28–30. Embora a
epidemia indiana de VIH/SIDA ainda esteja largamente concentrada nas
populações em risco, incluindo trabalhadores do sexo, consumidores de
drogas injectáveis e condutores de camiões, os dados de vigilância
sugerem que a epidemia está a ultrapassar estes grupos em algumas
regiões e a atingir a população em geral. No nordeste da Índia, ao longo da
fronteira com Mianmar e em grandes cidades como Deli, Chennai e
Mumbai, o consumo de drogas injectáveis é também uma importante
fonte de novas infecções, e a prevalência aumentou rapidamente entre os
consumidores de drogas injectáveis.28,31,32.

5
A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10
No entanto, a maioria (85%) das novas infecções deve-se à
transmissão heterossexual, particularmente entre profissionais do
sexo comercial, os seus clientes e os contactos sexuais dos seus
clientes.33. Embora a taxa de prevalência do VIH a nível nacional seja
baixa (0,9%), em algumas partes do país a epidemia já se
»generalizou«, com mais de 1% das mulheres que recorrem a serviços
pré-natais em instituições de saúde pública com testes seropositivos34.
Estima-se que existam entre 2,3 e 8 milhões de mulheres
trabalhadoras do sexo na Índia35, e a informação e a sensibilização
sobre o VIH entre os trabalhadores do sexo parecem ser baixas,
especialmente entre aqueles que trabalham nas ruas. Inquéritos
realizados em várias partes da Índia em 2001 revelaram que 30% dos
trabalhadores do sexo de rua não sabiam que os preservativos
previnem a infecção pelo VIH e, em alguns estados, como Haryana,
menos de metade de todos os trabalhadores do sexo (bordéis e
trabalhadores de rua). -based) sabiam que os preservativos previnem
o VIH. Grandes proporções de profissionais do sexo (42% a nível
nacional) também pensavam que podiam dizer se um cliente tinha VIH
com base na sua aparência física.36.
Outros países do Sudeste Asiático que tiveram grandes epidemias
de VIH ou estão perigosamente próximos delas são o Camboja, a
Tailândia, o Vietname e a Indonésia devido a uma mistura explosiva de
heroína e sexo comercial. Por exemplo, em Haiphong, no Vietname,
em 2000, 50% dos trabalhadores do sexo comercial relataram ter feito
sexo com um homem utilizador de drogas injectáveis, e apenas uma
percentagem ligeiramente menor de homens consumidores de
drogas injectáveis relatou ter comprado sexo a um trabalhador do
sexo comercial.2. Existem, no entanto, boas evidências de que a
epidemia do VIH abrandou na Tailândia e no Camboja.
Europa Oriental e Ásia Central
A Europa Oriental e a Ásia Central são regiões onde a
epidemia do VIH continua a crescer; o número de pessoas
que vivem com VIH nesta região atingiu 1,5 milhões em 2005
2. De acordo com a ONUSIDA, o número total de novas
infecções por VIH/SIDA notificadas na Ásia Central cresceu de
88 em 1995 para 6.706 em 2003, com a maioria das novas
infecções a ocorrer no Cazaquistão, Uzbequistão e
Quirguizistão.37. Contudo, a ONUSIDA estima que havia cerca
de 50.000 pessoas seropositivas na região em 2001, com
20.000 só no Cazaquistão. Além disso, os Centros de Controlo e
Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA estimaram o total regional em
90.000 em 2001, com potencial para aumentar para mais de 1,6
milhões em 2005.38. O crescimento explosivo do VIH na região foi
alimentado principalmente pelo consumo de drogas injectáveis que
segue as rotas de tráfico de heroína do Afeganistão através da região
para a Europa39. Isto está associado a surtos relatados de infecções
sexualmente transmissíveis, que facilitam a transmissão do VIH. Por
exemplo, as estimativas do Gabinete das Nações Unidas para a Droga
e o Crime indicam que o Cazaquistão tem cerca de 250 000
consumidores de drogas, quase metade dos quais são consumidores
de droga injectada.40numa altura em que a incidência da sífilis
aumentou para 160 casos por 100.000. O conhecimento sobre o VIH/
SIDA no país é baixo, tanto entre os grupos de alto risco como entre
os jovens; de acordo com um inquérito nacional, apenas 15 por cento
dos jovens têm conhecimentos adequados sobre a prevenção do VIH41
, e as iniciativas de redução de danos abrangem apenas cerca de
8-10% da população que consome drogas injectáveis42.
6
Uma excepção interessante à regra é o Irão, que instituiu políticas
progressivas de redução de danos para combater uma epidemia
crescente entre os consumidores de heroína injectada. O Irão tem
sido historicamente um grande consumidor de ópio e, à medida que
os fornecimentos provenientes do Afeganistão diminuíam no início da
década, muitos consumidores deixaram de fumar ópio e passaram a
injectar heroína, com um aumento concomitante de VIH, hepatite B e
hepatite C.43,44.
Na Europa Oriental – nomeadamente na Estónia, Letónia,
Lituânia, Moldávia, Rússia e Ucrânia – as taxas de incidência do
VIH estão entre as mais elevadas do mundo45,46. Hoje, a Rússia
tem a maior epidemia de VIH na Europa e é responsável por 70%
dos casos na região da Europa Oriental e Ásia Central47. No final
de 2004, quase 300.000 casos de VIH foram oficialmente
registados na Federação Russa desde o início da epidemia, e este
número continua a crescer47,48. De acordo com o Centro Europeu
para a Vigilância Epidemiológica da SIDA, na Federação Russa,
mais de metade dos 33.969 novos casos notificados em 2004 não
tinham nenhuma categoria de transmissão notificada; dos casos
restantes, 69% eram usuários de drogas injetáveis48. Muitos
analistas datam a súbita explosão do VIH como a queda da União
Soviética no início da década de 1990 e o subsequente colapso
económico e social, que por sua vez levou ao desemprego e ao
consumo de drogas.50,51. Segundo algumas estimativas, poderá
haver até 3 milhões de consumidores de drogas injectáveis só na
Federação Russa e mais de 600.000 na Ucrânia.37. A maioria
destes consumidores de droga são do sexo masculino e muitos
são muito jovens; em São Petersburgo, estudos revelaram que
30% dos consumidores de drogas injectáveis tinham menos de
19 anos de idade, enquanto na Ucrânia 20% ainda eram
adolescentes. Num estudo sobre o uso de drogas na cidade de
Togliatti, 56% dos consumidores de drogas injectáveis estavam
infectados com VIH e 36% tinham-se injectado com agulhas e
seringas usadas nas últimas 4 semanas.50. A situação e a
trajetória são semelhantes na Ucrânia, onde a taxa nacional de
prevalência do VIH já é superior a 1%37. Tal como na Rússia, a
maior parte da infecção pelo VIH ocorre entre os consumidores
de drogas injectáveis52. Contudo, à medida que a epidemia se
alastrou, mais mulheres foram infectadas e o número de crianças
infectadas pelo VIH triplicou nos últimos cinco anos.53.
Europa Ocidental e Central
A Europa Central, em contraste com a Europa Oriental, tem
uma epidemia de VIH muito menor e mais estável. O VIH na
região está largamente concentrado nos consumidores de drogas
injectáveis, como na Rússia e nas antigas repúblicas soviéticas, e
três quartos de todos os casos ocorrem na Polónia e na Roménia
46. O Sudeste da Europa tem um quadro mais misto. Embora a
prevalência tenha sido em geral baixa54, a instabilidade política,
as guerras que se seguiram à desintegração da Jugoslávia e a
depressão económica que se seguiu ao fim do Pacto de Varsóvia
criaram um ambiente em que mudanças comportamentais e
culturais, como o consumo de drogas injectáveis, o trabalho
sexual comercial e a migração, criaram uma situação em que o
VIH poderia ser transmitido rapidamente55. Além disso, condições
como as elevadas taxas de doenças sexualmente transmissíveis
noutros países do sudeste da Europa, como a Roménia, têm o
potencial de facilitar a transmissão heterossexual explosiva.2.
Apenas em alguns países, como a Eslovénia
 A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10
e Croácia, são os números substanciais de casos entre homens
que fazem sexo com homens48, 56. Além disso, na Croácia, os
marinheiros mercantes, em muitos aspectos análogos aos
camionistas, parecem ter um elevado risco de contrair a infecção
sexualmente pelo VIH e estão expostos em partes
hiperendémicas do mundo como resultado das suas viagens.57.
Este padrão também foi observado em pescadores comerciais no
Camboja e na Tailândia.58,59.
Na Europa Ocidental, mais de meio milhão de pessoas vivem
com o VIH e esse número continua a crescer2. Existem,
essencialmente, três epidemias distintas que ocorrem na Europa
Ocidental – uma entre homens que fazem sexo com homens,
uma entre consumidores de drogas injectáveis e uma entre
heterossexuais. Embora existam boas evidências de que as taxas
de transmissão entre homens que fazem sexo com homens e
usuários de drogas injetáveis diminuíram no final da década de
1980, no início de 2000 começou a aparecer um aumento de
casos entre heterossexuais46. Dados de 11 países que forneceram
dados individuais sobre o VIH desde 1998 (Bélgica, Dinamarca,
Finlândia, Alemanha, Grécia, Islândia, Luxemburgo, Noruega,
Suécia, Suíça, Reino Unido) indicam que o aumento dos
diagnósticos de infecções entre heterossexuais se deve em
grande parte a um número crescente de casos entre pessoas
originárias de países com epidemias generalizadas de VIH: de
30% de infecções heterossexuais em 1998 para 53% em 2003,
mais de 90% das quais ocorreram em migrantes da África
Subsariana48. Na Alemanha, o número de novos diagnósticos de
VIH aumentou em 2002 entre heterossexuais originários de
países com epidemias generalizadas de VIH, muitos dos quais se
acreditava terem sido infectados nos seus países de origem. Na
Suécia, mais de 80% das infecções por VIH notificadas, adquiridas
através de contacto heterossexual, foram provavelmente
adquiridas no estrangeiro. Na Bélgica, 73% das infecções por VIH
já diagnosticadas em pessoas heterossexuais infectadas
ocorreram em indivíduos não belgas – principalmente de África48.
Determinar quando, onde e como ocorreu a transmissão do VIH é
muitas vezes difícil e ainda mais dificultado quando existem
barreiras linguísticas ou culturais. A maioria dos migrantes
infectados pelo VIH desconhece o seu estatuto serológico e só
são diagnosticados quando se tornam sintomáticos ou durante a
gravidez. As razões para a migração para a Europa Ocidental são
económicas ou políticas e não estão relacionadas com a procura
de tratamento para o VIH, embora isso possa por vezes acontecer
47.
Apesar do aumento de novos diagnósticos de VIH em pessoas
infectadas através de contacto heterossexual, os consumidores de drogas
injectáveis e os homens que têm relações sexuais com homens continuam
a ser os grupos mais afectados na Europa Ocidental. Estudos recentes
realizados entre homens que fazem sexo com homens em Inglaterra, País
de Gales e Irlanda do Norte concluíram que, contrariamente às expectativas
gerais, as infecções recentes por VIH têm ocorrido a taxas semelhantes em
homens de todas as faixas etárias entre os 20 e os 44 anos. A opinião geral
é que a transmissão contínua do VIH se deve principalmente ao facto de os
homens mais jovens que têm relações sexuais com homens estarem menos
conscientes da mensagem sobre sexo seguro do final da década de 1980 e
início da década de 1990 e, como resultado, adoptarem comportamentos e
práticas de alto risco. Na maioria dos anos, no entanto, a incidência tem
sido mais elevada nas pessoas com idade entre 35 e 44 anos ou entre as
pessoas com idade entre 25 e 34 anos. Esses
os dados indicam que as intervenções para reduzir comportamentos e
práticas de risco precisam ser intensificadas e direcionadas aos homens
que fazem sexo com homens mais velhos, bem como aos mais jovens60.
Em Itália e em Espanha, estima-se que a incidência do VIH tenha
aumentado muito mais rapidamente entre os consumidores de drogas
injectáveis do que entre outros grupos de transmissão, atingindo mais de
15 por 100 000 habitantes no final da década de 1980.61. Os diagnósticos de
VIH entre os consumidores de drogas injectáveis diminuíram
acentuadamente na década de 1990 em Espanha, após a introdução do
tratamento com metadona e dos projectos de troca de seringas. No
entanto, ainda se verifica uma elevada prevalência do VIH entre os
consumidores de drogas injectáveis em partes de Espanha, como a
Catalunha2. A Itália tem uma epidemia igualmente proeminente entre os
consumidores de drogas injectáveis, com quase 60% dos casos de SIDA
notificados entre consumidores de drogas injectáveis.48mas também sofreu
surtos localizados de doenças sexualmente transmissíveis, reflectindo um
novo aumento no comportamento sexual de alto risco. Como consequência,
o VIH está a ser transmitido sexualmente. Por exemplo, em Roma, as novas
infecções por VIH numa clínica de doenças sexualmente transmissíveis
aumentaram dramaticamente no período 2000-2003, em comparação com
1996-1999.62.
América do Norte
A ONUSIDA estima que havia 1,3 milhões de pessoas a viver
com o VIH na América do Norte no final de 2005 e que o número
de novas infecções (43.000) ultrapassa largamente o número de
mortes (18.000). Ao contrário dos países menos desenvolvidos,
isto deve-se ao facto de a sobrevivência do VIH/SIDA ter
aumentado acentuadamente na região como resultado directo de
uma terapia anti-retroviral altamente activa.2.
Nos Estados Unidos da América, estima-se que 40.000 pessoas
foram infectadas pelo VIH todos os anos durante a última década.2. Tal
como na Europa Ocidental, os homens que têm relações sexuais com
homens, os consumidores de drogas injectáveis e os heterossexuais
de alto risco registaram taxas elevadas de infecção pelo VIH. Contudo,
ao contrário da Europa, tem havido uma transmissão significativa do
VIH de consumidores de drogas injectáveis para heterossexuais não
consumidores. Isto tem sido especialmente pronunciado entre as
pessoas de ascendência africana nos Estados Unidos, que
representam cerca de 12,5% da população do país. Atualmente, cerca
de metade das novas infecções por VIH notificadas nos últimos anos
ocorreram entre afro-americanos63, e as mulheres afro-americanas
têm quase três vezes mais probabilidade de serem infectadas do que
as mulheres de ascendência europeia2.
O sexo entre homens é a via mais comum de infecção pelo VIH
tanto nos Estados Unidos como no Canadá, sendo responsável por
63% das novas infecções por VIH diagnosticadas nos Estados Unidos
em 2003.2, mas os afro-americanos também estão
desproporcionalmente representados entre os homens que fazem
sexo com homens. Analisando dados de 11 estados, um estudo
recente dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças concluiu que
34% dos homens afro-americanos seropositivos disseram ter tido
relações sexuais com mulheres e homens. No entanto, apenas uma
pequena proporção de mulheres afro-americanas seropositivas
relataram saber que os seus parceiros também faziam sexo com
homens64.
A epidemia do VIH no Canadá é mais um híbrido entre
a epidemia da Europa Ocidental, com números
substanciais de casos entre imigrantes de países com
7
A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10
epidemias generalizadas e a epidemia dos Estados Unidos, com
casos entre homens que fazem sexo com homens, usuários de
drogas injetáveis e minorias étnicas e raciais2.
América latina
O número de pessoas que vivem com HIV na América Latina
aumentou para cerca de 1,8 milhões2. Alguns países da América
Latina, como Honduras, e algumas áreas do Brasil atingiram
taxas de prevalência acima de 1% em mulheres grávidas e podem
ser considerados como países com epidemias generalizadas65. O
modo dominante de transmissão varia de país para país, mas os
homens que fazem sexo com homens e os consumidores de
drogas injectáveis são os grupos predominantes que foram
afectados pelo VIH na maioria dos países latino-americanos. O
trabalho sexual comercial, especialmente na América Central e ao
longo da costa oeste da América do Sul, também tem sido um
importante amplificador da epidemia2. Na América Central e no
Brasil, a transmissão heterossexual para além do trabalho sexual
comercial desempenha um papel crescente e importante na
disseminação do VIH65.
Na América Latina, os homens que fazem sexo com homens
podem não se identificar como “gays” e frequentemente fazem
sexo com mulheres. No Brasil, 11% dos participantes de uma
pesquisa sobre práticas sexuais em Fortaleza se consideravam
bissexuais. A mesma pesquisa constatou que 23% dos homens
que fazem sexo com homens tiveram pelo menos um contato
heterossexual durante o ano anterior. Além disso, dois-
- terços dos homens que tiveram relações sexuais desprotegidas com
as suas parceiras também fizeram sexo anal desprotegido com os
seus parceiros masculinos66. Padrões semelhantes foram relatados na
República Dominicana, onde o contacto sexual entre homens e
mulheres bissexuais é comum.
Os consumidores de drogas injectáveis são o segundo grupo que
pode servir de ponte para a infecção pelo VIH na população em geral.
No Brasil, 21% dos casos de AIDS são usuários de drogas injetáveis, e
38% dos casos de AIDS em mulheres resultaram de infecção sexual
por parceiros usuários de drogas injetáveis ou pelo próprio uso de
drogas. No Cone Sul da América do Sul, a droga injectável preferida é
a cocaína, e uma faixa de infecção por VIH entre os consumidores de
cocaína injectada estende-se ao longo das rotas de tráfico de cocaína
desde a Bolívia e o Paraguai até aos portos costeiros do Atlântico da
Argentina, Brasil e Uruguai.67. A Colômbia também corre um risco
elevado devido às práticas de injeção. O país é atualmente
considerado um dos mais importantes produtores de subprodutos do
ópio, ocupando o quarto lugar depois de Mianmar, Laos e
Afeganistão.67. No entanto, o sexo entre homens é o modo de
transmissão predominante. Foi relatada recentemente uma
prevalência de VIH de 20% entre homens que fazem sexo com
homens em Bogotá, enquanto outro inquérito realizado na mesma
cidade revelou um uso consistentemente baixo de preservativos neste
grupo.2.
Caribe
No final de 2005, estimava-se que 330.000 pessoas
viviam com VIH e SIDA nas Caraíbas. Cerca de 30.000
pessoas foram infectadas em 2005 e registaram-se 27.000
mortes devido à SIDA. A prevalência estimada em adultos
é superior a 1% em Barbados, República Dominicana,
Jamaica e Suriname; superior a 2% nas Bahamas,
8
Guiana e Trinidad e Tobago; e superior a 3% no Haiti2. Taxas
de prevalência mais elevadas são encontradas apenas na
África Subsaariana, tornando as Caraíbas a segunda região
mais afectada do mundo. Mais da metade dos adultos
infectados são mulheres2.
De acordo com a Agência dos EUA para o Desenvolvimento
Internacional68, a SIDA é a principal causa de morte entre os jovens
dos 15 aos 44 anos na região; os pacientes com SIDA ocupam 25% de
todas as camas hospitalares da região. O diagnóstico tardio é comum
e poucas pessoas recebem tratamento, mesmo para infecções
oportunistas. O VIH é transmitido principalmente através do contacto
sexual (64% entre heterossexuais, 11% entre homens que têm sexo
com homens) amplificado pela pobreza, desemprego e desigualdade
de género2.
Terapia anti-retroviral
À medida que a incidência do VIH aumentou em todo o mundo,
também aumentaram a incidência e a prevalência da SIDA e de outras
fases clínicas avançadas da infecção pelo VIH. Sabemos, através de
países de rendimento alto e médio, que uma terapia antirretroviral
eficaz pode levar ao aumento da sobrevivência de pacientes
individuais e à diminuição das taxas de mortalidade a nível da
população.69–71. Hoje, estão disponíveis mais recursos para a luta
contra o VIH do que nunca, mas a nível global os nossos esforços de
tratamento ainda não foram totalmente realizados. Em todo o mundo,
em 2005, mais pessoas morreram de SIDA do que em qualquer ano
anterior2.
A Organização Mundial de Saúde lançou uma iniciativa de
tratamento anti-retroviral em 2003 para tratar 3 milhões dos 6
milhões de pessoas que vivem em países de baixo e médio
rendimento e que eram clinicamente elegíveis para a terapia anti-
retroviral.72. Esta iniciativa, denominada 3 x 5 devido ao objectivo
de 3 milhões de pessoas em tratamento até 2005, levou a mais do
que duplicar a terapia anti-retroviral a cerca de 1 milhão de
pacientes até Junho de 2005. Além disso, até à data, 14 dos
países-alvo estão a fornecer terapia anti-retroviral para pelo
menos 50 por cento daqueles que dela necessitam, consistente
com a meta »3 por 5«, incluindo uma notável cobertura de 80%
ou mais no Brasil, Argentina, Chile e Cuba2.
A actual dinâmica para expandir o acesso ao tratamento na
África Subsariana e na Ásia, onde o peso da doença é maior, é
especialmente encorajadora. Aproximadamente 500.000 pessoas
na região estão a receber tratamento, um número que triplicou
num ano, entre 2003 e 2004. O progresso na Ásia, a região com a
segunda maior necessidade de tratamento, também tem sido
significativo, com o número de pessoas a receber tratamento a
aumentar. quase três vezes
– de 55 000 para 155 000 – durante este mesmo período. Na
Europa Oriental e na Ásia Central, o número de pessoas em
tratamento quase duplicou, passando de 11 000 para 20 000
pessoas. Os dados e tendências disponíveis sugerem que o
objectivo de fornecer terapia anti-retroviral a 3 milhões de
pessoas até ao final de 2005 não foi totalmente alcançado, mas a
ONUSIDA relata que, como resultado dos esforços de acesso aos
anti-retrovirais iniciados em 2003, entre 250.000 e 350.000 mortes
foram evitadas em 20052.
 A. Bokazhanova e GW Rutherford: HIV/AIDS no Mundo, Coll. Antropol.30(2006) Supl. 2: 3–10
Conclusões
A incidência e a prevalência da infecção pelo VIH estão a
aumentar em todo o mundo, e a complexidade da pandemia está
a aumentar com elas. À medida que nos aproximamos do dia 25º
aniversário do primeiro relatório sobre a SIDA, a necessidade de
prevenção primária da infecção pelo VIH é cada vez mais clara,
cristalizada pela dura realidade da profundidade e amplitude da
pandemia. A necessidade também é clara de tratamento e
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menos graves da infecção. Contudo, para alcançar estes
objectivos será necessário redobrar os esforços científicos para
aperfeiçoar ainda mais as terapias anti-retrovirais e os modelos
de cuidados; desenvolver uma vacina segura, eficaz e barata; e
renovar o nosso compromisso coletivo com as mudanças de
comportamento que já levaram à diminuição da incidência em
diversas partes do mundo.
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GW Rutherford

Instituto de Saúde Global, Universidade da Califórnia, São Francisco, 50 Beale Street, Suite 1200,
São Francisco, 94105 Califórnia, EUA
e-mail: grutherford@psg.ucsf.edu

EPIDEMIOLOGIJA HIV-INFEKCIJE I AIDS-A U SVIJETU

SA @ ETAK

Svjetska epidemija zaraze HIV-om nastavlja se {iriti u mnogim dijelovima svijeta, osobito u ju`noj Africi, ju`noj i
jugoisto~noj Aziji, isto~noj Aziji i isto~noj Europi i sredi{njoj Aziji. Procjenjuje se da je krajem 2005. `ivjelo 38,6 milijuna
osoba zara`enih HIV-om e da je bilo 4,1 milijuna novih infekcija e 2,8 milijuna umrlih te godine. Postoje regionalne razlike
od op}e heteroseksualne epidemije u supsaharskoj Africi e dijelova Kariba do mije{ane epidemija u kojoj se preklapa
prijenos me|u korisnicima drug, njihovim seksualnim partnerima, seksualnim radnicama e njihovim partnerima.
Programas multilaterais e bilaterais provo | srednje razvijenim zemljama, ali vi{e milijuna zara`enih koje bi prema
klini~kim mjerilima trebalo lije~iti ostaju nelije~eni. Svjetski javnozdravstveni izazov jest zadr`ati nezara`ene nezara`enim i
lije~iti sve one koji jesu zara`eni.

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