TRANSTORNO DE PÂNICO

1) KNAPP, Paulo. Princípios Fundamentais da terapia cognitiva. In: KNAPP,

Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre:
Artmed, 2004.

TRANSTORNO DE PÂNICO: É uma doença de curso crônico e caracteriza-se pela presença

de ataques súbitos de ansiedade, acompanhados de sintomas físicos e afetivos, do medo de ter
um novo ataque e da evitação de locais ou situações nos quais já ocorreram os ataques de
pânico. Os sintomas mais comunas apresentados durante esses episódios são: palpitações,
tonturas, sudorese, dispneia, medo de ficar louco ou perder o controle e outros com menor
incidência, como dor no peito, desrealização, despersonalização, parestesias
(formigamento), arrepios, sensação de desmaio e tremor.
- Segundo Clark (1986): os ataques de pânico derivam de interpretações catastróficas erradas
de certas manifestações corporais. A suposição é centralizada no processamento inadequado
de informações vinda de um estímulo interno ou externo.
- Barlow (1988) amplia esse conceito: o medo primário no TP é o medo das sensações físicas,
particularmente das associadas à ativação autonômica. Essas sensações corporais passam,
então, por um condicionamento interoceptivo e acabam associadas a qualquer mudança
percebida no funcionamento geral do organismo. A interpretação dessas situações como
perigosas e ameaçadoras facilita a apreensão crônica e a hipervigilância, o que leva a
evitações.
- Existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras com o primeiro ataque
de pânico.
- A ocorrência de um primeiro alarme falso poderia estabelecer ocasião para que estímulos
internos ficassem associados à sensação de ansiedade. Passariam a sinalizar a possibilidade de
um outro alarme e a disparar a resposta condicionada de medo. Com a repetição dos ataques,
os indivíduos se tornam cada vez mais sensíveis às sensações internas e às situações em que o
ataque ocorreu, desenvolvendo a hipervigilância das sensações físicas e a ansiedade
antecipatória, que é o medo de ter outro ataque. Assim, a pessoa passa a evitar tudo o que
provoque uma reação somática ou lugares associados com os ataques anteriores. Essas
respostas de fuga/esquiva são limitadoras e, gradualmente, se revelam ineficazes.
- Fatores da personalidade (passividade, dependência, ansiedade de separação, dificuldade em
lidar com sentimentos) e formas características de interpretar as sensações corporais facilitam
a catastrofização das consequências dos ataques e interferem na apreensão crônica por novos
ataques.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL:

- Foco principal no papel do medo dos sintomas físicos associados à ansiedade, das cognições
catastróficas e da condita evitativa na gênese e na manutenção do TP.
- O tratamento pode ser definido como a necessidade de eliminar padrões de funcionamento
desadaptado (medo das sensações físicas, as evitações e as estratégias de segurança).
- A TCC para TC com ou sem agorafobia é composta por 4 elementos: psicoeducação;
técnicas para enfrentamento da ansiedade; reestruturação cognitiva; e exposição interoceptiva,
naturalística e ao vivo para conduta evitativa.

PSICOEDUCAÇÃO: São técnicas e estratégias para promover a compreensão da doença

mental. Utilizam-se recursos audiovisuais e material instrucional (manuais). Aborda-se a
etiologia da doença, a epidemiologia, o prognóstico e os diferentes tratamentos existentes.
- Importância da compreensão da ansiedade normal e patológica, bem como o papel do medo
na gênese e na manutenção da doença, utiliza-se o modelo cognitivo de pânico, adaptado de
Barlow, 1998.

Vulnerabilida Eventos de
de biológica estresse

Reação de alarme:
taquicardia, dispneia, dor
no peito, ....
Pensamentos catastróficos: vou
morrer, desmaiar, cair, ...
Aumento da ansiedade e
aumento dos sintomas MEDO
Conduta: fugir, escapar
Hipervigilância, evitação e
ansiedade antecipatória

TÉCNICAS PARA ENFRENTAMENTO DA ANSIEDADE: Utilizam-se:

Respiração diafragmática: Inspira-se pelo nariz quantidade suficiente de ar e expira-se pela
boca, movimentos pausados para facilitar a desaceleração da respiração, contando até 3 para
cada fase: inspiração, pausa, expiração, pausa para nova inspiração. Deve-se utilizar os
músculos do abdome sem movimentar o tórax: empurrar o abdome para fora enquanto inspira
e contraí-lo para dentro enquanto expira.
Relaxamento muscular: Modifica as respostas mentais por melhorar as reações do estado
afetivo negativo e as ações consequentemente associadas a elas. Técnica modificada por
Wolpe, 1958: relaxamento muscular progressivo => envolve a prática da tensão e
relaxamento dos principais grupos musculares do corpo.
- Inicialmente, orienta-se ao paciente a postura, deve ser confortável, em uma cadeira ou
cama, convém fechar os olhos e focalizar a sensação de tensão, que deve iniciar nos pés,
pernas, quadril, abdome, mãos e braços, ombros, pescoço, boca, olhos, nariz, testa e cabeça.
Manter essa tensão por 5 a 10 segundos e então relaxar todos os músculos ao mesmo tempo,
ficando em torno de 10 a 15 segundos.
- Deve-se induzir a descoberta das sensações de conforto que surgem após o relaxamento.
Procurar relaxar também a mente, pensando em algo agradável e respirando lentamente. Após
1 ou 2 minutos, pode-se abrir os olhos e alongar os músculos, movendo-os lentamente.

TERAPIA COGNTIVA:

O objetivo é a reestruturação do pensamento que conduz à interpretação catastrófica dos

sintomas físicos da ansiedade. Técnicas:

- ANÁLISE DOS ERROS DE LÓGICA: Procura-se mostrar que os pensamentos são

hipotéticos e, não fatos. Portanto, o conteúdo desses pensamentos deve ser questionado. Pode-
se utilizar o questionário socrático (é importante que o terapeuta seja um guia, auxiliando o
paciente a descobrir novas alternativas de pensar).
- DESCATASTROFIZAÇÃO: Após análise dos erros de lógica, analisa-se detalhadamente a
possibilidade real de que o pensamento catastrófico aconteça: e se acontecer? Levar o
paciente a avaliar as consequências, que são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo.
- REATRIBUIÇÃO: Como o paciente assume responsabilidade total sobre os eventos
negativos, ele é exigente consigo e tolerante com os outros. Portanto, deve ser auxiliado a se
tornar mais flexível: e se fosse com outra pessoa, o que você pensaria dela?
- GENERALIZAÇÃO: O paciente passa a fazer previsões com base em uma experiência
limitada (conclui que o evento aconteceu em um determinado local, certamente irá acontecer
novamente nesse mesmo local ou em um semelhante). Reavalia-se essa “verdade” propondo
alternativas realistas para se pensar.
TERAPIA COMPORTAMENTAL:

- Princípio da dessensibilização sistemática (Wolpe, 1976): Determina-se uma hierarquia de

situações fóbicas, iniciando com a situação de menor grau de ansiedade e, gradativamente,
aumentando o grau de dificuldade, até chegar a situação mais temida.
- A exposição deve ser prolongada e sistemática, ou seja, permanecer em determinada
situação por 90 minutos, o mais frequentemente possível, sendo necessária a automonitoração
da ansiedade. Para isso, o paciente deve anotar em um diário o que sentiu e o grau de
ansiedade experimentada (0 a 100). Especificamente no TP, inicia-se o tratamento com a
exposição interoceptiva, passando para a exposição ao vivo.
- Principal objetivo: reduzir a reação automática aos sintomas físicos internos.

AS SESSÕES:

- Os pacientes são avaliados individualmente antes da terapia para a confirmar a presença de

TP, a presença de co-morbidades e o uso de medicamentos e para caracterizar os ataques de
pânico (frequência, intensidade e duração), as evitações e a ansiedade antecipatória.
- Instrumentos específicos como: entrevista estruturada, questionários e medidas de
automonitoramento, auxiliam a avaliação do caso (também a motivação para realizar o
tratamento).
- As primeiras sessões são dedicadas à compreensão cognitiva do medo e à aprendizagem de
técnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal). Nestas
sessões estabelece-se um contrato terapêutico. É realizada uma explanação sobre a TCC,
assinalando a importância da participação ativa dos pacientes, tanto nas sessões quanto na
execução das tarefas, para o sucesso do tratamento.
- A abordagem educativa do TP é feita pela montagem, em conjunto com o paciente, do ciclo
da doença, introduzindo a compreensão cognitiva do medo. Parte-se dos sintomas
apresentados pelos pacientes, depois, uma explanação sucinta sobre os efeitos da respiração
inadequada e sua influência no começo do “alarme falso”, e inicia-se a demonstração da
forma adequada de respiração diafragmática ou abdominal. Após, é feita uma explicação
sobre a tensão muscular que acompanha a ansiedade e a hipervigilância das sensações físicas
e como essa tensão pode ser aliviada com uma técnica de relaxamento muscular progressivo.
Praticam-se as técnicas do relaxamento muscular e, após a respiração diafragmática.
- Nas sessões intermediárias, trabalham-se os PA e as exposições interoceptivas (exposição
planejada e repetida do paciente às sensações do pânico. Esta técnica torna-se necessária
quando o paciente não consegue conviver com sensações corporais não perigosas, como
aquelas causadas por exercício, agitação, ingestão de cafeína.
Baseado na lista de medos do paciente planeja-se a exposição sistemática, em ambiente
controlado, do paciente à sensação, que pode ser produzida pelos mais diversos métodos,
como por exemplo, hiperventilação controlada ou exercício físico). Em um primeiro
momento, os pacientes devem identificar os pensamentos que melhoram os sintomas físicos e
os que pioram.
- Nas sessões finais do tratamento, incialmente a exposição ao vivo de forma gradativa. Neste
momento, orienta-se o paciente a elaborar uma lista das situações evitadas, a mais completa
possível, com o grau de ansiedade gerada (0 a 10). A partir disto, hierarquizamos a lista de
acordo com a nota dada, para iniciar a exposição pela situação considerada mais fácil.
- Nas últimas sessões, além do trabalho com as exposições ao vivo, deve-se reforçar que os
ganhos da terapia se mantem ao longo do tempo devido ao aprendizado e à aquisição de
ferramentas para lidar com as situações ansiogênicas. Abordam-se as possibilidades de
recaídas e orientam-se as atitudes diante de novos ataques. Também é fundamental combinar
a manutenção do enfrentamento das situações fóbicas.