AULA 1

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL –ANSIEDADE
SOCIAL, ANSIEDADE
GENERALIZADA E FOBIAS

Profª Michelle Lodovine Correia da Silva

Profª Michelle L. Correia da Silva

CONVERSA INICIAL

Olá, bem-vindo à nossa disciplina. O tema dessa aula será o transtorno do

pânico. Ele também está nos critérios diagnostico dos transtornos de ansiedade.
Nesta aula, abordaremos aspectos psicoterapêuticos no transtorno do pânico sob
a perspectiva da terapia cognitivo-comportamental. Inicialmente, veremos no
Tema 1 o modelo cognitivo comportamental do transtorno no pânico; abordaremos
os principais conceitos na formulação do modelo da TCC. No Tema 2,
estudaremos os sintomas e critérios diagnósticos que fazem parte do quadro
clínico do transtorno pânico. No Tema 3 e 4 vamos considerar a etiologia (causas)
e quais aspectos estão relacionados ao desenvolvimento TP. Na quinta e última
parte abordaremos as intervenções e as principais estratégias terapêuticas da
terapia cognitivo-comportamental no transtorno do pânico. Como orientação,
todos os temas estudos aqui estão separados apenas para facilitar a didática na
apresentação dos conteúdos, pois a ideia central é construir um raciocínio teórico
sobre os elementos relacionados ao modelo da terapia cognitivo-comportamental
no transtorno do pânico.

TEMA 1 – MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DO

PÂNICO

Neste primeiro contato com o tema do transtorno de pânico, vamos trazer

uma pequena introdução sobre a ansiedade. Obviamente, a ansiedade é um tema
comum e recorrente em todos os transtornos de ansiedade, como veremos ao
longo dessa disciplina. Sabemos que todos os seres humanos sentem ansiedade
em algum grau e em algumas circunstâncias; é um processo natural da evolução
da espécie, pois fomos habilitados com o mecanismo de ansiedade como
resposta a perigos e ameaças.
Mas como, então, a ansiedade, passa de algo comum a todos os seres
humanos para algo desproporcional e prejudicial? “Quando se manifesta em
situações inapropriadas ou de forma desproporcional, como é o caso de todos os
transtornos de ansiedade (Angelloti, 2011, p. 14)”, e no transtorno do pânico. No
caso de uma crise ou de um ataque de pânico, a ansiedade e o medo da sensação
de ansiedade são vivenciados pelos sujeitos da seguinte forma:

A experiência de quem tem um ataque de pânico é simplesmente

aterrorizadora. O episódio é marcado por um aumento acelerado da

2
 sintomatologia física da ansiedade (taquicardia, sensações de falta de
ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens, náuseas, formigamentos
etc.), que é percebido pelo indivíduo como extremamente ameaçador,
sugerindo morte iminente por ataque cardíaco ou asfixia, perda do
controle, loucura, desmaio etc.”. O autor ainda acrescenta que após
experimentá-lo, a pessoa começa a ter uma expectativa de que outra
crise similar possa ocorrer novamente e que, da próxima vez, poderá
não haver escapatória. Cresce o medo e a ansiedade antecipatória em
relação a novas crises e isso acaba por gerá-las ou mantê-las, cada vez
mais frequentemente. (Rangé, 2010, p. 234)

Após entendermos que a ansiedade pode também ser desproporcional e

prejudicial, como no caso do transtorno do pânico, precisamos descobrir quais são
os mecanismos envolvidos no seu desenvolvimento. Para isso, vamos analisar na
sequência desta aula as principais considerações de três autores sobre o modelo
do transtorno do pânico na perspectiva da TCC (Terapia Cognitivo-
Comportamental).
Knapp trata das considerações sobre o modelo, focando nos aspectos que
compõem o TP (Transtorno do Pânico), resumindo basicamente o modelo da
terapia cognitivo-comportamental no pânico. Na sequência, explicaremos alguns
detalhes dos conceitos da terapia cognitiva e do modelo biopsicossocial. Knapp
et al. (2004, p. 219, grifos nossos) apontam: “o modelo da TCC tem como foco
principal o papel do medo dos sintomas físicos associados à ansiedade, das
cognições catastróficas e da conduta evitativa na gênese e na manutenção do
transtorno de pânico”.
Um segundo autor, David Clark, juntamente com Aron Beck, trazem uma
contribuição sob a perspectiva da terapia cognitiva (medo das sensações físicas
com interpretação catastróficas):

Ataques de pânico são uma resposta ao medo imediato e, portanto, aos

processos psicogênicos (origem do pânico) primariamente responsáveis
pelo início e manutenção do pânico. Mudanças nos estados internos tais
como, por exemplo, aperto no peito, falta de ar, frequência cardíaca
aumentada, náuseas ou processos mentais (cabeça vazia, sensação de
desrealização) são os gatilhos primários para ataques de pânico. Na
maioria desses ataques recorrentes estímulos ou situações externas se
tornarão gatilhos, mas apenas porque tem a capacidade de evocar
sensações corporais que são percebias como ameaçadoras (Beck;
Clark, 2010, p. 292- 293)

Para ajudar a simplificar a compreensão do modelo cognitivo do pânico

vejamos os componentes essenciais, segundo Clark e Beck (2010, p. 331):

 Atenção aumentada ou hipervigilância para certas sensações físicas ou

mentais;
 Ativação de esquemas fisiológicos ou esquemas de ameaça mental;

3
  Interpretação errônea catastrófica de sintomas físicos como indicadores de
uma ameaça terrível iminente ao indivíduo;
 Intensificação adicional dos sintomas físicos da ansiedade;
 Perda da capacidade de reavaliar os sintomas de maneira mais realista;
 Confiança na evitação e busca de segurança para reduzir a ansiedade
elevada e terminar o episódio de pânico.

Listados os preceitos básicos do modelo cognitivo no transtorno do pânico

vamos agora seguir com um modelo que demonstra como esses componentes se
encaixam na sequência de um ataque do pânico na perspectiva de David Clark
e Aron Beck de 1986 (modelo cognitivo).

Figura 1 – Modelo cognitivo do transtorno do pânico

Fonte: Rangé, 2011, p. 248.

O autor Bernard Rangé (2011, p. 247-8) nos ajuda a descrever esse

processo ao apontar que ocorre:

Um processamento inadequado de informações, de tal forma que, de um

estimulo externo (uma mudança brusca da luminosidade, um ruído, um
telefonema) ou de um estimulo interno (reconhecimento repentino de
sensações de taquicardia, vertigem ou náusea etc.) decorreria de uma
interpretação de perigo ou ameaça iminente que dispararia, por sua vez,
a ativação simpática. As sensações corporais subsequentes
“confirmariam o perigo” e gerariam interpretações mais catastróficas
ainda; estas gerariam mais ansiedade em uma espiral crescente e
rápida”.

4
 No final desse processo, se confirma a perspectiva principal do modelo
cognitivo, de que os ataques de pânico derivam de interpretações catastróficas
errôneas de determinadas sensações corporais.
Alguns tratamentos muito efetivos se basearam na perspectiva de que
alguns ataques de pânico se originam dessa forma; porém, como veremos a
seguir, Paulo Knapp, nos traz o modelo proposto por Barlow – um modelo mais
completo, no sentido de explicar que outras variáveis, além da perspectiva
cognitiva, estariam envolvidas no transtorno do pânico. Esse outro o elemento,
que chamamos de biopsicossocial, é definido em algumas literaturas de modelo
das vulnerabilidades. Continuando nessa perspectiva de introdução à TCC no
pânico, vamos detalhar agora o modelo biopsicossocial de Barlow de 1988. Knapp
et al. (2004, p. 218) apresentam uma representação do modelo.

Figura 2 – Modelo biopsicossocial

1. VULNERABILIDADE FISIOLÓGICA

2. CIRCUNSTÂNCIAS ESTRESSORAS

3. ALARME FALSO
CONDICIONAMNETO INTEROCEPTIVO
ALARME APRENDIDO

4. VULNERALIBIDADE PSICOLÓGICA

5. VIGILÂNCIA E EVITAÇÃO

Fonte: Knapp et al., 2004, p. 218.

Esse modelo nos explica que o medo primário no transtorno do pânico é o

medo das sensações físicas, particularmente em associadas à ativação
autonômica. Ainda segundo Knapp et al. (2004, p. 218), “as pessoas que
apresentam vulnerabilidade biológica a ansiedade e que tenham aprendido um
conjunto de crenças disfuncionais podem, em situações de vida adversa, disparar

5
uma resposta autonômica inesperada” – a parte 1 do modelo. Vejamos alguns
exemplos de respostas autonômicas simpáticas: ritmo cardíaco aumentado,
pressão cardíaca aumentada, movimentos respiratórios aumentados, pupilas
dilatam, sudorese, influência da adrenalina como neurotransmissor, entre outras.
Por exemplo, os pacientes que têm TP interpretam uma simples falta de ar
ou um leve desconforto para respirar como algo grave, como uma parada
respiratória; o coração acelerado (taquicardia) como um ataque do coração; uma
dor de cabeça como um tumor cerebral. Apontam que a ansiedade que sentem
com o pânico é muito diferente do que antes, ou diferente da última vez que
sentiram ansiedade. Esses exemplos fazem conexões com o que o modelo de
Barlow (biopsicossocial) chama de condicionamento interoceptivo (parte 3).
Qualquer mudança do estado interno, ou no modo como a pessoa se percebe,
acaba por acionar uma resposta autonômica (respostas corporais involuntárias).
As circunstâncias estressoras (parte 2) estariam ligadas a situações de
vida vivenciadas de forma negativa, como por exemplo perdas, mudanças
repentinas de fase de vida, conflitos interpessoais etc. Têm o potencial de
desencadear as respostas de pânico.
O alarme falso (parte 3) estaria relacionado ao momento em que o
indivíduo associa as mudanças de estímulos internos ou externos à ansiedade
que sente. Já o alarme aprendido (parte 3) envolveria um condicionamento a
essa ansiedade. Posteriormente, dispararia outros alarmes, e por fim deixaria o
indivíduo hipervigilante a sensações físicas, com ansiedade antecipatória, que
resulta no medo de outro ataque.
Knapp et al. (2004, pg. 218) completam o modelo de Barlow, afirmando que
a “interpretação dessas situações como perigosas e ameaçadoras facilita a
apreensão crônica e a hipervigilância. Sem muitos recursos para lidar com a
experiência avassaladora, o indivíduo se engaja em hesitações” (parte 5).
Segundo Knapp et al. (2004, p. 218), “se relacionam a alguma reação somática
ou lugares relacionados ao último ataque”. Exemplos: ao fazer exercícios físicos
e ter aumentada a frequência cardíaca e respiratória, o indivíduo pode condicionar
a situação ao medo de iniciar uma crise de pânico. Ou, ao entrar no carro e
percorrer o mesmo caminho de sempre para o trabalho, o indivíduo associa o
trajeto à última crise de ansiedade ocorrida. A esquiva também pode ser: sair de
casa, usar transporte público, fazer compras (Knapp et al., 2004). Até aqui
compreendemos que, segundo o modelo biopsicossocial, outras questões além

6
das distorções cognitivas estão presentes no processo do transtorno do pânico: é
o papel das vulnerabilidades na ansiedade, que serão mais bem explicadas no
Tema 3.
Vejamos uma última consideração a respeito dos conceitos (Serra, 2019):

diante de estímulos como situações, estresse, cansaço, pensamentos,

ou simplesmente em decorrência de processos biológicos de
autorregulação, um indivíduo pode experienciar sensações físicas,
como taquicardia, adormecimento, aceleração respiratória, aumento de
pressão arterial, tontura, uma “pontada” no peito.

Serra (2019, grifos nossos) ainda complementa que o “o indivíduo propenso

à ansiedade, e que, portanto, tem um esquema de vulnerabilidade, o qual já o
predispõe ao constante automonitoramento, não apenas notará essas
sensações, mas as interpretará como sinal de ameaça ou perigo iminente”.
Vejamos agora alguns exemplos de esquemas de vulnerabilidade segundo
a terapia cognitiva. As sensações internas estão relacionadas ao pânico e ao
esquema de ameaça:

crença de vulnerabilidade ataque cardíacos (aperto no peito, dor,

palpitação cardíaca); crença de possível sufocação e morte (falta de ar,
sensação de sufocação, respiração irregular); crença de perder o
controle e fazer coisas constrangedoras, de ficar louco ou presença de
um tumor cerebral. (Beck; Clark, 2010, p. 295)

TEMA 2 – SINTOMAS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Segundo o DSM 5 (Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos

Mentais), os critérios diagnósticos para o transtorno do pânico se referem aos
sintomas. Os sintomas para os ataques de pânico:

A: Ataque de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é

um surto abrupto (partindo de um estado calmo ou ansioso) de medo
intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e
durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas: 1-
palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2- sudorese; 3- tremores ou
abalos; 4- sensação de falta de ar ou sufoca mento; 5- sensação de
asfixia; 6- Dor ou desconforto torácico; 7- náusea ou desconforto
abdominal; 8- sensação de tontura, instabilidade, vertigem, ou desmaio;
9- calafrios ou ondas de calor; 10- anestesia ou sensação de
formigamento; 11- sensação de irrealidade ou sensação estar
distanciado de si mesmo; 12- medo de perder o controle ou
“enlouquecer”; 13- medo de morrer. B: Pelo menos um dos ataques foi
seguido de um mês ou mais de uma ou de ambas das seguintes
características: 1- apreensão ou preocupação persistente de ataques de
pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o
controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”). 2- uma mudança
desadaptativa significativa no comportamento relacionado aos ataques
(p. ex., comportamentos que tem por finalidade evitar ter ataques de
pânico, como esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). C: A
perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma
7
 substância (p. ex., droga de abuso, ou medicamento) ou de outra
condição médica (p. ex. hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares). D:
A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p.
ex., ansiedade social temidas, como transtorno de ansiedade social; em
resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia
específica; em resposta a obsessões, como transtorno obsessivo-
compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como
transtorno de estresse pós- traumático; ou em resposta à separação de
figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação [...] A
frequência ou gravidade dos ataques de pânico variam de forma
considerável, podem durar: meses com frequência de 2 vezes na
semana; pequenos surtos todos os dias separados por semanas; meses
sem ataques ou ataques menos frequentes (por exemplo, dois por mês)
durando anos. (APA, 2014, p. 119-120)

A orientação que se tem quanto aos critérios diagnósticos segundo o DMS-

5 é: quando houver sintomas referentes à esquiva de situações agorafóbicas,
como sair de casa, usar transporte público ou fazer compras, por exemplo, um
diagnóstico adicional de agorafobia deve ser estabelecido.
Agora vamos completar os critérios diagnósticos usando a classificação de
transtornos mentais e de comportamento, o Cid 10 (sistema de classificação
psiquiátrica para transtornos mentais usada no Brasil). O Cid 10 considera que,
para haver diagnóstico de transtorno de pânico (F 41.0) devem ser observados
dois elementos essenciais nos ataques: ansiedade grave não relacionada a
situações específicas, e caráter de imprevisibilidade (OMS, 1993). Já para o
diagnóstico definitivo o Cid 10 diz que:

vários ataques graves de ansiedade autonômica devem ter ocorrido num

período de cerca de 1 mês: em circunstâncias em que não há perigo
objetivo sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis
com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques ainda que
a ansiedade antecipatória seja comum, inclui ataque e estado de pânico.
(OMS, 1993, p. 137-138)

Um último ponto muito importante da Cid 10 referente ao diagnóstico do

transtorno do pânico é: “um ataque de pânico que ocorre dentro de uma situação
fóbica estabelecida é considerado como uma expressão da gravidade da fobia
[...]. Transtorno de pânico deve ser o diagnóstico principal somente na ausência
de quaisquer das fobias” (OMS, 1993, p. 137).

TEMA 3 – ETIOLOGIA DO TRANSTORNO DO PÂNICO (CAUSAS)

Algumas hipóteses são descritas nos estudos sobre transtorno do pânico,

e nos ajudam a compreender alguns fatores envolvidos nas causas do pânico. Os
itens abaixo trazem uma abordagem mais específicas de alguns pontos
relacionados a hipóteses biológicas: genética; neurotransmissores envolvidos na

8
base neuromoduladora do pânico; e hipóteses de base psicológica, como
temperamento, vulnerabilidade psicológica, alta consciência e sensibilidade a
ansiedade; e o fator “injustificável” do ataque de pânico.

3.1 Hipótese 1 – modelo biológico

Aqui, fatores genéticos estão envolvidos. “Fatores biológicos de base

genética são determinantes principais para o surgimento dos sintomas no
transtorno pânico, visto que até 35% dos parentes de primeiro grau dos pacientes
com Transtorno de Pânico sofrem do mesmo problema” (Rangé, (2011, p. 245).
Outra hipótese é de base neuroquímica, ou seja, ocorre a ação de
neurotransmissores específicos e neuromoduladores do SNC (sistema nervoso
central). Um dos modelos é o noradrenérgico: aponta-se que “de um modo geral
os sintomas de ansiedade e de pânico em particular são modulados pela atividade
noradrenérgica central [...] o aumento do disparo do LC (loucuscceruleus),
resultariam na ativação de um medidor de alerta” (Rangé, 2011, p. 246). O modelo
serotoninérgico diz respeito à serotonina como um dos principais
neurotransmissores ligados a estruturas cerebrais responsáveis pelas respostas
de defesa. Nesse modelo, segundo a matéria cinzenta periaqueductal (MCPD), o
hipotálamo medial e a amígdala formam um sistema que é ativado por estímulos
de medo, levando a comportamentos de luta ou fuga. Os ataques de pânico
seriam relacionados a uma ansiedade incondicionada mediados por essa via
serotoninérgica, que se projeta do núcleo dorsal da Rafe para a MCPD (Rangé,
2011, p. 246).

3.2 Hipóteses psicológicas 2

Nas hipóteses abaixo, vamos descrever um pouco mais sobre a parte da

vulnerabilidade psicológica, que compõem o Modelo Biopsicossocial de Barlow,
visto no Tema 1, e outros apontamentos de etiologia, com as causas do transtorno
do pânico.

3.2.1 Vulnerabilidade psicológica de Barlow

Refere-se a sentir, de forma generalizada, “ansiedade e estados afetivos

negativos, caracterizada por uma sensação reduzida de controle decorrente de
experiências precoces no desenvolvimento [...], somando à [...] experiência de

9
determinadas situações somáticas associadas a uma sensação elevada de
ameaça e perigo” (Barlow, 2016, p. 5).

3.2.2 Temperamento

Nos afetos,

o temperamento mais associado aos transtornos de ansiedade incluindo

o pânico, é o Neuroticismo, ou seja, à propensão a sentir emoções
negativas diante de fatores de estresse [...]. Por exemplo, o: [...] o medo
do medo é um fator que diferencia o transtorno do pânico de outros
transtornos de ansiedade, pois os transtornos de ansiedade possuem
deferentes cargas de afetividade negativa. (Barlow, 2016, p. 6)

3.2.3 Sensibilidade à ansiedade

Crença de que os sintomas físicos de ansiedade são danosos; a

sensibilidade à ansiedade reativa o medo das sensações corporais (medo do
medo).

3.2.4 Alta consciência interoceptiva

Consciência mais elevada para detectar essas sensações corporais que

podem desencadear um ataque.

3.2.5 Início dos ataques de pânico

Sabemos que a ansiedade é um sentimento vivenciado por todos os

indivíduos em diferentes graus. Se retornarmos aos nossos ancestrais no
processo de evolução, nosso organismo estava capacitado com esse sistema de
alerta para lutarmos ou fugirmos dos perigos das catástrofes naturais ou dos
predadores. Sentir a ansiedade nesse contexto reforçava o mecanismo para o
qual ela foi criada. “Aqui o medo é uma resposta justificável e adaptativa” (Barlow,
2016, p. 8)”.
Em sua grande maioria, os primeiros ataques de pânico ocorrem em
situações fora de contextos específicos ou ameaçadores naturais. Por exemplo, a
pessoa estava dirigindo, caminhando, no trabalho, escola, ônibus, avião, metrô,
ou em situações de avaliação social.

As situações que estabelecem o contexto propício para o início dos

ataques de pânico são aquelas em que as sensações corporais são
percebidas como as mais ameaçadoras, em função de prejuízos ao
funcionamento (p. ex: dirigir), estar preso (viajar de avião, elevadores),
10
 avaliação social negativa (emprego, eventos sociais formais) ou
distância da segurança (p. ex. lugares desconhecidos) [...] o medo que
se sente no primeiro ataque de pânico inesperado muitas vezes é
injustificável devido à falta de um desencadeante ou antecedente-alarme
falso. (Barlow, 2016, p. 8, grifos nossos)

TEMA 4- DESENVOLVIMENTO DO PÂNICO

Conforme já estudamos, o transtorno do pânico se caracteriza por crises

inesperadas de ansiedade extrema, e tem como ponto central o medo das
sensações físicas de ansiedade. A interpretação de perigo e ameaça e o medo de
novas crises leva a insegurança e a uma crescente evitação de situações e
lugares. Vejamos agora as principais comorbidades decorrentes do transtorno do
pânico, com um ponto mais detalhado no que se refere à agorafobia.

4.1 Comorbidades

Primeiro: segundo Angelotti (2007, p. 15) “podemos dizer que o pânico é

um transtorno incapacitante, se não por si só, pelo menos por sua alta
probabilidade de conduz à agorafobia, que pode fazer com que indivíduos limitem
seriamente suas vidas”.
“O transtorno do pânico e a agorafobia são algumas das síndromes
clínicas mais frequentes e incapacitantes na área dos transtornos de ansiedade”
Rangé, 2011, p. 238). A agorafobia também é uma das comorbidades no
transtorno do pânico. Ela pode ser definida como o medo de lugares e situações
que possam causar pânico, impotência ou constrangimento, apesar de a
agorafobia e o transtorno do pânico serem reconhecidos pelo DSM-5 como “dois
transtornos distintos, ainda que altamente comórbidos” (Barlow, 2016, p. 4).
De acordo com Barlow (2016, p. 3),

A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão a respeito de

situações das quais pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda
disponível em caso de ataques sintomas semelhantes ao pânico
(incluindo ataques de pânico, mas não se limitando a eles), ou outros
sintomas que poderiam incapacitar como perda de controle intestinal ou
vomito, desorientação (principalmente em crianças) ou sensação de
queda (principalmente em adultos de meia idade (American Psychiatric
Association, 2013). As situações agorofóbicas típicas incluem shopping
centers, esperar em filas, cinemas, viajar de carro ou ônibus,
restaurantes cheios e estar só. Agorafobia moderada é exemplificada
pela pessoa que só dirige em um raio de 15 km de casa e somente se
tiver acompanhada, que compra em horários fora do pico e evita grandes
supermercados, e que evita aviões ou trens. Na agorafobia grave está
relacionada à mobilidade muito limitada, às vezes, a ponto de não sair
de casa.

11
 Alguns dados estatísticos com evidências científicas mostram que
comorbidades com o transtorno do pânico podem acontecer isoladas ou também
em outros quadros de transtornos mentais, como por exemplo a agorafobia.
Segundo Angelotti (2007, p. 24),

até 70% dos indivíduos acometidos por algum transtorno de ansiedade

apresentam alguma comorbidade, sendo as mais comuns outro
transtorno de ansiedade, depressão maior e distimia”. “No caso pânico,
58% das pessoas avaliadas com diagnóstico principal de transtorno de
pânico apresentavam alguma comorbidade, sendo a principal fobia
específica, seguida por fobia social e distimia.

Um último ponto importante dentro do desenvolvimento do transtorno do

pânico observado em dados clínicos no perfil dos pacientes refere-se ao
diagnóstico do transtorno de pânico. São várias e várias crises, até o diagnóstico
acontecer. Como no quadro, é comum o medo intenso de reações físicas da
ansiedade e o medo de novas. É comum “pacientes acometidos de pânico, sem
saber, passarem por diversas consultas em ambulatórios médicos com os
sintomas que conhecemos” (Angelotti, 2007, p. 22). Rangé (2011, p. 238) também
traz um dado interessante: no ambiente clínico, conseguimos confirmar através
do relato dos pacientes que é comum que indivíduos com TP ou com TAG passem
por até dez médicos de diferentes especialidades e demorem até 10 anos antes
que o diagnóstico correto seja feito. Justifica-se assim a perpetuação das crises,
muitas vezes pela não distinção e interpretação errônea dos sintomas fiscos da
ansiedade, como já vimos, com morte eminente, ataque do coração e desmaios.

4.2 Prevalência

Rangé (2011, p. 243) traz os seguintes dados: “idade do início dos sintomas
é entre o final da adolescência e o início da vida adulta, entre 17 e 25 anos [...] as
mulheres apresentam taxas mais altas de transtorno de pânico do que os homens,
na proporção de 2:1”.

TEMA 5 – INTERVENÇÕES E ESTRATÉGIAS PSICOTERAPÊUTICAS NO

TRANSTORNO DO PÂNICO

O modelo da terapia cognitivo comportamental para tratamento do

transtorno do pânico está definido da seguinte forma: “eliminar padrões de
funcionamento desadaptado, isto é, o medo das sensações físicas, as evitações
e as estratégias de segurança – desvios para não enfrentar o medo, por exemplo:
12
carregar ansiolíticos, leques, sentar perto de saídas” (Knapp et al., 2004, pg. 219).
Trata-se de eliminar padrões desadaptativos de funcionamento cognitivo
(distorções cognitivas, manejo de ansiedade) e comportamental (promover os
exercícios de exposição com dessensibilização sistemática).
O modelo básico de tratamento do transtorno do pânico está estruturado
de maneira bem sintetizada no diagrama a seguir. É importante ter essa ideia bem
definida, no que diz respeito ao modelo-base de referência no tratamento dos
pacientes com transtorno de pânico. Primeiro, temos a quantidade de sessões
definidas em quatro pilares: primeiro, psicoeducação; depois as técnicas de
intervenção na ansiedade; as próximas etapas são as intervenções cognitivas e
comportamentais.

Figura 3 – Modelos da TCC no tratamento do pânico

TCC no Pânico:
12 à 20 sessões estruturadas
em 4 pilares:

1. Psicoeducação:
técnicas e estratégias de
educar o paciente sobre o
trasntorno no modelo do
medo.
2. Técnicas de enfrentamento
da ansiedade: respiração
diafragmática e relaxamento
muscular.

4. Técnicas comportamentais:
3. Reestruturação cognitiva:
técnicas para enfrentamento
reestuturação do pensamento das situações temidas e
e das interpretações evitadas, por meio da
catatróficas. exposição.

Observe no quadro a seguir um detalhamento da estrutura-base das

sessões de intervenção no tratamento do pânico, para também incorporar
conceitos completares de tratamento do protocolo Vencendo o Pânico, de Bernard
Rangé, usado como ferramenta de tratamento no manejo de ansiedade nas
sessões intermediárias.

5.1 Estruturas das sessões de tratamento no pânico

As sessões iniciais têm como objetivo entrevista inicial, avaliação

psicológica (uso de escalas), psicoeducação (modelo do medo), explicação sobre
técnicas de respiração, e por fim contrato terapêutico. As sessões intermediárias
aqui definidas como cognitivas trazem esse nome apenas para facilitar o
13
entendimento de que as técnicas empregadas têm por objetivo intervenções de
reestruturação cognitiva. Nas sessões intermediárias, está indicado o uso da
estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E, como método de manejo de ansiedade. Na parte das
sessões comportamentais, o termo comportamental aqui é definido apenas para
facilitar o entendimento das técnicas empregadas. Corresponde aos exercícios de
exposição/dessensibilização sistemática (Rangé, 2011, p. 250; Angelotti, 2007, p.
36-37; Knapp et al., 2004, p. 219-223).

Quadro 1 – Estrutura

Sessões INICIAIS
Entrevista inicial: entrevista inicial (queixa principal, situação atual de vida, história de
desenvolvimento familiar/escolar/ocupacional/social, suas experiências traumáticas, história
medica/psiquiátrica/psicoterapêutica, seu status psicológico), apresentação geral do cliente,
rapport (relação estabelecida com o terapeuta, a preocupações e metas relacionadas à terapia).
Avaliação: critérios diagnósticos do DSM 5; CID 10; Entrevista Estruturada par transtornos de
ansiedade para DSM -5 (ADIS-5). Há diagnóstico diferencial nos transtornos de ansiedade e
formas subclínicas de um transtorno. PDSS (Panic Disorders Everity Scale) Escala de gravidade
do transtorno de pânico.
Na psicoeducação: educação sobre o medo. Diferenciação da ansiedade normal e a patológica
(modelo do medo)
Explicação sobre as técnicas de respiração diafragmática (efeitos da respiração
inadequada e suas influências no alarme falso) e o relaxamento progressivo (como a tensão
muscular vem acompanhada da ansiedade e como pode ser aliviada)
Contrato terapêutico: responsabilidades, direitos, deveres, frequência, hora etc. e a
importância da participação ativa do paciente no processo de psicoterapia.
Sessões INTERMEDIÁRIAS
Parte cognitiva
Reestruturação cognitiva/ técnicas: análise de erros de lógica das distorções cognitivas:
descatastrofização; retribuição; generalização; identificação dos pensamentos automáticos
(técnica: relação pensamento/ sentimento /comportamento); identificação e questionamento dos
pensamentos disfuncionais (RPDS) que pioram e melhoram os sintomas físicos. Distração
cognitiva; e a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (ferramenta de manejo para aceitação da ansiedade
de Bernard Rangé (2011) citado por Angelotti (2007).
Sessões FINAIS
Parte comportamental
Exposições ao vivo: técnica de dessensibilização sistemática: lista de situações evitadas
com o grau de ansiedade gerada de 0 a 1 0. A exposição começa com a situação de menos
para a que gera mais ansiedade. o paciente precisa permanecer no mínimo 90 minutos exposto.
À medida que o paciente enfrenta e se expõe as situações fóbicas, ocorre à habituação.
Resumindo: situações antes temidas, agora são enfrentadas de forma natural.
Três pontos importantes na fase final:
Os Ganhos terapêuticos: são aprendizado e aquisição das ferramentas para lidarem
com a ansiedade.
Possibilidades de recaídas x atitude diante de novos ataques de pânico.
Manter o enfrentamento de situações fóbicas.
Exposições interoceptivas: são as simulações de sintomas físicos. Aqui as sensações físicas
são provocadas por exercícios de forma segura. Por exemplo: provocar tontura, com o paciente
sentado, orientando-o a balançar a cabeça para os lados, de olhos fechados, durante 60
segundos. A exposição interoceptiva objetiva a redução das reações automáticas aos sintomas
físicos sentidos.
Como vimos na parte da psicoeducação, o modelo cognitivo do medo
facilita para o paciente o entendimento da diferença entre ansiedade normal e
patológica, e qual seu papel na origem e manutenção do pânico. O diagrama a

14
seguir (Figura 4) ajuda a explicar para o paciente o processo cognitivo e
comportamental do medo no pânico.

Figura 4 – Modelo do ciclo cognitivo do medo

VULNERABILIDADE BIOLÓGICA EVENTOS DE ESTRESSE

REAÇAO DE ALARME

Taquicardia, dor no peito, dispneia

(falta de ar), desrealização.

PENSAMENTOS
CATASTRÓFICOS:
Aumento da ansiedade e dos MEDO “Ai , ai, ai...” “vou morrer, desmaiar,
sintomas físicos cair, enlouquecer...”

CONDUTA
Hipervigilância Fugir, escapar.
Evitação

Ansiedade antecipatória

Fonte: Knapp et al., p. 220.

5.2 Terapia cognitivo-comportamental, medicação e transtorno do pânico

O que temos de informações nos estudos sobre o uso combinado de TCC

e medicamentos no transtorno do pânico nos indica basicamente que “o
tratamento farmacológico do pânico inclui medicamentos do grupo dos
antidepressivos, dos benzodiazepínicos, dentre outros” (Rangé, 2011, p. 251).
Segundo Barlow (2016, p. 16), “metade ou mais dos pacientes com transtorno de
pânico que vão a clínicas de atendimento psicológico está tomando
medicamentos ansiolíticos”. Os estudos de metanálise disponíveis apontam para
a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a eficácia e o custo-benefício
da combinação de terapia cognitivo-comportamental e medicação.
O manejo do tipo de medicação, em qualquer fase do tratamento, depende
da conduta clínica adotada pelo médico responsável. Cabe ao psicoterapeuta

15
conhecimento da medicação prescrita, bem como o entendimento dos princípios
ativos e dos efeitos sobre as cognições e comportamento.
Sempre que possível, mantenha contato com o clínico ou médico psiquiatra
responsável pelo tratamento medicamentoso do paciente, para obter informações
sobre quais medicações foram prescritas. Afinal, o paciente às vezes não sabe
dizer qual medicação está usando e como ela foi administrada pelo médico.

FINALIZANDO

Estudamos ao longo desta aula que o transtorno do pânico está relacionado

a ataques de pânico, quando os indivíduos interpretam e vivenciam os sintomas
físicos de ansiedade de forma abrupta, acompanhados de uma sensação
aterrorizante. Segundo o modelo cognitivo-comportamental, os elementos
relacionados aos ataques de pânico são as crenças distorcidas, as interpretações
catastróficas de eventos físicos da ansiedade, o papel do medo e as
vulnerabilidades na gênese e na manutenção da etiologia. Os sintomas são
extremamente invasivos, o que sublinha a importância de um bom diagnóstico,
pois é muito comum que o transtorno de pânico esteja relacionado a outras
comorbidades dentro dos transtornos de ansiedade. Nos aspectos
psicoterapêuticos de intervenção, devemos ter como base uma avaliação
psicológica bem estruturada; na parte das intervenções, temos o uso das técnicas
cognitivas, direcionadas para a reestruturação cognitiva. Lembramos que as
técnicas comportamentais envolvem a exposição a situações de ansiedade, e que
o objetivo da psicoterapia no transtorno do pânico é a modificação de padrões
desadaptativos de cognição e comportamento.

LEITURA COMPLEMENTAR

ABREU, C. N. de. Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da

prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2012.

Descrição completa do Modelo da Terapia Cognitiva proposto por Aron

Beck em 1980 e David Clark no final dos anos 80 para o Transtorno do Pânico e
escalas de avaliação cognitiva: BECK, A. T.; CLARK, D. A. Terapia cognitiva
para os transtornos de ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2010.

As técnicas e protocolo apresentados na parte de intervenções podem ser

aprofundados no livro do Robert Leahy:

16
LEAHY, R. Técnicas de Terapia Cognitivo Comportamental: Manual do
terapeuta. Robert Leahy. Porto Alegre: Artmed, 2006.

É possível aprofundar o tem sobre a etiologia no transtorno do pânico no

capitulo 17 desta referência: RANGÉ, B. Terapias Cognitivo-Comportamentais.
Um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A.; RUIZ, P. Compêndio de psiquiatria: ciência do

comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.

Este livro aprofunda os conhecimentos sobre TCC e medicação:

SUDAK, D. Combinando terapia cognitivo-comportamental e medicamentos:

uma abordagem baseada em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2012.

17
REFERÊNCIAS

ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental para os transtornos de

ansiedade. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.T

APA – American Psychiatric Association. DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.

BARLOW, D. H. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento

passo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

BECK, A. T.; CLARK, D. A. Terapia cognitiva para os transtornos de

ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2010.

KNAPP, P. et al. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica

Porto Alegre: Artmed, 2004.

OMS – Organização Mundial da Saúde (Org.). CID 10: Classificação de

transtornos mentais e de comportamento da CID-10 – Descrições Clínicas e
Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.

RANGÉ, B. Terapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria.

2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.

SERRA, A. M. Estudo da terapia cognitiva: um novo conceito em psicoterapia.

Psicologia Brasil, São Paulo. Disponível em: <www.itcbr.com/estudo-da-terapia-
cognitiva.shtml>. Acesso em: 3 mar. 2019.

18