Pós-graduação em terapias

Cognitivo-Comportamentais
Perturbação de Pânico

Ana Carvalhal de Melo


PAN deus grego das florestas e dos pastores

Medo de grande intensidade e de caracter

irracional
 Ataque de Pânico

Têm início súbito

Atingem o seu pico rapidamente (+/-10m)

Ocorrem no contexto de diversas perturbações de
ansiedade

Sensação de perigo ou catástrofe eminente

Impulso para a fuga

Definição (DSM-IV)
Período discreto de desconforto ou medo intenso
acompanhado por, pelo menos, 4 dos seguintes sintomas:
1. Palpitações
2. Suores
3. tremores ou estremecimentos
4. Dificuldade em respirar sensação de sufoco
5. Desconforto ou dor no peito
6. Náuseas ou desconforto abdominal
7. Sensação de tontura ou desequilibro Sensação de desmaio
8. Desrealização (sensação de irrealidade)
9. Despersonalização (sentir-se desligado de si)
10. Medo de perder o controlo ou enloquecer
11. Medo de morrer
12. Parastesias
13. Sensação de frio ou de calor
Existem 3 tipos de Ataques de Pânico:
(desencadeador situacional)

Ataques de Pânico inesperados

Ataques de Pânico situacionais

Ataques de Pânico situacionalmente prováveis.

Ocorrem em diversos contextos de perturbações de
ansiedade.

Na Perturbação de Pânico existe uma
preocupação persistente sobre ataques futuros,
preocupação sobre as consequências físicas,
sociais ou mentais dos ataques de pânico.

Nos outros transtornos de ansiedade em que

podem ocorrer ataques de pânico, o centro da
apreensão não se encontra no próprio ataque
de pânico.
A agorafobia é descrita separadamente na DSM-IV.

Evitamento agorafóbico
refere-se ao evitamento, ou enfrentamento com
considerável sofrimento de situações ou locais de
onde a fuga possa ser difícil ou embaraçosa ou
nas quais não se possa ter ajuda no caso de ter
um ataque de pânico ou sintomas semelhantes
(e.g: desmair, vomitar, descontrolar...).
 Os evitamentos agorafóbicos tanto podem
ocorrer no contexto da perturbação de Pânico
como no contexto da agorafobia sem história de
pânico.

O evitamento agorafóbico varia quanto ao grau

de invalidação no funcionamento do individuo:

Leve (cuidado com o local onde se senta, evitar locais com
muita gente)

Moderado (sair acompanhado, evitamento explicito de
locais)

Severo (Housebound)
Alguns pacientes apresentam-se como agorofóbicos
clássicos sem nunca terem experienciado um
ataque de pânico formal.

Quase todos os pacientes que procuram tratamento

terão experienciado pelo menos um dos
sintomas.

Quando os individuos nunca experienciaram um

ataque de pânico como é formalmente definido,
preenchem os critérios para Agorofobia sem
História de Pânico.
Ataques de pânico inesperados e recorrentes.
Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês
(ou mais) de:

Preocupação persistente sobre novos ataques de
pânico.

Preocupação sobre as implicações e
consequências dos ataques de pânico.
Ausência de agorafobia
Os ataques de pânico não são melhor explicados por
uma substância ou estado físico geral ou por
outra perturbação mental
Ataques de pânico inesperados e recorrentes.
Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês
(ou mais) de:

Preocupação persistente sobre novos ataques de
pânico.

Preocupação sobre as implicações e
consequências dos ataques de pânico.
Presença de agorafobia
Os ataques de pânico não são melhor explicados por
uma substância ou estado físico geral ou por
outra perturbação mental
Modo de começo

A maioria dos pacientes (aproximadamente 72%,
Craske, 1996) refere a presença de indutores de
stress identificáveis na altura da ocorrência do
primeiro ataque de pânico.

Acontecimentos interpessoais, doenças, mortes

de pessoas significativas, experiências com
drogas.

O início poderá ser insidioso ou agudo

Modo de começo

O início poderá ser insidioso ou agudo

As crises poderão ser precedidas de estados de

ansiedade elevados (e.g: crise conjugal, discussão
laboral...)

“Out of Blue” (estado emocional, evento inócuo, tensão

baixa...)
A Perturbação de Pânico (PP) deve ser distinguida
das outras perturbações mentais que têm
ataques de pânico como característica
associada.

Existem diferentes factores que permitem diferenciar

a PP de outras perturbações:

O foco do medo

O tipo e número de ataques de pânico

Tipo e número de situações evitadas

Ataques de pânico nocturnos
P. Pânico é caracterizada por ataques de Pânico
inesperado e recorrentes
Situações/ predisposição

Fobia Social (situações sociais)

Fobia Específica (objectos ou situações especificas)

Perturbação Obsessivo-compulsiva (objecto ou
pensamento de uma obsessão)

Perturbação Pós-stress Traumático (estímulos que
recordam o indutor de stress)
Modelo cognitivo de Clark (1986)
“Interpretação catastrófica das sensações
corporais”

Sensações estas que estão envolvidas nas

respostas normais de ansiedade (eg: palpitações,
parestesias, falta de ar...)

As sensações são interpretadas como sinais

evidentes de desastre físico ou mental
 Estímulos Desencadeadores
(internos ou externos)

Ameaça percebida

Interpretação
apreensão
das sensações
como catastróficas

Sensações corporais
Estímulos externos- situação em que o indivíduo já
experimentou um ataque de pânico.

Estímulo interno- sensações corporais, pensamentos e

imagens.

Apreensão- atenção auto-dirigida

Ciclo Vicioso
Factores de Manutenção

Atenção auto-focada/hipervigilancia
O medo das sensações provoca hipervigilancia,
perscrutando e ficando atentos a sensações
“normais” que são interpretadas como sinais de
catástrofe

Evitamentos
Comportamentos de segurança que evitam a
desconfirmação das crenças
Modelo Biopsicossocial de Barlow
Defende a existência de uma vulnerabilidade
fisiológica ou seja a presença de um sistema
nervoso autónomo demasiado lábil ou reactivo.

Vulnerabilidade Psicológica (Clark., Barlow)

Conjunto de crenças com um conteúdo de perigo
acerca das sensações corporais e acerca do
significado dos ataques de pânico em relação
com o conceito que o indivíduo possui de si-
próprio e do mundo.
Esquemas cognitivos da perturbação de pânico
“os acontecimentos sucedem-se de forma
imprevisível e incontrolável”
“ sou demasiado débil para controlar as minhas
emoções”

Os esquemas desenvolvem-se a partir de

experiências precoces e relevantes que
precedem o primeiro ataque.

Estas experiências poderão por transmissão
vicariante e informacional por outros significativos

Estilos parentais (pais sobreprotectores ou

preocupados)

Acontecimentos de vida negativos e

incontroláveis (eg. perda de um dos pais)

O stress poderá funcionar como activador dos

esquemas cognitivos de “incontrolabilidade”

O stress poderá funcionar como activador dos
esquemas cognitivos de “incontrolabilidade”

Activadores

Acontecimentos de vida indutores de stress

Alterações hormonais

Cafeína

Condições médicas transitórias
 A natureza surpreendente e traumática do primeiro ataque
de pânico poderá levar ao desenvolvimento de associações
de medo (condicionamento clássico).

“ condicionamento interoceptivo” forma de medo aprendido

das sensações corporais.

Os estímulos internos temidos são imprevisíveis e difíceis de

escapar. Tornando o medo mais intenso, repentino e menos
previsível levando ao desenvolvimento de um estado de
apreensão constante (ansiedade antecipatória).
Estilo geral da Terapia C-C
“empirismo colaborativo”
Sessões estruturadas
Tarefas para casa
Uso de técnicas comportamentais e cognitivas
Setting terapêutico
Consultório
Exposição “in vivo”
Contexto Interpessoal
Relação terapêutica
Avaliação como um processo continuo

Entrevista de avaliação- operacionalizar as variáveis

motoras/comportamentais, cognitivas e
emocionais de forma a obter um esquema
ideossincrático.
Registos de auto-monitorização

Testes e questionários
Inventários e questionários

Beck Anxiety Inventory (BAI)

Chambles Mobility Inventory
Anxiety Sensibility Index
Agoraphobic Cognitions Questionnarie
Body Sensations Questionnaire
Diário de registo de auto-monotorização

Devem de ser utilizados logo após a crise de pânico

Avaliar com particular atenção os evitamentos por
distracção

Testes ou Experiências comportamentais

Deverá de corresponder a uma exposição gradual.
O paciente tem a possibilidade de verificar que o
teste reproduz os sintomas temidos.
 Perturbação de Pânico
Intervenção
A terapia cognitiva, implica ensinar os pacientes
a:

Identificar

Avaliar

Controlar

Modificar
os pensamentos automáticos negativos
relacionados com o perigo e a interpretação
errónea dos sintomas físicos
 Perturbação de Pânico
Intervenção

Exposição às situações temidas

Identificação dos PAN

Reestruturação cognitiva

Exposição aos sintomas temidos

Aprendizagem de novos
comportamentos e estratégias de
coping
 Perturbação de Pânico
Intervenção

Treino de respiração

Relaxamento

Exposição interoceptiva
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
1.Breve descrição dos problemas actuais

explorar a situação

reacções corporais

as cognições

o comportamento do doente

o comportamento dos outros

2. Elaborar uma lista de situações evitadas

(Agorafobia)
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
3. Identificar os comportamentos de evitamento (o
que o protege?)
4. Identificar os moduladores (o que alivia e o que
aumenta os sintomas’)
5. Identificar as crenças do paciente acerca das
causas do problema.
6. Obter informação sobre o início do problema e
curso subsequente do problema
7. Medicação
 Perturbação de Pânico
Intervenção
Entrevista de avaliação na P. Pânico
8. Tratamentos prévios (tipos e resultados)
9. Pontos fortes e rede social do paciente
10. Avaliar os estilo de coping
11. Circunstancias pessoais e financeiras
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção

Descrever a ansiedade e o Pânico dando o
racional

Pedir ao paciente para descrever os vários

sistemas de resposta.

Fornecer uma explicação sobre a importância dos

registos de auto-monotorização
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção

Descrever ao paciente a fisiologia da ansiedade

Descrever os conceitos de hipervigilância e

condicionamento interoceptivo

Rever os registos e construir um modelo

idiossincrático

Experiências comportamentais (hiperventilar)

 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção

Identificar os PAN apresentados e descritos pelo
paciente e submete-los a reestruturação activa.

Identificar erros de pensamento (sobrestimação,

catastrofizações)

Auto-focus

Avaliar a sobrestimação

Questionar evidencias dos juízos de probabilidade
 Perturbação de Pânico
Protocolo de Intervenção

Avaliar a probabilidade das previsões se tornarem

realidade.

Examinar colaborativamente as hipoteses iniciais
do paciente.

Expôr o paciente às situações temidas e avaliar
em conjunto os “resultados”
 Perturbação de Pânico

Recomendações:

Recomendar sempre um exame médico prévio.

Ter atenção às práticas de hiperventilação a
grávidas ou pacientes que sofram de doença
cardíaca , epilepsia ou asma.

Quando se encontra presente outra perturbação
psiquiátrica maior, esta deverá ser tratada em
primeiro lugar.

Avaliar a compreensão que o paciente tem do
seu problema.