MANUAL 

MSD
Versão para Profissionais de Saúde

Hiponatremia
Por James L. Lewis III , MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health,
Birmingham
Avaliado clinicamente set 2021 | modificado out 2021

A hiponatremia é a redução da concentração plasmática de sódio para < 136 mEq/L (< 136 mmol/L)
por excesso de água em relação ao soluto. As causas comuns incluem uso de diuréticos, diarreia,
insuficiência cardíaca, doença hepática, doença renal e síndrome de secreção inapropriada de ADH
(antidiuretic hormone) (SIADH). As manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em razão
do desvio osmótico de água para dentro das células cerebrais, causando edema), em especial na
hiponatremia aguda, e incluem cefaleia, confusão e estupor; podem ocorrer convulsões e coma. O
diagnóstico é por medição do sódio sérico. Eletrólitos e osmolalidade plasmáticos e urinários e
avaliação do estado do volume ajudam a determinar a causa. O tratamento inclui restrição de
ingestão de água e promoção de sua perda, reposição de qualquer deficiência de sódio e tratamento
da doença subjacente.

(Ver também Equilíbrio de água e sódio.)

Etiologia da hiponatremia
  
A hiponatremia reflete um excesso de água corporal total (ACT) em relação ao conteúdo de sódio
corporal total. Como o conteúdo corporal total de sódio é refletido pelo estado do volume de
líquido extracelular, a hiponatremia deve ser considerada juntamente com o estado de líquido:
hipovolemia, euvolemia e hipervolemia (ver tabela Principais causas de hiponatremia). Vale
observar que o volume de líquido extracelular não é o mesmo que o volume plasmático efetivo.
Por exemplo, a diminuição do volume plasmático efetivo pode ocorrer com a redução do volume
de líquido extracelular, (como com o uso de diuréticos ou choque hemorrágico) mas também pode
ocorrer com o aumento do volume de líquido extracelular (p. ex., na insuficiência cardíaca,
hipoalbuminemia ou síndrome de vazamento capilar).

Às vezes, uma medição baixa do sódio sérico é causada por excesso de certas substâncias (p. ex.,
glicose, lípidos) no sangue (hiponatremia translocacional, pseudo-hiponatremia) em vez de por
desequilíbrio de água-sódio.

Hiponatremia hipovolêmica
(Ver também Depleção do volume.)
(Ver também Depleção do volume.)

As deficiências, tanto de água como de sódio corporal total, existem, embora proporcionalmente
haja maior perda de sódio do que de água; o deficit de sódio causa hipovolemia. Na hiponatremia
hipovolêmica, tanto a osmolalidade como o volume de sangue diminuem. A secreção de
vassopressina (hormônio antidiurético — ADH) aumenta, apesar da redução da osmolalidade a fim
de manter o volume sanguíneo. A retenção hídrica resultante aumenta a diluição do plasma e a
hiponatremia.

Perda de líquidos extrarrenais, como as que ocorrem em perdas de líquido contendo sódio,
como em vômitos prolongados, diarreia grave ou sequestro de líquido para o 3º espaço (ver tabela
Composição dos líquidos corporais), podem causar hiponatremia tipicamente quando as perdas
são repostas pela ingestão de água livre, líquidos com baixo sódio ou hipotônicos intravenosos (ver
tabela Conteúdo de sódio aproximado das bebidas comuns). Perdas significativas de líquidos do
líquido extracelular também causam liberação da vassopressina, provocando a retenção de água
pelos rins, o que pode manter ou agravar a hiponatremia. Em causas extrarrenais de hipovolemia,
como a resposta renal normal à perda de volume é a conservação de sódio, a concentração
urinária de sódio é tipicamente < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).

Perdas renais de líquido resultando em hiponatremia e hipovolemia podem ocorrer em

deficiência de mineralocorticoides, terapia com diuréticos tiazídicos e nefropatias perdedoras de
sal. As nefropatias perdedoras de sal compreendem um grupo mal definido de doenças intrínsecas
renais, com disfunção tubular renal primária. Esse grupo inclui nefrites intersticiais, doença
medular cística, obstrução parcial do trato urinário e, ocasionalmente, doença renal policística.

As causas renais de hiponatremia hipovolêmica habitualmente podem ser diferenciadas das

causas extrarrenais pela história. Pacientes com perdas atuais renais de líquidos também podem
ser diferenciados daqueles com perdas de líquidos extrarrenais pelas concentrações
inapropriadamente elevadas de sódio urinário (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). A concentração de
sódio urinário pode não ser útil na diferenciação quando a alcalose metabólica (como em vômitos
prolongados) está presente e grandes quantidades de bicarbonato se perdem na urina, obrigando
a uma maior excreção de sódio para manter a neutralidade elétrica. Na alcalose metabólica, a
concentração de cloreto urinário frequentemente diferencia as causas renais e extrarrenais de
depleção de volume.

Diuréticos também podem causar hiponatremia hipovolêmica. Os diuréticos tiazídicos, em

particular, diminuem a capacidade de diluição renal e aumentam a excreção de sódio. Depois que
ocorre depleção de volume, a liberação não osmótica da vasopressina causa retenção de água e
agrava a hiponatremia. A hipopotassemia concomitante desvia o sódio intracelularmente e
agrava a hiponatremia. A hipopotassemia concomitante desvia o sódio intracelularmente e
aumenta a liberação de vasopresina, agravando ainda mais a hiponatremia. Esses efeitos dos
diuréticos tiazídicos podem durar até 2 semanas após a interrupção do tratamento; entretanto, a
hiponatremia geralmente responde à reposição de potássio e de deficits de volume juntamente
com restrição judiciosa de ingestão de água até a dissipação do efeito do fármaco. Pacientes
idosos podem ter aumentado a diurese de sódio e são especialmente suscetíveis à hiponatremia
induzida por diuréticos tiazídicos, em particular se houver um defeito prévio na excreção de água.
Esses pacientes raramente desenvolvem hiponatremias graves, com risco à vida, algumas semanas
após o início do tratamento com diuréticos tiazídicos. Os diuréticos de alça causam hiponatremia
ainda mais raramente.

Hiponatremia euvolêmica
O sódio corporal total e, portanto, o volume de líquido extracelular são normais; entretanto, ocorre
aumento da ACT.

A polidipsia primária pode causar hiponatremia apenas quando a ingestão de água ultrapassar a
capacidade renal de excretar água. Como rins normais excretam até 25 L/dia, a hiponatremia
decorrente apenas de polidipsia resulta somente de ingestão de grandes quantidades de água ou
de defeitos na capacidade renal de diluição. Os afetados incluem pacientes com psicoses ou graus
mais modestos de polidipsia associada à insuficiência renal.

A hiponatremia euvolêmica também pode resultar da ingestão excessiva de água sem retenção de
sódio, na presença de doença de Addison, hipotireoidismo ou secreção de vasopressina não
osmótica (p. ex., estresse, estados pós-operatórios, utilização de fármacos como clorpropamida ou
tolbutamida, opiáceos, barbitúricos, vincristina, clofibrato, carbamazepina). A hiponatremia pós-
operatória decorre da combinação de liberação não osmótica de vasopressina e administração
excessiva de líquidos hipotônicos após a cirurgia. Certos fármacos (p. ex., ciclofosfamida, AINEs,
clorpropamida) potencializam os efeitos renais da vasopressina endógena, enquanto outras (p. ex.,
ocitocina) apresentam efeito direto semelhante à vasopressina sobre os rins. Intoxicação por 3,4-
metilenodioximetanfetamina (MDMA [êxtase]) causa hiponatremia, induzindo o excesso de água
potável e melhorando a secreçaõ de vasopressina. A deficiência de excreção de água é comum em
todas essas condições. Os diuréticos podem causar ou contribuir para hiponatremia hipovolêmica
se outro fator causar a retenção ou ingestão excessiva de água.

A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é outra causa de hiponatremia euvolêmica.

Hiponatremia hipervolêmica
A hiponatremia hipervolêmica caracteriza-se por aumento tanto do total de conteúdo de sódio
corporal (e, portanto, do LEC), como do volume total de água corporal, com um aumento
discretamento maior desse último. Várias doenças com edema, incluindo insuficiência cardíaca e
cirrose, causam hiponatremia hipervolêmica. Raramente, a hiponatremia ocorre na síndrome
nefrótica, apesar de poder ocorrer pseudo-hiponatremia por interferência das concentrações
elevadas de lipídios sobre a medida do sódio. Em cada uma dessas doenças, a diminuição do
volume circulante efetivo resulta em liberação de vasopressina e angiotensina II. Os seguintes
fatores contribuem para hiponatremia:

Efeito antidiurético da vasopressina nos rins

Alteração direta da excreção renal de água pela angiotensina II

 Alteração direta da excreção renal de água pela angiotensina II

Taxa de filtração glomerular (TLF) diminuída

Estímulo da sede pela angiotensina II

A excreção urinária de sódio é, geralmente, < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), e a osmolalidade urinária é
relativamente alta em relação à osmolalidade plasmática.

Síndrome de secreção inapropriada de ADH (antidiuretic hormone)

A síndrome de secreção inapropriada de ADH (vasopressina) é atribuída à liberação excessiva de
vasopressina. É definida como diluição de urina inferior à máxima, na presença de hiposmolalidade
plasmática (hiponatremia), sem depleção ou sobrecarga de volume, estresse emocional, dor,
diuréticos ou outros fármacos que estimulam a secreção de vasopressina (p. ex., clorpropamida,
carbamazepina, vincristina, clofibrato, fármacos antipsicóticos, aspirina, ibuprofeno) em pacientes
com funções cardíaca, hepática, renal, adrenal e tireoidiana normais. SIADH está associada a uma
miríade de doenças (ver tabela Doenças associadas à SIADH).

Hiponatremia na aids
Foi descrito quadro de hiponatremia em > 50% dos pacientes hospitalizados com aids. Entre os
vários fatores que podem contribuir, citam-se

Administração de fármacos que alteram a excreção renal de água

Administração de líquidos hipotônicos

Comprometimento da função renal

Liberação não osmótica de vasopressina decorrente da depleção do volume intravascular

Além disso, a insuficiência adrenal tem se tornado cada vez mais comum em pacientes com aids,
resultante de adrenalite por citomegalovírus, infecção por micobactéria ou interferência sobre a
secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides pela adrenal em decorrência da utilização de
cetoconazol. A síndrome de secreção inapropriada de ADH também ocorrer pela coexistência de
infecção pulmonar e do sistema nervoso central.

Síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS)

Hiponatremia ocorre com frequência em pacientes com doença encefálica, incluindo concussão,
hemorragia intracraniana, encefalite, meningite e tumores do SNC. É mais comumente decorrente
da síndrome de secreção inadequada de HAD (SIADH) ou, menos comumente, da deficiência de
glicocorticoide. Entretanto, a síndrome cerebral perdedora de sal foi reconhecida por alguns como
uma entidade separada que afeta um pequeno grupo desses pacientes, especialmente aqueles
com hemorragia subaracnoidea. Acredita-se que a síndrome cerebral perdedora de sal seja
decorrente da diminuição da função do sistema nervoso simpático ou da secreção de um fator
circulante que diminui a reabsorção renal de sódio. É caracterizada por baixo nível sérico de sódio,
baixa osmolalidade plasmática e alta osmolalidade urinária [> 100 mOsm/L (mmol/L) e
frequentemente > 300]. Em geral, o sódio urinário é > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) e o ácido úrico
sérico é baixo. A resposta ao soro fisiológico comum diferencia a síndrome cerebral perdedora de
sal da SIADH; a primeira tende a desaparecer com soro fisiológico isotônica, enquanto a SIADH
não,
não,

Sinais e sintomas da hiponatremia

  
Os sintomas podem envolver disfunção do sistema nervoso central. Entretanto, quando a
hiponatremia é acompanhada por distúrbios no sódio corporal total, também podem ocorrer
sinais de depleção de volume ou sobrecarga de volume. Em geral, pacientes idosos cronicamente
enfermos com hiponatremia desenvolvem mais sintomas que os mais jovens, saudáveis sob outros
aspectos. Os sintomas também são mais graves na hiponatremia de início mais rápido. Em geral,
ocorrem quando a osmolalidade efetiva do plasma cai < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). Podem ser
discretos e consistir, principalmente, em alterações do estado mental, incluindo alteração de
personalidade, letargia e confusão. Quando a concentração de sódio no plasma cai para < 115
mEq/L (< 115 mmol/L), pode ocorrer estupor, hiperexicitabilidade neuromuscular, hiper-reflexia,
convulsões, coma e morte.

Edema cerebral grave pode ocorrer em mulheres na pré-menopausa com hiponatremia aguda,
talvez porque estrógenos e progesterona inibem a Na+, K+-ATPase cerebral e diminuem a extrusão
de solutos das células cerebrais. As sequelas incluem infarto hipotalâmico e da hipófise posterior e,
ocasionalmente, síndrome de desmielinação osmótica ou herniação do tronco cerebral.

Diagnóstico da hiponatremia
  

Eletrólitos plasmáticos e urinários e osmolalidade

Avaliação clínica do estado de volume

Avaliação da função renal, adrenal, tireoidiana, hepática e cardíaca

Suspeita-se, ocasionalmente, de hiponatremia em pacientes com anormalidades neurológicas e
que apresentam risco. Entretanto, como os achados são inespecíficos, a hiponatremia muitas vezes
só é reconhecida após a medida dos eletrólitos plasmáticos.

Exclusão de hiponatremia translocacional e pseudo-hiponatremia

Entretanto, o sódio plasmático pode estar baixo quando intensa hiperglicemia (ou manitol ou
glicerol administrados de maneira exógena) aumenta a osmolalidade e a água se move de dentro
das células para o líquido extracelular. A concentração de sódio sérico cai cerca de 1,6 mEq/L (1,6
mmol/L) para cada 100 mg/dL (5,55 mmol/L) de elevação de glicose plasmática acima do normal.
Essa condição se denomina hiponatremia translacional, pois é causada pela translocação da água
através das membranas celulares.

A pseudo-hiponatremia com osmolalidade sérica normal pode ocorrer na hiperlipidemia grave,

mais comumente a hipertrigliceridemia, ou na hiperproteinemia extrema como ocorre
ocasionalmente em caso de mieloma múltiplo, porque os lipídios e as proteínas ocupam espaço
volumétrica no plasma coletado para análise; a concentração sérica de sódio em si não é afetada.
Autoanalisadores em muitos laboratórios clínicos são afetados por esse artefato. Novos métodos
de medição dos níveis séricos de eletrólitos diretos com eletrodos íon-seletivos contornam esse
problema. Esses eletrodos íon-seletivos diretos estão disponíveis em alguns laboratórios
hospitalares por meio de solicitação especial, mas também são utilizados pela maioria dos
analisadores rápidos à beira do leito. Esses analisadores podem ser utilizados para excluir pseudo-
analisadores rápidos à beira do leito. Esses analisadores podem ser utilizados para excluir pseudo-
hiponatremia. Existem fórmulas para estimar o efeito que essas anormalidades têm sobre os
níveis de sódio.

Calculadoras utilizadas para excluir hiponatremia...

CALCULADORA CLÍNICA CALCULADORA CLÍNICA

Correção do sódio na Alteração do sódio na

hiperglicemia hipertrigliceridemia

CALCULADORA CLÍNICA

Alteração do sódio na
hiperproteinemia

Identificação da causa
A identificação da causa da hiponatremia pode ser complexa. A história algumas vezes sugere a
causa (p. ex., perda significativa de líquido decorrente de vômito e diarreia, doenças renais,
ingestão compulsiva de líquidos, ingestão de fármacos que estimulam a liberação de vasopressina
ou aumentam a ação da vasopressina).

O estado de volume do paciente, em particular na presença de depleção óbvia de volume ou

sobrecarga de volume, sugere certas causas (ver tabela Causas comuns da depleção de volume).

Pacientes evidentemente hipovolêmicos geralmente apresentam uma fonte clara de perda

de líquidos e tipicamente são tratados com reposição de líquidos hipotônicos.

Pacientes claramente hipervolêmicos costumam apresentar uma condição prontamente

reconhecida, como insuficiência cardíaca ou doenças hepáticas ou renais.

Pacientes euvolêmicos e aqueles com estado de volume não determinado necessitam de

mais exames laboratoriais para a determinação da causa.

Os exames laboratoriais devem incluir osmolalidade plasmática e urinária e eletrólitos. Os

pacientes euvolêmicos devem avaliar também as funções tireoidiana e adrenal. A hiposmolalidade
em pacientes euvolêmicos deve causar excreção de grande volume de urina diluída (p. ex.,
osmolalidade < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e densidade específica < 1,003). A concentração
plasmática de sódio e a osmolalidade plasmática são baixas e a osmolalidade urinária é
inapropriadamente alta [120 a 150 mmol/L (120 a150 mOsm/kg)] em relação à baixa osmolalidade
plasmática sugere sobrecarga de volume, contração de volume, síndrome de secreção inadequada
de ADH ou síndrome cerebral perdedora de sal. A sobrecarga de volume e contração de volume
são diferenciadas clinicamente.

Se nenhuma for provável, considera-se a síndrome de

Se nenhuma for provável, considera-se a síndrome de
secreção inapropriada de ADH. Pacientes com essa CALCULADORA CLÍNICA:
síndrome costumam ser euvolêmicos ou discretamente Estimador de osmolalidade icon
hipervolêmicos. Valores de ureia e creatinina são
(soro)
normais e o ácido úrico plasmático é, geralmente, baixo.
A concentração urinária de sódio é geralmente > 30
mEq/L (30 mmol/L), e a excreção fracionária de sódio é > 1% (para o cálculo, ver Avaliação do
paciente renal).

Em pacientes com hipovolemia e função renal normal, a reabsorção de sódio resulta em < 20
mEq/L (< 20 mmol/L) de sódio urinário. Sódio urinário > 20 mEq/L (> 20 mmol/L) em pacientes
hipovolêmicos sugere deficiência de mineralocorticoide ou nefropatia perdedora de sal.
Hiperpotassemia sugere insuficiência adrenal.

Em pacientes com hiponatremia e sódio urinário > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) com traumatismo
cranioencefálico ou cirurgia do SNC recente, deve-se considerar a síndrome cerebral perdedora de
sal.

Tratamento da hiponatremia
  

Quando hipovolêmico: solução fisiológica a 0,9%

Em caso de hipervolemia, restrição de líquidos e, algumas vezes, diuréticos; ocasionalmente,

um antagonista da vasopressina

Quando euvolêmico: tratamento da causa

Na hiponatremia grave de início rápido ou altamente sintomática, correção parcial rápida

com soro fisiológico hipertônico (3%)

Hiponatremia pode ser uma ameaça à vida e requer pronto reconhecimento e tratamento
adequado. Uma correção excessivamente rápida da hiponatremia tem o risco de complicações
neurológicas, como síndrome desmielinizante osmótica. Mesmo na hiponatremia grave, a
concentração plasmática de sódio não deve exceder 8 mEq/L (8 mmol/L) nas primeiras 24 horas. E,
exceto nas primeiras poucas horas do tratamento da hiponatremia grave, o sódio não deve ser
corrigido mais que 0,5 mEq/L/h (0,5 mmol/L/h). O grau de hiponatremia, duração, velocidade do
início e os sintomas do paciente são utilizados para determinar qual tratamento é mais adequado.

Em pacientes com hipovolemia e função adrenal normal, a administração de solução fisiológica a

0,9% costuma corrigir tanto a hiponatremia como a hipovolemia. Se o sódio plasmático é < 120
mEq/L (< 120 mmol/L), a hiponatremia pode não ser corrigida por completo até a restauração do
volume intravascular; a restrição de água livre até 500 a 1.000 mL/24 h pode ser necessária.

Em pacientes hipervolêmicos, nos quais a hiponatremia decorre da retenção renal de sódio (p.
ex., insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) e diluição, a restrição de água associada ao
tratamento da doença subjacente é necessária. Um inibidor da enzima conversora de angiotensina
(ECA) associado a um diurético de alça pode corrigir a hiponatremia refratária em pacientes com
insuficiência cardíaca. Se a hiponatremia não responder à simples restrição de líquidos, pode-se
utilizar um diurético de alça em doses crescentes, às vezes associado a solução fisiológica a 0,9%
IV. O potássio e outros eletrólitos perdidos na urina devem ser repostos. Se a hiponatremia for
mais grave e não responder a diuréticos, pode ser necessária hemofiltração intermitente ou
mais grave e não responder a diuréticos, pode ser necessária hemofiltração intermitente ou
contínua para controle do volume de líquido extracelular, embora a hiponatremia seja corrigida
com solução fisiológica a 0,9%. Hiponatremia grave ou resistente geralmente só ocorre quando
doença cardíaca ou hepática está quase no estágio final.

Na euvolemia, o tratamento é dirigido à causa (p. ex., hipotireoidismo, insuficiência adrenal, uso
de diuréticos). Se houver síndrome de secreção inapropriada de ADH, é necessária restrição
intensa de água (p. ex., 250 a 500 mL/24 h). Além disso, um diurético de alça pode ser associado à
solução fisiológica a 0,9%, IV como na hiponatremia hipervolêmica. A correção duradoura depende
do êxito do tratamento da causa subjacente. Quando a doença subjacente não é corrigível, como
no câncer de pulmão metastático, e a restrição intensa de água é inaceitável para o paciente,
demeclociclina, 300 a 600 mg por via oral a cada 12 h pode ser útil. Mas a demeclociclina não é
amplamente utilizada devido à possibilidade de lesão renal aguda induzida por fármacos.
Conivaptan IV antagonista seletivo do receptor de vasopressina, causa diurese de água, sem perda
significativa de eletrólitos na urina, e pode ser utilizado para pacientes hospitalizados para
tratamento de hiponatremia resistente. Tolvaptano oral, é outro antagonista do receptor de
vasopressina com ação semelhante ao conivaptan. O uso de tolvaptano é limitado a menos de 30
dias, devido ao potencial de toxicidade hepática e não devem ser utilizado em pacientes com
doença renal ou hepática.

Hiponatremia leve a moderada

CALCULADORA CLÍNICA:
Hiponatremia leve a moderada assintomática (sódio Taxa de infusão para correção icon
sérico ≥ 121 e < 135 mEq/L [≥ 121 e < 135 mmol/L])
da hiponatremia
requer restrição porque pequenos ajustes costumam ser
suficientes. Na hiponatremia induzida por diurético, a
eliminação do diurético pode ser suficiente; alguns pacientes necessitam de reposição de sódio e
potássio. De forma similar, se a hiponatremia leve resultar da administração parenteral
inapropriada de líquido em paciente com alteração de excreção de água, pode ser suficiente
apenas interromper o tratamento com líquido hipotônico.

Hiponatremia grave
Nos pacientes assintomáticos, a hiponatremia grave (sódio plasmático < 121 mEq/L [< 121
mmol/L]; osmolalidade efetiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) pode ser tratada com segurança
pela restrição rigorosa da ingestão de água.

Nos pacientes com sintomas neurológicos (p. ex., confusão, letargia, convulsão e/ou coma), o
tratamento é mais controverso. O debate primariamente diz respeito à velocidade e ao grau de
correção da hiponatremia. Muitos especialistas recomendam que, geralmente, o sódio sérico não
deve ser elevado mais rapidamente do que 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Mas foi sugerido fazer
reposição de até 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) nas primeiras 2 ou 3 horas para os pacientes os com
quadro convulsivo ou alterações sensoriais importantes. Seja como for, o aumento deve ser ≤ 8
mEq/L (≤ 8 mmol/L) nas primeiras 24 horas. Uma correção mais vigorosa pode precipitar a
síndrome desmielinizante osmótica.

Hiponatremia de início rápido

Hiponatremia aguda com início rápido conhecido (em < 24 h) é um caso especial. Esse início rápido
pode ocorrer com
pode ocorrer com

Polidipsia psicogênica grave

Uso da droga recreativa ecstasy (MDMA)

Pacientes no pós-operatório que receberam solução hipotônica durante a cirurgia

Maratonistas que repõem a perda pelo suor com líquidos hipotônicos

Hiponatremia de início rápido é problemática porque as células do sistema nervoso central não
têm tempo para remover alguns dos compostos osmolares intracelulares utilizados para equilibrar
a osmolaridade intra e extracelular. Assim, o ambiente intracelular torna-se relativamente
hipertônico em comparação com o soro, causando deslocamento dos líquidos intracelulares que
pode rapidamente causar edema cerebral, potencialmente progredindo para herniação do tronco
cerebral e morte. Nesses pacientes, a correção rápida com soro fisiológico hipertônico é indicada
mesmo quando os sintomas neurológicos são leves (p. ex., esquecimento). Se há sintomas
neurológicos mais graves, incluindo convulsões, indica-se correção rápida do sódio por 4 a 6 mEq/L
(4 a 6 mmol/L) utilizando soro fisiológico hipertônico. O paciente deve ser monitorado em uma
unidade de terapia intensiva e os níveis séricos de sódio devem ser monitorados a cada 2 h. Depois
de o nível de sódio aumentar de acordo com a meta inicial de 4 a 6 mEq/L, a correção é
desacelerada de modo que o nível plasmático de sódio não aumente > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) nas
primeiras 24 horas.

Soro fisiológico hipertônico

Soro fisiológico hipertônico (a 3%) (contendo 513 mEq/L de sódio [513 mmol/L]) pode ser
utilizado, mas apenas com dosagens frequentes dos eletrólitos (a cada 2 h). Em alguns casos, usar
soro fisiológico hipertônico com um diurético de alça. Há equações disponíveis para ajudar a
prever a resposta do sódio a uma dada quantidade de soro fisiológico hipertônico, mas essas
fórmulas são apenas orientações aproximadas e não diminuem a necessidade de monitorar os
níveis de eletrólitos com frequência. Por exemplo, na hiponatremia hipovolêmica, o nível de sódio
pode se normalizar muito rapidamente com a reposição de volume e, portanto, isso remove o
estímulo hipovolêmico para a secreção de vasopressina, fazendo com que os rins excretem
grandes quantidades de água.

Outra recomendação é a administração concomitante de desmopressina 1 a 2 mcg a cada 8 h junto

com soro fisiológico hipertônico. A desmopressina previne diurese hidropônica imprevisível que
pode seguir a normalização abrupta da vasopressina endógena que pode ocorrer à medida que
doença subjacente que causa hiponatremia é corrigida. Depois da correção do sódio em uma
velocidade adequada por 24 horas, a desmopressina é interrompida. Soro fisiológico hipertônico
pode então ser interrompida ou, se necessário para a correção contínua da hiponatremia, mantida.

Para paciente com hiponatremia de início rápido e sintomas neurológicos, alcança-se correção
rápida administrando 100 mL de soro fisiológico hipertônico IV por 15 minutos. Essa dose pode ser
repetida uma vez se ainda houver sintomas neurológicos.

Para os pacientes com quadro convulsivo ou coma, porém hiponatremia de início lento,
administrar ≤ 100 mL/h de soro fisiológico hipertônico em 4 a 6 horas em quantidade suficiente
para elevar o sódio sérico de 4 a 6 mEq/L (4 a6 mmol/L). Essa quantidade (em mEq ou mmol) pode
ser calculada pela fórmula para deficit de sódio como
onde PCT é 0,6 × o peso corporal (kg) em homens e 0,5 × o peso corporal (kg) em mulheres.

Por exemplo, a quantidade de sódio necessária para elevar o nível de sódio de 106 para 112 mEq/L
em um homem de 70 kg pode ser calculada da seguinte maneira:

Como há 513 mEq (mmol) de sódio por litro de solução fisiológica hipertônica, é necessário
aproximadamente 0,5 L de soro fisiológico hipertônico para elevar o sódio de 106 para 112 mEq/L
(mmol). Para obter uma correção de 1 mEq/L/h, esse volume de 0,5 L seria perfundido durante
aproximadamente 6 horas.

Podem ser necessários ajustes com base na concentração plasmática de sódio, que deve ser
monitorada rigorosamente durante as primeiras horas após o início do tratamento. Pacientes com
convulsões, coma ou alteração do estado mental necessitam de tratamento de suporte, o qual
pode envolver entubação endotraqueal e benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam, 1 a 2 mg, IV a cada
5 a 10 minutos, conforme necessário) para convulsões.

Não se deve restringir a ingestão de líquidos nos pacientes que atendem aos critérios para
síndrome cerebral perdedora de sal porque a restrição hídrica pode causar vasoespasmo dos
vasos cerebrais. Embora a soro fisiológico isotônica deva corrigir a causa da hiponatremia,
recomenda-se o uso de soro fisiológico hipertônico para prevenir a hiponatremia mais grave se, de
fato, houver SIADH.

Antagonistas seletivos do receptor de CALCULADORA CLÍNICA:

vasopressina Déficit de sódio na icon

Os antagonistas seletivos do receptor de vasopressina hiponatremia

(V2), conivaptan (IV) e tolvaptano (oral), são opções de

tratamento para hiponatremia grave ou resistente. Esses fármacos são potencialmente perigosos
porque podem corrigir a concentração sérica de sódio muito rapidamente; elas são tipicamente
reservadas para hiponatremia grave (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) e/ou sintomática que é
resistente à correção com restrição de líquidos. O mesmo ritmo de correção como para a restrição
de líquidos, ≤ 8 mEq/L ao longo de 24 h, é usado. Esses fármacos não devem ser usados para
hiponatremia hipovolêmica ou em pacientes com doença hepática ou doença renal crônica
avançada.

Conivaptan é indicado para o tratamento de hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica. Ele exige

monitoramento atento do estado do paciente, equilíbrio de líquido e eletrólitos séricos e, assim,
seu uso é restrito a pacientes hospitalizados. Uma dose de ataque é dada seguida por infusão
contínua ao longo de no máximo 4 dias. Não é recomendado em pacientes com doença renal
crônica avançada (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/min) e não deve ser usada se
anúria estiver presente. Recomenda-se precaução na cirrose moderada a grave.

Indica-se um comprimido de Tolvaptano 1 vez/dia para hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica.

Recomenda-se monitoramento atento especialmente durante o início e nas alterações de
dosagem. O uso do tolvaptano limita-se a 30 dias por causa do risco de toxicidade hepática.
Tolvaptano não é recomendado para pacientes com doença renal ou hepática crônica avançada.
Sua eficácia pode ser limitada pelo aumento da sede. O uso de tolvaptano também é limitado pelo
Sua eficácia pode ser limitada pelo aumento da sede. O uso de tolvaptano também é limitado pelo
alto custo.

Ambos os fármacos são fortes inibidores do CYP3A (citocromo P450, família 3, subfamília A) e,
assim, têm múltiplas interações medicamentosas. Outros inibidores fortes da CYP3A (p. ex.,
cetoconazol, itraconazol, claritromicina, inibidores da protease retrovirais) devem ser evitados. Os
médicos devem rever os outros fármacos que o paciente está tomando em termos de interações
potencialmente perigosas com os antagonistas do receptor de V2 antes de iniciar o teste
terapêutico.

Hiponatremia crônica
Os pacientes com SIADH precisam tratar a hiponatremia. A restrição de líquidos por si só não
costuma ser suficiente para prevenir a recorrência da hiponatremia. Pode-se usar comprimidos de
sal oral (cloreto de sódio) com ajuste da dose para tratar a hiponatremia crônica leve moderada
desses pacientes.

A ureia oral é um tratamento muito eficaz para a hiponatremia, mas é mal tolerada pelos pacientes
por causas do seu sabor. Uma nova apresentação oral de ureia foi criada para melhorar sua
palatabilidade.

Síndrome desmielinizante osmótica

A síndrome desmielinizante osmótica (antes denominada mielinólise pontina central) pode ocorrer
após correção muito rápida da hiponatremia. A desmielinização classicamente afeta a ponte, mas
outras áreas do cérebro também podem ser afetadas. As lesões são mais comuns em pacientes
com alcoolismo, desnutrição e outras doenças crônicas debilitantes. Pode ocorrer paralisia flácida,
disartria e disfagia em alguns dias ou semanas depois de um episódio hiponatrêmico. A clássica
lesão pontina pode se estender dorsalmente para envolver tratos sensoriais e deixar o paciente
em uma síndrome de encarceramento (um estado alerta e sensitivo em que os pacientes, em
decorrência de paralisia motora generalizada, não consegue se comunicar, exceto por movimentos
oculares verticais controlados acima da ponte). A lesão costuma ser permanente. Se a reposição de
sódio for muito rápida (p. ex., > 14 mEq/L/8 h [> 14 mmol/L/8 h]) e sintomas neurológicos
começarem a se desenvolver, é fundamental que se evitem mais elevações de sódio plasmático,
interrompendo-se a utilização de líquidos hipertônicos. Nesses casos, a indução de hiponatremia
com líquidos hipotônicos pode reduzir o desenvolvimento de danos neurológicos permanentes.

  
Pontos-chave   

A hiponatremia pode ocorrer com aumento normal ou diminuição do volume de

líquido extracelular.

As causas comuns incluem uso de diuréticos, diarreia, insuficiência cardíaca e

doenças hepática e renais.

A hiponatremia é potencialmente fatal. O grau, duração e sintomas da hiponatremia

são utilizados para determinar a rapidez com que o sódio é corrigido no soro.

O tratamento varia de acordo com o estado do volume de líquidos, mas em todos os

O tratamento varia de acordo com o estado do volume de líquidos, mas em todos os
casos os níveis séricos de sódio devem ser corrigidos lentamente—por ≤ 8 mEq/L (≤ 8
mmol/L) ao longo de 24 h, embora a correção relativamente rápida por 4 a 6 mEq/L
utilizando soro fisiológico hipertônico nas primeiras horas seja frequentemente
necessária para reverter sintomas neurológicos graves.

A síndrome desmielinizante osmótica pode ocorrer após correção muito rápida da

hiponatremia.

Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA
e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.