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Disfunes hemodinmicas, doena tromboemblica e choque

Resumo Patologia geral Robbins A sade das clulas e dos rgos depende, criticamente, de uma circulao contnua para distribuir oxignio e nutrientes e para remover os dejetos. Todavia, o bem-estar tecidual tambm requer equilbrio lquido normal; anormalidades na permeabilidade vascular ou hemostasia pode resultar em leso mesmo no cenrio de um aporte sanguneo intacto. Este captulo descrever as principais perturbaes envolvendo a hemodinmica e a manuteno do fluxo sanguneo, incluindo edema, hemorragia, trombose, embolia, infarto e choque. A homeostase normal do lquido abrange a manuteno da integridade da parede do vaso, bem como a presso intra-vascular e osmolaridade dentro de certas variaes fisiolgicas. As mudanas no volume vascular, presso ou contedo proteico, ou alteraes na funo endotelial, todas afetam o movimento final da gua atravs da parede vascular. Tal extravasamento de gua nos espaos intersticiais denominado edema e tem manifestaes diferentes dependendo de sua localizao. Nas extremidades inferiores, o edema causa, principalmente, tumefao; nos pulmes, o edema faz com que a gua preencha os alvolos, levando dificuldade na respirao. A homeostase normal do lquido tambm significa manuteno do sangue como um lquido at determinado momento quando uma leso necessita da formao do cogulo. A coagulao em locais inapropriados (trombose) ou a migrao de cogulos (embolia) obstrui o fluxo sanguneo aos tecidos e leva morte da clula (infarto). Reciprocamente, a inabilidade em coagular aps a leso vascular resulta em hemorragia; o sangramento local pode comprometer a perfuso do tecido regional, enquanto a hemorragia mais extensiva pode resultar em hipo-tenso (choque) e morte. Algumas das insuficincias da homeostase lquida refletem uma patologia primria num leito vascular descontnuo (e.g., hemorragia devido a trauma local) ou na coagulao sistmica (trombose devido s disfunes de hiper-coagubilidade); outras podem representar uma manifestao secundria de alguns outros processos de doena. Assim, o edema pulmonar devido presso hidrosttica aumentada pode ser uma complicao terminal de doena cardaca isqumica ou valvar. Similarmente, o choque pode ser a sequela fatal de infeco. No geral, as perturbaes no fluxo sanguneo normal so as principais fontes de morbidade e mortalidade humana; trombose, embolia e infarto sustentam trs das causas mais importantes da patologia na sociedade ocidental infarto do miocrdio, embolia pulmonar e acidente vascular cerebral (derrame). Assim, as disfunes hemodinmicas descritas neste captulo so importantes num amplo espectro da doena humana.

Edema
Aproximadamente 60% do peso corporal magro consistem em gua; dois teros dessa gua so intra-celulares e o restante encontrado no espao extra-celular, na maioria das vezes como lquido intersticial (somente aproximadamente 5% da gua corporal total est no pasma sanguneo). O termo edema significa lquido elevado nos espaos teciduais intersticiais. Alm disso, dependendo do local, as colees lquidas em diferentes cavidades corporais so variadamente denominadas hidrotrax, hidro-pericrdio e hidro-peritnio ( o ltimo chamado com mais frequncia de ascite). A anasarca um edema grave e generalizado com tumefao tecidual sub-cutnea profunda. Os mecanismos do edema inflamatrio so amplamente relacionados com os aumentos locais na permeabilidade vascular e so discutidos no captulo 2. As causas no-inflamatrias do edema so descritas mais adiante em detalhes. Devido permeabilidade vascular aumentada, o edema inflamatrio um exsudato rico em protenas, com uma gravidade especfica, em geral, acima de 1,020. De modo recproco, o lquido do edema que ocorre em transtornos hidrodinmicos tipicamente um transudato pobre em protenas, com uma gravidade especfica abaixo de 1,012.

Em geral, os efeitos de oposio da presso hidrosttica vascular e presso osmtica coloidoplasmtica so os principais fatores que dirigem o movimento do lquido entre os espaos vascular e intersticial. Normalmente, a sada de lquido para o interstcio a partir da terminao arteriolar da micro-circulao quase equilibrada pelo fluxo para dentro na terminao venular; um pequeno resduo do excesso de lquido intersticial drenado pelos linfticos. Tanto a presso capilar elevada ou a presso osmtica coloidal diminuda pode resultar em lquido intersticial aumentado. Enquanto o lquido extra-vascular acumula-se, a presso hidrosttica tecidual e a presso osmtica coloidoplasmtica alcanam, eventualmente, um novo equilbrio e a gua entra novamente nas vnulas. Qualquer lquido de edema intersticial em excesso , tipicamente, removido pela drenagem linftica, retornando, no final das contas, corrente sangunea via ducto torcico; claramente, a obstruo linftica (e.g., devido cicatrizao ou tumor) tambm debilitar a drenagem lquida e resultar em edema. Finalmente, uma reteno primria de sdio (e sua associao obrigatria com a gua) na doena renal tambm leva ao edema. Presso hidrosttica elevada. As elevaes locais na presso hidrosttica podem resultar de drenagem venosa deficiente. Por exemplo, a trombose venosa profunda nas extremidades inferiores leva ao edema, que restrito perna afetada. As elevaes generalizadas na presso venosa, com edema sistmico resultante, ocorrem mais comumente na insuficincia cardaca congestiva (captulo 12) afetando a funo cardaca ventricular direita. Ainda que a presso hidrosttica venosa elevada seja importante, a patognese do edema cardaco mais complexa. A insuficincia cardaca congestiva est associada a dbito cardaco reduzido e, portanto, perfuso renal diminuda. A hipo-perfuso renal, sucessivamente, deflagra o eixo renina-angiotensina-aldosterona, induzindo reteno de sdio e gua pelos rins (aldosteronismo secundrio). Esse processo presumidamente planejado para ampliar o volume intra-vascular e, portanto, melhorar o dbito cardaco (via lei de Frank-Starling) com restaurao da perfuso renal normal. Se o aumento do volume intra-vascular no puder aumentar o dbito cardaco, entretanto, a carga extra de lquido resulta somente na presso venosa elevada e, eventualmente, edema. A menos que o dbito cardaco seja restaurado ou a reteno renal de gua for reduzida (e.g., pela restrio de sal, diurticos, ou antagonistas da aldosterona), sobrevir um ciclo de reteno lquida renal e a piora do edema. Ainda que discutido aqui no contexto do edema na insuficincia cardaca congestiva, a restrio de sal, diurticos e os antagonistas da aldosterona tambm podem ser utilizados para tratar de uma variedade de outras causas. Presso osmtica plasmtica reduzida. A presso osmtica plasmtica reduzida pode resultar na perda excessiva ou sntese reduzida de albumina, a protena srica mais responsvel pela manuteno da presso osmtica coloidal. Uma causa importante de perda de albumina a sndrome nefrtica (captulo 20), caracterizada por parede capilar glomerular permevel e edema generalizado. A sntese reduzida de albumina ocorre no cenrio da patologia heptica difusa (e.g., cirrose, captulo 18) ou como uma consequncia da m nutrio proteica (captulo 9). Em cada caso, a presso osmtica plasmtica reduzida leva ao consequente movimento de lquido para os tecidos intersticiais e a uma reduo no volume plasmtico resultante. Presumivelmente, com o volume intra-vascular reduzido, segue-se a hipo-perfuso renal com aldosteronismo secundrio. O sal e a gua retidos no podem corrigir o dficit do volume plasmtico devido persistncia do defeito primrio de baixa das protenas sricas. Como na insuficincia cardaca congestiva, o edema precipitado pela hipoproteinemia exacerbado pela reteno secundria de sal e lquido. Obstruo linftica. A drenagem linftica deficiente e o consequente linfedema so, em geral, localizados, e podem resultar de obstruo inflamatria ou neoplsica. Por exemplo, a infeco parasitria filarase causa, com frequncia, fibrose linfondica e linftica macia na regio inguinal. O edema resultante da genitlia externa e membros inferiores to extremo que denominado elefantase. O cncer de mama pode ser tratado pela remoo ou radiao (ou ambos) da mama e dos linfonodos axilares associados. A resseco dos canais linfticos, bem como a cicatrizao relacionada com a cirurgia e radiao, pode resultar em edema grave do brao. No carcinoma de mama, a infiltrao e obstruo dos linfticos podem causar edema da pele sobrejacente, dando origem ao termo aparncia de casca de laranja. Tal aparncia finamente contraposta resulta de uma

acentuao das depresses da pele no local dos folculos pilosos. Reteno de sdio e gua. A reteno de sdio e gua um fator claramente contribuidor para vrias formas de edema; todavia, a reteno de sal tambm pode ser uma causa primria de edema. O sal elevado, com o acompanhamento obrigatrio da gua, causa o aumento da presso hidrosttica (devido expanso do volume lquido intra-vascular) e a diminuio da presso osmtica coloidal vascular. A reteno do sal (e gua) pode ocorrer com qualquer reduo aguda da funo renal, incluindo a glomrulo-nefrite e insuficincia renal aguda (captulo 20). Correlao clnica. Os efeitos do edema podem abranger de simplesmente perturbador a fatal. O edema de tecido sub-cutneo na insuficincia cardaca ou renal primariamente importante, pois ele sinaliza a doena de base; todavia, quando significativo, ele pode tambm debilitar a cicatrizao de ferida ou a eliminao de uma infeco. O edema pulmonar pode causar morte pela interferncia com a funo ventilatria normal. No somente causa a coleo lquida nos septos alveolares em torno dos capilares e impede a difuso do oxignio, porm o lquido do edema nos espaos alveolares tambm cria um ambiente favorvel infeco bacteriana. O edema cerebral grave e pode ser rapidamente fatal se grave, a substncia cerebral pode herniar (expulsar) atravs, por exemplo, do forame magno, ou o aporte vascular ao tronco cerebral pode ser comprimido. Quaisquer das condies podem lesionar os centros bulbares e causar morte (captulo 28).

Hiperemia e congesto
Os termos hiperemia e congesto, ambos indicam um local de volume sanguneo aumentado num tecido particular. A hiperemia um processo ativo resultante do fluxo interno tecidual aumentado devido dilatao arteriolar, como no msculo esqueltico durante o exerccio ou em locais de inflamao. O tecido afetado avermelhado pelo congestionamento dos vasos com sangue oxigenado. A congesto um processo passivo resultante do efluxo externo deficiente de um tecido. Ela pode ocorrer sistematicamente, como na insuficincia cardaca, ou pode ser local, resultante de obstruo venosa localizada. O tecido tem uma colorao vermelho-azulada (cianose), particularmente quando a piora da congesto leva ao acmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos afetados. A congesto e o edema, em geral, ocorrem juntos, de maneira primria visto que a congesto no leito capilar pode resultar em edema devido transudao lquida aumentada. Na congesto de longa durao, denominada congesto passiva crnica, a estase do sangue pouco oxigenado tambm causa hipxia crnica, que pode resultar em degenerao celular parenquimatosa ou morte, algumas vezes, com cicatrizao microscpica. A ruptura capilar nesses locais de congesto crnica tambm pode causar pequenos focos de hemorragia; a destruio e fagocitose dos detritos dos eritrcitos podem, eventualmente, resultar em pequenos agrupamentos de macrfagos carregados de hemossiderina.

Hemorragia
A hemorragia indica, em geral, extravasamento de sangue devido ruptura do vaso. Como descrito previamente, o sangramento capilar pode ocorre sob condies de congesto crnica e uma tendncia aumentada hemorrgica de leso geralmente insignificante vista numa grande variedade de disfunes coletivamente clnicas denominadas diteses hemorrgicas (captulo 13). Todavia, a ruptura de uma grande artria ou veia quase sempre devido leso vascular, incluindo trauma, aterosclerose, ou eroso inflamatria ou neoplsica da parede do vaso. A hemorragia pode ser manifestada em uma variedade de padres, dependendo do tamanho, da extenso e da localizao do sangramento. A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido; o acmulo de sangue dentro do tecido o chamado hematoma. Os hematomas podem ser relativamente

insignificantes (contuso) ou grandes o suficiente para serem fatais (e.g., um hematoma retroperitoneal macio resultante da ruptura de um aneurisma artico dissecante; captulo 11). As diminutas hemorragias de 1mm a 2mm na pele, membranas mucosas, ou superfcies sricas denominadas petquias, associadas tipicamente a presso intra-vascular localmente elevada, baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia), funo plaquetria defeituosa (como na uremia), ou dficits em fatores de coagulao. As hemorragias levemente maiores (maiores que 3mm) so denominadas prpuras. Prpuras podem estar associadas a muitas das mesmas disfunes que causam petquia e tambm podem ocorrer secundrias ao trauma, inflamao vascular (vasculite) ou fragilidade vascular aumentada (e.g., amiloidose). Hemorragias sub-cutneas maiores (maiores que 1 a 2cm) (i.e., contuses) so denominadas equimoses e so caracteristicamente vistas aps trauma, porm podem ser exacerbadas por quaisquer das condies previamente mencionadas. Os eritrcitos nessas hemorragias locais so degradados e fagocitados pelos macrfagos; a hemoglobina (cor vermelho-azulada) ento enzimaticamente convertida em bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente, em hemossiderina (cor marrom-dourada), causando as mudanas caractersticas na cor de um hematoma. Os grandes acmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal so denominados hemotrax, hemo-pericrdio, hemo-peritnio, ou hemartrose (nas articulaes). Os pacientes com hemorragia extensiva desenvolvem, ocasionalmente, ictercia pela destruio massiva dos eritrcitos e liberao sistmica de bilirrubina.

O significado clnico da hemorragia depende do volume e da taxa de sangramento. A rpida perda de 20% do volume sanguneo ou perda lentas de at grandes quantidades pode ter pouco impacto em adultos sadios; perdas maiores, entretanto, poem resultar em choque hemorrgico (hipovolmico). O local da hemorragia tambm importante; o sangramento que seria trivial nos tecidos sub-cutneos pode causar morte se localizado no crebro, pois o crnio inflexvel e o sangramento l pode resultar num aumento da presso intra-craniana e herniao (captulo 28). Finalmente, a perda de ferro e uma anemia subsequente pela deficincia de ferro tornam-se uma considerao na perda sangunea externa crnica ou recorrente (e.g., lcera pptica ou sangramento menstrual). Ao contrrio, quando os eritrcitos so retidos, como na hemorragia dento de cavidades ou tecidos corporais, o ferro pode ser reutilizado para a sntese da hemoglobina.

Hemostasia e trombose
A hemostasia normal o resultado de uma srie de processos bem regulados que efetuam duas funes importantes: (1) elas mantm o sangue num estado lquido livre de cogulos nos vasos normais; e (2) elas so balanceadas para induzir um tampo hemosttico rpido e localizado no local da leso vascular. O oposto patolgico hemostasia a trombose, que pode ser considerada uma ativao inapropriada dos processos hemostticos normais, tal como a formao de um cogulo sanguneo (trombo) na vasculatura no-lesionada ou ocluso trombtica de um vaso aps leso relativamente pequena. Tanto a hemostasia como a trombose so reguladas por trs componentes gerai a parede vascular, as plaquetas e a cascata da coagulao. A discusso seguinte comea com a hemostasia e conclui com uma descrio dos componentes que regulam os processos de coagulao normais.

Embolia
Um mbolo uma massa intra-vascular solta, slida, lquida, ou gasosa que carregada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem. Quase todos os mbolos representam alguma parte

de um trombo desalojado; por conseguinte, o termo comumente utilizado trombo-embolismo. Formas raras de mbolos incluem gotas de gordura, bolhas de ar ou nitrognio, detritos aterosclerticos (mbolos de colesterol), fragmentos tumorais, pedaos de medula ssea, ou mesmo corpos estranhos, como projteis. Todavia, a menos que especificado de outra forma, uma embolia deve ser considerada de origem trombtica. Inevitavelmente, os mbolos alojam-se no vasos pequenos demais para permitir a passagem em seguida, resultando numa ocluso vascular parcial ou completa. A consequncia potencial de tais eventos trombo-emblicos a necrose isqumica do tecido distal, conhecida como infarto. Dependendo do local de origem, os mbolos podem alojar-se em qualquer lugar na rvore vascular; os resultados clnicos so mais bem compreendidos da perspectiva dos mbolos poderem alojar-se nas circulaes pulmonar ou sistmica.

Infarto
Um infarto uma rea de necrose isqumica causada pela ocluso do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. O infarto envolvendo rgos diferentes uma causa comum e extremamente importante de enfermidades clnicas. Nos Estados Unidos, mais da metade de todas as mortes causada por doena cardiovascular e a maioria destas atribuda a infarto miocrdico ou cerebral. O infarto pulmonar uma complicao comum num nmero de cenrios clnicos, infarto intestinal frequentemente fatal e a necrose isqumica das extremidades (gangrena) um problema grave na populao diabtica. Quase 99% de todos os infartos resultam de eventos trombticos ou emblicos e quase todos resultam da ocluso arterial. Ocasionalmente, o infarto pode tambm ser causado por outros mecanismos, como vaso-espasmo local, expanso de um ateroma devido hemorragia dentro de uma placa, ou compresso extrnseca de um vaso (e.g., por um tumor). Outras causas incomuns incluem a toro dos vasos (e.g., na toro testicular ou vlvulos intestinais), compresso da oferta sangunea por edema ou pelo aprisionamento num saco hernirio, ou ruptura traumtica da oferta sangunea. Ainda que a trombose venosa possa causar infarto, ela somente induz com mais frequncia a obstruo e congesto venosas. Em geral, os canais de derivao abrem-se rapidamente aps a trombose, fornecendo alguma drenagem da rea que, sucessivamente, melhora o fluxo arterial interno. Os infartos causados pela trombose venosa so mais provveis nos rgos com um nico canal venoso de drenagem, tal como os testculos e os ovrios. Fatores clnicos: fatores que influenciam o desenvolvimento de um infarto. As consequncias de uma ocluso vascular podem estender-se de nenhum ou mnimo efeito a todo o caminho at a morte de um tecido ou at mesmo do indivduo. Os determinantes principais incluem (1) a natureza da oferta vascular; (2) a taxa do desenvolvimento da ocluso; (3) a vulnerabilidade de um determinado tecido hipxia; e (4) o contedo de oxignio sanguneo. Natureza do oferta vascular. A disponibilidade de uma oferta sangunea alternativa o fator mais importante para determinar se a ocluso de um vaso causar dano. Os pulmes, por exemplo, tm uma dupla oferta sangunea arterial pulmonar e brnquica; assim, a obstruo de uma pequena arterola pulmonar no causa infarto num indivduo saudvel com uma circulao brnquica intacta. Similarmente, o fgado,com suas circulaes duplas da artria heptica e da veia porta, e a mo e o antebrao, com sua oferta arterial dupla, radial e ulnar, so todas relativamente insensveis ao infarto. Ao contrrio, as circulaes renal e esplnica so arteriais finais e a obstruo de tais vasos causa, em geral, infarto. Taxa de desenvolvimento da ocluso. As ocluses de desenvolvimento lento so menos provveis de infarto, pois elas proporcionam tempo ao desenvolvimento de vias de perfuso alternativa. Por exemplo, as anastomoses inter-arteriolares pequenas normalmente com fluxo funcional mnimo Vulnerabilidade hipxia. A suscetibilidade de ocorrer hipxia em um tecido influencia a probabilidade de infarto. Os neurnios submetem-se ao dano irreversvel quando privados de

sua oferta sanguneo por somente trs a quatro minutos. As clulas miocrdicas, ainda que mais fortes que os neurnios, tambm so bastante sensveis e morrem aps somente 20 a 30 minutos de isquemia. Ao contrrio, os fibroblastos dentro do miocrdio permanecem viveis mesmo aps muitas horas de isquemia (captulo 12). Contedo de oxignio sanguneo. A presso parcial do oxignio no sangue tambm determina o resultado da ocluso vascular. A obstruo do fluxo parcial de um vaso pequeno num paciente anmico ou ciantico poderia levar ao infarto do miocrdio, enquanto seria sem efeito sob condies de tenso de oxignio normal. Nesse sentido, a insuficincia cardaca congestiva, com fluxo e ventilao comprometidos, poderia causar infarto no cenrio de um bloqueio, de qualquer forma, inconsequente.

Choque
O choque, ou colapso cardiovascular, a via final comum a um nmero de eventos clnicos potencialmente letais, incluindo hemorragia grave, trauma extensivo ou queimaduras, grande infarto miocrdico, embolia pulmonar macia e sepse microbiana. Sem levar em considerao a patologia de base, o choque d origem hipo-perfuso sistmica causada pela reduo no dbito cardaco ou no volume sanguneo circulante efetivo. Os resultados finais so hipo-tenso, seguida por perfuso tecidual deficiente e hipxia celular. Ainda que os efeitos hipxicos e metablicos de hipo-perfuso causem, inicialmente, apenas leso celular reversvel, a persistncia do choque causa, de forma eventual, leso tecidual irreversvel e pode culminar na morte do paciente. O choque pode ser agrupado em trs categorias gerais. Os mecanismos de bae do choque cardiognico e hipo-volmico so bastante diretos, envolvendo essencialmente um dbito cardaco baixo. O choque sptico, por comparao, substancialmente mais complicado e discutido em detalhes adicionais abaixo. O choque cardiognico resulta da falncia da bomba miocrdica. Isso pode ser causado por dano miocrdico intrnseco (infarto), arritmias ventriculares, compresso extrnseca (tamponamento cardaco; captulo 12), ou obstruo ao fluxo externo (e.g., embolia pulmonar). O choque hipo-volmico resulta da perda sangunea ou volume plasmtico. Isso pode ser causado por hemorragia, perda lquida por queimaduras graves, ou trauma. O choque sptico causado por infeco microbiana sistmica. Mais comumente, isso ocorre no cenrio das infeces gram-negativas (choque endotxico), porm tambm pode ocorrer com infeces gram-positivas e fngicas. Menos comumente, o choque pode ocorrer no cenrio do acidente anestsico ou leso da medula espinhal (choque neurognico), devido perda do tnus vascular e acmulo perifrico de sangue. O choque anafiltico, iniciado por uma resposta generalizada de hiper-sensibilidade mediada pela Ig-E, est associado com vaso-dilatao sistmica e permeabilidade vascular aumentada (captulo 6). Nesses exemplos, a vaso-dilatao disseminada causa um aumento sbito na capacitncia do leito vascular, que no adequadamente preenchido pelo volume sanguneo circulante normal. Assim, resultam a hipo-tenso, a hipo-perfuso tecidual e a anxia celular.