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Urina escura pode ser sinal de desidratao, hepatite, infeco urinria ou

ainda ter como causa o uso de medicamentos antibiticos. A falta de ingesto


de gua deixa a urina menos diluda e mais concentrada, com uma colorao
amarela forte ou at marrom.

Enteral vem do grego enteron (intestino): so as vias oral, sublingual e retal.

Parenteral vem de para (ao lado), mais enteron. Ou seja, uma via que no a enteral. So
as vias intravenosa, intramuscular, subcutnea, respiratria e tpica, entre outras.

EQUILBRIO ELETROLTICO

Natremia < 125 mmol/l determina o aparecimento de nuseas e mal-estar geral.


Natremia entre 115 e 120 mmol/l: cefaleias, letargia e obnubilao.
Natremia entre 110-115 grave: convulses (TCG) mortalidade chegando a 50%,
coma, hrnia subtentorial ou at morte.

Osmolaridade(plasmtica) = 2x[Na+] + glicose/18 + ureia/6


Osm pl (efetiva): 2x[Na+] + glicose/18 (UREIA NO ENTRA NA FRMULA)
Osm(pl) normal = 2x140 + 90/18 + 30/6 = 290, sendo 280 mOsm/L SDIO e 10
mOsm GLICOSE e UREIA.
Osm(pl) normal entre 275 e 290 mOsm/L.

OBS: O hormnio antidiurtico (ADH) e a sede(principalmente) nos protegem contra


a hiperosmolaridade, ao promover concentrao da urina.
Meio Hiperosmolar-> quer dizer que tem muito soluto (sdio) pra pouco solvente
(gua).
O ADH (hormnio antidiurtico), retm gua pelos rins-> aumenta gua no
plasma>diminui osmolaridade.

Como estar ADH plasmtico aps ingesto de 1 L de agua ou 1 L de soro


glicosado? Suprimida, pois quando se ingere gua h uma queda transitria da
osmolaridade (muito solvente, pouco soluto).
HIPONATREMIA
Excesso de gua no organismo
Na < 135 mEq/L
Distrbio encontrado em 20% dos pacientes hospitalizados
Hiponatremia Vmitos, diarreia e/ou hemorragias. Conduta: Soro
hipovolmica c/ sdio fisiolgico (SF 0,9% ou
urinrio baixo (Na+ 3%..)
urinrio
<20mEq/L):desidratao

Hiponatremia Diurtico tiazdico Conduta: Soro


hipovolmica com sdio fisiolgico (SF 0,9% ou
urinrio alto Sndrome cerebral perdedora de 3%..)
(>40mEq/L):desidratao sal (CSWS),

Hipoaldosteronismo (dficit de
reabsoro de sdio-> perde sdio
na urina -> vai gua junto-
>estimula secreo de ADH)

Hiponatremia ICC Conduta: restrio


Hipervolmica(estados hdrica e furosemida
edematosos) Cirrose heptica (induz secreo
de nveis elevados de ADH!!),

Insuficincia renal. Sinal clnico ->


EDEMA. Cd: restrio
hdrica+furosemida!!

Hiponatremia SIAD (uma das principais causas Conduta: restrio


Normovolmica(Osm de hiponatremia na pratica medica) hdrica e furosemida +
Urinaria>100, Na+>40) Conivaptan IV
Insuficincia suprarrenal

Hipotireoidismo
Hiponatremia com Polidipsia primria, resseco
diurese hipotnica transuretral de prstata, alcoolismo,
(OsmUr<100): desnutrio proteicocalorica.

Hiponatremia no sndromes hiperglicmicas do


hipotnica diabtico (cetoacidose/EHNC)..
para cada 100 pontos de aumento
na glicemia (acima de 100 mg/dL),
teremos reduo de 1,6 pontos na
natremia. Se paciente glicemia =
600 e Na=132 -> 500 pontos
(5x100), Na+
corrigido=132+(5x1,6) = 140mEq/L
(no necessrio correo da
natremia!).

Se aps infuso de 500-1000 ml de SF 0,9% em curto intervalo de tempo, houver


reduo na osmolaridade urinria-> HIPOVOLEMIA.
Se no houver esta reduo-> normovolemia (principal SIAD)!!!

EM PACIENTES COM HIPONATREMIA CRNICA NORMOVOLMICA OU


HIPERVOLMICA, ASSINTOMTICA OU OLIGOSSINTOMTICA, EST
CONTRAINDICADA REPOSIO DE SDIO COM SOLUES HIPERTNICAS
(NaCl 3%), POIS O RISCO DE MIELINLISE PONTINA MUITO ALTO COM
ESTA CONDUTA)!!!!!!!!!! Conduta nesses pacientes: identificar fatores
etiolgicos removveis: medicamentos (j citados), anticonvulsivantes (carb),
diurticos tiazdicos.. Insuficincia suprarrenal e hipotireoidismo devem
receber reposio hormonal especfica.
- Restrio hdrica (gua e soros glicosados)
- Refratrios: adicionar furosemida oral (tiazdicos esto contraindicados)
- SIAD: restrio hdrica + dieta hipersdica. Furosemida deve ser utilizado
caso no houver resposta.

Correo do sdio srico deve ser inferior a 12 mEq/L em 24 horas e 18 mEq/L


em 48h.

Hiponatremia Aguda Sintomtica (<48HORAS)

Deve-se corrigir 3 mEq/L nas primeiras 3 horas (1mEq/h). Elevao mxima de 12


mEq/L em 24 horas.

Paciente masculino, 50 anos, 60kg, hiponatremia aguda ps-RTU de prstata, sdio


= 110 mEq/L e apresentando crise convulsiva tonico-clnica generalizada e estado
torporoso. Conduta?
R.:
Lactente=0,75xPesox(variao desejada de Na)
Homem/criana=0,6xPesox(variao desejada de Na) -> 60% do peso do homem
agua corporal!!
Mulher/idoso=0,5xPesox(variao desejada de Na) -> 50% do peso do homem
agua corporal!!

1 g de NaCl = 17 mEq

Restrio hdrica
Suspenso de drogas potencialmente causadoras de hiponatremias
(inibidores de recaptao de serotonina, anticonvulsivantes-carbamazepina e
diurticos tiazidicos...)
A soluo de reposio deve possuir osmolaridade superior osmolaridade
urinria. Exemplo:
- Osmolaridade da soluo salina hipertnica(3%) 1026 mOsm/L.
- Osmolaridade do SF 0,9% = 308mOsm/L.
- Se a osmolaridade urinria do paciente for 300-350, por exemplo, o SF 0,9%
pode piorar a natremia, enquanto o SF 3% valido.
Em 3 horas: dficit de sdio=0,6x60(Kg)x3(mEq/L)= 108 mEq. 108/17 x
100/3(ou 100/0,9) = 210 ml
Em 24 h: Dficit sdio = 0,6x60x12 = 432 mEq. 432/17 x 100/3 = 850 ml
Como j entraram 210 ml em 3 horas, nas prximas 21h, deve-se infundir
640 ml (850-210)!!!!!!!
Para corrigir a hiponatremia aguda sintomtica relacionada SIAD ou ICC
ou Cirrose heptica, deve-se administrar inicialmente furosemida 20 mg
venosa para trazer osmolaridade urinria para 300 mOsm/L
Aps reposio das primeiras 24 horas, o paciente deve ser mantido com
RESTRIO HDRICA E FUROSEMIDA ORAL.
Monitorizao seriada da natremia de 4 em 4 horas!

HIPERNATREMIA
Dficit de gua em relao ao sdio
Na > 145 mEq/L.
Hipernatremia grave = Na+ = 155 mEq/L

Quem tem sede e pode beber gua, no mantem estado de hipernatremia!


Meio Hiperosmolar-> quer dizer que tem muito soluto (sdio) pra pouco solvente
(gua).
Hipernatremia, na prtica encontrado em: RN, lactente, idoso, paciente intubado e
indivduos com rebaixamento da conscincia ou gravemente enfermos/acamados,
pois so eles que no tem livre acesso gua.

Pct com hipernatremia: Por onde ele est perdendo gua? Pode ser por
transpirao excessiva (febre, ambiente quente, queimaduras), fezes
(diarreia), respirao (hiperpneia) ou pela urina (poliuria)
Aumento das perdas cutneas (suor)
Perda respiratria
Diabetes insipidus (poliuria/polidipsia)
Diarreia osmtica, diurese osmtica, uso excessivo de diurticos de ala
(furosemida), dieta enteral hipertnica, febre, sudorese, queimaduras

Classificao:
1) Urina hipotnica (<250 mOsm/L)
- Diabetes insipidus (DI): perda da capacidade de concentrao urinria por
deficincia na porducao de ADH ou resistncia tubular ao ADH. Pode ser
central (TCE, tumores, infeces, aneurismas, ps-neurocirurgia) ou renal
(medicamentos, NTA, obstruo urinaria)
- Medicamentos: diurticos de ala, anfotericina B, ltio, demeclociclina
- Diurese osmtica: hiperglicemia

2) Urina hipertnica e dbito urinrio normal (> 500 mL/dia)


- Perda hdrica superior ingesta; perdas pela pele (queimadura ou sudorese
excessiva); perdas gastrintestinais.

Sinais e sintomas
Desidratao e noctria
Poliria (>50 mL/kg/dia)
Polidipsia e fraqueza
Confuso mental e rebaixamento do nvel de conscincia (Encefalopatia
Hiperosmolar) - como e crise convulsiva
Urina geralmente muito diluda (na deficincia de ADH): < 300 mOsm/L

Tratamento
REPOSIO DE GUA LIVRE via oral, cateter enteral ou qualquer outro tipo de
acesso ao tubo digestivo.

O objetivo do tratamento da hipernatremia aguda sintomtica REDUZIR a natremia


em 10 mEq/L/24horas no mximo!! (Uma correo mais rpida do que esta pode
precipitar edema cerebral agudo e agravamento do quadro neurolgico!!!)

Se paciente hipernatremia grave (Na>160mEq/L), necessrio corrigir o sdio


srico ao longo de 48-72 horas, para no ultrapassar o limite de 10mEq/L a cada 24
horas!!

Clculo do dficit de gua livre:


Homem: 0,5 x Peso x (Na do paciente -1)
Na desejado
Mulher: 0,4 x Peso x (Na do paciente -1)
Na desejado
O dficit de agua livre pode ser reposto com gua potvel
via enteral, ou por via intravenosa com SG 5%, salina
0,2%(multiplicar por 1,33), ou ainda, salina 0,45%
(multiplicar por 2).
Exemplo: Paciente masculino, 70 kg, Na=160 mEq/L, estado comatoso.
Em 24 horas: Na desejado = 160 10 = 150 mEq/L
Dficit de gua = 0,5 x 70 x (160/150 1) = 2,33 Litros (2.300 mL
aproximadamente)
Reposio de 24 horas:
2.300 ml de gua via enteral, ou
2.300 ml de soro glicosado 5%, ou
3.000 ml (2.300x1,33) de salina 0,2% ou
4.600 ml (2.300x2) de salina 0,45%

Lembre-se de adicionar a reposio das perdas insensveis (1.500 ml)


PRESCRIO de 24h:
3.800 de gua via enteral
3.800 de soro glicosado 5%
5.000 ml de salina 0,2% (as perdas insensveis tambm devem ser
multiplicadas= 3.800 x 1,33)
7.600 ml de salina 0,45% (3.800 x 2)

OBS: imprescindvel o acompanhamento seriado da natremia


por dosagens a cada 2-4 horas!!

O diabetes insipidus central-> tto com reposio exgena de desmopressina


(dDAVP):
- Desmopressina (dDAVP): 5-20 mcg intranasal 2x/dia (fazer 2/3 da dose noite,
para evitar a noctria).
- Restrio de sal e protena na dieta

DI nefrognico-> no adianta repor desmopressina!! -> tto restrio de sal e


protena da dieta. Se poliria acentuada, associa diurticos tiazdicos + amilorida.

- TESTE DA DESMOPRESSINA: diferencia o DI central do nefrognico. Se


responder ao DDAVP com aumento da osmolaridade urinria (>50% em 2 horas)
DI central, caso no responda, DI nefrognico.

Administrar: 1-4 mcg de DDAVP, IM ou IV, ou 10 mcg intranasal.


Analisar: em indivduos normais, a OsmU cerca de 2-4 vezes a OsmP (285-
295mOsm/Kg) e, aps DDAVP, a OsmU no se eleva em mais de 10%.