PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA NO DOENTE DESIDRATADO E

SHOCK HIPOVOLÉMICO NÃO HEMORRÁGICO NO DEPARTAMENTO DE

MEDICINA DO HOSPITAL CENTRAL DA BEIRA

INTRODUÇÃO:

Definimos como desidratação:

– Uma diminuição na quantidade total de água corpórea que pode ser:

– Hipertónica se Na sérico >145 mmol/l

– Isotónica se Na sérico entre 135 à 145 mmol/l

– hipotónica se Na sérico <135 mmol/l

O adulto normal ingere ou gera diariamente 1600ml de água:

– Água ingerida - 500 ml

– Alimentos - 800 ml

– Oxidação - 300 ml

As perdas de água obrigatória em adultos normais são:

– Urina - 500 mL

– Pele - 500 mL

– Respiratórias - 400 mL

– Fezes - 200 mL

Etiologia

• Perdas:

– Gastrointestinais (diarréia, vômitos, aspiração gástrica);

– Geniturinárias (poliúria de qualquer etiologia pex: Diabetes,

doença de Addison, terapêutica com diuréticos, etc.);
 – Perdas pela pele (febre, sudorese abundante, queimaduras,
etc.);

• Ingestão insuficiente

– Doentes com alteração do estado mental, por ex.

• Sequestro no 3º espaço (hipoalbuminémia)

CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO

A diferença entre o peso prévio ao processo mórbido e o peso actual,

corresponde ao grau de desidratação e o volume a ser reposto, sendo assim
podemos classificar a desidratação em:

LEVE: perda de < 3% do peso corporal

MODERADA: perda de 4-8% peso corporal

GRAVE: perda de >10% do peso corporal

Se não for possível a utilização do peso como parâmetro, deve-se estimar o

grau de desidratação pela clínica, combinando a história com os sinais e
sintomas e os exames de laboratório

SINAIS CLÍNICOS DE DESIDRATAÇÃO GRAVE:

• Baixa perfusão periférica definido como preenchimento capilar

retardado (>2 segundos);

• Hipotensão definido como uma Pressão arterial sistólica (PAS)

<100mmhg;

• Alteração de estado mental (síndrome confusional, sonolência, estupor

etc...);

• Oligúria definida como uma diurese <500ml em 24 horas

• Diminuição de turgor/mucosas secas

EXAMES LABORATORIAIS QUE NA PRESENÇA DE SINAIS E SINTOMAS
CLÍNICOS DE DESIDRATAÇÃO CONFIRMAM BAIXA PERFUSÃO PERIFÉRICA:

• Urina:

– Concentração de Na urinário baixo (<20 meq/l), é o exame mais

específico na confirmação de baixa perfusão tecidular mas não
está disponível no Hospital;

– Fracção de excessao de Na <1% (não disponível);

– osmolaridade urinária >500mOsm/l (não disponível);

– aumento densidade específica da urina;

• Hemograma: hemoconcentação (↑Hb e Htc);

• Função renal: elevação da ureia e creatinina sérica;

FLUIDOTERAPIA

Consiste em duas componentes:

1. Manutenção, que repõe as perdas contínuas de água e eletrólitos em

condições fisiológicas normais;

2. Reposição, corrige um déficit de água e eletrólitos existentes;

FLUIDOTERAPIA DE MANUTENÇÃO

• É indicado à todos os doentes não classificados como desidratados

mas que pela sua condição de saúde tem o risco de desidratar durante
o internamento, Pex:
o Doentes com alteração do estado mental
o Doentes febrís
o Doentes com dieta 0

Qual a solução/soro a escolher?

• Soluções cristaloides isotónica (NaCl 0.9%, Lactato de ringer) com ou

sem dextrose 5% no máximo de 2000 ml/dia;
 • Em doentes incapazes de ingerir líquidos ou de alimentar-se mas
hidratados recomenda-se o seguinte esquema:
o 2000 ml/dia: 500ml de NaCl 0.9% + 500 ml de dextrose 5%
12/12hrs com 20 mmol de KCl (20meq) adicionado por litro;
• Este esquema irá proporcionar 9 g de NaCl (3.4 g de Na), que é
semelhante ao o teor de sódio de uma dieta hospitalar, a dextrose
fornecerá 400 kcal, o suficiente para suprimir o catabolismo.

• Se o doseamento de Na sérico estiver disponível, este esquema pode

ser alterado se:

o Se Na sérico ↑, (por ex. ↑ de perdas insensíveis como febre alta),

uma solução mais diluída deve ser administrado (por ex: ¼ NaCl
0.9% + ¾ dextrose 5%);

o Se Na sérico ↓, uma solução mais concentrada deve ser

administrada (NaCl 0.9% não diluido);

o Se o K sérico ↓, deve ser adicionado mais KCl (em doentes com

função renal normal ou quase normal, hipercalemia é um
problema raro);

Atenção: é preciso antes, assegurar que o doente tem uma boa função
renal e cardíaca para evitar sobrecarga de volume.

FLUIDOTERAPIA DE REPOSIÇÃO

• O objetivo é a correção do déficit de volume e/ou eletrólitos séricos

• Como identificar o déficit de volume?
– Conhecendo o peso pré e pós déficit
– Pressão arterial baixa (PAS <100mmHg), preenchimento capilar
diminuido (>2segundo), débito urinário baixo etc...
– Concentração de Na urinário seria o ideal para confirmação, mas
não está disponível;

• A escolha da solução ideal deve ser em função do fluido perdido assim

como o distúrbio electrolítico;
 • Na nossa realidade soluções isotónicas salina (NaCl 0.9% ou Lactato
de ringer) são o de eleição por serem eficazes e baratas;

• A que velocidade se deve infundir? 1-2 litros nas primeiras 1-2

horas e continuamente até que os sinais clínicos de desidratação
melhorem;

• Que quantidade se deve infundir? A melhor forma de estimar a

quantidade de líquidos a infundir é calculando as perdas o que so é
possível conhecendo o peso pré e pós mórbido, na nossa prática isto é
quase impossível, pelo que recomendamos que se deve infundir
líquidos na quantidade suficiente até que os sinais clínicos de
desidratação sejam corrigidos.

• Solução salina isolada ou com dextrose, qual a melhor opção?

Há pouca evidência de que uma solução misturada de dextrose-salina
tem qualquer benefício ou dano em comparação com uma solução
salina isolada para a maioria dos pacientes. Excepto:

– soluções com dextrose devem ser utilizado sempre em doentes

com ou com risco de desenvolver hipoglicémia;

– soluções contendo dextrose não devem ser utilizados em

doentes com diabetes mellitus ou hipocalemia;

– Nunca usar dextrose simples em doentes com acidente vascular

cerebral pelo risco de desenvolver ou agravar o edema cerebral;

Atenção: é preciso antes, assegurar que o doente tem uma boa função
renal e cardíaca para evitar sobrecarga de volume (exceptuam-se os casos
de IRA pre-renal)

Atenção: nenhum doente deve ser transferido para enfermaria em estado

instável, isto é, com sinais claros de desidratação, a não ser que haja um
clínico posicionado para monitorar estes casos
SHOCK HIPOVOLÉMICO (NÃO HEMORRÁGICO)

Sinais clínico:

• Hipotensão, definida como PAS<100 mmHg

• Diminuição da perfusão periférica, definida como:

• preenchimento capilar < 2 segundos

• extremidades frias

• Acompanhado de outros sinais tais como: taquicárdia, oligúria,

confusão mental, estupor etc...

Escolha do fluido a infundir deve ser feita com base no fluido perdido

Há 3 opções fundamentais:

– Cristalóides (NaCl, lactato de Ringer)

– Coloides (albumina, dextrano, gelatina)

– Sangue

Cristaloides vs Coloides

• Os cristalóides, geralmente soluções salinas, são prefeíveis na

depleção de volume grave não hemorrágico;

• Os cristalóides , e em particular as soluções salinas, são igualmente

tão eficazes como o colóide na expansão do volume de plasma, apesar
de ser necessário 1,5 a 3 vezes mais de solução para expansão do
volume circulatório devido a sua capacidade de atravessar a barreira
vascular e redistribuir-se nos vários compartimentos;

• Os coloides, embora mais rápidos na expansão do volume circulatório,

estão associados a lesão renal.

• As soluções cristalóides são muito baratas e sempre acessíveis no

nosso meio;
Taxa de reposição de líquidos a infundir

Infundir 1 -2 litros de solução rápido até restaurar a perfusão tissular

Como monitorar perfusão tissular eficaz?

– Avaliar a PAS

– Avaliar o débito urinário (ritmo diurético deve ser > 0.5ml/kg/h)

– Preenchimento capilar (deve ser < 2 segundos)

– Melhoria do estado mental

Se não se alcança as metas de reposição em 2 horas de fluidoterapia, enviar

o doente a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) ou Cuidados
Intermediários de Medicina (CIM);

Evitar o uso de vasopressores como noroadrenalina uma vez que não

corrigem o problema principal e reduzem ainda mais a perfusão tissular
 ALGORÍTIMO DA FLUIDOTERAPIA NO DEPARTAMENTO DE
MEDICINA DO HOSPITAL CENTRAL DA BEIRA

Avaliar necessidade de fluidoterapia:

• História de ingestao limitada, perdas, cormobilidades
• Exame fisico: PA, puslo, preenchimento capiral, turgor e mucosas, edema
• Labs: urea/creat. Na, K

Critérios para classificar como doente desidratado?

Não Sim
 NÃO

Capaz de ingerir líquidos, alimentar- NãO

SIM
se? Está afebril?

Fluidoterapia de manutenção com

Sem criterios para
máximo de 2000 ml/dia (500ml dextrose
fluidoterapia
5% + 500ml de NaCl 0.9%/L.ringer)
Monitorar diariamente PA e débito
urinário
 SIM
< 10% do Peso > 10% do Peso
corporal, corporal,
PAS>100 mmHg PAS<100 mmHg,
Preenchimento Preenchimento
capilar < 2seg capilar > 2seg,
Sem extremidades Com extremidades
frias frias,

Desidratação
leve-moderada Desidratação
NaCl 0.9% ou grave/shock
Ringer diluido ou 1 a 2 litros de
não com dext. 5% cristaloides em 1 à
até que os sinais 2 horas até que os
de desidratação se sinais de choque se
corrigam. revertam.
Monitorar PA, Sem melhoria após
debito urinario, 2 horas? enviar a
função renal Na e UCI
K.