Distúrbios do Sódio

Controle do só dio
O controle da natremia ocorre pelo mecanismo de sede e pelo hormônio antidiurético (ADH)
O ADH atua no túbulo coletor do néfron reabsorvendo água livre, causando retenção de água e diluição do
sódio plasmático.
Liberação do ADH
 Estimulo Osmótico – Aumento da osmolaridade sérica (Ex. Desidratação)
 Estimulo não osmótico – Dor, náuseas, doenças hipotalâmicas, doenças pulmonares
 Estimulo hemodinâmico – Hipovolemia (ativação de barorreceptores)
Alteração do sódio
A variação do sódio não ocorre de forma isolada, mas vem acompanhada de uma variação proporcional da
água, devido ao controle do centro da sede e do ADH
 Hiponatremia = Excesso de água em relação ao sódio corporal
 Hipernatremia = Déficit de água em relação ao sódio

Hiponatremia
A hiponatremia (Na < 135) quase sempre significa hipo-osmolaridade. E é o distúrbio eletrolítico mais
frequente dos pacientes hospitalizados
Hiponatremia Hiperosmolar (Hipertônica)
 Ocorre em estados hiperglicêmicos (Cetoacidose diabética e Síndrome hiperosmolar não cetótica) e
na administração de manitol hipertônico.
 Para cada 100 mg/dl de aumento da glicose ocorre uma redução de 1,6 mEq/L de sódio
o Desidratação – diurese osmótica causada pela hiperglicemia (perda de água e sódio)
Pseudo-hiponatremia: Erro laboratorial encontrado em casos de hiperlipidemia e hiperproteinemia
(mieloma múltiplo). O aparelho lê um sódio falsamente baixo na fração do soro que contém lipídios e
proteínas.
Hiponatremia hipotônica (Principal)
 Transferência de água do líquido extracelular para o meio intracelular, provocando edema celular.
No cérebro causa edema cerebral e hipertensão intracraniana

Causas de hiponatremia hipotô nica w

Hiponatremia hipovolêmica
O estado hipovolêmico estimula a liberação de ADH – Causa mais comum de hiponatremia
 Perda extrarrenal (Sódio urinário <20): Desidratação, diarreia, vômitos, perda para o terceiro espaço
(queimaduras, pancreatite, trauma)
 Perda renal (Sódio urinário >20): Diuréticos, nefropatia perdedora de sal, deficiência de
mineralocorticoide (aldosterona), alcalose metabólica
Tratamento: SF 0,9%
Hiponatremia euvolêmica
  SIAD ou SIADH: Síndrome da antidiurese inapropriada. Ocorre uma hiperfunção do hormônio ADH
que promove a retenção renal de água livre
 Hipotireoidismo: Altera a função renal levando a uma retenção de água no corpo e,
consequentemente, à diluição do sódio sanguíneo.
 Insuficiência adrenal: A falta da aldosterona provoca uma excreção aumentada de sódio na urina,
pois ela que é responsável pela reabsorção de sódio nos túbulos renais
Critérios para ser considerada hiponatremia hipotônica euvolêmica: Ácido úrico baixo (<4 mg/dl), sódio
urinário alto (> 40 mEq/L), osmolaridade inapropriadamente concentrada
Tratamento: Restrição hídrica + furosemida
Hiponatremia hipervolemica
Aumento da água corporal por aumento de ADH ou incapacidade de excretar água
 Síndrome nefrótica (redução da pressão oncótica)
 ICC descompensada (reduz fluxo renal que estimula a liberação de ADH)
 Cirrose com ascite (resistência vascular reduzida)
 Insuficiência renal oligurica (Redução do débito urinário – retenção de água)
 Falência Renal: TFG <45
Tratamento: Restrição hídrica + furosemida
Outras causas de hiponatremia: polidipsia primária, potomania, desnutrição, pós-operatório

Manifestaçõ es Clínicas w
O sódio caminha sempre junto com a água. Portanto os distúrbios do sódio levam a desidratação ou edema
celular. Todas as células sofrem, mas as que mais sofrem são as neuronais.
As manifestações clínicas mais importantes dos distúrbios do sódio são as NEUROLÓGICAS
HIPONATREMIA
 Edema cerebral
 Náuseas e mal-estar  Convulsões  Edema agudo de
 Cefaleia  Estado comatoso pulmão não
 Letargia  Parada cardíaca (Na: cardiogênico
115 – 120)

Tratamento w
Primeiro passo: Calcular a osmolaridade sérica (VR: 285 a 300)
 Verificar se é hipotônica (maioria) ou hipertônica (Estados hiperglicêmicos ou uso de manitol)
 Osmolaridade medida: 2x Na + Glicose/18 + Ureia/6 (Questão de residência)
Segundo passo: Checar a volemia do paciente
 Verificar qual o tipo de hiponatremia hipotônica que se trata: Hipovolêmica, Euvolêmica ou
Hipervolêmica
 Hipovolêmica (Causa mais comum de hiponatremia na prática médica
o Tratamento: Soro fisiológico 0,9%
o Para definir se a causa primaria é de perda renal ou extrarrenal, deve-se olhar o sódio
urinário.
 Renal: Sódio urinário > 20 mEq/L
  Extrarrenal: Sódio urinário > 20 mEq/L
 Hipervolêmica: O excesso de água é perdido para o subcutâneo ( ICC, Cirrose com ascite ...)
o Tratamento da causa base
o Restrição hídrica 800-1000 ml/dia
o Furosemida (Diurético de alça – Transforma a medula renal hipertônica em isotônica,
prejudicando a reabsorção de água por ação do ADH no túbulo coletor)
o No lugar da furosemida também pode ser usado os antagonistas do ADH – Vaptanos
Onde que entra a reposição de sódio propriamente dita: HIPONATREMIA AGUDA (< 48h) e
SINTOMÁTICA
A hiponatremia aguda sintomática é uma emergência médica. Ocorre principalmente nas seguintes
situações:
 Pós-operatório de grandes cirurgias
 Pós-operatório de cirurgia de próstata
 Pacientes neurológicos graves (TCE, hemorragia subaracnóidea)
 Administração excessiva de soluções hipotônicas
Os sintomas de hiponatremia são comuns quando a sua instalação é aguda. Por isso, são esses os pacientes
que mais se beneficiam. Além do que, quanto mais crônica, mais risco de complicar com a reposição de
soluções hipertônicas. Tanto que, na ausência de dados prévios da concentração de sódio, o paciente deve
ser considerado, a principio como portador de hiponatremia crônica.
Além disso, a reposição deve ser calculada corretamente, pois a reposição mal calculada de salina
hipertônica a 3% pode ser perigosa, ao corrigir rapidamente a natremia, podendo causar a mielinólise
pontina ou síndrome de desmielinização osmótica - GRAVE
 Em casos de hiponatremia crônica o cérebro utiliza-se de meios de adaptação e acaba
reduzindo a osmolaridade intracelular para que reduza a entrada de água na célula. Se você
faz uma solução hipertônica, ocorre uma desidratação dessas células causando a mielinólise
pontinha
 Os sintomas incluem: tetraparesia/plegia, disfagia, disartria e disfonia (síndrome
pseudobulbar), distúrbios comportamental, letargia e rebaixamento da consciência.
 As alterações costumam aparecer 2-6 dias após a correção. O diagnóstico é confirmado na
ressonância magnética. Não há tratamento
PASSOS PARA REPOSIÇÃO DO SÓDIO QUANDO ADEQUADO
1. Elevar para 4-6 mEq/L de sódio na concentração plasmática: 150 ml de NaCl 3% em 20 min. Em 3h
pode elevar no máximo 3 mEq/L.
2. Elevar o sódio sérico em 8-10 mEq/L em 24h e 18 mEq/L em 48h.
a. Homem: Na: 0,6 x peso x 10 (O 10 é a máxima variação permitida: 8-10)
b. Mulher: Na: 0,5 x peso x 10
3. Converter o valor achado de mEq/L para ml da solução de Nacl 3%
a. Na= X mEq/L / 17 → Na x 100/3
b. Ex: Na 360 mEq/L/ 17 = 21,2 → 21,2 x 100/3 = 706 ml (Ou seja, deverá infundir 706 ml de
solução de NaCl 3% em 24h)
Hipernatremia
Hipernatremia (Na> 155 mEq/L) – Déficit de água em relação ao sódio
A hipernatremia sempre significa hiperosmolaridade
Nessa condição ocorre a transferência de água do espaço intracelular para o espaço extracelular, causando a
DESIDRATAÇÃO CELULAR, especialmente nos neurônios levando ao estado de confusão mental,
rebaixamento da consciência e hemorragia cerebral (repuxamento dos vasos do espaço subaracnoide)

Causas de hipernatremia w
Perda de fluidos contendo apenas água ou contendo água + sódio
 Perda cutânea: clima quente, exercício físico atenuante, queimadura
 Perda fecal: Diarreia osmótica (gastroenterite)
 Perda renal: Diuréticos de alça, Perda urinária por diabetes insipidus (central ou nefrogênico),
ingestão de etanol (poliúria aquosa transitória), furosemida, diurese osmótica (diabetes, manitol),
diurese pós-obstrutiva, diurese por necrose tubular aguda.
Raramente, a hipernatremia é causada pelo ganho corporal de sódio: afogamento em água salgada, ingestão
excessiva de sal, formulas alimentares hipertônicas para crianças, infusão de bicarbonato de sódio,
hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing.

Tratamento w
Para a correção da hipernatremia aguda deve ser respeitado o limite que não deve baixar a natremia em mais
de 1 mEq/L na fase inicial, nem 10 mEq/L nas próximas 24h
1. Calculo da quantidade de água necessária para normalizar o sódio
a. Homem: Déficit de água livre: 0,6 x peso x Na/140 -1
b. Mulher: Déficit de água livre: 0,5 x peso x Na/140 -1
2. Após essa conta, faz uma regra de 3 para respeitar a quantidade de 10 mEq/L em 24h
a. Ex: Nessa conta acima encontrou-se o valor de 5 L para reduzir um sódio de 165 para 140. So
que isso faz uma variação de 25 mEq/L, que não pode ocorrer em 24h. Então faz a regra de 3
5L ------ 25 mEq/L
X -------- 10 mEq/L
X= 2L
Portanto, deve-se fazer 2l de água livre em 24h