DISTÚRBIOS DO SÓDIO: COMO

IDENTIFICAR E CORRIGIR DE
FORMA SEGURA?
DISTÚRBIOS DO
SÓDIO
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO HÍDRICO

Equilíbrio da água no organismo – regra geral,

entrada = eliminação
Objetivo – manutenção da osmolaridade
(tonicidade) plasmática entre 285 e 290 mOsm/kg
Mecanismo de concentração e diluição urinária tem
papel fundamental para a manutenção desse
equilíbrio
Vasopressina (ADH) – produção pelo hipotálamo,
com ação nos receptores V2 dos túbulos coletores,
levando a expressão de aquaporinas (AQPs)
AQPs – aumentam a reabsorção renal de água livre
(efeito antidiurético)
FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO HÍDRICO

Aumento da osmolaridade – sede + aumento ADH

Redução na osmolaridade – supressão da sede + supressão do ADH

Osmolaridade urinária
Sede

Osmolaridade urinária (mOsm/L)

Vasopressina

5,0 1.200
Vasopressina (ng/L)

1.100
4,0
900
3,0 700
2,0 500
1,0 300
Sede 150

280 284 288 290 294 296

Osmolaridade sérica (mOsm/L)
FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO HÍDRICO
 #IMPORTANTE

HIPONATREMIA – ASPECTOS GERAIS

[Na+] < 135 mEq/L
Hiponatremia severa [Na] < 120 – 125 mEq/L
Distúrbio eletrolítico mais comum no hospital geral
(10% a 30%)
Hipotonicidade plasmática (redução de
osmolaridade)

Osm = 2 x [Na] + [glicose] / 18 + [ureia] / 6

Para avaliar as causas de hiponatremia, SEMPRE

acessar o perfil volêmico dos pacientes
HIPONATREMIA – ASPECTOS GERAIS

PSEUDO-HIPONATREMIA
੦ hiperglicemia
੦ hiperproteinemias (ex.: mieloma múltiplo)
੦ hipertrigliceridemia severa
੦ administração de contraste iodado

Nesses casos, a fração aquosa do sangue está

reduzida, com erro na medição do sódio
(espectrofotometria)

Erro minimizado por métodos íon-seletivos

HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPERVOLÊMICA

Aumento da água corporal total, com edema

clinicamente identificado
O mecanismo da hiponatremia é dilucional

Patologias que cursam com aumento da volemia:

1. insuficiência cardíaca
2. hepatopatias crônicas
3. síndrome nefrótica
4. DRC em estágio avançado
5. gestação
NA REAL
HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA

Redução da água corporal total, com perda de sódio

Perda de sódio + água
Tem que diferenciar se a perda é renal ou extrarrenal

Dosar sódio urinário

HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA

[Na urinário] < 20 mEq/L – perda extrarrenal

1. desidratação
2. diarreia, vômitos
3. perdas para o terceiro espaço – pancreatite,
grandes queimados

[Na urinário] > 20 mEq/L – perda renal

1. diuréticos
2. nefropatia perdedora de sal
3. deficiência de mineralocorticoides
HIPONATREMIA HIPOTÔNICA EUVOLÊMICA

Aumento da água corporal total (mecanismo

dilucional intravascular)
SEM edema clinicamente identificado

1. SSIADH
2. hiponatremia pós-cirúrgica (aumento
temporário do ADH + excesso de fluidos)
3. hipotireoidismo – situações de mixedema
4. polidipsia psicogênica (> 10 L/dia)
5. insuficiência adrenal – reduz eliminação de água
6. drogas – tiazídicos, iSRSs
 #CAI NA PROVA

Hiponatremia

Status volêmico

Hipovolemia Hipervolemia
[Na] u. > 20 Euvolemia (sem edema)
mEq/L
Perdas renais [Na] urinário
Diuréticos
Def. glicocorticoides DRC Síndrome nefrótica
Def.
Hipotireoidismo Hepatopatas
mineralocorticoides
[Na] u. < 20 mEq/L SSIADH Insuficiência cardíaca
Nefropatias
Gestação
perdedoras de sal Perdas extrarrenais Drogas (tiazídicos,
Vômitos iSRSs)
Diarreia
Perdas para o terceiro
espaço (queimados,
pancreatite, trauma etc.)
HIPONATREMIA – SSIADH

SÍNDROME SECREÇÃO INAPROPRIADA DO ADH

Causa hospitalar mais comum de hiponatremia
Aumento da secreção do ADH / vasopressina pelo
hipotálamo

Causas comuns
੦ SNC – infecções, hemorragias, tumores, trauma, pós-
acidentes vasculares encefálicos, esclerose múltipla
੦ neoplasias – carcinoma broncogênico, duodenal,
pancreático, trato urinário etc.
੦ pulmonares – tumores, infecções, tuberculose, fibrose
cística etc.
੦ drogas – AINHs, clorpropamida, tricíclicos, nicotina etc.
HIPONATREMIA – CRITÉRIOS PARA SSIADH

੦ osmolaridade plasmática < 270 mOsmol/kg

੦ osmolaridade urinária > 100 mOsmol/kg
੦ euvolemia clínica (ausência de edema,
hipotensão ortostática ou desidratação) – o
examinador vai dar essas informações na prova
੦ ausência de doenças glandulares (suprarrenal,
tireoidiana, pituitária), insuficiência renal
੦ ausência de uso de diuréticos
੦ [Na] urinária > 30 mmol/L
(sob ingesta hídrica e salina normais)
HIPONATREMIA – APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Assintomática quando [Na] > 125 mEq/L

[Na] < 120 mEq/L – cefaleia, letargia, desorientação,
convulsão, torpor, coma
Gravidade dos sintomas tem relação com:
੦ velocidade de instalação
੦ magnitude do distúrbio

Hiponatremia aguda: instalação < 48 horas

Hiponatremia crônica: instalação > 48 horas
 DESCOMPLICANDO

HIPONATREMIA – EDEMA CEREBRAL

Edema cerebral durante instalação AGUDA (48 – 72
horas) de hiponatremia

[↓Na+] K+, Na+ H2O↑

HIPONATREMIA – TRATAMENTO

Sintomas e tempo de instalação da hiponatremia

determinam o tratamento

Hiponatremias crônicas assintomáticas

੦ restrição hídrica – redução da água corporal total
੦ uso de furosemida – aumenta a eliminação renal de
água livre
੦ tolvaptana – antagonista seletivo dos receptores V₂ do
ADH
੦ suspensão de tiazídicos – aumentam a natriurese
੦ nas formas hipervolêmicas, manejo clínico das causas
de base + uso de furosemida
HIPONATREMIA – TRATAMENTO

HIPONATREMIAS AGUDAS SINTOMÁTICAS

Correção cautelosa
Urgência - 100 a 150 mL de NaCl 3% em bolus
Aumentar [Na] sérico em 1 mEq/L/hora nas 3
primeiras horas
Posteriormente aumentar 0,5 mEq/L/hora até
completar 24 horas
(máximo 8 a 12 mEq/L em 24 horas)
Utilizar salina hipertônica (3%) – 513 mEq/L
Associar furosemida (0,5 – 1,0 mg/kg EV) em
SSIADH – eliminação de água livre
HIPONATREMIA – TRATAMENTO

FÓRMULA DE ADROGUE PARA CORREÇÃO

SEGURA DE SÓDIO
PREPARAÇÃO QUANTIDADE DE SÓDIO
Soro 3% (salina hipertônica) 513 mEq/L
ÁGUA CORPORAL TOTAL POR SEXO E IDADE
SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL
Homem jovem Peso (kg) x 0,6
Homem idoso Peso (kg) x 0,5
Mulher jovem Peso (kg) x 0,5
Mulher idosa Peso (kg) x 0,45

Variação esperada na [Na] sérico com 1 litro de qualquer solução

Δ Na֗ estimada = Na֗ infusão – Na֗ paciente

(1 litro da solução) água corporal total + 1
 CASO CLÍNICO

੦ João Paulo
੦ 70 anos
੦ 74 kg
 CASO CLÍNICO

੦ acamado por AVE isquêmico, evolui com piora de

contactuação; levado ao pronto-socorro, onde foi
realizado screening infeccioso e metabólico
੦ urina, raios X do tórax, hemogramas e PCR – sem
alterações relevantes
੦ paciente hidratado
੦ creatinina 1,2 mg/dL; ureia 60 mg/dL
੦ K 5,1 mEq/L
੦ Na 118 mEq/L
੦ identificada hiponatremia grave – [Na] 118 mEq/L
 CASO CLÍNICO

1. como proceder?
2. como corrigir?
 #CAI NA PROVA

EXERCÍCIO PARA TREINAMENTO

Δ Na+ estimada = Na+ infusão – Na+ paciente

(1 litro da solução) água corporal total + 1

SEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL

Homem jovem Peso (kg) x 0,6

Homem idoso Peso (kg) x 0,5
Mulher jovem Peso (kg) x 0,5
Mulher idosa Peso (kg) x 0,45

Variação [Na+] estimada= 513 – 118 = 10,3

(74 x 0,5)+1
 #CAI NA PROVA

EXERCÍCIO PARA TREINAMENTO

Variação [Na+] estimada = 513 – 118 = 10,3
(74 x 0,5)+1

1.000 mL ―― 10 mEq

100 mL ―― X

100 mL = 1 mEq
 #CAI NA PROVA

Após, 0,5 mEq/hora

1 mEq = 100 mL
1 mEq ―― 100 mL
3 mEq = 300 mL
0,5 mEq ―― 50 mL
Correr 300 mL da
solução em 3 Correr 50 mL/h em bomba
hora, em bomba de de infusão, até finalizar a
infusão solução

Ao final, o sódio do
paciente terá uma variação
aproximada de 10 mEq
HIPONATREMIA – TRATAMENTO

Síndrome da desmielinização osmótica –

complicação da correção rápida de sódio
UPDATE
 UPDATE

੦ estudo prospectivo e randomizado recente

(2020) – comparou a segurança e eficácia
da reposição de sódio em bolus intravenoso
versus reposição contínua (padrão)

੦ sem maiores eventos adversos no grupo “bolus

intravenoso” comparado com
a correção clássica, que exige cálculos mais
detalhados e reposição prolongada
 UPDATE

2 ML/KG DE NACL 3% INFUNDIR EM 20 MINUTOS

(PODE SER EM VEIA PERIFÉRICA)

ESPECIALMENTE PARA PACIENTES GRAVES, ONDE

A DEMORA PARA CORREÇÃO PODE SER DANOSA

Não sabemos ainda se as bancas de provas

de residência e concursos médicos irão contemplar
essa nova abordagem nas próximas provas,
porém é uma conduta que se mostrou segura e
validada
HIPERNATREMIA

ASPECTOS GERAIS
Na+ > 145 mEq/L
Leva ao aumento da osmolaridade sérica
(geralmente acima de 300 mOsm/kg)

Osm = 2 x [Na] + [glicose] / 18 + [ureia] / 6

HIPERNATREMIA HIPERTÔNICA
HIPERVOLÊMICA

Aumento da água e do sódio corporal total

Forma menos comum de hipernatremias
Causas:
੦ uso de bicarbonato de sódio, em especial via
endovenosa
੦ síndrome de Cushing (excesso de
mineralocorticoides)
੦ hiperaldosteronismo primário
HIPERNATREMIA HIPERTÔNICA
HIPOVOLÊMICA

Redução da água corporal total, com perda de

sódio associada
Causas mais comuns, levando a concentração
plasmática

Desidratação – protótipo dessa alteração

੦ diarreia
੦ vômitos
੦ sudorese profusa
੦ uso de diuréticos (Na urinário > 20 mEq/L)
੦ grandes queimados
NA REAL
HIPERNATREMIA HIPERTÔNICA EUVOLÊMICA

Sódio corporal total em geral está normal

Apesar de não haver evidências clínicas de
desidratação, o intravascular está depletado

DIABETES INSÍPIDUS (DI)

੦ perda de água livre pelos rins por deficiência
central ou resistência tubular ao ADH
੦ poliúria e polidipsia
੦ sede excessiva
HIPERNATREMIA – DIABETES INSÍPIDUS (DI)

Dl central – deficiência na produção central de

ADH/ vasopressina

Causas:
੦ congênitas
੦ pós-traumáticas
੦ tumores de SNC
੦ aneurismas
੦ granulomas
੦ causas infecciosas
HIPERNATREMIA – DIABETES INSÍPIDUS (DI)

DI nefrogênico – resistência tubular a ação do ADH/

vasopressina

Causas: congênita ou adquirida

੦ doença cística medular
੦ mieloma múltiplo, amiloidose renal, síndrome
Sjögren
੦ hipocalemia prolongada
੦ anfotericina, foscarnete
੦ lítio – causa mais comum de DI nefrogênico
Reduz expressão dos canais de aquaporina 2
(AQP2) no ducto coletor
HIPERNATREMIA – APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Sintomatologia e gravidade do quadro também

têm relação com velocidade de instalação

Na > 160 mEq/L e osmolaridade > 320 mOsm/L

੦ sede intensa – relacionado à hiperosmolaridade
੦ fraqueza muscular
੦ confusão mental
੦ déficit neurológico focal
੦ convulsões
੦ torpor
੦ coma
Roger “Doutor, qual o principal fator
predisponente para o desenvolvimento
de hipernatremia?”
HIPERNATREMIA – APRESENTAÇÕES CLÍNICAS

Complicação mais grave – hiperosmolaridade

plasmática – saída de água do neurônio para o
plasma hiperosmolar – desidratação neuronal
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO

OBJETIVOS DO TRATAMENTO
੦ interromper a perda de água livre
੦ repor a água perdida (hidratação)
੦ tratar a causa de base (se possível)
੦ redução da concentração de sódio sérico
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA

੦ paciente hipovolêmico: a prioridade é o soro
fisiológico 0,9%, até estabilização hemodinâmica
੦ opção – água livre via oral ou por sonda
੦ após a estabilização hemodinâmica – trocar a
reposição volêmica por soro hipotônico (0,45%)
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA

Taxa máxima de redução da [Na] para evitar edema
cerebral:
੦ 0,5 a 1 mEq/L/hora, não excedendo 8 a 12 mEq
em 24 horas
੦ deve-se sempre calcular a variação estimada do
sódio com 1 L de qualquer solução a ser
infundida
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO

CÁLCULO DO DÉFICIT DE ÁGUA LIVRE

Déficit de água livre = [(Na֗) sérico – 140] x ACT

140

ACT POR SEXO E IDADE

Homem jovem Peso (kg) x 0,6

Homem idoso Peso (kg) x 0,5
Mulher jovem Peso (kg) x 0,5
Mulher idosa Peso (kg) x 0,45
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO

Exemplo:
Mulher idosa, 80 anos, com rebaixamento de nível
de consciência associado a [Na] 180 mEq/L
Acamada, sem acesso a água.
Peso 60 Kg
Déficit de água livre = [(Na֗) sérico – 140] x ACT
140
[(180) – 140] x (60 x 0,45) = 7,7
140
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO AGUDO

CORREÇÃO DE HIPERNATREMIA GRAVE

Soro 0,45% (soro ao meio) 77 mEq/L

Variação [Na+] estimada = Na+ infusão – Na+ paciente

(1 litro da solução)
Água corporal total + 1
HIPERNATREMIA – TRATAMENTO CRÔNICO

DIABETES INSÍPIDUS CENTRAL – reposição de

hormônio antidiurético sintético
੦ desmopressina – DDAVP (spray nasal/ via oral)

DIABETES INSÍPIDUS NEFROGÊNICO – suspensão

da droga envolvida (atenção ao lítio)
੦ diurético tiazídico – aumento da natriurese
੦ restrição de sódio na dieta
੦ uso de amilorida para DI associado ao lítio -
inibe absorção tubular do lítio pelo canal ENaC
DISTÚRBIOS DO SÓDIO: COMO
IDENTIFICAR E CORRIGIR DE
FORMA SEGURA?