DISTÚRBIOS DO SÓDIO

Gabriel Martins de Oliveira

Prof. Clínica Médica Geral – MEDICINA INTERNA I - 2023

CASO CLÍNICO

S.P., 71 anos, feminino, internada em 07/12/2019 devido a uma fratura de fêmur proximal direito após
uma queda da própria altura.
Solicitada avaliação pré-operatória para Clínica Médica em 09/12/2019, sem paciente referir qualquer
sintoma geral ou cardiopulmonar.
AP: Fratura de fêmur proximal esquerdo em AGOSTO/2018 – na ocasião detectados distúrbios
hidroeletrolíticos (Na 127mg/dl + K 3,0 + Mg 1,5)
DM2 detectado na internação de AGOSTO/2018, Coxartrose bilateral

2
CASO CLÍNICO
Medicações em uso: dipirona SOMENTE (sic)
Após a alta hospitalar em agosto/2018, idosa encaminhada
para endocrinologia para avaliação de possível insuficiência
adrenal (hipocalemia mais hiponatremia), porém não
compareceu nem coletou os exames.
Negou qualquer tratamento psiquiátrico ou antecedente de
neoplasia.
TC CRÂNIO, ABDOME E TÓRAX (11/12/19): Sem achados
sugestivos de neoplasia
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EXAMES LABORATORIAIS
09/12/19:
07/12 09/12 10/12 11/12 13/12
Osmolaridade sérica 254mOsm/L
Na 118 123 129 130 133 Osmolaridade urinária 77mOsm/Kg

K 3,5 2,8 2,9 3,7

Mg 1,9 1,8 1,6 10/12/19:

TSH 3,0; T4L 1,48; Anti-HIV

Ureia 34 16 10 30 20 NEGATIVO; Ácido úrico 3,3; NÃO
coletado sódio urinário (mesmo
Cr 0,7 0,7 0,6 0,6 0,7 com pedido); Cálcio iônico 1,03
(Normal)
Hb 10,7 11,0 11,4 10,5

4
HIPONATREMIA
Concentração de sódio sérico < 135mEq/L
Grande maioria existe redução da
osmolaridade sérica
Distúrbio hidroeletrolítico mais comum em
pacientes hospitalizados

Distúrbios de sódio = distúrbios da água

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

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 Aumento no tempo de permanência hospitalar, seja adquirida
em comunidade, hospital ou UTI

Aumento de mortalidade

Necessidade de mais internação em UTI

IMPORTÂNCIA
Maior custo da hospitalização

Mesmo em subgrupos específicos, como neoplasias,

insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e cirrose, mortalidade
também foi mais elevada, inclusive em DRC em hemodiálise

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 6

SÓDIO E OSMOLARIDADE
ÁGUA CORPORAL TOTAL (ACT) = https://brainly.com.br/tarefa/20790309
Intracelular - LIC (55-75%) + extracelular -
LEC (25-45%), sendo

LEC = Espaços intravascular (água

plasmática) e extravascular (intersticial) 
1/4 intravascular : 3/4 extravascular

LEC: Na, Cl, HCO3

LIC: K, fosfatos
(ATP)
Fauci, AS et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
Sterns RH. Evaluation of adults with hyponatremia. [Database on internet]. 2012 Nov 20 [update 2014 Jul; cited 2014 Jul 31]
In: Uptodate. Available: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-adults-with-hyponatremia.

7
SÓDIO E OSMOLARIDADE
O sódio plasmático é o principal determinante
da osmolaridade plasmática (massa total de
soluto dividida pelo volume total de solvente
ou sódio corporal total/água corporal total)

"Hiponatremia deve ser interpretada mais

como um excesso de água do que um déficit
de sódio”

Fauci, AS et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York: McGraw-Hill; 2008.
Sterns RH. Evaluation of adults with hyponatremia. [Database on internet]. 2012 Nov 20 [update 2014 Jul; cited 2014 Jul 31]
In: Uptodate. Available: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-adults-with-hyponatremia.

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 FISIOPATOLOGIA
Hiponatremia reflete um excesso da água corporal total
em relação ao conteúdo de sódio e potássio corporal
total.

Frente a uma osmolaridade plasmática diminuída

(hiponatremia, excesso de água), o centro
osmorregulador no hipotálamo reage inibindo a sede e
diminuindo os níveis séricos de arginina vasopressina
(hormônio antidiurético, sigla ADH), o que proporciona
uma maior excreção de água livre na urina

NORMAL ALTERADOS

SÓDIO

ÁGUA CORPORAL
J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260; Arq Bras Endocrinol Metab vol 47 nº 4 Agosto 2003 9
1º PASSO: DIFERENCIAR PELA
OSMOLARIDADE
HIPOTÔNICAS:
Osm < 280mEq/L

ISOTÔNICAS:
Osm 280 - 320mEq/L

HIPERTÔNICAS:
Osm > 320mEq/L

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 10

 1º PASSO: DIFERENCIAR PELA
OSMOLARIDADE
ISOTÔNICAS:
PSEUDO-HIPONATREMIA
Osm 280 - 320mEq/L
(ISOTÔNICA): Hiperlipidemia ou
hiperproteinemia acentuadas, e sódio
é mensurado por espectrofotometria
de chama (diferente dos aparelhos HIPERTÔNICAS:
Osm > 320mEq/L
com eletrodos íon-específicos)

HIPOTÔNICAS:
Osm < 280mEq/L

11
 1º PASSO: DIFERENCIAR PELA
OSMOLARIDADE
ISOTÔNICAS:
Osm 280 - 320mEq/L

HIPONATREMIA HIPERTÔNICA:
Translocacional, ocorre quando há HIPERTÔNICAS:
elevação na osmolaridade sérica Osm > 320mEq/L
induzida, como hiperglicemia

HIPOTÔNICAS:
Osm < 280mEq/L

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 1º PASSO: DIFERENCIAR PELA
OSMOLARIDADE
ISOTÔNICAS:
Osm 280 - 320mEq/L

HIPERTÔNICAS:
Osm > 320mEq/L
HIPONATREMIA HIPOTÔNICA:
Verdadeira, ocorre devido à incapacidade
de suprimir a secreção do ADH e, com isso, HIPOTÔNICAS:
ocorre prejuízo na excreção de água Osm < 280mEq/L

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2º PASSO: DIFERENCIAR PELA
VOLEMIA
EUVOLÊMICA

HIPOTÔNICA
(VERDADEIRA) HIPOVOLÊMICA

HIPERVOLÊMICA

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 14

 2º PASSO: DIFERENCIAR PELA
VOLEMIA
– Hipovolêmico: perda pode ser renal (diuréticos, nefropatia) ou não renal
(vômitos, diarreia, hemorragia, perda para o terceiro espaço);
– Euvolêmico: síndrome da secreção inapropriada do hormônio
antidiurético; doenças do sistema nervoso central; hipotireoidismo; uso
crônico de tiazídicos; drogas.
– Hipervolêmico: estados edematosos (cardiopatias, hepatopatias,
síndrome nefrótica)

ABRAMEDE, 2018 15
2º PASSO: DIFERENCIAR PELA
VOLEMIA
NORMAL

SÓDIO

ÁGUA CORPORAL

HIPOVOLÊMICA EUVOLÊMICA HIPERVOLÊMICA

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J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260 16
CAUSAS DE HIPONATREMIA
HIPOVOLÊMICA
Sódio urinário > 20mmol/L
(PERDAS RENAIS):
Excesso de diuréticos
Nefropatia perdedora de sal
Acidoses tubulares renais
Diurese osmótica
Deficiência de mineralocorticoide
Sódio urinário < 20mmol/L
(PERDAS EXTRARRENAIS):
Perdas gastrointestinais
Perdas para Terceiro Espaço
(pancreatites, queimaduras)
EUVOLÊMICA HIPERVOLÊMICA
SSIADH (Síndrome da Secreção Sódio urinário > 20mmol/L:
Inapropriada de ADH) Insuficiência Renal
Hipotireoidismo
Insuficiência Adrenal Sódio urinário < 20mmol/L:
Insuficiência Cardíaca (IC)
Cirrose
Fármacos (SNC)
Síndrome Nefrótica
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 Perda de água do extra para o
intracelular → edema cerebral
Casos crônicos: cérebro se adapta e
limita o edema com Na > 125mg/dl,
com assintomatologia até estes valores

QUADRO ROBUSTO EM QUEDAS GRANDES E

ABRUPTAS DA NATREMIA: Cefaleia,
náuseas, vômitos, reflexos
CLÍNICO deprimidos, desorientação, letargia,
psicose, convulsões e coma
RARAMENTE: Hipertensão
intracraniana, herniação tentorial,
depressão respiratória e morte

J Bras Nefrol 2011;33(2):248-260

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DIFERENCIAR
TAMBÉM:
• 1) Duração: Aguda: < 48 h x Crônica: > 48 h

• 2) Intensidade
Grave: < 125
Moderada: 125-129
Leve: 130-135

ABRAMEDE, 2018 19
DIFERENCIAR TAMBÉM:

3) Gravidade dos sintomas:

– Leves: assintomáticos (130-135)

– Moderados: náuseas, cefaleia, confusão (125-

129)

– Graves: convulsões, rebaixamento do nível de

consciência (< 125)

ABRAMEDE, 2018 20
 SSIADH
• Causa mais comum de hiponatremia em pacientes
hospitalizados.
• Etiologia: SEPSE de qualquer foco, neoplasias (carcinoma
broncogênico), AIDS/Tuberculose, TCE, medicamentos, AVE,
idiopática
• MEDICAMENTOS: Psicotrópicos (qualquer um), nicotina,
AINH, ciclofosfamida
• PSICOTRÓPICOS: Fluoxetina, carbamazepina e sertralina

21
 CARACTERÍSTICAS

- Osmolalidade sérica reduzida (< 270mOsm/Kg de água)

- Osmolalidade urinária inapropriadamente elevada (>

100mOsm/Kg de água)
SSIADH - - EUVOLEMIA

CARACTERÍSTICAS - Concentração de sódio urinário elevado (usualmente >

40mEq/L)
- AFASTAMENTO DE OUTRAS CAUSAS, como insuficiência
adrenal, DRC, uso de diuréticos, hipotireoidismo
- Concentração de ácido úrico sérico baixa

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TRATAMENTO

ASPECTOS CRUCIAIS: Presença de sintomas e cronicidade do distúrbio

RÁPIDA CORREÇÃO: Desmielinização osmótica (= mielinólise pontina)

Desidratação cerebral → quebra da barreira hematoencefálica

SINTOMAS BIFÁSICOS:
- PRIMEIRO: Encefalopatia generalizada
- SEGUNDO: Cerca de 2-7 dias após início da correção → alterações
comportamentais, paralisia pseudobulbar, tetraplegia, convulsões e coma
23
TRATAMENTO
HIPOVOLÊMICA EUVOLÊMICA HIPERVOLÊMICA
Restauração do volume do Soro a 3% (casos Restrição hídrica de 800ml/dia
fluido extracelular sintomáticos) mais diurético de alça (furosemida)

Variação do sódio (1L de qualquer solução):

(Na infusão – Na paciente)/ (ACT +1)
ACT (Água Corporal Total): peso (Kg) x coeficiente pela idade

HOMEM JOVEM (0,6) = PESO x 0,6

MULHER JOVEM (0,5) = PESO x 0,5
HOMEM IDOSO (0,5) = PESO x 0,5
MULHER IDOSA (0,45) = PESO x 0,45
24
TRATAMENTO
CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO NAS SOLUÇÕES
NaCl 0,45% = 500ml SF 0,9%
SG 5% = ZERO
+ 500ml AD
SF 0,9% = 154mEq/L
NaCl 0,45% (“Soro ao meio”) = 77mEq/L
NaCl 3% = 890ml SF 0,9%
Ringer Lactato = 130mEq/L
+ 110ml NaCl 20%
NaCl 3% (“Hipertônico) = 513mEq/L

Hiponatremias sintomáticas e graves: NaCl 3%

Não ultrapassar variação de 12mEq por dia na natremia do paciente!
1mEq/L/h nas primeiras 3h
Máximo de 9mEq/L nas demais 21h
Pode-se associar furosemida 20-40mg EV para prevenir
hipervolemia e/ou acelerar a correção de natremia (SE CLÍNICA PERMITIR)

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TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
• Os antagonistas seletivos do receptor de vasopressina
(V2), conivaptan (EV) e tolvaptano (oral), são opções de
tratamento relativamente novas para hiponatremia grave
ou resistente.
• Potencialmente perigosos porque podem corrigir a
concentração sérica de sódio muito rapidamente
• Tipicamente reservadas para hiponatremia grave (< 121
mEq/L) e/ou sintomática que é resistente à correção com
restrição de líquidos.

26
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hiponatremia
 SSIADH
CARACTERÍSTICAS
254mOsm/Kg
- Osmolaridade sérica reduzida (< 270mOsm/Kg de água)

77mOsm/Kg
- Osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (> 100mOsm/Kg de água)

- EUVOLEMIA

Não coletado
- Concentração de sódio urinário elevado (usualmente > 40mEq/L)

- AFASTAMENTO DE OUTRAS CAUSAS, como insuficiência adrenal, DRC, uso de Inconclusivo?

diuréticos, hipotireoidismo Idiopático?

- Concentração de ácido úrico sérico baixa

3,3

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CASO CLÍNICO

S.P., 71 anos, feminino, internada em 07/12/2019 devido a uma fratura de fêmur proximal
direito após uma queda da própria altura.
Solicitada avaliação pré-operatória para Clínica Médica em 09/12/2019, sem paciente
referir qualquer sintoma geral ou cardiopulmonar.
Submetida à osteossíntese femural direita em 11/12/19, com alta hospitalar em
14/12/2019. Não necessitou receber soro hipertônico para reparar esta condição clínica.
Paciente retornou em 09/01/2020, sódio 133mEq/L, assintomática.
HD: HIPONATREMIA EUVOLÊMICA CRÔNICA ASSINTOMÁTICA – IDIOPÁTICA? SSIADH???

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 RESUMO - HIPONATREMIA
• A hiponatremia é a redução da concentração plasmática de sódio para <
135 mEq/L por excesso de água em relação ao soluto.

• As causas comuns incluem uso de diuréticos, diarreia, insuficiência

cardíaca, doença hepática, doença renal e síndrome de secreção inapropriada
de ADH (SIADH).

• As manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em razão do

edema neuronal), em especial na hiponatremia aguda, e incluem cefaleia,
confusão e estupor; podem ocorrer convulsões e coma.

• O diagnóstico é feito pela mensuração do sódio sérico (Eletrólitos e

osmolalidade plasmáticos e urinários e avaliação do estado do volume ajudam
a determinar a causa)

• O tratamento inclui restrição de ingestão de água e promoção de sua

perda, reposição de qualquer deficiência de sódio e tratamento da doença
subjacente.

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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hiponatremia
 RESUMO

4) DETERMINAR
1) DETECTAR SE 2) DETECTAR 3) DETECTAR
ETIOLOGIA E
HIPONATREMIA OSMOLARIDADE VOLEMIA DO
NECESSIDADE
É REAL SÉRICA PACIENTE
DE TRATAMENTO

SEMPRE PONDERAR: TEMPORAL (AGUDO X CRÔNICO), INTENSIDADE DOS SINTOMAS

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 EXERCÍCIOS

Faça a prescrição para correção do sódio nos

seguintes pacientes (para 24h):
1) Homem, 70 anos, sódio sérico 115mEq/L

2) Mulher, 30 anos, sódio sério 121mEq/L

31
 EXERCÍCIOS

Faça a prescrição para correção do sódio nos

seguintes pacientes (para 24h):
3) Homem, 48 anos, sódio sérico 124mEq/L

4) Mulher, 78 anos, sódio sério 112mEq/L

32
HIPERNATREMIA

Concentração de sódio sérico > 145mEq/L

Taxa de mortalidade de até 40 a 60%, principalmente devido à
gravidade dos processos mórbidos subjacentes associados
Mais comum: déficit combinado de água e eletrólitos, com perda de
H2O superior à perda de Na+

33
HIPERNATREMIA

Pacientes de maior perfil: dificuldade de acesso a líquidos e/ou diminuição da

sensação de sede
• Causas renais: diurese osmótica secundária à hiperglicemia, excesso de ureia,
diurese pós-obstrutiva ou manitol, excesso de diurético de alça
• Causas extrarrenais: diarreia (mais comum, sobretudo virais e osmóticas),
iatrogênica

34
CAUSAS DE HIPERNATREMIA
HIPOVOLÊMICA
Diminuição de ACT e sódio, com
redução relativamente mais
acentuada de ACT
PERDAS TGI:
Diarreias (virais e osmóticas)
Vômitos
PERDAS CUTÂNEAS:
Perdas gastrointestinais
Queimaduras
Sudorese excessiva
PERDAS RENAIS:
Doenças renais intrínsecas
Diuréticos de alça
Diurese osmótica (glicose, ureia,
manitol)
EUVOLÊMICA
Diminuição de ACT, com sódio
corporal total quase normal
OUTROS:
Taquipneia
Outras: incapacidade de acesso H20
PERDAS CUTÂNEAS:
Sudorese excessiva
Febre
PERDAS RENAIS:
Diabetes insípido central
Diabetes insípido nefrogênico
HIPERVOLÊMICA
Aumento de sódio com ACT
aumentada ou normal
IATROGÊNICA:
Solução fisiológica hipertônica
bicarbonato de sódio
NPT
EXCESSO DE MINERALOCORTICOIDE:
Tumores adrenais secretores de
desoxicorticosterona
Hiperplasia adrenal congênita
(causada por defeito da 11-
hidroxilase)
35
 PRINCIPAL: SEDE

Podem ocorrer confusão, excitabilidade

QUADRO neuromuscular, hiperreflexia, convulsões ou
coma.
CLÍNICO
ATENÇÃO: Na hipernatremia crônica, substâncias
osmoticamente ativas são geradas nas células do
sistema nervoso central e aumentam a osmolalidade
intracelular. Logo, o grau de desidratação de células
cerebrais e os sintomas do sistema nervoso central
resultantes são menos graves em hipernatremias
crônicas do que em agudas.
36
 CLÍNICO! Mensuração do sódio sérico.

Se o paciente não responder à reidratação simples ou se

a hipernatremia reincidir apesar do acesso adequado à
DIAGNÓSTICO água, recomendam-se mais exames diagnósticos

Em pacientes com aumento do débito urinário, um teste

de privação de água é ocasionalmente utilizado para
diferenciar os vários estados de poliúria, como diabetes
insipidus nefrogênico e central.

37
 TRATAMENTO
CALCULAR DÉFICIT DE ÁGUA:

1. Estimativa da ACT: 50 a 60% do peso corporal (kg) conforme a composição corporal

2. Calcular o déficit de água livre: ([Na+ – 140]/140) × ACT

3. Administrar o déficit durante 48 a 72 h

Variação do sódio (1L de qualquer solução):

(Na infusão – Na paciente)/ (ACT +1)
ACT (Água Corporal Total): peso (Kg) x coeficiente pela idade
OU
HOMEM JOVEM (0,6) = PESO x 0,6
MULHER JOVEM (0,5) = PESO x 0,5
HOMEM IDOSO (0,5) = PESO x 0,5
MULHER IDOSA (0,45) = PESO x 0,45
38
TRATAMENTO
CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO NAS SOLUÇÕES NaCl 0,45% = 500ml SF 0,9%
SG 5% = ZERO + 500ml AD
NaCl 0,45% (“Soro ao meio”) = 77mEq/L

Hipernatremias sintomáticas e graves: Glicose 5%

Casos mais leves: NaCl 0,45% (salinas hipotônicas)
Não ultrapassar variação de 12mEq por dia na natremia do paciente!
1mEq/L/h nas primeiras 3h
Máximo de 9mEq/L nas demais 21h
Os pacientes com DI central podem responder à administração de DDAVP nasal.
Os pacientes estáveis com DI nefrogênico podem ter a sua poliúria reduzida com
hidroclorotiazida (12,5–50 mg/dia).

39
RESUMO - HIPERNATREMIA

• Hipernatremia é a concentração sérica de sódio > 145 mEq/L.

• Implica no deficit do total de água corporal em relação ao total de sódio corporal porque a
ingestão de água fica abaixo da perda.
• O principal sintoma é sede; outras manifestações clínicas são primariamente neurológicas (em
decorrência de desvio osmótico de água para fora das células), incluindo confusão, excitabilidade
neuromuscular, convulsões e coma.
• O diagnóstico se faz pela medida do sódio plasmático e, às vezes, outros exames laboratoriais.
• O tratamento consiste, em geral, na reposição controlada de água. Se a resposta ao tratamento é
ruim, realizam-se mais exames (ex., privação monitorada de água ou administração de ADH) para
detectar a causa subjacente, além da restrição de ingestão de água.

40
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hipernatremia?query=hipernatremia
 EXERCÍCIOS

Faça a prescrição para correção do sódio nos

seguintes pacientes (para 24h):
1) Homem, 70 anos, sódio sérico 165mEq/L

2) Mulher, 30 anos, sódio sério 168mEq/L

41
 EXERCÍCIOS

Faça a prescrição para correção do sódio nos

seguintes pacientes (para 24h):
3) Homem, 48 anos, sódio sérico 155mEq/L

4) Mulher, 78 anos, sódio sério 171mEq/L

42
 SOBRE-
VIVERAM??

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