PROTOCOLO DE CETOACIDOSE DIABÉTICA EM ADULTOS

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

Cetoacidose Diabética: complicação aguda do DM tipo 1 e, mais raramente, do DM

tipo 2.

Fisiopatologia: insulinopenia absoluta  produção de ácidos graxos (lipólise) e

produção de corpos cetônicos (ácido acetoacético e Beta-hidroxibutirato) no fígado
 cetonemia e acidose metabólica.

 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD:

 Hiperglicemia (pode estar ausente)

 Acidose metabólica
 pH ≤ 7,3
 Bicarbonato < 18
 Cetonemia (ou cetonúria fortemente positiva)

 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA CAD:

 PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES NA CAD:

 Omissão da insulinoterapia
 Infecção (PNM, ITU, sepse)
 Pimodescompensação
 Situações de stress agudo:
o IAM, AVC, Traumatismo, Pancreatite aguda
o Queimaduras, TEP, isquemia mesentérica
 Gestação
 Abuso de substâncias (álcool, cocaína)
 Uso de medicamentos (corticoesteróides, antipsicóticos,
fenitoína, inibidores de proteases)
 QUADRO CLÍNICO:
 Polidpsia, poliúria, perda de peso, dor abdominal, náuseas,
vômitos, desidratação, hiperventilação (respiração de
Kussmaul) e hálito cetônico
 Alteração do estado mental pode acontecer na CAD severa

 EXAME FÍSICO:
 Avaliar: vias aéreas, estado mental, circulação (volemia) e
possíveis eventos precipitantes.

 EXAMES COMPLEMENTARES NA ADMISSÃO:

 Solicitar gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl e Mg), Ur, Cr,
hemograma, PCR, cetonemia e cetonúria
 Cálculo de ânion -gap

 Rastreio infeccioso
o Urina 1 e raio-x de tórax

 Exames adicionais conforme suspeita clínica

 EXAMES SERIADOS:

 HGT 1/1 hora

 Gasometria venosa 2/2 horas
 Sódio e potássio de 2/2h
 Cetonemia 4/4 horas

 TRATAMENTO
 OBJETIVOS  Corrigir: hipovolemia, depleção de K, hiperosmolaridade/
hiperglicemia plasmáticas.
 HIDRATAÇÃO
o Reposição de SF 0,9% - 15 a 20 mL/Kg nas primeiras 2 horas
o A partir da 3ª hora avaliar estado de hidratação, débito urinário
e, conforme avaliação clínica, manter hidratação entre 250-
500ml/h:
 Se sódio corrigido < 155 meq/L: soro fisiológico 0,9%
 Se sódio corrigido > 155 meq/L: soro fisiológico 0,45%

o Quando a glicemia < 250 mg/dL associar soro glicosado

10% em uma velocidade de infusão de 75-125 mL/h:
 Sg10% 1000ml + Nacl 20% 22ml

 POTÁSSIO
o K < 3,3: NÃO INICIAR INSULINOTERAPIA

o K+ > 5 meq/L: Não repor potássio

o K+ entre 4 e 5 meq/l: Repor 20 meq/L
o K+ entre 3,3 e 4 meq/l: Repor 30 meq/L
o K+ < 3,3 meq/L: Repor 40 meq/L

o A infusão de potássio não deve exceder 40 meq/h.

o Objetivo: manter K entre 4 e 5 meq/L.
o Recomenda-se repor em bomba de infusão, com monitorização
eletrocardiográfica durante a reposição.
o Em casos de hipocalemia refratária avaliar o magnésio sérico.

 INSULINOTERAPIA

1) CAD LEVE A MODERADA: PROTOCOLO DE INSULINA LISPRO SC

o Se glicemia > 250 mg/dL: lispro 0,1 UI/Kg a cada 2 horas.
o Quando glicemia ≤ 250 mg/dL: diminuir dose de lispro para
0,05 UI/Kg a cada 2 horas associar SG 10 % (75-125 mL/h).
o Meta glicêmica: 150 – 250 mg/dL.
o Redução da glicemia acima de 80 mg/dL/h pode aumentar o risco
de edema cerebral
 2) CAD GRAVE: PROTOCOLO INSULINA REGULAR ENDOVENOSA
o Indicado desde que paciente esteja em SALA DE EMERGÊNCIA
OU UTI com bomba de infusão e monitorização contínuas.
o Diluir 100 UI de insulina regular em 100 mL de SF0,9% (1mL=1UI)
o Desprezar cerca de 50 ml da solução no equipo para saturar a
ligação da insulina no sistema (a insulina é adsorvida ao plástico).
o Se glicemia > 250 mg/dL: 0,1UI//kg/h de IR, EV, em BIC
o Quando glicemia ≤ 250 mg/dL: diminuir dose de IR para 0,05
UI/Kg/h e associar SG 10 % (75-125 mL/h).
o Meta glicêmica: 150 – 250 mg/dL.
o Se velocidade de redução da glicemia < 50 mg/dL/hora, aumentar
a taxa de infusão em 50% (avisar residente da Endocrinologia).
o Redução da glicemia acima de 80 mg/dL/hora pode aumentar o
risco de edema cerebral.

 BICARBONATO
o Deve ser reposto apenas quando o pH ≤ 6,9.
o Solução para reposição: bicarbonato de sódio 8,4% 100ml (100meq)
diluídos em 400ml de água destilada: infusão endovenosa em 2 horas.

 MAGNÉSIO
o Reposição indicada se Mg < 1,8 mEq/L ou tetania.
o Solução para reposição: Sulfato de Magnésio 50% 10 ml em 250ml de
soro fisiológico 0,9% em 4 horas.

 FOSFATO
o Apesar de hipofosfatemia e hipocalcemia ocorrerem na
cetoacidose não é recomendada a reposição rotineira.
o Indicações para uso do fosfato: Disfunção ventricular esquerda;
Arritmias cardíacas; Ausência de melhora do estado mental apesar da
melhora da acidose; Depressão respiratória; Fosfato sérico < 1 mg/dL.

 CÁLCIO
o A reposição somente está indicada na hipocalcemia sintomática
(tetania, convulsão, laringoespasmo).
o Repor 10 a 20mL de Gluconato de Cálcio a 10% diluídos em 250ml de
soro fisiológico 0,9% em 10-20 minutos com monitorização
eletrocardiográfica.
 CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO DA CAD:

 PH > 7,3 E BIC > 15 E glicemia < 200 meq/L.

 ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO APÓS RESOLUÇÃO DA CAD:

 Estimular alimentação precoce assim que paciente estiver acordado
 A insulina basal (NPH ou glargina) deve ser administrada imediatamente
após a resolução da cetoacidose.
 Se uso de protocolo de insulina em bomba, desligar a bomba de insulina
2 horas após a administração da insulina basal.

 PACIENTE EM JEJUM:
o Soro glicosado 5% 1000ml + Nacl 20% 30 ml em 24 horas (42ml/h).
o Monitorizar com glicemia capilar 4/4 h.
o Correção com Insulina Regular ou Lispro em todos os horários, se
necessário, conforme HGT.
o Prescrição de Insulina Basal conforme orientação da Endocrinologia.

 PACIENTE QUE ESTÁ COMENDO:

o Não é necessário manter soro glicosado.
o Prescrição de Insulina Basal + Bolus (Regular ou Lispro) antes das
refeições, conforme orientação da Endocrinologia.
o Realizar HGT as 08h, 11h, 13h, 17h, 19h, 22h e 03h.
o Correção com insulina Regular ou Lispro apenas antes das refeições
conforme HGT.

 CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO LABORATORIAL

o Urina 1: o método para pesquisa de cetonúria (nitroprussiato fita
reagente) não detecta presença de beta-hidroxibutirato. Assim,
durante o tratamento a cetonúria pode se acentuar devido a conversão
de BHB em acetoacetato. Útil para o diagnóstico, mas não para
monitorizar a melhora da cetoacidose.
o Hemograma: pode haver hemoconcentração pela desidratação e
leucocitose acompanhada de desvio à esquerda (geralmente não
ultrapassa 25.000-30.000/mm3).

o Sódio: concentração corporal total esta diminuída pela perda urinária

desse íon. Porém a concentração plasmática pode estar elevada ou
diminuída.
o Elevada: Perda de água superior à perda de sal.
o Diminuída: Dilucional pela hiperglicemia e seu efeito osmótico.
o Correção do sódio plasmático: Para cada 100 mg/dL de glicose
acima de 100 mg/dL adiciona-se 1,6 mEq à natremia.

o Potássio: K+ corporal está sempre diminuído (em cerca de 5 mEq/L).

Mas a concentração sérica desse íon pode ser alta, baixa ou normal. A
perda de potássio se deve à perda urinária (vômitos podem piorar a
perda do íon); O K+ sérico pode estar elevado pelo deslocamento de
K+ do meio intracelular para o meio extracelular, como consequência
da acidose metabólica e proteólise. A insulinopenia diminui a entrada
desse íon nas células. A correção da acidose e a administração de
insulina estimula a entrada de potássio na célula e acentua a redução
dos níveis de potássio sérico.
 PROTOCOLO DE ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

 Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são dois

extremos no espectro da crise hiperglicêmica e os pacientes podem se
apresentar em qualquer lugar ao longo do continuum dessa desordem
metabólica.
 No EHH há uma produção mínima de insulina suficiente para inibir a produção
de corpos cetônicos. Não há cetonemia significativa, mas pode ocorrer
cetonúria leve.

 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS EHH

 Hiperglicemia (em geral, >600 mg/dL)

 Osm plasmática efetiva elevada* (>320 mOsm/kg)
 Cetonemia próxima ao valor normal
 Alteração do estado mental (esturpor ou coma)

*Osm plasmática efetiva: 2x(Na medido) + Glicemia/18

 QUADRO CLÍNICO:
 Quadro mais insidioso que a CAD.
 Polidpsia, poliúria e perda de peso se instalam vários dias antes da
internação.
 Em geral, paciente > 40 anos de idade, com dificuldade de acesso a água,
profunda desidratação e rebaixamento do nível de consciência.

 EXAME FÍSICO:
 Avaliar: vias aéreas, estado mental, circulação (volemia) e
possíveis eventos precipitantes.

 EXAMES COMPLEMENTARES NA ADMISSÃO:

 Solicitar gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl e Mg), Ur, Cr,
hemograma, PCR, cetonemia e cetonúria
  Rastreio infeccioso
o Urina 1 e raio-x de tórax

 Eletrocardiograma

 Exames adicionais conforme suspeita clínica

 EXAMES SERIADOS:

 HGT 1/1 hora

 Sódio e potássio de 2/2h

 TRATAMENTO:
 Investigação de fatores precipitantes.
 OBJETIVOS  Corrigir: hipovolemia, depleção de K, hiperosmolaridade/
hiperglicemia plasmáticas.

 HIDRATAÇÃO
o O déficit de água livre no EHH é geralmente superior ao da CAD,
portanto, a principal medida inicial no tratamento desta condição é
a hidratação endovenosa.
o Reposição de SF 0,9% - 15 a 20 mL/Kg nas primeiras 2 horas
 Se sódio corrigido < 155 meq/L: soro fisiológico 0,9%
 Se sódio corrigido > 155 meq/L: soro fisiológico 0,45%
o Deve-se considerar as comorbidades do paciente para determinar
a velocidade de infusão adequada e, o paciente deve ser reavaliado
clinicamente a cada hora.
o Quando a glicemia < 300 mg/dL associar soro glicosado 10%
em uma velocidade de infusão de 75-125 mL/h:
 Sg10% 1000ml + Nacl 20% 22ml
 POTÁSSIO
o K < 3,3: NÃO INICIAR INSULINOTERAPIA

o K+ > 5 meq/L: Não repor potássio

o K+ entre 4 e 5 meq/l: Repor 20 meq/L
o K+ entre 3,3 e 4 meq/l: Repor 30 meq/L
o K+ < 3,3 meq/L: Repor 40 meq/L

o A infusão de potássio não deve exceder 40 mEq/h.

o Objetivo: manter K entre 4 e 5 mEq/L.
o Recomenda-se repor em bomba de infusão, com monitorização
eletrocardiográfica durante a reposição.
o Em casos de hipocalemia refratária avaliar o magnésio sérico.

 INSULINOTERAPIA
o A administração de insulina deve ser iniciada com parcimônia, evitando
quedas bruscas na Osm plasmática/glicemia sérica.

1) PROTOCOLO DE INSULINA LISPRO SC

o Insulina lispro 0,05 UI/Kg a cada 2 horas.
o Quando glicemia < 300 mg/dL: associar SG 10 % (75-125 mL/h).
o Meta glicêmica: 150 – 250 mg/dL.
o Redução da glicemia acima de 80 mg/dL/h pode aumentar o
risco de edema cerebral

2) PROTOCOLO INSULINA REGULAR ENDOVENOSA

 Indicado se choque ou má perfusão tecidual, desde que paciente esteja
em SALA DE EMERGÊNCIA OU UTI com bomba de infusão e
monitorização contínuas.
o Diluir 100 UI de insulina regular em 100 mL de SF0,9% (1mL=1UI)
o Desprezar cerca de 50 ml da solução no equipo para saturar a ligação
da insulina no sistema (a insulina é adsorvida ao plástico).
o Insulina Regular 0,05UI//kg/h de IR, EV, em BIC
o Quando glicemia < 300 mg/dL: associar SG 10 % (75-125 mL/h).
o Meta glicêmica: 150 – 250 mg/dL.
o Se velocidade de redução da glicemia < 50 mg/dL/hora, aumentar a
taxa de infusão em 50% (avisar residente da Endocrinologia).
o Redução da glicemia acima de 80 mg/dL/hora pode aumentar
o risco de edema cerebral.
 CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO DO EEH

 Melhora do nível de consciência

 Osm plasmátics efetiva < 315 mOsm/kg

 ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO APÓS do EHH

 Estimular hidratação via oral assim que paciente estiver acordado
 Se uso de protocolo de insulina em bomba, desligar a bomba de insulina
2 horas após a administração da insulina basal (NPH ou glargina).

 PACIENTE EM JEJUM:
o Soro glicosado 5% 1000ml + Nacl 20% 30 ml em 24 horas (42ml/h).
o Monitorizar com glicemia capilar 4/4 h.
o Correção com Insulina Regular ou Lispro em todos os horários, se
necessário, conforme HGT.
o Prescrição de Insulina Basal conforme orientação da Endocrinologia.

 PACIENTE QUE ESTÁ COMENDO:

o Não é necessário manter soro glicosado.
o Prescrição de Insulina Basal + Bolus (Regular ou Lispro) antes das
refeições, conforme orientação da Endocrinologia.
o Realizar HGT as 08h, 11h, 13h, 17h, 19h, 22h e 03h.
o Correção com insulina Regular ou Lispro apenas antes das refeições
conforme HGT.
Fluxograma 1. Diagnóstico e Manejo Inicial da Cetoacidose Diabética

Polidpsia, poliúria, perda de peso, dor abdominal, náuseas, vômitos,

desidratação, hiperventilação, hálito cetônico, alteração do estado mental.

Solicitar gasometria arterial, Na, K, Cl e Mg, Ur, Cr, hemograma, PCR,

cetonemia e cetonúria. Cálcular do ânion –gap.

Diagnóstico de CAD: Hiperglicemia, Acidose metabólica, pH ≤ 7,3,

Bicarbonato < 18, Cetonemia (ou cetonúria fortemente positiva).

HIDRATAÇÃO: SF 0,9% - 15 a 20 mL/Kg nas primeiras 2 horas. A partir da

3ª hora, conforme avaliação clínica, manter hidratação entre 250-500ml/h.
 Se sódio corrigido < 155 meq/L: soro fisiológico 0,9%
 Se sódio corrigido > 155 meq/L: soro fisiológico 0,45%

POTÁSSIO: Objetivo: manter K entre 4 e 5 mEq/L.

 K+ > 5 meq/L: Não repor potássio
 K+ entre 4 e 5 meq/l: Repor 20 meq/L
 K+ entre 3,3 e 4 meq/l: Repor 30 meq/L
 K+ < 3,3 meq/L: Repor 40 meq/L

BICARBONATO: apenas quando o pH ≤ 6,9. Bicarbonato de sódio 8,4%

100ml (100meq) + 400ml de água destilada: infusão endovenosa em 2 horas.

EXAMES SERIADOS: HGT de 1/1 hora. Gasometria venosa, sódio e potássio

de 2/2 horas. Cetonemia de 4/4 horas.
Fluxograma 2. Protocolo com insulina lispro subcutânea na cetoacidose
diabética.

CAD LEVE A MODERADA: Protocolo insulina LISPRO subcutânea

K < 3,3: NÃO ADMINISTRAR INSULINOTERAPIA

Se glicemia > 250 mg/dL: lispro 0,1 UI/Kg a cada 2 horas.

Quando glicemia ≤ 250 mg/dL:

 diminuir dose de lispro para 0,05 UI/Kg a cada 2 horas
 associar SG 10% % 75-125 mL/h

META GLICÊMICA: 150 – 250 mg/dL.

RESOLUÇÃO DA CAD  Aplicar insulina basal imediatamente, conforme

orientação do residente da endocrinologia
Fluxograma 3. Protocolo com insulina regular endovenosa em bomba de
infusão na cetoacidose diabética.

CAD GRAVE: Protocolo insulina REGULAR ENDOVENOSA

 Indicado desde que paciente esteja em SALA DE
EMERGÊNCIA OU UTI com bomba de infusão e
monitorização contínuas.

K < 3,3: NÃO ADMINISTRAR INSULINOTERAPIA

Diluir 100 UI de insulina regular em 100 mL de SF0,9% (1mL=1UI)

Se glicemia > 250 mg/dL: insulina REGULAR 0,1 UI/Kg/h

Quando glicemia ≤ 250 mg/dL:

 diminuir dose de insulina REGULAR 0,05 UI/Kg/h
 associar SG 10% % 75-125 mL/h

META GLICÊMICA: 150 – 250 mg/dL.

RESOLUÇÃO DA CAD  Aplicar insulina basal imediatamente, conforme

orientação do residente da endocrinologia. Desligar bomba de insulina 2h após.