RESUMO ESTRATÉGIA

DISTÚRBIOS DE ÁGUA E SÓDIO (Na)

Parte 1: Água Corporal Total e Regulação

Água Corporal Total (ACT)
• Distribuição da Água: O corpo humano é composto majoritariamente
por água, distribuída entre dois compartimentos principais:
• Compartimento Intracelular (LIC): O volume de água dentro das
células.
• Compartimento Extracelular (LEC): Inclui o volume plasmático
(dentro dos vasos sanguíneos) e o volume intersticial (fora das
células e dos vasos).
→ Homem adulto (60%); mulher e idoso (50%).

Regulação Osmótica
• Conceitos de Osmolaridade e Osmolalidade:
• Osmolaridade: Medida da concentração total de substâncias
dissolvidas (SOLUTO) por litro de solução, essencial para o
equilíbrio hídrico entre os compartimentos.
• Osmolalidade: Medida da concentração de substâncias dissolvidas
(SOLUTO) por peso de água (kg), refletindo mais precisamente a
capacidade de movimento da água entre os compartimentos.
• Tonicidade (osmóis efetivos) - é definida como a quantidade de osmóis
efetivos dissolvidos em 1 kg de água – unidade de medida Osm/kg -
Sódio e glicose são osmóis efetivos: ambos não atravessam livremente as
membranas celulares. Assim, quando há aumento ou redução da sua
concentração sanguínea, há alteração na osmolaridade.
Mecanismos de Regulação da Água Corporal
• Equilíbrio Osmótico: Crucial para manter a estabilidade dos fluidos
corporais, os mecanismos regulatórios garantem que a osmolaridade nos
compartimentos intracelular e extracelular permaneça constante.
• Hormônio Antidiurético (ADH): Desempenha um papel vital na
regulação da retenção ou excreção de água pelos rins, respondendo
a mudanças na osmolaridade sanguínea. O ADH é um hormônio
produzido nos núcleos supraópticos do hipotálamo, em resposta ao
aumento da osmolaridade sérica, e armazenado na hipófise posterior
ou neuro-hipófise. O hormônio que inibe a diurese, portanto
promove retenção de água livre. O ADH causa esse efeito por atuar
no túbulo renal, mais precisamente no ducto coletor, aumentando a
expressão de aquaporinas, que são canais que permitem a
reabsorção de água
• Sede: Mecanismo comportamental que regula a ingestão de água
baseado nos níveis de osmolaridade percebidos pelo cérebro
(osmolaridade sérica alta enseja sede).
A ÁGUA VAI DO MEIO (MENOS CONCENTRADO EM SOLUTO)
PARA O MEIO MAIS CONCENTRADO (EM SOLUTO)
Importância da Regulação Adequada (RIM)
• Homeostase: A manutenção de uma osmolaridade estável é crucial para o
funcionamento adequado de todos os processos biológicos, onde um
desequilíbrio pode levar a distúrbios significativos, como a hiponatremia
e a hipernatremia.
• Se a osmolaridade sérica está dentro da faixa de normalidade, então o rim
não precisa conservar e nem eliminar água excessiva. Assim, a
osmolaridade urinária também está na faixa de normalidade.
• Se a osmolaridade sérica está aumentada, existe “falta” de água no
organismo. Assim, a ação apropriada do rim é reter água, ou seja, eliminar
pouca água na urina. Assim, temos aumento da osmolaridade urinária. -
Se a osmolaridade sérica está reduzida, existe “excesso” de água no
organismo. Portanto, a ação apropriada do rim é eliminar o excesso de
água, ou seja, eliminar muita água na urina. Dessa forma, temos uma
redução da osmolaridade urinária.
Parte 2: Hiponatremia (natremia é a concentração plasmática de sódio)
Definição e Significado Clínico
• Hiponatremia: Definida como um nível de sódio sérico inferior a 135
mEq/L, a hiponatremia é a alteração eletrolítica mais frequente,
especialmente em ambientes hospitalares. Sua presença pode indicar uma
ampla variedade de desequilíbrios subjacentes no corpo. A cronologia da
hiponatremia é definida como aguda versus crônica, a depender da
duração da hiponatremia: - Aguda: duração inferior a 48 horas. - Crônica:
presente há mais de 48 horas.
Classificação da Hiponatremia
• Baseada na Osmolaridade: A hiponatremia pode ser categorizada como
hiposmolar, isosmolar ou hiperosmolar, dependendo da concentração total
de solutos no plasma.
• Hiperosmolar: Rara e geralmente associada a altas concentrações
de glicose ou outros solutos no sangue. Assim, podemos ter sódio
baixo com osmolaridade sérica aumentada se tivermos outro osmol
efetivo aumentado, que não seja o sódio. Existem outros osmóis
exógenos, ou seja, outros produtos de administração externa que
podem promover aumento transitório da osmolaridade sérica e,
assim como a glicose, determinar movimentação de água do meio
intracelular para o meio extracelular e provocar hiponatremia por
diluição. Essas situações são mais raras e envolvem a administração
de solutos externos. Os mais comuns são: manitol, sacarose,
glicerol, glicina e maltose.
• Isosmolar (pseudohiponatremia): Geralmente ocorre devido a
erros de medição ou a presença de proteínas ou lipídios em altas
concentrações. Causas de pseudo-hiponatremia são: hiperlipidemia
e hiperproteinemia. Como é uma hiponatremia falsa, não há
sintomas nem há necessidade de tratamento específico para o
distúrbio do sódio!
• Hiposmolar: Tipicamente reflete uma verdadeira deficiência
relativa de sódio em relação à água. O sódio é o principal íon
extracelular e grande determinante da osmolaridade plasmática.
Pode ser: HIPOVOLÊMICA, EUVOLÊMICA e
HIPERVOLÊMICA.
Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica 🔽
• Características: Ocorre quando há uma redução no volume total de
fluidos extracelulares, que é frequentemente resultado de perdas de
fluidos corporais que excedem a perda de sódio.
• Causas Comuns:
• Perdas Renais (sódio urinário elevado > 20 mEq/L): Como uso
excessivo de diuréticos, especialmente os tiazídicos
(hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida), que aumentam a
excreção de sódio e água (sódio alto na urina); hipoaldosteronismo
e síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS). Essa síndrome deve
ser lembrada em todos os pacientes com doença do sistema nervoso
central, sinais de hipovolemia e de hiponatremia. Devemos lembrar
dos critérios diagnósticos da SCPS: - Hiponatremia hiposmolar
hipovolêmica - Osmolaridade urinária inadequadamente elevada ( >
100 mOsm/L) - Sódio urinário alto > 20 – 40 mEq/L - Baixa
concentração de ácido úrico
• Perdas Extrarrenais (sódio urinário baixo < 20 mEq/L): Como
sudorese excessiva, vômitos, diarreia, ou hemorragias, onde as
perdas de sódio são frequentemente acompanhadas por perdas
significativas de água.

• Tratamento: Focado na reposição de líquidos e sódio, frequentemente

usando soluções isotônicas como soro fisiológico para corrigir tanto a
desidratação quanto a hiponatremia.
Hiponatremia Hiposmolar Euvolêmica
• Características: Os pacientes apresentam uma aparência de volume
corporal normal, sem sinais óbvios de desidratação ou sobrecarga de
fluidos, mas ainda assim têm sódio sérico reduzido.
• Pode ser subclassificada em: HIPONATREMIA EUVOLÊMICA

REDUZIDA 🔽
COM OSMOLARIDADE URINÁRIA ADEQUADAMENTE
e HIPONATREMIA EUVOLÊMICA COM
OSMOLARIDADE
AUMENTADA 🔼 URINÁRIA INADEQUADAMENTE

• HIPONATREMIA EUVOLÊMICA COM OSMOLARIDADE

URINÁRIA ADEQUADAMENTE REDUZIDA - Nesse
grupo, estão os casos em que ocorre ingestão oral de água
maior do que a capacidade de eliminação renal. Alguns
pacientes com doenças psiquiátricas podem desenvolver
hiponatremia hipotônica com osmolaridade urinária baixa (<
100 mOsm/L de H2 O) devido à ingesta compulsiva de água,
que pode ser de 15 a 20 litros ao dia, superando a capacidade
renal de eliminação da sobrecarga hídrica, o que dilui o sódio
e reduz a osmolaridade sérica. (polidipsia psicogênica). A
baixa ingesta de solutos provoca hiponatremia pela
combinação de dois fatores: baixo aporte de solutos por
ingesta restrita associado à ingesta hídrica excessiva. As
principais etiologias são alcoolismo (também denominado
potomania alcoólica), desnutrição crônica e dietas muito
restritivas, sendo a famosa "dieta do chá e torrada". as
soluções hipotônicas (como o próprio nome diz) são fluidos
que possuem tonicidade ou osmolaridade menores do que a do
plasma e, em geral, sem nenhum conteúdo de sódio. É isso
mesmo: é como se fosse administrada água livre ou uma
solução com ZERO conteúdo de sódio. As soluções
hipotônicas mais comuns da prática clínica são: - Soro
glicosado 5%, 10% ou 50%; - Água destilada.
• HIPONATREMIA EUVOLÊMICA COM OSMOLARIDADE
URINÁRIA INADEQUADAMENTE AUMENTADA - Aqui,
temos três principais causas: SIAD (principal causa de
hiponatremia euvolêmica), hipotireoidismo e insuficiência
adrenal, mais especificamente a deficiência de
glicocorticoide. A SIAD é causa de hiponatremia hiposmolar
euvolêmica com osmolaridade urinária inapropriadamente
elevada, secundária à secreção e à ativação excessiva do
hormônio antidiurético (ADH), que ocorre na ausência de
estímulo osmótico ou hemodinâmico. • Hiponatremia: sódio
sérico < 135 mEq/L; • Hiposmolar: osmolaridade sérica < 280
mOsm/L; • Euvolêmica: exame físico normal – sem sinais de
desidratação ou sobrecarga volêmica: • se não há sinais de
hipoperfusão, não há estímulo para aumentar a reabsorção
renal de sódio. Dessa forma, temos sódio urinário normal > 30
mEq/L; • além disso, vou falar mais uma vez: nas
hiponatremias, temos, primariamente, distúrbios da água. Isso
é ainda mais marcante na SIAD: a capacidade de eliminação
renal de sódio está preservada – o problema é a retenção
excessiva de água! • Osmolaridade urinária
inapropriadamente elevada: osmolaridade urinária > 100
mOsm/L. Há uma ativação exagerada e inapropriada do ADH
sem nenhum estímulo habitual: não há hiperosmolaridade e
nem hipovolemia. Dessa forma, há uma "antidiurese"
inapropriada, ou seja, o organismo está agindo de maneira não
fisiológica ao reduzir o volume urinário por meio do aumento
da absorção de água mediada pelos níveis elevados de ADH.
É isso o que acontece na SIAD! Distúrbios do sistema
nervoso central (SNC), patologias pulmonares, malignidades
e alguns medicamentos são as principais causas e podem tanto
estimular a secreção quanto potencializar a ação do ADH no
túbulo coletor.
A hiponatremia é uma complicação infrequente do
hipotireoidismo e costuma ocorrer com disfunção tireoidiana
acentuada, em geral com nível de TSH > 50 mUI/mL.
Hiponatremia Hiposmolar Hipervolêmica
• Características: Acompanha um aumento no volume de fluidos
corporais, particularmente evidente em condições que causam retenção de
água e sódio.
• 1. Hipervolemia com aumento do volume intravascular e sem
aumento do ADH: disfunção renal avançada aguda ou crônica. •
Nas situações de redução acentuada da função renal (isso tanto no
contexto de lesão renal aguda – LRA – quanto de doença renal
crônica – DRC), temos aumento do volume total circulante que
ocupa o espaço intravascular. Dessa forma, não há hipoperfusão
tecidual ou hipovolemia que estimule a secreção de ADH. Portanto,
a LRA e a DRC não apresentam aumento de ADH. • Como não há
hipoperfusão tecidual, não há estímulo para a reabsorção renal de
sódio e água (na verdade, o organismo quer mesmo é eliminar o
excesso de água, mas não consegue, devido à redução acentuada da
TFG!). Assim, a dosagem de sódio urinário é aumentada.
• 2. Hipervolemia com redução do volume intravascular e
aumento do ADH: insuficiência cardíaca, cirrose hepática e
síndrome nefrótica. • Como os pacientes possuem edema, muitas
vezes, o que ocorre é um estado de "má distribuição volêmica", ou
seja, apesar de haver aumento da ACT, essa água está localizada no
espaço extravascular. Dessa forma, o intravascular e o fluxo
sanguíneo para a perfusão orgânica adequada estão prejudicados.
Esse fato gera duas consequências: • Se há hipoperfusão tecidual e
hipovolemia, há estímulo para liberação de ADH com consequente
aumento da reabsorção de água livre renal – fato que provoca a
hiponatremia. • Uma vez que o organismo interpreta que há
 hipoperfusão tecidual, a resposta natural do rim é aumentar a
reabsorção de sódio e de água. Dessa forma, o sódio urinário é
reduzido na maioria das vezes.

• Tratamento: Focado no manejo da condição subjacente e pode incluir

restrição de fluidos e sódio, uso de diuréticos para ajudar a remover o
excesso de água, e, em casos selecionados, terapias mais invasivas como
paracentese ou diálise.
Tratamento na HIPONATREMIA AGUDA OU SINTOMÁTICA GRAVE
Avaliação Inicial
• Avaliação Clínica Urgente: Determine os sinais vitais, estado mental, e
sintomas específicos como cefaleia, náuseas, convulsões, ou sinais de
herniação cerebral.
• Testes Diagnósticos: Realize exames de sangue para medir os níveis de
sódio, osmolaridade sérica, glicose, função renal, e testes de função
tireoidiana e adrenal, se necessário.

Estratégias de Tratamento
1. Correção Controlada de Sódio:
• Uso de Solução Salina Hipertônica (3% NaCl): Indicado para
pacientes com sintomas severos ou risco de herniação cerebral. A
administração de solução salina hipertônica deve ser
cuidadosamente monitorada em um ambiente hospitalar.
• Velocidade de Correção: Aumentar os níveis séricos de sódio em
não mais que 4-6 mEq/L nas primeiras 6 horas e não exceder 8-10
mEq/L nas primeiras 24 horas para evitar a mielinólise pontina
central, uma complicação grave da correção rápida do sódio.
2. Monitoramento Rigoroso:
• Monitoramento contínuo de sódio sérico: Frequentemente a cada
1-2 horas inicialmente, ajustando a terapia conforme necessário
para garantir que a velocidade de correção esteja dentro dos limites
seguros.
• Avaliação Neurológica Regular: Monitorar sinais de melhora ou
piora dos sintomas neurológicos, o que pode requerer ajustes na
estratégia de tratamento.
3. Tratamento da Causa Subjacente:
 • Identifique e trate a causa subjacente da hiponatremia. Isso pode
incluir gerenciamento de condições como SIADH (SIAD),
hipovolemia, insuficiência adrenal, entre outras.

Tratamento na HIPONATREMIA CRÔNICA:

Estratégias de Tratamento
1. Correção Gradual do Sódio:
• Restrição de Fluidos: Frequentemente a primeira linha de
tratamento, especialmente para casos leves a moderados ou na
presença de SIADH (Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH).
A restrição de fluidos ajuda a aumentar os níveis séricos de sódio de
forma gradual.
• Ajuste de Diuréticos: Se o paciente estiver utilizando diuréticos,
ajustar ou interromper o uso pode ajudar a normalizar os níveis de
sódio.
• Soluções Salinas Hipertônicas: Usadas com cautela em casos
selecionados onde a restrição de fluidos não é suficiente, e sempre
sob rigoroso monitoramento hospitalar.
2. Monitoramento Cauteloso:
• Avaliação Frequente do Sódio Sério: Monitoramento regular (por
exemplo, diário ou a cada poucos dias, dependendo da estabilidade
do paciente e dos sintomas) para assegurar que a correção do sódio
não exceda 4-6 mEq/L por dia, minimizando o risco de mielinólise
pontina central.
 3. Medicamentos Específicos:
• Agentes Promotores de Excreção de Água (Vaptanos): Em
alguns casos, podem ser utilizados para aumentar a excreção renal
de água sem perda de eletrólitos, úteis especialmente em pacientes
com SIADH.
4. Tratamento das Causas Subjacentes:
• Gerenciamento de Condições Associadas: Tratar condições
subjacentes como disfunções hormonais, problemas renais, ou
alterações no estado de volume que podem estar contribuindo para a
hiponatremia.

5. Precauções e Prevenção de Complicações

• Prevenção de Mielinólise Pontina Central: A correção muito rápida do
sódio sérico é perigosa e pode levar à mielinólise pontina central, uma
condição neurológica grave. Atenção especial deve ser dada à taxa de
correção do sódio.

Parte 3: Hipernatremia (natremia é a concentração plasmática de sódio)

Definição e Contexto Clínico
• Hipernatremia: Caracteriza-se por um nível de sódio sérico acima de
145 mEq/L. Este distúrbio indica um excesso de sódio em relação à água
disponível no corpo, comumente associado à desidratação ou aumento do
aporte de sódio.
1. Hipernatremia Hipovolêmica
Características:
• Redução do Volume Extracelular: Há perda tanto de água quanto de
sódio, mas a perda de água supera a de sódio, resultando em um estado
hipovolêmico.
• Concentração Elevada de Sódio: A desidratação concentra o sódio
restante no plasma.
Causas Comuns:
• Perdas Renais: são secundárias à perda de água na diurese, sendo que as
principais causas são a diurese osmótica, a diurese pós-desobstrução do
trato urinário e o uso de diuréticos de alça, como a furosemida. Nessas
situações, temos mecanismos que promovem perda de água e de sódio
através da urina. Assim, é importante lembrar que, nesses casos, o sódio
urinário é elevado, ou seja, maior do que 20 mEq/L
• Perdas Extrarrenais: Vômitos, diarreia, sudorese excessiva, febre alta,
queimaduras extensas ou outras situações que causem perda significativa
de água.
2. Hipernatremia Euvolêmica

Características:
• Volume Extracelular Normal: Apesar da concentração elevada de sódio,
o volume total de fluido extracelular é mantido dentro da normalidade.
• Perda de Água sem Perda Proporcional de Sódio: A perda de água pura
leva ao aumento da concentração de sódio no sangue.
Causas Comuns:
• Perda Insensível de Água: Frequentemente em pacientes hospitalizados
sob ventilação mecânica sem umidificação adequada, ou em ambientes
com baixa umidade.
• Diabetes Insipidus (DI): Deficiência na produção de hormônio
antidiurético (ADH) pelo hipotálamo, o que impede os rins de conservar
água adequadamente.
• Diurese por solutos: nesse caso, há excesso de solutos que devem ser
eliminados pela urina e há necessidade de eliminar muita água com todos
esses solutos. As principais causas são: hiperglicemia, uremia, excesso de
sódio ou uso de diuréticos osmóticos, como o manitol. - Se temos muitos
solutos na urina, temos osmolaridade urinária elevada > 300 mOsm/L! -
Aquarese: nesse caso, temos aumento da eliminação renal de água pura.
Pode ser decorrente de ingesta hídrica elevada (polidipsia) ou pela
eliminação renal inapropriada de água (DI central ou nefrogênico). - Se
temos excesso de água na urina, temos uma osmolaridade urinária baixa <
300 mOsm/L!
3. Hipernatremia Hipervolêmica

Características:
• Aumento do Volume Extracelular: Aumento no volume de fluido
extracelular devido ao ganho excessivo de sódio, que é acompanhado por
um ganho de água, mas em proporções menores.
• Concentração de Sódio Elevada: Apesar do aumento do volume, a
proporção de sódio é maior em relação à água adicionada.
Causas Comuns:
• Administração Excessiva de Soluções Salinas Hipertônicas: Uso de
soluções intravenosas contendo altas concentrações de sódio.
• Doenças Renais com Retenção de Sódio: Condições que afetam a
capacidade dos rins de excretar sódio eficientemente, como insuficiência
renal crônica, que também pode levar à retenção de água.