CADERNO DE NEUROLOGIA

TRONCO ENCEFÁLICO
O tronco encefálico é dividido em: bulbo, ponte e mesencéfalo. No tronco há núcleos dos nervos
cranianos, onde está o centro de comando de determinada informação. Também, é no tronco que todas as
informações de movimentos descem anteriormente e todas as informações de sensibilidade sobrem
posteriormente.

NERVOS CRANIANOS
Nervo olfatório (1)
O núcleo do nervo olfatório se localiza na base do crânio, no bulbo olfatório. Os receptores desse
nervo se localizam acima da cavidade nasal. É importante saber as formas de alteração da interpretação do
cheiro:
 Anosmia: perda completa do olfato
 Hiposmia: perda parcial do olfato
 Cacosmia: cheiro ruim das coisas
 Parosmia: sente cheiro de algo que não é o normal
Sobre os testes para verificar se há alguma alteração no olfato do paciente, temos como o principal
o teste com cartelas padronizadas, na qual deve-se testar cada narina individualmente com um cheiro
específico.

Nervo óptico (2)

O nervo óptico é responsável por captar luz, sendo o único nervo craniano que pode ser observado
diretamente, pela oftalmoscopia chamada de fundo de olho. Existe quatro testes que se realiza para testar
o nervo óptico:
 Exame anatômico (fundo de olho): utiliza-se a fundoscopia para avaliar se há papiledema (aumento da
pressão intracraniana, sendo sempre bilateral)
 Exame de acuidade visual: utiliza-se de uma tabela com letra, na qual o normal é enxergar 20Hz
 Exame do campo visual: uma imagem ao passar pelo cristalino, que é uma lente, vira ao contrário, por
isso, o nervo óptico tem duas divisões, sendo
elas a temporal (lateral) e a nasal (medial). A
parte do nervo mais medial (nasal) enxerga o
que é mais lateral e o a parte do nervo mais
lateral (temporal) enxerga o que é mais
medial. Entretanto, é importante lembrar que,
as informações laterais e mediais de um
mesmo campo visual (esquerdo ou direito)
são interpretadas no mesmo lado. E, sobre as
alterações, cita-se os prefixos, como hemi
(metade), anoxia (campo) homônima (mesmo
lado do campo visual), amaurose (cegueira).
Sobre o exame da campimetria visual por
confrontação: ficamos em frente ao paciente
em uma distância de 1 metro, e pedimos para
que ele olhe fixo em nosso nariz e tampe um
dos olhos. Após isso, testamos os 4 campos
visuais fazendo alguns movimentos e
perguntando se o paciente está enxergando
tal movimento.
 Exame do reflexo pupilar/fotomotor: a pupila
é responsável por controlar o tanto de luz que
 entra no nosso olho. Logo, em um ambiente com muita luz, contraímos a pupila para enxergar melhor
e vice e versa. O reflexo pupilar é controlado por dois nervos, o nervo óptico que percebe a quantidade
de luz que está entrando, e o nervo oculomotor, que causa a contração pupilar. Temos, por sua vez, o
reflexo pupilar direto (nervo oculomotor contrai a pupila do mesmo lado que recebeu a informação do
nervo óptico) e o reflexo pupilar consensual (nervo oculomotor contrai a pupila do lado oposto). Então
se ocorre a lesão do óptico de algum olho, não haverá nenhuma contração quando este se interage
com a luz, entretanto, se joga a luz no outro olho, cujo nervo óptico esteja normal, haverá reflexo
direto e o consensual, aonde ambas as pupilas irão contrair. O reflexo pupilar não precisa passar pelo
córtex.
Alterações do reflexo pupilar que podem ocorrer caso o nervo óptico esteja com algum problema:
 Midríase: ambas as pupilas dilatadas
 Miose: ambas as pupilas contraídas
 Anisocoria: uma pupila dilatada e a outra contraída

Nervo oculomotor (3), nervo troclear (4) e nervo abducente (6)

Estes três nervos são responsáveis pelos movimentos oculares: oculomotor (cima lateralmente,
baixo lateralmente, horizontal medialmente e cima medialmente), troclear (baixo medialmente) e
abducente (horizontal lateralmente). Como também, o oculomotor é responsável por elevar a pálpebra.
É importante ressaltar que, uma fistula carótida-cavernosa pode fazer com que o paciente sinta
forte dor retro orbitária, como uma proptose. Além
disso, se acometer o nervo oculomotor o paciente tem
ptose (dilatação da pupila) e não consegue exercer os
movimentos oculares oculomotores. Sobres os testes
desses nervos temos: observar pupilas, solicitar que o
paciente olhe para diversos lados (observa-se
estrabismo, diplopia e movimentos involuntários),
pedir que o paciente olhe alternadamente para os
dedos indicadores do examinador em uma distância
de 30cm (observa-se dismetria), e, pedimos para que
o paciente acompanhe o dedo indicador do
examinador (observa-se movimentos dos olhos).
*Síndrome de Horner: disfunção da inervação
simpática da pupila, na qual tem-se ptose discreta,
anisocoria, heterocromia da íris, anidrose facial e
pseudo-enoftalmo.

Nervo trigêmeo (5)

Há duas funções principais: sensibilidade e mastigação, sendo dividido em três partes: trigêmeo
oftálmico (V1 – terço superior da face), trigêmeo maxilar (V2 – terço médio da face) e trigêmeo mandibular
(V3 – terço inferior da face). É importante lembrar, que este nervo também inerva a córnea e os 2/3
anteriores da língua. Sobre os testes, temos:
 Reflexo córneo-palpebral: aproxima-se um algodão da córnea, lateralmente e delicadamente, até
encostar, e o paciente deve piscar
 Reflexo do espirro: encosta-se um algodão ou cutuca-se o nariz do individuo e ele espirra
 Teste da função mastigatória: abrir e fechar a boca para avaliar a forca dos músculos da mastigação

Nervo facial (7)

O nervo facial é responsável pela mímica facial, inervação da glândula lacrimal e salivar (exceto
parótidas) e pela gustação da língua. O teste é realizado pelo paciente, na qual pedimos que este, realize
movimentos da mímica facial. Existe dois tipos de lesões:
  Lesão na ponte (paralisia periférica): corta as fibras que inervam
a parte inferior da face e corta as fibras que inervam a parte
superior da face
 Lesão no córtex (paralisia central): corta as fibras que inervam a
parte inferior da face e corta as fibras daquele hemisfério que
inervam a parte superior da face, na qual a paralisia será apenas
das fibras que inervam a parte inferior da face
*Paralisia de Bell: paciente perde a capacidade de fazer mímicas
faciais, de sentir gosto do lado da lesão e não consegue fechar o
olho ou produzir lagrima

Nervo vestibulococlear (8)

Este nervo participa do equilíbrio (parte do vestíbulo), nos permitindo andar e pular, como também
participa da audição (parte coclear). No exame do equilíbrio, temos o teste de Romberg, na qual pedimos
ao paciente para que fique de pé, com os dois pés juntos, e feche os olhos, caso o paciente tenha queda, o
exame é positivo para lesão. Já no exame de audição, temos dois testes principais:
 Teste de Rinne: vibramos o diapasão e encostamos na mastoide e, quando o paciente relatar que
parou de sentir vibração, aproximamos o instrumento do ouvido do paciente e esperamos que o
paciente continue ouvindo a vibração. Caso ele não consiga ouvir, pode indicar surdez de condução, e,
caso ele ouça pouco, pode indicar surdez de condução e surdez sensitiva.
 Teste de Weber: o diapasão é colocado no centro da testa, e questionamos se o paciente escuta o som
por toda a cabeça. Na surdez neurossensorial o som é ouvido pelo lado normal e na surdez de
condução o som é ouvido pelo ouvido afetado.

Nervo glossofaríngeo (9) e nervo vago (10)

O nervo glossofaríngeo auxilia na deglutição e na fonação e o nervo vago participa do simpático e
parassimpático. Sobre os testes temos: observação da fala do paciente, na qual este pode estar disfônico
(lesão do vago) e observação da simetria do palato, bem como sensação de náusea se encostado com um
palito (teste do glossofaríngeo).

Nervo acessório (11)

Dividido em duas partes, sendo o nervo acessório bulbar que inerva a laringe e sua lesão gera
alteração na fonação e na respiração, e, o nervo acessório espinhal que inerva os músculos trapézio e
esternocleidomastóideo, na qual o teste se realiza da seguinte forma: pedimos ao paciente virar a cabeça
de um lado para o outro, com e sem resistência, como também pedimos para o paciente levantar os
ombros, com ou sem resistência, caso ele tenha dificuldade, o nervo acessório espinhal estará lesionado.

Nervo hipoglosso (12)

Inervação intrínseca e extrínseca dos músculos da língua. O teste consiste na observação dos
movimentos da língua de um lado para o outro, observando atrofias ou desvios. Isso deve ser feito com a
língua para fora e dentro da cavidade bucal.

CÓRTEX CEREBRAL
 Lobo pré-frontal: tomada de decisões
 Lobo frontal: planejamento, comportamento social, atenção, capacidade de abstração, área motora e
área de Broca
 Lobo parietal: experiencia sensitiva e nos ajuda a fazer movimentos e obedecer a comandos
 Lobo occipital: visão
 Lobo temporal: memoria, audição e área de Wernick
É importante lembrar o conceito de agnosia, que é a perda ou comprometimento da habilidade de
conhecer e reconhecer o significado ou a importância de um estímulo sensorial. Vamos discutir agora sobre
algumas patologias do córtex cerebral, que geram afasias (distúrbio na linguagem):
 Para avaliar o funcionamento do córtex cerebral, podemos utilizar de dois testes que avaliam a
cognição do paciente, estes testes são o MoCA e o Mini Mental.

SEMIOLOGIA DA SENSIBILIDADE
Existem dois tipos de sensibilidade, a superficial (dor, temperatura e tato grosseiro) e a profunda
(tato discriminativo, vibração e propriocepção). A diferença entre essas sensibilidades é por onde as vias
trafegam, já que as fibras da sensibilidade superficial cruzam na própria medula, enquanto as fibras da
sensibilidade profunda cruzam no tronco. Algumas alterações de sensibilidade são:
 Parestesia: sensação diferente, como: formigamento, agulhamento, queimação, sensações.
 Hiperestesia e hiporestesia: alta ou baixa sensibilidade
 Analgesia: sensibilidade nula
 Digestesia: dor ao estímulo
Sobre os testes, temos que na
sensibilidade superficial provocamos dor
(agulhadas), temperatura (objetos gelados ou
quentes) e tato superficial (algodão na pele),
e, na profunda provocamos sensibilidade
vibratória (vibramos o diapasão e colocamos
sobre estruturas ósseas), propriocepção
(paciente fecha os olhos e nos fala onde a sua
mão está) e tato fino (objeto fino encostando
em um ou dois pontos do paciente, e este é
questionado por quantas pontas está
sentindo).

Localização sensorial e lesões

A. Lesão do córtex contralateral à alteração
B. Lesão no tronco encefálico (há lesão da
sensibilidade no corpo, que indica uma lesão
medular ou no córtex contralateral e há uma
lesão da sensibilidade da face, que é feita pelo
nervo trigêmeo; como as alterações da
sensibilidade do corpo e da face estão em
lados opostos, indica uma lesão em fibras que
já cruzaram e em fibras
que não cruzaram)
C. Lesão medular abaixo de T10
D. Lesão central da medula. Nesse caso, há uma lesão em uma região específica da medula, que gera uma
anestesia suspensa. As fibras cervicais são mais centrais na medula
E. Lesão em luva e em bota. É uma polineuropatia periférica, uma lesão periférica da medula.
F. Síndrome da hemissecção medular ou Broen-Sequard: nessa síndrome, devido à hemissecção na medula,
haverá́ comprometimento da sensibilidade profunda do lado ipsilateral à lesão (ainda não cruzou) e da
sensibilidade superficial do lado contralateral à lesão (já cruzou).
G. Lesão radicular de C6 (radicular porque atinge só aquela raiz, não atinge a medula)
H. Lesão radicular de L5

Dermátomos
 C5: biceps
 C6: lateral do braço
 C7: triceps
 T4: mamilo
 T6: apêndice xifóide
 T10: umbigo
 T12: acima da virilha
 L1: região inguinal
 L4: metade medial do hálux
 L5: dedos do meio do pé e metade lateral do hálux
 S1: lateral do pé e sola do pé

SEMIOLOGIA DA MOTRICIDADE
Neurônio motor superior é, praticamente, sinônimo de
SNC e neurônio motor inferior é sinônimo de SNP. Importante
lembrar que a medula espinhal termina entre L1 e L2. Nesse sentido, lesões abaixo de L2 causam lesão
apenas de nervos, chamada de lesão radicular, mas não causa lesão medular. A vascularização da medula é
feita por duas grandes artérias: artéria espinhal anterior e posterior.

Via piramidal e extrapiramidal

A via piramidal começa no córtex motor. O sulco central divide a área somestésica em área motora
primária (giro pré-central) e em área sensitiva primária (giro pós-central). Há outras áreas do córtex que
fazem parte do movimento, como: área pré-motora e área motora suplementar. Importante ressaltar que,
o homúnculo de Penfield motor representa mais a mão e a face, pois estas estruturas exercem movimentos
articulados. O sistema piramidal faz os movimentos, enquanto o extrapiramidal os modula

Avaliação motora
Lesões de neurônio motor superior, possuem movimento prejudicados (forca e trofia reduzida e
reflexo e tônus aumentado) e neurônios motor inferior, possuem movimentos reduzidos (forca e tônus
reduzidos, trofia mais reduzida ainda e reflexo negativo).

Logo, para avaliar a forca muscular, realizamos diversos testes, em que pedimos ao paciente para
fazer, contra a resistência, vários movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, dentre outros. Existem
manobras que podem nos ajudar a triar os pacientes, mas não ajudam a quantificar a forca muscular,
como:
 Manobra de Mingazzini dos membros superiores: ao fechar os olhos e esticar os braços para frente, o
braço lesionado vai caindo.
 Manobra do rolamento: ao fazer um movimento de desenrolar, esperamos um movimento simétrico.
Em um paciente com fraqueza muscular, há uma descompensação e uma mão fica girando ao redor da
outra, trabalhando mais.
 Manobra de barre dos membros inferiores
 Manobra de mingazzini dos membros inferiores

Avaliação do tônus muscular

É uma avaliação passiva, feita pelo examinador. Balançamos a articulação e palpamos os músculos
para ver o grau de contração desses músculos em repouso.
 Teste
do
 pêndulo de Wartenberg: o paciente se senta com a coxa toda apoiada e a perna livre. Esticamos sua
perna e a soltamos. O esperado é que a perna caia e balance como um pêndulo até parar. Em um
indivíduo com hipertonia, o pêndulo irá parar muito rápido. Em um indivíduo com hipotonia, a perna
fica em um movimento de pêndulo por muito tempo.
As alterações relacionadas ao tônus muscular são: hipotonia (redução de tônus muscular),
hipertonia (aumento do tônus muscular), rigidez extrapiramidal (dificuldade de manter o foco e realizar
movimento rápidos), espasticidade (hiperatividade muscular involuntária) e monotonia (movimento
muscular sem variação).

Avaliação dos reflexos profundos

Ao avaliar os reflexos, graduamos-o em:
 Grau 0: ausência
 Grau 1: hiporeflexia
 Grau 2: reflexo normal
 Grau 3: reflexo hiperativo
 Grau 4: reflexo anormal, com hiperreflexia em seu grau máximo (clonus). Às vezes, ao fazer a flexão do
punho ou do pé ou um estiramento da patela, o músculo faz um movimento contrário àquele estímulo
ou permanece contraíndo, o que constitui o cromus. Este pode ser de dois tipos:
o Clonus esgotável ou temporário: o paciente continua com um hiperestímulo como resposta
ao movimento do examinador, mas uma hora para.
o Clonus inesgotável ou permanente: o paciente continua com hiperreflexia enquanto o
examinador estiver fazendo um estímulo.
Podemos utilizar algumas manobras para tentar melhorar o reflexo do paciente, tirar sua atenção.
Reflexos testados: Manobra de Jendrassik, Reflexo bicipital, Reflexo tricipital, Reflexo braquiorradial, Reflexo
estiloradial, Reflexo patelar e Reflexo de aquileu

Avaliação dos reflexos superficiais (cutâneos)

 Reflexo cutâneoplantar: em um único movimento, fazemos um estímulo que começa na base do pé,
passa na lateral do pé e chega até o hállux. O normal é que haja a flexão do dedão. A extensão do hálux
é um sinal patológico, que também é chamado de sinal de babinski, que indica lesão piramidal.
Existem manobras chamados de sucedâneos, que são formas de testar o reflexo cutâneoplantar
para conseguir o sinal de Babinski, quando o reflexo cutâneoplantar é difícil de ser obtido (o paciente sente
muita cosquinha, por exemplo). São elas:
 Reflexo cutâneoabdominal: testa as raízes torácicas de T6 a T12. É feito um movimento em direção ao
umbigo, que provoca contração muscular e desvio do umbigo para o lado estimulado.
 Reflexo cremastérico: é feito estímulo na face interna da cocha e há contração do testículo ipsilateral.
 Sinal de Hoffman: indica lesão de via piramidal. está presente se uma pancada leve na unha do polegar e
indicador elicita flexão involuntária da falange distal dos dedos médio e anular.
 Sinal de Trommer: indica lesão de via piramidal. É semelhante ao sinal de Hoffman, mas o dedo é
puxado para cima. O normal é não ter nenhum movimento

SEMIOLOGIA DA MARCHA E DA COORDENAÇÃO

Avaliação da coordenação
Lesões do cerebelo geralmente geram incoordenação motora que é percebida durante o
movimento. Lesões no hemisfério cerebelar geram ataxia de braços e pernas do mesmo lado, e lesões no
vérmix cerebelar geram ataxia de marcha. O cerebelo utiliza de diversos mecanismos para coordernar os
movimentos, e por isso realizamos testes para verificação:
 Coordenação entre músculos antagonistas e agonistas (Prova de Holmes): pedimos ao paciente fletir o
braço e o seguramos. Ao soltá-lo, o braço precisa parar, caso ele continue o movimento há
incoordenação, como dismetria (membro menor que o outro) ou disdiadococinesia (incapacidade de
realização de movimentos rápidos e alternados)
 Encaixar movimentos na ordem correta (marcha e fala): caso o paciente não consiga, ele pode ter ataxia
cerebelar na marcha (paciente desequilibrado) e disartria cerebelar na fala (o paciente não consegue
realizar movimentos articulados para falar)
Há alguns sinais e sintomas de alterações cerebelares, como: tremores durante o movimento,
nistagma (movimento anormal do olho) e disartria. Na avaliação do cerebelo temos os seguintes testes:
 Teste índex-nariz: o paciente deve esticar o braço lateralmente e encostar o dedo na ponta do nariz
várias vezes.
 Teste calcanhar-joelho: pedimos para o paciente encostar o calcanhar direito sobre o joelho esquerdo e
deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia, até o pé. O paciente deve fazer primeiro com os olhos abertos
e depois com os olhos fechados.
 Teste índex-índex: colocamos um dedo na frente do paciente e pedimos
para o paciente encostar a ponta do seu dedo na ponta do seu nariz e
depois na ponta do nosso dedo, repetidas vezes.
 Teste da diadococinesia: paciente fica fazendo movimentos rápidos,
como batendo as palmas e as costas da mão alternadamente na coxa; ou
batendo a ponta do pé no chão várias vezes; ou fazendo o movimento de
pinça com vários dedos da mão alternados.

Avaliação da marcha e tipos de marcha

Para a avaliação da marcha, pedimos para que o paciente caminhe
em linha reta para que notamos alguma diferença. Existem diversos tipos
de marcha, dentre as principais, temos:
 Marcha do pé caído (escarvante): acontece quando o paciente tem dificuldade de fazer dorsiflexão e,
portanto, não consegue pisar com o calcanhar. O paciente pisa com a ponta do pé
 Marcha ceifante ou hemiparética: o paciente com hemiparesia direito tem o braço e a perna
hipertônicos, espásticos, duros. A perna não tem força e nem elasticidade, então não dobra.
Consequentemente, o paciente anda sem dobrar a perna, rodando-a para o lado, como se estivesse
dando uma foiçada, formando um semicírculo no chão. Além disso, o membro superiro se mantém
fletido e com a mão fechada.
 Marcha cerebelar (ataxia cerebelar; “marcha ebriosa”): o paciente não tem controle do movimento, e
por isso vai andando e tombando de um lado ou do outro, como se estivesse bêbado.
 Marcha magnética (apraxia de marcha): o paciente com apraxia da marcha esquece como que anda,
perde a capacidade de executar essa ação. Podemos suspeitar, nesse caso, de um paciente com
demência.
 Marcha parética (ataxia sensitiva): o paciente não sente bem as pernas, e por isso tem dificuldade de
propriocepção, não sabe onde está a perna. Nesse caso, o paciente fica incerto, olhando muito para o
passo, com dificuldade de acertá-lo, andando como se fosse um robô.
 Marcha espástica: pernas se cruzam
uma na frente da outra, e os pés se
arrastam; há hipertonia da musculatura
extensora. Pode ser uni ou bilateral.
Ocorre em lesão piramidal.
 Marcha parkinsoniana: pequenos
passos, rápidos e festinante; o paciente
anda como um bloco, enrijecido, sem
movimento automático dos braços,
com a cabeça inclinada para frente,
dando a impressão de que vai cair para
frente. Ocorre na doença de Parkinson.

Irritação meníngea
 Sinal de Kering: consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a
perna sobre a coxa. Considera-se positivo quando o paciente sente dor ao longo do trajeto.
 Sinal de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal, flexionamos as duas pernas, caso a cabeça flexione, é
sinal positivo
 Sinal de Lewinson: pedimos para que o paciente apoio de boca fechado, o queixo no tórax, caso
paciente não consiga, é sinal positivo