TERESINA - PI

EQUILÍBRIO E MARCHA

Equilíbrio é a capacidade de se manter de pé. Existem duas modalidades de equilíbrio: estático (postura: capacidade
ou maneira do paciente ficar em pé) e dinâmico (marcha: maneira pela qual o paciente caminha). O equilíbrio
estático e dinâmico precisam de uma integração das vias neuronais. Para que o paciente consiga caminhar muita
coisa tem que estar íntegra.

Caso o paciente tenha lesão cerebelar (cerebelo é responsável pela coordenação) e lesão visual há prejuízo do
equilíbrio. A via vestíbulo-coclear (responsável pela noção de posição da cabeça em relação ao corpo) precisa
mandar a informação correta para o sistema nervoso central para que se consiga deambular ou ficar de pé,
superando as posições maleáveis da cabeça. Outra coisa que precisa estar íntegro é a propriocepção consciente ou
a noção de posição segmentar, a posição que chega ao sistema nervoso central informando qual posição estão os
membros. Para eu caminhar, eu preciso saber que meu pé está na posição plana. Para essa informação chegar ao
sistema nervoso
central existem terminações nervosas especializadas (receptores nas articulações) que levam artrestesia, que sobe
pela coluna posterior no fascículo grácil e cuneiforme, vai pelo lemnisco até o tálamo e vai para a área sensitiva
primária. Tudo isso tem que estar íntegro. Além disso, alguns pacientes com lesão frontal tem alguma disfunção no
equilíbrio. Para o paciente conseguir manter a postura e a marcha várias coisas devem estar íntegro.

1.1 EQUILÍBRIO ESTÁTICO

O equilíbrio estático é a postura. Então, os passos para examinar são:
1. Descrever o paciente: olhar a postura (ortostase sem apoio ou com apoio uni ou bilateral ou restrito ao leito) e
analisar se tem alguma coisa anômala na cabeça, tronco e membros, olhar também se tem alguma distonia e alguma
postura viciosa e as descrever.
2. Fazer as manobras:
A. Postura em Tandem: paciente coloca um pé na frente do outro. Essa manobra sensibiliza um pouco mais a postura,
em que, caso o paciente tenha um desequilíbrio cerebelar ele não irá conseguir manter essa posição.
B. Ponta dos pés: analisa mais a força muscular do que o equilíbrio, em que quando o paciente fica nessa posição
analisa-se os músculos gastrocnêmios (inervados por S1 e S2). Caso o paciente apresente uma ataxia cerebelar (lesão
cerebelar) ele não vai conseguir ficar nessa postura, mas se ele tiver apenas uma perda de força ele também não irá
conseguir ficar na postura, pois ela depende muitos mais de força do que de equilíbrio, e se ele ficar de forma
assimétrica pode-se suspeitar de lesão do músculo gastrocnêmio.
C. Ponta dos calcanhares: observa se o paciente, ao ficar nessa postura, apresenta alguma assimetria. Caso o
paciente não tenha assimetria na postura, é porque ele tem força no músculo tibial anterior (inervado por L3 e L4 -
nervo fibular), e se ele tiver a lesão no nervo fibular ele não consegue ficar na ponta dos calcanhares, ficando uma
postura assimétrica e com um pé caído no momento da marcha.
D. Pull Teste (pequenos empurrões para trás): deve-se avisar ao paciente que irá dar uns empurrões para trás, caso
o paciente não dê mais do que dois passos para trás significa que ele não tem instabilidade postural, caso ele dê
mais de dois passos para trás significa que tem instabilidade postural, ou seja, tem disfunção nas fibras nigro-
estriatais (por exemplo na síndrome de Parkinson) apresentando perda do equilíbrio axial.
E. Manobra de Romberg: pede-se para o paciente esticar os braços e fechar os olhos, aí você fica observando se o
paciente apresenta oscilações (Romberg presente) e se não apresenta oscilações (Romberg ausente). Em que,
espera-se que um paciente normal tenha a manobra de Romberg
ausente. Porém, é um exame de baixa especificidade, ou seja, a manobra de Romberg ausente não exclui a doença,
isso se dá porque muita coisa interfere nessa manobra como a propriocepção consciente, o sistema vestibular, a
visão e a audição (sistema coclear), em que todos eles lesados podem ou não apresentar manobra de Romberg.
Importante saber que existem algumas dicas, a primeira é que se eu pedir para o paciente fechar os olhos e ficar
 TERESINA - PI

oscilando para todos as direções provavelmente é lesão cerebelar (chamado

Romberg Verdadeiro), já se as oscilações demorarem e ocorrer apenas em uma só direção a lesão tende a ser
vestibular (chamado de PseudoRomberg).

OBS.:
1. Todo sinal semiológico, quando você não espera estar presente chama-se de "presente" ou "ausente". Caso você
espera estar presente, chama-se "positivo" ou "negativo".
2. Especificidade: é a chance do teste dar negativo quando a doença está ausente.

1.2 EQUILÍBRIO DINÂMICO

A primeira parte do equilíbrio dinâmico é colocar o paciente para andar. Observando o paciente andando você
consegue excluir várias lesões (análise semiótica) e o equilíbrio ajuda muito a definir uma lesão.
Em seguida, coloca-se o paciente para andar observando os braços, posturas anômalas e procura encaixar a marcha
em alguns padrões que são previamente conhecidos. O segundo passo é repetir o que fez antes, sensibilizando a
manobra.
Pede-se para o paciente fazer a marcha em Tandem, em que ele deve andar sobre uma linha reta com um pé na
frente do outro. Caso ele tenha alguma síndrome cerebelar, provavelmente não irá conseguir.
Depois faz a mesma avaliação com o paciente na posição de marcha na ponta dos pés e na ponta dos calcanhares.
Caso ele não consiga caminhar na ponta dos pés, a lesão é no músculo gastrocnêmio. Caso ele não consiga caminhar
na ponta dos calcanhares, a lesão é no músculo tibial anterior (nervo fibular).
Há alguns padrões de marcha, em que são marchas que sugerem algumas lesões:
1. Marchas Paréticas (marcha por perda de força):
A. Marcha Parético-Espástica ou Ceifante: ocorre na lesão piramidal, que é a via da motricidade. Paciente que tem
a via piramidal, ele vai ter músculos agonistas e antagonistas, em que facilita uns e inibe outros para que o
movimento seja realizado. Quando a via está íntegra, ela facilita a flexão
dos membros inferiores, a extensão e rotação interna dos membros superiores. Quando o paciente tem uma lesão
piramidal, existe um espectro de alteração, o mais grave é o paciente tem a postura de Wernick-Man (extensão
forçada dos membros inferiores, flexão e rotação externa dos membros superiores). Então existe um padrão e um
espectro de marchas paréticas até a marcha ceifante, que é a mais grave. Existe um espectro de perda de força, de
lesão, de paresia, desde grau quatro, até uma plegia de grau zero. Portanto, a marcha pode ser apenas parética,
parética-espástica ou ceifante, dependendo da gravidade da lesão piramidal.

B. Marcha em Tesoura: acontece na síndrome piramidal bilateral. Acontece na criança que, ao nascer, teve uma
anóxia, uma encefalopatia hipóxica isquêmica perinatal. Ocorre falta de gás oxigênio, fazendo uma lesão bilateral.
Paciente vai apresentar espasticidade dos dois lados, por que a via
cruza, andando como no movimento de uma tesoura (membros inferiores em extensão forçada).

C. Marcha Escarvante: ocorre por lesão no nervo fibular. É a marcha em que o paciente que teve hanseníase e
lesionou o nervo fibular, caminhando com o pé caído. Isso gera uma marcha como se ele estivesse escavando o chão.
2. Marchas Atáxicas (marcha por desequilíbrio):
A. Marcha Ebriosa (mais importante): ocorre quando se tem uma lesão cerebelar axial (lesão cerebelar global de áxis
e apêndices), acompanhada de outros sinais como fala escondida (fala de bêbado). É a marcha de bêbado.

B. Marcha em Estrela de Babisnk-Weil: ocorre na síndrome vestibular. No sistema vestibular, quando há

movimentação da cabeça ocorre deslocamento de líquido (perilinfa), ativando os cílios que geram impulsos
 TERESINA - PI

nervosos, que vai para área primária cortical avisando para o sistema nervoso
central (para o córtex) a posição que a cabeça está. Quando existe um desbalanço vestibular, o paciente tem a
síndrome vestibular, em que esse desbalanço independe um pouco da lesão. No desbalanço, um lado
manda mais impulso que outro. O normal é que a quantidade de impulso ou a frequência que chegue dos dois lados
seja igual, mas ás vezes existe um desbalanço. Nem sempre o lado que acontece o desbalanço é o lado que tem a
lesão. Por exemplo, uma criança com otite média à esquerda (lado
irritativo: esquerda), em que há mais estímulo neuronal à esquerda e menos estímulo neuronal do outro lado, então
existe um desbalanço. Nesse caso, a mesma área irritativo é a área da lesão. Já no exemplo do motoqueiro que cai
e bate a cabeça, perdendo a audição, lesionou toda a mastóide, a cóclea e canais semicirculares à esquerda, estando
o lado direito íntegro e continua irritando. Então, o lado irritado é contralateral à lesão. Nessa marcha, você desvia
para o outro lado que não está sendo
irritativo. Nessa marcha, você da o comando para o paciente dar quatro a cinco passos para frente e para trás. Caso
esse paciente tenha um desbalanço vestibular, quando ele fecha os olhos (tira a aferência visual), a via vestibular
fica mais exuberante. Esse paciente apresenta um lado que está mais irritado que o outro. O paciente marcha para
o lado que tem menos estímulos (lado menos irritativo).

C. Marcha Talonante: é a marcha que acontece em casos de lesão da coluna posterior (recebe informação de posição
do corpo), o paciente apresenta alterações nos receptores das articulações ou nas vias que vai pelo grácil e
cuneiforme até os núcleos grácil e cuneiforme do bulbo. Tem problema em três modalidade: sensibilidade vibratória,
tato epicrítico e propriocepção consciente. Como ele não tem aquela aferência, a informação de qual é a posição do
segmento, quando ele vai deambular, ele faz maior pressão no chão para que as informações subam para outra via
(receptores de pressão), pois os de posição estão lesadas, então isso gera uma marcha específica que é a marcha
talonante.

3. Outras Marchas:

A. Marcha Parkinsoniana: marcha do paciente que tem síndrome Parkinsoniana, com redução do balanço passivo
dos braços, aumento da cifose cervical, freesing (congelar) e festinação. B. Marcha de Pequenos Passos: é
inespecifica, cuidadosa. Por exemplo, a pessoa com o olho fechado vai ter uma marcha cuidadosa. Ter essa marcha
não pode garantir que ele tenha uma doença (baixa sensibilidade e especifidade).

C. Marcha Apráxica: apraxia é a perda da capacidade ou perda de habilidade. Nesse caso, a pessoa perde a
capacidade ou habilidade de marchar. Isso acontece em lesões frontais e o paciente vai apresentar dificuldade para
iniciar a marcha. EX.: Síndrome de Hack-Adams: paciente tem hidrocefalia
(excesso de líquido que transuda para região frontal ocorrendo a lesão), desenvolvendo alteração do equilíbrio com
marcha apráxica, perda de urina e demência (demência reversível).

2. VÍDEOS
Comentários:

A. Paciente com marcha parética à direita, então tem uma lesão piramidal à esquerda (contralateral à lesão). B.
Marcha Escarvante: lesão no nervo fibular direito, com pé direito c aído (mesmo lado da lesão).
C. Marcha Ebriosa: ataxia cerebelar (é a marcha mais desequilibrada: necessita de apoio bilateral quando em
ortostase e falta de coordenação).
D. Marcha Anserina: marcha com miopatia, por exemplo na lesão muscular genética das distrofias em crianças. A
musculatura do quadril não sustenta o eixo (bascula o quadril). Ocorre, por exemplo, na distrofia muscular de Becker,
com diminuição da força muscular dos músculos pélvicos e das coxas (distrofia cintura-quadril).
 TERESINA - PI

E. Marcha Parkinsoniana: diminuição do balanço passivo dos membros

superiores, aumento da cifose cervical , festinação (batidinhas nos pés), freesing (congela o movimento).
F. Marcha Talonante: aumento da pressão (pisa com mais força) por falta de localização da posição do corpo (lesão
da coluna posterior).
G. Marcha Apráxica: perda da capacidade/habilidade de marchar (dificuldade no início da marcha), por lesão da
região frontal.