Vectoeletronistagmografia

# Anatomia e Fisiologia do Aparelho Vestibular:

 Para uma boa compreensão do processo de investigação do aparelho

vestibular é necessário ter conhecimento dos aspectos anátomo-
fisiológicos dessa região.

 As posições de cabeça adotadas nas provas, os tipo de estímulos

utilizados e até os processos terapêuticos empregados estão
relacionados à anatomia e fisiologia vestibular.
• A orelha interna, situada
no interior do rochedo
no osso temporal.

• É neste arcabouço que

contém o Labirinto
membranáceo.
Labirinto Ósseo
• Essa estrutura faz comunicação com a
orelha média através na janela da cóclea
e janela do vestíbulo, na qual se insere a
platina do estribo.

• O labirinto ósseo é preenchido por fluído

denominado perilinfa, com uma
concentração de sódio maior que a de
potássio.

• Essa estrutura é composta , em sua

porção anterior pela Cóclea.
 Labirinto Membranáceo
• A porção intermediária, pelo
Sáculo e o Utrículo e na
região posterior, pelos três
canais semicirculares.

• É preenchido por um filtrado da

perilinfa e da endolinfa, mas
com concentrações de sódio e
potássio completamente
diferentes.

• Os canais semicirculares
(CSC), “trabalham” ,
sinergicamente, dois a dois ,
da seguinte forma:
Disposição dos canais
semicirculares.

• O CSC lateral D é par do

CSC lateral E.
• O CSC posterior D é par do
CSC anterior E.
• O CSC posterior E é par do
CSC anterior D.
Crista Ampular
• A ampola, extremidade dilatada de
cada CSC, é composta pela crista
ampular.
• A crista ampular é composta por
células sensoriais que possuem
vários Esteriocílios.
• Na parte alta de cada crista há uma
estrutura gelatinosa, à cúpula, na
qual estão inseridos os cílios das
células receptoras.
• Esses cílios estão
“mergulhados” na Cúpula da
Crista Ampular,, como se fosse a
vela de um barco.
• Essas células ciliadas
especializadas, também presentes
no sáculo e utrículo (órgãos
otolítico), transformam o
deslocamento provocado pelo
movimento encefálico em descarga
neural.
Corrente Endolinfática
• Sempre que a corrente endolinfática
se desloca em direção a Ampola,
chama-se AMPULÍPETA e no
sentido contrário a ampola, chama-
se AMPULÍFUGA.
• Nos CSC laterais , os cílios são
proximais ao Utrículo, por isso são
mais estimulantes e as correntes são
Ampulípeta.
• Os CSC verticais são mais
afastados, por isso as correntes que
despolarizam as células ciliadas são
Ampulífugas.
Mácula
• As áreas receptoras especializadas dos
órgãos otolíticos são as máculas
• Na região do vestíbulo existem duas
estruturas sensoriais que são responsáveis
pela captação das variações de
aceleração (vertical e horizontal), que
são o Sáculo e o Utrículo.
• Nelas estão os Otólitos ou Otocônias,
cuja função é fazer a pressão sobre os
cílios.
• Fisiologicamente são importantes na
posição da cabeça em relação à gravidade
e na orientação. Sempre que ocorre uma
movimentação cefálica, como rotação, há
formação de correntes Ampulífugas que
estimulam estas cristas ampulares.
• Por outro lado , quando ocorre um
movimento linear, como aceleração ou
freada de um veículo , ou subida e
descida de elevador, há despolarização
dos cílios sensoriais formando correntes
Ampulípetas.
#Importante

 Informações sobre a velocidade angular da cabeça, a aceleração e a

orientação cefálica em relação ao eixo são enviadas ao sistema nervoso
central, especificamente aos núcleos vestibulares e ao cerebelo, pelos
sensores de movimento que constituem o sistema vestibular periférico.
 O objetivo é estimar a orientação cefálica, estas informações são processadas
e combinadas com outras informações sensoriais pelo SNC.
 A resposta do sistema vestibular central é transmiti da aos músculos extra-
oculares e á medula espinhal para preparar dois reflexos importantes, o
Reflexo Vestibulo Coclear (RVO) e o Reflexo Vestibuloespinhal (RVE) –
Muniz et al, 2003.
Origem dos Nervos Vestibulares

• Cristas ampulares, das máculas,

do sáculo e do utrículo saem
terminações nervosas que
compõe o ramo vestibular do
nervo vestíbulo- coclear e VIII
par craniano.
• As fibras que originam no CSC
lateral e anterior , do utrículo e
do sáculo formam o Nervo
Vestibular Superior.
• As fibras que originam no CSC
posterior e no sáculo formam
Nervo Vestibular Inferior.
Origem dos Nervos Vestibulares

• O Nervo Vestibular está

ligado ao Nervo Coclear,
percorre o conduto auditivo
interno e chega ao Nervo
Facial que segue ao Tronco
encefálico, onde se localizam
os Núcleos Vestibulares.
Núcleos e Vias
Vestibulares
Núcleos Vestibulares Superior e
Medial:
# recebem fibras dos CSC e enviam
informações aos núcleos óculo- motores,
pra que ocorram movimentos de correção
dos olhos, importantes na formação do
Nistagmo de origem vestibular e
também para o posicionamento adequado
da cabeça e do pescoço.
Núcleo Vestibular Lateral:
# recebe fibras do sáculo e do utrículo,
que informam o posicionamento corporal
adequado.
Núcleo Vestibular Inferior:
# recebe fibras do CSC e do utrículo,
enviando informações para o cerebelo e
formação reticular (FR).
#Reflexo Vestibulocular (RVO) e Reflexo
Vestíbuloespinhal (RVE)

 O RVO é o responsável por coordenar a velocidade dos movimentos reflexos

dos olhos para a velocidade do movimento da cabeça, o que
consequentemente faz o controle visual claro do ambiente seja assegurado
durante o movimento (Roeser, 2001) -Núcleos Vestibulares Superior e Medial:
 O RVE estabiliza o corpo durante o movimento cefálico, a fim de evitar quedas.
-Núcleo Vestibular Lateral:
 O SNC monitora o desempenho destes dois reflexos e realiza o reajuste por
um processador adaptativo quando preciso.
 Reflexos cervicais (cervicoespinhal, cervicoocular e cervicocóloco), visuais e
somatossensitivos apesar de não serem diretamente medidos pelo sistema
vestibular, apresentam estreita relação com os vestibulares. (Herdman, 2002)
#Importante:

 A função da Formação Reticular (FR) é

interligar sistemas e receber informação
sensoriais como vestibular e auditivas,
promovendo “alertas” no SNC ou bloquear
este “alerta” quando as informações são
repetitivas, desnecessária ou
desconfortáveis - Núcleo Vestibular Inferior
#Avaliação Otoneurológica
 Refere –se ao conjunto de procedimentos de avaliação auditiva e vestibular
que levam ao diagnóstico mais preciso das afecções do aparelho vestibular.

# Principais indicações da Avaliação Otoneurológica:

1. Tonturas e vertigens
2. Desequilíbrios
3. Zumbidos e/ou disacusia neurossensorial unilateral
4. Distúrbios de linguagem e escrita
5. Enjôos sem causa aparente
6. Cinetose
7. Quedas
8. Afecções neurológicas
 #Avaliação Otoneurológica

 Objetivos da Avaliação Otoneurológica:

1. Confirmar ou não a afecção vestibular
2. Evidenciar o labirinto lesado
3. Diagnosticar o tipo de lesão vestibular: Irritativa (hiperreflexia em valores
absolutos), Deficitária (hiporreflexia) ou Central (arreflexia)
4. Contribuir na identificação do agente etiológico
5. Acompanhar a evolução do tratamento
6. Estabelecer um prognóstico
7. Monitorar a evolução do paciente
8. Determinar o fim do tratamento
#Propedêutica Otoneurológica

 Anamnese
1. História Atual: tontura? Vertigem? Zumbido? Perda Auditiva? Há
quanto tempo? Cefaléia? Insônia? Entre outro sintomas...

2. Antecedentes Pessoais: alguma doença metabólica, hormonal,

cervical, hipertenso, diabético, alguma virose, enxaqueca , emocional.

3. Antecedentes Familiares: alguém na família com perda auditiva,

enxaqueca, diabetico...
#Exames Otorrinolaringológicos:

 Orelhas;
 Avaliação Audiológica Básica;
 Avaliação Audiológica Avançada;
 Avaliação do Equilíbrio Estático e Dinâmico;
1. Prova de Romberg;
2. Prova de Romberg Barré
3. Prova de Unterberger (Fukuda)
4. Prova de Marcha
5. Prova de Índex- índex Ótimas provas para
avaliar função
6. Diacocinesia
cerebelar.
7. Prova Índex - nariz
#Exames Otorrinolaringológicos:

 Esses testes são de importância complementar;

 Devem ser realizados de preferência pelo médico;

 Oferecem informações adicionais quando comparados com

outros dados obtidos no resto da avaliação vestibular.
# Principais Patologias associadas ás
alterações vestibulares:
1. Alterações metabólicas;
2. Hipertensão Arterial ou Cardiopatias
3. Disfunções hormonais
4. Coluna Cervical
5. Ototoxidade
6. Infecções virais e bacterianas (Neurite Vestibular e Herpes Zoster)
7. Síndrome de Meniere – audição flutuante, autofonia, zumbido e vertigem.
8. Tumores (Neurinoma do Acústico) – PANS unilateral.
9. Trauma Labiríntico – fraturas do osso temporal, Fístula Labiríntica
10. VPPB
11. Doenças autoimunes de lesão vestibulares
12. Emocional
#Exame Vestibular

 Nistagmo Vestibular:
# Movimento compensatório dos olhos constituído por sucessão de
batimentos oculares rítmicos dotados de componente lenta (CL) e
componente rápida (CR) que se sucedem alternadamente. Elemento do
reflexo vestíbulo- ocular (RVO).
#Exame Vestibular

 Componente Rápida –CR

 Origem Central – formação reticular (FR) – informa a direção do nistagmo
(direita e esquerda)

 Componente Lenta - CL
 Origem Periférica – deslocamento da endolinfa, estimulado pela
movimentação cefálica – é responsável pela unidade de medida do nistagmo :
Velocidade Angular da Componente lenta (VACL),principal parâmetro na
análise dos movimentos oculares produzidos por estimulação vestibulares.
#Exame Vestibular
 Quando a inscrição da componente rápida sobe, o nistagmo é para a direita.
 Quando a inscrição da componente rápida desce, o nistagmo é para esquerda.
#Registro do Exame Vestibular:

 Eletronistagmografia (dois canais): registra nistagmo e movimentos

oculares.

 Vectoeletronistagmografia (três canais): registra nistagmo e

movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos.

 Vectoeletronistagmografia Digital (computadorizada)

#Orientações:

 Suspender por 48 horas antes do exame medicamentos não vitais e

permanecer com os medicamentos vitais.
 Suspender por 24 horas: chá preto ou mate, fumo, bebidas alcoólicas,
chocolate, achocolatados e Coca- Cola.
 Suspender por 6 horas antes do exame: Café.
 Fazer refeições leves até 2 horas antes do exame
 Não usar cremes e maquiagem, principalmente ao redor dos olhos.
 Não usar lente de contato.
#Colocação dos eletrodos

• O eletrodo 1 deve ser colocado no

canto do olho direito, o 2 no canto do
olho esquerdo e o 6 será fixado na
linha média da fonte, de maneira a
formar um triângulo isósceles.

• Importante: O fio terra deverá

sempre ser o primeiro a ser colocado
e o último a ser retirado.
#Etapas da Avaliação
 Nistagmo Posicional
 Dix Hallpike
 Calibração
 Nistagmo Espontâneo
 Nistagmo Semi- Espontâneo
 Movimento Sacádico
 Rastreio Pendular
 Nistagmo Optocinético
 Nistagmo Pré – Calórica
 Prova Carólica (Nistagmo pós- calórica)
#Nistagmo Posicional

• A presença de nistagmo postural

indica sempre um
comprometimento vestibular.
• Nas Disfunções periféricas o
nistagmo apresenta latência, é
paroxístico e fatigável e é
acompanhado de vertigem.
• Nas Síndromes Centrais
geralmente o nistagmo é sem
latência , é constante, não
fatigável e não acompanha
vertigem
• Objetivo: pesquisar presença de
nistagmo em determinadas
posições.
# Dix Hallpike

• Devemos observar se há
presença de nistagmo ou não.
• Caso presente o nistagmo
deverá ter sentido contrário ao
lado avaliado. A manobra devera
ser realizada para o outro lado.
• Alteração significa deslocamento
das Otôconias para os canais
semicirculares (CSC).
#Vectoeletronistagmografia
(VENG)

Esse método de registro permite a

gravação dos movimentos oculares
horizontais, verticais e oblíquos o
que torna mais preciso.
#Direção do Nistagmo:
Registro do Nistagmo
Horizontal: quando observamos
registro definido nos três canais
(com a mesma direção nos canais I
e II e direção oposta no canal III)
#Vectoeletronistagmografia
(VENG)

#Direção do Nistagmo:
Registro do Nistagmo Oblíquo:
quando observamos registro
definido nos canais I e II (com a
mesma direção) ou os canais I e III
(com direção oposta) sendo que
nas duas situações a direção é
indicada pelo canal I e o sentido
(para cima e para baixo) pelo canal
II ou III.
#Vectoeletronistagmografia
(VENG)

Direção do Nistagmo:
Registro do Nistagmo Vertical:
o registro é bem definido nos
canais II e III (com a mesma
direção) e ausente no canal I,
podendo afirmar que é vertical.
# Principais Provas

1. Calibração dos Movimentos

Oculares:
 Achados da Calibração:
• Regular: Normal ou Periférico
• Irregular: Central
#Calibração

 Traçado Regular
 Traçado Irregular
2. Nistagmo Espontâneo (NE):
 Achados :
• Olhos Abertos:
- Normal: ausência de nistagmo
- Em crise: presença de nistagmo
- Central: ausência de EIFO, direção diferente com olho aberto e fechado e
dissociação.
• Olhos Fechados:
- Normal: presente até 7º/s
- Alterado: presente maior 7°/s
3. Pesquisa do Nistagmo Semi –Espontâneo (NSE)

 Achados:
- Nistagmo ausente: Normal ou Periférico
- Nistagmo presente: Central
- Nistagmo unidirecional: Periférico ou Central
- Nistagmo bi ou multidirecional: Central

• Observação: Nesta prova não precisa medir a VACL.

4. Movimentos Sacádicos
 Nesta prova o cerebelo controla o deslocamento do olhar.
 Achados:
- Regular: Normal e Periférico
- Irregular: Central
# Achados Anormais Comuns:
• Distúrbios oculares;
• Alteração de tronco encefálico
• Alteração de cerebelo
• Alterações de gânglios da base ou córtex frontoparietal
• Lesões cerebelares difusas
• Fraquezas musculares e paralisias de nervos cranianos
• Lesões do fascículo longitudinal medias (mov. Sacádicos dissociados)
5. Rastreio Pendular

 Achados:
- Existem quatro tipos de curvas:
• Tipo I e II : Normais
• Tipo I , II e III: alteração
periférica
• Tipo IV: Alteração Central (lesão
de Cerebelo)
6. Nistagmo Opitocinético

 Quando o alvo se desloca para a esquerda

os olhos acompanham (componente lenta
do nistagmo), voltando rapidamente para
a direita (componente rápida do
nistagmo). Portanto, quando o alvo se
desloca para esquerda o nistagmo é para
direita, e quando se desloca para direita,
o nistagmo é para esquerda.
 Objetivo: verificar se existe simetria
entre os nistagmos para direita e para
esquerda
 Achados :
- Normal: simetria com valor até 17%
- Central: assimetria com valor maior que
17%
7.Prova Calórica
 Prova mais importante da avalição vestibular, pois investiga cada labirinto
separadamente.
 Avalia CSC verticais.
 A melhor posição para avaliação é a cadeira na vertical.
 O princípio da Prova Calórica é provocar mudança na temperatura do Conduto
Auditivo Externo que, alcançando o ducto labiríntico, modifica a conversão
que estimulam a crista ampular.
 Quente – corrente ampulípeta – nistagmo bate para o mesmo lado da
irrigação.
 Fria – corrente ampulífuga – nistagmo bate para o lado oposto á irrigação.
 Gelada – corrente ampulífuga – nistagmo bato para o lado oposto á
irrigação.
#Prova Calórica

#ÁGUA #AR
 Duração: 40 segundos  Duração: 60 segundos
 Temperatura:  Temperatura:
 Quente: 44ºc  Quente : 50ºc
 Fria: 30ºc  Fria: 24ºc
 Gelada: 18ºc  Gelada: 10ºc
#Prova Calórica
 Começamos com a água ou ar quente á direita, depois á esquerda e
depois água ou ar fria á esquerda e finalizando á direita, com intervalo
de 3 minutos entre elas. Tempo necessário para a endolinfa voltar a
temperatura normal.
 No final devemos sempre pesquisar o efeito inibidor da fixação
ocular (EIFO), que consiste na diminuição ou desaparecimento do
nistagmo pós calórico, quando o indivíduo abre o olho e fixa em um
alvo.
 Diminuição de 50% também é considerado EIFO.
 Caso não haja resposta na irrigação destas duas temperaturas
devemos irrigar com a água gelada.
#Avaliação Quantitativa do nistagmo pós –calórica.

 Valores absolutos (análise dos valores de VACL obtidos em cada

prova):
 Hiperreflexia: VACL for maior que 50º (segundo SBORL)

 Hiporreflexia: VACL for menor que 7º (segundo SBORL), ou quando

os dois valores do nistagmo pós- calórico obtidos na mesma orelha, na
prova quente e fria estiverem abaixo de 3º (água) e 2º (ar) - outras
literaturas.

 Arreflexia: quando não se obter resposta, na mesma orelha nas três

temperaturas.
#Avaliação Quantitativa do nistagmo pós –calórica.

 Valor relativo: Fórmula de Jongkess(utilizado quando os valores obtidos nas

quatro estimulações estiverem dentro da faixa de normalidade).

 Preponderância Labiríntica (PL): quando os dois referentes a mesma orelha

forem maiores que das outras.

PL = (VACL quente D + VACL fria D) – (VACL quente E + VACL fria E) x 100

------------------------------------------------------------------------------------
VACL quente D +VACL quente E +VACL fria D +VACL fria E
#Avaliação Quantitativa do nistagmo pós –calórica.
 Preponderância Direcional (PDN): quando os dois valores referentes aos
nistagmos de mesma direção forem maiores que os da direção oposta.

PDN = (VACL quente D + VACL fria á E) – (VACL quente E + VACL fria D) x 100
------------------------------------------------------------------------------------
VACL quente D +VACL quente E +VACL fria D +VACL fria E
#Parâmetros de normalidade da Prova Calórica
Água e Ar.
 PL: menor ou igual á 19% - Água(Segundo ABORL)
 PL: até 33% (outros autores) – equipamento analógico
 PL: até 25% (outros autores) – equipamento digitais
 PL: até 33% - Ar

 PDN: menor oi igual á 20% - Água (Segundo ABROL)

 PDN: até 33% (outros autores) – equipamento analógico
 PDN: até 30% (outros autores) – equipamento digitais
 PDN: ate 27% - Ar

#Observação: Importante verificar valores adotados pelo fabricante do

software.
#Alguns exemplos:
- Hiperreflexia.
- Hiporreflexia
#PL: valor relativo
#PDN: valor relativo
#Importante:

 Como dito anteriormente, esse exame existe para

apontar se há ou não disfunção vestibular e caso
exista, indicar qual o lado afetado e se esse
comprometimento é Central ou Periférico.
 A conclusão de Disfunção Periférica é feita na
ausência de achados centrais, ou seja, por
exclusão.
“Erro imperdoável é tratar sem diagnosticar”!

Obrigado!